Sunteți pe pagina 1din 111

FEBRA

PRIETEN SAU
DUSMAN?!!
SAJ BRALA
DR.IUGA VIORICA
Medic Primar Medicina General
Medic Specialist Medicina de Urgen
Asistent medical NEGOTEI ELENA
2017

CUPRINS
1

INTRODUCERE

Pag.2

I. DEFINIIE

Pag.3

II. HOMEOSTAZIA TERMIC LA OM

Pag.4

III. FIZIOPATOLOGIA FEBREI

Pag.12

IV. CLASIFICAREA FEBREI

Pag.14

V. STADIILE FEBREI

Pag.18

VI. SIMPTOME ASOCIATE FEBREI

Pag.23

VII. ALGORITM DIAGNOSTIC

Pag.28

VIII. FEBRA ACUT LA COPIL

Pag.37

10

IX. FEBRA ACUT LA ADULI

Pag.49

11

X. SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Pag.59

12

XI. TRATAMENTUL FEBREI

Pag.85

13

XII. SEMNIFICAIA BIOLOGIC A REACIEI FEBRILE

Pag.103

14

CONCLUZII

Pag.106

15

BIBLIOGRAFIE

Pag.108

Page | 1

INTRODUCERE
Simptom banal ntlnit n istoricul medical al fiecrui copil... "boala" fiecrei mame i,
deseori, "arma" celor care vor s scape de obligaii colare sau casnice neplcute!

DE CE FEBRA? Dintr-o perspectiv evoluionist, fenomenul de febr a fost prezent de


sute de milioane de ani. Febra implic numeroase costuri ale gazdei, pe lng discomfort,
pentru fiecare cretere cu 1C a temperaturii corporale, apare o cretere a consumului de O2 cu
13% i necesiti calorice i lichidiene crescute. Necesitile metabolice crescute pot afecta feii
n cursul sarcinii, precum i pacienii cu afectare la limit a circulaiei cardiace sau cerebrale.
Unul dintre cele mai greit nelese lucruri n sntate n ziua de azi este rolul febrei. Din
cauza nenelegerii, muli prini se tem, febra fiind unul dintre cele mai extraordinare i mai
complexe mecanisme de vindecare ale corpului. Este ca o simfonie pus n scen numai cnd
este nevoie s stimuleze un rspuns imunitar, s distrug un organism strin sau s promoveze i
s restaureze sntatea.
Academia American de Pediatrie i-a exprimat ngrijorarea ntr-un studiu din 2011,
concluzionnd c prinii trebuie s neleag c febra n sine nu este un pericol pentru un copil
normal.
Temperatura normal a corpului se ncadreaz ntre 36.5-37Celsius. Nu orice cretere
uoar a acestei valori nseamn febr. Specialitii susin c starea febril se manifest doar
atunci cnd valoarea depete 38Celsius, att la copii, ct i la aduli. Doar n cazul nounscuilor, pragul diagnosticrii febrei este mai mic, fiind considerat stare febril orice
temperatur corporal care depete 37.5Celsius. n plus, febra se ia n considerare i devine un
simptom al unei infecii doar dac valoarea ce depete 37.5 sau 38Celsius se menine
constant cel puin 2 minute n timpul msurrii ei.
Meninerea temperaturii corpului n limite normale este o necesitate a organismului de a
conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine o stare de bine.
Orice om, n viaa sa, a simit disconfortul provocat de temperatur ridicat. Depistarea bolilor
silenioase este extrem de important, deoarece n aproape toate bolile silenioase tratamentul
este cu att mai eficace cu ct el este instituit ct mai precoce.

Page | 2

Febra este o reacie de aprare nespecific a


organismului declanat de factori exogeni i endogeni,
denumii pirogeni, care induc creterea tC interne peste
valorile normale. Asocierea febrei cu alte simptome (cefalee,
astenie, apatie, etc.) poart numele de sindrom febril.
Febra (lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la
animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin
restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un
nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de
temperatura mediului ambiant, fiind insoit de obicei de modificri caracteristice ale
metabolismului i funciilor sistemelor i organelor.
n context biologic larg febra reprezint reacia general a organismului la factorii
biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului
patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a
organismului.
Aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i
febra

sunt

procese

asociate

inseparabil,

care

evolueaz

concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea


homeostaziei organismului.
Febra apare n situaii diverse de boal, de obicei n faza incipient a instalrii unei boli,
dar poate s apar i n faze tardive n cazul unor boli grave:
bolile copilariei debuteaz cu febr;
rcelile i alte infecii respiratorii;
boli autoimune;
infecii uoare n sfera gastroenterologic: parazitoze, colite, toxiinfecii
alimentare (acestea din urma sunt grave i constituie urgene medicale);
boli foarte grave, cum este leucemia infantil
etc.

Tocmai de aceea febra nu este un simptom specific,


dar ntotdeauna anun o boal.
Page | 3

Temperatura este diferena dintre producia i pierderea de cldur.


Variaz cu efortul fizic i cu temperaturile extreme. A fost msurata de
Carl Wunnderlich n1869.

1. Reglarea temperaturii corpului


Termoreglarea, respectiv meninerea temperaturii corpului este
asigurat de un aparat nervos adecvat care ajusteaz procesele
termogenetice i termolitice la necesitile organismului, la variaiile
termice ale mediului nconjurtor.
Organismul uman bine protejat, poate rezista
la variaiile de temperatur ntre 50C i +50C.
Celule individuale nu pot suporta aceste variaii dect
pentru puin timp (o temperatur intern de +41C) .
Muchii i viscerele (nucleul central al organismului)
produc cea mai parte a cldurii. Sunt protejate
mpotriva pierderii de cldur de ctre esutul celular
subcutanat (transmite cldura cu o eficien de 1/3
fa de alte esuturi) i piele.
Transferul de caldur de la nucleul central la
piele se face pe calea circulaiei sanguine. Dac
aceast pierdere nu ar avea loc, organismul s-ar
supranclzi cu 1, iar n efort cu 2/h.
Temperatura se poate msura:
rectal, esofagian (termosenzor sensibil), indic temperatura central i este contraindicat
n tulburri de hemostaz;
bucal, axilar, este cu 0,2C 0,5C sub cea central.
Temperatura central este mai crescut n a doua jumtate a ciclului i mai sczuta n
prima perioad a ciclului (sub efectul hormonilor progestativi). Temperatura crescut determin
declanarea mecanismelor de termoliz, iar cea scazut iniiaz mecanisme de termogenez.
Centrii termoreglrii sunt n hipotalamus. Hipotalamusul anterior prin aria preoptic
coordoneaz pierderea de cldur. Hipotalamusul posterior coordoneaz termogeneza.
Page | 4

Neuronii din hipotalamusul anterior sunt irigai de o reea


vascular bogat i permeabil numita organum vasculosum laminae
terminalis (OVLT) ale crei celule endoteliale cnd sunt expuse la
pirogeni endogeni elibereaz metabolii ai acidului arahidonic
responsabili de producerea febrei. Punctul de referin termostatic a centrului termoreglrii este
fixat astfel ca temperatura corpului s fie reglat n intervalul 35,8 37,4C. Valori peste
41C sau sub 34C semnific depirea termoreglrii.

Termogeneza (lupta contra frigului), este un mecanism chimic. Producerea de cldur se


explic prin:
a) Frison cu centrul n regiunea dorso - median a hipotalamusului posterior. Activarea lui
este urmat de transmiterea unor semnale activatoare ritmice la neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei cu creterea tonusului
muscular. Frisonul crete producerea de cldur de 6-7 ori.
b) Activarea

sistemului

simpatic,

care

prin

creterea

metabolismului celular particip la termogeneza chimic;


adrenalina,

noradrenalina,

scade temperatura

sunt

i influeneaz

eliberate

cnd

metabolismul

celular

astfel c scade producerea de ATP i crete producerea


de cldur (explic slbiciunea i oboseala care apar n febr).
c) Activarea secreiei de TRH hipotalamic cu creterea hormonilor tiroidieni, proces ce se
deruleaz mai lent (sptmni).
d) Vasoconstricia periferic dirijeaz sngele din teritoriul superficial (piele) spre cele
profunde.
e) Contracia musculaturii netede din piele (de gin).
f) Creterea metabolismului bazal (creste cu 7% pentru o cretere a TC cu 0,56C ).
Termogeneza este asigurat de muchi, ficat (40%), organele
abdominale i creier prin utilizarea glucidelor, grsimilor i
proteinelor. Pielea, esutul celular subcutanat, grsimea cutanat
protejeaz corpul de pierderile mari de cldur.

Page | 5

Termoliza este un proces fizic. Cea mai mare parte a Q


se pierde prin piele. La nivel subcutanat exist unturi arteriovenoase care permit trecerea sngelui direct din sistemul arterial
n cel venos (pot fi asemnate cu un radiator dintr-un sistem de
nclzire). Cnd aceste anastomoze sun nchise, sub stimul
simpatic, pierderea de cldur nceteaz.
Fluxul de snge este sub control simpatic. Contracia muchilor piloerectori reduc
suprafaa de schimb. Pierderea cldurii se face prin: conducie 3%, radiaie 60%, convecie 15%,
evaporarea apei, perspiraio insensibilis 22%, nclzirea i umectarea aerului inspirat, urin i
fecale. Cnd temperatura corpului este mai mare dect temperatura mediului, cldura se pierde
prin radiaie. Invers se pierde prin evaporare. Orice condiie care mpiedic evaporarea cauzeaz
o cretere a temperaturii corpului.

2. Tulburrile homeostaziei termice


Mecanismele termoreglrii funcioneaz ntre 36 41C. Alterarea homeostaziei termice
cuprinde dou forme:
1. Hipertermia, ce reprezint acumulare de cldur i creterea temperaturii corpului;
2. Hipotermia, ca pierdere de cldur i scderea temperaturii corpului.
Hipertermia se caracterizeaz de creterea temperaturii peste
37C i are dou forme: supranclzirea indus de dereglarea
echilibrului ntre termogenez i termoliz n

prezena unor

mecanisme de termoreglare normale dar depite funcional i febr.


Page | 6

3. Febra
Febra (pirexia), nseamn creterea temperaturii corpului n
condiii de repaus prin creterea nivelului funcional al centrului de
termoreglare hipotalamic. Dup ce nceteaz, nivelul funcional al
centrului revine la valoarea anterioar.
Febra este o reacie nespecific a organismului determinat
de: infecii virale, bacteriene, parazitare, boli imune i autoimune, neoplazii maligne, boli
metabolice (guta), boli endocrine (criza de feocrocitom, tireotoxic), boli neurologice (hemoragii
sau tumori prin HIC), distrugeri de esuturi (infarct, traumatisme, rabdomioliz), sarcoidoz,
febr de lung durat.

Mecanismul de producere a febrei


Centri termoreglatori sunt localizai la nivel
hipotalamic:

hipotalamusul

termoliza (pierderea

anterior

de cldur)

care

regleaz

hipotalamusul

posterior (centru frisonului) care regleaz termogeneza


(producerea de cldur).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se
realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici:
serotonina i catecolaminele.
Centrii hipotalamici ai termoreglrii primesc informaii de la nivelul pielii
(termoreceptorii cutanai difereniai pentru cald i rece), de la nivelul mediului intern
(termoreceptorii centrali stimulai de modificrile temperaturii centrale). Cile eferente sunt
asigurate pe cale nervoas sau a glandelor endocrine.
Calea nervoas este reprezentat de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul
acetilcolinei, controleaz activitatea glandelor sudoripare iar
prin

aciunea

exercitat

asupra

calibrului

vaselor,

redistribuia sngelui, deci transportul de cldur.


Glandele endocrine (tiroida, hipofiza, suprarenalele)
intervin n anumite situaii cum ar fi expunerea la frig
determinnd creterea termogenezei.
Page | 7

Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n


favoarea celei din urm, ca urmare a interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora,
virui, micelii, reacii Ag/Ac, substane hormonale, medicamente.
n producerea febrei intervin pirogenii (de la gr. pyr foc, geraie), factori declanatori
care dup origine sunt endogeni i exogeni.
Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, nu acioneaz direct pe centrii termoreglrii, ei
sunt fagocitai de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i
prin intermediul activrii sintezei de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un
pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Pirogenul endogen acioneaz la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul
posterior determinnd sinteza unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a unor
prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acioneaz ca transmitori centrali n iniierea
febrei. Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize,
distrucii tisulare, resorbie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de natur
bacterian nedistrui prin sterilizare.
Febra mai poate fi produs prin procese de termogenez exagerat, secundar unei
activiti musculare intense (criz de convulsii, tahicardie paroxistic), unei tulburri metabolice
(febr de deshidratare), unor reacii postmedicamentoase, unor boli neurologice care afecteaz
centrul termoreglrii (hemoragii, tumori, neuroinfecii), hipertiroidie.
Exist i cazuri n care febra este de cauz necunoscut.
Page | 8

n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n:


I. Pirogenii primari
1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi;
pirogeni exogeni neinfecioi;
2) pirogeni endogeni.
II. Pirogeni secundari

Page | 9

Pirogenii primari
O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n
faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea
pirogenilor secundari (leucocitari). Pirogenii exogeni se divizeaz n
pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi.
Din pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine)
sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu,
micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei
infecioase etc.).
Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint
lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei).
Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gram-negative conin o substan foarte
activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al
sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile
toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor
piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele
piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a
lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma
preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul),
aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane,
substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se
administreaz cu scop de tratament sau profilaxie.
Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind
eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului
miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.). n unele cazuri pot avea loc reacii febroide
cunoscute sub denumirea de hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt
condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca rezultat al stimulrii
sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe
asupra celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de
fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni tiroidieni).
Page | 10

Hipertermiile endogene se clasific n:


neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii creierului, psihogene nevroze,
suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic, reflexe n cazul
urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic);
endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine,
polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de
familie, boala lui Fabri (lipomatoza distopic).

Pirogenii secundari
Reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre 155 i 4000
daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ 2
polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n
prezent ca interleukina-1 (IL-1).
IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia febrei i a formei acute
a inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute amiloizilor A
i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se
iniiaz producia de T-limfocite, a interleukinei-2 (IL-2) i se intensific expresia receptorilor
celulari. n afar de aceasta, are loc amplificarea proliferrii B-limfocitelor, stimularea sintezei
anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru imunoglobuline.

Page | 11

n condiii normale IL-1 nu ptrunde prin bariera


hematoencefalic, ns n cazul dereglrii permeabilitii acesteia
(de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a
hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor
centrului de termoreglare. Formarea pirogenilor endogeni
constituie veriga principal a patogeniei febrei, independent de
cauzele care o provoac.

Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a


substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor
secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu
macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari.
Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor
endogeni este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul
concept referitor la sinteza PL.
Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea
numai a unui pirogen; este necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei
prezena unui focar inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad
latent, pe parcursul creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele
vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi.
Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos
central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a
constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane dotate cu receptori specifici,
care interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete
cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are
loc activarea ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care
mresc concentraia AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza.
AMP-c modific nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la
temperatura sngelui i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele.
Page | 12

Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare a centrului termoreglator se


comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect normal i ca rezultat centrul termoreglator
percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n consecin, se emit impulsuri spre
centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i asupra glandelor endocrine
(suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic cu inhibiia reciproc a
sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la spasmul vaselor
periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i noradrenalinei, a
hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt
parte, intensific termogeneza n organism.
Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i
termogenezei miogene prin contraciile involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular.
Reducerea termolizei se realizeaz prin spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat,
micorarea produciei i eliminrii sudorii i
diminuarea

respiraiei

externe.

aa

mod

homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai


nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat,
termoliza

redus

activitatea

centrului

termoreglator orientat spre meninerea activ a


temperaturii corpului la un nivel mai ridicat.
IL-1 i TNF accelereaz catabolismul
muscular, ducnd la o scdere a greutii corporale i la o balan azotat negativ. n esen,
muchiul scheletic este utilizat ca o surs de energie, cu eliberarea de aminoacizi pentru
gluconeogenez i pentru sinteza de proteine de faz acut i formarea clonelor de celule imune.
Febra reduce acuitatea psihic i poate produce delir sau stupoare. Copiii prezint un risc crescut
de a face crize convulsive n cursul febrei, mai ales dac exist un istoric de astfel de convulsii.
Un singur episod de febr 37,8C (100F) n primul trimestru al sarcinii dubleaz riscul de
apariie al defectelor tubului neural la ft.
Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n
organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea
esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant,
hipertermia fiind o dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator.
Page | 13

Omul fiind homeoterm are o temperatur constant care oscileaz n jur de 37 C.


Temperatura variaz n funcie de locul unde este msurat. Astfel temperatura rectal,
considerat a reprezenta temperatura central este cu 0,5-1C mai ridicat dect temperatura
axilar care reprezint temperatura periferic. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura
rectal 37,5 C, temperatura bucal 37 C, temperatura axilar 36,5 C.
Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre
orele 4-6 dimineaa (36,4 C rectal) i valori maxime (37,4 C seara) n jurul orei 1800. n
vorbirea curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci cnd
febra este acut, de scurt durat i izolat nensoit de alt simptomatologie. n mod obinuit
febra este definit ca o temperatur central mai mare de 38 C. Dac temperatura corpului este
situat ntre 37 i 38 C se eticheteaz subfebrilitate iar peste 39 C hiperpirexie.
Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd febra se prelungete mai
mult timp i este nsoit i de alte semne de boal.
Spre deosebire de adult la care febra prelungit este definit prin o durat de minimum
3 sptmni (Petersdorf i Becson, 1980) la copil durata variaz: la sugar ntre 4-5 zile iar la
copil ntre 8-15 zile (Bgu P, Quinet B, 1989).
Se disting dou situaii:
a) febre prelungite i neexplicate;
b) febre prelungite a cror cauze sunt cunoscute de la debut.
Zona de neutralitate termic (termogeneza la valori minime) este pentru omul mbrcat
20-22 C iar pentru cel dezbrcat 26-30 C.

n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n:


1) stare subfebril pn la 38;
2) febr moderat sau stare febril de la 38 pan la 39;
3) nalt 39,1 pn la 40;
4) hiperpiretic peste 40.

Page | 14

Dup cauze
Febr infecioas:
-

n infecii locale i sistemice;

n infecii generalizate acute i cronice fr semne de localizare (n viroze,


bacteriemii, rikettsioze, spirochetoze);

infecii generale cu semne de localizare (tuberculoz pulmonar ganglionar,


endocardit septic etc.);

infecii localizate superficiale (celulite, plgi infectate) sau profunde (flegmon,


abces subfrenic, abces apendicular, salpingite, pielonefrite, colecistite);

Febr neinfecioas:
-

toxice endogene (febra de resorbie) din necroze tisulare, hemoliz, hematoame;

toxice exogene;

inhalate (gaze iritative), ingerate (alimente, medicamente), perfuzii;

imunologice, alergii, boli autoimune n episoadele de exacerbare (LES, artrit


reumatoid);

neoplazii, tumori de rinichi, ficat, pancreas, plaman, tiroida, stomac, colon, tumori
osoase;

leucemii, carcinoame;

neurogene (febra de tip central);

traumatisme craniene, hemoragii i tumori cerebrale, insolaie;

endocrine (hipertiroidism);

metabolice (deshidratare, acidoz);

febra factitia = febra fals (simulat);

hemopatii maligne: leucoze, limfogranulomatoza malign, limfoblastom etc.

boli de colagen: lupoeritematoviscerita, dermatomiozita, sclerodermia, periarterita


nodoas;

distrucii de esuturi: intervenii chirurgicale, necroze profunde, infarcte, arsuri,


iradieri cu substane radioactive;

reacii alergice, psihice, oc emotiv, conflicte psihologice, neurologice, endocrine,


metabolice;

iatrogen (de cauz medical).


Page | 15

Dup durata febrei


efemer: 1 zi (alergii, inhalare de gaze toxice, etc.);
tranzitorie: cteva zile (infecii uoare, moderate);
prelungit: 1-2 sptmni (infecii severe, colagenoze, neoplasme).
Tipuri de CURBE TERMICE se obin prin determinarea zilnic a tC matinale i
vesperale, timp de mai multe zile. Se descriu 10 tipuri clasice de curbe termice.

Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale
factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul,
constituia, starea funcional a SNC, sistem endocrin i alte sisteme.
La bolnavii astenici i istovii bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie
un simptom nefavorabil i agraveaz evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor
narcotizante n organism febra de asemenea nu se manifest.

Page | 16

Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni


biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri
grave ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com.

Aceste stri nsoesc adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un
mare pericol de asemenea pentru persoanele de vrst naintat.
Page | 17

n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii:


a) stadiul de cretere al temperaturii (stadium incrementi) - de la
cteva minute la cteva ore, zile sau sptmni.
b) stadiul de temperatur maxim (stadium fastigium) - reprezint
perioada de apogeu a temperaturii.
c) stadiul de scadere a temperaturii, de declin sau defervescen
(stadium decrementi) - se caracterizeaz prin creterea termolizei.
Stadiul ridicrii temperaturii
Se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra termolizei predominant pe
seama diminurii pierderii de cldur.
S-a constatat c n aceast perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50%
fa de nivelul iniial, ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta
indic c aportul maxim n ridicarea temperaturii corpului l are limitarea termolizei.
Amplificarea termogenezei este condiionat n mare msur de intensificarea proceselor de
oxidare n organele interne (mai ales n muchi i ficat termogeneza necontractil).
Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii involuntare tremor, apariia frisoanelor.
Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe
seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contracia mm. errectores pilorum, care rezult
efect dublu zbarlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor
sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast
reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin).
Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se
deplaseaz punctul de termoreglare.
Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i
rareori trece de 41,1. Se presupune c exist un mecanism
protector special ce impiedic creterea excesiv a temperaturii
corpului n caz de febr (n hipertermia provocat de temperatura
ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura
corpului poate s depeasc 42,2).
Page | 18

Stadiul meninerii temperaturii nalte


Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea proceselor de termogenez i termoliz,
ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce
termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraiei, intensificarea
moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine atta timp ct persist n organism
factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i al eficacitii tratamentului
antiinfecios.
n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea
i sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri:
1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc
1 (n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid);

2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de


1, ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale;
3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale
considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pan la valori
normale (n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz);

Page | 19

4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febr septic; se manifest


prin alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile
nictemerale ale temperaturii constituind 35 (n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz
generalizat etc);
5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor
circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare decat seara (n septicemie
grav, tuberculoz);
6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad
afebril (n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie);

7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (n osteomielita


nevindecat);
8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului
i prin perioade cu valori normale (n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz, etc).
Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii corpului
pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n diverse dereglri
neuroendocrine (n timpul menopauzei), n unele infecii cronice.
Stadiul scderii temperaturii
O dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu sistarea sintezei de pirogeni
secundari nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului termoreglator cu revenirea
punctului de referin la valoarea normal cca 36,6.

Page | 20

Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura corpului n febr este


perceput ca ridicat, sistemul simpatic se inhib, iar cel parasimpatic se activeaz. Aceasta
rezult din intensificarea termolizei i diminuarea termogenezei. Termoliza crete n urma
dilatrii vaselor sanguine ale pielii, intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei
externe. Concomitent se micoreaz termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad.
Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce adesea la
dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfarit letal. Scderea
temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de obicei nu provoac
complicaii. Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se
restabilete treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei
perioade oarecare.

