Enfoque del paciente con:

HEMATURIA
LEUCOCITURIA
PROTEINURIA

Profesor Medicina Interna UBA

Profesor Ciencias de la Salud UNLAM
Director Carrera Medicina Interna SAM
Presidente Sociedad Argentina de Medicina
F.A.C.P.

CASO 1
Jorge tiene 75 aos, consulta a guardia pues esta maana
orin con sangre.
Refiere haber tenido dolor lumbar de tipo clico en los
ltimos 3 das, concurriendo a la guardia donde fue
interpretado como lumbociatalgia y medicado con
relajantes musculares del tipo benzodiacepinas, que le
provocan hipersomnia durante el da.
Anoche se levant al bao durante la madrugada, se mare
y se cay golpeando la zona torcica baja con violencia
contra la baera, pero no perdi la conciencia, se llam al
SEM quien decide no medicar pero s poner hielo en la
zona; al no tener trauma de crneo indica reposo en
domicilio con controles.
Durante la noche estuvo inquieto y con mareos ms dolor
lumbar.

CASO 1
En la entrevista surge como antecedente reciente un
cuadro de ardor y urgencia miccional en ltima
semana. Tiene examen prosttico normal hace 3
meses. Antecedentes de tabaquismo. Relata haber
tenido prdida de peso reciente en el contexto de
prdida de apetito.
Al examen se palpa una masa homolateral al dolor
clico y al trauma, que se asume como hematoma de
la pared lumbar. Jorge est algo mareado, usted indica
flumazenil (dada ingesta BZD), pero el mareo persiste.
El resto del examen es normal. Ud. pide estudios y lo
primero que le acercan es una orina con hemates
dismrficos y presencia de cilindros hemticos.

Usted piensa en 5 causas

Litiasis.
Trauma renal.
Cistitis.
Tumor.
Glomerulonefritis.

A favor de litiasis?
Dolor lumbar clico.
Inquietud.
Unilateral.

A favor de trauma renal?

Cada reciente.
Mareos por hipovolemia, no se debe a BZD.

A favor de cistitis?
Ardor miccional con urgencia miccional
reciente.

A favor de tumor?

Edad > 60.

Tabaquismo.
Prdida de peso.
Prdida de apetito.
Masa palpable.

A favor de glomerulopata?
Orina con hemates dismrficos y presencia de
cilindos hemticos.

Preguntarse

Cmo clasifican la hematuria?

Qu otras etiologas indagan?
Qu buscan al examen fsico?
Qu estudios de laboratorio solicitan?
Qu estudios por imagen solicitan?

Puntos clave
La hematuria se define como la presencia de
ms de 3 glbulos rojos por campo en el
anlisis microscpico del sedimento urinario.
La morfologa de los hemates puede ayudar a
identificar una posible causa.
La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser
claves para tratar de identificar la causa, pero
la mayora de las veces se necesitarn anlisis
de sangre y orina y pruebas de imagen.

Prevalencia
0.18 - 16% de la poblacin general.
Adultos: hasta 33% en algn momento.

Clasificacin
Segn el momento de aparicin
Segn la cantidad de hemates por campo
Segn la duracin

Segn el momento de aparicin

Inicial: el sangrado se observa al principio del
chorro miccional solamente. Sugiere origen
uretral o prosttico.
Final: si se recoge al final de la miccin, a
veces incluso como un goteo sanguinolento
tras acabar la miccin. Sugiere origen cercano
al cuello vesical.
Total: puede proceder del rin, del tracto
superior o de la vejiga.

Segn la cantidad de
hemates por campo
Microscpica: la emisin de hemates por
campo es inferior a 100 y la orina no cambia
de color.
Macroscpica: a partir de 100 hemates por
campo, la sangre se hace visible en la orina.
1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que
sta adopte un color rojizo

Segn la duracin
Transitoria
Permanente

Transitoria

Ejercicio intenso
Fiebre
Actividad sexual
Traumatismos.
Se produce con ms frecuencia entre los 15-40
aos y disminuye a partir de los 50 aos.

