HIPERFUNCION LARINGEA

Citacin: Nieto A. Muscle tension dysphonia. Medwave 2001 Ago;1(08):e3084 doi:

10.5867/medwave.2001.08.3084
Fecha de publicacin: 1/8/2001
Expositor: Alberto Nieto(1)
Filiacin:
(1)
Universidad de Alcal de Henares, Madrid, Espaa

Resumen
Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de una conferencia dictada en el
Curso Internacional de Ciruga de la Voz y Ciruga Endoscpica Sinusal Avanzada,
organizado en Santiago por el Hospital Clnico de la Fuerza Area de Chile desde el 2 al 4
de abril de 2001.
Presidente: Dr. Sergio Lillo D. Coordinador: Dr. Gonzalo Gonzlez Z.
(X) Cerrar Resumen
El trmino hiperfuncin se utiliz por primera vez en 1943, en un artculo titulado
Hiperfuncin, hipofuncin e higiene vocal. All se defina la hiperfuncin como una
fonacin tensa o hiperaduccin tensa de las cuerdas vocales.
Posteriormente, en 1961, fueron acuados los trminos mal uso y abuso vocal para
referirse, respectivamente, a la situacin de hiperfonacin habitual y al abuso ligado a un
momento determinado y a una situacin concreta. Sin embargo, como dijo Brodnitz, en
cualquier disfona funcional suele estar presente de una u otra manera la hiperfonacin.
No se tratarn aqu las hiperfonaciones secundarias compensatorias de defectos de cierre
gltico o de alteraciones glticas, sino principalmente aquello que se entiende como
hiperfonacin primaria.
Al hablar de hiperfonacin se debe recordar que durante el desarrollo individual existe una
serie de etapas en las que se opera mediante la imitacin de patrones - fundamentalmente a
nivel del lenguaje -, provenientes de los progenitores o del entorno familiar. En
consecuencia, muchas veces los pacientes hiperfonadores tienen progenitores que tambin
lo son. De ah que sea difcil rehabilitarlos. En la consulta del logopeda puede parecer fcil
conseguir el desarrollo de determinados hbitos, pero generalizarlos ya es ms difcil,

porque han sido adquiridos a lo largo de muchos aos.

Por otro lado, es importante conocer el ciclo hiperfonacin-hipofonacin. Se caracteriza por
la aparicin de fatiga vocal, luego inflamacin o edema que genera a su vez mayor
dificultad en la produccin vocal. Esto obliga a realizar un esfuerzo ms importante para
conseguir una voz eficaz, lo que determina con el tiempo la aparicin de una lesin
estructural que genera nuevamente hiperfuncin, con lo que se cierra el ciclo.
Muchas veces es difcil determinar qu ocurre primero, como en el dilema del huevo y la
gallina. Existe el patrn hiperfonatorio antes que aparezca la lesin, o primero aparece la
lesin en forma mnima y luego va reforzndose a s misma?
La comprensin del ciclo de hiperfonacin/fatiga/edema/hiperfonacin/lesin tambin
permite entender dnde y de qu manera es posible actuar para prevenir la aparicin de
lesiones. Por ejemplo, cuando surge la fatiga es necesario simplemente descansar; cuando
aparece la inflamacin se debe agregar un tratamiento con antiinflamatorios. Cuando
aparece nuevamente la hiperfonacin es necesaria una rehabilitacin que prevenga la
lesin, y cuando sta aparece, hay que actuar para hacerla desaparecer, evitar que persista y
que se perpete el mecanismo hiperfonatorio.
Disfona funcional
Por disfona funcional se entiende aquella disfona que, luego de explorar al paciente, no
presenta una lesin estructural que la justifique. Se clasifican en dos grupos: la disfona
funcional habitual y la disfona habitual de causa psicgena.
Dentro de la disfona se distinguen tres grupos: hiperfuncin larngea, hipofuncin larngea
e hipofona, producida por los trastornos de la mutacin vocal
A su vez, dentro de la hiperfuncin larngea se reconocen: contraccin isomtrica,
contraccin medial de la laringe (gltica o supragltica), y contraccin anteroposterior.
En el caso de la hipofuncin larngea se puede hablar de: fonastenia, presbifona y atrofia
de las cuerdas.
Por ltimo, el grupo de las disfonas psicgenas comprende la disfona psicgena de
conversin y una patologa cuya incidencia parece ir en aumento: el movimiento vocal
paradjico, cuyo desconocimiento puede causar errores diagnsticos.
Hiperfonacin
Se define como el uso de una excesiva funcin muscular (contraccin) en la produccin
vocal. Da lugar a una lesin de la mucosa larngea que, a causa del patrn vibratorio de las
cuerdas vocales, est sometida a un traumatismo excesivo.
Inicialmente aparecen las llamadas lesiones mnimas asociadas: ndulos, plipos, e incluso
ligeros edemas. Esta situacin perpeta el patrn hiperfonatorio, porque la existencia de las
lesiones determina un mayor esfuerzo para producir una voz eficaz.

