Tumorski Marker

Neka od pitanja za poetak...
Kako nastaje kancer?

ta su tumorski markeri?
Koje su poeljne karakteristike
tumorskih markera?
Na koji se nain koriste tumorski
markeri?
Za koje ste tumorske markere uli?
TUMORSKI MARKERI
Prof. dr Svetlana Ignjatovi
INCIDENCIJA I MORATALITET OD KANCERA
Primeri iz broura proizvoaa

reagenasa
3/69
4/134
PRIMARNI, SEKUNDARNI I TERCIJERNI TUMORSKI MARKERI
PREIVLJAVANJE U TOKU OD PET GODINA U %
5/134
Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

dijagnostikom 2009/10
6/134
PRIMARNI I SEKUNDARNI TUMORSKI MARKERI
Glavni uzroci smrti u USA

Ukupan broj
Svi uzroci
2391399
Procenti od ukupnog
broja
100
Kardiovaskularna
725192
30,3
Karcinomi
539838
23,0
Cerebrovaskularna
167366
7,0
Hronicna opstrukivna
oboljenja pluca
Udesi
124181
5,2
97860
4,1
7/134
OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI

ENE
9/134
10/134
EPIDEMIOLOKI PODACI
INCIDENCIJA I SMRTNOST U MUKARACA

MUKARCI
11/134

INCIDENCIJA I SMRTNOST OD MALIGNIH BOLESTI
U ENA
Tumorske elije nastaju

akumuliranjem mutacija (6 do 10)
14/134
Nastanak kancera
KARAKTERISTIKE TUMORSKIH ELIJA
precizna regulacija proliferacije, diferencijacije i

preivljavanja elije vieelijskog organizma
Automan rast
Nediferenciranost i primitivna graa
Infiltrativni rast
Promenjen metabolizam
Sposobnost metastaziranja
posledica sloma regulacionih mehanizama koji

upravljaju ponaanjem normalne elije
u elijama kancera nema regulacije i one
nekontrolisano rastu, dele se i ire po itavom
organizmu ometajui normalne funkcije zdravih
elija
15/134
Nastanak kancera
VRSTE TUMORA
poremeaji aktivnosti mnogih proteina koji imaju kljunu

ulogu u elijskoj signalizaciji, regulaciji elijskog ciklusa i
kontroli programirane elijske smrti dovode do
nekontrolisane proliferacije karakteristine za elije
kancera
nastaje kao posledica proliferacije bilo koje elije u
organizmu vie od sto vrsta kancera
benigni (dobroudni) i maligni (zloudni) tumori

benigni ostaje ogranien na mestu na kome
je nastao, ne iri se na okolna tkiva, kao i na
udaljene delove organizma
maligni moe da se proiri na okolna tkiva ili
udaljene delove organizma putem krvi ili limfe
(metastaze)
pojam KANCER odnosi se na iskljuivo maligne
tumore
TUMOR
svaka nenormalna proliferacija elija u
organizmu
17/134

16/134
18/134
Benigni tumori
slini zdravom tkivu
lagan rast
obino su kapsulirani u
vezivnom tkivu
ne stvaraju metastaze
histoloki: tipian nalaz,
elije su diferencirane
Maligni tumori
Klasifikacija tumora
razlikuju se od okolnog tkiva

nagli rast
nisu kapsulirani: pokazuju
infiltrativan i destruktivan rast
stvaraju metastaze
histoloki: atipian nalaz,
polimorfnost elija
prema vrsti elija iz kojih nastaju (i benigni i

maligni tumori)
tkivu iz kojeg nastaju (karcinom plua ili dojke)
vrsti zahvaenih elija (fibrosarkomi fibroblasti,
eritoblastna leukemija eritroblast)
19/134
20/134
Uzroci nastanka tumora KARCINOGENI
Klasifikacija tumora
KARCINOMI epitelne elije (90%)
SARKOMI vezivna i potporna tkiva

(miii, kosti, hrskavice) (retki kod ljudi)
LEUKEMIJE i LIMFOMI bolesti
hematopoetskih elija i elija imuno
sistema (7%)
izlaganje mutagenima (vreme i doza)

hemijski modifikacija baza
UV i X-zraci oteenje DNK
infekcija
virusi hepatitis B, papiloma (HPV)
bakterije Helicobacter pylori
spontane mutacije (uestalost se naglo
poveava starenjem)
21/134
Vreme kao faktor: kancer kao dugotrajan proces

etiri obavezne faze
22/134
TNM klasifikacija malignih oboljenja

(Union Internationale Contre de la Cancer, UICC)
FAZA INDUKCIJE
In situ FAZA
moe da traje vie godina (30)

uticaj kacinogena (3/4 tumora)
transformisana elija postaje zaista

tumorska
kancer ostaje lokalizovan na
originalnom mestu
INVAZIVNA FAZA
maligne elije se umnoavaju
prodiru u okolna tkiva putem krvi
ili limfe
FAZA IRENJA
(DISEMINACIJA)
PREOPERATIVNO STANJE
T = TUMOR (stepen primarnog tumora)
N = NODI LYMPHATICI (status regionalnih
limfnih vorova)
moe da traje 1-5 godina

maligne elije prodiru u tkiva koja su
udaljena od mesta stvaranja
M = METASTAZE (prisustvo udaljenih

metastaza)
23/134

TNM klasifikacija
TNM klasifikacija
T = primarni tumor
N = metastaze u limfnom voru
T1 = mali tumor, bez invazivnog rasta u okolno tkivo
T2 = tumor srednje veliine, sa malim invazivnim
rastom u okolno tkivo
T3 = veliki tumor, sa znaajnim invazivnim rastom u
okolno tkivo
T4 = veoma veliki tumor, obiman invazivni rast u okolno
tkivo
TNM klasifikacija
M = udaljene metastaze
M0 = bez merljivih metastaza

M1 = prisustvo udaljenih metastaza
M2 = prisustvo udaljenih nedostupnih metastaza
N0 = bez metastaza u limfnom voru

