Sunteți pe pagina 1din 27

Protocol clinic naional Anemia fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ANEMIA FIERODEFICITAR
LA ADULI

Protocol clinic naional

Chiinu
Iulie 2008

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

CUPRINS
Abrevierile folosite n document.....................................................................................................................................3
PREFA..............................................................................................................................................................................3
A. PARTEA INTRODUCTIV...........................................................................................................................................3
A.1. Diagnosticul...............................................................................................................................................................3
A.2. Codul bolii (CIM 10).................................................................................................................................................3
A.3. Utilizatorii..................................................................................................................................................................3
A.4. Scopurile protocolului................................................................................................................................................3
A.5. Data elaborrii protocolului.......................................................................................................................................4
A.6. Data revizuirii urmtoare...........................................................................................................................................4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului..............4
A.8. Definiiile folosite n document.................................................................................................................................5
A.9. Informaie epidemiologic.........................................................................................................................................5
B. PARTEA GENERAL....................................................................................................................................................6
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar.....................................................................................................6
B.2. Nivelul consultativ specializat (internist - nivel raional i municipal/hematolog - republican)...............................7
B.3. Nivelul de staionar....................................................................................................................................................9
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT.................................................................................................................................11
C 1.1. Algoritmul diagnostic n anemia fierodeficitar...................................................................................................11
C 1.2. Algoritmul de tratament al anemiei fierodeficitare...............................................................................................12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................13
C.2.1. Clasificarea............................................................................................................................................................13
C.2.2. Factorii de risc.......................................................................................................................................................13
C.2.3. Profilaxia...............................................................................................................................................................13
C.2.3.1. Profilaxia primar.........................................................................................................................................13
C.2.3.2. Profilaxia secundar.....................................................................................................................................13
C.2.4. Screening-ul..........................................................................................................................................................14
C.2.5. Conduita pacientului cu AF...................................................................................................................................14
C.2.5.1.Anamneza.......................................................................................................................................................14
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)...................................................................................................................15
C.2.5.3.Investigaii paraclinice...................................................................................................................................15
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial.................................................................................................................................16
C.2.5.5. Criterii de spitalizare....................................................................................................................................17
C.2.5.6. Tratamentul...................................................................................................................................................17
C.2.5.7. Evoluia i prognosticul.................................................................................................................................17
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor............................................................................................................................17
C.2.6. Strile de urgen...................................................................................................................................................18
C.2.7. Complicaiile.........................................................................................................................................................18
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI.............................................................................................................................................................19
D.1. Instituiile de AMP...................................................................................................................................................19
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice...........................................................................................................19
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale...................................................................................20
D.4. Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie............................................................................................20
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.................................................22
ANEXE................................................................................................................................................................................23
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu anemia fierodeficitar...........................................................................................23
Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu AF...................................................................25
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................................26

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

Abrevierile folosite n document


AF
Hb

anemie fierodeficitar
hemoglobina

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit din
reprezentanii Catedrei Hematologie i Oncologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile
Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium
Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare
Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind anemia
fierodeficitar la aduli i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Anemia fierodeficitar la aduli
Exemple de diagnostic clinic:
1. Anemie fierodeficitar

A.2. Codul bolii (CIM 10): D.50


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie)

centrele consultative raionale (medici boli interne)

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne)

seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne)

centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi)

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc pentru dezvoltarea AF care beneficiaz de
tratamentul profilactic cu preparate de fier bivalent.
2. A mbunti diagnosticarea anemiei fierodeficitare.
3. A mbunti tratamentul anemiei fierodeficitare.
4. A micora recidivele AF prin efectuarea profilaxiei secundare cu preparate de fier bivalent.

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008


A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia
Dr. Ion Corcimaru, membru
corespondent al AM, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Maria Robu, doctor n tiine
medicale, confereniar universitar
Dr. Larisa Musta, doctor n
tiine medicale, confereniar
universitar
Dr. Elena Maximenco, MPH

ef Catedra Hematologie i Oncologie USMF Nicolae


Testemianu, specialist principal n hematologie al MS
Confereniar universitar, Catedra Hematologie i
Oncologie USMF Nicolae Testemianu
Confereniar universitar, Catedra Hematologie i
Oncologie USMF Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Catedra Hematologie i Oncologie
USMF Nicolae Testemianu
Societatea hematologilor i
transfuziologilor din RM
Asociaia medicilor de familie din
RM
Comisia tiinifico-metodic de
profil Hematologie i Oncologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

Numele i semntura

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

A.8. Definiiile folosite n document


Anemia fierodeficitar face parte din grupul de anemii prin dereglarea de formare a eritrocitelor n
care are loc deficitul de sintez a hemoglobinei ca rezultat al scderii cantitii totale a fierului din
organism
Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaie epidemiologic


Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una din cele mai rspndite patologii
umane. n structura general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85% [1,2].
Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupurile de vrst, dar cel mai frecvent se ntlnete la
copii i la femeile de vrsta reproductiv [5, 8, 9]. Anemia fierodeficitar se nregistreaz la 8-15%
din femeile de vrsta reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia
femeie [1, 2].
Dup datele Organizaiei Mondiale a Sntii carena de fier afecteaz 30% din populaia globului,
aproximativ 1,3 miliarde de locuitori [5]. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la o treime din
populaie [9]. n SUA, unde cantitatea de fier n diet este suficient, unde se efectueaz fortificarea
cu fier a produselor alimentare i pe larg se folosesc suplimente de fier, anemia fierodeficitar de
asemenea prezint o problem. De exemplu, 24% din fetele tinere au depleia depozitelor de fier, iar
42% - depozite suboptimale [5].
Circa 50-60% din gravide sufer de anemie fierodeficitar, iar la 70% din gravide se depisteaz
deficit de fier. La sfritul sarcinii practic la toate femeile se constat deficit latent de fier [7, 10].
Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n
rile slab dezvoltate social economic.
Aadar, de anemie fierodeficitar sufer o mare parte a populaiei.

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i
confirmarea diagnosticului de
AF

Motivele

Paii

Administrarea preparatelor de Obligatoriu:


fier bivalent grupurilor de risc Administrarea preparatelor
prentmpin dezvoltarea AF
de fier bivalent pe cale
[5,6]
oral cte 1 comprimat de
2-3 ori n sptmn
persoanelor din grupul de
risc (casetele 2,3)
Administrarea preparatelor de Obligatoriu:
fier bivalent persoanelor
Administrarea preparatelor
tratate de anemie
de fier bivalent pe cale
fierodeficitar la care persist
oral cte 1 comprimat de
cauza de dezvoltare a
2-3 ori n sptmn
deficitului de fier permite
(caseta 4)
prentmpinarea recidivelor
AF [1,5]
Depistarea precoce a
Obligatoriu:
pacienilor cu deficit de fier
Determinarea la populaia
permite prentmpinarea
din grupul de risc:
dezvoltrii AF.
Analiza general a sngelui
Feritina n ser este indicele
cu trombocite i
care ne permite s evideniem
reticulocite
precoce carena de fier n
Ferul seric
organism [3,4,6]
Feritina n ser (la
posibilitate)
Anamneza permite suspectarea
AF la persoanele cu
simptoame ale sindromului
anemic i sideropenic.
Sindromul sideropenic este
specific numai pentru AF.
Analiza general a sngelui
permite determinarea anemiei
hipocrome
Fierul seric deficitul de fier
n stadiul latent
Feritina deficitul prelatent
de fier

Obligatoriu:
Anamneza (casetele 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
Investigaiile paraclinice
(caseta 11)
Analiza general a
sngelui cu trombocite i
reticulocite
Coninutul fierului seric
Coninutul feritinei (la
posibilitate)
Investigaiile pentru
determinarea cauzei AF
(mpreun cu medicii
specialiti: internist,
endoscopist, radiolog,
6

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

2.2. Deciderea consultului


specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos

Tratamentul AF const n
normalizarea coninutului
hemoglobinei, numrului de
eritrocite i restabilirea
rezervelor de fier n esuturi
[1,5]

4. Supravegherea

ginecolog, etc.)
Diagnosticul
diferenial
(casetele 12, 13)
Recomandarea consultaiei
specialistului hematolog
pacienilor cu dificulti n
diagnostic
Aprecierea necesitii
spitalizrii (caseta 14)

Obligatorii:
Preparate de fier bivalent
pe cale oral cte 1
comprimat de 2 ori n zi cu
30-40 minute nainte de
mas cu 100 ml de ap sau
suc pn la normalizarea
coninutului hemoglobinei
i numrului de eritrocite,
dup care nc n decurs de
6 luni (caseta 15)
Obligatoriu:
Analiza general a
sngelui, fierului seric,
(feritinei - la posibilitate)
peste fiecare 6 luni n
perioada de 2-3 ani (caseta
16)

B.2. Nivelul consultativ specializat


(internist - nivel raional i municipal/hematolog - republican)
Descriere
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

Motivele

Paii

Administrarea preparatelor de Recomandat:


fier bivalent grupurilor de risc Administrarea preparatelor
prentmpin dezvoltarea
de fier bivalent pe cale
anemiei fierodeficitare [ 5,6]
oral cte 1 comprimat de
2-3 ori n sptmn
persoanelor din grupul de
risc (casetele 2,3)
Administrarea preparatelor de Obligatoriu:
fier bivalent persoanelor
Administrarea preparatelor
tratate de anemie
de fier bivalent pe cale
fierodeficitar la care persist
oral cte 1 comprimat de
cauza de dezvoltare a
2-3 ori n sptmn
deficitului de fier permite
(caseta 4)
prentmpinarea recidivelor
[1,5]
7

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

1.3. Screening-ul

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de AF

Depistarea precoce a
pacienilor cu deficit de fier
permite prentmpinarea
dezvoltrii AF
Feritina n ser este indicele
care ne permite s evideniem
precoce carena de fier n
organism [3,4,6]

Obligatoriu:
Determinarea la populaia
din grupul de risc:
Analiza general a sngelui
cu trombocite i
reticulocite
Ferul seric
Feritina n ser (la
posibilitate)

Anamneza permite suspectarea


AF la persoanele cu
simptoame ale sindromului
anemic i sideropenic.

