Sunteți pe pagina 1din 18

PATOLOGIA CORNEEI

Afeciuni corneene congenitale


Microcorneea
Microcorneea reprezint o anomalie congenital caracterizat printr-o cornee cu structur
normal, dar cu un diametru mai mic de 10 mm. Se asociaz frecvent cu cataracta congenital,
hipermetropie i hipoplazie de nerv optic. Pacienii cu microcornee au predispoziie pentru glaucom
prin inchiderea unghiului[1,2].
Megalocorneea
Megalocorneea este o anomalie congenital, mai frecvent la sexul masculin, caracterizat
printr-o cornee cu structur normal i diametru crescut, ntre 13,5 i 16,5 mm. Se asociaz cu mioz,
miopie, cataract, distrofii corneene sau glaucom. n cazul unui pacient cu megalocornee este
important excluderea unui glaucom congenital [1,2].
Afeciuni corneene degenerative
Keratoconus
Keratoconusul reprezint o ectazie cornean frecvent bilateral, dar asimetric, cu afectarea
preponderent a unui ochi fa de cellalt. Boala debuteaz n general la vrsta adolescenei i
evolueaz pn n jurul vrstei de 35 ani cnd progresia diminu. Printre factorii de risc pentru
progresia bolii se numar i frecatul la ochi, o practic curent care este greu de controlat pentru
pacient. Este dovedit o asociere ntre keratoconus i istoricul de atopii sau anumite afeciuni ca
astmul bronic, sindroamele Down i Marfan, neuropatia optic congenital Leber i prolapsul de
valv mitral [2,3].
Keratoconusul se caracterizeaz prin subierea progresiv a corneei paracentral, cu protruzia
acesteia determinnd astigmatism invers regulei i aspectul conic tipic. Zona vrfului conului
reprezint zona cu corneea cea mai subire (fig.1). Chiar dac macroscopic modificrile sunt minime,
att topografia cornean ct i tomografia cornean n coeren optic pot evidenia leziunile
minime[3,4].
Subiectiv pacientul prezint scderea progresiv a acuitii vizuale, senzaie de corp strain sau
senzaie de ochi uscat. Afeciunea trebuie suspectat la pacientul tnr care se confrunt cu o progresie
a astigmatismului i se prezint frecvent pentru schimbarea dioptriilor n vederea menineri acuitii
vizuale optime[3].

Fig.1 Keratoconus - aspect biomicroscopic


Obiectiv modificrile biomicroscopice includ protruzia corneei vizibil la iluminarea cu fant
poziionat din lateral i subierea acesteia la nivelul conusului. Acestea asociaz deformarea pleoapei
inferioare n dreptul conusului atunci cnd pacientul privete n jos, inel Fleischer (prezena unui
depozit de fier la baza conusului), linii Vogt (striuri verticale paralele fine) i rupturi focale la nivelul
membranei Descemet[2,3,5].

Principalele explorri funcionale n keratoconus sunt topografia corneana (analiza hrii


suprafeei corneene)(fig.2), tomografia cornean n coeren optic(fig.3) i pahimetria (msurarea
grosimii corneei)[3,4].

Fig.2. Topografie cornean n coeren optic n keratoconus: se observ subierea corneei


paracentral inferior la nivelul conusului

Fig.3 Aspect de tomografie cornean n coerena optic n Keratoconus: se observ subierea


sectorial a corneei comparativ cu grosimea cornean normal din celelalte zone.
In cazul pacientului cu keratoconus, ocazional este posibil perforaia corneei, ns aceasta
este rar n lipsa unui traumatism. Se pot produce ns rupturi la nivelul membranei Descemet care
genereaz un edem cornean sever cunoscut sub numele de hidrops cornean acut (fig.4). Aceste rupturi
se vindec spontan, meninndu-se ns o cicatrice restant[2,3,6].

Fig. 4 Hidrops cornean acut - aspect biomicroscopic


Tratamentul n fazele incipiente poate include doar corectie optic aerian sau prin lentile de
contact moi. Odat cu avansarea bolii ns, acestea nu mai pot obine o acuitate vizual optim i sunt
necesare alte metode pentru corecia optic. Cele mai folosite sunt lentilelele de contact rigide gaz
permeabile care au capacitatea de a neutraliza astigmatismul neregulat, dar sunt mai greu de tolerat de
catre pacient[3].
De multe ori tratamentul necesit efectuarea unei intervenii de stopare a evoluiei bolii
cunoscut sub numele de corneal colagen crosslinking cu riboflavin. Procedura implic impregnarea
corneei cu Riboflavin i apoi expunerea acesteia la radiaiile UV pentru un timp determinat[3].

La pacienii cu boala sever care prezint cicatrici corneene centrale apare indicaia de
transplant de cornee (keratoplastie perforant (fig.5) sau lamelar).

Fig.5 Aspect biomicroscopic de keratoplastie perforant (fire de sutur separate)


Keratoglobus
Keratoglobusul reprezint o ectazie corneean bilateral, rar, noninflamatorie, asemntoare
keratoconusului. Spre deosebire de acesta, n keratoglobus subierea cornean este generalizat, la
nivelul ntregii cornei, predominant n periferie determinnd miopie i astigmatism important[2,7].
Corneea prezint un diametru normal i o grosime mult redus. Datorit subierii marcate a
corneei riscul de perforaie spontan este major chiar n cazul unui traumatism minim. Tratamentul
cuprinde o monitorizare frecvent, corecie optic i aplicare de lentil de contact terapeutic[2,7].
Afeciuni corneene inflamatorii
Superficiale - Keratit herpetic
Prima infecie se produce n copilrie, virusul ramnnd cantonat la nivelul ganglionilor
ciliari, de unde, n condiii de imunitate sczut, neoplazii, frig i umiditate se poate mobiliza
producnd boala. Afeciunea are caracter un recidivant, putnd afecta att adultul tnar ct i
vrstnicul[2,7,8].
Reactivarea virusului herpetic de la nivelul ganglionilor regionali poate determina
blefaroconjunctivit, keratit herpetic, keratit stromal sau uveit herpetic [2,6].
Subiectiv keratita herpetic determin scderea acuitii vizuale, fotofobie, hiperlcrimare,
durere sau senzaie de corp strin.
Obiectiv se observ o ulceraie cornean cu aspect tipic de ulcer dendritic n form de ferig
sau crengu de brad(fig.6) vizibil prin coloraia cu fluorescein asociat cu hiperemie perikeratic.
Fr tratament ulceraia evolueaz, crete n dimensiuni i i schimb forma, devenind neregulat.
Afeciunea are caracter recidivant, astfel infecia secundar se grefeaz pe vechea cicatrice conferindui un aspect de hart geografic(fig.7) [2,6,7].

