Revista Romn de Bioetic, Vol. 10, Nr.

1, Ianuarie - Martie 2012

POLITICA REFORMEI SANITARE DIN

ROMNIA
Cristian Vldescu*, Vasile Astrstoae**
Rezumat
Indicatorii care evideniaz performana sistemului sanitar situeaz Romnia pe unul din
ultimele locuri din UE. Pentru a remedia aceast situaie, ncepnd cu anul 2008 s-a derulat un
proces de edificare a unui proces de reform a sistemului de sntate din Romnia. Proiectul
legislativ rezultat prevedea renunarea la sitemul dirijist de alocare i management al resurselor
i propunea introducerea unor mecanisme de competiie reglementat, att la nivelul
asigurrilor de sntate, ct i al furnizorilor de servicii, model adaptat dup sistemul sanitar
olandez, dar care avea substaniale prevederi ce ineau cont de nevoile, resursele i cadrul
social, economic i administrativ din Romnia. Contextul politic al Romniei, aflat n an de
alegeri electorale, ca i deficienele de comunicare ale autoritilor sanitare, au dus la
retragerea proiectului legislativ, nainte de a putea fi dezbtut coninutul i implicaiile acestuia
asupra tuturor celor implicai i afectai de sistemul sanitar.
Cuvinte cheie: politica sanitar, reforma sanitar, asigurri de sntate, pachet de servicii de
sntate de baz, competiie reglementat, satisfacia pacienilor.

domeniu n ultimii ani, conform datelor

Eurostat (Eurostat, 2011). Astfel, dac n
2007 11,6% din populaia Romniei
aprecia c nu a avut acces la un serviciu
medical de care ar fi avut nevoie, fa de
o medie a rilor UE de 2,98%, n 2010
acelai indicator era de 10%, fa de o
medie a UE de 2,1%. Dei n termeni
brui, accesul la serviciile medicale dorite

Introducere
n contextul n care Romnia are
printre cei mai defavorabili indicatori de
morbiditate i mortalitate la nivel
european, datele existente evidenieaz i
o deteriorare a accesului la serviciile de
sntate, cel puin aa cum sunt ele
percepute de populaie, sitund Romnia
pe ultima poziie din UE n acest

Prof., Dr., UMF Victor Babe Timioara, Director General coala Naional de Sntate Public,
Management
i
Perfecionare
n
Domeniul
Sanitar,
Bucureti,
Romnia,
e-mail:
cristian.vladescu@gmail.com
**
Prof. Dr., UMF Gr. T. Popa, Iai, Romnia, Preedinte al Colegiului Medicilor din Romnia
*

sistemului sanitar, relevate prin indexul

consumatorului de servicii medicale
(tabelul 1). Astfel, dintr-un total maxim
de 1000 de puncte, Romnia obine 489,
clasndu-se pe penultimul loc n acest
clasament european al sistemelor
sanitare, pe primul loc situndu-se
Olanda cu 875 de puncte, iar pe ultimul
Bulgaria cu 448 puncte (Euro Health
Consumer Index, 2009).

pare a se fi nbuntit uor ntre 20072010, n termeni comparativi, fa de

restul UE situaia s-a nrutit n
Romnia. Astfel dac n 2007 accesul
perceput la serviciile sanitare era de
aproximativ 3,8 ori mai greu n Romnia
dect n UE, n 2010 acelai indicator
este de 4,7 ori mai mare decat media UE.
Aceeai situaie defavorabil se
observ i din cele mai recente analize la
nivelul UE referitoare la performana
Olanda
Danemarca
Islanda
Austria
Elvetia
Germania
Franta
Suedia
Luxemburg
Norvegia
Belgia
Finlanda
Irlanda
Anglia
Italia
Slovenia
Rep. Ceha
Estonia
Cipru
Ungaria
Spania
Croatia
Grecia
Macedonia
Portugalia
Polonia
Malta
Slovacia
Lituania
Albania
Latvia
Romania
Bulgaria

875
819
811
795
788
787
778
762
760
740
732
721
701
682
671
668
667
638
637
633
630
627
600
576
574
565
565
560
546
542
512
489
448

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Figura 1. Clasamentul n Indexul Consumatorului de Servicii Medicale pe 2009 (dup [2])

mortalitatea evitabil, menine Romnia

pe ultimul loc ntre rile UE, peste un
sfert din toate decesele anuale fiind
considerate tratabile i evitabile n
condiiile unui sistem sanitar performant
(Figueras, J. and McKee, M, 2011). n
acest cadru de analiz a performanei
sistemului sanitar, pe baza analizelor