Obligatoriu:
Anamneza (casetele 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
Investigaiile paraclinice
(caseta 11)
Analiza general a
sngelui cu trombocite i
reticulocite
Coninutul fierului seric
Coninutul feritinei (la
posibilitate)
Investigaiile pentru
determinarea cauzei AF
Diagnosticul
diferenial
(casetele 12, 13)
Recomandat:
Investigaii
suplimentare
speciale
(indicate
de
medicii hematologi)
(caseta 11)
Recomandarea consultaiei
specialistului hematolog
pacienilor cu dificulti n
diagnostic
Consultaia altor specialiti
n dependen de necesitate
Aprecierea necesitii
spitalizrii (caseta 14)

Sindromul sideropenic este


specific numai pentru AF.
Analiza general a sngelui
permite determinarea anemiei
hipocrome
Fierul seric deficitul de fier
n stadiul latent
Feritina deficitul prelatent
de fier

2.2. Deciderea consultului


specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos

Tratamentul AF const n
normalizarea coninutului
hemoglobinei, numrului de
eritrocite i restabilirea
rezervelor de fier n esuturi
[1,5]

Obligatorii:
Preparate de fier bivalent
pe cale oral cte 1
comprimat de 2 ori n zi cu
30-40 minute nainte de
mas cu 100 ml de ap sau
suc pn la normalizarea
coninutului hemoglobinei
i numrului de eritrocite,
8

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

dup care nc n decurs de


6 luni (caseta 15)

B.3. Nivelul de staionar


Descriere
1. Spitalizarea

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de AF

Motivele

Paii
Criterii de spitalizare n
secii profil terapeutic
general (raional, municipal):
Pacienii n stare grav care
necesit investigri n plan
de determinare a cauzei AF
care nu pot fi efectuate n
condiii de ambulator
Pacienii n vrst cu
coninutul hemoglobinei
mai jos de 70 g/l cu
patologii concomitente
grave.
Secii hematologice (nivel
republican)
Cazurile n care nu este
posibil stabilirea
diagnosticului AF la nivel
raional sau municipal
Pacienii cu dereglarea
absorbiei fierului,
intoleran digestiv
majorat la preparatele de
Fe, care necesit tratament
cu preparate de Fe pentru
utilizare parenteral
(caseta 14)

Depistarea precoce a
pacienilor cu deficit de fier
permite prentmpinarea
dezvoltarea AF.
Feritina n ser este indicele
care ne permite s evideniem
precoce carena de fier n
organism [3,4,6]

Obligatoriu:
Anamneza (casetele 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
Investigaiile paraclinice
(caseta 11)
Pentru confirmarea AF
Pentru determinarea
cauzei AF
Diagnosticul
diferenial
(casetele 12, 13)
Recomandat:
Investigaii recomandate
Investigaii
suplimentare
9

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos

4. Externare cu ndreptarea
la nivelul primar pentru
continuarea tratamentului i
supravegherea

Tratamentul AF const n
normalizarea coninutului
hemoglobinei, numrului de
eritrocite i restabilirea
rezervelor de fier n esuturi
[1,5]

La externare este necesar de


elaborat i recomandat pentru
medic de familie tactica
ulterioar de management al
pacientului.

speciale
(indicate
de
medicii hematologi)
(caseta 11)
Consultaia altor specialiti,
la necesitate

Obligatoriu
Preparate de fier bivalent
pe cale oral cte 1
comprimat de 2 ori n zi cu
30-40 minute nainte de
mas cu 100 ml de ap sau
suc n decurs de 2-3
sptmni dup care
tratamentul va fi prelungit
n condiii de ambulator
Transfuzii de concentrat de
eritrocite splate dup
indicaii vitale (precom,
com anemic, coninutul
hemoglobinei mai jos de 70
g/l la pacienii n vrst cu
patologii concomitente
grave)
Preparate de fier pentru
utilizare parenteral dup
indicaii absolute
(caseta 15)
Extrasul obligatoriu va
conine:
Diagnosticul precizat
desfurat;
rezultatele investigaiilor
tratamentul efectuat;
recomandri explicite
pentru pacient;
recomandri pentru medicul
de familie.

