A SADE NA COSTITUIO

No texto constitucional, a sade passou a integrar o Sistema da Seguridade Social, juntamente com a previdncia e
a assistncia social. Instituiu-se o SUS, como um sistema de ateno e cuidados, com base no direito universal
sade e na integralidade das aes, abrangendo a vigilncia e promoo da sade, e recuperao de agravos.
Os princpios do SUS, defi nidos na Constituio Federal, so detalhados nas leis n. 8.080, de 19 de setembro de
1990, e n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, mais conhecidas como Leis Orgnicas da Sade. Para melhor
compreenso, esses princpios podem ser divididos em tico-polticos e organizativos. Hoje, compreende-se por
princpios tico-polticos do SUS:
a universalidade do acesso, compreendida como a garantia de acesso aos servios de sade para toda a populao,
em todos os nveis de assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;
a integralidade da ateno, como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos,
individuais e coletivos, em todos os nveis de complexidade do sistema;
a eqidade, que embasa a promoo da igualdade com base no reconhecimento das desigualdades que atingem
grupos e indivduos, e na implementao de aes estratgicas voltadas para sua superao; e
a participao social, que estabelece o direito da populao de participar das instncias de gesto do SUS, por
meio da gesto participativa, e dos conselhos de sade, que so as instncias de controle social. Essa participao
social significa a co-responsabilidade entre Estado e sociedade civil na produo da sade, ou seja, na formulao,
na execuo, no monitoramento e na avaliao das polticas e programas de sade.
Os princpios organizativos do SUS so:
a intersetorialidade, que prescreve o comprometimento dos diversos setores do Estado com a produo da sade e
o bem-estar da populao;
a descentralizao poltico-administrativa, conforme a lgica de um sistema nico, que prev, para cada esfera de
governo, atribuies prprias e comando nico;
a hierarquizao e a regionalizao, que organizam a ateno sade segundo nveis de complexidade bsica,
mdia e alta , oferecidos por rea de abrangncia territorial e populacional, conhecidas como regies de sade; e
a transversalidade, que estabelece a necessidade de coerncia, complementaridade e reforo recproco entre
rgos, polticas, programas e aes de sade.
O conceito de sade sustentado pela Reforma Sanitria se afina com o de qualidade de vida, entendida como a
conquista histrica da capacidade de fruir e criar uma vida que atenda, dentro dos padres da dignidade humana, as
demandas de moradia, trabalho, transporte, lazer e propicie o acesso s aes integrais de sade, a uma educao de
qualidade e a mecanismos de resoluo equnime e pacfica dos conflitos.
Assim, a consolidao do SUS, como um sistema de ateno e cuidados em sade, no suficiente para a
efetivao do direito da populao sade. So claras as evidncias que apontam para os limites da atuao de um
sistema de assistncia. A conquista da sade precisa estar articulada ao sistemtica e
intersetorial do Estado sobre os determinantes sociais de sade, ou seja, o conjunto dos fatores de ordem
econmico-social e cultural que exercem influncia direta ou indireta sobre as condies de sade da populao.
ADMINISTRAO PUBLICA E O SUS
O SUS uma conquista popular em permanente processo de construo e aperfeioamento, inspirada num projeto
de Estado de Bem-Estar Social. Essa caracterstica o configura como um sistema contra-hegemnico, avesso a uma
viso mercantil, excludente, centrada na recuperao do dano e afi nada com o iderio neoliberal de esvaziamento
dos compromissos sociais do Estado. Durante a dcada de 1990, medidas de cunho neoliberal trouxeram prejuzos
ao processo de consolidao do SUS. A retirada do financiamento da sade do Fundo de Seguridade Social abalou
seriamente o provimento de recursos para o setor, problema que at hoje permanece sem soluo definitiva. Sem
contar com o volume necessrio de recursos, o SUS tende a no oferecer, em quantidade suficiente e em condies
adequadas ao atendimento das necessidades e demandas de sade de toda a populao, os servios de mdia e alta
complexidades, ou seja, aqueles que demandam maiores investimentos e que interessam, de forma particular, ao
setor privado. Do ponto de vista ideolgico, ganharam terreno as teses favorveis ao consumo individual como
meio de acesso aos servios de sade, que vem a sade mais como mrito econmico individual do que como
direito universal. Esse quadro contribuiu para o fortalecimento dos planos de sade, que compem um sistema
suplementar ao SUS e atendem especialmente categorias de trabalhadores organizados e pessoas com renda
suficiente para fazer face s despesas mensais de manuteno do plano. Com isso, o processo de participao e
controle social do SUS conta com pouco interesse desses setores. Desse universo, dos vinculados aos seguros
privados, est excluda a maior parte da populao brasileira. Todavia, as limitaes dos planos de sade no esto
somente associadas ao seu carter mercantil e excludente: sua concepo de sade est centrada na recuperao do
dano individual e no na produo coletiva da sade. A onda neoliberal s no conseguiu xito maior devido
solidez e ao enraizamento, no seio da populao, da sade como um direito de todos, a ser garantido pelo Estado.

De fato, em todos os momentos em que esse direito esteve sob ameaa, a sociedade brasileira reagiu prontamente
em sua defesa. Assim, apesar dessas adversidades, nos caminhos percorridos pelo sistema, desde 1988 at aqui, no
foram poucas as suas realizaes, o que comprova a viabilidade e a capacidade resolutiva de um sistema baseado
no direito universal sade. No campo do atendimento, a produo anual da sade no pas registra cerca de 170
milhes de consultas, 2 milhes de internaes e 15 mil transplantes de rgos, que mobilizam 260 mil agentes
comunitrios de sade e 27 mil equipes de sade. No empenho de atender as macro e microdemandas de sade de
um pas com dimenses continentais, o SUS desenvolveu o seu Programa Nacional de DST e Aids, que se
transformou em referncia internacional; atingiu 100% de cobertura vacinal; contribuiu para a diminuio da
mortalidade infantil; promoveu a reforma do sistema psiquitrico;
desenvolveu programas de controle do tabagismo; implantou as farmcias populares, o Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (SAMU), a Sade da Famlia estratgia prioritria de organizao da ateno bsica, voltada
para a garantia da universalidade do acesso e o Brasil Sorridente, a nova Poltica Nacional de Sade Bucal,
articulada Sade da Famlia e constituda por um conjunto de aes estratgicas voltadas para a universalidade do
acesso e a melhoria das condies de sade bucal da populao brasileira.
No campo do financiamento, apesar dos impasses gerados pelas investidas neoliberais, a luta dos setores
democrticos da sociedade garantiu, ao longo dos anos, uma significativa ampliao do oramento da Sade. Ao
mesmo tempo, os repasses de recursos da esfera federal para as esferas estadual e municipal tornaram-se regulares,
atendendo aos percentuais do oramento, pertinentes a cada esfera, estabelecidos na Constituio Federal.
Do ponto de vista da gesto, aprofundou-se o processo de descentralizao e aperfeioou-se o sistema de referncia
e contrareferncia. As instncias e os mecanismos de exerccio da democracia participativa, com destaque para a
gesto participativa, fortaleceram-se com a implantao dos conselhos de sade em todos os 26 estados e 5.564
municpios, bem como no Distrito Federal. A importncia estratgica dessa participao est diretamente associada
prpria natureza poltico-institucional do SUS, que tem na mobilizao popular um de seus elementos dinmicoestruturais. Isso significa que, se o SUS conseguiu se estabelecer somente pelos caminhos da luta popular,
trilhando esses caminhos que ele ter condies de se consolidar.
DIREITOS BASICOS DO CONSUMIDOR
Garantir direitos bsicos aos usurios dos servios pblicos de sade. o teor do projeto de lei da deputada Isaura
Lemos (PDT), aprovado em segunda votao pelo Parlamento na sesso extraordinria desta tera-feira, 31. A
matria aguarda a sano do governador Alcides Rodrigues (PP) para que vire lei e entre em vigor.
Segundo a propositura da deputada Isaura, os servios pblicos de sade de Gois sero realizados de forma a
garantir aos seus usurios acesso universal e igualitrio ao atendimento integral. O projeto estabelece com clareza
quais so direitos do usurio dos servios de sade:
I - ter atendimento digno, atencioso e respeitoso;
II - ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome;
III - no ser identificado nem tratado por nmeros ou cdigos nem de modo genrico, desrespeitoso ou
preconceituoso;
IV - ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, com manuteno do sigilo profissional, desde que no
acarrete riscos terceiros nem sade pblica;
V - poder identificar as pessoas responsveis direta e indiretamente por sua assistncia, por meio de crachs
visveis e legveis, que contenham o nome completo, a funo e o cargo da pessoa e o nome da instituio;
VI - receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre: a) as hipteses diagnsticas; b) os diagnsticos
realizados; c) os exames solicitados; d) as aes teraputicas; e) os riscos, os benefcios e os inconvenientes das
medidas diagnsticas e teraputicas propostas; f) a durao prevista do tratamento proposto; g) no caso de
procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos, a necessidade ou no de anestesia, o tipo de anestesia a ser
aplicada, o instrumental a ser utilizado, as partes do corpo afetadas, os efeitos colaterais, os riscos e as
conseqncias indesejveis e a durao esperada do procedimento; h) os exames e condutas a que ser submetido;
i) a finalidade da coleta de materiais para exame; j) as alternativas de diagnsticos e teraputicas existentes, no
servio de atendimento ou em outros servios; l) outras informaes que julgar necessrias, relativas a seu quadro
clnico;
VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, ser submetido a
procedimentos diagnsticos ou teraputicos, salvo em caso de iminente perigo de vida;VIII - ter, a qualquer
momento, acesso a seu pronturio mdico;
IX - receber por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o seu
nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da profisso;
X - receber as receitas datilografadas ou em letra legvel, com o nome genrico das substncias prescritas, sem a
utilizao de cdigos ou abreviaturas, e com o nome e a assinatura do profissional;

XI - ter anotado em seu pronturio, principalmente se inconsciente durante o atendimento:a) todas as medicaes,
com as dosagens utilizadas; b) o registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a
sua origem, as sorologias efetuadas e o prazo de validade;
XII - ter assegurados, durante consultas, internaes, procedimentos diagnsticos e teraputicos e na satisfao de
suas necessidades fisiolgicas: a) a integridade fsica; b) a privacidade; c) a individualidade; d) o respeito aos seus
valores ticos e culturais; e) a confidencial idade de qualquer informao pessoal; f) a segurana do
procedimento;XIII - ser acompanhado nas consultas por pessoa por ele indicada;
XIV - no caso de gestante, ser acompanhada pelo pai do beb nos exames pr-natais e no parto;XV - receber do
profissional adequado, presente no local, auxlio imediato e oportuno para a melhoria do conforto e do bem-estar;
XVI - ser atendido em local digno e adequado;
XVII - receber ou recusar assistncia moral, psicolgica, social ou religiosa;
XVIII - ser prvia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de
pesquisa;
XIX - receber anestesia em todas as situaes indicadas;
XX - recusar tratamento doloroso ou extraordinrio.
Garantir direitos bsicos aos usurios dos servios pblicos de sade. o teor do projeto de lei da deputada Isaura
Lemos (PDT), aprovado em segunda votao pelo Parlamento na sesso extraordinria desta tera-feira, 31. A
matria aguarda a sano do governador Alcides Rodrigues (PP) para que vire lei e entre em vigor.
Segundo a propositura da deputada Isaura, os servios pblicos de sade de Gois sero realizados de forma a
garantir aos seus usurios acesso universal e igualitrio ao atendimento integral. O projeto estabelece com clareza
quais so direitos do usurio dos servios de sade:
I - ter atendimento digno, atencioso e respeitoso;
II - ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome;
III - no ser identificado nem tratado por nmeros ou cdigos nem de modo genrico, desrespeitoso ou
preconceituoso;
IV - ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, com manuteno do sigilo profissional, desde que no
acarrete riscos terceiros nem sade pblica;
V - poder identificar as pessoas responsveis direta e indiretamente por sua assistncia, por meio de crachs
visveis e legveis, que contenham o nome completo, a funo e o cargo da pessoa e o nome da instituio;
VI - receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre: a) as hipteses diagnsticas; b) os diagnsticos
realizados; c) os exames solicitados; d) as aes teraputicas; e) os riscos, os benefcios e os inconvenientes das
medidas diagnsticas e teraputicas propostas; f) a durao prevista do tratamento proposto; g) no caso de
procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos, a necessidade ou no de anestesia, o tipo de anestesia a ser
aplicada, o instrumental a ser utilizado, as partes do corpo afetadas, os efeitos colaterais, os riscos e as
conseqncias indesejveis e a durao esperada do procedimento; h) os exames e condutas a que ser submetido;
i) a finalidade da coleta de materiais para exame; j) as alternativas de diagnsticos e teraputicas existentes, no
servio de atendimento ou em outros servios; l) outras informaes que julgar necessrias, relativas a seu quadro
clnico;
VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, ser submetido a
procedimentos diagnsticos ou teraputicos, salvo em caso de iminente perigo de vida;VIII - ter, a qualquer
momento, acesso a seu pronturio mdico;
IX - receber por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o seu
nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da profisso;
X - receber as receitas datilografadas ou em letra legvel, com o nome genrico das substncias prescritas, sem a
utilizao de cdigos ou abreviaturas, e com o nome e a assinatura do profissional;
XI - ter anotado em seu pronturio, principalmente se inconsciente durante o atendimento:a) todas as medicaes,
com as dosagens utilizadas; b) o registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a
sua origem, as sorologias efetuadas e o prazo de validade;
XII - ter assegurados, durante consultas, internaes, procedimentos diagnsticos e teraputicos e na satisfao de
suas necessidades fisiolgicas: a) a integridade fsica; b) a privacidade; c) a individualidade; d) o respeito aos seus
valores ticos e culturais; e) a confidencial idade de qualquer informao pessoal; f) a segurana do
procedimento;XIII - ser acompanhado nas consultas por pessoa por ele indicada;
XIV - no caso de gestante, ser acompanhada pelo pai do beb nos exames pr-natais e no parto;XV - receber do
profissional adequado, presente no local, auxlio imediato e oportuno para a melhoria do conforto e do bem-estar;
XVI - ser atendido em local digno e adequado;
XVII - receber ou recusar assistncia moral, psicolgica, social ou religiosa;
XVIII - ser prvia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de
pesquisa;
XIX - receber anestesia em todas as situaes indicadas;

