Sunteți pe pagina 1din 12
@ Nerde hewenidate wi on value CAPITOLUL al VIII-lea OHewmovein, 2a? rely @ Hemainisy 7 detent 2 abewnced Ne caters 5 tbruitauath . Pe prey OModL hemenidee Zt Sie Chirurgia hemoroizilor, a fisurilor anale sia pruritului anal Chirurgia hemoroizilor | ate citer Sef Hemoroizii sint tumefactii vasculare saciforme permanente, intil-Seereaate nite frecvent intre 30 si 60 de ani la*obezi,?hipertensivi, pletorici, favori- zate de valvule incompetente, prin aplazie venoasé a plexurilor hemo- roidare, ‘constipatie si de condttiile de mediu (abstinenta de la defecatie). Etio-patogenie. Hemoroizii pot fi esentiali sau secundari, simpto- matici. Se intilhesc mai frecvent la sexul masculin, de obicei intre 20 si 50 de ani si sint favorizati de alterarea tesutului conjunctiy, conditionata de o insuficienta diencefalo-hipotizara. seit In conceptia noua, boala hemoroidara traduce local o boald_gene- ral4_a colagenului. asociindu-se deseori cu4varice,2picior plat,dgenu val- gum,‘visceropioza si hernii de slabiciune. s Dintre cauzele favorizante cilém : bsepigevalvelas.iny.voneie-be- moroidare, la nivelul cdrora se produce stazi, favorizata de*ortostatism, 2 protesii sedentare,constipatie si*sarcind, in care, pe lingd factorul me~ canic, intervin si factorii hormonali. ee ice. mentiondm: anita (urmata de sfincte- "fisurile, “cancery) rectal, *tumorlie $i inflamatiiie genitale pelvine,* inflamatiile prostatei,"sindromul de hipertensiune por- tala (ciroza hepatica. congestie hepatica, adonepatii hilare. pileflebita otc.) ® Factorul infispater_a al este o-caz4 des intilnita In eriolo- ia hemgroizilor. Procesul nator de la nivelul eriptélor Tu Morgagni ara invadeaza jesuturile adiacente, inclusiv peretele venos al plexu- lui hemoroidar, determinind un proces cronic atenuat, de flel flebité. Aceasta slabeste tonusul = relilor. venost ai altercaza Fibrele-siesom fice, fayorizind dilaiatia si tromboza_ q); ano-re: venoasa. CHIRURGIA HEMOROIZILOR, FISURILOR $1 PRURITULU ANAL & , o prezenta hemoroizilor trebule si-l facd pe clinician si se gindeats i i, proves c escent e oiamone Tora oncen, a Nperlensiunes ‘ports 7ul_hemoroizilor Simptomaticl, orice interventie de eines gf comandindicse alarca boll cawaly Dinaaa ee Se LEED aie dfal fl Tassos al acta oe inpon STnicd gi de laborator a funchillor gi starii’ficatulul, Interventia ies 2) de urgent se recomand’ ‘numai in hemoroiaii sineh tomie palologed. Dups sediu, hemoroizii pot £1 extern sau inter, Hee L__Anatomle recOcaracterizea2d prin dilatatit saciforme ale’ plenulut tenes BS. Skit Sorat si trombozat. Se constaté un cheag intravaccalar. Lg cadial = fomned un gheag extravascular, organizat ta spatiul petianal subeutanal ‘Sau papilom. Spre deose- Proroigul extern er ip OTOS, je hemoroiel externi, hemacpiakininkgrni sint situati_la aivelul Liniet 2. eae Milan au sustiant cr Rae Rass ER PSS, < eoe e Fee hee ae cba ape ee ia ae ee ee Bea er Comrie inca ran ey tie cece ih pee agperoidani satelif. mai snc eae ak ad art ligatuaarea_srterel_Hemocai- yroldare,_-dar “nls s1 —Windacare. gate Coe taketh Jo gue, nodulul hemoroidar sntorn este stuat pe locul de apa- ttig find format dintr-o artera inflamat si un grup de vene dilatate si ‘tombozate, acoperit de © mucoasa rosie-inchis. In (ijdiepidlles. nodulit,hemoroidars internt talul ana) fare se He exteriorizati ‘ i prin cresterea volumului lor. nodulii_ hemoroi- dari intern? prolabeaza la exterior in timpul defecatiei. La sfirsinul aces- ‘88, pen contractia portiunii_pubo-rectale_a_ muschinlil Jiicatar 2st interni sint formati din artere $i arteriole cu endo- cobor' ‘SUSE musehTuT jongitudinal al_rectulyi si_se_produce reizaganes pache- or hemoroidare. Cind Temioroizii interni_devin_voluminosi,_uls eek rolabeazd permanent, dar se pot reduce spontan. Se ich inser gail strangularea $i to ta. uch yncuton, ze © CHIRURGIA HEMOROTZILOR 458 In timpul defecatiei, prolabarea hemoroizilor interni si a mucoasel ‘este provocata de iritatia pe care o determina hemoroidul actionind ca un corp strain, si de relaxarea musculaturii longitudinale a rectuTui, care nu Se mai scurteszé in timpul contractiei fascicoluhii pubo-rectal al mus- chiulul sidiitor, a stirsitul actulul defecaticl, Cind sint mai multi he- moroizi, ei conflueaz’, producin: ‘Dup& cele dou’ simptome principale ale hemo- roizilor interni, H. Thompson dis tinge trei grade : gradul I, hemoroizi care singereaza in timpul seaunului ; gradul al U-lea, hemorofzi care sin~ gereaza si prolabeazA in timpul de- fecatiei, dar revin spontan ; gradul al Ill-lea, hemoroizi care singereaza si in afara scaunului, la orize cres- tere moderata a