Transitoria
En los pacientes menores de 50 aos una
segunda tira reactiva negativa en orina supone
una hematuria transitoria y es suficiente para
excluir causas graves, SALVO que el paciente
presente factores de riesgo de clculos
renales o cncer de vejiga.

Causas ms frecuentes de
hematuria aislada

Clculos
Neoplasias
Tuberculosis
Traumatismos
Prostatitis.
En los nios y adultos jvenes la uricosuria y
la hipercalciuria son causa frecuente de
hematuria

Alerta !!!!!

Ante hematuria aislada o

monosintomtica en
ausencia de otros sntomas
habra que descartar una
causa de tipo neoplsica.

Causas principales

Causas principales

Falsas hematurias

Factores de riesgo tumoral en

pacientes con hematuria

Datos relevantes en la entrevista

Antecedentes familiares:
Poliquistosis renal.
Sndrome de Alport.
Hematuria familiar.
Litiasis.
Anemias hemolticas.
Porfirias.

Datos relevantes en la entrevista

Antecedentes personales:
Secundaria a alimentos o sustancias con las
que est en contacto el paciente (fenotiacinas,
zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc.).
Episodios de dolor lumbar unilateral (litiasis,
embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa
aguda).
Ingesta de frmacos y alimentos.

Datos relevantes en la entrevista

Antecedentes personales:
Sordera neurosensorial (sndrome de Alport).
Hematuria macroscpica indolora (cncer).
Traumatismo previo.
Ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo).
Dolores articulares y prpura (enfermedad
sistmica).
Fibrilacin auricular (embolismo).

Datos relevantes en la entrevista

Antecedentes personales:
Infeccin de vas areas (nefropata IgA o
post-estreptoccica).
Enfermedad sistmica (lupus, vasculitis).
Sndrome prosttico, disuria (prostatitis,
infeccin urinaria).
Diabetes.
Hipertensin.

Datos relevantes en la entrevista

Antecedentes personales:
Contacto con el benceno, aminas aromticas,
fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo estn
ms predispuestos a presentar cncer de
vejiga (en hombres menores de 75 aos el
riesgo de padecer un cncer de vejiga es del 24% y en mujeres, del 0,5-1%).

Macrohematuria
como VPP para cncer
> 60 aos
22% varones
8% mujeres
40-59 aos
4% varones
6% mujeres

Datos relevantes al examen fsico

Presin arterial.
Temperatura.
Puo-percusin renal.
Tacto rectal en el hombre.
Examen plvico en la mujer.
Palpacin abdominal para descartar masas
abdominales, presencia de globo vesical y
quistes renales.

Datos relevantes al examen fsico

Auscultacin cardaca (FA).
Inspeccin de genitales externos para
identificar cuerpos extraos.
Condilomas.
Lesiones cutneas en forma de eritema malar,
alas de mariposa (lupus).

Confirmar
Menstruacin, el ejercicio previo intenso o la
fiebre pueden dar lugar a diagnsticos
errneos de hematuria.
Para confirmar el diagnstico, son necesarias
dos determinaciones del sedimento urinario;
las muestras correspondern a la mitad de la
miccin.

S y E de tiras
Sensibilidad de las tiras de orina para detectar
hemates: 91 - 100%.
Especificidad: 65 y el 99%.

Falsos positivos en tiras

Hemoglobina libre.
Soluciones antispticas.
Mioglobina.
Contaminacin por agentes con poder reductor
u oxidante como el cido ascrbico, el
hipoclorito sdico (leja) o la povidona yodada
(la oxidacin de la muestra al aire libre aumenta
la cantidad de hemoglobina libre por lisis
eritrocitaria, lo que oscurece la orina).
Presencia de semen.

Estudios complementarios bsicos

Orina: FQ y sedimento (La presencia de
hemates y leucocitos hace necesario un cultivo
de orina).
Urocultivo (la existencia de piuria y hematuria
estriles requiere descartar tuberculosis).
Serologas (Ej. FAN, ASTO).
Proteinuria en orina de 24 horas -permite
clasificar la proteinuria en leve ( 1 g/24 h),
moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrtica ( 3,5
g/24 h)-.

