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Caballero Snchez MM, et al. Masas mediastnicas

formacin continuada
Masas mediastnicas
M.M. Caballero Snchez y C. Cinesi Gmez
Mdicos de Familia y comunitaria. Centro de Salud GU-Sur. Guadalajara..

El mediastino se divide en compartimento anterior, medio y posterior. El anterior es todo lo que se sita por encima y delante de la silueta cardaca y contiene el timo, tiroides, paratiroides, arco artico y ramas principales, las
venas innominadas y ganglios y vasos linfticos. El medio
contiene el corazn, pericardio, traquea, bronquios principales, hilio pulmonar, nervios vago y frnico y los ganglios
linfticos. El mediastino posterior contiene el esfago, la
aorta descendente, las venas cigos, el conducto torcico,
el nervio vago, las cadenas simpticas y los ganglios linfticos.
Las masas mediatnicas son las anomalas ms frecuentes dentro del mediastino. Las lesiones ms usuales en el
mediastino anterior son: los timomas, los teratomas, masas tiroideas y linfoma. En el medio son las lesiones vasculares, las adenopatas y los quistes pleuropericrdicos o
broncognicos. En el posterior los tumores neurognicos,
meningoceles, mielomeningoceles, quistes gastroentricos
y divertculos esofgicos.
La tomografa axial computarizada (TAC) del mediastino es la tcnica de imagen ms sensible y la resonancia
magntica (RM) no aporta ventajas. La mediastinostoma
anterior o la mediastinoscopia dan en muchos casos el
diagnstico definitivo (mediastino anterior y medio). En
cualquier compartimento se puede hacer aspiracin con
aguja fina.
Es tpico de los tumores mediastnicos la frecuencia con
que se asocian a sndromes generales: la miastenia (timoma), el sndrome de Cushing (timoma y carcinoide), la ginecomastia (algunos tumores germinales), la hipertensin
(feocromocitoma y ganglineuroma) y la hipercalcemia
(linfoma y adenoma paratiroideo).
Para acortar el diagnstico diferencial de una masa mediastnica en primer lugar debemos decidir dnde se localiza el epicentro de la misma.

Correspondencia: M.M. Caballero Snchez.

Mdico de Familia y Comunitaria.
Centro de Salud GU-Sur.
C/ Ferial, 31.
19002 Guadalajara.
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TIMO
El timo, en adultos, no se ve en la radiografa de trax. Durante la juventud todava se puede ver en la TAC, donde
aparece como una estructura bilobulada localizada justo
detrs de los grandes vasos y por debajo de la porcin horizontal de la vena braquioceflica izquierda.
Los tumores pequeos tienen normalmente un dimetro menor de 6 cm; son redondos y adyacentes al arco artico en la lnea media, justamente por encima de l. Los tumores mayores adoptan un patrn no muy diferente al del
timo grande en los nios normales; generalmente son mayores de 6 cm y tienden a crecer hacia abajo.
Del 10% al 12% de todos los timomas muestran calcificacin generalmente lineal, sugiriendo el revestimiento de
una cavidad qustica. En algunos casos presentan calcificacin moteada, lo que suele indicar un tumor histolgicamente maligno.
Las neoplasias tmicas se asocian a algunos sndromes,
incluyendo la hipogammaglobulinemia y la anemia aplsica. La mayora de los pacientes con miastenia gravis coexiste ms con hiperplasia tmica que con timoma. La hiperplasia es un diagnstico anatomopatolgico basado en
la existencia de un nmero aumentado de centros linfoides germinales en la glndula.
Un 10%-15% de los pacientes con miastenia gravis tienen un timoma. Ms del 50% de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis. Los timomas estn caractersticamente rodeados de grasa y pueden tener calcio. Pueden ser invasivos, por lo que deben ser resecados.
Otros tumores son menos frecuentes, como quistes tmicos y timolipomas.

TUMORES DE CLULAS GERMINALES

El lugar de presentacin ms frecuente es el mediastino
anterior (tabla 1). Los ms usuales son los teratomas, y la
mayora son benignos. Los varones tienen ms riesgo de
que sean malignos.
Radiogrficamente son semejantes a los timomas. Los
teratomas son ms frecuentes en nios y adultos jvenes,
mientras que los timomas aparecen con mayor frecuencia
por encima de los 40 aos.