TERMOMETRIA
Metod de msurare a temperaturii corpului (tC)
care nsoete obligatoriu orice examen clinic.
Tehnica msurrii tC: se msoar axilar, sublingual
sau rectal.
la adult

n regiunea axilar, timp de 5 min (dup

tergerea pielii de transpiraie !), cu termometrul aezat


n unghiul superior al fosei axilare i cu braul corespunztor lipit de torace;
la copil sublingual sau rectal, timp de 2 min, se msoar de 2 ori pe zi: dimineaa n jurul
orei 6 (tC matinal) i seara n jurul orei 18 (tC vesperal); se msoar la interval de 2 ore
dac oscilaiile sunt mari - se nregistreaz n foaia de observaie pentru obinerea curbei
termice.

Page | 21

Valoare NORMAL: 36,8 0,4C


Variaii FIZIOLOGICE:
a. Dup zona de determinare:
-

tC axilar 36,5-37C;

tC sublingual 36,7-37,2C (+ 0,2C fa de tC axilar);

tC rectal 37-37,5C (+ 0,5C fa de tC axilar);

b. Variaii circadiene: tC minim la ora 6, tC maxim la 18;


c. Stri fiziologice: tC matinal crete tranzitor (cu cca. 0,6C) la femei n perioada ovulaiei
i se menine crescut n timpul sarcinii (efectul progesteronului), tC crete n efortul fizic (pn
la 39C n efortul fizic sever/prelungit).

Reprezentarea grafic a temperaturii - se socotesc pentru fiecare linie orizontal din


foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct
pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S) pentru cifrele
cu so (pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc
- se unete primul punct cu rubrica pentru temperatur aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate
bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.
Page | 22

Clinic febra se manifest prin 2 forme: forma roz i forma alba. Febra alb apare din
cauza unei hipercatexolaminemii care duce la apariia simptoamelor de centralizare a circuitului
sangvin: paliditate, pielea uscat, marmorat, membrele reci, tahicardia, creterea presiunii
sistolice arteriale i creterea diferenei ntre temperatura rectal i axial mai mult de 1C i mai
sus. La febra roz tegumentele sunt roze, umede i fierbini la palpaie.
Conform ateptrilor, multe dintre simptomele asociate febrei, incluznd durerea
dorsolombar, mialgiile generalizate, artralgiile, anorexia i somnolena, pot fi reproduse prin
infuzii de citokine purificate. Aceste simptome pot fi ameliorate de ctre inhibitorii de
ciclooxigenaz.
Frisoanele, o senzaie de frig aprnd n timpul majoritii strilor febrile, fac parte din
rspunsul sistemului nervos central (SNC) la pragul de termoreglare, care cere mai mult
cldur. Frisonul se caracterizeaza prin: contracia musculaturii cu degajare de energie,
vasoconstricie care diminueaz pierderea de energie, creterea brusc a temperaturii. Este
frecvent ntlnit n boli infecioase.
Rigorul, un frison profund, cu piloerecie (piele de gin), asociat cu clnnitul dinilor
i tremor sever este frecvent n infeciile bacteriene, infeciile cu rickettsia i cu protozoare i n
grip (dar nu i n alte infecii virale).
Strile septice, infeciile sistemice ca leptospiroza, bruceloza, febra prin muctur de
obolan, endocardita, malaria i starea septic intermitent observat n abcese pot produce rigor,
ca i limfoamele, leucemiile, carcinomul celular renal i hepatomul. Rigorul este, de asemenea,
frecvent n febrele induse de medicamente.
Transpiraia apare prin activarea mecanismelor de pierdere a cldurii, prin tratament
antipiretic, prin atingerea noului plafon termic, sau prin eliminarea stimulului febril.
Transpiraia (accelerarea termolizei) - se caracterizeaz prin creterea vasodilataiei care duce la
intensificarea sudoraiei. innd seama de acest fenomen (intensificarea sudoraiei), se
administreaz la un interval mai mare de 8 ore medicamente care scad febra.
Antitermicele au efect 3-4 ore, dup care febra ncepe din nou s creasc, fiind nsoit de
manifestrile ei clinice i de laborator. De aceea medicamentele ar trebui administrate la 3-4 ore
i nu la 8 ore, pentru a se preveni caracterul oscilant al temperaturii corpului, i pentru a o reine
la valori normale.
Page | 23

Administrarea intermitent de antipiretice poate exagera oscilaiile temperaturii, astfel


determinnd senzaie de frig, disconfort i epuizare. Reflexele hipotalamice declaneaz
transpiraia, permind disiparea rapid a cldurii prin evaporare.
Starea de rau general - curbatura - este manifestare general care apare n febra n care
bolnavul afirm "parc a fi btut"; n aceasta situaie, febra creeaz o suferin inflamatorie a
musculaturii, apar dureri musculare, osoase i cefalee cu caracter pulsatil.
Alte manifestri care apar frecvent i/sau pot nsoi febra: oboseala, insomnie, iritabilitate,
scderea capacitii de concentrare, scderea apetitului, greaa, vrsturile.
Manifestri severe clinice care pot nsoi febra: alterri psihice (stri confuzionale, delir,
halucinaii), micri involuntare generalizate (convulsii). Modificrile statusului mental i
convulsiile sunt frecvente la cei foarte tineri i la cei foarte btrni i la pacienii cu demen,
insuficien hepatic i insuficien renal cronic.
Progresia de la iritabilitate la delir i la obnubilare
franc dispare de obicei o dat cu cedarea febrei. De
asemenea, febra poate precipita atacurile convulsive
la

pacienii

epileptici

aduli

precum

reactivarea unor infecii virale lente: herpes, sub


forma de vezicule la nivelul buzelor i nasului (se
numete herpes nazo-labial i apare la temperaturi
mari).
Exist numeroase simptome care se nsoesc
de febr: erupii cutanate, tuse, dispnee (respiraie dificil), vrsturi, diaree, tumefierea
articulaiilor, cefalee, dureri abdominale, articulare, lombare, toracice, scdere n greutate,
modificri de comportament (letargie, iritabilitate), tulburri ale plnsului, care devine continuu,
inconsolabil sau slab etc. Erupiile cutanate sunt un prim simptom.
n prezena unei febre acute recente trebuie apreciat tolerana copilului la febr. Se vor
efectua cteva examene complementare i se va decide atitudinea terapeutic.
Tolerana copilului la febr este precizat prin studiul marilor funcii vitale. Hipertermia
poate determina o suferin a centrilor nervoi vegetativi superiori care se traduce printr-un
rsunet asupra ritmului cardiac, tensiunii arteriale, frecvenei respiratorii i strii de hidratare a
bolnavului.
Page | 24

Febra poate fi considerat ca bine tolerat


oricare ar fi nivelul su cnd pulsul, frecvena
respiratorie, tensiunea arterial sunt n limite acceptabile.
Febra este ru tolerat, deci potenial periculoas,
cnd tahicardia este superioar la 120/min, frecvena
respiratorie este peste 25/min i chiar la 30/min pentru unii
pacieni, tensiunea arterial sczut sub 10 cm Hg maxim, mai ales dac tegumentele sunt
marmorate. Trebuie insistat asupra interesului major al aprecierii frecvenei respiratorii:
accelerarea anormal este semn de alarm al febrelor foarte mari (> 40C).
Trebuie apreciat starea de hidratare, n special la sugari, n caz de deshidratare acut
(intracelular sau extracelular).
Febra crescut poate determina la sugar convulsii, deshidratare, colaps cu afectare
cerebral, hepatic, renal, muscular.
Starea funcional a organelor i sistemelor n febr
Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor
sistemelor organismului, ns acestea poart caracter diferit
n funcie de stadiul febrei.
Sistemul nervos central - Febra conduce la dereglri
ale funciilor scoarei cerebrale. La oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n
primul stadiu al febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu
temperaturi nalte sunt nsoite adesea de delir, halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La
copii pot aprea convulsii.
Sistemul endocrin - Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat simptome de
stres. Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu de febr este nsoit de
secreia intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea
metabolismului bazal.
Sistemul cardiovascular - Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor
cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu
1C este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut.

Page | 25

Aceasta are loc din cauza inclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de aceasta, are
importan ridicarea tonusului sistemului nervos simpatic. n consecin crete volumul sistolic i
debitul cardiac. n primul stadiu al febrei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al
spasmului vaselor periferice i redistribuirii sngelui spre organele interne (centralizarea
circulaiei sanguine). n stadiul al treilea scderea critic a temperaturii poate s conduc la
dezvoltarea colapsului, cauzat de scderea brusc a tonusului vaselor arteriale.
Unele boli infecioase grave decurg fr s fie insoite de tahicardii pronunate, de
exemplu febra tifoid, febra recurent. Intoxicaia puternic ce apare n aceste cazuri frneaz
activitatea funcional a nodului sinusal se dezvolt bradicardia. n cazul febrei nalte la unii
bolnavi apar aritmii cardiace.
Aparatul respirator - n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, ceea ce
contribuie la reducerea iniial a termolizei, ulterior frecvena respiraiei crete.
Aparatul digestiv i ficatul - Febra este insoit de modificri pronunate ale digestiei,
condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul,
ficatul, glandele intestinale), hipotonie i hipokinezie total, stagnarea bolului fecal. Din cauza
diminurii secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba
saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate gastric. Se
tulbur funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei, a peptidei intestinale
vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile existente. Dereglrile digestiei
cavitare i parietale provoac disbacterioz, meteorism, autointoxicaie intestinal.
n cele din urm poate s se dezvolte maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i
funciile ficatului. Se intensific funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat
stimuleaz activitatea fagocitar a celulelor Kupffer din ficat.
Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic
n primul stadiu al febrei diureza sporete ca rezultat al spasmului vaselor eferente i
sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul
al doilea diureza scade, apa, sodiul i clorizii se rein n organism, ceea ce este cauzat de
intensificarea secreiei aldosteronului. n stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i
a clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense), crete diureza. Aceasta poate
avea ca urmare deshidratarea organismului.
Page | 26

Modificrile metabolismului
Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de
metabolism,

acestea

fiind

mare

parte

nespecifice,

caracteristice i pentru alte tipuri de procese patologice (de


exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a febrei
este considerat intensificarea proceselor de oxidare i creterea metabolismului bazal.
S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1C metabolismul bazal se mrete cu
1012%. Concomitent sporete necesitatea n oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade
din cauza hiperventilaiei alveolare.
O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului de snge i
oxigen spre creier.
Modificrile metabolismului glucidic n febr sunt condiionate de excitarea sistemului
nervos simpatic, ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia
hepatocitelor n glicogen, ridicarea nivelului de glucoz n sange (hiperglicemie). Aceste
modificri condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor
cetonici n organism, dezvoltarea cetoacidozei.
Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se intensific
mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce constituie sursa
principal de energie. n urma epuizrii rezervelor de glicogen se deregleaz oxidarea acizilor
alifatici superiori, se intensific sinteza corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie
i hipercetonurie.
Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului devine
negativ, fapt cauzat atat de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul insuficient de
proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe acest fundal se pot
intensifica fenomenele de caren proteic.
Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la instalarea
deshidratrii izotonice grave insoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se dezvolt rapid
tulburri ale termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglrile metabolismului
hidrosalin n cazul febrei coreleaz deseori cu dereglri ale echilibrului acido-bazic febra
moderat este insoit frecvent de alcaloz gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz
negazoas.
Page | 27

Febra conduce la scderea coninutului de fier liber


n serul sanguin; totodat crete coninutul de feritin. n
cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena
de fier apare anemia hipocrom. Scderea activitii
fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale
proceselor respiraiei tisulare, mai ales n creier.
Anamneza - tiina i arta medicinei
se mbin n diagnosticul unei boli febrile. n
nici o alt situaie clinic, o anamnez meticuloas nu este mai important. Atenie extrem
trebuie acordat cronologiei simptomelor n relaie cu folosirea medicamentelor (incluznd
medicamente ce au putut fi administrate fr prescripia medicului) sau tratamente cum ar fi
procedurile chirurgicale sau stomatologice.
Este necesar evaluarea exact a naturii oricrui
material protetic i/sau implant. O anamnez ocupaional
atent trebuie s includ expunerea la animale, gaze toxice,
ageni infecioi poteniali, posibili antigeni, sau contact cu
ali indivizi febrili sau infectai acas, la locul de munc
sau la coal.
Un istoric al zonelor geografice n care pacientul a locuit i un istoric al cltoriilor
trebuie s includ deplasrile n timpul serviciului militar. Trebuie determinate obiceiuri
neobinuite, particulariti ale dietei (precum carne crud sau n snge, pete crud, lapte sau
brnzeturi nepasteurizate) sau contactul cu animale de cas, trebuind stabilite i practicile i
orientarea sexual, inclusiv precauiile utilizate sau omise.
Atenia trebuie ndreptat spre utilizarea de tutun, marijuana, droguri intravenoase sau
alcool; traumatisme, mucturi de animale, mucturi de cpu sau alte insecte, transfuzii
anterioare, imunizri, alergii medicamentoase sau hipersensibiliti.
Un istoric familial atent trebuie s cuprind date despre membri ai familiei care au
contractat tuberculoz, alte boli febrile sau infecioase, artrit sau boli de colagen, sau
simptomatologie familial neobinuit, cum ar fi surditate, urticarie, febr i poliserozite, dureri
osoase sau anemie.
Page | 28

Originea etnic poate fi esenial. De exemplu, negrii au un risc mai mare dect
persoanele de alte rase de a prezenta hemoglobinopatii. Turcii, arabii, armenii i evreii au n
special un risc mai mare de a avea febr familial mediteranean.
Analiza riguroas a acuzelor copilului febril permite de a clasa, n general, pacientul n
unul din marile sectoare ale patologiei. ntr-o prim etap se ascult sau se observ
acuzele spontane ale copilului (mai greu la sugar i la copilul mic):
tusea orienteaz ctre o afeciune respiratorie acut;
vrsturile fr diaree orienteaz ctre o atingere meningeal;
diareea ctre o boal diareic acut;
disuria, polakiuria orienteaz ctre o infecie de tract urinar;
simptomele funcionale de afectare simultan a dou sau mai multe viscere sugereaz o
maladie general sau o septicemie.
Anamneza/istoricul maladiei trebuie s precizeze:
Data de apariie a febrei este foarte important de fixat, mai ales dac este vorba de o
febr izolat;
Modul de debut al bolii: progresiv, brutal i franc ca n pneumonie sau septicemia,
precis n grip, insidios n endocardit;
Evoluia simptomelor este, de asemenea, interesant de precizat, mai ales alura curbei
termice, tiind c trebuie un oarecare timp, pentru a aprecia acest criteriu:
-

febra este ascendent n febra tifoid la debut sau n platou n perioada de stare;

febra este intermitent n malarie, infeciile cilor biliare sau cilor urinare;

febra este recurent n leptospiroz;

febra este ondulant n bruceloz, febrele periodice de cauz genetic (febra


mediteranian familial .a.);
Influena eventual a medicaiei efectuate.

Un examen fizic meticulos trebuie repetat la intervale regulate.


Toate semnele vitale sunt relevante. Temperatura poate fi msurat oral
sau rectal, dar trebuie meninut acelai loc de msurare. Temperatura
axilar este cunoscut ca fiind neltoare, la fel ca i temperatura oral
dup ingestia de buturi reci sau calde, fumat sau hiperventilaie.
Page | 29

n unele cazuri, pacienii sunt examinai cu atenie n momentul evalurii iniiale, dar apoi
accentul este deplasat spre datele de laborator i alte proceduri diagnostice. Trebuie acordat o
atenie particular unei examinri fizice zilnice (uneori chiar mai frecvent), pn cnd
diagnosticul este cert i rspunsul anticipat a fost obinut. Trebuie acordat o atenie special
tegumentelor, ganglionilor limfatici, ochilor, paturilor unghiale, aparatului cardiovascular,
toracelui, abdomenului, aparatului musculoscheletic i sistemului nervos. Examinarea rectal
este obligatorie. Examinarea pelvin trebuie s fie parte a oricrui examen fizic complet, n cazul
femeilor.

ASPECTE ANAMNESTICE
1. Aspectul curbei febrile
-

febra n platou este caracteristic pentru pneumonia pneumococic;

febra hectic este caracteristic pentru o stare septic, o supuraie cu localizare


profund (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielit, etc.);

febra ondulant apare n bruceloz, limfomul malign Hodgkin;

febra remitent se ntlnete n infecia cu virus citomegalic;

febra neregulat poate apare n artrita juvenil, hemopatii maligne, n unele afeciuni
virale;

febra de tip invers este caracteristic pentru adenoidita subacut la sugar i copilul
mic;

2. Aspectul general al bolnavului


-

dac copilul este vioi, febra poate semnifica o infecie viral banal;

dac copilul este apatic, hipoton, febra prelungit poate semnifica o infecie sever
ceea ce impune efectuarea unor investigaii suplimentare n special examen otic i
puncia lombar;

3. Aspectul faciesului
-

faciesul

toxic,

palid

cenuiu,

cu

ochii

ncercnai, poate orienta ctre o infecie


serioas (pneumonie grav, septicemie);
-

faciesul palid-glbui, supt, ncercnat (facies


piuric) poate orienta ctre o infecie urinar;
Page | 30

faciesul peritoneal poate sugera o peritonit sau


infecie intraperitoneal (abces pelvin);

rash-ul n fluture poate orienta ctre lupus


eritematos sistemic;

facies rigid, de masc poate sugera sclerodermia;

dismorfismul facial (n bolile ereditare): displazia ectodermal anhidrotic,


hipercalcemia idiopatic);

4. Aspectul tegumentelor
-

paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituionale sau


ctigate, bolile inflamatorii cronice, malignitile hematologice;

manifestri hemoragice cutanate (echimoze, peteii, hematoame): leucemia acut,


meningococcemia, coagulare diseminat intravascular. Peteiile, hemoragiile liniare
subunghiale, nodulii Osler reprezint manifestri cutanate caracteristice endocarditei
bacteriene;

icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febr, hepato-splenomegalie, sufluri sau


zgomote cardiace poate orienta ctre o endocardit bacterian;

erupii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeol, rubeol, scarlatin),


mononucleoz infecioas, histiocitoz X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos
(noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situai pe feele de extensie a
gambelor) poate apare n: tuberculoza pulmonar, infecii streptococice, LES,
administrarea de medicamente.

5. Adenopatiile - Se vor preciza:


-

sediul adenopatiilor

adenopatii locoregionale n procese infecioase supurative sau tumori;

adenopatii generalizate n: bolile inflamatorii cronice, infeciile sistemice,


maligniti hematologice;

prezena sau absena durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este
caracteristic

limfoadenopatiilor

inflamatorii;

adenopatii

nedureroase

sunt

caracteristice pentru adenopatiile neoplazice i cele tuberculoase;


-

tendina de supuraie;

invadarea capsulei i a esutului din jur;


Page | 31

6. Manifestri patologice la nivelul unor aparate i sisteme


-

dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenioas, un abces


retrofaringian;

bronhoreea cu sau fr hemoptizie asociat cu hipocratism digital poate sugera o


broniectazie asociat unei fibroze chistice de pancreas;

apariia sau modificarea unor sufluri n context febril la un bolnav valvular poate
sugera o endocardit bacterian sau o recidiv a RAA;

dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociat cu febr poate sugera o


infecie urinar;

artrita asociat cu febr poate sugera: RAA, artrit septic, artrit cronic juvenil;

semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecios, tulburri de contien


pot orienta ctre meningoencefalit;

semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracranian asociate cu


febr la un copil cu cardiopatie congenital pot sugera o embolie sau un abces
cerebral;

visceromegalia (hepatosplenomegalia) i febra pot orienta ctre: hepatit cronic,


boal granulomatoas hepatic (lues, TBC, sarcoidoz, toxoplasmoz, bruceloz)
infecii parazitare (echinococoz, abces sau tumor hepatic, mononucleoz
infecioas, malignitate hematologic);

otoree, tumefacia prilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febr sugereaz


prezena otitei sau mastoiditei;

rinoreea purulent, obstrucia nazal, sensibilitatea la presiune a prilor moi


deasupra sinusului afectat sugereaz prezena unei sinuzite.

Investigaiile paraclinice
Examenele paraclinice sunt orientate n raport cu
semnele clinice de debut. Se vor efectua examene
paraclinice de prim intenie:
-

hemoleucogram;

VSH;

proteina C reactiv;
Page | 32

examen sumar de urin;

IDR la tuberculin;

radiografie pulmonar;

examen ORL;

hemocultur;

urocultur;

coprocultur;

EKG;

EEG;

examen stomatologic;

examen chirurgical.

Investigaii de a 2-a intenie n raport cu semnele clinice


-

serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru


leptospiroz;

studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi


anti-AND;

examen n pictur groas;

medulogram;

radiografia de oase;

radiografia abdominal pe gol, radioscopia gastro-intestinal;

urografia;

arteriografia;

puncia lombar;

echocardiografia;

echografie abdominal, CT.

Exist puine semne i simptome n medicin care s ridice attea posibiliti diagnostice
ca febra. Dac anamneza, circumstanele epidemiologice sau examenul fizic sugereaz mai mult
dect o simpl infecie viral sau o faringit streptococic, sunt recomandate investigaii de
laborator.

Page | 33

Ritmul i complexitatea testelor cerute vor fi influenate de evoluia afeciunii,


considerentele diagnostice i statusul imun al gazdei. Dac semnele sunt focale sau dac
anamneza, datele epidemiologice i examenul clinic sugereaz un anumit diagnostic, atunci
investigaiile de laborator pot fi intite. Dac febra este nedifereniat, plaja diagnostic trebuie
lrgit i este necesar urmrirea anumitor recomandri.

EXAMENE HEMATOLOGICE
Hemograma are o mare valoare de orientare. Studiul formulei leucocitare este de o
importan deosebit prin prezena de hiperleucocitoz cu hipergranulocitoz neutrofil ce
orienteaz spre boli bacteriene acute cu piogeni.
Alte date hematologice care sunt utile pentru diagnosticul bacteriemiei, drept cauz a
febrei, includ: trombocitopenia, incluziile Dhle, granulaiile toxice n polinuclearele neutrofile,
vacuolizarea neutrofilelor. VSH prezint puin interes diagnostic, cu excepia cazurilor de febr
n cazurile de boli inflamatorii, dar este un mijloc comun
de urmrire a evoluiei (E. Pily, 1988).
O serie de date paraclinice pot fi utile n
diferenierea infeciilor virale de infeciile bacteriene.
Bateria de teste trebuie s includ o numrtoare complet
a elementelor figurate; o numrtoare difereniat trebuie efectuat manual sau cu un instrument
sensibil pentru identificarea eozinofilelor, formelor imature sau n band, granulaiilor toxice i
corpilor Dhle, ultimii trei fiind sugestivi pentru infecii bacteriene.
-

neutropenie ce orienteaz de obicei ctre o infecie viral; neutropenia poate fi observat n


unele infecii virale, n special infecia cu parvovirus B19; n reacii medicamentoase; n
lupus eritematos sistemic (LES); n febr tifoid; bruceloz; boli infiltrative ale mduvei
osoase, incluznd limfoame, leucemii, tuberculoz i histoplasmoz.

limfomonocitoz ce orienteaz, n special n prezena unui aspect mai atipic (limfocitoid,


monocitoid, plasmocitoid, blastoid) ctre o mononucleoz infecioas. Limfocitoza poate fi
ntlnit n febr tifoid, bruceloz, tuberculoz i infecii virale.

