ANAMNESE IDOSOS

IDENTIFICAO

Nome do paciente: ____________________________________ Data : _____________

Nome do depoente: ______________________________________________________
Relao com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Mdico de famlia: _______________________________________________________
Outro especialista : ______________________________________________________
Diagnstico mdico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupaes fsicas

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Dores de cabea
Tonturas
Enjos ou vmitos
Fadiga excessiva
Incontinncia urinria/fecal
Problemas intestinais
Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
Problemas com a coordenao
Tremores
Tiques ou movimentos estranhos
Problemas de equilbrio
Desmaios

Sensrias

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Perda de sensaes / Dormncias (Indique o local) __________________________

Formigamentos ou sensaes estranhas na pele (Indique o local)_______________
Dificuldade de diferenciar quente e frio
Comprometimento visual
V coisas que no esto l
Breves perodos de cegueira
Perda auditiva
Zumbidos nos ouvidos
Escuta sons estranhos
Dores (descreva) _____________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Preocupaes Intelectuais

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o
o

Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

Dificuldade de pensar rapidamente quando necessrio
Dificuldade de completar atividades em tempo razovel
Dificuldade de fazer coisas seqencialmente

Linguagem
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Habilidades no verbais

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o

Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
Dificuldade de reconhecer partes do prprio corpo
Dificuldade de orientao do tempo (dias, meses, ano)
Outros problemas no verbais __________________________________________

Memria

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depresso _____________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo _________________________________________________
Stresse ________________________________________________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ____________________________
Tem pesadelos em uma base diria/semanal ___________________________________
Fica irritado facilmente ___________________________________________________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) _________________________________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________
Se sente como se nada mais importasse ______________________________________
Fica facilmente frustrado __________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem conscincia) _________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que no fazia antes) ______________________
Tem dificuldade em ser espontneo _________________________________________
Houve mudana na energia [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudana no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudana no peso [perda ( ) / aumento ( )] _______________________________
Houve mudana no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] _____________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ______________________________
Houve aumento de irritabilidade ____________________________________________
Houve aumento na agressividade ___________________________________________
Outras mudanas no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente est passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Financeiro/Jurdico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Servios domsticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conduo de veculos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Incio dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Histrico Mdico
Problemas mdicos apresentados antes da condio atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demncia
______________________________________________________________________
Outras infeces no crebro ou desordens (meningite, encefalite, privao de
oxignio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenas cardacas
______________________________________________________________________
Cncer
______________________________________________________________________
Doenas graves/desordens (doenas imunolgicas, paralisia cerebral, plio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposio substncia txica (ex: chumbo, solventes, qumicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquitricos
______________________________________________________________________

Outros
______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou est sob tratamento psiquitrico? Sim ( ) No ( )

Histrico do uso de substncias

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Histria da famlia
Quantos irmos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (fsico, acadmico, psicolgico) associado com
algum dos seus irmos?___________________________________________________
Relao com a famlia:
:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de ________________ at_______________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profisso do(a) esposo (a): ________________________________________________
Sade do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
H crianas em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da famlia tem problema de sade ou necessidades especiais

significantes? ___________________________________________________________

Histrico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) No
O paciente j se aposentou? ( ) Sim ( ) No
Cargo ou funo no trabalho: ______________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religio ou freqenta alguma igreja? Sim No
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hiptese Diagnstica:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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