Sunteți pe pagina 1din 55

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Astmul bronic la adult


Protocol clinic naional

PCN-2

Chiinu
2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din


26 iunie 2013 proces verbal nr. 2
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1326 din 20.11.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Astmul bronic la adult

Elaborat de colectivul de autori


Victor Botnaru,

doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Doina Rusu,

doctor n medicin

Larisa Procopiin,

doctor n medicin, confereniar-cercettor

Oxana Munteanu

asistent universitar
Recenzeni oficiali:

Grigore Bivol

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman

Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..............................................................................................................4
PREFA...........................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................4
A.1. Diagnostic................................................................................................................................................................4
A.2. Codul bolii (CIM 10):..............................................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii................................................................................................................................................................4
A.4. Scopurile protocolului..............................................................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului....................................................................................................................................5
A.6. Data reviziei urmtoare...........................................................................................................................................5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului.......5
A.8. Definiiile folosite n document...............................................................................................................................6
A.9. Informaie epidemiologic.......................................................................................................................................7
B. PARTEA GENERAL..................................................................................................................................................7
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar.................................................................................................7
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (ftiziopneumolog, alergolog).......................................................11
B.2.1. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu , instituii republicane (alergolog)..........................................15
B.3. Nivelul de staionar................................................................................................................................................16
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT..............................................................................................................................19
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic.............................................................................................................19
C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii.............................................................20
C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic.................................................21
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................22
C.2.1 Clasificarea astmului bronic..............................................................................................................................22
C.2.2. Screening-ul AB..................................................................................................................................................23
C.2.3. Conduita pacientului cu AB................................................................................................................................23
C.2.3.1. Anamneza....................................................................................................................................................24
C.2.3.2 Examenul fizic..............................................................................................................................................25
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic.................................................................................................26
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial...............................................................................................................................28
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare...............................................................................................................................29
C.2.3.6. Tratamentul.................................................................................................................................................29
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor..........................................................................................................................34
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)...................................................................34
C.2.5. Strile de urgen................................................................................................................................................35
C.2.6. Forme particulare de AB....................................................................................................................................35
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI...........................................................................................................................................................37
D1. Instituiile de AMP..................................................................................................................................................37
D2. Instituiile consultativ-diagnostice.........................................................................................................................38
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale...........................................................................................38
D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane.........................................................................39
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..............................................40
ANEXE..............................................................................................................................................................................42
Anexa 1. Triggerii astmului bronic..............................................................................................................................42
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice.........................................................................................................................44
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic..............................................................45
Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic...............................................................................................................47
Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic................................................53
Anexa 5.Chestionar privind controlul AB astma test.................................................................................................54
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................................55

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AB
AINS
BAAR
BPCO
CS
CSI
CT/HRCT
CV/VC
EcoCG
FCC
FR
IgE
IRA
PaCO2/ PaO2
PEF/
SaO2
SATI
VEMS/ FEV1
2-A-DSA

astmul bronic
antiinflamatorii nesteroidiene
bacil alcoolo-acidorezistent
bronhopneumopatie cronic obstructiv
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi inhalatori
tomografia computerizat / tomografie computerizat
spiralat (high resolution computed tomography)
capacitatea vital/vital capacity
ecocardiografie
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
imunoglobilina E
insuficien respiratorie acut
presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
volumul expirator maxim n prima secund/ forced expiratory volume in 1 sec
2 - agonist cu durat scurt de aciune

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
astmul bronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice
instituionale (extras din protocolul clinic naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea
structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale
fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic
naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)
Exemple de diagnostice clinice:
1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat
2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat. Emfizem pulmonar.
IRII.
3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07).
4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
4

centrele medicilor de familie (medici de familie);


centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, alergolog i medici ftiziopneumologi,);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici boli interne);
seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (medici pneumologi,
alergolog).

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit
2. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici
3. A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului
bronic n instituiile de asisten medical primar
4. A spori numrul de pacieni la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de
ambulatoriu

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2013


A.6. Data reviziei urmtoare: noiembrie 2015
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Victor Botnaru, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Doina Rusu, doctor n
medicin
Dr. Larisa Procopiin, doctor n
medicin, confereniar-cercettor
Dr. Oxana Munteanu

Funcia
ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu,
Specialist principal internist al Ministerului Sntii
asistent universitar, Catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu
ef Laborator alergologie i imunologie clinic, IFP
asistent universitar, Catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Asociaia medicilor de familie

Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil


Ftiziopneumologie. Diagnostic de laborator.
Imunologie i alergologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Astmul bronic - inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile,
limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare
la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau
complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic
la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee,
tuse, wheezing.
Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri
alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente
personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem).
Astmul bronic intrinsec (nonalergic,) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr antecedente de
boli alergice.
Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agenii sensibilizani
cunoscui sau presupui.
Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei
peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului).
Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant
(uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominant
nocturn.
Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astm
caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS.
Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului
n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau
agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului
inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil.
Criza astmatic (accesul de astm) - apariia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice
n absena sau prezena unui factor declanator.
Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani.
Puls paradoxal - reprezint reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu
tonometrul) cu mai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de fazele
respiraiei fiind 10 mmHg).
Reversibilitate - creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea
unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g salbutamol) sau o ameliorare mai lent a
funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de
susinere adecvat (de exemplu CSI).
Starea de ru astmatic (termeni mai vechi: astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus,
starea de mal astmatic) reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de
prezentare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese
severe repetate care dureaz mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual,
administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i
neurologice.
Screening - examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Trigger (factor declanator) factor de risc pentru apariia acceselor astmatice.
Variabilitate - variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit
perioad de timp.
Wheezing - respiraia uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir).

A.9. Informaie epidemiologic


Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice si mortalitii din ntreaga
lume. OMS estimeaz, c n lume sunt 300 milioane de persoane diagnosticate cu astm bronic [10].
Astmul bronic este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i
America de Nord. Este o patologie care debuteaz mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup
40 ani (forma nonalergic). Incidena este de 3-6% din populaia general n toat lumea [6, 10].
Prevalena global a astmului bronic variaz n diferite ri de la 1% la 18% [1, 6, 10].
Prevalena acestei patologii la noi n ar (anul 2012) constituie 22,8 cazuri la 10 000 populaie. Se
estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% din
populaie) [3]. Este determinat c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n lumea
ntreag [10]. Rata mortalitii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000
populaie pe an [1, 3, 6].

B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
B.1. Nivelul de asisten medical primar

Paii

1. Profilaxia
1.1 Profilaxia primar
a astmului bronic

Prevenirea primar a astmului nu


este nc posibil, dar se
cerceteaz mai multe ipoteze
promitoare [6].
Exist probe care arat c
expunerea la fumul de igar,
nainte i dup natere, are o
influen negativ asupra
apariiei unor afeciuni
respiratorii [13].
Micorarea numrului de
exacerbri [6].

Obligatoriu
Prevenirea sensibilizrii
persoanelor predispuse
Evitarea fumatului activ i
pasiv

1.2 Profilaxia
secundar a astmului
bronic

2. Screeningul

Depistarea precoce a pacienilor cu


PEF-metria cu test medicamentos
astm bronic intermitent sau uor va (Salbutamol)-la fiecare adresare
permite prentmpinarea formelor
Obligatoriu
severe ale AB i micorarea
Persoanelor cu obstrucie
invalidizrii [1, 6].
bronic

C.2.2.

Evitarea contactului cu
alergenul respectiv (anexa1)
Imunoterapia specific cu
alergeni (caseta 28, 28a)

Recomandat
Persoanelor cu:
tuse recurent
tuse persistent
respiraie uiertoare n
infeciile respiratorii (caseta 5)
3. Diagnosticul
3.1 Suspectarea
diagnosticului de AB
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea AB


Obligatoriu
la persoanele cu simptome sugestive Anamnez (casetele 9, 10, 11)
de obstrucie bronic [2,3].
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Sindromul fizic clasic de obstrucie
Hemoleucograma
bronic reversibil, este semnalat
Pulsoximetria
n majoritatea cazurilor[2,3].
7

Testul cu 2-agonist (testul


bronhodilatator) va completa PEFmetria [2,3].
PEF-metria permite aprecierea
obstruciei bronice att n cabinetul
medicului de familie, ct i la
domiciliu de sine stttor [2,3].

PEF-metria
Spirometria +Test cu
bronhodilatator
ECG
Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
vizita primar sau la
suspectarea unei complicaii)
Analiza general al sputei
Analiza sputei la BAARmicroscopie

Examenul bacteriologic al
sputei
Diagnostic diferenial
(casetele15,16)
Evaluare a severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4; tabelele 1, 2)
Recomandarea consultaiei
specialistului pacienilor cu
AB primar depistai i cu
dificulti de diagnostic i
pacienilor cu AB necontrolat
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 17,18)

3.2. Decizia de referire


ctre specialistul
ftiziopulmonolog i/sau
spitalizare pentru
confirmarea
diagnosticului de astm
bronic C.2.3.5
4.Tratamentul
C.2.3.6.
4.1. Tratamentul
nefarmacologic

Modificarea stilului de via,


permite evitarea exacerbrilor i
meninerea controlului AB [1, 9].

Obligatoriu
Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)

4.2. Tratamentul medicamentos


Algoritmul C.1.2.
4.2.1.TREAPTA 1

Tratamentul conform acestei trepte


se recomand: pacienilor ce nu au
administrat anterior tratament de
susinere i care manifest
simptome ale AB episodic, n timpul
zilei, pe perioade scurte de timp
corespunztor noiunii de astm
controlat [6].