Fig. 6 Keratita herpetica - ulceraie


cornean cu aspect de ferig
sau crengu de brad

Fig. 7 Keratit herpetic


ulceraie cu aspect de
hart geografic

Tratamentul este general i local. Tratamentul general include antivirale(Aciclovir) i


antiinflamatoare nonsteroidiene. Tramentul local cuprinde unguent-gel antiviral, midriatice,

antiinflamatoare nesteroidiene i trofice corneene. Este contraindicat folosirea corticosteriozilor n


cazul keratitei herpetice active[2,8].
Complicaia cea mai frecvent a keratitei herpetice este reprezentat de leucomul cornean
(vezi fig.10, 11).
Superficiale keratita zosterian
Infecia este generat de virusul varicelo-zosterian care afecteaz ramura oftalmic a nervului
trigemen. Infecia afecteaz n principal adultul dar poate aprea i la alte vrste. Boala are tendina de
a fi mai sever n cazul pacienilor imunodeprimai, cu neoplazie activ sau la cei care au efectuat
tratament radioterapic sau imunosupresiv[1,2,7].
Subiectiv pacientul acuz prurit i dureri intense localizate la nivel de hemifa care pot
precede cu cateva zile debutul rashului cutanat.
Obiectiv apare iniial un rash cutanat care poate cuprinde ramura oftalmica a nervului
trigemen n totalitate sau una din cele trei ramuri ale sale: frontal, lacrimal sau nazociliar. Tipic erupia
cutanat nu depeste linia median. n scurt timp de la debutul erputiei apar vezicule i maculopapule
care ulterior se transform n pustule, apoi n cruste i apoi evolueaza spre vindecare [2,8].
n cazul afectrii ramurii nazociliare pot aprea vezicule i papule la nivelul corneei
determinnd nceosarea vederii, creterea marcat a durerii, hiperlacrimare i fotofobie. Vindecarea
lor se soldeaz cu prezena de macule corneene. Dei leziunile cutanate se pot vindeca fr sechele
mult vreme zona afectat rmne dureroas [2,6].
Tratamentul este general i local. Tratamentul general include antivirale (Aciclovir) 2g pe zi,
antialgice i AINS, antialgice. Tratamentul local cuprinde unguent antiviral aplicat pe tegumentul
afectat, iar n caz de afectare cornean unguent-gel antiviral, midriatice, antiinflamatoare nesteroidiene
i trofice corneene[6,8].
Superficiale keratita bacterian ulcer cornean
Keratita bacterian reprezint o cauz frecvent de pierdere a vederii. Debutul poate fi brusc
sau insidios. Factorii de risc includ istoric de traum corneean, eroziuni corneene, ochi uscat,
keratopatie de expunere sau neurotrofic, portul lentilelor de contact, imunodepresie sau administrare
de imunosupresoare[1,7].
Bacterii implicate n apariia ulcerelor corneene pot fi stafilococul aureu, stafilococul
epidermidis, stafilococul pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, moraxella, streptococul sau
enterobacterile[2].
Subiectiv pacientul prezint durere ocular asociat de fotofobie, hiperemie conjunctival
marcat, hiperlacrimare i scdere a acuitii vizuale. Internsitatea simptomelor depinde de virulena
agentului patogen[1,6].
Obiectiv se observ o ulceraie cornean alb-cenusie, cu edem cornean n jur, cu sprncean de
invazie ce indic direcia de propagare a ulceraiei, uneori hipopion, mioza, umor apos tulbure,
hiperemie pericheratic (fig.8). Bacteriile cu o patogenitate sczut pot determina infiltrate corneene
cu epiteliu intact. Fr tratament se poate ajunge la perforaie i endoftalmit [2,8].

Fig.8. Ulcer cornean cu hipopion

Diagnosticul diferenial ntre diferitele forme de keratit nu se poate face clinic, fiind
necesar efectuarea culturilor de laborator naintea nceperii antibioterapiei. Pn la determinarea
exact a agentului patogen se administreaz antibioterapie cu spectru larg att local ct i
general[2,7,8].
Tratamentul este general i local. Tratamentul general cuprinde antibiotice spectru larg sau cu
o combinaie de antibiotic activ pe germeni gram pozitivi(cefalosporine, vancomicin) i antibiotic
activ pe germeni gram negativi(tobramicin, ciprofloxacin, gentamicin, ofloxacin, amikacin)
asociat cu antiinflamatoare nonsteroidiene. Tratamentul local include coliruri cu antibiotic i
antiinflamator nonsteroidian, asociat de cicloplegice. Frecvent tratamentul se ajusteaz n funcie de
gravitatea afeciunii[2,7,8].
Superficiale keratit fungic
Keratita fungic reprezint o afeciune ocular cu prognostic sever. Factorii de risc sunt aceiai
ca n cazul keratitei bacteriene: istoric de traum corneean, eroziuni corneene, ochi uscat, keratopatie
de expunere sau neurotrofic, portul lentilelor de contact, imunodepresie sau administrare de
imunosupresoare. Pot fi implicai n patogeneza ulcerelor corneene fungi de tip Aspergillus sau
Candida Albicans[1,2,6,8].
Subiectiv pacientul prezint durere ocular asociat de fotofobie, hiperemie conjunctival
marcat, hiperlcrimare i scadere a acuitaii vizuale.
Obiectiv se observ o ulceraie cornean albicioas, cu aspect difuz, cu edem cornean marcat
n jur, uneori hipopion, mioz, umor apos tulbure, hiperemie pericheratic (fig.9). Fr tratament
evoluia este spre perforaie i endoftalmit.