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LOCALIZACIONES ESPECIALES EN EL
MEDIASTINO ANTERIOR

Tabla 1. Masas mediastnicas anteriores

Masas tiroideas
Bocio
Carcinoma
Linfoma
Hodgkin
No Hodgkin
Tumores de clulas germinales
Teratoma (normalmente benigno)
Dermoide
Masas tmicas
Hiperplasia tmica
Timoma
Masas del seno cardiofrnico
Grasa pericrdica
Quistes pericrdicos
Linfoadenopata metastsica
Hernia de Morgagni

Los teratomas contienen, morfolgicamente, opacidades que varan desde calcificaciones lineales en una cpsula hasta partes esquelticas tales como dientes, mandbula
o un hueso. A veces los teratomas contienen sustancias
grasas o radiotransparentes.
La presencia de densidad grasa en la TAC apoya el diagnstico de teratoma benigno; los malignos no tienen grasa
ni calcificaciones.

MASAS TIROIDEAS
El bocio intratorcico es una causa comn de masa mediastnica anterior. Otras masas de origen tiroideo como el
carcinoma y la enfermedad de Graves son menos frecuentes. El bocio desva la traquea posterior o lateralmente, pero raramente se extiende al mediastino posterior y la desva anteriormente. En las radiografas de trax el margen
superior de la opacidad causada por la masa tiroidea se
puede diluir por encima de las clavculas; es lo que se conoce como signo cervicotorcico. Este signo est presente
cuando los bordes del bocio estn adyacentes a los tejidos
blandos del cuello y no estn rodeados por los pulmones
(signo de la silueta). Las calcificaciones groseras de los tejidos blandos, en las radiografas de trax, son indicativas
de la presencia de bocio.

LINFOMA
Tanto el linfoma de Hodgkin como el no Hodgkin pueden
ser causa de masa mediastnica. Del 50% al 80% de los pacientes con linfoma de Hodgkin se manifiestan con adenopatas mediastnicas. Ambos afectan ms de un compartimento, pero no es infrecuente para el linfoma de Hogkin presentarse con adenopatas mediastnicas slo
anteriores. El linfoma no Hodgkin es mucho menos probable que cause linfadenopata confinada en un comportamiento mediastnico. Ocasionalmente causa adenopatas
aisladas en el mediastino posterior.
Una masa mediastnica puede persistir despus del tratamiento del linfoma. La RM puede ser til para diagnosticar linfoma residual despus de la terapia con radiacin,
pero como en otras situaciones, el clnico debe consultar
con el anatomopatlogo para confirmarlo.
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Existen dos localizaciones especficas del mediastino anterior que requieren una atencin adicional. Los ganglios de
la mamaria interna se encuentra detrs del esternn, mediales a la arteria y vena mamaria interna. stos se afectan
frecuentemente en el linfoma y en el cncer de mama, y es
importante examinarlos en las TAC torcicas de los pacientes con sospecha de carcinoma metastsico.
Ambos ngulos cardiofrnicos son localizaciones frecuentes de rodetes grasos pericrdicos. La patologa puede
tener una apariencia similar y los hallazgos deben ser evaluados cuidadosamente si el contorno cardiofrnico cambia en el tiempo, la masa aparece ms densa que la grasa
usual o el paciente tiene un tumor maligno conocido.
Los ganglios pericrdicos rodean al corazn adyacente
al diafragma y comunican con los ganglios internos por
arriba. El aumento de estos ganglios es normalmente de
origen maligno debido a linfoma, carcinoma y raramente
mesotelioma.
Caractersticamente se ven en el ngulo cardiofrnico,
fundamentalmente en el derecho. Quistes pericrdicos y
de Morgagni pueden simular un paquete graso epicrdico.
La TAC torcica puede diferenciar todas estas patologas.

ENFERMEDAD ESOFGICA
La anomala ms comn es la hernia de hiato. La presencia de un nivel hidroareo simplifica el diagnstico. La mayora son asintomticas, pero pueden ser causa de reflujo
y aspiracin en pacientes con neumona recurrente de las
bases. Si hay regurgitacin o sntomas gastrointestinales
ser necesario hacer estudio baritado de esfago y estmago, e incluso pruebas de pH y estudios con radionucleidos.
En cambio, la mayora de los carcinomas de esfago
producen una importante sintomatologa antes de dar
anormalidad mediastnica, incluso con una radiografa de
trax normal.
Lesiones obstructivas como la acalasia pueden dar alto
grado de dilatacin esofgica, y se ver en proyeccin lateral como una masa de contornos lisos que cambia el receso acigoesofgico de cncavo a convexo.

