fracturi

17.02.2014

fractura apare atunci cnd

o se rupe un tesut viu,
o se produce o intrerupere a continuitatii acelei structuri fractura inseamna intreruperea
continuitatii unui segment osos.
osul are
o o enorma calitate - singurul tesut care cand se repara se repara integral - si
o un enorm dezavantaj - nu se poate apara in fata infectiei. cand microbii patrund in camarutele
osului, gasesc mediul de cultura osteomielita pana la sfarsitul vietii.

clasificare
n funcie de lezarea nveliului cutanat

cea deschisa - fragmentul osos vine in contact direct cu aerul

o din afara inauntru de ex. lovit cu maina suprainfectare cu sanse mari pentru c odat cu
agentul traumatic sunt aruncai n interiorul plgii microbii din jur
o din inauntru n afar de ex cderea din pom suprainfectarea cu sanse mici
cea inchisa integralitatea cutanata imbracamintea cutanat/subcutanat este ntreag

n funcie de structura osului fracturat/maniera fracturii

post-traumatica - dupa un accident

spontana - se poate produce in lipsa oricarui accident in 2 circumstante
o tumora osoasa
o osteoporoza
fractura tipica a militarilor in termen - fracturi de stres - din cauza marsurilor de kilometri

in functie de sediul fracturii

diafizare - au o vascularizatie proasta si supuse unor tensiuni mari

epifizare - in particular sunt dificil de tratat pentru ca de cele mai multe ori sunt cominutive, o
articulatie isi pastreaza mobilitatea corecta in masura in care se reface o continuitate perfecta ceea ce
este foarte greu de obtinut. ele se consolideaza deseori cu defecte anatomice si dezvolta degradari
artrozice foarte suparatoare
diafizo-epifizare - la fel

in functie de geometria fragmentului rupt

cu traiect transversal
oblic scurt

oblic lung
spiroid
cominutiv
cel in fluture care detaseaza un segment care are aspectul unui segment cu aripi care face reducerea
dificila
o fr cu cat este mai apropiata de o linie transversa are cele mai multe sanse sa ramana stabila daca reusesti sa
reduci fractura. cu cat este mai inclinata - mai greu de stabilizat

simptomele fracturii

probabilitatea unei fr cu obligativitatea unor masuri depinde de o alta clasificare cu sau fara
deplasare (os crapat fara deplasare dar cu durere)
o o fr cu deplasarea fragmentelor - trebuie avut in vedere antecedentul accidentului - conditiile
de producere
caderea din copac
impactul masinii
deformarea locala - la oasele cutanate poti pipai discontinuitatea.
mobilitatea anormala dureroasa - a nu se confunda cu pseudoartroza
crepitaii osoase

semne secundare

echimoza - care tinde catre zona decliva - dupa 7-8 ore sau a doua zi datorit hemoragiei din zona
focarului de fractur de ex. fractura de cap humeral coboara brat, axila.
examinarea trebuie facuta cu degetul - in apropierea zonelor declarate dureroase de catre bolnav n
fracture aprnd durerea in punct fix - palpare digitala
crepitatiile osoase
in fracturile diafizare
o cand este o singura diafiza lucrurile sunt mai clare
o cand sunt doua diafize este mai complicat
pot fi rupte amandoua. locul fr se determina prin pipairea cu degetul
cand unul este rupt celalalt mentine lungimea segmentului;
Dominanta Ruffansky?????? cand exista mai multe focare dureroase, cel mai dureros le mascheaza
pe celelalte
numai medicul de medicina generala poate directiona bine pacientul
in mana clinicianului se face toata examinarea
la accidente trebuie examinat pacientul dezbracat complet
in cazul fr epifizare apar niste lucruri particulare - pozitie antalgica a articulatiei afectate. de foarte
multe ori art este deformata articulaia globuloas nu se poate mobiliza articulaia din cauza durerii
- pacientul se apara si isi mentine articulatia nemiscata; se pot simi cracmente osoase i mobilitatea
anormal.
tot legat de circumstantele accidentului

o cu cat conditiile sunt mai speciale cadere de la etaj trebuie avut in vedere ca pot fi afectate
si alte viscere, primul lucru pun mana pe puls - puls slab - hemoragie interna
o teste de rutina
puls - puls slab - hemoragie interna
TA - hemodinamica profund modificata - se pun perfuziile in camera de garda - nu lasi
pacientul in conditii de hipoxie
in functie de zona afectata - controlul manunchiului vasculo-nervos
pipaim la periferie pulsul dac avem extremitate rece si puls absent imediat
chirurgul trebuie sa faca cateterismul vascular pentru identificarea unei eventuale
rupturi de sistem vascular arterigrafie, pletismografie.
fracturile pe os bolnav
o osteoporoza, tumora; sunt fracturi care deseori fac ca durerea s fie insidioasa
o Radiografia trebuie facuta in 2 planuri fata, profil, iar daca este necereas se pot face si sectiuni
orizontale, computer tomograf.
fracturi de oboseala - la nivelul metatarsului
radiografia nu trebuie niciodata facuta intr-un singur plan ci in doua - si computer tomografic cu
sectiuni orizontale

fr inchise

daca este o fr la un segment periferic pumn incercam sa-I facem o interventie manuala, totdeauna
anestezie locala cu acul in focarul de fractura, cand seringa se inunda de sange, ai nimerit focarul si
introduci anestezia . dupa aceea faci reducerea. Este necesara anestezia, inprimul rand pentru durere,
si in al doilea rand pentru ca muschiul opune rezistenta.
in segmentele de la periferie - tractiune in sens opus
o la antebrat contraextensia se face indoit cu tractiune pe police si degete 2,3,4
o la nivelul gambei sau gleznei, tot asa in sens divergent
o cand vezi ca s-a refacut o geometrie normala dupa reducere, urmeaza radiografie
o presupunand ca s-a facut o reducere buna se aplica aparatul ghipsat. Daca fractura este stabile
se pune un jgheab , iar daca este instabila, pentru o mai buna stabilitate se pune gips circular.
o dupa reducere se umfla cu pericolul de a fi constrictiv pe structurile musculare - contractura
Volkman. se despica gipsul circular - mainile in sus, picioarele in jos - si miscare a degetelor
pentru stimularea circulatiei cu controlul bolnavului dupa 72 ore 7 zile.In caz contrar pe langa
contracture Volkman, apare si afectare a structurilor profunde pana la amputare.
o regula obligatorie - gipsul trebuie s prinda articulatia de deasupra si dedesuptul fracturii - sI
pumnul si cotul.
tractiune manuala sau instrumentata cu brose metalice, trecute prin os, sub control Roentgen TV.
o ca element de tractiune brosa Kirschmer se pune n zone de electie:
pe membrul inferior
brosa se trece prin maleole sub calcaneu, trasversal, piciorul se pune apoi pe o
atela Braun cu flexia de 40-45 de grade, iar la capatul broselor se pune o

potcoava metalica, la care se indeparteaza capetele pentru a impiedica indoirea

brosei in tractiune - tractiune de femur distal
in fracturile cu infundare de cap femoral: tractiune de la gamba in ax, apoi
tractiune trasversa cu potcoava in dreptul trohanterului.
in fr de bazin - cu protruzie interna - tractiune longitudinala si suprapondilial tractiune longitudinala si laterala.
in general se mentine 3 saptamani dupa care s-a format un calus ghipsos

complicatii
complicatiile aparatului ghipsat pus in garda

tromboza venoasa profunda - cu semnul clinic: la palpare durere in molet, apare febra, pulsul se
accelereaza iar la dorsiflexia degetelor, manevra este dureroasa;
se poate descoperi instalarea unei nocroze cutanate. Pielea moarta cade, se inlocuieste cu tesul
vulnerabil, cu infectie secundara; la aceasta necroza se mai pot dezgoliinervi, vase, tendoane.
instalarea sindromului algo- neurodistrofic - sd. vegetativa, ospeoporoza masiva a zonei distale a
piciorului, spre deosebire de cea generalizata care se intinde pe tot scheletul, pielea devine lucioasa,
fina la atingere. Radiografia vede osteoporoza localizata profunda la segment.
deplasarea reducerii: care poate determina intarzierea consolidarii sau consolidare vicioasa.
deformarea Volkman a mainii prin compresie
tromboza profunda, necroza cutanata, sindromul algoneurodistrofic ... asata ne obliga sa se faca
gipsotomie
intarzierile de consolidare reprezinta o complicatie tardiva care depinde de 7 factori prezenti
o varsta pacientului
o localizarea fracturii - peroneul si clavicula se consolideaza foarte usor spre deosebire de diafiza
tibila, femurala
o deschiderea cutanata - dispare materia prima care se transforna in os
o evacuarea hematomului spontan, dispare o data cu elmateria prima care se transforma in os
o imobilizare insuficienta
o interpozitia - poate sa intre o bucatica de aponevroza sau muschi
o infectia locala

complicatiile precoce ale unei fr

deschiderea cutanata imobilizare provizorie - poti lega piciorul bolnav de cel sanatos, sau bratul de
torace, sau pui scanduri
leziunile vasculare.
leziunile neurologice periferice - pentru fr din jurul gatului peronier, nervul ulnar - la nivelul cotului,
nerv radial la nivelull humerusului

embolia grasoasa

colaps vascular rapid, brusc se probuseste tensiunea la 2-4, confuzie mentala, pe corp apar petesii si pe
fundul de ochi
tratamentul preventiv este cel obligator anticoagulant

gangrena gazoasa

colaps, frison, tahicardie, o stare toxica, se modifica cuoarea locala, pielea devin marmorata, rece si
crepitatii gasoase care elimina gaz oribil.
atitudine: incizie larga, sa pui toate tesuturile in contact cu oxigenul, cel mai eificient, introducerea in
camera hiperbara, care are o presiune a O2 atat de mare incat se dizolva si in plasma nu numai in
hematii.

