DIAGNOSTICUL DE SARCINa

CURS 1

Obstetrica se ocup cu studiul sarcinii, naterii i al primelor 6 sptmni

dup natere (lat. Obstetrix=moa).
Obstetrica modern i-a extins preocuprile, incluznd :
-infertilitatea, contracepia i planificarea familial,
- patologia fetal i neonatal (anomalii congenitale, ntrzieri de cretere,
hipoxia)
- sarcina cu risc obstetrical crescut,
- risc potenial matern i/sau fetal.

1.Diagnosticul Sarcinii n Trimestrul I

Diagnosticul clinic se bazeaz pe 3 elemente fundamentale i anume:
- Amenoreea
- Manifestrile funcionale
- Modificrile organelor genitale

Amenoreea:
- reprezint principalul semn funcional al instalrii sarcinii;
- aproape ntotdeauna reprezint primul semn de sarcin la o femeie tnr,
normal menstruat, fr alt cauz decelabil de amenoree;
- uneori pot persista mici sngerri pn n luna a 4-a cnd se produce
coelascena caducii reflectat cu cea parietal. Aceast eventualitate pune
probleme de diagnostic mai ales n preclimax perioada n care astfel de
manifestri sunt frecvente.

Manifestrile funcionale sunt:

- digestive: greuri, vrsturi, modificri ale apetitului, sialoree, constipaie;
- urinare: polakiurie;
1

- neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbri ale ritmului

de somn-veghe;
- creterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
- congestia mamar-senzaie de tensiune n sni, hiperestezie areolar.

Inspecia:
Evideniaz o serie de semne obiective care apar n primul trimestru, dar
care devin mult mai pregnante n a doua jumtate a sarcinii i anume:
- modificrile tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, apariia cloasmei
(masca gravidic);
- modificri mamare: mrirea snilor (din S.6), apariia reelei vasculare
Haller, apariia tuberculilor Montgomery din S.8-S.10, hiperpigmentarea.
Palparea:
Relev fundul uterului ce depete simfiza la sfritul lunii a 3-a i va
putea fi palpat trans-abdominal.

Examenul local
Examenul cu valvele constat:
- modificarea culorii vulvei, vaginului i colului uterin care devin mai violacee;
- leucoree mai abundent, compact

Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal care va fi efectuat

ntotdeauna dup golirea vezicii urinare relev:
- orificiul vulvar i vaginal sunt suple, catifelate, permind cu uurin
introducerea degetelor examinatoare;
- colul uterin i modific consistena, devine moale, catifelat, de consistena
buzelor (n afara sarcinii, consistena este ferm, ca a nasului);
- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai
trziu s capete o consisten elastic (prin apariia cavitii amniotice).

Diagnosticul de laborator al sarcinii

Paraclinic:
Diagnosticul de sarcin este confirmat prin testele de sarcin i echografie.
Testele de sarcin se bazeaz pe detectarea prezenei HCG
(gonadotropina corionica uman) n sngele sau n urina femeii gravide. Valorile
de peste 8-10 UI/l sunt specifice sarcinii, ele negsindu-se niciodat n afara ei.
HCG este detectabil n ziua a 7-a de la fecundare i rmne la valori
crescute pe tot parcursul sarcinii, disprnd total din ser la 5 zile dup natere.
Dup apariia n snge, nivelele plasmatice vor crete cu 66% la fiecare 48h i se
vor dubla la fiecare 3 zile, atingnd un maximum ntre sptmnile 8-12(S10) n
jur de 150.000 UI/l apoi scad rapid ntre 14-18 sptmni i se menin n jur de
5000UI/l pn la sfritul gestaiei.

