Sunteți pe pagina 1din 46

Nefropatia diabetic

Cuprins
Nefropatia diabetic.............................................................................................................1
I. Definiie........................................................................................................................2
II. Evoluia nefropatiei diabetice......................................................................................3
III. Modificri histologice descrise la pacienii cu nefropatie diabetic..........................4
IV. Argumente n sprijinul determinismului multifactorial al nefropatiei diabetice........5
V. Tipuri de studii utilizate pentru caracterizarea componentei genetice a nefropatiei
diabetice.......................................................................................................................................8
VI. Componenta genetic a nefropatiei diabetice..........................................................15
Componenta genetic a TIDN....................................................................................16
Componenta genetic a T2DN...................................................................................17
VII. Msuri de prevenie................................................................................................20
VIII. Concluzii...............................................................................................................20
IX. Referine..................................................................................................................21

Nefropatia diabetic - boal complex, multifactorial


Autori
Afiliere
I. Definiie
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat pot fi clasificate n microvasculare (ex.
nefropatia diabetic, neuropatia diabetic i retinopatia diabetic) i macrovasculare (ex. boala
arterelor coronare, boala arterelor periferice i accidentul vascular cerebral). Din punct de vedere
fiziopatologic complicaiile vasculare ale diabetului zaharat prezint o serie de particularit i.
Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat par s fie iniiate printr-un mecanism
fiziopatologic comun(1,2). Conform acestui mecanism hiperglicemia intensific rata de generare a
speciilor reactive de oxigen la nivel mitocondrial (stress oxidativ). Aceste molecule care sunt
foarte reactive pot leza moleculele de ADN i pot activa enzima PARP. Ulterior, sunt activate
patru ci comune: crete activitatea aldozo reductazei i activarea cii poliol, este activat protein
kinaza C, crete concentraia intracelular a produilor finali de glicozilare avansat i este
activat calea hexozaminelor. Aceste modificri predispun la acumularea de sorbitol, creterea
volumului de citoplasm, apoptoz, diminuarea NO, activarea enzimelor productoare de
superoxid, sunt stimulate cile de semnalizare NF-kb, TGFb i PAI I. Evolu ia ulterioar a
complicaiilor cronice ale diabetului zaharat necesit ali factori de risc specifici.
Nefropatia diabetic (boala renal diabetic) este o afeciune microvascular caracterizat
prin complexitate la nivel de predispoziie, substrat celular i molecular, evoluie, rspuns la
tratament etc(3). Ea este una dintre afeciunile umane care nc nu beneficiaz de o definiie
unanim acceptat. n sens larg, nefropatia diabetic se refer la orice tip de modificare renal
care apare la pacienii diabetici. Boala este definit frecvent pe baza macroalbuminuriei (excre ia
urinar de albumin >300 mg / 24 ore) sau a macroalbuminurie nsoit i de alte alterri
funcionale renale (alterarea nivelului de creatinin seric, clearanceul creatininei calculat, rata
de filtrare glomerular). n mod uzual diagnosticul prezumptiv de nefropatie diabetic este
considerat dac se identific proteinurie progresiv, diminuarea ratei de filtrare glomerular,
hipertensiunea arterial anomalii ale lipemiei (4).
Datele epidemiologice arat c 22-30% dintre pacienii diabetici dezvolt nefropatie
diabetic (5). Boala se manifest rar n primii 10 ani de evolu ie a DZ1 i este prezent la
aproximativ 3% dintre pacieni nc de la momentul stabilirii diagnosticului de DZ2. Inciden a
bolii crete dup 10-20 de ani de evoluie a DZ. Pacien ii care dup 30 de ani de evolu ie a DZ
sunt normoalbuminurici au un risc redus de a dezvolta boala ulterior.
Diabetul zaharat i complicaiile sale cronice reduc speran a de via a pacien ilor. OMS
estimeaz c decesul pacienilor diabetici este cauzat n 50% dintre cazuri de boli
cardiovasculare i n 10-20% dintre cazuri de insuficiena renal cronic ( 6). nc din anii 1980
Viberti i Mogensen au observat o asociere ntre microalbuminurie i mortalitatea pacien ilor
diabetici [7,8]. Dei s-au realizat o serie de progrese n tratarea nefropatiei diabetic, mortalitatea
acestor pacieni atinge nc valori ridicate, mai ales dac ne referim la stadiile avansate ale
bolii.Pacienii cu nefropatie diabetic manifest au i alterri hemodinamice. Hipertensiunea pe
care o dezvolt exercit o serie de efecte nefavorabile la toate nivelele sistemului cardiovascular,

dar mai ales la nivel microvascular. Astfel se explic de ce principala cauza de mortalitate a
acestor pacieni este reprezentat de afeciunile cardiovasculare (9).
II. Evoluia nefropatiei diabetice
Modificrile renale cauzate de diabet pot fi mai clar evideniate la pacienii cu DZ1. Cu
toate acestea i n cazul acestor pacieni rata de progresie a bolii prezint diferen e
interindividuale semnificative. Pentru aproximativ o treime dintre pacieni riscul de a dezvolta
ESRD pare a fi neglijabil ( 10). n cazul DZ2 boala este depistat n general ocazional. La
momentul diagnosticrii DZ2 o parte dintre pacieni au deja microalbuminurie. Cu toate acestea,
un procent mai redus de pacieni cu DZ2 progreseaz spre stadiile avansate ale bolii renale.
Diagnosticul ocazional al DZ2, comorbiditile sale, infeciile renale recurente sunt doar cteva
dintre aspectele care fac dificil stabilirea unei relaii mai clare dintre durata DZ2 i stadiile ND.
Datele epidemiologice i observaiile clinice arat c 20-30% dintre pacienii diabetici dezvolt
nefropatie diabetic clinc manifest i c aproximativ 20% dintre pacieni care au avut de 20 de
ani nefropatie diabetic dezvolt insuficien renal cronic. n consecin, diabetul zaharat a
devenit una dintre principalele cauze ale insuficienei renale cronice la pacienii din SUA i
Europa. Dintre toi pacienii care intr n programele de supleere a funciei renale aproape
jumtate sunt diabetici; procentul este mai mare in cazul DZ1 comparativ cu DZ2. Probabil cele
mai alarmante rezultate au fost obinute la Indienii Pima din Arizona, la care s-a constatat c
95% dintre cazurile de ESRD sunt detectate la pacienii diabetici (11).
Principalele etape ale nefropatiei diabetic la pacintii cu DZ tip 1,sistematizate de ctre
Mogensen CE (12,13) sunt: hiperfiltrarea glomerular, hipertrofia glomerular i anomaliile
histologice, microalbuminuria, nefropatia clinic manifest, ESRD.
1. Hipertrofia renal i creterea ratei de filtrare glomerular reprezint primele
modificri renale care pot fi determinate de hiperglicemie. Aceasta este considerat o
caracteristic a nefropatiei diabetice,avnd n vedere c n cele mai multe boli renale cronice
dimensiunea glomerulilor renali i a rinichilor sunt reduse. mbuntirea controlului glicemic
permite reversia acestor modificri.
2. Hipertrofia glomerular i anomaliile histologice sunt caracteristicile acestei etape. La
nivel histologic cele mai importante modificri detectate sunt alterarea membranelor bazale de la
nivelul capilarelor glomerulare i al tubulilor. Aceast etap nu se manifest clinic.
3. Microalbuminuria (sau nefropatia incipient) debuteaz dup aproximativ 10 ani de
evoluie a DZ1. La pacienii cu DZ2 n momentul diagnosticrii 7% dintre pacien i au i
microalbuminurie(Gross JL, 2005). Analizele histologice efectuate pot evidenia semne de
glomeruloscleroz.
Microalbuminuria a fost descris n anii 1980 cnd s-a stabilit existena unei relaii ntre
prezena unor cantiti mici de albumin n urin i dezvoltarea ulterioar a proteinuriei la
pacienii diabetici (14,15,Viberti GC, 1982). n general se consider c eliminarea urinar a mai
puin de 30 mg de albumin n 24 de ore nu are semnificaie clinic. Microalbuminuria reprezint
eliminarea a 30-300 mg de albumin n urina colectat n 24 de ore.
4. Nefropatia clinic manifest se instaleaz dup mai mult de 15 ani de evoluie a DZ1.
Acest stadiu al nefropatiei diabetice este caracterizat prin eliminareaa mai mult de 300 mg
albumin n urin colectat timp de 24 ore (proteinurie sau macroalbuminurie) i prin cre terea
progresiv a tensiunii arteriale. Substratul tranziiei de la microalbuminurie la macroalbuminurie
este reprezentat de alterarea barierei de filtrare glomerulare. Din punct de vedere histologic
3

principalele alterri detectate sunt: expansiunea mezangial, alterarea membranei bazale


glomerulare i apodocitelor, semnele mai evidente de glomeruloscleroz difuz i nodular.
Nefropatia clinic manifest se instaleaz dup aproximativ 10-15 ani de evoluie a DZ. Se
estimeaz c 15-40% dintre pacienii cu DZ1 ( 16,17,18) i 5-20% dintre cei cu DZ2 ( Valmadrid CT,
2000,19) ajung n acest stadiu al nefropatiei diabetice.
n ultimii ani s-a ncercat nlocuirea termenilor de microalbuminurie i macroalbuminurie
cu albuminurie moderat crescut i respectiv albuminurie sever crescut (20).
5. Stadiul final al nefropatiei diabetice se instaleaz la 50% dintre pacien ii cu DZ1 dup
aproximativ 7 ani de la debutul stadiului precedent; acest stadiu se instaleaz dup aproximativ
10 ani de evoluie a nefropatiei manifestate clinc.
III. Modificri histologice descrise la pacienii cu nefropatie diabetic
Mediul diabetic faciliteaz apariia complicaiilor cronice ale DZ. La pacien ii cu diabet
zaharat au fost descrise o serie de modificri histologice la nivelul rinichilor. Se consider c
modificrile sunt mai heterogene la pacienii care au DZ2 i m icro- sau macroalbuminurie
comparativ cu cele descrise la pacienii care au DZ1 ( 21,22).Dintre leziunile identificate la nivel
renal cele mai frecvente au fost: expansiunea mezangial, ngroarea membranei bazale, scleroza
glomerular, modificrile tubulare i interstiiale. ngroarea membranei glomerulare i
expansiunea mezangial difuz preced instalarea albuminuriei [23,24,25, Mogensen CE, 1984].
1.Expansiunea mezangial. Mezangiul glomerular este alctuit din celule mezangiale
(pericite) i matricea mezangial; aceast structur are rol de suport pentru capilarele
glomerulare, iar celulele mezangiale prezint proprieti contractile, regleaz fluxul sanguin din
capilarele glomerulare i pot avea rol fagocitar (fagociteaz particulele din ultrafiltratul
glomerular).Mezangiul intraglomerular se continu cu mezangiul extraglomerular, care este
cuprins ntre macula densa, arteriola glomerular aferent i arteriola glomerular eferent.
Expansiunea mezangial este detectat precoce n timpul dezvoltrii nefropatiei diabetice.Ea
poate contribui n timp la comprimarea capilarelor i la glomeruloscleroz.
Principala cauz a expansiunii mezangiale este hiperglicemia care predispune la creterea
sintezei matricei extracelulare i la glicozilarea neenzimatic a proteinelor.
Hiperglicemia poate crete concentraia glucozei n celulele mezangiale. mpreun cu ali
factori fizici care acioneaz la nivel mezangial (ntinderea, presiunea) poate contribui la
proliferarea celular i ulterior la hipertrofia celular.
Proteinele glicozilate neenzimatic se acumuleaz n timp i se depun n regiunea
periferic a glomerulului i formeaz noduli n mezangiu. Zonele n care expansiunea
mezangial este mai evident sunt denumite noduli Kimmelstiel-Wilson (expansiunea
mezangial nodular). Aceste modificri sunt prezente la 40-50% dintre pacienii diabetici care
au proteinurie (26).
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor (circulante i renale) conduce la apariia
produilor finali de glicozilare avansat care au tendina de a se acumula n timp; ace tia exercit
efecte directe i indirecte (stimuleaz procesele de cretere i de fibrozare) prin care contribuie la
alterarea funciei renale.
Unul dintre factorii care contribuie la procesele de expansiune mezangial i cele de
fibrozare este TGFb (prin intermediul stimulrii sintezei de colagen i de fibronectin).
2. ngroarea membranei bazale glomerulare este este una dintre alterrile precoce care
apar la pacienii cu nefropatie diabetic.Principala cauz a ngrorii membranei bazale
4

glomerulare este reprezentat de acumularea matricei extracelulare. Alterarea membranei bazale


glomerulare n asociere cu creterea dimensiunii porilor i cu pierderea moleculelor polarizate
stau la baza apariiei micro- i macro- albuminuriei [27].
3. Scleroza glomerular este nsoit de ngroarea membranei glomerulare, afectarea
mezangiului i de arterioscleroz hialin (28). Glomeruloscleroza este cauzat mai ales de
creterea tensiunii intraglomerulare ca urmare a alterrii procesului de reglare a arteriolelor
aferente (dilatarea arteriolei aferente) sau a leziunilor ischemice generate de ngustarea vaselor
aferente ale glomerulilor (hialinizarea care predispune la ischemie i la alterri cauzate de
aceasta). Reeaua vascular renal poate prezenta semne de ateroscleroz care este consecina
aciunii mai multor factori de risc (ex. hiperlipidemia, arterioscleroz hipertensiv).
4. Modificrile tubulare (29) i interstiiale (30) au fost descrise mai recent la pacienii cu
nefropatie diabetic.Tubulii pacienilor diabetici sunt expui la o serie de factori care i pot leza
(ex. hipoxia, inflamaia, micromediul bogat n glucoz, factorii imuni) (31,32).
Progresia nefropatiei diabetice este nsoit i de alte modificri celulare (e.g. alterarea
structural sau apoptoza podocitelor, alterarea celulelor tubulare) sau vasculare (ex.alterarea
hialin a peretelui arteriolar). n stadiul final al bolilor renale cronice apar frecvent procese de
fibrozare (33) promovate de diferii factori (ex. hiperglicemie, angiotensina II, TGF-,
proteinurie). Fibroza tubular este nsoit de activarea i proliferarea fibroblastelor intersti iale,
de aciunea factorilor de cretere ai esuturilor conective (CTGF) i de sinteza excesiv i de
acumularea componentelor matricei extracelulare (ex. fibronectin, colagen).
Richard Bright a considerat nc din anul 1836 c proteinuria reflect o afec iune renal.
Ulterior, Keen H (34) i Parving H (35) au observat c la o parte dintre pacienii cu DZ rata de
excreie urinar a albuminei poate crete. n prezent, proteinuria, aprut ca urmare a alterrii
permeabilitii glomerulare este considerat att marker pentru afectarea renal ct i factor de
risc pentru evoluia bolii renale. O parte dintre proteinele din urina primar sunt recaptate la
nivelul tubilor proximali i pot iniia un rspuns inflamator care poate predispune la fibrozarea
interstiial. Apariia proceselor generale de fibrozare renal i n special fibroza
tubulointerstiial sunt indicatori ai evoluiei nefropatiei diabetice spre insuficien a renal
cronic. Tranziia

epitelial-mezenchimal observat la nivel tubular


si celulele tubilor proximali sunt convertite n celule similare
fibroblastelor care pot migra n interstiiu i pot produce colagen
i fibronectin.
IV. Argumente n sprijinul determinismului multifactorial al nefropatiei diabetice

Bolile multifactoriale sunt consecina interaciunilor care se stabilesc ntre mai multe
categorii de factori de risc (ex. genetici, ambientali, comportamentali etc).Majoritatea
caracterelor umane, fiziologice sau patologice au un determinism multifactorial. n bolile umane
comune se considera c la predispoziia genetica particip variante comune din genele candidat.
Astfel de variante au fost identificate n cazul DZ1 (loci HLA DR3 i DR4), cancer colorectal
(APC variant 3920A), DZ2 (PPAR varianta 12A), boala Alzheimer (ApoE variant E4) etc.