presiunit intraabdo- minale (mers, efort), prolabeazd si de aradel] si al [lea nu pot fi per- sari Ja isco saci. cs lagnosticul se precizeazd nu- endoscopies facia bolnayal 94 ‘Fig. 23% — Strictura hemoroidulul n= ‘een completat eu recto-sigmoidescopia, 1a yfecanismal_prolapsalui hemoroizilor nevoie cu o irigografie. ave se. Sees le oe Interni si al. mucoasei_anale (dupa ‘Kaufmann 1 J. Roujeau) REPS eI Pa ee Sena fin’ endoscopie se_descoperé existenta altor le iptite ite, *polipi Se itos Sirol at Tn hemoroisii secundasi, Ja femei, diagnosticul cauzal se precizeazd cercetind prin tact vaginal existenta unor ne ; prin probe exploratoare, clinice si de laborator asupra ficatului se depisteazé pre- zenta unui sjndrom de binertensiupe portala, one ‘SSonapator eu, bier na ee. CHIRUNGIA MEMOROLZILOR, FISURILOR gt PRURITULUE awa hi fTOLUL ANAL, Evolufia hemoroizilor ‘este variabils, dup cauzele care j vo a cas Se a, 28 cuz ae bay po postale,.extisparea tumorilor. pelvine, rectale, prostatice mene Hemoroizii dezvoltati 1a bolnavi ‘constipaly cu colagenoze “i aplazi ven ured et ria pron Se ales else pl eae roles favors ea 2s nse ca idaeriate fe abate = cu sedative, medicamente antiinflamatoare si trombel yok o ano-rectitl satelit’, fisuri, fistule oarhe, cripti vs transformind bolnavul intra toe Hoare oe canis (impotriva eareia rapeutica martiald, transect de-singe, vitamine) sau’ Hemaragit masive, care reclamd so hemostaza) de" a $ : td pemoro iil Gare se produce tot mal des, dsvenind mime fangularea si necrozarea hemoroizilor interni trombozati si prola- bell reprezintd complicatia cea mai grava, dar rar intilnitd iy cies: aay 1 900 de bolnavi internati cu boald hemoroidara, am intiinit task eee Sag PEI) BE : ‘a Prezint un puternice edges imutoate st perianafe. cu Zone parcelare de necroza, dures. stare septic, tulburdri urinare reflexe. Prolapsulhemoro:d poate fl complicat ceo hemoragie prin cilerea oscar “pase perane-socta. ‘mai ales cind se forteaza Mur homorotder. Hemorottt vechi toare acute repeta:.. se complica deseo: tardiv, cu fisuri, fistule, polipi inflamatori. Hemoroizii cronici trombazati ‘Gro) uveca.climinind cheagul intravascular srprovaiad +stuld oars, ‘sMusepolusca, bir, determinind_o smochins Camarisque) jemoroidarh abcess 5 Exceptional am taillnit Ia o boinavd ex Indicatii terapentice Fiutamentul Eemorcisior este medical, sclerozant volugeTHamentul medical este indicat in hemorvizii exter mn edus. EL consti in administrarea uunor prepara: spasmoiitice, tronlamstoare (coctizon sub forma de supozitoare sau unguent), anti- fi cu nee (epatind. chomotripsina), sedative (romergan, saul infiitra- romping eaina, cind sint durerosi), hemostatice (solutie 3c adrenaling, Te antipirins sau subzalat de bismut), dacd singereazi. Trata- arimetical se asociazé cu masuri de igiend generals, helioterapie, ware a funciiilor intestinale si hepatice prin evisarea sedenta- sxa_chirurgical, en raha Kod & a Cease: Prange ferences cumunota HEMonorZiLoR 455 rismulul, regim f4ra condimente i alcool. Constipatia se combate prin Gieta echilibrata, Muidificarea fecaldlor prin ingestie crescutd de lichide, edpcatie pentru a evjta abtinerea prelungita ge Je scaun, regim bogat {nfiaurtMapte batut,*tompot de prune uscate,"iniere de aibine 1a masa de seara si, la nevoie, laxative uleioase (ulei de parafina) sau muci- laginoase (agar-agar). + ge gb Tat@mentul selerozant este indicat in hemoroizii interni |” de gradul T care singereazi repetat si nu sint complicati de vrzo infec fie, Ca substanfa sclerozanta se foloseste, 0 solutie apoasé de clorhidrat Gublu de chinind si uree 5% sau o solutie de fenol % In ulel de mi | dale. Injectia se face. perihemoroidar, in submucoasa rectal de deasu- Bra -hemoro{dulul. To felul acesta se sclerozear’ ramura arterila. si achetul venos hemnoroidar. Injectile sclevozante se renctd la iptenals de une——doud sioramini, nedendsind S12 injecth. “Tatamentil chirufgieal’ se impune la bolnavii cu hemoroizi de gradul al I1I-lea si exceptional, in caz de recidive sau simptome per- sistente dupi tratament medical sau injectit sclerozante, in hemoroizii de gradul al T-lea si I, ind2osebi in hemoroizti micsti (nterni gi externi). Pe baza analizei’ privind reaultatele imediate i tardive obtinute la 1900 de bolnavi Internati cu hemoroizi si operati in clinicd, sint acreditate cinei tehnicl chirurgicale. Le’ vom prezenta in ordinea des- cregcinda a folosis lor, sublipiind igdicatia fjecigeia. Gbeepraceceatig EE tes fir _neresor- rut Ia baza pedicululul hemoroidar a fost efectuata Na TAD de Bolnas i emoroiet ester! saa intern gece Este 0 operctie usor Je executat