N1 = regionalne, u blizini, mobilne metastaze limfnog
vora
N2 = regionalne, nemobilne metastaze limfnog vora
N3 = obimne, nemobilne metastaze limfnog vora
N4 = regionalne, nedostupne metastaze limfnog vora
POSTOPERATIVNO STANJE
histoloka klasifikacija
G (grading) - stepen diferencijacije tumora
G1 = dobro diferenciran
G2 = srednje diferenciran
G3 = loe diferenciran
G4 = nediferenciran
Gx = nemerljiv stepen diferenciranosti tumora
POELJNE KARAKTERISTIKE TUMORSKIH

MARKERA
podesni za odreivanje
specifini za tumor
uvek prisutan u prisutsvu tumora

KANCER
TUMORSKI
MARKER
STVARNO
POZITIVNI
LANO
POZITIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA + ODREIVANJEM
LANO
NEGATIVNI
STVARNO
NEGATIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA - ODREIVANJEM
100%
BOLESNI
ISPITANICI
100%
ZDRAVI
ISPITANICI
DIJAGNOZA
TUMORSKI
MARKER
cena:
NEPOTREBNA
TERAPIJA
STVARNO
POZITIVNI
LANO
POZITIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA + ODREIVANJEM
LANO
NEGATIVNI
STVARNO
NEGATIVNI
= 100% ISPITANIKA
SA - ODREIVANJEM
100%
BOLESNI
ISPITANICI
100%
ZDRAVI
ISPITANICI
cena:
NELEENA
BOLEST
Koncentracija markera
KANCER
cena:
LEENJE
cena:
KOLIKO KOTA
ODREIVANJE
METODE ODREIVANJA TUMORSKIH MARKERA
RIA (Radioimmunoassay)
EIA (Enzymioimmunoassay)
ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
EMIT (Enzyme multiplied immunoassay Technique)
CEDIA (Cloned enzyme donor immunoassay)
MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay)
FPIA (Fluorescence Polarization Immunoassay)
CLIA (Chemiluminescence Immunoassay)
CMIA (Chemiluminescent Magnetic Immunoassay)
ECLIA (Electrochemiluminescence Immunoassay)
Odreivanje aktivnosti enzima

Imunoodreivanje (kompetitivno, nekompetitivno)
Testovi na receptore
INSTRUMENTALNE TEHNIKE
METODE ODREIVANJA
ANALITIKE TEHNIKE
oboljenje
Hromatografija
Elektoroforeza
MS/HPLC/GH
33/134
IMUNOODREIVANJE
obeleen antigen
IMUNOODREIVANJE
obeleeno antitelo
35/134

34/134
36/134
Kompetitivno jednostepeno
imunoodreivanje
Kompetitivno dvostepeno
imunoodreivanje
37/134
Nekompetitivno imunoodreivanje
sendvi
38/134
Razlika izmeu kompetitivnog i

nekompetitivnog imunoodreivanja
39/134
RIA
Homogeno i hetrogeno imunoodreivanja
41/134

40/134
42/134
FPIA
homogeno kompetitivno fluoroscentno
imunoodreivanje
KOMPONENTE MEIA
Mikroestice-antitelo vrsta faza: lateks
mikroestice obloene antitelom koje vezuje
specifini analit koji se meri;
Antitelo-enzim konjugat: Alkalna fosfataza
enzim konjugovana za antitelo;
Enzim supstrat: Fluorescentni 4-metil
umbeliferon fosfat (MUP) u rastvoru koji je
raspoloiv za reakciju sa enzimom na antitelu.
43/134
MEIA
44/134
CMIA
Mikroestice kao vrsta faza su obloene anitelom

nasuprot antigenu koji se odreuje i slue za
vezivanje analita
Hemiluminiscentni obeleiva je konjugovan za

antitelo ili antigen i proizvodi svetlost kada se
kombinuje sa svojim supstratom
Antitelo za detekciju je obeleeno enzimom kao u

EIA. Koncentracija analita je proporcionalna koliini
izmerenog signala
Metoda je slina MEIA, s time da

hemiluminiscentna reakcija daje visoku
osetljivost i jednostavno merenje
Nekompetitivni sendvi format daje rezultate koji su

direktno proporcionalni koliini prisutnog analita
45/134
Nekompetitivni sendvi format daje rezultate

koji su direktno proporcionalni koliini prisutnog
analita
46/134
METODE ODREIVANJA
POREENJE MEIA I CMIA
koncentracija TM zavisi od upotrebljenih

metoda za njihovo odreivanje
testovi razliitih proizvoaa daju razliite
vrednosti za TM u istom uzorku ak i kada
se koriste ista antitela i metode (primer CA
19-9)
treba uvek da se navede kojom metodom i
kojim testom je odreen TM
47/134

48/134
METODE ODREIVANJA
INTERFERENCIJA
u sluaju promene metode i testa odrediti

TM istovremeno i starom i novom metodom
ili sauvati uzorke pacijenta za eventualno
odreivanje i novom metodom
zavisnost referentnih vrednosti od pola,
fiziolokog stanja, navika itd.
WHO standard za AFP (AFP 72/225)
zbog oslobaanja iz trombocita dolazi do

povienja vrednosti NSE; serum treba da se
odvoji u roku od 60 minuta
hemoliza poviava vrednosti NSE zbog
oslobaanja iz eritrocita
kontakt koe sa unutranjou epruveta za
uzimanje uzoraka za odreivanje
skvamoznog elijskog kancera (SCC)
dovodi do povienja vrednosti
49/134
INTERFERENCIJA
50/134
INTERFERENCIJA
lekovi koji se koriste u terapiji su uzrok

povienih vrednosti PSA (dvo- i trovalentni
metalni joni, analozi purina, indoli i
gvanidini, vitamin C, cisplatin, mitomicin,
estradiol, epirubicin)
u ikterinim uzorcima su poviene
vrednosti PSA
HAMA (human anti-mause antibodies)