necroza cutanata

se expun, tendoane, vase, nervi care se suprainfecteaza

complicatii tardive
tromboza profunda

obligator se face cercetarea dopler iar dozele cresc la dozele preventive

suprainfectarea necrozei cutanate dupa detasarea aceteia, sindr algoneurodistrofic, intarzierea de
consolidare si pseudoartroza
in principiu la un om normal are 2 faze. in momentul in care nu exista semn de consolidare, mobilitatea
anormala persista, fara semne de calus la radiografie,
o sau se continua mobilizarea pe temenul mai lung
o sau se intevine prin decorticarea oste-cartilaginoasa periodica. se sparge osul cu o dalta
unipivotata lasand periostul pe zona detasata. exciti intr-un fel sangerarea locala pentru
oxigenare.
deosebirea fata de o pseudo artroza in care mobilitatea este normala si nedureroasa, aici avand
pseudoartroze din care curge lichid articular daca le strapungi laxe si stranse fr lichid. solutia
exclusiv chirurgicala

consolidarea vicioasa

tratamentul fr deschise

trebuie acoperita
o grefa pediculata in care dintr-o zona vecina - mentinut vreo trei saptamani pana cand zona
donatoare se prinde cu gazda si se desface restul
o grefa pediculata cu vase cu tot - chirurgie plastica - cu rezultate foarte bune
o lasi sa granuleze - zone cu vascularizatie mica. pielea care o pui se hraneste pielea prin imbibiie.

vindecarea fracturilor
5 stagii

in primele 20 de zile in care focarul de fra este imbibat de sange - imbracat in hematomul perifractural.
intre a 20-a si a 30-a zi - din hematom patrund cellule conjuctive, calus conjunctiv care impiedica
fragmentele sa fuga din loc
intre a 30-a si a 60 - stadiul de os dens nestructurat. in acest tesut conjunctiv. se depun granulele de
hidroxiapatita ca zaharisirea dulcetii.
structura osoasa se constituie cu ajutorul miscarilor musculare datorita excitantilor mecanici la care
este supusa
osul isi modifica structura stadiul de os structurat trabecular
o se vede foarte bine radiologic.
o in aceasta perioada, se poate face corectia prin gipseotomie.
o de asemenea pacientul trebuie supus controlului periodic.

24.02.2014

fracturile membrului superior

fracturile claviculei

apar in cazul unui traumatism prin cadere pe mana sau pe umar - de pe bicicleta, role
o 30% copii
o treime distala, medie si proximala
palpare - durere, fragmene mobile si mobilitate anormala in focar
deplasari tipice
o fragmentul lateral - interior si inferior
o cel medial superior ascendent
complicatii
o leziuni vasculo nervoase
o deschidere cutanata
tratament ortopedic - reducerea fracturii si imobilizarea ei in bandaje. oricum se va deplasa dar partea
buna este ca se consolideaza repede si in orice situatie dar cu un calus vicios
o calus vicios frecvent
o prejudiciu estetic
o rareori pseudoartroza (neconsolidarea autentica a unei fracturi) spre deosebire de care
consolidarea intarziata este dureroasa. pseudoartroza nu se va vindeca niciodata decat daca se
intervine chirurgical
tratament chirurgical
o tratament de electie
osteosinteza cu brosa
cu o placa insurubata - dezavantaj - eliminarea hematomului care ajuta

o avantaje
recuperare estetica
mobilizare precoce
o dezavantaje
deperiostare
devascularizare
intarziere de consolidare
infectare posibila
o fracturi distale - hauban (brosa + fir metalic in 8)
o fr deschise - minifixator extern

disjunctie acromio-claviculara

capsula si ligamentele acromio-claviculare - trapezoid si conoid

o stadiul 1 - o rupere partiala a capsulei si a ligamentului coraco-clavicular
o stadiul 2 - se rupe capsula acromio-claviculara
o stadiul 3 - se rup si ligamentele coracoido-claviculare
o stadiul 4 - se rupe si muschiul deltoid
radiologie
o radiografie comparativa de fata - purtarea unor greutati in maini provoaca coborarea umarului
de partea bolnava
tratament chirurgical
o scop: mentine clavicula in pozitie anatomica in timpul cicatrizarii ligamentelor

luxatiile sterno-claviculare

anterioare
posteroare

luxatiile umarului
cele mai frecvente pentu ca anatomic stabilitatea ei a fost defavorizata in favoarea mobilitatii

anterioare - 96%
o antero-interne
mecanisme
cadere pe mana
rotatie externa si abductie
capul humeral deplasat anterior
proeminenta acromionului - semnul epoletului
glena goala
bratul in abductie si retroductie
leziuni asociate
o leziuni constante

ruptura capsulei
smulsa la insertie
decolare cu periostul omoplatului
leziunea bureletului
o leziuni neconstante
fractura glena
amprenta pe capul humeral
ruptura coafei
fractura trohiter
complicatii precoce
o paralizie circonflex
o leziuni vasculo-nervoase plex brahial
reducerea luxatiei - procedeu hipocrate - poate fi instabila si poate fractura glena
reducere ortopedica - procedeu Kocher - reducere progresiva fara anestezie - cand este recenta
o 1. tractiune
o 2. rotatie externa
o 3. adductie
o 4. rotatie interna
o imobilizare bandaj Velpeau - 3 saptamani
leziuni asociate
o fractura Trohiter
daca fragmentul nu este deplasat - tratament chirurgical deoarece ramane deplasat
dupa reducere
o fractura anterioara de glena
fragmentul ramane deplasat dupa reducerea luxatiei - importanta scanerului
fractura neglijata = luxatie recidivata
o amprenta cefalica - faciliteaza recidiva luxatiei
o fractura trohinului
fractura luxatie - solutia chirurgicala
repararea rupturii de coafa a rotatorilor

03.03.2014

fracturile copilului

erorile diagnostice sunt foarte frecente in traumatologia copilului. si traumatismul copilullui poate lasa
sechele chiar foarte grave
la copil vindecarea este accelerata de 2 elemente (filopatologice?) prezente

o osul este in plin proces de crestere - celulele osteoplastice se matureaza foarte rapid.
activitatea data de bogatia celulara este dovedita pentru ca periostul este f gros.
o aceasta camasa periostica este f bine vascularizata, la adult este subire iar la btrn ca o foi
de igar
prognosticul - diferit la diafiza fata de epifiza.
o cele diafizare au un prognostic mai bun desi la fracturile copilului de multe ori nu se vede
intreruperea fragmentului osos.
daca doua oase sunt asimetrice inseamna ca a fost o fractura. de multe ori se obtine o
corectie in mod spontan prin simplu proces de crestere. in zona concava mai putin os si
in cealalta mai mult os se elimina asimetria natural - cu o singura exceptie:
consolidarile care sunt vicioase prin torsiune - corectate doar chirurgical
o cele epifizare au prognostic mai puin bun deoarece foarte probabil va fi lezat cartilajul de
cretere.
o fracturile metafizare - mult mai grave ca prognostic - vecinatatea cartilajului de crestere care
daca este lezat, apar deformari ale membrului afectat care cresc odata cu cresterea
felul in care apare o fractura la copil in comparatie cu cea a adultului - determinat de faptul ca
caracteristicile biomecanice sunt diferite.
o cel adult si cel batran - casante.
o cel de copil cu colagen mult apar aceste vindecari care pot pacali un ochi neversat - rupturi
intratrabeculare
fracturi n lemn verde - la copil - usureaza operatia
un alt aspect care pacaleste radiologii - ignora fracturile in bulgare de unt
in fracturile complete reducerea devine imposibila la copil pentru ca este vecinatatea periostului foarte
gros care se interpune in focarul de fractura.