10

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT


C 1.1. Algoritmul diagnostic n anemia fierodeficitar
I. Suspectarea AF
Sindromul anemic (slbiciuni generale, vertigii, dispnee la efort fizic, palpitaii, paliditatea
tegumentelor, tahicardie etc.)
Sindromul sideropenic (pielea uscat, fisuri calcanee, unghiile fragile, uor se rup, se stratific,
prul uor se rupe, cade n cantitate mare, uscciune n cavitatea bucal, stomatit angular,
gusturi i mirosuri perverse etc.)

II. Confirmarea AF
1
2
3

Analiza general a sngelui cu trombocite i reticulocite (anemie, hipocromie, microcitoz)


Fierul seric (micorat)
Feritina n ser (micorat)

III. Determinarea cauzei AF


1
2
3
4
5
6
7
8
9

Anamneza (aportul insuficient de fier, necesiti sporite n fier, pierderi crescute de fier,
dereglarea absorbiei fierului)
Examinarea fecalelor la hemoragie ocult
Examinarea fecalelor la helmini
Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subire
Irigoscopie
Rectoromanoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Fibrocolonoscopie
Consultaia ginecologului (pentru femei)

11

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

C 1.2. Algoritmul de tratament al anemiei fierodeficitare

I etap

II etap

III etap

Scopul
Normalizarea coninutului
hemoglobinei,
numrului de eritrocite

Metoda de tratament
Preparate de fier bivalent (sorbifer durulex,
clorur de fier etc.) pe cale oral cte 1
comprimat de 2 ori n zi cu 30-40 minute
nainte de mas cu 100 ml de ap sau suc

Scopul
Restabilirea rezervelor de
fier n esuturi (normalizarea
feritinei)

Metoda de tratament
Se continu preparate de fier bivalent n
aceeai doz curativ n decurs de 4-6 luni
(pn la normalizarea feritinei).

Scopul
Lichidarea cauzei deficitului
de fier (la posibilitate)

Profilactica secundar
n cazurile cnd cauza deficitului de fier nu
poate fi lichidat (cauza deficitului de fier
persist) de administrat un preparat de fier
bivalent cte 1 comprimat de 2-3 ori n
sptmn pe tot parcursul meninerii
factorului etiologic.

12

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea AF dup gradul de anemizare

Gradul I coninutul hemoglobinei 91-110 g/l


Gradul II coninutul hemoglobinei 71-90 g/l
Gradul III coninutul hemoglobinei < 71 g/l

Tabelul 1. Clasificarea AF conform stadiilor evolutive ale deficitului de fier


Stadiul deficitului de fier
Nivelul feritinei
Fierul seric
Coninutul
serice
hemoglobinei
Deficit prelatent
Redus
Normal
Normal
Deficit latent

Redus considerabil

Redus

Normal

Anemie cu deficit de fier

Foarte redus

Redus

Sczut (anemie)

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factori de risc

Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate


Cerine crescute ale organismului n fier (sarcina i lactaia, perioada de adolescen)
Sngerri gastrointestinale (ulcer gastric i duodenal, hernie hiatal, gastrit eroziv, polipoz,
colit ulceroas, cancerul stomacului sau colonului, hemoroizi etc.)
Menoragii, metroragii
Donare de snge sistematic
Tulburri de hemostaz
Dereglarea absorbiei fierului (rezecia vast a intestinului subire n regiunea proximal,
sindromul de malabsorbie, enterit cronic, hipo- atransferinemia.

C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3. Profilaxia primar
Administrarea preparatelor de fier bivalent pe cale oral cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn
la persoanele din grupul de risc, att timp ct persist cauza deficitului de fier.
La gravide preparatele de fier bivalent se administreaz de la termenul 10-12 sptmni al sarcinii
cte 1 comprimat de 2 ori n zi pe tot parcursul sarcinii i 6 luni de lactaie.

C.2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 4. Profilaxia secundar
Dup finisarea tratamentului AF cnd sursa de hemoragie cronic nu este lichidat se
administreaz preparatele de fier bivalent pe cale oral cte 1 comprimat de 2-3 ori n sptmn
att timp ct persist cauza dezvoltrii deficitului de fier.

13

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Grupul de risc de dezvoltare al deficitului de fier

Adolescenii (cretere accelerat a adolescenilor ce necesit cantiti mai mari de fier, alimentare
incorect i insuficient precum i pierderi de snge n timpul menstruaiei la fete)
Gravidele
Femeile cu polimenoree i metroragii
Persoanele cu boala ulceroas
Persoanele cu rezecia stomacului i sectorului proximal al intestinului subire
Persoanele care sufer de enterit cronic
Persoanele care sufer de colit cronic
Persoanele care sufer de polipoz
Persoanele care sufer de hernie hiatal
Persoanele care sufer de hemoroizi
Not: Se va determina analiza general a sngelui, Fe seric i feritina n ser o dat la 6 luni, cu
excepia gravidelor crora li se vor efectua analiza general a sngelui i feritina o dat la 3 luni.

