85.

Factori de risc implicate in dezvoltarea limfoamelor

maligne non-Hodgkiniene:

IMUNODEFICIENTA CONGENITALA
ataxie telangiectazie
sindrom Chediak - Higashi
sindrom Wiskott- Aldrich
IMUNODEFICIENTA DOBANDITA
sindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV)
transplant de organe sau celule stem
imunosupresia iatrogena ( Azathioprina, Ciclofosfamida,
Ciclosporina)
BOLI

Prednison,

AUTOIMUNE
sindrom Sjogren
artrita reumatoida
boala lupica
tiroidita Hashimoto

INFECTII VIRALE
- cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie virala

HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell

leukemia/lymphoma)
EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B ,
HIV pozitive
HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala
Castelman
HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

INFECTII BACTERIENE
HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric
Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a
subtire
Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala
Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare
SUBSTANTE TOXICE
Solventi organici
Pesticide, ierbicide

intestinului

Factori de risc implicate in LMNH

a)Conditii prelimfomatoase:
-congenitale: ataxia-telangiectazia, sdr.Wiskot Aldrich, imunodeficienta
severa combinata, imunodeficienta legata de cromozomul X;
-dobandite: imunodeficienta(transplant de organe, infectia HIV-SIDA), bolile
autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita Hashimoto, artrita reumatoida), boala
Castelman.
b)Alti factori implicati in patogenia LMNH:
-infectiile cronice
-istoricul familial de limfoame sau alte cancere(riscul creste de 2-3 ori la
rude)
-consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi, estrogeni,
tranchilizante)
- expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele, solventi organici, etc.)
-factori nutritionali ?
-vopseaua de par?
-expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom, cancer de piele cu celule
scuamoase)
-istoric de alergii, transfuziile de sange?
-alcool, tutun
-sindromul de oboseala cronica?

84. Factori de risc asociati cu incidenta crescuta a

limfoamelor maligne:

Factori de risc implicate in limfoame maligne

-incidenta creste cu varsta
-distributie geografica variabila(limfomul Burkitt este endemic in Africa
Tropicala si Noua Guinee, pe cand limfomul follicular are incidenta mai mare
in Europa si America)
-SIDA,limfoame post-transplant si limfoame extranodale;
-sexul masculin
-varsta medie =45-55 de ani
-creste incidenta formelor agresive la tineri
-rasa alba.

Limfom Hodgkin : Agregari familiale: risc de

99 ori la gemeni univitelini si de 7 ori la rudele unui adult tanar
Infectii virale EBV risc la pers cu istoric de mononucleoza infectioasa;
detectarea ARN viral in celulele RS la 26-50% cazuri (CM)
Limfom non-Hodgkin :

IMUNODEFICIENTA CONGENITALA
ataxie telangiectazie
sindrom Chediak - Higashi
sindrom Wiskott- Aldrich
IMUNODEFICIENTA DOBANDITA
sindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV)
transplant de organe sau celule stem
imunosupresia iatrogena ( Azathioprina, Ciclofosfamida,
Ciclosporina)
BOLI

AUTOIMUNE
sindrom Sjogren
artrita reumatoida
boala lupica
tiroidita Hashimoto

Prednison,

 INFECTII VIRALE
- cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie virala

HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell

leukemia/lymphoma)
EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B ,
HIV pozitive
HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala
Castelman
HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

INFECTII BACTERIENE
HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric
Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a
subtire
Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala
Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

intestinului

SUBSTANTE TOXICE
Solventi organici
Pesticide, ierbicide

86.Care este originea specifica a diferitelor tipuri de

limfoame maligne non-Hodgkiniene:
-Limfoproliferari cu cel.B
-Mai rar limfoproliferari cu cel.T
-Si mai rar limfoproliferari cu cel.NK si histiocite
S-a observat o crestere a incidentei limfoamelor non- Hodgkin extranodale20-30% din cazuri, localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul tractului
gastro-intestinal, cutanat, cavitatea bucala (buze, limba, palat, faringe,
glande salivare) si tesuturile moi.