complicatiile - caracteristici si diferente

la copil nu exista pseudoartroza - el consolideaza drept sau vicios. cea mai frecventa complicatie - cons
vicioasa - care poate fi corijabila sau necorijabila (daca este afectat cartilajul de crestere)
De multe ori osteosinteza metalica reprezinta un element de excitare osoasa care face sa creasca mai
mult pe parte cu metalul
un alt lucru de care tinem cont - implante care se baga usor si se scot usor - brosele kishner cu focar
inchis sau deschis

riscuri diferite si atitudini diferite

in functie de zonele anatomice

la brat de cele mai multe ori se poate obtine reducerea nechirurgical. in cel mai rau caz se pune un gips
de atarnare
fractura de col femural - poate fi subcapitala , mediocervicala ... cu prognostic foarte rezervat o
proteza articulara dupa ce se termina cresterea osului
fr repetate - caracteristica a copilului - fragilitatea si consolidarea nu are taria adultilor
erorile de diagnostic sunt frecvente

fractura luxatiei de antebrat - in caz de diagnostic eronat - cotul ramane afectat

in cazul diafizei de femur - anestezie generala - cu toate aparatele adaptate pentru copil (poate s intre
n stop respirator i dac nu ai instrumentele adecvate, va deceda)
sunt situatii in care nu se poate obtine reducerea osteosinteza cu brose sau narsecant
foarte frecventa la copii este fractura la nivelul genunchiului. cand reusesti sa obtii o reducere a unei
fracturi in extremitatea inferioara a femurului - piciorul fixat in aparatul gipsat in echim - diafiza
femurala este impiedicata
fr metafizare, zona de fertilitate osoasa maxima este apropae de genunchi sau departe de cot
acestea sunt zonele grave la membrul inferior, respectiv superior
la nivelul cotului fractura supracondiliana este foarte frecvent si reprezinta o urgenta imediata - orice
fr reprezinta o urgenta imediata pentru ca edemul se instaleaza imediat la copil reducerile
nechirurgicale se pot efectua doar in timp scurt de la accident.
fractura de col radial - 4 stagii de deplasare - fara deplasare, cu deplasare minima ..., - prof Judet. in
cazul in care este recenta, se incearca reducerea cu brose si daca nu se poate se intervine chirurgical cu
doua pericole majore
o necroza capului radial si
o redoarea de cot.
fractura de epifiza distala de radius - reducerea ortopedica usoara pentru ca muschii lui care se opun
nu sunt puternici
in extremitatea superioara a tibiei - cel mai frecvent - fractura in lemn verde - se poate corecta spontan
odata cu cresterea iar daca se consoslideaza vicios, se pot face osteotomii de corectie.
o gravitate deosebita o au fracturile epifizei tibiale sau femurale pentru ca au aceasta nefericire de a fi
in vecinatatea cartilajului de crestere clasificarea lui salter si Harris - 7 tipuri diferite
o 1. doar un deranjament al epifizei fata de diafiza - se pierde simetria initiala fara sa vezi traiecte
de fractur
o 2. se decoleaza putin cartilajul de crstere si se rupe si un colt din os
o 3. ruptura osului, a cartilajului care este decolat
o 4. traiectul de fractur merge de la os, cartilaj si iese in partea de sus din os epifiziodeza osificarea cartilajului de crestere care pe acea parte nu mai creste
o 5. numai o sclipire a cartilajului de crestere fara un traiect de fractura - se compara membrul
afectat cu cel controlateral
o 6. & 7. bucatele din epifiza care sunt smulse la periferie

fracturi tipice pentru copil

la nivelul cotului
o condilul humeral extern - pericolul ca reducerea ortopedica sa nu se poata face pentru ca se
interpune tendonul scurtului supinator
o la condilul intern - epitrohlea - principalul pericol - vecinatatea nervului ulnar (pareza ulnara)
fr de col femural
fr osgood-schlatter - la cei care merg la 7 ani sa faca fotbal - fractura a portiunii anterioare a epifizei
tibiale foarte asemanatoare cu cea a tuberozitatii tibiale
4 fracturi in context special

o fractura neonatala - in nasterile prin cezariana - fractura care se vindeca spontan

o fracturile copiilor insensibili - boala riley-day - familiara in care copilul nu simte nici o durere
o fracturile copiilor batuti - sindromul silverman - copiii sunt batuti cam la fel - fractur de obicei
la mai multe segmente - femur, antebrat, umar, echimoze pe ochi
o fractura pe os bolnav - tumora pe os - os rarefiat si se poate rupe
dpdv al principiilor terapeutice - imediat in camera chirurgicala pentru copii
o singura fractura - cea de femur - se trateaza prin extensie continua la zenit cu coapsa ridicata pe
tavan - cu scripete
50% din rata succesului depinde de comportamentul parintilor. sindromul de culpabilitate a parintelui
devine ca o carpa care nu stie cum sa se comporte cu copilul

infectii - osteomielita

osteomielita inseamna inflamatia osului la nivelul maduvei osoase de origine bacteriana care cel mai
frecvent este transmisa hematogen de la distanta
doua forme clinice
o de la inceput acuta
o de la inceput cronica

cea de la inceput acuta

in trecut - fara antibiotice - 20,40% mureau.

dupa aparitia antibioticelor - vindecare legata de 3 autori
o Pasteur care a identificat stafilococul. ceilalti 2:
o polonezul vilenski - a descoperit ca aceasta osteomielita este provocata printr-un embolus
septic - si
o spaniolul troeta - a identificat mecanismul vascular declansat de aceasta boala si descrie
particularitatile vascularizatiei la copilul sugar.
freceventa maxima este intre 5-15 ani. la batrani poate aparea ca o reactivare a unei infectii. raportul
dintre baieti si fete 4/1.
cele mai frecvente infectii care provoaca trimiterea in circulatie a trombului poate fi un furuncul sau un
panalitiu la marginea unghiei. se poate transmite si maternal si prin perfuzii facute incorect.
exista si o serie de factori favorizanti pentru vindecare pentru ca organismul trimite leucocitele pentru
a izola bacteria - lucru dezavantajat de expunerea la frig, avitaminoza, oboseala excesiva adica cam tot
ce scade rezistenta. i mecanismul prin care s-a produs aceasta infestare influenteaza
mecanismul vascular
o ramurile terminale nutritive din vecinatatea cart de crestere apar sub forma de sinusoide cu o
bucla sub cartilaj care se anastomozeaza larg cu sistemul venos sinusoidal.
o in momentul in care decoleaza periostul se pot leza ramurile nutritive cu necroza osoasa care se
transforma in sechestru.
in forma acuta de la inceput exista doua stadii

o de debut - toxinele aduse provoaca o stare generala alterata cu frison violent tipic; la locul
infectat apare congestie si durere vie, cefalee, durere de cap, varsaturi. anatomopatologic pe
maduva apar puncte rosii
o de bacterioemie - putem gasi microbul in sange, urina hemocultura pozitiva, analiza de
laborator aratand o leucocitoza iar uneori creste putintel spatiul articular
faze de stare in care se declanseaza boala - medulita cu microabcese - apare abcesul superior care
fistulizeaza de unde iese puroi cremos si hematic. aproape intotdeauna apare si o reactie in regiuunea
vecina cu posibile diseminari in ficat, splina. 4 forme clinice
o cea toxica - tifosul membrelor - un facies cenusiu, delir, stare de prostatie,
o cea septicemica - fara aceste exprimari cerebrale, insa este diseminata infectia in mai multe
zone ale trupului
o cea pioerica - prin pusee evolutive - fiecare noua embolie septica provoaca un puseu
o cea atenuata
este important ca in faza de debut sa se faca o antibioterapie f energica si suntem ajutati daca apare in
hemocultara bacilul.
antibioterapia trebuie asociata cu transfuzii de sange proaspat, vitaminoterapie cu A,B,C si vaccinarea
gamaglobulinei si imunoglobulinei
este foarte bine ca in faza de debut sa facem ceea ce a recomandat - trepanarea osoasa efectiva care
impiedica extinderea decolarii periostice. la necroza cu sechestru, sechestrul trebuie eliminat

cea cronica de la inceput

apare frecvent la adolescenti - topografic de obicei pe tibie, are proape intotdeauna o exprimare
radiografica - hiperosteoza la periferie, insa cel mai mult la periferia osului apare necroza osoasa
centrala cu ingustarea cnalului medular.
apare si ca o nevralgie - osteita nevralgica - cu pusee etc.
cel mai des intalnim abcesul central brodie - la adolescenti si la adulti. poate fi o forma primitiva sau
secudara unei forme acute.
o caracteristic - durerea cea mai intensa - noaptea - dureri nocturne exacerbate.
o la palpare durerea o simte in profunzime, tegumentul este edematiat, apare o circulatie
vasculara colaterala, nu are adenopatie.
o diagnosticul diferential cu f multe boli - cancer tuberculoza, ...
alta forma este osteita eburnata sau osteomielita cronica sclerozanta.
o durerea apare la adolescenti si la adulti, poate avea un caracter permanent sau poate fi in
pusee,
o la palpare se simte osul ingrosat,
o hiperleucocitoza la analizele de lab,
o radiologic corticala este f groasa in dauna cavitatii medulare care este ingustata.
o se poate confunda cu osteita toxica a celor de la tiparnite.
o cea mai frecventa este osteomielita post traumatica
postoperatorie
in accidentul unei fr deschise

o exista niste factori favorizanti - intinderea si profunzimea leziunii, poluarea mediului, hipoxia,
anemia,
o hipoxia poate aparea in cadrul socului traumatic a unui diabet, la anemici,
o anatomopatologic apare reactia hiperosteo de la periferie cu...
in interiorul osului si poate
deveni f evident cand apare sechestrul, evolueaza in pusee,
o aceasta osteomielita posttraumatica are manifestari periodice
o aproape totdeauna se instaleaza o amiotrofie, tegumentele se modifica, devin f subtiri,
aderente pe os, cu cicatrici hieloride hiperpigmentate si uneori cu fistule
radiologic calusul hipertrofic, osteoliza si sechestre
cand avem o fistula se face o fistulografie
evolutia este cronica cu reactivari periodice, poate provoca fr spontane, artrite de vecintate, retractii si
fibroza musculara, edeme creonice, varice, si fistule secretante ani de zile. este obligatorie interventia
chirurgicala. - spalare cu antiseptice si antibiotice.

