Dislipidemias

Dr. Patricio Salman Mardones. Marzo 2016

Introduccin y epidemiologa
Las dislipidemias se definen como un conjunto de patologas caracterizadas por
alteraciones de los niveles sricos de lipoprotenas y de sus componentes lipdicos
alcanzando valores que significan riesgo para la salud de un individuo.
Las enfermedades cardiovasculares (isqumicas cardiacas, cerebrovasculares y
arteriales perifricas) son la principal causa de muerte en Chile, con 27,1% del total de
defunciones. La OMS estima que el 80% de los accidentes cerebrovasculares,
enfermedades isqumicas del corazn y diabetes podran prevenirse a travs del
control de sus principales factores de riesgo, siendo la dislipidemia uno de los ms
importantes. En la ltima Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 un 38,5% de la
poblacin presenta hipercolesterolemia. Para el ltimo consenso de enfoque de riesgo
para la prevencin de enfermedades cardiovasculares 2014 del Ministerio de Salud de
Chile (MINSAL), la dislipidemia es considerada un factor de riesgo mayor.

Fisiologa de las lipoprotenas
Los lpidos son relativamente insolubles en agua por lo que deben de ser
transportados unidos a protenas. Las lipoprotenas son lpidos (steres de colesterol,
triglicridos, fosfolpidos) y protenas en su superficie (apolipoprotenas). Por lo tanto
las lipoprotenas tienen una fraccin lipdica y otra fraccin proteica.
Las lipoprotenas segn se densidad se pueden clasificar en:
- Quilomicrones (Qm).
- Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).
- Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL).
- Lipoprotenas de baja densidad (LDL).
- Lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Adems de las lipoprotenas existe un sistema enzimtico muy importante, que la que
determina en parte las concentraciones de lipoprotenas. Estas son:
- Lipasa lipoproteica perifrica (LPL): su principal funcin es la hidrlisis de los
triglicridos presentes en Qm y VLDL. Su translocacin hacia la superficie
endotelial es dependiente de insulina y es liberada del endotelio por heparina.
- Lipasa endotelial (LE): tiene un rol en la remodelacin de la HDL e hidrlisis de
fosfolpidos. Influenciada por citoquinas inflamatorias e hipercolesterolemia.
- Lipasa lipoproteica heptica (LH): hidroliza triglicridos como fosfolpidos; no
es dependiente de insulina. Participa en el remodelamiento de los remanentes
de quilomicrones y VLDL, generando LDL pequeas y densas; y
remodelamiento de HDL.
- Protenas de transferencia de steres de colesterol (CETP): Determina el
intercambio bidireccional de steres de colesterol y triglicridos desde las
lipoprotenas ricas en triglicridos a las LDL y HDL. Participa en la va indirecta
del transporte reverso de colesterol mediado por HDL.

A continuacin se explicar brevemente el metabolismo de las lipoprotenas.

a) Metabolismo de los Qm: son las lipoprotenas de mayor tamao. Constituidos
principalmente por triglicridos (85-90%) y por colesterol (3-7%). Son
lipoprotenas constituidas posterior a la alimentacin, en el epitelio intestinal,
que luego son secretados al sistema linftico y luego a la circulacin sistmica.
Por lo tanto en condiciones normales no hay Qm en ayuno. Los Qm en los
tejidos (msculo y adiposo) interactan con la LPL hidrolizando triglicridos.
Los remanentes de los Qm vuelven a la circulacin para ser removidos por el
hgado.
b) Metabolismo de las VLDL: en el hgado, a partir de cidos grasos libres
obtenidos de la circulacin o por sntesis de novo, se forman triglicridos que se
exportan a los tejidos perifricos en forma de VLDL. Los VLDL estn
constituidos principalmente por triglicridos (50-65%), colesterol libre y
esterificado (15-25%). Constituyen el principal transportador sanguneo de
triglicridos en ayuno. La activacin de LPL en endotelio extraheptico
determina la hidrlisis de triglicridos y la transformacin en partculas de
densidad intermedia (IDL). Un 75% de las IDL son degradadas por el hgado y
el resto sigue su catabolismo perdiendo convirtindose en LDL.
c) Metabolismo de las LDL: son producto de la remodelacin de la VLDL. Su
componente lipdico fundamental es el colesterol (libre y esterificado) en un
50%. Las LDL tienen 2 posibles vas de catabolismo, la primera a travs de su
receptor heptico para su degradacin, la segunda a travs de receptores
especiales llamados scavenger a nivel endotelial y macrfagos que atrapa
principalmente LDL modificado, pequeo y denso (parte del ciclo de la
aterognesis).
d) Metabolismo de las HDL: se sintetizan en intestino e hgado. La HDL naciente
capta colesterol (donde es esterificado) y fosfolpidos de los tejidos. El
colesterol esterificado de las HDL puede ser traspasado a VLDL y LDL por la
CETP, o ser capturado en los rganos esteroidognicos para la sntesis de
hormonas, o ser removidos cuando las HDL son degradadas y catabolizadas.