Estudios complementarios bsicos

Radiologa simple de abdomen: identifica la
clculos radiopacos, aporta informacin sobre
la forma y el contorno de los riones.
Ecografa: para descartar masas renales,
poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales.
Ecografa + Doppler: patologa vascular,
malformaciones renales, hidronefrosis.

Estudios segundo nivel

Citologa de orina
Estudios seroinmunolgicos
Cistoscopia
Urografa intravenosa
Arteriografa renal
Tomografa computarizada
Biopsia renal

Citologa de orina
Para CA no renal
Especificidad del 95 al 99% y una sensibilidad
del 66-79%.
Para CA no renal
Insensible.

Serologas
Para causa sistmica en la hematuria
glomerular.

Citoscopa
Visualizacin directa y la toma de muestra
para biopsia en el cncer de vejiga.
Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el
estudio con cistoscopia, informa del carcter
unilateral o bilateral de la lesin.

Urograma EV
Mtodo de eleccin para el diagnstico de
tumores de urotelio localizados en la pelvis
renal y el urter.

Arteriografa
Diagnstico de angiomas, malformaciones
vasculares y embolia de la arteria renal.

TAC
Identifica los contornos de la lesin y la
extensin de la lesin.
Mejor helicoidal.

Biopsia renal
No est indicada en la hematuria aislada.
La indicacin no es absoluta en la de causa
glomerular.

Causas ms comunes
de sndrome nefrtico

Nefropata por IgA

Prpura de Henoch-Schnlein
Glomerulonefritis aguda posinfecciosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis lpica

Tips orientadores
La presencia de hemates dismrficos,
hemates con distinta forma y tamao, orienta
hacia una causa glomerular.
Si aparecen hemates isomrficos, con la
misma forma y tamao, sugieren origen
no glomerular.
Los cilindros hemticos son caractersticos de
inflamacin aguda glomerular.

Tips orientadores
La existencia de hematuria, asociada a piuria o
bacteriuria sugiere una infeccin y se debe
realizar un urocultivo.
Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a
descartar infeccin por micobacterias.
La hematuria asociada a eosinofiluria es
frecuente en la nefritis intersticial por
hipersensibilidad.

Tips orientadores
La demostracin de cogulos establece una
posible hematuria de vas bajas.
Cogulos con forma vermicular sugieren un
origen ureteral.
Una hematuria total indolora e intensa orienta
hacia un proceso tumoral.

Tips orientadores
La presencia de sangre, fiebre, artralgias,
velocidad de sedimentacin globular elevada,
puede formar parte de una enfermedad
sistmica.
La presencia de sndrome miccional orienta a
cistitis hemorrgica.

Tips orientadores
La hematuria asociada a hematomas y
equimosis hace pensar en una hematuria
hematolgica.
Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria
orientan a nefropata metablica.
Hematuria y embolismo renal es propia de
pacientes con valvulopatas, endocarditis y
sepsis por catteres.

Cundo derivar para

MANEJO COMPARTIDO

Origen glomerular.
Insuficiencia renal.
Sospecha de causa tumoral.
Sospecha de patologa grave.

Cuando la derivacin es URGENTE

Obstruccin por cogulos.
Alteraciones hemodinmicas.
Traumatismos que cursan con hematuria.

Tratamiento
Depender de
La causa.
La intensidad de la hematuria.
La presencia de obstruccin por cogulos.
Las complicaciones.

Tratamientos
GRAVES EN CONTEXTO DE TRAUMA
ABC del ATLS.
Macrohematurias con cogulos
Sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo,
20-22 Fr) y lavado con soluciones salinas.
Especficos: antibiticos en las infecciones,
analgesia en clico, alopurinol en uricosuria,
tiacidas en calciuria.

Pero
Si no cursa con anemia, dificultad a la miccin
y es moderada, indicaremos ingesta de
lquidos y se iniciar el estudio para
determinar la localizacin y la causa.

Seguimiento
Las personas que tengan antecedentes
familiares que hayan padecido enfermedades
renales o de prstata, sern seguidas para
detectar posibles complicaciones.
Contacto con el benceno, aminas aromticas,
fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo estn
ms predispuestos a presentar cncer de
vejiga.
Ver nefrotoxicidad de drogas.

