ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Enfermedad que se caracteriza por obstruccin progresiva, y en gran medida

irreversible, al flujo areo.
Enfisema: se define anatomopatologicamente por la dilatacin anormal de los
espacios areos debida a la destruccin y deformacin de los tabiques
alveolares. Obstruccin al flujo areo.
Bronquitis crnica: presencia de tos y expectoracin persistentes,
anatomopatologicamente como aumento anormal del tamao de las glndulas
mucosas de las vas respiratorias cartilaginosas centrales.

Epidemiologa
Mas del 10% de las personas mayores de 45 aos en USA tienen obstruccin al
flujo areo de gravedad al menos moderada.
EPOC es la 4ta causa principal de muerte en USA, la mortalidad en mujeres es
ahora mayor que en hombres.

Tabaquismo

El tabaquismo es el principal factor de riesgo.

Cohen, despus de los 30 aos de edad todas las personas pierdan funcin
pulmonar ao a ao, aunque el tabaquismo acelera la velocidad de esa
perdida. La reduccin anual media del VEMS en hombres blancos no fumadores
sanos es de aprox 25 ml al ao, aunque esta perdida aumenta hasta un
promedio de aprox 40 ml al ao en fumadores. Los fumadores susceptibles
tienen perdidas anuales del VEMS de 100 ml o mas y pueden presentar
obstruccin al flujo areo clnicamente significativa en la cuarta y quinta
dcadas de la vida.
Tabaquismo materno durante la gestacin, el tabaquismo pasivo durante la
primera infancia y el tabaquismo activo durante la adolescenia, producen
deterioro del crecimiento pulmonar, en consecuencia los menores niveles de
funcin pulmonar al comienzo de la edad adulta son un factor de riesgo
significativo de EPOC en fases posteriores de la vida.

Otras exposiciones ambientales

Trabajadores expuestos al polvo en determinados entornos laborales, como

minas, molinos de algodn y lugares en los que se manipulan cereales, con
frecuencia presentan sntomas respiratorios y pueden tener una perdida
permanente de funcin pulmonar.
Exposiciones repetidas a la combustin de biomasa en habitaciones cerradas.

Contaminacin ambiental urbana actual en pases en vas de industrializacin.

Infecciones respiratorias

Efecto aparentemente dbil en relacin al tabaquismo. No hay hallazgos

concluyentes.
Tampoco acerca de las infecciones respiratorias infantiles sobre efectos
residuales sobre la funcin pulmonar del adulto.

Reactividad de las vas respiratorias

Hiperreactividad bronquial: broncoconstriccion aguda despus de la inhalacin

de concentraciones diluidas de metacolina o histamina. sta permite predecir
de forma independiente la perdida acelerada de funcin pulmonar en personas
con EPOC leve-moderada.

Factores genticos

Deficiencia grave de alfa 1 antitripsina, aprox. 1-2% de los pacientes con

diagnstico establecido de EPOC. Es un inhibidor de la proteasa de serina que
secreta hacia la circulacin del hgado, protege al tejido pulmonar contra la
digestin por la elastasa neutrofilica y otras proteinasas de serina relacionadas.
Alelo ms frecuente del locus gentico es M y los homocigotos MM tienen lo
que se consideran concentraciones normales de alfa 1 antitripsina (100 a 300
mg/dl). Se han identificado numerosos alelos variantes, aunque la deficiencia
grave se encuentra en personas homocigotas para el alelo Z, en las cuales la
concentracin srica generalmente es menor del 20-30% del limite inferior de
la normalidad. Son susceptibles a la lesin inducida por el humo de tabaco y
pueden presentar EPOC grave a una edad relativamente temprana.
El enfisema asociado a deficiencia grave es caractersticamente de tipo
panacinar, con distribucin predominantemente basal.
Aprox. 2-3% son heterocigotas para MZ en Europa.

