Sunteți pe pagina 1din 148

Bacrea

Vladimir
Ghiga Dana-Valentina
Pop Raluca Monica

Principii metodologice n
cercetarea medical
















2014

Editor:
University Press Trgu Mure

Autor:
Bacrea Vladimir
Ghiga Dana-Valentina
Pop Raluca Monica


Refereni:
Prof. Dr. Silvia IMRE
Conf. Dr. Camil VARI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
BACREA, VLADIMIR
Principii metodologice n cercetarea medical / Vladimir Bacrea, Dana-Valentina
Ghiga, Raluca Monica Pop. - Trgu Mure : University Press, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-319-4

I. Ghica, Dana-Valentina
II. Pop, Raluca Monica
001.894


Editura University Press
Director de Editur: ef de lucrri dr. Ovidiu S. Cotoi
Str. Gh. Marinescu, nr. 38,
Trgu Mure, Mure, Romnia. 540139.
Tel. 0040265215551/ int. 126; 0740-026393; 0769-631650.
Tel./Fax. 0040265208932
editura.universitypress@umftgm.ro
ovidiu.cotoi@umftgm.ro
oana.iacob@umftgm.ro

Cuprins

Introducere ............................................................................................................................ 5
Capitolul 1 Medicina bazat pe dovezi ............................................................................... 7
Capitolul 2 Filozofia tiinei ............................................................................................... 13
Capitolul 3 Cercetarea tiinific medical ........................................................................ 21
3.1. Istoric ........................................................................................................................ 21
3.2 Scopul, justificarea i calitile unui studiu de cercetare .......................................... 25
3.2.1 Scopul studiului ................................................................................................. 25
3.2.2 Justificarea studiului clinic ................................................................................. 26
3.2.3 Calitile studiului de cercetare ......................................................................... 27
Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare .................................................................... 29
4.1 Pregtirea studiului de cercetare .............................................................................. 29
4.1.1 Documentarea bibliografic .............................................................................. 29
4.1.2 Formularea problemei de studiat ...................................................................... 34
4.1.3 Ipoteza tiinific ............................................................................................... 35
4.1.4 Motivarea studiului ........................................................................................... 35
4.1.5 Formularea temei de studiu .............................................................................. 35
4.2 Elaborarea protocolului de cercetare ....................................................................... 36
Capitolul 5 Populaie int i eantion .............................................................................. 39
5.1 Populaia int ........................................................................................................... 39
5.2 Conceptul eantionrii .............................................................................................. 39
5.2.1 Eantionarea probabilistic ............................................................................... 42
5.2.2. Eantionarea non-probabilistic ....................................................................... 49
5.3 Calcularea taliei eantionului .................................................................................... 51
Capitolul 6 - Metode de culegere a datelor ......................................................................... 59
6.1 Metode de colectare primar a datelor .................................................................... 59
6.1.1 Observaia ......................................................................................................... 59
6.1.2 Interviul ............................................................................................................. 60
6.1.3 Chestionarul ...................................................................................................... 61
6.2 Metode de colectare secundar a datelor ................................................................ 63
6.3 Instrumente de cercetare (de msur) ..................................................................... 63
Capitolul 7 Studii de cercetare .......................................................................................... 67
7.1 Studii descriptive ....................................................................................................... 67
7.1.1 Raportul de caz .................................................................................................. 67
7.1.2 Seria de cazuri ................................................................................................... 68
7.1.3 Studii corelaionale ............................................................................................ 68
7.1.4 Studii transversale ............................................................................................. 69
7.2 Studii analitice ........................................................................................................... 71
7.2.1 Studiu de cohort .............................................................................................. 71
7.2.2 Studii caz control ............................................................................................ 78
7.2.3 Studii clinice randomizate, controlate ............................................................... 82
7.3. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic .............................................. 87
7.4 Echivalena terapeutic i echivalena farmaceutic ................................................ 91

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor .................................................. 95


8.1 Morbiditatea ............................................................................................................. 96
8.1.1 Prevalena ......................................................................................................... 96
8.1.2 Rata de inciden .............................................................................................. 97
8.1.3 Rata de atac ...................................................................................................... 97
8.1.4 Durata bolii ........................................................................................................ 97
8.2 Mortalitatea .............................................................................................................. 98
8.2.1 Ratele mortalitii ............................................................................................. 98
8.2.2 Rata de fatalitate a cazurilor ............................................................................. 99
8.2.3 Ani poteniali de via pierdui (APVP) ............................................................. 99
8.3. Validitate .................................................................................................................. 99
8.4 Analiza statistic a datelor ...................................................................................... 100
8.4.1 Statistica descriptiv ....................................................................................... 100
8.4.2 Statistica inferenial ...................................................................................... 102
8.5 Interpretarea rezultatelor statistice ....................................................................... 108
8.6. Erorile studiilor medicale ....................................................................................... 109
Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor ............................................................................... 113
Capitolul 10 Etica n cercetarea medical ....................................................................... 125
10.1 Teorii i cadre etice ............................................................................................... 125
10.2 Norme etice n derularea cercetrii ...................................................................... 125
10.3 Abateri etice n cercetare ..................................................................................... 126
10.4 Principii de baz n etica cercetrii clinice ............................................................ 128
10.5 Principii de baz n etica cercetrii n studiul experimental pe animale ............... 131
10.6 Etica n prelucrarea statistic a datelor ................................................................ 132
Capitolul 11 Redactarea medical .................................................................................. 133
Capitolul 12 Prezentarea oral a unei lucrri tiinifice .................................................. 139
Capitol 13 Metode moderne de predare/nvare n medicin ..................................... 141
Bibliografie selectiv .......................................................................................................... 145

Introducere
Patologia uman s-a diversificat ca urmare a mutaiilor profunde aprute n
societatea uman n ultimele decenii. Aceste mutaii au generat numeroi factori de
agresiune, ai mediului ambiental, comportamentali sau ai stilului de via, factori care
acioneaz negativ asupra sntii populaionale.
Se nasc astfel o serie de ntrebri: ce? cum? n ce condiii? factorii de risc devin
cauze ale diverselor boli, cum evolueaz ele, care este gradul de afectare al populaiei prin
diverse boli, cum se pot combate, respectiv preveni, rspunsul la aceste ntrebri fiind
adus de cercetarea tiinific.
O cercetare tiinific depinde de spiritul de observaie al cercettorului privind
fenomenele de sntate, de cunotinele i experiena lui profesional, de abilitatea de a
conduce studiul corect, de a interpreta rezultatele obinute i n funcie de ele de a emite
i implementa soluii de remediere a problemei.
















Capitolul 1 Medicina bazat de dovezi | 7

Capitolul 1 Medicina bazat pe dovezi


Medicina bazat pe dovezi (EBM evidence based medicine) reprezint
desfurarea activitii medicale prin procesul continuu de trecere n revist, nvare i
utilizare a rezultatelor cercetrilor clinice cu scopul de a oferi ngrijirea optim pacientului.
Principiul de baz al EBM este c intervenia este indicat dac s-a demonstrat
beneficiu n urma ei i nu este necesar acolo unde nu exist dovezi de rezultate pozitive
(sau exist rezultate negative).
Dei pe tot parcursul istoric al medicinei exist dovezi de utilizare a medicinei
bazat pe dovezi, abia n a doua jumtate a secolului 20 au fost conturate ideile de baz
ale EBM. De atunci impactul EBM asupra medicinii este n continu cretere, fiind
considerat momentan principiul de baz al activitii medicale.
Termenul de medicin bazat pe dovezi a aprut n 1992, introdus de Gordon
Guyatt. Utilizarea medicinei bazat pe dovezi a devenit necesar avnd n vedere nevoia
de cunotinei noi, de a aplica noile metode n practic, volumul mare de informaie
tiinific nou aprut (reviste medicale) i timpul limitat al medicilor pentru analiza
acestor date. Sackett definete medicina bazat pe dovezi ca integrarea experienei clinice
cu cele mai bune evidene clinice rezultate din cercetarea sistematic.
De fapt, EBM cuprinde un numr mai mare de subiecte, de la epidemiologie clinic,
informatic medical i la ghiduri bazate pe dovezi. Epidemiologia clinic este o arie n
continu expansiune, datorat, n parte, de contientizarea punctelor slabe din practica
medical cu efect asupra costurilor i calitii sistemelor de sntate. Conceptul a aprut i
din necesitatea de a aduce mai mult certitudine n deciziile legate de pacient. Practica
medical era privit ca arta medicinii, avnd drept linii definitorii prerea experilor,
experiena i judecata autoritar. Utilizarea metodologiei tiinifice de cercetare, precum
i a biostatisticii era rar i privit cu scepticism iniial.
n 1972 profesorul Archie Cochrane a definit ceea ce mai trziu avea s fie
cunoscut ca medicina bazat pe dovezi, dei primele evaluri ale interveniilor medicale
via studii clinice controlate apruser din timpul celui de-al doilea Rzboi Mondial. n 1992
ia fiin Institutul Cochrane avnd ca scop facilitarea dezvoltrii meta-analizelor studiilor
clinice randomizate. Acest proiect a devenit unul internaional , implicnd momentan
peste 31000 cercettori. nfiinarea Colaborrii Cochrane trebuie privit ca unul din
momentele cheie n rspndirea conceptului de medicin bazat pe dovezi.
Principiile colaborrii Cochrane sunt urmtoarele:

Colaborare
Entuziasmul individual ca element de baz
Evitarea copierilor, repetrilor
Minimalizarea erorilor
Meninerea la zi a informaiei

8 |

Lupta pentru obinerea relevanei


nlesnirea accesului la informaie
Asigurarea calitii
Asigurarea continuitii
Participare mondial.

Dei e momentan utilizat i predat n mai multe instituii medicale, medicina


bazat pe dovezi are i puncte slabe, inerente, cum ar fi lipsa de utilitate la anumite nivele.
Unii susin c transform procesul complex de luare a unei decizii clinice (bazat pe
cunotinele acumulate, anii de experien i intuiie) ntr-un exerciiu bazat pe algoritmi
care nu sunt individualizai pe cazuri clinice specifice, fiind astfel surs de eroare pentru
ngrijirea pacientului.
De asemene conceptul de EBM pornete de la cele mai bune dovezi. Dar cum sunt
acestea definite? Momentan se consider c studiile clinice randomizate i meta-analizele
sunt cele mai pertinente metode de obinerea a rspunsului la ntrebrile tiinifice. Dar,
nsui unul din pionierii medicinii bazate pe dovezi pune n discuie cazurile insulinei i a
penicilinei, care au avut parte de cte un singur studiu privind utilitatea lor i care nu ar fi
fost luate n considerare de Colaborarea Cochrane.
O alt problem ridicat de utilizarea EBM rezid n utilizarea acestor cele mai
bune dovezi clinice ca model pentru rambursarea costurilor prin asigurrile de sntate,
ducnd astfel la obligativitatea acestor surse i la marginalizarea clinicienilor care nu se
supun acestor reguli.
n contrast cu medicina clasic, EBM pornete de la premisa c intuiia, experiena
clinic nesistematizat i mecanismele fiziopatologice nu sunt suficiente pentru luarea
deciziilor medicale i subliniaz necesitatea evalurii rezultatelor cercetrilor clinice.
Filosofia EBM sugereaz c trebuie s existe un set de reguli ce s completeze anii de
educaie medical i simul clinic al medicilor pentru a putea interpreta rezultatele
cercetrii, punnd un accent mult mai mic pe autoritatea n luarea deciziilor.
Aplicarea medicinii bazate pe dovezi necesit timp, competen i experien fiind
necesar parcurgerea urmtoarelor etape:

definirea precis a problemei ce o ridic un bolnav sau un grup de bolnavi


referitor la diagnostic;
consultarea literaturii medicale i selectarea celor mai bune studii
referitoare la problem;
extragerea mesajului clinic;
aplicarea mesajului clinic.

Triada medicinii bazate pe dovezi cuprinde:

experiena clinic individual


cele mai bune dovezi medicale existente n literatur
valorile i ateptrile pacientului.

Capitolul 1 Medicina bazat de dovezi | 9

Intersecia celor trei subiecte este tocmai EBM. Pentru a o aplica, pe lng timp,
experien i abilitate, sunt necesari civa pai:

traducerea problemei medicale ntr-o ntrebare


ctarea sistematic a informaiilor ce pot duce la obinerea rspunsului
analiza critic a validitii interne a dovezilor gsite
erorile sistematice
aspecte cantitative privind diagnosticul i tratamentul
dimensiunea efectului i aspecte legate de precizia acestuia
relevana clinic a rezultatelor
validitatea extern sau posibilitatea generalizrii rezultatelor
utilizarea diverselor documente medicale anterioare n practic, cu
verificarea eficienei lor.

Exist dou surse de dovezi:

oamenii - participarea la conferine naionale i internaionale;


participarea n reele sociale online, conversaii cu ali specialiti din
domeniu
literatura de specialitate.

Centrul pentru medicina bazat pe dovezi descrie urmtoarele nivele de eviden n


funcie de problema analizat:
Tabel 1.1: Nivele de eviden n funcie de problema analizat
ntrebare
Nivele
Ct de frecvent e problema?
1.
Studii descriptive locale bazate pe eantioane aleatorii
(recensminte)
2.
Evaluare sistematic a studiilor descriptive ce pot fi
potrivite la condiiile locale
3.
Eantion local non-randomizat (o trecere n revist
sistematic e considerat mai bun dect un studiu
individual)
4.
Seria de cazuri (o trecere n revist sistematic e
considerat mai bun dect un studiu individual)
5.
Nu se aplic
Precizia unui test diagnostic/de
1.
Trecere n revist sistematic a studiilor transversale ce
monitorizare (diagnostic)
folosesc referine standard i metoda mascrii.
2.
Studii transversale individuale ce folosesc referine
standard i metoda mascrii.
3.
Studii individuale nenrudite, sau fr referine
standard. (o trecere n revist sistematic e considerat
mai bun dect un studiu individual)
4.
Studii caz-control, sau referine standard slabe/
neindividualizate.
5.
Analiza bazat pe mecanisme
Ce se va ntmpla n lipsa
1.
Trecere n revist sistematic a studiilor de cohort
tratamentului? (prognostic)
istoric
2.
Studii pe cohorte istorice
3.
Studiu de cohort sau braul control al unui studiu
randomizat
4.
Seria de cazuri/ studii caz-control/ studii de cohort de
calitate slab (o trecere n revist sistematic e
considerat mai bun dect un studiu individual)

10 |

E util o anumit intervenie?


(beneficii tratament)

5.
1.
2.
3.
4.

Care sunt efectele negative


obinuite? (efecte nocive
tratament)

5.
1.

2.
3.

4.

Care sunt efectele negative rare?

5.
1.
2.
3.

4.

Este acest test util? (screening)

5.
1.
2.
3.
4.
5.

Nu se aplic
Trecere n revist sistematic a studiilor randomizate
sau studii de caz (n-of-1 trial)
Studiu randomizat sau studiu observaional cu efect
dramatic.
Studiu de cohort/ de urmrire non-randomizat (o
trecere n revist sistematic e considerat mai bun
dect un studiu individual)
Seria de cazuri/ studii caz-control/ studii istorice
controlate (o trecere n revist sistematic e considerat
mai bun dect un studiu individual)
Analiza bazat pe mecanisme
Trecere n revist sistematic a studiilor randomizate, a
studiilor caz-control grupate, studii individuale cu
pacientul referitor la care s-a ridicat ntrebarea sau
studiu observaional cu efect dramatic.
Studiu randomizat individual sau (n mod excepional)
studiu observaional cu efect dramatic.
Studiu de cohort/urmrire nerandomizat (studiu post
marketing), cu meniunea necesitii unu numr
suficient de cazuri pentru a respinge un efect advers
(pentru efectele cu laten mare perioada de urmrire
trebuie s fie adaptat). (o trecere n revist sistematic
e considerat mai bun dect un studiu individual)
Seria de cazuri/ studii caz-control/ studii istorice
controlate (o trecere n revist sistematic e considerat
mai bun dect un studiu individual)
Analiza bazat pe mecanisme
Revizia sistematic a studiilor clinice randomizate sau a
studiilor individuale.
Studiu randomizat sau (excepional) studiu
observaional cu efect dramatic.
Studiu de cohort/urmrire nerandomizat (studiu post
marketing), cu meniunea necesitii unu numr
suficient de cazuri pentru a respinge un efect advers
(pentru efectele cu laten mare perioada de urmrire
trebuie s fie adaptat). (o trecere n revist sistematic
e considerat mai bun dect un studiu individual)
Seria de cazuri/ studii caz-control/ studii istorice
controlate (o trecere n revist sistematic e considerat
mai bun dect un studiu individual)
Analiza bazat pe mecanisme
Trecere n revist sistematic a studiilor randomizate
Studiu randomizat
Studiu de cohort/urmrire non-randomizat, controlat
(o trecere n revist sistematic e considerat mai bun
dect un studiu individual)
Seria de cazuri/ studii caz-control/ studii istorice
controlate (o trecere n revist sistematic e considerat
mai bun dect un studiu individual)
Analiza bazat pe mecanisme


Nivelul poate crete sau scdea n funcie de calitatea studiului, procentul de
nesiguran, lipsa de legturi directe, rezultate discordante ntre studii. El poate crete n
cazul unui efect foarte puternic.

Capitolul 1 Medicina bazat de dovezi | 11


Grupul de lucru pentru prevenie din Statele Unite definete urmtoarele nivele:
Evidene obinute prin cel puin un studiu randomizat i controlat, cu design
potrivit
A. Evidene din studii controlate bine alctuite, dar fr randomizare. B. studii caz-
control sau cohort preferabil din mai multe centre/colective de cercetare; C. evidene din
serii de timp cu sau fr intervenie; rezultate dramatice n studii necontrolate
Opinia unor experi recunoscui; bazat pe experien, studii descriptive, sau
raportul unor comisii de expertiz.
Ierarhia dovezilor sau studiilor e urmtoarea:
Prezentarea de caz<studiu transversal<studiu caz-control<studiu de cohort<studii
clinice randomizate fr rezultate definitive< studii clinice randomizate cu rezultate
definitive<meta-analiz/trecere n revist sistematic.
nvmntul medical tradiional trebuie s pregteasc viitorii medici i s dea
exemple, s aduc date referitoare la medicina fondat pe dovezi.
Este astfel imperios necesar a se prezenta studenilor n medicin:
-
-
-

bazele metodologice ale cercetrii tiinifice clinice;


tipurile de studii clinice folosite n cercetarea tiinific;
finalitatea lor, posibilitile i limitele de aplicare a unor rezultate
obinute prin diverse studii i capacitatea de a susine n mod pertinent
logica unui raionament.

Acest curs are ca obiective de a deprinde studenii:


-
-
-
-
-
-
-

cum s fie cutat literatura de specialitate


cum s fie citit o lucrare tiinific
cum s fie sintetizate rezultatele unor studii i cum s fie ele aplicate
dac sunt valide
cum s fie planificat i condus o cercetare medical proprie
care este structura unei lucrri tiinifice
care sunt condiiile de publicare a unei lucrri tiinifice
cum se face prezentarea unei lucrri tiinifice

12 |

Capitolul 2 Filozofia tiinei | 13

Capitolul 2 Filozofia tiinei


Unul din rolurile eseniale ale tiinei biomedicale este acela de a determina cauza
unui fenomen (boal).
n anii 1880, Robert Koch (1843-1910) a realizat un progres major cnd a definit
postulate pentru a determina dac un microorganism este cauza unei mbolnviri. Acesta
a afirmat c dac poate fi demonstrat faptul c prezena unui parazit nu este datorat
unui accident aleator, atunci acel parazit poate fi considerat cauza mbolnvirii.
Postulatele lui Koch sunt:

Organismul trebuie s se afle n toate animale care sufer de boal, dar nu


i n animalele sntoase.
Organismul trebuie s poat fi izolat de la animalul bolnav i trebuie s
creasc n cultur pur.
Organismul de cultur trebuie s produc boala dac este inoculat n
animal sntos.
Organismul trebuie s poat fi reizolat din animalul infectat experimental.

Postulatele enunate de Robert Koch, au reprezentat un progres major n


cercetarea bolilor infecioase, dar sunt evazive i nu pot fi aplicate n anumite
circumstane.
n 1965, Sir Austin Bradford Hill (18971991), a publicat un articol n care a
prezentat 9 consideraii cu privire la asocierea cauzal. Ali cercettori au aplicat aceste
consideraii ca i criterii.
Ghidul de cauzalitate al lui Austin Bradford Hill:

Puterea asocierii (ans, confuzie): cu ct este mai puternic o asociere, cu


att este mai puin probabil ca relaia de asociere dintre expunere i boal
s se datoreze ntmplrii sau unei variabile de confuzie.

Exemplu: Rata cancerului pulmonar la fumtori este mult mai mare dect la
nefumtori.

Consisten (mai multe observaii): Relaia de asociere a fost observat i


de alte persoane, n locaii, circumstane i perioade de timp diferite?

Exemplu: Relaia de asociere dintre fumat i cancerul pulmonar a fost observat


prin metode diferite (studii prospective i retrospective), ducnd la aceleai rezultate.

Specificitate (asociere ntre factor i boal): se afirm c exist o relaie de


cauzalitate ntre un anumit factor de risc i o boal, dac aceast relaie
este limitat la anumite persoane, locuri i tipuri de boal, i dac nu
exist o asociere ntre acel factor de risc i alte cauze de deces.

Exemplu: La fumtori, rata decesului datorat cancerului pulmonar este mai mare
dect ratele datorate altor cauze.

14 |

Temporalitate (cauz - efect): factorul de risc studiat trebuie s precead


rezultatul (boala) cu o perioad de timp.

Exemplu: Fumatul n majoritatea cazurilor precede debutul cancerului pulmonar.

Gradient biologic (relaie doz - rspuns): exist un gradient al riscului


asociat cu gradul expunerii.

Exemplu: Datele arat c rata decesului n cazul cancerului pulmonar crete linear
odat cu numrul de igri fumate zilnic.

Plauzibilitate: explicaia plauzibil cu privire la asocierea dintre expunere i


boal bazat pe lucruri tiute care descriu modul prin care expunerea
poate altera riscul bolii.

Exemplu: Teoria biologic care afirm c fumatul este cauza modificrii esutului
pulmonar, care n timp va duce la cancer, este o explicaie foarte plauzibil.

Coeren: asocierea observat nu trebuie s fie n contradicie cu noiuni


deja cunoscute despre biologia i istoria natural a bolii.

Exemplu: Concluzia care atest c fumatul va cauza cancer pulmonar este


inteligibil tiind biologia i istoria natural a cancerului pulmonar.

Experiment: pentru a arta o relaie de cauzalitate, este de preferat s se


efectueze un studiu experimental (trialuri clinice, studii experimentale pe
animale).

Exemplu: n alte studii experimentale s-a artat c gudronul din tutun duce la
cancer, deci carcinogenii sunt prezeni n gudronul din tutun.

Analogie: n unele cazuri, este corect s se judece relaia cauz-efect prin


analogie.

Exemplu: Studiile experimentale pe animale au artat c ntre fumatul indus i


cancerul pulmonar exist o relaie de cauzalitate, atunci se poate presupune c aceeai
concluzie se poate trage i cnd este vorba despre fiine umane.
Dei aceste criterii sunt mai complexe n comparaie cu postulatele lui Koch, exist
ns cazuri n care exist o relaie de cauzalitate, iar aceste criterii nu pot fi aplicate. Aceste
criterii arat c n ceea ce privete tiinele biomedicale, cauzalitatea nu este
determinant, ci mai degrab un complex de mai multe criterii generale.
Condiii pentru cauzalitate

Condiie necesar dar nu suficient

Exemplu: A avea un bra este o condiie necesar pentru a dezvolta o inflamaie a


acestuia, dar a avea un bra nu este cauza inflamaie (nu suficient). Astfel, doar un singur
factor nu este suficient, ci mai muli factori, mpreun, sunt necesari pentru ca un
eveniment s apar.

Condiie suficient dar nu necesar

Capitolul 2 Filozofia tiinei | 15

Exemplu: Cnd o persoan care a fost expus la radiaii ionizante, dezvolt


leucemie, exist tendina de a spune c aceste radiaii au cauzat leucemia, deoarece se
cunoate faptul c expunerea la radiaiile ionizante poate s duc la leucemie. ns
aceast boal poate fi cauzat i de ali factori (condiii suficiente). Totui dac o condiie
suficient este prezent, putem spune c evenimentul (efectul) va avea loc.

Fiecare dintre factori este o parte insuficient dar necesar a unei condiii
necesare i suficiente

Exemplu: Faptul c o persoan este nepat de o viespe, sau c o persoan este


alergic la veninul de viespe, nu putem spune ca aceea persoan va suferi un oc
anafilactic. ns dac o persoan este nepat de o viespe i este alergic la veninul de
viespe, putem spune c aceast persoan va suferi un oc anafilactic. Astfel fiecare dintre
aceti factori este o parte insuficient dar necesar a unei condiii necesare i suficiente ca
un eveniment s aib loc (Figura 2.1).


Figura 2.1. Fiecare dintre factori este o parte insuficient dar necesar a unei condiii necesare
i suficiente

Un factor este o parte insuficient i necesar a unei condiii nenecesare


dar suficiente pentru ca decesul s survin (condiie INUS)

Exemplu: Atunci cnd o persoan consum o doz letal de otrav i nu este


administrat nici un antidot i nu este efectuat lavaj gastric, atunci acea persoan va
deceda. Doar un singur factor (ingestia de otrav) nu este o condiie necesar ca
evenimentul s aib loc (decesul). Multe persoane consum otrav, dar dac acestora li se
administreaz un antidot i este efectuat lavaj gastric, atunci aceste persoane nu vor
deceda. Ingestia de otrav este parte insuficient a unor condiii care acionnd mpreun
sunt suficiente ca decesul s aib loc i este non-redundant, deoarece dac otrava nu
este consumat, n aceleai circumstane, decesul nu survine. Astfel ingestia de otrav
este o parte insuficient i necesar a unei condiii nenecesare dar suficiente pentru ca
decesul s survin (condiie INUS, Mackie 1974) (Figura 2.2).

16 |


Figura 2.2. Condiie INUS


n cazul relaiei dintre fumat i neoplasmul pulmonar, se spune c legtura cauzal
dintre acestea este dat de probabilitatea crescut ca neoplasmul pulmonar s apar la
fumtori. Aceast situaie reprezint a abordare probabilistic a cauzalitii.
nc de la Aristotel, filozofii au realizat c se poate face o distincie ntre dou
abordri filozofice ale tiinei:

Se asociaz descriptiv
De ce se asociaz explicativ

Exemplu: n ceea ce privete infarctul miocardic, este important pe de-o parte s se


cunoasc asocierea acestuia cu anumite tipuri de durere (angina pectoral), i pe de alt
parte, s se cunoasc motivaia acestei asocieri.
Salmon (1990), spunea c modelul explicativ este acela care asigur nelegerea
tiinific asupra lumii.
n tiina biomedical, ceva este explicat prin evidenierea cii prin care acel ceva
este ateptat s se ntmple n concordan cu legile naturii (Hempel 1965).
Conform lui Salmon, exist trei tipuri de modele explicative (Tabel 2.1).

Regul

Tabel 2.1: Trei tipuri de modele explicative



Eveniment unic
Condiii generale

Universal

MDN (deductiv nomologic)

MDN (deductiv nomologic)

Statistic

MIS (inductiv statistic)

MDS (deductiv statistic)


Model deductiv nomologic (MDN) un eveniment este explicat n cazul n care
condiiile iniiale i legile universale sunt ndeplinite.
Exemplu: Creterea numrului de eritrocite la altitudine mare este explicat prin
regulile care guverneaz creterea numrului de eritrocite n general i de condiiile
iniiale privind mediul (scderea concentraiei de oxigen din aer).

Capitolul 2 Filozofia tiinei | 17

Model deductiv statistic (MDS) un eveniment este explicat de ctre condiiile


iniiale i legile statistice.
Exemplu: Condiia iniial este reprezentat de a suferi de sinuzit i legile
statistice afirm c administrarea de antibiotice va duce la nsntoire, atunci concluzia
va fi persoanele tratate cu antibiotice se vor nsntoi.
Model inductiv statistic (inferenial) (MIS) explic un eveniment singular folosind
legile statistice.
Exemplu: Dac o persoan care sufer de sinuzit i ia antibiotice, iar legile
statistice afirm c probabilitatea de nsntoire n sinuzit atunci cnd se administreaz
antibiotice este de aproximativ 1, atunci concluzia este c persoana care sufer de
sinuzit i creia i se administreaz antibiotice, se va nsntoi.

Modele infereniale
Charles Sanders Peirce (18391914), un cunoscut inovator n filozofie i
metodologia cercetrii, a fost primul savant care a cercetat i descris modelele infereniale
n tiina biomedical. Aceste modele sunt reprezentate de:
Deducie implic relaionarea dinspre reguli generale (axiome, legi) spre cazuri
particulare.
Exemplu: Dac toate persoanele cu diabet zaharat tip I prezint deficit de producie
de insulin i dl. Popescu are diabet zaharat tip I, atunci dl. Popescu prezint deficit de
producie de insulin.
Inducie (Inferen) implic relaionarea dinspre cazuri multiple spre o regul
general.
Exemplu: Toate persoanele studiate cu deficit de producie de insulin au
simptome de diabet zaharat tip I i toate aceste persoane sunt din populaia general,
atunci toate persoanele cu deficit de producie de insulin au simptome de diabet zaharat
tip I.
Abducie implic o observaie care duce la o ipotez posibil de dovedit.
Exemplu: Dl. Popescu are deficit de producie de insulin i toate persoanele cu
deficit de producie de insulin au diabet zaharat tip I, atunci dl. Popescu are diabet
zaharat tip I.
Diferenele dintre cele trei tipuri de modele infereniale sunt ilustrate n figurile
urmtoare (Figura 2.3, 2.4, 2.5).



18 |


Figura 2.3. Deducia


Figura 2.4. Inducia


Figura 2.5. Abducia

Capitolul 2 Filozofia tiinei | 19

Testarea ipotezelor (teoriilor)


Exist trei provocri n cercetarea i tratamentul medical:

Efectul obinut este datorat ansei?


Efectul poate aprea fr intervenie?
Efectul poate s nu apar chiar fr intervenie?

n modelul deductiv, ipotezele tiinifice sunt testate prin prezicerea unor


evenimente care pot fi observate i apoi se observ dac evenimentele vor apare aa cum
au fost prezise. Dac evenimentul apare aa cum a fost prezis, atunci ipoteza este
confirmat, altfel, ipoteza este respins.
Etapele modelului deductiv sunt:

Elaborarea ipotezei de testat;


Deducerea empiric a consecinelor ipotezei;
Elaborarea unui experiment (pentru a compara rezultatele obinute cu
consecinele deduse empiric);
Compararea concluziilor experimentului cu consecinele deduse empiric.
Dac rezultatele coincid, atunci ipoteza este confirmat. n caz contrar,
ipoteza este respins.

20 |

Capitolul 3 Cercetarea tiinifica medical | 21

Capitolul 3 Cercetarea tiinific medical


ncercrile de a depista corelaiile dintre starea de sntate sau de boal i factorii
amintii, de a evalua mecanismele prin care ei acioneaz, de a gsi remediile
medicamentoase sau profilactice, nasc o serie de ntrebri, rspunsul la aceste ntrebri
fiind adus de cercetarea tiinific.

3.1. Istoric
dac am vzut mai departe, a fost pentru c stteam pe umerii giganilor
Sir Isaac Newton
n Grecia antic, tratamentul bolilor era bazat mai mult pe filozofie dect pe
cunoaterea exact a anatomiei umane. Tehnicile chirurgicale erau rare, iar diseciile nu
erau acceptate. Abia n perioada renascentist tiina anatomiei corpului uman a luat
natere. Andreas Vesalius (Figura 3.1A), un doctor belgian, a fost primul care a cercetat
anatomia corpului uman prin disecia de cadavre i a publicat cartea intitulat De Humani
Corporis Fabrica (Figura 3.1B). Aceast carte a fost publicat pentru prima dat n 1538 i
a fost considerat una dintre cele mai bune cri din literatura medical. De asemenea a
fost considerat una dintre cele mai mari descoperiri din domeniul medical, deoarece
coninea prima descriere precis a interiorului corpului uman. Datorit lui Vesalius, studiul
anatomiei pe baza diseciilor a devenit o component esenial n educaia unui viitor
medic.


Figura 3.1: A. Andreas Vesalius; B. De Humani Corporis Fabrica

La nceputul secolului XVII, era neles greit cum funcioneaz sistemul circulator.
Teoria dominant era c sngele este mpins i curge prin inima prin porii existen n
esutul moale din organism. William Harvey, un medic englez (Figura 3.2) a fost fascinant
cu funcionarea inimii, studiind-o pe animale disecie. Astfel el a observat c inima
prezinte valve care permit sngelui s curg ntr-o singur direcie. Unele valve lsau
sngele s ntre n inim, iar celelalte permitea sngelui s ias. Marea lui descoperire a
fost reprezentat de faptul c inima pompa sngele n artere, care apoi prin venea efectua

22 |

un circuit complet ntorcndu-se napoi n inim. Aceast descoperire a dus la progrese


majore n domeniul cercetrii anatomiei corpului uman i n chirurgie.


Figura 3.2. William Harvey

O alt descoperire important n ceea ce privete sngele a fost fcut n Viena, n


1900, de ctre medicul austriac, Karl Landsteiner. Acesta a amestecat probe de snge de la
persoane diferite i a studiat efectele. Astfel a observat c n unele cazuri probele s-au
amestecat bine, dar n alte cazuri, sngele a coagulat, devenind vscos. Landsteiner a
descoperit c coagularea sngelui a survenit atunci cnd anumite proteine denumite
anticorpi din sngele receptorului s-au legat de alte proteine denumite antigene din
sngele donatorului. Aceast descoperire a dus la clasificarea tipurilor de snge n 4 grupe
distincte (A, B, AB, 0) i datorit acestei descoperiri a fost posibil transplantul de organe
nc din anii 50.
Unele din marile descoperiri din domeniul medical au luat natere din curiozitatea
cercettorilor, iar altele au luat natere printr-un accident.
Fizicianul Wilhelm Conrad Rntgen (Figura 3.3A), n 1895, efectund experimente
cu un tub catodic, a descoperit din ntmplare o radiaie necunoscut tiinei, pe care a
denumit-o raz X (Figura 3.3B). Aceast descoperire a revoluionat metodele de
diagnostic.

