TRATAMIENTO DENTAL AUTORIZACIN

Yo, ................................................ .................. , CPF: ..............................., autorizar (a)

D r (a) ..... .................................................. ., CRO: .............., para llevar a cabo la
instalacin quirrgica osteointegrveis implantes dentales para seguir con f reflejo de
los dientes artificiales en la misma, de la siguiente manera:

zona desdentada en los dientes: Mandbulas () - Dientes:

( Mandbulas) - Dientes:
Nmero de implantes: ( )
Valor total: R $
Soy consciente de que las tasas mencionadas anteriormente se refieren slo
a la colocacin del implante quirrgico , Despus de un perodo necesario para su
osteointegracin y, posteriormente, la colocacin de prtesis (s) sobre (s) implante (s).
Me declaro haber sido informado (a) que no hay garantas absolutas de que estos
implantes y los dientes artificiales se mantiene estable a lo largo de mi vida y que el
xito a largo plazo depende de que Ndera mantenimiento regular cada 6
meses. Tambin creo que, en algunos casos, un pequeo porcentaje de los implantes
puede perderse debido a factores tales como, por ejemplo, la calidad del hueso y
postoperatorias infecciones pobres. En estos casos, un nuevo implante puede ser
colocado despus de un perodo se produjo para la reparacin sea en el sitio.
En el caso de prdida de una o ms implantes y el reemplazo (s) que (s) es esencial
para la instalacin de los dientes artificiales, para que el procedimiento en clnicas sin
ningn cargo adicional se cobra para la colocacin (s) incluso ( s).
Se me asegur (a) que slo permiten y se emplearn procedimientos cientficamente
probados y aceptan que para mi tratamiento, el dentista elegir el tipo de implante que se
utilizar. Tambin me inform (a) que puedan ser necesarias para cambiar la
programacin inicial de los procedimientos quirrgicos y / o prtesis, debido a una
topografa desfavorable sea o la proximidad a las estructuras anatmicas. Adems, soy
consciente de los riesgos relacionados con la exposicin accidental del seno maxilar o
lesin accidental del nervio alveolar inferior, parestesia resultante, en el que la ciruga se
lleva a cabo junto a estas estructuras. Soy consciente tambin de que hay un mayor
riesgo de prdida de los implantes en los fumadores y que deben salir del jurado
periodo que precede y sucede a la ciruga. Los riesgos tambin pueden ocurrir en
pacientes diabticos no compensados o no mantener dicha compensacin durante el
periodo de oseointegracin de los implantes. Por ltimo, todas mis preguntas fueron
contestadas de manera clara y una explicacin de todos los detalles del tratamiento que
se proporcion.
Me declaro haber sido sometido (a) un cuestionario de evaluacin biomdica, que se
han investigado y excluidos posibles factores sistmicos que pueden comprometer o
contraindicar la ciruga de implantes, y plantean riesgos para mi salud en general.

Renuncio a la posesin de los exmenes radiogrficos, tomogrficos u otros que puedan

ser necesarias para la planificacin de mi caso la historia , pasando el mismo a la
posesin d (la) doctor (a) ........... .................................................. ....................... que los
mantendr en su poder con objetivos legales y educativas. Tambin puede autorizar la
realizacin de radiografas y diapositivas, con el mismo propsito.
Por lo tanto, estoy de acuerdo con el plan de tratamiento presentado, y cualquier adicin
o supresin en el nmero de implantes para ser instalado, debido a las peculiaridades
inherentes a mi caso. Entiendo que tendr que pagar slo por los implantes instalados de
manera efectiva.

__________________, ____ / _____ / _________.

__________________________________________________________
Firma del paciente