Aceste date confirm de altfel analize

anterioare care situau Romnia pe locul
99 ntre rile aparinnd OMS, conform
singurului clasament al sistemelor de
sntate efectuat de ctre aceast
organizaie (WHO, 2000).
n plus, un indicator care este specific
performanei
sistemului
sanitar,

efectuate att de specialiti locali ct i

din strintate, se poate aprecia c de la
introducerea sistemului de asigurri de
sntate n Romnia un numr de peste
718000 de ceteni Romni au decedat
din cauze ce ineau de lipsa de
performan
a
sistemului
sanitar
(Vldescu C, Astrstoae V, Scntee
SG,2010).
n acest context, principalele aspecte
crora trebuie sa le fac fa sistemul
sanitar din Romnia sunt cele legate de
costuri i de calitatea serviciilor, cu
impact asupra tuturor componentelor
identificate i detaliate n Raportul
Comisiei Prezideniale pentru Analiza i
Elaborarea Politicilor din Domeniul
Sntii Publice din Romnia (Vldescu,
C., et al, 2008). Pentru remedierea
acestor deficiene, raportul respectiv a
propus un set de 19 soluii (Vldescu C,
Astrstoae V, Scntee SG, 2010).
Pornind de la acestea, n cursul anului
2009 i 2010 a fost iniiat de ctre
Sanitas, cel mai mare sindicat din zona
medical, un proces de consultri cu
principalii actori din societate i din
sistemul
sanitar:
reprezentani
ai
patronatelor, sindicatelor, ai societii
civile, ai mediului de afaceri, ai lumii
academice. Obiectivul final declarat al
acestui proces era adoptarea unui pact
naional pentru sntate. Demersul nu a
fost ns finalizat din motive ce au inut
de organizarea respectivului sindicat ca
promotor al acestei activiti, ns
discuiile
avute
cu
organismele
menionate au reliefat cvasi-unanimitatea
dorinei de schimbare profund a
sistemului sanitar din Romnia, existnd
de asemenea un acord semnificativ fa
de diagnoza i soluiile propuse de
raportul Comisiei Prezideniale care a
stat la baza acestor consultri.
Pornind de la acest background s-a
solicitat Comisiei Prezideniale s
participe la dezvoltarea, de la sfritul

anului 2010, unui draft de propunere a

unei legislaii cadru, mpreun cu
instituiile responsabile direct, precum:
Ministerul Sntii, Ministerul de
Finane, Comisia de Supraveghere a
Asigurrilor, Casa Naional de Asigurri
de Sntate (CNAS), Colegiul Medicilor
(CMR), Colegiul Farmacitilor (CFR),
Ordinul
Asistenilor
Medicali
i
Moaelor (OAMR) etc. n procesul de
elaborare au fost implicai, n afara
instituiilor amintite i experi interni sau
internaionali cu expertiz n zonele ce
fceau obiectul reglementrilor, mai ales
n zonele care se refereau la sistemul de
asigurri de sntate, la spitale, la
asistena primar i la reglementarea
calitii n sistemul sanitar. Printre
instituiile care au oferit puncte de vedere
i sugestii n diferite etape ale dezvoltrii
propunerii legislative au fost Banca
Mondial, Comisia Uniunii Europene,
Organizaia Mondial a Sntii, Fondul
Monetar
Internaional,
Uniunea
Asociaiilor de Asigurare i Reasigurare
din Romnia, Asociaia Romn a
Productorilor
Internaionali
de
Medicamente etc.
Propunerea legislativ a fost supus
dezbaterii publice ncepnd cu sfritul
lunii decembrie, dar a fost retras la
jumtatea lunii ianuarie ca urmare a unei
puternice reacii negative mediatice,
urmat de proteste populare, chiar dac la
ntlnirile
formale
organizate
de
Ministerul Sntii pn n acel moment
participanii agreeaser principiile de
baz ale propunerii legislative, urmnd s
fac propuneri punctuale pe textul
legislativ ce urmau a fi centralizate i
dezbtute de minister. n continuare sunt
analizate principalele prevederi ale
acestei propuneri, n special cele
referitoare la zonele cu cel mai mare
impact asupra funcionalitii sistemului
sanitar din Romnia.

pe serii de date istorice, ct i transversal

(Dobre, S., Ioni, S., 2011).
Coroborate, aceste aspecte fac ca la
actualul nivel economic de dezvoltare al
Romniei, pentru a avea mai multe
resurse pentru sntate, trebuie gsite
surse alternative la fondurile publice, fr
a abandona i ncercarea de a crete
procentul din PIB colectat la bugetul de
stat. Opiunea rmas este creterea bazei
de contribuie i diversificarea finanrii
care s atrag resurse suplimentare prin
alte mecanisme.

