Sunteți pe pagina 1din 4

CERERE PENTRU ATRIBUIRE LOCUINT REALIZATA PRIN ANL

1. DATE PERSONALE:
a. NUME SI PRENUME____________________________________
b. Data si locul naterii :___________________________________
c. Domiciliul actual:_______________________________________
d. Telefon: fix:_______________mobil:_______________________
2. Situaia locativ actuala:
a. chiria n spaiu din fondul locativ privat
b. tolerat n spaiu de alte persoane
c. alte situaii

3. Suprafaa locuibila deinut m2/ locatar


a. ntre 15 i 18 mp
b. ntre 12 i 15 mp
c. ntre 8 i 12 mp
d. mai mica de 8 mp

4. Starea civila la data prezentei:


a.

casatorit

b. necasatorit

5. Nr. membrii familie :

a. sot/sotie
b. copii aflati n ntreinere,nr________
c. alte persoane aflate n ntreinere legal,nr. _________

6. Starea de snatate :
- Boala de care sufera solicitantul , un membru al familiei sau ntreinutul legal i care
necesita nsoitor sau o camera n plus _________________________
7. Vechimea cererii :

a. prima solicitare
b. am mai depus cerere pentru locuina n anul _____
8. Nivelul de studii i /sau pregatire profesional
a. fara studii i far pregtire profesional

b. cu coal generala i cu specializare la locul de munca


c. cu studii medii i cu specializare la locul de munca

d. cu pregtire profesional prin studii de scurta durata


e. cu studii superioare

9. Situaii locative sau sociale deosebite:


a. tineri provenii din case de ocrotire sociala care au mplinit 18 ani
b. tineri care au adoptat copii sau sunt in curs de adoptie
c. tineri evacuai din case naionalizate

Prin prezenta cerere solicit a mi se repartiza potrivit legii o locuin construita prin A.N. L.
n blocuri care vor fi puse n funciune n Municipiul Baia Mare.
Am luat cunotin de faptul ca orice declaraie sau nscrisuri false atrag dupa sine
neacordarea repartiiei sau anularea acesteia i a actelor subsecvente.
In susinerea cererii mele anexez urmtoarele documente :
a. copie carte de identitate ;
b. copie certificat de casatorie ;
c. copie certificate de nastere ale copiilor ;
d. acte de autoritate,adeverinta potrivit crora am n ntreinere alte persoane dect copii
minori ;
e. copie dup contract sau carte de munc pentru fiecare persoan din familie care
realizeaz venituri ;
f. copie dupa actul care atesta ultimul nivel de studii ncheiat ;
g. declaraie autentic prin care se atest c titularul i so/soia nu au deinut n
proprietate alt locuin - model anexa 1- ;
h. declaraia proprietarului sau chiriaului spatiului n care titularul cererii i familia acestuia
sunt tolerai n spatiu model anexa 2 - ;
i. dovada evacurii din case restituite fotilor proprietari - dispoziie de restituire ,sentin
de evacuare,etc
. act care atest boala de care sufer titularul cererii sau un membru al familiei de natur
s necesite nsoitor sau camer n plus ;
j. dovada c se afl n una din situaiile prevzute la pct.9 , situaii locative sau sociale
deosebite ;
k. copie contract de nchiriere al titularului cererii cu proprietarul spatiului n care locuiete
n prezent ,dac exist ;
l. alte acte in sprijinul cererii:_________________________________________

NOTA:
I. - la poziiile figurate cu semnul " se bifeaz cu X
la poziiile care presupun indicarea unui nr.,se nscrie nr.respectiv
- la poziiile la care figureaz semnul ___ se completeaz cu actele solicitate
II. - orice modificare survenit n situatia locativ, familial ,de sntate,etccare poate
conduce la revizuirea criteriilor de punctaj se va comunica n scris nsoit de acte
doveditoare la - Serviciul Administrare Locuinte ,Spatii cu Alta Destinatie Bd.Independentei nr.2C - n termen de 30 de zile de la ivirea situatiei.

DATA:_____________

SEMNTURA:______________

Anexa 2

DECLARAIE

Subsemnatul ___________________________________________ domiciliat n


Baia-Mare , strada _______________________ nr. ____
posesor al CI seria ______ nr. _______ n calitate de proprietar / chiria al
locuinei situate n str. ________________________________ nr. __ compus
din _____ camere + dependine n suprafat util de ______ mp. n care
locuiesc mpreun cu membrii familiei mele , respectiv ______ persoane * ,
prin prezenta confirm mprejurarea c la aceast dat tolerez n spaiu pe
numitul _______________________________ mpreun cu familia acestuia
compus din ______ membrii ** .
Declar cele de mai sus pe proprie rspundere n scopul de a- i servi
susnumitului la ntocmirea dosarului pentru repartizarea unei locuine
realizate prin A.N.L. i iau act de consecinele legii penale privind declaraiile
nesincere .

* Se va trece numrul membrilor familiei , a persoanei proprietar sau


chiria a spaiului
** Se va trece numrul total al membrilor familiei sau persoanei tolerate .

Semntura _________________________________

Anexa 1

DECLARAIE
- model -

Subsemnatul ( Subsemnaii) _______________________________


domiciliat ( domiciliai ) n Baia-Mare str. __________________________ nr___
declar pe propria rspundere sub consecina legii penale c nici eu i nici
membrii familiei sau persoanele aflate n ntreinere legal , nu dein i nu am
deinut n proprietate i nu suntem beneficiarii unei alte locuine cu chirie din
proprietatea statului , a Municipiului Baia - Mare , sau a unitii n care mi
desfor ( ne desfurm ) activitatea .

Declarant

Baia-Mare