AVALIAO FISIOTERAPUTICA UROGINECOLGICA

Data: ____/____/20___
Nome: ________________________________________________________________
Telefones: _____________ / ________________
Data de Nascimento: ___/___/___
Idade: ________ anos
Estado Civil: _________________
Profisso: _______________
Peso: _____ Altura: ____ IMC: ____ IMC: Peso
Obesidade: ( ) Sim ( ) No
Altura
Pratica atividade fsica: ( )
Tabagista: ( )
Etilista: ( )
Mdico responsvel: ________________________________________________________
Queixa Principal:
( ) Gesto
( ) Ps-parto ( ) Sexual ( ) Ginecolgico
( ) Disria
( ) Polaciria ( ) Urgncia ( ) IUE
( ) Urge-Incontinncia
Inicio da incontinncia: ______________________________________________________
Historia Gineco-Obsttrica:
G ( ) P ( ) A ( ) Tipos de partos: C ( ) N( ) Data Ultimo Parto (DPU): __________
Peso maior RN ___________ Tipo de parto no maior RN: C ( ) N ( )
Estado reprodutivo: ( ) Menacme
( ) Climatrio
( ) Menopausa
DUM: ____ / ____ / ____ TRH: ( ) Sim ( ) No
Atividade Sexual:
( ) Satisfeita
( ) Insatisfeita
( ) Indiferente
( ) No tem prtica sexual
No caso da resposta ser insatisfeita, isso ocorre por:
Falta de desejo
( ) Sim
( ) No
Falta de excitao
( ) Sim
( ) No
Falta de orgasmo
( ) Sim
( ) No
Dor
( ) Sim
( ) No
Perda de urina
( ) Sim
( ) No
Desejo de urinar
( ) Sim
( ) No
Outros / especificar: _________________________________________________________
Medicao em Uso:
( ) Diurticos ( ) Tranqilizantes ( ) Hormnios ( ) Corticosteride( ) Anticolinrgicos
( ) Outros: ________________________________________________________________
Informaes Relacionadas a Mico:
Patologias associadas / Cirurgias: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Cirurgia para Incontinncia Urinria: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Incontinncia aos esforos: ( ) Sim ( ) No
( ) Freqente ( ) Ocasional
Situao:
( ) Relao sexual
( ) Levantar
( ) Andar
( ) Correr
( ) Danar
( ) Espirros
( ) Erguer peso
( ) Risos
( ) Tosse
( ) Ccoras
( ) Saltar
( ) Outros: _______
Quantidade: ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Em gotas, ou ( ) Jato
Urgncia de mico: ( ) Sim ( ) No
Situao: ( ) Espontnea
( ) gua corrente ( ) Chuveiro ( ) Esforo
Por quanto tempo consegue retardar a mico: ( ) 1 mim ( ) 5 min ou mais ( ) ________
Urgeincontinncia: ( ) Sim ( ) No

( ) Freqente ( ) Ocasional

Perda insensvel: ( ) Sim ( ) No

Uso protetor:
( ) Sim ( ) No
N. de protetores: ________
Tipo: ( ) Papel ( ) Absorvente ( ) Fralda / Trocas: ( ) Secos ( ) midos ( ) Molhados
Freqncia urinria diurna: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuda
( ) 1/1h
( ) 2/2h
( ) 3/3h
( ) 4/4h
Ingesta hdrica: ( )Normal ( )Aumentada ( )Diminuida
Noctria:
( ) Sim
( ) No
( ) Ocasional ( )Frequente
Disria:
( ) Sim
( ) No
( ) Ocasional
Intensidade:
( ) Leve
( ) Moderada ( ) Forte
Sensao de esvaziamento incompleto: ( ) Sim ( ) No ( ) Ocasional
Necessidade de manobras de esforo para completar a mico: ( ) Sim ( ) No
Investigao da Funo Intestinal:
Funcionamento intestinal dirio: ( ) Sim ( ) No
Constipao: ( ) Sim
( ) No
Hemorridas: ( ) Sim ( ) No
Incontinncia Fecal: ( ) Sim ( ) No
( ) freqente ( ) Ocasiona
Urgncia fecal: ( ) Sim ( ) No
Estado emocional: ________________________________________________________
Faz uso de: ( ) Diu de Cobre ( ) Prtese ( ) Outros _______________
Exames:
DADOS URODINMICOS
Data do exame _______/______/______.
Local: __________________
Mdico responsvel: ________________________________________________________
UROFLUXOMETRIA
Perda de urina a tosse:
Mico com esforo:
Mico espontnea:
Resduo ps-mico:
Resduo ps-mico:
Padro de curva:

( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
_______ ml
_____________

Volume Urinado: _______ml

CISTOMETRIA
Posio da paciente:
_____________
Desejo Miccional:
________ ml
Velocidade de infuso: ______ ml/min
Capac. Cistomtrica Max: _______ ml
Presso Vesical inicial: ________cm H2O
Pres. detrusor na CCM: ____ cm H2O
Presso de Perda: _________cm H2O
Complacncia: ________ ml/cm H2O
Sensibilidade: ______________
Contraes Involuntrias: _________
Desejo Miccional:
________ ml
Infuso interrompida por: ____________________________________________________
Perda Urinria: _____________________________________________________________
Cometrios:________________________________________________________________
Exame Fsico:
Hiperlordose.
Abdmen:
( ) Cicatriz ( ) Flacidez ( ) Tnus
( ) Estrias
Diafragma Liberado:
( ) Sim
( ) No
Sensibilidade: Pernas
( ) Presente ( ) Ausente /Vagina ( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo clitoriano:
( ) Presente ( ) Ausente
nus: ( ) Normal ( ) Cicatrizes ( ) Rasgadura
( ) Hemorridas

Inspeo:

Contratao Perineal Voluntria:

( ) Presente ( ) Ausente
Presena de prolapso manobra de vasalva: ( ) Sim ( ) No
A tosse: Presena de incontinncia:
( ) Sim ( ) No

Presena de Prolapso:
Vulva:
( ) Fechada Aberta
Ncleo Fibroso Central do Perneo:
Ascenso do dedo para fora:
Distncia ano-vulvar: _____cm

(
(
(
(

) Sim ( ) No
) Importante ( )Moderada
) Flcido ( ) Tnico
) Sim ( ) No

Ao toque:
( ) Vagina tensa - ( ) Vagina relaxada
Manobra de vasalva Presena de Prolapso:
Presena de Contrao das Paredes Laterais
Presena de Inverso de Comando:
Presena de Fibroses:

(
(
(
(
(

) Sim ( ) No
) Direita ( ) Esquerda
) Simtrica ( ) Assimtrica
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No

- Pubo-vaginal:
Fibras Tnicas Tipo I
Fibras Fsicas Tipo II

( )0
( )0

( )1
( )1

( )2
( )2

( )3
( )3

( )4
( )4

( )5
( )5

- Bulbo-esponjoso:
Fibras Tnicas Tipo I
Fibras Fsicas Tipo II
GRAU
0
1
2
3
4
5

( )0
( )0

( )1
( )1

( )2
( )2

( )3
( )3

( )4
( )4

( )5
( )5

CONTRAO
No realiza contrao / Inverso de comando
Leve contrao, mas no realiza o movimento. No consegue repetir
Sem resistncia. Contrai e mantm por 2 segundos. Repete 2x
Contrai e mantm por 3 segundos. Repete 3x
Pequena resistncia. Contrai e mantm por 4 segundos. Repete 4x
Resistncia Mxima. Contrai e mantm por 5 segundos. Repete 5x

Cone: (No passar gel) Streching Reflexo e/ou Em P: _____________________________

AEAP com o uso do Perina:
CR:
Tipo II / Tempo (3):
Tipo I / Tempo:
Outros comandos: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Observaes:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____
Tratamento:
Data: ____/____/________
USO INTERNO
Quantidade de Sesses ____________________
Fisioterapeuta de Atendimento _____________________________________________