Infarctul miocardic acut cu

supradenivelare persistenta de segment

ST (STEMI)
Dr. Cristian Gutu

Mesaje cheie
Diagnostic precoce
Terapie de reperfuzie cat mai precoce
Preventie secundara si a complicatiilor
optima

Definiia infarctului miocardic acut

Moartea miocitelor cardiace determinat de ischemia
prelungit.
Infarctul miocardic acut n evoluie
(1) pacieni cu supradenivelare de segment ST,
(2) pacieni fr supradenivelare de segment ST, adic cei
cu subdenivelare de ST sau anomalii de und T.
Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice
und Q n derivaiile V1-V3, sau und Q 0.03 s n derivaiile I,
II, aVL, V4, V5 sau V6.

Patogeneza infarctului miocardic acut

Reducerea brusc a fluxului coronar determinat de
ateroscleroz cu tromboz suprapus ocluziva si persistenta,
cu sau fr vasoconstricie
Prezentarea clinic i prognosticul depind de localizarea
obstruciei i de severitatea i durata ischemiei miocardice.
2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitai de o
ruptur brusc a plcii vulnerabile (placa inflamat, bogat
n lipide, acoperit cu un strat subire fibros)

Patogeneza infarctului miocardic acut

Factorii principali de prognostic:
vrsta
antecedentele personale patologice (diabet zaharat,
infarct vechi)
indicatorii mrimii infarctului
localizarea infarctului (anterior vs inferior)
tensiunea arterial sczut la internare
clasa Killip la internare
extensia ischemiei

Diagnosticul iniial i stratificarea precoce

a riscului
Durerea/ disconfortul toracic
Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang
(presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt
necesare nregistrri repetate ECG !.
Markeri de necroz miocardic crescui (CK-MB,
troponine). Nu trebuie ateptate rezultatele pentru
iniierea tratamentului de reperfuzie!
Ecocardiografia: utila n excluderea diagnosticului de
infarct miocardic acut

Tratamentul in STEMI
Scop = Limitarea AFECTARII miocardice

ngrijirea de urgen (prespital)= diagnostic rapid i

stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii i prevenia sau

tratamentul stopului cardiac.

ngrijirea precoce

= iniierea reperfuziei ct mai rapide n scopul limitrii mrimii infarctului;

= prevenia reinfarctizarii i expansiunii infarctului
= tratamentul complicaiilor precoce (insuficiena de pomp, ocul i
aritmiile maligne).

ngrijirea ulterioar = complicaiile tardive.

Aprecierea riscului i preventia secundara postIM

(prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienei

cardiace i a decesului)

ngrijirea de urgen
Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii
Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu
doze adiionale de 2 mg la intervale de 5 min.
Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau
insuficien cardiac.
Beta-blocante sau nitrai intravenos dac durerea
nu cedeaz la opioide.
Anxioliticele pot fi utile.

ngrijirea precoce n spital

= terapia de reperfuzie
Restabilirea fluxului coronarian i
reperfuzia esutului miocardic
Indicata la toti pacientii cu durere
coronariana < 12 ore si supradenivelare
persistenta de segment ST sau BRS
presupus nou aparut
De considerat la pts. cu debut > 12 ore si la
care exista semne clinice si/sau ECG de
ischemie persistenta

 Strategii de reperfuzie
PCI primara
Fibrinoliza
PCI la distanta (Delayed PCI)
Revascularizarea chirurgicala

Socul cardiogenic, complicatii mecanice

si asistarea circulatorie

PCI primara

(fr terapie fibrinolitic precedent sau concomitent)

Terapia de preferat dac este realizat de o

echip cu experien cat mai precoce posibil:
< 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii cu
STEMI (call to balloon time);
< 90 minute dup primul contact medical la pts. cu
infarcte intinse.

Indicat la pacienii n oc cardiogen;

Indicata la pacientii cu contraindicaii pentru
fibrinoliz, indiferent de intarziere.

PCI primara
Rat mai crescut a patenei arterei
responsabile de producerea IMA
Rat de reocluzie mai sczut
Funcie ventricular stng rezidual
pastrata
Rezultate clinice mai bune
Absenta riscurilor trombolizei

PCI primara
Terapia adjuvant

Terapia antiplachetar
Terapia anticoagulant
Tromboaspiratia
Contraindicate : AINS, inhibitorii selectivi
COX-2, fondaparinux !