Nefropatia diabetic este


una
dintre bolile complexe, multifactoriale umane.
Identificarea factorilor de risc a nceput n anii 1950 cnd au nceput s fie n elese rela iile
fiziopatologice dintre hiperglicemie i nefropatia diabetic. Contribuia altor factori la
predispoziia pentru boal a devenit evident atunci cnd s-a demonstrat c aproximativ 30%
dintre pacienii diabetici dezvolt nefropatie diabetic, indiferent de controlul glicemic.
Dei au fost unele studii care au adus unele argumente n sprijinul unui determinism
monogenic sau oligogenic cu un efect genetic major (36,37, Moczulski DK, 1998,38,39,40), cele mai
multe dintre datele disponibile pn n prezent sugereaz un determinism complex,
multifactorial.
Cteva argumente care susin determinismul complex al bolii sunt:
1.Agregarea familial arat c n anumite familii numrul cazurilor este mai mare
comparativ cu valorile estimate pe baza incidenei bolii n populaia studiat. Aceast tendin de
grupare a cazurilor poate fi explicat prin expunerea membrilor familiei la aceeai factori de risc,
genetici sau nongenetici.Agregarea familiala a cazurilor a fost raportat n stadii avansate ale
bolilor renale -ESRD(41).n cazul nefropatiei diabetice primele date referitoare la agregarea
familial a nefropatiei diabetice au fost publicate de Seaquist n anul 1989 i s-au bazat pe
analiza distribuiei cazurilor de albuminurie n familiile studiate (42). Ulterior, agregarea cazurilor
de nefropatie diabetic a fost evideniat att n cazul pacienilor cu DZ1 ct i cazul celor cu
DZ2(43,44,45,46,47,48,49,50,51,52) din diferite populaii umane (ex. Indienii Pima,americanii de origine
african sau caucazian) (53,54,55). Spre exemplu, la indienii Pima care au DZ2 proteinuria a fost
detectat la 14,3% dintre copiii diabetici dac prinii nu au proteinurie; procentul cre te la
22,9% dac cel puin un printe diabetic are proteinurie i la 45,9% dac ambii prini sunt
diabetici i au proteinurie. Rezultate concordante au fost obinute i pentru concentra ia
creatininei serice (Pettitt DJ, 1990). n populaia din Finlanda s-a constatat c fraii diabetici ai
unui proband cu nefropatie diabetic au un risc de 2,3 ori mai mare de a dezvolta i ei
complicaii renale comparativ cu cei care nu au frai cu nefropatie diabetic. Riscul de nefropatie
diabetic la frai crete suplimentar dac la proband au fost identifica i i ali factori de risc (ex.
stadiul avansat al nefropatiei diabetice, vrsta la care a debutat DZ) ( 56) sau alte afeciuni asociate
nefropatiei (ex. copiii diabetici care au prinilor hipertensivi sau cu boli cardiovasculare sunt
mai predispui la nefropatie diabetic) (57).Un studiu realizat de ctre Joslin Diabetes Center a
indicat c valorile heritabilitii pentru raportul urinar dintre albumin i creatinin i cele pentru
presiunea sanguin au fost estimate ca fiind similar, iar presipoziia pentru eliminarea urinar de
albumina i creterea tensiunii arteriale par a avea unele elemente comune( 58). Rezultate
concordante au fost obinute i la indienii Zuni (New Mexico) (59) sau la subiecii selectai din The
Framingham Heart Study(60).
Studiile efectuate pe familii, dei au demonstrat agregarea cazurilor de nefropatie
diabetic nu au putut s stabileasc un model clar de transmitere a bolii n succesiunea
generaiilor (61).Imposibilitatea de a stabili modelul unic al transmiterii caracterului n
succesiunea generaiilor este una dintre caracteristicile bolilor multifactoriale.
2.Distribuia

pe sexe a fost raportat la pacienii cu ESRD care are


etiologie nediabetic (62) sau diabetic la care DZ1 a debutat dup vrsta
6

de 10 ani (63) dei n general aceste diferene nu sunt foarte evidente.


Unele studii au artat c riscul de boal conferit de anumii markeri genetici sau de asocierea
dintre mai muli factori care pot modula riscul de boal prezint unele particulariti n funcie de
sexul subiecilor. Aceste diferene pot fi parial explicate prin particularitile hormonilor sexuali,
dietei, rinichilor (ex. dimeniunea i numrul glomerulilor), hemodinamicii etc( 64,65). Astfel, un
studiu de scanare genomic a indicat c polimorfismele linkate rs4972593 (p < 5 x 10-8, OR 1,81;
95%CI: 1,47 - 2,24) i rs530673 (OR = 2,38; 95%CI: 1,75 3,23; p =3,52 x 108),localizate n
vecintatea genei SP3 au un efect protectiv pentru apariia ESRD la femeile cu T1DM.
Rezultatul a fost replicat n probele din trei studii (OR = 1,41; 95%CI: 1,05 1,90; p = 0,02)(66).
3.Distribuia nefropatiei diabetice prezint diferene interetnice semnificative; astfel
nefropatia diabetic este mai rar la Caucazieni comparativ cu Asiaticii, nativii Americanii sau la
Americanii de origine African sau mexican;boala este de 3-6 ori mai rar n populaia
caucazian comparativ cu populaia negroid, iar ri scul de a dezvolta ESRD este de 1,9 ori mai
mare la Afro-Americani i de 1,8 ori mai mare la Asiatici comparativ cu Europenii.(67,68,69).
Diferenele interpopulaionale ale incidenei nefropatiei diabetice pot fi explicate prin
background-ul genetic, prin factorii nongenetici (ex. factorii socioeconomici, dieta, controlul
glicemic, hipertensiunea arterial, IMC crescut etc) i prin impactul interac iunilor dintre aceste
categorii de factori n fiziopatologia bolii. Spre exemplu, unele studii au evideniat c relaia
dintre anumii factori genetici i nefropatia diabetic este influenat de etnia subiecilor [70].
Aceste rezultate susin importana interaciunii dintre mai muli factori genetici i dintre factorii
genetici i cei de mediu n apariia bolii.
4. Identificarea mai multor factori de risc este una dintre caracteristicile bolilor
multifactoriale. O serie de factorilor de risc pot interfera cu apariia sau evoluia nefropatiei
diabetice. n prezent se consider c principalii factori de risc pentru nefropatia diabetic sunt:
durata diabetului, hiperglicemia sau oscilaiile hipoglicemie-hiperglicemie (71,72), hipertensiunea
arterial (73,74,75) i predispoziia genetic pentru boal ( 76,77,78,79). Observaiile clinice arat c o
parte dintre pacienii care dezvolt complicaii renale au avut un control glicemic bun, iar o parte
dintre diabeticii care nu dezvolt nefropatie au avut un control glicemic precar. Se consider c
aproximativ 35% dintre toi pacienii diabetici dezvolt nefropatie diabetic indiferent de gradul
de control glicemic (Andersen AR, 1983,80).Spre exemplu, studiile de linkage au identificat o
serie de sectoare cromozomale care pot contribui la susceptibilitatea pentru nefropatia diabetic
(ex. 1q43-44, 3q21-23, 3q26, 10p12-15, 18q22-23, 19q13, 22q11-12.3) (81).
La apariia sau progresia leziunilor renale mai contribuie: hiperfiltrarea glomerular,
stressul oxidativ, factorii de cretere locali , fumatul (82,83,84,85,86), dislipidemia (Ravid M,
1998,87,88), proteinuria (89,90), dieta (cantitatea i calitatea proteinelor i lipidelor alimentare)
(91,92,93,94) creterea nivelului mediatorilor proliferrii i expansiunii mezangiale (ex. PDGFplatelet-derived growth factor, TGF-, VEGF- vascular endothelial growth factor) ( 95), sexul i
etnia subiecilor (96).
Interaciunile poteniale dintre factorii genetici i factotii nongenetici complic i mai
mult nelegerea determinismului nefropatiei diabetice. Spre exemplu, a fost testat efectul
interaciunii dintre fumat i polimorfismul rs4972593 asupra riscului de apariie a ESRD la
pacienii cu DZ1 (97).
7

Bolile complexe (ex. obezitatea, hipertensiunea arterial) asociate diabetului zaharat pot
precipita evoluia nefropatiei diabetice. Spre exemplu, obezitatea central poate contribui la
disfunciile renale ale pacienilor diabetici prin creterea resorbiei tubulare de Na +, activarea
sistemului nervos simpatic, RAAS, mecanisme declanate de compresia fizic a rinichilor. Ca
urmare a acestor modificri se poate instala hiperfiltrarea glomerular asociat obezitii.
Pentru cei mai muli dintre aceti factori de risc s-au obinut rezultate discordante. Totu i,
s-a constatat c asocierea factorilor de risc poate explica mai clar apariia sau progresia leziunilor
renale (Ravid M, 1998). Cu toate acestea, observaiile clinice i datele epidemiologice arat c n
absena acestor factori de risc un procent semnificativ de pacieni diabetici dezvolt afeciuni
renale. Aceste observaii demonstreaz c exist i ali factori de risc pentru nefropatia diabetic
care nu au fost nc identificai.

V. Tipuri de studii utilizate pentru caracterizarea componentei genetice a nefropatiei


diabetice
Studiile de genetic uman sunt realizate pentru a n elege mai bine mecanismele
moleculare ale bolilor, mbuntirea strategiilor de prevenie, posibilitile de personalizare a
tratamentului sau pentru a detecta noi inte farmacologice etc. Principalele dificulti care apar la
derularea acestor studii sunt: limitrile etice (dificultile care apar la realizarea studiilor
experimentale sau la prelevarea unor probe biologice) i financiare, durata mare de generaie,
dimensiunea i arhitectura genomului etc.Studiile genetice ncearc s identifice polimorfisme
sau mutaii care pot interfera cu apariia sau evoluia bolii. n decursul timpului au fost formulate
mai multe ipoteze prin care se ncearca stabilirea unor corelaii ntre caracteristicile
polimorfismelor genetice i caracteristicile bolilor umane. Una dintre acestea susine c
predispoziia pentru bolile umane comune este cel mai probabil asigurat de variantele genetice
comune n populaie (boli comune - variante genetice comune) (98).

Cavalli-Sforza i Bodmer (1971) au considerat c polimorfismele genetice sunt


reprezentate de apariia ntr-o populaie a dou sau mai multe alele la nivelul unui locus, fiecare
cu o frecven apreciabil (99). n mod arbitrar frecvena minim a variantei rare a fost stabilit la
valoarea de 1%. Proiectele Genom Uman i cele de resecveniere genomic au demonstrat c
densitatea poliorfismelor din genomului uman este semnificativ. Cele mai frecvente tipuri de
polimorfisme genetice identificate n genomul uman sunt SNPs. Uneori nelegerea diferenei
dintre termenii parial suprapui SNP i mutaie poate fi dificil. Rezultatul procesului mutaional
este reprezentat de apariia unor noi variante ale secvenei de ADN, adic muta ii. Din punct de
vedere structural o parte dintre mutaii constau n nlocuirea unui singur nucelotid, adic sunt
SNPs.n genetica Mendelian variantele asociate cu apariia unui fenotip particular i
caracterizate printr-o frecven redus la nivel populaional erau denumite mutaii. n genetica
populaiilor i n genetica medical SNP constau n nlocuirea unui singur nucleotid iar varianta

rar a polimorfismului este relativ comun (n general se accept c frecvena variantei rare a
unui SNP este mai mare de 1%).
Dimensiunea efectului (penetrana) estimat pentru variantele genetice comune n bolile
comune este mult mai redus comparativ cu cea estimat pentru variantele rare care pot contribui
la apariia bolilor rare. Spre exemplu, n cazul n care varianta minor a unui polimorfism este
relativ comun n populaie i consecinele sale constau n apariia unui codon stop prematur sau
n substituia unui aminoacid care are un rol important n funcionarea proteinei atunci frecvena
fenotipului patologic este aporximativ identic cu frecvena purttorilor acestei variante. Dac
varianta rar a unui polimorfism are un impact redus asupra expresiei sau funciei proteinei i
implicit riscul de boal este puin modificat atunci exist o corelaie redus ntre frecvena bolii
i preyena acestei alele. n conssecin, putem spune c exist urmtoarea triad:
polimorfisme comune - penetran redus boli comune i respectiv, polimorfisme rare
penetran crescut- boli rare.
Contribuia acestor polimorfisme la fenotipurilor umane a fost testat mai ales prin studii
de linkage, de asociere, de scanare genomic sau de tip meta-analiz. Fiecare tip de studiu are
ns att avantaje ct i dezavantaje. n cazul nefropatiei diabetice evolu ia bolii este nso it de o
cretere a mortalitii; n consecin este posibil c n eantioanele care conin pacien i n stadiile
avansate ale bolii s regsim preponderent genotipuri care asigur supravie uirea subiec ilor i
mai puin genotipuri de risc pentru stadiul respectiv al bolii.
Studiile de linkage.
Studiile de likage analizeaz transmiterea markerilor genetici i a fenotipului de interes n
cadrul unor familii multiplex, pentru care sunt disponibile date referitoare la indivizii din mai
multe generaii sau din aceeai generaie care sunt concordai sau discordani pentru fenotipul de
interes. Studiile efectuate pe familii au avantajul c, spre deosebire de studiile de asociere, sunt
relativ insensibile la caracteristicile populaiei din care se realizeaz eantionarea, iar factorii de
mediu la care sunt expui membri familiei tind s fie mai uniformi.
Investigarea nefropatiei diabetice prin studii de linkage este totui dificil deoarece: sunt
necesare familii extinse n care fenotipul de interes este prezent la mai mul i indivizi, boala
debuteaz la persoane adulte i are o evoluie lent, pacienii au o mortalitate crescut.
Nefropatia diabetic nu se transmite n succesiunea generaiilor conform modelelor Mendeliene.
Studiile familiar au identificat ns o serie de markeri genetici care au variante care se transmit
preferenial la pacieni sau la controli. Aceti markeri sunt utilizai ca un sistem de jaloane care
ajut la clonarea genelor implicate n fenotipul testat.
Studiile de linkage au o eficien mai redus de a identifica loci cu penetran redus sau
moderat n fenotip, cum sunt cei postulai c particip la predispoziia pentru nefropatia
diabetic. Cu toate acestea, analizele de linkage efectuate pe subieci din popula ia general sau
care aveau anumite boli renale au identificat loci care pot influena funcia renal; cei mai
importani dintre acetia sunt localizai 12p12.2 la Indienii Americani din Arizona ( 100), 2q
(marerkul D2S427) i 9q (markerii D9S922 i D9S1120) n cazul Mexicanilor Americani ( 101),
1q43, 7q36.1, 8q13.3 i 18q23.3 la pacienii diabetici care au etnii diferite ( 102). De asemenea,
9

acest tip de analiza a permis identificarea unor intervale cromozomale care au fost linkate cu
nefropatia diabetic (ex. 1q43-44, 3q21-23, 3q26, 10p12-15, 18q22-23, 19q13, 22q11-12.3)
(Chang YC, 2015).
Studii de asociere
n a doua jumtate a anilor 1990 s-a ncercat depirea inconvenientelor aprute la
derularea studiilor de linkage prin dezvoltarea de noi strategii de analiz bazate pe testarea
relaiilor de asociere dintre factorii de risc (genetici sau nongenetici) i fenotipul de interes ( 103).
n aceste studii sunt comparate distribuiile factorilor de risc n loturile de pacieni i control.
Trebuie precizat c rezultatele acestor studii arat asocierea unor caracteristici (ex. fenotip i
genotip sau alel) fr a demonstra o relaie de cauzalitate.Relaia de cauzalitate dintre aceste
caracteristici este demonstrat ulterior n cadrul unor studii cu caracter experimental.
Genele care conin markerii genetici testai n studiile de asociere sunt de tip candidat
funcional sau candidat poziional. Genele de tip candidat funcional sunt selectate conform unei
ipoteze bazat pe informaii anterioare referitoare la fiziopatologia bolii sau la efectele biologice
ale proteinei codificate de locusul respectiv. Genele candidat poziional sunt selectate pe baza
relaiilor de vecintate dintre locus i markerii genetici care au fost linkai anterior cu fenotipul
de interes.
Studiile de asociere, comparativ cu studiile de linkage, au o serie de avantaje (ex.
capacitate sporit de a identifica factori genetici de risc care au un efect moderat n bolile
complexe) dar i dezavantaje (ex. rezultatele pot fi influenate de dimensiunea redus a loturilor,
de numrul polimorfismelor testate, stratificarea populaiei, existena unor subfenotipuri etc).
niial studiile bazate pe asociere au fost aplicate pentru a testa msura n care un fenotip este

asociat cu variantele unui sau unui numr redus de polimorfisme


genetice, localizate ntr-o gen sau n cteva gene candidat. n cazul unor polimorfisme
frecvena genotipurilor i alelelor prezint diferene interpopulaionale semnificative. n
consecin, asocierile pozitive identificate pentru aceti markeri i fenotipurile de interes pot fi
influenate de etnia subiecilor sau de structura genetic a populaiei din care s-a fcut
eantionajul.Pentru a evita raportarea unor asocieri ntmpltoare este necesar ca asocierile
semnificative statistic s fie reconfirmate n studii independente. ns, n general replicarea
studiilor nu conduce la reconfirmarea rezultatelor. Unul dintre polimorfismele care a fost
investigat n numeroase studii de tip caz-control este ACE ID.
Numrul locilor sau markerilor genetici asociai cu nefropatia diabetic este impresionant
( , ).Cteva dintre cele mai studiate gene pentru asocierea cu nefropatia diabetic sunt ACE
(meta-analiz 106),PRKCB (studiu prospective realizat pe subieci cu DZ2 i ESRD din China 107),
eritropetin (caz control i funcionale 108).n unele populaii au fost realizate mai multe studii de
asociere cu nefropatia diabetic (109). Spre exemplu, n populaia din Iran au fost raportate
asocieri ntre nefropatia diabetic i polimorfisme din genele SUMO4 (110), MTHFR (111,112),
eNOS(113), ACE (114,115), receptorul pentru angiotenina II (116), VEGF (117), IL10 (118), IL4 (119),
VDR (120) considerate individual sau n asociere (121,122). n cele mai multe dintre aceste studii au
104 105