Manifestaciones clnicas
En general, la gran mayora de las dislipidemias son asintomticas y no producen
alteraciones en el examen fsico. No obstante, siempre en el contexto de una
dislipidemia, en la anamnesis y examen fsico se debe buscar clnica acompaante de
una posible causa secundaria.
Ante valores muy elevados de colesterol se pueden apreciar: arco corneal,
xantelasmas, xantomas tendneos, xantomas tuberosos.
Ante valores muy elevados de triglicridos se pueden apreciar: xantomas eruptivos,
lipemia retinalis en el fondo de ojo.

Clasificacin de las dislipidemias
Las dislipidemias se pueden clasificar de distintas maneras.
La clasificacin de Frederickson est basada en las caractersticas de migracin
electrofortica de las lipoprotenas. Ya no se utiliza en prctica clnica actual.
Otra manera de clasificar es en Primarias (genticas) o Secundarias (adquiridas).

a) Dislipidemia primaria: esencialmente gentica. Su prevalencia es del 4%,

pero aumenta a 30% en poblaciones con patologa cardiovascular. Las formas
monognicas son de gran penetrancia y severo compromiso fenotpico
(graves); afortunadamente menos frecuentes. Las formas polignicas suelen
expresarse cuando existen otros factores adquiridos. Las dislipidemias
primarias tienen alto riesgo de enfermedades asociadas (ateroesclertica y
pancreatitis aguda). Algunos ejemplos de dislipidemias genticas son:
Hipercolesterolemia Polignica (HP), Hipercolesterolemia Familiar Combinada
(HFC), Hipercolesterolemia Familiar (HF), Disbetalipoproteinemia,
Hipertrigliceridemia Familiar (HTGF), Hipoalfalipoproteinemia Familiar.
Cundo sospechar dislipidemia gentica: antecedentes familiares dislipidemias
y patologa cardiovascular precoz; marcados cambios en concentraciones de
lipoprotenas (valores muy elevados) y deteccin de depsitos lipdicos en el
organismo (al examen fsico).
b) Dislipidemia secundaria: es debida a distintas patologas que pueden per se
producir una dislipidemia o exacerban a una primaria de base. Ejemplos son:
diabetes mellitus (DM), obesidad, hipotiroidismo, sndrome nefrtico,
enfermedad renal crnica, colestasia, enfermedades autoinmunes, frmacos
(estrgenos, andrgenos, progesterona, bloqueadores, tiazidas, corticoides,
inmunosupresores, antiretrovirales), inadecuados estilos de vida (dieta,
alcohol, tabaco).
Del punto de vista clnico las dislipidemias se pueden clasificar en:
a) Hipercolesterolemia: aumento de LDL.
b) Hipertrigliceridemia: aumento de triglicridos.
c) Dislipidemia mixta: aumento de LDL y triglicridos.
d) HDL bajo: disminucin de HDL.

Estudio de un paciente con dislipidemia
Ante el diagnstico de dislipidemia se debe de realizar una adecuada historia clnica
del paciente que incluya lo siguiente:
- Anamnesis:
o Antecedentes personales: patologas involucradas en la etiopatogenia
de las dislipidemias (ej DM, sndrome nefrtico, hipotiroidismo),
evidencia clnica de patologa cardiovascular (ej angina, claudicacin
intermitente).
o Antecedentes familiares: patologa coronaria o cardiovascular precoz en
parientes 1 grado, dislipidemias, patologas como diabetes,
hipertensin, enfermedad renal.
o Estilos de vida: tabaco, alcohol, alimentacin, ejercicio fsico.
o Frmacos.
- Examen fsico:
o Peso, talla, IMC.
o Permetro circunferencia abdominal.
o Compromiso vascular (evaluar pulsos, buscar soplos).
o Hepatomegalia.