XX - recusar tratamento doloroso ou extraordinrio.

RESPONSABILIDADE CIVIL EM SAUDE
A responsabilidade civil vem, historicamente, passando por diversas transformaes. Nas primeiras civilizaes
com sistemas jurdicos estruturalmente organizados, a idia de responsabilidade civil era estritamente ligada aos
conceitos de vingana privada e autotutela. No havia compensaes pecunirias, tampouco a idia de culpa
como elemento essencial reparao civil. As penas eram fixas, aplicadas de acordo com a regra do olho por olho
dente por dente. A ttulo de ilustrao, segue trecho do Cdigo de Hamurabi, Mesopotmia, 1700 a.C:
Se um mdico abriu um tumor ou tratou com faca uma ferida grave ou curou um olho doente ele receber dez
siclos de prata se o paciente for um homem livre, cinco siclos se for um descendente de plebeu, dois siclos se for
um escravo. Se um mdico abriu um tumor ou tratou com faca uma ferida grave, e isso causou a morte do
paciente; se o mdico fez o paciente perder o olho, ento suas mos sero cortadas se se tratar de um homem livre,
se se tratar de um escravo de um plebeu, ele dever fornecer outro escravo
Com o tempo, a idia de culpa como elemento indispensvel da responsabilidade civil tornou-se regra, incorporada
pelo Poder Pblico no Direito Romano e consagrado e positivado pelo Cdigo Civil Francs. No entanto, a
massificao dos meios de comunicao somada s inovaes tecnolgicas sociais e financeiras alteraram de forma
sensvel a compreenso da responsabilidade civil e de seus elementos formadores. Teorias como a
responsabilidade objetiva, risco criado e risco integral corroboram o acima exposto. O sistema positivo
brasileiro, inclusive, incorpora ao seu ordenamento, por vezes, a responsabilizao civil e o conseqente dever de
reparar o dano independentemente de culpa. Como exemplo, o Cdigo de Defesa do Consumidor (artigo 14
caput) e alguns dispositivos do prprio Cdigo Civil (artigo 927 pargrafo nico c/c artigo 931).
II A responsabilidade pessoal do mdico.
Profissional liberal, que tem origem etimolgica no vocbulo liberatis lber livre (3), pressupe exerccio
de determinada profisso de forma independente, sem subordinao. A responsabilidade pessoal do mdico,
enquanto autnomo, subjetiva, nos termos do artigo 951 do Novo Cdigo Civil e do artigo 14, pargrafo 4 do
Cdigo de Defesa do Consumidor. Vale dizer, a responsabilidade civil pessoal do mdico ser apurada mediante a
verificao
dos
elementos
culpa
(lato
sensu),
nexo
causal
e
dano.
Sintetizando os elementos formadores da responsabilidade civil subjetiva: culpa (lato sensu) implica em conduta
ilcita, contrria ao ordenamento jurdico, de forma dolosa ou culposa (culpa stricto sensu) por imprudncia (falta
de cautela, precipitao), negligncia (falta de diligncia, desleixo) ou impercia (imperfeio tcnica, falta de
habilitao); dano leso de um bem jurdico, tanto patrimonial como moral e nexo causal, relao de
causa/efeito entre a conduta (comissiva ou omissiva) e o prejuzo (dano) sofrido. Ademais, o mdico na atuao
profissional, assume obrigao de meios, pela qual deve sempre observar mtodos cientificamente aceitos,
demonstrados e comprovados, bem como as condies de cautela e cuidado, a fim de atender os objetivos inerentes
medicina, precisamente a cura e o abrandamento dos males que acometem o paciente . Veja-se trecho de ementa
do Superior Tribunal de Justia:
Responsabilidade Civil. Mdico e hospital. Responsabilidade dos profissionais liberais Matria de fato e
jurisprudncia do STJ (RESP n 122.505-SP). 1. No sistema do Cdigo de Defesa do Consumidor a
responsabilidade dos profissionais liberais ser apurada mediante verificao de culpa(art. 14, pargrafo 4)
(...)
Assim, a atuao profissional do mdico profissional liberal permeada pela responsabilidade subjetiva, e o dever
de reparar eventual dano fica condicionado verificao dos elementos culpa, dano e nexo causal.
III Responsabilidade dos hospitais e clnicas.
A apurao da responsabilidade dos hospitais clnicas e similares depende da anlise dos casos em concreto.
Importante, num primeiro passo, verificar se os danos causados decorreram: i) da atividade de preposto/empregado
vinculado ao hospital ou clnica; ii) de atividade tpica e direta do hospital ou clnica ou iii) de atividade autnoma
e desvinculada de profissional, que somente utilizou-se das dependncias do estabelecimento. Na primeira hiptese
(i), diante da ligao verificada entre os estabelecimentos e seus prepostos, sero os hospitais ou clinicas
responsabilizados solidariamente, nos termos do artigo 932, III, do Cdigo Civil. Incidem no caso em enfoque a
culpa in eligendo (escolha de um profissional inapto), ou in vigilando (falha na superviso da atividade de seu
chefiado). Na segunda hiptese (ii), os hospitais e clnicas respondem objetivamente pelos servios inerentes sua
atividade, ligados administrao, tais como hospedagem e dever de guarda do doente.
Na terceira hiptese (iii), quando o mdico e sua equipe no possuem qualquer vinculo com o estabelecimento, e
apenas utilizam-se de sua estrutura para atender pacientes particulares, a responsabilidade civil no se estender aos

hospitais ou clinicas, salvo quando haja concorrido para o dano deficincia do prprio estabelecimento. No entanto,
quando se discute sobre a aplicao dos dispositivos do Cdigo de Defesa do Consumidor, e, conseqentemente, da
responsabilidade objetiva (independente de culpa) aos hospitais e clinicas, a matria torna-se bastante tortuosa. No
h que se negar que os estabelecimentos de sade em anlise enquadram-se no conceito de prestadores de servios,
disposto no artigo 3 do Cdigo de Defesa do Consumidor. No pairam dvidas tambm que a natureza do servio
prestado diferenciada, uma vez que no campo da medicina, ocorrncias imponderveis e incontrolveis esto
sempre presentes. Justamente neste aspecto encerra-se a discusso.
Uma primeira corrente afirma ser a responsabilidade dos hospitais e clnicas sempre objetiva, sob o argumento de
que so prestadores de servios aos olhos do Cdigo de Defesa do Consumidor. Assim, diante do vnculo
estabelecido entre os nosocmios e seus prepostos, verificando-se eventual dano e constatado o nexo de causa entre
a conduta e o prejuzo, caber aos estabelecimentos o dever de repar-lo, independentemente da comprovao de
culpa de seus empregados. Em contrapartida, modernamente, uma segunda corrente, vem relativizando a
responsabilidade objetiva dos estabelecimentos de sade. Os principais fundamentos so concernentes natureza
do servio prestado e ao conceito de defeito de servio previsto no Cdigo de Defesa do Consumidor.
Veja-se, a posio de Rui Stocco :
"Perceba-se, porque importante, que o caput do art.14 do CDC condicionou a responsabilizao do fornecedor de
servios existncia de defeitos relativos prestao de servios. Tal expresso, embora em contradio com o
princpio adotado no prprio artigo da lei, induz culpa, mxime quando se trate de atividade mdica, cuja
contratao assegura meios e no resultado (salvo com relao s cirurgias estticas e no reparadoras), de modo
que, o resultado no querido no pode ser rotulado de defeito. E prossegue : "Neste ponto parece que o
legislador cometeu grave erro lgico e de concepo, eis que, se a responsabilidade do hospital ou da empresa
prestadora de servios contratual, tal circunstncia mostra-se, no caso dos hospitais, em antinomia com a teoria
da responsabilidade objetiva, pois se a instituio de sade se compromete a submeter um paciente a cirurgia, por
intermdio de mdicos, sob a sua responsabilidade, est a exercer uma atividade de meio e no de resultado".
No mesmo sentido, Ruy Rosado de Aguiar Jnior, verbis:
O hospital no responde objetivamente, mesmo depois da vigncia do Cdigo de Defesa do Consumidor, quando
se trata de indenizar danos produzidos por mdico integrante de seus quadros, pois preciso provar a culpa deste
para somente depois se ter como presumida a culpa do hospital".
Ao nosso ver, parece bastante razovel a posio da segunda corrente. A responsabilidade pessoal do mdico,
quando envolve apurao de culpa, tem reflexo imediato e direto na responsabilidade dos hospitais e clinicas. A
titulo de ilustrao, analisemos um caso prtico: determinado hospital, conjuntamente com um mdico a ele
subordinado por relao de emprego, foi demandado em ao de indenizao com origem em suposto erro de seu
preposto. Ultrapassadas as fases processuais, o julgador conclui pela improcedncia da ao, sob o argumento de
que no obstante a verificao dos elementos dano e nexo causal, no houve culpa do mdico, que agiu de acordo
com os mtodos cientificamente indicados. Como conseqncia lgica, o hospital no poder tambm ser
responsabilizado, porque no houve prestao de servio defeituoso. Ademais, restando comprovado que a conduta
de seu preposto esvada de culpa, no h que se falar em responsabilidade objetiva do hospital, repita-se, pela
prpria natureza do servio prestado. Sobre o tema, vale transcrever trecho de ementa do TJ de So Paulo, verbis:
"Isso, contudo, no dispensa que se prove a culpa do servidor, na prtica do ato danoso. Isto , o hospital no
responde objetivamente, mesmo depois da vigncia do Cdigo de Defesa do Consumidor, quando se trata de
indenizar dano produzido por mdico integrante de seus, pois preciso provar a culpa deste, para somente depois
se ter como presumida a culpa do hospital".
Evidentemente, invertendo-se o exemplo, se o preposto do estabelecimento agiu culposamente, este ser
responsabilizado solidariamente, cabendo e respectiva ao de regresso em face de seu empregado. Acrescente-se
tambm que o hospital, quando da prestao de servios inerentes a sua atividade (dever de guarda, hospedagem)
responder objetivamente, nos termos do Cdigo de Defesa do Consumidor. Em suma, quando da anlise da
responsabilidade civil dos hospitais e clinicas, dever ser exercida atividade de raciocnio nos casos prticos,
atentando-se principalmente ao vnculo do estabelecimento com seus prepostos, o tipo da prestao do servio e a
necessidade de apurao do elemento culpa.
IV A responsabilidade dos planos de sade.
Primeiramente, sobre a classificao dos contratos de assistncia mdica, a lio de Marilise Kostelnaki Ba :
Para efeitos elucidativos optou-se pela diviso dos contratos de assistncia mdica em dois grandes grupos,
onde, por sua vez, podem ser subdivididos em grupos menores. A definio a qual grupo determinada empresa est
includa, observou o tipo de sistema de contratao, geralmente ocorrendo de duas formas: fechado ou aberto.
Sendo fechado aquele que no permite a livre escolha do mdico; o paciente dever optar somente por
profissionais definidos nos cadastros da empresa. No sistema de contratao aberto permitido ao paciente a livre