10

fost detectate asocieri care sunt la limita semnifica iei statistice sau absen a acestor asocieri ( 123,
Nosratabadi R, 2010).
Dificultatea interpretrii rezultatelor acestor studii este crescut i de efectele pleiotrope
ale genelor testate. Spre exemplu, unele elemente componente ale predispozi iei genetice i ale
mecanismelor fiziopatologice pot fi comune pentru nefropatia diabetic i pentru hipertensiunea
arterial (124,125,126). Un exemplu de gen candidat pentru apariia i evoluia nefropatiei diabetice
este eNOS. Sintetaza endotelial a oxidului nitric este implicat n sinteza NO, molecul care
este necesar pentru funcionarea corect a endoteliului vascular, homeostazia sanguin,
proliferarea fibrelor musculare netede din peretele vascular, reglarea tonusului vascular etc.
Avnd n vedere rolurile NO la nivel renal gena eNOS este considerat un candidat func ional
pentru nefropatia diabetic (127). Exist indicii care susin linkage-ul dintre un interval din 7q i
nefropatia diabetic la pacienii britanici cu DZ1 i la indienii Pima cu DZ2 (128). Printre genele
candidat din regiune se regsete i locusul eNOS (7q35-36); astfel gena eNOS este i un
candidat poziional pentru nefropatia diabetic.Relaia dintre polimorfismele din gena eNOS i
nefropatia diabetic a fost raportata n cele mai multe dintre studiile de asociere efectuate ().
Meta-analizele
Abordrile de tip meta-analiz analizeaz cumulat datele obinute n cadrul mai multor
studii independente realizate pe loturi de dimeniuni reduse. n consecin , puterea statistic a
meta-anlizelor crete iar capacitatea de a discrimina asocierile reale de cele intmpltoare este
mbuntit. Spre exemplu, ntr-o meta-analiz a fost testat rela ia dintre genele care codific
pentru proteine implicate n metabolismul lipidic i nefropatia diabetic prin analiza datelor
publicate pentru 10920 pacieni cu DZ2 i nefropatie diabetic i 16203 pacieni cu DZ2 dar fr
nefropatie diabetic. Rezultatele au indicat ca varianta ApoE 2 (OR = 1,49) i ACACB (acetylCoA carboxylase ) rs2268388 (OR T = 1,35) pot contribui la nefroaptia diabetic dezvoltat de
pacienii cu DZ2, iar PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) rs1801282 (OR G=
0,77 iar OR GG = 0,79) pare a fi un factor protectiv pentru boal ( 129).O meta-analiz a datelor de
la 7807 indivizi care au fost inclui n 21 studii a indicat c genotipul MTHFR 677 TT crete
moderat riscul de nefropatie diabetic n comparaie cu pacienii diabetici fr nefropatie
diabetic (OR = 1,71, 95%CI: 1,02 2,88; p=0,042) sau cu subiecii controli, nediabetici (OR =
2,89, 95%CI: 1,51 5,53; p=0,001) (130). Astfel au fost confirmate unele asocieri raportate n
unele studii precedente (131,132).Alte meta-analize(133,134)au confirmat relaiile de asociere dintre
polimorfismele eNOS i nefropatia diabeticraportate n cadrul unor studii de asociere sau de
linkage(135,Patel A, 1996) dei au artat c rezultatul poate fi influenat de etnia subiec ilor
(asocierea pare mai puternic n cazul pacienilor cu DZ2 din Asia) ( 136).Metaanaliz pentru ACE
(137,138).
Studiile de scanare genomic
Strategiile utilizate pentru investigarea componentei genetice implicat n apariia
fenotipurilor complexe au fost dezvoltate pentru a permite testareaunui numr mare de
polimorfisme dintr-o gen, dintr-un sector genomic sau chiar din tot genomul ( 139).Numrul
polimorfismelor identificate n genomul uman este impresionant. Din punct de vedere
arhitectural genomul uman privit ca o succesiune de blocuri de secvene n care rata de
11

recombinare este redus care sunt delimitate de regiuni genomice n care rata de recombinare
este crescut. n interiorul blocurilor de linkage variantele polimorfismelor se transmit
preferenial linkat. Pentru a putea analiza o parte ct mai important din genom este rezonabil
genotiparea unui polimorfism reprezentativ din fiecare bloc de linkage. Genotiparea mai multor
polimorfisme dintr-un bloc de linkage nu mbuntete semnificativ rezultatele ob inute. n
consecin, n studiile de scanare genomic sunt testate preferenial polimorfisme geneticecare nu
aparin aceluiai bloc de linkage. Astfel numrul polimorfismelor reprezenitve (polimorfisme
int)pentru a avea o imagine de ansamblu asupra ntregului genom este semnificativ este de
500000 1000000 SNPs.
Conform SNPdb un SNP este un singur site de perechi de baze din genom n care mai
mult de un din cele patru patru posibile perechi de baze este comun identificat n popula iile
naturale (is a single base-pair site within the genome at which more than one of the four possible
base pairs is commonly found in natural populations). mutation
A permanent structural alteration in DNA. In most cases, DNA changes have
either no effect or cause harm, but occasionally a mutation can improve an organism's
chance of surviving, and the beneficial change is passed on to the organism's
descendants. Typically, mutations are more rare than polymorphisms in population
samples because natural selection recognizes their lower fitness and removes them from
the population
(140).
Metodologia necesar pentru a genotipa un numr mare de polimorfisme n fiecare prob
de ADN a nceput s fie disponibil la nceputul anilor 2000 ( 141).Derularea studiilor de scanare
genomic, bazate pe testarea unui numr impresionant de markeri genetici,a fost facilitat de o
serie de progrese tehnice (a devenit posibil testarea unui numr de polimorfisme ntr-o prob n
paralel cu diminuarea costurile aferente unei genotipri), de mbuntirea capacitii de selecie
a polimorfismelor int tag SNPs (ex. HapMap care cuprind date referitoare la localizarea
ctorva milioane de polimorfisme i de dezechilibrul de linkage dintre acestea permite selectarea
SNP relevante i eliminarea celor redundante) (142) i dezvotarea metodelor bioinformatice i
statistice (a crescut capacitatea de a detecta rezultate fals pozitive sau fals negative). Principalele
dezvanataje ale acestor abordri sunt: selecia SNP nonsinonime poate diminua capacitatea de a
detecta unele polimorfisme (intergenice, din regiunea promotor sau care au alela minor extrem
de rar) care ar putea modifica riscul de boal, dificultatea explicrii unor rezultate (au fost
identificai markeri de risc mapai integenic sau n regiuni intronice pentru care este dificil
identificarea unui mechanism care ar putea explica fiziopatologia bolii), sensibilitatea la
stratificarea subiecilor i la criteriile de definire a fenotipurilor (subfenotipurilor) de interes,
dificultatea de a identifica un numr adecvat de frai concordani pentru nefropatia diabetic.
Capacitatea studiilor de scanare genomic de a detecta noi loci de susceptibilitate pentru
fenotipurile a fost demonstrat n cazul unor boli umane complexe (143).

12

n general aceste studii au urmtoarele etape: constituirea loturilor de pacieni i controli


la care factorii de confuzie trebuie s fie similar reprezentai (ex. etnie, sexul ); prelevarea
probelor biologice i realizarea bncii de ADN; genotiparea polimorfismelor int n toate
probele din banca de ADN; testarea asocierii statistice dintre polimorfismele i caracterul de
interes; n etapa de analiz a datelor o parte dintre probe pot fi eliminai deoarece prezint valori
aberante sau indic posibila substructur genetic a loturilor; replicare rezultatelor n populai
independente i verificarea experimental varintelor asociate semnificativ cu boala (144).
Identificarea unui panel de astfel de markeri genetici va trebui validat n cadrul unor
studii prospective pentru a demonstra capacitatea lor de predicie a apari iei sau evolu iei bolii i,
evident, cum strategiile de prevenie sau terapeutice pot fi mbuntite sau personalizate. n
unele cazuri studiile de scanare genomic au fost identificate semnale de la unele polimorfisme
genetice (ex.SNPs intronice sau intergenice) care nusunt funcionale i pentru care nu se poate
elabora un mecanismmolecular care s explice cum variantele sale pot modifica riscul apari iei
bolii.n aceste cazuri este necesarresecvenierea regiunilor din jurul acestor markeri pentru a
identifica noi polimorfisme genetice, relativ comune n populaie,care s poat explica
predispoziia genetic pentru boal.
Numrul de subieci necesari pentru un studiu de scanare genomic este semnificativ
(aproximativ 2000) deoarece asocierea dintre variantele cauzale ale SNP (sau SNPs) este
ateptat s fie redus (OR< 1,5) pentru ca semnalul s fie considerat de ncredere, avnd n
vedere numrul mare de teste statistice efectuate, asocierea trebuie sa prezinte un nivel crescut de
semnificaie. n studiile de scanare genomic numrul testelor statistice efectuate este
impresionant. n consecin valorile pragului de semnificaie statistic la care resultatele sunt
considerate semnificative trebuie corectat pentru a evita raportarea unor rezultate care sunt fals
positive. Exist mai multe metode de corecie a valorii p n funcie de numprul testelor
efectuate; dintre acestea cele mai cunsocute sunt corecia Bonferroni, corecia bazat pe numrul
efectiv de teste (metod care ine cont de dezechilibrul de linkage dintre markerii genetici
testai), corecia bazat pe strategii de permutare.Spre exemplu n cazul coreciei Bonferroni
pragul de semnificaie statistic depinden mod direct de numrul ipotezelor testate. Spre
exemplu, rezultatele sunt considerate semnificative dac valorilep nominal sunt mai mici dect
0,05; n cazul unui studiu de scanare genomic n care sunt testate 500000 SNPs valoarea p
corectat Bonferroni devine p < 0,5/500000 adic p<10 -7.Pragul de semnificaie statistic setat n
studiile de scanare genomic las totui posibilitatea ca o parte dintre asocierile semnificative
detectate s fie rezultate fals pozitive. Pentru a diminua i mai mult acest risc de a raporta
asocieri fals pozitive este necesar vaidarea rezultatelor prin retestarea rezultatelor n loturi noi
de subieci.
Aceste studii epidemiologice testeaz asocierea sau linkageul dintre markeri genetici care
sunt distribuii n tot genomul. Unul dintre primele studii de scanare genomic n care au fost
testate 116204 SNPs a indicat relaia dintre degenerescena macular legat de vrst i SNP
rs380390 (locus Complement Factor H) (145). Aceste tip de studii a nceput s devin tot mai
populare ncepnd cu anul 2007 cnd au fost obinute date referitoare la predispozi ia pentru
cancerul de sn i de prostat, obezitate, diabet zaharat (146). Pn n prezent cele mai multe studii
de scanare genomic au fost efectuate pentru diabet zaharat, cancer de sn, cancer colorectal,
scleroz lateral amiotrofic, cancer de prostat, obezitate, cancer de esofag etc.
13

Rezultatele (ex. UMOD, CERS2), avantajele (nu necesit o ipotez de lucru bazat pe
date referioate la fiziopatologia bolii sau la efectul proteinelor pe care le codific genele
candidat) i dezavantajele (pragul la care rezultatele sunt considerate semnificative statistic,
necesitatea replicrii rezultatelor n loturi de dimensiuni semnificative) studiilor de scanare
genomic efectuate la pacienii cu boli renale cronice au fost revizuite recent (147,148).
Ctiva ani mai trziu au fost realizate primele studii n care au fost testate mai multe
polimorfisme genetice distribuite n ntreg genomul pentru a identifica genele care contribuie la
nefroaptia diabetic la pacienii cu DZ2 din Japonia. n primul studiu au fost analizate mai mult
de 55000 de SNPs. Rezultatele au artat c un SNP din intronul 24(OR = 2,53, 95%CI: 1,57 4,09, p =8 x 10-5,) i polimorfismul Arg913Gln din exonul 23 (OR = 2,53; 95%CI: 1,64 - 3,90, p
= 2x 10-5) al genei SLC12A3 pot fi asociate cu nefroaptia diabetic la pacienii cu DZ2 (149).n al
doilea studiu au fost testate 80000 polimorfisme genetice la 546 pacieni cu nefropatie diabetic
i la 334 pacieni controli cu DZ2. Rezultate semnificative au fost obinute pentru polimorfismele
din gena ELMO1 la pacienii cu DZ2 (OR GG vs. GA+AA = 2,67, 95%CI: 1,71 - 4,16,p =8x106 150
)( ). Un an mai trziu a fost realizat primul studiu pentru nefroaptia diabetic bazat pe testarea
a 6000 microsatelii la 4000 pacinei Irlandezi cu DZ1, cu sau fr nefropatie diabetic 200
pacini cu nefropatie diabetic i de la 200 indivizi fr nefropatie diabetic. McKnight i
colaboratorii au testat de microsatelii n probe de ADN care proveneau de la. Au fost identifica i
doi microsatelii n cromozomul 10 (D10S558, p corectat = 0,005, D10S1435, p corectat =
0,016) asociai semnificativ cu nefropatia diabetic i patru microsatelii (D6S281, D4S2937,
D2S291, D17S515) care nu ating nivelul de semnificai stabilit pentru studiu ( 151).pentru ca n
anul 2009 s fie realizate dou GWAS bazate pe SNP pentru nefropatia diabetic la
pacienii cu DZ1.Aceste studii au demonstrat c metodologia de analiz bazat pe scanarea
genomic poate fi utilizate pentru a identifica noi regiuni genomice care pot contribui la
predispoziia pentur nefropatia diabetic.
ntr-un studiu de scanare genomic au fost testate 360000 SNPs la pacieni cu DZ1 (820
pacieni cu proteinurie sau ESRD i 885 controli) din colecia GoKinD. S-au obinut asocieri
semnificative pentru polimorfismele rs10868025 din apropierea captului 5 al genei FRMD3
( OR = 1,45, p = 5,0 x 10-7), rs451041 localizat n intronul CARS (OR = 1,36, p = 3,1 x 10-6),
rs39059 localizat n primul intron al CHN2(-chimerin) isoforma 2 i n amonte de CPVL(serine
carboxypeptidase vitellogenic-like) i rs1411766 -rs1742858 care delimiteaz un sector
cromozomal integenic de aproximativ 42 kb localizat 13q33.3 (OR = 1,41, p = 1,8 106).
Asocierea dintre FRMD3 (OR = 1,45, p = 5,0 x 10-7) iCARS au fost reconfirmate prin testele
efectuate pe 1304 participani la Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Importan a acestor
asocieri este susinut i de observaia c genele FRMD3 (9q) i CARS (11p) sunt exprimate la
nivel mezangial i n celulele tubulare proxiamale iar gena CPVL (7p) este de asemenea
exprimat la nivelul tubilor proximali (152). De asemenea, uanaliza unor polimorfisme care au
fost raportate anterior ca fiind impicate n predispoziia pentru nefropatia diabetic au fost
analizate la 1221 indivizi din 66 familii extinse cu origine European care au fcut parte din The
Joslin Study of Genetics of Nephropathy in Type 2 Diabetes Family Collection. Rezultatele au
artat c polimorfismul rs1888747 i haplotipurile formate din markerii localizai 9q21.32 au fost
asociai cu diferite stadii ale nefropatiei diabetice la pacienii cu DZ2. Astfel, FRMD3 a fost
reconfirmat ca un candidat poziional i funcional, care poate contribui mai ales la stadiile
14

iniiale ale lezrii glomerularen nefropatia diabetic ( 153). Referitor la markerii din 13q33 datele
publicate anterior au indicat c deleia 13q33-q34 este asociat cu anomalii congenitale ale
rinichilor i tractului urinar (154). Semnalele cromozomal 13q33.3 se nvecineaz cu genele
MYO16 (myosin heavy-chain Myr 8 -localizat384 kb centromeric) i IRS2 (insulin receptor
substrate 2 localizat 120 kb telomeric).
(155).
Numrul mare de studii de scanare genomic a impus realizarea unui catalog n care sunt
inclues toate studiile de asociere n care au fost testate cel puin 100000 de polimorfisme
genetice, iar semnificaia statistic a fost p< 1,0 x 10-5 (156). n prezent acest catalog menioneaz
6 studii n care au fost raportate 18 polimorfisme associate cu nefropatia diabetic la pacien ii cu
DZ1: rs1326934 (SORBS1, 10q24.1) ( 157), rs12437854 (gene poteniale MCTP2, RGMA15q26.1),
rs7583877
(AFF3, 2q11.2),
rs7588550
(ERBB4,
2q34),
rs11723864
(intergenic, 4q34.1), rs878889 (intergenic, 14q22.3), rs11698685 (RP5-1043L13.1, 20q13.33),
rs4871297 (RP11-973F15.1, 8q24.13), rs614226 (RNF10 ,COQ5, 12q24.31), rs6027506 (RP51043L13.1, 20q13.33), rs13045180 (intergenic, 20q11.21) sau DZ2: rs7769051 (RPS12, 6q23.2),
crs6930576
(SASH1, 6q24.3),
rs2358944
(HMGA2,MSRB3, 12q14.3),
rs2106294
158
159
(LIMK2, 22q12.2), rs773506 (AUH, 9q22.31) ( ) i rs741301 (ELMO1,7p14.2)( ). Studiile de
scanare genomic au totui meritul c au identificat noi loci care pot fi importan i pentru
fiziopatologia bolii i au demonstrat lacunele refetiroare la mecanismele moleculare i celulare
care stau la baza apariiei bolii.
Un studiu de scanare genomic a testat probele de la 3464 pacieni cu DZ1 care fac parte
din FinnDiane (the Finnish Diabetic Nephropathy Study)iar rezultatele au fostreplicate pe 4263
probe de la pacieni cu DZ1 (Steno Diabetes Centre, UK-Republic of Ireland i GoKinD US). n
lotul FinnDiane, polimorfismele rs12137135 (WNT4/ZBTB40), rs17709344 (RGMA/MCTP2),
rs1670754 (MAPRE1P2), rs12917114 (SEMA6D/SLC24A5), rs2838302 (SIK1) au fost asociate
cu ESRD. Polimorfismele din regiunea cuprins ntre locii RGMA i MCTP2 au fost replicate n
studii de tip case-control(160). De asemenea un alt studiu de scanare genomic efectuat pe
Europeni (820 cazuri, 885 controli i replicat pe 1304 Europeni) a testat 360000 de SNPs a
detectat semnale de asociere cu nefropatia diabetic la pacien ii cu DZ2 n patru loci ( 13
polimorfisme) cu valori p< 1 x 10-5.Cele mai puternice semnale de asociere au fost descoperite
pentru loci FRMD3 (OR = 1,45, p = 5,0 x 10-7) i CARS (OR = 1,36, p = 3,1 x 10-6). Importana
acestor asocieri este crescut de replicarea rezultatelorn probele din DCCT/EDIC study (p<0,02)
i de expresia ambilor loci la nivel renal(161).
Un studiu de scanare genomic efectuat pe 6197 indivizi care nu sunt nrudii cu
nefropatie diabetic avansat cu indivizi controli (sntoi sau diabetici fr nefropatie)
Americani care au oringini diferite (ex. origine European, African, Mexican sau Indian) a
fost urmat de replicarea rezultatelor i meta-analiza datelor. Meta-analiza a polimorfismului
rs12523822 (6q25.2) identificat n studiul de scanare genomic i de replicare a fost asociat cu
nefropatia dibaetic la Indienii Americani (p = 5,74x10-9). n meta-analiza trans etnic cel mai
puternic semnal a fost identificat pentru un polimorfism linkat cu acesta (rs955333; p = 1,31x10 8
). Polimorfismul rs955333 este mapat ntre loci SCAF8 i CNKSR3. Markerii genetici
identificai sunt localizai ntre genele SCAF8 i CNKSR3, a region with DKD relevant changes
in gene expression and an eQTL with IPCEF1, a gene co-translated with CNKSR3 (contribuie la
15

reglarea unui canal de sodium exprimat n epiteliul prii distale a nefronului care contribuie la
reglarea volumului plasmatic i a presiunii sanguine) ( 162). Rezultatele acestui studiu sunt
sussinute i de alte dovezi. Spre exemplu polimorfism rs4870304, mapat 6q25. 2 ntre genele
CNKSR3 i RBM16, a fost asociat anterior cu funcia renal ntr-un studiu de tip meta-analiz a
studiilor de scanare genomic realizat pe datele obinute de la 71149 subieci din estul Asiei care
au fost inclui n 18 studii (p = 2,6 x 105) (163).
Alte GWAS efectuate pe pacienii cu DZ1 ( Pezzolesi MG, 2009,164,165) sau DZ2 (166,167) au
identificat noi loci care pot infleuna funcionarea rinichilor sau predispoziia pentru nefropatia
diabetic. Rezultatele obinute n studiile iniiale de scanare genomic au fost influen ate de
dimensiunea redus a loturilor sau de imposibilitatea de a replica rezultatele n cadrul unor studii
care s ating o putere statistic semnificativ.