La hiperfonacin puede ser primaria o secundaria, pero muchos autores prefieren una
clasificacin morfolgica de la hiperfonacin, que es ms til para los otorrinos por estar
acostumbrados a la anatoma larngea y tener una visin morfolgica de la patologa. Por
otra parte, los distintos tipos de hiperfonacin comprometen distintos grupos musculares, y
el tratamiento o rehabilitacin de los pacientes difiere segn el grupo muscular afectado.
Contraccin isomtrica o disfona musculotensional tipo 1
Es la que se produce por una contraccin generalizada de toda la musculatura intrnseca de
la laringe. Produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad del
cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. La generacin de
esta voz area se manifiesta, en el anlisis acstico, por la aparicin de ruido, especialmente
en el espectrograma de banda estrecha (tambin en el de banda ancha), mayor decaimiento
armnico, prdida ms rpida en la intensidad o energa de los armnicos, y una
disminucin de la relacin armnico-ruido.
La simple inspeccin de un enfermo permite sospechar la existencia de un patrn fonatorio
de contraccin isomtrica, porque se manifiesta por una serie de signos: prominencia
mandibular (la mandbula se eleva y forma con el cuello un ngulo superior a los 90),
ingurgitacin venosa (fundamentalmente de las yugulares externas, debido a que la
contraccin muscular impide el retorno venoso), y una obvia contraccin cervical.
A veces estos pacientes, a causa de la contraccin muscular continua, refieren incluso
dolores irradiados al odo o hacia el cuello. Suelen ser pacientes que hacen uso profesional
de su voz sin una buena tcnica, y con frecuencia abusan de ella empleando su rgano
fonatorio durante muchas horas. Se trata, en general, de individuos con personalidad
ansiosa.
El hallazgo estroboscpico en una disfona musculotensional tipo 1 es un defecto de cierre
posterior. Hay adems una zona donde el impacto de las cuerdas vocales es mayor, e
incluso se acumula algo de secrecin. Son los signos indicadores de una futura lesin
mnima asociada.
Contraccin medial gltica
La contraccin medial gltica se produce por una incoordinacin o usurpacin de la
funcin de los msculos respiratorios durante la espiracin por parte de la laringe. Es un
mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la funcin de los msculos espiratorios.
Se suele presentar en pacientes con abuso vocal y mala tcnica. En la fibroscopa,
normalmente con luz continua, se observa una laringe normal o con un leve enrojecimiento
de las cuerdas vocales. En la estroboscopa suele verse una disminucin de la onda mucosa
o aparicin de las lesiones mnimas ya descritas.
El anlisis acstico suele ser normal, pero puede haber un aumento de las perturbaciones.
El tratamiento se basa fundamentalmente en la rehabilitacin mediante logopedia y en una
serie de medidas de higiene vocal.

