MSP.

Mara del Socorro Moya Garca

Noviembre de 2016

Carolina, adolescente de 16 a, con varias cardiopatas

congnitas, por 9 a ha cursado con insuficiencia cardiaca.
Al nacimiento se le detect una cardiopata congnita de
tipo CIA, CIV y PCA. A los 8 meses fue I qx para cierre
del conducto arterioso, a los 2 a, cierre de la comunicacin
interauricular e interventricular. A los 4 a se le detect
estenosis artica subvalvular. A los 11 a fue Iqx para
reseccin del anillo subartico; evolucion con
insuficiencia artica post qx . A los 15 a hay recurrencia de
la estenosis artica y requiere de una prtesis valvular. A
los 16 a se embaraza, cursa con insuficiencia cardiaca clase
II NYHA. Se propone a la paciente el aborto teraputico
para preservar la funcin cardiaca y no sobrecargar el
corazn. Carolina se niega al aborto teraputico.

 Para resolver dilemas ticos como el que se plantea

necesitamos una educacin continua en 4 reas que
resumen el fortalecimiento del binomio medicina
basada en evidencias-medicina basada en valores
(MBE-MBV):

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

1. Conocimientos profundos de la fisiopatologa de la

enfermedad y alternativas teraputicas reales
disponibles (MBE)
2. Conocer
la normatividad vigente que rige la
prctica clnica
3. Incrementar nuestra familiaridad con las principales
teoras ticas (MBV)
4. Desarrollar nuestras habilidades para analizar y
discernir dilemas ticos (MBV)

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

Dilema
Del lat. dilemma, y este del gr. dlmma, de - di'di-2' y lmma 'premisa'.
1. m. Situacin en la que es necesario elegir entre dos
opciones igualmente buenas o malas.
2. m. Fil. Argumento formado por dos proposiciones
contrarias disyuntivamente, de tal manera que, negada o
concedida cualquiera de las dos, queda demostrada una
determinada conclusin.
Real Academia Espaola

Tarea central de la tica clnica

Fomentar la reflexin crtica y sistematizada de los
dilemas ticos de la prctica clnica y de tal manera imbuir,
en el mdico y en el personal de salud, una sabidura
prctica y la habilidad de apreciar valores y desarrollar
virtudes que optimicen la relacin mdico-paciente y el
cuidado del enfermo.

Tarea central de la tica clnica

Se refiere a DILEMAS en el sentido lgico de la palabra y debe ser
entendido de la siguiente manera:
Estrictamente, un dilema se presenta slo cuando, despus de un
examen riguroso, dos cursos de accin parecen igualmente buenos,
o, ms frecuentemente, igualmente malos pero inevitables, en el
sentido que nos vemos obligados a elegir forzosamente alguno de
los dos.

Dilemas ticos mas frecuentes en la

practica clnica mexicana
1. Relacin medico paciente (medicina basada en valores)
2. Innovacin cientfica y tecnolgica
3. Al final de la vida
4. Al inicio de la vida
5. Transplantes y donacin de rganos
6. Teraputica y religin
7. Iatrogenias y negligencia
8. Relacin entre el personal de salud y la institucin
9. Consentimiento informado
Dilemas ticos en la prctica clnica diaria Conbioetica. Dra. Miriam Altamirano Bustamante

Dilemas
Es, en las UCI ante el paciente que no puede
c o mu n i c a r s e, n i t i e n e c o m p e t e n c i a , d o n d e
paradjicamente surgen los ms complejos dilemas ticos.
Cada dilema es nico en su contexto, sin embargo
prevalece alguno de los siguientes temas centrales:

Dilemas
Uso excesivo de la tecnologa
La adecuacin o limitacin del esfuerzo
teraputico
Decisin de ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos
Ordenes de No Reanimacin Cardiopulmonar
Calidad de vida
Futilidad de un tratamiento
Consentimiento bajo previa informacin

Dilemas
La toma de estas decisiones, involucra complejas interacciones
entre el paciente, la familia y el equipo multidisciplinario de
trabajo.
Aun cuando el entorno se caracteriza por la alta tecnologa y el
estrs, es recomendable crear un ambiente continuo de
humanismo y respeto por los valorares de todas las personas
involucradas, debiendo entender las diferentes opciones y el
carcter reflexivo que brinda la biotica.
El OBJETIVO CENTRAL es procurar el mayor beneficio al
paciente, ello sin duda, optimiza las relaciones propias del
profesional de la salud y facilita la toma de decisiones que a veces
cambian en cuestin de minutos

Interrogantes
Quin tiene que decidir si se interviene o no?
A quin corresponden las decisiones de las
que dependen la vida y la muerte de las
personas?
Dnde est el limite entre lo que es posible
tcnicamente y lo que es ticamente razonable?

Interrogantes

necesidades

1. Implementar la reflexin y el debate interno para

cubrir todas las necesidades del enfermo, debiendo respetar
la dignidad y la libertad de las personas involucradas en

la toma de decisiones

Interrogantes

necesidades

2. de conocer las normas jurdicas vigentes y la importancia de

contar con comits hospitalarios de biotica que en su
momento colaboren en la toma de decisiones.

