Tcnicas

y maniobras de
exploracin neurolgica

Ral Gregg Garca

Propedu2ca Mdica y Fisiopatologa
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Grupo 3109. UNAM.

EXPLORACIN
DE
PARES CRANEALES

NC I: NERVIO OLFATORIO

NC I: Nervio Olfatorio
La exploracin se realiza para cada fosa nasal por
separado.
Se solicita al paciente que cierre los ojos y con un
dedo ocluya una fosa nasal mientras se expone
una sustancia frente a la fosa contralateral.
El paciente deber inhalar profundamente y
contestar si huele o no, si el olor es agradable o
desagradable y, por l2mo, si lo iden2ca.

NC I: Nervio Olfatorio
Las alteraciones del olfato pueden ser:
Anosmia: Ausencia de la olfaccin.
Hiposmia: Elevacin del umbral olfatorio
discriminatorio (disminucin del olfato).
Parosmia: Percepcin distorsionada de los olores.
Cacosmia: Percepcin de malos olores.
Alucinaciones olfatorias: Percepcin de olores sin
que existan esXmulos olorosos.
Hiperosmia: Exageracin del olfato.

NC I: Nervio Olfatorio
Las causas ms frecuentes de alteraciones del olfato
son el resfro, secuelas quirrgicas de tumores del
SNC, trauma2smo craneoenceflico, enfermedades
de las fosas nasales, enfermedad de Parkinson, uso
de frmacos, o pueden ser de e2ologa psicgena.
En ciertos 2pos de epilepsias suelen aparecer
alteraciones olfatorias paroxs2cas (crisis uncinadas),
que son alucinaciones olfatorias debidas a la
irritacin del hipocampo.

NC II: NERVIO PTICO

NC II: Nervio pIco

La exploracin del nervio p2co consiste en:
Examen de agudeza visual.
Examen de visin de los colores.
Campimetra.
Examen de fondo de ojo.

SE EVALA CADA OJO POR SEPARADO

Agudeza visual
La agudeza visual se evala mediante
opto2pos cons2tuidos por letras de
imprenta o smbolos de tamao decreciente
de arriba hacia abajo, acompaados por una
escala. Los opto2pos ms frecuentes son el
de Snellen (visin a distancia) y el de Jaeger
(visin de cerca).

Agudeza visual

Agudeza visual
Se coloca al paciente a 6 metros (20 ]) para evaluar la
visin de lejos. Se pide al paciente que se tape un ojo con
una tarjeta y que lea la lnea impresa ms na posible. Se
debe iden2car la lnea ms pequea de letra impresa en la
que el paciente reconozca ms de la mitad de los opto2pos
y registrar la agudeza visual designada al lado de esta lnea.
La agudeza visual se expresa con 2 nmeros (p.e. 20/30) el
primero indica la distancia del paciente al opto2po, y el
segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa
lnea de opto2pos.

Agudeza visual
La disminucin de la agudeza visual (ambliopa)
se puede deber a defectos en la refraccin de la
luz (miopa/hipermetropa), defectos en la
curvatura corneal (as2gma2smo), opacidad del
cristalino (cataratas), alteraciones de la re2na
(re2nopaXas).
La ceguera o prdida de la visin (amaurosis);
puede estar originada por una lesin del nervio
p2co, de las vas o de la corteza visual.

Agudeza visual

Visin de los colores

Las alteraciones de la visin de los colores
(discromatopsias) pueden ser detectadas mediante
la u2lizacin de las tablas de Ishihara.
Consiste en solicitar al paciente que lea un
nmero compuesto por puntos de dis2ntos colores
distribuidos sobre un fondo tambin de puntos de
colores. Los pacientes con alguna discromatopsia
leen un nmero, mientras que los sujetos con visin
crom2ca normal leen otro.

Visin de los colores

Visin de los colores

Las discromatopsias pueden ser congnitas
(daltonismo), o adquiridas por lesiones de la parte
posterior de la va visual (visin del color rojo) o en la capa
de fotorreceptores de la re2na (visin del color azul).
La alteracin crom2ca siempre afecta la visin de
dos colores opuestos: rojo y verde, o amarillo y azul.
Se denomina acromatopsia cuando los objetos se
visualizan sin color (lesin occipital), metacromatopsia
cuando los objetos se ven de un color diferente al real, y
monocromatopsia cuando todo se ve de un mismo color.

