Sunteți pe pagina 1din 45

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Pneumonia comunitar la adult


Protocol clinic naional
PCN-3

Chiinu
Martie 2014
1

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.544 din 20.06.2014
Cu privire la actualizarea unor Protocoale clinice naionale
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Botnaru

d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu

Doina Rusu

d..m., asistent universitar, USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie


clinic, USMF Nicolae Testemianu"
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman

d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n


Sntate

Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii:
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data reviziei urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

4
4
4
4
4
4
4
4
5
6

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)
B.3. Nivelul de staionar

7
7
9
11

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC

14
14

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor


C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare
C.2.2. Profilaxia primar
C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar
C.2.3.1 Anamneza
C.2.3.2 Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaii paraclinice
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare
C.2.3.7 Tratamentul PC
C.2.3.8. Evoluia PC
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

15
15
16
17
17
17
19
20
21
21
22
25
26
27

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D1. Instituiile de AMP
D2. Instituiile consultativ-diagnostice
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale
D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane

28
28
28
29
29

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI


ANEXE
Anexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru pneumonie
Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitar
BIBLIOGRAFIE

30
34
34
36
37
40

1.1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ABT
AINS
AMO/AC
BAAR
BGN
BCV
BPCO
CBA
CS
CT/ HRCT
DZ
ECG
EIA/ ELISA
FBS
FCC
FR
FQ
IRC
i/v
LDH
PaCO2/ PaO2
PC
PCGM
PCS
PCR
PCU
PEF
PN
SaO2
SATI
SCID
SDRA
TA

antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
bacterii Gram negative
boli cerebrovasculare
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancerul bronioloalveolar
cefalosporine
tomografia computerizat (computed tomography)/ tomografie
computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiograma
enzyme immunoassay/ enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopia
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
fluorochinolone
insuficien renal cronic
intravenos (administrare intravenoas)
lactatdehidrogenaza
presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu evoluie de gravitate medie
pneumonie comunitar cu evoluie sever

polymerase chain reaction (reacia de polimerizare n lan)


pneumonie comunitar cu evoluie uoar
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
pneumonie nosocomial
saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
sindromul de coagulare intravascular diseminat
sindromul de detres respiratorie acut a adultului
tensiunea arterial

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr
schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte)
Exemple de diagnostic clinic:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc
septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral lobii inferiori, evoluie sever cu etiologie
neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Micoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar segmentul 9 dreapta, evoluie uoar, etiologie neidentificat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 12-18


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici
interniti);
seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici
ftiziopneumologi).

A.4. Scopurile protocolului:


1.
2.
3.
4.

Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu pneumonii;


Sporirea numrului de cazuri de pneumonii tratate n termen;
Micorarea numrului de complicaii din pneumonii, inclusiv sechelele postpneumonice;
Micorarea numrului cazurilor de deces prin pneumonii.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008


A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia
Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
n medicin, profesor universitar
Testemianu,
Specialist
principal
internist
al
Ministerului Sntii
Dr. Doina Rusu, doctor n asistent universitar, Catedra Medicin intern nr. 1,
medicin
USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni:
Numele
Dr. Serghei Matcovschi, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. Valentin Gudumac, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Ala Nemerenco, MPH

Funcia
ef Catedra Medicin intern nr. 5 , USMF Nicolae
Testemianu

Dr. Anatolii Melnic

ef Secie epidemiologie, CNSPMP

ef Catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,


specialist principal Farmacologie, MSRM
profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator
Clinic, USMF Nicolae Testemianu
director, Clinica Universitar de Medicin de Familie,
specialist principal n medicina de familie al Ministerului
Sntii

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea

Numele i semntura

Asociaia medicilor de familie


Comisia tiinifico-metodic de profil
Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n
Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine
infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat
inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a
fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea
imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune
etiologia pneumoniei (este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n
raport cu zona geografic, mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite
managementul optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasificare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara
spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel puin
2 zile de la spitalizare:
6

- pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare


n secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia
nu a fost n perioada de incubare n momentul internrii)
- pneumonia asociat ventilaiei mecanice - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la
intubaia orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie;
- pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate care include pneumoniile la pacienii
internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din
centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas
recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (n ultimele 30 zile pn la infecia curent);
pacienii hemodializai;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane
cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu
corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la
internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n documentul prezent sunt abordate pneumoniile comunitare.
Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului
inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului
clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel
puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare
caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Pneumonia reprezint i astzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o surs
major de mortalitate i costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii
de antibiotice [7,20,27].
n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000 populaie, cu o
cretere la persoanele de vrste extreme, la tarai. Astfel, la vrstnici PC este nregistrat n 2540
cazuri la 1000 populaie [3,17,20].
n Moldova ultimii 10 ani incidena pneumoniilor variaz mult (cu o tendin spre majorare) de
la 19177 pn la 23 022 cazuri cu indicele morbiditii - de la 4 pn la 5,9 la 1000 populaie [2].
n SUA anual se nregistreaz 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele morbiditii 10-16 la 1000
locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizeaz [11].
Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase pneumoniile se detaeaz net att prin
frecven, ct i prin severitate, risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent pneumoniile sunt o
surs major de mortalitate: la aduli pneumoniile sunt cauza principal de mortalitate prin boli
infecioase i ocup locul 6 printre cauzele generale de deces [11].
Indicele letalitii prin PC la pacienii spitalizai variaz mult (de la 1% pn la 30%), fiind n
medie 14%, dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n
serviciul de terapie intensiv [3,11]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea
pneumoniilor i implimentarea antibioticelor noi, cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor
decenii indicii mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu i-a gsit explicaia [17].

Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile


oncologice i cardiovasculare, n bolile infecioase i chirurgicale grave [8,27].
La etapa actual se observ creterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a
cazurilor cu evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor, cu evoluie n
pneumofibroz sever. Migrarea populaiei, creterea speranei la via a populaiei generale i,
nu n ultimul rnd, a persoanelor cu multiple comorbiditi au determinat modificarea spectrului
etiologic al pneumoniilor i a manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o
amploare tot mai mare. Apar noi ageni etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor
contemporane de diagnostic a condus la revederea importanei i a unor patogeni mai vechi
[17,19,26].
Impactul semnificativ al PC n cheltuielile de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au
determinat studierea mai activ a acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe
ri. n zona american, n rile Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de
management i tratament al PC [10,16,21,22,24,25]. n ntreaga lume medical solicitrile
pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale
internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate [4,18,19,23].
Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar
publicaii pe marginea acestei boli, au fost editate primele ghiduri locale de management al
adultului cu PC [7,8,27].