Seguimiento
En los pacientes en los que no se haya
identificado la causa despus de realizar un
estudio detallado, en los que se incluyan
pruebas de imagen y cistoscopia,
no es necesario continuar con ms estudios,
excepto que presenten sntomas o
pertenezcan a grupos de riesgo.

Litiasis

Describa la clnica de la litiasis.

Clasifique qumicamente los litos.
Describa tratamiento de urgencia.
Establezca mecanismos para recuperar el lito.
Describa como estudia al paciente luego del
episodio litisico.
Describa tratamientos.

Trauma renal
Cules son los mecanismos que hacen
sospechar trauma renal?
Cules son las manifestaciones clnicas del
mismo?
Cules son las injurias fsicas de mayor riesgo
para desarrollar trauma renal?
Cmo clasifica al trauma renal?
Tratamiento?

Sntomas urinarios bajos

Factores de riesgo para infeccin urinaria baja.

Otras manifestaciones.
Diagnsticos diferenciales de disuria.
Conducta diagnstica.
Conducta teraputica.

Tumores renales

Manifestaciones de tumor renal.

Clasificacin y epidemiologa.
Mtodos diagnsticos.
Teraputica.

Enfermedades glomerulares
Definir sndrome nefrtico.
Enumerar glomerulopatas que cursan con
hematuria.
Mtodos de estudio de hematurias con
sospecha de origen glomerular.
Conducta ante hematuria aislada como nica
manifestacin clnica.

CASO 2
Juan tiene 65 aos, antecedentes de hipertrofia
prosttica tratada con tamsulosina e historia de
infecciones urinarias a repeticin.
Hace 10 das presenta empeoramiento de sus dolores
de columna debidos a una artrosis de larga data, y su
traumatlogo le indic analgsicos.
Desde hace 3 das presenta fiebre y polaquiuria.
Concurre a la guardia donde se constata una erupcin
cutnea en dorso y trax anterior, con puo percusin
positiva unilateral.
Recibe un anlisis de orina con 15 leucocitos por
campo.

Usted se plantea
dos causas de leucocituria:
Infeccin urinaria.
Nefritis tbulo intersticial.

a favor de ITU?

ITU a repeticin.
Fiebre.
Polaquiuria.
PPL positiva unilateral.

a favor de nefritis TI?

Analgsicos.
Fiebre.
Erupcin cutnea.

Qu es leucocituria?
Ms de 5 leucocitos por campo en el
sedimento urinario.
umbral variable en funcin de la edad y el
sexo?

Valorar
Realizacin de un estudio cualitativo para
determinar la naturaleza de los leucocitos (si
son polimorfonucleares normales o alterados).
Presencia de cilindros leucocitarios
(indicativos de afeccin del parnquima
renal).
Presencia de eosinfilos (una concentracin >
5% sugiere nefritis intersticial aguda).

Causas infecciosas de
leucocituria estril
NO OLVIDAR EL
FALSO NEGATIVO
POR USO DE
ANTIBITICOS
MUCHAS VECES
AUTOMEDICADO

Causas NO infecciosas de
leucocituria estril

Estudios para leucocituria aislada

de repeticin

Buscar TBC genitourinaria.

Imgenes.
Citologa urinaria.
Funcin renal.
Cultivos especiales y serologas.

(el orden depender de la orientacin clnica)

ITU

Clasificacin de ITU.
Predisponentes.
Clnica.
Complicaciones.
Diagnstico.
Tratamiento.

Nefritis intersticial

Sntomas de nefritis.
Clasificacin y causas.
Mecanismos.
Diagnstico.
Tratamiento.

pueden coexistir ambas

enfermedades?
SI, las ITU pueden ser causa de nefritis
intersticial.