Campimetra
Examen de campo visual por confrontacin:
El paciente y el mdico se sientan enfrentados a
una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos a la
misma altura. Se solicita al paciente que con una
mano se tape un ojo, mientras el mdico hace lo
mismo con su ojo opuesto. Luego, el examinador
desplaza la mano con el dedo ndice extendido, desde
afuera hacia el centro del campo visual, pidindole al
paciente que indique cundo comienza a verlo.

Campimetra
Las alteraciones campimtricas se clasican en:
Hemianopsias: El defecto compromete la mitad del
campo visual. Cuando corresponde a lados homlogos
se llama hemianopsia homnima; cuando involucra
lados dis2ntos es una hemianopsia heternima.
Cuando la hemianopsia se sita por encima o por
debajo del meridiano horizontal se llama al9tudinal.
Cuadrantopsias: Cuando comprometen un cuadrante
del campo visual (cuadrantopsia temporal superior).

Exploracin de fondo de ojo

El fondo de ojo es el nico si2o donde se puede
observar en vivo el lecho vascular, lo que permite
sacar conclusiones en cuanto al estado de los dems
vasos en otros rganos y sistemas. Poder observar en
forma directa el nervio p2co hace posible realizar
conclusiones diagns2cas de enfermedades del SNC.
El examen de fondo de ojo que le compete al
mdico general corresponde a la tcnica de
o]almoscopia directa.

Exploracin de fondo de ojo

La papila se observa como un disco oval de color
rojo-amarillento o ligeramente rosado. Los vasos
conuyen en ella y a travs de sta abandonan el n.
p2co. A par2r de la papila, es posible seguir el trayecto
hacia fuera de los vasos re2nianos y observar los cruces
arteriovenosos, sus bifurcaciones y calibre, y al mismo
2empo se debe observar el parnquima re2niano del
polo posterior. Por l2mo se indica al paciente que vea
directamente la luz del o]almoscopio con n de
explorar el rea macular.

NC III, IV, VI: OCULOMOTOR

TROCLEAR Y ABDUCENS

NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear

y abducens.
El nervio oculomotor inerva a todos los msculos
extrnsecos del ojo, a excepcin del oblicuo superior y el
recto lateral; tambin inerva al m. elevador del prpado
superior y, por medio de bras parasimp2cas, al
msculo escnter de la pupila y al msculo ciliar.
El nervio troclear inerva al m. oblicuo superior, que
desplaza al globo ocular hacia abajo y adentro.
El nervio abducens inerva al msculo recto lateral,
que desplaza al globo ocular hacia fuera (abduccin).

NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear

y abducens.
La alteracin de alguno de los msculos
extrnsecos del ojo produce diplopa, la que se hace
ms evidente al intentar mover los ojos en el plano del
msculo paralizado.
El estrabismo es la desviacin de uno o de ambos
globos oculares, con la cabeza hacia el frente, y se debe
a la ruptura del paralelismo de los ejes p2cos, que
puede ser divergente o convergente, y que ocasiona
que las imgenes no se proyecten en puntos simtricos
de la re2na (originando la diplopa).

NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear

y abducens.
Para explorar la mo2lidad de los msculos
extraoculares se le solicita al paciente que siga con la
mirada el dedo ndice de la mano derecha del
examinador, que se desplazar en sen2do ver2cal,
horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, hacia
arriba y abajo, para terminar formando una H.
Las parlisis oculares (o:almoplejias), pueden ser
internas, cuando slo est afectada la pupila; externas,
cuando nicamente lo estn los msculos
extraoculares; y completas.

NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear

y abducens.
Parlisis completa del nervio oculomotor: se
observa ptosis palpebral, desviacin del globo
ocular hacia abajo y afuera, midriasis y ausencia de
reejos pupilares. El paciente presenta estrabismo,
diplopa y posturas anormales de la cabeza para
compensar. Cuando este nervio est lesionado a
nivel del seno cavernoso por lo general se asocia
con lesin de los nervios troclear y abducens, as
como de ramas sensi2vas del nervio V1.

