Dermatologie Et Infections

Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses,

mtaboliques et toxiques
Dermatologie et mdecine, vol. 2
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Didier Bessis
Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses,
mtaboliques et toxiques
Dermatologie et mdecine, vol. 2
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou
Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5
Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris
Bernard Guillot
Chef du service de dermatologie
Hpital Saint-loi
Jean-Jacques Guilhou
Hpital Saint-loi
ISBN-13 : 978-2-287-48493-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris, 2008
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soient libres de la lgislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.
La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de
vrifier les informations donnes par comparaison la littrature existante.
Couverture : Jean-Franois Montmarch
Auteurs
Henri Adamski
Service de Dermatologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX
Christian Aquilina
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Philippe Bernard
Professeur des Universits
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Didier Bessis
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5.
Pierre Bobin
Dermatologue
Secrtaire gnral de lAssociation
des lprologues de langue franaise (ALLF)
4 rue Jean-Jacques-Bel
33000 Bordeaux
Peggy Boeckler
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Francis Carsuzaa
Hpital dinstruction des armes Sainte-Anne
Boulevard Sainte-Anne
83800 Toulon Naval
ric Caumes
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Piti-Salptrire
47-83 boulevard de lHpital
75651 Paris CEDEX 13
Jacqueline Chevrant-Breton
35033 Rennes CEDEX
Sylviane Chevrier
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
35033 Rennes CEDEX
Bernard Cribier
1 place de lHpital
VI Auteurs
Jean-Pierre Dedet
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
Centre national de rfrence des Leishmania
Centre collaborateur OMS sur les leishmanioses
CHU de Montpellier et Universit Montpellier 1
163 rue Auguste-Broussonnet
34090 Montpellier
Pascal Del Giudice
Unit des Maladies infectieuses et de Dermatologie
Hpital Bonnet
83000 Frjus
Olivier Dereure
Hpital Saint-loi
34295 Montpellier CEDEX 5
Marie-Sylvie Doutre
Hpital du Haut-Lvque
Avenue de Magellan
33604 Pessac CEDEX
Nicolas Dupin
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
David Farhi
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
Daniel Garin
Professeur agrg du Val-de-Grce
Centre de recherche du service de sant des armes
Unit Virologie
24 avenue des Maquis-du-Grsivaudan
BP 87
38702 La Tronche CEDEX
Antoine Gessain
Chef dunit
Unit dpidmiologie et Physiopathologie des virus oncognes
Dpartement de Virologie Institut Pasteur
28 rue du Docteur-Roux
Frdrique Gouriet
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Jacques Jourdan
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Ren Laurent
Hpital Saint-Jacques
2 place Saint-Jacques
25030 Besanon CEDEX
Jean-Philippe Lavigne
Matre de confrence universitaire
Laboratoire de Bactriologie et de Virologie
Hpital Caremeau
30029 Nmes CEDEX
Dan Lipsker
1 place de lHpital
Antoine Mah
Institut dHygine sociale
BP 7045
Dakar-Fann
Sngal
Auteurs VII
Myriam Marque
Hpital Caremeau
30029 Nmes CEDEX
Philippe Modiano
Hpital Saint-Philibert
115 rue du Grand-But
59462 Lomme CEDEX
Jean-Jacques Morand
Hpital dinstruction des armes Laveran
30 boulevard de Laveran
BP 50
13998 Marseille Armes
Catherine Morant
Dermatologue
Service de Mdecine interne
Polyclinique de Hnin-Beaumont
BP 199
62256 Hnin-Beaumont CEDEX
Nadia Raison-Peyron
Hpital Saint-loi
34295 Montpellier CEDEX 5
Didier Raoult
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
Alfredo Rebora
Directeur et chef de service de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie
Ziad Reguia
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Franco Rongioletti
Premier dirigeant et
professeur contrat de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie
Clarisse Rovery
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
Jean-Luc Schmutz
Hpital Fournier
36 quai de la Bataille
54035 Nancy
Albert Sotto
Hpital Caremeau
30029 Nmes CEDEX
Roland Viraben
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.
X Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France
Avant-propos
e deuxime volume de Dermatologie et Mdecine est consacr aux manifestations cutanes et muqueuses des maladies infectieuses, mtaboliques et
toxiques.
Les vingt premiers chapitres traitent des maladies infectieuses expression dermatologique marque : aections communes bactriennes, virales, fungiques et
parasitaires observes en mtropole et sous les tropiques ; infections sexuellement
transmissibles ; manifestations dermatologiques lies aux agents infectieux mergents et candidats potentiels au bioterrorisme ; infections cutanes secondaires
aux envenimations et aux blessures animales.
Les cinq chapitres consacrs aux maladies mtaboliques expression cutane,
et tout particulirement hrditaires, rappellent le rle essentiel du dermatologue
dans le dpistage prcoce et le traitement daections encore considres tort
comme essentiellement infantiles.
Enn la toxicologie dermatologique chimique et secondaire la toxicomanie fait
lobjet de deux chapitres synthtiques et originaux sur des sujets souvent oublis
ou mconnus de notre spcialit.
La rdaction des textes a t cone des experts de ces aections, pour la
plupart dermatologues ou internistes infectiologues. Poursuivant lesprit dun
ouvrage destin prioritairement au clinicien dermatologue et interniste, lillustration couleur est abondante et didactique, agrmente dune mise en pages
attrayante pour une lecture aise et accessible.
Mes remerciements vont lensemble des auteurs et collaborateurs pour leur
conance mais galement leur patience aprs les nombreuses relectures, sans
oublier les collgues qui mont prt sans rserve leur iconographie.
Didier Bessis
Sommaire
MALADIES INFECTIEUSES
22 Infections bactriennes systmiques
ric Caumes
23 Infections cutanes
staphylococciques et
streptococciques
Ziad Reguia, Philippe Bernard
24 Bartonelloses
Frdrique Gouriet, Didier Raoult
25 Borrliose europenne et borrliose
de Lyme
Dan Lipsker, Peggy Boeckler
26 Rickettsioses
Clarisse Rovery, Didier Raoult
27 Tuberculose cutane
Catherine Morant, Philippe Modiano
28 Lpre
Pierre Bobin
29 Mycobactrioses atypiques
Jean-Luc Schmutz
30 Autres infections bactriennes
Jean-Philippe Lavigne, Jacques
Jourdan, Albert Sotto
31 Infections Herpesviridae
Ren Laurent
32 Infections poxvirus et vres

hmorragiques virales
Francis Carsuzaa, Daniel Garin
33 Hpatites virales
Marie-Sylvie Doutre
34 Infection par le VIH
Christian Aquilina, Roland Viraben
35 Exanthmes et nanthmes
infectieux strotyps
Didier Bessis
36 Infection par le rtrovirus humain
oncogne HTLV-1
Antoine Mah, Antoine Gessain
37 Infections fongiques systmiques
Jacqueline Chevrant-Breton,
Sylviane Chevrier
38 Infections sexuellement
transmissibles : syphilis, urtrites
et condylomes
David Farhi, Nicolas Dupin
39 Leishmanioses cutanes
Jean-Pierre Dedet
40 Dermatologie du voyageur et du
migrant au retour des tropiques
Jean-Jacques Morand
XIV Sommaire
41 Envenimations et blessures
animales
Jean-Jacques Morand
MALADIES MTABOLIQUES
44 Mucinoses cutanes
Franco Rongioletti, Alfredo Rebora
45 Xanthomatoses
Henri Adamski
46 Calcinoses et ossications cutanes
Bernard Cribier
42 Maladies mtaboliques hrditaires

Jacqueline Chevrant-Breton, Didier
Bessis
47
43 Porphyries cutanes
48
Didier Bessis, Myriam Marque,
Olivier Dereure
TOXICOLOGIE
Toxicomanies
Pascal Del Giudice
Intoxications chimiques
Nadia Raison-Peyron
Maladies infectieuses
22
Infections bactriennes systmiques
ric Caumes
Physiopathologie des signes cutans au cours des
infections systmiques 22-1
Polymorphisme des signes cutans 22-2
Purpura 22-2
Exanthme 22-4
es relations entre signes dermatologiques et infections bactriennes systmiques sont complexes. Les
signes cutano-muqueux pouvant rvler des maladies infectieuses sont aussi varis dans leur expression dermatologique que les infections responsables sont nombreuses.
Ces infections sont le plus souvent dorigine bactrienne
ou virale, plus rarement parasitaire, parfois fungique, notamment chez limmunodprim ,. Dans une dmarche clinique, nous irons du signe dermatologique lagent pathogne potentiel, en passant par la physiopathologie. Nous
limiterons notre propos aux infections bactriennes systmiques tout en laissant de ct les cas de lhypodermite
bactrienne aigu ncrosante avec syndrome septique et
les infections de limmunodprim, traits par ailleurs.
Physiopathologie des signes cutans au cours

des infections systmiques
On peut distinguer arbitrairement les signes cutans lis
lhte et ceux lis lagent infectieux, mais certaines manifestations cutanes nont pas dexplication claire et, surtout, les tiologies sont potentiellement intriques dans
certaines situations : syndromes de choc toxique streptococcique ou staphylococcique, purpura fulminans.
Au cours dune infection bactrienne systmique, la prsence de lagent pathogne peut se manifester, directement,
au niveau de la porte dentre cutane ou muqueuse (tache
noire, escarre, chancre, abcs...) (g. 22.1) ou par des localisations secondaires cutanes. Ces mtastases cutanes
septiques, observes au cours de certaines bactrimies
(mais aussi virmies ou fungmies), peuvent se prsenter
sous forme de vsicules, pustules, nodules ou abcs (g. 22.2).
Ces manifestations dermatologiques sont fondamentales
reconnatre car elles permettent de conrmer le diagnos IL interleukine SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TNF tumor necrosis factor
Chancre 22-8
Agent pathogne pouvant tre isol partir des lsions
cutanes 22-8
Conclusion 22-8
Rfrences 22-8
tic microbiologique trs rapidement (parfois ds lexamen

direct) par des prlvements cutans faits au niveau de la
porte dentre ou de mtastases cutanes septiques.
Certaines bactries secrtent aussi des toxines responsables de manifestations cutanes et notamment dexanthmes toxiniques . Certains streptocoques (srotypes
M1 et M3) sont responsables de la scarlatine et du syndrome de choc toxique streptococcique, tous les intermdiaires tant possibles entre ces dirents extrmes. Certains staphylocoques sont responsables du syndrome de
choc toxique staphylococcique et de la staphylococcie exfoliante ou pidermolyse staphylococcique aigu ou syndrome de Ritter-Lyell (staphylococcal scalded skin syndrome
[SSSS]). Dans le syndrome de choc toxique streptococcique
(et probablement aussi staphylococcique), la physiopathologie fait intervenir la bactrie par la scrtion de toxines
aboutissant libration massive de cytokines inammatoires (interleukine 1 [IL-1], IL-6, interfron [INF-], tumor necrosis factor [TNF-] et ...) mais aussi lhte, la rponse aux superantignes variant selon les individus, ce qui
explique les dirents tableaux cliniques observs en cas
dinfection de plusieurs personnes par une mme souche .
Les cytokines, mises en jeu dans la raction immunitaire,
peuvent aussi tre lorigine de vascularites, de purpura,
de ncrose, dun syndrome de gangrne distale ou durticaire aigu. Le purpura fulminans est devenu un autre
exemple de syndrome o les signes cutans et gnraux
svres semblent davantage tre dus la rponse anormale de lhte la scrtion de certaines toxines par
la bactrie responsable (habituellement, mais pas toujours, un mningocoque) quaux toxines elle-mmes. Par
exemple, le purpura fulminans est probablement en rapport, dans les infections mningocoques, avec une anomalie dans la voie de lactivation de la protine C ou de la
protine S .
Coll. D. Bessis
22-2 Infections bactriennes systmiques
Coll. D. Bessis
Fig. 22.2 Lsions purpuriques et pustuliennes plantaires au cours

dembolies systmiques septiques staphylococciques dorigine valvulaire
cardiaque
Fig. 22.1 Lsion escarrotique du scalp aprs piqre de tique.

Lamplication gnomique par PCR partir dune biopsie cutane
permettra didentier la rickettsie pathogne ; R. mongolitimonae
Polymorphisme des signes cutans

Les signes et syndromes cutans observs au cours des maladies infectieuses sont nombreux (tableau 22.1) ,. Si lon se
focalise sur les formes systmiques des infections bactriennes, ils peuvent tre arbitrairement regroups en trois
entits : purpura, exanthme et chancre (tableau 22.2).
Purpura
Le purpura est dni par une lsion cutane plane ou discrtement surleve, de taille variable, de la petite macule la
plaque, rythmateuse, ou plus fonce, ecchymotique. Il ne
seace pas la vitropression. Sa prsence au cours dune
maladie infectieuse nest pas univoque mais elle doit toujours tre considre comme un signe de gravit dautant
que le purpura est rapidement extensif ou sintgre dans le
cadre dune vre hmorragique. Toute lsion purpurique
survenant dans un contexte fbrile doit imprativement
faire lobjet dune cartographie, lentre, et tre suivie
dheure en heure, lextension rapide devant conduire au
transfert du patient dans une unit de soins intensifs.
PCR polymerase chain reaction
Purpura fulminans Un purpura fbrile doit systmatiquement faire voquer le purpura fulminans, habituellement mningococcique . Le pupura fulminans est un syndrome clinique dni par un purpura, dextension rapide
et rapidement ncrotique, dorigine infectieuse. Toute lsion purpurique, douloureuse, dapparition brutale, de plus
de 3 mm de diamtre, daspect ncrotique ou rticul, et
dextension rapide est donc suspecte, quand elle survient
en climat fbrile. Les lsions cutanes, purpuriques ou ecchymotiques, sont habituellement caractristiques par leur
aspect ncrotique et douloureux et leur volution explosive
(g. 22.3). Lvolution se fait de faon rapidement extensive,
dheure en heure, vers des placards ecchymotiques et ncrotiques dius. Une complication classique du purpura
fulminans est la ncrose digitale distale (g. 22.4) qui peut
aboutir des amputations de doigts.
Dautres infections bactriennes peuvent se manifester par
un purpura fulminans. Dans une srie nlandaise de dix
cas, cinq sont dus au mningocoque, deux au pneumocoque,
deux Capnocytophaga canimorsus et un au staphylocoque
dor . Le purpura fulminans a galement t dcrit au
cours dinfections streptocoques et Haemophilus inuenzae. Le pronostic est considr comme tant dune telle
gravit quil sagit de la seule maladie fbrile pour laquelle
une antibiothrapie parentrale par ceftriaxone peut tre
administre ds la constatation du purpura, avant tout
transfert vers un hpital ou un service spcialis. Certains
auteurs ont suggr que ladministration de protine C acti-

Tableau 22.1
Manifestations cutanes des infections bactriennes systmiques (mycobactries et infections sexuellement transmissibles exclues)
Maladie
Rhumatisme articulaire aigu
Endocardite lente ou subaigu
Manifestations cutanes
Nodosits de Meynet, rythme margin
Purpura ptchial, nodosit dOsler, placards
palmo-plantaires de Janeway, hmorragies
sous-unguales en ammches
Embolie septique priphrique : pustules, abcs,
purpura pustuleux
Exanthme dius micropapuleux, glossite
caractristique
pidermolyse
Macules, papules, nodules aseptiques et
hmorragies. Purpura
Taches roses lenticulaires, angine de Duguet,
purpura
Verruga peruana : forme miliaire, nodulaire
Exanthme maculopapuleux
Papulonodule angiomateux
Endocardite aigu
Scarlatine
pidermolyse staphylococcique aigu
Mningococcmie chronique
Fivre typhode*
Bartonellose (maladie de Carrion)*
Fivre des tranches
Angiomatose bacillaire
Brucellose
Haverhilliose**
Sodoku**
Mliodose* (formes aigus et chroniques)
Maladie de Lyme
Leptospirose
Rickettsioses
Mycoplasmes
Escarre dinoculation, exanthme
maculo-papuleux
Abcs sous-cutans mtastatiques
rythme migrant, lymphocytome cutan
bnin, acrodermatite chronique atrophiante
Exanthme orang
Exanthme fbrile tache noire
Exanthme, syndrome de Stevens-Johnson,
rythme polymorphe
* Rpartition gographique limite

ve recombinante pourrait tre bnque pour compenser
le dcit en protine C active semblant tre la base du
purpura fulminans.
Purpura non fulminans Dans certaines formes de septicmies mningocoques, moins foudroyantes que le purpura fulminans, les lsions cutanes, plus ou moins purpuriques et non extensives, sont associes des manifestations articulaires et une vre. Un tableau identique est
observ au cours des infections dissmines gonocoques,
Tableau 22.2
Bactries responsables
Streptocoques du groupe A
Streptocoques
S. aureus, Bacilles Gram ngatif

Streptocoque du groupe A
S. aureus produisant une exfoliatine
Mningocoques
Salmonella typhi
Bartonella bacilliformis
Bartonella quintana
Bartonella henselae, B. quintana
Brucella melitensis, B. abortus suis, B. abortus
bovis
Streptobacillus moniliformis
Spirillum minus
Pseudomonas pseudomallei
Borrelia burgdorferi
Leptospira sp.
Rickettsia sp.
Mycoplasma pneumoniae
** Maladies dinoculation
mais les lsions cutanes sont moins nombreuses, plus polymorphes (associant macules, papules, pustules et ptchies) et distribues de prfrence au niveau des petites articulations et des extrmits. La prsence dun purpura peut
aussi sobserver au cours dautres infections bactriennes :
infections streptococciques (endocardite, etc.), certaines
rickettsioses (vre pourpre des montagnes Rocheuses,
vre boutonneuse mditerranenne dans sa forme grave,
typhus exanthmatique, dit pidmique), infections rares
tiologies bactriennes des principaux syndromes dermatologiques observs au cours des infections systmiques
Syndrome dermatologique
Purpura fulminans
Purpura rapidement extensif et ncrotique
Purpura vasculaire
Purpura inltr souvent pustuleux
Syndrome de choc toxique
Exanthme vsiculo-bulleux secondairement

desquamatif
TSST toxic shock syndrome toxin
Bactries responsables
Mningocoques +++ ; pneumocoques ;
Haemophilus inuenzae, staphylocoques
Mningocoques, gonocoques, rickettsies,
salmonelles
S. aureus produisant la toxine TSST-1 ;
streptocoques produisant des toxines
rythrognes
22-3
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 22.5 Purpura vasculaire de jambe : association de lsions

purpuriques ptchiales, vsiculeuses et ncrotiques
souvent transmises aprs morsure de rat (streptobacillose,

sodoku).
Purpura vasculaire Les vascularites cutanes sont dnies histologiquement par une atteinte inammatoire de
la paroi des artrioles, veinules, capillaires du derme. Laspect clinique classique est le purpura vasculaire. Par opposition au purpura plaquettaire, il est inltr, palpable, prdominant aux membres infrieurs, polymorphe (ptchial,
ecchymotique, pustuleux, bulleux, ncrotique) et associ
dautres signes cutans (papules, nodules, hmorragies,
urticaire, livdo) (g. 22.5). Une atteinte viscrale doit tre
systmatiquement recherche.
Mme si les tiologies infectieuses du purpura vasculaire
sont surtout virales, il peut aussi tre observ au cours de
nombreuses infections bactriennes (streptocoques, mningocoques, gonocoques...) et par des mycobactries .
Lrythme noueux lpreux, observ au cours de lvolution de certains cas de maladie de Hansen, est considr
comme une vascularite. Quelques observations de purpura
vasculaire ont t dcrites au cours de la tuberculose .
Purpura hmorragique Un purpura fbrile doit faire voquer systmatiquement une vre hmorragique virale
mais un tableau dhmorragies diuses peut galement
tre observ au cours dautres infections notamment bactriennes ou le paludisme grave, en cas de coagulation intravasculaire dissmine (tableau 22.3). En cas de vres hmor-
ragiques virales, le contexte est en gnral dirent aux

plans pidmiologique (retour de destinations exotiques,
mais pas toujours) et clinique (tableau dhmorragies cutanes, muqueuses et viscrales).
Ce sont surtout les viroses, et plus particulirement certaines arboviroses (viroses transmises par piqres ou
morsures darthropodes = arthropod born virus ) et anthropozoonozes (zoonoses transmises accidentellement
lhomme), qui peuvent tre lorigine dune vre hmorragique (tableau 22.3).
Coll. Dr Ph. Corne, Montpellier
Fig. 22.3 Purpura fulminans mningococcique : macules ncrotiques

toiles et rapidement extensives des jambes
Fig. 22.4 Purpura fulminans mningococcique compliqu de ncroses

digitales distales
Exanthme
Lexanthme peut se dnir comme une ruption rythmateuse, aigu, diuse, gnralise (g. 22.6). Le terme de
rash est considr comme obsolte et le terme dexanthme doit continuer tre utilis en langue franaise .
Il est dailleurs plus prcis que celui de rash qui signie,
en anglais, ruption cutane . Cette dnition ne prjuge pas de la lsion lmentaire dermatologique (qui peut
tre une macule, une papule, une vsicule, une pustule,
une bulle, voire leur association) ni de sa couleur (plus
ou moins rythmateuse, purpurique, ecchymotique). Elle
permet aussi de saranchir des descriptions historiques
( morbilliformes , scarlatiniformes , etc.), source de raccourcis cliniques et derreurs diagnostiques . Toutefois, le
nombre dlments cutans partir duquel on peut parler
dexanthme nest pas dni clairement et lamalgame fait
ici entre les exanthmes gnraliss et les infections systmiques avec localisations cutanes septiques secondaires
peut se discuter.
Faire le diagnostic tiologique dun exanthme fbrile est
utile plusieurs titres : 1o pour prendre en charge, en
urgence, une aection menaant le pronostic vital (staphylococcie, streptococcie, mningococcie...) court terme ;
2o pour dcider de lviction scolaire dun jeune malade ;
3o pour prendre des prcautions vis--vis de lentourage,
en particulier des femmes enceintes ; 4o pour dconseiller lusage ultrieur du mdicament responsable en
cas de toxidermie. Les tiologies bactriennes sont nombreuses (encadr 22.A) , mais, au terme de lexamen clinique
initial, il faut avoir limin les urgences mdicales (infections bactriennes, vres hmorragiques, toxidermies

Tableau 22.3
Principales vres hmorragiques
Parasites
Paludisme
Leishmaniose
Bactries
Septicmie (mningocoques, etc.)
Peste
Fivre rcurrente cosmopolite (B. recurrentis)
Leptospirose
Typhode
Fivre des tranches
Typhus exanthmatique
Arbovirus
Fivre jaune
Dengue
Fivre de la valle du Rift
Fivre hmorragique Crime-Congo
Chikungunya
Fivre hmorragique dOmsk
Maladie de la fort de Kyasanur
graves) et discut les infections potentiellement contagieuses, de personne personne, ou de la mre au ftus
parmi lesquelles on trouve quelques infections virales (rubole, varicelle, cytomgalovirus [CMV], virus de limmunodcience humaine [VIH], parvovirus B19 et, ct bioterrorisme, la variole et les complications de la vaccination
antivariolique), une seule parasitose (toxoplasmose) et une
seule infection bactrienne (syphilis).
Les tiologies des exanthmes fbriles se partagent en trois
groupes peu prs gaux : un tiers dorigine indtermine,
un tiers de toxidermie, un tiers de cause infectieuse. En
ce qui concerne les maladies infectieuses, six tiologies
sont classiques : rougeole, rubole, varicelle, rosole infantile ou exanthme subit (herpsvirus humain de type 6
[HHV6]), mgalrythme pidmique (parvovirus B19) et
scarlatine . Dans une large srie dexanthmes, dnis
comme atypiques (les six causes classiques, ds linclusion, ntaient pas comprises), une tiologie a t retrouve
chez 76 patients (68 %) :
25 toxidermies, 32 infections virales soit 63 % des tiologies infectieuses : picornavirus (coxsackie, cho-, en-
Autres virus
Fivre de Lassa
Maladie de Marburg
Maladie dEbola
Fivre hmorragique dArgentine
Fivre hmorragique de Bolivie
Rougeole grave
Fivre hmorragique avec syndrome rnal
trovirus), virus herps (Epstein-Barr virus [EBV], CMV,

HHV6, HHV7), virus de lhpatite A, parvovirus B19,
rotavirus, adnovirus ;
16 infections bactriennes soit 31 % des tiologies infectieuses : S. pyogenes, S. aureus, A. haemophilus ;
3 parasitoses (3 %) .
Les lments les plus importants dans la dmarche diagnostique sont laspect morphologique de lexanthme, lexistence dun prurit et la prsence de signes constitutionnels . Lvaluation de la numration-formule sanguine,
des plaquettes, des transaminases et de la protine C ractive (CRP) sont utiles en premire intention. En pratique,
cest laspect clinique de lexanthme qui permet le plus
souvent dorienter initialement le diagnostic.
Exanthme maculeux, papuleux, maculopapuleux En
dehors de la scarlatine (streptococcique), ce sont les tiologies virales qui sont responsables des tableaux classiques :
rougeole, rubole, exanthme subit, rosole infantile, mgalrythme pidmique, mais de nombreux autres virus
peuvent tre en cause (EBV, CMV, VIH, etc.).
Certains streptocoques et staphylocoques sont respon-
tiologies bactriennes des exanthmes et des infections gnralises avec localisations cutanes mtastatiques
1. Exanthme rythmateux maculeux et/ou papuleux
2. Exanthme rythmateux maculeux secondairement desquamatif
Syphilis secondaire (syphilides, rosole)
Scarlatine (streptocoque -hmolytique du groupe A)
M. pneumoniae
Syndrome de choc toxique (TSS) (certains staphylocoques et
Rickettsioses
streptocoques du groupe A)
a. Fivre pourpre des montagnes Rocheuses (R. rickettsi).
b. Fivre boutonneuse mditerranenne (R. conori).
Maladie de Kawasaki (tiologie indtermine, un virus pourrait
c. Typhus exanthmatique (R. prowazeki)
tre en cause)
d. Typhus murin (R. mooseri)
Angine Corynebacterium haemolyticum
e. Typhus des broussailles (Orienta tsutsugamuchi)
3. lments vsiculeux ou pustuleux
Bartonellose : vre des tranches (Bartonella quintana)
Rickettsiose africaine tiques (R. africae)
Fivre Q (Coxiella burnetti)
Rickettsial pox ou vre vsiculeuse (R. akari)
Sodoku (Spirillum minus)
Septicmie pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)
Fivre typhode : taches roses lenticulaires
Septicmie Vibrio vulnicus
Brucellose
Mningococcmie
Mningococcmie
Gonococcmie
Gonococcmie
Mliodose
Leptospirose (Leptospirainterrogans srotype ictro-hmorragiae)
Haverhilliose (Streptobacillus moniliformis)
Tuberculose miliaire cutane (Mycobacterium tuberculosis)
22.A
TSS toxic shock syndrome
22-5
Coll. D. Bessis
Fig. 22.6
Exemples dexanthmes maculeux et papuleux dius fbriles dtiologie indtermine
sables de la scarlatine et des syndromes de choc toxique

streptococcique et staphylococcique ,. Ces bactries
sont ainsi lorigine dun exanthme maculeux, avec desquamation post-ruptive marque, par le biais dune libration de toxines, entrotoxines et toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1) pour le staphylocoque, exotoxines
pyrognes pour le streptocoque. Ces toxines ont une activit superantignique car elles activent de faon polyclonale les lymphocytes T et entranent la libration massive
de cytokines, responsable du choc par augmentation de
la permabilit capillaire. Il faut galement garder lesprit lapparition de souches particulirement virulentes de
staphylocoques scrteurs de la leucocidine de Panton et
Valentine, toxine responsable de ncrose tissulaire, principalement dcrite au niveau pulmonaire (pneumonie ncrosante rapidement fatale) et cutane (furoncles, abcs). Ces
infections toxiniques sont des urgences vitales. Le traitement est une association devant, si possible, comprendre
la clindamycine ou, mieux, le linzolide tant donn leur potentiel pouvoir antitoxinique et la meilleure couverture antistreptococcique et antistaphylococcique de cette dernire.
Pour les staphylococcies, il faut tenir compte de lmergence
potentielle, en milieu communautaire, dinfections staphylocoque dor mticilline rsistant, qui obligera labandon de toutes les -lactamines en premire intention quand
le pronostic vital est en jeu. Pour le streptocoque, la sensibilit aux -lactamines reste constante mais la rsistance aux
macrolides augmente et est le plus souvent croise avec
les autres antibiotiques de la mme famille (synergistines,

clindamycine, ktolides).
Le choc toxique staphylococcique a t dcrit initialement
chez des femmes utilisant des tampons absorbants au
cours des rgles . Actuellement, la porte dentre est plutt une infection cutane. La dnition du choc toxique staphylococcique repose sur la prsence dun certain nombre
de critres (encadr 22.B). Le taux de ltalit peut atteindre
10 %.
Le choc toxique streptococcique est de description plus rcente . Par rapport son homologue staphylococcique,
il est plus frquent, plus grave, et les hmocultures plus
souvent positives. Il est observ dans 10 % des infections
invasives streptocoques et 20 % des septicmies streptocoques. Le taux de ltalit du syndrome de choc toxique
streptococcique varie de 37 75 % selon les tudes. La
dnition du choc toxique streptococcique repose sur la
prsence dun certain nombre de critres cliniques et biologiques qui sajoutent au fait disoler le streptocoque au
niveau dun site (os, organe profond, site chirurgical...)
ou dun liquide (sang, liquide cphalorachidien [LCR], sreuse...) normalement strile. Chez ladulte, ce syndrome
de choc toxique est caractris par une hypotension artrielle et deux des six critres suivants : lvation de la cratinine, des transaminases, diminution des plaquettes, prsence dun exanthme rythmato-desquamatif, dune ncrose cutane ou des tissus mous, de signes de coagulation
intravasculaire dissmine, ou de dtresse respiratoire .
22-7
Critres diagnostiques du choc toxique staphylococcique (3 critres majeurs plus ou moins 3 critres mineurs)
Critres majeurs
Hypotension artrielle :
pression artrielle < 90 mmHg pour ladulte
hypotension orthostatique
Temprature > 38 C
ruption maculeuse gnralise et desquamation
Critres mineurs
Diarrhe, vomissements
Myalgies, cratine phosphokinase (CPK) suprieure la norme
Hyperhmie vaginale, pharynge ou conjonctivale
Ure ou cratininmie suprieure 2 fois la norme
Leucocyturie abactrienne
Hyperbilirubinmie suprieure 2 fois la norme
Alanine amino-transfrase (ALAT) suprieure 2 fois la norme
Thrombopnie < 100 000/mm 3
Dsorientation, troubles de la conscience
22.B
SSSS staphylococcal scalded skin syndrome
facilement conrm par le prlvement bactriologique

local.
Certains staphylocoques, scrteurs de toxines particulires (exfoliatines) peuvent causer des exanthmes vsiculeux ou bulleux, responsables de la staphylococcie exfoliante (ou pidermolyse staphylococcique aigu ou syndrome de Ritter-Lyell ou staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) (g. 22.7). En fait, tous les intermdiaires
sont possibles entre limptigo bulleux et lexfoliation gnralise (lpidermolyse peut atteindre 90 % de la surface
corporelle) en passant par des formes plus localises dexfoliation. Toutes ces formes sont dues des exfoliatines qui
clivent la couche supercielle de lpiderme (action sur la
desmogline-1). Il ny a pas datteinte du derme ni des mu-
Coll. D. Bessis
La scarlatine est une forme mineure du choc toxique streptococcique.

Les autres bactries responsables dinfections svres avec
exanthme maculopapuleux sont plus rares. Lehrlichiose
a t associe un syndrome de choc toxique (rythme
dius, vre leve, hypotension artrielle, dfaillance
multiviscrale) et les angines Corynebacterium haemolyticum un exanthme dius. Dautres infections bactriennes doivent tre gardes lesprit (leptospirose, typhode, infection Mycoplasma pneumoniae, syphilis, maladie de Lyme, certaines rickettsioses, certaines bartonelloses...) (encadr 22.A). Et dune manire gnrale, devant un
exanthme fbrile svre , il faut se garder des coques
(strepto-, staphylo-, mningo- et gonocoques) qui relvent
dune antibiothrapie adapte en urgence.
Parmi les parasitoses, seules la trichinose, la toxoplasmose
et la trypanosomose peuvent sassocier un exanthme,
plutot urticarien pour la trichinose, mais ventuellement
maculeux ou maculopapuleux pour la toxoplasmose aigu et la trypanosomose africaine en phase lymphaticosanguine (trypanides).
Les tiologies mdicamenteuses restent les plus frquentes
causes dexanthme maculo-papuleux et un interrogatoire
policier doit systmatiquement rechercher une prise
mdicamenteuse interrompre.
Exanthme vsiculeux, pustuleux, bulleux Les tiologies peuvent tre bactriennes ou virales, en dehors de
limmunodprim, chez lequel il faudra aussi sinquiter
des tiologies fungiques, parasitaires (acanthambose) et
dune infection par le pyocyanique (ecthyma gangrneux).
Les principales infections bactriennes systmiques associes des lsions vsiculeuses, bulleuses ou pustuleuses
sont les infections staphylocoques, gonocoques, mningocoques, ou par Vibrio vulnicus, ou le bacille pyocyanique, la mliodose et certaines rickettsioses (vre africaine tiques, rickettsial pox). Dans ce cadre, ces infections sont davantage responsables de mtastases cutanes septiques que dun exanthme gnralis, ce dont
tmoigne le petit nombre dlments cutans. Lecthyma
gangrneux reprsente la localisation cutane suppure
dune septicmie pyocyanique chez les immunodprims.
Il est voqu devant une ulcration cutane ncrotique,
lemporte-pice, extensive, indure, inammatoire, succdant souvent une lsion vsiculo-bulleuse ou hmorragique dans un contexte septicmique. Le diagnostic en est
Fig. 22.7 pidermolyse staphylococcique aigu : exanthme dius et

exfoliation (signe de Nikolsky) localise aux plis du cou et la partie haute
du dos

queuses. La recherche et le traitement, si possible chirurgical, de la porte dentre sont une priorit car la persistance
de celle-ci saccompagne de la poursuite de la scrtion de
toxine en dpit de lantibiothrapie systmatique. Le traitement local est particulirement important et sapparente
celui des grandes brlures.
Les tiologies virales sont domines par les herps viroses
HSV (Herpes gladiatorium, eczma herpeticum) ou VZV
(varicelle, zona gnralis), et les poxviroses (variole, quil
faut garder lesprit ; vaccine gnralise et eczma vaccinatum chez les personnes vaccines, pour des raisons
professionnelles, contre la variole).
Chancre
Le chancre dinoculation est caractris par une ulcration
muqueuse ou cutane, ouverte ou recouverte dune crote
noire. Laspect du chancre est un lment dorientation diagnostique moins caractristique que sa localisation. Quand
il est associ des signes gnraux ou un exanthme, il
exprime le plus souvent une infection bactrienne, pour
laquelle il y a un tlescopage de la phase primaire (inoculation) et de la phase secondaire (dissmination), par ordre
de frquence : certaines rickettsioses, syphilis, maladie de
Lyme, charbon, peste, sodoku. La trypanosomose africaine
est la seule maladie parasitaire pouvant tre associe un
chancre, souvent encore prsent au moment de la phase
lymphaticosanguine.
Agent pathogne pouvant tre isol partir

des lsions cutanes
Dans certaines infections bactriennes systmiques, lexamen bactriologique du prlvement cutan permet de
faire un diagnostic tiologique lgant et rapide ds lexamen direct.
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in life-threatening diseases. In : Fitzpatrick B,
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5 Rintala E, Kauppila M. Serpala OP et al. Pro-
Les plus rentables des prlvements sont ceux eectus au

niveau de la porte dentre (chancre) et des localisations
septiques secondaires la peau (vsicules, pustules, bulles,
abcs, ventuellement ulcres).
Des bactries (staphylocoques, gonocoques, mningocoques, salmonelles, trponmes, etc.), des mycobactries
(M. tuberculosis au cours de la miliaire cutane tuberculeuse, M. leprae au cours de la lpre lpromateuse) et certains virus (herpes simplex virus [HSV], virus varicelle-zona
[VZV], poxvirus) peuvent ainsi tre isols partir de localisations cutanes qui peuvent tre considres comme
mtastatiques, sintgrant dans le cadre dun exanthme
dius ou au contraire dun petit nombre de lsions cutanes, rechercher avec soin, au cours dun tat septique.
Le prlvement doit porter sur une lsion cutane non
rompue, par aspiration cutane laiguille, couvillonnage
aprs eondrement du toit de la lsion, biopsie cutane
(dans le srum physiologique pour la culture et dans un
tube sec pour la polymerase chain reaction [PCR]), ou grattage superciel jusqu la rose sanglante, selon lagent pathogne recherch. Un examen direct contributif peut tre
dune importance vitale.
Conclusion
La prsence de signes cutans au cours dune infection bactrienne systmique est dune importance diagnostique
considrable. Ces signes peuvent orienter le diagnostic vers
une tiologie bactrienne particulire ds lexamen clinique,
et ils peuvent rvler une urgence mdicale ncessitant
linstauration dune antibiothrapie immdiate. De plus, la
prsence de lsions cutanes ore une occasion unique de
prlvement microbiologique facile, permettant ventuellement davoir une orientation diagnostique rapide, ds les
rsultats de lexamen direct, et ultrieurement de faire le
diagnostic, partir de la culture.
tein C substitution in sepsis associated purpura

fulminans. Crit Care Med 2000 ; 28:2373-2378.
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15 The Working Group on Severe Streptococcal Infections. Dening the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus denition. JAMA 1993 ; 269:390-391.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Caumes . Infections bactriennes systmiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 22.1-22.8.
23
Infections cutanes staphylococciques

et streptococciques

Prol de rsistance actuel des staphylocoques et des
streptocoques 23-1
Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance 23-1
Streptocoques : pathognie et prol de rsistance 23-3
Pyodermites supercielles 23-3
Imptigo 23-3
Folliculites et ostio-folliculites 23-4
Furoncle-furonculose 23-5
Staphylococcie maligne de la face 23-6
Anite et dermite prianale 23-6
Dactylite bulleuse streptococcique 23-7
Botriomycose 23-7
es staphylocoques sont les principaux germes bactriens composant la ore cutane normale. En revanche,
le portage de streptocoques et notamment de Streptococcus
pyogenes est transitoire et sobserve le plus souvent en peau
lse. Les infections cutanes secondaires ces deux bactries cocci Gram positif surviennent soit directement en raison de leur caractre pathogne au sein du tissu cutan, soit
indirectement par la libration de toxines agissant comme
des superantignes potentiellement responsables de chocs
toxiques. Les tableaux cliniques ne permettent pas toujours
de distinguer les infections streptococciques des infections
staphylococciques et leur gravit varie selon la profondeur
de latteinte cutane et des structures impliques (follicule
pileux, piderme, hypoderme...) (tableau 23.1).
Prol de rsistance actuel des staphylocoques

et des streptocoques
Lmergence de bactries rsistantes aux antibiotiques est
un enjeu majeur de la prise en charge des infections bactriennes ,. Pour les infections cutanes, ces souches rsistantes sobservent surtout pour Staphylococcus aureus,
Propionobacterium acnes et, plus rarement, pour les streptocoques.
Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou

streptococciques 23-8
Superantignes staphylococciques et streptococciques 23-8
pidermolyse staphylococcique aigu 23-8
Syndrome de choc toxique 23-10
Scarlatine 23-11
rythme prianal rcidivant toxinique 23-12
Infections dermo-hypodermiques 23-12
rysiple 23-12
Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes 23-14
Fasciite ncrosante 23-14
Panniculite streptococcique de lenfant 23-15
Rfrences 23-15
Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance

Les staphylocoques sont des bactries prsentes de faon
ubiquitaire sur le revtement cutan avec un portage plus
important au niveau des narines, du prine et de loropharynx. On distingue les staphylocoques coagulase positive
(S. aureus) et les staphylocoques coagulase ngative (S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. capitis...). Lhomme
est un rservoir naturel de staphylocoques : 30 50 % des
sujets sains en sont porteurs et 10 20 % dentre eux sont
en permanence coloniss. La peau est le principal organecible des infections staphylococciques . La transmission
est essentiellement interhumaine, favorise par lexistence
de portes dentre cutanes (toxicomanie intraveineuse, hmodialyse...) ou de maladies chroniques (diabte, immunosuppression, obsit, eczma...) . Le staphylocoque constitue un agent pathogne majeur grce la multiplicit de
ses facteurs dadhsion et de ses toxines. Les infections
staphylococciques sont schmatiquement divises en infections suppuratives (lies la prolifration du germe) et en
infections non suppuratives (lies aux toxines produites
par S. aureus). Le squenage complet du gnome de S. aureus a permis didentier de nombreux gnes de virulence :
au moins 40 gnes codant les toxines, 20 gnes codant les
adhsines et 44 autres gnes contrlant la transcription de
facteurs de virulence (tableau 23.2). Les quatre principaux
mcanismes de rsistance aux antibiotiques des souches
de S. aureus sont :
23-2 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

linactivation enzymatique de lantibiotique ;
laltration de la cible de lantibiotique (notamment les
protines liant les pnicillines ou PLP) ;
leux des antibiotiques qui empche leur accumulation en intracellulaire ;
lexpression dune nouvelle cible remplaant la cible habituelle des antibiotiques. Ces rsistances sont souvent
codes par des plasmides et des transposons.
Avant lre des antibiotiques, la mortalit des infections
staphylococciques graves dpassait 80 % . Les premiers
antibiotiques dvelopps pour la prise en charge de ces
infections ont t les pnicillines. Celles-ci agissent en se
xant sur des enzymes de la membrane cytoplasmique des
bactries appeles PLP ncessaires la synthse des peptidoglycanes de la paroi cellulaire. Lantibiotique, en jouant
le rle danalogue de substrat, fragilise la paroi des bactries et les empche de rsister aux chocs osmotiques. Cependant, trs rapidement, sont apparues des souches produisant des -lactamases (cods par le gne blaZ) qui leur
confraient une rsistance la pnicilline . Actuellement,
plus de 90 % des S. aureus sont rsistants la pnicilline.
En 1959, une pnicilline semi-synthtique, la mthicilline,
fut commercialise, avec, l encore, lapparition rapide de
souches de S. aureus rsistantes la mthicilline (SARM) .
Initialement surtout prsents dans les units de soins intensifs, ces clones de SARM se sont rapidement propags
travers le monde pour constituer une des plus importantes
causes dinfections bactriennes nosocomiales -. Cette
rsistance la mthicilline est lie lacquisition par S. aureus dun lment gntique mobile : le Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec) qui vhicule le gne mecA
codant pour la synthse dune PLP : la PLP2a. Le remplacement de la cible habituelle de cet antibiotique par une
PLP, qui a peu danit pour la mthicilline et toutes les
-lactamines, le rend donc inoprant sur ces souches de
S. aureus ,.
La rsistance aux quinolones est due soit une modication de la cible des quinolones par des mutations des gnes
gyrA et B, soit une diminution de la permabilit bactrienne (par dcience de la porine OmpF) et une hyperexpression du systme deux qui expulse lantibiotique en
dehors de la cellule avant quil natteigne sa cible .
Les SARM sont responsables dinfections nosocomiales
Tableau 23.1 Manifestations cliniques dues Staphylococcus aureus et
Streptococcus pyogenes daprs
Infections
Folliculaire
pidermique
Dermique
Folliculite
Furoncle
Anthrax
Imptigo contagiosa
Imptigo bulleux
Ecthyma
rysiple
Fasciite ncrosante
S. aureus
+++
+++
+++
+
+++
+
+
+
S. pyogenes
+
+
+
+++
+
+++
+++
++
PLP protines liant les pnicillines SARM S. aureus rsistant la mthicilline
touchant des patients pour lesquels des facteurs de risque

spciques sont individualiss : hospitalisation rcente et
prolonge, sjour en soins intensifs, prsence de cathters centraux, diabte, etc. Cependant, depuis quelques
annes, on note lmergence dinfections communautaires
SARM qui touchent des patients en bonne sant, sans
facteurs de risque identis (notamment en lien avec
une hospitalisation), se manifestant essentiellement par
des pyodermites (furonculose, abcs, dermohypodermite)
et moins souvent des atteintes de lappareil respiratoire
(pneumopathie ncrosante) ou urinaire. Ces souches de
SARM produisent un facteur de virulence majeur : la leucocidine de Panton-Valentine. Cette toxine, prsente chez
environ 2 % de lensemble des souches de S. aureus, a
une activit leucotoxique en perforant les polynuclaires.
Ces souches de SARM communautaires se caractrisent
par un niveau de rsistance plus bas la mthicilline et
par une rsistance accrue la kanamycine, aux ttracyclines et lacide fusidique . La prvalence de ces SARM
a considrablement augment : elle est estime actuellement plus de 30 % en milieu hospitalier et aux environs de 0,2 % pour les SARM communautaires . Ces
SARM communautaires posent un rel problme de sant
publique, notamment avec lapparition de souche rsistante la vancomycine . Une politique de prescription
raisonne dantibiothrapie , des mesures renforces dhygine (lavage des mains, port de gants...) et un dpistage des patients hospitaliss visent limiter leur diusion.
Tableau 23.2 Mcanismes de rsistance de S. aureus et prvalence des
rsistances aux antibiotiques
Antibiotiques Mcanisme de
rsistance
-lactamines Production dune
-lactamase
Mthicilline
Diminution danit
dune PLP de la
membrane
cytoplasmique de
souches hospitalires
de S. aureus
Augmentation
de la
rythromycine
protection des
ribosomes
Ttracycline
Eux
Augmentation de la
protection des
ribosomes
Acide fusidique Augmentation de la
protection des
ribosomes
Diminution de la
permabilit
intrabactrienne
Quinolones
Inhibition de la
synthse dADN
Eux
Gnes impliqus
Rsistance
Codant -lactamases
(A D)
mecA
23,4 %
ermA, B, C
22,5 %
tetK et L
tetM et O
11,3 %
fusA
fusB
Mutation de gyrA et
mutation de parC et
norA
95 %
2,3 %
23,1 %

Streptocoques : pathognie et prol de rsistance
Lhomme est le principal rservoir des streptocoques dont
le portage est surtout nasopharyng, plus rarement cutan
ou intestinal. La classication de Lanceeld permet de direncier les nombreuses espces appartenant la famille des
Streptococcacae en fonction de leurs caractristiques antigniques . On distingue ainsi les streptocoques groupables
(18 srogroupes dsigns par les lettres A H et K T) et les
streptocoques non groupables. Leur virulence est assure
dune part par la prsence dune capsule dacide hyaluronique et de la protine M qui a une action anti-opsonisante
et dautre part par la scrtion dexotoxines pyrogniques
(impliques dans la scarlatine et les chocs toxiques streptococciques), dhmolysines (streptolysine O et S) et denzymes (streptodornase, streptokinase, streptohyaluronidase...). La transmission de ces cocci Gram positif rplication extracellulaire se fait de manire manuporte, par
voie arienne et par voie orale (lait, aliments, eaux...).
Les streptocoques du groupe A et notamment S. pyogenes
sont responsables dune grande varit dinfections suppuratives, les plus graves dentre elles (dermo-hypodermite
bactrienne ncrosante, fasciite ncrosante, syndrome du
choc toxique) pouvant conduire au dcs -. En France,
lincidence des bactrimies streptocoque a t estime
1,6 cas pour 100 000 habitants en 2000. Les principaux
facteurs de risque identis des infections graves streptocoques sont : lge suprieur 65 ans, linsusance cardiaque, le diabte, limmunodpression, la varicelle et les
lsions cutanes traumatiques (chirurgie, manuvres obsttricales, brlures, toxicomanie...). Le traitement de premire ligne des infections streptococciques est reprsent
par les pnicillines. Depuis plusieurs annes, on observe
lapparition de souches de S. pyogenes rsistantes certains
antibiotiques tels que :
la ttracycline : 20 % des souches de S. pyogenes sont
rsistantes, possdant les gnes tetM et O et codant des
mthylases qui protgent le ribosome bactrien contre
cet antibiotique ;
les macrolides : 30 % des souches de S. pyogenes sont
rsistantes lrythromycine, via la prsence des gnes
ermA, B et C codant galement pour une mthylase ;
20 % des souches de S. pyogenes sont rsistantes lazithromycine surtout par hyperexpression du systme
deux code par le gne mefA ; les souches rsistantes
aux macrolides ont galement une rsistance croise
aux lincosamides et la synergistine (phnotype de
rsistance MLSB) ; une meilleure prescription des macrolides doit diminuer la multiplication de ces souches
rsistantes aux macrolides .
En revanche, malgr plus de 60 ans dutilisation rgulire
des pnicillines, il na toujours pas t observ de rsistance
de S. pyogenes ces molcules. Cela peut sexpliquer par
lincapacit de cette bactrie coder pour des lactamases
et/ou pour des PLP. La diminution des prescriptions dantibiotiques inadapts demeure, cependant, un objectif indispensable pour ne pas se priver dans le futur de ce formidable outil thrapeutique dans la prise en charge des
infections streptococciques.
MLSB macrolide-lincosamide-streptogramin B PLP protines liant les pnicillines
Pyodermites supercielles
Les pyodermites supercielles sont des infections cutanes
frquentes et le plus souvent bnignes. Elles peuvent toucher primitivement le follicule pilo-sbac (folliculite, furoncle, anthrax) ou lpiderme interfolliculaire (imptigo,
ecthyma).
Imptigo
Cest la forme la plus supercielle de pyodermite, due
S. aureus et/ou des streptocoques (essentiellement du
groupe A). Il prdomine chez lenfant de moins de 10 ans
o il survient souvent sous forme dpidmie, surtout en
priode estivale et dans le milieu scolaire, par dissmination manuporte partir de lsions cutanes ou dun portage narinaire ou prinal. Il peut tre primitif ou bien
correspondre la surinfection secondaire dune dermatose
prexistante (imptiginisation). Les principaux facteurs
favorisants sont le dfaut dhygine, la promiscuit et la
vie en atmosphre chaude. Les lsions dimptigo sigent
surtout en prioriciel (notamment au visage) et sur les
parties dcouvertes. On distingue deux formes cliniques :
limptigo commun (impetigo contagiosa) : dbute par
des lsions vsiculeuses voluant en quelques heures
vers des lsions pustuleuses qui peuvent conuer et/ou
se rompre, et laissent rapidement place une crote
jauntre mlicrique (g. 23.1). Lvolution sous traitement est rapidement favorable, sans cicatrice rsiduelle. Des lsions satellites peuvent apparatre par
auto-inoculation, suite la manipulation des lsions
initiales (g. 23.2). Dans la majorit des cas en France, le
germe en cause est S. aureus ;
limptigo bulleux : se caractrise par lapparition de
bulles asques parfois douloureuses sigeant en peau
saine. Des signes gnraux (douleurs, vres...) peuvent
tre prsents. Il est toujours dorigine staphylococcique,
trs rare aprs 2 ans, plus frquent chez le nouveau-n
et le nourrisson o il peut se compliquer dpidermolyse staphylococcique .
Lecthyma correspond une forme plus profonde dimptigo, localise surtout au niveau des membres infrieurs
(g. 23.3), souvent favorise par lexistence dune immunodpression. Il gurit en laissant une cicatrice dyschromique
squellaire.
Lvolution de limptigo est habituellement favorable. De
rares cas de dermohypodermites, de scarlatine et de psoriasis en goutte ont t rapports dans les suites. Certains
streptocoques du groupe A (S. pyogenes srotypes 1, 4, 12,
25, 49) peuvent scrter une toxine nphritogne : la protine M (notamment M49 et M55), responsable de glomrulonphrites post-streptococciques. Il demeure licite de
rechercher une protinurie dans les 2 3 semaines aprs
le dbut du traitement.
Stratgie thrapeutique - :
viction scolaire : elle se discute en cas de lsions profuses des zones dcouvertes ;
respect strict des rgles dhygine : lavage et savonnage
des lsions et des mains deux trois fois par jour , ap-
Coll. D. Bessis
Lsions multiples dimptigo croteux de lavant-bras
Fig. 23.3
Ecthyma du membre infrieur : forme profonde dimptigo
Coll. D. Bessis
Fig. 23.2
plication de topique gras et ablation douce des crotes ;

ecacit des antiseptiques : elle nest dmontre, en
revanche, quen prvention de limptigo ;
pour les formes communes et peu tendues dimptigo
(moins de 2 % de la surface cutane atteinte, moins
de cinq sites lsionnels actifs, absence dextension rapide) : selon les recommandations de lAgence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS)
faites en 2004 , une antibiothrapie locale est en principe susante : acide fusidique (Fucidine pommade ou
crme), mupirocine (Mupiderm) ou chlorttracycline
(Auromycine) 2 3 applications/j durant 5 10 jours ;
pour les imptigos bulleux, les ecthymas, ou les formes
tendues dimptigo croteux (plus de 2 % de la surface
corporelle, plus de dix lsions actives ou extension rapide) : une antibiothrapie orale antistaphylococcique
et antistreptococcique pour une dure de 7 10 jours
sera prfre, par amoxicilline/clavulanate, cefalexine,
cloxacilline , pristinamycine, ou plus rarement clarithromycine, azithromycine.
Folliculites et ostio-folliculites
Elles sont assez souvent (mais non exclusivement) dues
S. aureus et caractrises cliniquement par lapparition de
papulo-pustules inammatoires centres autour dun orice pilaire. Les principaux facteurs favorisants sont lexistence dun diabte, dune immunosuppression et dune cor AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
Coll. D. Bessis
Fig. 23.1 Imptigo commun : large crote mellicrique cerne dun halo
inammatoire
ticothrapie locale (g. 23.4) ou gnrale. Le plus souvent

supercielles (ostio-folliculites), elles peuvent parfois toucher la partie profonde du follicule pilo-sbac et saccompagner dune raction inammatoire dermique sans ncrose
(folliculites profondes). Elles sigent surtout sur les cuisses,
les fesses, le tronc et plus rarement sur le bord libre de la
paupire (orgelet).
Le sycosis (pseudofolliculitis barbae ou pili incarnati) est
une autre varit rare de folliculite du visage qui peut tre
Fig. 23.4 Folliculite staphylococcique aprs application rpte de

dermocorticodes sur une cicatrice
dorigine staphylococcique ou mycosique. Le sycosis staphylococcique survient dans les suites dinoculation par le rasoir mcanique ou dpisodes de rhinites. Il sige essentiellement au niveau des zones de rasage (lvre suprieure, joues,
menton) et au niveau sous-narinaire. Laspect initial est celui dune folliculite supercielle voluant rapidement vers
de vastes nappes rythmateuses excories, suintantes et
croteuses. Le mme type de lsions peut tre objectiv
dans les suites du rasage dautres localisations (jambes, aisselles, pubis, cuir chevelu).
Stratgie thrapeutique :
suppression des facteurs favorisants locaux (frottement, macration, hypersudation, manipulation, rasage, topiques irritants, expositions professionnelles
des huiles de coupe, dermocorticodes) et prise en
compte des facteurs gnraux (obsit, diabte, dialyse
et immunodpression) ;
lavage frquent des mains et des zones atteintes, en
utilisant parfois une solution antiseptique moussante,
et interdiction de la manipulation des lsions ;
en cas de sycosis : prfrence aux rasoirs lectriques
(coupe plus de 1 mm de la surface cutane) et utilisation dune mousse raser antiseptique ;
en cas de pili incarnati, choix dautres techniques pilatoires (crmes dpilatoires, pilation lectrique, pilation par laser...) ;
dsinfection pluriquotidienne des lsions pendant 10
15 jours avec un antiseptique ;
Furoncle-furonculose
Cest une folliculite profonde, le plus souvent due S. aureus, aboutissant la ncrose de lensemble du follicule
pilo-sbac associ une inammation prifolliculaire profonde du derme avoisinant. Il volue spontanment sur
5 10 jours, aboutissant llimination du follicule ncrotique sous forme dun bourbillon central jauntre, laissant
secondairement une cicatrice dprime (g. 23.5). La fusion
de plusieurs furoncles aboutit la formation dune tumfaction, profonde inammatoire, cratriforme, lanthrax,
qui peut saccompagner de fuses purulentes et de signes
gnraux (vre, syndrome inammatoire). Le caractre
ncrotique de ces folliculites profondes est expliqu par la
scrtion de toxines, notamment la leucocidine de PantonValentine, par certaines souches de ces staphylocoques .
Les rcidives et la diusion des lsions (furonculose) sont
frquentes, notamment chez les adultes jeunes de sexe masculin (g. 23.6), et imposent la recherche de facteurs favorisants (diabte, immunosuppression...) et surtout dun portage chronique de S. aureus (narines, sillon rtro-auriculaire,
sillon interfessier, cicatrices danciens furoncles). Le plus
souvent, ces rcurrences de furoncles cessent spontanment en moins de 2 ans.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
antibiothrapie topique discuter au cas par cas du fait

du risque de sensibilisation et de slection de germes rsistants, dune dure limite (10 15 jours maximum) ;
antibiothrapie antistaphylococcique par voie orale durant 10 15 jours, aprs document bactriologique, en
cas de folliculites profondes et/ou tendues et de sycosis staphylococcique.
Fig. 23.5
Furoncle
Coll. D. Bessis
Furonculose des fesses
la phase de dbut : application plusieurs fois par jour
de compresses tides humidies et de lotions antiseptiques ; un stade plus avanc : incision de petite taille
(quelques mm) par un vaccinostyle, au sommet du furoncle et drainage du furoncle (sauf si le furoncle est
mdio-facial) ;
si les lsions sont multiples, hyperalgiques, de localisation mdio-faciale ou survenant sur terrain fragilis
(immunodpression, diabte, prothse) une antibiothrapie antistaphylococcique per os (pnicilline M, pristinamycine, acide fusidique) sera prescrite durant 8
10 jours, aprs documentation microbiologique ;
il y a peu dtudes sur la place de lantibioprophylaxie
pour la prise en charge des furonculoses. En prvention
des rcidives de furonculoses chroniques, la dcontamination narinaire et des gtes, par antibiothrapie locale,
est ecace court terme mais pas vis--vis des rcidives . En deuxime intention, une antibioprophylaxie
par rifampicine la posologie de 600 mg 2 fois par jour,
pendant 10 jours tous les 3 mois, peut tre institue
mais elle expose au risque de slection de S. aureus rsistant la rifampicine . Il faut donc lui associer systmatiquement un second antibiotique ou des cures
squentielles dune pnicilline M, dacide fusidique ou
de pristinamycine peuvent tre proposes.
Staphylococcie maligne de la face
Elle survient le plus souvent dans les suites de la manipulation dun furoncle mdio-facial. Elle ralise un placard
tum, rouge, violac, douloureux, unilatral et sans bourrelet priphrique (g. 23.7). Elle peut rapidement se compliquer dune extension vers le tissu cellulaire rtro-orbitaire
(protrusion du globe oculaire, chmosis) et de thrombose
des veines faciales avec un risque majeur de thrombophlbite du sinus caverneux. On peut alors observer une vre
leve 40 C, des frissons et une altration svre de ltat
gnral avec un tat stuporeux. Les hmocultures sont toujours positives et permettent disoler le S. aureus en cause.
hospitalisation en urgence avec ralisation systmatique de prlvements bactriologiques locaux et dh-
Coll. D. Bessis
Fig. 23.6
Fig. 23.7 Staphylococcie du visage aprs manipulation dune lsion

infectieuse (folliculite ou furoncle) de la joue
mocultures ;
ralisation dun angioscanner crbral la recherche
dune thrombophlbite crbrale ;
anticoagulation par hparine de bas poids molculaire
doses prventives ;
antibiothrapie antistaphylococcique parentrale : en
rgle association pnicilline M + aminoside (gentalline)
ou vancomycine + aminoside ou fosfomycine (en cas
dallergie ou de suspicion de S. aureus rsistant).
Anite et dermite prianale
Ces infections supercielles dautonomisation assez rcente sont le plus souvent dues des streptocoques hmolytiques du groupe A, plus rarement du groupe G, ou
S. aureus. Leur mode de transmission reste discut : rsistance de certaines souches de streptocoques aux sucs digestifs et colonisation prinale secondaire et/ou transmission manuporte partir dun gte pharyng ou de lsions
cutanes. Elles touchent surtout les enfants de moins de
10 ans avec une nette prpondrance masculine. De rares
cas ont t rapports chez ladulte.
Elle se manifeste cliniquement par un rythme anal ou
prianal rouge vif, bien circonscrit (g. 23.8) et douloureux,
gnant la dfcation. Des ssures, des suintements, un
dme localis et plus rarement un prurit anal ou des rectorragies peuvent aussi tre observs. Chez la jeune lle
prpubre, il peut sassocier une vulvo-vaginite. Ltat gnral est toujours conserv et il ny a pas de vre associe.
Aprs ralisation dun prlvement bactriologique des
Coll. D. Bessis
Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou streptococciques 23-7
Coll. D. Bessis
Fig. 23.9 Dactylite bulleuse streptococcique : large vsicule et pustule

reposant sur une base inammatoire au niveau de la pulpe dun doigt
Fig. 23.8 Dermite prianale infectieuse streptocoque -hmolytique

du groupe A : rythme circulaire rouge vif prianal bien limit
gtes microbiens (prianal, pharyng) et dun couvillonnage anal, une antibiothrapie par pnicilline V (Oracilline)
50 000 UI/kg per os pendant au moins 3 semaines doit tre
instaure de manire viter les rechutes et les complications distance.
Dactylite bulleuse streptococcique
Son incidence est probablement sous-estime du fait de
sa mconnaissance. Exceptionnelle chez ladulte, elle a surtout t rapporte chez lenfant et ladolescent. Elle se manifeste cliniquement par la survenue au niveau de la phalange distale dun ou de plusieurs doigts dune bulle tendue
douloureuse reposant sur un halo rythmateux (g. 23.9).
Les prlvements bactriologiques locaux isolent le plus
souvent un streptocoque du groupe A, plus rarement du
groupe B, ou du S. aureus. Dans 50 % des cas, une infection
ORL streptococcique est associe. Le traitement repose sur
une antibiothrapie antistreptococcique per os.
Botriomycose
Cette infection suppurative chronique avec formation de
grains est trs rare et touche surtout des patients immunodprims. Elle survient dans les suites de traumatismes
SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TSST toxic shock syndrome toxin
locaux et est due le plus souvent S. aureus, plus rarement

Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. ou E. coli. La peau
est le principal organe touch, lexamen objectivant des
nodules sous-cutans qui sulcrent et stulisent, entranant la libration de scrtions purulentes. On peut avoir
une extension par contigut aux muscles, laponvrose,
aux tendons ou aux os. Une atteinte secondaire dautres
viscres (poumons, cur) est possible. Lexamen histopathologique met en vidence des grains au sein desquels on
note des lments vocateurs de cocci Gram positif. La
culture permet souvent disoler S. aureus.
Les principaux diagnostics direntiels sont le myctome,
les mycobactrioses et les sporotrichoses. Le traitement
repose sur une antibiothrapie adapte au germe isol pour
une dure prolonge (toujours suprieure 1 mois).
Tableau 23.3 Manifestations toxiniques dues Staphylococcus aureus et

Streptococcus pyogenes (daprs )
Pathologie
Germes
Toxines
pidermolyse aigu (SSSS)
S. aureus
Exfoliatines A et/ou B
Imptigo bulleux
S. aureus
Exfoliatines A et/ou B
Syndrome du choc toxique
S. aureus
TSST-1
SPE-A, SPE-B, SPE-C
S. pyogenes Superantigne
streptococcique
Facteur mitognique
Scarlatine
S. pyogenes SPE-B, SPE-C
Scarlatine staphylococcique
S. aureus
Entrotoxine A, B, C, D, G, I
rythme prianal rcidivant S. aureus TSST-1

S. pyogenes Entrotoxine A, B, C, D, G, I
Entrocolite, intoxication
alimentaire
S. aureus
Entrotoxine A, B, C, D, E,
G, H, I

Superantignes
Coll. D. Bessis
A. Lymphocytes T activs (1/10 000) : un antigne

conventionnel est cliv en petits peptides et prsent la
surface des cellules prsentatrices de lantigne au sein dune
poche peptidique contenue dans la molcule du complexe
majeur dhistocompatibilit de type II (CMH). Il stimule un clone
de lymphocytes T spciques, soit une toute petite proportion
de lymphocytes T (moins de 0,1 %), par lintermdiaire du
rcepteur T.
B. Lymphocytes T activs (30/100) : les superantignes ne
subissent pas de processus de dgradation intracellulaire. Ils se
lient de manire non spcique dune part la partie externe
expose de la molcule CMH et, dautre part, la partie
externe de la chane de certains rcepteurs T. Ils sont
capables dactiver une proportion importante de lymphocytes T
(10 20 %).
23.A
Dermatoses dues des toxines

staphylococciques ou streptococciques
Les staphylocoques et les streptocoques -hmolytiques du
groupe A sont capables de produire un grand nombre de
toxines. Certaines dentre elles, pourvues dune action cytolytique, agissent localement (staphylolysine, leucocidine de
Panton-Valentine...), dautres, qualies de superantignes,
diusent distance du foyer initial (exfoliatine, TSST-1...).
Le spectre des manifestations cliniques lies ces superantignes stend de formes paucisymptomatiques de scarlatine ou drythme prinal jusqu des manifestations svres telles que les pidermolyses aigus staphylococciques
ou les syndromes de choc toxique (tableau 23.3).
Superantignes staphylococciques et streptococciques -
En 1990, Marrack et Kappler choisissaient le terme de
superantignes pour dsigner les toxines capables de produire une hyperactivation des lymphocytes T. Au cours de
la rponse immunitaire normale, la cellule prsentatrice
dantigne lie une molcule du complexe majeur dhistocompatibilit II (CMH II) permet la xation de lantigne
au rcepteur, puis lactivation du lymphocyte T. La rponse
immune est alors hautement spcique et seulement un
lymphocyte T sur 10 000 est activ. Dans le cas des superantignes, linteraction de la cellule prsentatrice dantigne
et du rcepteur est nettement moins spcique puisque
la xation du superantigne se fait seulement sur la portion constante de la portion V du rcepteur du lymphocyte T (encadr 23.A). Plus de 30 % des lymphocytes T peuvent
ainsi tre activs, entranant la cascade lorigine de la production massive de cytokines inammatoires (TNF-, IL-1,
IL-6...), responsables dune fuite capillaire lorigine de la
svrit des signes cliniques (chocs, hypotension...). Chez
lhomme, il existe 24 types majeurs de domaine V, chaque
toxine tant associe un prol spcique dactivation de
V (par exemple TSST-1 interagit avec V2) ; lintensit de
la rponse aux superantignes tant sous la dpendance de
facteurs immunogntique propres chaque individu .
Quasiment toutes les souches de S. aureus peuvent produire des toxines avec activit superantignique, dont on
dnombre actuellement 24 types dirents :
les entrotoxines staphylococciques (classes de A E
et de G Q), responsables dentrocolites ;
la toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1)
qui est code par des gnes commands par un systme
de rgulation commun au sein du gnome de S. aureus ;
les exfoliatines A (rgulation chromosomique) et B (rgulation plasmidique), produites par environ 5 % des
souches de S. aureus sont impliques dans les pidermolyses aigus staphylococciques. Ces souches sont habituellement sensibles la mthicilline. La prvalence
de ces deux toxines varie selon la zone gographique
(prdominance de lexfoliatine A en Europe de lOuest
et de lexfoliatine B au Japon) ;
Pour Streptococcus pyogenes, on met en vidence :
les exotoxines pyrognes streptococciques : SPE-A et
SPE-C qui sont des toxines mitogniques codes par
des gnes bactriophages. SPE-B et SPE-F sont des protines prcurseurs de protinases, codes par des gnes
chromosomiques ;
les superantignes streptococciques (SSA) qui sont des
exotoxines mitogniques (SPE G J, SME-Z).
Dcrite en 1878 par le baron Ritter von Rittershain, cette
staphylococcie exfoliante, aussi appele staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), est une complication rare (incidence probablement sous-estime de 1 cas/million dhabitants en France) et svre des infections staphylococciques. Elle touche surtout les nouveau-ns, les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans et beaucoup plus rarement les adultes (patients immunodprims, insusants
rnaux) . Les manifestations cliniques surviennent brutalement dans les jours qui suivent une infection localise, cutane ou muqueuse, ou, plus rarement, dans les suites dun
foyer infectieux profond. Elles consistent en un rythme
scarlatiniforme, avec renforcement dans les plis et/ou prioriciel, stendant rapidement lensemble du corps
IL interleukine SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TNF tumor necrosis factor TSST toxic shock syndrome toxin
Coll. Pr Ph. Bernard, Reims
Fig. 23.10 pidermolyse staphylococcique aigu : rythme dius,

renforc aux plis et au niveau prioral. Notez le signe positif de Nikolsky au
bras droit secondaire la pose dun brassard tensionnel
et pargnant les muqueuses (g. 23.10). Sy associent une
altration de ltat gnral et une vre inconstante. En
quelques heures, une ncrose pidermique apparat (signe
de Nikolsky positif) donnant de vastes bulles tendues supercielles fragiles qui se rompent spontanment, mettant
nu des fragments de peau rouge vif suintants surmonts
de lambeaux pidermiques (aspect de peau bouillante ,
g. 23.11). Chez le nouveau-n, le tableau peut tre grave du
fait de la dysrgulation thermique et de la dshydratation
secondaires une atteinte tendue. Linstauration dune
antibiothrapie adapte permet, le plus souvent, une volution favorable en 10 15 jours. Le taux de mortalit chez
lenfant est estim 4 %. Chez ladulte, il est nettement
plus lev et estim 60 %.
Le contenu des bulles est en rgle toujours strile. Lisolement du S. aureus se fait, en cas de foyer infectieux superciel, sur des prlvements bactriologiques raliss
au niveau de plaies de lombilic, des conjonctives ou au
niveau buccal. Plus de 80 % des S. aureus isols sont du
groupe phagique II (srotypes 3A, 3C, 55, 71) et producteurs dexotoxines de srotype A et/ou B. Ces toxines exfoliantes jouent un rle direct dans lpidermolyse . Leur
caractre pathogne a t dmontr dans un modle ani SSSS staphylococcal scalded skin syndrome
mal (souriceaux nouveau-ns). Comme dans le pemphigus

foliac, ces exotoxines se xent directement sur la desmogline-1, un des composants essentiels du desmosome,
et, grce leur activit protasique, lysent cette molcule
dadhsion interkratinocytaire. Cette protolyse entrane
une perte de cohsion intercellulaire (acantholyse) lorigine dun clivage pidermique superciel (g. 23.12), dans la
couche granuleuse et de lapparition de bulles ,. La prdominance du SSSS chez le jeune enfant est probablement
lie un dcit de production danticorps dirig contre
les exotoxines cet ge (anticorps prsents chez 30 % des
enfants de moins de 2 ans et chez 90 % des adultes).
hospitalisation en urgence dans une unit de soins intensifs spcialise ;
prlvements cutans bactriologiques des gtes microbiens avec antibiogramme ;
mesures symptomatiques identiques celles des brlures tendues : rduction des pertes caloriques (maintien dune temprature ambiante entre 28 et 30 C),
manipulations non traumatiques, rhydratation parentrale ;
mesures dasepsie et disolement an dviter les infec-
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
Coll. D. Bessis
Fig. 23.11
Fig. 23.12 Histologie cutane : clivage pidermique (CE) superciel

dans la couche granuleuse au cours dun staphylococcal scalded skin
syndrome
Coll. Pr A. Taeb, Bordeaux
Syndrome de choc toxique (TSS)

La distinction entre lorigine staphylococcique et streptococcique du TSS est dicile cliniquement. Son incidence
annuelle en France est dun cas par million dhabitants. Le
TSS a initialement t dcrit dans les annes 1980 chez
des femmes dveloppant des suppurations partir de tampons hyginiques. La diminution du pouvoir dabsorption
des tampons vaginaux et lamlioration de leur qualit ont
permis la dcroissance de lincidence de ces chocs toxiques
menstruels (aux tats-Unis environ 10/100 000 au dbut
des annes 1980, contre 0,5/100 000 vers la n des annes
1990). Actuellement, le TSS est essentiellement observ
partir dinfections focales staphylococciques et plus rarement streptococciques. Les portes dentres sont, dans
un tiers des cas, une infection cutane suppurative supercielle (panaris, surinfection de lsions de varicelle ou de
plaies) et, dans un tiers des cas, une infection profonde (endocardite, pneumonie, bactrimie). Dans les autres cas, le
TSS survient dans les suites dune infection postopratoire
ou sur matriel tranger.
Les TSS staphylococciques sont dus, dans la majorit des
cas, la production par certaines souches de S. aureus,
dune toxine TSST-1 prsente dans la quasi-totalit des
TSS lors des chocs menstruels et dans plus des 60 % des
TSS dvelopps partir dautres infections locales. Les
autres toxines impliques dans ces TSS dorigine staphylococciques sont les entrotoxines B ou C1. Les TSS streptococciques sont le plus souvent lis la scrtion dune
exotoxine SPE-A (plus rarement SPE-C) par des streptocoques du groupe A de srotype M1 ou M3 lors dinfections
cutanes svres (fasciite ncrosante, myoncroses, surinfections cutanes dans les suites dune varicelle...) . Ces
direntes toxines agissent comme des superantignes responsables de la libration intensive de TNF et dIL-1 .
Le tableau clinique associe des manifestations systmiques
svres avec une vre, une hypotension artrielle, voire
un choc, et des dfaillances multiviscrales : atteintes musculaire (myalgie, rhabdomyolyse), neurologique centrale,
hmatologique (thrombopnie, CIVD), rnale (insusance
rnale, pyurie amicrobienne) et hpatique. Les manifestations cutano-muqueuses sont quasiment toujours prsentes avec un exanthme dius sans intervalle de peau
saine (g. 23.13) et une desquamation palmoplantaire retarde (1 2 semaines) (g. 23.14). On peut galement observer
prcocement un nanthme pharyng, une langue framboise, une conjonctivite, une diarrhe et des vomissements.
Dans des maternits japonaises, il a t dcrit une forme
particulire de TSS, survenant chez les nouveau-ns, appele syndrome du pseudochoc toxique exanthmateux du
nouveau-n (neonatal toxic shock syndrome-like exanthematous disease [NTED]). Les germes isols chez ces nouveauns sont des souches de SARM scrtant la toxine TSST-1.
Au cours de la premire semaine de vie, on observe la survenue dune vre associe un exanthme scarlatiniforme
et une thrombopnie. Lvolution est trs rapidement favorable spontanment .
Fig. 23.13 Exanthme dius micropapuleux sans intervalle de peau

saine au cours dun syndrome de choc toxique
tions nosocomiales et lutilisation frquente dantiseptiques locaux ;

antibiothrapie antistaphylococcique parentrale durant 7 jours avec un relais ensuite per os pour une dure
totale de 3 semaines de traitement.
Fig. 23.14 Desquamation palmoplantaire retarde, en grands

lambeaux, au cours dun syndrome de choc toxique
Les TSS streptococciques nentranent classiquement pas
de signes digestifs, mais saccompagnent plus frquemment dune positivit des hmocultures que les formes staphylococciques. La mortalit des TSS streptococciques est
estime entre 30 60 % selon les sries, contre 3 5 % pour
les TSS staphylococciques. Des rcidives peuvent tre observes chez les patients qui ne dveloppent pas danticorps
contre ces direntes toxines.
Les principaux diagnostics direntiels du TSS sont les
autres dermatoses induites par des toxines streptococ-
CIVD coagulation intravasculaire dissmine IL interleukine SARM S. aureus rsistant la mthicilline TNF tumor necrosis factor TSS toxic shock syndrome TSST toxic shock syndrome toxin
Scarlatine
Rare en France, elle touche surtout les enfants gs de 4
10 ans. La transmission se fait par voie arienne, les patients devenant contagieux 24 heures avant le dbut des
premiers signes cliniques. La scarlatine est due des streptocoques du groupe A (exceptionnellement srogroupe C, G
ou F), dorigine pharynge, qui produisent des exotoxines
pyrognes streptococciques (SPE-A, B et C) qui ont une
activit superantigne . Au cours des dernires annes,
la diminution de lincidence des souches productrices de
SPE-A au prot des souches productrices de SPE-B et C
a concid avec la diminution de la frquence des formes
graves et/ou compliques de scarlatine et laugmentation
de la frquence des formes frustes ( scarlatinettes ).
Fig. 23.15 Exanthme micropapuleux prdominant la partie

suprieure du tronc, aux aisselles, associ une glossite et une chilite
au cours dune scarlatine streptococcique
Aprs une incubation de 2 5 jours, la scarlatine dbute sur
un mode brutal avec une altration de ltat gnral, des douleurs pharynges et abdominales, des cphales, des vomissements, une oligurie et une vre suprieure 39 C. Dans
les 48 heures qui suivent, on observe lruption caractristique de la scarlatine associant un nanthme et un exanthme. Lnanthme est constant type de pharyngite rythmateuse ou rythmato-pultace et de modications
de laspect de la langue qui va desquamer partir de la priphrie vers le centre, pour devenir uniformment rouge
au sixime jour avec mise nu des papilles (langue fram DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms TSS toxic shock syndrome
ciques ou staphylococciques, la maladie de Kawasaki et les

toxidermies.
traitement symptomatique du choc ;
traitement du foyer infectieux local (drainage des abcs,
ablation du tampon hyginique, etc.) ;
antibiothrapie antistaphylococcique par voie parentrale ;
quelques tudes suggrent une diminution de la mortalit chez des patients traits de manire adjuvante par
des immunoglobulines polyvalentes par voie parentrale .
Fig. 23.16 Desquamation en larges lambeaux des paumes au cours de
la phase tardive dune scarlatine streptococcique
boise ). Lexanthme est un rythme micropapuleux, en

grandes plaques, dius, sans intervalle de peau saine, qui
dbute au niveau du tronc et de la racine des membres et
stend rapidement tout le tgument en pargnant les
paumes, les plantes et la rgion pribuccale (g. 23.15). Il
peut prendre un aspect purpurique et linaire au niveau
des plis (lignes de Pastia). Lvolution est favorable partir du sixime jour, marque par la disparition des signes
gnraux et de lexanthme et par lapparition dune desquamation ne au niveau du visage et du tronc et en larges lambeaux au niveau des extrmits (g. 23.16). La normalisation
de laspect de la langue sobserve partir de la deuxime
semaine. Les complications de la scarlatine sont exceptionnelles chez les sujets traits et sont surtout lies la libration de toxines. En phase prcoce, on peut observer
des nphrites et une atteinte rhumatismale qui gurissent
sans squelles, et, plus tardivement, la survenue du rhumatisme articulaire aigu. Les rcidives sont rarissimes du fait
de limmunit confre par les anticorps antitoxiniques.
Le diagnostic de la scarlatine est clinique et peut tre
confort par la mise en vidence dun streptocoque du
groupe A (ou C ou G) au prlvement de gorge, ou rtrospectivement par laugmentation du taux des antistreptolysines O (inconstante et tardive). Les principaux diagnostics direntiels sont les infections toxiniques staphylococciques (scarlatine staphylococcique, syndrome de choc
toxique), les exanthmes viraux et les toxidermies (notamment le DRESS).
La scarlatine dite staphylococcique sobserve surtout chez
lenfant dge scolaire et correspond une forme mineure
de TSS. Elle se caractrise cliniquement par le respect des
muqueuses et une desquamation plus prcoce survenant
ds la premire semaine. Elle touche surtout les jeunes
enfants et fait suite une suppuration le plus souvent chirurgicale (abcs, ostomylite, arthrite). Les hmocultures
permettent en rgle gnrale disoler un S. aureus.
repos au lit et mesures disolement durant 15 jours ;
antibiothrapie par pnicilline V per os 50 000 units
internationales (UI)/kg chez lenfant, 4 millions dUI/j
chez ladulte, durant 10 jours pour le patient et 7 jours
pour les sujets contacts ;

en cas dallergie la pnicilline : rythromycine (50 mg/
kg/j chez lenfant et 2 g/j chez ladulte) ;
recherche dune protinurie 3 semaines plus tard.
rythme prianal rcidivant toxinique
Il dbute brutalement 24 48 heures aprs un pisode de
pharyngite bactrienne. Lexamen clinique objective une
ruption rythmateuse et maculeuse prinale. Sy associent des atteintes de la muqueuse buccale (langue framboise) et des extrmits (dmes des paumes et des plantes
avec desquamation secondaire). Il ny a pas de manifestations systmiques hormis de rares pisodes de diarrhes.
Les rcidives sont frquentes. Les prlvements de gorge
permettent disoler un S. aureus producteur de TSST-1 ou
un S. pyogenes scrtant des exotoxines pyrognes. Le traitement repose sur une antibiothrapie orale antistreptococcique et antistaphylococcique.
Infections dermo-hypodermiques
Les dermo-hypodermites aigus bactriennes sont le plus
souvent dorigine streptococcique. De nombreux autres
germes (S. aureus, pseudomonas aeroginusa, entrobactries) peuvent donner des tableaux cliniques similaires. On
distingue classiquement les dermo-hypodermites bactriennes :
non ncrosantes (dites mdicales ) avec une inammation assez supercielle (dermique) pour lrysiple
et plus profonde (hypodermique) pour les autres dermohypodermites bactriennes ;
ncrosantes (dites mdico-chirurgicales ) avec principalement la fasciite ncrosante qui engage le pronostic
fonctionnel local et le pronostic vital.
cre de jambe) que gnraux (surpoids) . Le streptocoque

du groupe A (S. pyogenes) en est la cause principale.
Historiquement dcrit comme atteignant surtout le visage,
lrysiple sige actuellement dans plus de 85 % des cas au
membre infrieur, essentiellement la jambe. La maladie
sobserve chez ladulte, en moyenne vers 60 ans. Son diagnostic est clinique. Le dbut est brutal avec une vre leve, des frissons et un malaise gnral. En quelques heures
apparat le placard inammatoire, rouge, chaud, douloureux, bien dlimit (g. 23.17, g. 23.18). La prsence dun bourrelet priphrique est inconstante. Non trait, il peut localement stendre en 24 48 heures, sans gurison centrale, ni
ncrose, mais avec parfois des dcollements bulleux superciels lis lintensit de ldme (prsents dans 5 30 %
des rysiples). Il sige le plus souvent la jambe, ralisant
un tableau de grosse jambe rouge aigu fbrile et unilatrale. Des adnopathies inammatoires rgionales sont frquemment prsentes et parfois une lymphangite homolatrale. Une porte dentre est dcelable cliniquement dans
deux tiers des cas (intertrigo interorteils, ulcration). Des
formes bullo-hmorragiques peuvent tre observes chez
des patients ayant des traitements anticoagulants ou des
anomalies de la coagulation . Cette forme clinique peut
tre dicile distinguer dune fasciite ncrosante ou dune
dermo-hypodermite ncrosante.
Des complications locales surviennent dans environ 10 %
des cas : abcs, ncrose cutane supercielle, plus rarement
Fig. 23.17 rysiple de jambe. La prsence dun bourrelet priphrique

est inconstante
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
rysiple
Lrysiple est une dermo-hypodermite bactrienne aigu
non ncrosante dorigine surtout streptococcique. Cest
une infection frquente dont les facteurs de risque sont
beaucoup plus locaux (lymphdme, insusance veineuse,
porte dentre : notamment les intertrigos interorteils, ul-
Fig. 23.18
rysiple du visage
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Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes

Elles sont aussi (et tort) appeles cellulites infectieuses
dans la littrature anglo-saxonne. Anatomiquement, elles
correspondent une infection plus profonde que celle de
lrysiple : sa diusion vers la profondeur de lhypoderme
se fait localement partir du derme superciel ou par voie
hmatogne. Elles se distinguent cliniquement de lrysiple par une dlimitation moins nette du placard inammatoire par rapport la peau saine. Lassociation une
lymphangite est inconstante, les complications locales (abcs, ncrose...) plus frquentes et lvolution plus prolonge
que dans lrysiple. Si elle demeure majoritaire, lorigine
streptococcique est cependant moins constante quau cours
de lrysiple. De nombreux germes peuvent tre isols, notamment chez les patients immunodprims, ou en fonction de situations particulires (morsures, etc.) : S. aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter jejuni, Aeromonas
hydrophilia, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroides fragilis, E.
Coli, pneumocoque, Proprionibacterium acnes, Haemophilus
inuenzae, Pasteurella multilocidae...
La prise en charge thrapeutique est la mme que celle de
lrysiple en privilgiant une antibiothrapie de premire
ligne qui est la fois antistreptococcique et antistaphylococcique, puis adapte lantibiogramme du germe.
Fasciite ncrosante
Cette dermo-hypodermite bactrienne ncrosante est une
urgence vitale qui impose une prise en charge mdicochirurgicale rapide en unit de soins intensifs. Elle de-
meure rare, avec une incidence estime par exemple environ 500 nouveaux cas par an au Royaume-Uni. Le rle
dclenchant ou aggravant de la prise danti-inammatoires
non strodiens est suspect, mais non dmontr. Si cela
est avr, ils doivent tre, par prcaution, arrts. Le streptocoque du groupe A est le germe le plus frquemment impliqu dans la survenue des fasciites ncrosantes dorigine
mono-microbienne, la virulence du streptocoque tant assure par les srotypes M1 et M3 avec production de streptolysine O et dexotoxine A. De nombreuses autres bactries peuvent tre associes S. pyogenes : streptocoque du
groupe B (S. agalactiae) et G, S. aureus (SAMS et SAMR),
bacilles Gram ngatif (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia) et positif (Clostridium perfringens), bactries
anarobies (Aeromonas hydrophylia, Peptostreptococcus), etc.
On distingue les fasciites ncrosantes de type 2 dues au
streptocoque du groupe A (choc toxique frquent) et les
fasciites ncrosantes de type 1 qui sont polymicrobiennes
(incluant notamment la gangrne de Fournier qui touche
de manire lective le prine et les organes gnitaux) .
Coll. Pr Ph. Bernard, Reims
(en moyenne 10 jours). En cas dhospitalisation : un traitement par pnicilline G (12 20 millions dUI/j) ou
amoxicilline (3 6 g/j) par voie intraveineuse est utilis
dans les formes svres. Le traitement anticoagulant
systmatique (curatif ou prventif) nest indiqu que
chez les patients ayant des facteurs de risque thromboembolique avrs (obsit, insusance veineuse, antcdents de maladie thrombo-embolique, grossesse,
post-partum, contraception orale, anomalie de la coagulation). En cas drysiple bullo-hmorragique : une
courte corticothrapie orale adjuvante peut tre discute . Les complications locales (abcs et/ou ncrose)
peuvent ncessiter un geste chirurgical limit, souvent
au lit du malade et sous simple anesthsie locale. La
porte dentre ventuelle doit tre traite ;
les rcidives sont frquentes (environ 20 % des cas) et
doivent faire lobjet dune prvention. La prvention secondaire comprend le traitement des portes dentre (intertrigo, ulcration) et des troubles circulatoires (drainage lymphatique, contention veineuse) associs une
hygine cutane rigoureuse. Une antibioprophylaxie
par benzathine pnicilline (Extencilline : 2,4 millions
UI IM toutes les 3 semaines), pnicilline A (Oracilline :
2 4 millions UI/j per os) ou rythromycine (250
500 mg, 2 fois/j) est discuter en fonction du risque
et du nombre de rcidives. La dure de cette antibioprophylaxie est arbitraire (entre 6 et 12 mois, voire
davantage).
Fig. 23.20 Fasciite ncrosante du membre suprieur : placard

dmateux et ncrotique de lavant-bras et du dos de la main
La fasciite ncrosante peut survenir tout ge et touche plutt les hommes (sex-ratio 1,5/1). Latteinte des membres
infrieurs est la plus frquente (60 80 % des cas). Laspect
clinique caractristique est celui dune grosse jambe rouge
aigu avec des lsions ncrotiques (bulles hmorragiques,
placards escarrotiques ou livdodes) (g. 23.20). Certains
signes locaux doivent faire voquer le diagnostic de fasciite ou de dermo-hypodermite ncrosante : prcocement,
le caractre hyperalgique, ldme indur, les bulles hmorragiques, et plus tardivement une cyanose, un livdo
gristre, des ulcrations ncrotiques, une hypo-esthsie
cutane, une crpitation ou une odeur putride. Les signes
gnraux (vre > 39 C, hypotension, pleur, confusion,
oligurie) tmoignent de la svrit du sepsis et saggravent
rapidement en quelques heures. Le terrain est frquemment dbilit : diabte, alcoolisme, obsit, immunosuppression.
Les examens biologiques de routine permettent dapprcier la gravit du sepsis (numration-formule sanguine
[NFS], CRP, fonction rnale, ...). Une lvation franche des
Rfrences 23-15
cratines phosphokinases (CPK) tmoigne dune myoncrose associe. Les hmocultures, faites systmatiquement,
sont positives dans plus dun tiers des cas. Les prlvements bactriologiques laiguille (liquide de bulle, coulement purulent) ou en peropratoire (tissu ncrotique)
permettent un diagnostic microbiologique dans la majorit des cas. Des biopsies cutanes profondes avec examen
extemporan, en prou en peropratoire, conrment le
diagnostic de dermo-hypodermite ou de fasciite ncrosante.
Si ltat du patient le permet, des radiographies standard
des tissus mous sont faites la recherche de la prsence
de gaz. Une IRM peut tre utile en cas de doute sur le
diagnostic de fasciite ou pour guider le traitement chirurgical.
La mortalit de la fasciite ncrosante est toujours leve,
autour de 30 % pour les formes primitives et plus de 50 %
pour les formes postopratoires. La morbidit demeure
importante : hospitalisation longue (> 1 mois), squelles
locorgionales majeures (amputation dans plus de 5 % des
cas).
le traitement mdical initial est celui du choc hypovolmique et septique. Une anticoagulation ecace doit
tre dbute prcocement du fait du risque de thrombose veineuse profonde et des phnomnes thrombotiques locaux (cutans) ;
la chirurgie est llment cl du traitement et doit tre
envisage ds que le diagnostic de fasciite ncrosante
est suspect. Une excision de toutes les zones dvitali-
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ncessiter une sdation prolonge ;
le traitement antibiotique nest quun adjuvant du traitement chirurgical : il est peu ecace du fait de lischmie locale des tissus atteints. Dans les gangrnes clostridiennes, lassociation pnicilline G-clindamycine est
le traitement de rfrence. Dans les autres cas, on utilise une pnicilline large spectre (uridopnicilline)
associe un nitro-imidazol ;
les autres traitements adjuvants concernent les manifestations toxiniques associes (syndrome de choc
toxique) : immunoglobulines polyvalentes IV, oxygnothrapie hyperbare (controverse). Ils ne doivent jamais retarder lheure de la chirurgie ;
la chirurgie de reconstruction nest envisageable quune
fois que linfection est totalement radique. Lutilisation de procd du type VAC (vacuum assisted closure)
peut permettre dacclrer la cicatrisation.
Panniculite streptococcique de lenfant
Cette entit, dcrite chez un enfant immunocomptent
g de 13 ans, se caractrise par la survenue de multiples
lsions nodulaires sous-cutanes qui prdominent aux extrmits. Lexamen histopathologique objective une panniculite lobulaire et septale avec mise en vidence directe
dun streptocoque -hmolytique du groupe A scrtant
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Reguia Z, Bernard P. Infections cutanes staphylococciques et streptococciques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 23.1-23.16.
24
Bartonelloses

Bactriologie 24-1
pidmiologie 24-1
Manifestations cliniques 24-2
Maladie des gries du chat 24-2
Angiomatose bacillaire 24-2
Pliose hpatique 24-3
Bactrimies persistantes 24-3
Endocardites 24-3
Maladie de Carrion 24-3
Fivre des tranches 24-3
epuis ces dernires dcennies, les infections humaines

Bartonella apparaissent dans leur ensemble comme
des aections mergentes . Le genre Bartonella comprend
actuellement 19 espces (trois sous-espces) dont 10 sont
reconnues comme pathognes chez lhomme comme Bartonella bacilliformis, B. quintana, B. henselae, plus rcemment
B. elizabethae, B. alsatica, B. vinsoni subsp. aerupensis B. vinsoni subsp. berko B. kohlerae et B. washoensis (tableau 24.1).
Ces espces sont impliques dans des tableaux cliniques varis. Les plus connues sont la maladie de Carrion, la vre
des tranches, la maladie des gries du chat ; les plus rcentes sont langiomatose bacillaire , la pliose bacillaire,
les septicmies, les endocardites hmocultures ngatives .
Le spectre des connaissances mdicales concernant les infections aux bactries du genre Bartonella sp. a progress
rapidement du fait de lapport des techniques modernes
de biologie molculaire, notamment damplication et de
squenage . Les bactries du genre Bartonella se caractrisent par leur capacit induire des lsions angioprolifratives daspect tumoral .
Diagnostic 24-4
Anatomopathologie 24-4
Culture 24-4
Amplication gnomique 24-5
Srologie 24-5
Traitement et prophylaxie 24-6
Sensibilit aux antibiotiques 24-6
Traitement 24-6
Prophylaxie 24-6
Rfrences 24-6
mine dans le milieu de culture et dune atmosphre enrichie

en CO 2. La culture en milieu axnique est lente et dicile,
entre 2 et 4 semaines en primo-isolement, en revanche,
elle est plus rapide en subculture entre 3 et 5 jours. Lors du
primo-isolement, les colonies sont rugueuses, adhrentes
et incrustes dans la glose puis, aprs quelques repiquages,
elles deviennent plus lisses et moins adhrentes. In vivo,
B. bacilliformis et B. quintana ont t observes dans des
rythrocytes des patients bactrimiques . Ces bactries
ont galement un tropisme pour les cellules endothliales
qui semblent corrles leur capacit induire des lsions
angioprolifratives telles que la veruga peruna pour B. bacilliformis et langiomatose bacillaire pour B. quintana et
B. henselae. In vitro, des systmes de cultures cellulaires
(shell-vial) utilisant des cellules endothliales ont t dvelopps pour lisolement de Bartonella sp. . Ces techniques
sont plus sensibles et plus rapides que la culture sur glose
puisquune croissance bactrienne est obtenue aprs 10
15 jours de culture .
pidmiologie
Bactriologie
Le genre Bartonella est class dans le groupe alpha des Proteobacteria proches phylogntiquement des genres Brucella, Apia, Agrobacterium et Rizhobium mais plus loign
du genre Rickettsie. Les bactries du genre Bartonella sont
des petits bacilles Gram ngatif, arobies, catalase et
oxydase ngatives, certaines sont agelles. Les Bartonella
sont des micro-organismes intracellulaires facultatifs. La
croissance bactrienne est dpendante de la prsence dh-
La maladie de Carrion se rpartit sur une zone limite comprenant certaines valles du versant occidental de la cordillre des Andes, principalement au Prou, en quateur
et en Colombie. Au Prou, la zone dendmie correspond
laire de distribution du moustique vecteur de la maladie : Lutzomyia verrucanum. Lexistence de la maladie dans
des zones dpourvues du vecteur Lutzomyia verrucanum
suggre la possibilit de vecteur dirent.
Les espces B. henselae et quintana ont une distribution
24-2 Bartonelloses
Tableau 24.1
et cliniques
Espces du genre Bartonella : donnes pidmiologiques
Espces
B. bacilliformis
B. talpae
B. peromysci
B. vinsonii subsp.
vinsonii
B. quintana
B. henselae
B. elizabethae
B. grahamii
B. taylorii
B. doshiae
B. clarridgeiae
B. vinsonii subsp.
berkhoi
B. tribocorum
B. koehlerae
B. alsatica
B. vinsonii subsp.
arupensis
B. bovis (weissii)
B. washoensis
B. birtlesii
B. schoenbuchensis
B. capreoli
B. chomelii
Hte habituel
petit rongeur
Pathologie
Anne de
chez lhomme description
Maladie de Carrion
1919
inconnue
1911
inconnue
1942
inconnue
1946
homme
chat
rat
rongeur
rongeur
rongeur
chat
chien
FT, BA, BAC, END

MGC, BA, BAC, END
END (1 cas)
RET (1 cas)
inconnue
inconnue
inconnue
END (1 cas)
1961
1990
1993
1995
1995
1995
1995
1995
rat
chat
lapin
rongeur
inconnue
END (1 cas)
END (1 cas)
END (2 cas)
1998
1999
1999
1999
bovin
rongeur
rat
ruminant
ruminant
ruminant
inconnue
MYOC (1 cas)
inconnue
inconnue
inconnue
inconnue
2002 (1999)
2000
2000
2001
2002
2004
homme
taupe
BA : angiomatose bacillaire BAC : bactrimie MGC : maladie des gries du chat

END : endocardite MYOC : myocardite RET : rtinite FT : vre des tranches
plus ubiquitaire. En ce qui concerne B. quintana, le seul rservoir est lhomme et le rle du pou de corps Pediculus
humanus corporis, comme vecteur, a t dmontr dans la
vre des tranches pendant la Premire Guerre mondiale.
Actuellement, ce vecteur reste impliqu dans la transmission des infections modernes dues B. quintana comme
langiomatose bacillaire, les endocardites et les septicmies
des patients sans domicile xe ,. La bactrie a toutefois
t retrouve chez les puces de chat , chez les chats et
les primates non humains . Les facteurs de risques pidmiologiquement corrls linfection B. quintana sont la
dgradation socio-conomique, la prsence dectoparasites
et lalcoolisme chronique ,. ces facteurs sajoute la toxicomanie intraveineuse , ce qui suggre la possibilit de
transmission de cette espce par le sang.
Pour B. henselae, le rle du chat domestique comme principal rservoir est suggr la fois par lisolement de la bactrie dans le sang de nombreux animaux et par la prsence
de chat dans lentourage de la plupart des patients atteints.
Le contact avec les chats est le facteur de risque principale-
ment retrouv au cours de la maladie des gries du chat ,

des endocardites et de langiomatose bacillaire lorsque
lespce B. henselae est en cause. Chez le chat, la bactrimie est le plus souvent asymptomatique, la transmission
au sein de la population fline se fait par la puce du chat Ctenocephalides felis. Lhomme se contamine essentiellement
par griure ou par morsure. Le rle des puces du chat dans
la transmission lhomme a t voqu mais nest pas formellement tabli.
Manifestations cliniques
Maladie des gries du chat
Lagent tiologique de la maladie des gries du chat est
B. henselae. Dans la majorit des cas, elle se caractrise par
une adnopathie prsente dans le territoire de drainage
dune eraction cutane aprs une griure ou une morsure de chat. Elle est considre comme la cause la plus
frquente des adnopathies chroniques bnignes chez lenfant . Lincubation est de 5 20 jours. La lsion dinoculation au point de griure ou de morsure constitue la
porte dentre et elle est associe une adnopathie dans
59 % des cas. Lvolution spontane est la gurison aprs
quelques semaines ou quelques mois et la maladie reste
insensible au traitement antibiotique. De ce fait, elle entre
dans le cadre des diagnostics direntiels de tuberculose
ou de lymphome justiant lexrse frquente des adnopathies. Lexamen histologique montre la prsence dune
raction inammatoire granulomateuse non spcique
(g. 24.1). Chez 10 % des patients, ladnopathie volue vers
une suppuration locale. Plus rarement des formes systmiques avec vre, asthnie, cphales et splnomgalie
ont t dcrites . Le syndrome oculo-glandulaire de Parinaud (conjonctivite, adnopathie prtragienne) est conscutif la pntration de la bactrie par voie conjonctivale.
Des complications neurologiques parfois svres, type de
mningites aseptiques ou de mningo-encphalites, sont
galement possibles .
B. henselae et quintana sont les agents tiologiques de langiomatose bacillaire . Cette aection se caractrise par une
prolifration vasculaire et de cellules endothliales. Elle survient principalement chez des patients immunodprims,
le plus souvent du fait dune infection par le VIH (CD4
< 100/mm 3) ou chez des patients transplants et exceptionnellement sur un terrain immunocomptent . Langiomatose bacillaire cutane se caractrise par la formation de
pseudotumeurs angiomateuses uniques (aspect de botriomycome) ou multiples, supercielles, violaces, saignant
facilement au contact, dermiques ou sous-cutanes. Ces
lsions peuvent stendre aux tissus profonds, notamment
los . Ces manifestations cutanes sont souvent associes
des lsions au niveau des direntes muqueuses, notamment digestives, responsables de saignements dorigine digestive, mais galement orale et gnitale. Langiomatose bacillaire peut galement se manifester sous la forme dune affection systmique, multiviscrale intressant notamment
Coll. D. Bessis
throcytes, le plus souvent sans provoquer de symptmes.

Aprs cette phase, quelques sujets vont dvelopper une
endocardite ,.
Fig. 24.1 Lsion de lymphadnite nodulaire abcde ganglionnaire

au cours dune maladie des gries du chat : granulome inammatoire
constitu de cellules macrophagiques et pithliodes et centre
microabcd riche en polynuclaires neutrophiles plus ou moins altrs
(hmatoxyline-osine-safran, 200)
le foie, la rate, les poumons, le cerveau, la moelle osseuse
et les ganglions. Les lsions viscrales et cutanes peuvent
coexister ou tre isoles. Les facteurs de risques dinfection
Bartonella sp. sont les conditions socio-conomiques prcaires et linfestation par le pou du corps pour B. quintana
et le contact avec les chats pour B. henselae au cours de
langiomatose bacillaire.
Pliose hpatique
La pliose hpatique est une aection caractrise par une
prolifration des capillaires sinusodes hpatiques conduisant la formation de larges espaces vasculaires. Des lsions similaires ont t dcrites dans la rate et les ganglions
lymphatiques, do le terme propos de pliose bacillaire.
La pliose bacillaire peut tre associe des lsions dangiomatose bacillaire, mais sen distingue par labsence de
prolifration endothliale. Cette forme dinfection B. henselae touche en gnral les patients VIH bien quelle ait t
dcrite chez un patient transplant rnal. Elle se caractrise par des signes cliniques digestifs non spciques (nause, vomissement, douleur abdominale), vre et hpatosplnomgalie. La ralisation dune ponction biopsie hpatique est contre-indique, compte tenu du risque hmorragique .
Bactrimies persistantes
Les bactrimies ont t dcrites dans le cadre des infections B. bacilliformis, B. henselae et B. quintana. Actuellement, les bactrimies B. quintana reprsentent un grand
intrt. En eet, elles sont responsables dans les milieux
dfavoriss de la vre des tranches urbaine. La primoinfection correspond au premier contact avec la bactrie.
Elle est caractrise par lapparition dune vre persistante (1-3 jours) avec des rechutes tous les 4 6 jours,
associe des cphales, des douleurs tibiales et des vertiges. Par la suite, certains sujets vont prsenter une bactrimie chronique qui peut durer jusqu 78 semaines. Au
cours de cette phase, les bactries circulent dans les ry-
Endocardites
Du fait de la dicult disolement des Bartonella, les endocardites dues ces micro-organismes sont classes parmi
les endocardites hmocultures ngatives. Elles reprsenteraient jusqu 3 % de lensemble des endocardites diagnostiques en France et jusqu 15 % en Afrique du Nord .
Cinq espces de Bartonella sp. sont responsables dendocardites : B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. vinsonii
subsp. berkhoi et B. vinsonii subsp. arupensis, B. alsatica
et B. koehlerae peuvent tre responsables dendocardites
chez lhomme. Les deux espces principalement en cause
sont B. quintana dans 80 % des cas et B. henselae dans 20 %
des cas . Dun point de vue pidmiologique, les endocardites B. quintana sobservent gnralement chez des sujets
sans domicile xe et/ou de faible niveau socio-conomique,
sans valvulopathie prexistante, et souvent infests par le
pou du corps. En ce qui concerne les endocardites B. henselae, elles sont diagnostiques habituellement chez des patients porteurs dune valvulopathie et ayant des contacts
avec les chats. Dun point de vue pronostique, chez la plupart des patients ayant une endocardite Bartonella sp., on
observe des lsions valvulaires extensives qui ncessitent
souvent le recours la chirurgie de remplacement valvulaire. La mortalit est proche de 10 %, elle est probablement
en rapport avec le retard diagnostique.
Maladie de Carrion
La maladie de Carrion est une maladie infectieuse exotique.
Cependant, compte tenu des possibilits de voyages notamment au Prou et dans les Andes et de limmigration des
populations sud-amricaines, cette entit clinique doit tre
prise en compte. Elle est due linfection par B. bacilliformis. Elle existe sous deux formes cliniques : une forme aigu appele vre dOroya et une forme chronique appele
verruga peruana.
La vre dOroya est caractrise par une septicmie B.
bacilliformis et correspond une invasion massive des hmaties par cette bactrie, responsable dune anmie hmolytique. La ltalit spontane est de 40 85 % . Certains
patients peuvent prsenter une bactrimie prolonge jusqu 15 mois aprs la phase aigu, en rgle gnrale asymptomatique. La verruga peruana peut succder la phase
aigu ou apparatre comme manifestation inaugurale de la
maladie de Carrion . Elle correspond des lsions cutanes pseudotumorales, angiomateuses, friables, saignant
facilement au contact. Ces lsions peuvent tre uniques ou
multiples, limites au derme papillaire (miliaire) ou tendues aux tissus sous-cutans (nodulaire) .
Fivre des tranches
Elle correspond une septicmie due B. quintana. Lincubation de la maladie est de 15 25 jours. Le dbut est brutal,
associant le plus souvent des cphales et des douleurs prtibiales intenses, plus rarement des myalgies et des arthral-
gies. La vre volue typiquement avec des rcurrences de

5 jours (vre quintane). La dure des accs est variable
et de moins en moins svre. lexamen clinique, on note
une langue saburrale, une hyperhmie conjonctivale, parfois une hpato-splnomgalie. Les signes biologiques sont
non spciques. On note habituellement la prsence dune
hyperleucocytose et, plus rarement, une anmie. Les crises
se rptent pendant 4 6 semaines et, habituellement, la
maladie volue spontanment vers la gurison bien que
parfois elle soit trs invalidante. Des formes chroniques
ont t dcrites. Elles sont caractrises par une asthnie
importante associe des pisodes subfbriles rpts. Actuellement, en France et aux tats-Unis, la vre quintane
est signale chez des sans-domicile-xe ; toutefois, on observe dans cette population des formes afbriles et des
formes chroniques bien tolres .
Diagnostic
Le diagnostic dinfection Bartonella sp. est souvent dicile tablir du fait de la dicult de cultiver ces bactries
et du manque de sensibilit de la srologie. Lanatomopathologie des biopsies tissulaires demeure essentielle. Les
techniques damplication directe par PCR peuvent tre
utiles, en particulier chez les patients immunodprims.
Anatomopathologie
Langiomatose bacillaire cutane se caractrise histologiquement par une prolifration capillaire lobulaire et des cellules endothliales qui constituent la paroi des novaisseaux (g. 24.2). Ces cellules endothliales peuvent saillir
dans la lumire vasculaire et lobstruer et prsentent rarement des atypies nuclaires. Dans les lsions plus jeunes, le
stroma entourant les lobules est dmateux, puis devient
breux. Il contient un inltrat inammatoire prdominance de polynuclaires neutrophiles. Laspect histologique
est semblable celui observ dans les lsions de la verruga
peruana mais se direntie aisment des lsions de la maladie de Kaposi.
La pliose hpatique se caractrise par une prolifration intense des capillaires sinusodes, responsable de la formation de larges espaces vasculaires, associe un stroma
myxode contenant quelques cellules inammatoires.
Au cours de la maladie des gries du chat, lexamen histologique ganglionnaire rvle la prsence dun granulome
gigantocellulaire non spcique partiellement ncrotique.
Au cours des endocardites Bartonella sp., les valves cardiaques rsques montrent des vgtations massives avec
une destruction extensive du tissu valvulaire sous-jacent.
Les bactries peuvent tre mises en vidence dans les tissus
(cutan, hpatique, ganglionnaire et valvulaire) par la coloration lhmatoxyline-osine o elles se prsentent sous
la forme damas osinophiles, par imprgnation argentique
(coloration de Warthin Starry) ou, de faon plus spcique,
par immunouorescence directe ou immunohistochimie.
Culture
Les bactries du genre Bartonella peuvent se cultiver soit
Coll. D. Bessis
24-4 Bartonelloses
Fig. 24.2 Prolifration nodulaire de cellules endothliales du derme

avec capillaires endothlium turgescent pithliode et inltrat
inammatoire riche en polynuclaires neutrophiles (hmatoxyline-osinesafran, 200)
en milieu axnique, soit en culture cellulaire. Elles peuvent
tre isoles du sang et des tissus (ganglions lymphatiques,
os, foie, peau, moelle osseuse, etc.). Toutefois, la culture des
ganglions est peu contributive au diagnostic. La culture en
milieu axnique seectue en utilisant des milieux enrichis
avec du sang frais, en atmosphre humide, en prsence de
5 % de CO 2 . La temprature optimale de croissance est
de 37 C, sauf pour B. bacilliformis qui se cultive mieux
28 C. Lisolement de ces bactries partir du sang de sujets infects ncessite habituellement 15 jours 3 semaines
dincubation des gloses. Lutilisation de systme de lyse
des cellules eucaryotes (mthode chimique ou technique
de conglation-dconglation du prlvement) avant ensemencement augmente le rendement des cultures.
Les acons dhmocultures permettent la croissance des
Bartonella spp., mais celle-ci nest souvent pas dtecte par
les automates dhmocultures du fait de la faible production de CO 2 par ces bactries. Un examen systmatique des
surnageants dhmocultures sur frottis colors par lacridine orange et/ou leur repiquage sur glose au sang permet
de dtecter leur croissance. Les cultures cellulaires sont ralises sur tube bijou ou shell-vial et utilisent les cellules :
L929, HeLa, ou des cellules endothliales. La culture des
bactries du genre Bartonella demeure fastidieuse et ne permet dtablir un diagnostic spcique que dans un faible
nombre de cas. La combinaison de ces deux techniques
semble ncessaire pour un rsultat optimal. Lidentication prsomptive des bactries du genre Bartonella repose
sur des critres morphologiques et culturaux : petits bacilles Gram ngatif, polymorphes, plus ou moins incurvs,
oxydase et catalase ngatives, donnant, aprs une incubation prolonge, de petites colonies, blanchtres ou translucides, rugueuses et adhrentes la glose. Les tests biochimiques sont globalement peu contributifs. Direntes
mthodes ont t utilises pour permettre une identication dnitive de lespce en cause ; le squenage du gne
codant pour lARN ribosomal 16S ou du gne codant pour
la citrate synthtase est actuellement la mthode plus utilise.
Diagnostic 24-5
Tableau 24.2
Recommandations thrapeutiques au cours des infections Bartonella sp.
Maladie
Maladie des gries du chat
Fivre des tranches ou
bactrimie chronique
B. quintana
Pliose hpatique
Endocardites
Maladie de Carrion
Fivre dOroya
Adultes
Enfants
Pas de traitement antibiotique
Pas de traitement antibiotique
Doxycycline 200 mg/j per os pendant 4 semaines + gentamicine Inconnu
3 mg/kg/j intraveineux pendant 2 semaines
rythromycine 500 mg per os 4 fois par jour pendant pendant
3 mois
ou
Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 3 mois
rythromycine 500 mg per os 4 fois par jour pendant 4 mois
ou
Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 4 mois
Suspicion culture-ngative :
gentamicine 3 mg/kg/j intraveineux pendant 14 jours +
ceftriaxone 2 g intraveineux ou intramusculaire 1 fois par jour
pendant 6 semaines doxycycline 100 mg per os ou
intraveineux pendant 6 semaines
Documente :
gentamicine 3 mg/kg/j en intraveineux pendant 14 jours +
doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 6 semaines
Chloramphnicol 500 mg per os ou en intraveineux 4 fois par
jour pendant 14 jours -lactamines
Rifampicine 10 mg/kg/j per os pendant 14 j
ou
streptomycine 15-20 mg/kg/j intramusculaire pendant 10 jours
Amplication gnomique
Lamplication directe de lADN de Bartonella spp. par PCR
peut tre ralise partir de dirents prlvements biopsiques. Ces techniques sont trs spciques, mais leur sensibilit varie en fonction du type de prlvement considr.
Ce sont des techniques invasives, ncessitant la pratique
de biopsies tissulaires. Quel que soit le gne ampli, la
spcicit des fragments amplis doit tre vrie, soit
par squenage, soit par RFLP, soit par hybridation avec
une sonde spcique. Les gnes utiliss pour cibles sont
le gne codant pour le citrate synthtase (gltA), le gne codant pour la sous-unit 16 S de lADN ribosomal, le gne
codant pour la sous-unit B de lARN polymrase (rpoB)
et le gne codant pour une protine de choc thermique
(groEl) .
Srologie
Deux techniques sont utilises pour la recherche des anticorps spciques anti-Bartonella sp. : une technique dimmunouorescence indirecte (IFI) et une technique immunoenzymatique (EIA) . Dans notre laboratoire, nous considrons actuellement quun titre en IgG 1 : 100 en IFI
est signicatif au cours de la maladie des gries du chat,
alors quun titre 1 : 800 est fortement corrl la prsence dune endocardite. Au cours de la maladie des gries
PCR polymerase chain reaction RFLP restriction fragment length polymorphism
rythromycine thylsuccinate 40 mg/kg per os

total/jours divis en 4 doses (maximum dose
journalire : 2 g) pendant 3 mois
Inconnu
Inconnu
Chloramphnicol 50-75 mg/kg/j per os ou
intraveineux divise en 4 doses pendant 14 jours
-lactamines
Rifampicine 10 mg/kg/j per os pendant 14 jours
-lactamines (dose maximale journalire :
600 mg)
du chat, la srologie est largement utilise an dviter

lexrse chirurgicale du ganglion. Cependant, le diagnostic srologique prsente toutefois certaines limites : dune
part, il existe une variabilit des taux danticorps dtects
en fonction de la technique de prparation des antignes
bactriens (les antignes prpars partir de cultures cellulaires donnent gnralement des titres suprieurs que
ceux prpars partir de cultures sur glose) ; dautre part,
de nombreux patients infects par Bartonella sp. ne prsentent pas danticorps spciques un taux dtectable
comme les patients immunodprims, limitant ainsi lintrt de la srologie au cours de langiomatose bacillaire ou
de la pliose hpatique. Au cours de la maladie des gries
du chat, les patients restent srongatifs dans 10 % des
cas. La sensibilit de la srologie dans le diagnostic de cette
aection varie entre 50 et 88 % en fonction des tudes.
La sensibilit de la mthode Elisa serait lgrement suprieure celle de limmunouorescence. Une htrognit
antignique au sein de lespce B. henselae (B. henselae Houston et Marseille) pourrait rendre compte en partie des faux
ngatifs. La srologie pose galement un problme de spcicit. En eet, il existe des ractions croises entre les diffrentes espces du genre Bartonella, mais surtout entre le
genre Bartonella et le genre Chlamydia de mme que Coxiella
burnetii.
24-6 Bartonelloses
Traitement et prophylaxie
Sensibilit aux antibiotiques
Les bactries du genre Bartonella sont trs sensibles, in vitro,
la plupart des antibiotiques notamment aux -lactamines
(mis part les pnicillines M et les cphalosporines de premire gnration), aux aminosides, aux phnicols, aux
ttracyclines, aux macrolides, la rifampicine, aux uoroquinolones et au cotrimoxazole. Elles sont rsistantes aux
glycopeptides, la colistine et la clindamycine. Cependant,
seuls les aminosides ont une activit bactricide, aussi bien
en milieu axnique quen culture cellulaire.
Traitement
Le traitement des infections Bartonella nest pas ais, il
est vident que lecacit clinique des antibiotiques est
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de ces situations pathologiques. Les recommandations thrapeutiques sont rsumes dans le tableau 24.2 .
Prophylaxie
La prvention des infections B. quintana (vre des
tranches, bactrimies) repose sur la lutte contre linfestation par le pou du corps : changement ou lavage
des vtements, traitement des sujets exposs, traitement
par application rpte dun insecticide (poudre de permthrine 1 %) des vtements et de la literie. Les infections B. henselae et B. clarridgeiae peuvent tre prvenues en vitant les contacts avec les chats, et plus accessoirement en contrlant linfestation des chats par les
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Gouriet F, Raoult D. Bartonelloses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, DermatologieetMdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 24.1-24.7.
25
Borrliose europenne et borrliose de Lyme

Bactriologie 25-1
Bactries 25-1
Vecteurs et rservoirs 25-1
pidmiologie 25-2
Histoire naturelle de la maladie 25-2
Manifestations cutanes 25-2
Autres manifestations. Syndrome post-Lyme 25-4
a maladie ou borrliose de Lyme est une zoonose transmise lhomme par une piqre de tique due une
infection par une bactrie du genre Borrelia (B). Les trois
principales espces de Borrelia pathognes pour lhomme
en Europe sont B. afzelii, B. garinii et B. burgdorferi sensu
stricto. Aux tats-Unis, B. burgdorferi sensu stricto est la
seule espce pathogne. Le type et la frquence des signes
de la maladie ne sont pas les mmes en Europe et en Amrique du Nord et il parat donc prfrable de parler de borrliose europenne lorsque la maladie est contracte en Europe et de borrliose de Lyme ou de maladie de Lyme pour
les formes nord-amricaines. Cette aection peut toucher
isolment ou simultanment plusieurs organes, principalement la peau, le systme nerveux et les articulations.
Diagnostic 25-5
Prvention et traitement 25-5
Prvention 25-5
Traitement 25-6
Faut-il traiter les sujets sropositifs et asymptomatiques ?
25-6
Rfrences 25-6
Vecteurs et rservoirs
Les B. burdorferi sensu lato sont des bactries transmises
lhomme par piqre de tique (g. 25.2). Les tiques responsables de la transmission de la borrliose de Lyme sont
Ixodes ricinus en Europe, Ixodes scapularis (anciennement
Ixodes dammini) sur la cte est des tats-Unis, Ixodes pacicus sur la cte ouest et Ixodes persulcatus en Asie. Les
grandes zones dendmie de cette aection sont donc des
rgions boises et notamment forestires car ces tiques
sont des espces exophiles, cest--dire vivant lextrieur
de la maison. La transmission des pathognes seectue
lors des repas sanguins des tiques. La tique peut transmettre Borrelia tous les stades de son dveloppement :
Bactries
La premire espce pathogne de Borrelia a t identie
sur le continent amricain et dnomme B. burgdorferi en
hommage W. Burgdorfer qui la mise en vidence. Elle
appartient la famille des spirochtes (g. 25.1). Les mthodes de typage molculaire des borrlioses ont ensuite
permis de montrer une diversit des pathognes responsables de cette aection en Europe, aboutissant lindividualisation de nouvelles espces de Borrelia, regroupes
sous le terme de complexe B. burgdorferi sensu lato . Les
trois principales espces sont actuellement B. burgdorferi
sensu stricto, qui correspond la premire espce dcrite
et qui est lespce prdominante, sinon exclusive aux tatsUnis et qui existe aussi en Europe occidentale, B. garinii et
B. afzelii qui sont les espces prdominantes en Europe.
Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Bactriologie
Fig. 25.1 Borrelia burgdorferi sensu lato, 400, coloration au DAPI (4 ,
6-diamino-2-phenylindole)
25-2 Borrliose europenne et borrliose de Lyme

larve, nymphe ou adulte. Mais cest surtout le stade nymphal qui est le plus souvent impliqu dans la transmission
lhomme car son taux dinfestation est presque aussi
lev que celui du stade adulte alors que sa petite taille
(quelques millimtres) le rend dicile reprer sur la peau.
Lhomme est un hte accidentel dans le cycle de dveloppement de la tique. B. burgdorferi sensu lato peut survivre
et se multiplier dans des htes vertbrs hbergeant des
tiques. En Europe, les petits mammifres (campagnols, mulots, musaraignes...) sont la population rservoir majoritaire, mais les oiseaux et les mammifres de taille moyenne
(renards, livres, cureuils...) ainsi que les grands mammifres comme les cervids semblent galement jouer un rle
essentiel dans la bio-cologie du vecteur.
phase prcoce dissmine (anciennement phase secondaire) correspond aux nombreuses manifestations extracutanes rhumatologiques, neurologiques, cardiologiques,
oculaires... Les manifestations tardives (anciennement
phase tertiaire) comprennent lacrodermatite chronique
atrophiante et des signes extracutans divers, surtout neurologiques et articulaires.
Le passage dune phase lautre nest pas obligatoire.
Soixante-dix quatre-vingt pour cent des sujets dbutent
leur maladie par un rythme migrant. En labsence de traitement, un sujet atteint drythme migrant peut gurir ou
dvelopper les autres signes de la maladie. Au stade drythme migrant, le traitement antibiotique bien conduit est
ecace .
Fig. 25.2
Ixodes ricinus
pidmiologie
Lincidence de la borrliose europenne est trs variable
et dpend videmment de lenvironnement (rgion boise,
prsence et taux dinfestation des tiques et des animaux
rservoirs) mais aussi de la frquence des contacts de la
population avec lenvironnement. La maladie se voit tout
ge et touche les deux sexes. La contamination se fait surtout du dbut du printemps la n de lautomne, et cest
ce moment-l que lon observe les manifestations prcoces
de la maladie. En Europe, la maladie prdomine nettement
en Europe centrale (Autriche et Slovnie : plus de 100 cas
pour 100 000 habitants), et en Scandinavie (incidence dans
le sud de la Sude 69 cas pour 100 000 habitants) . Lincidence de la borrliose en France est actuellement estime
au moins 9,5 cas pour 100 000 habitants avec des variations rgionales importantes : de quasi nulle dans le sudest plus de 40 cas pour 100 000 habitants dans le centre
et le nord-est de la France.
Lrythme migrant correspond au stade prcoce localis
de la maladie. Cest le signe le plus frquent et le plus spcique de la maladie. Il sagit dun rythme dvolution
annulaire et centrifuge, dont la bordure bien visible est
rarement palpable (g. 25.3). Si lextension de la lsion est
constante, le caractre annulaire ne lest pas, car il peut
sagir dune lsion rouge extensive sans claircissement
central. Parfois la lsion peut tre prurigineuse ou le sige
de dysesthsies. Lrythme migrant dbute en gnral 7
21 jours aprs une piqre de tique lendroit de celle-ci. Cependant, la notion de piqre de tique nest souvent pas trouve car elle passe inaperue dans plus de la moiti des cas.
En Europe, il ne saccompagne habituellement pas dautres
signes cliniques en dehors dune asthnie chez 25 % des
malades environ. Toutes les espces de B. burgdorferi sensu
lato peuvent tre responsables dun rythme migrant . Le
diagnostic de lrythme migrant est clinique et le srodiagnostic est ngatif chez plus de la moiti des malades ce
stade. Le diagnostic direntiel dpend de laspect clinique
de lrythme migrant mais, le plus souvent, on discutera
une dermatophytose, un rythme annulaire centrifuge de
Darier, un granulome annulaire, une dermatite granuloma-
On distingue une phase prcoce et une phase tardive ,.

La phase prcoce peut tre localise ou dissmine. La
phase prcoce localise correspond lrythme migrant
(anciennement phase primaire). Il survient de quelques
jours quelques semaines aprs la piqre de tique. La
Coll. D. Bessis
Histoire naturelle de la maladie
Fig. 25.3 rythme migrant typique : macule rouge annulaire

extension centrifuge. Notez bien lclaircissement central, qui nest pas
constant, et la tache rouge centrale, squelle de la piqre de tique
Fig. 25.5
Lymphocytome cutan borrlien du lobule de loreille
Fig. 25.4 Lymphocytome borrlien. Il existe une plaque inltre de

larole mammaire. Lecchymose est squellaire dune ponction que cette
malade avait eue en milieu snologique devant la suspicion dun carcinome
mammaire
transparence le rseau vasculaire (g. 25.7). Le diagnostic

suspect cliniquement est conrm par le srodiagnostic
toujours trs positif ce stade.
De nombreuses autres manifestations cutanes, dont le
lien avec une infection Borrelia est plus discutable, ont
t dcrites. Il sagit de manifestations dhypersensibilit
comme lrythme noueux, lacrodermatite papuleuse ou
lexanthme maculo-papuleux. La place exacte de linfection par une borrliose dans le dclenchement ou lapparition dune morphe, dun lichen sclreux, dun granulome
annulaire et dune dermatite granulomateuse interstitielle
nest pas encore tablie et fait lobjet de controverses.
teuse interstitielle, une raction persistante aprs piqre

dinsecte, un rythme pigment xe, une morphe inammatoire sa phase initiale, une dermite de contact, plus
rarement un rysiple ou une tularmie (lorsque le centre
est ulcr ou ncrotique). Inversement, un rythme survenant dans les suites immdiates dune piqre de tique ne
doit pas tre considr tort comme un rythme migrant.
En cas de doute, une biopsie cutane peut tre indique.
Le lymphocytome borrlien (anciennement lymphocytome
cutan bnin) est une manifestation de la phase prcoce
dissmine de la maladie. Il sagit dun nodule ou dune
plaque violace ou brun jaune (g. 25.4) survenant quelques
semaines ou mois aprs la contamination. Les lymphocytomes borrliens sigent principalement sur le lobule de
loreille (g. 25.5), le mamelon, le scrotum et la face. Le diagnostic repose sur la clinique, le srodiagnostic (positif dans
70 90 % des cas) aussi, parfois sur le diagnostic direct par
la culture ou lamplication gnique in vitro de B. burgdorferi sensu lato partir dune biopsie cutane. Sur le plan
histopathologique, le lymphocytome peut mimer un lymphome B cutan . De ce fait, un lymphome B primitivement cutan, surtout sil est localis dans un des sites bastions du lymphocytome, impose de chercher une infection
borrlienne et de raliser un traitement dpreuve de la
borrliose, avant denvisager un traitement spcique du
lymphome.
Lacrodermatite chronique atrophiante est la manifestation
cutane de la phase tardive de la maladie. Elle survient
plusieurs annes aprs la contamination. Elle volue en
2 phases. La phase initiale inltrative est caractrise cliniquement par un rythme violac, dmateux, mou, alors
que la temprature de la peau est normale (g. 25.6). Il sige
surtout en regard des surfaces dextension des membres
(dos des mains, coudes, chevilles ou genoux). Lrythme
volue ensuite inexorablement vers une atrophie cutane
dnitive. Lpiderme samincit, devient frip en prenant
un aspect en papier cigarette et laisse apercevoir par
Coll. D. Bessis
Fig. 25.6 Acrodermatite chronique atrophiante. Plaque inltre du dos

de la main et de lavant-bras correspondant la phase initiale, dmateuse
et inammatoire de lacrodermatite chronique atrophiante. ce stade, le
traitement antibiotique entrane une gurison complte
Coll. D. Bessis
Fig. 25.7 Large macule atrophique du dos de la cheville au cours dune

acrodermatite chronique atrophiante
Autres manifestations. Syndrome post-Lyme
Les principales manifestations cliniques de la borrliose
ainsi que leurs critres diagnostiques sont rsums dans
le tableau 25.1. En Europe, les manifestations neurologiques
sont plus frquentes que les manifestations articulaires,
linverse tant vrai en Amrique du Nord ,. Les manifestations neurologiques sont surtout des mningoradiculites et des paralysies faciales. Les manifestations rhumatologiques sont des monoarthrites ou des oligoarthrites
Tableau 25.1
des grandes articulations (genou le plus souvent) qui voluent par pousses rcurrentes brves. Lapparition brutale
dun bloc auriculo-ventriculaire de haut degr chez un sujet
sans cardiopathie pralable doit galement faire voquer
le diagnostic en zone dendmie. Les manifestations oculaires des borrlioses sont multiples : paralysie oculomotrice, conjonctivite, kratite, uvite, rtinite... Enn, le syndrome post-Lyme des auteurs anglo-saxons dsigne une
forme chronique de laection responsable de nombreux
signes subjectifs comme fatigue, cphales, douleurs musculaires et articulaires, dicult se concentrer, persistant
mme aprs des antibiothrapies prolonges et rptes .
Cette entit est rare en Europe et ce diagnostic ne doit tre
port quexceptionnellement. Nanmoins, comme la borrliose est une maladie fortement mdiatise, surtout en
zone dendmie, et du fait de linternet, beaucoup de sujets
consultent pour ce type de signes subjectifs non spciques
avec la conviction davoir une borrliose de Lyme...
Les formes neurologiques sont plus particulirement associes B. garinii, les formes arthritiques B. burgdorferi
sensu stricto et lacrodermatite chronique atrophiante
B. afzelii. Nanmoins, cette association entre espce bactrienne et certaines manifestations cliniques nest pas absolue, chacune de ces trois espces ayant t identie dans
ces direntes manifestations. Cette association prfrentielle explique en partie la prdominance gographique
Critres diagnostiques de la borrliose europenne

Dnition clinique
rythme migrant Patch rythmateux ou bleu rouge, centrifuge et

annulaire. Bordure de la lsion souvent plus
apparente, plus rythmateuse, sans tre trs
papuleuse.
Examens biologiques ncessaires
Examens biologiques facultatifs
Aucun.
Culture de Borrelia burgdorferi sensu lato partir

dune biopsie cutane.
Changement signicatif du taux danticorps ou
prsence dIgM spcique.
Lymphocytome borrlien Rare. Plaque ou nodule indolore, bleu rouge

Changement signicatif du taux danticorps.
sigeant le plus souvent sur le lobule de loreille,
lhlix, le mamelon ou le scrotum ; plus frquent
(en particulier sur les oreilles) chez lenfant.
Acrodermatite Lsion chronique, rouge ou violace, sigeant
chronique atrophiante habituellement sur la face dextension des
extrmits. Possibilit de formes initialement
dmateuses. volution vers latrophie cutane.
Possibilit dinduration de la peau en regard des
prominences osseuses.
Neuroborrliose prcoce Mningo-radiculite hyperalgique avec ou sans
atteinte dun nerf crnien. Chez lenfant,
principalement mningite, paralysie faciale isole
unilatrale (parfois bilatrale) ou atteinte dun
autre nerf crnien.
Biopsie cutane pour examen histopathologique.

Taux lev danticorps spciques sriques.
Biopsie cutane pour examen histopathologique.

Lymphocytose du LCR.
Production intrathcale danticorps spciques *.
Bande oligoclonale spcique dans le LCR.

Changement signicatif du taux danticorps.
du LCR.
Neuroborrliose chronique Trs rare. Encphalite chronique, encphalomylite, Lymphocytose du LCR Production intrathcale
mningo-encphalite, radiculomylite.
danticorps spciques *.
IgG srique spcique.
Bande oligoclonale spcique dans le LCR.

Synthse intratchale danticorps spcique *.
Arthrite borrlienne Arthrite rcurrente brve avec pisode de uxion

touchant une ou quelques grandes articulations,
voluant parfois vers une arthrite chronique.
Taux lev danticorps (IgG) srique spcique.
Culture de Borrelia partir du liquide articulaire

ou du tissu synovial.
Cardite borrlienne Bloc auriculo-ventriculaire (II, III) dinstallation

brutale, troubles du rythme, parfois myo- ou
pancardite.
Changement signicatif du taux danticorps (IgG). Culture de Borrelia partir de biopsie

endocardique.
* Pour cela, le laboratoire ralisera un index dIgG anti-Borrelia (srologies quantitatives IgG anti-Borrelia dans le LCR et dans le srum) qui sera
compar un index dIg totales ou dalbumine (dosages quantitatifs dIg totales ou dalbumine dans le LCR et dans le srum du patient).

de certaines formes cliniques de la maladie. Ainsi, aux
tats-Unis, o seule B. burdorferi sensu stricto svit, les
formes secondaires de la maladie sont majoritairement
des arthrites. En Europe, les formes neurologiques sont
les plus frquentes des manifestations secondaires.
Diagnostic
Le diagnostic de borrliose europenne repose sur les critres europens de la maladie (tableau 25.1) . La notion dexposition (promenades en rgions boises) et de piqre de
tique doit toujours tre prcise. Le srodiagnostic est important pour le diagnostic des manifestations dissmines
neurologiques et articulaires notamment. Cependant, il
faut toujours tenir compte des lments suivants lorsquon
interprte un srodiagnostic des borrlioses de Lyme :
la abilit des kits diagnostiques nest pas homogne et certains kits commerciaux actuellement disponibles sur le march franais sont peu performants ;
en cas de forte suspicion de borrliose et de srongativit, une discussion avec le biologiste sera utile ;
plus de 50 % des sujets avec un rythme migrant sont
srongatifs : il ne faut donc pas faire de srodiagnostic ce stade. Lrythme migrant est un diagnostic
clinique ;
en zone dendmie, 5 % des sujets sont sropositifs sans
avoir aucun signe de la maladie. La sropositivit nest
pas, et de loin, synonyme de maladie. La srologie doit
toujours tre interprte en fonction du contexte clinique. Seules les manifestations cliniques du tableau 25.1
sont suggestives du diagnostic de borrliose.
Prvention et traitement
Prvention
Le port dhabits longs couvrant et ventuellement lutilisation de rpulsifs contre les insectes lors de promenades
en zones boises en rgion dendmie sont des mesures
simples mettre en application. Le retrait rapide des tiques
aprs piqre est essentiel, car le risque de transmission des
borrlioses augmente avec la dure de contact de la tique
avec son hte. Ce risque existe ds la vingt-quatrime heure
et augmente ensuite. De fait, linspection systmatique de
tout le tgument aprs chaque potentielle exposition aux
tiques (randonne, promenade...) en zone dendmie et lextraction rapide de la tique permettent de rduire de faon
importante le risque de transmission de la maladie. Pour
retirer la tique, des dispositifs type de petits pieds de
biches sont commercialiss. dfaut, il sut dattraper la
tique, sans tirer, avec une pince ne, daligner laxe de la
pince et celle de la tique 45 par rapport au plan cutan et
deectuer des mouvements doux de rotation anti-horaire.
En revanche, il faut viter de ltouer en la couvrant de
substance toxique ou occlusive (vaseline, ther...) car cela
favorise la rgurgitation de la tique et donc thoriquement
le risque dinfection. En Europe, il nexiste aucun vaccin
permettant une immunisation contre les borrlioses de
Lyme. Un vaccin qui protgeait contre linfection Borrelia
Traitement des borrlioses (daprs )

Infection prcoce (localise ou dissmine)
Adultes
Doxycycline, 2 100 mg/j, 14 21 jours
Amoxicilline, 3 500 mg/j, 14 21 jours
Alternatives :
Cefuroxime axetil, 2 500 mg/j, 14 21 jours
rythromycine, 4 250 mg/j, 14 21 jours
Enfants
Amoxicilline, 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 21 jours
Alternatives :
Cefuroxime axetil, 30 mg/kg/j en 2 prises, 14 21 jours
rythromycine, 30 mg/kg/j en 3 prises, 14 21 jours
En cas de signes neurologiques (neuroborrliose prcoce ou tardive)
Adultes
Ceftriaxone, 2 g IV, 1 fois/j, 14 28 jours
Cefotaxime, 3 2 g IV, 14 28 jours
Pnicilline G, 20 10 6 U en 6 perfusions, 14 28 jours
Alternative : doxycycline, 3 100 mg/j, 30 jours (parfois inecace en cas de
neuroborrliose tardive)
Paralysie faciale isole : Traitement per os susant
Enfants
Ceftriaxone, 75 100 mg/kg/j IV (max. 2 g), 14 28 jours
Cefotaxime, 150 mg/kg/j en 3 4 perfusions IV (max. 6 g), 14 28 jours
Pnicilline G, 200 000 400 000 U/kg/j en 6 perfusions, 14 28 jours
Arthrite
Traitements per os 30 60 jours ou IV, 14 28 jours
Cardite
Bloc auriculo-ventriculaire premier degr :
traitement per os 14 21 jours
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degr :
monitoring cardiaque et traitement IV
Acrodermatite chronique atrophiante :
traitement per os 30 jours ou IV, 14 28 jours
Femme enceinte :
thrapie habituelle selon la manifestation clinique ; viter les ttracyclines
25.A
burgdorferi sensu stricto mais pas contre les autres espces
tait disponible en Amrique du Nord, mais il a t retir
du march.
En France, lantibioprophylaxie nest pas indique aprs
une piqre de tique . Bien quune tude nord-amricaine
ait montr quune dose unique de 200 mg de doxycycline administre dans les 72 heures aprs une piqre de
tique permettait de rduire considrablement le risque
de contracter un rythme migrant , ce rsultat nest
pas extrapolable la borrliose europenne. Par ailleurs,
cette tude ne permet pas de savoir si lantibioprophylaxie rduit le risque de complications tardives. En cas
de piqre de tique, une surveillance est ncessaire et
susante. Il faut duquer le sujet an quil puisse revenir consulter devant lapparition ventuelle de signes
cutans voquant un rythme migrant. Ce dernier survient le plus souvent lendroit de la piqre de tique. La
pratique dun srodiagnostic aprs piqre de tique est,
nous lavons vu, inutile et coteuse. La seule exception
est la femme enceinte du fait du potentiel passage transplacentaire de B. burgdorferi sensu lato. Dans ce cas, un
traitement par 10 jours damoxicilline pourra tre propos.

Traitement
La borrliose de Lyme est une maladie infectieuse qui doit
tre traite, parfois en urgence, en raison de la gravit immdiate du tableau (bloc auriculo-ventriculaire, mningoradiculite...), de toute faon pour viter lvolution vers dautres
complications. Lencadr 25.A rsume le traitement des direntes formes dexpression de la borrliose de Lyme ,,.
Lrythme migrant peut tre trait par la doxycycline ou
lamoxicilline, qui restent les antibiotiques de rfrence.
Les schmas simples suivants : doxycycline 2 100 mg/j
ou amoxicilline 3 500 mg/j pendant 10 15 jours sont
ecaces . Lamoxicilline est le premier choix chez lenfant
de moins de 10 ans en raison des problmes dentaires avec
les ttracyclines. Un traitement court de lrythme migrant, par azithromycine (1 g le premier jour puis 500 mg
pendant 4 jours) est possible, mais ce traitement confre
une moins bonne protection contre les manifestations tardives de la borrliose de Lyme. Le cfuroxime-axetil et la
phnoxymthylpnicilline sont des alternatives thrapeutiques. La ceftriaxone intraveineuse ou intramusculaire,
qui est le traitement de rfrence des formes graves de la
maladie, notamment des formes neurologiques, nest pas
plus ecace dans les formes prcoces de la maladie en lab-
1 Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF et al.

Lyme disease : a tick-borne spirochetosis ?
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129:15-18.
sence datteinte neurologique objective. De plus, elle cote

plus cher que le traitement par doxycycline.
Faut-il traiter les sujets sropositifs et asymptomatiques ?
En cas de sropositivit vis--vis de B. burgdorferi sensu lato
en dehors de tout contexte clinique vocateur, il nexiste pas
de conduite tenir consensuelle. Il convient alors de faire
un examen clinique minutieux ainsi quun interrogatoire
complet (antcdent drythme migrant, dun trouble de
la conduction cardiaque ou dun problme oculaire inexpliqu...). Si lexamen clinique dcouvre un signe en faveur
dune infection non traite prsente ou passe B. burgdorferi sensu lato, un traitement est indiqu. Le type de
traitement et le bilan eectuer (notamment ponction
lombaire) dpendront des donnes de lexamen clinique.
Si le sujet est totalement asymptomatique et na aucun
antcdent vocateur de borrliose de Lyme, aucun traitement nest indiqu. En eet, le risque dun sujet asymptomatique sropositif de dvelopper la maladie est trs faible
et a t estim moins de 5 % . La prsence danticorps
anti-B. burgdorferi nest pas forcement le signe dune infection active, il sagit souvent dune cicatrice srologique. Un
simple suivi clinique prolong est alors conseill.
8 Colli C, Leinweber B, Mlleger R et al.

Borrelia-burgdorferi-associated lymphocytoma
cutis : clinicopathologic, immunophenotypic,
and molecular study of 106 cases. J Cutan Pathol 2004 ; 31:232-240.
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17 Fahrer H, Sauvain MJ, Zhioua E et al. Longterm survey (7 years) in a population at risk
for Lyme borreliosis : what happens to the seropositive individuals ? Eur J Epidemiol 1998 ; 14:
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lipsker D, Boeckler P. Borrliose europenne et borrliose de Lyme. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 25.1-25.6.
26
Rickettsioses

Bactriologie 26-1
Physiopathologie 26-2
pidmiologie 26-2
Rickettsioses transmises par les tiques 26-2
Rickettsioses transmises par dautres vecteurs que les tiques
26-7
Diagnostic 26-8
es rickettsioses sont des maladies infectieuses dont

la transmission est assure par des arthropodes. Les
bactries responsables sont des alpha protobactries qui
appartiennent aux genres Rickettsia et Orientia appartenant lordre des Rickettsiales et la famille des Rickettsiaceae. Ces dernires annes, lavnement des techniques
de biologie molculaire appliques la microbiologie a entran des remaniements considrables dans la classication de ce groupe htrogne de bactries. Cependant, deux
groupes de maladies sont encore habituellement appels
rickettsioses : le typhus des broussailles d Orientia tsutsugamushi , et les maladies dues aux bactries du genre Rickettsia, incluant le groupe des vres boutonneuses et le
groupe typhus . Si la vre boutonneuse mditerranenne
et la vre pourpre des montagnes Rocheuses sont les
plus connues des rickettsioses ruptives, de nombreuses
autres rickettsies transmises par les arthropodes ont t
dcrites ces dernires annes . Deux facteurs ont vraisemblablement contribu lmergence de ces rickettsioses :
laugmentation des interactions hommes-tiques (voyages,
sjours en fort) et le dveloppement des mthodes de diagnostic et didentication des agents infectieux, en particulier lutilisation des techniques de biologie molculaire. De
plus, de nombreuses rickettsies ont pour linstant t isoles uniquement de tiques mais pourraient dans lavenir
savrer tre des agents pathognes pour lhomme. Les rickettsies ont un tropisme pour lendothlium vasculaire
et provoquent une vascularite responsable des manifestations cliniques systmiques, biologiques et histologiques .
Les manifestations cutanes sont souvent au premier plan.
Srologie 26-9
Diagnostic spcique direct 26-9
Traitement 26-9
Groupe des vres boutonneuses 26-10
Groupe typhus 26-10
Typhus des broussailles 26-10
Rfrences 26-10
Bactriologie
Les rickettsies sont des alpha protobactries intracellulaires strictes de 0,8 2,0 m de longueur et de 0,3
0,5 m de diamtre associes des htes eucaryotes. Ces
petits bacilles ou coccobacilles sont dicilement mis en
vidence par la coloration de Gram mais sont colors par
les mthodes de Gimenez et de Giemsa (g. 26.1). Leur croissance est lente et dicile car ils ne se cultivent que sur
les cellules eucaryotes. La classication taxonomique de
lordre des Rickettsiales tait prcdemment fonde sur relativement peu de critres phnotypiques. Depuis 20 ans,
la classication taxonomique a considrablement chang
sur la base du squenage des gnes et de la phylognie
gntique. Parmi les membres restants de lordre des Rickettsiales, le groupe des Anaplasma-Ehrlichia a t rcemment rorganis en quatre genres ; et R. tsutsugamushi a
t reclassi dans un nouveau genre, Orientia . Le genre
des Rickettsia a lui aussi subi de profonds changements .
Les rickettsies sont traditionnellement divises en trois
groupes : le groupe boutonneux qui comprend la plupart
des rickettsioses transmises par les tiques, sauf R. felis qui
est transmis par les puces et R. akari qui est transmis par
les mites. Le groupe typhus comprend R. prowazekii et R. typhi. Le troisime groupe comprend Orientia tsutsugamushi. Le tableau 26.1 rsume les direntes rickettsies pathognes pour lhomme connues ce jour et leur vecteur. Les
gnomes de plusieurs rickettsies ont t compltement
squencs et publis : R. prowazekii, R. conorii, R. felis et
R. typhi.
Coll. Pr D. Raoult, Marseille
26-2 Rickettsioses
Fig. 26.1 Rickettsia africae sur cellules HEL (ligne broblastique)

colore par la mthode de Gimenez
Physiopathologie
Il existe au site dinoculation une multiplication locale
des rickettsies dans les cellules endothliales suivie dune
thrombose et dune ncrose responsables de lescarre dans
les rickettsioses du groupe boutonneux. Les bactries dissminent ensuite dans la circulation sanguine et pntrent de
faon active dans les cellules endothliales des petits vaisseaux (artrioles et capillaires). Les cellules endothliales
sont les cellules cibles des rickettsies sauf pour R. akari
et O. tsutsugamushi, qui se multiplient dans les cellules
monocytiques. Les rickettsies schappent rapidement du
phagosome pour se multiplier dans le cytoplasme. Les rickettsies du groupe boutonneux, qui sont mobiles dans
le cytoplasme grce la polymrisation de lactine, envahissent les cellules avoisinantes. R. prowazekii est dpourvu
dune telle mobilit et est relargu aprs la destruction de
la cellule hte. Il existe, au contact des lsions, une raction lymphoplasmocytaire responsable dune vascularite
et parfois dune obstruction des vaisseaux, qui constitue
llment lsionnel de base de la maladie.
transmises par les tiques sont habituellement limites

une rgion gographique correspondant la zone dactivit
de la tique vectrice. En revanche, lide quun seul type de
rickettsie circule dans une rgion donne du monde est
obsolte comme cela a t dmontr en Europe, en Afrique,
en Amrique, en Asie et en Australie . Le comportement
des tiques dtermine aussi la population humaine cible
et la saisonnalit. Par exemple, les Amblyomma sont des
tiques chasseuses agressives. Elles attaquent frquemment
en groupes. Ce comportement explique les cas groups et
les multiples escarres dinoculation chez les patients en cas
de rickettsioses transmises par les Amblyomma (R. africae).
Les Dermacentor attendent leur hte dans une stratgie
dembuscade, tombant sur un hte chevelu partir de la
hauteur de 1 m. De ce fait, lescarre dans les rickettsioses
transmises par les Dermacentor (R. slovaca, R. rickettsii) se
trouve le plus souvent dans le cuir chevelu et concerne plus
souvent les enfants.
Rickettsioses transmises par les tiques
Elles correspondent pour la plupart aux rickettsioses du
groupe boutonneux.
Fivre boutonneuse mditerranenne Lagent responsable de la vre boutonneuse mditerranenne (FBM), Rickettsia conorii subsp. conorii, est transmis par la piqre
de la tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus. Cette
tique est la fois le vecteur et le rservoir principal de R. conorii subsp. conorii quelle transmet sa progniture. La
rpartition gographique de la FBM comprend le sud de
lEurope, lAfrique du Nord, lAfrique noire, ainsi quune
grande partie de lAsie tropicale et sub-tropicale. En France,
elle est limite au sud du pays o elle survient davril oc-
La rpartition gographique et temporelle des rickettsioses

est principalement dtermine par leur vecteur (tableau 26.1).
Les maladies transmises par les poux sont cosmopolites.
Les poux du corps parasitent les humains vivant dans des
conditions prcaires, prfrentiellement dans les lieux o
il fait froid et pendant les guerres. Les puces communes
comme celles du chat et du chien (Ctenocephalides felis et
Ctenocephalides canis) et les puces de rat (Xenopsylla cheopis et Pulex irritans) sont galement cosmopolites comme
les maladies transmises par ces vecteurs le typhus murin et la vre ruptive transmise par les puces (R. felis).
Les tiques sont hautement dpendantes de leur environnement ; trs peu sont cosmopolites lexception de Rhipicephalus sanguineus (g. 26.2) , la tique du chien vecteur
de R. conorii et de Ehrlichia canis. De ce fait, les maladies
pidmiologie
Fig. 26.2 Exemple de tique vectrice de Rickettsia : Rhipicephalus

sanguineus femelle adulte

Tableau 26.1
Bactries appartenant au genre Rickettsia responsables de pathologies humaines
Organisme
R. conorii subsp. conorii

R. conorii subsp. caspia
R. conorii subsp. israelensis
R. conorii subsp. indica
R. sibirica subsp. sibirica
R. sibirica subsp.
mongolotimonae
R. africae
R. slovaca
R. honei
R. rickettsii
R. japonica
R. aeschlimannii
R. parkeri
R. helvetica
R. felis
R. australis
R. heilongjiangensis
R. massiliae
R. akari
R. marmionii
R. typhi
R. prowazekii
Orientia tsutsugamushi
Maladie
Fivre boutonneuse
mditerranenne
Fivre dAstrakhan
Fivre boutonneuse
isralienne
Typhus tique indien
Distribution
Vecteur
Rickettsioses du groupe boutonneux

Mditerrane, Afrique, Inde, Rhipicephalus sanguineus
mer Noire, Antilles
Russie (Astrakhan), Tchad, R. pumilio, R. sanguineus
Kosovo
Isral, Portugal
R. sanguineus
Typhus tique dAsie du

Nord
Typhus tique sibren
Lymphangitis-associated
rickettsiosis
Fivre tique africaine
Inde, Pakistan
Russie, Mongolie, Pakistan,

Chine
R. sanguineus, Boophilus
microplus, Haemaphysalis
leachii
D. nuttalli, D. marginatus,
D. silvarum, D. sinicus
Haemaphysalis concinna
H. asiaticum, H. truncatum,
H. anatolicum excavatum
Amblyomma sp.
France, Algrie, Grce,

Afrique du Sud
Afrique subsaharienne,
Antilles
TIBOLA
Slovaquie, Armnie, Russie, D. marginatus, D. reticulatus
France, Suisse, Portugal
Fivre boutonneuse des les Australie, Thalande
Bothriocroton (Aponomma)
Flinders
Hydrosauri, Amblyomma
cajennense, I. granulatus
Fivre pourpre des
D. variabilis, D. andersoni,
tats-Unis, Amrique
montagnes Rocheuses
centrale, Amrique du Sud Amblyomma sp.,
R. sanguineus
Fivre boutonneuse
Japon, Core du Sud
Haemaphyllasis ava,
japonaise ou orientale
H. longicornis, Ixodes ovatus,
D. Taiwanensis
Pas de nom
Maroc
H. marginatum, H. rupes,
Rh. appendiculatus
Pas de nom
Amblyomma maculatum,
tats-Unis
A. americanum, A. triste
Pas de nom
Suisse, France, Italie,
I. ricinus, I. ovatus,
Thalande, Sude
I. persulcatus, I. monospinus
Fivre boutonneuse
Mondial
Ctenocephalides felis (puce
transmise par les puces
du chat)
Fivre tiques de
Australie
I. holocyclus, I. Tasmani
Queensland
Fivre boutonneuse de
Russie extrme-orientale,
D. sylvarum, Haemaphysalis
lExtrme-Est
nord-est de la Chine
concinna
Pas de nom
Europe, Afrique
R. sanguineus, R. turanicus
Fivre vsiculeuse
New York, Ukraine, Core, Lyponyssoides sanguineus
(rickettsialpox)
Slovnie, Afrique du Sud
(mite)
Fivre boutonneuse
Australie
Haemaphysalis novaeguineae
australienne
Groupe typhus
Typhus murin
Cosmopolite
Xenopsylla cheopis, C. felis
(puce)
Typhus pidmique
Afrique, Russie, tats-Unis Pediculus humanus humanus
(pou du corps)
Groupe Orientia
Typhus des broussailles
Asie de lEst, Australie du Famille des Thrombidae
Nord-Est, les du Pacique
de lOuest
Date de la premire
description
1910 (Tunisie)
1991
1974
1991 (Inde)
1936
1993
1992
1997 (Marseille)
1991
1899 (tats-Unis)
1984
2002
2004
2000
1994
1946
1992
2005
1946 (New York)
2003-2005
1921
1760
1879
Fig. 26.4 Exanthme maculo-papuleux ros et dius du tronc au cours

dune vre boutonneuse mditerranenne
Escarre au cours dune vre boutonneuse mditerranenne
tobre, ce qui correspond la priode dactivit des tiques.