CASO 3
Ral tiene 55 aos, es diabtico desde hace 15 aos, y con
regular adherencia a las pautas alimentarias, a la mediacin
y a los controles. Este ao a raz de un susto que no pas a
mayores (dolor precordial de tipo muscular), ha decidido ir
por todo: controlarse e iniciar actividad fsica.
El clnico lo encuentra con TA 160/ 100, xantelasmas y
edema 2/6 en miembros inferiores.
Su clnico le solicita examen oftalmolgico,
microalbuminuria y rutina de laboratorio.
El primer estudio que recibe es microalbuminaria elevada.
El fondo de ojo muestra exudados y hemorragias, la presin
intraocular es normal.

algn sndrome evidente?

Defina sndrome nefrtico: elementos
principales y secundarios.
A que atribuye el xantelasma?
Cules son las causas probables de
microalbuminuria elevada en Juan? (mencione
al menos 3).
A que atribuye el edema? Explique
fisiopatologa.

Sndrome nefrtico
PRINCIPALES
Proteinuria en rango nefrtico (mayor de 3,5
g/1,73 m2 /24 horas).
Hipoalbuminemia.
SECUNDARIOS
Edema.
Hiperlipidemia.
Lipiduria.
Hipercoagulabilidad.

Xantelasma
La dislipidemia grave del sndrome nefrtico
favorece el depsito de lpidos en el rea
periorbitaria.

Lesiones ungueales
Con hipoalbuminemia marcada hay
compromiso del crecimiento de las uas, lo
cual se manifiesta como discretas bandas
horizontales de color blanco que van de un
extremo a otro de la ua (signo de Muehrcke).

Lipiduria
Puede producir orina espumosa por la
presencia de lpidos que alteran la tensin
superficial de la orina.
La lipiduria es causada por la filtracin de
lipoprotenas por la barrera de filtracin
glomerular alterada.
En el sedimento la lipiduria aparece como grasa
libre, gotas de grasa en las clulas tubulares o en
los cilindros y se denominan cuerpos ovales
grasos o cilindros grasos, respectivamente.

Microalbuminuria en Juan
HTA.
DBT.
Post esfuerzo.

Edema e hipoalbuminemia
Reduccin de la presin onctica debido a la
disminucin de la albmina.
La hipoalbuminemia es el resultado de la
prdida glomerular y a defectos en la sntesis
de la albmina.
Puede haber verdadero dficit de volumen
intravascular resultando en hipotensin e
insuficiencia renal aguda de tipo pre-renal.

Edema e hipoalbuminemia
La prdida de la albmina estimula la
actividad sinttica del hgado que a su vez
resulta en aumento en la produccin de
lipoprotenas e hiperlipidemia.
La retencin de sodio y agua con el edema
resultante se presenta secundario a la
hipoproteinemia en algunos pacientes o como
resultado directo del dao glomerular en
otros.

Sigue el caso 3
Se reciben los estudios: la proteinuria de 24
horas es 4 gramos, y la albuminemia es 2.5
gr/l. La funcin renal es normal.

y ahora?
Explique los vnculos entre el sndrome
nefrtico y la diabetes.
Mencione algunas enfermedades
glomerulares que cursan con proteinuria (en
rango nefrtico o no nefrtico).
Principios teraputicos.

Sd. nefrtico y diabetes

La glomeruloesclerosis diabtica es la causa ms
comn de sndrome nefrtico secundario tanto en
nios como en adultos.
20-40% de los pacientes con diabetes estn en
riesgo de desarrollar glomeruloesclerosis diabtica
luego de 10 o ms aos de iniciada la enfermedad.
La manifestacin ms temprana de la
glomeruloesclerosis diabtica es la
microalbuminuria.

Causas ms comunes
de sndrome nefrtico

Glomerulopata de cambios mnimos

Glomerulopata membranosa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefropata diabtica
(VER en clase de GP los tratamientos
especficos)

Tratamientos
La progresin de la enfermedad renal es
proporcional al grado de severidad de la
proteinuria (> 1 g/da se asocia a una
progresin ms rpida).
Los tratamientos asociados con reduccin de
la proteinuria han mostrado que hacen ms
lenta dicha progresin.
IECA y ARA II han mostrado disminucin en la
progresin de la enfermedad renal tanto en
pacientes diabticos como en no diabticos.