n prezent au nceput s fie dezvoltate strategii de analiz n care se realizeaz metaanaliza studiilor de asociere genomic i dublarea lor prin studii funcionale. Un astfel de demers
este reprezentat de o meta-analiz a studiilor care a inclus subieci cu origin European cu DZ
(n=5825) i indivii controli, nondiabetici (n=46061). Analiza tuturor probelor a reconfirmat
asocierea dintre raportul urinar dintre albumin i creatinin i polimorfismele din CUBN (p =
2,4 x 10-10); interaciuni semnificative au fost raportate i pentru raportul urinar dintre albumin
i creatinin la pacienii diabetici care sunt purttori ai variantelor polimorfismelor din gena
HS6ST1 i din apropierea RAB38/CTSC.Pentru a testa aceste rezultate au fost efectuate
experimentepe modele murine la care s-a indus diabetul zaharat cu strptozotocin i controli au
avut nivele crescute ale albuminuriei; rezultatele au artat diminuarea proteinelor megalin i
cubilin pe suprafaa celulelor tubulare proximale. Expresia RAB38 este crescut n tubi cu
rinichii diabetic was higher in tubuli of patients with diabetic kidney disease compared with
control subjects (168).
mbuntirea posibilitilor de identificare a unor subfenotipuri, de genotipare a unui
numr crescut de polimorfisme n fiecare prob ide creterea puterii studiilor cresc ansa de a
identifica variante genetice care contribuie per se la riscul de boal.

VI. Componenta genetic a nefropatiei diabetice


Caracterele complexe sunt rezultatul unei combinaii diferite de factori genetici i de
mediu. Variana acestor caractere poate fi atribuit factorilor genetice i factorilor de mediu.
Heritabilitatea (h2) unui caracter ne arat proporia din variana total a unui caracter care poate fi
atribuit componentei genetice. n cazul caracterelor umane diferenierea rolului componentelor
genetice i ambientale este dificil iar heritabilitatea este estimat n cadrul analizelor de segregare
a caracterului n cadrul unor familii de interes. Ea a fost utilizat i pentru a exprima contribu ia
componentei genetice a nefropatiei diabetice. Heritabilitatea a fost calculat pentru unele
elementele descriptive ale nefropatiei diabetice iar valorile obinute par a fi moderate (ex.
heritabilitatea raportului albumin / creatinin este 0,23-0,44, heritabilitatea ratei de filtrare
glomerular este 0,36 - 0,75) (Krolewski AS, 2006,169,Fogarty DG, 2000,170,171).Valorile calculate
16

pentru heritabilitatea parametrilor utilizai pentru caracterizarea funciei renale (ex. raportul rinar
dintre albumin i creatinin, creterea nivelului seric de creatinin, rata de filtrare glomerular)
este mai redus (0.21 -0.33) n cazul populaiei generale (172). Aceste rezultate dei sunt mai
modeste comparativ cu cele calculate pentru DZ1 sau DZ2 susin contribu iamoderat a
predispoziiei genetice i rolul important al factorilor genetici la dezvoltarea nefropatiei
diabetice.Se consider c predispoziia genetic pentru apariia complicaiilor renale se manifest
doar n prezena unui mediu permisiv (Borch-Johnsen K, 1992,173,174,175,176).
Predispoziia genetic pentru nefropatia diabetic dezvoltat de ctre pacienii cu DZ1 i
DZ2prezint unele elemente comune i unele particulariti (177). Predispoziia genetic pentru
nefropatia diabetic este asigurat de un numr mare de variante ale unor polimorfisme genetice
comune, fiecare dintre aceste variante putnd crete modest riscul de boal. Riscul de boal
depinde de efectul nsumat al variantelor prezente naceti locii de interaciunea dintre ei i
factorii de mediu. Pn n prezent au fost raportai loci sau sectoare cromozomale care pot
participa la predispoziia genetic pentru nefropatia diabetic care sunt mapate n to i autozomii
(Chang YC, 2015). Totui doar o parte dintre aceste intervale au fost reconfimate n mai multe
studii (ex. 18q2223, 7q3536, 7p15, 10q26) (Vardarli I, 2002; Iyengar SK, 2003; Krolewski AS,
2006;Iyengar SK, 2007).

Componenta genetic a TIDN

Dei n general au fost obinute rezultate discordante un studiu recent, realizat prin
eforturi multinaionale, a indicat c nefropatia diabetic, are un determinism complex,
multifactorial (178).

Polimorfismul de tip SNP, localizat n intronul genei ERBB4 (p=2.1x10-7) pare a fi


asociat cu T1DN. n cazul ESRD au fost identificate polimorfismele rs7583877 (n gena AFF3,
p=1.2x10-8) i rs12437854 (mapat ntre genele RGMA i MCTP2, p=2x10-9) care par a influena
riscul de boal.
AFF3 poate influena riscul de ESRD la pacienii cu T1DM prin intermediul cii TGFb
care poate influena fibrozarea tubular renal

17

However, in a large replication study of 1535 Japanese type 1 and 2 diabetic patients, only
variants in 13q33.3 between MYO16/IRS2gene but not those in FRMD3, CPVL/CHN2,
or CARS are significantly associated with DN (179).
a large meta-analysis of the GENIE consortium (UK-ROI, FinnDiane, and GoKinD US)
involving 2966 type 1 diabetic cases with DN and 3399 type 1 diabetes controls failed to
replicate the association between SNPs in the FRMD3, CARS, and 13q33 loci
near MYO16 and IRS2 genes (Williams

WW, 2012).

A recent huge meta-analysis involving 4315 type 1 diabetic nephropathy and ESRD cases
and 8568 type 1 diabetic controls of the GENIE consortium and subsequent replication
analyses in 9 independent cohorts (1880 cases and 6656 controls) revealed risk SNPs in
the AFF3 (AF4/FMR2 family, member 3) and ERBB4 (v-erb-b2 avian erythroblastic leukemia
viral oncogene homolog 4) genes and an intergenic SNP between RGMA (repulsive guidance
molecule family member a)/MCTP2 (multiple C2 domains, transmembrane 2) genes
(Sandholm N,

2012). Another large GWAS for 24-h urine albumin excretion rare in type 1

diabetic patients including an initial set of 1925 patients (FinnDiane) and 3750 additional
patients from 7 follow-up studies (Steno Diabetes Center, Italian individuals from the Milano
region, Umea Diabetes Study from Sweden, Scania Diabetes Registry, NFS-ORPQ, UK-ROI)
identified the strongest signal from the PSD3 (pleckstrin and Sec7 domain containing
3)/SH2D4A (SH2 domain containing 4A) genes (180).
Collectively, current data from GWAS are not very consistent and only genetic loci in
the ELMO1,FRMD3, APOL3-MYH9, CARS, and 13q33 between MYO16 and IRS2 genes have
been successfully replicated in independent studies.

n cohorta FinnDiane au fost testate 134 polimorfisme din locii SLC19A2/3) and their
transcription factors (SP1/2) . Combinaiile formate din SNP linkate localizate n SLC19A3 au fost
asociate cu ESRD i retinopatia sever la paien ii cu DZ1
a meta-analysis that included the WESDR cohort (181).

Un studiu de scanare genomic realizat n dou etape n care au fost analiza i 900 markeri
genetici (distana medie dintre markeri este de 4 cM) n probe prelevate de la frai concordani pentru DZ1
dar discordani pentru nefropatia diabetic sugereaz c locusul 3q este sugestiv linkat cu nefropatia
diabetic dezvoltat la pacienii din populaia finlandez [182]. Genele MCF2L2, ADIPOQ, SOX2 (3q26-27)
sunt linkate cu nefropatia diabetic. n popula ia de origine european s-a constatat c polimorfismele din

18

genele MCF2L2, ADIPOQ i SOX2 pot conferi rezisten pentru nefropatia diabetic la femeile cu DZ1,
probabil printr-un efect genetic cumulativ (183).

ntr-un studiu de scanare genomic au fost testate 345363 SNPs n probe prelevate de la
pacieni cu DZ1 (820 cu nefropatie diabetic i 885 diabetici normoalbuminurici controli)care au
origine European. Au fsot identificate asocieri semnificative pentrupolimorfisme din genele
EBI3 (rs4740), NMUR2 (rs982715, rs4958531, 4958532, rs1895245, rs4958535) i EFNA1(184).
Un alt studiu de asociere bazat pe scanarea genomic n mai multe etape a indicat c
SORBS1 poate fi un candidat promitor pentru nefroaptia diabetic. Alela minor a
polimorfismului rs1326934 (varianta C)pare s se comporte similar cu un factor protectiv pentru
nefropatia diabetic (OR = 0,83; p=0,009). Acest polimorfism pare mapat ntr-un site care poate
interaciona cu RFX3 sau cu histonele(185).
Un studiu de scanare genomic a testat 4341 SNPs, mapate n 22 gene candidat pentru
nefropatia diabetic, n Afro-Americani cu DZ2 i ESRD (n=965) i indivizi controli
(n=1029).Polimorfismele mapate n MYH9 (1.6E-05<P(emp)<0.049), APOL1, SFI1 i LIMK2,
AGTR1, RPS12, CHN2 i CNDP1 au prezentat semne de asociere cu boala. (186).

Componenta genetic a T2DN

Genele WFS1, FTO,KCNJ11 i TCF7L2 pot modifica att la riscul apariiei T2DM ct i
al disfunciilor renale la aceti pacieni (187).

Un studiu de scanare genomic realizat n anul 2005 pe subieci din Japonia a testat
80000 polimorfisme genetice n probe care au fost prelevate de la 546 cazuri cu nefropatie
diabetic i 334 pacieni cu DZ2 considerai controli. Rezultate semnificative au fost obinute
pentru polimorfismele din gena ELMO1 la pacienii cu DZ2 (188); acest rezultat a fost
reconfirmat ulterior i n alte studii (189,190,191,192, Craig DW, 2009) iar gena a devenit unul dintre
primelegene care preau s contribuie la predispoziia pentru nefropatia diabetic la pacienii cu
DZ2. Cu toate acestea n alte studii (Hanson RL, 2010,193), inclusiv ntr-o meta-analiz asocierea
nu a fost reconfirmat sau nu a fost aa de puternic cum a fost raportat iniial (194).
n anul 2007 a fost publicat un alt studiu de tip GWAS n care au fost testate 115352
SNPs n probe prelevate de la indienii Pima (105 pacieni diabetici cu ESRD i 103 controlicare
au fost diagnosticai cu DZ2 de cel puin 10 ani dar care nu au avut macroalbuminurie). Testele
19

efectuate au artat c polimorfismul rs2648875, localizat n intronul 8 al genei PVT1


(plasmacytoma variant translocation 1), este asociatcu nefropatia diabetic la pacienii cu DZ2
(OR=2,97, p = 0.000002) (195). Proteina PTV1poate interfera cu apoptoza sau cu reglarea
progresiei ciclului celular al celulelor mezangiale i astfel poate participa la fiziopatologia
nefropatiei diabetice. Cu tote c rezultatele iniiale au fost ncurajatoare, aa cum s-a ntmplat cu
cele mai multe regiuni de susceptibilitate pentru nefropatia diabetic, i n cazul PTV1 rezultatele
nu au fost n totalitate concordante (196,197).
Ulterior s-a observat c polimorfismele din genele SLC12A3 i ELMO1au fost de
asemenea asociate cu nefroaptia diabeticla pacienii cu DZ2 (p<0.0001). Asocierea
genotipurilor din polimorfismele mapate n genele ACE, angiotensinogen i receptorul de tip I
pentru angiotensina II poate contribui la nefropatia diabetic(198).
Un alt studiu de scanare genomic a indetificat asocierea dintre rs1368086 i rs725238
din gena PLEKHH2 i nefropatia diabetic (p < 0,001) n populaia GoKinD (Genetics of
Kidneys in Diabetes). Rezultatul a fost reconfirmat i prin testul TdT (testul transmiterii
dezechilibrate) care a confirmat linkageul dintre un polimorfism din promotorul genei i boal (p
= 0.03). Rezultatul acestui studiu a fost privit cu interes avnd n vedere c gena PLEKHH2 se
exprim la nivelul glomerulilor (199).
Un alt studiu de tip GWAS a identificat noi loci de susceptibilitate pentru ESRD la
pacienii cu DZ1 n genele ZMIZ1 (rs1749824, p = 8, 1x 10-5) i musculin (rs9298190) (Craig
DW, 2009)
GWAS realizat pe probe prelevate de la Afro-Americani cu DZ2 (n=965 cu ESRD i
1029 controli fr DZ2 sau boli renale) i replicat uletrior pe 1246 pacien i cu DZ2 a
identificat o serie de loci care pot interfera cu rsicul de nefropatie diabetic (ex. SASH1 -SH3
Domain Containing 1, RPS12 - ribosomal protein S12, AUH - AU RNA binding protein/enoylCoA hydratase, MSRB3 - methionine sulfoxide reductase B3, LIMK2 - LIM domain kinase 2,
SFI1 - Sfi1 homolog, spindle assembly associated, APOL3 - apolipoprotein L, 3, MYH9 myosin, heavy chain 9, non-muscle) (200). Pentru MYH9 a fost obinut un rezultat
concordant n pacieni diabetici (201).

Genele FRMD3 (202,203,204), MYH9-APOL1 i ACACB au fost asociate semnificativ cu


boala n diferite studii i sunt considerate factori de risc pentru DZ2 ( 205,206). Rezultatele pentru
FRMD3
Compui cu potenial efecte benefic asupra nefropatiei diabetice (207)

Un studiu de scanare genomic n care au fost analizate datele din 264 pedigree
de black pedigrees that contained 296 ESRD-affected sibling pairs using multipoint nonparametric linkage
analysis methods. The cause of ESRD in index cases was consistent with hypertension-associatedESRD.

20

Nonparametric linkage (NPL) regression provided modest evidence of linkage to 9p21.3, 1q25.1 i
13q33.3. Adjusting for the evidence of linkage at the other loci through the NPL regression analysis
provided evidence for linkage to 1q25.1, 6p23, and 9p21.3. The NPL regression and ordered subset
analyses suggest that the evidence for linkage significantly increased with early onset of ESRD (2q32.1
LOD = 3.89, 13q13.1 LOD = 3.90), increased BMI (8p22 LOD = 3.37, 13q33.3 LOD = 5.20, 18p11.3 LOD
= 2.38), early onset of hypertension (14q21.1 LOD = 3.19, 20q13.2 LOD = 2.32), and late onset of
hypertension (4q13.1 LOD = 3.44, 5p15.33 LOD = 2.82). Multipoint single-locus linkage analysis provided
modest evidence of linkage tonondiabetic ESRD on 9p21.3, 1q25.1 (in the region of the podocin gene),
and 13q33.3. NPL regression and ordered subset analyses also identified loci on 13q13.1 and 13q33.3 as
contributing to early-onset ESRD and ESRD in the presence of increased BMI, respectively. These
regions should receive priority in the search for loci that contribute susceptibility
to nondiabetic nephropathy (208).