Parlisis del Nervio Oculomotor

Parlisis del Nervio Abducens

MoIlidad ocular intrnseca

Se explora valorando el tamao y simetra
pupilar, as como los reejos fotomotor, consensual
y de acomodacin de la pupila.
Tamao y simetra pupilar. Valorar el grado de
igualdad o desigualdad en tamao de ambas pupilas.
La diferencia en tamao se conoce como anisocoria,
que puede ser debida a dilatacin de una pupila
(midriasis) o contraccin de la misma (miosis) con
afectacin unilateral o bilateral.

MoIlidad ocular intrnseca

La anisocoria por midriasis se observa en hernias
el uncus temporal y en parlisis completa del nervio
oculomotor.
La pupila normal presenta pequeas contracciones
y dilataciones fsicas que, cuando son visibles, se
llaman hippus.

MoIlidad ocular intrnseca

Reejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada
uno de los ojos con una fuente de luz (lmpara o
linterna) se comprueba la contraccin pupilar del ojo
iluminado (reejo fotomotor) y del contralateral
(reejo consensual).
Reejo de acomodacin. Despus de mirar un
objeto lejano, se ja la vista sobre uno prximo, se
asiste a un cambio de midriasis por miosis.

NC V: NERVIO TRIGMINO

NC V: Nervio Trigmino
Se trata de un nervio mixto que recoge la
sensibilidad de la cara y de las mucosas nasal y bucal.
Asimismo, provee inervacin motora a los msculos
de la mas2cacin (pterigoideos mediales y laterales,
temporales y maseteros). Su exploracin se divide en
tres partes:
Sensi2va.
Motora.
Reeja.

Exploracin sensiIva del trigmino

El tacto se examina con el pincel del mar2llo
neurolgico o rozando la cara del paciente con los
dedos del examinador. Se debe realizar de manera
simtrica, a ambos lados, y en sen2do descendente.
De igual manera, pero con una aguja, se
examina la sensibilidad dolorosa.
La sensibilidad trmica se puede evaluar con
dos tubos de ensayo, uno con agua fra y otro con
agua caliente.

Exploracin motora del trigmino

Se evalan los msculos de la mas2cacin por
inspeccin y palpacin (tono y trosmo).
Para evaluar la mo2lidad ac2va voluntaria se
pide al paciente que cierre la mandbula, al mismo
2empo que se palpan los msculos maseteros y
temporales, los cuales deben contraerse de manera
bilateral. Para evaluar los msculos pterigoideos se
debe pedir al paciente que realice movimientos de
lateralizacin del la mandbula.

Exploracin reeja del trigmino

Reejo corneal: Tiene como va aferente al trigmino y
eferente al facial. El reejo se produce al tocar levemente la
crnea con un hisopo de algodn. Como resultado normal se
produce un parpadeo rpido bilateral.
Reejo maseterino: Est integrado por una va
trigmino-trigeminal. Se pide al paciente que entreabra la
boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo
ndice sobre el mentn y percute sobre l con el mar2llo de
reejos de arriba hacia abajo; normalmente se observa un
movimiento mentoniano de ascenso rpido.

Alteraciones del nervio trigmino

Lesin completa del trigmino: El paciente
presenta anestesia homolateral de la mitad de la
cara y de las mucosas oral y nasal, as como
compromiso de los msculos de la mas2cacin,
caracterizado por disminucin del relieve de los
msculos temporal y masetero de ese lado. Al
pedirle al paciente que abra la boca, se observa que
la mandbula se desva hacia el lado enfermo debido
a la accin del msculo pterigoideo del lado opuesto.

Alteraciones del nervio trigmino

Lesin supranuclear: El control motor trigeminal es de

predominio contralateral. Estas lesiones afectan las
funciones motoras contralaterales del trigmino.
Lesin nuclear: Se caracteriza por parlisis unilateral o
bilateral, atroa de los msculos temporal y masetero, con
hiporreexia maseterina. Cuando estn afectados los
ncleos sensi2vos se producen trastornos sensi2vos de una
hemicara de 2po disociado.
Lesin infranuclear: Afecta la sensibilida en todas sus
formas en el territorio de una, dos o las tres ramas
perifricas.

