Sunteți pe pagina 1din 1

CONSIMMNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI

Subsemnatul __________________________________ domiciliat n__________


______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr._______, CNP..n
calitate de:
1.pacient
2.reprezentant legal al pacientuluiCNP (pacient)
3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de
a decide)
pacientului_______________________ CNP (pacient)
Declar ca am fost informat de catre dr..................... despre:

Diagnostic
Planul de tratament i obiectivele acestuia

Da
Da

Nu
Nu

Rata vindecrii/prognosticul bolii


Interaciunile tratamentului recomandat de spital cu alte medicamente sau activiti
uzuale (condus autoturism etc)
Condiiile i riscurile de recidiv sau acutizare a bolii
Alternativele de tratament si riscurile si beneficiile acestora
Posibilitatea de a solicita a doua opinie medicala
Informarea apartinatorilor cu privire la investigatii, diagnostic, prognostic si tratament

Da
Da

Nu
Nu

Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu

al

Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestui tratament, precum i a


celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu
Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile (inclusiv riscul orict de
mic de deces) consecinele pe care le presupune tratamentul.
Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul tratamentului este spre binele
meu.
Ca urmare, neleg necesitatea acestui tratament pe care doresc s l efectuez i recunosc ca nu
mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la
initierea
tratamentul cu medicamentul..........................................................................................
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez.

Semntura pacientului/reprezentantului legal _______________


PACIENT CU DISCERNAMANT, FR CAPACITATE DE A SCRIE
Subsemnatul (cadru medical), _________________________, n calitate de martor,
confirm c prezentele formulare
de consimmnt au fost citite de ctre dr..................................................................
n prezena mea i pacientul ia exprimat verbal acordul/refuzul fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere.
Semntura martorului ___________________________
__________________________________________________________________________________
Semntura medicului care a fcut informarea .................................................................