Medicaii zilnice de control nu


sunt necesare
Obligatoriu n timpul accesului

Medicaie de urgen
2-agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
Opiuni de alternativ:

- * Anticolinergice nhalatori
-

cu durat scurt de aciune


2- adrenomimetice oral
Metilxantine cu durat
scurtde aciune

(casetele 21,22,23, anexa 2)


8

Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2. TREAPTA 2
Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului
recomand: pacienilor cu simptome Medicaie de urgen
de astm persistent, care anterior nu au
2- agoniti inhalatori cu durat
primit tratament de susinere [6].
scurt de aciune
Obligatoriu

Medicaii zilnice de control

Glucocorticosteroizi inhalatori
(CSI) n doze mici
(tabelul 5)

Opiuni de alternativ
pentru medicamente de
control:

Antagoniti de leucotriene
Metilxantine cu eliberare
lent durata

- *cromone
(casetele 21, 22, 24, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.3. TREAPTA 3
Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului
recomand: pacienilor crora la
Medicaie de urgen
examenul primar se stabilete lipsa
2- agoniti inhalatori cu
controlului bolii [6].
durat scurt de aciune
Obligatoriu

Medicaii zilnice de control


Combinaii 2-agonisti cu
durat lung de aciune +
glucocorticoizi in doze mici (n
acelai dispozitiv) (tabelul 5)

Opiuni de alternativ
pentru medicamentele de
control:
Majorarea dozei de CSI pn la
doze medii
sau
Combinaii doze mici de CSI +

Antagoniti de leukotriene
sau
Combinaii doze mici de CSI +
Metilxantine cu eliberare lent
(casetele 21, 22, 25, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand consultaia
medicului ftiziopneumolog, alergolog i deciderea avansrii la o treapt mai superioar.
4.2.4. TREAPTA 4
Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului
recomand: pacienilor cu simptome Medicaie de urgen
ale bolii care indic lipsa controlului
2- agoniti inhalatori cu durat
sub tratamentul conform treptei 3 [6].
scurt de aciune
sau combinate:
Combinaii 2-agonisti cu durat

scurt de aciune + anticolinergice


(n acelai dispozitiv)

Obligatoriu

Medicaii zilnice de control


unul i mai multe
medicamente

Combinaii 2-agonisti cu
durat lung de aciune +
glucocorticoizi in doze medii
sau mare (in acelai dispozitiv)

(tabelul 5)

Not: se recomand
administrarea inhalatorilor
cu combinaia fixat a
acestor dou grupe de
preparate pentru obinerea
complianei mai bune la
tratament

al treilea preparat n terapia


de susinere:
Combinaii 2-agonisti cu
durat lung de aciune +
glucocorticoizi in doze medii
sau mare i (in acelai
dispozitiv)i suplimentar al

treilea preparat n medicaia


de control+ antagoniti de
leucotriene
Sau

Combinaii

2-agonisti
cu
durat lung de aciune +
glucocorticoizi in doze medii
sau mare i (in acelai
dispozitiv)i suplimentar al

treilea preparat n medicaia


de control+ Metilxantine cu
eliberare lent
(casetele 21, 22, 26, anexa 2)
Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de o lun, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2
agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
4.2.5 TREAPTA 5
Algoritmul C.1.3.

Tratamentul conform acestei trepte se


recomand: pacienilor cu AB
necontrolat, sever pe fondalul terapiei
conform treptei 4 [6].

Obligatoriu n timpul accesului

Medicaie de urgen
2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
10

sau combinate:

Combinaii 2-agonisti cu
durat scurt de aciune +
anticolinergice (in acelai
dispozitiv)

Obligatoriu

Medicaii zilnice de control


asocierea la medicaia din

treapta 4-a + corticosteroizi


per os n doze mici sau/i
Anti- IgE suplementar, doar
la forme severe
(casetele 21, 22, 27 anexa 2)

5. Supravegherea C.2.3.7.
5.1 Supravegherea cu
reevaluarea nivelului
de control al AB

Obligatoriu

5.2 Deciderea
schimbrii treptei

Conform recomandrilor de
majorare sau micorare a
treptei (algoritmul 1.2), dup
consultaia medicului
specialist

6.Recuperarea

Conform programelor
existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor

AB controlat
II vizit - peste 2-4 sptmni
III vizit - peste 1-3 luni
Urmtoarele vizite - fiecare 3
luni
(caseta 30)

B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat de ambulator


(ftiziopneumolog, alergolog)
Descriere
Motivele
Paii
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului de AB,
aprecierea nivelului de
control al bolii,
evaluarea severitii
exacerbrii
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea AB


la persoanele cu simptome
sugestive de obstrucie bronic
[2,3].
Sindromul fizic clasic de obstrucie
bronic reversibil, este semnalat
n majoritatea cazurilor [2,3].
PEF-metria permite aprecierea
obstruciei bronice att n cabinetul
medicului de familie, ct i la
domiciliu de sine stttor [2,3].
La spirografie se va aprecia gradul
i
reversibilitatea
obstruciei

Obligatoriu
Anamneza (casetele 9,10,11)
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Hemoleucograma
Puls-oximetria
PEF-metria
Spirometria
Test cu bronhodilatator
ECG
Analiza general a sputei
Examenul bacteriologic al
sputei
Analiza sputei la
11

bronice [2,3].

BAAR+microscopie

Rg OCT n 2 incidene (la


Testul cu 2-agonist (testul
vizita
primar
sau
la
bronhodilatator) va completa PEFsuspectarea unei complicaii)
metria i spirografia [2,3].
Analiza general a urinei
Screening testul (ALATOP,
Phadiatop, Phadiatop Infant)
IgE specific cu alergeni:
De menaj, polinici, bacterieni,
fungici
Ig E totale
Rg sinusurilor paranazale
Consultaia ORL
Diagnosticul
diferenial
(caseta15,16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)
Recomandat
Bronhoscopia FBSC
TC
EcoCG
Body- pletismografia
IgA,M,G,CIC
Analiza la helmini (anticorpi):
toxocar
ascaridis
lamblii
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie
C.2.3.6.
2.1 Tratamentul
nefarmacologic

Modificarea stilului de via,


permite evitarea exacerbrilor i
meninerea controlului AB [1, 9].

Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)

2.2 Tratamentul medicamentos


Algoritmul C.1.2.
2.2.1.TREAPTA 1

Tratamentul conform acestei trepte


se recomand: pacienilor ce nu au
administrat anterior tratament de
susinere i care manifest simptome
ale AB episodic, n timpul zilei, pe
perioade scurte de timp
corespunztor noiunii de astm
controlat [6].

Medicaii zilnice de control nu


este necesar
Obligatoriu n timpul accesului

Medicaie de urgen
2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
sau combinate:

Combinaii 2-agonisti cu
durat scurt de aciune +
anticolinergice (in acelai
dispozitiv)

Opiuni de alternativ:
12

- Anticolinergice nhalatorii
cu durat scurt de aciune
sau
- 2-adrenomimetice oral
sau
- Metilxantine cu durat scurt
de aciune
(casetele 21, 22, 23, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.2. TREAPTA 2

Tratamentul conform acestei trepte se


recomand: pacienilor cu simptome
de astm persistent, care anterior nu au
primit tratament de susinere [6].

Obligatoriu n timpul accesului

Medicaie de urgen
2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
sau
*Anticolinergice nhalatori cu
durat scurt de aciune
sau combinate:

Combinaii 2-agonisti cu durat


scurt de aciune + anticolinergice
(in acelai dispozitiv)
sau

B2- adrenomimetice oral


sau
Metilxantine cu durat scurt de
aciune
Obligatoriu

Medicaii zilnice de control


Glucocorticosteroizi inhalatori
(CSI) n doze mici
(tabelul
5)
Opiuni de alternativ
pentru medicamente de
control:
-Antagoniti de leucotriene
sau
-Metilxantine cu eliberare lent
sau
- *cromone
(casetele 21, 22, 24, anexa 2)

Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.3. TREAPTA 3
Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului
recomand: pacienilor crora la
Medicaie de urgen
examenul primar se stabilete lipsa
2- agoniti inhalatori cu durat
controlului bolii [6].
scurt de aciune
Obligatoriu

Medicaii zilnice de control

Combinaii 2-agonisti cu
durat lung de aciune

13

+ glucocorticoizi in doze
mici (in acelai dispozitiv)

(tabelul 5) Opiuni de
alternativ
pentru medicamentele de
control:
-Majorarea dozei de CSI pn la
doze medii
sau
-Combinaii doze mici de CSI +
Antagoniti de leucotriene
sau
-Combinaii doze mici de CSI +
Metilxantine cu eliberare lent
(casetele 21, 22, 25, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 4 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.4. TREAPTA 4
Tratamentul conform acestei trepte Obligatoriu n timpul accesului
se recomand: pacienilor cu
Medicaie de urgen
simptome ale bolii care indic lipsa
controlului sub tratamentul conform 2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
treptei 3 [6].

sau combinate:
Combinaii 2-agonisti cu durat
scurt de aciune + anticolinergice (in
acelai dispozitiv)

Obligatoriu

Medicaii zilnice de control


unu i mai multe medicamente

Combinaii 2-agonisti cu durat


lung de aciune +
glucocorticoizi in doze medii
sau mare (in acelai dispozitiv)

(tabelul 5)
sau

Combinaii 2-agonisti cu durat


lung de aciune + glucocorticoizi
in doze medii sau mare i (in
acelai dispozitiv)i suplimentar

al treilea preparat n medicaia


de control +antagoniti de
leucotriene
sau
Combinaii 2-agonisti cu durat
lung de aciune +
glucocorticoizi in doze medii
sau mare i (in acelai
dispozitiv)i suplimentar al

treilea preparat n medicaia


de control +Metilxantine cu
eliberare lent

Not: se recomand
14

administrarea inhalatorilor
cu combinaia fixat a
acestor dou grupe de
preparate pentru obinerea
complianei mai bune la
tratament
(casetele 21, 22, 26, anexa 2)
Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de o lun, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2
agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).

2.2.5 TREAPTA 5

Tratamentul conform acestei trepte


se recomand: pacienilor cu AB
necontrolat, sever pe fondalul
terapiei conform treptei 4 [6].

Obligatoriu n timpul accesului

Medicaie de urgen
2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune
sau combinate:
Combinaii 2-agonisti cu durat
scurt de aciune + anticolinergice (in
acelai dispozitiv)

Obligatoriu

3. Decizia asupra
tacticii de tratament:
staionar versus
ambulatoriu

4. Tratamentul n
condiii de
ambulatoriu

5. Supravegherea
temporar

Medicaii zilnice de control


asocierea la medicaia din treapta
4-a + corticosteroizi per os n doze
mici
sau/i
Anti- IgE
suplementar, doar la forme severe
(casetele 21, 22, 27 anexa 2)
Determinarea necesitii spitalizrii Criterii de spitalizare:
[3].
AB parial controlat i AB
necontrolat
Crize severe
Apariia complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
(casetele 17, 18)
Indicat pacienilor cu AB
controlat/parial controlat [6].