Heterofilna antitela
U serumu prisutni Ig - kod pacijenata koji
dobijaju mije imunoglobuline u svrhu
dijagnoze i terapije u toku imunoscintigrafskog
postupka ili u toku imunoterapije
51/134
INTERFERENCIJA
INTERFERENCIJA
bioloki faktori
kod zdravih osoba starih 66-99 godina
(40% ima poviene vrednosti CA 19-9, CEA,
CA 72-4, CA 15-3, AFP i PSA)
do lano pozitivnih rezultata kada testovi za

odreivanje TM sadre ovo monoklonsko
antitelo
ova heterofilna anti-IG antitela su samo
prisutna i kod pacijenata koji primaju tzv.
"svee elije" (vrlo retko kod zdravih)
ovo je inae ciljna populacija zdravih gde se

ovi TM rutinski odreuju
53/134

52/134
54/134
Preanalitiki zahtevi za kvalitet u

primeni tumorskih markera
Visoka doza hook efekat

%vezanog antigena
zahtev prema protokolima zasnovanim na nacionalnim i

meunarodnim vodiima
treba da se izbegava zahtev za panelom tumorskih markera
poeljno uzorkovanje pre tretmana
uzorkovanje (dnevne varijacije, klinika stanja, lekovi i drugo)
odgovarajua epruveta (npr. EDTA moe da interferira
uvanje uzoraka - kratkorono: 4 oC; dugorono: -30 oC; due
vremensko razdoblje: -70 oC
izbegavati tretiranje uzorka toplotom (npr. za PSA, hCG)
imunohistohemijske analize (standardizacija uslova skupljanja i
fiksacije uzoraka)
Koncentracija antigena
55/134
56/134
Vani postanalitiki zahtevi za primenu tumorskih markera
Analitiki zahtevi za kvalitet u primeni

tumorskih markera
analizatori za imunohemijske metode analitiki
kvalitet FDA, Food and Drug Administration;
IVDD, In Vitro Diagnostics Directive
sprovoenje unutranje kontrole kvaliteta
(Internal Quality Control, IQC)
sudelovanje u programima spoljanje procene
kvaliteta (External Quality Assessment, EQA)
klinika informacija
ordinirajueg doktora
npr. postoperativno, posle hemoterapije vano za interpretaciju

i za identifikuju sluajne laboratorijske greke
odgovarajui
referentni
opsezi
opseg za zdravu populaciju; pacijentova bazalna vrednost je

najvanoji podatak za interpretaciju; porast ak i u okviru
referentnog opsega kliniki znaajano;
kliniki vane
promene
bioloka i analitika varijacija; ili vrednosti markera od 25%

kliniki vano;
definisanje protokola
pri
promeni metoda
obavetenje ako se promeni metoda; da li e promena metode

uticati na interpretaciju rezultata;
poluvreme
ivota t.m.
vreme potrebno da se koncentracije t.m. smanji za 50% posle

potpunog uklanjanja tumorskog tkiva; vano za AFP i hCG;
poreenje korisnosti
tumorskog markera
objektivna klinika informacije o korisnosti tumorskog markera je

prioritet brojnih profesionalnih organizacija
57/134
Vani zahtevi pri izdavanju rezultata

tumorskih markera
Uzroci netanog rezultata tumorskog markera

efekat prozona kod
identifikacija ovog efekta kako bi se izbeglo pogreno izdavanje
visokih koncentracija niskog rezultata; mogu se smanjiti korienjem antitela u vrstoj
fazi ili veeg vezujueg kapaciteta, odreivanjem uzorka u dva
razliita razblaenja ili korienjem odreivanja u sekvencama
koje ukljuuju ispiranje (wash step);
kompletni pregled svih vrednosti, poto trend

kretanja u koncentraciji markera daje najbolju
informaciju
preporuke za frekvenciju odreivanja
preporuke za odreivanje radi potvrde rezultata
(porast u koncentraciji trebalo bi uvek potvrditi
ponovnim merenjem)
komunikacija izmeu laboratorije i klinikog
osoblja
59/134

58/134
carry-over uzorka
potencijalni problem kad god se odreuje uzorak jako visoke

koncentracije
interferencija
heterofilnih antitela
ili
humanih anti-mijih
antitela (HAMA)
lano povieni ili snieni rezultati kod uzoraka pacijenata koji

sadre anti-IgG antitela sposobna da reaguju sa antitelima koja
se koriste u odreivanju; kod pacijenata koji koriste mija
monoklonska At za terapeutske svrhe ili imaging procedure;
mogu se otkriti ponovnim odreivanjem uzorka posle tretmana
sa blokirajuim agensom (imobilizovan na epruvetama),
dodatkom ne-imuno mijeg seruma reakcionoj smei, ili
ponovnim odreivanjem uzorka drugom metodom;
60/134
10
Zahtevi spoljanje kontrole kvaliteta
Zahtevi unutranje kontrole kvaliteta

procena reproducibilnosti
poeljna varijabilnost unutar odreivanja <5%, a izmeu

odreivanja <10%; kriterijumi za eljenu preciznost
odreivanja mogu se zasnivati na biolokoj varijaciji;
EQA uzorak sa
odgovarajuom
koncentracijom
analita
koncentracije koje pokrivaju radni opseg odreivanja;

povremeno ukljuiti vie koncentracije da bi se proverilo
ponaanje pri razblaivanju uzorka; za npr. AFP i hCG
koristiti i normalni serum radi provere bazalnih vrednosti;
ustanovljeni kriterijum za
prihvatanje odreivanja
izbor odgovarajueg kriterijuma za prihvatljivost IQC
procena stabilnosti
odreivanja
ponovljenim merenjem uzoraka istog pool-a i poreenjem

rezultata tokom vremena (npr. 612 meseci);
kontrolni uzorci treba da

odraavaju serum
pacijenta
nije poeljno oslanjati se iskljuivo na kontrolni materijal dat

u sklopu testa; koristiti i kontrolu sa autentinim serumskim
matriksom iz nezavisnog izvora,
utvrivanje tanosti i
stabilnosti
ciljnih vrednosti
koncentracije u
kontrolnom
uzorku treba da
odgovaraju
klinikoj primeni
negativna i niska pozitivna kontrola treba da se koristi za