B. PARTEA GENERAL
Descriere

Motivele

Paii

B.1. Nivel de asisten medical primar


1. Profilaxia primar
C.2.2.

Vaccinul pneumococic reduce Recomandat:


incidena PC prin pneumococ,
Vaccinul pneumococic cu
numrul de spitalizri i
revaccinare unic la 5 ani
mortalitatea la persoanele cu
factori de risc pentru evoluia Vaccinul antigripal anual
(caseta 4)
sever a bolii vrstnicii cu
boli asociate [12].
Vaccinul antigripal reduce
incidena PC postgripale [12].

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea severitii
C.2.3.1. C.2.3.5.

Anamneza
permite Obligatoriu:
suspectarea
PC
la Anamneza (caseta 8)
majoritatea pacienilor [5].
Examenul fizic (caseta 9)
Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator:
~ 80% cazuri. Sindromul
hemoleucograma, glicemia,
clasic
de
condensare
sumarul urinei (caseta 10)
pulmonar este prezent Examenul radiologic al
doar la 15-30% pacieni cu
cutiei toracice n dou
PC. n 20% cazuri de PC
incidene (caseta 10)
semnele fizice lipsesc [5,7]. Examenul sputei la BAAR
(caseta 10)
La 50-70% bolnavi cu PC

Diagnosticul diferenial
se observ leucocitoza cu
(caseta 11)
deviere spre stnga a
8

formulei leucocitare [5].

2.2. Deciderea consultului


specialistului i/sau spitalizrii
C.2.3.6.

Estimarea riscului de deces


(tab.2)

Recomandarea consultaiei
specialistului pacienilor cu
dificulti de diagnostic
diferenial i pacienilor cu
ineficiena ABT
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)

Hiperglicemia (peste 11
mmol/l) este un factor
independent de risc de
mortalitate n PC 14,15.
Diagnosticul
de
PC
necesit
confirmare
radiologic a focarului de
infiltraie pulmonar aprut
recent [5,7,17,20].
Similitudinile
clinicoradiologice ale tuberculozei
i PC impun efectuarea
diagnosticului diferenial
ntre aceste boli [7,27].

3. Tratamentul la domiciliu
3.1.Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.7.

PCU, la persoanele tinere (sub Obligatoriu:


60 ani) fr comorbiditi, pot
Regim la pat pentru toat
fi tratate cu succes la
perioada febril
domiciliu.
Consumarea fliudelor
pentru corecia dehidratrii
i meninerea unui debit
urinar adecvat
Regimul alimentar restrns
pe parcursul primelor 1-2
zile treptat se extinde pe
contul alimentelor cu
coninut bogat de vitamine,
uor asimilabile i cu
potenial alergizant redus,
limitnd condimentele i
produsele iritante
Buturile
alcoolice
i
fumatul
sunt
interzise
(caseta 21)

3.2. Tratamentul medicamentos


3.2.1. Tratamentul
La pacienii acestui grup Obligatoriu:
antibacterian
(PCU) efectul clinic adecvat
Tratament antibacterian de
poate fi obinut cu antibiotice
C.2.3.7.
elecie:
perorale.
macrolidic (eritromicina,
claritromicina,
ntrzierea iniierii ABT se
9

soldeaz cu un prognostic
nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot
spectrul agenilor poteniali ai
PCU: S.pneumoniae, agenii
atipici (micoplasme, clamidii).

3.2.2. Tratamentul
simptomatic

azitromicina,
roxitromicina,
spiramicina) (doze Anexa 1),
(caseta 16), (tab. 3)

Tratament antibacterian de
alternativ:
AMO/AC, sau
Ineficiena macrolidicelor se
CS II (cefuroxim axetil),
explic prin prezena
(doze - Anexa 1),
pneumococilor rezisteni sau a
(caseta 16), (tab. 3, 4)
BGN.
ABT continu 5 zile dup
Evaluarea eficacitii ABT
normalizarea febrei i, de
(casetele 17, 18)
regul, dureaz 7 10 zile
Recomandat:

4. Supravegherea

Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:

C.2.3.9.

C.2.3.7.

5. Recuperarea

Contactul telefonic cu
pacientul (a doua zi)
Aprecierea eficienei ABT
(dup 48 72 ore), vizit
activ
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (n caz de
ineficien ABT)
Repetarea
examenului
radiologic (la a 12 14 zi)
n caz de persisten a
semnelor
radiologice
examenul radiologic se mai
repet peste 6 sptmni
(caseta 25)
Conform
programelor
existente de recuperare i
recomandrilor
specialitilor

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog)


Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea severitii
C.2.3.1. C.2.3.5.

Motivele

Paii

Anamneza
permite Obligatoriu:
suspectarea
PC
la Anamneza (caseta 8)
majoritatea pacienilor [5].
Examenul fizic (caseta 9)
Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator:
10

1.2. Evidenierea cauzelor


ineficacitii ABT
C.2.3.7.
1.3. Deciderea tacticii de
tratament: staionar versus
ambulatoriu
C.2.3.6.
2. Tratamentul la domiciliu
2.1.Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.7.

~ 80% cazuri. Sindromul


clasic
de
condensare
pulmonar este prezent
doar la 15-30% pacieni cu
PC. n 20% cazuri de PC
semnele fizice lipsesc [5,7].
La 50-70% bolnavi cu PC
se observ leucocitoza cu
deviere spre stnga a
formulei leucocitare [5].

Hiperglicemia (peste 11
mmol/l) este un factor
independent de risc de
mortalitate n PC 14,15.
Diagnosticul
de
PC
necesit
confirmare
radiologic a focarului de
infiltraie pulmonar aprut
recent [5,7,17,20].
Similitudinile
clinicoradiologice ale tuberculozei
i PC impun efectuarea
diagnosticului diferenial
ntre aceste dou boli
[7,27].

hemoleucograma, glicemia,
sumarul urinei (caseta 10)
Examenul radiologic al
cutiei toracice n dou
incidene (caseta 10)
Examenul sputei la BAAR
(caseta 10)
Spirometria
Pulsoximetria
Diagnosticul diferenial
(caseta 11)
Estimarea riscului de deces
(tab.2)

Investigaii recomandate
(selectiv):

Bacterioscopia sputei
Indicii biochimici ai serului
(proteina seric, ureea
creatinina, LDH, enzimele
hepatice)
FBS
Toracenteza i examenul
lichidului pleural
Ecografia cutiei toracice i
a organelor interne
CT
RMN
Consultaia specialistului
din alt domeniu
Obligatoriu:

Determinarea
cauzelor
ineficienei ABT (caseta
18)
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)

PCU, la persoanele tinere (sub Obligatoriu:


60 ani) fr comorbiditi, pot
Regim la pat pentru toat
fi tratate cu succes la
perioada febril
domiciliu.
Consumarea fliudelor
pentru corecia dehidratrii
i meninerea unui debit
urinar adecvat
Regimul alimentar restrns
pe parcursul primelor 1-2
11

zile treptat se extinde pe


contul alimentelor cu
coninut bogat de vitamine,
uor asimilabile i cu
potenial alergizant redus,
limitnd condimentele i
produsele iritante
Buturile
alcoolice
i
fumatul
sunt
interzise
(caseta 20)

2.2. Tratamentul medicamentos


2.2.1. Tratamentul
antibacterian

La pacienii cu PCU efectul Obligatoriu:


clinic adecvat poate fi obinut
Tratament antibacterian de
cu antibiotice perorale.
elecie:
ntrzierea iniierii ABT se macrolidic (eritromicina,
claritromicina,
soldeaz cu un prognostic
azitromicina,
nefavorabil al pneumoniei.
roxitromicina,
spiramicina) (doze Macrolidicele acoper tot
Anexa 1),
spectrul agenilor poteniali ai
PCU: S.pneumoniae, agenii (caseta 16), (tab. 3)

C.2.3.7.

atipici (micoplasme, clamidii).

Tratament antibacterian de
alternativ:
Ineficiena macrolidicelor se
AMO/AC, sau
explic prin prezena
CS II (cefuroxim axetil),
pneumococilor rezisteni sau a
(doze - Anexa 1),
BGN.
(caseta 16), (tab. 3, 4)

Evaluarea eficacitii ABT


(casetele 17, 18)
Recomandat:

2.2.2. Tratamentul
simptomatic
C.2.3.6.

3. Supravegherea temporar

Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
Antitusive (caseta 21)
Supravegherea temporar de Obligatoriu:
ctre
specialistul
Reevaluarea criteriilor de
ftiziopneumolog este indicat
spitalizare (n caz de
pacienilor, care au risc sporit
ineficien ABT)
de evoluie trenant a bolii.
Consultul dup examenul
radiologic repetat (caseta
24)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere
1. Spitalizare
C.2.3.6.

Motivele
Paii
Doar PCU la persoanele tinere Criterii de spitalizare
(sub 60 ani) fr comorbiditi secii profil terapeutic
pot fi tratate cu succes la
12

domiciliu.

general (spitale raionale i


municipale), pulmonologie
Vor fi spitalizate persoanele
(spitale municipale) (casetele
care prezint cel puin un
14, 15)
criteriu de spitalizare.
Criterii de spitalizare secii
pulmonologie
(spitale
Persoanele care prezint cel
republicane)
puin 2 criterii de spitalizare n
- cazurile n care nu
SATI necesit internarea n
este posibil stabilirea
SATI.
diagnosticului i/sau
tratamentul la nivelul
raional (municipal)
2. Diagnostic
2.1 Confirmarea
diagnosticului de PCGM, PCS
2.2 Evaluarea severitii bolii
2.3 Calcularea riscului de
deces
2.4 Diagnosticul diferenial

Tactica de conduit a
pacientului cu PC i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de severitatea i
complicaiile bolii, de factorii
de teren (vrsta i
comorbiditile) aprecierea
crora n unele cazuri este
posibil numai n condiii de
staionar.

C.2.3.1. C.2.3.5.
3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.7.

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 8)
Examenul fizic (caseta 9)
Examenul paraclinic:
investigaii obligatorii
investigaii
recomandate
(caseta 10)

Obligatoriu:
Regim fizic
Regim alimentar
(caseta 21)

3.2. Tratamentul medicamentos


3.2.1 Tratamentul
antibacterian al PCGM
C.2.3.7.

Durata ABT tratamentul Obligatoriu:


continu
5
zile
dup
Tratament antibacterian de
normalizarea febrei
elecie:
betalactam (AMO/AC,
CS II-III) asociat cu
macrolidic (eritromicina,
claritromicina,
azitromicina,
roxitromicina,
spiramicina)
(doze - Anexa 1)
(caseta 16, tab. 3)

Tratament antibacterian de
alternativ:

CS III (ceftriaxon,
cefotaxim) asociat cu
macrolidic sau cu FQ
(ciprofloxacina,
ofloxacina); sau
13

3.3 Tratamentul
antibacterian al PCS
C.2.3.7.

FQ respiratorii
(levofloxacina,
moxifloxacina)
(doze - Anexa 1), (caseta
16, tab. 3)
ABT continu 5 zile dup Obligatoriu:
normalizarea febrei
Tratament antibacterian de
elecie:
CS III (ceftriaxon,
cefotaxim) asociat cu
macrolidic (eritromicina,
claritromicina,
azitromicina, roxitromicina, spiramicina) sau
cu FQ (ciprofloxacina,
ofloxacina)

3.4 Tratamentul
simptomatic
C.2.3.7.

4. Externarea

La pacientul imunocompetent,
fr boli concomitente, pe
fondalul ABT adecvate n
urmtoarele 24-72 ore survine
stabilizarea clinic. n aproape
10% cazuri PC poate avea o
evoluie progresiv [5,6,27].

Tratament antibacterian de
alternativ:
FQ respiratorii
(levofloxacina,
moxifloxacina), combinate
cu CS IIIIV, sau
Carbapenem asociat cu
macrolidic
(doze - Anexa 1),
(caseta 16, tab. 3)
Recomandat:
Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
antitusive (caseta 21)
Criterii
de
externare
(caseta 24)

Externarea
pacientului
se
recomand dup dispariia
febrei,
manifestrilor
neurologice i gastrointestinale
de impregnare infecioas,
normalizarea TA, FCC, FR.
5. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere

Extrasul obligatoriu va
conine:
Diagnosticul precizat
desfurat
14

Rezultatele investigaiilor
efectuate
Recomandri explicite
pentru pacient
Recomandri pentru
medicul de familie

15

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC
Prima vizit

Examinri

CLINICE:
anamnestice
simptome respiratorii sugestive de PC
boli asociate
boli pulmonare suportate n trecut
fizice
semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar)
murmur vezicular diminuat
crepitaii/raluri subcrepitante
PARACLINICE:
Obligatoriu
hemoleucograma
sumarul urinei
bacterioscopia sputei la BAAR
examenul radiologic al toracelui n 2 incidene
spirografia (ftiziopneumologul)
pulsoximetria(ftiziopneumologul)
Recomandat
bacterioscopia sputei (coloraie Gram)
examenul biochimic al sngelui
EVALUAREA SEVERITII:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie,
astenie)
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut)
manifestri cardiovasculare (TA,FCC)
manifestri neurologice
complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar)
ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic

Deciderea necesitii spitalizrii


Pacientul nu necesit spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
De iniiat ABT la domiciliu cu
macrolidice per os
Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24
ore de la iniierea ABT)
A doua vizit activ peste 48 ore de
ABT
De apreciat eficacitatea ABT
De reevaluat necesitatea spitalizrii

Pacientul prezint criterii de spitalizare:


vrsta peste 60 ani
comorbiditi importante
ineficiena ABT iniiate la domiciliu
imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
pacientului de a se trata n condiii de staionar
Cel puin un criteriu de internare n SATI:
manifestri neurologice,
FR>30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate
TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg,
FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei,
TC > 39C sau <36C
afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea
radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore
hiperleucocitoza (>25 mii/ml) sau leucopenia (<4 mii/ml)
debitul urinar sub 20 ml/or
Pacientul trebuie spitalizat!

16

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare
Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv

Pneumonii cu evoluia uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lips,
manifestrile insuficienei respiratorii minime, semnele de activitate a procesului inflamator
slab pronunate);
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea);
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile care indic
spitalizarea n SATI.

Caseta 2. Clasificarea n baza principiului etiologic


Pneumonii bacteriene

Pneumonii virale

Streptococcus pneumoniae;
Staphylococcus aureus;
Streptococcus pyogenes i ali streptococi
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander);
Pseudomonas aeruginosa (bacilul
piocianic);
Escherichia coli;
Proteus spp.;
Serratia spp.;
Haemophylus influenzae;
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi
Pneumonii determinate de ageni atipici

Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophilla.

Virusuri gripale i paragripale;


Virusul sinciial respirator;
Virusul citomegalic;
Adenovirusuri;
Enterovirusuri;
Virusuri herpetice;
Virusul Ebstein-Barr.

Pneumonii fungice
Actinomyces israeli (actinomicoza);
Coccidiomycosis (coccidiomicoza);
Aspergillus fumigatus (aspergiloza);
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza);
Candida albicans (candidoza);
Pneumocystis jiroveci (carinii).

Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor


Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie);
Bronhopneumonie;
Pneumonie interstiial.
Not:
Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o
alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este
produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe
segmente. Pleura este neaprat implicat n procesul patologic. Radiologic apare ca o
opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile
17

incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie


opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma
false imagini cavitare.
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie,
situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul
focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Radiologic se
prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare, diferite ca mrime,
form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un
timp scurt. Poate fi produs de oricare dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu
interesarea slab a alveolelor. Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a
desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular).
Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit
exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.

C.2.2. Profilaxia primar


Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din
grupul de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 din cele peste
80 antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PC prin
pneumococ (germenii de aceste 23 tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de
infecii cu pneumococ) [12].
Vaccinul antigripal are eficacitate nalt la persoanele sntoase sub 65 ani prin prevenirea gripei
i a complicaiilor ei (inclusiv PC postgripale care mai des sunt cauzate de pneumococ,
stafilococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate). La persoanele peste 65 ani rolul
vaccinrii este moderat, dar suficient s reduc incidena PC, numrul de spitalizri i
mortalitatea prin complicaii [12].
Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal
Vaccinul pneumococic este recomandat (vaccinare unic*):

Persoanelor peste 65 ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV, etc);
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic;
Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu,
metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).

Vaccinul antigripal este recomandat (vaccinare anual):

Persoanelor peste 50 ani;


Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV);
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic;
Persoanelor imunocompromise;
Persoanelor din instituiile geriatrice;
Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale;
Membrii familiei persoanelor din grupul de risc (listate mai sus).

18

Not *

O singur revaccinare antipneumococic (dup 5 ani) este recomandat doar: vrstnicilor


peste 65 ani, dac prima vaccinare a fost efectuat pn la vrsta de 65 ani; persoanelor
imunocompromise; persoanelor cu asplenie

C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC

Stabilirea ntinderii infiltraiei pulmonare;


Identificarea etiologiei PC;
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC

Anamnestic;
Examenul clinic;
Examenul radiologic al cutiei toracice;
Investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC

Determinarea severitii PC:


manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut);
manifestri cardiovasculare (TA,FCC);
manifestri neurologice;
complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar);
ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.
Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente
(BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal)
Evaluarea riscului de deces
Alctuirea planului de tratament

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului

Debutul recent al bolii (acut sau insidios);


Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome
de impregnare infecioas - astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne);
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale, astenia pot fi unicele simptome la pacienii
tarai, de vrst naintat;
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i
IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
strile de imunitate compromis;
Tratament antibacterian anterior:
medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse.
19

C.2.3.2 Examenul fizic


Caseta 9. Regulile examenului fizic n PC
Inspecia cutiei toracice (aprecierea rmnerii n urm a hemitoracelui n actul de respiraie)
Palpaia cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal
Percuia cutiei toracice
Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone
Not:
Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea
organismului gazd.
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul
toracic etc.) nu sunt evidente n toate cazurile, sau pot lipsi, n special, la bolnavii n vrst
sau cu imunitate compromis;
deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri
abdominale, dereglri de contien;
epanamentul pleural, de regul limitat, complic evoluia PC n 10-25% cazuri;
distrucia pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind
caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii;
un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;
unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii
superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree)
i caracterul reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele
pulmonare, pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i
clamidii;
de la bun nceput termenul de "pneumonie atipic" avea menirea de a sublinia decurgerea
oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) n comparaie cu cea prin
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoate c
pneumonia cu Legionella are o simptomatologie divers, dar de regul grav, cu mortalitate
nalt, astfel c termenul de "pneumonie atipic" va fi abandonat din lipsa semnificaiei
clinice, precum i din cauza c ultimii ani termenul ("pneumonie atipic") a fost utilizat
pentru infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC
Semnul

Tipic

Sunetul percutor

Submat, mat fix local

Zgomotele respiratorii

Suflu tubar

Ralurile

Raluri buloase mici


sonore, crepitaie

Modificrile
transmiterii vocii

Bronhofonie,
pectorilocvie afon,
freamt vocal accentuat

Semnul detectat n pneumoniile cu


evoluie mai uoar, cu ntindere mic
Asimetric, cu nuan inegal de cutie,
lrgire unilateral a submatitii parahilare
Diminuare local a inspirului, nsprirea
expirului pe aceeai arie
Stabile sau cu recuren dup tuse, umede
sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor);
toate pe o arie limitat
Asimetrie uoar, neuniformitate local

20

Not: rezultatele examenului fizic sunt determinate de un ir de factori - extinderea infiltraiei


pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte din pacieni semnele
obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% cazuri) cu desvrire.