C.2.5. Conduita pacientului cu AF


Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AF

Confirmarea prezenei anemiei


Evaluarea
Aprecierea deficitului de fier prelatent
Determinarea deficitului de fier latent

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AF

Anamnestic
Examenul clinic
Analiza general a sngelui + trombocite + reticulocite, cu aprecierea morfologiei eritrocitelor
Determinarea fierului seric
Investigarea feritinei
Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1)

C.2.5.1.Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia AF

Depistarea semnelor clinice ale sindromului anemic (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort
fizic, vertigii, palpitaii)
Depistarea semnelor clinice ale sindromului sideropenic (pielea uscat, unghiile fragile, fisuri
calcanee, stomatit angular, disfagie sideropenic, gusturi i mirosuri perverse numite pica
chlorotica bolnavii au dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, aluat, sare, lemn ars etc.,
prefer miros de benzin, aceton.

Caseta 9. Recomandri pentru evaluarea cauzei AF

Determinarea caracterului alimentrii (dieta vegetarian i preponderent cu lactate)


14

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

n perioada de adolescen ritmul de cretere, la fete prezena polimenoreei


Excluderea sngerrilor gastrointestinale (masele fecale de culoare neagr, striuri de snge n
masele fecale
La femei prezena meno- metroragiilor, numrul de sarcini i intervalul ntre ele
Determinarea tulburrilor de hemostaz (hemoragii nazale, gingivale etc.)
Concretizarea caracterului interveniilor chirurgicale (rezecia stomacului dup metoda Billroth II,
gastrectomie, rezecie vast a intestinului subire n partea proximal.

C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)


Caseta 10. Datele obiective n AF

Semne clinice ale sindromului anemic (paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex)
Semne clinice ale sindromului sideropenic (pielea uscat, unghiile fragile, se stratific, uor se
rup, pot fi strii longitudinale. Prul se rupe uor. Stomatit angular. Fisuri calcanee).

C.2.5.3.Investigaii paraclinice
Caseta 11. Investigaiile n AF
Investigaii pentru confirmarea AF (investigaii obligatorii)
Analiza general a sngelui periferic cu reticulocite i trombocite
Coninutul fierului seric
Coninutul feritinei (n prezent se efectueaz numai n IMSP Centrul Republican de Diagnosticare
Medical)
Investigaiile pentru determinarea cauzei AF (investigaii obligatorii)
Examinarea fecalelor la hemoragie ocult
Examinarea fecalelor la helmini
Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subire
Irigoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Fibrocolonoscopie
Rectoromanoscopie
Consultaia ginecologului (pentru femei)
Investigaii recomandate
Analiza general a urinei
Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, glucoza n snge
Grupa de snge i Rh-factor n cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie
Examinarea la HIV/SIDA pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicat
Determinarea antigenelor hepatitei B i C pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicat
Investigaii suplimentare speciale (pentru medicii hematologi)
Absorbia fierului
Puncia mduvei oaselor (la necesitate)
Trepanobiopsia mduvei oaselor (la necesitate)
15

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

Testul Ham (la necesitate)


Analiza urinei la hemosiderin (la necesitate)

Analiza general a sngelui permite determinarea anemiei. Se observ micorarea coninutului de


hemoglobin i a numrului de eritrocite. O importan deosebit are studierea morfologic a
eritrocitelor pe frotiul sanguin. Se depisteaz microcitoza i hipocromia eritrocitelor.
Fierul seric permite de a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent al deficitului acestui
microelement. Coninutul fierului seric este micorat (norma 12,5-30,4 mol/l). Este necesar de
menionat, c este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului
seric. n primul rnd, trebuie folosite eprubete pregtite n mod special. n caz contrar, eprubetele
splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier, ce majoreaz coninutul fierului seric. n al
doilea rnd bolnavul la care se va examina fierul seric, nu trebuie cel puin 5 zile s primeasc
preparate de fier.
Coninutul feritinei n ser permite de a diagnostica precoce deficitul prelatent de fier (norma 25250 g/l).

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 12. Diagnosticul diferenial al AF de alte anemii care se caracterizeaz prin hipocromia
eritrocitelor

Maladia Marchiafava-Micheli (forme atipice)


Talasemia
Anemiile sideroacrestice
Anemiile din bolile cronice

Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial


Maladia Marchiafava-Micheli
La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli se dezvolt deficitul de fier cauzat de
hemoglobinurie
Fierul seric este sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar
Semne de hemoliz intravascular hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie,
bilirubinemie indirect, reticulocitoz
Testul Ham i proba cu zaharoz pozitive
Talasemie
Eritrocitele sunt hipocrome ns majoritatea din ele pe fondul hipocromiei n centru se
observ un punct hemoglobinizat, din care cauz sunt numite eritrocite de tras n int
Coninutul fierului seric este majorat
Este prezent sindromul de hemoliz
Electroforeza hemoglobinei confirm diagnosticul de Talasemie
Anemiile sideroacrestice
n anemiile sideroacrestice ionii de fier nu se utilizeaz, ei se depun n esuturi i organe cu
dezvoltarea hemosiderozei
Fierul seric este majorat
Feritina n ser este majorat
16