Asigurrile de sntate
i finanarea sistemului sanitar
Din punct de vedere al costurilor, cele
mai frecvente aseriuni se refer la
insuficiena fondurilor, mai ales la cele
de la CNAS care reprezint cca. 80% din
bugetul sntii i, concomitent, la
cheltuirea lor ineficient (de regul se
vorbete de deturnri, supraevaluari,
achiziii inutile etc.).
Sporirea fondurilor publice, fie prin
noi taxe, fie prin creterea celor actuale
este improbabil n contextul socioeconomic actual, pe termen scurt i
mediu cel puin, pentru c aa cum se
observa n tabelul 1, atunci cnd se iau n
calcul nu PIB-ul, ci bugetele generale
consolidate, situaia Romniei se
schimb semnificativ la nivelul UE n
ceea ce privete cheltuielile sanitare.
Analiznd cheltuielile pentru sntate
din bugetul general consolidat se remarc
faptul c procentul cheltuit n Romnia se
ncadreaz n plutonul european,
neexistnd mari discrepane fa de
media UE, aa cum se ntmpl atunci
cnd se compar cu PIB, unde Romnia
cheltuie cel mult 5,6% din PIB, fa de o
medie a UE de 7-8%.
Acest lucru are ca explicaie
procentul din PIB colectat la bugetul de
stat: statele dezvoltate cu un PIB de peste
20.000 euro/locuitor reuesc s adune la
bugetul de stat 50% din PIB sau peste, n
timp ce Romnia reueste s adune abia
30-33% din PIB. Trebuie totui
menionat c nu exist exemple n lume
n care ri cu un PIB/cap, mic, s
reueasc s colecteze n bugetul
consolidat 50% din ce produce
societatea. Istoric, Suedia sau Frana,
cnd erau la nivelul de dezvoltare al
Romniei de acum, colectau un procent
la fel de mic din avuia social sau i mai
mic. Aceast corelaie ntre nivelul
absolut de dezvoltare i posibilitatea de a
aduce bani la buget este una robust, att

Tabel 1. Cheltuieli bugetare pentru

sntate n rile UE, ca % din bugetul
general consolidat, 2010
Irlanda
22,3
Slovacia
19,8
Cehia
17,9
UK
17,4
Spania
16,4
Austria
16,0
Franta
15,8
EU15
15,5
EU27
15,5
Italia
15,4
Portugalia
15,3
Germania
15,3
Belgia
15,2
Lituania
14,7
Slovenia
14,4
Letonia
14,2
Danemarca 14,1
Malta
13,8
Finlanda
13,1
Grecia
13,1
Polonia
12,9
Romnia
12,9
Suedia
12,8
Norvegia
11,5
Bulgaria
11,5
Luxemburg 11,0
Ungaria
10,9
Cipru
6,9

Concomitent
trebuie
dezvoltate
mecanisme care s asigure c fondurile

celor care sunt scutii de la plata

asigurrilor i schimbarea complet a
modului de alocare i gestionare a acestor
fonduri prin introducerea unor case de
asigurri de sntate, publice sau private,
n locul actualelor case judeene. Un
asemenea model funcioneaz n Olanda
la scar naional, i a nceput s fie
introdus i n Cehia i Slovacia (n UE),
fiind propus spre a fi introdus i n
Irlanda, dar fiind apropiat conceptual i
de modelul utilizat n SUA pentru
fondurile federale.
Concret, asiguraii ar trebui s-i
aleag casa de asigurri, public sau
privat, cu care ar ncheia un contract de
asigurare (similar n mare msur cu cel
care este cerut de lege i astzi!).
Pachetul de servicii obligatorii este
acelai indiferent de casa aleas, aceasta
urmnd s primeasc bani n funcie de
numrul celor care se nscriu (asemntor
cu ce se ntampl la medicul de familie
sau la pilonul 2 de pensii private). Casele
nu au dreptul s refuze nscrierea unui
asigurat, indiferent de starea de sntate
sau de venitul realizat de acesta. CNAS
rmne cu un rol de reglementare i ca un
fond de redistribuie a veniturilor, ntre
casele de asigurri, publice ori private, n
funcie de numrul de asigurai i de
structura de vrst, sex, morbiditate
(identificat prin consumul spitalicesc
anterior - DRG - i profilul farmacologic
al asiguratului din ultimii 3 ani), mediul
de reziden al asigurailor, prevenind
astfel situaii n care unele case ar putea
ncerca s selecteze persoane tinere i cu
venituri crescute, n dauna celor
vrstnici, cu multiple comorbiditi sau/i
cu venituri reduse.
Schimbarea este major fa de
modelul actual n care CNAS este
ordonator principal de credite i aloc
fondurile n funcie de criterii
preponderent istorice, dirijiste, iar
performana,
sau
lipsa
ei,
n

