FIA DE NSCRIERE NR.

_____
PENTRU ABSOLVENII CU DIPLOM DE LICEN/INGINER
CARE DORESC S URMEZE
NVMNTUL UNIVERSITAR DE MASTERAT
ANUL UNIVERSITAR 2016 - 2017

1. Numele, iniiala prenumelui tatlui i prenumele candidatului:

___________________________________________________________________________
2.Sexul:____________
3. Cetenia:_____________________, Naionalitatea ___________________
4. Data naterii: ziua ________, luna ___________________, anul _________
5. Locul naterii: localitatea _________________________, judeul/sectorul _____________
6. Buletinul/cartea de identitate: seria _______, nr. _________________________________,
eliberat de _______ ____________________________, la data de ___________________
7. Domiciliul stabil: localitatea _________________________________________________,
judeul/sectorul ________________________, cod potal _________________________,
str. __________________________________, nr. ____, bl. ___, sc. ___ , et. ___, ap. ___,
telefon:__________________
8. Liceul absolvit: ___________________________________________________________,
din localitatea ______________________, specializarea absolvit ___________________,
______________________________________________ anul absolvirii ______________
9. Am absolvit:
a) Facultatea ___________________________________________________________,
Institutul de nvmnt superior _________________________________________,
din localitatea ______________________________________, n anul ___________,
n profilul/domeniul __________________, specializarea ____________
b) i Facultatea _________________________________________________________,
Institutul de nvmnt superior _________________________________________,
din localitatea ______________________________________, n anul ___________,
n profilul/domeniul __________________, specializarea ____________
10. Media general a anilor de studii: ____________________________________________
(n cifre i litere)

11. Media examenului de licen/diplom: ________________________________________

(n cifre i litere)

12. Seria i numrul diplomei de licen/inginer: ________________________

13. Specializarea pe care am absolvit-o: studii de masterat/studii academice (dac este cazul):
_____________________________________________________ n regim fr tax/cu tax,
Facultatea _________________________________________________________________,
Institutul de nvmnt superior _______________________________________________,
din localitatea _________________, n anul ______,cu media general _________________,
nota ____________________ la examenul de disertaie

(n cifre i litere)

(n cifre i litere)

14.

a) Facultatea la care se nscrie

___________________________________________________________________
b) Programul de studii pe care dorete s l urmeze:
1. ___________________________________; 6. _______________________________;
2. ___________________________________; 7. _______________________________;
3. ___________________________________; 8. _______________________________;
4. ___________________________________; 9. _______________________________;
5. __________________________________; 10. _______________________________.

15. Locul de munc: __________________________________________________________

din localitatea _______________________________ judeul/sectorul ___________________
telefon: ________________
16. Numrul chitanei pentru plata taxei de nscriere la concursul de admitere _____________
17. Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere. Am luat la cunotin c
declararea unor informaii false conduce automat la pierderea locului ocupat prin concursul de
admitere. De asemenea am luat la cunotin c Universitatea POLITEHNICA din Bucureti
prelucreaz datele mele cu caracter personal n scopul admiterii i finalizrii studiilor i de
faptul c sunt obligat s furnizez datele cunoscnd c refuzul determin nenscrierea la
concursul de admitere. Datele vor fi dezvluite Ministerului Educaiei, Cercetrii i Inovrii, i
Bncilor.
Conform Legii nr. 677/2001, cu modificrile ulterioare, cunosc faptul c beneficiez de
dreptul la informare, dreptul de acces, de intervenie i opoziie asupra datelor furnizate
precum i dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, prin naintarea unei cereri scrise,
datat i semnat, Universitii POLITEHNICA din Bucureti. De asemenea, am luat la
cunotin c beneficiez de dreptul de a m adresa cu plngere Autoritii Naionale de
Supraveghere a Prelucrrii datelor cu caracter personal i justiiei.

Candidat: Semntura _________________________, Data _______________________

18. Verificat: Numele i prenumele ______________________________________________

Semntura ________________________, Data _________________