Sunteți pe pagina 1din 12

Leziunea cerebral traumatic uoar

P. E. Vos,1 Y. Alekseenko,2 L. Battistin,3 E. Ehler,4 F. Gerstenbrand,5 D. F. Muresanu,6


A. Potapov,7 Ch. A. Stepan,8 P. Traubner,9 L. Vecsei,10 K. von Wild11
1

Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands; 2Vitebsk Medical University, Vitebsk,
Belarus; 3Clinica Neurologica I, Padova, Italy; 4Neurologicka Klinika, Pradubice, Czech Republic; 5Ludwig
Boltzmann Institute for Restorative Neurology and Neuromodulation, Vienna, Austria; 6University CFR
Hospital, University of Medicine and Pharmacy 'Iuliu Hatieganu' Cluj-Napoca, Romania; 7Institute of
Neurosurgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia; 8Neurological Hospital
Rosenhugel, Vienna, Austria; 9Comenius University School of Medicine, Bratislava, Slovak Republic;
10
Szent-Gyrgyi University Hospital, Szeged, Hungary; 11Medical Faculty Westphalien University
Mnster and International Neuroscience Institute INI, Hannover, Germany

Introducere
Leziunea cerebral traumatic (LCT) cauzat de impactul brusc sau traumatismul cerebral
prin accelerare decelerare se numr printre cele mai frecvente afeciuni neurologice [1]. Faza
acut a leziunii cerebrale traumatice uoare (LCTU) se asociaz cu: 1) un risc de 10% de
apariie a unor modificri intracraniene cum ar fi: contuzia, hematomul subdural sau epidural,
edemul cerebral, hemoragia subarahnoidian sau pneumocefalia; 2) un risc sczut (1%) de
apariie a unor hematoame intracraniene amenintoare de via ce necesit intervenie
neurochirurgical imediat, att la copii ct i la aduli; 3) mortalitate foarte sczut (0.1%)
att la aduli ct i la copii [2,3]. Managementul precoce a LCTU presupune recunoaterea i
tratamentul medical imediat al parametrilor fiziologici care ar putea s agraveze patologia
cerebral. Cheia managementului acut al pacienilor cu LCTU este reprezentat de
recunoaterea semnelor i simptomelor clinice (factori de risc) care se asociaz cu o
probabilitate crescut de existen a unui hematom intracranian care s necesite intervenie
neurochirurgical. Ghidul EFNS pentru managementul precoce al LCTU a fost publicat n
anul 2002. LCTU se definete la pacienii cu traumatism cranian i cu un scor GCS de 13 15
(vezi tabelul 13.1 pentru clasificare). Acest ghid s-a bazat n mare parte pe dou reguli mai
vechi de decizie clinic bazat pe dovezi [4,5]. n ghidul EFNS din anul 2002, au fost definii
factorii de risc care se asociaz cu modificri intracraniene, inclusiv cu hematomul
amenintor de via, ceea ce a dus la formularea unui set de reguli referitoare la diagnosticul
imagistic i supravegherea pacienilor pe termen scurt i lung.
De la apariia ghidului EFNS au fost publicate date noi. Rezultatele unui studiu
olandez multicentric independent care a inclus 3181 de pacieni cu LCTU au demonstrat c
ghidul EFNS are o sensibilitate de 100% pentru detectarea leziunilor intracraniene dup
LTCU [6]. n ciuda acestor rezultate convingtoare referitoare la sigurana pacienilor s-a
concluzionat i c specificitatea ghidului EFNS este sczut, avnd n vedere c numrul
pacienilor ce necesit efectuarea unui examen imagistic pentru a detecta leziunile cerebrale
este foarte mare.
Aceste limitri reprezint un motiv important pentru a perfeciona i revizui ghidul
EFNS; au existat de asemenea rapoarte care au recomandat utilizarea cu precauie a
examinrilor prin tomografie cerebral (CT) din cauza creterii riscului de mortalitate pe

via, cauzat de radiaiile primite la examenul CT [7]. n al doilea rnd costurile medicale
asociate cu LTCU sunt ngrijortoare. S-a sugerat o utilizare mai restrictiv a tomografiei
computerizate comparativ cu ghidurile actuale. Selectarea pacienilor cu LTCU care necesit
CT, sau cu alte cuvinte solicitarea unei astfel de examinri mai puin frecvent, poate avea
repercursiuni asupra raportului cost-eficien, atta timp ct sensibilitatea procedurilor de
identificare a pacienilor ce necesit intervenie neurochirurgical rmne ridicat.
n aceast versiune, bazat pe noi dovezi publicate dup anul 2001, prezentm ghidul
actualizat pentru managementul precoce al pacienilor cu LTCU, cu referire la indicaiile
pentru tomografia computerizat i managementul precoce (internare, supraveghere clinic i
supraveghere pe termen lung).