escolha do profissional ficando a obrigao da empresa limitada ao ressarcimento dos gastos com sade,
efetivamente, efetuados pelo associado.
Frise-se que na diviso em contratos fechados e abertos existem diversas sub-divises, tais como Medicina de
Grupo, Cooperativas mdicas, Auto Gesto, entre outros, que no passam de ramificaes especficas presentes nos
grandes grupos. Referidas consideraes so essenciais, tendo em vista que a responsabilidade civil ser analisada
distintamente em cada qual das espcies de contrato acima classificados. De incio, com relao ao grupo fechado,
no existem maiores controvrsias. Estando o segurado vinculado ao plano, e, conseqentemente a seus mdicos
devidamente habilitados, responder a seguradora solidariamente pelos danos causados por seus credenciados. Com
efeito, quando as empresas seguradoras credenciam seus mdicos, assumem o dever de assegurar a qualidade dos
servios prestados. Sobre o tema, o entendimento dos Tribunais pacfico:
Empresa de assistncia mdica. Leso corporal provocada por mdico credenciado. Responsabilidade solidria
da selecionadora pelos atos ilcitos do selecionado (...) se h solidariedade da empresa de assistncia mdica, do
mdico por ela credenciado e do hospital, na reparao dos danos, contra qualquer deles pode dirigir-se o
pedido.
"Empresa de assistncia mdica. Leso corporal provocada por mdico credenciado. Responsabilidade solidria
da selecionadora pelos atos ilcitos do selecionado.
A empresa locadora direta de servios mdico-hospitalares, credenciando mdicos e nosocmios para suprir as
deficincias de seus prprios servios, compartilha da responsabilidade civil dos profissionais e hospitais que
seleciona.
Saliente-se que a responsabilizao civil dos planos de sade ficar sujeita apurao de culpa de seus
credenciados, repetindo-se o raciocnio elaborado com relao aos hospitais e clnicas. Tal entendimento,
denominado subjetivista, , ao nosso ver, pautado de sensatez; no h como se desligar a atuao do mdico
credenciado e a responsabilidade civil da empresa seguradora: existe entre ambos um ntido vnculo estrutural.
Diferentemente, nos planos de sade que do liberdade para a escolha de mdicos e hospitais (aberto), e que apenas
reembolsam as despesas efetuadas pelo paciente, no haver responsabilidade solidria. Referidos tipos de planos,
que pressupe a liberdade de escolha do segurado, eximem, por conseqncia lgica, de responsabilidade a
seguradora. Se o segurado tem a liberdade de escolher o profissional que o atender, ele que escolha bem, de
forma sensata e pr-estudada.
Finalizando, o entendimento de Ruy Rosado de Aguiar Jr. :
A entidade privada de assistncia sade, que associa interessados atravs de planos de sade, e mantm
hospitais ou credencia outros para a prestao de servios que est obrigada, tem responsabilidade solidria pela
reparao dos danos decorrentes de servios mdicos ou hospitalares credenciados. E mais, excetua dessa
responsabilidade as entidades que, em seus contratos de planos de sade, do liberdade para a escolha de mdicos
e hospitais, assim como os seguros- sade, que apenas reembolsam as despesas efetuadas pelo paciente, e por isso
no respondem pelos erros profissionais livremente selecionados e contratados pelo seu segurado.
Destarte, na verificao da responsabilidade civil dos planos de sade, fundamental observar a espcie de
contratao, analisando-se, nos casos em concreto, a liberdade de escolha do segurado, ou, em contrapartida, o
vnculo deste com os mdicos credenciados e habilitados pela seguradora.
OPERADORAS DE SADE
Segundo a Lei 9.656 o conceito de Operadora pode ser definido como:
Pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de
autogesto, que opere produto, servio ou contrato de Plano Privado de Assistncia Sade
PLANO DE SADE
O plano de sade um servio oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistncia
mdica e hospitalar. De acordo com a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, o plano de sade definido como:
Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a
preo pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a

assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente
escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica,
hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor
REGULAO DO SETOR PRIVADO DE PRESTAO DE SERVIO DE SADE
O setor de sade suplementar pode ser classificado em quatro segmentos, alguns com subsegmentaes cada dia
mais expressivas:
Medicina de Grupo Opera com os chamados convnios mdico-hospitalares , em que podem ser identificados
trs diferentes tipos:
As operadoras que no possuem rede prpria;
As que possuem rede prpria; e
As associadas a hospitais filantrpicos.
Cooperativas Alm dos servios dos prprios cooperados, operam os chamados convnios mdico-hospitalares,
com rede prpria crescente;
Autogesto Sistema fechado com pblico especfico, vinculado a empresas - pblicas e privadas ou a sindicatos
e associaes, igualmente subdivididas entre aquelas que operam a assistncia atravs de departamentos prprios
dessas companhias e aquelas que a operam atravs de entidades vinculadas; e
Seguradoras Alm do seguro-sade propriamente dito, sujeito regulamentao especfica, operam produtos
com todas as caractersticas de planos privados de assistncia sade na forma da legislao
At 1999, a Unio havia criado agncias reguladoras apenas na rea de infra-estrutura bsica, historicamente gerida
por rgos da administrao indireta e com grande acervo de conhecimentos sobre o mercado setorial. A criao de
duas agncias reguladoras na rea social, como a ANVISA e a ANS, evidenciou a premente necessidade de
levantamento de dados e elaborao de estatsticas de mapeamento desses setores, identificando suas caractersticas
bsicas. Uma rpida comparao entre as informaes difundidas pelo mercado e pelo IBGE e as cadastradas na
ANS antes disponveis nos cadastros provisrios da SUSEP e do DESAS, que agora comeam a ser
sistematizados pela Agncia - demonstram o carter ainda precrio do perfil delineado do setor:
A Agncia Nacional de Sade Suplementar foi criada em novembro de 1999 atravs da Medida Provisria n.
1.928, aprovada pelo Congresso Nacional, e convertida na Lei n. 9.961 em 28 de janeiro de 2000. O processo de
regulamentao do setor pode ser periodizado em trs etapas.
1 Etapa:
A 1 etapa do processo foi caracterizada pela fixao do marco legal da regulamentao. A publicao da Lei 9.656,
em 03/06/98, e da Medida Provisria (MP) 1.665 de 05/06/98 deram incio regulamentao do setor, aps vrios
anos de debates no Congresso. Vale destacar que a Lei e a MP formam um conjunto, e foi a soma desses dois
instrumentos que deu incio efetivo regulamentao. Registrem-se aqui os inflamados e equivocados protestos
que rotulam a regulamentao de inconseqente e apontam, como exemplo, a edio da Medida Provisria (1.665)
com diversas alteraes apenas dois dias aps a promulgao
da Lei (9.656). Sobre esse fato, da maior importncia expressar o posicionamento da ANS. O projeto aprovado na
Cmara Federal, em 1997, foi objeto de intenso debate no Senado e as modificaes introduzidas pelo Executivo e
pelos senadores foram uma resposta s reivindicaes da sociedade, representada pelas diversas entidades que
participaram da discusso. Essas alteraes foram efetivadas pela MP 1.665, previamente negociada, como opo
poltica do Congresso e do Governo. A alternativa seria alterar o projeto no Senado e devolv-lo Cmara para
nova avaliao, conforme determina o regimento do Congresso, causando um novo e inevitvel adiamento da
regulamentao. Portanto, o marco legal original da regulamentao o resultante da Lei 9.656 e da MP 1.665. Por
fora da legislao, essa MP vem sendo reeditada mensalmente. Apesar da crtica do setor sobre a edio de mais
de 20 medidas provisrias, preciso ressaltar e compreender que a maioria dessas reedies no introduziu
alteraes relevantes no texto, exceto em setembro e novembro de 1999, alteraes que sero analisadas adiante.
Uma outra crtica que freqenta o debate sobre a regulamentao trata das diversas resolues do CONSU
Conselho de Sade Suplementar, que teriam transformado a regulamentao numa verdadeira colcha de retalhos.
Mais uma vez, preciso destacar e ter clareza de que essa uma instncia de regulao e que as resolues so
parte da regulao. Uma leitura atenta da Lei 9.656 e da MP 1.665 suficiente para verificar que dezenas de
dispositivos so remetidos expressamente para a regulamentao do Conselho Nacional de Seguros Privados CNSP e do CONSU e, agora, para o CONSU e ANS. Elaborar as resolues sobre esses dispositivos

cumprimento da legislao, e no sua descaracterizao. Basta dizer que das 23 resolues do CONSU anteriores
criao da ANS, 13 referem-se a dispositivos da legislao que determinou a regulamentao posterior, sendo que
desse total nove referem-se operacionalizao do sistema e apenas uma altera resolues anteriores.
Quanto ao modelo de regulao, normatizao e fiscalizao, o que emerge desse primeiro marco legal a criao
de duas instncias: uma, com foco nas operadoras e na tica econmico-financeira do setor; outra, no produto
oferecido e na sua tica de assistncia sade. O Ministrio da Fazenda, atravs do CNSP e da SUSEP, ficou
responsvel pelos aspectos econmico-financeiros, de normas para autorizao de funcionamento das operadoras,
registros dessas entidades, poltica de reajustes e os respectivos atos de fiscalizao. O Ministrio da Sade, atravs
do CONSU e da SAS/DESAS, assumiu a responsabilidade pelo nvel de assistncia sade, rol de procedimentos,
exigncias para registro de produtos e respectivo registro, alm da qualidade da assistncia e os atos de fiscalizao
correspondentes. A Cmara de Sade Suplementar, com ampla participao do setor e da sociedade, ficou ligada ao
CONSU; restrita, portanto, ao nvel assistencial da regulao.
2 Etapa:
A 2 etapa do processo de regulao ocorreu em setembro de 1999 e teve dois movimentos importantes:
1. A introduo do conceito legal de Plano Privado de Assistncia Sade, para enfrentar a discusso de
inconstitucionalidade da incluso das seguradoras no universo de regulao. Submetido legislao especfica, o
setor de seguros questionava a legalidade de sua incluso na esfera de abrangncia da regulao. Optou se por
definir a abrangncia pelo tipo de produto, e no pela caracterstica das empresas ou entidades que o oferecem. Isso
obrigou realizao de profundas mudanas na legislao, inclusive quanto exigncia de que as seguradoras se
reorganizem como operadoras de planos de sade para continuar atuando no setor.
2. A definio do Ministrio da Sade, atravs do CONSU e da SAS/DESAS, como nico responsvel pelos dois
nveis da regulao do setor: o econmico-financeiro e o de assistncia sade. Nesse caso, o CONSU passou a
absorver as atribuies do CNSP enquanto a SAS/DESAS, as da SUSEP. O CONSU foi transformado num
Conselho Ministerial, integrado pelos Ministros da Casa Civil que o preside , da Sade, Fazenda, Planejamento
e Oramento e da Justia. A Cmara de Sade Suplementar, de carter permanente e consultivo, foi mantida, porm
acumulando a competncia de discutir e opinar sobre todo o sistema, e no apenas no seu aspecto de assistncia
sade.
3 Etapa:
A 3 etapa do processo a criao da ANS. No aspecto formal, trata-se da criao de um novo rgo no Ministrio
da Sade para assumir as atribuies da SAS/DESAS quanto ao setor de sade suplementar e ao qual passa a
vincularse a Cmara de Sade Suplementar. A transformao real, entretanto, muito maior. O modelo inicial criou
uma diviso de atribuies que demonstrou rapidamente seu potencial como gerador de conflitos e descompassos, e
at mesmo de paralisia do processo. Alm disso, as duas instncias - SUSEP e SAS/DESAS - integram a estrutura
tradicional do Estado; uma da administrao indireta a SUSEP e outra da administrao direta a SAS/DESAS,
ambas com autonomia e capacidade de atuao extremamente limitadas. A criao da ANS traz para o processo um
instrumento potencialmente mais eficaz e efetivo: a figura da agncia reguladora.
O MODELO DAS AGNCIAS REGULADORAS
A ANS a quinta agncia reguladora criada neste Governo e a segunda na rea social, mais especificamente na rea
da sade. Antes dela j haviam sido instaladas trs agncias no setor de infra-estrutura: a ANATEL Agncia
Nacional de Telecomunicaes; a ANEEL Agncia Nacional de Energia Eltrica; e a ANP Agncia Nacional do
Petrleo; e uma no setor sade: a ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Entre as principais caractersticas das agncias reguladoras destacam-se trs fatores:
Poder regulador definido em lei, materializado na sua capacidade de regular, controlar, fiscalizar e punir.
A autonomia administrativa, materializada no mandato de seus dirigentes e na flexibilidade dos instrumentos de
gesto (estrutura organizacional, recursos humanos, sistema de compras e outros).
A autonomia financeira, materializada na arrecadao direta de taxas especficas (no caso da ANS, a Taxa de
Sade Suplementar).
No que diz respeito exclusivamente ANS, foram incorporadas novas atribuies, como a de monitorar a evoluo
de preos de planos de assistncia sade, seus prestadores de servios e insumos, autorizar os processos de ciso,
fuso, incorporao, alterao ou transferncia do controle acionrio e a articulao com os rgos de defesa do
consumidor. evidente que esta etapa inicial tambm est repleta de desafios e apenas a criao da Agncia no
tem o poder de resolver de imediato todos os problemas, mas constitui - sem dvida - um poderoso instrumento na
busca e implementao das solues necessrias A estrutura da Agncia e a consolidao do processo de
regulamentao so desafios que devem ser enfrentados simultaneamente.
A ANS um rgo vinculado ao Ministrio da Sade, subordinado s diretrizes do CONSU e integra a estrutura do
Ministrio. Sua atuao controlada atravs de um Contrato de Gesto, firmado com o Ministrio e aprovado pelo
CONSU. A Cmara de Sade Suplementar um rgo de participao institucionalizada da sociedade, de carter
consultivo permanente, vinculado Agncia. A Direo da ANS exercida por uma Diretoria Colegiada, integrada

