Leziunile traumatice ale muchilor i tendoanelor, pg.

308 - 311, din Patologia aparatului

locomotor", Ed. Medical, Bucureti, 2006, (Antonescu M.D.); politraumatismele, pg. 314 316, din Patologia aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucureti, 2006, (Antonescu
M.D.)

NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE

SISTEMULUI COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR ARTICULAR
O descriere simpl a aparatului locomotor are drept scop nelegerea funciilor pe care
acesta le ndeplinete precum i a modalitilor de explorare i investigare a principalelor sale
afeciuni precum i a metodelor de tratament specific.
Funciile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism,
protecia organelor vitale i facilitarea micrilor articulare.
Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele i muchii, toate interacioneaz
pentru ndeplinirea acestor funcii.
esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea
sarcinilor care le revin i au excelente procese de regenerare i reparare. De asemenea ele se
adapteaz i sufer modificri de compoziie ca rspuns la creterea i scderea presional.
Componentele specializate ale sistemului musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral,
sunt n mod particular adaptate pentru a suporta mari ncrcri presionale.
Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite micarea
care depinde de musculatura asociat. Anumite pri ale scheletului sunt n mod special
adaptate acestei funcii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un rol mai degrab static,
cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de exemplu cutia cranian.
1. Scheletul
Morfologia osoas
Exist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat
funciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici caracteristici i
n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra scheletului i determin
adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
dou extremiti numite epifize, n general mai proeminente, care se articuleaz cu
osul subjacent printr-o suprafa articular acoperit de cartilaj;

 corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular care
conine mduva osoas, acoperit de periost, membran osteoformatoare;
metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezena
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.
Constituia scheletului
Arhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana
vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin intermediul
centurilor.
Noiuni de baz n ortopedie
2.

Rahisul

Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. El este

divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care, superior
se articuleaz cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste, care
formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre sudate i
face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre atrofice
i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular
Reprezint mijlocul de legtur ntre rahis i membrul superior. Este format din dou
oase fixate la cuca toracic prin muchi puternici, articulate ntre ele: omoplatul situat
posterior i clavicula situat anterior.
Centura pelvin sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior de
sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte strnse care
nu permit practic micri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o articulaie strns numit
simfiz pubian sau pubis.
Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i este constituit din trei
segmente unite prin articulaii foarte mobile:

- articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil din
organism i leag omoplatul de humerus;
- braul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate realiza
un arc de cerc n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte eficace (micarea de
prono-supinaie); - articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra;
- articulaia pumnului unete antebraul cu mna; este o articulaie complex
format din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituit din 5 metacarpiane la
care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei falange, cu excepia policelui care are
numai dou falange. Plexul brahial Mduva spinrii (L1 - L2) Plexul lombar (nervii crural i
obturator) Plexul sacrat (nervul sciatic) Rahisul cervical (7 vertebre) Rahisul dorsal (12
vertebre) Rahisul lombar (5 vertebre) Sacul dural (S1 S2) Sacrum Noiuni de baz n
ortopedie 4
Membrul inferior
Are o dispoziie similar membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt ns
mai robuste iar articulaiile sunt mai solide, dar mai puin fine i subtile dect cele ale
membrului superior. Explicaia const n rolurile diferite pe care cele dou membre le joac:
membrul superior, cu funcie esenialmente de precizie i membrul inferior, cu funcie
preponderent de susinere. Scheletul membrului inferior este constituit din:
- articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form particular i o zon ngustat ntre cap
i diafiz numit col femural;
- gamba este format din dou oase: tibia, osul principal i peroneul, subire i relativ
accesoriu;
- articulaia genunchiului face legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie foarte
complex la care particip un os sesamoid, numit rotul situat ntre dou tendoane
(qadricipital i rotulian) care mpreun alctuiesc aa-numitul aparat extensor al genunchiului;
- articulaia gleznei sau tibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior;
- piciorul este format din trei pri:
tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou: astragalul i
calcaneul;
metatarsul care comport 5 piese;
degetele, care, ca i degetele minii, sunt constituite din falange.

OSUL
Oasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au capacitatea de a se
remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi. Oasele furnizeaz suportul pentru
trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor i tendoanelor, protejeaz organele vitale i
acioneaz ca rezervor de fier i minerale pentru meninerea homeostaziei.
Compoziia structural
Osul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care conine colagen,
reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i este responsabil de
asigurarea flexibilitii i elasticitii osului;
- al doilea material este reprezentat de srurile de calciu i fosfor, n special hidroxiapatita
[Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat a osului i contribuie la
duritatea i rigiditatea osului. Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os
imatur sau lamelar. Osul imatur
Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la ntmplare de celule
i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint caracteristici mecanice izotropice,
cu proprieti similare indiferent de direcia de aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat
cu o perioad rapid de formare, cum ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau
a fixrii implanturilor biologice. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se
remodeleaz n os lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-o distribuie celular
ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig. 1.3).

ORTOPEDIE 5 Figura 1.3 Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat
fr canalul medular. Fiecare osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este
compus din lamele i cercuri concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar
canalul haversian. c n lungul marginilor lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune,
fiecare coninnd un singur osteocit. Din lacun pleac radial canale subiri sau canalicule n
care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor
Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui canal
vascular numit sistem hasversian sau osteon.
La periferia fiecrui osteon este o linie de ciment, o arie subire care conine
substana fundamental compus n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment reprezint
cea mai slab verig din microstructura osului.
Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin faptul
c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcrii transversale sau prin
forfecare.

Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios (trabecular).

Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece limea
trabeculilor este mic, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge n canalul medular.
Diferenele de baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de porozitate i
densitate aparent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la 30%, n timp ce pentru
esutul spongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea aparent a esutului cortical este de
aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3 .
Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni
biomecanici, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur material cu
valori specifice de porozitate i densitate.
Organizarea esutului cortical i spongios n os i permite adaptarea la funcie.
esutul cortical nconjur ntotdeauna esutul spongios, ns cantitatea relativ a
fiecrui tip variaz cu necesitile funcionale ale osului. n oasele lungi, esutul cortical al
diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la ncovoiere. Regiunea
metafizar a osului lung se lete pentru a crete volumul osos i suprafaa sa cu scopul de a
scdea presiunile asupra suprafeei articulare. esutul spongios din aceast regiune formeaz
o reea care distribuie forele de sprijin a greutii ca i forele rezultante asupra articulaiei, n
masa de esut osos.
Proprietile biomecanice
Proprietile mecanice ale osului cortical difer de cele ale esutului spongios.
Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va fractura
in vivo cnd tensiunea depete cu 2% valoarea admisibil, osul spongios nu se va fractura in
vivo pn cnd tensiunea nu va depi 75% din cea admisibil. Capacitatea mai mare de
stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare) a osului spongios este o funcie a
porozitii.
n ciuda rigiditii diferite pentru osul cortical i osul spongios, un lucru este valabil
pentru toate esuturile osoase: rezistena la compresiune a esutului este proporional cu
ptratul densitii aparente, iar modulul de elasticitate este proporional cu densitatea aparent
ridicat la cub.
Orice cretere a porozitii, aa cum apare de exemplu cu mbtrnirea, va scdea
densitatea aparent a osului, i n consecin va scdea rezistena la compresiune i modulul
de elasticitate al osului.
Variaiile de rezisten i duritate a osului sunt de asemenea variabile n funcie de
orientarea osului (longitudinal sau transversal) i de tipul de ncrcare (ntindere,
compresiune, forfecare sau combinaii ale primelor dou cu ultima). n general rezistena sau

duritatea osului sunt mai mari pe direcia de aplicare a ncrcrii (longitudinal pentru oasele
lungi).
Dup orientare, osul cortical este cel mai puternic n direcie longitudinal (fig. 1.4),
iar dup tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune i mai slab la
forfecare.
Solicitarea la ntindere
Reprezint aplicarea unor fore egale cu direcia pe perpendiculara la suprafa i n
sensul acesteia.
Presiunile maxime se nregistreaz pe direcia ncrcrii i determin elongaia osului
i micorarea ariei transversale.
Studiile microscopice arat c ruptura osului haversian n timpul solicitrii la
ntindere este cauzat de decimentarea liniilor de ciment i de traciunea n afar a osteonilor.
Oasele cu un procentaj mai mare de esut spongios, prezint o fractur trabecular n
timpul ncrcrii la ntindere.
Solicitarea la compresiune
n acest caz forele au aceeai direcie ca n cazul ntinderii, numai c sensul este
contrar.
n timpul compresiunii osul se scurteaz iar aria seciunii crete. Studiile microscopice
arat c fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor n osul cortical i prin
fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios.
Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz, se produc cu ncrcarea
prin compresiune.
Aplicarea unei ncrcri prin traciune sau a unei ncrcri prin compresiune produce o
tensiune de forfecare n material.
Solicitarea la forfecare
Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar deformarea este angular.
Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n regimurile cu un
mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.

Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezistenei la

diferite tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal dintr-un
os lung
Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea,
influenat de frecvena de deformare.
Odat cu creterea frecvenei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n
regim de frecven redus, iar ncrcarea necesar apariiei fracturii se dubleaz la ritmuri de
deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate la ritmuri mari de
deformare.
Studiile clinice arat c rata de ncrcare influeneaz tipul de fractur i leziunile
asociate ale prilor moi. Frecvenele mici de deformare, caracterizate printr-o energie stocat
n cantitate mic, determin fracturi fr deplasare i nu determin leziuni asociate ale prilor
moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni mari ale osului i prilor moi datorit
creterii energiei stocate.
Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur ncrcare care depete rezistena
admisibil a osului, fie prin ncrcri repetate care conduc la fracturi, ca urmare a solicitrii la
oboseal.
Deoarece osul i autosepar leziunile, fractura prin oboseal apare numai atunci cnd
ritmul microleziunilor determinate de ncrcarea repetat depete ritmul intrinsec de
separare a osului. Fracturile prin oboseal sunt cele mai frecvent ntlnite n timpul activitii
intense cnd muchii au devenit obosii i sunt, de aceea, incapabili s stocheze energia i s
atenueze presiunile exercitate asupra osului. Cnd muchii sunt obosii, osul trebuie s suporte
o presiune crescut.
Mecanismele de remodelare

Osul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la

necesitile mecanice.
n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspuns la represiune,
resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apare odat cu creterea
presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea principalelor trabecule. Astfel,
remodelarea osului apare ntr-o varietate de circumstane care modific modelele normale
presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de
implanturile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind arhitectura
osului pe termen lung.
Baza osoas i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special pentru
oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit la astronaui)
scad rezistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este determinat de absena sau
modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului este rectigat odat cu restabilirea
presiunilor normale.
Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o
consecin direct a legii lui Wolff.
Resorbia osoas, ca rspuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas pentru
vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat, presiunile
modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului adiacent fracturii sau
a celui aflat sub plac, motiv pentru care ndeprtarea plcii poate determina alt fractur.
Resorbia osului a fost ntlnit i n protezarea total a oldului sau a genunchiului.
Aceasta este frecvent ntlnit n cazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care
au un moment de inerie crescut i astfel au o elasticitate mai mic dect tijele cimentate cu un
diametru mai mic.
Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al
osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nu este dependent de
elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a elasticitii implantului n raport
cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru longevitatea
fixrii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul, designerii
implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de cel al osului (de
exemplu titan).
Creterea osoas
Iniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar osificarea va
interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea osoas i consolidarea,
procese care nu pot fi disociate.

Punctele de osificare
Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la vrste
variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier centrifug.
Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri prin a se ntlni (fig.
1.5).
Creterea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz progresiv. Acest
cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu vrsta i se nchide ctre 18
ani (fig. 1.6).

Creterea n grosime
Se realizeaz prin intermediul periostului care este o membran osteoformatoare prin
faa sa profund i care nconjur i nvelete piesele osoase. Acest aport de os periferic este
compensat de o distrucie centro-medular a osului sub influena unor celule speciale numite
osteoclaste. Astfel, diametrul osului crete dar corticala conserv o grosime sensibil constant.
Aceast osificare periostic se realizeaz pe toat durata vieii de aa manier nct oasele nu
se mresc, pstreaz aceeai form dar sunt permanent nlocuite.
Formarea osului
Osul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent de un
ansamblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute.
Condiii generale
Metabolice constau n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i
proteinele necesare edificrii scheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n perioada de
cretere i adolescen. O alimentaie echilibrat, din care s nu lipseasc laptele bogat n
calciu, este indispensabil pentru o cretere normal. Vitaminele, n special vitamina D, joac
un rol esenial n metabolismul osos. Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin
diminuarea rezistenei oaselor i deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cretere) i tiroidieni este bine
cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrine pot influena i modifica structura
osoas la orice vrst;
Reglarea cerebral const n reglarea ansamblului de fenomene de osificare printrun mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat apariia de osificri
exuberante dup anumite leziuni cerebrale (osificri posttraumatice);

Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat sau
generalizat n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de sticl (Lobstein)
sau boala oaselor de marmur.
n principiu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului este
bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea unora din aceste
mecanisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau la dispoziie pentru a
influena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de limitate.
Condiii locale
Atunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup fracturi
intervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient.
Vascularizaia este necesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca
procesul consolidrii s fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil.
Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin orificii
anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular, fie n alveolele osului
spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile care
se inser pe os (tendoane, ligamente, muchi) i este o vascularizaie osoas periferic, la fel
de important ca cea precedent.
Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia osoas s
conduc la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod deja utilizat n clinica uman, dar insuficient
controlat i const n exploatarea potenialului osteogenic a potenialelor negative n
favorizarea consolidrii osoase.
Mecanismele de vindecare (formarea calusului)
Procesul de vindecare a fracturii implic 5 stadii:
- impact, inflamaie, formarea calusului moale, formarea calusului dur i remodelarea.
Impactul ncepe cu iniierea fracturii i continu pn cnd energia a fost complet disipat.
Starea de inflamaie este caracterizat prin formarea unui hematom n focarul de
fractur, necroza osoas la capetele fragmentelor i printr-un infiltrat inflamator. esutul de
granulaie nlocuiete treptat hematomul, fibroblatii produc colagen i osteoclastele ncep s
ndeprteze osul necrotic.
Scderea durerii i tumefaciei marcheaz nceputul celui de al treilea stadiu,
formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vascularizaie crescut i

prin formarea abundent de nou cartilaj. Sfritul stadiului de calus moale este asociat cu
apariia esutului fibros sau cartilaginos care unete fragmentele.
n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este transformat n
os imatur i fractura este vindecat din punct de vedere clinic.
Stadiul final al procesului de vindecare implic remodelarea lent de la osul imatur la
osul lamelar i reconstrucia canalului medular.
Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:
- vindecarea endocondral - faz iniial de formare de cartilaj, urmat de formarea
de os nou pe matricea cartilajului calcificat;
- vindecarea membranoas - formare de os, direct din esutul mezenchimal, fr
apariia stadiului cartilaginos. Combinarea vindecrii endocondrale i a vindecrii
membranoase este tipic pentru vindecarea normal a fracturii. Primul proces se petrece ntre
fragmentele de fractur, n timp ce ultimul este observat subperiostic;
- vindecarea osoas primar - este observat n cazul fixrii interne rigide i este
caracterizat de absena formrii calusului vizibil. Focarul de fractur este untat prin
remodelare haversian direct i nu sunt sesizate stadiile histologice de inflamaie sau de
formare a calusului moale sau dur.
3.

Cartilajul articular

Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular anormal
de mic.
Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare pe
o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o frecare
minim i uzur minim.
Compoziia structural
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele
reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin componenta
organic a matricei celulare.
Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie concentrat de
proteoglicani.
Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n procent
de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n proporie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen.

Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri Noiuni
de baz n ortopedie 12 polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplu helix.
Monomerii de procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a
crui molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care sunt rsucite
individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz n fibrile de
colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.

Figura 1.7 Structura elicoidal tripl a procolagenului

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la
ntindere.
Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat un
tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un modul de
elasticitate de aproximativ 50MPa.
Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur explicabil,
datorit structurii elicoidale triple a structurii de baz constituit din tropocolagen.
Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen proprieti elastice, ea fiind de
fapt armtura din componena cartilajului articular. Este de ateptat deci ca orientarea
particular pe care o au fibrele de colagen n structura cartilajului s fie n principal pe direcia
eforturilor de ntindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se ataeaz
prin legturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin legturi
necovalente, formnd aa numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a).

Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti elastice.
Rezistena la compresiune (fig. 1.8.b) este dat de legturile strnse (distan 515) dintre
glicozaminoglicani i gruprile anionice care le mbrac i rigiditatea volumic n compresie a
macromoleculelor neutre.
Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n
interiorul reelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei.
Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n interiorul
matricei de proteoglicani, dup cum urmeaz:
- o scdere a coninutului de proteoglicani de aproximativ 7% la natere la jumtate la
adult;
- o cretere a coninutului de proteine cu vrsta;
- o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu
imbtrnirea;
- o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin mai
mici odat cu vrsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.