Limfocitele atipice sunt observate n multe boli virale, cuprinznd infecia cu virusul EpsteinBarr, citomegalovirusul, virusul imunodeficienei umane; febra denga; rubeol; varicel;
pojar; hepatit viral.
Page | 34

Aceast anomalie apare, de asemenea, n boala serului


i toxoplasmoz. Monocitoza se ntlnete n febra
tifoid, tuberculoz, bruceloz i n limfoame.

Eozinofilie ce impune cercetarea unei parazitoze;


eozinofilia se ntlnete n reacii de hipersensibilitate la
medicamente, boala Hodgkin, insuficien suprarenal,
anumite infecii cu metazoare.

Dac afeciunea febril pare a fi sever sau prelungit, frotiul trebuie examinat cu atenie i
trebuie efectuat o vitez de sedimentare a hematiilor.

Analiza urinei, cu examinarea sedimentului urinar este indicat. Este obligatoriu ca orice
acumulare anormal de fluide (pleural, peritoneal, articular), chiar dac a fost testat
anterior, s fie reexaminat n prezena febrei nediagnosticate. Lichidul articular trebuie
examinat n vederea prezenei cristalelor.

Biopsia de mduv osoas (nu doar simplul aspirat)


pentru analiza histopatologic (precum i pentru cultur)
este indicat atunci cnd e posibil o infiltraie medular
de ctre ageni patogeni sau celule tumorale.

Materiile fecale trebuie inspectate pentru determinarea


sngerrilor oculte; poate fi indicat i examinarea
pentru evidenierea leucocitelor fecale, oulor sau paraziilor.

BIOCHIMIA
Trebuie efectuate determinri ale nivelurilor electroliilor, glucozei, ureei sanguine i
creatininei.
Testele funcionale hepatice sunt indicate de
obicei cnd eforturile de identificare ale etiologiei
febrei par s nu in de implicarea unui alt organ.
Teste biochimice adiionale (de exemplu,
msurarea creatinfosfokinazei) pot fi efectuate pe
msur ce investigaiile progreseaz.

Page | 35

MICROBIOLOGIA
Hemocultura se efectueaz n cazul unei febre din
cadrul unei boli suspicionate ca putnd fi sever:
pielonefrit, febr tifoid, endocardit acut sau n cazul
strilor febrile prost tolerate. Examenul cito-bacteriologic al urinilor se recomand n orice caz
de suspiciune a unei infecii urinare.
Frotiurile i culturile realizate dup recoltri din faringe, uretr, anus, cervix i vagin
trebuie obinute n situaii adecvate. Examenul sputei (coloraie Gram, coloraie pentru bacili
acid-alcool rezisteni, culturi) este indicat pentru orice pacient cu febr i tuse. Hemoculturile i
culturile din colecii lichidiene anormale sau urin sunt indicate atunci cnd se consider c febra
este rezultatul unei afeciuni mai importante dect o simpl infecie viral.
Este indicat analiza i cultura lichidului cefalorahidian, dac se observ prezena
meningismului, cefaleei severe sau a unei modificri a statusului psihic.
Radiografia pulmonar - Se va efectua n strile febrile cu manifestri pulmonare.
Procedee de scanare cu radioizotopi, utilizand coloidul sulfuric de technetiu (Tc)-99m,
citratul de galiu(Ga), leucocitele sau imunoglobulinele marcate cu indium(In)-111 pot fi utile n
identificarea i/sau localizarea proceselor inflamatorii. ntr-un studiu recent, se consider c
citratul de Ga este singurul radioizotop convenabil din punct de vedere comercial care identific
zonele de inflamaie acut, cronic, granulomatoas i autoimun i, de asemenea, variate boli
maligne. De aceea, acesta ar trebui s fie trasorul de elecie n protocolul de diagnostic al unei
SFP. Cel mai recent procedeu l constituie tomografia cu emisie de pozitroni (PET) folosind18fluordeoxiglucoza (18 FDG), cu rezultate superioare n decelarea focarelor oculte de
malformaie.
Ecografia abdominal este utilizat pentru investigarea tractului hepatobiliar, a
rinichilor, a splinei. Ecografia poate fi de ajutor n cazul endocarditei bacteriene, pericarditei,
endocarditei trombotice nonbacteriene i mixomului arterial. Ecografia transesofagian este n
mod special sensibil pentru aceste leziuni.
Limfagiografia evideniaz nodulii limfatici iliaci, retroperitoneali i periaortici.
Afectarea lor poate fi astfel demonstrat la pacienii cu limfoame Hodgkin i non-Hodgkin la
care unica manifestare este SPF. Actualmente totui, limfangiografia este puin folosit datorit
rspndirii largi a CT.
Page | 36

Capacitatea de reacie febril a copilului este mai mare


dect a adultului. Astfel, copilul face febr mai des i poate
atinge rapid (i suport, n general, bine) valori mari ale
temperaturii. Nivelul febrei nu trebuie ns corelat cu
gravitatea bolii: exist afeciuni minore, care se manifest cu
ascensiuni febrile spectaculoase (de exemplu, banale viroze
respiratorii) i boli grave, care nu se nsoesc de febr sau n care aceasta atinge valori modeste.
Uneori, chiar lipsa de rspuns a copilului la boal, incapacitatea de a reaciona prin febr
sau, din contr, coborrea temperaturii sale corporale la valori aflate la limita inferioar a
normalului sunt mai ngrijortoare n evaluarea strii de sntate.
Astfel, sensul de apreciere a fenomenului febril este nu neaprat valoarea, ci persistena
sa, starea general a copilului - alterat sau normal - i mai ales alte simptome asociate: durere,
erupie a pielii, tuse, tulburri respiratorii etc.
Convulsiile apar tipic la sugarii i la copiii febrili sub 5
ani, fiind frecvente n special la debutul unor boli febrile i la
temperaturi mai nalte (> 40C). Convulsiile febrile la copii nu
sunt n mod obligatoriu un semn de boal cerebral
semnificativ, dar o afeciune a SNC trebuie exclus n aceste
cazuri.
Pacientul febril copilul i mai ales familia sa consider c este vorba de o urgen
medical i solicit un examen medical. Perspicacitatea medicului pediatru poate fi pus la o
prob de competen, datorit dificultii diagnosticelor posibile n cauz; conduita medicului
pediatru n prezena unei stri febrile implic experien clinic i exclude atitudini stass,
comode, mai ales n cazul cnd febra se prelungete peste 5-7 zile. Examenul clinic al unui copil
cu febr este fundamental. De atitudinea corect adoptat de medicul pediatru, care examineaz
primul copilul, depinde, ntr-o mare msur, o bun evoluie ulterioar.

n practica clinic ne gsim n prezena a dou mari tipuri de situaii:


febra poate fi izolat, bine tolerat, de scurt durat;
febra poate fi izolat, de durat scurt, prost tolerat sau se prelungete peste 4-5 zile.

Page | 37

Febra este izolat i de scurt durat - Experiena demonstreaz c numai n 5% din


cazuri febra se va prelungi. n restul de cazuri febra va ceda spontan n mai puin de 5 zile.
Cauzele febrei izolate i de scurt durat sunt multiple; ele reprezint formele minore, spontan
curabile ale tuturor maladiilor infecoase. Diagnosticul, n absena elementului de recunoatere
clinic sau biologic, este dificil i, n fapt, de puin interes practic. n cazul febrei izolate, de
scurt durat, examenele complementare trebuie s fie limitate la minimum.
Febra este izolat, de scurt durat, prost tolerat sau prelungit peste 4-5 zile - n
aceast situaie se face apel la medic datorit febrei crescute, uneori nsoite de semne
funcionale nelinititoare. n aceste cazuri examenul clinic minuios i riguros trebuie s
cerceteze cu prioritate o maladie infecioas de real gravitate.
a. n marea majoritate a cazurilor este vorba de o patologie focal, situaie n care febra
este asociat la un semn de suferin visceral, mai mult sau mai puin evident.
Patologie ORL: angin, otit, sinuzit. Prelevrile bacteriologice locale se efectueaz n
funcie de aspectul clinic i de posibilitile tehnice.
Patologie respiratorie: afectare difuz sau n focar, revrsat pleural, radiografie
pulmonar ce precizeaz datele examenului clinic.
Patologie urinar: diagnosticul se efectueaz pe baza examenului citobacteriologic al
urinei; cercetarea prin urografie i.v. a unei anomalii renale sau a cilor excretorii devine
obligatorie ulterior, dac este vorba de o infecie urinar nalt sau recidivant.
Patologie hepatic - icterul va impune: n prezena unui sindrom retenional cercetarea
unui obstacol mecanic; n prezena unui tablou de citoliz a unei hepatite; n prezena
unui ficat mare dureros, a unui abces cu piogeni sau amibian.
b. Cteva infecii majore nu trebuie s rmn necunoscute; acestea sunt veritabile
urgene infecioase; dou diagnostice sunt primordial de luat n discuie deoarece ele impun
spitalizare i terapie de urgen: meningita, ce implic PL, la cea mai mic ndoial i septicemia
cu riscul su potenial de rsunet asupra sistemului circulator (ocul septic);
c. Terenul este un element de orientare. Trebuie evideniat c nou-nscuii (n special),
sunt imunologic imaturi, dezvoltarea unei aprri antiinfecioase fiind direct legat de vrsta
gestaional. Aceasta explic succeptibilitatea crescut la infecii (uneori severe) la vrst mic
(nou-nscui, sugari).

Page | 38

Patologia neo-natal. Trebuie sistematic cercetate infeciile neonatale, cu accent pe cele


cu debut intra- i perinatal sindromul TORCH; un aspect particular al febrei la nounscut l constituie febra de sete, concentraiile excesive de lapte praf, excesul de sare,
situaii ce pot fi cu uurin recunoscute.
Patologia sugarului. O atenie deosebit se va acorda, n particular, infeciilor digestive,
infeciilor din sfera ORL (examenul timpanului trebuie s fie efectuat sistematic),
pulmonar i meningeal (n acest ultim caz puncia lombar trebuie efectuat la cea mai
mic suspiciune de meningit).
Patologia copilului. Unele date epidemiologice pot interveni n favoarea unor maladii
comune ale copilriei (infeciile respiratorii digestive i urinare), dar s nu se uite i unele
boli ca meningita purulent n particular meningococic, osteomielita acut .a.

nscrierea febrei se numete curb febril. Majoritatea


curbelor febrile de cauz infecioas sunt neregulate.
Exist mai multe opiuni pentru a putea msura corect
temperatura la copii: termometre cu mercur (termometre de
sticl),

termometre

digitale,

termometre

timpanice

(termometre pentru urechi), termometre oral tip suzet i


axiale instantanee (benzi aplicative). Metodele de luare a
temperaturii sunt: rectal, oral, la frunte, timpanic i axial.
Metoda corect se alege n funcie de vrsta copilului. De la natere i pn la 2 ani se
poate lua temperatura rectal la prima alegere, axilar la a doua alegere. ntre 2-5 ani se poate
msura temperatura copilului rectal la prima alegere, axial, la frunte sau timpanic la a doua
alegere. Dup 5 ani, msurarea temperaturii se poate face oral, la frunte, axial sau timpanic, n
funcie de metoda de colaborare cu copilul. Metoda rectal este standard i medicii o prefer,
considernd-o cea mai corect.
Termometrul clasic cu mercur utilizat pe cale
rectal permite folosirea termenului de febr cnd
temperatura marcheaz peste 37C dimineaa i 375C
seara. Condiiile tehnice de luare a temperaturii sunt
importante.
Page | 39

FRECVENT I NELTOR
Este important de reinut c exist afeciuni fr manifestri evidente, cel puin n stadiile
iniiale. n cazul acestor afeciuni, febra prelungit este, uneori, singurul simptom (de exemplu,
n bacteriemii, endocardit, cancere). Acest lucru este cu att mai valabil la copilul mic, la care
simptomatologia este diferit de cea a copilului mare i a adultului, iar febra poate fi singurul
semnal de alarm asupra unei afeciuni care va putea fi descoperit prin investigaii mai
amnunite: infecii urinare, otit medie, pneumonie etc. De aceea, pentru
c febra este un simptom att de frecvent i de neltor, conduita prinilor,
a mamelor este contradictorie. Este practic imposibil prezentarea copilului la
medic de fiecare dat cnd el are febr.
Anual, un copil aflat n colectivitate - cre, grdini, coal - poate
face i 8-10 viroze respiratorii nsoite de febr. De aceea, mama copilului
trebuie s fie bine informat, s aib o relaie de colaborare apropiat cu
medicul copilului i s stabileasc mpreun o strategie, s urmreasc starea copilului i
simptomele care apar. Dar mai ales mama trebuie s dea ascultare instinctului dac simte c ceva
nu este n regul, cci nimeni nu cunoate mai bine copilul ca mama lui.
Febra reprezint motivul principal al prezentrii la medic n peste un sfert din totalul
consultaiilor nregistrate la un cabinet de pediatrie i n 10%-15% dintre consultaii nsoete un
alt simptom. n 20% dintre cazuri, etiologia febrei nu poate fi precizat. n mod cert, nu se poate
estima cte episoade febrile se deruleaz i sunt tratate acas. Exist febra acut (cu durata de 7
zile) sau cronic (care se ntinde o perioad mai mare).
Apariia dinilor nu este nsoit de o febr adevrat, temperatura ajungnd la 37,537,8C. Dac se ating valori mai mari nseamn c se deruleaz, n paralel, i un proces
patologic.

Page | 40

Vaccinarea este nsoit, deseori, de febr. Vaccinul


DTP induce febra, posibil chiar 48 de ore. n cazul
vaccinului antirujeolic sau al vaccinului combinat cu cel
mpotriva oreionului i rubeolei, ascensiunile febrile se pot
menine 7-10 zile.
Vara este sezonul propice pentru apariia infeciilor
respiratorii, mai ales n cazul copiilor, care tnjesc zilnic la o ngheat sau un suc rece. Frecvente
toamna, iarna i la nceputul primverii, datorit:
oscilaiilor termice ale mediului nconjurtor;
condiiilor atmosferice specifice: vnt, umiditate, frig, cea;
modificrilor n regimul nutriional n aceast perioad;
aglomerrii (stat mai mult n medii inchise).
Infeciile respiratorii acute (IRA) se manifest prin febr, oboseal, scderea apetitului i
simptome n funcie de segmentul respirator afectat: nas nfundat
sau secreii nazale abundente (rinita), durere la nghiire sau
senzaie de arsur permanent n gt (faringita), voce rguit
(laringita), tuse, de obicei seac, uneori cu senzaie de arsur la
nivelul pieptului (traheita).
IRA determin 40-60% din bolile copilului de vrst
fraged i 30-40% din maladiile precolarului i ale colarului. Frecvena acestor maladii este de
6-7 mbolnaviri per an la copii din mediul urban, cu suprapopulare, i de 2-3 per an la aduli.
Mortalitatea prin IRA difer n funcie de vrst: anual pe glob prin IRA decedeaz 6 milioane de
copii n vrst de 0-14 ani.

Letalitatea de care virozele respiratorii sunt direct responsabile este evident n cazul
gripei pandemice, al adenovirozelor, al infeciilor paragripale i al celor cu virus respirator
sinciial.
Page | 41

ERUPIILE FEBRILE LA COPIL


Cele mai frecvente afeciuni ale copilriei, adevrate pietre
de ncercare a cunotinelor i abilitilor materne, sunt nsoite de
manifestri cutanate, care, mpreun cu alte simptome (tuse,
afectare faringo-amigdalian, adenopatie), precizeaz diagnosticul.
De cele mai multe ori virale, dar i bacteriene, uneori benigne,
alteori urmate de complicaii grave (meningite, encefalite,
pneumonii), erupiile febrile sunt nelipsite n istoricul medical al
fiecruia dintre noi.
Febra nu este ntotdeauna semnul unei infecii, dar ntr-adevr este asociat foarte
frecvent acesteia. Uneori, cauza unei stri febrile este greu de precizat. De cele mai multe ori
apar ns nite simptome asociate, care orienteaz n precizarea diagnosticului. Una dintre aceste
manifestri este apariia unei erupii pe piele. Erupia poate lua diferite aspecte. De exemplu,
poate fi vorba de apariia de pete (roz- roii, uneori mici, alteori
ntinse) sau de formaiuni reliefate (care se pot simi la atingere),
numite papule (asemntoare cu cele din urticarie). Veziculele
sunt mici bicue cu lichid, iar atunci cnd coninutul lor este
purulent se numesc pustule. Numeroase infecii, unele virale,
altele bacteriene, unele uoare, altele severe (care pot pune chiar
viaa n pericol) se manifest prin erupii febrile. Ele se observ mai ales la copii (dar nu numai,
putnd fi ntlnite i la adolesceni sau aduli), unele dintre ele apar cu precdere n sezonul rece,
altele n perioada cald (cum sunt erupiile din boala Lyme, transmis prin muctura de cpu
sau din infeciile cu virusul Coxsackie, cu erupie vezicular n gur i faringe, pe palme i tlpi),
n timp ce altele nu au sezonalitate (ca erupiile ce pot aprea n hepatita B sau C).
Scarlatina este produs de unele tipuri de streptococ beta hemolitic grup A i apare la
copii, mai ales ntre 1-10 ani, cel mai frecvent n sezonul rece. Dac nu este tratat corect poate
determina complicaii, inclusiv temutele boli postreptococice,
care apar la cteva sptmni dup
boal, ca reumatismul articular acut
sau glomerulonefrita acut.

Page | 42

Ea ncepe ca un ,,rou n gt", cu febr mare, pentru ca,


dup 24-48 de ore, s apar erupia reprezentat prin papule
rou intens, aspre la pipit, mai nti pe gt i torace, dup care
se extinde rapid pe tot corpul, cu excepia feei (unde apare
doar o roea pe obraji).
Erupia dureaz o sptmn, dup care plete
treptat.

Scarlatina este o afeciune periculoas, cu multiple complicaii toxico-septice

(miocardit, pericardit, meningit, abces cerebral, bronho-pneumonie etc.) sau imunoalergice


(glomerulo-nefrit, reumatism articular acut), dar perfect curabil. De aceea este important ca
bolnavul s se prezinte ct mai rapid la medic, pentru instituirea tratamentului adecvat.
Rujeola i rubeola
Rujeola este o afeciune de etiologie viral, n prezent mai rar ntlnit, datorit
programului naional de vaccinare care funcioneaz de
cteva decenii, dar totui prezent la copiii la care vaccinul
nu a fost administrat din diverse motive sau, mai rar, a fost
incorect administrat. ncepe ca o rceal obinuit, cu febr,
dureri de cap, ochi nroii i nlcrimai, secreii nazale
abundente, strnut, tuse, rgueal. Dup 3-4 zile apare erupia, mai nti la nivelul capului i
fetei, ntinzndu-se apoi pe trunchi i membre, sub forma de pete roz, cu mrimea de la civa
milimetri la 2-3 cm, catifelate la pipit, care dispar n 2-3 zile.
Rubeola ncepe tot ca o rceal, cu febr joas, dureri n gt, nsoite de mrirea de volum
a ganglionilor (care persist cteva sptmni), mai ales n zona capului i gtului, dar i axilar,
la cot sau n zona inghinal. Dup cteva zile apare o erupie
discret, uneori doar cu cteva elemente, cu mici pete roz, care
dispare n 2 zile.
Rubeola nu este o afeciune grav, dar poate produce
malformaii fetale dac apare la o femeie nsrcinat, de aceea
femeile tinere trebuie s se asigure c sunt imunizate nainte
de o eventual sarcin. Simptomele discrete, neltoare sunt o
mare problem.
Page | 43

Bolnavii cu manifestri minime, care poate nici nu sunt


contieni de boal, o pot rspndi foarte uor, iar pe de alt parte
tinerele femei nu pot fi sigure dac au fcut sau nu boala, fr
testarea imunitii, vaccinarea fiind cea mai sigur metod de
prevenire a bolii i complicaiilor fetale ale acesteia.
Eritemul infecios este o boal produs de parvovirusul B19. Apare cu precdere la
copii, dar este ntlnit i la adolesceni i aduli tineri. mbolnvirea gravidei poate afecta i ftul
(determinnd chiar moartea acestuia). Boala debuteaz direct cu o erupie n placarde mari, de 35 cm, cu tendin de reunire, de culoare rou-violaceu.
Placardele apar iniial pe fa, pentru ca s se extind n una-dou zile pe membre,
exceptnd palmele i tlpile i fiind foarte estompate pe trunchi. Dureaz 6-10 zile, dup care
plesc iniial central, ceea ce confer un aspect inelar, apoi se terg cu totul sau erupia se poate
prelungi prin apariia n valuri succesive. Este nsoit de
semne generale discrete (febr mic, congestie nazofaringian, uneori dureri abdominale).
* Rozeola infantum apare la copii ntre 6 luni i 2 ani.
Este tot o afeciune viral, care ncepe cu febr nalt (3840C), nsoit de manifestri nervoase (iritabilitate,
convulsii), semne de iritaie faringian, urmate la trei-patru
zile de o erupie maculo-papuloas, ce dispare fr urme n una-dou zile.
Varicela este o infecie viral, care afecteaz copii sau aduli tineri. Debuteaz cu febr,
dureri de cap, dureri musculare, dup care apare erupia. Iniial se observ pete mici, roii, care
se infiltreaz, se ngroa, dup care se transform n vezicule, apoi acestea se usuc, formnd o
crust. Erupia este nsoit de mncrime i prezint concomitent toate tipurile de leziuni.
Infecia gravidei poate determina malformaii fetale. Dac viitoarea mam se mbolnvete n
ultima sptmn de sarcin nou-nscutul poate suferi o form grav de
boal. Persoanele care au fcut varicela, mai ales vrstnici, pot prezenta
la un moment dat o reactivare a virusului, cu apariia unei afeciuni
numit zona zoster, n care erupia este precedat de febr (la o treime
dintre cazuri), dureri intense i se produce pe teritoriul unui nerv, cel
mai des la nivelul toracelui, dar i la gt, fa, abdomen sau membre.
Page | 44

Vaccinarea antirujeolic este obligatorie n ara noastr de


cteva decenii, ceea ce a redus semnificativ cazuistica. n afar de
aceasta, exist un vaccin mixt anti-rujeol-rubeol-oreion, precum i
altul mpotriva varicelei.
Diagnosticul erupiilor febrile este pus de obicei de medicul de
familie, pe baza aspectului clinic, la care se pot aduga teste de
laborator sau radiografii n cazul apariiei complicaiilor, eventual un
consult de specialitate la un medic infecionist.
n funcie de diagnostic, medicul va indica internarea n spital sau izolarea la domiciliu,
precum i msurile de dezinfecie, de identificare i supraveghere medical a celor care au intrat
n contact cu bolnavul. Tratamentul antibiotic este indicat doar pentru scarlatin i
meningococemie. n cazul celorlalte afeciuni, bolnavul va sta la pat n perioada febril, va fi
hidratat corespunztor i va urma un regim alimentar dietetic. Se va aplica un tratament
simptomatic pentru combaterea febrei, tusei, iritaiei faringiene i se
vor ngriji tegumentele i mucoasele.
O

boal

grav,

dar

din

fericire

rar,

este meningococemia (infecia generalizat cu meningococ). Apare


mai ales la nou-nscui i se manifest prin febr, frisoane,
somnolen, apariia de pete rou nchis pe trunchi i membre.
Prezentarea de urgen la medic este eseniala n aceste cazuri.
n afar de afeciunile descrise exist numeroase maladii, cele mai multe virale, care se
manifest cu febr nsoit de erupie maculo-papular: entero-viroze cu virusuri ECHO sau
Coxsackie, cu manifestri respiratorii, digestive (vrsturi, dureri abdominale, diaree) sau
meningeale,

adenoviroze,

mononucleoz

infecioas

(cu

angin,

adenopatii

diverse,

hepatosplenomegalie), hepatit, mai ales cea de tip B (care este nsoit de o erupie papular),
infecia cu virusul citomegalic sau cu virusul sinciial respirator etc.
Ele evolueaz sporadic sau sub form de mici
epidemii, unele se pot diagnostica simplu clinic sau prin teste
de laborator, n timp ce altele atrag atenia mimnd infecii
rujeolice sau rubeolice repetate, la un copil care a fcut aceste
boli.
Page | 45

Infeciile urinare pot aprea frecvent la bebelui, din


cauza ptrunderii bacteriilor pe canalul uretrei de pe pielea din
jurul organelor genitale producnd inflamaii. Bolile produse
prin infecii ale tractului urinar (ITU) pot fi brute, violente,
cu febr ridicat sau, pe de alt parte, pot fi descoperite
ntmpltor la un examen de rutin al urinei, la un copil care s-a
simit perfect normal.
Evoluia ITU depinde de forma clinic, boala prezentnd o modalitate evolutiv
particular fiecrui copil, influenat de factorii favorizani. La copiii mici apar des aceste infecii
ale tractului urinar care duc la inflamare i la febr. Incidena este mai mare la fete dect la
biei, la copiii cu o igien precar sau la bieeii necricumcii.
Convulsiile febrile - Sistemul nervos al copiilor de vrst fraged se caracterizeaz prin
unele particulariti:
imaturitatea elementelor celulare i a fibrelor nervoase, ce
determin o afectare difuz a creierului;
sensibilitate mrit fa de factorii nocivi i prag de
excitabilitate sczut, ce poate provoca stare de ru
convulsiv;
hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapid a edemului
cerebral;
intolerana SNC fa de sistemul imun, ce condiioneaz apariia autoanticorpilor
anticerebrali n caz de afectare a barierei hematoencefalice;
plasticitatea i posibiliti compensatorii mari ale creierului.
A fost menionat pragul relativ sczut de excitabilitate la copiii sugari, care poate favoriza
convulsiile n caz de hipoxie, influen a toxinelor endogene sau exogene, afeciune organic a
creierului n caz de traum craniocerebral, infecii, febr,
hipoglicemie, hiperhidratare .a.
O atenie deosebit se acord patologiei cerebrale
perinatale, pe fundalul creia n 92% se dezvolt afectarea
toxiinfecioas a sistemului nervos.
Page | 46

Cele mai frecvente n aceast perioad de vrst


sunt convulsiile ocazionale. 3-8% copii fac una sau mai
multe crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile.
Convulsiile sunt contracii musculare paroxistice
sau ritmice i sacadate ncadrate n crize tonice, clonice
sau tonico-clonice. n principiu, convulsiile pot fi de
origine epileptic i neepileptice (ocazionale). Cele din
urm sunt declanate de evenimente intercurente (febr,
tulburri metabolice, neuroinfecii .a.). Originea epileptic
a crizelor va fi susinut n baza recurenei unor crize cu
caracter stereotip, fr evidena unor factori declanatori, cu schimbri tipice la E.E.G.
Convulsiile febrile reprezint tulburri critice, ocazionale (accidentale), ce survin la un
copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne
de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi
cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta i predispoziia
genetic.
Convulsiile febrile se clasific n dependen de
evoluie n:
convulsii febrile simple (benigne);
convulsii febrile complexe.
Convulsiile febrile simple (benigne) apar la un copil cu anamnez neurologic
sugestiv pentru CF, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr. Sunt primar generalizate
(tonice, tonicoclonice sau atonice), dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul
aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Deficitul motor
postcritic

este

absent.