tehnic, urmata-de 0 cicattice Punctiforma gi ofzrd rezuitate functionale excelente, mM baza larga de implaniatie. Dac’ nodulit a Tafectatt HU-ee"suttireaza plaga cutanata. In aceste cazuri se zfectueazd_o hemostaz4 minutioasd a marginilor plé- gii cu electrocaurerul sau prin ligaturare cu catgut cromat sis plaga deschisi. Ciad noduili itsioroidari si mucoasa nu sint inflamati, suturam complet piaga muco-cutanata sau numai plaga mucoasd. cu un surjet din fir de ca:gut cromat. ‘Am parisit 2ectrorezectia pe pensé Langenbeck sau pens Kocher ° hemoroizilor voiuminosi, sesili, care nu au putut deoarece hemostaza padiculu- lui Targ es Te extirparea complet a pachetului hemo- roidar (este 0 metoda oarba) 3i favorizeaza recidiva, in asemenea cazitri preferdm rezecarea segmentara in bloc a mucoasei prolabate si a hemo- Toizilor, urmati de suturd muco-cutanaté sau operatia Milligan-Morgan, ind existé trei pachete hemoroidare voluminoase, 4, Masur , dasha eee nomorondar sin: feoubadbawain pen police a atre de ble ‘cuIRURGIA HEMOROIZILOR, FISURILOR $1 PRURITULUI ANAL jvucmatt de sitar Teese = peemipraricate la 140 de bolnavi cuthemorois weet coroand, si“insolitl de prolapsul mucoasel (gradul al ilI-lea) isp operate de executie delicatd urmati de Serultate ieee indepirate foarte Dune, dacl este corect efectuatl, dav chests sindirimeazd sfincterul neted, determining. \gegut = a ete ndera.mucocutonad eter ae See, seu condos inflamata, favorizind slengza anala. In car de hemeesise i mace polape muces mic URE nflamatd practicim 0 beg. i le, urmats Testun muco-cutanata. Am folosit acest procedeu ta 260 do’ bolnavi, tisto ls 200 de bomavi cu hemoroircticmi sr titernnsesiietu pachete multiple, cu bazd largi de implantare, insotiti-de un prolaps mucos, care au cuptins numai un segment sau jumatate din circumferinta cana— lului anal. Cind se asociaz’ cu muguri hemoroidari neprolabati de par- tea opus, am efectuat si excizarca prin clectrorezectie sub\ protectia “g ligaturi transfi y navi cu dispusi in trei spe corspunzind ramurilor terminale ale arterst hemorotdare supe- Foare (grupul hemoroidar drept anterior, grupul drepy posterior gi un rp sting). La. ERA. tee Riki faeineeoerubanes prin intepaturi am aplicat-o rar, la 35 de bofsart cr memororar micrtzolati, cind tratamentul medical si injec- ‘lig sclerozante nu dadusera rezultate. ig am practicat-o exceptional, la 20 de bolnavi (Uhemorold unie-durefes, trombozat si organizat. Contzaindicém_trom- cheagurijor_multiple in prolapsul hemoroidar_ trombazat,_in Sage Sabie, day tung marele-risc-de_trombo-embolie, S-au inregistrat nia Wromo-embolii verebrale mortale in perioada anului 1930, cind se Practica interventia chirurgicala in puseul trombo-fiebitic. ios curei chirurgicale a hemoroizilor au fost frtura fistuleh debridarea criptite exciaa Tratamentul chiruryi Momentul opt r hi le se aflatintre orize entul optim a} interventiei chirurgicale se afla intre crizele toate hemoraidae, Sin Taga, de, raeire. a procerull inflamator al ite st4,@ Hiptitel, papilitei si a procesului flebitic hemoroidar, @ sie tance papel al ar er ue CHIRURGIA MEMOROIZILOR 457 Sterilizarea procesului inflamator hemoroidar, al anitei si efincte- ritel induse de boala hemoroidara se realizeaz& ambu:ator, cu dou sip- timinttraintea Intervene, prin vacinare nesaclie rel infect cu polidin la intervale de doud ile), cu coat de-musetel, uscarea tegumentelor iritate cu tinguent cu oxid de zinc, pulbere de talc, supo— zitoare antlinflamatoare eu cortizon si spasmolitice impotriva sfincte- viet 9i sfincterospasmulai Corectarea anemiei — prin transfusii de singe sub controlul hemo- gramei, hemoglobinei si a: hematocritului. — este imperios necesara Pentra’a preintimpina intraoperator hematoamele $i, postoperator, dezi- nirea suturii muco-cutanate, procesul de cicatrizare fiind impiedicat la bolnavii hipoproteinemici cronici pentru dezinfectarea intestinuluj se_re T de ore inaintea in| jiei. Se administreaz4_un* purgativ uleios (90 g de ulet de icin) $i jevacuatoare : in pre- seara zilel de operajie si in dimineata zilei in care se_intervine. Prin evacuarea completa a intestinului se previne intrscperator-riscul_expla- daril gazélor din colon, cind se foloseste electrocoagularea, si_postopera-— {oF rear septic Nu adininisteam antibiotice preoperstor. Saat Rahianesteria joasi (L,—L;) sau anestezia peridurala controlata cu © perfurie intravenoasi de ‘olutie glucozata, asociata 1a nevoie cu cor- tizon, este completatd cu o infltratie cu novocaina a nervilor anali. La bolnavit ansiogi folosim anestezia generala. prin intubatie oro-traheala. Este indicaté in hemoroizi interni sau externi voluminosi, singerinzi, Ugalabepadigulat cind tratamentul medical sau selerocant a esuat. Este ese Rccatie tennica facila, lipsita de rise 91 urmata de rezul- tate functionale excelente. ‘contraindicata_in hemoroizii jn -caroana say multipli_deoarece proveacs cjcatkice punctiforme_urmate_de_o strictura, anald inelari,_de_asemenea_in_hemoroizi_izalati_cu pachete_ multiple, : Jatgi-e inblanjere, in care caz_practicam-revectia seg” ae ibe a nee ‘sulura muco-quianata (vezi tehnica pag. 463). ‘Bolnaval este agezat in pozite de talie. periments Se dilata tent si progresiv dispozitivul sfincterian cu dilatatorul Treat (cortupul in fi, 99) Duaarea busch si brutal poate determing sfinctexita. 