suplimentare sunt cheltuite mult mai

eficient, adic n beneficiul ct mai
multor
pacieni,
concomitent
cu
stimularea celor care contribuie la acte
medicale de calitate i eficien sporit.
Modelul actual n care finanarea este
practic un monopol de stat, care nu este
interesat sau stimulat pentru eficien i
calitate, nu poate duce la mbuntiri
semnificative pe termen scurt i mediu.
Ca atare, o propunere legislativ ar
trebui s ncerce s rezolve cu prioritate
aceste aspecte de finanare cu impact
nemijlocit asupra funcionrii ntregului
sistem sanitar. O asemenea soluie este
reprezentat de un model care s poat
crete utilizarea eficient a resurselor
financiare, pstrnd pe ct posibil
eforturile contribuabililor n actualele
limite. Propunerea legislativ naintat
spre dezbatere public n decembrie 2011
se referea la acest aspect, reglementarea
propus fiind prioritar la nivel macro i
n oarecare msur intermediar (mesolevel), ocupndu-se att de aspecte ce in
de politica sanitar ct i de ceea ce se
numete n literatura de specialitate
guvernana (governance n literatura
anglo-saxon) sistemului sistemului
sanitar (Mossialos, E et al., 2010).
Reglementrile legislative de la nivelul
micro, cele referitoare mai ales la ceea ce
se cunoate sub definiia general de
management, urmau s fac obiectul
legislaiei secundare, de detaliere i
implementare a legii cadru.
Din aceast legislaie secundar face
parte i reglementarea pachetului de
servicii de baz1 la care au dreptul
asiguraii n sistemul de asigurri sociale
de sntate i a crui compoziie era
finalizat la momentul punerii n discuie
a legii cadru (NICE, 2011).
Propunerea const, succint, n
pstrarea actualului sistem de colectare a
asigurrilor de sntate nemodificat ca
valoare, ns cu reducerea semnificativ a
9

administrarea fondurilor i satisfacia

asigurailor nu are nici un impact
financiar asupra reetei financiare a
caselor judeene de asigurri i a
salariaialor acestora (acetia primesc
aceleai salarii fixe indiferent de numrul
asigurailor pe care-i gestioneaz sau de
modul n care o fac).
Un exemplu pentru acest mod de
alocare a resurselor colectate prin
mecanismul actual de prime de asigurri
sociale de sntate, la o medie de cca 250
Euro/asigurat, este redat mai jos.
Dac asiguratul 1 este un tnr de 20
ani, salariat, cu domicilul n Bucureti
care n ultimii 3 ani nu a utilizat serviciile
spitaliceti
i
nu
a
consumat
medicamente pentru boli cronice, suma
estimat pe care ar urma s o primeasc
compania ce l va asigura va fi de cca. 97
Euro.
Asiguratul 2 este o pensionar de 73
de ani dintr-o zon rural considerat de
autoriti ca defavorizat i care are n
antecedente n ultimii 3 ani 2 internri i
consum medicamentos pentru mai multe
boli cronice, suma estimat pe care ar
urma s o primeasca compania ce o va
asigura va fi de cca. 405 Euro.
Prin acest model asiguratorii eficieni
ce dein un numr relativ mare de
asigurai cu o sntate precar, pot obine
o poziie mai bun n pia dect
asiguratorii mai puini eficieni dar cu un
numr relativ mare de asigurai cu o stare
general de sntate bun, fiind
descurajat nc o dat selecia riscurilor
de ctre asiguratori. Dac selecia riscului
nu este o strategie care s aduc profit,
atunci asiguratorii trebuie s investeasc
bani i energie n promovarea eficienei,
i nu n defavorizarea anumitor grupuri
de asigurai.
Competiia ntre case va fi pentru
pachetul de servicii finananat din
fonduri publice, o competiie bazat pe
calitate i nu pe costuri, acestea

rmnnd n continuare stabilite de ctre

stat (MS, CNAS, Guvern), aa cum se
ntmpl de altfel n majoritatea
sistemelor sanitare din UE.
Pentru a atrage ct mai muli asigurai
i pentru a-i spori astfel veniturile,
casele vor trebui s ofere serviciile de cea
mai bun calitate, astfel nct asiguraii
s nu se mute la competitori (este
permis schimbarea casei anual). Pentru
acest lucru casele vor fi interesate s fac
contracte cu acei furnizori de servicii
care ofer asisten medical apreciat de
pacieni i care n acelai timp este
oferit la preuri competitive. Se reduce
mult, astfel, posibilitatea ca furnizorii cu
care vor face contracte s creasc
preurile doar pentru profitul propriu,
inclusiv prin achiziii de medicamente i
echipamente
nenecesare
sau
supraevaluate. n acelai timp, selecia
fiind fcut n funcie de criterii de
performan profesional (care medici
atrag pacieni fr costuri suplimentare
ulterioare),
personalul
medical
performant va fi pltit (mult) mai bine
dect restul. Acest aspect trebuia corelat
cu modificarea legislativ a structurilor
organizatorice din sistem care s permit
aceast plat difereniat, principala zon
fiind cea a spitalelor, care a fost
modificat legislativ n concordan cu
aceste aspecte.
Tot pentru a atrage mai muli
asigurai, casele vor trebui s ofere n
plus servicii medicale i vor putea face
acest lucru fie n cadrul bugetului primit
(improbabil avnd n vedere c este
vorba de cca. 250 Euro pe locuitor pe
an), fie solicitnd o coasigurare
suplimentar voluntar. Avantajul acestei
abordri fa de situaia actual, cnd
aceast posibilitate legal exist, este c
ar avea deja asigurat nucleul de servicii,
sumele suplimentare cerute putnd fi
mult mai mici. Spre exemplu, astzi, la o
asigurare privat de 10-15 Euro pe lun
10