Figura 3.3: A. Wilhelm Conrad Rntgen; B. Prima radiografie efectuat de Rntgen

Capitolul 3 Cercetarea tiinifica medical | 23

Louis Pasteur, un chimist i microbiolog francez, i-a propus s descopere cauza


bolilor infecioase. Totul a nceput cnd a studiat fenomenul care fcea ca vinul s se
acreasc. Astfel, a observat c vinul acru era contaminat cu microorganisme, microbi, care
erau responsabili de procesul de acrire al vinului. Supunnd vinul contaminat unui proces
termic, Pasteur a realizat c microorganismele pot fi eliminate i vinul poate fi salvat, i
astfel a luat natere procesul de pasteurizare. Plecnd de la aceast descoperire, Louis
Pasteur a efectuat numeroase experimente pentru a demonstra faptul c microbii sunt
responsabili pentru anumite boli infecioase. Rezultatele sale au condus la enunarea
teoriei privind microorganismele. Ideea principal a acestei teorii este c un
microorganism cauzeaz o boal n fiecare organism, marcnd astfel nceputul medicinii
moderne.
Louis Pasteur este cunoscut ca unul din cei trei fondatori ai bacteriologiei,
mpreun cu Ferdinand Cohn i Robert Koch.
Robert Koch a primit premiul Nobel n medicin, n 1905, pentru descoperirea
bacilului tuberculozei. Aceast descoperire a dus la enunarea postulatelor lui Koch, care
rmn i azi standardul de aur n microbiologie.
n secolul XVIII, aproximativ 40 milioane de oameni, n ntreaga lume, au decedat
din cauza variolei. Edward Jenner, un medic englez, a observat c persoanele care lucrau
la o fabric de prelucrare a laptelui erau imuni la variol, deoarece erau deja infectai cu
variola bovin. n 1796, la nceputul unei epidemii de variol, Jenner a decis s efectueze
un experiment. A extras puroi din rnile unor persoane care lucrau la fabrica de prelucrare
a laptelui i apoi i-a inoculat unui biat de 8 ani, sntos, virusul variolei bovine. n zilele
urmtoare, biatul a prezentat febr uoar i pustule specifice, dup care s-a nsntoit.
Dup ase sptmni, Jenner i-a inoculat biatului virusul variolic. n urmtoarele zile a
observat c biatul era sntos, imun la variol. Vaccinarea mpotriva variolei a fost
revoluionar i a fost prima dat cnd o substan fabricat de om a fost utilizat n mod
activ pentru a preveni o boal nainte ca aceasta s apar.
n primul rzboi mondial, peste 10 milioane de oameni au decedat, i muli datorit
infeciei rnilor. Astfel, dup rzboi, cercetarea tiinific cu privire la descoperirea unei
metode sigure de combatere a infeciei bacteriene, s-a intensificat. Alexander Fleming, n
timp ce studia bacteria Staphylococcus, a observat, pe mediul de cultur, dezvoltarea unui
mucegai (penicilliumnotatum), i faptul c bacteria din proximitatea mucegaiului a fost
distrus. Astfel, Fleming a speculat c mucegaiul respectiv producea o substan letal
pentru bacterie i a numit aceast substan penicilin. n anii urmtori, a ncercat s
izoleze penicilina i s o foloseasc pentru a trata infeciile, dar rezultatele nu au fost
promitoare i n final a renunat.
n 1935, cercettorii Howard Florey i Ernst Boris Chain, de la universitatea Oxford,
au gsit jurnalele lui Alexander Fleming, i au decis s-i continue munca. Acetia au reuit
s extrag i s purifice penicilina. n 1940 au efectuat un studiu experimental pe oareci
de laborator, acetia au fost inoculai cu doze letale de Streptococcus, apoi la o parte
dintre acetia li s-a injectat penicilin. Dup cteva ore oarecii crora nu le-a fost
administrat penicilin au decedat, iar dintre cei care au primit penicilin, un singur
oarece a decedat, restul au supravieuit.

24 |

n 1945, Sir Alexander Fleming (Figura 3.4), Howard Florey i Ernst Boris Chain au
primit premiul Nobel n medicin pentru descoperirea primului antibiotic.


Figura 3.4: Sir Alexander Fleming

n 1932, patologul Gerhard Domagk, a studiat potenialele aplicaii ale unor noi
colorani medicali n practica medical. El a studiat un colorant chimic de sintez nou,
numit Prontosil, pe care l-a injectat oarecilor de laborator care au fost prealabil infectai
cu bacteria Streptococcus. Colorantul s-a ataat de bacterie i a inhibat creterea acesteia
i a oprit rspndirea infeciei. Prontosilul, ca oricare alt colorant, era format dintr-un
pigment i un mordant reprezentat de para-amino-benzen-sulfon-amid, prima sulfamid,
o substan chimic sintetic care poate vindeca i preveni infeciile bacteriene.
n 1939, Domagk a primit premiul Nobel n medicin pentru descoperirea primului
medicament eficace mpotriva infeciilor bacteriene, dar a fost constrns de ctre regimul
nazist s refuze premiul. ns, n 1947, dup rzboi, Gerhard Domagk a reuit s-i
primeasc premiul.
Claude Bernard, un fiziolog francez, a fost unul dintre primii care a sugerat
utilizarea metodelor mascat sau orb n studiile experimentale pentru a asigura
obiectivitatea observaiilor tiinifice, i a fost primul care definit termenul de milieu
intrieur (mediu interior), cunoscut acum sub numele de homeostazie. Printre multe alte
realizri, ntr-un studiu experimental, Claude Bernard a efectuat un cateterism cardiac, la
un cal. n acest studiu, de la vena jugular i artera carotid, printr-o abordare retrograd
Claude Bernard a ptruns att n ventriculul cardiac stng ct i n cel drept. Rezultatele
acestui studiu au deschis era investigaiilor din domeniul cardiovascular.
Werner Forssmann a efectuat primul cateterism cardiac efectuat pe o persoan n
via, care la vrsta de 25 ani, i-a introdus un cateter de 65 cm n vena bazilica stng ale
propriului antebra, pe care l-a ghidat fluoroscopic, pn cnd acesta a ptruns n atriul
drept. Ulterior a realizat o radiografie, artnd clar parcursul cateterului cardiac inserat
(Figura 3.5). Pentru aceast realizare, Forssmann a primit Premiul Nobel n Medicin n
1956, mpreun cu Andr Frdric Cournand i Dickinson W. Richards.

Capitolul 3 Cercetarea tiinifica medical | 25


Figura 3.5: Radiografia lui Werner Forssmann

3.2 Scopul, justificarea i calitile unui studiu de cercetare


Progresele tehnice incontestabile fcute n ultimele decenii cu repercusiuni
favorabile asupra evoluiei generale a societii umane, au contribuit i la apariia unor
factori de risc fizico-chimici, tehnologici, nutriionali, psiho-emoionali etc., care pot
influena starea de sntate.
Un proiect de cercetare tiinific i gsete originea n:

Curiozitatea cercettorului pentru o problem medical;


ncercarea de a descrie unele inadvertene existente ntre ceea ce se
observ i ceea ce ar trebui s fie n practica medical;
Calitile de observaie i experiena profesional a cercettorului;
Abilitatea cercettorului de a gsi cele mai eficiente metode de rezolvare a
problemelor ivite.

O atitudine critic fa de practicile medicale existente poate fi astfel generatoare


de noi ntrebri, de noi teme de cercetare.

3.2.1 Scopul studiului


Scopul unui studiu de cercetare este de a da rspuns la ntrebri cu privire la:

Cauzalitate, la documentarea unei relaii strnse ntre unul sau mai muli
factori de risc i boal;
Istoria natural a unei boli sau dinamica acesteia ncepnd cu momentul
impactului factorului de risc (inclusiv a factorilor de natur biologic) cu
macroorganismul, urmnd apoi fazele: incubaia bolii, perioada de stare i
faza final urmat apoi de vindecare, imunitate, cronicizare sau deces
Dac pentru bolile infecioase aceste faze, cu precdere primele dou sunt
mai bine definite, n bolile netransmisibile debutul este imprecis, iar
perioada de laten este de obicei asimptomatic, deci mai greu se poate
depista boala n aceste faze. Evenimentele care se desfoar n procesul
infecios pot fi grupate n 4 etape: contaminare (expunere), infecia, boala,
rezultatul (Figura 3.6);

26 |


Figura 3.6: Etapele procesului infecios

Prognosticul bolii, aprecierea ct mai aproape de certitudine a evoluiei


unei boli. Factorii prognostici sunt apreciai prin studii epidemiologice de
cohort prin care se pot evalua indicatori ca: supravieuirea unui bolnav la
5 ani dup un anumit moment cheie din istoria natural a bolii, rata de
fatalitate, rata de rspuns la tratament, ratele de recidiv i remisie ale
bolii;
Tratamentul, eficiena i eficacitatea unui tratament sunt frecvente
subiecte de cercetare, pentru abordarea lor se apeleaz la trialuri clinice
controlate-randomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de
tratament, eficiena unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor
profilactice (vaccinuri, dezinfectani, etc.);
Profilaxia mbolnvirilor, include totalitatea msurilor care pot influena
cauzele modificabile ale unei boli i se efectueaz n patru trepte:
profilaxia primordial, primar, secundar i teriar.

3.2.2 Justificarea studiului clinic


Justificarea studiului pleac de la informaiile existente legate de subiectul pe care
cercetarea intenioneaz s l dezbat, informaii existente n literatura de specialitate.
Cercetarea bibliografic permite identificarea unor lipsuri n legtur cu problema luat n
studiu, inexistena de date referitoare la o mbolnvire dintr-o zon geografic (ar, jude,
comunitate); explicarea i emiterea unor soluii de remediu. Toate acestea ar putea fi
elemente care justific iniierea i derularea unui studiu.
n justificarea studiului se poate insista pe:

caracterul nou, actual, inedit al problemei;


un nivel ridicat al morbiditii sau mortalitii unui fenomen de sntate;
gravitatea evenimentului.

Capitolul 3 Cercetarea tiinifica medical | 27

3.2.3 Calitile studiului de cercetare


Un bun studiu de cercetare trebuie s fie: pertinent, nou, fezabil, s respecte etica
medical.
Un studiu este pertinent cnd are repercusiuni asupra viitorului clinic, al unui
fenomen de sntate, pertinena practic nsemnnd o mai bun cunoatere a bolii, a
prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor de diagnostic i de tratament, etc.
O alt cerin se refer la ineditul studiului, faptul de a fi nou, n sensul de a aduce
informaii noi, s nu repete un studiu deja finalizat i cu concluzii ferme.
Cercettorul trebuie nainte de a demara studiul, nainte de a investi timp, bani,
energie, s estimeze dac studiul este fezabil (realizabil). n acest sens, trebuie s se
asigure c:

are un numr suficient de subieci, determinri de laborator etc., pentru a


putea trage concluzii adecvate;
nu exist constrngeri tehnologice sau financiare;
s fie efectuat ntr-o perioad de timp adecvat i cu costuri financiare
acceptabile;
studiul este accesibil i acceptat de populaie;
nu are costuri de timp dar mai ales financiare mari;
nu are scopuri prea ambiioase, sau scopuri multiple, n general un studiu
ar trebui s aib un singur scop, s gseasc rezolvarea la o singur
ntrebare.

Studiul medical trebuie s respecte etica medical, cele patru principii:

interesul i beneficiul cercetrii;


inocuitatea (nevtmarea cercetrii);
respectul fa de persoanele incluse n studiu (respectul intimitii
persoanelor, confidenialitatea persoanelor);
pstrarea echitii i respectul valorilor morale.

28 |

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 29

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare


Etapele necesare n derularea unui studiu de cercetare sunt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pregtirea studiului
Elaborarea protocolului
Culegerea informaiilor (datelor)
Prelucrarea datelor
Analiza i interpretarea rezultatelor
Prezentarea rezultatelor
Redactarea studiului

4.1 Pregtirea studiului de cercetare


Pregtirea studiului de cercetare comport mai multe sub-etape:

Documentarea bibliografic
Formularea problemei de studiat
Enunarea ipotezei tiinifice
Motivarea studiului
Formularea temei de studiu

4.1.1 Documentarea bibliografic


Cercetarea bibliografic are misiunea de a realiza un compromis ntre excesul de
documente (anual se public n ntreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter medical)
i pierderea de informaii pertinente.
Revista literaturii permite medicului s fie la curent cu actualitile i tendinele
medicale, condiie necesar pentru meninerea competenei profesionale, iar pentru
realizarea unui bun proiect de cercetare revista literaturii permite formularea temei.
Cercetarea bibliografic necesit o selectare i o evaluare a literaturii de
specialitate pe o anumit problem i se realizeaz prin parcurgerea a trei etape:
a)
Prima etap este cercetarea bibliografic propriu zis, adic identificarea
publicaiilor care se refer la subiectul n discuie. Aceast etap furnizeaz informaii de
baz privind tema aleas pentru a fi studiat. Analiza literaturii de specialitate pe o
anumit tem, aduce informaii privind tipul studiilor, modul cum acestea au fost
efectuate, rezultatele i ce s-a concluzionat n urma acestor studii.
Selectarea informaiei, alegerea acelor articole care corespund temei de cercetare
se realizeaz trecnd n revist n primul rnd titlul articolului. Dac titlul este util se va
verifica relevana studiului citind rezumatul pentru a aprecia dac rezultatele sunt utile n
sensul de a putea fi aplicate n practica pacienilor proprii, respectiv dac metodele
folosite sunt apropiate sau identice cu cele care se vor utiliza n studiul propriu.

30 |

Dac aceste criterii corespund ateptrilor cititorului se trece la evaluarea


articolului n detaliu, n caz contrar se va trece la articolul urmtor.
Etapele documentrii bibliografice sunt:

Definirea i delimitarea precis a subiectului de cercetat


Stabilirea unei liste de cuvinte cheie prin lectura referinelor
bibliografice
Traducerea n limbi de circulaie internaional
Stabilirea unei liste cu documentele de cercetat
Consultarea unor tratate sau cri de referin
Consultarea publicaiilor primare
Redactarea fielor bibliografice i aranjarea lor n ordine alfabetic
Introducerea referinelor bibliografice n textul propriu-zis

Literatura primar de specialitate


Reprezint toate materialele scrise care conin studii originale:

Articole tiinifice. Au calitatea esenial c informaiile publicate sunt


recente, intervalul de timp scurs de la scriere la publicare fiind n general
foarte scurt.
Teze de doctorat, licen. Se pot gsi n bibliotecile instituiilor de
nvmnt superior (Biblioteca UMF Tg. Mure). Sunt utile pentru c n
general trateaz pe larg o anumit problem care poate fi de interes,
avnd i o bibliografie recent.
Brevete i mrci. Sunt acele sisteme de protecie a produselor i
tehnologiilor. Sunt utile n general n cercetarea experimental.
(www.osim.ro)

Revistele medicale prezint cele mai noi informaii, dei numrul acestor publicaii
depinde de specialitatea cercetrii, este de preferat s se consulte ct mai multe astfel de
publicaii.
Literatura secundar de specialitate

Tratate de specialitate. Sunt foarte importante n faza incipient a unui


studiu pentru aprofundarea problemei de cercetat. Informaiile prezente
n astfel de publicaii sunt ordonate cu noiuni de baz, definiii, teorii
posibile, etc.
Cri de referin. Sunt monografii care studiaz pe larg un fenomen,
putnd fi foarte utile cercettorilor debutani ct i celor iniiai.

Crile reprezint o parte important a oricrei bibliografii i ca i alte forme de


documentaie, au avantaje i dezavantaje. Cel mai important avantaj este c informaiile
publicate n cri sunt importante i de bun calitate, i reprezint mai multe descoperiri
din diferite cercetri, integrate ntr-un corp de cunotine. Cel mai mare dezavantaj este
faptul c materialul nu este cel mai nou datorit faptului c publicarea unei cri necesit
o perioad mai lung de timp.

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 31


Literatura teriar de specialitate
Este reprezentat de indexuri, reviste cu extrase de articole i rezumate.

Cercetarea bibliografic online
Permite accesul la nenumrate surse de informare utiliznd n acest scop motoare
de cutare.
Modalitatea de cutare presupune cunoaterea utilizrii acestor utilitare care
permit cutarea i gsirea informaiilor cerute. Modul de interogare n cercetarea
tiinific are o latur general i una specific medical.

Latura general se refer la:

Utilizarea unor utilitare de navigare: Windows Explorer, Netscape, etc.


Folosirea unor motoare de cutare: goolge, bing, yahoo, infoseek, etc.
Cunoaterea sistemelor de cutare avansat specific fiecrui motor de
cutare ca form, dar universal ca principiu.
Utilizarea corect a cuvintelor cheie predefinite.
Cunoaterea operatorilor de legtur dintre cuvintele cheie.

Latura specific medical se refer la:

Utilizarea surselor de date medicale: medline, pubmed, old medline, etc.


Folosirea termenilor cheie n conformitate cu termenii medicali de cutare
predefinii n baza de date a motorului: termenii MeSH.


Ca metod de cutare este indicat ca primele spturi s fie realizate cu ajutorul
unui motor nespecializat (google), pentru a se reui formarea unei idei despre amploarea
problemei de studiat. Baza de date n care aceste utilitare caut este mult mai vast,
nefiind limitat la studii medicale. Dup orientarea general este necesar documentare
n baze de date medicale, urmrind s se obin articolele necesare.
Trebuie menionat existena de site-uri care permit accesarea de articole din
jurnale sau articole comunicate, sau chiar cri n format electronic gratuit.
Cele mai cunoscute resurse medicale online sunt:

Medline http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Elsevier http://www.elsevier.com/
ScienceDirect http://www.sciencedirect.com/
SpringerLink www.springer.com
DOAJ (Directory of Open Access Journals) http://www.doaj.org/

32 |

Principalul dezavantaj al documentrii bibliografice online este reprezentat de


validitatea informaiilor; nu este foarte dificil s publici o pagin web. Urmtoarele criterii
ajut n diferenierea informaiilor valide:

Pagina web a beneficiat de expertiz n domeniu dac sunt menionate


informaii despre autor i competenele acestuia n domeniul de activitate
la care se refer pagina i dac domeniul web n care apare aceasta este
unul preferenial, cum ar fi .edu, .org sau .gov. Informaii despre cel care a
publicat pagina web pot fi gsite n seciunile Despre noi, Misiune sau
Cine suntem ale site-ului.

Adresa URL arat afilierea paginii web. Pot aprea urmtoarele situaii:

o .edu: instituie de nvmnt superior


o .gov: o ramur guvernamental SUA
o .org: organizaie nonprofit
o .com: organizaie comercial
Pagina are acuratee dac este menionat autorul i afilierea instituional
a acestuia i este prezentat o modalitate de a-l contacta. De asemenea
trebuie identificat scopul publicaiei (tire, publicitate, anun public) i
dac informaia face parte din rezultatele unui studiu de cercetare.
Obiectivitatea unei pagini web este prezent cnd pe acea pagin nu se
gsete reclam i informaia este prezentat ntr-un mod obiectiv i clar.
Trebuie identificate eventuale erori n prezentarea informaiilor, cum ar fi:
o Informaia citat nu se regsete n referina bibliografic.
o Autorii i exprim o prere.
Pagina este de actualitate dac informaiile i legturile externe sunt
actualizate regulat. Trebuie determinate datele cnd pagina a fost
publicat i cnd a fost actualizat ultima dat.
Disponibilitatea unei pagini web exist atunci cnd aceasta poate fi
vizualizat fr nevoia de a plti o tax sau de a instala software adiional.


Organizarea informaiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri de organizare a
referinelor bibliografice:
Caiet de bibliografie. Consemneaz culegerea informaiilor n ordine cronologic.
Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.
Fiele bibliografice. Conin informaii complexe despre referina bibliografic, sursa
acesteia, cota de revist sau carte, precum i pagina din caietul de bibliografie unde se afl
rezumatul sau conspectul articolului.
Fiele bibliografice n format electronic. Sunt n general sisteme de gestiune a
bazelor de date, unde se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau
sunt simple tabele realizate de cercettor. Exist utilitare speciale pentru organizarea
referinelor bibliografice care nu numai c in o eviden clar a titlurilor culese dar pot i
s realizeze citarea corect n textul final a acestora (Reference Manager).

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 33

A doua etap este lectura critic, activ a publicaiilor selectate pentru a judeca
valoarea publicaiilor, indiferent dac este vorba de calitatea cercetrii sau de pertinena
rezultatelor publicate.
Evaluarea corect, critic a unui articol va permite cititorului s aprecieze dac
publicaia este credibil, rezultatele corespund realitii (validitatea intern), respectiv
dac informaiile coninute n publicaie sunt aplicabile n practica medical, dac se pot
generaliza, dac sunt aplicabile n proiectul de cercetare al viitorului investigator
(validitatea extern).
Lectura critic a literaturii medicale se bazeaz pe folosirea unei grile de lectur,
care are meritul de a putea fi aplicat tuturor tipurilor de publicaii. Aceast gril are 8
criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie s se rspund la urmtoarele ntrebri:

este posibil s se gseasc n articol informaia pentru criteriul n cauz?


dac criteriul abordat este corect?
dac criteriul este incorect, n ce msur amenin validitatea studiului

Cele 8 criterii de evaluare sunt:


1.

Obiectivul vizeaz urmtoarele preocupri medicale:


istoria natural a unei boli, evoluia i prognosticul ei
performana unui test diagnostic
impactul unei intervenii (terapeutice, de depistare, de prevenie sau de
educaie).

Lectura critic va aeza articolul n una din aceste situaii, apoi n raport cu
obiectivul va stabili dac are ipoteze de verificat.
2.

3.

4.

5.

6.

Tipul de studiu Cititorul trebuie s recunoasc planul de studiul pentru a


verifica dac tipul de studiu este adaptat ntrebrii puse. Va merge
progresiv cu urmrirea de la raportul de caz-seria de cazuri, la studiul
transversal, studiul caz-control, studiul de cohort i trialul controlat.
Factorii studiai (variabila independent) pot fi factori de expunere sau de
intervenie. Cititorul trebuie s poat recunoate factorul, s aprecieze
cum a fost msurat, dac s-a folosit aceeai metod de msurare, pentru
loturile n studiu ce metod de comparaie s-a folosit, dac sunt erori
(factor de confuzie).
Criteriul de raionare este evenimentul sau situaia presupus a fi
rezultatul factorului studiat: boala, decesul, supravieuirea, complicaiile
etc. Definirea precis i metoda de msurare a rezultatului expunerii va
permite cititorului s aprecieze validitatea informaiilor.
Populaia studiat (eantionul). Se va urmri dac este definit populaia
de referin i populaia de studiat, analizndu-se corectitudinea seleciei,
randomizarea, proporia de subieci la sfritul studiului, validitatea
extern a rezultatelor.
Analiza datelor. Cititorul trebuie s aprecieze dac s-au examinat toate
erorile inclusiv factorul de confuzie, dac nu validitatea studiului ar putea
fi compromis.

34 |

7.

8.

Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmri la acest


capitol sunt. dac ele se datoresc numai ansei, dac s-a fcut calculul
statistic, dac s-a apreciat relaia expunere-efect (RR, OR, RA), dac a fost
apreciat semnificaia clinic sau biologic care nu este identic cu
semnificaia statistic.
Sinteza lecturii critice, analizeaz concluziile autorilor, dac ele rspund
ntrebrilor formulate la nceputul studiului, dac rezultatele sunt
aplicabile la populaia studiat, dac rezultatele sunt acceptabile pentru
practica proprie a cititorului, dac rezultatele justific vreo schimbare n
practica clinic, respectiv vor ameliora starea pacienilor.

Aceast abordare cere cititorului cunoaterea noiunilor de baz n metodologia


cercetrii tiinifice, fiind vorba n acelai timp i de un demers clinic.

A treia etap n cercetarea bibliografic const n combinarea datelor din mai
multe studii referitoare la acelai subiect i care se realizeaz prin meta-analiz.
Tehnica meta-analizei permite s se sporeasc eficacitatea testrii ipotezelor s
creasc fora statistic a rezultatelor i s se obin informaii care nu pot fi convenabil
extrase din fiecare cercetare. n urma unei meta-analize se pot trage concluzii mult mai
puternice dect ar fi furnizate de ctre un studiu individual.

4.1.2 Formularea problemei de studiat


Stadiul actual al cunoaterii, cu privire la tema de cercetare, se stabilete dup o
analiz riguroas a literaturii de specialitate Uneori cercettorii nceptori, dup
selectarea unui subiect de cercetare, omit aceast etap i trece direct la etapa de
colectare a datelor. Acest lucru prezint riscul de a nu obine informaii cu privire la
problema de interes.
n 1937, Kerlinger, afirma c o problem de studiu trebuie s ndeplineasc trei
criterii:

Variabilele studiate trebuie s exprime o relaie;


Problema de studiat ar trebui s fie exprimat sub form de ntrebare;
Exprimarea problemei de studiat ar trebui s fie fcut n aa fel nct s
implice posibiliti de testare empiric.

Aceast etap este foarte important, astfel investigatorii vor nelege problema de
studiat i vor putea lua decizii cu privire la participanii la studiu, instrumente de
msurare, dispozitive necesare i metode de colectare a datelor.
Dup stabilirea problemei de studiat, trebuie formulat ipoteza de studiu (ipoteza
tiinific).


Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 35

4.1.3 Ipoteza tiinific


Ipoteza este o afirmaie despre o posibil relaie ntre factorii studiai i criteriile de
raionament. Ipoteza poate fi:

Ipotez nul - nu exist aceast relaie;

Exemplu: 1. Vitamina C nu inhib absorbia calciului.



2. Colecistectomia laparoscopic este la fel de eficient ca i
colecistectomia clasic.

Ipotez alternativ - exist relaie.

Exemplu: 1. Vitamina C inhib absorbia calciului.


2. Colecistectomia laparoscopic este mai eficient dect cea clasic.
Ipoteza va trebui apoi dovedit sau respins, testul statistic calculeaz
probabilitatea conform creia asociaia observat este real sau ea survine din ntmplare.

4.1.4 Motivarea studiului


Un studiu de cercetare trebuie s furnizeze informaii noi n cercetarea medical,
astfel o motivare corect a unui studiu este legat de inexistena unor studii referitoare la
problema pe care o va dezbate studiul.

4.1.5 Formularea temei de studiu


Pentru formularea temei de studiu trebuie menionate: scopul, obiectivele i tipul
de studiu ales pentru cercetarea respectiv.
n studiile de cercetare, scopul poate fi clasificat dup cum urmeaz:

Descrierea apariiei i rspndirii unei boli n anumite grupuri


populaionale, i evoluia acesteia n timp (trend);
Identificarea cauzei unei mbolnviri (etiologie);
Evaluarea efectele anumitor tratamente, abordri terapeutice, i pentru
evaluarea msurilor de prevenie;
Evaluarea unor proceduri de diagnostic.

Obiectivele unui studiu de cercetare pot fi mprite n obiective generale i


obiective specifice.
Obiectivul general reprezint o declaraie care descrie n termeni generali ceea ce
studiul dorete s realizeze.
Obiectivele specifice reprezint pri mai mici ale obiectivului general, necesare
pentru a aborda n mod sistematic diferitele aspecte ale problemei. Cu alte cuvinte, aceste

36 |

obiective trebuie s specifice ceea ce cercettorul va face n fiecare faz a studiului, cum,
unde, cnd i de ce.
Cnd se exprim scopul i obiectivele studiului, frazarea trebuie s fie clar, precis,
fr ambiguiti i s se foloseasc verbe de aciune.
n dicionar cuvintele scop i obiectiv sunt sinonime, dar n cercetarea tiinific
medial, cuvntul scop este folosit pentru a afirma ceea ce cercettorul intenioneaz s
realizeze prin asumarea cercetrile sale, iar cuvntul obiectiv este folosit pentru a afirma
ceea ce se intenioneaz a fi realizate pn la sfritul cercetrii.
Exemplu:
Scop: Demonstrarea rolului cromului n etiologia bolii pulmonare cronice
obstructive.
Obiectiv general: Calcularea rolului cromului n etiologia bolii pulmonare cronice
obstructive.
Obiective specifice: Definirea populaiei int;

Selectarea eantionului de studiu;

Asigurarea compatibilitii ntre grupurile de studiu.

Alegerea tipului de studiu este strns legat de scopul studiului. Dac obiectivul
este descrierea distribuiei caracteristicilor unei populaii, aprecierea frecvenei unui
fenomen de sntate, analiza acelui fenomen n funcie de timp, loc, persoan, se va alege
un studiu epidemiologic descriptiv, studiu care nu are o ipotez fixat anterior. O ipotez
se poate formula ca rezultat al studiului descriptiv, dar nu se va face verificarea ei n cadrul
studiului.
Dac intenia studiului este de a emite o judecat asupra unei posibile relaii ntre
factorii studiai, atunci problema de cercetat este fundamentat de o ipotez care trebuie
verificat, dovedit iar studiul care realizeaz acest lucru este un studiu epidemiologic
analitic. Vor trebui menionate i avantajele, respectiv limitele studiilor utilizate.

4.2 Elaborarea protocolului de cercetare


Protocolul de cercetare este un document care precizeaz obiectivele i ipoteza
tiinific, descrie metoda studiului propus, menioneaz constrngerile metodologice i
definete condiiile de realizare i desfurare a studiului.
Elaborarea protocolului este important pentru cercettorii participani la studiu,
comisiile de etic i finanatori.
Protocolul include mai multe formulare, care trebuie s cuprind:
I.
II.
III.

Titlu;
Sumarul proiectului;
Descrierea proiectului;

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 37

IV.
V.
VI.
VII.

Consideraii etice;
Modaliti de valorificare a rezultatelor (lucrri tiinifice, brevete, etc.);
Perspective n vederea unei cercetri viitoare;
Anexe.


Protocolul de cercetare trebuie s furnizeze informaii cu privire la:

Resurse umane (echipa de cercetare i afilierea academic a acestora);


Relevana temei de cercetare
Stadiul actual al cunoaterii i referine bibliografice;
Justificarea studiului;
Obiectivele studiului i ipoteza tiinific:
Metodologia studiului:
o Factorul sau factorii studiai (variabila independent) i metodele
de msurare a acestora;
o Rezultatele ateptate (variabila dependent);
o Tipul i design-ul studiului;
o Tipul eantionului i metodele de eantionare;
o Planificarea activitilor;
o Bugetul necesar pentru realizare, buget defalcat pe luni sau ani cu
lista obiectivelor necesare pentru fiecare etap. Cheltuielile vor fi
defalcate pe:
Echipamente, aplicaii software
Personalul (pregtire, deplasri, asigurri de sntate)
Documentare bibliografic (abonamente la diverse
reviste de specialitate)
Deplasri la manifestri tiinifice
Diseminarea rezultatelor (publicare de articole tiinifice)
Costuri indirecte (cheltuieli de regie)
o Metode de culegere i prelucrare a datelor;
o Managementul datelor;
o Eventuale legturi ale studiului cu alte proiecte;
o Perspectiva altor proiecte de cercetare.

Protocolul de cercetare trebuie s conin de asemenea anexe, CV-uri ale


principalilor investigatori i co-investigatori, calendarul cu activiti, avizul comitetului de
etic i consimmntul informat semnat de fiecare participant la studiu.
Protocolul de cercetare trebuie s fie pregtit n mod corespunztor, i cu
repercusiuni favorabile pentru viitor, iar frazarea s fie clar i precis.
nainte de punerea n aplicare, protocolul va fi evaluat de experi pentru eligibilitate
(dac sunt ndeplinite condiiile de acceptare i finanare), calitate i relevan.

38 |

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 39

Capitolul 5 Populaie int i eantion


Pentru a realiza o cercetare medical culegerea datelor este prima etap, i
realizeaz n funcie de obiectivele propuse, tipul studiului, timpul disponibil i resurse
umane i financiare.
Exist dou mari posibiliti de culegere:

n funcie de elementele studiate.


o Culegerea exhaustiv. Toi subiecii populaiei pe care dorim s o
studiem. Greu de realizat din cauza costurilor foarte mari sau a
alterrii populaiei de studiu.
o Prin eantionare. Este metoda folosit n studii medicale.
n funcie de durata culegerii.
o Transversal. Se studiaz un grup la un moment dat.
o Longitudinal. Extins in timp:
Retrospectiv nregistrri medicale
Prospectiv date culese la intervale prestabilite de
timp.

5.1 Populaia int


Este orice colectivitate ntreag de oameni, animale, plante sau obiecte de la care
putem colecta date. Populaia int este ntregul grup care ne intereseaz, pe care dorim
s-l descriem sau s tragem concluzii despre el.
Pentru a putea realiza generalizri spre populaia int deseori suntem obligai s
folosim un eantion (selecie), care ns trebuie s fie reprezentativ pentru populaia pe
care vrem s o studiem. Pentru fiecare populaie de studiu sunt posibile mai multe
eantioane. Pe baza acestor eantioane se calculeaz un estimator. Pe baza acestui
estimator calculat, care poate fi medie aritmetic, procent, etc. se pot trage concluzii
despre ntreaga populaie. Este foarte important ca investigatorul s defineasc foarte
atent i complet populaia nainte de a realiza eantionul, inclusiv descrierea criteriilor de
includere i excludere n populaia de studiu.

5.2 Conceptul eantionrii


Un eantion este practic un grup de elemente selectate dintr-un grup mai extins
(populaia int) (Figura 5.1). Pe baza eantionului, se poate estima sau prezice prevalena
bolii sau oricare eveniment, situaie sau informaie cu privire la populaia int. Studiind
eantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde a fost ales.

40 |


Figura 5.1. Conceptul eantionrii

Eantionul este n general ales pentru studiu pentru c:


Populaia int este prea mare i nu poate fi studiat ca ntreg;
Nu avem acces din diverse motive dect la parte din populaia de studiu;
Un studiu pe ntreaga populaie poate distruge populaia;
Eantioanele pot fi studiate mai rapid i mai multe detalii pot fi detectate;
Costul i resursele necesare studiului sunt mai reduse.
Dezavantajul eantionrii este c informaiile obinute pe baza studiului unui
eantion, reprezint o estimare sau o predicie a acestora n populaia int.
Eantionul trebuie s fie reprezentativ pentru populaia general. De aceea dintre
metodele de eantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Un eantion reprezentativ
trebuie s fie o imagine n oglind a populaiei din care a fost selectat. Pentru a putea
ndeplinii acest deziderat, un eantion trebuie s satisfac dou condiii principale:

condiie de ordin cantitativ: talia eantionului s fie suficient de mare (s


includ un numr suficient de mare de persoane);
condiie de ordin calitativ: fiecare element din populaia int trebuie
selectat aleator.

Terminologia eantionrii
Sunt anumite aspecte ale procesului eantionrii care trebuie luate n eviden:

Populaia int (N) grupul pe care dorim s-l studiem i din care se
selecteaz eantionul.
Eantionul grupul mai restrns selectat din populaia int.
Talia eantionului (n) numrul de persoane incluse n eantion.
Designul eantionului (strategia de eantionare) metodele de selectare.
Unitatea eantionrii fiecare element care poate fi selectat pentru
includere n eantion.