2 Dilatafia anala lenta si progresiva nu prezinta nici un dezavantaj dimpotriva, ofera dowd avantaje: largeste cimpul operator, permitind Bre se ‘eumunGtA HEMOROTZILOR, FISURILON St PRUREFULUE ANAL 6 jeul corect $i reperarea.exact8_a pachetelor hemoroidare, si per- diagnostic eal giotate Neripite Lome seer Afurte-anale suri seu polipiascunel In cobitura ‘chingii muschilor stale ane, A ruperea slincterlai wall; yeu o-pensh Rocher fiecare pachet themorolder i se ane prliculul printr-0 usoara tractiume expung Piece prin transfixie la baza pediculului un ac Hagedorn ine cot cu fir do (bli, $2 ninety (ou se va eae deoarete se rescarbe repede, Navonand hemoragia, sesundardy gies ge Firul so leagl strns deo parte 91 de alta's pawn, hemoroidar. Fin, 233. — Rxcizaroa homoroistlor Extivarea unt begga Seiad See moroidar cua fe teansfixiant st So procedeami. ta electroroneti (Careusy Bilatauorl ‘Toelae Renda a ru be Team Ae . lor sesili. prin, Tigaticra PSHCiy Plan esau nanai a plagit_mucowse Aceastd metodi este indica scoean © Slatare anala_progresivi pentru expunersa pedicutului “al se inde cu o pensd flecare mugure hemorolder. {j ino se in hgmorolzil izolali, voluminosi,.se: CHIRURGIA HEMOROIZILOR 459 ‘Se, Sxercitt o_tractiune pe_pediculul hemoroidar s¢_ expune pediculul Stiri @ shies bap-eanatile unTic ‘de_caigut cromal sau netesar- bail si‘se Tigatureaed (fig. 234 a). Dupa sectiuinea muco-cutanati se face © hgmostazAminutioass si se sutureaza plaga mucoasa si plaga cutanata ‘cu un surjet impledieat cu fir de catgut cromat (fig. 294 b), Dac homa- rolzii sint ulcerati $i infectati se lasé plaga cutanaté deschisd. Fig, 234. — Bxcizarea unui hemo- roid sesil, ew bad Targa de implan- fare (dupa Baneroft 1 Wade: Sur= ical Treatment of the Abdomen, t Philadelphia, 1967) Nu excizém*homoroizii sesili pe riscul de a leza sfineteral, Cind se asociaz muguri hemoroidari mici, facem g gaguianea dx intepitucd (tig. 235), Sv introduce acu! de electrocempulare t= teed Se ies tet secunde, mucoasa capati © culoar2 atl in jural punctului de contact fig. 235 b). Aoi se infunda virfut ste cauterului progresiv. 45 mm, pind cind mugurele hemoroidar teste si se albeste. @ Dac Se aplicd un pansamen: uscat, urmind a schimba in seara zl in care s-a proceda: la operatic. pensi strivitoare, deoarcce exist ! Pat ‘quIRORGIA HEMOROTZILOR, FISURILOR §1 PRURITULUT ANAL o i : yreup. epgvent cu. antibiotice, care rita plaga ai. tegu- Quast F umdltates:perinanenti- a sce pet ae ANGE Hdbrpae aes ae aS wae ile anocrectale ai ale te wal traindicati_introducerea unei se etecGiulul, deoarece produce spasme du sau_a_unui_tub in Fig, 28, — Tehniea lectrocongultrt prin inteatura ; Mme eee ae turteg dupa ce we nuns ipa ieepsceaneae (Se SPERE Hm torn = Reasfin tingwoudara Milligan —Kte ae rerearea mucoasei yi achetelor hemoroidare izolate, conserpind RENT Nforgan) Este indicaws in caz de hemorojzi voluminosi_si prolabati,_distri- ‘ult in trei_grupe pri care corespi “terminale ale Habba ee coal bee rept anterior, gru- ul drept posterior si un al treilea grup sting. Operatia consta in extirparea celor inci pachete hemoroidare cu ‘mucoasa corespunzitoare si Conservarca_a_trei_punti_muco-tutanate unediare pentru a evita stenoza secunslara. : ; fehnied. Dupa dilatarea anala (pe care autorii citati nu o practica) ‘« repereazi pachetele hemoroidare cu doud pense Kovner aplicate pe Pilea perianala (noi le aplicim pe marginea muco-cutanata) (fig, 236 4). Prin tractiunea penselor in afard se evidentiaza pediculul pachete- {et Remoroidare interne, care se apuicd cu alte frei pense Kocher. Prin qartunea exercitaté in afara asupra celor trei perechi de pense se ‘enlureaza o plicd mucoasé transversala intre pediculi. care formeazé ~Trlunghiul de expunere Milligan* (fig. 236 b). Se incizeaza in V, cu foarfecele, plica muco-cutanata dupa ce s-a Ge puts isdexul in canatul anal (fig. 237 a). Se libereazA mucoasa dublatd oid) Au! hemoroidar, ferind fibrele