Figura 1.8 Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la

compresiune
Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului.
Iniial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul artrozic este
crescut.
Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor nutritive
i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieni. Apa este concentrat n
cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade liniar cu creterea

adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de 65%. Localizarea i circuitul
de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i a proprietilor autolubrifiante a
cartilajului.
Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen din
cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre fibrele de colagen
care acoper distanele prea mari pentru meninerea sau formarea legturilor. Aceste
interaciuni structurale se crede c asigur interaciuni mecanice puternice.
O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n fig. 1.9.
Se observ c reeaua de fibre de colagen nfoar agregatele de proteoglicani,
mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n reeaua de fibre n scopul realizrii
unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din lichidul interstiial de ctre gruprile
anionice ale agregatelor.

Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip II
din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune care se
realizeaz prin legturi de tip glicozidic.
Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale cartilajului
Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau mai
puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie.
Necroza
Apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena
traumatismului.
Faza vascular
Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii vasculare
cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie.
Reparaia

Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin
difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine.
Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un esut
avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni:
- leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase;
- leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia unui esut
de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.
Leziunile pariale sau intracartilaginoase
Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i implic o
reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite.
Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau mai
puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a condrocitelor de pe
marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii cu activitate mitotic
intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei de proteoglicani, de colagen i de enzime.
Din pcate, acest efort de reparaie celular se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz
traumatismului, fr a se ajunge la nici o reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni
rmn stabile un timp ndelungat i evolueaz rar spre artroz.
Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul subcondral i
vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de origine medular.
Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple
defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic nainteaz ctre
defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul este invadat de ctre
celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de capilare. Celulele au n prima
sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s capete, prin metaplazie, caractere
condroblastice. n paralel hipercelularitatea diminu pe msur ce progreseaz diferenierea.
Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte aproape de
cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n proteoglicani este
inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu creterea raportului
condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a condroitin-4-sulfailor n raport cu
condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur i ar traduce
caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va diferenia n
os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral apropiat de locul iniial.

Figura 1.10 Evoluia reparaiei unei leziuni profunde

a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular
c - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj
profund i os subcondral
d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea
nlimii noului cartilaj
Factorii care influeneaz reparaia
Vrsta
Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu va
influena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie;
Dimensiunile defectului
Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au o reparaie mai bun.
ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu detectabile n restul
cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o reparaie incomplet cu plaje
fibroase sau fibro-cartilaginoase;
Starea cartilajului de vecintate
Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeaz regenerarea cartilaginoas
prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic bunele rezultate clinice dup
operaia de spongializare rotulian;
Conduita postoperatorie

Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea activ

i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia cartilaginoas.
Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe parcursul
primelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a cartilajului hialin. Un efect
benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local de cmpuri electromagnetice.
n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaia
cartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibros.
4. Tendoanele i ligamentele
Tendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer doar
prin funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la muchi la os, ceea ce
determin micarea articular i permit corpului muscular s rmn la o distan optim de
articulaia pe care acioneaz.
Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecanic a articulaiei, ghideaz
micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.
Compoziia structural
Att tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de colagen,
care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ 20% din volum)
i o matrice abundent extracelular.
Matricea
Este format din aproximativ 70% ap i 30% colagen, substan fundamental i elastin.
Fibroblatii
Secret un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular pentru a forma
colagen de tip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de colagen asigur
rezistena esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin funcia esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea de a suporta
fore uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interptrunse una cu alta i asigur
capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predominant, dar permit suportarea unor
tensiuni mici i n alte direcii.
Tendoanele i ligamentele sunt nconjurate de esut conjunctiv areolar.
Paratenonul
Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n locurile unde
tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial parietal se gsete
chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea.

Endotenonul
Fiecare mnunchi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea
musculo-tendinoas, endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea ostendon, fibrele
de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante (fibrele lui Sharpey) i
devin continue cu periostul.
Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul contraciei i extensiei
pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pentru a furniza o suprafa
maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i transmitere a forelor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractile, i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul
jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extracelular, format din
glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale esutului
conjunctiv.
Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de colagen
din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat mineralizat i se
continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o modificare gradat n proprietile
mecanice ale esutului, determinnd o scdere a efectului de concentrare a esuturilor la
inseria tendonului sau ligamentului pe os.
Mecanismele lezionale
Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai puin
de 1/3 din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la 2% la 5%.
Civa factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele
fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea punctului de
cedare a esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i simultan
articulaia devine deplasat. Fora produs de contracia maxim a muchiului determin o
solicitare la tensiune maxim la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de seciune a
tendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare suprafaa
de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei produs de contracie i cu
att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin muchi. Din punct de vedere clinic,
leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de gradul de severitate.

Entorsele de gradul I
Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a fibrelor
de colagen care determin o scdere cu pn la 50% a rezistenei ligamentului.
Entorsele de gradul II determin dureri moderate sau mari i instabilitate articular.
Aceast instabilitate este frecvent mascat de contracia muscular. De aceea, pentru o
evaluare corect, testarea trebuie fcut cu pacientul sub anestezie.
Entorsele de gradul III
Se caracterizeaz prin dureri mari n timpul traumatismului i o durere minim dup
aceea. Articulaia este complet instabil. Cele mai multe fibre de colagen se rup, dar puine
pot rmne intacte, ceea ce d ligamentului aspectul de continuitate, chiar dac el este
incapabil s suporte ncrcri. Dac presiunea se exercit pe o articulaie care este instabil
datorit rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta presiuni anormal de mari la nivelul
cartilajului articular.
Mecanismele de vindecare
n timpul vindecrii i reparrii tendoanelor i ligamentelor, infiltrarea cu fibroblati
din esutul adiacent este esenial.
Procesul de vindecare este iniiat de un rspuns inflamator, care este caracterizat
printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de lichide,
procese care continu n primele trei zile de la traumatism.
Dup patru zile apare fibroplazia care este nsoit de o acumulare important de
fibroblati. n trei sptmni, o mas de esut de granulaie nconjur esutul lezat. n timpul
sptmnii urmtoare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul urmtoarelor
trei luni fibrele de colagen formeaz mnunchiuri identice cu mnunchiurile originale.
Tendoanele suturate se vindec printr-o ptrundere progresiv a esutului conjunctiv
din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn cnd ele formeaz fibre de
tendon asemntoare cu cele originale. Orientarea fibrelor de colagen este esenial deoarece
rezistena la ntindere a tendonului suturat este dependent de coninutul de colagen i de
orientarea sa. Dac tendonul este suturat n primele 7-10 zile, rezistena suturii menine
fixarea pn cnd se formeaz un calus adecvat.
Mobilizarea tendonului n timpul vindecrii este important pentru a evita aderena
tendonului la esuturile nconjurtoare, n particular n cazurile n care sunt implicate
tendoanele muchilor flexori ai minii. Micarea poate fi pasiv pentru a preveni aderenele i,
n acelai timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra liniei de sutur. Proprietile de

alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost mobilizate sunt superioare fa de

proprietile tendoanelor flexorilor care au fost imobilizate n timpul procesului de vindecare.
Punerea n contact direct a suprafeelor i capetelor unui ligament secionat asigur
cele mai favorabile condiii de vindecare deoarece diminu formarea cicatricei, accelereaz
vindecarea, grbete colagenizarea i restaureaz un esut ligamentar aproximativ normal.
n timpul reparrii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma
vindecrii. De exemplu, ligamentele secionate i mobilizate se vindec cu o poriune de esut
fibros, interpus ntre cele dou capete, n timp ce ligamentele suturate se unesc fr
interpoziie de esut fibros.
Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta i devin atrofice fcnd repararea lor
dificil la dou sptmni dup traumatism. n ciuda acestei realiti, n chirurgia ortopedic,
multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical.
Ruptura ligamentului ncruciat anterior de la nivelul genunchiului este un astfel de
exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur n poriunea mijlocie i, n
general, nu se comport bine dup reparare. n plus ligamentul este intraarticular iar lichidul
sinovial tinde s ntrerup procesul de vindecare. De asemenea instabilitatea genunchiului
tinde s exercite presiuni excesive asupra zonei de reparaie, cu excepia cazului cnd
genunchiul este imobilizat, ceea ce conduce la redoare articular i atrofie muscular.
5. Muchii scheletici
Muchii scheletici asigur rezistena i protecia prin distribuirea presiunilor i
absorbirea ocurilor.
De asemenea asigur mobilitatea oaselor la nivelul articulaiilor, i, prin structur,
faciliteaz micarea i meninerea posturii corpului.
Compoziia structural
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint elementul contractil al
muchiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril are dou tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina i
filamente subiri, actina.
Filamentele de actin i miozin se ntreptrund parial determinnd o alternan de
benzi luminoase i ntunecate dnd astfel aspectul striat al muchiului scheletic.