10.03.2014

fracturi de humerus
fracturile extremitii superioare de humerus

n general la sexul feminin pe fond osteoporotic.

Mecanismele fracturii:
o direct: cdere pe umr
o indirect: cdere cu sprijin pe umr
n funcie de poziia braului:
o fracturi prin adducie (<45 grade)
o fracture prin abducie (>45 grade)
CLINIC:
o durere
o deformare local
o echimoz care se ntinde pe o suprafaa mai mare HENNEQIN
o complicaii posibile:
vasculare (puls)
nervoase (plex brahial, circonflex radial)
cutanate (fractura deschisa)
musculare (deltoid, tendonul biceps, interpozitie)
CLASIFICARE:
o Fr. extraarticulare: (cele mai frecvente)
fr. de col chirurgical;
fr. de trohiter, trohin
o Fr. articulare (mai rare) = prognostic prost: datorita sechelelor articulare (redoare, impotenta
funcionala suprafeele nu mai sunt netede)

TRATAMENT:
o PAII TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL FRACTURILOR:
vizualizarea focarului de fractura
debridare
reducerea fragmentelor
osteosintez
CEA MAI RAPIDA VINDECARE O AU CLAVICULA; HUMERUSUL; COASTELE; PERONEU.
Tratamentul de baz al fracturilor de extremitate superioar humerala, este tratament ortopedic
nechirurgical, imobilizare n ortez umr-bra (pt 10-15 zile) n funcie de vrsta.
Tratament chirurgical :
o osteosintez clasic (broe Kirschmer, uruburi, plac urub (blocata, neblocat), tij zvort)
o Broele percutanate pot migra, pot conduce infecii pentru c sunt lsate la tegument metoda
se folosete numai cnd pacientul are tare deosebite.
o osteosintez elastic: favorizeaz vindecarea datorit elasticitii, avnd la nivelul focarului
micromicri care s favorizeze osteogeneza. Un avantaj mare este faptul c nu se deschide
focarul de fractur, riscul de infecie fiind 0, nu se evacueaz hematomul care are efecte
benefice asupra vindecrii). n dezavantaj pot s migreze sau c nu se reduce fractura perfect
pentru c nu intrii n focar.
o placa blocat
o tija centromedulara blocat: abord minim invaziv, faci incizie mic; dezavantaj: nu poi s reduci
fractura pentru c nu deschizi focarul.

fr. de diafiz humeral

tratament ortopedic
tratament chirurgical de elecie: osteosintez cu plac nsurubat (osul se vindec greu sau nu se
vindec datorit deperiostrii), fixator extern.

complicaiile fr. de humerus:

redoare
calus vicios
necroz de cap humeral

ruptura coafei rotatorilor

La activiti care implic ridicarea braului deasupra orizontalei: sportivi (tenis), construcii.
ex. m. supraspinos n abducia braului tendonul se lovete repetat de acromion, apare ruptura
inseriilor i fb. tendinoase dureri neresponsive la tratament.
clinic:
o durere
o patognomonic: pacientul nu paote face abducia baului.
tratament:
o chirurgical

o conservator: fizioterapie
caracterul durerii:
o permanent
o amplificat de abducia braului
o caracter nocturn
o diagnosticul dif. cu spondiloz cervical, artroz scapulo-humeral, bursit (bursa se poate
inflama, se trateaz, se injecteaz n burs fie un anestezic, dac durerea trece diagnostic clar
de bursit subacromial.
bursita
o umr foarte dureros
o imobil
dac exist o ruptur de coaf veche, capul humeral ascensioneaz, spaiul actrohumeral se
micoreaz (la o ruptur de coaf netratat)
cnd spaiul este ngustat se rezec o parte din acromion pentru a mai face loc.
tratament:
o n funcie de ct de mare este ruptura se sutureaz.

17.03.2014

fracturile cotului

fracturile distale ale humerusului sau ale paletei humerale

fracturile extremitatilor proximale ale cubitusului
fracturile extremitii proximale a radiusului.

fracturile paletei humerale

cele situate intre o line transversala aflata la 4 laturi de deget de la paleta humerala
clasificare
o fracturile supracondiliene
o fracturile supra si intercondiliene
o fracturile izolate ale condililor - extern, intern
o fracturile suprafetelor articulare - trohlea humerala si capitelul

fractura supra si inter condiliana

apare de obicei la adulti - fr articulara gravitate deosebita

doua traiecte
o supracondilian
o in litera y
mecanism de producere
o mecanism direct - prin cadere pe cot sau pe olecran - apare o fractura deschisa de multe ori
cot largit lateral, hematom voluminos, olecranul patrunde printre cei doi condili
trebuie cautate leziunile vasculo-nervoase care sunt lezate in 30% din cazuri.

diagnosticul de certitudine se pune - radiografie fata profil

tratament chirurgical - depinde daca este cu deplasare sau fara deplasare. intr-o
fractur de paleta humerala nu o mai operezi daca nu are deplasare mobilizare in
aparat gipsat pentru trei saptamani. in cele cu deplasare tratamentul este chirurgical osteosinteza - reducere deschisa, fixare cu placa. osteosinteza - stabilizarea unui focar
de fractura prin utilizarea diferitelor dispozitive. aceste dispozitive - placi, tije - facute
din aliaj de titan sau otel inoxidabil. ambele pot fi modelate in timpul interventiei pentru
a se potrivi conturului suprafetei osoase. aliajele de titan au un modul de elasticitate la
jumatatea celei de otel placi de 2 ori mai mici. rigiditatea osului nu este absoluta
aliajul trebuie sa fie flexibil. abordul trans-olecranian
fixator extern pentru fractura deschisa

fractura supracondiliana

mai rara la adult

65% la copii - intre 5 si 9 ani, de doua ori mai frecventa la baieti
ca mecanism - caderea pe mana cu cotul in hiperextensie cand are loc o deplasare posterioara - in 98%
din cazuri si in rest cadere pe cot cu deplasare anterioara.
tratament
o ortopedic in fractura fara sau cu minima deplasare si
o chirurgical la cele cu deplasare
cea mai frecventa complicatie - cubitus varus - care daca nu se rezolv, mana se deformeaza si nu mai
poti sa duci plasa

fractura condilului lateral humeral

conflict intre capul radial si condilul lateral

fractura izolata a condilului lateral - distala a paletei humerale
o fracturile condilului lateral
o fracturile condilului medial
o fracturile epicondililor medial si lateral
cea a condiluluI lateral - de 4 ori mai frecvent de cat a celui medial
o prin mecanism indirect de cadere pe mana
pseudoartroza condilului lateral - fractur tip Milch II

complicatii imediate ale fracturilor supra si intercondiliene

leziunile nervoase - radial, median, sau cubital

leziunile vasculare - artera humerala poate fi comprimata, contuzionata, rupta
deschiderea focarului de fractura - dinauntru inafara sau invers

complicatii tardive

pseudoartroza - cand a fost operata prost, si fragmentele nu au fost stabilizate - tratament numai
chirurgical
infectia

redoarea de cot
calus vicios cu cotul in valvus sau in varus
osificarile periarticulare mai ales in muschiul brahial redoarea

fractura condilului medial

conflict intre olecran si condilul medial

fr epitrohleei

mecanism indirect prin smulgere fie de catre ligamentul colateral intern fie prin contractia muschilor
epitrohleeni. traiectul este vertical, iar fr epitrohleei trebuie cautata la o luxatie de cot pentru ca
impiedica reducerea luxatiei.
tratamentul este ortopedic

fracturile izolate ale suprafetei articulare

fr capitelului
o mecanism prin cadere pe cotul flectat. capul radial izbeste capitelul si-l dezlipeste de pe paleta
o sunt mai rare - sub 10% din fr paletei humerale
o tratamentul ortopedic - imobilizare timp de 2-3 sapatamani. dar de preferat este cel chirurgical
din cauza instabilitatii acestui fragment

fractura diacondiliana - kocher

detaseaza exclusiv suprafata articulara - trohlea

tatamentul - imobilizare in artere gipsate 2-3 saptamani iar cand deplasarea este importanta, prin
osteosinteza.

