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Didier Bessis
Manifestations dermatologiques
des maladies infectieuses,
mtaboliques et toxiques
Dermatologie et mdecine, vol. 2
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou
Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5
Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris
Bernard Guillot
Professeur de dermatologie-vnrologie
Chef du service de dermatologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5
Jean-Jacques Guilhou
Professeur de dermatologie-vnrologie
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5
Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsentation, la traduction, la rimpression, lexpos, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie denregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la
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La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de
vrifier les informations donnes par comparaison la littrature existante.
Auteurs
Henri Adamski
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX
Christian Aquilina
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Philippe Bernard
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Didier Bessis
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5.
Pierre Bobin
Dermatologue
Secrtaire gnral de lAssociation
des lprologues de langue franaise (ALLF)
4 rue Jean-Jacques-Bel
33000 Bordeaux
Peggy Boeckler
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Francis Carsuzaa
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital dinstruction des armes Sainte-Anne
Boulevard Sainte-Anne
83800 Toulon Naval
ric Caumes
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Piti-Salptrire
47-83 boulevard de lHpital
75651 Paris CEDEX 13
Jacqueline Chevrant-Breton
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX
Sylviane Chevrier
Praticien hospitalier
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
Hpital Pont-Chaillou
2 rue Henri-Le-Guilloux
35033 Rennes CEDEX
Bernard Cribier
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
VI Auteurs
Jean-Pierre Dedet
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie
Centre national de rfrence des Leishmania
Centre collaborateur OMS sur les leishmanioses
CHU de Montpellier et Universit Montpellier 1
163 rue Auguste-Broussonnet
34090 Montpellier
Pascal Del Giudice
Praticien hospitalier
Unit des Maladies infectieuses et de Dermatologie
Hpital Bonnet
83000 Frjus
Olivier Dereure
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Marie-Sylvie Doutre
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital du Haut-Lvque
Avenue de Magellan
33604 Pessac CEDEX
Nicolas Dupin
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
75979 Paris CEDEX 14
David Farhi
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Cochin-Tarnier
27 rue du Faubourg-Saint-Jacques
75979 Paris CEDEX 14
Daniel Garin
Professeur agrg du Val-de-Grce
Centre de recherche du service de sant des armes
Unit Virologie
24 avenue des Maquis-du-Grsivaudan
BP 87
38702 La Tronche CEDEX
Antoine Gessain
Chef dunit
Unit dpidmiologie et Physiopathologie des virus oncognes
Dpartement de Virologie Institut Pasteur
28 rue du Docteur-Roux
75724 Paris CEDEX 15
Frdrique Gouriet
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Jacques Jourdan
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Ren Laurent
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Jacques
2 place Saint-Jacques
25030 Besanon CEDEX
Jean-Philippe Lavigne
Matre de confrence universitaire
Praticien hospitalier
Laboratoire de Bactriologie et de Virologie
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Dan Lipsker
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Antoine Mah
Praticien hospitalier
Institut dHygine sociale
BP 7045
Dakar-Fann
Sngal
Auteurs VII
Myriam Marque
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Philippe Modiano
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-Philibert
115 rue du Grand-But
59462 Lomme CEDEX
Jean-Jacques Morand
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Hpital dinstruction des armes Laveran
30 boulevard de Laveran
BP 50
13998 Marseille Armes
Catherine Morant
Dermatologue
Service de Mdecine interne
Polyclinique de Hnin-Beaumont
BP 199
62256 Hnin-Beaumont CEDEX
Nadia Raison-Peyron
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Didier Raoult
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Alfredo Rebora
Directeur et chef de service de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie
Ziad Reguia
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Robert-Debr
Avenue du Gnral-Koenig
51092 Reims CEDEX
Franco Rongioletti
Premier dirigeant et
professeur contrat de la clinique dermatologique
Universit de Gnes
Istituto di dermatologia delluniversit
Viale Benedetto XV, 7
16132 Gnes
Italie
Clarisse Rovery
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Unit des Rickettsies
CNRS UMR 6020
Facult de Mdecine
27 boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Jean-Luc Schmutz
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hpital Fournier
36 quai de la Bataille
54035 Nancy
Albert Sotto
Professeur des Universits
Praticien hospitalier
Service des Maladies infectieuses et tropicales
Hpital Caremeau
Place du Professeur-Robert-Debr
30029 Nmes CEDEX
Roland Viraben
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie et de Mdecine sociale
Hpital La Grave
Place Lange
31059 Toulouse CEDEX 9
Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.
X Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France
Avant-propos
e deuxime volume de Dermatologie et Mdecine est consacr aux manifestations cutanes et muqueuses des maladies infectieuses, mtaboliques et
toxiques.
Les vingt premiers chapitres traitent des maladies infectieuses expression dermatologique marque : aections communes bactriennes, virales, fungiques et
parasitaires observes en mtropole et sous les tropiques ; infections sexuellement
transmissibles ; manifestations dermatologiques lies aux agents infectieux mergents et candidats potentiels au bioterrorisme ; infections cutanes secondaires
aux envenimations et aux blessures animales.
Les cinq chapitres consacrs aux maladies mtaboliques expression cutane,
et tout particulirement hrditaires, rappellent le rle essentiel du dermatologue
dans le dpistage prcoce et le traitement daections encore considres tort
comme essentiellement infantiles.
Enn la toxicologie dermatologique chimique et secondaire la toxicomanie fait
lobjet de deux chapitres synthtiques et originaux sur des sujets souvent oublis
ou mconnus de notre spcialit.
La rdaction des textes a t cone des experts de ces aections, pour la
plupart dermatologues ou internistes infectiologues. Poursuivant lesprit dun
ouvrage destin prioritairement au clinicien dermatologue et interniste, lillustration couleur est abondante et didactique, agrmente dune mise en pages
attrayante pour une lecture aise et accessible.
Mes remerciements vont lensemble des auteurs et collaborateurs pour leur
conance mais galement leur patience aprs les nombreuses relectures, sans
oublier les collgues qui mont prt sans rserve leur iconographie.
Didier Bessis
Sommaire
MALADIES INFECTIEUSES
22 Infections bactriennes systmiques
ric Caumes
23 Infections cutanes
staphylococciques et
streptococciques
Ziad Reguia, Philippe Bernard
24 Bartonelloses
Frdrique Gouriet, Didier Raoult
25 Borrliose europenne et borrliose
de Lyme
Dan Lipsker, Peggy Boeckler
26 Rickettsioses
Clarisse Rovery, Didier Raoult
27 Tuberculose cutane
Catherine Morant, Philippe Modiano
28 Lpre
Pierre Bobin
29 Mycobactrioses atypiques
Jean-Luc Schmutz
30 Autres infections bactriennes
Jean-Philippe Lavigne, Jacques
Jourdan, Albert Sotto
31 Infections Herpesviridae
Ren Laurent
XIV Sommaire
41 Envenimations et blessures
animales
Jean-Jacques Morand
MALADIES MTABOLIQUES
44 Mucinoses cutanes
Franco Rongioletti, Alfredo Rebora
45 Xanthomatoses
Henri Adamski
46 Calcinoses et ossications cutanes
Bernard Cribier
TOXICOLOGIE
Toxicomanies
Pascal Del Giudice
Intoxications chimiques
Nadia Raison-Peyron
Maladies infectieuses
22
ric Caumes
Physiopathologie des signes cutans au cours des
infections systmiques 22-1
Polymorphisme des signes cutans 22-2
Purpura 22-2
Exanthme 22-4
es relations entre signes dermatologiques et infections bactriennes systmiques sont complexes. Les
signes cutano-muqueux pouvant rvler des maladies infectieuses sont aussi varis dans leur expression dermatologique que les infections responsables sont nombreuses.
Ces infections sont le plus souvent dorigine bactrienne
ou virale, plus rarement parasitaire, parfois fungique, notamment chez limmunodprim ,. Dans une dmarche clinique, nous irons du signe dermatologique lagent pathogne potentiel, en passant par la physiopathologie. Nous
limiterons notre propos aux infections bactriennes systmiques tout en laissant de ct les cas de lhypodermite
bactrienne aigu ncrosante avec syndrome septique et
les infections de limmunodprim, traits par ailleurs.