Figura 1.11 Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care conin de
asemenea proteine.
Poriunea din miofibril dintre dou discuri Z succesive este reprezentat de sarcomer,
unitate funcional a contraciei musculare.
Filamentul de actin are trei componente diferite: actina, tropomiozina i troponina.
Baza filamentului de actin este inserat n discul Z n timp ce cellalt capt se
gsete n sarcomer ntre filamentele de miozin.
Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ataate periodic la filamentele de actin.
Se crede c moleculele de ADP sunt locurile active cu care interacioneaz filamentele de
miozin pentru a determina contracia muscular.
Firele de tropomiozin sunt slab ataate la filamentele de actin. Cnd muchii sunt n
stare de repaus tropomiozina acoper locurile active ale firului de actin astfel nct contracia
nu se produce.
Proteinele globulare de troponin sunt ataate de filamentele de actin i au o afinitate
crescut pentru ionii de calciu. Aceast afinitate pentru calciu se crede c iniiaz contracia.
Moleculele de miozin sunt nfurate, cu un capt pliat pentru a forma dou capete
globulare ce formeaz 120o ntre ele.
Cozile ctorva molecule sunt nmnunchiate mpreun pentru a forma corpul
filamentului.
Braele (poriunile cozilor care nu formeaz corpul filamentului) i capetele ptrund n
sarcomer i formeaz legturi ncruciate. Legturile ncruciate interacioneaz cu locul activ
al filamentelor de actin n timpul contraciei.

Centrul sarcomerului conine o regiune care este denumit zona H i nu conine

legturi ncruciate ntre filamentele de miozin.
Unitatea funcional a muchiului scheletic este unitatea motorie definit ca cea mai
mic poriune capabil de o contracie independent.
O unitate motorie este format dintr-un neuron motor i toate fibrele musculare pe
care le inerveaz. Gradul de control al micrii este determinat de numrul de fibre din
unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai brutale sunt
micrile.
Stimularea unitii motorii produce un rspuns tot sau nimic la nivelul fibrelor
musculare. De aceea fibrele se contract la maximum dac a fost depit potenialul prag.
n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva uniti motorii sunt ntreptrunse astfel
nct stimularea unei singure uniti motorii contract o poriune mare din muchi. Fora pe
care un muchi o furnizeaz este direct proporional cu numrul de uniti motorii pe care le
recruteaz.
Tendoanele au proprieti vscoelastice ce influeneaz proprietile mecanice ale
muchilor n timpul contraciei i extensiei pasive.
n timpul contraciei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s absoarb
energia ntr-o cantitate proporional cu ritmul de aplicare al forei i le permite, de asemenea,
s disipeze energia ntr-o manier dependent de timp.
Relaia dintre muchi i tendon se definete astfel:
- tensiunea muscular este produs i transmis uor n timpul contraciei;
- elementele contractile i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contracia s-a
terminat;
- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat prin prevenirea
suprantinderii pasive a elementelor contractile.
Testing-ul muscular
Raportul dintre fora muscular, vrst i sex
n literatura de specialitate exist, se pare, unanimitate n ceea ce privete raportul
ntre for i vrsta subiectului.
Fora pare a crete n primii 20 de ani de via, rmne la acelai nivel timp de 5- 10
ani i diminu apoi progresiv n tot restul vieii.
Ufland [23] a stabilit o curb tipic a modificrilor forei musculare n raport cu vrsta
dar i cu ali parametri cum ar fi: modul de lucru i tipul constituional. El subliniaz de
asemenea c modificrile musculare care nsoesc procesul de mbtrnire variaz n funcie

de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se constat o diminuare progresiv a forei

musculare, mai accentuat la muchii flexori ai antebraului i la cei care redreseaz corpul.
Galton [23] a demonstrat c fora muscular a brbailor crete rapid de la 2 la 19 ani
ntr-un ritm asemntor cu creterea greutii. Creterea este mai lent i uniform pn la 30
de ani dup care ea diminu progresiv de aceeai manier.
Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai mic
dect la brbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani scderea forei nu este att de important la
femei comparativ cu brbaii.
Valoarea testingului
Pentru ca testingul muscular s fie cu adevrat valabil, trebuie o observaie atent, o
palpare i o atitudine corect.
Se cere subiectului s mite partea interesat cu amplitudinea maxim de care este
capabil. Examinatorul trebuie s observe i s noteze diferenele de talie i for muscular,
examinarea fiind obligatorie i pentru muchii simetrici de partea cealalt a corpului.
Trebuie palpat esutul contractil i tendoanele, deoarece o lips de tonus poate fi
substituit de ali muchi dect cei motori principali examinai. Un exemplu clasic de
substituie complet se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular unde muchii motori
principali nu funcioneaz, micarea fiind ndeplinit de muchii secundari.
Bilanul muscular i evaluare prin cotaie cifric
n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condiii care
economisesc timpul examinatorului i in cont de oboseala bolnavului.
Clasic, segmentul considerat este aezat de ctre examinator, pasiv, n poziia unui test
normal, fr a ine cont de gravitaie.
Dac pacientul poate menine aceast poziie contra unei rezistene oarecare, se
apreciaz conform cotaiei normal sau bun.
Dac pacientul nu-i poate menine poziia contra unei rezistene, trebuie utilizate
testele standard care dau o not sub cotaia bun.
O alt manier de a proceda const n a combina testele pentru membre, spre exemplu
verificarea flexorilor ambelor brae, n acelai timp, n poziie aezat sau verificarea
abductorilor i adductorilor ambelor coapse n poziia culcat pe spate.
Cu o oarecare experien, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales pentru
bolnavii care prezint o amiotrofie generalizat.
Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care fora flexorilor degetelor i
a policelui sunt determinate de presiunea exercitat de fiecare falang, n contact cu mna
examinatorului.

O observare atent a bolnavului n timp ce face gesturi obinuite ofer adesea indicaii
pentru o funcie considerat mediocr i reprezint o parte important a procedeelor de
examinare.
Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin pe o cotaie care cuprinde trei
factori:
1. rezistena care poate fi opus manual unui muchi contractat sau a unui grup de
muchi (bun sau normal);
2. posibilitatea pe care o are un muchi sau un grup de muchi de a face s se mite un
segment de corp pe toat ntinderea micrii (contra gravitaiei = mediocru);
3. existena sau absena unei contracii la nivelul unui muchi sau a unui grup muscular
(o uoar contracie fr micare articular = urm; nici o contracie = 0).
n utilizarea acestor cotaii de baz trebuie adugate de obicei + sau . Folosirea
acestor semne n testele de rezisten se bazeaz pe o decizie subiectiv luat de ctre
examinator.
Dac pacientul realizeaz mai puin de jumtate din micarea total se va da nota cea
mai joas cu semnul + (mediocru +); dac pacientul a realizat mai mult de jumtate din
micare fr a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu (normal cu ).
O alt metod de evaluare a strii musculare universal recunoscut, se sprijin pe o
cotaie cifric care cuprinde 6 grade:
- 0 nici o contracie;
- 1 contracie muscular care nu poate determina micare;
- 2 contracie care provoac o micare de amplitudine articular maxim disponibil,
dar care necesit eliminarea gravitaiei segmentului mobilizat;
- 3 contracie eficace contra gravitaiei;
- 4 contracie eficace nu numai contragravitaional dar i contra unei rezistene
moderat opus de mna examinatorului;
- 5 muchi normal.
Pentru nuanarea aprecierilor pot fi asociate gradului corespunztor semnele + i .
Rezultatele examenului de bilan vor fi notate ntr-o fi special i repetate, pe ct posibil, la
fiecare dou luni i de ctre acelai examinator.
Analiza mersului ca mijloc de examinare
Analiza deplasrii se bazeaz pe observaia meticuloas a bolnavului n timp ce el
merge sau este n ortostatism.