ADENOPATAS NEOPLSICAS
Suelen ser causa de neoplasias metastsicas, y las ms frecuentes son carcinoma de pulmn, mama, genitourinarios
y melanoma.
Las neoplasias broncognicas pueden causar adenopatas mediastnicas extensas, incluso aunque el tumor primario no se vea en la radiografa de trax. Esto puede simular un linfoma. En estos casos la lesin pulmonar primaria
puede ser central o endobronquial (carcinoma de clulas
escamosas) o puede ser un carcinoma de clulas pequeas.
Los carcinomas de clulas pequeas con frecuencia producen adenopatas mediastnicas extensas, mientras que si
el origen es el parnquima todo el tumor permanece pequeo. Los linfomas pueden invadir el mediastino medio.
Caractersticamente existe enfermedad extratorcica en el

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Tabla 2. Masas del mediastino medio

Adenopatas metastsicas
Carcinoma broncognico
Otros orgenes
Linfoma
Hodgkin
No Hodgkin
Adenopatas inflamatorias
Tuberculosis
Histoplasmosis
Sarcoidosis
Vascular
Arco artico derecho
Anomalas venosas (cigos como continuacin de la vena cava)
Patologa esofgica
Hernia de hiato
Acalasia
Carcinoma
Varices esofgicas
Miscelnea
Lipomatosis mediastnica
Quistes broncognicos
Tumores traqueales primarios

la administracin de contraste intravenoso es la clave en el

diagnstico.
La lipomatosis mediastnica no es una verdadera masa.
El aumento de la grasa mediastnica de forma difusa puede
estar asociado a obesidad o aumento de los niveles sistmicos de corticoesteroides; se necesita TAC para confirmarlo.
El liposarcoma es raro y normalmente contiene tejido con
una densidad ms alta que la grasa pura en la TAC.
Los tumores traqueales primarios pueden dar lugar a
contornos mediastnicos anormales en la zona medial. Estos incluyen el carcinoma broncognico primario, cilindromas y muy raramente enfermedad metastsica.

NEOPLASIAS NEURALES

stas incluyen tuberculosis primaria, histoplasmosis, silicosis y sarcoidosis. La sarcoidosis rara vez causa adenopatas mediastnicas medias sin causar adenopatas
hiliares bilaterales. En la sarcoidosis los ganglios linfticos ms comnmente afectados son los traqueobronquiales. La afeccin suele ser simtrica y a menudo se
presentan asociadas con esta entidad lesiones en el parnquima pulmonar, huesos, piel, ojos y glndulas salivares.

Los tumores de origen neural se dan en esta localizacin

dada la proximidad de las races nerviosas espinales y los
ganglios simpticos. Se ven ocasionalmente ganglioneuromas. Ms a menudo se identifican neoplasias benignas de
las clulas de la va nerviosa. Estos incluyen schwanomas
(compuestos de clulas nerviosas) y neurofibromas (compuestos tanto de clulas nerviosas como fibroblastos).
Los neurofibromas estn asociados con la neurofibromatosis tipo I. La mayora de los neurofibromas forman
masas redondeadas en los canales paravertebrales. Clsicamente producen un ensanchamiento del foramen neural
en las radiografas laterales. Pueden extenderse al interior
del conducto espinal, dando lugar a masas en forma de pesas que se ven mejor con una RM de columna.
Los ganglioneuromas que se originan en los ganglios
simpticos suelen tener una base mediastnica ms ancha
y pueden contener calcificacin. El ngulo entre el tumor
y el mediastino tiende a ser obtuso en el ganglioneuroma
y agudo en el neurofibroma.
La aortografa puede ser necesaria para distinguir estas
lesiones de los aneurismas.
Los neuroblastomas son tumores altamente invasivos y
bastante agresivos en su crecimiento. Suele haber un estrechamiento vertebral.