Se cunosc urmtoarele tipuri de teste de sarcin:

- teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantiti crescute de HCG n
sngele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la animale de
laborator i urmrirea modificrilor produse tractului genital al animalului. Aceste
teste au o valoare istoric ne mai fiind utilizate n prezent;
- teste imunologice - bazate pe proprietile antigenice ale HCG Aceste teste pot
da rezultate fals pozitive n caz de proteinemie, boli imunologice, hipersecreie de
LH;
- teste radioimunologice cu identificarea fraciunii beta HCG. Acest hormon care
crete progresiv n special dup ziua 45 de sarcin, atinge valoarea maxim la
60-65 zile de la concepie (150.000-100.000 UI) rmne n platou pn n ziua
80 de sarcin, apoi scade lent;
- teste personale de sarcin bazate pe reacii imunologice;

Diagnosticul ecografic al sarcinii

-n sarcin ecografia are o valoare diagnostic deosebit.
-Aparatele ecografice moderne sunt nzestrate cu dipozitive ce permit
transductorului scderea la minim a nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar
putea afecta mama i ftul
3

Ecografia n primul trimestru arat:

- Prezena sau absena sacului ovular
- Identificarea embrionului sau ftului
- Numrul feilor
- Prezena sau absena activitii cardiace fetale
- Lungimea cranio-caudal
- Evaluarea uterului i anexelor fetale

n primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginal (transvaginal) furnizeaz

informaii mai precoce i mai precise dect cea cu sonda transabdominal.
Sacul ovular poate fi pus n eviden cu transductorul vaginal n
sptmna a IV-a de amenoree i cu transductorul abdominal din sptmna a
V-a.
Dimensiunea cea mai mic a sacului ovular care poate fi surprins
ecografic este de 2-3 mm.

La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterin poate apare imagine de

pseudosac: formaiune ovalar, de dimensiuni mici, care ntrerupe linia de
vacuitate. Pseudosacul apare ca urmare a decolrii pariale a endometrului
decidualizat i prezenei unei cantiti mici de snge lichid n interiorul cavitii
uterine.
Descoperirea ecografic e unei sarcini intrauterine exclude virtual o sarcin
ectopic. Excepia o reprezint heterotopia sau sarcina simultan intrauterin
i extrauterin care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 n
sarcinile rezultate din reproducere uman asistat.
Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudal) poate fi msurat
S.8-S.13. n msurarea CRL, este important a nu se confunda sacul vitelin cu
craniul fetal. O cale rapid pentru estimarea vrstei gestionale (n sptmni)
este adugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL n cm.

Diagnosticul diferenial al sarcinii n trimestrul I

Dei metodele de investigaie paraclinic permit stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de sarcin, uneori, mai ales n sarcinile mici, se impune un
diagnostic diferenial.

Acesta va fi, mai ales un diagnostic de simptom i va include:

a) Diagnosticul diferenial al amenoreei din :
- prepubertate, lactaie, climacteriul;
- tulburri endocrine cu sediu la oricare nivel al axului hipotalamo-hipofizoovarian;
- schimbare brusc de mediu sau zona geografic;
- ocuri emoionale (amenoree psihogen);
- convalescena n boli prelungite;
- hematometrie prin malformaii, sinechie etc

b) Diagnosticul diferenial al mrimii de volum a uterului din:

- fibromul uterin;
- cancerul de corp uterin;
- tumori ovariene;
- hematometria;
- congestia premenstrual la uterele retroversate;
- perimetroanexita, inflamaii ale sferei genitale;
- globul vezical (eroare frecven de diagnostic);
- sarcin ectopic nerupt;
- sarcin oprit n evoluie;
- mola hidatiform.
c) Diagnosticul diferenial al semnelor neurovegetative (greuri, vrsturi,
cefaleea) cu afeciuni digestive : apendicit, colecistit, intoxicaii.

Diagnosticul sarcinii oprite n evoluie (avortul reinut)

Clinic: n prima jumtate a sarcinii examenul clinic furnizeaz elemente
5

puine i nu ntotdeauna singure asupra evolutivitii.

n caz de oprire n evoluie a sarcinii:
- dispar semnele funcionale;
- se detumefiaz snii;
- poate apare o secreie lactat ncepnd cu sfritul lunii a 4-a;
- dimensiunile uterului sunt mai mici fa de cele corespunztoare duratei de
amenoree

Paraclinic:
Nivelele de HCG rmn crescute 7-10 zile dup oprirea n evoluie a unei
sarcini ele reflectnd activitatea trofoblastului i nu vitalitatea embrionar.
Semnificativ este descreterea nivelelor de HCG n primele 10
sptmni, la determinri succesive sau prezena unor nivele sub 1500UI/l n
primele 2 luni de sarcin.