87.Virusurile implicate in etiopatogenia limfoamelor

maligne non-Hodgkin si implicatiile terapeutice si
prognostice:

HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell

leukemia/lymphoma)- antivirale (Zidovudina ) in cazurile
HTLV I (+)

EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B ,

HIV pozitive
HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala
Castelman
HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

scopul tratamentului: obtinerea remisiunii complete (RC)

supraveghem atat mentinerea RC dar si aparitia complicatiilor
tardive postterapeutice
in caz de RC: la fiecare 3 luni, in primii 2 ani, apoi, la fiecare 3-6
luni, indefinit
- Cele mai multe recaderi apar in primii 2 ani post tratament dar
s-au raportat si recaderi tardive ( la peste 5 ani) la un numar
mic de pacienti
RASPUNS LA TRATAMENT
-

RC= disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea testelor

paraclinice si a celor imagistice, considerate anormale inainte
de inceperea tratamentului
RP (remisiune partiala) =
reducerea masei tumorale
ganglionare cu 50-75% din volumul initial, scaderea
dimensiunilor splinei, ficatului, cu examenul MO pozitiv sau
irelevant
NON-R (non-raspuns)= reducerea masei tumorale cu mai putin
de 50%, boala stabila sau progresiva

Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-Hodgkiniene in paralel cu

numarul cazurilor de infectati cu HIV(in special cu localizare cerebrala).
Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu limfomageneza:
Virusul Epstein Barr (VEB)este limfotropic si stimuleaza celulele B
sa prolifereze indefinit in vitro.In limfomul Burkitt african, endemic, genomul
viral este detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul Burkitt din
alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat doar in 15%din cazuri;

Herpes virusul 8 (HHV 8 Human Herpes virus 8) asociat cu sarcomul

Kaposi (HVSK)are un rol in aparitia limfomului la persoanele imunosupresate
sau se asociaza cu boala Castelman.
Studii epidemiologice evidentiaza posibilul rol al virusului hepatitic
C, indirect, prin imunostimularea celulelor B, in limfoproliferarile cronice.
HTLV I este un retrovirus ARN tip C care infecteaza celulele T mature si a
fost identificat in leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL), mai ales
in zonele cu infectie endemic.

88.Dati exemple de oncogene si

tumorale implicate in limfomageneza:
-

gene

supresoare

cromosomul 14- genele pentru lanturile grele H de Ig

cromosomul 2- genele pentru lantul usor k
cromosomul 22- genele pentru lantul usor
cromosom 8- oncogena c-myc
cromosomul 18- oncogena bcl-2
cromosomul 11- oncogena bcl-1
analiza moleculara evidentiaza alaturarea oncogenei (cmyc, bcl-2,bcl1) genei lantului H/L de imunoglobulina=> activarea oncogenei=>
productie de proteine cu activitate antiapoptotica sau de proliferare
celulara
Cele mai frecvente anomalii cromosomiale:
t(14;18)(q32;q21)- 85% limfoame foliculare
activarea oncogenei BCL-2
productie crescuta de proteina Bcl-2 cu efect antiapoptotic
t(11;14)(q13; q32)- LNH manta
activarea oncogenei BCL-1
supraexpresia Cyclin-D1 (rol in reglarea ciclului celular)
t(8,14)(q24;q32); t(2;8)(p12;q24); t(8;22)(q24;q11)- LNH
Burkitt
activarea oncogenei c-myc

Cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in limfoamele nonHodgkin este translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85% din
limfoamele foliculare si in 28% din limfoamele agresive.In aceasta
translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena bcl 2 codifica
o proteina capabila sa inhibe apoptoza.

Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1 de gena lantului greu al Ig

si activeaza expresia genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de ciclul
celular care se exprima in limfomul de manta (depistata in 25% din cazuri
prin examen citogenetic si 50% din cazuri prin analiza moleculara).