BIOPATOLOGIA

Enfisema

Se caracteriza por la dilatacin anormal de los espacios areos distales al

bronquiolo terminal, con destruccin de los tabiques alveolares pero sin fibrosis
evidente. El bronquiolo terminal, que es la via respiratoria no alveolada ms
distal del rbol bronquial, ventila una unidad pulmonar denominada acino.
Distales al bronquiolo terminal hay dos o tres generaciones de bronquiolos
respiratorios alveolados parcialmente, y despus esta la zona alveolar, en la
que se produce la mayor parte del intercambio gaseoso. Los espacios areos
pueden dilatarse en toda la zona alveolada por destruccin o reorganizacin de

sus paredes. La mayora de pacientes con EPOC grave tienen elementos mixtos
de enfisema.
o

Enfisema centroacinar: localizado en los bronquiolos respiratorios

inmediatamente distal al bronquiolo terminal, el resto del acino
est en gran medida respetado. Las lesiones individuales tienden
a medir hasta 10 mm de dimetro, son ms importantes en los
lobulos superiores. El grave casi siempre se relaciona con el
tabaquismo. Leve: por otras exposiciones ambientales. Con
frecuencia hay reas focales de inflamacin, fibrosis y pigmento
carbonaceo en las paredes alveolares y bronquiolares adyacentes.
Enfisema panacinar: conductos alveolares dilatados de manera
difusa, los lmites entre alveolos adyacentes pueden estar
borrados hasta tal punto que ya no se puedan identificar las
unidades individuales. Las lesiones individuales pueden confluir
hasta formar grandes ampollas. Es tpico de la deficiencia de alfa
1 antitripsina, tambin se produce en pacientes en los que el
principal factor de riesgo es el tabaquismo.

Bronquitis y bronquiolitis crnica

Las glndulas mucosas, localizadas entre la membrana basal epitelial y bs

placas de cartlago del rbol bronquial central, y las clulas caliciformes del
epitelio de la va respiratoria, secretan moco hacia la luz bronquial para facilitar
las defensas del husped. El aumento del tamao de las glndulas mucosas
bronquiales y la expansin de la poblacin de clulas caliciformes epiteliales,
que se producen con frecuencia en la EPOC, se correlacionan con los sntomas
clnicos de tos y expectoracin excesiva, pero no con la obstruccin al flujo
areo. Puede verse tambin una respuesta inflamatoria de bajo grado, formada
por neutrfilos, macrfagos y linfocitos T CD8+, en las vas respiratorias
cartilaginosas de los pacientes con EPOC.
Cambios anatomopatolgicos: en fumadores jvenes son acumulaciones
focales de macrfagos, de color marrn, en los bronquiolos espiratorios y un
infiltrado tenue de neutrfilos y linfocitos en las paredes de los bronquiolos
terminales. En pacientes de mayor edad con EPOC establecida la respuesta
inflamatoria es ms intensa, aunque sigue habiendo una mezcla similar de
neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Otros cambios de las vas respiratorias
distales son: fibrosis, metaplasia de las clulas caliciformes y metaplasia
epidermoide del epitelio de revestimiento, aumento del tamao del musculo
liso de las paredes de las vas respiratorias, y regiones dispersas de formacin
de tapones mucosos. Paredes ms gruesas y luces ms pequeas.
Vasculatura pulmonar
La hipoxemia produce vasoconstriccin de arterias pulmonares pequeas, con
el consiguiente aumento de la resistencia vascular pulmonar. El remodelado
vascular en respuesta a la hipoxemia crnica produce hipertensin pulmonar
irreversible. El aumento del tamao del msculo liso de la media y la fibrosis de

