Diagnosticarea displaziei acetabulare la copil,

utiliznd marginea lateral a sprncenei acetabulului

Disponibilitatea metodelor imagistice de diagnostic, cum ar fi ultrasonografia,
rezonana magnetic nuclear (RMN) i tomografia computerizat tridimensional
(3D-TC), a permis medicilor s diagnosticheze i s trateze mai eficient displazia
acetabular. Fiecare modalitate are avantajele i dezavantajele ei.
Ultrasonografia este util n diagnosticarea i n tratamentul displaziei de old
(DS), la copii cu vrst sub 3 luni. RMN este extrem de util n studierea structurilor
cartilaginoase ale oldului, iar 3D-TC ofer o relaionare 3D fidel ntre structurile
anatomice, n deformrile complexe ale oldului. Cu toate acestea, costurile ridicate ale
studiilor RMN i 3D-TC, mpreun cu expunerea crescut la iradiere n 3D-TC, limiteaz
utilizarea lor n urmrirea evoluiei pe termen lung, urmrire absolut necesar n tratarea
copilului cu displazie acetabular. De aceea, radiografia simpl i pstreaz rolul
important n tratarea acestor pacieni.
n tratarea DS, indexul acetabular (IA) i unghiul centru-margine (CM) au fost
utilizate n mod tradiional ca factori de diagnostic pentru displazia de old. La copil se
vd, de obicei, att limita anterioar ct i cea posterioar ale marginii acetabulului, care se
suprapun. Vrful lateral sclerotic este punctul care ar trebui ales pentru msurarea IA i a
unghiului CM. Cu toate acestea, uneori este dificil, pe o radiografie simpl, s se disting
exact marginea lateral a acetabulului, pentru a msura cu exactitate IA i unghiul CM, din
cauza umbrelor osoase slab delimitate, mai ales n displazia acetabular. n aceste condiii,
msurarea IA i a unghiului CM poate genera valori eronate.
Noi am studiat marginea lateral a acetabulului n cazuri de displazie la copil pe
radiografii simple, RMN, 3D-TC i artrografii. Pe radiografiile simple, am remarcat faptul
c forma sprncenei variaz n funcie de vrsta pacientului i de poziia adoptat la
realizarea radiografiei. La un copil normal, umbrele radiografice duble se suprapun peste
sprncean, iar sprnceana se vede ca o linie unic, dens. Sprnceana normal are, de
obicei, o structur regulat i o orientare orizontal. n oldul displazic, sprnceana are o
form neregulat, scurt i ntrerupt, cu orientare ascendent. Marginea lateral a
sprncenei este incomplet delimitat i nu depete marginea lateral osoas a plafonului
acetabular (fig. 1 C, D).
Scopul acestui studiu este acela de a clarifica relaia anatomic dintre sprnceana
acetabular i umbrele osoase suprapuse pe radiografia simpl, i de a evalua poziia
marginii laterale a acetabulului, pentru a determina cu o ct mai mare precizie punctul de
referin. n plus, am stabilit diferenele din msurarea IA i a unghiului CM, folosind dou
puncte de referin pentru msurare: marginea osoas extrem-lateral a acetabulului i
captul lateral al sprncenei.