por cinco diretores com mandatos no coincidentes, cada um deles responsvel por uma das reas de atuao
definidas em Regimento Interno. Um dos diretores acumula as funes de Diretor-Presidente que, alm das
atribuies de direo-geral, preside o Colegiado, a Cmara de Sade Suplementar e o Secretrio-Executivo do
CONSU.
A ANS est organizada em cinco reas:
Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras: responsvel pela normatizao, registro e monitoramento do
funcionamento das operadoras, inclusive dos processos de interveno e liquidao;
Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos : responsvel pela normatizao, registro e monitoramento dos
produtos, inclusive as autorizaes de reajuste de contratos individuais e familiares;
Diretoria de Fiscalizao : responsvel por todo o processo de fiscalizao tanto dos aspectos econmicofinanceiros quanto dos aspectos mdicoassistenciais ,alm do apoio ao consumidor e articulao com os rgos de
defesa do consumidor.
Diretoria de Desenvolvimento Setorial : responsvel pelo sistema de ressarcimento ao SUS e pelo desenvolvimento
de instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor; e
Diretoria de Gesto : responsvel pelo sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos,
suprimentos, informtica e informao).
Os principais desafios do momento so os de transio do modelo e poderiam ser assim resumidos:
Desafios organizacionais: a implantao fsica da Agncia, a seleo e a contratao de quadro quali-quantitativo
de pessoal; o desenvolvimento e a implantao de sistemas de informaes gerenciais. As prioridades da ANS
foram definidas a partir de um foco: a defesa dos interesses dos consumidores de planos de sade, oferecidos pelas
empresas do setor.
O usurio do sistema o segmento mais vulnervel nessa relao tem pouco controle sobre as variveis-chave do
seu relacionamento com as empresas do setor: no tem instrumentos para coibir os abusos que contra ele so
cometidos, tem baixa capacidade de negociao por no estar institucionalmente articulado e pouco pode influir nas
questes referentes melhoria de qualidade do atendimento de sade.
As imperfeies sistmicas atingem os usurios de maneira diferenciada e demandam a identificao daqueles mais
vulnerveis na relao consumidor-empresa. prticas abusivas de mercado, e, portanto, dependentes de uma ao,
articulada a partir do Estado, em defesa de seus interesses mnimos. As aes da ANS priorizam o atendimento dos
interesses dos segmentos mais expostos s imperfeies do mercado, com a finalidade de equilibrar a relao dos
consumidores menos organizados com as operadoras.
AGENCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle
sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos
ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados.
As justificativas do Governo Federal para criar as agncias reguladoras so decorrentes de exigncias sociais e
polticas. Em funo desta situao, houve uma diluio do papel da administrao pblica como fornecedor
exclusivo ou principal de servios pblicos e, simultaneamente, um processo, ainda em curso, de regular atividades
produtivas de interesse pblico mediante o estmulo competio e inovao, atuando preferencialmente no
gerenciamento de recursos e na funo de controle.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria foi criada pela Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. uma autarquia
sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade
de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira. A gesto da Anvisa responsabilidade de
uma Diretoria Colegiada, composta por cinco membros.
Na estrutura da Administrao Pblica Federal, a Agncia est vinculada ao Ministrio da Sade, sendo que este
relacionamento regulado por Contrato de Gesto.
A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle
sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos
ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Alm disso, a Agncia exerce o
controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e
instituies estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria.
Fazem parte desse sistema o Ministrio da Sade, a Agncia Nacional deVigilncia Sanitria (Anvisa), o Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
Nesta seo voc encontra os endereos fsicos e/ou eletrnicos das unidades federais, estaduais e municipais de
vigilncia sanitria que compem o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria - SNVS. Fazem parte desse Sistema:
o Ministrio da Sade,
a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa),

o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS),

o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS),
os Centros de Vigilncia Sanitria Estaduais, do Distrito Federal e Municipais (VISAS),
os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACENS),
o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS),
a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e
os Conselhos Estaduais, Distrital e Municipais de Sade.
PLANEJAMENTO ESTRATEGICO HOSPITALAR
Introduo
Apresenta-se neste artigo a lgica da dmarche stratgique, enfoque de gesto estratgica hospitalar trazido da
Frana, adaptado e aplicado experimentalmente no Brasil (Rivera, 1997; Souza, 1997; Lopes, 1997; Artmann,
2002). As potencialidades do enfoque como instrumento de colaborao hospitalar, a servio da pactuao da
misso dos vrios estabelecimentos hospitalares de uma rede, so exploradas de forma a mostrar a coerncia com o
movimento de descentralizao desencadeado pela expanso e intensificao do projeto municipalista (NOB 01/93
e NOB 01/96) e mais recentemente com a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 01/2002, que
preconiza uma estratgia de desenvolvimento da poltica de sade no Brasil no sentido de avanar na construo
das bases de um sistema regionalizado e hierarquizado.
O enfoque em pauta prope-se a organizar redes de colaborao que substituam a concorrncia (no justificada,
com falta de coordenao, que se traduz em disputa por clientela ou por recursos/investimento) pela busca da
complementaridade. Para tal, apia-se numa anlise estratgica de base microeconmica, que se traduz na definio
de estratgias combinadas de custos e de diferenciao, relativas aos vrios segmentos de produo de um hospital,
e na busca e aprofundamento de uma rede de sinergias internas e parcerias externas que otimizem a utilizao de
recursos dentro das premissas de co-responsabilidade pelos cuidados e de solidariedade no emprego de recursos
no elsticos.
Considera-se esse instrumento essencialmente comunicativo e exigente em estratgias de negociao. Visa oferecer
subsdios para o desenho da misso hospitalar e formulao de projetos a partir das especialidades mdicas, tendo
em vista a insero do hospital na rede de assistncia mais ampla. essencial ao alcance da coordenao como
objetivo da gesto a capacidade de servir de instrumento de dilogo, de pactuao das misses das diferentes
instituies e das estratgias de desenvolvimento. Pode oferecer elementos para pensar sua utilizao adaptada
como apoio PPI (Programao Pactuada Integrada) a partir de sua concepo como instrumento de
planejamento/programao regional. condio bsica para o alcance desse objetivo que os hospitais sejam
cobrados em relao formulao de projetos institucionais que sirvam de base para estabelecer contratos de
gesto externos e internos, incluindo outros atores e a regulao.
Este trabalho est estruturado de maneira a apresentar os grandes objetivos do mtodo, sua lgica de anlise
estratgica e as grandes estratgias que marcariam o desenvolvimento dos segmentos de produo das
especialidades hospitalares, aproveitando o modelo adaptado de Porter por Crmadez (1992; 1997). D-se especial
nfase s estratgias fundadas na diferenciao e nos custos, refletindo a incorporao de conceitos da economia da
sade, embora o mtodo tambm considere outras dimenses como a cultura, a interseco entre critrios
epidemiolgicos, mais objetivos e outros, mais subjetivos, na valorizao dos segmentos a serem priorizados e a
necessidade de viso interdisciplinar (Artmann, 2002). Apresenta-se, ainda, de forma concisa, a experincia de
aplicao do enfoque como instrumento de coordenao regional desenvolvida na rea de Planejamento 4 (AP-4),
no Rio de Janeiro (Artmann, 2002). E por fim comenta-se a utilidade eventual da dmarche no contexto da NOAS.
Os grandes objetivos do enfoque
A dmarche um mtodo desenhado para o setor pblico, que supe a adaptao de um enfoque empresarial
(Artmann, 2002a). Esse enfoque de planejamento/gesto estratgica hospitalar se apia em elementos da
microeconomia, do campo da estratgia e da poltica, e da rea do desenvolvimento organizacional e cultural;
introduz algumas categorias prprias da rea de sade e da epidemiologia, reconhecendo tambm a especificidade
do setor pblico de sade, na Frana. Est baseado em autores como Henry Mintzberg (1982), Michel Crozier e
Erhard Friedberg (l977), Michel E. Porter (l982), Maurice Thevnet (1993), entre outros.
Esse enfoque prope-se a definir racionalmente a misso de um hospital, situando-o na perspectiva ideal de uma
rede coordenada de servios de sade (Crmadez e Grateau, l992; 1997). Nesse sentido a organizao hospitalar
compreendida como uma organizao pr-ativa, centrada sobre o exterior, que assume o ambiente como recurso e
no como restrio. Isso significa que a definio da misso ter que ser negociada com o ambiente externo
institucional incluindo os outros hospitais da rea qual pertence. Destaca-se, ento, a capacidade pr-ativa da
organizao e sua atuao dinmica sobre o ambiente.
As caractersticas das organizaes de sade tendem naturalmente para um padro que se distancia de um ideal
representado pela aplicao de critrios de racionalidade econmica da misso, pela concepo do ambiente