fractura de olecran

In majoritatea cazurilor la adulti

o prin mecanism direct
o mai frecvent prin mec indirect prin cadere pe mana cu cotul partial flectat cand olecranul este
smuls de catre triceps
dupa sediu:
o fractura corpului olecranului - cea mai obisnuita - fr articulara
o fractura bazei olecranului - articulara
o fractura varfului olecranului datorata smulgerii tricipitale si care este extraarticulara
ele pot fi
o complete
o incomplete - cu sau fara deplasare
in fra fara deplasare - durere in punct fix
in celelalte - cotul este deformat globulos si cu o echimoza extinsa care apare precoce. la palparea
cotului apare un sant interfragmentar care nu se simte cand avem un hematom. santul dispare in
extensie. miscarile pasive sunt posibile, cele active nu sunt posibile

tratamentul in fractura fara deplasare - cu un diastasis sub 5 mm se imobilizeaza cotul pentru 3-4
saptamani cu cotul la 90 de grade.

fracturile de coronoida

mai rare decat cele de olecran,

evolutia este in general buna
tratament - imobilizare in atele gipsate la 90 de grade - 2 saptamani

fracturile de extremitate proximala ale radiului

o fracturi de cap radial

o fracturi de col radial
fr de cap radial - mai frecvent la adulti prin mec indirect prin cadere pe mana - de trei tipuri
o fractura marginala fara deplasare
o fractura marginala cu deplasare
o fractura cominutiva
clinic reprezinta o parte antalgica a cotului tumefiat la partea externa si diagnosticul este sugerat clinic
de limitarea sau absenta supinatiei antebratului
fractura cu prognostic sever - redoarea cotului si pierderea completa sau incompleta a supinatiei
ca si tratament avem fractura fara deplasare sau cu minima deplasre si se imobilizeaza pentru 7-10 zile
caracteristica articulatiei cotului din punct de vedere al imobilizarii - cotul are particularitatea de a fi
predispus la redoare un rol important al kinetoteraputului
in fractura cu deplasare importanta, in cele parcelare care depasesc o treime din suprafata articulara a
capului precum si in cele cominutive se intervine chirurgical. daca fragmentul este mic se extirpa iar
daca este mai mare se fixeaza cu minisuruburi. nu ramane nimic la suprafata pentru a nu impiedica
miscarea supinatiei.
In fracturile cominutive - capul radial este mic - rezectia de cap radial cu protezarea lui
cam in 25% din cazuri radiusul migraza proximal redoare articulara
principala complicatie chirurgicala - lezarea nervului radial profund care realizeaza inervatia lojei
posterioare a antebratului
la copil nu se face rezectia deoarece ar ramane valvusul cotului.
complicatiile cele mai frecvente constau in sinostoze radiocubitale superioare sau migrarea radiusului
in urma rezectiei capului radial

facturile colului radial

caracteristice copiilor, traiectul de fractura fiind situat intre capul radial si tuberozitatea bicipitala.
la inspectie - cot tumefiat extern, pronatia dureroasa si supinatia imposibila
tratament ortopedic la cele fara deplasare si chirurgical la cele cu deplasare cu brose Kishner cu
rezultate favorabile de obicei
complicatiile cele mai frecvente - lezarea ramului profund motor al radialului care poate fi fie o
consecinta a fracturii fie a actului chirurgical si artroza cu limita a prosupinatiei mai putin a flexiei
extensiei si psinostoza radiocubitala superioara care este mai frecventa cand se asociaza si o apofiza
coronoida

24.03.2014

displazia congenitala de sold - luxatia congenitala

in grupul acestor malformatii congenitale - grupul celor prezente la nou-nascuti - 1-3%

mecanismele de producere sunt partial cunoscute
efectele - devastatoare. pe de o parte copii cu malformatii au o morbiditate mai mare decat ceilalti
copii. mortalitatea neo-natala - 11%. costurie sociale sunt enorme. efectele psihologice sunt uriase
problema a fost cunoscuta din antichitate. babilonienii si sumerienii - 62 de malformatii. primul care a
sesizat o legatura intre malformatii si ceva din afara - hipel - rolul radiatiilor. lovitura teribila - in 1930
cand aparuse un medicament - talidomida un anxiolitic mii de copii fara maini, fara picioare.
cea mai frecventa -
pe locul 2 - malformatiile cardiovasculare
pe locul 3 gura de lup
pe locul 4 luxatia congenitala de sold proteze

cauzele - 4 feluri

cauze genetice sau endogene 35%

cauze exogene - proportie 5%
mecanice
idiopatice

cauzele genetice

2 tipuri
o realizarea mutatiilor
o aparitia unor anomalii cromozomiale
mutatiile genetice pot afecta o singura gena sau mai multe gene si din pacate ele se transmit direct si
uneori si cu salt de generatii. fiecare dintre noi purtam in spinare cam 5 generatii.
in privinta anomaliilor cromozomiale pot fi sau de structura - rupturi - a cromozomilor sau de numar

cauzele exogene

acestea ne intereseaz cel mai tare

agenti teratogeni - cei care provoaca malformatia. din acest punct de vedere actiunea este diferita in
functie de momentul care separ n cuplul din momentul fecundarii
o inainte de fecundare produc asa numitele gametopatii administrarea de citostatice - cea mai
frecventa cauza.
o cand actioneaza asupra oului zigopatii - intr-un cuplu uman in ziua a 6-a dupa fecundare.
talidomida, barbituricele, tranchilizantele
o daca se petrece in timpul embriogenezei embriopatii - ziua 13-56 dupa fecundare
o fetopatii - cand fetusul este sub actiunea factorului teratogen

cauzele mecanice

pozitia intrauterina a copilului - examinarea abdomenului si folosirea investigatiilor radiologice. pozitia

defectuoasa aparitia piciorului stang deformat congenital
paralizia faciala congenitala
cantitatea de lichid amniotic din interiorul
o oligoamnios care determin piciorul strmb congenital
o hidramnios - encefalopatiile, spina bifida si meningocelul
bridele amniotice - se formeaza niste bride care determina boala bridelor - zone de pe extremitati
strangulate pe cordoane amputatie de membru.
cauzele endogene - malformatii tipice care se produc identic la dei subieci pot determina
malformaii atipice generalizate sau localizate pe un singur segment

formele clinice

oprirea dezvoltatrii unei parti din trup - lipsa peroneului, lipsa degetelor, a unei maini
oprirea diferentierii unor parti - degetele de gasca
duplicarea - 6 degete
gigantismul - un picior urias
cresterea insuficienta - hipoplazia - sindromul bridelor constrictive congenitale.
Sindromul bridelor constrictive
anomalii generalizate

cauzele exogene

cauze medicamentoase alidonida (anxiolitic)

o medicamente antiepileptice - barbituricele si hidantoina
o med antitumorale - metotrexat, aminopterina, - provoaca cardiopatii congenitale, anomalii
articulare si intarzieri psiho-motorii
o medicamentele hormonale - hormoni androgeni - provoaca fei feminizai. dietilstilbestrol
provoaca anomalii vaginale si uterine
o antibiotice - streptomicina - defecte auditive. tetraciclinele - coloratie anormala a dintilor
o medicamentele psihotrope - talizomida, neurolepticele, amfetaminele, antidepresivele si
anxioliticele
cauze infectioase
o toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes si diversele virusuri
cauze toxice
o tutunul - poate provoca o hipertrofie fetala si prematuritate
o alcoolul - hipotrofie fetala
factori ionizanti
o radiatii X - un risc maxim in perioada dintre saptamana a 3-a si a 8-a de la fecundare
o la nivelul ochilor - microoftalmie, cataracte, coloboma
o la niv creierului - microencefalie si encefalopatie
o elementele radioactive - iodul, tiroida fetala, fosforul

cauzele endogene

caracterele genetice depind de factorul biologic - un fel de filtru care opreste uneori elemente
teratogene
factorii materni - a 3-a categorie - peste 35 de ani - malformatii,
iar cei paterni trecuti de 45 de ani la fel
boli cronice ale mamei din momentul fecundarii

displazia de sold

anatomie anormala a oaselor care formeaza soldul - de obicei coxalul

aceasta displazie este malformatia care faciliteaza luxatia capului femural - este deseori bilaterala, de 4
ori mai frecvent la fete si exista o repartitie familiara si geografica - tine nu atat de elementele genetice
cat de obiceiurile parintilor in cresterea copiilor. parintii leaga strans picioarele intre ele. la japonezi
copii sunt tinuti ca un rucsac - pozitia ideala pentru a evita luxatia
foarte important diagnosticul s se pun la natere neonatalitatea dezvoltata
diagnosticul se pune pe semne clinice - incepand din luna a 6-a
o manevra ortolani si barlow prin care provoci luxatia si readucerea in pozitia buna. policele pe
radacina coapsei, cele trei degete pe
, se impinge in spate si se readuce inapoi
o intre luna a 6-a si a 7-a. iei copilul si-l tii in sus si constati o asimetrie. daca-l pui pe spate cu
genunchii indoiti, apare o denivelare intre cei doi genunchi - semnul Galleazzi. la palpare se
simte marele trohanter; in zona inghinala capul femural nu se simte deloc.
o semn treteleburg - coborarea bazinului acolo unde piciorul este ridicat si umarul coboara si el
scolioza
o Grav a pus la punct tehnica ecografiei prin care-ti dai seama. ecografia se poate face dupa 6 luni
plafonul tibial are o inclinare exagerata > 60 grade. daca desenez arcul cercului obturator, iar un
bluberg - determinat de o verticala care
artrografie - pentru a vedea unde este un tub moale intre capul femural si coxal
cand vedem o displazie - coapsa in abductie si rotatie fie o orteza semisezanda. se incearca reducerea
ortopedica - facuta foarte bland hamul Pubblic si Hause. daca nu se reuseste se incearca extensie
completa tragand cu piciorul catre tavan. este un risc de recidiva
daca nu s-a reusit reducerea, se face reducerea deschisa cu focar deschis
la copilul mai mare de 5 ani se face
se profita impingand bazinul in asa fel ca sa
acopere capul femural
un copil tratat corect de la nastere
osteotomiile nu opresc
aproape intotdeauna dupa interventiile chirurgicale capul femural sufera - necroza