NC VII: NERVIO FACIAL

NC VII: Nervio Facial (rama motora)

Con la inspeccin se aprecian los rasgos sonmicos,
evaluando si existen asimetras de la expresin facial.
Se solicita al paciente que realice movimientos que
pongan en evidencia alteraciones motoras: arrugar la
frente, elevar las cejas, ocluir los prpados, abrir la boca,
silbar, soplar, etc. Para evaluar la fuerza del plas2sma, se
pide al paciente que, llevando el mentn hacia abajo,
exione rmemente la cabeza, mientras que el examinador
se opone a este movimiento con su puo colocado debajo
del mentn.

Funciones sensiIva y autnoma

Funcin sensiIva: Consiste en determinar el gusto
de los dos tercios anteriores de la lengua usando
soluciones acuosas dbiles de azcar o sal.
Funcin parasimpIca: se explora comprobando
la produccin de lgrimas y de saliva.

Parlisis facial
Parlisis facial central: Se produce por la lesin del
haz cor2cobulbar. Se observa parlisis de la mitad
inferior de la cara, con rela2va integridad de la mitad
superior (frente y ojos). Se presenta borramiento del
surco nasogeniano homolateral, con desviacin de la
comisura bucal hacia el lado opuesto. Es frecuente que
los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del
lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano (signo de
Ravilliod). Los movimientos mmicos emocionales
suelen estar preservados.

Parlisis facial
Parlisis facial perifrica: Es homolateral con respecto a la
lesin y compromete a todos los msculos de una hemicara.
El paciente presenta aplanamiento de las arrugas frontales,
descenso de la ceja, imposibilidad para ocluir el prpado,
lagrimeo (debido a que las lgrimas no pueden entrar al
conducto lagrimal). Cuando se le pide que cierre los ojos, el
globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba,
quedando a la vista la escler2ca (signo de Bell). Hay
borramiento del surco nasogeniano y desviacin de la
comisura bucal hacia el lado opuesto.

Parlisis facial

NC VIII: VESTIBULO-COCLEAR

NC VIII: Rama coclear

Para evaluar la agudeza audi2va se pronuncian
3 letras en voz baja a 60cm por detrs del paciente
mientras ste ocluye el MAE contralateral. Si el 50%
o ms de los fonemas de varios tripletes son
incorrectos, se considera hipoacusia.
Si se detecta hipoacusia, se u2liza un diapasn
de 256 Hz, con el que se puede determinar si dicha
hipoacusia es de conduccin o de percepcin, a
travs de las pruebas de Rinne y Weber.

NC VIII: Rama coclear

Prueba de Weber: Se coloca la base de un
diapasn en vibracin sobre el vrtex. El sonido se
debe escuchar de igual forma en ambos odos.
Cuando el paciente reere desviacin de la
vibracin hacia algn lado, se habla de Weber
lateralizado. En una hipoacusia conduc2va el
sonido es ms intenso en el odo enfermo; en una
hipoacusia de percepcin el sonido es ms intenso
en el odo normal.

NC VIII: Rama coclear

Prueba de Rinne: Se coloca la base de un diapasn
en vibracin sobre el proceso mastoides hasta que el
paciente reera que ha dejado de percibir la
vibracin, en este momento se coloca el diapasn
delante del MAE del mismo odo. En condiciones
normales se escucha la vibracin en el aire luego de
concluir la conduccin sea (Rinne posi2vo); en
sordera conduc2va la vibracin en el aire no se
escucha; mientras que en la sordera de percepcin
depende del grado de sta.

NC VIII: Rama vesIbular

Prueba de los ndices es 2l para evaluar el reejo
vesXbuloespinal. Se le solicita al paciente que, con
los miembros superiores e ndices extendidos hacia
delante, toque con la punta de sus ndices los ndices
del examinador. Deber repe2r esta maniobra
subiendo y bajando los miembros superiores con los
ojos cerrados. En condiciones de compromiso del
laberinto, los ndices 2enden a desviarse hacia el
lado afectado. Estos hallazgos tambin pueden
observarse en lesiones cerebelosas.