Fig. 9 Ulcer cornean


Diagnosticul pozitiv se suspicioneaz clinic i se confirm prin testele de laborator (culturi
specifice)[6].
Tratamentul se ncepe precoce cu antifungice administrate sistemic asociat cu antiinflamatoare
nonsteroidiene. Tratamentul topic se poate ncepe cu o frecven crescut a administrrii picaturilor (o
pictur la o or) asociat de cicloplegice, iar apoi tratamentul se ajusteaz, sczandu-se doza n
funcie de rspunsul clinic[2,6].
Profunde keratita disciform (stromal)
Este caracterizat prin prezena unei opaciti stromale albe cu contur flu. Etiologia poate fi
variat, cele mai frecvente forme fiind date de infecia herpetic i acanthamoeba[7].
Subiectiv pacientul acuz durere ocular de intensitate variat, hiperlcrimare i
fotofobie[1,6].
Obiectiv apar infiltrate corneene stromale cu contur flu i hiperemie conjunctival fr
ulceraie dendritic sau geografic, asociate cu hipoestezie cornean. n formele marginale pot s apar
precipitate corneene i celule inflamatorii n camera anterioar. Edemul cornean asociat determin un
aspect mtuit al corneei[2,8].
Tratamentul este general i local. Tratamentul general include corticosteriozi, antivirale n
cazul infeciei herpetice i antibiotice n cazul infeciei cu acanthamoeba. Tratamentul local include
corticosteroizi, midriatice, trofice corneene i antivirale n cazul cazul infeciei herpetice, respectiv
antibiotice n cazul infeciei cu acanthamoeba[8].

Cicatrici corneene
Macula cornean
Macula cornean reprezint o opacitate cornean de intensitate redusa, circumscris, bine
delimitat, de mici dimensiuni, care nu este observabil cu ochiul liber i apare frecvent
posttraumatic[1,7].
Leucom cornean
Leucomul reprezint o opacitate cornean mai intens dect macula, care intereseaz toat
grosimea stromei i poate determina scderea acuitii vizuale (fig.11). n funcie de etiologie i
vechime poate fi vascularizat sau nu i irisul poate fi aderent[1,7].

Fig.10. Leucom cornean central

Fig. 11 Leucom cornean parial vascularizat

BIBLIOGRAFIE:
1.

American Academy of Ophthalmology, External disease and cornea section 8 2011-2012,

2.

Paul Cernea, Tratat de oftalmologie, ed Medicala, 1997

3.

Catalina Corbu, Keratoconus diagnostic i tratament, Ed Univ Carol Davila, 2014 ISBN 978-973-708-754-6

4.

Nelidova D, Sherwin T, Keratoconus Layer by Layer - Pathology and Matrix Metalloproteinases, Advances in
Ophthalmology, Ed. Dr Shimon Rumelt, 2012, ISBN: 978-953-51-0248-9

5.

Gupta D, Keratoconus- A clinical update, 2005

6.

Marieta Dumitrache, Tratat de Oftalmologie, Ed Universitara Bucuresti Carol Davila2012

7.

Myron Yanoff, Jay S. Duker; Ophthalmology 3rd Editon, Mosby Elsevier, 2009; 4.18:299-301.

8. Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology A Systematic Approach 6 th Edition; Butterworth Heinemann Elsevier,
2007; 9:288.

PATOLOGIA SCLEREI
Sclera formeaz mpreun cu corneea tunica fibroas a globului ocular, reprezentnd totodata
i locul de inserie al celor 6 muchi extraoculari.
Poriunea anterioar a sclerei se poate examina la biomicroscop, sclera posterioar ins, nu
este accesibil abordului direct, examinarea acesteia fiind posibil prin imagistic.
Ca i patologie, la nivel scleral putem ntlni:
- Leziuni degenerative stafiloame (reprezint deformri ectatice ale sclerei la nivelul crora
esutul uveal supraiacent este subiat) cea mai frecvent forma fiind reprezentat de
stafilomul posterior din miopia forte,
-

Traumatisme,

Inflamaii reprezint patologia scleral cu cel mai mare rsunet clinic.

INFLAMAIILE SCLEREI
Clasificarea inflamaiilor sclerale se poate face dup urmtoarele criterii:
1. Dup localizare
a. Anterioare

Episclerite

Sclerite anterioare
b. Posterioare

Sclerite posterioare
2. Dup profunzime

Superficiale

Profunde
3. Dup natura

Difuze

Circumscrise sau segmentare

Nodulare
4. Din punct de vedere al leziunilor anatomo-patologice se pot clasifica n:

forme supurate, cu evoluie acut

forme granulomatoase, cu evoluie subacut sau cronic.


EPISCLERITE
Episclerita este inflamaia esutului episcleral situat ntre conjunctiv i scler. n contrast cu
sclerita, episclerita este o patologie autolimitant, durerea fiind descris mai mult ca un discomfort i
asocierea cu uveite fiind foarte rar.
Episclerita poate fi :
- idiopatic (majoritatea cazurilor)
-

de cauza infecioas (ocazional)

declansat i ntreinut de boli sistemice (rar): boli vasculare de colagen (artrita reumatoid,
LES, artrita psoriazic, periarterita nodoas), boli infec ioase (bacterii, virusuri, fungi,
parazii), boli de tip gut, atopii, corpi strini, granulom dup neptura de insect sau fixarea
transscleral a implanturilor intraoculare.

Episcleritele primare au dou forme clinice: episclerite simple (sau difuze) si episclerite
nodulare.