La proteinuria
Puede ser un hallazgo tanto incidental y
transitorio, como la manifestacin de una
enfermedad renal primaria o sistmica con
compromiso de los riones.
Puede representar la manifestacin de una
enfermedad renal crnica.
Puede ser un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y mortalidad.

Presentacin
A menudo es la primera evidencia de
enfermedad renal y por lo general se descubre
por accidente en un uroanlisis.
Es menos frecuente que los pacientes con
enfermedad renal y proteinuria consulten por
edema de tobillos o edema periorbital.

Cifras
La concentracin de protenas en la orina
depende del estado de hidratacin del
paciente y raras veces excede los 150 mg al da
(20 mg/dL).
Proteinuria es > 150 mg al da o ms de o de 4
mg/m2/hora.
Prevalencia: 17% entre individuos
asintomticos (slo el 1,5% de ellos
presentarn patologa luego de realizar la
evaluacin completa).

Medicin de protenas y albmina

en orina de 24 horas

Tiras reactivas
Si es persistentemente positiva se debe
considerar como una proteinuria significativa
(eliminacin diaria > 300 a 500 mg por da).
Puede detectar 30 mg/dL, por lo tanto una
muestra de orina muy concentrada puede dar
(+) aun cuando en la medicin cuantitativa de
protenas en orina de 24 horas la
concentracin sea inferior a 150 mg/da.

Clasificacin

Glomerular.
Tubular.
Por sobreflujo.
Transitoria.
Ortosttica.

Glomerular
El filtro glomerular se vuelva ms permeable a
las protenas de alto peso molecular, como
la albmina (peso molecular de 69000 daltons).
Es la causa ms frecuente de proteinuria.
La lesin de la membrana basal glomerular
causa proteinuria debido a la prdida de su
carga negativa as como por un aumento en el
nmero de los poros no selectivos ms grandes.

Alto ndice de sospecha

Debe sospecharse una proteinuria glomerular
cuando la excrecin de protenas, en su
mayora albmina, es > 1 gr/da y puede casi
asegurarse este origen cuando los valores son
> de 3 g.
Los pacientes con proteinuria glomerular se
pueden dividir como nefrticos (los que
excretan ms de 3,5 g por da) o no nefrticos
(menos de 3,5 g por da).

Estudio de proteinuria

Urea, creatinina, depuracin de creatinina.

Proteinuria de 24 horas.
Hepatograma, hemograma.
Electroforesis de protenas en suero y orina.
Protenas totales con albmina srica.
Complemento (C3 y C4).
Colesterol total, HDL, LDL, TG.
Gluccemia, calcemia.

Biopsia
Diagnstico ms preciso en las
glomerulopatas primarias.
Para clasificar la lesin en el caso de las
glomerulopatas secundarias.

Principales causas
GP primarias.
GP secundarias.
Asociadas a medicamentos.

GP primarias

GP secundarias

Asociada a frmacos

Tubular
El tbulo proximal puede daarse de tal forma
que las protenas (usualmente de bajo peso
molecular) que normalmente son
reabsorbidas, continan su paso por la orina.
2-microglobulinas, aminocidos y cadenas
livianas de inmunoglobulinas que tienen un
peso molecular de alrededor de 25000
daltons.

Caracteres
Las mediciones especficas para 2microglobulina son muy sensibles a la lesin
tubular, pero no son especficas de alguna
enfermedad en particular.
La cantidad de protenas en orina de 24 horas
raras veces es mayor a 2 gr.

Relacin urinaria de
albmina y 2-microglobulina
Normal: 50/1 a 200/1.
Proteinuria glomerular: > 1000/1.
Proteinuria tubular: 10/1.

Principales causas

Principales causas

Principales causas

Por sobreflujo
Existe un aumento marcado de las protenas
plasmticas en la circulacin (Ig anormales y
otras de bajo PM), y la filtracin glomerular
excede la capacidad de reabsorcin del TCP.
No hay nefropata de base.
Causa ms comn: mieloma.
Otras causas de proteinuria por sobreflujo son
la hemoglobinuria, la mioglobinuria y la
amiloidosis.