Chancre 22-8
Agent pathogne pouvant tre isol partir des lsions
cutanes 22-8
Conclusion 22-8
Rfrences 22-8
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Purpura fulminans Un purpura fbrile doit systmatiquement faire voquer le purpura fulminans, habituellement mningococcique . Le pupura fulminans est un syndrome clinique dni par un purpura, dextension rapide
et rapidement ncrotique, dorigine infectieuse. Toute lsion purpurique, douloureuse, dapparition brutale, de plus
de 3 mm de diamtre, daspect ncrotique ou rticul, et
dextension rapide est donc suspecte, quand elle survient
en climat fbrile. Les lsions cutanes, purpuriques ou ecchymotiques, sont habituellement caractristiques par leur
aspect ncrotique et douloureux et leur volution explosive
(g. 22.3). Lvolution se fait de faon rapidement extensive,
dheure en heure, vers des placards ecchymotiques et ncrotiques dius. Une complication classique du purpura
fulminans est la ncrose digitale distale (g. 22.4) qui peut
aboutir des amputations de doigts.
Dautres infections bactriennes peuvent se manifester par
un purpura fulminans. Dans une srie nlandaise de dix
cas, cinq sont dus au mningocoque, deux au pneumocoque,
deux Capnocytophaga canimorsus et un au staphylocoque
dor . Le purpura fulminans a galement t dcrit au
cours dinfections streptocoques et Haemophilus inuenzae. Le pronostic est considr comme tant dune telle
gravit quil sagit de la seule maladie fbrile pour laquelle
une antibiothrapie parentrale par ceftriaxone peut tre
administre ds la constatation du purpura, avant tout
transfert vers un hpital ou un service spcialis. Certains
auteurs ont suggr que ladministration de protine C acti-
Manifestations cutanes des infections bactriennes systmiques (mycobactries et infections sexuellement transmissibles exclues)
Maladie
Rhumatisme articulaire aigu
Endocardite lente ou subaigu
Manifestations cutanes
Nodosits de Meynet, rythme margin
Purpura ptchial, nodosit dOsler, placards
palmo-plantaires de Janeway, hmorragies
sous-unguales en ammches
Embolie septique priphrique : pustules, abcs,
purpura pustuleux
Exanthme dius micropapuleux, glossite
caractristique
pidermolyse
Macules, papules, nodules aseptiques et
hmorragies. Purpura
Taches roses lenticulaires, angine de Duguet,
purpura
Verruga peruana : forme miliaire, nodulaire
Exanthme maculopapuleux
Papulonodule angiomateux
Exanthme maculopapuleux
Endocardite aigu
Scarlatine
pidermolyse staphylococcique aigu
Mningococcmie chronique
Fivre typhode*
Bartonellose (maladie de Carrion)*
Fivre des tranches
Angiomatose bacillaire
Brucellose
Haverhilliose**
Sodoku**
Mliodose* (formes aigus et chroniques)
Maladie de Lyme
Leptospirose
Rickettsioses
Mycoplasmes
Exanthme maculopapuleux
Escarre dinoculation, exanthme
maculo-papuleux
Abcs sous-cutans mtastatiques
rythme migrant, lymphocytome cutan
bnin, acrodermatite chronique atrophiante
Exanthme orang
Exanthme fbrile tache noire
Exanthme, syndrome de Stevens-Johnson,
rythme polymorphe
Bactries responsables
Streptocoques du groupe A
Streptocoques
** Maladies dinoculation
mais les lsions cutanes sont moins nombreuses, plus polymorphes (associant macules, papules, pustules et ptchies) et distribues de prfrence au niveau des petites articulations et des extrmits. La prsence dun purpura peut
aussi sobserver au cours dautres infections bactriennes :
infections streptococciques (endocardite, etc.), certaines
rickettsioses (vre pourpre des montagnes Rocheuses,
vre boutonneuse mditerranenne dans sa forme grave,
typhus exanthmatique, dit pidmique), infections rares
tiologies bactriennes des principaux syndromes dermatologiques observs au cours des infections systmiques
Syndrome dermatologique
Purpura fulminans
Manifestations cutanes
Purpura rapidement extensif et ncrotique
Purpura vasculaire
Bactries responsables
Mningocoques +++ ; pneumocoques ;
Haemophilus inuenzae, staphylocoques
Mningocoques, gonocoques, rickettsies,
salmonelles
S. aureus produisant la toxine TSST-1 ;
streptocoques produisant des toxines
rythrognes
22-3
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Exanthme
Lexanthme peut se dnir comme une ruption rythmateuse, aigu, diuse, gnralise (g. 22.6). Le terme de
rash est considr comme obsolte et le terme dexanthme doit continuer tre utilis en langue franaise .