89.Modalitati de debut clinic in limfoamele maligne nonHodgkiniene:

Debutul bolii in limfoame
cazurilor ganglionar.

este in

majoritatea

Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii

cu limfoame non-Hodgkin, uneori asociata cu
hipersplenism si pancitopenie.
Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele
cu grad inalt de malignitate, in special in cele
limfoblastice.

In limfoamele maligne pot aparea de asemenea

determinari renale, pulmonare, pleurale,
osoase, cutanate, orbita, testicule, san, etc.
determinarile extranodale , interesarea abdominala si afectarea
maduvei osoase sunt mai frecvent intalnite

forma mediastinala este mai rara

manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente

modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate

limfoamele maligne non-Hodgkiniene intereseaza mult mai frecvent

inelul Waldayer, cu tulburari de deglutitie(limfom faringian sau
adenopatie periesofagiana), disfonie, surditate.

Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor ganglionar.

Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu limfoame nonHodgkin, uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie.

Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad inalt de

malignitate, in special in cele limfoblastice.

In pot aparea de asemenea determinari renale, pulmonare, pleurale,

osoase, cutanate, orbita, testicule, san, etc.

90.Semne si simptome generale in limfoame:

Simptomatologia este generata
procesului limfoproliferativ
ex.inel
surditate;

Waldayer-

de

tulb.deglutitie,

localizarea
disfonie,

tract digestiv- simptomatologie gastrica sau

intestinala
polimorfa:
epigastralgii,
greata,
varsaturi
in limfoamele gastrice, sindrom de
malabsorbtie in cazul determinarilor de intestin
sau colon
SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa,
iritatie meningeala, etc)
Debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindom
de VCS
Debut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici,
pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita
chiloasa, edeme declive, dureri abdominale,
senzatie de plenitudine,si satietate precoce,
obstructie viscere, perforatie acuta, hemoragii GI

Simptomele generale sunt: febra persistenta, transpiratiile profuze, scadere

ponderala, astenie.Cand sunt prezente , de obicei se asociaza cu stadii
avansate de boala.
Semne: adenopatii, leziuni cutanate.

91.Rolul imunofenotiparii si imunohistochimiei in

diagnosticul limfoamelor maligne:
Analiza imunofenotipica si genotipica cu ajutorul
anticorpilor monoclonali - care au specificitate pentru
detectarea antigenelor celulare (de suprafata,
citoplasmatice sau nucleare) in suspensii celulare sau pe
sectiuni la gheata - si noile tehnici de biologie
moleculara, au permis identificarea populatiei maligne
care prolifereaza monoclonal si recunoasterea, la nivelul
unei linii celulare, a etapelor de diferentiere morfofunctionala. ANALIZA IMUNOFENOTIPICA cu anticorpi monoclonali a
biopsiilor identifica mai precis formele de LNH, astfel oferind un prognostic
mai precis si impunand o conduita terapeutica mai exacta.

92.Anomalii ale hemoleucogramei in limfoame:

LMNH:

TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA IN

SANGELE
PERIFERIC
DE
CELULE
LIMFOIDE
ASEMANATOARE
MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10% DIN
NL

ANEMIA(HIPOSIDEREMICA
DISLOCARE
MEDULARA,
POSTMEDICAMENTOASA)

EOZINOFILIE(LIMFOMUL T)

MODIF.IN
METABOLISMUL
IMUNOGLOBULINELOR:
HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE

DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN

AHAI,
PRIN
CONSUM
DE
FOLATI,

HIPERURICEMIE

HIPERCALCEMIE

Limf
om Hodgkin:

HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI std avansate)

- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
- trombocitoza reactiva

Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR

Ex MO: modif reactive; det LH std IV
Hiperuricemie,care poate creste odata cu inceperea tratamentului
LDH, F alcalina serica

93.Modificari ale testelor de laborator in limfoame maligne nonHodgkin:

1. Hemograma
- normala sau modificata
- anemie normocroma normocitara
infiltrat limfoid medular
autoanticorpi ( demonstrare prin test Coombs)
pierderi sangvine digestive ( anemie hipocroma microcitara)
blocarea fierului in macrofage ( anemie cronica simpla)
-

leucocitoza cu limfocitoza (descarcare in sange de celule maligne=

faza leucemica a LNH)
trombocitopenie
(
dislocarea
hematopoezei
normale)
sau
trombocitoza(in caz de sangerare)
pancitopenii periferice
secundare terapiei citostatice
infiltrare medulara masiva
hipersplenism

TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA IN

SANGELE
PERIFERIC
DE
CELULE
LIMFOIDE
ASEMANATOARE
MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10% DIN
NL

ANEMIA(HIPOSIDEREMICA
DISLOCARE
MEDULARA,
POSTMEDICAMENTOASA)

DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN

AHAI,
PRIN
CONSUM
DE
FOLATI,

EOZINOFILIE(LIMFOMUL T)

2. Examenul MO
Aspirat medular: poate evidentia infiltrat limfoid
PBO:
- HP: infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare variabila a hematopoezei
normale
- IHC: - linia celulara care prolifereaza ( LNH- B, CD19+ sau LNH-T
CD3+)
- trepta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( LNH cu
celula precusoare sau matura)
3. Teste hepatice
- normale/modificate
- cresterea ALKP in afectare hepatica sau ca urmare a obstructiei biliare
extrinseci provocate de adenopatii
4. Nivelul LDH
- LDH crescut se asociaza cu evolutie agresiva
- element important de monitorizare a evolutiei bolii
5. Nivelul seric al -2 microglobulinei
- reflecta volumul tumoral
- > 3mh/ml se coreleaza cu prognostic prost
- util pentru monitorizarea raspunsului la tratament
6. Teste renale
- hiperuricemie
- cresterea creatininei ( nefropatie urica /obstructie extrinseca ureterala
data de adenopatii)
7. Electroforeza proteinelor serice
- hipo/hipergamaglobulinemie
- hipoalbuminemia- element de prognostic prost
8. Serologie pentru HIV , HTLV, EBV, HCV, H.Pylori
9. Electroliti : hipercalcemia in LNH-T
10.
Examen LCR
- Pacienti cu simptome SNC
- LNH agresive, cu determinare medulara, testiculara, sino-nazala,
limfom limfoblastic
10. Examene radiologice

Radiografia
mediastino-pulmonara
(
adenopatii
profunde,
determinare pulmonare)
Ecografia abdominala ( adenopatii profunde, hepatomegalie,
splenomegalie)
Examen CT gat-torace-abdomen pelvis
RMN
PET/CT (boala reziduala sau recadere in LNH agresive)
Tranzit gastro-intestinala (LNH primitiv de tub digestiv)
Ecocardiografie ( fractie de ejectie)

94.Stadializarea limfoamelor:
Stadiu I Interesarea unei singure grupe ganglionare sau
a unei singure regiuni extraganglionare(I E)
Stadiu II Interesarea a doua sau mai multor grupe
ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau
interesarea localizata a unei regiuni extraganglionare si a
uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi
parte a diafragmului(II E)
Stadiu III - Interesarea grupelor ganglionare de ambele
parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari
localizate de organ sau regiune extraganglionara(III E) sau
de interesarea splinei (III S) sau a amandorura (III ES)
Stadiu IV Interesarea difuza si diseminata a unuia sau
mai multor organe sau tesuturi extraganglionare cu sau
fara marirea de volum a ganglionilor
Toate stadiile se subampart in:
A fara simptome generale
B febra >38, transpiratii nocturne, scadere ponderala cu > 10% in ultimile
6 luni care preced prima internare

95.Optiuni de tratament in limfoame maligne non-Hodgkiniene:

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN LMNH
TIP HISTOLOGIC
GRAD MALIGNITATE
STADIU CLINIC
DETERMINARI
SECUNDARE
(
CARE
POT
RADIOTERAPIE, INTERVENTIE CHIRURGICALA)