Un contact prolong entre la tique et lhomme est ncessaire la transmission de la rickettsie, contrastant avec
lindolence de la piqre, le plus souvent ignore du malade.
La prsentation clinique typique associe une tache noire
correspondant lescarre dinoculation, une ruption cutane dissmine et un syndrome fbrile. Aprs une semaine dincubation en moyenne (de 3 16 jours), il apparat un syndrome fbrile bruyant avec cphales et algies
diuses ,. Devant ces signes, il faut chercher attentivement lescarre dinoculation : la tache noire, prsente dans
30 90 % des cas ,. Lescarre est le plus souvent unique et
se prsente sous forme dune zone noire circonscrite, croteuse, indolente, de 0,5 2 cm de diamtre, entoure dun
halo rythmateux (g. 26.3). Le plus souvent, elle prend
la forme dun simple furoncle ou dune crote gristre de
petit diamtre. On la retrouve surtout dans les plis (aine,
aisselles, pli fessier) et, chez lenfant, au niveau du cuir chevelu. Elle peut tre draine par quelques adnopathies. On
peut exceptionnellement rencontrer au cours de la FBM
plusieurs escarres chez un mme patient. Lexamen permet
parfois de retrouver la tique encore attache. Lescarre volue lentement vers une lsion squellaire qui disparat en
quelques semaines. Lruption survient dans 97 99 % des
cas, 4 jours en moyenne aprs le dbut de la maladie (1
7 jours). Elle est dabord maculeuse puis maculopapuleuse.
Le nombre dlments varie considrablement de quelques
units plus de 100. Ils sont de couleur rose ou cuivre
(g. 26.4), mais peuvent prendre un caractre purpurique,
banal au niveau des membres infrieurs, mais tmoignant
dune forme grave lorsquil est gnralis . Lruption dbute en tout point du corps et se gnralise en 1 3 jours.
Lexanthme stend la paume des mains et la plante
des pieds (g. 26.5) mais pargne en gnral la face. En labsence de traitement, il devient polymorphe ; les papules
saplanissent, sentourant dune ne desquamation, et se
pigmentent pour donner parfois un aspect en peau de lopard. Latteinte muqueuse est moins frquente : on peut observer une conjonctivite unilatrale dans le cas dun contact
oculaire avec des tiques infectes crases ; dans ce cas, on
ne retrouve pas lescarre. Les manifestations extracutanes

ont une intensit variable qui conditionne le pronostic de la
maladie. La toux, frquente, saccompagne dune dyspne
qui peut devenir majeure. Dans la forme maligne, il existe
une atteinte polyviscrale pouvant associer des troubles
neurologiques (signes mnings, syndrome confusionnel,
atteinte de la VIII e paire crnienne, parfois coma, crises
convulsives), un collapsus cardiovasculaire, une hypoxmie,
une hpatosplnomgalie, des hmorragies digestives, une
thrombose veineuse ou artrielle, et/ou une insusance
rnale.
Au niveau biologique, on peut trouver : une cytolyse hpatique, une thrombopnie, une leucopnie initiale, une augmentation des LDH. Il existe un syndrome inammatoire.
Le tableau 26.2 prsente un score pour laide au diagnostic de
FBM en tenant compte des critres pidmiologiques, cliniques, biologiques, bactriologiques et srologiques : un
diagnostic de FBM est pos si le total des points correspondants aux critres prsents chez le patient est suprieur
25.
Le pronostic dpend du terrain du patient et du dlai thrapeutique. Les formes malignes se rencontrent dans 5 6 %
des cas . Elles sont mortelles une fois sur deux. En 1997,
Bja, une province du Portugal, le taux de mortalit attei-
Coll. D. Bessis
Fig. 26.3
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
26-4 Rickettsioses
Fig. 26.5 Atteinte maculeuse caractristique de la paume au cours

dune vre boutonneuse mditerranenne

Tableau 26.2 Score diagnostique de la vre boutonneuse
mditerranenne. Un score suprieur ou gal 25 est en faveur du
diagnostic de vre boutonneuse mditerranenne
Critres
A Critres pidmiologiques
Le malade vit ou vient dune zone dendmie
Le malade est vu entre mai et septembre
Le malade a t en contact avec des tiques de chien
B Critres cliniques
Fivre suprieure 39 C
Escarre
ruption maculopapuleuse ou purpurique
Deux des critres prcdents
Les trois critres prcdents
C Critres biologiques non spciques
Plaquettes infrieures 150 G/l
Transaminases (SGOT ou SGPT) suprieures 50 UI/l
D Critres bactriologiques
Isolement de R. conorii dans le sang
Dtection de R. conorii dans la peau en immunouorescence
E Critres srologiques
Srum unique et IgG > 1/128
Srum unique et IgG > 1/128 et IgM > 1/64
Variation de 4 dilutions du titres entre deux srums
2 semaines dintervalle
Points
2
2
2
5
5
5
3
5
1
1
25
25
5
10
20
gnait 32,3 % des patients hospitaliss . Les sujets de plus

de 60 ans, thyliques chroniques, diabtiques, sourant
dun dcit en G6PD, atteints dinsusance cardiaque ou
immunodprims peuvent dvelopper la forme maligne
de la maladie. Dans les formes moins svres, lvolution
est rapidement favorable (2 3 jours) sous antibiothrapie
ecace.
Autres rickettsioses tique autochtone R. sibirica subsp.
mongolitimonae est responsable dune vre ruptive associe une escarre, tableau semblable la FBM mais survenant plutt en mars-avril. Lruption est cependant plus
discrte que dans la FBM. La particularit de cette rickettsiose est que lon retrouve frquemment une lymphangite
dans le territoire de lescarre, ce qui a conduit au nom de
lymphangitis-associated rickettsiosis . Elle se prsente galement plus frquemment avec de multiples escarres que
dans la FBM . La dtection de R. sibirica subsp. mongolitimonae dans les tiques du genre Hyalomma en Mongolie,
au Niger et plus rcemment en Crte, laisse supposer quil
sagit du mme vecteur en France.
Rickettsia slovaca est transmise par Dermacentor marginatus
et est responsable dun tableau associant : escarre dinoculation en gnral au niveau du cuir chevelu entoure
dun halo rougetre et dadnopathies en gnral cervicales . Dautres rickettsies : rpA4 et une rickettsie inconnue peuvent tre responsables de ce mme tableau connu
sous le nom de TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy). La
vre nest pas frquente ainsi que lruption ; il peut y avoir

une alopcie squellaire au site de la morsure de tique et
une asthnie prolonge, des cphales intenses. Les Dermacentor prfrent piquer les animaux poils longs, ce qui
peut expliquer le site prfrentiel de morsure de ces tiques
dans le cuir chevelu. Cette rickettsiose est prsente dans
dirents pays dEurope et notamment en France.
Linfection R. helvetica se prsente comme un syndrome
fbrile associ des cphales, des myalgies mais sans ruption. Huit cas sur des patients venant de France, dItalie et
de Thalande ont t rapports avec un diagnostic srologique dinfection R. helvetica . R. helvetica est galement
responsable de vre ruptive en Sude .
Rickettsioses tiques importes Les voyages internationaux sont maintenant communs que ce soit but professionnel, touristique ou humanitaire. Les rickettsioses
chez les voyageurs sont dune importance croissante du fait
dune exposition plus frquente aux arthropodes. Il faut
savoir reconnatre une rickettsiose chez les voyageurs : les
patients prsentent en gnral de la vre, des cphales,
des myalgies et une ruption. Lescarre, bien que caractristique dune rickettsiose, nest pas tout le temps prsente.
Au niveau biologique, une thrombopnie, une lymphopnie, et des enzymes hpatiques leves sont habituellement
observes. La liste de ces rickettsioses et leur distribution
gographique est donne dans le tableau 26.1.
Rickettsia africae est responsable de la vre tique africaine. Cest lune des rickettsioses les moins frquemment
dcrites mais probablement lune des plus frquentes dans
le monde . Les vecteurs sont des Amblyomma. Ces tiques
du btail tolrent, en fait, une grande varit dhtes mammifres, sauvages ou domestiques, quelles attaquent vritablement, et sont responsables de la trs grande majorit
des piqres de tiques en Afrique subsaharienne. Les tudes
de sroprvalence en Afrique tmoignent dune forte prsence de la maladie partout o les tiques se trouvent. Du
fait de son caractre bnin, elle est probablement sousestime. Une rcente revue des cas imports de rickettsiose
chez les voyageurs revenant dAfrique avaient retrouv
171 cas de vre tique africaine sur 388 cas de rickettsioses du groupe boutonneux . Lmergence de cette rickettsiose est principalement due laugmentation du tourisme international en Afrique du Sud (environ 80 % des
cas) aprs labolition de lapartheid. R. africae est galement
prsente dans les Antilles. La maladie associe une ou plusieurs escarres tmoignant de la piqre de nombreuses Amblyomma. Lruption nest prsente que dans 26 % des cas
et peut prendre un aspect vsiculeux. Les signes gnraux
sont prsents (cphales, vre, myalgies). Des caractres
distincts des autres rickettsioses sont des adnopathies
frquentes dans les rgions de drainage des escarres et,
chez une petite proportion des patients, une stomatite aphteuse.
Rickettsia rickettsii est responsable de la vre pourpre
des montagnes Rocheuses. Cette maladie est retrouve en
Amrique du Nord, en Amrique centrale et en Amrique
du Sud (en particulier, au Brsil). Dans louest des tatsUnis, le vecteur est la tique Dermacentor andersoni, tandis
26-6 Rickettsioses
Tableau 26.3
Particularits cliniques des rickettsioses transmises par les tiques
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
conorii subsp. conorii

conorii subsp. caspea
conorii subsp. israelensis
conorii subsp. indica
rickettsii
australis
honei
sibirica subsp. sibirica
africae
japonica
sibirica mongolotimonae
R.
R.
R.
R.
R.
slovaca
helvetica
heilongiangensis
aeschlimannii
parkeri
Fivre
Escarre
100 %
100 %
100 %
100 %
88-100 %
Oui
90 %
Oui
59-100 %
100 %
72 %
23-28 %
0
0
Trs rare
65 %
28 %
77 %
100 % multiples
71-90 %
ruption
cutane
97 %
100 %
100 %
100 %
90 %
100 %
85 %
100 %
15-46 %
100 %
100 %
89 % Multiples
78 %
12 %
Oui
100 %
Oui
Oui
100 %
Non
90 %
Oui
Oui
6%
Non
90 %
Oui
Oui
que Dermacentor variabilis, la tique du chien, est le vecteur

principal dans lEst. Rcemment, R. rickettsii a t isol
partir de R. sanguineus . Aux tats-Unis, 500 cas sont dclars chaque anne surtout chez les enfants de moins de
16 ans . La piqre de la tique nvolue pas vers lescarre et
ne laisse donc pas de traces. Seulement 60 % des patients
se rappellent avoir t piqus par une tique . Dans les
3 12 jours survient un tableau infectieux svre (vre,
myalgies, cphale) pouvant compromettre le pronostic
vital avec une mortalit qui slve plus de 20 % en labsence de traitement mdicamenteux . Dautres signes et
symptmes sont dominants avant lapparition de lruption comme des troubles digestifs, le tableau clinique pouvant mimer une gastro-entrite aigu ou un abdomen chirurgical. Lruption survient chez une petite proportion des
patients le premier jour, habituellement 3 5 jours aprs
le dbut de la vre et est prsente dans 85 90 % des
cas . Elle est voisine de celle de la FBM, avec cependant
une volution plus frquente vers le caractre ptchial
(45 %). Lintensit de lruption est variable dun malade
lautre. Les lsions dbutent typiquement aux parties distales (poignets, chevilles) et stendent de faon centrifuge
lensemble du corps avec une atteinte palmo-plantaire
dans 36 82 % des cas. Lruption peut voluer vers la ncrose cutane focalise de certains de ces lments, lorigine dune cicatrice. Dans 4 % des cas, les ncroses cutanes
sont extensives. Elles voluent alors vers la gangrne semblable celle que lon rencontre dans le purpura fulminans.
Ces gangrnes seraient secondaires, non pas un trouble
de la coagulation, mais une vascularite directement induite par la rickettsie lorigine dune occlusion des petites
artres et des veines. Ces complications gravissimes sont
plus frquentes en cas de dcit en G6PD. Les autres compli-
Particularit
du rash
10 % purpurique
Prsence
dadnopathies
Rare
Oui
Non
45 % purpurique
Vsiculeux
8 % purpurique
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Lymphangite
100 %
Non
Oui
Non
Non
Vsiculaire
Formes
fatales
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Rfrence
[3,9]
[51]
[52]
[53]
[19]
[23]
[24]
[14]
[54]
Non
[10]
Non
Non
Non
Non
Non
[11]
[12]
[21]
[25]
[28]
cations sont crbrales (mningite, mningo-encphalite,

surdit transitoire, signes neurologiques focaux), rnale
(insusance rnale aigu), pulmonaire (pneumopathie interstitielle, dme pulmonaire, pleursie), myocardite. Les
autres facteurs de risques de complications et de dcs sont
lge infrieur 9 ans, le retard la mise en route dune antibiothrapie ecace ,,, lexistence dune atteinte rnale
ou pulmonaire. La gravit du tableau clinique et la svrit des complications doivent faire dbuter un traitement
au moindre doute chez toute personne revenant de zone
dendmie et prsentant un tableau clinique compatible.
Trois nouvelles sous-espces de R. conorii ont t rcemment reclassies : R. conorii subsp. caspia, R. conorii subsp.
israelensis et R. conorii subsp. indica. Les caractristiques
cliniques de ces trois sous-espces sont dcrites dans le
tableau 26.3.
Dautres rickettsioses tiques existent travers le monde ,
dont le tableau clinique est comparable celui de la FBM.
R. sibirica comprend deux souches, mongolitimonae dcrite
plus haut et sibirica stricto sensu qui est responsable du typhus tique dAsie du Nord. On la retrouve dans les pays
de lex-URSS, au Pakistan et dans le Nord de la Chine. Une
ulcration ncrotique apparat au site dinoculation, souvent accompagne dune lymphadnopathie locorgionale.
Lruption peut tre purpurique. Une autre rickettsiose
cause par R. heilongjiangensis a rcemment t dcrite en
Russie extrme-orientale . La prsentation clinique est
celle dune vre boutonneuse mditerranenne. Rickettsia japonica est responsable de la vre boutonneuse japonaise dcrite au Japon. La maladie associe une vre leve, une escarre dinoculation et une ruption maculopapuleuse. Des cas svres et entranant le dcs du patient
ont t dcrits . Rickettsia australis est responsable de la
Rickettsioses transmises par dautres vecteurs que les tiques

Typhus pidmique ou historique La primo-infection
(forme historique) et sa rsurgence, la maladie de BrillZinsser, sont dues Rickettsia prowazekii. Lhomme a longtemps t considr comme tant lunique rservoir. La
transmission interhumaine passe par le pou du corps
(g. 26.6), Pediculus humanus subsp. humanus, par lintermdiaire de sa piqre ou, de faon aroporte, par lair contamin par les djections de linsecte. Un contact troit ou des
changes de vtements est ncessaire la contamination
interhumaine, favorise par les mauvaises conditions dhygine, les saisons froides et la vie en promiscuit. Cette
maladie a t responsable dpidmies de plusieurs centaines de milliers de personnes pendant la Seconde Guerre
mondiale. Depuis les dix dernires annes, les pidmies
rapportes sont connes dans les rgions montagneuses
dAfrique et dAmrique du Sud et ont surtout aect les populations appauvries et dplaces . Les infections R. prowazekii sont rarement dcrites aux tats-Unis o les cureuils volants pourraient agir comme rservoir . Aprs
une priode dincubation de 1 2 semaines dbute brutalement un tableau fbrile intense associant diversement
une photophobie, une conjonctivite, des signes neurologiques et des cphales ; les signes digestifs sont rarement
rapports. La piqre du pou nvolue pas vers une escarre.
Lruption, qui peut tre prcde dun rythme fugace, apparat dans 95 % des cas entre le 4 e et le 7 e jour. Il sagit de
macules de 2 6 mm qui sigent initialement sur le tronc et
stendent de faon centrifuge aux extrmits pour devenir

conuentes. La face, les paumes des mains et les plantes des
pieds sont habituellement prserves, sauf dans les formes
svres o lruption gagne lensemble du corps et prend
un caractre purpurique ou ncrotique. Lruption vire ensuite vers le brun puis disparat en desquamant parfois. Les
formes frustes ne sont pas distinguables du typhus murin.
Lruption nest observe que dans 20 % des cas sur peau
noire et doit tre recherche dans les creux axillaires. La
prsence de signes de pneumopathie est usuelle et la toux
est souvent au premier plan. Les troubles de la conscience
(tuphos) et les cphales sont un lment dorientation majeur ainsi que les myalgies des racines. Des complications
thrombo-emboliques (thrombose crbrale, gangrnes distales) sont souvent rapportes. Le taux de mortalit de la
maladie non traite varie de 10 60 %. La maladie de BrillZinsser est due une rsurgence dune infection R. prowazekii, souvent dans des conditions dimmunodpression
et/ou de stress et se prsente sous une forme attnue de
typhus pidmique.
Typhus murin Cest une maladie habituellement bnigne due R. typhi transmise lhomme par la piqre
de la puce du rat ou du chat ou par contamination directe
par leurs djections . R. typhi partage des antignes communs avec R. prowazekii, lorigine danalogies entre les prsentations cliniques des deux maladies. Cest une zoonose
mondiale endmique en Amrique, en Asie, en Afrique, en
Europe du Sud (Espagne, Portugal, Grce) dans les zones
ctires et les ports pendant les saisons chaudes. La piqre de la puce est prurigineuse. Elle est rapporte chez
moins de la moiti des patients . Lincubation dure en
moyenne 12 jours (extrmes : 6-14 jours). Elle est suivie
dune vre aigu (96 %) associe des cphales (45-88 %),
des frissons (44-87 %) et des nauses (33 %-66 %). Dans
45 70 % des cas, une ruption maculopapuleuse rythmateuse survient au sixime jour (0-18 jours), touchant le
tronc (90 %), les jambes (45 %), les bras (40 %) et, plus rarement, les paumes des mains et les plantes des pieds (5 %)
ou la face (8 %). Lextension peut tre tout aussi bien centripte que centrifuge. Lruption est parfois fugace, durant
vre tiques de Queensland . Une escarre dinoculation

est frquemment retrouve, accompagne dune lymphadnopathie locorgionale. Le rash est maculopapuleux ou
vsiculeux. Rickettsia honei est responsable de la vre boutonneuse des les Flinders dcrite par Stewart . Les signes
sont comparables la vre tiques de Queensland mais
lescarre est moins souvent retrouve. La pathognicit de
R. aeschlimannii a t documente chez un patient revenant du Maroc prsentant une vre ruptive et chez un
patient en Afrique du Sud prsentant une escarre . R. aeschlimannii a galement t dtecte dans des tiques du
genre Hyalomma en Corse, laissant supposer sa prsence
en France . R. parkeri isole de tique il y a 60 ans aux tatsUnis na t isole chez lhomme quen 2004. Un seul cas a
t dcrit ce jour aux tats-Unis . Cependant, ce pathogne a pu tre confondu aux tats-Unis avec R. rickettsii
longtemps considr comme la seule rickettsiose responsable dune vre boutonneuse aux tats-Unis . Un cas humain dinfection R. massiliae a rcemment t dcrit. Ces
trois dernires rickettsioses sont lorigine dun tableau
associant vre, escarre, ruption indiscernable de la FBM.
R. marmionii a t isol chez six patients en Australie qui
prsentaient une ruption fbrile. Une escarre ntait observe que chez un des patients. Des infections secondaires
ces rickettsies ont pu dans le pass tre confondues avec
la FBM sous-estimant leur importance relle. Par exemple,
en Espagne, zone endmique pour la FBM, R. conorii na t
retrouv que chez une tique sur 3 059 alors que 35 tiques
taient positives pour R. aeschlimannii .
Fig. 26.6
Poux rouges infects par Rickettsia prowazekii
26-8 Rickettsioses
en moyenne 4 8 jours. Chez 10 % des patients, elle prend
un caractre ptchial. Le typhus murin est habituellement
de pronostic favorable avec un taux de mortalit infrieur
5 %. Cependant, des tableaux svres ncessitant la ranimation sont rapports chez 10 % des patients et sont corrls un ge avanc, un dlai prolong de prise en charge
thrapeutique, une atteinte dorgane ou un dcit en G6PD.
Rickettsialpox Rickettsia akari dont les rongeurs constituent le rservoir est responsable de la vre vsiculeuse
(rickettsialpox). La transmission lhomme se fait par la
piqre de Liponyssoides sanguineus, une mite sanguicole microscopique. R. akari a t retrouv en Amrique, en Europe,
en Afrique du Sud, en Core. La piqre de linsecte est indolore ; elle est visible au bout de 24 48 heures sous la forme
dune papule rythmateuse, le plus souvent indolore, parfois prurigineuse. La papule volue vers une vsicule liquide clair ou trouble puis vers une escarre noirtre, le plus
souvent mconnue du malade. Elle peut tre confondue
avec un charbon. Cette escarre de 0,5 3 cm de diamtre
est retrouve dans 95 % des cas. Il peut y avoir parfois plusieurs escarres. Il existe le plus souvent une adnopathie
satellite peu douloureuse. Les signes gnraux apparaissent
en moyenne 9 15 jours aprs la piqre, sous la forme dun
syndrome fbrile et svre dans 10 % des cas associ des
cphales. Les myalgies sont notes ainsi que des frissons
et des sueurs chez la moiti des malades. Des signes digestifs sont rarement signals. Lruption survient 2 3 jours
aprs le dbut des symptmes gnraux. Il sagit de papules
rythmateuses fermes, non prurigineuses, de 2 10 mm
de diamtre, centres par une vsicule ou par une pustule ;
certaines lsions restent cependant papuleuses. Lintensit
de lruption est trs variable, allant de quelques rares lments une centaine. Les paumes des mains, les plantes
des pieds et les muqueuses sont rarement concernes. La
papulovsicule volue vers la crote, laissant, dans certains
cas, une cicatrice. Les lsions peuvent tre confondues avec
celles de la variole ou de la varicelle, ce qui lui a valu le nom
de rickettsialpox (comme chickenpox pour la varicelle et
smallpox pour la variole). Ces dernires annes, on note
une recrudescence du nombre de cas New York, cela tant
principalement d une meilleure dtection aprs le renouveau dintrt envers ces agents du fait du bioterrorisme .
Lvolution, mme sans traitement, est favorable en 1 2 semaines environ. Lruption dire de celle de la varicelle
par la raret du prurit et de latteinte muqueuse, la prsence
dune escarre et laspect dirent de la vsicule qui est de
plus petite taille et qui sige sur une papule et non sur une
base rythmateuse plane. Le patient peut prsenter une
leucopnie transitoire ainsi quune thrombopnie.
Fivre boutonneuse transmise par les puces Rickettsia
felis est transmise par des puces du chat, Ctenocephalides
felis, ce qui suggre une distribution cosmopolite. R. felis a
t associ aux opossums et leurs puces au Texas et en Californie . La prsence de R. felis a t documente chez des
patients prsentant des symptmes voquant la dengue
au Yucatn et chez cinq patients avec une vre ruptive
en France, en Allemagne, au Brsil et en Thalande -. La
maladie apparat relativement commune aux Canaries et
dans le Maghreb. Cette infection peut tre confondue avec

le typhus murin dont elle partage le vecteur et le rservoir.
Typhus des broussailles (scrubstyphus) Lagent pathogne est Orientia tsutsugamushi transmis lhomme par la
piqre de la larve de thrombidid connu sous le nom daotat. Lhomme sinfecte accidentellement en traversant des
broussailles dans les rgions prforestires sur lesquelles
logent les larves. Beaucoup de cas ont t acquis lors de
constructions de route, doprations de dforestation, ou
doprations militaires. Cependant, il existe aussi des cas
de contamination aux abords des plages de sable. La zone
dendmie forme un triangle reliant le Pakistan, le Japon
et lAustralie, principalement lAsie rurale et les les du Pacique ouest. Le typhus des broussailles est une maladie
remergente au Japon. La maladie touche essentiellement
les autochtones vivant en milieu rural et les trangers aux
conditions de vie aventurires. La piqre de la larve se prsente sous la forme dune petite papule indolore qui se
dveloppe pendant les 6 12 jours dincubation correspondant la multiplication locale de la rickettsie. Cette papule
stend progressivement, passe parfois par le stade bulleux,
se ncrose en son centre pour former une escarre. Il ny a
pas ddme prilsionnel. Elle se retrouve chez 45 85 %
des patients alors quelle est absente en cas de rinfection . Elle peut se trouver dans nimporte quelle rgion
du corps, mais on la retrouve souvent dans des zones difciles examiner comme les rgions gnitales et les creux
axillaires. Ladnopathie satellite douloureuse est rapporte dans 60 % des cas et une polyadnopathie est commune. Des prodromes type de cphales, danorexie et
de douleurs oculaires sont prsents chez un tiers des patients. Ces prodromes sont dintensit variable selon la
susceptibilit des patients et la virulence des souches de
rickettsies ; ils senrichissent brutalement, dans les jours
qui suivent, dun syndrome fbrile. Une ruption maculopapuleuse fugace qui prdomine sur le tronc peut apparatre
la n de la premire semaine mais est souvent dicile
observer. Une conjonctivite est frquente, ainsi quune atteinte de la VIII e paire de nerfs crniens type dacouphne
ou dhypoacousie. La toux accompagne par des inltrats
sur la radiographie du thorax est commune dans le typhus
des broussailles. Les patients peuvent prsenter une dtresse respiratoire qui peut mimer un syndrome respiratoire aigu svre (SRAS). La mortalit leve, de 30 50 %
avant lre des antibiotiques, est explique par les manifestations neurologiques, pulmonaires et cardiologiques
type dencphalite et de dtresse cardiorespiratoire. La mortalit actuelle est de 15 % dans un pays dendmie comme
la Thalande .
Diagnostic
Le diagnostic de rickettsiose ruptive est avant tout prsomptif, fond sur les lments cliniques (vre leve, cphales violentes, ruption, et/ou escarre) et le contexte
pidmiologique (piqre darthropode, particulirement
de tique, vre au retour de voyage). Les donnes du laboratoire permettent de conrmer le diagnostic.
A
Fig. 26.7
Traitement 26-9
Dtection de Rickettsia africae par immunouorescence indirecte
Srologie
La conrmation diagnostique est obtenue par une sroconversion observe sur deux prlvements srologiques
10 jours dintervalle ou par un seul prlvement avec
prsence dIgM un titre lev (tableau 26.2). Actuellement,
le test srologique de rfrence est limmunouorescence
(IF) indirecte. Ce test, dont la sensibilit augmente avec
le dlai sparant le dbut des symptmes, ne permet pas
de direntier les espces de rickettsies lintrieur de
chaque groupe. Le fait de tester plusieurs antignes sur
la mme plaque peut aider dterminer lespce parmi
les dirents agents prsentant une raction croise. Le
Western-Blot peut tre plus spcique dans les srums
prcoces. Ladsorption croise peut aider rsoudre ces
problmes mais est techniquement contraignante et coteuse.
Diagnostic spcique direct
Le diagnostic spcique direct repose sur la mise en vidence des rickettsies par direntes mthodes.
Prlvements utiles et conditionnement de prlvement
Les prlvements doivent tre obtenus avant la mise en
route du traitement et comprennent :
le sang prlev sur des tubes EDTA pour le diagnostic
molculaire et/ou contenant du citrate pour la culture.
Le sang hparin peut aussi tre utilis pour la dtection immunocytologique des cellules endothliales circulantes contenant des rickettsies ;
les biopsies cutanes de papule et surtout descarre
pour la culture, la PCR, lanatomopathologie et limmunohistochimie. Le prlvement le plus rentable est la
biopsie descarre, puisque lescarre est le site de multiplication des rickettsies ;
les arthropodes vivants, congels ou conservs dans
lalcool.
Si les prlvements ne peuvent tre techniqus tout de

suite, ils peuvent tre conservs 80 C pour la culture et
20 C pour la biologie molculaire. Pour lanatomopathologie et limmunohistochimie, les prlvements peuvent
tre conservs dans le formol 10 % ou dans lalcool
100 C.
Isolement Il se fait actuellement sur culture cellulaire
dans des laboratoires spcialiss (Unit des rickettsies, facult de Mdecine, Marseille) partir de biopsie de peau
ou de sang. Les rickettsies sont ensuite dtectes lexamen direct par coloration de Giemsa puis par IF indirecte
(g. 26.7). On peut galement utiliser les techniques de biologie molculaire pour dterminer lespce. La culture de
ces organismes est extrmement dicile et est rserve
des laboratoires spcialiss.
Dtection immunologique Lutilisation danticorps spciques peut permettre de dtecter les rickettsies dans le
sang ou les biopsies cutanes. LIF directe sur des biopsies
de peau (papule ou, mieux, escarre) a t utilise pour le
diagnostic de la FBM ou de la vre pourpre des montagnes Rocheuses.
Dtection par amplication gnique Ces dernires annes, les techniques de biologie molculaire ont boulevers
les mthodes didentication des rickettsies. Lamplication gnomique par PCR, suivie dun squenage, permet
didentier les dirents isolats du groupe boutonneux.
Elle est particulirement utile sur biopsie cutane. La technique privilgie actuellement est lanalyse de la squence
des gnes codant pour le citrate synthtase et pour la protine de surface rOmpA.
Traitement
Le traitement doit tre institu le plus prcocement possible avant les rsultats srologiques, car le tableau peut
26-10 Rickettsioses
tre svre et le retard de prise en charge thrapeutique
est un facteur identi de pronostic dfavorable. La sensibilit aux antibiotiques des rickettsies ne peut pas tre teste
par des mthodes conventionnelles. Trois types de modles
exprimentaux ont t utiliss : les modles animaux, le
modle duf embryonn et les modles de culture cellulaire. Ces modles ont permis dvaluer la sensibilit aux
antibiotiques des rickettsies par des techniques de biologie
molculaire .
Groupe des vres boutonneuses
Les recommandations thrapeutiques actuelles sont fondes sur la doxycycline (200 mg/j) qui reprsente le traitement de choix. La dure du traitement est de 7 jours ou
de 2 jours aprs apyrexie. Cependant, un traitement par
doxycycline la dose de 200 mg en une prise unique sest
avr aussi ecace quun traitement classique de 10 jours .
Les uoroquinolones (par exemple ciprooxacine, 750 mg
2 fois par jour pendant 5 jours) ont t utilises avec succs
notamment dans des formes svres de FBM avec atteinte
crbrale. Chez la femme enceinte, la josamycine la dose
de 50 mg/kg/j (3 g/j chez ladulte) pendant 10 jours est le
traitement de rfrence. Chez lenfant, le traitement minute par 3 mg/kg de doxycycline en une dose est le traite-
1 Tamura A, Ohashi N, Urakami H, Miyamura

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Rickettsiales : unication of some species of
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azithromycine) ont t tests chez lenfant avec succs .
Groupe typhus
Le traitement de choix du typhus pidmique est la doxycycline la dose de 200 mg en une prise unique. Le traitement
du typhus murin repose sur la doxycycline (200 mg/j) en
prise unique ou le chloramphnicol (50 75 mg/kg/j en
4 prises) en pays dendmie, en particulier du fait du risque
de confusion avec la vre typhode.
Typhus des broussailles
La doxycycline (200 mg/j) entrane lapyrexie en 24 heures.
La dure de traitement est de 7 jours. Des traitements
courts de 3 jours ou en une prise renouvele au 7 e jour
ont t essays avec succs sans rcidive. Ce schma est
prfrable galement pour les enfants. En cas de contreindication, le chloramphnicol (50 mg/kg/j) ou le thiamphnicol peuvent tre utiliss. Il existe des souches rsistantes ces antibiotiques en Thalande . Des traitements
alternatifs incluant de la rifampicine (600-900 mg/j) et de
lazithromycine (500 mg/j puis 250 mg/j) peuvent aussi
tre utiliss chez la femme enceinte. La roxithromycine a
t utilise avec succs chez les enfants .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Rovery C, Raoult D. Rickettsioses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
27
Tuberculose cutane

Bactriologie et histoire naturelle de la maladie 27-1
pidmiologie 27-2
Clinique 27-2
Tuberculoses cutanes exognes 27-2
Contamination endogne 27-3
Tuberculides et ractions immunoallergiques 27-4
Diagnostic 27-5
Prlvements 27-5
a tuberculose est la deuxime maladie infectieuse au

monde aprs le SIDA, de par le nombre de nouveaux
cas. Son incidence augmente dans le monde et en France
depuis 15 ans.
La tuberculose cutane est une forme rare de tuberculose
extrapulmonaire, de diagnostic parfois dicile. On classe
les tuberculoses cutanes selon le mode de contamination
(exogne, endogne par contigut ou endogne hmatogne). Les manifestations immunoallergiques restent de
physiopathologie discute (Lichen scrofulosorum, rythme
indur de Bazin, tuberculides papuloncrotiques).
Le diagnostic clinique est parfois dicile en raison de la
variabilit et du peu de spcicit des lsions. Le diagnostic bactriologique est parfois long. Les techniques
damplication gntique sont prometteuses en termes
de rapidit de diagnostic mais mritent dtre amliores.
Le traitement est celui de toutes les tuberculoses extrapulmonaires. Lmergence de formes de tuberculose multirsistante aux antituberculeux pourrait devenir proccupante
au niveau mondial, risquant de mettre en chec les politiques prventives et curatives dans plusieurs rgions du
monde.
La tuberculose (et ses formes cutanes par extension) est
une maladie dclaration obligatoire. Le critre de dclaration est fond sur la prsence dune tuberculose maladie
ayant conduit la mise en route dun traitement antituberculeux. La tuberculose cutane peut tre dclare comme
maladie professionnelle au tableau n o 40 (personnel de
soins, de laboratoire, dentretien, des services sociaux, personnes travaillant au contact danimaux pour Mycobacterium bovis).
Bactriologie 27-5
Intrt de lintradermoraction 27-6
Recherche dautres foyers tuberculeux 27-6
Eets secondaires du BCG 27-6
Complications non spciques 27-6
Complications spciques 27-6
Traitement 27-7
Conclusion 27-7
Rfrences 27-8
Bactriologie et histoire naturelle de la

maladie
Les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo-rsistants
(colors en rouge par la fuchsine, non dcolors par lacide
nitrique ou lalcool), de mtabosisme arobie. Leur paroi
est trs paisse, riche en lipides, do une croissance lente
et une rsistance de nombreux antibiotiques.
On distingue les mycobactries spciques de lhomme, responsables de la tuberculose et de la lpre, et les mycobactries de lenvironnement ou commensales des animaux
dites mycobactries atypiques ;
Le complexe tuberculosis se subdivise en trois sousespces :
Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK) responsable de la tuberculose humaine ;
M. africanum frquemment isol chez les tuberculeux
en Afrique de lOuest et du centre et trs proche du BK ;
M. bovis pouvant infecter lhomme et les animaux, dont
un mutant est le bacille de Calmette et Gurin (vaccin
BCG).
La transmission est interhumaine (sauf pour Mycobacterium bovis). La rceptivit du sujet est essentiellement fonction de son immunit cellulaire et de linoculum infectieux.
Tous les facteurs environnementaux ou endognes favorisant le contage et limmunodpression facilitent linfection
et la maladie tuberculeuse (promiscuit, mauvaises conditions dhygine, ges extrmes de la vie, dcits congnitaux ou acquis de limmunit cellulaire, infections virales
dont le syndrome de limmunodcience humaine [SIDA],
immunodpression mdicamenteuse).
27-2 Tuberculose cutane

Lhistoire naturelle de la tuberculose passe par plusieurs
tapes : contamination, tuberculose-infection, tuberculosemaladie :
la transmission du bacille tuberculeux se fait partir
dun individu contagieux, par voix arienne le plus souvent, mais aussi cutane ;
linfection, aussi dnomme primo-infection, se manifeste par le dveloppement dune rponse immunologique plus ou moins intense vis--vis du bacille tuberculeux. Elle est mise en vidence par la raction cutane
tuberculinique ;
la majorit des individus infects sont immuniss et ne
dveloppent pas de tuberculose maladie (90 %), cest
ltat de gurison apparente ;
la tuberculose maladie correspond la ractivation de
la bactrie, spontane (lie lge) ou sous leet dune
immunodpression secondaire survenant distance de
la primo-infection.
pidmiologie
On estime que le tiers de la population mondiale est infect
par le bacille de la tuberculose. Depuis 15 ans, lOMS ne fait
que constater une augmentation rgulire du nombre de
tuberculeux dans le monde. Si, un certain moment, linfection par VIH a jou un rle important dans laugmentation
du nombre de patients, elle ne concerne actuellement que
10 % des tuberculeux.
En France, la tuberculose na cess de dcrotre jusquen
1997 pour voir son incidence raugmenter et connatre
de nos jours une incidence stable proche de dix nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. Cette stabilit masque une situation particulirement dfavorable
pour les populations les plus risque, principalement les
migrants en provenance de rgions forte prvalence
(Afrique subsaharienne, Asie) pour lesquels lincidence
est 13 fois suprieure au reste de la population. Les
plus touchs sont les jeunes (15-39 ans), les personnes
sans domicile xe, les personnes incarcres et, de manire plus gnrale, les personnes en grande prcarit. Il
existe une grande disparit entre les rgions avec un taux
en le-de-France 3,5 fois suprieur la moyenne nationale ,.
La tuberculose cutane est une forme rare de tuberculose
extrapulmonaire, derrire les formes ganglionnaires, ostoarticulaires, urognitales, neuromninges, mdullaires,
digestives, ORL, cardiaques ou surrnaliennes. Dans une srie turque de 370 patients, 3,51 % des patients hospitaliss
pour tuberculose ont des localisations cutanes, avec une
frquence plus leve pour le scrofuloderme . En occident,
et dans certains pays de Maghreb, les formes cliniques les
plus souvent rencontres sont les formes tmoignant dune
bonne immunit cellulaire, comme le lupus tuberculeux.
Cela prouve une amlioration de ltat de sant des populations, et lecacit de la politique vaccinale .
Cependant, la frquence de la TC est fort probablement
sous-value en raison de la dicult de son diagnostic et
Tableau 27.1
Formes cliniques de tuberculose cutane
TC exogne
Primo-infection
Rinfection
TC endogne Par contigut
Chancre tuberculeux
Tuberculose verruqueuse
Scrofuloderme et crouelles
Tuberculose prioricielle
Par voie hmatogne Gommes tuberculeuses
Miliaire tuberculeuse
Ractions immunoallergiques
Lichen scrofulosum
rythme indur de Bazin
Tuberculides papuloncrotiques
de son caractre parfois moins symptomatique que dans
les autres formes viscrales.
Clinique
La bonne comprhension de la physiopathologie de la
tuberculose (dcrite dans le paragraphe Bactriologie
et histoire naturelle de la maladie , p. 27-1) permet de
mieux comprendre les direntes formes cliniques de TC
(tableau 27.1).
On distingue :
les TC exognes : primitives (chancres dinoculation),
ou lies une rinfection (tuberculose verruqueuse) ;
les TC secondaires, par contigut (scrofuloderme,
tuberculose prioricielle), ou par voie hmatogne
(gommes, miliaires, lupus vulgaire) ;
les ractions immunoallergiques (rythme indur de
Bazin, tuberculides papuloncrotiques, lichen scrofulosum).
Tuberculoses cutanes exognes
Chancre dinoculation Cette forme est exceptionnelle.
Elle est due une contamination directe par le BK dun sujet non immun. Elle rsulte le plus souvent dune blessure
directement infectante (chirurgie, circoncision, percement
doreilles, etc.).
Elle apparat aprs une incubation de 1 3 semaines et se
prsente sous forme dun nodule rythmatoviolac, ferme,
de petite taille, qui sulcre secondairement avec dcollement des bords et saccompagne gnralement dadnopathies satellites. Le chancre tuberculeux gurit gnralement spontanment, mais peut se gnraliser et atteindre
dautres organes en cas dimmunodpression. Il prdomine
la face et aux membres suprieurs. Il existe des formes
gnitales rsultant dune contamination sexuelle.
Les diagnostics direntiels sont nombreux, en fonction
du stade volutif (furoncle au dbut, echtyma, ulcrations
spciques ou non dtiologies diverses).
Linoculation cutane de Mycobacterium bovis est classe
dans les maladies professionnelles au tableau n o 40 (travail
au contact danimaux, dans les laboratoires, etc.).
Tuberculose verruqueuse Elle rsulte de la rinoculation du BK chez un sujet dj sensibilis. Elle sige principalement aux extrmits et se prsente sous forme de
placards papillomateux, kratosiques, indolores, entours
Clinique 27-3
Fig. 27.1
Tuberculose verruqueuse du dos de la main
dune arole inammatoire, dextension progressive, avec

parfois une atrophie centrale (g. 27.1).
On lobserve volontiers au niveau des doigts (professions
de sant et leveurs de btail), de la tabatire anatomique
(priseurs de tabac), prianale, etc.
Le diagnostic direntiel se fait avec les verrues vulgaires
au niveau des mains, avec la leishmaniose, avec les condylomes au niveau prianal.
Fig. 27.2 Scrofuloderme : nodule cutan tuberculeux profond, ulcr de

la face antrieure du cou
Coll. D. Bessis
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Contamination endogne
Par contigut : scrofuloderme Il se rencontre volontiers sur terrain fragilis. Il se prsente sous forme dun ou
de plusieurs nodules sous-cutans froids et indolores qui
se ramollissent et sulcrent en regard dun foyer tuberculeux profond (g. 27.2) : ganglions (crouelles au niveau du
cou, axillaires ou sus-claviculaires) ou lsions osseuses. Il
volue vers une cicatrice rtractile caractristique.
Par contigut : tuberculose prioricielle Secondaire
une auto-inoculation partir de foyers pulmonaires, laryngs, digestifs ou urinaires, il sagit dulcrations subaigus,
gnralement uniques, supercielles, non indures, bord
irrguliers et dcolls, souvent douloureuses. Elles nont au-
cune tendance la gurison et saccompagnent parfois dulcrations satellites. Les lsions prianales sont volontiers
vgtantes et ou verruqueuses, ce qui les a fait qualier de
fougueuses.
Par voie hmatogne : gommes, miliaire et lupus vulgaire Les gommes sont des abcs tuberculeux mtastatiques qui surviennent sur terrain immunodprim. Ce
sont des nodules dermohypodermiques bien limits, indolores, fermes puis uctuants, qui sulcrent (g. 27.3) et nissent par cicatriser aprs plusieurs mois dvolution. Des
formes sporotrichodes de gommes tuberculeuses ont t
dcrites.
La miliaire survient par dissmination hmatogne dun
foyer viscral, le plus souvent pulmonaire. Parfois, il
sagit dune primo-infection svre. Il sagit toujours dun
terrain immunodprim. Elle se prsente sous forme
dune ruption de multiples petites papules, de couleur
rythmato-violine, pustuleuses ou purpuriques. Elle saccompagne dune svre altration de ltat gnral avec
vre et localisation multiviscrale. Le fond dil met
parfois en vidence des tubercules de Bouchut, lexamen
direct et la culture sont souvent positifs, lIDR souvent
ngative lie limmunodpression, lhistologie montre
un inltrat de polynuclaires neutrophiles sans granulomes tuberculodes. Parfois, cest lexistence dune miliaire qui fera rechercher les autres localisations de tuberculose . Lvolution est souvent de pronostic dfavorable.
Le lupus vulgaire reprsente une des formes les plus frquentes de TC dans les pays industrialiss. Le terme de
lupus est utilis par analogie avec le loup qui ronge
les chairs , et non comme le masque de loup du lupus
rythmateux.
Il comporte initialement des nodules dermiques assez
mous (lupomes), brun jauntre la vitropression (aspect
de grains lupodes), coalescents sous forme dun placard
papuleux, soit lisse et rgulier, soit squameux, qui volue
lentement vers un aaissement central avec apparition
de micro-ulcrations et crotelles, dont la priphrie est
rythmatoviolace (g. 27.4). Latteinte de loreille est trs
vocatrice.
Fig. 27.3
Gomme tuberculeuse
Coll. D. Bessis
Fig. 27.4
Lupus tuberculeux du visage
Une atteinte muqueuse est souvent associe et devra tre

recherche.
On dcrit de manire historique des transformations possibles en carcinome pidermode.
Le lupus tuberculeux correspondrait une ractivation cutane dune tuberculose quiescente.
Tuberculides et ractions immunoallergiques
Sujettes controverses, ces ractions correspondraient
des ractions hyperimmunes lies au relargage dantignes par un foyer tuberculeux interne, souvent mconnu.
Lexamen anatomopathologique met en vidence des granulomes pithliogigantocellulaires avec ncrose caseuse
(g. 27.5), mais la culture de BK est constamment ngative.
La PCR a permis, dans certains cas, de mettre en vidence
de lADN bactrien, avec toutes les rserves lies cette
technique.
Lichen scrofulosum Dcrit la premire fois par Hbra
en 1868, rare, il est constitu de nappes de petites papules
miliaires acumines, rugueuses, de couleur rouge ple ou
jauntre, groupes en anneaux. Il est localis principale PCR polymerase chain reaction
Granulome tuberculode avec ncrose caseuse (NC)
ment sur le tronc et les membres (g. 27.6). Il atteint prfrentiellement lenfant et ladulte jeune. Il est frquemment
associ des localisations viscrales de tuberculose : 72 %
des cas dans la srie de Singal et al. .
LIDR est souvent franchement positive.
Le diagnostic repose sur un faisceau darguments, et peut
permettre un diagnostic prcoce dune tuberculose viscrale passe jusque-l inaperue.
Le traitement antituberculeux est gnralement ecace.
rythme indur de Bazin Son origine tuberculeuse, rgulirement discute, est actuellement clairement remise
en question par la plupart des auteurs. Il atteint surtout
les femmes prsentant une surcharge pondrale et une insusance veineuse. Il consiste en des lsions de dermohypodermite nodulaire des membres infrieurs voluant par
pousses (g. 27.7). Lexamen histologique montre parfois
des granulomes tuberculodes qui ont fait discuter lorigine
tuberculeuse de cette aection.
Le meilleur traitement est la dapsone.
Tuberculides papuloncrotiques Cest lruption voluant par pousses de papules pourpres (g. 27.8), se recouvrant dune crotelle pour laisser ensuite une cicatrice
dprime. Celles-ci sont principalement localises sur les
membres. Les lments diagnostiques se rapprochent de
Coll. D. Bessis
Fig. 27.5
Fig. 27.6
tronc
Lichen scrofulosum : nappe de petites papules bruntres du
Diagnostic 27-5
Diagnostic
Coll. D. Bessis
Prlvements
En pratique, il faut raliser une biopsie cutane de taille
satisfaisante pour :
lanatomopathologie : envoyer la moiti dans le xateur
habituel (formol ou Bouin) ;
la bactriologie : envoyer lautre moiti dans un pot
strile, sans milieu de transport si le laboratoire est
proche, avec 2 gouttes de srum physiologique dans le
cas contraire.
Il faut toujours prvenir le laboratoire de larrive dun prlvement pour BK.
Fig. 27.7 Hypodermite nodulaire ulcre dune jambe : vasculite

nodulaire ou rythme indur de Bazin
Coll. D. Bessis
ceux des autres tuberculides (IDR positive, histologie avec

granulome tuberculode, culture constamment ngative,
foyer profond tuberculeux associ).
Lupus miliaire Le lupus miliaire dissmin de la face ne
sera pas abord dans ce chapitre, son rapport avec la tuberculose ntant plus admis actuellement.
Fig. 27.8 Tuberculide papuloncrotique : papule pourpre recouverte

dune crotelle, localise sur un membre
Anatomopathologie
Llment histologique caractristique est le granulome
tuberculode : amas cellulaire arrondi, centr par une ou
plusieurs cellules gantes de type Langhans, entoures de
cellules pithliodes et dune couronne de lymphocytes.
Ceux-ci peuvent fusionner en granulomes dits composs
et prsenter en leur centre une ncrose caseuse. Larchitecture concentrique avec ncrose centrale est trs vocatrice du diagnostic. On retrouve cet aspect de granulome
pithliogigantocellulaire dans beaucoup dautres pathologies dermatologiques avec des organisations direntes de
granulome (granulome corps tranger, sarcodose, granulome annulaire). Cest limportance de la ncrose caseuse
qui est llment le plus pathognomonique de tuberculose.
Bactriologie
Examen direct : mise en vidence de bacilles acido-alcoolorsistants. Il se pratique sur coloration de Ziehl-Nielsen ou
auramine. Cet examen est peu sensible et est positif quand
il y a plus de 10 4 bactries par champ. Il nest pas discriminatif du BK et reconnat toutes les autres mycobactries.
Culture :
technique classique sur milieu de Lwenstein-Jensen ;
dlai moyen de 28 jours (maximum 6 semaines) ; ncessit de 2 3 semaines supplmentaires pour identication biochimique et antibiogramme. Cette mthode reste la mthode de rfrence recommande par
lUnion internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) ;
technique de culture radiomtrique en milieu liquide
utilisant lacide palmitique marqu au carbone 14. Elle
rduit le dveloppement de la primoculture un dlai
moyen de 7 10 jours. Elle permet galement de dtecter la sensibilit aux antibiotiques. Des systmes de
dtection non radioactive de la croissance bactrienne
sont ltude ;
mthodes damplication gnomique : elles consistent
amplier et dtecter une squence nuclique spcique. Elles regroupent direntes techniques damplication (polymerase chain reaction, ligase chain reaction,
amplication par dplacement de brin [SDA]). Ces mthodes taient trs prometteuses quant la rduction
des dlais ncessaires aux examens bactriologiques.
Cependant, ces techniques nont pas fait la preuve de

leur ecacit et prsentent des dfauts de sensibilit
et de spcicit. Elles ont t incluses dans la nomenclature des actes de biologie mdicale dans lindication
limite des fortes suspicions dinfection viscrale, seulement en cas dexamen direct ngatif. Leur utilisation,
notamment pour le diagnostic des tuberculoses cutanes, reste donc du domaine de la recherche et ncessite toujours une bonne coordination entre clinicien et
bactriologiste pour dnir la meilleure attitude diagnostique alliant ecacit et rapidit . Par ailleurs, leur
prix de revient lev en limite lemploi.
Recherche dautres foyers tuberculeux

Des examens complmentaires plus exhaustifs seront raliss la recherche dautres foyers tuberculeux. Ceux-ci
sorienteront en fonction de lexamen clinique et du statut
immunitaire du patient :
examens systmatiques : radiographie de thorax, scanner thoracique, recherche de BK dans les urines ;
en fonction du contexte clinique : broscopie bronchique avec lavage bronchoalvolaire, scanner crbral
ponction lombaire, biopsie ganglionnaire, scanner
abdominal, etc.
Eets secondaires du BCG

La vaccination contre la tuberculose est la plus pratique
dans le monde. Le BCG ou bacille de Calmette et Gurin
est obtenu par mutation partir de Mycobacterium bovis. Il
sagit un bacille vivant attnu. La vaccination se fait par
injection intradermique de 0,1 ml de vaccin lyophilis la
face postro-externe du deltode le plus souvent.
Depuis 2003, en France, on ne ralise plus quune vaccination chez lenfant et chez ladulte tuberculino-ngatif
soumis une obligation vaccinale professionnelle. Les revaccinations et les tests tuberculiniques post-vaccinaux ont
t supprims . Cette pratique a t entrine de manire
dnitive par larrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique
du BCG .
Coll. D. Bessis
Intrt de lintradermoraction
Il sagit de linjection intradermique dun driv protinique puri issu dune culture de Mycobacterium tuberculosis. La lecture se fait 48 72 heures plus tard par la mesure
du diamtre de linduration. Le seuil de positivit est de
5 mm. Toute positivation de lIDR ou toute augmentation
dau moins 10 mm par rapport une IDR antrieure impose
les investigations complmentaires.
Les indications de lIDR ont t revues aprs les changements de politique vaccinale de pratique du BCG (primovaccination isole et abandon de la revaccination). Elles
restent rserves laide du diagnostic de tuberculose infection et lvaluation dune hypersensibilit tuberculeuse :
enqute autour dun cas de tuberculose ;
dpistage chez les personnes frquemment exposes
la tuberculose ;
test prvaccinal chez lenfant de plus de 4 semaines.
Fig. 27.9 Bcgite : ulcration cutane chronique aprs vaccination
initiale par le BCG
Les complications cutanes du BCG sont exceptionnelles

et se divisent en complications spciques et non spciques .
Complications non spciques
Elles ne remettent pas en cause la vaccination. Elles sont
souvent lies des erreurs de techniques, o une immunodpression du patient : infections secondaires, abcs souscutan d une injection trop profonde, granulomes annulaires localiss ou dius , chlodes, ruptions 4 8 semaines aprs le vaccin, eczma, etc. .
Complications spciques
Bcgite Cest lapparition au point dinjection dune papule inammatoire, indolore, qui se stulise puis sulcre
(g. 27.9), sans aucune tendance la gurison spontane,
suivi 3 6 semaines aprs dune adnopathie satellite qui
peut ventuellement se stuliser. On la rencontre aprs
vaccination initiale ou revaccination .
Plusieurs cas ont galement t dcrits aprs msothrapie
avec des aiguilles souilles par le BCG ,.
Le diagnostic est voqu cliniquement, conrm par lhistologie qui montre des granulomes tuberculodes, la bactriologie qui peut mettre en vidence du BK au direct ou en
culture.
Conclusion 27-7
Coll. Pr E. Grosshans, Strasbourg
Le traitement de ces bcgites ne fait pas lobjet de consensus dans la littrature. Il semble admis que linstauration
dune thrapie antituberculeuse par voie gnrale soit rserve aux formes dissmines ou en cas dimmunodpression
(sans utiliser le pyrazynamide auquel le BCG est rsistant
de faon constante). La plupart du temps, une simple antisepsie locale accompagne ou non dune excision chirurgicale sut.
Lupus vulgaire Il est rare, et lorsquil sagit dune complication du BCG, il sobserve le plus souvent aprs revaccination. Il se dveloppe sur le site de vaccination ou son
voisinage aprs un dlai variant de quelques mois 3 ans.
Il se prsente cliniquement comme un lupus tuberculeux
banal (g. 27.10), et correspondrait une raction d hyperimmunisation chez un sujet dj immunis.
Fig. 27.10
Lupus tuberculeux sur le site de vaccination par BCG
Granulomatose gnralise Il sagit dune ruption gnralise type de dissmination miliaire, avec ou non
localisations viscrales. Elle est en rapport avec une immunodpression, et est souvent de pronostic dfavorable.
lniques combines sont recommandes an de favoriser

lobservance .
Lapparition de bacilles multirsistants (INH ou rifampicine) est favorise par les traitements mal conduits ou limmunodcience. Il existe alors des schmas thrapeutiques
guids par des recommandations dexperts . Mycobacterium bovis prsente une rsistance naturelle la pyrazinamide, et le traitement sans cette molcule est recommand
pour une dure totale de 9 mois.
La frquence des rsistances du BK aux antituberculeux
varie en fonction des zones gographiques : elle est plus
importante dans les pays dEurope du Sud (Italie : 4,2 % ; Espagne : 3 %), elle tait stable en France et dans la majorit
des pays dEurope de lOuest jusquen 2001 .
Que faire devant une suspicion de toxidermie aux antituberculeux ? Lapparition dune ruption sous traitement
antituberculeux pose le problme de la molcule responsable, puisque toutes les molcules ont t introduites en
mme temps. Limputabilit intrinsque est la mme pour
tous les mdicaments. Limputabilit extrinsque est classiquement tablie selon lordre dcroissant suivant : streptomycine, thambutol, pyrazinamide, rifampicine et izoniazide.
Lattitude communment tablie est la suivante :
sil sagit dune toxidermie grave (syndrome de Lyell ou
de Stevens-Johnson, DRESS syndrome), il faut hospitaliser le patient, arrter tous les mdicaments, surveiller
lvolution de la toxidermie, tablir de manire prcise
le score dimputabilit et rintroduire un par un les mdicaments les moins incrimins sous surveillance mdicale stricte une fois lruption disparue seulement sil
ny a pas dautre solution... Certains auteurs proposent
des rintroductions doses croissantes ;
sil sagit dune toxidermie moins grave (rythme maculopapuleux sans signes de gravit), la mme attitude
peut tre adopte ;
le problme des toxidermies aux antituberculeux chez
les patients immunodprims est plus spcique et mrite une prise en charge adapte. En labsence dalternative thrapeutique et de signes de gravit, il est admis
que lon peut poursuivre le traitement.
Nous citerons galement pour mmoire le cas des pseudopellagres sous isoniazide, lies aux carences vitaminiques.
Traitement
Le traitement des tuberculoses cutanes repose sur un traitement classique, quil sagisse de tuberculose cutane survenant dans le cadre de maladie gnrale, ou de tuberculose
cutane isole (chancre, tuberculose verruqueuse) ,.
Il sagit dun traitement quotidien en deux phases comprenant :
durant la premire phase de 2 mois, lassociation de
4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide
et thambutol) ;
puis durant la seconde phase de 4 mois, lassociation
isoniazide et rifampicine.
Malgr labsence dtudes dmonstratives, les formes ga DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms TNF tumor necrosis factor
Conclusion
La tuberculose cutane demeure une forme exceptionnelle
de tuberculose extrapulmonaire. Sa frquence relle est cependant probablement sous-estime en raison de son peu
de spcicit clinique et de son caractre beaucoup moins
symptomatique que les autres formes. Cependant, avec
lutilisation de plus en plus frquente des nouvelles biothrapies (anti-TNF), on va probablement observer une
recrudescence des tuberculoses pulmonaires et, par extension, cutanes. Il est impossible de faire un diagnostic de tuberculose cutane si lon ny pense pas. Un aspect de pyodermite banale, survenant sur un terrain

risque et nvoluant pas de manire favorable malgr un
traitement bien conduit doit amener voquer ce diagnostic.
La bonne qualit de prlvements, les bonnes conditions
de conservation et de transport, et la collaboration avec le
1 Che D, Bitar D. La tuberculose reste dactualit en Europe. Bull Epidemiol Hebdo 2005 ; 1718.
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S110-113.
7 Singal A, Bhattacharya SN. Lichen scrofulosorum, a prospective study of 39 patients. Int
bactriologiste sont essentielles. Il faut savoir rechercher

dautres foyers tuberculeux. Le traitement est le mme que
la tuberculose pulmonaire, et il faut insister auprs des
patients sur la rigueur conduire ce traitement an dviter
lapparition de formes multirsistantes.
J Dermatol 2005 ; 44:489-493.

8 Bouvet E et al. Prvention et prise en charge
de la tuberculose en France. Synthses et recommandations du groupe de travail du CSHPF.
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9 Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique
de la vaccination par le vaccin antituberculeux
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standard de la tuberculose maladie ? Rev Mal
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18 Recommandations de la socit de pneumologie de langue franaise sur la prise en charge
de la tuberculose en France. Rev Mal Respir
2004 ; 21:3S5-3S11.
19 La question du mois : toxidermies chez les
patients polymdiqus. Ann Dematol Venereol
2001 ; 128:693-697.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Morant C, Modiano P. Tuberculose cutane. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
28
Lpre
Pierre Bobin
Situation pidmiologique dans le monde 28-1
Agent pathogne 28-2
Hte et rponse immunitaire 28-3
Facteurs physiologiques 28-3
ge 28-3
Sexe 28-3
Facteurs pathologiques 28-3
Association avec dautres infections 28-3
Malnutrition 28-3
Environnement 28-3
Transmission de la maladie 28-3
Source dinfection 28-3
Voies dextriorisation 28-3
Voies de pntration 28-3
Modalits de transmission 28-3
Facteurs favorisants 28-4
Lpre infection 28-4
Lpre maladie 28-4
Signes cliniques 28-4
Signes cutans 28-4
Signes neurologiques : nvrite lpreuse 28-7
Signes ostoarticulaires 28-8
a lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse due Mycobacterium leprae, atteignant prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. La symptomatologie clinique est trs polymorphe et en grande partie conditionne par les direntes modalits de rponse
du systme immunitaire mdiation cellulaire.
Le traitement spcique associant plusieurs antibiotiques
est trs rapidement ecace sil est prescrit susamment
tt. Des ractions immunologiques peuvent parfois se produire pendant ou aprs le traitement, pouvant entraner
des complications nvritiques qui, non traites, peuvent
provoquer des paralysies et des inrmits dnitives.
Cette maladie qui, depuis des millnaires, a inspir la rpulsion, voire la maldiction, vhicule encore de nos jours,
une image pjorative. Et pourtant, il sagit dune maladie
infectieuse dont le traitement est trs ecace.
Signes ophtalmologiques 28-8

Signes ORL 28-8
Signes viscraux 28-8
tats ractionnels 28-9
Raction de type 1 28-9
Formes particulires 28-10
Lpre nerveuse pure 28-10
Lpre de Lucio 28-10
Forme histode 28-10
Lpre et VIH 28-10
Examens complmentaires 28-11
Examen bactriologique 28-11
Examen histopathologique 28-11
Examens immunologiques 28-12
Traitement 28-12
Traitement spcique 28-12
Traitement des tats ractionnels 28-13
Traitement chirurgical 28-14
Prophylaxie 28-14
Lutte antilpreuse 28-14
Conclusion 28-14
Rfrences 28-15
Situation pidmiologique dans le monde ,

En 2005, le nombre de nouveaux cas dtects dans le
monde (rsultats communiqus par lOMS, portant sur
127 pays, Europe non incluse) est de 300 000. Les pays
les plus endmiques sont situs en Asie du Sud-Est (lInde
en particulier), en Amrique du Sud (particulirement le
Brsil) et en Afrique (g. 28.1).
Au dbut de lanne 2005, 9 pays (de plus dun million dhabitants) ont un taux de prvalence suprieur 1 cas pour
10 000 habitants.
Ces 9 pays les plus endmiques sont les suivants : Inde
(+++), Brsil, Rpublique dmocratique du Congo, Npal, Tanzanie, Mozambique, Madagascar, Angola, Centrafrique.
LOMS stait x il y a une dizaine dannes un objectif :
celui datteindre en lan 2000 (date ensuite reporte en
2005) llimination de la lpre en tant que problme de
sant publique (cest--dire que le taux de prvalence de
28-2 Lpre

PVQBTEFEPOOFT
Fig. 28.1
Source OMS
/PNCSFEFOPVWFBVYDBTEUFDUT
QPVSIBCJUBOUT
Rpartition mondiale des nouveaux cas de lpre en 2002

Tableau 28.1 Dtection de la lpre en 2005 par
rgion OMS (Europe non incluse)
Rgion OMS
Nombre de cas dtects
Afrique
45 179
Amriques
41 952
Est de la Mditerrane
3 133
Sud-Est asiatique
201 635
Ouest du Pacique
7 137
Total
299 036
la lpre soit infrieur 1 cas pour 10 000 habitants). On

voit donc que cet objectif na pas t ralis dans tous les
pays.
En France mtropolitaine, on estime que le nombre de
cas dtects par an est de lordre dune vingtaine mais,
tant donn limportance relative de lincidence de la lpre
dans les DOM-TOM (entre 60 et 100 cas annuels) et dans
certains pays dAfrique francophone, on peut penser quil
sagit dune estimation minimale. Depuis le dbut des annes 1980, plus de 14 millions de malades ont t guris
dans le monde, grce la polychimiothrapie antilpreuse.
Mais, actuellement, 2 3 millions de malades guris sont
porteurs dinrmits lies la lpre et ne sont plus comptabiliss dans les statistiques (tableau 28.1).
Agent pathogne -
Mycobacterium leprae a t observ pour la premire fois et
identi comme tant lagent pathogne de la lpre en 1873
par un bactriologiste norvgien Armauer Hansen (do le
nom de bacille de Hansen parfois utilis).
Dans la classe des schizomyctes, la liation de M. leprae
stablit comme suit : ordre : Actinomyctales, famille : Mycobacteriaceae, genre : Mycobacterium.
Contrairement aux autres mycobactries, il na encore jamais pu tre cultiv sur milieu articiel. Bien que la lpre ait
pu tre observe ltat naturel chez des tatous sauvages,
et des singes Mangabey, on considre que le rservoir essentiel de la maladie est humain.
En microscopie optique, aprs coloration de Ziehl-Neelsen
ou de Fite-Faraco, M. leprae apparat sous la forme dun btonnet rouge, de 1 8 m de long sur 0,3 m de large, avec
des extrmits arrondies. Chez les malades multibacillaires,
les bacilles prsents dans les lsions sont souvent groups
en amas appels globi .
La culture de M. leprae na pas encore, ce jour, t obtenue sur milieu articiel, malgr les trs nombreux essais
eectus par de nombreux chercheurs depuis que M. leprae
a t identi.
Les techniques dinoculation (souris, tatou) ont permis
dtudier les modalits de croissance de M. leprae : le temps
de division moyen de M. leprae est trs long : il est de 12
13 jours.
La totalit du squenage du gnome de M. leprae est maintenant connue depuis n 1999, grce aux travaux de linstitut Pasteur (S. Cole). Avec une taille de 2,2 10 9 Da et 3 millions de paires de base, le gnome de M. leprae est plus petit
(dun tiers) que celui de M. tuberculosis (4 400 000 paires de
base). LADN de M. leprae contient une proportion leve de
guanine plus cytosine. Il est constitu dun grand nombre
de pseudognes (1 133 pseudognes pour 1 614 codants) :
40 50 % du gnome est vide , ce qui permet dexpliquer
la croissance trs lente de M. leprae et limpossibilit de lui
trouver un milieu de culture.
La chimiorsistance du bacille est mise en vidence par la
technique dinoculation la souris et plus rcemment par
PCR. La rsistance de M. leprae aux sulfones a t dmontre en 1964. Depuis, elle sest dveloppe de faon dramatique, par suite de la slection de mutants rsistants des
niveaux de plus en plus levs de dapsone. Sa prvalence

peut, dans certains pays, atteindre 50 %. La rsistance
la rifampicine est rare et elle na t dcrite que chez des
sujets ayant reu de la rifampicine en monothrapie. Avec
la polychimiothrapie, on na pas mis en vidence, dans les
cas de rechute, de rsistance la rifampicine. On dispose
maintenant dun test rapide par PCR permettant dvaluer
la sensibilit de M. leprae la rifampicine.
Hte et rponse immunitaire -

Lextrme polymorphisme de la lpre nest pas en rapport
avec des varits direntes de souches de M. leprae. Cette
grande diversit clinique est en grande partie conditionne par les modalits diverses de rponse immunitaire
mdiation cellulaire.
Le rle des facteurs gntiques dans la susceptibilit de
dvelopper une lpre chez lhomme est suggr par lexistence de concentrations familiales et la mise en vidence
dans une population donne dune association entre lpre
et certains marqueurs gntiques (systme HLA). Dans le
cadre de linuence gntique, on peut envisager dabord
la susceptibilit faire une lpre sans distinction de forme
clinique (lpre per se), puis ensuite le support gntique
qui dterminerait les modalits de rponses immunologiques direntes expliquant la diversit des formes cliniques.
Facteurs physiologiques
ge
La lpre peut survenir tout ge, mais elle est exceptionnelle chez le nourrisson. Rare avant lge dun an, elle augmente ensuite en frquence avec lge, avec un maximum
entre 10 et 20 ans. On observe parfois une courbe bimodale , avec un maximum vers 15 ans, puis un minimum
vers 20 ans et un second au maximum vers 30 ans, et ensuite, un plateau de 30 60 ans.
Sexe
La prpondrance masculine est signale dans de nombreux pays, mais une plus grande frquence chez la femme
est en revanche note dans dautres.
Facteurs pathologiques
Association avec dautres infections
On na pas mis en vidence de relation en termes de frquence, entre la lpre et dautres maladies infectieuses. Lhypothse de Chaussinand au sujet de lantagonisme entre
lpre et tuberculose na pu tre conrme. En revanche,
il est admis (voir chapitre prophylaxie) que le BCG a un
rle protecteur contre la lpre. En ce qui concerne le VIH,
contrairement ce que lon constate pour la tuberculose,
on na pas, ce jour, mis en vidence, de faon certaine,
dinterrelation VIH-M. leprae. Cependant, la dramatique
progression actuelle du VIH dans certains pays, particulirement en Afrique, doit nous inciter dans ce domaine la
plus grande vigilance.
Malnutrition
La malnutrition, bien que cela nait pas t prouv de faon
incontestable, reprsente un facteur de risque de la lpre.
Environnement
Le climat ne joue aucun rle. En eet, si actuellement la
lpre svit surtout dans des pays chauds, il ne faut pas
oublier que pendant des millnaires, elle a t rencontre
sous toutes les latitudes, y compris dans les pays nordiques
(Hansen, le dcouvreur du bacille de la lpre tait norvgien).
En revanche, les conditions socioconomiques sont
prendre en considration. Mauvaise hygine, promiscuit,
malnutrition, absence dducation sanitaire, croyances populaires, priorit donne aux tradipraticiens, etc. sont autant de facteurs favorisants des maladies dans les pays en
dveloppement.
Transmission de la maladie
Source dinfection
Elle est considre actuellement comme tant exclusivement humaine. En eet, si la lpre a t dcrite chez certains animaux (tatous en Louisiane, ou singes en Afrique),
on na pas encore pu prouver que ces cas de lpre animale
pouvaient jouer un rle dans lpidmiologie de la lpre
humaine. Parmi les malades, la source dinfection se situe
essentiellement chez les multibacillaires (qui hbergent jusqu 7 milliards de bacilles lpreux par gramme de tissu). En
eet, il est peu probable que les paucibacillaires (malades
chez lesquels il est impossible de mettre en vidence des
bacilles au niveau de la peau et des muqueuses) puissent
jouer un rle dans la contagion de la lpre.
Voies dextriorisation
Cest essentiellement la muqueuse nasale qui est lorigine
de la dissmination de M. leprae. Contrairement ce que
lon a longtemps pens, la peau joue un rle accessoire. Il
faut une plaie, une ulcration pour que la peau puisse tre
incrimine comme source de contagion.
Voies de pntration
On a pendant longtemps considr que la pntration
du bacille se faisait par voie cutane. Celle-ci peut exister,
certes, et les clbres observations dinoculation accidentelle loccasion de blessures lors dune biopsie de malade
lpreux, ou dans les suites de tatouage avec du matriel
contamin, prouvent la ralit de ce mode de contamination. Mais, en fait, on admet actuellement que la voie de pntration la plus habituelle est respiratoire (voies ariennes
suprieures) et donc quen ce domaine, il existerait une certaine analogie avec M. tuberculosis.
Modalits de transmission
La transmission est essentiellement directe : les bacilles
provenant du mucus nasal et mlangs la salive dun
lpreux multibacillaire sont mis par lintermdiaire des
gouttelettes salivaires lors de lternuement, de la toux, ou
28-4 Lpre
5STCPOOFEGFOTF
JNNVOJUBJSF
#POOFEGFOTF
JNNVOJUBJSF
%GFOTF
JOTUBCMF
.BVWBJTFEGFOTF
JNNVOJUBJSF
'PSNFUVCFSDVMPEF
'PSNFTJOUFSQPMBJSFT
'PSNFMQSPNBUFVTF
55
Fig. 28.2
# 5
##
# -
--
Coll. Dr P. Bobin, Bordeaux
(VSJTPO
TQPOUBOF
Classication de Ridley et Jopling
mme de la parole, et pntrent directement dans les voies

ariennes suprieures du sujet contact.
La transmission indirecte, par lintermdiaire dobjets
souills, pourrait ventuellement tre incrimine dans dexceptionnelles observations de malades pour lesquels on est
sr quils nont pas pu tre au contact de sujets lpreux.
Facteurs favorisants
Faut-il un contact intime et prolong ? On le pensait
autrefois lorsquil tait admis que la lpre se transmettait
de peau peau . En fait, cette notion doit tre revue. Il
est certain que des contacts rpts avec un lpreux multibacillaire augmentent la charge bacillaire mais, en fait,
on sait maintenant que des contacts brefs au cours de sjours en pays dendmie ont pu tre contaminants. On dit
souvent que la lpre est peu contagieuse. Il serait peuttre plus juste de dire quelle est contagieuse, mais que
la majorit des lpres-infection ne deviennent pas des
lpres-maladies . Malheureusement, labsence de tests
srologiques ables de linfection infraclinique ne permet
pas destimer exactement le degr de contagiosit.
Histoire naturelle de la maladie

Lpre infection
Aprs contact avec un sujet lpreux multibacillaire, on
pense que la grande majorit des sujets rceptifs vont
dvelopper une lpre-infection , mais qui nvoluera pas
grce une excellente rponse immunitaire, vers une lpremaladie cliniquement dcelable. Comme on la vu prcdemment, labsence de tests ables pour diagnostiquer
cette lpre-infection ne permet pas den valuer la prvalence.
Un certain nombre dentre eux, probablement faible par
rapport au nombre de sujets contamins va dvelopper
la maladie aprs une priode dincubation dont la dure est
trs variable. Grce des observations de cas de lpre chez
des sujets ayant fait des courts sjours en pays dendmie
(par exemple, chez les vtrans amricains du Vietnam),
on a pu estimer que cette priode dincubation pourrait
tre en moyenne de 3 5 ans pour les paucibacillaires, et
de 9 11 ans pour les multibacillaires. Mais elle peut tre,
exceptionnellement courte ou trs longue (30 ans et plus).
Lpre maladie
La symptomatologie est conditionne par de nombreux
facteurs (gntiques, immunologiques, environnementaux,
etc.). Ce grand polymorphisme a rendu ncessaire la conception dune classication, et cest actuellement celle de Ridley et Jopling (g. 28.2), qui permet le mieux de situer chaque
cas, comme un jalon, sur le spectre de la lpre, celui-ci
ayant pour fondement un gradient dintensit de la rponse
immunitaire mdiation cellulaire.
Signes cliniques ,-
La symptomatologie de la lpre, essentiellement conditionne par les modalits de rponse immunitaire mdiation
cellulaire de lhte vis--vis de M. leprae, prsente un grand
polymorphisme.
Les signes cliniques les plus frquents sont cutans et neurologiques. Ils sassocient des degrs divers selon la forme
de lpre (tableau 28.2). Tous les autres signes ostoarticulaires,
sensoriels, viscraux se rencontrent dans les formes volues non traites ou traites tardivement, ou dans les cas
dpisodes ractionnels.
Signes cutans
Lsions initiales Les signes de dbut sont variables. Le
plus souvent, les lsions initiales sont des macules discrtement hypochromiques dune forme dite indtermine . Le dbut de la maladie peut galement se manifester
par des signes fonctionnels localiss (prurit, paresthsies)
par une anesthsie cutane localise (souvent loccasion
dune brlure ou de plaies traumatiques anormalement indolores) ou demble par le dcit sensitivomoteur dun
nerf priphrique (cubital, mdian, SPE).
Forme indtermine (I) Elle reprsente souvent un
mode de dbut de la maladie et se rencontre habituellement chez lenfant ou ladolescent. Prcdes ou non par
des signes fonctionnels discrets type de prurit ou de paresthsies diverses, les lsions dites indtermines prsentent les caractristiques cliniques suivantes :
la lsion lmentaire est une macule hypochromique
sur peau noire, discrtement rythmateuse sur peau
claire (g. 28.3) ;
la lsion, dont le diamtre ne dpasse pas 2 5 cm, est
gnralement arrondie ou ovalaire avec des contours
Coll. Dr C. Comte, Montpellier
'PSNFJOEUFSNJOF
Fig. 28.3 Macules hypochromes des membres infrieurs au cours dune

forme indtermine de lpre

Tableau 28.2
Caractristiques cliniques, bactriologiques et histologiques des direntes formes de lpre (daprs Jopling-Dougall)
Forme
indtermine
tuberculode
TT
borderline
tuberculode
BT
borderline
borderline
BB
borderline
lpromateuse
BL
lpromateuse
LL
Lsions cutanes
Lsion lmentaire
Macule
Plaque inltre
Plaque inltre +
satellites
Macules
Macules
Papules
Papules
Plaques annulaires Plaques
Nombre
Distribution
13
Asymtrie
15
Asymtrie
10 20
Asymtrie
Taille
Surface
Limites
Variable
Sche ()
Mal dnies
Variable
Sche
Nettes (en relief)
Variable
Sche
Nettes (en relief)
Nombreuses
Tendance la
symtrie
Variable
Luisante
Mal dnies
Anesthsie
Anesthsie
Frquente,
symtrie
++
Normale ou
hypo-esthsie
Oui, si raction
Normale
Peu frquente,
asymtrie
+++
Assez nombreuses
Tendance la
symtrie
Variable
Luisante ()
Bord ou extrieur,
net lintrieur
Normale ou
hypo-esthsie
Oui, si raction
++
ou douteuse
+++
+ + + + ++ (globi)
Variable-instable
Histiocytes type
de cellules de
Virchow
0
Sensibilit
Normale ou
hypo-esthsie
Atteinte des nerfs Non
priphriques
Bacilloscopie
Raction de
ou parfois
Mitsuda
douteuse
Histologie
Non spcique
Rponse
immunitaire
mdiation
cellulaire
+ ou 0
Cellules pithliales
+ lymphocytes
+ cellules gantes
+++
Variable-instable
Ractions
Variable-instable
Macules
Papules
Nodules
Inltration
Trs nombreuses
Symtrie
Petite
Luisante
Mal dnies
Oui, si ENL
Type 1 (reverse)
Type 2 (ENL)
Index bacillaire
Paucibacillaire Multibacillaire
Polychimiothrapie 6 mois 12 mois
I
TT
BT
BB
BL
LL
mal dnis et une surface lisse non squameuse ;
elle est le plus souvent unique. Quand il y en a plusieurs,
leur nombre est limit et leur distribution asymtrique.
Sa localisation est variable, mais elle est le plus souvent
observe sur le visage, les paules, les fesses ou les faces
dextension des membres.
Au niveau de cette lsion, la sensibilit la douleur et
la chaleur est conserve ou diminue et, dans ce cas, la
sensibilit thermique est la premire disparatre.
Lvolution des lsions de type indtermin est variable :
gurison spontane dnitive (frquente), ou stabilit pendant plusieurs annes, ou passage vers une des autres
formes de la maladie, en fonction de la rsistance du patient.
En labsence de troubles de la sensibilit, le diagnostic est
dicile. Si la biopsie nest pas ralisable, ou si lexamen
histopathologique nest pas conrmatif, le malade devra
ENL rythme noueux lpreux
tre revu rgulirement et attentivement tous les 3 mois.

Forme tuberculode (TT) La forme tuberculode de la
lpre se rencontre chez les patients dveloppant contre
M. leprae une trs bonne rponse immunitaire mdiation
cellulaire. Forme polaire, elle est stable, ne se dgradant
pas en direction des formes interpolaires et ntant pas non
plus laboutissement dune inversion partir de ces dernires. Le terme de tuberculode trouve sa justication
dans la description histopathologique de ses lsions.
La forme tuberculode, qui succde une forme indtermine non traite, va se traduire essentiellement sur le plan
clinique par des signes dermatologiques, le plus souvent
associs des signes neurologiques.
Les lsions cutanes prsentent les caractristiques suivantes :
elles peuvent tre uniques ou peu nombreuses (et, dans
ce cas, distribution asymtrique), sans topographie
28-6 Lpre
Fig. 28.4 Macules et papules rythmateuses, cuivres au cours dune

forme tuberculode de lpre
des poils, tendance la rcupration de la sensibilit tactile

et de la sudation, mais avec souvent persistance dnitive
des troubles de la sensibilit douloureuse.
Forme lpromateuse (LL) Les lsions dermatologiques
sont de type variable. On distingue, essentiellement, des
lsions planes (macules), des lsions papulo-nodulaires, un
tat dinltration diuse du tgument.
Les macules sont direntes de celles dcrites prcdemment dans la forme tuberculode. Il sagit ici de taches de
petite taille, hypochromiques ou rythmato-cuivres,
limites oues, nombreuses et distribution symtrique sur
lensemble du corps. La surface est lisse, luisante, sans modication perceptible de la sensibilit douloureuse, ni de la
sudation. Elles se rencontrent le plus souvent au dbut de
lvolution dune forme lpromateuse et se transformeront,
en labsence de traitement, en lsions inltres isoles ou
diuses dcrites ci-dessous.
Les lsions papulo-nodulaires ou lpromes sont des lsions de taille allant dune tte dpingle ou dun grain
de mil une noix, succdant le plus souvent aux lsions
planes (g. 28.5). Les lpromes sont dermiques ou dermohypodermiques, de couleur cuivre, daspect luisant et gras,
indolores, de consistance ferme, bien individualiss ou
masqus par une inltration diuse du tgument et sans
troubles de la sensibilit nettement objectivables leur
niveau. Ils sont en gnral nombreux et distribution symtrique sur lensemble du corps. On peut les retrouver partout, mais ils prdominent au visage, notamment au niveau
des pavillons des oreilles, et en particulier des lobes, o ils
doivent tre systmatiquement recherchs, mais aussi au
niveau du front, des arcades sourcilires (avec alopcie des
sourcils), du menton, etc.
Linltration diuse de la peau succde gnralement au
stade des macules dissmines, mais cette phase initiale
a pu passer inaperue. Les macules ont pu disparatre et,
dans ce cas, le diagnostic est dicile car cette inltration
est plus palpable que visible. Il faudra examiner attentivement les extrmits (faces dorsales des pieds et des mains)
qui montrent une certaine tumfaction mais surtout les
oreilles dont linltration rythmato-cuivre, diuse, doit
tre considre comme trs caractristique, de mme que
de prdilection, sans signes fonctionnels daccompagnement ;

les lsions lmentaires, hypochromiques ou cuivres
chez le noir, rythmateuses sur peau claire, peuvent
prendre plusieurs types en fonction du degr dinltration, du relief de leurs bords, ou de leur taille : macules,
limites trs nettes, et souvent de grande taille (g. 28.4),
lsions papulonodulaires rencontres chez lenfant, lsions inltres saillantes, avec bordure papuleuse en
relief et parfois, au centre, tendance la rsolution.
La surface de ces lsions planes ou saillantes est lisse, rugueuse ou squameuse et le plus souvent sche cause de
lanhidrose avec rarfaction ou chute totale des poils.
proximit de la lsion et parfois de part et dautre de celleci, on peut noter lhypertrophie douloureuse la pression
du rameau cutan dun nerf voisin (cubital, tibial, postrieur, SPE...).
Au niveau de ces lsions cutanes, les troubles de la sensibilit sont nets et constants, permettant darmer cliniquement le diagnostic : dcit global de la sensibilit tous les
modes : tactile, thermique et douloureux.
Sur le plan volutif, cette forme est caractrise par : la
relative frquence des gurisons spontanes, la stabilit de
la symptomatologie (pas de dgradation vers les formes
borderline) et lamlioration ou la rsolution des lsions
cutanes aprs traitement, avec repigmentation, repousse
Fig. 28.5 Multiples lsions papulonodulaires (lpromes) de la jambe et

de la main au cours dune forme lpromateuse de lpre
lalopcie des sourcils. ce stade, on note des troubles de

la sensibilit supercielle conduisant une anesthsie ou
hypo-esthsie en gant ou en chaussette stendant
progressivement dans les formes volues une grande partie du corps, lexception toutefois des rgions axillaires et
du cuir chevelu.
En labsence de traitement, et aprs de nombreuses annes
dvolution, lassociation de linltration diuse et des lpromes aboutit laspect classique, historique, du visage
lonin que lon rencontre encore parfois dans des rgions
o les malades nont pas la possibilit dtre reconnus et
traits prcocement (g. 28.6).
Fig. 28.6
Visage lonin au cours dune forme lpromateuse de lpre
Les muqueuses peuvent tre atteintes prcocement dans

lvolution de la maladie, et en particulier la muqueuse nasale. La rhinite congestive avec obstruction nasale peut tre
un signe de dcouverte de la maladie. Elle est fortement
bacillifre et prsente donc un risque important de contagiosit pour lentourage. En labsence de traitement, les
complications locorgionales aboutiront aux dformations
classiques centrofaciales.
Lvolution dune forme LL se fait, en labsence de traitement, vers une dissmination viscrale lentement progressive.
Formes borderline (BT, BB, BL) Les formes de lpre borderline sont frquentes et les plus svres sur le plan neurologique. Cliniquement, elles se caractrisent par lassociation variable, simultane ou successive, de signes de type
TT et de type LL, traduisant ainsi une certaine instabilit
immunologique vis--vis de M. leprae.

La distinction entre les trois formes, borderline tuberculode (BT), borderline-borderline (BB) et borderline lpromateuse (BL), nest pas possible sur le terrain, car elle ncessite lappoint dexamens bacilloscopiques trs ables et
dtudes histopathologiques. Son intrt est grand en revanche pour le malade sur le plan individuel, tant donn
les risques de ractions lies linstabilit immunitaire
vis--vis de M. leprae, et donc le risque de complications
neurologiques graves que ces ractions entranent.
La forme BB serait la plus rare, ntant en fait quun passage
entre BT et BL dans un sens ou dans lautre. La forme BT
prdomine en Afrique alors que la forme BL est le plus
souvent rencontre en Asie.
Signes neurologiques : nvrite lpreuse
La gravit de la lpre est lie en grande partie au neurotropisme de M. leprae. La nvrite lpreuse est quasi constante,
mais son intensit est trs variable : de latteinte isole de
nerfs dermiques se traduisant par un simple trouble de la
sensibilit supercielle au niveau des lsions cutanes, aux
nvrites tendues avec atteinte sensitivomotrice gnratrice de paralysie et dinvalidits irrversibles.
Elle peut parfois exister sans signes cutans associs (lpre
nerveuse pure). Elle est parfois plus grave dans les formes
tuberculodes que lpromateuses, mais elle doit surtout
tre particulirement redoute dans les formes borderline.
En eet, dans ces formes instables, des ractions lpreuses
de type 1 ou de type 2 (voir plus loin) peuvent se manifester
et un dsquilibre de ltat immunitaire du malade peut
entraner des nvrites aigus.
Seuls certains nerfs sont atteints. Ce sont : les nerfs dermiques, situs au niveau des lsions cutanes (leur atteinte
expliquant les troubles de la sensibilit douloureuse et thermique au niveau des lsions cutanes), le plexus cervical
superciel, le nerf facial (paralysie faciale et lagophtalmie),
le cubital (grie des 4 e et 5 e doigts) (g. 28.7), le mdian
( main de singe ), le radial (paralysie radiale), le sciatique
poplit externe (steppage), le tibial postrieur (gries dorteils et maux perforants plantaires).
Le nombre de nerfs atteints et lintensit de cette atteinte
sont trs variables. Dans les formes paucibacillaires (T, BT),
un ou quelques nerfs sont atteints et de faon asymtrique.
Dans les formes multibacillaires (BB, BL, LL), latteinte
est plus diuse, symtrique et souvent silencieuse. En revanche, en cas dpisodes ractionnels (type 1 ou type 2),
les modications rapides de lquilibre immunologique font
que les nvrites peuvent devenir hyperalgiques, et rapidement dcitaires, ncessitant des thrapeutiques urgentes
mdicales, voire chirurgicales.
La symptomatologie de cette multinvrite, distale, parcellaire, dvolution asynchrone se traduit cliniquement par
les signes suivants :
une hypertrophie des nerfs priphriques cits plus
haut. Cette hypertrophie est uniforme ou moniliforme.
Elle est souvent indolore, mais parfois la pression du
nerf est sensible, voire douloureuse. Les douleurs spontanes doivent faire voquer une compression ou une
Coll. D. Bessis
28-8 Lpre
Fig. 28.7 Dformation en grie cubitale secondaire une nvrite

lpreuse. Les lsions hyperkratosiques palmaires sont post-traumatiques,
lies lhypo-esthsie
nvrite ractionnelle ;
un dcit sensitif qui se traduit par une hypo- ou une
anesthsie dans le territoire du nerf atteint (en manchette , en chaussette ) ;
un dcit moteur, source de parsie et paralysie avec
amyotrophie et dformations classiques, en gries
(doigts) ou en marteau (orteils), lagophtalmie, etc.
Signes ostoarticulaires
Latteinte ostoarticulaire, le plus souvent tardive, peut
tre due une action directe de M. leprae au niveau des os
des extrmits (mains et pieds). Mais elle est le plus souvent non spcique et correspond aux troubles trophiques,
secondaires latteinte neurologique, avec ensuite aggravation au niveau des plaies ngliges (surinfection, source
dostite ou dostoarthrite) (g. 28.8). Les radiographies osseuses objectivent les images de gode lies latteinte directe de M. leprae, mais, le plus souvent, on constate des
images non spciques dostoporose, dostolyse, des phalanges en sucre dorge suc , de rsorption, le tout pouvant aboutir aux classiques aspects de moignons. Au niveau
des rgions plantaires, on connat la grande frquence des
maux perforants plantaires (MPP).
Signes ophtalmologiques
Latteinte oculaire est plus frquente dans la forme lpromateuse que dans la forme tuberculode. Lanciennet de
la maladie et son absence de traitement sont prendre en
considration : 50 % des cas aprs 6 ans dvolution dune
forme T non traite, 80 % des cas aprs 10 ans dvolution
dune forme L non traite. La ccit serait note dans 2
5 % des cas traits tardivement.
Les principales lsions rencontres dans des cas de lpre
ancienne non traite sont les suivantes : alopcie des sourcils, madarosis, blpharochalasis, paralysie de lorbiculaire,
dacryocystite, pisclrite, atteinte de la corne (anesthsie,
kratite sous-pithliale, kratite interstitielle, kratite neuroparalytique, kratite lagophtalmique), iridocyclite (lassociation de kratite et duvite ralisant la segmentite
Fig. 28.8 Atteinte ostoarticulaire svre des pieds secondaire une

nvrite lpreuse
antrieure de pronostic visuel svre).
Signes ORL
Ils sont frquents et seraient retrouvs dans 80 % des
formes L traites tardivement, ce qui na rien dtonnant
quand on sait que la muqueuse nasale des malades multibacillaires hberge de nombreux bacilles et que cette localisation est, on la vu, source de contagion.
Au niveau du nez, aprs un dbut par une rhinite sreuse,
lvolution se fera, en labsence de traitement spcique,
vers une rhinite atrophique. Dans les cas les plus volus, le
cartilage et les os propres du nez peuvent se rsorber et
donner les classiques dformations de nez en lorgnette ,
en selle , en bouledogue (stigmates bien connus). Au
niveau de la cavit buccale, les lpromes peuvent sulcrer et
laisser des cicatrices breuses. Au niveau laryng, latteinte
est frquente. La dysphonie avec raucit est bien connue
chez les vieux lpreux.
Signes viscraux
La lpre, vritable maladie de systme avec dissmination de lagent pathogne et raction immunologique de
lhte, peut, en dehors des localisations habituelles dermatologique, neurologique, ostoarticulaire et sensorielle, atteindre dautres organes.
Les atteintes viscrales de la lpre sont connues depuis
longtemps. Le plus souvent, ces lsions se manifestent
tardivement chez des lpreux multibacillaires non traits,
ou traits de faon inadquate et, actuellement, avec le
dveloppement de la polychimiothrapie, elles ont beaucoup perdu de leur intrt. Elles mritent cependant dtre
connues, car elles peuvent encore se rencontrer chez des
malades multibacillaires recevant tardivement la polychimiothrapie ou prsentant des pisodes ractionnels de
type 2, rcidivants, ngligs ou insusamment traits.
Ces atteintes viscrales ne sont pas lies directement la
multiplication de M. leprae. Leur pathognie est variable,
relevant des mcanismes suivants : granulomes lpreux se
dveloppant dans certains viscres de malades multibacil-
laires anciens et non traits, vascularite secondaire un

phnomne dArthus par prcipitation de complexes immuns circulants dans certaines ractions de type 2 (ENL),
amylose secondaire pouvant, long terme et en labsence
de traitement adquat, se dvelopper dans certains viscres
dont latteinte relve dune des deux causes prcdentes.
Les organes les plus souvent atteints sont : les ganglions
lymphatiques (adnopathies), lappareil pididymotesticulaire (orchi-pidydimite, gyncomastie), le foie, les surrnales, le rein (glomrulo-nphrite due une vascularite
immuns complexes circulants ou amylose secondaire).
tats ractionnels ,
Dans lvolution dune lpre, les perturbations de lquilibre
immunologique peuvent se manifester et provoquer alors
des complications appeles Ractions .
On distingue :
les ractions de type 1 de Jopling, dues une modication de limmunit mdiation cellulaire vis--vis de
M. leprae ;
les ractions de type 2 de Jopling, en rapport avec un
dsquilibre de limmunit humorale et la formation
de complexes immuns circulants.
Dans ces deux types de ractions, on a montr quune cytokine (TNF-) tait produite en quantit importante. Ce
mdiateur pourrait jouer un rle dans les lsions tissulaires
et les signes cliniques quelles entranent.
Raction de type 1
Les modications de lquilibre immunologique vis--vis
de M. leprae peuvent se faire : soit dans le sens dune augmentation de limmunit mdiation cellulaire (upgrading
reaction) : cest la raction dinversion ou raction reverse,
soit dans le sens dune diminution de cette immunit (down
grading reaction) : cest la raction de dgradation.
Raction reverse Ce type de raction se rencontre chez
des patients interpolaires, au statut immunologique instable, essentiellement BT, BB ou BL, loccasion dune
augmentation de limmunit mdiation cellulaire vis-vis de M. leprae. Ils vont donc ainsi voluer sur le spectre
de la maladie et sorienter vers le ple tuberculode. Mais,
cette modication immunitaire, thoriquement favorable,
va entraner, le plus souvent, une raction dhypersensibilit retarde et se traduire ainsi cliniquement de faon
pjorative.
Les circonstances dapparition sont variables : parfois spontanment, avant tout traitement antibactrien, le plus souvent au cours de la polychimiothrapie, parfois tardivement, plusieurs annes aprs larrt de la polychimiothrapie. Certains facteurs peuvent tre considrs comme favorisants : grossesse, infections intercurrentes, tuberculose,
vaccination, stress psychologique, intervention chirurgicale, etc.
Cliniquement, les symptmes sont essentiellement cutans et neurologiques.
Sur le plan dermatologique, la raction reverse se manifeste
par une exacerbation des lsions cutanes Elles deviennent
ENL rythme noueux lpreux TNF tumor necrosis factor
Fig. 28.9 Plaque rythmateuse, brun cuivr, daspect rysiplode au

cours dune raction reverse de lpre
plus rythmateuses, voire violaces sur peau claire, brun
cuivr sur peau noire, prenant parfois un aspect rysiplode (g. 28.9). En cas de raction svre, les lsions trs
inammatoires peuvent sulcrer superciellement.
Les signes neurologiques font toute la gravit de ces ractions. Rarement absents, ils accompagnent les lsions
cutanes, ou peuvent mme se voir isolment. Ils se traduisent soit par une simple hypertrophie douloureuse des
nerfs habituellement atteints dans la lpre (cubital, mdian,
SPE, etc.), soit par une vritable nvrite hypertrophique
dcitaire pouvant entraner rapidement une paralysie irrversible. La douleur au niveau des nerfs peut tre absente,
et ntre rvle que par la palpation de ceux-ci, mais souvent elle est prsente, spontane et importante.
Lexamen bacilloscopique objective un IB identique ou infrieur celui des lsions prexistantes. Il sera ngatif dans
les formes BT.
Lvolution est variable. En labsence de traitement, les
symptmes persistent pendant des mois ou annes, ou
rapparaissent aprs des phases de rmission spontane.
Avec un traitement adapt (corticothrapie), lvolution est
en gnral rapidement favorable, mais ce traitement devra
tre poursuivi trs longtemps pour viter les rcidives, frquentes chez ces sujets dont limmunit cellulaire vis--vis
de M. leprae reste toujours instable.
Raction de dgradation Il sagit, dans ce cas, dune volution vers le ple lpromateux de patients interpolaires
non traits ou traits de faon inadquate et dont le systme de dfense immunitaire contre M. leprae sest progressivement dprim. Sa survenue est favorise par des
maladies intercurrentes ou un tat de dnutrition. Cliniquement, elle se manifeste par une aggravation des signes
cutans et neurologiques. Lexamen bacilloscopique objective un IB de 2+ 6+ (augmentation par rapport aux IB
prcdents). Lvolution, en labsence de traitement spcique, se fait en direction du ple lpromateux.
Raction de type 2
Ce type de raction se rencontre essentiellement dans les
formes LL et, rarement, dans les formes BL.

Le mcanisme physiopathologique est dirent de celui
voqu dans les ractions de type 1. Il sagirait dune manifestation dhypersensibilit en rapport avec la prsence
de complexes immuns, entranant des ractions de type
phnomne dArthus ou maladie srique.
Cette raction est frquente : elle serait rencontre dans
50 % des formes LL. Elle survient le plus souvent au cours
du traitement (au dbut ou aprs de nombreux mois).
Son apparition peut tre favorise par une grossesse, la
pubert, une aection intercurrente, une vaccination, un
choc psychologique, une intervention chirurgicale...
Sur le plan terminologique, cette raction est couramment
appele rythme noueux lpreux (ENL).
Cliniquement, cette raction de type 2 se manifeste par les
signes suivants :
des signes gnraux, rarement absents, dintensit variable, allant parfois jusqu une altration importante
de ltat gnral, avec prostration et hyperthermie. Le
plus souvent, on note de la vre, une asthnie, des
cphales, des algies diuses, des arthralgies ;
des signes dermatologiques quasi constants qui permettent darmer le diagnostic. Il sagit de papules
de 2 5 mm de diamtre ou le plus souvent de nodules
dermo-hypodermiques (nouures) de la taille dun pois
celle dune noix, prsentant tous les signes de linammation. Ces lsions supercielles ou plus enchsses
(pouvant parfois tre plus palpables que visibles) apparaissent assez rapidement aprs quelques heures ou
quelques jours de signes gnraux (vre, asthnie) et
vont se localiser sur le visage ou les membres (g. 28.10) ;
des signes neurologiques au niveau des nerfs habituellement atteints dans la lpre, type de nvrite hypertrophique avec risque volutif vers un dcit sensitivomoteur ;
des signes viscraux qui peuvent aussi apparatre isolment comme quivalents ractionnels : ophtalmologiques, ostoarticulaires, ORL, ganglionnaires, gnitaux, rnaux (glomrulonphrite et risque dvolution progressive vers une insusance rnale chronique,
amylose).
Formes particulires
Lpre nerveuse pure
Elle correspond aux cas datteinte nvritique lpreuse isole, sans signe dermatologique cliniquement dcelable.
Elle est considre comme rare (1 % environ de lensemble
des cas de lpre), mais cette frquence est peut-tre sousestime car des formes mineures datteinte neurologique
peuvent chapper un examen clinique si celui-ci nest
pas orient. Elle semblerait plus frquente en Inde quen
Afrique.
Lpre de Lucio
Elle nest pas rencontre en Afrique, mais en Amrique
centrale et du Sud. Elle est, au dbut, de diagnostic dicile,
car elle se traduit par une inltration diuse homogne de
28-10 Lpre
Fig. 28.10
rythme noueux lpreux au cours dune raction de type 2
tout le revtement cutan, sans lsions papulo-nodulaires

associes. Au niveau du visage, le tableau peut tre celui
dun myxdme.
Forme histode
Il sagit dune forme rare qui peut se rencontrer chez des patients LL non traits ou rechutant aprs une monothrapie
de longue dure par la dapsone. Elle se manifeste par des lsions papuleuses ou nodulaires daspect dirent de celles
de la forme LL ou BL. Ce sont des lsions hmisphriques,
ou ovalaires de la taille dun pois, rythmateuses ou cuivres avec des bords bien dnis. Le diagnostic, voqu cliniquement, est conrm par lexamen histopathologique.
Lpre et VIH
Il ny a pas actuellement de preuves formelles que le VIH
puisse avoir une incidence sur la frquence ou lvolution
de la lpre ni, qu linverse, M. leprae puisse jouer un rle
favorisant dans les aections VIH, mais il faut rester trs
vigilant, car la prvalence des aections VIH ne cesse de
progresser dans les pays en dveloppement.
La conrmation du diagnostic de la lpre, et le classement

de la forme de lpre selon la classication de Ridley-Jopling
font appel trois catgories dexamens paracliniques : bactriologique, histopathologique et immunologique.
Examen bactriologique
Examen direct Les prlvements se font par incision supercielle des lsions cutanes au bistouri et talement sur
lame de la pulpe tissulaire. Par ailleurs, la recherche de
M. leprae dans le mucus nasal se fera aprs mouchage sur
feuille de cellophane. Aprs coloration de Ziehl-Neelsen,
ou de Fite-Faraco, les lames sont examines au microscope
pour valuer lindice bactriologique (IB) et lindice morphologique (IM) :
lindice bactriologique (IB) est dtermin par le nombre
de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR), en tenant
compte du nombre de champs microscopiques explors
(chelle logarithmique de Ridley). Il varie entre 0 et 6+,
en fonction du nombre de bacilles par champ ;
lindice morphologique (IM) permet dapprcier le pourcentage de formes uniformment colores, et considres comme viables. Selon les cas, cet IM varierait entre
0 et 30 %, mais, en pratique, cet examen nest plus
ralis car il est considr comme trop alatoire, trop
subjectif, et dicile standardiser. Il nest plus utilis
que dans des services spcialiss, dans le cadre de la
recherche.
Seul lIB est utilis, mais en sachant videmment que lon
comptabilise la fois des germes viables et des germes tus,
et en sachant aussi que mme avec un traitement ecace
comme la polychimiothrapie, llimination de lorganisme
des cadavres de M. leprae est lente. On estime que la
diminution de lIB dun malade sous polychimiothrapie
se ferait au rythme de 1+ par an en moyenne. Un traitement plus long et posologie plus forte que la classique
polychimiothrapie prconise par lOMS ne permet pas
dacclrer la ngativation de cet IB.
En pratique, sur le terrain, cet IB est important puisque
cest lui qui permet de classer les malades de faon oprationnelle en paucibacillaires (IB = 0) et multibacillaires
(IB 1+). De faon schmatique, les paucibacillaires correspondent aux formes I, TT et BT et les multibacillaires
aux formes BB, BL et LL.
Inoculation la souris Linoculation la souris, selon la
mthode de Shepard, permet dapprcier la viabilit de M. leprae, ainsi que sa sensibilit aux dirents antibiotiques.
Cependant, la technique est longue, fastidieuse et ncessite
des quipes entranes. Les rsultats ne sont disponibles
quau bout de 6 12 mois. Pour toutes ces raisons, cette mthode nest plus pratique que par certains laboratoires de
rfrence, orients sur la recherche (essais thrapeutiques
en particulier).
Raction de polymrase en chane (PCR) La PCR a fait
natre de grands espoirs dans le domaine du diagnostic
microbiologique, mais, outre que la technique est encore
longue et complexe, elle connat dimportantes limites au
plan sensibilit et spcicit. Et pourtant, il serait intressant de disposer dune mthode de dtection ne de M. leprae dans les lpres paucibacillaires et, pourquoi pas, dans
les lpres infection .
En revanche, la PCR est utilisable, non pas en routine sur
le terrain, mais dans les laboratoires de rfrence, pour
dtecter une rsistance de M. leprae la rifampicine et pour
dtecter M. leprae dans des nerfs biopsis .
Examen histopathologique
Il permet de conrmer le diagnostic de lpre, voqu cliniquement, et surtout de situer le malade sur le spectre
de Ridley et Jopling.
La coloration de Ziehl permettra de visualiser les BAAR
au sein des lsions histologiques et de dterminer lindice
bactriologique (IB) utilisant la mme chelle (Ridley) que
pour lexamen direct.
Les aspects histopathologiques seront les suivants :
dans la forme I, limage est souvent peu caractristique
(image de dermite chronique non spcique). En revanche, laspect sera trs vocateur, si linltrat lymphocytaire a une topographie priannexielle (pilaire et
sudoripare) et surtout sil y a une atteinte des petits
nerfs dermiques ;
dans la forme tuberculode (TT) (g. 28.11), laspect est en
revanche trs caractristique : atrophie pidermique,
aspect rectiligne de la jonction dermo-pidermique, diminution de la charge en mlanine de la basale, dans le
derme granulome tuberculode (cellules pithliodes
bien direncies, groupes en follicules avec quelques
cellules de Langhans, entoures dun inltrat lymphocytaire). La topographie priannexielle est prfrentielle
avec destruction progressive des annexes pilosbacs
et sudoripares. Latteinte des lets nerveux dermiques
est constante (hypertrophis ou dtruits). On ne met
pas en vidence de M. leprae ;
dans la forme lpromateuse (LL) (g. 28.12) : laspect est
le suivant : une bande sous-pidermique claire (de
Unna), un granulome dermique constitu dhistiocytes
en transformation macrophagique dont la forme la plus
volue et la plus caractristique est la cellule de Vir-
Examens complmentaires
Fig. 28.11 Histologie dune forme tuberculode de lpre : granulome

tuberculode grignotant la membrane basale
28-12 Lpre
chow (cellule spumeuse, avec surcharge lipidique). L IB
est positif, entre 5 et 6+. Les bacilles sont isols et/ou
en globi ;
dans les formes interpolaires (BT, BB, BL), les aspects
sont proches de TT pour la forme BT, avec respect de
la basale pidermique, et existence dune mince zone
claire sous-pidermique. La forme BB, instable, est rarement observe. Les cellules pithliodes du granulome ne sorganisent pas en follicules. Il ny a jamais de
cellules de Langhans. Les lymphocytes sont peu nombreux. Dans la forme BL, le granulome dermique, spar de lpiderme par la bande de Unna, est fait de
macrophages spumeux, avec parfois des cellules pithliodes, et associ un inltrat lymphode dense. Dans
ces trois formes, lIB varie selon les cas de 0 (BT) 4+
(BL) ;
dans la raction reverse, on constate un dme dermique, une augmentation du nombre des lymphocytes,
de cellules pithliodes voire, de cellules gantes de
Langhans ;
dans la raction de type 2 (ENL), il sagit dun inltrat de
polynuclaires neutrophiles, avec microabcs associ
une vascularite aigu leucocytoclasique (endothlite,
ncrose brinode, parfois thromboses).
Examens immunologiques
Indradermoraction la lpromine de Mitsuda Elle
consiste injecter en intradermique 0,1 ml dune suspension de M. leprae tus, la lecture se faisant entre la troisime
et la quatrime semaine. Elle est positive, voire parfois
phlyctnulaire dans les formes T et BT, ngative dans les
formes L, variable dans les formes interpolaires.
Elle a t beaucoup utilise comme tmoin de la rponse
immunitaire mdiation cellulaire contre M. leprae, mais
on considre actuellement quelle ne prsente plus vraiment dintrt car elle manque de spcicit (elle est trouve positive chez la majorit dadultes vivant dans des rgions indemnes de lpre, ou chez des sujets vaccins par le
BCG ou aux antcdents de tuberculose). On estime quelle
nest pas indispensable au classement dun malade en rou-
tine et quelle doit tre rserve aux programmes de recherche comme lment complmentaire dapprciation
du niveau de rponse immunitaire mdiation cellulaire :
par exemple dans les tats ractionnels ou dans lvaluation
des essais de vaccination.
Dtection dantigne PGL 1 et des anticorps anti-PGL 1
Parmi les nombreux antignes de M. leprae isols, le seul
qui a retenu lattention, car considr comme vraiment spcique de M. leprae, est le phnolglycolipide 1 (PGL 1). On
peut dtecter lAG PGL 1 dans le sang et les urines des malades, et un test Elisa permet de mesurer chez des malades
multibacillaires les taux sriques danticorps anti-PGL 1
(de type IgM). On pensait, avec ces preuves srologiques
dvaluation de la rponse immunitaire humorale, disposer de moyens de diagnostic de la lpre infection, et de
mthodes dvaluation du risque de pathognicit chez les
sujets contacts de lpreux multibacillaires, mais, en fait,
bien que la spcicit soit bonne, sa sensibilit est insusante pour tre utilise au plan diagnostique.
Traitement ,-
Traitement spcique
Entre les annes 1940 et 1970, le traitement de la lpre a
repos essentiellement sur la monothrapie la dapsone
(sulfone), avec des dures variant de 5 ans dans les formes
paucibacillaires, toute la vie dans les formes multibacillaires. Toutefois, partir des annes 1970, on a constat
que les rechutes taient de plus en plus frquentes, et le
dveloppement de souches rsistantes la dapsone a t
prouv avec une frquence dramatique (40 70 % selon les
rgions). Il tait urgent de trouver une parade.
Heureusement, on dcouvrait dans les annes 1970 lextraordinaire ecacit de la rifampicine sur M. leprae, mais
pour ne pas connatre avec de nouveaux mdicaments les
problmes que lon avait eus avec la dapsone, lOMS a fait
des recommandations trs prcises concernant la stratgie
adopter pour viter la slection de mutants rsistants :
cest ainsi quest n le concept de polychimiothrapie, recommand depuis le dbut des annes 1980.
Lassociation de plusieurs antibiotiques ecaces sur M. leprae empche la slection de mutants rsistants. Les trois
mdicaments constitutifs de cette polychimiothrapie sont
bactricides, mais des degrs divers : le plus ecace, et
de loin, est la rifampicine (une dose de 600 mg de rifampicine tue 99,99 % des bacilles de la lpre). Cest vraiment
Tableau 28.3
Fig. 28.12 Histologie dune forme lpromateuse de lpre : granulome

histiocytaire respectant une bande claire sous-pidermique
Schmas standard de traitement prconiss par lOMS
Lpre paucibacillaire
Rifampicine 600 mg/mois (supervis)
Dapsone : 100 mg/j (autoadministr)
Lpre multibacillaire
Rifampicine : 600 mg/mois (supervis)
Clofazimine : 150 mg/mois (supervis)
Clofazimine : 50 mg/j (autoadministr)
Dapsone : 100 mg/j (autoadministr)
Pendant 6 mois
Pendant 12 mois
Traitement 28-13
le matre-mdicament. Les deux autres sont moins bactricides, mais seront ecaces contre les souches spontanment rsistantes la rifampicine : se sont la classique dapsone (il faut 100 mg/j 180 j pour tuer 99,9 % des M. leprae),
et la clofazimine (ecacit voisine de celle de la dapsone).
Dans les pays dendmie, les schmas standard prconiss
par lOMS depuis n 1997 sont prsents dans le tableau 28.3
(chez ladulte).
La posologie est, comme on le voit, mensuelle pour la rifampicine. Les experts de lOMS ont retenu cette priodicit sur
des critres decacit en termes de risque de rechutes et
des critres de faisabilit sur le terrain. La dure totale pour
les multibacillaires est de 12 mois au lieu de 24, comme prcdemment.
Dans les pays industrialiss, la posologie quotidienne de
rifampicine continue tre utilise, associe dapsone +
clofazimine, pendant une dure qui dpasse parfois celle
recommande par lOMS, certains auteurs prconisant de
poursuivre la polychimiothrapie dans les formes multibacillaires, jusqu ngativation de lIB (soit de 2 6 ans selon
le taux dIB de dpart).
On dispose donc dun traitement spcique ecace avec
un risque de rechute faible (< 1 %).
Malgr lecacit de cette polychimiothrapie, dautres antibiotiques ont t tests pour disposer dun plus grand
choix, en cas de dveloppement ultrieur de rsistance la
rifampicine, et aussi, pour rechercher de nouvelles associations mdicamenteuses permettant de raccourcir la dure
des traitements, considre encore comme trop longue.
Ceux qui se sont se sont rvls ecaces sont les suivants :
parmi les quinolones : ooxacine, peoxacine, sparoxacine et moxioxacine ;
parmi les cyclines : minocycline ;
parmi les macrolides : clarithromycine ;
parmi les drivs de la rifamycine : rifapentine.
De nouveaux schmas associant rifampicine et un ou plusieurs de ces mdicaments sont ltude et sont prometteurs, tels :
rifampicine 600 mg + ooxacine 400 mg + minocycline
100 mg (ROM), 1 fois par mois pendant 6 mois pour
les paucibacillaires et pendant 12 mois pour les multibacillaires ;
ou le mme (ROM) en prise unique dans les formes paucibacillaires lsion cutane unique caractristique ;
ou rifapentine + moxioxacine + minocycline PMM (en
cours dessai clinique).
Dans les rares cas de rsistance la rifampicine des formes
multibacillaires, on peut prconiser le schma suivant :
ooxacine 400 mg + clarithromycine 500 mg + minocycline 100 mg + clofazimine 100 mg, tous les jours pendant
3 mois, puis clarithromycine 500 mg + minocycline 100 mg
+ clofazimine pendant les 6 mois qui suivent.
Traitement des tats ractionnels
Ces ractions doivent tre considres comme des urgences,
car les modications immunologiques, parfois brutales,
peuvent entraner des complications neurologiques et sensorielles svres.
Dans la raction reverse avec signes nvritiques, quelle soit

prcoce ou tardive, on conseillera : le repos, limmobilisation du membre correspondant au nerf atteint et, en urgence, une corticothrapie gnrale la dose de 1 mg/kg/j
de prednisone. Si, au bout de 5 6 jours, latteinte nvritique ne rgresse pas, une intervention chirurgicale de libration du nerf atteint est indique. La corticothrapie
doit tre poursuivie, aprs amlioration clinique, la posologie initiale pendant 2 3 semaines. Puis, elle devra
ensuite tre trs lentement dgressive, avec une diminution de lordre de 2,5 mg/semaine, pour une dure totale
de traitement de 5 8 mois. Ce schma nest donn qu
titre indicatif, car chaque cas est un cas particulier, mais il
faut savoir que, chez un malade ractionnel , la vigilance
est de rigueur car, en labsence de corticothrapie (voire
de chirurgie) adquate et rapide, les squelles des nvrites
peuvent tre irrcuprables.
Dans la raction reverse sans signes neurologiques (simple
exacerbation des signes cutans), on peut se contenter
de traitements sdatifs et antalgiques simples (salicylsparactamol) associs au repos, mais, bien sr, la corticothrapie sera prescrite au moindre symptme neurologique.
Dans la raction de type 2 (ENL), avec ses risques nvritiques, sensoriels, voire viscraux, le mdicament de choix
est la thalidomide, mais les risques de tratognicit et les
dicults dapprovisionnement en limitent considrablement lutilisation. Ce mdicament doit tre strictement
contre-indiqu chez la femme en priode dactivit gnitale, mme avec une contraception, tant donn les interactions entre rifampicine et stroprogestatifs. En dehors
de cette complication majeure, la thalidomide prsente
dautres inconvnients dont le plus svre, en cas dutilisation prolonge, est une neuropathie sensitive. La posologie est de 400 mg/j en 2 prises. Lamlioration est
gnralement rapide et la posologie doit tre diminue
pour viter des doses trop fortes et les complications iatrognes. larrt de la pousse, il faut poursuivre une posologie dentretien, lentement dgressive (100 mg/j, puis
50 mg/j, puis 50 mg/tous les 2 jours, puis toutes les semaines...), car les risques de rcidives (voire de pousses
subintrantes) sont grands. Il faut prciser que ce traitement nest pas utilisable dans le cadre des programmes
nationaux de lutte contre la lpre, car ce mdicament nest
disponible que dans de rares services spcialiss de rfrence.
En labsence de thalidomide (contre-indication ou non disponibilit), le traitement dun ENL sera, dans les pousses
de faible intensit, repos et anti-inammatoires non strodiens, mais, au moindre signe neurologique, la corticothrapie sera utilise, en sachant que, si les pousses
dENL devenaient frquentes, les risques de corticodpendance ne sont pas ngligeables. Il faudra donc, l aussi, des
posologies trs lentement dgressives. La clofazimine
dose de 300 mg/j aurait une certaine ecacit (action antiinammatoire) et pourrait permettre de diminuer les doses
de corticothrapie.
Certains auteurs ont prconis aussi dans ce cas la pentoxyline (Torental).
28-14 Lpre
Traitement chirurgical
Il concerne les complications neurologiques de la lpre :
soit intervention au niveau du nerf lui-mme, soit interventions sur les complications des nvrites (paralysie, troubles
trophiques).
Intervention sur le nerf On la vu prcdemment (nvrite ractionnelle), en cas de non-amlioration au 4 e ou
5 e jour de corticothrapie dans les ractions reverses avec
gros nerf inammatoire, douloureux, dcitaire, lindication chirurgicale est imprative : dcompression externe
par ouverture des canaux ostobreux, et incision longitudinale dune gaine nerveuse paissie (pineurotomie). Les
nerfs pouvant tre atteints sont les suivants : cubital au
coude, mdian au canal carpien, SPE au col du pron, tibial
postrieur en rgion rtromallolaire.
La chirurgie palliative essaie de restaurer lessentiel
des mouvements perturbs ou perdus. Au niveau des
mains, cest la correction des gries par transferts tendineux, raccourcissements capsulaires, arthrodses. Au
niveau des membres infrieurs, la correction du steppage se fait par transposition antrieure de muscles postrieurs (non concerns par la neuropathie lpreuse) :
transfert du jambier postrieur et du chisseur commun des orteils sur le jambier antrieur, et les extenseurs des orteils et du gros orteil (opration de Carayon). Une arthrodse de la cheville peut tre associe.
Par ailleurs, des corrections chirurgicales des gries des
orteils peuvent galement tre indiques. Au niveau du
visage, la chirurgie plastique corrige les dformations
ostocartilagineuses (pyramide nasale) et, en cas de lagophtalmie, la blpharoraphie partielle, ou la ranimation palpbrale par transfert musculo-aponvrotique
temporal (opration de Gillies) seront proposes.
La chirurgie de rgularisation et de propret sadresse
aux squelles de lpre avec troubles neurotrophiques
(maux perforants plantaires, ostoarthrite des extrmits, ostolyse des phalanges) : amputations, drainage
de suppurations, grees, associs des soins locaux
quotidiens.
Ces traitements chirurgicaux vont de pair avec une ducation sanitaire des malades pour la prvention des rcidives
des maux perforants plantaires en particulier (soins quotidiens de la peau, semelles et chaussures orthopdiques,
etc.). Il existe un programme de prise en charge de prvention des invalidits et de rducation physique appel PIRP.
quen outre, les risques de dveloppement de rsistance

de M. leprae sont grands dans les monothrapies.
La vaccination par le BCG seul semble aussi ecace pour
se prmunir contre la lpre que le BCG associ des
M. leprae tus. Les conclusions actuelles seraient les suivantes : leet protecteur du BCG varie selon les pays,
mais serait en moyenne de 50 % essentiellement contre
les formes paucibacillaires, mais peut tre mme galement contre les formes multibacillaires. La vaccination
faite avant lge de 15 ans, et la revaccination amlioreraient cette prvention.
Lutte antilpreuse
Dans les pays dendmie, les programmes nationaux appliquent les recommandations faites par lOMS concernant
la dtection, la polychimiothrapie, le dpistage des ractions, la prvention et la prise en charge des inrmits.
Ces recommandations tiennent compte des ralits de
terrain , mais aussi des valuations de lecacit de la polychimiothrapie, avec maintenant plus de 10 ans de recul.
Aprs dtection, faite au niveau priphrique, les inrmiers
spcialistes de la lpre conrment le diagnostic et classent
les malades en deux catgories : paucibacillaires et multibacillaires.
Cette catgorisation oprationnelle prconise par lOMS
est fonde sur lexamen bacilloscopique et tient compte du
rsultat de lindice bactriologique (IB) : IB 0 = forme paucibacillaire ; IB 1+ = forme multibacillaire.
Lintrt est la facilit sur le terrain (si les examens bacilloscopiques sont ralisables). Cette distinction est importante puisquelle dtermine le type de polychimiothrapie
appliquer (6 mois dans les paucibacillaires et 12 mois dans
les multibacillaires), mais elle ncessite lintervention dun
laborantin bacilloscopiste et les rsultats ne sont souvent pas trs ables. LOMS tenant compte de cette carence
souvent constate, a rcemment prconis une nouvelle
classication purement clinique et fonde sur le comptage
des lsions cutanes de lpre. Cette classication est la suivante :
1 seule lsion (S pour single lesion ) : traitement minute rifampicine-ooxacine-minocycline (ROM) ;
1 4 lsions (paucibacillaire) : 6 mois de polychimiothrapie ;
5 lsions et plus (multibacillaire) : 12 mois de polychimiothrapie.
Prophylaxie
Lisolement est, bien sr, absolument inutile, puisque
les paucibacillaires ne sont pas contagieux, et les multibacillaires ne le sont plus aprs une prise de 600 mg de
rifampicine.
La chimioprophylaxie mdicamenteuse chez les sujets
vivant en pays dendmie est formellement proscrire.
En eet, il nest pas possible denvisager, pour un risque
pathogne aussi faible, une prise mdicamenteuse de rifampicine vie. Dautant plus que certains essais nont
pas fait preuve de lecacit dune telle mthode et
Conclusion
Globalement, on peut penser que cette stratgie fonde sur
la polychimiothrapie est ecace.
Mais un indicateur est inquitant, cest le taux de dtection
des nouveaux cas qui reste stable depuis de nombreuses
annes et qui tmoigne donc dun rservoir infectieux
relativement important. Le moindre relchement dans la
vigilance des personnels chargs de la lutte contre la lpre
risquerait de faire remonter, dans les 10 20 ans venir,
les courbes de prvalence.
Rfrences 28-15
Enn, il ne faut pas oublier les inrmes de la lpre, les
porteurs de ces stigmates qui, depuis des millnaires, vhiculent limage ngative de cette maladie. Leur prise en
1 Rapport du Forum technique de lAssociation internationale de la lpre. Paris 25-28 fvrier 2002. 14. Bull de lALLF, juill. 2002.
2 WHO. Global leprosy situation. Wkly Epidemiol Rec 2006 ; 81:309-316.
3 Bobin P. Lpre. Encycl Med Chir (Elsevier
Paris) Maladies infectieuses 8-038-F-10, 1999,
17 p.
4 Cole S. The genome of Mycobacterium leprae.
Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993 ; 62:122125.
5 Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD,
Thomson NR, Wheeler PR et al. Massive gene
decay in the leprosy bacillus. Nature 2001 ; 409:
1007-1011.
6 Alcais A, Abel L. Identication du gne de
susceptibilit la lpre per se. A. Bulletin de
charge doit se faire en tenant compte de leur rinsertion

socioprofessionnelle tout en poursuivant la lutte contre les
prjugs et tabous entourant encore cette maladie.
lALLF 2004 ; 15 juillet 2004 ; 16-18.

7 Mira MT, Alcais A, Nguyen VT et al. Susceptibility to leprosy is associated with PARK2 and
PACRG. Nature 2004 ; 427:636-640.
8 Bobin P. Les direntes formes de la lpre.
In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ;
1995. p. 74-84.
9 Bobin P. Atteintes viscrales dans la lpre.
In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ;
1995. p. 134-136.
10 Flageul B, Vignon-Pennamen MD, Wallach
D et al. Les ractions de rversion tardives au
cours de la lpre. Acta Leprol 1990 ; 7:109-117.
11 Honore N, Perrani E, Telenti A et al. A
simple and rapid technique for the detection
of rifampicin resistance in Mycobacterium
leprae. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993 ;
61:600-604.
12 Grosset JH, Ji BH, Guelpa-Lauras CC et al.
Clinical trial of peoxacin and ooxacin in the
treatment of lepromatous leprosy. Int J Lepr
Other Mycobact Dis 1990 ; 58:281-295.
13 Grosset J. Traitement antibactrien de la
lpre. In : Sansarricq H, ed. La Lpre. Paris : Ellipses ; 1995. p. 226-244.
14 Ji B, Perani EG, Petinom C, Grosset JH.
Bactericidal activities of combinations of new
drugs against Mycobacterium leprae in nude
mice. Antimicrob Agents Chemother 1996 ; 40:
393-399.
15 World Health Organisation. Report on
sixth meeting of the WHO technical advisory
group on elimination of leprosy. WHO 2004.
Genve.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bobin P. Lpre. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies
infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 28.1-28.15.
29
Mycobactrioses atypiques
Jean-Luc Schmutz
Classication 29-1
pidmiologie 29-1
Bactriologie. Diagnostic 29-2
Aspects cliniques 29-2
Infections cutanes M. marinum 29-2
Infections M. fortuitum et M. chelonei 29-3
Infections M. avium intracellulare 29-4
Infections M. ulcerans : ulcre de Buruli 29-4
es mycobactrioses atypiques (MA) sont des bacilles

acido-alcoolo-rsistants appartenant au genre Mycobacterium qui englobe galement les bacilles tuberculeux
(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et BCG) et le bacille de Hansen de la lpre. La frquence de ces dernires
infections est en nette diminution au contraire des MA,
ou mycobactries non tuberculeuses (MOTT, Mycobacteria
Other Than Tuberculosis des Anglo-Saxons) longtemps considres chez lhomme comme uniquement saprophytes ou
commensales. Au cours de ces vingt dernires annes a
t constate une augmentation dincidence des infections
MA en rapport avec lpidmie de SIDA et lutilisation
de thrapeutiques immunosuppressives. Dans de larges
sries, les infections MA reprsentent 15 % du nombre
total de bacilles alcoolo-acido-rsistants (BAAR) (85 % correspondant M. tuberculosis). En Espagne, lincidence des
infections MA reprsente 0,64 2,29 % de lensemble des
infections mycobactriennes . Leur identication dicile
et leur rponse variable au traitement antibiotique posent
rgulirement des problmes aux cliniciens.
Classication
Leur classication est en perptuelle volution du fait de
lidentication de nouvelles espces. La classication de
Runyon (1959) est toujours utilise ; elle est fonde sur la
pigmentation des colonies avant et aprs photo-induction
et la vitesse de croissance (tableau 29.1) :
synthse dun pigment la lumire (groupe I : MA photochromognes) et lobscurit (groupe II : MA scotochromognes) ou absence de pigmentation (groupe III :
MA achromognes) ;
croissance rapide en moins de 7 jours (groupe IV).
M. kansasii 29-5
M. smegmatis 29-5
Autres mycobactries atypiques 29-5
Conclusion 29-5
Rfrences 29-6
La classication de Wolinsky, plus rcente, qui spare les

espces pathognes des non pathognes, est discutable devant la multiplication de mycobactrioses opportunistes .
pidmiologie
Les MA sont des bacilles opportunistes ubiquitaires qui
ont t isols de leau (eau naturelle, sale ou douce, eau potable, eau distille, eau de piscine), de la terre, des vgtaux
et de nombreux animaux tant domestiques que sauvages. Il
ny a pas de rservoir humain. Il est uniquement hydrotellurique. Les MA le plus souvent incrimines en dermatologie
sont M. marinum, M. ulcerans (qui se rencontrent essentiellement dans les pays tropicaux), M. fortuitum et M. chelonei,
avec ses espces chelonei chelonei retrouvs en Europe et
chelonei abcessus plus frquente en Amrique, en Afrique
et en Asie .
M. xenopi est rare aux tats-Unis et en Asie, mais frquent
en Europe du Nord. M. kansasii est prsent surtout dans les
zones urbaines et dans les rgions minires, au contraire
de M. avium qui svit en zones rurales.
On peut les retrouver la surface de la peau saine, sur du
matriel non strilis, mal dsinfect ou rinc leau du
robinet, voire contenus dans des solutions antiseptiques
car elles sont rsistantes aux dsinfectants , de manire
naturelle, en raison de la structure trs particulire de leur
paroi riche en lipides.
Linfection touche en gnral un sujet immunodprim (corticothrapie, immunosuppresseurs, SIDA, hmopathie)
mais peut galement atteindre un sujet sain la suite dun
acte mdicochirurgical (msothrapie).
Une enqute pidmiologique rtrospective ralise en
France en 1993 propos de 55 cas constate que M. marinum
29-2 Mycobactrioses atypiques

Tableau 29.1
Classication de Runyon
Groupe I photochromognes
Colonies non pigmentes lobscurit, se
pigmentant en jaune aprs exposition la lumire
Groupe II scotochromognes
Colonies croissance lente colores demble en
jaune orang lobscurit
Groupe III non chromognes

Colonies croissance lente non pigmentes
Groupe IV croissance rapide

Colonies apparaissant en moins dune semaine
M. marinum
M. kansasii
M.
M.
M.
M.
avescens
scrofulaceum
szulgai
gordonae
M.
M.
M.
M.
M.
avium complex
ulcerans
terrae
xenopi
simiae
M. fortuitum
M. chelonei
M. smegmatis
reprsente plus de 50 % des MA cutanes isoles puis

viennent ensuite M. chelonei (20 %), M. avium intracellulaire (10 %), M. fortuitum (6 %) et M. ulcerans (6 %).
Bactriologie. Diagnostic
Compte tenu de la grande ubiquit des MA dans lenvironnement, certains critres sont ncessaires pour armer leur
caractre pathogne ; isolement plusieurs reprises dun
nombre lev de colonies de la mme MA (exception faite
des champignons provenant dun foyer ferm), absence
concomitante de bacille tuberculeux. M. marinum, quant
lui, est toujours responsable dune infection cutane quand
il est isol. Les prlvements utiliss pour les cultures sont
des fragments biopsiques, des coulements de pus, des prlvements par ponction laiguille ou couvillonnage la
priphrie de la lsion.
Lexamen direct des produits pathologiques peut permettre
dobjectiver la prsence de BAAR grce la coloration de
Ziehl ou lauramine. La culture sur milieu de LwensteinJensen ou Coletsos permet lidentication de lespce en
cause. M. marinum, ulcerans et chelonei ont besoin dun milieu de culture incub 37 C. M. haemophilum exige une
source de fer sous forme dhmine ou de citrate de fer ammoniacal ajout au milieu de culture. Pour lensemble de ces
MA, le diagnostic bactriologique est souvent dicile en
raison du faible rendement de lexamen microscopique direct et de la culture. Dans ltude de Bonaf et al. seulement
59 % des cultures sont positives . Pour amliorer ces rsultats, on compte beaucoup sur lamplication gnique par
polymrisation en chane (PCR), mais, actuellement, ces
donnes doivent tre interprtes avec beaucoup de prudence compte tenu dun manque de sensibilit (60 80 %)
et de spcicit (97 %). La proportion de faux positifs varie
le plus souvent de 3 20 % .
Cette technique samliore et les rsultats de cet examen
semblent intressants dans le diagnostic de linfection

M. ulcerans .
Lexamen histologique (g. 29.1) pourra orienter vers le diagnostic de MA lorsquil montre un aspect granulomateux
tuberculode sans ncrose caseuse.
Aspects cliniques
Infections cutanes M. marinum
M. marinum (ancienne appellation : M. balnei) est lagent
du granulome des piscines ou de la maladie des aquariums.
Saprophyte du milieu aquatique, on peut le retrouver dans
leau de mer, dans les piscines chaues , une temprature de 25 C (dautant plus si elles sont insusamment
chlores), en eau saumtre, sur la paroi des aquariums. Les
animaux aquatiques sont galement contaminants (poissons, crabes, coquilles dhutres).
Aujourdhui, ces infections sont surtout lies laquariophilie en raison de la chloration adquate des eaux de piscine.
Le granulome des aquariums a remplac le granulome
des piscines . Une enqute mene en 2003 par le centre national pour la surveillance des infections mycobactries a
inclus 63 cas documents recueillis entre 1996 et 1998. Il
sagissait de 37 hommes et de 26 femmes dune moyenne
dge de 45 ans. Lincidence estime est de 0,09 cas pour
100 000 habitants. Une exposition aux poissons ou assimils a t retrouve dans 92 % des cas dont 84 % lis laquariophilie, les autres cas tant en rapport avec une blessure
cause par un poisson ou des hutres ou la frquentation
dune piscine (1 cas) .
Trois semaines aprs un traumatisme apparat une lsion
papulo-nodulaire ferme, rouge violac (g. 29.2). Cette lsion
va devenir kratosique, verruqueuse (g. 29.3).
Dans la moiti des cas, la dissmination peut se faire de
proche en proche par voie lymphatique, avec apparition de
plusieurs nodules prenant un aspect en chapelet le long
des vaisseaux lymphatiques correspondant la forme sporotrichode (g. 29.4).
Le sige des lsions dpend du traumatisme initial. Latteinte des mains est frquente chez laquariophile. On note
galement des localisations au niveau des genoux et des
coudes.
Des tnosynovites et des arthrites ont t dcrites. Exceptionnellement, des formes dissmines sont survenues
chez des sujets immunodprims ou non .
Le diagnostic se fait sur lanamnse, lhistologie et lisolement du germe.
Laquariophilie est en cause chez 93 % des patients en
France . La recherche des MA dans leau est le plus souvent ngative. Le grattage des parois serait plus sensible.
Lvolution peut tre favorable spontanment ou se faire
vers la chronicit.
Le traitement fait appel aux antibiotiques en sachant que
leurs rsultats sont inconstants. Les antibiotiques utiliss
sont :
les cyclines : doxycycline ou minocycline : 200 mg/j ;
lassociation rifampicine (Rifadine : 600 mg/j) et thambutol (Myambutol : 20 mg/kg/j) ;
A
Fig. 29.1
Histologie : granulomes tuberculodes sans ncrose caseuse multiples du derme
la clarithromycine 1 g/j.
Le traitement nest cependant pas standardis comme le
montre trs bien ltude publie par Aubry , celui-ci peut
tre chirurgical ou mdical, les deux pouvant tre ventuellement associs. Les antibiotiques les plus souvent utiliss
sont la minocycline, la clarithromycine et la rifampicine.
Six semaines trois mois de traitement sont ncessaires.
En cas de lsion unique, lexrse chirurgicale est possible
dans certains cas. Le prol de la maladie nest pas modi
chez le patient sropositif pour le VIH.
Coll. D. Bessis
Infections M. fortuitum et M. chelonei

Ces MA prsentes sur la peau normale peuvent apparatre
aprs traumatisme ou lors dun geste mdico-chirurgical
thrapeutique. Linfection est limite chez le sujet immunocomptent alors que lon peut voir une infection dissmine chez les immunodprims. La prvalence des infections dues M. chelonei tait, aux tats-Unis, entre 1981
Fig. 29.2 Nodule rouge violac du doigt au cours dune infection

cutane M. marinum
et 1983, de 0,08 pour 100 000 habitants. Wallace et al. ,

suite une tude rtrospective de 125 infections humaines
M. chelonei portant sur 10 ans, soulignent la frquence
des atteintes cutanes (78 % des cas). Limmunodpression,
en particulier la corticothrapie, constitue un facteur de
risque important (63 % des cas).
La msothrapie est souvent en cause ; plus de 40 cas ont
t rapports dans la littrature . Il sagit dans la plupart
des cas de femmes jeunes (25 45 ans), traites pour cellulite ; 3 8 semaines aprs la dernire sance apparaissent
des lsions inammatoires dermo-hypodermiques douloureuses et violaces aux sites dinjection. Puis, les lsions
voluent lentement vers labcdation, la stulisation et vers
des cicatrices atrophiques blanchtres ou pigmentes. Des
cas peuvent tre rapports avec injection de cellules embryonnaires bovines pour lutter contre le vieillissement
cutan ou aprs rasage des jambes ou aprs acupuncture .
Des formes dissmines surviennent en cas dimmunodpression (g. 29.5) et se prsentent sous forme de lsions
cutanes multiples, associes des atteintes viscrales varies.
lhistologie, la ncrose non caseuse est constante, associe des cellules gantes et un inltrat inammatoire
prdominance de polynuclaires neurotrophiles ralisant
des microabcs.
Le meilleur traitement est prventif :
ncessit dune bonne dsinfection cutane lalcool
iod ou avec un antiseptique actif vis--vis des MA ;
strilisation du matriel chirurgical rutilisable (90 minutes 180 C) ;
si le matriel est non thermorsistant, nettoyage minutieux et rinage leau strile avant de le tremper dans
du glutaraldhyde 2 % pendant 3 4 heures.
Lutilisation dun matriel usage unique est prfrable.
Il existe bien souvent une absence de corrlation entre la
Fig. 29.3 Large macule verruqueuse du dos de la main au cours dune

infection cutane M. marinum
sensibilit de ces germes aux antibiotiques in vivo et in vitro.
Les uoroquinolones et notamment la ciprooxacine (Ciox) semblent ecaces mais de faon non constante. La
clarithromycine (Zclar) 2 g/j est une alternative intressante .
En pratique, le traitement consiste en une mise plat chirurgicale avec drainage associ lorsque cela est possible
une antibiothrapie pendant un minimum de six semaines
trois mois. Le traitement chirurgical peut tre coupl
des injections intralsionnelles damikacine , voire des
injections en intramusculaire en association avec la clarithromycine.
Coll. D. Bessis
Infections M. avium intracellulare

M. avium et M. intracellulare ne sont pas distinguables par
les techniques usuelles et sont regroups dans le complexe
M. avium intracellulaire (MAI).
La volaille constitue le rservoir animal de ces MAI telluriques qui peuvent tre retrouvs dans le sol, la poussire
de maison, le fourrage, les produits laitiers et aussi dans
leau de source, leau de mer, leau du robinet. Les manifestations cutanes de linfection MAI sont habituellement
observes au cours dune infection gnralise et sont secondaires une dissmination par voie hmatogne. Elles
concernent essentiellement les immunodprims et plus
particulirement les sujets infects par le VIH.
Une atteinte cutane isole est rare. Cliniquement, il sagit
de plaques ou de nodules, parfois profonds, souvent ulcrs
et douloureux. Ces lsions peuvent se prsenter sous forme
Fig. 29.4
IL interleukine
Forme sporotrichode dune infection cutane M. marinum
dabcs et sigent le plus souvent sur les membres. Dans

la plupart des cas, la source dinfection est inconnue.
Chez limmunodprim, linfection peut tre fulminante
avec signes cliniques majeurs ; polyadnopathies, hpatosplnomgalie, atteinte pulmonaire, gastro-intestinale, nodules cutans multiples, ruption varioliforme pustuleuse .
Le pronostic est alors trs rserv.
Une infection dissmine, notamment Mycobacterium
avium chez les sujets non immunodprims, a t rapporte comme celle dcrite chez les sujets immunodprims.
Ltude de la rponse monocytaire, du prol cytokinique
et ltude gntique montrent la prsence dune mutation
dans la sous-unit -1 du rcepteur pour lIL-12 (IL-12 R
-1). Cette mutation entrane labsence du rcepteur pour
lIL-12 sur les cellules. LIL-12 favorise limmunit cellulaire
contre les organismes pathognes intracellulaires en stimulant la rponse des cellules T helper de type 1 ainsi que la
scrtion dinterfron dans les cellules T et NK. Les patients atteints de cette mutation ont une rduction de la
scrtion dinterfron .
Sur le plan thrapeutique, dans les formes localises, on
ralisera si possible une exrse chirurgicale et un drainage
puis une antibiothrapie. La minocycline, la ciprooxacine,
la sparoxacine, la rifabutine et la clarithromycine sont les
plus ecaces in vitro. In vivo, dans les formes dissmines,
deux antibiotiques au moins sont indiqus en association
pour viter lapparition dune rsistance.
Infections M. ulcerans : ulcre de Buruli
Cette MA a t dcrite dans la plupart des pays de la bande
intertropicale depuis la Papaousie-Nouvelle-Guine jusquen Guyane franaise. Le germe est isol partir des sols
marcageux. La localisation prfrentielle aux membres
infrieurs chez ladulte plaide pour une contamination directe transcutane partir dun rservoir hydrotellurique.
La marche pieds nus, le contact avec des herbes coupes ou
des batraciens, voire avec des poissons, constituent les facteurs de risque ainsi que les piqres dinsectes ou le contact
avec leurs djections .
Aprs une incubation de 6 12 semaines, le dbut est insidieux avec constitution progressive dune tumfaction souscutane, ferme, indolore puis, dans un deuxime temps,
apparition dune phlyctne centrale qui va se ncroser et
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 29.5 Panniculite infectieuse mycobactrie atypique (non type)

au cours dune immunodpression
Conclusion 29-5
former un ulcre profond, indolent, aux bords dcolls. Les
lsions peuvent tre multiples avec des ulcres satellites
communiquant avec la lsion centrale.
Lvolution se fait vers la cicatrisation aprs une phase dulcrations majeures, mutilantes, pouvant durer plusieurs
annes.
Dautres formes cliniques peuvent tre signales : formes
non ulcres rgressives, formes polystulises type de
pseudomyctomes ou sporotrichodes, formes surinfectes
pyognes compliques dune atteinte septique osseuse
et/ou articulaire, formes mortelles dues un retentissement gnral majeur .
Lhistologie montre une ncrose par coagulation du pannicule adipeux avec prsence dune trs grande quantit de
bacilles. Plus tardivement apparaissent des abcs miliaires
puis une raction granulomateuse. M. ulcerans produit une
exotoxine (la mycolactone) aux proprits immunosuppressives et/ou antiphagocytaires ; celle-ci est galement responsable de la ncrose des tissus infects.
La chirurgie tenait jusqualors une place prpondrante
dans le traitement car les antibiotiques donnaient des rsultats dcevants. Cette notion doit tre remise en question
car certaines publications rcentes rapportent des succs
avec la rifampicine utilise seule ou en association la clofazimine, lthambutol, le cotrimoxazole, la minocycline ou
la clarithromycine.
En pratique, le schma suivant peut tre propos :
excision chirurgicale des tissus ncross jusqu laponvrose ;
thermothrapie laide dair chaud ozon ou non
40 C 20 min/j (vapozone) ;
rifampicine : 10 mg/kg/j, ou clofazimine (Lamprne) :
300 mg/j chez les adultes ou 100 200 mg/j chez lenfant pendant 4 6 mois.
Limmunodpression due au VIH ne semble pas intervenir
sur lvolution de la maladie. linverse, le statut immunitaire du patient VIH positif nest pas modi par linfection
MA .
M. kansasii
M. Kansasii est principalement impliqu dans les infections
pulmonaires survenant chez des malades bronchiteux chroniques ou silicoss. En cas dimmunodpression, il peut
tre responsable dinfections gnralises point de dpart
pulmonaire avec possibilit de localisations secondaires
cutanes ou sous-cutanes. Les atteintes cutanes isoles
chez les sujets immunocomptents sont rares.
Les lsions se prsentent sous des formes varies : nodules verruqueux ou inammatoires, ulcrs, sporotrichodes, placards granulomateux, abcs, lsions papulopustuleuses ncrotiques, papulo-nodulaires verruqueuses ou
conuentes en nappes.
Fasciites et cellulites ne sont dcrites que chez des immunodprims.
Lhistologie est souvent peu contributive car il manque le
classique granulome tuberculode le plus souvent remplac
par un inltrat inammatoire polymorphe.
Lexrse chirurgicale est prconise, ainsi que le recours
aux antituberculeux, car M. Kansasii y est habituellement

sensible, sauf au pyrazinamide. Les associations sont variables et comprennent la rifampicine. Habituellement,
il sagit de lassociation isoniazide, rifampicine, thambutol .
La dure du traitement varie de 6 mois 2 ans et demi selon
quil sagit ou non dune infection gnralise. Peuvent galement tre utiliss dans les atteintes isoles les cyclines,
les quinolones, les macrolides et le cotrimoxazole.
M. smegmatis
Cette varit, trs proche de M. fortuitum, a t isole au
dpart partir de prlvements eectus au niveau de scrtions gnitales ou dun chancre syphilitique. Il sagit en fait
dun germe tellurique que lon rencontre dans les mmes circonstances que M. fortuitum . Le tableau clinique est galement similaire. M. smegmatis est sensible lthambutol
mais rsistante aux autres antibiotiques antituberculeux.
Elle est plus ou moins sensible lamikacine, limipnem,
la doxycycline, la ciprooxacine et au cotrimoxazole.
Autres mycobactries atypiques
Ce sont :
M. avescens, qui a t isol aprs msothrapie ;
M. haemophilum, qui atteint le sujet immunodprim
(transplant rnal, lymphome, SIDA) ; les lsions se prsentent sous forme de multiples nodules, abcs ou ulcres. Le traitement associe rifamycine et isoniazide ;
M. szulgai, qui est exceptionnellement rapport chez
lhomme ;
M. malmoense rapport deux reprises chez des patients atteints de mylodysplasie ;
M. scrofulaceum qui est responsable dadnites cervicales chez lenfant ;
M. xenopi a fait parler de lui dans les suites de plusieurs
observations de spondylodiscite ayant justi une enqute de linstitut de veille sanitaire et des centres
nationaux de rfrence chez lhomme. M. xenopi est
souvent responsable dinfections broncho-pulmonaires
chez les sujets ayant des antcdents de maladie pulmonaire. Chez les sujets immunodprims, on observe
essentiellement des formes gnralises. Latteinte cutane est rare. Dans ltude prospective portant sur
82 cas dinfections retenues, une seule localisation cutane est note et correspond un abcs du bras survenu suite une inoculation volontaire dun produit
chimique .
Conclusion
Les recommandations suivantes sont utiles si lon veut
faire le diagnostic de MA :
eectuer les prlvements de plus tt possible au cours
de lvolution ;
pratiquer lcouvillonnage ou mieux le grattage des
berges dune lsion ouverte, la ponction laiguille
dune lsion ferme (en respectant dans ce cas une asepsie rigoureuse) ;

rpter les examens ( la fois pour augmenter les
chances disolement et pour assurer le diagnostic dune
lsion ouverte) ;
complter par la mise en culture dun fragment biopsique (biopsie profonde la jonction tissu sain-tissu
inltr) ;
1 Bartralot R, Garcia-Patos V, Sitjas D et al.

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adresser le prlvement le plus rapidement possible

un laboratoire spcialis dans lidentication des mycobactries ;
prciser la mycobactrie suspecte an dassurer la mise
en culture dans des conditions adquates de milieu et
de temprature.
10 Bodemer C, Durand C, Branche S, Teillac

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Schmutz JL. Mycobactrioses atypiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
30
Autres infections bactriennes
Jean-Philippe Lavigne, Jacques Jourdan, Albert Sotto

Salmonelloses 30-1
Brucellose 30-1
rysiplode 30-2
Tularmie 30-3
Leptospirose 30-3
Pasteurellose dinoculation 30-3
Listriose 30-4
Actinomycoses 30-4
Nocardioses 30-5
Yersinioses 30-5
Infections pyocyanique 30-6
Infections cutanes supercielles 30-6
Salmonelloses
Les salmonelles, bacilles Gram ngatif, font partie des
entrobactries. Leur porte dentre est leau de boisson ou
lalimentation contamine. Il faut distinguer, dune part,
les salmonelloses non typhiques, les plus frquentes en
France, dont les principaux srotypes, S. enteritidis, S. typhimurium et S. hadar, sont lorigine dentrocolites et
frquemment de toxi-infections alimentaires collectives ;
dautre part, les vres typhodes, maladies dclaration
obligatoire, dues S. typhi ou paratyphi A, B ou C ralisant
des bactrimies point de dpart lymphatique digestif.
Les manifestations cutano-muqueuses au cours des salmonelloses restent rares et sont souvent dcrites au cours des
vres typhodes. En eet, dans environ 25 % des cas, la
phase dtat peuvent tre observes des macules roses de
petite taille (2 3 mm de diamtre) ou taches roses lenticulaires qui sigent sur les ancs et le thorax. La prsence
de petites ulcrations sur les piliers antrieurs du voile du
palais, constituant langine de Duguet, est beaucoup plus
rare ,.
Pour les salmonelloses non typhiques, il sagit plus volontiers de manifestations thrombotiques touchant le rseau
veineux superciel (en particulier compliquant la pose dun
cathter veineux) et/ou profond, notamment lorsquil y a
passage systmique de la bactrie .
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la bactrie
dans les coprocultures et/ou les hmocultures. La srologie
nest pas contributive et doit tre abandonne. Le traite-
Ecthyma gangrenosum 30-6

Infections corynbactries 30-6
Diphtrie cutane 30-6
Atteintes cutanes dues aux autres corynbactries 30-7
Mycoplasme 30-8
Agents bactriens potentiellement impliqus dans des
actes de bioterrorisme 30-8
Infections Burkholderia pseudomallei ou mliodose
30-8
Infection Yersinia pestis ou peste 30-9
Infections Bacillus anthracis ou anthrax 30-9
Rfrences 30-9
ment est plutt symptomatique au cours des salmonelloses

non typhique, le recours aux antibiotiques tant indiqu
chez des patients immunodprims ou porteurs de matriel tranger. Pour les vres typhodes, lantibiothrapie
systmatique fait appel aux uoroquinolones en premire
intention chez ladulte et la ceftriaxone chez lenfant .
Brucellose
Devenue rare en France, cette anthropozoonose due un
coccobacille Gram ngatif du genre Brucella est une maladie dclaration obligatoire. Le rservoir animal est constitu principalement par les ovins et les caprins. La transmission se fait la plupart du temps loccasion dun contact
avec un animal contamin ou avec ses produits biologiques
et notamment par consommation de lait non pasteuris ou
de viande mal cuite. Lincubation varie de 1 3 semaines.
La maladie est frquemment asymptomatique (90 % des
cas). Sinon, elle volue selon trois phases plus ou moins
bruyantes. La primo-invasion est la phase bactrimique
qui correspond typiquement la vre sudoro-algique associant vre ondulante, sueurs et syndrome pseudo-grippal.
En labsence de traitement, la phase secondaire survient
6 mois plus tard. Elle est marque par une atteinte focalise essentiellement type dostoarthrite, en particulier
rachidienne. Enn la troisime phase appele aussi patraquerie brucellienne volue de manire chronique. Elle
peut inaugurer la maladie si les deux premires phases sont
passes inaperues.
Coll. Dr F. Lifermann, Dax
30-2 Autres infections bactriennes
Fig. 30.1 Exanthme maculopauleux des membres infrieurs au cours

dune brucellose (Marco-Bonnet J et al. Maculopapular eruption with
uctuating fever. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130:215-216)
rysiplode
Lrysiplode ou maladie du rouget du porc est une anthropozoonose cosmopolite due un bacille Gram ngatif, Erysipelothrix rhusopathiae. La transmission se fait par inoculation cutane au cours de manipulations danimaux (porcs,
ovins, oiseaux, poissons, crustacs) ou de leurs produits
biologiques contamins ,. Lincubation est courte : 12
48 heures. Les manifestations cliniques dbutent au niveau
de la porte dentre, classiquement la main. Il sinstalle un
placard dmati de couleur aubergine , inammatoire
Coll. D. Bessis
Les manifestations cutanes sobservent chez 1 14 %

des patients atteints de brucellose. Il est classique de distinguer, dune part, les atteintes caractre exogne
comme la dermatite brucellienne qui se manifeste par
des nodules ou des papules lies une hypersensibilit de
type III et par des abcs dinoculation et, dautre part, des
atteintes caractre endogne . Il sagit le plus souvent
dune ruption papulonodulaire, rythmateuse et/ou violace ou encore de lsions de type rythme noueux, exanthme maculopapuleux (g. 30.1) ou purpura extensif. Des
atteintes type de vasculite, de panniculite, de livedo rticulaire ou drythme palmaire ont galement t rapportes -.
Le diagnostic peut tre conrm par la mise en vidence
de la bactrie dans les hmocultures, la myloculture ou
encore certaines lsions cutanes (abcs dinoculation,
lsions nodulaires la phase bactrimique). La srologie peut permettre de typer le stade de la maladie. Le
traitement de la phase primaire repose sur lassociation
ttracycline-rifampicine pendant 6 semaines ou lassociation doxycycline-aminoside qui semble avoir une meilleure
ecacit sur la prvention des rechutes. Dans ce cas, le
choix de laminoside peut se porter sur la streptomycine
pendant les 15 21 premiers jours ou sur un autre aminoside pendant les 8 premiers jours. Le traitement de la phase
secondaire dbute par lassociation doxycycline-aminoside
relaye ensuite par lassociation doxycycline-rifampicine
pendant plusieurs mois. la phase chronique, les antibiotiques sont de peu dutilit sauf sil persiste des foyers infectieux.
Fig. 30.2 rysiplode. A. Plaques dmateuses, rythmatoviolaces

du dos de la main aprs inoculation cutane secondaire la manipulation
dun poisson (blessure de lannulaire). B. Macules rythmateuses
distance chez le mme malade
(g. 30.2 A), trs douloureux, habituellement sans signes gnraux, o peuvent siger des vsicules dans 10 % des cas.
Il existe une adnopathie satellite. Une arthrite est prsente dans 5 % des cas. La gurison spontane survient
en 2 4 semaines, avec toutefois des rechutes possibles
durant plusieurs mois. Des lsions cutanes distance,
type de macules rythmateuses (g. 30.2 B) ou rythmatopurpuriques centre clair sont possibles chez limmunod-
Leptospirose 30-3
prim . Exceptionnellement peut survenir une volution
bactrimique dont la localisation la plus classique est lendocardite . Un purpura vasculaire peut laccompagner. Le
diagnostic repose sur laspect clinique et lanamnse. La
bactrie peut tre cultive partir dune biopsie cutane
et plus rarement dans les hmocultures. Dans ce dernier
cas, une chocardiographie simpose an dliminer une
localisation endocarditique. Le traitement de rfrence est
la pnicilline G. En cas dallergie, un macrolide ou la doxycycline peuvent tre utiliss.
Tularmie
La tularmie est une anthropozoonose due Francisella tularensis, coccobacille Gram ngatif. Cest une maladie dclaration obligatoire. La transmission lhomme se fait habituellement par inoculation au cours dun contact direct, au
niveau de la peau et possiblement des muqueuses comme
la conjonctive ou la muqueuse oropharynge, avec un animal contamin (rongeur sauvage, livre). Linoculation par
morsure de tique est possible mais moins frquente. Plus rarement, la contamination se fait par inhalation responsable
de formes pulmonaires ou bactrimiques ou par ingestion
responsable de formes gastro-intestinales .
Aprs une incubation de 3 6 jours, le dbut brutal de
la maladie est marqu par un syndrome pseudo-grippal.
Aprs 24 48 heures sinstalle une papule inammatoire
au site dinoculation le plus souvent au membre suprieur
(90 %), plus rarement sur la conjonctive ou sur loropharynx. Elle volue vers une pustule puis une ulcration de
0,4 3 cm de diamtre dans 60 % des cas, laissant sourdre
un exsudat incolore. Elle saccompagne dadnopathies satellites sensibles qui peuvent voluer vers la suppuration
puis la stulisation avec risque de lsions cicatricielles.
Elle ralise alors la forme ulcro-ganglionnaire qui reprsente plus de 75 % des cas. Il existe dautres formes cliniques plus rares : ganglionnaires isoles (5 10 % des
cas), angineuses (10 15 %), uniquement type de signes
gnraux, dites pseudotyphodiques (5 10 %), oculoganglionnaires (1 2 %). Au cours de lvolution peuvent
survenir, chez environ 20 % des patients, une ruption
maculeuse, maculo-papuleuse, papulo-vsiculeuse, pustuleuse plus rarement un rythme polymorphe. Les formes
bactrimiques avec diusion polyviscrale sont peu frquentes et saccompagnent rarement dune ruption morbilliforme ,. En cas de formes pulmonaires groupes, un
acte de bioterrorisme doit immdiatement tre suspect.
Le taux de mortalit de la forme ulcro-ganglionnaire est
de 4 % sans traitement alors quil atteint 35 % pour les
formes bactrimiques et 30 60 % pour les formes pulmonaires.
Le diagnostic est voqu daprs lanamnse et les manifestations cliniques. Lisolement de la bactrie nest pas ralise en routine car elle est dangereuse en raison de sa haute
contagiosit. Il existe un diagnostic srologique mais les ractions croises sont possibles en particulier avec Brucella
spp. et Yersinia spp. Le traitement repose sur lassociation
dun aminoside avec la doxycycline ou la ciprooxacine.
Leptospirose
La leptospirose est une anthropozoonose de rpartition
mondiale, dvolution saisonnire (juillet octobre). Elle
est due Leptospira spp., bacille Gram ngatif. La contamination de lhomme se fait par contact direct ou indirect
avec les urines dun petit mammifre infect, en particulier le rat. La porte dentre est cutane voire conjonctivale.
Plus rarement, ont t dcrites des infections aprs inhalation deau contamine, la bactrie ayant pntr par la
muqueuse respiratoire, ou aprs morsure danimal. La leptospirose peut survenir sous une forme pidmique quand
il y a eu une exposition commune la bactrie, notamment
par le biais dune eau contamine .
La priode dincubation est de 2 20 jours. Les formes
asymptomatiques ne sont pas rares. La maladie peut se caractriser par une forme pseudo-grippale dite anictrique
avec cphales, suusion conjonctivale et peut saccompagner dun exanthme cutan transitoire (habituellement
moins de 24 heures), type de macules ou de papules. Il
existe une hpatosplnomgalie et des adnopathies. Cette
phase, dite phase bactrimique, dure une semaine. Elle
est suivie par la phase immunologique caractrise par un
amendement des symptmes avec parfois une recrudescence de la vre au troisime ou quatrime jour et par
lascension srique des anticorps spciques. Une raction
mninge lymphocytaire ou panache, aseptique avec hyperprotinorachie modre, dvolution favorable est classique. Plus grave est la forme ictrohmorragique, rapidement progressive, qui correspond 5 10 % des formes
symptomatiques et se traduit par 5 15 % de mortalit. Elle
est marque par une atteinte multiviscrale notamment
hpatornale et un syndrome hmorragique.
dans le sang la phase bactrimique, dans les urines la
phase immunologique par examen direct au microscope
fond noir et par culture sur milieux spciaux ainsi que sur
la srologie au cours de cette dernire phase. Outre le traitement symptomatique, les formes paucisymptomatiques
peuvent bncier dun traitement par doxycycline ou pnicilline A par voie orale. Les formes graves ncessitent
une hospitalisation en ranimation et une antibiothrapie
parentrale par pnicilline G ou A ou encore ceftriaxone.
La dure de lantibiothrapie est de 7 10 jours . Il existe
une vaccination en cas de risque dexposition.
Pasteurellose dinoculation
La pasteurellose est une anthropozoonose due Pasteurella
multocida, coccobacille Gram ngatif. La transmission se
fait la plupart du temps par morsure, plus rarement par
griure ou lchage, par un animal porteur sain, notamment
un chat ou un chien .
Aprs une incubation de quelques heures, classiquement
infrieure 24 heures, la zone dinoculation devient trs
douloureuse et trs inammatoire (g. 30.3). Lvolution
spontane est marque par la survenue dun coulement
sro-purulent, dadnopathies inammatoires satellites
Coll. D. Bessis
taux moyens de mortalit intra-utrine et de mortalit

infantile post-natale sont respectivement de 21 % et de
12 % .
qui peut tre cultive partir de prlvements sanguins,
liquide cphalo-rachidien, lsions cutanes, mconium, lochies, placenta. Le traitement de rfrence est lamoxicilline
associe un aminoside dans les formes svres. En cas
dallergie la pnicilline, le cotrimoxazole peut tre utilis.
Fig. 30.3 Large macule purpurique centre par une ulcration

ncrotique au cours dune pasteurellose aprs griure de chat
avec lymphangite et dune extension en profondeur, notamment arthrite de contigut, panaris ou phlegmon
des gaines en cas dinoculation au niveau de la main.
Des squelles algodystrophiques sont possibles. Chez les
personnes immunodprimes (noplasie, cirrhose hpatique...), une diusion bactrimique et viscrale est possible avec un taux de mortalit pouvant atteindre 30 % .
Le diagnostic est voqu devant le contexte anamnestique
et les manifestations cliniques. La bactrie peut tre cultive partir de lsions cutanes, voire des hmocultures. Il
existe un diagnostic srologique. Les antibiotiques actifs
sont la pnicilline A, les cyclines, les macrolides et les uoroquinolones. La dure du traitement est de 7 10 jours
dans les formes locales et de 14 jours dans les formes bactrimiques.
Listriose
Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif, responsable de sepsis graves survenant de manire sporadique ou pidmique. Il sagit dune pathologie dclaration obligatoire. Le mode de transmission se fait par lalimentation. Les infections lies cette bactrie sont plus
frquentes sur terrain fragilis : nouveau-ns, femmes enceintes, personnes ges et immunodprims. Les formes
cliniques se dclinent en formes bactrimiques, mningoencphalitiques et les formes qui surviennent au cours de la
grossesse en particulier durant le troisime trimestre. Chez
la femme enceinte, la listriose se traduit habituellement
par un syndrome pseudo-grippal pouvant saccompagner
dune amniotite et conduire la perte ftale .
Les manifestations cutanes sobservent surtout chez le
nouveau-n ayant t contamin par voie transplacentaire
et sourant datteinte multiviscrale. Il sagit de papules,
pustules ou encore ulcrations sigeant sur le tronc et les
extrmits . Dans des situations risque de contacts rpts avec la bactrie, comme chez les vtrinaires, des
vsicules ou des ulcrations peuvent sobserver au point
dinoculation. Des conjonctivites dinoculation peuvent galement survenir dans ces conditions. Il sagit dune pathologie grave puisque le taux moyen de mortalit chez ladulte
est de 36 % et en cas dinfection durant la grossesse, les
Actinomycoses
Les Actinomyces spp. sont des bactries Gram positif,
daspect pliomorphe, le plus souvent lamenteux. Elles
sont commensales de la cavit buccale, de la sphre gnitale chez la femme et du tractus gastro-intestinal. loccasion dune eraction tissulaire, elles peuvent devenir pathognes . Les manifestations cliniques les plus frquentes
sont les localisations cervico-faciales (50 % des cas) suivies
des atteintes abdomino-pelviennes, pulmonaires, puis du
systme nerveux central. Au niveau de la rgion cervicofaciale, latteinte se caractrise soit par un aspect dabcs
aigu, soit par une volution torpide type de tumfaction
indure et indolore de la mandibule avec possible stulisation et excrtion de grains ayant laspect du sulfure.
Une pathologie dentaire rcente est habituellement retrouve lanamnse. Elle peut se compliquer dostite de la
mandibule, voire de mningite ou de mdiastinite. Latteinte pulmonaire a pour origine habituelle linhalation
du contenu oro-pharyng ou du contenu gastrique. Elle
est dvolution torpide ralisant une pneumopathie associe de la vre et une altration de ltat gnral et,
de manire inconstante, un panchement pleural. Latteinte abdominale fait habituellement suite une eraction de la muqueuse gastro-intestinale. Elle prend souvent
une volution lente, pouvant donner le change avec une
tuberculose ou une prolifration maligne. Elle peut diuser au pelvis, en sachant que latteinte pelvienne primitive
est frquemment favorise par la prsence dun dispositif intra-utrin. Latteinte du systme nerveux central est
reprsente par des abcs crbraux dans prs de 75 %
des cas. Lorigine est habituellement hmatogne, mais
peut se faire par contigut partir dun foyer de proximit .
Le diagnostic est voqu sur laspect clinique et lanamnse
surtout pour la forme cervico-faciale. Lexamen direct du
pus tissulaire est caractristique mais non spcique, avec
prsence de grains jaune ple donnant un aspect de sulfure.
Il ny a pas de srodiagnostic. La culture en anarobiose
est contributive en 5 7 jours, mais peut tre plus longue
jusqu 4 semaines. Le traitement des actinomycoses ncessite frquemment lassociation lantibiothrapie dun acte
chirurgical (drainage, rsection de ncrose). Le traitement
de rfrence est la pnicilline G, relaye secondairement
par la pnicilline V. En cas dallergie, les ttracyclines, la
clindamycine ou lrythromycine peuvent tre utilises. La
dure du traitement est de plusieurs mois an dviter les
rechutes .
Coll. D. Bessis
Yersinioses 30-5
Fig. 30.4 Nodule hypodermique (A) et abcs cutan profond (B) secondaire une dissmination hmatogne partir dune pneumopathie aigu
Nocardia
Nocardioses
Les nocardioses sont causes par des bacilles Gram positif essentiellement dorigine tellurique mais qui peuvent
tre prsents dans leau, certaines plantes et insectes. La
transmission lhomme se fait par inhalation ou par voie
cutane ou oculaire. Elles atteignent prfrentiellement
des personnes ayant une immunodpression surtout dorigine iatrogne .
Les principales manifestations cliniques des nocardioses
sont pulmonaires type de pneumopathie abcde subaigu ou chronique et neurologique, sous forme dabcs
crbraux . Les manifestations cutanes sont divises en
nocardioses cutanes primaires et secondaires . Les premires, survenant la plupart du temps chez des personnes
non immunodprimes, rsultent dune inoculation accidentelle directe et peuvent se traduire par des abcs, des
dermo-hypodermites, des lymphangites ou des myctomes.
Une volution spontanment favorable est possible. Les
formes secondaires sont lies une diusion hmatogne
partir dune pneumopathie chez un immunodprim. Elles
prennent la forme dabcs cutans profonds souvent multiples avec un risque de stulisation la peau ou de dermohypodermites (g. 30.4).
Les hmocultures sont rarement contributives. Les prlvements tissulaires permettent une tude histologique, un
examen direct la recherche notamment de bacilles acidoalcoolo-rsistants et une mise en culture . En raison de la
lenteur de ces dernires, une identication du germe est
galement possible par polymerase chain reaction (PCR) .
Lantibiothrapie de rfrence est le cotrimoxazole. En cas
de rsistance ou dallergie, dautres options sont possibles :
amikacine associe amoxicilline-acide clavulanique ou cphalosporine de troisime gnration ou imipnme. La
dure du traitement est de plusieurs mois. Un drainage
chirurgical des abcs est frquemment associ.
Yersinioses
Les yersinioses sont dues des coccobacilles Gram ngatif.
Il est possible de distinguer Yersinia enterocolitica, Y. pseudo PCR polymerase chain reaction
tuberculosis et Y. pestis. Cette dernire est aborde p. 30-9.