mugchiului corrugator ani, fasci- “sl subcutanat ai sfincterului striat si sfincterul ne:ed (fig. 237 b). ast ~ Tehnica bligan-Morsan (dupa TC. Saris in J. Patel, L. Léger: Fla, 26 yy oaueau Trane de Pechnique chrungicae, Masson, Pasir 100) emorsiaatl su site fe: pense: Pen traeyunea penselor so evidenfask eiubshil de expunere Fig. 237 for nembrsidace pein “ethonares adetent air (Urmare) seicoul wubeutanat al sfieterula esters bad CHIRURGIA HEMOROTZILOR, FISURILOR $r PRURITULT ANAL Se ligatureazd pediculul hemoroidar prin transf " suturdim in int $i lasa ida hemarolat nu sint Infect in. intregime i Se procedeazi la fel cu colelalte ou : : eee weet loud pachete hemoroidare prin- Secundani _ ii a i - tke _pachetele hem pamuact, se Ro erlirpa separa sau sini atrasi Giro say eee BoowLa wiwia eteg heetuns ig Beg NM Qatyws Swal as reer Fig. 238. — (Urmarey unii_ introduc ‘G), procedeu eriticabil, ObThut rezultate bun ind tehnica Mi inant rezultate bune folosind tehnica Mil igan-Morgan la €moroizi interni voluminosi protabati, dispusi in trel Syne, Lire mebrmmiss exmoncin neomoemcn a .@ In caz de hemoroizi interni prolabati ispusi in_coroands-au_inre- cal mo in acestecazuriTe7 "ea hemoroizilor secundari la nivelul pun- {ilor muco-cutanate intermediare este incompleta, % cocou #2 indicatie majord in hemoroizii interni dispusi i a capa de on prolaps al -mucpase| le gradul Tea). Este prin exce- lenja o operatic anatomica, urmata de rezultate imediate §i indepartate foarte bune, cind eve indica si queguial Ichi coves. ‘Succesul acestei operatir depinde de — alegerea momentului operator la rece*, cind mucoasa nu este inflamata si friabila — cum se intimpl& curind dup’ un puseu flebitic insuficient stins — si cind constantele hematologice au fost corectate Ja un anemic cronic prin transfuail de singe ; Pregittirea genera si locali preoperatoare (prezentate la pag. 437) ; Rae e — respectarea integritajii anatomice a fibrelor care fac parte din Yascicolul subcutanat al sfincterulul striat, procident la acesti bolnavi §1 absfincierului noted, dezlipind mucoasa exact in_gpatiy) clivabil_ sub. SS tana secogee soe lS extinderea rezecarii_mucoasei in indltime, tinind seama de extirparea in bloc a coroanei hemoroidare, precum gi de necesitatea de @® a avea stofa necesard pentru coborirea si’ suturarea_muco-cutanati in ujorectropion, care dupa interventie, cind-€ teziel a trecut, Se corecieaziTspontan .in usor entrapion Riscul acestei operatii este determinat de: incontinent anala — provocata de lezarea hbrelor fascicolulul subcutanafegp-sHCeeOIUT Siri rerului neted — si d@yenoz abat sia fibrelor sfinc Gea inswictent pobbate. veTaa A homatom datorjt_hemostazsr IWGiene, prin sapuirate ‘procesul flebigic_nu-e fost sect preopenaiar Sap prin mobil ‘ansonglul_mucos rT ip-soatiul submucos. ¢: Tn insis\ grosimea odin greseald_ anatomica Sau Sin Teamng de_acaw lew_fibwl= rDU neteds e ‘Am Feintervenit Ja sapte bolnavi Internati cu intontinenté anala survenitd dupa operatia Whitehead (deficitul-variind iaiee-30$7- UES TO @la examenul sfincterometric) si la alli 26 de bolnavi internati cu ste et qumuncth HEMOROIZILOR, FISURILUR SI PRURITULUT ANAL a iti prin dezunires easel SH acesie motive justificate, unii autori au propus ameliora- Arar pate as, lr pes sta nea set Morgan, ale cirei rezultate sint bune in hemoroial dic. teh dar care in hemoroizii dispusi in” corene So5 wil Pat recive, necesitind reinterventia, > uwmait nich, Prezentim tehnica Whitehead de tezecare_creumferen- sits a uysousel anale, maolabate fo bloc cy hernoroizil, urmata de sutu- acreditata de rezultatele imediate tardive’ Bae Sagi a 10 de bolnavi operat vAnestezia trebuie ficut& intocmai dupa regulile enuntate la caitulde pregatire preoperatoare (vezi pag. 457) Pozifia bolnavuluwi. Bolnavul este agezat in . junea fesierd depasind in, afara marginea mesei de operatic. Inter- wegunes efectueezi comod cu(gOus ajutoare) ileta cu un, dilator Trélat se practic tent ropes aoTTeT se expune cler cimpul operator si se favorizea7s apa fila prlepsulbi-hemoxoidar. 