Ajustarea tratamentului pentru


asigurarea controlului AB
Corijarea tratamentului n
funcie de cauza rezistenei
Intervenii educaionale pentru
sntate
Obligatoriu:
Complicaiile acute
Strile de urgen
Cazuri de rezisten la
15

tratament (caseta 30)

B.2.1 Nivelul de asisten medical consultativ specializat de ambulatoriu,


instituii republicane (alergolog)
2.1.1 Diagnosticul
Confirmarea
diagnosticului de AB
atopic i aprecierea
nivelului de control al
bolii
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea AB


atopic la persoanele cu antecedente
personale sau familiale de boli
alergice (rinit, urticarie, exem) i
simptome sugestive de obstrucie
bronic [2,3].
Sindromul fizic clasic de obstrucie
bronic reversibil, este semnalat
n majoritatea cazurilor [2,3].
PEF-metria permite aprecierea
obstruciei bronice att n cabinetul
medicului de familie, ct i la
domiciliu de sine stttor [2,3].
La spirometrie/spirografie se va
aprecia gradul i reversibilitatea
obstruciei bronice [2,3].
Testul
cu
2-agonist
(testul
bronhodilatator)
va
completa
spirometrie/spirografie [2,3].

2.2.2 Tratamentul

Descriere
1. Spitalizarea

Micorarea numrului de
exacerbri [6].

Obligatoriu
Anamneza (casetele 9,10,11)
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Hemoleucograma
Examenul general al sputei
Puls-oximetria
PEF-metria
Spirometria
Test cu bronhodilatator
Screening testul (ALATOP,
Phadiatop, Phadiatop Infant)
IgE specific cu alergeni:
de menaj, polinici,bacterieni,
fungici
Testele cutanate cu alergeni
(tabelul 4)
IgE totale
ECG
Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
vizita
primar
sau la
suspectarea unei complicaii)
Analiza sputei la BAARmicroscopie
Consultatie ORL
Diagnosticul diferenial (caseta
15, 16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4; tabelele 1, 2)
Recomandat
IgM,A,G, CIC
Testele de provocare:
cu acetilcolin, metilcolin
Testul de efort
Imunoterapia specific (caseta
28, 28a; tabelul 6, 6a)

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc


Motivele
Paii
Atingerea i meninerea
controlului AB

Criterii de spitalizare n secii


profil terapeutic general,
pneumologie (raional,
municipal):
AB parial controlat i AB
necontrolat
16

Crize severe
Dezvoltarea complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
Secia SATI (Agoritmul C.1.3)
Secii Pneumologie, Alergologie
(nivel republican)

Cazurile n care nu este


posibil stabilirea
diagnosticului i/sau controlul
AB la nivelul raional
(municipal)

2. Diagnosticul
Algoritmul C.1.1.
2.1 Confirmarea
diagnosticului de AB,
aprecierea nivelului de
control al bolii,
evaluarea severitii
exacerbrii
C.2.3.1. - C.2.3.4.

Anamneza permite suspectarea AB


la persoanele cu simptome
sugestive de obstrucie bronic
[2,3].
Sindromul fizic clasic de obstrucie
bronic reversibil, este semnalat
n majoritatea cazurilor [2,3].
PEF-metria permite aprecierea
obstruciei bronice att n cabinetul
medicului de familie, ct i la
domiciliu de sine stttor [2,3].
La spirometrie/spirografie se va
aprecia gradul i reversibilitatea
obstruciei bronice [2,3].
Testul cu 2-agonist (testul
bronhodilatator)
va
completa
spirometrie/spirografie [2,3].

Obligatorii
Anamneza (casetele 9, 10, 11)
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Hemoleucograma
Pulsoximetria
PEF-metria
Spirometria
Test cu bronhodilatator
ECG
Screening testul (ALATOP,
Phadiatop, Phadiatop Infant)
IgE -specifice
IgE totale
Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
vizita
primar
sau
la
suspectarea unei complicaii)
Analiza sputei la BAAR
Analiza general alsputei
Diagnosticul
diferenial
(caseta15,16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)
Recomandate
Bronhoscopia
EcoCG
Body-pletismografia
Gazimetria sngelui arterial
Evaluarea echilibrului acidobazic
Consultaiile
specialitilor
(neurolog, otorinolaringolog,
nefrolog, endocrinolog, etc.)

17


2.2. Confirmarea AB
rezistent la tratament cu
evidenierea cauzelor

Investigaii la recomandarea
specialitilor
Obligatoriu
De atras atenia la:
Aderarea slab la tratament
Eec n modificarea stilului de
via
Utilizarea medicamentelor cu
efect de bronhospasm
Diagnostic alternativ

3. Tratamentul medicamentosC.2.3.6.
Exacerbarea astmului bronic la orice treapt a tratamentului n funcie de nivelul de control
necesit tratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3) cu aprecierea ulterioar a
nivelului de control i modificarea schemei de tratament conform treptei corespunztoare
(Algoritmul C 1.2)
Severitatea exacerbrii AB variaz de la uoar la extrem de sever cu risc vital i poate fi
condiionat de un alergen sau de asocierea unei infecii virale.
4. Externarea cu
ndrumarea la nivelul
primar pentru tratament i
supraveghere continu

Obligatoriu
Extrasul va conine:

Recomandri explicite pentru


pacient
Recomandri pentru medicul de
familie (caseta 29)

18

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
Simptome astmatice
Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie
Spirometria + test bronhodilatator

Cretere VEMS >12% (reversibilitate)


indiferent de valoarea iniial

VEMS>80% fr
reversibilitate
Test de efort nestandardizat
Spirometrie la 5-10 minute dup efort

Diagnosticul:
astm
Scdere VEMS>12%

Diagnosticul:
astm

Administrare de 2-ADSA, monitorizare,


test bronhodilatator

Variabilitate PEF>20%
sau test
bronhodilatator pozitiv

Diagnosticul:
astm

Nu scade VEMS>12%
Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF<20% sau


test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferenial
VEMS <80% cu reversibilitate
Diagnostic diferenial
Alt boal

Test terapeutic cu CS inhalator;


monitorizare
Variabilitate PEF>20% sau
test bronhodilatator pozitiv

Diagnosticul:
astm

Suspiciune de astm

Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF<20% sau


test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferenial

Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

19

C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii


M
I
C

O
R
A
R
E

Nivelul controlului

Alegerea volumului minimal al terapiei de


susinere ce asigur controlul
Analizarea necesitii majorrii volumului
A
terapiei (o treapt n sus) pentru
R
atingerea controlului AB
M
eA Majorarea volumului terapiei pn cnd nu
J
se va atinge controlul AB
O

AB controlat
AB parial controlat
AB necontrolat

R
A
R
E

Exacerbare

Micorarea volumului

Treapta 1

Aciunea terapeutic

Treptele tratamentului

Treapta 2

Treapta 3

Tratamentul exacerbrii

Majorarea volumului

Treapta 4

Treapta 5

Instruirea pacienilor
Controlul mediului
2 agonist de scurt durat la necesitate

Variantele
medicamentelor
ce controleaz
evoluia bolii

Alegei unul

Alegei unul

Doze mici de CSI

Doze mici de CSI+


2 agonist de lung
durat

Antileucotrien*

Doze medii sau


mari CSI
Doze mici de
CSI+antileucotrien
Doze mici de
CSI+teofilin
retard

Adugai unul
sau mai multe
Doze medii sau
mari de CSI+ 2
agonist de lung
durat
Antileucotrien

Adugai unul
sau ambele
Doza minim
posibil de
CS per os
Anticorpi
anti IgE

Teofilin retard

*- antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei.


La medicamentele de alternativ pentru ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatorii, 2 agoniti
per orali de scurt durat, unii 2 agoniti de lung durat i teofilina de scurt durat. Administrarea sistematic a
2 agonitilor de scurt durat i de lung durat se recomand numai n cazul administrrii sistematice
concomitente a CSI.

20

C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic


Aprecierea iniial a strii
Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO 2, gazele
sanguine la pacienii extrem de gravi)
Terapia iniial
Oxigenoterapie pn la obinerea SaO290%
Inhalarea nentrerupt a unui B2-agoniti cu durat scurt de aciune i a unui preparat anticolinergic timp de 1 or (2 pufuri
fiecare 20 minute)
n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac este o criz sever administrarea CS
sistemici i/v sau i/m
n crize terapia sedativ este contraindicat
Aprecierea repetat a strii peste o or
Examenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize

Criterii ale exacerbrii moderate


PEF 60-80% de la prezis
Examenul fizic: simptome moderat exprimate,
participarea muchilor auxiliari n respiraie
Tratament
Oxigenoterapie
Inhalarea unui 2 -agoniti inhalatori cu durat scurt de
aciune i a unui preparat anticolinergic fiecare 60
minute
n cazul rspunsului pozitiv continuarea tratamentului 13 ore

Criterii ale exacerbrii severe


Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpul crizei
PEF <60% de la prezis
Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea foselor
supraclaviculare
Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei
Tratament
Oxigenoterapie
Inhalarea unui B2-agoniti cu durat scurt de aciune i a unui
preparat anticolinergic
CS sistemici
Sol. MgSO4 intravenos

Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore


Rspuns bun la tratament timp de 1-2 ore
Ameliorarea se menine pe parcursul a 60 min de la
ultima administrare a medicamentelor
Examenul fizic: norma - lipsete detresa respiratorie
PEF >70% de la prezis
SaO2>90%

Rspuns incomplet la tratament timp de 1-2


ore
Prezena factorilor de risc vital
Examenul fizic: simptome de la slab exprimate pn
la moderate
PEF <60% de la prezis
SaO2 nu se amelioreaz

Transferul n seciile de urgen

Ameliorare: criterii de externare


PEF >60% de la prezis
Meninerea efectului la terapie inhalatorie sau per os
Tratament n condiii de domiciliu
Continuarea tratamentului cu 2 agoniti inhalatori cu

Oxigenoterapie
Inhalarea unui B2-agoniti cu durat scurt de aciune
i a unui preparat anticolinergic
CS sistemici
Sol. MgSO4 intravenos
Monitorizarea PEF, SaO2, pulsului

durat scurt de aciune Discutarea indicrii CS per


os
Revederea indicrii preparatelor inhalatorii combinate
colarizarea pacientului: administrarea corect a
medicaiei, revederea planului de tratament,
supravegherea strict a medicului