Tabelul 13.1. Clasificarea leziunii cerebrale traumatice i indicaiile pentru efectuarea urgent a unui examen
CT cerebral
Clasificare

Caracteristici

Uor

GCS la prezentarea la spital = 13-15


Cu sau fr pierderea strii de contien pentru
o durat 30min

Indicaie de efectuare urgent a


examenului CT cerebral*

Categorii
Nu

GCS=15
Fr factori de risc sau un factor minor de risc
(Regula CHIP)
Traumatism cranian, fr LCT
GCS=15
Cu factori de risc sau 1 factor major de risc sau
2 factori minori de risc (Regula CHIP)
GCS=13-14

Moderat

GCS=9-12

Da

Sever

GCS 8

Da

Critic

GCS=3-4, fr reacii pupilare i cu rspuns


motor absent sau postur de decerebrare

Da

Da

Da

GCS, Glasgow Coma Scale; LCT, leziune cerebral traumatic; CHIP, CT in Head Injury. * Factorii majori i
minori pentru recomandarea examenului CT cerebral de urgen sunt prezentai n tabelul 13.2

Strategia de cutare
Grupul de lucru a cutat sistematic articolele publicate n limba englez n bazele de date
MEDLINE, EMBASE, Cochrane (2001-2009), folosind urmtoarele cuvinte cheie:
traumatism cranian minor, traumatism cranian uor, leziune cerebral traumatic uoar,
leziune cerebral traumatic, ghiduri i management. Au fost identificate articole adiionale n
bibliografiile articolelor selectate iniial i n cri. Au fost selectate articolele ce conineau
informaii despre sistemele de clasificare utilizate (adic GCS 13-15), efectele traumatismului

(modificri la examenul CT, necesitatea interveniei neurochirurgicale, mortalitate) sau


management. Articolele considerate a avea o valoare istoric i noile ghiduri existente au fost
de asemenea selectate i cercetate. S-a efectuat o clasificare a dovezilor pentru tratamente i
teste diagnostice i a recomandrilor pentru management n conformitate cu ghidurile EFNS
pentru managementul neurologic [8]. Acolo unde nu au existat dovezi dar s-a putut ajunge la
un consens, ne-am exprimat opiniile sub forma Recomandrilor de Bun Practic Medical
(RBP).

Reguli de decizie clinic pentru CT


Aduli
n versiunea din anul 2002 a ghidului EFNS, care s-a bazat n principal pe 2 studii prospective
de clas I/II, s-au formulat reguli de decizie privind utilizarea examenului CT pentru
demonstrarea necesitii interveniei neurochirurgicale sau pentru detectarea leziunilor
cerebrale clinic importante dup LCTU [4,5,9]. S-a demonstrat n mod repetat c, n
comparaie cu alte ghiduri existente, ghidul EFNS are o sensibilitate mare pentru identificarea
pacienilor cu modificri traumatice clinic relevante la examenul CT [6,10]. n plus, ghidul
EFNS a confirmat c utilizarea examenului CT la pacienii cu LCTU poate fi limitat n
condiii de siguran la aceia care au anumite manifestri clinice. Generalitatea i sigurana
ghidurilor existente i regulilor de predicie sunt n general mai sczute dect cele descrise n
studiile originale, dup cum s-a demonstrat ntr-un eantion independent de 1101 pacieni pe
care au fost evaluate 11 ghiduri existente [10]. Pentru o privire de ansamblu a factorilor de
risc utilizai n regulile de ghid i studiile din care acetia au derivat, vezi tabelul 13.2.
Sensibilitatea studiilor originale ce au stat la baza ghidurilor, dup validarea extern, se ridic
la 85-100% pentru interveniile neurochirurgicale i la 85-96% pentru manifestrile clinice
importante [10,11].
Concluzie: Diferite reguli de predicie ce utilizeaz diferii factori de risc au o sensibilitate
mare i o specificitate mic pentru modificrile intracraniene clinic relevante i pentru
necesitatea interveniei neurochirurgicale (Dovezi de clas I).
Recomandri
Protocoalele pentru managementul iniial al LCTU ar trebui s includ o schem decizional sau un algoritm cu
reguli de predicie n vederea utilizrii imagisticii prin CT dup LCTU (Recomandare de Nivel A).