Thus, in 3p, in the vicinity of linkage peak with DN in T1DM patients [ 209,Osterholm AM,
2007,210] a genome scan detected a signal for linkage with DN in black families with T2DM [211].
A genome scan of Pima Indian sibling pairs with T2DM attributed the strongest evidences for
linkage with ESRD or macroalbuminuria to markers from 7q35 [ 212].

Componenta hemodinamic
Sistemul RAS local este implicat n permeabilitatea la albumin (213).
Asocierea dintre polimorfismele din gena reticulon 1 (rs1952034, rs12431381,
rs12434215) i ESRD a fost testat la pacienii Americani de origine African sau European cu
DZ2 a fost detectat ntr-un studiu de asociere genomic i a fost reconfirmat ulterior (OR alelele
minore= 0,67-0,77, p = 0,015-3,0 x10-4 ) (214)
Componenta inflamatorie.
Anomaliile metabolice, disfunciile hemodinamice i mai recent ncrcarea cu proteine au fost
considerate factori care pot fi responsabile de implicarea inflama iei n nefropatia diabetic ( 215,216,217,).
Procesele inflamatorii sunt iniiate de epiteliul glomerular i tubular, de i ini ial doar rolul epiteliului
glomerular a fost recunoscut de ctre speciali ti.

Identificarea relaiilor dintre activarea NF- B,citokine/ chemochine pro-inflamatoare n celulele


epiteliale tubulare i proteinuria sau infiltrarea intersti ial ( 218) poate deschide noi opiuni terapeutice.
Diferite molecule pot fi implicate n asocierile men ionate anterior: CC L2, Toll-like receptor (TLR). TLR
pot fi implicai n fiziopatologia nefropatiei diabetice prin mai multe mecanisme. Supraexprimarea TLR2
i TLR4 n monocite este asociat cu nivelele de hemoglobin A1c (HbA1c) la pacien ii diabetici ( 219).
TLR4 este exprimat la nivelul tubilor renali ai pacien ilor cu nefropatie diabetic ( Lin M, 2012).

microARN
21

miRNAs reprezint un nou mecanism de reglare a expresiei genice care are impact n
derularea proceselor biologice normale sau patologice. n ultimii ani implicarea aceste molecule
de dimeniuni mici n diferite condiii patologice, inclusiv n diferite glomerulonefrite, a nceput
s fie susinut de tot mai mutle dovezi (220).
Recent a fost descris rolul moleculelor de microRNA n nefropatia diabetic. Spre
exemplu expresia miR-27a este stimulat de prezena unei concentraI crescute de glucoz.
Creterea expresiei acestui tip de microARN inhib PPAR I poate facilita procesul de fibrozare
(221).
Factorii de cretere TGF- i CTGF (connective tissue growth factor) sunt implicai n
acumularea matricei extracelulare care este una dintre modificrile histologice care nsoete
alterarea funciei renale. Prin studii de supraexpresie i de s-a putut estima rela ia dintre miR-26a
i producerea de matrice extracelular. S-a constatat c reducerea expresiei miR-26a poate
facilita progresia nefropatiei diabetice prin creterea semnalelor transmise pe calea TGF/CTGF(222).
Vitamin D receptor (VDR) activators demonstrated anti-inflammatory and anti-proteinuric effects
in animal models of DN (223,224).

VII. Msuri de prevenie


Msurile de prevenie disponibile n prezent impun un controlul riguros al glicemiei i
presiunii sanguine (n special prin intermediul blocrii sistemului RAA) n cazul pacien ilor cu
DZ1 (225,226) sau cu DZ2 (227,228). Msurile de reducere a glicemiei nu trebuie s creasc riscul
apariiei hipoglicemiilor. Hipoglicemiile recurente au n timp o serie de efecte nefavorabile
asupra organismului, care pot fi la fel de severe ca cele determinate de hiperglicemie. n
consecin, pentru a se asigura un echilibru ntre efectele benefice ale reducerii glicemiei i riscul
de hipoglicemie, se recomand meninerea nivelului de HbA1c <6.5%-7% (229).
O alt msur preventiv se refer la diminuarea hipertensiunii arteriale a pacien ilor
diabetici. Reducerea tensiunii arteriale sistolice cu fiecare 10 mmHg reduce riscul complica iilor
diabetice cu 12% i riscul de deces cu 15% (Adler AI, 2000). n schimb creterea tensiunii
arteriale sistolice cu aceeai valoare crete riscul de ESRD i deces cu aproximativ 6,7% (230).
Impactul tratamentelor care pot reduce valorile lipemiei asupra nc nu sunt definitive
231 232
( , ).
Studiile efectuate pe modele animale au indicat c o serie de compu i chimici care pot
avea efecte benefice asupra evoluiei bolii renale diabetice (233,234,235,236,Sanchez-Nio MD,
2012,Zhang Z, 2008). Aceste rezultate sunt ncurajatoare pentru dezvoltarea de noi strategii
eficiente prin care evoluia bolilor renale s poat fi prevenit.
VIII. Concluzii

22

Nefropatia diabetic este o colecie de subfenotipuri caracterizate printr-un determinism


complex, multifactorial. Fiecare dintre aceste variante pare s contribuie modest la riscul de
boal.
Studiile de canare genomic au identificat o serie de loci care pot influen a predispozi ia
pentru nefropatia diabetic. Dei nu toate studiile au oferit rezultate concordante ( 237) ceimai
importani loci identificai sunt ELMO1(Shimazaki A, 2005; Leak TS, 2009; Pezzolesi MG,
2009; Pezzolesi MG, 2009, Hanson RL, 2010), FRMD3, CARS (238), PVT1 (Hanson RL, 2007,239).n
unele cazuri markerii de la care provin semnale semnificative sunt localizai n regiuni
intergenice (ex. regiunea intergenic MYO16/IRS2localizat 13q33.3)(240). O parte dintre locii
idntificai sunt considerai candidai candidai poziionali, ali sunt considerai candidai
funcionali sau n alte cazuri locii sunt att candidai poziionali ct i funcionali (ex. FRMD3)
Dei au fost efectuate numeroase studii pn n prezent nu s-a reu it identificarea unui
marker genetic sau a unui haplotip care s poat fi utilizat n practica medical curent pentru a
identifica cu o precizie acceptabil persoanele predispuse sau rezistente la apariia bolii.
MTHFR increase plasma homocysteine which is an important factor leading to diabetic
nephropathy (DN)

Evoluia lent a nefropatiei diabetice spre proteinurie i insuficine renal cronic face
dificil relaizarea unor studii longitudinale.

Un studiu de scanare genomic a testat msura n care factorii genetic pot influen a func ia renal a 1007 indivizi care proveneau din 73 familii de
origine Mongol. Analizele de linkage au identificat semnale de pentru markerii localiza i 9q21 (LOD= 2,82) i 15q15 (LOD= 2,7).
Polimorfismele rs17400257 (mapat n cromozomul 9; p = 7,21 10-9) i rs1153831 (mapat n cromozomul 15, p = 2.47 10-11) au fost modificat
cel mai puternic riscul statistic de boal n cadrul studiului de asociere. Un polimorfism din FRMD3 a frost asociat cu rata de filtrare glomerular.
Locii potenial implicai n apariia nefropatiei diabetic pe baza analizei acestor marker sunt FRMD3 , GATM i SPATA5L1.(241).
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815557323

IX. Referine

23

1Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, Yamagishi S, Matsumura T, Kaneda Y, Yorek MA, Beebe D, Oates PJ, Hammes HP, Giardino I, Brownlee
M. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature. 2000 Apr 13;404(6779):787-90.

2Brownlee

M.

The

pathobiology

of

diabetic

complications:

unifying

mechanism.

Diabetes.

2005

Jun;54(6):1615-25.

3Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment.
Diabetes

Care.

2005

Jan;28(1):164-76.

Review.

4Selby JV, FitzSimmons SC, Newman JM, Katz PP, Sepe S, Showstack J. The natural history and epidemiology of diabetic nephropathy.
Implications

for

prevention

and

control.

JAMA.

1990

Apr

11;263(14):1954-60

5Krolewski AS, Warram JH, Rand LI, Christlieb AR, Busick EJ, Kahn CR. Risk of proliferative diabetic retinopathy in juvenile-onset type I
diabetes:

40-yr

follow-up

study.

Diabetes

Care.

1986

Sep-Oct;9(5):443-52

http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/diabetes/data-and-statistics

7 Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, Argyropoulos A, Mahmud U, Keen H. Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulindependent

diabetes

mellitus.

Lancet.

1982

Jun

26;1(8287):1430-2.

8 Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med. 1984 Feb
9;310(6):356-60.

9Valmadrid CT, Klein R, Moss


proteinuria

in

persons

with

SE, Klein BE. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross
older-onset
diabetes
mellitus.
Arch
Intern
Med.
2000
Apr
24;160(8):1093-100.

10Skupien J, Warram JH, Smiles AM, Niewczas MA, Gohda T, Pezzolesi MG, Cantarovich D, Stanton R, Krolewski AS. The early decline in
renal function in patients with type 1 diabetes and proteinuria predicts the risk of end-stage renal disease. Kidney Int. 2012 Sep;82(5):589-97.

11Nelson RG, Newman JM, Knowler WC, Sievers ML, Kunzelman CL, Pettitt DJ, Moffett CD, Teutsch SM, Bennett PH. Incidence of endstage

renal

disease

in

type

(non-insulin-dependent)

diabetes

mellitus

in

Pima

Indians.

Diabetologia.

1988

Oct;31(10):730-6.

12Mogensen
nephropathy.

CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic
Diabetes.
1983
May;32
Suppl
2:64-78.

13 Mogensen CE. Definition of diabetic renal disease in insulin dependent diabetes mellitus
based on renal function tests; n The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus; editor
Mogensen
CE;
Kluwer
Academic
Publisher,
Boston;2000;13-28

14Parving
nephropathy.

HH, Oxenbll B, Svendsen PA, Christiansen JS, Andersen AR. Early detection of patients at risk of developing diabetic
longitudinal
study
of
urinary
albumin
excretion.
Acta
Endocrinol
(Copenh).
1982
Aug;100(4):550-5.

15Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med. 1984 Jul 12;311(2):89-93.

and

16Hovind P, Tarnow L, Rossing P, Jensen BR, Graae M, Torp I, Binder C, Parving HH. Predictors for the development of microalbuminuria
macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ. 2004 May 8;328(7448):1105.

17Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK, Kreiner S, Deckert T. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an
epidemiological
study.
Diabetologia.
1983
Dec;25(6):496-501.

18Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BE. Retinal vessel diameters and the incidence of gross proteinuria and renal insufficiency in people
with

type

diabetes.

Diabetes.

2004

Jan;53(1):179-84.

19Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS GROUP. Development and progression of nephropathy in
type

diabetes:

the

United

Kingdom

Prospective

Diabetes

Study

(UKPDS

64).

Kidney

Int.

2003

Jan;63(1):225-32.

20 KDIGO. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease; Kidney International Supplements;2013;3, 514; doi:10.1038/kisup.2012.77

21Fioretto P, Mauer M, Brocco E, Velussi M, Frigato F, Muollo B, Sambataro M, Abaterusso C, Baggio B, Crepaldi G, Nosadini R. Patterns of
renal

injury

in

NIDDM

patients

with

microalbuminuria.

Diabetologia.

1996

Dec;39(12):1569-76.

22Osterby R, Gall MA, Schmitz A, Nielsen FS, Nyberg G, Parving HH. Glomerular structure and function in proteinuric type 2 (non-insulindependent)

diabetic

patients.

Diabetologia.

1993

Oct;36(10):1064-70.

23 Woodrow D, Moss J, Shore I, Spiro RG. Diabetic glomerulosclerosis--immunogold ultrastructural studies on the glomerular distribution of
type

IV

collagen

and

heparan

sulphate

proteoglycan.

Pathol.

1992

May;167(1):49-58.

24 Caramori ML, Kim Y, Huang C, Fish AJ, Rich SS, Miller ME, Russell G, Mauer M. Cellular basis of diabetic nephropathy: 1. Study design
and

renal

structural-functional

relationships

in

patients

with

long-standing

type

diabetes.

Diabetes.

2002

Feb;51(2):506-13.

25 Fioretto P, Steffes MW, Mauer M. Glomerular structure in nonproteinuric IDDM patients with various levels of albuminuria. Diabetes. 1994
Nov;43(11):1358-64.

26Kimmelstiel

P, Wilson C. Intercapillary Lesions in the Glomeruli of the Kidney. Am J Pathol. 1936 Jan;12(1):83-98

27 Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Djurup R, Deckert M. Glomerular size and charge selectivity in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney
Int.

1988

Jan;33(1):100-6

28Mauer SM, Steffes MW, Brown DM. The kidney in diabetes. Am J Med. 1981Mar;70(3):603-12. Review

29Brito PL, Fioretto P, Drummond K, Kim Y, Steffes MW, Basgen JM, Sisson-Ross S, Mauer M. Proximal tubular basement membrane width
in

insulin-dependent

diabetes

mellitus.

Kidney

Int.

1998

Mar;53(3):754-61.

30Katz A, Caramori ML, Sisson-Ross S, Groppoli T, Basgen JM, Mauer M. An increase in the cell component of the cortical interstitium
antedates

interstitial

fibrosis

in

type

diabetic

patients.

Kidney

Int.

2002

Jun;61(6):2058-66.

31Liu P, Li F, Qiu M, He L. Expression and cellular distribution of TLR4, MyD88, and NF-B in diabetic renal tubulointerstitial fibrosis, in
vitro

and

in

vivo.

Diabetes

Res

Clin

Pract.

2014

Aug;105(2):206-16.

32Lin M, Yiu WH, Wu HJ, Chan LY, Leung JC, Au WS, Chan KW, Lai KN, Tang SC. Toll-like receptor 4 promotes tubular inflammation in
diabetic

nephropathy.

33Meng

Am

Soc

Nephrol.

2012

Jan;23(1):86-102.

XM, Nikolic-Paterson DJ, Lan HY. Inflammatory processes in renal fibrosis. Nat Rev Nephrol. 2014 Sep;10(9):493-503.

34Keen H, Chlouverakis C, Fuller J, Jarrett RJ. The consomitants of raised blood sugar: studies
in newly-detected hyperglycaemics. II. Urinary albumin excretion, blood pressure and their relation to
blood
sugar
levels.
Guys
Hosp
Rep.
1969;118(2):247-54

35Parving HH, Noer I, Deckert T, Evrin PE, Nielsen SL, i colaboratorii. The effect of
metabolic regulation on microvascular permeability to small and large molecules in short-term juvenile
diabetics.
Diabetologia.
1976
May;12(2):161-6

36Fogarty DG, Hanna LS, Wantman M, Warram JH, Krolewski AS, Rich SS. Segregation analysis of urinary albumin excretion in families
with

type

diabetes.

Diabetes.2000

Jun;49(6):1057-63

37 Imperatore G, Knowler WC, Pettitt DJ, Kobes S, Bennett PH, Hanson RL. Segregation analysis of diabetic nephropathy in Pima Indians.
Diabetes.

2000

Jun;49(6):1049-56

38Quinn M, Angelico MC, Warram JH, Krolewski AS. Familial factors determine the development of diabetic nephropathy in patients with
IDDM.

Diabetologia.

39Risch

1996

Aug;39(8):940-5.

N, Merikangas K. The future of genetic studies of complex humandiseases. Science. 1996 Sep 13;273(5281):1516-7.

40Krolewski

AS. Genetics of diabetic nephropathy: evidence for major and minor gene effects. Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1582-96.

41Lei HH, Perneger TV, Klag MJ, Whelton PK, Coresh J. Familial aggregation of renal disease in a population-based case-control study. J Am
Soc

Nephrol.

1998Jul;9(7):1270-6

42Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, Barbosa J. Familial clustering of diabetic kidney disease. Evidence for genetic susceptibility to diabetic
nephropathy.

Engl

Med.

1989

May

4;320(18):1161-5.

43Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and
Complications

Trial

Research

Group.

Diabetes.

1997

Nov;46(11):1829-39

44Canani LH, Gerchman F, Gross JL. Familial clustering of diabetic nephropathy in Brazilian type 2 diabetic patients. Diabetes. 1999
Apr;48(4):909-13

45Krolewski AS, Fogarty DG, Warram JH. Hypertension and nephropathy in diabetes mellitus: what is inherited and what is acquired?
Diabetes

Res

Clin

Pract.

1998Apr;39

Suppl:S1-14

46Djordjevi V. Hypertension and nephropathy in diabetes mellitus: what is inherited and what is acquired? Nephrol Dial Transplant. 2001;16
Suppl

6:92-3

47Strojek K, Grzeszczak W, Ritz E. Risk factors for development of diabetic nephropathy: a review. Nephrol Dial Transplant. 1997;12 Suppl
2:24-6

48Borch-Johnsen
complication?

K, Nrgaard K, Hommel E, Mathiesen ER, Jensen JS, Deckert T, Parving HH. Is diabetic nephropathy an inherited
Kidney
Int.
1992
Apr;41(4):719-22.

49Fioretto P, Steffes MW, Barbosa J, Rich SS, Miller ME, Mauer M. Is diabetic nephropathy inherited? Studies of glomerular structure in type
1

diabetic

siblingpairs.

Diabetes.

1999

Apr;48(4):865-9

50Quinn M, Angelico MC, Warram JH, Krolewski AS. Familial factors determine the development of diabetic nephropathy in patients with
IDDM.

Diabetologia.

51Freedman
mellitus.