C.2.3.3. Investigaii paraclinice


Caseta 10. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma
Glicemia
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene
Analiza sputei la BAAR
Sumarul urinei
Spirografia (ftiziopneumolog)
Pulsoximetria (ftiziopneumolog)
Investigaii recomandate:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina seric,
fibrinogenul (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS)
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS)
Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS)
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i
pneumococului (n PCS)
Hemoculturi (n PCS)
Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu
pleurezii)
Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%)
ECG
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii cu
comorbiditi)
FBS (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu cancerul bronhopulmonar, n PC
trenante)
CT/HRCT toracic (n PC complicate cu distrucie pulmonar, la pacienii ce prezint
dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare)
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.)
Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti
de difereniere cu alte boli pulmonare)
Examenul radiologic
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete
localizarea, extinderea i posibila form clinicomorfologic a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, distrucia pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea
eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: indurarea pneumonic
cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale.
21

Hemoleucograma
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul
patogen al PC;
leucocitoza peste 15x109/l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai
mic al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de
prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil n depistarea epanamentului pleural mic
(cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i n aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare fa de
sputocultur, ns rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea
lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de
anticorpi n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici 5.

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial


Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu bolile nsoite de sindromul de condensare
pulmonar i opacitate la examenul radiologic

Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze


pulmonare, limfoame)
Tuberculoza pulmonar
Coleciile pleurale lichidiene
Edemul pulmonar
Pneumopatiile interstiiale
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar
Atelectazia

Caseta 12. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i cancerul bronhopulmonar

Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante


Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd
pneumonia retrostenotic. Suspecia de tumoare central este sugerat de pneumoniile
recurente
Unele forme de cancer pulmonar (n special carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta
ca infiltrate pulmonare
Hemoptizia este simptomul care de regul ridic suspiciunea de tumoare bronhopulmonar
central. Asocierea i a altor factori de risc pentru cancer - vrsta naintat, tabagismul,
pneumofibroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS
n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este
22

recomandat CT/HRCT pulmonar i deciderea biopsiei pulmonare ct mai precoce, n


eventualitatea unui cancer bronhopulmonar
Not: suspecia unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie s persiste n
toate cazurile de pneumonii recurente sau evoluie trenant a bolii, cu dinamic incomplet a
infiltratului pneumonic!
Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i tuberculoza pulmonar

Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena rspunsului (lipsa involuiei
radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10 14 zile
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea
tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice);
nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;
PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge;
examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la
pacienii suspeci de pleurezie tuberculoas.

C.2.3.5. Calcularea riscului de deces


Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii poate fi utilizat
scorul CURB-65. Astfel pacienii care nu acumuleaz nici-un punct au risc minor de deces din
complicaiile PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic spitalizarea.
Cei care prezint risc mediu sau mare vor fi spitalizai.
Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19]
Factorul de risc
C (Confusion)

Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte

U (Urea sporit n ser)

1 punct

0 puncte

R (Respiratory rate - FR30/minut)

1 punct

0 puncte

B (Blood pressure - TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg)

1 punct

0 puncte

65 (vrsta 65 ani)

1 punct

0 puncte

Not: riscul este considerat mic cnd pacientul acumuleaz zero puncte, mediu - 1-2 puncte,
nalt - 3-5 puncte.

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC

Vrsta peste 60 ani


Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit
ponderal marcat, strile cu imunitate compromis)
Ineficiena ABT iniiate la domiciliu
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu
Prezena cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI
23

Not: dorina unui pacient sub 60 ani, fr comorbiditi, care suport PC cu evoluie uoar,
de a se trata n condiii de staionar (la fel i/sau dorina familiei sale) de asemenea opteaz
pentru spitalizarea bolnavului.
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC

Manifestri neurologice (stare confuz, delir)


Tahipnee (FR>30/minut)
Necesitatea ventilaiei asistate
Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg
fr o alt cauz cunoscut
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C) sau hipotermia (temperatura corporal <36C)
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob)
Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore (pneumonia progresiv)
Hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml)
Debitul urinar sub 20 ml/or
Not: pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n
serviciul de terapie intensiv

C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate
din sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective
bine concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii
genereaz modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea
testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi
aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate.
Actualmente, este cel mai larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a
fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea
imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune
etiologia pneumoniei, fapt care permite iniierea empiric a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:

locul de contractare a pneumoniei;


factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.

Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze - Anexa 1)

La pacienii cu PC uoare
iniiai ABT cu antibiotice perorale;
ca preparate de linia I se recomand a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina;
preparate de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil (tabelul 3).

La pacienii cu PC de gravitate medie


24

antibioticul se indic din start n forma parenteral;


dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
ca preparate de linia I se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n asociere cu
un macrolid;
preparate de alternativ vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din primele
generaii (ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina,
moxifloxacina).

La pacienii cu PC sever

antibioticul se indic din start n forma parenteral;


dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de
absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte);
medicamentele de elecie vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, etc) combinate
cu macrolidice (eritromicina, claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele
generaii (ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral;
medicamente de alternativ sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina,
moxifloxacina) parenterale combinate cu CS IIIIV; carbapenemii n asociere cu
macrolidice.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii
Grupul
PC uoar

PC de
gravitate
medie

PC sever

Agenii cauzali
mai frecveni
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenzae
S.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenzae
BGN
S.pneumoniae
Legionella spp.
S.aureus
BGN

Antibacteriene de elecie
per os
Macrolidice, sau
Amoxicilina
AMO/AC (i/v) asociat cu
macrolidic (i/v, per os)
sau
CS II-III (i/v) asociat cu
macrolidic (i/v, per os)
i/v
CS III + macrolid;
sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacina, ofloxacina)

Antibacteriene de
alternativ
per os
AMO/AC, sau
CS II (cefuroxim axetil)
i/v
CS III + macrolid, sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacina, ofloxacina),
sau
Fluorochinolone respiratorii
i/v
CS III-IV + fluorochinolone
respiratorii, sau
Carbapenem asociat cu
macrolidic

Not:
n cazul iniierii ABT parenteral este posibil terapia n trepte (caseta 19)
cnd se va suspecta PC prin P.aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au urmat tratament antibacterian mai mult de 7 zile ultimele 2-4
sptmni) se va recomanda:
betalactame antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam,
ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidice sau aminoglicozide de generaia II-III sau
ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia II-III sau
ciprofloxacina n combinaie cu betalactamele antipiocianice.
25

Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulator


Antibioterapia iniial
Amoxicilin
AMO/AC
Cefuroxim axetil
Macrolidice

Antibacteriene
de alternativ
Macrolidice, sau
Doxiciclin
Macrolidice, sau
Doxiciclin
Amoxicilin, sau
AMO/AC

Comentarii
Posibil prezena microflorei atipice
(C.pneumoniae, M.pneumoniae)
Posibil prezena microflorei atipice
(C.pneumoniae, M.pneumoniae)
Ineficiena macrolidicelor se explic prin
prezena pneumococilor rezisteni sau a
BGN

Caseta 17. Criteriile eficacitii antibioterapiei:

Temperatura corpului < 37,5o C


Lipsa sindromului de impregnare infecioas
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut)
Lipsa sputei mucopurulente
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare
Lipsa dinamicii negative radiologic

Caseta 18. Cauzele ineficacitii antibioterapiei:

Dozaj i administrare incorect


Antibiorezistena microbian
Obstrucie local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de secret
mucopurulent)
Broniectazii
Fibroz chistic
Abcedare
Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului)
Activare a infeciei tuberculoase

Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte

Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma


parenteral cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea
enteral (de regul peroral).
Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup
stabilizarea strii pacientului:
temperatura corporal normal (sau <37,5C) la 2 msurri consecutive la interval de 8 ore;
micorarea dispneei;
lipsa dereglrilor de contien;
tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
acordul pacientului pentru trecerea la aplicare peroral a antibioticului.
Trecere la calea enteral este optimal cu folosirea consecutiv a diferitor forme
medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicina, azitromicina,
levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, cefuroxim cefuroxim axetil,
eritromicina, spiramicina, ampicilina/sulbactam sultamicilina.
26

Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar care au
proprieti microbiologice similare ex. ampicilina amoxicilina.

Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene

Tratamentul antimicrobian continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii


n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandat
este de la 14 la 21 zile;
Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie timp de 21 zile minim
PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie timp de 14 zile minim

Not:

Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau raluri uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea
ei n marea majoritate a cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament
simptomatic
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai
probabil o manifestare a asteniei postinfecioase
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c
persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei
ABT
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra mrturisete evoluia
trenant a pneumoniei, care cel mai adesea este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea
tardiv a pacientului
n evoluia trenant se vor precuta cauzele ineficienei ABT

Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu


recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC
Tratamentul nemedicamentos:

Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea


frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd) pentru a
facilita respiraia i expectorarea sputei
Consumarea fluidelor este orientat spre corecia strii de dehidratare i meninerea unui debit
urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore)
Regimul alimentar restrns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri,
fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile
i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante
Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise

Tratamentul medicamentos:

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de


hiperpirexie
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor
respiratorii
Antitusivele se administreaz doar n cazurile cu tuse frecvent, extenuant (mai ales n orele
nocturne)
Oxigenoterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie; numai n cazuri
27

excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat


n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile cu
anemie sever vor necesita hemotransfuzii
n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun

C.2.3.8. Evoluia PC
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:

La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate:


n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic;
la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se
normalizeaz temperatura corpului;
Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu crepitaia) n circa 2040% cazuri
Rezultatele ABT sunt apreciate ca satisfctoare n cazurile cu stabilizare clinic i
diminuare a manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele
24-72 ore de tratament
Tratamentul antibacterian este considerat ineficient dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu
scad sau din contra progreseaz febra i manifestrile clinice
Regresarea semnelor radiologice ale PC este mai lent, fa de manifestrile clinice
n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fondalul stabilitii clinice, infiltraia poate
progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresarea radiologic n acest caz este lipsit de
semnificaie prognostic
Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenii
ateptai (2-3 sptmni)
Pneumonia este apreciat ca vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a
semnelor i simptomelor clinice cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor
fizice nu poate fi considerat criteriu strict de vindecare clinic (lund n consideraie faptul c
acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca
pneumofibroza, indurrile pleurale
Dac dup 4 sptmni, pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne
clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel puin
10 zile de ABT) PC se consider trenant
n ~ 10% cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu deteriorarea
rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 48-72 ore de ABT
optim) se constat progresarea infiltraiei cu circa 50%
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a PC

Vrsta peste 55 ani


Etilismul cronic
Tabagismul
Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ)
Evoluia sever a bolii
Infiltraia pneumonic ntins
Bacteriemia secundar
Inoportunitatea i/sau ineficacitatea ABT

Caseta 24. Criterii de externare


28

Temperatura corpului < 37,2o C


Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice)
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut)
Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei)
Lipsa sputei mucopurulente
Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare
Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%
Lipsa dinamicii negative radiologic

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC


Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC

Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie,


pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2
Controlul radiologic se repet la 12-14 zi de la iniierea ABT
n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspeciei de progresare a infiltratului pneumonic
examenul radiologic se va repeta la necesitate
Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni:
pentru a exclude PC ca i complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la
persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrsta naintat, tabagismul, BPCO);
la pacienii la care simptomele sau semnele fizice ale PC nu se amelioreaz, n pofida ABT
corecte;
la pacienii la care nu au disprut toate semnele radiologice ale PC.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie

Pacienii cu PCU:
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48 ore de la iniierea ABT (contactul
telefonic este recomandat a 2-a zi);
supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT);
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCGM:
examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT);
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT).

PCS:
supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare;
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare;
la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.

Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile


pentru supravegherea pentru bolile asociate

29

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 26. Complicaiile PC

Epanamentul pleural
Empiemul pleural
Distrucia/abcedarea parenchimului pulmonar
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului
Insuficiena respiratorie acut
ocul septic
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen
Pericardita, miocardita
Glomerulonefrita .a.

