GUIAS DE MANEJO DE VIA AEREA /

DAS
FABIAN CERVANTES VILLAFAE
BECADO DE ANESTESIA Y REANIMACION
UDP

TEMAS
DAS
GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA NO ANTICIPADA
GENERAL
GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA EN ISR
ESCENARIO NV/VI
GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA EN OBSTETRICIA

La Sociedad de la va area Difcil es una sociedad

especializada mdica britnica formada para mejorar an
ms la gestin de la va area de los pacientes por los
anestesistas y otros profesionales de cuidados crticos

Carcter benfico 28 de septiembre 1998

Objetivos de la sociedad
Los objetivos de la Sociedad son los siguientes:
a)La promocin de la educacin pblica en la ciencia y
prctica de la gestin de los pacientes con problemas de
va area difcil o inusuales, con la realizacin de cursos,
conferencias, demostraciones y garantizando la debida
atencin que se presta a las tcnicas de gestin de las vas
respiratorias en los programas de formacin de
profesionales mdicos y paramdicos
b)Promover la investigacin y el desarrollo de nuevas
tcnicas en el tratamiento delos problemas de las vas
respiratorias, y publicar los resultados tiles de esa
investigacin

Difficult Airway Society

Los profesionales deben ser competentes en una serie de habilidades bsicas de
las vas respiratorias.

Para anestesistas, las competencias genricas de la va area central se describen

en la documentacin del Real Colegio de

Los profesionales deben trabajar en un entorno adecuado.

Para anestesistas esto significa que ellos trabajan con asistencia capacitado, con
acceso a una amplia gama de dispositivos y tcnicas descritas en las habilidades
bsicas de la va area, con un seguimiento adecuado durante la ciruga y las
instalaciones para el nivel adecuado de atencin postoperatoria.

Todos los pacientes deben someterse a una evaluacin previa a la ciruga de las
vas respiratorias y esto debe ser registrado en el registro de anestesia.
Evaluacin de la va area es imperfecta en la prediccin de problemas y una
estrategia de la va area (combinacin de los planes) debe ser elaborado para
cada paciente para cubrir todo el perodo de la atencin anestsica,
especialmente al comienzo y al final de la anestesia.

Difficult Airway Society

Deben existir directrices escritas en cada departamento
para cubrir una serie de problemas comunes o graves de
las vas respiratorias.
Para anestesistas en la sala de operaciones, las estrategias
deben estar listas para:
Induccin de secuencia rpida
Induccin de Secuencia RpidaLaringoscopia directa y el
fracaso inesperado
Ventilacin Error
Prediccin Laringoscopia directa difcil, la inflacin fcil
mascarilla
Intubacin despierto
Obstruccin aguda de la va respiratoria superior

Difficult Airway Society

Cuando la va area ha sido difcil de manejar una va
area difcil seguimiento debe iniciarse en el perodo
postoperatorio.
La morbilidad o mortalidad debido a la gestin de las
vas respiratorias se deben presentar en las reuniones de
gobierno clnicos departamento.
Los datos nacionales sobre la prevalencia de la grave
morbilidad / mortalidad relacionada con la gestin de
las vas respiratorias se deben recoger.Las lecciones
aprendidas deben difundirse rpidamente por toda la
especialidad

Formacin de Directrices
Las directrices se construyen con sentido apoyadas en lo
posible por "pruebas", en lugar de ser impulsado por un
falso sentido de la prioridad de la base de evidencia en
la literatura de las vas respiratorias.El hecho de que un
experto puede utilizar un dispositivo con particular xito
no da ninguna razn para pensar que debe ser
necesariamente una habilidad bsica.
Estas directrices se construyen en relacin con la cultura,
la habilidad y el equipamiento disponible en el Reino
Unido.

Formacin de Directrices
Las tcnicas en las habilidades bsicas han sido elegidos
con el objetivo de producir el repertorio ms pequeo
de dispositivos / habilidades para cubrir la ms amplia
gama de problemas de las vas respiratorias.El pequeo
repertorio ayuda a la formacin.
Las habilidades transferibles son mejores que las
aptitudes finales.