En el mieloma
grandes cantidades de cadenas livianas de
inmunoglobulinas son excretadas en la
orina (protena de Bence Jones) -30%-

Si se hace la corrida

La proteinuria por sobreflujo se puede

identificar en la electroforesis de proteinas
urinarias por un pico anormal usualmente
en la regin de las -globulinas, o con menor
frecuencia en las de las -2 o 2 globulinas.

Transitoria (benigna)
4% de los hombres y en el 7% de las mujeres
en el examen ocasional.
En dos oportunidades sucesivas se ha
reportado una frecuencia de 0,5% a 5% y el
valor predictivo de enfermedad urogenital
vara de 0% a 11%.
Generalmente es leve (no > 1 gr/ da).
Ocurre con mayor frecuencia en la poblacin
peditrica y se resuelve espontneamente en
pocos das.

Transitoria (benigna)
Puede ser el resultado de fiebre, ejercicio
extenuante, exposicin al fro, deshidratacin,
convulsiones, procesos inflamatorios o estrs
emocional.
Cuando ocurre en pacientes mayores, se debe
generalmente a insuficiencia cardiaca
congestiva.
Si se identifica una causa no renal, no hay
necesidad de hacer evaluaciones posteriores.

Ortosttica (benigna)
En general en adolescentes mayores (3-5% de
ellos) y usualmente de talla alta.
Aumento de las proteinuria en la posicin
erecta que retorna a valores normales en la
posicin supina.
Raras veces es mayor a 1 gr/da y no se asocia
con morbilidad.
Secundaria al aumento en la presin de la
vena renal durante la posicin de pie.

Diagnstico
Se deben hacer dos recolecciones separadas
de orina: una de 16 horas mientras el paciente
est activo y otra de 8 horas mientras est en
reposo.
Comparar la proteinuria, ser mayor en vigilia
que en reposo.

Proteinuria y obesidad
Asociacon entre IMC aumentado y:
Glomerulopata con o sin glomeruloesclesosis.
Nefropata diabtica.
Carcinoma renal.
Nefrolitiasis.

Proteinuria y obesidad:
mecanismos

Hiperfiltracin.
Aumento de la presin venosa.
Hipertrofia glomerular.
Sntesis de sustancias vasoactivas.
Otros factores involucrados: produccin
de protenas como la leptina, citoquinas
proinflamatorias, angiotensingeno, factores
de crecimiento y bajos niveles de adiponectina
en los pacientes obesos.

Examen fsico y
diagnsticos diferenciales
Riones palpables (enfermedad renal
poliqustica).
Brote en piel (lupus eritematoso sistmico,
hipersensibilidad a medicamentos).
Artritis (gota, lupus eritematoso sistmico).

Utilidad del laboratorio bsico

Hemograma
Urea y creatinina.
Glucosa, calcio, fsforo, cido rico, potasio.
Orina.
Estudios especficos para nefropatas
secundarias (anticuerpos antinucleares,
hepatitis B y C, HIV, etc).

Estudios adicionales
Ultrasonido renal.
Electroforesis (para descartar gammapata
monoclonal, anemia o rasgo falciforme).
Urocultivo con pruebas de sensibilidad
bacteriana.
Enzima convertidora de angiotensina
(sarcoidosis).
Urografa intravenosa (rin en esponja).
Niveles sricos de plomo.

Biopsia
Proteinuria en rango nefrtico (> 3,5 g / 24
horas).
Persistencia una proteinuria por ms de 6 a 12
meses, excepto:
nefropata diabtica
proteinuria inducida por medicamentos
opcional de acuerdo al juicio clnico en casos de
proteinuria leve (menor de 1 gr/ da), con
funcin renal conservada y sedimento urinario
normal.

Biopsia
La apariencia microscpica de las
enfermedades tbulo-intersticiales son
similares, pero
Algunos desrdenes tbulo-intersticiales
tienen caractersticas histomorfolgicas
propias (enfermedad qustica medular,
amiloidosis, rin de mieloma e hipocalemia)

Para proteinuria
Se prefiere la primera muestra de la maana.
Los pacientes que resulten positivos por tirillas
deben ser estudiados mediante
cuantificaciones en orina de 24 horas o
mediante la relacin urinaria:
albmina:creatinina o
protena:creatinina
En los pacientes con enfermedad renal crnica
se debe hacer una evaluacin cuantitativa de la
proteinuria.