Copii
Un sfert din totalul pacienilor care se prezint n departamentul de urgen sunt copii. Pn
nu demult, nu au existat reguli oficiale de predicie pentru a selecta copiii cu traumatisme
craniene ce au un risc de leziuni intracraniene. Prin urmare, s-a pus n discuie dac regulile
de predicie concepute iniial pentru aduli ar putea fi aplicate i pentru pacienii tineri cu
LTCU. ntr-un studiu preliminar, Haydel i colab. au investigat dac o regul de decizie
clinic conceput destinat adulilor ar putea fi utilizat la copiii cu vrsta de cel puin 5 ani ce
au suferit o LCTU i au un nivel normal de contien [12]. La 175 de pacieni, cu vrste

cuprinse ntre 5 i 17 ani, cu traumatism cranian minor (definit ca scor GCS normal sau scor
GCS modificat la copiii foarte mici i un examen obiectiv neurologic succint normal) i
pierdere a strii de contien, s-au evaluat ase variabile clinice: cefaleea, vrsturile,
intoxicaiile, crizele epileptice, tulburrile memoriei de scurt durat i dovada clinic a
traumatismului deasupra claviculelor. S-a efectuat examen CT la toi pacienii. Paisprezece
(8%) pacieni au avut leziuni intracraniene sau fracturi craniene cu nfundare la examenul CT.
Prezena oricreia dintre cele 6 variabile s-a asociat semnificativ cu un rezultat anormal al
examenului CT (p < 0.05) i a fost 100% (95% CI: 73-100%) sensibil pentru identificarea
pacienilor cu leziuni intracraniene. Utilizarea acestei reguli de decizie clinic, validat n
prealabil la aduli, a permis reducerea n siguran a utilizrii examenului CT n departamentul
de urgen (DU), pentru populaia pediatric cu vrsta peste 5 ani i cu un nivel normal al
strii de contien, cu 23% (Dovezi de Nivel II).
n 2006 i 2009, s-au publicat dou studii mari, care au cuprins peste 60 000 de
pacieni i care au demonstrat c la copiii, ca i la aduli, este posibil utilizarea regulilor de
predicie pentru utilizarea selectiv a examenului CT cu scopul de a detecta hematoamele
amenintoare de via [3,13].
Studiul Chalice, un studiu de diagnostic, prospectiv, multicentric, de cohort, ce a
inclus toi copiii care s-au prezentat la DU a zece spitale, a avut ca scop furnizarea unei reguli
privitoare la selecia pentru examenul CT a copiilor cu traumatism cranian ce au un risc
crescut [13]. Din 40 de variabile clinice, extrase din literatur, 14 au fost selectate nainte de
realizarea studiului. Prezena unuia din aceste semne ar impune efectuarea unui examen CT.
Din cei 22772 de pacieni cu orice grad de severitate a traumatismului cranian evaluai, 96,6%
au avut la momentul prezentrii la spital un scor GCS de 15 [13]. Traumatismul cranian a fost
considerat clinic semnificativ la pacienii care au decedat sau la cei care au necesitat o
intervenie neurochirurgical sau la cei care au avut modificri la examenul CT. S-a utilizat
partiionarea recursiv pentru a crea a regul cu sensibilitate mare pentru predicia patologiei
intracraniene semnificative. 56% din copiii inclui n studiu au avut vrsta < 5 ani. Din cei
766 de copii la care s-a efectuat un examen CT, 281 (37,7%) au avut leziuni traumatice, 137
au necesitat intervenie neurochirurgical i 15 au decedat. Regula Chalice a avut o
sensibilitate de 98% (95% CI 96-100%) i o specificitate de 87% (95% CI 86-87%) pentru
predicia traumatismului cranian clinic semnificativ. Prin utilizarea acestei reguli rata de
efectuare a examenului CT ar fi de 14%. Dei a rezultat o regul de decizie clinic foarte
sensibil pentru identificarea copiilor la care ar trebui efectuat un examen CT dup
traumatismul cranian, ea nu a fost nc validat extern. Un potenial punct slab al acestui
studiu l constituie faptul c au fost urmrii numai pacienii la care s-a efectuat un examen
CT sau o radiografie de craniu, cei care au fost spitalizai i cei care au suferit o intervenie
neurochirurgical. Totui, pentru a diminua ansa de a rata o evoluie nefavorabil la copiii
care nu a fost urmrii, obiectivele studiului au fost verificate indirect prin colectarea de date
prin intermediul centrelor participante i a dou spitale teriare separat pentru fiecare copil
care a efectuat o radiografie cranian sau un CT cerebral. n plus, spitalele au colectat
prospectiv date despre pacienii care au fost internai, care au suferit o intervenie
neurochirurgical sau care au fost admii n unitatea de terapie intensiv sau unitatea de
neuroreabilitate, de la 12 centre. Aceste date au fost ulterior verificate ncruciat cu cele din
baza de date a studiului. i n sfrit, pentru a verifica dac au existat pacieni cu un