Il est dailleurs plus prcis que celui de rash qui signie,
en anglais, ruption cutane . Cette dnition ne prjuge pas de la lsion lmentaire dermatologique (qui peut
tre une macule, une papule, une vsicule, une pustule,
une bulle, voire leur association) ni de sa couleur (plus
ou moins rythmateuse, purpurique, ecchymotique). Elle
permet aussi de saranchir des descriptions historiques
( morbilliformes , scarlatiniformes , etc.), source de raccourcis cliniques et derreurs diagnostiques . Toutefois, le
nombre dlments cutans partir duquel on peut parler
dexanthme nest pas dni clairement et lamalgame fait
ici entre les exanthmes gnraliss et les infections systmiques avec localisations cutanes septiques secondaires
peut se discuter.
Faire le diagnostic tiologique dun exanthme fbrile est
utile plusieurs titres : 1o pour prendre en charge, en
urgence, une aection menaant le pronostic vital (staphylococcie, streptococcie, mningococcie...) court terme ;
2o pour dcider de lviction scolaire dun jeune malade ;
3o pour prendre des prcautions vis--vis de lentourage,
en particulier des femmes enceintes ; 4o pour dconseiller lusage ultrieur du mdicament responsable en
cas de toxidermie. Les tiologies bactriennes sont nombreuses (encadr 22.A) , mais, au terme de lexamen clinique
initial, il faut avoir limin les urgences mdicales (infections bactriennes, vres hmorragiques, toxidermies
Parasites
Paludisme
Leishmaniose
Bactries
Septicmie (mningocoques, etc.)
Peste
Fivre rcurrente cosmopolite (B. recurrentis)
Leptospirose
Typhode
Fivre des tranches
Typhus exanthmatique
Arbovirus
Fivre jaune
Dengue
Fivre de la valle du Rift
Fivre hmorragique Crime-Congo
Chikungunya
Fivre hmorragique dOmsk
Maladie de la fort de Kyasanur
graves) et discut les infections potentiellement contagieuses, de personne personne, ou de la mre au ftus
parmi lesquelles on trouve quelques infections virales (rubole, varicelle, cytomgalovirus [CMV], virus de limmunodcience humaine [VIH], parvovirus B19 et, ct bioterrorisme, la variole et les complications de la vaccination
antivariolique), une seule parasitose (toxoplasmose) et une
seule infection bactrienne (syphilis).
Les tiologies des exanthmes fbriles se partagent en trois
groupes peu prs gaux : un tiers dorigine indtermine,
un tiers de toxidermie, un tiers de cause infectieuse. En
ce qui concerne les maladies infectieuses, six tiologies
sont classiques : rougeole, rubole, varicelle, rosole infantile ou exanthme subit (herpsvirus humain de type 6
[HHV6]), mgalrythme pidmique (parvovirus B19) et
scarlatine . Dans une large srie dexanthmes, dnis
comme atypiques (les six causes classiques, ds linclusion, ntaient pas comprises), une tiologie a t retrouve
chez 76 patients (68 %) :
25 toxidermies, 32 infections virales soit 63 % des tiologies infectieuses : picornavirus (coxsackie, cho-, en-
Autres virus
Fivre de Lassa
Maladie de Marburg
Maladie dEbola
Fivre hmorragique dArgentine
Fivre hmorragique de Bolivie
Rougeole grave
Fivre hmorragique avec syndrome rnal
tiologies bactriennes des exanthmes et des infections gnralises avec localisations cutanes mtastatiques
1. Exanthme rythmateux maculeux et/ou papuleux
2. Exanthme rythmateux maculeux secondairement desquamatif
Syphilis secondaire (syphilides, rosole)
Scarlatine (streptocoque -hmolytique du groupe A)
M. pneumoniae
Syndrome de choc toxique (TSS) (certains staphylocoques et
Rickettsioses
streptocoques du groupe A)
a. Fivre pourpre des montagnes Rocheuses (R. rickettsi).
pidermolyse staphylococcique aigu
b. Fivre boutonneuse mditerranenne (R. conori).