31.03.2014

fracturile antebratului
o fracturile ambelor oase
o fractura izolata a diafizei radiale

o fr izolata a diafizei ulnare

deplasare longitudinala, laterala si decalaj (rotatie) a unui os fata de celalalt
copiii au periostul mai gros si ajuta la cresterea oaselor
dintre cele trei tipuri de fracturi, cel mai frecvent se intampla fractura ambelor oase. ea pune probleme
serioase de tratament. orice inexactitate se rasfrange asupra functiei mainii

mecanismul

o direct sau
o indirect prin cadere pe mana asociata cu o miscare de torsiune.
radiusul si ulna se articuleaza atat proximal cat si distal iar in portiunea proximala ele sunt despartite
de un spatiu ovalar dat de curbura radiusului - solidarizat de ulna prin membrana interosoasa.
sediul este treimea medie iar traiectele de fractura sunt de obicei transversale sau oblice. clinic
bolnavul acuza durere in punct fix, impotenta functionala, mana imobilizata, deformarea locala,
mobilitatea anormala. se recomanda radiografie din profil cuprinzand ambele articulatii.

complicatii

consoliodarea vicioasa - fie cu decalaj fie cu angulare

psudoartroza - in cazul tratamentului ortopedic

tratament

daca fr este cu deplasare - chirurgical sau fara deplasare - ortopedic

osteosinteza elimina cat mai mult miscarile de angulatie din focar
o reducerea deschisa si fixarea cu placa cu suruburi care fac compactarea in focar
osteosinteza centromedulara - tija care se introduce pe canalul medular al ulnei (pentru ca este mai
dreapta)
trat chir trebuie sa tina seama de
o incizia tegumentara
o sa antreneze tulburari circulatorii minime
o deteriostarea trebuie sa fie limitata - pentru impiedicarea unei psuedoartroze
o montajul trebuie sa fie solid - minim trei suruburi deasupra si dedesubtul focarului de fractura
avantajele interventiei chir intr-o fr cu deplasare - reducerea perfecta, si reluarea functiilor dupa trei
zile
ostesinteza medulara - cu tije - cand placa nu poate fi folosita - cand sunt doua focare de fractura,
leziunile tegumentare (arsuri - cand intri de la distanta) sau in esecul placilor de compactare
pacientii cu osteopenie
tratament ortopedic in fractura fara deplasare sau cu minima deplasare si se aplica.
antebratopalmar cu mana in supinatie si la 90 de grade. dureaza 10 saptamani. la un brat gipsat trebuie sa
vedem leziunile tegumentare, vasculo-nervoase

complicatii

deschiderea cutanata
ireductibilitate - interpozitie de tesuturi moi intre fragmente

sindrom volkman - retractia ischemica - alterarea circulatiei intr-un compartiment oste inchis prin
cresterea presiunii interstitiale apar necroze musculare, nervoase si tegumentare. apare la un
conflict intre continator si continut. datorita faptului ca muschii isi cresc volumul intr-un spatiu inchis
retractia ischemica a degetelor. durere severa, parestezii, absenta. la radiala, tegumente reci,
palide, exacerbarea durerii la exacerbarea pasiva a degetelor.
o se poate preveni
in primul rand in toate traumatismele trebuiesc evitate manevrele de reducere totala,
aparatele gipsate nu trebuie sa fie foarte constrictive sau intr-un unghi ascutit.
dupa imobilizare unghiul trebui mentinut constant.
trebuie suprimat aparatul gipsat, se administreaza vasodilatatoare si anticoagulante
care daca nu dau rezultat interventie chirurgicala: in antebrat este un compartiment
cu o tensiune mare incizie mare de-a lungul bratului si antebratului si se lasa deschis
cateva zile
pseudoartroze
redori in prono-supinatie
sinostoze
fracturi iterative dupa indepartarea placii de osteosinteza - osul sufera din punct de vedere al
circulatiei, rezistentei. placa se scoate dupa 1-2 ani ca sa fii sigur ca scazi la minim riscurile unei fracturi
iterative. bolnavul trebuie sa aiba grija sa nu considere antebratul normal
fractura Monteggia-stanciulescu - produsa prin agresiune

fracturile pumnului
clasificare

fractura extremitatii distale a radiusului - 2,5 cm de articulatie - 17% din fracturile de la camera de
garda - apar la caderea pe gheata, si sunt frecvente iarna.
fractura extremitatii distale a cubitusului
fracturile de osteoporoza - 3 locatii
o pumn
o sold
o tasari vertebrale
cele de pumn apar mai inainte tratament + examen de osteoporoza tratamentul impiedica
aparitia fracturii de sold - se injecteaqaza ciment + o multime de tehnici
o femeie de 50 de ani din emisfera nordica - 15%. un barbat 2%

mecanisme
o indirect prin cadere pe mana in hiperextensie - fractura pouteau-colles - sau hiperflexie
fractura smith
o in majoritatea cazurilor fragmentele sunt deplasate sau angrenate consolidare vicioasa in
calus

factura de tip P-C - mai frecvent la femeile in varsta. la copii - fracturi de col epifizar. traiectul de
fractura este extrarticular. ca repere ale reducerii - f important:
o in plan frontal linia orozontala si cea care uneste varful apofizei radiale si cubitale - unghi de 30
de grade deschis intern
o in plan sagital fata interioara a radiusului priveste in jos si inainte - unghi cu orizontale - 10-15
grade deschis anterior
in fr prin hiperflexie totul se inverseaza

tratament

prin excelenta cel ortopedic - pentru majoritatea fracturilor stabile dupa reducere
o o radiografie, anestezie, reducere - unul tine de cot, altul de degetul mare si doctorul trage de
celelalte degete. doctorul palpeaza pentru a se asigura de netezimea planului
o regula de baza a ghipsului - imobilizarea unei articulatii de deasupra si a uneia de dedesubt

complicatii

consolidarea vicioasa - principala complicatie

fracturile instabile, cominutive sau cu deplasare - se opereaza
tratament chirurgical - fixarea cu brose percutanate - operatie minim invaziva. brosele se baga prin
piele subcutanat
FRACTURILE MARGINALE
FIXATOR EXTERN CU DISTRAGERE - folosirea unui spray special care sigileaza focarele de infectie

7.04.2014

fracturile mainii

carpienelor,
metacarpienelor
falangelor

fr oaselor carpiene - fr de scafoid

simptomatologie
o durere
o tumefactie a pumnului
o durere la palpare in tabachera anatomica - semn patognomonic
tabachera anatomica - regiune triunghiulara situata pe fata dorsala a mainii
diagnostic
o clinic - durere la palpare in tabachera anatomica
o radiologic - fata, profil, pozitia scriitorului
o dificil uneori - CT, RMN
tratament
o ortopedic fara deplasare - aparat gipsat

o chirurgical - cu deplasare sau fara deplasare pentru a evita imobilizarea prelungita

osteosinteza cu suruburi, brose + grefa osoasa
vindecare
o 1/3 distala - 6-8 saptamani
o 1/3 medie - 8-12saptamani
o 1/3 proximala - 12-23 saptamani
complicatii
o intarzierea de consolidare
o pseudartroza
o consolidarea vicioasa
o necroza avasculara
o artroza artrodeza - anchilozarea pumnului intepenind articulatia

14.04.2014

fracturile colului femural

dupa 70 de ani 30% mor

etiopatogenie

femei in varsta - osteoporoza

indirect - cadere pe sold, fie inainte si te sprijini In genunchi
o traumatisme minore
batrani - cadere de la propria inaltime
metastaze osoase
o traumatisme de inalta energie

colul femural

intracapsulare - mai putin rotite datorita capsulei

trohanteriene - se rotesc mai mult dar se consolideaza mai bine datorita vascularizatiei si spongiozitatii

clasificare

delbet
bohler
pauwels
garden - se bazeaza pe descrierea modificarilor sistemului trabecular medial al colului femural
(radografie AP); importanta in decizia terapeutica

