Sunteți pe pagina 1din 3

BAM 2006 Formular elaborat conform art. 122(1)c din Normele Metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.

. 319/2006, aprobate prin Hotrrea MMSSF nr. 1.425/ 2006

NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,


Incheiat azi de , cu ocazia cercetrii evenimentului
suferit n data de . de: numele, prenumele,

CNP .. cet enia, .. varsta,


starea civil, . numrul de copii minori, . domiciliul,
. locul de munca la care este ncadrat,
. profesia de baza, .. ocupa ia
n momentul accidentarii, . vechimea n munca,
n func ie sau n meserie la locul de munca, .. data
efecturii ultimului instructaj n domeniul securit ii i snt ii n munca,
desfasura o activitate pentru care este necesar autorizare, ..
Constatarea s-a facut in prezenta:
Locului producerii evenimentului:

Pozi ia victimei:

Existenta sau inexistenta echipamentului individual de protec ie:

Echipamentul de munca i starea acestuia:

Modul n care functionau dispozitivele de protec ie:

Inchiderea fisei individuale de instructaj prin barare i semnatura:


Prelevarea de
probe:

Documente ridicate / solicitate:


1o schite i fotografii referitoare la eveniment;
2o declara iile accidentatilor,
3o declara iile martorilor i ale oricror persoane care pot contribui la elucidarea mprejurrilor i a cauzelor
reale ale producerii evenimentului;
4o acte i documente necesare elucidarii mprejurrilor i a cauzelor;
copii ale certificatului constatator sau oricror alte autoriza ii n baza crora angajatorul isi desf
oar activitatea;
6o copie a fisei de expunere la riscuri profesionale
7o copie a fisei de aptitudine;
8o copii ale contractelor individuale de munca ale victimelor;
9o fi a de instruire individual n domeniul securit ii i snt ii n munca;
10o copie a deciziei de ncadrare ntr-un grad de invaliditate, n cazul accidentului urmat de invaliditate;
11o copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului, ncheiat de serviciile poli iei rutiere, n
cazul accidentelor de circula ie pe drumurile publice.
12o copie a autoriza iei victimei, n cazul n care victima desfasura o activitate care necesita autorizare;
13o copie a diplomei, adeverintei sau certificatului de calificare a victimei;
14o acte doveditoare, emise de organe autorizate, din care sa se poat stabili locul, data i ora producerii
evenimentului sau sa se poat justifica prezenta victimei la locul, ora i data producerii evenimentului;
15o documente din care sa rezulte ca accidentatul ndeplinea ndatoriri de serviciu;
16o acte de expertiza tehnica

5o

17o acte

doveditoare emise de organe autorizate, pentru stabilirea locului, datei i orei


producerii evenimentului;

18o actul emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care sa rezulte data, ora
cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultatie i diagnosticul, n cazul accidentelor de traseu;

19o actul medical emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care

sa rezulte diagnosticul la internare i/sau externare;


20o copii a certificatelor de concediu medical, n cazul accidentului urmat de incapacitate temporar
de munca;
21o procesul-verbal ncheiat dup producerea evenimentului, n condi iile prevzute la art. 111;
22o corespondenta cu alte institu ii/unit i n vederea ob inerii actelor solicitate
23o adresele de prelungire a termenelor de cercetare;
24o formularul FIAM;
25o (acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului);

26o (dovada a platii contributiei pentru accidente de munca si boli profesionale eliberata de ministerul

Finantelor Publice, de la data constituirii fondului, pana la zi in temeiul art. 14 din Legea 346/2002).

Datele angajatorilor la care au fost angajate victimele / la care s-a produs evenimentul
Denumire
Adresa
Cod unic de inregistrare:
Nr. Registrul Comertului:
Activitate principala CAEN
Tel / fax:
Forma de proprietate:
Nr. mediu scriptic angajati:
Numele reprezentan ilor
legali ai angajatorilor,
Documentul prin care s-a
certificat autorizarea de
func ionare din punct de
vedere al securit ii i

snt ii n munca,
Adresa punctului de lucru.

Angajator /
Reprezentantul sau
legal

Martori asistenti

Inspector de munca /
lucrtorul desemnat /
servicii de prevenire i protec ie