Le rservoir naturel de Y. enterocolitica est le tube digestif de
nombreux animaux : porcs, bovins, ovins, caprins, volailles,
rongeurs. Celui de Y. pseudotuberculosis est plutt reprsent par les rongeurs. La contamination de lhomme se fait
habituellement par le biais de lalimentation contamine
avec une incubation dune quinzaine de jours. Des transmissions interhumaines oro-fcales ont t dcrites ainsi que
des contaminations post-transfusionnelles . Dun point
de vue clinique, il existe de frquentes formes asymptomatiques. La forme classique est lentrocolite aigu qui atteint surtout les enfants et les adolescents. Les formes dues
Y. enterocolitica sont plus frquentes. Le dbut est brutal,
habituellement dans un contexte dapyrexie ou de vre
modre. Le tableau clinique est celui dune entrocolite qui
peut prendre lallure dun syndrome dysentrique avec mission de selles glairo-sanglantes. Il existe frquemment des
douleurs abdominales prdominant dans la fosse iliaque
droite, en rapport avec des adnites msentriques. Ces dernires peuvent parfois donner le change avec un tableau chirurgical digestif. Lvolution est habituellement favorable
en 1 3 semaines. Des formes bactrimiques peuvent survenir en particulier dans un contexte dimmunosuppression ou de surcharge en fer (hmochromatose). Ces formes
sont greves dun taux de mortalit de 30 50 %. distance
de linfection aigu (1 2 semaines), des manifestations
type darthrites ractionnelles peuvent survenir, dans 80 %
des cas chez des patients ayant lantigne HLA B27. Des
manifestations cutanes type drythme noueux, daspect inammatoire, plus frquent chez la femme et dans
les formes digestives, survenant 2 15 jours aprs le dbut de lentrocolite sont observes dans 30 % des cas. Un
rythme polymorphe, un rash maculopapuleux pouvant
tre de type urticarien ou encore un syndrome de Sweet
sont plus rares ,. Le diagnostic de yersiniose nest pas
toujours facile car la mise en vidence de la bactrie dans
les selles ncessite un milieu de culture slectif. La bactrie peut galement tre cultive partir dun prlvement
sanguin ou ganglionnaire. La srologie est peu able. Dun
point de vue thrapeutique, les yersinioses sont habituellement sensibles aux ttracyclines, aux cphalosporines de

troisime gnration, aux uoroquinolones et aux aminosides. En cas darthrite ractionnelle, un traitement antiinammatoire est indiqu.
Infections pyocyanique
Infections cutanes supercielles

P. aeruginosa peut tre responsable dinfections supercielles des ongles ralisant le syndrome de longle vert ,
des rgions interdigitales plantaires (g. 30.5) et des conduits
auditifs externes. Dans ce dernier cas, il peut tre responsable dotite maligne externe, en particulier chez des personnes ges ou des diabtiques. Il colonise frquemment
des plaies cutanes prexistantes et peut diuser de manire systmique en cas de lsions tendues et dimmunosuppression ce qui est le cas chez le grand brl.
Des folliculites prurigineuses et douloureuses P. aeruginosa ont t dcrites, 1 3 jours aprs une exposition
de leau de piscine, de bains bouillonnants ou encore dun
sjour en sauna . Elles peuvent voluer vers linfection
profonde chez les personnes immunodprimes. Rcemment, une pidmie de lsions nodulaires douloureuses
des plantes des pieds, dvolution favorable, a t dcrite
chez des enfants ayant sjourn dans une piscine . Des infections papulopustuleuses ont galement t rapportes
chez des personnes ayant revtu une combinaison pour la
plonge sous-marine.
Coll. D. Bessis
Ecthyma gangrenosum
Lecthyma gangrenosum survient le plus souvent dans un
contexte dimmunosuppression, en particulier de neutropnie, et reprsente une mtastase septique dun foyer
infectieux profond. Il sige volontiers dans les zones de
macration (creux axillaires, prine) ou aux membres inf-
Fig. 30.5 Intertrigo rosif des espaces interorteils au cours dune

infection multibactrienne bacilles Gram ngatif, dont Pseudomonas
aeruginosa
Coll. Dr M. Dandurand, Nmes
Pseudomonas aeruginosa est un bacille Gram ngatif prsent dans lenvironnement et commensal du tube digestif de lhomme. Il est surtout impliqu dans les infections
hospitalires : infections urinaires, pneumopathies, notamment sous ventilation mcanique et dans les bactrimies.
Fig. 30.6 Ecthyma gangrenosum : ulcration ncrotique bordure

inammatoire du creux inguinal chez un malade immunodprim
rieurs. Il dbute classiquement par une macule qui devient
inammatoire, passe par le stade de vsicule puis de bulle
qui volue vers une ulcration ncrotique (g. 30.6) pouvant
atteindre les plans profonds . Des nodules sous-cutans
ont galement t dcrits chez limmunodprim .
La bactrie est frquemment isole des prlvements cutans, voire des hmocultures, dans les situations bactrimiques. Lantibiothrapie, dabord probabiliste lorsque les
lsions sont vocatrices de ltiologie, doit se er lantibiogramme tant donn la frquente multirsistance de
P. aeruginosa.
Infections corynbactries
Les corynbactries sont des bacilles Gram positif, lamenteux. Dun point de vue dermatologique, il est possible
de distinguer les manifestations cutanes lies Corynebacterium diphteriae et les atteintes cutanes dues autres
corynbactries comme C. minutissimum, C. tenuis, C. keratolyticum .
Diphtrie cutane
la dirence de langine diphtrique pour laquelle la porte
dentre est respiratoire, ici la pntration de la bactrie
se fait au niveau de la peau, favorise par lexistence dune
rupture de la barrire cutane. Cette forme, qui reprsente
la principale localisation extrapulmonaire de la diphtrie,
se rencontre avec prdilection dans les pays en dveloppement, mais des cas imports en Europe ont t rcemment
dcrits ,. Les lsions cutanes infectes reprsentent un
rservoir potentiel de bactries avec un important risque
de dissmination lentourage. Les sujets contact peuvent
ainsi dvelopper des formes respiratoires ou cutanes. Les
manifestations cliniques sont caractrises par des pustules voluant vers des ulcrations cutanes peu profondes,
recouvertes de fausses membranes gristres. Aprs passage
par un tat croteux, ces lsions laissent place une cicatrice atrophique en 1 3 semaines. Une infection locale
concomitante par Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus
aureus est frquente. La diphtrie cutane peut se compli-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 30.8 Trichobactriose axillaire : engainement des poils par des

manchons blanchtres
Fig. 30.7 Placard rouge bistre du creux axillaire au cours dun

rythrasma
quer de manifestations toxiniques responsables datteintes
myocardique et neurologique, avec une frquence moindre
que les formes respiratoires. Des formes bactrimiques
ont t dcrites chez limmunodprim . Le diagnostic
repose sur lisolement de la bactrie partir des lsions cutanes. Le traitement repose sur un isolement contact ,
sur une srothrapie spcique, sur une antibiothrapie
par pnicilline G ou rythromycine en cas dallergie et sur
la vaccination lissue de la srothrapie.
Atteintes cutanes dues aux autres corynbactries
Les corynbactries sont saprophytes des plis cutans.
Elles peuvent cependant devenir pathognes en cas de macration, particulirement chez les diabtiques ou les personnes en surcharge pondrale. Il est possible de dcliner
3 formes cliniques ,.
Lrythrasma correspond un intertrigo peu symptomatique, rouge bistre, squameux, habituellement sans vsicule. Lensemble des plis peut tre atteint avec une prdilection pour les plis prianaux, cruraux, axillaires (g. 30.7)
et sous-mammaires. Lexamen en lumire de Wood met en
vidence une uorescence corail permettant dvoquer
le diagnostic dinfection C. minutissimum. Le traitement
consiste en des conseils dhygine, un traitement local par

imidazols pendant au moins 15 jours. Une antibiothrapie par voie gnrale est utilise dans les formes extensives
chez limmunodprim ou le diabtique. Le choix se porte
sur lrythromycine ou une ttracycline per os, la dure du
traitement variant de 5 21 jours en fonction de la localisation des lsions . Un traitement minute par clarithromycine a t rapport .
La trichobactriose atteint classiquement les rgions axillaires, plus rarement le pubis et correspond une infection
C. tenuis. Elle survient chez des personnes ayant une hyperhidrose et une mauvaise hygine et peut saccompagner
dune mauvaise odeur. Les poils apparaissent engains par
un manchon gristre, jauntre (g. 30.8) ou rougetre et en
lumire de Wood, ils donnent une uorescence jaune ple.
Le traitement repose sur une bonne hygine avec savonnage rgulier et lutte contre lhyperhidrose. Lapplication
locale dimidazols ou drythromycine a t propose.
La kratolyse ponctue atteint les plantes des pieds. Elle
peut galement toucher les paumes en zones tropicales.
Elle survient dans un contexte dhyperhidrose et de macration des pieds favorise par des chaussures occluses de
faon prolonge. Elle est classiquement asymptomatique
mais peut occasionner une gne la marche et des sensations de brlures des plantes. Elle saccompagne de mauvaises odeurs. Laspect clinique de la couche corne de la
plante des pieds est blanchtre parsem de petits cratres
qui peuvent certains endroits tre coalescents (g. 30.9) et
raliser de petites rosions. Il peut sy associer des macules
rouges ou violaces. Les lsions prdominent aux points
de pression et peuvent stendre au niveau des pulpes des
orteils et des rgions interdigitales. Le diagnostic est clinique, la lumire de Wood nest pas contributive. Les prlvements microbiens, lorsquils sont faits, permettent disoler des corynbactries, notamment C. keratolyticum associs dautres commensaux de la peau. Le traitement
consiste en des mesures dhygine en vue de lutter contre
la macration. Divers anti-infectieux locaux ont t utiliss
avec succs (rythromycine, acide fusidique, clindamycine,
miconazole).
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 30.10 Syndrome de Stevens-Johnson de lenfant compliquant une

pneumopathie Mycoplasma pneumoniae
Fig. 30.9 Dpressions punctiformes coalescentes confrant un aspect

macr et blanchtre en nid dabeille de la plante dun pied au cours
dune kratolyse ponctue
Mycoplasme
Mycoplasma pneumoniae est frquemment impliqu dans
les pneumopathies communautaires en reprsentant jusquau tiers des cas rapports dans certaines sries. Il est
habituellement responsable dune pneumopathie atypique.
Les manifestations cliniques extrapulmonaires sont frquentes jusqu 30 % des cas dans certaines sries. Elles
sont trs varies : neurologiques, cardiaques, rhumatologiques, cutanes. Une anmie hmolytique en rapport avec
des agglutinines froides peut tre prsente. La frquence
des manifestations cutanes peut atteindre 25 % des cas et
de trs nombreuses formes ont t dcrites : ruptions maculopapuleuses, possiblement urticariennes, vsiculeuses,
bulleuses, ptchiales, purpuriques ou encore de type rythme noueux. Les plus souvent rapports dans la littrature sont lrythme polymorphe et le syndrome de StevensJohnson (g. 30.10) ,. Le diagnostic est voqu devant la
prsence dune pneumopathie associe une ventuelle
anmie hmolytique avec agglutinines froides. Lisolement
de la bactrie dans les expectorations est possible, mais ne
se fait pas en routine. Il en va de mme pour le diagnostic

par PCR. La srologie permet souvent un diagnostic rtrospectif. Le traitement de rfrence repose sur les macrolides
ou les ttracyclines en sachant que les synergistines, les
ktolides et les uoroquinolones sont galement actifs. La
dure du traitement est de 15 21 jours.
Agents bactriens potentiellement impliqus

dans des actes de bioterrorisme
Plusieurs agents bactriens ont t recenss comme agents
potentiels du bioterrorisme. Il sagit de Bacillus anthracis,
Brucella spp., Vibrio cholerae, Burkholderia pseudomallei, Yersinia pestis, Coxiella burnetii et Francisella tularensis. Dans
cette liste, certains agents ont dj t abords spciquement comme Brucella spp. et Francisella tularensis. Dautres
ne sont pas responsables de lsions cutanes comme Vibrio
cholerae ou en sont trs rarement la cause comme Coxiella
burnetii. Nous aborderons donc ici les autres agents bactriens cits : B. pseudomallei, Y. pestis et B. anthracis ,.
Infections Burkholderia pseudomallei ou mliodose
B. pseudomallei est un bacille Gram ngatif dorigine tellurique. Il est responsable dpizootie chez les ovins, caprins, porcins ou encore les chevaux. La contamination de
lhomme peut se faire par inoculation dune plaie cutane,
ingestion ou inhalation. La mliodose est endmique en
Asie du Sud-Est et dans le nord de lAustralie. Les manifestations cliniques sont domines par une symptomatologie
pulmonaire qui peut aller de la forme suraigu ncrosante,
en passant par la bronchite modre, la forme chronique,
Rfrences 30-9
pouvant donner le change radiologiquement avec une tuberculose pulmonaire. Il existe des formes bactrimiques gravissimes qui peuvent saccompagner de lsions pustuleuses.
Des atteintes lymphangitiques ou cellulitiques peuvent y
tre associes. Le pronostic global de cette pathologie infectieuse reste pjoratif avec 40 % de mortalit.
Infection Yersinia pestis ou peste
La transmission de la peste lhomme peut se faire par
morsure de puces spciques de petits rongeurs, rservoirs
naturels de Y. pestis, ou par voie respiratoire loccasion
dun contact avec un mammifre ou un homme contamin.
Cette pathologie est encore prsente en Afrique, Asie, Amrique du Nord et du Sud. Lincubation est de 2 6 jours.
La phase dinvasion est marque par la survenue de vre,
dun tat de prostration et dune adnopathie douloureuse,
satellite de la morsure de puce. Lvolution spontane se
fait vers la forme bubonique correspondant une adnite
suppure. Puis, la phase suivante est marque par une
extension bactrimique avec un tat de choc, une possible atteinte pulmonaire, des lsions ecchymotiques extensives ainsi que des thromboses artrielles distales pouvant
conduire des ncroses digitales dans un contexte de coagulation intravasculaire dissmine. Il est noter que les
formes bactrimiques et pulmonaires peuvent survenir
sans atteinte bubonique pralable. Latteinte pulmonaire
correspond un dme lsionnel qui conduit trs rapidement au dcs. Le diagnostic est ralis par la mise en
vidence lexamen direct de la bactrie, en fonction des
formes cliniques, dans les bubons ou les expectorations.
Elle peut tre cultive dans les mmes scrtions biologiques ainsi que par hmocultures en cas de bactrimie.
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Les taux de mortalit spontane oscillent entre 60 % pour

la forme bubonique et 100 % pour les formes cliniques extensives. Le traitement repose sur la doxycycline ainsi que
sur la gentamicine et les uoroquinolones. Le traitement
dont la dure est de 10 jours est dautant plus ecace quil
est dbut prcocement. Sur le plan prophylactique, il sagit
dune maladie dclaration obligatoire et, en cas de contage,
un traitement par doxycycline est indiqu.
Infections Bacillus anthracis ou anthrax
Bacillus anthracis est un bacille Gram positif qui peut rsister sous forme de spores plusieurs annes. Cette pathologie est endmique en Asie occidentale et en Afrique de
lOuest. Le mode de transmission lhomme se fait dans
la majorit des cas par voie cutane partir dune excoriation prexistante au contact dun animal malade ou de
ses produits biologiques. Plus rarement, elle se fait par ingestion ou inhalation. De ce fait, les formes digestives et
respiratoires restent rares. Les manifestations cutanes apparaissent aprs une incubation habituelle de 15 jours. Elle
sont marques au dbut par une macule rouge prurigineuse
qui volue vers une papule avec des vsicules puis vers une
ulcration, aboutissant une lsion escarrie de 1 5 cm
de diamtre, douloureuse, de coloration marron ou noire
et entoure ddme. En labsence de traitement, cette lsion couleur charbon va gurir spontanment dans 80
90 % des cas alors que lvolution va se faire vers une
bactrimie avec choc, insusance rnale et dcs dans le
reste des cas. Le diagnostic peut tre ralis par mise en
vidence de la bactrie dans une biopsie cutane ou dans
les formes diuses par hmocultures. Sous traitement par
uoroquinolone ou doxycycline, le pronostic est excellent.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lavigne JP, Jourdan J, Sotto A. Autres infections bactriennes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 :
Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 30.1-30.10.
31
Infections Herpesviridae
Ren Laurent
VARICELLE ET ZONA 31-2
Virus VZV : structure, physiopathologie et cycle viral
31-2
Infection primaire VZV : la varicelle 31-2
Infection latente 31-2
Ractivation du VZV : le zona 31-2
Rponse immunitaire 31-3
pidmiologie 31-4
Manifestations cliniques de la varicelle 31-4
Forme typique 31-4
Formes graves et compliques 31-4
Varicelle de limmunodprim 31-5
Infection materno-ftale VZV 31-6
Diagnostic biologique 31-6
Traitement et prvention 31-6
Manifestations cliniques du zona 31-7
Forme typique 31-7
Zona ophtalmique 31-7
Autres formes cliniques du zona 31-8
Zona de limmunodprim 31-9
Traitement du zona 31-9
HERPS CUTANO-MUQUEUX 31-9
Virus herps simplex : structure et cycle de rplication
31-9
Primo-infection, latence, rcurrences 31-10
Rponse immune 31-10
pidmiologie 31-11
HSV1 31-11
Herps oro-labial 31-12
HSV2 31-12
Herps gnital 31-12
Herps nonatal 31-12
Co-infection HSV-VIH 31-13
Herps oro-facial 31-13
Autres formes dherps cutan 31-14
Herps oculaire 31-15
Syndrome de Kaposi-Juliusberg 31-15
Herps gnital 31-15
Complications 31-17
ans la famille des Herpesviridae, huit virus sont strictement humains et sont la cause dinfections dont
les manifestations cliniques sont direntes, avec des pr HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona
Complications neurologiques 31-17

Herps de limmunodprim 31-18
rythme polymorphe 31-18
Herps nonatal 31-19
Traitement 31-19
Primo-infection herptique 31-20
Herps rcurrent 31-20
Herps nonatal 31-21
INFECTIONS VIRUS EPSTEIN-BARR 31-21
Virus EBV : structure, cycle viral et physiopathologie de
linfection 31-21
pidmiologie 31-22
Primo-infection EBV du sujet immunocomptent :
mononuclose infectieuse 31-22
Autres manifestations cutano-muqueuses 31-23
Infection EBV post-primaire 31-23
Diagnostic biologique de linfection EBV 31-23
Srologie non spcique 31-23
Srologie spcique 31-23
Immunohistochimie 31-23
Biologie molculaire 31-23
INFECTIONS CYTOMGALOVIRUS 31-24
Virus CMV : structure, cycle viral, transmission et
pidmiologie 31-24
Infection primaire 31-24
Ractivation des CMV 31-24
Patients atteints du SIDA 31-24
Infection chez le sujet immunocomptent 31-25
Infection congnitale 31-25
Infection au cours des grees dorganes et de moelle 31-26
Infection au cours de linfection par le VIH 31-26
Signes cutano-muqueux 31-26
Mthode de dtection et diagnostic virologique 31-27
Rfrences 31-29
sentations dermatologiques souvent similaires. On distingue trois sous-familles : les alpha-, les bta- et les gammaHerpesviridae (tableau 31.1).
31-2 Infections Herpesviridae

Tableau 31.1
Sous-familles des Herpesviridae humains
Sous-familles Herpesviridae humains

Herpesviridae
Alpha
Genre HSV1 et HSV2 : herpes simplex virus
Genre VZV : virus zona-varicelle
Bta
Genre cytomgalovirus : CMV
Genre rosolovirus : HHV-6 et 7
Gamma
Genre lymphocryptovirus : EBV
Genre Rhadinovirus : HHV8
Ces virus ont une structure commune portant sur le gnome (ADN double brin), la capside icosadrique
162 capsomres, une enveloppe drive de la membrane
nuclaire et portant des glycoprotines virales, et le tgument.
lexception du VZV, les infections primaires herpsvirus
sont presque toujours asymptomatiques ou associes des
signes mineurs pas toujours reconnus.
Aprs lpisode primaire stablit une infection latente vie
dans lorganisme, dont les cellules infectes dirent selon
les virus (tableau 31.2).
La ractivation de linfection se produit le plus souvent
la faveur dune immunodpression et chez les patients
immunodprims, les manifestations gnrales et cutanomuqueuses ont une svrit accrue.
Varicelle et zona
Virus VZV : structure, physiopathologie et
cycle viral
La varicelle et le zona sont causs par un mme virus, le
virus zona-varicelle (genre varicellovirus), isol et cultiv
pour la premire fois en 1952 et dont le gnome est compltement squenc depuis les annes 1980. Une souche
vaccinale attnue a t mise au point en 1974 (Takahashi).
De contamination strictement interhumaine, la varicelle
est lexpression de linfection primaire, le zona en est une
rcurrence.
Les infections VZV sont gnralement bnignes, mais des
complications graves peuvent survenir chez les patients
immunodprims comme chez ladulte immunocomptent.
La thrapeutique antivirale a transform leur pronostic et
une prophylaxie vaccinale est recommande chez les sujets
risque. Le vaccin anti-VZV a rduit le taux de mortalit
de la varicelle et semble avoir aussi contribu limiter la
svrit des complications -.
Le VZV a une taille denviron 200 nm et sa morphologie
structurale est comparable celle des autres herpsvirus,
en particulier les virus herps simplex, avec lesquels il partage la capacit de se rpliquer rapidement, de lyser les
cellules infectes et dtablir une infection latente dans les
ganglions neurosensoriels .
HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona
Tableau 31.2
latente
HSV1 et HSV2
VZV
CMV
EBV
HHV6
HHV7
HHV8
Herpesviridae : tableau des sites cellulaires de linfection

Corps neuronal des ganglions
sensitifs (ganglions trigmins,
ganglions sacrs)
Neurones des ganglions sensitifs
rachidiens et paires crniennes
Monocytes, macrophages, cellules
endothliales, cellules CD34 de la
moelle
Lymphocytes B mmoires
Monocytes, macrophages, cellules
pithliales
Monocytes circulants, cellulles
pithliales
Lymphocytes B
Par interaction avec des rcepteurs cellulaires, les glycoprotines de lenveloppe virale permettent la fusion du virus
avec la membrane cellulaire et sa pntration dans la cellule
cible.
Le cycle de rplication du VZV passe par trois tapes :
absorption du virus la surface de la cellule grce linteraction des glycoprotines virales avec des rcepteurs
cellulaires permettant la pntration intracellulaire du
virus ;
expression des protines virales prcoces immdiates,
prcoces, tardives et rplication du gnome dans le nucloplasme ;
assemblage des nuclocapsides et formation de lenveloppe virale dnitive avec production par la cellule de
particules virales infectieuses.
Infection primaire VZV : la varicelle
Aprs la contamination (voie arienne), linfection initiale
de la muqueuse des voies ariennes suprieures et des
conjonctives est suivie dun premier cycle de rplication
virale dans les ganglions lymphatiques (2 e-4 e jour), puis
dune premire virmie (4 e-6 e jour). Aprs un deuxime
cycle de rplication virale dans le systme rticulo-endothlial, une seconde virmie dissmine le virus dans tout
lorganisme, ainsi que dans les cellules endothliales des capillaires dermiques, atteignant lpiderme du 4 e au 16 e jour,
o se produit lruption vsiculeuse.
Infection latente
Aprs linfection primaire, les virions gagnent les ganglions
sensitifs par migration axonale, touchant les ganglions trigmins, spinothoraciques et gniculs, o sinstalle une
infection latente, de mcanisme inconnu.
Ractivation du VZV : le zona
La ractivation du virus (par dclin de limmunit cellulaire
spcique anti-VZV) entrane une infection ganglionnaire
qui est la cause dune radiculonvrite responsable du syndrome algique unilatral et de lruption vsiculeuse carac-
Coll. D. Bessis
Virus VZV : structure, physiopathologie et cycle viral 31-3
Fig. 31.1 Vsicules groupes, parfois ombiliques, caractristiques

dune varicelle
IL interleukine VZV virus varicelle-zona
Fig. 31.2
tronc
Varicelle de ladulte : atteinte diuse de la face antrieure du
Fig. 31.3
Varicelle de ladulte : atteinte initiale du visage
Coll. D. Bessis
Rponse immunitaire
Linfection VZV entrane une immunit durable et dnitive. Cependant, des cas occasionnels de rinfection clinique sont observs, en particulier chez des enfants receveurs de traitements immunosuppresseurs (leucmies, tumeurs) : leur immunit humorale est normale, mais limmunit cellulaire est trs dprime. Cest aussi plus rare chez
lenfant immunocomptent, o des cas de varicelle peuvent
rcidiver plusieurs fois ; leur immunit cellulaire spcique
anti-VZV est faible (tests de prolifration lymphocytaire)
et lvolution est toujours bnigne.
La sroconversion a lieu 1 3 jours aprs lexanthme,
les IgM apparaissant les premires (associes la primoinfection, ce sont des anticorps dirigs contre des polypeptides viraux), suivies des IgG (anti-Gp et antiprotines de la
capside) dont les titres persistent toute la vie, et des IgA (diriges contre les cellules infectes) dont les titres uctuent
en fonction des expositions au VZV (rinfection clinique
ou infraclinique).
Le rle des anticorps neutralisants, donc protecteurs, est
de bloquer les phnomnes initiaux dabsorption, de fusion et de pntration des virions dans la cellule, mais
les anticorps antiviraux jouent galement un rle de virolyse et de destruction des cellules infectes par le virus
(opsonisation, cellules phagocytaires, cytolyse NK, complment). Sils ne contribuent gure llimination du virus en phase de primo-infection, ils jouent en revanche un
rle essentiel dans la prvention de la rinfection par le
virus.
Limmunit cellulaire, comme cest le cas des infections du
groupe herps en gnral, a un rle majeur pour limiter
linfection, car la svrit de celle-ci est corrle la dpression immunitaire. La scrtion dinterfron gamma et
dinterleukine 2 (IL-2) active fortement les cellules NK qui
participent la destruction des cellules infectes, avec le
concours des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) dont lactivation sest produite aprs reconnaissance de lantigne .
Coll. D. Bessis
tristique du zona dans le mtamre correspondant.
La sroprvalence du VZV dans la population gnrale est

trs leve : linfection touche les enfants ds lge de 5 ans
et la sroprvalence de ladulte est de 98 %. Cest le plus
contagieux des herpesviridae. Il se transmet partir des
vsicules cutanes (varicelle, zona) et par inhalation des
gouttelettes de Pge, mais aussi par dissmination dune
pice lautre par ux dair. On a calcul que le taux dattaque dans une famille tait de 70 % des personnes vivant
au contact du malade (varicelle), un taux rduit de deux
tiers pour le zona. La porte dentre du virus se situe sur
les conjonctives et les muqueuses des voies ariennes suprieures. La contagiosit dbute 1 2 jours avant le dbut
de lruption jusqu la phase de crustation. Elle touche
lenfant de 2 12 ans dans 90 % des cas (maximum de
frquence, 5 9 ans). Elle survient par petites pidmies
saisonnires la n de lhiver et au dbut du printemps.
La transmission du VZV travers le placenta peut se faire
tout au long de la grossesse et le risque de varicelle congnitale, qui est de 2 % avant la 24 e semaine, est nul au 3 e trimestre de grossesse.
La varicelle nosocomiale touche principalement le personnel
de sant (prvalence : 1,2 pour 1 000) et la source de contamination est le plus souvent un zona. En zones tropicales,
linfection VZV touche les personnes plus ges, avec une
morbidit et une mortalit plus accrue.
En France, 600 700 000 cas annuels de varicelle sont observs et la mortalit est de 10 par an.
Le zona touche 10 20 % de la population , et son incidence (131 cas pour 100 000) augmente avec lge. Lincidence annuelle est de 0,4 1,6 cas pour 1 000 pour les
moins de 20 ans ; elle passe 4,5 jusqu 11 cas pour 1 000
pour les personnes ges de plus de 80 ans. Cette incidence
ne tient pas compte des ractivations asymptomatiques
du VZV (ascension des anticorps anti-VZV) ni des rinfections cliniques rares (VZV gntiquement dirents). Les
facteurs de risque sont lis limmunodpression, en particulier celle relative lge, linfection VIH et les traitements
immunosuppresseurs. En eet, la rponse lymphocytaire
lantigne VZV dcline avec lge, le dveloppement de lymphomes et un traitement immunosuppresseur. Chez les
patients atteints de lymphomes ou de leucmies, le risque
de zona est de 15 %, risque potentialis par la chimio- et
la radiothrapie qui focalisent le site de lruption. Chez
les gres de moelle, lincidence est de 20 50 %, risque
accru par la raction du greon contre lhte. Au cours de
linfection VIH, le risque de zona est 15 fois celui de la population gnrale et un zona rcidivant et multimrique
classe le patient dans la catgorie B du SIDA.
Manifestations cliniques de la varicelle

Forme typique
Aprs une incubation de 14 jours (10 20 jours), silencieuse,
dbute la phase dinvasion (courte, 24 heures), caractrise
par un syndrome prodromique fbrile. La phase druption
se manifeste sous la forme dun rash maculo-papuleux de
AINS anti-inammatoires non strodiens VZV virus varicelle-zona
couleur rose dont les lements se couvrent de vsicules

en gouttes de rose (g. 31.1), qui voluent en 3 4 jours
vers lombilication et la formation dune crote. Le prurit
est toujours important et favorise la surinfection et les
cicatrices rsiduelles. Lruption est classiquement centrifuge, dbutant sur le tronc et les membres proximaux, puis
se gnralise (g. 31.2). Cependant, on voit souvent apparatre les premires vsicules sur la face (g. 31.3), derrire
les oreilles et sur le cuir chevelu. Quelques petites rosions
muqueuses (orales, vulvaires) sont couramment observes
(g. 31.4). Plusieurs pousses ruptives et fbriles successives sur 3 6 jours donnent au tableau dermatologique
des lments dge dirent. Lvolution est bnigne et la
gurison est obtenue en 15 jours.
Coll. Pr R. Laurent, Besanon
pidmiologie
Fig. 31.4
Atteinte de la muqueuse orale au cours dune varicelle
Formes graves et compliques

Exceptionnelles chez lenfant, les formes graves et compliques sont essentiellement lies au terrain. Les principaux
facteurs de risque sont lge (nourrissons de moins dun an,
ge adulte, grossesse) , la notion dpidmie familiale, une
pousse deczma prexistante, une corticothrapie gnrale et les immunosuppresseurs.
La surinfection cutane (g. 31.5) peut tre prvenue par une
antiseptie des lsions cutanes. Les complications infectieuses semblent en augmentation, en particulier les dermohypodermites aigus qui se prsentent sous la forme de placards isols des membres, du thorax, avec vre, parfois
prolonge, dont lvolution est favorable sous antibiothrapie. Les facteurs daggravation sont lis au terrain atopique,
la prescription dAINS, de topiques antibiotiques, de talc
et la corticothrapie.
Des varicelles ncrotiques ou hmorragiques souvent profuses peuvent sobserver, principalement chez ladulte
(g. 31.6, g. 31.7). Lruption peut se prsenter comme une
folliculite ncrosante atypique directement cause par le
VZV .
Le principal facteur de risque des pneumopathies compliquant une varicelle chez ladulte est le tabagisme (80 % des
cas) . Cest une pneumonie interstitielle survenant 1
6 jours aprs lruption, se traduisant par une dyspne fbrile avec toux, hmoptysie et parfois dtresse respiratoire
Imptiginisation de lsions cutanes de varicelle
dans un tableau dhypoxmie aigu. La grossesse expose

la mre cette complication. Radiologiquement, ce sont
des opacits micro- et macronodulaires diuses aux deux
champs pulmonaires. La pneumopathie est responsable
de 30 % des dcs enregistrs au cours de la varicelle chez
ladulte.
Les complications neurologiques observes au cours de la
varicelle sont rares chez lenfant. Elles consistent principalement en une atteinte crbelleuse ralisant un tableau
dataxie aigu pouvant ou non saccompagner dautres
signes neurologiques et dont lvolution est gnralement
favorable, rgressive sans squelles. Une mningo-encphalite est rare, mais grave, en particulier chez ladulte. Dautres
complications neurologiques sont parfois observes : mningite septique, syndrome de Guillain-Barr, syndrome de
Reye (encphalopathie et statose hpatique).
Sur le plan physiopathologique, ces complications sont le
fait du rle direct du VZV (rplication) et dune inammation chronique granulomateuse avec vasculite et thrombose.
Dautres complications peuvent mailler lvolution dune varicelle : un purpura thrombopnique de pronostic favorable,
une hpatite biologique avec insusance hpato-cellulaire,
une glomrulonphrite aigu, un syndrome nphrotique,
une atteinte oculaire (conjonctivite, uvite, kratite, nvrite optique), une atteinte articulaire, une myocardite, une
pricardite.
Varicelle de limmunodprim
Il sagit gnralement de formes graves, atypiques, ulcrohmorragiques, profuses, plus souvent compliques : varicelle progressive ou maligne avec risque de dissmination viscrale (foie, poumons, encphale). Chez les gres
de moelle, linfection VZV se traduit en moyenne 4 5 mois
aprs la transplantation. Chez les patients ne recevant pas
de traitement antiviral, on observe des taux de mortalit
de 4 10 %, le dcs tant d une dissmination hmatogne du virus avec pneumonie. La mortalit atteint 30 %
chez le patient ayant un rash gnralis .
AMM autorisation de mise sur le march VZV virus varicelle-zona
Fig. 31.6
Varicelle ncrotique de ladulte
Fig. 31.5
Fig. 31.7 Vsicules hmorragiques et inammatoires au cours dune

varicelle de lenfant
Une prophylaxie simpose donc chez un enfant sous traitement immunosuppresseur (cancer, lymphome, leucmie,
gree de moelle) : mesures prventives pour viter le
contage, vaccination en priode de rmission (vaccin vivant attnu de souche Oka [AMM]), vaccination de la fratrie et du personnel soignant. En cas de contage, on aura
recours aux immunoglobulines spciques anti-VZV ecaces
en IM la condition de les utiliser dans les 48 72 heures.
Laciclovir sera la solution 5 7 jours aprs le contage. La
chimiothrapie antivirale sera indique prventivement
titre systmatique ds la gree, pendant 2 3 mois, en intraveineux pendant 3 semaines puis relais per os (prvention
des rcurrences dues aux Herpesviridae).
Une analyse rtrospective de 247 gres, recevant 400 mg
par jour daciclovir pendant la dure de limmunosuppression, montre que cette molcule antivirale dose faible

assure une prophylaxie ecace de la ractivation prcoce
du VZV (2 % des patients traits ont eu un zona un an aprs
la gree, versus 39 % des patients non traits), mais nempche pas la ractivation tardive et ne rduit pas lincidence
long terme du zona .
Un enfant trait par corticodes prsente un risque accru
avec de fortes doses, ainsi quun risque dinsusance surrnalienne relative, imposant de ne pas baisser la dose ; laciclovir est indiqu. Il sera prescrit en prophylaxie la dose
thrapeutique de 500 mg/m 2/8 heures en cas de contage.
Les patients infects par le VIH sont eux aussi exposs
une infection par le VZV plus svre et avec un risque accru
de complications, en particulier pulmonaires . La prsentation clinique de linfection VZV est souvent inhabituelle,
avec extension de lruption sur plusieurs dermatomes et
lsions hyperkratosiques, coalescence des lsions isoles,
bulles hmorragiques, ulcrations extensives et ncrose pidermique. Des complications neurologiques dues au VZV
peuvent se voir sans ruption cutane.
Infection materno-ftale VZV
La prvalence de la varicelle au cours de la grossesse est
de 5 7 pour 10 000 grossesses. Chez la femme enceinte,
le risque de pneumopathie existe comme chez tout adulte
et le danger essentiel est le risque de transmission lenfant : en eet, 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunises contre le VZV, exposant lenfant au risque de
varicelle congnitale avant la 4 e semaine : 2 3 % des enfants sont contamins. Linfection ftale par le VZV est
lorigine de cicatrices cutanes dprimes, achromiques ou
pigmentes, de microphtalmie, de cataracte, de choriortinite, de microcphalie, de retard mental, dhypoplasie dun
membre et dcs prcoce (30 %). Aprs la la 25 e semaine, le
risque est la survenue dun zona dans lenfance. Cinq jours
avant et 2 jours aprs laccouchement, le problme est celui
dune varicelle nonatale dont il faut souligner la gravit
(20 30 % de mortalit) en raison de labsence de transmission danticorps maternels. Lincubation est de 9 15 jours,
lruption vsiculeuse est profuse et souvent hmorragique,
fbrile, avec le risque de dissmination pulmonaire et hpatique. Malgr le traitement par aciclovir, le pronostic est
rserv.
nit antrieure. La dtection dIgM nest pas synonyme

dinfection rcente (faux positif, ractivation du VZV, zona
asymptomatique) et ce critre nest pas able en cas de
primo-infection. Sil y a eu contage chez une femme enceinte, on propose la recherche danticorps anti-VZV,
condition que ce dpistage soit fait dans les 9 jours aprs
le contage (avant la sroconversion).
Traitement et prvention
Une varicelle bnigne de lenfant nest pas une indication
de traitement antiviral ; on se contentera dun traitement
local antiseptique, dantihistaminiques antiprurigineux, de
paractamol et dantibiotiques sil y a surinfection. Lviction scolaire sera prolonge jusqu la gurison clinique.
Les indications des antiviraux au cours de la varicelle ont
fait lobjet dune confrence de consensus (Lyon, 1998)
(tableau 31.3). Selon lAMM, laciclovir par voie intraveineuse
est indique dans les formes compliques chez limmunodprim et chez ladulte dnutri. On peut recommander
(hors AMM) laciclovir devant une forme grave du nourrisson de moins dun an ou du nouveau-n si la mre a eu
une varicelle au moment de laccouchement. On donne les
mmes recommandations chez la femme enceinte lors de
laccouchement ou dans les formes graves.
La prvention de la varicelle sadresse aux immunoglobulines et au vaccin vivant attnu de souche Oka. Les immunoglobulines spciques anti-VZV sont prescrites la dose
de 125 UI/10 kg de poids en cas de contage chez un patient
immunodprim VZV srongatif, ou chez une femme enceinte galement srongative. On proposera aussi des immunoglobulines chez le nouveau-n dont la mre a eu une
varicelle une semaine avant laccouchement.
La vaccination (souche Oka) est ecace ; elle cause la sroconversion dans 96 % des cas. En usage depuis 1997 aux
tats-Unis, les donnes pidmiologiques montrent une
dcroissance des cas de varicelle et de zona, ainsi quune
diminution signicative de la mortalit lie au VZV -.
Le vaccin est bien tolr malgr quelques eets secondaires
type de rashs, vre, raction au site dinjection. Lindication dautorisation de mise sur le march (AMM) est celle
de linfection VZV chez les enfants immunodprims (hors
En cas de doute clinique, dans les formes graves ou dans le

cadre de protocoles dtudes, on ralisera des prlvements
de liquide de vsicules pour mise en culture et isolement du
VZV (rsultats en 2 7 jours). On peut aussi rechercher le
virus par des techniques immunohistochimiques utilisant
des anticorps monoclonaux, permettant un diagnostic spcique simple et rapide. La PCR, qui permet la dtection
dacides nucliques en trs faible quantit, est rserve au
diagnostic des formes compliques (oculaire, intrathcale
[LCR], viscrale), la virmie de limmunodprim, au diagnostic antnatal (amnios).
Quant la srologie, on utilise des techniques courantes
trs spciques : la prsence dIgG tmoigne dune immu AMM autorisation de mise sur le march PCR polymerase chain reaction VZV virus varicelle-zona
Coll. D. Bessis
Diagnostic biologique
Fig. 31.8
Zona latro-thoracique

Tableau 31.3
Indications des antiviraux dans la varicelle (Confrence de consensus, Lyon 1998)
Immunocomptent
Pas dindication dans les formes non compliques
Formes compliques : aciclovir IV 8-10 j
10 mg/kg/8 h
Enfant : 500 mg/m 2/8 h (AMM)
Immunodprim
Selon lAMM :
adulte : 10 mg/kg/8 h
enfant ou adulte dnutri : 500 mg/m 2/8 h
Dure : 8-10 jours
VIH), avant une immunosuppression intense et lors dune

fentre thrapeutique. On vaccine aussi la fratrie et le personnel.
Manifestations cliniques du zona
associes des lots dhypo-esthsie et des troubles sympathiques.

Les signes gnraux sont discrets, avec une lgre fbricule.
Lvolution est majoritairement favorable avec rgression
progressive des douleurs et de lruption en 2 ou 3 semaines.
La persistance des algies est lapanage des personnes ges.
Zona ophtalmique
Il concerne 7 % des cas.
Il est d la ractivation de linfection latente par le VZV
du ganglion de Gasser. Le syndrome neurologique et lruption cutane se manifestent dans le territoire du nerf ophtalmique (g. 31.10), branche du trijumeau (V) et lune de
ses branches :
la branche frontale, innervant lhmifront et la partie
interne de la paupire suprieure ;
la branche lacrymale, innervant la rgion temporomalaire, la partie externe de la paupire suprieure ;
la branche nasale, innervant langle interne de lil, la
conjonctive, la racine du nez, la cloison nasale (coryza
Fig. 31.9 Zona du anc de ladulte : topographie radiculaire unilatrale

caractristique
AMM autorisation de mise sur le march VZV virus varicelle-zona
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Forme typique
Le zona intercostal (50 % des cas) touche le mtamre D5
D12. Lruption est prcde de 1 3 jours, parfois une
semaine, dun syndrome prodromique fait de douleurs hmithoraciques et dadnopathies axillaires homolatrales.
Ce tableau conduit souvent des errances diagnostiques
avant que napparaisse lruption caractristique, ruption
vsiculeuse ou pustuleuse sur des macules rythmatopapuleuses souvent groupes en lots antrieurs, latrothoraciques (g. 31.8) ou latro-dorsaux, pour conuer et
stendre tout le mtamre de lhmithorax. Aprs 2 ou
3 jours, les pustules se trissent en crotelles qui tombent
une dizaine de jours plus tard, laissant parfois des cicatrices
atrophiques et hypochromiques. Cette topographie radiculaire unilatrale est trs vocatrice (g. 31.9) et peut apporter
un argument dcisif au diagnostic lorsque les lsions vsiculeuses sont discrtes, absentes ou phmres, ou encore
dans les formes rythmateuses pures ou celles observes
au stade croteux.
Le syndrome neurologique consiste essentiellement en des
algies pnibles type de causalgies, douleurs lancinantes,
Cas particuliers
Recommandations hors AMM :
varicelle du nouveau-n si la mre a eu une
varicelle 10 j avant et 2 j aprs laccouchement :
20 mg/kg/8 h
formes graves < 1 an
varicelle chez la femme enceinte lors de
laccouchement ou formes graves
Fig. 31.10
Zona ophtalmique

Herps : stimuli des rcurrences HSV
Formes topographiques
formes rachidiennes : zona thoracique (68 %), cervical (cervicooccipital-C1C2C3, sus-claviculaire-C3C4, cervico-brachial-C4-C7),
lombo-abdominal, sacr (15 %) avec rtention durine et parsie
des MI, lombo-sciatique ;
formes cphaliques : atteinte des paires crniennes, maxillaire
suprieur (hmivoile palais-luette), maxillaire infrieur (languegencive-lvre infrieure), facial (ganglion gnicul) ophtalmique ;
zona facial : syndrome de Ramsay-Hunt, par atteinte du VII et des
nerfs auditifs : paralysie faciale homolatrale, ruption du CAE et
conque, vives otalgies, adnopathie prtragienne, anesthsie des
deux tiers antrieurs hmilangue, tr. cochlo-vestibulaires, surdit ;
zona du nerf X : se traduit par une dysphagie, des nauses, des
vomissements, gastralgies, irrgularits du rythme cardiaque (errances diagnostiques).
Coll. D. Bessis
Formes morphologiques
Hmorragique, ncrotique, rythmateuse pure, bilatrale, gnralise (ID).
Fig. 31.11
Zona ncrotique chez un patient gre rnal
et/ou ncrotique, bilatrale, gnralise (immunodpression).

Les autres localisations ou formes topographiques sont
moins frquentes (encadr 31.A). Une tude rcente souligne
que chez lenfant comme chez ladulte, une ractivation du
VZV peut se produire en labsence druption cutane et se
manifester par une complication neurologique isole, telle
quune paralysie faciale dapparence idiopathique .
Autres formes cliniques du zona

Lruption cutane peut revtir divers aspects morphologiques : rythmateuse pure ou purement neurologique en
labsence druption cutane ; elle peut tre hmorragique
VZV virus varicelle-zona
Coll. D. Bessis
avec anesthsie cornenne). Les complications oculaires sont particulirement frquentes lorsque linfection VZV touche cette dernire branche nasale du nerf
ophtalmique.
Ce sont des cphales fronto-orbitales violentes prcdant
de 3 jours lruption. Elles sont modres et presque toujours rgressives chez le jeune ou intenses, lancinantes et
prolonges chez le sujet g.
Les complications du zona ophtalmique sont volontiers observes chez la personne ge. Les algies post-zostriennes
souvent rebelles aux dirents traitements antalgiques
sont parfois dramatiques, ncessitant une prise en charge
spcique. Dautres complications neurologiques peuvent
se produire : mningo-encphalite, mylite, paralysies motrices, dcit moteur, paralysies oculomotrices, hmiplgie
controlatrale par vascularite granulomateuse.
Les complications oculaires surviennent dans 50 % des cas et
rpondent des mcanismes physiopathogniques divers :
inammatoires, nvritiques, vasculaires, viraux . Rappelons que cest la branche nasale de lophtalmique qui est
lorigine des complications les plus srieuses et, en particulier, la kratite pouvant conduire la ccit, mais aussi
la conjonctivite, luvite, la rtinite, la ncrose rtinienne,
la neuropathie optique ischmique, les ulcrations palpbrales, le glaucome. La gravit de ces complications ncessite une prise en charge et un suivi ophtalmologique pour
limiter les consquences.
Coll. D. Bessis
31.A
Fig. 31.12 Zona gnralis chez une patiente immunodprime traite

par corticothrapie gnrale au long cours. Vsicules dissmines du visage
(A) dveloppes aprs un zona du pelvis (B)
Virus herps simplex : structure et cycle de rplication 31-9

Tableau 31.4
Indications des antiviraux dans le zona (Confrence de consensus, Lyon 1998)
Immunocomptent (AMM)
Zona ophtalmique :
aciclovir 800 mg 5 /j 7 j
valaciclovir 1 g 3 /j 7 j
famciclovir 500 mg 3 /j 7 j
Zona toute localisation ge > 50 ans :
valaciclovir 1 g 3/j
famciclovir (Oravir) 500 mg 3/j 7
Immunodprim (AMM)
Tout zona sera trait par aciclovir IV pendant 7
10 j
Adulte : 10 mg/kg/8 h
Enfant ou adulte dnutri : 500 mg/m 2/8 h
Cas particuliers
Recommandations :
Chez le sujet g de moins de 50 ans et si
facteurs prdictionnels dalgies persistantes :
valaciclovir : 1 g 3 j
famciclovir : 500 mg 3 j pendant 7 j
j
Le traitement doit dbuter dans les 48 72 heures
Zona de limmunodprim ,
Chez limmunodprim, lruption prend souvent un aspect ulcro-hmorragique et ncrotique (g. 31.11). Elle peut
tre bilatrale ou toucher plusieurs mtamres. Dans 40 %
des cas, cest un zona gnralis qui dbute par une ruption zoniforme, suivie de vsicules dissmines sur tout le
corps (g. 31.12). Le risque est alors accru dune atteinte polyviscrale et de la survenue dautres complications. Cest en
particulier le cas chez le patient infect par le VIH qui est expos la ncrose rtinienne aigu et la leuco-encphalite.
Cest encore sur ce terrain immunodprim que des traitements prolongs par des antiviraux peuvent aboutir une
slection de souches rsistantes laciclovir. Une tude de
cas-tmoins chez des patients atteints de lupus rythmateux systmique met en vidence une relation troite entre
une ractivation du VZV et le diagnostic de lupus rythmateux systmique, probablement lie au dcit immunitaire
inhrent la maladie auto-immune et aux traitements immunosuppresseurs .
Herps cutano-muqueux
es infections herpes virus simplex (HSV) de type 1 et 2
sont parmi les viroses humaines les plus rpandues
dans le monde. Lherps cutano-muqueux en est la manifestation clinique la plus frquente ; maladie habituellement bnigne, en particulier dans sa forme rcurrente, elle
peut conduire des complications viscrales qui peuvent se
rvler gravissimes, et des complications neurologiques
ou nonatales. La dcouverte de laciclovir en 1977 a rvolutionn la thrapeutique antivirale, car cette molcule inhibe slectivement la synthse de lADN dHSV et se rvle
trs ecace et remarquablement tolre. Elle a transform
le pronostic des infections herptiques. Des avances biologiques notables ont permis ces vingt dernires annes une
connaissance accrue de la physiopathologie de linfection
herptique caractrise par une rplication virale le plus
souvent silencieuse, mais qui est devenue une maladie chronique contagieuse dont la prise en charge thrapeutique et
prophylaxique est aujourdhui exemplaire .
Traitement du zona
Le traitement local est le mme que pour la varicelle. Le
traitement antiviral par aciclovir, valaciclovir ou famciclovir doit dbuter dans les 48 72 heures aprs le dbut
de lruption (tableau 31.4). Selon lindication AMM, chez
limmunocomptent, le zona ophtalmique, quel que soit
lge du patient, et le zona de toute localisation chez les
sujets de plus de 50 ans, seront traits par antiviraux.
Chez limmunodprim, la voie intraveineuse est conseille.
Rappelons que la corticothrapie gnrale ne prsente
pas de bnce long terme sur la prvention des algies post-zostriennes. Celles-ci seront traites par des
antalgiques classiques, en ralit peu ecaces ou la carbamazpine dans les algies trigmines. La gabapentine
a un eet antalgique et galement sur la restauration
du sommeil. Les antidpresseurs tricycliques (amitriptiline, dsipramine) sont une bonne indication condition
dtre mis en uvre prcocement. On rservera les opiacs par voie orale des doses adaptes en cas de douleurs persistantes et rebelles. Enn, on a propos llectrostimulation et la capsaicine en applications locales,
mais leurs eets thrapeutiques sont en ralit anecdotiques.
AMM autorisation de mise sur le march HSV herpes simplex virus VZV virus varicelle-zona
Virus herps simplex : structure et cycle de

rplication
Deux types antigniques dirents, HSV1 et HSV2, sont
infectants chez lhomme, lequel constitue le seul rservoir
de virus. Ce sont des virus (g. 31.13) dont le gnome est un
ADN linaire double brin contenu dans une capside icosadrique dun diamtre de 100 nm, faite de 162 capsomres,
entoure dune enveloppe constitue dun double feuillet
lipidique dans laquelle sont insres des glycoprotines. La
taille du virus varie de 150 200 nm. Entre la capside et
lenveloppe, on observe en microscopie lectronique une
substance amorphe, appele tgument, compose de protines spciques jouant un rle essentiel dans le cycle de
rplication du virus. Au total, une trentaine de protines
sont contenues dans les virions. Le gnome code plus de
80 protines, dont des protines de rgulation, de structure et des enzymes ncessaires la rplication de lADN
viral.
Trois groupes de gnes viraux interviennent dans un ordre
rigoureusement dtermin en trois phases successives :
a. les gnes (trs prcoces), codant les protines rgulatrices de la transcription ;
b. les gnes (gnes prcoces) codant les protines enzy-
ON
$BQTJEFQPMZQFQUJEJRVF
JDPTBESF GBDFT
DBQTPNSFT
5HVNFOU QSPUJOFT
WJSBMFTTQDJmRVFT
"%/WJSBM
HOPNF
(MZDPQSPUJOFT
EFTVSGBDF
HQ" HQ# HQ$HQ(
&OWFMPQQF
CJDPVDIFMJQJEJRVF
ON
Fig. 31.13
Particule virale complte dherpes simplex virus
matiques du mtabolisme des acides nucliques et de

la rplication du gnome viral ;
c. les gnes (gnes tardifs) codant les protines structurales des virions.
La synthse de lADN viral exige la prsence dau moins
sept protines enzymatiques, dont lADN polymrase, ncessaires et susantes la rplication. La thymidine kinase
(TK), implique dans le mtabolisme des nuclotides viraux
et dans la rparation de lADN, nest pas indispensable la
rplication. Ces deux enzymes sont les cibles potentielles
de laciclovir et ltude des souches rsistantes a montr
que des mutations de leurs gnes (pol et tk) aboutissent
une diminution ou une perte complte de leur activit
enzymatique.
Primo-infection, latence, rcurrences

Lors dun premier contact avec HSV1 ou HSV2 (primoinfection symptomatique ou asymptomatique), le virus infecte
lpithlium cutan ou muqueux (muqueuse buccale ou gnitale) la faveur dune micro-abrasion (contact direct avec
des scrtions infectes ou avec une surface muqueuse),
puis les ramications cutanes des terminaisons nerveuses
sensitives (g. 31.14). Les nuclocapsides virales sont achemines par voie rtro-axonale rapide jusquau corps neuronal des ganglions sensitifs (ganglions trigmins, sacrs)
o se produit une multiplication virale dans certains neurones permissifs. Cest alors que va stablir une infection latente caractrise par la persistance du gnome sans expression virale ni rplication : elle commence environ 10 jours
aprs le dbut et va durer toute la vie. Grce elle, le virus chappe la rponse immune humorale et cellulaire de
lhte infect, mais aussi laction des substances antivirales qui agissent uniquement sur la rplication.
Sous leet de stimuli divers (encadr 31.B), le virus peut tre
ractiv, reprendre un cycle de rplication complet, migrer
le long de laxone et rapparatre la surface cutane ou
HSV herpes simplex virus
muqueuse o il se rplique : cest lherps rcurrent sigeant

toujours au mme endroit ou dans une rgion proche. Des
facteurs neuronaux spciques pourraient tre lorigine
dune ractivation virale contrle par des facteurs transcrits associs ltat de latence (latency associated transcripts [LATS]).
Rponse immune
Aprs la primo-infection herptique se produit une rponse humorale avec lapparition relativement tardive danticorps de type IgM prcoces et transitoires (disparaissant
en 3 mois), puis danticorps de type IgG et IgA persistants.
Sur le plan diagnostique, la srologie herptique classique
dtectant les anticorps dirigs contre des antignes communs aux deux types HSV1 et HSV2, prsente un intrt
limit car elle ne permet pas de les distinguer et de plus,
les titres des IgG sont uctuants et les IgM peuvent rapparatre lors dune rcurrence. Seule une sroconversion
a une valeur diagnostique au cours dune primo-infection
herptique.
Le rle fonctionnel de ces anticorps dans le contrle de
linfection parat limit ; ils nempchent pas la diusion
du virus et ne protgent pas lorganisme des rcurrences et
Herps : stimuli des rcurrences HSV

Fivre
Maladies infectieuses
Traumatismes externes : chirurgie, dermabrasion resurfaage, agents
chimiques, irradiations UV et lasers
Statut hormonal : menstruations, corticodes
Immunodpression cellulaire : iatrogne, infectieuse
Choc motionnels : angoisse, dpression, stress, rapports sexuels
31.A
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U 56D 42D

Selon plusieurs tudes europennes, plus de la moiti des
pisodes primaires dherps gnital sont dus HSV1 chez
la femme . Une baisse de lacquisition dHSV1 dans lenfance pourrait aussi en tre lexplication.
Herps oro-labial
Il est trs frquent dans le monde. Dans les pays dvelopps,
20 % des enfants de moins de 5 ans, 40 60 % des adultes
de 20 40 ans sont infects par HSV1. Cette prvalence
est plus leve (70 80 %) dans les pays en voie de dveloppement . En France, 70 % des adultes sont sropositifs
pour HSV1 .
HSV2
La transmission dHSV2 se fait par contact gnital (et aussi
par contact oro-gnital). La probabilit de transmission
aprs un contact est inconnue, mais elle est beaucoup plus
probable en cas de lsion patente, quil sagisse en particulier dune infection primaire, mais aussi dune rcurrence.
Cependant, lexcrtion virale asymptomatique joue probablement un rle pidmiologique majeur. Selon des tudes
prospectives sur des couples htrosexuels, le taux annuel
de transmission dHSV2 est de 10 % (la transmission est majore dans le sens homme-femme : 18,9 %). De plus, 70 %
des cas de transmission au partenaire non infect ont eu
lieu quand le partenaire source tait asymptomatique .
Une infection HSV1 antrieure a un eet protecteur relatif
(antignicit croise) .
Herps gnital
Lherps gnital est linfection sexuellement transmissible
ulcreuse la plus frquente dans le monde ; il est en progression dans les pays dvelopps depuis une vingtaine dannes : on estime 107 millions le nombre de personnes infectes dans le monde et plus de 6 millions de personnes
infectes en Europe. En France, lherps gnital touche
2 millions de personnes. Quatre-vingt pour cent des personnes infectes sont asymptomatiques ou non reconnues
par le patient lui-mme et/ou par le mdecin et seulement
20 % des personnes infectes sont eectivement reconnues
comme ayant un herps gnital .
Lacquisition dHSV2 se fait partir de lge de 15 ans et les
facteurs de risque sont lis principalement la sexualit, en
particulier le nombre des partenaires sexuels, une sexualit
prcoce et des antcdents de maladie sexuellement transmissible ,. Une sropositivit pour HSV2 (tests srologiques spciques de type) est un marqueur de linfection
gnitale toujours susceptible de ractivation .
Les tudes de sroprvalence donnent ainsi une ide beaucoup plus proche de la ralit de lpidmie. Dans la population gnrale, les taux sont de 20 30 % pour la tranche
dge des 15 29 ans, de 35 60 % pour les 60 ans . En
Europe, la sroprvalence HSV2 dans la population gnrale rvle une grande variation des taux selon les pays
(4 24 %) : 24 % en Bulgarie, 14 % en Allemagne, 9 % aux
Pays-Bas, 4 % en Angleterre . En France, la sropvalence
HSV2 dans la population gnrale est de 17,2 %, plus leve chez la femme (17,9 %) que chez lhomme (13,7 %). Le
HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles
taux de sropositivit HSV2 chez la femme enceinte varie

beaucoup selon les tudes, de 7 33 % , il passe 55 %
chez les patients consultant pour une IST .
Une excrtion virale asymptomatique traduit une ractivation de linfection gnitale HSV2. Il a t dmontr dans
plusieurs tudes que plus de 80 % des patients HSV2 sropositifs excrtaient du virus dans les muqueuses gnitales
(cervicales, vulvaires, anales), mme en labsence dantcdents rapports dherps gnital .
Chez lhomme, le taux dexcrtion (pnis, mat, urtre) est
similaire. Cette excrtion virale est plus frquente dans
les 7 jours prcdant ou suivant une rcurrence clinique et,
surtout, elle est deux fois plus frquente dans les 3 mois suivant une infection primaire et chez les femmes ayant plus
de 12 rcurrences annuelles. On ne peut plus considrer
lherps gnital comme une maladie rcurrente intermittente avec des priodes de latence plus ou moins longues :
cest devenu une maladie chronique et contagieuse, mme
en dehors des crises o il existe une rplication virale silencieuse.
Herps nonatal
Lherps nonatal est une maladie heureusement rare :
en France, son incidence est estime 0,3 1 pour
10 000 nouveau-ns, soit environ 20 cas par an. HSV2 est
largement prpondrant (90 % des cas), mais HSV1 est
galement transmissible . Au Danemark, une tude a retrouv une augmentation signicative des infections nonatales entre 1977 et 1991 (2,36 456/100 000) . Dans
70 % des cas, la contamination a lieu laccouchement lors
du passage dans la lire gnitale dune patiente excrtrice
du virus au moment de laccouchement. Le risque de contamination augmente en cas de rupture prmature des membranes de plus de 6 heures, de monitoring ftal (lectrodes
sur le scalp) et en cas de nombreuses lsions virales cervicovaginales ,. Le risque dherps nonatal doit tre modul selon les circonstances cliniques de linfection maternelle et en fonction de la charge virale des lsions. Ce
risque est de 50 75 % en cas de primo-infection symptomatique, de 25 % si la primo-infection est asymptomatique,
de 3 5 % chez une femme ayant eu une rcurrence la semaine prcdant laccouchement, de 0,4 % si lexcrtion
virale est asymptomatique.
Dans deux tiers des cas, le nouveau-n se contamine partir dune femme sans antcdent connu dherps gnital,
avec un risque de contamination de 1 pour 10 000 ,.
Les populations risque dpistables sont donc les femmes
sropositives pour HSV2 (risque potentiel dexcrtion virale laccouchement) et les femmes srongatives pour
HSV2 dont le partenaire a des rcurrences dherps gnital.
La srologie HSV spcique de type peut trouver l des
indications utiles la prvention dun herps nonatal.
La contamination in utero par voie transplacentaire, lors
dune virmie maternelle ou plus rarement transmembranaire, est une ventualit rare lorigine dune infection
congnitale grave (5 14 % des cas). Linfection congnitale secondaire une recrudescence est exceptionnelle. En
priode nonatale, la contamination du nouveau-n peut
Co-infection HSV-VIH
Les ulcrations gnitales, dont ltiologie la plus frquente
dans le monde est devenue linfection HSV2, favorisent
la transmission du virus de limmunodcience humaine
(VIH). La prvalence de linfection HSV2 dans les populations gnrales adultes de lAfrique subsaharienne et dAmrique du Sud y est trs leve, avec des taux de 30 80 %
chez la femme, de 10 50 % chez lhomme. En Asie, on
relve des taux importants un peu plus faibles, de 10
30 % . Cette prvalence est encore plus leve chez les
populations risque dinfections sexuellement transmissibles (consultants IST, prostitus), pouvant atteindre un
taux de 80 % Dans ces pays, le taux de sroprvalence est
corrl la prvalence du VIH. La co-infection HSV-VIH y
est trs leve, avec une prvalence de 30 80 % selon les
populations tudies. Lherps gnital est devenu linfection sexuellement transmissible la plus frquente chez les
personnes infectes par le VIH . La sroprvalence HSV2
est associe une augmentation du risque VIH, avec un
risque relatif de 2,1 (95 % IC 1,4-3,2) . On a pu calculer
que le pourcentage de risque variait avec la sroprvalence
HSV2 dans la population ; ainsi, lorsquelle celle-ci atteint
80 %, prs de la moiti des infections VIH sexuellement
transmissibles sont attribues HSV2.
Cette co-infection frquente VIH-HSV2 rsulte pour une
part du mme mode de transmission sexuelle des deux virus, des mmes facteurs de risque sexuels, mais aussi de
facteurs inammatoires et tissulaires qui augmentent la
contagiosit, comme les autres IST, ulcreuses ou non (scrtions gnitales). Les tudes in vitro apportent dailleurs
des arguments en faveur dune synergie des deux virus et
du rle de la charge virale dans la transmission transcutane du virus .
Cette interaction entre HSV2 et VIH se traduit galement
sur les plans clinique et volutif, avec inuence rciproque
dune infection sur lautre. Linfection HSV2 pourrait stimuler la rplication du VIH dont il augmente la charge
virale, muqueuse et plasmatique, mais il na pas t dmontr quHSV2 pouvait aggraver la maladie ,. Rciproquement, linfection VIH, par limmunodpression, aggrave la
maladie herptique en majorant la frquence et lexpression clinique des rcurrences (ulcrations chroniques) et
en augmentant lexcrtion virale asymptomatique .
Herps oro-facial
Deux situations cliniques principales sont individualises,
la primo-infection qui se manifeste par une gingivo-stomatite aigu et la rcurrence qui ralise le plus souvent un
herps labial.
La primo-infection herptique oro-faciale est asymptomatique dans 90 % des cas , survenant habituellement dans
HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles
lenfance. Patente dans 10 % des cas, elle ralise le plus souvent une gingivo-stomatite aigu due HSV1 dans la trs
grande majorit des cas. HSV2 est moins frquemment en
cause. Aprs une incubation de 6 jours en moyenne (2
12 jours), la forme typique de lenfant ralise un tableau
fbrile 39-40 C pendant 4 6 jours, accompagnant une
stomatite rythmateuse diuse invalidante parseme de
multiples rosions aphtodes, touchant la partie antrieure
de la cavit buccale et les lvres, qui sont rosives et croteuses (g. 31.15). Dysphagie, vomissements et refus dalimentation peuvent conduire une dshydratation, principale complication chez le nourrisson. Une pharyngite
est souvent note et lexamen clinique rvle la prsence
dadnopathies cervicales sensibles la palpation. Lvolution est le plus souvent favorable et se fait vers la gurison en 10 15 jours, dure considrablement raccourcie
par un traitement par laciclovir. Lexcrtion virale dure en
moyenne 8 jours mais peut tre prolonge jusqu 20 jours.
Une primo-infection oro-labiale peut sobserver au cours de
la grossesse, pouvant se compliquer dhpatite herptique
de pronostic parfois redoutable .
Coll. D. Bessis
se faire partir de lherps oro-labial ou gnital, symptomatique ou non, chez la mre ou dans lentourage de lenfant.
Elle peut tre nosocomiale partir dun membre de lquipe
soignante ou dun autre enfant infect .
Fig. 31.15 Pustules conuentes du palais au cours dune

primo-infection herptique orale HSV-1
Les autres localisations sont dun diagnostic plus dicile.
La conjonctivite aigu ponctue supercielle, le plus souvent
unilatrale et douloureuse, se traduit par un larmoiement,
une photophobie, un dme des paupires et des adnopathies prtragiennes (g. 31.16). La survenue possible dune
kratite avec ulcrations cornennes supercielles impose
une surveillance ophtalmologique. Chez ladulte jeune ou
ladolescent, une stomatite aigu peut se compliquer de pharyngite, laryngite, sophagite herptique. La rhinite herptique associe une rhinorrhe des vsico-pustules prinarinaires et des douleurs causalgiques trs vocatrices.
Les rcurrences sont dues une ractivation herptique faisant suite la reprise du cycle transcriptionnel viral dans
les neurones. Les facteurs prdisposant aux rcurrences,
leur frquence et leur intensit sont pour une part sous
la dpendance du systme immunitaire. Les principaux
stimuli dclenchant les rcurrences herptiques sont lirradiation UV, les rgles, la vre, une infection, la fatigue, le
stress, la chirurgie dentaire (encadr 31.B).
Coll. D. Bessis
Herps naso-palpbral avec atteinte conjonctivale
Chez la femme enceinte, lanesthsie pridurale avec de

la morphine est un facteur favorisant la survenue dun
herps labial . Les rcurrences oro-labiales sont moins
frquentes avec HSV2 quavec HSV1 .
La rcurrence de lherps labial est prcde de quelques
heures quelques jours par des prodromes dans 85 % des
cas (douleurs, sensations de prurit, picotements, douleurs
au site de lruption) et ceux-ci annoncent une symptomatologie plus svre de la rcurrence. Lruption se manifeste
par une macule rouge plus ou moins dmateuse, sigeant
avec prdilection sur le bord externe dune lvre ou dans la
rgion narinaire, le menton ou sur les joues, parfois dans la
cavit buccale. Apparaissent rapidement sur cette macule
des vsicules groupes en bouquet (3 10, parfois plus)
(g. 31.17), contenu initialement clair puis trouble, pouvant
conuer pour former une phlyctne contour polycyclique,
aboutissant une ulcration qui se couvre de crotes jauntres ou noirtres. La cicatrisation survient en moyenne
en 8 10 jours. Dix pour cent des patients ont encore des
douleurs au 6 e jour. Les rcurrences les plus tendues sont
les plus longues et les plus douloureuses. Elles laissent une
macule rythmateuse persistante 15 20 jours, ou une cicatrice rarement indlbile. Plusieurs pousses successives
peuvent devenir subintrantes avant la gurison, hte naturellement par laciclovir. Rarement lpisode rcurrent
est accompagn de signes gnraux, mais parfois il existe
des nvralgies dans le territoire du trijumeau.
La grande majorit des patients ont deux pousses annuelles, mais 5 10 % dentre eux ont des rcurrences plus
frquentes, plus de 6 pousses par an .
On dcrit des formes abortives, purement rythmateuses,
des formes profuses, un herps gant, des formes ulcreuses, une glossite, une gingivo-stomatite diuse, une
ulcration orale unique aphtode.
Autres formes dherps cutan
Lherps facial dvelopp dans les suites dun resurfaage cutan (dermabrasion mcanique, laser CO 2 ultra pulse, laser
erbium ou peeling moyen et profond) est une complication
survenant dans 5 7 % des cas. Il sagit le plus souvent
dune ractivation HSV1 et un traitement prventif par
aciclovir est prconis la veille de lintervention pour une
Fig. 31.17
Rcurrence herptique labiale
dure de 14 jours. En eet, lvolution peut savrer svre

sur ce terrain momentanment dbilit par la destruction
de lpiderme et lrosion pidermique, entranant une dpression immunitaire cutane transitoire.
Tous les sites cutans peuvent tre concerns par un herps
localis, pouvant correspondre une primo-infection ou
une rcurrence isole.
Lherps digital (g. 31.18) est une localisation particulire
chez le personnel soignant o il peut tre la consquence
dune transmission par un patient atteint dherps buccal,
en particulier en pratique dentaire, le risque tant maintenant moins lev depuis le respect de rgles dhygine
plus strictes et le port de gants par les dentistes. Inversement, la transmission nosocomiale de lherps partir de
la main dun soignant a t observe et une pidmie de
gingivo-stomatite a mme pu tre identie aux tats-Unis
chez des patients consultant un cabinet dentaire, dont la
source tait une assistante dentaire . Lorigine du panari
herptique peut tre aussi une piqre septique chez une
inrmire ou une couturire. La confusion avec un panari
pyogne peut conduire une intervention chirurgicale intempestive.
Latteinte digitale ne rsume pas cependant lherps de la
main, car les localisations sont pulpaires, pri-unguales,
latro-digitales, mais aussi palmaires et au poignet. HSV1
est isol le plus souvent chez les jeunes de moins de 20 ans,
Coll. D. Bessis
Fig. 31.16
Fig. 31.18
Herps digital
Herps oculaire
Cest la premire cause de ccit dorigine infectieuse dans
les pays dvelopps. Environ 300 000 cas dherps oculaire
sont observs chaque anne aux tats-Unis . En France,
on dnombre environ 60 000 cas par an, avec un risque de
rcidive de 20 45 % dans les 2 ans qui suivent le premier
pisode . HSV1 est le plus souvent en cause. Une atteinte
cutane ou labiale est associe latteinte cornenne dans
72 % des cas, ce qui souligne le rle de lauto-inoculation.
Cest un motif frquent de consultation, dautant que les
corticodes locaux frquemment utiliss en ophtalmologie
peuvent aggraver ou dclencher le tableau clinique en labsence de couverture antivirale .
Une krato-conjonctivite herptique est associe une
conjonctivite uni- ou bilatrale qui peut tre folliculaire,
suivie dune adnopathie prtragienne. Le risque de ccit
est d en particulier une atteinte cornenne profonde (kratite stromale) entranant des ulcrations gographiques
de la corne dans les cas svres. Le diagnostic repose sur
lexamen la lampe fente et la prise en charge est de la responsabilit de lophtalmologiste. Un traitement prventif
par aciclovir est prconis en cas de rcurrences frquentes
(trois quatre pisodes par an) ou en cas dexposition un
facteur dclenchant connu (chirurgie oculaire, exposition
aux UV, corticothrapie locale).
Syndrome de Kaposi-Juliusberg (surinfection cutane herptique)
Cest la surinfection herptique dune dermatose prexistante. Le terme d eczma herpeticum nest plus recommand dans la terminologie franaise ; on peut lui prfrer
le terme de surinfection herptique. Cest une surinfection
cutane HSV survenant chez un enfant prsentant une
pousse de dermatite atopique, infection primaire dans
80 % des cas. Le tableau clinique, demble inquitant, dbute par une ruption de vsicules ombiliques, groupes,
dextension progressive une partie du corps (g. 31.19),
pouvant mme se gnraliser, dans un contexte fbrile

39-40 C avec altration de ltat gnral, adnopathies et
dme facial. Une atteinte oculaire est possible. Lruption
devient pustuleuse et croteuse et ne devra pas tre confondue avec une imptiginisation de leczma. Des complications neurologiques graves (mningo-encphalite), viscrales ou septicmiques sont possibles.
Cette forme dherps cutan semble de plus en plus frquente chez ladulte . Selon une tude rcente, la moiti
des patients taient gs de 15 24 ans, tous atopiques, et
lpisode tait prcd dune pousse dherps oro-facial ou
avait succd un contact avec un proche atteint dherps.
Chez tous les patients, les lsions ont dbut au niveau du
visage pour stendre de faon descendante. La moiti des
patients taient fbriles.
Cette maladie est une indication formelle la mise en route
dun traitement par aciclovir par voie intraveineuse la
dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures, chez lenfant comme
chez ladulte dans les formes svres, ou le valaciclovir per
os pendant 10 jours.
Dautres dermatoses peuvent se compliquer de surinfection herptique : maladie de Darier, syndrome de Szary,
dermite sborrhique, imptigo, gale, pemphigus, ichtyose,
brlures. Le diagnostic doit tre envisag devant laggravation ou la rsistance au traitement de toute dermatose
rosive .
Herps gnital
Primo-infection herptique gnitale La primo-infection
correspond un premier contact avec HSV et saccompagne
dune sroconversion. Elle est direncier dune primomanifestation ou premier pisode non primaire, symptomatique ou asymptomatique cause par HSV2 chez un patient
HSV1 sropositif, ou, inversement, cliniquement moins
svre avec une excrtion virale plus courte. Asymptomatique dans 50 90 % des cas, elle peut tre galement totalement mconnue du patient. Une primo-infection symptomatique se manifeste 2 20 jours aprs un premier contact
avec le virus (6 7 jours en moyenne) et atteint galement
Coll. D. Bessis
HSV2 est retrouv chez ladulte et cest la cause de toutes les

rcurrences . Une grande majorit de ces patients avaient
aussi des rcurrences gnitales, mais non simultanes .
Lherps gladiatorum ou herps cutan dius est observ
chez des athltes (lutte, rugby, autres sports de combat rapproch) o le virus est inocul la faveur de traumatismes,
blessures et abrasion cutans exposant au risque dherps
cutan, ou de lsions rosives multiples au site de contact,
pouvant saccompagner de signes gnraux parfois svres
(vre, altration de ltat gnral). Une importante pidmie dherps gladiatorum a eu lieu aux tats-Unis en 1991
chez 60 lutteurs qui ont prsent des lsions multiples la
tte avec une atteinte conjonctivale, aux extrmits et sur
le tronc, accompagnes de signes gnraux .
On citera encore lherps de la joue (inocul par un baiser),
lherps du doigt suc de lenfant, lherps gnital par contamination non sexuelle, les folliculites herptiques, le sycosis herptique (folliculite virale de la barbe) se prsentant
comme des vsiculo-pustules prifolliculaires groupes, rythmateuses, ne rpondant qu une chimiothrapie antivirale .
Fig. 31.19
atopique
Surinfection cutane herptique au cours dune dermatite
Fig. 31.20
Primo-infection herptique vulvaire
Coll. D. Bessis
teux, voluant rapidement vers des rosions polycycliques

balano-prputiales avec adnopathies ou vsiculo-pustules
rosives sur le fourreau de la verge (g. 31.21). Une prostatite
ou une infection des glandes sminales est possible.
Dans les deux sexes, une localisation anale ou anorectale
peut entraner une rectite avec anite, en particulier chez
lhomosexuel masculin. Des douleurs anorectales avec tnesme et coulements parfois sanglants peuvent se produire, associs des paresthsies sacres, une rtention
urinaire et des signes dimpuissance tmoignant dune atteinte sacre. Ce sont des complications transitoires. la
rectoscopie, la muqueuse apparat dmatie et ulcre .
Lvolution de la primo-infection herptique se fait vers la
gurison en 1 2 semaines en passant par une phase de
crustation dans les zones cutanes. Une excrtion virale
asymptomatique sur les muqueuses gnitales peut persister jusqu 20 jours aprs lpisode initial, parfois mme
jusqu 3 mois. Cette excrtion virale est observe dans les
deux sexes, mais elle plus aisment identiable chez les
femmes au niveau du col ou de la vulve. On peut retrouver
le virus au niveau de la peau du pnis chez lhomme, au
niveau de lurtre ou de la rgion pri-anale dans les deux
sexes.
Coll. D. Bessis
les deux sexes avec un degr de svrit plus lev chez

la femme. Elle touche essentiellement les adolescents et
les adultes jeunes, mais peut aussi se voir chez la petite
lle ,.
Souvent prcde de prodromes, douleurs, sensations de
brlure, paresthsies, prurit, dysurie, voire dune rtention
urinaire, un coulement urtral ou vsical, la forme la plus
typique ralise chez la femme une vulvovaginite vsiculoulcreuse entranant une gne considrable, touchant la
face interne des grandes et petites lvres (g. 31.20), pouvant gagner la face interne des cuisses et du prine. Les
vsicules vite rodes laissent des ulcrations de quelques
millimtres de diamtre entoures dun halo inammatoire
et dont le fond est recouvert dun enduit blanchtre. Souvent bilatrales, elles peuvent former des ulcrations extensives contour polycycliques. Elles sont accompagnes
dun dme vulvaire avec adnopathies inguinales douloureuses bilatrales. Les signes gnraux sont prsents dans
30 60 % des cas avec vre, myalgies, altration de ltat
gnral, parfois mme des signes mnings (mningite lymphocytaire aigu spontanment rsolutive).
Des formes plus discrtes, attnues ou phmres, typiques
ou atypiques, se traduisent par une simple irritation, une
ssure dun pli, une exulcration vulvaire, un rythme non
spcique, une urtrite avec rosion du mat, une cervicite
ou une proctite isole : le diagnostic repose essentiellement
sur la culture virale et la PCR.
Chez lhomme, la symptomatologie est souvent moins
bruyante, souvent confondue avec un herps rcurrent :
cest un bouquet vsiculo-pustuleux sur fond rythma-
Fig. 31.21
Primo-infection herptique gnitale du fourreau
Herps gnital rcurrent Il survient chez un patient

pralablement infect par HSV2 ou HSV1. La frquence
des pisodes rcurrents est trs variable, parfois rgulire
chez un mme patient. Ces pisodes sont moins frquents
avec HSV1 quavec HSV2. Un herps rcurrent srologiquement dni peut se prsenter comme un premier pisode
clinique, soit chez des patients habituellement asymptomatiques, soit chez des patients chez lesquels le diagnostic
dherps tait compltement ignor. Dix quatre-vingt
pour cent des premiers pisodes cliniques dherps gnital
correspondent en fait une rcurrence . Pour un tiers des
patients, les rcurrences herptiques sont rares (moins de
2 pisodes par an) ; un autre tiers se plaint dau moins deux
rcurrences annuelles et un dernier tiers des patients a plus
de 10 rcurrences annuelles . Cest un srieux handicap
et, pour le couple, le problme tant encore plus complexe
en cas dexcrtion virale asymptomatique ( tre un contaminateur permanent ).
Plusieurs tudes ont tabli limportance du retentissement
de lherps gnital sur la qualit de vie, limpact psychologique et le rle du stress et du niveau anxiogne qui apparaissent comme des facteurs prdictifs des rcurrences
dherps gnital .
En pratique clinique, moins de 10 20 % des rcurrences
dherps gnital sont symptomatiques ; rappelons aussi la
trs grande frquence des excrtions virales asymptomatiques entre les rcurrences cliniques, plus courtes quaprs
une primo-infection mais observes mme en labsence
dantcdents reconnus dherps gnital , cause majeure
dherps nonatal. Lexcrtion virale asymptomatique est
dnie par la frquence intermittente dHSV isol par
culture ou par PCR, partir dun prlvement au niveau
des organes gnitaux ou de la marge anale : aucune lsion
nest alors dcelable lexamen clinique.
Dans la moiti des cas, des prodromes annoncent 24 heures
lavance la rcurrence : hypo-esthsie ou dysesthsie locale avec sensation de cuisson au site ruptif, rarement
accompagne de signes gnraux modrs, cphales, nvralgies de la cuisse, de laine, du prine.
Lruption typique est un bouquet de vsiculo-pustules sur
fond rythmateux voluant vers des rosions ou des ulcrations contour polycyclique avec adnopathies sensibles
(g. 31.22). Le sige est xe pour un mme patient (rgion
gnitale externe, fourreau de la verge, gland, prpuce chez
lhomme, vulve et vagin chez la femme, pubis et anus dans
les deux sexes). Des lsions multiples sont frquentes (40 %
des cas) et des localisations extragnitales sont possibles
(fesses, cuisses, doigts).
Ces formes typiques ne sont pas les plus frquentes ; ce
sont les formes atypiques qui rendent le diagnostic plus difcile et expliquent la grande frquence des pisodes mconnus : formes trs phmres ou trs attnues, simple
ssure gnitale rcidivante ou simple rythme, urtrite
avec rosion du mat, cervicite ou proctite isole.
Certaines formes dherps gnital peuvent tre trs invalidantes : formes ulcreuses, profuses, subintrantes, causant
un handicap psychologique majeur pouvant devenir une vritable maladie du couple, rcidivant rgulirement aprs
HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction VZV virus varicelle-zona
Coll. D. Bessis
Complications 31-17
Fig. 31.22 Herps gnital rcurrent : lsions vsiculeuses base

inammatoire parses du gland et du sillon balanoprputial
les rapports sexuels.
La dure des symptmes (douleurs, brlures, prurit) est
courte (2 5 jours) et celle de la cicatrisation de 5 10 jours.
Le portage viral dure 2 4 jours avec une charge virale
faible. long terme, la frquence des rcurrences dcrot
avec le temps chez 75 % des patients infects par HSV2,
quils aient t ou non traits par aciclovir, do la ncessit
de rvaluer chez les patients ainsi traits lintrt de la
poursuite du traitement .
Complications
Complications neurologiques
Des travaux rcents suggrent que linfection herptique
est une cause majeure de paralysies faciales priphriques
du type Charles Bell ,. Des paralysies faciales priphriques, apparemment essentielles, peuvent donc rpondre,
frquemment semble-t-il, des infections dues aux herpesviridae HSV, mais galement VZV. La mningo-encphalite herptique est la plus frquente des encphalites virales ; elle
entrane le dcs de 70 % des patients en labsence de traitement antiviral, mais laisse des squelles neurologiques
svres chez la plupart des survivants . HSV1 en est la
cause habituelle, faisant suite plus souvent une ractivation qu une primo-infection. Elle survient tout ge avec
un pic de frquence vers 50 ans. Limmunodpression nest
pas un facteur favorisant. On estime quil en survient une
centaine de cas par an en France. Il sagit dune encphalite
focale et ncrosante dont le tableau dbute par de la vre
ou des cphales, puis des signes neurologiques en foyers
temporaux ou temporo-frontaux unilatraux : troubles psychiques, aphasie, hallucinations auditives et olfactives et
crises convulsives voluant rapidement vers un coma profond fbrile. Llectro-encphalogramme est plus prcocement perturb que limagerie par rsonance magntique
(IRM crbrale). La PCR dans le liquide cphalo-rachidien afrme le diagnostic viral. Le traitement par aciclovir, dbut
tt, a amlior le pronostic de faon spectaculaire, orant
ainsi de bonnes chances de gurison .
Fig. 31.24 Papules en cocarde du dos de la main au cours dun

rythme polymorphe rcidivant post-herptique
rythme polymorphe (EP)
Lherps rcurrent est la cause la plus frquente dEP postinfectieux. Cette ruption cutane, ou cutano-muqueuse,
qui touche volontiers ladulte jeune, est prcde de lsions
herptiques dans 65 % des cas, dbutant 7 21 jours aprs
le dbut de la pousse herptique. Lruption est constitue
de maculo-papules rouge fonc de 2 3 cm de diamtre, prenant un aspect en cocarde (g. 31.24), caractristiques des
sites cutans (poignets, mains, cou genoux), pouvant saccompagner dune atteinte muqueuse type dulcrations
conjonctivales, orales (g. 31.25), anales ou gnitales. Ces ulcrations muqueuses sont trs douloureuses, en particulier
dans la bouche et sur les lvres. Lruption dure 1 4 semaines et lvolution long terme, par pousses successives,
rarement subintrantes, souvent fbriles car la rcidive est
possible chaque rcurrence herptique, justie une prophylaxie virale au long cours. Le nombre de pousses dEP
est trs variable dun sujet lautre (de 1 plus de 10 par
an) et chez une mme personne, la survenue dun EP nest
pas constante aprs une recrudescence herptique .
La PCR sur biopsie objective de lADN dHSV dans les lsions cutanes dEP qui peut tre considr comme la consquence dune raction immunitaire mdiation cellulaire
Fig. 31.23 Herps chronique, creusant et ncrotique, chez un patient

immunodprim aprs gree dorgane
CDC Centers for Diseases Control HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Herps de limmunodprim
Chez les personnes immunodprimes pour gree dorgane
ou de moelle, par chimiothrapie cytotoxique ou au stade
SIDA, lexcrtion orale ou gnitale dHSV est frquente et
banale, mais cette rcurrence peut tre symptomatique,
rvlant un tableau clinique atypique svre extensif ou
particulirement chronique (g. 31.23).
Chez les gres dorgane ou de moelle, lexcrtion virale
asymptomatique atteint 80 % des cas en labsence dune
prophylaxie antivirale . Linfection herptique symptomatique est plus svre, extensive, chronique et multisites.
Une mucite herptique peut se dvelopper, marque par des
ulcrations ncrotiques douloureuses des lvres, de la rgion pribuccale, pouvant stendre la face et la cavit
buccale, rendant toute alimentation impossible.
Lhpatite herptique observe chez des gres dorgane
(foie, rein), se dveloppe en moyenne 18 jours aprs la transplantation et son pronostic est svre avec une mortalit
de 60 % .
Chez les personnes infectes par le VIH, une infection herptique cutane chronique (plus de 1 mois) ou viscrale
(sophagite herptique, infection broncho-pulmonaire)
fait entrer le patient au stade C de la classication Centers
for Diseases Control (CDC), cest--dire au stade SIDA. La rgion anognitale est lective pour des ulcrations cutanomuqueuses chroniques, mais les autres localisations (buccale, linguale, oculaire, cutane) sont concernes.
Lsophagite est la plus frquente des atteintes viscrales,
apparaissant lorsque le taux de CD4 est infrieur 50
par ml. Rvle par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hmorragie digestive, de la
vre, elle est conrme par une broscopie sophagienne
qui montre des ulcrations pseudomembraneuses ou des
lsions vsiculeuses qui seront biopsies et prleves pour
conrmation virale.
Une pneumopathie bilatrale peut aussi sobserver dans le
cadre dune atteinte multiviscrale (rein, foie, surrnales)
ou mningo-encphalique, mais ces cas sont devenus exceptionnels .
Coll. D. Bessis
Fig. 31.25
Ulcrations labiales au cours dun rythme polymorphe
Traitement 31-19
dirige contre lADN polymrase virale contenu dans les
kratinocytes .
Herps nonatal
Cest une forme rare et grave dinfection herptique touchant 5 nouveau-ns sur 10 000 et qui rsulte le plus souvent dune infection gnitale HSV1 ou HSV2 maternelle .
Il ny a pas chez le nouveau-n dinfection asymptomatique. Lherps nonatal est localis la peau, aux yeux, la
bouche, dans 25 % des cas : cest la forme la moins svre,
dont la mortalit est exceptionnelle mais qui peut saccompagner dans 30 % des cas de complications neurologiques,
malgr le traitement antiviral.
Un tableau clinique beaucoup plus svre est celui de la
mningo-encphalite herptique (45 % des cas) qui se traduit par de la vre, des convulsions, un coma, ainsi que
par des signes oculaires et cutano-muqueux. Le liquide
cphalo-rachidien rvle la prsence de lymphocytes (50
100 par ml) avec protinorachie et baisse du glucose.
Un tableau encore plus svre est celui dun herps viscral dissmin et septicmique avec hpatite ictrique ncrosante, purpura, hmorragies, pneumonie et atteinte crbromninge. Spontanment la mortalit de ces deux
formes est de 50 %, avec de lourdes squelles neuropsychiques touchant la moiti des survivants. La PCR applique aux prlvements biologiques (sang, LCR) est dune
aide considrable au diagnostic des infections herptiques
nonatales .
La prvention repose sur lvaluation du risque, la dcision
de la csarienne et ladministration daciclovir.
Le diagnostic biologique de lherps permet de conrmer
linfection virale dans les indications suivantes : lsions cutanes muqueuses atypiques, formes graves et rsistantes
au traitement, encphalite aigu post-natale, hpatite herptique, herps nonatal, excrtion asymptomatique .
Le cytodiagnostic sur frottis et la biopsie cutane sont des
examens simples et rapides, mais non pathognomoniques
(mmes aspects dans la varicelle et le zona). On observe
un eet cytopathogne caractris par la prsence de kratinocytes ballonnisants avec bourgeonnement nuclaire.
On peut raliser un immunocytodiagnostic par immunouoresence ou immunoproxydase ou la dtection dantignes
par technique Elisa laide danticorps monoclonaux spciques. Ces techniques sappliquent des lsions cutanomuqueuses et ont lavantage dune excution rapide, mais
leur spcicit fait parfois dfaut.
Lisolement du virus par inoculation des cellules en
culture in vitro est la technique de rfrence apportant la certitude du diagnostic. Le produit du prlvement (produit de
raclage de vsicules cutano-muqueuses, salive, scrtions
pharynges, gnitales, larmes, LCR, sang, urine) doit tre
port au laboratoire (dans un milieu de transport adapt
aux produits lsionnels et couvillonnage + 4 C) dans
un dlai nexcdant pas 4 heures. Un eet cytopathogne
vocateur est observ en 1 ou 2 jours ; en cas dexcrtion
HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction
Traitement de la primo-infection herptique

Indiqu dans tous les cas. Rduit la svrit des s. cliniques et la dure
dexcution. Nempche pas la survenue des rcurrences.
Adulte
aciclovir comprim 200 mg 5 10 j
Enfants < 2 ans
aciclovir comprim 250 mg/m 2/8 h 10 j
Formes svres
aciclovir IV 5 mg/kg/8 h 8 j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 2/j 10 j
famciclovir Oravir comprim 250 mg 3/j 10 j
31.C
asymptomatique, le dlai est de 4 5 jours, mais raccourci
si on dtecte des antignes viraux par immunomarquage
de la culture cellulaire inocule. Lisolement du virus (virions infectieux) est indispensable pour dterminer leur
sensibilit aux antiviraux .
La polymerase chain reaction (PCR) fait appel lamplication des squences dADN viral, permettant la dtection
du virus en trs faible quantit dans un tissu, mais elle
ne signie pas que le prlvement contient du virus infectieux. Elle est plus sensible que lisolement en culture et
cest la mthode de choix dans le diagnostic de la mningoencphalite herptique (biopsie crbrale, LCR).
La srologie herptique spcique de type par les techniques
dElisa et de Western-Blot permet la dtection danticorps
dirigs contre des glycoprotines de surface spciques
dHSV1 ou dHSV2. Ces techniques permettent la ralisation dtudes sropidmiologiques qui ont fait largement
progresser les connaissances pidmiologiques de linfection herptique . Leur spcicit est telle que la dcouverte dune sropositivit HSV2 est synonyme dinfection
herptique, en particulier gnitale, toujours susceptible de
ractivation .
En pratique clinique, les indications sont dnir. La sropositivit HSV1 ou HSV2 marqueur dune infection latente
peut se rvler utile dans certaines formes atypiques dherps (culture virale ngative). La srologie HSV2 peut aussi
apporter des renseignements utiles chez des couples srologiquement discordants et chez la femme enceinte, pour
apprcier au mieux les risques dherps nonatal .
Traitement ,
La dcouverte de lactivit anti-herptique de laciclovir
date de 1977 (G. B. Elion et G. Hitchings, prix Nobel 1988).
Lacycloguanosine, analogue nuclosidique original, est le
prototype de la molcule antivirale ecace spcique et
peu toxique. Une mta-analyse de 30 essais randomiss versus placebo (3 364 patients) vient de conrmer lecacit
clinique de cette molcule, labsence deets secondaires
et de rsistances acquises chez limmunocomptent. Le bnce de laciclovir excde largement les risques dans tous
les cas de gure cliniques. De plus, laciclovir amliore la
qualit de vie des patients ayant un herps rcurrent.

Primo-infection herptique
Le traitement de linfection herptique primaire orale ou
gnitale repose sur laciclovir par voie gnrale (encadr 31.C) :
aciclovir 1 g/j en 5 prises pendant 5 10 jours selon la svrit du tableau clinique. Les cas les plus svres seront traits demble par la voie intraveineuse la dose de 5 mg/kg
toutes les 8 heures, poursuivi par voie orale par valaciclovir
(Zlitrex) la dose de 500 mg 2 fois/j pendant 5 jours.
Chez lenfant de moins de 2 ans, la posologie est ajuste
en fonction de la surface corporelle : 250 mg/m 2 toutes les
8 heures. Une suspension buvable daciclovir est prconise
chez lenfant de moins de 6 ans. Le valaciclovir (Zlitrex
comprims 500 mg) a lavantage dune posologie rduite
pour une mme ecacit en raison dune biodisponibilit
accrue. Le famciclovir (Oravir comprims 250 mg 3 fois/j)
a une ecacit comparable mais na pas lAMM dans cette
indication.
Ladjonction dun traitement local na pas dintrt dmontr. Les signes cliniques rgressent rapidement ds linstauration du traitement et lvolution est considrablement
raccourcie.
Le traitement vite les complications mais ne prvient pas
la survenue ultrieure de rcurrences, quelle que soit la prcocit de la mise en uvre. Une tude a montr une rduction de 90 % de lexcrtion virale asymptomatique dans tous
les sites anatomiques et chez tous les patients de ltude .
Par ailleurs, un travail rcent vient de dmontrer quune
prise quotidienne de valaciclovir est capable de rduire la
transmission dHSV2 entre couples srologiquement discordants, en relation monogame .
Herps rcurrent
Traitement curatif Le traitement oral par aciclovir ou valaciclovir nest indiqu que dans les formes svres dherps
rcurrent oral ou gnital, par aciclovir la dose de 200 mg
5 fois/jour pendant 5 jours ou de valaciclovir 500 mg, 2 comprims par jour pendant 5 jours (encadr 31.D). Le bnce
thrapeutique est limit puisquil ne fait que rduire de 1
2 jours la dure dvolution de lherps gnital. On recommande donc ce traitement dans les formes entranant une
Traitement de lherps gnital et orolabial rcurrent

Recommand en cas de gne importante et/ou en cas de risque de contagion.
aciclovir comprim 200 mg 5/j 5 j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 2/j 5 j
Traitement prophylactique de lherps gnital et
orolabial rcurrent
Recommand si plus de 6 rcurrences par an ; rduction des rcurrences
de 80 %. Prvention des rcurrences de 25 30 %.
aciclovir comprim 400 mg 2/j
valaciclovir Zelitrex comprim 500 mg 1/j. Rvaluation 1 an
(Confrence de consensus 2001)
31.D
AMM autorisation de mise sur le march HSV herpes simplex virus
gne importante et en cas de risque de contagion .

Traitement local Le traitement local par topiques antiviraux peut tre propos dans les formes peu svres et
peu frquentes dherps oro-labial ; ils raccourcissent lgrement lvolution : ibacitabine (Cutherps), aciclovir gel
raison de 4 6 applications par jour ds les premiers
symptmes. Aucun traitement local na fait la preuve de
son ecacit ou de son intrt dans lherps gnital.
Traitement prophylactique
Laciclovir la dose de
400 mg 2 fois/jour a t valu positivement dans lherps
oro-labial (non induit par le soleil) puisquil rduit la frquence des rcurrences mais a un eet suspensif. Il est
indiqu en cas de rcurrences frquentes (au moins 6 rcurrences annuelles) ou de retentissement socio-professionnel.
Une valuation doit tre eectue tous les 6 12 mois.
Dans lherps solaire, il ny a pas dAMM dans cette indication et il est conseill dutiliser des photoprotecteurs.
Laciclovir, le valaciclovir, le famciclovir par voie orale ont
prouv leur ecacit dans la prvention des rcurrences
herptiques gnitales. Toutes les tudes conrment la remarquable ecacit de laciclovir en traitement continu
prventif chez la femme comme chez lhomme, la dose
de 400 mg 2 fois/j : il retarde les rcurrences et diminue le
nombre des rcurrences sans les abolir totalement. Il prvient les rcidives 3 5 ans chez 25 30 % des patients .
Le traitement amliore aussi ltat psychologique des malades en diminuant lanxit et les signes de dpression . Il
diminue galement le portage viral asymptomatique chez
les femmes atteintes dherps gnital rcurrent et peut
contribuer la prvention de la transmission ,. Le valaciclovir est prescrit la dose quotidienne de 500 mg (Zlitrex
1 comprim/j) et le famciclovir la dose de 250 mg 3 fois/j,
mais ce dernier na pas dAMM dans cette indication en
France.
Herps de limmunodprim
Le traitement curatif de lherps cutano-muqueux de limmunodprim ncessite la voie veineuse dans les formes
svres : aciclovir 250 mg/m 2 toutes les 8 heures chez lenfant ou 10 mg/kg toutes les 8 heures chez ladulte. Ces doses
sont doubles en cas de mningo-encphalite herptique.
Ce traitement rduit lincidence des infections symptomatiques, en particulier dans lhpatite herptique et acclre
la gurison des lsions cutano-muqueuses .
Chez les gres dorgane, en particulier les gres de moelle,
un traitement prventif systmatique est la rgle et son efcacit a fait pratiquement disparatre les manifestations
cliniques. Le traitement est donn ds la gree pour une
dure minimale de 2 3 mois jusqu la reconstitution immunitaire. Laciclovir est administr par voie intraveineuse
pendant les 3 premires semaines (5 mg/kg 2 fois/j chez
ladulte, 250 mg/m 2 2 fois/j chez lenfant), puis per os la
dose de 200 mg 4 fois/j. En cas dinsusance rnale, la dose
est adapte la clairance de la cratinine. Le valaciclovir a
la mme ecacit.
La plupart des souches virales rsistantes sont observes
chez les immunodprims, le mcanisme de cette rsistante tant d le plus souvent une rduction ou une
perte de lactivit de la thymidine-kinase virale. Elles sont
Virus EBV : structure, cycle viral et physiopathologie de linfection 31-21

isoles chez 5 7 % des patients immunodprims, quils
soient gres ou infects par le VIH au stade SIDA. Le traitement alternatif repose sur des agents antiviraux qui ne
requirent pas lactivation de la thymidine-kinase pour tre
actifs. Cest le foscarnet (Foscavir), un inhibiteur de la polymrase virale ecace la dose de 60 mg/kg par 8 heures.
Dans les cas plus rares de rsistance ces deux antiviraux,
le cidofovir (Vistide) peut tre propos la dose 5 mg/kg
de poids en perfusion une fois/semaine. La toxicit rnale
de ces deux substances impose une surveillance attentive
de la fonction rnale.
Herps nonatal
Lherps nonatal est une urgence thrapeutique, mme
dans sa forme localise, en raison de la frquence, de la
rapidit et de la gravit dune dissmination secondaire. Le
traitement doit tre mis en route sans attendre les rsultats des prlvements virologiques. La dose recommande
daciclovir par voie intraveineuse est de 20 mg/kg toutes les
8 heures pendant 21 jours pour les formes neurologiques et
dissmines, 14 jours pour les formes localises . Malgr
cela, la mortalit reste de 61 % dans les formes dissmines et de 14 % dans les formes neurologiques. Un traitement prventif est propos chez le nouveau-n qui prsente
une mningite ou une mningo-encphalite dallure virale,
lorsque le pre ou la mre ont des antcdents dherps gnital ou oro-labial, avec une posologie recommande pour
le traitement curatif. Ce traitement prsomptif est interrompu si lvolution et les rsultats virologiques inrment
le diagnostic .
Lutilisation de laciclovir ou du valaciclovir est galement
prconise chez la femme enceinte, dans certaines indications. En cas de primo-infection ou dinfection initialement
primaire, survenant pendant le mois qui prcde laccouchement, laciclovir est prescrit la dose de 200 mg 5 fois/j per
os jusqu laccouchement. Ce traitement diminue le taux
de csariennes et le nombre de rcurrences au moment de
laccouchement .
La csarienne est indique dans tous les cas o il existe des
lsions herptiques pendant le travail, quil sagisse dune
primo-infection ou dune rcurrence. Elle sera discute en
labsence de lsions herptiques sil ny a pas eu de traitement antiviral de lpisode primaire survenu au cours du
dernier mois. Laccouchement par voie basse est autoris
si cet pisode primaire a t trait par aciclovir ou sil date
de plus dun mois.
Une rcurrence herptique pendant la grossesse sera traite par aciclovir selon les modalits habituelles. La csarienne est recommande en cas de lsions herptiques au
moment du travail et sera discute si le dbut de lpisode
remonte moins dune semaine. Laccouchement par voie
basse est autoris si la rcurrence date de plus de 7 jours .
Rappelons que le traitement par aciclovir au cours de la grossesse na entran aucun eet malformatif ou fto-toxique,
selon lanalyse dun millier de grossesses exposes. Labsence de risque nest pas prouve cependant et la prudence
reste ncessaire. Dans toutes les situations de grossesse
expose, les examens virologiques constituent une aide
la dcision (culture virale et/ou dtection dantignes). En

cas dantcdents dherps gnital avant ou aprs la grossesse, un prlvement systmatique pour culture au niveau
de lendocol est conseill lentre au travail.
Rappelons enn quil ny a plus dintrt raliser une csarienne, quelle que soit la situation clinique, si la rupture
des membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures. Des prlvements oculaires et pharyngs seront raliss chez le
nouveau-n si la mre prsente lors du travail des lsions
vocatrices dherps. Les traitements locaux nont pas apport la preuve de leur utilit clinique au cours de la grossesse.
Infections virus Epstein-Barr

e virus Epstein-Barr (EBV), de la famille des Herpesviridae, infecte 95 % de la population mondiale. La primoinfection, lorsquelle est symptomatique, se manifeste par
une mononuclose infectieuse. EBV a un tropisme particulier pour les lymphocytes, car il tablit une infection latente,
ce qui le conduit tre associ diverses pathologies ou
prolifrations lymphodes, comme le lymphome de Burkitt
des Africains, partir duquel il a t isol pour la premire
fois . Il est associ galement dirents lymphomes non
hodgkiniens, se manifestant notamment au cours de linfection par le VIH. Il a aussi la capacit dinfecter les cellules
pithliales (kratinocytes, pithlium oro-pharyng) et il
intervient dans le dveloppement de carcinomes du nasopharynx. Il est enn lorigine de diverses manifestations
cutano-muqueuses chez limmunocomptent comme chez
limmunodprim. Il nexiste pas, lheure actuelle, de traitement antiviral spcique de lEBV .
Virus EBV : structure, cycle viral

et physiopathologie de linfection
LEBV appartient la famille des Herpesviridae, sous-famille
des gamma-Herpesviridae, genre lymphocryptovirus (voir
tableau 31.1). Le virion mesure environ 200 nm de diamtre et
il est constitu dune enveloppe spare de la capside icosadrique par le tgument. Le gnome de lEBV est constitu
dun ADN linaire bicatnaire.
Au cours de la primo-infection qui a lieu habituellement par
voie respiratoire (gouttelettes de salive), beaucoup plus
rarement par voie sanguine ou par voie gnitale, le virus atteint les lymphocytes B directement ou aprs avoir travers
le tissu pithlial amygdalien. Le virus peut alors se dissminer dans le systme lymphode par les lymphocytes B
infects, sans virmie. Ces lymphocytes B prolifrent et
produisent des virus qui en infectent dautres .
Pour pntrer dans la cellule, lEBV se xe sur la membrane
cellulaire par interaction entre la glycoprotine virale denveloppe gp 350/220 et la molcule CD 21, rcepteur des
fractions C3 du complment prsent sur les lymphocytes B
et T, ainsi que sur les cellules pithliales.

Dans les cellules pithliales, le virus EBV peut se rpliquer
en entranant la mort cellulaire et en librant des virions
(cycle lytique). Aprs pntration du virus dans les lymphocytes B, le gnome linaire se circularise et reste dans la cellule immortalise sous forme pisomale. La phase de latence
ainsi tablie est caractrise par la production de 10 protines de latence et de deux ARN non codants. Parmi ces
protines, certaines (EBNA 1, 2, 3, LMP1) sont ncessaires
limmortalisation et la transformation des lymphocytes
et des cellules pithliales . Plusieurs types de latence (I, II,
III) sont dcrits et caractrisent les dirents lymphomes
EBV induits. La latence de type 0, dnie in vivo chez le
sujet sropositif, correspond lexpression de la seule protine LMP2A. Au sein des organes lymphodes secondaires
peut se produire une prolifration lymphode B en phase de
latence de type III, associe une rplication virale. Chez le
sujet immunocomptent, la raction immunitaire cellulaire
contrle cette prolifration, tandis quune excrtion virale
asymptomatique peut se manifester . Le rle de limmunit cellulaire est donc primordial et fait intervenir les cellules NK et les lymphocytes T cytotoxiques (CD8 +, CD4 +)
dirigs contre le virus EBV (grands lymphocytes atypiques
du syndrome mononuclosique). La raction humorale se
traduit par lapparition danticorps dirigs contre les protines de lenveloppe (gp 85 et gp 350/220), de la capside
(anticorps anti-VCA), et des gnes prcoces (anticorps antiZEBRA, anti-EA). Ensuite apparaissent les anticorps antiEBNA dirigs contre les protines de la phase de latence.
Les examens srologiques consistent en la recherche danticorps spciques EBV : IgG anti-VCA qui persistent toute la
vie, IgM anti-VCA qui dtectent une infection EBV rcente
(test dimmunouorescence). La recherche des anticorps
anti-EBNA est plus tardive, pendant la convalescence et
ceux-ci persistent toute la vie.
tiellement par la salive (baisers) et le sujet infect excrte

du virus pendant plusieurs mois aprs la primo-infection.
Dautres modes de transmission sont possibles : transfusion sanguine, gree tissulaire ou dorgane.
Linfection EBV du sujet immunocomptent se traduit le
plus souvent par une sroconversion asymptomatique ou
une maladie aigu bnigne, la mononuclose infectieuse,
qui est opposer celle du sujet immunodprim (infections, rinfections) dont la morbidit et la mortalit sont
leves. Les pathologies tumorales lies lEBV sortent du
cadre de ce chapitre.
Primo-infection EBV du sujet immunocomptent : mononuclose
infectieuse (MNI)
Elle survient essentiellement chez ladolescent et ladulte
jeune et se caractrise par la triade vre, angine, polyadnopathies. Prsente dans 90 % des cas, la vre persiste en
moyenne 10 15 jours et saccompagne dune angine rouge
ou fausse membrane, dadnopathies cervicales et gnralises, dune splnomgalie et dasthnie intense. Une
ruption cutane sous la forme dun exanthme maculopapuleux dissmin survient dans 10 20 % des MNI. Il est
quasi constant (90 % des cas) chez les sujets traits par am-
pidmiologie
Fig. 31.26 Exanthme maculopapuleux de la face antrieure du thorax

survenant au deuxime jour aprs la prise dampicilline au cours dune
primo-infection EBV
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Quatre-vingt-dix 95 % de la population adulte des pays

occidentaux possdent des anticorps anti-EBV , la sroconversion ayant lieu avant lge de 5 ans (50 %), puis entre
10 et 20 ans. EBV est un virus fragile qui se transmet essen-
Fig. 31.27
Ulcrations aigus vulvaires de Lipschtz
Coll. D. Bessis
Fig. 31.28 Lsions leucokratosiques du bord latral de la langue au

cours dune leucoplasie orale chevelue
picilline (g. 31.26), dont le rle dclenchant nest toujours
pas expliqu . Sur le plan hmatologique existe un syndrome mononuclosique dans 70 % des cas avec hyperlymphocytose et prsence de grands lymphocytes atypiques
et hyperbasophiles (30 % des lymphocytes). Ce sont des
lymphocytes T CD8 + activs. Laugmentation des transaminases signe la cytolyse hpatique constante. Lvolution se
fait vers la gurison en 15 20 j avec asthnie persistante.
Des complications peuvent tre observes : purpura thrombopnique, rupture splnique, mningite, encphalite, syndrome de Guillain-Barr, paralysie faciale, pricardite, myocardite, ulcrations sophagiennes, syndrome dactivation
macrophagique avec exanthme transitoire .
Autres manifestations cutano-muqueuses
Une infection EBV peut se manifester chez lenfant dans
un tableau associant une vre, un nanthme et un exanthme papulo-vsiculeux ou papuleux des faces dextension
des membres, des fesses, du visage, caractrisant lacrosyndrome de Gianotti-Crosti dont lEBV serait une tiologie
frquente aux tats-Unis .
Dautres tableaux dermatologiques ont t trouvs associs une infection EBV : un syndrome ruptif papuleux
ou purpurique en gants et chaussettes habituellement
caus par un parvovirus B19 serait d EBV dans 28 % des
cas . EBV pourrait tre aussi lun des agents tiologiques
du syndrome de Kawasaki. On a dcrit galement des ruptions urticariennes avec cryoglobulinmie, des rythmes
polymorphes, des granulomes annulaires dissmins, des
rythmes annulaires centrifuges . Des ulcrations gnitales type dulcrations aigus de la vulve de Lipschtz
(g. 31.27) chez les adolescentes sont dcrites au cours dune
sroconversion EBV - avec PCR et culture positive pour
EBV dans les ulcrations. La gurison est obtenue en deux
semaines sans rcidive.
Infection EBV post-primaire
Des exanthmes maculo-papuleux sont dcrits chez des
patients immunodprims, associs une ractivation de
linfection EBV (srologie spcique).
La leucoplasie orale chevelue (LOC) initialement dcrite chez

les patients immunodprims infects par le VIH, est galement documente chez des gres dorgane (immunosuppression iatrogne) et rarement chez limmunocomptent -. Il sagit dune infection pithliale de la muqueuse linguale o la dtection dEBV est associe une
immunodpression svre. Sa prvalence au cours du SIDA
est de 15 20 %, taux considrablement rduit avec les
trithrapies antirtrovirales. Elle est caractrise cliniquement par des lsions leucokratosiques stries transversalement et ondules, le long des bords latraux (g. 31.28),
dbordant parfois sur le dos de la langue o elles forment
des plaques blanchtres. Elle peut tre associe une candidose orale pseudo-membraneuse. Lexamen histopathologique montre une hyperacanthose avec parakratose et des
kratinocytes ballonniss (dirents des kolocytes HPV
induits). Au microscope lectronique peuvent tre observes des particules virales encapsules de 240 nm. EBVDNA est dtect par hybridation in situ ou PCR dans le
noyau des kratinocytes. Lvolution est uctuante, faite
de rmissions et de rcidives, lies ltat immunitaire des
patients.
Diagnostic biologique de linfection EBV

Srologie non spcique
Elle recherche des anticorps de type IgM produits par stimulation polyclonale des lymphocytes B secondaire linfection par EBV ; prsents dans 70 80 % des cas de MNI de
ladolescent, ils disparaissent en quelques mois. La raction
de Paul-Bunnel-Davidson est une mthode dhmagglutination ; il existe aussi un MNI-test sur lame.
Srologie spcique
Par des techniques dimmunouorescence et immunoenzymatique, on recherche des anticorps anti-VCA et antiEA (antignes prcoces), tous deux produits par les antignes du cycle lytique, tmoin dune infection rplicative.
Les anticorps anti-EBNA sont produits par les antignes
de latence. Un grand nombre de trousses commercialises
sont disponibles pour des examens de routine.
Immunohistochimie
Le diagnostic dinfection EBV peut se faire par immunohistochimie grce des anticorps monoclonaux correspondant diverses protines (antignes de latence, antignes
du cycle lytique), permettant de prciser dans les tissus
pathologiques le type I, II ou III de latence , en particulier
dans les syndromes lymphoprolifratifs.
Biologie molculaire
Par hybridation in situ, on met en vidence soit lADN viral,
soit les transcrits EBER exprims en phase de latence.
La PCR est une alternative lisolement viral en culture
cellulaire avec des mthodes permettant une semi-quantication de la charge virale, encore en dveloppement.
Infections cytomgalovirus
es cytomgalovirus (CMV) font partie de la famille des
Herpesviridae, classs avec le HHV6 et HHV7 dans la
sous-famille des bta-herpesviridae (voir tableau 31.1). Ubiquitaires, ils touchent une large proportion des populations
puisque plus de 80 % des adultes sont sropositifs. Peu
pathognes chez lhte immunocomptent, les manifestations cliniques des infections CMV sont conditionnes
par ltat des dfenses immunitaires et sont gnralement
svres chez les sujets immunodprims et chez le ftus
ou le nouveau-n. Les manifestations dermatologiques ne
sont pas habituelles mais, lorsquelles sont prsentes, en
particulier chez limmunodprim, elles sont trs diverses
et napparaissent pas susamment spciques au dermatologue pour permettre un diagnostic clinique. Le diagnostic
positif repose sur lhistologie et la biologie, en particulier
la dtection directe de lantigne viral dans les leucocytes
priphriques (antignmie pp65) .
Des traitements antiviraux ecaces et des stratgies de prvention ont profondment transform lvolution clinique
de linfection chez les immunodprims .
Virus CMV : structure, cycle viral, transmission

et pidmiologie
La structure du CMV, qui mesure 150 200 nm de diamtre,
est similaire celle des autres membres de la famille des
herpesviridae. Le gnome est une molcule dADN linaire bicatnaire enroule autour dun noyau de protines ou core,
entour dune capside icosadrique comportant 162 capsomres, constitue de protines dont la protine majeure
de 150 kDa (pUL86) et mineure de 34 kDa (pUL46). Lenveloppe, drive des membranes cytoplasmiques, porte sa
surface des protines virales. Entre la capside et lenveloppe,
le tgument ou matrice est constitu dau moins sept protines dont six sont phosphoryles. Le virion comporte au
total 35 40 protines structurales auxquelles sajoutent
des protines cellulaires .
Lhomme est le seul rservoir de virus du CMV humain et le
virus na de cycle complet que dans les cellules dorigine humaine : le broblaste humain en culture est la cible de choix
pour ltude de la multiplication virale et le diagnostic. La
rplication virale se traduit par un eet cytopathogne caractristique : grosse inclusion intranuclaire et inclusions
cytoplasmiques multiples dans une varit de types cellulaires in vivo.
Infection primaire
Au cours de linfection primaire, lacquisition du virus
par voie respiratoire, sexuelle, sanguine ou maternoftale (transplacentaire, intra-utrine) est suivie dune phase
de dissmination sanguine transitoire permettant au virus datteindre des organes et cellules cibles : glandes salivaires, reins, leucocytes, cellules endothliales et broblastes, sites majeurs de prolifration des CMV. Les cellules
endothliales infectes, capables de rpliquer abondam IST infections sexuellement transmissibles
ment le virus, constituent linterface entre les dirents

organes et la circulation sanguine. Elles transmettent le
virus aux polynuclaires (o la protine pp65 se localise
dans le noyau) et aux monocytes circulants, eux-mmes
capables de rpliquer le virus lors de leur direnciation
en macrophages .
Aprs la primo-infection, le virus persiste dans lorganisme
ltat latent, notamment dans les cellules endothliales,
les progniteurs mdullaires et les monocytes circulants,
ainsi que dans de nombreux tissus (cellules endothliales,
broblastes et cellules musculaires lisses). Une excrtion
virale prolonge peut se produire aprs linfection primaire,
pouvant persister des annes, quelle que soit linfection
congnitale, prinatale ou post-natale . Cette excrtion
prolonge, qui traduit une ractivation virale asymptomatique, est source de contamination et joue un rle pidmiologique certain. Elle se traduit par une virmie rsultant
dune rplication virale dans le tractus gnito-urinaire, une
excrtion mammaire (transmission par le lait), salivaire
et une excrtion gnitale dans les scrtions cervicales et
le sperme (transmission sexuelle). Le taux de scrtions
cervicales chez la femme enceinte ou chez les consultants
de IST varie selon les tudes de 3 35 % . Linfection
CMV est donc aussi une infection sexuellement transmissible avec les mmes facteurs de risque sexuels . Quatrevingt-dix 100 % de la population pourraient tre ainsi
contamins pendant lenfance . En France, le taux de sropositivit CMV est infrieur 50 %. Dans les pays en voie
de dveloppement, le pourcentage de sropositivit CMV
peut atteindre 90 100 %. Le virus latent, hberg par les
leucocytes prsents dans les produits sanguins labiles et
les cellules des tissus gres, est responsable de linfection
ou de la rinfection du receveur. La transmission verticale
touche environ 1 % des nouveau-ns et ainsi, linfection
CMV est la plus frquente des infections congnitales dans
le monde . Le taux de transmissions a t valu de 31
50 % en cas de primo-infection de la mre et moins de 5 %
au cours des infections secondaires.
Ractivation des CMV
La ractivation avec infection productive (infection secondaire) se produit surtout lors des tats dimmunodpression ou de stimulation immunitaire allognique. Deux tiers
des patients gres dorganes ont des signes dinfection
CMV , quil sagisse de grees de rein, cur, poumon ou
pancras. Chez les gres de moelle, linfection CMV cause
les taux de morbidit et de mortalit les plus levs, environ 50 % de ces patients dveloppant une infection CMV.
Les principaux facteurs de risque sont une sropositivit
CMV pralable du receveur et/ou du donneur et la survenue
dune GVH. La majorit des infections CMV des gres rnaux provient dune rinfection par une souche transmise
par lorgane gre.
Patients atteints du SIDA
Ils excrtent souvent du CMV dans des sites multiples,
comme dailleurs les patients transplants dorganes .
Chez les patients infects par le VIH, la prvalence de lin-

fection CMV est trs leve : une sropositivit CMV est
observe chez 90 % des homosexuels amricains et chez
100 % de ceux ayant un SIDA. Les taux dexcrtions du CMV
(urine, gorge, sang, sperme) augmentent avec la svrit
de la dpression immunitaire lie au VIH . Les infections
CMV contribuent largement, directement ou indirectement, la morbidit et la mortalit chez les patients ayant
un SIDA.
Infection chez le sujet immunocomptent

Linfection est asymptomatique dans 90 % des cas et elle
est bien tolre lorsquelle est symptomatique.
La primo-infection CMV du sujet (non immunodprim) (adulte,
enfant), aprs une incubation de 30 jours, associe une
vre 39 C souvent prolonge (3 semaines), des myalgies avec arthralgies (60 % des cas), des cphales, une angine (40 %), une splnomgalie (40 %), des adnopathies
supercielles et plus rarement une hpatomgalie. Le syndrome mononuclosique avec hyperlymphocytose et lymphocytes atypiques (grandes cellules mononucles au cytoplasme hyperbasophile, 10 15 % des cellules), est presque
constant. Une lvation modre des transaminases est habituelle, de mme quune thrombopnie. Des anomalies
immunologiques sont assez souvent observes, comme
la prsence dun facteur rhumatode, dune hypergammaglobulinmie, de cryoglobuline, dagglutinines froides et
de facteurs antinuclaires (ANA). Le tableau clinique ressemble une mononuclose virus Epstein-Barr (EBV)
mais la symptomatologie est moins svre . Une ruption cutane est note dans 30 % des cas, gnralise ou
localise aux membres, type drythme maculeux, urticarien ou maculo-papuleux, morbilliforme, dbutant au
tronc (g. 31.29), puis stendant aux membres avec respect
des paumes et des plantes. Lruption peut tre purpurique
lorsque la thrombopnie est franche. Chez lenfant, le tableau peut-tre celui dune acrodermatite papuleuse de Gianotti et Crosti avec adnopathies supercielles et hpatite
anictrique . La prise dampicilline, comme dans la mononuclose EBV, rend quasi constante lruption cutane
morbilliforme dont lincidence augmente avec la dure du
traitement . Elle ne se reproduit pas lors de la prise isole
de lantibiotique.
Dautres formes druption cutane ont t dcrites : ruptions vsiculo-bulleuses, vasculite avec livdo, nodules et
lsions ncrotiques, quelques observations isoles de PAN,
drythme noueux, de syndrome de Sweet, drythme
polymorphe.
Les complications (hpatite aigu, mningo-encphalite,
polyradiculonvrite de Guillain-Barr, pneumopathie) sont
rares. Le tractus digestif est aussi un site majeur de linfection CMV se caractrisant par des ulcrations sophagiennes et des ulcrations coliques. Rtinite, conjonctivite,
pricardite et myocardite sont aussi des complications observes au cours des infections CMV.
Chez lenfant de moins de 4 ans, latteinte pulmonaire domine avec bronchite et pneumonie et une toux persistant
PAN priartrite noueuse
Coll. D. Bessis
Fig. 31.29 Exanthme maculopapuleux du tronc au cours dune

primo-infection tardive cytomgalovirus
plusieurs mois.
Le syndrome CMV post-transfusionnel se traduit par un syndrome mononuclosique. Linfection est cause par les
leucocytes priphriques infects par le CMV ltat latent. Chez le sujet immunocomptent, linfection primaire
ou secondaire (ractivation, rinfection) est gnralement
asymptomatique .
Infection congnitale
Linfection CMV congnitale (maladies des inclusions cytomgaliques) est rare, son incidence tant de 0,5 2 % des
nouveau-ns. Linfection de la mre passe gnralement inaperue. Linfection du ftus ou du nouveau-n est le plus
souvent asymptomatique. Lchographie du ftus met en
vidence des signes de ftopathie dans 5 15 % des cas :
retard de croissance in utero, oligoamnios ou anasarque ftoplacentaire, microcphalie, panchement pricardique,
calcications paraventriculaires, intrahpatiques. la naissance, des anomalies sont prsentes chez 10 % des nouveauns infects. Linfection CMV gnralise est exceptionnelle (1-5 cas pour 10 000 naissances), mais svre avec
ictre, purpura, hpatosplnomgalie, pneumonie, microcphalie et la mortalit est de 30 % court ou moyen terme,
les survivants restant porteurs de lourdes squelles neurologiques. Dautres anomalies sont possibles : atrsie biliaire ou sophagienne, stnose ilale ou du clon, stnose
pylorique, troubles neurologiques et psychomoteurs, calcications intracrniennes. Ce tableau est semblable celui
des autres infections congnitales (toxoplasmose, rubole,
CMV, herpsvirus). Les formes moins svres sont plus limites et dexpression clinique et biologique varie. Souvent
asymptomatique la naissance, des squelles peuvent apparatre tardivement (15 % des cas) : retard de croissance,
retard mental et surdit .
lorigine des infections congnitales, la primo-infection
maternelle reprsente un risque majeur, mais il peut sagir
aussi dune infection secondaire par rinfection .
Infection au cours de linfection par le VIH

Les infections CMV sont une cause frquente de maladie chronique et dissmine, souvent rcurrente et pluriviscrale, chez les patients infects par le VIH. Elles apparaissent un stade avanc de limmunodpression induite
par le VIH (taux de lymphocytes CD4 < 50/mm 3) et sont
souvent associes dautres infections opportunistes chez
lesquelles Pneumocystis carini est le principal agent pathogne. Par ailleurs, limmunodpression induite par le CMV
peut majorer celle induite par le VIH . Une virmie CMV
est considre comme un bon indicateur dune infection
active et dune dissmination organique ; cependant, elle
peut tre prsente longtemps chez un patient qui na pas
de maladie CMV active .
Une rtinite CMV qui touche 15 45 % des patients atteints de SIDA rsulte gnralement dune infection dissmine. Avec les localisations gastro-intestinales, cest la
complication viscrale la plus frquemment observe.
La colite CMV se traduit par une diarrhe avec comme
substratum anatomopathologique une vascularite svre
CMV dans ces organes. Dautres localisations, pulmonaire,
surrnalienne et crbrale (encphalite), peuvent compliquer le tableau, la plupart des patients ayant des localisations multiples .
Signes cutano-muqueux
Les localisations cutanes des infections CMV sont rares
chez les patients immunodprims, exceptionnelles chez
les sujets immunocomptents. Les signes cutans observs
peuvent tre non spciques, ceux qui sont essentiellement
dus des anomalies immunologiques, directement lies

linfection virale ou bien ceux dus une raction allergique,
par exemple lruption morbilliforme cause par lampicilline. Ce sont des exanthmes maculopapuleux ou urticariens . Histologiquement, on observe des signes de vasculite le plus souvent de type lymphocytaire, peu spcique.
Les manifestations cutanes de la maladie des inclusions
cytomgaliques congnitales consistent en des lsions purpuriques ptchiales, des lments papulo-nodulaires inltrs et des nodules rouge violac dans lesquels on a pu
dcrire des aspects drythropose dermique .
Les manifestations cutanes spciques sont direntes selon le statut immunitaire des patients. Les patients immunocomptents (non infects par le VIH) prsentent le plus
souvent des rashs morbillo-scarlatiniformes ou des ruptions papuleuses ou encore des lsions ulcres, en particulier lors des stades prcoces de linfection CMV ou des
ractivations avec virmie, phase virale intra-endothliale
et vascularite ,.
Dautres prsentations cliniques ont t occasionnellement
dcrites : ruption acniforme, urticaire, lsions papuloncrotiques, papulo-vsiculo-bulleuses, nodules cutans,
sous-cutans, plaques verruqueuses hyperkratosiques, ulcrations torpides.
Chez les patients immunodprims infects par le VIH (SIDA),
il sagit presque toujours dulcrations cutano-muqueuses
sigeant dans la rgion uro-gnitale et prianale (30 % des
cas) (g. 31.30), plus rarement sur les fesses, les cuisses, la
langue, la muqueuse oropharynge (g. 31.31), les extrmits
ou la face . Elles surviennent un stade avanc de linfection VIH (lymphocytes CD4 < 50/mm 3) et accompagnent
gnralement dautres localisations viscrales avec virmie
ou antignmie pp65 et dissmination virale. De telles ulcrations peuvent aussi se manifester lors de la restauration
immunitaire sous trithrapie antirtrovirale . Ces ulcrations gnitales et prianales posent des problmes de diagnostic direntiel, en particulier avec les ulcrations dues
HSV, dautant quune coexistence HSV/CMV est frquente
chez les patients VIH positifs . La prsence et le rle du
CMV dans les lsions cutano-muqueuses de limmunodprim est un sujet de controverse car la dcouverte de CMV
Coll. D. Bessis
Infection au cours des grees dorganes et de moelle

Linfection peut tre asymptomatique comme chez le sujet immunocomptent et ne se traduire que par une excrtion virale tmoin dune rplication active (virmie, virurie,
excrtion muqueuse). Le plus souvent, linfection ralise
un syndrome clinique infectieux fbrile isol ou accompagn dune atteinte viscrale : pneumonie, atteinte gastrointestinale ou rtinite CMV. La mortalit est trs leve
(80 90 %) .
Chez le transplant rnal, plus de 80 % des primo-infections
et plus de 20 % des ractivations sont symptomatiques.
Rappelons que la GVH est un facteur de risque supplmentaire dinfection CMV dont la svrit dpend galement
du traitement immunosuppresseur. Les symptmes apparaissent 1 4 mois aprs la gree dorgane . Latteinte
gastro-intestinale est une cause majeure de mortalit : ce
sont des signes dsophagite CMV, des douleurs abdominales, de la diarrhe, des hmorragies digestives et des perforations gastro-intestinales . Une sropositivit CMV antrieure la gree de moelle allognique est un facteur de
risque lev dinfections CMV : lalloractivit favorise la
ractivation virale, mais les receveurs de moelle autologue
ont un risque identique : la pneumopathie interstitielle
CMV est la plus svre des complications infectieuses, dont
la mortalit est estime 15 %. Chez le gre rnal, le CMV
peut causer une glomrulopathie entravant le bon fonctionnement de la gree.
Fig. 31.30 Ulcrations supercielles polycycliques prianales

compliquant une colite cytomgalovirus chez un patient immunodprim
Fig. 31.31 Ulcration muqueuse gingivale au cours dune infection par

cytomgalovirus chez un patient immunodprim infect par le VIH (SIDA)
dans une lsion granulomateuse ou ulcre nest peut-tre
que le tmoin dune infection CMV systmique et signie
simplement lexpression dune colonisation endothliale
durant la dissmination hmatogne. Ce peut tre aussi
lexpression dune ractivation CMV dans les cellules endothliales. La relation de cause eet est dicile tablir,
mais si le CMV ne joue pas un rle pathogne signicatif,
sa dtection dans les lsions cutano-muqueuses est imprative, car elle peut tre le premier signe dune infection
CMV et avoir un intrt pronostique (indicateur dune
infection CMV gnralise ou viscrale concomitante) .
Des manifestations cutano-muqueuses spciques du
CMV ont t aussi occasionnellement dcrites chez des
patients immunocomptents, avec des tableaux cliniques varis tels quun rash purpurique avec bulles, nodules, livdo
(adulte, enfant), un syndrome gants-chaussettes , un
rythme polymorphe, une ruption vsiculo-pustuleuse,
un dme aigu hmorragique du nourrisson, une maladie
CMV dissmine au cours dune pemphigode bulleuse traite par corticothrapie gnrale ,,-.
Mthode de dtection et diagnostic virologique
1. Les indications dun diagnostic virologique du CMV
sont les suivantes (g. 31.32) :
dtection dune infection latente CMV chez les
donneurs de sang, les donneurs/receveurs dorganes ou de moelle, avant la gree ;
diagnostic dune infection active gnralise ;
diagnostic dune atteinte viscrale, cutane ou hmatologique ;
diagnostic dune infection CMV chez la femme
enceinte, le ftus, le nouveau-n ;
surveillance virologique des patients risque (receveur dallogree, SIDA).
2. La culture virale sur broblaste embryonnaire est ralise
partir de prlvements de salive, sang, urine, fces,
sperme, scrtions cervicales, liquide de lavage bronchoalvolaire et biopsies tissulaires (peau, poumon, foie,
rein). Les cultures sont observes 2 fois/semaine pour
voir leet cytopathogne caractristique qui apparat
HSV herpes simplex virus PCR polymerase chain reaction
en 8 20 jours, parfois 6 semaines.

La virmie CMV est le critre diagnostique le plus spcique dune infection active, en particulier la dtection
de virus libre dans le plasma qui dmontre la dissmination sanguine.
3. La dtection des antignes viraux par immunoproxydase, ou mieux par immunouorescence indirecte
laide danticorps monoclonaux spciques est rapide et
simple et dune grande sensibilit. Lantignmie pp65
se traduit par la prsence de la protine pU283 dans le
noyau des polynuclaires du sang circulant (dlai de 2
3 heures entre prlvement et laboratoire).
Une technique de marquage par immunoproxydase
permet de dtecter le CMV grce des anticorps monoclonaux sur tissu en parane .
4. Les techniques dhybridation (trousses commercialises)
et la PCR dtectent lADN gnomique du CMV qualitativement ou quantitativement.
Lhybridation in situ peut tre ralise sur tissus en parane xs dans le formol et permet de localiser spciquement le gnome viral dans les types cellulaires .
Par PCR, on dtecte facilement lADN du CMV dans des
cellules ou des tissus, mais cela ne renseigne pas sur
son rle pathogne et ne distingue pas une infection
productive dune infection latente. Dautres techniques
danalyse molculaire le permettent, en particulier la
dtection des ARN messagers par PCR aprs transcription inverse (RT-PCR) ou par technique NASBA partir
de cellules nucles qui signent linfection active CMV .
5. Lexamen histopathologique dune biopsie cutane ou dorgane est un examen trs utile, car il permet dobserver
sur coupes anatomopathologiques la prsence de cellules endothliales largies, irrgulires, contenant des
inclusions intracytoplasmiques et intracellulaires (inclusions de Cowdry type A entoures dun halo, trouves dans la peau, le foie, le rein, le tractus digestif et
le cerveau). Ces cellules sont intraluminales ou privasculaires.
Traitement et prophylaxie ,
Trois molcules antivirales sont actives in vivo et in vitro
sur le CMV : le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir. Cependant, leur toxicit hmatologique pour le ganciclovir,
rnale pour le foscarnet et le cidofovir, limite leur emploi au
traitement des infections svres. Comme laciclovir pour
le HSV, ces molcules nagissent que sur les infections actives et nont aucun eet sur linfection latente.
Dans la rtinite CMV, chez les patients ayant un SIDA, le
ganciclovir la dose de 3 15 mg/kg stabilise la rtinite et
amliore la vision dans 75 85 % des cas . Le foscarnet
peut tre utilis la dose de 90 100 mg/kg/12 heures
ou le cidofovir, une perfusion hebdomadaire de 5 mg/kg.
Des injections intravitrennes de ganciclovir sont proposes
si le traitement systmique est contre-indiqu ; linconvnient est labsence de traitement systmique et la survenue
possible de complications locales (dcollement de la rtine,
hmorragie dans le vitr). Un traitement dentretien est
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Laurent R. Infections Herpesviridae. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 31.1-31.30.
32
Infections poxvirus
et vres hmorragiques virales

Infections poxvirus 32-1
Classication et caractristiques des Poxviridae 32-1
Infections orthopoxvirus 32-2
Infection monkeypoxvirus 32-4
Infection cowpoxvirus 32-5
Infections parapoxvirus 32-5
Infections molluscipoxvirus : molluscum contagiosum 32-5
Infection tanapoxvirus 32-6
actualit des infections poxvirus et des vres hmorragiques virales est lie celle des virus mergents
ou rmergents . Introduits chez lhomme gnralement
partir dun rservoir animal, ils sont susceptibles de se
rpliquer et de provoquer une pathologie identiable potentiellement responsable dune mortalit leve. Ce franchissement de barrires despces constitue lvnement cl .
Les facteurs favorisant lmergence des agents infectieux
sont bien identis : adaptation et volution microbienne ;
accroissement de la vulnrabilit humaine ; climat ; changements et volution des cosystmes ; dveloppement conomique et occupation des sols ; volution dmographique
et comportements humains (dforestation) ; industrialisation ; non-application des mesures de sant publique ; accroissement des voyages et du commerce international ;
pauvret et ingalits sociales ; guerre et famine, instabilit politique et sociale source dune rduction des systmes
de sant et des dplacements des populations ; volont de
nuire (bioterrorisme).
Infections poxvirus
Classication et caractristiques des Poxviridae
Cette famille comprend deux sous-familles : les Entomopoxvirinae qui ninfectent que les arthropodes et les Chordopoxvirinae qui infectent principalement les vertbrs
(tableau 32.1) .
Ce sont les plus grands des virus animaux (200-450 nm).
Cette grande taille favorise largement leur utilisation
comme vecteur vaccinal . Contrairement beaucoup de virus ADN pathognes chez lhomme, ils se rpliquent dans
Fivres hmorragiques virales 32-6

Classication et caractristiques 32-6
Infections lovirus 32-6
Infections arenavirus 32-7
Infections bunyavirus 32-7
Dengue 32-8
Conclusion 32-8
Rfrences 32-9
le cytoplasme o ils sont visibles en microscopie optique

sous la forme dinclusions osinophiliques, les corps de
Guarnieri. Leur potentiel pithliotrope rend compte des
diverses expressions dermatologiques au premier rang desquelles les pustules ( Pox ). Ils peuvent tre lorigine
dinfections localises (orf), dinfections systmiques engageant le pronostic vital (variole), ou dune prolifration
cellulaire localise (molluscum contagiosum). Linfection
gnre une rponse immunitaire cellulaire non spcique.
Les dirents orthopoxvirus que sont les virus de la variole,
de la vaccine, du cowpox, du monkeypox ont une structure
extrmement proche, indiscernable en microscopie lectronique (g. 32.1). Leur homologie gntique est de plus de
90 % sur certains gnes comme celui de la polymrase. Leur
pouvoir pathogne est li la forme extracellulaire enveloppe responsable de la diusion du virus dans lorganisme et
la forme intracellulaire mature responsable de la transmission interindividuelle et de la rsistance en milieu extrieur.
Cette capacit de survie de plusieurs jours en temps normal peut tre de plusieurs annes en conditions favorables
(temps sec, labri de la lumire et basse temprature).
Toutefois, les tentatives visant extraire des virus vivants
danciens malades enterrs dans le permafrost ont toujours
chou, et un prlvement dat de 1882 accidentellement
conserv dans un laboratoire de lArkansas aux tats-Unis,
sest rvl non infectieux. Ces virus restent sensibles aux
antiseptiques habituels, mais une forte concentration en
protine peut les protger de leau de Javel . La forte infectiosit, la contagiosit et la pathognicit du virus de la
variole, sa facilit de production et de conservation en font
un redoutable agent de bioterrorisme.
Coll. CRSSA, mile Pard
32-2 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales
Fig. 32.1 Aspect dun orthopoxvirus ; ici le virus Cowpox en microscopie

lectronique. Sa forme en brique (B) et des deux corps latraux (CL) sont
caractristiques
Infections orthopoxvirus
La variole, une menace fantme ? Apparue dix mille
ans avant notre re, prsente sur les momies gyptiennes
de la XVIII e dynastie, cette infection, qui fut un redoutable
au (200 000 cas, 23 000 dcs durant la campagne 18701871), a t considre comme radique par lOMS en
1980 (obligation vaccinale leve en France en 1984). Lactualit du bioterrorisme, lie la dcouverte dun norme
Tableau 32.1
Genre
Orthopoxvirus
Parapoxvirus
Avipoxvirus
Capripoxvirus
Leporipoxvirus
Molluscipoxvirus
Yatapoxvirus
Suipoxvirus
programme de militarisation de la variole en ex-union sovitique remet en perspective un virus qui pourrait, dans
une population dsormais peu protge vis--vis des orthopoxvirus, tre lorigine dun dsastre : la mortalit induite
serait de 30 50 % chez les sujets non vaccins, de 10 %
chez les sujets vaccins depuis plus de 20 ans et de 1,5 %
chez les sujets vaccins depuis moins de 10 ans . Lpidmie lie au virus de limmunodcience humaine rendrait
srement impossible une nouvelle campagne dradication
laide dun vaccin certes ecace, mais vivant et donc pathogne. Ce risque est dautant plus redout que dautres
orthopoxvirus non varioliques pourraient tre gntiquement modis an den augmenter la pathognicit.
Aspects cliniques , Variole majeure : le dlai dincubation tait de 12-14 jours (7-17 jours). La phase dinvasion
dbutait brutalement par un syndrome grippal (vre
40 C, cphales, lombalgies, prostration). Alors que la temprature diminuait (au troisime jour), lruption dbutait
de faon caractristique sur le visage, les mains et les avantbras. Elle stendait de faon centrifuge tout en restant plus
marque sur le visage et les extrmits (g. 32.2 et g. 32.3).
La squence lsionnelle macule, papulo-vsicule enchsse en grains de plomb au troisime jour puis pustule au
cinquime jour puis crote entre le dixime et le vingtime
jour puis cicatrice indlbile tait caractristique de
mme que le caractre synchrone (dans une zone donne
toutes les lsions sont au mme stade). Une atteinte rosive ou aphtode muqueuse compltait le tableau. Elle tait
responsable de llimination dune grande quantit de virus.
Classication des Chordopoxivirinae

Espces
Virus de la variole
Virus de la vaccine
Monkeypox virus
Cowpox virus
Camelpox virus
Ectromelia virus (mousepox)
Raccoonpox virus
Taterapox virus
Volepox virus
Orf
Stomatite papuleuse des bovins
Pseudocowpox
Parapoxvirus du cerf rouge (Nouvelle-Zlande)
Rservoirs
Homme
Homme
Homme, singes, rongeurs
Homme, chat, bovins, rongeurs
Camlids
Souris
Raton laveur
Gerbille
Campagnol
Chvre, mouton, homme
Vache, homme
Vache, homme
Cerf rouge
Pntration chez lhomme

Respiratoire
Cutane
Cutane, respiratoire
Cutane
Non pathogne
Respiratoire
Non pathogne
Non pathogne
Non pathogne
Cutane
Cutane
Cutane
Cutane
Espce type : Fowlpox virus

Espce type : Sheeppox virus
Espce type : Myxoma virus
Virus du molluscum contagiosum
Espce type : Yaba monkey tumor
Tanapox virus
Espce type : Swinepox virus
Oiseaux
Mouton, chvre, vache
cureuil, lapin, rongeur
Homme (chimpanz)
Singe
Cutane
Non pathogne
Non pathogne
Cutane
Cutane (transmission passive par
piqre dinsecte)
Transmission par arthropodes
suspecte
Porc
Coll. Pr H. Fassl, Allemagne
Coll. Dr D. Lamarque, Lyon
Fig. 32.3
Fig. 32.2
Forme majeure de variole sur peau noire
La splnomgalie tait constante. La mortalit, comprise

entre 20 et 60 %, tait associe diverses complications : encphalomylite, glomrulonphrite, hpatite, septicmies
lies une surinfection bactrienne. Les kratites ( lorigine de ccit) taient frquentes.
Les autres formes cliniques de varioles sont reprsentes
par la forme mineure (alastrim : taux de ltalit < 1 %) et
deux formes svres, la forme hmorragique, toujours fatale o la squence clinique classique est remplace par un
syndrome hmorragique cutanomuqueux prcoce et rapidement volutif, et la forme maligne, caractrise par un
exanthme dius dvolution papuleuse, non pustuleuse.
Diagnostic direntiel Le diagnostic direntiel de la
forme majeure se pose avec la varicelle (vsicules supercielles, extension plus rapide, lsions asynchrones), avec
une surinfection herptique de dermatite atopique (eczma herpeticum) et, plus rarement, avec un imptigo
bulleux ou avec lacn fulminans. La forme hmorragique
pouvait tre confondue avec une mningococcmie ou une
leucmie aigu. Les caractristiques cliniques de la pustulose exanthmatique aigu gnralise et du syndrome de
Stevens-Johnson permettent leur diagnostic.
Volontiers sporadiques ou observs sous forme de petites
ambes pidmiques, les cas dinfections monkeypoxvirus ou de cowpoxvirus posent davantage de dicults.
Diagnostic virologique Le diagnostic virologique est difcile car lradication de la maladie a fait perdre la comptence des laboratoires. Seuls deux laboratoires dans le
monde ont lautorisation de dtenir le virus vivant (CDC
Atlanta et le centre Vector de Koltsovo proximit de Novosibirsk). Lidentication la plus rapide est obtenue par
PCR ; diverses techniques permettent dobtenir une identication despce, les meilleures cibles tant le gne rpo18,
CDC Centers for Diseases Control PCR polymerase chain reaction
Forme majeure de variole sur peau blanche
le gne de lhmagglutinine et le gne de la protine de

14 kDa. La technique fonde sur des sondes taqman, dveloppe par le Centre de recherche du service de sant des
armes Grenoble, a t diuse dans tous les laboratoires
rfrents biotox civils et militaires.
Mesures prophylactiques En labsence de traitement actuellement ecace, la vaccination et lisolement des patients symptomatiques restent les premires mesures
mettre en uvre ; le CDC recommande paralllement le
traitement symptomatique et une antibiothrapie gnrale. Pour tre ecace en post-exposition, la vaccination
doit tre dbute 1 3 jours aprs lexposition . La France
dispose aujourdhui dun stock de vaccins susant pour vacciner lensemble de la population. Ces vaccins vivants, de
premire gnration car produits sur lanimal, disposent aujourdhui dune autorisation temporaire dutilisation (ATU)
de cohorte. Ce sont des vaccins de mme souche Lister de
deux origines : institut Pourquier aujourdhui disparu et socit Sano Pasteur. Linoculation par aiguille bifurque permet dutiliser une faible quantit de vaccin (moins de 1 l).
Ds conrmation dun cas de variole, les sujets contacts
des premiers cas et les acteurs de soins seraient concerns
par cette vaccination. Aux tats-Unis, le vaccin Dryvax est
produit avec une autre souche : New York City Board of
Health. Les contre-indications concernent les femmes enceintes, les sujets atteints dun dcit immunitaire (dont
linfection par le VIH), dune dermatite atopique et daffections dermatologiques comportant une atteinte de la
barrire pidermique (maladie de Darier, pemphigus). Diverses complications, dont certaines engagent le pronostic
vital, ont t observes :
leczema vaccinatum tait caractris par une ruption
survenant sur les zones cutanes inammatoires et une
gnralisation secondaire. La mortalit tait de 1 5 % ;
la vaccine ncrosante ntait observe quen cas de dcit immunitaire. Lextension aux plans profonds tait
inexorable ; lencphalite compliquait souvent ce syndrome qui tait mortel ;
la vaccine gnralise, dont le pronostic tait favorable,
tait constitue dune ruption papuleuse gnralise,
survenant 6 9 jours aprs la vaccination ;
lencphalopathie post-vaccinale reprsentait la compli-
A
Fig. 32.4
Coll. Pr D. Garin, La Tronche
Lsions dinoculation du virus de la vaccine. A. Inoculation accidentelle au pouce. B. Lymphangite secondaire
cation la plus grave. Elle recouvrait deux entits ; la

premire, chez le petit enfant, tait inaugure par une
comitialit et gurissait au prix de squelles parfois
svres (handicap moteur crbral) ; la seconde concernait des enfants plus grands aprs rappel : la symptomatologie tait celle dune encphalite fbrile convulsivante, conduisant au dcs en moins dune semaine
dans un tiers des cas ;
les myopricardites taient surtout observes lors de
primovaccination de ladulte jeune (frquence de 0,5 %).
Le pronostic restait favorable.
La constitution de vaccins de deuxime gnration rplicatifs produits sur culture cellulaire est en cours .
Ces vaccins vivants, produits en respectant les normes modernes de qualit de fabrication, conservent toutefois les
mmes inconvnients que leurs prdcesseurs. Des vaccins
modernes de troisime gnration, non rplicatifs et donc
moins dangereux, sont en cours dtude. Ils ncessiteront
probablement des doses plus importantes de virus et deux
injections pour parvenir la mme ecacit que leurs prdcesseurs.
Le traitement des complications vaccinales associe des immunoglobulines antivaccine la dose de 100 UI/kg et le
cidofovir la dose de 10 mg/kg, deux fois par semaine. Les
immunoglobulines doivent tre doses par une technique
standardise . Pour les infections oculaires, le cidofovir
peut tre utilis en collyre. Lapparition de souches de poxvirus rsistantes impose de nouveaux axes de recherche, en
particulier la mise au point dinhibiteurs des enzymes de
la rplication virale ou des protines de maturation virale
(ST 186).
Le virus Cowpox propos par Jenner ds 1796 comme prophylaxie vaccinale de la variole a t remplac au cours du
xix e sicle par le virus de la vaccine, dont on ignore lorigine et le rservoir naturel. Ce virus peut tre transmis
des sujets contacts de personnes vaccines (vaccine conjugale ). La lsion vaccinale est contagieuse jusqu llimination de la crote. Le tableau clinique associe une ruption
rythmato-dmateuse douloureuse rgionale surmonte de papules voluant vers des pustules. Une vre modre et une adnite rgionale compltent la scne clinique
(g. 32.4). Chez le sujet immunocomptent, lvolution est
spontanment favorable en 14 21 jours au prix dune cicatrice dprime. Le diagnostic est conrm par PCR ou
culture. La prvention consiste ne pas vacciner les sujets
dont les proches sont porteurs dune dermatose et informer les cas vaccins de la possibilit dun transfert direct.
Infection monkeypoxvirus
Le premier cas humain a t identi en 1970. La maladie
chez lhomme est alors distingue de la variole. La symptomatologie est proche ; des adnopathies importantes sont
souvent dcrites. Les rservoirs de virus sont africains : cureuils, singes et rongeurs sauvages des rgions forestires
humides dAfrique centrale et de lOuest (Rpublique dmocratique du Congo, Nigeria, Cameroun, Cte-dIvoire,
Sierra-Leone). Quelques centaines de cas sporadiques sont
signals dans ces pays. Depuis 1996, de petites pidmies,
concernant surtout les enfants, sont survenues en Rpublique dmocratique du Congo. Le taux de mortalit est de
10 %.
Ce virus a t responsable dune pidmie en 2003 aux
tats-Unis. Lmergence sest produite la suite de limportation de rongeurs africains contamins (rats de Gambie, cureuils, souris rayes...) vendus comme animaux de
compagnie. Chez limportateur, ces rongeurs africains ont
contamin des chiens de prairie. Ces animaux ont t responsables de 79 cas dans six tats, dont le Wisconsin. Le
mode de contamination le plus frquent tait la morsure.
Le tableau clinique comportait une phase dinvasion (vre,
cphales, sueurs, frissons, toux, nauses) et une phase
dtat associant une polyadnopathie et une ruption varioliforme ou varicelliforme (vsiculopustules ombiliques)
prdominant sur le visage, le cuir chevelu et les membres.
La muqueuse buccale et les conjonctives taient atteintes.
Le nombre dlments variait de 1 50. Lvolution clinique
des pustules tait asynchrone, en une seule pousse. Les
crotes taient observes en moyenne au douxime jour.
Aucune volution dfavorable na t observe dans lpidmie amricaine. Le diagnostic direntiel principal est
constitu par la variole. Le diagnostic positif est apport
par des techniques molculaires dont la PCR qui seule permet le diagnostic despce. La question de la prennisation
dun cycle sylvestre zoonotique est pose aux tats-Unis,
Fig. 32.5
Dermatite pustuleuse des mamelles des bovins
certains chiens de prairie irascibles ayant t relchs dans

la nature.
Infection cowpoxvirus
Linfection cowpoxvirus est rare : 60 cas ont t rapports, la majorit en Europe, chez des llettes de moins de
12 ans contamines par un chat. Il est cependant probable
que cette pathologie soit sous-value si lon considre son
expression clinique peu spcique et lvolution spontanment favorable. Le rservoir est constitu par des rongeurs
sauvages (campagnols, souris des bois) auprs desquels le
chat se contamine. Les doigts, les mains, le visage et le
cou reprsentent la topographie dominante des lsions qui
surviennent aprs une incubation de 7 jours : macule, papulovsicule, pustule, ulcration douloureuse hmorragique,
recouverte dun placard escarrotique se succdent en 2
4 semaines. Ldme inammatoire priphrique est caractristique et peut reprsenter 4 fois le diamtre de la lsion
dinoculation. Un syndrome gnral associant une vre,
des nauses et une adnopathie de drainage est habituel.
Les formes sporotrichodes ou gnralises (immunodpression, dermatite atopique) sont trs rares mais dun
pronostic rserv. Les diagnostics direntiels sont reprsents par les envenimations, lecthyma gangrneux, la mucormycose, la morve, linfection Fusarium (patient immunodprim), les ecthymas pyognes, les infections
Rickettsia akari et herpes simplex virus, et, surtout, dans un
contexte de bioterrorisme, par le charbon, la tularmie et
la peste. Le diagnostic est arm par lhistopathologie, la
microscopie lectronique et ltude en PCR.
Infections parapoxvirus
Il est classique de regrouper lorf et le nodule des trayeurs.
Ces zoonoses sont transmises lhomme par des ovins
(ecthyma contagieux des chvres et des agneaux pour le virus de lorf, dermatite pustuleuse des mamelles des bovins
pour le nodule des trayeurs) (g. 32.5). La contamination se
fait de faon directe (leveurs, vtrinaires) ou indirecte
(fte de lAid el Kebir), le virus pouvant persister dans le milieu extrieur plusieurs mois ou plusieurs annes (contact
avec des outils ou des matriels souills, l de fer barbel,

etc.). La squence clinique est celle des infections Poxvirus. Aprs une incubation dune semaine, la lsion cutane,
habituellement unique et localise sur les mains, volue en
six stades de 6 jours : maculopapule, lsion en cible, pustule centre ombiliqu de 2 3 cm de diamtre, nodule
inltr puis papillomateux (g. 32.6), crote sche. La survenue dun rythme polymorphe est classique. En dehors
dune surinfection, la prsence dune adnite rgionale est
rare. Des formes gantes ou tumorales sont de plus en plus
souvent rapportes chez limmunodprim, posant le problme du diagnostic direntiel avec dautres infections
opportunistes ou le syndrome de Sweet. Le diagnostic est
habituellement conrm par lexamen histopathologique ;
la culture cellulaire est dicile. La prvention est constitue par lisolement de lanimal infect et la vaccination du
troupeau.
Infections molluscipoxvirus : molluscum contagiosum (MC)
Trois types de virus du molluscum contagiosum sont
connus (MCV 1, MCV 2, MCV 3) : MCV 1 est volontiers observ chez lenfant, MCV 2 chez le sujet infect par le
VIH. Cette infection, strictement humaine, est transmise
dpiderme piderme en particulier lors des rapports
sexuels chez ladulte, ce qui lui confre dans ce cas un statut dIST. Lauto-inoculation est frquente de mme que
lobservation dun phnomne de Koebner. Lincidence est
leve chez les jeunes enfants des pays mergents ; la prvalence peut atteindre 10 % des cas dans les socits occidentales o linfection concerne des enfants plus gs. La
dermatite atopique constitue un terrain favorisant. La dure de lincubation varie dune semaine quelques mois.
Lexpression clinique est reprsente par une tumeur pidermique ; cela constitue une exception dans la famille des
Poxviridae. Laspect est celui dune papule ferme, ombilique, brillante, hmisphrique, mesurant de 1 10 mm de
diamtre. La pression permet llimination dune substance
blanche correspondant des kratinocytes remplis dinclusions virales. Le nombre varie de 1 plusieurs dizaines,
en moyenne 10 20. La rpartition peut tre rgionale
ou diuse. Elle concerne prfrentiellement les aisselles
(g. 32.7), les creux poplits, les plis des coudes et les plis
Coll. D. Bessis
Coll. Pr F. Carsuzaa, Toulon
Fig. 32.6
IST infections sexuellement transmissibles MC molluscum contagiosum PCR polymerase chain reaction
Orf : nodule papillomateux
inguinaux. La rgression spontane est assez frquente ;

elle survient en quelques semaines quelques mois. Elle
est parfois accompagne dune raction inammatoire de
type eczma ou pyodermite. La localisation la partie basse
de labdomen, au pubis, aux cuisses et aux organes gnitaux externes est classique chez ladulte sexuellement actif (g. 32.8). Au cours de linfection par le VIH, cest la topographie cervico-cphalique qui est volontiers observe
[CD4 < 50/mm ] ; des formes tumorales (taille suprieure
2 cm) et profuses sont galement dcrites dans les autres
tats dimmunodpression. Cest dans ces cas que les localisations palpbrales sont les plus invasives. Le diagnostic est facile pour lenfant chez lequel on ne les confondra
pas avec des verrues. Chez limmunodprim, une cryptococcose ou une histoplasmose cutane seront envisages.
Lexamen histologique montre un aspect caractristique
(g. 32.9) : lpiderme, acanthosique, est invagin en lobules
piriformes dans le derme ; ceux-ci sont constitus de cellules infectes contenant un volumineux corps dinclusion
intracytoplasmique hyalin, osinophile, rsultant de lagrgation de particules virales. Divers traitements sont proposs, quils soient chirurgicaux (excision-curetage sous
anesthsie locale de contact, cryothrapie, lasers, photothrapie dynamique), cytotoxiques (trtinone, acide trichloractique, acide salicylique, nitrate dargent, cantharidine,
acide lactique) ou antiviraux et/ou immunomodulateurs
(cidofovir, interfron, imiquimod). Le praticien noubliera
pas la possibilit dinvolution spontane et la ncessit de
mesures daccompagnement telles que la restauration de
la couche corne chez lenfant atopique, larrt des bains
en piscine et des sports de contact, la ncessit deets de
toilette individualiss. La restauration de limmunit cellulaire est la mesure idale dans les formes profuses, en
attendant la mise disposition dantiviraux plus ecaces
que le cidofovir (topique ou systmique).
Coll. D. Bessis
Fig. 32.7
Molluscum contagosium profus chez lenfant
Plus de 25 virus (ARN simple brin, envelopps), rpartis

en quatre familles, sont recenss.
limite. Le syndrome clinique comporte une vre dinstallation aigu accompagne dun syndrome non spcique
associant malaise, prostration, cphales, myalgies, arthralgies et diarrhe. Lvolution peut tre marque par un
choc toxique et un syndrome hmorragique dont les mcanismes ne sont quimparfaitement connus : altration des
endothliums (syndrome dhyperpermabilit capillaire),
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD), altration
des fonctions plaquettaires, altration des fonctions hpatiques (vre jaune, Crime-Congo, Ebola). Les manifestations cliniques sont polymorphes et dintensit varie :
purpura ptchial et ecchymotique, pistaxis, hmatmse,
mlna, etc. Certains virus sont classs dans la catgorie A
des armes biologiques (Lassa, Junin, Crime-Congo, vre
de la valle du Rift, Ebola, Marburg). Ils rpondent en eet
aux caractristiques recherches dans le domaine du bioterrorisme : infectiosit trs leve, dissmination possible
par arosol, absence de vaccin potentiellement disponible
en grande quantit, stabilit dans lenvironnement.
Classication et caractristiques
La classication est prsente dans le tableau 32.2. Une majorit sont des zoonoses que lhomme contracte au contact
despces animales qui font oce de rservoir et/ou de vecteur. Leur distribution gographique est habituellement
Infections lovirus
Le rservoir africain de ces virus nest pas connu. Des cas
sporadiques ou des petites ambes pidmiques ont t
dcrits au Zimbabwe, en Afrique du Sud et au Kenya pour le
virus Marburg, au Gabon, en Cte-dIvoire et en Ouganda
Infection tanapoxvirus
Linfection tanapoxvirus est endmique en Afrique de
lEst (Kenya, Rpublique dmocratique du Congo). Elle a
t dcrite rcemment chez des voyageurs ayant t en
contact avec des chimpanzs. Le tableau clinique associe
vre, adnopathies et ruption de nodules prurigineux
indurs, ombiliqus, mesurant 1 2 cm, entours dun halo
inammatoire. Lvolution ulcroncrotique et cicatricielle
est habituelle. La gurison survient en 4 6 semaines. Le
principal diagnostic direntiel est le monkeypox. Le diagnostic est conrm par PCR.
Fivres hmorragiques virales
CIVD coagulation intravasculaire dissmine PCR polymerase chain reaction
Fig. 32.8
Molluscum contagosium du pubis et de la rgion gnitale
pour le virus Ebola. Les modalits de linfection primaire ne

sont pas parfaitement connues ; le contact avec des singes
malades ou morts est privilgi. Tous les cas secondaires
sont rapports un contact intime avec un malade, en particulier le sang (ou des aiguilles contamines). Les crmonies funraires sont galement incrimines. La dure de
lincubation est de 3 14 jours. Quelques particularits
cliniques permettent dorienter le diagnostic : myoclonies
et visage g (aspect de fantme) ; exanthme maculopapuleux, brlant, dbutant ou prdominant aux extrmits
sous forme de placards qui conuent au cours de lvolution,
avec desquamation habituelle chez les survivants (diagnostic rtrospectif) ; vasodilatation conjonctivale. Dans les
formes graves comportant un syndrome de dtresse respiratoire aigu, une hpatite, une pancratite, une CIVD
et une dfaillance multiviscrale, le dcs est observ en
moins dune semaine.
Le diagnostic direntiel des formes dbutantes conduit
envisager une mningococcmie, une hpatite virale, un
accs palustre, une leptospirose, une rickettsiose ou une
vre typhode. En ltat actuel des connaissances, seul un
traitement symptomatique est propos. Un vaccin est en
cours dvaluation pour linfection Ebola.
Le diagnostic bncie davances telles que la culture (sur
cellules VERO), la RT-PCR, les techniques Elisa (le malade peut dcder avant lapparition des anticorps) et la
recherche de particules virales sur les biopsies cutanes. Le
risque de contamination des personnels de sant doit tre
pris en compte.
Infections arenavirus
La contamination est ici le fait dun contact avec les excreta
de rongeurs. Elle concerne les chasseurs et les agriculteurs.
Une transmission interhumaine est possible pour la vre
de Lassa. Aprs une incubation de 2 semaines, la phase dinvasion est commune aux vres hmorragiques virales. La
phase dtat est caractrise par un choc avec syndrome de
fuite capillaire (dme du visage et du cou) et un syndrome
hmorragique muqueux en particulier conjonctival
cutan (purpura extensif) et neurologique. Une angine est
CIVD coagulation intravasculaire dissmine PCR polymerase chain reaction
Coll. Pr F. Carsuzaa, Toulon
Coll. D. Bessis
Fig. 32.9
Molluscum contagiosum : histologie
parfois note dans la vre de Lassa. Lvolution est fatale

chez 15 % des malades ; elle survient dans un tableau de collapsus cardiovasculaire. Les diagnostics direntiels sont
reprsents par la mningococcmie et les autres septicmies compliques de CIVD. Une technique Elisa est disponible. La ribavirine est propose pour la vre de Lassa et
linfection virus Machupo. Un vaccin est en dveloppement.
Infections bunyavirus
pidmiologie La vre hmorragique Crime-Congo
est endmique dans divers pays dAfrique, dAsie mais galement dEurope (Kosovo, Albanie). Le virus est prsent
chez de nombreux animaux sauvages ou domestiques, mais
lhomme est rarement contamin (contact avec du sang ou
dautres tissus infects, plus rarement aprs piqre de tique
[genre Hyalomma]). Les agriculteurs, vtrinaires et personnels dabattoirs sont particulirement concerns.
La distribution du virus de la vre de la valle du Rift est essentiellement africaine (Afrique subsaharienne et gypte).
En 2000, des cas ont t signals au Ymen et en Arabie
Saoudite. Le btail et les moutons constituent des rservoirs amplicateurs en particulier aprs les fortes pluies.
Le risque dinfection nosocomiale est lev. De nombreux
arthropodes sont susceptibles de constituer des vecteurs :
Aedes, Culex, Anopheles. Cela explique les craintes de dissmination en cas dintroduction du virus sur un territoire
vierge.
Les hantavirus ont une rpartition mondiale. Ils sont transmis lhomme partir de rongeurs infects (arosols, excrta). Dans le nord-est de la France, le virus Poumala est
hberg par le campagnol rousstre.
Aspects cliniques et thrapeutiques La vre CrimeCongo et la vre de la valle du Rift surviennent aprs
une incubation moyenne de 6 jours. La phase dinvasion
comporte quelques particularits : photophobie, douleurs
abdominales intenses diuses, confusion, agressivit avec
mouvements anormaux violents. Une lassitude et une obnubilation vont lui succder du 2 e au 4 e jour. Une polyadnopathie, des hpatalgies et le syndrome hmorragique
marquent la phase dtat. La mortalit est beaucoup plus
leve dans la vre Crime-Congo (30 %) que dans la vre

Tableau 32.2
Fivres hmorragiques virales
Famille
Genre
Virus
Arenaviridae
Arenavirus
Lassa
Machupo
Junin
Bunyaviridae Phlebovirus
Nairovirus
Hantavirus
Filoviridae
Filovirus
Flaviridae
Flavivirus
Maladie
Rservoir/vecteur
Fivre de Lassa
Fivre hmorragique de Bolivie
Fivre hmorragique
dArgentine
Guanarito
Fivre hmorragique du
Venezuela
Sabia
Fivre hmorragique du Brsil
Virus de la vre de la valle Fivre de la valle du Rift
du Rift
Virus de la vre hmorragique Fivre hmorragique
Crime-Congo
Crime-Congo
Hantaan virus
Fivre hmorragique avec
syndrome rnal
Ebola
Fivre hmorragique Ebola
Marburg
Fivre hmorragique de
Marburg
Rongeurs
Rongeurs
Rongeurs
Distribution
gographique
Afrique
Amrique du Sud
Amrique du Sud
Rongeurs
Amrique du Sud
Rongeurs
Moustiques
Amrique du Sud
Afrique
Vertbrs/tiques
Russie, Asie, Afrique
Rongeurs
Asie, Europe, Amrique
Inconnu
Inconnu
Afrique
Afrique
Virus de la Fivre jaune

Virus de la Dengue
Kyasanur Forest virus
Omsk hemorrhagic fever virus
Singe/moustiques
Homme/moustiques
Vertebrs/tiques
Rongeurs/tiques
Afrique, Amrique du Sud

Asie, Afrique, Amrique
Inde
Asie Centrale
Fivre jaune
Dengue
Fivre de la fort Kyasanur
Fivre hmorragique dOmsk
de la valle du Rift (1 2 %). Elle est essentiellement le fait

dune dfaillance hpatornale. Des anticorps IgG et IgM
sont dtects ds le 6 e jour par une technique Elisa. Le
traitement symptomatique et la ribavirine pour la vre
Crime-Congo constituent le standard de la prise en charge.
Les mesures de prophylaxie vis--vis des tiques et moustiques sont essentielles.
La vre hmorragique avec syndrome rnal (hantavirus)
est marque par un syndrome grippal algique svre accompagn dune myopie aigu ( vre oue ). Un ush facial
et un purpura rgional axillaire sont associs au syndrome
systmique de la phase dinvasion. La protinurie apparat
au 4 e jour avec les hmorragies (conjonctivale, gnitale, digestive). Une thrombopnie est prsente dans 90 % des
cas. La mortalit est faible en Europe (0,1 0,4 %). Le diagnostic, qui se pose avec certaines septicmies et la leptospirose, est conrm par les techniques srologiques (Elisa,
immunouorescence). Le traitement symptomatique, dont
la dialyse pour les formes les plus svres, et la ribavirine
constituent des alternatives valides.
Tableau clinique Le tableau clinique caractristique survient aprs une incubation de 3 4 jours. Il comporte un
tableau fbrile, algique dinstallation brutale et incapacitant (lombalgies, cphales rtro-orbitaires), un V grippal, un exanthme maculopapuleux (parfois prurigineux)
initialement tronculaire et rhizomlique dvolution centrifuge (g. 32.10). Quelques lsions ptchiales en particulier
au niveau du voile du palais sont communes. La fragilit
capillaire est habituelle (signe du brassard) (g. 32.11). Le
pronostic est favorable dans la grande majorit des cas.
Lasthnie persiste plusieurs jours. Lincidence des formes
graves hmorragiques et/ou avec syndrome de fuite capillaire augmente (250 000 cas/an) ; elles seraient annonces par des douleurs abdominales et/ou des signes stuporeux. Le diagnostic bncie des techniques de RT-PCR
et immuno-enzymatiques (Elisa). Le traitement est symptomatique. Une rhydratation prcoce simpose dans les
formes graves. Les essais de vaccination ont dbut.
Dengue
pidmiologie Quatre srotypes sont actuellement reconnus. Transmise lhomme par des moustiques du genre
Aedes, qui constituent les vecteurs et les rservoirs, la
dengue occasionnerait 30 000 dcs par an (pour 100 millions de cas-maladie). Les transports ariens et maritimes
et le tourisme participent la diusion du moustique. Ainsi
Aedes albopictus prsent en Italie sinstalle-t-il dans la
priphrie des villes o il succde Aedes aegypti. La gestion
de leau est au cur du processus mondial dextension.
La diminution de limmunit vaccinale rsiduelle vis--vis

des Poxviridae et laugmentation de lincidence des tats
dimmunodpression laissent penser que des formes cliniques potentiellement invasives ou svres seront plus
frquemment observes (orf, cowpox, molluscum contagiosum). Lvolution inluctable de lactivit des hommes
(voyages, commerce, conits, agriculture, urbanisation)
contribue lclosion de nouvelles modalits pidmiologiques (monkeypox, urbanisation et vre de Marburg,
etc.) et la mise en contact de ces virus avec des espaces
Conclusion
Fig. 32.10
ruption maculo-papuleuse au cours de la dengue
immunitaires vierges. La mise au point de nouveaux agents

antiviraux apparat donc comme une ncessit de mme
que le dveloppement de vaccins, en particulier recombinants. La variabilit gntique virale constitue donc un
paramtre cl.
Dautres axes de recherche sont lancs. Ils concernent la
physiopathologie des formes graves des vres hmorragiques virales (dengue...) ltude de la dynamique du biotope, la circulation virale au sein des rservoirs primaires
ou des hpitaux, les modalits de transmission lhomme,
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7 Carsuzaa F, Boye T, Debord T et al. Aspects
dermatologiques du risque biologique provoqu.
Coll. service de Dermatologie, Fort-de-France
Rfrences 32-9
Fig. 32.11 Macules purpuriques ptchiales associes un exanthme

du bras au cours de la dengue
les instruments dun diagnostic rapide. Les mesures de prvention restent dterminantes, quil sagisse de limiter les
contacts avec les rongeurs ou les primates, de contrler leur
commerce ou de prparer un voyage dans certaines zones
haut risque. La responsabilit du mdecin est de maintenir
un haut niveau de veille clinique, de bien connatre les diffrents tableaux pour permettre un diagnostic prcoce du
ou des cas index quil sagisse de bioterrorisme ou dinfections mergentes parfois importes (tanapox, monkeypox,
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Carsuzaa F, Garin D. Infections poxvirus et vres hmorragiques virales. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
33
Hpatites virales
Marie-Sylvie Doutre
es virus des hpatites A, B et C sont responsables de

manifestations hpatiques mais aussi extrahpatiques,
en particulier dermatologiques, parfois rvlatrices de linfection virale . Les relations entre certaines dentre elles
et ces virus sont maintenant bien dmontres alors que,
pour dautres, les preuves dun lien direct ne sont pas clairement tablies. Il existe aussi des manifestations cutanes
survenant aprs vaccination de lhpatite B.
Infection par le virus de lhpatite A

Le virus de lhpatite A (VHA), de la famille des picornavirus, est un virus ARN, non envelopp, dont le gnome
code pour des protines de capside, des polymrases et des
protases. Exprimentalement, le VHA ne semble pas cytopathogne, les lsions hpatiques tant secondaires une
raction immunitaire cellulaire due des lymphocytes T
cytoxiques spciques vis--vis des cellules infectes. Il
existe galement une rponse humorale avec production
danticorps (AC) vis--vis des dterminants antigniques
du VHA.
La transmission du VHA se fait presque exclusivement selon un mode fco-oral, exceptionnellement par voie sanguine.
Lhpatite A est la plus frquente des hpatites virales,
mme si son incidence a diminu ces vingt dernires annes, en particulier dans les pays industrialiss. Le plus
souvent, linfection virale est asymptomatique ou paucisymptomatique, en particulier chez les enfants, et lvolution est habituellement spontanment favorable, sans
passage la chronicit. Cependant, il existe dans 10 15 %
des cas des formes rechute. Les hpatites fulminantes et
les formes cholestatiques prolonges sont exceptionnelles.
AC anticorps VHA virus de lhpatite A VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C
Manifestations dermatologiques parfois associes au VHC

