Sunteți pe pagina 1din 8

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof.

Hariton COSTIN

STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL


Stimularea electric funcional (FES): tehnic de recuperare medical care folosete impulsuri
mici de tensiune i current electric aplicate pentru a mbunti sau reface total funcii pierdute
ca urmare a unui accident sau boal. Exemple sunt auzul, vederea, tratarea convulsiilor
(epilepsie) sau a tremurului in Parkinson. Dispozitivele folosite la FES sunt niste neuroproteze,
pentru c moduleaz excitabilitatea esutului neural. De exemplu, n atac vascular cerebral
(AVC) sau n leziuni ale mduvii spinrii (SCI - spinal cord injuries) axonii neuronilor motorii
intaci sunt excitai de cmpuri electrice introduse n corp de electrozi de suprafa sau
implantabili. Potenialele de aciune produse se propag pe axon i cnd ajung la conexiunile
sinaptice de capt ctre fibrele musculare scheletice genereaz for muscular, ca n cazul
nervilor sntoi. FES este foarte util clinic la activarea muchilor paralizai, de exemplu la
restaurarea funciei de apucare de ctre mn, la pacieni cu tetraplegie. FES cu electrozi
percutani aplicat la pacieni cu leziuni ale mduvei la nivel toracic poate reface capacitatea
acestora de a pi sau de a sta n picioare.
Stimularea funcional neuromuscular (FNS) se aplic exclusiv sistemului neuromuscular.
1. DISPOZITIVE I SISTEME FES
Fig. 1: toate dispozitivele FES moderne conin: (1) electrozi de suprafa sau implantai; (2) un
generator reglabil de impulsuri de tensiune sau curent, care le furnizeaz ctre electrozi; (3) un
circuit de condiionare a impulsurilor, care produce forma, amplitudinea i durata dorite; (4) o
unitate de control cu sau fr reacie; (5) un microsistem de calcul sau o interfa cu un
calculator. Dispozitivele FES pot fi implantate complet sau parial n organism.
Alegerea electrozilor. Criteriile de selecie a electrozilor sunt de ordin anatomic, chirurgical,
mecanic, electrochimic, de biocompatibilitate, stabilitate in timp i economic. Factorii anatomici
i chirurgicali se refer la uurina identificrii locului stimulrii, la suprafaa pielii sau prin
implantare. n caz de deterioare a electrodului, zona de implantare trebuie s fie uor
accesibil. Rezistena mecanic e important pentru utilizri de mare durat a FES (ani).
Electrozii flexibili i mici n diametru produc dureri mai mici n timpul micrii. Cei spiralai sunt
mai fiabili i reduc stresul mecanic. Biocompatibilitatea i reducerea rnilor locale care pot
aprea la niveluri mari de curent se asigur prin folosirea unor materiale inerte (de ex. platin,
aliaj platiniridiu sau oel inoxidabil).
Electrozii implantai pot fi plasai pe sau n muchi (electrozi epimisiali, respectiv
1

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

intramusculari). Ei pot fi n contact direct cu un muchi sau nerv periferic, n interiorul muchiului
sau separai de nervii motorii de ctre esutul muscular, sau pot fi implantai n mduva spinrii.
Fiind mai apropiai de nervii motorii dect electrozii de suprafa, cei implantabili permit o
selectivitate i o repetabilitate mai bun. De asemenea, pot fi monopolari sau bipolari i
acioneaz pe durate mult mai mari dect electrozii de suprafa.

Intrri de
control
Controler

Condiionare
impulsuri
Etaj de
ieire

Electrozi
Figura 1. Un sistem FES conine semnale de control, un controler, un etaj de
condiionare / formare a impulsurilor, etaj de ieire n current sau tensiune, pe unul sau
mai multe canale i sistemul de electrozi

Figura 2. Exemplu de electrozi implantabili epimisial (jos) i intramuscular (sus).