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 41

Cadrul eantionrii lista n care fiecare persoan din populaia int este
identificat.
Statistica eantionului (estimator) estimatorul este o valoare calculat
dintr-un eantion studiat. Este folosit pentru a putea aprecia parametrul
populaional pe care n cutm. Este de asemenea posibil ca dintr-o
populaie s formm mai multe eantioane, mediile lor, de cele mai multe
ori, nefiind identice ntre ele i nici identice cu media populaiei.
Estimatorii sunt notai cu litere latine (ex. Media = m).

Exemplu: Dac valoarea mediei calculat pe eantion este, de exemplu, 168 cm


atunci putem estima ca valoarea mediei n populaie este 168 cm.

Media populaional (parametru populaional) este o valoare, de obicei


necunoscut (i care trebuie s fie estimat prin studiu), folosit pentru a
reprezenta o anumit caracteristic a populaiei de studiu. Este o valoare
fix i exact care nu variaz. Fiecare eantion extras din populaie va
indica o valoare a mediei care nu poate dect s estimeze parametrul. n
general parametrii sunt notai cu litere greceti (ex. Media = ).

Exemplu: media populaiei (nlime) este un parametru populaional.


Eroare n eantionare diferena dintre valoarea estimatorului i valoarea
parametrului.
Rata de rspuns procentul de persoane din eantion care particip n
final. Aceast rat trebuie s fie ct mai mare.
Exist anumii factori care pot influena gradul de certitudine al concluziilor care se
vor stabili pe baza studiului unui eantion. n primul rnd, mrimea (talia) eantionului
care cu ct este mai mare cu att certitudinea concluziilor este de asemenea mai mare. Un
alt factor este reprezentat de variaia caracteristicilor din populaia int. Dac populaia
int este omogen (similar) n ceea ce privete caracteristicile luate n studiu, atunci se
poate selecta un eantion mai mic, dar dac populaia este heterogen (diversificat),
atunci este necesar selectarea unui eantion cu talie mare.

Erori n procesul de selectare a eantionului
Adesea apar erori n eantionare cnd:

Este folosit o metod de selectare nerandomizat, astfel selectarea


subiecilor poate fi influenat contient sau incontient de ctre
cercettor;
Cadrul eantionrii, lista cu persoanele din populaia int, nu este
actualizat i complet;
Un segment al populaiei int refuz s coopereze.

Metode de eantionare
Putem vorbi n linii mari de dou posibiliti de eantionare: prin metode
probabilistice i prin metode non-probabilistice (Figura 5.2).

42 |


Figura 5.2. Metode de eantionare

5.2.1 Eantionarea probabilistic


n cercetarea medical, sunt trei metode de randomizare mai des utilizate:

Metoda acvariu sau plria se aplic atunci cnd populaia int este
mai redus. Aceast tehnic presupune scrierea numelui sau numrului
corespunztor fiecrui subiect pe o buci de hrtie de dimensiuni egale,
apoi mpturite i puse ntr-o cutie. Din cutie, bileelele vor fi scoase pe
rnd pn cnd numrul acestora este corespunztor cu talia dorit a
eantionului.
Aplicaii informatice cu ajutorul crora se poate selecta un eantion
randomizat.
Metoda cu tabele cu numere generate aleatoriu (Figura 5.3). Aceste tabele
sunt disponibile n majoritatea crilor de biostatistic. Aceast metod
necesit efectuarea urmtorilor pai:
n primul rnd se determin numrul total de elemente din
populaia int (89, 153, 854 sau 1367), care sunt apoi
numerotate. Numrul total de elemente din populaia int poate
ajunge pn la patru sau mai multe cifre:
Dac numrul de elemente din populaia int este 9 sau
mai puin, atunci se vor selecta numere cu o cifr;
Dac numrul de elemente din populaia int este 99
sau mai puin, atunci se vor selecta numere cu dou
cifre.

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 43

Dac numrul de elemente din populaia int este 999


sau mai puin, atunci se vor selecta numere cu trei cifre.
Fiecare element trebuie numerotat ncepnd de la 1;
Dup ce s-a ales tabelul cu numere generate aleatoriu, dac
acesta are mai multe pagini, pagina de start se va alege aleatoriu,
de asemenea, coloana sau rndul tabelului se va alege aleatoriu,
iar direcia selectrii va fi predeterminat;
Numrul de coloane sau rnduri se vor alege innd cont de
numrul de cifre corespunztor populaiei int. De exemplu,
dac populaia int const din 549 de persoane (3 cifre), atunci
se vor alege 3 coloane sau rnduri.
Se determin talia eantionului.
Ultima etap este reprezentat de selectarea numrului necesar
de elemente. Numerele vor fi selectate din coloanele sau
rndurile alese iniial.

Exemplu: Populaia int const din 456 de persoane i cele 3


coloane selectate aleatoriu sunt 7, 5, 2. Dac talia eantionului
este 55, atunci 55 de numere vor fi selectate din cele 3 coloane.
Selectarea va ncepe din prima coloan selectat. Avnd n vedere
c n populaia int cuprinde 456 de persoane (3 cifre), ultimele 3
cifre din coloan vor fi subliniate (Figura 3). Primul numr este
700, este mai mare dect 456, astfel acest numr nu va fi
acceptat. Urmtorul numr este 423, mai mic dect 456, i astfel
elementul cu numrul 423 va fi inclus n studiu. Acest proces
continu pn cnd vor fi selectate 55 de elemente.

Selectarea subiecilor ntr-un eantion randomizat se poate face n dou moduri:

Eantionare fr repoziionare permite selectarea unui subiect doar o


singur dat;
Eantionare cu repoziionare subiectul ales este repoziionat n populaia
int, crescnd posibilitatea de a fi selectat din nou fr a fi inclus a doua
oar n eantion, astfel ansele rmnnd egale (non-zero).

44 |


Figura 5.3. Selectarea eantionului folosind metoda cu tabele cu numere generate aleatoriu


Tipuri de eantioane probabilistice
Eantionarea probabilistic este metoda cea mai des folosit n studiile medicale
fiind i cea indicat pentru a realiza reprezentativitatea calitativ.
1. Eantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaia int are o ans
egal i independent de a fi inclus n eantion. ans egal nseamn c fiecare persoan
din populaia int prezint aceeai probabilitate de a fi selectat n eantion, iar
selectarea acesteia nu este influenat de ali factori (preferina personal a
cercettorului). ans independent presupune ca selectarea unei persoane nu este

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 45

condiionat de selectarea unei alte persoane. Eantionul este considerat randomizat doar
dac aceste dou condiii sunt ndeplinite. Dezavantajul acestui tip de eantionare este c
presupune cunoaterea ntregii populaii int. Procesul de selectare a unui eantion
simplu randomizat presupune parcurgerea a trei pai (Figura 5.4).


Figura 5.4. Procesul de selectarea a unui eantion simplu randomizat

Avantajele acestui tip de eantionare sunt:

Este simplu de conceptualizat;


Aduce fundamentare probabilistic pentru teoria statistic (inferen);
Este referina fa de care alte metode pot fi comparate.

Dezavantajele sunt:
Trebuie cunoscut ntreaga populaia de studiu;
Anumite subgrupuri din populaie pot fi, din ntmplare, complet trecute
cu vederea.
2. Eantionul sistematic presupune mai multe etape (Figura 5.5, 5.6). Iniial se
stabilete lista cu elemente din populaia int i se decide talia eantionului. Apoi se
determin intervalul de eantionare. n aceast etap, n primul rnd se calculeaz factorul
de eantionare (k), mprind talia populaiei int la volumul eantionului. Intervalul de
eantionare este reprezentat de numerele de 1 la k. Urmtorul pas este selectarea
aleatorie a unui numr din acest interval, i persoana care a fost numerotat cu acel
numr va fi inclus n eantion. Apoi plecnd de la acest numr, fiecare al k-lea element
este selectat spre includere. Acelai mare dezavantaj apare i n acest caz, fiind obligatorie
cunoaterea ntregii populaii de studiu.

Exemplu: Dac populaia int const din 300 de persoane i talia eantionului se
dorete de 50, atunci k = 6, iar intervalul de eantionare va fi 1 6. Urmtorul pas este
selectarea aleatorie a unui numr ntre 1 i 6. Dac acest numr este 4, atunci a 4-a
persoana din populaia int va fi prima selectat pentru includere n studiu. Urmtoarea

46 |

persoan va fi a 10-a persoan (4+6), a treia persoan selectat va fi cea cu numrul 16


(10+6). Acest proces va continua pn cnd cele 50 de persoane vor fi selectate.


Figura 5.5. Procesul de selectarea a unui eantion sistematic


Figura 5.6. Reprezentarea grafic a eantionrii sistematice.

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 47

Avantajele utilizrii acestei metode de eantionare n comparaie cu cea simpl


randomizat sunt:

Se poate folosi i cnd eantionarea simpl randomizat nu se poate aplica


Folosind n studii eantionul sistematic elementele incluse n studiu au o
distribuie uniform.
n cele mai multe cazuri, formulele de calcul a parametrilor aplicate n
eantionul simplu randomizat se aplic la fel i n acest caz.

Un mare dezavantaj al eantionului sistematic apare cnd elementele populaiei de


studiu sunt anterior aranjate n iruri care se repet. n acest caz lotul obinut va fi format
din elemente identice (Figura 5.7).


Figura 5.7. Posibilitatea de selecie eronat a elementelor incluse n eantion

3.Eantionul stratificat. Exist n cele mai multe cazuri probleme medicale care
studiindu-se pe eantion prezint variabiliti n funcie de caracteristicile populaiei (sex,
vrst, nivel de pregtire, etc.) (Figura 5.8). Acest tip de eantionare presupune mprirea
populaiei int n grupuri exclusive denumite straturi, deoarece dac eterogenitatea
populaiei int poate fi redus prin anumite criteriile stabilite de cercettor, atunci se va
obine o estimare mai precis. Astfel, populaia de studiu va fi stratificat n aa fel nct
populaia dintr-un strat s fie omogen n ceea ce privete caracteristicile n baza crora a
fost subgrupat n straturi. Este foarte important ca acele criterii care sunt alese pentru
a fi factorul de stratificare s fie identificate clar n populaia de studiu i s fie raportate la
variabila principal studiat. Sunt dou tipuri de eantion stratificat:
Cu selecie proporional numrul de persoane selectate este
proporional cu procentul acestora n populaie;
Cu selecie disproporional numrul de persoane selectate nu este
proporional cu procentul acestora n populaie.
Exemplu: Stratificarea se face n funcie de sex, iar populaia de studiu const din
60% persoane de sex masculin i 40% de sex feminin, iar talia eantionului este de 100. n
eantionarea stratificat proporional vor fi selectai aleatoriu 60 de brbai i 40 de
femei. n eantionarea stratificat disproporional se pot selecta aleatoriu 50 de brbai
i 50 de femei.

48 |


Figura 5.8. Reprezentarea schematic e eantionrii stratificate

Avantajele eantionrii stratificate pot fi:

Un eantion stratificat randomizat poate oferi precizie crescut peste cea


care este conferit de eantionarea sistematic sau simpl randomizat.
Informaiile despre criteriile de stratificare sunt uor de obinut.
Din motive de logistic i administrative poate fi mai simplu de utilizat un
eantion stratificat dect unul simplu randomizat.

Dezavantajul major este:


Dei nu este mai uor de realizat dect un eantion simplu randomizat, loturile de
stratificare trebuie stabilite nainte de eantionare, necesit deci cunoaterea elementelor
populaiei int. Din acest motiv pentru studii medicale cea mai folosit metod de
eantionare este cea n cuiburi.
4. Eantionul multistadial (cluster). n cazul unui studiu amplu cu scop de a
investiga populaia unei ntregi ri sau regiuni, putem ajunge n imposibilitatea de a alege
i mai ales investiga indivizi rspndii prin ntreaga zon. Acest tip de eantion presupune
o unitate de tip colectiv care include elemente multiple. Procesul de eantionare
presupune desemnarea aleatorie a unui numr calculabil de grupuri populaionale extinse
n toat zona de studiu. Aceste grupuri poart numele de cuiburi. Exist trei tipuri de
eantion multistadial:
Eantion cu 1 stadiu cuiburile sunt selectate aleatoriu i toate
elementele din acestea reprezint eantionul;
Exemplu: Dac au fost selectate aleatoriu 3 spitale, atunci toi pacienii din cele 5
spitale vor fi incluse n eantion.

Eantion cu 2 stadii cuiburile sunt selectate aleatoriu, i, apoi, un


eantion randomizat este selectat din fiecare dintre cuiburile selectate;

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 49

Exemplu: Dac au fost selectate aleatoriu 3 spitale, apoi din fiecare spital va fi
selectat un eantion randomizat, 50 de pacieni de la nivelul fiecrui etaj.

Eantion cu mai multe stadii atunci cnd sunt considerate necesare mai
mult de dou stadii.

Exemplu: n cazul n care 3 spitale au fost selectate aleatoriu i din fiecare spital
sunt selectate tot aleatoriu trei etaje, apoi de la nivelul fiecrui etaj se va selecta un
eantion randomizat, 10 pacieni din fiecare secie medical situat la etajele selectate.
Este metoda de eantionare cel mai frecvent utilizat n cercetarea medical de
amploare. Pentru ca eventualele erori s nu se poat strecura s-a definit i un indice DEF
(design effect) cu care trebuie multiplicat talia seleciei care pentru eantionarea n
cuiburi este egal cu 2. astfel putem obine i o reprezentativitate calitativ dar i una
cantitativ.

5.2.2. Eantionarea non-probabilistic


Eantionarea non-probabilistic este utilizate atunci cnd numrul de elemente din
populaia int este fie necunoscut sau nu pot identificate toate elementele individual, i
astfel selecia elementelor este dependent de alte consideraii. Acest tip de eantionare
este o metod neindicat n studiile medicale, datorit lipsei de for n ceea ce privete
posibilitatea de aplicare a concluziilor asupra populaiei de studiu. Este util ns n studiile
calitative. [18, 22, 25, 26].
Se definesc cinci metode de eantionare non-probabilistic:
1. Eantion de convenien. Membrii unui astfel de eantion sunt alei numai
pentru c sunt la ndemn, disponibili de a rspunde la un eventual chestionar. Cel mai
mare dezavantaj al acestei metode este faptul c este posibil ca indivizii selectai nu
prezint caracteristica luat n studiu.
2. Eantion pe cote. Cercettorul va stabili cote care reprezint anumite
caracteristici ale populaiei int (sex, ras, religie, etc.). Dimensiunea eantionului se
decide i vor fi inclui primele persoane care prezint caracteristica aleas, dintr-o locaie
convenabil.
Avantaje:

Cost redus;
Nu este necesar stabilirea cadrului eantionrii;
Garanteaz includerea n studiu a tipului de indivizi care sunt necesari.

Dezavantaje:

Rezultatele nu pot fi generalizate la populaia de studiu;


Persoanele cele mai accesibile ar putea prezenta caracteristici unice
pentru ei, astfel nct, aceste persoane nu vor fi cu adevrat
reprezentative pentru populaia de studiu.

50 |

3. Eantion cu un scop. Elementele incluse n eantion sunt alese dup un scop. n


aceast categorie intr:
Eantionul ce folosete metoda modelelor reprezentative (o localitate este
reprezentativ pentru situaia unei zone);
Eantionul expert sunt alese doar persoanele care sunt experi n
domeniul viitoarei cercetri.
4. Eantion raional. Selecia se face prin prisma unui raionament al celui care
conduce studiul. Se bazeaz pe hotrrea cercettorului cu privire la cine va furniza cele
mai bune informaii n vederea realizrii obiectivelor studiului. Acest tip de eantionare
este utilizat atunci cnd se dorete descrierea unui fenomen sau analiza unui subiect
despre care exist date puine. Puterea de estimare a acestui eantion depinde de
calitatea criteriului de raionament utilizat.
5. Eantion cu selecie n lan (metoda bulgre de zpad). Fiecrui participant i
se cere s identifice ali poteniali participani la studiu care prezint un anumit criteriu de
includere. Acest proces de selectare a unui eantion utilizeaz reele. Se ncepe cu
selectarea unui numr redus de persoane, de la care sunt colectate informaiile, apoi li se
cere s identifice alte persoane care vor fi incluse n eantion. Acest proces continu pn
cnd numrul necesar de indivizi este atins (Figura 5.9).


Figura 5.9. Procesul de selectarea a unui eantion cu selecie n lan


Dezavantaje:

Alegerea majoritii persoanelor din eantion, se bazeaz pe alegerea


primelor persoane incluse;
Dificil de observat atunci cnd talia eantionului devine foarte mare.

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 51

5.3 Calcularea taliei eantionului


Proporia de elemente din populaia general care au o anumit
caracteristic se noteaz cu P, valoarea medie a caracteristicii urmrite (glicemie,
2
colesterol, etc.) cu , iar variana cu . aceste valori sunt parametrii populaionali
2

de studiat pe baza estimatorilor din lotul de eantionare n: p, x , s (Figura 5.10).

E(p) = P

E( x ) =

E(s ) =

Parametrii devin practic funcii de estimatori. Dac selecia s-a fcut


respectnd includerea la ntmplare din populaie se poate spune c rezultatele
obinute sunt lipsite de erori.


Figura 5.10. Reprezentarea schematic a populaiei i eantionului.


Calcularea taliei eantionului
Calculul taliei unui eantion se poate face:
1. Lund n calcul precizia (d):
a.

Pentru estimarea unei proporii sau prevalene

b.

Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici n populaie

c.

Pentru estimarea diferenei ntre proporii

2. Lund n calcul eroarea ()


a.

Pentru estimarea unei proporii sau prevalene

b.

Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici n populaie

c.

Pentru estimarea diferenei ntre proporii

52 |

3. Pentru calculul OR
4. Pentru calculul RR
5. Pentru evaluarea incidenei

Astfel vom avea suficieni indivizi inclui n talia studiului pentru a putea trage
concluzii pertinente.

1. Aprecierea taliei eantionului lund n calcul precizia
a.
Studiile au ca scop estimarea unei caracteristici populaionale bazndu-se
pe studiul unui pri din populaie. Din acest punct de vedere putem discuta despre studii
care evalueaz un singur grup (ex. prevalena unei boli n populaie, proporia brbai /
femei, urban / rural, etc) sau care compar dou grupuri (ex. diferena prevalenei unei
boli ntre dou grupuri populaionale, diferena proporiei infeciilor cu E. Coli ntre mediul
rural i urban). Rezultatele studiului trebuie nsoite de indicatori de variabilitate sau
nesiguran n ceea ce privete estimarea calculat.
Intervalul de confiden este utilizat pentru aprecierea variabilitii, cu ct
eantionul este mai mare cu att variabilitatea scade.
Valoarea real dar necunoscut a unei proporii populaionale se noteaz cu P.
Aceasta este valoarea parametrului populaional de estimat pe baza estimatorului calculat
din eantionul specific.
Distribuia de eantionare (valorile estimatorilor calculai pe un numr mare de
eantioane posibile extrase din aceeai populaie int) respect caracteristicile de
normalitate cu media P. Distana n ambele direcii de la valoarea P la valorile limit a
erorilor (P z1-/2) este chiar valoarea preciziei notat cu d. Valoarea preciziei poate fi
aleas orict de mic, efectul principal obinut prin scderea acestei valori fiind creterea
taliei eantionului. Calcularea lui d (precizia) se face dup formula:

d = z1-/2 sqrt (P(1-P)/n)

Dac se dorete estimarea prevalenei unei boli n populaie formula de calcul a
eantionului pentru un singur grup, lund n calcul precizia este:

n = [z


1-/2 P(1-P)[ / d

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 53

Trebuie reinut c P(1-P) poate lua un numr limitat de valori (Tabel 5.1):

Tabel 5.1: Valorile posibile pentru P(1-P)

P
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1

P(1-P)
0.25
0.24
0.21
0.16
0.09

Practic pentru alegerea unui eantion n vederea estimrii unei proporii pentru o
populaie, valoarea maxim a elementelor ce trebuie luate n discuie va fi atunci cnd P
este 0.5. Varianta care este indicat de a fi aleas n studii medicale pentru estimarea
corect a unui parametru populaional necunoscut devine astfel aceea cnd P = 0.5, fiind
reprezentativ cantitativ la o precizie prefixat indiferent de posibilitatea ca valoare lui P
s fie, de fapt, mai mic. [28]
b.
Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici n populaie trebuie s
2
se in cont de media populaional i variana mediei n populaie . Practic, media
populaional este cea care trebuie estimat prin cercetarea eantionului, ea fiind
necunoscut. Printr-un raionament similar ca n cazul proporiei se estimeaz formula de
calcul a preciziei d ca distan dintre media a populaiei i valorile limit a erorilor ( z1-
/2):
2

d = z1-/2 sqrt ( /n)


n concluzie dac se dorete estimarea unei medii (TA, colesterol, glicemie, etc.) n
populaie formula de calcul a eantionului pentru un singur grup, lund n calcul precizia
este:
n = (z

1-/2

) / d

Valoarea eantionului depinde de valoarea varianei n populaie, care este ns


necunoscut. Sursa de unde se poate afla aceast valoare poate fi un studiu pilot pe
numr redus de elemente, sau poate fi luat din alte studii. [3, 28]
c.
Estimarea diferenei ntre dou proporii n funcie de precizie implic un
mod particular de calcul al eantionului cu reprezentativitate cantitativ. Diferena ntre
proporii ntre dou populaii reprezint, de fapt, un nou parametru al populaiilor. n
literatura de specialitate epidemiologic acest parametru poart numele de diferen de
risc artnd diferena de risc ntre dou grupuri. n alte tipuri de studii (nu medicale)
diferena ntre proporii poate avea diferite interpretri [6]. Estimatorul acestei diferene
este dat de diferena ntre proporiile observate n cele dou eantioane p1-p2. Media
distribuiei de eantionare este:
E (p1-p2) = P1-P2

i variana acestei distribuii va fi:

54 |

Var (p1-p2) = Var (p1) + Var (p2) = P1(1-P1)/n1 + P2(1-P2)/n2


Dac n1 = n2 = n:
Var (p1-p2) = (P1(1-P1) + P2(1-P2)) (1/n)
Urmnd aceeai logic ca n cazul calcului eantionului pentru estimarea unei
proporii pornind de la cunoaterea preciziei d, avnd n vedere faptul c, practic diferena
ntre proporii este un singur parametru populaional avem:
d = z1-/2 sqrt (P1(1-P1) + P2(1-P2))/n)
de unde, prin rezolvarea ecuaiei pentru n rezult:
n = [z

1-/2 (P1(1-P1) + P2(1-P2)) / d

Dac se dorete proporionarea unuia dintre eantioane n funcie de cellalt


(cercetarea operaional oblig prin regulile sale ca eantionul martor, fr intervenie s
fie de 2 pn la 4 ori mai mare dect eantionul unde se aplic intervenia) la numitor se
mai adaug un factor numit k reprezentnd raportul dintre valorile celor dou eantioane:
n = [z

1-/2 (P1(1-P1) + P2(1-P2)) / kd

iar n1= kn2.


3. Calculul eantionul pentru calculul odds ratio (OR).
n cazul studiilor caz control elementul esenial de calculat este ansa de risc OR.
Modul de calcul al OR deriv din tabelul de contingen, obinut conform datelor culese.
(Tabel 5.2)

Tabelul 5.2: Tabel de contingen 2 x 2 pentru calculul OR.


Expunere prezent
Expunere absent
Total

Boal prezent
A
C
M1

Boal absent
b
d
m2

Total
n1
n2
n


Ipotezele care trebuie testate vor fi, n consecin:
H0 (ipoteza nul): OR = 1
i
H1 (ipoteza alternativ): OR 1
2

Testul statistic folosit pentru testarea ipotezelor este . Practic dac valoarea
2
calculat este mai mare dect 1- se respinge ipoteza nul (H0). n mod similar se poate
aplica pentru testarea ipotezelor i testul Fisher.
Estimarea taliei eantionului necesar estimrii OR cu eroare .

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 55

Se dorete stabilirea valorii n a eantionului cu scopul de a determina OR cu o


eroare i o probabilitate de 1-. Valorile lui OR sunt ntotdeauna pozitive, fiind foarte rar
mai mari de 10 (n practic). Distribuia este de cele mai multe ori non gaussian.
Excepia apare cnd eantioanele sunt foarte mari. Pentru obinerea unei distribuii
normale se logaritmeaz funcia care definete reprezentarea OR:
e

ln(OR)

= OR

n studiul caz-control probabilitile care trebuie luate n calcul sunt expunerile care
produc boal i expunerile care nu produc boal. Aceste probabiliti pot fi considerate ca
P1 i P2. Pentru calcularea OR este necesar presupunerea c acesta este mai mare de 1
(ln1 = 0). Este valabil acelai calcul i pentru OR mai mic dect 1, caz n care se inverseaz
calitile de expus cu boal i nespus fr boal P1 i P2.
Reprezentarea grafic a OR logaritmat arat o curb exponenial cu valori notate
ale limitelor intervalului de confiden i a OR. Estimarea taliei eantionului pentru studii
caz-control are ca baz matematic intervalul dintre OR i limita inferioar a intervalului
de confiden, utilizarea limitei superioare fiind, datorit funciei exponeniale care
definete OR dup logaritmare, inutil. Valorile taliei eantionului calculate relativ la
aceast valoare fiind nerealistic de mari.
Se presupune w ca fiind intervalul n care se gsete OR (ntre valoarea sa exact i
limita inferioar posibil a sa). Se definete intervalul w ca o funcie ce depinde de OR i
eroarea :
w = OR
unde = IORinf ORI / OR
apoi: w = OR = e

ln(OR)

- e

ln(OR) zSE (ln(OR))

SE se poate defini prin calculul probabilitilor n funcie de OR, P1 i P2. Astfel dup
rezolvarea matematic a unui sistem de ecuaii se poate demonstra ca valoarea n a taliei
eantionului pentru estimarea OR cu eroarea va fi:

n=

z12 / 2 {1 /[ P1 (1 P1 )] + 1 /[ P2 (1 P2 )]}
[ln(1 )]2

Se constat c rezolvarea acestei formule necesit 3 valori care trebuie cunoscute


(OR, P1 i P2). Totui dac dou dintre valori sunt cunoscute, sau pot fi estimate a treia
valoare se poate calcula conform formulei:
P1 = (OR) P2 / (OR)P2 + (1 P2)
Specific, estimarea OR cu un nivel de precizie uzual altor parametrii populaionali
(proporie, medie, etc) necesit creterea taliei eantionului.
Ce exemplu pentru calculul OR cu o precizie de 10%, numrul de cazuri incluse n
fiecare dintre loturi ar trebui s fie de aproximativ 3041 fa de aproximativ 342 n cazul n
care se dorete estimarea unei proporii. [14, 16, 17, 29]

56 |

4. Calculul taliei eantionului pentru calcul riscului relativ (RR)


Riscul relativ (RR)
Este o msur a asocierii dintre un factor de risc i apariia unei boli.
Compar risc producerii unui eveniment legat de starea de sntate ca boala sau
decesul n dou grupuri. Cele dou grupuri sunt difereniate ntre ele prin factori
demografici (sex) sau prin expunere la un factor de risc presupus. Cel mai frecvent cele
dou grupuri se numesc expui i neexpui. Se calculeaz raportul dintre riscul la
expui i riscul la neexpui.
Dac RR este 1 riscul este identic n ambele grupuri. Dac este mai mic dect 1
riscul la neexpui este mai mare (probabil factor protector). Dac este mai mare de 1,
riscul la expui este mai mare.
Practic se afirm: riscul expuilor de a face boala de RR mai mare dect la
neexpui.
Calculul RR. Se face folosind datele sintetizate n tabelul de contingen 2 x 2.
Aplicarea RR este permis doar pentru studiile care utilizeaz culegerea datelor tip expus
- neexpus. n cercetarea tiinific aceast metod este folosit n studiul de cohort
(Tabelul 5.3):

Tabelul 5.3: Tabel de contingen 2 x 2 pentru calculul RR.

Boal prezent
Boal absent
Expus factorului de risc
a
b
Neexpus factorului de risc
c
d
Total
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d


Calculul, n mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boal la expui i
riscul de boal la neexpui:
Este important de reinut c toate calculele se fac ntre expui i neexpui pe
a
RR = a + b
c
c+d

orizontal, datorit modului de culegere a datelor. [19, 20, 21]


Similar metoda de calcul se poate aplica i pentru RR n studii de cohort.

4.

Calculul taliei eantionului pentru estimarea Incidenei

Capitolul 5 Populaie int i eantion | 57

Rata de inciden
Este cel mai comun mod de a msura i a compara frecvena unei boli n populaie.
Folosim rata de inciden n locul exprimrii cifrice pentru a putea compara frecvena unei
boli n diferite populaii.
Rata incidenei (sau Incidena) msoar frecvena cu care un eveniment (boal)
apare n populaie ntr-o perioad de timp:
Incidena = numrul de cazuri noi aprute ntr-o perioad de timp dat / populaia
n
la risc n aceeai perioad de timp x 10
Numrtorul nu include cazuri preexistente. Numitorul n condiii ideale reprezint
populaia la risc, adic cei susceptibili de a dezvolta mbolnvirea studiat.
Numitorul poate fi:

Numrul mediu al populaiei n perioada de timp studiat


Mrimea populaiei n mijlocul perioadei de studiu
Mrimea populaiei la nceputul studiului

Dac numitorul reprezint populaia la nceputul studiului rata calculat se


numete inciden cumulativ.
Este obligatorie menionarea perioadei de timp.
Dezvoltarea metodei de calcul pentru eantionul necesar pentru calculul incidenei
ca rat pornete de la analiza de supravieuire (probabilitatea ca un individ de 53 de ani s
sufere de boal cardiovascular n urmtorul an). Practic se presupune c distribuia
valorilor incidenei, ca variabil, n populaie urmrete o distribuie exponenial. Pornind
de la acest model probabilitatea ca un individ va supravieui mai mult dect t uniti de
timp poate fi exprimat matematic. Considernd rata incidenei constant prin succesiune
de calcule matematice, unde se presupune i distribuia normal a valorilor variabilelor
care sunt utilizate se ajunge la formula de calcul:

2

n = [z1-/2/]

Unde:
n talia eantionului
z1-/2 statistica inferenei
eroarea de estimare a ratei incidenei


58 |

Capitolul 6 Metode de culegere a datelor | 59

Capitolul 6 - Metode de culegere a datelor


Metoda aleas pentru culegerea datelor trebuie s fie aleas dup un atent studiu
bibliografic n vederea stabilirii celui mai eficient mod de a rspunde temei de studiu.
Metodele de culegere trebuie s fie bine aplicabile i consistente ca aport informaional
necesar.
Datele pot fi culese prin metode de colectare primar (din surse primare) sau
secundar (din surse secundare) (Figura 6.1).


Figura 6.1. Metode de colectare a datelor

6.1 Metode de colectare primar a datelor


6.1.1 Observaia
Observaia este cea mai bun metod de colectare a informaiei cnd cercettorul
este interesat de comportamentul indivizilor inclui n studiu. Se descriu dou tipuri de
observaie:

Observaie cu participare cnd cercettorul particip la activitile


grupului pe care l observ, n acelai mod n care particip membrii
grupului.
Observaie fr participare cnd cercettorul nu particip la activitile
grupului, ci rmne un observator pasiv.

Instrumentul de nregistrare pentru colectarea datelor trebuie sa fie adecvat


pentru protocolul realizat de cercettor. Colectarea datelor trebuie s fie consecvent,
trebuie s urmeze aceeai metod. nregistrrile trebuie s fie sistematice i bine

60 |

standardizate. Observaiile control sunt necesare pentru descoperirea deviaiilor datorate


factorilor externi. De asemenea, trebuie luate n calcul problemele etice.
Folosirea observaiei ca metod de colectare a datelor poate determina apariia
unor probleme ca:

Efectul Hawthrone indivizii observai i schimb comportamentul


datorit faptului c sunt contieni de faptul c sunt observai
Observator prtinitor observatorul nu este imparial
Interpretrile derivate din observaii pot fi diferite de la un observator la
altul
Observaii incomplete datorit metodei de nregistrare.

Metode de nregistrare a observaiilor:

nregistrare narativ cercettorul nregistreaz o descriere a


fenomenelor folosind cuvintele lui
Folosirea scalelor dezvoltarea unei scale pentru a nota diferite aspecte
ale interaciunilor. n funcie de scopul observaiilor i de tipurile de date
colectate, cercettorul poate folosi o scal uni-, bi- sau tridimensional.
nregistrare categorial observaiile sunt nregistrate folosind categorii
(Bun / Ru, ntotdeauna / Cteodat / Niciodat)
nregistrare folosind aparate electronice

6.1.2 Interviul
Interviul este o metod de culegere a datelor folosit foarte des. Sunt clasificate n
dou categorii, n funcie de flexibilitatea acestora:

Interviuri nestructurate cercettorul este liber s formuleze propriile


ntrebri, s le pun n orice ordine dorete i s ridice probleme sub
impulsul momentului
Interviuri structurate ntrebrile sunt predeterminate i cercettorul
trebuie s foloseasc aceleai cuvinte, aceeai ordine a ntrebrilor, aa
cum este specificat.

n funcie de numrul de respondeni, interviurile se clasific n:

Interviu individual ntlnire fa n fa ntre cercettor i intervievat


Interviu n grup cercettorul se ntlnete cu un grup de indivizi

Avantajele interviului:

Cea mai potrivit metod atunci cnd se studiaz o problem complex i


sensibil
Informaia colectat poate fi suplimentat cu reacii nonverbale
ntrebrile puse pot fi explicate
Are o aplicabilitate larg (poate fi utilizat pentru toate tipurile de indivizi:
copii, persoane cu handicap)

Capitolul 6 Metode de culegere a datelor | 61

Dezavantajele interviului:

Consumator de timp i bani


Calitatea datelor colectate depinde de calitatea interaciunilor
Calitatea datelor depinde de cel care conduce interviul
Cercettorul poate introduce erori din interpretarea rspunsurilor

6.1.3 Chestionarul
Un chestionar este un set de ntrebri scrise. Structura acestuia include:

Introducere: o scurt prezentare a subiectului cercetrii, importana


studiului, cum se va desfura studiul i cum vor fi folosite rezultatele
acestuia. De asemenea, n introducere trebuie descrise urmtoarele:
o Scopul i obiectivele studiului;
o Importana obinerii de rspunsuri corecte;
o Confidenialitatea rspunsurilor;
o Anonimitatea.
ntrebrile:
o S pun la dispoziie informaiile necesare;
o Relevante fa de tema cercetrii;
o Adaptate nivelului de cunotine al respondenilor;
o Prezentate n form neutr: nu trebuie s ghideze respondentul
n obinerea unui anumit rspuns;
o Clare i uor de neles, trebuie folosite cuvinte simple;
o Prezentate ntr-o ordine logic, de la simplu la complex.
Aspectul chestionarului:
o Stil interactiv;
o Spaiu ntre ntrebri;
o Secvena de ntrebri uor de urmat;
o Aranjarea chestionarului de asemenea natur nct s fie uor de
parcurs i plcut din punct de vedere vizual


Tipuri de ntrebri:

ntrebri deschise. Nu sunt date rspunsuri posibile, lsnd respondentului


posibilitatea s se exprime liber prerile (Figura 6.2).