33-4
Manifestations dermatologiques ponctuellement associes au
VHC 33-4
Autres dermatoses 33-4
Vaccination contre lhpatite B 33-5
Rfrences 33-5
tant donn la bnignit habituelle de la maladie, la vaccination doit tre rserve aux populations risque, personnels
des crches, enfants handicaps, hmophiles, toxicomanes,
homosexuels...
Au cours de lhpatite VHA, quelques manifestations dermatologiques sont dcrites :
ruptions maculeuses, urticariennes, purpuriques
(g. 33.1), parfois associes des arthralgies, rapidement rgressives, lors de la phase pr-ictrique de
lhpatite , ;
vasculites cutanes survenant dans des dlais variables
aprs le dbut de lhpatite, celle-ci tant le plus souvent cholestatique ou rcidivante. Les tableaux cliniques sont divers : dme aigu hmorragique du
nourrisson , purpura rhumatode -, vasculite ncrosante -. La biopsie montre des images de vasculite
leucocytoclasique avec, en immunouorescence, des
dpts dimmunoglobulines et de complment.
Coll. Pr A.-J. Ciurana, Montpellier
Infection par le virus de lhpatite A 33-1

Infection par le virus de lhpatite B 33-2
Signes cutans directs de linfection VHB 33-2
Manifestations dermatologiques associes linfection VHB
33-2
Infection par le virus de lhpatite C 33-2
Manifestations dermatologiques en relation directe avec le
VHC 33-3
Fig. 33.1
ruption purpurique du tronc au cours dune hpatite virale A
33-2 Hpatites virales

Le diagnostic dhpatite A repose sur la prsence dAC antiVHA de classe IgM, apparaissant ds le dbut des symptmes clinico-biologiques, signant le caractre rcent de linfection. La prsence dAC anti-VHA de classe IgG tmoigne
dune rencontre ancienne avec le virus.
Infection par le virus de lhpatite B

Le virus de lhpatite B (VHB) est un virus ADN circulaire,
de la famille des hepadnavirus, prsent trs haut titre dans
le sang et les exsudats des personnes infectes de faon
aigu ou chronique, en quantit moins importante dans le
sperme, les scrtions vaginales, la salive. La transmission
se fait prfrentiellement par voie parentrale mais aussi
sexuelle et prinatale.
Aprs une hpatite aigu, ictrique dans environ 10 % des
cas, la gurison est la rgle, lexception des formes fulminantes (1 pour 100 environ) ou chroniques. En France,
le portage chronique du virus survient dans lvolution
denviron 5 10 % des hpatites aigus B de ladulte, beaucoup plus frquent chez lenfant et les immunodprims.
70 % de ces porteurs chroniques dveloppent une hpatite
chronique et 20 % dentre eux volueront vers une cirrhose.
Celle-ci expose un risque annuel de dveloppement dun
carcinome hpatocellulaire de 3 5 %.
Dans le srum, le virion ou particule de DANE, qui reprsente la particule infectieuse, est constitu de lantigne
(Ag) HBs correspondant lenveloppe virale, de lantigne
HBc, de lantigne HBe, de lADN viral et de lADN polymrase.
Au plan diagnostique, labsence de tout marqueur dinfection (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) rete labsence de
rencontre antrieure avec le virus. La prsence des AC antiHBs et anti-HBc correspond une protection immunitaire
due une infection ancienne et gurie, souvent passe inaperue. Sil y a seulement des AC anti-HBs, il sagit dune
rponse ecace la vaccination contre le VHB mais aussi
dune infection ancienne et gurie avec disparition spontane des AC anti-HBc. Des AC anti-HBc isols correspondent
le plus souvent une infection ancienne gurie avec disparition spontane des AC anti-HBs et exceptionnellement
la phase de fentre srologique dune hpatite aigu,
alors associe une augmentation des transaminases. Enn, la prsence de lAg HBs est synonyme dinfection par le
VHB. Les tests srologiques (IgM anti-HBc, Ag HBc, ADN
du VHB, transaminases) permettront de trancher entre infection aigu et chronique, multiplication virale persistante
ou non, hpatite chronique et portage sain.
Signes cutans directs de linfection VHB
Urticaire aigu Lurticaire aigu associe ou non un
angio-dme fait partie du classique syndrome prictrique de lhpatite B avec une asthnie, des arthralgies ou des arthrites, des cphales, ces manifestations
rgressant spontanment quand lictre apparat. La biopsie montre parfois une vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique, associe des dpts dimmunoglobulines,
dAg HBs et de complment sur la paroi des vaisseaux. En
AC anticorps VHA virus de lhpatite A VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C
revanche, les relations urticaire chronique/infection VHB

ne sont pas clairement tablies .
Vasculites leucocytoclasiques cutanes Les vasculites
leucocytoclasiques cutanes, survenant durant la phase aigu ou chronique de lhpatite, sont souvent associes des
arthralgies, une neuropathie priphrique, une atteinte rnale... Elles se manifestent habituellement par un purpura
maculo-papuleux, plus rarement par des ulcrations des
membres infrieurs ou des gangrnes distales.
Il existe parfois une cryoglobuline de type 2 ou 3, avec prsence dAg HBs dans le cryoprcipit et dpt dAg HBs,
dimmunoglobulines et de complment au niveau de la paroi des vaisseaux dermiques . Cependant, lADN viral est
rarement mis en vidence chez ces patients.
Manifestations dermatologiques associes linfection VHB
Priartrite noueuse Si dans les annes 1970, la prvalence de linfection par le VHB tait de 30 40 % dans la
priartrite noueuse elle nest actuellement plus que denviron 8 %, en raison du dveloppement important de la
vaccination .
La frquence et le type des manifestations dermatologiques
observes (livdo, nodules sous-cutanes, purpura...) sont
identiques, quil y ait ou non une infection virale. Par
contre, les signes digestifs, lhypertension artrielle maligne, latteinte rnale et lorchi-pididymite paraissent plus
frquents chez les sujets infects. Dans ce cas, les antiviraux font partie du traitement, associs une brve corticothrapie et des changes plasmatiques .
Acrodermatite papuleuse infantile Dcrite par Gianotti
en 1955, lacrodermatite papuleuse infantile a t rattache
une infection par le VHB en 1970 .
Cette ruption faite de papules de quelques millimtres de
diamtre, sigeant sur le visage et les membres, souvent
associe une vre, des adnopathies supercielles, survient le plus souvent chez lenfant mais aussi chez ladulte,
au cours de la phase aigu de linfection virale, souvent
anictrique .
En fait, de nombreux autres virus (EBV, CMV, adnovirus...)
peuvent aussi tre responsables de cette aection.
Lichen plan Cest il y a 20 ans que les dermatologues italiens ont, les premiers, attir lattention sur lassociation
lichen plan/hpatopathie chronique, la frquence des marqueurs du VHB au cours du lichen variant de 4 40 %.
Porphyrie cutane tardive De mme, dans la porphyrie cutane tardive, ceux-ci sont prsents dans 50 70 % des cas.
Cependant, dans ces deux dernires dermatoses, il ny a
gnralement pas de preuve de rplication virale. De plus,
la plupart des tudes sont anciennes, ralises avant que
le virus de lhpatite C nait t identi. En fait, il sagit le
plus souvent dune co-infection VHB/VHC.
Infection par le virus de lhpatite C -

Le virus de lhpatite C (VHC) est un virus envelopp ARN,
de la famille des Flaviviridae, dont il existe six gnotypes
principaux (numrots de 1 6), spars en sous-types. La
distribution des dirents gnotypes varie selon les zones

gographiques et les facteurs de risque de contamination.
Certains dentre eux sont plus frquemment associs des
formes svres de la maladie et une moins bonne rponse
thrapeutique.
Sur le plan diagnostique, il nest actuellement pas possible
didentier en routine les antignes du VHC. Seuls les AC
anti-VHC sont facilement dtects par des tests Elisa ou
des immunoblots. Leur prsence tmoigne dune rencontre
antrieure avec le virus, sans pouvoir armer la gurison
ou la persistance de celui-ci. Le diagnostic dune infection
active par le VHC repose donc sur la seule identication de
lARN viral par PCR.
La transmission du VHC est principalement parentrale
(transfusions, toxicomanie, accidents dexposition au sang),
trs rarement sexuelle ou materno-ftale. Dautres modes
de contamination existent probablement puisque environ
20 % des patients ayant une infection par le VHC nont pas
de facteur de risque identi.
Linfection virale aigu est le plus souvent asymptomatique.
Aprs cette phase, lvolution vers la chronicit est observe chez 70 80 % des patients, signiant quenviron 30 %
des sujets infects gurissent spontanment. En cas dinfection chronique, une cirrhose apparat dans environ 20 %
des cas, la survenue dun carcinome hpatocellulaire ayant
une incidence annuelle de 3 5 % par an partir de la constitution de la cirrhose.
Fig. 33.2 Macules et papules purpuriques des membres infrieurs au

cours dune vasculite cutane lie une cryoglobulinmie mixte associe
une hpatite virale C
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Manifestations dermatologiques en relation directe avec le VHC

Cryoglobulinmies Depuis les premiers cas rapports
en 1990, de trs nombreuses publications ont permis dtablir clairement la relation VHC et cryoglobulinmie mixte
(CM) de type 2 ou 3 . Cette association est frquente : les
marqueurs du VHC sont trouvs dans 40 90 % des CM et,
inversement, une CM est prsente chez environ 50 80 %
des patients infects par ce virus, le plus souvent asymptomatique. Cependant, ces chires varient quelque peu en
fonction de lorigine gographique des sujets tudis.
Sur le plan dermatologique, cest un tableau de purpura
cryoglobulinmique que lon observe, associant des lsions
purpuriques maculo-papuleuses des membres infrieurs
(g. 33.2), des nodules sous-cutans, parfois des ulcrations
ou des ncroses, mais aussi une urticaire, un syndrome de
Raynaud... La biopsie montre habituellement une image

de vasculite leucocytoclasique, parfois lymphocytaire. Ces
signes cutans sont souvent associs des manifestations
articulaires, rnales et neurologiques.
La mise en vidence dAC anti-VHC mais aussi de lARN
viral dans le cryoprcipit est un argument pour conforter
les relations existant entre CM et VHC. Au niveau mme de
la peau, le VHC a galement t mis en vidence, souvent
complex des IgG et/ou des IgM .
Laction des traitements antiviraux est habituellement identique sur la cryoglobulinmie et les manifestations hpatiques : la CM disparat quand laection hpatique rpond
bien alors quelle persiste chez les non-rpondeurs. Cependant, il existe des cas discordants pour lesquels la rponse
est dirente au niveau hpatique et pour la CM. Enn,
dans quelques observations, on note une aggravation des
manifestations cliniques dues la CM sous traitement antiviral.
Une association signicative entre la prsence dune CM,
quelle soit symptomatique ou non, et la svrit de latteinte hpatique est bien dmontre ,. Direntes tudes
se sont intresses aux gnotypes du VHC et aux phnotypes HLA chez les sujets ayant ou non une CM. Les rsultats sont discordants, montrant dans certains cas une
association signicative, dans dautres non ,.
Porphyrie cutane tardive (PCT) De nombreux facteurs
sont incrimins dans le dclenchement dune PCT : soleil,
alcool, mdicaments et virus, en particulier le VHB et le
virus de limmunodcience acquise.
Actuellement, la prvalence de linfection par le VHC parat
trs forte, comme en tmoignent de nombreux travaux publis ces dernires annes ,. Une infection active, prouve par la mise en vidence dARN viral, est en eet prsente chez 50 90 % des sujets prsentant une PCT, originaires du sud de lEurope (Italie, Espagne, France) mais
aussi dans dautres pays. Dans la majorit des cas, il sagit
de PCT sporadique (g. 33.3). Dans les formes lies au VHC,
lge dapparition est plus bas et latteinte hpatique plus
frquente et plus svre quen labsence dinfection virale.
Dans quelques observations, les manifestations cutanes
de la PCT disparaissent lors du traitement antiviral, argument supplmentaire conrmant les relations directes
Fig. 33.3 rosions post-traumatiques du dos des mains au cours dune

porphyrie cutane tardive associe une hpatite virale C
AC anticorps CM cryoglobulinmies mixtes PCR polymerase chain reaction PCT porphyrie cutane tardive VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C

entre linfection virale et la porphyrie.
Rcemment, des mutations du gne de lhmochromatose
(HFE), homo- ou htrozygotes (C282Y, H63B) ont t
mises en vidence avec une frquence statistiquement signicative dans la PCT, faisant voquer, dans lapparition de
cette maladie, lintervention de facteurs gntiques dune
part et environnementaux dautre part .
Coll. D. Bessis
Manifestations dermatologiques parfois associes au VHC

Lichen plan Cest il y a 15 ans que le premier cas de lichen buccal associ une hpatite VHC a t rapport.
Depuis, de trs nombreux travaux ont t raliss mais ces
tudes sont contradictoires quant la frquence de cette
association, les rsultats tant trs dirents dun pays
lautre et mme dune rgion lautre au sein dun mme
pays ,.
Pour certains auteurs, il sagit essentiellement de lichen
buccal rosif (g. 33.4), pour dautres non. Lvolution sous
traitement antiviral parat galement dirente selon les
observations : amlioration dans certains cas, aggravation
dans dautres ou mme induction du lichen par le traitement.
Les mcanismes de cette association, si elle existe, sont
encore mal compris, mme si de lARN viral a t mis en
vidence dans les lsions lichniennes dans quelques observations ,. Si le VHC nest pas en cause dans la majorit
des lichens, un lien existe sans doute chez certains malades,
justiant un dpistage systmique du VHC, en particulier
dans les lichens buccaux.
Prurit Parfois associ des lsions de prurigo, il conduit
rarement la dcouverte dune aection VHC mais cest
par contre un motif frquent de consultation dermatologique chez les sujets ayant une hpatite VHC prsente
dans environ 15 % des cas. Il peut tre d la cholestase secondaire la brose hpatique ou aux divers traitements antiviraux, mais, souvent, il survient sans cause vidente .
Priartrite noueuse
La frquence de linfection
VHC est faible dans les formes systmiques, infrieure
10 % ,. Quelques cas de PAN cutanes sont rapports.
Fig. 33.4 Lichen buccal rosif au cours dune hpatite virale C :

leucokratose en rseau et rosions dune face interne de joue
PAN priartrite noueuse PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C
Manifestations dermatologiques ponctuellement associes au VHC

Syndrome sec Des marqueurs du VHC sont nots au
cours du syndrome de Gougerot-Sjogren avec une frquence variant de 0 19 % des cas selon les tudes. Il est
encore dicile de dire si le VHC peut tre considr comme
un agent tiologique du syndrome de Gougerot-Sjogren ou
sil est responsable dun syndrome de Gougerot-Sjgren
like : absence danticorps antinoyaux et danticorps antiSSA et anti-SSB, avec un aspect histologique de sialadnite
lymphocytaire et prdominance de lymphocytes T CD8
alors que ce sont surtout des lymphocytes T CD4 qui inltrent les glandes salivaires dans le syndrome de GougerotSjgren ,.
Psoriasis Les rsultats sont trs discordants dans les
quelques tudes eectues, que ce soit dans les formes
cutanes ou articulaires. Il ny a lheure actuelle aucun
argument convaincant pour tablir des liens physiopathologiques entre psoriasis et infection VHC. En revanche,
linterfron a un rle certain dans lapparition ou laggravation des psoriasis.
Lymphomes B cutans Quelques observations sont dcrites, associes une infection active par le VHC, avec,
dans certains cas, une rmission aprs traitement antiviral ,. Quelques cas de lymphome systmique lymphocytes villeux associs une cryoglobulinmie ont t rcemment rapports .
Ces dernires annes, de nombreuses tudes se sont intresses lassociation anticorps antiphospholipides/infection
par le VHC. En eet, les anticorps antiphospholipides sont
observs chez 20 25 % des sujets prsentant une hpatite
chronique VHC. Dans la grande majorit des cas, il ny a
pas de signes cliniques associs mais il existe parfois une
ncrose cutane, un livdo, des thromboses artrielles .
Les mcanismes physiopathologiques de cette association
sont mal connus (raction croise antigne du virus et anticorps antiphospholipides ?, stimulation polyclonale des
lymphocytes B ?, etc.) .
Autres dermatoses
Quelques observations durticaire aigu sont rapportes au
cours du syndrome pr-ictrique de linfection VHC ou
au cours dhpatites chroniques. Par contre, il ny a pas
dassociation statistiquement signicative entre urticaire
chronique et infection VHC dans des sries portant sur
un nombre important de patients .
Des cas ponctuels drythme polymorphe rcidivant ou persistant ont t dcrits au cours dhpatites aigus et chroniques. Aprs traitement antiviral, lrythme polymorphe
na pas rcidiv.
Lrythme ncrolytique acral parat trs spcique de linfection VHC, la cinquantaine de cas rapporte dans la
littrature tant toujours associe ce virus. Il sagit de
plaques rythmateuses ou violaces, rosives, voluant
vers des lsions hyperkratosiques, sigeant surtout sur le
dos des pieds .
De nombreuses observations anecdotiques sont rapportes, quil sagisse de dermatomyosite, de sclrodermie sys-
Rfrences 33-5
tmique, de granulome annulaire dius, de sarcodose, de
pyoderma gangrenosum, dangio-dme acquis, de porokratose de Mibelli...
Vaccination contre lhpatite B

La vaccination contre lhpatite B est disponible en France
depuis 1981. Dix ans plus tard, lOMS recommandait de ne
pas limiter celle-ci aux seuls groupes risque, cette stratgie ntant pas ecace pour faire diminuer le nombre de cas
dhpatites. Elle devient alors obligatoire pour les personnels de sant. Aprs limportante campagne de vaccination
ciblant les nourrissons et les pradolescents en 1994, la
France est le premier pays du monde pour la couverture
vaccinale, avec presque la moiti de la population vaccine.
Au cours des mois et annes suivants sont notis divers
eets neurologiques type de manifestations auditives
et visuelles, des atteintes dmylinisantes du systme nerveux central et diverses maladies systmiques imputes au
vaccin, cela conduisant une diminution trs importante
du nombre des vaccinations en France. Dans le calendrier
vaccinal 2005, le Conseil suprieur dhygine publique de
France recommande la vaccination systmatique de tous
les enfants avant 13 ans, en privilgiant les nourrissons,
et des groupes risque (professionnels de sant, adultes
ayant un comportement risque, populations migrantes
venant des zones de forte endmie, sujets en contact troit
avec un porteur du VHB ou au sein dune famille ou dune
collectivit risque) .
Actuellement, en France, les vaccins recombinants disponibles sont prpars partir dune fraction dantigne HBs
non infectante, scrte par une souche de levure saccharomyces serevisiae ou une ligne cellulaire de cellules dovaires
de hamster. Lhydroxyde dalumine est utilis comme adjuvant, le thiomersal ou le formaldhyde comme conservateur. Dans la majorit des cas, la vaccination anti-VHB
comporte trois injections sans rappel ultrieur, les deux premires tant espaces dun mois, la troisime tant faite
six mois aprs.
Aprs une vaccination anti-VHB, on peut observer :
une raction locale, prsente dans 2 8 % des cas
type de prurit, rythme, dme, eczma, habituellement transitoire. Parfois apparaissent au niveau du site
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PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B
dinjection, dans les jours ou semaines aprs celle-ci,

des nodules, inammatoires ou non, pouvant persister plusieurs mois, voire plusieurs annes. La biopsie
montre une raction granulomateuse polymorphe, associant lymphocytes, polynuclaires, macrophages et cellules pithliodes. Ces lsions, qui sont aussi observes
aprs dautres vaccins, sont attribues lhydroxyde
dalumine utilis comme adjuvant ;
des ractions systmiques immdiates type de prurit,
urticaire et/ou ddme de Quincke ;
diverses aections dermatologiques dans les semaines
ou mois qui suivent la vaccination anti-VHB. Il sagit le
plus souvent dobservations isoles ou de petites sries
de cas :
lichen plan cutan, parfois associ une atteinte
muqueuse. Le premier cas a t rapport en 1990
aprs la troisime injection du vaccin Hvac B : depuis, dautres observations ont t dcrites, aussi
bien chez lenfant que chez ladulte, quel que soit
le type de vaccin, le seul facteur commun tant la
prsence de protine S . Le lichen pourrait tre
d une raction immune mdie par des lymphocytes T cytotoxiques vis--vis des kratinocytes exprimant la protine S ou un autre pitope, donnant
une raction croise,
vasculites cutanes ou cutano-systmiques, parfois associes des cryoglobulines. Quelquefois,
cest un tableau de priartrite noueuse systmique
que lon observe. Dexceptionnels cas de PAN cutane ont t rapports ,
lupus rythmateux systmique dont une dizaine
de cas sont dcrits dans la littrature,
autres aections dermatologiques type de granulome annulaire gnralis, rythme polymorphe,
rythme noueux...
Il est dicile de faire la preuve formelle du rle de la vaccination anti-VHB dans la survenue de ces direntes affections, les seuls arguments tant la chronologie dune
part et labsence dautres facteurs dclenchants dautre
part . De plus, le trs faible nombre de cas rapports
par rapport au nombre de sujets vaccins suggre lintervention dautres facteurs, peut-tre gntiquement dtermins .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Doutre MS. Hpatites virales. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
34
Infection par le VIH

Primo-infection par le VIH 34-2
Noplasies cutanes 34-3
Lymphomes cutans 34-4
Cancer anal 34-4
Carcinomes baso- et spinocellulaires 34-5
Mlanome 34-5
Carcinomes neuro-endocrines 34-5
Pathologies inammatoires 34-5
Granulome annulaire et aections granulomateuses 34-5
Dermatoses papuleuses et prurigineuses 34-6
Dermatoses lichnodes 34-6
Dermatoses bulleuses, maladie de Grover, porphyrie cutane
tardive 34-6
e dveloppement dune pidmie de maladie de Kaposi chez les patients homosexuels de la cte ouest
des tats-Unis a t lorigine de la mise en vidence dune
nouvelle maladie, le syndrome dimmunodcience acquise
(SIDA), et de la dcouverte du virus de limmunodcience
humaine (VIH).
Les manifestations cutanes de linfection VIH ont donc
t dterminantes dans le diagnostic clinique de laection.
Elles restent dun intrt majeur pour apprcier le stade de
linfection.
La classication de CDC 1993 reste couramment admise.
Elle intgre des tableaux dermatologiques permettant de
classer laection en trois stades :
catgorie A :
lymphadnopathie persistante gnralise ;
primo-infection VIH ;
catgorie B :
angiomatose bacillaire ;
candidose oropharynge ;
leucoplasie orale chevelue ;
zona aectant plus dun dermatome ou rcidivant ;
purpura thombopnique idiopathique ;
catgorie C :
candidose sophagienne ;
ulcre chronique herptique ;
localisation cutane dinfection opportuniste : histoplasmose, cryptococose, mycobactrie ;
maladie de Kaposi ;
CDC Centers for Diseases Control IL interleukine TNF tumor necrosis factor
Lupus rythmateux 34-7

Dermatite atopique, dermatites allergiques de contact 34-7
Psoriasis, dermatite sborrhique, pityriasis rubra pilaire
34-7
Infections des stades avancs du VIH 34-8
Autres mycoses 34-10
Infections sexuellement transmissibles 34-16
Herps gnital 34-16
Syphilis 34-17
Gonococcie, chancre mou, donovanose lymphogranulome
vnrien 34-17
Infections HPV 34-17
Rfrences 34-17
lymphome immunoblastique.
Dune faon plus gnrale, il parat utile de considrer :
une priode prcoce au cours de laquelle les lymphocytes CD4 baissent, les CD8 augmentent et le rapport CD4/CD8 sinverse. Lactivation polyclonale des
lymphocytes B saccompagne dune production dautoanticorps. Les cytokines interfron (IFN) et tumor
necrosis factor (TNF) augmentent tandis que les interleukines (IL) 2 dorigine lymphocytaire et les IL-1
dorigine macrophagique diminuent. Au cours de ce
stade apparaissent la dermatite sborrhique, le psoriasis, la xrodermie, les ruptions papuleuses prurigineuses ;
une priode tardive au cours de laquelle la rponse immunologique diminue sur le plan quantitatif et qualitatif, les infections opportunistes apparaissent ainsi que
la leucoplasie orale chevelue et la maladie de Kaposi ;
une priode correspondant lvolution du patient immunodprim sous traitement : la rapparition dune
rponse immunitaire peut saccompagner dune expression dermatologique spcique tandis que les eets
secondaires des traitements antirtroviraux peuvent
tre lorigine de raction toxidermique.
Les nombreuses dermatoses apparaissant chez un patient
infect par le VIH sont exceptionnellement spciques. Lassociation est tablie comme signicative parce que :
la frquence est particulirement leve par rapport
une population de sujets immunocomptents ;
34-2 Infection par le VIH
G-CSF granulocyte-colony stimulating factor VHC virus de lhpatite C
condylomes buccaux peuvent poser des problmes de prise

en charge thrapeutique. Des ulcrations parfois trs douloureuses accompagnent les neutropnies svres ncessitant lutilisation des facteurs de stimulation (G-CSF), les
pousses dherps rcurrent plus ou moins contrles par
laciclovir, laphtose vraie dvolution prolonge justiant
parfois une corticothrapie gnrale.
Lexamen rgulier des ongles, de la zone priunguale et des
espaces interorteils est indispensable. Lonychomycose, le
plus souvent dermatophytes, aecte plus de 20 % des patients et saccompagne dintertrigo ssuraire constituant
une source potentielle dinfection torpide. Une pigmentation unguale est frquemment retrouve ; elle peut tre
secondaire au traitement (indinavir, inhibiteurs nuclosidiques et non nuclosidiques de la transcriptase), ou dorigine interne comparable la pigmentation observe au
cours de lanorexie psychogne. Des carcinomes spinocellulaires sous-unguaux frquents associs une infection
HPV oncogne justient une surveillance et un ventuel
contrle histologique de lsions dapparence verruqueuse.
Des rythmes priunguaux parfois douloureux (g. 34.1),
de physiopathologie mal dnie, aectant les 20 ongles et
des ncroses distales dtiologies diverses ont t rapports. Enn, des paronychies tout fait comparables celles
observes avec les rtinodes peuvent compliquer des traitements par indinavir et lamivudine.
Coll. D. Bessis
elles apparaissent rsistantes au traitement conventionnel ;

elles samliorent sous traitement antirtroviral et, au
contraire, progressent avec linfection VIH.
Au cours des dernires annes, le prol dermatologique
clinique le plus souvent observ sest signicativement modi avec lapparition des traitements hautement actifs sur
le rtrovirus (HAART : highly active antiretroviral therapy).
La frquence de la maladie de Kaposi, des infections opportunistes cutanes a signicativement diminu tandis
quaugmentait la prvalence des infections chroniques, maladies auto-immunes, carcinomes lis linfection HPV
et toxidermies. Nanmoins, la prise en charge mdicale de
patients provenant de pays o laccs aux traitements antiviraux est limit et o il persiste un nombre important de
sujets infects ignorant leur infection justie limplication
du dermatologue dans le dpistage de la maladie et lapprciation clinique de limportance de limmunosuppression.
Paradoxalement, lintroduction des HAART saccompagne
de manifestations cliniques diverses le plus souvent type
dinfections cutanes subaigus ou chroniques dcrites
sous le terme de raction inammatoire de reconstitution
immunitaire (IRIS : immune reconstitution inammatory syndrome). Elle se dveloppe chez prs de 25 % des patients
sropositifs aprs 6 mois de HAART. Il sagit, par ordre de
frquence, dherps gnital, de condylomes, de molluscum
contagiosum et de zona. Cependant, des infections opportunistes dnissant le SIDA comme le syndrome de Kaposi,
la pneumocystose, lhpatite B, les infections mycobactries ou la cryptococcose peuvent galement tre ractives
ou exacerbes. Les patients prsentent un risque dIRIS
dautant plus grand que la restauration immunitaire est
plus complte et quantitativement importante : chire initial de CD4 infrieur 100, sujets jeunes, rapport CD4/CD8
infrieur 0,15 .
Dans ce nouveau contexte ont t rapports des cas dacn,
de staphylococcie et de pseudo-rythme noueux Helicobacter cinaedi et Campylobacter sp.
La surveillance dermatologique est une tape fondamentale dans le suivi clinique des patients sropositifs, soit
dans le dpistage dune infection curable dont la persistance pourrait tre un facteur daggravation de linfection
VIH ou prendre une gravit toute particulire dans ce
contexte, soit dans la mise en vidence dun marqueur de
lvolution pjorative de laection. cet gard, trois localisations doivent tre systmatiquement examines :
la muqueuse buccale ;
les organes gnitaux ;
les doigts et les orteils.
Le suivi buccodentaire est essentiel chez tous les patients.
La mauvaise hygine buccale et un chire bas de CD4 prdisposent au dveloppement dune priodontite ncrotique
entranant une rsorption osseuse. Elle dbute souvent par
une bande rythmateuse gingivale ncessitant des soins
de dtersion spcialiss. Chez les patients sous traitement
antirtroviral ecace, lattention doit porter sur les anomalies de la scrtion salivaire qui provoquent une xrostomie
et une fragilit dentaire. Dans tous les cas, laphtose et les
Fig. 34.1 rythmes priunguaux et tlangiectasiques (syndrome des

doigts rouges) au cours de la co-infection VIH-VHC
Lexamen des organes gnitaux doit faire partie de lexamen systmatique de surveillance des patients sropositifs.
Outre la constatation de lsions cliniquement patentes (maladie de Kaposi, intertrigo), il doit permettre la recherche
dune infection sexuellement transmissible et de dpister
un carcinome en particulier cervical et anal par la pratique
systmatique de frottis.
Primo-infection par le VIH ,

La primo-infection se caractrise par une phase de rplication virale intense associe des altrations prcoces
du systme immunitaire. Deux 6 semaines (extrmes :
5-30 jours) aprs la contamination, un peu plus de la moiti des sujets prsentent des signes cliniques : le plus sou-
Coll. Dr C. Aquilina, Toulouse
vent cutano-muqueux, ganglionnaires, digestifs, plus rarement neurologiques (mningites et surtout encphalites).
Lruption, prsente dans 60 70 % des cas symptomatiques, est un rythme gnralis, atteignant le tronc, la
racine des membres et le cou, parfois le visage, les paumes
et les plantes, habituellement morbilliforme et durant 5
10 jours (g. 34.2). Il sy associe souvent un nanthme buccal (g. 34.3) : rosions de 5 10 mm de diamtre, parfois
douloureuses ; des rosions ou des ulcrations gnitales
ou anales sont galement frquentes. La pharyngite, dans
deux tiers des cas, ralise une vritable angine. Les adnopathies supercielles rgressent lentement, en plusieurs
semaines. Les manifestations digestives sont plus rares
(moins dun tiers des cas). La mdiane de la dure de lvolution dune primo-infection est de 2 semaines. La gravit des
manifestations cliniques au cours du syndrome de primoinfection, particulirement lexistence de signes neurologiques et la dure dpassant 2 semaines sont en corrlation avec une volution plus rapide vers le SIDA (stade C)
et une charge virale plasmatique de plateau signicativement leve. On peut observer une thrombopnie, une
leuconeutropnie (50 % des cas), un syndrome mononuclosique. Laugmentation des lymphocytes porte surtout
sur les lymphocytes T CD8, en raison dune forte rponse
cytotoxique spcique du VIH, face une rplication virale
qui est intense, dpassant le million de copies/mm 3. ce
stade, la dpltion en lymphocytes T CD4 est importante,
pouvant favoriser des infections opportunistes. Dans prs
de la moiti des cas, il existe une hpatite aigu cytolytique
(transaminases entre 2 et 10 fois la normale), qui disparat
en quelques semaines.
Fig. 34.2
VIH
Fig. 34.3
Ulcrations oropharynges au cours dune primo-infection VIH
les anticorps anti-VIH sont mis en vidence par les tests

Elisa en moyenne 22 26 jours aprs le contage ; le
Western-Blot permet de prciser la cintique dapparition des anticorps, les premiers tant ceux dirigs
contre les protines denveloppe (gpl60, gpl20, gp41)
et contre lantigne p24, puis le Western-Blot se complte en quelques semaines.
La ralisation dun test gnotypique la recherche de virus portant des mutations de rsistance est recommande
dans le bilan initial dune primo-infection dans lobjectif
de choisir le traitement initial en cas de multirsistance
et/ou dchec virologique prcoce. En France, la frquence
de virus rsistants chez les sujets en primo-infection reste
stable et infrieure 10 %.
Actuellement, les indications du traitement antirtroviral au cours de la primo-infection ne font pas lobjet dun
consensus, en raison de labsence de perspectives dradication du VIH, de la frquence des eets indsirables,
des problmes dadhsion observs chez les patients traits et des incertitudes sur les stratgies thrapeutiques.
De plus, il ny a pas dessai contrl ayant dmontr le
bnce clinique long terme dun traitement initi
ce stade. En 2005, le traitement est recommand si les
symptmes sont svres, en particulier en cas de symptmes neurologiques et/ou durables, en cas de survenue
dinfection opportuniste, enn, sil existe demble un dcit immunitaire avec des lymphocytes T CD4 infrieurs
200/mm 3.
Exanthme maculeux du tronc au cours dune primo-infection
Trois types de marqueurs virologiques plasmatiques sont

utilisables par ordre chronologique dapparition :
lARN du VIH : 10 jours aprs la contamination, la virmie plasmatique atteint rapidement des taux trs
levs, pour dcrotre progressivement et arriver au
plateau dquilibre 4 6 mois aprs la contamination ;
lantigne p24 est dtect environ 15 jours aprs la
contamination, il persiste 1 2 semaines avant de disparatre ;
Noplasies cutanes
Les noplasies cutanes associes linfection VIH ne
sont pas considres comme des pathologies dterminantes. Toutefois, avec lapparition des HAART et laugmentation de la dure de vie des sujets infects, les cancers
cutans sont devenus les noplasies les plus souvent observes posant un double problme de dpistage et de prise en
charge thrapeutique. La recherche de mlanome, de carcinome baso- et spinocellulaire et de carcinome anal doit
tre systmatique. Les facteurs favorisants sont lge (plus
Lymphomes cutans
Les lymphomes ganglionnaires B non hodgkiniens sont
frquents au cours de linfection VIH (lymphomes de Burkitt et lymphome dius grandes cellules), mais linfection ne semble pas prdisposer au dveloppement de lymphomes cutans. Lapparition de ceux-ci reste donc un vnement rare. Toutefois, si des lymphomes pidermotropes
classiques se dveloppent dans un contexte dinfection
VIH, il semble exister des prols cliniques et phnotypiques
plus spciquement rencontrs.
Les lymphomes T cutans non pidermotropes grandes
cellules sont particulirement caractristiques . Ils se prsentent comme un nodule unique ou des tumeurs multiples
mais en gnral sans dissmination systmique. Linltrat
cutan est form de lymphocytes anaplasiques au plan cytologique, plus rarement plomorphes exprimant lantigne
CD30. Le virus Epstein-Barr est un possible agent responsable de la lymphoprolifration, mais est rarement mis en
vidence par hybridation ou expression de la protine LMP
(latent membrane protein).
Laection se dveloppe dans un contexte dimmunodpression (CD4 autour de 200/mm 3). Le pronostic est rserv
plus du fait de limmunosuppression et du risque dinfection opportuniste que du fait de la prolifration lymphode.
Les lsions cutanes peuvent spontanment rgresser et
la radiothrapie locale est le traitement privilgi.
Une variante associant un inltrat massif de polynuclaires
neutrophiles des grands lymphocytes a t dcrite. Malgr sa raret, cette forme est importante considrer pour
la dicult du diagnostic direntiel avec une pathologie
infectieuse. Des localisations viscrales type de pseudoabcs ont t galement rapportes. La prsence de polynuclaires neutrophiles pourrait rsulter de la scrtion
dIL-8 par les cellules tumorales.
Les lymphomes B dius grandes cellules se manifestent
au niveau cutan. Il sagit, l encore, de nodules souvent
solitaires sans dissmination extracutane. Sur le plan cytologique, il sagit de lymphomes centroblastiques. Deux
lments sont caractristiques : lexpression du CD30 par
les lymphocytes atypiques (ce qui ne sobserve que pour ce
type de lymphome B se dveloppant dans un contexte dimmunosuppression) et la frquente positivit des marqueurs
de linfection EBV. Les lymphomes plasmablastiques de
la cavit buccale, dcrits en 1997 par Delescluse, correspondent galement des lymphomes B dius grandes
cellules localisation essentiellement muqueuse et de pronostic dfavorable. Une localisation cutane a t rcemment rapporte chez un patient VIH .
Des inltrats lymphodes cutans denses forms de lymphocytes CD 8 non clonaux se dveloppent dans un contexte
de profonde immunodpression. Bien quil sagisse de prolifrations lymphodes polyclonales considres comme ractionnelles, une dissmination de linltrat aux ganglions
et la moelle osseuse a t observe avec une incidence
IL interleukine
pjorative sur le pronostic de laection.

Des rythrodermies phnotype CD8 ont t galement observes, certaines sont considres comme ractionnelles
et peuvent tre spontanment rgressives.
Dans tous les cas la distinction entre vrai et pseudolymphome reste dicile. Il semble exister un spectre
continu : la stimulation continue des lymphocytes CD8 par
les protines virales du VIH pourrait entraner une expansion clonale de ces lymphocytes. Ainsi sexpliqueraient les
observations dinltrat cutan atypique se transformant
en vrai lymphome aprs plusieurs annes dvolution.
Le rle direct du virus ou de virus co-infectant (HTLV 1
et 2) a t propos pour expliquer la transformation des
lymphocytes.
La surveillance de ces pseudolymphomes doit donc tre
rgulire ainsi que le traitement qui repose sur la corticothrapie locale et ventuellement la photothrapie.
Les leucmies mylomonocytaires aigus semblent plus frquentes dans la population infecte par le VIH. Les localisations cutanes peuvent ouvrir le tableau clinique (g. 34.4).
Le tropisme du VIH pour les cellules monocytaires pourrait
expliquer cette association .
Coll. R. Viraben, Toulouse
de 40 ans), le phototype caucasien, la dure de linfection

VIH et un antcdent dinfection opportuniste.
Fig. 34.4 Leucmies cutanes diuses au cours dune leucmie

mylomonocytaire aigu chez un patient VIH
Cancer anal
Ce carcinome spinocellulaire est particulirement frquent
dans un contexte dhomosexualit masculine associ une
infection VIH. Il apparat li une infection chronique
par un HPV oncogne 16, 18, 31, 33. Initialement asymptomatique, il peut faire lobjet dun dpistage par frottis
complt le cas chant par un examen histologique. Le
diagnostic peut tre tabli de faon prcoce au stade de
noplasie in situ (anal intraepithelial neoplasia [AIN]). Au
stade clinique, il se prsente soit comme des lsions leucoplasiques, soit comme des lsions verruqueuses. Il existe
une certaine corrlation entre des lsions de haut grade sur
le plan cytologique, de type AIN II ou III sur le plan histologique et verruqueuses sur le plan clinique. De plus, dans
ces formes, un HPV 16 est systmatiquement retrouv. Le
traitement propos est soit la destruction des lsions par
chirurgie ou laser, soit limiquimod (en valuation dans
cette indication).

La prvalence de linfection anale HPV serait de 95 %
chez les homosexuels sropositifs et celle de lAIN de 80 %.
Le risque de cancer invasif augmente avec la dpltion du
systme immunitaire, mais la reconstitution immunitaire
nentrane pas de rgression de la dysplasie et la frquence
de ces carcinomes augmente avec la survie des patients lie
lHAART.
Carcinomes baso- et spinocellulaires

Dans un contexte dinfection VIH, la frquence des carcinomes basocellulaires est bien suprieure celle des carcinomes spinocellulaires (7/1), contrairement ce que lon
observe chez les transplants rnaux (1,8/1). Les lsions
sont souvent multiples, la localisation prfrentielle est le
tronc et, sur le plan histologique, la forme supercielle est
la plus frquente. Quelques cas cliniques isols de formes
agressives ont t rapports dans la littrature. La photothrapie propose comme traitement du prurit dans un
contexte dinfection VIH doit donc tre utilise avec parcimonie dautant quil existe dautres facteurs de risque (phototype, antcdent de carcinome). Les traitements standard peuvent tre appliqus ; limiquimod nest pas encore
valu dans cette indication.
Les carcinomes spinocellulaires se dveloppent prfrentiellement au niveau de la face. Les localisations au niveau
des muqueuses gnitales, buccales, anales et de lextrmit
des doigts sont secondaires une infection HPV concomitante.
Survenant chez des sujets plus jeunes, ces carcinomes ont
un pronostic dfavorable avec un fort potentiel de rcidive,
de mtastase et un risque signicatif dvolution fatale,
indpendants du taux de CD4. La prise en charge thrapeutique initiale est dterminante pour lavenir du patient
mais mal codie en ce qui concerne les marges dexrse,
la recherche du ganglion sentinelle et lindication de traitement radiothrapique ou de chimiothrapie complmentaire.
limmunodpression du VIH alors quils se dveloppent frquemment dans le cadre de traitements immunosuppresseurs pour gree dorgane ou dhmopathie lymphode.
Pathologies inammatoires
Granulome annulaire et aections granulomateuses
Des granulomes annulaires (GA) ont t dcrits au cours
de linfection VIH quel que soit le stade volutif . Labsence de donnes concernant la prvalence du GA chez les
patients non VIH ne permet pas de conclure sur une association signicative. Il semble toutefois que les formes gnralises et perforantes soient particulirement frquentes.
La prsentation clinique est par ailleurs parfois trs atypique et peut en particulier siger au niveau des zones
photo-exposes ou au niveau de la muqueuse buccale
(g. 34.5, g. 34.6). Le diagnostic nest souvent voqu que
sur lexamen anatomopathologique. la dirence de la
forme des patients non VIH o les lymphocytes expriment
le CD4, il existe, dans le contexte de linfection VIH, un
inltrat lymphocytaire dermique de phnotype CD8. Dans
quelques cas, le GA disparat avec linstauration dun traitement antiviral spcique, mais un cas de GA perforant a
suivi lintroduction de la zalcitabine (Hivid) et a disparu
son arrt . Enn, la survenue de granulomes annulaires a
t note au cours dinfections opportunistes (gale norvgienne, infection EBV). Nous avons observ un cas de GA
au niveau de lsions cicatricielles de zona cervico-brachial
rvlant une infection VIH avec une immunodpression
profonde.
Les cas rapports de mlanome dans un contexte dinfection VIH ne permettent pas de statuer entre une association fortuite et une augmentation de lincidence lie la
prsence du virus. Lexprience clinique et une tude cas
tmoin semblent montrer un pronostic pjoratif en ce qui
concerne la dure de rmission et la survie pour les patients
sropositifs. Cette volution serait indpendante du taux
de lymphocytes CD4. Les modalits de prise en charge de
ces mlanomes ne sont pas modies du fait de la sropositivit. Un largissement dindication de la recherche du
ganglion sentinelle a t suggr mais na pas t valu.
Les traitements adjuvants comme linterfron -2b et lIL-2
peuvent tre proposs malgr labsence dtude spcique.
Carcinomes neuro-endocrines
Ils ont t rapports de faon anecdotique au cours de
IL interleukine
Mlanome
Fig. 34.5 Lsions papuleuses rythmateuses du coude : granulomes

annulaires au cours de linfection VIH
Dune faon plus gnrale, des lsions granulomateuses
atypiques ont t rapportes au cours de linfection VIH.
Des lments rythmateux indurs parfois nodulaires
sont frquemment observs aux points dinjection souscutane denfuvirtide (T20 : Fuzeon). Lexamen histologique montre des altrations du collagne dermique pouvant tre lies un dpt du produit et un inltrat granulomateux voquant un GA ou une dermite interstitielle
mdicamenteuse .
Dautres dermatoses granulomateuses ont t rapportes
Fig. 34.6 Histologie dun granulome annulaire au cours dune infection

VIH (coloration HSE 100)
de faon anecdotique : nodules rhumatodes ou sarcodosiques.
Dermatoses papuleuses et prurigineuses
La dnomination druption papuleuse prurigineuse du
VIH est aujourdhui admise et regroupe un ensemble daffections diverses.
Le prurit sine materia est un symptme frquent mais de
signication variable :
soit il rvle linfection VIH, notamment chez des
patients originaires dAfrique subsaharienne ;
soit il oriente vers une pathologie interne : hpatite B
et C, insusance rnale chronique, lymphome ;
soit il est en relation avec un terrain atopique.
Les prurits avec lsions dermatologiques ont t spars en
deux entits : la folliculite osinophiles, proche de la maladie dOfuji, et la dermatite papuleuse dcrite comme une
dermatite urticarienne. Les deux aections se manifestent
par des papules dissmines au niveau du visage, du tronc
et des parties proximales des membres (g. 34.7). Ces pathologies chroniques et invalidantes se manifestent dans un
contexte dimmunodpression marque. Elles sassocient
parfois une osinophilie sanguine. Elles se caractrisent
histologiquement par la prsence dun inltrat dermique
variable form dosinophiles de lymphocytes et dhistiocytes, associ, le cas chant, des pustules osinophiles
dans la gaine externe des poils.
Les deux aections sont considres comme des ractions
dhypersensibilit des germes divers : parasites (demodex)
ou levures (pityrosporum) retrouvs de faon inconstante.
Sur le plan pratique, les examens bactriologique, mycologique, parasitologique et histologique permettent dliminer une pathologie spcique. Certains de ces prurits
rappellent les prurigos parasitaires, le prurigo strophulus
et lurticaire papuleux des Anglo-Saxons, et sont directement lis une piqre ou, plus souvent, tmoignent de la
mmoire dune ancienne sensibilisation dans un contexte
dimmunosuppression. Un terrain atopique est frquemment associ . La prise en charge thrapeutique est dicile et ncessite le recours la photothrapie ou la corticothrapie gnrale. La restauration immune amliore gn VHC virus de lhpatite C
Coll. D. Bessis
Fig. 34.7 Lsions papuleuses excories diuses du tronc et des

membres au cours de lruption papuleuse et prurigineuse du VIH
ralement le tableau qui rpond mal aux traitements dermocorticodes et aux antihistaminiques. linverse, certains
auteurs incriminent la restauration immunitaire comme
une des causes de ces manifestations .
Dermatoses lichnodes
Les ruptions lichnodes ont t rarement rapportes
dans le cadre de linfection VIH . Elles surviennent la
plupart du temps dans le cadre de raction mdicamenteuse au traitement antirtroviral ou un antifongique.
La topographie de lruption voque le plus souvent une
photodermatose lichnode.
Le lichen plan buccal est galement rare malgr lassociation suggre entre lichen buccal et infection par le VHC et
la frquente co-infection VIH-VHC. Le rle de linfection
VIH sur le phnomne de lymphocytotoxicit responsable
des lsions de lichen a t suggr .
Cette expression clinique rare contraste avec la frquente
constatation histologique de dermite lichnode ou dinterface dans des tableaux cliniques varis. La cellule de Langerhans, rservoir prcoce de virus, parat associe des
lymphocytes CD8 cytotoxiques responsables de la ncrose
des kratinocytes proximit .
Le lichen myxdmateux semble de survenue plus frquente au cours dune infection par le VIH sous forme de
papules discrtes aectant le tronc et les membres parfois
de rgression spontane. La pathognie est peu claire : stimulation des broblastes soit par le VIH, soit par la dysglobulinmie polyclonale .
Dermatoses bulleuses, maladie de Grover, porphyrie cutane
tardive
Dans le contexte dinfection VIH, les seules maladies bulleuses signicativement frquentes sont les toxidermies
induites par les traitements antirtroviraux : rythme polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson en particulier
sous nvirapine.
Les maladies bulleuses auto-immunes sont excessivement
rares. Trois cas de pemphigus ont t rapports malgr une
prsence possible dautoanticorps taux faible chez les patients sropositifs et le rle controvers de lHHV8 dans

la pathognie du pemphigus. La ciclosporine, potentiellement active sur linfestation des lymphocytes par le virus,
serait un traitement particulirement adapt.
Des cas de pemphigode, de dermatite herptiforme, de
dermatose neutrophilique IgA intrapidermique, de dyskratose acantholytique focale (maladie de Grover) ont t
recenss, mais restent anecdotiques.
La frquence des porphyries cutanes tardives au cours
de linfection VIH avait suggr un rle direct du virus
sur le mtabolisme hpatique des porphyrines (g. 34.8). En
fait, un abus dalcool, une co-infection avec une hpatite
virale C ou lutilisation de mdicaments ou de substance
hpatotoxiques sont retrouvs dans la plupart des cas .
la littrature. Deux explications ont t avances : la prdominance du lupus chez la femme et du VIH chez lhomme ;
la production exagre danticorps au cours du lupus rythmateux systmique (SLE) qui pourrait confrer une certaine protection vis--vis du VIH, de mme que limmunosuppression induite par le VIH pourrait rduire le risque
de dvelopper un SLE. Ainsi, la plupart des patients prsentant un lupus notent une amlioration clinique en cas dimmunodpression lie au VIH. linverse, un lupus cutan
peut apparatre dans le contexte dun traitement antirtroviral actif, tmoignant dun phnomne de restauration
immune.
Sur le plan clinique, il existe de plus un risque de confusion
entre un SLE et une infection par le VIH se prsentant avec
des tableaux similaires daltration de ltat gnral avec
vre, polyadnopathie et candidose oropharynge ou de
perturbations neuropsychiatriques ou enn de glomrulonphrite lupus-like pouvant sobserver dans un contexte
de linfection.
Dermatite atopique, dermatites allergiques de contact

Linfection VIH saccompagne dune dysfonction lymphocytaire avec une diminution relative des cytokines des lymphocytes Th1 par rapport celles des Th2 prcdant la dpltion lymphocytaire. Cette rponse Th2 prdominante
aux allergnes de lenvironnement explique la frquence et
la gravit de la dermatite atopique dans le contexte dinfection VIH .
Les dermatites allergiques de contact sont frquentes
mme au stade dimmunodpression. Cette ventualit
doit tre voque devant toute dermatose prurigineuse,
justiant la pratique de patch tests . Linltrat lymphocytaire dermique associ a leczma est de phnotype CD8.
Fig. 34.8 rosions cutanes au cours dune porphyrie cutane tardive

chez un patient co-infect VIH-VHC
Lupus rythmateux
Au cours de linfection VIH, lapparition dautoanticorps
est frquente ; elle est lie la stimulation lymphocytaire B,
en particulier les anticorps antiphospholipides, anti-ADN
et anti-RNPsn, mais, la plupart du temps, sans manifestation clinique associe.
La survenue dun lupus rythmateux systmique ou cutan au cours dune infection VIH est une ventualit rare
et une trentaine de cas seulement ont t rapports dans
VHC virus de lhpatite C
Psoriasis, dermatite sborrhique, pityriasis rubra pilaire

La prvalence de psoriasis est quivalente chez les patients
sropositifs et dans la population gnrale. Quelques particularits cliniques ont t rapportes : frquence des rythrodermies, des formes hyperkratosiques, des formes en
gouttes classiquement post-streptococciques, des formes
inverses, des localisations unguales et surtout lassociation un rhumatisme psoriasique . En gnral, linfection
VIH aggrave le psoriasis en dclenchant un tat inammatoire gnral et le psoriasis progresse avec laugmentation
de la charge virale. De mme, lintroduction de traitement
antiviral actif entrane une rgression des lsions. Le traitement du psoriasis reste dicile : la photothrapie majore
le risque de carcinome cutan, les rtinodes celui dhyperlipidmie induite par les antirtroviraux.
La dermatite sborrhique est frquente tous les stades
de linfection par le VIH. Les formes atypiques extensives (g. 34.9) lensemble des plis et aux fesses accompagnent les tats dimmunosuppression. Lexamen histologique montre des lsions relativement atypiques avec ncrose kratinocytaire focale, dermite dinterface, inltrat
privasculaire polymorphe lymphocytes, plasmocytes et
neutrophiles. Sur cette base, la dnomination druption
dermatite sborrhique-like du SIDA a t propose. La
Fig. 34.9
Dermatite sborrhique tendue au cours de linfection VIH
pathognie est mal tablie : lhypothse dune pullulation

opportuniste de Pityrosporum nest plus retenue. Laection
rpond peu au traitement de linfection VIH.
Le pityriasis rubra pilaire peut tre occasionnellement associ linfection par le VIH .
Infections des stades avancs du VIH

Angiomatose bacillaire Langiomatose bacillaire est
une infection bactrienne cutane due Bartonella quintana ou Bartonella henselae (g. 34.10). Elle se manifeste
par des lsions angiomateuses papuleuses ou nodulaires
de taille variable, de quelques millimtres plusieurs centimtres, parfois, par des plaques indures ou des nodules
sous-cutans. Les lsions sont dissmines sur le tgument
mais avec une prdilection pour les paupires. Elles surviennent dans les suites dune morsure ou dune griure
par un chat. Elles se dveloppent dans un contexte dimmunodpression marqu (CD4 < 200). Linfection peut se
propager aux viscres par bactrimie, principalement au
foie (pliose) et la rate. Le traitement repose sur une antibiothrapie par rythromycine 2 g/j en 4 prises durant 2
3 mois. En cas de rechute, lantibiothrapie doit tre reprise
et maintenue 4 mois au moins, parfois indniment an
dviter le dveloppement de lsions hpatiques. Langioma-
tose bacillaire est une pathologie discriminante (stade B),

bien que son inuence sur le pronostic de linfection VIH
ne soit pas tablie.
Gale Le tableau clinique classique de la gale nest pas
modi par linfection VIH en absence dimmunodpression associe. En revanche, lorsque le chire de CD4 est
infrieur 150/mm 3, il se dveloppe un tableau de gale
norvgienne caractris par la pullulation de millions de
parasites sur la peau. La perte de la sensation prurigineuse
(qui correspond une raction dhypersensibilit au parasite) entranerait une absence du grattage qui dtruit un
nombre important de sillons et donc de parasites. Les manifestations sont essentiellement un rythme, parfois une
rythrodermie et une kratose croteuse paisse (g. 34.11).
Le cuir chevelu, le visage et les mains sont surtout aects. Le traitement doit tre la fois local avec la dtersion des crotes par des bains chauds savonneux, traitement topique par un scabecide et gnral par livermectine
200 mg/kg/j.
Infection Demodex Plusieurs observations ont t
rapportes, lies une multiplication du parasite folliculaire avec pntration dans le derme. Le diagnostic repose
sur le grattage des lsions qui montre un taux de demodex important et sur lhistologie qui rvle une raction
inammatoire granulomateuse centre gnralement sur
des demodex. Les tableaux peuvent tre proches de la rosace mais des aspects varis de type folliculites pustuleuses,
aspect eczmatiforme, kratose folliculaire de la face sont
galement dcrits.
Le mtronidazole toxique peut tre ecace mais gnralement il faut faire appel livermectine la dose de
200 g/kg en une prise que lon peut rpter au bout dun
mois, ventuellement associ la permthrine topique une
fois par semaine pendant 4 semaines.
Candidoses La candidose orale est un marqueur clinique
conrm de stade avanc de linfection par le VIH, et rapparat lors dchec dun traitement antiviral . Parmi les
direntes espces, Candida albicans est le plus souvent
responsable. Limmunit cellulaire, notamment le couple
macrophage-lymphocyte T, joue un rle essentiel dans
le contrle du pouvoir pathogne de cette levure sur le
Fig. 34.10 Histologie cutane dune angiomatose bacillaire : prolifration capillaire lobulaire ; les vaisseaux sont bords de cellules endothliales
saillantes dans la lumire vasculaire
Fig. 34.12
Fig. 34.11 Plaques kratosiques du tronc au cours dune gale

dissmine chez un patient VIH
plan cutan ou muqueux. En revanche, ce sont les polynuclaires neutrophiles (non altrs au cours de linfection
par le VIH) qui contrlent la dissmination hmatogne,
si bien que les candidoses viscrales profondes sont rares
mais peuvent se voir en cas dagranulocytose iatrogne,
par exemple. Avant lre des antiprotases, 85 90 % des
sujets infects par le VIH dveloppaient une candidose clinique gnralement sous la forme dun muguet et dune
sophagite. Il y a une bonne corrlation avec la baisse des
lymphocytes T CD4 +. La candidose orale (buccale classant
le sujet au stade B [CDC, 1993], sophagienne au stade C)
est de pronostic dfavorable et annonce, en labsence de
traitement, court ou moyen terme, la survenue de complications plus graves. Sur le plan clinique, le plus souvent,
il sagit dune forme rythmateuse, bien visible au niveau
du palais, ou plus souvent dun muguet, sous la forme de
plaques blanches plus ou moins conuentes de la face interne des joues, du palais, des gencives (candidose pseudomembraneuse) (g. 34.12). Lsophagite peut tre latente
ou se manifester par une dysphagie rtrosternale, voire par
des vomissements parfois hmorragiques, des douleurs
thoraciques, ou des nauses. Lsophagoscopie qui permet
aisment le diagnostic est indique lorsque la dysphagie ne
CDC Centers for Diseases Control
Candidose pseudomembraneuse orale au cours du SIDA
rgresse pas sous traitement anticandidosique pour conrmer une rsistance ou considrer le diagnostic direntiel,
notamment lsophagite herptique ou CMV. Parmi les
autres manifestations candidosiques, on peut citer : la laryngite, lanite, la vaginite, et plus rarement la balanite qui
ont tendance rcidiver. Les intertrigos et les onyxis sont
rares.
Recommandations thrapeutiques :
candidose orale : un premier pisode de muguet peut
tre trait par un antifongique topique (Fungizone, gel
Daktarin), lessentiel est de laisser lantifongique au
contact des lsions. En cas dinecacit ou de formes
svres demble, le recours aux antifongiques systmiques est ncessaire : uconazole (Triucan) 100 mg/j
en 1 prise, ou litraconazole en solution (Sporanox)
200 mg/j jusqu la disparition des signes cliniques
entre 7 et 10 jours. Une candidose vaginale doit tre
traite localement par des ovules dazols (miconazole,
nystatine, conazole, etc.), avec recours en cas de rcidives frquentes au uconazole per os en une prise
hebdomadaire ;
candidose sophagienne : elle impose un traitement de
premire intention par le uconazole per os la dose de
200 mg le premier jour, puis 100 mg/j, ventuellement
augmente 400 mg en cas dchec clinique. Litraconazole (200 mg/j en glules ou en solution), lamphotericine B (0,3 0,6 mg/kg/j, sous forme liposomiale
en cas dinsusance rnale) sont des traitements de
deuxime intention. Il faut aussi tenir compte de la
frquence croissante dchecs cliniques lis une rsistance acquise aux azols. Le risque de rsistance est
Autres mycoses
Cryptococcose Le plus souvent, le tableau est neurologique, voire pulmonaire, mais dans 10 % des cas, une localisation cutane est possible et rarement rvlatrice. La
plus classique des formes est laspect de molluscum contagiosum (g. 34.13), mais de nombreuses descriptions sont
retrouves dans la littrature. Le diagnostic repose sur lexamen direct (levure encapsule) et les cultures sur milieu de
Sabouraud.
Histoplasmose L encore, il sagit dune mycose dissmine chez des patients trs immunodprims ; la localisation cutane, de description polymorphe (papule, pustule,
nodule...), ne se voit que dans 10 % des cas. Le pronostic est
plus svre que celui de la cryptococcose. Le diagnostic repose sur lexamen direct (corps lvuriformes et les cultures
sur milieux de Sabouraud).
Dermatophytie La prvalence est plus frquente au
cours de linfection par le VIH et prs dun tiers des patients est atteint. Les localisations peuvent tre cutanes,
folliculaires et unguales. Il ny a pas de franche corrlation
avec le taux de CD4.
Pnicilliose (Penicillium marnefeii) Cest une mycose
qui parat plus frquente au cours de linfection par le VIH,
l encore avec des tableaux cutans trs varis dcrits dans
la littrature (cf. chap. 37, Infections fongiques systmiques ).
Leucoplasie orale chevelue La leucoplasie orale chevelue (LOC) survient chez des patients qui sont relativement
immunodprims, moins de 300 CD4/mm 3, avec un niveau lev (au moins suprieur 50 000 copies/mm 3) de la
Fig. 34.13
Cryptococcose cutane au cours dune infection VIH
charge virale VIH. Plusieurs travaux ont tabli le pronostic

dfavorable de linfection VIH avec une progression plus
rapide et la survenue dune complication classant dans la
forme SIDA dans plus de 50 % des cas dans les deux annes . Cliniquement, des stries papuleuses blanchtres
parallles se dveloppent sur les bords latraux de la langue
de disposition perpendiculaire laxe lingual (g. 34.14). Les
lsions sont adhrentes, indolores, parfois gnantes, prenant alors un aspect hriss (do le nom de chevelue) ; elles
peuvent stendre, quoique rarement, sur la zone dorsale
ou ventrale de la langue. Lhistologie rvle une acanthose
avec une hyperkratose parakratosique, une papillomatose, des cellules de type kolocytaires induites par le virus
Epstein-Barr et une inammation modre.
Le virus Epstein-Barr est responsable de la LOC, infecte
les lymphocytes B qui constituent trs probablement un
rservoir de virus participant donc la latence virale, mais
galement les cellules pithliales de la bouche et du nasopharynx. Dans les lsions de LOC, la rplication de lEBV
est dmontre.
Le valaciclovir inhibe la rplication de lEBV et peut mettre
en rmission les lsions de LOC, mais la rcidive larrt
est habituelle. Lchappement et la rcidive sous valaciclovir est probablement le fait de la slection de mutants rsistants. En pratique, les lsions ne sont pas traites car
elles rgressent lorsque limmunit est rtablie. On peut
proposer pour les lsions exubrantes et gnantes des applications quotidiennes dune solution de trtinone .
Molluscum contagiosum Les infections poxvirus
sont particulirement frquentes au cours de linfection par
le VIH, survenant souvent sur la face (g. 34.15) mais aussi
dans la sphre gnitale. Leur aspect clinique nest pas aussi
typique que ceux de lenfant et ils sont dicilement nuclables la curette. Ils signent gnralement une immunodpression profonde, en rgle moins de 200 CD4/mm 3. Le
traitement repose sur la restauration de limmunit par les
thrapies antirtrovirales, mais aussi sur la cryothrapie,
sur llectrocoagulation ; limiquimod topique est rgulirement ecace.
Infection par herpesvirus simple types 1 et 2 (HSV-1,
HSV-2) Au cours de linfection par le VIH, linfection herptique est presque toujours lie une ractivation dune
augment par les traitements antifongiques prolongs,

la prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole
et un taux de CD4 infrieur 100/mm 3.
La prvention la plus ecace des rechutes est la reconstitution immunitaire induite par le traitement antiviral, et
il est rare que lon soit amen proposer une prophylaxie
secondaire qui peut se discuter en cas de candidose sophagienne multircidivante. Le uconazole (100 200 mg/j)
est alors le traitement de rfrence. La prophylaxie primaire, elle, nest pas recommande.
Fig. 34.14 Stries papuleuses blanchtres du bord de la langue au cours

dune leucoplasie orale chevelue
Fig. 34.15
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Molluscum contagiosum profus du visage au cours de SIDA

Fig. 34.16
infection herptique latente. HSV-2 est actuellement responsable de la plus frquente des infections sexuellement
transmissibles (IST) chez le sropositif pour le VIH, et facilite considrablement la transmission du VIH . En eet,
comme pour les autres IST, linammation tissulaire augmente la contagiosit car les lymphocytes CD4 prsents
dans les lsions herptiques sont les premires cibles pour
le VIH.
Sil na pas t dmontr que linfection HSV-2 aggravait
la progression de linfection par le VIH, en revanche, limmunodpression induite par ce virus aggrave la maladie
herptique, en majorant la frquence, la dure et lexpression clinique des rcurrences et en augmentant limportance et la frquence de lexcrtion virale asymptomatique.
Dun point de vue clinique, par consquent, il peut sagir
dun tableau svre dexpression viscrale : lsophagite est
la plus frquente des atteintes viscrales (CD4 infrieurs
50/ml) rvle par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hmorragie, de la vre,
conrme par la broscopie sophagienne qui montre
les ulcrations que lon doit prlever ; la pneumopathie, la
mningo-encphalite restent exceptionnelles. Les lsions
cutanomuqueuses se caractrisent le plus souvent par
des lsions chroniques type dulcrations buccales, linguales, oculaires, anales, cutanes (g. 34.16) voluant plus
de 1 mois ; dans ces situations, il est ncessaire de raliser
une culture virale en raison des rsistances aux antiherptiques que lon peut valuer 5 % pour laciclovir (versus
0,5 % chez limmunocomptent). Tous ces tableaux dinfection herptique classent le patient au stade C de la classication CDC (Centers for diseases control) ou stade SIDA.
Le traitement curatif de lherps cutanomuqueux de limmunodprim ncessite la voie dabord veineuse dans les
formes svres : aciclovir 250 mg/m 2 toutes les 8 heures
chez lenfant, ou 10 mg/kg toutes les 8 heures chez ladulte.
Ces doses sont doubles dans les formes trs svres, en
particulier en cas de mningo-encphalite. En revanche,
contrairement aux gres dorganes, et en particulier les
gres de moelle, chez lesquels le traitement prventif systmatique est maintenant la rgle, le traitement prventif
au cours de linfection VIH suit les mmes indications que
chez limmunocomptent. Dans les cas de rsistance laci-
Infection herptique dissmine au cours du SIDA
clovir, le traitement de choix est le foscarnet (Foscavir) et,

en cas de rsistance ce dernier, le cidofovir (Vistide).
Infection par le virus varicelle-zona Quelques cas de
varicelles graves ou compliques ont t publis. Les signes
gnraux sont souvent plus intenses et prolongs. Les lsions cutanes sont plus extensives et peuvent prendre
un aspect purpurique et/ou hmorragique, avec de possibles atteintes hpatiques ou pulmonaires . On dcrit
aussi des formes atypiques de varicelle, prenant laspect de
molluscum contagiosum, des aspects hyperkratosiques
verruqueux, des lsions lichnodes et des lsions type
de folliculites. Elles voluent sur plusieurs semaines plusieurs mois. Le traitement impose laciclovir par voie intraveineuse la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez
ladulte et 250 500 mg par m 2 chez lenfant pendant
8 10 jours. Le relais par valaciclovir 1 000 mg 3/j est
possible en cas de relles dicults maintenir une voie
veineuse et si lvolution est favorable. Dans les atteintes
viscrales, principalement neurologiques, la posologie est
majore 15 mg/kg toutes les 8 heures sur une dure qui
peut dpasser les trois semaines.
Lincidence du zona est 17 fois plus leve chez les sropositifs que dans la population gnrale du mme ge. Cliniquement, il sagit le plus souvent de zona banal, non compliqu
qui peut tre la premire manifestation clinique de la sropositivit. Dans ces situations, les patients sont souvent
peu immunodprims avec des taux de lymphocytes CD4
de 500/mm 3. Des zonas extensifs, imptiginiss, graves et
ncrotiques sont possibles en cas de dcit immunitaire
svre. La dissmination cutane ou viscrale (en particulier neurologique) est rare. Lexamen ophtalmologique doit
tre systmatiquement ralis en cas de zona ophtalmique.
Les algies post-zostriennes napparaissent pas plus frquemment que chez limmunocomptent. Le zona fait partie des manifestations cliniques de la catgorie B dans la
classication du SIDA. Chez le patient ayant un dcit immunitaire modr, seulement en cas de localisation initiale
mono-mtamrique et dune surveillance clinique rapproche, le valaciclovir la dose de 1 000 mg toutes les 8 heures
pendant 8 10 jours est possible. Laciclovir intraveineux
est le plus souvent prfrable au traitement per os dans
CDC Centers for Diseases Control HSV herpes simplex virus IST infections sexuellement transmissibles

VEGFR3, VEGFR2, podoplanine, antigne CD31). Lhistologie des lsions montre que la cellule kaposienne est une
cellule fusiforme. Dans le derme superciel et moyen sobservent initialement de petits foyers de cellules fusiformes
et des novaisseaux et, progressivement, la prolifration
forme des faisceaux entremls, autour desquels on peut
observer des fentes vasculaires. La MK est actuellement
considre comme une maladie multifocale et il ne sagit
pas dun sarcome.
Latteinte cutane est au premier plan. Une macule volue
vers une papule, un nodule, une plaque, une tumeur ulcrovgtante, parfois sessile ou pdicule (g. 34.17). La lsion
est toujours bien limite, angiomateuse, violine (g. 34.18),
parfois ecchymotique. Les lsions sont indolores et non prurigineuses. Leur taille peut varier de quelques millimtres
une vaste plaque recouvrant un segment de membre. Elles
peuvent tre gnralises (g. 34.19) ou localises. Les muqueuses sont plus rarement atteintes (oculaires, buccales
ou gnitales) (g. 34.20). Les localisations digestives sont
le plus souvent asymptomatiques, notes chez 35 50 %
des patients en cas de recherche systmatique. Les localisations pleuropulmonaires, frquentes, mettent en jeu
le pronostic vital et saccompagnent, dans plus de 95 %
des cas, de lsions cutanes ; la symptomatologie clinique
nest pas spcique ; les signes radiologiques apparaissent
tardivement ; la tomodensitomtrie pulmonaire est plus
discriminante ; la broscopie bronchique peut mettre en
vidence des lsions bronchiques angiomateuses et permet
les biopsies. Tous les autres viscres, les os et les ganglions
lymphatiques peuvent tre atteints et seul le systme nerveux semble pargn. Lvolution est trs variable et assez imprvisible. Toutes les situations peuvent sobserver,
depuis la forme longtemps localise la forme explosive
avec diusion rapide des lsions cutanes, des atteintes
muqueuses et viscrales. Le pronostic vital est engag en
cas datteinte bronchique mais aussi de diusion cutane.
Le diagnostic de certitude est histologique. La mise en vidence par biologie molculaire de HHV8 dans les lsions
conrme le diagnostic en cas de doute. Le bilan dextension
reste guid par les points dappel clinique, et comporte au
minimum une radiographie pulmonaire.
Fig. 34.17
SIDA
Nodule angiomateux au cours dune maladie de Kaposi du
Coll. D. Bessis
les indications suivantes : zonas rcurrents, svres, dissmins, zona du trijumeau, zona multimtamrique, zona
survenant chez un patient ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm 3, limmunodpression svre exposant aux
complications. La posologie daciclovir est de 15 mg/kg/j
3/j (toutes les 8 heures) pendant 7 10 jours. Le relais
par valaciclovir 1 000 mg 3/j est possible si lvolution
est favorable. En cas de rsistance laciclovir, on recourt
au foscarnet (120 200 mg/kg/j) par voie intraveineuse
jusqu la gurison clinique qui peut prendre plusieurs semaines .
Maladie de Kaposi (MK) La maladie de Kaposi a vu profondment diminuer son incidence depuis lavnement des
inhibiteurs de la protase . La MK associe au SIDA, pidmique, survient prfrentiellement chez des hommes
jeunes avec un sex-ratio de 8/1, dans 95 % des cas homosexuels. Elle est plus svre que la MK classique, avec une atteinte cutane potentiellement plus agressive, des atteintes
muqueuses et viscrales plus frquentes. Elle classe le patient au stade C. Sur le plan pidmiologique, le virus herps de type 8 (HHV-8) (gamma-herpsvirus) responsable
de la MK, identi en 1994, est mis en vidence dans les
lsions cutanes et dans les cellules mononucles du sang.
La virmie HHV-8 semble tre un bon reet de la masse
tumorale. Les tudes srologiques ont montr la prsence
danticorps anti-HHV-8 chez 80 100 % des patients atteints de MK et la sropositivit pour lHHV-8 prcde le
dveloppement dune MK. Le virus HHV-8 a t retrouv
dans la salive et les scrtions sminales des patients infects, expliquant la transmission par les relations oro-anales
ou les pntrations anales rceptives , mais le dveloppement de MK chez les enfants africains suggre une transmission maternoftale au cours de laccouchement ou par
voie transplacentaire, voire denfant enfant ou de mre
enfant par voie salivaire .
Dun point de vue pathognique, HHV-8 infecterait de manire latente les lymphocytes B et, aprs activation, se
propagerait aux prcurseurs des cellules endothliales qui
sont lorigine de la cellule kaposienne qui possde des
marqueurs spciques des cellules endothliale (BMA 120,
CD34, thrombomoduline, ELAM1, collagne IV, laminine,
Fig. 34.18 Nodules ecchymotiques du membre suprieur au cours dune

maladie de Kaposi du SIDA
Fig. 34.19 Nodules dissmins du tronc au cours dune maladie de

Kaposi du SIDA
Le traitement repose sur trois axes :
le traitement antiviral ecace, cest--dire qui rend indcelable la charge virale plasmatique du VIH est toujours
indiqu ; il induit lui seul une rgression qui est probablement lie la restauration immunitaire observe
sous traitement antirtroviral, entranant la ngativation de la virmie HHV8 dans les cellules mononucles
circulantes, en corrlation avec la rponse clinique ;
les traitements locaux sont vise essentiellement esthtique et sadressent un nombre limit de lsions
(en rgle moins de 10 20) fonctionnellement ou esthtiquement invalidantes : exrse chirurgicale, cryothrapie, cryochirurgie, laser CO 2, injections intralsionnelles de vinblastine (trs peu utilises en pratique) ; la
radiothrapie, avec des doses de 15 40 Gy fractionnes en 20 sances entrane un taux de rmissions partielles ou compltes dans au moins la moiti des cas. Les
rtinodes ont donn des rsultats variables et inconstants . Notons la commercialisation de Panretin gel
0,1 % (alitrtinone, acide 9-cis rtinoque) dans cette
indication ;
les traitements gnraux sont indiqus dans les formes
engageant le pronostic fonctionnel ou vital. Linterfron -2b peut assurer des taux denviron 30 % de rponses compltes ou partielles, avec de fortes doses
(20 millions dunits/m 2 de surface corporelle/j pendant les 2 premiers mois, condition que les CD4
soient suprieurs 200/mm 3. La vincristine (2 mg
par semaine) donne des rponses partielles plus frquentes (60 80 % des cas), de courte dure (4 mois
en moyenne). Le VP16 (toposide) (150 mg/m 2 durant 3 jours toutes les 4 semaines) permet dobtenir
30 % de rmissions compltes et 50 % de rmissions
partielles transitoires (en moyenne 9 mois). La blomy-
Coll. D. Bessis
Fig. 34.20
Localisation gnitale dune maladie de Kaposi du SIDA
cine (15 mg en intramusculaire tous les 15 jours) bien

tolre, donne des rmissions partielles dans prs de
75 % des cas, et une stabilisation dans 30 %. La doxorubicine (hmatotoxique et cardiotoxique) tait classiquement utilise en association avec la blomycine
et la vincristine. Cette polychimiothrapie est actuellement remplace par les anthracyclines liposomiales
qui permettent dobtenir une meilleure pharmacocintique et une moindre toxicit. Deux formes sont actuellement disponibles : la daunorubicine liposomiale (Daunoxome) (40 mg/m 2 tous les 15 jours) et la doxorubicine liposomiale pgyle (Doxil ou Caelyx) (20 mg/m 2
toutes les 2 3 semaines) avec des taux de rponses dpassant les 50 % . Les taxanes (docetaxel [Taxotere]),
la posologie de 60 mg/m 2 SC toutes les 3 semaines,
apportent des taux de rponse de 80 % avec une dure
mdiane dapparition de la rponse de 6 semaines . Le
monitoring de la charge virale HHV-8 dans le compartiment sanguin et dans les tumeurs de Kaposi a permis
de montrer que lamlioration de la MK tait associe
une baisse de la charge virale HHV-8, si bien quil est tentant de chercher un vritable traitement antiviral pour
traiter cette maladie, ce qui na pas encore abouti .
Les indications thrapeutiques doivent tenir compte de la
forme clinique et volutive de la MK et de lintensit du
dcit immunitaire.
En dehors des formes cliniques engageant le pronostic fonctionnel ou vital et ncessitant un traitement urgent, les
indications thrapeutiques doivent tre rediscutes aprs
3 mois de traitement antirtroviral associant au moins
trois mdicaments.
Si un traitement local est indiqu ponctuellement en cas
de lsions inesthtiques, un traitement gnral est ncessaire en cas de lsions cutanomuqueuses volutives (en
rgle au-del de 10 20 lsions) et/ou datteinte viscrale.
Si les CD4 sont > 200/mm 3 et en labsence de localisations
viscrales, linterfron -2b recombinant est une option
(5 et 10 mUI/j). Sinon et surtout, lorsque le dcit immunitaire est plus profond, le traitement le plus adquat est
Fig. 34.21 Atteinte cutane au cours dune leishmaniose viscrale.

A. Lsions cutanes papuleuses dissmines du tronc chez un malade au
stade SIDA. B. Atteinte identique au membre suprieur
la chimiothrapie. Les meilleures rponses sont obtenues
avec la blomycine, les anthracyclines liposomales et les
taxanes.
Mycobactries environnementales Le complexe M. avium
intracellulare est le plus reprsent au cours de linfection
par le VIH. Avant les trithrapies, presque 50 % des malades sropositifs prsentaient des infections M. avium
intracellulare qui taient dissmines demble (vre,
perte de poids, diarrhe et anmie), chez des patients avec
un taux de CD4 infrieur 100/mm 3, alors quelles sont
plutt de topographie et dexpression pulmonaire chez
limmunocomptent. Le complexe M. avium intracellulare
regroupe deux espces, M. avium et M. intracellulare, gntiquement distinctes. Si chez limmunocomptent, latteinte cutane est exceptionnelle ; au cours de limmunodpression, les formes dissmines peuvent sexprimer par
des lsions pustuleuses ou varioliformes , des aspects
sporotrichodes , exceptionnellement des atteintes mu CDC Centers for Diseases Control DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
queuses . Dans quelques cas, les atteintes cutane et ganglionnaire reste isoles. Les prlvements (expectorations,
biopsies notamment cutane, ponctions pleurales ou ganglionnaires, coprocultures, hmocultures, liquide cphalorachidien) tentent de cultiver M. avium intracellulare, et
doivent tre systmatiquement complts par des hmocultures ensemences sur acons spciaux. Rappelons que
cette infection classe le patient au stade C (CDC 1993). Le
traitement actuellement recommand associe thambutol,
clarithromycine et ansatipine pendant au moins 6 mois. La
littrature mdicale rapporte plusieurs observations anecdotiques dexpressions cutanes dautres espces mycobactriennes .
Leishmanioses , La leishmaniose viscrale est 100
1 000 fois plus frquente chez le patient atteint par le VIH,
par rapport au patient non infect.
Les parasites envahissent essentiellement la moelle osseuse, la rate et le foie mais on dcrit de plus en plus au
cours de linfection par le VIH des lsions cutanes atypiques satellites des formes viscrales, en rgle rarement
rvlatrices (g. 34.21). Le traitement est assez dicile car les
rechutes sont frquentes avec les thrapeutiques classiques
habituellement ecaces chez les patients immunocomptents.
Toxidermies Lincidence des toxidermies est particulirement plus leve au cours de linfection par le VIH que
dans la population gnrale . Dun point de vue anatomoclinique, toutes les formes de toxidermies peuvent tre
reprsentes . Cependant trois sont particulirement frquentes : formes rythmato-dmateuses (75 % des cas),
formes bulleuses (Stevens-Johnson/Lyell), formes viscrales (hypersensibilit). Lexanthme maculopapuleux le
plus frquent, survient entre 10 et 20 jours aprs la prise
mdicamenteuse, sans atteinte muqueuse, ni anomalies
biologiques. Il est spontanment rgressif dans la plupart
des cas. Toutes les molcules sont susceptibles de donner
ce type druption et particulirement la famille des inhibiteurs non nuclosidiques de la rverse transcriptase
(INNRT) (nvirapine et efavirenz dans prs de 20 % des
cas). Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de
Lyell sont essentiellement induits par la nvirapine avec
une incidence de 0,3 % et un dlai de survenue de 10 jours .
La raction dhypersensibilit est particulirement induite
par labacavir (INRT), responsable de plusieurs dcs avant
que lon identie cette raction proche du DRESS. Il sagit
dune raction brutale, survenant dans 3 7 % des cas dans
les 6 premires semaines, le risque seaant compltement
au-del de ce laps de temps . Lruption dans plus de la
moiti des cas est gnralement svre, marque par un
exanthme maculopapuleux qui volue en quelques jours
vers une rythrodermie (g. 34.22). Latteinte muqueuse est
inconstante. Les signes gnraux sont au premier plan : par
ordre de frquence, la vre, laltration de ltat gnral en
particulier lasthnie, les troubles digestifs, les myalgies et
arthralgies, les cphales, la dyspne et la toux. Ont aussi
t dcrits des tableaux dhpatite, de pneumopathie, de
nphropathie, datteinte cardiaque... . Une hyperosinophilie est frquente. Ce tableau saggrave au l des prises,
le patient nissant, dans nombre de cas, par reprer le mdicament responsable, sentant une aggravation de la symptomatologie immdiatement aprs la prise de celui-ci. Le
mdicament est alors arrt et proscrit vie ; la signature
du diagnostic est la rmission rapide des symptmes dans
les 24 48 heures. Toutefois, dun point de vue pratique, si
lruption cutane est isole, sans vre ni symptme systmique, labacavir peut tre poursuivi avec une surveillance
trs rapproche du malade. Il est possible que lhaplotype
HLA B57 soit un bon marqueur de prdisposition lhypersensibilit labacavir .
Fig. 34.22 Exanthme maculopapuleux dius du tronc au cours dune

toxidermie lie la nvirapine
Dans tous les cas, il convient de reprer les signes de gravit des toxidermies qui doivent faire arrter sans discussion le mdicament incrimin : pour les signes cutans, on
retiendra lextension lensemble du tgument (rythrodermie), la douleur cutane, linltration, ldme, voire
le dcollement cutan qui annonce le Lyell, latteinte muqueuse (conjonctivale, buccale, gnitale, anale). Lexamen
clinique la recherche de signes gnraux de gravit est
indispensable : vre > 39 C, adnopathies, malaise gnral, nauses, vomissements, myalgies, arthralgies. Enn, il
existe des signes biologiques de gravit tels que lhyperosinophilie, la granulopnie et llvation des transaminases
hpatiques.
Le diagnostic peut reposer sur lhistologie, non indispensable, et qui tend mettre en vidence une ncrose pidermique et surtout sur la dmarche dimputabilit (critres
extrinsques et intrinsques).
Les patch-tests non valids peuvent tre une aide limputabilit dun produit ; les molcules doivent tre dilues
30 % dans leau et dans la vaseline et la lecture se fait 48 et
72 ou 96 heures. La positivit est dautant plus frquente
que la toxidermie a t cliniquement svre. Si le test est
positif, sa valeur est forte et limputabilit est certaine ; sil
est ngatif, linterprtation est impossible .
Le traitement repose bien sr sur larrt du mdicament reconnu responsable. Sur le plan pratique, au cours de linfection par le VIH o la dcision thrapeutique est mrement
rchie, larrt du mdicament de manire dnitive ne
se discute que pour toute toxidermie grave, sinon, il faut
IL interleukine TNF tumor necrosis factor
savoir attendre, sous surveillance troite, la rmission spontane, malgr la poursuite du mdicament, ce qui est assez
frquent. Pour certains produits, lorsquil na pas t possible de maintenir le traitement et en labsence de forme
grave, on peut tenter une induction de tolrance qui donne
de bons rsultats pour le Bactrim et ventuellement pour
la nvirapine .
On peut retenir lintervention de plusieurs facteurs dans
le dterminisme dune toxidermie : le patient (gntique,
immunit), linfection virale (le VIH mais autres virus possibles), le mdicament (dose, dure, interactions, mtabolites), lenvironnement (photosensibilit) .
Syndrome lipodystrophique des traitements antirtroviraux Dcrites ds 1998, environ un an aprs lintroduction des inhibiteurs de protases, les lipodystrophies ont
une prvalence variant selon les tudes de 20 80 %, essentiellement du fait dune absence de dnition univoque .
Dun point de vue clinique, on dcrit deux grands tableaux :
la fonte adipeuse ou lipoatrophie, dune part, et laccumulation graisseuse ou lipohypertrophie dautre part.
La lipoatrophie se situe en priorit en priphrie et touche
le tissu adipeux sous-cutan, visible au niveau des membres
(g. 34.23), donnant des fesses plates trs caractristiques
(surtout chez la femme), un aspect de pseudo-hypertrophie
musculaire et de phlebomgalie par fonte du tissu adipeux.
Latteinte du visage est frquente, donnant un aspect maci particulier, avec un creusement des joues d la disparition des boules de Bichat (g. 34.24).
La lipohypertrophie comporte deux types daccumulation
graisseuse :
lhypertrophie de la graisse sous-cutane priphrique
donne des lipomes, voire de vastes masses adipeuses visibles aux lombes, aux paules, au cou avec, ce niveau,
la classique bosse de bison ;
lhypertrophie graisseuse du tissu priviscral intraabdominal, dite centrale, se rvle par un ventre bedonnant, associ parfois des troubles digestifs, une statose hpatique chographique ; ce tableau est proche
du syndrome mtabolique, pour peu quil saccompagne
de dyslipidmie qui est toutefois inconstante. Un syndrome mixte trs caractristique, associant lipoatrophie priphrique et hypertrophie centrale, est frquent.
Le tissu adipeux sous-cutan abdominal, la graisse profonde priviscrale peuvent tre visualiss sur une coupe
de scanner ou dIRM. Labsorptiomtrie biphotonique
rayons X (DEXA) constitue une mesure prcise et reproductible du pourcentage de la masse grasse totale, et permet dtudier deux compartiments pertinents : tronc et
jambes dont le rapport est un bon paramtre valuant la
rpartition graisseuse corporelle. La prvalence des lipodystrophies augmente avec la dure du traitement. Plusieurs
voies pathogniques se discutent pour les hypertrophies induites par les inhibiteurs de protase : interfrence avec le
processus complexe de direnciation des adipocytes, rsistance linsuline des cellules adipeuses , apoptose induite
par le TNF- et lIL-6 , dsquilibre hormonal (augmentation locale de cortisol, dcit en GH et peut-tre galement
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 34.24 Lipoatrophie faciale au cours de traitements antiviraux de

linfection VIH
Fig. 34.23 Lipoatrophie des membres responsable dune

pseudo-hypertrophie musculaire au cours de traitements antiviraux de
linfection VIH
en testostrone et DHEA). La lipoatrophie, induite par les
inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase reverse, aurait une toxicit mitochondriale en inhibant la rplication
de lADN mitochondrial, ce qui induit une dpltion en complexes de la chane respiratoire, par suite une apoptose et
une fonte du tissu adipeux .
La prise en charge repose actuellement sur la pratique dun
exercice physique rgulier qui permet une rduction du
tissu adipeux viscral et une amlioration des paramtres
mtaboliques. Le traitement chirurgical de lhypertrophie,
repose sur la lipoaspiration guide par ultrasons des masses
adipeuses. Pour la lipoatrophie, deux techniques peuvent
tre proposes : la technique de Coleman, ou lipostructure,
est une autogree de tissu adipeux prlev par lipoaspira IST infections sexuellement transmissibles
tion douce au niveau sous-cutan abdominal, sous anesthsie gnrale ; linjection dun polymre de synthse biodgradable, lacide polylactique (New Fill), dans le derme
du visage permettant un comblement des sillons et des
creux en induisant une raction de brose locale . Les
patients doivent tre informs par un mdecin averti du
risque de modication du schma corporel sous traitement,
an danticiper les problmes dadhsion thrapeutique et
de proposer des mesures prventives.
Infections sexuellement transmissibles

La recherche de maladies sexuellement transmissibles doit
tre systmatique chez tous les patients sropositifs en
pratiquant des prlvements au niveau et en dehors des localisations urtrales classiques. La mise en vidence dune
IST marque dune part une conduite risque avec les possibilits dune rinfection par le VIH partir dun partenaire infect ou dune contamination de partenaire sain.
Par ailleurs la co-infection peut entraner une aggravation
des deux infections. Enn lexistence dune infection gnitale chronique favorise lexcrtion et la charge virale
au niveau des scrtions et donc le risque de contamination.
Herps gnital
Les infections herpsvirus sont plus svres, plus prolonges et moins sensibles au traitement chez les patients sropositifs. Lexistence de lsions ulcres dorigine herptique
chroniques au-del de 1 mois est une aection dnissant
Rfrences 34-17
le SIDA pour le CDC. La frquence et la svrit des rcurrences augmentent chez le patient sropositif dautant plus
que le chire des CD4 est bas.
Syphilis
La prsentation clinique de la syphilis prcoce nest pas
dirente chez le patient sropositif. La cintique des anticorps spciques est galement similaire. Toutefois, les
manifestations cliniques caractristiques de la syphilis secondaire semblent apparatre de faon plus prcoce et tre
ainsi contemporaines du chancre. Linfection VIH modie
sensiblement, en revanche, lhistoire naturelle de la syphilis tardive : la neurosyphilis est plus frquente plus svre
et apparat plus prcocement. Linfection syphilitique entrane elle-mme une augmentation de la charge virale du
VIH et une diminution du nombre de lymphocytes CD .
Les schmas thrapeutiques classiques ne sont pas modis du fait de la co-infection mais :
la surveillance clinique et srologique est renforce et
prolonge 3, 9, et 24 mois ;
lextencilline retard et la pnicilline intraveineuse sont
les seuls antibiotiques utilisables ;
la pratique dune ponction lombaire systmatique est
discute : certains la rservent aux formes tardives ou
avec signes neurologiques.
Gonococcie, chancre mou, donovanose lymphogranulome vnrien
La gonococcie provoque une aggravation de linfection
VIH. Les lipoprotines bactriennes stimulent linfestation
des cellules dendritiques par le VIH .
Le chancre mou ( Hemophilus ducreyi) et la donovanose
( Callymatobacterium granulomatis) ont une prsentation
clinique comparable chez les patients sropositifs et srongatifs. Une volution clinique prolonge et une certaine
rsistance aux traitements justient toutefois une modication des recommandations thrapeutiques chez les sropositifs :
chancre mou : pendant 8 jours rythromycine 500 mg
3/j ;
donovanose : pendant 3 semaines doxycycline 100 mg
2/j (ou sulfamthoxazole-trimthoprime 2/j) en
association avec gentamicine 1 mg/kg IV toutes les
8 heures.
Le lymphogranulome vnrien, infection Chlamydia trachomatis L1 2 et 3, expression anorectale apparat sous
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une forme pidmique sporadique chez les homosexuels

mles. Il survient en gnral chez des patients VIH positifs
prsentant une rectite et une polynuclose neutrophile au
frottis anorectal (> 10 globules blancs [GB]/champ). Le
traitement recommand est la doxycycline 100 mg 2/j
pendant 21 jours ou lrythromycine 500 mg 4/j pendant
21 jours .
Infections HPV
Linfection VIH et limmunosuppression qui en rsulte
sont dterminantes dans la persistance de linfection HPV
et dans lapparition de noplasies en relation avec cette
infection. Il en rsulte :
une excrtion virale asymptomatique dHPV ;
des lsions bnignes mais particulirement profuses ou
rcidivantes ; des lsions malignes rechercher en particulier au niveau des muqueuses gnitales et buccales
et de la rgion unguale.
La prsence dHPV est mise en vidence dans les urines
de prs de 40 % des patients hommes sropositifs immunodprims (moins de 10 % des srongatifs) avec prdominance des gnotypes oncognes HPV 52, 18, 35 et 70
et des gnotypes multiples. La charge virale en HPV est
galement beaucoup plus leve chez le sropositif .
Les verrues sont particulirement rcidivantes et ncessitent des traitements rpts toutes les 3 semaines. Le
traitement nest ecace quune fois sur deux et inoprant
lorsque le taux de lymphocytes CD4 est trs bas. Les traitements antirtroviraux ecaces ninuent pas lvolution
des verrues.
Les condylomes montrent la mme rsistance au traitement. Le dveloppement de condylomes gants (BuschkeLoewenstein) nest pas signicativement associ limmunodpression lie au VIH. Dans une observation, il apparat
comme une manifestation du syndrome de reconstitution
immune .
Le tableau clinique des condylomes buccaux rappelle lhyperplasie orale focale de Heck, mais la mise en vidence de
lHPV32 caractristique est inconstante. Dune faon gnrale le traitement des lsions bnignes HPV est peu satisfaisant et mal codi. Outre les moyens thrapeutiques destructeurs classiques, lutilisation de limiquimod topique
est conseille soit pour traiter des lsions, soit pour prvenir les rcidives. Cette modalit na pas fait lobjet dvaluation et reste hors AMM.
3 Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Aquilina C, Viraben R. Infection par le VIH. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
35
Exanthmes et nanthmes infectieux

strotyps
Didier Bessis
Rougeole 35-1
Rubole 35-2
Exanthme subit 35-3
Mgalrythme pidmique 35-3
Syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes
35-4
Pityriasis ros de Gibert 35-5
Exanthme unilatral latrothoracique 35-5
exanthme et lnanthme sont dnis comme des

ruptions respectivement cutane et muqueuse dapparition brutale et transitoire, rvlateurs dune aection
sous-jacente. Ils sobservent au cours de nombreuses maladies infectieuses principalement dorigine virale mais galement bactrienne (ruptions toxiniques) et plus rarement
parasitaire ou mycosique.
Dans un certain nombre de cas, lexanthme et/ou lnanthme ont une prsentation clinique strotype, permettant dvoquer lagent tiologique responsable, gnralement viral, et de dnir lvolutivit des symptmes (dure
des direntes phases dincubation et dtat) et le risque
ventuel de complications extracutanes. Considrs
tort comme lapanage des enfants, la plupart de ces exanthmes infectieux strotyps sobserve galement, avec
une frquence moindre, chez ladulte et sont parfois sousdiagnostiqus. En dehors dun terrain particulier ou de la
notion de contage avec une femme enceinte, le traitement
repose sur de simples mesures symptomatiques comme
lhydratation et la surveillance de la vre, en particulier
chez lenfant. Les examens complmentaires sont limits
et strictement orients en fonction de ltiologie suspecte.
Ce chapitre aborde les principaux exanthmes et nanthmes strotyps dorigine infectieuse observs chez lenfant et ladulte, lexception des rythmes toxiniques et
des maladies infectieuses traits par ailleurs dans cet ouvrage.
Rougeole
La rougeole est une infection aigu lie un virus ARN
simple brin appartenant au genre Morbilivirus de la famille
Syndrome de Gianotti-Crosti 35-6

Pseudoangiomatose ruptive 35-8
Syndrome pieds-mains-bouche 35-9
Papillite linguale ruptive 35-10
Herpangine 35-10
Rfrences 35-10
des Paramyxoviridae. Son incidence en France a considrablement diminu depuis la gnralisation de la vaccination par vaccin vivant attnu, permettant une couverture
stable (80 85 %) depuis plus de dix ans. Il convient de
ne pas mconnatre des formes infracliniques attnues de
rougeole, facilement confondues avec une rubole ou une
rosole infantile, notamment chez les enfants vaccins ou
ayant reu des immunoglobulines vise prophylactique
aprs un contage rougeoleux ou chez le nourrisson avec une
persistance partielle des anticorps maternels. De mme,
une rougeole typique peut se dvelopper chez un enfant
ou adulte correctement vaccin en raison dune ecacit
vaccinale insusante (checs secondaires estims 5 %) .
La rougeole survient avec prdilection en hiver ou au printemps, avec un pic dincidence en mars et avril. Lhomme
est le seul rservoir et la transmission se fait essentiellement par voie arienne (gouttelettes de Pgge), soit directement partir dun malade, soit parfois indirectement en
raison de sa persistance dans lair ou sur une surface contamine par des scrtions naso-pharynges. Cette transmission seectue essentiellement en milieu intrafamilial ou
au sein de collectivits (crches, coles). La phase dincubation est de 10 12 jours. La phase dinvasion de 2
4 jours se caractrise par une vre leve (40-40,3 C),
un malaise avec cphales, des polyadnopathies et un catarrhe dius des muqueuses oculaire, nasale et trachobronchique (toux, coryza et conjonctivite). Lnanthme
apparat 24 48 heures aprs le dbut du catarrhe, dbute
sur le palais mou et stend lensemble du pharynx durant
6 7 jours. Les taches de Kplik se caractrisent par des
macules rouges centres par un point blanc, arrondi, lgrement saillantes et situes de faon unilatrale ou bilatrale
Coll. Dr C. Labrze, Bordeaux
35-2 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps
Fig. 35.1 Taches de Kplik au cours dune rougeole : macules rouges

centres par un point blanc, lgrement saillantes, et situes la face
interne de la joue
la face interne des joues en regard des prmolaires (g. 35.1).
Elles surviennent 2 3 jours avant lruption et rgressent
au bout de 3 jours. Ces lsions sont inconstantes (un quart
des cas) et non pathognomoniques, pouvant sobserver
au cours dune infection chovirus ou parvovirus B19.
Lexanthme survient en moyenne 3 4 jours aprs le dbut
du catarrhe, et se caractrise par des macules et des papules
non prurigineuses, conuentes avec des intervalles de peau
saine. Il dbute derrire les oreilles et la lisire antrieure
du cuir chevelu, puis stend progressivement sur 3 jours
sur le visage (g. 35.2), le cou, le tronc puis les membres suprieurs et infrieurs (g. 35.3), y compris les mains et les
pieds . La vre samende avec la gnralisation de lruption tandis que cette dernire sestompe progressivement
en quelques jours, prenant un caractre purpurique avec
une desquamation inconstante. La phase de contagiosit
stend depuis les prodromes jusqu 4 jours aprs le dbut
de lruption. Le diagnostic de certitude repose sur la srologie (prsence dIgM spciques) et lisolement viral
partir des prlvements sanguins, urinaires, respiratoires
et salivaires (culture, PCR, dtection des IgM salivaires). La
rougeole est habituellement bnigne en Europe, mais il persiste un risque de complications bnignes (diarrhe, otite
purulente) ou svres, voire ltales, en raison datteintes
pulmonaires (pneumonie interstitielle) et neurologiques
(encphalite aigu prcoce ou retarde, pan-encphalite
Fig. 35.2 rythme maculeux, conuent avec intervalles de peau saine

du visage associ un catarrhe nasal au cours dune rougeole
subaigu sclrosante). Les complications oculaires sont essentiellement observes dans les pays en voie de dveloppement en raison de carences nutritionnelles associes.
Rubole
Lagent tiologique est un virus ARN simple brin appartenant au genre Rubivirus, de la famille des Togaviridae.
Depuis la gnralisation de la vaccination, la rubole est
devenue beaucoup moins frquente et le nombre dinfections ruboleuses diagnostiques durant la grossesse
restait infrieur 20 cas par an en France en 2005
(www.invs.sante.fr/surveillance/renarub/donnees.htm). La
contagiosit est arienne directe par les scrtions respiratoires ou par voie transplacentaire. La priode dincubation varie de 12 23 jours. Les prodromes sont constitus dune vre modre, de cphales, dune conjonctivite, de douleurs pharynges, dune rhinite, de toux et
dadnopathies rtroauriculaires, occipitales et cervicales
postrieures. Lexanthme est inconstant (50 % des cas
environ) et peu caractristique. De faon typique, il est
maculo-papuleux rose ple, non prurigineux, dbute au visage, puis conue en 24 heures de faon centrifuge sur le
Fig. 35.3
rougeole
rythme conuent et dius, purpurique au cours dune
tronc en respectant les extrmits (g. 35.4). Il sestompe en

48 heures pour rgresser compltement en 2 3 jours. Les
ptchies du palais mou (taches de Forchheimmer) sont
inconstantes. La vre disparait au deuxime ou troisime
jour de lruption tandis que les adnopathies peuvent persister plusieurs semaines. Le diagnostic de certitude repose
sur la srologie (prsence dIgM spciques). Lchec de la
vaccination est estim moins de 5 %.
Exanthme subit
Lexanthme subit ou rosole infantile (sixime maladie)
touche lenfant entre 6 mois et 2 ans. La priode dincubation est estime entre 5 15 jours. Le dbut des symptmes est marqu par une vre de dbut brutal et leve
(39 40 C), mais bien supporte. Elle saccompagne de
symptmes minimes des voies ariennes suprieures et
dadnopathies. Elle est suivie dune dfervescence brutale
au quatrime ou cinquime jour qui concide avec lapparition dune ruption discrte et fugace. Lexanthme est
constitu de macules, voire de maculo-papules rose ple
de petite taille (2-3 mm), seaant la vitropression et
cernes dun halo blanc. Lruption prdomine au tronc,
mais peut stendre au cou ou aux extrmits (g. 35.5). Un
dme palpbral ou priorbitaire (signe de Berliner) est
frquent. Une leuconeutropnie est frquente. Le virus du
groupe herps, HHV-6, est le principal agent tiologique
responsable, mais lHHV-7 et de nombreux entrovirus du
Exanthme maculopapuleux au cours dune rubole
groupe Echovirus ou Coxsackies virus ont t identis

comme agents tiologiques possibles. Ils peuvent rendre
compte dpisodes successifs dexanthme subit chez un
nourrisson. Des manifestations neurologiques type de
convulsions peuvent tre associes (8 %). Lulcration de la
luette et de larc palatoglosse est un signe muqueux prcdant lruption cutane, pathognomonique de lexanthme
subit HHV-6 . Des formes atypiques vsiculeuses dexanthme subit sont dcrites .
Mgalrythme pidmique
Le mgalrythme (cinquime maladie) touche lenfant
entre 5 et 10 ans par petites pidmies familiales ou scolaires, hivernales ou printanires. Lagent tiologique est
le parvovirus B19, virus ADN simple brin, et la transmission est directe par voie arienne. Lincubation est de 6
14 jours. Des prodromes type de vre, cphales, pharyngite, malaise, myalgies, nauses, diarrhe, douleurs articulaires peuvent occasionnellement tre observes. La
priode de contagiosit prcde de 7 jours le dbut de lruption jusquau dbut de lexanthme, mais peut se prolonger sur plusieurs semaines au cours drythroblastopnies
(antcdent dhmoglobinopathie). Lexanthme volue
en trois phases : 1o rythme bilatral et symtrique
des joues leur confrant un aspect souet, pargnant
Coll. Dr L. naud, Perpignan
Fig. 35.4
Fig. 35.5 Exanthme maculopapuleux prdominant la partie sur le

tronc au cours de lexanthme subit
Coll. D. Bessis
la zone priorale et la racine du nez (g. 35.6) associ un

nanthme maculo-papuleux du palais et du pharynx et
de petites adnopathies occipitales, dune dure de 4
5 jours ; 2o survenue 24 48 heures plus tard dun rythme maculeux parfois prurigineux des bras, des fesses,
des cuisses et des jambes pargnant les extrmits palmaires et plantaires, daspect gur annulaire en guirlande ou en carte de gographie (g. 35.7) dune dure de
1 3 semaines ; 3o variabilit de lruption avec accentuation possible au soleil, la chaleur, aux exercices ou aux motions ,. Une rechute est possible les mois suivants aprs
un eort ou une exposition au soleil. Des exanthmes atypiques morbiliforme, conuent, papuleux, vsiculeux ou
purpurique sont dcrits . Des douleurs articulaires (10 %)
des grosses articulations peuvent tre prsentes. Le diagnostic repose sur la srologie virale spcique (prsence
dIgM) ou la dtection du virus par PCR.
Syndrome papulo-purpurique en gants et

chaussettes
Le syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes
(SPPGC) a t initialement dcrit chez ladulte jeune prfrentiellement entre 20 et 40 ans , sans prdilection de
sexe avec une prdominance saisonnire au printemps et
en t. Il a depuis t largement observ chez lenfant . Il se
caractrise par un exanthme purpurique des extrmits,
parfois associ une atteinte muqueuse . Lincubation
est dune dizaine de 10 jours. Les prodromes sont modrs : vre, asthnie et exanthme initialement constitu
de macules rythmateuses de la taille dune tte dpingle
sur les mains et les pieds. Ces lsions saccompagnent inconstamment de douleur et dun prurit parfois svre et
conuent rapidement pour raliser un rythme intense
et un dme couvrant entirement les mains et les pieds,
en gants et chaussettes . Les bords de cet rythme
Coll. D. Bessis
Fig. 35.6 rythme bilatral et symtrique des joues (aspect souet)

pargnant la zone priorale au cours de la premire phase de lexanthme
du mgalrythme pidmique
Fig. 35.7 rythme maculeux du bras et du tronc, daspect gur, au

cours de la phase tardive de lexanthme du mgalrythme pidmique
aux poignets et aux chevilles sont mietts, laissant distinguer les lsions lmentaires millimtriques rythmatopapuleuses et purpuriques (g. 35.8). Dans prs dun cas sur
deux est associ un exanthme purpurique similaire et
des degrs variables, situ distance sur les coudes, les
genoux, le tronc, les fesses, la partie haute des fesses, la
rgion anognitale et le visage (joues, rarement la rgion
pri-orale et le menton). Des placards pseudocellulitiques
des fesses, des organes gnitaux externes et du visage sont
rarement nots . Des signes gnraux type de vre,
cphales, asthnie, anorexie, arthralgies, myalgies et adnopathies sont habituellement associs. Une atteinte muqueuse orale est associe dans plus dun cas sur deux :
ptchies multiples du palais dur et mou ; rythme, vsicules, pustules, rosions du palais et de la muqueuse buccale (g. 35.9) ; rythme, dme et ulcrations aphtodes
des lvres, chilite angulaire, rythme et douleurs pharynges, taches de Kplik . Latteinte de la muqueuse gnitale
(dme douloureux, rythme et ulcrations du gland et
de la muqueuse vaginale) et de la conjonctive (conjonctivite) sont galement signales. Lhistologie cutane est non
spcique et met en vidence des degrs variables un inltrat lymphocytaire privasculaire du derme papillaire, une
extravasation drythrocytes, un dme dermique, une
acanthose modre, une ncrose et une vacuolisation des
Fig. 35.9 rosion linguale au cours du syndrome papulopurpurique en

gants et chaussettes
Fig. 35.8 rythme papuleux, purpurique et dmateux des mains,

des pieds (aspect en gants et chaussettes ), de labdomen et des cuisses
(aspects en caleon )
kratinocytes basaux avec une raction lichnode, plus
rarement une vasculite leucocytoclasique. Les anomalies
biologiques se rsument une anmie modre, une leucopnie et une thrombopnie et une lvation transitoire
des enzymes hpatiques. Lvolution est spontanment favorable en 2 semaines en moyenne chez ladulte (4 8 semaines chez lenfant) sans rcidive. Le SPPGC a t rapport dans deux tiers des cas associ une primo-infection
par le parvovirus B19. la dirence du mgalrythme
pidmique, le risque de contagiosit persiste lors du dveloppement de lexanthme. Dautres agents infectieux
responsables du SPPGC ont t mis en vidence : virus
de lhpatite virale B, virus herptique de type 6 et 7, cytomgalovirus, virus Epstein-Barr, virus coxsackie B6, rubole, rougeole, infection bactrienne Arcanobactrium
haemolyticum et au cours dune toxidermie au trimthoprime/sulfamthoxazole.
Pityriasis ros de Gibert

Le pityriasis ros est une dermatose aigu banale cosmopolite qui touche les sujets surtout entre 5 et 40 ans, sans
prdilection de sexe. Lruption est parfois prcde de prodromes comme une fbricule, un malaise, des cphales,
des arthralgies, des signes digestifs ou ORL. Lexanthme
gnralis, volontiers eczmatiforme, prsente des caractristiques vocatrices :

prcession durant une semaine par un mdaillon unique
(40-60 %) rythmateux et squameux (g. 35.10), sigeant le plus souvent sur la face antrieure du thorax
ou les membres suprieurs ;
atteinte symtrique du tronc, du cou et de la racine des
membres, en plusieurs pousses, peu prurigineuses et
disposition suivant les lignes de tension cutane (disposition en sapin de Nol sur le dos) (g. 35.11) ;
lsion lmentaire caractristique, maculeuse ou discrtement papuleuse, ovalaire ou arrondie, de teinte rose
saumon rouge, cerne dune ne collerette desquamative sur son versant interne ;
absence quasi constante de vre ou daltration de
ltat gnral ;
volution en trois phases : extension, stabilit puis rgression, chacune denviron 2 semaines.
Le rle tiologique des virus herptiques de type 7 ou 6
reste discut suivant les mthodes de dtection utilises :
srologie (IgM ou IgG), dtection de lADN viral par PCR
au niveau plasmatique ou lymphocytaire ,.
Exanthme unilatral latrothoracique

Lexanthme unilatral latrothoracique ou syndrome APEC
( Asymmetrical Periexural Exantheme of Childhood ) touche
lenfant entre 2 et 3 ans, le plus souvent par pidmies hivernales ou printanires . Un cas chez un adulte a t
rapport . Lexanthme est asymtrique et dbute par des
petites papules (1 mm) rythmateuses, parfois discrtement urticariennes ou vsiculeuses, coalescentes et groupes en placards mal limits daspect eczmatiforme sur la
paroi thoracique ou la racine du membre suprieur proximit dun creux axillaire, prenant un aspect caractristique
en feuillet de livre (g. 35.12). La prsence de macules annulaires ou rticules, dexcoriations, de vsicules ou dun
purpura est rarement rapporte . Un prurit modr est
Coll. D. Bessis
Syndrome de Gianotti-Crosti
Le syndrome de Gianotti-Crosti (SGC) ou acrodermatite papuleuse infantile prsente une distribution mondiale, sans
prdilection de race ou de sexe. Lge de survenue varie
entre 3 mois et 15 ans avec un pic de prdilection entre
1 et 6 ans, et une moyenne dge de 2 ans. Des observations de SGC adultes exclusivement fminins, entre 17 et
45 ans (ge moyen 30 ans) ne sont pas exceptionnelles
Fig. 35.11 Exanthme maculeux suivant les lignes de tension cutane

(en sapin de Nol ) du dos au cours du pityriasis ros de Gibert
Coll. D. Bessis
associ dans plus dun cas sur deux, mais le plus souvent
sans lsion de grattage. Lvolution de lruption stend en
moyenne sur 4 5 semaines avec une extension centrifuge
des lsions sur le membre suprieur homo-latral et la paroi thoracique jusqu la cuisse, puis une gnralisation sur
le tronc et les membres mais avec persistance dune prdominance de lruption sur le ct initialement atteint. Une
atteinte initiale du pli inguinal, poplit et antecubital est
parfois observe. Le visage (g. 35.13), les organes gnitaux
externes, les extrmits (faces dorsale et palmoplantaire)
peuvent tre touchs ,. En revanche, le scalp et la muqueuse buccale sont pargns. Dans plus dun cas sur deux,
une vre modre et des signes dinfection des voies ariennes suprieures prcdent ou accompagnent lruption.
Des adnopathies rgionales sont cliniquement dcelables
(jusqu 70 % des cas) mais sans hpatosplnomgalie. La
rgression de lruption se fait sans squelle, parfois accompagne dune discrte desquamation furfurace. Aucune
anomalie biologique associe nest rapporte en dehors
dune lymphocytose modre. Lhistologie cutane met en
vidence un aspect de dermite dinterface compose dun
inltrat lymphocytaire dermique prisudoral (constitu
majoritairement de lymphocytes CD8+ ) et, un moindre
degr, privasculaire ou pripilaire. Le rle dune infection
virale, actuellement non identie, est probable .
Coll. D. Bessis
Fig. 35.10 Macule rythmateuse arrondie cerne dune collerette

desquamative : mdaillon initial du pityriasis ros de Gibert
Fig. 35.12 Placards rythmateux eczmatiforme des parois

thoraciques au cours de lexanthme unilatral latrothoracique
et suggrent le rle de facteurs hormonaux . Un antcdent datopie, personnel ou familial semble constituer un
facteur favorisant.
Lexanthme dbute brutalement et est parfois prcd
de prodromes type de pharyngite, dinfection des voies
ariennes suprieures ou de diarrhe. Dans sa forme typique, il est constitu de papules ou de papulo-vsicules en
35-7
Coll. D. Bessis
Syndrome de Gianotti-Crosti
Fig. 35.13 rythme conuent et eczmatiforme unilatral dune

hmiface et de la face latrale du cou au cours de lexanthme unilatral
latrothoracique
nombre variable (quelques dizaines quelques centaines),
de couleur rose rouge-brun, monomorphes, parfois discrtement prurigineuses et conuentes (g. 35.14). La taille
de la papule lmentaire varie de 1 5 mm de diamtre,
et sa surface est plate, rarement hmorragique ou squameuse. Les lsions sont disposes de manire bilatrale
et symtrique sur les faces dextension des extrmits des
membres suprieurs et infrieurs, les fesses et les joues, respectant le tronc, les paumes, les plantes et la zone mdiofaciale (g. 35.15). Cependant, la prsence de quelques papules sur ces dernires localisations nexclut pas le diagnostic de SGC. Un phnomne de Kebner peut tre associ (g. 35.16). Les muqueuses sont pargnes. Des signes
systmiques comme un malaise, une fbricule ou une diarrhe sont parfois prsents. Des adnopathies supercielles
cervicales, axillaires ou inguinales sont notes dans 25
35 % des cas. Lassociation une hpatomgalie et/ou une
splnomgalie est rare. Lvolution des lsions cutanes
est spontanment favorable en 10 60 jours (extrmes :
5 jours 1 an) parfois accompagne de troubles pigmentaires (hypo- ou hyperpigmentation post-inammatoire).
Le traitement est symptomatique limit le plus souvent,
en cas de prurit, des antihistaminiques oraux, voire
lapplication parcimonieuse de dermocorticodes. Les adnopathies peuvent persister plusieurs mois. Des rcidives
sont possibles mais rares.
Les perturbations biologiques hmatologiques se rsument

une lymphocytose ou une lymphopnie modres, occasionnellement une monocytose tmoignant le plus souvent
dune primo-infection au virus Epstein-Barr. Une hpatite
biologique anictrique doit tre recherche, le plus souvent
en rapport avec une primo-infection au virus Epstein-Barr
ou au cytomgalovirus, mais imposant la recherche dune
hpatite virale A, B ou C. Lexamen histologique dune papule est non spcique. Il met en vidence un inltrat privasculaire lymphocytaire (CD4+ et CD8+ ) du derme superciel ou superciel et profond, une acanthose et une spongiose plus ou moins diuse de lpiderme associe parfois
une exocytose lymphocytaire pidermique. La prsence
dun inltrat lichnode ou dune vasculite hmorragique
est rarement dcrite.
De nombreux agents infectieux viraux, bactriens ou vaccinaux responsables de SGC sont rapports (encadr 35.A). Le
virus de lhpatite B historiquement rapport comme le
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 35.14 Papules et vsicules multiples, conuentes de la face

dextension du membre infrieur, au cours du syndrome de Gianotti-Crosti
Fig. 35.15 Exanthme maculopapuleux des joues et du menton,

respectant la zone priorale, au cours du syndrome de Gianotti-Crosti
Fig. 35.16 Macules rythmateuses et purpuriques, parfois conuentes

de faon linaire (phnomne de Kebner) : forme clinique atypique de
syndrome de Gianotti-Crosti
principal agent tiologique lors des premires descriptions
du SGC est devenu une cause rare de ce syndrome, probablement en raison dune couverture vaccinale mondiale
tendue. Le principal agent infectieux incrimin au cours
du SGC est le virus Epstein-Barr. La survenue de SGC aprs
vaccination a t rapporte avec de nombreux vaccins, mais
le lien de causalit tait dicile prouver en raison dune
possible infection virale cliniquement discrte ou infraclinique. Les dlais de survenue entre le vaccin et le dbut
des lsions cutanes variaient entre 3 jours et 3 semaines
aprs linjection du vaccin .
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 35.17 Multiples macules et papules rythmateuses daspect

angiomateux du front au cours dune pseudoangiomatose ruptive de
ladulte
la rsolution spontane en 2 jours 3 semaines, mais une
volution prolonge sur plusieurs mois est possible. Des
rcidives sont possibles mais rares. Des formes familiales
avec une atteinte des enfants au sein dune mme famille
ou des enfants et des parents ont t dcrites. Lhistologie
met en vidence systmatiquement le mme aspect de dilatation des vaisseaux du derme superciel et moyen avec
turgescence des cellules endothliales et discret inltrat
inammatoire lymphocytaire dans le derme superciel. Il
nexiste pas de prolifration vasculaire, ni dinltrat polynuclaires osinophiles. Une tiologie virale (entrovirus)
est suspecte mais non prouve. La pseudoangiomatose
ruptive de ladulte a t rcemment dcrite , survenant le
plus souvent dans un contexte dimmunodpression iatro-
La pseudoangiomatose ruptive est une entit rare, classiquement pdiatrique, qui se prsente sous la forme dun
exanthme strotyp bnin et spontanment rsolutif.
Lruption cutane peut survenir tout ge chez lenfant
(entre 8 jours et 10 ans), le plus souvent prcde dun pisode infectieux type de vre, dinfection ORL ou digestive . Son dbut est brutal, sous la forme dune ruption
monomorphe constitue de macules ou de papules rouges,
de quelques millimtres de diamtre, en nombre variable
et asymptomatiques (g. 35.17). Certains lments sont entours dun halo blanchtre caractristique (g. 35.18). La
vitropression entrane leacement complet de lrythme
suivi dune recoloration rapide du centre vers la priphrie.
Les joues et les membres constituent les localisations privilgies de lruption. Lvolution se fait habituellement vers
Coll. D. Bessis
Pseudoangiomatose ruptive
Fig. 35.18 Maculopapules rythmateuses cernes dun halo blanchtre

au cours dune pseudoangiomatose ruptive de ladulte
Virus
Virus Epstein-Barr
Virus des hpatites A, B, C
Cytomgalovirus
Herps virus de type 6
Virus coxsackie A16, B4, B5
Rotavirus
Parvovirus B19
Molluscum contagiosum
Virus respiratoire syncytial
chovirus
Virus des oreillons
Virus parainuenza
VIH
Bactries
Bartonella henselae
Streptocoque -hmolytique
Borrelia burgdorferi
Mycoplasma pneumoniae
Vaccins
Variole
Encphalite japonaise
Hpatite virale B
Hpatite virale A
Diphtrie ttanos coqueluche
Diphtrie ttanos coqueluche Haemophilus inuenzae B
Diphtrie ttanos coqueluche poliomylite
Diphtrie
Poliomylite oral
Rougeole oreillons rubole
Virus inuenza
BCG
35.A
gne : chimiothrapie pour carcinome, radiothrapie, corticothrapie gnrale prolonge. La prsentation clinique de
lruption est similaire la forme pdiatrique mais le plus
souvent sans prcession par un pisode infectieux et dvolution prolonge entre 1 3 mois. Le rle dune infection
virale Epstein-Barr virus ou entrovirus a t suspect. La
survenue dpidmies communautaires a galement fait
discuter le rle ventuel de piqres dinsectes (rythme
ponctu dHiguchi) malgr labsence de caractre saisonnier, de prurit ou la prsence de polynuclaires osinophiles
dermiques.
Syndrome pieds-mains-bouche
Cette aection trs contagieuse par transmission orale
(gouttelettes de salive aroportes) ou orofcale survient
par pidmies rgulires ou de faon sporadique chez len-
Coll. D. Bessis
Agents infectieux incrimins au cours du SGC 1
Fig. 35.19 rosion pseudomembraneuse gristre du bord latral et de la

pointe de la langue au cours du syndrome pieds-mains-bouche
fant de moins de 10 ans . Lincubation est de 3 6 jours
suivie de prodromes inconstants : vre, malaise gnral,
anorexie, douleurs abdominales. La stomatite rosive et
douloureuse est caractristique et touche la cavit buccale avec une prdilection pour le palais dur, la luette, les
gencives, la partie antrieure de la langue (g. 35.19) et les
lvres. Les vsicules de 1 3 mm de diamtre sont cernes
dun halo rythmateux, rapidement rompues et coaelescentes sous la forme drosions gristres. Cette stomatite
gurit spontanment en 5 7 jours. Elle sassocie dans
environ deux tiers des cas des lsions cutanes maculeuses puis vsiculeuses, douloureuses des pieds et des
mains touchant avec prdilection les faces dorsales des
mains et des pieds, le bord cubital des paumes, les faces
latrales des doigts et les rgions priunguales. Les vsicules sont caractristiques, remplies dun liquide clair
et surmontes dun toit gristre, de forme ovalaire et cernes dun liser rythmateux, et grand axe parallle aux
dermatoglyphes (g. 35.20). Elles rgressent en 5 10 jours
sans cicatrice. Un exanthme profus des fesses, des cuisses
et de la rgion gnitale externe est frquemment associ.
Des atteintes unguales marques par des dpressions linaires transversales (lignes de Beau) ou une onychomadse ont t dcrits. Des signes systmiques type de
diarrhe, arthralgies et vre leve peuvent tre associs.
Lvolution est le plus souvent favorable en moyenne en
7 jours.
Ce syndrome est li une infection coxsackie A16 ou entrovirus 71, plus rarement aux coxsackies A4, A5, A6, A7,
A9, A10, B1, B2, B3 ou B5. Des formes pidmiques graves
lies entrovirus 71 et marques par des complications
neurologiques parfois svres (mningite aseptique, paralysie de type poliomylite, ataxie crbelleuse, syndrome de
Guillain-Barr) voire fatales (encphalite du tronc crbral)
ont t rapportes ces vingt dernires annes en Asie (Japon, Hong Kong, Malaisie, Taiwan) et en Australie . Une
forme rcidivante de ladulte au cours dun dcit immunitaire humoral a t galement dcrite .
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 35.21 Hypertrophie des papilles liformes, daspect

pseudopustuleux, de la pointe de la langue au cours dune papillite linguale
ruptive
Fig. 35.20 Vsicules toit gristre cernes dun lisr rythmateux,

grand axe parallle aux dermatoglyphes de topographie palmo-plantaire
au cours du syndrome pieds-mains-bouche
dune papille linguale met en vidence une hypertrophie

fungiforme papillaire compose dune inltration pithliale de polynuclaires neutrophiles avec une spongiose minime et dune dilatation capillaire des vaisseaux du chorion
associ un inltrat inammatoire dense . La gurison
spontane est la rgle aprs une phase volutive moyenne
de 6 7 jours. Une transmission intrafamiliale entre enfants ou denfants parents est note dans plus dun cas
sur deux. Une rcurrence, parfois prcoce, est rare. De nombreux arguments plaident en faveur dune origine infectieuse, probablement virale, mais lagent na pas encore t
identi.
Papillite linguale ruptive

Cette aection se manifeste par une stomatite douloureuse avec glossite survenant par petites pidmies familiales ,. Elle dbute brutalement par des dicults
de prise alimentaire, sensations de brlures de la langue
lors du passage des aliments, augmentation de la salivation et irritabilit. Lexamen de la muqueuse buccale
met en vidence une hypertrophie inammatoire des papilles liformes de la pointe et des bords latro-dorsaux
de la langue, prenant parfois un aspect pseudo-pustuleux
(g. 35.21). Chez le nourrisson, elle peut tre confondue avec
une gingivo-stomatite herptique, mais il nexiste pas de
vsicule, drosion ou daphte. Une chilite angulaire est
parfois note. En revanche, la partie centrale de la langue,
les lvres, les gencives, le palais et la gorge ne sont pas
atteints. Une vre le plus souvent modre et des adnopathies sous-maxillaires ou cervicales sont notes dans
prs de 40 %, mais ltat gnral est conserv . La biopsie
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Lherpangine est lie gnralement une infection par un
virus du groupe des coxsackies (groupe A, types 2, 3 ,4 ,5 ,6,
10 et 22), mais parfois dautres entrovirus. Elle touche
avec prdilection lenfant de moins de 5 ans, par pidmie,
avec une prdominance estivale. Lincubation varie de 1
10 jours, en moyenne de 4 jours. Elle est suivie dun nanthme constitu de lsions vsiculo-papuleuses de 1 2 mm,
gris blanc voluant vers des ulcrations cernes dune bordure rythmateuse et dune hyperhmie pharynge. Les
lsions sont distribues avec prdilection sur les piliers
antrieurs amygdaliens, le palais mou, la luette et les amygdales. Les signes gnraux associent une vre, un malaise,
des cphales, une anorexie, une dysphagie et des douleurs
pharynges. Aucun exanthme nest associ. La vre dure
en moyenne 4 jours tandis que lnanthme rgresse le plus
souvent en moins dune semaine.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 :
Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 35.1-35.11.
36
Infection par le rtrovirus humain oncogne

HTLV-1

Aspects pidmiologiques 36-1
Rpartition gographique et pidmiologie descriptive 36-1
pidmiologie molculaire et variabilit gntique 36-2
Aspects virologiques 36-3
Pathologies associes au HTLV-1 36-4
Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) 36-4
Formes cliniques 36-4
Diagnostic 36-7
Pronostic et traitement 36-8
Infective dermatitis 36-9
HTLV-1 (human T cell leukemia/lymphoma virus type 1)

est le premier des rtrovirus avoir t identi
chez lhomme. Il fut isol aux tats-Unis en 1980 partir de cellules lymphodes T du sang priphrique dun
patient atteint dun mycosis fongode atypique , dont
on admet aujourdhui quil sagissait dun cas de leucmie/lymphome T de ladulte (ATL, pour adult T-cell
leukemia/lymphoma ) . Outre cette pathologie tumorale
de pronostic dfavorable, ce rtrovirus humain exogne
est associ une neuromylopathie chronique invalidante,
la paraparsie spastique tropicale ou mylopathie associe lHTLV-1 (TSP/HAM, pour tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy ) , ainsi qu des maladies inammatoires diverses intressant lil, la peau, ou
le muscle. Dans ce chapitre, aprs avoir rappel les principales caractristiques pidmiologiques et virologiques de
lHTLV-1, nous insisterons sur la riche expression dermatologique qui caractrise plusieurs des maladies lies ce
virus, au premier rang desquelles lATL et lentit connue
sous le nom dinfective dermatitis.
Aspects pidmiologiques
Rpartition gographique et pidmiologie descriptive ,
LHTLV-1 nest pas un virus ubiquitaire (g. 36.1). On estime
quil existe 10 20 millions de sujets infects dans le monde,
pour la plupart originaires de zones dendmie leve (avec
plus de 2 % de sroprvalence dans la population adulte)
telles le sud du Japon, lAfrique intertropicale, la rgion
Manifestations cliniques et biologiques 36-9

Diagnostic 36-10
Gale croteuse 36-11
Autres manifestations cutanes spciques signales
36-11
Autres aections associes lHTLV-1 36-11
Conclusion 36-11
Rfrences 36-12
Carabe et ses alentours en Amrique centrale et du Sud, et

certaines rgions de Mlansie et du Moyen-Orient (nordest de lIran). Dans ces zones, 0,5 50 % des sujets (selon
le sexe, lge, le groupe ethnique et lorigine gographique)
possdent des anticorps dirigs contre les antignes viraux
de lHTLV-1. Il existe une augmentation de la sroprvalence HTLV-1 avec lge, surtout chez la femme aprs 3040 ans. Lexistence de foyers localiss de forte endmie virale, par exemple les les de Kyushu, Shikoku et Okinawa
au Japon, certaines rgions du Gabon et du Zare, ou de
Colombie et de Guyane franaise en Amrique du Sud, souvent situs prs de zones dendmie HTLV-1 plus faible, est
une autre particularit de linfection par ce virus. Lorigine
de cette rpartition en foyers gographiques ou ethniques,
qui forment parfois de vritables puzzles dans une rgion
donne, pourrait tre le reet dun eet fondateur dans un
groupe particulier, suivi de la persistance dune forte transmission virale lie des conditions environnementales ou
socioculturelles favorables, cependant encore mal connues.
LHTLV-1 se transmet assez dicilement dans les populations humaines, et ncessite avant tout des contacts rpts. La transmission se fait essentiellement, dune part, de
la mre lenfant, principalement par allaitement prolong
au-del de 6 mois aprs la naissance, avec cependant un
taux de transmission assez faible, de lordre de 10-20 %,
sous dpendance semble-t-il gntique , et, dautre part,
par contact sexuel, avec une transmission prfrentielle
dans le sens homme femme. Enn, lHTLV-1 peut se
transmettre par voie sanguine, lors dune transfusion ou
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy
36-2 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1
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Coll. Dr A. Gessain, Paris
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Fig. 36.1 Rpartition gographique des principaux foyers dendmie virale HTLV-1, ainsi que des dirents sous-types molculaires de lHTLV-1 (A-F)
Des rgions dendmie dHTLV-1 ont t dcrites dans tous les continents, nanmoins les principaux foyers sont le sud du Japon, lAfrique intertropicale,
la rgion Carabe et ses alentours, une partie de lAmrique du Sud, et le nord de lIran. Les STLV-1, quivalents simiens des HTLV-1, sont prsents dans de
nombreuses espces de singes uniquement de lancien monde. Les doubles ches indiquent les trs probables transmissions interespces avec passage de
STLV-1 de singes (S) lhomme (H) responsables des sous-types molculaires actuels dHTLV-1. A = sous-type cosmopolite avec ses dirents sous-groupes :
A (transcontinental, le plus frquent et le plus largement distribu), Awa (Afrique de lOuest), Ana (Afrique du Nord), Ajp (japonais) ; B = Afrique centrale,
le plus frquent dans cette rgion fortement endmique ; C = Mlansie ; D = Afrique centrale, prsent en particulier dans certains groupes de Pygmes ;
et E et F, dont seules 2 souches ont t dcrites respectivement au Gabon et dans lest de la Rpublique dmocratique du Congo. Cette carte montre aussi les
principales voies de dissmination des HTLV-1 par des mouvements plus ou moins anciens de populations infectes.
chez les toxicomanes utilisant des drogues intraveineuses,
par lintermdiaire de cellules lymphodes infectes.
pidmiologie molculaire et variabilit gntique
Ds les premiers travaux dpidmiologie molculaire, il
est apparu que la variabilit gntique de lHTLV-1 tait
trs faible. Cette stabilit gnomique, inhabituelle pour un
rtrovirus, est lie au fait que lHTLV-1 utilise principalement la division mitotique de la cellule infecte, et donc
lADN polymrase cellulaire, pour se rpliquer, et non la
transcriptase inverse. LADN polymrase cellulaire fait environ 10 6 fois moins derreurs que la transcriptase inverse. Il
semble que ce mode dexpansion clonale soit utilis par le
virus tous les stades cliniques de linfection, sauf pendant
les phases initiales de la primo-infection.
Malgr cette trs grande stabilit gntique, il existe des
variants molculaires corrls lorigine gographique du
virus. Plusieurs quipes ont tudi des squences de virus originaires de la plupart des grandes zones dendmie
HTLV-1. Ces travaux ont montr que la majorit des mutations observes au niveau nuclotidique permettait de
dnir des sous-types molculaires viraux (gnotypes) spciques de rgions gographiques donnes (g. 36.1). On a
suggr que la grande stabilit gnomique de lHTLV-1 pouvait tre utilise en tant que marqueur molculaire, pour
tudier la transmission virale in vivo et suivre les migrations de populations humaines infectes par ce virus. ce
jour, quatre principaux gnotypes viraux HTLV-1 ont t
dcrits : le sous-type A ou cosmopolite, le moins variant et
le plus dissmin dans le monde (Japon, Carabes, Afrique
de lOuest, Iran, etc.), le sous-type B (Afrique centrale), le

sous-type C ou mlansien , le plus divergent, et le soustype D dAfrique centrale, en particulier prsent chez les
Pygmes .
Le virus STLV-1, quivalent simien du HTLV-1, a t isol
ds 1982 au Japon. Ce rtrovirus simien est fortement
endmique chez de nombreuses espces de singes, uniquement de lAncien Monde. Alors qu ce jour une dizaine de
cas de leucmie ou de lymphome T similaires lATL ont
t dcrits chez des singes infects par des STLV-1 (gorille,
macaque, singe vert africain, etc.), aucun cas de neuromylopathie analogue la TSP/HAM na t rapport chez des
singes infects. La quasi-totalit des singes infects par des
STLV-1 prsente un prol srologique en Western-Blot trs
proche de (voire similaire ) celui que lon observe chez les
hommes infects par lHTLV-1 .
Il apparat que la distribution actuelle des HTLV-1/STLV-1
est la rsultante dau moins 4 vnements, successifs ou
concomitants (g. 36.1) :
transmission dans la nature de STLV-1 entre direntes espces de singes ;
transmission de STLV-1 aux hommes, comme latteste
la quasi-identit de squences entre certains STLV-1 de
mandrills et de chimpanzs et les HTLV-1 de sous-type
B et D prsents chez les habitants dAfrique centrale ;
persistance dHTLV-1 dans des populations humaines
isoles, sans possibilit de rinfection partir dautres
STLV-1, comme suggr dans certaines populations de
Papous ou dAborignes australiens ;
distribution globale et plus rcente dHTLV-1 (principa-
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

lement du sous-type cosmopolite A), lie des migrations grande chelle de populations infectes par ce
virus, comme la traite des esclaves dAfrique vers les
Amriques. Dautres migrations de populations plus
restreintes, associes des facteurs humains socioculturels spciques (sgrgation ethnique, isolement gographique), ont gnr des foyers de forte endmie virale telle la rgion de Mashad au nord de lIran.
Par ailleurs, de nombreuses tudes ont montr quil nexistait pas de mutations videntes dans la squence du LTR
ou du gne env entre les souches associes la TSP/HAM
et celles ltant lATL. Il est donc peu probable quil existe
des souches spciquement leucmognes ou neurotropes
dHTLV-1.
La particule virale ou virion dHTLV-1, dun diamtre de

80 110 nm (g. 36.2), contient deux molcules dARN monocatnaire, identiques et associes des protines de nuclocapside (NC ou p15). Lensemble est entour de la capside
(CA ou p24) au sein de laquelle se trouvent la transcriptase
inverse, lintgrase, et la protase. La matrice (MA ou p19)
protge lensemble. Cette structure est recouverte dune
enveloppe constitue dune bicouche lipidique dorigine
cellulaire qui contient les glycoprotines virales (gp46 et
gp21) rsultant du clivage dun prcurseur commun.
Le gnome proviral sous forme dADN intgr est compos
de 9 032 pb pour le virus HTLV-1 prototype ATK. Le gnome dHTLV-1 (g. 36.3), comme les autres rtrovirus, possde les gnes gag, pol et env codant les protines structurales et enzymatiques du virus. Le gne codant gag (group
antigen) est initialement transcrit puis traduit en un prcurseur de 53 kDa (pr 53). Celui-ci est par la suite cliv
en 3 protines : la protine de capside p24, la protine de
matrice p19, et la protine de nuclocapside p15. La protase (Pr) est code par un cadre ouvert de lecture situ
cheval sur le gne gag et sur celui de pol. Ce dernier code
la transcriptase inverse, ainsi que lintgrase. Le gne env
code deux protines : gp21 (transmembranaire), et gp46
(surface). De plus, comme dautres rtrovirus dits complexes , lHTLV-1 contient des cadres ouverts de lecture
codant deux protines rgulatrices : Tax et Rex, traduites
partir dun ARNm doublement piss. Cest la rgion nomme pX, situe dans la partie 3 du gnome viral, qui code
ces deux protines. Elle contient aussi les squences codant
trois autres protines (p12, p13 et p30), dont les fonctions
exactes dans le cycle viral ou la pathogense commencent
tre mieux connues. Enn, le gnome viral est encadr de
part et dautre par des rgions identiques non codantes, les
long terminal repeat (LTR), qui contiennent le promoteur viral avec les signaux dinitiation et darrt de la transcription,
ainsi que des squences cibles des protines rgulatrices.
Linfection par lHTLV-1 dpend de linteraction entre la glycoprotine virale denveloppe (gp46) et le rcepteur localis
sur la surface de la cellule cible. Rcemment, il a t montr
que le transporteur ubiquitaire du glucose, GLUT-1, tait
un rcepteur de lHTLV-1 et de lHTLV-2. Alors quin vivo,
Aspects virologiques
Fig. 36.2 Photographie en microscopie lectronique de particules

virales dHTLV-1. Amas de particules virales de type C dans les espaces
extracellulaires dune ligne de cellules lymphodes T CD4 +, productrices
dHTLV-1, tablie partir de cultures long terme de lymphocytes du sang
priphrique dun patient sourant de neuromylopathie associe au virus
(TSP/HAM) (barre = 100 nm).
les lymphocytes CD4 + surtout, mais aussi les CD8, sont
infects, de nombreux types cellulaires sont infectables
in vitro. Aprs linternalisation par fusion des membranes
virales et cellulaires qui suit la xation de la gp46 sur le rcepteur cellulaire, le gnome viral est libr de ses protines
capsidiques dans le cytoplasme cellulaire. LARN viral est
rtrotranscrit en ADN double brin dans le cytoplasme par
la transcriptase inverse. LADN proviral, comprenant les
LTR, va ensuite sintgrer dans lADN gnomique de la cellule infecte. La transcription des gnes viraux dpend de
lactivation ou non des squences rgulatrices situes au
niveau du LTR.
Les 2 protines Tax et Rex jouent un rle cl dans le cycle viral. Tax active la transcription virale, tandis que Rex agit au
niveau post-transcriptionnel. La protine Rex augmente
lexport dans le cytoplasme des ARNm gnomiques non
ou mono-pisss. la dirence de la plupart des autres
oncornavirus, HTLV-1 ne contient pas doncogne au sens
strict. En revanche, la fois in vivo et in vitro, HTLV-1 utilise le transactivateur viral Tax an dimmortaliser puis
de transformer les cellules lymphodes T. De faon notable,
chez lanimal, Tax peut aussi transformer les broblastes de
rat et induire des leucmies chez les souris transgniques.
Tax est une phosphoprotine de 40-kDa (353 acides amins pour Tax-1) code par le cadre de lecture ouvert 4 de
la rgion pX du virus. Elle est localise la fois dans le
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LTR long terminal repeat TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy

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Fig. 36.3 Organisation gntique du provirus HTLV-1 et des protines structurales, enzymatiques et de rgulation. La structure de lADN proviral, dune
longueur denviron 9 000 paires de bases, est constitue dune part des 2 LTR ( long terminal repeat ), situs aux deux extrmits du gnome, dautres
part des protines de structures et enzymatiques, et enn des protines rgulatrices, principalement la protine Tax. Trois principaux ARN messagers ont
t identis pour lHTLV-1. Il existe un ARN complet (A) qui est transcrit partir de la jonction U3R dans le LTR 5 et dont la transcription sachve la
jonction RU5 dans le LTR 3 . Ce transcrit est utilis pour la synthse des produits de la rgion gag/pol et est aussi utilis comme lARN gnomique inclus
dans le virion ; un ARNm subgnomique (B), dans lequel un intron est limin, est utilis pour la gnration du produit de la rgion env ; un second ARNm
subgnomique (C) dans lequel deux introns sont limins code les protines rgulatrices dont les principales sont Tax et Rex. Les autres protines (P12 I,
P30 II...) sont des protines rgulatrices accessoires dont certaines joueraient un rle dans linfectivit virale et la leucmogense.
noyau et le cytoplasme de la cellule infecte. Ses fonctions
sont de transactiver le promoteur viral, mais aussi daltrer
lexpression (rpression ou activation du promoteur) ou la
fonction (inactivation par liaison directe la protine cellulaire, ou modications post-traductionnelles) de plusieurs
protines, dont certaines sont impliques dans le contrle
du cycle cellulaire (p53, p21, cycline-D2, p16, cycline-D3),
dautres dans la survie de la cellule (Bax, Bcl-2, NF-B, c-fos),
ou enn dans la prolifration ou lactivation de celle-ci (IL-2,
IL-2R, IL-15, GM-CSF). Par ailleurs, des travaux rcents
suggrent que lexpression de Tax altre lintgrit gntique de la cellule.
En pratique, le diagnostic srologique dune infection
HTLV-1 repose en routine sur un test de dpistage des anticorps anti-HTLV-1 en Elisa, suivi ncessairement dune
conrmation par Western-Blot. Dans le cas o le WesternBlot donne un rsultat indtermin, on a recours lamplication gnomique in vitro (PCR).
Pathologies associes au HTLV-1

Plusieurs pathologies sont associes lHTLV-1, de faon
plus ou moins spcique (tableau 36.1). Les pathologies les
plus svres (hmatologiques et neurologiques) sont toutefois relativement rares, puisquelles ne sont retrouves que
chez 2 5 % des sujets infects. Aussi, la trs grande ma-
jorit des sujets infects par ce virus, quon peut estimer

plus de 90 %, ne prsentera-t-elle jamais de telles complications ; en zone dendmie, les ATL ont par exemple
une incidence de lordre de 1 cas/an pour 1 000 personnes
infectes. Rappelons cependant que, chaque anne, plus
de 700 cas dATL sont diagnostiqus au Japon, et quenviron 15 25 cas sont vus annuellement chez les habitants
des Antilles franaises et de Guyane, ainsi quen France
mtropolitaine chez des patients originaires de zone dendmie . La raret des cas signals chez des Africains relve
vraisemblablement dune mconnaissance courante de ce
diagnostic en Afrique subsaharienne ,.
Les facteurs de risque de dveloppement dune pathologie
donne, ainsi que les dterminants de la progression de
la maladie, restent trs mal connus. Il pourrait sagir de
facteurs viraux, de lhte, et/ou environnementaux.
Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL)

Formes cliniques
Il sagit de la plus frquente des pathologies lies au
HTLV-1 ; elle nen reste pas moins rare. Il existe quatre
varits de leucmie/lymphome T de ladulte : leucmique
aigu, leucmique chronique, smouldering (ou smoldering),
et lymphomateuse .
La leucmie aigu est la forme la plus frquente (environ
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor IL interleukine LTR long terminal repeat PCR polymerase chain reaction

Maladies associes lHTLV-1
Association
causale prouve
causale prouve
Maladie
Adulte
Leucmie/lymphome T de ladulte
(ATL)
Paraparsie spastique
tropicale/mylopathie associe au
HTLV-1 (TSP/HAM)
Uvite intermdiaire de ladulte jeune
(Japon)
Infective dermatitis (trs rare)
Inltration lymphode pulmonaire
(asymptomatique)
Polymyosite, myosite inclusion
Arthrite
Syndrome de Sjgren
Enfant
Infective dermatitis (Jamaque, Brsil,
Afrique noire...)
TSP/HAM (trs rare)
ATL (trs rare)
probable
probable
probable
probable
possible dans certains cas
possible dans certains cas
causale prouve
causale prouve
causale prouve
La force de lassociation est fonde sur des arguments pidmiologiques,

molculaires, exprimentaux (modles animaux) et/ou iatrognes.
50 % des cas). Le tableau sinstalle en quelques semaines et
associe typiquement des signes gnraux, une polyadnopathie, une hpatomgalie, une splnomgalie, ainsi que des
signes cutans qui sont prsents dans approximativement
la moiti des cas. Des infections opportunistes peuvent
tre associes (herps svre, pneumocystose, cytomgalovirus...), alors que ce type de complication nest pas observ
chez les sujets infects par lHTLV-1 ne prsentant pas un
ATL. Sur le plan biologique, il existe une leucmie, parfois
majeure et, dans environ la moiti des cas, une hypercalcmie paranoplasique, souvent symptomatique. La cytologie des lymphocytes circulants est pathognomonique lorsquelle retrouve un aspect de lymphocytes au noyau foli,
typiquement en tre , intressant une proportion variable de cellules (g. 36.4).
Les lsions cutanes prennent souvent des aspects assez
comparables ceux rencontrs au cours des lymphomes
cutans cellules T primitifs (LCCT) (g. 36.5) (inltrations, papules, nodules, prsence despaces rservs de
peau saine, etc.), mais sen distinguent souvent par leur
caractre aigu, se modiant en quelques jours, et, parfois, par un extrme polymorphisme (g. 36.6) ; des aspects franchement tumoraux, qui seraient comparables
ce qui est observ au stade tumoral du mycosis fongode, apparaissent des plus inhabituels. Des formes anatomocliniques plus originales ont t rapportes : pseudodysidrosique, hypochromiante, purpurique , granulomateuse , angiocentrique , ou saccompagnant de lsions
type de pseudolymphome actinique . Lhistologie des
lsions cutanes est souvent similaire celle observe
au cours des LCCT primitifs, retrouvant typiquement un
Fig. 36.4 Frottis de sang priphrique dun patient ayant un ATL de type
leucmique. Les cellules tumorales au noyau polylob ( cellules en tre )
sont des lymphocytes T, matures CD4 +, activs (CD25 +, HLA DR +, etc.), et
infects de faon clonale par lHTLV-1.
inltrat en bande du derme moyen et superciel envahissant focalement lpiderme par des cellules isoles ou
groupes en thques (abcs de Pautrier) (g. 36.7). Parfois,
il existe au contraire une bande de derme superciel indemne sparant un inltrat dermique plus massif dun
piderme qui reste intact. On observe le caractre nettement convolut de certains noyaux lymphocytaires tumoraux, mais il nest pas possible sur des biopsies cutanes darmer le caractre en tre nuclaire. Les marqueurs immunologiques, aussi bien au niveau sanguin que
cutan, dmontrent quil sagit de cellules lymphodes T matures actives (CD4 +, CD8 , CD25 +, expression de HLA-DP,
HLA-DQ, et HLA-DR).
La leucmie chronique (g. 36.8) se distingue du tableau prcdent par une volution plus lente, et un taux de LDH
normal.
La forme smoldering se caractrise par une volution
encore plus lente, et labsence de leucmie (moins de
4 000 lymphocytes/mm 3 circulants), avec prsence toutefois de 1 5 % de lymphocytes atypiques circulants. Latteinte cutane est au premier plan de la symptomatologie,
Coll. Dr A. Mah, Libreville, Gabon
Tableau 36.1
Fig. 36.5 Aspect clinique dune localisation cutane dATL dans sa

varit lymphomateuse
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy
Fig. 36.6 Dirents aspects cliniques de latteinte cutane au cours de cas de leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) associ lHTLV-1 dans sa
varit leucmique aigu. A. rythrodermie avec espaces rservs de peau saine chez un homme g de 43 ans. B. Aspect observ chez une femme de
71 ans. C. Atteinte axillaire chez un homme g de 53 ans lors dune rechute. D. Facis lonin pseudolpromateux chez une femme de 51 ans.
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma
Fig. 36.7 Biopsie cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique
aigu (mme cas que g. 36.6 A); lpidermotropisme est bien visible
Diagnostic
En pratique, le diagnostic de leucmie/lymphome T associ
au HTLV-1 est arm sur la prsence de signes cliniques
et biologiques vocateurs associs une positivit de la
srologie HTLV-1, laquelle doit toujours tre fonde sur un
rsultat de Western-Blot montrant une ractivit srologique complte. Le seul critre absolu de diagnostic dATL
est constitu par la mise en vidence dune intgration
clonale dun (ou plusieurs) provirus HTLV-1 lintrieur
des cellules tumorales, quil sagisse de cellules leucmiques,
ganglionnaires, ou inltrant les lsions cutanes. Deux techniques peuvent tre utilises : soit la technique de rfrence
de Southern-Blot, avec digestion enzymatique de lADN tumoral, migration, et hybridation avec une sonde molculaire spcique (g. 36.9), soit une technique dinverse PCR.
Ces techniques relvent de laboratoires trs spcialiss, et
peuvent tre prises en dfaut dans les formes peu ou pas
leucmiques, qui sont celles qui peuvent poser le plus de
problmes diagnostiques avec un LCCT primitif. En pratique, lassociation dune srologie HTLV-1 positive avec
un tableau clinique qui nous semble le plus souvent assez
dirent de celui dun LCCT primitif, y compris dans les
formes smoldering, sut poser habituellement le diagnostic dATL, distinction essentielle tablir du fait du pronostic trs dirent des deux entits, ainsi que doptions
thrapeutiques distinctes. ce titre, il convient toutefois
de se mer de cas dATL leucmiques o les cellules tumorales conservent un noyau relativement petit qui peut les
faire confondre avec des cellules de Szary. De faon beaucoup plus exceptionnelle, quelques cas dinltrations cutanes profuses par des lymphocytes CD8 +, dont la nature
monoclonale T a t occasionnellement dmontre, ont
avec des aspects pouvant tre trs proches de ceux rencontrs au cours du mycosis fongode.
La forme purement lymphomateuse se caractrise par une
absence de cellules atypiques circulantes ; des atteintes cutanes secondaires peuvent tre prsentes, analogues dans
leur prsentation celles rencontres au cours des autres
varits de lymphomes ganglionnaires (g. 36.5), de mme
quune hypercalcmie.
Fig. 36.8 Atteinte cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique
chronique chez un homme de 63 ans
t rapports chez des sujets co-infects par le VIH-1 et
lHTLV-2 . Cependant, il ny a pas eu, ce jour, de dmonstration formelle de la prsence dune lymphoprolifration
maligne monoclonale vis--vis de lHTLV-2 comparable
lATL associ lHTLV-1 .
Pour nir, plusieurs tudes ont montr la prsence de fragments gnomiques de virus HTLV-1 (principalement de la
rgion tax) dans des prolifrations cutanes de types mycosis fongode ou syndrome de Szary. Ces travaux sont
controverss et, ce jour, la grande majorit des auteurs
considre que la seule maladie lymphoprolifrative lie
lHTLV-1 est lATL .
Physiopathologie ,,
La pathogense de lATL reste mal connue. Il sagit trs probablement, comme pour de nombreuses autres tumeurs
humaines, dune carcinogense plusieurs tapes. Plus
spciquement pour lATL, on peut distinguer schmatiquement trois grandes tapes successives. La premire correspond la primo-infection par lHTLV-1 au cours dun
allaitement maternel prolong ; la quasi-totalit (plus de
95 %) des ATL survient en eet chez des patients qui
ont t infects par cette voie. La deuxime tape est
lexpansion clonale de cellules T infectes, qui semble trs
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs PCR polymerase chain reaction
Fig. 36.9 Analyse en Southern-Blot montrant lintgration clonale de

provirus HTLV-1 dans les cellules leucmiques de 3 patients ayant un ATL.
T : tmoin ngatif ; HUT102 : ligne de cellules chroniquement infectes par
HTLV-1, contrle positif contenant plusieurs copies virales ; kb : kilobase.
Lobservation dune bande aprs coupure de lADN gnomique des cellules
leucmiques infectes par lenzyme de restriction EcoRI (qui ne possde pas
de site de coupure dans le gnome dHTLV-1), migration lectrophrique en
gel, et transfert et hybridation du ltre avec une sonde gnomique HTLV-1
radiomarque, tmoigne dune intgration clonale du gnome viral HTLV-1
dans les cellules tumorales. Dans certains cas, comme ici, il existe plusieurs
(2 ou 3) copies provirales intgres dans ces cellules.
lie la protine Tax, dont nous avons vu les multiples
actions potentielles dans la carcinogense du fait de ses
eets sur des gnes impliqus dans le contrle du cycle
cellulaire, dans la survie de la cellule, ou dans la prolifration ou lactivation de celle-ci. Le rle exact de cofacteurs
potentiels, comme linfection par Strongyloides stercoralis,
reste mal connu. Il existe par ailleurs certainement un
contrle important de lexpansion cellulaire des cellules
infectes, en particulier celles exprimant la protine Tax,
par la rponse immune cytotoxique. Le rle du fond gntique, en particulier HLA, des personnes infectes, joue
probablement un rle majeur dans la rgulation de cette
surveillance immunologique. La troisime phase correspond lacquisition daltrations gntiques de la cellule hte,
mdie en partie par la capacit dinduire des mutations
sous leet de la protine Tax ; lchappement la rponse
immune des cellules dATL semble avoir ici un rle important.
Pronostic et traitement ,
Le pronostic varie selon la varit clinique, mais reste
svre dans toutes les formes : la mdiane de survie est
de lordre de 6 mois pour les formes leucmiques aigus,
24 mois pour les formes chroniques, et 10 mois pour les
Fig. 36.10 Mme malade que sur la g. 36.6 B. Rgression des lsions
aprs 3 mois de traitement par AZT + IFN-
formes lymphomateuses . Pour ce qui est des formes smoldering, une survie de 63 % quatre ans a t rapporte dans
la plus grande srie japonaise. Les formes chroniques et
smoldering peuvent sacutiser. Quelques cas dATL associs
une infection par le VIH ont t rapports .
Les direntes varits dATL ont en commun leur faible
sensibilit aux chimiothrapies antilymphomateuses ou
antileucmiques conventionnelles (avec un risque lev
dinfections opportunistes lors de leur emploi), ainsi quaux
thrapeutiques proposes dans les LCCT primitifs. Au
cours des ATL leucmiques aigus, outre le traitement symptomatique qui doit souvent tre institu en urgence (traitement dune infection opportuniste, dune hypercalcmie...),
les espoirs reposent actuellement surtout sur des protocoles associant AZT oral et interfron , ce dernier compos doses relativement modres ; cinq patients prsentant une leucmie aigu ont ainsi eu une rponse favorable une association de ces deux composs (1 g dAZT
et 9 mUI INF-/j en traitement dattaque) (g. 36.10) ;
parfois, ces bons rsultats peuvent se maintenir sur plusieurs annes sous traitement dentretien. Linconstance
de la rponse ce protocole a toutefois conduit envisager dautres associations, incorporant notamment des
composs arsenicaux. Au cours des formes rsistantes,
une gree de moelle allognique peut ventuellement
tre envisage. Lusage danticorps monoclonaux dirigs
contre le rcepteur de lIL-2 a galement t propos dans
les formes peu volutives (chroniques ou smoldering). Au
cours des formes chroniques et smoldering, les chimioth-
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma IL interleukine LCCT lymphomes cutans cellules T primitifs
Fig. 36.11 Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective dermatitis associe au HTLV-1. A. Forme profuse chez une jeune lle de
17 ans. B. Atteinte rtro-auriculaire persistante chez un garon de 3 ans.
rapies conventionnelles ne sont pas recommandes, le
traitement reposant en premire intention sur lassociation AZT/IFN-. Dans les formes purement lymphomateuses, on propose de rduire dans un premier temps la
masse tumorale par une chimiothrapie conventionnelle,
puis dinstituer un traitement par AZT/INF, avec des rsultats toutefois moins favorables que dans les formes leucmiques.
Infective dermatitis
Cette aection pdiatrique a t dcrite en Jamaque par
Sweet en 1966 avant mme que ne soit connu lHTLV-1 .
Par la suite, une association hautement signicative entre
cette entit et lHTLV-1 a t dmontre, toujours en Jamaque o la frquence de cette entit semble relativement
leve . Depuis, quelques cas ont t dcrits dans dautres
les de la Carabe ,, au Japon o la maladie semble toutefois exceptionnelle , en Afrique subsaharienne et, davantage, en Amrique du Sud et plus particulirement au
Brsil . Il semble toutefois dicile de tirer des conclusions dnitives sur les frquences rgionales relatives
de cette aection, tant son diagnostic semble susceptible
dtre mconnu, de faon plus ou moins importante, dans
de nombreuses rgions du Globe . Il nexiste pas jusqu
prsent de terminologie en langue franaise admise pour
dsigner cette entit, quoiquune traduction littrale de
lintitul anglo-saxon soit parfois employe ( dermatite
infectieuse ou infectante ).
Manifestations cliniques et biologiques ,-

Typiquement, le tableau associe, chez des enfants dge
variable, des lsions de dermatite , souvent compares
par les auteurs celles rencontres au cours de la dermatite atopique, typiquement remarquablement suintantes
et croteuses, dont la topographie rappelle toutefois plutt notre avis celle de la dermite sborrhique (cuir chevelu, sillon rtro-auriculaire et pavillon de loreille, zone
prinarinaire, bord libre des paupires, aine, aisselle, sillon
interfessier, cou) ; et une composante infectieuse , dallure imptigineuse, intressant les mmes zones (g. 36.11).
Les prlvements bactriologiques des lsions mettent
en vidence Staphylococcus aureus ou le streptocoque hmolytique du groupe A. Il existe galement trs souvent
une rhinite exsudative chronique (g. 36.12 A) et, parfois,
un rash nement papuleux gnralis , trs inconstant
dans notre exprience et propos duquel les donnes disponibles dans la littrature ne permettent pas la description dun aspect univoque prcis (g. 36.12 B). Des abcs cutans sont galement possibles. Surtout, ce qui fait une des
originalits de ce tableau est son caractre extrmement
rcidivant, avec des pousses itratives spares dintervalles de dure variable, les lsions dbutant en gnral
dans la petite enfance. La composante infectieuse, aussi
bien que dermatitique, est trs sensible aux antibiotiques
actifs sur S. aureus et/ou Streptococcus pyogenes. Outre le
tableau complet et typique qui associe lsions infectieuses
et de dermatite , il semble que la composante infectieuse
puisse dominer la symptomatologie (il sagit alors dun
taines sous-populations lymphocytaires circulantes (CD4 +,

CD3 +/CD25 +). Quelques cellules de type ATL peuvent tre
observes sur le frottis sanguin.
Diagnostic
Des critres ont t proposs pour tablir avec certitude
le diagnostic dinfective dermatitis , mais, en pratique, il
nous semble surtout important de savoir voquer cette
ventualit devant un tableau compatible plus ou moins
complet, et de demander alors une srologie HTLV-1. Le
diagnostic direntiel est reprsent classiquement par la
dermatite atopique, mais aussi, sinon mme plutt notre
avis, la dermite sborrhique ou le psoriasis de lenfant,
voire un imptigo banal dont le caractre anormalement
rcidivant et la topographie doivent alerter. Certains dcits immunitaires congnitaux comme la granulomatose
septique sont lorigine de tableaux dermatologiques qui
pourraient tre assez voisins, surtout pour ce qui est du
versant infectieux de linfective dermatitis . Les auteurs
jamacains ont rapport des cas dinfective dermatitis non
associs une infection par lHTLV-1 ; inversement, la frquence dune sropositivit pour lHTLV-1 a t trouve
leve au cours de la dermatite atopique dans une tude
jamacaine, donne qui semble toutefois dinterprtation
dlicate. Enn, il nest pas exclu quil existe des formes
mineures dinfective dermatitis symptomatologie incomplte.
tableau dimptigo rcidivant, de topographie xe vocatrice), alors que, dans dautres cas, les signes de dermatite
peuvent tre au premier plan .
Lhistologie des lsions cutanes retrouve des aspects
peu spciques proches de ceux dun eczma chronique
(spongiose, acanthose), avec cependant parfois un pidermotropisme relativement marqu, pouvant saccompagner de petites thques ; les lymphocytes pidermiques
seraient surtout de type CD8 + . Sur le plan biologique,
il existe souvent une anmie associe, dont lorigine ferriprive a t suspecte, alors que les IgE circulantes sont
en rgle gnrale leves, de mme que les IgA, IgG, et
IgD. Il existe souvent galement une augmentation de cer-
Pronostic et traitement
Le pronostic de laection semble dicile tablir. Plusieurs observations ont fait tat dune survenue anormalement frquente et prcoce des autres complications de
lHTLV-1, paraparsie spastique et ATL notamment ,. Cependant, dans dautres cas, laection semble disparatre
progressivement avec lge, les cas dcrits chez ladulte
tant exceptionnels. Quoique aucune preuve nen ait t
apporte, il est possible quune prise en charge prcoce de
laection limite le risque de survenue de complications
plus graves ; cette hypothse repose notamment sur le fait
quil a t dmontr que le traitement dune autre maladie
infectieuse pouvant tre associe lHTLV-1, en loccur-
ATL adult T-cell leukemia/lymphoma
Fig. 36.12 Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective
dermatitis associe au HTLV-1. A. Rhinite chronique chez un garon
de 3 ans. B. ruption profuse daspect peu spcique (mme cas que
g. 36.11 A).
Physiopathologie
Laection sobserve chez des enfants ayant eu une infection prcoce, de faon quasiment exclusive semble-t-il,
par lintermdiaire de lallaitement dune mre elle-mme
contamine. La transmission passive de la mre son enfant danticorps anti-HTLV-1 protgerait celui-ci contre
une contamination post-natale immdiate, la contamination ne survenant qu partir du sixime mois de vie lorsque
les anticorps ont disparu chez lenfant. Seule une petite minorit des enfants ainsi infects est susceptible de prsenter un tableau dinfective dermatitis ; on suspecte ici lintervention de facteurs de prdisposition gntique, ainsi que
le suggre par exemple la survenue de cas familiaux . La
nature du dcit immunitaire lorigine de la sensibilit
anormale au S. aureus et/ou au streptocoque pyogne reste
hypothtique .
Conclusion 36-11
rence languillulose, est susceptible de faire rgresser la prsence de clones T lymphocytaires circulants . Aussi doiton conseiller la prise en charge prcoce de toute pousse de
la maladie, laquelle repose essentiellement sur la prescription dantibiotiques oraux adapts, ainsi que, semble-t-il,
dans les formes multircidivantes, sur la prescription de
cotrimoxazole oral au long cours, qui limite le nombre et
la gravit des rcidives et parat bien tolr ,. La prvention repose essentiellement sur linterdiction de lallaitement maternel chez les mres infectes par le HTLV-1 (ce
qui a pour corollaire le dpistage de cette infection dans les
populations risque), ou, tout au moins, de faon formelle
au-del des 3 6 premiers mois de vie .
Gale croteuse
Plusieurs cas de gales profuses, croteuses, ont t rapports en association avec une infection par lHTLV-1
(g. 36.13) . On a suggr que ce tableau pouvait tre prdictif de complications leucmiques.
Autres manifestations cutanes spciques

signales
Des cas datteinte musculaire ( type de polymyosite ou

de myosite inclusion) ont t rapports . Les manifestations oculaires associes lHTLV-1 sont domines par
la possibilit duvite ; un syndrome sec est galement
possible. Des donnes peu convaincantes ont suggr une
association entre infection par lHTLV-1 et lpre.
Conclusion
Alors que les aspects pidmiologiques, cliniques et diagnostiques de linfection par lHTLV-1 sont actuellement
bien connus, les aspects thrapeutiques des maladies induites par ce rtrovirus restent dcevants. Au niveau fondamental, le rtrovirus humain HTLV-1 reprsente, du fait
de ses pathologies associes la fois tumorales et neurologiques, un des meilleurs modles, dune part, de carcinogense multiples tapes et, dautre part, de maladie dmylinisante inammatoire. Pour conclure, il est vraisemblable
que la rtrovirologie humaine na pas puis ses surprises,
ainsi que latteste la dcouverte rcente des HTLV-3 et 4,
passs du singe lhomme comme leurs prdcesseurs et
orphelins (pour linstant ?) de pathologie associe .
La TSP/HAM se caractrise par la survenue progressive

dun syndrome pyramidal prdominant aux membres infrieurs souvent accompagn de troubles mictionnels . Des
signes cutans ont t signals comme pouvant tre associs une TSP/HAM, notamment une ichtyose acquise et
un rythme palmaire . Lorsquils sont biopsis, des aspects dpidermotropisme lymphocytaire plus ou moins
marqus ont t rapports au cours des cas dichtyose survenant dans ce contexte .
Un cas isol de folliculite dcalvante a t rapport chez un
patient adulte porteur dune TSP/HAM , de mme quun
cas de xanthogranulome ncrobiotique avec immunoglobuline monoclonale .
Enn, lexamen systmatique de donneurs de sang sropositifs pour le HTLV-1, considrs comme asymptomatiques,
a mis en vidence chez ceux-ci une frquence anormale dinfections dermatophytiques, dune dermite sborrhique,
ainsi que dune ichtyose acquise .
Une anguillulose digestive est parfois observe chez les

sujets infects par lHTLV-1. Il sagit danguilluloses volontiers rcidivantes et/ou massives, et rebelles au traitement.
Le dpistage de cette parasitose est impratif chez tout
sujet infect par lHTLV-1, notamment lorsque existe une
immunodpression spontane ou induite par des thrapeutiques, en raison dun risque danguillulose maligne potentiellement mortelle.
TSP/HAM tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy
Autres aections associes lHTLV-1