Este

absent

patologia

neurologic anterioar. Alctuiesc 70-75% din CF.


Convulsiile febrile complexe - dureaz peste 15
minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece n status
epilepticus, se repet n serie pe parcursul a 24 ore sau
pe fond de febr, pot rmne deficite motorii postcritice
(paralizia Todd). Survin pn la vrsta de 1 an.
Page | 47

Este specific retardul psiho-motor anterior crizei sau date


anormale la examenul neurologic. Anamnez familial sugestiv
pentru epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei n 10%
cazuri. Alctuiesc 35% din CF.
Status epilepticus - orice criz epileptic care dureaz
mai mult de 5 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 15 minute i mai
mult, n cursul crora starea de contien a copilului nu revine la normal.
Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate
tonice, tonicoclonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contienei ntre crize.
Status epilepticus convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit
motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i
pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu
Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat.
Status

epilepticus

absen

sau

status

epilepticus

generalizat non-convulsiv (status petit mal) - perturbare a


contienei n msur variabil (de la o simpl lentoare
intelectual la torpoare profund). Manifestrile clinice atipice
pot include: catatonia i tulburrile memoriei.
Status epilepticus parial non-convulsiv - absene complexe, frecvente, clasice, fr
revenirea contienei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri
comportamentale, cu sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i
parial a contienei.
Majoritatea crizelor, pn la 90%, apar naintea vrstei de 3 ani, cu un vrf al incidenei
la 15 luni. Convulsiile care apar n context febril pot fi date de infecii ale sistemului nervos
(febra poate aciona ca factor triger al convulsiilor) sau ca expresie a unei predispoziii genetice
relaionate cu vrsta. Cel mai frecvent, crizele din convulsii febrile insoesc infeciile virotice ale
tractului respirator, gastroenterita sever cauzat de
Shigella sau alte infecii ce provoac febra minim de 37,8
38,5C. Crizele apar de obicei cu primul bufeu de febr
sau sunt primul simptom de manifestare a febrei n 25 42% din cazuri.
Page | 48

Reprezint un simptom comun a numeroase afeciuni.


De obicei nu prezint nici un pericol cnd este sub 41Celsius
excepie fcnd ns urmtoarele cazuri:
1. Pacieni deshidratai sau cu diferite tare;
2. Femei gravide;
3. Pacieni ce au cltorit ntr-o zon ecuatorial;
4. Pacienii cu probleme cardiace, respiratorii, neurologice, oncologice;
5. Boli inflamatorii;
6. Cauze medicamentoase.
Febra poate fi ns i un prim semn clinic de infecie, ea evolund n funcie de
afeciunea prezentat de pacient.
Potrivit Institutului Naional de Sntate
Public Centrul Naional de Supraveghere i
Control al Bolilor Transmisibile, conform cu
distribuia sptmnal a cazurilor de grip i a
infeciilor respiratorii acute severe, pentru anul
2015-2016 s-a nregistrat o cretere a prevalenei
corespunztoare

sezonului

rece,

noiembrie-

februarie, la fel ca i n anii precedeni.


Incidena SARI (Infecii Acute Respiratorii Severe) a fost mai mare fa de cea din
sezonul precedent. Raportul ntre sexul masculin i feminin a fost de valoare egal/foarte
apropiat de cea din pandemie i din sezoanele anterioare.
Virusurile pot determina febr prelungit la unii pacieni. Dovada etiologiei virale n
febra inexplicabil const din doua criterii: izolarea agentului cauzator i evidenierea
rspunsului imun.
Probleme apar cnd pacientul nu are un rspuns imunologic tipic, iar semnele asociate,
precum erupia cutanat i limfadenopatia lipsesc sau trec neobservate.
Mononucleoza infecioas, datorat virusului Epstein-Barr, este probabil cea mai des
ntlnit infecie viral producnd febra prelungit, fr un rspuns imunologic corespunztor.

Page | 49

Nu toi pacienii dezvolt titruri semnificative de anticorpi heterofili precoce n cursul


infeciei. Boala poate fi astfel diagnosticat prin prezena anticorpilor contra antigenelor asociate
virusului. Rareori, apariia anticorpilor este ntrziat cu cteva sptmni, fcnd dificil
diagnosticul.
Alte afeciuni virale asociate SFP includ: hepatitele cu virusuri A,B,C,D i E, infecia cu
virusul Coxsackie grup B, infecia citomegalic, infecia cu parvovirusul B 19, coriomeningita
limfocitar, febra narului de Colorado i, nu n ultimul rnd, infecia HIV.

Anginele acute (faringita acut, tonsilita, faringoamigdalita) - Este important s


deosebim clinic diferitele tipuri de angine. Anginele virale se prezint cu semne generale
moderate: febr, anorexie, durere faringian, tuse seac, adenopatii regionale discrete i
nedureroase.
Page | 50

Modificrile locale constau n eritem difuz al mucoasei,


uneori cu puncte hemoragice sau cu vezicule (herpangina cu
virusul Coxsackie grupa A); la acest tablou se pot asocia semne
determinate de afectarea cilor respiratorii superioare (rinit,
conjunctivit). Anginele bacteriene debuteaz brusc cu febr
mare, frisoane, uneori stare toxic, dureri la deglutiie, vrsturi,
dureri abdominale. Aceste simptome generale, n special disfagia, se pot intensifica pn la
imposibilitatea de alimentare cu trismus, ca n flegmonul periamigdalian.
n cazul rinofaringitei acute (de etiologie viral), primele semne sunt reprezentate de
strnut, obstrucie nazal i rinoree. Concomitent sunt prezente semne generale a cror intensitate
variaz n funcie de gravitatea infeciei. Febra (39-40C) precede obinuit semnele locale, etapa
suprainfectrii bacteriene i dureaz 1-3 zile.
Adenoidita acut - n inflamaia acut a amigdalei faringiene
cauzat de exacerbarea virulenei florei rinofaringiene locale, n
condiiile unor factori favorizani de climat i teren, debutul este brusc,
de obicei cu febr 39-40C, de tip invers (ascensiune febril matinal
prin acumularea secreiilor n timpul nopii).
Starea general este variabil, de obicei bun. Un simptom
caracteristic este obstrucia nazal care provoac dificultate n
respiraie. Rinoreea mucopurulent anterior i posterioar este un alt simptom important n
adenoidita acut. Complicaiile sunt reprezentate de otita medie cataral sau supurat, laringit,
rinobronit, adenoflegmon cervical, abces retrofaringian.
Adenoidita subacut - n aceast form este caracteristic persistena febrei cteva
sptmni, n puseuri, uneori cu aspect de subfebrilitate, dar care menine aspectul de tip invers.
Adenoidita cronic - Recurena infeciilor rinofaringiene, adenoiditelor acute i subacute
duce la hipertrofia cronic a amigdalei vegetaiile adenoide, a cror
grosime poate atinge la 2-3 cm, mpiedicnd trecerea aerului prin fosele
nazale i obstrund trompa lui Eustachio.
Se ajunge la un grad de hipoxie cronic. Diagnosticul este
confirmat prin rinoscopie.
Faringit streptococic

Page | 51

Sinuzitele - Sinuzita acut este ntodeauna secundar


unei rinite i debuteaz brusc, la 3-5 zile dup aceasta, prin
febr 39-40C, durere facial, obstrucie nazal i rinoree
mucopurulent. Sinuzita cronic - Bolnavul prezint stare de
subfebrilitate,

obstrucie

nazal

variabil

cu

rinoree

discontinu, anorexie, adinamie. Simptomul dominant este tusea predominat nocturn i


rezistena la tratamentul farmacologic obinuit.
Etmoido-antrita frecvent de origine alergic i suprainfectat secundar, sinuzita maxilar
izolat i pansinuzita anterioar cronic sunt adesea asociate deficitelor imune primare i
secundare (s. ataxie-telangiectazie), disfunciei muco-ciliare (sindromul Kartagener), fibrozei
chistice.
Otita medie acut - Debutul este acut, deseori precedat de semnele unei infecii
respiratorii acute. Febra este ridicat (39C), oscilant. Otalgia este paroxistic, pulsatil i
evolueaz n pusee cu intervale n care durerea se atenueaz sau
dispare complet.
n evoluie, apariia secreiei seroase sau purulente n
conductul auditiv extern se poate nsoi de scderea febrei i de
atenuarea simptomatologiei.
Otita medie cu exsudat (OME) - Prezint exsudat endotimpanic la distan de 3 luni de
la episodul acut, dup ce febra, otalgia i hiperemia membranei timpanice au disprut.
Factorii favorizani sunt reprezentai de vegetaiile adenoide, alergia respiratorie,
deficitele imunologice, alterarea clearance-ului muco-ciliar. Determinarea etiologiei OME este
dificil. n 30-40% din cazuri, n cultura din aspiratul endotimpanic se izoleaz germenii regsii
n forma acut.
Laringita acut supraglotic (epiglotita) - Caracteristic epiglotitei este debutul
neateptat cu febr 39-40C i stare toxic. Simptomele de
obicei

progreseaz

rapid,

astfel

imediat

devin

evidente disfagia, sialoreea i suferina respiratorie cu


stridor. n momentul debutului bolii, stridorul este absent. La
examenul faringelui, se evideniaz epiglota inflamat cu
aspect de cirea roie.
Page | 52

Laringita difteric sau crupul difteric este cel mai adesea


consecina extinderii descendente a unei angine sau rinite
difterice. Apare mai ales la copiii mici ntre 1 i 4 ani i este
caracterizat de prezena falselor membrane pe toat suprafaa
laringelui. Agentul etiologic este Corynebacterium diphteriae.
Laringe normal

Se caracterizeaz iniial prin tuse banal, voce rguit, voalat, ulterior afonie. Febra
atinge progresiv 39C.
Laringotraheobronita acut - Primele simptome sunt reprezentate de rinit,
conjunctivit, tuse moderat, n evoluie apar rgueala, tusea care se accentueaz n cursul
nopii. Obinuit, bolnavul este afebril, dar, n formele bacteriene, febra poate crete.
Laringita spasmodic - Debutul este brusc n timpul nopii cu rinit cataral,
conjunctivit, tuse spasmodic i metalic, stridor marcat. Crizele de tuse care sunt recurente
produc agitaie. Nu exist niciodat febr. Etiologia este viral,
determinat n special de virusurile paragripale. Dac criza
tusigen se prelungete, apare dispnee inspiratorie intens i
cianoz perioral. Accesul dureaz de la 15-30 de minute pn
la 2-3 ore. n ziua urmtoare persist rgueala i tusea
bitonal. Criza poate fi unic, uneori putndu-se repeta n
noaptea urmtoare, dar este mai puin intens.

Laringita acuta cu secreti purulente

Laringita subglotic - Este mai frecvent ntlnit la copii i este caracterizat printr-o
perioad prodromal de 1-3 zile cu aspect de rinofaringit acut; debutul crupului este avertizat
de tuse profund, metalic. Laringita i febra ridicat sunt constante, n particular n infeciile
cu influenzae A i parainfluenzae.
Apariia stridorului inspirator, de obicei neateptat, se produce n cursul nopii i este
asociat cu suferina respiratorie. Evoluia crupului este
variabil. Evoluia n formele obinuite este de 24-48 ore, dup
care tabloul de insuficien respiratorie, stridorul, tusea scad n
intensitate. Formele cu evoluie mai lung (7-10 zile) se
ntlnesc n cazul asocierii manifestrilor bronice.

Page | 53

Traheitele i traheobronitele acute virale - Virusul influenzaeA i B provoac


traheobronit, n timp ce Mycoplasma pneumoniae determin prevalent sindrom bronitic.
n traheit, semnele clinice cuprind tuse uscat,
paroxistic, jen retrosternal n momentul cnd se inspir, n
special la aer rece, i durere traheal care poate fi evideniat
prin presiunea anterioar a traheei.

Page | 54

Pot exista semne generale nespecifice ca febra,


cefaleea, starea de ru. n traheobronit manifestrile
clinice constau n tuse seac adesea paroxistic, mult
mai accentuat noaptea. Frecvent se asociaz febra,
cefaleea, mialgiile, starea de ru i anorexia.
Bolnavul acuz adesea jena retrosternal i,
dup cteva zile de tuse, musculatura abdominal i cea
a peretelui toracelui pot deveni dureroase. Aceast durere muscular poare fi agravat de
micrile respiratorii i astfel poate fi simulat o pleurit. Obiectiv se relev faringe eritematos,
prezena durerii traheale, tuse uor provocat.
Traheita bacterian este un sindrom relativ rar asemntor crupului viral. Este mai
frecvent la copil, dar poate afecta toate vrstele. n practic
este important a se diferenia traheita bacterian de crupul
viral, ca urmare a evoluiei sale potenial rapide i
necesitii tratamentului antibiotic.
Broniolita acut - Debutul este de cele mai multe
ori precedat de o infecie acut a cilor respiratorii
superioare, uneori cu febr moderat.
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic (tuse,
wheezing, polipnee, efort respirator marcat) obinuit, clar
conturat, care apare la examenul clinic evideniaz torace globulos din cauza hiperinflaiei
pulmonare, geamat expirator, ficatul i splina se palpeaz la civa cm sub rebordul costal, fiind
mpinse de diafragmul cobort prin emfizem pulmonar.
Pneumoniile - Pot fi cauzate de orice tip de agent infecios: virusuri, bacterii, fungi i ali
ageni (R. rickettsii, Pneumocystis carinii). Aspectele clinice i radiologice nu permit un
diagnostic etiologic cert, acestea fiind doar orientative.
Astfel, condensarea lobar poate fi dat de pneumococ
sau de H. influenzae, microabcesele pot fi cauzate de S.
aureus sau de Klebsiella, pneumonia interstiial obinuit viral,
uneori poate fi determinat de Haemophilus i de unele tulpini
de Streptococcus viridans.
Page | 55

Acelai agent patogen poate produce


diferite tipuri de leziune la care corespund
semne clinice i radiologice diverse.
Debutul pneumoniei virale este gradual,
cu febr moderat, manifestri generale uoare,
rinit i tuse iniial uscat cu caracter paroxistic,
apoi umed. Perioada de incubaie este variabil
de la cteva zile la 2-3 sptmni. Aceste forme
sunt adesea precedate de semne de localizare la
nivelul cilor aeriene superioare; ali membri din familie au avut n zilele precedente
simptomatologie de tip gripal.
Pneumoniile bacteriene sunt procese inflamatorii predominante sau exclusive ale
parenchimului pulmonar produse n trei circumstane: infecie bacterian primitiv (rar);
complicaie bacterian a unei infecii respiratorii de origine viral care altereaz mecanismele de
aprare ale plmnului; infecie recurent n fibroza chistic i n deficitele imune.
Procesul infecios-inflamator poate interesa diverse structuri pulmonare i produce forme
lobare (pneumonia franc lobar) sau lobulare (bronhopneumonie) n funcie de caracteristicile
bacteriilor, vrsta i reactivitatea gazdei.
Infeciile urinare sau cistitele, cum sunt denumite n limbaj popular, sunt declanate de
aciunea unei bacterii asupra tractului urinar. Principalele semne ale afeciunii sunt urinrile
frecvente asociate cu usturimi sau cu dureri.
Boala este ntlnit mai des la femei, dar i brbaii de vrsta a treia sunt predispui la ea.
Acest tip de infecii apare din cauza faptului c diferite microorganisme ajung la nivelul
aparatului urinar, se multiplic i, n timp, duc la modificri n funcionarea normal a rinichilor
i a cilor urinare.
Statisticile mondiale menioneaz faptul c infeciile
urinare sunt cele mai rspndite infecii, mai des ntlnite chiar
dect infeciile respiratorii cu tuse i expectoraie.
Femeile sunt mai predispuse la infecii urinare, 50%
dintre acestea suferind cel puin o dat n timpul vieii de o
form de infecie urinar.
Page | 56

Brbaii tineri sunt rareori afectai de infecii urinare, n schimb, brbaii peste 50 ani, cu
afeciuni ale prostatei, sunt mai expui riscului de infecii urinare.
Aparatul urinar, dar i urina n sine prezint o serie de proprieti cu rolul de a preveni
nmulirea i diseminarea ascendent a bacteriilor prin orificiul extern al uretrei. Aceste bacterii
provin cel mai frecvent de la nivelul tractului digestiv inferior i anusului, cu care se nvecineaz
anatomic deschiderea uretrei.

n 80 % din cazuri (valabil pentru infeciile urinare comune) bacteria implicat


este Escherichia coli ( E. coli), microb care se afl n mod normal la nivelul colonului i
anusului.
Simptomele unei infecii ale tractului urinar (ITU) variaz n funcie de localizare.
Infeciile tractului urinar pot fi asimptomatice, iar cele mai frecvente simptome, n funcie de
localizarea infeciei sunt: disurie (usturimi la urinat), polakiurie (urinri frecvente, n cantitate
redus), febra, frisoane, durere suprapubian (n cistit) sau durere lombar (n pielonefrit).
Aceste simptome specifice se pot asocia cu simptome digestive (greuri, vrsturi).
Examenul clinic al pacientului poate fi normal, dar pacientul se poate prezenta febril, cu
durere la palparea regiunii suprapubiene, sau cu durere la percuia lombelor.
Page | 57

Infectiile de tract urinar superior sunt frecvent


insotite de stare de curbatur, febr (39C), frison, greuri,
dureri lombare. Diagnosticul de ITU se stabilete prin analiza
microscopic a urinei, cu evidenierea bacteriilor i leucocitelor
i prin urocultur, permind identificarea germenilor i
antibiograma.
Ca regul, ITU inferioare (vezica urinar cistite; uretra uretrite) sunt mai frecvente i
mai puin periculoase fa de ITU superioare (rinichi, uretere pielonefrite).
Tratamentul infeciei urinare este unul antibiotic n cele mai multe cazuri iar antibioticul
este prescris de ctre medic innd cont n principal de rezultatul antibiogramei i de starea
general de sntate a pacientului. n general, simptomele cedeaz prompt la tratamentul corect,
dar n ciuda acestui fapt trebuie respectat cu strictee durata de tratament indicat de medic,
durat care poate varia de la 3 pn la mai multe zile n cazul infeciilor repetate sau complicate.
Evolutia este de cele mai multe ori favorabila, dar dependent de localizarea infeciei
urinare i de caracterul complicat sau necomplicat i mai ales de terapia aplicat.
Complicaiile cele mai frecvente sunt: cronicizarea, supuraii renale i perirenale,
septicemie, insuficien renal acut i cronic. Infeciile urinare severe pot necesita spitalizare
i tratament antibiotic injectabil.
Abcesele - Sunt frecvente, iar localizarea intrabdominal este cea mai comun. Abcesele
hepatice i subfrenice sunt ntlnite adesea la pacienii care au suferit intervenii chirurgicale
abdominale sau la care bolile intestinale au determinat perforaii, respectiv comunicri mici cu
caviatea peritoneal. Abcesele abdominale sunt posibile complicaii ale colonoscopiei sau
sigmoidoscopiei. Pot aprea i la femeile crora li s-au efectuat manevre ginecologice
(colposcopie sau chiuretaj) sau care prezint rupturi de chisturi ovariene.
Presupuse infecii, cu agent nedeterminat
Intr

aceast

categorie

boala

Kawasaki (sindromul ganglionului limfatic) i


boala Kikuchi (limfadenita necrotizant), avnd
o frecven scazut.

Page | 58

Febra de origine necunoscut definete cazurile de febr mai mare de 38,3C cu mai
multe ocazii, pe o perioad de cel puin 3 sptmni, la pacieni care nu au neutropenie sau
imunosupresie. Sindromul febril poate avea cauze comune ca: infeciile bacteriene, virale,
fungice, rickettsioze, boli parazitare, leziuni SNC, neoplazii - mai frecvent cancer renal, hepatic,
leucemii i limfoame i cauze mai puin ntlnite: boli cardiovasculare, tromboflebite, embolism
pulmonar, boli inflamatorii intestinale, colagenoze etc.