Figura 6.2. ntrebare deschis

ntrebri semideschise. Sunt date cteva rspunsuri posibile i este oferit


posibilitatea ca respondentul s completeze cu rspunsul lui, dac aceste
nu se regsete n list (Figura 6.3).

62 |


Figura 6.3. ntrebare semideschis

ntrebare nchis. Rspunsurile posibile sunt predefinite, cercettorul


asigurndu-se astfel c obine toate informaiile dorite. (Figura 6.4). Acest
tip de ntrebare are un mare dezavantaj: prin modelul de variante
predefinite oferite este posibil s se influeneze rspunsurile celui care
completeaz chestionarul, n acest fel neobinndu-se rspunsurile
adevrate.


Figura 6.4. ntrebare nchis

n vederea formulrii de ntrebri eficiente trebuie luate n considerare


urmtoarele:

Propoziiile trebuie s fie simple i s foloseasc cuvinte din vocabularul


uzual;
Trebuie evitat ambiguitatea;
Nu se vor folosi ntrebri care ating mai mult de o problem n acelai
enun;
Se vor evita ntrebrile care prin enunul lor ghideaz respondentul spre o
anumit direcie;
Se vor evita ntrebrile bazate pe presupuneri n ceea ce privete
respondentul. Acest tip de ntrebri se vor adresa numai dup ce
cercettorul s-a asigurat c respondentul corespunde categoriei creia i se
adreseaz ntrebarea.

Exist dou moduri de a administra un chestionar:

Trimiterea chestionarului prin pot / pot electronic este o metod


eficient, dar rata de rspuns este sczut.

Capitolul 6 Metode de culegere a datelor | 63

Administrarea colectiv (ex: studeni ntr-o sal de curs) are o rat de


rspuns ridicat.


Avantaje:

Ieftine;
Ofer anonimitate
Utile cnd se investigheaz probleme sensibile

Dezavantaje:

Aplicabilitate limitat (nu se pot administra copiilor, celor foarte btrni,


persoanelor cu handicap);
Rat de rspuns sczut
Nu ofer posibilitatea clarificrii unor eventuale neclariti;
Rspunsul la o ntrebare poate fi influenat de rspunsul la o alta;

6.2 Metode de colectare secundar a datelor


Cele mai folosite n cercetarea medical sunt nregistrrile existente. Datorit
faptului c aceste date exist deja, cercettorul trebuie doar s le structureze
corespunztor scopului studiului. Aceste date existente sunt reprezentate de:

nregistrri medicale
Registre de consultaii
Date de laborator
Protocoale de intervenii chirurgicale

6.3 Instrumente de cercetare (de msur)


n cazul n care nici o metod de culegere a datelor nu este pe placul cercettorului
exist posibilitatea de a construi un instrument nou de culegere a datelor. Acest proces
trebuie s urmreasc nite pai obligatorii fiind mare consumator de timp:

Definirea structurii cu care se va face msurarea;


Formularea itemilor de msur;
Analiza validitii instrumentului de msur msoar acesta fenomenul
corect?
Elaborarea de instruciuni de utilizare pentru investigatori;
Pretestarea instrumentului;
Aprecierea validitii interne i externe a datelor culese.

64 |

Formularea clar a temei de cercetare necesit o foarte bun definire a factorilor


studiai i a criteriilor de judecat. Acestea din urm sunt ultimele care vor trebui definite
n cadrul protocolului de studiu.

Alegerea unui instrument de msur
Nu exist un instrument de msur perfect sau universal corect. Alegerea sa dintre
cele existente i cele deja utilizate depinde de trei factori:

Obiectivul studiului;
Boala studiat;
Populaia n studiu.

De aceste trei elemente trebuie inut cont n fiecare etap a dezvoltrii


instrumentului.
Definirea obiectivului
Studiu transversal. Dac se dorete studierea unui simptom sau a unei
caracteristici ale populaiei, se poate mpri populaia de studiu n mai multe grupuri.
Este practic vorba de a determina diferenele dintre subieci n cea ce privete o variabil
necesar studiat, printr-un studiu transversal (utilizarea dozrii de Ac HBS pentru a
evalua progresele bolnavilor de hepatit tip B).
Studiu longitudinal. n acest caz nu se poate mprii populaia de studiu n mai
multe grupuri datele obinute fiind de la acelai subiect, colectate dup un interval de
timp.
n funcie de boal i populaie se aleg i instrumentele de msur cele mai
adecvate.
Instrumentele cercetrii reprezint un mecanism specific sau o strategie pe care
cercettorul o utilizeaz pentru colectarea, prelucrarea i inferena datelor. Aceste
instrumente sunt:
1.Studiul n bibliotec se pot accesa ntr-o bibliotec resurse de studiu prin mai
multe nregistrri: cataloagele bibliotecii, indexuri i rezumate, referinele bibliotecarului,
cutarea prin rafturile bibliotecii.
2.Computerul prin programele sale permite o culegere de date performant prin
accesarea bazelor de date medicale. Exist motoare de cutare i selecie a datelor
medicale, unde pe baza unor termeni cheie informaiile pot fi gsite cu uurin. Este
vorba de utilizarea Internetului i a World Wide Web (www). Utilitarul Telnet permite
legarea la alte reele de calculatoare din alte centre de cercetare. Pota electronic poate
deveni o surs de date primite de la colaboratori aflai la distan.
3.Determinrile experimentale msurarea const n aprecierea i cuantificarea
fenomenelor calitativ sau cantitativ. Interpretarea datelor se refer la transformarea lor n
uniti de descoperire a unor fenomene mai puin cercetate.

Capitolul 6 Metode de culegere a datelor | 65

Standardele acceptate se refer la norme, medii, distribuii, etc. Tot n cadrul


interpretrii datelor datele obinute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal,
de interval sau de raport.
Validarea i reproductibilitatea msurtorilor sunt aspecte importante i foarte
necesare pentru o cercetare corect fundamentat care dorete obinerea unor concluzii
pertinente
4.Statistica este implicat n condensarea i procesarea unui volum mai mare de
date astfel nct s se poat interpreta corect valorile obinute i s se permit
comparrile. Utilizarea unor teste statistice specifice permite determinarea semnificaiei
(diferenei) statistice, astfel nct estimatorii s poat fi aplicai la populaia general.
Furnizeaz informaii i privind corelarea sau relaionarea ntre date.
5.Mintea uman este cea care reuete s integreze i s neleag rezultatele
obinute. Semnificaia tiinific este stabilit, n funcie de rezultatele statisticii, de
mintea uman conform afirmaiei: semnificaia tiinific nu este egal cu semnificaia
statistic. Metodele aplicate pentru a putea ajunge la o concluzie pertinent sunt: logica
deductiv, raionamentul inductiv i gndirea critic.
6.Faciliti de limbaj i comunicare exprimarea oral sau n scris permite
nuanarea unor aspecte seci, cifrice ale unor studii. n acest mod devine mai evident
semnificaia tiinific a unor rezultate statistice.

66 |

Capitolul 7 Studii de cercetare | 67

Capitolul 7 Studii de cercetare


Tipuri de studii epidemiologice
Exist dou mari tipuri de studii epidemiologice:
A. Descriptive, care se limiteaz la descrierea unui fenomen de sntate (boal) n
snul unei populaii i constituie adesea primul pas pentru alte studii epidemiologice.
Studiile descriptive descriu o problem de sntate pe baza datelor existente i n
funcie de timp, loc i persoan. n ceea ce privete timpul, colectarea datelor se
realizeaz pe an / sezon sau lun i ofer posibilitatea de a recunoate variaia bolii n
timp. n funcie de loc, colectarea datelor se bazeaz pe distribuirea geografic a bolii,
factorilor de risc sau a mortalitii. n ceea ce privete persoana, caracteristicile
individuale utilizate drept criterii descriptive sunt reprezentate de vrst, sex, ras sau
etnie. n cadrul unui studiu descriptiv se analizeaz frecvena i evoluia unei boli, modele
de distribuie a bolii respective. Evalueaz i monitorizeaz starea de sntate la nivel
populaional. Studiile descriptive pot conduce eventual n final la emiterea unei ipoteze,
pe care ns nu o verific, nu ncearc s analizeze legturile dintre expunere i efect. De
obicei, un studiu descriptiv este realizat atunci cnd un cercettor vrea s investigheze
cine este mai predispus la a deveni bolnav, frecvena bolii, care este frecvena bolii i cnd
este momentul n timp cnd frecvena bolii este maxim.
B. Analitice, care au drept scop determinarea rolului posibil al uneia sau mai multor
factori n etiologia i tratamentul unei boli. n acest tip de studii se face compararea ntre
grupuri de persoane pentru a determina dac riscul de boal este diferit la persoanele
expuse fa de cele neexpuse factorului de interes.
Aceste studii pornesc de la emiterea unei ipoteze pe care ncearc s o i verifice
stabilind relaia de cauzalitate ntre factorul de interes i efect.

7.1 Studii descriptive


Dup adresabilitate studiile descriptive (SD) se pot mpri:

Individuale
o Raportul de caz
o Seria de cazuri

Colective
o Studii corelaionale(ecologice)
o Studii transversale (n seciuni, de prevalen)

7.1.1 Raportul de caz


Raportul de caz const din descrierea unui caz particular care nu poate fi explicat
de cunotinele actuale privind afeciunea respectiv sau a unor cazuri care prezint o
variaie important i fr precedent a unei anumite boli sau condiie. De asemenea acest

68 |

tip de studiu este folosit cnd se descriu evenimente neobinuite sau aspecte particulare
ale manifestrilor clinice ale unei boli. Raportul de caz constituie punctul de plecare
pentru studierea (descrierea) unei boli noi.
Raportul de caz raporteaz:

Un caz unic, sigur, nou (noutatea absolut);


Orice problem clinic, inclusiv rezultatele unui screening, tratament,
istoria natural a bolii sau evenimente neobinuite cum ar fi reacii
adverse la medicamente.

ntr-un astfel de studiu, pacientul trebuie descris n detaliu, permind, astfel,


identificarea altor pacieni cu caracteristici similare.
Dac mai multe studii de tip raport de caz descriu ceva similar, urmtorul pas ar
putea fi un studiu analitic pentru a determina dac exist o relaie ntre variabilele
relevante. Un studiu raport de caz nu poate demonstra relaia de cauzalitate sau s
pledeaz pentru adoptarea unei noi abordri de tratament.

7.1.2 Seria de cazuri


Seria de cazuri reprezint un studiu de cercetare descriptiv care urmrete un grup
de pacieni cu diagnostic similar sau sunt supui la aceeai metod de tratament, pe o
anumit perioad de timp. Acest tip de studiu poate fi retrospectiv sau prospectiv i
include, de obicei, un numr mai mic de pacieni. Pe baza rezultatelor, poate fi generat o
ipotez cauzal, care va fi util n elaborarea unor studii analitice ulterioare, dar nu se pot
trage deducii cauzale cu privire la eficacitatea tratamentului investigat i nu se pot
compara rezultatele cu cele obinute la alte grupuri similare.
Dezavantaje:

Nu permit emiterea unor concluzii care s se poat generaliza;


Nu permit aprecierea frecvenei bolii;
Nu permit analiza statistic a datelor.

7.1.3 Studii corelaionale


Studii corelaionale (ecologice), compar frecvena unui factor de risc din snul
unei populaii cu prevalena sau incidena unei boli secundare aciunii factorului de risc,
plecnd de la date deja cunoscute.
De obicei, acest tip de studiu este utilizat pentru a sugera legtura de cauzalitate
dintre un anumit factor de risc i o boal, s evalueze msurile de combatere a bolilor sau
pentru a descrie diferite aspecte sociale i culturale care afecteaz sntatea. Unitile de
analiz sunt reprezentate de populaii sau grupuri de persoane. n acest tip de studiu se
pot compara populaiile din diferite ri, locaii geografice n acelai interval de timp, sau
aceeai populaie este comparat la intervale diferite de timp.

Capitolul 7 Studii de cercetare | 69


Avantaje:

Cost redus;
Uor de realizat pe un timp limitat;
Se bazeaz pe date statistice descriptive deja existente;
Se poate genera o ipotez cauzal.

Dezavantaje:

Validitate modest (intern i extern);


Nu se poate controla factorul confuzie;
Pot conduce la interpretri hazardate;
Pot s apar erori sistematice;
Nu pot realiza legtura individual ntre expunere i efect, asocierile care
se observ ntre variabile la nivel de grup nu reflect n mod necesar
asocierea care exist la nivel individual.

7.1.4 Studii transversale


Studiile transversale (n seciune, de prevalen) sunt studii descriptive care pot
evalua prevalena, amplitudinea, distribuia regional i repercusiunile unei boli, i permit
stabilirea diagnosticului strii de sntate. n acest tip de studiu att de expunerea ct i
statusul de boal sunt evaluate simultan pentru fiecare individ. De asemenea, se
efectueaz o seciune transversal, la un anumit moment n timp, n ceea ce privete
morbiditatea i mortalitatea unei boli. Datele sunt colectate de la persoanele incluse n
studiu o singur dat i de obicei pe o perioad scurt de timp.

Etapele unui studiu transversal:
1.

2.

Definirea problemei luat n studiu:


Prevalena bolii X n populaia Y;
Prevalena bolii X n populaia Y i asocierea cu un factor Z.
Stabilirea populaiei creia i se adreseaz. La aceast populaie, va fi
determinat prezena sau absena bolii i prezena sau absena expunerii
(factorul de risc) (Figura 7.1).

70 |


Figura 7.1. Design-ul unui studiu transversal

3.

Prelucrarea i analiza datelor permite aprecierea prevalenei bolii (numr


de cazuri cu boal la 100.000 loc.) i a raportului prevalenelor (Rp) la
expui i neexpui;

Dac se noteaz:
o
o

P1 = prevalena bolii la expui


P0 = prevalena bolii la neexpui

Atunci Rp = P1/P2
Raportul prevalenelor nu este echivalent cu riscul relativ care este o msur a
riscului i implic incidena bolii.
4.

Interpretarea datelor se face innd cont de posibile erori (bias): de


selecie, memorie, factori de confuzie.

Studiile transversale poate analiza, de asemenea, unele caracteristici la nivel


populaional (greutate, nlime) i permite nceperea unor programe de sntate sau de
evaluare a eficienei unor programe de sntate.
Avantaje ale studiilor transversale:

Uor de efectuat, cu cost redus i perioad scurt de timp;


Permit aprecierea asocierii ntre o stare patologic i un factor de risc
presupus, deoarece se poate compara prevalena bolii n dou loturi
(expui i neexpui);
Permit studierea simultan a asocierii ntre mai multe stri patologice i
mai muli factori de risc;
Sunt generatoare de ipoteze de studiu pentru alte tipuri de studii
epidemiologice, caz-martor sau de cohort, fiind considerate chiar prima
etap a unui studiu de cohort;

Capitolul 7 Studii de cercetare | 71

Cu toate c nu pot exclude confuzia, totui factorii de confuzie pot fi


controlai prin stratificarea subiecilor bolnavi i sntoi n funcie de
elementul de confuzie;
Sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe
ale persoanelor (ex. grupa sanguin, caracteristici personale, demografice,
etnice);
n caz de izbucniri epidemice de cauz necunoscut, un studiu transversal
care msoar diferii factori de risc poteniali, este primul pas n
cercetarea cauzelor epidemiei.

Dezavantaje:

Nu permit stabilirea secvenei temporale (deducerea relaiei cauz-efect)


cu toate c pot stabili o asociere ntre starea patologic i un factor de risc
presupus;
Pot induce erori;
Prevalena bolii nu permite stabilirea incidenei;
Raportul prevalenelor (expui-neexpui) nu permite calcularea riscului
relativ;
Pot conduce la interpretri abuzive;
Nu pot estima asocierea boal/factor de risc n boli rare, deoarece ar fi
nevoie de o talie foarte mare a eantionului.

7.2 Studii analitice


Dup adresabilitate studiile analitice (SA) se pot mpri:

Observaionale
o Studiul de cohort
o Studiul caz-control
Experimentale
o Studii clinice randomizate controlate
o Studii de echivalen terapeutic

7.2.1 Studiu de cohort


Studiile de cohort sunt numite nc i studii de urmrire sau de inciden i fac
parte din categoria studiilor analitice. Reprezint forma cea mai riguroas de studii
epidemiologice non experimentale. Acest tip de studiu este longitudinal, datorit
perioadei lungi de timp necesar pentru observarea subiecilor. Un studiu de cohort este
realizat pentru a investiga o posibil relaie cauzal ntre un factor de risc sau factori de
risc multipli i o boal.
Cel mai cunoscut studiu de cohort este studiul Framingham pentru boli
cardiovasculare. Studiul a nceput n 1948, n Massachusetts un ora n apropiere de
Boston i timpul propus de observare a fost de 20 de ani. n studiu au fost incluse
persoane cu vrsta cuprins ntre 30 i 62 ani. Raionamentul pentru includerea acestei

72 |

grupe specifice de vrst a fost c persoanele mai tinere de 30 ani este mai puin probabil
s prezinte bolile cardiovasculare studiate, iar majoritatea persoanelor cu vrste de peste
62 ani prezint deja boala. Cercettorii au recrutat 5.209 brbai i femei care nu
prezentau boli cardiovasculare la momentul includerii n studiu. Expunerile investigate n
studiul Framingham au fost reprezentate de: fumat, obezitate, niveluri crescute ale
colesterolului, tensiune arterial ridicat i niveluri sczute ale activitii fizice. Datele au
fost colectate prin examinri fizice extinse i interviuri privind stilul de via al subiecilor,
crora s-a aplicat un algoritm de evaluare o dat la doi ani, cu prinznd o anamnez
complet i extensiv, examinri fizice i diverse teste de laborator.
n 1971, n studiu au fost inclui 5. 124 de persoane, reprezentnd a doua generaie
de participani. Aceti subieci au fost reprezentai de copiii aduli ai participanilor
originali i soii sau soiile acestora, efectundu-se examinri similare. n anul 1994,
datorit faptului diversitii comunitii, a fost inclus prima cohort Omni (cu o
eantionare mai diversificat). n anul 2002 n cadrul studiului a fost inclus o a treia
generaie de participani, reprezentnd nepoii persoanelor din cohorta original i n anul
2003, a fost inclus un al doilea grup Omni.
Datorit studiului Framingham au fost realizate contribuii fundamentale n
epidemiologia bolilor cardiovasculare.
Design-ul studiului de cohort
Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanei unui factor n
etiologia unei mbolnviri, prin stabilirea unor legturi semnificative bazate pe teste
statistice i prin cuantificarea acestor legturi.
ntr-un studiu de cohort un grup definit (cohort), reprezentnd eantionul
studiului, este urmrit pe o anumit perioad de timp. Studiul ncepe de la o cohort de
persoane fr boal, populaie bine definit care se va stratifica ulterior n dou subgrupe
similare: expuse i neexpuse la factorul de risc. Ambele subgrupuri vor fi urmrite pentru a
se putea identifica cazurile noi de boal (incidena bolii) n ambele grupuri (Figura 7.2).


Figura 7.2. Design-ul unui studiu de cohort

Capitolul 7 Studii de cercetare | 73

Studiile de cohort pot fi prospective i retrospective.


n studiile de cohort prospective, datele sunt colectate n viitor, la intervale
prestabilite de timp. Starea de expunere este stabilit atunci cnd se produce pe parcursul
studiului. Grupurile sunt urmrite mai muli ani n viitor i rezultatul este evaluat.
Exemplu: Un studiu ncepe n 2014. Primul pas este reprezentat de selectarea
populaiei int. Apoi subiecii sunt urmrii n timp, iar n 2024, dup ce este constatat
starea de expunere, subiecii sunt mprii n cele dou grupuri (expui i neexpui). Dup
nc o perioad de timp, n 2034, este stabilit statusul de boal (Figura 7.3).


Figura 7.3. Studiu de cohort prospectiv

n studiile de cohort retrospective, denumite i studii de cohort istorie, datele


sunt colectate din trecut, populaia de studiu i statusul de expunere sunt stabilite pe baza
nregistrrilor anterioare i rezultatul (statusul boala) se constat n momentul n care
ncepe studiul.
Exemplu: Un studiu ncepe n 2014. Populaia de studiu este selectat pe baza
nregistrrilor existente din trecut (1994). Subiecii inclui au fost urmrii-a lungul anilor,
de asemenea, pe baza nregistrrilor existente. n 2004, statusul de expunere se constat
i subiecii sunt mprii n cele dou grupuri (expui i neexpui). Starea bolii (dezvoltarea
sau nu a bolii) se stabilete n 2014 cnd ncepe studiul (Figura 7.4).


Figura 7.4. Studiu de cohort retrospectiv

74 |

Selectarea populaiei int


Populaia int poate fi stabilit fie prin selectarea grupurilor pe baza statusului de
expunere (expui i neexpui), sau prin definirea unei populaii, pe baza caracteristicilor
care nu sunt legate de expunere (cartier sau comunitate). Acest lucru se poate ntmpla
nainte ca oricare dintre membrii populaiei sunt expui sau nainte de a se identifica
factorul de risc.
Pentru fiecare subiect se va preciza:

Perioada de urmrire;
Criteriile de eligibilitate ale subiecilor (sex, vrst, etc.);
Metodele de diagnostic;
Msurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului.

Pentru persoanele din lotul expus, se va preciza factorul sau factorii de risc
presupui i modalitile de msurare a acestora.
Trebuie asigurat potrivirea (matching) de selecie. Loturile se urmresc identic,
au criterii de includere i metode de diagnostic identice n vederea evalurii rezultatului.
Sursele de date pentru aprecierea expunerii sunt:

Interviurile;
Chestionarele (autoadministrate);
Diverse evidene (laborator, evidene la angajare, msurtori de mediu,
etc.)

Analiza datelor
Msurtorile efectului se bazeaz pe estimarea riscului de mbolnvire. De obicei,
conceptul de risc este utilizat atunci cnd se dorete descrierea unei asocieri ntre un
factor de risc i probabilitatea de a dezvolta boala. Importana unui factor de risc este
stabilit prin determinarea proporiei persoanelor expuse i proporia persoanelor
neexpuse, care de fapt au dezvoltat boala, ntr-o anumit perioad de timp. Acest lucru va
permite estimarea riscului de boal asociat cu expunerea la factorul de risc. Intervalul de
confiden d ncredere estimrii efectului. De obicei, n studiile de cercetare se utilizeaz
un interval de ncredere de 95%.
Msurtorile efectului constau din calcularea urmtorilor indicatori:
1. Riscul relativ (RR) reprezint raportul dintre incidena bolii la persoane expuse i
persoane neexpuse factorului de risc, respectiv dintre riscul bolii la expui i neexpui.


Toate datele referitoare la apariia bolii i expunerea la factorul de risc sunt trecute
ntr-un tabel (de contingen) (tabelul 7.1). incidena a bolii n cele dou grupuri se
calculeaz pe baza acestui tabel.

Capitolul 7 Studii de cercetare | 75

Tabel 7.1: Tabel de contingen 2x2


Boal
Prezent
Absent
a
b
c
d
a+c
b+d


Expunere
Expui
Neexpui
Total


Total
a+b
c+d

n grupul expus (a+b), sunt a persoane care prezint boala, astfel incidena bolii sau
riscul n lotul expus este a/(a+b).
n grupul neexpus (c+d), sunt c persoane care prezint boala, astfel incidena bolii
sau riscul n lotul neexpus este c/(c+d).
Riscul relativ este raportul dintre riscul bolii la expui i neexpui.


Riscul relativ indic de cte ori este mai mare riscul la expui fa de neexpui,
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de X ori mai multe anse de a face boala
definit prin criteriul principal de evaluare, fa de subiectul neexpus.
Riscul relativ este calculat pe baza unui eantion i valoarea acestuia este o
estimare a riscului bolii n populaie. Valoarea real a riscului n populaie este inclus n
intervalul de confiden i poate s ia orice valoare din acest interval.
Interpretarea valorii riscului relativ i a intervalului de confiden:
Dac valoarea riscului relativ este mai mare dect 1 (RR>1) i intervalul de
confiden nu include valoarea 1 nseamn c riscul bolii n lotul expus
este mai mare dect riscul bolii n lotul neexpus, exist o asociere ntre
factorul de risc si boal.
Dac valoarea riscului relativ este egal cu 1 (RR=1) i intervalul de
confiden include valoarea 1 nseamn c factorul de risc studiat este
un factor indiferent pentru boala respectiv, nu exist o asociere ntre
factorul de risc si boal.
Dac valoarea riscului relativ este mai mic dect 1 (RR<1) i intervalul de
confiden include valoarea 1 nseamn c factorul de risc studiat este
un factor de protecie pentru boala respectiv, nu exist o asociere ntre
factorul de risc si boal.
2. Riscul atribuibil (RA), denumit nc excesul de risc msoar diferena dintre riscul
(incidena) bolii la expui i neexpui, indicnd cu ct este mai mare riscul la expui fa de
neexpui.

76 |

Fraciunea atribuibil sau etiologic (RA%), msoar specificitatea legturii ntre


factorul de risc i mbolnvire indicnd partea (procentul) factorului de risc studiat din
riscul total al unui efect, respectiv indic ct la sut din riscul expuilor se datorete
factorului de risc studiat. Proporia riscului atribuibil n lotul expus datorat expunerii poate
fi calculat astfel:


Exist o diferen important ntre riscul relativ i riscul atribuibil.
Riscul relativ este o msur a puterii asocierii dintre factorul de risc i boal, n timp
ce riscul atribuibil exprim potenialul n reducerea riscului de boal n cazul n care
expunerea pot fi eliminat.
3. Riscul atribuibil n populaie (RAp) msoar impactul aciunii factorului de risc n
populaie. Este definit ca proporia riscului total al bolii n populaie, care poate fi atribuit
expunerii, indicnd totodat rata de inciden a bolii la ntreaga populaie care ar putea fi
redus dac expunerea ar fi eliminat.


Pentru a putea calcula riscul atribuibil n populaie, n primul rnd, trebuie calculat
incidena bolii n populaia total. n cazul n care incidena a bolii n populaia total nu
este cunoscut, aceasta poate fi calculat folosind valorile incidenei bolii n lotul expus (IE)
i incidenei bolii n lotul neexpus (INE), precum i proporia persoanelor expuse i
neexpuse n populaia total, dup cum urmeaz:

Fraciunea atribuibil n populaie poate fi calculat astfel:


Erori poteniale n studiul de cohort
Atunci cnd se efectueaz un studiu de cohort, pot s apar anumite erori.
Acestea trebuie evitate sau cel puin luate n considerare.
Erori n evaluarea rezultatului apar atunci cnd investigatorul sau persoana care
evalueaz starea de boal a fiecrui subiect cunoate, de asemenea, c subiectul cercetat

Capitolul 7 Studii de cercetare | 77

a fost expus la factorul de risc i este contient de ipoteza testat. n acest caz, judecata
acestuia cu privire la dezvoltarea bolii ar putea fi influenat.
Erori de informare apar mai ales n studiile de cohort retrospective i reprezint
diferenele n cantitatea i calitatea datelor colectate n grupul expus i neexpus.
Erori datorate ratei de rspuns sczute i a pierderii din urmrire a subiecilor
apar ca urmare a retragerii sau prsirii comunitii i de aceea este imposibil ca aceste
persoane s fie urmrite n continuare.
Erori analitice apar atunci cnd persoana care rspunde de analiza datelor are
idei preconcepute i pot insera erori n calcularea rezultatelor.
Erori de confuzie se datoreaz prezenei unui alt factor de risc, n afar de cel
studiat, care ar putea fi asociat cu boala n cauz.
Avantajele studiilor de cohort:

Prezint validitate bun;


Ofer cele mai bune informaii despre cauzalitate i despre istoria natural
a bolii;
Stabilesc relaia temporal dintre factorul de risc i boal (dac factorul de
risc precede boala);
Constituie cea mai direct msurtoare a riscului (RR);
Permit obinerea ratelor de inciden;
Sunt eficiente n boli cu inciden mare (peste 20%);
Cea mai bun alegere n investigarea factorilor de risc care sunt stabili n
timp, sau n expuneri rare;
Pot urmrii direct modul de aciune al factorului de risc;
Sunt anse mai reduse de apariie a erorilor;
Pot urmri i efecte tardive ale bolii.

Dezavantajele studiilor de cohort:

Sunt costisitoare. Reducerea cheltuielilor este evident, cnd se utilizeaz


surse de rutin cu privire la morbiditate i mortalitate (exemplu: studiul
privind ratele de mortalitate infantil n funcie de greutatea la natere)
sau cnd se apeleaz la studii de cohort speciale (caz-control nserat n SC
sau SC de tip istoric);
Nu se pot repeta;
Dei simple din punct de vedere conceptual, aceste studii sunt complexe i
necesit timp ndelungat i un numr mare de subieci, motiv pentru care
nu se aplic n boli rare (poate aprea imposibilitatea de a forma un grup
de studiu suficient de mare);
Urmrirea pe termen lung este dificil n boli cu perioad de laten lung;
Urmrirea defectuoas poate genera pierderi de cazuri;
Statutul de expus se poate modifica n timpul studiului;
Produc erori, mai ales de selecie i de confuzie.

78 |

7.2.2 Studii caz control


studiul de caz - control este un studiu analitic i observaional pentru c se bazeaz
pe ipoteze care se verific. Acest tip de studiu este longitudinal datorit perioadei lungi de
timp de urmrire a subiecilor. Sunt, de obicei, retrospective cu date colectate din trecut.
n afara modalitii de colectare retrospectiv a datelor, exist i posibilitatea de colectare
continu odat cu trecerea timpului. Ca i studiul de cohort, acest tip de studiu este
folosit pentru a determina eventuala relaie dintre o expunere i o anumit boal.
Design-ul studiului caz-control
n studiile caz-control, din populaia int este selectat un eantion care este
mprit n 2 loturi, un lot de persoane care prezint boala ce intereseaz studiul i un lot
de control (persoane fr boal). Se pleac de la cunoaterea efectului (boala) cutndu-
se n general retrospectiv factorii de risc posibili cauzatori, comparativ la cele 2 loturi.
(Figura 7.5). Dac exist o asociere ntre expunere i boal, proporia de subieci expui la
factorul de risc va fi mai mare n grupul caz dect n grupul control. Cu alte cuvinte,
prevalena expunerii va fi mai mare in cazul persoanelor care prezint boala (lotul caz)
dect la persoanele care nu prezint boala (lotul control).


Figura 7.5. Design-ul studiului caz-control

Selectarea celor 2 loturi se face n prezent, expunerile se cerceteaz n trecut,


selecia se bazeaz pe o singur boal, studiile pot ns compara o boal cu mai muli
factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,
expunerile ocupaionale la factorii cancerigeni).
Datele privind expunerea sunt colectate prin revizuirea nregistrrilor anterioare
(nregistrri medicale sau nregistrri de laborator) sau prin interviu.
Selectarea cazurilor de boal i a controalelor
Selectarea cazurilor cu boal se poate face din urmtoarele surse: pacieni
spitalizai ntr-un spital sau ntr-un serviciu medical ntr-o perioad de timp sau totalul
bolnavilor existeni ntr-o anumit perioad de timp. n cazul n care pacienii sunt
selectai doar dintr-un anumit spital, este posibil ca factorul de risc identificat s fie unic

Capitolul 7 Studii de cercetare | 79

pentru acel spital. n acest caz, rezultatele studiului nu pot fi generalizate la populaia de
studiu.
n acest tip de studiu, criteriile de eligibilitate ale subiecilor trebuie s fie foarte
clar specificate.
Selectarea grupului de control trebuie s fie fcut din aceeai populaie ca i a
cazurilor, sursele fiind: pacieni spitalizai cu alte boli dect cea studiat; sau persoane
nespitalizate din populaia general a aceleiai localiti.
Persoanele nespitalizate pot fi selectate din listele ageniilor de asigurri de
sntate, companiilor sau din registrele colare. De asemenea, este posibil s se selecteze
pentru fiecare caz de boal, un control din acelai cartier sau pe cel mai bun prieten.
Fiecrui individ inclus n lotul caz i se cere s-i numeasc cel mai bun prieten/prieten i
astfel acesta/aceasta devine un control. n loc de cel mai bun prieten, de asemenea, un
membru al familiei poate fi selectat.
Persoanele spitalizate sunt adesea selectate datorit faptului c acestea sunt clar
identificate i sunt pot fi observai mai uor, fiind o populaie captiv, i de asemenea,
costurile sunt relativ mici atunci cnd se utilizeaz astfel de controale.
Stabilirea statusului de boal se face pe baza informaiilor din fiele pacienilor,
certificate de boal, foaie de observaie clinic; iar informaiile de expunere se obin prin
interviu, prin completarea unui chestionar sau din nregistrri medicale. Procedura trebuie
s fie similar la lotul cu boal i la martori.
Potrivirea de selecie (matching)
O problem major ntr-un studiu caz-control este c ar putea s existe diferene
ntre cazurile de boal i controale privind anumite caracteristici sau expuneri. Controalele
(persoanele fr boal) ar putea fi expuse la ali factori de risc dect factorul de risc n
studiu. Acest lucru va duce la punerea sub semnul ntrebrii a asocierii dintre factorul de
risc i boal. Pentru a evita aceast problem, procesul de potrivire al seleciei trebuie
utilizat n selecia controalelor.
Potrivirea (matching) este procesul de selectare a controalelor n aa fel nct
acestea sunt similare cu cazurile n ceea ce privete anumite caracteristici: vrst, ras,
sex, statut socio-economic, ocupaie sau religie.
Procesul de potrivire al seleciei poate fi de dou tipuri:
Potrivire de grup se refer la selectarea controalelor, astfel nct acestea s fi
similare cu cazurile n ceea ce privete proporia anumitor caracteristici. De exemplu, dac
n grupul caz sunt 43% brbai, lotul control va fi selectat n aa fel nct s includ, de
asemenea, 43% brbai.
Potrivire individual este atunci cnd pentru fiecare caz este selectat un control
care este similar cu acesta n ceea ce privete mai multe caracteristici care prezint
interes. De exemplu, dac o femeie caucazian de 25 de ani a fost inclus n grupul de caz,
atunci i n grupul control va fi selectat, de asemenea, o femeie caucazian de 25 de ani.