Dilemas Bioticos
Basados en las ms altas normas de conducta
profesional, las decisiones ticas deben tomarse en
relacin a:

principios, valores y reglas

Dilemas Bioticos
PRINCIPIOS

VALORES

Donacin de
rganos

Beneficencia
Autonoma

Dignidad humana

No
maleficencia

Confidencialidad

Justicia

Calidad de vida

Veracidad

REGLAS

rdenes de no
reanimacin

Empata
Limitacin del
esfuerzo teraputico
Retiro de
ventilacin
mecnica

Enfoques para tratar de resolver un

dilema tico
ORIENTACIN TELEOLGICA : resolver el dilema
desde la teora tica utilitarista donde se desea calcular un
equilibrio entre el bien y el mal esperado y producir una
alternativa factible para la accin.
ORIENTACIN DEONTOLGICA se centra en los
derechos, deberes y principios de la justicia.
Ambos mtodos son usados para resolver dilemas ticos en
la medicina desde 1971.
Zamorano ca, Chirino-Barcel y, Baptista ha, Altamirano mm MD.

UIS. 2013;26(3):23-31

LAS TEORAS TICAS Y MODELOS DE

DISCERNIMIENTO

El modelo de discernimiento de las teoras ticas se organiza

en tres grandes teoras:
1. TEORA UTILITARISTA: lograr el mayor beneficio o
bienestar al menor costo ptimo posible para el mayor
nmero de personas en el menor plazo disponible.
Si se cumple, esto es til
Limitacin: no todas las acciones o efectos son medibles.
Zamorano ca, Chirino-Barcel y, Baptista ha, Altamirano mm MD.

UIS. 2013;26(3):23-31

LAS TEORAS TICAS Y MODELOS

DE DISCERNIMIENTO
2. TEORA DEONTOLGICA : se fundamenta en el
cumplimiento del deber, la ley o el orden establecido para
obtener beneficio o proteccin de los derechos
involucrados.
Limitacin: puede convertirse en legalismo o despotismo.

Zamorano ca, Chirino-Barcel y, Baptista ha, Altamirano mm MD.

UIS. 2013;26(3):23-31

LAS TEORAS TICAS Y MODELOS

DE DISCERNIMIENTO
3. TEORA ARETOLGICA que considera al ser
humano como una persona nica, irrepetible e
imprescindible en busca de un sentido de la vida con el
ejercicio de su libertad.
Limitacin: puede convertirse en paternalismo.

Zamorano ca, Chirino-Barcel y, Baptista ha, Altamirano mm MD.

UIS. 2013;26(3):23-31

Mtodos de discernimiento tico

1. El pragmatismo clnico
2. El mtodo de Nijmegen
3. El mtodo Integral

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM.

El pragmatismo clnico:
Mtodo de deliberacin tica, en el que se plantea la pregunta
clave:

Qu debo hacer?
Caractersticas:
1. Busca el consenso.
2. Se basa en la analoga que existe entre las ciencias y la tica.
3. Favorece la deliberacin democrtica como ncleo central de
la decisin tica.

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR,

El pragmatismo clnico:
El protocolo que se propone es un equivalente de los
juicios y razonamientos clnicos:
Anlisis de la situacin clnica del paciente.
Diagnstico moral.
Metas a alcanzar, decisiones que tienen que tomarse y
su implementacin.
Evaluacin.

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR,
Altamirano BMM.

Mtodo de Nijmegen
Desarrollado por el departamento de tica de la
Universidad de Nijmegen en Holanda, en colaboracin
con un grupo multidisciplinario de mdicos.
Objetivo: analizar mltiples casos para adquirir
experiencia en el discernimiento tico.
Se centra en el principio de que el mdico tratante y el
personal de salud encargado del paciente son quienes
deben tomar las decisiones ticas, se aleja del estndar
norteamericano del consultante de tica. En este caso,
el experto en tica sirve como facilitador durante la
deliberacin tica.

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR,
Altamirano BMM.

Presupuestos del Mtodo de

Nijmegen
El consenso es importante pero no la piedra
angular de la deliberacin tica, lo ms distintivo
es considerar que el consenso no necesariamente
significa lo correcto, ticamente hablando.
Deben existir facilidades para que el
discernimiento sea efectivo y exitoso.