externo como recurso e por uma maior integrao intra-institucional. Nesse padro apresentado pelas organizaes
de sade e analisado com mais profundidade adiante, destacam-se os traos caractersticos: um processo de
autonomizao dos centros operacionais, decorrente de uma sorte de ruptura entre a direo estratgica e estes
ltimos, uma extrema diferenciao ou atomizao de suas estruturas internas em funo da especializao do
trabalho, e uma desconsiderao relativa da ambincia externa em razo de uma sobrevalorizao corporativa do
interno. Traos esses que conspiram contra a possibilidade de um projeto gerencial que enfatize a integrao intrainstitucional, a racionalidade econmica da misso especfica e a negociao de uma rede de cuidados com os
outros estabelecimentos da ambincia imediata. A perspectiva da dmarche a de promover um tipo de movimento
cultural que contrabalance essas tendncias, abrindo caminho para o desenvolvimento de uma forma de
organizao que se aproxime daquelas premissas ideais (Rivera, 1997; Artmann, 2002a).
Em grandes linhas, os objetivos da dmarche seriam:
promover um elo entre a gerncia estratgica e os centros assistenciais, atravs da comunicao;
definir a misso do hospital de acordo com o critrio de oportunidade, que corresponde a determinar
preferencialmente um padro de atividades que lhe permita vantagens comparativas ao mesmo tempo em que
oferea um servio de qualidade aos usurios (entenda-se por vantagem comparativa a possibilidade de atrair
relativamente mais clientela pela percepo que a mesma teria da superioridade de sua oferta);
ensejar um lugar de comunicao, onde os atores-servios possam chegar a definir um projeto coletivo;
favorecer a integrao do hospital em uma rede de oferta de cuidados estruturada com a preocupao da eficcia e
da eficincia;
promover um processo de transformao cultural progressiva, no necessariamente preso busca de objetivos
instrumentais, imediatos.
Esse enfoque questiona uma viso monoltica da excelncia, representada pela inteno de cobrir todas as reas de
atendimento, apoiando-se numa estratgia microeconmica. A alternativa a essa viso seria a de trabalhar a vocao
de cada estabelecimento na perspectiva da complementaridade. A melhor estratgia para que um estabelecimento
possa obter vantagens comparativas a diferenciao (Porter, 1982), que pressupe a distino de suas reas de
excelncia ou competncias distintivas, assim como das reas em que atua relativamente pior do que os outros
estabelecimentos, com o objetivo de priorizar internamente o desenvolvimento das primeiras e de negociar as
segundas com a rede de servios. A opo nuclear do enfoque a idia de procurar transformar a concorrncia
frontal em colaborao, atravs da busca e aprofundamento das competncias distintivas de cada hospital e da
negociao das misses entre os diferentes estabelecimentos. Em contraposio idia de que todas as instituies
ofeream todos os servios, essa opo pode contribuir para permitir maior acesso da populao a servios
diferenciados e de alto nvel de qualidade.
Da perspectiva poltico-organizacional, o enfoque aposta na via da responsabilizao dos atores, que implica o
desenvolvimento de processos comunicativos e de negociao internos e externos, que redundem em acordos
relativos aos projetos assistenciais pertinentes a uma rede, opondo-se a uma definio normativa e tecnocrtica de
diretrizes. No que se refere estrutura organizacional, o enfoque postula a necessidade de intensificar as estruturas
em rede interna e o dilogo multidisciplinar, promovendo a busca de transversalidades (Rivera, 1998; Artmann,
2002; 2002a).
O mtodo
As fases do mtodo e seu contedo geral so as seguintes:
A anlise do existente corresponde ao diagnstico administrativo e mdico.
A segmentao corresponde definio dos principais agrupamentos homogneos de atividades, considerados
como aqueles que apresentam uma mesma problemtica estratgica.
A anlise estratgica propriamente dita corresponde anlise do valor e da posio competitiva de cada um dos
segmentos resultantes dos agrupamentos de atividades: 1) o valor se refere ao interesse relativo ou ao nvel de
prioridade relativo que os segmentos teriam para a especialidade, em funo de uma poltica geral, e se expressa
pelo interesse em lhes alocar recursos. Um critrio genrico na aferio desse valor est representado pela
capacidade potencial de atrao de clientela ofertando um atendimento de excelncia, com eficincia; 2) a posio
competitiva avaliada considerando-se o grau de controle sobre os chamados Fatores-Chave de Sucesso (FCS),
que corresponderiam a vantagens ou situaes positivas necessariamente controladas para a garantia de xito em
uma atividade. Para estimar o valor e a posio competitiva dos segmentos se usa um sistema de notao, de 0 a 20.
A construo do portfolio de atividades, concebido como um documento importante para definio da estratgia
geral de atuao ou dos objetivos especficos em face dos segmentos: o portfolio um grfico cuja abscissa est
representada pela posio competitiva do estabelecimento e a ordenada pelo valor dos segmentos. Uma terceira
varivel do portfolio o volume de produo dos segmentos, que corresponde ao tamanho das bolhas que tipificam
os segmentos num grfico pertinente.
O Plano de Ao visando atingir os objetivos que compem a estratgia, definidos em termos de trs
possibilidades: 1) priorizar o desenvolvimento de um segmento; 2) estabiliz-lo; 3) reduzir o recrutamento de

clientela ou recortar o segmento. No Brasil temos identificado tambm a estratgia de inovao ou criao de novos
segmentos devido ao reconhecimento de necessidades no atendidas (Artmann, 2002a).
A montagem dos indicadores de monitoramento do plano.
O diagnstico duplo administrativo e mdico , voltado para subsidiar a definio da segmentao. O
diagnstico mdico compreende: a listagem das patologias e das tecnologias do servio; o cruzamento das
patologias e tecnologias; a classificao das patologias e tecnologias segundo vrios critrios gerenciais, como a
eletividade dos atos, a necessidade de tratamento ambulatorial e/ou de internao, a durao da internao e o
carter interno ou externo das tecnologias utilizadas. A anlise do existente inclui tambm a listagem de parceiros e
concorrentes e uma anlise da distribuio da oferta de atividades por especialidade entre os vrios hospitais de
uma rea que contam com a mesma.
A segmentao estratgica um processo situacional, no sentido matusiano do termo (Artmann, 2000), em que se
procura definir grupos homogneos de atividades atravs de quatro critrios possveis: patologia; tecnologia; tipo
de atendimento; e populao. Alguns desses critrios so adotados preferencialmente, embora sempre coexistam
vrios deles marcando a segmentao. A segmentao orientada estrategicamente na medida em que o recorte
delineado tende a apresentar grupos de atividades que permitiriam vantagens comparativas, ou atividades de
referncia. Ou seja, na segmentao destacamos reas de atividades que implicam uma oferta singular, de
vanguarda. Por exemplo, define-se em geral um segmento por tecnologia quando se trata de tcnicas e
equipamentos de uma certa complexidade, de uso no indiscriminado, que englobam um conjunto caracterstico de
patologias e que constituem competncias distintivas ou "exclusivas".
A anlise do valor feita prospectivamente atravs da aferio de vrios critrios de clculo (UAS-CHRU:1995a,
b). Dentre eles, destacam-se os seguintes:
O critrio oportunidade de crescimento do segmento, que expressa a demanda potencial decorrente da evoluo
epidemiolgica e social da populao e da evoluo tecnolgica. Segundo este critrio, priorizam-se relativamente
segmentos que apontam para um crescimento relativamente maior.
O critrio intensidade da concorrncia, que implica desvalorizar segmentos compartilhados por uma concorrncia
potente e diversificada quantitativamente.
O critrio investimento realizado e a realizar (em capacidade instalada, recursos humanos especializados e em
equipamentos tecnolgicos), tendo em vista um alto investimento considerado necessrio para vingar no segmento.
A aproximao do investimento realizado e em vias de realizar do padro necessrio sugere uma alta valorizao
do segmento relativo, pois esta situao comporta vantagens comparativas potenciais em relao a concorrentes
eventuais. Considera-se que fica difcil para concorrentes eventuais entrar em um segmento onde j existem
instituies com um alto investimento relativo prvio.
O potencial de sinergias (integraes com outros segmentos do mesmo hospital) e parcerias externas (integraes
com segmentos de outros hospitais) tipificam critrios que contribuem para valorizar aqueles segmentos de maior
potencial, na medida em que esse potencial expressaria o compartilhamento de recursos e a complementaridade de
esforos, que redundam em economia de custos e em melhoria de qualidade.
A possibilidade de trazer mais recursos econmicos tambm contribuiria para valorizar segmentos.
A capacidade de incorporar e de transferir tecnologia podem tambm ser considerados critrios de valorizao
relativa importante de segmentos.
Esses critrios conjugados sugerem priorizao de segmentos que ensejem a captao de um volume importante de
clientela, dentro de uma poltica de racionalizao de recursos econmicos e de busca da qualidade no atendimento
s demandas/necessidades de sade. Chama a ateno, do ponto de vista microeconmico, o interesse em priorizar
segmentos onde a concorrncia (em termos de clientela ou de recursos) seja pequena, permitindo maiores fatias de
mercado, assim como segmentos onde o investimento corresponda a um nvel de concentrao que aponte para
uma condio de referncia. Definir as instituies nas quais determinados segmentos concentram um alto e
necessrio investimento corresponde a buscar uma poltica de economias de escala.
A avaliao da posio competitiva corresponde a uma anlise da governabilidade dos segmentos, entendida como
o grau de controle atual dos Fatores-Chave de Sucesso (FCS), que so capacidades tecnolgicas, profissionais,
relacionais e financeiras, as quais seria necessrio controlar para se destacar em termos de desempenho relativo.
Um baixo nvel de controle dessas capacidades no significa que um determinado segmento deva ser abandonado.
Isso depender de seu valor, em funo do qual se poder recomendar, ou no, um processo de apropriao de FCS.
importante destacar que alguns FCS operam como critrios da anlise do valor, como o prprio potencial de
sinergia e de parceria externa que valorizam um segmento e, especialmente, o investimento em capacidade
tecnolgica e profissional, de modo que alguns critrios das duas dimenses da anlise estratgica se cruzam.
Nesse particular, a anlise da posio competitiva, que deve ser comparativa, no sentido da identificao do
controle dos FCS pelos parceiros e concorrentes, ajudaria a discernir as competncias distintivas de cada hospital.
O Portfolio de Atividades, constitudo a partir das variveis anteriores (valor e posio competitiva) e do volume de
produo dos segmentos, permitiria comparar a posio relativa dos vrios segmentos e definir em funo da

mesma a estratgia necessria. O portfolio serve para determinar prioridades, para fixar a estratgia do hospital em
termos de trs possibilidades de objetivos, principalmente:
Desenvolver um segmento:identificar as atividades que devem ser expandidas, priorizadas, desenvolvidas
particularmente. Este objetivo em geral se confunde com a estratgia de diferenciao ou de agregao de um plus
de valor percebido como melhora de qualidade, podendo implicar mais custos, em investimentos especficos para
enfrentar os pontos fracos tpicos dos FCS. O desafio aqui seria buscar a estratgia de diferenciao que envolvesse
relativamente menos custos.
Manter ou estabilizar um segmento:definir os segmentos que devem ser mantidos em "banho-maria", no mesmo
nvel de desenvolvimento histricoe,se possvel, reduzindo custos. Aqui podem constar segmentos de alta
competitividade e valor, os quais poderiam ser apenas mantidos na atual posio, reduzindo custos e liberando
recursos para outras atividades.
Reduzir o recrutamento da clientela para um segmento:definir qual seria necessrio recortar ou focalizar,
desestimular, diminuir, negociando a transferncia parcial ou total de atividades para a rede (entende-se por
focalizao privilegiar um determinado tipo de usurio ou nosologia).
Para Porter (1982), haveria trs estratgias genricas, melhor discutidas adiante a partir da obra de Crmadez e
Grateau (1992;1997): diferenciao, que implicaria definir uma oferta nica, exclusiva, diferenciada, percebida por
todos como superior qualitativamente, cujo acesso tambm poderia ser diferenciado; liderana no custo, que
representaria diminuir custos para liberar recursos para outros segmentos, sem comprometer a qualidade;
focalizao (que pode integrar-se como estratgia de custos e/ou diferenciao)
O Plano de Ao o "que fazer" para implementar a estratgia. Consistiria em um conjunto de atividades, tais
como:
Formas de apropriao/desenvolvimento dos Fatores-Chave de Sucesso visando enfrentar os pontos fracos
identificados na anlise de incorporao de tecnologias e de recursos humanos, treinamentos, desenvolvimento de
fatores de qualidade, etc.
Aes de negociao e de comunicao internas ao hospital e com a rede, incluindo o estabelecimento de
sinergias e parcerias externas.
Aes visando revalorizar um segmento, atuar sobre algum critrio da anlise do valor de baixo escore, passvel
de interveno (quando a deciso poltica de buscar aumentar o valor).
Aes visando modificar o modelo assistencial, as formas de atendimento que caracterizam um determinado
segmento, o perfil de tecnologias utilizadas.
Aes de natureza social e intersetorial.
Aes que desenvolvam objetivos tipicamente mdicos, como determinadas pesquisas.
A consolidao de um plano de ao um contnuo retomar da anlise estratgica do valor e da posio
competitiva, visando aumentar o controle dos FCS, para melhorar a posio estratgica geral.
O plano culmina com a definio dos indicadores de monitoramento das aes para que seja possvel acompanhar
as mudanas propostas.
importante reiterar que do ponto de vista microeconmico o processo de fixao de prioridades inerente a este
enfoque obedece a um raciocnio de custo-oportunidade. Esse modelo de gesto estratgica introduz o raciocnio
dos custos de oportunidade ao levar em conta as necessidades dos outros e o grau de satisfao global obtido pela
organizao. A aplicao de um recurso a um segmento de atividade deve ser justificada pelo maior ganho
comparativo atingido relativamente a usos alternativos. Isso corresponde a priorizar segmentos de maior valor
relativo, incluindo uma menor concorrncia potencial e um alto investimento necessrio realizado ou previsto. As
diferenciaes, representadas pelo aprofundamento de competncias distintivas, que se confundem com esses
segmentos, so estimuladas na medida em que se subordinam a uma perspectiva de maior eficincia e eficcia
globais, considerando o sistema ou a rede.
Uma das caractersticas mais notveis do modelo de gesto estratgica baseado nos custos de oportunidade a
explorao da diversidade, pois ensina a aceitar a possibilidade de abandonar a posse de uma tecnologia ou de um
equipamento, quando estes no constituem competncias distintivas de um servio ou do hospital, e quando a eles
se tem acesso pelas sinergias e parcerias, de modo a se concentrar no estudo de formas alternativas de tipo de
atendimento que podem valorizar o servio e, ao mesmo tempo, ser teis para os usurios.
A gesto estratgica introduz, como se identificou na anlise do valor, a necessidade de estimular projetos que
permitam a captao de recursos adicionais, via projetos de pesquisa com obteno de recursos atravs de rgos
financiadores, o que pode ajudar a limitar conflitos de poder e a viabilizar projetos que, de outra forma, teriam que
ser abandonados ou adiados.
Como foi formulado pelos autores da dmarche, a gesto estratgica pretende, assim, arbitrar pelos custos de
oportunidade para criar uma solidariedade. Isso significa preferir expandir segmentos de grande potencial de
diferenciao, de baixa concorrncia, que contam com acmulos prvios significativos de investimento tecnolgico
e em capacidades profissionais (ou com a previso realstica dessas possibilidades) que fundamentam redes
definidas por sinergias e parcerias externas e por polticas de colaborao que supem a mobilizao mtua de