aceste companii i n acelai timp va

reduce posibilele inechiti induse de
orice sistem voluntar de asigurri.
n sintez, schimbarea modului de
distribuire a fondurilor n sistemul sanitar
ar duce la eficientizarea actelor medicale
prin reducerea cheltuielilor nejustificate,
acest lucru fiind asigurat de piaa privat
concurenial a companiilor de asigurare,
care vor avea interesul s nu permit
risipirea fondurilor care le-ar reveni lor
ca profit, simultan cu interesul acelorai
companii s ncheie contracte cu
instituiile i personalul care furnizeaz
servicii de calitate care s atrag sau s
menin asiguraii. Pentru meninerea
personalului performant vor trebui s
plteasc mai mult i se va putea
mbuntii i problema veniturilor
personalului medical (performant). Tot
pentru atragerea asigurailor, casele
private vor trebui s ofere beneficii
suplimentare
i,
prin
asigurrile
voluntare, cu eforturi financiare minime
pentru asigurai pot intra n sistem minim
1,5 miliarde anual (aproape 40% din
bugetul actual al CNAS). Publicul nu va
resimi financiar aceast modificare,
pltind aceleai asigurri ca pn acum,
iar CNAS va menine doar rol de
reglementare i control. Reglementrile
vor trebui s prevad mecanisme
specifice pentru funcionarea caselor
private de asigurri de sntate, n plus
fa de cele cerute de CSA. Folosind un
model de eficien terapeutic i
economic, companiile de asigurari de
sntate private vor avea dreptul s
dein i s administreze propria reea de
instituii medicale, fcnd mai facil
integrarea pe vertical a asistenei
medicale cu beneficii att pentru pacieni
ct i pentru ntreg sistemul sanitar.
Acest model putea fi i mai atractiv
datorit faptului c ncepnd cu anul
2013 va intra n vigoare directiva UE
privind tratamentul transfrontalier al

se asigur maxim o vizit la un medic

(fr renume) i un set de analize de
snge uzuale. Din acest motiv, per total,
sub 1% din numrul total de asigurri
sunt asigurri de sntate. n modelul
propus cu 15 Euro pe lun (dar care poate
merge pn la 25 Euro deductibili), cu
acelai statut fiscal ca i asigurrile
obligatorii, ar putea fi uor colectate
suplimentar 1,5 miliarde Euro, fiind att
n interesul asigurailor ct i al
companiilor s participe la acest
mecanism. n modelul propus, orice
companie de asigurri care funciona n
sistemul public, acoperind pachetul de
baz, ar fi avut minimum 250 milioane
Euro care s acopere asiguraii public,
deoarece condiia de a participa n
sistemul de asigurri sociale era de a
atrage minimum 1 milion de asigurai, a
cror prim de asigurare anual era n jur
de 250 euro pe asigurat. Aceste sume ar
fi putut acoperi o mare parte din costurile
fixe ale asiguratorului, ducnd la situaia
n care o coasigurare ar fi putut fi facut
la sume mult mai mici dect cele actuale.
Astfel, angajatorii, pentru a plti
angajailor echivalentul a 10 Euro,
trebuie s dispun cca. 19 Euro, n timp
ce plata sub forma de asigurare
suplimentar are costuri egale cu zero. n
acelai timp, avnd n vedere faptul c o
mare parte a salariilor din sectorul privat
sunt la nivelul salariului minim (cca.
630,000 n anul 2010, conform
Institutului Naional de Statistic, 2011)
iar cca. o treime sunt sub 235 Euro/lun,
se vor putea astfel scoate la suprafa o
parte din banii pltii astzi informal sub
diferite forme care au diferite costuri,
efectul asupra bazei de impozitare fiind
n cel mai ru caz neutru (nu va afecta
negativ baza de impozitare). Totodat
acest mecanism al deductibilitii fiscale
totale numai pentru companiile de
asigurri care intr n sistemul public, va
face sistemul public mai atractiv pentru
11

pacientul s fie mulumit de serviciile

oferite n cadrul poliei de asigurare i s
nu prseasc compania i, pe de alt
parte, serviciile oferite s fie ct mai
eficiente astfel nct s nu duc la
disfuncii financiare pentru asiguratori. n
fine, termenul de implementare a acestor
schimbri n sistemul de asigurri sociale
de sntate era de minim 12 luni din
momentul adoptrii ntregii propuneri
legislative, fiind astfel calculat i
stadializat nct s nu duc la disfuncii
legislative i funcionale ale sistemului
sanitar existent.