Garden

I fracturi angrenate in coxa valga, travee inclinate in valgus, stabile +++

II fracturi complete fara deplasare, travee rupte dar isi pastreaza directia normala, stabile +
III fracturi cu deplasare in coxa vara partiala, travee - arc gotic frant - instabile +

IV fracturi complete cu deplasre mare in coxa vara, traveele osoase sunt paralele, dar decalate,
instabile +++

simptomatologie

durere, amplificata de palpare si tentativa de mobilizxare pasiva a soldului

impotenta functionala totala - nu poate ridica calcaiul de pe planul patului
atitudinea vicioasa a membrului inferior - adductie, rotatie externa, scurtare
semnul Laugier - proeminenta in triunghiul scarpa data de fragmentul distal al colului, care este rotat
extern
prin tratamentul osteoporozei, eliminarea fumatului, a alcoolului, scaderea numarului de fracturi

evolutie/prognostic

fracturile fara deplasare/angrenate (valgus) - evolutie buna

fr cu deplasare neangrenate (varus) nu vor consolida niciodata fara tratament - chiar dupa un
tratament bine efectuat - complicatii tardive la o mare parte
mortalitate la > 80 de ani

tratament

chirurgical cand starea generala/locala ne permite

varstnici - operatie poate fi considerata o manevra de reanimare de salvare
este eliminat riscul numeroaselor si gravelor complicatii determinate de imobilizare
cat mai precoce posibil
in functie de varsta si fractura
la tineri ii operam in urgenta pastrand osul lor cat mai devreme pentru a nu face mai tarziu necroza
de cap femural
trat chirurgical
o a inlocuit total metodele ortopedice
o complicatiile de decubit - mai rar
o se scurteaza spitalizarea
o disparitia durerii cresc sansele de consolidare
o tineri - osteosinteza
o varstnici - artroplastia
o in garden III, IV operatia trebuie efectuata cat mai precoce. reducerea anatomica a focarului de
fractura - conditie esentiala de consolidare.
osteosinteza
o istoric - smith peterson - SUA 1925 - cui trilaminar plin, inox - reduce riscul necrozei avand
stabilitate crescuta, focar deschis, publicat 1931. cele trei lamele impiedica rotatia. evacua
hematomul si prin operatie intersecta mai multe vase. a redus mortalitatea si a accelerat
recuperarea
o garden III. IV - reducerea fracturii cu focar inchis prin manevre externe si introducerea a 2,3
suruburi paralele/triangulatie

o dupa radiografie se introduce brosa care se scoate dupa introducerea surubului. se folosesc
suruburi partial filetate pentru a tine osul sintetizat compactat
o garden I, II - osteosinteza recomandata, previne deplasarea secundara si permite mobilizarea
precoce a bolnavului
artroplastia
o permite mobilizare rapida. cu reluarea imediata a mersului
o scurteaza spitalizarea
o solutie acceptata in fracturile pe os patologic - metastaze osoase
o solutie de necesitate in caz de deteriorare a montajului metalic
o evita o noua operatie cu riscuri destul demari, la bolnavii tarati, ce ar evolua spre complicatii
tardive locale - pseudoartroza, NACF);
o partiala - proteze unipolare sau bipolare
in proteza Austin More introducem in ferestre niste fragmente osoase cu speranta ca se
vor prinde de peretii osului
cele bipolare reduce leziunea pe care bila o produce articulatiei
o totala - proteze cimentate, necimentate
proteza totala de sold - mobilizare mai rapida si lipsa oricarei dureri care apare la cea
partiala pana se realizeaza stabilitatea
tratamentul functional
o Lucas-Championniere, medic francez
o se aplica exceptional - sub 1% - batrani tarati, irecuperabii, su nu suporta anestezia
o se merge deliberat la pseudoartroza - salvam viata
complicatii
o imediate - socul, embolia, decompensari ale afectiunilei preexistente sevraj etilic complicatii de
decubit. americanii fac preventia cu aspirina. in europa anticoagulant 35 de zile
o tardive - pseudoartroza - regula in fracturile cu deplasare tratate ortopedic, osteonecroza de
cap femural - determinata de tulb severe ale circulatiei - coxartroza posttraumatica - tardiv, duc
la deteriorarea intregii articulatii (PTS).

28.04.2014

Fracturile trohanteriene
I.

II.
III.

care intereseazaa zona unghiului cervico-diafizar

fracturile situate la baza colului femural
fracturie situate la unirea colului femural cu trhanterul
fracturile situate in afara capsulei
fracturile masive de trohanter
fracturile subtrahanteriene - ele se produc prin micsorarea unchiului si grupele musculare care
actioneaza duc la micsorarea unchiului cervicodiafizar - clasica rotatie a piciorului

clasificari

fractura trohantero-diafizara - mai frecvente la femei din cauza osteoporozei. majoritatea - accidente
casnice si se produc prin cadere pe sold. la tineri - traumatisme violente - acidente de circulatie sau
cadere de la inaltimme. producerea acestor fracturi - favorizata de hemiplegie, metastaze osoase,
boala parkinson sau distrofiile osoase
fracturi bazicervicale - cervicotrohanteriene - la baza colului femural. se aseamana cu fr de col femural
si sunt tratate ca si ele
fracturile masivului trohanterian
o pretrohanteriene simple sau stabile in care traiectul de fractur pleaca de la marginea
superioara a marelui trohanter si se indereapta in jos si inauntru sau medial trecand fie pe
deasupra sau sub micul trhanter sau chiar prin micul trohanter, acesta se detaseaza de multe
ori din iliopsoas
o complexe sau instabile - adeseori cominutive - pozitia vicioasa a membrului inferior este mai
accentuata
fracturile intertrohanteriene - pleaca de la dedesubtul marelui trohanter si merge catre micul
trohanter. pozitia vicioasa a membrului inferior este mai putin accentuata decat in cazrile precedente.
fracturile subtrohanteriene - mai prezente la adultii tineri, apar in urma unor traumatisme violente,
indeosebi in accidentele rutiere si de munca.
o cu traiect in jos si inauntru - oblic
o cu traiect in jos si in afara. deplasarile musculaturii duc la aspectul unui maner de pistol
fracturile trohantero-diafizare - coboara de la marele trohanter si se termina la nivelul micului
trohanter - mai frecvente la tineri dupa accidente grave sunt foarte severe, traumatisme de inalta
energie
o simple
o cominutive
fracturile izolate ale marelui trohanter - prin mecanism direct (prin lovire, cadere, smulgere) sau
indirecte
fracturile izolate ale micului trohanter - care este aproape intotdeauna cu deplasare - datorita
tractiunii muschiului psoas-iliac

simptomatologie

se aseamana foarte mult cu cea de col femural

in cele cu deplasare de masiv trohanterian durerea este mai accentuata, impotenta functionala este
totala iar la inspectie se constata o tumefactie importanta a bazei coapsei si a soldului cu pozitia
vicioasa a membrului inferior - rotat extern, picior scurtat si adductie
in fr subtrohanteriene - deformarea in crosa a copasei prin deplasearea fragmentului proximal in
abductie si flexie iar a celui distal in adductie. scurtarea copasei se acccentueaza in zilele urmatoare
traumatismului si poate ajunge si la 7-8cm. scurtarea se previne prin extensie continua ori prin
operatie imediata. prin os se introduce o brosa metalica si se ataseaza unor scripeti

examen obiectiv

mare prudenta pentru a nu provoca leziuni vasculo-nervoase in focarul de fractura.

radiologic - diagnosticul de certitudine - incidenta din fata

evolutie si prognostic

fracturi mai bune decat cele de col - consolideaza mai bine. prognosticul vital este insa rezervat din
cauza varstei
fractura socogena in primele ore si trombogena in zilele urmatoare
o transfuzie si tratamentul anticoagulant - regula - se face cu clexan, heparina cu greutate
moleculara mica care sunt injectabile. sau pradaxa si xaleto. heparina de greutate moleculara
mica nu trebuie monitorizata

complicatii

complicatii de decubit - grave la varstnici - complicatii imediate

complicatii tardive - calusul vicios care se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza
unei osteosinteze instabile care permite deplasarea secundara

tratamentul

de electie - chirurgical
ortopedic este aplicat foarte rar fracturilor incomplete de masiv trohanterian si la tarati
extensia continua se foloseste la necesitate cand sunt contraindicatii operatorii sau pentru consultarea
tratamentul chirurgical a redus la jumatate mortalitatea - mai ales la varstnici.
o identificarea focarului de fractura, lavajul acestuia, avidarea
o reducerea fracturii - aranjarea pentru vindecare - punerea cap la cap
o fixarea - metoda standard din Romania - fixarea cu surub dinamic de sold care are posibilitatea
de a culisa
DHS - deosebit de solid - compactarea solida a fragmentelor precum si mobilizarea
precoce. complicatii - scurtare de 1-2cm
placa insurubata judet
cui gamma - se introduce centro-medular - sunt si lungi si scurte. avantajul operatiei - mobilizare
precoce - imediat de a doua zi - timp de 6 saptamani sa nu calce deloc pe membrul operat, dupa care
sprijinul partial progresiv pana la 3 luni. la varstnici nu pot respecta acese conditii
cuie elastice se mai folosesc doar in anumite orase din provincie sau in spitale care nu au bani pentru
ale implanturi
o interventie chirurgicala minima - incizie de 3-4cm
o metoda a fost abandonata treptat din cauza migrarii cuielor elastice

fracturile parcelare
fracturile marelui trohanter

relativ rar intalnita - prin mecanism direct de obicei fara deplasare. in cea cu deplasare fragmentul este
deplasat prin contractia fesierului mijlociu si chiar se poate palpa in regiunea subtrohanterian.