(dnues de manifestations dermatologiques
spciques)
Fig. 36.13 Gale croteuse chez un sujet de 14 ans infect par le HTLV-1,
par ailleurs asymptomatique

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Mah A, Gessain A. Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
37
Infections fongiques systmiques
Jacqueline Chevrant-Breton, Sylviane Chevrier

Classication des mycoses pathognes et opportunistes
37-2
Moisissures laments septs 37-3
Moisissures laments asepts 37-3
Formes cliniques des mycoses systmiques 37-3
Candidoses 37-4
Aspergillose 37-4
Cryptococcose 37-5
Mucormycose 37-5
Fusarioses 37-5
Trichosporonoses 37-6
es mycoses systmiques sont lies soit des champignons pathognes (certains trs rares en Europe de
lOuest ) soit des champignons opportunistes de plus en
plus nombreux. Ces derniers constituent une complication
de plus en plus frquente et redoutable des patients :
porteurs daections dbilitantes : diabte, cirrhose,
grande prmaturit, dermatoses tendues, brlures,
traitements au long cours par corticodes, antibiotiques
ou radiothrapie, nouveau-ns, grands prmaturs ;
les immunodprims essentiellement hmopathes, cancreux, sidens, transplants dorgane ou de moelle ou,
plus rarement, les enfants atteints de dcits immunitaires congnitaux complexes ou acquis slectifs (lymphopnie CD4) -.
Cependant des sujets apparemment immunocomptents
sont parfois atteints .
Les signes cutans sont un point dappel inconstant, souvent aspcique parmi les autres infections cutanes et
dun champignon lautre (tableau 37.1), mais de grande valeur diagnostique car daccs facile la culture de surface
et/ou biopsique permettant ainsi lidentication du champignon, critre quasi unique du diagnostic. Il peut parfois
exister deux agents fongiques voire un germe associ au
sein dune lsion, ou chez un mme patient.
La dcouverte dun agent fongique soulve plusieurs questions - :
sa pathognicit dj connue ou son caractre contaminant, opportuniste devenant pathogne sur un terrain
favorable, ventuellement nosocomial responsable dinfections en srie ; plus le champignon est opportuniste,
Malessezia 37-6
Autres agents fongiques opportunistes 37-6
Mycoses tropicales dimportation champignons
dimorphes 37-7
Pnicilliose 37-7
Histoplasmose 37-7
Blastomycose 37-8
Coccidiodomycose due Coccidioides immitis 37-8
Paracoccidiodomycose 37-8
Sporotrichose 37-9
Rfrences 37-9
plus les critres de sa pathognicit doivent tre svres

(conrmation sur plusieurs prlvements ventuellement concentrs et des sites dirents et sur coupe
histologique) ;
son origine souvent ubiquitaire, son mode dentre (le
plus souvent respiratoire) mais parfois au niveau dune
brche cutane ou muqueuse, dun onyxis prexistant
mconnu, dun point de ponction, cathter, dun sparadrap. La dissmination est en gnral hmatogne,
plus rarement lymphatique ;
son extension, locorgionale, ventuellement dissmine uniquement la peau ou au contraire systmique
aux viscres, au systme nerveux, los, dtecte surtout par limagerie mdicale ;
la signication de la ou des lsions cutanes : rarement
primitives et plus volontiers uniques, elles sont souvent mtastatiques et en gnral multiples, mais une
forme prcoce peut-tre isole ;
le diagnostic repose sur lidentication mycologique. De
nouvelles techniques molculaires par polymerase chain
reaction (PCR), hybridation in situ (sur coupes paranes) permettent des diagnostics trs rapides notamment dans linfection champignons dimorphes. La
fongmie est inconstante et peu able. Les srologies
sont en gnral dcevantes chez limmunodprim, la
dtection dantignes possible dans quelques cas (cryptococcose, aspergillose) ;
le pronostic grave est li limportance et la nature de
limmunosuppression, son caractre aigu ou chronique mais aussi la nature du champignon, son degr
37-2 Infections fongiques systmiques

Tableau 37.1 Symptmes dermatologiques des infections opportunistes et leurs agents tiologiques chez les patients immuno-dprims (daprs
Wolfson et al. et Kaye et al., modis in Chevrant-Breton )
Abcs
Aspergillus spp., Chaetoconidium, Cryptococcus neoformans, Fusarium solani, Mucoraceae, Mycobacterium

avium-intracellulare, M. fortuitum, M. kansasii, Nocardia spp., Pseudomonas aeruginosa, Trichophyton rubrum,
Microsporum canis
Cellulite
Aspergillus spp., Candida spp., Cryptoccocus neoformans, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii,
Nocardia spp., Paecilomyces lilacinus, Pseudomonas aeruginosa. Prototheca spp.
Ecthyma gangrenosum
Candida spp., Mucoraceae, Pseudomonas aeruginosa et autres bacilles Gram ngatif, Scedosporium
(apiospermum-inatum)
Macules rythmateuses
Alternaria alternata, Aspergillus spp., Mucoraceae, H. capsulatum, VIH : primo-infection
Lsions hmorragiques
A. alternata, Aspergillus spp., Candida spp., Cryptoccocus neoformans, H. capsulatum, Trichosporon (beigelii)
asahi
Papules, nodules
Aspergillus spp., Candida spp., Cryptoccocus neoformans, Colletotrichum spp., Fusarium spp., H. capsulatum,
Mucoraceae, M. tuberculosis (miliaire), M. chelonei, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai,
Prototheca spp., T. beigelii, T. rubrum, Pneumocystis carinii Rochalimea
Plaques
A. alternata, Aspergillus spp., Candida spp., Cryptoccocus neoformans, M. kansasii, M. tuberculosis, Prototheca
spp., Coccidioides immitis, H. capsulatum
Pustules
Aspergillus spp., C. neoformans, Fusarium spp., H. capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Prototheca spp.
Nodules sous-cutans, panniculite Candida spp., Chaetoconidium, Fusarium solani, H. capsulatum, Mucoraceae, M. fortuitum, M. intracellulare, M.
kansasii, M. marinum, M. tuberculosis, M. chelonei, M. malmoense, Nocardia spp., Pseudomonas aeruginosa,
Scytalidium hyalinum
Kystes
Exophialla janselmeii, E. spinifera, Phialophora verrucosa, Scedosporium apiospermum
Bulles vsicules
Aspergillus spp., Alternaria spp., Candida spp., C. neoformans, herps simplex, herps zoster, Mucoraceae,
Prototheca spp., Pseudomonas aeruginosa
Ulcres
Candida spp., H. capsulatum, Cytomegalovirus, Rhizopus spp.
Lsions verruco-kratosiques
Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Exophialla spp., Papilloma virus, scabiose
Pseudo-molluscum contagiosum Cryptococcus, Penicillium marneei, Histoplasma capsulatum
Lsions angiomatodes
Bartonella (Rochalimea), Trichophyton rubrum (pseudo-Kaposi)
Dissmination sporotrichode
sporotrichose, mycobactriose-fusariose, histoplasmose, coccidiodomycose, nocardiose, blastomycose,
leishmaniose
Les mycoses apparaissent en couleur dans ce tableau.
de dissmination : 6 % de survie lors de dissmination

multiviscrale, 20 % lors datteinte dun seul organe,
33 % lors datteintes cutanes et 60 % lors de fongmie
isole. Il dpend aussi de lagent fungique, atteignant
85 % dchec thrapeutique dans les aspergilloses infantiles .
le traitement curatif souvent alatoire et agressif est
parfois empirique en labsence didentication prcoce
du champignon ventuellement guid par un antifongigramme, encore peu pratiqu ; il doit tre prolong
parfois trs longtemps en prvention des rechutes ; de
nouvelles molcules apparaissent sur le march (nouveaux azols, chinocandins (tableau 37.2) qui semblent
prometteurs, seul ou en association . Limmunothrapie, notamment la correction de la neutropnie au
besoin par facteur de croissance, est dans tous les cas
ncessaire la gurison :
la prvention des mycoses, de leur diusion systmique
doit tre rigoureuse :
individuelle par la restauration du dcit immunitaire, la correction dune neutropnie (facteur de
croissance), lquilibration dun diabte, la protection de la barrire cutane (cicatrisation des plaies,
suppression des pansements occlusifs, ablation des
cathters), digestive (restauration de la muqueuse,
utilisation daliments striles, traitement prventif
des mycoses endognes notamment candidosiques
des sidens ou au cours des aspergilloses) ;
collective : prvention des portages des mains, dcontamination de solutions dhygine ou de soins,
du matriel dexploration (exemple : endoscopes) ;
utilisation de plateau de soin individuel de monodose de matriel usage unique, prvention des dissminations ariennes (lors de travaux de destruction et de rnovation des btiments hospitaliers).
Classication des mycoses pathognes et

opportunistes
Elle est fonde essentiellement sur leur aspect morphologique lexamen direct et en culture ; dautres techniques

Tableau 37.2
DCI
Voriconazole
Les nouveaux mdicaments antifungiques

Indications
Aspergillose invasive
Candidose sophagienne
Fusariose-scedosporioses rfractaires
Posaconazole
Aspergillose-fusariose
Zygomycose
En cas dchec ou dintolrance avec
traitement classique
Caspofungine Candidose systmique, scepticmique,
abcs, sophagienne
Aspergillose invasive
si chec ou intolrance aux traitements
classiques
Traitement empirique (patient fbrile
neutropnique)
Micafungine Candidose sophagienne
Candidose : traitement prophylactique des
grees de moelle
Anidulafungine Candidose sophagienne (soumis la
Food and drug administration)
Voie (dosage adultes)

Intraveineuse : 6 mg/kg (12 h J1, puis
4 mg/kg/2/j)
Per os 400 mg/12 h J1, puis 200
300 mg/j
Eets secondaires
Hpatiques (anomalies biologiques)
Visuels
Rash, photosensibilit
Interactions mdicamenteuses
(cytochrome P 450)
Per os 200 mg 4/j ou 400 mg 2/j Interactions mdicamenteuses
(cyt P 450)
Troubles gastro-intestinaux
Intraveineuse : 70 mg/j J1, 50 mg/j
ensuite
Intraveineuse : 50 150 mg/j
Hpatique (anomalies biologiques)
Intraveineuse : 100 200 mg puis 50

100 mg/j
complmentaires sont de plus en plus utilises (tude enzymatique, anticorps monoclonaux, PCR) technique dhybridation in situ .
les levures : organismes unicellulaires multiplication
asexue par bourgeonnement (Candida, essentiellement mais aussi Cryptococcus, Trichosporon, Malassezia,
Saccharomyces).
les moisissures ont des hyphes (laments) multiplication asexue par production de spore et fragmentation
des hyphes ; on en distingue deux types.
Moisissures laments septs
On distingue :
les laments hyalins comprenant :
Aspergillus (g. 37.1) et autres hyalohyphomycoses
(Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilomyces,
Scopulariopsis)...,
les dermatophytes : Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton ;
les champignons dimorphes : Histoplasma capsulatum,
Penicillium marneei, Coccidiodes immitis, Sporothrix
schenkii ;
les dematiacae laments bruns : Alternaria, Exophiala,
Bipolaris, etc.
Moisissures laments asepts
Par exemple citons la classe des zygomyctes responsable
des mucormycoses (Rhizopus, Mucor, Absidia)...
Le nombre de moisissures pathognes augmente rapidement (tableau 37.3) chez limmunodprim.
Fivre
Cphales
Troubles gastro-intestinaux
Anmie
Anomalies hpatiques
Phlbite
Fivre
Cphales
Nauses
ruption cutane
Formes cliniques des mycoses systmiques

En France, candidoses, aspergilloses et cryptococcoses reprsentent plus de 90 % des cas de mycoses systmiques.
Chez les gres, Candida, Aspergillus et mucorales constituent 80 % des mycoses profondes. Candida albicans est
responsable de prs de 50 % des cas. Dautres agents opportunistes de plus en plus nombreux et varis sont apparus
ces vingt dernires annes tels Fusarium, Trichosporon, Scedosporium, et le groupe des dmaties et des mucormycoses.
Dautres aections plus rares sont lies des mycoses profondes, rares en Europe, de plus en plus rencontres grce
aux voyages frquents ; parfois anciennes, inapparentes
Tableau 37.3
Principaux champignons opportunistes
Dematiaceaes pathognes
Alternaria species
Bipolaris species
Cladophialophora bantania
Curvularia species
Exophiala species
Fonsecaea pedrosoi
Madurella species
Phialophora species
Ramichloridium mackenziei
Scedosporium prolicans
Scytalidium dimidiatum
Wangiella dermatitidis
Hyalohyphomycetes pathognes
Acremonium
Myriodontium
Aphanoascus
Neocosmospora
Arthrographis
Onychocola
Aspergillus
Ovadendron
Beauveria
Paecilomyces
Chrysosporium
Penicillium
Coniothyrium
Scedosporium
Emmonsia
Scopulariopsis
Engyodontium
Sporothrix
Gibberella
Trichoderma
Gymnascella
Verticillium
Fusarium
Microascus
Coll. Dr S. Chevrier, Rennes
Fig. 37.1 Exemples dune moisissure laments septs : Aspergillus

fumigatus. A. Aspects macroscopiques en culture. B. Aspects
morphologiques lexamen direct en microscopie optique
en pays dendmie, elles sont souvent ractives par une
pathologie ou un traitement immunosuppresseur.
Candidoses
Les candidoses sont les plus frquentes : de 9 25 % datteintes des sujets gres de moelle, 20 % des gres de foie.
Si lespce Candida albicans reste la plus frquente (40
50 %) Candida glabrata, parapsilosis, tropicalis sont aussi responsables de formes dissmines et plus rarement, Candida
krusei.
La septicmie candidosique sexprime parfois par des nodules, papules, un ecthyma gangreneux en plaques uniques
ou multiples, parfois verruqueuses qui tmoignent de lsions locales ou rgionales. Les formes aigus dissmines donnent un tableau de purpura fulminans avec coagulopathie de choc. La triade vre, myalgies et la prsence de lsions cutanes dissmines rythmato-maculopapuleuses, parfois pustuleuses au centre, lgrement purpuriques, associes la prsence dexsudats cotonneux blanchtres rtiniens, signent la septicmie.
Le diagnostic est dicile car la fongmie nest prsente
que dans 30 50 % des cas malgr lamlioration des tech-
niques de culture. La biopsie cutane et/ou hpatique ou

musculaire avec mise en culture permet lidentication mycologique. Les tests srologiques sont peu utiliss et lobjet
de discussions. Un test rcent urinaire le rapport D/L arabitinol pourrait aider direncier les formes invasives et
non invasives. Le bilan est complt par une chographie
cardiaque et si besoin un scanner abdominal.
Le traitement doit tre prcoce souvent empirique, dbut
avant la dcouverte de la fongmie, ou chez tout patient
fbrile rsistant un traitement antibiotique. Aprs essai
du uconazole, lamphotricine B (0,5 1 mg/kg/j) est la
rfrence ou lamphotricine B liposomale (caspofungine)
en cas dinsusance rnale. Le ktoconazole est moins ecace, le 5 FC ou Ancotil est decacit incertaine. Le nouveau triazol type voriconazole est actif sur certains Candida rsistant au uconazole. Le retrait du cathter suspect
est indispensable.
Le pronostic est trs rserv, meilleur chez les sujets non
soumis une antibioprophylaxie antifongique.
La prvention est discuter essentiellement en cas de neutropnie extrme et suprieure 1 semaine parfois aprs
gree et/ou corticothrapie haute dose, enn chez le siden. On utilise essentiellement le uconazole 200 mg/j.
Les folliculites Candida, extensives, notamment de la
barbe et du scalp, des hronomanes, des sidens sont parfois associes une fongmie et une dissmination profonde notamment oculaire et ostoarticulaire.
La dermatite fongique invasive du grand prmatur (infrieur 1 000 g) reconnue depuis 1991 se direncie de
la candidose pustuleuse dissmine congnitale nonatale
du nouveau-n terme, souvent prcoce (avant 24 heures)
et spontanment rsolutive en gnral : la dermatite fongique invasive se dveloppe plus tardivement sous la forme
de lsions rythmato-rosives croteuses et dissmines.
Elle peut tre lie Candida albicans, mais est en fait peu
spcique et lie galement Aspergillus, Trichosporon beigelii, Curvularia, Malassezia furfur. Le Candida est responsable
de formes dissmines dans 69 % des cas ; on incrimine le
rle de la voie gnitale basse, des corticodes en priode
post-natale, de lhyperglycmie prolonge et dune altration de la barrire cutane par cathter, de la pullulation
intestinale .
Aspergillose
Aspergillus fumigatus et ventuellement A. avus (exceptionnellement A. ustus) sont les plus frquents (5 20 %
des grees de moelle, 6 % des gres pulmonaires, 5 %
gres cardiaques, 2 % des grees hpatiques moins de,
1 % des gres rnaux) mais aussi chez des patients sous
corticode. Dorigine ubiquitaire, Aspergillus est souvent
contract dans les deux mois qui suivent la gree et parfois
dorigine nosocomiale ( loccasion de travaux de restauration de btiments). La contamination se fait surtout par
inhalation, plus rarement par une brche cutane au niveau
dun cathter. Une sinusite aspergillaire ou une aspergillose
pulmonaire peuvent survenir parfois de faon silencieuse,
puis une dissmination hmatogne multiorgane (foie, rate,
cerveau, tube digestif, rein, muscle).
Les lsions cutanes sont rarement primitives au point

dinoculation : rythme, induration, ncrose escarrotique.
Dans les formes dissmines avec embols cutans, la lsion
est papulo-nodulaire, rythmateuse, parfois rapidement
pustuleuse avec ulcration centrale .
Le diagnostic mycologique est parfois fait lexamen direct
au niveau de prlvements nasopharyngs, de crachats, et
de lsions cutanes (hyphes septs angle aigu) ; les hmocultures sont souvent ngatives, la srologie est peu able ;
la positivit de lantignmie aspergillaire signe linvasion
et doit tre contrle 2 fois par semaine chez limmunodprim svre.
Le traitement curatif de premire intention fait appel au
voriconazole (6 mg/kg toutes les 12 heures durant les premires 24 heures puis 4 mg/kg deux fois par jour avec un
relais per os ds que possible 200 mg deux fois par jour).
LAmB haute dose de 1,5 mg/kg/j ventuellement combine la 5FC est une alternative. Litraconazole en relais
la dose de 400 800 mg/jour est discut. Le voriconazole
semble tre maintenant le premier traitement de laspergillose. Lamphotricine B en nbulisation intranasale a t
propose. Plus rcemment, la Caspofungine et le Posaconazole ont t valids en traitement de seconde intention en
cas daspergillose invasive rfractaire ou dintolrance aux
produits prcdents. Un dbridement chirurgical peut tre
ncessaire.
La prophylaxie est importante : dcontamination locale,
utilisation de ux laminaires, absence de plante ou de eur
dans lentourage du patient, utilisation daliments uniquement cuits, prcaution lors de chantiers de rnovation dans
lhpital.
Cryptococcose
De frquence variable avec le type de dcit immunitaire
et surtout lie Cryptococcus neoformans, elle touche lectivement les patients sidens dans 5 12 % des cas mais
galement 1 26 % des gres dorganes. Elle est trs
rare au cours des grees de moelle. La contamination se
fait par inhalation le plus souvent ; latteinte pulmonaire
peut tre silencieuse, la dissmination touche avec prdilection le systme nerveux central (90 % de cas de mningite) -.
Latteinte cutane est assez rare (10 % des cas), exceptionnellement primitive mais plus volontiers rvlatrice dune diusion systmique, sous laspect de papulonodules de la face et du scalp et souvent type de pseudo
molluscum contagiosum papuleuse, avec ombilication centrale, chez le sujet VIH sropositif. Dautres formes cliniques varies existent : pustules, nodules, ulcres, lsions
purpuriques, escarrotiques, granulome, gommes, cellulites . Le diagnostic sur frottis ou biopsie est parfois rapide ds lexamen direct devant la prsence de levures encapsules paroi paisse, colores par lencre de chine ou
par le mucicarmin. Il est conrm par une pousse rapide en
culture en 1 ou 2 jours. La dcouverte dune antignmie
cryptococcique par agglutination au latex est quasi spcique.
Coll. D. Bessis
Fig. 37.2 Lsions cutanes, papuleuses, nodulaires, ncrotiques

(association de dirents stades) dune cuisse chez un patient
immunodprim post-allogree de moelle au cours dune fusariose
Le traitement classique par amphotricine B et 5 FC reste
le traitement de rfrence. Il est actuellement relay ou
remplac par le uconazole dans les formes peu svres
extramninges.
Une aggravation paradoxale peut tre le tmoin dun syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) et peut sobserver notamment chez les sidens , en moyenne trois
mois aprs le dbut du traitement antirtroviral : vre
mningite aseptique, adnopathies, raction tissulaire granulomateuse contenant de rares lments fongiques : la
corticothrapie est en gnral ncessaire.
Mucormycose
Appele encore zygomycose ou phycomycose , elle touche
surtout les diabtiques acidoctosiques, les leucmiques,
les transplants dorganes et les sujets en profonde neutropnie. Elles entranent souvent des atteintes rhinocrbrales et pulmonaires. Ces moisissures trs ubiquitaires
(Rhizopus arrhizus, Absidia corymbifera, Rhizomucor pusillus...) sont inhales ou contaminent parfois une brche
cutane, une brlure, favorises par la macration sous un
pansement occlusif. Elles entranent des lsions locorgionales, rosives, ncrotiques, ulcreuses de la peau et des
muqueuses oropharynges. Dans les formes dissmines,
le caractre angio-invasif est responsable de lsions escarrotiques, de cellulites gangrneuses, trs dlabrantes , dulcres rebelles.
Le diagnostic est voqu devant laspect dhyphes larges,
rubanns non septs souvent au sein dune vascularite ncrosante.
Le traitement est souvent dabord chirurgical : dbridement, exrse avec gree associs lamphotricine B, le
posaconazole semble prometteur. Le pronostic est souvent
lthal notamment dans les formes rhinocrbrales.
Fusarioses
Elles sont lies surtout Fusarium solani ; elles ont t rapportes dans plus de 100 cas dimmunodpression trs profonde ,.
Les lsions cutanes , trs frquentes au cours de dissmination, ressemblent celles des candidoses : papulo-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 37.3 Folliculite Malassezia dissmine du tronc chez un patient

trait par corticothrapie gnrale au long cours
Fig. 37.4 Infection cutane profonde de type phaeohyphomycose lie

Pyrenochaeta romeroi chez un patient atteint de lpre
nodules douloureux ou vsico-pustules dvolution escarrotique (g. 37.2), ou de type ecthyma, parfois en cocarde,
sassocient une vre rsistante aux antibiotiques. La
porte dentre est trs souvent cutane (plaie, cathter,
mais aussi onyxis, piqre dinsecte... ou pulmonaire, voire
intestinale).
Le diagnostic antmortem est fait dans moins de 30 % des
cas par la fungmie et la culture de biopsie notamment
cutane.
Le pronostic reste trs sombre. Le traitement exige dabord
la restauration de limmunosuppression, de la neutropnie
par les facteurs de croissance ; il associe amphotricine B
et/ou itraconazole et, plus rcemment, le voriconazole. La
prvention srieuse de lintgrit cutane, la suppression
des onyxis doit rduire le risque de fusariose.
de la dissmination. Le traitement antifongique par amphotricine B est peu ecace ; la suppression du cathter
dalimentation lipidique est imprative.
Malessezia
Malassezia est une levure lipophile dimorphe dont lespce Malassezia furfur prsente sur la peau est la plus frquente parmi 7 autres espces. Des cas sporadiques de fungmies, de mningites et dinfections urinaires ont t signals. Trs lipophile, Malassezia dissmine chez limmunodprim notamment aprs gree de moelle, la faveur
de cathters centraux, dalimentation lipidique.
Une dermatite sborrhique, des folliculites dissmines
(g. 37.3), un pityriasis versicolor sont souvent lorigine
De nombreux autres agents fongiques opportunistes peuvent tre responsables de lsions cutanes (g. 37.4) au cours
de dissmination (notamment chez le sujet siden) ,,.
De rares agents fongiques semblent jusqu prsent ne pas
se compliquer de formes dissmines systmiques telles
les Alternaria, mais la prudence reste de rgle chez tout
sujet immunodprim, imposant un bilan dextension systmique, une identication prcise de lespce en cause et
de sa sensibilit aux antifungiques.
Les hyalohyphomycoses comprennent notamment :
les scdosporioses lis surtout S. apiospermum, et
S. prolicans sont souvent lies linhalation ou linoculation ;
les acrmonioses (ou cphalosporioses) rsistant lamphotricine B ou 5FC, et sensibles au voriconazole et
la caspofungine ;
les infections Paecilomyces (P. lilacinus).
Les phaeohyphomycoses champignons noirs ou dematie comprennent notamment :
les alternarioses responsables de nombreuses lsions
Trichosporonoses
Trichosporon asahi (beigelli) le plus souvent en cause est
responsable habituellement de la piedra blanche, et donychomycose.
Les lsions cutanes sont prsentes dans plus de 33 %
des cas dans les formes aigus dissmines avec fongmie, dvolution souvent fatale. Elles sont aspciques,
papulo-vsiculo-croteuses, nodulaires, parfois ulcreuses ;
cliniquement et histologiquement proches des candidoses.
Leur diagnostic peut tre fait par limmuno-histochimie,
les anticorps monoclonaux, et la culture.
Le traitement par amphotricine B et (ou) azols ou echinocandins nest pas codi. Le pronostic est sombre (70 %
de dcs) ; la regnration hmatologique est ncessaire.
Autres agents fongiques opportunistes
Fig. 37.5 Lsions kratosiques, nodulaires et en plaques au cours dune

alternariose cutane
Mycoses tropicales dimportation champignons dimorphes 37-7

cutanes parfois torpides nodulaires, kratosiques
pseudo-tumorales (g. 37.5) ou en plaques, inltres,
ulcrations chroniques. Des localisations sinusiennes,
pulmonaires sont possibles mais aucune dissmination
systmique na t signale ;
les exophialloses notamment E. janselmei, E. spinifera
donnent souvent des lsions kystiques, abcdes locorgionales ;
Curvularia lunata est un nouvel agent fungique opportuniste qui touche tous les ges, responsable de lsions
cutanes, souvent dinoculation, plus rarement de dissmination viscrale (pulmonaire, pritonale, etc.) de
pronostic sombre. Il est plus ou moins sensible divers
antifungiques.
Mycoses tropicales dimportation

champignons dimorphes -
Lies des champignons dimorphes (moisissures 25 C,
levures 37 C ltat parasitaire), elles sont en gnral
systmiques point de dpart pulmonaire avec primoinfection inapparente si linoculum est faible et le sujet
immunocomptent. Elles dissminent sur un mode aigu ou
chronique ultrieurement, favorise parfois par une pathologie ou un traitement immunosuppresseur. Elles sont plus
frquentes chez les immigrs, ou favorises par les voyages
en zone tropicale dendmie, plus graves chez limmunodprim. Elles ont une ressemblance clinique qui peut amener
mconnatre lune dentre elles ,.
Pnicilliose
Penicillium marneei est surtout dcrit dans le sud-est asiatique , (Thalande). La pnicilliose est 10 fois plus frquente que lhistoplasmose, notamment chez le siden. Elle
entrane des lsions cutanes dissmines (g. 37.6), surtout
type de molluscum contagiosum de la tte et du thorax, associes, une vre, un amaigrissement, des adnopathies,
une hpatomgalie, une pneumopathie et une anmie.
en culture, mais dexpression clinique dirente pouvant

simuler notamment une tuberculose.
Histoplasma capsulatum (H. var. duboisii) grandes
formes
En Centre-Afrique, elle touche exceptionnellement le poumon, mais surtout le squelette, les ganglions, et la peau,
rarement le foie et la rate. Les signes cutans, trs frquents, parfois isols, tmoignent en gnral dune forme
dissmine, comportent des papules ou nodules dermohypodermiques, des abcs froids stuliss, des ulcrations
parfois au contact des lsions osseuses . Le diagnostic est
fait devant la dcouverte, au sein du pus ou dun granulome
cellules gantes, de grandes levures (10 15 m) encapsules et grce la culture. Le traitement est chirurgical et
mdical (amphotricine B et/ou azols).
Histoplasma capsulatum (var. capsulatum)
Il est trs prsent en Amrique. La porte dentre arienne
(spores du sol) explique une primo-infection pulmonaire
souvent silencieuse, gurissant spontanment mais pouvant rcidiver localement ou dissminer surtout en cas dimmunodpression. En Europe, des formes dhistoplasmoses
rvlatrices dinfection VIH , ont une forte expression
cutane dans plus de 50 % des cas, en gnral tmoin dune
forme dissmine ou, trs rarement, responsable dune atteinte cutane localise isole.
Lrythme noueux et/ou rythme polymorphe ractionnel peuvent accompagner une forme aigu. Des ulcrations
buccales douloureuses, bord pais, peuvent survenir, accompagnes parfois de symptmes cutans (5 % des cas de
formes adultes) type de papulo-nodules, pustules, granulomes, dermatite eczmatiforme, rythrodermie, dulcration souvent prioricielles. Il existe de rares cas dinoculation cutane isole, indolore, nodulaire ou ulcreuse, avec
lymphangite satellite (g. 37.7).
Il existe frquemment une atteinte hmatopotique et une
atteinte viscrale.
Le diagnostic est fait devant la positivit de lIDR lhistoplasmine et la prsence dH. capsulatum intracytoplasmique au sein dun granulome macrophagique (diamtre :
Fig. 37.6 Pnicilliose : lsions papuloncrotiques dissmines du tronc

chez un patient atteint du SIDA
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Histoplasmose
Il existe 2 formes dhistoplasmose ,-, daspect identique
Fig. 37.7 Nodule ulcr et ncrotique dune joue au cours dune

histoplasmose Histoplasma capsulatum (var. capsulatum) contracte en
Amrique latine
Coll. Pr C. Pereira, Brsil
Coll. Dr R. Pradinaud, Cayenne
Fig. 37.8 Histoplasma capsulatum : infection intracytoplasmique au sein

de macrophages
2 5 m) (g. 37.8). Il est conrm par la culture, notamment
de biopsie cutane, voire la PCR mais jamais par la srologie ou lantignmie. Le dcs survient dans la moiti des
cas soit demble soit secondairement aprs une rechute
tardive. Comme pour la cryptococcose, lhistoplasmose est
parfois ractive au cours dun SRI et comporte adnopathies, uvite, arthrites et abcs hpatiques. Le traitement
par itraconazole est ncessaire dans les formes dissmines.
Coll. Dr R. Pradinaud, Cayenne
Blastomycose
Lie Blastomyces dermatitidis elle est prsente dans le sudest amricain et lAfrique -.
Lrythme noueux ractionnel peut tre prsent dans
toutes les formes cliniques de la maladie. Les signes cutans spciques quasi constants dans les formes dissmines sont des lsions indolores, varies, trompeuses :
exanthme facial, des membres, papulo-nodules plus ou
moins verruco-croteux (g. 37.9) en quelques mois entranant des lsions dyschromiques cicatricielles, pustules avec
ulcrations supercielles multiples. Il nexiste pas de lymphangite ni dadnopathie. Des inoculations cutanes primitives rares sont possibles entranant une lsion chancriforme, indolore. Le diagnostic est dicile. Les erreurs
Fig. 37.9 Lsions papulonodulaires, verruco-croteuse du visage au

cours dune blastomycose
Fig. 37.10 Lsions cutanes nodulaires du visage et du palais au cours

dune paracoccidiodomycose
diagnostiques sont trs nombreuses notamment avec une
sarcodose, une granulomatose . Le traitement comporte
lamphotricine B dans les formes dissmines et des triazols.
Coccidiodomycose due Coccidioides immitis
Cest une mycose systmique rencontre dans le sud-ouest
des tats-Unis et du Mexique -.
Aprs une primo-infection pulmonaire accompagne dun
exanthme , drythme noueux et/ou drythme polymorphe, la dissmination rare et souvent silencieuse, peut
se faire los, au systme nerveux central ou la peau sous
forme de papulo-nodules, dabcs, de lsions verruqueuses
notamment au visage. Des lsions papulo-pustuleuses dissmines aigus voquent une diusion systmique. Des
cas de dermatoses ractionnelles, type dexanthme gnralis , drythme polymorphe, drythme noueux, de
dermatite granulomateuse interstitielle, et dexceptionnels
syndromes de Sweet ont t rapports. Le diagnostic
est fait sur laspect histologique granulomateux, osinophilique avec abcs et parfois thrombose contenant de trs
rares sphrules. Le traitement associe amphotricine B et
triazols (itraconazole) ou des sulfamides.
Paracoccidiodomycose
Due un champignon dimorphique le Paracoccidiodes
brasiliensis, elle est endmique entre les latitudes 20 N et
35 S de lAmrique latine, notamment au Brsil. La paracoccidiodomycose ou blastomycose sud-amricaine de LutzSplendore-Almeida se transmet en zone forestire par voie
arienne.
La primo-infection est souvent silencieuse notamment
chez lenfant. Elle peut parfois sexprimer par de la vre,
un amaigrissement, des douleurs abdominales, une hpatosplnomgalie. Des atteintes pulmonaires sont frquentes mais aussi, osseuses, gnitales et du systme nerveux. Linsusance corticosurrnalienne est frquente
(prs de 50 %).
Les lsions cutanomuqueuses sont polymorphes lies

une dissmination hmatogne ; elles sont acnifo
f rmes, ou
nodulaires ulcres, vgtantes, au visage, dans la sphre
ORL (gingivales, linguales, palatines) (g. 37.10). Des squelles brosantes sont frquentes notamment faciales.
Le diagnostic est ffait sur frottis ou biopsie cutane devant
laspect, lexamen direct de levures encapsules bourgeonnantes (aspect en roue de timonier) (vocateur de P. brasiliensis) ; la culture est lente en 2 4 semaines, et la srologie
(immunoblot) peut servir au suivi thrapeutique.
Le traitement comporte litraconazole et/ou le ktoconazole de prfrence aux sulfonam
f
ides, mais le cotrimoxazole
800 mg/j est ecace. Vo
V riconazole et posiconazole sont
lessai.
Sporotrichose
La sporotrichose est prsente dans tous les pays du monde,
en maj
a orit les zones tropicales. Cest une aec
tion bnigne et localise chez limmunocomptent. Sporo
r thrix
schenkii, issu du sol, entrane lapparition de nodules souscutans tropisme lymphatique. Dans les fo
f rmes dissmines, apanage de limmunodprim, la sporotrichose
stend la peau sous fo
f rme de nodules parfo
f is ulcrocroteux et douloureux - (g. 37.11). Une dissmination
pulmonaire, souvent par inhalation de conidies, ou hma-
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Rfrences 37-9
Fig. 37.11 Multiples nodules verruco-croteux disposition linaire,

suivant un trajet lymphatique, au cours dune sporotrichose
togne, puis ostoarticulaire et mninge, est possible, parf is fa
fo
f tale. Le diagnostic est conrm par la biopsie cutane
dont laspect est parfo
f is spcique, ou trompeur granulomateux inammatoire, polymorphe, et surtout la culture,
parfois trs lente pendant des mois. Le traitement est difcile et long surtout dans les fo
f rmes dissmines ncessitant souvent lamphotricine B (limite dans son emploi,
en raison de nphrotoxicit) associe et/ou relaye par litraconazole.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Chevrant-Breton J, Chevrier S. Infections fongiques systmiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
38
Infections sexuellement transmissibles :

syphilis, urtrites et condylomes

Syphilis 38-1
Microbiologie 38-1
pidmiologie 38-1
Diagnostic 38-3
Syphilis congnitale 38-5
Prise en charge de la syphilis 38-6
Urtrites 38-7
pidmiologie 38-7
Diagnostic 38-8
prs un net recul de la gonococcie et de la syphilis

dans les annes 1985-1995, une rsurgence de ces infections sexuellement transmissibles (IST), est observe
depuis le dbut du XXI e sicle dans les pays industrialiss,
et notamment en France. La prvalence du portage du Papillomavirus humain (PVH), dicile estimer du fait du
taux lev de portage asymptomatique, semble rester un
niveau lev dans la population de 15 35 ans et les condylomes reprsentent le premier motif de consultation dans
les dispensaires antivnriens (Nicolas Dupin, donnes personnelles).
Le diagnostic positif des IST repose en routine sur des examens simples : TPHA-VDRL et/ou examen direct pour la
syphilis ; culture bactriologique pour les gonococcies ; examen clinique seul pour les condylomes. Limportant est de
savoir les dpister devant un tableau clinique fruste ou atypique ou chez un sujet asymptomatique, notamment chez
un patient risque.
Le taux croissant des Neisseria gonorrhoeae rsistants aux
uoroquinolones relgue cette classe dantibiotiques la
seconde ligne du traitement empirique des gonococcies,
derrire les cphalosporines de troisime gnration et la
spectinomycine. Le traitement de rfrence de la syphilis
reste la pnicilline G parentrale depuis 60 ans. Contrairement celui de la syphilis et des gonococcies, le traitement
des condylomes ne fait pas encore lobjet dun consensus, ce
dont tmoigne la multiplicit des options thrapeutiques
dans cette IST.
IST infections sexuellement transmissibles PVH Papillomavirus humain
Traitement 38-8
Condylomes anognitaux 38-9
Microbiologie 38-9
pidmiologie 38-10
Diagnostic 38-10
Traitement 38-12
Conclusion 38-12
Rfrences 38-12
Syphilis
La syphilis est une IST chronique due un spirochte, le
Treponema pallidum. Rare dans les pays industrialiss jusqu la n des annes 1990, sa rsurgence depuis lanne
2000 est conrme en Europe et aux tats-Unis.
Microbiologie
Identi en 1905 par Schaudinn et Homan, le Treponema
pallidum est un bacille hlicodal aux spires rgulires et
aux extrmits eles. Il appartient au genre Treponema
qui comporte dautres espces pathognes (celles responsables des trponmatoses endmiques : pian, bejel, pinta)
et commensales.
Mesurant 5 15 m de long, Treponema pallidum est anim
dun double mouvement : dune part rotation autour de son
axe longitudinal, dautre part ondulation se propageant
dune extrmit lautre. Il nest pas color par le Gram,
mais xe le Giemsa et la coloration de Vago (violet de mthyle). Ses caractristiques morphologiques permettent
didentier le genre Treponema par lexamen direct au microscope fond noir ou aprs coloration argentique. Cependant, lexamen ne permet pas de distinguer entre les
direntes espces (pathognes ou commensales) de Treponema. Par ailleurs, Treponema pallidum nest pas cultivable.
Enn, il faut souligner lexistence despces commensales
de Treponema dans la cavit buccale, rendant ininterprtable lexamen direct dans cette localisation.
pidmiologie
Origines
Dans le Barcelone de 1494 apparaissait une
Coll. D. Bessis
38-2 Infections sexuellement transmissibles : syphilis, urtrites et condylomes
pidmie caractrise par la survenue de lsions gnitales

sexuellement transmissibles. Durant les guerres dItalie
(1494-1559), lpidmie stendait en Italie, en France, en
Suisse et en Allemagne. Au cours de son expansion en Europe, la syphilis prenait successivement le nom de mal
espagnol , mal franais , mal napolitain ... au gr des
chauvinismes. En 1530, la publication dun pome de lhumaniste italien Giroloma Fracastoro, dcrivant le mal dont
tait atteint le berger Syphilus, entrina dnitivement le
nom de la maladie. Des auteurs du XVI e sicle voquaient
une origine amricaine de la syphilis, par lintermdiaire
des quipages de Christophe Colomb, sans quune preuve
formelle nait pu tre tablie.
En France Durant laprs-Seconde Guerre mondiale, les
grandes campagnes de traitements par la pnicilline permettaient de rduire dun facteur 10 (de 40 3 pour 10 5 habitants) lincidence de la syphilis prcoce en France . Alors
que le nombre de cas annuels tait infrieur 40 dans les
annes 1990, une rsurgence est observe depuis 2001 :
38 cas taient notis en 2000, 207 en 2001, 418 en 2002,
Fig. 38.2 Chancres syphilitiques multiples anaux ulcrations

supercielles bien limites fond propre
Coll. D. Bessis
Fig. 38.1 Chancre syphilitique : ulcration gnitale supercielle fond

propre ; les lsions papuleuses associes correspondent des condylomes
Fig. 38.3 ruption rythmateuse, papuleuse diuse du tronc au cours

dune syphilis secondaire
448 en 2003 et 400 en 2004.
Selon les rcentes donnes de lInstitut de veille sanitaire
(mise jour : novembre 2005), sur les 1 511 cas dclars
entre 2000 et 2004, lge moyen tait de 37 ans ; le sex-ratio
H/F tait de 24 ; 84 % taient homosexuels masculins. La
proportion de cas de syphilis associs une co-infection
par le VIH tait de 61 % en 2000 versus 41 % en 2004.
Entre 2000 et 2003 : 70 % des patients taient dorigine
franaise ; environ 50 % des patients taient co-infects
par le VIH, dont 71 % sous antirtroviraux ; les formes
cliniques se rpartissaient en 26 % de syphilis primaires,
42 % de syphilis secondaires et 32 % de syphilis latentes
prcoces . En mai 2002, compte tenu de la recrudescence
de cas de syphilis, un dpistage cibl a t mis en place dans
les centres de dpistage anonyme et gratuit Paris. Cela a
permis de montrer que 72 % des patients ayant des srologies syphilitiques positives taient asymptomatiques. Cela
justie la pratique rgulire des tests (au moins une fois
par an) chez les sujets risque.
La fellation non protge chez les homosexuels masculins,
notamment avec des partenaires occasionnels, pourrait
jouer un rle important dans lpidmie actuelle : aujourdhui encore, de nombreux patients consultant dans les
centres de dpistage pensent que cette pratique est risque
faible ou nul. De plus, depuis 2000, une frquence accrue
Coll. D. Bessis
Syphilis 38-3
des pntrations anales non protges parmi les homosexuels, plus particulirement parmi ceux ayant de multiples partenaires et ceux infects par le VIH, a t rapporte. Cela rete la ncessit de campagnes dinformation,
de prvention et de dpistage.
Dans le monde Cette recrudescence de la syphilis est
observe, depuis 2000, aussi bien en France que dans le
reste de lEurope, aux tats-Unis et en Australie. En 1999,
lincidence annuelle mondiale tait estime par lOMS
12 millions de cas, dont 90 % dans les pays en voie de dveloppement. LOMS a fait de la prvention de la syphilis
congnitale un objectif majeur dans les pays en voie de dveloppement, o elle serait responsable de plus de 500 000
dcs annuels . Lobjectif x est une rduction de deux
tiers de la mortalit chez les enfants de moins de 5 ans,
dici 2015 .
La rcente pidmie observe dans lensemble de lEurope,
est caractrise par de forts contrastes Est-Ouest. Schmatiquement :
en France, comme dans dautres pays dEurope de
lOuest (Irlande, Royaume-Uni...) et sur les ctes des
tats-Unis, lpidmie prdomine chez les homosexuels
masculins et les patients infects par le VIH ;
en Europe de lEst et dans lex-URSS, lpidmie est davantage lie la prostitution (sex-ratio F/H denviron
10) et lusage de drogues intraveineuses ;
dans le sud des tats-Unis, la syphilis atteint davantage
des sujets htrosexuels, en situation prcaire, afroamricains ou hispaniques, avec une prdominance fminine (plus de 60 % des cas) et un lien frquent avec
la prostitution et la drogue (notamment le crack et la
cocane).
Diagnostic
Histoire naturelle : classication historique et smiologie Depuis Ricord (1800-1889) lhistoire naturelle de la
syphilis est dcrite selon trois stades. Toutefois, aucun
dentre eux nest constant et le stade tertiaire est actuellement rarissime dans les pays dvelopps.
La syphilis primaire est lie une diusion bactrienne
Fig. 38.4 Collerettes desquamatives priphriques de Biett

caractristiques des syphilides papuleuses
Fig. 38.5 Papules cuivres rodes et pseudo-acniformes du visage au

cours dune syphilis secondaire
locorgionale lymphatique. Aprs une incubation denviron 3 semaines, elle est caractrise par la survenue du
chancre, ulcration unique, supercielle, indure, indolore,
fond propre (g. 38.1). Cependant, il faut noter quaucune
des caractristiques prcites nest constante et que le
chancre syphilitique doit tre voqu devant toute ulcration muqueuse gnitale, anale (g. 38.2) ou oropharynge.
Le chancre est souvent mconnu, notamment en cas de
localisation cervicovaginale, anale ou pharynge. Il gurit
spontanment en quelques semaines . Sy associe une adnopathie satellite, dapparition souvent dcale par rapport
celle du chancre, habituellement indolore, non inammatoire et typiquement de grande taille (> 15 mm).
La syphilis secondaire est lie une dissmination bactrienne systmique hmatogne . On distingue classiquement deux oraisons successives. La premire oraison
survient gnralement quelques semaines aprs le chancre.
Elle est caractrise par un exanthme rosoliforme, peu
prurigineux, souvent discret. Elle peut passer inaperue ou
tre confondue avec une virose ou une toxidermie. Trois
six mois aprs le chancre, survient la deuxime oraison,
caractrise par les syphilides papuleuses : lsions papuleuses (g. 38.3), parfois cuivres, lichnodes ou psoriasiformes, entoures dune collerette desquamative priphrique, dite de Biett (g. 38.4). Les syphilides papuleuses
peuvent siger au visage (g. 38.5), au tronc (g. 38.6) ou
topographie vocatrice aux extrmits palmo-plantaires
(dans prs de 30 % des cas) (g. 38.7). Leur examen histologique, rarement ralis, montrerait un inltrat dermique
riche en plasmocytes vocateur de syphilis. Peuvent sy associer des lsions rosives muqueuses (syphilides rosives,
plaques fauches dpapilles linguales) (g. 38.8), une polyadnopathie indolore, des arthralgies ou une fbricule .
Coll. D. Bessis
Papules cuivres du tronc au cours dune syphilis secondaire
Des manifestations neurologiques (micro-abcs priosts

responsables de cphales , mningite, encphalite,
atteinte des paires crniennes) ou dautres complications
viscrales (uvite, hpatite, nphropathie...) doivent tre
recherches.
La phase secondaire est suivie dune phase de latence
clinique, asymptomatique par dnition, pouvant durer
quelques mois quelques annes.
Dans environ 10 % des syphilis non traites (cas rares), survient la phase tertiaire. Elle est caractrise par la survenue
dun granulome pithliode et gigantocellulaire ractionnel au trponme. La lsion clinique correspondante est
dsigne par le terme gomme (g. 38.9). Celle-ci peut notamment se manifester par une neurosyphilis (mningite
chronique et/ou syphilis vasculaire crbrale), des complications cardiovasculaires (insusance et/ou anvrisme aortiques), des lsions hpatiques, rnales ou osseuses.
Classication pragmatique En raison dune similitude
de la prise en charge, du degr de contagiosit et du risque
neurologique, il est dusage de regrouper les direntes
phases de la syphilis en deux catgories :
le terme syphilis prcoce regroupe les formes primaire, secondaire et latente de moins de 1 an, caractrises par une forte contagiosit et un faible risque de
squelles neurologiques ;
le terme syphilis tardive regroupe les formes latentes
de plus dun an et tertiaires, ayant en commun une
faible contagiosit, mais un fort risque de squelles
neurologiques.
En pratique, lanciennet de syphilis latente tant dicile
prciser en labsence frquente dune srologie antrieure disponible, la prudence et le pragmatisme incitent
considrer les cas douteux comme des formes tardives.
Diagnostic positif Lexamen direct au microscope fond
noir nest contributif quen cas de lsions extrabuccales,
en raison de la prsence de spirochtes saprophytes dans
la cavit buccale (voir Microbiologie ). En pratique, la
majorit des diagnostics de syphilis reposent sur le TPHA
et le VDRL (tableau 38.1). Le FTA est le plus souvent inutile.
Le test de Nelson est dsuet.
Linterprtation de la srologie est simple si lon retient
trois rgles :
Coll. Dr D. Bessis
Fig. 38.6
Fig. 38.7 Lsions papuleuses bruntres palmoplantaires caractristiques

le VDRL nest pas spcique des trponmes : il prsente surtout un intrt pour la surveillance aprs traitement ;
le TPHA et le FTA sont spciques du genre Treponema,
mais pas de lespce pallidum : ces tests ne permettent
pas de distinguer la syphilis des trponmatoses endmiques tropicales (pian, bjel, pinta) ;
le FTA est positif vers le 7 e jour du chancre ; le TPHA
Syphilis 38-5
Tableau 38.1
Interprtation du TPHA/VDRL
TPHA +
TPHA
Syphilis active aprs le
Absence de
15 e jour du chancre
trponmatose (faux
Trponmatose
positif) : infections
(syphilitique ou
(bactriennes, virales ou
endmique) rcemment
parasitaires), maladies
gurie
immunologiques (lupus,
Trponmatose endmique
antiphospholipides,
active
gammapathie
monoclonale), noplasies,
grossesse
VDRL Syphilis prcoce (chancre Absence de
J10-J15) active
trponmatose
Trponmatose
Syphilis rcente, avant le
(syphilitique ou
10 e jour du chancre
endmique) gurie
(inoculation < 1 mois)
Syphilis tertiaire non
Syphilis traite
traite, aprs plusieurs
prcocement et gurie
annes dvolution
(rarissime)
Coll. D. Bessis
VDRL +
Fig. 38.8 Plaques fauches dpapilles du dos de la langue au cours

vers le 10 e ; le VDRL vers le 15 e.

Schmatiquement, le FTA prsente un intrt dans trois
cas :
syphilis primaire un stade prcoce : le FTA est le premier test srologique tre positif ;
syphilis congnitale : les IgM FTA ne traversent pas la
barrire placentaire ;
neurosyphilis : dans le LCR, le FTA serait plus sensible
que le VDRL, mais en pratique on utilise le VDRL.
Dans les autres cas majoritaires le TPHA et le VDRL
sont ncessaires et susants. En cas de forte suspicion
clinique et de srologie ngative, il faut savoir rpter les
tests aprs 1 2 semaines (tableau 38.1).
Fig. 38.9
Gomme syphilitique : nodule dermohypodermique ulcr
Syphilis congnitale
Transmission mre-enfant Elle peut survenir tout au
long de la grossesse (plus frquemment aprs 16 semaines
damnorrhe), pendant laccouchement ou lallaitement.
Complications Les complications de la syphilis congnitale dpendent de la date dinoculation lenfant. La syphilis antnatale peut se compliquer de mort in utero, avortements, prmaturit, retard de croissance ou danasarque
ftoplacentaire. La syphilis nonatale peut se manifester
par une neurosyphilis, une hpatite, une nphrite, une cytopnie et une ruption cutanomuqueuse (g. 38.10). La syphilis du nourrisson peut se manifester par une neurosyphilis,
une ruption cutanomuqueuse et une ostochondrite.
Diagnostic positif Selon la forme clinique et la date de
survenue, le diagnostic repose sur la srologie et/ou lexamen direct.
Par rapport au diagnostic chez ladulte, deux particularits
doivent tre soulignes. Dune part linterprtation des srologies chez lenfant doit tenir compte du passage des IgG
maternelles travers la barrire placentaire. Dautre part, le
Treponema pallidum doit tre recherch par lexamen direct
au microscope fond noir sur prlvements de placenta
et de cordon ombilical. La surveillance obsttricale repose
sur lchographie ftale rpte tous les mois pendant le
dernier trimestre, les anomalies constates tant bien rpertories.
Prvention En France, le dpistage de la syphilis doit
tre obligatoirement propos en dbut de grossesse. Chez
les mres risque (immigres, toxicomanes, prostitues,
antcdent dinfection sexuellement transmissible), il doit
tre rpt au troisime trimestre. La prvention de la syphilis congnitale repose sur le dpistage et le traitement
prcoce des mres atteintes.
Syphilis et VIH Prs de 50 % des syphilis prcoces diagnostiques dans les pays dEurope de lOuest sont associs une infection par le VIH. Une srologie syphilitique

Tableau 38.2
Traitement de la syphilis
PL : ponction lombaire BPG : benzathine-pnicilline G LCR :

liquide cphalorachidien mUI : million dunits internationales
biannuelle est recommande chez les patients infects par
le VIH. Linfection par le VIH ne modie pas signicativement la prsentation clinique de la syphilis prcoce. Nanmoins, il faut souligner la frquence accrue des chancres
multiples lors de la syphilis primaire et de la persistance du
chancre lors de lruption de la syphilis secondaire. Linterprtation de la srologie est identique en cas de co-infection
par le VIH. Toutefois, une augmentation du risque de faux
positif (absence de syphilis et VDRL+ /TPHA ) et des authentiques syphilis avec des srologies ngatives ont t
rapportes. Dans ces cas rares , la recherche du trponme dans les lsions par amplication gnomique (PCR)
ou par immunohistochimie peut tre utile. La pratique
dune ponction lombaire au cours de la syphilis prcoce
nest pas justie chez les patients infects par le VIH. En
revanche, lattitude en cas de syphilis latente tardive nest
pas consensuelle. Pour certains, elle est systmatiquement
justie en saidant ventuellement du titre du VDRL et du
taux de CD4 (< 350/mm 3). Pour dautres, le traitement est
identique celui des sujets non infects par le VIH suivi
dune surveillance clinique et srologique stricte. La courbe
de dcroissance du taux de VDRL critre biologique principal de gurison est identique en cas dinfection par
Indication
Traitement
Syphilis prcoce en premire
BPG, une seule injection IM de
intention
2,4 MU
Syphilis prcoce avec allergie la Doxycycline, 100 mg/12 h, pendant
pnicilline en dehors du VIH
14 jours. Dans le cadre du VIH,
une dsensibilisation est
recommande
Syphilis tardive, soit avec signes Hospitalisation et PL. En cas
neurologiques ou
danomalie du LCR (neurosyphilis) :
ophtalmologiques, soit aprs chec perfusion IV de pnicilline G,
20 mUI/j, pendant 10 15 jours
dun premier traitement, soit
associe au VIH, soit tertiaire
(mme sans signe neurologique)
Syphilis tardive sans indication
3 injections IM de 2,4 mUI,
pour la PL ou avec PL normale
1 semaine dintervalle, de BPG
Neurosyphilis ou syphilis tardive, Les cyclines ne sont pas
avec allergie la pnicilline
recommandes et une
dsensibilisation la pnicilline
doit tre ralise en milieu
hospitalier
Grossesse
Seule la pnicilline est autorise.
En cas dallergie, une
dsensibilisation sera ralise.
Syphilis prcoce : certains auteurs
(pas de consensus) recommandent
2 injections IM de 2,4 mUI de
BPG, 1 semaine dintervalle
Syphilis nonatale
Pnicilline G, IV, 150 000 UI/kg/j,
pendant 10-15 jours
Fig. 38.10 ruption gnrralise papuleuse, rythmateuse avec
collerettes priphriques au cours dune syphilis congnitale
le VIH : lindication rpter le traitement repose sur les
mmes arguments quen labsence dinfection par le VIH.
Prise en charge de la syphilis

La pnicilline G, constamment ecace, reste le traitement
de premire ligne depuis environ 60 ans. En raison de la
lenteur du cycle de multiplication du Treponema pallidum
et de la ncessit dassurer une bonne observance par une
injection unique, les pnicillines retard sont privilgies : la
molcule de rfrence est la benzathine-pnicilline G. Les recommandations thrapeutiques actuelles sont rsumes
dans le tableau 38.2. Des checs cliniques associs des mutations responsables de rsistance ont t rapports dans des
syphilis prcoces avec lazithromycine, qui ne doit pas tre
recommande. Lecacit est juge sur la disparition des
signes cliniques et sur le VDRL quantitatif. Schmatiquement : aprs traitement, le VDRL est ngatif en 1 an dans
la syphilis primaire et en 2 ans dans la syphilis secondaire.
On contrlera le VDRL quantitatif 3, 6, 12 et 24 mois.
Normalement, dans une syphilis prcoce, le taux du VDRL
doit tre diminu par un facteur 16 (4 dilutions) 6 mois.
Une absence de diminution du VDRL 1 an a t rapporte
chez 15 % des patients, malgr un traitement bien conduit
et la rsolution des signes cliniques . En cas de rascension
Urtrites 38-7
Tableau 38.3
Principales caractristiques des urtrites gonocoques et Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Prvalence dans les urtrites en France 10 %
20-30 %
Incubation
2-5 jours
Plusieurs semaines
90 % (purulent)
40-50 % (clair)
coulement
Cervicite
Oui
Oui
Portage asymptomatique
Exceptionnel lurtre
Au moins 10 % lurtre
Plus frquent pharynx et anus
Complications
Prostatite, orchi-pidydimite, septicmie avec signes Prostatite, orchi-pididymite
cutans et arthrites septiques
Arthrite ractionnelle
Salpingite rare
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Kratoconjonctivite
Salpingite ++
Strilit tubaire +++
GEU ++
Algies pelviennes inammatoires
Transmission nonatale
Oui : rare conjonctivite purulente
Oui : conjonctivite, pneumopathie
Diagnostic
Examen direct, culture et antibiogramme +++
PCR sur premier jet durine chez lhomme et sur
prlvement lendocol chez la femme
Dpistage
Pas dintrt en dehors des sujets consultant pour Intrt chez les sujets jeunes du fait des
une IST, notamment recherche de portage pharyng complications chez la femme
voir anal
PCR sur le premier jet durine pour les 2 sexes
Traitement
Ceftriaxone (250 mg, IM unique) + antibiotique
Doxycycline (100 mg/12 h pendant 7 jours) ou
anti-Chlamydia systmatique
azithromycine (1 g, dose orale unique)
du VDRL dau moins deux dilutions (multiplication du titre
par 4), il est recommand de traiter une seconde fois. Il ny
a pas dindication surveiller le TPHA (en pratique, cela
est fait car cest une obligation mdico-lgale), car son taux
reste durablement stable aprs gurison.
La raction de Jarisch-Herxheimer, diagnostique devant
une vre associe une aggravation des signes cliniques,
est plus frquente au cours de la syphilis secondaire. Gnralement bnigne, elle prsente un risque particulier chez
le nouveau-n, la femme enceinte et au cours de la syphilis
tertiaire. Le traitement, quil soit prventif ou curatif, est
symptomatique : paractamol, AINS ou corticodes. Les indications dune ventuelle prvention ne font pas lobjet
dun consensus (tableau 38.2).
Urtrites
Les trois principales causes durtrites aigus sont Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (CT) srovars D K
et Mycoplasma genitalium (MG). MG et Ureaplasma urealyticum (UU) seraient impliqus dans des urtrites persistantes
ou rcidivantes. UU nest plus considr comme une cause
durtrite aigu. Il faut noter que prs de 50 % des urtrites
restent dtiologie inconnue.
Chez la femme, le rle de MG dans les cervicites est controvers : MG ne doit pas tre recherch en premire intention.
Le rle de UU serait inexistant chez la femme.
Le tableau 38.3 rsume les principales donnes cliniques et
thrapeutiques concernant les urtrites Neisseria gonorrh et Chlamydia trachomatis.
pidmiologie
Gonococcie Neisseria gonorrhoeae reprsente la premire
cause durtrite aigu. En France , aprs une priode de
dcroissance de lincidence des gonococcies entre 1986 et
1995, une rsurgence se produisait entre 1995 et 1999,
suivie dune nouvelle dcroissance entre 2000 et 2002. En
2003, un pic dincidence survenait, dpassant mme celui
de 1999 (tableau 38.4). La plus forte incidence est observe
Paris chez les hommes de la trentaine : en 2003, le sexratio H/F tait denviron 8, lge mdian tant de 31 ans
chez les hommes et 22 ans chez les femmes. Les principaux
sites dinfection sont lurtre chez les hommes et le col et le
vagin chez les femmes. Les anorectites, survenant chez des
homosexuels masculins, reprsentent 8 % des cas. Il faut
galement insister sur le portage de Neisseria gonorrhoeae
au niveau oropharyng chez les homosexuels masculins,
qui est dans la majorit des cas asymptomatique, justiant
sa recherche systmatique chez tous ces patients ayant une
urtrite gonococcique.
Lhistoire thrapeutique des gonococcies a t marque
par lmergence successive de rsistances la pnicilline G
(1975), aux cyclines (1985) puis aux uoroquinolones
(1989). Sur lensemble des souches tudies en 20012002 par le Rseau national de surveillance du gonocoque
(Rnago) : 100 % taient sensibles la ceftriaxone et la
spectinomycine, mais seulement 85 % la ciprooxacine
et 71 % la ttracycline . En 2004, 30,2 % des souches
taient rsistantes la ciprooxacine (donnes Rnago ;
mise jour : novembre 2005) selon la dnition internationale (CMI > 1 mg/l).
AINS anti-inammatoires non strodiens CT Chlamydia trachomatis IST infections sexuellement transmissibles MG Mycoplasma genitalium PCR polymerase chain reaction
UU Ureaplasma urealyticum

Tableau 38.4
Taux dincidence des urtrites gonococciques masculines et taux de rsistance aux quinolones entre 1995 et 2004 (donnes Rnago 2005)
Anne
Incidence (cas/10 5 habitants)
Taux de rsistance la ciprooxacine (CMI > 1 mg/l)
1995
61
< 1%
Chlamydia trachomatis (CT) Chlamydia trachomatis reprsente 15 55 % des urtrites aigus non gonococciques. Linfection CT est lIST bactrienne la plus frquente dans
les pays industrialiss . Elle prdomine chez la femme
jeune. De 2000 2002, lincidence des chlamydioses a augment, et plus nettement chez les femmes (+ 9 % versus
+ 3 %) . En 2002, sur lensemble des chlamydioses noties (n = 1985) : le sex-ratio F/H tait denviron 2 ; le pic
dincidence survenait entre 15 et 34 ans chez la femme
et entre 20 et 39 ans chez lhomme ; le diagnostic tait
le plus souvent ralis par amplication gnique (75 %).
Environ un tiers des patients taient asymptomatiques :
linfection tait alors dpiste loccasion dune infection
CT chez le ou la partenaire ou dune strilit. Les manifestations cliniques les plus frquentes chez la femme
taient les infections gnitales basses (89 %), les douleurs
pelviennes (35 %), les infections urinaires (24 %) et les salpingites (12 %). Lurtrite tait la manifestation la plus
frquente (79 %) chez les hommes.
Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium a t
isol pour la premire fois en 1981 chez deux patients atteints durtrite. Il reprsenterait 20 % des urtrites aigus
non gonococciques dans les pays dvelopps et 40 % des urtrites aigus non gonococciques en Afrique subsaharienne.
Il serait lobjet dun portage asymptomatique chez 2 5 %
des sujets immunocomptents, davantage en cas dinfection par le VIH. MG serait galement impliqu dans des
urtrites rcidivantes ou dans les urtrites persistantes.
Diagnostic
Orientation diagnostique devant des symptmes urtraux Lurtrite aigu peut se manifester par une dysurie,
des douleurs urtrales type de brlure et/ou un coulement urtral.
Le diagnostic bactriologique peut tre ralis sur un coulement urtral spontan ; en labsence dcoulement : au
mieux sur le premier jet durine obtenu au moins 3 h aprs
la dernire miction ; sinon, sur un couvillonnage urtral.
Les g. 38.11 et 38.12 rsument lorientation diagnostique devant des symptmes urtraux, avec ou sans coulement.
Diagnostic positif
Neisseria gonorrhoeae
Lincubation de lurtrite gonococcique est courte (2-3 j)
et le tableau clinique est bruyant avec un coulement
purulent ou muco-purulent dans prs de 90 % des cas.
Le diagnostic est suspect sur lexamen direct (coloration de Gram), retrouvant des diplocoques Gram ngatif intracellulaires. La culture permet de conrmer
le diagnostic et dobtenir un antibiogramme. La PCR
pourrait permettre daugmenter la sensibilit du diagnostic, mais son indication doit rester limite, en raison
1999
86
1,5 %
2000
82
3,3 %
2001
75
7,4 %
2002
70
7,7 %
2003
105
12,8 %
2004
NC
30,2 %
de son cot et de sa disponibilit restreinte, dautant

plus quelle ne permet pas de tester la sensibilit des
souches aux antibiotiques. Il nexiste pas de diagnostic
srologique pour les gonococcies.
Chlamydia trachomatis
Les urtrites aigus CT sont plus volontiers discrtes.
Leur incubation est variable, de lordre de plusieurs semaines. Le pronostic des urtrites CT chez lhomme
est domin par les risques dpididymite et de syndrome de Reiter, favoriss par un retard au diagnostic li au caractre souvent a- ou pauci-symptomatique
de lurtrite. Le diagnostic de rfrence est reprsent
par les techniques damplication gnique, au premier
rang desquelles la PCR pratique sur le premier jet urinaire .
Mycoplasma genitalium
Les urtrites MG sont associes un coulement purulent dans plus de 60 % des cas. Le portage asymptomatique de MG est possible mais plus rare que pour CT.
Il ny a pas actuellement de test de rfrence utilisable
en routine pour le diagnostic durtrite MG. Les mthodes de rfrence reposent sur la PCR, rserve aux
laboratoires spcialiss . En labsence de test de routine, la recherche de MG doit tre limite aux urtrites
ne rpondant pas une premire antibiothrapie active
sur Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.
Traitement
Dune manire gnrale et linstar de la syphilis , les
traitements monodoses administrs sur le lieu de consultation sont privilgis, an de maximiser lobservance. Les
recommandations thrapeutiques pour les urtrites (et les
autres IST) sont rsumes dans le tableau 38.5.
Neisseria gonorrhoeae Le traitement de premire ligne
des urtrites et des anorectites (recommandations AFSSAPS
de septembre 2005) repose sur la ceftriaxone (IM unique
de 250 mg). En seconde intention : cxime (prise orale
unique de 400 mg). En cas de contre-indication aux cphalosporines : spectinomycine (IM unique de 2 g) [7]. En
France, des taux de rsistance croissant la ciprooxacine sont observs [10]. Nanmoins, en raison de la mdiocre diusion pharynge des cphalosporines, les gonococcies pharynges seront prfrentiellement traites par
ciprooxacine (prise orale unique de 500 mg) aprs prlvement bactriologique (pour antibiogramme). Un traitement anti-Chlamydiae est systmatiquement associ : doxycycline (100 mg/12 heures, pendant 7 jours) ou azithromycine (dose orale unique de 1 g).
En cas de grossesse : ceftriaxone ou cxime (pour la gonococcie) et azithromycine (dose orale unique de 1 g) sont
associes.
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant CT Chlamydia trachomatis IST infections sexuellement transmissibles MG Mycoplasma genitalium PCR polymerase chain reaction
4JDPOUFYUF
1SMWFNFOUHPSHF
1SMWFNFOUBOBM
-BDPMPSBUJPOEF(SBN
SFUSPVWFEFTEJQMPDPRVFT
(SBNOHBUJGFOJOUSBDFMMVMBJSF
-BDPMPSBUJPOEF(SBN
FTUOHBUJWF
5SBJUFNFOUBOUJHPOPDPRVF
5SBJUFNFOUBOUJ$IMBNZEJB
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$POTVMUBUJPO
"EBQUFSMFUSBJUFNFOUFOGPODUJPOEFTSTVMUBUT
DVMUVSFHPOPDPRVF 1$3$USBDIPNBUJTFU.HFOJUBMJVN
t$POUSMFDMJOJRVF SQPOTFBVUSBJUFNFOU PCTFSWBODF
t3TVMUBUEFTBVUSFTUFTUT
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t&ODBTEFQFSTJTUBODFEFTTZNQUNFT SFDIFSDIFSVOFBVUSFDBVTF
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Fig. 38.11
Coll. Pr N. Dupin, Paris
$POTVMUBUJPO
1SMWFNFOUEFMDPVMFNFOU
&YBNFOEJSFDU(SBNQPVSHPOPDPRVF DVMUVSFHPOPDPRVF
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$VMUVSF6VSFBMZUJDVN GBDVMUBUJG

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$POTFJMTQPVSMF MBPVMFTQBSUFOBJSFT
Orientation diagnostique en cas durtrite aigu avec coulement
En cas dp
ididy
d mite : ceftriaxone (inj
n ection IM unique
de 500 mg) ou cxime (dose orale unique de 800 mg)
et doxycycline (100 mg/12 heures, pendant 10 jours) sont
associes.
En cas dinfec
f tion parench
r
ymateuse pelvienne, notamment
chez la femme
f
(salpingite, endomtrite, pritonite), darthrite ou de mningite : le traitement de rfrence repose
sur la ceftriaxone, par voie parentrale, en milieu spcialis.
Chlamydia trachomatis Il repose, en premire intention (recommandations AFSSAPS de septembre 2005), sur
lazithromycine (prise orale unique de 1 g) ou la doxycycline (200 mg/j, PO, pendant 7 jours) ,. Les traitements
de seconde intention comprennent lrythromycine base
(500 mg/6 h) et looxacine (300 mg/12 heures), pendant
7 jours.
Mycoplasma genitalium Le traitement des urtrites
MG ne fa
f it pas encore lobjet dun consensus. Des rsultats intressants ont t rapports aavec lazithromycine
(500 mg J1, puis 250 mg/j, pendant 4 jours) ou la josamycine (1 g/12 h, pendant 14 jours). Des checs sous cyclines
ont t rapports ; celles-ci sont viter.
Ureaplasma urealyticum Le traitement de premire intention repose sur la doxycycline (100 mg/12 h, pendant
14 jours). En seconde intention, un macrolide sera prescrit.
Condylomes anognitaux
Les condylomes anognitaux sont des tumeurs pithliales
bnignes dues au PVH .
Microbiologie
Les PVH sont des virus ADN double brin. Plus de
150 types ont t identis et squencs. Le spectre clinique des infec
f tions PVH comprend notamment les verrues cutanes (PVH 1, 2...), les condylomes anognitaux
(PVH 6, 11...), le carcinome cervico-utrin (PVH 16, 18, 31,
33, 35...), la papulose bowenode et la tumeur de BuschkeLowenstein. Ce spectre est en expansion continue au fu
f r et
mesure de lav
a ance de nos connaissances. Les PVH sont
classs en types oncognes (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45...) et
non oncognes (1, 2, 6, 11...).
Le PVH prsente un fo
f rt tropisme pithlial. loccasion
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant MG Mycoplasma genitalium PVH Papillomavirus humain

$POTVMUBUJPO
1SMFWFS
FS
t KFUEVSJOF EFSOJSFNJDUJPOI
DZUPMPHJF 1$3$USBDIPNBUJT
F
t KFUEVSJOF
CBOEFMFUUFVSJOBJSF
DZUPCBDUSJPMPHJFVSJOBJSFFODBTEFQSTFODFEFMFVDPDZUFT JOGFDUJPOVSJOBJSF
5SBJUFS
VOFJOGFDUJPOVSJOBJSF
FSKFUEVSJOF
MFVDPDZUFT
FSKFUEVSJOF
MFVDPDZUFT
4JDPOUFYUF
QBSUFOBJSFBWFDHPOPDPDDJF
DPVMFNFOUJOUFSNJUUFOU
5SBJUFNFOUBOUJHPOPDPRVF
Fig. 38.12
FOUSFKFUK
$POTVMUBUJPO
t$POUSMFDMJOJRVF
t3TVMUBUEFTBVUSFTUFTUT
t3%7EJTUBODFPVTJSFQSJTFEFTTZNQUNFT
t&ODBTEFQFSTJTUBODFEFTTZNQUNFT SFDIFSDIFSVOFBVUSFDBVTF
5WBHJOBMJT HPOPDPRVFTJOPOGBJU .HFOJUBMJVN
Coll. Pr N. Dupin, Paris
$VMUVSFQPVSHPOPDPRVF
GSPUUJTFOEPVSUSBM
Orientation diagnostique en cas durtrite aigu sans coulement
dune eraction de lenveloppe cutanomuqueuse, il pntre lpithlium et en atteint la couche basale. Aprs une
priode dincubation extrmement variable quelques
semaines quelques annes le PVH entrane une altration caractristique de la cellule-hte (kolocytes). Ces
altrations cellulaires saccompagnent dune prolifration
pithliale tumorale circonscrite : le condylome.
pidmiologie
Les condylomes anognitaux sont les IST les plus frquentes dans les pays industrialiss. Le principal fac
f teur
de risque dinfec
f tion PVH est le nombre de partenaires
sexuels. Les autres fac
f teurs de risques sont lge lors du
premier rapport sexuel et les antcdents dautres IST. Plusieurs tudes sont en fa
faveur du rle protecteur de la circoncision, dans la transmission du PVH et dans la survenue
du cancer du col utrin .
Le principal mode de transmission du PVH est le rapport
sexuel. Tou
T tefo
f is, dautres modes de transmission directs
(manuel, perpartum lors du passage de la lire gnitale)
IST infections sexuellement transmissibles PVH Papillomavirus humain
ou indirect (objets souills) semblent possibles. La prvalence des infec

f tions PVH est maximale entre le dbut
de la priode dactivit gnitale et la quatrime dcennie
(15-35 ans), puis dcrot. Cette courbe de prvalence rsulte la fois de la variation du niveau dexposition une
contamination sexuelle au cours de la vie (maximale entre
15 et 35 ans) et de lacquisition progressive dune immunit
anti-PVH au l des annes. Lestimation de la prvalence
du portage de PVH est rendue complexe par le fort taux de
u et
portage asymptomatique, proche de 99 %. Ainsi, un suj
asymptomatique peut tre la source de contamination dun
sujet symptomatique.
Diagnostic
Les symptmes dappel les plus frquents comprennent
le prurit et les sensations dinconfo
f rt. Plus rarement, les
condylomes peuvent tre lorigine de saignements gnitaux ou urtraux, ou de dysurie. Les condylomes sont
frquemment asymptomatiques. Certaines circonstances
peuvent rvler une infec
f tion PVH pralablement latente :

Tableau 38.5
Recommandations thrapeutiques pour les infections sexuellement transmissibles
Syphilis prcoce
Primaire, secondaire et latente
prcoce VIH et pas dallergie ou
contre-indication la pnicilline
prcoce VIH et allergie ou
prcoce VIH+ et pas dallergie ou
prcoce VIH+ et allergie ou
Femme enceinte
Syphilis tardive
Latente tardive
Cas particuliers
Benzathine pnicilline, 2,4 mUI IM en une fois.
Doxycycline, 200 mg/j pendant 14 jours.

Ceftriaxone, 1 g IV/IM/j pendant 8-10 j (peu dtudes valides).
Azithromycine, 2 g en dose unique (donnes prliminaires, mais rsistance possible).
Idem que si VIH .
La dsensibilisation est la seule attitude clairement valide.

Surveillance aprs traitement est clinique et srologique M3, 6, 9, 12 et 24 mois avec VDRL quantitatif
(retraiter en cas de baisse du VDRL infrieure 2 dilutions ou diminution de moins dun facteur 4 6 mois
(exemple : 1/128 J 0 1/8 M 6 on ne retraite pas ; si 1/64 J 0 1/32 M 6 on retraite).
Traitement idem, certains proposent une seconde injection J 8.
Prvention de la raction dHerxheimer, paractamol et en cas de syphilis secondaire profuse, prednisone,
0,5 mg/kg/j la veille de linjection et pendant 3 jours.
En cas dallergie ou contre-indication la pnicilline : proposer une dsensibilisation car les cyclines sont
contre-indication et les macrolides passent mal la barrire placentaire.
Benzathine pnicilline, 2,4 millions dunits IM J 1, J 8 et J 15.

Sujet VIH+ : idem aprs avoir limin une neurosyphilis (PL systmatique, cf. indication de la PL).
Femme enceinte : idem avec la prvention de la raction dHerxheimer.
Allergie la pnicilline : doxycycline, 200 mg/j pendant 28 jours, aprs avoir limin une neurosyphilis (PL),
mais attitude non valide et donc non recommande en particuliers chez le VIH+ .
Chez les sujets gs, on prvient systmatiquement la raction dHerxheimer par une corticothrapie qui
encadre le traitement (car peut avoir des consquences gravissimes).
Neurosyphilis
Le seul traitement repose sur la pnicilline G IV 20 mUI IV pendant 10 15 jours, il ny a aucune
alternative +++ mme en cas dallergie la pnicilline (dsensibilisation). Ce schma est valable quel que
soit le terrain (VIH, enfant, femme enceinte).
Syphilis tertiaire non neurologique Benzathine pnicilline, 2,4 mUI IM J 1, J 8 et J 15 avec prvention systmatique de la raction
dHerxheimer par une courte corticothrapie les 3 premiers jours du traitement.
Pas dalternative possible +++, en cas dallergie dsensibilisation.
Indications de la PL en cas de syphilis tardive
PL en cas danomalies neurologiques, de signes ophtalmologiques (uvite), en cas dallergie la pnicilline,
en cas dchec thrapeutique, clinique ou srologique, en cas de sropositivit pour le VIH (pas de consensus,
deux attitudes soit systmatique soit tt idem VIH et surveillance clinique et srologique rapproche), en
cas de syphilis tertiaire non neurologique.
Chancre mou
Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique ou azithromycine 1 g per os en dose unique ou rythromycine
500 mg 3/j pour 7 jours
Donovanose
Bactrim fort, 2 comprims/j pendant 21 jours ou doxycycline 200 mg/j pour une dure de 21 jours ou
azithromycine 1 g per os par semaine pour 4 semaines
Maladie de Nicolas-Favre (srotypes L1 L3)
Doxycycline, 200 mg/j pour 21 jours ou rythromycine 500 mg 4/j pour une dure de 21 jours
Gonococcie
Dans tous les cas, il faut y associer un traitement anti-Chlamydia.
Urtre, col ou ano-rectite
Ceftriaxone 250 mg IM ou cexime 400 mg en dose unique ou ciprooxacine 500 mg en dose unique
(attention aux rsistances) ou spectinomycine 2 g IM en dose unique.
Pharynx
Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique.
Chlamydia (srotypes D K)
Azithromycine 1 g per os en dose unique ou doxycycline 100 mg 2/j pour 7 jours
Mycoplasma genitalium
Azythromycine serait ecace la posologie de 500 mg J 1 et 250 mg de J 2 J 5.
Herps gnital
Primo-infection
Aciclovir 200 mg 5/j 10 j ou valaciclovir 2 comprims 500 mg/j 10 jours.
Rcurrence
Aciclovir 200 mg 5/j 5 j ou valaciclovir 2 comprims 500 mg/j 5 jours.
Prvention des rcurrences (si plus Aciclovir 200 mg 4 comprims/j pour au moins 9 mois ou valaciclovir 500 mg/j mme dure.
de 6 pisodes par an)
Coll. D. Bessis
dont se plaint le patient, mais galement la recherche

dautres IST (rosions, vsicules, leucorrhes, adnopathies...). Chez la femme
f
, lexamen gyncologique av
a ec frottis cervico-vaginal est toujours indiqu.
Fig. 38.13
Condylomes du gland et du sillon balano-prputial
immunodcience (VIH, gree), grossesse.

Les zones de prdilection des condylomes sont le pnis, la
vulve, le vagin, le col, le prine et la zone pri-anale. Les
localisations pubiennes et scrotales sont frquentes. Des
localisations orales, pharynges, larynges et trachales
peuvent tre prsentes selon le mode de transmission. Le
nombre de lsions est extrmement variables allant de 1
plus de 50.
La lsion lmentaire est la classique crte-de-coq : papule exophytique, en chou-eur , verruqueuse ou lobule
(g. 38.13), couleur chaire ou rythmateuse. Elle est parfo
f is
hypo- ou hyperpigmente .
Le diagnostic est clinique et ne ncessite aucun examen
paraclinique en routine. Une biopsie ne sera ralise que
dans les fo
f rmes atypiques ou rsistantes au traitement, ou
si un cancer est suspect.
La tumeur de Buschke-Lowenstein se prsente comme un
condylome gant. Son potentiel de malignit est controvers. Certains auteurs ne le considrent que comme une
f rme clinique de condylomes. Dautres le considrent
fo
comme une lsion potentiellement prcarcinomateuse.
La papulose bownode
se prsente sous fo
f rme de papules
planes, parfo
f is hypo- ou hyperpigmentes, constituant
des noplasies intrapithliales gnitales. Lexamen histologique rvle la prsence datypie cellulaire sur une hauteur
variable de lpithlium, sans franchissement de la membrane basale. La papulose bownode est associe aux PVH
oncognes, notamment le PVH 16. Sa survenue pourrait
tre favorise par limmunodpression.
Lexamen physique doit tre complet et systmatique, la
recherche dautres localisations de condylomes que celle
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3 Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bull
Traitement
Les traitements des condylomes sont classs en mthodes
physiques appliques par le mdecin et en mthodes
chimiques appliques par le patient .
Le traitement de rfrence est lexrse chirurgicale. La cryothrapie, llectrocoagulation et le laser reprsentent de
bonnes alternatives. La chirurgie classique prsente lav
a antage de permettre un examen histologique dans les fo
f rmes
atypiques, les tumeurs de Buschke-Lowenstein et la papulose bownode.
Le caractre rcidivant gnralement dans les 6 mois
et le rle de limmunit dans la gurison des infec
f tions
PVH a conduit proposer un traitement par un immunomodulateur local : limiquimod. Limiquimod crme 5 %,
applique 3 fo
f is par semaine, pendant 8 16 semaines, a
f it la preuve de son ecacit dans des essais randomiss,
fa
en double aveugle, versus placebo. Lrythme est constant
et lutilisation correcte de ce traitement ncessite un bon niveau de comprhension du patient. Limiquimod a lAMM
dans le traitement des condylomes externes de ladulte.
Les autres traitements chimiques employs comprennent
la podophyllotoxine, le 5-uoro-uracile et le cidofovir.
Conclusion
Les annes 2000-2005 ont t marques par une rsurgence des IST, en rapport av
a ec un relchement des comportements sexuels. La prise en charge des IST comporte
des mesures spciques chaque IST (tableau 38.5) et des
mesures communes que voici.
1. Dpister les autres IST par la clinique et trois srologies
(VIH, hpatite B, syphilis) : VIH, hpatite B, syphilis, infection Chlamydia, gonococcies, condylomes, herps.
2. Dpister et traiter les partenaires sexuels du patient
index.
3. Info
f rmer et souligner limportance de la prvention
par les prservatifs. Aborder le risque de transmission
oro-gnitale.
4. Vacc
V iner contre lhpatite B, en labsence dimmunisation antrieure et de contre-indication (hypersensibilit, antcdents personnels de sclrose en plaques).
Dans ce contexte pidmiologique, le rle du praticien
est de soigner, mais aussi dinfo
f rmer, de prvenir et de
dpister.
World Health Organ 2004 ; 82:402-409.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Farhi D, Dupin N. Infections sexuellement transmissibles : syphilis, urtrites et condylomes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds,
Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 38.1-38.13.
39
Leishmanioses cutanes
Jean-Pierre Dedet
Parasite et cycle naturel 39-1
Parasite 39-1
Vecteur 39-2
Rservoir 39-2
Cycle 39-2
Rpartition gographique 39-2
tiopathognie 39-4
Tropisme des espces leishmaniennes 39-4
Statut immunitaire du sujet infect 39-5
Expression clinique et rponse immunitaire 39-5
Clinique 39-5
volution 39-7
Diagnostic 39-10
es leishmanioses sont des maladies parasitaires causes par un protozoaire agell appartenant au genre
Leishmania. Celui-ci comprend environ 30 espces direntes qui, suivant leur tropisme pour la peau, les muqueuses de la face ou les organes profonds, sont responsables, chez lhomme, de direntes formes de maladies :
leishmanioses cutanes (LC), cutano-muqueuses (LMC)
ou leishmaniose viscrale (LV). Mais cette variabilit dexpression clinique ne rsulte pas uniquement de la diversit
des espces de Leishmania et de leur tropisme, mais galement de la rponse immunitaire de lhte.
Les leishmanioses cutanes comprennent un ensemble daffections, htrognes par les espces responsables et trs
diverses par lexpression clinique et le pronostic volutif.
Elles incluent des lsions localises bnignes car gurissant
spontanment, des formes diuses progressivement extensives et rebelles la thrapeutique et enn des formes
tropisme muqueux, de pronostic parfois rserv en raison
de leur caractre invasif et mutilant . On estime entre un
million et un million et demi le nombre annuel de nouveaux
cas de leishmanioses cutanes dans le monde .
Toutes les espces de Leishmania ont une pidmiologie
commune. Elles infectent de nombreuses espces de mammifres, dont lhomme, et sont transmises par la piqre
dun insecte vecteur, le phlbotome.
Prlvement 39-10
Frottis 39-10
Culture 39-10
Diagnostic molculaire 39-11
Traitement 39-11
Produits disponibles 39-11
Indications 39-16
Leishmaniose cutane localise 39-16
Leishmaniose cutane diuse 39-17
Leishmaniose cutano-muqueuse 39-17
Rfrences 39-17
Parasite et cycle naturel

Parasite
Les Leishmania sont des protozoaires appartenant lordre
des Kinetoplastida et la famille des Trypanosomatidae.
Ce sont des parasites dimorphiques qui se prsentent sous
deux stades morphologiques principaux : le stade amastigote intracellulaire, lintrieur des cellules du systme des
phagocytes mononucls de lhte mammifre (g. 39.1), et
le stade promastigote agell lintrieur du tube digestif
de linsecte vecteur et en culture.
Depuis la cration du genre Leishmania par Ross en 1903, le
nombre despces dcrites a rgulirement augment. On
dnombre actuellement plus de vingt espces de Leishmania rencontres chez lhomme. Comme ces espces sont
impossibles direncier sur des critres morphologiques,
dautres caractres ont t employs . Parmi ceux-ci, llectrophorse des iso-enzymes, utilise depuis de nombreuses
annes , demeure la technique de rfrence, avec plusieurs
milliers de souches dj identies. Les techniques fondes
sur ltude de lADN sont de plus en plus employes. Plusieurs types de classication ont t successivement utiliss. Les classications monothtiques linnennes, proposes par Lainson et Shaw dans les annes 1970, ont
t remplaces par des classications phntiques adansoniennes dans les annes 1980. La concordance entre
ces deux types de classications a t globalement positive, assurant leur validation rciproque. La classication
39-2 Leishmanioses cutanes

quelles une quarantaine seulement sont vectrices de Leishmania. Ces espces appartiennent aux genres Phlebotomus
dans lAncien Monde et Lutzomyia dans le Nouveau Monde.
Il existe un certain niveau de spcicit entre espces de
Leishmania et espces de phlbotome.
Coll. Pr J.-P. Dedet, Montpellier
Rservoir
La plupart des leishmanioses sont des zoonoses. Une
grande varit de mammifres, sauvages ou domestiques,
sont les htes rservoirs des Leishmania, dont ils assurent
le maintien dans la nature. Plus rarement, lhomme est le
rservoir exclusif de certaines espces, dans certains foyers.
La plupart des mammifres rservoirs sont bien adapts
aux Leishmania et dveloppent seulement des infections
lgres qui peuvent persister de nombreuses annes.
La plupart des LC ont pour rservoirs des rongeurs, des
marsupiaux, des dents ou des damans. Le chien est le
rservoir de la leishmaniose cutane L. peruviana. Quant
lhomme, il est reconnu comme rservoir de la LC anthroponotique L. tropica.
Fig. 39.1 Amastigotes de Leishmania sur frottis colors au May

Grnwald-Giemsa
couramment admise aujourdhui est celle propose par
Rioux et al. en 1990 (encadr 39.A). Nous envisagerons plus
loin la corrlation entre espces et type clinique.
Vecteur
Les Leishmania sont transmises par la piqre infectante dinsectes vecteurs, les phlbotomes, des diptres de la famille
des Psychodidae, sous-famille des Phlebotominae. Les phlbotomes adultes sont de petits insectes denviron 2 4 mm,
de couleur jaune paille, couverts de poils et possdant une
paire dailes lancoles dresses (g. 39.2). Ils sont actifs au
crpuscule et durant la nuit. Ils se nourrissent de sucs vgtaux, mais la femelle a besoin dun repas sanguin pour assurer la maturation de sa ponte. Les phlbotomes piquent
couramment reptiles, amphibiens, oiseaux et mammifres.
Les prfrences alimentaires des femelles dpendent des
espces et sont un facteur dterminant de la transmission
des Leishmania.
Le cycle de dveloppement des phlbotomes se droule
dans la terre humide riche en matires organiques, et inclut
les ufs, quatre stades larvaires et un stade nymphal.
Il existe environ 800 espces de phlbotomes, parmi les-
Cycle
Le cycle naturel des Leishmania comporte le passage alternatif de lhte invertbr, chez lequel se multiplie le
promastigote agell, au mammifre, qui hberge le stade
amastigote intracellulaire (g. 39.3). Lorsquun phlbotome
femelle pique un mammifre porteur de leishmanies, il
ingre, avec le sang, des amastigotes intracellulaires. lintrieur de lintestin moyen du phlbotome, les amastigotes
se transforment en promastigotes mobiles, qui schappent
du repas sanguin travers la membrane pritrophique qui
lenveloppe. Les promastigotes se multiplient, successivement, sous forme de promastigotes allongs libres, puis
sous forme de promastigotes attachs lpithlium intestinal . Ce dveloppement intraluminal se place dans lintestin moyen dans le sous-genre Leishmania (correspondant
au groupe des Suprapylaria selon Lainson and Shaw , ou
dans les intestins moyen et postrieur pour le sous-genre
Viannia (ancien groupe des Peripylaria).
Quel que soit le site de multiplication, les parasites migrent
ensuite vers la partie antrieure du tube digestif de linsecte,
o ils se transforment en promastigotes mtacycliques,
stade infectieux pour lhte vertbr.
La piqre dun phlbotome infect injecte des promastigotes mtacycliques virulents dans la peau du mammifre.
Ces promastigotes sont rapidement phagocyts par des
cellules du systme des phagocytes mononucls, dans lesquelles ils se transforment en amastigotes qui non seulement chappent aux dirents mcanismes de lyse cellulaire, mais se multiplient activement par simple mitose.
Rpartition gographique
Prsentes sur quatre des cinq continents, les leishmanioses
cutanes svissent dans 74 pays du monde, principalement
parmi les plus pauvres et dmunis. Lincidence annuelle
mondiale de la leishmaniose cutane est estime environ
1,5 millions de cas, en progression constante du fait de

Classication simplie du genre Leishmania, fonde sur lidentication iso-enzymatique
I.
Daprs Rioux et al. Seules sont mentionnes les principales espces pathognes pour lhomme.
Sous-genre Leishmania
Complexe L. amazonensis
Complexe L. donovani
L. amazonensis (syn. L. garnhami)
L. donovani
L. aristidesi
L. archibaldi
Complexe L. enriettii
Complexe L. infantum
L. enriettii
L. infantum (syn. L. chagasi)
IV. Sous-genre Viannia
Complexe L. tropica
Complexe L. braziliensis
L. tropica
L. braziliensis
Complexe L. killicki
L. peruviana
L. killicki
Complexe L. guyanensis
Complexe L. aethiopica
L. guyanensis
L. aethiopica
L. panamensis
Complexe L. major
L. shawi
L. major
Complexe L. nai
Complexe L. mexicana
L. nai
L. mexicana (syn. L. pifanoi)
Complexe L. lainsoni
L. lainsoni
Coll. laboratoire de Parasitologie, CHU Montpellier
A
Fig. 39.2
39.A
Phlbotome (A et B)
laugmentation des facteurs de risque .

Dans lAncien Monde, la majorit des cas de leishmaniose
cutane proviennent du Proche et du Moyen-Orient et
dAfrique du Nord, les pays les plus aects tant lAfghanistan, lIran, lArabie Saoudite et la Syrie. L. major, espce
zoonotique des rongeurs terricoles des steppes perarides,
stend sur de vastes territoires : Afrique occidentale sudsaharienne, Afrique du Nord, Afrique de lEst, Proche et
Moyen-Orient, et Asie centrale. Lespce anthroponotique
L. tropica est prsente dans les grandes villes du Proche et
Moyen-Orient, mais stend galement au Maroc o un rservoir canin est suspect. Dautres espces ont une aire de
rpartition limite : L. aethiopica en thiopie et au Kenya,
L. arabica en Arabie Saoudite et L. killicki en Tunisie. Lespce L. infantum, responsable classiquement de la LV infantile, peut saccompagner, particulirement dans le Bassin
mditerranen, de LC localise, sans atteinte des organes
profonds. Cest le cas dans le sud de la France, o quelques

cas de LC autochtones (moins de 10 par an) sont occasionnellement dtects dans les foyers classiques de leishmanioses, tels ceux des Pyrnes-Orientales, des Cvennes,
de Provence, de Cte-dAzur ou de Corse.
De mme, dans le Nouveau Monde coexistent des espces
dermotropes aire de rpartition restreinte comme L. peruviana (Prou) ou L. mexicana (sud du Mexique et Amrique
centrale) et des espces rpartition rgionale plus tendue, telles L. guyanensis (nord du Bassin amazonien) ou
L. panamensis (Colombie et Amrique centrale). Lespce
L. braziliensis a une aire de rpartition trs vaste, stendant
du nord de lArgentine au sud du Mexique. lexception de
L. peruviana, espce urbaine des hautes valles arides du
Prou (leishmaniose appele localement Uta ), toutes les
espces amricaines sont des zoonoses sauvages de la fort
dense ombrophile .

Tableau 39.1 Tropisme habituel et expression clinique des principales
espces anthropophiles de Leishmania
Expression clinique
usuelle exceptionnelle
Espces usuellement
L. donovani
LV
LCL
viscrotropes
L. infantum
LV
LCL, LCD*
Espces dermotropes
L. aethiopica
LCL
LCD
L. killicki
LCL
L. major
LCL
LCD*
L. tropica
LCL
LV
LCD, LV
L. amazonensis LCL
L. colombiensis LCL
L. guyanensis
LCL
LCM
L. lainsoni
LCL
L. mexicana
LCL
LCD, LV*
L. nai
LCL
L. peruviana
LCL
L. shawi
LCL
L. venezuelensis LCL
Espces tropisme cutan L. braziliensis LCL, LCM LCD*, LV*

et muqueux
L. panamensis
LCL
LCM, LCD*
* au cours de limmunodpression
Tropisme habituel
Fig. 39.3 Cycle volutif des Leishmania, daprs le dessin original du

docteur M. Jarry
tiopathognie
Le terme de leishmaniose cutane regroupe lensemble
des formes cliniques au cours desquelles le parasite se dveloppe dans les cellules phagocytaires mononucles et
les cellules dendritiques de la peau, et reste localis au revtement cutan. En gnral, cellules infectes et parasites
demeurent au site dinoculation et donnent naissance une
lsion circonscrite de leishmaniose cutane localise (LCL).
Les parasites diusent plus rarement par voie lymphatique
(forme pseudo-sporotrichode) ou sanguine vers dautres
territoires cutans (leishmaniose cutane diuse, LCD).
Occasionnellement, les parasites peuvent migrer vers les
muqueuses faciales, comme dans la leishmaniose cutanomuqueuse (LCM). Cette variabilit dans la localisation du
parasite est lie la fois lespce leishmanienne en cause
et au type de rponse immunitaire de lhte.
Tropisme des espces leishmaniennes
Les Leishmania peuvent tre grossirement distingues en
espces viscrotropes (L. donovani, L. infantum) et en es-
Espces
pces dermotropes (toutes les autres). L. braziliensis, est

connue pour son tropisme vis--vis des muqueuses de la
face (tableau 39.1). Les espces les plus couramment dermotropes sont reprsentes, dans lAncien Monde, par L. major, L. tropica, L. arabica, et L. aethiopica. Dans le Nouveau
Monde, elles comprennent deux espces du sous-genre
Leishmania, L. amazonensis, L. mexicana, et lensemble des
espces du sous-genre Viannia (L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis, L. nai, L. peruviana, L. venezuelensis,
L. lainsoni et L. shawi).
Mais le tropisme des espces de Leishmania pour un organe
nest pas absolu. Par exemple, chez des espces incontestablement viscrotropes, comme L. donovani et L. infantum,
existent des exceptions indpendamment du statut immunitaire du sujet, avec des populations de parasites causant
des lsions cutanes localises, sans signe datteinte viscrale. Au sein de lespce L. infantum, par exemple, le zymodme MON-1 est couramment responsable de la LV dans
le bassin mditerranen, non seulement chez lhomme
mais galement chez le chien, mais ce mme zymodme
peut plus rarement provoquer des LCL . Dautres zymodmes de L. infantum, tels que MON-11 MON-24, MON-29,
MON-33 et MON-78, sont qualis de dermotropes car ils
sont seulement responsables de LCL chez les patients immunocomptents . De mme. L. donovani peut occasionnellement provoquer des LCL . Ce tropisme dirent de
certaines populations (dmes) du parasite au sein dune
espce peut sexpliquer par la variation intraspcique du
gnome. Cependant, la forme clinique des leishmanioses
ne dpend pas uniquement des caractres gntiques des
Statut immunitaire du sujet infect

Dans les cas dimmunodcience, en particulier lis linfection VIH, les zymodmes dermotropes de L. infantum
viscralisent gnralement demble sans forme cutane
pralable .
Les espces L. aethiopica et L. amazonensis, connues de
longue date comme responsables de LCL chez les sujets immunocomptents, peuvent causer la LCD chez les patients
porteurs dun dcit de limmunit cellulaire. Depuis que
linfection VIH sest tendue aux rgions dendmie leishmanienne, des cas de LCD se rencontrent, causs par des
espces qui ntaient antrieurement pas connues pour tre
responsables de cette forme clinique : L. infantum, L. major
ou L. braziliensis, par exemple . Ainsi, en Afrique de louest,
L. major a t rencontr dans un cas de LCD , et dans une
forme rythrodermique de LCD au cours dun syndrome
de Szary, tat paradoxal dimmunodpression accompagnant une multiplication tumorale de lymphocytes non
fonctionnels .
Expression clinique et rponse immunitaire

La relation entre systme immunitaire et volution de linfection leishmanienne a t bien explore dans le modle
exprimental murin . Cest, en eet, dans le cas de linfection exprimentale par L. major qua t mis en vidence
laspect spectral de la leishmaniose cutane dont lvolution dpend de la balance des phnotypes fonctionnels des
lymphocytes T CD4 +. La rponse de type Th1 correspond
une lsion localise, bnigne et gurissant spontanment,
la rponse TH2 impliquant une lsion svre, extensive et
sans gurison spontane .
Chez lhomme, cet aspect spectral est galement remarquable . Le ple bnin est reprsent par la LCL, forme
constitue de lsions circonscrites, voluant lentement
vers la gurison spontane et correspondant une rponse
immunitaire cellulaire de lhte de type TH1. Au ple oppos, la LCD reprsente la forme grave, avec des nodules
dissmins sur le corps, rcidivante et rebelle la thrapeutique, et associe une rponse cellulaire de type TH2.
Entre ces deux ples, la LCM correspond, sa phase initiale, une LCL dont elle a les attributs biologiques, mais
latteinte muqueuse secondaire concide avec une hyperractivit cellulaire et un granulome prsentant des prols
de cytokines mixtes TH1-TH2 .
Clinique
Au plan clinique, nous distinguerons successivement la
leishmaniose cutane localise, puis la forme diuse. La
leishmaniose cutano-muqueuse, dont le premier stade est
exclusivement cutan, sera envisage ensuite.
Leishmaniose cutane localise Elle correspond la
forme bnigne de laection, car ses lsions, localises seulement la peau et en gnral limites, voluent vers la gurison spontane. Toutes les espces de Leishmania peuvent
tre responsables de cette forme bnigne.

En histopathologie conventionnelle, cette forme de leishmaniose est caractrise par un granulome dermo-pidermique, de type histio-lympho-plasmocytaire, riche en parasites (g. 39.4). Lapparition de cellules pithliodes et de
cellules gantes est contemporaine dune volution favorable de la lsion . La rponse au test dhypersensibilit
retarde avec antigne spcique est fortement positive et
la rponse cellulaire met en jeu lectivement des cellules
T et des CD4 de type fonctionnel TH1.
Incubation : la priode de temps sparant la piqre infectante de la lsion varie entre un et quatre mois. Cela
nexclut pas toutefois que dans des cas isols ce dlai ne
se rduise quelques jours ou, linverse, ne sallonge
un an ou plus.
Invasion : la lsion cutane dbute par une petite papule inammatoire, peine surleve, ou franchement
vsiculeuse, recouverte de nes squames blanchtres.
Elle augmente rgulirement de taille, pour atteindre
en quelques semaines les dimensions de la lsion dnitive.
Phase dtat : la phase dtat, la lsion leishmanienne
est bien circonscrite, avec des limites en gnral prcises. Elle mesure entre un demi et une dizaine de centimtres de diamtre, taille quelle conserve pendant
toute lvolution, sans tendance extensive. Elle a une
forme arrondie ou ovalaire, rgulire, plus rarement un
contour irrgulier et gographique.
Le nombre des lsions est variable et dpend en principe du nombre de piqres infectantes. Souvent uniques,
elles peuvent parfois tre multiples. Dans ce cas, le
nombre de lsions est, en gnral, rduit quelques
units (moins de 5) et dpasse rarement ce chire. Des
nombres plus levs (entre 100 et 800) ont t exceptionnellement rapports dans la littrature . Dans de
tels cas, on parle de leishmaniose cutane dissmine,
rservant le terme de leishmaniose cutane diuse
lentit nosologique dcrite plus loin.
Les lsions sigent le plus volontiers aux parties du
corps habituellement dcouvertes : principalement visage, mains et avant-bras, membres infrieurs. On les
parasites mais aussi du statut immunitaire des sujets infects.
Fig. 39.4 Histologie dune leishmaniose cutane : macrophages

parasits par des corps de Leishman
Coll. D. Bessis
trouve plus rarement au tronc. En fait, elles peuvent

siger nimporte quelle partie du corps ds lors que
celle-ci a t expose la piqre des phlbotomes. Cest
dire que leur localisation dpend des conditions climatiques locales et des comportements vestimentaires .
Les types de lsions observs sont variables suivant les
malades, le polymorphisme lsionnel pour une espce
donne de Leishmania tant habituel. En revanche, les
types lsionnels se retrouvent avec une frquence variable chez toutes les espces. Parmi eux, lulcration
croteuse est le type lsionnel dominant.
Lsion ulcre ou ulcro-croteuse Il sagit dune ulcration centrale, plus ou moins profonde, taille pic, fond
irrgulier et sanieux, montrant des bourgeons papillomateux (g. 39.5). Elle est borde dun bourrelet priphrique
en relief, congestif et inammatoire, rose-rouge ou violac
lie-de-vin en peau claire, hyperpigment sur peau fonce :
cest la zone active de la lsion, riche en macrophages parasits, sur laquelle doit porter le prlvement destin au
diagnostic parasitologique. La bordure peut tre discrtement squameuse et la lsion est parfois entoure de petites
papules-lles galement riches en parasites. Lulcration
est recouverte dune crote plus ou moins paisse (g. 39.6),
assez facile arracher, et dont la face intrieure met vers le
fond de lulcration de petits prolongements liformes. Caractre tout fait remarquable, malgr sa taille et la perte
de substance, cette lsion est globalement indolore.
Ce type de lsion, classiquement dite forme humide , correspond la majorit des lsions de leishmaniose cutane
zoonotique (bouton dOrient, clou de Biskra, de Gafsa...),
de pian-bois d L. guyanensis, de uta et du stade
cutane initial de la LCM.
Lsion sche La forme dite sche correspond une
lsion recouverte de squames dont le grattage fournit
une srosit contenant des parasites. Ces lsions peuvent
conuer en larges plaques, couramment dsignes sous
Coll. D. Bessis
Fig. 39.5 Lsion ulcro-croteuse dune joue au cours dune

leishmaniose cutane L. infantum
Fig. 39.6 Lsion croteuse et inammatoire dune joue au cours dune

leishmaniose cutane L. infantum
le terme de forme pseudo-tuberculode (g. 39.7). Le type
lsionnel habituel de la leishmaniose cutane anthroponotique a une localisation particulire au visage qui fait
parfois employer le terme de forme pseudo-lupique. Particulirement rcidivantes, ces lsions ont une composante
allergique vraisemblable.
Lsion vgtante Ici, la lsion nest pas creuse dans le
tgument, mais produit au contraire une prolifration en
relief, que lon qualie, suivant la forme et limportance
de la saillie, de forme vgtante (g. 39.8), verruqueuse ou
mme pseudo-tumorale.
Lsion avec dissmination lymphangitique Dans certains cas, la lsion, de type ulcro-croteux par exemple, se
poursuit dans son territoire drainant par un cordon lymphangitique portant des nodules ronds, fermes et indolores.
Ceux-ci se palpent aisment ou sobservent mme parfois
directement sous la peau. Leur ponction ramne un matriel riche en parasites. Ils peuvent sulcrer la peau et
constituer autant de lsions secondaires.
Types lsionnels rares Des types lsionnels plus rares
peuvent tre occasionnellement rencontrs : eczmatiforme,
pigment ou ncrotique. Ils tmoignent du polymorphisme
lsionnel des leishmanioses.
Coll. D. Bessis
Fig. 39.9 Cicatrice atrophique blanchtre secondaire une leishmaniose

cutane dun membre
sant une cicatrice indlbile, dprime, parfois rtractile,
rose ou blanchtre en peau claire (g. 39.9), hyperpigmente sur peau sombre. Le dlai de survenue de la gurison
spontane varie suivant lespce de Leishmania en cause :
six mois environ pour les lsions L. major ou L. peruviana,
deux ou trois ans pour celles L. tropica ou L. guyanensis.
La gurison clinique ne correspond pas toujours une disparition totale des parasites. Dans environ 10 % des cas,
Coll. D. Bessis
volution
La lsion leishmanienne volue de faon torpide, durant
plusieurs mois, voire une ou plusieurs annes. Une surinfection bactrienne secondaire est possible, qui rend le diagnostic parasitologique alatoire et le traitement spcique
incertain.
Dans la LCL, la tendance nest en gnral pas mutilante.
Une exception dans le cas de lulcre de gommiers d
L. mexicana : lorsque la lsion sige loreille, elle peut attaquer le cartilage sous-jacent et aboutir des amputations
partielles du pavillon de loreille.
La lsion nit cependant par gurir spontanment, en lais-
Coll. D. Bessis
Fig. 39.7 Lsions sches et conuentes, pseudo-tuberculodes au cours

dune leishmaniose cutane L. infantum
Fig. 39.8
Lsions vgtantes, verruqueuses des membres au cours dune leishmaniose cutane L. major
elle est en eet suivie, dans les mois ultrieurs, dune rsurgence in situ, avec rapparition dune lsion active directement sur la cicatrice de la lsion antrieure. Cette reprise
volutive secondaire connat galement une gurison spontane.
Leishmaniose cutane diuse La LCD correspond au
ple grave des leishmanioses cutanes : ses lsions ont tendance se dissminer sur lensemble du corps, avec un caractre rcidivant marqu et une aggravation progressive.
Lhistopathologie est caractrise par un inltrat dermopidermique homogne, compos presque exclusivement
dhistiocytes vacuoliss, renfermant de trs nombreux parasites, et dpourvu de lymphocytes.
Les malades atteints ont une anergie complte vis--vis des
antignes leishmaniens : leur raction dhypersensibilit
retarde spcique est ngative et leurs lymphocytes ne
rpondent pas aux antignes leishmaniens, ni par une prolifration, ni par la production de cytokines. La rponse cellulaire est de type TH2 avec production dIL-4 et IL-10 ,.
Cette forme rare de leishmaniose cutane, dcrite pour la
premire fois au Venezuela par Convit et Lapenta , se rencontre associe au parasitisme par les espces L. aethiopica
dans lAncien Monde et L. amazonensis dans le Nouveau
Monde. Mais au cours de cas dimmunodpression acquise,
quelques tableaux de leishmaniose cutane diuse ont t
rapports des espces de Leishmania habituellement responsables de lsions localises, telles L. major, L. braziliensis,
voire L. infantum .
Dans la LCD, la lsion lmentaire est le nodule non ulcr.
Les nodules sont, au dbut, de petite taille, isols, trs nombreux et dissmins sur lensemble du corps, aussi bien au
visage que sur les membres ou le tronc. Le nodule est riche
en parasites. Au fur et mesure de lvolution de laection,
les nodules augmentent de taille, deviennent conuents
et forment de larges plaques inltres. Laspect du malade
sapparente ds lors celui du lpreux lpromateux, en particulier par laspect lonin typique du visage.
Cette forme de leishmaniose volue vers laggravation, par
pousses successives entrecoupes de phases de rmission.
Elle est rebelle aux antileishmaniens classiques.
Leishmaniose cutano-muqueuse
La leishmaniose
cutano-muqueuse, ou espundia , est une entit nosologique particulire due lespce L. braziliensis, et plus rarement L. panamensis. Laection volue en deux temps :
une primo-invasion cutane pouvant tre ultrieurement
suivie par une atteinte muqueuse secondaire.
La lsion cutane initiale est identique, du point de vue
clinique, histopathologique et immunologique, la leishmaniose cutane localise de nimporte quelle espce de
Leishmania. Il sagit de lsions de taille variable, le plus souvent de type ulcr, souvent uniques, quelquefois multiples
et sigeant prfrentiellement sur les membres infrieurs.
Leur volution se fait en gnral vers la gurison spontane
qui apparat aprs un temps variable : 50 % des lsions primaires gurissent en 6 mois, et 80 % en 1 an , certaines
pouvant persister de nombreuses annes.
La gurison de la (ou des) lsion(s) cutane(s) une fois
acquise, linfection leishmanienne reste quiescente pen IL interleukine
Coll. Pr L. Valda Rodrguez, La Paz, Bolivie
Fig. 39.10 Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : eondrement

de la cloison nasale (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits
rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses)
dant une dure variable, pouvant tre trs longue, durant parfois toute la vie du sujet. Mais dans une proportion de cas non ngligeable, et aprs une priode
de latence de quelques mois de trs nombreuses annes, survient latteinte secondaire des muqueuses de la
face.
La frquence et le dlai dapparition de latteinte muqueuse secondaire sont variables selon les sources et les
rgions. On peut avancer que, globalement entre 20 et
50 % des malades ayant prsent une lsion cutane primaire L. braziliensis verront apparatre une lsion muqueuse secondaire dans un dlai de 1 40 ans. Dans de
rares cas, latteinte muqueuse peut tre contemporaine
de la lsion cutane ; elle peut mme exceptionnellement
survenir sans quune lsion cutane pralable nait t
note.
La muqueuse nasale est la premire atteinte. Le malade se
plaint de congestion nasale avec gne nocturne. Lpistaxis
peut tre galement un symptme initial. Des parasites
ont t signals dans la muqueuse, en apparence saine, des
malades . La pyramide nasale elle-mme peut tre congestionne et dmatie.
La lsion nasale se prsente au dbut comme un granulome
inammatoire hyperhmique de petite taille, parfois ulcr
et sigeant le plus souvent la partie antrieure de la cloison nasale. Celle-ci, mince et cartilagineuse cet endroit,
est rapidement envahie et dtruite. La perforation qui en
Fig. 39.12 Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : atteinte

pharyngienne (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits rservs,
avec lautorisation des ditions Ellipses)
Fig. 39.11 Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : nez de

tapir (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits rservs, avec
lautorisation des ditions Ellipses)
rsulte est gnralement considre comme un symptme
quasi pathognomonique de LCM (g. 39.10). Lorsque la destruction de la cloison stend la partie osseuse, le nez du
malade saaisse et prend une forme de nez de tapir
(g. 39.11).
La muqueuse buccale est atteinte par contigut un stade
ultrieur de laection. Les lsions du palais (g. 39.12) et
du voile sont le plus souvent granulomateuses et congestives. On peut y voir dessin la classique croix dEscomel . Les lsions des lvres sont plus volontiers inam-
matoires et ulcres et saccompagnent de destruction tissulaire (g. 39.13). La perforation du palais, en principe tardive, met en communication les fosses nasales et la cavit
buccale.
Lextension au larynx est conscutive la localisation rhinopharynge des lsions. Elle est dabord inltrative, se traduisant par une dysphonie et une toux mtallique, puis
granulomateuse, rtrcissant le diamtre du carrefour arodigestif et des voies respiratoires suprieures. La dysphagie
et la gne lalimentation retentissent gravement sur ltat
gnral du patient. Une obstruction aigu peut se produire,
entranant une dtresse respiratoire pouvant tre fatale.
Au-del, lextension des lsions peut se faire vers la trache
et lsophage : elle a t dcrite dans la littrature, mais
elle est rarement mise en vidence chez les malades, faute
dexploration.
Les ncroses et les mutilations qui apparaissent dans les
stades avancs sont particulirement graves (g. 39.14). Elles
se traduisent par dimportantes pertes de substance, avec
des mutilations faciales dgurantes. Le retentissement
socio-psychologique est considrable : le malade isol et
exclu est parfois conduit au suicide. Il peut mourir en outre
de dtresse respiratoire aigu ou de surinfection bronchopulmonaire.
La rponse immunitaire cellulaire au stade muqueux est
importante, voire exagre et caractrise par une forte
rponse lympho-prolifrative aux antignes leishmaniens.
Les prols de cytokines produites sont mixtes, de type TH1
aussi bien que TH2, mais la rponse TH2 prdomine habituellement, maintenant une volution chronique et sans
gurison spontane. Les destructions tissulaires, importantes dans cette forme de leishmaniose, sont attribues
laction des cellules T CD8 cytotoxiques, prsentes dans
les lsions.
Fig. 39.13 Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : atteinte

des muqueuses buccales (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits
Diagnostic
Le diagnostic clinique soriente vers un cas de LC devant
une ou des lsions circonscrites et indolores, voluant depuis plusieurs semaines, voire plusieurs mois, chez un sujet
vivant, ou ayant voyag, en zone endmique. Le type ulcrocroteux classique renforce lorientation clinique.
Le diagnostic spcique de la LC comprend la mise en vidence directe du parasite sur frottis ou par culture, ou la
dtection de son ADN par PCR. Il peut thoriquement tre
complt par un diagnostic spcique indirect, par mise en
vidence dune positivit du test dhypersensibilit retarde. Toutefois labsence dantigne commercialis pour la
ralisation de cette intradermoraction (dite de Montngro) rend cette mthode diagnostique prime.
Prlvement
Le prlvement est eectu au niveau du bourrelet inammatoire priphrique, zone active de la lsion contenant
les parasites, aprs lavage large de la zone leau et au savon et dsinfection soigneuse. Si la culture est envisage,
dsinfecter lalcool iod, puis liminer liode lalcool ordinaire.
Le matriel peut tre obtenu de direntes manires : grattage au vaccinostyle ou la curette (exsudat), carottage
laide dun tire-nerf ou biopsie au punch. Ce matriel sert
confectionner un frottis. Il peut tre mis en culture, utilis
Coll. Pr P. Desjeux, Genve
Coll. Pr P. Desjeux, Genve
Fig. 39.14 Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : graves

mutilations faciales (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits
dans une PCR, inocul au hamster ou x pour examen
histopathologique.
Frottis
La coloration du frottis la plus approprie pour la dtection des Leishmania est celle de May-Grnwald-Giemsa.
Les amastigotes de Leishmania y apparaissent comme des
corps arrondis ou ovalaires de 2 6 m de diamtre, avec le
noyau et le kintoplaste colors en violet. Ils sont situs en
position intracellulaire lintrieur des monocytes, mais
apparaissent frquemment extracellulaires sur les frottis.
Lexamen direct des frottis a lavantage de la rapidit et de
la simplicit de ralisation. Sa lecture ncessite un examen
prolong de la prparation en cas de ngativit ou de faible
parasitisme. Sa sensibilit est limite, nettement infrieure
celle de la PCR et de la culture. Laspect morphologique
des amastigotes ne permet pas didentier lespce leishmanienne en cause.
Culture
Elle est pratique sur le classique milieu NNN (glose au
sang) ou plus rcemment sur des milieux liquides (RPMI,
Schneider, ...) supplments par 10 15 % de srum de
veau ftal. Lincubation se fait 24-26 C . La culture
est lente et ncessite 4 6 semaines avant dtre dclare ngative. Elle nest pratique que dans des laboratoires
Traitement 39-11
hospitaliers spcialiss. En culture, le parasite se prsente
sous forme de promastigotes mobiles (organisme allong
de 15 30 m de longueur sur 2-3 m de largeur, avec
noyau central, kintoplaste et long agelle libre antrieur).
La culture a une meilleure sensibilit que le frottis et elle est
un bon complment au diagnostic parasitologique. Elle permet lidentication ultrieure de lespce leishmanienne en
cause par lectrophorse des iso-enzymes , anticorps monoclonaux ou sondes spciques dhybridation, ainsi que
ltude de la sensibilit aux substances mdicamenteuses .
Ces techniques ne sont pratiques que par des laboratoires
spcialiss.
Anatomopathologie
Il nest pas exceptionnel quun examen anatomopathologique fait en premire intention oriente vers un diagnostic
de LC. Lanatomopathologie conventionnelle montre dans
la majorit des cas de LC un granulome typiquement dcrit
comme histio-lympho-plasmocytaire, dans lequel peuvent
occasionnellement se rencontrer des cellules gantes contenant des parasites. Dans les cas de LCD, le granulome est
dpourvu de lymphocytes et apparat comme un inltrat
homogne dhistiocytes riches en amastigotes.
Limmunohistochimie avec marquage par un srum immun
de souris anti-Leishmania et conjugu marqu la peroxydase, permet une bonne dtection du parasite sur coupe
histologique, mais est limite de trs rares centres spcialiss.
Diagnostic molculaire
La raction de PCR permet la dtection de lADN parasitaire
grce la production de plusieurs millions ou milliards
de copies dune squence spcique du parasite. Elle reste
pour linstant artisanale (non commercialise) et nest
pratique que dans quelques laboratoires spcialiss .
Traitement
Le traitement des leishmanioses cutanes reste dicile, en
raison de la multiplicit des espces responsables qui ont
souvent une sensibilit aux produits variable. Lexistence de
produits dont lecacit nest pas prouve complique le problme. De nombreux produits sont rputs ecaces dans
les leishmanioses cutanes au vu dexprimentations in vitro ou dessais cliniques portant sur des formes cutanes
spontanment curables, mens sur des eectifs rduits et
sans groupe contrle.
La thrapeutique des LC est domine, depuis le dbut du
sicle, par les drivs stibis. La pentamidine a un rle
de produit alternatif dans certaines formes. Longtemps
dutilisation empirique, ces produits ont des proprits
et des eets mieux connus depuis une douzaine dannes
et leur prescription est mieux codie Ils nen demeurent
pas moins dutilisation dlicate compte tenu de leur voie
dadministration principalement parentrale et de leur toxicit. Ils sont en outre coteux, ce qui rend souvent problmatique leur disponibilit dans des populations de niveau socio-conomique faible, vivant dans des rgions de
faible couverture mdicale. Des espoirs sont aujourdhui

placs dans laminosidine sulfate et les imidazols. Dans un
tout autre registre, limmunostimulation par interfron ,
imiquimod ou dautres cytokines, a fait lobjet dessais cliniques.
Nous envisagerons dabord les produits disponibles et discuterons ensuite les indications en fonction des entits
nosologiques en cause.
Produits disponibles
Antimonis pentavalents Lantimoniotartrate acide de
potassium (mtique), utilis en injection intraveineuse
dans la trypanosomose africaine ds 1908, fut appliqu
la leishmaniose cutano-muqueuse (LCM) par Vianna
en 1912 . Trs rapidement, les sels minraux dantimoine furent remplacs, par des sels organiques, trivalents
dabord, puis pentavalents. Une impressionnante srie de
produits se sont succd entre les deux guerres, et certains
furent utiliss en pratique courante.
Les deux produits encore disponibles de nos jours sont
lantimoniate de N-mthyl glucamine, commercialis sous
le nom de Glucantime et le stibogluconate de sodium ou
Pentostam. Chimiquement voisins, ils ont une teneur en antimoine distincte, de 8,5 % pour le Glucantime (85 mg/ml)
et de 10 % pour le Pentostam (100 mg/ml).
Leur mcanisme daction na jamais t explor et demeure
mal connu. Dautant que le sel dantimoine est li un
conservateur qui est apparu, vis--vis de certaines espces
de Leishmania, plus actif in vitro que le principe actif . Lantimoine a une action inhibitrice sur la synthse de lATP, sur
loxydation glycolytique et sur celle des acides gras . Enn,
il nest pas impossible que les sels dantimoine naient tre
concentrs dans le macrophage ou tre transforms en
mtabolites actifs (drivs trivalents) pour tre ecaces.
Labsorption digestive est nulle. Linjection intraveineuse
dune dose de 10 mg Sb v/kg est suivie 15 minutes plus tard
dun pic de concentration sanguine de 10 g/ml. Llimination urinaire est rapide et, en principe, les antimonis ne
sont plus dtects dans les urines aprs la 48 e heure, mais
leur limination peut tre incomplte, avec possibilit daccumulation. La concentration srique rsiduelle augmente
progressivement, ce qui pourrait expliquer lapparition possible de la stibio-intoxication.
Lecacit des antimonis dans le traitement des leishmanioses, tant viscrales que cutanes ou muqueuses, est
conrme par plus dun demi-sicle dutilisation, et plus
de 15 essais randomiss. Pourtant, ces produits ont fait
lobjet de recommandations demploi trs diverses. En fait,
des essais randomiss ont montr que lecacit de ces produits tait corrle la dose cumule administre, ce qui a
conduit la recommandation de traiter la dose de 20 mg
Sb v/kg/j, sans limitation de dose .
Le dfaut de rponse aux antimonis de certaines formes
de leishmanioses a t signal maintes reprises dans certains foyers endmiques de LC de lAncien Monde ou de
LCM en Amrique du Sud. Il ne saurait toutefois tre automatiquement rapport une rsistance de la souche de parasite, en raison de la multiplicit des protocoles thrapeu-

tiques employs et de la variation des doses dantimoine
administres et de la dirence de sensibilit des espces.
Une tude en Iran a toutefois rcemment corrl la sensibilit de lisolat lantimoine in vitro lvolution clinique
dans le cadre de la leishmaniose cutane L. tropica .
Bien que de nombreux eets collatraux aient t attribus
aux antimonis, la raret deets secondaires cliniquement
graves rapports justie la poursuite de leur utilisation. En
particulier, peu daccidents mortels ont t signals depuis
le dbut de lutilisation du Glucantime et du Pentostam,
mais la mconnaissance de leurs eets sur le ftus entrane
toujours leur contre-indication au cours de la grossesse.
Certains de ces eets secondaires peuvent se manifester
ds les premires injections et rgressent larrt de cellesci. Ils sont de type anaphylactique : hyperthermie, frissons, arthromyalgie, ruption cutane, toux coqueluchode,
tachycardie, lipothymies, hmorragies, troubles digestifs.
Dautres augmentent en frquence et en intensit au cours
du traitement et sont peut-tre en lien avec laccumulation
de produit. Il sagit de signes gnraux (hyperthermie, polynvrites, myalgies, arthralgies), de troubles cardiaques
(bradycardie, aplatissement ou inversion de londe T, allongement de QT, sous-dcalage du segment ST, mort subite),
datteintes hpatiques (lvation des transaminases), pancratiques (lvation des taux sriques damylase et de lipase) ou rnales, daccidents hmatologiques pouvant porter sur les trois lignes (anmie, agranulocytose, hmorragies). Il convient toutefois de remarquer quil peut tre
parfois dicile de faire la part entre les eets secondaires
du mdicament et les signes propres de la maladie.
Le Glucantime se prsente sous forme dampoules de 5 ml
contenant 1,5 g de sel, soit 425 mg dantimoine pentavalent. La voie dinjection la plus couramment utilise est la
voie intramusculaire profonde. Le produit peut galement
tre utilis en inltration perilsionnelle dans les LCL non
dissminantes.
La posologie actuelle dcoulant des recommandations de
lOMS et formule par Herwaldt et Berman est de 20 mg
Sb v/kg/j, en cure de 20 jours dans la LC, de 28 jours dans
la LCM. Le produit est administr dose pleine demble
sans problme particulier, bien que certains auteurs prconisent des doses progressives, en gnral le quart de la
dose le premier jour, la demi-dose le deuxime et la dose
complte le troisime. La dose quotidienne est administre
en une seule injection, son fractionnement en deux doses
quotidiennes napportant aucun eet supplmentaire.
Amphotricine B Antibiotique polynique isol en 1955
dun Streptomyces du sol, lamphotricine B est un antifongique puissant utilis dans le traitement des mycoses systmiques. Elle provoque des modications de la permabilit
de la membrane parasitaire, entranant une perte de substances vitales. Elle agirait en outre galement sur les macrophages en stimulant leur production et en augmentant
leurs capacits phagocytaires.
Les concentrations plasmatiques ecaces sont de lordre
de 0,5 2 g/ml. Elles sont rapidement atteintes, et mme
dpasses, ds le dbut de la perfusion et persistent audel de 24 heures. Llimination du produit est urinaire et
lente : 40 % est excrt pendant les sept jours qui suivent

ladministration.
Lamphotricine B est un antileishmanien trs puissant,
dont lecacit chez le hamster exprimentalement infect
est suprieure celle des antimonis. De mme, dans le
traitement de la LCM grave, elle a montr une ecacit
suprieure aux antimonis.
Les eets secondaires de lamphotricine B sont de deux
types. Les signes dintolrance surviennent au moment de
la perfusion et comprennent frissons, cphales, crampes,
hypotension, vertiges, paresthsies, convulsions et vomissements. Exceptionnellement ont t rapports choc anaphylactique, collapsus cardiovasculaire, voire arrt cardiaque. Ces manifestations sont habituellement contrles
par le ralentissement de la perfusion ou ladjonction de corticodes dans le liquide de perfusion.
La toxicit de lamphotricine B est la fois rnale et hmatologique. La nphrotoxicit est dose-dpendante, lie la
baisse de ltration glomrulaire provoque par le produit.
Les atteintes glomrulaires et tubulaires peuvent aboutir
une insusance rnale, gnralement rversible aprs
larrt du traitement, sauf pour des doses totales leves,
suprieures 4 g. Les troubles lectrolytiques, avec hypokalimie, sont relativement frquents. La toxicit directe de
lamphotricine B sur la moelle osseuse et la diminution de
la production drythropotine quelle entrane peuvent
tre responsables danmie, plus rarement de leucopnie et
agranulocytose, et exceptionnellement de thrombopnie.
Lamphotricine B doxycholate classique, ou Fungizone,
se prsente en acons de 50 mg. Elle sutilise seulement en
perfusion intraveineuse lente (6 8 heures), aprs dissolution du produit dans 500 ml de srum glucos 5 %.
Les perfusions sont administres un jour sur lautre, sur
des malades alits, sous surveillance mdicale constante.
Pour viter les eets lis la perfusion, on associe des antihistaminiques injectables 30 minutes avant la perfusion,
ou des corticodes directement dans le liquide de perfusion (1 mg de dexamtasone par acon, par exemple). Le
traitement est institu doses progressives en commenant par une posologie de 0,1 0,5 mg/kg/j, pour atteindre
en 4 jours la dose maximale de 1 mg/kg et par perfusion.
Certains auteurs instituent demble la dose de 1 mg/kg
et administrent sans inconvnient des perfusions quotidiennes . Des gurisons peuvent sobtenir partir dune
dose totale de 1 g, mais elles ncessitent souvent de dpasser 2 g. Au-del de 3 g, une surveillance trs troite de la
fonction rnale simpose.
Amphotricine B encapsule Une formulation de lamphotricine B encapsule dans un liposome unilamellaire
est disponible depuis quelques annes (Ambisome). Elle
consiste dans lincorporation damphotricine B dans la
bicouche membranaire dun liposome, par une association
non covalente avec les phospholipides et le cholestrol composant cette membrane.
Lamphotricine B encapsule ne se dissocie pas des liposomes en milieu aqueux. Elle demeure dans la circulation
gnrale, do elle est capte par les cellules du systme des
phagocytes mononucls. Le produit saccumule dans les
Traitement 39-13
paraissait lgrement suprieure celle de listhionate,
avec cependant un eet diabtogne plus marqu.
La pentamidine peut dvelopper des eets collatraux immdiats et des eets toxiques conscutifs laccumulation
du produit. Les eets immdiats suivent linjection dune
dose thrapeutique par voie intraveineuse (75 % des cas,
sauf si linjection est passe en perfusion lente, dune heure
environ) ou intramusculaire (9 % des cas) . Ces eets sont
soit gnraux, et de type allergique (hypotension, tachycardie, nauses et/ou vomissements, rythme facial, prurit,
got dsagrable, hallucinations, syncope), soit locaux (urticaire au site dinjection, phlbite ou thrombose veineuse
en cas dinjection IV, abcs strile et/ou ncrose de la peau
sus-jacente en cas dinjection IM) (g. 39.15).
Coll. D. Bessis
tissus infects et les cellules, en particulier les macrophages.

Lamphotricine B encapsule interagit de faon minime
avec les cellules de mammifres. Ses modalits daction sur
les Leishmania sont supposes tre les mmes que celles de
lamphotricine B conventionnelle.
Linjection intraveineuse de 3 5 mg/kg dAmbisome est
suivie de pics levs et durables de concentration srique
damphotricine B ; la demi-vie dlimination du produit
estime 26-38 heures suggre que les eets thrapeutiques de lamphotricine B soient prolongs. LAmbisome
se concentre dans le foie et la rate, et un degr moindre
dans le rein et le cur.
LAmbisome a montr une activit in vitro vis--vis des
souches de divers champignons au moins gale celle de
lamphotricine B conventionnelle, et le plus souvent suprieure. Son activit clinique a t dmontre dans le cas de
diverses mycoses profondes et dans la leishmaniose viscrale, o plusieurs essais probants ont t raliss depuis
1991 et ont permis de prciser les modalits dutilisation.
Une tude rcente a montr son intrt dans le traitement des lsions cutanes L. braziliensis.
Les tudes faites chez le rat montrent que lAmbisome a
une toxicit trs nettement moindre que lamphotricine B
conventionnelle (de lordre de 50 75 fois moindre environ). Cette faible toxicit rsulte vraisemblablement de la
grande stabilit du complexe lipidique qui retient la substance encapsule, et de la forte teneur en cholestrol. Laccumulation hpatique de lAmbisome suggre quune hpatotoxicit puisse tre observe doses leves.
LAmbisome est prsent sous forme dampoules de 50 mg
damphotricine B. Aprs reconstitution de la poudre de
dilution dans 200 ml de solut glucos 5 %, le produit est
pass en perfusion intraveineuse en 30 60 minutes.
Depuis le dbut de lutilisation de lAmbisome dans la LV, en
1991, plusieurs protocoles successifs ont t proposs, la
tendance tant lallgement des doses . Le traitement actuel chez limmunocomptent comprend 6 perfusions sur
10 jours, avec une dose totale de 20 mg/kg. Dans larticle
de Brown et al. , une injection quotidienne de 3 mg/kg
durant 7 jours est suivie dune injection deux fois par semaine durant 3 semaines, la mme dose, soit une dose
totale de 40 mg/kg.
Pentamidine La pentamidine est une diamine aromatique synthtise ds la n des annes 1930. Il en existait
deux sels : le msylate de pentamidine, dont la spcialit, la
Lomidine a t retire du march en 1990 et nexiste plus
que pour lusage vtrinaire, et listhionate de pentamidine, commercialis sous le nom de Pentacarinat.
La pentamidine inhibe la synthse de lADN parasitaire par
blocage de la thymidine synthtase et par xation lARN
de transfert. Labsorption digestive du produit est nulle.
Son administration parentrale est suivie dune concentration sanguine fugace avec distribution rapide et xation
tissulaire intense, principalement au niveau du poumon et
du rein. Llimination est lente et se fait par voie rnale.
Le msylate de pentamidine a t largement utilis comme
substance de premire intention dans le traitement de la
LC L. guyanensis en Guyane franaise . Son ecacit
Fig. 39.15 Placard rysiplode dune fesse aprs injection de

pentamidine
Les eets toxiques survenant au cours dune srie dinjections peuvent atteindre le rein, le pancras, les lignes sanguines. Une altration de la ltration glomrulaire survient
dans 25 % des cas et peut tre responsable dune insusance rnale lgre et rversible. Les troubles du mtabolisme du glucose sont lis la toxicit directe du produit
sur les cellules pancratiques. Ils vont dpisodes dhypoglycmie immdiate suivie dhyperglycmie secondaire,
linduction de diabte insulino-dpendant (5 % des sujets)
et de rares cas de pancratite aigu dvolution fatale. Latteinte des lignes sanguines peut se manifester par une leucopnie avec neutropnie, plus rarement par une anmie
ou une thrombopnie. Ces eets toxiques sont toutefois
dpendants de la dose : il na pas t observ deet indsirable grave, en particulier pas de diabte, la suite dun
nombre limit dinjections (trois ou quatre).
Dautres signes de toxicit peuvent se manifester exceptionnellement : cytolyse hpatique (lvation des transaminases), ou mme hpatite symptomatique, troubles de la
calcmie, symptmes cardiaques (anomalies de QT, rarement torsade de pointes).
Le Pentacarinat se prsente sous forme dampoules contenant 300 mg disethionate de pentamidine. Il sutilise par
voie parentrale, la dose de 4 mg/kg et par injection. Les injections doivent tre ralises chez un malade alit et jeun.
Le acon est dissous dans 10 ml deau strile, la suspension

tant administre en une seule injection intramusculaire
ou dilue dans 50 250 ml de solut glucos 5 % et administre en perfusion lente dune heure. Lintervalle entre
deux injections est de 48 heures et le nombre dinjections
dpend de la forme de leishmaniose : trois quatre injections est le nombre le plus couramment admis. Rcemment,
Roussel et al. ont propos une injection unique 7 mg/kg
pour traiter le LC L. guyanensis en Guyane franaise.
Aminosidine sulfate Laminosidine est un antibiotique
aminoside naturel noyau dsoxystreptamine, produit par
un Streptomyces et de formule chimique identique la paromomycine.
On suppose que le mode daction de laminosidine est analogue celui de la streptomycine et que ce produit agit en
inhibant la synthse de protines parasitaires par liaison
au ribosome.
Laminosidine administre par voie orale nest que faiblement absorbe et est limine sans modication par voie intestinale. Linjection parentrale dune dose de 1 g conduit
un pic de concentration de 40 mg/l en une heure. Le produit se lie faiblement aux protines sriques. Il est limin
par voie rnale.
Laminosidine a une activit antiparasitaire dirige contre
certains protozoaires (amibes, Giardia, Leishmania) et contre
divers cestodes intestinaux. Elle est proche de la monomycine employe couramment par les auteurs sovitiques depuis de nombreuses annes pour le traitement des LC. Elle
sest rvle particulirement ecace par voie parentrale
dans le traitement de la LV, seule ou en association synergique avec les sels dantimoine, au Kenya et en Inde .
Dans les LC, son utilisation parentrale est apparue aux
utilisateurs decacit plus rduite, infrieure celle des
antimonis pentavalents ,.
En onguent, elle semble ecace pour traiter certaines
formes de LC, mais des essais comparatifs sont encore ncessaires. Une formulation contenant du chlorure de methyl benzethonium est commercialise en Isral (Leshcutan) avec une ecacit probable sur L. major , mais au prix
dune toxicit locale considre par certains auteurs comme
incompatible avec un usage ambulatoire. Une formulation
sans chlorure de methyl benzethonium est mieux tolre ,
mais son administration pendant 2 semaines a t cliniquement inecace en Iran et en Tunisie . La prolongation
du traitement 4 semaines augmente lecacit mais reste
suboptimale . Une troisime formulation dveloppe par
larme amricaine a raccourci le dlai de cicatrisation en Colombie et sest surtout avre de tolrance locale bonne
et signicativement plus ecace que le placebo en Tunisie
avec plus de 95 % de gurison 7 semaines . Des eorts
sont en cours pour que cette formulation obtienne une autorisation de mise sur le march et soit convenablement
mise disposition dans les zones dendmie.
La toxicit est celle des aminosides, rnale et cochlovestibulaire mais la frquence des eets secondaires est
rduite. En particulier, dans les essais cliniques raliss,
elle apparat toujours infrieure celle des drivs antimonis.
Laminosidine a t commercialise en Italie sous le nom
de Gabbromicina par Farmitalia-Carlo Erba, mais elle nest

pas disponible en France. La forme injectable est utilise
la dose de 12 16 mg/kg/j durant 20 jours. Lassociation
du produit aux antimonis a permis de diminuer la dure
du traitement avec des eets similaires .
Une formulation en onguent 15 % dans la parane avec
10 % dure a donn de bons rsultats en termes decacit
et de tolrance dans la LC de lAncien Monde .
Allopurinol Lallopurinol est un analogue structural de
lhypoxanthine couramment utilis dans le traitement de
lhyperuricmie. Il intervient dans le mtabolisme des purines en sincorporant lARN parasitaire pour lequel il a
un eet ltal.
Son absorption digestive est relativement rapide et la
concentration plasmatique du produit est maximale en 30
60 minutes. Sa demi-vie dans le plasma est de 2 3 heures.
Le produit et ses mtabolites (oxypurinol et allopurinol riboside) se distribuent dans tous les compartiments aqueux
de lorganisme, lexception du systme nerveux. Llimination du produit est rapide et majoritairement rnale.
Lutilisation de lallopurinol dans le traitement des leishmanioses humaines a t motive par lecacit du produit in
vitro. Des essais cliniques du produit, seul ou en association
aux antimonis, eectus dans diverses formes de leishmanioses, viscrale, cutane et muqueuse, ont montr des
rsultats contradictoires, qui ncessitent une validation
pralable. Dans des essais randomiss sur des sries de patients importantes, lassociation allopurinol/antimonis
nest pas plus ecace que lantimoni seul, aussi bien dans
la LV que dans la LCM. En revanche, dans la LCL L. panamensis, lallopurinol soit seul, soit en association avec les
antimonis, sest avr ecace . Cet essai a pourtant t
rapidement contredit par celui de Velez et al. .
Les eets collatraux de lallopurinol sont limits des
troubles digestifs, des intolrances cutanes ou de rares
cas dhypersensibilit gnralise.
Lallopurinol se prsente sous forme de comprims 100,
200 ou 300 mg. Il sadministre par voie orale, ce qui, joint
sa faible toxicit, reprsente un avantage non ngligeable.
Il sadministre la dose de 20 mg/kg/j, rpartis en 2 ou
3 prises, pendant un temps pouvant tre long (8 12 semaines).
Imidazols Les drivs imidazols constituent une famille particulirement fournie dantifongiques de synthse.
Certains dentre eux, dont le ktoconazole ou Nizoral, litraconazole ou Sporanox et le uconazole ou Diucan, sont
crdits dune activit antileishmanienne pas toujours dnitivement tablie.
Les imidazols inhibent le cytochrome P450, bloquant la
synthse des strols membranaires. Leur activit aboutit
une dsorganisation interne des organelles aboutissant
la mort cellulaire.
Les imidazols sont absorbs par voie digestive. Les taux
plasmatiques maxima sont rapidement atteints. La distribution des produits se fait non seulement dans les organes
profonds, mais aussi dans les organes superciels comme
la peau, les poils et les glandes sbaces. Les imidazols
sont mtaboliss par le foie.
Traitement 39-15
Les imidazols prsentent un large spectre dactivit sur la
plupart des agents des mycoses supercielles et profondes.
La facilit de leur administration orale et leur bonne tolrance les ont fait appliquer au traitement de diverses
formes de LC tant de lAncien que du Nouveau Monde,
avec des rsultats contradictoires. De quelques essais portant sur des groupes consquents ou conduits avec groupecontrle, il ressort que le ktoconazole a une ecacit assez
bonne dans la LC L. mexicana . Il est peu ecace, avec
des taux de gurison ne dpassant pas 30 % dans les LC
L. guyanensis ou L. braziliensis . Litraconazole a t ecace dans seulement 25 % des cas de LC en Colombie ,
contre 60 % en Inde . Dans une large tude iranienne
(131 patients) mene en double aveugle, son ecacit tait
trs lgrement suprieure celle du placebo (59 % de gurison contre 44 %) . Pour le uconazole, un essai avec
contrle men dans la LC L. major en Arabie Saoudite a
conclu une bonne ecacit du produit (75 % de gurison,
contre 34 % dans le groupe contrle).
La tolrance des imidazols est bonne et leurs eets secondaires rares. Dans le cas du ktoconazole, les signes dintolrance digestive (nauses, vomissements) ou cutane
(prurit, rash, urticaire) sont exceptionnels. Les eets secondaires hpatiques sont rares et vont dune simple lvation
transitoire des transaminases des troubles hpatiques
symptomatiques, voire exceptionnellement une hpatite
toxique. Des ractions endocriniennes peuvent par ailleurs
se rencontrer chez des sujets traits par des doses quotidiennes fortes. Litraconazole a une toxicit, en particulier
une hpatotoxicit, plus faible que le ktoconazole.
Les imidazols sont prsents en comprims doss
200 mg (ktoconazole) et glules doses 100 mg (itraconazole). Leur solubilit est accrue en milieu acide et riche en
graisse, do la recommandation de prendre le mdicament
de prfrence en dbut de repas et avec des boissons pH
acide.
Les doses les plus courantes au cours des essais thrapeutiques dans la LC ont t de 200 400 mg/j pour ladulte,
pendant 1 3 mois.
Miltfosine Phospholipide alkyl originellement dvelopp comme antitumoral, la miltfosine est active sur la
membrane cellulaire (transport et transduction du signal).
Elle intervient plus spciquement dans la synthse des
phospholipides de Leishmania. Elle a de plus une activit
immunomodulatrice sur les cellules T et les macrophages.
Elle a prouv son ecacit dans la leishmaniose murine
exprimentale .
La ralisation de trois essais cliniques de phase 2 en Inde
a montr une grande ecacit du produit (97 % environ
de gurison 6 mois) avec une dose optimale de 100 mg/j
pendant 4 semaines. En Inde encore, des essais de phase 3
ont montr une ecacit la dose 1,5 mg/kg (90 % de gurison), et des essais de phase 4 sont en cours de ralisation.
Lexprience de plus de 700 cas traits en Inde montre un
taux de gurisons initiales de 99 %, et taux de gurisons
nales de 92 %. Elle est de plus ecace dans les cas de LV
rsistante aux antimonis pentavalents. En revanche, les
premiers rsultats des essais chez les patients co-infects
par le VIH sont peu encourageants .

La tolrance de la miltfosine est en gnral bonne. Les
eets secondaires sont lgers, selon les auteurs indiens :
vomissements (peu svres, 40 % des cas), diarrhe lgre
(20 % des cas), lvation transitoire des enzymes hpatiques. Plus rarement sobservent des allergies cutanes et
un certain degr de nphrotoxicit. Il sagit en outre dun
mdicament tratogne, contre-indiqu chez la femme enceinte ou refusant la contraception.
La miltfosine est le premier antileishmanien de voie dadministration orale. Le produit est rapidement absorb au
niveau intestinal et a une demi-vie plasmatique de 8 jours.
Disponible en Inde et en Allemagne (Impavido de Zentaris)
sous forme de comprims de 50 mg, il est prconis dans
le traitement de la LV en Inde aux doses de 50 100 mg
par jour, selon le poids (< 25 kg ou > 25 kg) pour une dure
de 4 semaines. Chez lenfant la dose en est de 2,5 mg/kg.
Des essais en cours en Bolivie font apparatre une ecacit de la miltfosine dans la leishmaniose muqueuse
L. braziliensis . Mais on note son inecacit sur la LC
L. braziliensis et L. mexicana au Guatemala , malgr une
bonne ecacit sur L. panamensis .
Immunomodulateurs Linterfron gamma (IFN-) est
une lymphokine produite naturellement par les lymphocytes T helper et les cellules tueuses NK aprs stimulation
par certains antignes ou mitognes. Il possde de nombreuses proprits immunodulatrices, dont lactivation des
macrophages. Linterfron -1b recombinant humain est
actuellement produit industriellement par gnie gntique
chez Escherichia coli (Imukin, Boehringer Ingelheim) et utilis en association pour rduire les infections graves chez
les patients prsentant une agranulocytose chronique.
Le dfaut dactivation des macrophages parasits par IFN-
est considr comme un des lments fondamentaux du dveloppement de linfection leishmanienne. Cest pourquoi
lapport dIFN- de synthse est conu comme moyen thrapeutique substitutif destin relancer la production de
radicaux oxygns et de drivs nitrogns et augmenter
lactivit microbicide des macrophages. Mais cette lymphokine possde des eets pliotropes et nagit pas uniquement par une activation des macrophages. Ses eets antileishmaniens reposent galement sur dautres proprits
immunomodulatrices, dont laugmentation de lexpression
des molcules dhistocompatibilit de classe II la surface
des macrophages et la prsentation de lantigne aux lymphocytes T, laction sur la direnciation des lymphocytes
Th0 en Th1 et la prolifration des Th1, ainsi que la stimulation des cellules cytotoxiques NK et CD8. Enn, lIFN- est
connu pour accrotre in vitro lactivit antileishmanienne
des drivs antimonis .
Aprs une injection intramusculaire de 100 g/m 2 de surface corporelle chez ladulte, les concentrations plasmatiques atteignent leur pic en 4 heures. Llimination est
rapide et totale. Des injections quotidiennes rptes nentranent ni phnomne daccumulation, ni apparition danticorps anti-IFN-.
Divers essais cliniques combinant IFN- et drivs antimonis ont montr une ecacit certaine de cette associa-

tion dans la LV , et dans la LCM grave rsistante aux
antimonis . Les rsultats ont t jugs trs positifs avec
des amliorations plus rapides et des gurisons plus importantes que dans les groupes traits exclusivement par
antimonis pentavalents. En revanche, linjection prilsionnelle dIFN- dans la LCL est apparue moins ecace
que celle dantimonis.
La toxicit clinique et biologique de lIFN- est dpendante
de la dose et de la frquence des injections. Les eets secondaires les plus frquemment observs sont la vre, des
cphales, des frissons, des myalgies et une asthnie. Plus
rarement se produisent des nauses, des vomissements,
des arthralgies ou un rash cutan transitoire pouvant ncessiter larrt du traitement. Avec des doses suprieures
100 g/m 2 peuvent apparatre des troubles neurologiques
(vertiges, trouble de la marche, diminution des facults
intellectuelles), une neutropnie ou une lvation des enzymes hpatiques. Ces symptmes rgressent larrt du
traitement.
Dans les trois principaux essais thrapeutiques raliss -,
lIFN- tait utilis en injection intramusculaire quotidienne de 100 g/m 2, durant 30 60 jours et en association avec les drivs antimonis, aux doses usuelles. Il est
certain que ces expriences peuvent apparatre limites et
ncessitent la ralisation de nouveaux essais portant sur
des sries consquentes de patients.
Limiquimod est une molcule de synthse doue de proprits immunomodulatrices locales, qui induit la production
dinterfron (IFN-) par les monocytes/macrophages. Les
processus pathologiques rpondant la thrapeutique par
interfron recombinant constituent des cibles possibles
pour ce produit. Sous forme de crme 5 % (Aldara) elle
est principalement utilise dans le traitement des lsions
gnitales externes papillomavirus humain.
Limiquimod a montr une activit leishmanicide sur les macrophages infects in vitro, et in vivo dans la leishmaniose exprimentale de la souris . Utilis seul dans la leishmaniose
cutane de lAncien Monde, limiquimod sest rvl inecace gurir . En revanche, associ aux antimonis pentavalents, dans un essai thrapeutique avec groupe contrle,
il a montr une acclration de la gurison des lsions cutanes et une amlioration de la qualit de la cicatrice .
Davantage dessais sont ncessaires pour pouvoir dnir
la place de ce produit dans le traitement des leishmanioses
cutanes.
Indications
La grande variabilit des formes cliniques et volutives de
leishmanioses et leurs dirences de gravit incitent poser les indications thrapeutiques au cas par cas, dautant
que les produits classiques disponibles ont une toxicit non
ngligeable.
La premire question pose peut tre celle de lopportunit
du traitement. Il est bien certain que dans les formes de
LCL sans tendance la diusion et gurissant spontanment en moins de six mois (par exemple la LCL L. major
ou L. peruviana), lintrt mme du traitement peut se
discuter. Les LCL longue dure dvolution, parfois rcidivantes, ou pouvant atteindre les muqueuses (L. tropica,
L. braziliensis, L panamensis) imposent un traitement rapide, de prfrence par voie gnrale, pour tenter dviter
la diusion. Doivent imprativement tre traits tous les
cas datteinte muqueuse, an dviter les mutilations dramatiques de cette forme clinique, ainsi que la LCD.
Une fois prise la dcision de traiter, se pose le choix du
produit. Vouloir baser ce choix sur lespce en cause est
certainement lattitude la plus pertinente. En eet, un certain nombre dessais thrapeutiques contrls existent qui
permettent un choix de produits selon lespce fond sur
une ecacit observe au cours dun ou de plusieurs essais
randomiss. Cette dmarche nest pourtant pas souvent
possible, lespce tant rarement connue au moment de
linstitution du traitement ; en eet plusieurs espces de
Leishmania svissent souvent dans le pays de contamination, la recherche de lidentication de lespce nest pas
systmatique et, lorsquelle est eectue, elle ncessite un
dlai de ralisation.
Leishmaniose cutane localise
La conduite tenir face une LCL dpend du type de leishmaniose, de lespce en cause lorsque cette donne est disponible, des caractres de la lsion, du risque de dissmination et de lavis du malade. Schmatiquement, trois attitudes distinctes peuvent tre envisages : abstention thrapeutique pure et simple, traitement local ou traitement
gnral.
Labstention thrapeutique peut occasionnellement se justier dans certaines formes bnignes et dvolution rapide
telle la LCL L. major ou L. peruviana, par exemple. Pour
tant soit peu que le diagnostic nait pas t fait prcocement, doit-on faire courir un risque thrapeutique un
patient qui na plus que quelques semaines dvolution
attendre pour voir gurir spontanment sa lsion ? La prfrence du malade est videmment dterminante dans ce
choix. Lessai thrapeutique ralis en 1986 par Belazzoug
et Neal dans la LC L. major en Algrie est, de ce point
de vue, loquent : ces auteurs ont obtenu 59 % de gurison dans le groupe ayant reu le placebo, contre seulement
47 % dans le groupe trait par antimoniate de N-mthyl
glucamine .
Le traitement local peut se concevoir en cas de lsion
unique (ou en nombre rduit), sans diusion lymphangitique, sigeant en dehors de zones prioricielles ou priarticulaires et due une espce ne diusant pas secondairement aux muqueuses. De nombreux moyens physiques
ont t proposs, dont la thermothrapie, la cryothrapie, la radiothrapie et lexrse chirurgicale. De mme,
diverses substances mdicamenteuses ont t proposes
pour application topique, sans que lon ne bncie de sufsamment de recul pour apprcier leur ecacit relle. La
simple occlusion par un lm de polyurthane a un eet
favorable sur lvolution de la lsion. Les inltrations prilsionnelles dantimonis pentavalents, associs ou non
la cryothrapie, reprsentent le mode de traitement local le plus ecace pour les lsions L. infantum ou L. tro-
Rfrences 39-17
pica. Suivant les protocoles, on pratique de 2 10 inltrations de 1 5 ml de sel pentav
a alent dantimoine, de 2
7 jours dintervalle. On peut aj
a outer au produit un anesthsique local, an que linltration ne soit pas douloureuse.
Le traitement gnral peut faire appel des mdicaments
oraux ou des produits dadministration parentrale. Les
imidazols sont des produits decacit limite certaines
espces et ncessitant une administration de longue dure (environ deux mois). Ils ne sont indiqus que dans les
cas de LCL L. maj
a or (uconazole) ou L. mexicana (ktoconazole). La voie parentrale, quant elle, sera demble
choisie lorsque la LC est de type rcidivant, si elle saccompagne de dius
ion lymphangitique, ou si lespce en cause
peut diuse
r aux muqueuses (L. braz
r iliensis et L. panamensis) ou gnrer la LCD (L. amazonensis et L. aethiopica). De
mme, on sadressera la voie parentrale en cas de LCL
survenant chez un suj
u et immunodprim, ou comme recours en cas dchec du traitement de premire intention.
Le traitement parentral classique est fond
f
sur une cure
de 20 jours dantimoni pentav
a alent la dose de 20 mg
Sb v/kg/j.
Une srie de trois ou quatre inj
n ections intramusculaires de
pentamidine, spares chacune par un intervalle de deux
ou trois jours, reprsente le traitement de premire intention dune LCL L. guyanensis et L. panamensis ,.
Leishmaniose cutane diuse
Une fo
f is tablie, la LCD savr
a e rsistante long terme
la thrapeutique, bien que les antimonis pentavalents
par voie gnrale puissent en amliorer le tableau clinique
de fa
f on temporaire. La pentamidine a fa
f it galement
preuve dun certain degr decacit, mais des doses trs
f rtes, voisines de la toxicit. Lassociation aminosidinefo
antimoni pentav
a alent a donn dexcellents rsultats chez
deux patients thiopiens .
Cette fo
f rme svre de la maladie est justiciable de toutes
les av
a ances thrapeutiques obtenues ces dernires annes
dans le traitement des leishmanioses et tout particulirement, de lusage de lamphotricine B encapsule. De mme
lIFN- reprsente un produit dindication logique, compte
tenu du contexte pathognique. Des essais sont ncessaires
pour valuer lecacit des produits et dnir des protocoles optimaux, mais ces essais risquent de demander un
temps certain, compte tenu du fa
f ible nombre des malades.
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Leishmaniose cutano-muqueuse
Le traitement de la lsion cutane primaire de la LCM, principalement L. braz
r iliensis, simpose pour viter si possible
la dius
ion des parasites vers les muqueuses fac
f iales. Toutef is, il a t montr quun traitement bien conduit nempfo
chait pas la survenue dune atteinte muqueuse ultrieure.
Le traitement recommand est encore lantimoni pentavalent la dose de 20 mg Sb v/kg/j pendant 20 jours. Une
publication rcente rapporte la gurison dun cas par amphotricine B liposomale , une observation vrier.
Le traitement des atteintes muqueuses doit tre aussi prcoce que possible an de limiter lextension des mutilations.
Les antimonis sutilisent la dose standard recommande,
en cure de 28 jours. Le taux de gurison obtenu varie de 30
87 % suivant les auteurs, les pays et ltat dav
a ancement de
linfection.
Lamphotricine B est couramment employe dans les cas
a ancs ou chez les non-rpondeurs au traitement antimoav
ni. La gurison peut tre obtenue partir de 1 g, mais
une dose plus leve (2 3 g) est en gnral ncessaire. Les
cas de rsistance lamphotricine B semblent exister, bien
que peu dobservations documentes soient disponibles.
La miltfos
f ine peut galement tre utilise la dose de
2,5 mg/kg pendant 28 jours.
Lassociation de lIFN- ou de la paromomycine aux antimonis pentav
a alents peut apporter une solution. Il est indispensable que des essais de lamphotricine B encapsule
dans les liposomes soient rapidement eec
tus pour dterminer lintrt de cette formulation dans le traitement de
latteinte muqueuse.
En conclusion, la thrapeutique des LC na connu que des
changements limits depuis de nombreuses annes. Les
a ances obtenues dans le traitement de la LV av
av
a ec lamphotricine B encapsule, la miltfos
f ine ou la paromomycine
nont pas encore impact le traitement des LC. Les antileishmaniens classiques que sont les antimonis pentav
a alents,
lamphotricine B et la pentamidine, demeurent dutilisation courante. Les molcules nouvellement introduites se
rsument pour linstant la miltfos
f ine, la paromomycine
et deux imidazols, et encore ne sont-elles, pour linstant,
utilises que dans des fo
f rmes mineures de leishmanioses
ou en association avec des substances classiques. Lemploi
dimmunomodulateurs ou de lamphotricine B encapsule
dans les liposomes ouvre des perspectives thrapeutiques
prometteuses, malgr un cot, pour linstant, prohibitif.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Dedet JP. Leishmanioses cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 39.1-39.19.
40
Dermatologie du voyageur et du migrant

au retour des tropiques
Jean-Jacques Morand
Aections prurigineuses 40-1
ruption fbrile 40-4
u retour dun voyage ou bien au cours dun sjour

en zone tropicale, il nest pas rare de dvelopper une
dermatose et, bien que celle-ci soit le plus souvent sans
rapport direct avec laspect exotique de lactivit, elle nen
demeure pas moins inquitante car les manifestations cutanes et muqueuses constituent le principal mode de rvlation dune parasitose ou dune maladie exclusivement
tropicale ,. Ainsi lexanthme fbrile est particulirement
angoissant lorsquil apparat brutalement sur place et que
les moyens dinvestigation sont limits car le risque est
dignorer une arbovirose ou une vre hmorragique potentialit pidmique et forte ltalit. Toute la dicult
est aussi de reconnatre, devant un symptme aussi banal
que le prurit, aussi polyfactoriel quun dme locorgional,
parfois aussi dir quune lymphangite nodulaire, une
infection exotique. Des syndromes sont parfois plus vocateurs telles les dermatoses rampantes ou les ulcrations
gnitales. Il importe chaque fois de bien connatre les diverses tiologies (y compris videmment cosmopolites) de
ces cadres syndromiques, de hirarchiser les explorations
en fonction videmment de lpidmiologie locale. De plus,
les migrants venant de pays en dveloppement importent
des aections tropicales de dure dincubation plus longue
et de transmission plus complexe quil faut aussi savoir
reconnatre ,.
Aections non prurigineuses, non fbriles (en dehors

des IST) 40-8
Rfrences 40-10
phangitique, des bulles type de prurigo strophulus, des

micropustules... Lvolution est gnralement rapidement
favorable sous mollients, dermocorticodes et antihistaminiques. La papillonite en Amrique du Sud, la dermatite
vsicante Paederus sabaeus en Afrique rgressent plus lentement avec de possibles ractivations. Du fait du grattage
et des conditions dhygine parfois prcaires, la surinfection est frquente et se traduit volontiers par un ecthyma
( Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus) dont
lvolution creusante (g. 40.2) et la diusion imposent souvent une antibiothrapie gnrale. On peut observer a fortiori, lors de terrain atopique, une eczmatisation parfois
induite par des thrapeutiques inadaptes. La chronicisation et lvolution nodulaire des lsions type de prurigo,
favorises parfois par une psychologie nvrotique, une parasitophobie, compliquent non seulement la dmarche tiologique mais surtout la thrapeutique.
Le prurit avec ou sans lsion visible (sine materia) est certainement un des motifs les plus frquents de consultation .
Le plus souvent, il est ais de le relier une ou des piqres
darthropodes que lespce ait t ou non identie, que lexpression clinique soit monomorphe ou trs varie. On peut
ainsi observer des ruptions papulo-vsiculeuses centres
par un point de ponction type de prurigo mitis (g. 40.1), rapidement excories, des lsions papuleuses avec trac lym IST infections sexuellement transmissibles
Coll. Pr J.-J. Morand, Marseille
Aections prurigineuses
Fig. 40.1
Prurigo au retour dAmazonie
Fig. 40.2
pyogenes
Surinfection de piqres darthropodes par Streptococcus
La problmatique est en eet dune part dignorer la possible transmission lors de la piqre darthropode dune infection bactrienne (rickettsiose, borrliose...), dautre part
de mconnatre une scabiose qui est eectivement, dans
les pays en dveloppement, la cause principale de prurigo,
une parasitose (larva migrans cutane, onchocercose, bilharziose...) ou enn une piqre dautre nature (corail, vgtal...).
La gale humaine ou scabiose Sarcoptes scabiei hominis doit
tre systmatiquement voque, a fortiori lors de conditions de vie diciles avec une importante promiscuit. La
conjonction de nodules sur le pnis ou le scrotum (g. 40.3),
de sillons des espaces interdigitaux palmaires et des faces
antrieures des poignets (g. 40.4), de papulo-pustules prurigineuses des emmanchures axillaires antrieures, des rgions arolo-mamelonnaires et des fesses, est quasi pathognomonique. Lchec dun traitement local antiscabieux
nest pas un argument dlimination du diagnostic car,
dune part, lapplication du topique a pu tre mal eectue
et que, dautre part, le malade a pu se contaminer nouveau avec son entourage ; enn lantiparasitaire local a pu
entraner une exacerbation du prurit par eczmatisation secondaire des lsions ; la maladie bncie dsormais dun
traitement oral par ivermectine. Lexistence dun prurit
dans lentourage proche (conjoint, enfants), la dcouverte
dune acro-pustulose chez le nourrisson (g. 40.5), la notion
dun rapport sexuel risque sont des arguments supplmentaires car la transmission se fait par contact humain
direct gnralement prolong et souvent intime.
La gale des pigeons (Dermanyssus gallinae) et la gale
des crales (Pyemotes triciti), dues aussi des acariens,
ont une topographie plus diuse et une symptomatologie
plus fruste. Plus diciles diagnostiquer et traiter, elles
peuvent bncier de lutilisation de crotamiton en topique
et divermectine orale.
En zone dendmie, il faut aussi liminer la gale larienne et la gale bilharzienne . La premire sobserve
plutt chez le migrant, originaire dun foyer tropical o prolifrent les simulies qui transmettent le parasite Onchocerca
40-2 Dermatologie du voyageur et du migrant au retour des tropiques
Fig. 40.3
Nodules scabieux des organes gnitaux
volvulus. Lonchocercose comporte initialement un prurit

voluant par pousses, prdominant la ceinture pelvienne,
la face postro-externe des membres suprieurs et au
dos. Secondairement apparaissent des placards lichnis
en peau de crocodile typiquement rtro-trochantriens,
lombo-fessiers (g. 40.6) ou, la face externe des bras, des
papulo-pustules croteuses imptiginises par le grattage,
une dyschromie htrogne en peau de lopard puis
des onchocercomes ou nodules durs indolores o gtent
les laires adultes. La longue priode dincubation silencieuse, la prsence dune atteinte oculaire facilitent lvocation du diagnostic, motivant une biopsie cutane exsangue
la recherche de microlaires, une biopsie donchocercome
(g. 40.7) et des srologies.
La seconde ou bilharziose peut concerner aussi le voyageur.
La dermatite cercarienne qui correspond la pntration
des furcocercaires lors du bain infestant passe parfois inaperue (elle est rapprocher de la dermatite des nageurs,
observe aussi bien sous les tropiques quen Europe, due
Trichobilharzia ocellata, schistosome des oiseaux migrateurs). Aprs un cycle complexe durant quelques semaines,
le malade prsente un tableau immunoallergique fbrile
pseudo-grippal comportant un prurit dius et des lsions
urticariennes avec hyperosinophilie. Il y a ensuite focalisation viscrale (digestive, urologique, hpatique) selon
lespce de schistosome ; on peut alors observer des localisations cutanes type de papulo-nodule prinal typiquement vulvaire (g. 40.8) ou de prurigo dit en claboussures
(g. 40.9). Le diagnostic est pos sur lhistologie objectivant
un granulome centr sur le parasite, la srologie et la dcouverte des bilharzies dans les selles, les urines ou par biopsie
rectale.
Une dermatose rampante prurigineuse est trs vocatrice.
Devant des sillons serpigineux, on distingue les larva migrans cutanes (larbisch, creeping disease) (g. 40.10) de la
larva currens (g. 40.11) dont le caractre fugace est particulirement trompeur ; elle est souvent confondue avec une
urticaire (tableau 40.1).
Il faut noter quune larva migrans cutane profuse peut se
traduire par un tableau de pseudo-folliculite. La prvention
Sillons sarcoptiques
de ces parasitoses consiste interposer une natte entre le

sable et la peau. La loase peut se rvler galement par la migration sous-cutane ou sous-conjonctivale (g. 40.12) de la
laire adulte (Loa Loa) sous forme dun sillon unique, long
et n (10 1 cm) de dplacement rapide (1 cm/min). Elle
rsulte de la piqre douloureuse diurne dun taon Chrysops
en fort quatoriale de lAfrique de lOuest ; lincubation est
longue (plusieurs mois). Elle est plus souvent voque sur
un lymphdme circonscrit ou dme de Calabar. Le traitement par ivermectine doit tre prudent car il y a risque
dencphalite immunoallergique si la microlarmie est leve .
Les larioses lymphatiques dans leur expression classique
atteignent peu le voyageur ; il faut y penser chez le migrant devant des pisodes rcurrents de lymphdmes
des membres surtout infrieurs ou des organes gnitaux
avec hyperosinophilie ; lvolution se fait lentement vers
llphantiasis.
En cas ddme migrant prurigineux au retour dAsie du
sud-est, il faut voquer la gnathosthomose (G. spinigerum,
hispidum, nipponicum, doloresi) dont la transmission est alimentaire par ingestion de poissons, grenouilles ou poulets
insusamment cuits. Aprs une incubation dun mois, le
malade prsente une vre avec diarrhe et prurit. De faon
rcurrente apparat un dme inammatoire sous-cutan
prurigineux puis douloureux, migratoire, disparaissant en
une semaine. Lhistologie objective une panniculite nodulaire osinophiles. On dcrit aussi des sillons serpigineux.
Lvolution vers une larva migrans viscrale est possible.
La srologie taye le diagnostic. Le traitement est dicile,
imposant 3 mois dalbendazole ou des cures rptes divermectine.
Les myiases rampantes se traduisent plutt par des papulonodules prurigineux se dplaant de quelques centimtres
par jour en dessinant une ligne tortueuse volontiers ecchymotique. En dermatoscopie, on peut deviner les pines chitineuses de ces asticots, larves de mouches Gasterophilus.
Elles se distinguent des myiases furonculodes africaines
souvent localises au niveau de la ceinture ou de la bretelle de soutien-gorge (la prophylaxie consistant repasser
Fig. 40.4
Fig. 40.5
Acropustulose scabieuse
le linge expos la ponte des mouches) et dont le diagnostic est souvent rtrospectif devant un pseudo-furoncle
(g. 40.13) car les larves de Cordylobia anthropophaga ( ver
de Cayor , african tumbu y ) peuvent sextraire spontanment de la peau contrairement aux myiases amricaines
Dermatobia hominis ( ver macaque , human bot y )
(g. 40.14), dont les formes profuses justient lutilisation
de livermectine an dviter la chirurgie.
Il est en de mme pour la tungose ou infestation par Tunga
penetrans (puce-chique originaire du Nouveau Monde,
transporte au xv e sicle en Afrique et en Asie) qui se traduit par le dveloppement habituellement plantaire dun
ou de plusieurs nodules blanchtres centrs par un point
noir (correspondant labdomen et lorice de ponte de
linsecte) (g. 40.15).
La dmarche face un prurit sine materia doit rester mthodique, et, mme si elle doit videmment prendre en compte
le sjour outre-mer, il ne faut pas ignorer des tiologies
cosmopolites notamment infectieuses (virus de limmunodcience humaine), mtaboliques (cholestase), hmatologiques (anmie ou polyglobulie) ou paranoplasiques (lymphome). Lichtyosarcotoxisme ( gratte ) peut, quelques
heures aprs lingestion de poissons coraliens, se traduire
par un prurit.
La rvlation dune trypanosomiase africaine par un prurit dius est exceptionnelle : mais il faut y penser devant
la dcouverte dune hyper-IgM dans le cadre dun tableau
polymorphe aigu (myocardite et hpatite fbrile, macules
Coll. Dr P. Calvet, Marseille
Fig. 40.7
Fig. 40.6 Onchocercose : notez les zones de lichnication lombaire,

trochantrienne et le nodule dorsal chez cet Ivoirien
rythmateuses ou trypanides en fait rarement visibles)
caus par Trypanosoma rhodesiense survenant parfois chez
le touriste au retour dun safari en Afrique de lEst, ou
bien devant une symptomatologie lentement progressive
(vre rcurrente, adnopathies suivies de troubles neuropsychiques notamment du sommeil) due Trypanosoma
gambiense (transmis par une glossine ou mouche ts-ts)
dcrite surtout en zone dendmie dAfrique centrale ou de
lOuest mais pouvant aussi tre observe chez le migrant.
ruption fbrile
Lruption fbrile (ou la vre ruptive selon le symptme
dominant ou prcessif) constitue la vritable urgence diagnostique au retour des tropiques. On peut distinguer lexanthme et/ou le purpura fbrile en raison des aections
ltales et haut risque pidmiologique quils peuvent
rvler, lruption papuleuse avec lsion escarrotique, les
infections dermo-hypodermiques bactriennes (qui ne seront pas abordes ici). La dmarche diagnostique dun exanthme est probabiliste et guide par le contexte pidmique
(a fortiori en collectivit) et lpidmiologie locale des maladies infectieuses ruptives, par le lieu de sjour et les activits sur place (baignade, alimentation...), par lge du malade,
par lanalyse des facteurs de risque du patient (multipartenariat, homosexualit, toxicomanie), du statut vaccinal
et du degr dimmunit (infections opportunistes...), par
Histologie dun onchocercome (HES 50)
la notion de prise mdicamenteuse (chimioprophylaxie),

de vaccination, videmment par le tableau clinique et biologique. Il faut, avant toute chose, valuer la gravit de
lexanthme mesure sur son tendue et sa rapidit dextension, sur la prsence ventuelle dun purpura ou de
signes hmorragiques, sur limportance de la vre et sa
tolrance, le chire de pression artrielle et les frquences
cardiaque et respiratoire, ltat de conscience, la diurse.
Ces critres dterminent la dcision dhospitalisation. Les
tiologies sont principalement virales et mdicamenteuses.
Laspect clinique de lexanthme a globalement une faible
valeur prdictive de ltiologie lexception de certains tableaux cliniques assez strotyps. Laspect de lrythme,
classiquement de type rosoliforme, morbilliforme ou scarlatiniforme, oriente tout de mme un peu la dmarche
tiologique. Les infections cosmopolites (rougeole et rubole notamment) peuvent bien entendu survenir galement outre-mer et notamment en collectivit dadultes
non ou mal vaccins. Les lsions dermatologiques de la
primo-infection au virus de limmunodcience humaine
sont trs polymorphes. Ce virus doit tre voqu en prsence dune ruption maculopapuleuse non prurigineuse
et en prsence drosions gnitales ou buccales. Quant
la syphilis, si la rosole est gnralement peu fbrile, elle
reste la grande simulatrice . Devenue rare en France malgr une rcente rsurgence, elle reste endmique dans les
pays en voie de dveloppement. Au retour des tropiques, il
faut savoir voquer une arbovirose. Il faut, en prsence de
signes hmorragiques (diarrhe sanglante fbrile svre)
ou/et dun purpura, hospitaliser le malade en urgence dans
une structure de pathologie infectieuse et tropicale quipe de secteurs protgs et dun laboratoire de biologie
performant. Limportation de vres hmorragiques tropicales est possible bien que de probabilit faible ; la contagiosit reste modre sous rserve de mesures dhygine
strictes. Lobligation de vaccination en zone dendmie de
vre jaune rend thoriquement inutile lvocation de la
phase rouge de la maladie chez le touriste. En revanche,
la dengue svit en Amrique centrale (notamment dans les
Antilles), en Asie, au Moyen-Orient et devient particulirement frquente. Transmise par la piqre de moustiques
Aedes, dincubation courte, elle comporte une vre leve,
ruption fbrile 40-5

Tableau 40.1
Dirences entre Larva migrans et Larva currens
Larva migrans
Ancylostoma braziliensis, caninum (chien)
A. ceylanicum (chat)
Larva currens
Strongyloides stercoralis
S. fulleboni (singe)
S. myopotomi (ragondin)
Larve issue des fcs danimaux ou dhommes parasits (Asie > Afrique
> Amrique) ou rinfestation endogne intestinale ou prianale
Sillons :
pais, courts (5 cm 20 mm)
progression rapide (10 cm/h)
fugaces (quelques heures + rcurrences)
prine > fesses > cuisses > lombes, abdomen
volontiers associs une symptomatologie digestive et un
syndrome immunoallergique
Parasitologie des selles/mthode de concentration de Baerman ;
osinophilie uctuante srologie
Risque danguillulose maligne chez limmunodprim
Albendazole avec 2 e cure 3 semaines ou ivermectine
Larve issue des fces de chiens parasits errants sur les plages
tropicales, pntrant la peau
Sillons :
ns et longs (10 cm 5 mm)
progression lente (quelques cm/j)
permanents ; disparition en quelques semaines
localisation sur les zones au contact du sable de la plage (plantes
> fesses > tronc)
eczmatisation, imptiginisation frquentes
Diagnostic clinique
Coll. Dr E. Clity, Guyane
Gurison spontane (sauf en cas de larva migrans viscrale).