cetenilor UE, care, n mare msur,

face posibil tratamentul n afara rii de
origine, ns cu decontarea costurilor
medicale la tarifele din ara de reziden,
n multe cazuri fr necesitatea unui
acord prealabil. Acest lucru va putea
duce la interesul unor ceteni i
companii de asigurri pentru a oferi acte
medicale, la costuri reduse n Romnia,
ele fiind apoi rambursate la tarifele din
ara de origine. Pentru acest lucru va
trebui, ns, ca facilitile medicale locale
s fie compatibile din punct de vedere al
calitii cu cele din rile UE, iar pentru
atingerea acestui obiectiv companiile de
asigurri doritoare vor trebui s
investeasc n infrastructur, personal i
know-how, dezvoltnd astfel faciliti
medicale care vor fi disponibile i
asigurailor din Romnia.
Pacienii pot merge fr costuri
suplimentare la orice furnizor de servicii
care are contract cu compania la care este
asigurat, iar dac dorete s se trateze n
afara reelei acesteia, o va putea face,
trebuind ns s suporte o coplat de pn
la 5% din valoarea actului medical
primit, valoare stabilit prin tarife
naionale de ctre CNAS, cu excepia
cazurilor de urgen. Pentru a putea
eficientiza costurile, companiile private
de asigurri vor trebui s reduc
consumul
de
servicii
spitaliceti
costisitoare i s promoveze serviciile de
la nivel primar i de ambulator cu
caracter preventiv, care vor putea duce pe
termen mediu la o reducere a costurilor
pentru ele i la o mbuntire a strii de
sntate pentru populaie, realizndu-se
astfel o convergen ntre interesele
companiilor de asigurri de sntate i
cele ale autoritilor sanitare i, n ultim
instan, ale populaiei. Companiile de
asigurri acionau n bun msur ca un
avocat al pacientului, selectnd pentru
acesta cele mai adecvate servicii
medicale, astfel nct pe de-o parte

Concluzii i discuii
n ntreaga propunere legislativ
elementul cheie introdus a fost cel al
competiiei reglementate ntre instituiile
care particip la sistemul sanitar din
Romnia. Competiia pentru pachetul de
baz se referea la competiie la nivelul
calitii, de vreme ce tarifele erau
stabilite unitar de ctre autoriti pentru
toate tipurile de prestaii medicale,
indiferent de forma de proprietate a
instituiilor unde erau furnizate. Ca atare,
pe de-o parte toate companiile de
asigurri, pentru a fi acceptate n sistemul
sanitar, trebuiau s prezinte o serie de
indicatori care s le ateste soliditatea
fiscal i experiena managerial n
domeniu: buget minim de 250 milioane
euro n anul anterior i minim 1 milion de
asigurai n domeniul medical n anul
anterior. Pe de alt parte propunerea
legislativ nu prevedea nici o interdicie
referitoare la forma de proprietate a
companiei de asigurri, atta vreme ct
respecta cerinele impuse de CSA (i care
sunt transpuse dup reglementrile UE n
domeniu). Ca atare piaa asigurrilor
era deschis n egal msur i
asiguratorilor publici i celor privai. Mai
mult, propunerea legislativ permitea
inclusiv asocierea mai multor asiguratori
(n consorii sau alte forme juridice
12

furnizrii de servicii, ntr-o pia

reglementat de ctre autoriti, va duce
la creterea performanei la nivel
managerial i medical, cu alocarea
resurselor n funcie de nevoile
pacienilor.
x Pot intra n sistemul sanitar, pe
termen
scurt
i
mediu
sume,
semnificative de bani, prin modificarea
reglementrilor fiscale i a celor legate de
organizarea sistemului.
x Se creaz premizele reducerii
plilor
informale
din
sistem,
concomitent cu creterea veniturilor
personalului medical performant (vezi i
analiza ataat).
x Crete semnificativ implicarea
real a comunitii locale la toate
nivelurile de gestionare a sistemului
sanitar.
x Se stimuleaz prin mecanisme
financiare creterea activitilor de
promovare a snttii i prevenie n
dauna celor curative spitaliceti.

recunoscute de legislaia n vigoare). n

acest context din sectorul public existau
cel puin dou case de asigurri care se
calificau pentru noul mecansim, numrul
putnd crete, dac altele luau iniiativa
de a se asocia ntre ele sau cu ali
asiguratori care ndeplineau cerinele
specificate n lege i de ctre CSA.
Diferena major ar fi fost, aa cum
am artat, modificarea mecanismelor de
funcionare ale sistemului de asigurri
care s pun n centrul preocuprilor
asiguratorilor
i,
subsecvent,
al
furnizorilor de servicii satisfacia
pacientului i eficiena serviciilor. n
paralel cu redactarea proiectului,
diferitele instituii implicate au analizat
posibilul
impact
al
prevederilor
proiectului legislativ, din punctul lor de
vedere. Spre exemplu, propunerea iniial
privind deductibilitatea asigurrilor de
sntate concomitente era de 50 de
Euro/lun, adic 600Euro/an, ns n
urma calculelor Ministerului de Finane
aceasta a fost redus la jumtate, la 20,8
Euro/lun i 250 Euro/an. Pornind de aici
a fost ajustat i suma minim cerut ca
cifra de afaceri/buget pentru o companie
de asigurri care dorete s activeze n
sistemul de asigurri sociale de sntate,
aceasta reducndu-se la 250 milioane
Euro (echivalentul sumei minime pe care
o companie de asigurri de sntate ar fi
primit-o de la CNAS dac ar fi fost
acreditat) fa de propunerea iniial de
500 milioane Euro. Un alt exemplu, ca
parte a analizei de impact i a
recomandrilor fcute de grupul de lucru,
privind implementarea, este redat n
caseta 1.