Maladie de Kawasaki (tiologie indtermine, un virus pourrait
c. Typhus exanthmatique (R. prowazeki)
tre en cause)
d. Typhus murin (R. mooseri)
Angine Corynebacterium haemolyticum
e. Typhus des broussailles (Orienta tsutsugamuchi)
3. lments vsiculeux ou pustuleux
Bartonellose : vre des tranches (Bartonella quintana)
Rickettsiose africaine tiques (R. africae)
Fivre Q (Coxiella burnetti)
Rickettsial pox ou vre vsiculeuse (R. akari)
Sodoku (Spirillum minus)
Septicmie pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)
Fivre typhode : taches roses lenticulaires
Septicmie Vibrio vulnicus
Brucellose
Mningococcmie
Mningococcmie
Gonococcmie
Gonococcmie
Mliodose
Leptospirose (Leptospirainterrogans srotype ictro-hmorragiae)
Haverhilliose (Streptobacillus moniliformis)
Tuberculose miliaire cutane (Mycobacterium tuberculosis)
22.A
TSS toxic shock syndrome
22-5
Coll. D. Bessis
Fig. 22.6
22-7
Critres diagnostiques du choc toxique staphylococcique (3 critres majeurs plus ou moins 3 critres mineurs)
Critres majeurs
Hypotension artrielle :
pression artrielle < 90 mmHg pour ladulte
hypotension orthostatique
Temprature > 38 C
ruption maculeuse gnralise et desquamation
Critres mineurs
Diarrhe, vomissements
Myalgies, cratine phosphokinase (CPK) suprieure la norme
Hyperhmie vaginale, pharynge ou conjonctivale
Ure ou cratininmie suprieure 2 fois la norme
Leucocyturie abactrienne
Hyperbilirubinmie suprieure 2 fois la norme
Alanine amino-transfrase (ALAT) suprieure 2 fois la norme
Thrombopnie < 100 000/mm 3
Dsorientation, troubles de la conscience
22.B
Coll. D. Bessis
1 Fitzpatrick TB, Johnson RA. Dierential diagnosis of rashes in the acutely ill patients and
in life-threatening diseases. In : Fitzpatrick B,
Eisen AZ, Wol K, Freedberg IM, Austen KF,
eds. Dermatology in General Medicine. 3 e d.
New York : Mc Graw Hill, 1987 : A21-A30.
2 Brue C, Caumes E, Chosidow O. Manifestations cutano-muqueuses des maladies infectieuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Dermatologie, 1999, 8-003-A-10.
3 Kotb MA, Norrby-Teglund A, Mc Geer A
et al. An immunogenetic and molecular basis
for dierences in outcomes of invasive group A
streptococcal infections. Nat Med 2002 ; 8:13981404.
4 Smith OP, White B. Infectious purpura fulminans : diagnosis and treatment. Br J Haematol
1999 ; 104:202-207.
5 Rintala E, Kauppila M. Serpala OP et al. Pro-
Conclusion
La prsence de signes cutans au cours dune infection bactrienne systmique est dune importance diagnostique
considrable. Ces signes peuvent orienter le diagnostic vers
une tiologie bactrienne particulire ds lexamen clinique,
et ils peuvent rvler une urgence mdicale ncessitant
linstauration dune antibiothrapie immdiate. De plus, la
prsence de lsions cutanes ore une occasion unique de
prlvement microbiologique facile, permettant ventuellement davoir une orientation diagnostique rapide, ds les
rsultats de lexamen direct, et ultrieurement de faire le
diagnostic, partir de la culture.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Caumes . Infections bactriennes systmiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 2 : Manifestations
dermatologiques des maladies infectieuses, mtaboliques et toxiques. Springer-Verlag France, 2007 : 22.1-22.8.