la ntima de las arterias pulmonares pequeas son los cambios vasculares ms

importantes.
PATOGENIA
Aparentemente el enfisema est producido por un desequilibrio elastasaantielastasa en el pulmn, debido a un exceso de elastasa o una defidencia de
antielastasa. La inflamacin crnica inducida por el humo de tabaco aumenta
la cantidad de proteinasas derivadas de clulas inflamatorias dentro del
parnquima pulmonar. La deficiencia grave de alfa 1-antitripsina, un potente
inhibidor de la elastasa neutrofilica y de otras proteinasas de serina, se asocian
a la aparicin de enfisema panacinar grave. Adems de la elastasa neutrofilica,
otras proteasas de serina de origen neutrofilico, como la proteinasa 3 y la
catepsina G y las metaloproteinasas de la matriz, degradan la elastina y otros
componentes de la matriz, como el colgeno, los proteoglucanos y la
fibronectina. Una metaloproteinasa derivada de los macrfagos, MMP-12 es
esencial para la aparicin del enfisema inducido por el humo de tabaco, se ha
visto ligamiento con la regin del genoma que contiene ADN que codifica MMP12.
El material en forma de partculas y los gases txicos procedentes del humo del
tabaco inhalado inician una respuesta inflamatoria formada principalmente por
macrfagos y neutrfilos. Esta respuesta inflamatoria temprana puede estar
mediada por el sistema de defensa innato como respuesta ante la agresin
celular. En la enfermedad ms avanzada la inflamacin persiste incluso
despus de que el paciente haya dejado de fumar. En esta fase pueden
predominar los componentes humoral y celular del sistema inmunitario
adaptativo, posiblemente en respuesta a la infeccin o a antgenos especficos
de otros orgenes. La infiltracin de las paredes de las vas respiratorias por
linfocitos CD4+, CD8+ y B es una caracterstica prominente de la EPOC ms
avanzada.
FISIOPATOLOGIA
Mecnica pulmonar y cardiaca
El retroceso elstico es la tendencia intrnseca del pulmn a desinflarse
despus de una insuflacin. La prdida de la elasticidad pulmonar relacionada
con el envejecimiento explica en gran medida la disminucin normal del VEMS
que se produce con el paso del tiempo. En el enfisema, la prdida del retroceso
elstico se debe a la lesin de las fibras elsticas y a la prdida del rea
superficial alveolar.
El aumento de la resistencia al flujo areo bronquial es otra caracterstica
centinela de la mecnica pulmonar en la EPOC, se debe a cambios de las vas
respiratorias pequeas menores de 2 mm de dimetro. La resistencia al flujo
areo de las vas respiratorias centrales de los pulmones de pacientes con
EPOC difiere poco de la de los pulmones normales.
La gravedad del enfisema y de la obstruccin al flujo areo se relaciona
directamente con el deterioro del llenado ventricular izquierdo, la reduccin del
volumen sistlico y un menor gasto cardiaco, sin reduccin de la fraccin de
eyeccin.
Intercambio gaseoso

Hipoxemia leve en las fases tempranas de la EPOC. Hipercapnia en EPOC

grave, aunque puede estar ausente. El desequilibrio ventilacin-perfusin,
debido a cambios en vas respiratorias y a vasos pulmonares, es el responsable
de la hipoxemia. En EPOC hay ventilacin desperdiciada, porque algunas
regiones pulmonares tienen un flujo sanguneo pulmonar insuficiente para su
ventilacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Disnea que limite las actividades cotidianas
- Caractersticas que incrementan la probabilidad de EPOC: edad
avanzada, tabaquismo actual o previo, inicio insidioso de disnea con
progresin lenta, antecedente de bronquitis aguda, exposicin laboral a
polvo o a gases nocivos
- Sntomas de tos crnica, expectoracin o sibilancias
- E.F.: normal en pacientes con enfermedad leve-moderada. EPOC grave:
o Trax en forma de tonel
o Diafragma bajo detectado mediante percusin
o Prolongacin de la fase espiratoria
o Utilizacin de msculos accesorios de la respiracin
o Tonos cardiacos apagados
o Auscultacin de torax: disminucin de ruidos respiratorios o
roncus, sibilancias y estertores
o Cianosis clnica
o Acropaquias indican otro diagnostico
o Hipertensin pulmonar y cor pulmonale: edema pedio, distensin
de venas yugulares y congestin heptica
o Caquexia, prdida de masa muscular y de grasa subcutnea.
Fenotipos clnicos:
- Sopladores rosados (enfisema): paciente caquctico con disnea
continua, signos clnicos y radiogrficos de hiperinsuflacion pulmonar
grave y gasometra arterial normal o casi normal en reposo.
- Abotargados azules (bronquitis crnica): habito corporal obeso, tos y
expectoracin crnicas, disnea menos intensa, e hipoxemia e
hipercapnia graves que producen policitemia y signos de cor pulmonale.
DIAGNOSTICO
- Pruebas funcionales pulmonares: la obstruccin al flujo areo se
puede determinar nicamente mediante espirometria. Si el cociente
VEMS/CVF es menor de 0.70 despus de la administracin de un
broncodilatador inhalado hay un defecto obstructivo.