Page | 59

Pentru a susine un asemenea diagnostic, s-au impus, in timp, anumite criterii. Astfel, n
1961, Petersdorf i Beeson au stabilit urmtoarele caracteristici:
febr mai mare de 38,3C (101F) la mai multe msurtori;
o durat mai mare de 3 sptmni;
incapacitatea de a preciza diagnosticul dup o sptmn de investigaii n spital.
Cu toate c aceast ncadrare a rezistat mai bine de trei decade, n 1991, Drack i
Street propun o nou clasificare a SFP:
a) SFP clasic;
b) SFP nosocomial;
c) SFP neutropenic;
d) SFP asociat cu HIV.
Categorii
SFP

Context clinic

Durata
afeciunii n
cursul
investigaiilor

Ex. de etiologie

Nosocomial

Spitalizare,caracter
acut, fr infecie la
internare

3 zile *

Neutropeni
c

Frotiu 5oo
neutrofile/mm sau
anticipat cu 1-2 zile

3 zile*

Tromboflebita
septic, sinuzita,
infecia cu Cl.
difficile, febra
medicamentoas.
Infecie perianal,
aspergiloz,
candidemie.

Asociat cu
HIV

Confirmare HIV
pozitiv

3 zile* sau 4
sptmni n
ambulator.

MAI**,
tuberculoz, limfom
nehodgkinian, febr
medicamentoas

Clasic

Toate celelalte cu
febr 3 sptmni.

3 zile* sau 3
vizite n
ambulator

Infecii, stri
maligne, boli
inflamatorii, febre
medicamentoase

*include cel puin dou zile de incubaie a culturilor microbiologice;


**MAI=Mycobacterium avium sau Mycobacterium intracellulare.
Page | 60

La cei mai muli pacieni cu febr de una sau dou


sptamni, cauza este determinat curnd sau pacienii i
revin spontan. n aceste din urm cazuri de cele mai multe
ori se incrimineaz o afeciune viral.
La ali pacieni totui, febra dureaz dou sau trei
sptmni, timp n care examenul clinic, examenele
imagistice de rutin, hemoleucograma i examenele microbiologice de rutin nu relev cauza
clar a febrei. La aceti pacieni se pune diagnostic provizoriu de sindrom febril prelungit de
origine neprecizat.
Toate categoriile necesit valori ale temperaturii 38,3C la mai multe determinri, cei
doi pstrnd deci primul criteriu de definire a SFP dup Peterdorf i Beeson, iar n cadrul SFP
clasic, schimbnd al doilea i al treilea criteriu, considernd necesare doar trei controale
ambulatorii sau trei zile de internare sau o sptmn de investigaie ambulatorie inteligent
i invaziv.
De menionat c un grup de clinicieni japonezi (Kohno i colab.) au remarcat c, din
1961 cnd au fost propuse criteriile de definire a SFP i pn n prezent, s-au dezvoltat noi
metode de diagnostic, iar tabloul clinic al pacienilor febrili s-a schimbat considerabil. Astfel,
ei consider c acea definiie se potrivete din ce n ce mai puin situaiei clinice curente,
propunnd un nou set de criterii clinice de ncadrare a SFP:
pacienii din ambulator cu febr peste dou sptmni, cu temperatur dovedit peste
37,5C n cel puin o ocazie i etiologie neprecizat;
pacienii cu febr de o sptmn cu temperatur documentat de peste 37,5C i

etiologie nedeterminat.

Etiologia sindromului febril prelungit


n ceea ce privete etiologia de SFP, se va face o abordare diferit n funcie de cele patru
categorii:
a) SFP nosocomial - La pacienii internai sunt posibile
urmtoarele diagnostice:

infecii

de cateter, embolism

pulmonar recurent, infecie viral legat de transfuzii, alte


infecii nosocomiale, febr legat de medicamente.
Page | 61

n aceste situaii, abordarea trebuie s se concentreze asupra localizrilor posibile a


infeciilor nosocomiale (cum ar fi sinusurile pacienilor intubai i dispozitivele protetice), sau
asupra complicaiilor lor, cum ar fi colecistita nelitiazic, diareea cu Clostridium difficile i
reacii la medicamente. Hemoculturile sunt obligatorii. Manevrele diagnostice adecvate includ
ecografia si tomografia computerizata (TC) abdominal, studii cu leucocite marcate sau
imunoglobuline, radiografia sinusurilor i ntreruperea tratamentului cu medicamente suspecte.
b) SFP neutropenic - Pacienii neutropenici sunt susceptibili la infecii bacteriene i fungice
focale, infecii cu bacteriemie, infecii interesnd cateterele (incluznd tromboflebita septic) i
infecii perianale. Infeciile cu Candida si Aspergillus sunt frecvente. Infeciile datorate virusului
herpes simplex sau virusului cytomegalic (VCM) sunt, uneori, cauze de SFP din acest grup.
Deoarece durata bolii este mult mai sczut la aceti pacieni, consecinele infeciilor netratate
pot fi catrastofale.
c) SFP asociat cu HIV - La acest grup de pacieni,
infecia HIV nsi poate fi o cauz de febr. Infecia dat de
Mycobacterium avium sau Mycobacterium intracellulare
(cunoscute mpreun ca MAI), toxoplasmoza, infecia cu
CMV,

tuberculoza,

infecia

cu

Pneumocystis

carinii,

salmoneloza, criptococoza, hiptoplasmoza, limfoamele nonHodgkiniene i febra dat de medicamente (de o importan
deosebit), sunt, toate, cauze posibile de SFP. De remarcat este faptul c la pacienii infectai
HIV lipsesc conectivitele, bolile autoimune n general, drept cauz a SFP.
d) SFP classic - Etiologia SFP n aceast categorie trebuie difereniat n funcie de vrst.
La sugari, copii mici i precolari, cauza cea mai frecvent
este infecioas, infeciile virale prevalnd; infeciile tractului urinar
(ITU) i otita medie sunt cel mai des implicate. Boala Kawasaki este
principala cauz inflamatorie, n vreme ce artrita reumatoid
juvenil, n forma sa sistemic (boala Still), este mult mai rar. La
sugari, mai exact nou-nscui, s-a raportat, ca si cauz de febr de
origine neprecizat, o reacie la vaccinarea antihepatit B.

Page | 62

n cel de-al doilea grup (6-14 ani), cauza principal a SFP o


constituie bolile inflamatorii autoimune. Febra din RAA (reumatismul
articular acut) ca i cauz a SFP a sczut dramatic la copiii americani
dup anii `60, odat cu introducerea protocoalelor riguroase utiliznd
penicilina, pentru ca, n ultima decad a secolului trecut s se
nregistreze o oarecare recuren datorat fie apariiei unor tulpini
rezistente la streptococ -hemolitic, fie scderii scrupulozitii
tratamentului cu penicilin. i n Romnia s-a evideniat aceast sdere
marcant a morbiditii prin RAA. Pe de alt parte, tuberculoza
primar nu a cunoscut o scdere a morbiditii la fel de accentuat.
La aduli, infeciile sunt de asemenea cea mai frecvent cauz SFP.
La vrstnici boala multisistemic este cea mai frecvent cauz de SFP, arterita cu celule
gigante fiind entitatea principal din aceast
categorie. Tuberculoza este cea mai ntlnit
infecie care produce SFP la vrstnici iar
cancerul de colon este o cauz important de
SFP printre bolile maligne.

n Romnia, n ordinea frecvenei (fr ns a o putea aprecia riguros), etiologia SFP ar


putea fi urmtoarea:
1) tuberculoza (cu formele sale pulmonare, dar mai des extrapulmonare);
2) infeciile urinare (cu precdere pielonefrite);
3) supuraiile profunde precum i infecia de focar;
4) bolile infecioase: bruceloz, septicemii trenante cu localizri secundare nedeterminabile
sub corticoterapie sau antibioterapie aplicat empiric, micoze sistemice, trichineloz,
leptospiroze, mononucleoz infecioas - forma febril
prelungit, febra Q, etc.;
5) neoplasmele, hemopatiile maligne;
6) bolile autoimune;
7) alte cauze.
Page | 63

1. Infectii
A) Infecii bacteriene - Orice infecie bacterian poate fi o cauz de febr prelungit, mai ales
acelea care nu dau semne evidente de inflamaie. n aceste cazuri lipsesc semnele de localizare.
Infecii ale aparatului respirator
a) Otit medie supurat - Febra prelungit poate apare n caz de infecii decapitate
prin tratament insuficient cu antibiotice, n caz de bacterii rezistente, antecedente de
otite recidivante, adenoidit asociat.
b) Otoantrita - Trebuie suspectat n faa unui tablou clinic constnd din febr
prelungit, curb ponderal staionar sau descendent, modificarea scaunelor, drenaj
otic cronic, perforaie a timpanului situat n poriunea posterosuperioar.
c) Adenoidita cronic - Se manifest prin: febr de tip invers, obstrucie nazal
permanent, respiraie predominent oral, modificri ale timpanului (ce traduce o
tulburare cronic de pneumatizare a urechii medii).
d) Sinuzita - Se manifest cu: febr prelungit, obstrucie nazal cronic, secreii
mucopurulente, semne biologice (VSH , PCR crescut) modificri ale orificiului de
drenaj a sinusurilor paranazale la rinoscopia anterioar modificri caracteristice pe
radiografia sinusurilor feei.
e) Infecia cronic amigdalian - Se manifest clinic ca o angin recidivant
eritematoas sau eritemato-pultacee nsoit de adenopatie cervical dureroas.
f) Abcesul retrofaringian - Clinic se manifest prin febr prelungit, dispnee, disfagie.
Se evideniaz prin tueu faringian i prin examen radiologic de profil al regiunii
cervicale ce va evidenia bombarea posterioar a abcesului.
g) Abcesul pulmonar - Este consecina infectrii de obicei postobstructive a
parenchimului pulmonar, ce are drept consecin supuraia i necroza. Tabloul clinic
cuprinde: febr prelungit de tip septic, tuse dispnee, tahicardie. Examenul radiologic
precizeaz diagnosticul.
h) Alte cauze:
-

broniectazia;

pleureziile nchistate.

Au ca element clinic dominant febra prelungit asociat cu diferite manifestri pulmonare.

Page | 64

i) Tuberculoza - Granulia tuberculoas se manifest clinic cu febr neregulat uneori


cu valor mari, frisoane dispnee, cianoz, tuse, adenopatii, splenomegalie, pleurezie,
pericardit sau meningit
Incidena crescut a endemiei TBC impune ca infecia bacilar s fie suspicionat n
cazul febrelor prelungite, mai ales la cei cu antecedente heredo-colaterale de TBC, la cei cu
semne de impregnare bacilar (astenie, adinamie, scdere ponderal, transpiraii profuze, etc.), la
anumite categorii: subnutrii, etilici, surmenai, silicotici, la cei cu hemopatii maligne,
postpartum, la cei convalesceni dup grip, tuse convulsiv, rujeol.
TBC de primoinfecie apare la copii, poate evolua uneori insidios, oligosimptomatic
(chiar pn la vindecarea spontan) sau alteori zgomotos, cu febr nsoit de catar respirator,
adinamie, anorexie, scdere ponderal, cefalee, algii. La adult e rar, dar e posibil tifobaciloza
(tipul Landouzy) care se prezint ca o febr prelungit de origine bacilar fr determinri notorii
de organ, care fie se vindec spontan, fie trece ntr-o form evolutiv bine conturat de TBC,
dup o evoluie de cteva sptmni cu: febr, stare tific, anemie, VSH crescut.
TBC diseminat areactiv se manifest prin: febr de tip recurent, artralgii, adenopatii,
splenomegalie, caectizare, leucopenie, VSH crescut. TBC miliar se manifest cu: febr
neregulat, frisoane, transpiraii marcate, adinamie, tuse cu sau fr expectoraie, dispnee,
tahicardie, adenopatii, hepatomegalie, splenomegalie.Tabloul se poate completa cu: pleurita,
pericardita, meningita TBC.
Peritonita TBC se manifest cu febr, scdere ponderal, anorexie, apoi algii abdominale
nesistematizate, meteorism, tulburri de tranzit intestinal. Pentru elucidarea diagnostic sunt
utile: radiografia abdominal pe gol i pneumoperitoneul.
n legtur cu etiologia TBC a febrei prelungite se pot nota cteva idei:
recrudescena tuberculozei;
pentru ara noastr, la adult reprezint cea mai
frecvent

etiologie

sindromului

febril

prelungit;
pe lng tuberculoza pulmonar, exist forme
extrapulmonare;
cei cu infecii HIV prezint forme atipice de
manifestare ale tuberculozei.
Page | 65

Infecii ale aparatului digestiv


a) Colecistite i colangite - Febra de intensitate variabil are
aspect caracteristic febr gotic (aspect de turnuri nalte).
Simptomele clinice caracteristice sunt: durere localizat n
hipocondrul drept i/sau epigastru, frisoane, grea, vrsturi ce
conin bil, icter. Acestea includ colangita, colecistita, empiemul veziculei biliare i infecia
ductului pancreatic. Microbii au ca i poart de intrare duodenul, iar n majoritatea cazurilor este
prezent o afeciune preexistenta-pancreatita sau colelitiaza. Unii pacieni nu prezint semne de
localizare a infeciei n hipocondrul drept i, mai mult, testele lor hepatice pot fi normale.
Actualmente, ultrasonografia etajului abdominal superior, efectuat de rutin permite stabilirea
diagnosticului, nemaifiind necesar laparotomia exploratorie.
b) Hepatit cronic agresiv i ciroz hepatic - Tabloul clinic cuprinde: febr moderat cu
caracter prelungit ce semnific evoluie grav (pusee inflamatorii sau de citoliz) spre
decompensare.
c) Abcesele hepatice, subfrenice - n tabloul clinic atrage atenia: starea general alterat,
febra de tip septic, modificarea de aspect i consisten a ficatului, ascensionarea diafragmului.
d) Plastronul apendicular - Se caracterizeaz prin sensibilitate dureroas la nivelul fosei
iliace drepte, palparea n aceast regiune a unei formaiuni tumorale.
e) Febrele tifoide i paratifoide - Sunt greu de diagnosticat n formele atipice i n cele
tratate insuficient cu antibiotice sau n formele abortive la vaccinai. Sunt suspectate pe baza
datelor epidemiologice i a noiunii de contact.
f) Salmonelozele - Forma septicemic poate apare la sugarii i copiii mici cu rezisten
sczut la infecii putnd determina localizri metastatice manifestndu-se cu: febr neregulat
remitent sau intermitent, frisoane, alterarea strii generale, splenomegalie.
g) Bruceloza - Este o boal rar la copil: trebuie suspectat n caz de contact direct cu
animale infectate, consum de brnzeturi preparate din
lapte nepasteurizat sau din lapte crud. Clinic bolnavii
prezint: febr uneori cu aspect ondulant, dureri
musculare, nevralgii, artralgii, transpiraii nocturne,
splenomegalie moderat, poliadenopatii.

Page | 66

Serodiagnosticul Wright (aglutinare WrightHuddleson n dinamic, IDR Burnett) permite n


general diagnosticul. Formele focale, cronice i
paucisimptomatice

realizeaz

tabloul

prelungite

ondulat,

intermitent

(febr

febrei
sau

neregulat).
h) Infecii

diverse

Infeciile

bacteriene

intestinale se manifest rareori cu febr prelungit, n


absena altor simptome, cu exceptia salmonelozei. Agentul cauzal al bolii Whipple (hipodistrofia
intestinala) pare a fi bacilul Tropheryma whipelii. Majoritatea bacteriilor cauznd SFP realizeaz
infecii localizate. Rareori dau infecii sistemice, cu fixare primar n sistemul reticuloendotelial
i limfatic: Brucella, Bartonella, Listeria. Dintre acestea, bruceloza este cea mai frecvent.
Infeciile bacteriene ale sistemului nervos central
a) Meningitele decapitate - Se observ n cursul infeciilor cu Hemophilus influenzae
insuficient tratate. Persistena febrei, bombarea fontanelei, vrsturi n jet, convulsiile, semnele
neurologice de focar pun n discuie un empiem subdural.
b) Abcesul cerebral - Tabloul clinic cuprinde febr prelungit, semne neurologice de focar,
tulburri psihice. Apare mai ales n evoluia sinuzitelor i cardiopatiilor congenitale cianogene.

c) Meningita TBC - Apare n general la copiii nevaccinai BCG deobicei n primele 6 luni
dup o primoinfecie tuberculoas localizat pulmonar. Clinic se ntlnete: febr, cefalee,
vrsturi ce apar dup un prodrom de aproximativ 1-2 sptmni.
Endocardita bacterian subacut (lent) Osler - Tabloul clinic este variat putnd simula
orice boal. Febra este moderat (37,5 - 38C) i prelungit, se asociaz manifestrii cutanate.
Diagnosticul trebuie suspectat la copiii cu cardiopatii congenitale sau reumatismale.
Page | 67

Poate fi uneori cauz de SPF n ciuda hemoculturilor negative


sau a lipsei semnelor fizice. Drogaii intravenos i cei ce folosesc
ocazional aceast cale de administrare a diferitelor substane
contaminate prezint un risc crescut pentru infecii ale valvei
tricuspide, care este uneori abacteriemic. Hemoculturile negative se
pot negativa i datorit folosirii intensive a antibioticelor, chiar la doze mici.
De asemenea, putem fi indui n eroare de microorganisme cu cretere lent din grupul
HACEK (Haemophilus aphropphilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens si Kingella Kingae), tulpini de Bartonella (fost Rochalimaea),
tulpini de Legionella, Conexiella burnetti,

Chlamydia psittaci i de fungi. Din aceste motive

hemoculturile trebuiesc repetate.


Prezena endocarditei bacteriene n absena suflurilor este rar, dar unele, mai ales la
tineri i vrstnici, pot fi interpretate drept fiziologice, ratnd astfel diagnosticul.
Infecii urinare - Diagnosticul trebuie suspectat n faa
unui adult sau copil mic ce prezint o simptomatologie
nespecific: febr prelungit, staionare a greutii, vrsturi,
diaree, sindrom de deshidratare acut, semne neurologice, stare
toxic.
Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacil, klebsiella
- Diagnosticul trebuie confirmat prin hemoculturi repetate efectuate nainte de antibioterapie sau
la un interval suficient de lung dup oprirea sa.
Miocarditele acute - Persistena unor stri febrile la un interval de timp de la debutul
bolii la care se adaug starea de astenie, palpitaii, dureri precordiale poate sugera existena unei
miocardite.
Osteomielita - Clinic se manifest prin febr, eritem al tegumentelor, senzaie de
mpstare, impoten funcional. Este frecvent pentru c simptomele sale pot fi fruste sau
interpretate ca avnd origine nervoas sau muscular. Osteomielita corpilor vertebrali sau a
membrelor inferioare pot fi confundate cu sindroamele radiculare. Osteomelita maxilarelor se
poate manifesta ca i cefalee sau dentalgii. Astfel, osteomielita oricrui os poate fi cauz de SFP
deoarece inflamaia i durerea pot aprea tardiv la aceti pacieni. n acelai context, sinuzita
poate cauza febr prelungit, fr semne locale, cu excepia unei uoare cefalei.
Page | 68

B) Infeciile virale - Pot avea printre manifestrile clinice febra prelungit.


a) Mononucleoza infecioas - Clinic se manifest cu: febr, angin, hipertrofii
ganglionare, splenomegalie, uneori hepatomegalie.
b) Boala incluziilor citomegalice - Forma de boal ctigat la copil n urma infectrii
de la mam n cursul travaliului se manifest clinic prin: pneumonie interstiial,
febr

neregulat,

prelungit,

adenopatii,

angin,

erupii

cutanate,

hepatosplenomegalie.
c) Hepatita viral - Febra prelungit poate fi element clinic unic n formele anicterice la
copilul mic sau febra poate fi prezent n faza preicteric a bolii.
d) Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) - Aceast infecie poate fi
suspectat la un copil cu risc crescut (copil instituionalizat, cu internri frecvente n
spital) la care apare: scdere marcat n greutate, diaree prelungit, limfadenopatii.
C) Infecii parazitare
a) Malarie - Clinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezint accese febrile
precedate de frison urmate de transpiraii, herpes, splenomegalie i mai ales dac
pacientul provine dintr-o zon cu malarie sau dac a cltorit ntr-o zon tropical sau
subtropical, sau dac pacienii au primit transfuzii. n zonele endemice, malaria este cea
mai probabil cauz de febr neexplicat dar, n zonele nonendemice, diagnosticul ei
poate fi trecut cu vederea, din cauza mai multor factori: nefolosirea corect a
antimalaricelor n scop profilactic de ctre cltorii n zonele endemice, forme rezistente,
paroxisme febrile nesincronizate i ignorarea de ctre medicul curant a cltoriilor
efectuate de pacientul su. De fapt, majoritatea raportrilor de malarie n zonele
nonendemice se datoreaz acestei ultime situaii n care malaria este suspectat precoce n
evaluarea pacientului. Transfuziile sanguine ca i cauz a transmiterii malariei se
ntlnesc foarte rar, dar pot crete incidena n zonele de conflict i pe deasupra endemice.
b) Trichinoza - Parazitoza frecvent ntlnit la noi este determinat de Trichinella spiralis i
survine sub form de epidemii familiale dup consum de carne de porc sau vnat
insuficient preparat termic. Datele epidemiologice, hipereozinofilia, biopsia muscular
formuleaz un diagnostic relativ tardiv. Acesta poate fi evideniat precoce prin reacii de
precipitare, IFI (imunofluorescen indirect), ELISA.
Page | 69

Clinic bolnavii prezint la debut: dureri abdominale, vrsturi, diaree, febr nalt. Dup
o sptmn apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea SNC.
Datele epidemiologice (apariia simptomelor la mai multe persoane din aceeai colectivitate)
euzinofilia foarte mare n snge i prezena trichinelor n biopsia muscular pot confirma
diagnosticul.
c) Toxoplasmoza ctigat - Febra cu valori moderate i adenomegaliile sugereaz
diagnosticul. Se poate manifesta ca SFP i este adesea descoperit la pacieni cu
limfadenopatie ca urmare a biopsiei ganglionare. Civa pacieni au mriri de volum ale
ganglionilor nesemnificative, febra fiind principalul simptom. Creterea titrului Ac antiToxoplasma gondii pune diagnosticul n cazurile suspectate.
d) Tripanosomiaza
Trypanosoma rhodesiense are ca vector musca tsetse, n Africa Centrala i de Est, iar
cltorii n aceste zone, chiar pentru perioade scurte de timp, cum ar fi o escal n
cltoria lor cu avionul pot contracta boala. Este mai degrab o afeciune acut
prezentnd

erupie

eritematoas

important,

alterri la nivelul SNC i febr nalt. Paraziii


pot fi evideniai n probele sanguine de rutin pe
perioada bolii.
Trypanosoma gambiense se ntlnete n Africa Central i de Vest i produce o form
mai subtil de boal. Febra are o curb neregulat i este nsoit de o erupie trectoare,
splenomegalie i limfadenopatie. Boala are un caracter mai puin acut i se poate prezenta
luni de zile drept SFP pn s fie examinate microscopic probele sanguine. Atenie deci
la cltorii i btinaii din zonele endemice sosii n ar!
Alte parazitoze - Se mai pot manifesta ca SFP: amibiaza, babesioza, leishmanioza,
toxocarioza, strangiloidoza. Infecia cu Pneumocystis carini impune testare HIV.
D) Infecii cu spirochete
Leptospiroza - Tabloul clinic cuprinde: febr, cefalee, mialgii, infecie conjunctival,
atingere renal sau/i hepatic, sindrom meningian. Este o infecie ce se poate manifesta ca i
febr prelungit de origine nedeterminat, dei de obicei este acut i autolimitat.

