La neuropata ptica traumtica (NOT) es una complicacin poco frecuente pero

potencialmente devastadora (3,4). La lesin al nervio ptico puede producirse por una gran
variedad de mecanismos patognicos que afectan a la propia estructura neural o al aporte
vascular. La lesin neural puede ser directa (seccin completa o parcial del nervio) o
indirecta (compresin, contusin o laceracin nerviosa). La porcin intracanalicular del
nervio ptico es la ms frecuentemente afectada en los traumas faciales, aunque la
incidencia de fracturas del canal ptico en las series publicadas de NOT vara entre el 6 y
92% (5,9,12), debido a su vascularizacin terminal y a la adhesin rgida de la vaina del
nervio al hueso del canal a travs de la duramadre (13).
El origen de la hemorragia que dar lugar a una HRB suele ser la arteria infraorbitaria o
alguna de sus ramas (3). El sangrado dentro de una cavidad inextensible como es la rbita
va a provocar un aumento en la presin intraocular, dificultando el retorno venoso,
pudiendo llegar a sobrepasar la presin de perfusin capilar (25-36 mm Hg), causando
isquemia e infarto del nervio ptico y de la retina (3,5-14-15). La oclusin de la arteria
central de la retina ha sido considerada por algunos autores (13,16) la causa de la isquemia;
sin embargo, esto es muy improbable ya que su posicin anatmica dentro del nervio ptico
le confiere cierta proteccin frente al aumento de presin (3). No ocurre lo mismo con las
arterias ciliares posteriores cortas y largas que asientan dentro del cono muscular y penetran
en el ojo alrededor del nervio ptico: un aumento de presin las comprime fcilmente,
produciendo una neuropata isqumica anterior, que es el mecanismo ms posible de
prdida visual en estos pacientes (3,12).
Los principales signos y sntomas de una HRB son inespecficos y algunos solo se
manifiestan cuando ya existe un dao significativo e irreparable al nervio ptico. La
prdida de la AV aunque habitualmente es severa (<0,05), puede ser muy variable (entre
normal y no-percepcin de luz) y aparece tardamente ya que las fibras nerviosas
procedentes de la periferia de la retina se van a situar en la periferia del nervio ptico,
dejando indemnes la visin y el campo central. El defecto pupilar aferente suele ser
constante pero tambin es de aparicin tarda (1). Por el contrario, la valoracin del campo
visual es el indicador ms rpido y fiable de compresin del nervio y se manifiesta
tpicamente como un escotoma perifrico (17). As, una compresin del nervio ptico puede
cursar con un dficit campimtrico exclusivamente perifrico y una AV central normal, por
lo que siempre debe monitorizarse el campo visual y ofrecer un tratamiento precoz cuando
exista un dficit perifrico progresivo. El empleo de la AV como nico parmetro para
instaurar el tratamiento, puede originar retrasos quirrgicos o intervenciones innecesarias
(17).
El examen del fondo del ojo tampoco ser concluyente existiendo signos de isquemia
retiniana, con constriccin de las arteriolas, congestin venosa, papiledema y edema de
retina (4,18).

El diagnstico de confirmacin en una NOT debe realizarse a travs de diversos mtodos

de imagen (ecografa, resonancia nuclear magntica y tomografa computadorizada). La
tomografa computadorizada (TC) consigue una alta resolucin de las estructuras seas y
los tejidos blandos, as como una visin ptima del nervio ptico y el canal seo, siendo
esencial para determinar la naturaleza y localizacin de la lesin (5). Tambin es muy til
en la deteccin de pequeas HRB, clnicamente silentes, que podran ocasionar una prdida
crnica de visin o ser el precedente de una hemorragia mayor (19). Se ha sugerido la
idoneidad de realizarla de forma rutinaria en las fracturas orbitarias y del complejo
cigomtico-malar, aunque este punto es controvertido (18).
La existencia de mltiples protocolos de tratamiento de la NOT nos indica que ninguno de
ellos es plenamente satisfactorio. Parece existir consenso en la utilidad de diversos
frmacos como los diurticos osmticos (manitol), inhibidores de la anhidrasa carbnica
(acetazolamida), relajantes del msculo liso (papaverina) y corticoides sistmicos (metilprednisolona, dexametasona) (2,11,13) y la instauracin de ciertas medidas conservadoras
como la cantotoma lateral con o sin cantolisis, paracentesis de la cmara anterior, masaje
ocular y mantenimiento del paciente sedado y con la cabecera elevada (1,5).
Los corticoides sistmicos son los frmacos ms utilizados en la NOT, mientras hace unos
aos se empleaban a altas dosis (100-750 mg/da), la tendencia actual defiende su uso en
megadosis (ms de 4.200 mg/da) (1,2,13,14). Tienen un efecto antioxidante, protegiendo a
los tejidos nerviosos de la presencia de radicales libres que se forman tras el trauma,
reducen el edema postraumtico, el vasoespasmo microcirculatorio y la necrosis de las
clulas nerviosas (2,11).
Las indicaciones de la descompresin quirrgica en la NOT estn mal definidas, siendo los
condicionantes ms importantes la progresin y el grado de prdida visual (7). Estara
indicada fundamentalmente en los casos que cursan con una prdida visual tarda y
progresiva que no responde al tratamiento mdico agresivo, o cuando tras una mejora
inicial de la visin con corticoides se produce un deterioro posterior (9,13). No se
consideran subsidiarios de tratamiento quirrgico los pacientes con una prdida inmediata y
completa de la visin, ya que el nervio ptico es una parte del sistema nervioso central y
como tal no se regenera (5,7).
Cuando realizamos una descompresin orbitaria podemos actuar sobre el apex orbitario o
sobre el propio canal ptico. La descompresin del canal puede tener un papel importante
en los casos en que la prdida visual se asocia con una fractura del mismo o uno de sus
fragmentos afecta al nervio ptico. Por el contrario, no es estrictamente necesaria si
conseguimos disminuir la presin intraorbitaria actuando sobre las paredes, como en
nuestro caso (1). Existen 4 superficies orbitarias que se pueden resecar para realizar la
descompresin: la pared medial, el suelo de la rbita, la pared anterolateral y la pared
posterolateral que incluye el ala mayor y parte del ala menor del esfenoides (20).