2 Reperarea liniei de incizic. So repereazi linia de igeiie cu patru pense Kocher drepte aplicate in. pllnglelé-cardloaje- deh Ate uiisal helaralel ausoreuanal. = Me Mactan Qineizte ctreulard trebule efectuata numai cu un bisturiu bine ascot, ui inici muco-cutanais. (user et~pien) © Boum viziinato, someepe toldeauna dncizia cu jumatates info- tard a aromterinsel Ge 239) si se term (oil desecuune ov fie invadail oa Mucoasa ineizata este prinsé pe fiecare segment al cercului cu o pensé Péan (fig. 299, eartus), servind Mangonul_se_diseci. exact in planul, submucos, lax, cu ajutorul unui Bisur GPYama bine ascutitd (fig. 240). Astfel se mobilizeard si ‘cba — tn vederea sulurit muco-cutanaie ~~" O-Mqutoash cu, pene epee Ta Tnceputcl ackniyi omaee Terie Sa te nO, simp ce diseci_mangonul_mucos, operatorul juce indexul ining Gecanalul ual iF Alay Tnp, dowd ajcoate Cepatreaea SEncieruf if’ afard, la inceputul disectiei cu marginea cubital a miinil ‘ol cu patru departatoare Farabeuf. Astiel_se gvita_perforarea_mucoasei_gnale, care_este_friabila,_si Wea ctor rssh i corrugator ani, “ale fascico‘ului_subcutanat Alstincerului sia: i aldsfin ed. a: sialdsfincterului neted ‘yp tS 2 beinaaagerminulosss pentoa 2 evita hematoaele cars “SGiissat supuratia gf devunirea suturilor muco-cutapasm Hemahow a pete a depute ean ‘CHIRURGIA HEMOROIZILOR Fig. 239. — ‘Tehnica Whitehead. Reperarea liniel\ de Incizie ct patru_ pense tee (Carty) nba patra pense Péan, Fig, 240, — (Crmare) Mansonul micos se diseed In planul. sub- mulcos eu ‘un bisturia bine as cult, @ QE ey Bip Pde ees RCIA MEOROHEROR,ISURLOR gr moneoLay ane “ pezlipirea mucoasei anale se realizeack prin setionarea abmacose ou itu mnt iy ane Pf sera Tol diel mansonulul-tmucoe im ae Mga. % ‘ sit, fc 1 poet i muco-oranate. ahaa Herecaren cilindrului mucosin Base hemoriat Hd, Sn user ectrapign, se executd concomiteat Gre taif sutra muco-eutanal Tal exterioriat intrasfinctetac 2 ‘ediand anterioard, cu un foarfece drept, trecind wl fir, car Iinis (Ge suturd muco-cutanatd, de preferinti’ cu Gatgut cromay GaN Guiura miLco-eutandtd-se-face invusoe al. mugoa- a evita desfacerea prin tensiunea suttiril, care eresie dup cs ee ul anesteziei. ‘Se secfioneazd mangonul mucos, de sus in jos, cu foartecele curb, progresiv, br nats.“ Capetele _firelor faz radiar Gu pense Ja cimpuri,_facilitind astfel_efectuarea upeL sulfur] muco-cutanafe circulare. La sfirsitul operatiet se infil- treaza nervii anali cu 40 ml novo- caina solutie 1%, Ip primele trei zile se aplict un Bansament _uscat. Pansamentul anal Gu unguente este contraindicat la ni- velul unei suturi efectuate intr-o re- giune umeda si hiperseptica, la fel tubul rectal de evacuare a gazelor si secretiilor, deoarece, prin spasmul sfincterian, maréste riscul de sface- lare a mansonului mueos intudat si sutra. @ Este contraindicat de asemenea. tactul rectal in_primele sapte_zile efeatriZarea muco-cutapatd. flind fra- GTi poate favoftza-deoufifle si singeraiTle— Mar trait este Insa roso- ieadat pentea a stile — aie [de _cicatrizare, a Fig 241. — (Uemare) Rezeeare progre- $84 clindrutul: mucos in bioe cu isis! sururare ~concomitenta dock ‘uco-utanaté in usor eetropien 9 dezunire partiala a sutu- jucoveutanate. 5 logrijirile postoperatoare. Bolnaval vat COTSNpR: treicpairy_cile . i tireiu, cu atit va fi Saplle de opiu. Cu cit se va produce evacuarea mai tirziu. cu at ae Nal Protejet procesul de cicatrizare muco-cutanat, deoarece se evit CCHIRURGIA HEMONoIZILOR 467 Tahu stincterian 4 infectia produss de actul defecate. _zil- ‘lc la pat timp de i dep] nae neat du Sate hese Seago ance Croce Produise de contractia musculaturii abdominale prin mers, intre Szimul hidric din. primele 3 zile este.completat eu supe de carne (aed dela 41 a sasea zi, apoi se administreaca alimente ca ctecs lane sauce te albine, jaurt apie bitut); numai la nevole se adauga we at Set Helo (le de parating rag rte durerilor se administreazd, cups caz, petidind si se repet steeple merwlor anal cu “novocaind’ “Antbioterapia iponistind FEgptomicina) se prescrie in primele trei zile sl eee Ocal, rineo-anale cu o solutie ealduta antiseptica. inj quilatcle imediate si tardive sint constant bune. In primele sip- famini dup operatie, bolnavii prezintd o ugoard incontinen{a weal ta Tatars in eonatd de boa:a insasi, de edemul produs de cicatrices epee rea regiunii pe- repelateyimaastcd sfincteriang, Sautoeducatie® gions 9st ace Complicate tin de gregell de iggieaies de slegcee eat erat opprator st de exeeutie tehnten Fe Com atteet he edie ela Gad cae ce intima Eis orig regen earn sonday, spi laturl cu solutitantiseptice clldute ale regiunil perinee breve oe se rea bicotidiand “a pansamentulu, infitralt "ale seotnae Seu nosgeatna Hemoragia precoce sau secundard, hematoame:e supurate :ardive, Sint ‘provocate de o insufilentl hemostah Intauperaten ene tase de serenul anemic, diseraic, necoreciat preepersion scurt Interval dupa racirea se. Se poate complica eu emboli panera abgese hepatice, pieflebitd sau trombobebild corsheals 2 Cpmelicatiil St andiae (Whitehead deformity)Fistula anala TupM cedarea unui fir de suturd sau afrontarea incorecté a mucoa ck ake : Qc honed iarterateotae fare cat prise atance,focorler boseaneee a