Ameninri
x ntr-un mediu economic instabil
exist posibilitatea s nu vin suficient de
multe companii de asigurri private.
Acest lucru nu impieteaz major ns
restul modificrilor propuse de lege.
x Un alt aspect care trebuie
gestionat este faptul c este necesar un
efort susinut din partea MS i CNAS
pentru implementarea legii cadru,
inclusiv prin finalizarea legislaiei
secundare. Este necesar un calendar
asumat de guvern/coaliie.
x Opoziia diferiilor actori din
sistem care se pot teme ca un mecanism
concurenial va reduce considerabil
puterea informal deinut, inclusiv prin
reducerea anumitor preuri de la
medicamente
pn
la
analize
compensate.

CASETA 1: Sinteza analizei

proiectului legislativ
pe zona asigurrilor
Puncte tari
x Introducerea
de
mecanisme
concureniale la nivelul finanrii i
13

x Nenelegerea de ctre populaie,

inclusiv bazat pe inducerea de mesaje
false (gen se desfiineaz anumite
servicii, toat lumea va trebui s
plteasc n plus, privatizarea va limita
accesul etc.) de ctre opoziia anterior
menionat, cuplat cu lipsa de
comunicare adecvat a autoritilor poate
duce la opoziia populaiei. Acest lucru
poate fi prevenit sau diminuat prin
gndirea unei campanii de comunicare
coerente i susinute.
Aa cum se va vedea n continuare, n
partea final de analiz i concluzii,
tocmai neluarea n considerare de ctre
autoritile responsabile a unora dintre
aceste recomandri a dus la rezisten
urmat de retragerea din dezbatere a
proiectului legislativ.
n
afara
aspectelor
directe
reglementate prin diferitele articole ale
proiectului, prevederile legii puteau avea
i efecte indirecte precum cel legat de
posibila reducere a plilor informale din
sistemul sanitar Romnesc, considerate a
fi un important element de inechitate i
de limitare a accesului la serviciile
medicale, aa cum se poate observa din
succinta analiz din Caseta 2.

sumele de bani asociate primelor de

asigurare ale acestuia.
b) Casele de asigurri vor face
contracte de furnizare de servicii cu acele
instituii i persoane, n spe medici care
ndeplinesc concomitent ct mai multe
criterii de performan medical,
managerial, economic. Astfel, n
primul rnd pentru a putea ctiga bani
vor trebui pe de-o parte s-i menin
asiguraii (vezi mai sus), pe de alta s
ncheie contracte cu acele instituii care
atrag clieni i reuesc s-i trateze la
costuri rezonabile i fr s-i supere
prea tare. Pentru asta vor trebui s fac
contract, spre exemplu, cu acei medici
care atrag pacienii i care reuesc s-i
trateze fr s le induc alte complicaii,
n spital sau n afara lui (chiar dac o
operaie e declarat reuit n spital i
externat, dac necesit tratament la
domiciliu acesta va fi pltit tot de casa de
asigurri). Ca atare contractarea celor
mai performani medici va duce la
creterea veniturilor acestora, fapt care va
putea reduce tendina acestora de a
solicita pli informale.
c) Pentru a optimiza costurile, casele
de asigurri vor trebui sa ncerce s
reduc tratamentul spitalicesc costisitor,
iar una din variantele consacrate deja este
accentul pus pe prevenie i pe
segmentele extraspitaliceti de asisten
medical. Cum majoritatea plilor
informale se concentreaz n sectorul
spitalicesc (ca valoare), deplasarea
accentului terapeutic ctre celelalte
nivele de asisten va fi o alt modalitate
care va duce implicit i la reducerea
plilor informale, cel puin ca valoare
(aa cum arat toate studiile n domeniu).
d) Asigurrile
voluntare
suplimentare, care n propunerea de lege
sunt mult mai atractive fiscal decat
situaia actual, vor face s intre o sum
semnificativ n sistemul de asigurri de
sntate. La o contribuie de 10-15

CASETA 2: Impactul
propunerilor legislative
asupra plilor informale
din sectorul sanitar
Noua propunere de lege intervine
potenial la nivelul plilor informale din
sistem prin mai multe mecanisme:
a) Alegerea casei de asigurri de
sntate de ctre asigurat se va face i n
funcie de criterii ce in de modul n care
personalul medical se comport cu
acesta. n situatia n care ateniile
solicitate exced dorina/disponibilitatea
pacientului, acesta va ateniona casa cu
care are contract, iar dac aceasta nu va
interveni va pierde un client care se va
putea muta la o alta cas i concomitent
14