Se noteaz mai nti deviaiile de la poziia normal a pacientului care pot afecta
mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale i specifice ale ciclului de mers. Aceste
deviaii evideniaz zonele de slbiciune sau ali factori care limiteaz funcia normal.
Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de ameliorare
a activitii funcionale de baz. n acest scop pot fi realizate nregistrri video ale ciclului de
mers la pacienii studiai.
Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:
Elongaia
Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efiloate. Aceste leziuni survin n timpul
solicitrii excesive i brutale a unui muchi n prealabil alungit (demaraj, schimbare de
direcie);
Ruptura fibrilar
Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur parial). Aceast
leziune apare n dou circumstane: urmarea unei contracii musculare intense i violente,
necontrolat (ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe pe un muchi contractat;
Ruptura propriu-zis
Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total a tuturor
fascicolelor musculare, n circumstane traumatice identice cu cele evocate mai sus, dar n
condiii mult mai violente.
Accidentele i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de
grave. Exist o serie de factori de risc incriminai n favorizarea accidentului muscular cum ar
fi:
- tulburri neuromusculare (dezechilibru agoniti-antagoniti, dubl inervaie a
muchiului, necoordonarea gesturilor);
- factori anatomici (inserii osoase particulare, muchi fiziologic ntini, specificitatea
fibrelor musculare);
- maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante;
- erori dietetice i de antrenament;
- tulburri morfo-statice i morfo-funcionale;
- factori individuali i climatici predispozani;
Mecanismul de vindecare

Traumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin leziuni i la

nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i ntreruperea
temporar a vascularizaiei i inervaiei unui muchi poate cauza leziuni permanente. Mai
mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare necesit nu numai
restabilirea vascularizaiei dar i a inervaiei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflamaie, reparaie i remodelare.
n timp ce are loc reparaia i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un esut
fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a reparaiei
musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este reprezentat de un amestec
de miofibrile nconjurate de esut cicatricial.
Faza de inflamaie
Traumatismul iniial determin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va avea
ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii. Aceste celule cu
activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe care le vor fragmenta
concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile i a formaiunilor intracitoplasmatice.
Aceast activitate a macrofagelor are i un rol important n stimularea formrii de miofibrile.
Faza de reparaie
Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzioneze una cu
cealalt.
Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central. Pe msur ce se
mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor de filamente contractile.
Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre periferie, fcndu-se astfel tranziia
spre fibra muscular. Proteinele contractile continu s se acumuleze i vor forma
miofibrilele.
Pentru a deveni funcional, o fibr muscular regenerat trebuie s fie inervat,
incluznd aici i formarea jonciunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu s se
remodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat va crete
rezistena muchiului lezat.
6. Articulaia
Definiie i embriogenez

Definiie
Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou sau mai multe oase
vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la diferite faze de evoluie) i care
nu se menine dect dac este supus unei aciuni fiziologice normale. Se observ c n
aceast definiie nu este inclus elementul micare, pentru c aceasta nu este obligatorie ntro articulaie.
Sumar, o articulaie este alctuit din:
extremiti osoase;
cartilaje articulare;
esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
muchi i tendoane, cu inseriile lor;
Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct i articulaiile au originea n mezenchim (rezultat din diferenierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen
linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamare se termin la
ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint viitoarele membre.
n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai alungite i
mprite n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal, care va deveni
mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri longitudinale, care ncep s
delimiteze forma degetelor.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd braul
i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz, formnd unghiuri
deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o , coatele ajungnd s priveasc napoi.
Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o , genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor oase.
Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face n dou
direcii:
- osificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa membranoas,
tipic oaselor late;

- osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o faz de

cartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi.
Locul de apariie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung prezint
mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare. Punctele de osificare
se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn cartilaginoase la copii i tineri sunt
metafizele, unde continu s funcioneze cartilajele de cretere.
Articulaiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele fibroase
(dermale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar zone ceva mai laxe i
dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la nceput fixe (sinartroze), apoi, din
sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre
ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n sptmn
a 8-a spaiul sinovial este deja format, cu o membran sinovial organizat.
De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n aciune, n
mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcnduse astfel
trecerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste fore vor creste n
intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala ntr-o cavitate virtual, ca n
diartroze i mobilitatea va fi mai mare.
De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea, articulaiile
sufer modificri plastice continue.
Articulaiile nou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor,
modificarea survenind prin intervenia factorilor mecanici.
Compoziia structural
Articulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe articulaii
ale corpului uman.
La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoarele elemente
componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul articular),
formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei articulare (meniscuri,
fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i ligamentele).
Extremitile osoase
Sunt constituite din esut osos spongios i o lam osoas subcondral care la separ de
cartilajul articular.
Nu exist nici un schimb ntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul i cavitatea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit.
Cartilajul articular

Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil. n
stare normal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune.
Cartilajul articular variaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n raport
cu tipul de articulaie, solicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i unde presiunile
sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta.
n compoziia sa intr trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental.
Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile din
punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate fi inhibat n
condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic active, contribuind la
sinteza colagenului i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai bune
condiii solicitrile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale sinovialei i
periostului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s exercite traciune pe
ntreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie.
Substana fundamental este un gel, bogat n: ap (peste 70%), mucopolizaharide acide
(condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide (0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin imbibiie,
n primul rnd de ctre lichidul sinovial. Totui, exist preri care sugereaz prezena unor
capilare funcionale, la periferie, un rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul
subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie n raport cu osul subjacent.
Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj, (datorit unor condiii
patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se dezlipete de epifiz i rmne liber n
articulaie, el nu sufer un proces de degenerare, ci continua s triasc, fie c se lipete de un
franj sinovial, fie c plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum,
lichidul sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face s
devin un veritabil oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur ar fi
ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular rmne deci tcut
clinic.
Elementele structurale prezentate confer cartilajului articular proprieti ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei funcii
articulare normale.
Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa ctre
profunzime:

- o zon superficial unde fibrele de colagen, fine i subiri sunt foarte tasate, paralele
cu suprafaa articular; coninutul n proteoglicani este cel mai sczut iar condrocitele sunt
mici i plate;
- o zon mijlocie unde fibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea neorientat,
iar condrocitele sunt mai mari i dispersate;
- o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe suprafa
iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane;
- o zon de cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa osoas
subcondral.
Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bine dect osul
la diveri factori agresivi.
Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capacitatea de cicatrizare. Ca esut specializat,
ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect s degenereze, prin modificarea proprietilor
sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea coninutului de ap i pierderea
elasticitii). Vrsta, traumatismele, infeciile duc la deshidratare, ramolire sau resorbie i
condroclazie.
Dac presiunile i traciunile fiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe msur ce
cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase.
Formaiunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect, pentru a
menine congruena se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, care, datorit
compresibilitii lor, acioneaz ca nite veritabile amortizoare de oc i mresc supleea
articulaiei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articulaia temporo-mandibular i n 30- 40% din
cazuri, n articulaiile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articulaia femuro-tibial.
2.

Fibrocartilajele de mrire (bureletele) Apar n enartroze care nu au suprafee

articulare

egale ca ntindere, de exemplu n cea scapulo-humeral i coxo-femural.

Au o form prismatic triunghiular i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula i
contribuind la contenia articular.
3. Discurile intervertebrale

Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, previn

micarea excesiv ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din
nlimea coloanei vertebrale.
Discurile suport mari presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se pot
dubla n timpul activitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este
dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.
Compoziia structural
Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul groas numit
inel fibros (fig. 1.12.a).
Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul
vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fibros i a plcilor terminale asigur
capacitatea discului de a suporta forele de compresiune, de rotaie i de forfecare.