CAUSAS VASCULARES

NEOPLASIAS NO NEURALES

Causas relativamente frecuentes son el arco artico derecho, vena cigos anormal, vena cava izquierda y diseccin
de aorta. Los hematomas mediastnicos, por causa traumtica, y en ocasiones iatrognica. La TAC nos puede indicar posibles resangrados en momentos diferentes.
Los aneurismas articos pueden aparecer en todas las
localizaciones. Los tumores vasculares como los hemangiomas, o las varices esofgicas son muy poco frecuentes.
El diagnstico se confirma fcilmente mediante TAC con
administracin de contraste.

Afectan mediante la produccin de adenopatas. Pueden

estar presentes las linfadenopatas de un carcinoma broncognico, carcinoma testicular o linfoma. Las adenopatas
linfomatosas pueden extenderse hasta el abdomen. En estos casos, sus mrgenes no convergen inferiormente y el
contorno de la masa se pierde a medida que se extiende
por debajo del diafragma (signo toracoabdominal).

caso de linfoma no Hodgkin mediastnico. El linfoma de

Hodgkin normalmente afecta a grupos de ganglios adyacentes, en el trax o en el cuello. La leucemia linfoctica
crnica tambin puede afectar a los ganglios mediastnicos
medios (tabla 2).

ADENOPATAS INFLAMATORIAS

MISCELNEA
Los quistes de duplicacin congnitos a menudo son causa de masa mediastnica. Los quistes broncognicos son
los ms frecuentes dentro del mediastino medio, localizados frecuentemente cerca de la carina. Tienen mrgenes
ntidos y estn llenos de lquido que puede mostrar varias
densidades en la TAC. La ausencia completa de realce tras
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ANEURISMAS ARTICOS
Pueden afectar a cualquier compartimento del mediastino.
Los debidos a sfilis y a necrosis qustica de la ntima normalmente afectan a la aorta ascendente en el compartimento anterior.
La mayora de los aneurismas vistos habitualmente
son de origen aterosclertico y aparecen ms frecuentemente en el arco y aorta descendente, estos ltimos discurrieron hacia abajo a lo largo del borde entre mediastino medio y posterior. La aorta descendente nunca debe

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ser mayor en tamao que la aorta ascendente. La razn

es de 1:1,5.
El dimetro mximo normal de la aorta ascendente es
de aproximadamente 3 cm. La dilatacin de la aorta torcica no llega a nivel de aneurisma hasta que el ancho de la
aorta sea mayor de 4 cm, y en riesgo de ruptura probablemente no se incremente hasta que el dimetro sea mayor
de 5 cm.
Los aneurismas torcicos se diagnostican de forma fiable mediante TAC o RM. Ocasionalmente una diseccin
artica crnica tipo B puede tener una apariencia similar a
un aneurisma torcico y presentarse como una masa mediastnica posterior. TAC y RM sern tiles en este caso para hacer el diagnstico diferencial y para el seguimiento
del tamao.

Tabla 3. Masas mediastnicas posteriores

Neoplasias neurales
Schwanoma
Neurofibroma
Ganglioneuroma
Neoplasias no neurales
Linfoma
Metstasis (carcinoma broncognico)
Inflamacin
Absceso paraespinal (tuberculosis)
Sarcoidosis
Vascular
Aneurisma artico
Miscelnea
Hernia de Bochdaleck
Hematopoyesis extramedular

MISCELNEA
La tuberculosis y los abscesos paraespinales tambin se incluyen en el diagnstico diferencial. stos estn asociados
generalmente a osteomielitis espinal y discitis. La radiografa simple muestra de forma caracterstica una destruccin importante de los mrgenes de los cuerpos vertebrales adyacentes afectados. La RM espinal define mejor la
completa extensin de la enfermedad.
Las hernias de Bochdaleck y la hematopoyesis extramedular tambin pueden causar masas mediastnicas posteriores. Los quistes de duplicacin entrica y neuroentrica
tambin son posteriores (tabla 3).

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Bibliografa recomendada
Agost Vidal A, Picado Valls C. Neumologa bsica. Medicine. Madrid:
IDEPSA, 1986.
Morer KM. Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 3th,
1996.
Sabistan DC, Spencer FC. Ciruga Torcica. Tomo I 2nd ed. Madrid:
Salvat Editores, 1980.
Villamar Len J. Neumologa. 2nd ed. Madrid: Editorial Luzn 5,
1996.
Villena Garrido V, Nieto Barbero A. Pautas de prctica clnica en Neumologa (algoritmos clnicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA,
1996.

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