Las diferencias entre las distintas tcnicas de descompresin radican en la va de abordaje y

la pared a resecar. El abordaje quirrgico empleado debe ser lo ms directo posible, con la
menor morbilidad y estar sobre todo en funcin de la localizacin y extensin de las
lesiones orbitarias.
La craniotoma transfrontal fue el abordaje ms utilizado cuando coexistan lesiones
intracraneales, permitiendo el acceso a los dos pices orbitarios y la descompresin
bilateral (1). Su elevada morbilidad y la pobre exposicin de las fracturas faciales que
consigue han limitado su uso (5,7).
La descompresin transetmoidal del nervio ptico es el abordaje ideal cuando existen
fracturas de la pared orbitaria medial (7-9). Se ha mostrado eficaz para el tratamiento de la
NOT ya que permite la reseccin de la pared medial junto con la descompresin de la
porcin anterior del canal ptico que es la porcin ms estrecha del mismo (1,2,13). No
permite sin embargo, la reseccin de la porcin posterior del canal ptico que tambin
puede ser la responsable de la compresin nerviosa (17).
La reseccin del suelo orbitario de forma individual (20) o combinada junto a la pared
medial (21) permite una descompresin satisfactoria mediante un abordaje transantral o a
travs de una incisin en el surco nasomaxilar, subciliar o transconjuntival (20,21).
Los excelentes resultados obtenidos mediante la va endoscpica transnasal en la
oftalmopata tiroidea, la convierten en una de las vas con ms futuro. Este abordaje evita la
cicatriz externa, no lesiona la insercin del msculo oblicuo inferior ni del ligamento cantal
externo y evita daos sobre el conducto lacrimonasal y el nervio infraorbitario. Sin
embargo, y en comn con el abordaje externo, produce una descompresin asimtrica con
un retrodesplazamiento del globo ocular medial e inferior que puede provocar una diplopa
postoperatoria (22).
El abordaje lateral es el ideal cuando existen fracturas de la pared externa de la rbita. La
importancia de la descompresin por esta va, a travs de una incisin en la cola de la ceja,
ha sido recalcada por Goldberg (20), quien la considera como la primera indicacin en la
oftalmopata tiroidea. Entre sus ventajas se destaca la rpida y amplia exposicin de la
pared lateral de la rbita, y el acceso extradural directo al canal ptico y a la fisura orbitaria
superior. Permite la reseccin de la pared posterolateral orbitaria y la porcin superior del
canal ptico, adems de la reduccin y estabilizacin de fracturas malares, minimizando la
morbilidad operatoria (7). Al ser enteramente extradural y no alterar la perirbita ni los
senos paranasales, el riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo, de sinusitis y de diplopa
postoperatorios son mnimos (7,21). El resultado esttico de la cicatriz es excelente.
Los resultados obtenidos mediante la descompresin orbitaria en la NOT han sido muy
dispares, oscilando su porcentaje de xitos entre el 16,7% y el 80% (5,8,13). Cook, en un
meta-anlisis sobre el tema que inclua 244 pacientes pertenecientes a 46 artculos distintos
encontr que el porcentaje de recuperacin de la visin era significativamente mayor en los

pacientes que reciban algn tipo de tratamiento. No encontr sin embargo diferencias
significativas entre los pacientes que fueron tratados slo con corticoides, slo con
descompresin orbitaria y los que recibieron ambos tipos de tratamiento (2)