clientela segundo o reconhecimento das capacidades distintivas de cada hospital. No se trata de pensar
rigidamente em pseudomonoplios complementares, pois se admite a duplicao de segmentos de atividade
segundo as necessidades da demanda. Reconhece-se, porm, que um hospital no deveria promover todo tipo de
atividades, mas acrescentar a uma base clnica geral um determinado nvel de especializao induzido pelo
reconhecimento das capacidades distintivas, apostando na pactuao sistmica, na negociao de redes de
solidariedade.
A construo da solidariedade depende acima de tudo da clara distino na anlise estratgica da segmentao das
sinergias e parcerias potenciais, de modo a fundamentar a escolha de problemticas transversais que redundem em
projetos dinmicos de integrao horizontal, que compensem a diferenciao ou fragmentao e ajudem a totalizar
a organizao.
A anlise estratgica contm uma caracterstica essencial, qual seja considerar o ambiente externo recurso
potencial, com o qual se possa formular uma estratgia de cooperao permanente.
Como j salientado, um dos objetivos estratgicos do enfoque em pauta o estabelecimento de redes de cooperao
interna e externa, e um tipo de estrutura organizacional coerente com essa perspectiva.
Crmadez e Grateau (1992; 1997) reconhecem a possibilidade de quatro tipos de cooperao eventual. Nesse
sentido recriam, para o contexto sanitrio, as formas de aliana estratgica definidas no texto sobre poltica geral de
empresa: Stratgie, structure, dcision, identit, do grupo Strategor (1997). Esses tipos so os seguintes:
Parceria vertical corresponde a coordenar os papis dos estabelecimentos no seio de um mesmo processo de
prestao de cuidados. Por exemplo, integrao entre os nveis primrio, secundrio e tercirio de um determinado
domnio de atividade (implantao de um sistema de referncia e contra-referncia materno-infantil).
Integrao conjunta corresponde ao compartilhamento de uma tecnologia, especialmente de recursos raros
(diagnstico e terapia). Aqui, sem acabar completamente com a concorrncia virtualmente existente, congela-se um
elemento da mesma.
Adicionamento ou acrscimo neste caso, no h mais concorrncia. Articulam-se estabelecimentos ou unidades
em torno de servios completos. H a constituio de um potencial comum. Por exemplo, a organizao de
pesquisa multicntrica. Aqui a concorrncia virtual cede lugar competio interna.
Complementaridade consiste na valorizao das contribuies complementares, na gerao de uma prtica
diferenciada til para todos os cooperantes. Exemplo, cooperao entre redes de cuidados, entre a medicina e a
geriatria, substituindo a concorrncia pela cooperao.
A dmarche reconhece a possibilidade e necessidade de todas essas alianas estratgicas, dando grande relevncia
complementaridade, entendida como a cooperao entre segmentos e especialidades do mesmo hospital e do
hospital e da rede onde se processa um apoio mtuo, representado pelo compartilhamento de recursos fsicos,
tecnolgicos e humanos e de saber e pela plena disposio para estruturar uma rede permanente e vasta de
complementaridade.
importante resgatar a idia de que o processo de integrao estratgica do enfoque em questo no se coaduna
com uma viso monoltica da sade pblica, representada pela proposta de um nico modelo de integrao incutido
pela regulao central, considerado um modelo de otimizao. A rede deve ser vista como o resultado da
imbricao das oportunidades de diferentes formas de cooperao de que se oferecem aos atores que compem um
sistema. um conceito que repousa sobre a capacidade de negociao e contratualidade dos atores, j referida. O
papel da regulao seria o de incitar, ativar e coordenar esse processo de aproximao e de relacionamento,
respeitando a diversidade. Nesse particular, a via da responsabilizao dos atores nada tem a ver com um tipo
pesado de planificao tecnocrtica (Rivera, 1998).
ACREDITAO HOSPITALAR
INTRODUO
O processo de acreditao est relacionado com a origem do termo acreditar, dar crdito, merecer confiana e
credibilidade. Os esforos em adequar variados aspectos da organizao aos padres da acreditao demandam
despesas adicionais em termos de treinamento de pessoal, reestruturaes organizacionais e de processo, bem como
melhoria de instalaes. Mas tambm corresponde, provavelmente, ao momento em que a organizao obtm as
melhores contribuies por participar de um programa de acreditao. De uma maneira geral, os sistemas de
acreditao tendem a seguir uma linha comum de operaes. A seqncia do processo seguinte: solicitao da
organizao interessada, visita dos avaliadores e deciso da instituio acreditadora. O presente estudo tem como
proposta abordar a importncia do tema: Acreditao Hospitalar: a busca pela qualidade nos servios de sade.
O problema de pesquisa ser abordado atravs do seguinte questionamento: ser que toda instituio hospitalar que
possui acreditao realmente presta atendimento de qualidade? Entende-se que as instituies hospitalares buscam
atravs de uma solicitao da acreditao, um ato espontneo por parte da organizao de sade que pretende obter
a condio de acreditada. As exigncias estabelecidas pelas instituies acreditadoras praticamente so as mesmas preenchimento de um formulrio com informaes bsicas da organizao e solicitao de alguns documentos que

demonstrem o cumprimento de determinados pr-requisitos sanitrios. A pesquisa justifica-se pela importncia que
o sistema de acreditao viabiliza na rea de avaliao e certificao dos procedimentos e servios hospitalares.
Como um sistema de acreditao visa elevar, a qualidade assistencial, preconiza que a organizao de sade
prepara-se para a avaliao. Assim, antes de se inscrever em um programa desse tipo, prudente efetuar-se um
diagnstico baseado no manual de acreditao, a fim de dimensionar as possibilidades de sucesso. Caso o resultado
seja desfavorvel, a conduta mais adequada implementar um plano de ao para estabelecer as conformidade com
os padres do manual preconizado pelo organismo nacional, s depois solicitar a visita de acreditao. A garantia
da qualidade desses servios devem ser asseguradas constantemente pela atualizao permanente e capacitao da
equipe, alm de uma interao entre todas as reas do hospital: mdica, tecnolgica, administrativa, econmica,
assistencial e setores de pesquisa. Estes nveis constituem-se de padres onde so geralmente classificados
conforme contemplem as estruturas do sistema, os processos desenvolvidos pela instituio ou os resultados que
ela espera dos cuidados que presta ou dos servios que oferece.
Os padres podem ser desenvolvidos a partir de uma variedade de fontes: de sociedades profissionais a painis com
especialistas, a pesquisas e a regulamentos. Os padres podem tambm ser especficos a cada instituio, como
aqueles que refletem normas e procedimentos clnicos ou orientaes clnicas para casos de emergncia em um
hospital. Entende-se que o perfil dos avaliadores deve situar-se sempre em profissionais de indiscutvel
conhecimento, com grande experincia na gesto de hospitais, para realizar as recomendaes pertinentes e
assessorar a melhoria de funcionamento dos mesmos, seja em visitas, que podem durar, s vezes, vrios dias.
Sendo assim, os membros responsveis para acompanhar os procedimentos e avaliao do processo de acreditao,
buscam facilitar o acesso s instalaes e documentos comprobatrios, orientando os colaboradores para que
cooperem com os avaliadores ao longo da visita de avaliao do processo de acreditao na organizao. O
objetivo geral do estudo est em demonstrar a importncia da acreditao como mtodo de gesto e avaliao, para
identificar a qualidade nos servios e atendimento nas instituies hospitalares. Como metodologia foi utilizada a
pesquisa bibliogrfica mediante o mtodo descritivo. De acordo com Lakatos e Marconi (2001) os estudos
descritivos destinam-se a descrever as caractersticas de determinada situao, os estudos descritivos diferem dos
resultados exploratrios no rigor em que so elaborados seus projetos.
Segundo Vergara (2003) a pesquisa descritiva expe caractersticas de determinada populao ou de determinado
fenmeno, podendo ainda estabelecer correlaes entre variveis e definir sua natureza. Segundo Gil (1991) a
pesquisa pode ser classificada como: pesquisa exploratria, descritiva e explicativa. Desta forma, a pesquisa
descritiva, porque visa delinear os elementos fundamentais na relao das aes envolvidas no gerenciamento da
marca e gesto esportiva. Seguindo a mesma argumentao a pesquisa descritiva, por sua vez, tem por objetivo
fundamental a descrio das caractersticas de determinada populao, ou fenmeno, ou estabelecimento de
relaes entre variveis (VERGARA, 2003).
FUNDAMENTAO TERICA
A preocupao com a qualidade na rea da sade esteve presente desde a antigidade. Ao se falar de qualidade em
sade, consensual atribuir os primeiros esforos como devidos a Florence Nightingale, enfermeira inglesa que, na
metade do sculo passado durante a guerra da Crimia, implantou o primeiro modelo de melhoria contnua de
qualidade em sade. O incio da sistematizao e dos primeiros modelos voltados gesto da qualidade da
assistncia mdica e hospitalar atribudo a Ernest Amory Codman, cirurgio norte-americano que entre 1913 e
1918, publicou os primeiros trabalhos sobre a necessidade e a importncia de garantir a qualidade dos resultados
das intervenes mdicas e os resultados finais das aes de sade (GASTAL; QUINTO NETO, 1997).
Em 1924, Walter Shewhart, fsico e pesquisador, criou a primeira carta de controle, mtodo que se tornou clssico
para o estudo dos processos relacionados ao estado de controle e sua previsibilidade. Em 1927, o doutor W.
Edwards Deming junta-se a Shewhart e ambos se dedicam ao estudo da influncia da qualidade nos resultados dos
processos. Em 1954, J. M. Juran, responsvel pelo agrupamento dos processos gerenciais da qualidade na trilogia
de Juran: planejamento da qualidade, manuteno da qualidade e melhoria da qualidade, chama a ateno para os
custos de no trabalhar com qualidade (GASTAL; QUINTO NETO, 1997).
O SURGIMENTO DA ACREDITAO HOSPITALAR
A acreditao de organizaes de sade, originou-se nos Estados Unidos na dcada de 50 e, aos poucos, foi
estendendo-se para outros pases, inclusive o Brasil; ela surge como uma possibilidade de assegurar aos usurios,
profissionais e pblico em geral a segurana indispensvel aos servios de sade, ou seja, que a realizao dos
procedimentos mdicos e assistncias de sade, sejam prestados com a mxima eficincia, habilidade e excelncia,
segundo as possibilidades scio-econmico e culturais da comunidade. Desta forma, uma organizao de sade que
seja avaliada atravs de trs nveis de complexidade crescente e estes com princpios especficos, cuja constatao
baseada em itens considerados pertinentes a eles, o nvel 1 (instituio acreditada) tem como princpio a segurana,
o nvel 2 (instituio acreditada plena) cujo princpio organizao, o nvel 3 (instituio acreditada com
excelncia) que baseado no princpio de prticas de gesto e qualidade.

