82. Mononucleoza infecfioasa. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de
tratament. Boal acut infecioas i contagioas produs de virusul Epstein-Barr i caracterizat printr-o
evoluie benign autolimitant cu febr, angin i adenopatii, la care se pot asocia i alte manifestri
(hepatosplenomegalie, icter, exantem maculopapulos). Boala las imunitate durabil cu posibila persisten a
virusului n form latent intracelular pe o durat indefinit.
14.2. Etiologie - Virusul Epstein Barr, un herpes virus (gama) ADN.
14.3. Epidemiologie
Rezervorul de infecie este strict uman, prin bolnavii cu o form de infecie acut, aparent sau nu. Nu
exist portaj cronic.
Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscut ca durat. ncepe n ultimele zile ale fazei de incubaie i
se ntinde i n faza de stare (n jur de 14-21 zile). Receptivitatea este general.
Bolnavul elimin virusul prin saliv; se pare c transmiterea este mai puin posibil la distan (spre
deosebire de alte viroze respiratorii), necesitnd contact foarte apropiat, prin srut (de aceea, i se mai spune
i Kiss disease" sau Boala srutului").
14.4. Patogenie
Virusul se multiplic n celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie, va invada organismul, infectnd
secundar i limfocitele de tip B. n aceste celule virusul nu se multiplic, dar afieaz antigenele proprii
submembranar, transformnd celulele purttoare n celide-int mpotriva crora se vor mobiliza limfocitele
T. Att limfocitele B infectate, ct mai ales limfocitele T reactive imun sufer procese de hiperplazie i
modificri morfologice, responsabile de aspectul particular al leucogramei. Afectarea infecioas a celulelor
B va determina i eliberarea pasiv, policlonal de imunoglobuline nespecifice, care explic pozitivarea
reaciei serolo-gice Paul Buneii - Hngnuiu - Deichert-Davidson (cu anticorpi heterofili") - util n
diagnosticul de laborator al bolii Concomitent se vor forma i anticorpi specifici mpotriva antigenelor
proprii virusului, cu valoare diagnostic mare, dar greu de pus n eviden (tehnici costisitoare).
TABOUL CLINICCopiii mici, n special sub vrsta de 2 ani, fac infecii inaparente.
Formele inaparente sunt posibile i mai trziu, ceea ce ar explica rspndirea bolii n ciuda numrului
aparent mic de cazuri. La vrlta adult, 90-95% din populaie are anticorpi protectori, cei mai muli fr s
fi fcut boala clinic manifest. ^
Incubaia este variabil, ntre minim 3 zile i peste 30 de zile.; *>
Debutul este insidios i rapid progresiv, mbrcnd tabloul unei arigiie;, febrile. Starea general se
degradeaz treptat, dar nu foarte mult; alturi de febr fcndu-i apariia i dureri difuze (curbatur sau
cefalee), astenie i inapeten. Treptat apar i adenopatiile superficiale n special n loja submandibular, mai
puin caracteristic i laterocervical sau axilar. Ganglionii sunt mari, uneori foarte mari, vizibili (nu numai
palpabili), fr edem sau periadenit i nedureroi. Examenul faringelui exprim o angin n toate cazurile;
cel mai des are aspect eritematos, necaracteristic, dar njur de 30^0% dintre cazuri prezint o angin de tip
bacterian, cu depozit purulent confluent n false membrane ce acoper tonsilele, putndji extinse ipe luet
sau stlpii anteriori aifaringelui. Aceasta este expresia grefei bacteriene locale pe terenul imunodeprimat
prin boal.
n afara acestei triade constante se mai pot pune n eviden:
- splenomegalie (moale, nedureroas, friabil) care poate duce la accidente prin rupturi spontane sau
traumatice cu oc hemoragie. Apare doar n proporie de 35-50% dintre cazuri;
- hepatomegalie moale nedureroas, nespecific la 25-35% dintre cazuri, dar putnd evolua la 10-15%
dintre cazuri, cu sindrom de citoliz i icter (adevrat hepatit mpnonucleozic);
-exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform sau urticarian, necaracteristic. Apare rar, mai ales n
cazurile tratate cu ampicilina (corelare de mare frecven, care conduce pe unii autori la propunerea unui test
diagnostic cu ampicilina n cazurile bnuite de mononucleoz). Exantemul are o durat variabil, njur de 710 zile;
- enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatal) n 25-30% dintre cazuri;
-edeme palpebrale tranzitorii, necaracteristice, n 25% dintre cazuri.
Evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut (uneori chiar 21 zile) febra scade, iar celelalte
semne se atenueaz.
14.5.1. Forme clinice
Se accept faptul c cea mai mare frecven o au cazurile de infecie inaparent sau cu forme clinice
necaracteristice, rmase fr diagnostic.
14.6. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angin febril aparent rezistent la antibiotice, cu
adenopatii mari submandibulare). Asocierea icterului sprijin diagnosticul, confirmarea fiind dat de
laborator.
14.6.1. Testele de laborator
Acestea sunt indispensabile.
1. n mod constant se descrie un tablou sangvin aproape caracteristic cu leucocitoz, limfocitoz absolut
i neutropenic relativ i cu apariia in periferie a unor celule albastre" (n nomenclatura colii Franceze),
descrise pentru prima dat de Downey (la noi poart numele de virocite" sau limfomonocite"). n realitate
sunt limfocite T reactive, ca urmare a incitrii antigenice din partea limfocitelor B infectate. Hematologic
sunt celule mari (25-30 microni), cu citoplasm vacuolar albastr, de forme neregulate, cu nuclei foarte
mari i cromatin pulverulent - ceea ce difereniaz celula de plasmocite). Leucograma se modific astfel
nc de la debut i poate persista mai multe sptmni sau luni dup boal sugernd numele bolii.
2. Cazurile se confirm prin evidenierea anticorpilor heterojili cu ajutorul testului ce poart numele lui
Paul, Buneii, Hngnuiu, Deihert i Davidson. Reacia nu are specificitate real de tip antigenanticorp. Ea se desfoar n trei etape, din care prima etap evideniaz existena anticorpilor (test
de prezumie"), iar etapele II i III vor diferenia anticorpii heterofili din mononucleoza infecioas
de alte tipuri de anticorpi cu comportament asemntor, ce apar n multe alte situaii patologice, cum
ar fi infecii, boli de colagen, boala serului etc.
Testul poate fi negativ la copii (pn la 50% dintre cazuri) i la o parte din aduli sau se poate pozitiva cu
ntrziere. Trebuie repetat n caz de suspiciune clinic mare i n caz de test negativ la prima determinare.
Davidson a propus ulterior un test rapid pe lam, suficient de sensibil i orientativ, (Monospot"), dar fr
a permite titrarea anticorpilor n cauz
3. n situa(ii speciale se recurge la Ieste serologlec specifice ce pun n evident anticorpii ani ivii; ill.
Aee.slea suni considerate de le/.civ datorit costurilor mari, chiar i in rile bogate. Prin tehnica de
imunofluorescen indirect i, mai recent prin ELISA, se evideniaz anticorpii:
- anticapsid viral (VCA) de tip IgM i parial IgG la un titru semnificativ minim de 1/80. Acetia apar
cel mai devreme, chiar n faza de stare;
- n covalenscen apar i anticorpii antiantigen precoce (anti-D i anti-R);
- n urma lor apar, cu ntrziere de peste 3 luni, anticorpii antiantigen nuclear ijbcatori de complement.
n acest moment au disprut din circulaie anticorpii anti VCA de tip IgM.
Pentru tot restul vieii se vor menine cei anti-VCA de tip IgG i antiantigen nuclear, alturi de anticorpii
fixatori de complement, fr a ti care asigur imunitatea.
14.6.2. Diagnostic diferenial
Cel mai des acesta pornete de la datele clinice sau hematologice. Angina ridic n discuie diferenierea de:
anginele bacteriene rezistente la tratament;
alte angine virale;
angina difteric (diagnostic de laborator);
- angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoz, leucoze acute .a.) n caz de adenopatii:
- adenopatii tuberculoase;
- toxoplasmoz;
- leucoze acute;
- infecie HIV.
Leucograma oblig la diferenierea de leucoze acute i de alte boli ce evolueaz cu limfomonocitoz.
14.7. Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Bolnavii se izoleaz (nu este obligatorie spitalizarea) n condiii de repaos la pat i diet de cruare.
Se recurge ct mai devreme la tratament antiinflamator (AINS sau corticosteroizi) asociat cu
Eritromicin sau Cotrimoxazol (pentru controlul florei bacteriene faringiene) pe o durat nc 3-5 zile dup
scderea febrei.
Nu exist profilaxie specific.