Figura 1.12 Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei
vertebrale lombare unde el st uor posterior, la jonciunea 1/3 medie cu 1/3 posterioar a
diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o reea lax de fibre rsucite ntr-o
matrice gelatinoas ce conine glicozaminoglicani cu afinitate pentru ap. Numrul
glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel scznd i hidratarea nucleului pulpos.
Inelul fibros reprezint poriunea extern a discului asemntoare unui inel i este
format din fibrocartilaj i esut fibros.
Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band fibrele de
colagen sunt n principal orientate dup un unghi de 30o ntr-o anumit direcie; n banda a
dou ele sunt orientate la 30o ntr-o direcie opus. Acest model continu avnd drept
consecin faptul c fibrele anulare formeaz un aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).
Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ataate la plcile de conjugare
cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ataate de osul corpului vertebral prin fibrele lui Sharpeiy.
Proprietile biomecanice

Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru

proprietile mecanice ale discului intervertebral.
Proprietile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice i de aceea sunt
dependente de vitez, de ncrcare i de durat. n timpul ncrcrii prin compresiune,
presiunea este transferat de la plcile de conjugare vertebrale la discul intervertebral. n
timpul compresiunii presiunea crete n nucleul pulpos i fluidul exercit o presiune
hidrostatic asupra inelului fibros. Ca o consecin, poriunile centrale ale plcilor de
conjugare vertebral sunt mpinse la distan una fa de cealalt iar benzile inelare sunt
mpinse radiar n afar. Benzile inelare proeminente dezvolt tensiuni n toate direciile,
orientarea fiind optim pentru o rezisten maxim a fibrelor de colagen.
Cnd nucleul pulpos mbtrnete, hidratarea sa scade iar proprietile sale hidrostatice
se modific. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare parte alterat dac nu se
dezvolt o presiune hidrostatic suficient.
n aceast situaie inelul fibros transfer presiunile la periferia discului intervertebral;
fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru orientarea fibrelor de
colagen.
Aceast situaie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai multe
corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin apariia unei fracturi prin compresiune la
nivelul corpului vertebral.
Nucleul pulpos nu prezint nici o modificare n timpul ncrcrii de fluaj a discului
intervertebral. Solicitrile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare i compresiune la
nivelul inelului fibros.
Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur capacitatea da a rezista la
tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul ncrcrii prin
tensiune dect n ncrcarea prin compresiune.
Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina ruptura
n ncrcarea rotaional pur, cnd nucleul pulpos are o ncrcare insuficient pentru a-i
exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.
Mijloacele de legtur
1. Capsula articular
Are forma unui manon, care se inser la marginea cartilajului articular (sau dincolo
de acesta, pe metafiz, dac articulaia are micri ample) i se continua cu periostul celor
dou extremiti osoase. Are dou straturi, fiecare cu structur i funcie distinct: stratul
extern, fibros i stratul intern, membrana sinovial.
Capsula fibroas, format mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil i o
rezisten inegal. Pe alocuri, ea are ntriri, individualizate ca ligamente capsulare, iar n

altele este foarte subire, pn la dispariie, cavitatea rmnnd nchis doar de sinovial, care
poate hernia.
2. Sinoviala
Formeaz funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic, nlesnind
alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie.
Exist muchi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafeele
articulare n timpul micrii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.
Prin funciile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza i filtrarea de proteine spre
cavitatea articular, funcia fagocitar a celulelor de tip A), sinoviala asigur compoziia
lichidului sinovial.
Sinoviala este bogat vascularizat i inervat, ceea ce o transform n organul sensibil
al articulaiei.
Ea are totodat i o mare putere de reparaie: dup sinovectomie, n poliartrit
reumatoid, sinoviala se reformeaz, plecnd de la esutul conjunctiv subjacent. Apare astfel a
neosinovial intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind inflamatorie dect dup 6-9 luni
i niciodat n acelai grad.
3. Ligamentele articulare
Sunt formaiuni fibroase care se inser pe epifizele care alctuiesc o articulaie, cu
rolul de a menine contactul dintre suprafeele articulare.
Se mpart n:
- ligamente capsulare (diferenieri ale stratului extern capsular);
- ligamente tendinoase (transformri tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
- ligamente interosoase, n interiorul articulaiilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruciate ale genunchiului i
ligamentul rotund al articulaiei coxo-femurale;
- ligamente la distan, care nu au raporturi intime cu capsula articular. Ligamentele,
ca i stratul extern capsular, au numeroase terminaii nervoase proprioceptive, cu rol capital n
realizarea i controlul micrilor i posturilor articulare.
Clasificarea morfofuncional a articulaiilor
Dup gradul lor de mobilitate i dup structura lor, articulaiile se clasific n:
- articulaii fixe (sinartroze);
- articulaii mobile (diartroze);

- articulaii semimobile (hemi/amfiartroze).

Sinartrozele
Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de cavitate
articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadiul de evoluie al
mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze (esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj) - sinostoze (mezenchimul se osific).
Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fetal sau n copilrie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele interosoase
tibio-fibulare i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei talocalcaneene din
sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se
ntreptrund de a anumit manier ce confer imobilitate articulaiei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan (ntre
oasele nazale);
- schindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian);
- gomfoz - un os ptrunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente interosoase
(alveolo-dentar)
n cazuri patologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze.
Diartrozele

Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt mprite, dup
configuraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor pe care le execut, astfel:
1. articulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar micare de alunecare, aa cum se petrece ntre
apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene;
- cilindroide, asemntoare balamalelor, un capt avnd forma unui cilindru plin sau a
unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit i configurat corespunztor.
Se deosebesc dou variante:
- articulaie trohlean (humero-ulnar);
- articulaie trohoid (radio-ulnar superioar)
2. articulaii biaxiale (cu dou grade de libertate) - n care micarea de rotaie nu este
posibil:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact i alunec una pe cealalt dou calote
elipsoidale, una convex i una concav, astfel nct micrile se pot face doar n dou
sensuri, de-a lungul celor dou diametre ale elipsoizilor (radiocarpian, femuro-tibial);
- elare (n a) care permit micri n dou direcii perpendiculare, exemplul tipic
fiind articulaia trapezo-metacarpian.
3. articulaii triaxiale (cu libertate complet) - sunt enartrozele (articulaiile
sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural i scapulo-humeral, metacarpofalangian a
indexului, humero-radial.
Funciile articulaiei
Articulaia este o component vie, cu o activitate intens i solicitant, care o poate
expune la numeroi factori nocivi.
Dei braditrofic (la fel ca i osul), ea are o mare capacitate de adaptare i refacere,
care ns nu trebuie suprasolicitat.
Funciile elementare
Se evideniaz n timpul celor dou situaii fundamentale n care se pot afla:
- static (n repaus), n care este important stabilitatea, zvorrea ntr-o anumit
poziie, ca situaie de start pentru o nou micare sau postur;
- dinamic (micarea) care presupune mobilizarea unui complex de fore n vederea
realizrii unei aciuni.

Micarea n articulaie
Se produce ntre dou sau mai multe segmente.
Ca principiu mecanic, ea se desfoar dup regulile prghiilor. La prima vedere,
prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar aceasta
doar n cazul lanurilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber a membrului nu ia punct
de sprijin).
Ordinul acestor prghii se schimb atunci cnd lanul devine nchis, n micrile
complexe (alergare, sritur).
Exemple de prghii:
- ordinul I - articulaia atlanto-occipital;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articulaia cotului.
Formele elementare de micare
Sunt de trei feluri:
- alunecare (translaie) a suprafeelor articulare una pe alta - micarea primordial din
punct de vedere mecanic;
- rotaie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similar rulrii unei roi pe sol.
Explorarea mobilitii articulare
Pentru articulaie se descriu i sunt studiate trei tipuri de micri: normale, funcionale
i anormale.
1. Micrile normale
Ele sunt proprii fiecrei articulaii permind aprecierea funciei articulare. Exist dou
tipuri de micri normale:
- micri active executate de ctre bolnav;
- micri pasive practicate de ctre examinator.
Aprecierea micrilor pasive face parte din bilanul articular.
Msurarea micrii se face pornind de la o poziie funcional, de referin, specific fiecrei
articulaii. n raport cu tipul articulaiei se disting mai multe tipuri de micri care se msoar
prin unghiul descris de ctre segmentul mobilizat.
Se disting astfel:

- articulaii cu un singur grad de libertate, cu micri posibile doar ntr-un singur ax (flexiaextensia genunchiului);
- articulaii cu dou grade de libertate, cu micri posibile doar n dou axe perpendiculare
(flexia-extensia, abducia-adducia pumnului);
- articulaii cu trei grade de libertate, cu micri posibile n trei axe perpendiculare ntre ele
(flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i circumducie asociate la umr sau old).
Tehnica cotaiei articulare
subiectiv sau obiectiv.

amplitudinea articular poate fi evaluat n mod

Evaluarea subiectiv este posibil lund drept unghiuri de referin, unghiurile uor de
imaginat fr msurtori precise: 30o , 45o , 60o , 90o , 120o , etc.
Evaluarea obiectiv se efectueaz cu un instrument numit compas goniometric sau simplu,
goniometru.
2. Micri funcionale
Evalueaz micrile combinate ale unei articulaii care asigur o valoare funcional
articulaiei, spre exemplu gestul de a se pieptna, de a duce mna la spate.
3. Micri anormale
Sunt acele micri care se efectueaz n afara micrilor permise de ctre anatomia i
fiziologia normal.
Ele trebuie obligatoriu cutate comparativ i de partea opus pentru a elimina din start
riscul unei hiperlaxiti constituionale.
Sunt cercetate n principal patru tipuri de micri anormale:
- micrile de lateralitate (cot, genunchi);
- micrile de sertar (genunchi);
- micrile de rotaie;
- micrile de piston.
Toate aceste micri pot fi martorul unei distrucii de suprafa articular sau leziune
ligamentar grav.
Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)
Indiferent de agentul etiologic, inflamaia articular are drept mecanism iniial o
reacie vascular i una tisular.
Fazele inflamaiei sunt: faza vascular, faza celulara i faza de reparaie.