sve tumorske markere, ali takoe postoji potreba i za irim
koncentracionim opsegom, kao i za procenu tanosti
dilucionih etapa kod uzorka sa visokim koncentracijama;
koriste se konsenzus srednje vrednosti (ne postoje

referentne metode) koje se dokazuju procenom njihove:
1. stabilnosti (ponovljenom distribucijom istog pool-a)
2. tanosti (recovery testom), koristi se pool sa poznatom
koliinom internacionalnog standarda (za AFP, hCG, CEA
i PSA su BS 72/225, IS 75/537, IRP 63/601 i IS 96/670).
interpretaciona praksa
omoguava poreenje rezultata iz razliitih laboratorija
procena interferencija
u toku odreivanja
povremena provera moguih interferencija (npr. od

heterofilnih i dr. antitela, od aditiva u vakutajnerima i dr.)
61/134
REFERENTNI INTERVAL
62/134
REFERENTNI INTERVAL
svaki pacijent sa tumorom ima svoj "bazni

nivo" za razliite tumorske markere
gornja referentna granica kod zdravih osoba igra

malu ulogu
vrednosti posle prve terapije se uzimaju

kao specifine referentne vrednosti koje e
sluiti kao bazni nivo za naredno praenje
mnogo je znaajnije da se prate promene kod

svakog pacijenta ponaosob jer one predstavljaju
osetljiviji dijagnostiki kriterijum od poreenja
individualne vrednosti za svakog pacijenta sa
gornjom referentnom granicom
METASTATSKA OBOLJENJA
maligna priroda razliitih tumora se
praktino zasniva na njihovoj osobini da
metastaziraju
primer: karcinom kolona
ako je tumor lokalizovan u intestinalnom zidu,
oekivana duina ivota posle operacije nije
skraena
ako su zahvaeni regionalni limfni vorovi, samo
e za jednu treinu pacijenata oekivana duina
ivota odgovarati normalnoj
u sluaju udaljenih metastaza organa najvie 5
godina iznosi duina preivljavanja

11
karcinom prostate: rane metastaze na kostima
tendencija primarnih tumora ka

metastazama
karcinom ovarijuma: formiranje malignih ascita

karcinom dojki: multiple metastaze (kosti, mozak, plua)
na razvoj metastatskog oboljenja utiu:

vrsta tkiva, lokalizacija organa i veliina
tumora
karcinom "malih elija"plua: multiple metastaze

karcinom kolona, karcinom stomaka, karcinom
pankreasa: jetra je primarno mesto metastaza
melanom: uglavnom u mozgu, jetri, pluima i ovarijumu
Dananja primena tumorskih

markera i njena ogranienja
INDIKACIJE
rano otkrivanje malignih tumora u grupi sa
visokim rizikom
Detekcija ili skrining kancera ograniena (PSA)

Potvrda ili dijagnoza (simptomatinih pacijenata)
ograniena
Evaluacija prognoze ograniena
Predvianje terapeutskog odgovora vano
Klasifikacija (stadijum i veliina tumora)
ograniena
Monitoring (praenje efikasnosti terapije) vano
Detekcija ponovnog javljanja oboljenja
kontraverzno
Lokakizacija tumora ograniena
familijarni rizik, simptomatski pacijenti sa visokom

prevalencijom pojave tumora
AFP kod pacijenata sa cirozom jetre
AFP i hCG kod "germ cell" tumora (seminom)
PSA kod mukaraca starijih od 50. godina sa
adenomom prostate
kalcitonin u sluaju medularnog karcinoma
titaste lezde
69/134
INDIKACIJE
za postavljanje primarne dijagnoze
retko se koristi; kliniki nalaz, endoskopski
postupci, intraoperativni nalaz
korelacija nekih markera sa veliinom tumora
CEA i kolorektalni karcinom
CA 125 i karcinom ovarijuma
CYFRA 21-1 i karcinom plua

PREOPERATIVNO ODREIVANJE
ukoliko je vrednost nekog TM pri
postavljanju primarne dijagnoze visoka to
moe da bude relevantan marker za
postoperativno praenje i ova vrednost e
biti "bazna"
12
ukoliko odreivanje TM ima prediktivnu
vrednost u prognozi izvesnih tumora:
AFP i hCG kod "germ cell" tumora

CEA i CA 19-9 kod kolorektalnog karcinoma
CYFRA 21-1 kod karcinoma plua
CA 15-3 i CEA kod karcinoma dojke
CA 125 kod karcinoma ovarijuma
2-mikroglobulin kod multiplog mijeloma
INDIKACIJE
za prognozu
visoke vrednosti TM idu sa uznapredovalim
stadijumima bolesti i govore o looj prognozi
normalne ili blago poviene vrednosti su znak da
e period za ponovnu pojavu tumora biti dui pa
samim time i produen period preivljavanja
INDIKACIJE
praenje terapije
ako nivo TM ne dostigne vrednosti kod zdravih

posle zavretka terapije ukazuje na neefikasnu
terapiju i prisustvo rezidualnih tumora koje treba
da se lokalizuju "imaging" tehnikama

ukoliko pad koncentracije TM moe da poslui
posle zavretka terapije za procenu odnosa
preostalog tumorskog tkiva prema nestalom
INDIKACIJE
praenje terapije
postoperativni pad vrednosti preoperativno
povienih vrednosti TM je vaan prognostiki
pokazatelj
ako nema pada ili je on mali ukazuje na
nekompletnu resekciju ili prisustvo multiplih
tumora
INDIKACIJE
praenje terapije
vano poznavanje biolokog poluivota razliitih
TM za "timing" prvog odreivanja posle
primenjene terapije
URL za CEA iznosi 3 g/L, poluivot iznosi 3
dana, ako je preoperativna vrednost iznosila 100
g/L treba da proe 20 dana za prvo odreivanje
posle operacije
13
INDIKACIJE
INDIKACIJE
rano otkrivanje ponovnog javljanja tumora
rano otkrivanje ponovnog javljanja tumora

posle hirurke resekcije tumora odreivanje TM
predstavlja neinvazivnu formu praenja pacijenata
ukoliko je vrednost TM dobro odreena ona u oko
50% sluajeva moe da ukae na promene u
ponaanju tumora 10 i vie meseci pre drugih
dijagnostikih postupaka
praenje toka terapije malignih tumora

odreivanjem dva ili vie TM
nisu pogodni za "screening"asimptomatskih osoba
zbog niske organ i tumor specifinosti kao i niske
+PV testa
KRATAK ISTORIJAT TUMORSKIH MARKERA
DEFINICIJA TUMORSKIH MARKERA
1846. godina Bence