prognostic nefavorabil neateptat care aveau un risc sczut de traumatisme importante, Oficiul
Naional de Statistic a oferit investigatorilor detalii despre copiii care au decedat i care au
avut drept una din cauzele de deces traumatismul cranian.
Regula Chalice cuprinde criterii pentru utilizarea examenului CT ce pot fi aplicate la
toii copiii cu vrste ntre 0-17 ani, criterii ce au o sensibilitate nalt, de 97,6% (CI: 9499,4%), la pacienii cu un scor GCS de 13-15 (Dovezi de Nivel I).
Un al doilea studiu, ce a avut ca scop identificarea copiilor cu un risc sczut pentru
leziuni cerebrale traumatice clinic importante, pentru care examenul CT ar putea s nu fie
necesar, a nrolat 42412 pacieni cu vrsta sub 18 ani, care au avut un scor GCS de 14-15
(Dovezi de Nivel I). Examenul CT cerebral a fost efectuat la 14969 (35,3%), 376 (0,9%) au
avut un traumatism cranian clinic semnificativ (deces prin leziune cerebral traumatic,
intervenie neurochirurgical, intubaie > 24 ore, sau spitalizare 2 nopi) i 60% (0,1%) au
fost supui unei intervenii neurochirurgicale. Regulile de predicie au fost extrase i validate
separat pentru copiii cu vrsta sub 2 ani i pentru copiii cu vrsta ntre 2 i 18 ani, pentru
deces prin leziune cerebral traumatic, intervenie neurochirurgical, intubaie > 24 ore, sau
spitalizare 2 nopi.
La 2216 copii cu vrsta sub 2 ani (stare de contien normal, fr hematom la nivelul
scalpului cu excepia celui frontal, fr pierderea strii de contien sau pierderea strii de
contien pentru o perioad de < 5sec, mecanism non-sever al traumatismului, fr fracturi
craniene palpabile i cu un comportament normal n opinia prinilor), aceste variabile au avut
o valoare predictiv negativ de 100% (95%CI 99.7 100%) i o sensibilitate de 100% (86.3
100%). Pentru 6411 copii cu vrsta 2 ani, un status mental normal, absena pierderii strii
de contien, absena vrsturilor, mecanismul non-sever de producere a traumatismului,
absena semnelor de fractur de baz de craniu i absena cefaleei severe au dus la o valoare
predictiv negativ de 99,95% (95%CI 99.81 99.99%) i la o sensibilitate de 96,8% (95%
CI 89.0 99.6%). Ambele reguli au identificat toate interveniile neurochirurgicale n
populaiile supuse validrii.
Recomandri

La pacienii tineri cu LCTU i stare de contien normal, ar putea fi aplicate regulile de predicie
concepute iniial pentru aduli, dac acetia au vrsta de cel puin 5 ani (Grad C).

La pacienii cu vrsta sub 5 ani, se aplic regulile de predicie referitoare la necesitatea examenului CT
pentru identificarea hematoamelor intracraniene, dar cu un set diferit de factori de risc, cum ar fi cei
utilizai n studiul Chalice [13] sau n studiul prospectiv de cohort din America de Nord [3] (Grad A).

La pacienii tineri cu vrsta sub 5 ani, examenul CT reprezint standardul de aur pentru detectarea
leziunilor amenintoare de via (i a altor leziuni intracraniene) dup LCTU (Grad B).

La copiii cu vrsta sub 2 ani, examenul CT nu este indicat dac statusul mental este normal, nu exist
hematoame ale scalpului cu excepia celor frontale, nu a existat o pierdere a strii de contien sau dac a
existat a avut durata < 5 sec, mecanismul de producere al traumatismului nu este sever, nu exist fracturi
craniene palpabile iar comportamentul copilului este normal n opinia prinilor (Grad A).

La copiii cu vrsta de 2 ani, examenul CT nu este indicat dac toate sunt adevrate: statusul mental este
normal, nu a existat o pierdere a strii de contien, nu prezint vrsturi, mecanismul de producere al
traumatismului nu este sever, nu exist semne de fractur de baz de craniu, nu are cefalee sever (Grad A).

Managementul iniial al pacientului


Conform ghidurilor ATLS (Advanced Trauma Life Support) si APLS (Advanced Pediatric
Life Support), orice pacient cu traumatism ar trebui evaluat pentru traume chirurgicale
(Dovezi de Nivel III) [14]. Triajul corespunztor include evaluarea cilor aeriene, a
respiraiei, a circulaiei i a coloanei cervicale. Examenul neurologic este obligatoriu i ar
trebui evaluate: starea de contien, prezena amneziei anterograde sau retrograde i/sau
dezorientrii, funciile cognitive superioare, deficitele neurologice focale (reacii motorii i
reflexe asimetrice, pareza unilateral sau deficite n sfera nervilor cranieni), rspunsul
pupilar, tensiunea arterial i frecvena cardiac [15-17]. n plus ar trebui cutate atent
semnele de lob frontal, semne cerebeloase i deficitele senzitive. Evaluarea corect a amneziei
posttraumatice (APT) este important pentru luarea deciziilor bazate pe semne clinice. Totui,
n ciuda importanei evalurii amneziei posttraumatice, nu exist un standard de aur pentru
evaluarea APT, fiind recomandat utilizarea metodelor cunoscute (RBP). Metodele existente
de evaluare a APT includ: Testul pentru Orientare i Amnezie Galveston (GOAT) [18], Scala
Oxford de evaluare a APT (Modificat) (MOPTAS) [19], Scala Westmead de evaluare a APT
(Westmead) [20] i Scala Nijmegen de evaluare a APT.