Fibrinoliza

eficienta <, contraindicatii frecvente, risc hemoragic >

Tratament pre-spital
centru PCI;
PCI posibila > 2 ore sau > 90 min

Tratamentul fibrinolitic
Indicatii
n absena contraindicaiilor i dac PCI primar
nu poate fi realizat n mai puin de 90 minute
de la primul contact medical de ctre o echip
experimentat, reperfuzia farmacologic ar
trebui iniiat ct mai precoce:
90 minute de la apelul pacientului (call to needle
time) sau n 30 minute de la sosirea n spital (door
to needle time).

De preferat agenti fibrino-selectivi

Terapie fibrinolitica se poate initia pre-spital !

Tratamentul fibrinolitic

previne 30-50 decese/1000 pacieni < 12 ore.

> 12 h fara beneficiu
Risc AVC ~ 3,9/1000 pacieni tratai. AVC precoce sunt n general
hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent
trombotice sau embolice.
Vrsta naintat, subponderalitatea, sexul F, antecedente boal
cerebrovascular, HTA severa la internare = predictori
semnificativi ai hemoragiei intracraniene
Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd transfuzii sau
amenintoare de via) = 4-13% pacienii tratai
SK risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala

Tratamentul fibrinolitic
Contraindicaiile fibrinolizei

Absolute
AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente
(indiferent de vechime)
AVC ischemic n ultimele 6 luni
traumatisme sau neoplasme SNC
Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme
craniene importante n ultimele 3 sptmni
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Discrazii sangvine cunoscute
Disecia de aort
Punctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica)

Tratamentul fibrinolitic
Contraindicaiile fibrinolizei

Relative
AIT n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcina sau prima sptmn post-partum
Resuscitare prelungita
HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg, diastolica >
110 mmHg)
Boli hepatice avansate
Endocardita infecioas
Ulcer peptic activ

Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvant

la pts. cu STEMI cu sau fara terapie de reperfuzie
Medicatia antiplachetara
ASA 150-325 mg
Clopidogrel 75 mg

Medicatia antitrombinica
Heparina

Medicatia de rutin n faza acut

Betablocante oral: pentru toi pacienii care nu au
contraindicaii
IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor
pacienilor care nu au contraindicaii/pacienilor
cu risc nalt
Nitroglicerina IV
Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/
perfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINS

Managementul tipurilor particulare de infarct

miocardic acut
Infarctul de ventricul drept
Pseudosoc cardiogen
hipotensiune, cmpuri pulmonare clare i creterea
presiunii jugulare la pt. cu IM inferior
Supradenivelarea segmentului ST n V4R
Unda Q i supradenivelarea de ST n V1-V3
Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al
ventriculului drept

Managementul tipurilor particulare de infarct

miocardic acut
Infarctul miocardic la pacienii diabetici

25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat

simptome atipice
insuficiena cardiac = complicaie comun
mortalitate dubl comparativ cu pacienii nondiabetici.
Faza acut a IMA este adesea caracterizat prin
deteriorarea controlului metabolic, iar
hiperglicemia este un predictor independent al
mortalitii.

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung
Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viata
Dac nu este tolerat aspirina Clopidogrel 75 mg/zi
Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent de
tratamentul in faza acuta;
Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung
Betablocante oral toi pacienii, n absena
contraindicaiilor
Continuare IEC inceput n ziua 1/ARB la cei care nu
tolereaza IEC;
Statine
Vaccinare antigripala la toti pacientii.

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc
coronarian
Oprirea fumatului;
Activitate fizica moderata/ sub control medical la
pacientii cu risc inalt;
Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL)
Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);
Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc
coronarian
Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate;
aport alimentar crescut de acizi grasi omega3;
supliment de 1 g ulei de pete/zi;
aport moderat de alcool.
Tratamentul dislipidemiei- STATINA!!

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung al insuficientei
cardiace/disfunctiei VS postinfarct

Beta-blocante oral la toti pts in absenta

contraindic.;
IECA/ARB la toti pts in absenta
contraindic.;
Antagonisti de aldosteron daca FE < 40% si
semne de ICC sau diabet si nu au
contraindicatii

Prevenia secundar
Tratamentul pe termen lung al insuficientei
cardiace/disfunctiei VS postinfarct

Tratament de resincronizare cardiaca (CRT)

Defibrilator implantabil (ICD)