Jones protein
1928. sindrom ektopinog
hormona
1930. hCG
1932. ACTH
1949. delecija antigena
krvnih grupa
1959. izoenzimi
1963. AFP
1965. CEA
supstance koje mogu da nastanu:

direktnom sintezom tumorskih elija
ili
sintezom u netumorskim elijama
(izazvanom od strane tumorskih elija)
1969. onkogeni
1975. monoklonska antitela,
ugljenohidratni antigeni
CA 125, CA 15-3, CA 549
1980. analiza onkogena
1985. supresorski geni
2001. genomika, proteomika,
microarrays, MS,
neuronske mree,
multiparametarska analiza
81/134
PODELA TUMORSKIH MARKERA
TUMORSKI MARKERI
HUMORALNI (CIRKULIUI)
detektuju se u krvi ili u nekoj drugoj
telesnoj tenosti
CELULARNI
detektuju se u ili na eliji
83/134

82/134
Enzimi
Hormoni
Onkofetalni antigeni
Citokeratini
Ugljenohidratni molekuli (mucini i
antegini krvnih grupa)
Proteini
Receptori i ostali markeri
Genetski markeri
Raznovrsni markeri
84/134
14
ENZIMI KAO TUMORSKI MARKERI
Prostata-specifini antigen (PSA)

- Alkohol dehidrogenaza
- Laktat dehidrogenaza
- Aldolaza
- Leucinaminopeptidaza
- Alkalna fosfataza
- Neuron specifina enolaza (NSE)
- Alkalna fosfataza-placentalna (PLAP)
- 5`-Nukleotidaza
- Amilaza
- Prostatina kisela fosfataza (PAP)
- Aril sulfataza B
- PSA
- Kratin kinaza BB
- Piruvat kinaza
- Esteraza
- Ribonukleaza
- Galktozil trasferaza
-Salicil transferaza
- Gamaglutamil trasferaza
- Terminalna deoksitransferaza
- Heksokinaza
-Timidin kinaza
serin proteaza familije kalikreina

iskljuivo potie iz epitelijelnih elija prostate
organ specifian, ali ne i tumor specifian
tumorski marker (prostatitis, benigna hiperplazija)
jedini TM za skrining
85/134
86/134
Odnos slobodnog i vezanog PSA
Molekularne forme PSA

stvara komplekse sa 1-antihimotripisinom (ACTPSA) ili sa 2-makroglobulinom (AMG-PSA) i
nalazi se u slobodnoj formi (fPSA)
veina imunoodreivanja mere fPSA i ACTPSA, ali ne AMG-PSA
kod karcinoma prostate: via koncentracija ACT-PSA

kod benigne hiperplazije prostate (BPH): via
koncentracija fPSA
Istovremeno odreivanje fPSA i ukupnog PSA poboljava
specinost; izraava se kao %fPSA
> 25% fPSA, mogunost tumora prostate je < 10%

< 10% fPSA, mogunost tumora prostate je >50%
87/134
HORMONI KAO TUMORSKI MARKERI
Klinika primena PSA

rano otkrivanje tumora, praenje stadijuma razvoja tumora i
praenju terapije
odreivanje PSA kod mukaraca starijih od 50 godina,
jednom godinje
gornja granica je 4 mg/L (danas se preporuuje i 2,5 mg/L)
siva dijagnostika zona 4 10 mg/L zahteva poveanje
dijagnostike osjetljivosti i specifinosti:
referentni intervali prema godinama

PSA density (podeliti koncentraciju PSA sa zapreminom prostate
odreenom transrektalnim UZ)
PSA velocity (brzina poveanja PSA u funkciji vremena)
89/134

88/134
- ACTH
- Antiduretini hormon
- Bombesin
- Kalcitonin
- Gastrin
- Hormon rasta
- hCG
- Humani placentalni laktogen
- Neurofizini
- PTH
- Prolaktin
- Vazoaktivni intestinalni peptid
90/134
15
hCG
Primena hCG
glikoprotein koga sekretuju elije trofoblasta

placente
subjedinica je ista kao kod LH, FSH, TSH
subjedinica je specifina za hCG
moe da se odreuje intaktna subjedinica
(ELISA) ili obe
kod pacijenata sa karcinomom prisutne su obe
subjedinice (intaktna hCG i subjedinica)
Trudnoa
Povien kod gotovo svih trofoblastinih tumora
Povien kod 70% of neseminomatoznih
testikularnih tumora
91/134
92/134
ONKOFETALNI ANTIGENI KAO

TUMORSKI MARKERI
Alfa-fetoprotein
glavni fetalni protein (glikoprotein)
sintetie su u fetalnoj jetri, GI traktu, bubrezima
strukturno odgovara albuminu
marker defekta neuralne tube
umereno povien kod oboljenja jetre
(hepatitis/ciroza)
kod hepatocelularnog karcinoma
koncentracija > 1000 g/L
- AFP
- -Onkofetalni antigen
- Karcinofetalni feritin
- CEA
- Pankreasni onkofetalni
- Skvamozni elijski antigen
- Tenesi antigen
- Tkivni polipeptidni antigen
93/134
94/134
Karcinoembrioni antigen (CEA)
Karcinoembrioni antigen (CEA)
Familija od 36 glikoproteina
Povien kod . . .
70% of kolorektalnih karcinoma
45% of karcinoma plua
50% of karcinoma eluca
40% of karcinoma dojki
55% of karcinoma pankreasa
25% of karcinoma ovarijuma
40% of karcinoma beike
95/134

glikoprotein (45 55% ugljenih hidrata; 150 300 kDa)

za vreme embrionalnog razvoja sintetie se uglavnom u
gastrointestinalnom traktu i pankreasu kao elijski povrinski antigen
kao adhezioni molekul ukljuen u procese irenja i metastaziranja
tumora
kod odraslih sinteza ne prestaje u potpunosti
2,5 mg/L (imunoloke metode)
2,5 10 mg/L (puai i benigne bolesti)
10 20 mg/L (maligni procesi)
vie od 20 mg/L (metastaze)
porast sinteze u primarnim karcinomima kolona, rektuma, jednjaka,
eluca, bronha, jetre, dojke, ovarija
ne koristi se u screening programima jer se porast javlja i u
benignim bolestima: hepatitis, kolitis, gastrointestinalne infekcije
96/134
16
CITOKERATINI KAO TUMORSKI