diagnosticul este radiologic.

ca si tratament avem doua variante - din fr cu deplasare si in cele fara deplasare.
o in cele fara deplasare - imobilizare la pat iar dupa 3-4 saptamani se reia efortul.
o in cele cu deplasare - mare care trebuie redusa deoarece fesierul mijlociu este foarte important
reducere si fixare fie cu 1-2 suruburi, fie cu 2 brose si nodaj

fracturile micului trohanter

la adultii tineri - fr prin smulgere - prin mecanism indirect si prin contractia violenta a muschiului
iliopsoas.
impotenta functionala este partiala si este descrisa ca semnul ludloff - in decubit dorsal daca I se cere
sa ridice membrul inferior el poate dar sezut in fund nu poate deoarece singurul muschi care poate
face flexia este iliopsoasul.
tratamentul este in general ortopedic - cu membrul inferior imobilizat in usoara flexie pentru 3-4
saptamani cu interzicerea eforturilor timp de 5-6 saptamani de la accident. chiar daca micul trohanter
este ascensionat el in timp si repede se fixeaza de diafiza femurala printr-un tesut cicatriceal care
permite contractia eficienta a muschiului.
ca si concluzie - tratamentul est in general ortopedic si nu chirurgical desi cateodata se impune
operatia. in cazul necesitatii unei miscari perfecte se opereaza cu doua cuie

05.05.2014

accidentele rutiere
caracteristicile politraumatismelor

simpla tamponare sau accident major cu ejectarea victimei din interiorul vehicolului
traumatismul craniocerebral acut - de obicei se loveste cu capul de obstacol
politraumatisme si polifracturi

politraume

asocierile nu sunt matematice ci se potenteaza unele pe altele

polifracturi

cea mai frecventa leziune osoasa - de coloana cervicala - lovitura de bici - capul zboara in extensie din
fata in spate. lucrurile pot evolua de la entorsa de coloana cervicala (muschii paravertebrali se pot
rupe)
pe locul II ca frecventa - fracturile toracice costale - de arc costal sau asa numitul volet costal - pe doua
linii cu respiratia paradoxala
pe locul III - pelvisul - celebrul mecanism cand stai in scaun si esti aruncat in fata si se lipesc genunchii
de bord. fracturile de marigine de cotil, sau cu protruzie de cap femural - mai ales cand impactul este
lateral. Fracturi i luxatii de sold - fracturi de col femural si luxatii de col femural rupturi vasculare
importante necroza de cap femural

pe locul IV - fr de calcaneu - lovitura pe care o primeste piciorul in podeaua masinii fr cominutive de

calcaneu

examinarea unui asemenea pacient in camera de garda

dezbracarea completa a victimei - cu cat accidentul este mai grav cu att victima tipa mai putin. daca
victima tipa mai putin grav
investigtii cu clisee mari
circumstante ale accidentului banuieli asupra zonelor vulnerabile

ordinea in care intervine un salvator

scoaterea de la locul accidentului

verificarea respiratiei si a pulsului - de multe ori se produce o pareza a limbii care cade in interiorul
gatului suflare gura la gura daca este nevoie.
grava este instalarea starii de soc - cand este, e posibil sa fie stopul cardiorespirator sau o plaga care
trebuie oprita.
o chemi un ajutor pentru ca concomitent cu manevrele de resuscitare sa opresti plaga
o starea este de alterare a intregului organism - baltire a sangelui in capilare, nu se mai produce
circulatia fluida a sangelui transudare lichidiana masiva - exhemie plasmatica - care asociata
cu sangerarea eventuala nu face altceva decat sa precipite instalarea hipovolemiei.
o atunci intervine si faptul ca scurgerea sanguina nu asculta de legile hemodinamicii pentru ca se
modifica starea chimica a sangelui. apar proteine si hematiI incarcate electrica care ingreuneaza
scurgerea + modificarea comportarii fizice a capilarului (vasoconstrictie in mod reflex organismul se apara redistribuind sangele la creier si miocard - vasoconstrictia periferica, socul
periferic). la periferie stagneaza mult mai mult sangele in capilare apare o suferinta la
periferie suferinte la nivelul organelor, a viscerelor MSOF multiple sistem organ fail.
o geneza tuturor acestor fenomene - neurogena - alterarea starii generale - bolnav tacut care nu
plange, nu tipa produce o umplere insuficienta diastolica a cordului cu o scadere a debitului
cardiac ceea ce diminua si mai mult perfuzia tisulara.
o s-a constatat ca lucrurile evolueaza determinate de doua categorii de factori - la inceput este
reactia directa fata de trauma, hemoragie, ruptura de os si secundar reactia organismului
indusa pe cale neurogena si endocrina socul este o stare biologica generala de factura
functional morfologica caracterizata prin tulburari ale perfuziei tisulare care genereaza leziuni
organocelulare.
in fata acestui fenomen atat de complex organismul se poate comporta
o sau se prabuseste biologic deces
o poate sa aiba o reactie hiperergica care daca este lasata sa mearga dupa cum ii vine
distrugerea ireversibila prin leziunile secundare pe care le provoaca aceasta reactie hiperergica.
aici intervine si o reactie imunologica agresiva care poate potenta aceasta reactie hiperergica.
ea se asociaza si cu un proces septic general si mai grava.
deci primul lucru pe care trebuie sa-l facem daca are puls periferic - controlul hipovolomiei prin perfuzii
cu lichid fiziologic cam de doua ori mai mare decat a pierdut prin hemoragie sau altfel in momentul in
care se constata ca nu exista puls, care are anumite caracteristici

aplicarea loviturii de pumn contractiile miocardului - in treimea inferioara a linieI care uneste
furculita cu xifoidul masajul cardiac - presiune cu mainile suprapuse in acelasi loc. frecventa acestei
compresiuni - 60-80 / minut concomitent cu insuflarea de gura de aer (cam 2 la 15 compresiuni).
aceasta compresiune cardiaca nu are efect exclusiv asupra miocardului, ci produce o compresiune
globala care deplaseaza sangele stagnant din plamani, ventricol stang si aorta.
in plus se recomanda sa se aplice si un panasament compresiv abdominal neextensibil care face ca in
momentul compresiuii precordiale diafragmul sa se deplaseze distal cat mai putin pentu a creste
presiunea pe torace.
in situatii disperate cand nu se porneste cordul - masaj cardiac direct prin toracotomie obtinandu-se un
debit cardiac pana la 60% din cel normal. este foarte important sa nu se opreasca masajul cand apare
pulsul. foarte importanta este recuperarea unor linii in care sa poti face o perfuzare intravenoasa
pentru ca pe langa lichidele cu care ajuti fluxul sanguin se introduc si drogurile.
tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ECG, incarcatura de oxigen intravasculara.
monitorizarea sistemului nervos prin urmarirea pupilei
o mioza
o pozitie intermediara
o midriaza
o comportarea la lumina - simetric la cei doi ochi
pozitia de siguranta - in decubit lateroventral - dupa ce-si revine

tratament

medicamentele folosite in aceste momente de maxima uregnta - atropina care corecteaza sindromul
de hipersimpaticotomie care se manifesta prin colaps vagobazal si bradicardie. adrenalina se
administreaza intravenos iar cand nu poti descoperi vena se poate introduce intratraheal dupa
realizarea intubatiei (datoria exclusiva a medicului) adrenalina se baga prin punctie intercricotiroidiana
- 1mg diluat in 10ml ser fiziologic dupa care se creste pana la 5 mg.
adrenalina se foloseste si in fibrilatia ventriculara - din mici sa devina mai mari pentru a obtine mai
usor defibrilarea - verapamil - functie antiaritmica blocand canalele de calciu.
intravenos se baga soluria de ser fiziologic 0,9-7,5% solutie ringer lactat sau ringer - de 3,4 ori mai mult
decat pierderea sanguina. se intoduc intravenos si subst gelatinoase - plsmagelul, hema gelul
dextran 70 - efect vasodilatator perifeic
bicarbonatul de Na - cand activitatea cardiaca nu se reia dupa 10-15 min
fiole de xilina 2% - antiaritmic
dopamina si dobutamina pentru stimularea inotropica
hidrocortizon - efect f important in soc
foarte multe din aceste manevre sunt artate paramedicilor care pot face doar intubatia.