Rspuns nesatisfctor la
tratament timp de 1-2 ore
Prezena factorilor de risc vital
Examenul fizic: simptome exprimate,
somnolen, sopor
PEF <30% de la prezis
PaCO2 >45 mmHg
PaO2 <60 mmHg
Transferul n SATI
Oxigenoterapie
Inhalarea unui B2-agoniti inhalatori cu
durat scurt de aciune i a unui preparat
anticolinergic

CS sistemici
Posibil metilxantine, teofiline i/venos
Posibil intubarea i ventilaia

Evaluarea repetat a strii


Rspuns inadecvat la tratament
Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv

Aprecierea regulat a strii

Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore


Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv la lipsa
efectului timp de 6-12 ore

21

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1 Clasificarea astmului bronic
Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a)

Astmul bronic cu predominena alergic


Astmul bronic nealergic
Astmul bronic asociat
Astmul bronic fr precizare
Status de mal astmatic (status asthmaticus)

Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB

Astmul bronic provocat de efort fizic


Astmul bronic tusiv
Astmul bronic profesional
Astmul bronic aspirinic

Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1):


Astmul bronic intermitent
Astmul bronic persistent uor
Astmul bronic persistent moderat
Astmul bronic persistent sever
Not:
Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n consideraie gravitatea simptomelor,
gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente
(tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate

Tipul AB

PEF sau
VEMS
Variabilitate
a PEF

Crize de astm

Accese nocturne

Intermitent

< 1 dat pe sptmn


PEF normal asimptomatic ntre crize

2 ori pe lun

80%
<20%

> 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe


zi
Crizele pot afecta activitatea

> 2 ori pe lun

Persistent uor

80%
20-30%

Zilnic
Crizele afecteaz activitatea

> 1 dat pe
sptmn

60-80%
>30%

Permanent
Activitate fizic limitat

Frecvente

60%
>30%

Persistent
moderat
Persistent sever

22

Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2):


Astmul bronic controlat
Astmul bronic controlat parial
Astmul bronic necontrolat
Not: Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n dependen de
severitate, gradul severitii se poate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea bolii, dar i
de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic este
recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic (tabelul 2).
Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control
Caracteristici
Crize de astm
Limitarea activitii
Accese nocturne
Necesitatea
tratamentului de
urgen

Controlat total
Lipsesc
2 episoade/sptmn
Lipsete
Lipsesc
Lipsete
2 episoade/sptmn

Controlat parial
>2episoade/sptmn

Normal

Indici micorai (<80%


de la prezis sau de la
cel mai bun rezultat al
pacientului respectiv)
1 exacerbare/an*

Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Exacerbrile

Lipsesc

Prezent
Prezente
>2 episoade/sptmn

Necontrolat

3 sau mai multe criterii


pentru astm controlat
parial n orice
sptmn

1 exacerbare/sptmn

* - fiecare exacerbare necesit revaluarea tratamentului de susinere.


C.2.2. Screening-ul AB
Caseta 5. Screening-ul AB
PEF-metria cu test medicamentos (Salbutamol) - la fiecare adresare
Obligatoriu
Persoanelor cu obstrucie bronic
Recomandat
Persoanelor cu:
tuse recurent
tuse persistent
respiraie uiertoare n infeciile respiratorii
Obiectivele screening-ului AB
Intervenii curative timpurii cu majorarea calitii vieii (via productiv, cu activitate fizic) i
micorarea invalidizrii
Prevenire a simptomelor att ziua, ct i noaptea
Prevenire a crizelor grave
Necesitate mai puin (sau deloc) n medicamente ce produc ameliorare rapid
A avea o funcie pulmonar (aproape) normal

C.2.3. Conduita pacientului cu AB


Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB

Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice


Evaluarea severitii asmului bronic
23

Aprecierea nivelului de control al asmului bronic

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB

Anamnestic
Examenul clinic
Examenul radiologic al cutiei toracice
PEF-metria
Spirometrie/Spirografia cu Test bronhodilatator
Investigaii de laborator i paraclinice

Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic


Determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei
Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1) i a condiiilor clinice asociate
Evaluarea statusului alergic
Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu funcie pulmonar normal
Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret pe termen scurt (1-3 luni) i pe
termen lung

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic

A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate?


Este deranjat pacientul de tuse nocturn?
Prezint wheezing i tuse dup efort fizic?
A avut pacientul episoade de wheezing i tuse dup contact cu aeroalergeni i poluani?
A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii?
Relateaz pacientul coborrea rcelii n cutia toracic i durata ei mai mult de 10 zile?
Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice?

Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i heredocolaterale


Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i opresiune toracic cu evaluarea duratei i a
condiiilor de ameliorare
Antecedente heredocolaterale de astm bronic

Factori de risc:
fumul de igar
substane care provoac alergii de la animalele cu blan
substane care provoac alergii de la gndaci
polen i mucegai din exterior
activiti fizice
medicamente
Simptomele astmatice apar mpreun (opresiunea toracic este mai puin constant) i au drept
caractere commune:
variabilitatea n timp (snt episodice)
apar sau se agraveaz n prezena unui factor declanator sau fr factor declanator
se amelioreaz sau dispar spontan ori sub tratament
apariia mai frecvent noaptea
24

apariia n prezena unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul
puternic, alergeni profesionali etc).
Factori personali, familiali i de mediu

Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice

Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing),


senzaie pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare)
Durata de la 20-30 minute pn la cteva ore
Se juguleaz spontan sau la administrarea 2- agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Au un orar preferenial nocturn
Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei
spute mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici

C.2.3.2 Examenul fizic


Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic
Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi
Inspecie
poziia eznd (ortopnoe) cu angajarea muchilor respiratori accesorii
tahipnoe
Percutor
hipersonoritate difuz i diafragmul cobort
Auscultativ
murmur vezicular diminuat
raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expir, care
eventual se pot auzi i la distan (wheezing);
raluri ronflante i raluri sibilantante n hipersecreia bronic mai avansat
Not:
La pacienii cu astm bronic de lung durat cu obstrucie respiratorie sever i progresiv
dispneea de efort (eventual, i tusea) este prezent i ntre accese (crize) - dispneea
intercritic, dispneea continu, care este caracteristic astmului persistent sever, necontrolat
i/sau nvechit i este cauzat de procesul inflamator cronic sever, la care se adaug
remodelarea bronic sever i n mare parte ireversibil.
Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic
Tratament bronhodilatator insuficient
Defecte n tratamentul de fond, pe termen lung
Infeciile respiratorii virale
Schimbarea climei
Stresul
Expunere prelungit la triggeri (anexa 1)
Risc sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii:
care au avut nevoie de intubaie oro-traheal n timpul exacerbrilor
care administreaz doze mari de glucocorticosteroizi orali sau care au renunat de curnd la acest
tratament
utilizatori de doze mari de 2- agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune (necesit mai mult de 1
flacon de Salbutamol pe lun)
cu probleme psiho-sociale n antecedente, negarea astmului i gravitii sale
25

cu non-complian la planul de medicaie pentru astm


cu antecedente de astm aproape fatal
ce nu administreaz permanent CSI

ce nu respect indicaiile medicului

Tabelul 3. Aprecierea severitii exacerbrilor AB


Parametrul
Dispneea

Vorbirea
Frecvena
respiraiei
Angajarea
muchilor
respiratori accesorii
cu
tiraj
supraclavicular
Raluri sibilante

FCC
PEF n % de la
prezis dup
bronhodilatator
PaO2 la respiraie
cu aer
PaCO2
SaO2% (n aer)

Uor

Moderat

apare n timpul
mersului
poate sta culcat

propoziii
crescut

de
lipsete

obicei

moderat
exprimate,
adesea
doar la expir
<100
>80%

apare n timpul
vorbirii
prefer s stea
aezat

Iminena de stop
respirator

Sever

apare
n
repaos
poziie forat
(pe
ezute
aplecat nainte)

expresii
crescut

de obicei
prezent

Sonore

cuvinte
adesea
>30/min
de obicei
prezent

Sonore

100-120
60-80%

>120
<60%

>60mmHg

>60mmHg

<60mmHg

<45mmHg

<45mmHg

>95%

91-95%

>45mmHg:
posibil IRA
<90%

micare toracoabdominal
paradoxal

Lipsesc

bradicardie

Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie:


diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee,
wheezing, tuse i senzaie de opresiune toracic
aprecierea funciei pulmonare (cu ajutorul spirometrie/ spirografiei) permite determinarea
severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i confirmarea
diagnosticului de astm bronic
evaluarea statusului alergic ajut la evidenierea factorilor de risc (anexa 1), ce provoac
apariia simptomelor AB la un anumit pacient
persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investigaii suplimentare pentru
diagnosticarea bolii
pacienii ce prezint acuze caracteristice AB, dar au funcie pulmonar normal pentru
stabilirea diagnosticului necesit determinarea reactivitii bronice.

C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic


Caseta 14. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii
PEF-metria
Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog)
26

Testul cu bronhodilatator
Screening testul (ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant) (alergolog)
Testele cutanate cu alergeni (alergolog)
IgE- specifice (alergolog)
Puls-oximetria
Hemoleucograma
Analiza general a sputei
Electrocardiograma
IgE totale
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei
complicaii)
Investigaii recomandate
Analiza sputei la BAAR
Bronhoscopia (ftiziopneumolog)
EcoCG
Body-pletismografia
Gazimetria sngelui arterial
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin) (alergolog)
CT/HRCT pulmonar, a mediastinului
Spirografia
permite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
permite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie
PEF-metria
permite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis
%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%
variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula:
Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X
100%
Teste farmacologice
testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) - valorile spirografice sau ale PEF-metriei
efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2 agonist cu durat scurt de aciune snt
comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF
20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm.
Testul de efort
spirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup terminarea unui efort fizic
nestandartizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvena
pulsului (pn la 120/min). Scderea VEMS 12% sau PEF 20% este sugestiv pentru astm
(bronhospasm de efort).
Analiza general a sputei

eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz CharcotLayden - sugestive pentru AB atopic
spiralele Curschmann (aglomerri de mucus).
Hemoleucograma

eozinofilie n astmul atopic.


