CONTRATO DE SEGURO HCM

Romero (2013) seala que este tipo de seguro no es ms que aquellos, que tienen por objetivo cubrir los
gastos incurridos por hospitalizacin que surjan como consecuencia de una enfermedad y/o accidente,
igualmente los gastos ocasionados por atencin mdica y/o quirrgica.
Morles (2013) seala que el mismo est definido dentro de la ley de contrato de seguros (2001), como el
contrato mediante el cual la empresa de seguro se obliga a asumir los riesgos de incurrir en gastos derivados
de las alteraciones de la salud del asegurado.

ASPECTOS RESALTANTES DEL SEGURO DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

a. Los Seguros de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad operan bajo dos modalidades, el reembolso de
los gastos en que usted haya incurrido por concepto de alguna enfermedad o necesidad mdica o la
prestacin del servicio de salud que requiera a travs de un profesional de la medicina o de un
centro mdico asistencial. Por esta razn, es conveniente asesorarse previamente con respecto a los
beneficios y desventajas de ambas modalidades.
b. Usted puede participar conjuntamente con la empresa de seguros en los gastos ocasionados por
enfermedad o accidente mediante el pago de un deducible. Los planes disponibles en el mercado le
permiten disear coberturas a la medida de sus necesidades, por lo que usted puede escoger el
deducible que mejor se adapte a su presupuesto. Recuerde que a mayor deducible menor ser el
monto de la prima a pagar en la Pliza.
c. Antes de contratar, verifique cules son las enfermedades sujetas a plazos de espera, entendiendo por
ste el perodo dentro de la vigencia de la cobertura durante el cual la empresa de seguros no cubre
determinadas enfermedades. Sea precavido y NO CONFUNDA el Plazo de Espera con el de
Preexistencia, ya que este ltimo hace referencia a todas aquellas enfermedades que pueda
comprobarse que fueron adquiridas con anterioridad a la fecha en que se celebr el contrato de
seguros y que sean conocidas por usted. Generalmente las enfermedades preexistentes se
encuentran Excluidas de la cobertura del seguro.
d. Cuando la Pliza incluya gastos mdicos en el extranjero, revise que la misma incluya adems el
procedimiento utilizado por la empresa para el reembolso de dichos gastos, el alcance de este
beneficio y el criterio para determinar el tipo de cambio aplicable.
e. Antes de someterse a un examen o consulta mdica, es necesario verificar en la Pliza si el costo de
los gastos por tales conceptos se encuentran cubiertos por el seguro.
f. En aquellos casos en los cuales la empresa de seguros ofrezca servicios de ambulancias terrestres o
areas como parte de los beneficios, verifique en el condicionado del contrato cul es la
responsabilidad de la misma respecto a la oportunidad en el traslado del enfermo o lesionado,
disponibilidad de ambulancias y cualquier otra condicin relacionada con el servicio que considere
importante.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA:

1) Los defensores del sistema de medicina prepagada plantean la existencia de una serie de ventajas
respecto a los actuales modelos privados de hospitalizacin, ciruga y maternidad, las cuales se resumen en
el siguiente cuadro:
Sistema Privado
Medicina Prepagada

de Hospitalizacin,
Ciruga y Maternidad

Financiar la satisfaccin de las

necesidades de salud de las
personas en forma global.

Se presenta como una rama adicional

de las mltiples posibilidades de
cobertura que ofrecen las compaas,
tratndose de un factor promocional
de las mismas y considerndose un
negocio poco atractivo, donde el
riesgo de salud es poco relevante.

Orientacin

Cobertura global de la salud en

funcin de la necesidad de sus
afiliados.

Cobertura de riesgos econmicos en

aquellos renglones de salud que la
compaa de seguros define
previamente.

Gastos Cubiertos.

Menores y habituales, logrando

satisfaccin del cliente y control
efectivo del coste.

Mayores, restringiendo en general las

posibilidades de cubrir gastos
menores.

Control de los
Costos

Control adecuado mediante la

auditora de los siniestros y el
control previo a la realizacin del
gasto, as como la orientacin y la
administracin efectiva de los
recursos.