Una mejora grande del VEMS (30-40%) despus del tratamiento con
broncodilatadores inhalados puede ayudar a identificar a un paciente
con asma.
La capacidad de difusin de CO mide la trasferencia de CO desde el aire
inspirado hasta el torrente sanguneo.
Despus del diagnstico, la espirometria de seguimiento puede ayudar a
determinar si el empeoramiento de la disnea se debe a EPOC
(disminucin del VEMS) o a otra causa, como una IC.
-

Oximetra: la frecuencia de hipoxemia e hipercapnia aumenta

progresivamente a medida que empeora la EPOC. La hipoxemia se
puede detectar y cuantificar mediante oximetra o gasometra arterilal.
La gasometra es ms til en agudizaciones graves.
Estudios radiogrficos: EPOC grave: rx de torax con pulmones
hiperinsuflados, diafragmas aplanados y aumento del espacio claro
retroesternal. Se pueden ver las paredes de las ampollas enfisematosas
grandes como lneas curvas delgadas y el enfisema grave puede
aparecer como regiones de hipertransparencia relativa. EPOC leve a
moderada: rx normal.
La TC de trax permite evaluar mejor la magnitud y la
distribucin del enfisema.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-

ASMA: inicio de la enfermedad a una edad temprana, presencia de

atopia, ausencia de antecedentes de tabaquismo, variabilidad
importante de los sntomas a lo largo del tiempo y obstruccin al flujo
areo principalmente reversible.
BRONQUIECTASIAS: inflamacin crnica y dilatacin anormal de las vas
respiratorias, producen tos crnica con expectoracin purulenta. Se
pueden distinguir por componente bronqutico predominante por TC de
trax.
BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA: estenosis cicatricial de las vas
respiratorias distales con obstruccin irreversible al flujo areo. Puede
asociarse a enfermedades del colgeno vascular, se ve con frecuencia
despus de un trasplante pulmonar.

TRATAMIENTO
Tratamiento estable
- Abandono del tabaco: reduce la tos y la expectoracin, la velocidad de
descenso del VEMS en pacientes con enfermedad leve-moderada
revierte hasta alcanzar la observada en personas que no han fumado
nunca. Mejora la mortalidad a largo plazo.
- Broncodilatadores: agonistas adrenrgicos beta 2 y anticolinrgicos.
o Agonistas adrenrgicos B2 de accin corta (salbutamol)
o Anticolinrgico de accin corta (bromuro de ipratropio)
o Agonistas adrenrgicos B2 de accin prolongada (salmeterol
y formoterol): inhalacin dos veces al dia
o Anticolinrgico de accin prolongada (tiotropio): inhalacin
una o dos veces al dia.
- Las dos clases de broncodilatadores de accin prolongada reducen la
incidencia de agudizaciones en un 15-20%.
o Teofilina: dosis oral diaria 150-300 mg, debe ajustarse para
conseguir concentraciones plasmsticas de 8-12 mcg/ml.
o Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa-4, dosis de 500
mcg/dia, puede aumentar el VEMS en 50 ml y reducir las
agudizaciones moderadas o graves.
- Corticoides:
o Inhalados: producen mejoras marginales de la funcin
pulmonar, reducen la incidencia de agudizaciones de la EPOC en
aprox. 15-20%. Combinados con un agonista beta 2 de accin
prolongada efecto beneficioso respecto a la monoterapia. En
muchos estudios se ha encontrado un efecto escaso sobre la
disminucin del VEMS durante periodos de varios aos.
Efectos adversos: disfona, candidiasis de la via respiratoria
superior, osteoporosis y cataratas.
o Sistmicos: 10-15 mg/da de prednisona o equivalente. No se ha
demostrado que el tratamiento crnico con dosis bajas de
prednisona produzca efectos beneficios en la EPOC.
Efectos adversos: afectan a huesos, ojos y otros rganos.
Oxigeno: prolonga la vida en pacientes con hipoxemia persistente.
Principal criterio para indicar el tratamiento es una PaO2 arterial menor
de 56 mmHg o una SaO2 menor del 89%. Plantear oxigenoterapia
domiciliaria si la PaO2 es menor de 60 mmHg con insuficiencia
ventricular derecha o policitemia, administracin de O2 al menos
durante 18 hrs al dia, incluir tiempo de sueo. Para determinar una
prescripcin adecuada se debe ajustar el flujo de O2 en incrementos de
1 L/min a intervalos de 15 min hasta que la saturacin de oxgeno en
reposo sea mayor del 90%.
La oxigenoterapia crnica puede reducir la policitemia y la hipertensin
pulmonar y mejorar la funcin neuropsiquiatrica.
Vacunas: se recomienda la vacunacin antigripal anual, reducen
significativamente las tasas de hospitalizacin y de mortalidad. Tambin
se recomienda la vacunacin con el polisacrido neumococico.