Page | 70

n prima faz de evoluie, leptospirele pot fi evideniate prin hemoculturi, dar n a doua i
a treia faz (fazele imune), leptospirele pot lipsi din snge i secreii, iar febra poate fi singurul
simptom. n practica, cele mai utile sunt testele serologice, pentru c majoritatea cazurilor ajung
la spital cu mult dup faza septicemic.
Borelioza (boala lui Lyme) se datoreaz B. burgdorferi i este transmis omului prin
neptura unei cpue. Mai multe mamifere constituie rezervoarele spirochetei, boala fiind
ntlnit n Europa, America i Australia. Dac nu este diagnosticat i tratat n faza primar, n
urmtoarele dou faze duce la complicaii neurologice, cardiace, cutanate grave. Este important
n aceste cazuri anamneza riguroas i repetat, pentru a localiza momentul mucturii de
cpu.
Febra mucturii de obolan - Spirillum minor, agentul etiologic, nu poate fi evideniat
prin cultur, dar inocularea de snge la oarece confirm diagnosticul n zece zile pn la dou
sptmni. Antecedentele de mucatur de obolan ar trebui s alerteze examinatorul. Rareori au
fost incriminate mucturi de oareci. Examenul sngelui la microscop n cmp ntunecat,
eventual teste serologice evideniaz etiologia febrei prelungite.
Febra recurent determinat de Borrelia recurrentis are o rspndire global; infeciile
se manifest mai ales n zonele de conflict sau foamete, n vreme ce B.pakeri, B. hermsii sau B.
turicatae se manifest n arii restrnse, dar mai frecvent.
E) Micozele generalizate - Clinic evolueaz ca o septicemie trenant ce apare dup
tratamente cu antibiotice i steroizi.
Infecii fungice - n ultima vreme, incidena lor a crescut ca urmare a utilizrii pe scar
larg a antibioticelor i a terapiei imunosupresive. Multe boli fungice - histoplasmoza,
blastomicoza, coccidioidomicoza - se manifest primar ca infecii pulmonare i sunt detectate
precoce. Altele, de notat criptococoza i histoplasmoza diseminat, sunt mai greu de pus n
eviden, iar febra poate fi singura manifestare major.
Histoplasmoza implicnd sistemul reticuloendotelial i limfatic se poate manifesta ca
febr prelungit inexplicabil. Manifestrile sale sunt asemntoare tuberculozei diseminate,
fcnd diagnosticul destul de dificil. Meningita cu Cryptococcus neoformans este adesea
ignorat timp de sptamni i se poate manifesta ca SFP. Cefaleea surd i modificrile
comportamentale sunt de obicei cele ce impun examenul lichidului cefalorahidian.
Page | 71

Se asociaz cel mai des cu infecia HIV, iar


un diagnostic pozitiv de criptococoz, la un pacient
netestat HIV anterior, impune obligatoriu o asemenea
testare. Odat cu creterea consumului de antibiotice
i,

mai

ales

la

pacienii

tratai

cu

ageni

imunosupresivi, unii fungi saprofii, de exempu


Candida albicans, au determinat infecii diseminate
i febr.

Chlamydia Thrachomatis

Infecii cu rickettsia - Sunt incluse ehrlichioza, febra Q, tifosul murin, febra ptat a
Munilor Stncoi. Dei asociaz adesea febr care, netratat, dureaz pn la 20 de zile,
manifestrile clinice precum exantemul i cefaleea sever, prezente n aproape toate cazurile, ca
i specificitatea testelor serologice alerteaz de obicei precoce examinatorul. i ele pot avea drept
vector cpua.
Infecii cu Chlamydia - Psittacoza (C. psittaci) poate fi prezent n absena tusei i
simptomelor respiratorii i cu radiografii toracice normale. n aceste situaii, febra este singurul
simptom, iar splenomegalia singurul semn. Febra poate dura pn la 3 luni. Izolarea
microorganismului este dificil, dar diagnosticul poate fi pus de un titru crescut al anticorpilor
fixatori de complement.
Alte infecii cu chlamidii - trachomul, infeciile tractului genital - nu se asociaz de
obicei cu febr. n schimb limfogranulomatoza venerian, dei diagnosticabil uor, poate fi
cauz de SFP.
2. Colagenozele i afeciunile inflamatorii
a) Reumatismul articular acut (RAA) - Reprezint n prezent o cauz rar de febr izolat
fr semne de artrit sau cardit. Cel mai frecvent modificrile reactanilor de faz acut asociai
cu febr semnific infecii amigdaliene recidivante.
b) Patologia focal - Prin aceast denumire se nelege un ansamblu de semne datorate unui
focar infecios bacterian localizat cel mai frecvent la nivelul amigdalelor sau dinilor avnd cel
mai adesea etiologie streptococic. Clinic manifestrile pot fi variate: febr prelungit
neexplicat asociat cu semne articulare ce simuleaz un reumatism cronic. Clinic este dificil de
a dovedi relaia de cauzalitate i diagnosticul precis.
Page | 72

c) Artrit juvenil - Boala debuteaz adesea prin febr ridicat,


neregulat, ce se poate prelungi sptmni sau luni nainte de a apare
semnele cutanate i/sau articulare.
d) Lupus eritematos sistemic (LES), periarterita nodoas (PAN)
- Aceste afeciuni sunt mai frecvente dect alte colagenoze
(dermatomiozita i sclerodermia). Febra precede cu mult timp nainte apariia altor localizri ale
acestor boli.
e) Maladia Kawasaki (sindromul adeno-muco-cutanat) - Este ntlnit la sugar i copilul
mic, avnd o etiologie neprecizat. Febra este un element constant cu aspect variabil, poate s
dureze 5-20 zile i nu rspunde la nici un tratament. Alte manifestri sunt caracteristice:
conjuctivita, manifestri buco-faringiene, eritem i infiltraie edematoas la nivelul minilor i
picioarelor, afectare ganglionar, afectare cardiac (miocardit, pericardit) diaree, artralgii sau
artrit, manifestri neuromeningiene, manifestri oculare, miozit.

f) Boala Crohn - Apare mai frecvent la copilul mare, se manifest cu: febr dureri
abdominale, tulburri de tranzit intestinal, afectarea creterii staturo-ponderale,
anemie hipocrom.

Page | 73

3. Cauze hematologice i tumorale


a) Leucemiile acute - Febra poate fi moderat sau foarte ridicat neregulat, poate fi izolat
sau poate fi legat de o infecie (pneumonie, angin, stomatit) favorizat de o
neutropenie. Se poate asocia cu alte simptome: dureri osoase, paloare, sngerri.
b) Limfoame maligne (Hodgkin sau non Hodgkin) - Febra are un aspect ondulant evolueaz
timp ndelungat (poate fi expresia unei infecii supraadugate) se poate asocia cu
adenopatii, visceromegalie, prurit, transpiraie, scdere ponderal.
c) Tumori
-

Neuroblastoamele se pot manifesta cu febr prelungit, dureri osoase sau articulare,


anemie (tabloul clinic poate simula o leucemie acut).

Nefroblastomul (tumora Wilms) poate prezenta n tabloul clinic febr prelungit


aparent neexplicat (prin necroz tumoral), dureri abdominale sau n loja renal,
hematurie pasager, hipertensiune arterial.

Feocromocitomul poate avea rar n tabloul clinic febr


prelungit.

4. Alte cauze
a) Febra medicamentoas - Se observ mai ales n cursul
tratamentelor cu antibiotice (alergia la eta-lactamine; este cea mai frecvent). Se
caracterizeaz prin stare general bun, toleran bun a febrei, absena semnelor de
infecie. Oprirea tratamentului cu antibiotice determin retrocedarea febrei n decurs de 24
ore.
Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau dup aproximativ 9
zile de tratament (sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febr sunt:
sulfamidele, barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.
b) Febra de origine central - Febra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al
termoreglrii. Acest lucru poate fi produs n: tumori ale regiunii diencefalice, encefalite,
hemoragia cerebro-meningee la natere, hidrocefalie intern, encefalopatia cronic
infantil, traumatismele craniene, operaiile pe creier, dup anestezie (halotan).
c) Febra de resorbie: prin dezagregarea esuturilor (contuzii, infarcte, necroze aseptice
medicamentoase), prin resorbia de hematoame sau hemoragii interne.
Page | 74

d) Diabetul insipid - Se poate manifesta clinic prin


poliurie, agitaie, sete vie, febr prelungit, deshidratare
acut hipernatremic, colaps.
e) Febra endocrin: hipertiroidia, hiperestrogenemia.
f) Bolile

metabolice

ereditare

(hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatic, boala Fabry, boala Addison, guta,


displazia ectodermal hipohidrotic sau anhidrotic).
g) Ritmul termic circadian perturbat - Exist persoane sntoase la care nivelul
homeostaziei termice este mai ridicat (37-38C) fa de limitele considerate normale dar
aceasta nu trdeaz o stare de boal, valorile termice crescute nu sunt resimite de bolnav,
nu cedeaz la administrarea de antitermice.
h) Febra simulat - Se poate verifica realitatea febrei msurnd febra cu mai multe
termometre la interval de 3 ore.
i) Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare n nevroza astenic).
j) Anemia feripriv a sugarului poate determina stri subfebrile prelungite.
k) Febra de cauz necunoscut (idiopatic).
Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vrst (dup V.Popescu)
1. Nou-nscut
-

febra de deshidratare;

febra de supranclzire;

febra din infecii;

febra din alte boli;

diabetul insipid;

hipercalcemia idiopatic;
2. Sugar
-

adenoidita cronic;

otit medie supurat;

otomastoidita;

infecii de tract urinar;

tuberculoza pulmonar de primoinfecie;


Page | 75

osteite, osteomielite;

febra medicamentoas;

3. Copil mic
-

infeciile tractului urinar;

tuberculoza pulmonar de primoinfecie;

febra tifoid i paratifoid;

bruceloza;

mononucleoza infecioas;

toxoplasmoza;

abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral);

colagenoze (artrita juvenil);

boala Hodgkin;

leucemii;

4. Copil mare
-

boli ale tractului digestiv;

boli hepatice;

septicemii;

endocardita lent;

reumatismul articular acut;

febra din maligniti;

febra de resorbie;

febra de simulare;

febra de origine central.

Cutarea cauzei determinante a sindromului febril prelungit necesit o minte deschis


i o abordare atent organizat din partea clinicianului. De vreme ce majoritatea pacienilor cu un
diagnostic provizoriu de SFP nu au o cauz evident, Dinarello i Wolff propun in Principles
and Practice of Infectious Diseases un algoritm de diagnostic cuprinznd anumite teste clinice i
de laborator ce pot fi considerate de rutin la aceti pacieni: observarea curbei febrile, aspecte
anamnestice, examen fizic, teste de laborator, proceduri non-invazive i manevre invazive.
Nu exist substitut pentru un examen fizic complet n evaluarea unui pacient cu SFP. Mai
mult, aceti pacieni necesit examene fizice repetate pe timpul investigrii bolii lor.
Page | 76

Asemenea pacieni pot dobndi leziuni ale pielii, modificri


ale fundului de ochi, organomegalie sau pot dezvolta tumori pe
parcursul evoluiei afeciunii lor.
Exist cteva regiuni care necesit n mod special un examen
zilnic: examenul tegumentelor i mucoaselor, al ochilor, al unghiilor,
palparea ganglionilor limfatici i a abdomenului, ascultaia cordului.
Erupiile din boala lui Still sunt tranzitorii de obicei i dispar repede, iar n cadrul
vasculitelor simetrice pot aprea tardiv i la un numr mic de pacieni. Zone atipice, de exemplu
subscrotal i submamar, trebuie inspectate pentru un control complet al pielii.
Examenul regulat al ganglionilor limfatici periferici este necesar. Foarte multe boli
febrile cu manifestri ganglionare pot implica un singur ganglion. Se pot manifesta atipic astfel:
boala Hodgkin, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas. Ganglionii din regiunea capului i a
gtului, la nivelul axilei sau din regiunea inghinal pot fi
implicai n procese neoplazice i infecioase din teritoriile
aferente.
Importana unui examen ocular complet nu poate fi
contestat la pacienii cu SFP. Deoarece multe SFP se
manifest fr o localizare aparent a simptomelor i
pentru c ochiul este implicat n boli sistemice, un examen
ocular corect este indicat, chiar i fr simptome oftalmologice. Proptoza prin afectare orbitar
poate fi evideniat n limfomul orbitar, granulomatoze retroorbitare, boala Wegener,
neurofibromatoze, metastaze orbitare.
Keratitele n band pot fi vzute la copii cu boala lui Still i n sarcoidoz. Cele
punctiforme, asociate cu insuficien lacrimal i ochi uscat, pot fi ntlnite n artrita reumatoid
sau pot fi manifestri de debut n conjunctivite. Ulcerele marginale ale corneei apar n arterite ca
o manifestare precoce.
Leziunile conjunctivale pot fi prezente n cteva infecii sistemice, mai ales cu virusuri i
chlamidii. Conjunctivitele pot nsoi tuberculoza, sifilisul, tularemia, infeciile fungice
(histoplasmoza), boala zgrieturii de pisic, eritemul multiform i eritemul nodos. Hemoragiile
peteiale nsoind endocardita bacterian sunt observate adesea la nivel conjunctival, ct i la
retin.
Page | 77

Uveea poate fi afectat n granulomatoze (sarcoidoz,


toxoplasmoz,

boala lui

Still)

dar

boli

non-

granulomatoase (lupus eritematos, vasculite, boala serului i


alte reacii de hipersensibilitate).
Astfel, examenul n lumin lateral este de dorit n
evaluarea clinic a oricrui pacient cu SFP, chiar i n absena
simptomelor oculare. Oftalmoscopia poate releva boli ce implic nervul optic, vasele retiniene i
esuturile coroidale. Multe boli sistemice febrile pot avea manifestri att retiniene ct i uveale.

I. Anamneza va preciza:
a) Dac febra este bine tolerat de bolnav. Dac da nu se vor lua msuri terapeutice.
b) Vrsta la care apare o stare febril
-

la sugar: febra prelungit peste 2-3 sptmni, la un copil cu dismorfism facial, cu


unele malformaii viscerale poate sugera o boal metabolic ereditar;

la copilul cu alterarea strii generale, scdere ponderal, anorexie se suspicioneaz


tuberculoza pulmonar de primoinfecie;

la copilul cu febr prelungit asociat cu modificri inflamatorii la nivelul


articulaiilor se suspicioneaz reumatismul articular acut;

c) Semne asociate sindromului febril


-

cefaleea: frontal n febra tifoid, fronto-occipital n grip, occipital n meningit,


parieto-temporal n boala Horton;

frisonul poate orienta spre: pneumonie franc lombar, infecii streptococice,


osteomielit, leptospiroze, tularemie, grip, neoplazii suprainfectate. Frisoane repetate
se ntlnesc n: pielonefrit, angiocolit.

transpiraiile abundente orienteaz spre bruceloz;

artralgiile orienteaz spre: bruceloz, hepatit


viral, rubeol;

mialgiile

orienteaz

spre:

enteroviroze,

leptospiroze;
-

curbatura

orienteaz

spre:

grip,

colagenoze,

sindroame paraneoplazice;
Page | 78

d) Contextul epidemiologic n care a aprut febra


-

contactul cu un bolnav cu tuberculoz, hepatit viral, o alt


boal transmisibil, voiajul ntr-o ar strin poate orienta
diagnosticul;

contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala


zgrieturilor de pisic;

contactul cu animale (vite) orienteaz spre bruceloz;

contactul cu roztoare orienteaz spre coriomeningita limfocitar;

contactul

cu

obolani

poate

orienta

spre

leptospiroz;
e) antecedentele personale
-

infecii respiratorii repetate;

drepanocitoza;

diabetul zaharat;

alergia;

malignitile;

deficitele imune;

transfuzii cu snge contaminat;

transmitere perinatal a virusului imunodeficienei umane;

f) tratamentele primite anterior


-

explorare instrumental;

intervenie chirurgical ce pot determina un risc crescut pentru infecia bacterian,


pentru infecia iatrogen cu HIV, sau complicaii septice tardive;

antibiotice, barbiturice, antimalarice de sintez.

Orice etiologie microbian n SFP cu simptomatologie


srac n manifestri clinice impun, de la internarea
bolnavilor febrili, folosirea metodelor microbiologice i
serologice de diagnostic. Aceast metodologie este indicat i
n neoplazii, deoarece tot infecia este cel mai adesea
responsabil de febra prelungit.
Page | 79

n prezent, n epoca antibioticelor, sensul principal al


cultivrii agentului etiologic const

n posibilitatea efecturii

grabnice a antibiogramei, adeseori naintea identificrii precise a


germenului patogen. n plus, permite depistarea de infecii mixte
i de etiologii rare sau foarte rare. Este astfel posibil iniierea
terapiei intite.
A doua posibilitate const n examenul microscopic direct al produsului patologic n
frotiuri colorate. Se fac coloraii Gram, Ziehl-Neelsen (majoritatea diagnosticelor de tbc),
Giemsa (pe frotiul sanguin se pot evidenia Plasmodium, Babesia, Leishmania).
Metodele moderne de diagnostic etiologic sunt cele imunologice si tehnicele moleculare.
Primele permit identificarea antigenelor n ser, lcr, alte umori si produse, folosind ser cu
anticorpi cunoscui, prin teste adecvate (IF, latex-aglutinare, ELISA). Tehnicile moleculare sunt
teste de identificare a unor secvente nucleotidice ale genomului prin sonde AND i tehnica PCR
(polymerase chain reaction). Ambele metode sunt deosebit de valoroase n special pentru
microorganismele greu de cultivat: virusuri, chlamidii, Coxiella, dar limitate de imposibilitatea
efecturii antibiogramei.
n ceea ce privete produsele de examinat, un prim principiu de respectat n intenia de a
obine un diagnostic etiologic n SFP este diversificarea produselor recoltate pentru a fi
examinate. Dup efectuarea testelor de rutin, n cadrul crora au fost recoltate i examinate
snge, exsudat faringian, excrete, sput dac exist, dac rezultatele au rmas negative, ntr-o a
doua etap, vor fi recoltate secreii de pe toate mucoasele (uretr, cervix, vagin, rect, aspirat
bronic i traheal), ca i lichide native, bila (util n depistarea salmonellelor i brucelelor), lcr
(obligatoriu de examinat n SFP nsoit de cefalee, pentru eventuala depistare a Cryptococcus
neoformans) i a lichidelor din seroase: pleur, pericard, articulaii.
Metodele microbiologice de izolare i identificare a infectantului nu dau totdeauna
rezultate pozitive sau obinerea lor este de durat. De aceea, de la nceput, se are n vedere i
posibilitatea testelor serologice. n acest scop sunt necesare
cel puin dou probe de ser luate, n medie, la dou
sptmni interval. Valoare diagnostic au titrurile n
dinamic ascendent cu creterea de cel puin trei-patru ori.

Page | 80

Anumite proceduri radiologice ar trebui considerate de rutin n abordarea pacienilor cu


SFP i anume: radiografia toracic (antero-posterioara i de profil), radiografia eso-gastroduodenal cu substane de contrast. Radiografia toracic ar trebui repetat mai ales dac exist
simptome care s sugereze o afeciune localizat toracic. Exist un numr relativ mare de boli
pulmonare care cauzeaz febra prelungit, fr modificri radiologice; de exemplu n sarcoidoz,
micoze, tuberculoz, pneumoconioze i boli pulmonare infiltrative, n timp ce radiografiile
toracice pot fi normale, biopsiile arat clar prezena leziunilor specifice.
De asemenea, poate fi recomandabil fibrocolonoscopia, deoarece carcinomul colonic
este o cauza de SPF i scap cu uurin detectrii cu ultrasunete sau TC. Tomografia
computerizata (CT) este una din cele mai importante metode noninvasive n explorarea SFP.
Trebuie efectuate TC ale toracelui i abdomenului, uneori i craniene; dac este suspect o
leziune spinal sau paraspinal, este preferat RM. RM poate fi superioar fa de TC n
evidenierea abceselor intraabdominale i a diseciei de aort. n prezent, TC abdominal trebuie
utilizat, cu excepia cazului cnd RM este indicat n mod specific.

Teste cutanate
Cu rare

excepii, testul cutanat cu protein derivat purificat (PPD) cu putere

intermediar, trebuie utilizat pentru screeningul tuberculozei la pacienii cu SPF clasic. Trebuie
executate teste de control concomitente, cum este testul CMI (Laboratoarele Connaught,
Swiftwatwr, PA) care este n mod special eficace.
De reinut faptul c un test cutanat negativ la PPD, asociat cu rezultatele negative ale
testelor de control, pot fi ntlnite n tuberculoza miliar, sarcoidoz, boala Hodgkin, malnutriie
sau SIDA. Pentru a evidenia alergia, se vor efectua teste cutanate folosind Ag ca
streptodornazstreptokinaza sau Ag polivalente Candida.

Proceduri invazive
Biopsia hepatic i de maduv osoas trebuie considerat de rutin n evaluarea SEP, dac
studiile menionate nainte nu sunt relevante sau febra este
prelungit. Zonele de anomalii suspecte vor constitui probe
pentru examinarea anatomo-patologic ori de cate ori este
posibil din punct de vedere practic.
Page | 81

Dac este posibil, o seciune din blocul de esut trebuie


reinut pentru secionri sau coloraii ulterioare.
Tehnologia utiliznd reacia de polimerizare n lan face
posibil identificarea speciilor de ADN micobacterian n esuturile
fixate n parafin. Astfel, n unele cazuri este posibil s se stabileasc un diagnostic retrospectiv,
pe baza studiilor tesuturilor patologice fixate pe o lung perioada de timp. La un pacient cu
varsta peste 50 ani (sau, ocazional, la un pacient mai tnr) cu simptome i date de laborator
adecvate, biopsia oarb a uneia sau ambelor artere temporale pot stabili diagnosticul de
arterit. Dac exist, sensibilitatea sau scderea pulsaiilor trebuie s ghideze selectarea locului
pentru biopsie.
Biopsia ganglionilor limfatici poate fi util dac acetia sunt mrii, dar ganglionii
inghinali sunt adesea palpabili i rareori sunt de folos n scop diagnostic.
Mai puin traumatizant, aspiraia-biopsie cu ac fin la nivelul splinei (sFNBA) a avut
rezultate ncurajatoare, acolo unde toate celelalte manevre non-invazive nu au fost eficace.
Laparatomia exploratorie a fost realizat atunci cnd toate celelalte procedee diagnostice
au euat, dar a fost nlocuit, pe scar larg, de tehnici moderne imagistice i de biopsia ghidat.

Cazuri speciale de temperaturi crescute


1. Dac la un adult temperatura depete 41Celsius atunci trebuie tratat de urgen;
2. Dac temperatura corpului depete 40C la un pacient dup un efort mai mare trebuie
urmrit pentru c poate dezvolta accident vascular cerebral prin hipertermie major, tulburri
neurologice grave (delir, convulsii, com) i alterarea transpiraie responsabil de o piele
fierbinte, uscat i va necesita un tratament de urgen specific;
3. Trebuie avute n vedere cazurile n care febra e nsoit de semne clinice sugestive pentru
infecii severe, dureri de cap neobinuite, dificulti respiratorii, urinare, erupii cutanate, etc.
4. Cazurile pacienilor deshidratai, imunocompromii, diabeticii, cardiacii, cei cu probleme
neuropsihice (sub tratament antipsihotic), intervenii chirurgicale, cei care au cltorit ntr-o
zon cu predispoziie de malarie;
5. Trebuie supravegheate atent cazurile febrile din timpul sarcinii pentru depistarea unor
eventuale infecii ale mamei sau ale fatului.