referat.clopotel.ro

Material i metode
Am revzut radiografiile simple ale unui grup de 53 de pacieni care au fost tratai
pentru DS. Criteriul de includere n studiu a fost DS unilateral, tratat prin reducere nchis,
ca s putem compara IA i unghiul CM cu oldul contralateral neafectat. n acest studiu,
ne-am concentrat pe analizarea msurrilor efectuate n oldul displazic. IA i unghiul CM
au fost msutare pe radiografii, folosind dou metode: metoda A, utiliznd marginea
osoas extrem-lateral a acetabulului, i metoda B, utiliznd captul lateral al sprncenei
(fig. 2 A, B). IA a fost msurat la vrste ale pacienilor de 1, 2, 4, 6 i 8 ani, iar unghiul
CM a fost msurat la vrste ale pacienilor de 4, 6, 8, 10 i 12 ani.
n plus fa de studiile radiografice, 4 pacieni au intrat n studii RMN, iar
16 pacieni, n studii 3D-TC, pentru a obine o nelegere anatomic superioar a
sprncenei i a umbrelor osoase suprapuse pe radiografia simpl. Dei studiile RMN i cele
3D-TC nu au fost realizate acelorai pacieni, datele obinute din fiecare dintre studii au
fost considerate suficiente pentru furnizarea de informaii utile n ce privete morfologia
oldului, n special a sprncenei i a marginii laterale a acetabulului.
ase pacieni au beneficiat de studii artrografice, realizate nainte de stabilirea
necesitii interveniei chirurgicale sau nainte de tratamentul chirurgical. n studiile
artrografice, localizarea marginii laterale a acetabulului a fost confirmat prin introducerea
unui ac spinal, prin abord lateral, n articulaia coxo-femural, n timpul artrografiei.
Sprnceana a fost de asemenea evaluat intraoperator, n timpul osteotomiei pelviene.
Testele Wilcoxon au fost utilizate pentru a analiza datele cu o rat p < 0,05,
considerat a fi statistic semnificativ.
Tabel 1. Msurarea IA (medie deviaie standard) la oldul displazic,
folosind dou metode de calculare
Vrst
(ani/numr)

IA ()
Metoda A
Metoda B

Grade

1 / 53
2 / 50
4 / 53
6 / 48
8 / 45

31,94,6
28,04,3
25,04,3
24,24,2
23,24,7

7,14,3
5,44,5
5,14,6
3,13,3
2,92,7

referat.clopotel.ro

39,06,7
33,46,3
30,16,2
27,36,7
26,17,7

Diferen
Semnificaie (p)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

Tabel 2. Msurarea unghiului CM (medie deviaie standard) la oldul displazic,

folosind dou metode de calculare
Vrst
(ani/numr)

Unghi CM ()
Metoda A
Metoda B

Grade

4 / 53
6 / 48
8 / 45
10 / 53
12 / 50

13,87,3
16,47,2
18,25,7
19,84,3
20,54,5

5,87,4
4,14,4
4,01,8
3,52,2
2,31,4

8,06,7
12,36,7
14,25,4
17,35,1
18,24,1

Diferen
Semnificaie (p)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

Rezultate
Msurarea IA i a unghiului CM pe radiografia simpl,
utiliznd dou metode de calculare
Tabelul 1 sintetizeaz diferenele la msurarea IA, folosind metodele A i B. La
vrsta de 1 an, valoarea medie a IA a fost de 31,9 folosind metoda A i de 39,0 folosind
metoda B, cu o diferen statistic semnificativ de 7,1 (p < 0,05). Valorile absolute ale IA
i diferena dintre valorile msurate folosind cele dou metode de msurare au sczut
gradat, pe msur ce copiii au naintat n vrst, datorit osificrii cartilajului acetabular;
cu toate acestea, la vrsta de 8 ani, diferena de 2,9 dintre rezultatele celor dou metode
este nc statistic semnificativ (p < 0,05).
Tabelul 2 sintetizeaz diferenele la msurarea unghiului CM, folosind metodele A
i B. La vrsta de 1 an, valoarea medie a unghiului CM a fost de 13,8 folosind metoda A
i de 8 folosind metoda B, o diferen statistic semnificativ de 5,8 (p < 0,05). Valorile
absolute ale unghiului CM au sczut treptat, iar diferena dintre valorile msurate ale
unghiului CM folosind cele dou metode de msurare au sczut treptat, pe msur ce
copiii au naintat n vrst; cu toate acestea, la vrsta de 12 ani, diferena de 2,3 dintre
rezultatele celor dou metode este nc statistic semnificativ (p < 0,05).
Studiul RMN
n 8 cazuri, RMN a evideniat relaia dintre acetabulul cartilaginos i acetabulul
osos. Cea mai valoroas informaie n studiul RMN a fost faptul c marginea cartilaginoas
lateral a acetabulului a fost atenuat i nu pare s aib potenial de dezvoltare. Forma de
margine acetabular nc neosificat oglindete ndeaproape forma marginii acetabulare
osoase. n plus, studiile RMN au furnizat dovezi c o sprncean scurt i neregulat, cu o
orientare oblic pe radiografia simpl, indic un defect osos acetabular (fig. 3). Seciunile
transversale i sagitale ale treimii mijlocii a articulaiei displazice au demonstrat un defect
acetabular mijlociu i superior, foarte dificil de identificat pe radiografia simpl. Forma