o Acmulos anormales de lpidos (arco corneal, xantelasmas, xantomas

eruptivos, xantomas tuberosos, xantomas tendinosos, xantomas
palmares).
o Fondo de ojo: lipemia retinalis.
- Laboratorio bsico en bsqueda de causas secundarias:
o Perfil bioqumico.
o Orina completa.
o TSH.
o Otros segn sospecha clnica.
Una adecuada historia clnica tal como est planteada evaluar correctamente
repercusiones de la dislipidemia y descartar o confirmar gran parte de las causas
secundarias.

Diagnstico de las dislipidemias
El diagnstico de una dislipidemia se basa en el Perfil Lipdico (PL), examen que debe
ser realizado con un mnimo de 12 horas de ayuno.
El colesterol total (CT) no debe ser considerado para el diagnstico ni seguimiento de
los pacientes con dislipidemia, ya que es el LDL la lipoprotena a considerar para la
toma de decisiones. Esto se demuestra en que no siempre una persona con CT elevado
necesariamente presenta tambin un LDL elevado (puede tener el HDL elevado
tambin). Esto queda de manifiesto cuando se solicita un perfil bioqumico que slo se
informa el CT y pueden tomarse decisiones equivocadas si slo se considera este
parmetro.
Por otro lado, el LDL no se mide directamente en el PL sino que se calcula a travs de
la Frmula de Friedewald (LDL= CT triglicridos/5 + HDL). Y para que sea correcto
este clculo el nivel de los triglicridos debe ser menor a 400 mg/dl.

Evaluacin del riesgo cardiovascular y metas en dislipidemia
Los objetivos teraputicos a alcanzar dependen del riesgo cardiovascular global de
cada sujeto en particular, por lo que un LDL para un individuo puede ser normal, para
otro puede ser elevado.
Existen mltiples guas clnicas de manejo de las dislipidemias en el mundo, donde se
repasarn ac una gua histrica como la ATP III modificada (2004), una gua
relativamente ms nueva de la American Heart Association (2013) y la gua de
enfoque para prevencin de riesgo de enfermedades cardiovasculares del MINSAL
(2014).

ATPIII modificada (2004)
El Adult Treatment Panel III (ATPIII) de la Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) es una gua donde se identifica que el objetivo primario de
una dislipidemia es el colesterol LDL (y no CT u otro parmetro). Utiliza el score de
Framingham para estimar el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos.
El primer paso en esta gua en el manejo de la evaluacin de riesgo es la valorizacin
individual del riesgo a travs de 5 factores de riesgo (FR) mayores: Tabaco, HTA, HDL
bajo 40 mg/dl, edad (hombres > 45 aos y mujeres > 55 aos) e historia familiar 1
grado de enfermedad coronaria precoz (familiar varn < 55 aos y familiar mujer < 65

aos). Si paciente tiene 2 ms FR mayores se debe calcular el score de Framingham

para clasificarlos en grupos de riesgo (moderado riesgo, moderado-alto riesgo y alto
riesgo). Si el paciente tiene 0 1 FR cae en categora de bajo riesgo. Una vez
categorizado la meta de LDL depender del riesgo calculado. As, histricamente
pacientes de alto riesgo cardiovascular (como un diabtico o ya que tuviera un evento
cardiovascular establecido) deban tener un LDL < a 100 mg/dl; pacientes de muy alto
riesgo cardiovascular (ej, diabtico ya con IAM) deban tener opcionalmente un LDL <
70 mg/dl; pacientes de moderado riesgo o moderado-alto riesgo deba de tener un
LDL < 130 mg/dl y los paciente con bajo riesgo un LDL < 160 mg/dl. Todos deban
tener concomitantemente tratamiento no farmacolgico (cambios de estilos de vida).
Uno de los aspectos criticables a esta gua ATPIII es que no consideraba la disfuncin
renal como FR.

ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular in adults (2013)
Esta gua viene en cierto modo actualizar la gua ATPIII debido a que se incorpora la
evidencia nueva disponible desde el 2004 hasta el 2013. No obstante, la hace una gua
nueva debido a que agrupa a slo 4 grupos de individuos que realmente se
beneficiaran de un tratamiento farmacolgico, adems ya no hay metas de LDL a
perseguir como en el ATPIII sino que se busca % de reduccin de LDL dependiendo
del riesgo cardiovascular, ya no utiliza el score de Framingham sino un calculador de
riesgo propio de esta gua (descargable como aplicacin) y adems no considera otra
familia de frmacos para la hipercolesterolemia que no sean las estatinas.
Esta gua est realizada para mayores de 21 aos y menores de 75 aos, sin
insuficencia cardiaca (NYHA clase II,III,IV) y sin enfermedad renal terminal o
hemodilisis. Ac, tambin el parmetro a medir es el LDL y se agrupan en 4 grupos de
individuos:
1. Evidencia enfermedad cardiovascular establecida (ej, IAM, ACV) califica para
terapia con estatinas de alta intensidad.
2. Diabetes Mellitus (tipo 1 2) entre 40 y 75 aos y con LDL entre 70 a 189
mg/dl. Se calcula el riesgo cardiovascular a 10 aos (con el calculador propio
de la gua) y si es riesgo es menor a 7,5% califica para terapia con estatinas de
moderada intensidad, si el riesgo es mayor o igual a 7,5% califica para terapia
de alta intensidad.
3. Paciente con LDL mayor o igual a 190 mg/dl (independiente de cualquier otro
FR) califica para terapia con estatinas de alta intensidad.
4. Paciente sin DM entre 40 y 75 aos y con LDL entre 70 a 189 mg/dl. Se calcula
el riesgo cardiovascular a 10 aos (con el calculador propio de la gua) y si es
riesgo es mayor o igual a 7,5% califica para terapia de moderada o alta
intensidad.
De esto se desprende que todo paciente diabtico con LDL > 70 mg/dl debe estar con
tratamiento farmacolgico (slo basta definir si es moderada o alta intensidad de
tratamiento). Tambin se desprende que un diabtico > 75 aos no debiera estar
necesiariamente con estatinas, situacin que ha sido criticado debido a que si bien no
existe toda la evidencia de la eficacia como en menores de 75 aos, s existe literatura
que apoya la utilizacin de estatinas en este grupo etreo.

La terapia con estatinas de alta intensidad es la dosis necesaria para bajar los niveles
de LDL a lo menos en un 50% de su valor basal. La terapia de moderada intensidad
es bajar entre un 30 y 50% el LDL de su basal. Para alta intensidad se recomienda
Atorvastatina (entre 40 y 80 mg/da) y Rosuvastatina (entre 20 y 40 mg/da), para
moderada intensidad se recomienda adems simvastatina, lovastatina, pitavastatina
de los disponibles en Chile.

Enfoque de riesgo para la prevencin de enfermedades cardiovasculares MINSAL
(2014)
Gua clnica del MINSAL que abarca el enfoque de manejo de distintos factores de
riesgo cardiovascular, entre ellos la dislipidemia.
Existe una relacin directa entre la disminucin del LDL y la disminucin de la
mortalidad cardiovascular. As, las metas de LDL se han modificado en el tiempo
buscando metas ms exigentes y la tendencia internacional es lograr cifras de LDL
menores a 70 mg/dl en personas de alto riesgo cardiovascular (similar a lo que
sugera la ATP III). En este grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular cuando
estas metas son inalcanzables la meta teraputica debe ser la disminucin de al menos
un 50% del nivel LDL respecto al basal (similar a lo sugerido por la AHA).
Si bien existe una relacin inversa entre HDL y enfermedad coronaria, no se dispone
de suficiente evidencia para recomendar un valor especfico a lograr; no obstante
valores mayores a 40 y 50 mg/dl en hombres y mujeres respectivamente, se asocian a
menor riesgo cardiovascular.
Existe incertidumbre del valor patognico independiente de la hipertrigliceridemia en
enfermedad cardiovascular. En presencia de niveles de triglicridos mayores a 150
mg/dl el objetivo primario es el logro de las metas de LDL segn riesgo
cardiovascular. Ante concentraciones mayores a 500 mg/dl, y especialmente sobre
1000 mg/dl, la meta primaria es la reduccin de los triglicridos a valores menores de
500 mg/dl para la prevencin de pancreatitis aguda.