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

n mduva oaselor crete procentul sideroblatilor


Anemiile din bolile cronice
Sunt determinate de redistribuirea fierului n organism. Are loc depunerea fierului n esuturi
(prin diverse mecanisme) sub form de feritin i hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de
ionii de fier.
Prezena unui proces infecios
Feritina n ser majorat

C.2.5.5. Criterii de spitalizare


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AF

Coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l (anemie de gradul III) la persoanele n vrsta de peste 60 ani
Coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la pacienii cu maladii concomitente grave ale sistemului
cardiovascular, respirator etc.
Dereglarea absorbiei, intolerana digestiv majorat la preparatele de fier pe cale oral (se vor
spitaliza numai n Centrul Hematologic)
Dificulti n stabilirea diagnosticului

C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15. Principiile de tratament medicamentos n AF

Principiile de tratament ale AF n condiii de ambulator i staionar sunt identice


Scopul tratamentului AF const n normalizarea coninutului hemoglobinei, numrului de eritrocite i
restabilirea rezervelor de fier n esuturi (normalizarea feritinei).
Se recomand preparate pentru utilizare pe cale oral care conin fier bivalent n comprimate: sorbifer
durulex, sulfat fieros, clorur de fier, care se administreaz cte un comprimat de 2 ori n zi cu 30-40
minute pn la mas cu 100 ml de ap sau suc (nu se recomand cu ceai, cafea, lapte deoarece ele
inhib absorbia fierului) pn la normalizarea coninutului hemoglobinei. Dup normalizarea
hemoglobinei tratamentul va fi prelungit n aceeai doz timp de 4-6 luni (pn la normalizarea
feritinei)
n cazurile cnd cauza deficitului de fier persist (hernie hiatal, colit ulceroas, menoragii, hemoroizi
etc.) se recomand de administrat 2-3 comprimate n sptmn ale unui preparat de fier pe tot
parcursul meninerii factorului fiziologic.
Preparatele de fier pentru utilizare parenteral se folosesc n cazuri excepionale: intolerana digestiv
majorat la preparatele de fier pe cale oral, dereglarea absorbiei fierului. Se administreaz numai
dup recomandarea hematologului i se efectueaz n staionarul hematologic din cauza posibilitii
complicaiilor severe. n caz de necesitate absolut se indic Ferrum-Lek cte 5 ml pentru administrare
intravenoas sau 2 ml pentru injecii intramusculare. n total se recomand 15 injecii efectuate zilnic
sau peste o zi.

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul


Evoluia i prognosticul sunt favorabile - vindecare (reabilitare complet).

17

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor


Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu AF

Pacienii se vor afla la supravegherea medicului de familie


Analiza general a sngelui, fierului seric, (feritinei la posibiltate) se va efectua n primii 2-3 ani
peste fiecare 6 luni

C.2.6. Strile de urgen


Caseta 17. Strile de urgen n AF

Coma anemic. n plan de tratament se va efectua transfuzie de concentrat de eritrocite splate.


Precoma anemic. n plan de tratament se va efectua transfuzie de concentrat de eritrocite splate.
Coninutul hemoglobinei mai jos de 50 g/l la bolnavii n vrst avansat cu patologii concomitente
grave. n plan de tratament se va efectua transfuzie de concentrat de eritrocite splate.

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile AF

Atrofia mucoasei tractului gastrointestinal

La gravide

Nateri nainte de termen


Naterea ftului mort
Hipotonie i insuficiena contractil a uterului cu hemoragii hipotonice n timpul naterii
Formarea rezervelor mici de fier la viitorul copil.

18

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
medic de laborator i laborant cu studii medii
Aparate, utilaj:
fonendoscop
D.1. Instituiile tonometru
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei
de AMP
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, feritinei (la
posibilitate)
Medicamente:
Preparate de fier bivalent pentru administrare intern
sorbifer durulex
clorur de fier
sulfat fieros etc.
Personal:
medic internist
medic de laborator clinic i biochimic
medic endoscopist
medic imagist
medic ginecolog
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
Aparate, utilaj:
D.2. Seciile i
instituiile fonendoscop
consultativ tonometru
cabinet radiologic
diagnostic laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, feritinei (la
e
posibilitate), indicilor biochimici
cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop)
Medicamente:
Preparate de fier bivalent pentru administrare intern
sorbifer durulex
clorur de fier
sulfat fieros etc.