1. Episclerita simpl n care rspunsul inflamator este localizat n re eaua vascular


episcleral superficial, cu dilataii vasculare i infiltrate perivasculare. Toat sau o parte din episcler
este difuz inflamat, cu episoade acute de 7-10 zile i adeseori cu recurente la 1-2 luni, mai frecvent
primvara i toamna. Patologia nu are predilecie pentru sex i acuitatea vizual nu este afectat.
Episclerita simpl este mai rar asociat cu artrita reumatoid dect cea nodular i nu
evolueaz ctre sclerit.
2.Episclerita nodular cu prezena unui nodul bine definit, de mici dimensiuni, n general
unic, care nu se mobilizeaz cu conjunctiva i este asociat cu discomfort accentuat i o evolutie mai
ndelungat dect episclerita simpl. Uneori se asociaz cu modificri corneene de tip dellen i
infiltrate periferice, iar in 10% din cazuri poate fi nso it de uveit anterioar.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- sclerita n care durerea este mai puternic i la aplicarea de fenilefrin, vasele nu se decongestioneaz
- conjunctivite i keratoconjunctivite
- irita
n general formele simple de episclerite nu necesit tratament. Pentru diminuarea
discomfortului ocular se pot instila lacrimi artificiale, corticosterorizi topici i antiinflamatorii
nesteroidiene pe cale general. Este important i tratarea blefaritei in cazul asocierii cu aceast
patologie.
SCLERITE
Scleritele reprezint o afeciune ocular rar, traduse clinic prin inflama iile difuze sau
localizate ale sclerei.
Din punct de vedere epidemiologic, scleritele au o prevalent redus comparativ cu
episcleritele, pacienii sunt n general mai vrstnici, iar sexul feminin este implicat mai frecvent.
Etiologia este complex:
-

infecioas (tuberculoza, sifilisul, lepra, bruceloza, virusurile herpes simplex, zoster, urlian, mai
rar fungi, parazii);
- alergic (eritem nodos, sinuzita alergic, gut, acneea rozacee);
- boli sistemice (sarcoidoza, artrita reumatoid);
- hipersensibilitatea la infecii de focar amigdaliene, dentare, sinusale, genito-urinare, digestive.
Aproximativ 50% din cauzele de sclerit sunt atribuie unor afec iuni autoimune sau reumatice.
Dintre acestea, asocierea cea mai frecvent se face cu:
- artrita reumatoid
-

afeciuni ale esutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, granulomatoz Wegener,


poliarterita nodoas)

vasculite

Scleritele anterioare
Clasificare:
1. non-necrozante
a. nodulare
b. difuze
2. necrozante
a. cu inflamaie prezent
b. far inflamaie (scleromalacia perforans)
Semne si simptome.
Scleritele pot fi unilaterale, simultan bilaterale sau alternante. Toate formele de sclerit, cu
excepia scleromalaciei perforans, se insoesc de durere profund iar leziunile au culoarea ro u
violaceu. Examinarea la biomicroscop evideniaz vasele conjunctivei supraiacente dilatate. Episclera
poate fi de asemenea edemaiat i inflamat, fcnd dificil examinarea sclerei subiacente. Prin

instilare de fenilefrina 2,5% ce reduce hiperemia esuturilor superficiale i se poate examina mai bine
sclera.
Diagnosticul pozitiv n cazul scleritelor anterioare este clinic.
Diagnosticul diferenial se
face cu conjunctivitele i episcleritele.
Sclerita anterioar non-necrozant forma nodular este reprezentat de noduli de scler
edemaiat, noduli ce nu sunt mobili pe straturile profunde, comparativ cu episclerita. Tratamentul
este reprezentat de administrarea sistemic a AINS; dac raspunsul terapeutic nu este pozitiv se pot
administra corticosteroizi sistemic.
n Sclerita anterioar non-necrozant forma difuz inflamaia este mai importanta
comparativ cu forma nodular. Reprezint totu i o afectare scleral benign, fr a progresa spre
necroz. Inflamaia poate interesa toat sclera sau doar un segment al acesteia, aspectul clinic fiind de
injecie conjunctival i scleral. Tratamentul este similar celui din forma nodular.
Sclerita anterioar necrozant cu inflamaie . Reprezint forma cea mai severa de sclerit. De
regul pacientul prezint durere accentuat i zone de scler avascular. Pe msur ce afec iunea
progreseaz, sclera se subiaz, determinnd apari ia stafiloamelor. Aceast patologie se poate
complica cu: uveit (frecvent), keratit, cataract sau glaucom. Tratamentul este reprezentat de
adminstrarea per os a corticosteroizilor. n cazurile ce nu rspund la tratament se pot administra i
imunosupresoare.
Sclerita anterioar necrozant fr inflamaie (scleromalacia perforans) nu este insoit de
durere i apare tipic la femei ce prezint un istoric ndelungat de artrit reumatoid. Tabloul clinic este
de obicei asimptomatic i debuteaz cu apari ia unui placard glbui la nivel scleral. Pe msura ce
afeciunea progreseaz, sclera se subiaz i dezvluie coroida subiacent. Nu exist tratament eficace.
Pentru formele avansate se poate tenta tratamentul chirurgical cu grefe sclerale.
Scleritele posterioare
Reprezinta aproximativ 20% din toate inflamatiile sclerei, iar peste 30% din cazuri prezinta si
afectiuni sistemice.
Simptome: dureri la mobilizarea globului ocular, diplopie. Semnele extraoculare pot
include:chemozis, edem palpebral, proptoza, oftalmoplegie. Semnele intraoculare pot include
decoalare exsudativa de retina si/sau coroida, edem macular si/sau papilar, falduri coroidiene.
Diagnosticul pozitiv n cazul scleritelor posterioare este dificil. Ultrasonografia in mod B este
extrem de util, aceasta relevnd sclera posterioar ngro at. Tomografia computerizat a orbitei cu
substan de contrast poate de asemenea obiectiva prezen a inflama iei sclerale.
Tratmentul este similar scleritei necrozante cu inflama ie.