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

El protocolo en el Mtodo
de Nijmegen
1. Cul es el dilema o problema tico?
2. Hechos
3. Evaluacin
4. Toma de decisin

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

El mtodo integral
Nace de la necesidad tangible de trabajar en la prctica clnica
con una tica de mximos que garantice el desarrollo y la
integridad de la humanidad acorde con el avance tecnocientfico biomdico.
Busca el BIEN del paciente
Integra los tres aspectos de la accin:
1. el agente moral
2. a la accin misma (derechos y obligaciones ) y a
3. las consecuencias de la accin
Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

El mtodo integral
perspectiva holstica,
analiza el BIEN desde varias perspectivas ticas

favorece una reflexin crtica y transfuncional en la que

participa todo el equipo de salud, el paciente y los
familiares, permitiendo al mdico tratante tomar una
decisin responsable,
con conocimiento, voluntad y libertad, desplegando su
mximo poder moral
Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

El mtodo integral
No se busca el consenso; ya que la decisin tica por
consenso es annima, nadie se hace directamente
responsable.
hace al mdico consciente de la forma en que toma sus
decisiones y de los valores y virtudes que estn en juego. (se
percata si sus decisiones son utilitaristas, deontolgicas o aretolgicas)

el ejercicio intelectual de ponerse en varias perspectivas

ticas garantiza que el mdico ejerza su jerarqua de valores
y, en una tica integral, decida ponderadamente a qu
valores les da ms peso, si a los valores aretolgicos o a los
valores utilitaristas.
Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

El mtodo integral
1. Cul es el hecho?
2. Cul es el bien que se busca?
3. Quines son los beneficiarios del BIEN?
4. Quines son los actores principales?
5. Identificar los dilemas ticos y diferenciarlos de
problemas mdicos, tecno-cientficos o legales.
6. Anlisis tico

Altamirano BNF, Bobadilla AA, Altamirano BE, Garduo EJ, vila OMT, Muoz HO, Garca PR, Altamirano BMM

HECHO

Carolina, adolescente de 16 a, con varias cardiopatas

congnitas, por 9 a ha cursado con insuficiencia cardiaca.
Al nacimiento se le detect una cardiopata congnita de
tipo CIA, CIV y PCA. A los 8 meses fue I qx para cierre
del conducto arterioso, a los 2 a, cierre de la comunicacin
interauricular e interventricular. A los 4 a se le detect
estenosis artica subvalvular. A los 11 a fue Iqx para
reseccin del anillo subartico; evolucion con
insuficiencia artica post qx . A los 15 a hay recurrencia de
la estenosis artica y requiere de una prtesis valvular. A
los 16 a se embaraza, cursa con insuficiencia cardiaca clase
II NYHA. Se propone a la paciente el aborto teraputico
para preservar la funcin cardiaca y no sobrecargar el
corazn. Carolina se niega al aborto teraputico.

El mtodo integral
Cul es el bien que Quines son los
se busca?
beneficiarios del
BIEN?

Quines son los

Identificar los
actores principales? dilemas ticos y
diferenciarlos de
problemas mdicos,
tecno-cientficos o
legales.

El BIEN mayor es
la proteccin de la
vida de la paciente
y del beb.

La paciente.
El beb.
Los mdicos,
enfermeras,
personal de salud,
servicio de
cardiologa,
La familia: esposo,
madre, abuela.

La paciente.
El beb.
Los mdicos,
enfermeras y
personal de salud
del servicio de
cardiologa.
La familia.

El dilema que se le
plantea al equipo
mdico es la
continuacin o la
interrupcin del
embarazo.

El mtodo integral
ANLISIS TICO
UTILITARISTA

DEONTOLGICO

ARETOLGICO

El mayor beneficio o
bienestar agregado es la
preservacin de la vida de la
madre.
Desde el punto de vista del
personal de salud, el
beneficio es mayor que el
riesgo.
Desde el punto de vista de
costo-beneficio, la
interrupcin del embarazo
es lo ms recomendable.

El deber del mdico y del

personal de salud es la
preservacin de la vida y,
por lo tanto, cumplen con su
deber al buscar las
condiciones teraputicas
para continuar el embarazo.
La paciente hace efectivo
su derecho a la autonoma,
subsidiariedad y
universalidad.
NOM-007-SSA2-1993
Atencin a la mujer durante
el embarazo, parto y
puerperio y del recin
nacido.

La pregunta esencial es
estoy evitando el mal? Algo
es bueno si perfecciona, si
plenifica la naturaleza
inherente del que acta. La
maternidad plenificar a la
paciente y para el personal
de salud salud tambin
habr un perfeccionamiento,
puesto que cumplen con su
vocacin al servicio de la
vida.
Se da prioridad a la
sindresis, la integridad,
la proporcionalidad y la
virtud

El mtodo integral
ANLISIS TICO
INTEGRAL

La continuacin del embarazo

es una accin buena desde el
punto de vista deontolgico y
aretolgico y, por lo tanto, el
desafo es encontrar las
condiciones teraputicas para
poder preservar la vida de los
dos.

RESULTADO

La paciente se hospitaliz durante el

embarazo para evitar la sobrecarga
cardiaca.
Se le dio un tratamiento integral
interdisciplinario. Se le practic cesrea
a las 32 semanas.
La paciente curs favorablemente
despus del parto y espera el reemplazo
valvular
El beb es un varn sano con Apgar 8-9
El servicio de cardiologa ofrece
mejores opciones para mujeres jvenes
con insuficiencia cardiaca.

CONCLUSION
Existen diferentes mtodos para abordar los dilemas
La tica clnica se orienta a resolver preguntas prcticas
que tienen como sustrato qu debo hacer en este caso
particular?
Cada caso es nico e irrepetible, algo enteramente
nuevo.
debe ser tratado con respeto y responsabilidad.

GRACIAS