Electrodul epimisial are central un disc de Pt-Ir i e ncapsulat n silicon. Cel
intramuscular este din oel inoxidabil i are nite gheare de fixare
2

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

Figura 3. (a) Sistemul FES implantabil pentru neuroprotezarea minii. Poziia umrului
produce intrrile de control; (b) unitatea de control extern asigur interfaa
traductorului, algoritmul de control, coordonarea multicanal a stimulilor i alimentarea
electric a stimulatorului-receptor; (c) stimulator-receptor implantat produce stimularea
multicanal i trimite la unitatea de control date de la senzor; e alimentat printr-un
transformator bidirecional fr miez

Figura 4. Stimulator implantabil multicanal, care conine un circuit hibrid n capsul de


titan. Bobina receptoare (stnga) este ncapsulat n rin epoxidic, mpreun cu
capsula de titan.
3

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

2. PARAMETRII DE STIMULARE
Forma de und tipic n FES este un tren de impulsuri dreptunghiulare, adoptat datorit
eficienei stimulrii i a uurinei generrii. Toi parametrii acestui tren de impulsuri (frecvena,
amplitudinea i limea impulsurilor) au efecte separate asupra contraciei musculare.
Frecvena stimulrii este n general redus pentru prevenirea oboselii musculare i
pentru conservarea energiei de stimulare. Frecvena muscular de fuziune este frecvena la
care se obine un rspuns al muchiului neted. Aceast frecven variaz ntre 12 Hz i 50 Hz.
n timpul stimulrii ea este meninut constant, pentru ambele tipuri de electrozi.
n cazul electrozilor de suprafa, modularea forei musculare se obine prin variaia
amplitudinii impulsurilor de stimulare, cu meninerea constant a frecvenei i limii
impulsurilor. De exemplu, pentru nervul peroneal amplitudinea este de 15 V i limea de 200
sec, iar pentru stimularea muchilor mai mari (gluteus maximus) ea devine min. 120 V timp
de 300 sec.
n cazul electrozilor implantabili, parametrii stimulrii depind puternic de locul implantrii
lor. Dac electrozii sunt pe sau n jurul nervului-int, amplitudinea stimulrii este de ordinul a
ctorva mA. Electrozii epimisiali (pe suprafaa muchiului) sau intramusculari folosesc
amplitudini de cca. 10 ori mai mari. Pentru controlul forei musculare, stimulatorii implantabili fac
apel la modulaia impulsurilor n durat sau modulaia n amplitudine. De exemplu, n cazul
membrelor superioare amplitudinea curentului este de obicei de 16-20 mA, iar fora muscular
se moduleaz cu impulsuri ntre 0 i 200 sec.
3. CONTROLERE I STRATEGII DE CONTROL
n afar de stimularea muchilor paralizai, este important de a controla micrile
produse artificial. Blocul de control se ocup cu producerea unor forme de impulsuri de
stimulare n vederea obinerii micrilor dorite, precum i cu modificarea acestor forme n timpul
funcionrii, pentru corectarea modificrilor nedorite de micare muscular.
Impedimentul major n dezvoltarea sistemelor de control ale FES este caracterul neliniar
i variabil n timp al proprietilor muchilor scheletici activai electric. n timpul FES oboseala
muscular intervine la niveluri din ce n ce mai reduse ale stimulrii.
Ieirea sistemului de control al FES trebuie s produc proprieti stabile, repetabile i
controlabile ale forei musculare, n domenii largi de lungime a muchiului, micare a
electrodului i oboseal muscular. n timp s-au studiat diverse caracteristici musculare (fora
de activare, mrimea i viteza forei) cu ajutorul modelrii i simulrii musculare.
4

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

Intrri de
la pacient

Control n
bucl deschis

Stimulare

Sistem
muscular

Ieiri de
control

Reacie
negativ
Adaptiv

Figura 5. Sisteme de control n FES (bucl deschis, cu reacie negativ i adaptiv)


Metodele de control sunt de tipul bucl deschis, cu reacie negativ i control adaptiv (Fig. 5).
Strategia tip bucl deschis cere mult informaie despre comportarea biomecanic a
membrului stimulat. Algoritmii de control specific parametrii stimulului (intrrile sistemului
muscular scheletic) care sunt necesari producerii micrilor dorite (ieirile sistemului). De obicei,
pentru bucla deschis parametrii se identific prin metoda ncercare i eroare (trial and
error), iar stimulul cu o anumit form de und pentru o anumit micare este memorat ntr-un
tabel de cutare (lookup table). Intervin aici trei probleme majore: (i) procesul de specificare a
unei singure forme de und pentru un anume pacient necesit o munc laborioas din partea
unei ntregi echipe de specialiti (medic, inginer, terapist), iar performana obinut adesea nu
justific efortul consumat; (ii) forma de und de stimulare fix poate s nu fie adecvat dup ce
intervine oboseala muscular; (iii) forma de und fix nu rspunde modificrilor mediului (de
ex., pantei pe care se mic pacientul) i perturbaiilor externe (de ex. spasmelor musculare).
Sistemul de control cu reacie negativ (feedback) rezolv parial limitrile primei strategii
de control. Acum senzorii monitorizeaz ieirea i coreciile asupra intrrii se fac n sensul
minimizrii erorii dintre ieirea dorit i cea real (obinut tot cu senzori). Deoarece acest
control este mai lent dect n cazul buclei deschise, el se folosete la micri lente (apucatul cu
mna) sau la posturi statice.
Controlul adaptiv este cel mai utilizat pentru micri dinamice, aferente locomoiei. El
combin rspunsul controlerului i al sistemului, fiind mai liniar, repetabil, predictibil i adaptat
pacientului. Un astfel de sistem conine un generator de forme de und de control, specifice
fiecrei micri de baz, precum i un formator de forme de und care filtreaz adaptiv undele
generate i le trimite la muchi. Astfel, adaptrile la pacient i la oboseala muscular sunt mai
bune i mai rapide.
Alte tehnici de control cu rezultate bune sunt cea de tip proporional-derivativ, precum i
cea bazat pe reele neuronale artificiale, care abordeaza bine caracterul neliniar al muchilor i
oboseala acestora.
5

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

Tehnici moderne de control se bazeaz pe prelucrarea EEG n cadrul aplicaiilor de


interfa creier-calculator (brain-computer interface, BCI).
4. EFECTE TERAPEUTICE ALE FES. APLICAII CLINICE
FES este util clinic nu doar la recuperarea unor funcii motorii pierdute, dar i n terapia unor
boli neurologice, dupa leziuni ale maduvii spinrii sau pentru creterea plasticitii sistemului
nervos n vederea recuperrii medicale. Astfel, FES crete rezistena, cuplul i fora muscular
i previne atrofia muscular. De asemenea, reduce spasticitatea n cazul anumitor tulburri
neurologice, previne osteoporoza la pacieni paralizai i la femei la menopauz, amelioreaz
refacerea fracturilor osoase, crete circulaia sanguin, previne apariia escarelor. Totui,
densitatea osoas nu crete semnificativ prin folosirea FES.
Metoda deep brain stimulation (DBS) se folosete pentru tratarea unor boli neurologice
degenerative (Parkinson), a tremurului, micrilor lente, rigiditii, problemelor de locomoie,
blocnd semnale nervoase anormale. Stimulatorul pentru nervul vag are rezultate la pacieni cu
epilepsie netratabil.
FES transcutan a nervilor tratateaz durerea cronic sau acut.
FES aplicat tractului gastro-intestinal reduce obezitatea.
4.1 Stimulatori implantabili aspecte clinice
4.1.1 Stimulatori pentru nervi periferici

Manipulare Controlul unor funcii complexe de micare, de exemplu ale minii, necesit

stimularea multicanal. Un exemplu de astfel de stimulator pentru apucare i dat drumul unui
obiect necesit opt canale i un generator realizat n tehnologia peliculelor groase.

Locomoie Stimulatoare implantabile pentru corecia piciorului cztor la pacienii

hemiplegici au fost realizate de firma Medtronic i sunt plasate n coapsa intern, nconjurnd
nervul peroneal i avnd electrozi de stimulare epineurali. Stimulatorul este comandat i
sincronizat cu mersul printr-un comutator aflat n tocul pantofului.

Respiraie Controlul respiraiei implic un stimulator implantabil bi-canal cu electrozi

aplicai bilateral nervului frenic. Tulburri respiratorii ca tetraplegia de nivel nalt pot fi corectate
prin activarea acestui nerv, care produce contracia fiecrui muchi semi-diafragm, care
acioneaza alternativ timp de cteva ore (pentru prevenirea alterrii lor daca ar lucra continuu).

Control urinar Este necesar persoanelor cu leziuni ale mduvii spinrii. Zonele

vertebrale sacrale S2, S3 i S4 sunt stimulate separat, ceea ce produce contracia vezicii
urinare i a sfincterului extern. Trenurile de impulsuri aplicate repetat provoac miciunea.

Tratamentul scoliozei Scolioza idiopatic este curbarea progresiv lateral a coloanei


6

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

vertebrale a adolescentului, simultan cu rotirea ei. Stimularea electric aplicat prii convexe a
curburii reduce sau chiar oprete progresul bolii. Stimularea se aplic intermitent, amplitudinea
stimulrii este mai mic dect 10.5 V, iar frecvena i limea impulsurilor sunt cele uzuale.
4.1.2 Stimulatori ai sistemului nervos central
Electrozii FES pot fi implantai pe suprafaa creierului sau n adncimea sa. Dei aici FES nu
produce micri funcionale, ea moduleaz o comportare motorie patologic i astfel oprete o
activitate motorie nedorit. n acest caz, stimulatorii sunt pentru controlul neuromuscular.

Stimulare cerebral O aplicaie clasic este reducerea efectelor paraliziei cerebrale la

copii, prin plasarea electrozilor pe suprafaa creierului. Generatorul de impulsuri este localizat
subcutanat n zona pieptului.

Stimulare vagal Stimularea intermitent a nervului vag timp de 30 sec., urmat de

cinci minute de pauz reduce frecvena convulsiilor epileptice. Stimulatorul implantat n piept
are un electrod bipolar elicoidal nfurat n jurul nervului vag stng, n gt. Parametrii stimulrii
sunt 30 Hz, 500 sec, 1.75 mA.

Stimulare cerebral n adncime (Deep brain stimulation) Poate reduce tremurul

necontrolabil la pacienii cu boala Parkinson sau cu tremur esenial. Aria de electrozi este
plasat stereotactic n regiunea talamic a creierului, iar generatorul de impulsuri se afl n
piept. Aplicarea unor frecvene de stimulare nalte (130 Hz), a unor durate de 60 - 210 sec i
amplitudini de 0.25 - 2.75 V poate elimina imediat tremurul pacientului.
4.1.3 Viitorul stimulatorilor implantabili
1. Stimulatori distribuii
O problem major a stimulatorilor implantabili este multitudinea de fire conductoare care ies
din generatorul de implusuri, cu inconveniente n timpul operaiilor chirurgicale i pentru
degradarea esuturilor. O soluie este controlerul cu o singur ieire, care acioneaz asupra
unei reele de microstimulatori uni-canal implantai n structura ce trebuie stimulat, activai de o
singur bobin extern. Un astfel de microstimulator ncapsulat n sticl apare n Figura 6.

Figura 6. Microstimulator cu dimensiuni de 216 mm. Electrozii sunt din tantal i iridiu
7

Curs: STIMULARE ELECTRIC FUNCIONAL Prof. Hariton COSTIN

2. Sesizarea traductorilor implantabili. Semnale generate i fiziologice


Sursele de comand extern, ca joystick-ul controlat de umr pentru micarea minii, impun
restricii suplimentare pacienilor, care trebuie mbrcai de un asistent. Implantarea permanent
a modulelor de control a dispozitivelor neuro-protetice este o soluie modern i eficient.
Figura 7 arat un astfel de traductor implantat n ncheietura minii, care const dintr-un
magnet i dintr-o arie de senzori magnetici. Traductorul este conectat la stimulatorul implantabil,
care i asigur alimentarea cu energie i transmite prin telemetrie datele ctre controlerul extern.
Semnalele mioelectrice de la muchii neafectai de paralizie sunt o alt surs atractiv de
control pentru stimulatorii implantabili neuromusculari. De exemplu, semnalul EMG amplificat i
integrat de la muchiul sterno-cleido-mastoidian conine destul informaie pentru a controla o
neuroprotez de membru superior.

Figura 7. Radiografia unui tranductor implantat n ncheietur. Magnetul este implantat n


osul lunat (sus), iar aria de senzori magnetici este implantat n radius

S-ar putea să vă placă și