Algoritmo de estimacin de riesgo cardiovascular segn gua MINSAL 2014:
1. Despus de la anamnesis, examen fsico y evaluacin de exmenes, lo primero
que se debe buscar son los criterios independientes de alto riesgo
cardiovascular:
1. Enfermedad cardiovascular aterosclertica documentada (IAM, angina
inestable/estable, angioplasta o ciruga revascularizacin miocrdica, ACV,
aneurisma aorta, enfermedad carotdea, enfermedad renovascular,
enfermedad arterial perifrica).
2. Diabetes Mellitus.
3. Enfermedad renal crnica (albuminuria moderada o severa persistente o
enfermedad renal crnica etapa 3b-5).
4. HTA refractaria.
5. Dislipidemia severa. LDL > 190 mg/dl.
Si el paciente tiene algunos de estos criterios cae inmediatamente en RIESGO
ALTO. En caso contrario se sigue con el siguiente paso.
2. Si el paciente no entr inicialmente en los criterios independientes de alto
riesgo cardiovascular (paso anterior) se debe estimar el riesgo cardiovascular

a 10 aos segn las tablas de Framingham adaptadas a la poblacin chilena.

Una vez hecha esta estimacin se clasifica al paciente en RIESGO BAJO, RIESGO
MODERADO o RIESGO ALTO. Una vez clasificado se debe seguir al siguiente
paso.
3. Se debe re-categorizar al paciente (una vez clasificado en riesgo bajo,
moderado o alto) si presenta algunas de estas 2 condiciones: Antecedentes de
enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (varones
< 55 aos y mujeres < 65 aos) o si presenta Sndrome Metablico. En caso de
presentar alguno de estas 2 condiciones el paciente se re-clasifica a un riesgo
mayor, es decir el que estaba en RIESGO BAJO pasa a RIESGO MODERADO y el
que estaba en RIESGO MODERADO pasa a RIESGO ALTO.

Finalmente con el paciente categorizado las metas de LDL son las siguientes:
- RIESGO BAJO: LDL < 130 mg/dl.
- RIESGO MODERADO: LDL < 100 mg/dl.
- RIESGO ALTO: LDL < 70 mg/dl reduccin > 50% del basal si no es posible
lograr el objetivo anterior.

Estas guas tienen varias similitudes y la gua MINSAL 2014 recoge en forma clara la
mejor evidencia de cada una de las anteriores. As, esta gua chilena es imprescindible
su conocimiento y aplicacin para todo mdico que trabaje en Chile.

Tratamiento
Todo paciente que presente una dislipidemia debe tener un tratamiento no
farmacolgico. Este es un aspecto muy importante ya que no se debe dejar slo al
tratamiento farmacolgico el xito de las metas teraputicas. A modo de ejemplo, la
sumatoria de todas las medidas nutricionales pueden reducir el nivel de LDL entre un
20-30%, casi lo que logra una estatina.
En general las estrategias se basan en modificaciones dietarias, actividad fsica
regular, reduccin de peso cuando corresponda y suspensin de tabaco.

Tratamiento no farmacolgico
A) Estrategias que disminuyen el LDL:
- Reduccin de los cidos grasos saturados (SFA): stos elevan el LDL de manera dosis
dependiente; se encuentran principalmente en carnes de animales terrestres, en
productos lcteos grasos y aceites tropicales (palma, coco). Una ingesta de SFA < 7%
de las caloras totales al da logra disminuir entre un 9-12% el LDL.
- Reduccin o eliminacin de los cidos grasos trans (TFA): son cidos grasos
insaturados con un doble enlace en la configuracin trans que le imparte un
estructura similar a las SFA; se encuentran principalmente en alimentos que han sido
hidrogenados como margarinas, manteca, alimentos comerciales fritos, alimentos
horneados, snacks. La AHA recomienda una dieta con <1% de las caloras diarias
como TFA para disminuir el riesgo coronario.
- Reduccin del colesterol: proviene de alimentos de origen animal (huevos, lcteos,
carnes) y no del reino vegetal (por lo que un aceite vegetal por definicin no tiene