Seam sau eee trofonyl mutose se dsiorente, fle unl exces de mucoasa coe. atte her bat earns a eet 86% de mucons coo imfattes anal nga eecafe Tue Penal. El iretine Incontveno ent ele delcminatt de lecared tnireopladan « CCmRURGIA HEMOROIZILOR, FISURILOR St PRURITULLT ANAL 6 anal este consecinga dezunirit suturii, Qo crane weMijtmee dou sechele eprezinta calvarul acestel operat fn cazurle fectuat’ gresit. sncare st eetrrstchead este o interventie chirurgicala de executie deli yi, dar radialé, de neinlocuit. in hemioroizit tn coroana ‘cu proteus focus. Bfectuatl corect, de un operator exersat, ofera constant roumere fine, find ins& preferabil ca in lipsa acestula si fie inloculti cs atte meyode operatoare, care dau mai putin constant rezultate bine, favre ‘God recldiva hemoroidaré, dar evitind in schimb riscal. complicates tinge! stenoza gi incontinenta anal. Din acest punet de vedere sintem e acord cu unii autori care — in tratamentul hemoroizilor in coroand cu prolaps mucos — au pArdsit rezectia Whitehead in favoarea operatiei Miligen-Morgan. in_detinitiv, este mai usor pentru bolnav si coeater ind hemoroizi recidivati dups opératia Miligen-Mor care determina neu Variante tehnice ale operatiei Whitehead Pentru faelitarea tehnicli Whitehead si evitarea complicatillor s-au propus sumeroave modified. Sit of eile Jevaen stincerul, Vrcesc, si Potted au ura deca ‘re mangonulul mucos exteriorizat cu un llindru de lemn introdus in eanalul anal Impotriva hemoragiei, Villard a propus disecarea miucoase! “dinspre zona hemoraidard. ‘Spre a preveni incontinenta prin ectropionul mucoasei sau lezarea sfincte ‘niu, Kaufmann ‘repereszd. marginea muco-cutanata, introducing 9 eonda curb, Pentru acelagi motiv, Buie diseed un inel muccs cuprins faire margines wmo-itanaid ql linia pectineala, extirpé hemoroicit si scoper’ supratata plagil cu onesie de plele, suturate la ‘sfincter gi mucoasd’ cu fire separate de catgut crema Spre a conserva mucoasa subpectineaé, cea mai bine inerat, ups exciza- sgygmit inant macoestanst poseion, st iociarea tutoael fave esl tll A Toupet exis hemorolil gf face apo\ suturs mucoanostans ‘auaree usora inte acne iodiicay tennise a Fost Onheaa pa proba ‘impala ar altele nt tm cur de verifcare : NG ne putem exprima pirerea asupra lor, deoarsce nu lean flost Jn lumina experientei personale recomandém in wae Perientel pe icos ilc) hemorokdecioia total prin rizulsea submucosal co rececan SEefeTeld 8 mucoase care permite sutra muco-cutanata fara ‘ensiine. ta or ‘Bispien, Am constatar ca mucoasa restanta inflamata se vindecd dupd exs.rparea wall @ hemoroailoe idectomia totalé submucoasa cu rezecarea partial a mucoa- sega ema ur nretanas Te lade nen 1 260-de botnavi. Manevra dezlipirii hemoroizilor inalt situati se real: Rum RiP atimuireat lor de sus in jos, cu lama bisturiulul, in, planut wuees. Cind materialul mucoasei nu este suficient de prolabat, URURGIA HEMORoIZILOR 469 hemor intemi sint sus situafi, se rad mugurii hemoroidari cu lama recmului de pe suprafata submucoasei, de sus in jos (fig. 221), Astfel se {teats stofa mucosss necesaré unel suturi muco-cutanate find tensime 3) ig ¢viti retractia mucoasei si sfacelarea sa, cu dezunirea suturli un. Ome de Stenova anald. Inflamatia de la nivelul mucoaset restan puseurile hemoro in ae Eeares Segmentara sau hemicircumferentiali a mucoasei anale in bloe eu hemoroizii, urmata de suturé muco-cutanaté (Fl, Mandache), Fite 0 varianté a operatiei Whitehead, pe care o folasim cu rezultate pune in hemoroizii externi si interni seaili, cu. pachete multiple, cu baz larga de implantare, insotiti de prolaps mucos, care cuprind rumal un Segment sau o jumatate din circumferinta canalului anal. Cind se aso Clazé cu mugur: hemoroidari neprolabati, situafi in jumatatea opus a ircumferinjei canalului anal, ii excizim prin electrorezectie sub pro~ tectia unei ligaturi cu fir neresorbabil, transtixiind beza pedicululur Tehnicd. Dupa (dilatatia anala se repereaza linia de incizie cu doud- trei pense Kocher di 1a 2-3 mm indunzral Irepte, aplicate pe segmentul de muco 1 hotarului muco-cutanat. Incizia circulard, cu un bisturiu cu lama ascutit’, se efectueazd iniei ano-cutanate (fig. 242 a). as prolabats, exact la nivelul Fig, 242, — Rezecere segmentara a mucoasel anale prolabate {a bloc cu hemorolzi, uurmata de sutvrare muco-cutanata (Fi. Mandache), setups wgmen cey pet pene Kosher ope, nea Segmentul rangomului mucos prolabat se diseck cu bisturiul exact {in planul submices lax, care se dezlipeste de mucoass, sub contrlul in, exului mlinit stag, introdus im canalul anal. In acelost timp, to ajuter eparteazd sfincierul in afard cu departatoare