Evoluie i Prognostic
Majoritatea pacienilor care prezint forme u oare sau moderate de sclerit men in o acuitate
vizual excelent . Durata de timp n care sclerita este activ variaz de la pacient la pacient. Intr-o
minoritate de pacieni, boala este activ numai cteva luni, iar apoi intr n remisie pe termen lung . La
ali pacieni, boala este activ timp de mai muli ani.
Sclerita anterioar necrozant prezint un prognostic mai rezervat decat o face afectarea non
- necrotic. Pacienii care au sclerit necrozant au o inciden ridicat a pierderii vederii i chiar
mortalitate. Terapie imunosupresiv pare s diminueze aceste riscuri.
BIBLIOGRAFIE:
1. Gerhard K. Lang. Ophtalmology Third Edition, Thieme 2015
2. Jack Kansky, Brad Bowling. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach Seventh Edition, Elsevier 2013
3. Marieta Dumitrache. Tratat de Oftalmologie Volumul 1, Editura Universitar "Carol Davila" Bucureti 2005
4. Myron Yanoff, Jay S. Duker. Ophtalmology Fourth Edition, Elsevier 2014

PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL


A. Tulburrile funcionale
Constau n aparitia hipersecreiei sau hiposecreiei lacrimale.

Hipersecretia lacrimal
Aparatul lacrimal este un sistem complex, alcatuit din doua componente: cea secretoare i cea
excretoare. Componenta secretoare include glanda lacrimal principal (situat n loja lacrimala) i
glandele lacrimale accesorii (situate la nivelul tarsului i a conjunctivei tarsale), care secret secreia
lacrimal. Componenta excretoare este responsabil de drenajul secreiei lacrimale; aceasta este
eliminat prin punctele lacrimale, apoi prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal i n final prin
canalul lacrimo-nazal n meatul nazal inferior.
Lcrimarea excesiva reprezinta afluxul exagerat de lacrimi la nivelul sacului conjunctival; ea
poate fi de trei feluri: hiperlcrimarea reflex (neurogena), hiperlcrimarea psihic i hiperlcrimarea
prin hipoexcreie (epifora). [1, 2]
Hiperlcrimarea reflex - se datoreaza de cele mai multe ori unor cauze inflamatorii ce produc
iritaia diferitelor zone inervate de nervul V (trigemen), sau afectrii suprafetei oculare de diverse
cauze. n ambele cazuri, responsabile pot fi:
- cauze oftalmologice propiu zise: corpi strini corneeni/conjunctivali, afectiuni palpebrale
(trichiazis, entropion), eroziuni corneene, uscarea suprafeei oculare, inflamaii oculare (irite,
iridociclite, keratite), hipertensiunea oculara, vicii de refracie necorectate;
- cauze de vecinatate: rinite, sinuzite, afeciuni stomatologice, procese ce pot irita trigemenul
(tuse, cscat, vrsturi);
boli generale: boli endocrine (Basedow), boli nervoase (isterie, sifilis), asociaii nervoase anormale
(sincinezie ) ce determina un reflex exagerat de lcrimare n timpul masticaiei alimentelor (sindromul
Marin Amat), regenerare nervoasa aberant;
- stimuli luminoi sau auditivi, substane chimice sau vaporii acestora.[2, 3]
Lcrimarea reflex este de obicei unilateral, ns n cazul unui stimul puternic, se poate
bilateraliza, avand n vedere componena arcului reflex lacrimal (calea centrifuga este reprezentat de
fibre parasimpatice, iar calea centripet, de fibre din nervul V). Un tip particular de lacrimare l
reprezint lcrimarea paroxistic (lacrimi de crocodil) care apare la sugari sau n paralizia de nerv VII
n faza de regresie. [1]
Hiperlcrimarea psihica (plnsul psihic), caracteristic omului; este bilateral i este
declanat de emoii (bucurie, tristete) sau poate aparea n boli psihice (isterie, nevroze, sindrom
maniaco-depresiv). Hiperlcrimarea psihica poate fi nfrnat prin autocontrol.
Efectele secundare ale lcrimrii excesive cuprind tulburarile de vedere date de efectul
prismatic al lichidului acumulat la nivelul pleoapei inferioare. Atunci cnd cile de excreie sunt
permeabile, lcrimarea este nsoit de rinoree [1, 2]. Un alt efect secundar nedorit si uneori greu de
manageriat l constituie eczematizarea pielii zonei perioculare cu macerare tegumentar adiacent.

Tratamentul lcrimrii prin hipersecreie const n ndeprtarea cauzei, fie ca e vorba de un


factor fizic, chimic sau psihic. Dupa ndepartarea cauzei, se evalueaz suprafaa ocular i dup caz, se
instituie tratament protector i cu precauie, cortizonic (dac nu exista eroziuni corneene). Unele
substane pot provoca iritarea prelungit a suprafeei oculare i lcrimare abundenta un timp
indelungat; daca substanta respectiva se afla intr-o concentratie crescuta i persista mai mult timp, pot
aparea hipoestezia sau chiar anestezia corneei, care n final pot determina apariia keratitei
neuroparalitice.[2]
Lcrimarea prin hipoexcrecie (epifora), se mai numeste lcrimare pasiv, i poate fi cauzat
de:
- o obstrucie situat la nivelul aparatului excretor lacrimal; obstacolul poate fi ntlnit la
nivelul punctelor lacrimale, canaliculelor sau a ductului nazo-lacrimal i poate fi mecanic (corpi
strini, calculi, tumori, cicatrici, cauze congenitale) sau de tip inflamator (canaliculita, dacriocistita);
- malpoziia punctelor lacrimale, ce face imposibil drenarea lacrimilor (ectropion);
- ineficiena pompei lacrimale, date de laxitatea pleoapei inferioare sau a muchiului orbicular
(n paralizia de nerv VII);[3]
Pentru a trata corect epifora este necesar diagnosticarea corect a dacriostenozei; se impun o
serie de teste, precum verificarea permeabilitii cilor lacrimale, examinarea punctelor lacrimale i
presiunea digital a sacului lacrimal, lavajul cilor lacrimale, diagnosticarea imagistic prin
dacriocistografie, i, n funcie de tipul de stenoz, sondajul cilor lacrimale. Persistena cauzei de
obstrucie duce la stagnarea prelungit a lacrimilor cu inflamaia consecutiv a mucoasei conjunctivale
i lacrimale, determinnd multiplicarea florei microbiene i apariia conjunctivitei i a dacriocistitei.[1,
2]