Ivermectine 200 g/kg en une prise unique ou albendazole
400 mg/j/3 jours
Coll. Dr E. Lightburn, Marseille
Fig. 40.9
Fig. 40.8
Bilharziome vulvaire
des myalgies et lombalgies parfois intenses, un prurit et un

rash dvolution ptchiale aux extrmits survenant au
cours de la dfervescence thermique . Il existe des formes
svres hmorragiques ou se compliquant dun choc. Le
diagnostic repose sur la srologie, le traitement est symptomatique.
Bilharziose : prurigo en claboussures
Linfection par le virus chikungunya, transmise par les

mmes moustiques, est lorigine dune pidmie concernant tout particulirement les populations des ocans Indien et Pacique, notamment la Runion, les Comores
et lInde. La vre leve saccompagne frquemment
dun exanthme congestif (g. 40.16) parfois prurigineux
dvolution dyschromiante sur peau pigmente, dacrosyndrome dmateux volontiers desquamatif, de lsions polymorphes parfois muqueuses, et se complique souvent
darthromyalgies ou de polyarthrite parfois rcurrente ou
dvolution prolonge . Le diagnostic de ces arboviroses
repose sur la srologie, le traitement est symptomatique.
Les leptospiroses, plus ubiquitaires, ont une symptomatologie trs polymorphe : lictre amboyant fbrile, latteinte
mninge, la polynuclose avec thrombopnie sont vocateurs. La typhode comporte des macules roses lenticulaires mais parfois aussi un rash accompagnant la vre,
mais cest surtout la mningite quil faut savoir reconnatre
avant la survenue dun purpura fulminans dautant plus
que la mningococcmie est parfois peu symptomatique, ne
Larva migrans au retour de Guadeloupe
comporte pas toujours de raideur mninge, saccompagne

parfois dune vre modre ou mme dune hypothermie.
Les ptchies peuvent tre rares initialement, sont souvent acrales donc dicilement visibles. Ainsi, un rash fbrile peut tre prcurseur de la septicmie et doit faire
voquer cette infection en zone endmique en labsence
de vaccination antimningococcique (A et C). Le typhus
exanthmatique Rickettsia prowazekii, le typhus murin
Rickettsia mooseri, la vre exanthmatique sud-africaine
Rickettsia, la vre pourpre des montagnes Rocheuses
Rickettsia rickettsi peuvent comporter un exanthme. La
vre boutonneuse mditerranenne (Rickettsia conorii)
se distingue aisment par la porte dentre escarrotique
unique ou tache noire de Pieri (g. 40.17), lruption fbrile
papuleuse puis purpurique du tronc, des membres et notamment des paumes et des plantes ; lruption est beaucoup plus discrte, voire absente, et les escarres dinoculation sont multiples dans la rickettsiose Rickettsia africae observe en Afrique du Sud. La trichinose Trichinella
spiralis peut galement comporter une ruption gnralise exanthmatique en plus des classiques manifestations
cutano-muqueuses que sont ldme facial prdominant
aux paupires, lurticaire, les hmorragies sous-unguales
en ammche et la conjonctivite. Les helminthiases impliques dans le dclenchement druption urticariforme
fbrile avec osinophilie sont surtout reprsentes par les
bilharzioses (vre de Safari, de Katayama), les distomatoses, languillulose. La toxoplasmose est la seule infection protozoaire pouvant favoriser un exanthme. Il ne
faut pas oublier quune toxidermie peut mimer toutes les
viroses et peut mme sy associer (mononuclose infectieuse et pnicilline A, SIDA et sulfamide). On recherchera
toujours un signe de Nikolski et larrt des mdicaments
imputables doit tre ralis sans dlai. La miliaire rouge
( bourbouille , sudamina ) rsultant dune rtention
sudorale par excs de chaleur et dhygromtrie, comportant des papulo-vsicules rythmateuses prurigineuses et
des pustules folliculaires du tronc rapidement rgressives
en quelques jours (g. 40.18), constitue un diagnostic direntiel frquent en milieu tropical. Limportance de linves IST infections sexuellement transmissibles
Fig. 40.11
Larva currens dune anguillulose au retour de Thalande
Fig. 40.12
Loase oculaire au retour de Guine
Coll. Dr F. Andrani, Marseille
Fig. 40.10
tigation srologique est dicte par la svrit de la symptomatologie, le potentiel pidmique (arboviroses, vres
hmorragiques), le risque dinfection au virus de limmunodcience humaine, la probabilit de contamination dun
sujet fragilis de lentourage (femme enceinte) ou encore
la ncessit dliminer limputabilit dun mdicament important (antibiotique notamment). Cest la conjonction de
plusieurs symptmes, de signes biologiques simples (syndrome mononuclosique, cytolyse hpatique...) et darguments pidmiologiques qui permet dvoquer ltiologie
et notamment dorienter la premire demande de srologies virales. Il est toujours souhaitable de faire prlever systmatiquement une srothque (tube sec centrifug puis
conserv 20 C) quitte lexploiter de faon dire en
cas daggravation ou dpidmie.
Infections sexuellement transmissibles

Les infections sexuellement transmissibles (IST) constituent
un cadre bien identi, assez rarement fbrile (en dehors
de la primo-infection VIH et de la syphilis secondaire) ;
elles sont assez facilement voques lorsque la lsion est
Fig. 40.14
incision
Myiase guyanaise : application de gel anesthsique et
Fig. 40.15
Tungose au retour de Madagascar
Myiase furonculode au retour du Sngal
situe sur les organes gnitaux et survient peu aprs un

rapport sexuel risque. Toute la dicult est dvoquer
lIST lorsque la lsion est non gnitale et lanamnse non
pertinente. La prvalence des IST dans le pays de sjour
ou dorigine oriente lenqute biologique. Ainsi le chancre
mou est endmique en Afrique et en Asie, la lymphogranulomatose vnrienne est plus rare, la donovanose est plus
frquente en Amrique du Sud et aux Antilles ainsi quen
Inde. Sous les tropiques, les formes svres, dlabrantes
ou chroniques dherps gnital ne sont pas rares et sobservent chez le malade immunodprim, notamment siden. Lincidence de la syphilis avait fortement diminu
du fait de la large diusion des pnicillines mais on observe une rsurgence et elle reste frquente chez les prostitues et les homosexuels. Le dlai dincubation aprs
le rapport sexuel prsum contaminant est surtout utile
pour les extrmes, survenue habituellement rapide pour
lherps ou au contraire temps dincubation parfois trs
long pour la donovanose. La clinique nest pas toujours
discriminante mme si les grands cadres smiologiques
restent toujours valables ; cela impose une exploration biologique systmatique assez large. Ainsi linduration (impossibilit de plisser entre deux doigts la surface de lulcration qui fait bloc avec le tissu sous-jacent) nest ni spcique de la syphilis car elle peut sobserver galement dans
lherps et le chancre mou ou mme la donovanose, notamment en cas de surinfection bactrienne, ni systmatique dans cette aection . De mme, la prsence dadnopathies, leurs caractristiques et leur volution sont
nalement assez variables. Certains tableaux restent cependant vocateurs. En cas dherps, on peut retrouver,
au sein des rosions suintantes puis croteuses, des petites vsicules cuisantes caractristiques (il existe cependant des herps gnitaux avec ulcration unique). Des polyadnopathies inguinales et fmorales (spares par larcade
crurale ou signe de la poulie) plutt unilatrales, se stulisant en pomme darrosoir avec minime rosion fugace, font voquer la lymphogranulomatose. Une adnopathie inammatoire inguinale uctuante, se stulisant
IST infections sexuellement transmissibles
Fig. 40.13
la peau en un seul pertuis avec existence dulcrations cutanes distance par auto-inoculation, sobserve au cours
du chancre mou surinfect. Le caractre extensif, mutilant
et indolent de lulcration (surleve avec bords verss)
souvent sans adnopathie, est dcrit au cours de la donovanose...
Il faut rechercher systmatiquement une association dIST
(syphilis + VIH, syphilis + chancre mou, VIH + condylomes, ulcration + urthrite...) dautant plus que certaines
IST sont souvent asymptomatiques (primo-infection VIH,
Fig. 40.16 Exanthme congestif du visage au cours dune infection

virale chikungunya
Fig. 40.17
Tache noire de Pieri aprs morsure de tique africaine
Fig. 40.18
Miliaire sudorale
Aections non prurigineuses, non fbriles (en

dehors des IST)
Il reste ensuite envisager, au retour des tropiques, les
aections non prurigineuses non fbriles en dehors des
IST. Un cadre trs particulier est celui de la lymphangite
nodulaire. La dissmination lymphatique en chapelet dite
sporotrichode (terme mal choisi considrant la raret
de cette mycose mais aussi la forme clinique typique de
cette infection) rpond de nombreuses tiologies ; elle
est domine au retour des tropiques par la leishmaniose ;
linfection Nocardia brasiliensis et la maladie des aquariophiles Mycobacterium marinum sont plus cosmopolites.
Les leishmanioses cutanes du Nouveau Monde sont frquentes au retour dAmrique du Sud, y compris lors de
courts sjours, lorsque les rgles prophylactiques (protection vestimentaire, rpulsifs et tenues imprgnes dinsecticides, missions en fort en dehors des priodes haut
risque) ne sont pas respectes. Les lsions uniques ou multiples, initialement nodulaires, sulcrent et se recouvrent
volontiers de dpts brino-purulents ou de squamescrotes simulant une pyodermite (g. 40.19). Il importe de
mettre en vidence les leishmanies par frottis, biopsie ou
IST infections sexuellement transmissibles
urthrite Chlamydia, condylomes), que la clinique est parfois trompeuse, quenn les ulcrations gnitales facilitent
la pntration du virus de limmunodcience humaine
par disparition de la barrire muqueuse et aux de cellules
immunocomptentes qui sont autant de cellules cibles rceptrices pour le VIH. Cest pourquoi il faut proposer un panel srologique (comportant systmatiquement outre les
srologies VIH 1 et 2, ainsi quun contrle deux semaines
aprs ou/et la ralisation immdiate dune antignmie
p24 en cas de ngativit, les srologies TPHA-VDRL et FTA
ou Elisa IgM en cas de prsomption de syphilis rcente, les
srologies des hpatites C et B...) et raliser des examens
microbiologiques assez complets (notamment frottis de lulcration gnitale, amplication gnique Chlamydiae dans
les urines).
culture et didentier leur type (zymodmes) an dadapter la thrapeutique car le tropisme muqueux potentiel de
certaines souches amricaines (Leismania brasiliensis) impose alors une modication du traitement systmique (antimionate de mglumine ou amphotericine B liposomale
la place de la pentamidine) . La plupart des souches africaines peuvent, en cas datteinte cutane isole et en labsence dimmunodpression, bncier dune abstention
thrapeutique ; sinon le traitement est local (Glucantime
in situ) ou comporte un imidazol.
Les mycoses exotiques et les aections mycobactries
concernent plutt le sujet immunodprim ou le migrant
probablement du fait de leur faible contagiosit et/ou de
leur long dlai dincubation. Elle concerne volontiers les
extrmits : cela sexplique aisment par le fait que la population locale marche plus volontiers pieds nus. Ainsi, le
pied tropical est typiquement reprsent par le pied de
Madura (g. 40.20) : les eumyctomes fongiques et les actinomyctomes bactriens se distinguent cliniquement par
la coloration des grains . La chromomycose Madagascar se traduit par des placards papillomateux et ressemble
la tuberculose cutane dite verruqueuse. Lulcration
Aections non prurigineuses, non fbriles 40-9
Fig. 40.21
Fig. 40.19
Leishmaniose guyanaise simulant une pyodermite
Ulcre de Buruli : notez le dcollement des berges
esthsique ou prsentant une hyposudation (g. 40.23), devant un placard inltr avec chute des poils (g. 40.24), devant plusieurs papulo-nodules persistants, notamment aux
lobes des oreilles. Les ractions lpreuses, qui font toute
la gravit de la maladie du fait des destructions nerveuses
irrversibles quelles peuvent induire, doivent tre traites
sans dlai.
Les envenimations, morsures, blessures ou ractions allergiques par plantes, coraux ou animaux terrestres ou marins
(qui concernent aussi tout particulirement le pied) sont
abords dans un autre chapitre.
Enn le milieu tropical favorise certaines dermatoses cosmopolites. Ainsi le pityriasis versicolor est plus profus ; la
Fig. 40.20
Myctome chez un Sngalais
Coll. Dr T. Passeron, Nice
Mycobacterium ulcerans (ou ulcre de Buruli) est une infection mergente, notamment en Afrique , et se caractrise
par un dcollement des berges de lulcre d la destruction de lhypoderme par une enzyme scrte par lagent
pathogne (g. 40.21). Il importe de dpister cette maladie
prcocement au stade nodulaire (g. 40.22). Si la lpre peut
galement se traduire par des manifestations plantaires
et notamment un mal perforant du fait de latteinte nerveuse, cela survient tardivement. Linfection Mycobacterium leprae doit tre voque chez le migrant originaire
de zone dendmie, devant une macule hypochrome hypo-
Fig. 40.22 Infection Mycobacterium ulcerans au stade

papulo-nodulaire
Fig. 40.24
Madarose lpreuse chez une Comorienne
Fig. 40.25
Scytalidiose chez un Martiniquais
dpigmentation cre par Malassezia fu

f rfu
f r est, de plus,
mieux visualise aprs exposition solaire. Les dermatophytoses et les teignes sont plus frquentes et leur mode de
transmission est plus volontiers interhumain. La scytalidiose, rencontre souvent aux Antilles, se traduit par une
atteinte squameuse palmo-plantaire (g. 40.25) et rsiste souvent aux antifongiques classiques.
En conclusion, la consultation au retour des tropiques est
largement domine par les infec
f tions virales, bactriennes
ou parasitaires cosmopolites ou spciques du pays de sjour et par les multiples traumatismes possibles, notamment aprs piqres gnralement darthropodes ; les manif tations cutano-muqueuses sont de ce fa
fes
f it frquentes
et volontiers rvlatrices. Sil ffaut systmatiquement voquer les aec
tions dites tropicales, il sagit en fa
f it assez
souvent de pathologies ubiquitaires et parfo
f is mme de dermatoses complexes inaugurales (parapsoriasis en gouttes,
vasculites...) dclenches par un agent infec
f tieux ou non
(toxidermie y compris aprs une prophylaxie ou raction
vaccinale, photodermatoses aprs exposition solaire, allergie alimentaire) rencontr lors du sjour...
1 Morand JJ. Peau noire : dermatologie des

peaux gntiquement pigmentes et des maladies exotiques. Format Utile ; 2002, 112 p.
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5 Carsuzaa F
F, de Jaureguiberry JP,
P Brisou P
Fig. 40.23 Hypochromie, hypo-esthsie et hyposudation doivent faire

voquer la lpre
En tous cas, les rgles gnrales de prophylaxie (protection vestimentaire, rpulsifs

f et insecticides, prservatifs
f ,
hygine quotidienne, crme solaire, baignade contrle, alimentation saine...) sappliquent totalement la dermatologie.
et al. Diagnostic dun prurit du voyageur. Med

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f tations cutano-muqueuses des Mycobactries
environnementales (dont Mycobacterium ulcerans). Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris),
Dermatologie, 98365-A-10, 2005, 16 p.
11 Lightburn E, Morand JJ, Garnotel E et al.
Panorama clinique des leishmanioses tgumentaires du nouveau monde. Med Trop
r 2002 ; 62:
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12 Maslin J, Morand JJ, Civatte M. Les eumyctomes (myctomes fung
f
iques grains noirs
ou blancs). Med Trop 2001 ; 61:111-114.
13 Morand JJ, Maslin J. Sporotrichose. Encycl
Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Maladies infec
f tieuses, 8-604-A-10, 2003, 8 p.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Morand JJ. Dermatologie du voyageur et du migrant au retour des tropiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et
41
Envenimations et blessures animales
Jean-Jacques Morand
Morsures de chiens 41-1
Griures ou morsures de chat 41-2
Morsures de rongeurs 41-3
Envenimations par les serpents 41-3
Syndrome viprin 41-4
Syndrome cobraque 41-5
Envenimations par les scorpions 41-5
Envenimations par les araignes 41-5
Piqres dhymnoptres 41-6
Piqres ou morsures par divers arthropodes 41-7
pidmiologie des envenimations dire bien entendu

selon le pays concern et les animaux ou vgtaux
que les hommes peuvent ctoyer soit proximit de leur
domicile, soit dans la nature. Dsormais limportation et
la domestication danimaux sauvages ou la frquence des
voyages exotiques imposent la connaissance de tous les
risques. Dans nos contres, les blessures consquentes sont
occasionnes par ordre de prvalence par les chiens, les
chats, les hymnoptres, les rongeurs, le btail (chevaux, bovins, porcins...), les vipres. Les enfants sont les premiers
concerns. Sous les tropiques, la gravit des morsures de
serpents, des autres reptiles et mammifres sauvages, ainsi
que des piqres parfois mortelles de multiples arthropodes
et araignes, minore le risque bien rel des animaux domestiques. De plus, la plupart des animaux quelle que soit
leur espce (du moustique au rat, de la chauve-souris au
singe) constituent des vecteurs de maladies infectieuses parasitaires, virales, bactriennes ou fongiques soit par leurs
morsures, griures et piqres, soit par le biais de leurs djections (tableau 41.1 et tableau 41.2).
Morsures de chiens ,
En France, on estime lincidence annuelle des enfants (de
0 15 ans) mordus par un chien et requrant des soins
mdicaux 40/100 000. Deux tranches dge sont prioritairement touches : celle de 1 4 ans et celle de 10
13 ans avec une nette prdominance masculine. Laccident
survient dans plus de la moiti des cas en labsence de surveillance dun adulte. Le sige des lsions varie en fonction
de lge de la victime, le visage tant plus touch chez le tout-
Tiques 41-7
Fourmis 41-7
Lpidoptres 41-7
Myriapodes 41-8
Moustiques, phlbotomes, mouches, myiases, taon, poux,
puces, puces chique, blattes, punaises... 41-8
Envenimations ou blessures par les animaux aquatiques
41-8
Conclusion 41-12
Rfrences 41-12
petit. Il y a en moyenne deux dcs par an en France, prs

de 15 aux tats-Unis (avec, dans ce pays, une proportion
importante de dcs attribus aux chiens pit-bull).
Les morsures de chiens entranent gnralement dimportants dlabrements fort risque esthtique, fonctionnel
ou mme vital dautant plus quelles concernent souvent la
face ou la main (g. 41.1) notamment chez lenfant. De nombreux germes ont pu tre isols aprs morsure de chien : Staphylococcus, Streptococcus, Pasteurella, Neisseria, Corynebacterium, Enterococcus, Actinomyces, Pseudomonas, Klebsiella,
Citrobacter, Proteus, Enterobacter, Capnocytophaga, Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium, Peptostreptococcus... La frquence des infections
dermo-hypodermiques est trs variable, le risque tant proportionnel la profondeur et la taille de la morsure, au
dlai de prise en charge et aux modalits de celle-ci. Tous
les degrs dinfection sont observs : plaie purulente, rysiple avec ou sans lymphangite, cellulite ou fasciite ncrosante, cellulite ou myosite abcde, gangrne gazeuse...
Il est indispensable de bien connatre les critres diagnostiques cliniques et biologiques des infections svres
dermo-hypodermiques car la simple inspection ne sut
pas prsumer de la gravit du sepsis ; limagerie par rsonance magntique permet la visualisation des abcs profonds et le dpistage de latteinte des fascias. Toute morsure doit tre lave, savonne puis dsinfecte immdiatement ; les zones de ncrose seront excises et les abcs
drains sans dlai ; les sutures doivent tre vites. Lantibiothrapie en cas dinfection sera adapte aux germes
identis ou prsums. En cas ddme majeur, on discutera les incisions de dcharge pour viter un syndrome
41-2 Envenimations et blessures animales

Tableau 41.1
Animaux vecteurs
Tableau 41.2
Agent pathogne
Pasteurella multocida
Rochalimaea henselae
Cowpox
Spirillum minus
Streptobacillus
moniliformis
Leptospira sp.
Bacillus anthracis
Erysipelothrix
rhusiopathiae
Maladie transmise Animal vecteur

Pasteurellose
Canids, flids
M. des gries du chat
Chat
Catpox
Sodoku
Francisella tularensis
Tularmie
Haverhilliose
Leptospirose
Charbon
rysiplode
(rouget du porc)
Mycobacterium
marinum
Orf
Nodule des trayeurs
Granulome des
aquariums
Sporothrix schenckii
Sporotrichose
Parapoxvirus
Rat
Moutons, bovins
Poissons, coquillages
Porc
Livre, divers
mammifres et
arthropodes
Ovins, caprins
Bovins
Poissons
Chat, rongeurs,
arthropodes...
des loges. Lantibiothrapie prophylactique est controverse : son spectre daction doit tre susamment tendu
pour lutter contre les principaux germes arobies et/ou
anarobies de la ore oro-pharynge de lanimal. Lassociation damoxicilline et dacide clavulinique semble tre
le choix de premire intention adapter selon lvolution,
la gravit de latteinte ou limportance du terrain. La prvention du ttanos est bien entendu indispensable (rappel
du vaccin antittanique ou vaccination complte avec srothrapie). La rage humaine dorigine canine, radique
de notre pays (les cas dcrits rsultent de contamination
ltranger) demeure frquente dans les pays tropicaux
notamment lAsie du Sud-Est, le sous-continent indien,
lAfrique et lAmrique du Sud, puisquon lui impute plus
de 35 000 dcs dans le monde. En France, si la rage vulpine a quasiment disparu grce aux campagnes de vaccination orale des renards, la rage des chiroptres se dveloppe avec des souches de virus europen (cinq cas disperss sur le territoire national en dix ans) ou de virus africain, vhicules par des chauves-souris exotiques importes.
Griures ou morsures de chat

Les morsures du chat sont plus limites que celles du chien
mais sont volontiers profondes. Elles sont souvent sousestimes comme les griures traites habituellement par
automdication. Or, les germes potentiellement transmis
sont les mmes que pour le chien avec une prvalence plus
leve pour Pasteurella. Lincubation est brve, infrieure
12 heures. Le point dinoculation devient trs inammatoire avec un coulement sro-sanglant et purulent. La
douleur est intense alors que se dveloppe une cellulite
Arthropodes vecteurs
Arthropodes vecteurs Type de piqre

Maladie transmise
Moustiques : femelles hmatophages
crpuscule et nuit Paludisme
Anopheles
peu douloureuse
Filarioses lymphatiques
diurne ou nocturne Filarioses lymphatiques
Culex, Aedes, Mansonia
douloureuse
Arboviroses
Haemagogus
Arboviroses
Phlbotomes : femelles hmatophages
Leishmanioses
crpuscule
Arboviroses
Phlebotomus
peu douloureuse
Bartonellose (vre de
Oroya, verruga)
Simulie : femelle hmatophage
diurne, douloureuse
Simulium
Onchocercose
secondairement
Taon : femelle hmatophage
diurne
Filariose Loa Loa
Chrysops
trs douloureuse
Tularmie
Mouche ts-ts : mle et femelle hmatophages
diurne
Trypanosomiase
Glossina
chancre dinoculation africaine
Mouches diptres
Entrobactries (pril
Musca domestica
diurne
fcal)
Rduve : mle et femelle hmatophages (cf. punaises)
nocturne
Trypanosomiase
Triatoma
peu douloureuse
amricaine
Tiques (cf. acariens)
Fivre boutonneuse mditerranenne
(Rickettsia conori), vre Q, vres tiques
Rhipicephalus
de lAncien Monde, vre pourpre du
sanguineus divers
Nouveau Monde
Ixodes dammini
Maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Divers
Arboviroses, babbiose, ehrlichiose, tularmie
Thrombiculids (cf. acariens)
Typhus des broussailles (Rickettsi
Thrombicula akamushi
atsutsugamushi)
Poux (cf. pdiculoses)
Borrlioses, rickettsioses (typhus
Divers
exanthmatique, vre des tranches)
Puces (cf. pulicoses)
Xenopsylla cheopis
Typhus murin (Rickettsia mooseri)
X. cheopis, Pulex irritans Peste
avec parfois lymphangite et adnopathie satellite (g. 41.2).
Une oligo-arthrite plus tardive peut compliquer le tableau.
Ltat gnral est habituellement conserv et la vre peu
intense sauf chez limmunodprim o des formes septicmiques sont dcrites. Lantibiothrapie par amoxicilline,
doxycycline, uoroquinolone ou macrolide raccourcit la dure dvolution et vite les complications ; certains prco-
Fig. 41.1 Morsure de chien : la localisation la main impose un parage

chirurgical
nisent une antibioprophylaxie avec les mmes molcules
aprs morsures ou griures de chat.
La maladie des gries du chat appele galement lymphorticulose bnigne dinoculation est plus spcique bien
que des rongeurs et mme des chiens pourraient galement
transmettre Rochalimea (Bartonella) henselae. Elle se traduit,
aprs 2 3 semaines dincubation, par le dveloppement
dune papule rythmateuse indolore dvolution vsiculopustuleuse accompagne dune ou plusieurs adnopathies
volumineuses, fermes, sensibles dans laire de drainage de
la blessure ; lvolution peut se faire vers la gurison spontane, la stulisation ou la survenue dune ruption polymorphe. Le diagnostic se fait surtout par la srologie ou
lamplication gnique partir de tissu cutan ou ganglionnaire ; la visualisation du germe au microscope aprs coloration par imprgnation argentique de Warthin-Starry est
en eet plus alatoire. Labstention thrapeutique est habituelle, y compris dans la forme oculoglandulaire (syndrome
de Parinaud, par inoculation conjonctivale) sauf dans les
formes multiviscrales o une antibiothrapie reposant sur
lazithromycine, la rifampicine ou la ciprooxacine semble
prfrable durant quinze jours.
Morsures de rongeurs
La tularmie Francisella tularensis peut rsulter dun
simple contact avec lanimal rservoir, gnralement un
rongeur, le plus souvent le livre (habituellement lors du
dpeage) ou aprs morsure darthropodes, notamment
de tiques. Aprs une incubation de 1 14 jours, elle se
traduit par une ulcration douloureuse avec suppuration
chronique au point de morsure et par une adnopathie
satellite sans lymphangite, associe un syndrome pseudogrippal avec vre rcurrente (et parfois atteinte pleuropulmonaire ou neuro-oculaire). La srologie taye le diagnostic, lantibiothrapie comporte lassociation gentamicine doxycycline. Le sodoku d Spirillum minus se traduit
aussi, aprs 3 4 semaines dincubation, par un chancre
dinoculation avec adnopathie et des arthro-myalgies r-
41-3
Envenimations par les serpents
Fig. 41.2 Pasteurellose aprs morsure de chat ; notez ldme eaant

les reliefs de la main
currentes associes une ruption type drythme polymorphe. Les bactrimies Haverhillia multiformis et Streptobacillus moniliformis sont secondaires des morsures de
rats sauvages. Les leptospiroses, notamment Leptospira
icterohaemorrhagiae, peuvent se contracter soit par morsure de rongeurs, en premier lieu le rat dgout, soit par
lchage danimaux domestiques (chien, porc...), soit surtout par contamination hydrique travers la peau, les muqueuses ou encore par voie digestive avec des eaux souilles
par les urines des animaux vecteurs. Lincidence est trente
fois plus leve dans les territoires doutre-mer (Runion,
Nouvelle-Caldonie...) quen mtropole. Outre la dratisation et lassainissement des eaux uses, la prvention repose sur la vaccination ecace et disponible pour les sujets exposs. De plus, les rongeurs hbergent de nombreux
arthropodes et notamment des puces qui constituent les
vecteurs dinfections pidmiques svres comme la peste,
encore prsente par foyers en Chine et Madagascar.
Envenimations par les serpents

Si les morsures de serpents constituent des vnements
rares dans les pays temprs (30 morts par an en Europe),
en zone tropicale, elles sont trs frquentes et malheureusement souvent mortelles. Ainsi, on estime respectivement
4 millions, 1 million et 350 000 le nombre de morsures
en Asie, en Afrique et en Amrique du Sud avec un taux de
ltalit oscillant entre 1,5 et 2,5 % des cas. la Martinique,
Bothrops lanceolatus est responsable dune vingtaine de morsures par an. Djibouti, Echis carinatus, vipre rpandue
du Sngal jusquen Inde, est responsable de la majorit
des dcs par envenimation . En France, les serpents venimeux autochtones sont Vipera aspis (vipre aspic) au sud de
la Loire dans les biotopes secs, Vipera berus (vipre pliade)
dans le Nord et une partie du Massif central, plutt en altitude, et plus rarement Vipera ursinii dans les Basses-Alpes,
Vipera seoanei au pays basque (g. 41.3), Vipera ammodytes
la frontire italienne ,. On estime 2 000 le nombre de
morsures par an (concernant des enfants pour prs de la
moiti) avec moins de 10 dcs ; en eet plus du tiers des
morsures ne comportent pas dinjection de venin.
Fig. 41.3 Vipre ayant mordu un randonneur dans les Pyrnes sans
avoir eu le temps dinjecter son venin : le problme est en eet didentier
prcisment le reptile responsable de lenvenimation et darmer celle-ci
Les complications locorgionales observes sur la zone de
morsure rsultent de la synergie de laction enzymatique
du venin, de ldme qui sen suit, de la surinfection lie
la charge bactrienne (surtout anarobie) de la salive du serpent mais aussi des pratiques traditionnelles (scarications,
empltres, aspiration) enn des manuvres inopportunes
favorisant lanoxie tissulaire (garrot)... Les manifestations
gnrales sont surtout dclenches par les toxines tropisme neurologique, musculaire et/ou cardiaque.
Les viprids (vipres, crotales) possdent de nombreuses
enzymes dans leur venin contrairement aux lapids (cobras, mambas, serpents marins). Les colubrids (couleuvres)
peuvent aussi tre venimeux : mais la petite taille de leurs
crochets et leur localisation en arrire du maxillaire suprieur rendent dicile la morsure dun tre humain. Le
Boomslang dAfrique du Sud (Dispholidus typus) et le serpent liane (Thelotornis kirtlandi) sont des couleuvres agressives et leur venin est trs toxique.
Le diagnostic de morsure de serpent nest pas toujours
ais dune part parce que le serpent na pas systmatiquement t aperu et lorsque cest le cas, il nest pas
toujours identi ; dautre part, parce quune morsure
ne signie pas obligatoirement envenimation. Or, tout
dlai de prise en charge dune victime grve le pronostic vital (encadr 41.A). Bien entendu la localisation gographique, la priode diurne ou nocturne, le type dattaque
orientent vers une espce prcise : ainsi les colubrids
peuvent rester accrochs plusieurs minutes aprs la morsure, lattaque des atractaspids, gueule ferme, est caractristique.
Linterrogatoire, les signes immdiats et lvolution locorgionale (dme, ncrose) ainsi que les signes systmiques
(hmorragiques, neuromusculaires, cardiovasculaires...)
permettent de prsumer du type de syndrome denvenimation (viprin ou cobraque) et de lespce de serpent. La
ralisation de tests immuno-enzymatiques facilite le diagnostic despce mais leur cot et leur complexit les rendent
peu accessibles dans les rgions principalement concernes
par les envenimations.
CIVD coagulation intravasculaire dissmine
Ds la morsure, le venin, activ par la temprature de la

victime, commence dtruire les tissus environnants et
dclenche une thrombose extensive le long des axes vasculaires. La douleur immdiate, vive parfois syncopale
type dcrasement, transxiante, permanente, irradie vers
la racine du membre. Ldme apparat rapidement, est
dur, tendu ; le volume du membre (parfois le double de la
normale) se stabilise en quelques heures et constitue avec
les hmorragies un critre de gravit mais sa lenteur de
rgression en fait un mauvais indicateur damlioration clinique. Les troubles cutans sont favoriss par limportance
de ldme (syndrome des loges) et lexistence de troubles
de lhmostase : la peau est inammatoire, rythmateuse,
purpurique, se ssure puis sischmie. La ncrose est progressive, dbutant dans la zone dinjection du venin, expliquant quelle puisse tre initialement profonde. Elle rsulte
de laction des enzymes protolytiques, des thromboses vasculaires mais aussi des toxines scrtes par les germes de
surinfection ou des manuvres inappropries de garrottage. On peut observer une vritable exo-digestion du
membre mordu par Bitis (vipre pouvant mesurer jusqu
2 mtres de long) avec ncrose et phlyctnes stendant
distance de la morsure. Le venin dEchis carinatus (carpet
viper : vipre dune soixantaine de centimtres de long, de
murs nocturnes et trs irritable), entrane un syndrome
hmorragique majeur alors que la ncrose est rare (g. 41.4).
Survient alors une coagulation intravasculaire dissmine
suivie dun tat de choc et dune dfaillance multiviscrale.
Coll. Pr R. Petrognani, Marseille
Syndrome viprin ,
Fig. 41.4 dme et phlyctne hmorragique dans le cadre dune

coagulation intravasculaire dissmine aprs morsure dEchis carinatus
Djibouti ; notez les deux impacts ncrotiques des crochets de la vipre
Les crotalids sont considrs comme une sous-famille des
viprids et sen distinguent par la prsence dorganes thermorcepteurs et, pour les serpents sonnette, de bruiteur.
La raction locale comporte un dme majeur, extensif
et compressif extrmement douloureux mais dvolution
rarement ncrotique. Le syndrome gnral est variable
soit proche du syndrome viprin avec des hmorragies
moins importantes, soit type de CIVD et/ou de multiples
troubles thrombotiques pour Bothrops lanceolatus, soit similaire au syndrome cobraque par prsence dune neuro-
Envenimations par les araignes
41-5
toxine (tel Crotalus durissus terricus de Guyane) et dune

myotoxine provoquant des rhabdomyolyses, soit type de
choc par scrtion dun inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine dans lespce crotalus.
Les cobras possdent dans leur venin des neurotoxines et,

pour le cobra africain cou noir, des cardiotoxines responsables de troubles du rythme ventriculaire. Certains cobras
dits cracheurs sont capables en outre de projeter leur venin jusqu 3 m de distance en visant les yeux de leur proie,
entranant des douleurs oculaires intenses avec blpharospasme, mydriase, dme palpbral, pouvant voluer vers
une kratite grave ; il ny a pas de passage systmique du
venin sans morsure. La morsure des lapids est peu douloureuse mais prolonge, entranant ladministration dune
quantit importante de venin. Les signes locaux sont gnralement modrs sans dme en dehors des morsures
par naja nigricollis et de certains lapids dAustralie et de
Nouvelle-Guine qui possdent non seulement une neurotoxicit puissante mais aussi des enzymes lorigine de
troubles svres de la coagulation. La ncrose nest habituellement pas extensive.
Le syndrome cobraque se traduit initialement par un ptosis, une diplopie, une ophtalmoplgie, une dysphonie, des
troubles de la dglutition ainsi quune disparition de la mimique par atteinte des nerfs crniens. Une sensation de
soif, des nauses et des troubles sensoriels (acouphnes,
phosphnes) sassocient une angoisse. Une hypotension
pouvant voluer vers un tat de choc ainsi quune paralysie
ascendante avec arexie et des troubles de la conscience
prcdent le trismus et la paralysie respiratoire. La mort
peut survenir au bout de 2 10 heures dvolution.
Envenimations par les scorpions

Au Mexique, on dplore plus de 500 dcs par an aprs piqre de scorpion (g. 41.5). Au Maghreb et notamment en
Tunisie, on dnombre plusieurs milliers de victimes, les
dcs ne concernant que les enfants. En France, seul le scorpion jaune (Buthus occitanus) qui vit loin des hommes dans
la garrigue (du Roussillon jusquau Var), peut tre dangereux mais sans risque ltal ; les scorpions noirs (Euscorpius)
plus petits, vivent jusque dans les habitations provenales
mais sont inoensifs. De 1973 1994 inclus, 601 envenimations par Euscorpius, 36 par Buthus et 339 par un scorpion non identi, ont t noties au centre antipoison
de Marseille ; aucun cas mortel na t dplor.
Lenvenimation scorpionique ne se rsume le plus souvent
quaux seules manifestations locorgionales : douleurs intenses type de brlures ou de broiement. Il ny a pas
ddme ou de rougeur aprs piqre de buthids car leurs
venins sont dpourvus dactivit enzymatique contrairement aux scorpions chactodes pour lesquels on peut observer une ncrose au point de ponction. Dans moins de 5 %
des cas, il existe des signes systmiques type de sueurs
profuses, de frissons et de tremblements, dhyperthermie,
Syndrome cobraque ,
Fig. 41.5 Scorpion africain ; le dernier anneau du post-abdomen

contient une glande venin qui sabouche dans un aiguillon recourb
dagitation, de sialorrhe, de rhinorrhe, de nauses, de
pousse tensionnelle avec tachycardie. Ensuite selon limportance de lenvenimement, on observe des uctuations
tensionnelles, des vomissements, une diarrhe, une insufsance respiratoire aigu type ddme pulmonaire, des
signes neuromusculaires polymorphes : dystonie, fasciculations, crampes musculaires, convulsions, dysautonomie
puis confusion et coma. Llectrocardiogramme rvle des
dcalages du segment ST faisant voquer une ischmie myocardique. La conduite tenir est rsume dans lencadr 41.A.
Envenimations par les araignes

On distingue les mygalomorphes ou mygales des aranomorphes ou araignes stricto sensu par la disposition des
chlicres (appareil venimeux) respectivement sagittale et
frontale.
Les consultations pour morsures daraignes prsumes
sont assez frquentes en dermatologie mais il est rare que
la preuve en soit apporte et que lespce ait pu tre identie. Les cas denvenimation par la veuve noire treize
points (Latrodectus mactans tredecimguttatus) sont rares
en France puisque seulement une trentaine de cas (dont
25 en Corse) ont t rapports par le centre antipoison
de Marseille en vingt ans. Le venin de Latrodectus sp. (la
femelle seule est rellement dangereuse) contient une famille de neurotoxines dont certaines sont actives sur les
Sassurer de la morsure et, sans prendre de risque, identier lanimal.

Alerter les secours mdicaliss (SAMU 15).
Tranquilliser le bless et limmobiliser an de diminuer la diusion
du venin.
Proscrire le garrot, les incisions, le dbridement, la cautrisation,
laspiration ; seuls le lavage et lantisepsie de la plaie sont autoriss sur place.
Antalgie non salicyle (souvent ncessit dantalgiques majeurs).
Antibioprophylaxie et prvention du ttanos.
La srothrapie antivenimeuse est la seule thrapeutique capable
dinactiver les protases inocules et de corriger les troubles de
la coagulation en quelques heures condition dtre utilise rapidement notamment lors denvenimation cobraque ; nanmoins
mme prescrite tardivement, elle garde une certaine ecacit.
Au cours des envenimations de type viprin, la srothrapie doit
tre largement prescrite chez les sujets fragiles (enfant, personne
ge) et lorsque le serpent prsum est rput dangereux ; chez
ladulte sain, elle nest indique que lors denvenimation patente
avec manifestations locales et/ou hmorragiques. La posologie de
la srothrapie intraveineuse est fonction non pas du poids du malade mais de la quantit de venin injecte dont tmoignent la gravit des symptmes et lvolution clinique et biologique ; les nouvelles techniques de dosage de la fraction toxique par mthode
Elisa facilitent cette estimation. Elle sera systmatiquement associe une corticothrapie an de limiter le risque immunoallergique. La srothrapie est plus discutable pour le scorpionisme et
il faut la limiter aux formes svres en rgion tropicale. Pour se
procurer les dirents srums, appel du SAMU, du centre rgional
de toxico-vigilance ou de linstitut Pasteur.
Mesures non spciques de ranimation, remplissage vasculaire
mme en labsence dtat de choc, ventilation, gestion de linsufsance rnale.
En cas ddme majeur, en labsence danomalie importante de
lhmostase, les incisions de dcharge sont licites an dviter un
syndrome des loges.
41.A
mammifres, dautres sur les insectes. Dautres espces
contiennent des toxines actives sur les canaux sodiques
neuronaux comme laraigne Phoneutria sp. ou Atrax robustus, mygale agressive du sud-est de lAustralie, dont la morsure trs douloureuse est responsable dexceptionnels dcs. Des urticaires sont dcrites aprs contact avec les poils
de certaines mygales (Theraphosidae nommes par erreur
tarentules dans la littrature anglo-saxone). En France, Segestria orentina semble tre lespce la plus frquemment
en cause lors de morsures daraigne. De grande taille, de
teinte sombre, elle a la particularit de mordre plusieurs
fois, provoquant des ractions inammatoires locales parfois marques, accompagnes alors dune vre. Aprs mor-
CAT aprs envenimation par serpent ou scorpion
Fig. 41.6 Lsion purpurique puis ncrotique hyperalgique aprs piqre

daraigne
sure de Loxosceles reclusa, laeta ou intermedia, araignes
vivant sur le continent amricain, on peut observer notamment chez lenfant un exanthme fbrile avec arthromyalgies, des nauses avec malaise, une thrombopnie et
surtout une hmolyse avec insusance rnale aigu puis
coagulation intravasculaire dissmine pouvant conduire
au dcs. Initialement, on peut observer un point de ponction ou une vsicule au centre de lrythme hyperalgique
et dvolution purpurique. Une zone ischmique apparat
ensuite puis la thrombose vasculaire se traduit par une
ncrose extensive (g. 41.6), de cicatrisation trs lente avec
mme des descriptions dulcration persistante type de
pyoderma gangrenosum.
Le traitement est mal codi : les srums antivenimeux
existent pour certaines espces (Loxosceles laeta, Latrodectus mactans mactans, Atrax robustus...). Les antiagrgants
plaquettaires freineraient le processus ncrotique. Les antihistaminiques sont en revanche toujours indiqus. Les corticodes peuvent tre utiliss lors de signes systmiques
notamment dhmolyse. Les mesures antiseptiques ou lantibiothrapie en cas de surinfection sont systmatiques
avec parfois des mesures chirurgicales dexcision des zones
de ncrose.
Piqres dhymnoptres
La sous-espce dabeille domestique Apis mellica scutellata,
introduite en Amrique du Sud accidentellement en 1957,
a supplant ses congnres et a essaim aux tats-Unis o,
trs agressive, elle fait des centaines de victimes (40 dcs
recenss par an). En Afrique, elle est responsable dattaques
massives trs redoutes. En France, la plupart des accidents
mortels (10 dcs par an) rsultent de ractions allergiques
aux piqres de gupes et dabeilles plutt chez les adultes
(en raison de la ncessit dune sensibilisation susante)
ou bien de piqres multiples plutt chez les enfants.
Les dcs aprs piqres dhymnoptres rsultent surtout
de raction dhypersensibilit immdiate avec histaminolibration. La mort survient aprs angio-dme glottique
et/ou choc anaphylactique. Il existe des allergies croises
plus frquentes entre venins dapids (abeilles Apis mellica,
dorsata, orea, cerana et bourdons Bombus) quentre ceux

de vespids (gupes Vespula germanica, vulgaris et frelons
Vespa crabro) ou entre vespids et apids.
Le syndrome toxique (d notamment lapamine des
abeilles eet neurotoxique) ncessite de multiples piqres
(> 50), est retard, se traduit par une douleur intense et
prolonge, syncopale, des nauses et des diarrhes. Le malade est dsorient, confus et en quelques heures, devient
comateux. Outre linammation locale aux points de ponction dvolution purpurique, un dme parfois gnralis
se constitue et des zones de ncroses cutanes peuvent apparatre. Un choc hypovolmique, des troubles du rythme
cardiaque, une dtresse respiratoire aigu, une rhabdomyolyse, une hmolyse, une insusance rnale aigu, une cytolyse hpatique, une pancratite aigu, une encphalite et
une polyradiculonvrite peuvent sinstaller. Le dcs survient par dfaillance multiviscrale et coagulation intravasculaire dissmine. La conduite tenir aprs piqres
dhymnoptres est rappele dans lencadr 41.B.
Fig. 41.7 Escarre dinoculation avec raction lymphangitique aprs

morsure de tique en Afrique du Sud, transmettrice de Rickettsiae africae
massif de toxines ; la technique consistant les touer par

Piqres ou morsures par divers arthropodes , de lther ou de lalcool est discute et il est prfrable de
les ter dlicatement : la symptomatologie rgresse ensuite.
Tiques
Lutilisation dun tire-tique issu de la mdecine vtrinaire
semble trs intressante. Lantibioprophylaxie par cyclines
Outre leur rle de vecteur dans de multiples infections
(vre boutonneuse mditerranenne, maladie de Lyme, est controverse et doit tre discute selon lpidmiologie
vre Q, rickettsioses africaines [g. 41.7] et amricaines...), locale des rickettsioses et borrlioses : elle est licite lorsque
les tiques peuvent, par leur morsure, entraner de vri- lindicence de la maladie est forte et/ou lorsquil sagit de
tables envenimations appeles paralysies ascendantes morsures multiples et prolonges (les tiques tant alors
tiques (ressemblant une polyradiculonvrite de Guillain- gorges de sang).
Barr) dont on rpertorie de nombreux cas mortels en Australie et au Canada et qui rsultent de laction de neuro- Fourmis
toxines contenues dans leurs glandes salivaires. Les tiques Les fourmis sont aussi des hymnoptres aculates ; on dnombre prs de 10 000 espces vivant toutes en socit !
ne doivent surtout pas tre crases au risque dun largage
Leurs venins injects par un aiguillon ou projets par leurs
glandes aprs morsure de leurs mandibules contiennent
CAT aprs piqres dhymnoptres
des enzymes proches de celles des gupes et abeilles mais
galement des alcalodes aux proprits hmolytiques et
Ablation des dards (avec une pointe et non pas une pince pour ne
cytotoxiques. Dans nos pays, leurs morsures nentranent
pas craser la glande), prcoce pour viter les contractions rsiquune ruption papuleuse, vsiculeuse ou pustuleuse parduelles de la glande venin des abeilles qui se purge dans laifois ncrotique, hypo-esthsiante puis hyperalgique. Sur le
guillon ancr.
continent sud-amricain et en Afrique tropicale existent
Antisepsie.
des espces trs agressives dont le venin est particulire Apaisement de la douleur par une source de chaleur car le venin
ment toxique lorsque les morsures sont nombreuses ( fourmis de feu noires Solenopsis richteri ou rouges S. invicta)
est thermolabile ou administration dun antalgique majeur en cas
causant un tat confusionnel. On dcrit aussi des ractions
de piqres multiples.
anaphylactiques.
Antihistaminiques et bronchodilatateurs.
En cas dangio-dme ou de signes de choc anaphylactique :
Lpidoptres
adrnaline par voie intraveineuse (Anakit ou Anahelp : 1 ml =
De nombreux lpidoptres possdent des poils urticants
1 mg) ou en injection sous-cutane ou encore en intratrachal
soit ltat de chenilles (rucisme) soit ltat de papillons
(papillonite) qui induisent des tableaux cutano-muqueux
aprs intubation ; la corticothrapie ne constitue quun traitement
polymorphes volontiers type durticaire mais dont lvoludappoint.
tion est prolonge et souvent complique de prurigo, dec Aprs gurison dune raction allergique, il importe de pratiquer
zma ou de surinfection (g. 41.8). Les genres Hylesia pour
distance des tests allergologiques (pricks) aux venins dhymnolAmrique du Sud et Anaphae pour lAfrique quatoriale
ptres puis, en cas de conrmation, de raliser une dsensibilisasont responsables de lpidoptrisme. Les chenilles procestion.
sionnaires du pin sont bien connues sur le pourtour mditerranen et dans les pindes du sud-ouest de la France ;
41.B

Tableau 41.3
Arthropodes
venimeux
Fig. 41.8 Raction vsiculo-bulleuse et ncrotique aprs contact avec

des lpidoptres (papillonite) durant un sjour aux Antilles ; le prurit est
gnralement froce et durable
lruption rsulte aussi bien du contact direct avec la chenille que de la dissmination des poils urticants dans latmosphre par le mistral favorisant une atteinte oculaire
(g. 41.9).
Myriapodes
Seuls les chilopodes sont dangereux pour lhomme : ces
mille-pattes possdent des crochets venimeux entranant
une raction inammatoire trs douloureuse et parfois
dvolution ncrotique. En Europe, la scolopendre Scolopendra cingulata, pouvant dpasser 20 cm de longueur, est
agressive et venimeuse.
Moustiques, phlbotomes, mouches, myiases, taon, poux, puces,
puces chique, blattes, punaises...
Il serait trop long dnumrer (tableaux 41.2, 41.3 et 41.4) les
multiples aections transmises par les autres arthropodes,
ainsi que de dtailler les morsures ou piqres quils peuvent
induire de faon spcique ou non : prurigo mitis (papule inammatoire centre par une microvsicule) ou strophulus
Arthropodes venimeux
Gographie
Clinique
Lpidoptres
Hylsia
Amrique
Dermite de contact, prurigo ou
Anaphae
( papillonite ) lsions conjonctivo-cornennes au
chenilles
Afrique
contact des poils venimeux des
processionnaires Europe
papillons
Coloptres
Afrique ++
Dermite vsicante aprs
Amrique
Paederus
crasement de linsecte contenant
Asie, Europe
une toxine
Hymnoptres
Abeille, gupe,
Piqre douloureuse avec raction
frelon
inammatoire locale ou/et
cosmopolite
Fourmis
anaphylaxie
Myriapodes ( mille-pattes )
Piqre douloureuse avec raction
Scolopendre
inammatoire locale et parfois
cosmopolite
(chilopodes)
signes gnraux
(vsiculo-bulle avec halo rythmateux), prurigo nodulaire,
ruption papulo-vsiculeuse ou pustuleuse polymorphe
avec ou sans raction lymphangitique, aspect furonculode
lors de myiases (g. 41.10)... Lintensit de la raction est fonction du terrain allergique (atopie) et plus rarement dune
hypersensibilit favorise par une hmopathie.
En termes de morbidit et de mortalit, ces vecteurs de maladie constituent un problme majeur de sant publique
lchelon de la population mondiale. Lutilisation dinsecticides, le traitement des gtes larvaires et des rservoirs
animaux ou humains nont pas encore su radiquer dnitivement les grandes endmies mais la meilleure connaissance de lcologie, de ltude des populations animales,
de leurs interactions, ainsi que la comprhension des mcanismes de rsistance aux insecticides ou aux thrapeutiques antiparasitaires permettent desprer de nouveaux
progrs. Il faut insister sur lintrt de la protection vestimentaire et de lutilisation de rpulsifs comme cela a t
dmontr en milieu militaire pour la leishmaniose notamment.
Envenimations ou blessures par les animaux

aquatiques -
Fig. 41.9 Chenilles processionnaires du pin entranant une ruption

urticarienne aprs contact avec leurs poils urticants
Sur le littoral franais, les envenimations sont essentiellement dues aux rascasses (Scorpaena scorfa, porcus) en milieu rocailleux et aux vives (Trachinus draco) en zone sablonneuse. Ces poissons possdent, au niveau des nageoires
et des opercules, des aiguillons creux relis une glande
venin. La symptomatologie est domine par une douleur immdiate, intense, irradiant dans tout le membre atteint. Un
rythme et un dme se constituent rapidement lors de
piqre de vive puis une zone de ncrose apparat secondairement. Les aiguilles acres de la rascasse peuvent causer

Tableau 41.4
Arthropodes parasites
Arthropodes parasites
Gographie
Rservoir
Clinique
Myiases furonculodes
Cordylobia anthropophaga
Dermatobia hominis
Hypoderma bovis, lineatum
Afrique (ver
de Cayor)
Amrique (ver
macaque)
Europe
Sol et habits souills

Nodule inammatoire se stulisant avec mergence de la larve la
Plus de 50 vecteurs
peau (extraction chirurgicale)
Mouche, btail
Myiases migratoires (rampantes ou/et tumeurs ambulatoires)

Gasterophilus hemorroidalis,
veterinus
Hypoderma bovis, lineatum
Cosmopolite
Europe
Chevaux, nes
(ingestion)
Mouche, btail
Sillon ecchymotique prurigineux parfois douloureux progressant de

quelques centimtres par jour
Myiases des plaies

Cochliomyia hominivorax
Chrysomyia
Wohlfahrtia, Sarcophaga,
Calliphora, Lucilia seritica
Amrique
(ver en vis)
Asie, Afrique
cosmopolite
Pntration des plaies avec creusement de galeries (irrigations au

chloroforme sous anesthsie locale)
Mouche
Myiases cavitaires
Wohlfahrtia magnica
Oestrus ovis
Lucilia, Sarcophaga,
Calliphora
Rhinoestrus purpureus
Afrique
Europe
Dpts de larves sur les yeux et le nez : mutilations, myiases

nasosinusiennes et du conduit auditif, myiase oculaire
Mouche
Myiase picutane
Auchmeromyia luteola
Afrique tropicale
(ver de case)
Larve se nourrissant la nuit par succion et regagnant son terrier sans

destruction tissulaire
Sol
Pulicoses
Tunga penetrans
Afrique et Amrique
Tungose ou Tungiase ( puce tropicales, Ocan
chique )
indien, Chine
Pulex irritans
Ctenocephalides canis, felix,
gallinae
Cosmopolite
Sol (femelle
hmatophage
sautant jusqu
30 cm de haut)
Prurit puis douleur au niveau du nodule en boule de gui (abdomen

centr par lorice de ponte) ; risque de surinfection
Homme
Maculo-papule prurigineuse centre par une ptchie priphrie
Chien, chat, poule inammatoire ; parfois vsiculo-bulle
Acariens (cf. tiques et thrombiculids)
Pyemotes tricitis
P. ventricosus
Diverse
Gamasides : Dermanyssus
gallinae, Ornithonyssus
Diverse
Cheyletiella parasitovorax,
yazsgui, blakei
Diverse
Demodex follicularum, brevis

Thrombicula autumnalis
(aotats)
Cosmopolite
Doin, paille,
tabac, bois
Gale des crales : prurigo
Oiseaux, mammifres Prurigo ( acariasis )

Chien, chat, lapin ruption papulo-vsiculo-pustuleuse trs prurigineuse
Saprophyte
Homme
Prairies et forts tempres
Folliculite, prurigo (SIDA)

Maculo-papules (zone coagule avec partie centrale dissoute par la
salive de laotat = histiosiphon) trs prurigineuses parfois de type
prurigo strophulus, parfois dvolution purpurique ; risque de surinfection
Punaises (Cimex cf. rduves) et blattes

Cosmopolite
Maculo-papule prurigineuse et inammatoire ; morsures des orices

narinaires et des oreilles chez le nouveau-n
41-9
Fig. 41.11 Lexrse chirurgicale de la zone de ncrose aprs piqre de

poisson de pierre est imprative
Fig. 41.10 Raction non spcique bullo-ncrotique suivie

dinammation rysiplatode aprs piqre darthropode
une plaie abondamment hmorragique. La thrapeutique
est simple mais doit tre ralise immdiatement : il faut
crer un choc thermique qui freine laction du venin (thermolabile 50 C) et qui a, en tout cas, un eet antalgique.
On approche une source de chaleur proximit de la piqre
durant deux minutes puis on applique de la glace.
Les ptros ( poisson de feu ou lion-sh ) et les synances
( poisson-pierre ou stone-sh ) sont venimeux par leurs
pines : la douleur est de grande intensit, syncopale, croissante avec le temps. La zone de piqre est ischmique, dmatie, dure puis une ncrose extensive et durable apparat
ensuite (g. 41.11). Des collapsus, des dtresses respiratoires,
des convulsions sont dcrits, ainsi que des surinfections
parfois mortelles par gangrne gazeuse. Le traitement est
pourtant simple mais trop souvent mconnu : il faut, sans
dlai aprs anesthsie locale la lidocane, exciser la zone
envenime et assurer ensuite une cicatrisation dirige. Il
existe un srum antivenimeux (Stonesh Antivenom, Commonwealth Serum Laboratories, Melbourne, Australie) limitant la douleur et lextension de la ncrose condition
dtre administr moins de trente minutes aprs la piqre...
Les murnes peuvent mordre les plongeurs qui aventurent
leur main dans les anfractuosits o elles sabritent ; leur
salive neurotoxique et hmolysante est inocule en faible
quantit et ninduit quune inammation puis une ncrose
limite. La plaie sinfecte volontiers, imposant un parage
chirurgical systmatique.
Deux espces de raies vivant sur nos ctes (pastenague

ou raie-lopard dasyatis pastinaca, aigle de mer myliobatis
aquila), possdent au-dessus de la queue des dards acrs
bords crnels et venimeux, capables de pntrer profondment dans les tissus du baigneur qui, par mgarde, pose
le pied sur elles. Il faut oprer le bless car la membrane
externe du dard persiste dans la plaie et facilite la surinfection et lvolution ncrotique de la blessure. La raie torpille fabrique, grce ses cellules crbrales, de llectricit
quelle accumule (comme une batterie) dans les muscles de
ses nageoires latrales. Mme moribonde, elle peut librer
une dcharge lectrique puissante au simple attouchement.
De mme languille lectrique (Electrophorus electricus) qui
mesure 2,5 m et se rencontre dans les mares et les rivires
de la Guyane et du Brsil, peut produire des dcharges de
800 V capables dlectrocuter un homme...
Le poulpe de la varit Hapalochaena maculosa vivant sur
les ctes du Pacique est venimeux et leet de sa toxine
est assez foudroyant avec une paralysie respiratoire et un
coma qui, heureusement, rgressent rapidement et spontanment sous rserve que le baigneur ait pu tre secouru et
ait pu bncier dune ranimation symptomatique...
Les cnes (conus geographus, striatus) sont des coquillages
tropicaux particulirement dangereux car ils peuvent projeter, plusieurs centimtres de distance, un appendice
extensible muni de minuscules harpons, servant capturer de petits invertbrs marins ; la piqre dun homme
par ces dards entrane un dme local trs douloureux,
suivi rapidement dune paralysie respiratoire par action curarisante, de vomissements et diarrhes et dun collapsus
voluant parfois vers le dcs surtout chez lenfant. Les
piqres doursins sont particulirement frquentes et gnralement sans grande consquence. Mais les pines acres
et cassantes sont assez diciles extraire et peuvent senfoncer profondment dans la peau puis mme migrer dans
les tissus profonds y compris dans les articulations. La persistance de dbris dpines peut induire des granulomes, notamment sur les faces dextension des membres, pouvant
simuler des granulomes annulaires ou des nodules sarcodo-
41-11
siques. Sous les tropiques, les oursins peuvent comporter

des glandes venimeuses la base des piquants.
Pelagia noctulica est la seule mduse du littoral franais susceptible dentraner de vritables brlures cutanes, immdiatement hyperalgiques type de dcharge lectrique
comme les physalies (physalia physalis) (constitues en fait
dune colonie de mduses en symbiose) qui ottent la
surface de leau en pleine mer (g. 41.12). La gupe de mer
Chironex eckeri, mduse commune des eaux ctires peu
profondes des mers du Sud, provoque une douleur atroce
pouvant entraner la noyade et induisant des tentatives
dsespres pour se dbarrasser des multiples tentacules
porteuses de milliers de cellules urticantes. Elle engendre
des brlures linaires laissant des cicatrices dyschromiques
(g. 41.13). Par ailleurs toute piqre de mduse rpte peut
induire un choc anaphylactique. Il faut empcher la victime
de gratter ses lsions an de ne pas faire clater les cellules
urticantes ou cnidocytes ; lapplication de mousse raser ou
de sable n permet laide dune spatule dliminer les tentacules invisibles non encore rompues. Un rinage leau
de mer puis au vinaigre, une antisepsie et lapplication de
crme cicatrisante compltent le traitement.
Fig. 41.13
tropicale
volution pigmentaire dune brlure de mduse en mer
Fig. 41.12 Brlures linaires aprs contact avec une physalie en pleine
mer ; la noyade avait t vite de justesse
Fig. 41.14
ruption eczmatiforme aprs contact avec une anmone
Les anmones dclenchent aprs contact de leur nmatocyte une ruption mi-urticariforme mi-eczmatiforme plus
cuisante que prurigineuse, laissant volontiers une squelle
pigmentaire, qui doit bncier de lapplication de dermocorticodes de classe I (g. 41.14).
Les ponges et les coraux peuvent occasionner des blessures
diciles cicatriser du fait de la contamination des plaies
par des germes hydriques (vibrios, altermonas, pseudomonas,
mycobacteria...), et par la persistance de nes particules de
corail ( base de calcaire et silice) irritantes qui engendrent
parfois un prurigo chronique rsistant aux dermocorticodes et pour lequel seule lexrse chirurgicale, en cas de
lsions limites, est ecace. On dcrit ainsi une dermatite
aprs baignade dans la mer Rouge (Red Sea coral contact dermatitis) rsultant du contact avec les organelles de coraux
de genre Millepora ( coraux de feu ) et qui peut voluer
vers une dermatose lichnode pigmente ou des lsions
granulomateuses chroniques type de prurigo. Elle peut
comporter une symptomatologie systmique, toxinique
avec fbricule, cphales, myalgies et troubles digestifs. On
peut la rapprocher de lruption du baigneur (seabathers
eruption) dcrite essentiellement dans les Carabes, le golfe
du Mexique et de la Floride et, depuis peu, sur les ctes du
Brsil. Elle est provoque par les bourgeons de cnidaires
correspondant principalement aux mduses, notamment
Linuche unguiculata et Mnemiopsis leidyi mais aussi des
coraux et des annomes notamment Edwardsiella lineata,

spontane de la dermatite en quelques semaines est habituelle mais elle est acclre par lapplication dmollients,
de dermocorticodes et la prise dantihistaminiques.
Conclusion
Fig. 41.15
ruption du baigneur en mer des Carabes
prsents en quantit considrable dans la mer certaines

priodes de lanne (mars septembre dans la Carabe),
correspondant la reproduction asexue par bourgeonnement et segmentation de ces cnidaires. Les toxines libres par les nmatocystes se concentrent sous les zones
couvertes du fa
f it de la pression du maillot et induisent
une dermatite de contact polymorphe mi-urticarifo
f rme
mi-eczmatiforme (g. 41.15).
La prophylaxie est videmment essentielle avec absence
de baignade dans des eaux tropicales troubles lors des priodes de pontes des cnidaires, utilisation de maillot
deux pices, rinage immdiat aprs le bain. La rsolution
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France mtropolitaines : vipres, ffaune autochtone et nouveaux animaux de compagnie. Rev Pra
r t Anesth Reanim 1999 ; 3:103109.
De trs nombreux animaux sauvages ou domestiques

peuvent occasionner des morsures, des griu
res ou des
piqres de gravit
a
trs variable. Lexamen clinique dun
suj
u et envenim doit tre complet, soigneux et rpt.
Il fau
f t dessiner les limites de lrythme, de lventuel
purpura ou de la ncrose. T
Tout symptme voquant un
trouble de lhmostase impose lhospitalisation en urgence. Il fau
f t rechercher des signes danaphylaxie (chute
tensionnelle, bronchospasme...), des anomalies neuropsychiques. Mme lorsque lexamen est strictement normal
initialement, il est fondamen
f
tal, lorsque lanamnse est
sans ambigut (morsure de serpent, blessure pntrante
par un animal au comportement spontanment agressif
en zone dendmie rabique...) ou lorsquil sagit dun enf t, dhospitaliser le bless car les signes denvenimafan
tion peuvent tre dirs. La connaissance des modalits thrapeutiques en cas denvenimement (notamment
la srothrapie aprs morsure de serpents ou linj
n ection
dadrnaline en cas de choc anaphylactique aprs piqre
dhymnoptres) et des mesures prventives contre la
rage, est fondamen
f
tale pour tout mdecin, quelle que
soit sa spcialit, a fo
f rtiori dans les pays tropicaux o
les envenimations constituent un rel problme de sant
publique.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Morand JJ. Envenimations et blessures animales. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
Maladies mtaboliques
42
Maladies mtaboliques hrditaires
Jacqueline Chevrant-Breton, Didier Bessis

Classication et dmarche diagnostique 42-2
Maladies des acides amins 42-2
Phnylctonurie 42-4
Syndrome de Richner-Hanhart 42-4
Alcaptonurie 42-5
Homocystinurie classique 42-6
Dcits enzymatiques du cycle de lure 42-6
Aminoaciduries organiques 42-7
Hypoprolinmie 42-7
Dcit en srine 42-7
Maladie des peptides 42-7
Dcit en prolidase 42-7
Trimthylaminurie 42-8
Dcit en 3-dimthylglycine dshydrognase 42-8
Maladies du transport membranaire 42-8
Dcit en -1 antitrypsine 42-8
Maladie de Hartnup 42-9
Vitamines 42-9
Biotine 42-9
Vitamine D 42-10
Mtaux 42-10
Fer 42-10
Cuivre 42-10
Zinc 42-12
Maladies du mtabolisme des purines et des pyrimidines
42-13
Syndrome de Lesch-Nyhan 42-13
Dcit en adnosine dsaminase (ADA) 42-13
Dcit en purine nucloside phosphorylase 42-14
Mtabolisme du complment 42-15
Angio-dme hrditaire 42-15
Autres fractions du complment 42-16
Dsordres mitochondriaux 42-16
Cytopathies mitochondriales 42-16
a connaissance des nombreuses (plus de 500) mais

rares maladies mtaboliques hrditaires , ne cesse
daugmenter grce lutilisation de nouvelles techniques
diagnostiques et lexistence de modles animaux naturels
ou exprimentaux. La mise au point de mdicaments slectifs, pour ces maladies les plus souvent orphelines, ont
contribu lamlioration de leur dpistage, notamment
prnatal et la reconnaissance de nouveaux phnotypes.
Ces progrs ont eu pour consquence lautonomisation
de formes cliniques touchant un ou plusieurs organes et
Syndrome de Sjgren-Larsson 42-16

Hmoglobinopathies et anmies hmolytiques 42-16
Drpanocytose 42-16
Thalassmies 42-17
Sphrocytose hrditaire 42-17
Maladies plaquettaires 42-18
Syndrome de Wiskott-Aldrich 42-18
Syndrome de Hermansky-Pudlak 42-18
Maladie de Chediak-Higashi 42-18
Maladies peroxysomales 42-18
Adrnoleucodystrophie 42-18
Maladie de Refsum de ladulte 42-19
Hyperoxalurie primitive de type 1 42-19
Acatalasmie 42-19
Maladies du mtabolisme lipidique 42-19
Dyslipidmies 42-19
Maladies de la synthse du cholestrol endogne 42-20
Syndrome de Dorfman-Chanarin 42-21
Dcit en strode sulfatase 42-21
Dcits de la glycosylation 42-22
Syndromes CDG 42-22
Dcits de lO-glycosylation 42-22
Maladies lysosomales 42-22
Mucopolysaccharidoses 42-22
Sphingolipidoses 42-23
Lipogranulomatose de Farber 42-26
Gangliosidose GM1 de ladulte 42-26
Maladie de Gaucher 42-26
Glycoprotinoses 42-26
Cystinose infantile 42-27
Protinose lipode 42-28
Rfrences 42-29
de formes attnues, voire latentes et asymptomatiques.

Malgr une prise en charge complte au titre de la dixseptime maladie, les mdecins, les malades et les associations doivent lutter quotidiennement pour amliorer
la qualit de vie de ces patients tant sur un plan physique,
que psychique et socioprofessionnel, mais galement laccs aux thrapeutiques nouvelles.
Dans ce chapitre, seules les maladies mtaboliques ayant
une expression cutane et muqueuse dterminante seront
dcrites.
42-2 Maladies mtaboliques hrditaires

Classication et dmarche diagnostique
Coll. Pr Ph. Humbert, Grenoble
Si le dpistage de certaines maladies mtaboliques est systmatique la naissance comme pour la phnylctonurie,
la reconnaissance de nombre dentre elles ncessitent la
comptence dquipes trs spcialises et peu nombreuses.
Les maladies mtaboliques hrditaires peuvent schmatiquement tre regroupes sur un plan clinique en monoatteinte, anatomique ou fonctionnelle, ou en atteinte systmatise. Sur un plan physiopathologique, on distingue
3 groupes , :
maladies dintoxication endogne, lies des erreurs du
mtabolisme intermdiaire du fait de laccumulation de
composs toxiques en amont du bloc enzymatique (par
exemple, anomalie du cycle de lure). Ces aections
ninterfrent pas avec le dveloppement embryoftal
et sont dexpression clinique parfois tardive (jusquau
troisime ge) et intermittente. Nombre de ces aections sont traitables ;
maladies du mtabolisme de production ou dutilisation de lnergie au niveau de nombreux organes cibles,
comme le foie, le muscle, le cur, le cerveau et dautres
tissus. Ces aections peuvent interfrer avec le dveloppement embryoftal et sont dexpression clinique
prcoce, svre et souvent fatale ;
maladies de la synthse ou du catabolisme de molcules complexes, comme les maladies des organelles
cellulaires (lysosome, peroxysome...) et les maladies qui
perturbent la synthse et le catabolisme de molcules
complexes comme les glycosphingolipides, les thers
phospholipides, les esters du cholestrol, etc. Certaines
de ces aections peuvent dbuter en priode antnatale.
La dmarche diagnostique dermatologique face une suspicion de maladie mtabolique hrditaire doit saccompagner :
du recueil de toutes les manifestations cliniques cutanes (encadr 42.A) et extracutanes. La biopsie de la peau
lse, ou parfois saine selon les cas, peut contribuer
au diagnostic ,. Elle doit tre soumise un examen
histopathologique, histochimique, immunologique, ultrastructural, confocal, en balayage, et tre lue par un
observateur entran et orient. Elle pourra mettre en
vidence des signes parfois trs spciques et slectivement localiss (capillaires, glandes sudorales, let nerveux...) qui doivent guider le choix du site biopsique et
de la technique ;
du diagnostic prcis de la maladie mtabolique et de ses
consquences par des analyses plasmatique et urinaire,
mais galement de la peau, des cheveux, des cellules
sanguines, des cellules en culture (broblastes, kratinocytes...). Il nexiste souvent pas de paralllisme strict
entre limportance quantitative dun dcit enzymatique et la gravit ou lexpression dune maladie. La
rptition des analyses est parfois ncessaire, notamment lors des crises aigus de la maladie. Un mme
dcit enzymatique ou gnique peut parfois conduire
2 ou plusieurs maladies de phnotypes trs dirents ;
Fig. 42.1 Pseudo-acrodermatite entropathique secondaire un rgime

appauvri en isoleucine institu au cours dune leucinose. A. Dermite
pri-oricielle buccale rythmato-croteuse et atteinte des extrmits
digitales. B. Atteinte ano-gnitale rosive.
de la dtermination du mode de transmission et des
gnes responsables sils sont connus ;
dune enqute familiale avec dpistage parfois ant- ou
nonatal et dun conseil gntique ;
dun traitement adquat : rgime, traitement de substitution, gree de foie, de rein ou de moelle, thrapie
gnique.
Maladies des acides amins

Les maladies des acides amins sont nombreuses mais rares.
Elles concernent le mtabolisme et le stockage des acides
amins, plus rarement leur transport membranaire. Elles
rsultent de laccumulation dun acide amin bloqu en

Principaux signes cutans au cours des maladies mtaboliques hrditaires
Angiokratomes
Maladie de Fabry
Fucosidose
Sialosidose type II
Galactosialidose
Aspartyl glycosaminurie
Bta-mannosidose
Maladie de Kansaki (adulte)
Gangliosidose GM1
Tlangiectasies
Dcit en prolidase
ruptions + photosensibilit
Porphyrie :
congnitale rythropotique
cutane tardive
rythrohpatique
variegata
Protoporphyrie rythropotique
Coproporphyrie hrditaire
Maladie de Hartnup
Dsordres de la chane respiratoire
Xroderma pigmentosum
Acidurie mvalonique
Hyperoxalurie
Papules Nodules Tumeurs
Tophus
Hyperoxalurie primaire
Lipogranulomatose de Farber
Syndrome des glycoprotines dcientes en sucres (glucides) type I
Maladie de Hunter
Maladie de Hurler
Myotonie de Steinert
Ulcrations de jambe
Dcit en prolidase
Hyperoxalurie (gangrnes)
Drpanocytose
Thalassmies
Sphrocytose hrditaire
Syndrome dautomutilation :
Lesch Nyhan
Prader et Willy
Phnylctonurie
Analgsie congnitale
Panniculites
Dcit en alpha-1-antitrypsine
Vsicobulles Eczma
Acrodermatite entropathique
Dcit en zinc :
holocarboxylase synthtase
biotinidase
Acidurie mthylmalonique :
propionique
Eczma :
phnylctonurie
Wiskott-Aldrich
dme de Quincke Urticaire
Dcit en inhibiteur de C1 estrase
Syndrome dhyperimmunoglobulinmie D
Syndromes auto-inammatoires : TRAPS,
CINCA (ou NOMID), Muckle et Wells, urticaire au froid familial
Fivre mditerranenne familiale
Alopcies
Maladie de Menkes
Acrodermatite entropathique
Acrodermatite acidmique
Dcit en zinc
Dcit en acide gras essentiels
Dcit en carboxylases multiples
Acidurie mthylmalonique
Acidurie propionique
Adrnoleucodystrophie
Porphyrie hpato-rythropotique
Porphyrie rythropotique congnitale
Ehlers-Danlos type IV
Myotonie de Steinert
Avec rachitisme vitaminorsistant
Autres anomalies pilaires
Syndrome de Netherton
Acidurie argininosuccinique
Argininmie
Dsordre de la chane respiratoire (trichothiodystrophie)
Mucopolysaccharidoses
Cheveux argents syndrome de Chediak-Higashi
Cheveux argents syndrome dElejalde
Cheveux argents syndrome de Griscelli
Livdo
Homocystinurie
Hyperoxalurie
Dyschromie
Alcaptonurie (ochronose endogne)
Pigmentation en motte (dsordre de la chane respiratoire)
Maladie de Hurler (taches mongoliques)
Maladie de Hunter
Gangliosidose type I
Mlanodermie :
hmochromatose
adrnoleucodystrophie
Albinismes
Ichtyose-hyperkratose
Syndrome de Conradi Hunermann
Syndrome de Sjgren-Larsson
Syndrome de Refsum (adulte)
Syndrome de Netherton
Syndrome de Dorfman-Chanarin
Dcit en strode sulfatase
Maladie dAustin
Maladie de Gaucher
Tyrosinmie type II (kratoses douloureuses)
Hyperlaxit
Maladie dEhlers-Danlos
Maladie de Menkes
Syndrome de la corne occipitale
Cutis laxa
Hypoprolinmie
tats sclrodermiformes
Phnylctonurie
Odeur durines et odeur corporelle anormale
Trimthylaminurie (odeur de poisson)
Leucinose (odeur de sirop drable)
Acidmie isovalrique (pieds en sueur, odeur de fromage)
Phnylctonurie (odeur de moisi, de souris)
42.A
Coll. D. Bessis
Phnylctonurie
La phnylctonurie (OMIM 261600) est la forme la plus
frquente des hyperphnylalaninmies. Sa transmission
est autosomique rcessive et son dpistage en France seffectue la naissance par le test de Guthrie. Elle touche
environ 1 nouveau-n sur 10 000 en Europe. Le locus du
gne responsable, PAH, est situ en 12q24.1. Cette aection est responsable de convulsions, dun retard mental,
parfois de troubles du comportement avec automutilation
ou de psychose.
Les signes cutans sont le tmoin dune phnylctonurie
classique de type I par dcit enzymatique plus ou moins
complet en phnylalanine hydroxylase, cette dernire permettant la conversion oxydative de phnylalanine en tyrosine. Ils se caractrisent par des cheveux blonds et ples,
des yeux bleus (g. 42.2) et une dpigmentation cutane lie
lexcs de phnylalanine, comptiteur de la tyrosine dans
le processus de la mlanogense. Une odeur de souris de
la peau, de la sueur mais galement des urines, par excs
de phnylactate, est classique. Un eczma type de dermatite atopique peut tre prsent dans 25 % des cas. Un
syndrome sclrodermiforme cutan type de morphes en
gouttes ou en plaques et datrophodermie de Pasini-Pirini
est rarement observ ; les lsions prdominent sur le tronc
et les membres infrieurs, mais le visage, les membres suprieurs et les fesses peuvent tre touchs . Une kratose
pilaire et une diminution du nombre de nvi pigmentaires
ont galement t rapportes ,.
Le dpistage des porteurs htrozygotes peut se faire devant des troubles cognitifs apparaissant lors dune sur-
Fig. 42.2
Cheveux blonds et ples au cours dune phnylctonurie
Coll. Pr F. Rongioletti, Gnes, Italie
amont dans le sang ou les urines, ou des produits de son

catabolisme (acidmie organique). Nombre de ces pathologies sont reconnues ds la naissance, voire durant la priode prnatale, permettant un traitement adapt, le plus
souvent par un rgime dexclusion protique slectif. Ce rgime peut cependant parfois tre lorigine de carences nutritionnelles secondaires responsables de manifestations
dermatologiques vocatrices (g. 42.1).
Fig. 42.3 Kratodermie plantaire arciforme au cours dune tyrosinmie

de Richner-Hanhart
charge en phnylalanine et rversibles larrt de celle-ci
ainsi quen prsence dune augmentation du rapport phnylalanine/tyrosine plasmatique jen. Le diagnostic prnatal et pr-implantatoire est possible. Le traitement repose
sur un rgime strict dexclusion de la phnylalanine, instaur ds la naissance, poursuivi ladolescence, voire
vie, et en particulier lors des grossesses. Il permet la rversibilit de la majeure partie des symptmes cutans et
mentaux.
Syndrome de Richner-Hanhart
Le syndrome de Richner-Hanhart ou tyrosinose oculocutane ou tyrosinmie type II (OMIM 276600) est li
un dcit enzymatique en tyrosine amino-transfrase du
cytosol hpatique. Sa transmission est autosomique rcessive et le gne responsable TAT est situ en 16q22.1-q22.3.
Cette aection est rare, mais peut tre reconnue et traite
prcocement face des signes cliniques vocateurs , :
une kratodermie palmoplantaire douloureuse, bilatrale et asymtrique, gnralement en lots ou punctiforme, rarement linaire ou arciforme. Elle touche avec
prdilection les pulpes des doigts et les zones dappui
plantaire (g. 42.3). Elle peut tre prcde ou associe
des vsicules ou des bulles et une hyperhidrose est
frquemment prsente. Elle empche le plus souvent
la station debout et la marche ds les premiers mois ou
Alcaptonurie
Lalcaptonurie (OMIM 203500) est une aection rare : 1
9 naissances sur 1 000 000 ; elle est lie un dcit de
lactivit enzymatique de lhomogentisate 1,2-dioxygnase
(HGD) hpatique et rnale implique dans la voie de dgradation de la tyrosine. Sa transmission est autosomique
rcessive et le gne impliqu HGD, situ en 3q21-q23, a
rcemment t clon. Les patients sont homozygotes ou
hrzygotes composites pour des mutations du gne HGD.
Plus de 70 mutations ponctuelles direntes, interfrant
avec la structure hexamrique de lenzyme HGD, ont t
dcrites au monde.
Laccumulation tissulaire massive de lacide homogentisique et de ses produits doxydation, dont lacide benzoquinone actique, est lorigine dune coloration brune
de la sclre, des cartilages, notamment auriculaires, des
tendons, de lappareil cardiovasculaire et pulmonaire et
de la peau , notamment palmo-plantaire . Les urines,
lorsquelles sont exposes lair libre ou aprs laddition
dun agent alcalinisant, prennent galement une coloration
brune vocatrice. Le terme dochronose dsigne le dpt
de pigments de couleur ocre dans les tissus conjonctifs
dont la peau, mais nest pas spcique de lalcaptonurie. Au
cours de cette dernire aection, la pigmentation lsionnelle tissulaire est secondaire au dpt dacide benzoqui-
none actique qui se polymrise en un pigment apparent

la mlanine et de forte anit pour le tissu conjonctif.
Ce pigment dclenche de nombreuses ractions et induit
lui-mme la production de radicaux libres, provoquant des
dommages supplmentaires au tissu conjonctif. Le dpt
de ce polymre semble provoquer une rponse inammatoire avec des dpts de calcium au sein des articulations
touches.
Le diagnostic clinique nest classiquement port qu lge
adulte , habituellement au cours de la troisime dcennie. Il est voqu en prsence de symptmes articulaires
proche de la spondylarthrite ankylosante : lombalgie, cervicodorsalgie, cyphose et atteinte tendineuse. Latteinte
des grosses articulations priphriques survient gnralement plusieurs annes aprs, conduisant souvent une
arthropathie terminale ncessitant une arthroplastie. Larthropathie ochronotique priphrique est gnralement
de nature dgnrative, mais une inammation des cartilages est parfois observe. Une perte de la lordose lombaire
physiologique et une cyphose thoracique peuvent tre prsentes. Des calcications peuvent tre palpables en particulier sur le cartilage de loreille. Des pigmentations tendineuses, ligamentaire ou cartilagineuse peuvent tre observes lors dune intervention chirurgicale orthopdique.
La survenue de calculs rnaux et prostatiques et dune atteinte cardiaque coronaire et valvulaire aortique ou mitrale
(calcications) est gnralement plus tardive.
La pigmentation de la sclre et des cartilages auriculaires
devient souvent visible partir de lge de 30 ans. Latteinte
oculaire se localise avec prdilection entre la corne et les
canthus internes et externes (g. 42.4). Latteinte auriculaire
est marque par une coloration gris ardoise ou bleute qui
dbute au niveau de lanthlix et de la conque et progresse
vers le tragus (g. 42.5). Une coloration bruntre des plis axillaires et inguinaux, des tablettes unguales et la prsence
de papules bleutes, hyperkratosiques et de disposition
linaire sur les faces latrales des doigts et des mains sont
parfois nots.
Le diagnostic biologique est tabli par llvation majeure
de lacide homogentisique urinaire et plasmatique en spec-
Coll. Dr F. Garcier, Saint-Chamond
annes de la vie. Lvolution de la kratodermie peut

tre spontanment favorable en quelques semaines
quelques mois et saccompagner de rcidives cycliques,
parfois saisonnires ;
une atteinte oculaire prcoce dans les premires semaines ou mois de la vie marque par un larmoiement,
une photophobie douloureuse et un il rouge. Lexamen peut rvler une kratoconjonctivite bilatrale,
des opacications cornennes par novascularisation
et des ulcrations cornennes dendritiques lies des
dpts cornens de cristaux de tyrosine ;
un retard mental dans 1 cas sur 2 et des troubles neurologiques varis avec parfois des phnomnes dautomutilation .
Des formes cliniques incompltes ou de rvlation tardive
ont galement t rapportes. Le diagnostic est tabli par
la chromatographie des acides amins sanguins qui met
en vidence une importante augmentation de la tyrosinmie alors que les taux de phnylalanine et de mthionine
sont normaux. La tyrosinurie est leve et la recherche des
mtabolites (acides phnoliques) urinaires de la tyrosine
(tyrosilurie) par chromatographie des acides organiques est
positive. Sy associe la prsence dacide parahydroxyphnylpyruvique, dacide parahydroxyphnylactique et dacide
parahydroxyphnyllactique. Le traitement consiste en un
rgime hypoprotidique restrictif en tyrosine et en phnylalanine. Il est ecace lorsquil est institu prcocment,
notamment sur latteinte cutane et les manifestations oculaires. Un traitement de la kratodermie par rtinodes et
des grees cutanes plantaires ont galement t proposs
en cas de rsistance thrapeutique au rgime ou datteinte
cutane prdominante.
Fig. 42.4
Pigmentation bleute de la sclre au cours dune alcaptonurie
Coll. Dr F. Garcier, Saint-Chamond
Fig. 42.5 Pigmentation du cartilage auriculaire (conque et anthlix) au

cours dune alcaptonurie
troscopie de masse-chromatographie en phase gazeuse. Le
diagnostic histologique partir dune biopsie cutane en
peau lse atteste de dpts brun ocre dermiques entre
des bres de collagne souvent altres et dissocies. Le
diagnostic direntiel de lochronose cutane lie lalcaptonurie se pose avec les autres causes dochronose exogne :
topiques, en particulier cosmtique par application de
produit dpigmentant base dhydroquinone ou de
phnol, de rsorcine ou dacide picrique ;
systmiques, lies la prise de minocycline (parfois accompagn darthrites) , dantipaludens de synthse,
de phnothiazine, de mtaux lourds, de cordarone et
de certains agents cytotoxiques .
Le traitement comporte un rgime de restriction en tyrosine et phnylalanine. La nitisinone (Orfadin), qui bloque
en amont la dgradation de la tyrosine, est actuellement
lessai . La transplantation hpatique a entran une complte rgression de larthropathie ochronotique dans une
observation .
Homocystinurie classique
Les homocystinuries se caractrisent par une surcharge en
homocystine, acide amin soufr, proprit thrombo-
phile et athrogne. La plus frquente (80 %) est lhomocystinurie classique (OMIM 236200), lie un dcit enzymatique en cystathionine -synthase, enzyme responsable
de la conversion de la mthionine en cystine (voie de la
transsulfuration) dont le gne CBS est situ en 21q22.3. Les
autres formes sont lies une anomalie de la conversion
de lhomocystine en mthionine. Lhomocystinurie classique est plus frquente en Irlande (1/60 000 naissances)
que dans le reste de lEurope (1/200 000 naissances). Sa
transmission est autosomique rcessive. Elle est lorigine
dune lvation systmique des taux de mthionine et dhomocystine, accompagne dune diminution des taux de
cystine et de cystine.
Les signes cliniques associent des atteintes oculaires, en particulier une ectopie cristallinienne prcoce, un syndrome
marfanode (scoliose, genus valgum, pieds plats), des manifestations thrombo-emboliques prcoces et un retard mental inconstant et de svrit variable . Les thromboses
vasculaires artrielles ou veineuses peuvent survenir prcocment, dans nimporte quel territoire, notamment crbral. Elles sont souvent dclenches par des prises mdicamenteuses (contraceptif), le tabac, lhypertension artrielle, une angiographie ou une anesthsie gnrale. Des
phnotypes incomplets et des formes asymptomatiques
sont dsormais reconnus depuis la mise en place du dosage plasmatique de lhomocystine totale pour dpister
les hyperhomocystinmies modres en tant que facteur
de risque vasculaire .
Les signes cutans sont marqus par des cheveux ns et
blonds et des accs de rougeur vasomotrice, notamment
des pommettes. Un livdo des membres a galement t
dcrit .
Le diagnostic est suspect sur le test au nitroprussiatecyanure qui rvle lexcs de composs sulfhydriles urinaires et conrm par llvation du taux de la mthionine
et de lhomocystine libre plasmatique. Ce dernier dosage
est interprter avec prudence en cas daugmentation modre . Le dcit en cystathionine -synthase peut tre
rvl partir de cultures cellulaires du patient, notamment en priode prnatale sur des cellules amniotiques ou
des villosits choriales. Les porteurs htrozygotes sont
dpists par un test de charge en mthionine avec dosage
de lhomocystine libre plasmatique. Le traitement par la
pyridoxine orale (25 500 mg/j) est ecace dans la moiti
des cas. La btane (4 6 g/j) serait galement utile chez
les patients rsistants la pyridoxine, en permettant la
remthylation de lhomocystine en mthionine.
Dcits enzymatiques du cycle de lure
Peu de signes cutans sont rapports au sein des dcits
enzymatiques du cycle de lure : tableau clinique voquant
une acrodermatite entropathique au cours du dcit en
ornithine carbamyl transfrase et anomalies pilaires avec
alopcie, monilethrix et trichorrhexie noueuse au cours de
largininosuccinurie de la citrullinmie ,. Ces dirents
symptmes cutans samliorent avec lquilibre nutritionnel, lequel est cependant dicile obtenir avec les rgimes
hypoprotidiques.

Aminoaciduries organiques
Les acidmies propionique et mthylmalonique sont les
plus frquentes et lies un bloc enzymatique sur la voie
de dgradation commune 4 acides amins essentiels, la valine, lisoleucine, la mthionine et la thronine. Lacidmie
propionique et lacidmie mthylmalonique sont lies un
dcit respectif en propionyl CoA carboxylase et en mthylmalonyl CoA mutase ou de son cofacteur la 5 -dsoxyadnosylcobalamine (forme sensible la vitamine B 12). Elles
sont responsables de tableaux de dtresse nonatale rapidement ltaux en labsence de traitement dpuration aige
et de rgime strict. Les signes cutans sont frquents -
mais peu spciques, dordre carentiel, parfois type de
pseudo-acrodermatite entropathique .
Hypoprolinmie
Cette aection exceptionnelle (OMIM 138250), dcrite
chez 2 patients consanguins, est secondaire un trouble
du mtabolisme de lornithine par dcit en delta-1-pyrolline 5-carboxylate synthtase ,. Le tableau clinique associe, ds lenfance, un retard staturo-pondral et mental,
un syndrome neurologique central et priphrique svre,
une cataracte sous-capsulaire, une hyperlaxit articulaire
et une hyperlasticit cutane. Le diagnostic est tabli sur
la baisse des taux dornithine, de citrulline, darginine et
de proline, associe une hyperammonimie paradoxale
et une absence dactivit enzymatique de la delta-1-pyrolline 5-carboxylate synthtase sur culture de broblastes.
Le traitement substitutif par les acides amins manquants
peut tre propos.
chronique et gurissent trs lentement au prix de squelles

cicatricielles marques parfois par des rtractions tendineuses. Dautres signes cutans peuvent les prcder ou
les accompagner : exanthme maculo-papuleux, dermite
eczmatiforme ds la premire anne, tlangiectasies abondantes, photosensibilit, poliose. La peau abdominale est
souvent ne, translucide accompagne dune visibilit anormale du rseau vasculaire.
Une dysmorphie est frquente, surtout faciale : hypertlorisme, ensellure nasale, implantation basse des cheveux,
pro- ou rtrognathisme, palais creux, proptosis. La petite
taille, classiquement prsente, nest pas rapporte dans les
cas rcents. Une hypotonie, une scoliose et une hyperlaxit
sont inconstantes. Les troubles immunitaires sont varis
en nature et en gravit. Une splnomgalie est prsente
dans un tiers des cas. Les infections ORL et respiratoires
sont frquentes avec une hyperimmunoglobulinmie globale IgE et un syndrome lupique . Des signes oculaires
type de myopie, de kratite, dulcrations cornennes et
de proptosis (exophtalmie) sont rapports. Le retard mental est frquent (deux tiers des cas) et de gravit trs variable au sein dune famille atteinte. Des formes tardives
infracliniques de la maladie sont parfois dcouvertes lors
denqutes familiales . Le diagnostic stablit sur lassocia-
Dcit en srine
Un cas fminin de dcit en srine a t dcrit, associant
une ichtyose congnitale, un retard de croissance et une
polyneuropathie tardive gurie par un apport quotidien
de srine per os (400 mg/kg) .
Dcit en prolidase
Le dcit en prolidase (OMIM 170100), ou iminopeptidurie, est une aection pan-ethnique trs rare (une cinquantaine dobservations), transmission autosomique rcessive, due un dcit en exopeptidase prolidase entranant
une iminopeptidurie massive. Limidopeptidase (ou peptidase D) dcitaire est code par le gne PEPD localis en
19p13.2. Cette aection systmique comporte des phnotypes trs varis . Les ulcrations de jambe constituent la
manifestation cutane la plus typique et la plus frquente.
Ces ulcrations cutanes sont dbut prcoce avant la pubert, parfois durant la premire enfance. Elles sont svres,
rcidivantes et trs douloureuses et se dveloppent sur le
tiers infrieur de jambe et le dos du pied (g. 42.6). Elles
ont un aspect granuleux sur une base ncrotique, torpide
tandis que la peau avoisinante est paissie, indure. Elles
sont frquemment surinfectes par des germes bactriens
banals (pyocyanique ou staphylocoque), des levures ou de
lherps virus. Ces ulcrations cutanes ont une volution
Coll. Dr S. Barbarot, Nantes
Maladie des peptides
Fig. 42.6
prolidase
Ulcrations multiples du dos du pied au cours dun dcit en

tion dune iminopeptidurie massive (10-30 mmol/j) principalement type de glycine-proline et dun dcit enzymatique en imidopeptidase recherch sur les rythrocytes,
les leucocytes ou les broblastes. Lvolution est ltale chez
quelques patients suite des infections respiratoires. Le
traitement des ulcres de jambe est trs dcevant . De
nombreux essais topiques ou systmiques sont proposs :
corticodes locaux , hormone de croissance deet transitoire, association topique de vitamine C, glycine et proline parties gales 5 % en crme parfois ecace . Les
traitements gnraux sont varis : supplmentation en vitamine C, acides amins essentiels, manganse, proline,
transfusion de globules rouges, aphrse rythrocytaire .
Un traitement substitutif par prolidase liposomale est
ltude .
Trimthylaminurie
La trimthylaminurie ou sh-odor syndrome (OMIM
602079) est lie un dcit doxydation de la trimthylamine, compos malodorant, en trimthylamine N-oxyde,
compos inodore . Elle semble tre transmise gntiquement selon un mode autosomique rcessif. Le gne humain
FMO3 est situ en 1q23-q25. Il code pour la avine monooxygnase de type 3, FMO3, la plus abondante au niveau
hpatique. La prvalence des porteurs htrozygotes de
cette aection est estime 1 % en Grande-Bretagne, mais
reste dicile apprhender car les professionnels mdicaux sont peu sensibiliss cette aection. Elle se caractrise par une forte odeur corporelle de poisson pourri,
parfois plus marque avec lhypersudation et les priodes
menstruelles et saggrave lors de lingestion de certains
aliments riches en trimthylamine (ufs, poissons), notamment chez les porteurs htrozygotes mconnus. Son
retentissement psychologique est parfois considrable et
peut tre lorigine dun isolement scolaire et social, dune
dpression ou de tendance suicidaire. Cette odeur est provoque par lexcrtion anormale de trimthylamine dans
lhaleine, lurine, la sueur, la salive et les scrtions vaginales. La spectroscopie RMN proton permet de mesurer simultanment la trimthylamine N-oxyde et la trimthylamine dans lurine et de dterminer le rapport trimthylamine N-oxyde/trimthylamine N-oxyde + trimthylamine . Des formes acquises de ladulte (aprs hpatite) ou
transitoires de lenfant ont galement t rapportes. Le
traitement repose sur un rgime adapt pauvre en choline,
excluant luf, les poissons et les crustacs. Une toilette
avec un savon pH acide et de courtes cures de mtronidazole et de lactulose, par rduction de lactivit de la microore intestinale, constituent un traitement dappoint
mais decacit inconstante. Les mdicaments ayant une
action sur le mtabolisme hpatique doivent tre vits.
Dcit en 3-dimthylglycine dshydrognase
Cette aection (OMIM 605849) est probablement transmission autosomique rcessive. Le gne responsable est
situ en 5q12.2-12.3. Un cas de dcit en 3-dimthylglycine dshydrognase a t dcrit, associant une odeur corporelle de poisson une fatigue musculaire et, biologique-
ment, une lvation de la cratine kinase et un blocage du

mtabolisme de la choline . Le diagnostic est tabli par la
prsence dans les urines et le plasma de dimthylglycine
(en priode symptomatique). Le dcit en dimthylglycine
dshydrognase nest pas dtectable dans le sang et les broblastes, mais peut tre mis en vidence sur une biopsie hpatique. Le traitement est dittique par un rgime
pauvre en choline.
Maladies du transport membranaire

Dcit en -1 antitrypsine
Cette aection (OMIM 107400) est transmise sur le mode
autosomique codominant et est lie au gne ATT situ sur
le chromosome 14q32.1. L-1 antitrypsine est la principale
glycoprotine qui intervient dans la rgulation de lquilibre protase-antiprotase au sein de nombreux tissus de
lorganisme, en inhibant plusieurs protases dont la trypsine, la chymotrypsine et llastase leucocytaire. Elle participe linammation aigu, la coagulation et la raction
immunitaire. Elle constitue la majeure partie du pic des
-1-globulines llectrophorse des protines. Son dcit, frquent en Europe (1/3 500), sexprime de faon trs
inconstante, dans un petit nombre de variants phnotypiques dcients (Z, S) et dcients complets (Nul-Nul,
Z-Nul ou ZZ) du systme Pi (protease inhibitor). Ce dcit pondral, ou parfois fonctionnel, est variable entre les
sujets dun mme phnotype. Les atteintes hpatique et
digestive sont lapanage des formes homozygotes (presque
constamment ZZ), allant de la cholestase nonatale la
cirrhose infantile ou macronodulaire de ladulte avec un
risque dhpato- ou de cholangiocarcinome auquel sassocient parfois un ulcre duodnal et une pancratite. Latteinte pulmonaire, prsente plus particulirement chez les
phnotypes ZZ et SS Nul, entrane un emphysme panlobulaire prcoce de svrit variable et est aggrave par la
consommation tabagique.
Les atteintes cutanes sont varies, mais restent exceptionnelles. Les panniculites sont les plus frquentes avec
une cinquantaine dobservations publies ,. Elles sobservent avec prdilection chez les sujets homozygotes ZZ,
parfois MZ (M : allle normal), MS ou SZ. Parfois posttraumatiques, elles ralisent des pousses souvent fbriles,
rcidivantes, de nodules et de placards sous-cutans du
tronc et des cuisses. Une stulisation des lsions, marque par lcoulement dun liquide huileux au niveau des
membres, des fesses et du tronc, sobserve dans la moiti des cas. Lvolution se fait en 2 3 semaines vers
des cicatrices dprimes cupuliformes. Des douleurs ostoarticulaires, thoraciques ou abdominales accompagnent
parfois les pousses cutanes, dans un contexte biologique
inammatoire. Laspect histologique est celui dune panniculite lobulaire neutrophilique et ncrosante (g. 42.7). Une
ncrose associe des septas interlobulaires est souvent associe. Dautres dermatoses, dont la pathognie reste oue,
peuvent tre associes un dcit en -1-antitrypsine : urticaire au froid, angio-dme, psoriasis et peut tre lupus
Vitamines 42-9
rythmateux, syndrome de Marshall infantile, pemphigus et vascularite. Le diagnostic est fond sur lidentication biochimique du dcit en -1-antitrypsine par son
dosage pondral et sa nature phnotypique par isolectrofocalisation sur srum. Le traitement de la panniculite repose sur la dapsone, la doxycycline et la colchicine. Les antiinammatoires non strodiens, divers antibiotiques, lhydroxychloroquine et liodure de potassium semblent peu efcaces. Les formes graves ncessitent parfois des changes
plasmatiques, voire une transplantation hpatique. Un traitement substitutif par -1-antitrypsine humaine purie
est disponible en perfusion intraveineuse (Alfalastin), mais
est rserv aux formes graves pulmonaires et hpatiques
et exceptionnellement cutanes .
Maladie de Hartnup
Cette aection (OMIM 234500) trs rare (1 naissance sur
24 000 environ), transmission autosomique rcessive, est
lie une mutation du gne SLC6A19 situ en 5p15 . Elle
est secondaire une anomalie dune protine, le transporteur Hartnup (homologue humain du B0AT1 murin), qui
transporte les acides amins neutres ou noyau aroma-
tique travers les membranes des cellules de la muqueuse

intestinale et du tubule rnal proximal . Il existe une trs
grande htrognit phnotypique probablement lie
des facteurs polygniques et environnementaux . La plupart des cas sont asymptomatiques dans les pays dvelopps en raison de la richesse de lalimentation en acides amins qui supple la carence de labsorption. Les symptmes
cliniques apparaissent tardivement, entre lge de 3 et 9 ans,
et sont lis un dcit en tryptophane, acide amin essentiel ncessaire la production dacide nicotinique. De cette
carence rsulte un syndrome pellagrode : lsions rythmateuses squameuses, voire bulleuses, des zones dcouvertes photo-exposes ou parfois de type hydroa vacciniforme ,. Ces signes cutans sont inconstants et varient
en fonction des besoins en tryptophane. Le tryptophane
non absorb au niveau intestinal est dgrad en indole,
acide pyruvique et ammoniaque par certaines bactries
intestinales. La formation des drivs indoliques est lorigine dune diarrhe et dune toxicit sur le systme nerveux
central. Cette toxicit est responsable de signes neurologiques intermittents comme une ataxie cerbelleuse, un
nystagmus, une diplopie, des tremblements et des signes
psychiatriques (troubles de lhumeur, psychose). Laggravation des symptmes survient lors de besoins accrus en
tryptophane comme au cours dune vre, dun stress, de
la prise de sulfamides ou dune exposition solaire. Le diagnostic stablit sur la prsence dune aminoacidurie neutre,
absente dans le dcit en niacine de la pellagre carentielle
classique. Le traitement associe un rgime riche en protides et une supplmentation en nicotinamide per os (50
250 mg/j).
Coll. Dr F. Loche, Toulouse
Vitamines
Fig. 42.7 Panniculite neutrophilique au cours dun dcit en

-1-antitrypsine
Biotine
Le dcit multiple en carboxylases mitochondriales (pyruvate carboxylase, actyl-CoA-carboxylase, propionyl-CoAcarboxylase, mthylcrotonyl-CoA-carboxylase) est secondaire une carence ou une anomalie hrditaire du mtabolisme intracellulaire de la biotine (vitamine H), cofacteur
enzymatique de ces quatre carboxylases. Deux dcits hrditaires en biotine ont t identis, en biotinidase et
en holocarboxylase synthtase, et sont responsables dune
acidurie organique majeure. Tout retard de la supplmentation en biotine entrane une acidose mtabolique aux
consquences graves et irrversibles sur le systme nerveux
central.
Le dcit en biotinidase (OMIM 253260) est transmis sur
un mode autosomique rcessif et le gne responsable BTD
est situ en 3p25. Laection dbute au cours de la premire anne de la vie, gnralement aprs lge de 1
3 mois . Les principaux signes associent un coma avec
acidose lactique et ctose et des signes neurologiques varis comportant une encphalopathie, une hypotonie majeure, des convulsions et un syndrome de Leigh. Les signes
cutans se caractrisent par une dermite pri-oricielle
rythmato-squameuse, croteuse et rosive, extensive, et

des cheveux ns, mais sans anomalie au microscope polarisation. Une surinfection cutane fungique est frquente,
notamment une candidose. Non traite, la maladie aboutit
un retard mental et une surdit neurosensorielle rsistante la biotine (50 %). Le diagnostic est suspect par la
chromatographie des acides organiques urinaires qui met
en vidence une accumulation caractristique de lactate, de
mtabolites du propionate, dacide mthylcrotonique ainsi
que des drivs conjugus la carnitine. Le diagnostic est
conrm par le dosage de la biotinidase srique. Le traitement repose sur ladministration vie de biotine par voie
orale (5 10 mg/j).
Le dcit en holocarboxylase synthtase (OMIM 253270)
est transmis sur un mode autosomique rcessif et le gne
responsable HLCS est situ en 21q-22. Laection se rvle le plus souvent ds la naissance ou au cours des premires semaines de la vie. Le tableau clinique est voisin
du dcit en biotinidase et les signes cutans peu spciques : dermite sborrhique extensive au visage , au
scalp et aux plis de exion, et alopcie progressive avec
des cheveux ns parfois complte en quelques mois. Le
diagnostic est suspect sur la chromatographie des acides
organiques qui met en vidence une hyperlactacidmie
et lapparition dacides organiques caractristiques ainsi
que sur le prol des acyl-carnitines plasmatiques. Il est
conrm par le dosage enzymatique des carboxylases sur
broblastes en culture, dpourvus ou supplments en biotine. Le traitement consiste en ladministration dnitive
de doses pharmacologiques de biotine par voie intramusculaire puis per os. Le dpistage nonatal est systmatique
dans de nombreux pays. Le diagnostic direntiel se pose
avec un tableau de pseudo-acrodermatite entropathique
au cours de maladies varies comme les acrodermatites
acidmiques et lors dutilisation de rgimes nutritionnels
slectifs . Le traitement repose sur la biotine par voie
orale au long cours. La femme enceinte atteinte peut galement tre traite en raison du passage transplacentaire
de la biotine .
Vitamine D
Le syndrome de rsistance hrditaire gnralise la 1-25
dihydroxy-vitamine D (OMIM 277440) est une aection
transmission autosomique rcessive qui touche avec prdilection des familles consanguines du pourtour mditerranen. Cest une maladie des rcepteurs cellulaires la
vitamine D dont le type de dfect nest pas corrl au phnotype clinique ,. Une alopcie diuse, souvent type
de pelade, est prsente trs prcocement au cours des premiers mois de vie (50 %) et correspond une forme de pronostic grave, souvent rsistante au calcifrol ou au calcium
hautes doses. Une oligodontie et un exanthme folliculaire cutan peuvent tre associs. Un rachitisme majeur
vitamino-rsistant apparat trs rapidement (g. 42.8). Le
diagnostic est conrm par le dosage des mtabolites du
calcifrol plasmatique . Lalopcie est presque toujours
rsistante au traitement par vitamine D systmique ou topique, contrairement au rachitisme qui peut se stabiliser
ou gurir.
Mtaux
Fer
Lhmochromatose primitive, familiale, est une maladie hrditaire frquente en Europe du Nord, notamment dans
les pays celtes. Sa transmission est autosomique rcessive
et de pntrance variable. Elle est lie au gne HFE dont
la mutation C282Y est la plus frquente (85 %). Elle est
lorigine dune surcharge en fer diuse responsable dune
brose tissulaire hpatique . Elle touche prfrentiellement lhomme et la femme aprs la mnopause. Un dpistage de plus en plus prcoce et large vite les complications
traditionnelles de la maladie : hpatomgalie avec volution vers la cirrhose et risque dhpatocarcinome (30 %),
diabte sucr, hypogonadisme, hypothyrodie, polyarthrite
ou chondrocalcinose, cardiomyopathie avec troubles du
rythme.
Les signes cutans sont vocateurs chez le jeune adulte,
quoique souvent mconnus en raison de leur nature familiale . La mlanodermie est diuse, daspect souvent gris
brun, parfois brune type de simple hle prolong ou grise
chez les hmochromatosiques roux. Elle saccentue avec le
temps et lors des pousses de la maladie. Prdominant sur
les parties dcouvertes (g. 42.9), elle est dorigine mixte, secondaire une mlanose pidermique et des dpts dhmosidrine dermique prisudoraux et privasculaires. Elle
disparat de faon quasi complte lors des traitements dpltifs. Le diagnostic de la mlanodermie peut tre dicile
lors dhmochromatoses secondaires (cirrhose mlanodermique) ou parfois post-transfusionnelle. Dautres signes
cutans phanriens en rapport avec un hypogonadisme et
la surcharge en fer peuvent tre nots : atrophie cutane,
perte dlasticit (g. 42.10), peau veloute et dpile, cheveux ns, rares et soyeux, mais ternes. Une ichtyose modre est frquente, parfois diuse et son aggravation fait
rechercher une noplasie hpatique sous-jacente. Une kolonychie et une leuconychie sont frquentes. La prsence
dangiomes stellaires ou dun rythme palmaire tmoigne
dune atteinte hpatique. Lassociation signicative de la
porphyrie cutane tardive et de lhmochromatose primitive reste dbattue .
Le diagnostic est voqu devant une augmentation de la
sidrmie, du coecient de saturation de la transferrine
(> 50 %) et de la ferritinmie (> 300 mg/l) et par la mesure de la surcharge tissulaire hpatique par IRM, rarement
par biopsie hpatique. Il est conrm par la recherche de
mutation du gne HFE. Le traitement est symptomatique
et comprend la dpltion sanguine par saignes rgulires,
la chlation par desferrioxamine et parfois la gree hpatique.
Cuivre
La maladie de Menks (OMIM 309400) est une aection
rare (1 naissance sur 25 000), autosomique rcessive lie
une mutation du gne ATP7A situ en Xq13.3 et codant
pour une protine du transport intracellulaire du cuivre.
Ce dfaut de transport du cuivre dbute in utero, au niveau
placentaire, et entrane un dcit cuprique gnral, surtout
Coll. Pr J. Chevrant-Breton, Rennes
Mtaux 42-11
Fig. 42.8 Alopcie et dformation osseuse des membres au cours dun rachitisme li au syndrome de rsistance hrditaire gnralise la 1-25
dihydroxy-vitamine D
crbral. Le syndrome des cornes occipitales, de meilleur
pronostic, constitue la variante alllique de la maladie de
Menks . Les principaux signes nonataux associent : un
tableau neurologique encphalopathique compos dune
hypotonie, de troubles crbelleux, de convulsions, dun
retard mental et staturo-pondral ; une hyperlaxit tissulaire conjonctive cutane, viscrale, articulaire et vasculaire ; une hypopigmentation cutano-phanrienne avec
une pilitortose capillaire vocatrice, irrgulire et souvent
incomplte au microscope en polarisation (g. 42.11) ; une
dysmorphie faciale (g. 42.12) ; une dysplasie osseuse m-
taphysaire . Le diagnostic est conrm par la chute du

taux de cuivre et de cruloplasmine srique, complt par
la recherche de la surcharge cuprique placentaire ou sur
culture de broblaste. Lvolution est pjorative, souvent
fatale court terme en labsence de traitement adquat. Le
traitement base dhistidine-cuivre par voie parentrale
permet de retarder lapparition des signes neurologiques
et de prolonger la survie .
La maladie de Wilson (OMIM 277900) est une aection
autosomique rcessive lie la mutation du gne ATP7B
situ en 13q14.3-q21.1, qui code pour une ATPase. Son
Coll. Dr J. Mazereeuw, Toulouse
Fig. 42.10 Atrophie cutane et perte dlasticit au cours dune

hmochromatose
Fig. 42.9 Pigmentation gris brun du visage, du cou (prdominance sur

les zones photo-exposes) au cours dune hmochromatose
dcit entrane un dfaut de transport du cuivre au foie,
la corne et au cerveau, et est responsable dune accumulation de cuivre dans ces dirents organes . Les principaux signes cliniques associent : une hpatite cirrhogne
au cours de la premire ou de la deuxime dcennie ; un
tableau neuropsychiatrique avec dystonie, tremblement,
troubles de la personnalit et altrations cognitives ; un
anneau pricornen de Kayser-Fleischer avec une cataracte
typique en eur de tournesol ; des lunules bleutes et
une frquente pigmentation gris-bleu prtibiale. Le diagnostic est dicile et voqu sur la chute de la cuprurie et de
la cruloplasmine srique avec une lvation de la concentration du cuivre tissulaire hpatique. Le traitement repose
sur la D-pnicillamine au long cours, parfois responsable
de dermatoses varies comme le pemphigus, des tableaux
de pseudo-pseudoxanthome lastique , de cutis laxa,
dlastome perforant serpigineux (g. 42.13) et dantodermie. La transplantation hpatique est propose dans les
formes graves et irrversibles.
Zinc
Lacrodermatite entropathique est une aection gntique (OMIM 201100) autosomique rcessive lie une
Fig. 42.11
Pilitorti au microscope en lumire polarise
mutation du gne SLC39A4, dont le locus est situ en

8q24.3, et qui code pour une protine de transport intestinal du zinc, hZip4 . Sa distribution est mondiale avec
une incidence estime 1 enfant sur 500 000, sans prdilection de race ou de sexe. Cliniquement, cette aection
associe une dermatose inammatoire avec alopcie, une
diarrhe et de frquents troubles neurologiques . La dermatose est rythmato-squameuse, parfois psoriasiforme,
mais rapidement croteuse, rosive et parfois bulleuse.
Elle aecte avec prdilection les zones pri-oricielles buccales (g. 42.14), gnitales (g. 42.15), oculaires, les petits
plis de exions des extrmits et les zones pri-unguales
(g. 42.16). Les muqueuses sont douloureuses, inammatoires, parfois rosives. Les surinfections sont frquentes
pyognes ou Candida albicans, garant le diagnostic vers
une acn, un imptigo ou une candidose. Une alopcie diffuse sinstalle rapidement (g. 42.17). Les signes extracutans sont marqus par une diarrhe prolonge aggravant la
perte en zinc, des troubles de lhumeur et une anorexie.
lge adulte, le terrain propice au dveloppement de lacrodermatite entropathique est la grossesse, lallaitement ou
la prise dstrognes. Chez le nourrisson, les lsions nap-
Coll. Dr J. Mazereeuw, Toulouse
Coll. D. Bessis
Maladies du mtabolisme des purines et des pyrimidines 42-13
Fig. 42.12
Dysmorphie faciale au cours dune maladie de Menks
paraissent quaprs le sevrage de lallaitement maternel. Le

diagnostic repose sur labaissement du taux plasmatique
de zinc. Le traitement par le sulfate de zinc (3 mg/kg/j
dlment zinc ; 50 mg dlment zinc pour 220 mg de sulfate de zinc) permet une amlioration rapide de lensemble
des symptmes et des signes cliniques en quelques jours
quelques semaines, avant la normalisation du taux de
zinc plasmatique. Les doses doivent tre augmentes durant les phases acclres de la croissance, la grossesse et
la lactation. Le pronostic long terme est favorable, mais
le traitement substitutif par sulfate ou surtout gluconate
ou pidolate de zinc ne doit jamais tre interrompu.
Maladies du mtabolisme des purines et des

pyrimidines
Syndrome de Lesch-Nyhan
Cette aection (OMIM 300322) de transmission rcessive
lie lX, est lie un dcit en hypoxanthine phosphoribosyl pyrophosphate transfrase (HPRT). Le gne HPRT, situ
en Xq 26-q27.2, est clon et plus de 200 mutations sont
identies . Trois phnotypes sont dcrits selon le degr
du dcit enzymatique : 1o hyperuricmie avec goutte,
nphrolithiase et parfois tophi cutans profonds (activit
enzymatique > 8 %) ; 2o syndrome neurologique pyramidal et extrapyramidal (activit enzymatique comprise
entre 1,5 et 8 %) ; 3o syndrome de Lesch-Nyhan (activit enzymatique < 1,5 %). Cette dernire forme clinique
est exceptionnelle (1 naissance sur 380 000). Les symptmes cliniques associent des signes neurologiques varis
Fig. 42.13 lastome perforant serpigineux et cutis laxa du cou

secondaire un traitement par D-pnicillamine au cours de la maladie
de Wilson
dbutant au cours des premiers mois de vie : hypotonie, retard moteur, symptmes pyramidaux et extrapyramidaux,
convulsions, parfois dystonie, ataxie, choro-athtose et
dysarthrie. Une symptomatologie de goutte, inconstante
et tardive, peut tre associe. Des troubles incontrls du
comportement peuvent sinstaller, marqus par des agressions verbales et physiques imprvisibles, contre soi ou
lentourage. Des phnomnes dautomutilation dbutent
ds lenfance, notamment type de morsures trs mutilantes des doigts et des lvres, aboutissant des amputations digitales et une dentation . Ces troubles du
comportement dallure compulsive doivent tre distingus
dautres situations cliniques dautomutilation comme linsensibilit congnitale la douleur avec anidrose (CIPA
pour Congenital insensitivity to pain with anhidrosis), les syndromes de Cornelia de Lange et de Prader-Willy, lautisme,
les troubles obsessionnels compulsifs, la dermatose factice
et la pathomimie. Le diagnostic est fond sur lassociation
dune hyperuricmie et le dosage de lactivit enzymatique
de lHPRT puis, aprs enqute familiale, sur la recherche
dune mutation du gne HPRT. Le diagnostic prnatal est
possible partir du prlvement des villosits choriales ou
des cellules amniotiques. Le traitement associe lallopurinol, ecace sur lhyperuricmie et la nphrolithiase associ
au traitement symptomatique neurologique et la protection contre lautomutilation, notamment bucco-dentaire.
La thrapie gnique est encore ltude.
Dcit en adnosine dsaminase (ADA)
Cette aection (OMIM 102700) exceptionnelle (1/200 000
1/10 6), transmission autosomique rcessive, est lie la
mutation du gne ADA situ en 20q13.11 codant pour ladnosine dsaminase (ADA). Cette enzyme est essentielle au
mtabolisme des purines au niveau des ribo- et dsoxyribonuclosides, trs abondants dans les cellules lymphodes .
Son dcit entrane une lymphopnie globale et profonde,
responsable dinfections graves et multiples germes pathognes et opportunistes ds la premire enfance. Des formes
Coll. Dr B. Michel, Nmes
Fig. 42.15 Dermatose rythmateuse et rosive du sige au cours dune

acrodermatite entropathique
Fig. 42.14 Dermatose rythmateuse et rosive du visage

prdominance prioricielle et du cou au cours dune acrodermatite
entropathique
incompltes ou tardives, compliques daections dysimmunitaires sont signales. Le diagnostic repose sur llvation du taux plasmatique de ladnosine et de la doxyadnosine ainsi que de ses mtabolites rythrocytaires. Ce
diagnostic est possible la naissance et en prnatal. La
gree de moelle est propose dans les formes svres prcoces. Un traitement substitutif par PEG-ADA, injectable
par voie intra-musculaire, permet une restauration de limmunit .
Fig. 42.16 rythme et rosions priunguales au cours dune

acrodermatite entropathique
Dcit en purine nucloside phosphorylase
Cette aection exceptionnelle (OMIM 164050), transmission autosomique rcessive, est lie la mutation du
gne PNP situ en 14q13.1. Elle associe une lymphopnie T
slective, une hypo-uricmie, des infections rcurrentes
frquentes et varies dorigine bactrienne, mycosique et
virale, des troubles neurologiques divers et des manifestations auto-immunes systmiques . Le diagnostic stablit
sur lhypo-uricmie et le dcit en purine nucloside phosphorylase rythrocytaire.
Fig. 42.17 Alopcie diuse au cours dune acrodermatite

entropathique
Mtabolisme du complment
Angio-dme hrditaire
Ldme angioneurotique hrditaire (OMIM 106100) rsulte dun dcit en inhibiteur de la C1 estrase, inhibiteur
de protases apartenant la famille des serpines. Sa prvalence est estime 1/50 000 . Il est lorigine de crises
dangio-dme cutane, digestive et des voies ariennes
suprieures avec un risque vital. Sa transmission est autosomique dominante et le gne localis en 11q11-13.1. La
mutation survient de novo dans 10 25 % des cas. Plus
de 100 mutations de ce gne ont t dcrites, sans nette
corrlation phnotype-gnotype. La maladie est exceptionnellement asymptomatique et de nature et de gravit trs
variable lintrieur dune famille.
Le dbut des crises dangio-dme se fait souvent ladolescence. Les circonstances de la crise sont varies, allant du
stress physique (traumatisme, exercice sportif, chirurgie
notamment ORL et dentaire) au stress psychologique, mais
survenant aussi au cours dpisodes infectieux ou rythmes
par les menstruations, la prise de pilule contraceptive et la
grossesse. Les crises peuvent galement tre dclenches
ou aggraves par des mdicaments comme les inhibiteurs
denzyme de conversion de langiotensine, eux mme potentiellement responsables dangio-dme. Le rythme des
crises est trs irrgulier et souvent imprvisible, variant de
1 2 fois par semaine, mois ou anne. Elles sont parfois
prcdes dun malaise, dune asthnie de 24 48 heures,
dune ruption rythmateuse gure, serpigineuse, vocatrice. Elles sont suivies dune priode rfractaire de 2
4 jours pouvant tre mis prot pour un geste chirurgical, dentaire par exemple. Ldme angioneurotique hrditaire cutan touche surtout le visage, les extrmits
suprieures (dos des mains) et infrieures et les organes gnitaux externes (g. 42.18). Ldme est blanc, profond, non
prurigineux et indolore. Il se dveloppe en 12 36 heures
et cde en 2 5 jours. La crise abdominale est inconstante
et parfois isole, voire rvlatrice. Elle est trs douloureuse
accompagne de vomissements, dune diarrhe acqueuse
et pouvant se compliquer dune dshydratation. Ldme
intestinal et pelvien en crise peut tre visualis lchographie abdomino-pelvienne, permettant dliminer dautres
urgences abdominales. Ldme laryng, le plus grave, a
t autrefois t souvent responsable de dcs en labsence
de trachotomie en urgence. Son dbut est trs brutal et
asphyxiant, et peut tre suivi dun dme pulmonaire. Diverses formes cliniques dangidme hrditaires sont notes. Chez lenfant, le diagnostic est souvent mconnu en
labsence de cas familiaux. Les douleurs abdominales prsentes parfois ds lge dun an sont souvent banalises .
Des crises larynges peuvent survenir. Linuence de la
grossesse sur ldme angioneurotique hrditaire nest
pas univoque : aggravation inconstante, risque de prmaturit, crises du post-partum.
Le diagnostic doit tre recherch si possible en crise an
de dceler les anomalies biologiques en labsence de traitement. La varit de type I (85 %) correspond un dcit
quantitatif pondral en inhibiteur de la C1 estrase. Le
complment hmolytique total (CH50) est abaiss ainsi
que la fraction C4 (de sensibilit et valeur prdictive ngative 100 %) et linhibiteur de la C1 estrase (taux rduit
entre 20 et 50 % de la norme). En dehors des crises, ces
taux peuvent se normaliser. Les formes pdiatriques de
lenfant et du nourisson sont de diagnostic dicile et un
taux normal du CH50, de la fraction C4 et de linhibiteur
de la C1 estrase nlimine pas le diagnostic. La varit de
type II (15 %) est un dcit fonctionnel de linhibiteur de
la C1 estrase dont la recherche doit tre systmatique en
labsence de dcit pondral. Le type III (OMIM 300268),
exceptionnel et de description rcente, est presque exclusivement fminin, gntiquement li lX sur un mode
dominant, et ne comporte pas danomalie du complment
et de linhibiteur de la C1 estrase .
Coll. Pr F. Cambazard, Saint-tienne
Fig. 42.18 Angio-dme du dos dune main au cours de

langio-dme hrditaire de type 1

Le traitement prophylactique de langidme hrditaire
repose sur le danatrol (Danazol) la dose de 50 200 mg/j
ou le stanozolol la dose de 2 mg/j, mais ce dernier nest
pas distribu en France. Le danatrol permet une synthse
accrue hpatocytaire de linhibiteur de la C1 estrase. Sous
surveillance rgulire, notamment hpatique, il est bien
support chez lhomme. En revanche, il a une tolrance
mdiocre chez la femme et est contre-indiqu durant la
grossesse en raison du risque de virilisation ftale. Lacide
tranexamique (Exacyl) et lacide epsilon-aminocaproque
(Hmocaprol) par voie orale sont galement proposs. En
cas de csarienne, on vitera lintubation au prot dune
analgsie rgionale et la perfusion de concentr dinhibiteur de C1 estrase est recommande avant laccouchement.
Les strognes, notamment contraceptifs, seront contreindiqus ultrieurement.
Le traitement de la crise dangio-dme est symptomatique : repos, rhydratation, antalgiques au cours des crises
abdominales et intubation au cours des crises larynges. Le
concentr dinhibiteur de la C1 estrase (Esterasine relaye
par Berinert en 2005) est rapidement ecace en perfusion,
permettant une sdation en moins dune heure . Il peut
tre utilis prventivement lors de traumatismes, de chirurgie notamment de la sphre ORL. Sa distribution actuelle
se fait en autorisation temporaire dutilisation (ATU) de
cohorte. Il a remplac le plasma frais congel, ecace, mais
prsentant un risque de transmission dagents pathognes
notamment viraux.
Autres fractions du complment
Les dcits hrditaires en fractions du complment sont
en gnral trs rares, lexception du dcit en C2 (1/10 000
1/30 000). Ils sont recherchs soit en cas dantcdent
familial, soit loccasion dune maladie auto-immune, dinfections rcidivantes surtout Neisseria, de glomrulonphrites ou de syndrome hmoglobinurie paroxystique ou
de syndrome hmolytique et urmique . Le dcit en C2
est associ dans prs de 50 % des cas un lupus rythmateux, mais galement lathrosclrose et des infections
rcidivantes . Le dcit complet en C4 est exceptionnel
(25 cas svres) et sassocie un lupus rythmateux dans
75 % des cas. Il en est de mme des dcits complets en C1q,
C1r et C1s, avec un dbut des symptmes frquemment
pdiatrique. Les dcits en protines de la voie nale C5
C9 sont rares marqus par une grande frquence des infections Neisseria, notamment mningococciques.
Dsordres mitochondriaux
Cytopathies mitochondriales
Elles regroupent une grande varit de pathologies dont le
dnominateur commun est un dcit de la chane respiratoire mitochondriale. La chane respiratoire a pour rle essentiel la synthse dATP ncessaire toutes les cellules de
lorganisme. Les modes de transmission hrditaire sont varis, mendlien, maternel ou sporadique. Leur expression
clinique a longtemps t limite aux atteintes neuromusculaires. En fait, les symptmes cliniques sont ubiquitaires et
parfois tardifs, survenant lge adulte et touchant un ou

plusieurs organes. Les signes cutans sont varis : anomalies des cheveux avec parfois trichothiodystrophie, alopcie, ruption cutane avec photosensibilit, troubles de la
pigmentation en mottes des zones exposes au soleil, acrocyanose et hypertrichose . Le diagnostic de laection est
voqu face un tableau clinique neuromusculaire, une lvation post-prandiale des lactates associe une lvation
du rapport lactate-pyruvate et la prsence de corps ctoniques. Lpreuve de jene, de charge en glucose et deort,
limagerie par rsonance magntique et la biopsie musculaire compltent le diagnostic. Le bilan dextension prcise
les organes atteints (il, cur, foie, rein, glandes endocrines, cerveau...). Une tude fonctionnelle mitochondriale gntique est ncessaire. Les traitements restent
symptomatiques et trs dcevants.
Syndrome de Sjgren-Larsson
Le syndrome de Sjgren-Larsson (OMIM 270200) est une
aection trs rare en Europe (1 naissance sur 100 000),
transmission autosomique rcessive, lie des mutations du gne ALDH3A2 situ en 17q11.2. Il est secondaire
un dcit enzymatique de la dshydrognase microsomiale des aldhydes gras FALDH (fatty aldehyde deshydrogenase) responsable dun dcit de loxydo-rduction cytoplasmique des alcools gras en acides gras . Lichtyose est
le signe clinique le plus prcoce, souvent prsent ds la
naissance, parfois transitoirement rythrodermique mais
sans vritable membrane collodionne. Elle se dveloppe
compltement au cours de la premire anne. Elle est gnralise et prdomine sur les faces latrales de labdomen, du
cou et des plis de exion en respectant le visage (g. 42.19).
Le prurit associ est trs vocateur car il est habituellement
absent au cours des autres ichtyoses. Il sassocie une kratodermie palmoplantaire de couleur jaune brun fonc. Les
phanres (ongles, cheveux) sont normaux ainsi que la sudation. Latteinte neurologique apparat entre 4 et 30 mois,
marque par une paraplgie spastique, un retard mental
et des convulsions (30-50 %). Les anomalies oculaires sont
prsentes dans un tiers des cas : photophobie, blpharite,
conjonctivite, rtinopathie cristallinienne. Le diagnostic
est voqu sur llvation du taux des alcools gras plasmatiques (hexadcanol et octadcanol), des plasmalognes
rythrocytaires et conrm par le dosage enzymatique
de la FALDH sur des broblastes en culture. Le diagnostic prnatal est possible sur cultures cellulaires de villosits choriales ou partir dune biopsie de peau ftale. Le
traitement est symptomatique : mollients, kratolytiques,
calcipotriol, parfois rtinodes en cures courtes et rgime
pauvre en graisses avec supplmentation en acides gras
chane moyenne. Un inhibiteur de la 5 lipo-oxygnase (Zileuton) peut tre actif sur le prurit. La thrapie gnique est
en dveloppement.
Hmoglobinopathies et anmies hmolytiques

Drpanocytose
La drpanocytose ou anmie falciforme (OMIM 141900)
Fig. 42.19 Ichtyose diuse de la face antrieure du tronc prdominant

sur les ancs au cours dun syndrome de Sjgren-Larsson
est une aection transmission autosomique rcessive due
une mutation du gne de la -globine situ en 11p11-5.
Trs frquente chez les sujets peau dite noire dAfrique,
dAmrique et des Antilles, cette maladie est secondaire
la formation dune hmoglobine S anormale responsable
dune dformation en forme de faux des hmaties ( drpanocytes ), lorigine de microthrombi vasculaires. Les infarctus, trs douloureux, entranent dans lensemble de lorganisme des crises douloureuses paroxystiques ou crises
drpanocytaires , dclenches ou aggraves par les infections, le stress ou lhypoxie daltitude. La drpanocytose
est surtout symptomatique chez les patients homozygotes.
Les ulcres de jambe sont une complication frquente
(20-30 %) et grave. Ils apparaissent souvent prcocment
au cours de lenfance. Leur localisation est surtout primallolaire et leur taille variable. Ils sont trs douloureux,
atones, rcidivants, rebelles aux dirents traitements,
compliqus de surinfection cutane et parfois darthrites
septiques. Leur pathognie reste discute : phnomnes microthrombotiques occlusifs, rle aggravant du traitement
de fond de la drpanocytose par lhydroxyure. Lassociation une alpha-thalassmie protgerait des risques dulcre, alors qu linverse, une bta-thalassmie faible taux
dhmoglobine F serait un facteur prdisposant. Le trai-
Thalassmies
Les thalassmies sont des anomalies hrditaires de la synthse des chanes et de la globine, entranant une microcytose, une anmie hypochrome hmolytique et une
splnomgalie. Des ulcrations de jambe (g. 42.20), des calculs vsiculaires, une insusance cardiaque haut dbit
peuvent apparatre. Les transfusions rptes entranent
galement souvent une hmochromatose secondaire, nfaste et ltale avant lge de 30 ans . Des anomalies du
tissu lastique de type pseudoxanthome lastique ont
t dcrites de faon non spcique au cours de la -thalassmie mais galement au cours dautres hmoglobinopathies. Cet aspect cutan de pseudoxanthome lastique dans
les plis et sur les faces latrales du cou est typique cliniquement et histologiquement. Des complications cardiaques
et vasculaires ont galement t signales, notamment des
anvrismes crbraux. Le gne ABCC6, impliqu dans la
forme hrditaire classique de pseudoxanthome lastique,
na pas t retrouv mut au cours des hmoglobinopathies.
Sphrocytose hrditaire
La sphrocytose hrditaire ou maladie de MinkowskiChauard (OMIM 182900) est une anmie hmolytique
secondaire des anomalies des protines membranaires
du globule rouge. Sa prvalence est comprise entre 1/1 000
1/4 500 naissances. Sa transmission est habituellement
Coll. D. Bessis
tement est dicile : de nombreux essais de topiques cicatrisants avec grees cutanes, les transfusions sanguines,
lutilisation de facteurs de croissance, lrythropotine recombinante et le magnsium per os par une action dantifalciformation entranent souvent une gurison trs lente.
La chirurgie de dbridement est parfois ncessaire.
Plus dune quizaine dobservations de lupus rythmateux
systmique infantile ont t dcrits au cours de la drpanocytose avec ou sans traitement par hydroxyure. Des
tableaux de pseudoxanthome lastique cutan et vasculaire
ne sont pas exceptionnels .
Fig. 42.20
Ulcration de jambe au cours dune thalassmie
Maladies plaquettaires
Syndrome de Wiskott-Aldrich
Cette aection lie lX (OMIM 301000) est secondaire
des mutations du gne codant pour la protine WASP
(Wiskott Aldrich syndrom protein) qui fait partie des GTPases
responsables de la polymrisation de lactine . Ce syndrome, assez htrogne, se dnit par la triade eczma parfois svre, purpura thrombopnique avec microplaquettes
et dcit immunitaire svre touchant les lymphocytes B
et T, ce dernier servant identier les femmes transmettrices.
Syndrome de Hermansky-Pudlak
Cette aection (OMIM 203300) est transmission autosomique rcessive . Elle se caractrise par lassociation dun
albinisme oculo-cutan, dun syndrome hmorragique modr et prolong (plaquettes dpourvues de granules delta),
dune surcharge du tissu reticulo-endothlial par une substance crode et dune tendance frquente aux colites granulomateuses. Rcemment, huit sous-types ont t identis. La varit la plus frquente est la forme lie au gne
HPS1, situ en 10q23.1-q23.3, trs frquent chez les Portoricains (1/1 800). Chez le malade homozygote, elle est
responsable dun albinisme oculo-cutan tyrosinase positif,
sans paralllisme entre latteinte oculaire et la peau. Un
acanthosis nigricans et une trichomgalie sont prsents
respectivement dans 30 et 70 % des cas.
Maladie de Chediak-Higashi
Cette aection (OMIM 214500) transmission autosomique rcessive est lie au gne LYST-CHS1 situ sur
le chromosome 1 (1q43). Il est lorigine de phnotypes varis : albinisme partiel, parfois rduit une mche blanche,
ou cheveux gris cendrs, argents (g. 42.21) ; anomalies plaquettaires cytoplasmiques ; dcit immun notoire (chimiotaxie, bactricidie) avec dfaut de mobilisation du pool mdullaire des leucocytes qui contiennent galement des granules volumineux prsents dans de nombreux tissus. Lvolution est souvent pjorative chez le jeune adulte vers une
phase acclre avec un syndrome lympho-prolifratif ou
des infections notamment virus Epstein-Barr.
Le diagnostic direntiel peut se poser avec deux entits :
le syndrome de Griscelli (OMIM 607624) transmission autosomique rcessive, li la mutation du gne
RAB27A, qui sen direncie par labsence de granules

lysosomiaux gants intraleucocytaires ;
le syndrome dElejalde (OMIM 256710), dsordre melanolysosomial neuro-ectodermique exceptionnel, responsable de troubles neurologiques graves, mais sans
dcit immunitaire.
Maladies peroxysomales
Les peroxysomes sont des organites intracellulaires caractriss par diverses fonctions mtaboliques : bta-oxydation
et alpha-oxydation de certains acides gras ( trs longue
chane ou ramis) et de drivs lipidiques, catabolisme
des prcurseurs des acides biliaires et de certains acides
amins, biosynthse des plasmalognes, catabolisme du
peroxyde dhydrogne. Les peroxysomes tant ubiquitaires
et trs actifs au niveau du foie, des reins et du cerveau,
le tableau clinique des maladies peroxysomales, bien que
variable, retrouve une atteinte quasi constante de ces organes. Le groupe des maladies peroxysomales inclut prs
de 20 maladies direntes ,, le plus souvent transmission autosomique rcessive, lexception de ladrnoleucodystrophie lie lX. Le syndrome de Zellweger en est le
prototype le plus grave, il est li labsence totale de peroxysomes. La conrmation du diagnostic de ces aections
repose sur des analyses biochimiques (dosage des acides
gras trs longue chane et des plasmalognes), enzymatiques et molculaires.
Cette aection (OMIM 300100) lie lX se caractrise
par un tableau neurologique grave, mdullo-encphalique,
et une insusance surrnale priphrique responsable
dune mlanodermie. Une sborrhe, une desquamation
de type autosomique dominante (65-75 %) plus rarement

autosomique rcessive. Elle est lie au dcit des protines
de la membrane globulaire et du cytosquelette comme les
alpha- ou bta-spectrines, et lankyrine. Elle est souvent
diagnostique ds lenfance, mais parfois chez ladulte g,
en prsence dune anmie, dune splnomgalie, dun ictre
souvent compliqu dune lithiase biliaire. Des ulcres de
jambe douloureux, rebelles, avec localisations atypiques et
situs souvent la face dorsale intermallollaire du pied,
sont rarement prsents (2 %) . Des pousses rysiplatodes rcidivantes des membres infrieurs sont galement
rapportes . Seule la splnectomie amne la gurison.
Fig. 42.21 Cheveux gris argents, cendrs au cours de la maladie de

Chediak-Higashi

ichtyosiforme, une alopcie pseudo-androgntique et un
pseudo-acanthosis nigricans peuvent complter le tableau.
Le diagnostic est tabli par lanalyse de la protine ALD
dans les broblastes ou les monocytes/lymphocytes et la
recherche de mutations du gne ABCD1 situ en Xq28.
Maladie de Refsum de ladulte
Cette aection (OMIM 266500) autosomique rcessive est
secondaire un dcit en phytanoyl-CoA hydroxylase li
des mutations des gnes PHYH situ en 10p13 et PEX7
situ en 6q22-24. Ce dcit enzymatique entrane une augmentation du taux dacide phytanique srique. La maladie de Refsum se caractrise par une ttrade clinique : rtinite pigmentaire, ataxie crbelleuse, polynvrite sensitivomotrice chronique et protinorachie. Des manifestations
cliniques inconstantes sont galement dcrites : atteinte
des nerfs crniens (surdit de perception, anosmie, nystagmus...), malformations squelettiques, cardiopathie et tubulopathie rnale . Lichtyose, inconstante, est souvent discrte et de type vulgaire. Un rgime appauvri en acide phytanique peut permettre une amlioration des symptmes
neurologiques, oculaires et cardiaques et de lichtyose ; il
est parfois associ aux plasmaphrses lors des pousses
volutives.
Hyperoxalurie primitive de type 1
Lhyperoxalurie primitive de type 1 ou oxalose (OMIM
259900) est lie au dcit dune enzyme peroxysomale hpatique, lalanine-glyoxylate-aminotransfrase (AGT) dont
le gne AGXT est localis en 2q37.3. Lhyperoxalurie de
type 2 (OMIM 260000), extrmement rare, est due un dcit en glycrate dshydrognase li la mutation du gne
GRHPR . Les premiers symptmes apparaissent avant
lge de 5 ans (deux tiers des cas) et sont secondaires
des lithiases responsables dinfections ou dobstruction des
voies urinaires. Linsusance rnale terminale survient
avant lge de 15 ans dans prs de la moiti des cas. Laccumulation de cristaux doxalate dans les tissus est secondaire linsusance rnale et entrane des troubles du
rythme cardiaque, une hypertension artrielle, une artrite des membres, des fractures responsables dankyloses
douloureuses et un tat grabataire. Les signes cutans vocateurs, quoique inconstants, peuvent tre prsents parfois
ds lenfance ou ladolescence. Ils regroupent un livedo et
des ncroses cutanes distales secondaires latteinte vasculaire, pouvant mimer une calciphylaxie. Des calcinoses
diuses, surtout des pulpes digitales, constituent un point
dappel diagnostique conrm par la dcouverte, dans le
produit dcoulement ou la biopsie cutane, de cristaux
doxalate visibles en lumire polarise . Le diagnostic de
cette aection trs htrogne ncessite des dosages urinaires de glycolate (hyperglycolaturie), de glycrate et doxalate ainsi que de loxalmie plasmatique. Le diagnostic antnatal est possible partir dune biopsie de trophoblaste ou
dune biopsie hpatique du ftus. Le traitement associe
des boissons abondantes, une alcalinisation des urines et
la pyridoxine forte dose, associe lorthophosphate qui
inhibe la prcipitation de loxalate de calcium. La transplan-
tation rnale seule ne corrige pas le trouble mtabolique,

expliquant la rcidive. La transplantation hpatique, souvent associe une transplantation rnale, est la solution
de choix, en particulier chez lenfant. Dans tous les cas,
la transplantation doit tre ralise avant ou rapidement
aprs la mise en dialyse an dviter les complications extrarnales.
Acatalasmie
Cette aection rare (OMIM 115500), autosomique rcessive, dcrite en Suisse et au Japon, est lie un dcit en
catalase, enzyme responsable de la dcomposition du proxyde dhydrogne. Elle est secondaire la mutation du
gne CAT situ en 11p13. Elle peut tre associe des ulcrations buccales, souvent gangrneuses, et une tendance
au diabte .
Maladies du mtabolisme lipidique

Dyslipidmies
La maladie de Tangier ou analphalipoprotinmie (OMIM
205400) est une maladie exceptionnelle (environ 60 familles), transmission autosomique rcessive, lie labsence quasi complte de lipoprotines de haute densit
(HDL) plasmatiques et laccumulation desters de cholestrol multitissulaire. Ces anomalies lipidiques sont lorigine
dune absence de relargage extracellulaire des phospholipides et du cholestrol, notamment par les broblastes .
Le gne responsable ABCA1 est situ en 9q.31.
Chez lenfant, le signe clinique caractristique est la prsence damygdales volumineuses et oranges parfois prsentes avant lge dun an. Chez ladulte peuvent se dvelopper une neuropathie (un tiers des cas), une hpatosplnomgalie, une athrosclrose complique daccidents
vasculaires crbraux ou cardiaques prcoces, des opacits
cornennes et des troubles digestifs varis par dpts de
cholestrol sur la muqueuse du rectum. Une inltration
par les cellules spumeuses peut tre observe dans tous les
tissus, notamment la peau. Biologiquement, outre une anmie et une thrombopnie, il existe de faon vocatrice un
taux bas de cholestrol associ un taux normal de triglycrides. Aucun traitement nest disponible en dehors dun
rgime pauvre en graisses.
La sitostrolmie (OMIM 210250) est une aection
transmission autosomique rcessive, lie la mutation
dun des 2 gnes ABCG5 et ABCG8 situ en 2p21 et codant
pour des transporteurs impliqus dans labsorption intestinale du cholestrol. Elle entrane une drgulation de labsorption du cholestrol et laccumulation de strols, notamment dorigine vgtale. Elle est lorigine dune athrosclrose prcoce infantile pouvant provoquer des accidents
cardiovasculaires ds le trs jeune ge et des xanthomes
tubreux, parfois une hmolyse . Le diagnostic est fait
sur laugmentation slective des strols, notamment le cholestanol. Le traitement repose sur la cholestyramine et la
nomycine, coupl un rgime dpourvu de strols vgtaux.

vidence quun inltrat mononucl et/ou neutrophiles
en proportions variables, en situation privasculaire. Biologiquement, cest surtout llvation importante du taux srique des immunoglobulines D (IgD) (au-del de 100 mg/l),
mais aussi des IgA et la prsence dun syndrome inammatoire constant et persistant entre les pousses cliniques
qui caractrisent la maladie. Cependant, les IgD ne sont
pas toujours leves chez les enfants malgr la prsence
de mutations signicatives de la mvalonate kinase. Le
diagnostic repose sur le dosage des IgD dans le sang et sur
ltude de lactivit de la mvalonate kinase, ainsi que sur
ltude du gne MVK. Le pronostic densemble est plutt
relativement favorable, sans lsion viscrale majeure, tandis que les pousses inammatoires diminuent en gnral
avec lge. Il nexiste notamment pas de risque damylose
rnale. Le traitement nest pas codi et il utilise surtout
la corticothrapie orale au long cours ainsi que, peut tre,
la ciclosporine et les gammaglobulines intraveineuses. La
simvastatine au long cours rduirait la frquence et lintensit des accs. En revanche, le thalidomide ne semble pas
avoir deet particulier.
Le Syndrome+de Conradi-Hunermann-Happle ou chondrodysplasie ponctue dominante X2 (OMIM 118650) est
li un dcit en 3-hydroxystrode-delta-8 et delta-7 isomrase (enzyme de ltape distale des strols). Le gne responsable EBP est situ en Xp11.22-23. Il est transmis sur le
mode dominant li lX . Les lsions cutanes se caractrisent par une ichtyose blaschkode (g. 42.22) ou parfois
une rythodermie ichtyosiforme, souvent aprs un aspect
de bb collodion la naissance et des lsions rythmatosquameuses associes des kratoses folliculaires voluant
en quelques semaines vers une atrophodermie folliculaire
alopciante du scalp. Des lsions unilatrales exclusives ou
prdominantes tmoignent dun probable mosacisme fonctionnel . Les autres manifestations cliniques associent
une dysmorphie faciale et une polydactylie, une chondrodysplasie ponctue avec calcication enchondrales, des dpots calciques cornens et laryngotrachaux, une cataracte
et des anomalies vasculaires et neurologiques. Le pronostic
est trs variable, souvent ltal chez le garon et ncessite
Coll. Dr O. Enjolras, Paris
Maladies de la synthse du cholestrol endogne

Le cholestrol est impliqu dans plusieurs fonctions cellulaires essentielles en tant que composant membranaire des
cellules, prcurseur des acides biliaires et des hormones strodiennes. Il est galement un acteur du dveloppement
embryonnaire notamment crbral et post-natal. Sa synthse rsulte de nombreuses ractions enzymatiques ; elle
est schmatiquement scinde en deux tapes, proximale
( pr-squalne ) aboutissant aux molcules isoprnodes,
et distale ( post-squalne ) des strols.
Acidurie mvalonique, dcit en mvalonate kinase
et syndrome hyperIgD Lacidurie mvalonique (OMIM
251170) est une aection autosomique rcessive dont le
gne MVK est situ en 12q24. Elle est lie un dcit complet en mvalonate kinase, premire enzyme de la biosynthse du cholestrol (tape proximale), et est responsable
dune accumulation dacide mvalonique. Cliniquement,
elle se caractrise par un retard psychomoteur, une ataxie
crbelleuse, des traits dysmorphiques, un dcit visuel
progressif et des pisodes rcurrents de vre, accompagns dune hpatosplnomgalie, dune lymphadnopathie,
de symptmes abdominaux, darthralgies et dune ruption
cutane.
Le dcit partiel tardif en mvalonate kinase est lorigine du syndrome hyper-IgD, aection auto-inammatoire
avec hyperimmunoglobulinmie D (OMIM 260920) . Ce
syndrome atteint surtout des patients europens. Les mutations du gne MVK sont en gnral de type faux-sens
et portent surtout sur les acides amins 268 et 377. Elles
sont distinctes de celles prsentes au cours de lacidurie
mvalonique, ce qui laisse supposer que le syndrome hyperIgD est une forme attnue et incomplte de lacidurie mvalonique. Les relations gnotype-phnotype sont encore
mal dnies, de mme que la physiopathologie de la maladie, mme sil semble que ce soit le dcit en isoprne,
fruit du blocage enzymatique, qui soit responsable de lactivit pro-inammatoire, en augmentant la scrtion dinterleukine 1 bta par les cellules dcitaires. Lactivit antiinammatoire des isoprnes, qui semble donc probable,
reste toutefois prciser. Enn, lactivit de lenzyme est
plus basse 39 C qu 37 C, ce qui pourrait expliquer le dclenchement des pousses par une lvation non spcique
de la temprature (infection, vaccination, eort, etc).
Les premiers signes cliniques apparaissent le plus souvent
au cours de la petite enfance avec des pousses fbriles priodiques lors dpisodes infectieux ou de vaccinations, marques par une hyperthermie importante (plus de 39 C) et
pouvant saccompagner de divers signes viscraux, en particulier articulaires (arthralgies, arthrites priphriques), abdominaux (douleurs, vomissements, diarrhe), mais aussi
dadnopathies cervicales et dune hpatosplnomgalie.
Les accs durent en principe 7 jours et rcidivent toutes
les 4 8 semaines. Les signes cutans sont prsents chez
plus de 75 % des patients, souvent concomitants aux accs fbriles et sont peu spciques : exanthme maculopapuleux dius, papules urticariennes, purpura, nodules
inammatoires, pustules, aphtes buccaux, rythme annulaire ou encore chondrite . La biopsie cutane ne met en
Fig. 42.22 Ichtyose diuse et linaire blaschkode du tronc au cours

du syndrome de Conradi-Hunermann-Happle
Fig. 42.23 Hamartome pidermique inammatoire prinal

prdominance unilatrale au cours du syndrome CHILD
chez la lle un traitement de la scoliose et de la cataracte.
Le syndrome CHILD (Congenital hemidysplasia, ichthyosiform nevus, limb defect) est secondaire un dcit en 3-hydroxystrode dshydrognase (enzyme de ltape distale
des strols) par mutation du gne NSDHL situ en Xq .
Il est transmis sur le mode dominant li lX letal chez le
ftus mle hmizygote. Il associe une ichtyose prenant
laspect dun hamartome pidermique inammatoire, hmicorporel (g. 42.23), souvent droit, une alopcie et une dysplasie enchondrale allant de lectrodactylie la phocomlie
homolatrale. Le tableau clinique voque une chondrodysplasie ponctue dominante X2 unilatrale sans cataracte,
mais avec dysmorphie grave.
Coll. Pr J.-L. Verret, Angers
Syndrome de Dorfman-Chanarin
Cette aection trs rare (une cinquantaine dobservations),
dnomme galement ichtyose lipides neutres (OMIM
275630), transmission autosomique rcessive est lie
la mutation du gne ABHD5/CGI-58 situ en 3p21 ,.
Elle est secondaire une anomalie du catabolisme des triglycrides longues chanes intracellulaires. Elle associe
une rythrodermie congnitale ichtyosiforme sche, diffuse (g. 42.24) ou parfois avec des espaces de peau saine, et
des vacuoles lipidiques cytoplasmiques des polynuclaires
Dcit en strode sulfatase

Cette aection rare, autosomique rcessive, responsable
de lichtyose rcessive lie lX (OMIM 348100), est lie
des mutations du gne STS situ en Xp22.32. Lenzyme strode sulfatase est responsable de lhydrolyse du sulfate de
cholestrol en cholestrol au niveau de lpiderme . Elle se
manifeste exclusivement chez le garon, souvent ds la naissance ou durant les premiers mois de vie. Lichtyose est compose de grandes squames polygonales, souvent gristres,
voire noirtres (g. 42.25). Elle est diuse, distribue symtriquement sur les rgions prauriculaires des joues, du cou,
les faces latrales du tronc et sur les extrmits, mais respectant la zone mdiofaciale, les grands plis, les paumes et
les plantes . Les manifestations extracutanes associent
des opacits cornennes sans trouble de la vision (25-50 %
chez ladulte), une cryptorchidie (10-20 %) et un risque
augment de cancers du testicule, indpendant de la cryptorchidie. Le dcit en strode sulfatase placentaire est
responsable chez la mre transmettrice de complications
obsttricales lies au dfaut de synthse dstriol placentaire, entranant un travail prolong sans eacement du col.
Le diagnostic, suspect sur laugmentation du taux srique
de sulfate de cholestrol, peut tre conrm en prou
post-natal par le dosage lactivit enzymatique en strode
sulfatase (broblastes, placenta, cellules du liquide amniotique). Dans de rares cas, la dltion de locus contigus au
gne STS entrane des syndromes complexes : retard mental, petite taille, syndrome de Kallmann (hypogonadisme
hypogonadotrophique et anosmie), chondrodysplasie ponctue rcessive lie lX et albinisme oculaire de type 1. Le
dcit en strode sulfatase est parfois lexpression dun
dcit en sulfatase multiples, trs svre. Le traitement
Coll. Dr O. Enjolras, Paris
circulants . Un aspect drythrokratodermie variable a

galement t rapport . Cette maladie de surcharge lipidique peut toucher de nombreux organes : foie (hpatomgalie, cytolyse, statose ou brose), muscle, il (cataracte,
nystagmus, strabisme), oreille (hypoacousie, surdit), systme nerveux central (retard mental). Le traitement reste
symptomatique.
Fig. 42.24 Ichtyose diuse du tronc au cours du syndrome de

Dorfman-Chanarin
Fig. 42.25 Ichtyose larges squames gristres des faces antrieures de

jambe au cours dun dcit en strode sulfatase

symptomatique de lichtyose par le lactate dammonium
12 % est bien tolr et assez ecace.
Dcits de la glycosylation
La glycosylation correspond la synthse des chanes glycanes des glycoprotines qui varient selon leurs structures
et leur point dattache la chane peptidique. La partie glycanique des glycoprotines joue un rle essentiel, comme
le montrent les troubles graves aectant le dveloppement
neurologique et la grande majorit des organes des patients
porteurs danomalies congnitales de glycosylation.
Syndromes CDG
Les syndromes CDG (congenital disorders of glycosylation)
sont des dcits de la N-glycosylation, de dcouverte rcente. Ils touchent lenfant, voire ladulte, sont de caractre
multisystmique majeur ou non. Plus de 20 types dirents
ont t dcrits, tous transmission autosomique rcessive
et marqus par des dcits neurologiques prdominants.
Le syndrome CDG type Ia (OMIM 212065) est la forme la
plus commune (plus de 300 cas) lie un dcit en phosphomannomutase 2 dont le gne PMM2 est localis en
16p13.3-p13.2. Il associe des signes neurologiques graves
des dicults alimentaires. Les signes cutans vocateurs,
inconstants et transitoires, sattnuent aprs les premiers
mois de vie. Ils associent une lipodystrophie prdominant
la racine des membres, sous forme de pseudolipomes associs des doigts boudins, des mamelons ombiliqus ,
des anomalies des cheveux clairsems, raides , ternes avec
une trichorrhexie noueuse et un pili torti ,. Les autres
manifestations cutanes des syndromes CDG sont varies :
macules dpigmentes et taches caf au lait au cours du
type III (ou I/IIx) (OMIM 212067) ; mamelons inverss,
ongles hypoplasiques, plis cutans de la nuque et purpura
ptchial et ecchymotique au cours du type Ix (OMIM
603585) ; tlangiectasies, hmangiomes, peau dorange au
cours du type Ie (OMIM 608799) ; peau dorange au cours
du type If (OMIM 609180) ; malformation capillaire mdiofrontale au cours du type IIa (OMIM 212066) ; cellulites
localises sans suppuration au cours du type IIc (OMIM
266265).
Dcits de lO-glycosylation
Parmi les dcits de lO-glycosylation expression cutane,
il faut citer :
la maladie des exostoses multiples hrditaires, de prvalence 1/50 000, transmission autosomique dominante, qui entrane des ostochondromes des os longs
potentiel malin inconstant (gne EXT1/EXT2 situ
en 11p11-p12) ;
la variante progerode du syndrome dEhlers-Danlos
(OMIM 604327 ; gne B4GALT7 situ en 5q35.2-35.3) ;
la calcinose tumorale familiale touchant la peau, les
tissus cutans profonds et les reins (OMIM 211900 ;
gne GALNT3 situ en 12p13.3, 2q24-q31).
Maladies lysosomales
Les maladies lysosomales sont des aections monogniques secondaires des troubles de lactivit des protines
des lysosomes et sont responsables dune accumulation
intralysosomale de mtabolites non dgrads, communment appels produits de surcharge. Elles reprsentent
prs du tiers des maladies mtaboliques diagnostiques en
France et regroupent plus dune quarantaine daections
classes en mucopolysaccharidoses (MPS), gangliosidoses,
glycosphingolipidoses neutres, glycoprotinoses, mucolipidoses, leucodystrophies et anomalies des lipides neutres.
La majorit sont transmission autosomique rcessive,
lexception de la maladie de Hunter et de la maladie de Fabry, toutes deux lies lX.
Mucopolysaccharidoses
Elles sont lies laccumulation de mucopolysaccharides
dans de nombreux tissus avec une augmentation de leur
taux urinaire. Les mucopolysaccharides ou glycosaminoglycanes sont de longues chanes disaccharidiques composes
dacide uronique et daminoglucides scrts par les broblastes et prsents dans de nombreux organes. Parmi les diverses formes de mucopolysaccharidoses (MPS), les signes
cutans, bien quau second plan, sont constants. Lpaississement du pli cutan se traduit par une inltration cutane
du tronc et une atteinte sclrodermiforme des extrmits.
La papulose de surcharge prdomine dans les zones sousscapulaires de manire bilatrale, mais nest parfois visible
qu jour frisant. Le cytoplasme des broblastes est rempli
de granulations mtachromatiques spciques au bleu de
toluidine. Lhirsutisme est quasi constant, gnralis avec
accentuation du lanugo en plerine, pilosit anormale du
dos des mains, cheveux raides, pais et pousse rapide.
La mucopolysaccharidose de type I (OMIM 607014,
607015 et 607016) est caractrise par trois variants cliniques : la maladie de Hrler (MPS-IH), rare (1/100 000 naissances) et la plus grave ; la maladie de Scheie (MPS-IS), rare
(1/500 000 naissances) et la plus modre ; la maladie de
Hrler-Scheie (MPS-IH/S) de svrit intermdiaire. Ces affections sont transmises sur un mode autosomique rcessif
et les dirents phnotypes sont lis des mutations allliques du gne IDUA situ en 4p.16.3 codant pour l-L-iduronidase. Le diagnostic clinique nest souvent suspect que
vers la n de la premire anne de la vie. Les enfants se
dveloppent normalement jusqu lge de 6 mois, lexception dune possible hernie inguinale ou ombilicale, signe
de valeur en labsence dantcdent de prmaturit. cet
ge apparaissent des infections ORL rcidivantes, un ralentissement moteur et des modications faciales marques
par des traits grossiers et un aplatissement de la racine
du nez. Des taches mongoliques tendues et non rgressives du tronc, contours elochs, ont t dcrites dans
plus dune vingtaine dobservations (g. 42.26) ,. Lexamen histologique cutan, ralis en vitant une anesthsie
locale par lidocane-prilocane source dartfacts , met
en vidence une mlanocytose dermique. Les mlanocytes
sont remplis de vacuoles lysosomiales en peau lse et

phie faciale (macroglossie, bouche constamment entrouverte, bosse frontale, traits pais) ; des anomalies osseuses
(dysostose multiple) caractrises par un largissement
des phalanges, un coxa valga, une cyphose thoracique, une
macrocphalie, une nuque courte et dautres anomalies osseuses caractristiques (selle turcique en J, vertbres en
peron et en rostre) ; des troubles du comportement et
une dcience intellectuelle ; une surdit ; une atteinte cardiaque et respiratoire. Lexcrtion urinaire accrue de DS et
HS oriente le diagnostic biologique conrm par la mise en
vidence du dcit enzymatique en IDS (srum, leucocytes,
broblastes). Le traitement enzymatique substitutif par
idursulfase (iduronate-2-sulfatase humaine recombinante,
Elaprase) a obtenu lautorisation europenne de mise sur
le march pour le traitement long terme des patients. Les
essais cliniques ont montr une amlioration de la marche
et de latteinte respiratoire et des rsultats signicatifs sur
la taille du foie ou de la rate et latteinte cardiaque, ainsi
quune rgression des lsions cutanes .
Sphingolipidoses
Les sphingolipidoses constituent un groupe daections caractrises par la dcience de lactivit denzymes situes
dans les lysosomes et intervenant dans la dgradation des
sphingolipides, constituants de la membrane plasmique.
Elles sont lorigine dune accumulation dun mtabolite
sphingolipidique dtectable dans les cellules par des techniques de coloration ou des tudes ultrastructurales. Schmatiquement, les sphingolipidoses peuvent tre classes
en fonction du type de sphingolipides (glycosphingolipides,
sphingophospholipides) accumuls : crbrosides (maladie
de Fabry, maladie de Gaucher), cramides (maladie de Farber), gangliosides (gangliosidoses)...
La maladie de Fabry (OMIM 301500), transmission rcessive lie lX, est lie au gne GLA, situ en Xq 22. Elle
est secondaire un dcit en alpha-galactosidase, lorigine de dpts progressifs de glycosphingolipides neutres
en particulier d-galactosyl-lactosyl-cramide (trihexosylcramide, globotriaosylcramide) dans les lysosomes des
Coll. Dr M. Rybojad, Paris
moindre degr en peau saine (au microscope lectronique).