La cobertura slo define los riesgos

que desea cubrir y se realiza una
auditora del siniestro para el control
de su coste.

Tipo de atencin

Fundamentalmente ambulatoria,
partiendo del hecho de que 80 %
de los problemas mdicos se
resuelven de esta forma.

Promueve en general la
hospitalizacin del paciente,
incrementando los costes.

Objetivo del Diseo

de Estrategias

2) Los detractores de estos sistemas sealan que la medicina prepagada desva la atencin del centro del
problema que es el paciente, en el nimo de abaratar costos, sacrificando en algunos casos la calidad del

servicio, sobre todo una vez que el sistema ya es conocido y aceptado por un nmero considerable de la
poblacin. Asimismo se discute la legalidad, en Venezuela, de que el mdico pueda fijar previamente
honorarios, en vista de que la Ley para el Ejercicio de la Medicina obliga a que los honorarios de los mismos
sean fijados con el paciente, e igualmente se discute el derecho de cada persona a elegir el mdico que
desee, situacin que no se da en los mtodos ms usados de medicina prepagada, por cuanto en estos casos
el paciente debe utilizar un mdico de los afiliados al sistema.
Vi.- Consideraciones Finales
1.- La medicina prepagada, independientemente de los mtodos a travs de los cuales preste sus
servicios, puede presentarse a travs de dos modalidades diferentes. La primera de ellas consiste en la unin
o asociacin de un grupo de profesionales de la salud integrados en una estructura biomdica, que incluye
todos los recursos tecnolgicos y cientficos de que dispone hoy la ciencia mdica para el cuido, conservacin
y rescate de la salud, o de clnicas, que prestan directamente el servicio a un grupo de afiliados, quienes se
comprometen al pago adelantado de tales servicios; la segunda de las modalidades consiste en la creacin de
una persona jurdica bajo la forma de sociedad mercantil o asociacin civil, que se limita a la celebracin de
los contratos con los afiliados y a la contratacin de los servicios mdicos con otras entidades, prestando en
definitiva una actividad de intermediacin y cobertura de riesgos.
2.- La Superintendencia de Seguros ha considerado que tal actividad es propiamente de seguros, razn
por la cual las empresas que funcionan bajo este sistema se encuentran presuntamente incursas en la
violacin del artculo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, la cual es sancionada de
conformidad con el artculo 185 ejusdem con penas de prisin de uno (1) a tres (3) aos, o con multas de
entre un milln de bolvares (Bs. 1.000.000, 00 ) y el equivalente en bolvares a doscientos cincuenta (250)
salarios mnimo urbano, por tal razn este Organismo ha procedido a la apertura de varias averiguaciones
administrativas, cuyos expedientes han sido remitidos al Ministerio Pblico, quien ha ejercido las acciones
penales correspondientes. No obstante lo anterior, hasta la fecha, las acciones tomadas no han logrado que la
prctica de tal actividad se suspenda. (se anexan cuadros explicativos).
3.- Es indudable para esta Superintendencia de Seguros que el sistema de medicina prepagada presenta
una mayor coincidencia con el rgimen de seguros privados, fundamentalmente en los aspectos de fondo de
la asuncin de riesgos (naturaleza aseguradora), siendo de mero carcter formal las diferencias que podemos
encontrar entre ambas.
4.- De las consideraciones tcnicas y jurdicas expuestas, a juicio de esta Superintendencia de Seguros,
es evidente que las firmas mercantiles que prestan servicios de salud bajo la modalidad de medicina
prepagada constituyen una competencia para las empresas de seguros que operan en el pas.
5.- Han surgido en el mercado empresas dedicadas a la prestacin de servicios con una estructura similar
a la de medicina prepagada, pero en reas relacionadas con la cobertura de riesgos de responsabilidad civil
de vehculos, reparaciones al casco del vehculo, prdidas de telfonos celulares, etc.; lo que nos evidencia
que de no tomarse medidas adecuadas para el control de estas figuras podra surgir un mercado paralelo al
asegurador, totalmente carente de regulacin legal o reglamentaria alguna.