Hiposecreia lacrimal

Hiposecreia lacrimal (Sjgren sau non-Sj gren) aparine aa numitului sindrom de ochi uscat, care
este sinonim cu keratoconjunctivita sicca. Aceasta poate avea doua cauze principale:
- Evaporarea filmului lacrimal
- Hiposecreia lacrimal
Filmul lacrimal are trei componente: stratul profund (mucos), stratul intermediar (apos) i
stratul superficial (lipidic). Prin componenta sa asigur lubrifierea supafeei oculare, fiind
indispensabil pentru troficitatea corneei i conjunctivei, astfel nct orice destabilizare a compoziiei
sale poate determina efecte secundare serioase. Perturbarea filmului lacrimal poate interesa oricare din
straturile acestuia.
Insuficienta stratului apos apare cel mai frecvent la femeile cu varsta cuprins ntre 50 i 60 de
ani. Este bilateral i determin o keratoconjunctivit uscat caracterizat prin scaderea secretiei
apoase i a mucinei; aceasta, intrnd n contact cu lipidele din stratul superficial, precipit i stagneaz.
Odat cu diminuarea fluxului apos se vor diminua i cele dou componente, lizozimul i
lactotransferinele (ale caror rol este preponderent antibacterian), fapt care creste riscul aparitiei
infeciilor. Insuficienta stratului apos poate aparea in: boli ale colagenului (boli autoimune: lupus

eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, sclerodermie, boala Waldenstrm), paralizia de nerv VII,
dacrioadenita viral, traumatisme, ablaia chirurgical a glandei lacrimale, atrofia glandei lacrimale,
leziuni conjunctivale cronice, tulburri endocrine, intoxicaii, leziuni nervoase (nv. V, VII);
Deficitul de mucin - este cauzat de hipovitaminoza A. Apare n pemfigus, Sindrom
Stevens-Johnson, arsuri chimice, instilarea unor medicamente, trahom;
Alterarea lipidelor - apare dup blefarita cronic sau excepional n anomalii congenitale
(displazia ectodermic anhidrotic/absena glandelor Meibomius). [2, 3]
Sindromul de hiposecreie lacrimal (sindromul Sicca/ keratoconjunctivita Sicca) - este intalnit mai
frecvent la femei, fie izolat sau n cadrul unei boli generale. Este bilateral, iar valoarea testului
Schirmer este de obicei la limita inferioar a normalului ( 5mm la 5 minute).
Simptome: senzatie de arsura oculara, cu lacrimare reflexa, nepaturi, dureri accentuate de
efortul vizual, senzatie de corp strain, fotofobie, scaderea acuitatii vizuale (daca apar dezepitelizari
corneene);
Semne: hiperemie conjunctival, secretie conjunctival vscoas, ce contine incluziuni i
filamente de mucus; pe masura ce evolueaz, se observ zone de dezepitelizare cornean puse n
eviden cu roz bengal, keratita micropunctat sau filamentoas, epiteliul este parial keratinizat,
pierzndu-i transparent; la palpare, glanda lacrimal este hipertrofic. n formele avansate pot aparea
ulceraii corneene i suprainfecii, cu keratinizarea epiteliului i apariia panusului cornean.[1, 3].
Forme clinice (din punct de vedere etiologic):
datorate vrstei (cu diminuarea calitativ i cantitativ a secreiei lacrimale),
ochiul iritat,
sindromul Sjgren;
ochiul uscat secundar iatrogen
Ochiul iritat apare la persoanele peste 50 de ani; cauzele pot fi multiple: endocrine,
psihosomatice, etc.; evolueaz de o maniera imprevizibil iar medicaia nu este ntotdeauna eficienta.
La semnele i simptomele clasice de ochi uscat se pot asocia senzaia de uscciune a gurii i a nasului
i semne cutanate (unghii friabile, piele uscat, cderea prului), ce trdeaz o avitaminoz A. [2]
Sindromul Sjgren (oftalmo-rino-stomato-xeroz) apare la femei la vrsta menopauzei (40-60
de ani) i este o boal autoimun. Antigenul HLA B 8 este prezent n 50% din cazuri.[cernea]. Este
caracteristic diminuarea tuturor secreiilor exocrine lacrimale, salivare, respiratorii, digestive i
genitale prin aplazia acinilor glandulari. Debuteaz progresiv i insidios, cu semnele i simptomele
caracteristice ochiului uscat (senzaie de corp strin, de arsur, fotofobie, usturime, uneori mncrime,
congestia palpebral, secreie groas, vscoas). Dup colorare cu roz Bengal se observ pe cornee
prezena keratitei punctate superficiale (cu apariia unor mici ulceraii superficiale) i a keratitei
filamentoase. Uneori, pot aprea pe suprafaa corneei cratere atone, areactive, ce pot duce n timp la
descemetocel, panus cornean i se pot suprainfecta. [1, 2]
Ochiul uscat secundar iatrogen - apare secundar unui tratament cu parasimpaticolitice
(atropin, beladon), benzodiazepine, antidepresive triciclice, betablocante. Tratamentul const n
suprimarea oricaror tratamente locale i instituirea unui tratament protector, asociat cu vitaminoterapie
i hormonoterapie pe cale general.

B. Afeciunile inflamatorii ale glandei lacrimale


- se numesc dacrioadenite; pot fi: acute i cronice.

Dacrioadenita acut
Este o afectiune rara i poate fi uni sau bilateral (cel mai fecvent). Poate fi implicat componenta
palpebral a glandei, cea orbitar, sau ambele.
Etiologie: cel mai frecvent cauza este endogen (parotidit epidemic, rujeol, scarlatin, grip,
septicemii); mai rar, poate fi determinat de o infecie de vecintate (inflamaii ale sinusului frontal,
traumatisme, erizipel, fracturi deschise ale marginii orbitare, celulita orbitar). [1, 2]
Simptome i semne: boala debuteaz cu dureri orbitare ce iradiaza fronto-temporal, stare generala
alterat i febr; se observa o tumefacie n partea externa a pleoapei superioare, pe care o deformeaz
n S italic; tumefacia poate aprea la ambii ochi concomitent sau la 1-2 zile diferen. Tegumentul
adiacent este rosu, cald, iar conjunctiva tarsal este congestionat, fapt evideniat prin eversarea
pleoapei superioare. La palpare se observa hipertrofia ganglionilor preauriculari. n cazuri rare, poate
aparea dacrioadenita orbitara, n care globul ocular este deplasat infero-nazal, cu aparitia diplopiei.
Poate evolua spre resorbie sau poate supura, colecia deschizndu-se spre conjunctiv (deoarece
capsula fibroasa a glandei este mai rezistent spre orbit).Evoluia bolii poate fi de la 8 zile pna la 1
lun. [1, 2]
Prognostic: favorabil. Rar pot aparea flegmoane orbitare secundare, tromboflebite de sinus cavernos
sau de vase orbitare.
Tratamentul: cu antibiotice i antipiretice pe cale general i comprese calde aplicate local. Dup
colectare se face incizia i drenarea coleciei.