23
es staphylocoques sont les principaux germes bactriens composant la ore cutane normale. En revanche,
le portage de streptocoques et notamment de Streptococcus
pyogenes est transitoire et sobserve le plus souvent en peau
lse. Les infections cutanes secondaires ces deux bactries cocci Gram positif surviennent soit directement en raison de leur caractre pathogne au sein du tissu cutan, soit
indirectement par la libration de toxines agissant comme
des superantignes potentiellement responsables de chocs
toxiques. Les tableaux cliniques ne permettent pas toujours
de distinguer les infections streptococciques des infections
staphylococciques et leur gravit varie selon la profondeur
de latteinte cutane et des structures impliques (follicule
pileux, piderme, hypoderme...) (tableau 23.1).
pidermique
Dermique
Folliculite
Furoncle
Anthrax
Imptigo contagiosa
Imptigo bulleux
Ecthyma
rysiple
Fasciite ncrosante
S. aureus
+++
+++
+++
+
+++
+
+
+
S. pyogenes
+
+
+
+++
+
+++
+++
++
Gnes impliqus
Rsistance
Codant -lactamases
(A D)
mecA
23,4 %
ermA, B, C
22,5 %
tetK et L
tetM et O
11,3 %
fusA
fusB
Mutation de gyrA et
mutation de parC et
norA
95 %
2,3 %
23,1 %
Pyodermites supercielles
Les pyodermites supercielles sont des infections cutanes
frquentes et le plus souvent bnignes. Elles peuvent toucher primitivement le follicule pilo-sbac (folliculite, furoncle, anthrax) ou lpiderme interfolliculaire (imptigo,
ecthyma).
Imptigo
Cest la forme la plus supercielle de pyodermite, due
S. aureus et/ou des streptocoques (essentiellement du
groupe A). Il prdomine chez lenfant de moins de 10 ans
o il survient souvent sous forme dpidmie, surtout en
priode estivale et dans le milieu scolaire, par dissmination manuporte partir de lsions cutanes ou dun portage narinaire ou prinal. Il peut tre primitif ou bien
correspondre la surinfection secondaire dune dermatose
prexistante (imptiginisation). Les principaux facteurs
favorisants sont le dfaut dhygine, la promiscuit et la
vie en atmosphre chaude. Les lsions dimptigo sigent
surtout en prioriciel (notamment au visage) et sur les
parties dcouvertes. On distingue deux formes cliniques :
limptigo commun (impetigo contagiosa) : dbute par
des lsions vsiculeuses voluant en quelques heures
vers des lsions pustuleuses qui peuvent conuer et/ou
se rompre, et laissent rapidement place une crote
jauntre mlicrique (g. 23.1). Lvolution sous traitement est rapidement favorable, sans cicatrice rsiduelle. Des lsions satellites peuvent apparatre par
auto-inoculation, suite la manipulation des lsions
initiales (g. 23.2). Dans la majorit des cas en France, le
germe en cause est S. aureus ;
limptigo bulleux : se caractrise par lapparition de
bulles asques parfois douloureuses sigeant en peau
saine. Des signes gnraux (douleurs, vres...) peuvent
tre prsents. Il est toujours dorigine staphylococcique,
trs rare aprs 2 ans, plus frquent chez le nouveau-n
et le nourrisson o il peut se compliquer dpidermolyse staphylococcique .
Lecthyma correspond une forme plus profonde dimptigo, localise surtout au niveau des membres infrieurs
(g. 23.3), souvent favorise par lexistence dune immunodpression. Il gurit en laissant une cicatrice dyschromique
squellaire.
Lvolution de limptigo est habituellement favorable. De
rares cas de dermohypodermites, de scarlatine et de psoriasis en goutte ont t rapports dans les suites. Certains
streptocoques du groupe A (S. pyogenes srotypes 1, 4, 12,
25, 49) peuvent scrter une toxine nphritogne : la protine M (notamment M49 et M55), responsable de glomrulonphrites post-streptococciques. Il demeure licite de
rechercher une protinurie dans les 2 3 semaines aprs
le dbut du traitement.