Recomandri
Dup o LCT acut, la toi pacienii ar trebui efectuat urgent un examen neurologic, suplimentar examenului
neurochirurgical (preferabil conform ghidurilor ATLS sau APLS). n plus, obinerea unei anamneze corecte
(inclusiv referitoare la medicaie), preferabil cu obinerea informaiilor de la un martor al accidentului sau de la
personalul implicat n acordarea msurilor de prim ajutor din afara spitalului, este important pentru a aprecia
circumstanele n care s-a produs accidentul (mecanismul traumatismului) i durata pierderii strii de contien
i amneziei (RBP).

Externarea
La pacienii cu LTCU, examenul CT poate fi utilizat i pentru a decide dac pacientul trebuie
internat sau transferat ntr-o clinic de neurochirurgie sau externat [4,9,11,16,21-23]. La
majoritatea pacienilor cu LCTU nu se evideniaz modificri la examenul CT [2,24]. S-a
demonstrat anterior c la pacienii cu un scor GCS de 15, fr fractur cranian, riscul absolut
de a avea un hematom este de 1 la 7866 pentru aduli si de 1 la 12550 pentru copii (Dovezi de
Nivel II) [25]. Poate fi subneles c examenul CT, care este mult mai sensibil pentru
detectarea hematomului intracranian dect radiografia de craniu, este un instrument mai bun
pentru selectarea pacienilor ce pot fi externai. ntr-adevr, ntr-o revizuire ce a inclus dou
studii prospective i 52 de studii cu un numr total de peste 62000 de pacieni, referitoare la
sigurana examenului CT efectuat precoce la pacienii cu LCTU, s-a dovedit c numai 3
cazuri care au avut un aspect normal al examenului CT, un scor GCS de 15 i un examen
neurologic normal la prezentarea iniial, au avut un prognostic imediat nefavorabil. Au fost
identificate numai opt cazuri la care interpretarea a fost neclar [22]. Concluzia a fost c

dovezile disponibile arat c o strategie ce presupune utilizarea examenului CT este o


modalitate sigur de a tria pacienii ce necesit internare (Dovezi de Nivel II).
n plus, un studiu multicentric, randomizat, de noninferioritate, pragmatic, care a
inclus 2602 pacieni cu vrsta de 6 ani, ce au suferit o LCTU cu cel mult 24 de ore anterior
evalurii, au avut un episod de pierdere a strii de contien sau amnezie confirmate sau
suspectate sau ambele, un examen neurologic normal i un scor GCS de 15 i nu au avut
leziuni adiionale care s necesite internarea, a demonstrat c utilizarea examenului CT n
timpul triajului este convenabil i c prognosticul clinic al pacienilor triai n acest mod este
similar cu cel al pacienilor spitalizai pentru supraveghere (Dovezi de Nivel I) [23].

Recomandri

Pacienii cu LTCU, fr modificri la examenul neurologic (incluznd un scor GCS=15), fr factori de risc
(n special fr o coagulopatie), la care nu se deceleaz modificri la examenul CT, pot fi externai n
siguran din departamentul de urgen fr a primi instruciuni de avertizare referitoare la urmrile
traumatismului cranian, iar dac sunt spitalizai pentru alte motive dect traumatismul cranian nu ar trebui
ncadrai drept pacieni cu traumatism cranian (Grad A).

Pentru copii cu vrsta sub 6 ani, care sunt externai din departamentul de urgen, se recomand instruciuni
de avertizare referitoare la urmrile traumatismului cranian, din cauz c exist un risc redus de edem
cerebral tardiv (RBP).

Pacienii cu o leziune cerebral traumatic nou, semnificativ clinic, evideniat la examenul CT, cu un
scor GCS < 15 puncte, cu deficite neurologice focale, nelinite sau agitaie, intoxicaie cu alcool sau alte
substane, sau cu alte leziuni extracraniene, ar trebui spitalizai (Grad C).

Ar trebui luat n considerare repetarea examenului CT dac s-au decelat modificri la examenul CT iniial
sau dac sunt prezeni factorii de risc (Grad C).