Ecografia furnizeaz elemente foarte importante pentru diagnosticul de oprire

evoluie, n prezent fiind indispensabil pentru diagnosticul pozitiv.
Este de menionat faptul c prin ecografia n timp real, poate fi evideniat n
direct vitalitatea embrionar, ncepnd din luna a 2-a (pulsaiile tubului cardiac
primitiv i micrile embrionare).

Semne ecografice de oprire a evoluiei sarcinii sunt:

- dimensiunile sacului ovular inferioare VG i nu cresc la dou examinri
successive efectuate la 5-7 zile;
- ecoul embrionar e absent dup S.8(ou clar);
- contur neregulat sau ntrerupt al sacului ovular;
- lipsa activitii tubului cardiac primitiv dup S.8;
- lipsa MAF dup S.10.
Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinri ecografice repetate la
cteva zile interval.
6

2.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-lea

Pn la apariia semnelor de certitudine n S.20, diagnosticul de sarcin se
face pe aceeai elemente ca i n trimestrul I.
Semnele generale i locale sunt din ce n ce mai pregnante, n timp ce
semnele funcionale (greurile i vrsturile) se diminueaz i dispar dup S12 .
La femeile slabe bombarea abdomenului devine vizibil din luna a V-a.
Din luna a VI-a se pot schia vergeturile de sarcin (cu sediul abdominal
inferior, ulterior vizibile i la nivelul coapselor sau snilor). Acestea se produc prin
distensia abdominal datorit alterrii fibrelor de colagen ale epidermului.
Aceeai cauz poate produce o deplisare cicatricii ombilicare i diastazisul
muchilor drepi abdominali (observabil la gravidele cu nateri numeroase n
antecedente).

Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:

1. Perceperea MAF (micrilor active fetale)
- de la S.20 pentru primipare i S.18 pentru multipare.
2. Palparea de pri fetale:
- la palparea abdominal sau combinat din luna a IV-a se poate decela
balotarea fetal iar ulterior se identific cei 2 poli fetali .
3. Auscultaia zgomotelor cardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvena este de 120-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele dou
zgomote fiind de intensiti i durat egale (asemnate cu btile unui
ceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie ntotdeauna verificat.
Pentru a nu da natere la erori, auscultaia se va face concomitent cu palparea
pulsului matern la radial.
Dei n trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui diagnostic
diferenial al sarcinii, totui din punct de vedere clinic exist situaii care pot
genera erori de diagnostic precum:
- chisturi mari ovariene cu senzaie de balonare;
- fibroame voluminoase cu degeneren edematoas;
- pelviperitonit nchistat;
7

-ascit;
- sarcin nervoas
n aceste cazuri, ecografia i dozrile hormonale vor elucida diagnosticul.
Elemente ecografice de diagnostic
O ecografie transabdominal efectuat n S.18-20 este cel mai fidel mijloc
de stabilire a vrstei gestaionale i de vizualizare a anatomiei fetale;
De asemenea, poate fi estimat greutatea ftului.

Indicatorii clasici folosii sunt:

- DBP (diametrul biparietal) care reprezint distana maxim ntre cele
dou oase parietale. Se msoar de la tblia extern a unui parietal pn la
tablia intern a celuilalt, perpendicular pe ecoul median, ntr-o seciune
transversal care cuprinde talamusul (permite o bun vizualizare a anatomiei
intracraniene).
-Circumferina cranian (CC) utilizat pentru determinarea vrstei sarcinii
poate fi obinut din ecuaia:
CC = (DBP + DOF) x 1,62
DOF = diametrul occipitofrontal
Circumferina cranian este utilizat i pentru :
- estimarea greutii fetale,
- diagnosticarea microcefaliei.

-Circumferina abdominal (CA) care msoar abdomenul fetal este util n

estimarea dimensiunii ftului bazat pe dimensiunea ficatului.
De asemenea acest diametru este util i n diagnosticul ICIU (insuficiena
creterii intrauterine mrimea ficatului fiind afectat de scderea depozitelor de
glicogen).
Un amnunt important este obinerea unei seciuni ct mai rotunde posibil.

n acest context ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru msurarea
CA.
-Lungimea femurului (LF) este util n precizarea vrstei gestionale,
calcularea greuti fetale, evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale
i detectarea displaziilor scheletale.