80 |

Exist dou tipuri de probleme legate de procesul de potrivire al seleciei:

Probleme practice apar atunci cnd n procesul de potrivire sunt utilizate


prea multe caracteristici. n acest caz, ar putea fi dificil sau imposibil de a
gsi un control care s fie similar cu cazul lund n considerare toate
caracteristicile de interes.
Probleme conceptuale, apar atunci cnd se face procesul de potrivire
bazat pe caracteristica ce se dorete a fi studiat. O astfel de caracteristic
nu trebuie s fie utilizat n procesul de potrivire al seleciei.

Analiza datelor
ntr-un studiu caz-control msurarea efectului presupune calcularea ansei (Odds
Ratio). ansa ca un eveniment s se ntmple este reprezentat de raportul dintre
numrul de moduri prin care evenimentul poate s apar i numrul de moduri prin care
evenimentul nu poate avea loc. De exemplu, atunci cnd se alege un cal de curse pentru a
paria, ansa acelui cal de a ctiga cursa poate fi calculat. n cazul n care calul de curse
ales prezint o probabilitate de a ctiga (P) de 70%, atunci are, de asemenea, o
probabilitate de a pierde (1-P) de 30%. ansa ca acel cal s ctige cursa poate fi calculat
dup cum urmeaz:


ansa calului de a ctiga cursa este de 2,33.
ntr-un studiu de caz de control raportul ansei (odds ratio) este definit ca raportul
dintre ansa de expunere a persoanelor cu boal i ansa de expunere a persoanelor fr
boal. Odds ratio (OR), indic de cte ori ansa de expunere este mai mare la bolnavi
dect la martori
Ca i n studiul de cohort, toate datele privind statutul de boal i expunere sunt
trecute ntr-un tabel de contingen (tabelul 7.2).
Tabel 7.2: Tabel de contingen 2x2

Expunere
Expui
Neexpui
Total

Boal
Prezent
a
c
a+c


Total
a+b
c+d

Absent
b
d
b+d

Pentru a calcula valoarea odds ratio, pe baza datelor din tabelul de contingen, se
determin proporia cazurilor care au fost expuse (a/(a+c)) i proporia cazurilor care nu
au fost expuse la factorul de risc (c/(a+c)). ansa de expunere la lotul caz se calculeaz
dup cum urmeaz:

Capitolul 7 Studii de cercetare | 81

De asemenea, se determin proporia controalelor care au fost expuse (b/(b+d)) i


proporia controalelor care nu au fost expuse la factorul de risc (d/(b+d)). ansa de
expunere la lotul control se calculeaz dup cum urmeaz:


Odds ratio este raportul dintre ansa de expunere la lotul caz i ansa de expunere
la lotul control:


Atunci cnd se calculeaz valoarea lui odds ratio, se calculeaz de asemenea i
intervalul de confiden.
Interpretarea valorii lui odds ratio i a intervalului de confiden:

Dac valoarea odds ratio este mai mare dect 1 (OR>1) i intervalul de
confiden nu include valoarea 1 exist o asociere ntre factorul de risc si
boal.
Dac valoarea odds ratio este mai mare dect 1 (OR>1) i intervalul de
confiden include valoarea 1 nu exist o asociere ntre factorul de risc si
boal.
Dac valoarea odds ratio este mai mic dect 1 (OR<1) i intervalul de
confiden include valoarea 1 nu exist o asociere ntre factorul de risc si
boal.

Erori poteniale n studiul caz-control

Erori de memorie pot s apar datorit faptului c datele privind starea


de expunere sunt colectate prin interviuri.
Datorit faptului c toi oamenii prezint diferite grade ale capacitii de a
i aminti anumite informaii, apar limitri n capacitatea de amintire. Dac
aceast limitare este cu privire la expunere, atunci este o problem
important, i poate duce la o clasificare eronat a statusului de expunere,
dac afecteaz n aceeai msur, toi subieci inclui n studiu.

Avantajele studiilor caz-control:

Destul de uor i rapid de efectuat;


Cost redus;
Necesit un numr relativ mic de persoane;
Investigheaz mai muli factori de risc (mai multe expuneri);
Se pot folosi n boli rare (cu inciden sub 5%), cu perioada de laten
lung i n programele screening;
Pot determina cauzalitatea, sunt utile prin definiie pentru o singur boal;
Pot fi organizate ca studii multicentrice.

82 |

Dezavantajele studiilor caz-control:

Este dificil de analizat secvena temporal deoarece datele despre


expunere sunt colectate dup stabilirea statusului de boal (dificultatea
este mai mare pentru bolile cronice cu debut insidios);
Erori de informaie despre expunere (erori de memorie);
Nu permit calculul direct al incidenei;
Este dificil de apreciat validarea datelor;
Nu se pot folosi pentru expuneri rare;
Studiaz un singur efect.

Diferenele majore dintre studiul caz-control i studiul de cohort sunt prezentate


n tabelul urmtor (tabelul 7.3).


Populaie
Inciden
Prevalen
Asociere

Tabel 7.3: Diferene ntre studiul caz-control i studiul de cohort


Studiu caz-control
Studiu cohort
Persoane cu boal
Persoane fr boal
Nu
Da
Nu
Nu
Odds ratio
Risc relativ

7.2.3 Studii clinice randomizate, controlate


De obicei, termenul de studiu clinic se aplic oricrui tip de studiu care
presupune un experiment medical planificat care implic oameni. Un studiu clinic este
efectuat pentru a determina care este cel mai bun tratament pentru pacienii cu un
anumit diagnostic. De asemenea, acest tip de studiu poate fi aplicat pentru a studia alte
metode de tratament, cum ar fi proceduri chirurgicale sau de radioterapie.
Studiul clinic randomizat (SCR) este considerat ideal pentru evaluarea eficienei
unor noi metode de tratament i pentru a determina posibilele efecte adverse ale noilor
forme de intervenie.
Cnd un medicament nou este sintetizat, este nevoie de o lung serie de studii
pentru a evalua efectul noului tratament i studiul clinic se desfoar de obicei n patru
faze (Tabelul 7.4).

Faza I
Faza II
Faza III
Faza IV

Tabel 7.4: Cele 4 faze n dezvoltarea unui medicament nou


Toxicitate i efecte secundare
Relaia doz rspuns
Compararea cu un tratament standard sau placebo
Studii de marketing

Faza I reprezint studiul de toxicitate i efecte secundare. Pentru a ndeplinii acest


deziderat se efectueaz un studiu clinic, n care este inclus doar un grup mic de indivizi
sntoi i voluntari.

Capitolul 7 Studii de cercetare | 83

n faza a II-a este efectuat un alt studiu clinic incluznd, de asemenea, grup mic de
pacieni pentru a studia relaia doz-rspuns (efectul diferitelor doze de medicament).
Dac exist rezultate promitoare n primele dou faze, n faza a III-a, un studiu
clinic va fi efectuat pentru a compara noul medicament cu tratamentul standard sau cu
placebo.
Toate aceste studii clinice sunt efectuate nainte ca noul medicament s fie
disponibil pe pia.
Faza IV const n studii pe termen lung privind sigurana i studii de marketing.
De obicei, termenul de studiu clinic se refer la studiile clinice de faza III.
nainte ca orice studiu clinic s nceap trebuie s fie elaborat protocolul detaliat al
studiului. n protocolul trebuie precizat contextul i scopul studiului, cum va fi realizat
acest studiu, criteriile de includere i excludere ale subiecilor, mrimea eantionului
estimat, perioada de urmrire a acestora, precum i metodele de randomizare folosite. De
asemenea, trebuie s fie descris tratamentul care va fi cercetat i modul n care vor fi
prelucrate datele (analiza statistic). Variabilele rezultatului ateptat i a posibilelor efecte
adverse trebuie s fie menionate. Cel mai important nainte de includerea n studiu
fiecare subiect trebuie s semneze consimmntul informat.
Studii clinice randomizate sunt studii analitice i experimentale. Acest tip de studiu
este prospectiv.
Design-ul studiul clinic randomizat
Studiul (trialul) clinic randomizat, controlat (SRC) este un experiment epidemiologic
conceput pentru:

Evaluarea eficacitii unui produs farmaceutic (medicament sau vaccin);


Evaluarea unor proceduri terapeutice;
Compararea unui medicament nou cu unul deja n uz sau cu un tratament
placebo;
Semnalarea i msurarea unor reacii adverse la produsele administrate,
precum i semnalarea variaiilor acestora n rndul pacienilor.

Cele dou variabile ale studiului sunt: variabila A - independent (tratamentul indus
de cercettor) i variabila B - dependent (rspunsul), variabil care se msoar i se
analizeaz pentru a determina eficacitatea/eficiena tratamentului.
Design-ul studiilor clinice randomizate presupune definirea populaiei de studiu
reprezentat de toi pacienii care prezint boala n cauz. Urmtorul pas este selectarea
eantionului, iar pacienii inclui trebuie s prezinte caracteristice cu cele ale pacienilor
din populaia int. Eantionul este, apoi, mprit n dou grupuri: grupul tratat i
control dup cum vor fi sau nu vor fi supui unei intervenii. Grupul de control poate fi
grup fr tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de referin cu eficacitate
demonstrat. Este de preferat ca selectarea pacienilor din cele dou grupuri s fie
efectuat aleatoriu. Grupurile vor fi urmrite i se vor comparate efectele aprute (Figura
7.6).

84 |


Figura 7.6. Design-ul studiului clinic randomizat


Selectarea persoanelor din lotul control
Exist cteva metode care pot fi utilizate n vederea selectrii persoanelor din lotul
control.
Controalele istorice sunt reprezentate de pacieni care au primit anterior un
tratament standard. n acest caz, este destul de dificil s se asigure o comparaie corect a
tratamentelor. Cnd sunt utilizate controalele istorice, datele sunt colectate din dosarele
medicale existente, i calitatea datelor ar putea s fie diferit pentru cele dou grupuri.
Controalele nerandomizate presupune selectarea de controale simultane fr a
utiliza o metod de randomizare. De exemplu, pacienii sunt distribuii n funcie de ziua n
care a fost internat pacientul. n cazul n care un pacient este internat ntr-o zi cu numr
impar, acesta va fi inclus n lotul experimental i n cazul n care internarea s-a efectuat
ntr-o zi cu numr par, pacientul va fi inclus n grupul control. Problema, n acest caz, este
c acest procedeu este predictibil i poate duce la erori (erori de selecie).
Randomizarea repartiia aleatorie (prin hazard) este modalitatea prin care se
asigur posibilitatea de comparare a grupurilor i pentru c se efectueaz la nceputul
studiului, orice diferene apar la analiza final sunt rezultatul ntmplrii, diferenele

Capitolul 7 Studii de cercetare | 85

nefiind determinate de o eroare contient sau necontient a cercettorului. Cel mai


important aspect este faptul c randomizare asigur imprevizibilitatea misiunii urmtoare.
Randomizarea previne de asemenea apariia erorilor i implicit contribuie la o interpretare
corect a rezultatelor finale i care vor putea fi extrapolate n populaia de referin.
Metodele de randomizare pentru alocarea subiecilor la unul din cele dou loturi
sunt:
I. Unu la unu aceast metod presupune ca, n ambele grupuri, s fie repartizat
un numr egal de pacieni. Aceast metod nu poate fi aplicat n studiile cu grup placebo.
Este de dorit ca tratamentul cu placebo s fie administrat la ci mai puini pacieni.
II. Tabel cu numere generate aleatoriu este de obicei cea mai des folosit
metod. Exist mai multe moduri de a folosi un tabel de numere aleatorii. Una dintre
metodele de randomizare care utilizeaz un tabel de numere aleatorii este descris n
capitolul 5 (seciunea 5.2.1). Un alt mod de a folosi un astfel de tabel este metoda cu
numere pare i impare.
Exemplu ipotetic: Se desfoar un studiu n care avem un grup cu terapia X i un
grup cu terapia Y. n primul rnd se decide ce numr (impar sau par) este atribuit cele
dou grupuri. S spunem c grupului cu terapie X i vor fi atribuite numerele impare, iar
grupului cu terapie Y i vor fi atribuite numerele pare. Urmtorul pas este de a nchide
ochii i se plaseaz degetul pe un tabel cu numere generate aleatoriu. Se noteaz coloana
sau rndul indicat de plasarea degetului, i de asemenea, este stabilit direcia de
deplasare n cadrul tabelului. S presupunem c s-a artat numrul 1 din coloana 5 i
rndul 4. Primul numr este impar, astfel primul pacient va fi atribuit grupului cu terapie
X. Dac direcia de deplasare este orizontal la dreapta, urmtorul numr este 8, un
numr par, astfel pacientul urmtor va fi atribuit grupului cu terapie Y. procesul continu
pn cnd toi pacienii sunt alocai n unul din cele dou grupuri (Figura 7.7).


Figura 7.7: Metoda cu numere pare i impare

III. Randomizarea stratificat, se refer la selectarea de grupuri de pacieni similare


n ceea ce privete diferii factori de prognostic, factori care ar putea influena terapia
studiat. Aceti factori sunt reprezentai de: vrst, sex sau mediu de provenien.
Aceast metod de randomizare necesit resurse importante i este considerat inutil n
studiile de dimensiuni mari.

86 |

n funcie de scopul studiului, investigatorul alege caracteristicile populaiei care va


fi studiat pe baza unor criterii de eligibilitate legate de aspectele bolii, de individ sau
contraindicaiile de utilizare a medicamentului.
Criteriile de neeligibilitate (excludere) sunt situaiile impuse de etica medical sau
situaii n care riscul interfereaz calitatea datelor. Se vor exclude din studiu i persoanele
cu mare mobilitate (persoane cu domiciliu flotant, nomazi).
Participanii la studiu vor fi informai despre scopurile studiului, procedurile care se
vor folosi, posibilele riscuri, beneficiile. Participarea este voluntar necesitnd ns
acceptul scris al fiecrei persoane.
Administrarea factorului de intervenie
Se face numai la grupul tratat, grupul de control va primi placebo. Privind
medicamentele care se analizeaz vor trebui precizate urmtoarele:

Proprietile fizico-chimice, farmacocinetice, farmacodinamice i de


toxicologie;
Posologia general i n funcie de stadiul bolii;
Frecvena administrrii;
Cile de administrare;
Durata tratamentului.

Modaliti de comparare
Comparabilitatea grupelor se realizeaz la nceputul studiului prin randomizare, iar
meninerea comparabilitii se realizeaz utiliznd metoda mascat sau orb, adic
nerecunoaterea modului de alocare a factorului de intervenie (expunerea).
Metoda mascat poate fi:

Simplu mascat, cnd subiecii nu cunosc modul de alocare;


Dublu mascat, cnd subiecii i cercettorul nu cunosc modul de alocare
al factorului de intervenie;
Triplu mascat, cnd inclusiv evaluatorul se gsete n aceast situaie.

Dac efectul poate fi nregistrat n mod obiectiv (modificarea traseului ECG, valorile
glicemiei, etc.) nu este nevoie de metoda mascat.
Aceast metod este uneori dificil de utilizat datorit faptului c un tratament ar
putea fi att de toxic nct este foarte important s se cunoasc atunci cnd este
administrat unui pacient, sau dozarea difer n mod considerabil, sau un tratament are
efecte secundare specifice astfel nct este foarte clar cror pacieni a fost administrat.
Supravegherea subiecilor
Pentru ambele loturi luate n studiu supravegherea se va face n acelai mod i
pentru aceeai perioad de timp, fiind menionate:

Ameliorarea, pstrarea sau agravarea bolii;


Numrul de decese;

Capitolul 7 Studii de cercetare | 87

Apariia unor complicaii;


Apariia recidivelor.

Trebuie meninut compliana, investigatorul trebuie s fie sigur c s-a administrat


factorul de intervenie la toate persoanele din grupul tratat
Analiza datelor
Analiza datelor trebuie s ofere rspunsuri la ntrebrile:
A fost eficient intervenia? Pentru aceasta se apeleaz la calcularea ratelor de
inciden pentru lotul tratat i control, dac rata de inciden a bolii este mai mare la
grupul control dect la grupul tratat, exist evidena c intervenia a sczut riscul bolii.
Ct de puternic este efectul indus de intervenia respectiv? Asocierea
intervenie-efect se apreciaz prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul
dintre rata de inciden a bolii la grupul tratat i rata de inciden la grupul control.
RR=R0/R1, Unde: R0 riscul bolii la grupul tratat;
R1 riscul bolii la grupul control.
Interpretarea valorii riscului relativ:

RR=1, nu sunt evidene ale efectului;


RR<1, intervenia a condus la scderea riscului de boal;
RR>1, intervenia este asociat cu un risc mrit de inducere a bolii;

Avantaje

Sunt considerate standardul de aur datorit capacitii de a reduce la


minimum factorul de confuzie i erorile de selecie;
Permit utilizarea mai multor metode statistice;
Fiind prospective nu produc erori de revenire;
Metoda dublu mascat reduce erorile produse de investigator.

Dezavantaje

Necesit perioade lungi de observaie;


Au costuri ridicate;
Au uneori complian mai redus;
Necesit participarea voluntar a subiecilor, n consecin nu ntotdeauna
acetia sunt reprezentativi pentru populaia de interes pentru studiu;
Dac puterea statistic este mic, rezultatele ar putea fi neltoare.

7.3. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic


n practica medical un test diagnostic bun permite stabilirea mai exact a
diagnosticului, care este confirmat de legtura ntre valorile testului i boal. Permite, de
asemenea, luarea unei decizii terapeutice mai bune. Pentru a putea aplica un astfel de test

88 |

n practica medical, n primul rnd testul diagnostic trebuie s fie evaluat pentru a
determina avantajele i dezavantajele acestuia.
Un test diagnostic trebuie s se asigure fiabilitatea nainte de a fi utilizat n practica
medical. Pentru a evalua fiabilitatea testului, reproductibilitatea i acurateea (precizia)
trebuie s fie evaluate.
Un asemenea studiu necesit parcurgerea mai multor faze:
I.
II.
III.

Garantarea reproductibilitii testului utilizat;


Evaluarea performanelor testului: determinarea sensibilitii i
specificitii (Se, Sp);
Evaluarea n teren a performanelor unui test: aprecierea valorii
predictiv pozitive (VPP) i a valorii predictiv negative (VPN).

Garantarea reproductibilitii testului


Reproductibilitatea este gradul unui test de a produce, prin msurtori repetate,
acelai sau un rezultat foarte similar cu precedentul.
Fiabilitatea unui test diagnostic este influenat de reproductibilitate, care poate fi:

Inter-observaional similitudinea interpretrii testului de ctre doi


observatori diferii;
Intra-observaional similitudinea interpretrii testului de ctre acelai
cercettor la intervale diferite de timp.

Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificat prin coeficientul kappa descris de


Cohen (K), msur statistic a concordanei ntre dou examinri. Acest coeficient se
calculeaz folosind urmtoarea formul:


-
-

Pr(a) concordana observat (acelai rezultat) ntre dou examinri


Pr(e) concordana din ntmplare (probabilitatea ca 2 examinri s arate
acelai rezultat)

Interpretarea coeficientului kappa:

n cazul n care dou examinri arat aceleai rezultate atunci = 1.


Dac cele dou examinri nu prezint aceleai rezultate atunci = 0.

Performanele unui test diagnostic


Precizia (validitatea) este capacitatea unui test de a identifica pacienii care
prezint i care nu prezint boala.
Evaluarea calitilor intrinseci ale unui test se face prin aplicarea unui test de
referin (standardul de aur) la persoane cu statua cunoscut de boal.

Capitolul 7 Studii de cercetare | 89

Pot fi menionate patru tipuri de rezultate care pot fi obinute n urma comparrii a
dou teste:

Test sigur pozitiv


Test sigur negativ
Test fals negativ
Test fals pozitiv

Rezultatele obinute pot fi trecute ntr-un tabel de contingen (2x2). Valoare a


reprezint numrul de persoane cu boal i cu test pozitiv; valoarea b reprezint numrul
de persoane fr boal, dar care au fost testai pozitiv; valoarea c este numrul de
persoane cu boal, dar testul a fost negativ; i valoarea d este numrul de persoane fr
boal i cu test negativ (Tabelul 7.5)


Test
Pozitiv

Tabel 7.5: Rezultatele obinute n urma comparrii a dou teste


Boal
Prezent
Absent
Pozitiv
Fals pozitiv
a
b

Negativ

Fals negativ
c

Negativ
d

Total

Persoane cu boal
a+c

Persoane fr boal
b+d


Total
Persoane cu teste
pozitive
a+b
Persoane cu test
negative
c+d


Pe baza datelor din tabel se pot determina parametrii unui test: sensibilitatea i
specificitatea.
Sensibilitatea (Sb) este capacitatea testului de a identifica persoanele cu boal,
respectiv indic proporia de subieci cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.
Sensibilitatea mai poate fi definit ca probabilitatea unei persoane bolnave de a avea un
test pozitiv i se exprim prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive i total bolnavi.
Sb =

!"#$%&' !" !"#!" !!"#$#%&


!"#$% !"#$%&'

!
!!!

Specificitatea (Sp) precizia cu care un test identific corect persoanele care nu au


boal, indicnd proporia de subieci cu test negativ din totalul celor indemni de boal. Se
exprim prin raportul dintre persoanele sntoase cu teste negative i totalul persoanelor
sntoase.
Sp =

!"#$%&'" !!!"#$% !" !"#!" !"#$%&'"


!"#$% !"#$%&'" !!!"#$%

!
!!!

Un test ideal este cel cu sensibilitate i specificitate de 100% fiecare, ceea ce n


practic nu este posibil. Cu ct se tinde la creterea sensibilitii cu att scade
specificitatea i invers.

90 |

Ali doi parametrii curent utilizai pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,
sunt reprezentai de ratele false (fals pozitiv i fals negativ).
Rata fals pozitiv (RFP), reprezint probabilitatea ca o persoan sntoas s fie
testat pozitiv. Se exprim prin raportul dintre numrul persoanelor fr boal cu teste
pozitive i totalul persoanelor fr boal.
RFP =

!"#$%&'" !!!"#$% !" !"#!" !"#$%$&'


!"#$% !"#$%&'" !!!"#$%

!
!!!

Rata fals negativ (RFN), este probabilitatea ca bolnavul s aib test negativ. Este
raportul dintre numrul de bolnavi cu teste negative i numrul total de bolnavi.
RFN =

!"#$%&' !" !"#!" !"#$%&'"


!"#$% !"#$%&'

!
!!!

n cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativ (glicemie, colesterol, etc.) trebuie


ales un prag de decizie, un punct de demarcaie ntre normal i anormal, pentru a permite
clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sntos. Dac se decide c subiecii cu o anumit
valoare, care este mai sus de pragul de decizie au test pozitiv i subiecii cu o anumit
valoare care se situeaz sub prag au un test negativ, prin mutarea pragului, limitele vor
influena valoarea sensibilitii i specificitii:

Cu ct limita (pragul de decizie) va fi plasat mai jos, cu att mai mare va fi


numrul bolnavilor identificai, dar cu att mai mare va fi i numrul fals
pozitivilor;
Cu ct pragul este plasat la valori mai mari, cu att mai mare va fi numrul
sntoilor identificai, dar i a numrului de fali negativi.

Evaluarea n teren a performanelor unui test


n vederea evalurii performanei unui test trebuie s fie evaluat puterea
predictiv a acestuia. Pentru evaluarea acestui deziderat se apeleaz la calculul valorilor
predictive care sunt considerate indici de performan ai strategiei de depistare.
Valoarea predictiv pozitiv (VPP), este probabilitatea de a fi bolnav un subiect al
crui test este pozitiv. Indic proporia persoanelor bolnave din totalul celor cu teste
pozitive i se exprim prin raportul dintre numrul de bolnavi cu teste pozitive i totalul
persoanelor cu teste pozitive.
VPP =

!"#$%&' !" !"#!" !"#$%$&'


!"#$% !"#$%&'" !" !"#!" !"#$%$&'

!
!!!

Valoarea predictiv negativ (VPN) reprezint probabilitatea ca o persoan cu test


negativ s fie indemn de boal. Arat proporia persoanelor adevrat indemne de boal
din totalul celor cu teste negative. Se exprim prin raportul dintre numrul persoanelor
fr boal cu teste negative i totalul persoanelor cu teste negative.
VPN =

!"#$%&'" !!!"#$% !" !"#!" !"#!"#$%


!"#$% !"#$%&'" !" !"#!" !"#$%&'"

!
!!!

Relaia ntre principalii parametrii ai unui test diagnostic care asigur o bun
validitate a testului este:

Capitolul 7 Studii de cercetare | 91

Sensibilitatea ridicat asociat cu VPP mare i RFN mic.


Specificitatea ridicat asociat cu VPN mare i RFP mic.

Posibiliti de mbuntire a strategiei de diagnostic


Se pot utiliza n acest sens dou strategii:

Strategia n paralel este strategia prin care se ncearc creterea


sensibilitii. Se aplic 2 teste, iniial toi pacienii sunt investigai cu un
test, cel de al doilea test se aplic persoanelor negative la prima testare.
Se consider bolnavi subiecii care au cel puin un test pozitiv.

Aceast strategie crete sensibilitatea dar va crete i rata fals pozitiv.

Strategia n serie se utilizeaz n scopul de a crete specificitatea


strategiei de diagnostic.

Se aplic de asemenea dou teste, cel de al doilea test se va aplica persoanelor


pozitive la prima testare, considerndu-se bolnave persoanele care au ambele teste
pozitive (Tabel 7.6).
Aceast strategie crete specificitatea, dar rata negativ va crete i ea.
Tabel 7.6: Rezultatele obinute n urma strategiei de testare
Rezultatele
Strategia de testare
celor dou teste


n paralel
n serie
T1 (+)
T2 (-)
pozitiv
negativ
T1 (-)
T1 (+)
T1 (-)

T2 (+)
T2 (+)
T2 (-)

pozitiv
pozitiv
negativ

negativ
pozitiv
negativ

7.4 Echivalena terapeutic i echivalena farmaceutic


Dou produse medicamentoase sunt echivalente farmaceutic dac conin aceeai
cantitate din aceeai substan activ, n aceeai form farmaceutic i cu aceleai
modaliti de administrare.
Dou produse sunt echivalente terapeutic dac dup administrarea n aceeai doz
molar efectele lor sunt esenial aceleai.
Pentru aprecierea echivalenei terapeutice se folosesc urmtoarele studii
epidemiologice:

De bioechivalen, cnd produsul medicamentos produce concentraii


msurabile ale principiului activ dintr-un lichid biologic accesibil;
Studii farmacodinamice sau studii clinice comparative, cnd medicamentul
nu produce concentraii msurabile ale principiului activ ntr-un lichid
biologic accesibil.

92 |

Scopul studiului de bioechivalen este de a compara performanele produsului


multi-surs, (produs generic) cu cele ale unui produs medicamentos de referin (inovator
- cu brevet), n vederea dovedirii c produsele multi-surs prezint interschimbabilitate
clinic cu produse echivalente existente pe pia.
Tipul de studiu este SRC cross-over (subiectul este propriul martor)
Etapele studiului
Alegerea lotului: este nevoie de un lot unitar (18-24 persoane) format din
voluntari sntoi, alei pe criterii de eligibilitate i de excludere.
o Trebuie realizat standardizarea efortului fizic, alimentaiei aplicat
nainte i n timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura
excepie fiind administrarea produselor medicamentoase;
o produsul de investigat (medicamente multi-surs) i produsul de
referin (inovator).
Modelul de studiu
o Tip ncruciat, cu repartiie aleatorie a voluntarilor;
o Fiecare va primi ambele produse, medicamentul multi-surs, deci
medicamentul de studiat i produsul de referin (inovator), cte unul n fiecare
perioad, ordinea de administrare supunndu-se unei alegeri aleatorii fiind de
tip mascat;
o ntre cele dou administrri se menine un timp liber (washout), timp cel
puin egal cu de 5 ori timpul de njumtire a principiului activ;
o Se pstreaz aceiai posologie a medicamentelor pentru toi subiecii;
o Evaluarea bioechivalenei se bazeaz pe msurarea concentraiei
principiului activ i a metabolitului su activ dac exist (determinani
farmacocinetici), prin procedee analitice. Se va utiliza o metod analitic
reproductibil, specific, suficient de sensibil, precis i adecvat pentru
dozarea substanei active i / sau a metabolitului din plasm, ser, snge sau
urin. Creterea sau scderea concentraiei substanei active n funcie de timp
pentru fiecare subiect vor da indicaii despre modul n care substana activ
este eliberat din produsul test i de referin, precum i despre modul n care
sunt absorbite n organism;
o Curbele concentraie timp a celor dou medicamente sunt comparate
i folosite pentru aprecierea parametrilor farmacocinetici. Curbele individuale
ale concentraiilor plasmatice n funcie de timp trebuie trasate n scala liniar /
liniar iar cele ale valorilor medii concentraiilor plasmatice corelate cu timpul
vor fi trasate n scala liniar / liniar i liniar / logaritmic;
o Validarea procedeelor analitice de msurare se face prin determinarea
specificitii sau acurateea care indic apropierea valorii determinat de
valoarea adevrat. Acurateea se situeaz la 15 % n jurul valorii nominale,
coeficient de variaie exprimat procentual, nu trebuie s depeasc 15%;
o Analiza statistic a rezultatelor se face prin teste parametrice i non
parametrice apreciindu-se parametrii farmacocinetici. Principalii parametrii ai
biodisponibilitii sunt mprii n:

Capitolul 7 Studii de cercetare | 93


parametrii primari:
AUC0 = aria de sub curba / timp;
Cmax: concentraia plasmatic maxim observat dup
administrarea produsului.
parametrii secundari:
tmax = timpul observat corespunztor concentraiei plasmatice
maxime.
o Criterii de acceptabilitate a bioechivalenei: parametrii farmacocinetici
primari trebuie s se situeze n domeniul 80 120 % la un IC de 90 %;
o Evaluarea siguranei clinice a studiului se face prin monitorizarea i
raportarea reaciilor adverse precum i prin analize de laborator (urinare,
hematologice, biochimice).

Avantaje
Studiul cross-over permite:

S se reduc variaia erorilor;


S fie nevoie de un lot de talie mic;
S se aplice calcul statistic;
S se menin starea de mascat.

Dezavantaje

Nu se cunoate ntotdeauna perioada washout;


Nu se pot aplica pentru medicamente cu aciune permanent.

94 |

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 95

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor


Toate datele medicale colectate de la persoanele incluse n studiu sunt numite
variabile.
O populaie poate fi definit printr-un ir de valori care pot fi grupate n funcie de
parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de ir se
definete o variabil (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Variabila este
considerat o funcie i poate lua valori diferite pentru fiecare element din eantion sau
din populaia int, n funcie de caracteristicile proprii acestora.
Variabilele sunt clasificate n dou grupe:

Variabile cantitative (caracteristic msurabil):


o Continue o variabil msurabil care poate lua o infinitate de
valori, de obicei ntr-un interval (TAD, colesterol);
o Discrete variabile care nu pot lua dect valori ntregi (scor
APGAR).
Variabile calitative (caracteristic ce nu poate fi msurat):
o Nominale grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea
prului);
o Nominale ordonate concluziile pot fi grupate (eficiena unui
tratament: slab, bun, foarte bun);
o Binare apar numai dou posibiliti (bolnav / sntos).

Pentru a confirma starea de sntate a unei populaii mai muli indicatori trebuie
calculai. Proporiile i ratele sunt utilizate pentru a cuantifica morbiditatea i
mortalitatea. Pe baza acestor proporii poate fi cuantificat, de asemenea, prezena
riscului n diferite grupuri.

Indicatorii epidemiologici pot fi clasificai n trei categorii (Tabelul 8.1):
I. Indicatori ai distribuiei bolii descriu relaiile cauzale, evoluia cazurilor de boal
sau mortalitatea de-a lungul timpului. Aceste msurtori sunt reprezentate de rate i
proporii. O rat arat ct de repede se dezvolt boala ntr-o populaie. O proporie indic
partea de populaie afectat.
II. Indicatori ai asocierii i efectului arat puterea de asociere dintre o boal i un
factor de risc presupus a fi cauza bolii respective. Aceti indicatori sunt reprezentai de
riscul sau probabilitatea ca un eveniment s aib loc i sunt reprezentai de riscul relativ i
odds ratio.
III. Indicatori ai importanei sau ai implicrii indic efectul unei boli sau al unui
factor de risc asupra unei populaii.

96 |

Distribuia bolii
Incidena
Prevalena

Tabelul 8.1: Indicatori epidemiologici


Asociere
Riscul relativ
Odds ratio
Raportul ratelor de inciden
Coeficientul de regresie

Importan
Excesul de risc
Riscul atribuibil

8.1 Morbiditatea
Msurarea morbiditii se realizeaz prin calcularea: prevalenei, incidenei, ratei
de atac i a duratei unei boli.

8.1.1 Prevalena
Numit i rata de prevalen este proporia de persoane dintr-o populaie care au
boala sau alt caracteristic la un moment dat sau ntr-o perioad de timp dat. Numrul
de bolnavi dintr-o populaie este n permanent schimbare. Pentru a putea determina
numrul de bolnavi la un moment dat se calculeaz prevalena momentan. Se poate
calcula prevalena ntr-o perioad de timp (luna, an, decad, etc).
P=

!".!"#$%& !" !"#$ ! !"!#$%!" !"#!! !"#$%&' !" !"#$ !"#$%&%$'!


!".!"#$%&'" ! !"!#$%!" ! !"#$%&'& !" !"#$ !"#$%&$'(

1.000

Formula de mai sus prezint calcularea prevalenei bolii la 1.000 de persoane. Prin
nmulirea raportului cu 10.000 sau 100.000, atunci se va calcula prevalena bolii la 10.000
de persoane, respectiv la 100.000 de persoane. ntotdeauna, n text, trebuie s fie
specificat numrul de persoane la care este raportat prevalena.
Cu alte cuvinte, prevalena, reprezint o imagine a populaiei de studiu, la un
moment dat indicnd proporia persoanelor cu boal.
De multe ori, n literatura medical, cuvntul prevalen" este folosit n dou
moduri:

Prevalena instantanee probabilitatea ca un individ s fie bolnav ntr-o


populaie ntr-un anumit moment n timp;
Prevalena de perioad probabilitatea ca un individ a fost vreodat
bolnav pe o perioad de timp. Perioada de timp este aleas n mod
arbitrar i poate reprezenta o lun, un an sau 10 ani. De obicei, prevalena
bolii se calculeaz pe an.


Prevalena indic dac o boal reprezint o problem de sntate ntr-o populaie.


Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 97

8.1.2 Rata de inciden


Rata de inciden descrie variaia apariiei unei boli n diferite populaii sau ntre
grupurile aceleiai populaii. Incidena este definit ca numrul de cazuri noi de boal ntr-
o anumit perioad de timp ntr-o populaie cu risc de dezvoltare a bolii.
I=

!".!"#$%& !"# !" !"#$ ! !"!#$%!" !"#!! !"#$%&' !" !"#$ !"#$%&%$'(
!".!"#$%&'" !! !"#$ ! !"!#$%!" ! !"#$%&'& !" !"#$ !"#$%&$'(

1.000

Ca i cazul prevalenei, formula de mai sus prezint calcularea incidenei bolii la


1.000 de persoane. n cazul n care se dorete s fie calculat la 10.000 sau 100.000 de
oameni, atunci raportul va fi nmulit cu 10.000 sau 100.000, i se va specifica n text faptul
c incidena bolii a fost calculat la 10.000 de persoane, respectiv la 100.000 de oameni.
De asemenea, trebuie s se precizeze perioada de timp. Alegerea perioadei de timp este
arbitrar, ea poate fi o sptmn, o lun, un an sau 8 ani, dar atunci cnd se alege
perioada de timp trebuie s se asigure faptul c toate persoanele din grupul reprezentat
de numitor au fost urmrite i au fost observate la risc pe ntreaga perioad de timp. Rata
de inciden calculat pe o perioad de timp n care toate persoanele din populaie sunt
considerate la risc, se numete inciden cumulativ.
Numrtorul nu include cazuri preexistente. Numitorul n condiii ideale reprezint
populaia la risc, adic cei susceptibili de a dezvolta mbolnvirea studiat.
Numitorul poate fi:

Numrul mediu al populaiei n perioada de timp studiat;


Mrimea populaiei n mijlocul perioadei de studiu;
Mrimea populaiei la nceputul studiului.

Incidena este un instrument de msurare a evenimentelor i astfel se poate afirma


c incidena este un instrument de msurare a riscului.
Incidena i prevalena sunt indicatori deseori confundai. Diferena const n faptul
c numrtorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi i vechi.

8.1.3 Rata de atac


Rata de atac este aplicat la un segment foarte ngust populaional, ntr-o perioad
scurt. Este folosit n epidemii. Reprezint numrul de cazuri noi aprute n populaia la
risc ntr-o perioad de timp raportat la populaia la risc la nceputul perioadei de studiu.
n general se raporteaz la 100 de locuitori.

8.1.4 Durata bolii


Durata unei boli, mpreun cu rata de inciden, determin, ct de mare este
proporia din populaie afectat de boala respectiv, n orice moment, care este de fapt,
prevalena.

98 |

Bolile cu durat scurt de manifestare presupun o scdere a prevalenei. Bolile cu


durat lung de manifestare duc la o cretere a prevalenei chiar dac ratele de inciden
rmn constante.

8.2 Mortalitatea
8.2.1 Ratele mortalitii
Rata de mortalitate msoar frecvena apariiei decesului ntr-o populaie definit
i ntr-o perioad de timp specificat.
Exist mai multe tipuri de rate de mortalitate:
a.

Rata anual a mortalitii de toate cauzele


RaM=

!".!"!#$ !" !"#"$" !" !"#!$ !"#$%&% !"#!!" ! !"


!".!"#$%&'" ! !"!#$%!" ! !"#$ !"#$"%&'(

1.000

Formula de mai sus se aplic atunci cnd se calculeaz rata mortalitii la 1.000 de
persoane. n cazul n care se dorete ca aceast rat s fie raportat la 10.000 sau 100.000
de persoane, atunci raportul dintre numrul total de decese dint-un an i numrul total al
populaiei din anul respectiv, va fi nmulit cu 10.000, respectiv 100.000.
b.

Rata de mortalitate specific vrstei

Atunci cnd este plasat o restricie la nivelul unei rate, aceasta se va numi rat
specific. n cazul n care restricia este reprezentat de vrst, atunci rata specific se va
numi rata de mortalitate specific vrstei. Ca i restricii poate fi selectat sexul, rasa, etc.
RMSv=

!".!"!#$ !" !"#"$" !"#$!!" !" !" !"#$$ !" !!"#$ !" !"#
!".!" !"#$$ !" !!"#$ !"# !" !"# !"# !"!#$%!" ! !"#$ !"#$"%&'(

1.000

Restricia trebuie plasat att la numrtor ct i la numitor.


c.

Rata specific de boal

Un diagnostic poate fi selectat ca restricie. n acest caz, rata va fi limitat la


decesele cauzate de o anumit boal i va fi numit rat specific de boal sau rata
specific de cauz.
RSb=

!".!" !"#"$" !"#$%"#& !"#!$%&'&( !"#$%&'( !"#!!" !"


!".!"#$%!"# ! !"!#$%!" ! !"#$ !"#$"%&'(

1,000

Timp trebuie s fie ntotdeauna specificat n orice rat de mortalitate.


d.

Mortalitate infantil

Mortalitatea infantil este numrul de decese n rndul copiilor cu vrsta sub un an


la 1.000 de nscui vii, n aceeai perioad.
e.

Mortalitate perinatal

Mortalitatea perinatal reprezint numrul de nscui mori i de decese n prima


sptmn dup natere raportai la 1.000 nscui vii i mori, n aceeai perioad.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 99

8.2.2 Rata de fatalitate a cazurilor


Aceast rat arat procentul de persoane diagnosticate cu o anumit boal care
decedeaz ntr-un anumit timp dup diagnosticare.
RFC=

!".!" !"#"$" !"#!! !"#$%& !"#$%&' !" !"#$ !"# !"#$%&'(")#*+ !"#$$
!".!" !"#$%&'" !"#$%&'(")#(* !" !"#$# !"#$"%&'(

100

Diferena dintre rata specific de boal i rata de fatalitate a cazurilor este c, n


primul caz, numitorul este reprezentat de ntreaga populaie cu risc de a muri de o
anumit boal (att cei cu boal ct i cei fr boal), n timp ce la rata de fatalitate a
cazurilor, numitorul este limitat numai la persoanele care au deja boala.
Rata de fatalitate a cazurilor este o msur a gradului de severitii unei boli.

8.2.3 Ani poteniali de via pierdui (APVP)


Msoar impactul deceselor premature ntr-o populaie. Se calculeaz ca suma
diferenelor dintre sperana de via i vrsta la care survine decesul, dac este prematur.
Sperana de via se calculeaz ca diferena dintre o vrst predeterminat la deces i de
vrsta persoanei care a decedat. De obicei, vrsta predeterminat la deces este stabilit la
65 ani. De exemplu, dac un biat n vrst de 5 ani decedeaz, sperana lui de via este
de 65-5=60, ceea ce nseamn c a pierdut 60 de ani de via. Rata APVP este
reprezentat raportul dintre ani poteniali de via pierdui i populaia cu vrsta sub 65
n
de ani, multiplicat cu 10 .

8.3. Validitate
n domeniul tiinei i al statisticii, validitatea reprezint msura n care un concept,
o concluzie sau o valoare msurat este bine ntemeiat i n conformitate cu realitatea.
Validitatea se poate exprima ca adevr sau realitate. n cercetarea tiinific validitatea se
refer la probabilitatea unui studiu s fie capabil s ofere informaii tiinifice la ntrebrile
la care este destinat s rspund.
Exist validitate intern i extern.
Validitatea extern reprezint caracteristica de generalizare a concluziilor unui
studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eantion poate fi
extrapolat spre aflarea parametrului populaional. Dac rezultatele studiului pot s fie sau
nu generalizate este o ntrebare la care trebuie s rspund conductorul studiului (Ex.:
scderea colesterolului la brbai este relevant i pentru femei, pentru a se demonstra
acest lucru, trebuie s fie judecate lucrurile n funcie de validitatea extern pentru
brbai). Validitatea extern se poate realiza numai dac studiul este valid intern.
Validitatea intern. Un studiu este valid intern dac datele msurate reprezint
corect adevrul despre subiecii studiai. Altfel spus rezultatele obinute nu sunt datorate
ntmplrii, erorii, confuziei sau a unui protocol de studiu prost ales (ex. concentraia
hemoglobinei trebuie s diferenieze persoanele anemice din studiu, analiza n alt

100 |

laborator poate s dea alte rezultate din cauza erorilor sistematice, dar asocierea cu
anemia poate totui fi valid din punct de vedere intern).

8.4 Analiza statistic a datelor


Dup dezvoltarea ideii de-a lungul ntregului studiu se ajunge n momentul n care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dac s-a acordat suficient atenie planificrii studiului i a fost asigurat calitatea i
validitatea datelor colectate i a metodelor de colectare este de ateptat ca rezultatul s
fie corect (s corespund scopului studiului). Analiza datelor implic mult experien i
rbdare n manipularea datelor obinute, n acord cu plenul de analiz statistic existent n
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinar unde prezena
biostatisticianului este necesar.
Comparaiile statistice pe care cercettorul le face sunt aceleai cu cele menionate
n protocolul de studiu elaborat nainte de colectarea datelor. Deci n aceast parte a
studiului trebuie urmat n totalitate planul elaborat iniial. Presupunnd c urmrirea
planului este realizat, aceast parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniial cu
mici modificri necesare. Este de neles c alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dac o variabil continu este sau nu normal
distribuit), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat n avans. La
finalul acestei seciuni trebuie realizat o descriere clar i concis a modului n care au
fost analizate datele astfel nct oricine ar dori s poat repeta analiza.
Exist dou ramuri ale statisticii: statistica descriptiv i statistica inferenial.

8.4.1 Statistica descriptiv


Statistica descriptiv (dup cum rezult din denumire) se ocup cu descrierea
principalelor caracteristici ale unei serii de date. Indicatorii statisticii descriptive sunt:
1.

Indicatorii tendinei centrale:

Media aritmetic notat de regul cu


n

x
i

x = i =1
n
Mediana - este acea valoare din irul de date care mparte n dou pri egale irul
ordonat de valori (atenie, irul este ordonat cresctor), situndu-se la mijlocul seriei
statistice.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 101

Dac numrul de valori n este un numr impar, atunci mediana este valoarea Me=
xk, unde
k =

n+1
2

Dac n este par, deci avem un numr par de valori, mediana este definit ca fiind


unde: k = n/2.
Modul reprezint valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numrul cel
mai mare de apariii.
2.

Indicatori de dispersie

Amplitudinea - este diferena dintre valoarea maxim i cea minim


A = Amax - Amin .
Amplitudinea relativ - notat A% este raportul dintre amplitudinea absolut i
media aritmetic a seriei de date.
2

Variana notat s este un indicator de mprtiere a datelor. Formula de calcul


este:


Abaterea standard (S) sau deviaia standard reprezint rdcina ptrat din
varian (dispersie):

Coeficientul de variaie se calculeaz ca un raport procentual ntre abaterea
standard i valoarea medie a irului de valori.


Eroarea standard intervine n estimarea intervalelor de confiden. Se calculeaz
astfel:

ES =

s
n

102 |

Asimetria (skewness), descrie gradul de asimetrie al curbei de distribuie a seriei de


date studiat, n relaie cu o curb normal de distribuie. Poate avea valori pozitive
(curb cu o coad mai lung n zona valorilor pozitive) sau negative (curb cu o coad mai
lung n zona valorilor negative).
Boltirea (kurtosis), estimeaz boltirea sau aplatizarea curbei de distribuie,
comparativ cu o curb de distribuie normal. O valoare pozitiv denot o curb de
distribuie mai boltit, n timp ce o valoare negativ arat o curb de distribuie aplatizat.
Prezentarea descriptiv a datelor se face prin nregistrarea datelor culese n tabele
care s reprezinte n mod sintetic valorile msurate.

8.4.2 Statistica inferenial


Statistica inferenial (inductiv) este partea de analiz a datelor care permite
extrapolarea unei concluzii trase pe baza unui eantion spre populaia int pentru care a
fost efectuat studiul.
Scopul analizei statistice este de a evidenia efectul unui tratament sau al unui
factor de risc prin date obinute din eantionul studiat spre populaia int. Aceasta
implic testarea ipotezelor statistice sau altfel spus testarea semnificaiei statistice. Este
unul dintre cele mai importante momente ale studiului. Cum rezultatele sunt obinute prin
studiul unui eantion exist posibilitatea ca acestea s fie datorate ntmplrii. Testele
statistice ne ajut s apreciem n ce msur rezultatele sunt ntmpltoare i mai ales n ce
msur i dac se pot aplica populaiei generale. n acest scop se impune o valoare limit
alfa 0.05 care reprezint limita superioar a probabilitii ca rezultatul obinut s fie greit
(datorat ntmplrii). Astfel, n funcie de tipul variabilelor i indicatorii descriptivi aplicai
i evaluai se aplic teste de semnificaie statistic (Tabelul 8.2):

Tabelul 8.2: Alegerea testelor de semnificaie statistic.
Tipul datelor
Distribuie Gaussian
Distribuie non-
(variabile cantitative
Gaussian (variabile
continue)
cantitative continue)
Descrierea unui singur Medie, abatere standard
Median
grup
Compararea unui grup Test Student pentru un
Test Wilcoxon
cu o valoare ipotetic
eantion
Compararea a dou
Test Student nepereche
Test Mann - Whitney
grupuri nepereche

Scop

Compararea a dou
grupuri pereche
Compararea a trei sau
mai multe grupuri

Binomial
Proporie
Chi ptrat

Test Student nepereche

Test Wilcoxon

Test Fisher (Chi


ptrat pentru
eantioane mari)
Test McNemar

ANOVA

Test Kruskal Wallis

Regresie Cox


Diferenierea variabilelor din punctul de vedere a distribuiei se face folosind testul
de normalitate Kolmogorov Smirnov.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 103


Testarea ipotezelor
Formularea i testarea ipotezelor este o parte esenial a inferenei statistice
dinspre eantion spre populaia general. n scopul testrii se formuleaz o ipotez de
studiu pe care trebuie s o demonstrm. Poate fi vorba despre un raionament care este
considerat corect sau care poate fi folosit ca baz de comparaie. O ipotez poate fi: un
tratament nou este mai bun dect tratamentul folosit curent pentru aceeai afeciune.
n fiecare studiu ipoteza poate fi exprimat n dou afirmaii ntre care se face
compararea:
H0 ipoteza nul
H1 ipoteza alternativ

Practic ipoteza nul este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test de
inferen statistic (de semnificaie) se pot obine dou rezultate: acceptarea H0 similar
cu a spune c ipoteza de lucru este fals, neaplicndu-se n populaia general sau
respingerea H0 cnd ipoteza alternativ este adevrat i se poate aplica populaiei
generale.

Ipoteza nul
Ipoteza nul reprezint n fapt o teorie care este exprimat aprioric fie pentru c se
crede c este adevrat fie c trebuie folosit ca baz de comparaie, nefiind
demonstrat. De exemplu n studiul unui nou medicament se exprim: H0 = noul
medicament nu este mai eficient, n medie, dect medicamentul curent.
Trebuie acordat o mare importan ipotezei nule pentru c este n strns relaie
cu ipoteza alternativ, care trebuie confirmat. Neacceptarea ipotezei nule confirm
aplicarea ipotezei alternative care este n fapt scopul studiului: H1 = noul medicament
este mai eficient, n medie, dect medicamentul curent.
Concluzia final, dup aplicarea unui test de semnificaie se exprim ntotdeauna n
termenii ipotezei nule:
Respingem H0
Nu respingem H0

n primul caz se sugereaz ca ipoteza alternativ poate fi adevrat, iar n al doilea
caz se sugereaz c nu exist destule argumente pentru respingerea ipotezei nule.

104 |

Ipoteza alternativ
Este o afirmaie pe care aplicarea testului de semnificaie statistic dorete s o
confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:
H1 H0
H1 > H0
H1 < H0
Practic:
efectul noului medicament este diferit de cel curent
efectul noului medicament este mai bun dect cel curent
efectul noului medicament este mai prost dect cel curent
Este evident c a treia variant nu este luat n calcul fiind o ipotez practic inutil.

Semnificaia statistic
Valoarea p (p value).
S presupunem colectarea de date din dou eantioane i c mediile acestora sunt
diferite. Observarea celor dou medii diferite nu este suficient pentru a ne convinge s
concluzionm c populaiile au medii diferite. E posibil ca populaiile s aib aceeai
medie, iar diferena observat s fie o coinciden n urma eantionrii aleatorii.
Valoarea p rspunde la aceast ntrebare: dac populaiile au avut ntr-adevr
aceeai medie, care este probabilitatea de a observa o asemenea diferen (sau una mai
mare) ntre mediile eantioanelor ntr-un experiment de dimensiunea acestuia?
Valoarea p este o probabilitate, cu valoarea oscilnd ntre 0 i 1. Dac valoarea p
este mic, concluzia este c diferena are anse mici s fie provocat de eantionarea
aleatorie putndu-se conchide c populaiile au medii diferite.
Ipoteza nul face dovada c nu exist diferene ntre grupuri. Folosind acest
termen, valoarea P se definete ca fiind probabilitatea de a observa o diferen la fel de
mare sau mai mare dect s-ar fi observat dac ipoteza nul ar fi fost adevrat.
Pentru detectarea semnificaiei statistice trebuie urmate etapele de inferen:
1.

Stabilirea unei valori prag, nainte de a efectua experimentul. n mod ideal, ar trebui
stabilit acest prag pe baza consecinelor legate de trecerea cu vederea a unei
diferene sau pe identificarea unei false diferene. De fapt, valoarea - prag (numit )
este stabilit n mod tradiional la 0,05 sau 0,01.

2.

Definirea ipotezei nule. Dac se compar 2 medii, ipoteza nul este c populaiile au
aceeai medie.

3.

Se aplic testul statistic aferent pentru a calcula valoarea p.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 105

4.

Se compar valoarea p cu valoarea prag.

5.

Dac valoarea p este mai mic dect pragul stabilit, declarai c respingei ipoteza
nul i c diferena e semnificativ din punct de vedere statistic.

6.

Dac valoarea p este mai mare dect pragul, declarai c nu respingei ipoteza nul
i c diferena nu e semnificativ din punct de vedere statistic. Nu putei concluzia
c ipoteza nul este adevrat. Tot ce putei face este s conchidei c nu avei probe
suficiente pentru a respinge ipoteza nul.

Testarea ipotezelor implic posibile erori (Tabel 8.3):
Tabel 8.3: Posibile erori n testarea ipotezelor
Decizia statistic
Respingerea H0
Acceptarea H0

H0 real adevrat
Eroare tip I ()
Corect

H0 real fals
Corect
Eroare tip II ()


Eroarea de tip I este numit nivel de semnificaie, valoarea ei fiind stabilit de
cercettor. Populaiile sunt identice deci nu exist de fapt nici o diferen. Din ntmplare
s-au obinut valori mai mari n cazul unui grup i mai mici n cazul celuilalt. Cnd apare un
rezultat semnificativ din punct de vedere statistic n cazul n care populaiile sunt
identice (H0 = H1) - nseamn c a intervenit o eroare de tip I. Dac se definete p <0.05 ca
fiind semnificaia statistic, va apare eroare de tip I n 5% din experimentele n care nu
exist nici o diferen.
Eroarea de tip II nu este de temut pentru c prin acceptarea ipotezei nule rezult
nesemnificativ statistic i nu se trag concluzii care eventual ar putea duna. Cnd n
urma unui studiu se obine concluzia de diferen nesemnificativ din punct de vedere
statistic, nu trebuie tras concluzia c metoda a fost ineficient. Este posibil ca studiul s
fi omis un mic amnunt din cauza dimensiunii eantionului i/sau dispersiei mari. n acest
caz apare eroarea de tip II prin faptul c s-a concluzionat c nu exist nici o diferen cnd
de fapt ea exist. Cnd se interpreteaz rezultatele unui experiment care nu a scos la
iveal o diferen semnificativ trebuie pus urmtoarea problem: ct de capabil a fost
acest studiu s gseasc diferene ipotetice variate, n cazul n care ele exist.

Msuri ale frecvenei
Rezultatele unei cercetri medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale).
Indicatorii folosii pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt raii, proporii i rate.
Generic formula pe care se bazeaz toate cele trei este:

x
x10 n
y
unde x i y sunt cantitile de comparat.

106 |

Raia valorile x i y sunt complet independente, sau x poate fi inclus n y. Sunt utile
pentru aprecierea unei frecvene pe grupe de sex, vrst, etc.
Proporia implic n mod necesar ca x s fie inclus n y.
Rata este de cele mai multe ori o proporie la care se adaug o dimensiune, de
obicei temporal: msoar frecvena unui fenomen ntr-o populaie ntr-un interval de
timp. Pentru calcularea unei rate trebuie inut cont de trei aspecte:
Persoanele de la numitor trebuie s reflecte populaia din care cazurile de la
numrtor provin
Identificarea persoanelor de la numitor i de la numrtor trebuie s aib loc n
acelai interval de timp

Teoretic persoanele de la numitor trebuie s fie la risc


Analiza i interpretarea datelor
Dup dezvoltarea ideii de-a lungul ntregului studiu se ajunge n momentul n care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dac s-a acordat suficient atenie planificrii studiului i a fost asigurat calitatea i
validitatea datelor colectate i a metodelor de colectare este de ateptat ca rezultatul s
fie corect (s corespund scopului studiului). Analiza datelor implic mult experien i
rbdare n manipularea datelor obinute, n acord cu plenul de analiz statistic existent n
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinar unde prezena
biostatisticianului este necesar.
Comparaiile statistice pe care cercettorul le face sunt aceleai cu cele menionate
n protocolul de studiu elaborat nainte de colectarea datelor. Deci n aceast parte a
studiului trebuie urmat n totalitate planul elaborat iniial. Presupunnd c urmrirea
planului este realizat, aceast parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniial cu
mici modificri necesare. Este de neles c alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dac o variabil continu este sau nu normal
distribuit), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat n avans. La
finalul acestei seciuni trebuie realizat o descriere clar i concis a modului n care au
fost analizate datele astfel nct oricine ar dori s poat repeta analiza.

Interpretarea rezultatelor statistice
Ipoteza nul este acceptat numai pentru c nu este respins. Exist deci
posibilitatea ca din alterne motive (numr mic de date), acceptarea ei s fie fals. Valoarea
p poate fi mai mic dect pragul de semnificaie alfa la limit. n acest moment intervine
gndirea cercettorului care trebuie s ia o decizie: semnificativ statistic este implic sau
nu semnificaia tiinific. Pentru aprecierea corect a rezultatelor statistice s-a introdus,
pe lng valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confiden.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 107


Intervalul de confiden
Media calculat pe baza unui eantion nu va echivala media populaiei.
Dimensiunea diferenei depinde de mrimea i variabilitatea eantionului. Dac eantionul
este mic i/sau cu varian mare, media acestuia poate fi destul de ndeprtat de cea a
populaiei. Dac eantionul este mare, cu puine fluctuaii, media va fi probabil foarte
apropiat de cea a populaiei. Calculele statistice combin mrimea / dimensiunea
eantionului i variabilitatea (deviaia standard) pentru a genera un interval de confiden,
(IC) pentru media populaiei. Putei s calculai intervalele pentru orice grad de siguran,
dar 95% este valoarea utilizat. Dac presupunei c eantionul este ales la ntmplare
dintr-o populaie care respect distribuia gaussian, putem fi siguri, n procent de 95%, c
intervalul de confiden include media populaiei. Mai precis, dac formm mai multe IC
de 95% din mai multe seturi de date, ne ateptm c IC s cuprind adevrata valoare
medie n 95% din cazuri i s nu o includ n restul de 5%.

Decizia de semnificativ tiinific se va lua pe baza IC i p astfel:
Dac valoarea p este mic
Diferena observat ntre media eantionului i cea ipotetic nu este rezultatul unei
coincidene de colectare aleatoare a datelor. Se respinge ideea c diferena este o
coinciden i se concluzioneaz c populaia are o medie diferit. Diferena este
semnificativ din punct de vedere statistic.
n continuare:
Limitele IC sunt largi dei diferena real nu este egal cu 0 din moment (ce
valoarea p este mic ) diferena real este mic i neinteresant. Datele au o medie
diferit de valoarea real ns diferena este prea mic pentru a fi interesante din punct de
vedere tiinific.
Limita inferioar a IC este deprtat de media eantionului iar cea superioar este
apropiat deoarece IC oscileaz de la o diferen despre care spunem c este
neimportant din punct de vedere biologic la una care este important nu se poate trage
o concluzie clar din datele colectate. Este nevoie de mai multe date pentru a obine o
concluzie clar.
Ambele limite ale CI sunt apropiate din moment ce pn i limita inferioar a
intervalului reprezint o diferen destul de mare pentru a fi considerat important din
punct de vedere biologic se poate spune c datele au o medie diferit de valoarea
ipotetic i c diferena este destul de mare pentru a fi relevant din punct de vedere
tiinific.
Dac valoarea p este mai mare dect pragul impus (0,05) semnificaia tiinific
poate fi discutat n contextul detectrii unor erori de colectare, eantionare, de msur
care ar putea duce la obinerea acestui rezultat.

108 |

8.5 Interpretarea rezultatelor statistice


Ipoteza nul este acceptat numai pentru c nu este respins. Exist deci
posibilitatea ca din alterne motive (numr mic de date), acceptarea ei s fie fals. Valoarea
p poate s fie mai mic dect pragul de semnificaie alfa la limit. n acest moment
intervine gndirea cercettorului care trebuie s ia o decizie: dac semnificativ statistic
implic sau nu o semnificaia tiinific. Pentru aprecierea corect a rezultatelor statistice
s-a introdus, pe lng valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confiden.
Intervalul de confiden
Media calculat pe baza unui eantion nu va echivala media populaiei.
Dimensiunea diferenei depinde de mrimea i variabilitatea eantionului. Dac eantionul
este mic i/sau cu varian mare (grupul inclus este heterogen), media acestuia poate fi
destul de ndeprtat de cea a populaiei. Dac eantionul este mare, cu puine fluctuaii
(grupul inclus este omogen), media va fi probabil foarte apropiat de cea a populaiei.
Calculele statistice combin mrimea/dimensiunea eantionului i variabilitatea
(deviaia standard) pentru a genera un interval de confiden (IC), pentru media
populaiei. Se pot calcula intervale pentru orice grad de siguran, dar 95% este valoarea
utilizat. Dac se presupune c eantionul este ales la ntmplare dintr-o populaie care
respect distribuia gaussian, putem fi siguri, n procent de 95%, c intervalul de
confiden include media populaiei. Mai precis, dac formm mai multe IC de 95% din
mai multe seturi de date, ne ateptm c IC s cuprind adevrata valoare medie n 95%
din cazuri i s nu o includ n restul de 5%.
Decizia de semnificativ tiinific se va lua pe baza IC i p astfel:
Dac valoarea p este mic (p<0,05) nseamn c diferena observat ntre media
eantionului i cea ipotetic nu este rezultatul unei coincidene de colectare aleatoare a
datelor. Se respinge ideea c diferena este o coinciden i se concluzioneaz c
populaia are o medie diferit. Diferena este semnificativ din punct de vedere statistic.
n continuare:
o Limitele IC sunt largi dei diferena real nu este egal cu 0 din
moment (ce valoarea p este mic) diferena real este mic i neinteresant. Datele
au o medie diferit de valoarea real ns diferena este prea mic pentru a fi
interesante din punct de vedere tiinific.
o Limita inferioar a IC este deprtat de media eantionului iar cea
superioar este apropiat deoarece IC oscileaz de la o diferen despre care
spunem c este neimportant din punct de vedere biologic la una care este
important nu se poate trage o concluzie clar din datele colectate. Este nevoie de
mai multe date pentru a obine o concluzie clar.
o Ambele limite ale CI sunt apropiate din moment ce pn i limita
inferioar a intervalului reprezint o diferen destul de mare pentru a fi
considerat important din punct de vedere biologic se poate spune c datele au o

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 109

medie diferit de valoarea ipotetic i c diferena este destul de mare pentru a fi


relevant din punct de vedere tiinific.
Dac valoarea p este mare (p>0,05) nu este o diferen semnificativ din punct
de vedere statistic. n continuare:
o Limitele IC sunt largi atunci se poate afirma c nu exist nici o
semnificaie tiinific;
o Limitele IC sunt apropiate o semnificaie tiinific ar putea fi luat n
considerare.
Dac valoarea p este mai mare dect pragul impus (0,05) semnificaia tiinific
poate fi discutat n contextul detectrii unor erori de colectare, eantionare, de msur
care ar putea duce la obinerea acestui rezultat.

8.6. Erorile studiilor medicale


Termenul generic pentru erorile existente n studiile epidemiologice este cel de
bias, preluat din literatura anglo saxon, cu o semnificaie de a apuca pe un drum
greit. Studiile epidemiologice msoar caracteristici populaionale. Parametrii calculai
pot fi reprezentai de: rate, indici de prevalen, inciden sau cel mai adesea asocieri
ntre expunere i boal. Pentru c aceste studii sunt realizate cu oameni sunt supuse unor
constrngeri legate de subiecii n studiu, de aspecte etice i de design de studiu, care
aproape invariabil genereaz erori (bias).
Erorile poteniale n studiile epidemiologice sunt:
1.
2.
3.

Erori ntmpltoare
Erori sistematice
Confuzia

Erori ntmpltoare
Sunt neconcordane datorate exclusiv ntmplrii ntre o observaie efectuat pe
un eantion i valoarea real a parametrului n populaie. Determin o lips de precizie n
msurarea unei asocieri. Exist trei surse ale acestor erori: variabilitatea biologic
individual, eroarea de eantionaj i eroarea de msurare. Aceste erori nu pot fi eliminate
complet, ns pot fi reduse prin msurarea atent a expunerii i a rezultatului expunerii
(variabilitatea biologic), creterea taliei eantionului (eroarea de eantionaj) sau prin
validarea instrumentelor de msur (eroarea de msurare).
Erori sistematice
Acest tip de erori apar atunci cnd n cadrul studiilor epidemiologice exist tendina
de a se obine rezultate care sunt diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu
o eroare sistematic mic este practic cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de
mrimea eantionului.
Eroarea sistematic constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru c
acetia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun

110 |

asupra subiecilor investigai. Destul de frecvent, este dificil s se obin un eantion de


studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, n plus, i greu de cuantificat (consum
de alcool, personalitate, etc.).
Principalele tipuri de erori din aceast categorie sunt:

Biasul de selecie;
Biasul de informaie;

Biasul de selecie reprezint erori care apar n alegerea subiecilor n cadrul


grupurilor de studiu. De exemplu, n cadrul studiilor de cercetare care investigheaz o
posibil asociere ntre o anumit expunere i o boal, dac subiecii inclui n loturile de
studiu au fost selectai n aa fel nct s se observe o asociere aparent, chiar dac n
realitate, expunerea i boala nu sunt asociate, atunci asocierea aparent este rezultatul
unui bias de selecie. Acest tip de bias rezult din eroarea sistematic n selectarea
indivizilor sau includerea lor ntr-un anumit grup de studiu.
Un alt tip de bias de selecie este bias-ul de excludere. Aceast eroare apare atunci
cnd cercettorii, studiind o asociere ntre o expunere i o boal, s exclud n mod
intenionat din studiu acele persoane care au fost expuse la factorul de risc, dar nu
prezint boala.
Biasul de informaie apare atunci cnd metodele de colectare a datelor nu sunt
alese n mod corespunztor i informaiile colectate sunt incorecte sau calitatea i
cantitatea de date este diferit pentru grupurile de studiu. Atunci cnd subiecii sunt
inclui n loturile greite datorit unor inexactiti n metodele folosite pentru a colecta
informaiile apar erori datorate clasificrii eronate. De exemplu, o astfel de eroare apare
ntr-un studiu de caz-control, ca urmare a metodelor de colectare a datelor, cum ar fi
dosarele medicale inadecvate sau incomplete, sau utilizarea unui test de diagnostic
inexact. Acest lucru va duce la o clasificare eronat a subiecilor studiului, persoanele cu
boal (cazuri) vor fi clasificai greit ca i controale, iar persoanele fr boal (controale),
vor fi clasificai incorect ca i cazuri. De asemenea, o astfel de eroare poate s apar atunci
cnd se evalueaz statusul expunerii. O persoan poate fi clasificat greit ca neexpus
cnd, de fapt, a fost expus la factorul de risc. Acest lucru se ntmpl mai des atunci cnd
starea de expunere este evaluat prin interviu, pentru c subiecii ar putea s nu tie c au
fost expui sau cred c expunerea nu a avut loc.
Erori datorate clasificrii eronate:

Clasificare eronat difereniat se ntmpl cnd rata clasificrii eronate


este mai mare la unul din grupurile de studiu. Acest lucru se ntmpl de
obicei atunci cnd este evaluat statutul de expunere, i va conduce la o
clasificare greit a persoanelor cu boal. Acest lucru se ntmpl pentru
c persoanele cu boal tind s-i aminteasc chiar i evenimentele care nu
sunt legate de boal (bias de memorie);
Clasificare eronat nedifereniat rezult din inexactiti n informaiile
obinute datorit metodelor inadecvate de colectare a datelor.

Capitolul 8 Analiza datelor i interpretarea rezultatelor | 111

Bias-ul de memorie apare atunci cnd oamenii cu o boal i aduc aminte mult mai
multe informaii privind statusul de expunerea. Aceste persoane au tendina s-i
aminteasc mai multe evenimente sau fenomene dect persoanele fr boal,
evenimente care nu au legtur cu expunerea, dar care ar putea justifica statusul lor de
boal.
Un tip de eroare, este bias-ul de raportare. Acest tip de eroare apare atunci cnd o
persoan este contient de faptul c el/ea este expus, dar ezit n raportarea expunerii
datorit diferitelor credine sau percepii.
Confuzia
Apare cel mai frecvent atunci cnd se studiaz o eventual asociere ntre un factor
de risc i o boal. Acest tip de eroare presupune prezena unui al treilea factor de risc care
poate avea ca rezultat apariia aceleiai boli. Practic dei boala este cauzat de doi factori
de risc, se ia n calcul numai unul dintre ei, aprnd astfel o asociere mult crescut fa de
realitate pentru un factor sau chiar scderea asocierii cu alt factor de risc.
De exemplu, ntr-un studiu de cercetare este investigat asocierea dintre factorul
de risc R i o boal D, un al treilea factor F reprezint o confuzie dac urmtoarele
afirmaii sunt adevrate:

Factorul F este un factor de risc cunoscut pentru boala D;


Factorul F este asociat cu factorul R, dar nu este un rezultat al
factorului R.

Confuzia poate avea un rol foarte important n apariia de rezultate false, mergnd
pn la schimbarea statutului de factor de risc n factor protector.