19

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

D.3. Seciile de
profil
general ale
spitalelor
raionale,
municipale

D.4. Centrul
Hematolog
ic al IMSP
Institutul
de
Oncologie

Personal:
medic internist
medic de laborator clinic i biochimic
medic imagist
medic endoscopist
medic ginecolog
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
fonendoscop
tonometru
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, feritinei (la
posibilitate), indicilor biochimici
cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop)
Medicamente:
Preparate de fier bivalent pentru administrare intern
sorbifer durulex
clorur de fier
sulfat fieros etc.
Concentrat de eritrocite splate (n strile de urgen)
Personal:
medici hematologi
medici de laborator specialiti n hematologie
medici de laborator n biochimie
medici imagiti
medici endoscopiti
medici ginecologi
asistente medicale
laborani cu studii medii n laboratorul hematologi
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
medici specialiti n diagnostic funcional
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor:
acul pentru puncia sternal
acul pentru trepanobiopsie
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
ultrasonograf
rectoromanoscop
cabinet radiologic
cabinet endoscopic
laborator hematologic
20

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

Medicamente:
Preparate de fier bivalent n comprimate
sorbifer durulex
clorur de fier
sulfat fieros etc.
Preparat de fier pentru administrare intravenoas sau intramuscular
Ferrum-Lek etc.
Concentrat de eritrocite splate (n strile de urgen)

21

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI
No

Scopul
protocolului
A spori proporia
persoanelor din
grupul de risc
pentru dezvoltarea
AF care
beneficiaz de
tratamentul
profilactic cu
preparate de fier
bivalent

Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
persoanelor/pacienilor
cu factori de risc
pentru dezvoltarea AF
crora li sa administrat
tratamentul profilactic
cu preparate de fier
bivalent

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total de
persoanelor/pacienilor persoane/pacieni cu
cu factori de risc
factori de risc pentru
pentru dezvoltarea AF dezvoltarea AF care se
crora li sa administrat afl la supravegherea
tratamentul profilactic medicului de familie
cu preparate de fier
pe parcursul ultimului
bivalent pe parcursul
an
ultimului an X 100

2.

A mbunti
diagnosticarea
pacienilor cu AF

Numrul total de
persoanelor/pacienilor
din grupul de risc
pentru dezvoltarea AF
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

3.

A mbunti
tratamentul
pacienilor cu AF

2.1. Proporia
persoanelor/pacienilor
din grupul de risc
pentru dezvoltarea AF
crora li sa efectuat
screening-ul AF
conform
recomandrilor PCN
AF la aduli pe
parcursul unui an
3.1. Proporia
pacienilor cu AF la
care sa efectuat
tratamentul cu
preparate de fier
bivalent n decurs de
4-6 luni dup
normalizarea Hb (pn
la restabilirea
rezervelor de fier n
esuturi (Feritina))

A micora
recidivele AF prin
efectuarea
profilaxiei
secundare cu
preparate de fier
bivalent

1.

1.1. Numrul
persoanelor/pacienilor
din grupul de risc
pentru dezvoltarea AF
crora li sa efectuat
screening-ul AF
conform
recomandrilor PCN
AF la aduli pe
parcursul ultimului an
Numrul pacienilor
cu AF la care sa
efectuat tratamentul cu
preparate de fier
bivalent n decurs de
4-6 luni dup
normalizarea Hb (pn
la restabilirea
rezervelor de fier n
esuturi (Feritina)) pe
parcursul ultimului an
X 100
4.1 . Proporia
Numrul pacienilor
pacienilor cu AF, la
cu AF, la care persist
care persist cauza
cauza deficitului de
deficitului de fier i
fier i crora li sa
crora li sa administrat administrat
tratamentul profilactic tratamentul profilactic
cu preparate de fier
cu preparate de fier
bivalent
bivalent pe parcursul
ultimului an X 100

Numrul total de
pacieni cu AF supui
tratamentului de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului an

Numrul total de
pacieni cu AF, la care
persist cauza
deficitului de fier
supravegheai de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului an

22

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

ANEXE
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu anemia fierodeficitar
Anemia fierodeficitar la aduli
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Anemia fierodeficitar
Diagnosticul anemiei fierodeficitare
Tratamentul anemiei fierodeficitare
ntroducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu anemie fierodeficitar n cadrul
serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu
anemie fierodeficitar, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle
mai multe despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are anemie fierodeficitar
modul n care cauzele deficitului de fier n organism pot s influeneze evoluia anemiei
fierodeficitare
prescrierea medicamentelor pentru tratarea anemiei fierodeficitare
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu anemie fierodeficitar
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s
fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele
medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea
Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice
simplu i clar ce este anemia fierodeficitar i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Anemia fierodeficitar
Anemia fierodeficitar este o afeciune care se caracterizeaz prin deficitul de sintez a hemoglobinei
cauzat de scderea cantitii totale a fierului n organism. Anemia fierodeficitar este cea mai
frecvent anemie, fiind una din cele mai rspndite patologii umane. Anemia fierodeficitar se
dezvolt n toate grupurile de vrst, dar cel mai des se ntlnete la copii i femeile de vrst
reproductiv. Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a
morbiditii n rile slab dezvoltate social-economic.
Cauzele dezvoltrii deficitului de fier n organism pot fi urmtoarele:
I Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate
dieta vegetarian i dieta preponderent cu lactate
23