MARKERI
Primena CEA
povien u nemalignim stanjima:
- Tkivni polipeptidni antigen (TPA)

- Tkivni polipetidni specifini antigen (TPS)
- Citokeratin 19 fragmenti (CIFRA 21-1)
ciroza, emfizem, rektalni polipi, benigna

oboljenja dojki, ulcerativni kolitis
najvanija primena pri evaluaciji

stadijuma i praenju ponovnog javljanja
bolesti
97/134
98/134
UGLJENOHIDRATNI TUMORSKI MARKERI
Ugljenohidratni antigeni
MUCINI
glikoproteini koji su antigeni na povrini

tumorske elije ili ih sekretuju tumorske elije
(povrinski ili ekskretorni)
- CA 125
- Episialini
# CA 15-3
# CA 549
# CA 27.29
- MCA
- DU-PAN-2
mucini visoke molekulske mase

(mukopolisaharidni proteini) ili antigeni krvnih
grupa
ANTIGENI KRVNIH GRUPA

- CA 19-9
- CA 19-5
- CA 50
- CA 72-4
- CA 242
99/134
CA 125
Specifinost episialinih markera
glikoprotein visoke molekulske mase koji se

prepoznaje od strane mAb OC125
izolovan iz karcinoma ovarijuma
povien kod 50% pacijena sa karcinomom
ovarijuma u stadijumu I, odnosno 90% u II, III i IV
stadijumu
osetljivost 95%; specifinost 82%; PPV 78%; NPV
91%
osetljivost
specifinost
CA 15-3
69%
pankreas, plua, ovarijumi,

kolorektalni, jetra
CA 549
77%
ovarijumi, prostata, plua
CA 27.29
58%
98% (za praenje ponovne pojave)

101/134

100/134
102/134
17
PROTEINI KAO TUMORSKI MARKERI
Ugljohidratni antigeni
CA 19-9
osetljivost 80% za karcinom pankreasa; 30% za

kolorektalni karcinom
CA 19-5
GI, pankreas, karcinom ovarijuma
CA 50
osetljivost 90% za karcinom pankreasa; takoe

povien kod karcinoma ezofagusa, jetre, eluca
CA 72-4
osetljivost 40% u GI kanceru, 40% karcinom plua,

36% karcinom ovarijuma
CA 242
osetljivost 75% za karcinom pankreasa, 70% za

kolorektalni karcinom, 44% karcinom eluca
- 2-Mikroglobulin
- C-peptid
- Feritin
- Imunoglobulin
- Antigen udruen sa melanomom
- Antigen udruen sa pankreasom
- Specifini protein 1 trudnoe
- Prekursor protrombina
- Tripsin inhibitor udruen sa trudnoom
103/134
104/134
GENETSKI MARKERI
RECEPTORI I OSTALI
TUMORSKI MARKERI
ONKOGENI
- N-ras mutacija
- Estrogen i progesteron receptori

- Metaboliti kateholamina
- Sijalinska kiselina udruena sa lipidima
- Poliamini
AML, neuroblastomi
K-ras
leukemija, limfomi
c-myc
B, T-elijski limfomi, karcinom malih

elija plua
HER-2/neu
dojka, ovarijumi, GI karcinomi
bcl-2
leukemija, limfomi
- p16 (cdkn2) mutacija
- c-erb B-2 (HER-2)

amplifikacija
- WT1 mutacija
- gubitak heterozigosti
- c-abl/bcr translokacija
- BRCA2, RB1
- N-myc amplifikacija
- bcl-2
- RB1 mutacija
- P16 E-kaderin mutacija
- BRCA1 mutacija
- p53 mutacija
- DCC mutacija
- NF2 mutacija
106/134
- Markeri angigeneze
- elije bez nukleinskih kiselina
- Cirkuliue elije kancera
107/134

- APC mutacija
- c-myc translokacija
RAZNOVRSNI TUMORSKI
MARKERI
Onkogeni
N-ras
- VHL mutacija
- K-ras mutacija
- c-abl/bcr translokacija
105/134
TUMOR SUPRESOR GENI
108/134
18
TM koji se primenjuju:
PSA
prostata
povien u benignoj hipertrofiji prostate,
prostatitisu i sa godinama
skrining i pomae u dijagnozi, praenje
tretmana, odreivanje ponovnog javljanja
CA 19-9
pankrasni; ponekad kolorektalni ili unih puteva
povien i u pankreatitisu ili inflamatornim zapaljenjima
creva
gradiranje bolesti, praenje tretmana, odreivanje
ponovnog javljanja
CA 125
ovarijumi
povien i u endometriozi, nekim drugim oboljenjima i ne
preporuuje se za generalni skrining
pomae u dijagnozi, praenje tretmana, odreivanje
ponovnog javljanja
AFP
jetra, germ cell karcinom ovarijuma ili testisa
povien i u trudnoi
pomae u dijagnozi, praenje tretmana, odreivanje
ponovnog javljanja
CA 15-3
dojka; drugi karcinomi koji ukljuuju plua, ovarijume
povien kod benignih promena u dojci
moe da se koriste CA 15-3 ili CA 27.29 (dva razliita
odreivanja za isti marker
gradiranje bolesti, praenje tretmana, odreivanje
ponovnog javljanja
CEA
kolorektalni, plua, dojka, tiroidni, pankreasni,
jetreni, cerviks, beika
povien u hepatitisu, COPD, kolitisu, pankreatitisu
i kod puaa
praenje tretmana, odreivanje ponovnog javljanja
Estrogen receptori
dojka
povien kod hormon zavisnih karcinoma
prognoza i voenje terapije
hCG
testikularni i trofoblastini
povien u trudnoi, testukularnim poremeajima
pomae u dijagnozi, praenje tretmana,
odreivanje ponovnog javljanja
Monoklonski imunoglobulini
multipli mijelom i Waldenstromova
makroglobulinemija
veliko stvaranje imunoglobulina ili antitela koje se
detektuje elektroforezom proteina
pomae u dijagnozi, praenje tretmana,
odreivanje ponovnog javljanja
Her-2/neu
dojka
Onkogen koji je prisutan u multiplim kopijama kod
20-30% invanzivnih karcinoma dojke
Progesteron receptori
dojka
povien kod hormon zavisnih karcinoma