Supravegherea clinic
Toi pacienii cu un scor GCS <15, inclusiv cei cu amnezie postraumatic persistent, cei cu
modificri la examenul obiectiv neurologic sau cei cu leziuni intracerebrale, ar trebui
spitalizai pentru supraveghere (figura 13.1). Majoritatea ghidurilor recomand o perioad de
supraveghere de minim 12-14 de ore [16,26-29]. Principalul scop al supravegherii clinice este
de a detecta, ntr-un stadiu precoce, apariia sau agravarea unui hematom extradural sau
subdural sau a edemului cerebral difuz. Un scop secundar este de a aprecia durata APT.
Un hematom extradural se formeaz de obicei n ase ore, i de aceea examenul CT
iniial poate s fie fals negativ dac este efectuat foarte devreme (n prima or) [30-32]. De
aceea, examinrile neurologice repetate (vezi mai sus) sunt obligatorii pentru a detecta
precoce deteriorarea clinic i alte deficite neurologice (cum ar fi deficitele senzitive, semnele
de lob frontal, simptomele cerebeloase, etc.)
Dei nu exist studii care s ateste profilul seciei unde ar trebui admii pacienii cu
LCTU i nivelul de calificare al personalului responsabil de supravegherea clinic, ghidul
NICE recomand ca supravegherea intraspitaliceasc a pacienilor cu traumatisme craniene s
fie efectuat de profesioniti specializai n evaluarea traumatismelor craniene (Nivel III de
eviden) [33].

La pacienii spitalizai pentru supraveghere, evaluarea ar trebui s constea n examen


obiectiv general i examen neurologic i s includ evaluarea: frecvenei respiratorii,
saturaiei O2, tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, scorului GCS, dimensiunii pupilelor i
reaciilor la lumin, reaciilor motorii i temperaturii [33].

Recomandri

Este obligatorie efectuarea unui examen obiectiv neurologic complet la internare, iar acesta ar trebui s
includ aprecierea scorului GCS, diametrului pupilar i reflexului fotomotor i memoriei de scurt durat.
Ar trebui efectuate examinri neurologice repetate, cu o frecven dependent de starea clinic a
pacientului; dac scorul GCS este < 15, examinarea ar trebui repetat la fiecare 30 de minute. Pacienii cu
un scor GCS de 15 ar trebui examinai la fiecare 30 de minute, timp de 2 ore i ulterior, dac nu apar
complicaii, la fiecare or, timp de 4 ore, ulterior la fiecare 2 ore. Utilizarea unui formular prestabilit de
evaluare neurologic poate fi de ajutor pentru a documenta starea neurologic i evoluia. Dac apare o
deteriorare, ar trebui evaluat prezena unor eventuale cauze intracraniene prin examen CT (repetat) (Grad
C).

Supravegherea intraspitaliceasc a pacienilor cu traumatisme craniene ar trebui efectuat de personal


specializat n evaluarea leziunilor traumatice (RBP).

Urmrirea n timp
S-a demonstrat c supravegherea regulat a pacienilor n policlinici este util pentru
diminuarea morbiditii sociale i a severitii simptomelor dup LCTU [34]. ntr-un studiu
randomizat controlat, de mari dimensiuni, pacienii cu amnezie posttraumatic cu durat <7
zile care au fost consultai periodic de un specialist au avut o dizabilitate social semnificativ
mai redus i mai puine simptome posttraumatice la 6 luni de la traumatism, fa de cei care
nu au fost consultai (Dovezi de Nivel II) [34].
Recomandri
Se recomand ca toi pacienii cu LCTU care au fost spitalizai s fie consultai n policlinic cel puin o dat, n
primele dou sptmni de la externare (Grad C) [34]. Pacienii care sunt externai imediat ar trebui s se
adreseze medicului generalist, care poate decide s i ndrume la medicul specialist neurolog dac
simptomatologia persist (Grad C).

Concluzii
Aceast actualizare a ghidului expus n lucrarea de fa subliniaz importana examinrii
neurologice atente, evalurii istoricului legat de traumatism i utilizrii extensive a
examenului CT. Necesitatea unei reguli de decizie clinic pentru utilizarea examenului CT i
spitalizare este confirmat. n plus fa de regulile concepute pentru aduli, la acest moment
exist reguli de decizie i pentru copiii, chiar i pentru cei foarte mici.

Conflicte de interese
Autorii nu au raportat conflicte de interese relevante pentru acest manuscris.
Tabelul 13.2 Privire de ansamblu asupra regulilor de predicie/ghidurilor pentru detectarea leziunilor intracraniene i aprecierea necesitii
interveniei neurochirurgicale dup LCTU la aduli
Factor de risc

EFNS 2002

NOC

CCHR
PC sau PTA
GCS=13-15
n=3121

GCS=13-15
ghid

LOC GCS=15
n=909

Vrst

+ (>60 ani)

+ (65 ani)

PC
Cefalee
Vrsturi
Criz epileptic
posttraumatic
Ameeal
Criz epileptic
pretraumatic
Tratament anticoagulant
EXAMINARE