Des papules du tronc peuvent tre associes . Au cours
de la deuxime anne de la vie, tous les symptmes sont
prsents : cyphoscoliose, ankylose, mains larges, dformation thoracique, organomgalie, opacits cornennnes, cardiopathie, surdit mixte, retard statural... Le diagnostic
biologique repose sur la mise en vidence de lexcrtion
urinaire accrue de dermatane-sulfate et dhparane-sulfate
et du dcit enzymatique (srum, leucocytes, broblastes,
trophoblastes ou amniocytes). Ce dernier est total au cours
de la MPS-IH et partiel au cours de la MPS-IS. Le traitement enzymatique substitutif par L-iduronidase (Aldurazyme) permet une amlioration modre des symptmes
pulmonaires, articulaires, mais elle na pas deet sur les
symptmes neurologiques en raison dune absence de passage de la barrire hmato-mninge. La gree de moelle
osseuse en cas datteinte svre reste frquemment la seule
option thrapeutique.
La mucopolysaccharidose de type II ou maladie de Hunter
(MPS-II) est rare (1/72 000 1/132 000 naissances masculines) lie un dcit en iduronate 2-sulfatase (IDS), responsable de laccumulation dans les lysosomes des dirents
tissus de dermatane-sulfate et dhparane-sulfate (HS). Le
gne codant IDS est localis en Xq28. En principe, seuls les
garons sont touchs, mais quelques observations de lles
malades ont t dcrites, lies une inactivation dsquilibre de lX lorigine dune expression prfrentielle de lX
mut. Il existe un ventail de formes cliniques allant des
formes svres, les plus frquentes, caractrises par une
rgression psychomotrice prcoce, des formes attnues
marques par une intelligence conserve et une survie prolonge. Les signes cutans (20 %) se caractrisent par des
papules de 3-4 mm de couleur ivoire, ferme, plus ou moins
coalescentes groupes en rseau rticul sur la partie suprieure du tronc notamment scapulaire, les faces externes
des bras et les faces antrieures des cuisses donnant un
aspect pav caractristique assez spcique de cette aection (g. 42.27). La biopsie met en vidence des dpts
mucineux dermiques. La possibilit de taches mongoliques
tendues et persistantes est galement note comme au
cours de la MPS-I .
Le tableau clinique des formes svres associe : une dysmor-
Fig. 42.26 Tache mongolique tendue au cours dune

mucopolysaccharidose de type I
Fig. 42.27 Papules coalescentes groupes en rseau rticul au cours

dune mucopolysaccharidose de type II
Fig. 42.28
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Angiokratomes profus du membre infrieur (A), de la main (B) et des lvres (C) au cours de la maladie de Fabry
cellules endothliales et musculaires lisses ,.

Les angiokratomes sont nots dans 70 % des cas. Ils apparaissent au cours de lenfance ou de ladolescence et augmentent progressivement en taille et en nombre. La lsion
lmentaire est constitue dune papule tlangiectasique,
de couleur rouge ou rouge fonc pseudo-purpurique, seffaant partiellement aprs la vitropression. Les lsions
sont le plus souvent punctiformes et non prurigineuses.
Elles se localisent avec prdilection au niveau de la racine
des cuisses (g. 42.28 A) et la ceinture, en caleon , mais
touchent galement les ancs, lombilic, le scrotum et les
doigts (g. 42.28 B). Il existe dimportantes variations de localisations et de nombre dangiokratomes suivant les patients. Une localisation muqueuse orale tlangiectasique
(g. 42.28 C) est galement possible. Les troubles de la scrtion sudorale (hypohidrose ou parfois anhidrose) constituent un symptme classique vocateur de la maladie.
Les acroparesthsies sont quasi constantes au cours de
la maladie de Fabry. Elles apparaissent dans lenfance et
constituent le stade initial de la maladie. Il sagit de crises
douloureuses paroxystiques des extrmits. Elles durent
de quelques minutes quelques jours et touchent avec prdilection les paumes des mains et les plantes des pieds. Il
sagit dune sensation de brlure permanente durant la
crise, sans caractre pulsatile, associe des acroparesthsies douloureuses. Des douleurs fulgurantes ou en dcharge
lectrique ont galement t dcrites. Ces crises douloureuses se rptent intervalle variable, mais sespacent
ou rgressent gnralement aprs lge de 25 ans. Elles
peuvent cependant persister lge adulte et tre dclenches par la vre, la fatigue, le stress et leort physique.
Parfois, au cours des crises peuvent tre constats une hyperthermie transitoire, une acclration de la vitesse de
sdimentation, un dme des membres infrieurs et des arthralgies pouvant garer le diagnostic vers un rhumatisme
articulaire juvnile.
Les manifestations cardiovasculaires apparaissent gnralement au cours de la troisime dcennie et sont lies
un dpt progressif de glycosphingolipides dans les cellules myocardiques, les voies de conduction, les broblastes
vasculaires et lendothlium des vaisseaux coronariens .
Les manifestations cliniques prcoces comprennent une
cardiomyopathie hypertrophique, parfois obstructive, des
troubles de conduction et des valvulopathies. Llectrocardiogramme peut mettre en vidence des signes dhypertrophie ventriculaire gauche, des troubles de conduction
auriculo-ventriculaire, un raccourcissement de lintervalle
PR (infrieur ou gal 0,12 s), des troubles du rythme

(arythmie supraventriculaire) ou des signes dinfarctus lectrique sans lsion histologique de ncrose. Lchographie
cardiaque recherche une insusance valvulaire frquemment note, souvent prsente dans lenfance ou ladolescence et des signes dhypertrophie ventriculaire gauche
(largissement du septum interventriculaire et de la paroi
libre du ventricule gauche).
Les manifestations neurologiques dorigine ischmique surviennent chez environ un tiers des patients, le plus souvent ds la troisime dcennie . Il sagit habituellement
de lsions ischmiques du territoire vertbro-basilaire, pouvant voluer vers un accident ischmique transitoire ou
constitu : hmiparsies, vertiges, diplopie, dysarthrie, nystagmus et syndrome crbelleux. Chez le sujet plus g,
lapparition dun syndrome pseudo-dmentiel doit faire
rechercher la prsence de multiples infarctus lacunaires.
LIRM crbrale constitue lexamen de choix. Une atteinte
cochlo-vestibulaire progressive est galement classique,
daggravation progressive et responsable dune hypoacousie de perception uni- ou bilatrale. Dautres atteintes des
paires crniennes (nerf oculo-moteur V, VII, XII) ont galement t dcrites.
Les manifestations rnales restent longtemps asymptomatiques. Le plus souvent, elles dbutent par une protinurie
qui apparat entre 20 et 30 ans, peu abondante et infrieure
1 g/j. Le syndrome nphrotique est exceptionnel. Lexamen microscopique suivi dune biopsie rnale peut rvler
tt des lsions glomrulaires caractristiques : vacuolisation du cytoplasme des cellules glomrulaires, des cellules
pithliales et endothliales et musculaires des artres et
artrioles. Latteinte vasculaire rnale entrane le dveloppement progressif de lsions de brose parenchymateuse
responsables dune insusance rnale terminale vers lge
de 50 ans.
Les manifestations oculaires sont prsentes dans 90 % des
cas et constituent un excellent marqueur spcique de laffection. Elles peuvent galement servir dlments diagnostiques chez lhomme et de moyen de dpistage simple
chez la femme htrozygote. Les dpts cornens sont
mis en vidence par un examen la lampe fente. Laspect le plus caractristique est celui de corne verticille . Il sagit dune opacit cornenne, disposition toubillonnante, asymptomatique, de teinte gris-brun correspondant des dpts de glycosphingolipides. Ces anomalies cornennes ne sont cependant pas spciques de la
maladie et peuvent sobserver lors de certaines prises mdicamenteuses prolonges (chloroquine, amiodarone). Des
anomalies du cristallin type dopacit capsulaire ou souscapsulaire sont galement prsentes chez plus dun tiers
des cas. Latteinte rtinienne est essentiellement vasculaire
type de tortuosit et de dilatation segmentaire des veines
rtiniennes.
De nombreux autres signes cliniques sont dcrits. Des arthralgies ou, plus rarement, de vritables arthrites sont
parfois notes, concomitantes des acroparesthsies, sans
lsion radiologique habituelle. Les manifestations pulmonaires semblent rares bien quun syndrome obstructif est
mis en vidence en spiromtrie dans plus dun tiers des
patients dans une tude systmatique. Les manifestations

digestives se caractrisent par des douleurs abdominales,
des diarrhes pisodiques et sont lies des dpts de glycosphingolipides dans les parois des vaisseaux et des ganglions du systme nerveux autonome.
Certains variants cardiaques de maladie dAnderson-Fabry
se caractrisent uniquement par des troubles cardiaques
dapparition tardive. Les lsions cutanes, les acroparesthsies sont absentes. Ces variants cardiaques semblent rsulter de mutations moins svres du gne GLA codant pour
lalphagalactosidase A, permettant une activit rsiduelle
enzymatique susante pour ne pas altrer lendothlium
vasculaire et les reins.
Les manifestations cliniques des femmes conductrices
lge adulte sont gnralement peu ou pas symptomatiques,
mais la prsence dune atteinte oculaire avec dpts cornens est note chez 70 % des conductrices. De mme, la
prsence dangiokratomes est parfois discrte mais frquente (40 %) et il existe des possibilits dacroparesthsies chez la petite lle dans (10 %) des observations. De ce
fait, un examen lampe fente peut tre propos comme
un bon moyen de dpistage des htrozygotes. Toutefois,
cet examen reste limit par la possibilit de patiente authentiquement conductrice sans lsion cornenne et seul
le diagnostic gntique molculaire permet dtablir le diagnostic.
Le diagnostic biochimique de la maladie dAnderson-Fabry
est tabli par le dosage de lactivit enzymatique de lalphagalactosidase A dans le plasma ou les leucocytes. Il est
able (100 %) pour le diagnostic des sujets hmizygotes o
la valeur de lactivit enzymatique est eondre ou indtectable. En revanche, sa abilit est moindre pour le dpistage des femmes htrozygotes asymptomatiques (70 %)
qui met le plus souvent en vidence une activit rsiduelle
allant de 5 20 % de la normale. Lexamen histologique
standard dun angiokratome est non spcique et met
en vidence une dilatation des capillaires de la papille dermique, qui colle lpiderme, qui se soulve, associe
une acanthose avec une hyperkratose orthokratosique.
Le diagnostic molculaire direct se fait par dtection de la
mutation du gne GLA, situ en Xq 22. Ce gne contient
7 exons et les mutations sont le plus souvent (3 cas sur
4) des mutations ponctuelles, faux-sens ou non-sens ou
des microdltions. La plupart des mutations sont prives,
cest--dire limites une seule famille. La recherche de
mutation du gne GLA permet galement didentier les
vectrices parmi les femmes de la famille dun hmizygote
atteint.
Le traitement symptomatique des acroparesthsies douloureuses repose sur lutilisation de la carbamazpine et
ou la diphnylhydantone. Les analgsiques, y compris les
morphiniques, sont peu ecaces. Le risque de complications cardiovasculaires impose un contrle des facteurs
de risque, en particulier de lhypertension artrielle. La
transplantation rnale est indique en cas dinsusance
rnale terminale. Le traitement enzymatique substitutif a
t rendu possible grce la production de lenzyme alphagalactosidase recombinante humaine en quantit . Deux
Lipogranulomatose de Farber
Cette aection exceptionnelle (moins de 60 cas) est transmise sur le mode rcessif autosomique (OMIM 228000).
Elle est lie un dcit en cramidase acide, lorigine
dune accumulation tissulaire quasi gnralise de cramides (foie, rein, poumon, ganglions...). Le gne est situ
en 8p22-p21.3 -. Sept sous-types ont t dcrits ayant
en commun, des degrs divers, une triade clinique caractristique cutane, articulaire et larynge. Les signes les plus
frquents associent des nodules cutans profonds, priarticulaires, des contractures, une voix rauque, une atteinte
neurologique et parfois une hpatosplnomgalie. Le diagnostic est voqu devant la triade clinique associe des
taches rouge cerise de la rtine et conrm par le dosage de
la cramidase acide ou ltude du catabolisme du cramide
dans les leucocytes sanguins ou les broblastes de peau
en culture. Un diagnostic prnatal est possible. Il nexiste
pas de thrapeutique spcique. Le traitement est parfois
chirurgical symptomatique au niveau des nodules. La transplantation hpatique propose permis le diagnostic dans
un cas .
Gangliosidose GM1 de ladulte
Il sagit dune maladie neurodgnrative lie un dcit en bta-galactosidase lysosomale (OMIM 230650) ,
transmise sur le mode rcessif autosomique. Le gne responsable est localis sur le chromosome 3 (3p21.33). Des
tlangiectasies parfois diuses, des taches mongoliques
abondantes, extensives et persistantes peuvent tre observes. Le diagnostic est conrm par ltude dune biopsie
cutane en microscopie lectronique mettant en vidence
des vacuoles intracellulaires et la mesure de lactivit enzymatique de la bta-galactosidase, trs diminue dans les
leucocytes ou les broblastes cultivs.
Maladie de Gaucher
La maladie de Gaucher est la forme la plus commune des
sphingolipidoses, transmission autosomique rcessive,
due une mutation du gne GBA (en 1q21). Elle est lie
un dcit enzymatique en glucosylcramide--glucosidase
(glucocrbrosidase) ou exceptionnellement en son activa-
teur (saposine C). Elle est caractrise par des dpts de

glucosylcramide (glucocrbroside) dans les cellules du systme rticulo-endothlial du foie, de la rate et de la moelle
osseuse. Parmi les trois principaux phnotypes, la forme de
type 2 ou infantile (OMIM 230900) se caractrise par une
atteinte neurologique prcoce et rapide (arrt du dveloppement psychomoteur, hypertonie, convulsions) associe
une hpatosplnomgalie. Une atteinte cutane type
dichtyose congnitale rvle par un phnotype de type
bb collodion (g. 42.29) est classique et parfois isole . Le
diagnostic est tabli par le dosage de la glucocrbrosidase
dans les leucocytes circulants. Le traitement par enzyme
de remplacement recombinante (imiglucrase, Cerezyme)
administre par voie intraveineuse reste le traitement de
rfrence . Le traitement par rduction de substrat (miglustat, Zavesca) administr par voie orale est une alternative de deuxime intention. Leur ecacit sur les dirents
types datteinte est actuellement en cours dvaluation.
Glycoprotinoses
La fucosidose (OMIM 230000) est une maladie de surcharge lysosomale trs rare (moins de 100 cas rapports)
due au dcit en alpha-L-fucosidase, responsable dune surcharge tissulaire gnralise en glycolipides et oligosaccharides riches en fucose ,. Sa transmission est autosomique rcessive et le gne incrimin a t localis en 1p36p34 (locus FUCA1). Les anomalies cliniques incluent une
dysmorphie faciale, une dysostose multiple, une hpatomgalie modre, un retard mental, une dtrioration motrice
et une surdit. Les signes cutans se caractrisent par des
angiokratomes dius, plus abondants avec lge. La biopsie cutane dun angiokratome ou de la peau saine peut
mettre en vidence des vacuoles claires, intracellulaires au
sein de lendothlium mais galement des broblastes, des
cellules nerveuses et des leucocytes . Des troubles sudoraux, une bande pourpre transversale unguale et une acrocyanose ont galement t rapports. Le diagnostic biologique repose sur la mise en vidence dun prol caractristique la chromatographie des oligosaccharides urinaires,
conrme par la mesure dactivit de lalpha-L-fucosidase
dans les leucocytes. Le diagnostic prnatal est possible par
Coll. Pr O. Dereure, Montpellier
traitements sont disponibles : lagalsidase alpha (Replagal)

et lagalsidase bta (Fabrazyme). Lagalsidase alpha est produite par une ligne cellulaire dorigine humaine tandis
que lagalsidase bta est produit par une ligne originaire
dun hamster. Ces produits sont commercialiss en France
depuis 2001 et leur valuation clinique repose sur trois essais cliniques en double aveugle versus placebo concernant
une centaine dhommes. La dure de ces essais est limite
entre 20 et 24 semaines. Il nexiste pas dtudes permettant
de comparer les deux molcules entre elles. Le traitement
est contraignant et repose, pour les deux molcules, sur
une perfusion intraveineuse toutes les deux semaines, thoriquement de faon indnie en ltat actuel des connaissances. Ces produits semblent avoir un eet antalgique sur
les acrosyndromes et prservent au moins court terme la
fonction rnale.
Fig. 42.29 Phnotype de bb collodion : revtement cutan constitu

dune peau vernisse, tendue et luisante

mesure de lactivit enzymatique dans le trophoblaste ou
les amniocytes. Le traitement nest pas codi. Une gree
de moelle allognique a t tente dans quelques cas.
La bta-mannosidose (OMIM 248510) est caractrise
par la surcharge intracellulaire en un disaccharide, due
au dcit de lactivit de la bta-mannosidase lysosomale.
Cette aection est exceptionnelle avec 13 cas colligs au
sein de 12 familles. Sa transmission est autosomique rcessive ,. Elle associe un retard mental, des atteintes neurologiques (pilepsie, surdit, neuropathie priphrique,
agressivit), des infections frquentes ORL, pulmonaires
et cutanes. Les traits du visage sont grossiers et des angiokratomes dissmins inconstamment prsents. Ltude
en microscopie lectronique de la biopsie cutane dun angiokratome met en vidence des vacuoles cytoplasmiques
des cellules endothliales. Le diagnostic est conrm par
la recherche du dcit en bta-mannosidase dans les leucocytes sanguins, le plasma ou les broblastes en culture et la
prsence anormale dans lurine dun disaccharide. Le diagnostic prnatal est possible. Il nexiste pas de traitement
spcique.
La galactosialidose (OMIM 256540) est lie un dcit
en neuraminidase et bta galactosidase, rsultant du dcit primitif dune protine de protection lysosomiale (protine protectrice/cathepsine A ou PPCA), qui se lie la
bta-galactosidase et la neuraminidase dans un complexe
multienzymatique leur assurant activit et stabilit dans
les lysosomes . Le gne est localis en 20q13.1. Parmi
les 3 phnotypes cliniques reconnus, deux sont infantiles,
prcoce (lthal) ou tardif et un est juvnile-adulte. Dans
cette dernire forme clinique, labsence de viscromgalie
et une longue survie permet de reconnatre les signes neurologiques, notamment une pilepsie myoclonique, une
ataxie et un retard mental. Au plan cutan, il existe des
angiokratomes dissmins, des tlangiectasies priarticulaires et conjonctivales, parfois des taches mongoliques,
un nvus de Ito, des taches caf au lait, et un tableau dhyperextensibilit de type Ehlers-Danlos. Le diagnostic est
voqu devant le tableau clinique et lexistence de taches
rouge cerise de la macula au fond dil. Ltude histologique et en microscopie lectronique des broblastes, mais
galement des lymphocytes, met en vidence des vacuoles
et des inclusions denses non spciques, marques par la
Limax Flavia (agglutinine spcique de lacide sialique). Le
diagnostic biologique repose sur la mise en vidence dun
prol caractristique sur une chromatographie des oligosaccharides urinaires, conrme par la mesure dactivit de
lalpha-D-neuraminidase et de la bta-galactosidase ou de
la carboxypeptidase A dans les broblastes, le trophoblaste
ou les amniocytes. Le traitement est symptomatique.
Laspartylglucosaminurie (OMIM 208400) est une maladie exceptionnelle en dehors de la Finlande (1 cas pour
18 000 naissances, plus de 200 cas recenss). Elle est lie
un dcit en N-aspartylglucosaminidase responsable
dune accumulation de glucoasparagines dans les tissus .
La transmission se fait sur le mode rcessif autosomique.
Cette maladie associe des infections rcurrentes, une diarrhe, des troubles psychomoteurs (retard mental, psy-
chose), des hernies multiples et des traits du visage grossiers. De trs rares cas dangiokratomes dius, mais aussi
dangiobromes faciaux, de leucokratose orale et de macroglossie ont t rapports. Le diagnostic repose sur lexistence de vacuoles lymphocytaires et le dosage de lactivit
enzymatique en aspartyl glucosaminidase (lymphocytes,
broblastes, trophoblaste ou amniocytes). Le seul traitement vise curative est lallogree de moelle osseuse. Un
traitement par aspartylglucosaminidase recombinante est
ltude.
La maladie de Kanzaki adulte est exceptionnelle, lie
un dcit en alpha-N-actylgalactosaminidase (OMIM
609242), dont deux phnotypes dirents sont dcrits :
la forme de lenfant (maladie de Schindler) et la forme de
ladulte (type Kanzaki). Cette dernire aection, exceptionnelle (4 cas dcrits), associe des anomalies neurologiques
(vertiges, hypoacousie, retard mental, neuropathie sensitivo motrice) et une cardiomyopathie inconstante et des
angiokratomes . Le diagnostic biologique repose sur la
mise en vidence dun prol caractristique sur une chromatographie des oligosaccharides urinaires et une mesure
de lactivit de lalpha-N-actylgalactosaminidase dans les
leucocytes, les broblastes, le trophoblaste ou les amniocytes. Le gne est localis en 22q13, et plusieurs mutations
ont t identies. Le traitement reste symptomatique.
La sialidose de type 2, ou sialidose dysmorphique infantile,
est due au dcit en alpha-D-neuraminidase (ou sialidase)
responsable dune surcharge tissulaire en sialyloligosaccharides. Le gne en cause, NEU1, est localis en 6p21. La
maladie se transmet sur le mode autosomique rcessif et
peut saccompagner dangiokratomes dissmins au cours
des formes progressives dbut juvnile.
lexception de la maladie de Fabry et de ces dernires
glycoprotinoses, une dizaine dobservations dangiokratomes corporels dius sont dcrites , mais sans dcit
enzymatique identi. Un cas unique familial dangiokratomes dius associ une stule artrioveineuse (OMIM
600419) transmission autosomique dominante sur 3 gnrations a t dcrit sans trouble mtabolique identi et
sans signe de surcharge en microscopie lectronique .
Cystinose infantile
La cystinose est une maladie hrditaire (OMIM 219800)
transmission autosomique rcessive. Le gne en cause,
CTNS, est situ sur le chromosome 17p13 et code pour
une protine de membrane des lysosomes, la cystinosine.
Cette aection est lie un dfaut de transport de cystine hors des lysosomes, entranant une accumulation
lysosomiale de cet acide amin dans dirents organes.
La prvalence est estime 1/200 000. Au cours de la
forme infantile, la plus frquente, les premiers signes apparaissent aprs 3 mois, marqus par un syndrome polyuropolydipsique et un retard de croissance staturopondral
important, secondaires un syndrome tubulaire proximal gnralis avec perturbations hydrolectrolytiques svres. Laccumulation de cystine dans dirents organes est
responsable dune hypothyrodie, dun diabte insulinodpendant, dune hpato-splnomgalie avec hypertension
Coll. Dr B. Sassolas et Dr A. Karam, Brest
portale, dune atteinte musculaire et dune atteinte crbrale. Latteinte oculaire, secondaire aux dpts de cystine
dans la corne et la conjonctive, entrane un larmoiement
et une photophobie. La maladie volue progressivement
aprs lge de 6 ans vers linsusance rnale terminale. Les
manifestations cutanes rapportes associent un vieillissement cutan prmatur observ ds la deuxime dcennie
avec un aspect tri de la peau, une boussure du visage
(g. 42.30) et une nesse des cheveux. Ces anomalies cutanes seraient lies une lastopathie progressive du derme
associe des dpts intracellulaires de cristaux de cystine,
en particulier au niveau des broblastes . Le diagnostic
stablit par la recherche de la surcharge histologique et
ultrastructurale en cristaux (de forme hexagonale ou rectangulaire) de cystine intralysosomiale et le dosage de la
cystine libre intraleucocytaire, trs sensible, permettant de
dtecter les porteurs htrozygote. Le diagnostic prnatal
est possible partir du prlvement de villosit choriale ou
de cellules amniotiques. Le traitement comporte des supplments hydrolectrolytiques et vitaminiques, lindomtacine qui entrane une amlioration de ltat gnral et de
la croissance staturale, et la cystamine (10 50 mg/kg/j)
qui diminue le taux de cystine leucocytaire, permettant
de ralentir la progression vers linsusance rnale et latteinte des autres organes. La transplantation rnale nest
pas suivie de rcidive sur le greon.
Fig. 42.30 Vieillissement prmatur du visage (patient g de 38 ans)

au cours dune cystinose
Fig. 42.31 Inltration dmateuse et jauntre de la langue au cours de

la protinose lipode
Protinose lipode
La protinose lipode (OMIM 247100) ou hyalinose cutanomuqueuse, ou maladie dUrbach-Wiethe, est une aection
rare, autosomique rcessive et de pntrance variable. Le
gne responsable ECM1 (extra cellular matrix protein 1 gene)
a t identi sur le locus 1q21. Le classement de cette
aection en trouble du mtabolisme du collagne ou en
maladie lysosomiale avec accumulation de protoglycanes
reste controvers.
Les manifestations cliniques sont secondaires des dpts hyalins cutans, muqueux et viscraux. Latteinte muqueuse ORL est la plus prcoce et la raucit de la voix chez
le nourrisson, secondaire linltration hyaline des cordes
vocales, en est souvent le premier signe. Au niveau buccal,
latteinte linguale et labiale type de nodules, drosions
et parfois dinltration jauntre, dmateuse (g. 42.31)
avec limitation de la protraction linguale est observe. Latteinte cutane dbute au cours des premires annes par
des lsions faciales vsiculo-bulleuses, varicelliformes parfois acniformes voluant parfois vers une cicatrice atrophique sclreuse ou varioliforme trs inesthtique -.
Des plaques alopciques, cicatricielles du scalp, des cils,
des sourcils et un aspect de vieillissement prcoce peuvent
galement tre observs. Latteinte oculaire palpbrale
est frquente. Il sagit dune blpharose moniliforme quasipathognomonique (g. 42.32) caractrise par des papules
cireuses, alignes en colonne, sur les bords des paupires
entranant souvent un trichiasis. Une inltration hyaline
de la conjonctive, de la corne, du trabculum et de la rtine (membrane de Bruch) est parfois observe. Le diagnostic est tabli par la mise en vidence, lexamen histologique cutan ou muqueux, de dpts hyalins amorphes
PAS-positifs, disposs en manchon autour des capillaires,
des glandes sudorales, des follicules pileux et des muscles arrecteurs (g. 42.33). lexamen en microscopie lectronique,
une duplication des membranes basales trs vocatrice et
des anomalies lysosomiales proches de celles de la mala-
Rfrences 42-29
Fig. 42.33 Dpts hyalins amorphes dermiques au cours de la

protinose lipode
Fig. 42.32 Papules conuentes et pavimenteuses des paupires au

cours de la protinose lipode
die de Farber sont observes . Le principal diagnostic

direntiel se pose initialement av
a ec la protoporphyrie rythropotique congnitale. Cette dernire aec
tion sen distingue par une constante photosensibilit et la topographie
exclusivement photo-expose des lsions cutanes. Lvolution est le plus souvent bnigne, par pousses, avec une
stabilisation relative lge adulte marque parfo
f is par une
inltration diuse
jauntre, cireuse du tgument cutan,

accentue sur les zones de exion (g. 42.34). Le pronostic
est li latteinte pharyngo-larynge (risque de dysphagie, dinsusance respiratoire), oculaire et neurologique
(risque dpilepsie). Des fo
f rmes dapparition tardive ont t
rapportes . Le traitement est purement symptomatique
et souvent dcevant : chirurgie, lasers, dermabrasion, dimthyl sulfo
f xide (DMSO, actuellement interdit en France).
Les rtinodes au long cours sont parfois utiles ,.
Fig. 42.34 Papules cireuses et conuentes du pli axillaire au cours de la
protinose lipode
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Chevrant-Breton J, Bessis D. Maladies mtaboliques hrditaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
43
Porphyries cutanes
Didier Bessis, Myriam Marque, Olivier Dereure

Classication des porphyries 43-2
Porphyrie cutane tardive 43-2
pidmiologie 43-2
Classication physiopathognique 43-2
Facteurs tiopathogniques 43-4
Histologie 43-6
Diagnostic direntiel 43-6
es porphyries reprsentent un groupe de maladies

mtaboliques rares, lies des altrations de la voie
mtabolique qui conduit la synthse de lhme. Celleci seectue dans chaque cellule humaine et est indispensable de nombreuses voies mtaboliques de lorganisme. Elle se droule principalement dans les cellules
rythrocytaires (85 %) assurant la formation de lhmoglobine, le reste de cette synthse seectuant dans le
foie, majoritairement pour la formation des dirents cytochromes . La premire enzyme de la voie de synthse
de lhme est lacide -aminolvulinique synthtase (ALAsynthtase) qui catalyse la combinaison de la glycine et
du succinyl-co-enzyme A pour former lacide -aminolvulinique. Au cours des autres tapes, six enzymes catalysent la formation et la ttramrisation du porphobilinogne en protoporphyrine IX. La dernire tape, mitochondriale, consiste en linsertion dun atome de fer ltat
ferreux Fe ++, sous laction de la ferrochlatase, pour former lhme (g. 43.1). Le dcit dune des sept enzymes
impliques dans cette voie conduit une production excessive et mesurable de mtabolites intermdiaires, les
porphyrines, ou bien de leurs prcurseurs (protoporphyrines, acide delta-aminolvulinique, porphobilinogne, coproporphyrines), lorigine des manifestations cliniques
pathologiques. Les porphyrines sont des substances de
structure cyclique, constitues de quatre noyaux pyrroliques relis par des groupements mthyniques (g. 43.2).
Le terme de porphyrine et de porphyrie drive du grec porphyros, pourpres , en raison de la proprit de ces substances dmettre une uorescence rouge lorsquelles sont
irradies par une lumire ultraviolette de longueur donde
de 400-410 nm (bande de Soret). Les lsions cutanes in-
Associations pathologiques 43-8

Traitement 43-8
Autres porphyries non aigus 43-10
Protoporphyrie rythropotique 43-10
Porphyrie rythropotique congnitale 43-11
Porphyries aigus 43-12
Porphyrie variegata 43-13
Coproporphyrie hrditaire 43-13
Rfrences 43-13
duites par les porphyrines sont essentiellement lies une

raction photodynamique oxygne-dpendante. Labsorption dnergie photonique par une molcule de porphyrine, possible de par sa conguration lectronique, la fait
passer dun tat stable un tat instable. Le retour un
tat stable passe par un transfert dnergie sur une molcule doxygne et la production secondaire doxygne singulet, puissant agent oxydant. Ce dernier provoque une
proxydation et une perte de fonction des membranes
cellulaires cytoplasmiques et des organelles riches en lipides puis une cytolyse aigu. La cible premire de cette
raction photodynamique se situe au niveau de la paroi
vasculaire des vaisseaux du derme superciel comme en
tmoigne lpaississement des parois vasculaires. Lactivation de la voie classique du complment et dautres mdiateurs inammatoires (par exemple lhistamine via une
activation mastocytaire) rend compte galement des altrations de la membrane basale et de la fragilit cutane
induite.
Les porphyries sont des maladies hrditaires monogniques de transmission mendlienne, le plus souvent autosomiques dominantes avec une pntrance incomplte,
causes par des mutations htrozygotes des gnes spciques (tableau 43.1). Cependant, une transmission autosomique rcessive est possible. De mme, la forme acquise ou
sporadique de porphyrie cutane tardive doit tre direncie de la forme hrditaire. La plupart des mutations des
gnes impliqus au cours des porphyries sont lorigine
dune perte de fonction de la protine spcique, mais lactivit enzymatique rsiduelle lie la persistance de lallle
normal permet le plus souvent de maintenir une synthse
susante de lhme.
43-2 Porphyries cutanes

Tableau 43.1
Classication des porphyries et caractristiques gntiques
Porphyries aigus
Enzyme dciente
Gne (symbole) et locus Transmission
Porphyrie aigu intermittente
Porphobilinogne daminase
PBGD, 11q23.3
AD
Porphyrie variegata
Protoporphyrinogne oxydase
PPOX, 3q12
AD
Coproporphyrinogne oxydase
CPOX, 1p34
AD
Porphyrie par dcit en ALA-dshydratase
Acide delta-aminolvulinique synthtase
ALAD, 9q34
AR
Porphyries non aigus
Enzyme dciente
Gne (symbole) et locus Transmission
Porphyrie cutane tardive
Uroporphyrinogne dcarboxylase
UROD, 1p34
AD (20 %) ou acquis (80 %)
Ferrochlatase
FECH, 18q21.3
AD (rarement AR)
Uroporphyrinogne III cosynthtase
UROS, 10q25.2-q26.3
AR
AD : autosomique dominante
AR : autosomique rcessive
Classication des porphyries

La classication initiale des porphyries reposait sur le
sige de lorgane atteint et distinguait les porphyries hpatiques des formes rythropotiques (moelle osseuse)
ou mixtes hpatorythropotiques. Sur un plan dermatologique, cette classication peut stablir de faon pratique en fonction de la prsence ou non de signes cutans
(tableau 43.2). Dune faon plus gnrale et prfrable, il est
actuellement classique de distinguer les porphyries non aigus des formes dites aigus en raison dun risque de crise
aigu marqu par des manifestations cliniques potentiellement svres digestives, neurologiques et psychiatriques
(tableau 43.1).

La porphyrie cutane tardive (PCT) est une maladie mtabolique lie un dfaut enzymatique hpatique (dans
sa forme sporadique) ou hpato-rythrocytaire (dans la
forme dite familiale) expression cutane dominante. Son
incidence semble en augmentation progressive dans les
pays occidentaux pour des raisons probablement lies
la frquence croissante de certains facteurs ou cofacteurs
tiologiques, notamment viraux.
Tableau 43.2
Classication dermatologique des porphyries
Porphyries cutanes
Porphyries non cutanes
Porphyrie aigu intermittente
Porphyrie hpatorythropotique
Porphyrie par dcit en acide

delta-aminolvulinique-dshydratase
Porphyrie variegata
Porphyrie rythropotique
congnitale
PCT porphyrie cutane tardive UPG uroporphyrinogne dcarboxylase
ALA : acide delta-aminolvulinique
pidmiologie
Peu dtudes sont disponibles concernant la frquence
relle de la PCT qui reste de loin la plus frquente des
porphyries. De plus, certaines tudes utilisent comme critre diagnostique lexcrtion urinaire de porphyrines, ce
qui rend dicile le calcul dune incidence et survalue la
frquence de la maladie si celle-ci est dnie par la prsence de lsions cliniques. Cette dernire dnition parat prfrable celle de maladie infraclinique assez
oue et variable selon les normes de laboratoires. La PCT
semble de rpartition mondiale mais avec des prvalences
variables selon les pays, allant par exemple de 1/2 000 en Espagne 1/25 000 aux tats-Unis. Ces chires sont probablement sous-valus par absence de diagnostic, notamment
dans les formes sporadiques qui peuvent rgresser spontanment, et dicilement comparables en raison des dirences sur le mode de recueil des donnes. Les taux dincidence ne sont en revanche pas disponibles sur de grandes sries. En France, dans la rgion Languedoc-Roussillon, une
tude a permis de recenser 118 nouveaux cas entre 1975 et
1996 . Enn, si lon tenait compte des chires dexcrtion
urinaire des porphyrines, la prvalence de la maladie pourrait atteindre 1,24 cas/1 000 habitants Madrid, ce qui est
trs suprieur la frquence clinique . Si les chires
absolus sont sujets caution, les variations relatives de
frquence sont plus faciles observer et il semble que la
frquence de laection soit en hausse continue depuis le
dbut des annes 1990. Le dveloppement de certaines
pandmies virales (VIH et surtout hpatite C) pourrait expliquer cette tendance, de mme quun meilleur recueil de
donnes ou une amlioration du diagnostic.
Classication physiopathognique
Le dcit enzymatique en uroporphyrinogne dcarboxylase (UPG), responsable de laccumulation des uroporphyrines, est connu depuis presque 25 ans, mais les mcanismes biochimiques de ce dcit ne sont pas encore entirement lucids. Il sagit en eet dune enzyme complexe,
fragile, qui fonctionne essentiellement dans le foie et les
rythrocytes mdullaires et dont lactivit peut tre per-
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Fig. 43.1
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Fig. 43.2 Structure pyrrolique des porphyrines. A : acide actique ; P :

acide propionique ; M : mthyl ; V : vinyl
turbe pour de multiples raisons. On a ainsi lhabitude de
distinguer trois groupes tiopathogniques et pidmiologiques dans la PCT :
la forme I, sporadique o le dcit est acquis, purement
hpatique, li aux conditions de fonctionnement intrahpatocytaire de lenzyme par ailleurs de structure pro PCT porphyrie cutane tardive
bablement normale ; cette forme reprsente au moins

80 % des cas, atteint les hommes plus de 90 % et se
manifeste cliniquement aprs 50 ans en gnral. Elle
est lie des facteurs hpatotoxiques extrinsques qui
seront dtaills ci-aprs ;
la forme II, o forme familiale classique , autosomique dominante en principe, li un dfaut intrinsque de la structure de lenzyme secondaire une mutation htrozygote dltre du gne correspondant
situ sur le chromosome 1p34 et qui sexprime dans
le foie et les rythrocytes ; dans ce sous-groupe, le sexratio est plus quilibr et les manifestations cliniques
en principes plus prcoces. La forme homozygote de
la mme maladie (ou htrozygote composite) reprsente le fondement biochimique de la porphyrie hpatorythropotique, cliniquement beaucoup plus svre
et prcoce. Mme dans ces cas familiaux , les facteurs
extrinsques ont leur importance et sont assez souvent
retrouvs, permettant lexpression phnotypique de la
maladie ;
la forme III, familiale, rarissime (4 familles espagnoles),
lie un dcit gntique similaire du gne, mais qui
nexiste, semble-t-il, que dans les hpatocytes (mutation post-zygotique ?).

Facteurs tiopathogniques
Ils sont multiples et souvent associs en une sorte de combinatoire eet additif dont leet nal est de rduire lactivit de lUPG jusquau point o laccumulation des mtabolites damont deviendra symptomatique. Ils peuvent tre
spars en deux catgories, intrinsques et extrinsques.
Facteurs intrinsques Ils sont les modications de structure de lUPG lies aux mutations gniques, retrouves
dans les types II et III mais pas dans le type I. Une quarantaine de mutations du gne, trs diverses selon les familles
(mutations prives ) ont t dcrites : mutations fauxsens de codons-cls pour lactivit enzymatique, mutations
non-sens, dplacements du cadre de lecture avec apparition dun codon-stop prmatur ou encore dltions, avec
apparition dune protine tronque et/ou trs remanie.
Dans tous les cas, lactivit enzymatique rsiduelle nest
que de 50 % de la normale par haplo-insusance. Elle peut
tre susante, mais prdispose lapparition des signes
cliniques en cas de facteurs extrinsques surajouts, mme
mineurs.
Facteurs extrinsques Seuls en cause dans la forme sporadique et souvent prsents titre de facteurs associs dans
les formes familiales (types II et III), ils sont de trois types
principaux.
La surcharge en fer joue un rle essentiel, reconnu par tous
les auteurs . Plus ou moins importante, elle manque rarement sur les biopsies de foie de malades atteints de PCT.
Elle est en revanche plus inconstamment mise en vidence
si on se rfre aux moyens indirects que sont les dosages de
la ferritine et du fer srique, qui ne retent que de faon
trs indle la situation hpatique relle. Cette surcharge
est dorigine discute et son rle physiopathologique est
toujours dbattu. Elle pourrait tre dorigine externe, notamment associe lintoxication thylique en raison du
fer prsent dans le vin, ou associe linfection par le virus de lhpatite C (VHC), consquence non spcique des
lsions des hpatocytes. Surtout, le rle danomalies intrinsques du mtabolisme du fer a t rcemment soulign.
En eet, des mutations du gne dnomm HFE, directement impliques dans la physiopathologie de lhmochromatose gntique, ont t mises en vidence de faon assez frquente chez les patients atteints de PCT sporadique,
avec des chires et un spectre mutationnel qui varient selon les tudes et lorigine gographiques des patients ,.
La mutation Cys282Tyr (C282Y), la plus dltre pour la
fonction de la molcule, est prsente ltat htro- voire
homozygote et est surtout prsente chez les patients dorigine nordique, tandis que His63Asp (H63D) est souvent
mise en vidence ltat homozygote chez les patients dorigine mditerranenne (la mutation htrozygote est trs
probablement sans consquence fonctionnelle). Une tude
amricaine portant sur 70 PCT a mis en vidence la mutation C282Y chez 42 % des malades (15 % dhomozygotes)
et la mutation H63D chez 31 % (8 % homozygotes) ; ces rsultats ont t conrms sur une large tude du gne HFE
portant sur 87 malades mettant en vidence 34 % de mutations C282Y (19 % homozygotes) . En France, deux tudes
prospectives rgionales de 36 PCT (Languedoc-Roussillon)
PCT porphyrie cutane tardive UPG uroporphyrinogne dcarboxylase VHC virus de lhpatite C
et 56 PCT (Rhne-Alpes) notent la prsence de mutation

htrozygote C282Y respectivement dans 20 % et 30 % des
cas, sans mutation homozygote et la mutation homozygote
H63D respectivement chez 13,3 % et 7 % des malades ,.
Ces direntes mutations sont trs probablement responsables de modication de lactivit de la protine HFE. La
fonction de cette dernire est encore controverse, mais
elle semble jouer un rle cl dans labsorption et/ou la captation du fer, notamment par les hpatocytes, en interagissant avec le rcepteur membranaire la transferrine. Il
est tout fait concevable que dautres lments impliqus
dans le mtabolisme du fer (hepcidine, hmojuvline, rcepteur de la transferrine de type 2) soient anormaux dans
la PCT, notamment dans les cas o la protine HFE est
normale .
Le rle de lexcs de fer dans la physiopathologie de la PCT
est encore mal compris ; il semble quil favorise la gnration despces ractives de loxygne qui inhibent directement ou indirectement lUPG, notamment en oxydant
luroporphyrinogne en uroporphyrine ; cette dernire, qui
nest pas un substrat de lUPG, peut inhiber lactivit de
cette enzyme et peut cristalliser dans lhpatocyte. Le fer
ltat ferreux Fe2 + pourrait directement favoriser cette
oxydation. Enn, lhpatosidrose nest sans doute pas susante elle seule pour dclencher la maladie puisque la PCT
nest pas particulirement frquente en cas dhmochromatose gntique et le rle de cofacteurs est donc essentiel.
Les virus jouent galement un rle majeur. Le VHC a sans
conteste le rle le plus dterminant puisquil est prsent
chez 10 91 % des patients en fonction de leur origine gographique. Une rcente mta-analyse des tudes de lassociation virus VHC-PCT concluait une prvalence moyenne
de 57 % dinfection virale VHC au cours de la forme sporadique et de 26 % au cours de la forme familiale . Les
chires les plus levs sobservent en Europe du Sud, en
particulier en Espagne (69-91 %) et en Italie (53-91 %). En
France, les taux de prvalence varient de 21 % 76 % -.
Cette variation de prvalence, croissante selon un gradient
nord-sud, ne semble pas explique par lpidmiologie gnrale du VHC. Dautres facteurs ont t incrimins : biais
de recrutement, facteurs environnementaux comme lirradiation solaire et implication des dirents types de gnotypes du VHC . Dans la majorit des cas, il sagit dune
infection active avec expression de lARN viral et lvation
des transaminases. Les patients infects par le VHC sont
signicativement plus jeunes que les autres, ce qui suggre
que linfection joue un rle direct dans la physiopathologie de la maladie, dautant plus que les manifestations cliniques peuvent samender trs nettement quand lhpatite virale est traite par interfron. Toutefois, si le lien
pidmiologique est incontestable, ce mcanisme physiopathologique reste mal expliqu : rle dans la surcharge
hpatocytaire en fer ? eet cytotoxique associ celui de
lalcool ? eet cytopathogne propre ? interaction directe
avec le mtabolisme des porphyrines, suggr par une lvation de lexcrtion urinaire des porphyrines chez les patients infects tout-venant ? facteurs associs dont le
VHC ne serait quun marqueur ? rle de phnomnes auto-
Coll. D. Bessis
immuns ? Il est intressant noter que la prvalence de la

PCT au cours de linfection par le virus VHC est estime
entre 1 et 5 %. Le rle du VIH est beaucoup plus controvers puisque beaucoup de patients sont co-infects par
le VHC et sont galement soumis des facteurs toxiques
multiples (alcool, psychotropes, traitements antirtroviraux, drogues). Il faut noter toutefois lexistence de modications de lexcrtion urinaire de porphyrines chez les
patients VIH + indemnes de manifestations cliniques, quils
soient ou non infects par le VHC. Limplication du virus
de lhpatite B, en labsence de recherche systmatique du
VHC et du VIH, est dicile armer. Lantignmie Hbs,
tmoignant dun portage chronique du VHB, est faible
au cours de la PCT, variant de 0 18 %. Lintervention
dautres virus des hpatites ou non reste peut-tre dcouvrir mme si le virus de lhpatite G ne semble pas en
cause.
Les facteurs toxiques sont trs largement domins, au moins
en France, par lalcoolisme chronique (consommation de
plus de 80 g dalcool-jour), prsent dans 50 80 % des PCT
de type I. Les autres toxiques sont reprsents par les mdicaments inducteurs ou aggravants (encadr 43.A), avec, au premier plan, les traitements oraux strogniques, que ce soit
les contraceptifs ou les traitements substitutifs de la mnopause. Certains toxiques chimiques anecdotiques comme
lhexachlorobenzne (fungicide) et la ttrachlorodibenzodioxine sont lorigine dpidmies focales de PCT autour
des points de pollution chimique par ces produits. Dans
tous ces cas, le mcanisme dinactivation de lenzyme nest
pas prcisment connu : interaction directe spcique du
toxique qui diminue son anit pour son substrat et/ou
son activit ou simple consquence non spcique de la lyse
des hpatocytes. Une action spcique semble probable
pour lalcool et la ttrachlorodibenzo-dioxine.
Le rle dautres facteurs de susceptibilit, comme la famille
des cytochromes hpatiques (CYP) P450 et en particulier la
prsence dun polymorphisme de liso-enzyme CYP1A2
ou dun ventuel dcit en acide ascorbique , reste controvers.
Fig. 43.3 rythme prthoracique tmoignant dune photosensibilit au

cours dune porphyrie cutane tardive
PCT porphyrie cutane tardive VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C
Mdicaments inducteurs ou aggravants de PCT

Hormones
strognes et progestatifs
Andrognes
Hypnotiques
Barbituriques
Carbamates
Glutthimide
Analgsiques-antipyrtiques
Phnactine et drivs
Amidopyrine et drivs
Phnylbutazone
Anticonvulsivants
Hydantones
Oxazolidines diones
Antibiotiques et antiseptiques
Chloramphnicol
Isoniazide
Grisfuline
Sulfamides
Psychoanaleptiques
Imipramine
Chlordiazepoxide
Autres
Vitamine K
Mtaux (fer, plomb, mercure)
Alpha-mthyl dopa
Aniline et drivs
Quinine et quinidine
43.A
Aspects cliniques
Les principaux signes cliniques de la PCT sont dermatologiques. Ils se caractrisent par un prurit initial, frquent
(50 %), prdominant aux zones photo-exposes ; une photosensibilit (g. 43.3) et une fragilit cutane lorigine de
lsions vsiculo-bulleuses touchant avec prdilection le dos
des mains (g. 43.4) et le visage et survenant au moindre traumatisme ; une volution cicatricielle en grains de milium ;
une hypertrichose temporo-malaire (g. 43.5) ; une hyperpigmentation mtallique cutane htrogne, en claboussures, des rgions priorbitaires et temporo-malaires,
type de pseudo-mlasma en particulier chez la femme ; un
tat sclrodermiforme situ avec prdilection sur le cou, le
dcollet, le visage et le cuir chevelu (g. 43.6) et survenant
chez 30 % des malades aprs une longue dure dvolution,
parfois compliqu de calcications dystrophiques. Une alopcie diuse peut, dans de rares cas, constituer la manifestation clinique initiale. Les signes de dermatose actinique
chronique marqus par un vieillissement prmatur, une
nuque rhombodale (g. 43.7) et une lastose avec kystes
et comdons du visage sont classiques bien que rarement
mentionns.
43-5
Coll. D. Bessis
Diverses manifestations cliniques atypiques trompeuses,

isoles, ont t rapportes. Elles taient cependant toutes
caractrises par leur caractre photodclench ou photoaggrav et leur localisation prdominante sur les zones photoexposes : lsions cutanes lichnodes , pigmentations
cutanes isoles et diuses (g. 43.8) en particulier au cours
de linfection VIH, atteintes cutanes sclrodermiformes
tendues , hypertrichose isole du visage (g. 43.9) , urticaire solaire , noircissement des cheveux .
Coll. D. Bessis
Fig. 43.4 rosions et bulles post-traumatiques du dos des mains,

tmoignant dune fragilit cutane au cours dune porphyrie cutane
tardive
Fig. 43.5 Hypertrichose et hyperpigmentation htrogne cutane
temporo-malaire au cours dune porphyrie cutane tardive
Diagnostic direntiel
Autres porphyries La porphyrie variegata, la coproporphyrie hrditaire ont un tableau cutan similaire la PCT,
auquel sajoutent inconstamment des troubles digestifs,
des manifestations neurologiques et parfois cardiovasculaires. Le diagnostic est arm par la chromatographie des
porphyrines urinaires et fcales.
Pseudoporphyries cutanes tardives (pseudo-PCT) Elles
se caractrisent par des manifestations cliniques et histologiques similaires la PCT, mais par dnition sans anomalie du mtabolisme des porphyrines. linverse des manifestations cliniques de la PCT, lhypertrichose, lhyperpigmentation, les modications sclrodermiformes et les
calcications dystrophiques sont habituellement absentes.
Les critres diagnostiques des pseudo-PCT se dnissent
cliniquement par des lsions cutanes bulleuses et rosives
des zones photo-exposes, histologiquement par une atteinte vocatrice de PCT, et par une normalit du taux des
porphyrines sriques et urinaires.
La pseudo-PCT des insusants rnaux hmodialyss af PCT porphyrie cutane tardive
Histologie
Une lsion bulleuse vocatrice de PCT se caractrise par un
dcollement sous-pidermique, non inammatoire, avec
un aspect festonn ou non des papilles dermiques (g. 43.10),
un paississement des parois vasculaires des vaisseaux
du derme superciel, des dpts de substance hyaline et
des dpts granuleux dIgG et C3 la jonction dermopidermique paissie (visible au PAS) en immunouorescence directe. Limmunouorescence indirecte est habituellement ngative.
Fig. 43.6 tat sclrodermiforme du scalp, du visage et du cou au cours

dune porphyrie cutane tardive
fecte entre 4 18 % des dialyss, aussi bien au cours de
lhmodialyse que de la dialyse pritonale. Elle a t galement dcrite au cours de linsusance rnale chronique
sans supplance par la dialyse. La dicult diagnostique
tient au fait que le dosage urinaire des porphyrines nest
pas ralisable chez la plupart des malades, rendant indispensable le dosage des porphyrines sanguines et fcales.
La cause exacte reste inconnue. Lhydroxyde daluminium
contenu dans les dialysats, le chlorure de polyvinyle issu
Fig. 43.7 Nuque rhombodale marque par une peau paissie, jauntre
avec dilatation des pores au cours dune porphyrie cutane tardive
des tubulures (rle photosensibilisant) ont t incrimins.
Lexposition solaire parat tre un facteur dclenchant ou
aggravant. Lecacit thrapeutique du N-actylcystine
au cours de la pseudo-PCT de lhmodialys a t rapporte au cours de plusieurs observations . Cette aection
devra tre distingue dune authentique PCT de lhmodialys, frquemment porteur du VHC en raison dantcdent
de transfusions multiples, et des PCT secondaires linsusance dlimination des porphyrines sriques et des
uroporphyrines par lhmodialyse. Quelques cas ont t
attribus la prise de furosmide, dacide nalidixique ou
de ttracyclines incrimins au cours des pseudo-PCT mdicamenteuses.
Au cours des pseudo-PCT dorigine mdicamenteuse ,
(encadr 43.B), le dlai entre la prise du mdicament inducteur et lapparition de la dermatose bulleuse est variable
entre 1 et 21 mois. La survenue de laection est frquemment prcde dexpositions solaires rapproches. La gurison est rapidement obtenue larrt du mdicament responsable, mais des cas dvolution prolonge sur plusieurs
mois ont t rapports. La physiopathologie reste inconnue, mais le dclenchement aprs des expositions solaires
et la survenue des lsions cliniques sur les zones exposes
font suspecter un mcanisme phototoxique. Cependant,
les phototests et les photopatchtests sont habituellement
ngatifs.
Les pseudo-PCT photo-induites ont t dcrites aprs exposition aux ultraviolets de type A, que ce soit au cours de
PUVAthrapie, de sances UVA pour bronzer, dexpositions
solaires intenses et aprs photothrapie UVB au cours du
PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 43.8 Pigmentation cutane isole des zones photo-exposes

(visage et partie antrieure du cou) chez une patiente dorigine caucasienne
au cours dune porphyrie cutane tardive
traitement pour un psoriasis. Elles aectent des jeunes
femmes dans la plupart des cas. Dans nombre dobservations, la prise concomitante de mdicaments potentiellement inducteurs de pseudo-PCT tait note .
Les anomalies du mtabolisme des porphyrines sont caractristiques :
dans les urines, le dosage est eectu partir durines
recueillies sur 24 heures (en vitant toute exposition
la lumire), si possible 3 jours conscutifs. Llvation importante et isole des uroporphyrines totales
permet darmer le diagnostic. Ltude qualitative par
chromatographie met en vidence une prdominance
des uroporphyrines octocarboxyliques avec respectivement 60 % et 40 % disomres I et III et des intermdiaires heptacarboxyliques avec 90 % disomre I. Le
rapport uroporphyrine/coproporphyrine est suprieur
3;
dans le sang, une augmentation du taux de porphyrines
totales ;
dans les fces, la prsence caractristique disocoproporphyrine. Elle nest pas observe au cours des autres
porphyries lexception de la porphyrie hpato-rythrocytaire. Il conviendra de se mer dventuels faux positifs lis un non-respect des prcautions alimentaires
indispensables avant le dosage des porphyrines fcales :
suppression de toute verdure et de viande saignante les
trois jours qui prcdent le prlvement des fces .
Les autres explorations biologiques peuvent mettre en
Coll. Dr J. Weschler, Crteil
Fig. 43.10 Bulle sous-pidermique associe un aspect festonn des

papilles dermiques au cours dune bulle de porphyrie cutane tardive
Coll. D. Bessis
prvalence de lhpatocarcinome au cours de la PCT est variable, estime entre 2,6 35 % suivant les rcentes sries
cliniques ,. Des observations dautres tumeurs solides
(bronchique, thymique, larynge, ovarienne, rectale) associes la PCT ont t ponctuellement rapportes. Dans
toutes ces observations, il existait un paralllisme entre
lvolution de la noplasie et la PCT.
Lassociation PCT et hmopathies est galement dcrite :
leucmie mylode chronique, leucmie lymphode chronique, mylome, maladie de Waldenstrm.
Fig. 43.9
tardive
Hypertrichose isole du visage rvlant une porphyrie cutane
vidence une lvation des enzymes hpatiques (ALAT,

ASAT), mais galement une augmentation de la sidrmie,
de la ferritinmie plasmatique et/ou du coecient de saturation de la transferrine plasmatique. Lvaluation de
lactivit rythrocytaire enzymatique de luroporphyrinogne dcarboxylase permet le dpistage des cas familiaux
de PCT.
Associations pathologiques
Troubles de la glycorgulation Lassociation diabte et
PCT est rarement note (jusqu 6 % des cas). Il sagit le plus
souvent de troubles de la glycorgulation (plus dun cas sur
deux) caractriss par une rponse insulinique excessive
aprs hyperglycmie orale provoque. Ces troubles de la glycorgulation pourraient tre secondaire des lsions pancratiques associes aux lsions hpatiques, notamment
en cas de surcharge martiale.
Cancers et hmopathies Un certain nombre de cas de
PCT sporadiques est li une production ectopique de porphyrines par des cellules tumorales activit biochimique
aberrante, notamment dans des hpatocarcinomes mais
aussi dans des tumeurs dveloppes aux dpens de cellules
qui ne mtabolisent pas normalement les porphyrines. La
PCT porphyrie cutane tardive
Traitement
Mesures dviction Les mesures dviction sont le plus
souvent insusantes elles seules pour obtenir une rmission. Elles sont cependant indispensables quels que soient
ltiologie et les facteurs de risque associs la PCT.
Elles comprennent lviction des toxiques dclenchants ou
des mdicaments inducteurs et larrt dune ventuelle intoxication thylique. La contraception stroprogestative
doit tre contre-indique chez la femme et lapport de fer
doit tre vit. La photoprotection est ncessaire, avec utilisation quotidienne et systmatique dcrans solaires antiUVA.
Thrapeutiques spciques Les deux cibles thrapeutiques sont llimination des porphyrines en excs et la
diminution de la surcharge en fer observe chez la majorit des patients atteints de PCT.
Les saignes sont le traitement de choix de premire intention dans la plupart des PCT. Il sagit dun traitement
simple, peu onreux, avec une morbidit minime. Le principal obstacle leur ralisation est lexistence dune anmie ou dune hypotension artrielle. Elles permettent de
dpleter le fer intrahpatique en excs et sont dautant
plus ecaces que la ferritine est initialement leve. Elles
sont ralises en ambulatoire raison de 300 500 ml
par semaine, pendant 2 4 semaines, puis 2 fois par mois
pendant 3 4 mois, en fonction de la tolrance et jusqu
obtention dun taux dhmoglobine de 10 11 g/dl et dune
sidrmie de 50 60 g/dl. La soustraction sanguine totale
doit tre de 5 15 l. La rmission clinique dbute par une
disparition des bulles. Elle est gnralement obtenue en 4

Mdicaments imputs au cours des pseudoporphyries
Anti-inammatoires non strodiens
Naproxne +++
Oxaprozine
Nabumtone
Ktoprofne
Acide tiaprofnique
Celecoxib
Rofecoxib
Acide mfnamique
Diunisal
Myorelaxants
Carisoprodol/aspirine
Diurtiques
Furosmide
Bumtamide
Chlortalidone
Triamterene/hydrochlorothiazide
Antibiotiques
Ttracycline
Acide nalidixique
Ampicilline/sulbactam et cefepime
Antiarythmiques
Amiodarone
Quinidine
Drivs de la vitamine A
Etretinate
Isotretinoine
Hormones
Flutamide
strognes/progestrone
Immunosuppresseurs-Cytostatiques
Ciclosporine
Mthotrexate
5-Fluorouracile
Busulfan
Autres
Colchicine
Dapsone
Voriconazole
Piridoxine (vitamine B6)
Carisoprodol/aspirine
Prparations base de fer
Cola
Levure de bire
43.B
6 mois. Les formes sclrodermiformes rpondent moins
bien et plus lentement. Larrt du traitement repose sur
la normalisation des porphyrines urinaires, en moyenne
aprs un an de traitement.
Les antipaludens de synthse (APS) forment avec les porphyrines intracellulaires un complexe hydrosoluble rapidement excrt dans les urines. En outre, la chloroquine
est capable de se lier avec le fer intrahpatique et favorise
son limination. Enn il a t suggr quune inhibition de
lactivit de lALA synthtase pourrait intervenir dans leur
mcanisme daction. La posologie des APS doit tre faible,
APS antipaludens de synthse PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C
100 mg de chloroquine ou 200 mg dhydroxychloroquine,

2 fois par semaine, pendant 12 18 mois. plus forte
posologie, on observe une hpatotoxicit svre qui se traduit par des signes gnraux et digestifs, une lvation des
transaminases et de la bilirubine, une augmentation massive des porphyrines urinaires et plasmatiques en rapport
avec la ncrose hpatocytaire. Lamlioration de la fragilit
cutane survient dans un dlai moyen de 8 mois et la disparition de lensemble des signes cutans en 20 mois en
moyenne.
La dfroxamine (Desferal) est un chlateur ayant une
anit pour lion ferrique et, dans une moindre mesure,
pour laluminium. Il est surtout utile en cas danmie ou
de contre-indication aux saignes, comme au cours de linsusance rnale chronique, o une bonne ecacit a t
rapporte la posologie de 2 4 g par voie intraveineuse,
chaque dialyse. noter que des posologies plus faibles de
0,5 1,5 g chaque dialyse se sont soldes par des checs
thrapeutiques.
Parmi les autres moyens thrapeutiques signals mais
controverss, citons lalcalinisation des urines, la vitamine E, lacide adnosine monophosphorique, la cimtidine, la cholestyramine, la thalidomide , la N-actylcystne.
Cas particuliers Au cours de lassociation PCT-infection
VIH, le traitement spcique de linfection VIH par thrapie antivirale peut entraner une disparition des signes
cliniques et une normalisation des anomalies biologiques
de la PCT ,.
Au cours de linfection VHC, des observations de rmission de PCT ont t notes au cours du traitement par
interfron , que celui-ci entrane ou non une baisse du
taux dARN viral srique . De nombreux auteurs nont pas
conrm ces donnes et des rechutes de PCT sous lassociation interfron-ribavirine ont t observes.
Chez linsusant rnal dialys, la PCT pose non seulement des dicults diagnostiques mais galement thrapeutiques. En eet, la plupart des patients ont une anmie
qui ne leur permet pas de tolrer des saignes de 250
500 ml telles quelles sont habituellement pratiques dans
cette indication . Des saignes dun petit volume (100 ml)
peuvent cependant tre eectues dans certains cas avec
une bonne ecacit dans le traitement de la PCT. Lrythropotine seule la posologie de 20-50 UI/kg deux
trois fois par semaine parat galement ecace. En association avec des saignes, il semble que les posologies ncessaires soient plus leves, de lordre de 150 UI/kg, trois fois
par semaine. La chloroquine et lhmodialyse, que celle-ci
soit conventionnelle ou ralise avec de nouveaux procds
(membranes plus performantes, ux de 300 ml/min) sont
classiquement inecaces chez linsusant rnal dialys
en raison de linsusance dpuration des porphyrines en
excs. La dfroxamine est utile en deuxime intention,
en cas dchec des saignes et/ou de lrythropotine. Les
changes plasmatiques et la transplantation rnale sont
des thrapeutiques dexception en raison de leurs risques,
de leur complexit raliser et de leur cot. Le schma
thrapeutique suivant peut tre propos :
43-9
Autres porphyries non aigus

Protoporphyrie rythropotique (PPE)
La PPE (OMIM 177000) reprsente la seconde tiologie de
porphyrie, par ordre de frquence, aprs la PCT, et la premire cause de porphyrie chez lenfant. Son incidence est
estime entre 1/75 000 (Pays-Bas) et 1/300 000 habitants
(Grande-Bretagne). Il sagit dune aection autosomique
dominante, de faible pntrance, caractrise par un dcit
partiel de lactivit enzymatique de la ferrochlatase permettant la catalyse du fer dans la protoporphyrine IX et la
formation de lhme. Ce dcit aboutit laccumulation de
protoporphyrines libres dans les rythrocytes, le plasma
et certains tissus, notamment hpatique et cutan .
Le gne codant pour la ferrochlatase (FECH) est situ sur
le bras long du chromosome 18 (18q21.3). Prs de 90 direntes mutations ont t identies (insertions, dltions,
mutations non-sens, faux-sens et dpissage). Dans la plupart des cas, la seule prsence dune mutation dltre
ninduit pas elle seule de symptmes cliniques (porteurs
sains) malgr une activit enzymatique ferrochlatase rduite de moiti. Lallle mut et non fonctionnel du gne
FECH doit tre associ en trans (sur lautre chromosome)
un allle hypomorphe IVS3-48C, rduisant lactivit enzymatique en dessous du seuil critique de 35 % lorigine des
signes cliniques, en particulier de la photosensibilit . Ce
polymorphisme intronique IVS3-48C est prsent de faon
variable dans les direntes populations (43 % au Japon,
11 % en France, < 1 % en Afrique de lOuest). Une transmission autosomique rcessive a t dcrite dans moins
de 5 % des cas. La PPE touche de faon quivalente les
deux sexes et les direntes ethnies. La svrit de la maladie est variable dun patient lautre sans quune corrlation gnotype-phnotype ait pu tre tablie. Cependant,
il semble exister une corrlation entre la prsence dune
mutation allle nul , conduisant la formation dune
protine tronque, et le risque de dvelopper une atteinte
hpatique .
Les premiers signes cliniques se manifestent tt dans lenfance, souvent avant lge de 5 ans et presque toujours
avant 13 ans. Les formes rvlation tardive de ladulte
sont exceptionnelles. Elles ont t rapportes associes
dans prs dune dizaine de cas un syndrome mylodysplasique ,, plus rarement myloprolifratif , suggrant
une mutation alllique somatique acquise du gne FECH
PCT porphyrie cutane tardive
au niveau du clone de cellules mylodysplasiques.

La PPE se caractrise par une importante photosensibilit, souvent hivernale (prs dun cas sur deux). Elle associe des pisodes aigus type drythme solaire, ddme ou de lsions urticariennes, souvent douloureux
(sensation de cuisson), parfois prurigineux, sur le visage
(nez, joues, lvre infrieure, partie suprieure de lhlix)
(g. 43.11) et le dos des mains (g. 43.12) ,. Des manifestations purpuriques ptchiales ou en plaques ont galement t dcrites. Ces ractions cutanes peuvent tre
observes quelques minutes aprs lexposition solaire et
persistent pendant plusieurs jours. La survenue de bulles
est note dans environ 20 % des cas. Une fragilit cutane ou un retard de cicatrisation sont prsents dans plus
dun cas sur deux. Le caractre aigu et prcoce des symptmes aprs la photo-exposition les distingue de ceux de
la PCT. Les lsions aigus voluent vers la formation de
cicatrices croteuses parfois dprimes. En labsence de
photoprotection, des lsions chroniques des zones photoexposes se dveloppent, sous la forme dun paississement cireux de la peau, des sillons profonds ou des rhagades des plis pribuccaux (g. 43.13) et des articulations du
dos des mains (g. 43.14), lorigine dun aspect de vieillissement cutan prmatur. Certaines anomalies unguales
comme des leuchonychies transverses, labsence de lunule
ou une photo-onycholyse , ont t dcrites au cours de
cette aection. Une anmie microcytaire hypochrome modre est frquemment note. Le pronostic de la PPE est
domin par latteinte hpatobiliaire prsente dans environ
25 % des cas : le dveloppement dune cholestase li
laccumulation de protoporphyrines libres dans les hpatocytes et les canalicules biliaires peut prcder lvolution
vers des dommages cellulaires, une cirrhose et une insufsance hpatocellulaire svre. Le risque datteinte hpatique svre varie, selon les publications, entre 1 et 10 %
des malades .
Sur le plan biologique, la PPE est caractrise par une augmentation du taux des protoporphyrines libres dans les
Coll. D. Bessis
patient stable et hmoglobine plus de 10 g/dl, indication de saignes ;

hmoglobine infrieure 8 g/dl, indication drythropotine seule ;
chec des deux protocoles, indication de saignes de
100 ml par semaine en association de lrythropotine haute dose (150 UI/kg) ;
dfroxamine en troisime intention.
Au cours de la PCT induite ou aggrave par la prise orale
dstrognes, ladministration dune strognothrapie
substitutive par voie transdermique chez la femme mnopause ne semble pas contre-indique .
Fig. 43.11 rythme solaire du visage et cicatrices dprimes des joues

au cours dune protoporphyrie rythropotique
Coll. Dr H. Adamski, Rennes
Coll. D. Bessis
Fig. 43.13 paississement du tgument cutan du visage avec rides et

sillons profonds au cours dune protoporphyrie rythropotique
rythrocytes, le plasma et les selles. Le taux de porphyrines urinaires est normal. En cas de doute diagnostique
ou pour dpister les porteurs sains lors denqutes familiales, on pratiquera le dosage de lactivit ferrochlatase :
lactivit enzymatique est comprise entre 10 25 % de la
normale chez les sujets malades, contre 60 70 % chez les
porteurs sains. Les explorations photobiologiques sont le
plus souvent ngatives et de peu dintrt.
La photoprotection constitue la premire mesure thrapeutique. Il nexiste par ailleurs aucun consensus thrapeutique : les carotnodes doses leves (60 120 mg/j en
dessous de 8 ans et de 120 300 mg/j aprs 8 ans), la cystine (1 g/j en 2 prises), la piridoxine, la terbinane ou
la photothrapie (UVB-TL01) ont dmontr une certaine
ecacit . Lviction de mdicaments hpatotoxiques (y
compris la contraception orale), de lalcool et des rgimes alimentaires restrictifs est recommande en raison du risque
datteinte hpatique. En cas datteinte hpatique, la cholestyramine ou lacide chnodsoxycholique sont proposes.
Au stade de cirrhose, la transplantation hpatique doit tre
envisage.
La porphyrie rythropotique congnitale (PEC) ou maladie de Gnther (OMIM 263700) est une forme rare de
porphyrie avec prs de 150 cas mondiaux dcrits. Sa rpartition est universelle, mais prs de 10 % des cas rapports
PEC porphyrie rythropotique congnitale
Fig. 43.12 rythme et brlure cutane du dos de la main aprs une

brve exposition solaire au cours dune protoporphyrie rythropotique
Fig. 43.14 paississement cireux du dos des mains au cours dune

protoporphyrie rythropotique
sont originaires dInde. La PEC est lie une diminution de
lactivit catalytique (en moyenne 15 %) de luroporphyrinogne III synthtase. Cette enzyme cytosolique convertit
lhydromthylbilane en uroporphyrinogne III, et son dcit est lorigine dune accumulation secondaire duroporphyrines I et de coproporphyrines dans toutes les cellules
et tous les tissus dont la peau, los et les dents ,.
La PEC se transmet selon le mode autosomique rcessif
et touche les deux sexes de faon identique. Le gne codant pour luroporphyrinogne III synthtase (UROS) est
situ sur le bras long du chromosome 10. Prs de 40 mutations direntes sont rapportes (dltions, insertions,
mutations faux-sens et non-sens) . La plupart des cas
sont des htrozygoties composites. La mutation faux-sens
C73R (substitution dune cystine par une arginine en position 73) sur lexon 4, implique dans la formation des
ponts disulfures de lenzyme, est la plus commune (un tiers
Fig. 43.15 tat sclrodermiforme mutilant des mains au cours dune

porphyrie rythropotique congnitale
des cas) et sassocie un phnotype svre en cas dhomozygotie.
Les premires manifestations de la maladie consistent en
une photosensibilit trs prcoce caractrise, ds les premiers mois de la vie, par une importante fragilit cutane
des zones photo-exposes avec survenue de bulles, drosions et dulcrations laissant des cicatrices dprimes, cupuliformes, hypo- ou hyperpigmentes. Ces lsions cicatricielles laissent place secondairement une hyperkratose
et un tat sclrodermiforme, parfois associ des ulcrations et des calcications cutanes. La brose cutane
peut conduire des dformations importantes des mains
provoquant une impotence fonctionnelle (g. 43.15), ainsi
qu une perte des cils, des sourcils et une alopcie cicatricielle par atteinte du scalp, et une destruction mutilante des cartilages du visage (principalement le nez) ,.
Une hypertrichose est frquemment prsente sous la forme
dun lanugo du visage (g. 43.16). On peut galement observer une rythrodontie (coloration rouge des dents) secondaire des dpts dentaires abondants de protoporphyrines. Des anomalies unguales type de kolonychie, donycholyse ou de pigmentation brune ont t dcrites.
Latteinte oculaire peut se manifester sous diverses formes :
conjonctivite, blpharite, ectropion cicatriciel, ulcre cornen (parfois responsable de ccit), sclrite, sclromalacie, ptrygion, atrophie optique et hmorragie rtinienne.
Sur le plan osseux, on observe une hypertrophie mdullaire et un amincissement cortical, responsables dune augmentation du risque fracturaire et dune acro-ostolyse
aboutissant des mutilations invalidantes. Latteinte hmatologique se manifeste par une anmie hmolytique
de degr variable complique dune hpatosplnomgalie. Le pronostic est domin par le risque infectieux li
aux plaies chroniques et par limpotence fonctionnelle
lie aux troubles de la cicatrisation et latteinte osseuse.
Le dveloppement dun carcinome pidermode sur le
PEC porphyrie rythropotique congnitale
Fig. 43.16 Mutilations progressives et hypertrichose du visage au cours

dune porphyrie rythropotique congnitale
site de plaies chroniques a t observ exceptionnellement .
Prs dune quinzaine dobservations de PEC de rvlation
tardive, aprs 18 ans (entre 23 et 74 ans) ont t rapportes, majoritairement masculines . Les manifestations
cliniques taient moins svres quau cours des formes infantiles. Un syndrome mylodysplasique et/ou une thrombopnie taient associs dans prs dun cas sur deux, faisant suspecter une mutation alllique somatique acquise
du gne UROS.
Le diagnostic biochimique de PEC est conrm par la mise
en vidence de taux levs duro- et de coproporphyrines I
dans les urines et de coproporphyrine I dans les selles
contrastant avec un taux urinaire normal dacide delta
aminolevulinique et de porphobilinogne et par une diminution de lactivit uroporphyrinogne synthtase III dans
les cellules sanguines. Une uorescence rose rouge au niveau des dents, des os et des urines est observe en lumire
de Wood.
Le diagnostic antnatal peut tre propos aux parents denfants atteints de PEC, ds la dixime semaine de gestation
partir du prlvement de villosits choriales ou par quantication du taux disomres des uroporphyrines dans le liquide amniotique ds la quinzime semaine de gestation .
Le traitement repose sur une photoprotection stricte et
la prise en charge des complications infectieuses et cicatricielles. Lallogree de moelle osseuse est actuellement
propose comme traitement curatif.
Porphyries aigus
Elles sont caractrises par le risque de crise aigu et comprennent la porphyrie variegata, la coproporphyrie hrditaire et la porphyrie aigu intermittente, cette dernire
ne saccompagnant pas de signes cutans. Les manifestations dbutent le plus souvent aprs la pubert et sont
plus frquentes chez la femme (80 %), souvent en priode
prmenstruelle . Le tableau clinique de la crise aigu est
Rfrences 43-13
identique pour chacune de ces porphyries et associe aprs
une phase prodromique (asthnie, anorexie, insomnie) et
des frquences variables : un syndrome abdominal aigu
marqu par des douleurs abdominales, des vomissements
et une constipation ; des troubles psychiques polymorphes
et des atteintes neurologiques pouvant toucher le systme
nerveux priphrique (paralysie asque avec amyotrophie
et troubles sensitifs subjectifs), le tronc crbral, les nerfs
crniens ou le cortex crbral . Le traitement prventif
repose sur lviction des facteurs toxiques inducteurs. Les
crises aigus sont traites laide de drivs de lhme.
Porphyrie variegata (PV)
La porphyrie variegata (OMIM 176200) est une aection
autosomique dominante de pntrance incomplte (prs
de 60 % de patients cliniquement asymptomatiques) caractrise par un dcit en protoporphyrinogne oxydase
code par le gne PPOX situ sur le bras long du chromosome 1 (1q22-23). Elle sobserve plus frquemment
en Afrique du Sud, chez les sujets peau dite blanche
(3/1 000), o elle est presque constamment lie une mutation unique (R59W) du gne PPOX, provenant dune
mme famille, initialement originaire des Pays-Bas . Sur
les autres continents, les mutations sont nombreuses ( prives ), plus de 120 en 2005, htrognes (insertions, dltions, mutations non-sens, faux-sens et dpissage) et il
nexiste pas de corrlation gnotype-phnotype .
Le tableau clinique associe des lsions cutanes dans 40
70 % des cas et des crises aigus inconstantes (6 14 %).
Les pousses sont dclenches par des facteurs hpatotoxiques (alcool, mdicaments, hpatite virale) ou hormonaux (cycles menstruels, grossesse). Les manifestations
cutanes sont le plus souvent isoles et indpendantes des
autres symptmes aigus ; la prsence conjointe dune atteinte cutane et de manifestations aigus nest rapporte que dans moins de 15 % des cas . Les signes cutans sont identiques ceux de la PCT, mais surviennent
prcocement aprs la pubert chez ladulte jeune. Ils associent une photosensibilit, une fragilit cutane, la formation de bulles, drosions et une hyperpigmentation postinammatoire. Les zones touches avec prdilection sont
1 Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005 ; 365:

241-252.
2 Vallat C, Dereure O, Bellet H et al. [Porphyrie cutane tardive en Languedoc-Roussillon.
tude pidmiologique sur 24 ans]. Presse Med
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3 Santos JL, Grandal M, Fontanellas A et
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Madrid and relationship between urine porphyrin and ethanol intake in a multiple linear
regression model. Med Clin (Barc) 1996 ; 107:
614-616.
4 Sampietro M, Fiorelli G, Fargion S. Iron overload in porphyria cutanea tarda. Haematologica
1999 ; 84:248-253.
PCT porphyrie cutane tardive PV porphyrie variegata
le dos des mains, les avant-bras et le visage. Une hypertrichose est associe dans 10 % des cas. Une amlioration
progressive des symptmes cutans peut tre note avec
lge, aprs 45 ans.
Des formes homozygotes de la maladie ont t dcrites,
marques par une activit rsiduelle enzymatique de 10
25 %. Elles se caractrisent par une atteinte svre et prcoce associant une photosensibilit ds les premiers jours
de la vie, un retard de croissance, une clinodactylie et un
retard mental . Les lsions cutanes sont svres et constitues de bulles et dune fragilit cutane nonatale complique de cicatrices mutilantes (dos des mains, oreille, cou,
scalp).
Le diagnostic de PV est conrm par la mise en vidence de
taux urinaires dacide delta-aminolvulinique et de porphobilinogne levs pendant les crises et normaux en priode
de rmission, ainsi que par une augmentation du taux de
copro- et de protoporphyrine dans les selles (avec un ratio
protoporphyrine/coproporphyrine lev).
La prise en charge de la porphyrie variegata est prventive
et repose sur la photoprotection et lviction des facteurs
aggravants hpatotoxiques, notamment mdicamenteux.
Les traitements habituellement ecaces au cours de la PCT
(saignes, hydroxychloroquine), le btacarotne ou le charbon sont inecaces au cours de la PV. Les pousses aigus
sont traites par des drivs de lhme comme au cours des
autres porphyries aigus.
Elle est transmise sur un mode autosomique dominant
(OMIM 121300) et est secondaire un dcit en coproporphyrinogne oxydase. La photosensibilit nest prsente
que dans 20 % des cas et les symptmes sont assez semblables ceux de la porphyrie variegata . Latteinte cutane nest cependant observe que dans prs dun tiers des
cas. Les crises aigus (environ 35 % des cas) miment celles
des porphyries aigus intermittentes, mais sont gnralement moins svres. Les caractristiques biochimiques
sont identiques celles de la porphyrie variegata lexception du taux plus lev de coproporphyrine que de protoporphyrine dans les selles.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis B, Marque M, Dereure O. Porphyries cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 43.1-43.14.
44
Mucinoses cutanes

Classication 44-1
Mucinoses primaires inammatoires ou dgnratives
44-2
Mucinoses dermiques 44-2
Mucinoses folliculaires 44-10
es mucinoses cutanes constituent un groupe htrogne daections caractrises par une accumulation
de mucine dans le derme ou dans les follicules pileux . La
mucine est une substance amorphe de consistance glatineuse, produite par les broblastes, et constitue une des
composantes de la substance fondamentale. Elle forme un
complexe carbohydrate, compose dun mlange de polysaccharides en chane et de glycosaminoglycanes acides. Ces
derniers peuvent se xer de part et dautre dun noyau central protique (protoglycane monomre) comme dans le
cas du dermatan sulfate et du chondrotine sulfate, ou tre
libres comme dans le cas de lacide hyaluronique. Ce dernier
constitue la principale composante de la mucine dermique.
La mucine est capable dabsorber 1 000 fois son poids en
eau, jouant ainsi un rle dterminant dans le maintien de
lquilibre sel/eau dans le derme.
En microscopie optique, la prsence dun matriel amorphe
color en bleu, sparant les faisceaux collagnes, ou d espaces vides dans le derme constitue de bons indices dun
dpt de mucine. La conrmation histologique peut tre
obtenue par des colorations spciales : bleu Alcian pH 2,5,
fer collodal ou bleu de toluidine. La mucine est sensible
la hyaluronidase et est PAS-ngative. La xation en alcool
absolu du tissu cutan peut amliorer le diagnostic. Rcemment, lutilisation danticorps monoclonaux anti-heparan
sulfate a t propose .
La cause de laccumulation anormale de mucine dans la
peau reste inconnue. Le rle de facteurs sriques comme
les immunoglobulines et/ou les cytokines pouvant induire
une augmentation de la synthse des glycosaminoglycanes
a t suggr . En eet, la prsence dimmunoglobulines
(mono- et polyclonales) ou dautoanticorps circulants peut
tre mise en vidence au cours de certaines mucinoses cutanes comme le lichen myxdmateux, le myxdme
prtibial associ la maladie de Graves et la mucinose
IL interleukine TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor
Mucinoses primaires (spciques) hamartomateuses/

noplasiques 44-11
Hamartome (nvi) mucineux 44-11
(Angio)myxome 44-11
Rfrences 44-12
papulo-nodulaire du lupus rythmateux. Toutefois, cette

production excessive de mucine persiste aprs llution
de la paraprotine IgG (lichen myxdmateux) et des
autoanticorps (myxdme prtibial associ la maladie
de Graves). Des cytokines circulantes, comme linterleukine-1 (IL-1), le tumor necrosis factor (TNF-) et le transforming growth factor (TGF-) stimulent la synthse des
glycosaminoglycanes dans la peau et peuvent galement
jouer un rle dterminant. Une diminution du catabolisme
physiologique de la mucine peut galement tre implique.
Les mucinoses cutanes peuvent tre associes diverses
pathologies systmiques : paraprotinmie (sclromyxdme, sclrdme) ; diabte (sclrdme) ; dysthyrodie
(myxdme gnralis, myxdme localis prtibial) ;
lupus rythmateux systmique (mucinose cutane lupique).
Classication
Les mucinoses cutanes se divisent en deux groupes :
primaires : les lsions cliniques sont spciques et le dpt de mucine constitue le signe histologique distinctif
(encadr 44.A). On distingue les formes inammatoires ou
dgnratives, dermiques ou folliculaires, et les formes
noplasiques ou hamartomateuses ;
secondaires : le dpt de mucine est un signe histologique accessoire (encadr 44.B).
Ce chapitre envisage les aspects cliniques et histopathologiques et le traitement des mucinoses cutanes primaires.
Les mucinoses secondaires dans lesquelles le dpt de mucine est un simple signe histologique accessoire, sans expression clinique (lsions cutanes des connectivites, granulome annulaire...), ne seront pas discutes.
44-2 Mucinoses cutanes

Exemples de mucinoses secondaires
Mucinoses cutanes primaires

Mucinoses inammatoires/dgnratives
Dermiques
Lichen myxdmateux ou mucinose papuleuse
Forme gnralise et sclrodermode (sclromyxdme)
Localis :
Forme discrte
Mucinose papuleuse acrale persistante
Mucinose cutane infantile
Forme nodulaire (atypique tubreuse de JadassohnDssekker)
Formes atypiques
Mucinose rythmateuse rticule
Sclrdme
Mucinoses dysthyrodiennes
Myxdme localis prtibial
Myxdme gnralis
Mucinoses primaires des connectivites
Mucinose cutane juvnile spontanment rgressive
Mucinose cutane focale
Kyste mucode digital
Diverses
Folliculaires
Mucinose folliculaire de Pinkus
Mucinose folliculaire ortie
Mucinoses noplasiques/hamartomateuses
Nvi mucineux
(Angio)myxome
44.A
Mucinoses primaires inammatoires ou

dgnratives
Mucinoses dermiques
Lichen myxdmateux (LiM) ou mucinose papuleuse
Le LiM est une maladie chronique qui se caractrise par une
ruption de papules lichnodes dallure cireuse de 2-3 mm
de diamtre, isoles ou coalescentes et formant des nodules
et/ou des plaques. On distingue deux types de LiM selon
lextension cutane et la prsence ou non dune atteinte systmique associe : la forme gnralise et sclrodermode
ou sclromyxdme et la forme localise (tableau 44.1).
Le sclromyxdme touche le sujet dge moyen, entre
30 et 80 ans, sans prdominance de sexe. Il se caractrise
par une ruption papuleuse gnralise et une induration
sclrodermiforme de la peau. La lsion lmentaire est
une papule lichnode cireuse, de 2 3 mm de diamtre
et reposant sur une base inltre et rythmateuse. Les
papules sont groupes, coalescentes et adoptent frquemment une disposition linaire (g. 44.1). La quasi-totalit du
tgument peut tre touche, marque par une inltration
LiM lichen myxdmateux
Mucinoses pidermiques
Mycosis fongode
Dermite spongiotique
Mucinoses dermiques
Lupus rythmateux
Dermatomyosite
Sclrodermie
Granulome annulaire
Maladie de Degos
Ncrose associe linjection dinterfron
Raction chronique du greon contre lhte
Mucinoses folliculaires
Lymphome
Pseudolymphome
Leucmie cutane
Dermite spongiotique
Piqres darthropodes
44.B
dmateuse, rythmateuse ou bruntre et sclrodermiforme (g. 44.2). Cette atteinte saccompagne dune perte de
mobilit, en particulier de la bouche (limitation de louverture buccale) et des doigts. Le visage est presque toujours
atteint. Lapparition de rides longitudinales de la glabelle
est un signe typique qui confre au patient un aspect lonin.
Sur le dos des articulations interphalangiennes proximales,
lpaississement du pli cutan est lorigine dun bourrelet
circulaire centr par une dpression centrale (signe du beignet) . Les muqueuses, les, paumes, les plantes et le scalp
sont classiquement pargns. Une rarfaction de la pilosit
sourcillire, axillaire et pubienne est parfois note. Des atteintes systmiques musculaires, articulaires, pulmonaires,
rnales, cardiovasculaires et neurologiques peuvent tre
prsentes des frquences variables (tableau 44.2). Une gammapathie monoclonale de type IgG lambda est associe
dans 90 % des cas, mais lvolution vers un mylome est
observe dans moins de 10 % des cas.
Tableau 44.1
Critres diagnostiques du lichen myxdmateux
Sclromyxdme (lichen
myxdmateux gnralis)
Lichen myxdmateux localis
ruption papuleuse gnralise et ruption de papules (nodules

sclrodermode
et/ou plaques) sans inltration
sclrodermode
Triade microscopique : dpts de Dpts de mucine avec
mucine, brose et prolifration de prolifration variable de
broblastes
broblastes sans brose
Gammapathie monoclonale
Absence de gammapathie
monoclonale
Absence de maladie thyrodienne Absence de maladie thyrodienne
Mucinoses primaires inammatoires ou dgnratives 44-3

Tableau 44.2 Principales manifestations systmiques extracutanes du
sclromyxdme
Signes cliniques
sophage
32 %
Dysphagie par troubles du pristaltisme sophagien
Muscles
27 %
Dcit musculaire proximal ou gnralis

lvation des enzymes musculaires
Trac lectromyographique myogne
Poumons
17 %
Dyspne
Atteinte restrictive ou obstructive et diminution de la
capacit de difusion du DLCO
Hypertension artrielle pulmonaire (exceptionnelle)
Systme nerveux 15 %
Syndrome du canal carpien (10 %), neuropathie

priphrique
Encphalopathie, coma, accident vasculaire, convulsions,
psychose
Articulations
10 %
Arthralgies, arthrites migratrices, polyarthrite

srongative
Vaisseaux
9%
Syndrome de Raynaud
Cur
Rare
Myocarde : infarctus, troubles de conduction

panchement pricardique
il
Rare
paississement palpbral, lagophtalmie (dcit de

fermeture palpbrale), ectropion
Opacits cornennes
Larynx
Exceptionnelle Dysarthrie
Coll. Dr F. Rongioletti, Gnes, Italie
Le LiM localis est constitu de papules isoles ou coalescentes, sans induration sclrodermiforme cutane, sans
gammapathie monoclonale ni atteinte systmique associe (tableau 44.1). Quatre sous-groupes sont dnis :
1. la forme discrte atteignant le tronc et les extrmits
(g. 44.3) ; elle est rapporte au cours de diverses aections : infection VIH , syndrome des huiles toxiques
espagnoles (ingestion dhuile de colza dnature), syndrome myalgie-osinophilie (utilisation de produits
contenant du L-tryptophane) et infection par le virus
de lhpatite C en particulier au Japon ; une association avec lobsit a t rapporte chez deux patients
avec une rsolution du LiM aprs perte de poids par
rgime dittique ;
2. la mucinose papuleuse acrale persistante (g. 44.4) o
les papules sont localises sur le dos des mains et les
faces dextension des poignets , ;
Fig. 44.1 Papules cireuses groupes, coalescentes et de disposition

linaire des doigts au cours du sclromyxdme
LiM lichen myxdmateux
Fig. 44.2 Multiples papules cireuses, coalescentes et de disposition

linaire du cou (A) et du scalp (B) au cours du sclromyxdme
Frquence
Localisation
3. la mucinose cutane infantile, variante pdiatrique de

la forme discrte ;
4. la mucinose nodulaire ou myxdme tubreux atypique de Jadassohn-Dsseker, exceptionnelle (g. 44.5).
Des formes familiales de mucinose papuleuse ont galement t dcrites, et correspondent des formes familiales
de LiM localise ou des entits distinctes. Des formes
atypiques de LiM avec des caractristiques intermdiaires
entre le sclromyxdme et le LiM localis sont galement
dcrites : sclromyxdme sans gammapathie monoclonale, LiM localis avec gammapathie monoclonale et/ou
signes systmiques ou formes inclassables .
Histologiquement, le sclromyxdme est marqu par une
triade typique associant des dpts de mucine dans le
derme rticulaire supeciel et moyen, une brose et une
prolifration de broblastes. Une atrophie des follicules pileux et un inltrat superciel privasculaire lymphocytes
et plasmocytes peut tre associ (g. 44.6). Au cours du LiM
localis, le dpt de mucine se circonscrit plus ou moins
dans le derme superciel et moyen et sassocie une prolifration variable de broblastes, mais sans brose . Le diagnostic direntiel anatomoclinique le plus important du
sclromyxdme se pose avec la dermopathie brosante nphrognique ou brose systmique nphrognique. Cette
Fig. 44.4
acrale
Papules du dos des mains au cours dune mucinose papuleuse
Fig. 44.3 A. Papules couleur chair disperses du tronc au cours de la

forme discrte de lichen myxdmateux sans tiologie mise en vidence
B. Gros plan sur les papules
dernire entit dire du sclromyxdme par lassociation constante une insusance rnale, labsence de gammapathie monoclonale et labsence datteinte du visage .
La pathognie du lichen myxdmateux est inconnue. La
signication de la gammapathie monoclonale associe est
encore discute. Le taux srique de la paraprotine nest
pas corrl lextension de la maladie ni sa progression. Si
le srum des patients atteints de sclromyxdme stimule
in vitro la prolifration des broblastes, limmunoglobuline
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 44.5 Forme nodulaire de lichen myxdmateux. A. Atteinte

nodulaire du front et inltration diuse des paupires et du nez.
B. Atteinte nodulaire du dos des mains.
associe et purie sen est rvle incapable, suggrant un
rle pathognique de facteurs sriques circulants dirents
de la paraprotine. La rmission clinique du sclromyx-
Fig. 44.6 Atteinte histologique caractristique au cours du sclromyxdme. A. Coloration H & E dpts de mucine dans le derme rticulaire, brose
et prolifration de broblastes. B. La coloration bleu Alcian conrme les dpts abondants de mucine.
dme observe aprs la transplantation de cellules souches
autologues suggre que ces facteurs sriques peuvent driver de la moelle osseuse. Le dveloppement dun sclromyxdme dans les suites dune raction cutane granulomateuse aprs injection intradermique dun gel lacide
hyaluronique suggre une forme de maladie humaine adjuvante .
Lvolution du sclromyxdme est imprvisible. Le pronostic peut tre pjoratif en cas datteinte systmique, en
particulier neurologique. Son traitement reste dcevant.
Le melphalan est la thrapie de choix aux tats-Unis, soit
en monothrapie, soit associ aux strodes. Le rationnel
dune chimiothrapie au cours du sclromyxdme est de
traiter la dyscrasie plasmocytaire et la paraprotinmie
secondaire. Le melphalan peut permettre une amlioration de linduration cutane, des symptmes gnraux et
une rduction du taux srique de la paraprotinmie, mais
au prix dinfections opportunistes graves et de noplasies
hmatologiques responsables dune mortalit chez prs
de 30 % des patients . Le cyclophosphamide, le mthotrexate ou le chlorambucil ont des risques similaires et napportent pas de meilleurs rsultats. Une corticothrapie systmique peut permettre une rgression parfois complte
des lsions cutanes mais cette rgression est rarement dnitive, dans un dlai moyen de 2 3 mois . La radiothrapie, llectronthrapie, les rtinodes, la plasmaphrse, la
photophrse extracorporelle et la puvathrapie sont decacit variable. La plasmaphrse associe au melphalan ou
des bolus intraveineux de corticodes et/ou de cyclophosphamide semble donner des rsultats satisfaisants dans
le coma sclromyxdmateux. La dermabrasion peut tre
utile pour traiter le caractre inesthtique des lsions cutanes. Une ecacit anecdotique a t dcrite avec le facteur
de croissance granulocytaire au cours dune neutropnie
idiopathique, ainsi quavec la ciclosporine A et la 2-chlorodoxyadnosine. Le traitement par IFN- a permis soit une
amlioration, soit une aggravation . Rcemment, de bons
rsultats ont t rapports avec les immunoglobulines intraveineuses , la transplantation de cellules souches autologues et le thalidomide . Une rgression spontane,
LiM lichen myxdmateux REM mucinose rythmateuse rticule
mme aprs quinze ans, a galement t signale . Dans

tous les cas, les traitements agressifs doivent tre limits
aux atteintes cutanes inesthtiques ou ayant des complications systmiques. La survenue dune dysarthrie, dune
asthnie et de symptmes pseudogrippaux doit faire suspecter un coma myxdmateux et conduire une prise en
charge hospitalire rapide du patient .
Au cours du LiM localis, aucun traitement nest ncessaire.
La corticothrapie locale peut parfois tre susante dans la
forme discrte et entraner la rgression des papules. Chez
un patient infect par le VIH, lisotrtinone a permis une
rmission complte. Une rponse anecdotique au pimecrolimus a galement t signale. Une rgression spontane
est possible dans toutes les formes de LiM , y compris
celles associes linfection VIH . Les rares observations
de mucinose papuleuse acrale persistante et de mucinose
cutane infantile ne semblent pas gurir spontanment, ni
rpondre lapplication topique de strodes ou de hyaluronidase.
Mucinose rythmateuse rticule ou mucinose cutane
en plaque (syndrome REM, midline mucinosis) La mucinose rythmateuse rticule (REM) touche avec prdilection la femme entre 20 et 40 ans. Il sagit dune ruption persistante et photoaggrave, inconstamment prurigineuse (20 %), forme par des papules et des macules rythmateuses, conuentes en plaques ou dallure rticulaire,
localise sur la zone mdiodorsale ou mdiothoracique
(g. 44.7). Latteinte du visage, des bras, de labdomen et de
laine est plus rare. Lhistologie met en vidence, sous un piderme normal, des dpts de mucine le long des faisceaux
de collagne du derme superciel, associs un inltrat
privasculaire et parfois prifolliculaire de lymphocytes
CD4 +. Limmunouorescence directe est habituellement
ngative . Les phototests de provocation peuvent parfois
reproduire les lsions cutanes .
Le REM nest pas, en gnral, associ une maladie systmique ni des anomalies biologiques. Il a rarement
t dcrit au cours du lupus rythmateux discode, de
carcinomes mammaires ou coliques, du diabte, dune
dysthyrodie (hyper- ou hypothyrodie), dune thyrodite
Coll. D. Bessis
Fig. 44.8 tat sclrodermiforme par conuente de papules couleur chair

du dos au cours du sclrdme de Buschke
Coll. D. Bessis
Fig. 44.7 Mucinose rythmateuse rticule. A. Macules

rythmateuses tlangiectasiques conuentes et rticulaires du dos.
B. Atteinte papuleuse conuente photodistribue sur la face antrieure
du thorax.
dHashimoto, dune thrombocytopnie, dune gammapathie monoclonale ou dune infection VIH ,. Les contraceptifs oraux, les cycles menstruels, la grossesse, la chaleur
peuvent tre des facteurs aggravants.
Les antipaludens de synthse constituent le traitement
REM mucinose rythmateuse rticule SB sclrdme de Buschke
de choix et sont gnralement ecaces en 2 4 semaines.

Lexposition au soleil doit tre vite et lutilisation des
photoprotecteurs est conseille. Les antihistaminiques, les
strodes topiques, les ttracyclines et la grisofulvine sont
inecaces. Les strodes systmiques donnent des rsultats variables. Chez un patient psoriasique atteint galement dun syndrome REM, la ciclosporine a t un chec.
Paradoxalement, la photothrapie UVA-1 a t rapporte
comme tant ponctuellement ecace . Lvolution chronique sur plusieurs annes est habituelle, parfois au-del
de quinze ans ou est parfois spontanment favorable.
Sclrdme Cette aection se caractrise par une induration progressive, parfois pigmente, de la partie suprieure
du tronc (en plerine) et de la racine des membres (g. 44.8),
du visage et du cou, mais en pargnant les extrmits des
membres . Latteinte du visage est marque par un eacement des rides dexpression accompagn de dicults de
plissement du front, du sourire et de louverture buccale.
La langue et le pharynx peuvent galement tre touchs,
lorigine de troubles de la dglutition. Le terme de sclrdme de ladulte (scleredema adultorum), initialement propos pour le direncier du sclrdme nonatal, doit tre
abandonn en raison de la possibilit de cas infantiles de
SB. Trois formes cliniques de SB sont identies :
la forme la plus frquente (55 %) dbute brutalement
dans les suites dune infection des voies ariennes respiratoires, gnralement streptococciques. Elle touche
lectivement les femmes dge moyen, parfois les enfants. Son pronostic est excellent et la rsolution des
symptmes survient en quelques mois deux ans ;
Fig. 44.9 Myxdme localis prtibial : plaques rythmateuses lisses

prtibiales
la forme associe un diabte svre mal contrl (scleredema diabeticorum) (20 %) sobserve surtout chez les
hommes obses. Son dbut est insidieux et sa dure prolonge, sans modication en cas dquilibre satisfaisant
du diabte ;
la forme chronique sans tiologie infectieuse ou diabtique (25 %) comprend les formes de SB associes
une gammapathie monoclonale . Lassociation SB et
dysglobulinmie est rapporte dans une quarantaine
dobservations avec une lgre prdominance fminine
et un ge moyen de dbut de 50 ans, plus prcoce quau
cours du type II. Limmunoglobuline monoclonale associe est de type IgG (deux tiers des cas) et majoritairement de type , plus rarement de type IgA ou IgM.
Dans la plupart des cas, le SB prcde la dcouverte
de la dysglobulinmie de quelques mois quelques annes. Lassociation un mylome multiple, y compris
asymptomatique, est denviron 45 %. Dautres associations plus rares sont dcrites : macroglobulinmie de
Waldenstrm, polyarthrite rhumatode, syndrome de
Gougerot-Sjgren, hyperparathyrodie primaire, insulinome malin, carcinome de la vsicule biliaire .
Des formes trs limites ont galement t rapportes .
Les manifestations systmiques peuvent tre prsentes
dans toutes les formes de SB : panchement pleural ou pricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou cardiaque.
Lexamen histologique met en vidence un paississement
du derme par des bres collagnes dmateuses, spares
par des dpts de mucine parfois discrets tandis que lpiderme est classiquement pargn. Latteinte dmateuse
dermique peut stendre lhypoderme, progressivement
remplac par des bres de collagne. Une atteinte histologique similaire peut sobserver en cas datteinte cardiaque
ou musculaire strie.
La cause exacte du SB est inconnue. Une hypersensibilit
streptococcique, une obstruction des canaux lymphatiques
par une inammation, lhyperinsulinisme, un traumatisme
pralable pourraient jouer un rle. Aucun traitement spcique nest rapport comme tant ecace. Les corticodes
systmiques ou intralsionnels, le mthotrexate faibles
doses, la ciclosporine, la photothrapie de type PUVA ou
SB sclrdme de Buschke
UVA1 longs et la photophrse extracorporelle sont decacit inconstante. Le traitement nest pas ncessaire pour le
sclrdme post-infectieux car il gurit spontanment en
six mois deux ans. En revanche, la rgression du sclrdme associ au diabte est dicile et des dcs ont t rapports. Il nexiste pas de traitement spcique et le contrle
de lhyperglycmie namliore pas la dermatose. Occasionnellement, des rsultats satisfaisants ont t rapports
avec le cyclophosphamide en bolus et la prednisone par
voie orale, la puvathrapie et llectronthrapie . La ciclosporine la dose de 5 mg/kg/j durant 5 semaines a galement t utilise avec succs. Les corticodes systmiques
et intralsionnels, linjection intralsionnelle de hyaluronidase, les antibiotiques, la D-pnicillamine, lestradiol et
les hormones thyrodiennes, la physiothrapie, le mthotrexate ne semblent pas inuencer lvolution de la maladie.
Au cours du sclrdme associ au mylome, la chimiothrapie spcique du mylome peut amliorer latteinte
cutane. Dans tous les cas, les thrapeutiques agressives
doivent tre limits aux rares cas compliqus de manifestations systmiques graves ou associs au mylome.
Mucinoses dysthyrodiennes Le myxdme localis prtibial sobserve avec prdilection chez la femme (sex-ratio
de 4/1). Il constitue un des signes tardifs de la maladie de
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 44.10 Myxdme localis prtibial : placards bruntres et

rythmateux, symtriques au cours dune maladie de Basedow
Basedow, se dveloppant prfrentiellement au cours de la

2 e anne qui suit le diagnostic ou le traitement de lhyperthyrodie. Il est prsent chez 1 5 % des patients atteints de
maladie de Basedow et jusqu 25 % en cas dexophthalmie
associe. Il peut galement tre observ au cours de la thyrodite dHashimoto sans thyrotoxicose, de lhypothyrodie
dans les suites du traitement de la maladie de Basedow et
chez les patients euthyrodiens. Un facteur srique autre
que le LATS (long-acting thyroid stimulating hormone) pourrait favoriser la production de mucine par les broblastes.
Un facteur de croissance insulin-like, des traumatismes et
lobstruction lymphatique secondaire aux dpts de mucine peuvent galement jouer un rle pathognique .
Le myxdme localis se manifeste par diverses formes
cliniques : nodules, plaques rythmateuses (g. 44.9) ou couleur peau normale, parfois bruntres ou jauntres, cireuses
et indures, confrant un aspect en peau dorange
(g. 44.10). Les lsions touchent avec prdilection les rgions
antro-latrales des jambes et des pieds. Elles peuvent galement dbuter par un dme dius des mmes rgions,
ne prenant pas le godet, et voluer vers un tat lphantiasique. Le myxdme prtibial peut toucher plus rarement
le visage, les paules, les bras, la partie infrieure de labdomen, les cicatrices et les sites de grees. Les plaques
tendues sont souvent douloureuses et prurigineuses. Une
hypertrichose et une hyperhidrose peuvent tre prsentes,
classiquement connes en regard de la peau prtibiale
myxdmateuse. La morbidit associe est minime. Le
nerf pronier peut tre engain par les dpts de mucine se
compliquant dun steppage ou dune gne la dorsiexion.
Du point de vue histopathologique, le myxdme localis
se caractrise par dabondants dpts de mucine situs
dans le derme rticulaire, sparant les faisceaux collagnes
et paississant le derme (g. 44.11). Une bande de derme superciel (derme papillaire) est pargne sous un piderme
frquemment hyperkratosique, papillomateux et acanthosique. Il existe galement un inltrat lymphocytaire privasculaire et prifolliculaire associ des mastocytes et
des grands broblastes toils. Le nombre de bres lastiques est rduit. Le diagnostic direntiel se pose avec le
lichen chronique ou hypertrophique, le lymphdme et
un tat lphantiasique, mais ces dernires aections ne
comportent pas de dpts de mucine et, classiquement, ne
sont pas associes une maladie thyrodienne.
Le traitement est dcevant. Les lsions de petite taille sont
asymptomatiques et ne ncessitent pas de traitement. Les
localisations plus tendues peuvent tre douloureuses. La
corticothrapie locale forte, sous occlusion ou par injection
intralsionnelle (triamcinolone, 10 mg/ml, 1 fois par mois)
peuvent tre ecaces. Les grees cutanes peuvent tre
suivies de rcidives. Loctrotide, un analogue de la somatostatine, a t propos pour traiter le myxdme ou pour viter les rcidives aprs exrse chirurgicale . Rcemment,
des cas de myxdme prtibial en relation avec un lymphdme ou une stase ont t traits avec succs par la
contention lastique ou par une compression pneumatique
de la jambe. La plasmaphrse, utilise pour traiter lexophthalmie associe la maladie de Basedow, donne des rsul-
Fig. 44.11 Histologie du myxdme localis prtibial : abondants

dpts de mucine du derme rticulaire sparant les faisceaux collagne et
paississant le derme
tats variables. Le traitement de la maladie thyrodienne
namliore pas les lsions cutanes, en gnral, mais des
rgressions spontanes aprs 3 5 ans dvolutivit sont
signales.
Le myxdme gnralis est une manifestation grave de lhypothyrodie lie laccumulation diuse de mucine dans
le derme et dautres tissus. Cette hypothyrodie peut tre
congnitale, juvnile ou acquise. La pathognie est inconnue, mais semble impliquer une dgradation incomplte
de la mucine plutt quune augmentation de sa synthse.
Lhypothyrodie congnitale atteint prs dune naissance
sur 5 000 et peut tre lorigine dun syndrome caractris par un nanisme, un retard mental, des lsions cutanes et systmiques. Les tissus priorbitaires, la langue, les
lvres, les mains et les organes gnitaux sont dmatis et
confrent un aspect bou. Les ongles et les cheveux sont
secs et cassants, et une alopcie est classique. La prsence
dun bourrelet claviculaire peut voquer le diagnostic.
Lhypothyrodie juvnile se dveloppe chez des enfants euthyrodiens. Le dveloppement physique et mental est anormal et la maturit sexuelle retarde. Il peut exister une
hypertrichose des paules et de la partie haute du dos.
Lhypothyrodie de ladulte est la forme la plus commune.

Elle sobserve chez la femme dge moyen et est dclenche par une thyrodite dHashimoto, un traitement de
lhyperthyrodie (habituellement la maladie de Basedow)
ou, plus rarement, une insusance hypophysaire ou hypothalamique. Le dbut est souvent non spcique, marqu
par une asthnie physique et psychique, une prise de poids,
une constipation, des crampes des jambes, une perte dapptit et une frilosit. Le visage est apathique, les paupires,
les lvres, la langue et les mains sont dmatis, le nez est
largi et la voix rauque et bredouillante. La peau est ple,
froide, cireuse et sche. Le manque de sudation entrane
une xrose cutane parfois ichtyosiforme ou un eczma
craquel. Les paumes et les plantes peuvent avoir une coloration jaune-orange en raison dune hypercarotnmie
secondaire. Les cheveux et les ongles sont secs et cassants,
et une alopcie non cicatricielle est classiquement prsente.
Il peut sy associer un purpura des extrmits, une cyanose
acrale, un retard de cicatrisation et des xanthomes .
Histologiquement, les dpts de mucine sont surtout privasculaires et prifolliculaires, sparant les faisceaux collagnes et peuvent atteindre lhypoderme et les nerfs. Le
nombre de broblastes nest pas augment, mais les bres
lastiques sont diminues. Tous les signes du myxdme
sont rversibles avec la restauration de la fonction thyrodienne.
Mucinoses primaires des connectivites Des mucinoses
papulo-nodulaires ou en plaques, dites primaires, peuvent
accompagner ou prcder une connectivite. Il sagit le plus
souvent dun lupus rythmateux, plus rarement dune dermatomyosite ou dune sclrodermie systmique. Ces mucinoses dirent de simples dpts de mucine, infracliniques,
mis en vidence en petite quantit dans le derme rticulaire
au cours de ces aections (mucinoses secondaires).
La mucinose papulo-nodulaire au cours du lupus rythmateux
(mucinose cutane lupique) est prsente chez 1,5 % des patients sourant dun lupus rythmateux . Une prpondrance masculine est observe au Japon . Les lsions sont
constitues de papules ou de petits nodules de couleur peau
normale (g. 44.12), parfois rougetres, asymptomatiques.
Rarement, ces nodules forment des larges plaques avec une
dpression centrale. jour frisant, la peau a un aspect en
mottes tout fait caractristique. Le dos, le dcollet et la
rgion deltodienne sont les sites les plus communment
atteints. Lexposition solaire peut provoquer ou aggraver
la maladie.
La mucinose papulo-nodulaire peut prcder le lupus ou
en tre contemporaine. Son volutivit clinique peut tre
corrl, avec la maladie sous-jacente. Dans 75 % des cas, le
lupus systmique est compliqu dune atteinte rnale et articulaire. Un lupus discode ou subaigu peuvent galement
tre associs .
Sur le plan histologique, la mucine est abondante dans le
derme suprieur et moyen, mais peut galement stendre
lhypoderme. Il existe un inltrat lymphocytaire modr
et lpiderme est pargn. Limmunouorescence directe
peut mettre en vidence une bande lupique .
Le traitement correspond celui du lupus. Peu de patients
DM dermatomyosite LiM lichen myxdmateux ScS sclrodermie systmique
Coll. D. Bessis
Fig. 44.12 Papules couleur de la peau normale de la face externe du

bras au cours dune mucinose lupique
rpondent aux antipaludens de synthse et la plupart
dentre eux ncessitent des strodes systmiques. Les injections intralsionnelles de hyaluronidase (1 000 UI dans
30 ml de solution physiologique et 10 ml de carbocane et
dadrnaline), proposes pour les nodules de grande taille,
ont pu entraner une rduction des lsions. Dans quelques
cas, la mucinose papulo-nodulaire ne samliore pas malgr
la rmission du lupus.
La mucinose primaire au cours de la dermatomyosite (DM)
succde le plus souvent aux manifestations musculaires
et se caractrise par de larges plaques rythmateuses et
inltres sur le tronc .
La mucinose primaire au cours de la sclrodermie (ScS) se caractrise par des ruptions papulo-nodulaires ou, plus rarement, des larges bandes rythmateuses sur les membres .
Lvolution des mucinoses primaires au cours de la DM ou
de la ScS nest pas toujours parallle celle de ces connectivites et leur thrapeutique est non codie.
Mucinose cutane juvnile spontanment rgressive
Initialement considre comme une variante de LiM localis, cette aection rare est actuellement clairement individualise. Prs dune quinzaine dobservations pdiatriques (13 mois 15 ans) sont rapportes jusqu prsent . Quelques observations adultes sont galement dcrites, mais seulement deux sont cliniquement similaires
aux observations juvniles, les autres cas ressemblant plutt un LiM avec une gurison spontane . Cette aection
se caractrise par les critres suivants :
ruption aigu de papules multiples, parfois organises
en plaques linaires, sur le visage, le cou, le cuir chevelu,
labdomen et les cuisses ;
nodules mucineux cutans profonds sur le visage, associs un dme priorbitaire et priarticulaire ;
prsence de symptmes systmiques : vre, arthralgies, faiblesse et douleurs musculaires.
Il nexiste pas de paraprotinmie associe, de plasmocytose mdullaire ou de dysthyrodie. Au point de vue histologique, les papules sont constitues de dpts de mucine avec une inltrat inammatoire modr et une petite
augmentation du nombre de broblastes. Les nodules comportent des dpts mucineux plus profonds avec une bande
de brose et une prolifration broblastique . La guri-
son est spontane aprs une priode variant de quelques

semaines huit mois.
Mucinose cutane focale La mucinose cutane focale
touche surtout les adultes et peut rarement tre lie
une dysthyrodie (sans myxdme), un REM ou un sclromyxdme . La lsion lmentaire, habituellement
unique, est une papule, une plaque ou un nodule asymptomatique, de couleur peau normale blanche, dune taille
approximative comprise entre 0,4 et 1,2 cm. Lensemble du
tgument peut tre touch lexception des surfaces articulaires des mains et des pieds. Latteinte orale nest pas
rare. Le diagnostic est histologique. La mucine est prsente
dans lensemble du derme suprieur et moyen et pargne
lhypoderme. Des espaces ssuraires, mais sans kyste, sont
prsents, associs des broblastes fusiformes ou toils,
positifs la vimentine. De plus, il existe un inltrat modr de dendrocytes, en partie positifs pour le facteur XIIIa
et le CD34 . Les bres lastiques et rticulaires sont absentes, et les capillaires sont en nombre normal. La mucinose cutane focale est lie une raction mucipare du
tissu conjonctif en rponse des stimuli aspciques.
Kyste mucode digital Le kyste mucode digital est une
lsion frquente, le plus souvent unique, qui se prsente
sous la forme dun nodule kystique, presque translucide,
dpassant rarement 2 cm et sigeant avec prdilection
sur la dernire phalange des doigts . Le caractre multiple des lsions ou une atteinte des orteils est plus rare.
La mucine provient des cellules synoviales et des broblastes dermiques. Les kystes mucodes drivs des cellules synoviales se localisent en regard des articulations
interphalangiennes distales (g. 44.13) et sont lis une
herniation de la cavit articulaire. En revanche, les kystes
mucodes drivs des broblastes sont prsents proximit du lit ungual (g. 44.14). Divers traitements sont
proposs : laser, cryothrapie, lectrocoagulation, incisiondrainage, ponctions vacuatrices rptes, injection intralsionnelle de triamcinolone ou de substances sclrosantes. Les rcidives sont frquentes. Lexcision dun
ventuel nodule ostophytique articulaire sous-jacent est
conseille.
REM mucinose rythmateuse rticule
Fig. 44.14 Kyste mucode du lit ungual responsable dune dpression

canalaire longitudinale de la tablette en regard
Mucinoses folliculaires
Elles regroupent la mucinose folliculaire de Pinkus et la
mucinose folliculaire ortie. lexception de ces entits, la
prsence de mucine au niveau folliculaire constitue un piphnomne histologique frquemment observ au cours
des lymphomes cutans cellules T.
Mucinose folliculaire de Pinkus (alopcie mucineuse, mucinose folliculaire) Cette aection rare touche avec prdilection les enfants et les adultes dans leur troisime ou quatrime dcennie. La forme bnigne idiopathique se caractrise par une ruption aigu ou subaigu dune ou de plusieurs plaques de papules folliculaires . Les lsions sont
Coll. D. Bessis
Fig. 44.13 Kyste mucode digital localis en regard de larticulation

interphalangienne distale
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 44.15 Large macule rythmateuse et nement squameuse de la

joue au cours dune mucinose folliculaire de Pinkus
limites au visage (g. 44.15) et au cuir chevelu o elles entranent une alopcie. Une atteinte alopciante des sourcils
est vocatrice. Des lsions nodulaires, annulaires, type
de spicules kratosiques et acniformes ont galement t
rapportes . La forme classique des sujets plus gs se
caractrise par des plaques plus nombreuses et plus larges
qui touchent les extrmits, le tronc et le visage. Cette dernire forme est plus probablement une forme secondaire
puisque son association un lymphome cellules T est
frquente.
La mucine saccumule lintrieur du follicule pileux et
des glandes sbaces causant la sparation des kratinocytes. Dans les lsions plus avances, les follicules pileux
font place des espaces kystiques contenant de la mucine,
des cellules inammatoires et des kratinocytes altrs.
Il existe galement un inltrat prifolliculaire de lymphocytes, dhistiocytes et dosinophiles. La dirence entre
les formes bnignes idiopathiques et secondaires du sujet
g est beaucoup plus dicile sans critre distinctif able.
Lexistence mme de la mucinose de Pinkus a dailleurs t
remise en question et est considre par certains auteurs
comme une forme fruste de mycosis fongode . Les signes
qui plaident en faveur de la forme de Pinkus sont le jeune
ge, le caractre solitaire ou limit des lsions sur le visage
ou le cou, labsence dinltrat pidermotrope et de lymphocytes atypiques. La recherche dun rarrangement monoclonal nest pas contributif et une stratgie de surveillance
est obligatoire. La mucine dpose dans les follicules est
compose dacide hyaluronique mais son mcanisme de
production est inconnu. Une raction auto-immune cellules T stimulant les kratinocytes folliculaires produire
de la mucine a t envisage. Une raction des antignes
persistants comme Staphylococcus aureus a galement t
suggre.
Aucun traitement nest rapport comme tant ecace
mais la mucinose de Pinkus gurit spontanment en deux
quatre mois. Les corticodes topiques, intralsionnels
ou systmiques, la photothrapie (PUVA, UVB, UVA1, RePUVA), la radiothrapie, la disulone, les antipaludens de
synthse, lindomtacine topique 1 %, la minocycline, lisotrtinone orale et linterfron -2b ont permis des amliorations dans quelques observations ponctuelles .
Mucinose folliculaire ortie Il sagit dune maladie trs
rare qui touche les hommes dge moyen (50 ans), peau
couperosique. Lruption se caractrise par des papules
rythmateuses, lisses, orties ou des plaques pseudourticariennes se dveloppant sur les zones sborrhiques
du visage, du cou, plus rarement du cuir chevelu et du thorax. Une ne desquamation peut tre observe en n de
pousse. En cas datteinte des rgions pileuses, il nexiste
pas dalopcie ni de bouchon folliculaire. Le prurit est
constant, modr intense. La maladie est chronique et
volue par pousses irrgulires de quelques jours, sur une
priode variant de deux mois quinze ans. Il ny a pas datteinte systmique associe ni dvolution lymphomateuse
associe. Histologiquement, il existe des cavits pseudokystiques remplies de mucine, obturant les canaux sbacs et
remplacant les follicules pileux. Dans la partie suprieure
Coll. Dr H. Serpier, Reims
Mucinoses primaires (spciques) hamartomateuses/noplasiques 44-11
Fig. 44.16 Myxome cutan : papules rythmateuses du sein gauche

(daprs Bernardeau K, Serpier H, Salmon-Ehr V et al. Multiple and isolated
cutaneous myxomas. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:30-33)
du derme suprieur, on note la prsence dun inltrat lymphocytaire prifolliculaire et privasculaire parfois indistinguable de la forme de Pinkus. Le pronostic est favorable.
Lexposition solaire a t rapporte comme tant ecace
chez un petit nombre des patients. Les antipaludens ont
t ecaces dans deux cas et la disulone dans un autre .
Mucinoses primaires (spciques)

hamartomateuses/noplasiques
Hamartome (nvi) mucineux
Lhamartome mucineux est congnital ou dbut infantile.
Il est constitu dune plaque papuleuse unilatrale et de
distribution linaire, localise avec prdilection sur les extrmits suprieures et le tronc ,. Histologiquement, le
dpt de mucine est prsent de faon diuse dans le derme
superciel et associ une disparition des bres collagnes
et lastiques. Lpiderme peut tre normal ou peut comporter une hyperkratose et une acanthose avec une longation des crtes interpapillaires proche de lhamartome pidermique. Dans ce dernier cas, lhamartome mucineux est
combin, associant des aspects dhamartome du type pidermique et protoglycanes. Rcemment, sous le terme
de brokratomes mucineux acraux ont t rapportes
des lsions kratosiques et mucineuses hrditaires des
mains .
(Angio)myxome
Le myxome cutan est une tumeur bnigne acquise .
Les termes angiomyxome et myxome sont synonymes. Laspect clinique est peu spcique : papules, nodules ou polypes couleur de la peau normale ou rose fonc
(g. 44.16). La taille est variable de quelques millimtres
quelques centimtres. Les myxomes sont le plus souvent uniques. Les myxomes multiples peuvent reprsenter une manifestation du complexe de Carney associant,
des frquences variables, les lments suivants : myxomes
cutans, myxomes cardiaques principalement auriculaires,

lsions cutano-muqueuses pigmentes, tumeurs testiculaires et hyperactivit endocrinienne.
Histologiquement, il sagit dune trame myxode du derme
et de lhypoderme o sont disperss des broblastes polymorphes, des mastocytes et des bres collagnes et rticulaires (g. 44.17). On observe galement des cellules multinucles avec des gures mitotiques rgulires. Les capillaires
sont typiquement dilats et prominents. La composante
pithliale est forme de kystes corns ou de prolifrations
daspect trichoblastique. Les critres de distinction avec la
mucinose cutane focale sont une taille plus importante,
un dpt mucineux lobul et bien dmarqu qui atteint
aussi lhypoderme, laspect prominent et dilat des capillaires, la composante pithliale et les bres rticulaires prominentes. Cette distinction est importante car le myxome
est une vritable tumeur bnigne qui peut rcidiver en cas
dexcision incomplte.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Rongioletti F, Rebora A. Mucinoses cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
45
Xanthomatoses
Henri Adamski
es xanthomatoses sont caractrises par lapparition

de noformations cutanes jauntres, appeles xanthomes, constitues essentiellement de cellules macrophagiques riches en granulations lipidiques faites de cholestrol et de triglycrides.
Aspects cliniques ,
Les manifestations cliniques des xanthomes varient en
fonction de leur topographie. La coloration jaune de ses
lsions peut parfois manquer, mais la vitropression la met
presque toujours en valeur. Les xanthomes peuvent constituer le symptme dune maladie gnrale du mtabolisme
lipidique, dune altration cellulaire locale, ou dune histiocytose gnralise.
Xanthlasma ou xanthomes palpbraux
Cest la forme la plus frquente des xanthomes cutans. Il
dbute sur langle des paupires suprieures et infrieures
par des papules mollasses, pouvant conuer en nappes jauntres. Il est souvent bilatral et symtrique (g. 45.1). Les
lsions prcoces peuvent tre confondues avec un grain de
millium ou un syringome. Seulement la moiti des patients
Endocrinopathies 45-5
Cholestases 45-5
Syndrome nphrotique 45-5
Intoxication alcoolique 45-5
Origine mdicamenteuse 45-5
Autres causes 45-5
Xanthomatoses normolipidmiques 45-5
Xanthomatoses secondaires ou piphnomnes 45-5
Xanthogranulome ncrobiotique 45-5
Xanthoma disseminatum de Montgomery 45-6
Xanthomes plans dius 45-7
Xanthogranulome juvnile 45-7
Xanthome papuleux 45-8
Xanthome verruciforme 45-8
Traitement 45-8
Traitement local des xanthomes 45-8
Prise en charge dune hyperlipidmie 45-8
Rfrences 45-8
porteurs dun xanthlasma est atteinte dune hyperlipidmie, le plus souvent lie une hypercholestrolmie.
Xanthochromie strie palmaire
Il sagit dune inltration linaire jaune des plis de exion
des paumes et des doigts. Elle est caractristique dune
hyperlipidmie mixte de type III et est distinguer des xanthomes plans palmaires dcrits dans les dysglobulinmies
et les cholestases.
Coll. D. Bessis

Xanthlasma ou xanthomes palpbraux 45-1
Xanthochromie strie palmaire 45-1
Xanthomes plans 45-2
Xanthomes ruptifs 45-2
Xanthomes tubreux 45-2
Xanthomes tendineux 45-2
Aspect anatomopathologique 45-2
tiologies 45-3
Xanthomatoses avec dyslipoprotinmie familiale 45-3
Hyperchylomicronmie (type I) 45-3
Hypercholestrolmie (type IIa) 45-3
Hyperlipidmies mixtes (types IIb et III) 45-4
Hypertriglycridmie de type IV 45-4
Hypertriglycridmie combine de type V 45-4
Dyslipoprotinmie primitive avec accumulation de strols
anormaux 45-4
Xanthomatoses avec dyslipoprotinmie secondaire
45-5
Fig. 45.1
Xanthlasma des paupires
Coll. D. Bessis
45-2 Xanthomatoses
Fig. 45.2 Xanthomes plans en larges nappes du haut du thorax et du

cou associs une gammapathie monoclonale bnigne
Xanthomes ruptifs
Ils sont constitus de papules discrtes jaune brun entoures dun halo rouge dapparition brutale et situes le plus
souvent sur les fesses (g. 45.3) et les faces dextension des
coudes (g. 45.4) et des genoux. Ces lsions sont parfois douloureuses ou prurigineuses puis disparaissent en laissant
une hyperpigmentation transitoire. Ils tmoignent presque
toujours dune dyslipoprotinmie avec hypertriglycridmie le plus souvent.
Xanthomes tubreux
Ces lments nodulaires (mesurant jusqu quelques centimtres) sont indolores, lisses bords rguliers. Ils sigent
Coll. D. Bessis
Xanthomes plans
Ils correspondent des lsions maculo-papuleuses oranges disposes en plaques pouvant toucher le visage, le
tronc (g. 45.2) et les plis de exion de faon symtrique. Le
plus souvent, ils sont associs des hmopathies (mylome,
gammapathie monoclonale bnigne...).
Fig. 45.4
suprieur
Xanthomes ruptifs de la face dextension du membre
habituellement aux zones de pression (coude, genoux,

fesses) et peuvent tre forms par la coalescence de lsions
plus petites (g. 45.5). Ils sobservent chez les patients atteints dhyperlipidmie.
Xanthomes tendineux
Ce sont des lsions cutanes profondes qui sont localises
principalement dans la rgion du tendon dAchille et des
extenseurs des doigts. La peau en regard est de couleur normale ou bistre. Ils sont mobiles sous la peau et indolores.
Ils constituent le plus souvent le symptme dhypercholestrolmie familiale. Lchographie peut permettre de les
dpister et de suivre leur volution.
Coll. D. Bessis
Aspect anatomopathologique
Fig. 45.3 Xanthomes ruptifs des fesses rvlant une

hypertriglycridmie associe un diabte
lexamen histologique, on observe dans le derme et lhypoderme la prsence de broblastes, dhistiocytes souvent
qualis de spumeux et parfois de cellules gantes dites
de Touton caractrises par une multinuclation en couronne avec prsence de gouttelettes lipidiques intracyto-

Tableau 45.1
Type de xanthome et aections associes
Coll. D. Bessis
Types de xanthome
Fig. 45.5
Xanthome tubreux du coude
plasmiques (g. 45.6). Une raction inammatoire est souvent observe de nature polymorphe (lymphocytes, polynuclaires). Les lipides sont habituellement dissous par
les xations et colorations standard (hmatine-osine).
Ils peuvent tre visibles sous la forme de cristaux birfringents en lumire polarise. Certaines colorations (noir Soudan, oil red O) peuvent tre utilises an de conrmer la
nature lipidique des dpts intracellulaires.
tiologies
On distingue habituellement les xanthomatoses dyslipoprotinmiques des xanthomatoses normolipidmiques.

Concernant les xanthomatoses dyslipoprotinmiques, elles
sont spares en deux grands groupes :
formes associes une dyslipoprotinmie primitive
dorigine familiale ;
formes associes une dyslipoprotinmie secondaire.
Fig. 45.6 Inltrat de cellules spumeuses avec prsence dune cellule

gante de Touton
Aections associes
Hypercholestrolmie primitive ou
secondaire (cholestase, hypothyrodie)
Xanthlasma
tats normolipmiques
Xanthochromie strie palmaire Hyperlipidmie de type III
Dysglobulinmie
Xanthomes plans
Cholestase
Hypertriglycridmie primitive ou
secondaire (diabte, alcoolisme,
Xanthomes ruptifs
syndrome nphrotique...)
Hyperchylomicronmie (type I)
Hyperlipidmie mixte de type III
Xanthomes tubreux
secondaire
secondaire
Xanthomes tendineux
Xanthomatose cbrro-tendineuse,
btasitostrolmie
Xanthomes verruciformes
tats normolipmiques
Hypercholestrolmie familiale de type
Xanthomes interdigitaux
IIa homozygote
Certaines manifestations cliniques des xanthomes sont
assez vocatrices dune tiologie (tableau 45.1).
Xanthomatoses avec dyslipoprotinmie

familiale
La dyslipoprotinmie primitive est lie une anomalie de
structure dune enzyme intervenant dans le mtabolisme
lipidique, dune apolipoprotine ou dun rcepteur des lipoprotines. La classication de Frederickson (tableau 45.2)
reconnat cinq types et deux sous-types dhyperlipidmie
dorigine hrditaire (I, IIa, IIb, III, IV, V). Il faut rajouter
les dyslipoprotinmies familiales lies une accumulation
des strols anormaux saccompagnant de faon inconstante
dhyperlipidmie.
Hyperchylomicronmie (type I)
Cette maladie exceptionnelle, transmise en rcessivit, est
due un dcit soit en lipoprotine lipase, soit en son
cofacteur en apoprotine CII. Les chylomicrons ne sont
plus hydrolyss et saccumulent dans le sang. Le srum est
lactescent. Les triglycrides sont levs et le cholestrol
normal. Les lipoprotines LDL et HDL sont souvent diminues. Les manifestations dbutent dans lenfance avec
des douleurs abdominales secondaires une pancratite.
La prsentation cutane correspond aux xanthomes ruptifs. Le rgime restrictif en graisses est la seule possibilit
thrapeutique.
Hypercholestrolmie (type IIa)
Cette aection transmission autosomique dominante
est responsable dune surcharge en LDL. Elle existe sous
45-4 Xanthomatoses
Tableau 45.2 Caractres des hyperlipidmies primitives selon la
classication de Frederickson
Type Aspect du srum et anomalies Modication du
lipoprotinmiques
cholestrol et des
triglycrides
Srum lactescent
Hyperchylomicronmie
I
Triglycrides augments
LDL et HDL normales ou
diminues
Srum clair
IIa LDL augmentes
Cholestrol augment
Apo-B augmente
Srum clair
Cholestrol et triglycrides
IIb LDL et VLDL augmentes
augments
Apo-B augmente
Srum lactescent
Cholestrol augment
III Prsence IDL
Triglycrides trs augments
HDL diminues
Srum lactescent
Cholestrol augment
IV
VLDL augmentes
Srum lactescent
Cholestrol augment
Hyperchylomicronmie
V
VLDL augmentes
deux formes : htrozygote (de 1/500 naissances) et homozygote (exceptionnelle). Elle est lie un dcit partiel
ou total des rcepteurs aux LDL empchant donc un LDLcholestrol de pntrer dans les cellules. Dans sa forme
htrozygote, les signes se manifestent vers lge de 20 ans
par une athrosclrose et des lsions cutanes type de
xanthomes tendineux, tubreux et palpbraux. Leur importance est fonction du taux du cholestrol. Lhomozygotie,
exceptionnelle, se caractrise par la prcocit des signes cutans et vasculaires apparaissant dans lenfance. Un signe
est trs vocateur et prcoce : les xanthomes cutans plans
interdigitaux. Dans le type IIa, le cholestrol est trs lev
ainsi que les LDL et lapoprotine B. Lhypercholestrolmie essentielle est de loin la plus frquente des causes dhypercholestrolmie, mais les dpts extravasculaires sont
rares et les complications surviennent vers 60 ans.
Hyperlipidmies mixtes (types IIb et III)
Hyperlipidmie combine (type IIb) De transmission
autosomique dominante, elle associe la forme IIa et IV et
correspond donc une accumulation en lipoprotines LDL
et VLDL. Il concerne 1 naissance sur 200, mais ne sexprime
que chez ladulte. Les dpts cutans sont rares et les complications vasculaires frquentes (70 %).
Dysbtalipoprotinmie (type III) Cette aection rsulte de la dgradation incomplte de VLDL avec accumulation de lipoprotine intermdiaire (IDL). Elle est due
un dcit en apo-E (protine porteuse des VLDL) Les triglycrides et le cholestrol sont augments. Llectrophorse conrme laugmentation des IDL par la prsence de
broad-beta-lipoprotein Les premires manifestations apparaissent 20 ans. Un xanthlasma et des xanthomes tubro-
ruptifs sont prsents, associs des xanthomes des plis

palmaires et plantaires caractristiques. Lobsit est frquente. Le pronostic est rserv en raison dune artriosclrose.
Hypertriglycridmie de type IV
Type IV majeur Sa frquence est de 0,3 % dans la population gnrale. Elle est transmise sous le mode autosomique
dominant et caractrise par une augmentation des VLDL.
Le srum est lactescent. Lhypertriglycridmie est suprieure 10 g/L et saccompagne souvent dune lvation
du cholestrol. Il est dcouvert soit de faon fortuite, soit
devant un syndrome douloureux abdominal. Lexamen clinique met en vidence une obsit et une hpatosplnomgalie associes un diabte et une hypertension artrielle.
Lapparition de xanthomes de type ruptif est souvent secondaire une aggravation de cette aection (dsquilibre
de diabte, cart alimentaire). La complication majeure est
la survenue de pancratite aigu.
Type IV mineur Elle est frquente et reprsente 25 % des
hyperlipidmies. Lhypertriglycridmie se situe entre 1,5
et 10 g/l. Elle nentrane habituellement pas de xanthomes.
Hypertriglycridmie combine de type V
Cette forme est associe une lvation des chylomicrons
et des VLDL. Elle combine les types I et IV. Cette condition est rare, atteignant 1 sur 1 000 adultes. Le srum est
trouble avec une lvation des triglycrides et une lvation
modre du cholestrol. Les xanthomes sur le mode ruptif
surviennent chez les patients souvent obses. Sur le plan
gnral, une artriosclrose est inconstamment prsente,
associe des pousses de pancratite.
Dyslipoprotinmie primitive avec accumulation de strols
anormaux
Ces aections exceptionnelles dorigine hrditaire se transmettent sur le mode autosomique rcessif .
Xanthomatose crbrotendineuse
Elle est due un dcit en strol 27-hydroxylase mitochondriale (CYP 27) responsable de la synthse dacides biliaires.
Cet enzyme est cod par un gne situ sur le bras long du
chromosome 2 qui est mut dans cette aection. La xanthomatose crbrotendineuse dbute dans lenfance par un
retard mental, une cataracte et une diarrhe chronique. Les
xanthomes tendineux inconstants qui apparaissent vers
lge de 10 ans au niveau des tendons dAchille sont caractristiques. Des xanthomes palpbraux et tubreux peuvent
tre prsents. Le diagnostic est fait sur llvation du cholestanol sanguin et des alcools biliaires urinaires. Le pronostic est sombre par la survenue des complications neurologiques (ataxie crbelleuse) et cardiovasculaires. Un
traitement combinant un inhibiteur de HMG-CoA, lacide
chenodoxycholique avec une aphrse des LDL peut permettre de ralentir la progression de la maladie .
Btasitostrolmie
Cette aection est lie une accumulation de strols vgtaux, due une incapacit des entrocytes estrier ces

phytostrols. Lanomalie gntique est situe au niveau du
chromosome 2p21 sous forme de deux gnes codant pour
la stroline 1 et 2. Les xanthomes sont de type tendineux et
tubreux. Des accidents coronariens et des arthropathies
sont associs. Le diagnostic est pos par llvation de btasitostrol sanguin, associe ou non une hypercholestrolmie.
Maladie de Tangier
Elle est due une anomalie du rcepteur membranaire cellulaire ABCA1 permettant un passage du cholestrol intratissulaire vers le milieu sanguin pour tre capt par les HDL.
Les lsions dbutent chez lenfant par des xanthomes cutans et profonds (amygdales jaune orang et atteinte hpatosplnique) dus une accumulation de cholestryl esters.
Au niveau sanguin, on retrouve un taux bas de cholestrol
et des HDL associs une hypertriglycridmie. Des complications type danmie, de neuropathies priphriques,
et datteinte cornenne, sont signales.
Xanthomatoses avec dyslipoprotinmie

secondaire
Dans le syndrome nphrotique, la survenue de xanthomes

reste exceptionnelle et se manifeste de faon ruptive.
Intoxication alcoolique
Labus de boissons alcoolises inhibe loxydation des acides
gras hpatiques qui sont transforms en triglycrides dont
une part sera reprise sous forme VLDL et lautre part restera dans le foie, entranant une hpatomgalie. Des xanthomes ruptifs sont observs dans la majorit des cas.
Origine mdicamenteuse
Certains mdicaments (strognes, corticostrodes, rtinodes, cyclines) peuvent rvler ou aggraver une dyslipoprotinmie prxistante (hyperlipidmie familiale, diabte, alcoolisme), mais la survenue de xanthomes dorigine
mdicamenteuse proprement dite reste exceptionnelle. La
prsentation cutane des xanthomes est de type ruptif.
Autres causes
Les anomalies lipidiques peuvent tre signales au cours de
glycognose hpatique et dans certaines lipodystrophies,
notamment au cours des traitements du VIH. La prsence
de xanthomes est, dans ces cas, trs exceptionnelle.
Les hyperlipoprotinmies secondaires doivent tre connues

car elles sont susceptibles de rgresser avec le traitement
Xanthomatoses normolipidmiques
du facteur causal. La survenue de xanthomes au cours de
ces hyperlipoprotinmies reste rare.
Le caractre normolipidmique de ces xanthomatoses est
parfois discutable dans des observations rares et anciennes
Endocrinopathies
et ncessite actuellement un bilan lipidique exhaustif et
Diabte Le dfaut dpuration des VLDL au cours du dia- rpt. Il faut liminer dabord les xanthomisations piphbte insulinodpendant est responsable dhypertriglycri- nomnes.
dmie. Le dcit insulinique diminue lactivit de la lipoprotine lipase. Dans le diabte non insulinodpendant, lhy- Xanthomatoses secondaires ou piphnomnes
perinsulinisme entrane une superproduction des VLDL. La xanthomisation au cours de lvolution de certaines
Lassociation diabte et hyperlipidmie est frquente. Le lsions nest pas exceptionnelle et se rencontre dans :
dsquilibre diabtique aggrave lhypertriglycridmie et il les pathologies inammatoires : la maladie de Hanest corrl lintensit de la rtinopathie. Les xanthomes
sen, les piqres dinsectes, les ractions corps transont habituellement de type ruptif.
gers, la ncrobiose lipodique, la sarcodose, les rythroHypothyrodie Le dcit en scrtion dhormone thydermies chroniques ;
rodienne est responsable dune hypercholestrolmie par
les aections tumorales et hmopathies : broxaninhibition de son catabolisme. Il peut tre retrouv une hythome, histiocytobrome, maladie de Hodgkin, lympertriglycridmie par inactivit de la lipoprotine lipase.
phomes T cutans, etc. ;
Les xanthomes sont rares et ont une prsentation de forme certaines histiocytoses primitives : histiocytose langheruptive ou tubreuse.
ransienne (notamment de type Hand-Schuller-Christian), histiocytose auto-involutive de type HashimotoCholestases
Pritzker, histiocytoses non langheransiennes (la rticuLobstruction biliaire extra- ou intra-hpatique acquise (cirlohistiocytose multicentrique, lhistiocytose sinusale
rhose biliaire primitive), mais aussi congnitale par atrode Destombes-Rosai-Dorfman, la maladie de Chesterphie des canaux excrteurs (syndrome dAlagille) entrane
Erdheim, lhistiocytose cphalique infantile, etc.).
une accumulation du cholestrol srique. Les xanthomes
sont frquents, daspect vari et notamment de type plan Xanthogranulome ncrobiotique
palmaire. Ils sont lis lhypercholestrolmie. Ils peuvent Le xanthogranulome ncrobiotique se dveloppe trs prorgresser aprs le traitement telle la gree hpatique au gressivement le plus souvent sous forme de plaques inlcours du syndrome dAlagille .
tres priorbitaires jaunes violaces pouvant sulcrer, se
recouvrir de tlangiectasies. Dautres lsions, souvent mulSyndrome nphrotique
tiples et symtriques, peuvent atteindre le tronc (g. 45.7),
La svrit de lhyperlipoprotinmie habituellement mixte les extrmits. Une sclrite ou une simple conjonctivite
est en rapport avec lhypoalbuminmie et la protinurie. accompagne souvent latteinte priorbitaire. Laspect histo-
45-6 Xanthomatoses
Coll. Dr S. Barbarot, Nantes
chamois, non prurigineuses, souvent abondantes, plus

ou moins conuentes en nappes, parfois verruqueuses
(g. 45.8). Les plis sont touchs prfrentiellement, symtriquement, notamment la rgion axillaire, mais aussi
la rgion cervico-faciale. Une atteinte buccale est frquente, mais aussi oculaire, larynge, sophagienne et
tracho-bronchique (responsable parfois de dtresse respiratoire) . Les lsions osseuses trs rares, en gnral silencieuses, touchent les os longs, sont lytiques et parfois
fracturaires, ou rarement condensantes. Laspect histopathologique est celui dun xanthome classique. En microscopie lectronique, il est not labsence de granule de Birbeck,
permettant dliminer une histiocytose langheransienne.
Le diabte insipide est classiquement retrouv dans la moiti des cas, apparaissant le plus souvent secondairement
aux xanthomes. Son origine est controverse car sa localisation xanthomateuse post-hypophysaire soulve le problme de frontires nosologiques avec lhistiocytose langheransienne de type Hand-Schuller-Christian dautant quil
existe aussi parfois des lsions osseuses. Une gammapathie monoclonale peut tre retrouve. Lvolution est chronique, en gnral bnigne, except les complications respiratoires et visuelles avec stabilisation, voire rgression, des
Fig. 45.7
Xanthogranulome ncrobiotique
Xanthoma disseminatum de Montgomery

La xanthomatose dissmine ou syndrome de Montgomery est une aection rare et qui touche lectivement
ladulte jeune surtout masculin . Les lsions cutanes sont
en gnral papuleuses et nodulaires jaune ros puis brun
pathologique est vocateur parfois seulement aprs deux

ou trois biopsies : inltrat histiocytaire pithliode dermique profond, voire hypodermique avec cellules gantes
multinucles souvent de type Touton avec parfois des phnomnes de ncrobiose collagne centrale et des fentes
contenant des cristaux de cholestrol.
Les localisations extracutanes doivent tre recherches
notamment au niveau osseux, cardio-pulmonaire et intraabdominal. Le bilan biologique comporte notamment la
recherche dune dysprotinmie monoclonale et dun mylome sous-jacent survenant parfois aprs une longue volution du xanthogranulome. Lvolution va souvent vers
laggravation, avec destruction cutane par les plaques inltres notamment priorbitaires, et lie au dveloppement
dun mylome. Les traitements sont dcevants tant mdicaux que chirurgicaux napportant souvent que des rmissions. Au plan mdical, le chlorambucil et le melphalan
semblent les plus ecaces.
Fig. 45.8
Xanthomatose dissmine de Montgomery du tronc
Xanthogranulome juvnile
Le xanthogranulome juvnile atteint le plus souvent le
nourrisson et se caractrise par une lsion papulonodulaire
arrondie rose puis jauntre (g. 45.10) enn brune, parfois
tlangiectasique. dbut souvent brutal, il a une volution
chronique parfois antodermique souvent de plusieurs annes ; il est localis la tte et au cou, plus rarement au
tronc et aux membres. Deux varits peuvent tre distingues : la forme multiple papuleuse dissmine et la forme
unique ou quelques lsions nodulaires parfois volumi-
Fig. 45.9
Xanthomes plans dius sous-mammaire
Fig. 45.10 Xanthogranulome juvnile : lsion papulo-nodulaire jaune

orang du nourrisson
neuses tumorales (g. 45.11). Latteinte des muqueuses est
rare, dapparition plus tardive (aprs lge de 3 ans). Des
variantes cliniques plus rares sont possibles (hyperkratosique, ulcr, pdoncul, lichnode, sous-cutan ou forme
gante). Une topographie insolite (labiale, palmo-plantaire,
gnitale externe) est galement retrouve.
Concernant les localisations extracutanes, lil est
lorgane le plus touch : glaucome unilatral, hyphme
spontan, uvite, htrochromie irienne, exophtalmie .
Dautres atteintes viscrales parfois isoles sont recenses :
pulmonaires, hpatiques, pricardiques, gonadiques, du
systme nerveux central et du larynx.
Lexamen anatomopathologique retrouve une tumeur bien
limite non encapsule, daspect variable selon le stade
volutif, compose dun inltrat : dabord histiocytaire dermique parfois profond, puis mixte neutrophile, osinophile,
lymphocytaire avec des cellules gantes de Touton (g. 45.12)
ensuite remplac progressivement par des broblastes lors
de sa rgression. Au plan histochimique, les histiocytes
sont en gnral positifs pour le KP1, le facteur XIII, et ngatifs pour la PS100, CD1a et Mac 387. Lexamen en microscopie lectronique ne retrouve pas de granule de Birbeck.
Coll. D. Bessis
Xanthomes plans dius

La xanthomatose plane dissmine normolipidmique est
une entit rare touchant les deux sexes, ladulte essentiellement au-del de 50 ans. Les xanthomes plans de topographie symtrique apparaissent progressivement en plusieurs annes, dbutant souvent au visage par un xanthelasma palpbral avec extension au scalp, aux faces latrales
du cou, aux creux sus-claviculaires, mais aussi aux plis des
membres et mammaires (g. 45.9) pouvant voquer un pseudoxanthome lastique. Latteinte muqueuse est trs rare.
Des variantes cliniques peuvent tre rencontres : formes
maculeuses et nodulaires polymorphes, urticariformes .
Si un phnomne de Koebner sur les cicatrices est parfois
prsent, un phnomne inverse de type Sutton est observ
autour des mamelons. Lexamen histologique montre un
aspect de xanthome dermique pur peu inammatoire. La
microscopie lectronique, non spcique, montre labsence
de granules de Birbeck.
Lexistence dune localisation extracutane est exceptionnelle. Lexploration lipidique est en principe normale mais
des perturbations ont t signales, souvent mineures et
non spciques chez des sujets souvent gs . Une dysglobulinmie (mylome, cryoglobulinmie) est retrouve
dans la majorit des cas. Dautres pathologies peuvent tre
associes (leucmies, lymphomes, tumeur de Castelman,
infection par le VIH ). Lvolution des xanthomes est chronique, irrversible, sauf cas exceptionnels devenant antodermiques.
Coll. D. Bessis
xanthomes. Le traitement, en dehors de celui du diabte

insipide, est symptomatique (cryothrapie, radiothrapie,
chimiothrapie. laser) avec un rsultat dcevant.
Fig. 45.11
nourrisson
Xanthogranulome nodulaire tumoral du scalp chez le
A
Fig. 45.12
Histologie du xanthogranulome juvnile.
Lvolution est bnigne avec gurison souvent spontane

des lsions. Toutefois, lassociation une neurobromatose et/ou une leucmie en assombrit le pronostic . Les
atteintes oculaires ncessitent un diagnostic prcoce et souvent un traitement chirurgical. Les atteintes systmiques
ne sont traites quen cas de risque vital : corticodes, chimiothrapie, ciclosporine, radiothrapie ont t tents.
Xanthome papuleux
Cette aection correspond une ruption papuleuse lments multiples non conuents brun jauntre, cutane et
parfois muqueuse. Laspect histologique est monomorphe,
fait de cellules spumeuses et de rares cellules de Touton et,
en ultrastructure, des inclusions lamellaires mylinodes
abondantes mais sans granule de Birbeck.
Xanthome verruciforme
Il sagit de tumeurs sigeant le plus souvent au niveau de
la muqueuse buccale, et plus rarement sur les organes gnitaux et les plis inguinaux. Cliniquement, un aspect verruqueux est retrouv la surface. Le diagnostic nest souvent
fait qu lexamen histologique. Des formes associes un
nvus pidermique, un lymphdme, une pidermolyse
bulleuse, une infection papillomavirus ont t signales.
Les traitements sont dcevants en dehors de lexrse chirurgicale.
Traitement
Si les xanthomes sont secondaires une dyslipoprotinmie primitive ou secondaire (alcoolisme, lymphome...), la
prise en charge repose videmment sur le traitement de la
1 Chevrant-Breton J, Adamski H, Bligny D.