IMPUNE

 INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI PENTRU FIECARE

CAZ IN PARTE
PRINCIPALELE MODALITATI TERAPEUTICE:
CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA
RADIOTERAPIE
TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENT DE SALVARE
INTERFERON
ANALOGI PURINICI
ANTICORPI
radioimunoterapie)

MONOCLONALI(imunoterapie,

TRANSPLANT DE CELULE STEM PERIFERICE/ MADUVA

96.Terapia tintita in limfoamele malgne non-Hodgkin:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

RADIOTERAPIA
CHIMIOTERAPIA
IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SAU RADIOIMUNOTERAPIA
TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOG SAU ALLOGENIC
INTERFERON
AGENTI NOI

1. RADIOTERAPIA
- indicata la pacientii cu stadiul I/II Ann Arbor
- in asociere cu chimioterapia in stadiile avansate, pentru mase
tumorale mari
- in profilaxia si tratamentul determinarilor SNC
- poate fi aplicata
- localizat (ggl afectati)
- extinsa (supra- sau subdiafragmatic)
- iradiere ggl totala (supra si subdf)
- iradiere corporeala totala

2. CHIMIOTERAPIA
Monochimioterapie cu agenti alchilanti (Chlorambucil, Ciclofosfamida)
sau analogi purinici (Fludarabina), cu/fara Prednison
Polichimioterapia
CVP ( ciclofosfamida, vincristin, prednison)
CHOP (ciclofosfamida,doxorubicina, vincristin, prednison)
COEP( ciclofosfamida, vincristin, etoposid, prednison)
FC(fludarabina,
ciclofosfamida),
FCM
(fludarabina,
ciclofosfamida,
mitoxantrona),
FND(fludarabina,novantrone, dexametazona)
Chimioterapie de salvare

Indicata in LNH agresive in care nu s-a obtinut RC cu

tratamentul chimioterapic standard
Doze mari de Ifosfamida (I), Ara-C (A), Etoposid(E),
Carboplatin sau Cisplatin (C), Dexametazona (D)
DHAP, ESHAP, ICE
Urmata de transplant de celule stem in caz de
chimiosensibilitate

3. IMUNOTERAPIA
CU
ANTICORPI
MONOCLONALI
SI
RADIOIMUNOTERAPIA
RITUXIMAB (anti CD20)
RIT (radioimunoconjugate): Ibritumomab (antiCD20+
Ytrium), Tositumomab (antiCD20+Iod)
ALEMTUZUMAB (antiCD52)- in LLC si LNH-T
imunochimioterapie (R-CHOP, R-COP, RDHAP, etc)
4. INTERFERON
- efect antitumoral, imunomodulator si antiviral
- in LNH foliculare si LNH-T
5. NOI AGENTI TERAPEUTICI
BENDAMUSTINA(RIBOMUSTIN)
- agent alkilant indicat in LNH-B recazute sau refractare
- ca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa
tumorala mare
BORTEZOMIB (VELCADE)
- inhibitor selectiv al proteasomului 26S care are ca rezultat
oprirea ciclului celular si apoptoza
- in LNH de manta si LNH folicular, forme refractare
VACCINARE IDIOTIP SPECIFICA
- in LNH foliculare
- generarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei
impotriva Atg specific tumorale
6. TRANSPLANTUL MEDULAR
- indicatie : LNH agresive, care au raspuns la terapia de salvare
- la pacienti sub 50 ani, cu status de performanta bun

morbiditate si mortalitate crescuta

7. METODA WATCH AND WAIT
- in LNH indolente, boala diseminata (stadiul III/IV Ann Arbor)
- in absenta simptomelor B, fenomenelor compresive, citopenii
imune