19
TM koji se manje primenjuju:

NSE
neuroblastom, karcinom malih elija plua
NMP22
beika
PSMA (prostate specific membrane antigen)
prostata
PAP (prostatic acid phosphatase)
metastatski karcinomi prostate, mijelomi,
karcinom plua
B2M (beta 2 mikroglobulin)

multipli mijelom i limfomi
BTA (bladder tumor antigen)
beika
CA 72-4
ovarijumi
Kalcitonin
medularni tiroidni karcinom
Kancer plua
S-100
metastatski melanom
TA-90
metastatski melanom
Tiroglobulin
tiroidni
najei oblik karcinoma (prema incidenciji:1,2

milion novootkrivenih u svetu; prema smrtnosti:
1,1 milion umrlih u svetu)
dva glavna histoloka tipa:
- nemikrocelularni (nesitnoelijski, NSCLC)
- mikrocelularni (sitnoelijski, SCLC)
NSCLC- obuhvata nekoliko podtipova, uglavnom
karcinome skvamoznih elija, adenokarcinome i
karcinome velikih elija
SCLC - esto podrazumeva neuroendokrini
sastav
118/134
Kancer dojki
Kancer prostate
najei karcinom kod ena u USA (kod 7% ena

do 70-te godine ivota)
ekspresija episialina od strane elija dojki
CA (cancer antigen)
kod mukaraca po uestalosti na drugom mestu

(19%), kao i po smrtnosti od kancera
pri koncentraciji od 4,0 g/L: osetljivost PSA iznosi
78%; specifinost 33%;
koncentracija PSA je u korelaciji sa klinikim
stadijumom kancera
koristi se za praenje terapije
CA 15-3, CA 549 i CA 27.29 su tri odvojena

epitopa na episialinu
119/134

120/134
20
Kolorektalni karcinom
(CRC)
Primarni hepatocelularni karcinom

(HCC)
na treem mestu po uestalosti pojavljivanja u svetu

najznaajniji faktori rizika za CRC su: ishrana bogata
ivotinjskim mastima i proteinima, gojaznost, puenje i
genetska predispozicija
CEA pre operacije kod pacijenata sa novo dijagnostikovanim
CRC
CEA ne moe da se koristi za skrining u asimptomatskoj
populaciji zbog nedostatka specifinosti i osetljivosti i niske
prevalencije CRC
za skrining se najee koristi test na okultno krvarenje
(FOBT); gvajak i imunohemijski test;
jedan od najuestalijih karcinoma i esto mu prethode

hronini virusni hepatitis B ili C ili alkoholno oboljenje jetre
ako leenje pone dovoljno rano, rizik od razvoja HCC je
smanjen ili ga nema
kod pacijenata koji su ve razvili HCC, resekcija ili
transplantacija zahteva ranu lokalnu detekciju malih malignih
podruja
odreivanje koncentracije AFP zajedno s ostalim imaging
tehnikama ima dobro utvrenu kliniku korisnost
razvoj molekularne genetike i proteomike moe dovesti do
poboljane rane detekcije i tretmana bolesnika s HCC
121/134
122/134
Kancer pankreasa
Gestacioni trofoblastini tumor
kod mukaraca na etvrtom mestu kao uzrok smrti od

kancera (kod ena na petom)
porast incidencije u svetu
2:1 ee kod mukaraca
retka rana dijagnoza
bol u epigastrijumu i znaajan gubitak u teini su najei
znaci
preivljavanje: 1 godina <10%; 5 godina 2%
redak karcinom (kod ena)
maligne elije rastu u tkivo koje se stvara odmah po

oploenju
rast tumora poinje u unutranjosti uterusa
javlja se kod ena koje godinama pokuavaju da zatrudne
dva tipa: hidatidiformne mole i horiokarcinom
123/134
124/134
NACB: PRAKTINE SMERNICE I PREPORUKE ZA

UPOTREBU TUMORSKIH MARKERA U KLINIKOJ PRAKSI
Nivo dokaza za klasifikaciju klinike

korisnosti tumorskih markera
preporuke:
Nivo
opti zahtevi za kvalitet

praktina upotreba tumorskih
markera kod razliitih kancera
svi trenutno dostupni

markeri kancera
faze razvoja svakog
tumorskog markera
snaga dokaza (engl. level
of evidence, LOE)
ational Academy of Clinical Biochemistry, NACB