+
+
+

Includere
+
+

Scor GCS<15

CHIP
GCS=13-14
GCS=15+ factor de
risc; n=3181

NICE
GCS=13-15
ghid

NEXUS II
Traumatism
cranian
contondent

ISTORIC

Includere
+ (2)

+ (60 ani) sau


minor (40-60 ani)
Minor
+

+ (>65 ani,
dac PC)
-

Exclus

Exclus

+ daca PC

Exclus

+ (la 2ore dup


traumatism)

+ (2ore dup
traumatism)

Minor

+
+

Exclus
+ (>30 min)
-

Deteriorarea scorului GCS

APT prelungit

Traumatisme multiple
MECANISM
Mecanism periculos
Traumatism cu energie
mare
Mecanism neclar al
traumatismului

Minor
Minor
+ (2puncte) sau
minor (1 punct)
+ (4ore) sau minor
(2 pn la <4ore)
-

+
+ (>30 min)

+
-

Exclus
+
+
+

+ dac PC

Suspiciune de fractur
cranian deschis sau cu
nfundare
Semne clinice de fractur
de baz de craniu
Semne clinice de fractur
cranian
Intoxicaie
Amnezie anterograd
persistent
Deficit neurologic focal
Amnezie retrograd
Contuzie cranian
Semne de fractur facial
Contuzie facial

>65 ani

+ (>1)
+

+
+

Amnezia postraumatic continu se definete printr-un rspuns verbal pe scala GCS de 4 i prin urmare, prin definiie, scorul
GCS este <15. n ghidul EFNS, accidentul cu intensitate mare (rutier) este definit prin vitez iniial > 64 km/h, deformare
major a autovehiculului, intruziune n compartimentul pasagerului >30cm, timp de descarcerare >20 min, cderi de la >6m,
rsturnri, accidente auto cu pietoni, accidente de motociclet la >32 km/h sau cu separarea conductorului de motociclet sau
biciclet [26,34]. n CHIP, mecanismul periculos este definit ca propulsarea din vehicul, accidentarea pietonilor de motociclete
sau vehicule. n ghidul EFNS, implicarea neurochirurgical este definit prin: deces n 7 zile, craniotomie, fractur cranian cu
deplasare, monitorizarea presiunii intracraniene sau IOT pentru traumatism cranian; n NOC este definit prin: craniotomie sau
efectuarea unui orificiu de trepan pentru monitorizare; n CCHR este definit prin: deces sau craniotomie; n CHIP este definit
prin: craniotomie, fractur cranian cu deplasare sau nfundare, monitorizarea presiunii intracraniene. n Nexus II leziunile
intracraniene au fost definite prin: efect de mas, tergerea giraiilor, semne de herniere, compresia cisternelor bazale sau
deplasarea liniei mediane, hematoame epidurale sau subdurale masive (>1 cm lime sau care cauzeaz efect de mas),
contuzie cerebral masiv (>1 cm diametru sau cu localizri multiple), hemoragie subarahnoidian ntins, hemoragie n fosa

posterioar, hemoragie intraventricular, hemoragie bilateral de orice tip, fractur cranian cu nfundare sau cu deplasare,
pneumocefalie, edem cerebral difuz sau leziune axonal difuz
GCS, Glasgow Coma Scale; PC, pierderea strii de contien; EFNS, European Federation of Neurological Societies; NOC,
New Orleans Criteria; CCHR, Canadian Closed Head Injury Rule; CHP, CT in Head Injury Patients; NICE, National Institute of
Clinical Excellence.

Leziune cerebral traumatic uoar (GCS = 13-15)


Categoria 1:
Traumatism cranian
GCS = 15
Fr factori de risc

Categoria 2:
GCS = 15
+ factori de risc*

Externare

Categoria 3:
GCS = 13-14

CT obligatoriu

NU

CT obligatoriu

CT modificat
Fractur cranian (liniar, cu nfundare, de baz de craniu)
Hematom extradural
Hematom subdural
Zone de contuzie
Hemoragie intracranian
Edem cerebral (local-difuz)
Hemoragie subarahnoidian
Pneumocefalie

DA

Indicaie operatorie
Traumatisme multiple
Tulburri de coagulare

DA

DA

NU

NU

Externare dac vrsta >5 ani


Vrsta < 5 ani cu traumatism
cranian: instruciuni de
avertizare

Internare n centrul de
neurotraumatologie

Internare
Supraveghere 24 ore
De considerat consult
neurotraumatologie i
repetarea CT (sau IRM)

Figura 13.1 Algoritm de decizie pentru managementul iniial n leziunea cerebral traumatic uoar (modificat
dup ghidurile olandez i scandinav)[16,29]. GCS- Glasgow Coma Scale; PC, pierdere a strii de contien; APT,
amnezie posttraumatic; LCT, leziune cerebral traumatic; CT, tomografie computerizat; IRM imagistic prin
rezonan magnetic. *Factorii de risc sunt prezentai n tabelul 13.2, n regula CHIP prezena unui singur factor de risc
minor determin ncadrarea n grupul fr factori de risc.