Las disfonas funcionales no presentan un nico patrn de hiperfonacin, sino que stos
suelen combinarse. Por ejemplo, se puede producir un acortamiento anteroposterior de la
laringe, asociado a un mayor esfuerzo en la contraccin lateralmedial y anteroposterior.
La contraccin medial de ambas hemilaringes, fundamentalmente a nivel gltico, tendr
como resultado una voz tensa, estrangulada, de tipo valvular, asociada a mala tcnica vocal.
Cuando la contraccin es medial supragltica encontramos una voz mucho ms grave,
ronca, con poca variacin en el tono y con excesiva tensin, lo que disminuye por otra parte
los tiempos fonatorios. Muchas veces se trata de un mecanismo compensatorio a una lesin
gltica que pasa inadvertida y que a veces ni siquiera se puede evidenciar, porque la
contraccin de las bandas ventriculares impide ver las cuerdas vocales. En otros casos la
causa es slo psicgena.
Contraccin medial de bandas
Fue descrita inicialmente en 1960 y tambin recibe el nombre de disfona plica
ventricularis, o voz sustitutiva o de usurpacin, porque las bandas ventriculares son las
que finalmente producen la voz. Muchas veces puede corresponder a la compensacin de
una alteracin gltica.
Todas las disfonas funcionales debieran estudiarse mediante fibroscopa, porque la traccin
de la lengua que efecta el telelaringoscopio altera por s misma el patrn fonatorio normal.
Con el fibroscopio esta alteracin es menor, y permite adems una exploracin mejor,
porque deja a la vista estructuras que quedan escondidas por la modificacin que introduce
el telelaringoscopio.
Sin embargo, muchas veces no se puede ver nada con la fibroscopa, o apenas la unin de
las bandas ventriculares, sin permitirnos observar lo que ocurre en el piso de abajo.
Cuando esto sucede, algunos autores recomiendan realizar primero una rehabilitacin que
permita ver las cuerdas vocales; otros prefieren incluso hacer dormir a los pacientes que no
se dejan explorar, con el fin de tener mejor visibilidad.
La causa puede ser orgnica o psicgena. Las orgnicas son fundamentalmente alteraciones
glticas, y su tratamiento es la logopedia. A veces es necesario un tratamiento etiolgico:
por ejemplo, cuando la disfona de bandas se debe a un reflujo gastroesofgico exagerado,
la irritacin ceder con el tratamiento antirreflujo.
En casos muy raros se puede recurrir a la ciruga con lser para resecar las bandas. Pero se
debe estar muy seguro de que no se trata de un fenmeno compensatorio a un defecto de
cierre gltico, pues en ese caso suprimiramos la nica posibilidad de mejora de la voz: el
paciente quedara con voz fona (porque no junta las cuerdas vocales) e ineficaz.
La forma ms frecuente de disfona musculotensional es la contraccin anteroposterior
(hiperfonacin), y puede presentarse aadida a - o solapada por - la disfona
musculotensional tipo 1.

Existen dos tipos de disfonas por aproximacin anteroposterior: tipo 3 y tipo 4, que
difieren simplemente en el grado de aproximacin.
b>Disfona musculotensional tipo 3
Suele ser compensatoria de defectos o malfuncionamientos a nivel gltico. Puede ser
tambin una forma particular de emisin de la voz, descrita por Kaufmann como sndrome
de Bogart-Bacall, haciendo referencia a las personas que, en su intento por producir una
voz ms atractiva, bajan su tono o frecuencia fundamental mediante el descenso de la
laringe. Este descenso artificial de la laringe provoca un agotamiento vocal.
Es frecuente en locutores de radio, porque en este tipo de oficio se aprecia ms una voz
grave. Quienes anatmicamente no puede producirla deben descender la laringe en forma
inhabitual y no fisiolgica. La exploracin debe hacerse con fibroscopio, ya que con
telelaringoscopio se aumenta el dimetro anteroposterior.
Disfona musculotensional tipo 4
Es aquella contraccin anteroposterior que prcticamente colapsa la laringe, de modo que
no se ve nada ms que algo de la epiglotis y de los cartlagos aritenoides.
El patrn hiperfonatorio de contraccin anteroposterior no siempre est presente.
Hipofuncin larngea
La forma ms frecuente de hipofuncin larngea se denomina defecto de cierre gltico o
fonastenia. Puede generar un defecto de cierre a nivel de la glotis y en posicin anterior,
media (oval) o posterior. Debe visualizarse mediante la fibroscopa para observar el defecto
de cierre, y una laringografa mostrar que no se juntan bien las cuerdas vocales. Como la
laringografa expresa el grado de contacto entre las cuerdas vocales, esa onda laringogrfica
tendr una amplitud disminuida y las pendientes de cierre sern mucho ms suaves.
Lo importante en la produccin de la voz normal es que el cierre de las cuerdas vocales sea
suficientemente abrupto como para producir una buena oclusin del tracto vocal. Si no hay
un contacto real de las cuerdas vocales, el cierre ser malo. No debe confundirse con la
disfona funcional de tipo 1, porque la orientacin teraputica es completamente distinta.
En consecuencia, frente a un defecto de cierre posterior, siempre se debe recordar que
muchas veces se debe a una fonastenia con defecto de cierre posterior.
La otra forma de hipofuncin larngea es la presbifona, que es la forma de fonacin de la
gente mayor, generalmente sobre los 65 aos. Se produce por una atrofia de las cuerdas
vocales, debido a mltiples causas: alteracin en la construccin de las fibras elsticas,
disminucin de las glndulas mucosas, atrofia del msculo vocal y disminucin de las
terminaciones nerviosas.
La presbifona se manifiesta por un defecto de cierre oval que produce una voz area. En la
imagen se puede ver una indentacin del borde libre de la cuerda vocal por atrofia del
msculo. Es decir, la mucosa no tiene una lnea completamente recta, de modo que, cuando
se juntan las cuerdas vocales, aparece ese defecto de cierre oval. La voz area se debe al
permanente escape de aire que se produce a travs de la glotis. Suele haber una serie de