Rehabilitacin respiratoria: tiene como objetivo revertir el

desacondicionamiento muscular y cardiovascular. Los programas estn
formados por sesiones de 3-4 hrs, 3 veces a la semana, durante un
perdiodo de 6-12 semanas. Pacientes que tienen disnea con actividades
minimas o que tienen comorbilidades que limitan el esfuerzo no son
candidatos adecuados.
Produce mejoras significativas del estado de salud respiratoria y de la
distancia recorrida, las cuales desaparecen rpidamente si no hay un
plan de continuacin despus de la finalizacin del programa.
Opciones quirrgicas: ciruga de reduccin del volumen pulmonar, se
extirpa tejido gravemente enfisematoso de los lbulos superiores en
ambos pulmones. Candidatos: pacientes con discapacidad grave por
EPOC y que no tiene otras comorbilidades graves, que la TAC muestre
que el enfisema est localizado en lbulos superiores. Mejora la funcin
pulmonar, la capacidad de esfuerzo y el estado de salud respiratoria en
pacientes con EPOC con enfisema grave.
El trasplante pulmonar es una opcin teraputica en pacientes con
incapacidad grave por EPOC que no tienen enfermedades graves
asociadas. La mediada de supervivencia es de solo 5 aos,
principalmente debido a la aparicin de bronquiolitis obliterativa.

Agudizaciones
Se define como una combinacin de disnea, tos y expectoracin, con
empeoramiento de estos sntomas en relacin con el estado estable o nueva
aparicin de sntomas. Se pueden asociar a rinorrea, faringitis, fiebre y
congestin torcica.
Pacientes con EPOC grave tienen en promedio aprox 1 agudizacion al ao. Las
agudizaciones tienen un inicio rpido, aunque la recuperacin puede tardar
varias semanas; agudizaciones graves pueden producir un deterioro funcional
permanente.
Factores de riesgo: funcin pulmonar baja, edad avanzada, antecedentes de
agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes, presencia de tos productiva y
comorbilidades cardiovasculares.
Microorganismos implicados: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entricos
gramnegativos son menos frecuentes. Rinovirus, virus gripales y paragripales,
virus respiratorio sincitial.
Tratamiento inicial: doxiciclina 100 mg 3 veces al dia durante 7-10 dias, TMTSMX 160-800 mg 3 veces al dia durante 7-10 dias.
Corticoides sistmicos: prednisona 40 mg una vez al dia durante 1014 dias
Broncodilatador de accin corta: cada 4-6 hrs o con ms frecuencia
si es necesario.
Oxigeno: mantener la saturacin por encima del 90%, con flujos de
oxigeno de 2-3 l/min con una cnula nasal.