3.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III-lea

n trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme
putnd fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecie,
palpare,TV, auscultaie).

Dup S.28 diagnosticul de sarcin trebuie s menioneze toate elementele

diagnosticului obstetrical i anume:
- Gestaia
-Paritatea
-Vrsta gestional
-tarea ftului (viu sau mort)
-Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i
varietatea de poziie)
-Starea membranelor
- Eventulalele modificri de bazin
-Patologia matern asociat cu sarcina
-Patologia proprie sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea de natere
prematur, izoimunizarea etc)
- Prezena uterului cicatricial

Diagnosticul de vrsta gestional (VG):

Vrsta sarcinii se exprim curent n sptmni de amenoree (SA),
calculate de data ultimei menstruaii.
Astfel, sarcina dureaz n medie 40 de sptmni +/- 2 sptmni sau 240
de zile .
9

Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270).

Elemente de diagnostic ale vrstei gestionale care sunt luate n mod

obinuit n calcul sunt:
Data ultimei menstruaii: reprezint un element valoros n diagnosticul
VG n cazurile n care momentul ntreruperii menstruaiilor este precis cunoscut
i nu exist tulburri de ciclu menstrual. n acest context VG se calculeaz dup
formula :
VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

Data coitului fecundat: reprezint o metod extrem de precis pentru

calcularea VG, n cazul cnd raportul sexual a fost singular;
Dimensiunile uterului: precizia diagnostic a acestui parametru este
bun n primul trimestru, i se reduce pe msur ce sarcina nainteaz.
Msurarea fundului uterin se face cu banda metric de la marginea superioar a
simfizei pubiene pn la o tangent la fundul uterului

nlimea fundului uterin (IFU) crete cu 4 cm n fiecare lun ncepnd cu luna

a II-a, astfel nct se poate calcula VG dup formul:
VG =IFU/4+1
IFU maxim este la VIII luni i jumtate (32-34 cm), corespunznd
10

apendicelui xifoid, pentru ca apoi, spre termen, uterul s coboare prin formarea
segmentului inferior i prin acomodarea prezentaiei.

Primele micri fetale:

Apar la primipare la IV luni i jumtate, iar la multiplicare la IV luni, chiar III
i jumatete.

Ecografia permite:
- msurarea sacului gestional: n S.6-7, cnd apare ecoul embrionar. Se
msoar diametrul maxim al sacului, fixnd caliperul pe linia exterioar a inelului
hiperecogen.
- Sacul gestional crete cu aproximativ 7mm/sptmn.
Precizia n determinarea VG este de +/- sptmni;
- determinarea activitii cardiace apare din S.6-7;
msurarea CLR (lungimea cranio caudal): este cea mai precis metod de
apreciere a VG i se practic ntre S.7-S.13. Dup S.13, parametrul nu mai are
valoare datorit incurbrii embrionului. Lungimea cranio-caudal are o medie de
cretere sptmnal de 10-12 mm;
- msurarea diametrul bipariental (DBP): se poate msura ncepnd cu S.13-14
(craniul fetal apare n S.10-11). Folosirea acestui indicator ofer o precizie mare
n aprecierea VG pn n S.30. Acurateea diagnosticului de VG e foarte bun
(+/- 1 sptmn) n intervalul 14-20 sptmni, dup aceast dat valoarea sa
se reduce spre termen, cnd erorile devin foarte mari (+/- 3 sptmni);
- circumferina cranian: are aproximativ aceeai valoare diagnostic a VG ca i
DBP ( bun pn n S.20 inexact n trimestrul III);
- circumferina abdominal: are n perioada dintre S.26-S.32 cea mai mare
acuratee n estimarea VG;
- lungimea femurului: se poate msura de la 12 sptmni de sarcin.
Acurateea diagnosticului este bun (+/_ 1 sptmn pn la 24 de sptmni,
spre termen ajungnd la +/- 16 zile. Lungimea femurului este considerat un
parametru mai fidel dect DBP n ultimul trimestru de sarcin.

11