LIMFOAMELE CU GRAD SCAZUT DE MALIGNITATE

- FORME LOCALIZATE (STADII I SI IIA):RADIOTERAPIE (STADIU I)
CHIMIOTERAPIE (3 CICLURI) +RADIOTERAPIE
-FORME AVANSATE:
FORME AVANSATE
WATCH AND WAIT- asimptomatici, varstnici, status prost de
performanta/BP, adenopatii masive, manifestari sistemice
MONO/POLICHIMIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE +
RADIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE AGRESIVA/RAIOTERAPIE AGRESIVA/
INTERFERON, TMO, ACMO, ANALOGI PURINICI
LIMFOAMELE CU GRAD INTERMEDIAR DE MALIGNITATE
FORME LOCALIZATE:3-4 CICLURI CHIMIOTERAPIE+RADIOTERAPIE
TINTITA
FORME AVANSATE:
-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA: CHOP, m-BACOD, ProMACE-CytaBOM, MACOP-B
-TRANSPLANT
LIMFOAMELE CU GRAD INALT DE MALIGNITATE
-CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA SISTEMICA ASOCIATA CU PROFILAXIA SNC
(INDUCTIE, CONSOLIDARE, INTRETINERE)
-ASOCIERE DE ANTICORPI MONOCLONALI
-ANALOGI PURINICI
-AUTO/ALLO TRANSPLANT

TRATAMENTUL IN RECADERI

REGIMURI CHIMIOTERAPICE DE GENERATIA AII-A, AIII-A, DE

SALVARE(DHAP, MINE, ESHAP, EPOCH)

ANTICORPI MONOCLONALI

IMUNOTOXINE= ACMO+TOXINE(RICIN, TOXINA DIFTERICA, EXOTOXINA

PSEUDOMONAS)

RADIOIMUNOCONJUGATELE=ACMO+RADIONUCLIZI(Iod, Ytriu)

VACCINURI SPECIFICE ANTITUMORALE(faza experimentala)

INTERFERON

TRANSPLANT MEDULAR SI DE CELULE STEM PERIFERICE

97.Managementul efectelor adverse ale terapiei specific in

limfoame:
agentii
alkilanti(Ciclofosfamida)supresie
hematopoietica; greata si varsaturi; alopecie; cistita
hemoragica; atrofie gonade; risc crescut de aparitie a celei
de-a doua neoplazii
antraciclinele(doxorubicin)mielosupresie,
varsaturi, alopecie, mucozite, cardiotoxicitate

greata,

-alcaloizi de vinca-(Vincristin, Velbe)- neurotoxicitate

- epipodofilotoxine(Etoposide)- risc crescut de
LAM
- bleomicinfebra,
pneumonita
interstitiala, toxicitate cutanata

cronica

- fludarabina- mielosupresie, imunosupresie,

AHAI, toxicitate hepatica
- interferon- febra, mialgii, depresie

- cortizon:
imunosupresie,
depresie,
hipertensiune,
diabet,
atrofie
tesut
subcutanat, obezitate centripeta.
-

Masuri suportive:
- hidratare parenterala in timpul curei
- neutropenie febrila- antibiotice cu spectru larg, terapie empirica
antifungica ( revenirea febrei dupa o perioada de afebrilitate) - factori
de crestere granulocitara 12mcg/kg/zi
- profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan
- hiperuricemie: uricozuric
- anemie: eritropoietina; clinic manifesta- transfuzii
- trombopenie- transfuzii cu MT
- antiemetice: metoclopramid, palonosetronum, granisetron,
ondansetron, antihistaminice, benzodiazepine

98.Managementul supresiei medulare secundare terapiei specifice

a limfoamelor:
neutropenie febrila- antibiotice cu spectru larg, terapie
empirica antifungica ( revenirea febrei dupa o perioada de
afebrilitate)
- factori de crestere granulocitara
12mcg/kg/zi
anemie: eritropoietina; clinic manifesta- transfuzii
- trombopenie- transfuzii cu MT

Cls LNMH in functie de evolutie

FORMULA DE LUCRU INTERNATIONALA( LNH BSAU T):
I.EV.BENIGNA: difuz cu celula mica
folicular cu celula mica clivata
folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare

II. EV.INTERMEDIARA: folicular cu celula mare

difuz cu celula mare
difuz cu celula mica clivata
difuz mixt cu cel mici clivate si celule mari
III.EV.SEVERA:cu celula mare, imunoblastic
limfoblastic
celula mica neclivata(Burkitt)

99.Atitudine terapeutica in limfoamele agressive cu celula B:

CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA SISTEMICA ASOCIATA CU
PROFILAXIA SNC
(INDUCTIE, CONSOLIDARE, INTRETINERE)
ASOCIERE DE ANTICORPI MONOCLONALI
ANALOGI PURINICI
AUTO/ALLO TRANSPLANT

100.Atitudine terapeutica in limfomul cutanat cu celula T:

TERAPIE LOCALA-BOALA LIMITATA LA PIELE <10% DIN SC
-CHIMIOTERAPIE LOCALA TOPICA CU NITROGEN
MUSTARD SAU CARMUSTINA
-IRADIERE CORPOREALA TOTALA
-FOTOTERAPIE CU PSORALEN
(PUVA)

ORAL+ULTRAVIOLETE

TERAPIE LOCALA ABLATIVA+TERAPIE SISTEMICA

-CEI
CU
PLACI/PAPULE
DISEMINATA

>10%DIN

SC/BOALA

TERAPIE PALEATIVA CUTANATA + TERAPIE SISTEMICA BOALA VISCERALA EVIDENTA

101.Atitudine terapeutica in limfoamele indolente cu celula B:

- FORME LOCALIZATE (STADII I SI IIA):
RADIOTERAPIE (STADIU I)
CHIMIOTERAPIE (3 CICLURI) +RADIOTERAPIE
-FORME AVANSATE:
FORME AVANSATE
WATCH AND WAIT- asimptomatici, varstnici, status
prost de performanta/BP, adenopatii masive, manifestari
sistemice
MONO/POLICHIMIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE
+
RADIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE
AGRESIVA/RAIOTERAPIE
AGRESIVA/ INTERFERON, TMO, ACMO, ANALOGI PURINICI

102.Prognosticul in limfoamele maligne non-Hodgkiniene:

-

LNH INDOLENTE
Incurabile cu terapia standard
Evolutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapiei
Netratate, supravietuirea se masoara in ani (5-10 ani)
Adenopatii generalizate, interesare medulara frecventa

LNH AGRESIVE
potential curabile cu tratamente polichimioterapiece
debut acut cu adenopatii localizate
progresie mai rapida comparativ cu LNH indolente
netratate, supravietuirea se masoara in luni

in caz de recadere dupa obtinerea RC, supravietuirea masurata in luni

unele dintre LNH recazute- vindecate prin PCT agresiva si transplant
medular

FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI IN LNH

tipul histologic agresiv

fenotipul T (LNH-T)
status de performanta ECOG 2
varsta > 60 ani
boala diseminata (III/IV Ann Arbor)
determinare extraggl (2 determinari)
determinarea cerebrala, hepatica, testiculara
bulky disease (>10cm)
LDH seric crescut
-2 microglobulina serica crescuta
Rata de proliferare inalta (Ki-67)
Sexul masculin
Timpul necesar obtinerii RC (>3 cure)
Scaderea masei tumorale <50% dupa prima cura PCT
Prezenta bolii minime reziduale- se coreleaza cu risc de recadere

Prognosticul si terapia depind nu numai de stadiul bolii dar mai ales de tipul
histologic si sunt influentate si de o serie de parametri clinic si biologici.
Indicele de Prognostic international( IPI) coreleaza mai multi factori
predictivi ai supravietuirii in limfoame:
-

factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV), varsta ( <60 vs>60 ani),

sex, status de performanta,

simptome B, marimea tumorii ( bulky disease), numarul determinarilor

extranodale (<2 vs >2), determinarea medulara, numarul curelor
polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii complete ( <3 vs >3).
-parametri de laborator: LDH, beta 2 microglobulina, albumina serica,
citokine( receptor IL 2, TNF)
-caracteristici biologice ale tumorii: histologie, linia celulara ( B vs T), rata de
proliferare a tumorii( Ac Ki-67, marker de proliferare nucleara), expresia
moleculelor de adeziune, anomaliile citogenetice si expresia
oncogenelor( limfoamele in care apar anomalii care implica CRS 1,7,17 au
prognostic prost; mutatia p53 se asociaza cu transformare histologica in
limfomul folicular- fenomen asociat cu prognostic nefavorabil)