Graie bogatei sale vascularizaii, sinoviala reacioneaz foarte prompt la agresiuni de

orice natur.
Faza vascular
Debuteaz cu o dilataie arteriolar i capilar, urmat de o cretere a permeabilitii
vasculare. Datorit modificrilor survenite astfel n concentraia de solvii i n pH, se
elibereaz kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din urm la hiperemie, exudate,
edem.
Faza celular
Cuprinde procese de migraie, diapedez, recrutare celular, chemotaxis i fagocitoz,
implicnd mai ales macrofagele i polimorfonuclearele.
Produii celulari rezultai ntrein i agraveaz procesul inflamator ntr-un cerc vicios,
eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul etiologic iniial.
Faza de reparaie
Reprezint ultima etap a procesului inflamator articular i este una anabolic, n care
crete numrul fibroblatilor i secreia de colagen, pierderile tisulare fiind nlocuite de esut
de granulaie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.

1. Mecanismul de producere al fracturilor

Fractura reprezint o ntrerupere complet sau incomplet a continuitii osoase,
cu sau fr deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).

ntreruperea complet a
continuitii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl fisur n os.
Dac tegumentele care acoper focarul de fractur rmn intacte, este vorba de o
fractur nchis (sau simpl). Dac la nivelul tegumentelor, n raport direct sau indirect cu
focarul de fractur exist o soluie de continuitate (plag) este vorba de o fractur deschis
(sau compus), expus la contaminare sau infecie (fig. 2.23).

Figura 2.23
a fractur deschis (plag care comunic cu focarul);
b fractur nchis (tegumente intacte).
Figura 2.22
1 ntreruperea complet a
continuitii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl fisur n os.
ab
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup poziia principal.
Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile gambei.
Actualmente se constat i o inciden crescut a fracturilor de coloan vertebral, bazin i a
fracturilor costale, n principal prin creterea exponenial a frecvenei accidentelor de
circulaie.
Fracturile survin cu precdere la brbai, la vrsta adult. La btrni fracturile sunt mai
frecvente la femei datorit ostoporozei de cauz endocrin (postmenopauz) care apare mai
precoce i este mai intens la femei dect la brbai. La copii, fracturile apar mai rar datorit
elasticitii mai mari a osului i a unei mase musculare mai slab reprezentate care nu este
responsabil de contraciile brute i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la
adult.
Ca mecanism de producere fracturile pot fi mprite n trei mari grupe:
- fracturi ale oaselor sntoase - cele mai frecvente, determinate de un accident
traumatic i ca o consecin a unui singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
- fracturi de oboseal - datorate unor ncrcri mecanice repetate ale oaselor la

limita superioar de elasticitate;

- fracturi patologice - n care ncrcrile sunt normale dar rezistena mecanic a
piesei osoase este mult slbit.
Fracturile determinate de un accident traumatic
Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for excesiv i brusc, care poate fi o for
de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau traciune.
Fracturile prin traumatism direct
Au traiectul fracturar situat la locul de impact al forei mecanice; prile moi din jur
pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin, de obicei, o fractur transversal i
lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin, mai probabil, o fractur cominutiv cu
leziuni ntinse ale prilor moi perifracturare. Astfel de fracturi se produc, de regul, la nivelul
oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n reflexele de aprare; fractura tibiei n
loviturile directe ocazionate de activitatea sportiv; fracturile de clavicul prin lovire cu un
obiect contondent (fig. 2.24).

Figura 2.24
Fractur produs prin oc direct
(cubitusul prin reflex de aprare)
Figura 2.25
Fractur produs prin mecanism
indirect (accident sportiv)
Fracturile prin traumatism indirect
Sunt mai des ntlnite n practic. Traiectul de fractur este situat la distan de locul
de impact al forei mecanice. Acest loc poart numele de punctul slab al osului i difer de
la o pies scheletic la alta. Leziunile prilor moi la nivelul focarului de fractur nu sunt
obligatorii (fig. 2.25).
Exist patru posibiliti de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n
raport cu tipul forei care acioneaz pentru producerea fracturii:
- torsiunea, care determin o fractur spiroid (fig. 2.26.a);

- inflexiunea, care determin o fractur transversal (fig. 2.26.b);

- compresiunea care determin o fractur prin tasare (fig. 2.26.c);
- traciunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment
osos (fig. 2.26.d).

Figura 2.26
Tipul forei care produce fractura prin mecanism indirect
a torsiune (fractur oblic spiroid);
b inflexiune (fractur cu traiect transversal);
c tasare (vertebral sau calcanean);
d traciune (smulgerea uni fragment osos)
ab
cd
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
n majoritatea cazurilor, ns, exist o asociere de fore care acioneaz pentru

producerea fracturii, ca de exemplu:

- compresiunea cu inflexiune, care determin o fractur parial transversal
avnd asociat un fragment separat, n arip de fluture (fig. 2.27);
- o combinaie de: torsiune, inflexiune i compresiune, care determin o fractur
cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).

Descrierea de mai sus se aplic n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum
vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor fore suficiente, sufer o fractur
cominutiv. Extensia contra rezistenei de la nivelul genunchiului sau cotului poate determina
o fractur avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situaii, contracia unui muchi contra
rezistenei poate smulge inseria osoas a muchiului.
Fracturile de oboseal
La nivelul osului, ca i n metale i alte materiale, pot apare fisuri datorit unor solicitri
repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau oaselor metatarsiene,
n special la atlei, dansatori sau recrui care efectueaz maruri lungi (fig. 2.29).
Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin o ruptur la nivelul unei corticale. Fracturarea
osului ncepe ns prin repetarea permanent a presiunilor traiectul de fractur nainteaz i se
extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur apare ndeosebi la adulii tineri i se
datoreaz, probabil, aciunii musculare ce tinde s deformeze osul, ca n cazul atleilor la
antrenament, unde rezistena osului crete lent n raport cu cea a muchiului care se ntrete
rapid.
Presiunea prin compresiune acioneaz de regul asupra osului spongios unde, dup
frecvente repetiii, poate apare o fractur impactat.
Localizrile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral (juctorii de golf), ramurile
pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst), diafiza femural

(n treimea inferioar), rotula (copii i adolesceni), tibia (proximal la copii, medie la atlei,
distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alergtorului), calcaneu (aduli), scafoid (atlei)
i metatarsiene (n special al doilea, la atlei i militari).
Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar i n cazul n care se exercit o solicitare
normal asupra osului, a crei rezisten mecanic este slbit prin fragilizare excesiv
(osteoporoz, boala Paget, tumor) (fig. 2.30).
Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate:
- boal generalizat a esutului osos osteogeneza imperfect, osteoporoza
postmenopauz, boal metabolic, mielomatoza, displazia fibroas polichistic,
boala Paget;
- afeciuni benigne locale infecia cronic, chistul osos solitar, defectul fibros
cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas
monostic, condromul;
- tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing;
- tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o tumor
primitiv de sn, plmn, rinichi, tiroid sau prostat.
Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase i variate, nct diagnosticul corect
necesit adeseori biopsie osoas. Atunci cnd este indicat reducerea sngernd a fracturii pe
os patologic, biopsia poate fi practicat n acelai timp.
Principiile de tratament pentru aceste fracturi rmn aceleai ca pentru fracturile pe os
sntos, adic de reducere i de meninere a reducerii. Alegerea metodei va fi influenat ns
de starea osului i de tumora primitiv care poate, la rndul ei, s necesite tratament specific.
Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os lung intact, dar radiografia arat c este
o leziune distructiv evolutiv, se impune fixarea intern profilactic, de preferin fr
deschiderea focarului, urmat de radioterapie local.
2. Anatomia patologic
Fracturile pot fi ntlnite n practic ntr-o varietate foarte numeroas de tipuri dar, din
considerente de ordin practic, ele pot fi mprite n dou grupuri bine definite.
Fracturi complete
n aceste fracturi exist o ntrerupere complet a continuitii osului i osul este
complet fracturat n dou sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se descrie: un
sediu, unul sau mai multe traiecte i deplasrile fragmentelor n focarul de fractur. Dac
fractura este cu traiect transvers, dup reducere fragmentele se menin n continuitate, fr a
se deplasa secundar; dac fractura este oblic sau spiroid, fragmentele tind s alunece unul
pe altul i s se deplaseze secundar chiar dup reducere i imobilizare; n fractura cu
impactarea fragmentelor exist o telescopare i presare a acestora n focar astfel nct
deplasarea nu se produce i traiectul de fractur poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura
cominutiv exist dou sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab,
fractura fiind cel mai adesea foarte instabil.
Deplasarea ntr-o fractur complet se produce, parial datorit forei traumatismului,
parial datorit gravitaiei i parial datorit muchilor care se inser pe fragmentele osoase
fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: translaiei, angulaiei, rotaiei sau modificrilor de