Stratgie thrapeutique - :
viction scolaire : elle se discute en cas de lsions profuses des zones dcouvertes ;
respect strict des rgles dhygine : lavage et savonnage
des lsions et des mains deux trois fois par jour , ap-
Coll. D. Bessis
Fig. 23.3
Coll. D. Bessis
Fig. 23.2
Coll. D. Bessis
Fig. 23.1 Imptigo commun : large crote mellicrique cerne dun halo
inammatoire
Furoncle-furonculose
Cest une folliculite profonde, le plus souvent due S. aureus, aboutissant la ncrose de lensemble du follicule
pilo-sbac associ une inammation prifolliculaire profonde du derme avoisinant. Il volue spontanment sur
5 10 jours, aboutissant llimination du follicule ncrotique sous forme dun bourbillon central jauntre, laissant
secondairement une cicatrice dprime (g. 23.5). La fusion
de plusieurs furoncles aboutit la formation dune tumfaction, profonde inammatoire, cratriforme, lanthrax,
qui peut saccompagner de fuses purulentes et de signes
gnraux (vre, syndrome inammatoire). Le caractre
ncrotique de ces folliculites profondes est expliqu par la
scrtion de toxines, notamment la leucocidine de PantonValentine, par certaines souches de ces staphylocoques .
Les rcidives et la diusion des lsions (furonculose) sont
frquentes, notamment chez les adultes jeunes de sexe masculin (g. 23.6), et imposent la recherche de facteurs favorisants (diabte, immunosuppression...) et surtout dun portage chronique de S. aureus (narines, sillon rtro-auriculaire,
sillon interfessier, cicatrices danciens furoncles). Le plus
souvent, ces rcurrences de furoncles cessent spontanment en moins de 2 ans.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 23.5
Furoncle
Coll. D. Bessis
Stratgie thrapeutique :
la phase de dbut : application plusieurs fois par jour
de compresses tides humidies et de lotions antiseptiques ; un stade plus avanc : incision de petite taille
(quelques mm) par un vaccinostyle, au sommet du furoncle et drainage du furoncle (sauf si le furoncle est
mdio-facial) ;
si les lsions sont multiples, hyperalgiques, de localisation mdio-faciale ou survenant sur terrain fragilis
(immunodpression, diabte, prothse) une antibiothrapie antistaphylococcique per os (pnicilline M, pristinamycine, acide fusidique) sera prescrite durant 8
10 jours, aprs documentation microbiologique ;
il y a peu dtudes sur la place de lantibioprophylaxie
pour la prise en charge des furonculoses. En prvention
des rcidives de furonculoses chroniques, la dcontamination narinaire et des gtes, par antibiothrapie locale,
est ecace court terme mais pas vis--vis des rcidives . En deuxime intention, une antibioprophylaxie
par rifampicine la posologie de 600 mg 2 fois par jour,
pendant 10 jours tous les 3 mois, peut tre institue
mais elle expose au risque de slection de S. aureus rsistant la rifampicine . Il faut donc lui associer systmatiquement un second antibiotique ou des cures
squentielles dune pnicilline M, dacide fusidique ou
de pristinamycine peuvent tre proposes.
Staphylococcie maligne de la face
Elle survient le plus souvent dans les suites de la manipulation dun furoncle mdio-facial. Elle ralise un placard
tum, rouge, violac, douloureux, unilatral et sans bourrelet priphrique (g. 23.7). Elle peut rapidement se compliquer dune extension vers le tissu cellulaire rtro-orbitaire
(protrusion du globe oculaire, chmosis) et de thrombose
des veines faciales avec un risque majeur de thrombophlbite du sinus caverneux. On peut alors observer une vre
leve 40 C, des frissons et une altration svre de ltat
gnral avec un tat stuporeux. Les hmocultures sont toujours positives et permettent disoler le S. aureus en cause.