Dg Diferential al LNMH
ADENOPATII SATELITE INFECTIOASE
INFLAMATIILE ACUTE ALE PIELII SAU ALE TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT
(FURUNCUL, ABCES, ERIZIPEL, ZONA, ZOSTER,PANARITIU, ETC.)
INFECTIILE FARINGIENE, OTICE SAU DENTARE
(SUBMANDIBULAR/PRE/RETROAURICULAR)

LUES PRIMAR - LEZIUNE+ADENOPATIE INGHINALA/ SUBMANDIBULARA

TBC GANGLIONARA

BOALA GHEARELOR DE PISICA- AXILAR

ADENOPATII CARCINOMATOASE METASTATICE

NEO MAMAR- ADENOPATIE AXILARA

NEO GASTRIC- GANGLIONUL LUI VIRCHOW-TROISIER

NEO GASTRIC/ALTE ORGANE ABDOMINALE- SEMNUL LUI

STRAUSS/BLUMMER- PALPARE ENDORECTALA PE FATA ANTERIOARA A
RECTULUI-GGL.PELVIENI

POLIADENOPATIILE SUGEREAZA O PATOLOGIE:

INFECTIOASA:INFECTII VIRALE:EBV, RUBEOLA, CMV, HIV, VARICELA ,INFECTII
BACTERIENE: BRUCELOZA, SIFILIS, TBC,INFECTII PARAZITARE: TOXOPLASMA,
LEISHMANIA
NEINFECTIOASA:COLAGENOZE, BOLI ENDOCRINE, HIPERSENSIBILITATE LA
MEDICAMENTE, BOALA SERULUI, TULBURARI METABOLICE, Manifestari
tumorale.

103.Caracteristicile limfomului de manta:

Limfomul de manta 5%= limfom
adenopatii , splenomegalie, leucocitoza

indolent

agresiv:

Tropism pentru mucoasa digestiva- diseminarea ia aspectul

pseudopolipozei gastrointestinale
Raspuns mediocru la cht

104.Subtipuri de limfom marginal:

Limfom zona marginala:
1. Limfom exatranodal de zona marginala/lifoproliferare a
tesutului limfoid asociat mucoaselor(MALT)- stomac, plaman,
glanda salivara, tiroida
2. Limfom marginal splenic=limfom cu limfocite viloase
3. Limfom nodal de zona mrginala
Se
asociaza
cu
manifestari
autoimune
si
bacteriene( H.Pylori- stomac, Campilobacter jejuniBorelia Burgdoferi- cutanat)

infectii
intestin,

Clasificare nonHodgkin
Indolente
1. De linie B:
- Limfom limfocitic/ leucemie limfatica cronica
- limfoplasmacitoid/macroglobulinemia waldenstrom
-limfoame MALT
- LNH follicular grad I(celule mici)
-LNH follicular grad II(mixt)
2. de linie T/NK: leukemia cu limfocite mari granulare, LNH cutanat cu celule T
Agresive
1.
2.
-

De linie B
LNH cu celee de manta
-lnh follicular grad III
LNH difuz cu celule mari
De linie T/nk
LNH T periferic NOS\
LNH angioimunoblastic

LNH anaplazic T

Foarte agresive
1. de linie B
-LNH limfoblastic b/leucemie acuta limfoblastica B
-limfom burkitt
2. de linie T/nk
-lnh limfoblastic T/leucemie acuta limfoblastica T
-leucemia/ limfomul cu celule t adulte(ATLL)