Page | 82

DESPRE HIV, PE SCURT!


HIV reprezint una dintre cele mai rspndite
infecii 25 de milioane de oameni au murit n ultimii 30
de ani, din cauza acestei maladii. Infecia HIV poate fi
depistat doar prin efectuarea unor teste de snge care
detecteaz

prezena

sau

absena

anticorpilor

antigenului. Infecia este asimptomatic. Pot trece zeci de ani pn la declanare.


n 1983 cercetatoarea francez Barr-Sinoussi izoleaz de la pacienii cu adenopatie un
virus pe care l denumesc iniial virus asociat limfadenopatiei (LAV Lymphadenopathy
Associated Virus). Tot n 1983, cercettorii din Statele Unite ale Americii, izoleaz i ei un virus
pe care l denumesc HTLV-III (Human T-cell Lymphotropic Virus type III). LAV i HTLV se
dovedesc n final ca fiind acelai tip de virus, virus care primete numele de HIV.
HIV atac sistemul imunitar i slbete mecanismele
de aprare i supraveghere ale organismului mpotriva
infeciilor, precum i mpotriva anumitor tipuri de cancer.
Virusul deterioreaz funcia celulelor imune i le distruge.
Astfel persoanele infectate devin imunodeficiente victime
sigure n faa infeciilor i bolilor.
Infecia cu virusul HIV este extraordinar de
problematic deoarece principalele manifestri ale bolii nu se simt imediat comparativ cu
celelalte infecii cu transmitere sexual, ci dup o perioad de timp cuprins ntre 5 i 15 ani.
Semne ale infeciei cu HIV sunt asemntoare cu cele ale unei gripe: febr, dureri de cap, erupii
pe piele, curgerea nasului sau dureri de cap frecvente. Aceste simptome dispar dup cteva
sptmni chiar dac virusul este prezent dar inactiv iar acesta se poate transmite pe care sexual
i altor persoane.
n evoluia infeciei cu virusul HIV la un pacient se deosebesc trei momente, caracterizate
prin simptoame i semne clinice specifice:
perioada de incubaie;
boala HIV acut i boala seroconversiei;
boala HIV cronic.

Page | 83

Unele dintre manifestrile clinice i au originea n dezvoltarea virusului n interiorul


organismului uman denumite generic simptoame principale a virusului, iar alte manifestri sunt
datorate prbuirii sistemului imunitar, infecia cu germeni oportuniti i /sau dezvoltarea unor
tumori numite simptoame secundare ale infeciei.
Perioada de incubaie corespunde perioadei imediat urmtoare infectrii. Aceast
perioad dureaz 5-12 sptmni timp n care pacientul nu are nici un fel de suferine clinice.
Testele de laborator nu evideniaz prezena anticorpilor specifici n snge.
Boala HIV acut i boala seroconversiei (apare dup 5-12 sptmni de la infectare) Instalarea acestei etape coincide cu apariia anticorpilor. Simptoamele ce apar sunt: dureri
musculare i articulare, stare de oboseal cu somnolen, dureri n gt. Demn de remarcat este
apariia hepatitei acute cu icter i creterea transaminazelor (TGP).
Boala HIV cronic - n aceast etap de evoluie a SIDA se constat apariia unei stri de
oboseal, transpiraii nocturne similare tuberculozei pulmonare, stri subfebrile sau de febr,
diaree, scderea n greutate.
Virusul Imunodeficienei Dobndite (HIV) se transmite prin snge, sperm, secreii
genitale, lichid cefalorahidian i lapte matern. Cele mai frecvente ci de intrare a virusului sunt
rnile proaspete, sngernde din mucoase ocular, bucal, vaginal i anal. Nu trebuie tratate
cu indiferen nici rnile nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare alt parte a pielii - i
acestea sunt contagioase.
Cu

tratament,

progresia

spre

SIDA

poate

fi

ncetinit

sau

prevenit.

La un numr mic de infectai HIV, boala este rapid progresiv, acetia fac SIDA n aproximativ 3
ani n cazul n care nu primesc tratament. La aceste cazuri progresia infeciei este mai rapid,
deoarece aceti oameni au avut, anterior infeciei HIV, alte probleme ale sistemului imunitar.

CE ESTE SIDA
Sindromul Imunodeficienei Dobndite este o
afeciune a sistemului imunitar cauzat de HIV,
Virusul Imunodeficienei Dobndite, caracterizat
prin

infecii

oportuniste,

neoplasme,

disfuncii

neurologice i o mare varietate de alte sindroame.

Page | 84

SIDA este un sindrom care denumete totalitatea bolilor


asociate infeciei cu HIV, infecie care duce la slbirea pn la
distrugerea sistemului imunitar.
Aproape toate persoanele infectate cu HIV i netratate vor
suferi de SIDA. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a declarat
SIDA ca boal de sine stttoare cu aspect de pandemie la data de 1 decembrie 1981. OMS
susine c anual se infecteaz cu HIV aproximativ 4,3 milioane de persoane.
SIDA se declaneaz i se poate diagnostica n momentul n care apar bolile care efectiv
o descriu, la un pacient infectat cu HIV. La un om sntos, neinfectat HIV, toate aceste infecii
se pot trata, ele nereprezentnd un pericol datorit sistemului imunitar care funcioneaz la
capacitate maxim.
n SIDA, din cauza afectrii sistemului imun, infeciile oportuniste scap de sub control
i tratarea lor este puternic ngreunat. Limfocitele T CD4 sunt cele care indic gradul de
afectare a sistemului imunitar. Scderea acestora sub 200-400 celule/pl impune nceperea terapiei
antiretrovirale.

Tratamentul ambulator pentru febr variaz n funcie de severitatea acesteia. Dac


febra este uoar, consumul de lichide i odihna la pat sunt suficiente pentru ameliorarea strii de
sntate. Dac febra este nsoit de unul sau mai multe simptome, este indicat reducerea
temperaturii corporale prin punerea n aplicare a unor msuri terapeutice suplimentare.
Cnd nici un focar infecios nu este depistat, cnd nu exist nici un semn de gravitate,
nici de orientare a diagnosticului, se recomand supravegherea bolnavului, fr un tratament
specific, recomandndu-se eventual o terapeutic anodin simptomatic.
O terapeutic activ se impune n cazul unei febre acute recente n trei eventualiti,
uneori asociate:
cnd focarul infecios a fost descoperit;
cnd febra este prost tolerat;
cnd exist o hipertermie potenial grav (peste 41C),
chiar dac aparent este bine tolerat.
Page | 85

De asemenea, o terapeutic activ se impune cnd febra


survine pe un teren imunologic deficitar, n acest caz ncadrndu-se
nou-nscuii i sugarii precum i copiii cu imunodeficiene, pacienii
deshidratai, imunocompromii, diabeticii, cardiacii, cei cu probleme
neuropsihice (sub tratament antipsihotic).
1. Msuri generale
aport suplimentar de lichide;
mbrcminte ct mai sumar;
bolnavul va fi neacoperit; camer ventilat;
tamponare pe tot corpul cu un burete sau batist mbibat n ap cldu (nu mpachetri
reci);
baie cu temperatura apei cu 2C mai mic dect temperatura corporal.
Tratamentul nemedicamentos al febrei

APA cel mai bun tratament!


Eliminarea cldurii acumulate de organism se realizeaz
cu ajutorul vasodilataiei care accelereaz schimburile termice
de la nivelul pielii i cu ajutorul transpiraiei.
n caz de febr organismul are mare nevoie de ap i minerale, de aceea trebuie hidratat i
nlturat senzaia de sete care este cel mai precoce semn de deshidratare.
Pentru scderea temperaturii se va realiza o mpachetarea corpului cu haine umezite cu
ap cldu, nu se fac bai reci.
Modularea reaciei febrile
Terapia antipiretic este ndreptat spre micorarea temperaturii corpului n cadrul febrei,
n cazul n care temperatura nalt influeneaz negativ funciile organelor i sistemelor
organismului. Reducerea febrei poate fi obinut prin intermediul preparatelor medicamentoase
care influeneaz centrul termoreglator din hipotalamus i procesele de termoliz i termogenez.
n calitate de substane antipiretice sunt folosite pe larg antiinflamatoarele nesteroide (ex.
acidul acetilsalicilic).
Page | 86

Unul din mecanismele de aciune a acestor preparate const


n inhibarea sintezei de prostaglandine E care sunt mediatori ai
reaciei febrile. Micorarea temperaturii corporale poate fi obinut
prin inhibiia proceselor de termogenez.
Prin intermediul acestui mecanism acioneaz alcaloizii
unor plante (Chininele) care au aciune inhibitoare asupra proceselor oxidative.

Tratament medicamentos
1. Antipiretice
Paracetamol PO sau intrarectal: 10-15 mg/kg/doz, la 4-6 ore interval;
Ibuprofen PO: 5-10 mg/kg/doz la 6-8 ore in terval;
Paracetamol i.v. 15 mg/kg/doz, la 6 ore interval;
Schemele alternative: ibuprofen 10 mg/kg/doz alternat la 3 ore interval cu Paracetamol
15 mg/kg/doz: ofer un efect antipiretic mai prelungit i mai
eficient dect administrarea unui singur antipiretic.
Ketoprofen: 0,5 mg/kg/doz.
n

cazul

unui

discomfort

major

datorat

febrei

medicamentul de elecie este PARACETAMOLUL el fiind


eficient i n cazul durerilor asociate febrei: dureri de cap, dureri musculare, de gt, etc.
Dozele de Paracetamol vor fi adaptate la evoluia febrei i vrst. La aduli, 500 mg sau
1000 mg la fiecare 4 ore la 6 ore, i nu trebuie s depeasc 4000 mg pe zi. La doze mai mari
devine ineficient i hepatotoxic.
Atenie

sporit

trebuie

dat

antiinflamatoarelor

non

steroidiene

(AINS): Ibuprofen i Aspirin care par o alternativ a Paracetamolului. AINS prezint efecte
secundare severe i frecvente:

Sngerri gastro-intestinale;

Insuficien renal;

Erupii cutanate.
n aceeai categorie se afl i combinaiile a dou AINS

sau un AINS i Cafein - ele nu i-au dovedit eficacitatea, din


contr s-a observat creterea reaciilor adverse.
Page | 87

2. Tratament: antibiotic parenteral


AMPICILIN

200

mg/kg/24h

(4

subdoze)

GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (sub doze) sau


AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3-4

doze) +/- ACIVLOVIR 60 mg/kg/24h (3 doze).


Antibioticele se opresc dac rezultatele culturilor sunt negative la 48-72 de ore.
Antibioterapia, cu excepia unor situaii particulare, nu trebuie prescris niciodat din
prima zi i, oricum, niciodat nainte de a se efectua prelevrile bacteriologice indispensabile.
Alegerea antibioticului rspunde la reguli precise. Este necesar de subliniat necesitatea alegerii
antibioticului n funcie de agentul patogen presupus responsabil i de sediul infeciei:
Macrolidele, Penicilina G, Ampicilina, Gentamina, Cefalosporine.
Particularitile de tratament Ia copiii sub 7 ani
La copii, cea mai frecvent etiologie a febrei este cea infecioas, aceasta fiind i cea mai
important din punct de vedere al interveniei de urgen. Dintre infecii, cele mai frecvent
incriminate n etiologia febrei sunt cele virale.
Infeciile bacteriene sunt incriminate n maxim 20% dintre copiii febrili i doar jumtate
dintre acetia vor face o infecie bacterien sever (IBS 7- 13%), cum ar fi infecia de tract urinar
(~3,4%), pneumonia (~3,4%), bacteriemia (~0,4%) sau meningita.
Tratamentul simptomatic const n corectarea eventualelor tulburri metabolice
(deshidratare) i a semnelor de insuficien respiratorie; majorarea cantitii de lichide consumate
(Glucoz 5% 50 - 100 ml oral). Se va asigura o raie alimentar corespunztoare vrstei i
greutii copilului, cu un minimum proteic de cel puin 1 g proteine/kg/zi.
Combaterea febrei se va face prin metode fizice:
Repaus la pat;
Temperatura camerei: 18-20C;
mbrcminte uoar; dezbrcarea copilului i acoperirea cu un cearaf sau tergar
subire;
tergerea copilului cu un burete nmuiat n ap de
temperatur cu 2C sub temperatura corpului pn la o
temperatur a apei de30-34C;
Page | 88

loiuni generale cu ap cldu baie progresiv rcit (se ncepe cu 2C sub temperatura
corpului i se scade progresiv, n 4-5 minute pn la 36C) n primele ore i la copiii
peste 5-6 ani mpachetri generale (temperatura apei 36-38C, 10-15 minute);
Aplicarea compreselor reci sau pachetelor cu ghea pe gt, fosa axilar, fosa nghinal
(rcete corpul cu 0,03C pe min);
Folosirea curenilor de aer: ventilatoare, ferestrele deschise;
Lavaj gastric cu ap rcit cu ghea: 10 m l/kg, aspirarea apei peste 30-60 sec.
Administrarea de antitermice este necesar cnd temperatura depete 38C n practica
pediatric se utilizeaz: acidul acetilsalicilic (aspirina), paracetamolul, Nurofenul (ibuprofen).
- Febra tranzitorie la nou-nscui: rcire fizic (dezvelirea de scutece).
- Febra de origine neidentificat
Paracetamol 70-100 mg oral (pn la 6 luni), 125 mg oral (sugari), 250 mg oral (copii sub
3 ani) i 500 mg oral (copii peste 3 ani), doza unic;
n caz de eec: Prometazin 0,5-lmg/kg i.m. sau
Droperidol 125-250 pg/kg i.m.
ntruct aceste IBS sunt mai frecvente la sugarul mic, cel
puin la aceast categorie se aplica n trecut strategia de a trage cu
tunul (shotgun protocol), adic internarea i antibioterapia
parenteral a tuturor pacienilor. O astfel de atitudine nu mai este justificat astzi, cnd se
cunoate faptul c marea majoritate a copiilor cu febr fr localizare nu au vreo infecie
bacterian. Organizaia Mondial a Sntii a lansat pe 7 aprilie 2011, Ziua Mondial a Sntii
un nou program de combatere a rezistenei la antibiotice, o serios ameninare la adresa sntii
publice din toate statele.
Prin urmare, eforturile cercetrii medicale au fost ndreptate spre ct mai buna
identificare a copiilor cu febr fr localizare aflai
la risc de IBS, pentru a limita prescrierea de
antibiotice.
Prima ncercare de limitare a strategiei
shotgun a fost n 1982 cnd s-a publicat Scala de
observaie Yale.

Page | 89

Aceasta clasific pe copiii febrili dup valoarea a 6 parametri clinici, ns nu are nici
sensibilitatea, nici specificitatea necesar.

Scala de observaie Yale

Scala Yale ca atare nu are utilitate clinic, ns a fost ncorporat de Sistemul de


clasificare semaforizat NICE, pe baza faptului c sensibilitatea i puterea de predicie negativ
cresc de la 86% la 89-93% i respectiv de la 85-97% la 96-98%, atunci cnd Scala Yale este
combinat cu anamneza i examenul clinic efectuat de un medic experimentat. Sistemul de
clasificare semaforizat NICE este de fapt o nregistrare structurat a datelor de istoric i de
examen clinic al pacientului. El ndrum investigaiile paraclinice ulterioare.
n anul 1985 un grup de cercettori din Rochester, condus de Ron Dagan, a definit 5
criterii clinice i paraclinice pentru ncadrarea sugarilor mici cu febr fr localizare n categoria
de risc mic pentru IBS i, eventual, scutirea lor de efectele nedorite ale spitalizrii i
antibioticelor.
Aceste criterii, rmase n istorie sub numele de Criteriile Rochester au fost iniial
confirmate prin studii statistice, ns ulterior s-a demonstrat c exist cazuri oculte de
bacteriemie, ITU i meningit care nu sunt identificate corect.

A urmat un proces de rafinare a criteriilor, adugndu-se unele investigaii paraclinice


cum ar fi puncia lombar, rezultnd o palet destul de larg de instrumente de selecie.
Page | 90

Dup evaluarea riguroas a acestor criterii, a fost posibil conceperea unor ghiduri
naionale pentru abordarea diagnostic i terapeutic a febrei fr localizare la copil.

Astfel, n 1993 se public n revista Academiei Americane de Pediatrie ghidul elaborat de


Larry Baraff pe baza metaanalizei a 85 de studii. Recomandarea de atunci era n favoarea
antibioterapiei empirice a copiilor cu febr i risc crescut de IBS.
Page | 91

Ulterior derulrii programului de vaccinare anti-HiB i anti-Pn, aceste recomandri au


fost revizuite n anii 2000 i 2008, formulnduse indicaii restrictive pentru antibioterapia
empiric. n anul 2007 apare ghidul oficial din Marea Britanie elaborat de National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE), probabil cel mai amplu din acest domeniu.
Ulterior Scalei Yale, au fost ncorporate i criterii paraclinice pentru mai bun
identificare a sugarilor mici fr risc de IBS. Primul asemenea set de criterii clinice i paraclinice
este Rochester, care ns nu a trecut proba timpului, ns a stat la baza construirii altor seturi de
criterii, mai utile. Toate au ca numitor comun absena vreunei patologii asociate, att anamnestic,
ct i clinic, recoltarea hemogramei i a unor probe de urin. Multe dintre ele presupun evaluarea
sindromului inflamator biologic i efectuarea unei puncii lombare, iar unele includ i radiografia
toracic (Philadelphia i Boston).

Acestea au fost urmate de diverse alte iniiative naionale.


Pentru ca medicii s se sprijine pe astfel de instrumente decizionale, ei trebuie s fie
convini c nu pun n pericol viaa pacienilor. Predictabilitatea criteriilor de risc mic pentru o
IBS va fi socotit bun atunci cnd copiii etichetai cu risc mic, fie nu au o IBS, fie au o IBS dar
rmn echilibrai pn cnd ea este recunoscut.
Page | 92

Cea mai ampl analiz a criteriilor clinice propuse de-a lungul timpului se gsete ntr-un
articol din Journal of Pediatrics 2010. Autorii au observat c n studiile prospective n cursul
crora nu s-au administrat antibiotice la sugarii cu risc mic, 6 astfel de pacieni din 870 au avut o
IBS neidentificat. Doi dintre ei au avut bacteriemie i ceilali patru ITU.
Odat cu aflarea rezultatelor culturilor bacteriene, acetia au fost tratai cu antibioticele
potrivite i s-au vindecat fr complicaii. Au fost analizate pe de o parte studii prospective n
cursul crora nu s-au administrat antibiotice la sugarii cu risc mic i pe de alt parte studii
prospective i retrospective n cursul crora s-au administrat antibiotice empiric la sugarii cu risc
mic. Paradoxal, rata IBS la cei la care s-a practicat antibioterapie empiric este semnificativ mai
mare dect rata IBS la cei care nu au primit antibiotice. Nu s-a formulat vreo explicaie a acestui
fapt, dar s-a concluzionat c reinerea de la antibioterapie n cazul sugarilor cu risc mic este
strategia optim.
Larry Baraff, autorul primului Ghid american pentru copilul cu febr fr localizare,
recomanda n 2008 urmtoarele criterii pentru evaluarea
riscului de IBS la sugarul mic:
1. Sugar sntos pn acum, nscut la termen, fr
complicaii perinatale i fr tratament antibiotic n
antecedente;
2. Stare general non-toxic;
3. Absena vreunui focar de infecie la examenul clinic (cu excepia otitei medii);
4. LE din sngele periferic ntre 5.000 i 15.000 /l;
5. NE tinere (band cell) < 1.500 /l sau NE tinere/mature < 0,2;
6. Esteraza leucocitar i nitriii negativi la analiza Dipstick urinar sau < 10 LE/hpf din
sedimentul urinar obinut prin cateterism vezical sau puncie suprapubian;
7. Dac are diaree: absena sngelui din scaun i < 5 LE/hpf.
Criterii opionale de risc foarte mic (opiunea
prinilor sau a medicului):
LCR: < 8 LE/l i fr bacterii n coloraie Gram;
Rg toracic: fr infiltrate.

Page | 93

Dac toate criteriile de risc mic sunt ndeplinite, atunci


sugarul este urmrit ambulator fr antibioterapie. Dac apar
semne de ITU, se pot prescrie antibiotice per os i sugarul s fie
urmrit ambulator. Dac criteriile de risc mic nu sunt ndeplinite
i nu sunt semne de ITU, atunci pacientul se interneaz, se
recolteaz LCR i se administreaz antibiotice parenteral.
Ghidul NICE scurtcircuiteaz o bun parte din traseul diagnostic n ceea ce privete
indicaia de tratament antibiotic i recomand antibiotice parenteral pentru toi sugarii mici cu
febr i:
-

stare general proast;

stare general bun, dar LE < 5.000 /l sau > 15.000 /l Non-indicaia este puin mai
laborioas:
o stare general bun;
o hemogram normal;
o proteina C reactiv (CRP) n limite acceptabile (nu s-au putut formula
recomandri privind un prag de risc nalt pentru CRP);
o probe urinare fr semne de ITU;
o hemoculturi negative;
o dac exist semne respiratorii, radiografie toracic normal;
o dac are diaree - coproculturi negative.
La copiii cu stare general bun dar febr nalt (>400 C ) i LE > 20.000 /l riscul de

pneumonie bacterian ocult este mai ridicat, astfel nct se indic radiografia toracic i
pulsoximetria. La cei cu stare general proast i febr nalt (>400 C), dac investigaiile
urinare sunt neconcludente se indic recoltarea unei hemograme, efectuarea unei radiografii
toracice, hemocultur i antibioterapie empiric.
Opinia britanicilor este de a recomanda administrarea antibioticelor la copiii cu stare
general proast i febr fr localizare. Aceast stare general proast este definit ca oricare
dintre:
stare de oc;
imposibilitatea trezirii;
semne de infecie meningococic.
Page | 94

Stare general toxic = semne clinice de letargie, hipoperfuzie, cianoz i hipo/hiperventilaie.


Letargie = contact vizual slab sau absent, absena interaciunii cu examinatorul sau
prinii i a interesului pentru mediul nconjurtor.
Toxemie = un grad de inabilitate n interaciunea cu aparintorii, iritabilitate, modificri
ale strii de contien, hipoactivitate, hipotonie, letargie, hipo-/hiperventilaie, hipotensiune,
tahicardie, cianoz sau hipoperfuzie periferic.
Astfel copiii care nu se ncadreaz n cele 3 categorii enumerate mai sus, vor fi triai dup
Sistemul de clasificare semaforizat NICE 2007. Cei din categoriile de risc intermediar i mare
au nevoie de investigaii paraclinice suplimentare i, n funcie de rezultatul acestora, de
tratament antibiotic intit, iar cei din categoria de risc mic vor fi doar monitorizai ambulator.
Indicaii i non-indicaii actuale ale antibioterapiei la copiii cu febr fr localizare

Page | 95

Conduita diagnostic i terapeutic a unui copil febril


este difereniat n funcie de vrsta acestuia. n ceea ce privete
antibioterapia, recomandrile principalelor foruri pediatrice
sunt:
nou-nscutul febril are indicaie de tratament antibiotic
(consens internaional);
sugarul mic (pn la 3 luni) nu va primi antibiotic dac ndeplinete anumite criterii
clinice i paraclinice validate statistic (aceste criterii difer de la stat la stat);
dup vrsta de 3 luni, copiii cu febr fr localizare vaccinai anti-Haemophilus
influenzae tip B i anti-Streptococcus pneumoniae pot s fie scutii de antibiotice doar pe baza
unor criterii clinice, pe cnd cei nevaccinai pe baza unor criterii clinice i paraclinice (aceste
recomandri sunt nc dezbtute);
nu exist indicaie pentru administrarea de antibiotice pe cale oral copiilor de orice
vrst cu febr acut fr nici o surs identificat.