112 |

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 113

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor


Dup culegerea informaiei, cercettorul este n faa unui numr mare de cifre care
sunt pur i simplu niruite. Aceste cifre reprezint ns rezultatul unei cercetri care poate
necesita un efort considerabil. Aducerea lor ntr-o form digerabil este necesar.
Prezentarea rezultatelor este o parte important n cercetarea tiinific. Toate
rezultatele obinute ntr-un studiu de cercetare trebuie s fie afiate ntr-un mod adecvat
din mai multe motive:

Transmiterea concluziilor studiului:


o Datele corecte i importante merit comunicate;
o Datele trebuie s confirme sau s infirme ipoteza studiului;
o Datele arat dac studiul a dus la descoperirea a ceva important
pentru lumea tiinific medical.
Acordarea posibilitii altor cercettori s aprecieze studiul:
o Articolele tiinifice sunt supuse lecturii critice a altor specialiti;
o Cercettorii care citesc lucrarea trebuie s poat s-i dezvolte
propriul raionament pe baza datelor prezentate.

Este de reinut c fiecare variabil msurat (TA, Colesterol, Glicemie), are mai
multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. niruirea de cifre reprezentnd
valori pe care o variabil le ia se definete ca serie statistic.
X1, X2, X3, ....... Xn
Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabil, fiind ns puin sugestiv pentru
cel care citete. Numrul de valori este egal cu talia eantionului. Se ajunge la un tabel
simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 9.1):
56
45
56
48
57

Tabelul 9.1: Tabel de prezentare a datelor (vrsta pacienilor din lotul studiat)
54
47
45
52
39
56
57
47
47
58
59
46
46
54
63
58
57
45
61
52


n cazul unui numr redus de nregistrri, este mai uor de apreciat semnificaia
rezultatelor. Cu ct numrul de date crete cu att semnificaia devine mai neclar. Devine
absolut necesar ordonarea datelor, precum i prezentarea acestora sub form
inteligibil.
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face cresctor, descresctor sau
folosind alte criterii care convin cercettorului.
Prezentarea datelor se poate face:
1.
2.

Figuri i tabele n articole scrise;


Figuri i tabele n prezentri orale;

114 |

3.
4.
5.

Figuri i tabele n postere;


Text scris sau incluse n text;
Site-uri de WEB.

Trebuie luate n calcul cteva aspecte care influeneaz reprezentarea grafic a


datelor:
Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate n aa fel nct s arate ceea ce trebuie.
Datele din figuri i legendele figurilor trebuie s fie identice, iar titlurile s fie aezate lng
figuri sau tabele exprimnd exact ceea ce acestea exprim.
Claritatea. n mod firesc datele brute nu sunt prezentate. Datele analizate trebuie
aezate ntr-un format clar. Este necesar pentru a realiza claritatea ca i literele utilizate,
explicarea legendelor, sau folosirea simbolurilor s fie n mod pertinent utilizate. De obicei
figurile sau tabelele mai puin ncrcate exprim mai mult sunt mai sugestive.
Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea s tie foarte exact cum se
folosesc i la ce sunt indicate anumite tipuri de grafice sau tabele. Este foarte important,
din acest punct de vedere, ca fiecare figur sau tabel s aib legend explicativ, care s
fie suficient de explicit nct figura sau tabelul s se explice singure. Se acord n mod
obligatoriu atenie fiecrui detaliu, nct s nu scape nici o eroare. n aceeai msur ca
mai sus, sugestive sunt formatele simple i puin ncrcate.
Regulile de redactare. Sunt acele ghidri care sunt impuse, n ceea ce privete
editarea unei figuri sau a unui tabel n vederea publicrii sau a expunerii ca poster. Dac
nu exist reguli impuse se respect:

Mesaj simplu fr falsificarea datelor;


De obicei este necesar att tabelul ct i graficul;
S fie simplu i clar.


Metode de prezentare a rezultatelor
Text
Textul este cea mai des utilizat metod pentru a comunica i a afia datele
analizate. Modul de redactare a textului trebuie s pstreze un echilibru ntre rigoarea
academic i tiinific, precum i nivelul de nelegere al cititorilor. n text trebuie s fie
evideniate cele mai importante rezultate.
Tabel
Tabelele reprezint o metod util de a prezenta cantiti mari de informaii
detaliate ntr-un spaiu mic. Este obligatoriu ca un tabel s se explice singur. Titlul
tabelului trebuie s fie cuprinztor, iar titlurile coloanelor s fie concise, iar n cazul unor
date numerice s se indice unitatea de msur. Un tabel are n componen urmtoarele
elemente (Figura 9.1):

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 115

Titlu conine numrul tabelului i descrie tipul de date prezentate n


tabel.

Este foarte important ca tabelele s fie numerotate, pentru c atunci cnd


rezultatele sunt interpretate i discutate n text, este mult mai uor s se fac referire la
un anumit tabel. Tabelele pot fi numerotate astfel:
o
o

n ordinea apariiei n text. Numerotarea se poate face folosind


cifre arabe sau romane (Tabel 1, Tabel I).
Numerotarea se face dup numrul capitolului urmat de numrul
corespunztor apariiei n capitol al tabelului (Tabel 1.1, Tabel
1.2).

Numrul tabelului este urmat de descrierea tipului de date prezentate n tabel


(Tabel 1.1: Respondenii n funcie de vrst). n titlu, trebuie s se precizeze variabila
despre care informaiile sunt prezentate n tabel. n cazul n care un tabel prezint date
despre dou variabile, n titlul tabelului variabila dependent trebuie menionat prima.
Exemplu: Atitudinea cu privire la vaccinarea mpotriva virusului gripal (variabil
dependent), n funcie de vrst (variabil independent).

Cotorul reprezint subcategoriile unei variabile, listate de-a lungul axei Y


(coloana din partea stng a tabelului). De obicei, n cotor sunt prezentate
subcategorii ale variabilei dependente. Prezint subcategoriile pentru care
sunt prezentate informaii pe rndurile din partea dreapt.
Capul de tabel reprezint subcategoriile unei variabile listate de-a lungul
axei X (rndul cel mai de sus al tabelului). De obicei, acest rnd conine
subcategoriile variabilei independente.

n tabelele care conin o singur variabil, capul de tabel conine de obicei


Numrul de respondeni sau Procentul de respondeni.
n tabelele care conin dou variabile, capul de tabel conine variabilele i
subcategoriile sale.

Corpul tabelului este reprezentat de celulele care conin datele analizate.


De obicei, numrul de zecimale este limitat la maxim dou.
Notele suplimentare sau notele de subsol sunt vizibile la sfritul tabelului.
Pot fi urmtoarele tipuri de note suplimentare:
o Note privind sursa sunt etichetate folosind cuvntul Surs i
specific autorul i cartea din care a fost preluat tabelul;
o Alte note generale;
o Note privind elemente specifice din tabel: parametri statistici i
explicaii privind abrevierile;

116 |


Figura 9.1. Structura unui tabel


Tabelele pot fi mprite n categorii n funcie de structur i de tipul de date
coninute.
Din punct de vedere al structurii se deosebesc trei tipuri de tabele:

Univariate (mai sunt cunoscute ca i tabele de frecven) conin


informaii referitoare la o singur variabil (Tabel 9.2)

Tabelul 9.2: Tabel univariat (vrsta pacienilor din lotul studiat, frecven i procentaj)
Vrsta
Nr de respondeni Procentaj de respondeni
<20 ani 10
10%
20-30
20
20%
31-40
25
25%
41-50
25
25%
51-60
10
10%
61-70
5
5%
71-80
5
5%
Total
100
100%

Bivariate conin informaii despre dou variabile (Tabel 9.3)

Polivariate sau multivariate conin informaii despre mai mult de dou


variabile (Tabel 9.4)

Tabelul 9.3: Tabel bivariat (Atitudinea privind vaccinarea mpotriva virusului gripal n funcie de vrst)
Atitudinea privind vaccinarea mpotriva
Vrsta respondenilor
Total
virusului gripal
<20 20-
31-
41-
51-
61-
71-
30
40
50
60
70
80
Foarte favorabil
5
5
2
1
2
2
4
21
Favorabil
2
8
7
5
3
3
1
29
Nefavorabil
2
4
12
14
4
0
0
36
Foarte nefavorabil
1
3
4
5
1
0
0
14
Total
10
20
25
25
10
5
5
100

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 117

Tabelul 9.4: Tabel polivariat (Atitudinea privind vaccinarea mpotriva virusului gripal n funcie de vrst
i sex)
Atitudinea privind
Numrul respondenilor
vaccinarea mpotriva <25
25-34
35-44
45-54
55+
Total
virusului gripal
F M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
T
Foarte favorabil
0 0
1
1
3
1
5
2
3 0
12
4
16
Favorabil
0 0
1
2
3
2
3
1
0 0
7
5
12
Incert
0 0
0
0
1
1
2
2
0 0
3
3
6
Nefavorabil
1 1
4
3
1
0
0
0
0 0
6
4
10
Foarte nefavorabil
4 8
17
7
8
7
2
3
0 0
31
25
56
Total
5 9
23
13
16
11
12
8
3 0
59
41
100

ntr-o lucrare tiinific elaborat dup standarde generice n ceea ce privete


tabelele trebuie inut cont de:

Se folosesc doar linii orizontale;


Separarea ntre rnduri se face doar pentru primul i ultimul rnd eventual
dac exist un total se scoate n evideni prin linie de separare (Tabelul
9.5).

Tabelul 9.5: Rata internrilor n spital pentru astm la 100.000 de locuitori pe grupe de vrst (Auckland,
Noua Zeeland)

Anul
Grupa de vrst (n ani)
1960
1970
1980
0 14
40
160
450
15 44
45
115
200
45 64
70
115
220

(reprodus dup R. Beaglehole Bazele epidemiologiei)

Numerele sunt aliniate n funcie de virgul;


Indicii statistici sunt explicai sub tabel;
Nu se utilizeaz mai mult de 6 8 rnduri pentru fiecare coloan;
Abrevierile pot fi folosite;
Numrul de zecimale trebuie limitat la maxim dou;
n textul scris nu se repet datele, doar se atrage atenia asupra
elementelor semnificative din tabel;
Plasarea legendei este obligatorie sub tabel;
n cazul n care tabelul este preluat din surse preexistente se menioneaz
sursa (autorul, cartea).

n cazul prezentrilor orale sau a posterelor este indicat ca:

Tabelele s fie mai simple, din cauza limitrii timpului acordat prezentrii;
Se folosesc culori, forme speciale pentru a putea scoate n eviden
anumite aspecte;
Folosirea de simboluri este permis.

n funcie de tipurile de date pe care le conin, tabelele se mpart n:

Tabele care conin distribuii de frecven o modalitate comod de a


prezenta o mulime de date brute.
o Datele se ordoneaz n ordine cresctoare;

118 |

o
o

Se determin frecvena fiecrei valori;


Se includ valorile distincte i frecvenele ntr-un tabel pe dou
coloane (Tabelul 9.6).

Tabelul 9.6: Distribuii de frecven absolut
Numr bolnavi (frecven absolut)
5
12
35
28
8
5
7
100

Colesterolul (mg/dl)
180
190
200
210
220
230
240
Total

Tabele care conin clase de distribuii de frecven


o Se descompune seria n clase prin mprirea ntinderii ei n
intervale de clas;
o Se determin numrul de valori care intr n fiecare clas (Tabelul
9.7).

Tabelul 9.7: Distribuii pe clase de frecvene (frecven relativ i relativ cumulat)


Colesterolul (mg/dl) Numr bolnavi
Frecven relativ
Frecven relativ
(frecven absolut)
cumulat
180
5
5 %
5 %
190
12
12 %
17 %
200
35
35 %
52%
210
28
28 %
80 %
220
8
8 %
88 %
230
5
5 %
93 %
240
7
7 %
100 %
Total
100

Tabele de contingen se folosesc n prezentarea rezultatelor studiilor


care investigheaz o posibil asociere ntre un factor de expunere i o
boal. Acest tip de tabel este folosit pentru calcularea riscului relativ i
raportului de anse:
o 2x2 (dou rnduri, dou coloane)(Tabel 9.8)


Femei
Brbai
Total

Bolnav
45
58
103

o

<20 ani
20-40
41-60
61-80
Total

Tabelul 9.8: Tabel contingen 2x2


Sntos
35
32
67

Total
80
90
170

Mai mare de 2x2 (multiple rnduri i coloane) )(Tabel 9.9)

Bolnav
10
47
63
12
132

Tabelul 9.9: Tabel contingen


Sntos
36
51
86
45
218

Total
46
98
149
57
350

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 119


Reprezentare grafic
Rezultatele pot fi reprezentate grafic n dou moduri:
1.
2.

Ilustraii i fotografii
Grafice

Ilustraiile i fotografiile trebuie s prezinte numai cele mai semnificative rezultate.


Dac o ilustraie prezint o imagine microscopic, aceasta trebuie s fie la o magnificaie
care s permit observarea cu uurin a elementelor studiate. De asemenea, este
obligatoriu ca elementele importante s fie marcate cu sgei. Ilustraiile reprezentnd
imagini de microscopie trebuie s fie numerotate i explicate ct mai exact.
Graficele sunt reprezentri asistate de calculator ale datelor, care permit evaluarea
ntr-un mod vizual a elementelor studiate. Un grafic bine realizat prezint rezultatele
studiului ntr-un mod uor de neles i interpretat.
De obicei un grafic este construit n relaie cu dou axe:

Axa orizontal, cunoscut ca abscis sau axa X


Axa vertical, cunoscut ca ordonat sau axa Y

Graficele pot prezenta:

O variabil de obicei, subcategoriile sunt reprezentate pe axa X i


frecvenele fiecrei subcategorii pe axa Y.
Dou variabile fiecare variabil este reprezentat pe o ax.

Graficul are un titlu care i descrie coninutul, iar axele graficului sunt etichetate.
Dimensiunea graficului trebuie s fie una potrivit. Aceast alegere ar trebui s duc la o
dispunere proporional a axelor.
Tipul de grafic depinde de tipurile de date care vor fi reprezentate:

Pentru variabile calitative grafice tip coloane, histograme sau tip


plcint
Pentru variabile cantitative n plus fa de cele de mai sus, grafice
trend, tip scatter plot

Tipuri de grafice
a. Histograma este un tip particular de grafic. Este compus dintr-o serie de forme
dreptunghiulare aezate una lng cealalt, fr spaii ntre ele, reprezentnd frecvene
pentru o categorie sau o subcategorie. Acest tip de grafic este folosit pentru reprezentarea
numrului de elemente dintr-o categorie, sub form de arie. Se folosesc dou tipuri de
histograme: bidimensionale i tridimensionale (Figura 9.2).

120 |


Figura 9.2. A. Histogram bidimensional; B. Histogram tridimensional

b.
Graficul tip coloane este identic cu histograma, exceptnd faptul c
ntre dreptunghiuri exist un spaiu, sugernd tipul de dat calitativ al variabilei analizate.
Acest tip de grafic este util cnd se dorete compararea ntre dou variabile. Graficul
poate reprezenta:
O variabil de-a lungul mai multor etape, folosind coloane fie
verticale, fie orizontale (Figura 9.3).


Figura 9.3. A. Grafic tip coloane cu dispunere vertical; B. Grafic tip coloane cu dispunere orizontal

Dou sau mai multe variabile (Figura 9.4A). De asemenea, se


poate opta pentru prezentarea valorilor corespunztoare seriilor
de date (Figura 9.4B).

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 121


Figura 9.4. A. Grafic tip coloane reprezentnd dou variabile; B. Grafic tip coloane cu valorile afiate

La fel ca i histogramele, graficele tip coloane pot fi prezentate fie bidimensional,


fie tridimensional.
c. Tipul de grafic coloane suprapuse prezint dou sau mai multe variabile ca
seciune din aceeai coloan (Figura 9.5).
25

20

15

10

0
<20 ani 20-24

25-29

30-34

35-39

Femei

Brbai

40-44

45-49

50-54

55+

Figura 9.5. Grafic tip coloane suprapuse


d.
Tipul de grafic coloane 100% prezint valorile convertite n procente
din ntreaga populaie pentru subcategoriilor unei variabile . o coloan reprezint 100% i
diviziunile sale corespund procentajelor fiecrei subcategorii. (Figura 9.6).

122 |

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<20 ani 20-24

25-29

30-34
Femei

35-39

40-44

45-49

50-54

55+

Brbai

Figura 9.6. Grafic tip coloane 100%

e.Graficul tip plcint prezint componentele unui ntreg. Este folosit n


reprezentarea grafic a variabilelor calitative, n special al celor binare, dar poate fi folosit
i pentru variabile cantitative, dac valorile nregistrate sunt grupate n categorii. Graficul
prezint variabila analizat sub forma unui cerc, mprit n sectoare care au mrimea
proporional cu fiecare subcategorie (Figura 9.7). Poate prezenta att valori absolute, ct
i procente. Poate avea o reprezentare bidimensional sau tridimensional.
<20 ani
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55+


Figura 9.7. Grafic tip plcint

f. Graficul tip arie este folosit pentru a sublinia mrimea total a unei variabile n
relaie cu alte subcategorii (Figura 9.8). Acest tip de grafic prezint variabile msurate pe o
scal tip interval sau raie.

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 123

25

20

15

10

0
<20 ani

20-24

25-29

30-34
35-39
40-44
Femei
Brbai

45-49

50-54

55+

Figura 9.8. Grafic tip arie

g. Graficul tip hart zonal arat localizarea sau extinderea unei boli sau a unui
fenomen folosind culori diferite pentru a aprecia intensitatea acestuia. Este folosit n
special de epidemiologi pentru a reprezenta magnitudinea unei epidemii / pandemii
(Figura 9.9).


Figura 9.9.Pandemia hepatitei B

h. Graficul trend este util n reprezentarea evoluiei unei boli sau a unui fenomen
n timp. Poate fi realizat din date colectate la intervale specifice de timp (Figura 9.10) sau

124 |

de-a lungul unei perioade de timp (1980-1985, 1986-1990, 1991-1995). Fiecare valoare
este reprezentat printr-un punct, acestea fiind ulterior unite printr-o linie dreapt.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1998

1999

2000

2001

Numr cazuri diagnosticate cu TBC

Figura 9.10. Grafic tip trend sau linie de trend


i. Graficul tip puncte sau XY arat o reprezentare prescurtat a asocierii dintre


dou variabile numerice. Acest tip de grafic este folosit numai n reprezentarea
variabilelor numerice. Valorile pentru ambele variabile sunt reprezentate sub form de
puncte corespunztor valorilor de pe fiecare ax (Figura 9.11).

120
100
80
60
40
20
0
0

10

20

30

40

50

60

Nivelul glucozei sangvine


Figura 9.11. Grafic tip puncte sau XY

Capitolul 10 etica n cercetarea medical | 125

Capitolul 10 Etica n cercetarea medical


10.1 Teorii i cadre etice
Dei cadre morale susin c valorile sunt universale, ele permit ns un grad de
libertate n aplicare.
Principalele diferene de opinie din cadrul teoriilor etice se refer la evaluarea
etic, dac este de fapt o evaluare a actelor, a stri de sntate a oamenilor sau a lumii i
dac corectitudinea sau buntatea unui act este esenial n evaluarea sa.
Cele trei teorii sau cadre etice cel mai des utilizate sunt:
Consencvenialismul este cea mai simpl teorie etic. Acesta presupune alegerea
metodei care produce cele mai bune rezultate. Principala critic a acestei teorii este c, n
unele situaii, poate justifica aciuni pe care cei mai muli le consider a fi greite. De
exemplu, sacrificiul intereselor pacienilor, poate chiar sacrificiu uman, cu scopul de a
obine cunotine tiinifice importante.
Etica deontologic este n anumite privine opusul consencvenialismului. Teoriile
deontologice ale eticii susin c principala preocupare este dac un act este drept, nu dac
are consecine bune. Aceast teorie presupune alegerea metodei care produce cele mai
bune rezultate Problema este c multe teorii deontologice sunt diferite atunci cnd vine
vorba de a determina modul n care sunt stabilite msurile considerate corecte, sau atunci
cnd nici un act nu este corect, care este modalitatea de a alege dintre dou acte greite.
Virtutea etic se concentreaz asupra persoanei care efectueaz un act i nu pe
actul n sine. O aciune corect din punct de vedere moral este definit ca aciunea
efectuat de ctre o persoan virtuoas. Principalele critici ale acestei teorii se refer la
faptul c nu exist o list aprobat n unanimitate cu privire la virtutea unei persoane i c
teoria nu recunoate c, chiar i o persoan rea din punct de vedere moral, este, uneori,
capabil de a efectua un act bun sau corect.

10.2 Norme etice n derularea cercetrii


Knut Erik Trany un filosof norvegian, cu contribuii majore n domeniul medical,
tiinifice i etic i a susinut c o cercetare tiinific presupune trei tipuri diferite de
norme:

Norme interne:
Norme epistemice care ar trebui s ghideze activitatea fiecrui
cercettor. n acest tip de norme, Trany include cutarea adevrului,
simplitate, coeren, consisten i testabilitatea;

126 |

Norme sociale care se concentreaz pe colaborarea dintre cercettori


sau ntre grupurile de cercetare. n normele sociale Trany include:
deschiderea social, deschiderea mintal i onestitatea.
Norme relaionale se refer la utilitate, productivitate i relevan;
Norme externe reprezint limitele pe care le plaseaz societatea cu privire
la conduita tiinific.

10.3 Abateri etice n cercetare


Abaterile etice n cercetarea tiinific sunt definite n conformitate cu Oficiul de
Integritate a Cercetrii (ORI) din Statele Unite ale Americii ca:
Fabricarea, falsificarea, plagierea i alte practici care sunt important deviate de la
standardele acceptate n momentul propunerii, derulrii i raportrii rezultatelor
cercetrii.
Aceste abateri sunt foarte importante atunci cnd afecteaz principiul cutrii
adevrului, i atunci cnd compromit natura cumulativ i de dezvoltare a cercetrii
tiinifice ce poate avea ca scop aplicaii in practica medical care sunt nocive pentru
pacieni.
Fabricarea
Fabricarea se refer la invenii de date i, fr ndoial, este cea mai grav form de
abatere care afecteaz principiul cutrii adevrului. Aceasta variaz de la inventarea
total sau parial datelor raportate
Analiza eronat intenionat a datelor pentru a obine anumite rezultate dorite
sau suprimarea rezultatelor nedorite reprezint alte tipuri de abateri din aceast
categorie. Ambele situaii duc la informaii neltoare cu privire la date tiinifice.
Plagiatul
Plagiatul se refer la atribuirea muncii altor persoane. n articolele tiinifice,
plagiatul poate fi:

Total - cnd sunt prezentate lucrri n ntregime, ale altor autori, copiate
sau traduse care au fost publicate anterior n alt parte;
Limitat cnd sunt copiate parial sau parafrazate (puin modificate)
lucrrile altor autori.

Furtul de idei
Furtul de idei este considerat o alt form de plagiat. Un exemplu de furt de idei
este situaia n care un referent al unei reviste de specialitate, descoper o idee de
cercetare ntr-un articol trimis la evaluare i astfel ntrzie evaluarea articolului respectiv
pn cnd studiaz ideea i public alt articol n alt revist ca i studiu original.

Capitolul 10 etica n cercetarea medical | 127

Abateri privind statutul de autor


Cele mai frecvente conflicte n cadrul echipelor de cercetare sunt cele legate de
statutul de autor.
Comitetul Internaional al Editorilor Revistelor Medicale (ICMJE) a promulgat
Consideraii etice n efectuarea i raportarea cercetrii: de autor i contribuii, o list cu
reguli privind statutul de autor care trebuie urmate n vederea prevenirii litigiilor dintre
autori. Aceste reguli prevd urmtoarele:
I.

II.

O persoan care urmeaz s fie trecut n lista de autori ntr-un articol


trebuie s fi avut contribuii majore n concepia i proiectarea studiului,
colectarea datelor, analiza i interpretarea rezultatelor. De asemenea, un
autor ar trebui s fie implicate n elaborarea articolului sau n revizuirea
critic a coninutului sau, n aprobarea versiunii finale a lucrrii care va fi
publicat.
O persoan listat ca autor trebuie s ndeplineasc condiiile de mai sus.
n cazul n care persoana ndeplinete doar una dintre condiiile
menionate mai sus nu prezint calificarea de a fi un autor.

Sunt considerate abateri privind statutul de autor urmtoarele:


Excluderea din lista de autori se ntmpl atunci cnd o persoan este exclus din
lista de autori, chiar dac acea persoan dorete i ndeplinete criteriile de autor.
Excluderea nejustificat este considerat furt.
Statut de autor oferit cadou este atunci cnd o persoan, chiar dac nu a
ndeplinit criteriile pentru a fi trecut ca autor, i este totui oferit statutul de autor.
Statut de autor obinut prin constrngere se ntmpl atunci cnd o persoan, de
obicei, un cercettor senior pretinde a fi autor pentru toate articolele care sunt pe cale de
a fi publicate, fr a lua n considerare, dac ndeplinite criteriile de autor.
Statut de autor nesolicitat este atunci cnd o persoan fr tirea sau
consimmntul su este trecut n lista de autori. De obicei, se ntmpl simultan cu
statutul de autor fantom, atunci cnd persoana care are de fapt dreptul de a fi listat ca
autor, nu este trecut n lista de autori.
Refuzul de a accepta responsabilitatea n calitate de autor atunci cnd sunt
detectate alte abateri. Atunci cnd o persoan este trecut ca autor al unei lucrri
tiinifice trebuie s accepte, de asemenea, responsabilitatea pentru lucrarea publicat.
Cu toate acestea, uneori, atunci cnd o form grav de abatere este descoperit n
lucrare, unii autori renuna la aceast responsabilitate.
Salami, Imalas i publicrile duplicat
O publicare Salami este atunci cnd un cercettor mparte rezultatele obinute n
mai multe segmente mai mici astfel nct s poat fi publicate separat.
O publicare Imalas reprezint publicarea secvenial a, de fapt, acelorai
rezultate de fiecare dat, dar cu doar cteva date adugate n analiz.

128 |

10.4 Principii de baz n etica cercetrii clinice


Cercetarea clinic care implic pacieni ridic o serie de probleme etice. Principiile
de baz n etica cercetrii clinice afirm c prejudiciul potenial al subiecilor inclui ntr-un
studiu de cercetare trebuie s fie redus la minimum. De asemenea, toi participanii la un
studiu trebuie s fie voluntari i s neleag corect ce se dorete s se studieze prin acel
proiect de cercetare i s li se permit s se retrag din studiu n cazul n care aceasta este
dorina lor.
Sunt recunoscute patru principii ale cercetrii medicale n care se regsesc toate
valorile i normele etice valabile:
I. Principiul interesului i beneficiul cercetrii se refer la maximizarea beneficiilor
cu reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui s aduc beneficii populaiei n ansamblul ei,
beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecii pot fi expui. De asemenea
beneficiul trebuie s fie atribuit subiecilor inclui n studiu.
II. Principiul inocuitii cercetrii se refer la punerea n balan a beneficiului i a
riscului (raportul risc-beneficiu). Riscul maxim trebuie s fie cel puin echivalent cu cel la
care sunt expui n mod obinuit pacienii n cursul practicii medicale. Att beneficiile, ct
i riscurile trebuie definite clar la nceputul studiului.
Subiecii pot fi supui urmtoarelor riscuri:
Riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;
Riscuri de ordin psihologic (pierderea intimitii, stresului);
Riscuri consecutive unor constrngeri mai ales legate de prelevri de
produse patologice (sacrificarea timpului liber).
III. Principiul respectului persoanei Subiectul implicat ntr-o cercetare medical
(inclus n protocol), trebuie considerat un colaborator liber, respectndu-se totodat
confidenialitatea datelor, caracterul intim al informaiei.

n protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura


intimitatea i confidenialitatea datelor att n timpul culegerii datelor ct i dup
obinerea lor. Caracterul privat al datelor i confidenialitatea lor se impun i mai mult n
situaiile n care obinerea datelor poate avea unele consecine. Spre exemplu n
abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infeciei
HIV/SIDA.
Trebuie garantate msurile de securitate privind confidenialitatea, msuri care
privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea identificrii subiecilor n
situaia publicrii rezultatelor.
Dac participanii la studiu sunt recrutai dintr-o instituie medical, trebuie
accentuat faptul c, participarea sau refuzul participrii nu sunt condiionate de ngrijirea
medical prezent sau viitoare.


Capitolul 10 etica n cercetarea medical | 129


IV. Principiul echitii, repartiia corect i onest att a beneficiilor ct i a riscurilor.
Este nevoie de etic n cercetarea medical pentru a:

Proteja drepturile individului;


Respecta intimitatea i confidenialitatea datelor;
Asigura accesul la serviciile pe care o persoan le are de drept;
Asigura respectul pentru valorile morale, culturale, filozofice i religioase;
Proteja persoanele mpotriva agresiunilor poteniale, agresiuni psihologice
sau sociologice.

Consimmntul informat
Toate studiile medicale efectuate pe subieci umani trebuie s nceap cu un
consimmnt informat (CI) care are scopul de a proteja drepturile participanilor la
studiu. De aceea acest consimmnt trebuie s conin informaii despre studiul
respectiv, iar cele mai importante aspecte care trebuie menionate sunt:

Scopul i obiectivele studiului;


Criteriile de includere i excludere;
Metodele de msurare a expunerii, metode de diagnostic;
Etapele studiului (ce se cere exact de la participani);
Beneficiile i riscurile poteniale ale pacienilor;
Voluntariatul;
Dreptul de a se retrage din studiu n orice moment, sau de a nu rspunde
la ntrebri fr ca refuzul s impieteze accesul la ngrijirile medicale
Respectarea confidenialitii datelor att n perioada de culegere ct i
ulterior;
Dreptul participantului la studiu de a pune ntrebri pe parcursul studiului,
de a-i exprima eventual dezacordul cu unele probleme.

Persoanele care nu pot consimi


Exist situaii n care viitorii participani la studiul de cercetare sunt din punct de
vedere juridic sau faptic n imposibilitatea de a consimi.
Cercetare asupra copiilor
Cnd minorii sunt viitorii participani la un studiu de cercetare, prinii sau tutorii
lor pot semna consimmntul informat, n cazul n care proiectul de cercetare nu este
mpotriva intereselor minorului. Chiar i aa, copilul trebuie s fie informat cu ajutorul
materialelor informaionale i prin tehnici adecvate vrstei acestuia i opinia sa cu privire
la participarea la studiu ar trebui s fie luat n considerare.
Copiilor mai mari ar trebui s le fie solicitat s semneze consimmntul informat i
n cazul unui refuz aceasta ar trebui acceptat chiar dac contravine prerii prinilor sau
tutorilor legali.

130 |


Cercetare asupra adulilor cu handicap permanent
Uneori, adulii cu handicap permanent nu au o persoan juridic desemnat pentru
a decide n numele lor. Aceste persoane pot fi, fie indivizi care au fost anterior competeni
sau nu au fost niciodat competeni de a lua decizii. Includerea ntr-un studiu de cercetare
se poate face numai n cazul n care aceste persoane au o persoan juridic desemnat
care va decide pentru ei i numai dup ce aceast persoan nelege interesele persoanei
incapabile. n cazul n care persoana cu incapacitate a fost competent anterior, se va lua
n considerare dorinele acesteia exprimate anterior.
Cercetare asupra persoanelor vulnerabile
Exist situaii n care participanii la cercetare, fie nu au educaia adecvat pentru a
nelege consimmntul informat, sau sunt lipsii de putere din punct de vedere social sau
sunt dependente ntr-un fel de cercettori. n acest caz, este necesar o justificare clar a
motivului pentru care aceste persoane ar trebui s fie incluse n studiul de cercetare.
Comitetele de etic
Evaluarea etic corect depinde de:

Validitatea tiinific;
Competena investigatorilor;
Existena facilitilor tehnice;
Cntrirea riscurilor i a beneficiilor pentru subieci.

Pentru ca un proiect de cercetare s fie pus n practic este nevoie de aprobarea


Comitetului Instituional de Etic.
Comitetele de etic sunt constituite n toate unitile medicale care efectueaz
cercetri medicale; sunt independente; au un mandat cu reguli de funcionare i
competen scrise. Acestea acord avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe
documentele care trebuie s fie anexate:

Protocolul studiului;
Dosarul subiectului;
Consimmntul informat;
Informaii pentru voluntari.

Comitetul de etic are obligaia de a nregistra documentele primite cu


menionarea datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emis n scris dup
studierea documentaiei de ctre membrii comitetului.
n multe ri, un studiu de cercetare nu poate ncepe fr aprobarea comitetului de
etic. De asemenea, exist reviste de specialitate care necesit aceast aprobarea acestor
comitete, n vederea publicrii unui studiu de cercetare.

Capitolul 10 etica n cercetarea medical | 131

10.5 Principii de baz n etica cercetrii n studiul


experimental pe animale
Din punct de vedere etic, n cercetarea pe animale, se pune problema dac este
ntotdeauna justificat folosirea acestora n cercetare, i, n cazul n care rspunsul la
aceast problem este afirmativ, atunci care sunt condiiile care trebuie ndeplinite pentru
a se desfura o astfel de cercetare.

Regulamentul oficial privind cercetarea pe animale prezint dou obiective:

Asigurarea c nivelul de suferin al animalelor, incluse ntr-o cercetare,


este minim;
Evaluarea proiectelor de cercetare pentru a se asigura c, n fiecare caz,
exist un echilibru acceptabil ntre suferina animalelor i beneficiile
studiului.

Pentru realizarea acestor obiective trebuie ndeplinite urmtoarele condiii:

Rafinament se refer la mbuntirea tuturor aspectelor legate de


experiena de via a animalului ntr-o cercetare, pentru a minimiza
suferina i de a mbunti bunstarea.
Reducerea se refer la alegerea unei strategii care s necesite un numr
ct mai mic posibil de animale incluse n studiu, fr a compromite
rezultatele tiinifice i calitatea cercetrii biomedicale, i, de asemenea,
fr a compromite bunstarea animalelor.
nlocuire se refer la utilizarea de metode care permit s permit totui
ndeplinirea scopul studiului tiinific fr ns s necesite un studiu
experimental care s includ animale vii.

Este nc un subiect de dezbatere dac este necesar o clasificare a diferitelor tipuri


de protecie pentru anumite animale i care ar fi caracteristicile de baz pentru acordarea
unei protecii crescute.
O clasificare a animalelor care necesit o protecie crescut n cadrul unui studiu
experimental, ar fi urmtoarea:

Neprotejate: animalele non-vertebrate;


Cu protecie crescut:
Vertebratele;
Mamiferele;
Primate non-umane;
Maimuele mari.

n multe ri este descurajat sau chiar interzis studiul experimental care include
maimuele mari.

132 |

10.6 Etica n prelucrarea statistic a datelor


Utilizarea inadecvat a statisticii contravine respectrii eticii i se refer la dou
aspecte:

Numrul insuficient de participani la studiu;


Utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice.