Examenul radiologic toracic
27

este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat


n criza de astm - semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse,
hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea
coastelor)
n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax,
pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii,
pneumonite etc.)
Evaluarea global a schimbului gazos
este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%.
Evaluarea statutului alergic
screening testul (ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant)
dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen
IgE totale serice
Screening testul (ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant)
Testul ofer un rspuns pozitiv/negativ n ceea ce priveste prezena atopiei. De menionat
nc o dat, c atopia reprezint un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea astmului
bronic.
Phadiatop Infant:
recomandat copiilor cu varsta ntre 0-4 ani;
ofer posibilitatea testrii la cei mai obinuii alergeni alimentari i inhalatori.
Phadiatop:
recomandat copiilor mai mari i adulilor; demonstreaz prezena anticorpilor IgE specifici
la cei mai obisnuii alergeni inhalatori din mediu.
n cazul n care testul Phadiatop Infant este pozitiv se recomand investigaiile de
laborator cu determinarea de IgE specifice pentru alergeni individuali.
Teste cutanate cu aplicarea alergenilor
scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n
concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml)
Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare
Aprecierea
Semnul
Imaginea vizual a reaciei alergice
testului
convenional
Negativ
Incert
Slab pozitiv
Pozitiv

+/+
++

Intens pozitiv

+++

Exagerat
pozitiv

++++

Este identic cu testul de control


Hiperemie local fr edem
Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular
Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie
peripapular
Edem papulos cu diametrul 6-10 mm, hiperemie peripapular
i pseudopodii
Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i
pseudopodii

Not: Aprecierea reacilor se face peste 20 min.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 15. Diagnosticul diferenial n AB cu bolile nsoite de dispnee i/sau sindrom de
hipertransparen pulmonar
Insuficiena ventricular stng (astm cardiac)
28

BPCO
Corpi strini bronici
Fibroza chistic
Obstrucia de ci respiratorii superioare
Vasculitele sistemice
Tromboembolismul pulmonar
Carcinoidul pulmonar
Broniolita acut
Sindromul de hiperventilare
Timusul hiperplastic

Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insuficiena


ventricular stng (astmul cardiac)
Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 ani)
Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct
miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc.
Dispneea paroxistic este mixt, nsoit de tahipnee (!) i de tuse
Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas
Obiectiv: ortopnoe, acrocianoz, tahipnee
Percutor: submatitate uoar n prile inferioare pulmonare
La auscultaie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante
La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semne ale afeciunii de
baz
Radiologic: desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronic, linii Kerley
ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru
boala de baz

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB
AB parial controlat, necontrolat
Exacerbri moderate i severe
Apariia complicaiilor
Boli concomitente severe/avansate
Determinarea gradului de incapacitate de munc
Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB
Deteriorare mental
Puls paradoxal >15-20 mm Hg
Hiperinflaie pulmonar sever
Hipercapnie sever > 80 mm Hg
Cianoz rezistent la oxigenoterapie
Hemodinamic instabil

C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual

dirijat al astmului
Educarea pacienilor
Determinarea comun a scopului propus
29

Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al
AB cu principalele semne i simptome ale bolii
Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii
tratamentului i deprinderilor pacientului
Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozele
corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc
ameliorarea rapid
Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct
i pentru exacerbri
Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului

Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte


Episoade sau crize de astm minime
Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital
Nevoia minim de medicamente de urgen
Lipsa limitrii activitilor fizice i a practicrii unor sporturi
Funcie pulmonar aproape normal
Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie
Prevenirea deceselor cauzate de astm

Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB


Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic
ridicat: concentraii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte
terapeutice puternice i un numar redus de efecte secundare sistemice
Dispozitive pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza
masurat, inhalatoare cu doz masurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat,
dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare
Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic
i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori
Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic
previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au efect
rapid n tratarea crizelor i ndeprtarea simptomelor (anexa 2)
Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medicaia
curent
Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaiei
(trecerea la o treapt superioar)
n cazul meninerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de
susinere n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (coborrea la
o treapt inferioar)
n timpul acceselor este recomandat terapia cu doze adecvate de 2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune (n cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la
bronhodilatatoare i/venoase sau orale)
n centrele de sntate sau spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic
Tratamentul ce nu se recomand n timpul acceselor: sedative, mucolitice, fizioterapia,
hidratarea cu un volum mare de lichide
Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care concomitent sufer
de pneumonie sau alte infecii bacteriene
Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi
30

Medicamentul
Beclometazon
dipropionat
Budesonid*
Fluticazon propionat
Flunisolide*

Doze mici/24 ore


(g)
100-250
200-400
100-250
500 - 1000

Doze medii/24 ore


(g)
>250-500
>400-800
>250-500
>1000 - 2000

Doze mari/24 ore


(g)*
>500-1000
>800-1600
>500-1000
>2000

Not:
Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente.
CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere.
Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti
pentru a alege o schem de tratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ.
Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB
Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de
susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate
Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din
treapta 5 depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului
Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de
susinere sistematic
La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere e
necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2
Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se
ncepe de la treapta 3
Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (Bronhodilatatoare cu durat scurt de
aciune)

la fiecare treapt
Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic
necesitatea majorrii volumului terapiei de susinere
Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n
acelai timp un criteriu de eficacitate
Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1
indicat pacienilor:
ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB
episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn)
n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia
pulmonar este n limitele normei
medicamentele de urgen
recomandate sunt 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
medicamente de alternativ pot fi *Anticolinergic nhalatori cu durat scurt de aciune , 2
adrenomimetice oral, Metilxantine cu durat scurt de aciune

tratament de susinere nu este necesar


Not: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau nrutiri episodice ale strii pacientului
se indic terapie de susinere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele
de urgen la necesitate.
Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2
Indicat pacienilor:
31

cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere


Medicamentele de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere iniial
recomandate - Glucocorticosteroizi inhalatori (CSI) n doze mici
de alternativ Antagoniti de leucotriene se indic la pacienii:
ce nu doresc s utilizeze CSI
cu reacii adverse ale CSI greu de suportat
cu rinit alergic concomitent
Nu se recomand iniierea terapiei cu:
Metilxantine cu eliberare lent durata posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n
terapia de susinere, dar are multe reacii adverse
*cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt
Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3

Indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratament conform
treptei 1, 2
Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii:

Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze mici (in acelai
dispozitiv)sau cu dou inhalatoare diferite

Combinaii doze mici de CSI + Antagoniti de leucotriene

Combinaii doze mici de CSI + Metilxantine cu eliberare lent


majorarea dozei de CSI pn la doze medii

Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza
se majoreaz dac peste o lune de tratament nu s-a obinut controlul AB
Monoterapia cu 2 agonisti cu durat lung de aciune (formoterol*, salmeterol) nu este
recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI (fluticazon propionat, beclametazon
dipropionat, budesonid*)
Not:
pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea
spacere-lor pentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea
reaciilor adverse orofaringiene
pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului la treapta 3, necesit consultaia unui
specialist cu experien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ
sau a cazurilor de AB greu tratabile.
Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4

Indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei
3
Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3
Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere unul sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii:

Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in

doze medii sau mare (in

acelai dispozitiv)

Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze medii sau mare i (in
acelai dispozitiv)i suplimentar al treilea preparat n medicaia de control i n combinaie cu

32

antagoniti de leucotriene

Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in

doze medii sau mare (in


acelai dispozitiv)i suplimentar al treilea preparat n medicaia de control i suplimentar a
dozelor mici de Metilxantine cu eliberare lent.

Not:
dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai
puin comparativ combinaiei CSI cu un 2 agonist de lung durat
majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de
prob cu o durat de o luna, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze
medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de
exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor
adverse.
Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5

Indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4


Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evoluiei bolii
administrarea CS per os n doze mici poate amplifica efectul tratamentului, dar posed
efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de
AB pe fondalul terapiei conform treptei 4
administrarea Anti- IgE suplementar la celelate medicamente mbuntete controlul asmului
alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza tratamentului de susinere,
inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os.

Caseta 28. Imunoterapia specific


Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat
Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi
Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile
sau o dat n lun
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv
Caseta 28a. Caracteristicile imunoterapiei alergen-specifice sublingvale
Imunoterapia alergen-specific sublingval:
Potrivit Documentului de Poziie al Organizaiei Mondiale de Alergie (Canonica et al., 2009),
este eficace n rinita alergic la copii cu vrste mai mari de 5 ani i aduli i n tratamentul unor
forme de astm bronic;
Este asociat cu o inciden mai redus a reaciilor sistemice comparativ cu imunoterapia
subcutanat.
A fost apreciat ca suficient de sigur pentru a putea fi administrat la domiciliu.
Metoda acioneaz asupra procesului alergic att la nivel umoral, ct i celular.
Efectul clinic al curei - 4 ani de imunoterapie sublingual persist cel puin 7-8 ani.
Avnd posibilitatea de a urma preparatele de alergeni de sine stttor la domiciliu, pacienii
economisesc timpul propriu i timpul medicului.
Mai mult de 90 % din pacieni demonstreaz concordan-disponibilitate de a pune n aplicare
n mod clar i deplin toate recomandrile medicului.
Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni
33

Diluia alergenului standard


1:100000
1:10000
1:1000
1:100
1:10

Doza administrat subcutan (ml)


0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Tabelul 6a. Schema estimativ a imunoterapiei alergen-specifice sublingvale


Concentraia
Numrul de picturi pe zi
Ziua
1
3
5
8
10 12
0,1 PNU
Nr. de
1
2
4
7
12 18
(JSK)
picturi
0,05 PNU
Ziua
1
3
5
8
10
1 PNU (JSK)
Nr. de
2
4
7
12 18
0,5 PNU
picturi
Ziua
1
3
5
8
10
10 PNU (JSK) Nr. de
2
4
7
12 18
5 PNU
picturi
Ziua
1
4
8
12 16 20 24 28
100 PNU
Nr. de
2
3
4
5
7
10 14 19
(JSK)
picturi
50 PNU
Ziua
1
4
8
12 16 20 24 28 32
1000 PNU
Nr. de
2
3
4
5
6
7
8
10 12
(JSK)
picturi
500 PNU
Ziua
1
8
16 24 32 40 47 54
10 000 PNU
Nr. de
2
3
4
5
6
7
8
10
(JSK)
picturi
5 000 PNU

36
14

40
17

44
20

Caseta 29. Criterii de externare


Hemodinamic stabil
Lipsa acceselor nocturne
Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental)
Lipsa pulsului paradoxal
Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg
PEF sau VEMS >60% de la prezis
PEF sau VEMS 40-60% de la prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile
medicului

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite,
se analizeaz i se modific planurile de tratament, medicaiile i controlul nivelului de astm.
Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB

Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3
luni
Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni
Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1- 6
luni, dup caz
34

Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea iniial a
patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile
necesare pentru meninerea controlului AB
Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de asemenea
i de pacient
Pacienii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru
osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i
administrarea bifosfonailor)

C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 31. Complicaiile astmului bronic
Complicaii n timpul accesului:
pneumotoraxul spontan
atelectazia pulmonar
fracturarea coastelor
Complicaii, care apar ntre accese:
pneumonii
broniectazii
emfizem pulmonar
cordul pulmonar cronic
aspergiloza bronhopulmonar alergic

C.2.5. Strile de urgen


Caseta 32. Starea de ru astmatic
Reprezint att o complicaie a astmului ct i o form special de prezentare
Se atest la 10-15% din pacienii spitalizai cu astm bronic
Mortalitatea din rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical
Etiologia: infecii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea bronhodilatatoare cu durat scurt
de aciune , administrare inadecvat de medicamente (acidul acetilsalicilic, alte AINS, beta-blocante,
sedative), imunoterapie neadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu
alergenul
Dup evoluie se deosebesc 2 forme clinice de ru astmatic:
forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile
forma anafilactic
Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic
Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la bronhodilatatoare cu durat
scurt de aciune

Expectoraia este absent sau insuficient


Pacienii se prezint n poziie ortopnoe, agitai, cu cianoz difuz, transpirai, cu tahipnee >
30 /minut, wheezing-ul este minim sau absent
Se observ tirajul suprasternal i supraclavicular cu toracele blocat total n inspiraie
Sunetul percutor este de cutie, iar la auscultaie se atest murmur vezicular diminuat i
multiple raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie)
Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm Hg),
acidoz metabolic (pH < 7,35)
Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic conduc la tulburri psihice cu agitaie, delir,
urmate apoi de stare confuz cu evoluie n com
35

Caseta 34. Criterii de gravitate a strii de mal astmatic

Deteriorare mental
Puls paradoxal > 15-20 mm Hg
Hiperinflaie pulmonar sever
Hipercapnie sever > 80 mm Hg
Cianoz rezistent la oxigenoterapie
Hemodinamic instabil.

C.2.6. Forme particulare de AB


Caseta 35. Astmul bronic aspirinic
Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau
alte AINS
Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% la 40% din toate cazurile de astm
bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femei n menopauz
Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin
acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care
au aciune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie
Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic
Crizele de astm apar dup folosirea aspirinei (acidului acetilsalicilic) sau a AINS peste 10-30 min
sau dup cteva ore
Caseta 36. Astmul bronic profesional
Criterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional:
stabilirea legturii aciunii agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu activitatea
profesional
lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evoluiei AB dup
angajarea la serviciu
Caseta 37. Astmul bronic provocat de efort fizic
Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea
efortului (foarte rar n timpul efortului)
Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor
peste 30-45 minute
n favoarea diagnosticului de astm bronic sunt micorarea rapid a simptomelor dup inhalarea
2 agonist sau prentmpinarea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort
Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului
Caseta 38. Astmul bronic tusiv
La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul).
Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar
noaptea
Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize
Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, hiperreactivitii bronice i determinarea
eozinofilelor n sput
Necesit diagnostic diferenial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinusitei cronice etc.
Caseta 39. Astmul bronic n sarcin
36

La o treime din gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la
restul evoluia rmne nemodificat
Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra
ftului, dar AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea
mortalitii perinatale, creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas
Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice
Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene n-a fost
nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare
Tratamentul cu CSI prentmpin apariia exacerbrilor n timpul sarcinii.

Caseta 40. Astmul bronic i interveniile chirurgicale

Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispun


pacienii cu AB la complicaii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii
Preoperator este necesar aprecierea funciei pulmonare
Se indic o cur scurt cu CS per os atunci cnd valoarea VEMS <80% din valoarea celor mai
buni indici individuali ai pacientului, pentru micorarea obstruciei bronice
Pacienii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni naintea interveniei, necesit
administrarea CS sistemici n timpul operaiei (100 mg hidrocortizon intravenos fiecare 8 ore);
doza CS sistemici trebuie brusc micorat timp de 24 ore dup operaie, n scopul prevenirii
regenerrii tardive a plgii.

Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic


Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar
la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic
Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de
expectoraie caracteristic vscoas i cu dopuri
Obiectiv n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri
subcrepitante localizate n lobii superiori
Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu evoluie tranzitorie
IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute
Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi prelungit, cu apariia de modificri pulmonare
cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv
Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss)

Astmul bronic este o component esenial a vasculitei alergice i granulomatoase


Accesele astmatice preced cu luni sau ani apariia semnelor de vasculit
Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural
Examinarea paraclinic atest eozinofilie foarte crescut, eozinofilie n lichidul pleural, IgE
serice crescute
Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i ciclofosfamid sau
numai cu corticosteroizi

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
37

laborant
Aparataj, utilaj:

D1. Instituiile
de AMP

tonometru;

Analiza sputei la BAAR microscopie

fonendoscop;
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei
sumare, glicemiei,

Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici

2 agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune


Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene

D2. Instituiile
consultati
vdiagnostic
e

Personal:
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic funcionalist
medic imagist
medic de laborator
asistente medicale
Aparataj, utilaj:
tonometru

fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
electrocardiograf
ultrasonograf
fibrobronhoscop

laborator clinic standard pentru determinarea:


sumarului urinei, indicilor biochimici
laborator microbiologic

hemoleucogramei,

laborator imunologic
Medicamente:

Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici

2 agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune


Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
38

Cromone*

Antagoniti de leucotriene
Personal:
D.3 Seciile de
medic internist
terapie ale medic ftiziopneumolog
spitalelor medic alergolog
raionale, medic de laborator
municipal medic-funcionalist
medic-imagist
e
asistente medicale
acces
la
consultaii
calificate:
neurolog,
otorinolaringolog,
nefrolog,endocrinolog, chirurg
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori

2 agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune


Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene

Pentru indicaii selective

Anti- IgE suplementar


Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen

Medicamente pentru tratamentul complicaiilor


Personal:
D.4 Seciile de
ftiziopneumologi
pneumolo alergologi
gie ale
medici specialiti n diagnostic funcional
spitalelor medic imagist
municipal medici de laborator
asistente medicale
e i
republican acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog,
neurolog, endocrinolog)
e
Aparataj, utilaj:

tonometru
fonendoscop
PEF-metru

puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf

Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
39

cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, body-pletizmograf


cabinet radiologic

complex rezonan magnetic nuclear


tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH,
transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al
sngelui)
Laborator microbiologic i imunologic
Serviciul morfologic cu citologie
Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul
morfologic cu citologie
Medicamente:

Glucocorticosteroizi inhalatori
2 2 agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene

Pentru indicaii selective

Anti- IgE suplementar


Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen

Medicamente pentru tratamentul complicaiilor


* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI
No
1.

2.

Scopurile
protocolului
A spori proporia
pacienilor astmatici
cu diagnosticul de
astm bronic stabilit

Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor de pe lista
medicului de familie
cu obstrucie
bronic, crora li s-a
efectuat screeningul
astmului bronic
(PEF-metria, test cu
salbutamol)

A spori calitatea
examinrii clinice i
paraclinice a
pacienilor astmatici

2.1. Proporia de
pacieni diagnosticai
cu astm bronic i
supui examenului
standard pe parcursul

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor de Numrul total al
pe lista medicului de
pacienilor cu vrsta
familie, cu vrsta de
de peste 18 ani care
peste 18 ani, cu
se afl la evidena
obstrucie bronic
medicului de familie
crora li s-a efectuat
cu obstrucie bronic
screeningul astmului
pe parcursul ultimului
bronic (PEF-metria,
an
test cu salbutamol) pe
parcursul ultimului an x
100
Numrul pacienilor cu Numrul total al
diagnostic confirmat de pacienilor cu
astm bronic aflai sub diagnostic confirmat
supraveghere i supui de astm bronic, care
examenului standard pe se afl sub
40

No

3.

4.

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
parcursul ultimelor 6
supravegherea
luni, conform
medicului de familie
recomandrilor PCN
pe parcursul ultimelor
AB x 100
6 luni
Numrul pacienilor cu Numrul total al
diagnostic confirmat de pacienilor cu
astm bronic aflai sub diagnostic confirmat
supraveghere, la care s- de astm bronic, care
a atins i este meninut se afl sub
funcia pulmonar
supravegherea
normal (VEMS>75%) medicului de familie
pe parcursul cel puin a n ultimul an
3 luni n ultimul an x
A spori numrul de
100
pacieni la care astmul 3.2. Numrul de
Numrul de solicitri
bronic este controlat solicitri ale echipei
ale echipei de AMU la
adecvat n condiiile
de AMU la domiciliu domiciliu pe motiv de
de ambulatoriu
pe motiv de accese de accese de astm bronic
astm bronic sau
sau exacerbri pe
exacerbri
trimestru
3.3. Proporia
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor
supravegheai, cu
pacieni care se afl la
supravegheai, cu
diagnoza de astm
evidena medicului de
diagnosticul de astm
bronic confirmat, care familie cu diagnostic
bronic confirmat,
au dezvoltat starea de
confirmat de astm
care au dezvoltat
ru astmatic pe
bronic pe parcursul
starea de ru astmatic parcursul ultimului an
ultimului an
X 100
A spori numrul de
4.1. Proporia
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacieni astmatici, care pacienilor astmatici
astmatici venii la
adresri n clinic pe
beneficiaz de
venii la clinic pe
clinic pe parcursul
parcursul ultimilor 3
educaie n domeniul
parcursul ultimilor 3
ultimilor 3 luni crora
luni a pacienilor cu
astmului bronic n
luni crora n mod
n mod documentat li s- diagnostic confirmat
instituiile de asisten documentat li s-a
a oferit informaie
de astm bronic, care
medical primar
oferit informaie
(discuii, ghidul
se afl sub
(discuii, ghidul
pacientului hipertensiv supravegherea
pacientului cu astm
etc.) privind conduita
medicului de familie
bronic etc.) privind
pacientului cu astm
conduita pacientului
bronic x 100
cu astm bronic
4.2. Proporia
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor
supravegheai cu
pacieni care se afl la
supravegheai, cu
diagnoza de astm
evidena medicului de
diagnoza de astm
bronic care
familie cu
bronic care
frecventeaz coala
diagnosticul
frecventeaz coala
pacientului astmatic pe confirmat de astm
pacientului astmatic
parcursul ultimului an
bronic pe parcursul
pe parcursul ultimului conform registrului x
ultimului an
an conform
100
registrului
Scopurile
protocolului

Msurarea atingerii
scopului
ultimelor 6 luni,
conform
recomandrilor PCN
AB
3.1. Proporia de
pacieni astmatici cu
funcie pulmonar
normal sau aproape
normal

41

ANEXE
Anexa 1. Triggerii astmului bronic
Triggeri

Elemente de anamnez sugestiv

Substane care provoac apariia/agravarea simptomelor


alergii din praful de
astmatice n case cu covoare
cas (att de mici, c nu persane/mochete groase, draperii,
sunt vizibile cu ochiul
mobil tapiat, biblioteci cu cri
liber)
vechi n special n dormitor

Substane care provoac


alergii de la animalele
cu blan

apariia/agravarea bolii dup


luarea n cas (i n special n
dormitor) a unei pisici, cine
sau roztoare mici (hamster
etc.)