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via


II Cerine sporite n fier
perioada de adolescen
sarcina i lactaia
III Pierderi crescute de fier
sngerri gastrointestinale
pierderi menstruale abundente i sngerri genitale
donare de snge sistematic
tulburri de hemostaz
IV Dereglarea absorbiei fierului
rezecia vast a intestinului subire n partea proximal
sindromul de malabsorbie
enterit cronic
Cunoaterea cauzelor dezvoltrii deficitului de fier n organism are o mare importan practic,
deoarece acestea se afl la baza planului de investigare a pacientului n scopul depistrii cauzei n
fiecare caz concret. Lichidarea factorului etiologic, de rnd cu tratamentul specific contribuie la
vindecarea complet. Totodat pentru evitarea dezvoltrii deficitului de fier n organism n grupurile
de risc este necesar de efectuat profilaxia.
Manifestrile anemiei fierodeficitare
Anemia fierodeficitar se manifest prin dou sindroame clinice: anemic i sideropenic.
1. Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciuni generale, oboseal, ameeli, dispnee la
efort fizic, palpitaii, paliditatea tegumentelor, tahicardie.
2. Sindromul sideropenic (este caracteristic numai pentru anemia fierodeficitar): pielea devine
uscat, deseori apar fisuri calcanee. Unghiile sunt fragile, se rup uor, se stratific, au striuri
lungitudinale. Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare. Uscciune n cavitatea bucal.
Deseori se dezvolt stomatit angular. n unele cazuri deglutiia este dureroas, bolul
alimentar cu greu este nghiit i apare senzaie de nod n gt. Apare senzaia de disconfort
n abdomen cu garguimente. Sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse. Bolnavii au
dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, aluat, paste finoase crude, sare, lemn ars etc.
Prefer miros de benzin, aceton.
Diagnosticul de anemie fierodeficitar se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i
confirmat prin examenul de laborator: analiza general a sngelui cu trombocite i reticulocite, fierul
seric, feritina n ser. Este necesar de inclus n planul de investigare i cercetrile pentru evidenierea
cauzei dezvoltrii deficitului de fier.
Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i
s v comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Se indic tratament cu preparate de fier bivalent (sorbifer durulex sau clorur de fier (hemofer)) pe
cale oral cte un comprimat de 2 ori n zi cu 30-40 minute nainte de mas cu 100 ml de ap sau suc
pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite dup care nc n decurs de
4-6 luni (pn la normalizarea feritinei). n cazurile cnd cauza deficitului de fier persist se
recomand de administrat un preparat de fier bivalent cte un comprimat de 2-3 ori n sptmn pe
tot parcursul meninerii factorului etiologic.
24

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

Efecte adverse pot fi dereglri dispeptice: greuri, vome, diaree sau constipaii, dureri n regiunea
epigastral.

25

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu AF


1. Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor
interniti i specialistului (hematolog) investigaia feritinei n ser pentru determinarea deficitului
de fier prelatent. n prezent feritina n ser se efectueaz numai n IMSP Centrul Republican de
Diagnosticare Medical.
2. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor cu anemie fierodeficitar cu preparate de fier
bivalent (sorbifer durulex, clorur de fier).

26

Protocol clinic naional Anemie fierodeficitar la aduli, Chiinu, Iulie 2008

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

Corcimaru I.T. Anemia fierodeficitar // Anemiile, 2003; 17-54


Corcimaru I.T., Mustea L.Z., Robu M.V. Diagnosticul diferenial i tratamentul anemiilor
(Recomandri metodice). Chiinu, 1997.
3. Health Care Guideline for patients amd families: Preventive serices for children and adolescents.
Institute for Clinical System Improvement. October 2007.
4. Identification, diagnosis, and management of anemia in adult ambulatory patients treated by
primary care physicians: evidence-based and consensus recommendations. National Anemia
Action Council - Private Nonprofit Research Organization. 2006 Feb. 11 pages. NGC:005320
5. Munteanu N. Anemia feripriv. Tratat de Medicin Intern. Hematologie, partea I (sub redacia
Radu Pun). Editura medical. Bucureti, 1997. p. 579-604.
6. Screening for iron deficiency anemia - including iron supplementation for children and pregnant
women. United States Preventive Services Task Force - Independent Expert Panel. 1996 (revised
2006). 12 pages. NGC:004965
7. .., .., .., ..
//
. , 1996, 41(3), 26-30.
8. .., .., ..
// ., 1998. 4. . 70-74.
9. .., .. . ,
3 ( ..). . 2005, c. 171190.
10. .. . //
.- 2000.- 2.- 6.- . 1-13.

27