Referitor la numrul participanilor, dac este insuficient, rezultatele nu vor fi


concludente, nu se vor putea generaliza, n consecin subiecii participani la studiu au
fost expui inutil unei stri de disconfort sau chiar de risc. Dac numrul este excesiv,
nseamn c va fi un numr mare de persoane care se vor gsi n aceiai stare potenial
neplcut. n ambele situaii resursele umane i materiale au fost folosite incorect fiind
deci o problem de etic.
Utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice poate precede rezultatele incorecte
care aplicate pot conduce la practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive i fals negative va antrena cercetri
complementare ulterioare pentru corectare, cercetri care vor irosi resursele destinate
cercetrii.

Capitolul 11 Redactarea medical | 133

Capitolul 11 Redactarea medical


Un articol tiinific trebuie s respecte o anumit structur, astfel toate articolele
publicate vor prezenta uniformitate, o mai bun diseminare a informaiilor medicale, un
mesaj uor de neles i accesibil. Structura IMRAD este cea mai utilizat atunci cnd este
redactat un articol. Acronimul vine de la titlul rubricilor articolului (Introducere,
Material/Metode, Rezultate i Discuii). La aceast structur au fost adugate rubrici noi
(Concluzii i Bibliografie). Majoritatea revistelor tiinifice prefer aceast structur i
impune ca toate articolele trimise spre publicare s fie redactate folosind structura
IMRAD. Aceast structur se refer la lucrarea tiinific propriu-zis, ns un articol
trebuie s prezinte, de asemenea, titlu, lista cu autori, afilierea academic a acestora,
rezumat i cuvintele cheie.
Componentele unui articol sunt:

Titlul;
Numele i pronumele autorilor;
Rezumat i cuvinte cheie;
Lucrarea tiinific propriu-zis:
o Introducere;
o Material i metod;
o Rezultate;
o Discuii;
o Concluzii;
o Referine (Bibliografia) ;
o Anexe.

Titlu
Titlul trebuie s anune cu maximum de precizie i conciziune coninutul articolului,
de asemenea trebuie s fie clar, scurt, specific, corect, fr ambiguiti. Nu trebuie s
conin abreviaii. Pe baza titlului se va decide dac articolul respectiv va fi citit.
Numele i afilierea autorilor
n lista cu autori se trece numele complet (nume i prenume) al acestora. Pentru
brbai, n primul rnd este scris numele de familie urmat de iniiala prenumelui (exemplu:
Popescu A) i pentru femei, n primul rnd este scris prenumele, urmat de nume (exemplu:
Magda Popescu). De obicei nu sunt listai mai mult de 7 autori.
Afilierea academic este indicat pentru fiecare autor folosind un numr exponent
1
(Popescu A , 1 Disciplina de Anatomie, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti,
Romnia).

134 |

Ordinea autorilor trebuie s fie corespunztoare importanei, volumului,


contribuiei la cercetare, fiecare autor trebuie s fi participat suficient la studiu pentru a
putea s i asume responsabilitatea.
Rezumat i cuvinte cheie
Pe baza rezumatului se decide dac lucrarea tiinific propriu-zis va fi citit, de
aceea rezumatul trebuie foarte bine formulat avnd rolul de a prezenta pe scurt ntreaga
informaie a articolului. Rezumatul trebuie s precizeze cele mai importante aspecte ale
lucrrii, astfel cititorul s poat s determine de ce i cum a fost efectuat studiul, cele mai
importante rezultate i principalele concluzii. Rezumatul are o structur similar cu
lucrarea propriu-zis: Scop, Material i Metod, Rezultate i Concluzii.
n redactarea rezumatului se folosesc propoziii scurte, iar verbele trebuie s fie la
timpul trecut. Nu se vor utiliza, tabele, figuri, referine bibliografice i de dimensiune
redus. Majoritatea revistelor medicale, prezint, la seciunea Instruciuni pentru autori,
indicaii privind dimensiunea rezumatului, care de obicei nu trebuie s depeasc 300 de
cuvinte.
Cuvintele cheie exprim principalele elemente abordate. Acestea sunt plasate sub
rezumat i, de regul, nu sunt mai mult de 6 cuvinte. Cele mai multe dintre revistele
medicale cer ca aceste cuvinte cheie s fie reprezentate de termeni MeSH (Medical
Subject Headings). MeSH este un vocabular controlat constnd n seturi de termeni
organizai ntr-o structur ierarhic care permite utilizatorului s caute la diferite niveluri
de specificitate. Acest vocabular poate fi accesat de pe site-ul NLM (United States National
Library of Medicine; https://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
Lucrarea tiinific propriu-zis
Introducerea trebuie s ofere cititorului posibilitatea de a-i face o idee clar i
concis asupra subiectului abordat, fcndu-l s neleag de ce a fost efectuat studiul.
Pentru acest motiv introducerea trebuie s fie clar, precis, s motiveze studiul.
Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului, eventual un
scurt istoric privind tema de cercetare. A doua parte va prezenta aspectele particulare ale
problemei studiate, iar ultima fraz va reprezenta scopul studiului.
Introducerea are att un rol informativ, de a lansa o punte de legtur ntre
cunotinele autorului i ale cititorului, ct i rolul de a suscita interesul cititorului.
Verbele vor fi folosite la timpul trecut cnd se citeaz un alt autor i la timpul
prezent pentru expunerea datelor deja validate sau pentru generalizri.
n capitolul material i metod se descrie cum a fost efectuat studiul de cercetare.
Un cititor calificat ar trebui s poat s repete studiul n aceeai manier, folosind
informaiile oferite n aceast parte:

Tipul studiului;
Subiecii inclui n studiu, eantion, criteriile de includere, de excludere,
informaii despre procedura de consimmnt informat pentru subiecii

Capitolul 11 Redactarea medical | 135

umani n cazul folosirii unor proceduri invazive sau administrrii unui


medicament;
Metode de culegere a datelor;
Tipul de variabile;
Metodele de intervenie, respectiv ce se testeaz (aciunea unui
medicament, rezultatele unei intervenii chirurgicale, valoarea unui
examen biologic, radiologic). Pentru examene biologice sau pentru
metodele experimentale cunoscute se poate face doar referire la
descrierea iniial sau o descriere foarte scurt a principiului tehnicii, iar
metodele noi se descriu mai n detaliu;
Metodele de evaluare i criteriile de raionament utilizate;
Analiza statistic (teste statistice aplicate, pragul de semnificaie ales,
programe de analiza statistic utilizate).

n acest capitol nu trebuie s se introduc comentarii sau rezultate, iar exprimarea


trebuie fcut la timpul trecut.
Rezultatele, reprezint finalitatea cercetrii i baza pentru discuii ulterioare.
Acestea trebuie prezentate clar, simplu, fr afirmaii vagi (s-a constatat o tendin de
cretere), ntr-o manier concis, dar fr a se interpreta sau discuta. Principalele metode
de comunicare i afiare a rezultatelor sunt reprezentate de: tabele, grafice sau ilustraii.
Rezultatele trebuie s ofere rspuns la obiectivele studiului, nu trebuie ndeprtate
nici rezultatele negative i nici rezultatele care invalideaz eventual ipoteza. Se
menioneaz rezultatele obinute n urma analizei statistice (valoare p semnificativ sau
nesemnificativ). Timpul verbelor trebuie s fie trecut.
Scopul discuiilor este de a interpreta lucrarea realizat. Acest capitol rspunde la
trei obiective:

Primul obiectiv este de a comunica dac scopul cercetrii a fost sau nu


atins;
Cel de al doilea obiectiv este de a aprecia calitatea i validitatea
rezultatelor:
o Dac numrul subiecilor investigai a fost suficient;
o Dac exist bias-uri de selecie;
o Dac metoda aleas a fost optim;
o De ce a fost preferat metoda respectiv;
o Cum se interpreteaz rezultatele n funcie de metoda utilizat;
o Care este puterea statistic a rezultatelor.
Al treilea obiectiv este de a explica i interpreta rezultatele. Acestea pot fi
apoi comparate cu rezultatelor altor studii similare. De asemenea, se
menioneaz dac ipoteza a fost acceptat sau respins (comentnd cu
privire la rezultatele statistice), precum i implicaiile teoretice i practice
ale rezultatelor studiului i contribuia personal a autorilor.

Acest capitol nu trebuie s conin afirmaii nesusinute de rezultatele studiului,


critici cu privire la lucrrile altor autori, repetarea rezultatelor (grafice, tabele). De

136 |

asemenea, nu trebuie s depeasc 50% din lungimea articolului, i este indicat


utilizarea pronumelor personale noi sau eu n prezentarea lucrrii proprii pentru a
evita confuzia cu rezultatele altor cercettori.
Concluziile trebuie s fie clare i concise, bazate pe studiul efectuat i s evidenieze
rezultatele obinute. Nu se vor repeta rezultatele i nu se citeaz lucrrile altor autori.
Concluziile nu trebuie s fie ntr-un numr exagerat.
Referinele bibliografice au scopul de a justifica orice fapt enunat n lucrare.
Principalele surse pentru referine sunt reprezentate de: articole tiinifice, cri, capitole
de cri, comunicri la congrese sau patente.
Elementele eseniale ale referinelor bibliografice:
Pentru articole se vor meniona: numele autorilor i iniialele prenumelui n
majuscule contigue, ntre autori se pune virgul iar dup ultimul autor pe pune punct.
Dac sunt mai muli autori se vor meniona n general trei dup care se pune et al.
Urmeaz titlul articolului n limba de origine urmat de punct, apoi numele revistei
folosindu-se prescurtrile internaionale (din Index Medicus) fiind urmat fr punct de
anul apariiei, punct i virgul, apoi numrul volumului urmat de dou puncte i numrul
primei i ultimei pagini separate printr-o linioar. Dac referina provine dintr-un
supliment dup numrul volumului se adaug suppl.
Pentru cri: numele i prenumele autorilor, titlul crii, numrul ediiei ncepnd
cu a 2-a, oraul i numele editurii, anul editrii i paginile.
Pentru capitole de cri: autorul sau autorii capitolului (numele i iniiala
prenumelui) urmate de punct, apoi titlul capitolului urmat de punct, apoi meniunea n:
urmat de dou puncte, se vor meniona apoi numele i iniiala prenumelui redactorilor
crii, urmate de ed sau eds i punct. Este trecut apoi titlul crii n ntregime i n
limba original, urmat de punct. Se mai precizeaz oraul de apariie, numele editurii i
anul editrii.
Pentru lucrri comunicate cu rezumat publicat se vor specifica autorii, titlul
comunicrii, manifestarea tiinific unde s-a comunicat lucrarea, data i locul manifestrii
urmat de pagina din volumul de rezumate.
Pentru teze de disertaie vor fi menionate: numele i prenumele, titlul tezei,
urmat de meniune disertaie sau tez de doctorat puse n parantez, oraul, Universitatea
unde s-a susinut teza i anul.

Citarea referinelor
Citarea referinelor n text se poate face folosind unul din cele trei sisteme:
I.

II.

Sistemul Harvard. n acest sistem citarea autorului/autorilor n text se face


cu numele i anul apariiei lucrrii puse n paranteze rotunde, iar n lista
bibliografic de la sfritul articolului, autorii sunt trecui n ordine
alfabetic fr numr de ordine.
Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvenial. n lucrare referinele
sunt numerotate cu cifre arabe plasate n paranteze drepte, ordinea lor

Capitolul 11 Redactarea medical | 137

III.

fiind cea a apariiei n text. Dac sunt mai multe referine plasarea lor n
parantez se face n ordine cresctoare cu virgule ntre ele; i pstreaz
acelai numr la mai multe citri. n lista de referine autorii sunt
menionai n ordinea apariiei n text.
Sistemul alfabetic-numeric este un sistem hibrid n care referinele
numerotate cu cifre arabe i puse n parantez sunt introduse n text n
ordinea apariiei lor, iar n lista bibliografic lucrrile sunt puse n ordinea
alfabetic a autorilor.

Manuscrisul trebuie revzut de mai multe ori pentru a corecta orice greeal.
Autorii trebuie s se asigure c a fost respectat structura lucrrii, c are o extindere
adecvat, c s-a respectat timpul verbelor (la trecut pentru capitolele Material i metod,
Rezultate i la trecut sau prezent pentru capitolele Introducere i Discuii), c referinele,
tabelele i figurile se regsesc n text i sunt comprehensibile prin ele nsele.
Dactilografierea articolelor se va face conform cerinelor revistei la care urmeaz a
fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie s apar numai pe prima pagin pentru a
permite lectura anonim a articolului de ctre experi refereni.
Expedierea spre o revist se face atand lucrrii o scrisoare de nsoire semnat de
toi autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespondena necesar, scrisoare n
care mai trebuie menionat faptul c lucrarea nu a mai fost publicat i c nu sunt
conflicte de interes
Redacia revistei care urmeaz a publica lucrarea confirm primirea i trece apoi la
analiza i selecia lucrrii, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experi (peer-
review).
Decizia n legtur cu publicarea articolului trebuie anunat la 6-8 sptmni de la
primirea articolului.
Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicrii fr modificri, acceptarea
publicrii condiionat de efectuarea unor modificri de coninut sau de structur, situaie
n care autorul trebuie s refac lucrarea i s trimit lucrarea corectat nsoit de o
scrisoare n care rspunde punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul s
fie refuzat de la publicare

138 |

Capitolul 12 Prezentarea oral a unei lucrri tiinifice | 139

Capitolul 12 Prezentarea oral a unei lucrri tiinifice


Pentru o bun prezentare oral a unei lucrri tiinifice trebuie respectate
urmtoarele reguli:

Pregtirea prezentrii:
Cunoatei-v foarte bine materialul;
Pregtii-v un cuprins i notie;
Exersai nainte de prezentare;
Vizitai locul unde facei prezentarea;
Asigurai-v c exist condiii de proiecie a materialelor.
Organizarea prezentrii:
Anunai clar subiectul;
Precizai de la nceput obiectivul studiului,
Prezentai cuprinsul;
Utilizai tranziii la nceputul fiecrui capitol al lucrrii (o bun tranziie
privete napoi spre ceea ce s-a prezentat i ceea ce urmeaz a se
prezenta).
Folosirea unui stil adecvat:
Expunei nu citii lucrarea;
Fii calmi, prietenoi, stabilii contact cu auditoriul;
Folosii un limbaj adecvat, personalizat, clar, fr greeli.
Vocea corespunztoare:
Proiectai-v vocea (vorbii pentru fundul slii);
Facei pauze ntre fraze (nu uitai s respirai).
Aspectul fizic i manierele:
mbrcai-v corespunztor auditoriului;
Stai cu faa la sal, nu la ecran;
Evitai gesturile largi;
Utilizai un indicator (pointer) pentru a ghida auditoriul.
Controlul emoiilor
Fii ct mai relaxai;
Controlai-v emoia;
Concentrai-v asupra mesajului;
Dac totui avei emoii nu v scuzai ci cutai s transformai emoia
n energie pozitiv;

140 |

Capitolul 13 Metode moderne de predare/nvare n medicin | 141

Capitol 13 Metode moderne de predare/nvare n


medicin
Cercetarea este un mod de a gndi, presupunnd de asemenea un set de abiliti
care duc la examinarea critic a aspectelor profesionale.
Cercetarea se definete ca o investigare structurat ce utilizeaz o metodologie
tiinific adecvat cu scopul de a gsi soluii unor probleme i de a produce cunotine noi
ce pot fi generalizate.
Orice cercettor trebuie s dein cunotine despre metodologia cercetrii i
noiuni de biostatistic pentru a putea elabora un protocol de cercetare, pentru
implementarea unor idei tiinifice.
Strategia de predare/nvare n ceea ce privete metodologia cercetrii tiinifice
i biostatisticii trebuie s se bazeze pe cele mai noi instrumente didactice, cu aplicabilitate
maxim n acest domeniu considerat abstract.
Printre cele mai moderne tactici de pedagogie n nvmntul medical se numr
nvarea prin punerea de probleme (problem based learning, PBL). Aceasta alturi de
nvarea prin proiecte (project based learning) asigur implicarea maxim a
elevilor/studenilor n procesul de predare, profesorul neavnd rolul de a ine prelegeri,
ci doar de a facilita un proces centrat pe elev.
PBL a fost utilizat pentru prima oar ntr-o facultate cu profil medical, n anii 60,
rspndindu-se ulterior n toate domeniile tiinei. Cercetarea implic n mod obligatoriu
munca n echip, astfel nct nvarea/predarea metodologiei cercetrii tiinifice ar
trebui s fie i ea axat pe acest concept.
PBL se bazeaz pe furnizarea unei probleme sau a unei situaii ntlnite de obicei n
viaa de zi cu zi, sau mai specific din punct de vedere medical, legat de o boal. Studentul
are rolul principal n acest sistem. Trebuie s cerceteze natura problemei, s analizeze
situaiile posibile i s utilizeze informaii teoretice relevante pentru a gsi posibile soluii,
conflicte, surse de incertitudine, etc.
Trebuie menionat de la nceput importana problemei de analizat precum i
modul de evaluare a studentului la finalul procesului. Inclusiv modul de evaluare poate fi
considerat un subiect de analiz, mai ales innd cont c una din trsturile definitorii ale
PBL este tocmai motivarea i implicarea activ a cursantului n procesul de nvare.
Se ridic ntrebarea: Ideea de predare axat pe implicarea cursantului va duce la un
proces de nvmnt de o calitate superioar? Ct este de cert un rspuns afirmativ la
aceast ntrebare?
Barrows definete modelul PBL ca:
- nvare axat pe student
- Procesul de nvare se desfoar n grupe mici, de maxim 6-10 persoane
- Cadrele didactice, facilitatorii ghideaz nvarea mai degrab dect predau

142 |

- Subiectul de studiu e reprezentat de o problem ce are rolul de a stimula


nvarea
- Problema n sine e instrumentul pentru dezvoltarea capacitilor de rezolvare a
problemelor, stimulnd procesul cognitiv
- Informaiile noi (soluiile) se obin prin nvarea auto-condus.
Cadrul didactic trebuie s-i orienteze metodica pe 5 mari criterii:
1. Elementul central reprezentat de proiectul n care studentul este implicat la un
moment dat
2. ntrebarea cel mai important aspect al acestui mod de nvare. ntrebarea
trebuie astfel formulat nct rspunsul s fie obinut prin terminarea proiectului, dnd n
acelai timp informaii cu privire la cunotinele ce sunt presupuse a fi dobndite la final.
De asemenea trebuie s existe mai multe soluii posibile i s se bazeze pe anumite
cunotine dobndite anterior. De subliniat c soluia nu trebuie s fie gsit doar prin
utilizarea unor informaii prealabile, tocmai pentru a stimula obinerea de noi
cunotine/abiliti.
3. Investigaia constructiv studentul trebuie stimulat cu probleme noi, inedite,
care s aduc n discuie noi faete ale unor subiecte analizate anterior.
4. Autonomie fiecare student/grup de studeni are posibilitatea de a-i construi
rspunsurile ntr-un mod personal.
5. Realism soluiile trebui s fie aplicabile n viaa de zi cu zi, fr a ncuraja gsirea
de rspunsuri teoretice.
Pe scurt, PBL e o abordare ce presupune utilizarea unui material declanator,
ntr-un mediu ce faciliteaz munca n grup. Scopul este de a extrage problemele cheie ce
reies din materialul oferit ca baz de studiu. Planificarea i implementarea PBL sunt mai
complexe dect par la prima vedere. Numrul mare de studeni i timpul restrns
disponibil conform curiculelor duc la o abordare mai lax a acestui concept.
Studiile ce au analizat efectul utilizrii PBL n nvmntul medical au dus la
concluzia c studenii deprind abiliti practice robuste, cu un nivel de cunotine teoretice
uor mai redus comparativ cu varianta clasic de predare, dar cu un grad de nelegere i
memorare mai bun a acestor cunotine.
n nvmntul medical, PBL se axeaz n primul rnd pe scenarii clinice, scrise
astfel nct s stimuleze dezbaterea unor probleme legate de problemele medicale ale
unui pacient. Schema PBL este redat n figura 13.1.

Capitolul 13 Metode moderne de predare/nvare n medicin | 143


Figura 13.1. Schema procesului de nvare prin punerea de probleme.

n ceea ce privete metodologia cercetrii tiinifice, aplicarea PBL se poate dovedi


dificil n lipsa unor cunotine medicale prealabile, ducnd la abstractizarea unor
probleme prin excelena practice.
O schem a activitilor de PBL pentru metodologia cercetrii ar putea fi
urmtoarea (Tabel 13.1):
Tabel 13.1: Schema activitilor PBL
Tem/ sarcin trasat
Li se amintete studenilor schema PBL i trebuie s
aleag un conductor de grup i un secretar/scrib.
Trebui s ncerce s identifice problemele folosind
propria experien sau cunotine anterioare. Sunt
utile activiti de brainstorming i notarea ideilor.
Generarea listei de probleme i identificarea
Studenii decid ce tiu i ce nu, precum i ce tip de
necesitilor de nvare
cunotine sunt necesare a fi dobndite. Lista
problemelor e construit concomitent ucu lista
necesarului de cunotine.
Organizarea grupului
Obiectivele nvrii sunt comunicate de
conductorul de grup. Fiecare student trebuie s-i
asume un obiectiv i lista de cunotine trebuie
mprit unor grupuri de 2-3 studeni. Fiecare
student trebuie s ncerce s obin toat lista de noi
cunotine necesare. Toate informaiile sunt adunate
cu scopul unei prezentri finale n faa grupului i a
facilitatorului (cadru didactic)
Sesiunea de fixare
Pentru ntregul grup. Caracter didactic clasic,
orientat pe designul de studiu specific analizat.
nvarea auto-dirijat
Studiu individual, ncheiat printr-o edin de grup
pentru comunicarea informaiilor obinute.
Facilitatorul poate avea rolul de resurs
bibliografic. Scopul e de a analiza progresul fcut
de la iniierea sesiunii. Informaia trebui organizat
n aa fel nct s fie nelese att semnificaia per se
ct i importana cunotinelor noi.
Etap
Prezentarea scenariului problemei

144 |

Sintetizarea informaiei obinute prin studiul


individual
Consolidarea
Evaluare

Trebui analizate orice goluri de informaie restante


i conductorul de grup trebuie s asigure
contientizarea ntregului grup privind acestea,
precum i rezolvarea problemelor existente.
Studenii prezint cadrului didactic informaia
obinut ntr-un mod coerent, asigurndu-se ca
aceasta se refer la problema iniial.
Facilitatorul trebuie sa asigure analiza SWOT
(Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats):
studenii s aib posibilitatea de a enumera punctele
pozitive i negative ale activitii PBL.


Exemple de probleme de analizat prin PBL n cadrul metodologiei cercetrii
tiinifice:
- etapele studiului de cercetare
- obiectivele cercetrii
- design de studii
- analiza unui articol tiinific
- redactarea unei lucrri tiinifice.

Bibliografie selectiv | 145

Bibliografie selectiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

*** http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm
***http://www.agreetrust.org/
***http://www.cochrane.org/about-us
***http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1939/
***http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/
***http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1956/
***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1939". Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 14 Dec 2013.
***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945. Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 15 Dec 2013.
***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1956". Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 15 Dec 2013.
Adam L Hersh, William C Black Anna NA Tosteson Estimating the population impact of
an intervention: a decision-analytic approach Statistical Methods in Medical Research
1999; 8: 311330
Anthropology of Health and Health care, second edition, Netherlands, 1995.
Armitage P: Before and after Bradford Hill: Some trends in medical statistics. J Roy Stat
Soc A 1995, 158:143-153.
Armitage P: Fisher, Bradford Hill, and randomisation. Int J Epidemiol 2003, 32:925-
928.
Association of Teachers of Preventive Medicine (ATPM). An outbreak of jaundice in a
rural county. Centre for Disease Control, 1992.
Bacrea V. Mruteri M, Monica Sabu, Anca Bacrea. Metodologia cercetrii tiinifice
medicale. 2009, University Press, Trgu Mure.
Bjrn Hofmann, Sren Holm and Jens-Gustav Iversen. Philosophy of science. In: Petter
Laake, Haakon Breien Benestad, Bjrn Reino Olsen. Research Methodology in the
Medical and Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 1-24.
Brink H. Quantitative vs qualitative research. Nursing RSA Verpleging. 1991; 6(1): 14-
18.
Brock, Thomas. Robert Koch: A life in medicine and bacteriology. ASM Press:
Washington DC, 1999. Print.
Chalmers I: Fisher and Bradford Hill: theory and pragmatism? Int J Epidemiol 2003,
32:922-924.
Cochran W.G. Sampling techniques. New York, John Wiley and Sons, 1977.
Dag S.Thelle and Petter Laake. Epidemiology: concepts and methods. In: Petter Laake,
Haakon Breien Benestad, Bjrn Reino Olsen. Research Methodology in the Medical and
Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 241-278.
Dahlgren L, Emmelin M, and Winkvist A. Qualitative methodology for international
public health, Print och Media, Umea Universty-Sweden, 2004
Daston, Lorraine. "Scientific Error and the Ethos of Belief". Social Research 72 (Spring
2005): 18.
Doi, Suhail A. R. (2012). Understanding evidence in health care: Using clinical
epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-4202-
5669-7.
Doll R: Sir Austin Bradford Hill: A personal view of his contribution to epidemiology. J
Roy Stat Soc A 1995, 158:155-163.

146 |

26. Donald S. Baim, Cardiac Catheterization History and Current Practice Standards. In:
Donald S. Baim, Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention,
Volume 1, 7th edition, 2006, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
27. Elizabeth R. Cluett. Evidence-based practice. In: Elizabeth R. Cluett, Rosalind Bluff.
Principles and Practice of Research in Midwifery, second edition, 2006, Elsevier, 34-
52.
28. Epidemiological Reviews, Application of the Case-Control Method, edited by
Haroutune K. Armenian, Volume 16, No. 1, 1994. Fleiss H. Statistical methods for rates
and proportions. New York, John Wiley and Sons, 1981
29. Epidemiology Research design, Case control studies, University of Newcastle New
South Wales, Australia, 1996.
30. Epidemiology Research design, Cohort studies, University of Newcastle, New South
Wales, Australia, 1996.
31. Epidemiology Research design, Descriptive studies, University of Newcastle, New
South Wales, Australia, 1994.
32. Epidemiology Research design, Randomized Controlled Trials (RCT), University of
Newcastle, New South Wales, Australia, 1996.
33. Epidemiology, Collecting Data, The Wellcome Tropical Institute. A 9- part manual for
distance learning in tropical countries, unit 4, 1987.
34. Epling J, Smucny J, Patil A, Tudiver F (October 2002). "Teaching evidence-based
medicine skills through a residency-developed guideline". Fam Med 34 (9): 6468.
PMID 12455246
35. Evidence-Based Medicine Working Group (November 1992). "Evidence-based
medicine. A new approach to teaching the practice of medicine". JAMA 268 (17):
24205.
36. Feinstein S (2008). Louis Pasteur: The Father of Microbiology. Enslow Publishers, Inc.
pp. 1128. ISBN 9781598450781.
37. Fredericks DN, Relman DA. Sequence-based identification of microbial pathogens: a
reconsideration of Koch's postulates. Clin. Microbiol. Rev. 1996, 9(1):18.
38. Gordis L. Epidemiology, 4th Edition, 2009, Saunders Elsevier, Philadelphia, USA,
pp:37-247.
39. Gore S.M. Assessing clinical trials: why randomize? British Medical Journal, 1981, 282:
1958-1960.
40. Graham Dunn and Chris Roberts Modelling method comparison data Statistical
Methods in Medical Research 1999; 8: 161179
41. Guyatt G, Sackett D, Sinclair J et al 1995 Users guides to the medical literature 9. A
method of grading health care recommendations. Journal of the American Medical
Association 274:18001804.
42. Hardon A, Boonmongokon P, Streefland P, Lim tan M, Hongvivatana T, van der Geest S,
van Staa A, Varkevisser C. Applied health research manual.
43. Hempel CG (1965) Aspects of scientific explanation. In: Aspects of Scientific
Explanation and Other Essays. The Free Press, New York, pp. 331496.
44. Hennekens C H, Buring J E, Epidemiology in Medicine, edited by Mayrent S L,
Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.
45. Hill AB: The environment and disease: Association or causation? Proceed Roy Soc
Medicine London 1965, 58:295-300.
46. Hfler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective
Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2:11
47. Hofmann B, Holm S, Iversen JG. Philosophy of science. In: Petter Laake, Haakon Breien
Benestad, Bjrn Reino Olsen. Research Methodology In The Medical And Biological
Sciences. Academic Press, Elsevier, 2007, pp:1-24.

Bibliografie selectiv | 147

48. Hudelson PM. Qualitative research for Health Programmes, Division of Mental Health
World Health Organization, Geneva, 1994.
49. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, Thomson O'Brien MA, Oxman AD (2003).
"Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes". In
Jamtvedt,
Gro.
Cochrane
Database
Syst
Rev
(3):
CD000259.
doi:10.1002/14651858.CD000259. PMID 12917891
50. Kerlinger, Fred Foundations of Behavioral Research, 3rd. Edition. Orlando, FL:
Harcourt Brace & Company, 1986. Read Ch 2, pp 1525.
51. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principles and
quantitative methods. London, Lifetime Learning Publications, 1982.
52. Koch, R. 1891. Uber bakteriologische Forschung Verhandlung des X Internationalen
Medichinischen Congresses, Berlin, 1890, 1, 35. August Hirschwald, Berlin. (In
German.) Xth International Congress of Medicine, Berlin.
53. Kooistra B, Dijkman B, Einhorn TA, Bhandari M. How to design a good case series. J
Bone Joint Surg Am. 2009, 91 Suppl 3:21-6. doi: 10.2106/JBJS.H.01573.
54. Larry B. Christensen, R. Burke Johnson, Lisa A. Turner. Research Methods, Design, and
Analysis. 11th edition, Prentice Hall, New Edition.
55. Mackie J (1974) The Cement of the Universe. Clarendon Press, Oxford.
56. Markush R, Siegel D. Oral contraceptives and mortality trends from thromboembolism
in the United States. American Journal of Public Health, 1969, 59: 418-434.
57. Mausner J S and Kramer S, Epidemiology: an Introductory Text. Second edition, USA,
W.B. Saunders Company.
58. Mays N, and Pope C. Rigour and qualitative research BMJ 1995; 311: 109-12.
59. Morse, J. M. (1991). Strategies for sampling. In J. M. Morse (Ed.), Qualitative nursing
research: A contemporary dialogue (pp. 127-145). Newbury Park, CA: Sage.
60. Morse, J. M. (1994). Designing qualitative research. In N. K. Denzin & Y. S. Lincoln
(Eds.), Handbook of qualitative inquiry (pp. 220-235). Thousand Oaks, CA: Sage.
61. Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1901-1921, Elsevier Publishing Company,
Amsterdam, 1967.
62. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford Levels of Evidence 2". Oxford
Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
63. Parkes J, Hyde C, Deeks J, Milne R (2001). "Teaching critical appraisal skills in health
care settings". In Santesso, Nancy. Cochrane Database Syst Rev (3): CD001270.
doi:10.1002/14651858.CD001270. PMID 11686986.
64. Pope C, and Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction
to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995 vol. 311: 42-
45.
65. Ranjit Kumar. Research Methodology: A Step-by-Step Guide for Beginners. 3rd edition,
2011, Sage Publications Ltd.
66. Research Methodology Training Course for Disease Control Managers in SADC
Regions, Biomedical Research and Training Institute, Zimbabwe and the Danish
Bilharziasis Laboratory, Denmark, 1996.
67. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS (1995). "The well-built clinical
question: a key to evidence-based decisions". ACP J. Club 123 (3): A123.
68. Rivers, T. M. 1937. Viruses and Kochs postulates. J. Bacteriol. 33:112.
69. Rosenberg WM, Deeks J, Lusher A, Snowball R, Dooley G, Sackett D (1998). "Improving
searching skills and evidence retrieval". J R Coll Physicians Lond 32 (6): 55763.
70. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. 1996. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312: 712.
71. Salmon W (1990) Four Decades of Scientific Explanation. University of Minnesota
Press, Minneapolis.

148 |

72. Sample size determination: a users manual. Geneva, World Health Organization, 1986
(WHO/HST/ESM/86.1).
73. Schlesselman J.J. Case-control studies. New York, Oxford University Press, 1982.
74. Scholten RJ, Clarke M, Hetherington J (August 2005). "The Cochrane Collaboration".
Eur J Clin Nutr 59 (Suppl 1): S1479.
75. Schck, Henrik; Ragnar Sohlman, Anders sterling, Gran Liljestrand, Arne Westgren,
Manne Siegbahn, August Schou, Nils K. Sthle (1950). "The Prize in Physiology and
Medicine: The Nobel Prizes in Wartime". In Nobel Foundation. Nobel: The Man and His
Prizes. Stockholm: Klara Civiltryckeri. pp. 167179.
76. Siu L Hui, Xiao H Zhou Evaluation of diagnostic tests without gold standards Statistical
Methods in Medical Research 1998; 7: 354370
77. Sren Holm and Bjrn Reino Olsen. Ethics in human and animal studies. In: Petter
Laake, Haakon Breien Benestad, Bjrn Reino Olsen. Research Methodology in the
Medical and Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 53-70.
78. Sren Holm. Ethics and scientific conduct. In: Petter Laake, Haakon Breien Benestad,
Bjrn Reino Olsen. Research Methodology in the Medical and Biological Sciences.
Academic Press, 2007, pp: 33-47.
79. Suman Sarkar. Artificial blood. Indian J Crit Care Med. 2008 Jul-Sep; 12(3): 140144.
80. Thomas Hager, The Demon Under the Microscope (2006) ISBN 1-4000-8213-7 (cited
in "The Saga of a Sulfa Drug Pioneer" NPR Weekend Edition 23 December 2006).
81. Tranoy KE Science and ethics. Some of the main principles and problems. In: Jones AKI
(ed.) The Moral Import of Science. Essays on Normative Theory, Scientific Activity and
Wittengenstein, 1988, Sigma, Bergen, pp. 111136.
82. Tranoy KE. Ethical problems of scientific research: an action-theoretic approach, The
Monist, 1996, 79: 183196.
83. U.S. Preventive Services Task Force (August 1989). Guide to clinical preventive
services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. DIANE Publishing. pp. 24.
ISBN 978-1-56806-297-6.
84. Vander Hook S (2011). Louis Pasteur: Groundbreaking Chemist & Biologist.
Minnesota, US: ABDO Publishing Company. pp. 1112. ISBN 9781617589416.
85. Woolf SH, George JN (August 2000). "Evidence-based medicine. Interpreting studies
and setting policy". Hematol. Oncol. Clin. North Am. 14 (4): 76184.
doi:10.1016/S0889-8588(05)70310-5. PMID 10949772.