1996

Aug;39(8):940-5

BI, Tuttle AB, Spray BJ. Familial predisposition to nephropathy in African-Americans with non-insulin-dependent diabetes
Am
J
Kidney
Dis.
1995
May;25(5):710-3

52Faronato PP, Maioli M, Tonolo G, Brocco E, Noventa F, Piarulli F, Abaterusso C, Modena F, de Bigontina G, Velussi M, Inchiostro S,
Santeusanio F, Bueti A,Nosadini R. Clustering of albumin excretion rate abnormalities in Caucasianpatients with NIDDM. The Italian NIDDM
Nephropathy
Study
Group.
Diabetologia.1997
Jul;40(7):816-23

53Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH, Nelson RG, Knowler WC. Familial predisposition to renal disease in two generations of Pima Indians with
type

(non-insulin-dependent)

diabetes

mellitus.

Diabetologia.

1990

Jul;33(7):438-43.

54Satko SG, Langefeld CD, Daeihagh P, Bowden DW, Rich SS, Freedman BI. Nephropathy in siblings of African Americans with overt type 2
diabetic

nephropathy.

Am

Kidney

Dis.

2002

Sep;40(3):489-94.

55Spray BJ, Atassi NG, Tuttle AB, Freedman BI. Familial risk, age at onset, and cause of end-stage renal disease in white Americans. J Am
Soc

Nephrol.

1995

Apr;5(10):1806-10.

56Harjutsalo V, Katoh S, Sarti C, Tajima N, Tuomilehto J. Population-based assessment of familial clustering of diabetic nephropathy in type 1
diabetes.

Diabetes.

2004

Sep;53(9):2449-54.

57Thorn LM, Forsblom C, Fagerudd J, Pettersson-Fernholm K, Kilpikari R, Groop PH;


FinnDiane Study Group. Clustering of risk factors in parents of patients withtype 1 diabetes and
nephropathy.
Diabetes
Care.
2007
May;30(5):1162-7

58Fogarty DG, Rich SS, Hanna L, Warram JH, Krolewski AS. Urinary albumin excretion in families with type 2 diabetes is heritable and
genetically

correlated

to

blood

pressure.

Kidney

Int.

2000

Jan;57(1):250-7

59MacCluer JW, Scavini M, Shah VO, Cole SA, Laston SL, Voruganti VS, Paine SS,Eaton AJ,
Comuzzie AG, Tentori F, Pathak DR, Bobelu A, Bobelu J, Ghahate D,Waikaniwa M, Zager PG.
Heritability of measures of kidney disease among ZuniIndians: the Zuni Kidney Project. Am J Kidney
Dis.
2010
Aug;56(2):289-302

60Fox CS, Yang Q, Cupples LA, Guo CY, Larson MG, Leip EP, Wilson PW, Levy
D.Genomewide linkage analysis to serum creatinine, GFR, and creatinine clearance ina communitybased population: the Framingham Heart Study. J Am Soc Nephrol. 2004 Sep;15(9):2457-61

61Satko SG, Sedor JR, Iyengar SK, Freedman BI. Familial clustering of chronic kidney disease. Semin Dial. 2007 May-Jun;20(3):229-36.

62U.S. Renal Data System: USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease
and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD, National Institutes of Health, National
Institute
of
Diabetes
and
Digestive
and 2011

63Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C, Thorn L, Wadn J, Groop PH; FinnDiane Study Group. Sex-related differences in the long-term risk of
microvascular

complications

64Silbiger

65Maric

S,

C,

by

Neugarten

Sullivan

age

J.

S.

at

Gender

Estrogens

onset

and

of

human

and

the

type

chronic

diabetic

diabetes.

renal

Diabetologia.

disease.

kidney.

Gend

Gend

Med.

Med.

2011

2008;5

2008;5

Aug;54(8):1992-9

Suppl

Suppl

A:S3-S10

A:S103-13

66Sandholm N, McKnight AJ, Salem RM, Brennan EP, Forsblom C, i colaboratorii. Chromosome 2q31.1 associates with ESRD in women
with

type

diabetes.

Am

Soc

Nephrol.

2013

Oct;24(10):1537-43

67 U.S. Renal Data System, Chapter 12, International comparisons in USRDS 2013 Annual
Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health,
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD,
2009.http://www.usrds.org/2013/view/v2_12.aspx

68US Renal Data System: USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease
in the United States. Bethesda, MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and
Digestive
and
Kidney
Diseases, 2003

69Young BA, Maynard C, Boyko EJ. Racial differences in diabetic nephropathy, cardiovascular disease, and mortality in a national population
of

veterans.

Diabetes

Care.

2003

Aug;26(8):2392-9

70Schelling JR, Abboud HE, Nicholas SB, Pahl MV, Sedor JR, i colaboratorii.Genome-wide scan for estimated glomerular filtration rate in
multi-ethnicdiabetic populations: the Family Investigation of Nephropathy and Diabetes(FIND). Diabetes. 2008 Jan;57(1):235-43

71Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N
Engl

Med.

1998

Jul

9;339(2):69-75.

72Predictors of the development of microalbuminuria in patients with Type 1 diabetes mellitus: a seven-year prospective study. The
Microalbuminuria
Collaborative
Study
Group.
Diabet
Med.
1999
Nov;16(11):918-25.

73Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, Hanson RL, Bennett PH. Incidence and determinants of elevated urinary albumin excretion in Pima
Indians

with

NIDDM.

Diabetes

Care.

1995

Feb;18(2):182-7.

74Ravid M, Brosh D, Ravid-Safran D, Levy Z, Rachmani R. Main risk factors for nephropathy in type 2 diabetes mellitus are plasma
cholesterol

levels,

mean

blood

pressure,

and

hyperglycemia.

Arch

Intern

Med.

1998

May

11;158(9):998-1004.

75Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic blood
pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug
12;321(7258):412-9

76Vardarli I, Baier LJ, Hanson RL, Akkoyun I, Fischer C, Rohmeiss P, Basci A, Bartram CR,
Van Der Woude FJ, Janssen B. Gene for susceptibility to diabetic nephropathy in type 2 diabetes maps
to
18q22.3-23.
Kidney
Int,
62:2176-2183,
2002.

77Iyengar SK, Fox KA, Schachere M, Manzoor F, Slaughter ME, Covic AM, Orloff SM,
Hayden PS, Olson JM, Schelling JR, Sedor JR. Linkage analysis of candidate loci for end-stage renal
disease due to diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol, 14(7 Suppl 2):S195-S201, 2003.

78Krolewski AS, Poznik GD, Placha G, Canani L, Dunn J, Walker W, Smiles A, Krolewski B, Fogarty DG, Moczulski D, Araki S, Makita Y,
Ng DP, Rogus J, Duggirala R, Rich SS, Warram JH. A genome-wide linkage scan for genes controlling variation in urinary albumin excretion in type II
diabetes.
Kidney
Int.
2006
Jan;69(1):129-36

79Iyengar SK, Abboud HE, Goddard KA, Saad MF, Adler SG, Arar NH, Bowden DW,
Duggirala R, Elston RC, Hanson RL, Ipp E, Kao WH, Kimmel PL, Klag MJ, Knowler WC, Meoni LA,
Nelson RG, Nicholas SB, Pahl MV, Parekh RS, Quade SR, Rich SS, Rotter JI, Scavini M, Schelling JR,
Sedor JR, Sehgal AR, Shah VO, Smith MW, Taylor KD, Winkler CA, Zager PG, Freedman BI; Family
Investigation of Nephropathy and Diabetes Research Group. Genome-wide scans for diabetic
nephropathy and albuminuria in multiethnic populations: the family investigation of nephropathy and
diabetes
(FIND).
Diabetes,
56:1577-1585,
2007.

80Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR, Busick EJ, Kahn CR. The changing natural history of nephropathy in type I diabetes. Am J Med.
1985

May;78(5):785-94.

81Chang YC, Chang EY, Chuang LM. Recent progress in the genetics of diabetic microvascular complications. World J Diabetes. 2015 Jun
10;6(5):715-25

82Sawicki
nephropathy.

PT, Didjurgeit U, Mhlhauser I, Bender R, Heinemann L, Berger M. Smoking is associated with progression of diabetic
Diabetes
Care.
1994
Feb;17(2):126-31.

83Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C, Thorn L, Wadn J, Tolonen N, Lithovius R, Groop PH. Smoking and progression of diabetic
nephropathy

in

patients

with

type

diabetes.

Acta

Diabetol.

2015

Dec

14.

[Epub

ahead

of

print]

84Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Parving HH. Smoking and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003
Mar;26(3):911-6.

major

85Scott LJ, Warram JH, Hanna LS, Laffel LM, Ryan L, Krolewski AS. A nonlinear effect of hyperglycemia and current cigarette smoking are
determinants
of
the
onset
of
microalbuminuria
in
type
1
diabetes.
Diabetes.
2001
Dec;50(12):2842-9.

86Rossing P, Hougaard P, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients: a
10-year

with

prospective

observational

study.

Diabetes

Care.

2002

May;25(5):859-64.

87Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients
non-insulin
dependent
diabetes
mellitus:
prospective,
observational
study.
BMJ.
1997
Mar
15;314(7083):783-8.

88Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR; EURODIAB PCS Group. Differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the
macrovascular

andmicrovascular

complications

of

type

diabetes.

Diabetes

Care.

2001

Dec;24(12):2071-7.

89Remuzzi G, Ruggenenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression. Kidney Int. 1997 Jan;51(1):2-15. Review.

90Ruggenenti P, Remuzzi G. Nephropathy of type-2 diabetes mellitus. J Am SocNephrol. 1998 Nov;9(11):2157-69. Review.

91Toeller M, Buyken A, Heitkamp G, Brmswig S, Mann J, Milne R, Gries FA, Keen H. Protein intake and urinary albumin excretion rates in
the

EURODIAB

IDDM

Complications

Study.

Diabetologia.

1997

Oct;40(10):1219-26.

92Mllsten AV, Dahlquist GG, Stattin EL, Rudberg S. Higher intakes of fish protein are related to a lower risk of microalbuminuria in young
Swedish

dietary

type

diabetic

patients.

Diabetes

Care.

2001

May;24(5):805-10.

93Riley MD, Dwyer T. Microalbuminuria is positively associated with usual dietary saturated fat intake and negatively associated with usual
protein
intake
in
people
with
insulin-dependent
diabetes
mellitus.
Am
J
Clin
Nutr. 1998
Jan;67(1):50-7.

94Pecis M, de Azevedo MJ, Gross JL. Chicken and fish diet reduces glomerular hyperfiltration in IDDM patients. Diabetes Care. 1994
Jul;17(7):665-72.

95Rossert J, Terraz-Durasnel C, Brideau G. Growth factors, cytokines, and renal fibrosis during the course of diabetic nephropathy. Diabetes
Metab.

2000

Jul;26

Suppl

4:16-24.

96Earle KK, Porter KA, Ostberg J, Yudkin JS. Variation in the progression of diabetic nephropathy according to racial origin. Nephrol Dial
Transplant.

2001

Feb;16(2):286-90.

97 Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C, Sandholm N, Groop PH; FinnDiane Study Group. The impact of smoking on the effect of the
rs4972593 genetic variant on end-stage renal disease. Diabet Med. 2015 Nov 4. doi: 10.1111/dme.13027. [Epub ahead of print]

98Reich DE, Lander ES. On the allelic spectrum of human disease. Trends Genet.2001
Sep;17(9):502-10

99Cavalli-Sforza, L. L. and W. F. Bodmer. 1971. The Genetics of Human Populations. W. H.


Freeman
&
Co.,
San
Francisco pag
41
si
118.

100Mottl AK, Vupputuri S, Cole SA, Almasy L, Gring HH, i colaboratorii. Linkage analysis
of glomerular filtration rate in American Indians. Kidney Int. 2008 Nov;74(9):1185-91

101Puppala S, Arya R, Thameem F, Arar NH, Bhandari K, i colaboratorii. Genotype by


diabetes interaction effects on the detection of linkage of glomerular filtration rate to a region on
chromosome
2q
in
Mexican
Americans.
Diabetes.
2007
Nov;56(11):2818-28

102Schelling JR, Abboud HE, Nicholas SB, Pahl MV, Sedor JR, i colaboratorii. Genome-wide
scan for estimated glomerular filtration rate in multi-ethnic diabetic populations: the Family
Investigation of Nephropathy and Diabetes (FIND). Diabetes. 2008 Jan;57(1):235-43

103 Risch

N, Merikangas K. The future of genetic studies of complex human diseases. Science. 1996 Sep 13;273(5281):1516-7.

104Cimponeriu D,Apostol P, Radu I, Chea D, Panaite C, Bala B. 2005. Cap VI. Genetic
bases of vascular complications in diabetes mellitus. n: Vascular Involvement in Diabetes: Clinical,
Experimental and Beyond. Chea D (ed). Editura Academiei Romne, Bucureti & Editura Karger,
Basel.
105 Guja C, Guja L, Trgovite CI. Genetic factors in the pathogenesis of diabetic kidney
disease. An update. n Diabetes complications: new explanations and solutions; Editor Cha D; aditura
Agir;
2014;254-77

106Wang F, Fang Q, Yu N, Zhao D, Zhang Y, i colaboratorii. Association between genetic polymorphism of the angiotensinconverting enzyme and diabetic nephropathy: a meta-analysis comprising 26,580 subjects. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012 Mar;13(1):161-74.

of

107Ma RC, Tam CH, Wang Y, Luk AO, Hu C, i colaboratorii. Genetic variants of the protein kinase C-beta 1 gene and development
end-stage
renal
disease
in
patients
with
type
2
diabetes.
JAMA.
2010
Aug
25;304(8):881-9.

108Tong Z, Yang Z, Patel S, Chen H, Gibbs D, i colaboratorii. Promoter polymorphism of the erythropoietin gene in severediabetic
eye

and

kidney

complications.

Proc

Natl

Acad

Sci

A.

2008

May13;105(19):6998-7003

109Khodaeian M, Enayati S, Tabatabaei-Malazy O, Amoli MM.


Populations:

Systematic

Review

Association between Genetic Variants and Diabetes Mellitus in Iranian


Observational
Studies.
J
Diabetes
Res.
2015;2015:585917.

of

110Shahsavar F, Kheirollahi A, Jafarzadeh M, hedayati M. SUMO4 M55V Polymorphism is associated


with diabetic nephropathy in Iranian type 2 diabetes patients. Life Science Journal. 2013;10(5):485487

111Jafari Y, Rahimi Z, Vaisi-Raygani A, Rezaei M. Interaction of eNOSpolymorphism with MTHFR variants increase the risk of diabetic
nephropathy

and

its

progression

in

type

diabetes

mellitus

patients.

Mol

Cell

Biochem.

2011

Jul;353(1-2):23-34.

112Rahimi M, Hasanvand A, Rahimi Z, Vaisi-Raygani A, Mozafari H, i colaboratorii. Synergistic effects of the MTHFR C677T and
A1298C polymorphisms on the increased risk of micro- and macro-albuminuria and progression of diabetic nephropathy among Iranians with type 2
diabetes
mellitus.
Clin
Biochem.
2010
Nov;43(16-17):1333-9.

113Rahimi Z, Rahimi Z, Shahvaisi-Zadeh F, Sadeghei S, Vessal M, Yavari N. eNOS 4a/b polymorphism and its interaction with eNOS G894T
variants

in

type

diabetes

mellitus:

modifying

the

risk

of

diabetic

nephropathy.

Dis

Markers.

2013;34(6):437-43.

114Nikzamir A, Esteghamati A, Feghhi M, Nakhjavani M, Rashidi A, Reza JZ. The insertion/deletion polymorphism of the angiotensinconverting enzyme gene is associated with progression, but not development, of albuminuria in Iranian patients with type 2 diabetes. J Renin Angiotensin
Aldosterone
Syst.
2009
Jun;10(2):109-14

115Nikzamir A. R., Golmohammadi T., Nakhjavani M., Zahraei M., Amirzargar A. A.


Angiotensin converting enzyme gene polymorphism in Iranian patients with type 2 diabetes. Iranian
Journal
of
Immunology. 2006;3(1):2329

116Rahimi Z, Mansouri Zaveleh O, Rahimi Z, Abbasi A. AT2R -1332 G:A polymorphism and diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus
patients.

Renal

Inj

Prev.

2013

Sep

1;2(3):97-101

117Nikzamir A, Esteghamati A, Hammedian AA, Mahmoudi T. The role of vascular endothelial growth factor +405 G/C polymorphism and
albuminuria

in

patients

with

type

diabetes

mellitus.

Mol

Biol

Rep.

2012

Feb;39(2):881-6

118Arababadi MK, Reza Mirzaei M, Ali Sajadi SM, Hassanshahi G, Ahmadabadi BN, i colaboratorii. Interleukin (IL)-10 gene
polymorphisms are associated with type 2 diabetes with and without nephropathy: a study of patients from the southeast region of Iran. Inflammation. 2012
Jun;35(3):797-802

119Kazemi

Arababadi M. Interleukin-4 gene polymorphisms in type 2 diabetic patients with nephropathy. Iran J Kidney Dis. 2010

Oct;4(4):302-6

120Nosratabadi R, Arababadi MK, Salehabad VA, Shamsizadeh A, Mahmoodi M, Sayadi AR, Kennedy D. Polymorphisms within exon 9 but
not intron 8 of the vitamin D receptor are associated with the nephropathic complication of type-2 diabetes. Int J Immunogenet. 2010 Dec;37(6):493-7

121Rahimi Z, Hasanvand A, Felehgari V. Interaction of MTHFR 1298C with ACE D allele augments the risk of diabetic nephropathy in
Western

Iran.

DNA

Cell

Biol.