Falsos positivos en uroanlisis

Deshidratacin (aumento de la concentracin
de la protena en la orina).
Hematuria.
Ejercicio (principalmente albmina).
Infecciones urinarias.
Orinas muy alcalinas (pH > 8).

Falso positivo en tirilla

Sumergida en la orina durante un tiempo
prolongado.
Orinas concentradas.
Hematuria o leucocituria.
Uso de tolbutamida, sulfonamidas o
penicilina.
Cuando la protena presente no es albmina
(presencia de moco, secreciones vaginales o
espermatozoides).

Falsos negativos en uroanlisis

Sobrehidratacin con diuresis excesiva
(disminucin de la concentracin de protenas
en la orina).
Otras protenas que no reaccionan con la tirilla
(por ejemplo, protenas monoclonales).

Falsos negativos en tirilla

Cuando las protenas excretadas son globulinas o la protena de Bence Jones.
Orinas diluidas o alcalinas.

Clasificacin de resultados en tirilla

Relacin protenas: creatinina

urinarias
De eleccin para el paciente ambulatorio y
para el seguimiento del paciente con
proteinuria severa (por ejemplo, para evaluar
la respuesta a la terapia).
No hay necesidad de recoger la orina de 24
horas.
La relacin protenas: creatinina se determina
con una muestra de orina ocasional.

Utilidad de las 24 hs
La excrecin de creatinina total en orina de 24
horas se utiliza para evaluar la calidad en la
recoleccin de la muestra de orina.
Los hombres normalmente excretan entre 20
mg y 25 mg de creatinina por kilogramo por
da, en tanto que las mujeres entre 15 mg y 20
mg. Unos valores por debajo de los anteriores
pueden indicar una recoleccin inadecuada
de la orina, con valores de protenas en 24
horas ms bajos que los reales.

Microalbuminuria
Excrecin urinaria de albmina de 30 a 300
mg en un da.
4% de la poblacin sana.
Hasta en el 30% de los pacientes diabticos o
hipertensos.

Utilidad y pronstico
Indica el inicio de una nefropata diabtica.
Predictor de morbimortalidad por causas
cardiovasculares en pacientes diabticos,
hipertensos, fumadores y dislipidmicos.
Marcador de riesgo: la enfermedad coronaria
ocurre en el 31% de los pacientes con
microalbuminuria, en contraste con un 22% en
los pacientes sin ella.
HVI ms frecuente si hay microalbuminuria.

Cociente albmina/ creatinina

Evita recoleccin de varias muestras.
Ideal primera orina matutina o de 24 hs.
Problemas cuando se modifica excrecin
urinaria de creatinina.
Categoras SAN (consenso 2013):

Consenso SAN 2013

Las denominaciones microalbuminuria y
macroalbuminuria deberan abandonarse,
sustituyndose por el de albuminuria o
prdida o excrecin de albmina urinaria.

Proteinuria selectiva
Expresada por el ndice de Selectividad (IS) =
IgG Orina/IgG suero X
transferrina srica/transferrina orina.
Igual o menor que 0,10 es altamente selectiva.
0,11-0,20= moderadamente selectiva.
Igual o mayor que 0,21= no es proteinuria
selectiva.

Proteinuria selectiva
Es un indicador de la severidad y reversibilidad
de las anormalidades de la proteinuria
glomerular.
Pacientes con proteinuria altamente selectiva
tienen dao tbulo-intersticial menos severo,
un mejor pronstico y mejor respuesta a la
terapia.

Electroforesis proteica en orina

5 picos, de acuerdo con su peso molecular:
albmina y -1-globulinas, -2-globulinas, globulinas y -globulinas.
En la proteinuria glomerular, la albmina puede
alcanzar el 70% del total de protenas
excretadas.
En la proteinuria tubular la mayora de las
protenas excretadas son inmunoglobulinas.
Bence Jones: pico monoclonal en la regin
gamma.

Otros posibles estudios

Resumen de hallazgos en sedimento