Grupa de vrst 1-3 luni


Evaluare i tratament criteriile ROCHESTER identific pacienii cu risc minim de
infecie bacterian:
clinice: sugar anterior sntos; aspect non-toxic; fr focar de infecie.
de laborator: leucocite ntre 5.000 i 15.000/mmc; neutrofile < 1.500/mmc; examen
sumar de urin fr modificri; coprocitograma <5 leucocite/cmp.
1. Sugari febrili, cu aspect toxic
a) Internare;
b) Evaluare complet pentru sepsis: hemocultur, urocultur, puncie lombar
(celularitate, glucoz, proteine, cultur), radiografi e toracic;
c) Antibiotice +/- antivirale:
AMPICILIN 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (3 doze) sau
AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3-4 doze);
+/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h (3 doze).

Page | 96

2. Sugari febrili, cu aspect non-toxic, ce ndeplinesc criteriile


Rochester
Tratament ambulator, 2 opiuni:
hemocultur, urocultur, puncie lombar i administrarea unei
doze de ceftriaxon 50 mg/kg, intramuscular; reevaluare peste 24 de ore;
hemocultur, urocultur; reevaluare peste 24 de ore.
Conduit dup sosirea rezultatelor de laborator:
toate culturile negative, afebril, aspect non-toxic observaie clinic atent;
toate culturile negative, aspect non-toxic, dar febril observaie clinic atent sau a 2-a
doz de ceftriaxon 50 mg/kg, intramuscular;
hemocultur pozitiv internare, tratament cu antibioti ce parenteral;
urocultur pozitiv:
febr persistent internare, evaluare pentru sepsis i tratament antibiotic parenteral;
afebril, aspect non-toxic ambulator, tratament antibiotic oral.

Grupa de vrst 3-36 de luni


Evaluare i tratament n funcie de starea clinic.
I. Aspect toxic internare.
1. Investigaii
leucocite + formul leucocitar;
urocultur;
hemocultur;
puncie lombar: celularitate, proteine, glucoz, cultur LCR.
2. Tratament: antibiotic parenteral
AMPICILIN 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (3
doze) sau
AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h
(3 sau 4 doze);
+/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h (3 doze).
Antibioticele se opresc dac rezultatele culturilor sunt
negative la 48-72 de ore.
Page | 97

II. Febril i aspect non-toxic


a) febr <39C: antipiretice, reevaluare n 48 de ore;
b) febr >39C

hemocultur, dac L > 15.000/mmc;

puncie lombar, dac prezint semne clinice de meningit;

urocultur (20% dintre sugarii cu infecie de tract urinar au un examen de urin


normal);

radiografie toracic, dac sunt semne de afectare a cilor respiratorii inferioare;

coprocultur, dac este prezent diareea;

administrare antibioti ce parenteral, dac L > 15.000/mmc;

reevaluare dup 24 de ore.

Conduit n funcie de rezultate i evoluie:


toate culturile negative nu necesit urmrire;
hemocultur pozitiv internare, tratament cu antibiotice
parenteral;
urocultur pozitiv;
-

febr persistent internare, evaluare pentru sepsis i


tratament antibiotic parenteral;

afebril, aspect non-toxic ambulator, tratament antibiotic oral.

Grupa de vrst peste 36 de luni


Evaluare i tratament - urmrire zilnic timp de 5 zile i administrare de antipiretice:
febra se remite nu necesit evaluare;
febra persist evaluare: leucocite, ex. de urin, urocultur.

Febra izolat la copilul sub 3 ani, cu imunizrile complete (vaccinat anti


pneumococic i anti haemophilus influenzae)
fetie sub 24 de luni i biei fr circumcizie, sub 12 luni: examen de urin i urocultur;
fetie peste 24 de luni i biei peste 12 luni fr circumcizie sau peste 6 luni, circumcii

nu necesit evaluare sau tratament antibiotic;


Page | 98

examen de urin i urocultur doar dac prezint:

simptome sau semne specifice pentru infecia urinar (disurie,


durere n flancuri);
infecii urinare n antecendente;
malformaii urogenitale;
febr peristent peste 48 de ore.
Conduita n funcie de rezultatele analizelor de laborator: dac urocultura este pozitiv
tratament antibiotic al infeciei de tract urinar.

Profilaxia convulsiilor febrile


Se recomand evitarea producerii de convulsii febrile n cazul n care febra este peste
38C, precum i la copiii cu antecedente de convulsii febrile; n aceste situaii se va administra
diazepam intrarectal 5 mg la sugar i 10 mg la copil, cu repetare dup 12 ore.
Diazepam 2,5 mg (copii sub 3 ani) i 5 mg (copii peste 3
ani) per rectum sub form de supozitor, la fiecare 6-8 ore.
n caz de convulsii
- Lorazepam 0,1 mg/kg i.v., lent (maxim 2 mg/min) sau
- Midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v. lent.

Internarea n spital se indic


atunci cnd febra nu cedeaz n 12-24 de ore la antitermice i la msurile asociate;
cnd se asociaz manifestri de tipul deshidratrii acute, apariiei de erupii cutanate,
prezenei de manifestri de tipul tulburrilor digestive, respiratorii, neurologice, urinare; se
recomand examinarea copilului de medicul de familie i eventual internarea n spital pentru
terapie sub supraveghere medical.

Supravegherea pacientului n timpul transportrii


Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardiopulmonar.

Page | 99

Controlul: Ps, TA, FR.


Monitorizarea ECG.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia continu.
n caz de hipotensiune arterial: Ser fiziologic 0,9%
20 ml/kg i.v. n perfuzie sau - Ringer-lactat 20 ml/kg
i.v. n perfuzie.
n caz de eec: Dobutamin 5-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie sau - Dopamin 2-5
pg/kg/min i.v. n perfuzie.
Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi02, Sa02, VC, F, presiune de insuflaie,
capnometrie, spirometrie.

Tratamentul etiologic se face difereniat n funcie de cele patru categorii de SFP.


a) Pacienii cu SFP neutropenic pot fi tratai cu o varietate
de protocoale de prim intenie. Regimul combin, de obicei, un
aminoglicozid cu un antibiotic -lactamic sau const din
imipenem sau ceftazidim, n monoterapie. Vancomicina trebuie
adugat n tratament dac este suspectat infecia asociat unui
cateter intravenos. Dac se administreaz vancomicin i febra continu, trebuie luat n
considerare adugarea amfotericinei B.
b) Terapia pentru SFP nosocomial trebuie s fie ghidat de starea clinic. Deoarece terapia
de prim intenie antibiotic poate fi indicat, trebuie amintit faptul c, mai degrab dect
infecia, complicaiile terapiei medicamentoase (incluznd colita cu C. difficile i febra legat de
administrarea medicamentelor) pot fi cauza febrei.
c) Terapia SFP asociat cu HIV depinde de muli factori i este specific infeciei HIV.
Cele mai frecvente cauze de SFP din acest grup sunt MAI, CMV, medicamentele administrate
pacientului i nsui virusul HIV, dup ce au fost excluse infecia cu
P. carinii, criptococoza, toxoplasmoza, tuberculoza i sinuzita
bacterian. ntreruperea sau schimbarea terapiei sunt deseori
necesare i poate fi indicat tratamentul de prim intenie pentru
aceste infecii.
Page | 100

d) La pacienii cu SFP clasic, accentul este pus pe observarea i


examinarea continu cu evitarea unei terapii antibiotice foarte agresive.
De exemplu, tratamentul de prim intenie pentru endocardit trebuie
instituit doar dac exista motive specifice, n afar de febr, care s
susin acest diagnostic.
Oricrui pacient cu SFP trebuie s i se fac o examinare complet pentru tuberculoz.
Dac testul cutanat cu PPD este pozitiv sau dac sunt prezente, asociate cu anergie, hepatit
granulomatoas sau o alt boal granulomatoas (i sarcoidoza pare improbabil), atunci se
ncearc o prob terapeutic cu izoniazid i rifampicin (eventual un al treilea medicament), cu
continuarea tratamentului, de obicei, pentru mai mult de ase sptmni. Lipsa de rspuns a
febrei de-a lungul acestei perioade sugereaz un diagnostic alternativ.
Febra Q poate produce hepatit granulomatoas necazeoas. Dac este suspectat aceast
etiologie, medicamentul de elecie pentru o prob terapeutic este doxiciclina.
Rspunsul

la

aspirin

agenii

antiinflamatori

nesteroidieni (AINS) al reumatismului articular acut i al bolii


Still poate fi spectaculos. Efectele glucocorticoizilor n arterita
temporal, polimialgia reumatic i hepatita granulomatoas pot
fi la fel de spectaculoase.
Colchicina este foarte eficient n prevenirea atacurilor de febr mediteraneean
familial, dar are un beneficiu sczut dac atacul este n curs de desfurare. Capacitatea
glucocorticoizilor i a AINS de a masca febra, permind, n schimb, rspndirea infeciei, face
ca utilizarea lor s fie evitat, cu excepia cazurilor n care infecia a fost n mare msur exclus
sau cnd boala inflamatorie este att probabil, ct i debilitant i primejdioas.
Cnd nu este identificat nici o surs care st la baza SFP, dup o observaie ndelungat
(mai mare de 6 luni), prognosticul este n general bun, orict de suprtoare ar fi pentru pacient,
simptomele debilitante sunt tratate cu AINS, iar glucocorticoizii sunt ultima opiune.
Pacienii cu CF simple, uoare, fr boli concomitente i antecedente neurologice, pot fi
tratai cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale i anticonvulsivante. Alegerea
antipireticului i anticonvulsivantului este empiric, determinat de
severitatea CF, de vrsta pacientului i bolile concomitente prezente la
pacient, ns cele mai efective sunt Paracetamol, Fenobarbital i Diazepam.
Page | 101

Importana biologic a febrei - Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul


evoluiei are o mare importan i determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra
moderat are o serie de proprieti protective:
1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a
interferonului);
2) stimuleaz imunitatea celular;
3) stimuleaz fagocitoza;
4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice;
5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (s-a
constatat c gonococii i treponemele pier la o temperature de 4041);
6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice.
Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n
elaborarea preparatelor pentru aa-numita piroterapie
metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid
(de exemplu, al sifilisului) prin febra indus artificial.
Impactul negativ al febrei asupra organismului const
n faptul c febra nalt poate altera n mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea
funcional a aparatului cardiovascular, deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul.
Febra este suportat deosebit de greu de ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii
de varst fraged.
Febra ndelungat (de exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate
extenua bolnavul. Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual
luand n considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport
febra, contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic.
Piroterapia - Metod de tratament prin intermediul creterii temperaturii corpului este
cunoscut de mult timp. Piroterapia este inducerea artificial a febrei cu ajutorul substanelor
pirogene. n acest scop se folosesc preparatele biogene, ca exemplu pirogenalul care prezint un
complex de lipopolizaharide extrase din membranele celulare a bacteriilor gramnegative.
Page | 102

Provocnd febra, aceste preparate mresc rezistena


specific i nespecific a organismului. Piroterapia se folosete n
scopul accelerrii proceselor reparative n cadrul traumelor,
proceselor inflamatorii cronice.
Ca factor nespecific piroterapia este eficient n
tratamentul unor boli venerice (gonoree cronic i sifilis visceral). n ultimul timp se studiaz
posibilitile folosirii piroterapiei n cadrul tumorilor maligne, deoarece o dat cu creterea
temperaturii corpului, crete i sensibilitatea tumorilor fa de tratamentul chimioterapic.
Dincolo de posibile efecte benefice ale sindromului febril asupra replicrii
bacteriene/virale, temperatura crescut implic numeroase costuri ale gazdei, pe
lng disconfortul evident.
Pentru fiecare cretere cu 1 grad Celsius a temperaturii corporale, apare o cretere a
consumului de O2 cu 13% i necesiti calorice i lichidiene crescute.
Necesitile metabolice crescute pot afecta fetusul n
timpul sarcinii, precum i pacienii cu afectare a circulaiei
cardiace sau cerebrale. Muchiul scheletic va fi folosit ca o surs
de energie, cu eliberarea de aminoacizi pentru gluconeogenez i
pentru formarea clonelor de celule imune.
Febra

poate

reduce acuitatea

psihic i

poate

produce delir sau stupor. Un singur episod de febr mai mare sau egal cu 37,8C n primul
trimestru al sarcinii dubleaz riscul de apariie a defectelor tubului neural la ft (spina
bifida etc.)
ntotdeauna trebuie s cntrim foarte bine situaia n care ne aflm. Exist puine date
care s arate c febra mic sau moderat ar fi duntoare sau c terapia antipiretic ar fi
foarte benefic n cazul acesta, cu cteva excepii: copiii cu istoric de crize convulsive febrile,
femeile gravide, pacienii cu funcie cardiac, pulmonar sau cerebral afectat. Desigur,
n hiperpirexie (peste 41C) tratamentul cu antipiretice este
clar recomandat, alturi de rcirea fizic.
La copii,

trebuie

inem

cont

de efectele

negative ale febrei, dar i de cele ale folosirii excesive


a antipireticelor.
Page | 103

Paracetamolul, n doze mari sau folosit o perioad


ndelungat poate duce la insuficien hepatic, iar aspirina
nu trebuie folosit niciodat la copii (risc de sindrom
Reye). Ibuprofenul n dozele recomandate de pediatru pare o
variant superioar paracetamolului.
Febra, pe de alt parte, poate produce: deshidratare,
convulsii, cefalee/alterare a strii de contien. Este indicat s se reduc disconfortul produs
la copii, mai ales meninnd febra sub 38,9C sau chiar sub 38,5C pentru a se evita riscul
apariiei convulsiilor febrile. Dei acestea sunt n majoritatea cazurilor convulsii febrile simple,
aparnd la copii anterior normali, fr anomalii la examenul neurologic i psihic, i trec fr s
lase un deficit postcritic, ele nu sunt o manifestare dezirabil.
La copiii ce au deja istoric de convulsii febrile, febra ar trebui combtut energic.
Prezentarea la medic este recomandat n oricare dintre situaii, evaluarea medical a copilului
este obligatorie, mai ales pentru excluderea unor afeciuni ale Sistemului
Nervos Central (meningite etc.).
Atenie: putei ajuta scderea temperaturii corporale prin
mpachetri, nfri cu comprese umede, dar nu folosii spirt sau oet!
Cea mai bun variant este apa pentru umezirea lor. Exist riscul
absorbiei prin piele a alcoolului etilic!!!
Deshidratarea este o consecin de asemenea nefast a febrei. Se estimeaz c se pierd
aproximativ 200 ml de ap pe metru ptrat la fiecare grad Celsius peste 38C. Copiii trebuie
ncurajai s bea lichide, fr cafein (atenie la variantele de ice-tea din comer care o conin,
sau alte ceaiuri la pliculee), deoarece aceasta crete eliminarea apei prin urin. Apa nu este
ntotdeauna recomandat, ea nu conine suficieni electrolii care s-i nlocuiasc pe cei pierdui.
Sunt recomandate supele clare (de pui, de ex.), soluii de rehidratare oral disponibile la
farmacie, gen Pedialyte (n SUA).

Page | 104

1) Febra este o manifestare cardinal a unui spectru larg de boli de cauz infecioas i
neinfecioas. O cretere semnificativ a temperaturii unui pacient, care nu a fost prezent la
internare, se definete ca o febr dobndit n spital sau nozocomial. Incidena febrei
nozocomiale este ntre 29-36 %, ea reprezentnd deopotriv o cauz de internare dar i de
amnare a externrii din terapie intensiv.
2) Majoritatea pacienilor cu simptome de infecie respiratorie inferioar au
traheobronite de cauz viral. Numai la o subpopulaie restrns din pacienii cu traheobronit
acut, administrarea de antibiotice ar putea avea beneficii clinice reale. De asemenea, este
demonstrat c administrarea de antibiotice profilactic la pacienii cu infecii respiratorii
superioare nu previne apariia infeciilor de tract respirator inferior.
3) Funciile vitale incluse n Protocolul Naional de Triaj, sunt frecvena cardiac,
frecvena respiratorie i saturaia n oxigen a sngelui (pentru pacienii cu posibil afectare
respiratorie). Temperatura este folosit n protocolul pediatric. Copilul cu o vrst mai mic de
28 de zile, care prezint febr, trebuie considerat cu risc major.

Febra mare, peste 38,8-39Celsius reprezint o urgen i se trateaz imediat i energic cu


antitermice, conform greutii i vrstei copilului. Fiecare mam ar trebui s aib un protocol de
tratament de urgen, elaborat de specialistul pediatru, pentru astfel de situaii.
Page | 105

Nu se dau preventiv antitermice, dup contactul copilului cu bolnavi de viroze

respiratorii. Ele se administreaz doar cnd temperatura corporal depete 38Celsius.

Nou-nscuii i sugarii foarte mici pot s fie grav bolnavi fr s aib febr. n

schimb, copiii mai mari pot s manifeste febr mare n primele zile de debut a unei viroze, fr
s nsemne neaprat boal sever. Consilierea medical de specialitate este obligatorie n aceste
cazuri, pentru c, la o temperatur corporal peste 38,5Celsius, exist riscul convulsiilor febrile.
4) Internarea n spital se indic:
Cnd febra depete 38.5Celsius;
Cnd febra dureaz mai mult de trei zile, indiferent dac depete sau nu
temperatura de 38.5Celsius.
Cnd este nsoit de manifestri care perturb serios starea general: grea,
ameeal puternic, lein, vom, diaree, durere n corp.
4) n pofida progreselor din ultimii ani n profilaxia i tratamentul neutropeniei febrile (se
definete prin valori ale PMN500/mmc i prin valori ale temperaturii msurate oral de peste
38,5C la dou determinri consecutive sau de peste 38C timp de 2 ore), aceasta rmne una
dintre cele mai ngrijortoare complicaii ale chimioterapiei, fiind o cauz major de mortalitate
la pacientul oncologic.
Ratele de mortalitate cauzate de neutropenia febril ajung la 5% la pacienii cu tumori
solide i la pan la 11% n hemopatiile maligne. De asemenea, NF este o patologie consumatoare
de resurse i care poate duce la scderea eficacitii chimioterapiei prin ntarzierea administrrii
curelor i prin necesitatea diminurii dozelor. Neutropenia febril este o patologie amenintoare
de via, care necesit msuri terapeutice prompte atat pentru a mbunti starea pacientului
oncologic pe termen scurt, cat i pentru a diminua ct mai mult timpul pn la administrarea
urmtoarelor cure de chimioterapie.
ntrzierea administrrii curelor de chimioterapie poate afecta prognosticul pe termen
lung i rspunsul la chimioterapie al pacientului oncologic.
Page | 106

BIBLIOGRAFIE
1) Boli infecioase, Vol.I, Prof. Dr.Doc.Marin Gh. Voiculescu,1989, editura Medical
2) STRI

PATOLOGICE

CU

EVOLUIE

CRITIC

ETIOPATOGENIE,

DIAGNOSTIC, TRATAMENT ACTUAL - ERBAN MARINESCU I ATANASIE


CAFRIA, BUCURETI, 1996
3) Practica medicinei de urgen - Coordonator Profesor Universitar Dr. Rotaru Luciana,
Editura SITECH, 2015
4) Bazele medicinei de familie, Adrian Restian, Editura Medical, Bucuresti, 2001
5) Harrison, Principii de medicin intern, volumul 2 - ediia 14 n romn,
https://drive.google.com/file/d/0B30Tkpd2j1AmYi05SldMLVdHY2s/view
6) http://rjmp.com.ro/articles/2012.1/PM_Nr-1_2012_Art-0.pdf
7) http://www.qreferat.com/referate/medicina/TEMPERATURA424.php
8) http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-copilului/febra-la-cei-mici-557381.html
9) http://rjp.com.ro/reviste_med/download/pediatrie/2006.2/Pedia_Nr-2_2006_Art-02.pdf
10) http://www.old.ms.md/_files/6119-PCN-50%2520IRVA.pdf
11) https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/24194-despre-infectiile-respiratorii.html
12) https://www.urinal.ro/afectiuni
13) http://www.oamralba.ro/Ghiduri/ProceduriPractica.pdf
14) https://www.jurnal-medical.ro/2012/09/febra-acuta-la-adulti/
15) http://www.csid.ro/boli-afectiuni/nefrologie/infectiile-tractului-urinar-12800628/
16) http://www.copilul.ro/sanatate-copii/afectiuni-copii/Infectiile-urinare-la-bebelusia6153.html
17) http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-copilului/eruptiile-febrile-la-copii317514.html
18) http://pathophysiology.umft.ro/lib/exe/fetch.php?media=ro:program:mg:lp_03_2016_exp
lorarea-sindromului-febril-dureros_word.pdf
19) http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/medicul-de-familie/eruptiile-febrile-scarlatina-rujeolarubeola-eritemul-infectios-varicela-meningococemia-603565.html
20) http://www.prostemcell.org/tvm-resurse-de-sanatate/forme-clinice-ale-infectiilorurinare.html
21) https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/24194-despre-infectiile-respiratorii.html
Page | 107

22) http://www.oamralba.ro/Ghiduri/ProceduriPractica.pdf
23) http://rjp.com.ro/reviste_med/download/pediatrie/2006.2/Pedia_Nr-2_2006_Art-02.pdf
24) http://pathophysiology.umft.ro/lib/exe/fetch.php?media=ro:program:mg:lp_03_2016_exp
lorarea-sindromului-febril-dureros_word.pdf
25) http://medicina.san.ro/cursuri/Ghid%20de%20practica%20WORD%2097%2026%20feb.
pdf
26) http://medicologia.info/2012/04/febra-cum-functioneaza/
27) http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=172
28) http://medicinadeurgenta.ro/wp-content/uploads/2016/12/20.FebraCopil-1.pdf
29) http://www.fmsl.ro/Documente/Limitarea%20antibioterapiei%20empirice%20la%20copi
ii%20cu%20febra%20fara%20localizare.pdf
30) http://old.ms.md/_files/2088-Convulsiile%2520febrile%2520la%2520copii.pdf
31) http://cnped2013.ro/Protocoale/pdf/45_Febra%20izolata.pdf
32) http://cnsmf.ro/wp-content/uploads/2013/11/Ghid_PAL_CD.pdf
33) http://www.dspcluj.ro/HTML/epidemiologie/METODOLOGII/Prezentare%20sistem%20
sentinela%20infectii%20nosocomiale.pdf
34) http://moodle.fundatiapentrusmurd.ro/moodle/pluginfile.php/157/mod_resource/content/1
/manual%20final.pdf
35) http://www.kill-hiv.ro/hiv-sida/109-simptomele-infectiei-cu-virusul-hiv
36) http://www.h-alert.ro/index.php/despre-virusuri/despre-virusul-imunodeficientei-umanehiv
37) http://cnped2013.ro/Protocoale/pdf/45_Febra%20izolata.pdf
38) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2005/06%20Evaluarea%20pacientului%20feb
ril%20in%20TI.pdf
39) http://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/Urgente_medicale_ghid_practic_Crivceans
chii_2009/Capitolul_XI_p.(426-453).pdf
40) http://www.jmbucovina.ro/revista_2/6_neutropenia_febrila.pdf
41) http://www.fmsl.ro/Documente/Limitarea%20antibioterapiei%20empirice%20la%20copi
ii%20cu%20febra%20fara%20localizare.pdf

Page | 108

Page | 109

Page | 110