Dacrioadenita cronic
Este inflamaia cronic a glandei lacrimale i apare destul de rar; are loc tumefierea progresiv a
glandei lacrimale, cu aparitia unei usoare ptoze, pacientul avand senzaie de greutate la nivelul
pleoapei. Tabloul clinic este mult mai blnd decat n cazul formelor acute. Glanda se poate palpa n
partea supero-extern a pleoapei ca o formaiune mobil, semidur, bine delimitat, dureroas. Apare
de obicei n infecii cronice (lepr,TBC, sifilis, trahom, herpes zoster). Tratamentul este etiologic. n
unele forme se recomand roentgenterapia antiinflamatorie i chiar ablaia glandei.[1, 2]

A. Tumorile glandei lacrimale

Tumorile benigne:

- chistice (dacriops) - formaiune bine delimitat, translucid, indolor, fluctuent, depresibil,


neinflamatorie, situat la nivelul pleoapei superioare n fundul de sac conjunctival superior, dezvoltat
la nivelul componentei palpebrale a glandei; n timp, si poate mari volumul; se pare ca este cauzat de
degenerescena mucoid indolor a epiteliului glandular;
- solide (tumorile epiteliale). Adenomul pleiomorf (40% din tumorile epiteliale lacrimale)
aparine poriunii orbitare a glandei, este ncapsulat i nu invadeaz sclera i osul;
mixte, apar n jurul varstei de 30-40 de ani; evolueaz lent n cadranul supero-extern al orbitei, fr
inflamaie, nsoite de exoftalmie unilateral moderat; esutul tumoral are o componenta epitelial i
una mezenchimatoas, fiind nconjurat de o pseudocapsul ce conine insule tumorale. Este
contraindicat puncia sau biopsia datorit riscului de diseminare tumoral intraorbitar.
tumorile benigne neepiteliale ( rare).[1]

Tumorile maligne
Tumorile epiteliale maligne (cel mai frecvent carcinoamele sau epitelioamele), sunt frecvente la
adolesceni i adulii tineri i au evoluie rapid. Formaiunea este bine delimitat, asociat cu dureri
orbitare spontane prin invadarea nervoas. Se manifest prin limitarea micrilor oculare cu diplopie,
scderea acuitii vizuale, edem periorbitar, alterri osoase precoce ale pereilor lojei lacrimale,
pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul nervului frontal. Frecvent poate prezenta tablou inflamator,
fiind confundat de multe ori cu o dacrioadenit.
Adenocarcinomul chistic (cilindrom) - tumor malign cu prognostic grav care apare la persoanele
tinere i se manifest printr-o tumefiere dureroas a glandei cu lrgirea fosetei lacrimale. Este o tumor
nencapsulat i infiltreaza rapid structurile de vecinatate (pleoape, periost, orbita). Tratamentul este
local, cu sau fr radioterapie local.
Sarcoamele glandelor lacrimale sunt tumori cu evolutie rapida, radiosensibile, ce se observ la copii
cu limfosarcom i e caracterizat prin frecvente pusee inflamatorii orbito-oculare.
Limfoame i pseudolimfoame sunt tumori cu dezvoltare lent i progresiv, ce intereseaza toat
glanda. Tratamentul se face n functie de natura i gradul evolutiv al tumorii.[1, 2]

B. Afeciunile cilor lacrimale

Anomaliile congenitale ale sistemului excretor


Vizeaza punctele lacrimale, canaliculele, sacul i canalul lacrimo-nazal. Pot aparea izolat sau asociate
cu alte malformaii congenitale ale feei.
- Afeciuni congenitale ale punctelor lacrimale:
- imperforaii: se manifesta prin epifora. Este vorba cel mai frecvent de o simpl imperforare
de suprafa a punctului lacrimal, acesta rmnnd acoperit de o pelicul epitelial.
Tratamentul const n perforarea peliculei sub microscop.

- anomalii de numr: puncte lacrimale supranumerare situate n vecintatea punctelor