Stratgie thrapeutique :
hospitalisation en urgence avec ralisation systmatique de prlvements bactriologiques locaux et dh-
Coll. D. Bessis
Fig. 23.6
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Germes
Toxines
S. aureus
Exfoliatines A et/ou B
Imptigo bulleux
S. aureus
Exfoliatines A et/ou B
S. aureus
TSST-1
SPE-A, SPE-B, SPE-C
S. pyogenes Superantigne
streptococcique
Facteur mitognique
Scarlatine
Scarlatine staphylococcique
S. aureus
Entrotoxine A, B, C, D, G, I
S. aureus
Entrotoxine A, B, C, D, E,
G, H, I
Coll. D. Bessis
23.A
Quasiment toutes les souches de S. aureus peuvent produire des toxines avec activit superantignique, dont on
dnombre actuellement 24 types dirents :
les entrotoxines staphylococciques (classes de A E
et de G Q), responsables dentrocolites ;
la toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1)
qui est code par des gnes commands par un systme
de rgulation commun au sein du gnome de S. aureus ;
les exfoliatines A (rgulation chromosomique) et B (rgulation plasmidique), produites par environ 5 % des
souches de S. aureus sont impliques dans les pidermolyses aigus staphylococciques. Ces souches sont habituellement sensibles la mthicilline. La prvalence
de ces deux toxines varie selon la zone gographique
(prdominance de lexfoliatine A en Europe de lOuest
et de lexfoliatine B au Japon) ;
Pour Streptococcus pyogenes, on met en vidence :
les exotoxines pyrognes streptococciques : SPE-A et
SPE-C qui sont des toxines mitogniques codes par
des gnes bactriophages. SPE-B et SPE-F sont des protines prcurseurs de protinases, codes par des gnes
chromosomiques ;
les superantignes streptococciques (SSA) qui sont des
exotoxines mitogniques (SPE G J, SME-Z).
pidermolyse staphylococcique aigu
Dcrite en 1878 par le baron Ritter von Rittershain, cette
staphylococcie exfoliante, aussi appele staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), est une complication rare (incidence probablement sous-estime de 1 cas/million dhabitants en France) et svre des infections staphylococciques. Elle touche surtout les nouveau-ns, les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans et beaucoup plus rarement les adultes (patients immunodprims, insusants
rnaux) . Les manifestations cliniques surviennent brutalement dans les jours qui suivent une infection localise, cutane ou muqueuse, ou, plus rarement, dans les suites dun
foyer infectieux profond. Elles consistent en un rythme
scarlatiniforme, avec renforcement dans les plis et/ou prioriciel, stendant rapidement lensemble du corps
IL interleukine SSSS staphylococcal scalded skin syndrome TNF tumor necrosis factor TSST toxic shock syndrome toxin
Coll. D. Bessis
Fig. 23.11
Au cours de la premire semaine de vie, on observe la survenue dune vre associe un exanthme scarlatiniforme
et une thrombopnie. Lvolution est trs rapidement favorable spontanment .
CIVD coagulation intravasculaire dissmine IL interleukine SARM S. aureus rsistant la mthicilline TNF tumor necrosis factor TSS toxic shock syndrome TSST toxic shock syndrome toxin
Scarlatine
Rare en France, elle touche surtout les enfants gs de 4
10 ans. La transmission se fait par voie arienne, les patients devenant contagieux 24 heures avant le dbut des
premiers signes cliniques. La scarlatine est due des streptocoques du groupe A (exceptionnellement srogroupe C, G
ou F), dorigine pharynge, qui produisent des exotoxines
pyrognes streptococciques (SPE-A, B et C) qui ont une
activit superantigne . Au cours des dernires annes,
la diminution de lincidence des souches productrices de
SPE-A au prot des souches productrices de SPE-B et C
a concid avec la diminution de la frquence des formes
graves et/ou compliques de scarlatine et laugmentation
de la frquence des formes frustes ( scarlatinettes ).
Infections dermo-hypodermiques
Les dermo-hypodermites aigus bactriennes sont le plus
souvent dorigine streptococcique. De nombreux autres
germes (S. aureus, pseudomonas aeroginusa, entrobactries) peuvent donner des tableaux cliniques similaires. On
distingue classiquement les dermo-hypodermites bactriennes :
non ncrosantes (dites mdicales ) avec une inammation assez supercielle (dermique) pour lrysiple
et plus profonde (hypodermique) pour les autres dermohypodermites bactriennes ;
ncrosantes (dites mdico-chirurgicales ) avec principalement la fasciite ncrosante qui engage le pronostic
fonctionnel local et le pronostic vital.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
rysiple
Lrysiple est une dermo-hypodermite bactrienne aigu
non ncrosante dorigine surtout streptococcique. Cest
une infection frquente dont les facteurs de risque sont
beaucoup plus locaux (lymphdme, insusance veineuse,
porte dentre : notamment les intertrigos interorteils, ul-
Fig. 23.18
rysiple du visage
EBB
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