Farabeut (fig. 242 0), ‘a ‘euIRURGIA MEMOROIZILOR, FISURILOR $1 PRURITULUT ANAL Niyelul pind unde se diseci_segmentul mansonului_mucos in ind] we ge Berman de sobul hemeroilor gt de uintere oa la Wea eed mucoasa, tn fesut sAndtos sau se face manevra de dezli- a hemoroizilor fnalt situati, rézuindu-i cu lama bisturiului in plasul Ebmuces, Cine mucoasa nu ofera material euficient pentru a reaiae suturi. muco-cutanata far tensiune, se recurge la tehnica deserisi In oe Mt ryambectorala, Se fate 0° anéstezie local cu novocain’ 4 ‘Mucossa hemoroidului se incizeazA paralel cu plicile radiare. Chea- ful sub tensiune se elimina spontan sau se exprima digital ori se dezli- peste cu virful unei sonde canelate, In cazul in care cheagul este aderent wie laiiakeen ibis q's seat meck caee eee sau bisturiul. Se face hemostaza. Tratamentul prolapsului hemoroidar cu tromboza eeratea (fig. 243.4 B, C, gi fig. 244). Sub anestezie local submucoasi gi a sfincterului, cu xilocain’, Dissard face mai multe incizii mucoase radiare, de-a lungul prolapsului, ‘tolea2i puntile muco-cutanate cu un foarfece curb si apoi extirpa chea- Gurile mici cu o chiureta. Se aplic& un pansament cu antibiotice $i cortizon $i se reduce pro- aul prinpresiune digit Exerients_poastrd_acreditcayi_valogrea _tratamentuly) smedical_in wood bear eon _contraindics tratamentul chirurgical, fast fost Cumplicat cu dous deccse Beis romibo- anole Peptic See igen Sai laregisirat d= aSemenea trombo-embolii septice pulmdnare, splenice Tratamentul prolapsului hemoroidar cu. tromboza Giateulat gi sfacclat, constd in repaus fizic, psihic. res carne. Nu se va face examenul digital ano-rectal : se va incerca prin neve blinde reducerea crotepsale dupa o infiltratie cu novocain react anali, care trebuie efectuaté bicotidian. Infiltratia lombara sau brofie al patatteriala_ cu novocaind nu prezinté avantajul spasmoitc st Tonia infiltratie’ efectuate 1a nivelul nervilor anali, si anume al ir Ken ky '82%elionar (cuprimé reflexul scurt de axon antidromic a -eductibil sau hidric si supe 4 Fig, 243. — Tehniea wrombectomiet (H. E. Bacon: Anus — Colon, Lippincott, Philadelphia, 1949) ee “plone ucostel aderense Rectum — Sigmold are digital a eheagulal : ¢ — exczarea s (quIMUROIA HEMOROIZILOR, FISURILOR §1 PRURITULUY ana a Dezinfectarea locald se realizea prin sp&laturi exteme ceai de muselel gi Paneamente cu antibiotice, cortizan tess pu oo paring, lee rapia fn dove antiafl: inf, vitamind A. Se poate asocia radiote cottre gadinte la dows zile, cite 80 r). fig, 24, — Extirparea cheagurilor tn prolapsul hemoroidar trombozat (Dissard). Incl radiare ale mucoasei prolabate. ‘Izolarea puntilor miuco-cutanate ‘ed fear, Ibele sl extirparca cheagurilor cu chiureta, Nu am inregistrat nici un deces. Cura radicala a hemoroizilor cu (prolaps total Sa @ care 4 fost trombozat sau strangulat se realizeaz prin rezectia Whitehead sau fezectia segmentara in bloc a mucoasei prolabate si a hemoroizilor, pe care 0 efecruim dupa un interval de cel putin. trei Juni, dupa ste att a wy mthayiel“ano-rec- in Bibliogratie BACON H. E.— Anus — Rectum — Sigmoid Colon, Lippincott, Philadelphia, 1948 DISARD 'p, — ‘Fratement chiroraical de. Letrangloment hémorolauire, Lyon casprtts i8, 2 Tat MNIEL-W.'B, Zhe principles and practice of rectal surgery. Cassel, London, Kauri 196, HINO. V. — Letcenie osteogo hemorroidalnogo tromboflebita, Vestnik hirur- sim 1062, 2, 01, uuCaN. E.'T. C, MORGAN, C. N. JONES, L. E, OFFICER. R. — Surgical GoR'BY, anal canal and operative treatment of emérrholds, Lancet, 21 18, ‘N. R, ROUJEAU, J. — Prolapsus muqueux du canal anal. Presse méd. LB pst BIBLIOGRATIE a MORGAN, ©. N. — Hemorsholés and their surgical treatment. A description of the St, Matis Hospital operation for hemormolds. Surg. Clim Ne Ame, 195, voi. ‘a, EORIRCA 1. “Pe raitement chirursical des hémorroldes. Rev, Chir, 1002, 12, e07- SARLES, 1 GL. — in: J. Patel ef L- Leger Nouveau Trait de Technsgus chivurs gicale. Masson, Paris, 198. SHACKELFORD, KT. in: R, Turell: Diseases of the Colon and Anorectum. Lippincott, Phiadeiphia, 1089. SOULLARD J. ~ Le taltement des prolapsus hémorrodairestromboués, Sem. Hop. aris, i057, 6, 835. STELZNER, “""Himortholden. In: Diebold Junghans-Zockschwerdt: Klintache Chivurote fr Gie Prez, Band Ul. G. Thieme, Stuttgart, 1982 THOMPSON, C. — “Abdomen, Rectum and Anus. Ch. Hob,’ London, 196. TOUPED A.’ — Technique dhemorrordectomie. Presse med.” 1908" 1h, 40. VERCESCU, 1. — Sur un nouseau proctdé extirpation des fumeurs hémorvoidales. © fascicoia, "00. ZADE, T. — La ligature de Vartére hémorrotdale comme traitement des hémorroides. ‘presse meds 195,90, 1122 |