2012

Apr;31(4):553-9.

122 Rahimi Z, Vaisi-Raygani A, Rahimi Z, Parsian A. Concomitant presence of endothelial nitric oxide 894T and angiotensin II-converting
enzyme D alleles are associated with diabetic nephropathy in a Kurdish population from Western Iran. Nephrology (Carlton). 2012 Feb;17(2):175-81

123Felehgari V, Rahimi Z, Mozafari H, Vaisi-Raygani A. ACE gene polymorphism and serum ACE activity in Iranians type II diabetic
patients

with

macroalbuminuria.

Mol

Cell

Biochem.

2011

Jan;346(1-2):23-30.

124Viberti GC, Keen H, Wiseman MJ. Raised arterial pressure in parents of proteinuric insulin dependent diabetics. Br Med J (Clin Res Ed).
1987

Aug

125Krolewski
susceptibility

to

renal

29;295(6597):515-7.

AS, Canessa M, Warram JH, Laffel LM, Christlieb AR, Knowler WC, Rand LI. Predisposition to hypertension and
disease
in
insulin-dependent
diabetes
mellitus.
N
Engl
J
Med.
1988
Jan
21;318(3):140-5.

126Mangili R, Bending JJ, Scott G, Li LK, Gupta A, Viberti G. Increased sodium-lithium countertransport activity in red cells of patients with
insulin-dependent
diabetes
and
nephropathy.
N
Engl
J
Med.
1988
Jan
21;318(3):146-50.

127 Dellamea BS, Leito CB, Friedman R, Canani LH. Nitric oxide system and diabetic nephropathy. Diabetol Metab Syndr. 2014 Feb
12;6(1):17.

128Patel A, Hibberd ML, Millward BA, Demaine AG. Chromosome 7q35 and susceptibility to diabetic microvascular complications. J
Diabetes

Complications.

1996

Mar-Apr;10(2):62-7

129Li T, Shi Y, Yin J, Qin Q, Wei S, Nie S, Liu L. The association between lipid metabolism gene polymorphisms and nephropathy in type 2
diabetes:

meta-analysis.

Int

Urol

Nephrol.

2015

Jan;47(1):117-30.

130Niu W, Qi Y. An updated meta-analysis of methylenetetrahydrofolate reductase gene 677C/T polymorphism with diabetic nephropathy and
diabetic

retinopathy.

Diabetes

Res

Clin

Pract.

2012

Jan;95(1):110-8

131 Ksiazek P, Bednarek-Skublewska A, Buraczyska M. The C677T methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation and nephropathy in
type

diabetes

mellitus.

Med

Sci

Monit.

2004

Feb;10(2):BR47-51

132Cui WP, Du B, Jia Y, Zhou WH, Liu SM, Cui YC, Ma FZ, Luo P, Miao LN. Is C677T polymorphism in methylenetetrahydrofolate
reductase gene a risk factor for diabetic nephropathy or diabetes mellitus in a Chinese population? Arch Med Res. 2012 Jan;43(1):42-50

133Zintzaras E, Papathanasiou AA, Stefanidis I. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms and diabetic nephropathy: a HuGE
review

and

meta-analysis.

Genet

Med.

2009

Oct;11(10):695-706.

134Zeng Z, Li L, Zhang Z, Li Y, Wei Z, Huang K, He L, Shi Y. A meta-analysis of three polymorphisms in the endothelial nitric oxide
synthase

gene

(NOS3)

and

their

effect

on

the

risk

of

diabetic

nephropathy.

Hum

Genet.

2010

Apr;127(4):373-81.

135Momeni A, Chaleshtori MH, Saadatmand S, Kheiri S. Correlation of Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene Polymorphism (GG, TT and
GT

Genotype)

with

Proteinuria

and

Retinopathy

in

Type

Diabetic

Patients.

Clin

Diagn

Res.

2016

Feb;10(2):OC32-5

136Zhang Y, Xiao HQ, Zeng XT, Zuo HX, Xu YC. Associations between endothelial nitric oxide synthase polymorphisms and risk of diabetic
nephropathy:

an

updated

meta-analysis.

Ren

Fail.

2015

Nov;37(10):312-26

137Wang F, Fang Q, Yu N, Zhao D, Zhang Y, Wang J, Wang Q, Zhou X, Cao X, Fan X. Association between genetic polymorphism of the
angiotensin-converting enzyme and diabetic nephropathy: a meta-analysis comprising 26,580 subjects. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012

Mar;13(1):161-74.

138Ng DP, Tai BC, Koh D, Tan KW, Chia KS. Angiotensin-I converting enzyme
insertion/deletion polymorphism and its association with diabetic nephropathy: a meta-analysis of
studies reported between 1994 and 2004 and comprising 14,727 subjects. Diabetologia. 2005
May;48(5):1008-16.

139Mooyaart AL, Valk EJ, van Es LA, Bruijn JA, de Heer E, Freedman BI, Dekkers OM, Baelde HJ. Genetic associations in diabetic
nephropathy:

meta-analysis.

Diabetologia.

2011

Mar;54(3):544-53.

140http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK21106/

141Ohnishi Y, Tanaka T, Ozaki K, Yamada R, Suzuki H, Nakamura Y. A high-throughput SNP typing system for genome-wide association studies. J
HumGenet. 2001;46(8):471-7.

Oct

142International HapMap Consortium. A haplotype map of the human genome. Nature. 2005
27;437(7063):1299-320

143Sladek R, Rocheleau G, Rung J, Dina C, Shen L, i colaboratorii. A genome-wide


association study identifies novel risk loci for type 2 diabetes. Nature. 2007 Feb 22;445(7130):881-5

Mar

144Pearson TA, Manolio TA. How to interpret a genome-wide association study. JAMA. 2008
19;299(11):1335-44

145Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, Tsai JY, Sackler RS, Haynes C, Henning AK, SanGiovanni
JP, Mane SM, Mayne ST, Bracken MB, Ferris FL, Ott J, Barnstable C,
Hoh J. Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration.
Science. 2005 Apr 15;308(5720):385-9

146Topol EJ, Murray SS, Frazer KA. The genomics gold rush. JAMA. 2007 Joule
11;298(2):218-21

kidney

147Regele F, Jelencsics K, Shiffman D, Par G, McQueen MJ, Mann JF, Oberbauer R. Genome-wide studies to identify risk factors for
disease with a focus on
patients with diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2015 Aug;30 Suppl 4:iv26-34.

148Kwak
Endocrinol

SH, Park KS. Genetic Studies on Diabetic Microvascular Complications: Focusing on Genome-Wide Association Studies.
Metab
(Seoul).
2015
Jun;30(2):147-58

149Tanaka N, Babazono T, Saito S, Sekine A, Tsunoda T, Haneda M, Tanaka Y, Fujioka T, Kaku K, Kawamori R, Kikkawa R, Iwamoto Y,
Nakamura Y, Maeda S. Association of solute carrier family 12 (sodium/chloride) member 3 with diabetic nephropathy, identified by genome-wide analyses
of
single
nucleotide
polymorphisms.
Diabetes.
2003
Nov;52(11):2848-53.

150Shimazaki A, Kawamura Y, Kanazawa A, Sekine A, Saito S, Tsunoda T, Koya D, Babazono T, Tanaka Y, Matsuda M, Kawai K, Iiizumi T,
Imanishi M, Shinosaki T, Yanagimoto T, Ikeda M, Omachi S, Kashiwagi A, Kaku K, Iwamoto Y, Kawamori R, Kikkawa R, Nakajima M, Nakamura Y,
Maeda S. Genetic variations in the gene encoding ELMO1 are associated with susceptibility to diabetic nephropathy.Diabetes. 2005 Apr;54(4):1171-8.

151McKnight AJ, Maxwell AP, Sawcer S, Compston A, Setakis E, Patterson CC, Brady HR, Savage DA. A genome-wide DNA microsatellite
association screen to identify chromosomal regions harboring candidate genes in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2006 Mar;17(3):831-6

152Pezzolesi MG, Poznik GD, Mychaleckyj JC, Paterson AD, Barati MT, Klein JB, Ng DP, Placha G, Canani LH, Bochenski J, Waggott D,
Merchant ML, Krolewski B, Mirea L, Wanic K, Katavetin P, Kure M, Wolkow P, Dunn JS, Smiles A, Walker WH, Boright AP, Bull SB; DCCT/EDIC
Research Group, Doria A, Rogus JJ, Rich SS, Warram JH, Krolewski AS. Genome-wide association scan for diabetic nephropathy susceptibility genes in
type
1
diabetes.
Diabetes.
2009
Jun;58(6):1403-10

153 Pezzolesi MG, Jeong J, Smiles AM, Skupien J, Mychaleckyj JC, Rich SS, Warram JH, Krolewski AS. Family-based association analysis
confirms the role of the chromosome 9q21.32 locus in the susceptibility of diabetic nephropathy. PLoS One. 2013;8(3):e60301.

154Vats KR, Ishwad C, Singla I, Vats A, Ferrell R, Ellis D, Moritz M, Surti U, Jayakar P, Frederick DR, Vats AN. A locus for
malformations

including

vesico-ureteric

reflux

on

chromosome

renal
13q33-34.

155McCarthy MI, Abecasis GR, Cardon LR, Goldstein DB, Little J, i colaboratorii. Genome-wide association studies for complex traits:
consensus,

uncertainty

and

challenges.

Nat

Rev

Genet.

2008

May;9(5):356-69.

156Welter D, MacArthur J, Morales J, Burdett T, Hall P, Junkins H, Klemm A, Flicek P, Manolio T, Hindorff L,
and
The

NHGRI

GWAS

Catalog,

Parkinson
curated

resource

of

SNP-trait

H.
associations.

Nucleic Acids Research, 2014, Vol. 42 (Database issue): D1001-D1006.

157
Germain M, Pezzolesi MG, Sandholm N, McKnight AJ, Susztak K, i colaboratorii. SORBS1 gene, a new candidate for diabetic nephropathy: results from
a multi-stage genome-wide association study in patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2015 Mar;58(3):543-8

158
McDonough CW, Palmer ND, Hicks PJ, Roh BH, An SS, i colaboratorii. A genome-wide association study for diabetic nephropathy genes in African
Americans. Kidney Int. 2011 Mar;79(5):563-72

159
Maeda S, Osawa N, Hayashi T, Tsukada S, Kobayashi M, Kikkawa R. Genetic variations associated with diabetic nephropathy and type II diabetes in a
Japanese population. Kidney Int Suppl. 2007 Aug;(106):S43-8

160
Sambo F, Malovini A, Sandholm N, Stavarachi M, Forsblom C, i colaboratorii. Novel genetic susceptibility loci for diabetic end-stage renal disease
identified through robust naive Bayes classification. Diabetologia. 2014 Aug;57(8):1611-22.

161
Pezzolesi MG, Poznik GD, Mychaleckyj JC, Paterson AD, Barati MT, Klein JB, Ng DP, Placha G, Canani LH, Bochenski J, Waggott D, Merchant ML,
Krolewski B, Mirea L, Wanic K, Katavetin P, Kure M, Wolkow P, Dunn JS, Smiles A, Walker WH, Boright AP, Bull SB; DCCT/EDIC Research Group,
Doria A, Rogus JJ, Rich SS, Warram JH, Krolewski AS. Genome-wide association scan for diabetic nephropathy susceptibility genes in type 1 diabetes.
Diabetes. 2009 Jun;58(6):1403-10

162
Iyengar SK, Sedor JR, Freedman BI, Kao WH, Kretzler M, i colaboratorii. Genome-Wide Association and Trans-ethnic Meta-Analysis for Advanced
Diabetic Kidney Disease: Family Investigation of Nephropathy and Diabetes (FIND). PLoS Genet. 2015 Aug 25;11(8):e1005352.

163
Okada Y, Sim X, Go MJ, Wu JY, Gu D, i colaboratorii. Meta-analysis identifies multiple loci associated with kidney function-related traits in east Asian
populations. Nat Genet. 2012 Jul 15;44(8):904-9

164
Sandholm N, Salem RM, McKnight AJ, Brennan EP, Forsblom C, i colaboratorii. New susceptibility loci associated with kidney disease in type 1
diabetes. PLoS Genet. 2012 Sep;8(9):e1002921.

165
Sandholm N, McKnight AJ, Salem RM, Brennan EP, Forsblom C, i colaboratorii. Chromosome 2q31.1 associates with ESRD in women with type 1
diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013 Oct;24(10):1537-43

166
Maeda S, Kobayashi MA, Araki S, Babazono T, Freedman BI, i colaboratorii. A single nucleotide polymorphism within the acetyl-coenzyme A
carboxylase beta gene is associated with proteinuria in patients with type 2 diabetes. PLoS Genet. 2010 Feb 12;6(2):e1000842.

167
Pezzolesi MG, Poznik GD, Skupien J, Smiles AM, Mychaleckyj JC, i colaboratorii. An intergenic region on chromosome 13q33.3 is associated with the
susceptibility to kidney disease in type 1 and 2 diabetes. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):105-11

168
Teumer A, Tin A, Sorice R, Gorski M, Yeo NC, i colaboratorii. Genome-wide Association Studies Identify Genetic Loci Associated With Albuminuria in
Diabetes. Diabetes. 2016 Mar;65(3):803-17.

169
Forsblom CM, Kanninen T, Lehtovirta M, Saloranta C, Groop LC. Heritability of albumin excretion rate in families of patients with Type II
diabetes.Diabetologia. 1999 Nov;42(11):1359-66.

170
Langefeld CD, Beck SR, Bowden DW, Rich SS, Wagenknecht LE, Freedman BI. Heritability of GFR and albuminuria in Caucasians with type 2 diabetes
mellitus. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5):796-800.

171
Placha G, Poznik GD, Dunn J, Smiles A, Krolewski B, Glew T, Puppala S, Schneider J, Rogus JJ, Rich SS, Duggirala R, Warram JH, Krolewski AS. A
genome-wide linkage scan for genes controlling variation in renal function estimated by serum cystatin C levels in extended families with type 2 diabetes.
Diabetes. 2006 Dec;55(12):3358-65.

172
Arar NH, Voruganti VS, Nath SD, Thameem F, Bauer R, Cole SA, Blangero J, MacCluer JW,
Comuzzie AG, Abboud HE. A genome-wide search for linkage to chronic kidney disease in a
community-based sample: the SAFHS. Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3184-91
173
Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999 Oct 7;341(15):1127-33

174
Kullberg CE, Arnqvist HJ. Glycemic control in patients with type I diabetes and normoalbuminuria after long diabetes duration. J Diabetes Complications.
1997May-Jun;11(3):151-7

175
Krolewski AS. Genetics of diabetic nephropathy: evidence for major and minor gene effects. Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1582-96

176
Vijay V, Snehalatha C, Shina K, Lalitha S, Ramachandran A. Familial aggregation of diabetic kidney disease in Type 2 diabetes in south India.Diabetes Res
Clin Pract. 1999 Mar;43(3):167-71

177
Barnett AH, Pyke DA. The genetics of diabetic complications. Clin Endocrinol Metab. 1986 Nov;15(4):715-26. Review.

178
Sandholm N, Salem RM, McKnight AJ, Brennan EP, Forsblom C, Isakova T, McKay GJ, Williams WW, Sadlier DM, Mkinen VP, Swan EJ, Palmer C,
Boright AP, Ahlqvist E, Deshmukh HA, Keller BJ, Huang H, Ahola AJ, Fagerholm E, Gordin D, Harjutsalo i colaboratorii.New susceptibility loci
associated with kidney disease in type 1 diabetes. PLoS Genet. 2012 Sep;8(9):e1002921.

179
Maeda S, Araki S, Babazono T, Toyoda M, Umezono T, Kawai K, Imanishi M, Uzu T, Watada H, Suzuki D, Kashiwagi A, Iwamoto Y, Kaku K, Kawamori

R, Nakamura Y. Replication study for the association between four Loci identified by a genome-wide association study on European American subjects
with type 1 diabetes and susceptibility to diabetic nephropathy in Japanese subjects with type 2 diabetes. Diabetes. 2010 Aug;59(8):2075-9.

180
Sandholm N, Forsblom C, Mkinen VP, McKnight AJ, Osterholm AM, i colaboratorii. Genome-wide association study of urinary albumin excretion rate
in patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2014 Jun;57(6):1143-53.

181
Porta M, Toppila I, Sandholm N, Hosseini SM, Forsblom C, Hietala K, Borio L, Harjutsalo V, Klein BE, Klein R, Paterson AD; DCCT/EDIC Research
Group, Groop PH; FinnDiane Study Group. Variation in SLC19A3 and Protection From Microvascular Damage in Type 1 Diabetes. Diabetes. 2016
Apr;65(4):1022-30.

182
Osterholm AM, He B, Pitkaniemi J, Albinsson L, Berg T, Sarti C, Tuomilehto J, Tryggvason K. Genome-wide scan for type 1 diabetic nephropathy in the
Finnish population reveals suggestive linkage to a single locus on chromosome 3q. Kidney Int. 2007 Jan;71(2):140-5.

183
Zhang D, Efendic S, Brismar K, Gu HF. Effects of MCF2L2, ADIPOQ and SOX2 genetic polymorphisms on the development of nephropathy in type 1
Diabetes Mellitus. BMC Med Genet. 2010 Jul 28;11:116.

184
Lee YH, Song GG. Genome-wide pathway analysis for diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Endocr Res. 2016 Feb;41(1):21-7.