Euro/lun/om putem estima 1-1,5

miliarde Euro anual. Acest lucru va
reduce pe de-o parte presiunea pe
sistemul public, iar pe de alt parte vor
putea
modifica
comportamentul
asiguratului care va percepe c pltete
pentru sntate direct. n acelai timp,
este de ateptat ca aceste asigurri
voluntare s fie oferite ca parte a
pachetului companiei care ofer i
asigurarea public i ca atare interesul
acestor asiguratori va fi de a nu pierde
asiguraii, fiindc atunci ar pierde ambele
surse de venit. Sumele din asigurrile
private vor putea fi utilizate pentru plata

suplimentar a medicilor/personalului
performant, dup mecanismul de la pct.
b, aspect ce va contribui i el suplimentar
la reducerea plilor informale.
Este ns probabil c nu toate aceste
modificri se vor fi produs din prima or
de funcionare a noului sistem, ns era
de ateptat c toate acestea se vor nsuma
i vor da rezultate mult mai repede dect
orice alte mecanisme punctuale i
necorelate care ar fi fost propuse pentru
modificri
incrementale
pe
baza
structural i funcional a actualului
sistem sanitar din Romnia.

Bibliografie
[1]. EUROSTAT database, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do, accessed on Sept.
2011
[2]. Bjrnberg A., Garrof BC, Lindblad S. Euro Health Consumer Index 2009 Report. Health
Consumer Powerhouse AB; 2009.
[3]. Figueras J, McKee M. Health systems, health, wealth and societal well-being. Assessing
the case for investing n health systems. Open University Press, European Observatory on
Health Systems and Policies series; 2011.
[4]. Dobre S, Ioni S. A murit statul bunstrii sau e doar puin rcit?. 22 PLUS 2011; 332.
[5]. National Institute of Statistics. database http://www.insse.ro/ accessed in Oct. 2011
[6]. Mossialos E, et al. Health systems governance n Europe: the role of European Union law
and policy. Cambridge: Cambridge University Press 2010.
[7]. Ruiz F, Lopert R, Chalkidou K. Final report and Recommendations: Next Steps, NICE
International; 2012.
[8]. Vldescu C, Pascu O, Astrstoae V, et al. Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza
i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia. Bucuresti; Disponibil
la: http://www.presidency.ro/static/ordine/COMISIASNTATE/UN_SISTEM_SANITA
R _CENTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf; 2008.
[9]. Vldescu C, Astrstoae V, Scntee SG. Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului.
Romnia. Analiz de situaie (I). Revista Romn de Bioetic 2010;8(2):7-16.
[10]. Vldescu C, Astrstoae V, Scntee SG.Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului.
Romnia. Soluii(II). Revista Romn de Bioetic 2010;8(3):5-14.
[11]. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2000-Health
Systems:Improving Performance. Geneva; 2000.
Note
1. Pachetul de servicii sanitare de baz este elaborat n ultimii 10 ani ca legislaie secundar la
legea asigurrilor sociale de sntate. Acest pachet se aprob anual printr-o hotrre de
guvern, cunoscut sub numele de contract cadru de acordare a serviciilor medicale n
sistemul de asigurri sociale de sntate i prin anexe la aceast hotrre de guvern,
materializate ntr-un Ordin comun al Ministrului Sntii i al Preedintelui CNAS. n
cursul anului 2011, n cadrul unui proiect finanat de Banca Mondial, Ministerul Sntii
a contractat agenia britanic NICE pentru sprijin n alctuirea unui nou pachet de servicii
de baz care s in cont pe de-o parte de necesitile sanitare ale populaiei din Romnia i,
15

pe de alt parte de resursele existente. La sfritul anului 2011 propunerile NICE erau
finalizate i naintate MS. n esent, aceste propuneri porneau de la pachetul de baz
existent i propuneau o serie de raonalizri n domeniul asistenei medicamentoase, a
serviciilor spitaliceti i a celor din ambulator. Respectivul raport propunea spre exemplu:
eliminarea unor medicamente din lista de rambursare a CNAS care aveau eficien redus
sau care au fost retrase din listele de compensare din alte ri, restrngerea compensrii la
anumite specificaii clar definite pentru altele, rambursarea anumitor proceduri medicale la
nivel de ambulator i nu prin decontarea prin DRG la nivelul spitalelor, reducerea duratei
de spitalizare pentru alte proceduri n acord cu practica internaional n domeniu. n urma
implementrii acestor recomandri se estima pe de-o parte o optimizare a asistenei
medicale n sistemul de asigurri sociale de sntate i, pe de alt parte eliberarea unor
sume ntre 80 i 100 milioane de euro anual care ar putea fi utilizai pentru acoperirea
prioritilor de sntate ale populaiei Romniei, cu tratamente bazate pe cele mai bune
evidene tiinifice medicale. n plus fa de recomandrile specifice anterioare, se fceau
referiri i la elemente ce ineau de includerea n pachetul de baz a diferite bunuri i servicii
medicale, adic trecerea tuturor acestora printr-un proces de evaluare a tehnologiilor
medicale (HTA) sau referiri la aspecte economice precum recomandarea de eliminare a
TVA-ului pentru medicamentele de baz.

16