CONCEITO
Segundo Organizao Nacional de Acreditao ONA (2001), acreditao o mtodo de avaliao dos recursos
institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de
padres previamente definidos. O Ministrio e a ONA firmaram convnio atravs da Portaria n 538, de 17 de abril
de 2002, onde reconhecem o "Sistema Brasileiro de Acreditao como a nica ferramenta de avaliao da
qualidade dos hospitais no pas, portanto, estabelecendo o compromisso de que o processo de acreditao ocorra
sob a tica das estratgias de sade do pas. A Anvisa tambm parceira. Formalizou esta parceria atravs da
Resoluo/ANVISA n 921, de maio de 2002. Estas parcerias tm permitido o planejamento em conjunto das aes
de forma coerente dentro da dimenso de cada rgo, e trouxe a possibilidade de abrir debates. O objetivo da
Organizao Nacional da Acreditao (ONA) est em promover o desenvolvimento do processo de acreditao,
demonstrando assim a importncia da melhoria da qualidade da sade e sua assistncia aos clientes de insituies
hospitalares. O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar o instrumento de avaliao da qualidade
institucional, o qual composto de sees e subsees (BRASIL, 2001). A criao de uma metodologia nica
auxiliou no aceleramento do processo de disseminao do projeto e acumulou experincias de diversas regies do
pas. Alm disso, adaptou realidade nacional todos os procedimentos e no simplesmente copiou um modelo
adotado na Europa e na Amrica do Norte, criando assim um modelo genuinamente brasileiro e equiparado com as
nossas caractersticas e estratgias de implantao. Dentre as principais vantagens da acreditao, possvel citar as
seguintes como: a segurana para os paciente e profissionais, a qualidade da assistncia, desenvolvendo assim uma
melhor construo de equipe e melhoria contnua. Pode-se utilizar ainda a acreditao como um instrumento de
gerenciamento, identificada como critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira, isto , um bom
caminho para a melhoria contnua. Nas subsees existem os padres definidos segundo trs nveis, do mais
simples ao mais complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre com um processo de incorporao dos
requisitos anteriores de menor complexidade. Para cada nvel so definidos itens de verificao que orientam a
visita e preparao do hospital, para a acreditao hospitalar (ONA, 2001). importante ressaltar que a acreditao
hospitalar no imposta pelo governo e sim solicitada pelo prprio hospital ou instituio de sade. O hospital ou
servio de sade que recebe o certificado de acreditao tem sua imagem melhorada perante a opinio pblica e a
imprensa, fortalecendo a confiana da comunidade. Caso o servio de sade no seja acreditado, receber o
relatrio contendo os itens no atingidos e poder solicitar nova visita aps um ano, caso mantenha-se no processo.
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar o instrumento de avaliao da qualidade institucional, o qual
composto de sees e subsees. Segundo a ONA (2001), os nveis da acreditao hospitalar so os seguintes:
Nvel 1 - As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia
prestada ao cliente, nas especialidades e servios do hospital, com os recursos humanos compatveis com a
complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao
correspondente para as reas de atuao institucional. Princpios orientadores :
habilitao do corpo funcional;
atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e
procedimentos mdico-sanitrios;
estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia orientada para a execuo coerente de suas tarefas.
Nvel 2 - Evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar, referentes
documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de
deciso clnica e gerencial e prticas de auditoria interna. Princpios orientadores:
existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados;
evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria dos processos nas aes de assistncia e
nos procedimentos mdicosanitrios;
evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente.
Nvel 3 - Evidncias de polticas institucionais de melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Evidncias objetivas de
utilizao da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com
foco na busca da excelncia. Princpios orientadores :
evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e
sistmico;
utilizao de um sistema de informao institucional consistente, baseado em taxas e indicadores, que
permitam anlises comparativas com referenciais adequados e a obteno de informao estatstica que
mostrem tendncias positivas e sustentao de resultados;

utilizao de sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e existncia de
um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico.

Itens de verificao
Os itens de verificao apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas, ou o que o hospital puder
apresentar para indicar que cumpre com um determinado padro e em que nvel. Estas fontes podem ser: qualquer
documento do hospital, entrevistas com as chefias de servio, funcionrios, clientes e familiares, pronturios
mdicos, registros dos pacientes e outros. (ONA, 2001)
O instrumento bsico utilizado para o processo de visita o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em vigor
na data da visita.
A durao da visita ser varivel em funo do porte e da complexidade do hospital. Como referncia, podem-se
utilizar os seguintes elementos:
Hospital at 150 leitos - de 2 a 4 dias teis;
Hospital at 350 leitos - de 4 a 8 dias teis;
Hospital com mais de 350 leitos - de 8 a 10 dias teis.
Na visita de avaliao, todos os setores e unidades sero observados dentro de uma programao definida, junto aos
responsveis pelo hospital. O encerramento ser realizado em reunio conjunta com a equipe de avaliadores e
membros do hospital (facultativo), em uma sesso de perguntas e respostas, comentrios e devoluo do processo
da visita, sem qualquer anncio sobre os resultados.
CONSIDERAES FINAIS
Realizado o presente estudo, possvel concluir a importncia em implementar a acreditao hospitalar, aplicando
o conceito de que a qualidade deve buscar sempre uma associao relacionada s conformidade e especificaes da
acreditao hospitalar. Entende-se que a acreditao constitui um processo de certificao ao qual os servios de
sade optam voluntariamente e que indica que um servio de sade est dentro dos padres exigidos para um bom
atendimento e tratamento dos usurios.
Para implementar um programa de garantia da qualidade, o hospital deve estar permanentemente sob a anlise
gerencial, redistribuindo recursos segundo as prioridades contingenciais dos servios e mantendo um equilbrio
constante entre os objetivos a curto e a longo prazo. O conceito de qualidade na gesto administrativa em
instituies hospitalares evoluiu para a viso de satisfao do cliente/paciente. A eficcia nos processos de gesto e
assistncia hospitalar somente tem sentido se estiverem a servio de uma melhor e mais humanizada ateno ao
paciente. Esta melhoria na ateno parte do respeito e valorizao do paciente, humanizao do atendimento e da
adoo de medidas que visem atender as crescentes exigncias e necessidades da populao, objetivos estes que
todos perseguem.
O FINANCIAMNETO DO SISTEMA DE SADE
O Brasil tem um modelo de sade muito interessante, que visa ao atendimento global de toda a populao em todos
os nveis de ateno sade. Um sistema que prev esferas de atuao que passa desde a preveno primria
assistncia mdica da mais alta tecnologia. O modelo perfeito e gerido pelos recursos que a unio arrecada com
a tributao da populao nas esferas municipais, estaduais e federais. Muitos pases no conseguem ter um sistema
de sade universal como o nosso, e muitas pessoas ficam excludas de atendimentos de sade, tendo que custe-los
por conta prpria, como o caso dos Estados Unidos, por exemplo. Esta situao Brasileira parece muito atraente e
perfeita, mas o que vemos na prtica uma dificuldade de acesso sade muito grande. Os hospitais pblicos, que
deveriam dar uma assistncia a qualquer um que necessitasse de sua ajuda, no tem recursos para manter
equipamentos atualizados, no possui insumos suficientes para o atendimento adequado e conta com equipes
indevidamente remuneradas. Quantas pessoas em nosso pas necessitam fazer um tratamento simples e no
conseguem sequer marcar uma consulta para ter seu diagnstico firmado. Filas e mais filas no sistema nico de
sade para consultas, exames, procedimentos cirrgicos etc. Algumas alternativas existem atravs de hospitais
filantrpicos como as Santas Casas, que tambm no conseguem absorver todo o contingente de pessoas que
demandam por servios de sade. As pessoas que podem pagar por uma assistncia privada, dita suplementar,
optam por desembolsar grandes quantias de dinheiro para poder ter uma assistncia mdica digna. Hoje so apenas
milhes de brasileiros que tm este privilgio num universo dos mais de 190 milhes. Esta medicina suplementar
movimenta mais de 30 bilhes de reais anualmente no Brasil e apresenta realidades muito diferentes, tambm de
regio para regio. O importante que est populao que opta por ter um plano de sade privado est financiando
o sistema de sade duas vezes. Uma com sua contribuio previdenciria e outra com uma operadora de sade
privada. Mesmo estes recursos que so pagos ao pas, por estas pessoas que no utilizam o sistema pblico de
sade so aproveitados para assistir aqueles que no podem pagar. Para onde vo estes investimentos da sade?
Nem comentamos sobre os recursos gerados pela CPMF, que deveria ser destinada sade. Todos os dias, os meios
de comunicao noticiam mortes em filas de pronto-socorros, pessoas morrendo em casa por falta de assistncia.

Acredito que o Brasil tenha recursos para inverter esta situao, mas no h interesse em solucionar esta questo. A
sade do pas poderia ser melhor com muitas idias que j foram discutidas em fruns de sade. As parcerias
pblico-privadas seriam uma interessante sada. Servios privados geririam os recursos pblicos e prestariam
assistncia decente para o pblico em geral. Hospitais filantrpicos poderiam receber repasses maiores do governo
para que tivessem mais condies de assistir as pessoas que l chegam diariamente. A rede pblica de assistncia
poderia ser encampada por operadoras e por redes hospitalares privadas com objetivos de dar uma assistncia de
qualidade a toda populao. Idias so muitas, mas no vemos em nossos governantes a vontade poltica necessria
para se inverter este cenrio. Ao contrrio, pensam em estatizar mais e mais instituies, pois realmente acreditam
que oferecem servio de qualidade e adequados. O fato que todos financiam este sistema que em sua essncia
muito boa, mas que na prtica no passa de um sistema sucateado que no consegue atender a todas as necessidades
da populao.
POLITICA DE SAUDE E DESEMPENHO DOS SISTEMAS DE SAUDE
Introduo
A disciplina economia da sade oferece meios e instrumentos que ajudam as polticas de sade a cumprir sua
finalidade tica: a promoo do bem-estar fsico e mental, alm da recuperao de doenas e agravos que afetam a
coletividade. O clculo econmico pode, assim, subsidiar a formulao e desenho dessas polticas, a partir de
critrios de eficincia e eqidade, no tocante ao financiamento, proviso e gesto dos sistemas de sade, visando
equacionar problemas relativos s polticas, instituies e servios, sem perder de vista as necessidades de sade da
populao. Sua aplicao e difuso so desejveis, em especial quando se considera que os bens e servios
produzidos na rea da sade tm uma caracterstica singular: so bens meritrios, pois portadores de motivaes e
externalidades que extrapolam a racionale mercantil, como lembra Amartya Sen, prmio Nobel de economia em
1998 (SEN, 1999). Afinal, a sade faz parte do rol de direitos humanos, sendo um elemento fundamental que
condiciona o bem-estar social, componente estratgico para o desenvolvimento econmico sustentado de um pas.
No contexto da implementao do Sistema nico de Sade (SUS), essa relevncia publica das aes e servios de
sade foi afirmada na Constituio de 1988, independente da natureza jurdica das entidades (se pblica, privada ou
filantrpica) (GRAU, 1992). Em uma dimenso econmica, entretanto, observando o quadro de restrio fiscal das
contas pblicas no Brasil, constitui-se em um desafio no campo das polticas pblicas, de um lado, permitir que o
SUS desenvolva sua misso institucional no provimento do acesso universal e integral. De outro, que o setor
privado atenda ao primado do interesse pblico definido pela Constituio, ou ainda, que se crie, na prtica, uma
sinergia entre o setor pblico e privado de sade para corresponder s necessidades da populao brasileira, luz
das diretrizes constitucionais. Em particular, apesar de se verificar uma alocao eqitativa dos recursos aplicados
ao SUS (OCK-REIS; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2003), os problemas relacionados sua gesto permanecem, tais
como as filas de espera, a prevalncia de doenas crnicas nos estratos inferiores de renda, a baixa qualidade dos
servios especializados, a ausncia de mdicos em certas regies do pas etc. Contudo, se parece evidente que o
SUS precisa aperfeioar a sua gesto, esse argumento no pode servir de base para a aplicao a priori de um
controle indiscriminado dos custos. Em outras palavras, a adoo do critrio de eficincia, cuja aplicao produziria
a best practice, no deve ser identificada mecanicamente com a reduo dos recursos financeiros ou
organizacionais do SUS. Afinal, diferente da noo usualmente empregada pelo senso comum, a promoo da
eficincia poderia, em tese, exigir a expanso dos dispndios (ver MARINHO; FAANHA, 2001). Agrega-se a
isso, alm do patrocnio da eficincia, que visaria, em suma, dotar o sistema de maior racionalidade econmica,
parece recomendvel enfrentar os problemas administrativos do SUS mediante o uso de conceitos, instrumentos e
medidas que deitam razes em conjecturas tericas de outras reas do conhecimento, como o planejamento
estratgico, a administrao pblica e a prpria sade coletiva. Os problemas relacionados gesto do SUS so
determinados, certamente, por um conjunto de fatores, entre eles a falta de otimizao dos recursos, como
retratado, por exemplo, no caso emblemtico das filas (MARINHO, 2004). Durante a realizao dessa pesquisa,
entretanto, pretende-se reunir dados e argumentos para refutar (ou no) a hiptese que afirma que sua gesto
ineficiente decorre, tambm, da falta substancial de recursos financeiros do Estado, em todas as esferas
governamentais considerando-se a misso constitucional do SUS de garantir o acesso universal e integral. Ser
privilegiado o desenvolvimento de uma linha de argumentao encontrada com freqncia na literatura, isto , o
emprego de uma abordagem comparativa em nvel internacional, que ilumina diversos aspectos envolvidos na
verificao dessa hiptese. Nesse momento, entretanto, no temos condies analticas para examinar a fundo essa
questo, mas a idia produzir, paulatinamente, uma massa crtica razovel com essa finalidade, ao longo da
investigao. guisa de ilustrao, comparamos a magnitude do gasto pblico e as condies de sade da
populao brasileira com o resto do mundo, extraindo dessa fotografia uma descrio das principais evidncias
estatsticas, sem maiores preocupaes, agora, quanto ao nexo de seus determinantes nacionais. A rigor, tem
crescido o nmero de estudos comparativos avaliando o desempenho dos sistemas de sade e boa parte descreve,
estatisticamente, as caractersticas e o desempenho dos sistemas nacionais de sade. Outros se destinam mais a

analisar um nmero delimitado de pases, procurando explicar os fenmenos, as semelhanas e diversidades

encontradas, chegando at mesmo a prescrever um conjunto de polticas (cost control, ampliao das aes
preventivas, regulao dos planos de sade etc.). Pode-se dizer, ento, que para realizar estudos dessa natureza,
uma descrio precisa dos sistemas de sade parece um pressuposto bvio para entender o funcionamento de tais
sistemas. Alm do mais, aprender sobre as experincias internacionais geralmente esclarece as razes pelas quais os
pases seguiram determinada trajetria institucional no setor sade, ao longo da sua histria. Contudo, nem uma
descrio sofisticada tampouco uma explicao bem fundamentada podem ser vistas, sempre, enquanto
precondies satisfatrias para se desenhar lies aplicveis a outros pases (MARMOR 2001). Na atual fase da
pesquisa, estamos longe desse estgio de pensar em sugerir lies ou de apresentar resultados robustos, que
permitissem um juzo cientfico aceitvel acerca da avaliao da hiptese central da pesquisa. Estamos buscando
uma resposta, porm, nessa etapa inicial, fez-se uma avaliao descritiva dos dados, de cunho minimalista, a partir
da seleo ad hoc de alguns pases, cuja nfase residiu em conhecer e operar as bases de dados, alm de escolher
variveis homogneas para dar sentido as comparaes. Cabe assinalar, a rotina requerida para o cumprimento
desses procedimentos nos obrigou a fazer uma criteriosa e intensa coleta de dados entre as distintas bases oficiais.
Na prxima seo, apontaremos os resultados preliminares dessa avaliao, onde foram comparados alguns
indicadores socioeconmicos, de gasto, de oferta e do estado de sade verificados no Brasil e em um conjunto de
pases da OCDE e da Amrica Latina. Ao final, sugerimos a ampliao dessa agenda de estudo para, futuramente,
deter condies realistas para refutar a hiptese central da pesquisa, que sugere que os problemas de gesto do SUS
repousam, igualmente, em uma dimenso econmica, no contexto da anlise comparativa dos sistemas de sade.
2. Descrio dos resultados
Visando a melhoria das condies de ateno mdica e sade das populaes, a gesto de um sistema de sade
depende de diversos aspectos relacionados aos modelos de proteo social estabelecidos nacionalmente, histria
das instituies, formao dos profissionais de sade, ao financiamento dos sistemas de sade, s formas de
pagamento aos prestadores e s tcnicas gerenciais. Como j dissemos, sem a pretenso de apresentar conclusivos
nessa fase inicial da pesquisa, em especial no que concerne discusso entre nvel de financiamento e eficincia da
gesto do SUS, procurou-se aqui apenas, a partir da seleo ad hoc de alguns pases, descrever os resultados
alcanados por meio da comparao entre alguns indicadores socioeconmicos, de gasto, de oferta e do estado de
sade verificados no Brasil e em um conjunto de pases selecionados da Amrica Latina e da OCDE.
Como mostra a tabela 1, o Brasil, pas de dimenso territorial continental, possui uma populao de 186 milhes de
habitantes, bem maior do que a mdia dos pases da Amrica Latina e dos pases selecionados da OECD, com
exceo claro dos Estados Unidos. A renda per capita dos brasileiros de US$ 8,140, se ajustada pelo mtodo da
Paridade do Poder de Compra (PPP), utilizado comumente para ajustar as diferenas do custo de vida entre os
pases. Esse valor menor do que encontrado em pases como Argentina (US$ 13,331), Chile (US$ 12.505) e
Mxico (10,158) e muito abaixo da mdia verificada nos pases da OCDE. Em 2003, segundo dados do Banco
Mundial, por meio do ndice de Gini, o Brasil s no era mais desigual do que a Colmbia entre os pases
selecionados, cuja renda per capita (US$ 7,319) era menor do que a brasileira.
Na tabela 2, em que pese que a participao de 7,6% dos gastos em sade no Brasil em relao ao PIB ser maior do
que a mdia da Amrica Latina, tal participao menor do que aquela evidenciada em pases como a Argentina e
Colmbia. O mesmo acontece em relao aos pases da OCDE. Ademais, a participao do gasto pblico em sade
em relao ao total no Brasil menor do que a mdia de 54,4% apresentada na Amrica Latina assim como
menor do que a mdia apresentada nos pases da OECD. Vale dizer, em termos relativos, o gasto pblico brasileiro
apresenta uma proporo de 45,3%, participao similar quela observada no sistema norte-americano (44,6%)
que um modelo tipicamente liberal. Em um primeiro exame, esse quadro se complexifica, considerando o nvel de
pobreza e desigualdade no Brasil, de um lado, e as diretrizes constitucionais do SUS, de outro, que pretendem
garantir o acesso universal e integral dos servios de sade dado que considerado direito social. Em termos per
capita, incluindo a o montante dos gastos privados, o Brasil gasta US$ 597, um pouco abaixo da mdia dos pases
da Amrica Latina (US$622), e, aproximadamente, cinco vezes menos do que a mdia entre os pases selecionados
da OCDE. Os Estados Unidos gastam dez vezes mais em sade do que o observado no Brasil, em que pese que sua
renda per capita seja cinco vezes maior.
A tabela 3 mostra que o Brasil possui uma taxa (2.1) do nmero de mdicos maior do que os pases da Amrica
Latina e prxima mdia verificada entre os pases da OCDE (2.6). A Alemanha detm a taxa mais alta com 3.4
mdicos por mil habitantes ano. Em compensao, apesar de custos de contratao menores e um impacto positivo
na efetividade dos servios de sade, a taxa dos profissionais de enfermagem levemente abaixo em relao aos
pases da Amrica Latina e vinte vezes menor do que a mdia da OECD. Para o ano de 2002, segundo dados da
Organizao Mundial da Sade (OMS), a taxa de leitos hospitalares por mil habitantes anos era de 2.6, taxa maior
do que a evidenciada na mdia pelos pases da Amrica Latina (1.9), embora menor do que a taxa mdia da OCDE
(4.8), em especial no caso alemo (8,6).
A tabela 4 mostra que o Brasil apresenta a taxa mais alta de mortalidade infantil e a menor expectativa de vida
dentre os pases selecionados, medidas aproximadas de desempenho dos sistemas de sade. So 32 crianas que

morrem por mil nascidos vivos at completar a idade de 1 ano, bem acima da taxa encontrada nos pases da OCDE
e quase o dobro da taxa encontrada na Colmbia, apesar da nossa renda per capita ser levemente maior do que a
observada na Colmbia (tabela 1).
3. Consideraes finais
Esses resultados so preliminares e representam um produto do esforo concentrado para coletar e tabular dados
homogneos em diversas bases de dados oficiais, garantindo uma consistncia mnima para realizar essa
comparao entre os sistemas de sade. No entanto, em um primeiro exame, no que se refere experincia
brasileira, caso se queira dar concretude aos preceitos constitucionais, parece haver uma contradio entre o
modelo proposto pela constituio e o nvel de gasto pblico, sem entrar no mrito da eficincia da sua gesto,
anlise impraticvel nesse estgio da pesquisa. Ora, o Reino Unido, por exemplo, que apresenta um sistema
nacional de sade, menos plural verdade, mas semelhante ao disposto na Constituio brasileira, tem uma
participao de 85,7% dos gastos pblicos no total de gastos. Diz-se que a poltica social constituda por uma
srie de medidas decretadas politicamente e legitimadas culturalmente para proteger a fora de trabalho dos riscos
aos quais est exposta pelo domnio do mercado (VIANA; ELIAS; IBAEZ, 2005) e que os mecanismos
financeiros privados tendem a embaraar o financiamento pblico das polticas de sade em nvel internacional
(TUOHY; FLOOD; STABILE, 2004). No entanto, o mercado de planos de sade brasileiro abrange,
aproximadamente, 25% da populao brasileira, cobrindo boa parte do mercado formal de trabalho e funcionrios
pblicos. Seu faturamento de R$ 35 bilhes (ANS, 2006) prximo ao oramento federal em sade. Tal evidncia
demonstra que o tema merece ser investigado pelos analistas de poltica de sade preocupados com o
funcionamento do mix pblico/privado, cujo subsistema privado deveria atuar em sinergia com o SUS, em vez de
estabelecer com ele uma relao contraditria, seja no tocante renncia fiscal, seja no que se refere ao uso da alta
complexidade, seja no que tange ao no-pagamento do ressarcimento ao SUS (ver HEIMANN; IBANHES;
BARBOZA, 2005). Nos ltimos quarenta anos, os planos de sade se expandiram contando com o apoio do padro
de financiamento pblico, por meio dos incentivos governamentais, seguindo, de certa forma, o modelo liberal
norte-americano, assentado nos gastos tributrios e nos employment-benefits. O governo parece, ento,
prisioneiro do seguinte dilema: ou fortalece o SUS (radicalizando seu papel intervencionista e melhorando a
qualidade do gasto) ou estimula a forma privada de atividades socialmente importantes como na rea da sade,
aumentando o volume de subsdios. Mas redistribuir por meio do sistema pblico implicaria limitar os gastos
privados e ampliar os custos de manuteno e ampliao do SUS, e o governo no pode ser indiferente ao
crescimento dos custos da ateno mdica, sejam eles pblicos ou privados (REMLER; BROWN; GLIED, 2005).