factores concomitantes: no slo atrofia de las cuerdas vocales, sino tambin alteraciones
neurolgicas y broncopulmonares, adems de los fenmenos de debilitamiento general del
anciano.
El tratamiento consiste primariamente en intentar mejorar la condicin fisiolgica o general
del anciano; en segundo lugar se puede utilizar tcnicas de infiltracin grasa o de tiroplasta
tipo 1 no medializadoras, solo correctoras de la curvatura (corrigen esta curvatura sin
medializar, porque la cuerda vocal se mueve). Cuando se realiza un mayor esfuerzo
fonatorio - subir el tono y la intensidad -, las cuerdas vocales se juntan un poco mejor, pero
todava no se llega al cierre completo.
Trastornos de la muda vocal
En Espaa se denomina voz de falsete postmutacional, aunque tiene varios nombres. Es
un trastorno del adolescente que est cambiando su morfologa larngea pero no acepta este
cambio, por lo que sigue adoptando un patrn fonatorio infantil aunque posea una laringe
adulta. Esto le obliga a realizar un exceso de actividad muscular para sostener una tensin
mayor de sus cuerdas vocales, necesaria para producir un tono ms agudo que el que
fisiolgicamente le corresponde de acuerdo a su mayor masa muscular, longitud de la
cuerda vocal, y madurez de la laringe.
La muda dura entre tres y seis meses, perodo en el cual los adolescentes sufren por la
produccin de los famosos gallitos, por lo que se avergenzan y retraen. La fibroscopa
permite evidenciar una serie de signos diagnsticos: grado de madurez de la laringe, exceso
de contraccin muscular, uso generalmente continuo del cricotirodeo para aumentar la
tensin de las cuerdas vocales, y ascenso de la laringe.
Luchsinger sealaba distintos tipos de alteracin de la muda vocal, entre los que distingua
la mutacin retardada, la mutacin prolongada y la mutacin incompleta. El tratamiento
mediante logopedia suele conseguir un resultado inmediato. Despus de la rehabilitacin se
puede ver mayor relajacin de las cuerdas vocales, una produccin vocal ms fcil y un
aumento de la onda de la mucosa.
Disfona psicgena: Puede ser de conversin o por movimiento vocal paradjico.
1. Disfona psicgena de conversin
Casper la define como una disfona musculotensional de etiologa psicgena. En general se
presenta en mujeres con conflictos interpersonales. Se sospecha cuando la exploracin es
discordante con la anamnesis, es decir, en funciones vegetativas (como toser o rerse)
juntan las cuerdas vocales perfectamente. Cuando la paciente no refiere una causa
psicolgica es muy til hablar con la familia; de esta manera se puede averiguar que el
fenmeno ya ha ocurrido muchas veces antes, o que se encuentra anmicamente alterada
por alguna situacin desastrosa.
El tratamiento es logopdico, y suele ser bastante eficaz. A veces se puede hacer logopedia
en la atencin de urgencia efectuando algunas manipulaciones con el fibroscopio, para
luego informarle que ya se solucion el problema, con lo que comienza a hablar. Este tipo
de intervenciones tiene cierto riesgo, no se debe olvidar que estos pacientes tienen una