185
Germain M, Pezzolesi MG, Sandholm N, McKnight AJ, Susztak K, Lajer M, Forsblom C, Marre M, Parving HH, Rossing P, Toppila I, Skupien J, Roussel
R, Ko YA, Ledo N, Folkersen L, Civelek M, Maxwell AP, Tregouet DA, Groop PH, Tarnow L, Hadjadj S. SORBS1 gene, a new candidate for diabetic
nephropathy: results from a multi-stage genome-wide association study in patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2015 Mar;58(3):543-8.

186
Palmer ND, Ng MC, Hicks PJ, Mudgal P, Langefeld CD, Freedman BI, Bowden DW. Evaluation of candidate nephropathy susceptibility genes in a
genome-wide association study of African American diabetic kidney disease. PLoS One. 2014 Feb 13;9(2):e88273.

187
Franceschini N, Shara NM, Wang H, Voruganti VS, Laston S, Haack K, Lee ET, Best LG, Maccluer JW, Cochran BJ, Dyer TD, Howard BV, Cole SA,
North KE, Umans JG. The association of genetic variants of type 2 diabetes with kidney function. Kidney Int. 2012 Jul;82(2):220-5

188
Shimazaki A, Kawamura Y, Kanazawa A, Sekine A, Saito S, Tsunoda T, Koya D, Babazono T, Tanaka Y, Matsuda M, Kawai K, Iiizumi T, Imanishi M,
Shinosaki T, Yanagimoto T, Ikeda M, Omachi S, Kashiwagi A, Kaku K, Iwamoto Y, Kawamori R, Kikkawa R, Nakajima M, Nakamura Y, Maeda S.
Genetic variations in the gene encoding ELMO1 are associated with susceptibility to diabetic nephropathy.Diabetes. 2005 Apr;54(4):1171-8.

189
Pezzolesi MG, Katavetin P, Kure M, Poznik GD, Skupien J, Mychaleckyj JC, Rich SS, Warram JH, Krolewski AS. Confirmation of genetic associations at
ELMO1 in the GoKinD collection supports its role as a susceptibility gene in diabetic nephropathy. Diabetes. 2009 Nov;58(11):2698-702.

190
Hanson RL, Millis MP, Young NJ, Kobes S, Nelson RG, Knowler WC, DiStefano JK. ELMO1 variants and susceptibility to diabetic nephropathy in
American Indians. Mol Genet Metab. 2010 Dec;101(4):383-90.

191
Leak TS, Perlegas PS, Smith SG, Keene KL, Hicks PJ, Langefeld CD, Mychaleckyj JC, Rich SS, Kirk JK, Freedman BI, Bowden DW, Sale MM. Variants
in intron 13 of the ELMO1 gene are associated with diabetic nephropathy in African Americans. Ann Hum Genet. 2009 Mar;73(2):152-9.

192
Wu HY, Wang Y, Chen M, Zhang X, Wang D, Pan Y, Li L, Liu D, Dai XM. Association of ELMO1 gene polymorphisms with diabetic nephropathy in
Chinese population. J Endocrinol Invest. 2013 May;36(5):298-302.

193
Kim S, Abboud HE, Pahl MV, Tayek J, Snyder S, Tamkin J, Alcorn H Jr, Ipp E, Nast CC, Elston RC, Iyengar SK, Adler SG. Examination of association
with candidate genes for diabetic nephropathy in a Mexican American population. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1072-8.

194
Williams WW, Salem RM, McKnight AJ, Sandholm N, Forsblom C, Taylor A, Guiducci C, McAteer JB, McKay GJ, Isakova T, Brennan EP, Sadlier DM,
Palmer C, Sderlund J, Fagerholm E, Harjutsalo V, Lithovius R, Gordin D, Hietala K, Kyt J, Parkkonen M, Rosengrd-Brlund M, Thorn L, Syreeni A,
Tolonen N, Saraheimo M, Wadn J, Pitkniemi J, Sarti C, Tuomilehto J, Tryggvason K, sterholm AM, He B, Bain S, Martin F, Godson C, Hirschhorn JN,
Maxwell AP, Groop PH, Florez JC; GENIE Consortium. Association testing of previously reported variants in a large case-control meta-analysis of
diabetic nephropathy. Diabetes. 2012 Aug;61(8):2187-94.

195
Hanson RL, Craig DW, Millis MP, Yeatts KA, Kobes S, Pearson JV, Lee AM, Knowler WC, Nelson RG, Wolford JK. Identification of PVT1 as a candidate
gene for end-stage renal disease in type 2 diabetes using a pooling-based genome-wide single nucleotide polymorphism association study. Diabetes. 2007
Apr;56(4):975-83.

196
Hanson RL, Ehm MG, Pettitt DJ, Prochazka M, Thompson DB, Timberlake D, Foroud T, Kobes S, Baier L, Burns DK, Almasy L, Blangero J, Garvey WT,
Bennett PH, Knowler WC. An autosomal genomic scan for loci linked to type II diabetes mellitus and body-mass index in Pima Indians. Am J Hum Genet.
1998 Oct;63(4):1130-8.

197
Graham M, Adams JM. Chromosome 8 breakpoint far 3' of the c-myc oncogene in a Burkitt's lymphoma 2;8 variant translocation is equivalent to the
murine pvt-1 locus. EMBO J. 1986 Nov;5(11):2845-51.

198
Maeda S, Osawa N, Hayashi T, Tsukada S, Kobayashi M, Kikkawa R. Genetic variations associated with diabetic nephropathy and type II diabetes in a
apanese population. Kidney Int Suppl. 2007 Aug;(106):S43-8

199
Greene CN, Keong LM, Cordovado SK, Mueller PW. Sequence variants in the PLEKHH2 region are associated with diabetic nephropathy in the GoKinD
study population. Hum Genet. 2008 Oct;124(3):255-62

200
McDonough CW, Palmer ND, Hicks PJ, Roh BH, An SS, Cooke JN, Hester JM, Wing MR, Bostrom MA, Rudock ME, Lewis JP, Talbert ME, Blevins RA,
Lu L, Ng MC, Sale MM, Divers J, Langefeld CD, Freedman BI, Bowden DW. A genome-wide association study for diabetic nephropathy genes in African
Americans. Kidney Int. 2011 Mar;79(5):563-72

201
Cooke JN, Bostrom MA, Hicks PJ, Ng MC, Hellwege JN, Comeau ME, Divers J, Langefeld CD, Freedman BI, Bowden DW. Polymorphisms in MYH9
are associated with diabetic nephropathy in European Americans. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1505-11.

202
Pezzolesi MG, Poznik GD, Mychaleckyj JC, Paterson AD, Barati MT, i colaboratorii. Genome-wide
association scan for diabetic nephropathysusceptibility genes in type 1 diabetes. Diabetes. 2009
Jun;58(6):1403-10
203
Maeda S, Araki S, Babazono T, Toyoda M, Umezono T, i colaboratorii.Replication study for the
association between four Loci identified by agenome-wide association study on European American
subjects with type 1 diabetes and susceptibility to diabetic nephropathy in Japanese subjects with type
2diabetes. Diabetes. 2010 Aug;59(8):2075-9.
204
Park H, Kim HJ, Lee S, Yoo YJ, Ju YS, i colaboratorii. A family-based association study after
genome-wide linkage analysis identifiedtwo genetic loci for renal function in a Mongolian population.
Kidney Int. 2013Feb;83(2):285-92
205
Freedman BI, Langefeld CD, Lu L, Divers J, Comeau ME, Kopp JB, Winkler CA, Nelson GW, Johnson RC, Palmer ND, Hicks PJ, Bostrom MA, Cooke
JN, McDonough CW, Bowden DW. Differential effects of MYH9 and APOL1 risk variants on FRMD3 Association with Diabetic ESRD in African
Americans. PLoS Genet. 2011 Jun;7(6):e1002150.

206
Maeda S, Kobayashi MA, Araki S, Babazono T, Freedman BI, Bostrom MA, Cooke JN, Toyoda M, Umezono T, Tarnow L, Hansen T, Gaede P, Jorsal A,
Ng DP, Ikeda M, Yanagimoto T, Tsunoda T, Unoki H, Kawai K, Imanishi M, Suzuki D, Shin HD, Park KS, Kashiwagi A, Iwamoto Y, Kaku K, Kawamori
R, Parving HH, Bowden DW, Pedersen O, Nakamura Y. A single nucleotide polymorphism within the acetyl-coenzyme A carboxylase beta gene is
associated with proteinuria in patients with type 2 diabetes. PLoS Genet. 2010 Feb 12;6(2):e1000842.

207
Voroneanu L, Nistor I, Dumea R, Apetrii M, Covic A. Silymarin in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. J Diabetes Res. 2016;2016:5147468.

208
Freedman BI, Langefeld CD, Rich SS, Valis CJ, Sale MM, Williams AH, Brown WM, Beck SR, Hicks PJ, Bowden DW. A genome scan for ESRD in black
families enriched for nondiabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2004 Oct;15(10):2719-27.

209
Moczulski DK, Rogus JJ, Antonellis A, Warram JH, Krolewski AS. Major susceptibility locus for nephropathy in type 1 diabetes on chromosome 3q:
results of novel discordant sib-pair analysis. Diabetes. 1998 Jul;47(7):1164-9.

210
Ewens KG, George RA, Sharma K, Ziyadeh FN, Spielman RS. Assessment of 115 candidate genes for diabetic nephropathy by
transmission/disequilibrium test. Diabetes. 2005 Nov;54(11):3305-18

211
Bowden DW, Colicigno CJ, Langefeld CD, Sale MM, Williams A, Anderson PJ, Rich SS, Freedman BI. A genome scan for diabetic nephropathy in
African Americans. Kidney Int. 2004 Oct;66(4):1517-26.

212
Imperatore G, Hanson RL, Pettitt DJ, Kobes S, Bennett PH, Knowler WC. Sib-pair linkage analysis for susceptibility genes for microvascular
complications among Pima Indians with type 2 diabetes. Pima Diabetes Genes Group. Diabetes. 1998May;47(5):821-30

213
Paeng J, Park J, Um JE, Nam BY, Kang HY, Kim S, Oh HJ, Park JT, Han SH, Ryu DR, Yoo TH, Kang SW. The locally activated renin-angiotensin system
is involved in albumin permeability in glomerular endothelial cells under high glucose conditions. Nephrol Dial Transplant. 2016 Jun 29. pii: gfw089.

214
Bonomo JA, Palmer ND, He JC, Fan Y, Hicks PJ, Lea JP, Okusa MD, Bowden DW, Freedman BI. Association Analysis of the Reticulon 1 Gene in EndStage Kidney Disease. Am J Nephrol. 2015;42(4):259-64

215
Navarro-Gonzlez JF, Mora-Fernndez C. The role of inflammatory cytokines in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;19(3):433-42.

216
Lai KN, Leung JC, Tang SC. The renin-angiotensin system. Contrib Nephrol. 2011;170:135-44.

217
Wada J, Makino H. Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Sci (Lond). 2013 Feb;124(3):139-52.

218
Mezzano S, Aros C, Droguett A, Burgos ME, Ardiles L, Flores C, Schneider H, Ruiz-Ortega M, Egido J. NF-kappaB activation and overexpression of
regulated genes in human diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2004 Oct;19(10):2505-12.

219
Dasu MR, Devaraj S, Park S, Jialal I. Increased toll-like receptor (TLR) activation and TLR ligands in recently diagnosed type 2 diabetic subjects. Diabetes
Care. 2010 Apr;33(4):861-8.

220
Schena FP, Sallustio F, Serino G. microRNAs in glomerular diseases from pathophysiology to potential treatment target. Clin Sci (Lond). 2015
Jun;128(11):775-88

221
Hou X, Tian J, Geng J, Li X, Tang X, Zhang J, Bai X. MicroRNA-27a promotes renal tubulointerstitial fibrosis via suppressing PPAR pathway in diabetic
nephropathy. Oncotarget. 2016 Jun 24. doi: 10.18632/oncotarget.10283.

222
Koga K, Yokoi H, Mori K, Kasahara M, Kuwabara T, Imamaki H, Ishii A, Mori KP, Kato Y, Ohno S, Toda N, Saleem MA, Sugawara A, Nakao K, Yanagita
M, Mukoyama M. MicroRNA-26a inhibits TGF--induced extracellular matrix protein expression in podocytes by targeting CTGF and is downregulated
in diabetic nephropathy. Diabetologia. 2015 Sep;58(9):2169-80.

223
Sanchez-Nio MD, Bozic M, Crdoba-Lans E, Valcheva P, Gracia O, Ibarz M, Fernandez E, Navarro-Gonzalez JF, Ortiz A, Valdivielso JM. Beyond
proteinuria: VDR activation reduces renal inflammation in experimental diabetic nephropathy. Am J Physiol Renal Physiol. 2012 Mar 15;302(6):F647-57.

224
Zhang Z, Zhang Y, Ning G, Deb DK, Kong J, Li YC. Combination therapy with AT1 blocker and vitamin D analog markedly ameliorates diabetic
nephropathy: blockade of compensatory renin increase. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Oct 14;105(41):15896-901.

225
DCCT/EDIC research group. Effect of intensive diabetes treatment on albuminuria in type 1 diabetes: long-term follow-up of the Diabetes Control and
Complications Trial and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Oct;2(10):793-800.

226
de Boer IH; DCCT/EDIC Research Group. Kidney disease and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes
interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):24-30.

227
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53.

228
Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, Woodward M, Jun M, Li Q, MacMahon S, Cooper ME, Hamet P, Marre M, Mogensen CE, Poulter N, Mancia G,
Cass A, Patel A, Zoungas S; ADVANCE Collaborative Group. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes.
Kidney Int. 2013 Mar;83(3):517-23.

229
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.

230
Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, van Dijk DJ, Brenner BM; RENAAL Study Group. Effects of blood pressure level on progression of
diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Arch Intern Med. 2003 Jul 14;163(13):1555-65.

231
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering
with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2005-16.

232
Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa
L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrm B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A,
Grobbee D, de Zeeuw D, Grnhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert
J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y, Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R; SHARP Investigators. The effects
of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised
placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92.

233
Huang H, Jiang Y, Mao G, Yuan F, Zheng H, Ruan Y, Wu T. Protective effects of allicin on streptozotocin-induced diabetic nephropathy in rats. J Sci Food
Agric. 2016 Jul 1. doi: 10.1002/jsfa.7874.

234
Wang S, Yang Z, Xiong F, Chen C, Chao X, Huang J, Huang H. Betulinic acid ameliorates experimental diabetic-induced renal inflammation and fibrosis
via inhibiting the activation of NF-B signaling pathway. Mol Cell Endocrinol. 2016 Jun 27. pii: S0303-7207(16)30221-0. doi: 10.1016/j.mce.2016.06.019.

235
Xu L, Shen P, Bi Y, Chen J, Xiao Z, Zhang X, Wang Z. Danshen injection ameliorates STZ-induced diabetic nephropathy in association with suppression
of oxidative stress, pro-inflammatory factors and fibrosis. Int Immunopharmacol. 2016 Jun 26;38:385-394. doi: 10.1016/j.intimp.2016.06.024.

236
Tang SC, Chan GC, Lai KN. Recent advances in managing and understanding diabetic nephropathy. F1000Res. 2016 May 31;5. pii: F1000 Faculty Rev1044. Review.

237
Williams WW, Salem RM, McKnight AJ, Sandholm N, Forsblom C, Taylor A, Guiducci C, McAteer JB, McKay GJ, Isakova T, Brennan EP, Sadlier DM,
Palmer C, Sderlund J, Fagerholm E, Harjutsalo V, Lithovius R, Gordin D, Hietala K, Kyt J, Parkkonen M, Rosengrd-Brlund M, Thorn L, Syreeni A,
Tolonen N, Saraheimo M, Wadn J, Pitkniemi J, Sarti C, Tuomilehto J, Tryggvason K, sterholm AM, He B, Bain S, Martin F, Godson C, Hirschhorn JN,
Maxwell AP, Groop PH, Florez JC; GENIE Consortium. Association testing of previously reported variants in a large case-control meta-analysis of
diabetic nephropathy. Diabetes. 2012 Aug;61(8):2187-94.

238
Pezzolesi MG, Poznik GD, Mychaleckyj JC, Paterson AD, Barati MT, Klein JB, Ng DP, Placha G,
Canani LH, Bochenski J, Waggott D, Merchant ML, Krolewski B, Mirea
L, Wanic K, Katavetin P, Kure M, Wolkow P, Dunn JS, Smiles A, Walker WH, Boright
AP, Bull SB; DCCT/EDIC Research Group, Doria A, Rogus JJ, Rich SS, Warram JH,
Krolewski AS. Genome-wide association scan for diabetic nephropathy
susceptibility genes in type 1 diabetes. Diabetes. 2009 Jun;58(6):1403-10.

239
Millis MP, Bowen D, Kingsley C, Watanabe RM, Wolford JK. Variants in theplasmacytoma variant
translocation gene (PVT1) are associated with end-stagerenal disease attributed to type 1 diabetes.
Diabetes. 2007 Dec;56(12):3027-32
240
Pezzolesi MG, Poznik GD, Skupien J, Smiles AM, Mychaleckyj JC, Rich SS, WarramJH, Krolewski
AS. An intergenic region on chromosome 13q33.3 is associated with
the susceptibility to kidney disease in type 1 and 2 diabetes. Kidney Int. 2011
Jul;80(1):105-11.

241
Park H, Kim HJ, Lee S, Yoo YJ, Ju YS, Lee JE, Cho SI, Sung J, Kim JI, Seo JS. A family-based association study after genome-wide linkage analysis
identified two genetic loci for renal function in a Mongolian population. Kidney Int. 2013 Feb;83(2):285-92.