125/134
Tip dokaza
Dokaz iz pojedinanog jako monog prospektivnog ispitivanja koje je specifino dizajnirano kako bi se
ispitao marker ili dokaz iz meta analize i/ili pregleda nivoa II ili nivoa III ispitivanja
II
Dokaz iz ispitivanja u kome su podaci o markeru odreeni u odnosu na prospektivno terapeutsko

ispitivanje koje je izvedeno kako bi se testirala terapeutska hipoteza ali nije specifino dizajnirano da bi
se testirala korisnost markera (tj. ispitivanje markera je sekundarni cilj protokola).
III
Dokaz iz velikog ali retrospektivnog ispitivanja u kome su promenljivi broj uzoraka bili na raspolaganju ili
su selektovani.
IV
Dokaz iz malog retrospektivnog ispitivanja koje nema prospektivno diktiranu terapiju, praenje,
odabiranje uzoraka ili statistiku analizu.
Dokaz iz malog pilot ispitivanja koje je dizajnirano da odredi ili proceni distribuciju nivoa markera u
ispitivanoj populaciji.
126/134
21
Vodii o tumorskim markerima

preporuuju se samo markeri na osnovu ijih
rezultata moe da se promeni klinika odluka
TMUGS
ukljuuje semikvantitativnu klasifikacionu

skalu sa est taaka (0 3+)
3+ ukazuje da taj marker moe da se primeni

nezavisno pri donoenju klinikih odluka (kao
to je HCG kod horiokarcinoma)
zasnovanost na dokazima
Tumor Marker Utility Grading Scale (TMUGS)

Hayes, et al. J Nat Cancer Institute 1996; 88:1456-66.
TMUGS
0
nema korisnost
NA nije ispitivan
+/- preliminarni podaci ukazuju da primena markera moe
da doprinese povoljnom klinikom ishodu
+ marker kolerira sa biolokim procesom i/ili sa
krajnjim ishodom; jo uvek u statusu istraivanja
++ koristi za datu kliniku primenu i moe da se razmatra
u standardnoj praksi u izabranim situacijama
+++ marker moe da se koristi kao jedini kriterijum pri
donoenju odluke za datu primenu
TMUGS PLUS
ukljuuje relativnu snagu
PROGNOSTIKOG ili PREDIKTIVNOG
markera
Najbolji dizajn:
Prospektivno, slepo poreenje tumorskog markera i
referentnog standarda u uzastopnoj (ili sluajno
selektovanoj) seriji pacijenata iz relevantne klinike
populacije za koju se sumnja da ima oboljenje
+
Uzastopna serija
pacijenata za koje se
sumnja da imaju
malignitet prostate
PSA
HISTOPATOLOGIJA/
PRAENJE
SP
LP
Zlatni standard
HISTOPATOLOGIJA/
PRAENJE
LN
SN
PROGNOSTIKI MARKER
reflektuje osnovu biologije tumora
govori o verovatnoi da karcinom
proliferira, napada i iri se
Hayes DF, Trock B, Harris AL.

Assessing the clinical impact of prognostic factors: when is statistically
significant clinically useful? Breast Cancer Res Treat 1998;52:30519.

22
PREDIKTIVNI MARKER
ukazuju na relativnu osetljivost ili na
rezistenciju na specifian tretman ili
intervenciju
Materijal za uenje
1. Chan DW, Booth RA. Tumor markers. U: Burtis CA,
Ashwood, Bruns D. Tietz textbook of clinical chemistry
and molecular diagnostics. 2006; 745-797. Elsevier
Saunders, St. Louis, Missouri, USA
2. Majki-Singh N. Biohemija tumora i tumorski markeri. U:
Majki-Singh N. Medicinska biohemija, drugo izdanje,
Drutvo medicinskih biohemiara Srbije, Beograd, 2006;
521-544. (ISBN 86-83023-09-5)
3. Ignjatovi S. Tumorski markeri. (slajdovi sa predavanja,
pdf fajl)
134/134

23

Tumorski Marker

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tumorski Marker

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neka od pitanja za poetak...

Kako nastaje kancer?

INCIDENCIJA I MORATALITET OD KANCERA

Primeri iz broura proizvoaa

PRIMARNI, SEKUNDARNI I TERCIJERNI TUMORSKI MARKERI

PREIVLJAVANJE U TOKU OD PET GODINA U %

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

PRIMARNI I SEKUNDARNI TUMORSKI MARKERI

Glavni uzroci smrti u USA

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI

OBOLJEVANJE OD MALIGNIH TUMORA U SRBIJI

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

INCIDENCIJA I SMRTNOST OD MALIGNIH BOLESTI

Tumorske elije nastaju

KARAKTERISTIKE TUMORSKIH ELIJA

precizna regulacija proliferacije, diferencijacije i

posledica sloma regulacionih mehanizama koji

poremeaji aktivnosti mnogih proteina koji imaju kljunu

benigni (dobroudni) i maligni (zloudni) tumori

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

razlikuju se od okolnog tkiva

prema vrsti elija iz kojih nastaju (i benigni i

Uzroci nastanka tumora KARCINOGENI

SARKOMI vezivna i potporna tkiva

izlaganje mutagenima (vreme i doza)

Vreme kao faktor: kancer kao dugotrajan proces

TNM klasifikacija malignih oboljenja

moe da traje vie godina (30)

transformisana elija postaje zaista

moe da traje 1-5 godina

M = METASTAZE (prisustvo udaljenih

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

M0 = bez merljivih metastaza

N0 = bez metastaza u limfnom voru

POELJNE KARAKTERISTIKE TUMORSKIH

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

METODE ODREIVANJA TUMORSKIH MARKERA

Odreivanje aktivnosti enzima

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

Razlika izmeu kompetitivnog i

Homogeno i hetrogeno imunoodreivanja

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

Mikroestice kao vrsta faza su obloene anitelom

Hemiluminiscentni obeleiva je konjugovan za

Antitelo za detekciju je obeleeno enzimom kao u

Metoda je slina MEIA, s time da

Nekompetitivni sendvi format daje rezultate koji su

Nekompetitivni sendvi format daje rezultate

POREENJE MEIA I CMIA

koncentracija TM zavisi od upotrebljenih

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

u sluaju promene metode i testa odrediti

zbog oslobaanja iz trombocita dolazi do

lekovi koji se koriste u terapiji su uzrok

HAMA (human anti-mause antibodies)

do lano pozitivnih rezultata kada testovi za

ovo je inae ciljna populacija zdravih gde se

Predavanja iz klinike hemije sa molekularnom

Preanalitiki zahtevi za kvalitet u

Visoka doza hook efekat

zahtev prema protokolima zasnovanim na nacionalnim i

Vani postanalitiki zahtevi za primenu tumorskih markera

Analitiki zahtevi za kvalitet u primeni