colesterol). Como ejemplo, un huevo tiene 213 mg de colesterol por unidad. La ATP III
recomienda una ingesta < 200 mg de colesterol al da.
- Ingesta de fibra saluble: disminuye la absorcin de colesterol a nivel intestinal. Se
encuentra en vegetales tales como avena, cebada, porotos, arvejas y algunas frutas y
verduras. Una ingesta adecuada se considera 10 a 25 gramos al da, y por cada 5-10
gramos de fibra disminuye el LDL en 5%.
- Ingesta de estanoles y esteroles: fitoesteroles que son estructuralmente similares al
colesterol y compiten por su absorcin a nivel intestinal. 2 gramos al da reducen el
LDL en 10%.
- Prdida de peso: una baja de peso entre un 5-10% en alguien con sobrepeso
disminuye el LDL en un 15%.

B) Estrategias que disminuyen los triglicridos:
- cidos grasos omega 3: son cidos grasos poliinsaturados (Eicosapentaenoico (EPA),
decosahexaenoico (DHA) y alfa linolenico (ALA)). EPA y DHA se encuentran en
pescados grasos, aceite de pescado y suplementos. Los cidos omega 3 (ALA) de
origen vegetal tienen mala disponibilidad para la absorcin humana. Su efecto es
principalmente en triglicridos, donde disminuye en 25-30% con 4 gramos al da. Los
cidos grasos omega 3 no disminuyen el LDL (al contrario, lo elevan discretamente,
pero lo hacen menos denso y pequeo).
- cidos grasos monoinsaturados (MUFA): disminuyen los triglicridos, y levemente el
LDL. Se encuentran en aceite de oliva, aceitunas, canola y soya.
- Actividad fsica: una de las herramientas ms importantes, pero poco empleadas por
los pacientes (88% de la poblacin chilena es sedentaria absoluta). El ejercicio
aerbico regular disminuye los triglicridos hasta un 12% y aumenta el HDL en un
4%. No afecta el LDL, pero s su tamao. El efecto es independiente de la baja de peso
lograda con el ejercicio. Se recomienda 150 minutos ejercicio aerbico a la semana
(repartido en la mayor cantidad de das posibles) intercalados con ejercicios de carga.

Tratamiento farmacolgico
El inicio de la terapia farmacolgica y su momento dependen de los valores de los
lpidos plasmticos y el riesgo cardiovascular individual. Se iniciar inmediatamente
en prevencin secundaria, en dislipidemias genticas severas (de manejo de
especialista) y probablemente en todo sujeto diabtico tipo 2 (debido a la exigencia de
LDL segn ltimas guas).
Antes de iniciar tratamiento farmacolgico, se deben de tratar primero todas las
causas de dislipidemias secundarias y su correccin cuando sea factible (ej,
hipotiroidismo donde se debe lograr eutiroidismo antes de iniciar frmacos
hipolipemiantes) e instaurar tratamiento no farmacolgico a todos los pacientes.
El objetivo primario siempre es el LDL; si existe una hipertrigliceridemia > 500 mg/dl
(en particular si es sobre 1000 mg/dl) se debe tratar los triglicridos primero y
cuando stos sean < 400 mg/dl tratar el LDL.

A) Estatinas:
Frmacos que han demostrado ampliamente reduccin morbimortalidad
cardiovascular tanto en prevencin primaria como secundaria. En promedio reducen