Caseta 27. Puncte de recapitulare


Pacienii cu PC uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu
Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul
de terapie intensiv
Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic
Pacientul cu PC trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere
Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii
antibioterapiei

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

PENTRU

Personal:

medic de familie
asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:

D1. Instituiile de

AMP

tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
glucometru portabil
microscop optic
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la
BAAR
Medicamente:

macrolidice
amoxicilin
AMO/AC
cefuroxim axetil (CS II)
30

D2. Instituiile
consultativdiagnostice

Personal:
medic ftiziopneumolog
medic funcionalist
medic imagist
medic laborant
asistente medicale
Aparataj, utilaj:

tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
electrocardiograf
ultrasonograf
fibrobronhoscop
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei i ureei
serice, enzimelor hepatice, LDH)
laborator microbiologic
laborator imunologic
Medicamente:

D.3 Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale

macrolidice
amoxicilin
AMO/AC
cefuroxim axetil
Personal:

medic internist
medic funcionalist
medic-imagist
asistente medicale
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg
Aparataj, utilaj:

este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i


municipale
Medicamente:

Macrolidice
AMO/AC
CS I III
Fluorochinolone
Fluorochinolone respiratorii
Aminoglicozide
Pentru indicaii selective:
Carbapenemi
31

D.4 Seciile de
pneumologie ale
spitalelor
municipale i
republicane

Betalactame antipiocianice
Metronidazol
Lincozamide
Expectorante
Bronhodilatatoare
AINS
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
Personal:

ftiziopneumologi
medici funcionaliti
medic imagist
medici laborani
asistente medicale
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog,
endocrinolog)
Aparataj, utilaj:

tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf
Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
complex rezonan magnetic nuclear
tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH,
transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei, proteinei serice),
examenul gazimetric al sngelui
laborator microbiologic i imunologic
serviciul morfologic cu citologie
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat)
Medicamente:

Macrolidice
AMO/AC
CS I III
Fluorochinolone
Fluorochinolone respiratorii
Aminoglicozide
Pentru indicaii selective:
32

Carbapenemi
Betalactame antipiocianice
Metronidazol
Lincozamide
Expectorante
Bronhodilatatoare
AINS
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor

33

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No

Obiectiv

Indicator

1.

Ameliorarea
calitii examinrii
clinice i celei
paraclinice a
pacienilor cu PC

1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de


PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
recomandrilor protocolului clinic naional
Pneumonia comunitar la adult

2.

Sporirea ratei de
apreciere a riscului
de deces prin PC

3.

Administrarea
ABT empiric
optim la pacienii
cu PC

4.

Reducerea
deceselor prin PC

2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de


PC, crora li s-a evaluat riscul de deces de
ctre medicul de familie, conform
recomandrilor protocolului clinic naional
Pneumonia comunitar la adult
3.1. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a
administrat ABT empiric optim la
domiciliu de ctre medicul de familie i/sau
de ctre ftiziopneumolog, conform
recomandrilor protocolului clinic naional
Pneumonia comunitar la adult pe parcursul
a 6 luni
3.2. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a
administrat ABT empiric optim n
staionar, conform recomandrilor
protocolului clinic naional Pneumonia
comunitar la adult
4.1. Proporia pacienilor decedai prin PC

4.2. Proporia pacienilor decedai prin PC la

Metod de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC,
Numrul total de pacieni cu
crora li s-a efectuat examenul clinic i
diagnosticul de PC de pe lista
paraclinic obligatoriu, conform
medicului de familie, n
recomandrilor protocolului clinic naional
ultimele 6 luni
Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6
luni x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC,
Numrul total de pacieni cu
crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre
diagnosticul de PC de pe lista
medicul de familie, conform recomandrilor medicului de familie, n
protocolului clinic naional Pneumonia
ultimele 6 luni
comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100
Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a
Numrul total de pacieni cu
administrat ABT empiric optim la
diagnosticul de PC tratai la
domiciliu de ctre medicul de familie i/sau
domiciliu n ultimele 6 luni
de ctre ftiziopneumolog, conform
recomandrilor protocolului clinic naional
Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6
luni x 100
Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a
Numrul total de pacieni cu
administrat ABT empiric optim n
diagnosticul confirmat de PC
staionar, conform recomandrilor
spitalizai pe parcursul
protocolului clinic naional Pneumonia
ultimelor 6 luni
comunitar la adult, n ultimele 6 luni x 100
Numrul de pacieni decedai prin PC n
Numrul total de pacieni cu
ultimele 12 luni x 100
diagnosticul de PC de pe lista
medicului de familie, n
ultimele 12 luni
Numrul de pacieni decedai prin PC la
Numrul total de pacieni

34

No

Obiectiv

Indicator
domiciliu

Metod de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
domiciliu n ultimele 12 luni x 100
decedai prin PC n ultimele 12
luni x 100

35

ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin

0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
Amoxicilin +
0,625- 1,0 g
acid clavulanic
1,2-2,0 g
Ampicilin/sulbactam 0,75 g
(sultamicilin)
0,75-3,0 g
Piperacilin
2,0- 4,0 g
Piperacilin
2,0/0,5 g
/tasobactam
Oxacilin
0,5-1,0 g
Carbenicilin
2,0-3,0 g
4,0 g
Ticarcilin
2,0- 4,0 g
Ticarcilin +
3,1-6,2 g
acid clavulanic

la fiecare 4-6 de ore

i.v., i.m.

la fiecare 6-8 de ore


la fiecare 8 de ore
la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 6-8 de ore
la fiecare 6-12 de ore
la fiecare 6-8 de ore

i.v., i.m.
per os
i.v., i.m.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v., i.m.
i.v.

la fiecare 4-6 de ore


la fiecare 2-4 de ore
la fiecare 4-6 de ore
la fiecare 4-6 de ore
la fiecare 6-8 de ore

i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.

CEFALOSPORINE
Cefazolin1

1,0

la fiecare 8 de ore

Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2

0,75-1,5 g
0,5-1,0 g

la fiecare 6-8 de ore


la fiecare 12 de ore

Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3

1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g

la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.


la fiecare 24 de ore i.v., i.m.
la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.

Cefpirom4
Cefepim4

1,0-2,0 g
1,0-2,0 g

la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore

i.v., i.m.
i.v., i.m.
per os

i.v.
i.v.

AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin

3-5mg/kg
10-15 mg/kg
3-5 mg/kg

n 2-3 prize
n 2 prize
n 3 prize
MACROLIDE

i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.

Eritromicin
Spiramicin

0,5-1,0-2,0 g
3,0 mln UI
1,5-3,0 mln UI
500 mg

la fiecare 6-8 de ore


la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 12 de ore

per os, i.v.


per os
i.v.
per os, i.v.

Claritromicin

36

Roxitromicin
Azitromicin

150-300 mg
la fiecare 12 de ore
500 mg I zi, apoi
250 mg zilele II-IV-a
sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)

per os
per os

FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin

500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg

la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 24 de ore
la fiecare 24 de ore

per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os

TETRACICLINE
Doxiciclin

200 mg

la fiecare 24 de ore

per os

CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g
Meropenem
0,5-1,0 g
Clindamicin
Lincomicin
Vancomicin
Metronidazol

la fiecare 6-8 de ore


la fiecare 6-8 de ore

i.v.
i.v.

0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g

LINCOSAMIDE
la fiecare 6 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore

per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.

