______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr._______, CNP..n calitate de: 1.pacient 2.reprezentant legal al pacientuluiCNP (pacient) 3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) pacientului_______________________ CNP (pacient) Declar ca am fost informat de catre dr..................... despre:
Diagnostic Planul de tratament i obiectivele acestuia
Da Da
Nu Nu
Rata vindecrii/prognosticul bolii
Interaciunile tratamentului recomandat de spital cu alte medicamente sau activiti uzuale (condus autoturism etc) Condiiile i riscurile de recidiv sau acutizare a bolii Alternativele de tratament si riscurile si beneficiile acestora Posibilitatea de a solicita a doua opinie medicala Informarea apartinatorilor cu privire la investigatii, diagnostic, prognostic si tratament
Da Da
Nu Nu
Da Da Da Da
Nu Nu Nu Nu
al
Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestui tratament, precum i a
celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile (inclusiv riscul orict de mic de deces) consecinele pe care le presupune tratamentul. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, neleg necesitatea acestui tratament pe care doresc s l efectuez i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la initierea tratamentul cu medicamentul.......................................................................................... Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez.
PACIENT CU DISCERNAMANT, FR CAPACITATE DE A SCRIE Subsemnatul (cadru medical), _________________________, n calitate de martor, confirm c prezentele formulare de consimmnt au fost citite de ctre dr.................................................................. n prezena mea i pacientul ia exprimat verbal acordul/refuzul fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere. Semntura martorului ___________________________ __________________________________________________________________________________ Semntura medicului care a fcut informarea .................................................................