el LDL entre 30-60%. La mayor parte del efecto total se observa con la primera dosis
(y se incrementa un 6% por cada duplicacin de la dosis). Esta reduccin de LDL
comienza tempranamente, donde se evidencia ya a la primera o segunda semana de
iniciada la terapia. Incremente el HDL en un 2-16% y reduce triglicridos 7-37%. Este
efecto hipolipemiante vara entre pacientes.
Todas las estatinas son similares en mecanismos de accin y efectos secundarios. La
atorvastatina es la estatina ms segura a utilizar en enfermedad renal significativa. En
los pacientes con enfermedad renal crnica etapa 5, a pesar de tener un elevado
riesgo cardiovascular, el beneficio de las estatinas no est demostrado por lo que no
se recomienda su uso.
El mecanismo de accin es la inhibicin de la HidroxiMetil-Glutaril coenzima A
(HMGCoA) reductasa, producindose una disminucin de la sntesis de colesterol
intraheptico, aumentando los receptores de LDL en la superficie celular heptica y
as disminuye los nivel de LDL circulantes debido al mayor clearance.
Los efectos cardiovasculares de las estatinas estaran explicadas no slo por la
reduccin de LDL, sino adems por los efectos pleiotrpicos (mejora funcin
endotelial, mejora la vasodilatacin, incrementa la biodisponibilidad del xido ntrico,
efecto antioxidante, efecto antiinflamatorio, efecto en estabiliacin de la placa de
ateroma y actualmente se est postulando un efecto antialdosternico).
Las estatinas disponibles en Chile son: atorvastatina (dosis mxima 80 mg/da),
rosuvastatina (dosis mxima 40 mg/da), lovastatina (dosis mxima 80 mg/da),
simvastatina (dosis mxima 80 mg/da) y pitavastatina (dosis mxima 4 mg/da).
Estn contraindicadas en embarazo, lactancia y disfuncin heptica significativa.
Los 2 efectos adversos ms relevantes son:
- Miopata: es la ms frecuente (hasta un 10% de los pacientes), los sntomas son
mialgias y debilidad muscular (siempre descartar otras causas de miopata
como hipotiroidismo, deficiencia vitamina D, enfermedades reumatolgicas).
Generalmente se produce, cuando ocurre, dentro de los 3 meses desde el inicio
del tratamiento. La miopata se exacerba con medicamentos que se
metabolicen en el sistema CYP450 (ej ketoconazol, fluconazol, macrlidos,
inhibidores proteasas de VIH, antagonistas del calcio como amlodipino). Puede
existir elevacin de Ck-Tot sin sntomas; si no se ha elevado ms all de 10
veces de el valor lmite superior normal no se debe de suspender, pero s
controlar frecuentemente. La rabdomiolisis es rara, y ocurre con mayor riesgo
en insuficiencia renal, edad avanzada, enfermedades intecurrentes agudas y
polifarmacia.
- Toxicidad heptica: infrecuente. Ocurre en ocasiones leve aumento de
transaminasas que no requieren discontinuacin. Generalmente es dosis
dependiente. La elevacin de transaminasas > 3 veces de su valor normal
sugiere su discontinuacin.
Es deseable antes de iniciar estatinas siempre tener un perfil heptico y Ck-tot
basales, y compararlos con el control del inicio de estatinas (habitualmente en un
mes). Esto dado que algunos paciente pueden presentar NASH de base y si no se saben
cmo estaban las transaminasas al inicio y stas estn levemente elevadas en el
control, no se sabr sin era por una enfermedad heptica subyacente (como NASH) o
por la estatina.

B) Ezetimibe:
Inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol a nivel intestinal. Disminuye el
colesterol heptico (va portal) y aumenta el clearance heptico de LDL. En Chile
existen las presentaciones en monoterapia (10 mg al da) y asociado a estatinas (con
simvastatina). Reduce el LDL en 14-25%. Contraindicado en embarazo, lactancia y
disfuncin heptica severa.

C) Fibratos:
Son ligando y activadores de receptores nucleares activadores de proliferacin
peroxisomal alfa (PPAR alfa). Modifican la expresin de mltiples genes implicados en
la homeostasis lipdica. Inducen la expresin de LPL y estimulan su actividad lipoltica,
adems disminuyen la sntesis heptica de triglicridos y disminuyen la secrecin de
VLDL.
Se utilizan para tratamiento de hipertrigliceridemia, en particular cuando los niveles
de triglicridos son mayores a 500 mg/dl.
Disminuyen los triglicridos entre 20-50%, adems de disminuir el LDL 5-15% y
aumentar el HDL entre un 5-20%.
Dentro de sus efectos adversos a conocer estn: elevacin leve de transaminasas,
colelitiasis, rash cutneo, miopata rara (ocurre especialmente cuando se utilizan con
estatinas). Est formalmente contraindicado el uso de gemfibrozilo y cualquier
estatina. Fenofibrato es el nico demostrado que no aumenta los niveles circulantes
de estatinas. Se recomienda no utilizar fenofibrato en caso de insuficiencia renal o
enfermedad renal crnica.
En Chile estn disponibles Gemfibrozilo (dosis 600-1200 mg/da), Fenofibrato (dosis
200 mg/da), cido Fenofbrico (dosis 135 mg/da), Ciprofibrato (dosis 100 mg/da) y
Bezafibrato (dosis 400 mg/da).