referat.clopotel.ro

plafonului acetabular pe seciunile transversale ale treimii mijlocii a articulaiei displazice a

coincis cu forma sprncenei, aa cum a putut fi vzut pe radiografiile simple.
Studiile 3D-TC
Studiile 3D-TC ne-au permis s identificm diferitele tipuri de deficiene
acetabulare (deficien minim, deficien antero-superioar, deficien mijlociusuperioar) n DS. Deficiena mijlociu-superioar poate fi distins numai pe 3D-TC
lateral, deoarece pe radiografia antero-posterioar a aprut un aspect similar n toate
cazurile de old displazic.
Imaginile acetabulare 3D-TC laterale, rotate la 90, cu capul femural tractat
inferior, au furnizat o imagine 3D exact a morfologiei acetabulului. De exemplu, n DS
netratat, marginea osoas a prii mijlocii interioare a acetabulului pe imaginea 3D-TC
lateral (fig. 4 C) a corespuns cu forma sprncenei pe radiografia simpl (fig. 4 A). Umbra
osoas antero-lateral a acetabulului pe imaginea 3D-TC (fig. 4 C) a corespuns cu umbra
osoas suprapus peste sprncean, pe radiografia simpl (fig. 4 A). Din cauza faptului c
aceast poriune a acetabulului se gsete n vecintatea spinei iliace antero-inferioare,
msurarea IA i a unghiului CM, folosind aceast umbr osoas pe radiografia simpl, nu
poate reflecta deficiena acetabular mijlociu-superioar.
Studiile artrografice
Valorile absolute ale acestui studiu artrografic trebuie confirmate prin alte metode
fiabile de diagnostic, pentru a putea calcula coordonatele 3-D ale punctului de referin de
pe marginea acetabulului.
n timpul artrografiei de old, un ac spinal a fost introdus n poriunile anterioar i
mijlocie ale acetabulului, prin abord lateral (fig. 5 i 6). Vrful acului introdus n poriunea
anterioar a acetabulului a fost plasat la marginea extrem-lateral a umbrei osoase a
acetabulului, care corespunde poriunii antero-laterale a acetabulului (fig. 5 B). Vrful
acului introdus n poriunea mijlocie a acetabulului a fost plasat la marginea lateral a
sprncenei, care corespunde poriunii mijlociu-superioare a acetabulului (fig. 5 C i 6 C).
Aceste rezultate a confirmat faptul c marginea lateral a sprncenei reflect poriunea
mijlocie a acetabulului, pe radiografia simpl.
Studiu intraoperator
n timpul osteotomiei Salter la dou cazuri de old displazic, indicatorul plasat n
poriunea mijlociu-superioar a acetabulului a indicat marginea lateral a sprncenei
(fig. 7).