NC VIII: Rama vesIbular

Prueba de Romberg: Consiste en solicitarle al
paciente que permanezca de pie, en posicin rme,
con los ojos cerrados. Habitualmente cuando existe
perturbacin ves2bular, el sujeto 2ende inclinarse
hacia un lado (lateropuncin), e incluso puede caer.
Prueba de rotacin de funcin vesDbular: Se
rota al paciente en una silla a unas 10 revoluciones.
Normalmente la rotacin a la derecha genera nistagmo
rotatorio derecho, nistagmo posrotatorio izquierdo y
cada a la derecha tras la rotacin.

NC VIII: Rama vesIbular

Prueba trmica de fx. vesDbular (oculovesDbular): Se
inclina la cabeza del paciente sesenta grados hacia
atrs para que los canales horizontales adopten una
orientacin ver2cal. Los conductos semicirculares son
es2mulados al es2mular con agua caliente o fra el
MAE. En sujetos normales el agua 2bia genera
nistagmo hacia el lado es2mulado, mientras que el
agua fra genera nistagmo hacia el lado contrario. En
pacientes con una lesin unilateral de la va ves2bular,
el nistagmo se reduce o se anula.

NC VIII: Rama vesIbular

Las alteraciones ves2bulares pueden resumirse

en dos grandes sndromes:

Sndrome ves9bular perifrico, que puede estar
causado por trauma2smos, laberin22s,
colesteatomas u o22s media crnica.
Sndrome ves9bular central: puede ser causado
por trastornos vasculares, por disfuncin
vertebrobasilar, por infartos o por hemorragias
cerebelosas.

NC IX: NERVIO GLOSOFARINGEO

NC IX: Nervio glosofarngeo

Exploracin motora
Se examina junto con la funcin motora del vago
ya que inervan estructuras relacionadas funcionalmente.
Se solicita al paciente que diga a y se observa si la
elevacin de la vula es simtrica; en caso de lesin, se
desva hacia el lado sano. Tambin se valora la salivacin.
Reejo farngeo: Se explora es2mulando la pared
posterior de la faringe con un abatelenguas, observando
su contraccin y si hay nuseas.

NC IX: Nervio glosofarngeo

Exploracin sensiDva (gusto)
Se embebe un hisopo con alguna sustancia (sal,
azcar, vinagre, quinina) y con l se toca la regin del
tercio posterior de la lengua. Cuando el paciente
percibe la sensacin gusta2va, debe levantar la
mano y tomar un cartel con la inscripcin del
correspondiente sabor (salado, dulce, cido, amargo)

NC X: NERVIO VAGO

NC X: Nervio vago
Se evala la calidad y la ar2culacin de la voz.
Las lesiones que causan parlisis del velo del paladar
cursan con voz nasal, lo que es ms evidente cuando
las lesiones son bilaterales. La parlisis de las
cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfona).
Para explorar la funcin larngea debe
realizarse una laringoscopa.

NC XI: NERVIO ACCESORIO

NC XI: Nervio accesorio

Para explorar el msculo esternocleidomastoideo
se le solicita al paciente que rote la cabeza hacia un
lado contra resistencia, evaluando la contraccin del
ECM contralateral mediante inspeccin y palpacin.
Luego se efecta la misma maniobra del otro lado.
Para explorar la funcin del msculo trapecio
se le solicita al paciente que encoja los hombros
contra resistencia, evaluando la fuerza y el trosmo
del msculo.

NC XI: Nervio accesorio

Alteraciones
La parlisis de un esternocleidomastoideo no
altera la postura ceflica el reposo, pero se evidencia
hipofuncin de la rotacin de la cabeza hacia el lado
opuesto.
El compromiso del trapecio se maniesta por
el descenso del hombro, con rotacin de la escpula
hacia afuera y abajo; es evidente la debilidad en la
elevacin del hombro.

NC XII: NERVIO HIPOGLOSO

NC XII: Nervio hipogloso

Para su exploracin se observa, en primer
trmino, la lengua en reposo, con lo que se pueden
obje2var signos de atroa o fasciculaciones y surcos
prominentes. Luego se solicita al paciente que
proyecte la lengua hacia afuera y la mueva hacia
derecha e izquierda, y hacia arriba y abajo. Para
determinar la fuerza se pide que empuje la mejilla
con la lengua, al 2empo que el examinador se opone
a este movimiento con su mano.