lungime. Atunci cnd traumatismul care a provocat fractura este insuficient pentru a antrena o
deplasare se spune c fractura este fr deplasare sau n poziie anatomic. Prin analogie, cnd
fractura este redus perfect, reducerea este anatomic (fig. 2.31).
Translaia (apoziia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n fa
unul n raport cu cellalt, astfel nct suprafeele fracturare i pierd contactul (fig. 2.32.a). De
regul fractura se va vindeca chiar i atunci cnd apoziia fragmentelor este imperfect,
contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din suprafaa fragmentelor (fig. 2.32.b).

Figura 2.31
Fractur fr deplasare
ORTOPEDIE
79
Figura 2.32
Deplasarea n translaie
a sensul i direcia deplasrii (1 fr; 2 extern; 3 posterioar; 4 postero-intern);
b importana deplasrii i suprafaa de contact (1 50%, 2 25%)

Angulaia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport cu

cellalt. Alinierea lor n poziie incorect favorizeaz consolidarea focarului de fractur n
poziie incorect i formarea calusului vicios (fig. 2.33).
Rotaia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului
longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apariia unei diformiti
rotaionale definitive (fig. 2.34). a b
Figura 2.33
Deplasarea n angulaie

1 angulaie cu vrful intern n fractura de femur;

2 angulaie cu vrful posterior n fractura de gamb.
Figura 2.34
Deplasarea n rotaie sau decalaj

Deplasarea n lungime (nclecarea) fragmentele pot fi nclecate datorit

spasmului muscular sau traciunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n care apare o
scurtare a osului sau, dimpotriv, fragmentele pot fi deprtate i separate (diastasis), cel mai
adesea prin interpoziie de pri moi ntre fragmente
(fig. 2.35).

Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nclecarea fragmentelor
1 deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 deplasarea cu nclecare, scurtare i pierderea contactului osos ntr-o fractur
transversal
Mller i colab. [81] a introdus n 1990 o clasificare -numeric a fracturilor care
sistematizeaz riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur ntlnite n practic i care poate fi
utilizat pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns o utilitate practic imediat n
sensul simplificrii indicaiei terapeutice i a actului ortopedic sau chirurgical care se impune.
Ea are urmtoarea construcie logic:
- prima cifr, indic osul: 1 = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 = tibia/peroneu;
- a doua cifr indic segmentul: 1 = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar;
- o liter indic tipul fracturii:
- diafiz: A = simpl, B = cu fragment intermediar, C = complex;

- proximal i distal: A = extraarticular, B = parial articular, C = complet articular;

- alte dou numere specific detalii privind morfologia fracturii.
Fracturi incomplete
Sunt fracturi n care este pstrat continuitatea anatomic a piesei scheletice. Osul este
fracturat incomplet iar periostul i pstreaz continuitatea. Este cazulfracturilor n lemn
verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect laadult (fig. 2.36).
Reducerea este n aceste cazuri uor de realizat iar vindecarea este rapid. La adult
acest tip de fractur se produce prin fisur sau compresiune, atunci cnd osul spongios este
tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac nu se intervine chirurgical n aceste
cazuri, reducerea este imposibil i apariia i persistena unei diformiti reziduale este
inevitabil.

ORTOPEDIE

1. Entorsele ligamentare
Definiie
Termenul de entors definete o alterare traumatic a structurilor capsuloligamentare

articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet sau incomplet a ligamentelor n
funcie de gravitatea traumatismului i persistena factorului traumatic.
Mecanismul de producere
Traumatismele articulaiilor se produc de obicei prin mecanism indirect de inflexiune
sau combinat de flexie i rotaie cu pivotarea unui segment de membru n jurul celuilalt care
este fixat (fig. 2.68).

Figura 2.68
Mecanismul de producere al entorsei de genunchi
o micare combinat de flexie-valgus-rotaie extern
asociat unei senzaii de cracment sunt elementele
care definesc gravitatea unei entorse de genunchi

Impactul maxim este la nivelul ligamentelor i capsulei articulare, elemente de baz de

stabilizare articular. Atunci cnd fora traumatic este suficient de mare, se produce de
regul, o ruptur ligamentar sau smulgerea unei inserii ligamentare pe os. Cartilajul articular
poate fi i el lezat dac suprafeele articulare sunt comprimate sau dac se produce o fractur
articular. Ca o regul general, la adult, punerea n tensiune forat a ligamentelor conduce
mai degrab la ruptur ligamentar dect la fractur sau smulgere osoas, spre deosebire de
vrstnici, unde, pe fondul osteoporozei ligamentele pot rezista i se produce o fractur osoas
sau o tasare articular de partea opus compartimentului articular interesat. La copii, se poate
produce o fractur-separare a cartilajului de conjugare, mai degrab dect o leziune
ligamentar.
De forma articulaiei depinde natura micrilor posibile i de mrimea i importana
ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor micri. Doar articulaiile sferice ale umrului
i oldului au un grad foarte mare de libertate al micrilor. Majoritatea celorlalte articulaii nu
permit micarea dect n anumite limite i formaiunile ligamentare indispensabile stabilitii
lor au un rol, cu att mai important, cu ct articulaia este mai puin congruent, cum este
cazul articulaiei genunchiului.
Clasificare anatomo-clinic
n funcie de gravitatea i persistena traumatismului cauzator precum i a
mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase feluri.

n principiu, atunci cnd fora traumatic a fost moderat i de scurt durat i

mecanismul indirect, vorbim de entors stabil (benign). Ea presupune, n principiu, o
distensie ligamentar sau o ruptur fibrilar, parial, a unei sau mai multe fascicule
ligamentare, cu pstrarea stabilitii articulare.
Atunci cnd fora traumatic a fost puternic i prelungit i mecanismul de producere
a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecina este ruptura parial sau total,
superficial i profund a fasciculelor ligamentare. Articulaia este destabilizat i vorbim de o
entors grav (instabil). Cele mai afectate articulaii sunt cele cel mai puin protejate de
muchii periarticulari: genunchi, glezn i articulaiile degetelor.
Simptomele clinice i diagnostic
n entorsa stabil, articulaia este destins (hidartroz) i dureroas cu o eventual zon
limitat de echimoz periarticular. Palparea ligamentului pe toat lungimea sa pune n
eviden unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul su sau/i la locul de inserie al
ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea oricrei leziuni osoase asociate
impune un tratament conservator cu imobilizare i punere n repaus a articulaiei pn cnd
durerile dispar.
n entorsa grav durerea este intens i persistent, cu reacie articular important
(hemartroza) i echimoz ntins, difuz n compartimentul afectat. Examinarea clinic a
bolnavului nu este posibil dect dup anestezie general. Dup relaxare i dispariia durerii
sub anestezie se poate pune n eviden instabilitatea articular care face, cel puin clinic,
diferenierea de entors (fig. 2.69).

Figura 2.69
Entors grav de genunchi n care se observ cscarea interliniului intern al genunchiului
la
micarea de valgus forat: a clinic; b schematic.
Radiografia poate pune n eviden un fragment detaat de la locul de inserie al
ligamentului sau deschiderea i cscarea anormal a spaiului articular de partea lezat, atunci

cnd radiografia este fcut cu membrul n poziie forat, care reproduce mecanismul
entorsei (radiografii n poziie meninut) (fig. 2.70).

Figura 2.70
Entors grav de glezn (ruptura ligamentului lateral extern)
a poziie normal;
b micare de varus equin forat al piciorului;
c imagine radiografic a poziiei forate (radiografie n poziie meninut) care confirm
gravitatea entorsei prin cscarea evident a interliniului articular de partea extern.