Alimente

Substane care provoac


alergii de la gndaci

apariia/agravarea bolii dup


alimentarea cu ou, lapte,
ciocolat, citrice, pete, miere
de albini, colorani, aditivi
existena a numeroi gndaci n
locuina pacientului

Polen i mucegai din


exterior

Fumul de igar (n
cazul n care pacientul
fumeaz sau inhaleaz
fumul de la cei din jur)

Metode de evitare
Recomandri:
splarea sptmnal a
lenjeriei de pat i paturilor i
uscarea lor pe usctor sau la
soare
feele de pern i plapuma
trebuie s fie etane
nlocuirea covoarelor cu
linoleum sau parchet, n
special n dormitoare
n locul mobilierului
tapiat, utilizarea vinilinei,
pielii sau mobilei din lemn
simplu
utilizarea aspiratoarelor cu
filtru
Recomandri:
de ndeprtat animalele din
cas sau cel puin din
dormitor
Recomandri:
de exclus din alimentaie
aceste produse

Recomandri:
efectuarea cureniei
de utilizat spray pesticid nsa doar atunci cnd
pacientul nu este acas
existena de suprafee acoperite Recomandri:
de mucegai n casa pacientului schimbarea locului de trai
astm sezonier
aflarea n cas cnd nivelul
(apariia/agravarea simptomelor
de polen este extrem de
ntr-o anumit perioad a
ridicat
anului, n special dup ploaie),
deseori asociat cu rinit
alergic sezonier
Recomandri:
pacienii i persoanele care i
nconjoar nu trebuie s
fumeze

42

Medicamente

Activiti fizice

apariia/agravarea bolii dup


a nu se administra betaadministrarea aspirinei sau altor
blocani, aspirin sau alte
AINS, beta-blocantelor,
AINS n cazul n care aceste
antibioticelor
medicamente provoac
simptome de astm.
Recomandri:
apariia/agravarea bolii dup
nu trebuie evitate activitile
efort fizic
fizice
se pot preveni simptomele
prin inhalarea unui 2agonist cu aciune rapid,
unei cromone, sau unui
modificator de leucotrien
nainte de efortul fizic.

43

Anexa 2. Medicamentele antiastmatice


Exemple de
medicamente

Dozaj

Doza zilnic/24 ore


(mic,medie,mare)

Numrul de
administrri zilnice

Medicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm


2 - agoniti cu durat scurt de aciune (inhalatori)
Salbutamol

100 g
600-800 g
5 mg de prin nebulizer
100 g
600 g
Metilxantine cu durat scurt de aciune
0,24g - 10,0
2,4%- 5 ml

Fenoterol
Aminofilina

0,5 g/zi i/v


Compr. Aminofilin

150 mg

300 mg

3-4
3-4

1-2
1-2

Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii


Corticosteroizi inhalatori
Beclometazon
Dipropionat(MDI)

100-250 g
250-500 g
500-1000g
50, 200, 400 g
200-400 g
400-800 g
800-1200 g
25, 50, 125, 250 g
100-250 g
250-500 g
500-1000 g
250 g
500-1000 g
1000-2000 g
>2000 g
40,80,160 g
80-160 g
160-320 g
320-1280 g
200 g
200 g
400 g
800 g
100 g
400-1000 g
1000-200 g
2000 g
Cromone

2-3

Cromoglicat disodic*

5 mg/puf
20 mg/caps inhalare

Nedocromil de sodiu

2 mg/puf
16 mg
Metilxantine cu eliberare lent durata
200, 300mg
300-600 mg
4 mg
8 mg

Budesonid*(MDI)
Fluticazon
Propionat(MDI)
Flunisolid*(MDI)
Ciclesonide*(MDI)
Mometazone
furoate*(DPI)
Triamcinolone*
acetonide(MDI)

Teofilin retard
Salbutamol retard

100 g
250 g

20-30 mg
80-100 mg

2
1-2
2
1-2
1-2
3-4

4
1-2
2

44

2 - agoniti cu durat lung de aciune


Salmeterol
*Formoterol

25 g

50 g
100 g
24 g

4,5; 12 g

2
2

Anticolinergic nhalatori cu durat scurt de aciune

Ipratropiu bromid

20 g/puf

Metilprednisolon

4 mg/cpm,
fiole 20, 40 i 250 mg
5 mg/cpm,
fiole 25 mg/1ml
sau 30 mg/1ml
1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i
25 mg/cpm

Prednisolon
Prednison

60 g
120 g
Corticosteroizi administrai oral

2-3

7,5-60 mg/zi dup


necesitate
Cur scurt:40-60
mg/zi pentru 3-10 zile

1-3

Cur scurt:40-60
mg/zi pentru 3-10 zile

1-2

1-2

Antagoniti de leucotriene

Montelucast
*Zafirlucast
Omalizumab

10 mg
20 mg

10 mg
1
40 mg/zi
2
Anti- IgE suplementar
fiole 150 mg/5 ml
150-375 mg
1
1dat la 2-4 sptmni
Preparate combinate

Salmeterol +
Fluticazon
propionat (MDI)

25 g
50, 125, 250 g

25+50 g
25+125 g
25+250 g

Salmeterol +
Fluticazon
propionat (DPI)

50 g
100, 250, 500g

50+100 g
50+250 g
50+500 g

*Formoterol +
Budesonid(DPI)
Fenoterol +
Ipratropiu bromid
(MDI)
Formoterol +
Beclometazon
Dipropionat(MDI)
Formoterol +
Mometazone
furoate(MDI)

4,5; 12 g
80, 160, 320 g
50 g
20 g

4,5 + 80 g
12 + 160 g
50+21 g
200+104 g

2-4

6 g

3-6
1-2

100 g
5 g
100 g

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

45

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic


Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

Data

Factorii evaluai

Data

Data

Data

1. Tuse (da/nu)
2. Expectoraii (da/nu, specificai)
3. Wheezing (da/nu)
4. Febr (da/nu, specificai)
5. Dispnee (da/nu)
6. Numrul de accese diurne (specificai)
7. Numrul
(specificai)

de

accese

nocturne

8. FR (specificai)
9. FCC (specificai)
10. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
11. Raluri sibilante (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general urin
15. PEF-metria (specificai)
16. Spirografia (specificai)
17. Glucoza n singe a jeun
18. SaO2
19. Radiografia toracic n 2 incidene
20. Semne radiologice de complicaii ale
AB (da/nu)
21. Examenul sputei la BAAR
22. Analiza general a sputei

46

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic


Astmul bronic la aduli (ghid pentru pacieni)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Astmul bronic
Diagnosticarea astmului bronic
Tratamentul medicamentos al astmului bronic
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu astm bronic n cadrul
serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu
astm bronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe
despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i
tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu
medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei
adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare
de informaii i sprijin.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic;
modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, alergenii pot s influeneze evoluia
astmului bronic;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai


Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i
preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe
care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v
trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este astmul bronic i
care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale diferitor tratamente. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai,
precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile
religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori
suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau
dificultile de citire sau vorbire.
Astmul bronic
Astmul bronic este o afeciune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturii
bronice care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolerai de persoanele normale:
alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstrucia aprut n urma contactului este reversibil,
exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui
proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare.
Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate
exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori.

47

Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n mod


obinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate
bronic nespecific.
O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar
(sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor, etc.), rspuns anormal care const n
sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni);
aceast particularitate este numit ,,atopie.
Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substane
volatile (insecticide, deodorante, etc.), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul,
etc.), poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice
(bronhoconstricie) care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece
cu dificultate, respiraia va deveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira.
Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii
referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate si controleze bine/foarte bine simptomatologia.
Formele de manifestare ale astmului bronic
Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea
simptomelor poate varia mult n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii
declanatori, corectitudinea tratamentului, etc.).
Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare:

Criza astmatic:
debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator;
dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute;
pe durata ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie,
respiraie uiertoare, tuse, constricie toracic;
cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid);
ntre crize activitatea poate fi normal.
Exacerbarea astmatic:
debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau
expunere repetat la un factor declanator;
spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile;
n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia
pot apare crize prelungite, cu rspuns slab la tratament;
exacerbarea astmatic nu se remite de la sine;
este obligatoriu s v administrai medicaia recomandat n planul pentru exacerbare
(dac avei unul stabilit) i s consultai medicul.
Starea de ru astmatic:
este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital;
este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate
pune viaa n pericol;
apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd sntei supus unui stres
deosebit sau cnd ai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult
dozele recomandate).
Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de
astm bronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs, crizele sunt
declanate de alergeni.
Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea
oamenilor, dar care la persoanele cu predispoziie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm
(sau alte manifestri alergice).
48

Cei mai importani alergeni:


praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni)
mucegaiurile
produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas
hrana petilor de acvariu
gndacii de buctrie
polenul
unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol,
metoprolol.
Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor n
weekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de
gru, medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc.
O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntrein inflamaia bronic):
poluanii atmosferici (ceaa, fumul)
aerul rece
fumatul activ i pasiv
efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea efortului
stresul
refluxul gastro-esofagian
coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate).
Modul de evitare a factorilor declanatori

Reducei n primul rnd contactul cu praful de cas;


Renunai la obiectele mai puin utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii
groase, covoare, mochete care acumuleaz praf;
Utilizai un covor din plastic, lavabil;
Folosii mobil ct mai puin i ct mai simpl, fr tapierii (tapiate eventual doar cu piele
sau nlocuitori);
Aplicai msurile de mai sus cel puin pentru camera n care v petrecei cel mai mult timp;
Folosii saltele i perne fr puf sau pene i fee de pern i huse pentru saltele din materiale
sintetice, impermeabile;
Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare;
Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (ideal cel cu filtru de
ap!) i acoperii gura cu o masc de tifon umezit;
Ventilai corespunztor locuina, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea
mucegaiului;
Dac prezentai crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct posibil, s stai n cas n
perioadele de polenizare (mai ales n lunile mai iunie), cu ferestrele nchise, n special n
zilele senine, cu vnt;
Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament;
Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend
sau n concedii) luai msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan:
ventilarea spaiului, mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul
specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos).

Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs respiratorie

Evitai fumatul activ si pasiv;


Evitai spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli;
Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; putei practica notul, dar evitai aerul rece
i uscat ori atmosfera poluat;
49

Dac trebuie s v deplasai n aerul rece care v poate declana o criz ori avei antecedente
de crize declanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz
(1-2 pufuri) nainte de efort;
Evitai medicamentele care v pot declana crizele (Aspirina, Diclofenacul, Propranololul,
etc.) i nlocuii-le ori de cte ori este posibil (de exemplu: nlocuii aspirina cu paracetamol
n cazul n care ai rcit);
Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) care pot
contribui la alterarea condiiei bolii;
Evitai pe ct posibil stresurile de orice fel; problemele emoionale pot scade rspunsul la
tratament sau chiar pot declana crizele;
Dac v putei alege oraul de domiciliu preferai oraele cu altitudine mai ridicat sau, chiar
n cadrul aceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai
mic;
Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim);
Evitai deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier
vechi, covoare de ln, perne de puf, plapumi neaerisite, etc.

Msurarea funciei respiratorii


Msurarea funciei respiratorii, n principal a gradului de obstrucie bronic, este foarte important
pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic
medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important este
aceasta.
n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest
aparat ne permit s apreciem severitatea bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament, etc.
Nu dorim s aprofundm acest subiect vast, ci doar s v informm c spirometrul msoar n
principal:
capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul);
cantitatea de aer pe care o putei expira forat ntr-o secund ( VEMS = volumul
expirator maxim pe secund);
Remarcai c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic,
utiliznd o aparatur scump i un personal calificat.
La domiciliu n anumite situaii, destul de numeroase, este foarte util msurarea funciei
respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peakflow-meter.
Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir forat,
parametru care reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu
att PEF-ul va fi mai mic).
Msurarea PEF-ului este util:
n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severitii astmului dvs
pentru controlul astmului - scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d
posibilitatea s intervenii cu medicaia adecvat
cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou
tratament
la pacienii cu forme instabile de boal.
Peak-flow-meter-ele disponibile:
peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel);
peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact);
peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, alturi de

50

valoarea PEF-ului i simptomele pe care le prezentai (dificultate respiratorie, tuse,


wheezing), rspunsul la tratament, pe o perioad de 30 zile (citirea i analiza datelor
fcndu-se cu ajutorul unui calculator).
Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n poziie orizontal;


Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0;
Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maximum cu aer);
Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub;
Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede;
Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata);
Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea
mai mare (care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei).

Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de
timp stabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la
dispoziie (vedei modelul de mai jos).

Dispozitive inhalatorii
Marea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c
ajung direct pe bronhii.
Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje:
acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii
sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament
administrat n tablete sau injecii.
Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu meniunea c firmele de
medicamente creeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le vei ntlni n scurt
timp i n serviciile noastre:
spray-ul (aerosolii presurizai) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care
conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul
s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia
este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze
(piesa bucal).

51

dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un


contoar care semnaleaz numrul de doze rmase.
dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de
medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.
nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu
ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal.
spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz
spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu
o valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.
Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray

stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare)


scoatei capacul de protecie al spray-ului
inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor
agitai flaconul de 3 - 4 ori
dai aerul afar din plmni
punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon
ncepei un inspir profund, imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat pe flacon
continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10).

Greeli de utilizare:
dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se
descarc n gt i deci nu ajung n bronhii
dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din
aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).
Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse,
opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i
este confirmat prin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic
reversibil.
Testele i analizele obligatorii
PEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic.
Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza
sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie
respiratorie pentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o
parte component n stabilirea diagnosticului prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie
pulmonar i excluderea posibilelor complicaii sau altor leziuni pulmonare.
Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia
cu teste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul
cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea
bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i iniierea
tratamentului bronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului.
Medicaia de criz
Medicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n timpul crizei pentru
a obine o dilataie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatea
respiratorie.
52

Efectul terapeutic al acestor medicamente:

Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea
aerului n plmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare;

Se folosesc n special n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5
minute) i dureaz aproximativ 6 ore (aciune scurt);

Reinei numele lor generic de ,,bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru a le deosebi de


alte medicamente bronhodilatatoare cu aciune lung (12 ore), pe care nu le vei utiliza n
criz.
Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere
(turbohaler, diskhaler,etc.), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray.
Calea ideal de administrare a medicaiei de criz este cea inhalatorie pentru c
medicamentul acioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n aciune imediat, iar efectele
secundare (nedorite) sunt minime, comparativ cu forma injectabil.

La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse:
palpitaii;
dureri de cap;
agitaie;
tremurturi.
Bronhodilatatoarele cu aciune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu :
tahicardie;
aritmii cardiace;
cardiopatie ischemic cronic;
insuficien cardiac.
Medicaia de control
Sub aceast denumire sunt cunoscute medicamentele care se administreaz n mod regulat, pe
perioade mari de timp (sau continuu) pentru:
a mpiedica evoluia bolii;
a reduce numrul i severitatea crizelor.
n funcie de severitatea bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de
control (excepie fac pacienii care au crize foarte rare).

Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm


bronic
1. Spirografia completat de testul cu bronhodilatator este decisiv n stabilirea diagnosticului
de astm bronic la nivelul specialistului (ftiziopneumologul care examineaz pacienii primar
depistai, pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu eec de tratament conform
schemei stabilite n dependen de nivelul de control al bolii), la nivelul de staionar (pacienii
spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil i
diferenierea de bronhopneumopatia cronic obstructiv.
Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul specialistului (ftiziopneumolog,
alergolog) i al staionarului a acestei investigaii.
2. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui periferic
cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De
asemenea puls-oximetria este recomandat ca i metod obligatorie de investigare a pacienilor
spitalizai n toate ghidurile internaionale.

53

Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie,


specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i al staionarului a acestei investigaii.
3. PEF-metria permite evidenierea reducerii fluxului aerian, iar completat de testul cu
bronhodilatator permite suspectarea astmului bronic la nivelul medicilor de familie. Dup
confirmarea diagnosticului este util n aprecierea eficacitii terapiei administrate prin
monitorizarea PEF matinal i vesperal.
Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor
de familie, ftiziopneumologilor i alergologilor cu PEF-metre i piese bucale de o singur
folosin.
4. Spacer-ul este un recipient de plastic care permite reducerea efectelor adverse ale CSI.
Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu spacere.

Anexa 6. Chestionar privind controlul AB - astma test


ntrebarea 1 n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori v-a creat probleme astmul dvs. la
serviciu, la coal sau acas?
Tot timpul
Foarte des
Uneori
Rareori
Deloc
PUNCTAJ
1
2
3
4
5
ntrebarea 2 n decursul ultimelor 4 sptmni ct de des ai avut/ntmpinat dificulti n
respiraie?
Mai mult de O dat pe zi
De 3-6 ori pe O dat sau
Deloc
PUNCTAJ
o dat pe zi
sptmn
de 2 ori pe
sptmn
1
2
3
4
5
ntrebarea 3 n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori simptomele astmului dvs.
(respiraie uiertoare/wheezing, tuse, dificulti n respiraie, senzaie de apsare sau durere
n piept) v-au trezit noaptea sau mai devreme dect de obicei, dimineaa?
4 sau mai
2-3 nopi pe
O dat
O dat sau
Deloc
PUNCTAJ
multe nopi
sptmn
pe sptmn
de 2 ori
pe sptmn
1
2
3
4
5
ntrebarea 4 n decursul ultimelor 4 sptmni ai folosit spray-ul inhalator sau medicaia
corespunztoare pentru criza de astm (cum ar fi salbutamolul)?
De 3 ori sau 1-2 ori pe zi
2-3 ori pe
O dat pe
Deloc
PUNCTAJ
mai multe ori
sptmn
sptmn
pe zi
sau mai puin

ntrebarea 5 Cum ai evalua propriul control al astmului dvs. bronic n decursul ultimelor
4 sptmni?
Total
Slab
Relativ
Bine
Total
PUNCTAJ
necontrolat
controlat
controlat
controlat
controlat
1
2
3
4
5
Adunai rezultatele pentru a obine punctajul total.
54

TOTAL:
Interpretarea rezultatelor:
Punctaj 25: Astmul bronic este CONTROLAT TOTAL. Se continu tratamentul cu
medicaia cu care s-a obinut controlul bolii.
Punctaj 20-24: Astmul bronic este CONTROLAT BINE , dar nu n totalitate. Se
recomand intensificarea tratamentului (creterea dozei de CSI /modificarea tratamentului)
pentru atingerea CONTROLULUI TOTAL
Punctaj < 19: Astmul bronic este NECONTROLAT. Este obligatorie intensificarea
tratamentului
(ntroducerea unei medicaii de fond /creterea dozei de CSI / modificarea tratamentului).

BIBLIOGRAFIE
1. BOGDAN M.A., MIHLAN F., BUMBCEA D. - Managementul astmului bronic la
aduli, Amaltea, 1999, 48 p
2. BOTNARU V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p
3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p
4. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p
5. BOTNARU V. MEDICINA INTERN. BREVIAR. MODULE ALERGOLOGIE,
CHISINAU 2011, 167 P.
6. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului
locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995
7. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report,
National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007
8. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying well controlled and not well
controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100(4):61621
9. Highlights of the Expert Panel Report 2: Ghidelines for diagnosis and management of
asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A, 1997
10. LERU P. - Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri, Amaltea, 1999, 112 p
11. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary
of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78
12. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul. Ce este i cum
l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998
13. POPESCU F.D. - Farmacoterapie inhalatorie, Ed. Sitech, 1996
14. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J
2004;24(5):822-33
15. .. - , M, 1997

55