0,5g
0,5g

ALTE PREPARATE
la fiecare 8-12 de ore per os
la fiecare 8 de ore
i.v.

Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.


1
cefalosporin de generaia I;
2
cefalosporin de generaia II;
3
cefalosporin de generaia III;
4
cefalosporin de generaia IV.

37

Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut


Medicamente de linia I

Medicamente de linia II

Medicamente de alternativ

Acinetobacter spp.

Fluorochinolone

Carbapenemi

Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV

Bacteroides fragilis

Metronidazol

Clindamicin

Cefoxitin; AMP/SB,
AMO/AC, carbapenemi,
lincomicin,
piperacilin/tazobactam

Chlamydophila
pneumoniae

Macrolidice

Doxiciclin

Fluorochinolone, rifampicin

Cirobacter freundii

Fluorochinolone

Carbapenemi

Aminoglicozide, CS IV,
piperacilin/tasobactam

Enterobacter spp.

Fluorochinolone

Peniciline antipiocianice,
aminoglicozide

Carbapenemi, CS III-IV, cotrimoxazol

AMP/SB, AMO/ AC, +/aminoglicozid,

Vancomicin,
fluorochinolone

Ampicilin +/- AC, peniciline


antipiocianice +
aminoglicozid,
piperacilin/tasobactam

CS II-IV

Fluorochinolone

Ampicilin + gentamicin,
co-trimoxazol, AMP/SB,
AMO/AC, peniciline
antiopiocianice,
piperacilin/tasobactam

Amoxicilin, AMO/AS,
AMP/SB, cefuroxim axetil

Co-trimoxazol

CS II, fluorochinolone,
cloramfenicol, macrolidice

Ceftriaxon, cefuroxim

CS III-IV

Fluorochinolone,
carbapenemi, AMO/AC,
AMP/SB, peniciline
antipiocianice

Klebsiella pneumoniae

CS II-IV

Fluorochinolone

Aminoglicozide,
carbapenemi, co-trimoxazol

Legionella pneumophila

Macrolidice

Fluorochinolone

Rifampicin, co-trimoxazol

AMP/SB, AMO/AC, CS II

CS III

Fluorochinolone, cotrimoxazol, macrolidice,


doxiciclin

Macrolidice

Doxiciclin

Fluorochinolone

Proteus mirabilis

Ampicilin sau
amoxicilin

AMP/SB, AMO/AC

Co-trimoxazol, CS II-IV,
peniciline antipiocianice,
fluorochinolone,
aminoglicozide

Proteus vulgaris

Fluorochinolone

CS III

Aminoglicozide, carbapenemi

Ceftazidim, ciprofloxacin

Ofloxacin, meropenem

Imipenem, peniciline
antipiocianice +

Microorganism

Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Haemophilus influenzae:
a) infecie uoar
b) evoluie amenintoare

Moraxella catarrhalis

Mycoplasma pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

38

aminoglicozide,
piperacilin/tasobactam,
polimixine
Serratia marcescens

Staphylococcus aureus

Fluorochinolone

CS II

Aminoglicozide,
carbapenemi,
piperacilin/tasobactam

Oxacilin

CS I-II

Macrolidice, AMO/AC,
clindamicin, AMP/SB, cotrimoxazol, carbapenemi

CS I-II, oxacilin

Vancomicin

Fuorochinolone, clindamicin

Penicilina G sau penicilina


V

Macrolidice

Clindamicin, CS I-III,
amoxicilin, co-trimoxazol

Penicilina G, macrolide

CS I-II

Amoxicilin, AMP/SB,
AMO/AC, co-trimoxazol,
oxacilin, clindamicin,
doxiciclin

Ceftriaxon, cefotaxim

Vancomicin

CS II, macrolidice

a) oxacilin-sensibil
b) oxacilin-rezistent
Staphylococcus
epidermidis
Streptococci
Streptococcus
pneumoniae

Vancomicin

a) penicilin-sensibil
b) penicilin-rezistent

39

Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)


Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________

Factorii evaluai

Data

Data

Data

Data

1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specificai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specificai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)
6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specificai)
8. FCC (specificai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/nu,
specificai)
11. Alte semne fizice de consolidare
pulmonar (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general a urinei
15. Diabetul zaharat (da/nu)
16. Glucoza n snge a jeun
17. Creatinina seric
18. Ureea seric
19. Sa O2
20. Radiografia toracic n 2 incidene
21. Semnele radiologice de infiltraie
pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii ale PC
(da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR
24. Riscul de deces CURB-65 (numrul de
40

puncte)

41

Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar


Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei
comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de
sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate
fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast
afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n
Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i
tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent
medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n
acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai


Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i a bolilor asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre
tratament. n acest scop, cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar i care
este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia comunitar
Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de
ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile
comunitare snt pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n
comunitate).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de
alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate
cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei comunitare
Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n
baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n
mod obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua
severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit,
indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie
uoar pot fi tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale).
Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile
medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
42

Medicul de familie i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la alimentaia i la


programul de exerciii fizice.
Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande
sistarea consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu privire
la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de
laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir de
pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul
radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.

43

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American


College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874.
Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate
Public i Management Sanitar, anii 1994-2005.
Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
1998;26:811-838.
Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis. 2000;31:347-382.
Bartlett JG. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 1999. p. 192.
Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu; 2001. p. 637.
Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu; 2004. p.
67.
Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu; 1999. p.98.
Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu; 2005. p. 400.
British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired
pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med. 1993;46:346-350.
Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the
10 leading causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report.
2002;50:1-119.
Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates
United States, 1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:535.
Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of
hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 1995;8:392-397.
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
Finlay A.McAlister. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired
pneumonia. Diabetes Care. 2005;28:810-815.
Gialdroni G, Bianchi L. Guidelines for the management of community-acquired
pneumonia in adults. Monaldi Arch Dis Chest. 1995;50:21-27.
Macfarlane J, Boswell T, Douglas G, et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax.
2001;56 (suppl 4):1-63.
Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax.
2004;59:364-366.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the
management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect
Dis. 2003;37:1405-1433.
Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial
management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the
canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf Dis.
2000;31:383-421.
Mandell LA, Niederman MS. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus
Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults:
a conference report. Can J Infect Dis. 1993;4:25-28.
44

22.

23.

24.
25.
26.
27.

Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis,
assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis.
1993;148:1418-1426.
Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment
of severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:1730-1754.
SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and
treatment of community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.
SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies
respiratories: conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev Med Infect.
1991;21:1-8.
Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J.
2005;26:1138-1180.
, , . . - B
: , . . : 2005. c. 198.

45