referat.clopotel.ro

Discuii
Sprnceana acetabular este o zon curb de os dens, pe suprafaa de sarcin a
acetabulului. Aceast umbr radiografic reprezint indirect distribuia forelor n
articulaia oldului. ntr-o articulaie normal, sprnceana este omogen i are form
semilunar, cu o orientare orizontal sau descendent. Totui, n oldul displazic,
orientarea sprncenei este ascendent, sugernd o distribuie inegal a forelor n cadrul
articulaiei oldului.
Forma sprncenei n displazia de old la copil este dificil de stabilit cu exactitate,
deoarece mari poriuni din acetabul sunt cartilaginoase. Din acest motiv, au fost folosite
numeroase metode pentru a msura gradul de displazie acetabular la copil, inclusiv IA,
unghiul CM, gradul de neacoperire a capului femural, ratele Smith c/b i h/b, unghiul ACM
i distana M-Z, precum i DDCC (discrepana de distan cap-centru).
Dintre acestea, doi parametri larg utilizai i care utilizeaz marginea acetabular ca
punct de referin sunt IA i unghiul CM. IA este msurat ntre linia orizontal
Hilgenreiner i o linie ce se ntinde de la marginea supero-lateral a cartilajului triradiat
pn la marginea extrem-lateral osificat a acetabulului. Totui, aceast metod este
aplicabil la msurarea dezvoltrii articulaiei oldului la copii sub vrsta de 8 ani,
deoarece linia Hilgenreiner este dificil de identificat, dup osificarea cartilajului triradiat.
Msurarea unghiului CM este o metod util numai pentru copii cu vrsta de peste 5 ani,
deoarece centrul capului femural este dificil de identificat la copiii mai mici, din cauza
localizrii excentrice a nucleului de osificare.
n plus, msurarea tradiional a unei structuri 3-D pe o radiografie simpl
standard 2-D nu pare s reflecte n mod adecvat variabilitatea i complexitatea deformrii
i nici nu ne permite s msurm exact deformarea, ntr-o manier reproductibil. La
msurarea IA, erorile pot aprea datorit poziionrii incorecte a copilului pentru
radiografie. Erori de 3 pot aprea datorit flexiei/extensiei sau a rotaiei pelvine. O dat
cu creterea lordozei lombare, care corespunde cu extensia pelvisului, valoarea IA crete,
iar o dat cu diminuarea lordozei lombare sau a flexiei pelvisului, valoarea IA scade. De
asemenea, dac pelvisul este rotat n ax longitudinal, IA scade de partea rotaiei i crete
de partea opus.
n plus, n timpul msurrii IA i a unghiului CM, este dificil de identificat cu
exactitate marginea osoas lateral a acetabulului, din cauza umbrelor osoase neregulate i
neclare pe radiografia unui old displazic. De asemenea, n oldul displazic, captul lateral
al sprncenei este slab delimitat. O alt umbr osoas variabil, care se ntinde dincolo de
marginea sprncenei, se suprapune adeseori peste umbra sprncenei. n aceste condiii, IA
i unghiul CM nu pot fi msurate n mod adecvat.
n acest studiu, am ncercat s clarificm relaia anatomic dintre sprncean i
umbrele osoase suprapuse, pe radiografia simpl. Am descoperit c imaginea radiografic
a marginii osoase laterale a acetabulului se ntinde dincolo de marginea lateral a
sprncenei, pe radiografia simpl, i c aceast umbr corespunde marginii antero-laterale
a acetabulului. Marginea lateral a sprncenei, localizat medial de aceast umbr,
corespunde marginii laterale a poriunii mijlociu-superioare a acetabulului.
La copii, exist un centru de osificare n poriunea lateral a acetabulului, asociat
cu creterea acetabular. Acest nucleu ncepe osificarea la vrsta de 9 ani i fuzioneaz cu
osul iliac la vrsta de 15 ani. n timpul perioadei de cretere, o for de compresiune
continu pe nucleul de osificare va avea drept rezultat o tulburare de cretere a marginii
referat.clopotel.ro

laterale a acetabulului. Aceste rezultate devin evidente n displazia acetabular mijlociusuperioar, n care fora aplicat mpiedic dezvoltarea acetabular normal.
Dei scopul principal al acestui studiu nu a fost acela de a evidenia erorile n
msurarea IA i a unghiului CM, am descoperit c exist o diferen semnificativ ntre
valorile msurate pe radiografiile simple la copiii mici, n funcie de utilizarea marginii
osoase laterale a acetabulului sau a marginii laterale a sprncenei acetabulare ca punct de
referin.
n concluzie, la diagnosticarea unui copil cu displazie acetabular pe radiografia
simpl, mai ales la utilizarea marginii laterale a acetabulului ca punct de referin pentru
msurtori (IA i unghiul CM), medicii trebuie s ia n considerare umbra osoas extremlateral, care se ntinde dincolo de marginea lateral a sprncenei i care reprezint
poriunea antero-lateral a acetabulului. Msurtorile n care se utilizeaz ca punct de
referin marginea lateral a sprncenei oglindesc status-ul poriunii mijlociu-superioare a
acetabulului. Pentru a reduce rata de eroare, sugerm ca, la msurarea IA i a unghiului
CM, medicii s specifice n clar n fiele medicale care dintre cele dou puncte de referin
a fost utilizat.

referat.clopotel.ro