lacrimale normale.
- anomaliile de poziie: punctul lacrimal poate fi situat fie nuntrul, fie n afara vrfului
papilei lacrimale, caz n care antreneaz o alungire a canaliculului.
- anomalii de form : orificiile pot avea form oval sau pot fi anormal deschise.
- Afeciunile congenitale ale canaliculelor lacrimale putem vorbi de aceleai anomalii ca n cazul
punctelor: imperforaii, absen total sau parial, modificari de form, canalicule supranumerare.
- Afeciunile congenitale ale sacului i canalului lacrimo-nazal:
- imperforarea congenital a canalului lacrimonazal apare la 2-4% din nou nscui, dei
unele studii arat ca pn la 20% din nou nscui pot avea obstrucie de canal lacrimo-nazal n primul
an de viat.[1, 4] ; poate fi numit mai degrab ntrzierea perforrii canalului lacrimonazal, deoarece
n majoritatea cazurilor se rezolv spontan. Se datoreaz unui defect de perforare a poriunii inferioare
a canalului lacrimo-nazal (la nivelul valvei Hasner) care se deschide n mod normal n luna a 7-a sau a
8-a a vieii intrauterine; defectul const n persistena unui diafragm ce blocheaz extremitatea
inferioar a canalului.
Semne i simptome: lacrimare peristena unilateral ce apare ntre a 10-a i a 12-a zi de la natere;
poate fi nsoit de conjunctivite repetate. La apasare, sacul lacrimal exprim un coninut mucopurulent. Semnele se amelioreaz dup tratament cu antibiotice, dar recidiveaz la oprirea
tratamentului.
Prognostic: n 95% din cazuri are loc repermeabilizarea spontan a ductului nazolacrimal;
Tratament:
se recomand igiena oculara riguroas i masajul sacului lacrimal, antibioticele fiind indicate numai n
caz de suprainfecie bacterian;
sondajul cilor lacrimale este recomandat a fi amnat pn la vrsta de 1 an; n 90% din cazuri
repermeabilizarea are loc dupa primul sondaj; nca 6% din cazuri sunt repermeabilizate dupa al doilea
sondaj. Este important ca sondajul sa fie fcut n primii 2 ani de viaa, eficiena sa scznd dup
aceast vrst; n cazurile n care sondajul nu a avut rezultatul scontat, se recomand practicarea
dacriocistorinostomiei n jurul vrstei de 3-4 ani. [3]
Complicaii: dacriocistita acut (rar) datorita stagnarii lacrimilor, partea superioar a canalului se
infecteaz cu germeni venii de la conjunctiv (stafilococ, streptococ, pneumococ).
- Alte afectiuni congenitale:
- dacriocistita acut primitiv a nou-nscutului apare n primele zile de via i se datoreaza
acumulrii de lichid amniotic n sac, care apoi se suprainfecteaz;
mucocelul secundar unei obstrucii a canalului lacrimonazal se poate datora unor cauze variate:
defecte de dezvoltare ale canalului lacrimonazal, existena unui dop de celule amniotice, etc..Apare la
natere sau la cteva zile de la nastere ca o mas albstruie n zona sacului lacrimal, sub tensiune, fr
inflamaie adiacent, care poate disprea spontan. Se trateaz prin masaj digital al regiunii i
antibiotice administrate local.

agenezia cilor lacrimale este foarte rar i se poate asocia i cu alte malformaii. [2].

Afeciunile dobndite ale aparatului excretor lacrimal


- Modificri de poziie ale punctului lacrimal inferior (eversiunea sau inversiunea) Pot fi cauzate de:
inflamaii cronice palpebrale (blefarit, conjunctivit), traumatisme, arsuri, eczeme, ectropion senil
(prin relaxarea m.orbicular), ectropion paralitic (paralizie facial), ectropion spastic, ectropion
mecanic. Se manifest prin apariia epiforei nsoite de semne de iritaie conjunctival cronic.Se
rezolv chirurgical, prin corecia ectropionului.
- Corpii strini ai canaliculelor lacrimale pot avea origine divers; gene, calculi colesterinici,
dacriolii de cauz micotic, etc. n cazul apariiei abcesului canalicular, se recomand incizia
canaliculului pe cale conjunctival.
- Stenoza punctelor i canaliculelor lacrimale - n arsuri, conjunctivite, blefarite, infecii canaliculare
(trahom).[ 1, 5]
- Inflamaii:

- Canaliculite:
- Canaliculita nesupurat (canaliculita folicular) la vrstnici; apare conjunctivita
angular i lcrimare, nsa fr supuraie.
- Canaliculita supurat la semnele de mai sus se adauga fenomene inflamatorii
palpebrale i conjunctivale; la presiunea canaliculului se exprim puroi prin punctul lacrimal.
- Canaliculite iatrogene secundar medicaiei locale (antivirale, imunosupresoare,
antimicotice), sau dup radioterapie.[1]

- Dacriocistite:
- Dacriocistita cronic ese datoreaz unei infecii subclinice, secundare obstruciei
canalului lacrimal. Lacrimile stagneaz, iar inflamaia consecutiv a mucoasei conjunctivale i
nazale favorizeaz dezvoltarea microbian; se observ tumefacia regiunii sacului lacrimal,
nedureroas, iar la aplicarea de presiune, din sac se exprima un lichid mucopurulent; ochiul
este congestionat i apare epifora.
- Dacriocistita acut apare prin complicaia unei dacriocistite cronice supurative, a
unui mucocel nchistat sau poate surveni fr simptome prealabile datorit unei suprainfecii
nazale, coriz, grip, traumatism. Afectiunea se poate acutiza prin suprainfecia coninutului
sacului lacrimal, care de cele mai multe ori se datoreaz nmulirii rapide a microorganismelor
prezente n sac. Clinic, n zona sacului apare o tumefactie rosie, calda, dureroasa, situat sub
tendonul orbicularului; ochiul este congestionat, iar durerile sunt puternice i iradiaza frontonazal; pleoapa inferioar poate fi edemaiat, ca i regiunea genian (dacriopericistita).
Manevra de presiune digital asupra sacului este foarte dureroas, fr exteriorizarea vreunui

coninut mucopurulent. Sunt total contraindicate splturile i sondajele. Abcesul poate


fistuliza spontan fie catre nas fie ctre celulele etmoidale anterioare.[1]

E. Tumorile cilor lacrimale


Tumorile canaliculelor sunt extrem de rare. Pot fi benigne (ex.:papiloame) sau maligne. De
obicei sunt tumori secundare diseminate de la nivelul sacului lacrimal, conjunctivei i pleoapelor.
Tumorile sacului lacrimal pot fi benigne (papiloame, histiocitoame), sau maligne (carcinoame,
sarcoame, tumori melanice).
Tratamentul const n extirparea tumorilor i radioterapie.[1, 4]
BIBLIOGRAFIE:
1. Tratat de oftalmologie clinica, sub redactia Paul Cernea, Editura Medicala, 2002
2. Curs de patologie oftalmic pentru studeni Liliana Voinea Editura Universitar Carol Davila, Bucure ti 2009
ISBN 978-973-708-320-3
3. Clinical Ophthalmology, Jack Kansky, a 5-a editie, Elsevier, 2003
4. Congenital
Anomalies
of
the
Nasolacrimal
Duct,
M.
Bashour,
martie
2016,
http://emedicine.medscape.com/article/1210252-overview#a6
5. Tratat de Oftalmologie, sub redactia Prof. Marieta Dumtrache, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti