Tratamentul modern-functional al entorselor de glezna (tibiotarsiene)

Intre afectiunile traumatice ale gleznei, entorsa ocupa un loc important prin fregventa si
uneori, prin gravitatea ei. Mai mult, neglijarea ei, care se intampla destul de fregvent,
duce la recidive si in final la instabilitate articulara, care poate evolua spre artroza, cu
consecintele ei neplacute.
Entorsele de glezna se produc cel mai fregvent la sportivi prin suprasolicitare, sau prin
purtarea de incaltaminte neadecvata, cauza din care se intalnesc mai des la femei,
existand si cauze adjuvante, cum ar fi piciorul plat sau insuficienta musculo-ligamentara
de diverse origini.
Cele mai fregvente entorse (circa 85%) se produc prin rasucirea piciorului in spre interior
(inversiune/varus), cu afectarea elementelor stabilizatoare , capsula si ligamentele
externe, mai putin fregvente fiind cele cu rasucirea piciorului spre exterior
(eversiune/valgus) cu afectarea capsulo-ligamentara interna. Acest fapt se datoreste,
probabil, faptului ca elementele stabilizatoare interne ale articulatiei gleznei, sunt mult
mai puternice decat cele externe. Fara a insista asupra anatomiei, trebuie sa mentionez
rolul important al formatiunilor ligamentare care stabilizeaza dinamic scoaba tibioperoniera, care formeaza asa zisa sindesmoza, a caror leziuni trebuiesc neaparat luate in
consideratie la stabilirea strategiei terapeutice.
Gradul leziunilor capsulo-ligamentare conditioneaza gravitatea entorselor de glezna, fiind
unanim acceptata impartirea in :
Gradul 1, sau intinderi ligamentare, cu leziuni microscopice si glezna stabila
Gradul 2, sau rupturi capsulo-ligamentare partiale , cu sau fara instabilitate
Gradul 3, cu rupturi capsulo-ligamentare totale si instabilitate
Manifestarile clinice vor fi corespunzatoare gradului de leziuni capsulo-ligamentare, de la
edem si echimoza usoara, cu impotenta functionala minora, pana la edem si sufuziuni
sanguine masive, cu instabilitate si impotenta functionala majora. (foto)
Diagnosticul clinic al leziunilor capsulo-ligamentare ale gleznei, cere din partea
medicului examinator un grad ridicat de experienta si cunostinte aprofundate de anatomie
si fiziopatologie a articulatiei , mai depinde insa si de gradul de toleranta la durere al
pacientului si de dotarea serviciului medical. Sunt descrise o serie de teste de translatie
antero-posterioara si laterala in inversiune/eversiune, care sunt mai clare in entorsele de
Gradul 3 si mai dificil de evaluat in cele de gradul 2.
Examenul Radiologic ajuta la diagnosticul diferential cu fracturile periarticulare si la
stabilirea leziunilor ligamentare, aceasta prin radiografiile in pozitii de strss anteroposterior sau lateral in inversiune/eversiune ale articulatiei. Disjunctia tibio-peroniera
prin ruperea sindesmozei, este de cele mai multe ori pusa in evidenta prin examenul
radiologic.
Examenul de Rezonanta Magnetica este necesar in leziunile complexe ale gleznei si in
stabilirea strategiei in tratamentul chirurgical, acolo unde acesta este necesar.
Tratament : Este astazi general admis, ca tratamentul conservativ/functional bine condus,
da rezultate bune, chiar si in rupturile ligamentare de gradul 3. Imobilizarea in aparat
gipsat pentru mai multe saptamani, care duce la rigiditate articulara si atrofie musculara,
este abandonata si inlocuita de imobilizare relativa in orteze sau cisme speciale, cu

reluarea tratamentului functional si de incarcare, imediat ce tulburarile circulatorii locale

au cedat. Indicatia pentru tratamentul chirurgical a fost tot mai mult restransa, chiar si
atunci cand leziunile osoase periarticulare necesita o interventie deschisa. Ea ramane insa
valabila in diastaza tibio-peroniera distala produsa prin ruperea sindesmozei, limitandu-se
insa si in acest caz, la fixarea peroneo-tibiala percutana cu un surub de apropiere pentru 6
saptamani. In cazul unor esecuri ale tratamentului functional, se pot executa operatii
tardive, care au rezultate la fel de bune ca si cele precoce.
Clinica Ortomed A. B. Din Cluj Napoca, a introdus de la infiintarea ei in anul 2008
metodele de tratament functional precoce al entorselor de glezna, folosind in acest scop
imobilizarea axiala cu ortezele Maleoloc si Caligaloc de la firma Bauerfeind, sau Body
Armour Walker II de la firma Darco, in functie de gradul entorsei, obtinand rezultate
functionale foarte bune. In 2 cazuri a fost necesara apropierea peroneo-tibiala prin surub
plasat percutan pentru 6 saptamani, la alte 2 cazuri cu instabilitate laterala, s-a facut
plastia ligamentelor fibulo-talar si fibulo-calcanean cu periost de pe maleola peroniera, cu
rezultate foarte bune.
Imi permit o sistematizare relativa a tratamentului entorselor de glezna in functie de
gradul acestora, bazata pe experienta clinicii noastre si pe datele din literatura.
Pentru entorsele de gradul 1, cu tulburari circulatorii locale si dureri moderate, se aplica
Bandaje TAP, aplicate pe directia ligamentelor afectate, care vor fi schimbate in functie
de conditiile locale decirculatie, la 3, 6 sau 10 zile, pentru o durata totala de 21 de zile
Poza tap
Pentru entorsele de gradul 2, cu ruptura partiala a aparatului capsuloligamentar, folosim
initial un bandaj TAP, pe care, dupa ameliorarea tulburarilor circulatorii locale, il
schimbam cu o orteza Bauerfeind, care permite incarcarea imediata a membrului inferior
afectat. Alegerea ortezei se face in functie de gradul afectarii ligamentare si de
eventualele leziuni periarticulare asociate. Orteza Maleoloc se foloseste in leziunile de
gradul 2 simple, iar orteza Caligaloc in leziunile de gradul 2 cu coafectarea maleolei
peroniere (fracturi fara deplasare), cu incarcare progresiva si precoce a mambrului
inferior afectat.
Poze : Maleoloc, Caligaloc,.

In entorsele de gradul 3 cu leziuni ligamentare majore,, folosim, in functie de situatia

locala, orteza Caligaloc sau cizma Bodi Walker II, cu incarcare progresiva, incepand cu
saptamana a treia, pana la incarcare totala in saptamanile 5 si 6.
In entorsele cu diastazis tibio-peronier, procedam la fixarea sindesmozei cu un surub de
compresiune pentru 6 saptamani, cu imobilizarea celorlalte leziuni in orteza Caligaloc,
permitand incarcarea membrului inferior afectat, numai dupa extragerea surubului de
fixare.
Poze cu Bodi Walker II si fixarea sindesmozei

Tin sa accentuez, ca nu exista scheme absolute de tratament al entorselor de glezna,

pentru a alege metoda cea mai potrivita pentru fiecare pacient in parte fiind nevoie de
experienta, dand prioritate tratamentelor conservativ-functionale si rezervand tratamentul
chirurgical numai pentru cazuri speciale.
Link-uri de referinta : www.clinicaortomedab.ro;, www.bauerfeind.ro www.darco.com