Bibliografie
1. Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, Mohamed M, Chaudhuri AR, Zalutsky R. How common are the
'common' neurologic disorders? Neurology 2007;68:326-37.
2. af Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury - mortality and complication rate: meta-analysis of findings in
a systematic literature review. Acta Neurochir 2003;145:843-50.
3. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinicallyimportant brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancer 2009;374:1160-70.
4. Shell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.
Lancet 2001;357:1391-6.
5. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography
in patients with minor head injury. New Engl J Med 2000;343: 100-5.
6. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. Minor head injury: guidelines for the use of CT. A multicenter
validation study. Radiology 2007;245:831-8.
7. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT.
AJR Am J Roentgenol 2001;176:289-96.
8. Brainin M, Barnes M, Baron IC, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines
by EFNS scientific task forces-revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004;11:577-81.
9. Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report
of an EFNS task force. Eur J Neurol 2002;9:207-19.
10. Ibanez J, Arikan F, Pedraza S, et al. Reliability of clinical guidelines in the detection of patients at risk
following mild head injury: results of a prospective study. J Neurosurg 2004;100:825-34.
11. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New
Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1519-25.
12.Haydel MI, Shembekar AD. Prediction of intracranial injury in children aged five years and older with loss of
consciousness after minor head injury due to nontrivial mechanisms. Ann Emerg Med 2003;42:507-14.
13. Dunning I, Daly IP, Lomas IP, Lecky F, Batchelor I, kway-lones K. Derivation of the children's head injury
algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis
Child 2006;91:885-91.
14. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 6th edn. Chicago, 1997.
15. Tate RL, Pfaff A, lurjevic L. Resolution of disorientation and amnesia during post-traumatic amnesia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000;68:178-85.
16. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild,
and moderate head injuries. The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma 2000;48:760-6.
17. Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK,
Wilberger JE, Povlishock IT (eds) Neurotrauma. New York: McGraw-Hill, 1996; pp. 119-35.
18. Levin HS, O'Donnell VM, Grossman RG. The Galveston Orientation and Amnesia Test. A practical scale to
assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis 1979;167: 675-84.
19. Fortuny LA, Briggs M, Newcombe F, Ratcliff G, Thomas C. Measuring the duration of post traumatic amnesia.
/ Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:377-9.
20. Shores EA, Marosszeky IE, Sandanam J, Batchelor J. Preliminary validation of a clinical scale for measuring the
duration of post-traumatic amnesia. Med J Aust 1986;144:569-72.
21. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on
Neurotrauma and Critical Care. Initial management. J Neurotrauma 2000;17:463-9.
22. af Geijerstam IL, Britton M. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for
admission. Emerg Med J 2005;22:103-7.
23. af Geijerstam IL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or
admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:465.
24. Servadei F, Teasdale G, Merry G. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic
factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma 2001;18:657-64.

25. Teasdale GM, Murray G, Anderson E, et al. Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and
adults: implications for managing head injuries. BMJ 1990;300: 363-7.
26. Masters SJ, McClean PM, Arcarese IS, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations
by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91.
27. Bartlett J, Kett-White R, Mendelow AD, Miller JD, Pickard J, Teasdale G. Recommendations from the Society
of British Neurological Surgeons. Br J Neurosurg 1998;12:349-52.
28. American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children. Committee on
Quality Improvement, American Academy of Pediatrics. Commission on Clinical Policies and Research,
American Academy of Family Physicians. Pediatrics 1999;104:1407-15.
29. Twijnstra A, Brouwer OF, Keyser A, et al. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van patienten met licht
schedel-hersenletsel. Commissie Kwaliteitsbevordering van de Ned-erlandse Vereniging voor Neurologie 2001;
1-26.
30. Smith HK, Miller JD. The danger of an ultra-early computed tomographic scan in a patient with an evolving
acute epidural hematoma. Neurosurgery 1991;29:258-60.
31. Servadei F, Vergoni G, Staffa G, et al. Extradural haemato-mas: how many deaths can be avoided? Protocol for
early detection of haematoma in minor head injuries. Acta Neu-rochir 1995;133:50-5.
32. Frowein RA, Schiltz F, Stammler U. Early post-traumatic intracranial hematoma. Neurosurg Rev 1989;12
(Suppl 1): 184-7.
33. National Institute for Clinical Excellence: Head Injury: triage, assessment, investigation and early
management of head injury in infants, children and adults. Nice Clinical Guideline 2007; No 56
www.nice.org.uk/CG056.
34. Wade DT, King NS, Wenden FJ, Crawford S, Caldwell FE. Routine follow up after head injury: a second
randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 177-83.