Xanthomes. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98725-A-10, 2002, 10 p.
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Combined treatment with LDL-apheresis, chenodoxycholic acid and HMG-CoA reductase in-
A Inltrat dermique histiocytaire.
Coll. D. Bessis
45-8 Xanthomatoses
B Prsence de cellules de Touton et dhistiocytes spumeux
cause et notamment celui dune hyperlipidmie. Un traitement local est souvent ncessaire dans certaines formes
(xanthomes palpbraux, tubreux et tendineux).
Traitement local des xanthomes
De nombreuses techniques sont envisages et seront discutes en fonction de la taille et de la localisation du
xanthome. Le curetage est rserv des lsions de petites dimensions. Lexrse suture est utilise pour des
xanthlasmas ou les formes profondes tubreuses ou tendineuses. Elle peut tre suivie dune gree ou dune cicatrisation dirige. Llectrocoagulation est ralise sous
anesthsie locale mais celle-ci peut exposer des cicatrices rtractiles. La cryochirurgie est utilise avec succs pour traiter les xanthlasmas et certains xanthomes
tendineux. Lapplication souvent rpte dacide trichloroactique 33 % sur les xanthlasmas permet souvent
une disparition des lsions. Plusieurs types de laser (CO 2
ultrapuls, Erbium, YAG et argon) dans le traitement
des xanthomes ont montr leur intrt dans cette indication.
Prise en charge dune hyperlipidmie
Les buts du traitement sont de normaliser les taux de cholestrol et de triglycrides et de prvenir lathrogense.
Les anomalies molculaires des dyslipidmies tant innes,
le traitement est au long cours, vie. Il repose toujours
sur des modications hyginodittiques (rduction des apports caloriques, rgime hypolipidique global ou hypocholestrolmiant) adaptes au type de la maladie, auxquelles
peuvent tre adjointes un traitement mdicamenteux (brates, cholestyramine, statines).
hibitor for cerebrotendinous xanthomatosis. J

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Adamski H. Xanthomatoses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
46
Calcinoses et ossications cutanes
Bernard Cribier
Calcinoses associes des anomalies du mtabolisme
phosphocalcique 46-3
Calcinoses idopathiques 46-5
Ossication et ostomes cutans 46-6
Ostomes primitifs de la peau (osteoma cutis) 46-6
Ostomes secondaires 46-6
Rfrences 46-7
Calcinoses cutanes 46-1

Classication. Physiopathologie 46-1
Calcinoses exognes ou par altrations tissulaires localises
46-2
Calcinoses des maladies systmiques 46-2
Calcinoses cutanes
Classication. Physiopathologie
Les calcications sont classes suivant leur mcanisme suppos :
calcications secondaires des altrations tissulaires
pralables (g. 46.1, g. 46.2), quelles soient localises ou
diuses ;
calcications faisant suite une anomalie du mtabolisme phosphocalcique au sens large ;
calcinoses apparemment primitives (cadre dattente, faute
dexplication satisfaisante).
Fig. 46.1 Radiographie montrant la calcication dune adnite

chronique stulise
Coll. Pr B. Cribier, Strasbourg
Les calcications ou calcinoses cutanes correspondent des

dpts dans la peau de cristaux dhydroxyapatite, sous
forme de masses anhistes informes, dures, situes le plus
souvent dans le derme ou lhypoderme. Le diagnostic positif des calcinoses repose sur laspect dur et blanc jauntre
de papules, nodules ou plaques inltres qui sont radioopaques. En cas de perforation, on voit sliminer travers
lpiderme un matriel crayeux ou jauntre, plus ou moins
liquide. Dans de nombreux cas, le diagnostic est purement
histologique et il peut alors tre tout fait fortuit.
Les calcinoses cutanes ne constituent un problme m-
dical que quand elles sont diuses ou fonctionnellement

gnantes. Outre les phnomnes dlimination transpidermiques, les calcications priarticulaires peuvent limiter
lamplitude des mouvements, voire constituer une gne par
leur masse propre. Dans les autres cas, elles sont un signe
daccompagnement qui ne ncessite pas forcment de prise
en charge.
Fig. 46.2
Pilomatricome calci (HE 250)
46-2 Calcinoses et ossications cutanes

Calcinoses exognes ou par altrations cutanes
Pntration de sels
calciques
Calcinoses
traumatiques
Calcications
dorigine vasculaire
Calcication de
diverses
inammations
tissulaires
Calcications
post-infectieuses
Calcications de
tumeurs et kystes
Perfusion de gluconate ou chlorure de

calcium
Pte pour lectro-encphalogramme
Exposition professionnelle aux sels de
calcium ou salptre
Ponction des talons chez les nourrissons
Injections intramusculaires
Plaies traumatiques ; lichnications
Cicatrices de brlures
Cicatrices chirurgicales (laparotomie)
Brlures lectriques
Insusance veineuse
Phlbolithes
Hmatomes
Ostomylite chronique
Adnite chronique
Gelures et traumatismes des oreilles
Parasites : cysticercose, dracunculose, loase,
laire de Bancroft, onchocercose, kyste
hydatique
Lpre
Herps, zona et intertrigo
Tumeurs folliculaires : trichopithliome,
pilomatricome, carcinome basocellulaire...
Tumeurs sudorales : syringome et syringome
chondrode
Kyste trichilemmal et pidermode,
Autres tumeurs : lipome, histiocytobrome...
La calciphylaxie, terme trs utilis pour dcrire un tableau

clinique chez linsusant rnal, dsignait initialement un
mcanisme physiopathologique dmontr par des expriences chez lanimal. Pour obtenir une prcipitation dhydroxyapatite dans la peau, il fallait non seulement une administration de calcium ou de vitamine D, mais aussi un
facteur initiateur local, tel quune piqre ou une altration
tissulaire. Cela illustre le fait que les mcanismes en jeu
dans ces lsions sont de deux ordres : les taux plasmatiques
de calcium, phosphore et vitamine D, avec leur rgulation
mtabolique complexe ; un phnomne tissulaire local permettant le dbut de la prcipitation dans la peau.
La calcication dbute par une cristallisation dhydroxyapatite au sein des mitochondries ou de vsicules matricielles
provenant de la membrane plasmique. La cristallisation est
rgule par des facteurs favorisants (produit phosphocalcique lev, altrations du collagne et du tissu lastique servant de matrice la cristallisation, pH alcalin, enzymes
mastocytaires) et inhibiteurs (polyphosphates organiques
et analogues synthtiques du pyrophosphate comme les
diphosphonates).
Calcinoses exognes ou par altrations tissulaires localises
De trs nombreuses situations pathologiques peuvent donner lieu une calcication tissulaire. Elles sont rsumes
dans le tableau 46.1.
Calcinoses des maladies systmiques

Au cours de ces aections, la calcication cutane est aussi
secondaire une altration tissulaire primitive, telle que
la sclrose. Il ny a pas, en principe, daltration du mtabolisme phosphocalcique, bien que cela soit parfois remis
en question. On a ainsi des calcinoses chez des patients
lupiques en insusance rnale, le mcanisme tant ici complexe : altrations tissulaires lupiques associes des anomalies phosphocalciques lies linsusance rnale du lupus.
Sclrodermie Les calcications cutanes font partie intgrante du tableau clinique du syndrome CREST, principalement aux pulpes des doigts, mais aussi dans toutes les
zones priarticulaires (g. 46.3), le long de la colonne vertbrale ou de los iliaque . Elles surviennent aussi bien en
peau sclreuse que dans des zones apparemment saines et
nentranent que peu de raction inammatoire locale. Elles
sont le plus souvent petites et cliniquement inapparentes,
mais prsentes la radiographie dans prs de 40 % des cas
de sclrodermie systmique. Il ny a en gnral pas de disparition spontane, mme si certaines calcinoses peuvent
sliminer travers lpiderme. Cest dans ces cas quelles
deviennent gnantes, tout particulirement aux pulpes des
doigts. De la mme faon, les morphes, localises ou gnralises peuvent subir une calcication.
Dermatomyosite Les calcications touchent la peau, les
muscles et les tendons . Latteinte est beaucoup plus importante quau cours de la sclrodermie, surtout chez les
enfants o elle peut entraner une impotence fonctionnelle
majeure. On les trouve dans plus de deux tiers des cas de dermatomyosite de lenfant et chez environ 20 % des adultes.
Les formes trs graves sont appeles calcinoses universelles , mais la situation est complique par le fait quon
dsigne ainsi des calcinoses aussi graves, mais en labsence
de toute dermatomyosite. Les localisations habituelles sont
les rgions priarticulaires, les cuisses, les bras et le tronc.
Elles se compliquent souvent de phnomnes inammatoires douloureux, dlimination transcutane, de ncroses
aux points de pression et surtout de limitation de lamplitude des mouvements des articulations. Le traitement en
est dcevant : on utilise principalement lhydroxyde dalu-
Tableau 46.1
Fig. 46.3 Calcications priarticulaires dans une sclrodermie

systmique
Calcinoses cutanes
Calcinoses associes des anomalies du mtabolisme

phosphocalcique
Hypercalcmies Malgr lhypercalcmie majeure de lhyperparathyrodie primitive, les calcications cutanes y
sont rares, probablement en raison de lhypophosphormie initiale. Or, cest lhyperphosphormie qui est le facteur majeur de dveloppement des calcications, souvent
indpendamment de la calcmie.
Dans les causes diverses dhypercalcmie comme la sarcodose , les phnomnes ostolytiques (principalement les
mtastases), certaines maladies infectieuses comme la tuberculose ou lhistoplasmose, quelques cas de calcinoses
cutanes sont rapports. Les histiocytes prsents dans les

granulomes sont capables de synthtiser de la vitamine D
et induisent donc une hypercalcmie.
Les autres causes dhypercalcmie telles que lintoxication
la vitamine D et le syndrome des buveurs de lait ne saccompagnent quexceptionnellement de calcications cutanes,
alors que les localisations viscrales, oculaires et musculaires sont courantes.
Insusance rnale : hyperphosphormie et calcmie
normale ou basse Cest dans lhyperparathyrodie secondaire linsusance rnale que se dveloppent le plus de
signes cutans lis aux calcinoses. Dans cette situation, en
eet, le dfaut de synthse rnale de la vitamine D entrane
une hypocalcmie et une hyperphosphormie, qui sont
lorigine dune hyperparathyrodie secondaire . Cela se traduit par une rsorption osseuse, qui permet une normalisation de la calcmie mais aggrave lhyperphosphormie. Il
faut en plus de ces anomalies mtaboliques divers facteurs
locaux qui permettront la cristallisation de lhydroxyapatite. Le contrle de la phosphormie est donc un objectif
majeur chez les insusants rnaux ; il permet de diminuer
la frquence des dpts priarticulaires et conjonctivaux,
sans toutefois protger les parois vasculaires des calcications.
minium, les diphosphonates et la chirurgie en cas de complications. La prise en charge prcoce de la dermatomyosite
de lenfant est essentielle pour viter les calcinoses graves.
Lupus Des calcinoses sont possibles dans toutes les
formes de lupus. Elles sont parfois extensives et cliniquement apparentes, qualies tort de calcinose tumorale par certains auteurs. Leur frquence est toutefois
infrieure celle des calcications de la sclrodermie et
de la dermatomyosite. On dcrit ainsi des calcinoses dermiques ou hypodermiques dans des lupus chroniques banals, au sein des lsions anciennes, mais aussi au cours
du lupus subaigu. Il existe des tableaux de calcinose extensive, voire universelle au cours du lupus systmique,
chez ladulte comme chez lenfant, rappelant les tableaux
observs dans la dermatomyosite . La prvalence des calcications au cours du lupus systmique peut tre assez
leve si on la cherche par des radiographies systmatiques : 40 % dune srie de 60 patients avaient des calcications, principalement dans les zones priarticulaires. Enn, les panniculites lupiques peuvent se calcier , comme
dautres lsions moins communes telles que le lupus bulleux.
Autres maladies Les calcications cutanes peuvent tre
prsentes dans dautres maladies gnrales comprenant
des altrations tissulaires cutanes comme la porphyrie
cutane tardive et surtout le pseudo-xanthome lastique
(PXE) . Dans le premier cas, ces calcications sont rares et
plutt anecdotiques. Au contraire, dans le PXE, les calcications des bres lastiques sont quasi constantes : elles sont
visibles au microscope et peuvent tre rvles par la coloration de Von Kossa. Dans certains cas, les calcinoses deviennent cliniquement visibles. Il sagit dun lment important du diagnostic de cette aection, les calcications cutanes ne constituant que rarement une gne pour le patient.
En eet, les calcications macroscopiques du pseudoxanthome lastique touchent dabord les vaisseaux. De petites calcications cutanes des pieds, des jambes et des
bras sont aussi possibles dans la maladie dEhlers-Danlos.
Dautres situations peuvent donner lieu des calcications
viscrales et cutanes de mcanismes divers : plusieurs publications font tat de calcinoses cutanes tendues au
cours de leucmies et dans les suites de transplantation dorgane, principalement des transplantations hpatiques .
46-3
Fig. 46.4 Livdo et gangrne de linsusant rnal dialys

( calciphylaxie )
Les expressions cliniques de ces anomalies sont multiples :
ncroses cutanes des membres associes des calcications artrielles (tableau souvent quali de calciphylaxie ). Ce tableau associe un livdo ncrotique douloureux des jambes des placards escarrotiques et des ncroses parfois mutilantes (g. 46.4). Cela sobserve chez
les malades dialyss souvent mal contrls. Un trouble
de la coagulation prothrombotique prexistant pourrait favoriser ces lsions . On trouve la radiographie
comme lexamen histologique de multiples calcications des artrioles de la peau. Le pronostic est dfavorable et les lsions cutanes ne rgressent habituellement pas spontanment, lensemble pouvant entraner
le dcs. Le traitement de choix est la parathyrodectomie prcoce. Dans certains cas, une dialyse pauvre
en calcium peut amliorer les lsions , de mme que

comprhension de la maladie ont t faits depuis 2003. Le
facteur de croissance broblastique 23 a un rle cl dans
le contrle de la phosphormie , en agissant sur le fonctionnement rnal. Des mutations du gne du FGF23 ont
ainsi t dcrites dans des familles atteintes de calcinose
tumorale , mais il semble exister aussi des mutations de
la GalNAc transfrase 3 (GALNT3) , qui est une glycosyltransfrase. La maladie est autosomique rcessive malgr
des discussions : les cas interprts comme autosomiques
dominants sont en fait lis un mode de transmission en
pseudodominance. Les porteurs de la mutation nayant pas
de phnotype clinique peuvent avoir des anomalies biologiques isoles.
La maladie se traduit par des masses pseudotumorales situes dans au moins deux localisations juxta-articulaires :
autour des trochanters, des paules, des coudes ou des genoux (g. 46.6). Les mains sont plus rarement atteintes. On
parle en Afrique de maladie des hanches de pierre . Ces
masses peuvent atteindre jusqu 20 cm de diamtre ; de ce
fait, elles crent des compressions musculo-nerveuses ou
peuvent tre le sige de phnomnes inammatoires douloureux aux points de pression avec limination du matriel
calcique travers la peau. Lassociation des dents hypoplasiques et une obturation des cavits pulpaires est ty-
Fig. 46.5 Radiographies montrant des calcications dermiques

multiples dans linsusance rnale
Coll. D. Bessis
ladministration de thiosulfate de sodium ;

la panniculite calciante se traduit par la survenue de
nodules douloureux, ncrotiques des zones de pannicule adipeux pais. De larges plaques de gangrne et
des surinfections peuvent compliquer ce tableau caractris par une calcication en cadre des adipocytes,
sans calcication artrielle. La panniculite calciante
peut tre favorise par des injections ou par divers traumatismes. Ce sont principalement les hparines de bas
poids molculaires qui peuvent servir de facteur dclenchant aux panniculites calciantes . Les lsions
peuvent tre limites alors aux points dinjection ;
la calcinose dermique ou hypodermique de linsusant
rnal a souvent t appele calcinose mtastatique ,
terme bannir pour viter les confusions. Les lsions
cutanes surviennent rarement en comparaison des calcications vasculaires, pulmonaires et rnales ou gastriques. On les trouve surtout dans les zones priarticulaires, ou aussi dans les plis inguinaux, les plis de
exion ou la face antrieure des cuisses (g. 46.5). La
normalisation de la fonction rnale ne sut pas gurir
ces calcications et on donne ici de lhydroxyde daluminium et des rgimes pauvres en phosphates.
Calcinose tumorale de Teuschlander ou lipocalcinogranulomatose Cette forme trs particulire de calcinose
est associe une hyperphosphormie, malgr une calcmie une fonction rnale normales ; ce phnomne est d
une rabsorption tubulaire anormale des phosphates. La
maladie touche 2 hommes pour une femme et dbute le
plus souvent dans lenfance. De nombreux progrs dans la
Fig. 46.6
Calcinose tumorale de Teuschlander
Fig. 46.7
Calcinome de Winer
pique de cette forme de calcinose. La radiographie montre

dnormes masses radio-opaques arrondies, formant des
conglomrats. Histologiquement, on trouve des calcications hypodermiques rondes contour rgulier entoures
de cellules pithliodes. Le traitement est chirurgical en
cas de complications, mais la rcidive est observe dans
plus de 90 % des cas. Seuls lhydroxyde daluminium ou
les diphosphonates peuvent ventuellement amliorer la
maladie.
Traitement des calcinoses tendues On utilise le plus
souvent lhydroxyde daluminium, les diphosphonates et la
corticothrapie. La warfarine a parfois t essaye. Ltidronate de sodium (10 mg/kg/j) a pu amliorer certaines calcinoses des sclrodermies, mais son utilisation dans la dermatomyosite ou les calcinoses universelles est dcevante.
Dans la dermatomyosite et dans dautres calcinoses, le diltiazem et les autres calcium-bloqueurs ont parfois une
certaine ecacit.
Le traitement le plus utilis est lhydroxyde daluminium
(chlateur des phosphates) la dose de 2 g/j, pendant de
trs longues dures. Ce produit est souvent prescrit titre
prventif chez les insusants rnaux, mais son utilisation
est limite par le risque dencphalopathies. Les rgimes
pauvres en calcium et/ou en phosphates nont pas fait la
preuve de leur ecacit dans les formes tendues des calcinoses.
Tous les autres traitements peuvent tre considrs comme
symptomatiques : colchicine 1 mg/j, cyclines, injections intralsionnelles ou sous-lsionnelles de corticodes. La corticothrapie gnrale est souvent tente dans les calcinoses
universelles de toutes causes, bien que son ecacit soit
trs inconstante.
Calcinoses idopathiques
Ce groupe de lsions correspond des calcications de
cause inconnue ou discute. Il sagit de petites tumeurs
papulo-nodulaires isoles ou multiples, survenant sans aucun contexte particulier ou dans le cadre danomalies gnrales ne saccompagnant ni daltrations cutanes particulires, ni danomalies mtaboliques.
Calcinoses gnitales et mammaires La plus frquente
46-5
est la calcinose scrotale , mais il en existe des quivalents

vulvaires et pniens. Les lsions sont des nodules durs et
jaunes enchsss dans la peau du scrotum ou les grandes
lvres, plus rarement dans le fourreau de la verge . Limage
histologique est trs particulire : autour dune grande
masse calcique dermique se dveloppe une large zone granulomateuse faite de macrophages et de cellules gantes.
Lexcision en est facile et permet le diagnostic direntiel
avec les kystes pidermodes gnitaux, quils soient scrotaux ou vulvaires.
Les calcications mammaires ne sont en gnral pas dermatologiques et sont dcouvertes lors de bilans mammographiques ; elles ne doivent pas tre confondues avec les
calcications observes dans les carcinomes mammaires.
Des calcications idiopathiques de larole mammaire sont
exceptionnellement rapportes ; dautres peuvent faire
suite des phnomnes de panniculite traumatique.
Calcinome de Winer Il sagit dune petite lsion dure,
jaune, isole, congnitale ou apparaissant dans la petite
enfance et localise prfrentiellement la tte et au cou
(g. 46.7), puis aux extrmits. La biopsie montre limage
caractristique de multiples petits lments calcis dermiques superciels entour de brose, presque sans raction inammatoire.
Calcinoses idiopathiques des extrmits On parle parfois de calcinosis circumscripta, de calculs cutans ou de nodules calcis sous-pidermiques. Ces lments multiples
prdominent aux mains et aux pieds, sans sclrodermie
associe. Plusieurs publications ont montr que cette situation nest pas rare dans la trisomie 21 , sans quune lsion
pralable ne soit identie (g. 46.8).
Calcinoses idiopathiques tendues On parle souvent
de calcinosis universalis, terme qui prte confusion car il
est utilis pour dsigner les lsions de la dermatomyosite.
Ces calcinoses diuses sans sclrodermie, touchant la peau,
les tendons, les aponvroses se rapprochent de la myosite ossiante des enfants, maladie gravissime quant
son pronostic fonctionnel. On trouve, comme dans toutes
les grandes calcinoses, des complications non spciques
Coll. D. Bessis
Calcinoses cutanes
Fig. 46.8 Petites papules blanches palmaire traduisant une calcinose

perforante des extrmits au cours de la trisomie 21

lies aux compressions ou aux ractions inammatoires
aux points de pression.
Lossication est un processus plus complexe que la calcication, mais la base, on trouve aussi la cristallisation
de lhydroxyapatite . De ce fait, les deux processus sont
souvent confondus. Lexamen histologique dune ossication cutane montre une image trs dirente de celle de
la calcication : le tissu est beaucoup plus organis, avec
des lamelles dos haversien, parfois centres par du tissu
adipeux ou plus rarement une authentique moelle osseuse
(g. 46.9). Los est encore plus compact et plus dur que la
calcication.
Comme pour les calcinoses on peut schmatiquement distinguer des ostomes primitifs et des ossications secondaires, avec lsion tissulaire ou dans le contexte de troubles
du mtabolisme phosphocalcique. Le groupe des ossications secondaires recouvre partiellement les situations observes dans les calcications.
Ostomes primitifs de la peau (osteoma cutis)

Ostome solitaire Cette lsion, souvent congnitale,
se prsente sous forme dun nodule dur, radio-opaque et
de taille variable, dont le cuir chevelu est la localisation
prfrentielle. Si la lsion sulcre, on peut voir lextrusion
de matriel dur. Lexcision est curative et permet de visualiser lexamen histopathologique une formation osseuse
parfaitement limite.
Il existe des variantes en plaque chez le nourrisson, souvent
localises au front et parfois de trs grande taille. Il faut
les distinguer des ostomes en plaques secondaires dans
linsusance veineuse ou dans les morphes.
Ostomes multiples Les ostomes cutans primitifs multiples (g. 46.10) sont dirents par leur petite taille et leur
caractre acquis. Lostomatose miliaire localise au visage
ou maladie dArzt comprend de multiples et minuscules papules jauntres trs dures, survenant hors de tout contexte
dacn chez des femmes dge mr.
La seconde forme, lostomatose miliaire dissmine, est tendue lensemble des tguments, regroupant diverses en-
Fig. 46.9
Ostome solitaire aspect histologique (HE 80)
Ossication et ostomes cutans
Fig. 46.10
Multiples ostomes cutans
tits htrognes dostomes dissmins parfois congnitaux, mais sans rapport avec la maladie dAlbright, laquelle
doit toujours tre voque.
Ostomes secondaires
Ossication sur altration tissulaire
Parmi les tumeurs cutanes qui sossient, la plus banale
est le nvus : on parle alors dostonvus, qui reprsente
1 2 % de la totalit des nvi . Ces ostomes miniatures
suivent parfois le trajet dun follicule, ce qui suggre quils
sont secondaires des phnomnes de folliculites. La prsence de petits foyers dossication est rapporte dans le
nvus bleu, le nvus de Spitz et le mlanome.
Diverses autres tumeurs, principalement folliculaires,
peuvent saccompagner dossication : les carcinomes basocellulaires, les trichopithliomes, les kystes pidermodes
et trichilemmaux mais aussi le brome et le broxanthome
atypique, les hmangiomes, etc. Les tumeurs les plus frquemment ossies sont le pilomatricome (10 20 % des
cas) et le syringome chondrode, dont le stroma cartilagineux peut facilement sossier.
Les ostomes post-acniques doivent tre distingus de
lostomatose miliaire idiopathique de la face. Certains
peuvent mme tre de coloration bleue en cas de traitement
la minocycline. On trouve beaucoup plus frquemment
une ossication cutane dans linsusance veineuse, sans
traduction clinique, mais avec une image trs nette sur les
clichs radiologiques. Les cicatrices peuvent sossier, quil
sagisse de cicatrices chirurgicales ou de points dinjection
veineuse.
Dans les maladies systmiques, certaines calcications
peuvent aboutir de vritables ossications. On dcrit
des ossications de plaques de morphes, de lupus rythmateux chronique ou dans dautres maladies systmiques,
surtout la dermatomyosite.
Ossication avec trouble du mtabolisme phosphocalcique : syndrome dAlbright (ostodystrophie hrditaire dAlbright) Les signes cutans de cette maladie
Rfrences 46-7
sont reprsents par les ostomes multiples congnitaux
ou apparaissant ds la plus jeune enfance . Ils sont souvent mieux palps que visibles et leur duret est caractristique. On les trouve aux zones exposes aux traumatismes, au cuir chevelu et aux extrmits. Certains sulcrent et des fragments osseux sliminent travers la
peau. Ils sont prsents dans prs de la moiti des cas
de syndrome dAlbright. Les autres anomalies caractristiques de cette maladie sont la petite taille et le facis
arrondi, le cou court, une bradymtacarpie touchant le
quatrime mtacarpien, une bradymtatarsie et dautres
anomalies squelettiques. Il existe frquemment un retard
mental, un hypogonadisme, une hypothyrodie et une cataracte.
Dans cette situation longtemps mal comprise, les progrs
de la gntique ont permis de tracer plusieurs grands
cadres.
La maladie rsulte de mutations du gne de la protine
GNAS1 ,. Les mutations de lallle maternel entranent
un phnotype de maladie dAlbright, avec rsistance
la parathormone, aboutissant un tableau de pseudohypoparathyrodie (type Ia), avec hypocalcmie et hyper-
1 Cribier B, Grosshans E. Calcinoses cutanes.

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10 Okada J, Nomura M, Shirataka M, Rondo
phosphormie, associs un taux lev de parathormone

en raison dune rsistance priphrique cette hormone.
On a alors une inactivation de la sous-unit alpha de la
protine G, ncessaire la stimulation de ladnyl cyclase.
Cette rsistance la parathormone saccompagne de rsistance la TSH, la FSH et LH, la GHRH et au glucagon,
expliquant les nombreuses anomalies endocriniennes de
ces patients.
Au contraire, les mutations des allles paternels entranent
aussi une autre maladie, lhtroplasie osseuse hrditaire, qui comprend de nombreux ostomes, mais sans
les caractres associs de la maladie dAlbright (retard
mental et troubles endrocriniens). Dans les mutations
dorigine paternelle de GNAS1, on a une pseudo-pseudohypoparathyrodie, o le bilan hormonal et phosphocalcique est normal et ne saccompagne pas de rsitance hormonale.
Enn, il existe des tableaux de pseudo-maladie dAlbright
(Albright hereditary osteodystrophy-like phenotype) o le niveau dactivit de la protine Gs alpha est normal . Dans la
soixantaine de cas recenss, une dltion du chromosome 2
a t observe (2q37).
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Cribier B. Calcinoses et ossications cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
Toxicologie
47
Toxicomanies
Pascal Del Giudice

Drogues utilises 47-1
Technique dinjection 47-1
Complications dermatologiques aigus au site
dinjection 47-2
Marques dinjection 47-2
Infections cutanes 47-2
Ulcrations cutanes et ncroses 47-3
Faux anvrismes et anvrismes mycotiques 47-3
Thrombophlbite 47-3
Injection intra-artrielle directe 47-4
Complications dermatologiques tardives au site
dinjection 47-4
Hyperpigmentation 47-4
Cicatrices 47-4
a toxicomanie injectable est un au mondial lorigine de nombreuses complications mdicales, chirurgicales, psychiatriques et sociales . Ces complications dpendent principalement des drogues utilises et de lanciennet de la toxicomanie. Les overdoses et les transmissions
dagents infectieux par voie sanguine comme le VIH et les
hpatites virales sont les mieux connues. Parmi les autres
complications occasionnes par ces pratiques, les atteintes
cutanes gurent en premire place. Ainsi, tous les toxicomanes ont prsent ou prsenteront des complications
dermatologiques.
Drogues utilises
Deux stupants arrivent largement en tte dans les
consommations des toxicomanes : la cocane et lhrone .
Elles sont fabriques de faon artisanale, conditionnes et
vendues dans des conditions excluant la strilit des produits. Le stockage est prcaire, exposant les produits des
contaminations par des germes telluriques. Lorsque ces produits arrivent sur le march, ils sont coups de 50 90 %
par de nombreux produits comme la quinine, le lactose, la
lidocane, la cafine, linositol, le dextrose, le sucrose, la
procane, le talc, le magntol ...
La plupart des toxicomanes sont des polytoxicomanes.
Outre la cocane et lhrone, de nombreuses autres substances peuvent tre utilises par voie injectable (encadr 47.A).
Tatouages 47-4
Insusance veineuse et ulcres 47-4
Nodules cutans, panniculites, sclroses cutanes et ulcres
47-5
Ischmies priphriques et syndrome de Raynaud 47-5
Complications selon le site dinjection 47-5
Mains 47-5
Autres localisations 47-5
Ractions allergiques 47-6
Localisations cutanes dinfection systmique 47-6
Manifestations toxiniques 47-6
Manifestations psychiatriques 47-6
Rfrences 47-6
Parmi celles-ci, il faut citer les mdicaments psychotropes

conditionns par voie orale dont lutilisation est dtourne
pour la voie injectable. Ainsi, les comprims de benzodiazpines et dautres substances comme la buprnorphine
(Subutex) sont crass puis dilus pour tre injects .
Certaines drogues ont galement un eet pharmacologique
propre qui contribue la physiopathologie des lsions cutanes, comme la cocane qui est un puissant vasoconstricteur du fait de son eet phamacologique adrnergique. La
liste des drogues utilises est longue et lingniosit des
utilisateurs et des narco-traquants est sans limite pour le
recherche de nouvelles substances. Lutilisation de la voie
injectable par les toxicomanes est recherche pour obtenir
un eet plus rapide et plus intense.
Technique dinjection
La drogue est prpare pour linjection par sa dilution dans
diverses solutions, principalement de leau, mais galement
dautres substances tel que le jus de citron. La solution est
ensuite chaue dans une cuillre ou un autre rcipient
pour favoriser la dissolution du produit, puis ltre travers un coton ou un ltre de cigarette et enn aspire dans
une seringue ou un dispositif pour injection. chaque
tape du rituel entourant cette prparation les risques de
contamination microbienne de la solution sont importants.
Ils sont aggravs par lutilisation de matriel non strile,
Coll. D. Bessis
47-2 Toxicomanies
Fig. 47.1
Marques dinjection au cours dune toxicomanie intraveineuse
son partage et labsence dantisepsie lors de linjection. La

voie usuelle dinjection est la voie intraveineuse. Les sites
dinjection variaient au cours du temps du fait de la sclrose progressive des veines principales . Ainsi, les veines
de lavant-bras sont utilises les premires annes puis les
veines des bras aprs trois ans et demi de toxicomanie, puis
les mains aprs quatre ans. Linjection dans les veines du
cou et des pieds apparat aprs six ans de toxicomanie et
lutilisation du creux inguinal, des orteils et des doigts survient aprs dix ans. Lorsque toutes les veines sont sclroses et donc inutilisables, les toxicomanes injectent la
drogue soit dlibrment, soit par accident dans les artres
voisines, lhypoderme ou les muscles.
Complications dermatologiques aigus au site

dinjection
Elles surviennent en moyenne dans les 48 72 heures aprs
linjection.
Marques dinjection
Les traumatismes lis aux injections rcentes, type drythme ou de macule purpurique, localises au site dinjection sont prsents chez lensemble des toxicomanes
(g. 47.1).
Infections cutanes
Elles constituent les principales complications locales,
type de dermohypodermites bactriennes ou dabcs
(g. 47.2). Leur incidence est dicile prciser car seules les
infections les plus svres sont vues par les mdecins. Sur
une cohorte de prs de 1 100 patients toxicomanes par voie

intraveineuse, prs de 11 % dentre eux notaient avoir eu
au moins un abcs cutan durant les six mois prcdents,
et ce, quelles que soient les mesures antiseptiques utilises . Lincidence des abcs cutans est value 33 pour
100 patients toxicomanes par voie injectable par anne .
Plusieurs lments combins vont concourir la survenue
de ces infections. chaque tape du rituel entourant la
prparation de la solution, des micro-organismes peuvent
contaminer le produit. Ainsi, Tuazon et al. ont montr
que 68 % des prlvements dhrone et 89 % des matriels
dinjections consqus par la police de Washington taient
contamins par des micro-organismes tels que des Clostridium sp, des bacilles Gram ngatif et des agents fungiques.
Des rsultats similaires taient nots Chicago .
Les autres facteurs aggravant le risque dinfection sont labsence dantisepsie lors des injections, lhygine gnrale
souvent mauvaise, lutilisation de substances adjuvantes
ayant un eet irritant ainsi que dventuels corps trangers injects et les proprits phamacologiques des drogues.
Ainsi la cocane, par son eet adrnergique, entrane une hypoxie locale source dinfection anarobies. De nombreux
agents pathognes peuvent tre isols au cours de ces infections isols ou en association. Les trois principales bactries sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et les
streptocoques non groupables . Les bactries anarobies
incluant les Clostridium sont moins frquemment isoles,
souvent en association avec les bactries arobies, mais
leurs manifestations sont plus graves. Les bacilles Gram
ngatif sont plus rarement impliqus. Lorigine de ces bactries est la peau ou la cavit buccale .
Les manifestations les plus svres sont reprsentes par
les fasciites ncrosantes (g. 47.3) et les gangrnes clostridiales. Ces infections sont parfois dues des clones bactriens ayant contamin des lots de drogue. Ainsi, des pidmies dinfections svres telles que des fasciites ncrosantes et des gangrnes ont t lies des clones de Streptococcus pyogenes, de Staphylococcus aureus, de Clostridium
novyi et Clostridium sordellii. Le traitement repose sur la
chirurgie en cas dabcs, de dermohypodermite ncrosante
ou de fasciite ncrosante, associe une antibiothrapie
dirige contre les cocci Gram positif et ventuellement
contre les bactries anarobies.
Principales drogues utilises pour les injections

Mthylphenidate
Tmazpam
Pentazocine
Ktamine
Amphtamines
Mthadone en sirop
Buprnorphine
Coll. D. Bessis
Hrone
Cocane
Crack cocane
Morphine et drivs
Hydromorphine
Triazolam
Flunitrazpam
47.A
Fig. 47.2 Dermo-hypodermite bactrienne du dos de la main au cours

dune toxicomanie intraveineuse
Fig. 47.3 Dermo-hypodermite bactrienne ncrosante streptocoque

pyogne et cicatrices dinjection ancienne
Fig. 47.5
Coll. Dr P. Del Giudice, Frjus
Ulcrations cutanes et ncroses

Elles peuvent se dvelopper du fait de la combinaison de diffrents facteurs : injection intradermique directe ou skin
popping (g. 47.4), proprits irritantes des drogues ou
des adjuvants, occlusion vasculaire et infection. titre
dexemple, la quinine, parfois utilise comme adjuvant, a
des eets caustiques et la cocane a de puissantes proprits vasoconstrictrices et des eets thrombotiques.
Bien que diverses bactries puissent tre isoles partir
de ces ulcrations ncrotiques, la plupart des auteurs considrent que le mcanisme de formation de lulcration nest
pas infectieux mais li un eet direct de la drogue ou de
ses adjuvants.
Des lsions bulleuses, nodulaires, cellulitiques ou abcdes
(abcs aseptiques chimiques ) (g. 47.5) partagent en fait
le mme mcanisme physiopathologique et prcdent en
Fig. 47.4
Ulcration cutane aprs injection intradermique directe
Complications dermatologiques aigus au site dinjection 47-3
Abcs du bras au cours dune toxicomanie intraveineuse
gnral la ncrose et lulcration. Lvolution peut tre aigu si linammation est importante, ou chronique, avec
la formation dun granulome inammatoire . Certaines
ncroses cutanes peuvent rsulter dune occlusion artrielle aprs injection intra-artrielle directe. Enn, il nest
pas rare de mettre en vidence, dans ces lsions, des corps
trangers en lumire polarise tels que de la cellulose microcristalline parfois prsente dans lexcipient de certains
comprims.
Faux anvrismes et anvrismes mycotiques
Ces complications rares et graves se manifestent comme
des tumfactions pulsatiles localises sur le trajet des principales artres. Plus exceptionnellement, elles peuvent tre
inammatoires et non pulsatiles, confondues avec un abcs.
Leur incision inapproprie aboutit une hmorragie cataclysmique. Il convient donc toujours de sassurer chez un
toxicomane quune tumfaction type dabcs prsente
sur un trajet artriel nest pas un faux anvrisme.
La formation des faux anvrismes relve de deux mcanismes : blessure de la paroi artrielle par une aiguille ; infection locale ou systmique responsable dune endartrite.
Staphylococcus aureus est le principal germe prsent dans
les anvrismes mycotiques. Les principales localisations
sont lartre fmorale du fait des injections inguinales, mais
dautres localisations aux membres suprieurs sont rapportes. Le traitement de ces anvrismes est dicile et repose
sur leur ligature et leur excision chirurgicale.
Thrombophlbite
La thrombophlbite est une complication commune chez
les toxicomanes. Lutilisation de drogues injectables est un
facteur de risque pour les thromboses veineuses profondes.
Les traumatismes rpts occasionns par les ponctions
veineuses, les infections locales et les proprits irritantes
des drogues ou des adjuvants sont les principales causes de
ces thromboses veineuses supercielles ou profondes. Les
thromboses septiques sont responsables de bactrimies
frquentes avec Staphylococcus aureus comme principal pathogne. Les localisations les plus graves sont les thromboses fmoro-iliaques et les thromboses des membres suprieurs.
Injection intra-artrielle directe

Elle peut tre dlibre ou accidentelle. Dans tous les cas,
il en rsulte des complications graves touchant la peau et
les structures adjacentes . Immdiatement aprs linjection intra-artrielle, les sujets ressentent une sensation
de douleur type de brlure dans le territoire irrigu par
lartre injecte. La douleur devient intense et dure plusieurs jours. Un dme et une cyanose froide sinstallent
rapidement. La majorit des cas concernent les membres
suprieurs (g. 47.6). La consquence nale peut tre une
ischmie svre et la survenue dune ncrose distale. Les
pouls priphriques sont en gnral conservs. La cyanose
et les plaques livdodes se dveloppent sur le territoire
irrigu, compliques, dans les cas les plus svres, par des
ncroses distales (g. 47.7).
Complications dermatologiques tardives au

site dinjection
Il sagit de complications survenant au-del des 72 heures
aprs linjection.
Hyperpigmentation
Weidman et al. ont rapport une hyperpigmentation localise au site dinjections chez 54 % des sujets. Il sagit
dune hyperpigmentation inammatoire secondaire aux
direntes agressions cutanes, en particulier sur le trajet
dinjection veineuse ou des autres sites dinjection.
Cicatrices
Les cicatrices sont caractristiques de la toxicomanie injectable. Horowitz et al. notent leur prsence chez 76 %
des toxicomanes examins. Il sagit principalement de cicatrices localises sur les trajets veineux de lavant-bras et
du dos des mains. La moiti des sujets ayant abandonns
les injections depuis plus de cinq ans prsentait toujours
ces cicatrices. Les pop scars sont galement des cicatrices
caractristiques de la toxicomanie injectable et rsultent
dinjections intradermiques directes. Elles forment des ci-
Fig. 47.7 Plaques livdodes et cyanotiques de la face antrieure de

cuisse aprs injection intra-artrielle directe de drogue partir de lartre
fmorale
catrices ovalaires ou arrondies irrgulires, hyper- ou hypopigmentes, atrophiques ou hypertrophiques, de 0,5
3 cm de diamtre, prsentes sur les membres. Les autres
cicatrices rsultent de mcanismes variables, tels que des
traumatismes, des infections, des ncroses, des brlures
ou une autolyse.
Tatouages
On en retrouve principalement deux types : les shooting
tattoos qui sont dus la prsence de suie lors du chauage
de laiguille avant injection et ceux dont lobjet est de dissimuler les diverses cicatrices achantes caractristiques de
la toxicomanie.
Insusance veineuse et ulcres
Pieper et al. , rapportent que 90 % des sujets ayant des
antcdents de toxicomanie ont des signes dinsusance
veineuse. Les facteurs de risque pour le dveloppement de
cette insusance veineuse sont multiples : traumatismes
veineux, ulcrations aigus ncrotiques, thromboses supercielles et profondes et blocage du systme lymphatique
Fig. 47.6 Macules rythmateuses et purpuriques palmaires suite des

embols de buprnorphine aprs injection intra-artrielle directe partir de
lartre radiale
47-4 Toxicomanies
Fig. 47.8 Nodule cutan inammatoire de la face antrieure de jambe

secondaire des injections rptes de drogue
Coll. D. Bessis
Fig. 47.9 Sclrose cutane svre et tendue, associe des lsions ischmiques et ncrotiques profuses, secondaire des injections intra-artrielles
rptes de buprnorphine pile dans lartre humrale (pli du coude)
par les injections rptes et laction sclrosante des direntes drogues dans le derme. Le blocage du systme lymphatique et la destruction du systme veineux contribuent
la formation ddmes des membres. Ultrieurement,
sur ce terrain dinsusance veineuse, des ulcres peuvent
survenir.
Nodules cutans, panniculites, sclroses cutanes et ulcres
Les drogues et leurs adjuvants sont parfois responsables
dune raction inammatoire dermique, avec parfois la prsence de corps trangers. Hahn et al. ont montr la prsence de granulomes secondaires la prsence de talc ou
damidon chez 5 des 9 sujets prsentant des nodules cutans. Lanalyse histologique cutane avec lumire polarise
permet de montrer la prsence de matriel birfringeant
tel que de lamidon, du talc ou dautres corps trangers. Suivant lintensit la localisation, ltendue et la chronicit
de cette raction inammatoire les lsions se prsentent
cliniquement sous la forme de nodules (g. 47.8), de panniculite ou de sclroses dermiques tendues (g. 47.9). Certaines drogues sont lorigine de sclroses dermiques majeures. Parmi ces drogues, la pentazocine occasionne une
brose dermique svre et irrversible . Parfois, le tissu
granulomateux, inammatoire et richement vascularis,
pri-ulcreux, est utilis par les toxicomanes comme site
dinjection .
tomiques de la main. Il peut sagir dabcs, de cellulite ncrosante, de tnosynovite, darthrite, dostite et dostomylite. La destruction des articulations, des tendons, et la
sclrose cutane post-cicatricielle sont lorigine de dformations digitales irrversibles. Linjection intra-artrielle
directe de lartre radiale ou brachiale est lorigine dischmie et de ncrose digitale. Le syndrome des mains boues
( puy hand syndrome ) (g. 47.10) nest pas rare, bien que
peu rapport dans la littrature. Il sagit dune complication
spcique de la toxicomanie en rapport avec un lymphdme chronique li la destruction du systme veineux des
lymphatiques. Il nexiste pas de traitement spcique et le
lymphdme peut persister des annes malgr larrt de
la toxicomanie ,. On peut galement citer, lors de coma
prolong, la possibilit dun syndrome de Volkman et de
bulles post-coma.
Autres localisations
Organes gnitaux externes : le pnis, et plus particulirement la veine dorsale de la verge, est parfois utilis pour
les injections (g. 47.3).
Creux inguinal : le creux inguinal est souvent utilis
pour injections intra-artrielles directes. Les complications
potentielles sont des abcs, des anvrismes mycotiques
et des faux anvrismes de lartre fmorale, ainsi que
la possibilit de thrombose ilio-fmorale, de gravit extrme.
Ischmies priphriques et syndrome de Raynaud

La cocane, par son eet adrnergique, est associe des
troubles vasculaires tels que le syndrome de Raynaud et
des ncroses digitales.
Complications selon le site dinjection
Mains
Les mains sont un site commun dinjection, particulirement le dos des mains et les doigts. Les infections sont
frquentes et peuvent aecter toutes les structures ana-
Aucune partie du revtement cutane nest pargne par les

toxicomanes pour leurs injections. Certaines localisations
plus spciques sont cependant plus frquentes.
Fig. 47.10
Syndrome des mains boues ( puy hand syndrome )
47-6 Toxicomanies
Rgion cervicale : linjection des veines jugulaires peut se
compliquer de cellulites cervicales et de mdiastinites dont
le pronostic est rserv.
Ractions allergiques
Coll. D. Bessis
Les opiacs sont lorigine dun prurit gnralis d une

histamino-libration. Ce prurit dbute en gnral immdiatement aprs linjection dhrone et peut durer entre
10 minutes et 24 heures. Dune faon gnrale, les ractions allergiques et les toxidermies sont extrmement rares
chez les toxicomanes. Un seul cas de syndrome de Lyell a
t rapport lors dune injection dhrone .
Localisations cutanes dinfection systmique

Les bactrimies sont frquentes chez les toxicomanes.
Cinq pour cent des bactrimies sont dues au staphylocoque dor. Les infections cutanes, les thrombophlbites
septiques et les endocardites sont les principales sources
de ces bactrimies. Lendocardite du toxicomane est typiquement une endocardite du cur droit. Les signes cutans en rapport avec ces bactrimies rsultent en gnral dune endartrite septique au cours dendocardites. Au
plan dermatologique, elles se manifestent sous forme de
ptchies et de pustules priphriques. Les bactrimies
peuvent galement se compliquer darthrites septiques secondaires. Elles peuvent se manifester par des tumfactions inammatoires (ostoarthrites chondrocostales typiques du toxicomane). Au cours des annes 1980, un
syndrome clinique incluant une folliculite, des pustules,
une atteinte oculaire type choriortinite ou duvite et
une osto-arthrite chondrocostale tait dcrit chez les sujets sinjectant de lhrone brune dilue dans du jus de
citron. Typiquement, les lsions cutanes correspondaient
des nodules douloureux et des pustules principalement
localises au niveau du scalp et dans les zones pileuses
(g. 47.11).
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Fig. 47.11 Larges pustules des zones pileuses au cours dune candidose
systmique secondaire linjection dhrone dilue dans du jus de citron
Manifestations toxiniques
Deux infections toxiniques sont rgulirement rapportes :
le ttanos et le botulisme. Chez le sujet jeune, la toxicomanie est la premire cause de ttanos en Europe et aux
tats-Unis. La prsence de spores anarobies, ainsi que les
traumatismes cutans rpts et les infections sont des
causes majeures de ce ttanos. Des cas de botulisme postinjection ont t rapports en Europe et aux tats-Unis,
lis des lots dhrone contamine par des spores botuliques .
Manifestations psychiatriques
Quelques manifestations psychiatriques sont directement
lies lutilisation de drogues. La cocane est lorigine
dune trichotillomanie, mais, beaucoup plus frquemment,
dhallucinations tactiles qui sont dcrites classiquement
comme des sensations dinsectes rampants sur la peau.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Del Giudice P. Toxicomanies. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations dermatologiques
48
Intoxications chimiques
Nadia Raison-Peyron
Tabac 48-1
Impact du tabac sur les glandes sbaces 48-1
Vieillissement cutan extrinsque 48-1
Phanres 48-2
Cancers cutans et lsions prcancreuses 48-2
Psoriasis 48-2
Pustuloses palmo-plantaires 48-3
Eczma 48-3
Cannabis 48-3
Alcool 48-3
es produits toxiques pour la sant chez lhomme sont

trs nombreux. Certains ont un tropisme cutan et
sont connus depuis de trs nombreuses annes comme larsenic. Dautres, de part leur consommation extrmement
rpandue comme le tabac, lalcool et plus rcemment le
cannabis, mritent que leurs eets cutans soient signals.
Tabac ,
Les manifestations cutanes dveloppes au cours de lintoxication tabagique sont bien individualises. Elles sintriquent souvent dautres symptmes cutans secondaires aux agressions environnementales comme le soleil
et la pollution. Le stress oxydatif est un des dnominateurs
communs qui gnrent en partie ces altrations.
Impact du tabac sur les glandes sbaces
Acn Elle est observe chez la femme dans 30,2 % des cas
et 21,6 % des hommes. Elle volue dans les deux groupes
depuis au moins une douzaine dannes soit un peu moins
que lanciennet du tabagisme (14 ans). Il sagit surtout
dune acn rtentionnelle. Les cicatrices sont frquentes,
le plus souvent en pic glace chez lhomme. Il y aurait
une relation linaire entre la prvalence et la gravit de
lacn et la consommation quotidienne de cigarettes . Le
rle aggravant du tabagisme est aussi dmontr dans lacn
inverse .
Kystes pidermodes Ils sont assez caractristiques au
niveau du visage mais surtout au niveau des rgions rtroauriculaires (en particulier chez lhomme).
Manifestations dermatologiques lies lalcoolisme chronique

48-4
Maladies avec expression cutane induite par lalcool 48-5
Aggravation de dermatoses prexistantes 48-6
Mercure 48-6
Acrodynie 48-7
rythme mercuriel 48-7
Dioxine 48-7
Arsenic 48-8
Conclusion 48-9
Rfrences 48-9
Folliculite des plis Avec parfois de gros kystes, plus souvent chez la femme, lt et en cas dpilation la cire.
Vieillissement cutan extrinsque
La combustion du tabac est en fait une pyrolyse qui modie
totalement la nature des lments du tabac dont on connat
en fait plusieurs centaines de constituants. On ne retient
habituellement que quatre groupes de substances incrimines dans ltiologie des maladies lies lusage du tabac :
la nicotine et ses drivs, loxyde de carbone, les aldhydes
et les phnols, irritants, enn les goudrons cancrignes
(hydrocarbures polycycliques) ou co-cancrignes (phnols
et esters). Cest en fait la nicotine et ses drivs qui sont
incrimins dans le vieillissement tabagique.
Le tabac est responsable dune accentuation du vieillissement cutan, caractris par une accentuation des plis et
des rides, radiaires autour de la bouche ou du canthus externe, profondes au niveau des joues ou de la rgion pribuccale. La peau est de pigmentation jaune ou gristre et atrophique. Pour certains, de telles lsions surviennent beaucoup plus frquemment chez la fumeuse que chez lhomme
et dpendraient de la dose de tabac consomme.
Sur le plan histologique, les lsions sont situes dans le
derme et sont caractrises par une fragmentation des
bres lastiques matures qui sont augmentes en nombre.
Lactivit lastasique est stimule avec formation dun tissu
lastique anormal. Les bres de collagne ont une augmentation du nombre de liaisons covalentes entre elles, se traduisant par une augmentation de la tension cutane et
une diminution de leur dgradation enzymatique. Enn,
48-2 Intoxications chimiques

la production de radicaux libres par le tabac participe aux
eets dltres conduisant au vieillissement cutan. Ces
eets sont diciles dissocier de ceux induits par lexposition solaire ou par la carence strognique induite par le
tabac. Nanmoins, des tudes rcentes ont prouv que la
fume de cigarette tait elle seule un facteur de risque de
vieillissement cutan : les fumeurs ont, exposition solaire
et phototypes gaux, davantage de signes de snescence .
Les altrations vasculaires priphriques induites par le tabagisme participent galement certainement au vieillissement cutan acclr chez le fumeur. La nicotine augmente
le taux sanguin de la vasopressine srique, elle-mme responsable de la diminution de la perfusion cutane. La pression doxygne transcutane diminue chez le fumeur de
cigarette probablement en relation avec une augmentation
de la teneur en oxyhmoglobine ou en thiocyanate .
La diminution de la microcirculation cutane est observe
mme aprs avoir fum une seule cigarette que ce soit chez
les fumeurs ou les non-fumeurs . Celle-ci redevient cependant normale plus rapidement chez les non-fumeurs que
chez les fumeurs.
Une autre tude a soulign le rle dltre des mtalloprotinases (en particulier MMP-1) dont le taux dARN
messager est augment dans la peau des fumeurs .
Il a t dmontr que la fume de cigarettes aurait des proprits phototoxiques et potentialiserait les eets dltres
des UVA et des UVB .
qui sulcre et qui sinltre, pouvant voluer vers une lsion

vgtante. La biopsie simpose toujours pour conrmer
le diagnostic. Lexamen clinique recherchera des adnopathies sous-mentales et sous-maxillaires, qui, lorsquelles
existent, aggravent le pronostic. La mlanose du fumeur
se traduit par une pigmentation de la muqueuse buccale,
en particulier de la gencive chez le fumeur de race blanche.
La palatitis nicotina, altration rversible du palais, est principalement observe chez le fumeur de pipe. Il sagit dun
rythme puis dune kratose du palais, voluant vers un
placard form de papules ombiliques centre rythmateux (g. 48.2).
Dans toutes les tudes, la transformation de lichens plans
oraux ou de leucoplasies buccales ou labiales semblent se
majorer du fait de la cigarette.
Cancers cutans et lsions prcancreuses

Le tabac est un facteur de risque pour le dveloppement
de cancers. Plusieurs tudes rappellent que le risque de
dvelopper un carcinome basocellulaire ou un mlanome
est faible chez le fumeur, la dirence des carcinomes
pidermodes o le risque relatif est valu 2,3 dans une
tude rcente . Il existe une relation dose-rponse entre
le risque de dvelopper un carcinome pidermode et le
nombre quotidien de cigarettes ou de pipes fumes (il ny a
en revanche pas daugmentation du risque avec les cigares).
Ces carcinomes sigent surtout sur les demi-muqueuses,
pratiquement toujours la lvre infrieure. Outre le tabac,
lexposition solaire et le mauvais tat dentaire sont autant
de facteurs de risque.
Cliniquement, la lvre est souvent irrite pouvant prendre
un aspect blanchtre (g. 48.1). Ailleurs, cest une lsion arrondie, croteuse, augmentant progressivement de taille,
Coll. D. Bessis
Phanres
Rcemment a t tabli un lien entre chute de cheveux et
tabac . Les mcanismes incrimins sont multifactoriels
et probablement en relation directe avec leet de la fume sur la microvascularisation de la papille pilaire dermique, sur la perturbation de la balance des systmes protases/antiprotases dans le follicule contrlant le cycle
pilaire, le relargage de cytokines pro-inammatoires responsables dune micro-inammation.
Les doigts jaunis par le tabac et la xanthonychie (ongles
jaunes) sont des manifestations bien connues lies au tabagisme.
Fig. 48.1
Leucoplasie rtrocommissurale tabagique
Psoriasis
Le risque de dvelopper un psoriasis semble plus grand
chez la femme fumeuse que chez lhomme fumeur . Chez
ce dernier sy ajoute un alcoolisme frquent. Il sagit plus volontiers de psoriasis pustuleux (g. 48.3) surtout si le nombre
de cigarettes est suprieur 15 par jour et la surface cutane atteinte est dautant plus grande que sy associe un
alcoolisme.
Coll. D. Bessis
Alcool 48-3
Fig. 48.2 Leucokratose du palais secondaire une intoxication

nicotinique
Eczma
Dans un article rcent, il est montr que les enfants ont
un plus grand risque de dvelopper un eczma atopique
et une sensibilisation aux acariens quand ils sont exposs
la fume du tabac . De vritables allergies de contact
au tabac ont t rapportes : elles restent toutefois rares .
Dans certaines dyshidroses idiopathiques, le rle du tabac
a t soulev.
Cannabis
Depuis la n des annes 1990, le cannabis est de loin la substance psychoactive la plus consomme chez les 15-25 ans.
Il est incrimin dans un type dartriopathie proche de ce
qui est retrouv dans la maladie de Buerger (ou thromboangite oblitrante) mais aussi comme lment inducteur
de lsions athromateuses chez le sujet jeune quel que soit
son sexe .
Les prparations base de cannabis drivent de la plante
femelle cannabis sativa dont le principal constituant responsable des eets pharmacologiques est le 9-ttrahydrocannabinol.
Leet vasoconstricteur du cannabis est connu depuis de
nombreuses annes. Il a dailleurs t montr que, parmi
les nombreux cannabinodes recenss ce jour, le 9-transttrahydrocannabinol et le 8-transttrahydrocannabinol
Coll. D. Bessis
Pustuloses palmo-plantaires
Les fumeurs avec une pustulose palmo-plantaire auraient
une plus grande prvalence de dysfonctionnement thyrodien. Dans une tude rcente, sur 17 patients, fumeurs,
avec une pustulose palmo-plantaire, 12 ont bnci dun
bilan : 3 avaient une maladie thyrodienne, 2 une augmentation de la TSH et 2 des anticorps antithyrodiens .
Fig. 48.3 Psoriasis pustuleux plantaire : une association frquente avec
le tabagisme
pourraient induire une vasoconstriction priphrique .

Ds 1960, des cas dartriopathies distales svres chez
29 sujets fumeurs de kif (cannabis sativa indica), dorigine
nord-africaine ont t dcrits .
De nombreux cas dendartrite cannabique ont t rapports dans la littrature ; la prsentation est trs proche de la
maladie de Buerger . Cette pathologie touche surtout les
sujets jeunes de sexe masculin entre 18 et 40 ans, usagers
rguliers de cannabis (et de tabac associ).
Lartrite se prsente habituellement sous la forme dune ischmie distale subaigu dapparition progressive, touchant
essentiellement les membres infrieurs. Latteinte proximale a galement t rapporte ,. Le pronostic de lartriopathie semble tre pjoratif lorsquun sevrage thrapeutique en cannabis est absent ou en chec.
Alcool
Labus dalcool peut donner une grande varit de manifestations cutanes. Une consommation chronique excessive dalcool, mme dbutante, peut tre accompagne de
symptmes dermatologiques ou aggraver des dermatoses
prexistantes.
Fig. 48.4 Multiples angiomes stellaires de la face antrieure du thorax

au cours dune cirrhose alcoolique
Coll. D. Bessis
Manifestations dermatologiques lies lalcoolisme chronique

Manifestations cutanes dorigine vasculaire Elles sont
bien connues, allant des tlangiectasies punctiformes aux
ecchymoses. Le mcanisme exact de cette vasodilatation
nest pas bien connu mais de multiples thories ont t
proposes : vasodilatation des vaisseaux dermiques induite par lalcool, perturbations des systmes de contrle
vasomoteurs centraux, diminution du mtabolisme des
strognes . Les angiomes stellaires sont les lsions
vasculaires les plus frquentes. Ils prdominent au visage, au V du cou, la partie suprieure du thorax, sur
les bras, les mains (g. 48.4). Il est important de souligner quils peuvent survenir en cas datteinte hpatique
indpendamment de la cause. On les observe aussi au
cours de la grossesse, do limplication probable des
strognes. Ils peuvent ainsi apparatre et disparatre en
fonction du taux srique dstradiol . Lrythme palmaire (g. 48.4), frquemment observ, peut tre de deux
types :
avec des mains chaudes et une accentuation de laspect
en mottes des paumes ;
plus commun, avec un rythme bien dlimit prdominant sur lminence hypothnar.
Les plantes peuvent tre galement atteintes. Cet rythme palmaire peut se voir au cours de la grossesse, dans
Fig. 48.5
rythme palmaire acquis au cours de la cirrhose alcoolique
les leucmies. Il existe des formes familiales idiopathiques.

En cas dhypertension portale, on peut observer une circulation collatrale abdominale avec un aspect en mduse
(g. 48.6).
Un facis pseudo-cushingode avec rythme facial, tumfaction parotidienne bilatrale nest pas exceptionnel.
Les ushs en rapport avec une rosace ou lors de la prise
de certains mdicaments (ex-disulram) surviennent chez
des sujets gntiquement dcients en certaines enzymes
du mtabolisme de lalcool (dcience en aldhyde dshydrognase entranant une accumulation dactaldhyde responsable des troubles vasculaires) plus frquents chez les
sujets dorigine asiatique.
Les tlangiectasies nvodes unilatrales (TNU) qui sont
des prolifrations vasculaires se voient chez les sujets ayant
une hpatopathie alcoolique chronique lorigine dune
diminution du catabolisme des strognes ou pendant
la grossesse, en rapport avec un hyperstrognisme. Certaines TNU congnitales sont latentes et deviennent apparentes dans de tels contextes.
Elles sont le plus souvent distribues la partie suprieure
du corps dans la rgion trigmine, de C3, C4 et suivraient
les lignes de Blaschko .
Ictre cutano-muqueux Il est le tmoin dune cholestase, avec accumulation de bilirubine dans les tissus, qui
se lie avec anit llastine. Lictre apparat quand le
taux de bilirubine srique dpasse 2,5 mg/dl . Cependant,
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 48.6 Circulation collatrale abdominale avec un aspect en

mduse de lombilic au cours dune cirrhose alcoolique complique
dhypertension portale
Coll. D. Bessis
Alcool 48-5
Fig. 48.7 Leuconychie subtotale (ongles de Terry) au cours dune

cirrhose hpatique
lhyperbilirubinmie peut prcder de plusieurs jours la
survenue de lictre et celui-ci peut persister aprs la normalisation de ce taux.
Prurit Il est souvent responsable dexcoriations. Il peut
apparatre jusqu deux ans avant le dbut de la cirrhose hpatique. Il est frquent (40 % des cas). Souvent gnralis,
il peut toucher avec prdilection les paumes, les plantes, les
faces dextension des membres et la partie suprieure du
tronc. Les acides biliaires ont t incrimins et ce, dautant
que les chlateurs dacides biliaires comme la cholestyramine soulagent ce prurit dans 80 % des cas. La photothrapie UVA-UVB est parfois ecace.
Urticaire Elle peut survenir dans les minutes ou les
heures qui suivent lingestion dalcool. Dans les cas svres,
on peut voir une gne respiratoire, une bradycardie, une
hypotension, voire un choc anaphylactode .
Ces patients ont une intolrance acquise ou gntique
lalcool avec dcits des enzymes du mtabolisme de lalcool
similaires ceux que lon peut observer au cours des ushs
chez les sujets dorigine asiatique .
Certains dveloppent ce type de manifestation lors de lingestion dalcool particulier comme le vin, suggrant le rle
potentiel des additifs comme les conservateurs, les armes
ou les colorants .
Des urticaires cholinergiques lies une hypersudation lors
de lingestion dalcool (10-20 minutes aprs) peuvent tre
observes.
Altrations unguales La plupart sont non spciques,
touchant le lit ou la tablette de longle. Les leuconychies apparentes totales ou subtotales (les deux millimtres distaux
sont souvent de couleur rose normale), appeles ongles
de Terry, sont lies des anomalies de la vascularisation
du lit ungual et sobservent chez 80 % des patients avec
cirrhose . Elles peuvent toucher un ou plusieurs ongles
(g. 48.7). Des bandes transversales blanches peuvent les
prcder.
Les lunules rouges peuvent se voir au cours des cirrhoses
hpatiques, des insusances cardiaques congestives ou en
cas dintoxication au monoxyde de carbone. Leur tiologie
est inconnue (augmentation du ux artriolaire ou dilatation veineuse ?).
Les anomalies de la tablette unguale comprennent les kolonychies, et les ongles en cuillre .
Un hippocratisme digital est prsent chez 10 15 % des
patients avec cirrhose. Il serait d une augmentation du
ux sanguin priphrique avec dilatation des anastomoses
artrioveineuses des doigts ainsi qu une augmentation
du tissu conjonctif du lit ungual.
Anomalies pigmentaires Lhyperpigmentation plus frquente au cours de la cirrhose biliaire primitive peut aussi
se voir au cours des hpatopathies alcooliques. Elle serait
due une augmentation de mlanine dans des mlanosomes gants pidermiques de mcanisme mal lucid.
Cette hyperpigmentation peut tre diuse ou parfois plus
circonscrite (accentuation des lentigines, de la pigmentation arolaire, priorbitaire et priorale). Une pigmentation linaire peut sobserver dans les plis palmaires et digitaux. Une hypopigmentation similaire celle de lhypomlanose en gouttes est parfois prsente.
Cancers cutans Une consommation chronique dalcool
peut favoriser la survenue de cancers cutans par le biais de
dirents facteurs : eet immunosuppresseur de lalcool,
carences nutritionnelles, eet promoteur de transformation maligne avec dautres cofacteurs comme le tabac, altrations des mcanismes de dtoxications.
Les cancers cutano-muqueux les plus frquents sont les
carcinomes pidermodes buccaux ( consommation gale
de tabac, risque accru en cas dalcoolisme surajout) .
Les carcinomes baso-cellulaires ne seraient pas plus frquents mais seraient plus agressifs avec une forme inltrante lhistologie cutane .
Modications de la muqueuse buccale Elles sont varies,
mais non spciques : langue noire villeuse, gingivite chronique, hypertrophie parotidienne, glossite atrophique (par
carence en vitamine B).
Maladies avec expression cutane induite par lalcool
Carences nutritionnelles Elles sont dues des erreurs
de rgime alimentaire, la malnutrition secondaire la
malabsorption et aux troubles hpatiques.
On peut observer des carences protiques, en zinc, en
acides gras essentiels, en vitamines notamment B6 et PP
responsables drythme pellagrode.
Troubles endocriniens Lhyperstrognie se manifeste
par une peau ne, douce, atrophique et dpile, une gyncomastie, des angiomes stellaires, des modications de la rpartition des graisses. Lhypogonadisme se traduit chez les
hommes par une atrophie testiculaire et une diminution de
la pilosit faciale. Un syndrome pseudo-cushingode peut
tre observ.
Porphyrie cutane tardive Lalcool est le facteur tiologique le plus important des porphyries cutanes tardives
(90 % des cas).
Infections cutanes Elles seraient plus frquentes du
fait de limmunosuppression cellulaire et humorale, des carences nutritionnelles et du risque accru de portes dentre
traumatiques.
Manifestations cutanes associes des pancratites
La panniculite pancratique est associe une pancratite

dorigine alcoolique dans un peu moins de la moiti des
cas .
Maladie de Dupuytren Cette bromatose de laponvrose palmaire survient chez les sujets alcooliques avec
ou sans hpatopathie. Dautres bromatoses peuvent galement se voir : coussinets des phalanges, maladie de Ledderhose au niveau plantaire, maladie de la Peyronie au niveau
des corps caverneux .
Lipomatose symtrique bnigne de Launois-Bensaude
Elle est acquise et survient avant tout chez les alcooliques
chroniques. Il sagit de volumineuses masses lipomateuses
prs des aires ganglionnaires (postrocervicales, trapziennes, sus-claviculaires, axillaires, inguinales) ou dans
les rgions deltodiennes et pectoro-abdominales (lipomatose en manches bouantes ou maladie de Madelung)
(g. 48.8). Le mcanisme est inconnu (prolifration de la
graisse brune ?). Labstinence peut prvenir la progression
mais nentrane en gnral pas de rgression des lipomes.
Il est dconseill de proposer lexrse chirurgicale du fait
du risque lev de rcidive . La liposuccion peut tre une
alternative thrapeutique.
Aggravation de dermatoses prexistantes

Ces dermatoses peuvent, du fait de lalcoolisme chronique,
se prsenter sous une forme clinique atypique, tre plus svres ou rsistantes au traitement et ce, de manire prcoce,
mme avant les anomalies hpatiques. Le mcanisme en
est inconnu mais on suspecte la production dactaldhyde
par les bactries de la ore cutane normale ayant une activit alcool dshydrognase comme le staphylocoque dor
ou de type epidermidis, le Propionibacterium acnes ou le
Streptococcus pyogenes .
Psoriasis Labus dalcool est un facteur de risque de psoriasis quelque soit le sexe, indpendamment dune dpendance lalcool ou de perturbations hpatiques .
Le mcanisme daction nest pas bien connu : susceptibilit
augmente aux infections streptococciques ?
Il ny aurait pas de relation entre la consommation excessive dalcool et le dclenchement du psoriasis ; par contre,
le pourcentage de surface cutane atteinte serait corrl
cette consommation.
De plus, on observe habituellement une rsistance thrapeutique et des aspects cliniques particuliers type de
plaques inammatoires et hyperkratosiques de topographie acrale identiques celles observes chez les sujets VIH,
suggrant le rle de limmunodpression .
Le sevrage alcoolique entrane souvent une rmission des
pousses avec rechute lors de la reprise de lintoxication.
Rosace Elle est exacerbe par la consommation dalcool mais elle peut survenir chez des sujets qui nen
consomment pas. Le mcanisme serait li une vasodilatation et une augmentation de la temprature favorises
par la prise dalcool. Beaucoup de personnes ayant une rosace vitent lalcool cause des ushs quil provoque .
Eczma nummulaire la dirence des sujets ayant un
psoriasis, les patients avec un eczma nummulaire ont une
plus grande dpendance lalcool et frquemment des perturbations du bilan hpatique. Cette association est spcique la varit nummulaire de leczma .
Dermite sborrhique Elle est deux fois plus frquente
chez les sujets alcooliques . Le mcanisme est mal connu :
rle de lhygine dfectueuse, de limmunosuppression ?
Coll. D. Bessis
Mercure
Fig. 48.8 Volumineuses masses lipomateuses du tronc et du cou :

lipomatose symtrique de Launois-Bensaude
Lexposition au mercure, notamment au xix e sicle, tait

rpandue : poudres dentaires contenant du calomel, mdicaments antihelminthiques, antiseptiques, dsinfectants,
fongicides. Les sources actuelles dintoxication mercurielle
sont le plus souvent de cause accidentelle.
Le mercure se prsente sous direntes formes. Le mercure
mtal employ dans les appareils de mesure est liquide
temprature ordinaire et volatile lair ambiant. Les composs inorganiques sont utiliss dans de nombreuses industries, textiles, mtallurgiques, photographiques en particulier. Les composs organiques sont prsents dans les antiseptiques, les conservateurs, les pesticides et fongicides
de lindustrie chimique et de lagriculture. Les accidents
cutans peuvent tre secondaires un contact direct, une
Dioxine 48-7
Acrodynie
Lacrodynie (ou maladie rose) a t dcrite dans les annes 1950 et observe surtout chez lenfant . Deux
quatre semaines aprs labsorption du toxique et le dveloppement des premiers troubles, essentiellement neurologiques (tat confusionnel, faiblesse des membres infrieurs) apparat un dme ros des paumes et des plantes
avec parfois une desquamation. Paradoxalement, les extrmits sont froides. Lenfant hyperalgique a tendance
sautomutiler. Sur le plan pathognique, il existe une
vasodilatation des vaisseaux cutans superciels qui explique laspect des tguments alors que, simultanment,
sinstalle une vasoconstriction des troncs artriels profonds, rendant compte de la baisse de temprature acrale.
On peut observer un rythme du nez et des joues, une
chute de cheveux, des dents et des ongles, une hypersalivation. Parmi les symptmes non cutans, on peut retrouver une tachycardie, une hypertension artrielle une
photophobie, une irritabilit, des insomnies. Ce tableau
est parfois confondu avec un phochromocytome dautant
quune augmentation des catcholamines est souvent prsente. Celle-ci serait lie la capacit du mercure se lier
et inactiver la S-adnosylmthionine (SAM), enzyme
ncessaire la transformation de la norpinphrine en
pinphrine. La catcholamine-O-mthyltransfrase, enzyme cytosolique dpendante de la SAM et responsable
du catabolisme des catcholamines serait aussi inactive.
Il est possible de doser lexcrtion urinaire du mercure laquelle doit tre infrieure 10 g/l. Sur le plan thrapeutique, un traitement chlateur est recommand lorsque
les patients sont symptomatiques ou ont des taux levs
sanguins ou urinaires. Les principaux agents chlateurs
des mtaux lourds sont la pnicillamine, lacide thylnediaminettriactique (EDTA) et le dimercaprol. Le DMSA,
un analogue hydrosoluble du dimercaprol, aurait moins
deets secondaires que ce dernier et serait dadministration plus aise (voie orale au lieu de la voie intramusculaire).
rythme mercuriel
Lrythme mercuriel ralise un tableau clinique proche
de celui de la pustulose exanthmatique aigu gnralise.
Cest un rythme dius et symtrique, scarlatiniforme,
dbutant frquemment dans les aisselles et sur les faces
latrales du cou. Il est plus marqu dans les plis de exion,
la face interne des cuisses et au sige. Cette topographie a
justi la dnomination de syndrome babouin observ
galement aprs contact systmique avec le nickel et les
ampicillines. Lrythme est volontiers dmateux et parsem de pustules amicrobiennes non folliculaires au bout
de quelques heures (g. 48.9). Le patient est souvent fbrile.
Lexamen histologique montre une pustule le plus souvent
non spongiforme dans la partie suprieure de lpiderme
sans acanthose ni papillomatose, avec une vasculite dermique comportant parfois des osinophiles. Cependant,
des aspects spongiformes ont t rapports. Outre un syndrome inammatoire, il peut exister une insusance rnale fonctionnelle et une cytolyse hpatique. Lrythme
maximal au quatrime jour seace en 10 20 jours avec
une desquamation secondaire. Le diagnostic direntiel
se fait avec les autres pustuloses amicrobiennes gnralises. La pathognie de lrythme mercuriel est imprcise.
Une sensibilisation pralable au mercure favoriserait la survenue daccidents cutans gnraliss. Pour certains, lrythme mercuriel serait une dermite de contact dorigine
systmique chez des patients sensibiliss ; lingestion, linhalation ou linjection reproduirait de faon exacerbe la
dermite de contact. Pour dautres, il sagirait davantage
dune raction toxique, la sensibilisation pralable tant
inconstante.
Dioxine
Le nom chimique de la dioxine est la 2,3,7,8-ttrachlorodibenzo-p-dioxine (ou TCDD). Il existe cependant de nombreux autres isomres moins toxiques que le TCDD. Il ny a
pas dutilisation industrielle de la dioxine. Elle nest synthtise intentionnellement que dans quelques laboratoires
de recherche. Cest un rsidu de la production et de lutilisation de phnols chlors qui ont de nombreuses applications
Coll. Pr A. Claudy, Lyon
eraction cutane accidentelle parfois professionnelle avec

constitution dun granulome autour de corps trangers
mercuriels, la mise en place damalgames dentaires, lingestion daliments contamins comme le bl irakien qui t
dans les annes 1970 plusieurs centaines de victimes, une
inhalation de vapeurs de mercure. Le mercure lmentaire
est peu absorb au niveau digestif, mais il pntre facilement dans la circulation sanguine par contact cutan ou par
inhalation o il se distribue ensuite dans le cerveau, le rein
et le foie. Les manifestations sont exceptionnellement suraigus avec choc anaphylactique, dme de Quincke. Elles
sont assez frquemment aigus type durticaire (amalgames dentaires), deczma de contact (topiques), drythme ou druptions lichnodes. Elles peuvent tre chroniques type de pigmentation gristre prifolliculaire, de
granulome corps trangers ou dacrodynie. Quel que soit
le tableau, il faut rechercher les signes gnraux : digestifs,
pulmonaires, neurologiques, rnaux.
Fig. 48.9 rythme dmateux et parsem de pustules non folliculaires

de la face interne dune cuisse au cours dun rythme mercuriel

Les formes profuses peuvent tre associes des signes
gnraux, digestifs, pulmonaires et neurologiques (neuropathies priphriques) que laccident de Seveso a bien permis danalyser. Sur le plan biologique, on peut noter une
cytolyse hpatique, une hypertriglycridmie et une hypercholestrolmie.
Fig. 48.10
Kratoses arsenicales multiples de la face latrale du doigt
industrielles (fabrication dherbicides, de fongicides, de

conservateurs pour le bois, industrie navale...). Environ
150 000 tonnes de phnols chlors sont produites chaque
anne dans le monde. La dioxine est le chef de le de produits chimiques ayant une structure chimique et une toxicit similaires. Ce sont les diphnyles polychlorins ou polybromins, les dibenzofuranes, terphnyles et naphtalnes
polychlorins. Les doses toxiques sont variables dune substance lautre, la dioxine tant la plus toxique. Celle-ci est
prsente dans lenvironnement de trs faibles concentrations (par exemple : rejet par les incinrateurs de dchets
mnagers...).
Labsorption peut se faire par voie cutane, par inhalation ou par ingestion. Les eets biologiques sont dosedpendants. Les rpercussions sur la sant humaine ont
surtout t constates lors daccidents industriels, o de
grandes quantits de dioxine taient prsentes sur une
zone gographique limite comme laccident de Seveso en
Italie et de Yusho au Japon. Lors de contamination accidentelle par les dioxines, lacn chlorique est un indicateur clinique prcoce trs sensible dintoxication. Dans la plupart
des tudes, 85 100 % des personnes qui avaient des eets
secondaires trs svres avaient aussi une chloracn. Elle
dbute nimporte quel ge par des comdons ouverts des
rgions malaires et rtroauriculaires et de la rgion scrotale.
Si lexposition persiste, les lsions stendent aux paules,
au dos, la poitrine. Le nez peut tre paradoxalement pargn et les extrmits sont le plus souvent saines. Les rgions axillaires et les fesses ne seraient touches quen cas
dingestion ou dinhalation. Les lsions lmentaires sont
des comdons, puis surviennent les microkystes, les kystes
de plus grande taille, les lsions inammatoires. Sur le plan
histologique, on peut observer une mtaplasie de lpithlium sbac en pithlium kratinis, avec atrophie des
glandes sbaces dont lactivit est cependant augmente.
la dirence de lacn vulgaire, la chloracn peut toucher
galement les glandes de Meibomius avec dme des paupires.
En labsence de nouvelles expositions, lacn chlorique rgresse spontanment en 4 6 mois, mais elle peut prendre
une volution chronique. Dautres symptmes cutans ont
t retrouvs : hyperpigmentation, porphyrie cutane tardive.
Lintoxication larsenic peut donner des dermatoses aigus ou chroniques. Les manifestations cutanes lies larsenicisme chronique se dveloppent en gnral dix trente
ans aprs labsorption darsenic, avec une frquence proportionnelle la dure et lintensit de lintoxication. Elles
apparaissent souvent alors que larsenic nest plus prsent
dans lorganisme. Parmi elles, trs caractristiques, les kratoses arsenicales, sont des papules cornes dures de petite
taille, de coloration jauntre ou brune, souvent multiples,
localises prfrentiellement aux paumes et aux plantes et
sur les zones de traumatisme ou de friction (g. 48.10). Elles
peuvent conuer en nappes verruqueuses et voluer vers
une maladie de Bowen ou un carcinome invasif (g. 48.11).
Lhistologie de ces lsions est voisine de celle des kratoses
actiniques avec dans les kratoses arsenicales un grand
nombre de cellules dyskratosiques vacuolises noyau
monstrueux (cellules en il de hibou ) sans dgnrescence du collagne dermique.
Reconnatre les kratoses arsenicales a un double intrt :
tre attentif au risque de dgnrescence en carcinome
pidermode local et identier un sujet chez lequel la frquence des carcinomes pulmonaires, sophagiens et urognitaux est accrue. Cependant, elles sont devenues moins
frquentes avec lamlioration de la scurit en milieu professionnel et la rarfaction des mdicaments arsenis.
On peut observer des stries unguales transversales grises
et symtriques (stries de Mees) des anomalies pigmentaires type de leucomlanodermie arsenicale, une alopcie
diuse, une thromboangite des membres infrieurs, de vritables maladies de Bowen, des carcinomes pidermodes
et carcinomes basocellulaires (g. 48.12). Environ 50 % des
carcinomes secondaires larsenic sont des maladies de
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Arsenic
Fig. 48.11 Papules cornes liformes et conuentes palmaires (ches)

associes des maladies de Bowen (B) au cours dun arsenicisme chronique
Rfrences 48-9
Fig. 48.12 Maladies de Bowen et carcinomes basocellulaires multiples

tendus du dos au cours dun arsenicisme chronique
Bowen, qui surviennent tardivement, au moins 10 ans
aprs lintoxication.
Cette exposition chronique se fait essentiellement par voie
cutane, par ingestion ou par inhalation. Larsenic est ensuite concentr dans certains types cellulaires tels les kratinocytes, les hpatocytes, les cellules des muqueuses vsicales et trachobronchiques. Larsenicisme chronique est
une maladie systmique dont le principal marqueur est la
neuropathie. Les autres anomalies sont des troubles digestifs, une asthnie, un amaigrissement, des atteintes hmatologiques et cardiaques. Larsenicisme chronique prdispose aussi aux cancers pulmonaires, gastro-intestinaux et
gnito-urinaires. Il est aussi un facteur de risque pour les angiosarcomes hpatiques, les carcinomes naso-pharyngiens
et les leucmies.
La recherche darsenic en particulier dans les ongles et les
cheveux na dintrt que dans les intoxications rcentes.
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3 Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D et al. Epi-
Les sources de contact avec larsenic sont les eaux de boissons issues de certains puits situs proximit de zones
riches en arsenic minral (comme par exemple au Chili, en
Argentine, au Bangladesh, Mexico et Taiwan), lemploi
de certaines thrapeutiques historiques (liqueur de Fowler
destine au traitement du psoriasis, arsenic minral pour
traiter lasthme aux tats-Unis ou Singapour dans les
annes 1950) ou non (traitement actuel de certaines hmopathies telles les leucmies promylocytes par larsenic
trivalent), la manipulation de toxiques en particulier phytosanitaires (en principe abandonns en France actuellement) et lintoxication dorigine criminelle. Si larsenicisme
thrapeutique conventionnel et professionnel devient rare,
des intoxications lies la prise de mdecines parallles ou
certaines toxicomanies (mlange darsenic et de cocane)
sont signales.
Une tude rcente a montr que des concentrations faibles
(1,25 mg/l darsenite de sodium) sont capables de favoriser le dveloppement de carcinomes pidermodes aprs
irradiation UV chez les souris. Ces rsultats suggrent que
larsenic prsent dans leau de boisson peut tre un cocarcinogne cutan avec lexposition solaire .
Les mcanismes de la carcinogense lis larsenic sont
complexes, mal lucids et probablement non univoques.
Seul larsenic trivalent minral est carcinogne, les composs organiques tant moins dangereux. Le pouvoir carcinogne est li en partie au mtabolisme de larsenic, qui
est transform dans les cellules de mammifres en espces
mono puis dimthyles par des mthyl-transfrases utilisant la S-adnosyl-mthionine comme donneur de mthyl.
Cette mthylation peut se faire aux dpens de lADN. Il peut
sagir galement dune interaction directe avec le gnome
par liaison aux bases du dimthylarsenic avec notamment
des mutations de p53 direntes de celles observes avec
les UV, mais aussi dune action mutagne indirecte par gnration de radicaux libres trs ractifs, et de peroxydes lipidiques ou dADN ou encore par inhibition des mcanismes
de rparation des lsions UV-induites de lADN (eet synergique). Limpact sur les protines cellulaires est galement
important, notamment sur les molcules impliques dans
la transduction des messages et dans la mitose elle-mme.
Conclusion
Les intoxications chimiques sont extrmement varies.
Pour certaines, les manifestations cutanes sont prpondrantes ou du moins importantes et peuvent aider faire un
diagnostic parfois dicile. Il est donc important de savoir
les reconnatre.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Raison-Peyron N. Intoxications chimiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
Figures
22.1
22.2
22.3
22.4
22.5
22.6
22.7
23.1
23.2
23.3
23.4
23.5
23.6
23.7
23.8
23.9
23.10
23.11
23.12
23.13
23.14
23.15
23.16
23.17
23.18
23.19
23.20
Lsion escarrotique du scalp aprs piqre de tique 22-2

Lsions purpuriques et pustuliennes plantaires au cours dembolies systmiques septiques staphylococciques
dorigine valvulaire cardiaque 22-2
Purpura fulminans mningococcique : macules ncrotiques toiles et rapidement extensives des jambes
22-4
Purpura fulminans mningococcique compliqu de ncroses digitales distales 22-4
Purpura vasculaire de jambe : association de lsions purpuriques ptchiales, vsiculeuses et ncrotiques 22-4
Exemples dexanthmes maculeux et papuleux dius fbriles dtiologie indtermine 22-6
pidermolyse staphylococcique aigu : exanthme dius et exfoliation (signe de Nikolsky) localise aux plis du
cou et la partie haute du dos 22-7
Imptigo commun : large crote mellicrique cerne dun halo inammatoire 23-4
Lsions multiples dimptigo croteux de lavant-bras 23-4
Ecthyma du membre infrieur : forme profonde dimptigo 23-4
Folliculite staphylococcique aprs application rpte de dermocorticodes sur une cicatrice 23-5
Furoncle 23-5
Furonculose des fesses 23-6
Staphylococcie du visage aprs manipulation dune lsion infectieuse (folliculite ou furoncle) de la joue 23-6
Dermite prianale infectieuse streptocoque -hmolytique du groupe A 23-7
pidermolyse staphylococcique aigu : rythme dius, renforc aux plis et au niveau prioral 23-9
Histologie cutane : clivage pidermique (CE) superciel dans la couche granuleuse au cours dun staphylococcal
scalded skin syndrome 23-9
Exanthme dius micropapuleux sans intervalle de peau saine au cours dun syndrome de choc toxique 23-10
Desquamation palmoplantaire retarde, en grands lambeaux, au cours dun syndrome de choc toxique 23-10
Exanthme micropapuleux prdominant la partie suprieure du tronc, aux aisselles, associ une glossite et
une chilite au cours dune scarlatine streptococcique 23-11
Desquamation en larges lambeaux des paumes au cours de la phase tardive dune scarlatine streptococcique
23-11
rysiple de jambe 23-12
rysiple du visage 23-12
Conduite tenir face une jambe rouge aigu 23-13
Fasciite ncrosante du membre suprieur 23-14
24.1
24.2
Lsion de lymphadnite nodulaire abcde ganglionnaire au cours dune maladie des gries du chat 24-3
Prolifration nodulaire de cellules endothliales du derme avec capillaires endothlium turgescent pithliode
et inltrat inammatoire riche en polynuclaires neutrophiles 24-4
25.1
25.2
25.3
Borrelia burgdorferi sensu lato, 400, coloration au DAPI (4 , 6-diamino-2-phenylindole) 25-1
Ixodes ricinus 25-2
rythme migrant typique : macule rouge annulaire extension centrifuge. Notez bien lclaircissement central,
qui nest pas constant, et la tache rouge centrale, squelle de la piqre de tique 25-2
XVI Table des gures
25.7
Lymphocytome borrlien. Il existe une plaque inltre de larole mammaire. Lecchymose est squellaire dune
ponction que cette malade avait eue en milieu snologique devant la suspicion dun carcinome mammaire 25-3
Lymphocytome cutan borrlien du lobule de loreille 25-3
Acrodermatite chronique atrophiante. Plaque inltre du dos de la main et de lavant-bras correspondant la
phase initiale, dmateuse et inammatoire de lacrodermatite chronique atrophiante 25-3
Large macule atrophique du dos de la cheville au cours dune acrodermatite chronique atrophiante 25-4
26.1
26.2
26.3
26.4
26.5
26.6
26.7
Rickettsia africae sur cellules HEL (ligne broblastique) colore par la mthode de Gimenez 26-2
Exemple de tique vectrice de Rickettsia : Rhipicephalus sanguineus femelle adulte 26-2
Escarre au cours dune vre boutonneuse mditerranenne 26-4
Exanthme maculo-papuleux ros et dius du tronc au cours dune vre boutonneuse mditerranenne 26-4
Atteinte maculeuse caractristique de la paume au cours dune vre boutonneuse mditerranenne 26-4
Poux rouges infects par Rickettsia prowazekii 26-7
Dtection de Rickettsia africae par immunouorescence indirecte 26-9
27.1
27.2
27.3
27.4
27.5
27.6
27.7
27.8
27.9
27.10
Tuberculose verruqueuse du dos de la main 27-3

Scrofuloderme : nodule cutan tuberculeux profond, ulcr de la face antrieure du cou 27-3
Gomme tuberculeuse 27-3
Lupus tuberculeux du visage 27-4
Granulome tuberculode avec ncrose caseuse (NC) 27-4
Lichen scrofulosum : nappe de petites papules bruntres du tronc 27-4
Hypodermite nodulaire ulcre dune jambe : vasculite nodulaire ou rythme indur de Bazin 27-5
Tuberculide papuloncrotique : papule pourpre recouverte dune crotelle, localise sur un membre 27-5
Bcgite : ulcration cutane chronique aprs vaccination initiale par le BCG 27-6
Lupus tuberculeux sur le site de vaccination par BCG 27-7
28.1
28.2
28.3
28.4
28.5
Rpartition mondiale des nouveaux cas de lpre en 2002 28-2

Classication de Ridley et Jopling 28-4
Macules hypochromes des membres infrieurs au cours dune forme indtermine de lpre 28-4
Macules et papules rythmateuses, cuivres au cours dune forme tuberculode de lpre 28-6
Multiples lsions papulonodulaires (lpromes) de la jambe et de la main au cours dune forme lpromateuse de
lpre 28-6
Visage lonin au cours dune forme lpromateuse de lpre 28-7
Dformation en grie cubitale secondaire une nvrite lpreuse 28-8
Atteinte ostoarticulaire svre des pieds secondaire une nvrite lpreuse 28-8
Plaque rythmateuse, brun cuivr, daspect rysiplode au cours dune raction reverse de lpre 28-9
rythme noueux lpreux au cours dune raction de type 2 28-10
Histologie dune forme tuberculode de lpre : granulome tuberculode grignotant la membrane basale 28-11
Histologie dune forme lpromateuse de lpre : granulome histiocytaire respectant une bande claire souspidermique 28-12
25.4
25.5
25.6
28.6
28.7
28.8
28.9
28.10
28.11
28.12
29.1
29.2
29.3
29.4
29.5
Histologie : granulomes tuberculodes sans ncrose caseuse multiples du derme 29-3

Nodule rouge violac du doigt au cours dune infection cutane M. marinum 29-3
Large macule verruqueuse du dos de la main au cours dune infection cutane M. marinum 29-4
Forme sporotrichode dune infection cutane M. marinum 29-4
Panniculite infectieuse mycobactrie atypique (non type) au cours dune immunodpression 29-4
30.1
Exanthme maculopauleux des membres infrieurs au cours dune brucellose (Marco-Bonnet J et al. Maculopapular eruption with uctuating fever. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130:215-216) 30-2
rysiplode 30-2
Large macule purpurique centre par une ulcration ncrotique au cours dune pasteurellose aprs griure de chat
30-4
Nodule hypodermique (A) et abcs cutan profond (B) secondaire une dissmination hmatogne partir dune
pneumopathie aigu Nocardia 30-5
Intertrigo rosif des espaces interorteils au cours dune infection multibactrienne bacilles Gram ngatif, dont
Pseudomonas aeruginosa 30-6
Ecthyma gangrenosum : ulcration ncrotique bordure inammatoire du creux inguinal chez un malade immunodprim 30-6
30.2
30.3
30.4
30.5
30.6
Table des gures XVII

30.7
30.8
30.9
30.10
Placard rouge bistre du creux axillaire au cours dun rythrasma 30-7

Trichobactriose axillaire : engainement des poils par des manchons blanchtres 30-7
Dpressions punctiformes coalescentes confrant un aspect macr et blanchtre en nid dabeille de la plante
dun pied au cours dune kratolyse ponctue 30-8
Syndrome de Stevens-Johnson de lenfant compliquant une pneumopathie Mycoplasma pneumoniae 30-8
31.32
Vsicules groupes, parfois ombiliques, caractristiques dune varicelle 31-3

Varicelle de ladulte : atteinte diuse de la face antrieure du tronc 31-3
Varicelle de ladulte : atteinte initiale du visage 31-3
Atteinte de la muqueuse orale au cours dune varicelle 31-4
Imptiginisation de lsions cutanes de varicelle 31-5
Varicelle ncrotique de ladulte 31-5
Vsicules hmorragiques et inammatoires au cours dune varicelle de lenfant 31-5
Zona latro-thoracique 31-6
Zona du anc de ladulte : topographie radiculaire unilatrale caractristique 31-7
Zona ncrotique chez un patient gre rnal 31-8
Zona gnralis chez une patiente immunodprime traite par corticothrapie gnrale au long cours 31-8
Particule virale complte dherpes simplex virus 31-10
Cycle volutif de linfection herptique 31-11
Pustules conuentes du palais au cours dune primo-infection herptique orale HSV-1 31-13
Herps naso-palpbral avec atteinte conjonctivale 31-14
Rcurrence herptique labiale 31-14
Herps digital 31-14
Surinfection cutane herptique au cours dune dermatite atopique 31-15
Primo-infection herptique vulvaire 31-16
Primo-infection herptique gnitale du fourreau 31-16
Herps gnital rcurrent : lsions vsiculeuses base inammatoire parses du gland et du sillon balanoprputial
31-17
Herps chronique, creusant et ncrotique, chez un patient immunodprim aprs gree dorgane 31-18
Papules en cocarde du dos de la main au cours dun rythme polymorphe rcidivant post-herptique 31-18
Ulcrations labiales au cours dun rythme polymorphe 31-18
Exanthme maculopapuleux de la face antrieure du thorax survenant au deuxime jour aprs la prise dampicilline au cours dune primo-infection EBV 31-22
Ulcrations aigus vulvaires de Lipschtz 31-22
Lsions leucokratosiques du bord latral de la langue au cours dune leucoplasie orale chevelue 31-23
Exanthme maculopapuleux du tronc au cours dune primo-infection tardive cytomgalovirus 31-25
Ulcrations supercielles polycycliques prianales compliquant une colite cytomgalovirus chez un patient
immunodprim 31-26
Ulcration muqueuse gingivale au cours dune infection par cytomgalovirus chez un patient immunodprim
infect par le VIH (SIDA) 31-27
Diagnostic de laboratoire et dtection du CMV 31-28
32.1
32.2
32.3
32.4
32.5
32.6
32.7
32.8
32.9
32.10
32.11
Aspect dun orthopoxvirus 32-2

Forme majeure de variole sur peau noire 32-3
Forme majeure de variole sur peau blanche 32-3
Lsions dinoculation du virus de la vaccine 32-4
Dermatite pustuleuse des mamelles des bovins 32-5
Orf : nodule papillomateux 32-5
Molluscum contagosium profus chez lenfant 32-6
Molluscum contagosium du pubis et de la rgion gnitale 32-7
Molluscum contagiosum : histologie 32-7
ruption maculo-papuleuse au cours de la dengue 32-9
Macules purpuriques ptchiales associes un exanthme du bras au cours de la dengue 32-9
33.1
33.2
ruption purpurique du tronc au cours dune hpatite virale A 33-1

Macules et papules purpuriques des membres infrieurs au cours dune vasculite cutane lie une cryoglobulinmie mixte associe une hpatite virale C 33-3
31.1
31.2
31.3
31.4
31.5
31.6
31.7
31.8
31.9
31.10
31.11
31.12
31.13
31.14
31.15
31.16
31.17
31.18
31.19
31.20
31.21
31.22
31.23
31.24
31.25
31.26
31.27
31.28
31.29
31.30
31.31
XVIII Table des gures

33.3
33.4
34.1
34.2
34.3
34.4
34.5
34.6
34.7
34.8
34.9
34.10
34.11
34.12
34.13
34.14
34.15
34.16
34.17
34.18
34.19
34.20
34.21
34.22
34.23
34.24
35.1
35.2
35.3
35.4
35.5
35.6
35.7
35.8
35.9
35.10
35.11
35.12
35.13
35.14
rosions post-traumatiques du dos des mains au cours dune porphyrie cutane tardive associe une hpatite
virale C 33-3
Lichen buccal rosif au cours dune hpatite virale C : leucokratose en rseau et rosions dune face interne de
joue 33-4
rythmes priunguaux et tlangiectasiques (syndrome des doigts rouges) au cours de la co-infection VIH-VHC
34-2
Exanthme maculeux du tronc au cours dune primo-infection VIH 34-3
Ulcrations oropharynges au cours dune primo-infection VIH 34-3
Leucmies cutanes diuses au cours dune leucmie mylomonocytaire aigu chez un patient VIH 34-4
Lsions papuleuses rythmateuses du coude : granulomes annulaires au cours de linfection VIH 34-5
Histologie dun granulome annulaire au cours dune infection VIH (coloration HSE 100) 34-6
Lsions papuleuses excories diuses du tronc et des membres au cours de lruption papuleuse et prurigineuse
du VIH 34-6
rosions cutanes au cours dune porphyrie cutane tardive chez un patient co-infect VIH-VHC 34-7
Dermatite sborrhique tendue au cours de linfection VIH 34-8
Histologie cutane dune angiomatose bacillaire 34-8
Plaques kratosiques du tronc au cours dune gale dissmine chez un patient VIH 34-9
Candidose pseudomembraneuse orale au cours du SIDA 34-9
Cryptococcose cutane au cours dune infection VIH 34-10
Stries papuleuses blanchtres du bord de la langue au cours dune leucoplasie orale chevelue 34-10
Molluscum contagiosum profus du visage au cours de SIDA 34-11
Infection herptique dissmine au cours du SIDA 34-11
Nodule angiomateux au cours dune maladie de Kaposi du SIDA 34-12
Nodules ecchymotiques du membre suprieur au cours dune maladie de Kaposi du SIDA 34-12
Nodules dissmins du tronc au cours dune maladie de Kaposi du SIDA 34-13
Localisation gnitale dune maladie de Kaposi du SIDA 34-13
Atteinte cutane au cours dune leishmaniose viscrale 34-14
Exanthme maculopapuleux dius du tronc au cours dune toxidermie lie la nvirapine 34-15
Lipoatrophie des membres responsable dune pseudo-hypertrophie musculaire au cours de traitements antiviraux de linfection VIH 34-16
Lipoatrophie faciale au cours de traitements antiviraux de linfection VIH 34-16
Taches de Kplik au cours dune rougeole : macules rouges centres par un point blanc, lgrement saillantes, et
situes la face interne de la joue 35-2
rythme maculeux, conuent avec intervalles de peau saine du visage associ un catarrhe nasal au cours dune
rougeole 35-2
rythme conuent et dius, purpurique au cours dune rougeole 35-3
Exanthme maculopapuleux au cours dune rubole 35-3
Exanthme maculopapuleux prdominant la partie sur le tronc au cours de lexanthme subit 35-3
rythme bilatral et symtrique des joues (aspect souet) pargnant la zone priorale au cours de la premire
phase de lexanthme du mgalrythme pidmique 35-4
rythme maculeux du bras et du tronc, daspect gur, au cours de la phase tardive de lexanthme du mgalrythme pidmique 35-4
rythme papuleux, purpurique et dmateux des mains, des pieds (aspect en gants et chaussettes ), de labdomen et des cuisses (aspects en caleon ) 35-5
rosion linguale au cours du syndrome papulopurpurique en gants et chaussettes 35-5
Macule rythmateuse arrondie cerne dune collerette desquamative : mdaillon initial du pityriasis ros de
Gibert 35-6
Exanthme maculeux suivant les lignes de tension cutane (en sapin de Nol ) du dos au cours du pityriasis
ros de Gibert 35-6
Placards rythmateux eczmatiforme des parois thoraciques au cours de lexanthme unilatral latrothoracique
35-6
rythme conuent et eczmatiforme unilatral dune hmiface et de la face latrale du cou au cours de lexanthme unilatral latrothoracique 35-7
Papules et vsicules multiples, conuentes de la face dextension du membre infrieur, au cours du syndrome de
Gianotti-Crosti 35-7
Table des gures XIX

35.15
35.16
35.17
35.18
35.19
35.20
35.21
36.1
36.2
36.3
36.4
36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
36.10
36.11
36.12
36.13
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5
37.6
37.7
37.8
37.9
37.10
37.11
38.1
38.2
38.3
38.4
38.5
38.6
38.7
38.8
38.9
Exanthme maculopapuleux des joues et du menton, respectant la zone priorale, au cours du syndrome de
Gianotti-Crosti 35-7
Macules rythmateuses et purpuriques, parfois conuentes de faon linaire (phnomne de Kebner) : forme
clinique atypique de syndrome de Gianotti-Crosti 35-8
Multiples macules et papules rythmateuses daspect angiomateux du front au cours dune pseudoangiomatose
ruptive de ladulte 35-8
Maculopapules rythmateuses cernes dun halo blanchtre au cours dune pseudoangiomatose ruptive de
ladulte 35-8
rosion pseudomembraneuse gristre du bord latral et de la pointe de la langue au cours du syndrome piedsmains-bouche 35-9
Vsicules toit gristre cernes dun lisr rythmateux, grand axe parallle aux dermatoglyphes de topographie palmo-plantaire au cours du syndrome pieds-mains-bouche 35-10
Hypertrophie des papilles liformes, daspect pseudopustuleux, de la pointe de la langue au cours dune papillite
linguale ruptive 35-10
Rpartition gographique des principaux foyers dendmie virale HTLV-1, ainsi que des dirents sous-types
molculaires de lHTLV-1 (A-F) 36-2
Photographie en microscopie lectronique de particules virales dHTLV-1 36-3
Organisation gntique du provirus HTLV-1 et des protines structurales, enzymatiques et de rgulation 36-4
Frottis de sang priphrique dun patient ayant un ATL de type leucmique 36-5
Aspect clinique dune localisation cutane dATL dans sa varit lymphomateuse 36-5
Dirents aspects cliniques de latteinte cutane au cours de cas de leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) associ lHTLV-1 dans sa varit leucmique aigu 36-6
Biopsie cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique aigu 36-7
Atteinte cutane au cours dun ATL dans sa varit leucmique chronique chez un homme de 63 ans 36-7
Analyse en Southern-Blot montrant lintgration clonale de provirus HTLV-1 dans les cellules leucmiques de
3 patients ayant un ATL 36-8
Mme malade que sur la g. 48.7 B 36-8
Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective dermatitis associe au HTLV-1 36-9
Aspects cliniques observs dans des cas africains dinfective dermatitis associe au HTLV-1 36-10
Gale croteuse chez un sujet de 14 ans infect par le HTLV-1, par ailleurs asymptomatique 36-11
Exemples dune moisissure laments septs : Aspergillus fumigatus 37-4
Lsions cutanes, papuleuses, nodulaires, ncrotiques (association de dirents stades) dune cuisse chez un
patient immunodprim post-allogree de moelle au cours dune fusariose 37-5
Folliculite Malassezia dissmine du tronc chez un patient trait par corticothrapie gnrale au long cours
37-6
Infection cutane profonde de type phaeohyphomycose lie Pyrenochaeta romeroi chez un patient atteint de
lpre 37-6
Lsions kratosiques, nodulaires et en plaques au cours dune alternariose cutane 37-6
Pnicilliose : lsions papuloncrotiques dissmines du tronc chez un patient atteint du SIDA 37-7
Nodule ulcr et ncrotique dune joue au cours dune histoplasmose Histoplasma capsulatum (var. capsulatum)
contracte en Amrique latine 37-7
Histoplasma capsulatum : infection intracytoplasmique au sein de macrophages 37-8
Lsions papulonodulaires, verruco-croteuse du visage au cours dune blastomycose 37-8
Lsions cutanes nodulaires du visage et du palais au cours dune paracoccidiodomycose 37-8
Multiples nodules verruco-croteux disposition linaire, suivant un trajet lymphatique, au cours dune sporotrichose 37-9
Chancre syphilitique : ulcration gnitale supercielle fond propre 38-2
Chancres syphilitiques multiples anaux ulcrations supercielles bien limites fond propre 38-2
ruption rythmateuse, papuleuse diuse du tronc au cours dune syphilis secondaire 38-2
Collerettes desquamatives priphriques de Biett caractristiques des syphilides papuleuses 38-3
Papules cuivres rodes et pseudo-acniformes du visage au cours dune syphilis secondaire 38-3
Papules cuivres du tronc au cours dune syphilis secondaire 38-4
Lsions papuleuses bruntres palmoplantaires caractristiques dune syphilis secondaire 38-4
Plaques fauches dpapilles du dos de la langue au cours dune syphilis secondaire 38-5
Gomme syphilitique : nodule dermohypodermique ulcr 38-5
XX Table des gures

38.10
38.11
38.12
38.13
ruption gnrralise papuleuse, rythmateuse avec collerettes priphriques au cours dune syphilis congnitale 38-6
Orientation diagnostique en cas durtrite aigu avec coulement 38-9
Orientation diagnostique en cas durtrite aigu sans coulement 38-10
Condylomes du gland et du sillon balano-prputial 38-12
39.15
Amastigotes de Leishmania sur frottis colors au May Grnwald-Giemsa 39-2

Phlbotome (A et B) 39-3
Cycle volutif des Leishmania, daprs le dessin original du docteur M. Jarry 39-4
Histologie dune leishmaniose cutane : macrophages parasits par des corps de Leishman 39-5
Lsion ulcro-croteuse dune joue au cours dune leishmaniose cutane L. infantum 39-6
Lsion croteuse et inammatoire dune joue au cours dune leishmaniose cutane L. infantum 39-6
Lsions sches et conuentes, pseudo-tuberculodes au cours dune leishmaniose cutane L. infantum 39-7
Lsions vgtantes, verruqueuses des membres au cours dune leishmaniose cutane L. major 39-7
Cicatrice atrophique blanchtre secondaire une leishmaniose cutane dun membre 39-7
Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : eondrement de la cloison nasale (Les leishmanioses, 1999, d.
Ellipses, tous droits rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses) 39-8
Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : nez de tapir (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits
rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses) 39-9
Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : atteinte pharyngienne (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous
droits rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses) 39-9
Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : atteinte des muqueuses buccales (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses, tous droits rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses) 39-10
Leishmaniose cutano-muqueuse amricaine : graves mutilations faciales (Les leishmanioses, 1999, d. Ellipses,
tous droits rservs, avec lautorisation des ditions Ellipses) 39-10
Placard rysiplode dune fesse aprs injection de pentamidine 39-13
40.1
40.2
40.3
40.4
40.5
40.6
40.7
40.8
40.9
40.10
40.11
40.12
40.13
40.14
40.15
40.16
40.17
40.18
40.19
40.20
40.21
40.22
40.23
40.24
40.25
Prurigo au retour dAmazonie 40-1

Surinfection de piqres darthropodes par Streptococcus pyogenes 40-2
Nodules scabieux des organes gnitaux 40-2
Sillons sarcoptiques 40-3
Acropustulose scabieuse 40-3
Onchocercose 40-4
Histologie dun onchocercome (HES 50) 40-4
Bilharziome vulvaire 40-5
Bilharziose : prurigo en claboussures 40-5
Larva migrans au retour de Guadeloupe 40-6
Larva currens dune anguillulose au retour de Thalande 40-6
Loase oculaire au retour de Guine 40-6
Myiase furonculode au retour du Sngal 40-7
Myiase guyanaise : application de gel anesthsique et incision 40-7
Tungose au retour de Madagascar 40-7
Exanthme congestif du visage au cours dune infection virale chikungunya 40-8
Tache noire de Pieri aprs morsure de tique africaine 40-8
Miliaire sudorale 40-8
Leishmaniose guyanaise simulant une pyodermite 40-9
Myctome chez un Sngalais 40-9
Ulcre de Buruli : notez le dcollement des berges 40-9
Infection Mycobacterium ulcerans au stade papulo-nodulaire 40-9
Hypochromie, hypo-esthsie et hyposudation doivent faire voquer la lpre 40-10
Madarose lpreuse chez une Comorienne 40-10
Scytalidiose chez un Martiniquais 40-10
41.1
41.2
41.3
41.4
Morsure de chien : la localisation la main impose un parage chirurgical 41-3

Pasteurellose aprs morsure de chat 41-3
Vipre ayant mordu un randonneur dans les Pyrnes sans avoir eu le temps dinjecter son venin 41-4
dme et phlyctne hmorragique dans le cadre dune coagulation intravasculaire dissmine aprs morsure
dEchis carinatus Djibouti 41-4
39.1
39.2
39.3
39.4
39.5
39.6
39.7
39.8
39.9
39.10
39.11
39.12
39.13
39.14
Table des gures XXI

41.5
41.6
41.7
41.8
41.9
41.10
41.11
41.12
41.13
41.14
41.15
42.1
42.2
42.3
42.4
42.5
42.6
42.7
42.8
42.9
42.10
42.11
42.12
42.13
42.14
42.15
42.16
42.17
42.18
42.19
42.20
42.21
42.22
42.23
42.24
42.25
42.26
42.27
42.28
42.29
42.30
42.31
42.32
42.33
42.34
Scorpion africain ; le dernier anneau du post-abdomen contient une glande venin qui sabouche dans un aiguillon recourb 41-5
Lsion purpurique puis ncrotique hyperalgique aprs piqre daraigne 41-6
Escarre dinoculation avec raction lymphangitique aprs morsure de tique en Afrique du Sud, transmettrice de
Rickettsiae africae 41-7
Raction vsiculo-bulleuse et ncrotique aprs contact avec des lpidoptres (papillonite) durant un sjour aux
Antilles 41-8
Chenilles processionnaires du pin entranant une ruption urticarienne aprs contact avec leurs poils urticants
41-8
Raction non spcique bullo-ncrotique suivie dinammation rysiplatode aprs piqre darthropode 41-10
Lexrse chirurgicale de la zone de ncrose aprs piqre de poisson de pierre est imprative 41-10
Brlures linaires aprs contact avec une physalie en pleine mer 41-11
volution pigmentaire dune brlure de mduse en mer tropicale 41-11
ruption eczmatiforme aprs contact avec une anmone 41-11
ruption du baigneur en mer des Carabes 41-12
Pseudo-acrodermatite entropathique secondaire un rgime appauvri en isoleucine institu au cours dune
leucinose 42-2
Cheveux blonds et ples au cours dune phnylctonurie 42-4
Kratodermie plantaire arciforme au cours dune tyrosinmie de Richner-Hanhart 42-4
Pigmentation bleute de la sclre au cours dune alcaptonurie 42-5
Pigmentation du cartilage auriculaire (conque et anthlix) au cours dune alcaptonurie 42-6
Ulcrations multiples du dos du pied au cours dun dcit en prolidase 42-7
Panniculite neutrophilique au cours dun dcit en -1-antitrypsine 42-9
Alopcie et dformation osseuse des membres au cours dun rachitisme li au syndrome de rsistance hrditaire
gnralise la 1-25 dihydroxy-vitamine D 42-11
Pigmentation gris brun du visage, du cou (prdominance sur les zones photo-exposes) au cours dune hmochromatose 42-12
Atrophie cutane et perte dlasticit au cours dune hmochromatose 42-12
Pilitorti au microscope en lumire polarise 42-12
Dysmorphie faciale au cours dune maladie de Menks 42-13
lastome perforant serpigineux et cutis laxa du cou secondaire un traitement par D-pnicillamine au cours de
la maladie de Wilson 42-13
Dermatose rythmateuse et rosive du visage prdominance prioricielle et du cou au cours dune acrodermatite entropathique 42-14
Dermatose rythmateuse et rosive du sige au cours dune acrodermatite entropathique 42-14
rythme et rosions priunguales au cours dune acrodermatite entropathique 42-14
Alopcie diuse au cours dune acrodermatite entropathique 42-15
Angio-dme du dos dune main au cours de langio-dme hrditaire de type 1 42-15
Ichtyose diuse de la face antrieure du tronc prdominant sur les ancs au cours dun syndrome de SjgrenLarsson 42-17
Ulcration de jambe au cours dune thalassmie 42-17
Cheveux gris argents, cendrs au cours de la maladie de Chediak-Higashi 42-18
Ichtyose diuse et linaire blaschkode du tronc au cours du syndrome de Conradi-Hunermann-Happle 42-20
Hamartome pidermique inammatoire prinal prdominance unilatrale au cours du syndrome CHILD
42-21
Ichtyose diuse du tronc au cours du syndrome de Dorfman-Chanarin 42-21
Ichtyose larges squames gristres des faces antrieures de jambe au cours dun dcit en strode sulfatase
42-21
Tache mongolique tendue au cours dune mucopolysaccharidose de type I 42-23
Papules coalescentes groupes en rseau rticul au cours dune mucopolysaccharidose de type II 42-23
Angiokratomes profus du membre infrieur, de la main et des lvres au cours de la maladie de Fabry 42-24
Phnotype de bb collodion : revtement cutan constitu dune peau vernisse, tendue et luisante 42-26
Vieillissement prmatur du visage (patient g de 38 ans) au cours dune cystinose 42-28
Inltration dmateuse et jauntre de la langue au cours de la protinose lipode 42-28
Papules conuentes et pavimenteuses des paupires au cours de la protinose lipode 42-29
Dpts hyalins amorphes dermiques au cours de la protinose lipode 42-29
Papules cireuses et conuentes du pli axillaire au cours de la protinose lipode 42-29
XXII Table des gures

43.1
43.2
43.3
43.4
43.5
43.6
43.7
43.8
43.9
43.10
43.11
43.12
43.13
43.14
43.15
43.16
44.1
44.2
44.3
44.4
44.5
44.6
44.7
44.8
44.9
44.10
44.11
44.12
44.13
44.14
44.15
44.16
44.17
45.1
45.2
Biosynthse de lhme et des direntes porphyrines 43-3

Structure pyrrolique des porphyrines 43-3
rythme prthoracique tmoignant dune photosensibilit au cours dune porphyrie cutane tardive 43-5
rosions et bulles post-traumatiques du dos des mains, tmoignant dune fragilit cutane au cours dune porphyrie cutane tardive 43-6
Hypertrichose et hyperpigmentation htrogne cutane temporo-malaire au cours dune porphyrie cutane tardive 43-6
tat sclrodermiforme du scalp, du visage et du cou au cours dune porphyrie cutane tardive 43-6
Nuque rhombodale marque par une peau paissie, jauntre avec dilatation des pores au cours dune porphyrie
cutane tardive 43-7
Pigmentation cutane isole des zones photo-exposes (visage et partie antrieure du cou) chez une patiente
dorigine caucasienne au cours dune porphyrie cutane tardive 43-7
Hypertrichose isole du visage rvlant une porphyrie cutane tardive 43-8
Bulle sous-pidermique associe un aspect festonn des papilles dermiques au cours dune bulle de porphyrie
cutane tardive 43-8
rythme solaire du visage et cicatrices dprimes des joues au cours dune protoporphyrie rythropotique
43-10
rythme et brlure cutane du dos de la main aprs une brve exposition solaire au cours dune protoporphyrie
rythropotique 43-11
paississement du tgument cutan du visage avec rides et sillons profonds au cours dune protoporphyrie rythropotique 43-11
paississement cireux du dos des mains au cours dune protoporphyrie rythropotique 43-11
tat sclrodermiforme mutilant des mains au cours dune porphyrie rythropotique congnitale 43-12
Mutilations progressives et hypertrichose du visage au cours dune porphyrie rythropotique congnitale
43-12
Papules cireuses groupes, coalescentes et de disposition linaire des doigts au cours du sclromyxdme 44-3
Multiples papules cireuses, coalescentes et de disposition linaire du cou et du scalp au cours du sclromyxdme
44-3
A. Papules couleur chair disperses du tronc au cours de la forme discrte de lichen myxdmateux sans tiologie
mise en vidence B. Gros plan sur les papules 44-4
Papules du dos des mains au cours dune mucinose papuleuse acrale 44-4
Forme nodulaire de lichen myxdmateux 44-4
Atteinte histologique caractristique au cours du sclromyxdme. A. Coloration H & E dpts de mucine dans
le derme rticulaire, brose et prolifration de broblastes. B. La coloration bleu Alcian conrme les dpts
abondants de mucine. 44-5
Mucinose rythmateuse rticule 44-6
tat sclrodermiforme par conuente de papules couleur chair du dos au cours du sclrdme de Buschke 44-6
Myxdme localis prtibial : plaques rythmateuses lisses prtibiales 44-7
Myxdme localis prtibial : placards bruntres et rythmateux, symtriques au cours dune maladie de Basedow 44-7
Histologie du myxdme localis prtibial : abondants dpts de mucine du derme rticulaire sparant les faisceaux collagne et paississant le derme 44-8
Papules couleur de la peau normale de la face externe du bras au cours dune mucinose lupique 44-9
Kyste mucode digital localis en regard de larticulation interphalangienne distale 44-10
Kyste mucode du lit ungual responsable dune dpression canalaire longitudinale de la tablette en regard
44-10
Large macule rythmateuse et nement squameuse de la joue au cours dune mucinose folliculaire de Pinkus
44-10
Myxome cutan : papules rythmateuses du sein gauche (daprs Bernardeau K, Serpier H, Salmon-Ehr V et al.
Multiple and isolated cutaneous myxomas. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:30-33) 44-11
Trame myxode basophile la coloration hmatine-osine-safran-bleu astra ( 100) (daprs Bernardeau K,
Serpier H, Salmon-Ehr V et al. Multiple and isolated cutaneous myxomas. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125:3033) 44-12
Xanthlasma des paupires 45-1
Xanthomes plans en larges nappes du haut du thorax et du cou associs une gammapathie monoclonale bnigne
45-2
Table des gures XXIII

45.3
45.4
45.5
45.6
45.7
45.8
45.9
45.10
45.11
45.12
Xanthomes ruptifs des fesses rvlant une hypertriglycridmie associe un diabte 45-2
Xanthomes ruptifs de la face dextension du membre suprieur 45-2
Xanthome tubreux du coude 45-3
Inltrat de cellules spumeuses avec prsence dune cellule gante de Touton 45-3
Xanthomatose dissmine de Montgomery du tronc 45-6
Xanthomes plans dius sous-mammaire 45-7
Xanthogranulome juvnile : lsion papulo-nodulaire jaune orang du nourrisson 45-7
Xanthogranulome nodulaire tumoral du scalp chez le nourrisson 45-7
Histologie du xanthogranulome juvnile 45-8
46.1
46.2
46.3
46.4
46.5
46.6
46.7
46.8
Radiographie montrant la calcication dune adnite chronique stulise 46-1

Pilomatricome calci (HE 250) 46-1
Calcications priarticulaires dans une sclrodermie systmique 46-2
Livdo et gangrne de linsusant rnal dialys ( calciphylaxie ) 46-3
Radiographies montrant des calcications dermiques multiples dans linsusance rnale 46-4
Calcinose tumorale de Teuschlander 46-4
Calcinome de Winer 46-5
Petites papules blanches palmaire traduisant une calcinose perforante des extrmits au cours de la trisomie 21
46-5
Ostome solitaire aspect histologique (HE 80) 46-6
Multiples ostomes cutans 46-6
46.9
46.10
47.1
47.2
47.3
47.4
47.5
47.6
47.7
47.8
47.9
47.10
47.11
48.1
48.2
48.3
48.4
48.5
48.6
48.7
48.8
48.9
48.10
48.11
48.12
Marques dinjection au cours dune toxicomanie intraveineuse 47-2

Dermo-hypodermite bactrienne du dos de la main au cours dune toxicomanie intraveineuse 47-2
Dermo-hypodermite bactrienne ncrosante streptocoque pyogne et cicatrices dinjection ancienne 47-3
Ulcration cutane aprs injection intradermique directe 47-3
Abcs du bras au cours dune toxicomanie intraveineuse 47-3
Macules rythmateuses et purpuriques palmaires suite des embols de buprnorphine aprs injection intraartrielle directe partir de lartre radiale 47-4
Plaques livdodes et cyanotiques de la face antrieure de cuisse aprs injection intra-artrielle directe de drogue
partir de lartre fmorale 47-4
Nodule cutan inammatoire de la face antrieure de jambe secondaire des injections rptes de drogue 47-4
Sclrose cutane svre et tendue, associe des lsions ischmiques et ncrotiques profuses, secondaire des
injections intra-artrielles rptes de buprnorphine pile dans lartre humrale (pli du coude) 47-5
Syndrome des mains boues ( puy hand syndrome ) 47-5
Larges pustules des zones pileuses au cours dune candidose systmique secondaire linjection dhrone dilue
dans du jus de citron 47-6
Leucoplasie rtrocommissurale tabagique 48-2
Leucokratose du palais secondaire une intoxication nicotinique 48-3
Psoriasis pustuleux plantaire : une association frquente avec le tabagisme 48-3
Multiples angiomes stellaires de la face antrieure du thorax au cours dune cirrhose alcoolique 48-4
rythme palmaire acquis au cours de la cirrhose alcoolique 48-4
Circulation collatrale abdominale avec un aspect en mduse de lombilic au cours dune cirrhose alcoolique
complique dhypertension portale 48-4
Leuconychie subtotale (ongles de Terry) au cours dune cirrhose hpatique 48-5
Volumineuses masses lipomateuses du tronc et du cou : lipomatose symtrique de Launois-Bensaude 48-6
rythme dmateux et parsem de pustules non folliculaires de la face interne dune cuisse au cours dun rythme mercuriel 48-7
Kratoses arsenicales multiples de la face latrale du doigt 48-8
Papules cornes liformes et conuentes palmaires associes des maladies de Bowen au cours dun arsenicisme
chronique 48-8
Maladies de Bowen et carcinomes basocellulaires multiples tendus du dos au cours dun arsenicisme chronique
48-9
Tableaux
22.3
Manifestations cutanes des infections bactriennes systmiques (mycobactries et infections sexuellement

transmissibles exclues) 22-3
tiologies bactriennes des principaux syndromes dermatologiques observs au cours des infections systmiques
22-3
Principales vres hmorragiques 22-5
23.1
23.2
23.3
Manifestations cliniques dues Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes 23-2

Mcanismes de rsistance de S. aureus et prvalence des rsistances aux antibiotiques 23-2
Manifestations toxiniques dues Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes 23-7
24.1
24.2
Espces du genre Bartonella : donnes pidmiologiques et cliniques 24-2

Recommandations thrapeutiques au cours des infections Bartonella sp. 24-5
25.1
Critres diagnostiques de la borrliose europenne 25-4
26.1
26.2
26.3
Bactries appartenant au genre Rickettsia responsables de pathologies humaines 26-3

Score diagnostique de la vre boutonneuse mditerranenne 26-5
Particularits cliniques des rickettsioses transmises par les tiques 26-6
27.1
Formes cliniques de tuberculose cutane 27-2
28.1
28.2
28.3
Dtection de la lpre en 2005 par rgion OMS (Europe non incluse) 28-2
Caractristiques cliniques, bactriologiques et histologiques des direntes formes de lpre 28-5
Schmas standard de traitement prconiss par lOMS 28-12
29.1
Classication de Runyon 29-2
31.1
31.2
31.3
31.4
Sous-familles des Herpesviridae humains 31-2

Herpesviridae : tableau des sites cellulaires de linfection latente 31-2
Indications des antiviraux dans la varicelle (Confrence de consensus, Lyon 1998) 31-7
Indications des antiviraux dans le zona (Confrence de consensus, Lyon 1998) 31-9
32.1
32.2
Classication des Chordopoxivirinae 32-2

36.1
Maladies associes lHTLV-1 36-5
37.1
37.2
37.3
Symptmes dermatologiques des infections opportunistes et leurs agents tiologiques chez les patients immunodprims 37-2
Les nouveaux mdicaments antifungiques 37-3
Principaux champignons opportunistes 37-3
38.1
38.2
Interprtation du TPHA/VDRL 38-5

Traitement de la syphilis 38-6
22.1
22.2
XXVI Liste des tableaux
38.5
Principales caractristiques des urtrites gonocoques et Chlamydia trachomatis 38-7

Taux dincidence des urtrites gonococciques masculines et taux de rsistance aux quinolones entre 1995 et 2004
(donnes Rnago 2005) 38-8
Recommandations thrapeutiques pour les infections sexuellement transmissibles 38-11
39.1
Tropisme habituel et expression clinique des principales espces anthropophiles de Leishmania 39-4
40.1
Dirences entre Larva migrans et Larva currens 40-5
41.1
41.2
41.3
41.4
Animaux vecteurs 41-2

Arthropodes vecteurs 41-2
Arthropodes venimeux 41-8
Arthropodes parasites 41-9
43.1
43.2
Classication des porphyries et caractristiques gntiques 43-2

Classication dermatologique des porphyries 43-2
44.1
44.2
Critres diagnostiques du lichen myxdmateux 44-2

Principales manifestations systmiques extracutanes du sclromyxdme 44-3
45.1
45.2
Type de xanthome et aections associes 45-3

Caractres des hyperlipidmies primitives selon la classication de Frederickson 45-4
46.1
Calcinoses exognes ou par altrations cutanes 46-2
38.3
38.4
Encadrs
22.A
22.B
tiologies bactriennes des exanthmes et des infections gnralises avec localisations cutanes mtastatiques
22-5
Critres diagnostiques du choc toxique staphylococcique (3 critres majeurs plus ou moins 3 critres mineurs)
22-7
23.A
Superantignes 23-8
25.A
Traitement des borrlioses 25-5
31.A
31.B
31.C
31.D
Herps : stimuli des rcurrences HSV 31-8

Stimuli des rcurrences HSV 31-10
Traitement de la primo-infection herptique 31-19
Traitement de lherps gnital et orolabial rcurrent 31-20
35.A
Agents infectieux incrimins au cours du syndrome de Gianotti 35-9
39.A
Classication simplie du genre Leishmania, fonde sur lidentication isoenzymatique 39-3
41.A
41.B
CAT aprs envenimation par serpent ou scorpion 41-6

CAT aprs piqres dhymnoptres 41-7
42.A
Principaux signes cutans au cours des maladies mtaboliques hrditaires 42-3
43.A
43.B
Mdicaments inducteurs ou aggravants de PCT 43-5

Mdicaments imputs au cours des pseudoporphyries 43-9
44.A
44.B
Mucinoses cutanes primaires 44-2

Exemples de mucinoses secondaires 44-2
47.A
Principales drogues utilises pour les injections 47-2
Index
a
Acariens 41-9
Acatalasmie 42-19
Acidmie mthylmalonique 42-7
Acidmie propionique 42-7
Acides amins (maladies des) 42-2
Acidurie mvalonique 42-20
Acrmonioses 37-6
Acrodermatite chronique atrophiante 25-3
Acrodermatite entropathique 42-12
Acrodynie 48-7
Actinomycoses 30-4
Adnosine dsaminase (dcit en) 42-13
Albright (ostodystrophie hrditaire d) 46-6
Albright (syndrome d) 46-6
Alcaptonurie 42-5
Alcool 48-3
Allopurinol 39-14
Alopcie mucineuse 44-10
Alopcies 42-3
-1 antitrypsine (dcit en) 42-8
Alternarioses 37-6
Aminosidine 39-14
Amphotricine 39-12
Analphalipoprotinmie 42-19
Anderson-Fabry (maladie d) 42-25
Anmie falciforme 42-16
Anmones 41-11
Angiokratomes 42-3
et infection par le VIH 34-8
Angiomyxome 44-11
Anguille 41-10
Anguillulose 40-6
Anite streptoccique 23-6
Anthrax 30-9
Antimonis pentavalents 39-11
Aotats (piqres d) 41-9
APEC (syndrome) 35-5
Araignes (morsures de) 41-5
Arenavirus 32-7
Arsenic 48-8
Arthropodes (morsures et piqres d)
Arzt (maladie d) 46-6
Aspartylglucosaminurie 42-27
Aspergillose 37-4
41-7
b
Babouin (syndrome) 48-7
Bacillus anthracis 30-9
Bartonelloses 24-1
BCG 27-6
Bcgite 27-6
Beignet (signe du) 44-2
Bta-mannosidose 42-27
Btasitostrolmie 45-4
bilharziose 40-2
Bilharzioses 40-2, 40-6
Biotine 42-9
Biotinidase (dcit en) 42-9
Blastomycose 37-8
Blattes 41-9
Borrliose 25-1
Botriomycose 23-7
Bourbouille 40-6
Brill-Zinsser (maladie de) 26-7
Brucellose 30-1
Bunyavirus 32-7
Buprnorphine 47-1
Burkholderia pseudomallei 30-8
Buruli (ulcre de) 29-4, 40-9
Buschke-Lowenstein (tumeur de) 38-12
Buschke (sclrdme de) 44-6
c
Calabar (dme de) 40-3
Calcications cutanes 46-1
Calcinome de Winer 46-5
Calcinose tumorale familiale 42-22
Calcinosis circumscripta 46-5
Calcinosis universalis 46-5
Calciphylaxie 46-3
Candidoses
XXX Index
et mycoses systmiques 37-4
Cannabis 48-3
Carboxylases mitochondriales (dcit mutiple en) 42-9
Carcinome anal et infection par le VIH 34-4
Carcinome basocellulaire et infection par le VIH 34-5
Carcinome neuro-endocrine et infection par le VIH
34-5
Carcinome spinocellulaire et infection par le VIH 34-5
Carney (complexe de) 44-11
Carrion (maladie de) 24-3
Cayor (ver de) 41-9
CDG (Syndromes) 42-22
Cellulites infectieuses 23-14
Cphalosporioses 37-6
Chancre 22-8
et tuberculose 27-2
Charbon (maladie du) 30-9
Chat (morsures et griures de) 41-2
Chediak-Higashi (maladie de) 42-18
Chenilles (morsures et piqres de) 41-7
Chiens (morsures de) 41-1
Chikungunya (virus) 40-5
CHILD (syndrome) 42-21
Chlamydia trachomatis 38-8
Choc toxique (syndrome de) 22-6, 23-10
Chondrodysplasie ponctue dominante X2 42-20
Chromomycose 40-8
Citrullinmie 42-6
Cobra (morsure de) 41-5
Cocane 47-1
Coccidiodomycose 37-8
Complment (dcits hrditaires du) 42-16
Complexe de Carney 44-11
et papulose bownode 38-12
et tumeur de Buschke-Lowenstein 38-12
Conradi-Hunermann-Happle (syndrome de) 42-20
Coquillages (envenimation par) 41-10
Coraux (envenimation par) 41-11
Cornes occipitales (syndrome des) 42-11
Corynbactries 30-6
Cowpox (virus) 32-4, 32-5
Crime-Congo (vre) 32-7
Cryptococcose
Cuivre 42-10
Curvularia lunata 37-7
Cutis laxa 42-12
Cytomgalovirus 31-24
et grees 31-26
et infection congnitale 31-25
et primo-infection 31-25
et VIH 31-26
d
Dactylite streptococcique 23-7
Demodex (infection ) 34-8
Dengue
et vres hmorragiques virales 32-8
et maladies tropicales 40-4
Dermatite atopique
Dermatite fongique invasive du grand prmatur 37-4
Dermatite sborrhique
Dermatite
aprs baignade 41-11
cercarienne 40-2
Dermatites allergiques de contact
Dermatomyosite
et calcinoses cutanes 46-2
et mucinoses 44-9
Dermatose papuleuse et prurigineuse
Dermite prianale streptoccique 23-6
Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes
23-14
Dimthylglycine dshydrognase (dcit en) 42-8
Dioxine 48-7
Distomatoses 40-6
Donovanose 40-7
Dorfman-Chanarin (syndrome de) 42-21
Drpanocytose 42-16
Dupuytren (maladie de) 48-6
Dysbtalipoprotinmie 45-4
Dyslipoprotinmie familiale 45-3
e
Ebola (virus) 32-7
Ecthyma 23-3
Ehlers-Danlos (syndrome d) 42-22, 46-3
lastome perforant serpigineux 42-12
ponges 41-11
Epstein-Barr (virus) 31-21
rucisme 41-7
rysiple 23-12
rysiplode 30-2
Erysipelothrix rhusopathiae 30-2
rythme indur de Bazin 27-4
rythme migrant 25-2
rythme ncrolytique acral 33-4
rythme noueux et lpre 28-10
rythme palmaire et alcool 48-4
rythme polymorphe
et herps 31-18
et mycoplasme 30-8
rythrasma 30-7
Index XXXI
Exanthme 22-4
Exanthme subit 35-3
Exophialloses 37-7
Exostoses multiples hrditaires (maladie des)
42-22
f
Fabry (maladie de) 42-23
Farber (lipogranulomatose de) 42-26
Fer 42-10
Fibrokratomes mucineux acraux 44-11
Fivre boutonneuse mditerranenne 26-2
et puces 26-8
Fivre Crime-Congo 32-7
Fivre de Lassa 32-7
Fivre dOroya 24-3
Fivre de la valle du Rift 32-7
Fivres typhodes 30-1
Filarioses lymphatiques 40-3
Filovirus 32-6
Fish-odor syndrome 42-8
Folliculites 23-4
Fourmis (morsures et piqres de) 41-7
Francisella tularensis 30-3
Fucosidose 42-26
Furoncle 23-5
Furonculose 23-5
Fusarioses 37-5
g
Galactosialidose 42-27
Gale
bilharzienne 40-2
des crales 40-2
larienne 40-2
humaine 40-2
des pigeons 40-2
Gaucher (maladie de) 42-26
Gianotti-Crosti (syndrome de) 35-6
Gibert (pityriasis ros de) 35-5
Glycosylation (dcits congnitaux de) 42-22
Gnathosthomose 40-3
Gommes et tuberculose 27-3
Gonococcie 38-7
Granulome annulaire et infection par le VIH 34-5
Granulome
des aquariums 29-2
des piscines 29-2
Gratte 40-3
Gries du chat (maladie des) 24-2, 41-3
Griures de chat 41-2
Grover (maladie de) 34-6
Gnther (maladie de) 43-11
h
Hamartome mucineux 44-11
Hansen (maladie de) 28-1
Hartnup (maladie de) 42-9
Helminthiases 40-6
Hmochromatose 42-10
Hpatite virale A 33-1
Hpatite virale B 33-2
et vaccination 33-5
Hpatite virale C 33-2
Hermansky-Pudlak (syndrome de) 42-18
Hrone 47-1
Herpangine 35-10
Herps cutano-muqueux 31-9
digital 31-14
et rythme polymorphe 31-18
gnital 31-15
gladiatorum 31-15
et HSV1 31-11
et HSV2 31-12
et immunodpression 31-18
et infection par le VIH 34-10, 34-16
oculaire 31-15
oro-facial 31-13
et syndrome de Kaposi-Juliusberg 31-15
Herpesviridae 31-1
Histoplasmose
Holocarboxylase synthtase (dcit en) 42-10
HTLV-1 (infection ) 36-1
et infective dermatitis 36-9
Hunter (maladie de) 42-23
Hrler (maladie de) 42-22
Hrler-Scheie (maladie de) 42-22
Hyalinose cutano-muqueuse 42-28
Hyalohyphomycoses 37-6
Hymnoptres (piqres d) 41-6
Hypercalcmies 46-3
Hypercholestrolmie 45-3
Hyperchylomicronmie 45-3
Hyperlipidmies 45-4
Hyperoxalurie primitive 42-19
Hypertriglycridmie 45-4
Hypoprolinmie 42-7
i
Ichtyosarcotoxisme 40-3
Ichtyose 42-3
Ichtyose rcessive lie lX 42-21
Imidazols 39-14
Iminopeptidurie 42-7
Imptigo 23-3
Infection HTLV-1 36-1
et infective dermatitis 36-9
XXXII
Index
Infections cutanes staphylocoques 23-1
et syndrome de choc toxique 22-6
Infections cutanes streptocoques 23-1
Infective dermatitis et infection HTLV-1 36-9
Insusance rnale et calcinoses cutanes 46-3
j
Jadassohn-Dsseker (myxdme tubreux atypique de)
44-3
Jarisch-Herxheimer (raction de) 38-7
k
Kanzaki adulte (maladie de) 42-27
Kaposi-Juliusberg (syndrome de) 31-15
Kaposi (maladie de) 34-12
Kratolyse ponctue 30-7
Kplik (taches de) 35-1
Kyste mucode digital 44-10
l
Larva currens 40-2
Larva migrans 40-2
Launois-Bensaude (lipomatose symtrique bnigne de)
48-6
Leishmaniose viscrale et infection par le VIH 34-14
Leishmanioses cutanes 39-1
cutano-muqueuses 39-17
diuses 39-17
localises 39-16
Lpidoptres (morsures et piqres de) 41-7
Lpre 28-1
Leptospirose 30-3
Leptospiroses 40-5
Lesch-Nyhan (syndrome de) 42-13
Leucoplasie orale chevelue 31-23
Lichen et infection par le VIH 34-6
Lichen myxdmateux 44-2
Lichen scrofulosum 27-4
Lignes de Mees 48-8
Lipocalcinogranulomatose 46-4
Lipodystrophies et infection par le VIH 34-15
Lipomatose symtrique bnigne de Launois-Bensaude
48-6
Lipschtz (ulcrations gnitales de) 31-23
Listriose 30-4
Livdo 42-3
Loase 40-3
Lupus rythmateux
et calcinoses cutanes 46-3
et mucinose 44-9
Lupus miliaire 27-5
Lupus vulgaire et tuberculose 27-3
Lyme (borrliose de) 25-1
Lyme (maladie de) 25-1

Lymphangite nodulaire 40-8
Lymphocytome borrlien 25-3
Lymphogranulomatose vnrienne
Lymphome cutan et infection par le VIH 34-4
Lymphorticulose bnigne dinoculation 24-2, 41-3
Lysosomes 42-22
m
Madelung (maladie de) 48-6
Madura (pied de) 40-8
Mains boues (syndrome des) 47-5
Maladie
dAnderson-Fabry 42-25
dArzt 46-6
de Brill-Zinsser 26-7
de Carrion 24-3
du charbon 30-9
de Chediak-Higashi 42-18
de Dupuytren 48-6
des exostoses multiples hrditaires 42-22
de Fabry 42-23
de Gaucher 42-26
des gries du chat 24-2, 41-3
de Grover 34-6
de Gnther 43-11
de Hansen 28-1
de Hartnup 42-9
de Hunter 42-23
de Hrler 42-22
de Hrler-Scheie 42-22
de Kanzaki adulte 42-27
de Kaposi 34-12
de Lyme 25-1
de Madelung 48-6
de Menks 42-10
de Minkowski-Chauard 42-17
de Refsum de ladulte 42-19
rose 48-7
du rouget du porc 30-2
de Scheie 42-22
de Tangier 42-19, 45-5
dUrbach-Wiethe 42-28
de Wilson 42-11
Maladies mtaboliques hrditaires 42-1
Maladies tropicales 40-1
Malassezia 37-6
Marburg (virus) 32-6
Mduses 41-11
Mees (lignes de) 48-8
Mlanome et infection par le VIH 34-5
Mliodose 30-8
Menks (maladie de) 42-10
Mercure 48-6
et acrodynie 48-7
et syndrome babouin 48-7
Index XXXIII
Mvalonate kinase (dcit en) 42-20
Midline mucinosis 44-5
Miliaire rouge 40-6
Miliaire et tuberculose 27-3
Mille-pattes (morsures et piqres de) 41-8
Miltfosine 39-15
Minkowski-Chauard (maladie de) 42-17
Molluscum contagiosum 32-5
Monkeypoxvirus 32-4
Mononuclose infectieuse 31-22
Montgomery (syndrome de) 45-6
Mucinose papuleuse 44-2
Mucinose papuleuse acrale persistante 44-3
Mucinoses cutanes 44-1
Mucormycose 37-5
Mycobactrioses atypiques 29-1
Mycoplasma genitalium 38-8
Mycoplasme 30-8
Mycoses et infection par le VIH 34-10
Mycoses systmiques 37-1
Myiases 41-9
furonculodes 40-3
rampantes 40-3
Myriapodes (morsures et piqres de) 41-8
Myxdme gnralis 44-8
Myxdme localis prtibial 44-7
Myxdme tubreux atypique de Jadassohn-Dsseker
44-3
Myxome 44-11
n
Nvi mucineux 44-11
Ncroses cutanes des membres associes des calcications artrielles 46-3
Nocardioses 30-5
Nodule des trayeurs 32-5
o
Ochronose 42-5
dme angioneurotique hrditaire 42-15
dme
de Calabar 40-3
de Quincke 42-3
Onchocercose 40-2
Ongles de Terry 48-5
Orf 32-5
Oroya (vre d) 24-3
Orthopoxvirus 32-2
Ostodystrophie hrditaire dAlbright 46-6
Osteoma cutis 46-6
Ostomes cutanes 46-6
Oursins 41-10
Oxalose 42-19
p
Paecilomyces (infections ) et hyalohyphomycoses 37-6
Palatitis nicotina 48-2
panniculite calciante 46-4
Panniculites 42-3
Papillomavirus anognitaux et tumeur de BuschkeLowenstein 38-12
Papillomavirus
et condylomes anognitaux 38-9
et papulose bownode 38-12
Papillonite 41-7
Papillons (morsures et piqres de) 41-7
Papulose bownode 38-12
Paracoccidiodomycose et mycoses systmiques 37-8
Parapoxvirus 32-5
Parvovirus B19
et mgalrythme pidmique 35-5
et syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes 35-5
Pasteurellose 30-3
et morsures de chat 41-2
et morsures de chiens 41-2
Pnicilliose
Pentamidine 39-13
Peroxysomes 42-18
Peste 30-9
Phaeohyphomycoses 37-6
Phnylctonurie 42-4
Phycomycose 37-5
Pied de Madura 40-8
Pied tropical 40-8
Pieds-mains-bouche (syndrome) 35-9
Pieri (tache noire de) 40-6
Pinkus (mucinose folliculaire de) 44-10
Pityriasis rubra pilaire et infection par le VIH 34-8
Pityriasis versicolor 40-9
Porphyries cutanes 43-1
Poulpe 41-10
Poxvirus 32-1
et Cowpox 32-4, 32-5
Prolidase (dcit en) 42-7
Prurigo mitis 40-1
Prurit
Pseudo-acrodermatite entropathique 42-10
Pseudo-xanthome lastique et calcinoses cutanes
XXXIV
Index
46-3
Pseudochoc toxique exanthmateux du nouveau-n
(syndrome du) 23-10
Pseudomonas aeruginosa 30-6
Pseudoporphyries cutanes tardives 43-6
Pseudoxanthome lastique 42-12, 42-17
Psoriasis et infection par le VIH 34-7
Puce chique (tungose) 41-9
Puy hand syndrome 47-5
Pulicoses 41-9
Punaises 41-9
Purine nucloside phosphorylase (dcit en) 42-14
Purines (maladie du mtabolisme des) 42-13
Purpura 22-2
Pyocyanique (infections ) 30-6
Pyrimidines (maladie du mtabolisme des) 42-13
q
Quincke (dme de) 42-3
r
Raies 41-10
Rascasses (piqres de) 41-8
Raction de Jarisch-Herxheimer 38-7
Refsum de ladulte (maladie de) 42-19
REM (syndrome) 44-5
Richner-Hanhart (syndrome de) 42-4
Rickettsialpox 26-8
Rickettsioses 26-1
Rift (vre de la valle du) 32-7
Rongeurs (morsures de) 41-3
Rosole infantile 35-3
Rougeole 35-1
Rubole 35-2
s
Salmonelloses 30-1
Scabiose 40-2
Scarlatine 23-11
Scdosporioses 37-6
Scheie (maladie de) 42-22
Sclrodermie 42-3
Sclrodermie et calcinoses cutanes 46-2
Sclrodermie systmique et mucinoses 44-9
Sclrdme de Buschke 44-6
Sclromyxdme 44-2
Scolopendre (morsures et piqres de) 41-8
Scorpions (morsures de) 41-5
Scrofuloderme 27-3
Scrubstyphus 26-8
Scytalidiose 40-10
Srine (dcit en) 42-7
Serpents (morsures de) 41-3
Sialidose infantile 42-27
Signe du beignet 44-2
Sitostrolmie 42-19
Sjgren-Larsson (syndrome de) 42-16
Sphingolipides 42-23
Sporotrichose 37-9
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome) 23-8
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 23-8
Staphylocoques (infections cutanes ) 23-1
Strode sulfatase (dcit en) 42-21
Streptocoques (infections cutanes ) 23-1
Sudamina 40-6
Sycosis 23-4
Syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes
35-4
Syndrome
dAlbright 46-6
APEC 35-5
babouin 48-7
CDG 42-22
CHILD 42-21
de choc toxique 22-6, 23-10
cobraque 41-5
de Conradi-Hunermann-Happle 42-20
des cornes occipitales 42-11
de Dorfman-Chanarin 42-21
dEhlers-Danlos 42-22, 46-3
de Gianotti-Crosti 35-6
de Hermansky-Pudlak 42-18
hyperIgD 42-20
de Kaposi-Juliusberg 31-15
de Lesch-Nyhan 42-13
des mains boues 47-5
de Montgomery 45-6
pieds-mains-bouche 35-9
du pseudochoc toxique exanthmateux du nouveaun 23-10
REM 44-5
de rsistance hrditaire gnralise la
1-25 dihydroxy-vitamine D 42-10
de Richner-Hanhart 42-4
de Sjgren-Larsson 42-16
viprin 41-4
de Wiskott-Aldrich 42-18
de Zellweger 42-18
Syphilis 38-1
congnitale 38-5
t
Tabac 48-1
et palatitis nicotina 48-2
Tache noire de Pieri 40-6
Taches de Kplik 35-1
Tanapoxvirus 32-6
Tangier (maladie de) 42-19, 45-5
Index XXXV
Tlangiectasies 42-3
Tlangiectasies nvodes unilatrales et alcool
Terry (ongles de) 48-5
Teuschlander (calcinose tumorale de) 46-4
Thalassmies 42-17
Tiques (morsures et piqres de) 41-7
Toxic shock syndrome 22-6, 23-10
Toxicomanies 47-1
Toxidermies et infection par le VIH 34-14
Toxoplasmose 40-6
Trichinose 40-6
Trichobactriose 30-7
Trypanosomiase africaine 40-3
Tuberculides 27-4
Tuberculose 27-1
Tularmie 30-3, 41-3
Tumeur de Buschke-Lowenstein 38-12
Tungose 40-3
Typhode 40-5
Tyrosinmie type II 42-4
Tyrosinose oculo-cutane 42-4
u
Ulcrations gnitales de Lipschtz 31-23
Ulcrations de jambe 42-3
Ulcre de Buruli 29-4, 40-9
Urbach-Wiethe (maladie d) 42-28
Ureaplasma urealyticum 38-7
Ure (dcits enzymatiques du cycle de l)
Urtrites 38-7
Urticaire 42-3
v
Vaccination et hpatite virale B 33-5
Vaccine 32-4
Varicelle 31-2
Variole 32-2
48-4
42-6
Ver
de case 41-9
de Cayor 40-3, 41-9
macaque 40-3, 41-9
en vis 41-9
Verruga peruana 24-3
VIH (infection par le) 34-1
et syphilis 38-5
Vipres 41-4
Virus
Ebola 32-7
Epstein-Barr 31-21
Marburg 32-6
Vitamine D 42-10
Vives (piqres de) 41-8
w
Wilson (maladie de) 42-11
Winer (calcinome de) 46-5
Wiskott-Aldrich (syndrome de)
42-18
x
Xanthlasma 45-1
Xanthomatoses 45-1
Xanthomes 45-1
Xanthomisations 45-5
y
Yersinia pestis 30-9
Yersinioses 30-5
z
Zellweger (syndrome de)
Zinc 42-12
Zona 31-2
Zygomycose 37-5
42-18
Table des matires

Prface
Avant-propos
MALADIES INFECTIEUSES
22 Infections bactriennes systmiques
ric Caumes
Physiopathologie des signes cutans au cours des infections systmiques 22-1
Polymorphisme des signes cutans 22-2
Purpura 22-2
Exanthme 22-4
Chancre 22-8
Agent pathogne pouvant tre isol partir des lsions cutanes 22-8
Conclusion 22-8
Rfrences 22-8
23 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Prol de rsistance actuel des staphylocoques et des streptocoques 23-1
Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance 23-1
Streptocoques : pathognie et prol de rsistance 23-3
Imptigo 23-3
Folliculites et ostio-folliculites 23-4
Furoncle-furonculose 23-5
Anite et dermite prianale 23-6
Botriomycose 23-7
Superantignes staphylococciques et streptococciques 23-8
Syndrome de choc toxique 23-10
Scarlatine 23-11
Infections dermo-hypodermiques 23-12
rysiple 23-12
Dermo-hypodermites bactriennes non ncrosantes 23-14
Rfrences 23-15
XXXVIII Table des matires

24 Bartonelloses
Bactriologie 24-1
pidmiologie 24-1
Maladie des gries du chat 24-2
Bactrimies persistantes 24-3
Endocardites 24-3
Maladie de Carrion 24-3
Diagnostic 24-4
Culture 24-4
Amplication gnomique 24-5
Srologie 24-5
Sensibilit aux antibiotiques 24-6
Traitement 24-6
Prophylaxie 24-6
Rfrences 24-6
25 Borrliose europenne et borrliose de Lyme

Bactriologie 25-1
Bactries 25-1
Vecteurs et rservoirs 25-1
pidmiologie 25-2
Manifestations cutanes 25-2
Autres manifestations. Syndrome post-Lyme 25-4
Diagnostic 25-5
Prvention 25-5
Traitement 25-6
Faut-il traiter les sujets sropositifs et asymptomatiques ? 25-6
Rfrences 25-6
26 Rickettsioses
Bactriologie 26-1
pidmiologie 26-2
Rickettsioses transmises par les tiques 26-2
Rickettsioses transmises par dautres vecteurs que les tiques 26-7
Diagnostic 26-8
Srologie 26-9
Diagnostic spcique direct 26-9
Traitement 26-9
Groupe des vres boutonneuses 26-10
Groupe typhus 26-10
Typhus des broussailles 26-10
Rfrences 26-10
27 Tuberculose cutane
Table des matires XXXIX

Bactriologie et histoire naturelle de la maladie 27-1
pidmiologie 27-2
Clinique 27-2
Tuberculoses cutanes exognes 27-2
Contamination endogne 27-3
Tuberculides et ractions immunoallergiques 27-4
Diagnostic 27-5
Prlvements 27-5
Bactriologie 27-5
Intrt de lintradermoraction 27-6
Recherche dautres foyers tuberculeux 27-6
Eets secondaires du BCG 27-6
Complications non spciques 27-6
Complications spciques 27-6
Traitement 27-7
Conclusion 27-7
Rfrences 27-8
28 Lpre
Pierre Bobin
Situation pidmiologique dans le monde 28-1
Agent pathogne 28-2
Hte et rponse immunitaire 28-3
Facteurs physiologiques 28-3
ge 28-3
Sexe 28-3
Facteurs pathologiques 28-3
Association avec dautres infections 28-3
Malnutrition 28-3
Environnement 28-3
Source dinfection 28-3
Voies dextriorisation 28-3
Voies de pntration 28-3
Modalits de transmission 28-3
Facteurs favorisants 28-4
Lpre infection 28-4
Lpre maladie 28-4
Signes cutans 28-4
Signes neurologiques : nvrite lpreuse 28-7
Signes ostoarticulaires 28-8
Signes ophtalmologiques 28-8
Signes ORL 28-8
Signes viscraux 28-8
Formes particulires 28-10
Lpre nerveuse pure 28-10
Lpre de Lucio 28-10
Forme histode 28-10
Lpre et VIH 28-10
Examen bactriologique 28-11
Examen histopathologique 28-11
XL Table des matires

Examens immunologiques 28-12
Traitement 28-12
Traitement spcique 28-12
Traitement des tats ractionnels 28-13
Traitement chirurgical 28-14
Prophylaxie 28-14
Lutte antilpreuse 28-14
Conclusion 28-14
Rfrences 28-15
29 Mycobactrioses atypiques
Jean-Luc Schmutz
Classication 29-1
pidmiologie 29-1
Bactriologie. Diagnostic 29-2
Infections cutanes M. marinum 29-2
Infections M. fortuitum et M. chelonei 29-3
Infections M. avium intracellulare 29-4
Infections M. ulcerans : ulcre de Buruli 29-4
M. kansasii 29-5
M. smegmatis 29-5
Autres mycobactries atypiques 29-5
Conclusion 29-5
Rfrences 29-6
30 Autres infections bactriennes

Jean-Philippe Lavigne, Jacques Jourdan, Albert Sotto
Salmonelloses 30-1
Brucellose 30-1
rysiplode 30-2
Tularmie 30-3
Leptospirose 30-3
Pasteurellose dinoculation 30-3
Listriose 30-4
Actinomycoses 30-4
Nocardioses 30-5
Yersinioses 30-5
Infections pyocyanique 30-6
Infections cutanes supercielles 30-6
Atteintes cutanes dues aux autres corynbactries 30-7
Mycoplasme 30-8
Agents bactriens potentiellement impliqus dans des actes de bioterrorisme 30-8
Infections Burkholderia pseudomallei ou mliodose 30-8
Infection Yersinia pestis ou peste 30-9
Infections Bacillus anthracis ou anthrax 30-9
Rfrences 30-9
31 Infections Herpesviridae
Ren Laurent
VARICELLE ET ZONA 31-2
Virus VZV : structure, physiopathologie et cycle viral 31-2
Infection primaire VZV : la varicelle 31-2
Infection latente 31-2
Ractivation du VZV : le zona 31-2
Rponse immunitaire 31-3
Table des matires XLI

pidmiologie 31-4
Forme typique 31-4
Formes graves et compliques 31-4
Varicelle de limmunodprim 31-5
Infection materno-ftale VZV 31-6
Traitement et prvention 31-6
Forme typique 31-7
Autres formes cliniques du zona 31-8
Zona de limmunodprim 31-9
Traitement du zona 31-9
HERPS CUTANO-MUQUEUX 31-9
Virus herps simplex : structure et cycle de rplication 31-9
Primo-infection, latence, rcurrences 31-10
Rponse immune 31-10
pidmiologie 31-11
HSV1 31-11
Herps oro-labial 31-12
HSV2 31-12
Herps gnital 31-12
Herps nonatal 31-12
Co-infection HSV-VIH 31-13
Herps oro-facial 31-13
Autres formes dherps cutan 31-14
Herps oculaire 31-15
Syndrome de Kaposi-Juliusberg 31-15
Herps gnital 31-15
Complications 31-17
Complications neurologiques 31-17
rythme polymorphe 31-18
Herps nonatal 31-19
Traitement 31-19
Primo-infection herptique 31-20
Herps rcurrent 31-20
Herps nonatal 31-21
INFECTIONS VIRUS EPSTEIN-BARR 31-21
Virus EBV : structure, cycle viral et physiopathologie de linfection 31-21
pidmiologie 31-22
Primo-infection EBV du sujet immunocomptent : mononuclose infectieuse 31-22
Autres manifestations cutano-muqueuses 31-23
Infection EBV post-primaire 31-23
Srologie non spcique 31-23
Srologie spcique 31-23
Immunohistochimie 31-23
Biologie molculaire 31-23
XLII Table des matires
INFECTIONS CYTOMGALOVIRUS 31-24

Virus CMV : structure, cycle viral, transmission et pidmiologie 31-24
Infection primaire 31-24
Ractivation des CMV 31-24
Patients atteints du SIDA 31-24
Infection chez le sujet immunocomptent 31-25
Infection congnitale 31-25
Infection au cours des grees dorganes et de moelle 31-26
Infection au cours de linfection par le VIH 31-26
Signes cutano-muqueux 31-26
Mthode de dtection et diagnostic virologique 31-27
Rfrences 31-29
32 Infections poxvirus et vres hmorragiques virales

Classication et caractristiques des Poxviridae 32-1
Infections orthopoxvirus 32-2
Infection monkeypoxvirus 32-4
Infection cowpoxvirus 32-5
Infections parapoxvirus 32-5
Infections molluscipoxvirus : molluscum contagiosum 32-5
Infection tanapoxvirus 32-6
Classication et caractristiques 32-6
Infections lovirus 32-6
Infections arenavirus 32-7
Infections bunyavirus 32-7
Dengue 32-8
Conclusion 32-8
Rfrences 32-9
33 Hpatites virales
Marie-Sylvie Doutre
Infection par le virus de lhpatite A 33-1
Infection par le virus de lhpatite B 33-2
Signes cutans directs de linfection VHB 33-2
Manifestations dermatologiques associes linfection VHB 33-2
Manifestations dermatologiques en relation directe avec le VHC 33-3
Manifestations dermatologiques parfois associes au VHC 33-4
Manifestations dermatologiques ponctuellement associes au VHC 33-4
Autres dermatoses 33-4
Vaccination contre lhpatite B 33-5
Rfrences 33-5
34 Infection par le VIH

Primo-infection par le VIH 34-2
Lymphomes cutans 34-4
Cancer anal 34-4
Carcinomes baso- et spinocellulaires 34-5
Mlanome 34-5
Carcinomes neuro-endocrines 34-5
Table des matires XLIII

Granulome annulaire et aections granulomateuses 34-5
Dermatoses papuleuses et prurigineuses 34-6
Dermatoses lichnodes 34-6
Dermatoses bulleuses, maladie de Grover, porphyrie cutane tardive 34-6
Lupus rythmateux 34-7
Dermatite atopique, dermatites allergiques de contact 34-7
Psoriasis, dermatite sborrhique, pityriasis rubra pilaire 34-7
Infections des stades avancs du VIH 34-8
Autres mycoses 34-10
Herps gnital 34-16
Syphilis 34-17
Gonococcie, chancre mou, donovanose lymphogranulome vnrien 34-17
Infections HPV 34-17
Rfrences 34-17
35 Exanthmes et nanthmes infectieux strotyps

Didier Bessis
Rougeole 35-1
Rubole 35-2
Exanthme subit 35-3
Syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes 35-4
Syndrome de Gianotti-Crosti 35-6
Herpangine 35-10
Rfrences 35-10
36 Infection par le rtrovirus humain oncogne HTLV-1

Aspects pidmiologiques 36-1
Rpartition gographique et pidmiologie descriptive 36-1
pidmiologie molculaire et variabilit gntique 36-2
Pathologies associes au HTLV-1 36-4
Formes cliniques 36-4
Diagnostic 36-7
Manifestations cliniques et biologiques 36-9
Diagnostic 36-10
Gale croteuse 36-11
Autres manifestations cutanes spciques signales 36-11
Autres aections associes lHTLV-1 36-11
Conclusion 36-11
Rfrences 36-12
37 Infections fongiques systmiques

Jacqueline Chevrant-Breton, Sylviane Chevrier
Classication des mycoses pathognes et opportunistes 37-2
Moisissures laments septs 37-3
XLIV Table des matires

Moisissures laments asepts 37-3
Candidoses 37-4
Aspergillose 37-4
Cryptococcose 37-5
Mucormycose 37-5
Fusarioses 37-5
Malessezia 37-6
Autres agents fongiques opportunistes 37-6
Mycoses tropicales dimportation champignons dimorphes 37-7
Pnicilliose 37-7
Histoplasmose 37-7
Blastomycose 37-8
Coccidiodomycose due Coccidioides immitis 37-8
Paracoccidiodomycose 37-8
Sporotrichose 37-9
Rfrences 37-9
38 Infections sexuellement transmissibles : syphilis, urtrites et condylomes

Syphilis 38-1
Microbiologie 38-1
pidmiologie 38-1
Diagnostic 38-3
Syphilis congnitale 38-5
Prise en charge de la syphilis 38-6
Urtrites 38-7
pidmiologie 38-7
Diagnostic 38-8
Traitement 38-8
Microbiologie 38-9
pidmiologie 38-10
Diagnostic 38-10
Traitement 38-12
Conclusion 38-12
Rfrences 38-12
39 Leishmanioses cutanes
Jean-Pierre Dedet
Parasite et cycle naturel 39-1
Parasite 39-1
Vecteur 39-2
Rservoir 39-2
Cycle 39-2
tiopathognie 39-4
Tropisme des espces leishmaniennes 39-4
Statut immunitaire du sujet infect 39-5
Clinique 39-5
volution 39-7
Diagnostic 39-10
Prlvement 39-10
Frottis 39-10
Culture 39-10
Diagnostic molculaire 39-11
Table des matires XLV

Traitement 39-11
Produits disponibles 39-11
Indications 39-16
Leishmaniose cutane localise 39-16
Leishmaniose cutane diuse 39-17
Leishmaniose cutano-muqueuse 39-17
Rfrences 39-17
40 Dermatologie du voyageur et du migrant au retour des tropiques

Jean-Jacques Morand
ruption fbrile 40-4
Aections non prurigineuses, non fbriles (en dehors des IST) 40-8
Rfrences 40-10
41 Envenimations et blessures animales

Jean-Jacques Morand
Morsures de chiens 41-1
Griures ou morsures de chat 41-2
Morsures de rongeurs 41-3
Envenimations par les serpents 41-3
Syndrome viprin 41-4
Syndrome cobraque 41-5
Envenimations par les scorpions 41-5
Envenimations par les araignes 41-5
Piqres dhymnoptres 41-6
Tiques 41-7
Fourmis 41-7
Lpidoptres 41-7
Myriapodes 41-8
Moustiques, phlbotomes, mouches, myiases, taon, poux, puces, puces chique, blattes, punaises... 41-8
Envenimations ou blessures par les animaux aquatiques 41-8
Conclusion 41-12
Rfrences 41-12
MALADIES MTABOLIQUES
42 Maladies mtaboliques hrditaires
Jacqueline Chevrant-Breton, Didier Bessis
Classication et dmarche diagnostique 42-2
Phnylctonurie 42-4
Syndrome de Richner-Hanhart 42-4
Alcaptonurie 42-5
Dcits enzymatiques du cycle de lure 42-6
Hypoprolinmie 42-7
Dcit en srine 42-7
Dcit en prolidase 42-7
Dcit en 3-dimthylglycine dshydrognase 42-8
Maladies du transport membranaire 42-8
Dcit en -1 antitrypsine 42-8
XLVI Table des matires

Maladie de Hartnup 42-9
Vitamines 42-9
Biotine 42-9
Vitamine D 42-10
Mtaux 42-10
Fer 42-10
Cuivre 42-10
Zinc 42-12
Maladies du mtabolisme des purines et des pyrimidines 42-13
Syndrome de Lesch-Nyhan 42-13
Dcit en adnosine dsaminase (ADA) 42-13
Dcit en purine nucloside phosphorylase 42-14
Autres fractions du complment 42-16
Dsordres mitochondriaux 42-16
Syndrome de Sjgren-Larsson 42-16
Drpanocytose 42-16
Thalassmies 42-17
Maladies plaquettaires 42-18
Syndrome de Wiskott-Aldrich 42-18
Syndrome de Hermansky-Pudlak 42-18
Maladie de Chediak-Higashi 42-18
Maladies peroxysomales 42-18
Maladie de Refsum de ladulte 42-19
Hyperoxalurie primitive de type 1 42-19
Acatalasmie 42-19
Dyslipidmies 42-19
Maladies de la synthse du cholestrol endogne 42-20
Syndrome de Dorfman-Chanarin 42-21
Dcit en strode sulfatase 42-21
Dcits de la glycosylation 42-22
Syndromes CDG 42-22
Dcits de lO-glycosylation 42-22
Sphingolipidoses 42-23
Maladie de Gaucher 42-26
Glycoprotinoses 42-26
Rfrences 42-29
43 Porphyries cutanes
Didier Bessis, Myriam Marque, Olivier Dereure
Classication des porphyries 43-2
pidmiologie 43-2
Classication physiopathognique 43-2
Facteurs tiopathogniques 43-4
Table des matires XLVII

Histologie 43-6
Diagnostic direntiel 43-6
Associations pathologiques 43-8
Traitement 43-8
Porphyries aigus 43-12
Porphyrie variegata 43-13
Rfrences 43-13
44 Mucinoses cutanes
Classication 44-1
Mucinoses dermiques 44-2
Mucinoses folliculaires 44-10
Mucinoses primaires (spciques) hamartomateuses/noplasiques 44-11
Hamartome (nvi) mucineux 44-11
(Angio)myxome 44-11
Rfrences 44-12
45 Xanthomatoses
Henri Adamski
Xanthlasma ou xanthomes palpbraux 45-1
Xanthomes plans 45-2
Xanthomes ruptifs 45-2
Xanthomes tubreux 45-2
Xanthomes tendineux 45-2
Aspect anatomopathologique 45-2
tiologies 45-3
Hyperchylomicronmie (type I) 45-3
Hypercholestrolmie (type IIa) 45-3
Hyperlipidmies mixtes (types IIb et III) 45-4
Hypertriglycridmie de type IV 45-4
Hypertriglycridmie combine de type V 45-4
Dyslipoprotinmie primitive avec accumulation de strols anormaux 45-4
Xanthomatoses avec dyslipoprotinmie secondaire 45-5
Endocrinopathies 45-5
Cholestases 45-5
Syndrome nphrotique 45-5
Intoxication alcoolique 45-5
Origine mdicamenteuse 45-5
Autres causes 45-5
Xanthomatoses secondaires ou piphnomnes 45-5
Xanthoma disseminatum de Montgomery 45-6
Xanthomes plans dius 45-7
Xanthome papuleux 45-8
Xanthome verruciforme 45-8
Traitement 45-8
Traitement local des xanthomes 45-8
XLVIII Table des matires

Prise en charge dune hyperlipidmie 45-8
Rfrences 45-8
46 Calcinoses et ossications cutanes

Bernard Cribier
Classication. Physiopathologie 46-1
Calcinoses exognes ou par altrations tissulaires localises 46-2
Calcinoses des maladies systmiques 46-2
Calcinoses associes des anomalies du mtabolisme phosphocalcique 46-3
Calcinoses idopathiques 46-5
Ossication et ostomes cutans 46-6
Ostomes primitifs de la peau (osteoma cutis) 46-6
Ostomes secondaires 46-6
Rfrences 46-7
TOXICOLOGIE
47 Toxicomanies
Pascal Del Giudice
Drogues utilises 47-1
Technique dinjection 47-1
Complications dermatologiques aigus au site dinjection 47-2
Marques dinjection 47-2
Ulcrations cutanes et ncroses 47-3
Faux anvrismes et anvrismes mycotiques 47-3
Thrombophlbite 47-3
Injection intra-artrielle directe 47-4
Complications dermatologiques tardives au site dinjection 47-4
Hyperpigmentation 47-4
Cicatrices 47-4
Tatouages 47-4
Insusance veineuse et ulcres 47-4
Nodules cutans, panniculites, sclroses cutanes et ulcres 47-5
Ischmies priphriques et syndrome de Raynaud 47-5
Mains 47-5
Autres localisations 47-5
Ractions allergiques 47-6
Localisations cutanes dinfection systmique 47-6
Manifestations toxiniques 47-6
Manifestations psychiatriques 47-6
Rfrences 47-6
48 Intoxications chimiques
Nadia Raison-Peyron
Tabac 48-1
Impact du tabac sur les glandes sbaces 48-1
Vieillissement cutan extrinsque 48-1
Phanres 48-2
Cancers cutans et lsions prcancreuses 48-2
Psoriasis 48-2
Pustuloses palmo-plantaires 48-3
Eczma 48-3
Cannabis 48-3
Alcool 48-3
Manifestations dermatologiques lies lalcoolisme chronique 48-4
Maladies avec expression cutane induite par lalcool 48-5

Aggravation de dermatoses prexistantes 48-6
Mercure 48-6
Acrodynie 48-7
rythme mercuriel 48-7
Dioxine 48-7
Arsenic 48-8
Conclusion 48-9
Rfrences 48-9
Table des gures

Liste des tableaux
Table des encadrs
Index

Dermatologie Et Infections

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Manifestations dermatologiques

des maladies infectieuses,

ISBN-13 : 978-2-287-48493-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Couverture : Jean-Franois Montmarch

32 Infections poxvirus et vres

42 Maladies mtaboliques hrditaires

Infections bactriennes systmiques

Physiopathologie des signes cutans au cours

tic microbiologique trs rapidement (parfois ds lexamen

22-2 Infections bactriennes systmiques

Fig. 22.2 Lsions purpuriques et pustuliennes plantaires au cours

Fig. 22.1 Lsion escarrotique du scalp aprs piqre de tique.

Polymorphisme des signes cutans

Polymorphisme des signes cutans

* Rpartition gographique limite

S. aureus, Bacilles Gram ngatif

Purpura inltr souvent pustuleux

Syndrome de choc toxique

Exanthme vsiculo-bulleux secondairement

TSST toxic shock syndrome toxin

22-4 Infections bactriennes systmiques

Fig. 22.5 Purpura vasculaire de jambe : association de lsions

souvent transmises aprs morsure de rat (streptobacillose,

ragiques virales, le contexte est en gnral dirent aux

Coll. Dr Ph. Corne, Montpellier

Fig. 22.3 Purpura fulminans mningococcique : macules ncrotiques

Fig. 22.4 Purpura fulminans mningococcique compliqu de ncroses

Polymorphisme des signes cutans

Principales vres hmorragiques

trovirus), virus herps (Epstein-Barr virus [EBV], CMV,

22-6 Infections bactriennes systmiques

Exemples dexanthmes maculeux et papuleux dius fbriles dtiologie indtermine

sables de la scarlatine et des syndromes de choc toxique

les autres antibiotiques de la mme famille (synergistines,

Polymorphisme des signes cutans

SSSS staphylococcal scalded skin syndrome

facilement conrm par le prlvement bactriologique

La scarlatine est une forme mineure du choc toxique streptococcique.

Fig. 22.7 pidermolyse staphylococcique aigu : exanthme dius et

22-8 Infections bactriennes systmiques

Agent pathogne pouvant tre isol partir

Les plus rentables des prlvements sont ceux eectus au

tein C substitution in sepsis associated purpura

11 Bialecki C, Feder HM Jr, Grant-Kels JM.

Infections cutanes staphylococciques

Ziad Reguia, Philippe Bernard

Prol de rsistance actuel des staphylocoques

Dermatoses dues des toxines staphylococciques ou

Staphylocoques : pathognie et prol de rsistance

23-2 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

PLP protines liant les pnicillines SARM S. aureus rsistant la mthicilline

touchant des patients pour lesquels des facteurs de risque

Pyodermites supercielles 23-3

23-4 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Lsions multiples dimptigo croteux de lavant-bras

Ecthyma du membre infrieur : forme profonde dimptigo

plication de topique gras et ablation douce des crotes ;

ticothrapie locale (g. 23.4) ou gnrale. Le plus souvent

Pyodermites supercielles 23-5

Fig. 23.4 Folliculite staphylococcique aprs application rpte de

antibiothrapie topique discuter au cas par cas du fait

23-6 Infections cutanes staphylococciques et streptococciques

Furonculose des fesses

ED:K?J; ] J;D?H <79; ] KD; Q @7C8; HEK=; 7?=Ka U

9(<%B'#<; @20<;1.#&2 (2&@ B;2 12&:<5*=<12&:#'2 ;90&<

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