alteracin psiquitrica, y la disfona puede ser un mecanismo para liberar la angustia. Si se

le suprime este mecanismo y no se deriva a un especialista para el tratamiento de su
patologa de base, corremos incluso el riesgo de precipitar un suicidio, como se ha visto en
algunos casos.
Es sntesis, el tratamiento logopdico es corto y eficaz. Consiste en obtener la voz como
primer paso, para luego ir llenando de significados esa voz.
2. Movimiento vocal paradjico
No es fcil reconocerlo por primera vez. Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas
vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas. Hay
pacientes que han sido sometidos a traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia
con una psima saturacin de oxgeno.
En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction,
los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las cuerdas vocales cuando
inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms se
agitan, ms esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar.
A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de Mnchausen,
laringoespasmo paroxstico recurrente y asma psicgena. Bsicamente, consiste en una
hiperaduccin de la laringe en el momento inadecuado, es decir en inspiracin. Durante la
espiracin hay un movimiento de separacin leve de las cuerdas vocales.
Su etiologa es fundamentalmente psicgena, pero se debe descartar una serie de lesiones
orgnicas que no pueden pasar inadvertidas. El diagnstico diferencial requiere de una
resonancia nuclear magntica, porque puede haber alteraciones corticales o del tronco
cerebral. A veces la causa es tan sencilla como un reflujo gastroesofgico que produce
episodios recurrentes de laringoespasmo, y al administrar omeprazol los episodios se
distancian o simplemente desaparecen. Por consiguente, siempre se debe descartar una
lesin.
Su tratamiento es bsicamente logopdico. Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo
y lograr que respire con ms calma. A veces esto es difcil, porque el paciente siente que se
est ahogando; puede ser til darle a respirar una mezcla de oxgeno. Despus corresponde
un tratamiento intercrisis, focalizando la atencin del paciente fuera de su laringe e
intentando ejercicios de relajacin.
Diagnstico diferencial
Un tema candente es la diferenciacin entre la disfona musculotensional, que es funcional,
de la disfona espasmdica, que tiene un sustrato neurolgico. Existen trabajos que
demuestran que el nmero de alteraciones que se encuentran en el anlisis acstico de los
pacientes con disfona espasmdica en aduccin es mayor que en los portadores de disfona
musculotensional, en la que muchas veces no se encuentra ninguna alteracin acstica.
Para hacer el diagnstico es importante recordar que en la disfona espasmdica de
aduccin hay un aumento del nmero de eventos acsticos, y que es mayor cuando se fona

una palabra que cuando se est leyendo. Bsicamente hay interrupciones de la fonacin,
cambios en la frecuencia fundamental y aparicin de aperiodicidad.
La logopedia de la hiperfonacin se explicar en otra oportunidad, pero consiste
fundamentalmente en ejercicios de relajacin muscular, ejercicios respiratorios, tcnicas de
bostezo o de chasquido de la lengua con sonido nasal, mtodo masticatorio. En fin, existe
toda una gama de tcnicas disponible.
Otro tema importante en la literatura actual es el tratamiento de los casos rebeldes de
disfona musculotensional. No mejoran con la logopedia, pero s mediante una infiltracin
tpica con lidocana a travs de la membrana cricotirodea.
Este procedimiento est indicado en pacientes rebeldes a tratamiento, los que despus de
muchas sesiones no mejoran. Mediante la anestesia se intenta suprimir las aferencias
aberrantes de los mecanorreceptores larngeos, y as evitar el crculo vicioso que
constantemente est mandando una orden de patrn hiperfonatorio. Su eficacia teraputica
perdura durante meses y permite, en ese lapso, derivar el paciente a rehabilitacin.
Se debe tomar en cuenta el costo y el beneficio. Si un paciente lleva sesiones y ms
sesiones, con un gran costo para el sistema de seguridad social, y con esa inyeccin se
reducen las sesiones o incluso se elimina el problema, entonces vale la pena probarlo.
Nosotros comenzaremos pronto su uso en algunos casos muy rebeldes.