Formacin de Directrices
Un practicante individual puede hacer un juicio sobre
qu equipo / tcnica a utilizar, y tiene derecho a utilizar
cualquiera que est disponible comercialmente.
Muchos de los nuevos dispositivos supraglticos se
producen y promovidos por razones comerciales, ms
que porque superan el equipamiento bsico.El equipo
bsico puede cambiar para reflejar lo que es mejor.
Si las directrices no tienen el anillo del sentido comn,
nadie va a utilizarlos.

Unanticipated difficult tracheal intubationduring routine induction of anaesthesia in an adult patient

Direct
laryngoscopy

Any
problems

Call
for help

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Direct laryngoscopy - check:
Neck flexion and head extension
Laryngoscope technique and vector
External laryngeal manipulation by laryngoscopist
Vocal cords open and immobile
If poor view: Introducer (bougie) seek clicks or hold-up
and/or Alternative laryngoscope

Not more
than 4 attempts,
maintaining:
(1) oxygenation
with face mask and
(2) anaesthesia

failed intubation

succeed

Tracheal intubation
Verify tracheal intubation
(1) Visual, if possible
(2) Capnograph
(3) Oesophageal detector
"If in doubt, take it out"

Plan B: Secondary tracheal intubation plan

ILMATM or LMATM
Not more than 2 insertions
Oxygenate and ventilate

succeed

failed oxygenation
(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)
via ILMATM or LMATM

Confirm: ventilation, oxygenation,

anaesthesia, CVS stability and muscle
relaxation - then fibreoptic tracheal intubation
through IMLATM or LMATM - 1 attempt
If LMATM, consider long flexometallic,nasal
RAE or microlaryngeal tube
Verify intubation and proceed with surgery
failed intubation via ILMATM or LMATM

Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,

postponement of surgery and awakening

Revert to face mask

Oxygenate and ventilate
Reverse non-depolarising relaxant
1 or 2 person mask technique
(with oral nasal airway)

succeed

Postpone surgery

Awaken patient

failed ventilation and oxygenation

Plan D: Rescue techniques for

"can't intubate, can't ventilate" situation
Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Unanticipated difficult tracheal intubation - during rapid sequence

induction of anaestheia in non-obstetric adult patient
Direct
laryngoscopy

Any
problems

Call
for help

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Pre-oxygenate
Cricoid force: 10N awake
30N anaesthetised
Direct laryngoscopy - check:
Neck flexion and head extension
Laryngoscopy technique and vector
External laryngeal manipulation by laryngoscopist
Vocal cords open and immobile
If poor view:
Reduce cricoid force
Introducer (bougie) - seek clicks or hold-up
and/or Alternative laryngoscope

succeed

Not more than 3

attempts, maintaining:
(1) oxygenation with
face mask
(2) cricoid pressure and
(3) anaesthesia

Tracheal intubation
Verify tracheal intubation
(1) Visual, if possible
(2) Capnograph
(3) Oesophageal detector
"If in doubt, take it out"

failed intubation
Plan C: Maintenance of
oxygenation, ventilation,
postponement of
surgery and awakening

Maintain
30N cricoid
force

Plan B not appropriate for this scenario

Use face mask, oxygenate and ventilate

1 or 2 person mask technique
(with oral nasal airway)
Consider reducing cricoid force if
ventilation difficult

succeed

failed oxygenation
(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0) via face mask

Postpone surgery
LMATM
Reduce cricoid force during insertion
Oxygenate and ventilate
failed ventilation and oxygenation

succeed

and awaken patient if possible

or continue anaesthesia with
LMATM or ProSeal LMATM if condition immediately
life-threatening

Plan D: Rescue techniques for

"can't intubate, can't ventilate" situation
Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Failed intubation, increasing hypoxaemia and difficult ventilation in the paralysed

anaesthetised patient: Rescue techniques for the "can't intubate, can't ventilate" situation
failed intubation and difficult ventilation (other than laryngospasm)

Face mask
Oxygenate and Ventilate patient
Maximum head extension
Maximum jaw thrust
Assistance with mask seal
Oral 6mm nasal airway
Reduce cricoid force - if necessary

failed oxygenation with face mask (e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)

call for help

LMATM Oxygenate and ventilate patient

Maximum 2 attempts at insertion
Reduce any cricoid force during insertion

succeed

Oxygenation satisfactory
and stable: Maintain
oxygenation and
awaken patient

"can't intubate, can't ventilate" situation with increasing hypoxaemia

Plan D: Rescue techniques for
"can't intubate, can't ventilate" situation
or

Cannula cricothyroidotomy

Surgical cricothyroidotomy

Equipment: Kink-resistant cannula, e.g.

Patil (Cook) or Ravussin (VBM)
High-pressure ventilation system, e.g. Manujet III (VBM)

Equipment: Scalpel - short and rounded

(no. 20 or Minitrach scalpel)
Small (e.g. 6 or 7 mm) cuffed tracheal
or tracheostomy tube

Technique:
1. Insert cannula through cricothyroid membrane
2. Maintain position of cannula - assistant's hand
3. Confirm tracheal position by air aspiration 20ml syringe
4. Attach ventilation system to cannula
5. Commence cautious ventilation
6. Confirm ventilation of lungs, and exhalation
through upper airway
7. If ventilation fails, or surgical emphysema or any
other complication develops - convert immediately
to surgical cricothyroidotomy

fail

4-step Technique:
1. Identify cricothyroid membrane
2. Stab incision through skin and membrane
Enlarge incision with blunt dissection
(e.g. scalpel handle, forceps or dilator)
3. Caudal traction on cricoid cartilage with
tracheal hook
4. Insert tube and inflate cuff
Ventilate with low-pressure source
Verify tube position and pulmonary ventilation

Notes:
1. These techniques can have serious complications - use only in life-threatening situations
2. Convert to definitive airway as soon as possible
3. Postoperative management - see other difficult airway guidelines and flow-charts
4. 4mm cannula with low-pressure ventilation may be successful in patient breathing spontaneously
Difficult Airway Society guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Guidelines for the management of

difficult and failed tracheal
intubation in obstetrics - 2015

Estas directrices, desarrolladas conjuntamente por la Asociacin

Anestesia Obsttrica (OAA) y Sociedad de la va area Difcil

Rev Chil Anest, 2010; 39: 116-124

Reproducido de Mushambi MC,

Kinsella SM, Popat M, Swales H,
Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn
AC.Asociacin de Anestesistas
obsttricos y las directrices de la
Sociedad de la va area difcil
para el manejo de difcil y fracaso
de intubacin traqueal en
obstetricia.
Anestesia 2015;70: 1286 a 1.306,
con permiso de la Asociacin de
Anestesistas obsttricos / Sociedad
de la va area Difcil'

Resumen de caso hipottico

presentado a anestesistas obsttrico
Una mujer sana, 80 kg nulparas en trabajo de parto a las
38 semanas, lo que requiere la categora-1 cesrea por
repentina, por gravedad, bradicardia fetal prolongada por
la noche, 4 horas despus de la comida.Vas respiratorias
Normales / movimiento del cuello normal.No anestesista
disponible para ayudar durante al menos 20 min.Citrato de
sodio y ranitidina dada.Despus de pre-oxigenacin,
tiopental 400 mg + 100 mg suxametonio dan;CORMACK :
grado 4 Con la laringoscopia 2 intentos.Ventilacin
mascarillas falla a pesar de Guedel ;SpO2cae a 65%.Bolsa
de ventilacin (ruido alrededor del dispositivo inspiratorio /
espiratorio) eficaz, pero no es perfecto, con una mscara
larngea estndar.SpO296% sobre el 100% de
oxgeno.Presin cricoides se mantiene durante todo el
procedimiento.
Anaesthesia 2015, 70, 12211229

Resultado
De las 928 respuestas (tasa de respuesta del 51%), el 73%
eran consultores, lo que sugiere un alto nivel de
experiencia en anestesia obsttrica y
experiencia;curiosamente, se dividieron en las acciones
que tomaran: 52% respondi que iban a mantener la
anestesia tras la intubacin fallida;mientras que el 47%
opt por abandonar la ciruga y despertar a la madre.

Anaesthesia 2015, 70, 12211229

PARA RECORDAR
"Nosotros necesitamos reconocer que estas decisiones
son complejas, hechas en el momento, y nos informaron
por conjuntos de circunstancias muy particulares"
"Estamos siempre ms sabios enretrospectiva
"Las directrices son para guiar.Los Juicios clnicos se
hacen de acuerdo a la experiencia y as no pueden
adaptarse a una directriz en estas situaciones"

Anaesthesia 2015, 70, 12211229