Cancers de La Langue

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 20-627-A-10 (2004)
20-627-A-10
Cancers de la langue
J.-M. Prades
T. Schmitt
A. Timoshenko
Rsum. Les carcinomes pidermodes de la langue sont parmi les tumeurs les plus frquentes des voies
arodigestives suprieures. Le traitement des formes dbutantes T1, T2 repose sur la rsection chirurgicale,
associe un curage celluloganglionnaire slectif pour les patients N0, tout particulirement si la tumeur est
ulcro-infiltrante. Radiothrapie et curiethrapie obtiennent habituellement un excellent contrle
locorgional pour le traitement des lsions exophytiques. En dpit des progrs chirurgicaux et de la
radiothrapie, le traitement est souvent un chec pour de nombreux patients risque (tumeurs T3-T4,
extension mtastatique ganglionnaire cervicale avec effraction capsulaire) et une survie 5 ans nest
obtenue que pour 30 50 % dentre eux. Dans lavenir, des tudes cliniques randomises sont ncessaires,
notamment pour les stratgies de prservation dorgane et la qualit de vie post-thrapeutique.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Cancer de la langue ; Chirurgie de la langue ; Radiothrapie ; Curiethrapie ; Chimiothrapie
Anatomie clinique de la langue

DFINITION
La langue est un organe musculomuqueux qui occupe la plus

grande partie de la cavit orale. Elle est implante sur un squelette
ostofibreux et soutenue par une sangle musculaire, le plancher oral.
Par ses nombreux muscles, elle possde une grande mobilit,
participant la mastication, la dglutition, la succion, larticulation
des sons. Sa muqueuse est le sige dorganes sensoriels lorigine
de la perception gustative et dun rflexe scrtoire salivaire des
glandes annexes la cavit orale [15].
copula est lorigine de la base de la langue, le tuberculum

impar et les renflements linguaux latraux sont lorigine de la
langue mobile, primitivement sur le plancher de lintestin
pharyngien (embryon de 4 mm la 5e semaine).
La langue prsente ainsi une face dorsale avec les papilles gustatives
basilinguales en arrire du V lingual pour la perception amre, les
papilles gustatives mdianes en avant du V pour la perception
sucre. Le frein de la langue est situ la face ventrale ou infrieure
avec les caroncules sublinguales de part et dautre o sabouchent
les orifices des glandes submandibulaire et sublinguale. Le bord
latral porte les papilles gustatives folies analysant la perception
sale. La pointe de la langue est la zone de runion des bords
latraux, des faces dorsale et ventrale.
CONFIGURATION EXTRIEURE
La langue comprend deux parties : la langue mobile orale, et la base

de la langue, oropharynge. La base ou racine de la langue, fixe,
correspond au tiers postrieur de lorgane, sige de nombreux
follicules lymphodes constituant la tonsille linguale. Elle est oriente
presque verticalement, ce qui rend son exploration visuelle difficile
et sa palpation primordiale. Elle appartient loropharynx antrieur
et ses lsions, notamment cancreuses, envahissent rapidement les
autres lments du carrefour arodigestif. Le corps de la langue,
mobile, reprsente les deux tiers antrieurs et se termine par la
pointe linguale. Ces deux parties sont spares par le V lingual
ouvert en avant, marques par le sillon terminal en arrire, les
papilles gustatives caliciformes ou circumvalles en avant. Lapex
du V lingual rpond au foramen caecum, vestige du canal
thyroglosse, lorigine de kyste ou fistule. Cette dualit linguale
est explique par lembryologie : lminence hypobranchiale ou
J.-M. Prades (Professeur la facult)

Adresse e-mail: jean.michel.prades@univ-st-etienne.fr
Facult de mdecine J. Lisfranc, service ORL, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard Pasteur,
42055 Saint-tienne cedex 2, France.
T. Schmitt (Professeur la facult)
Facult de mdecine J. Lisfranc, service radiothrapie, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard
Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 2, France.
A. Timoshenko (Praticien attach des Hpitaux)
Service ORL, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 2,
France.
SQUELETTE OSTOFIBREUX DE LA LANGUE
Il est form de los hyode, impair, mdian hauteur de la 4e

vertbre cervicale, de la membrane hyoglosse verticale, haute de
1 cm et du septum lingual. Celui-ci ralise une lame fibreuse
falciforme et verticale tendue de la membrane hyoglosse en bas
jusqu la pointe de la langue en haut. Le septum lingual nest
quune barrire relative vis--vis dune progression carcinomateuse.
MUSCLES DE LA LANGUE
Dix-sept muscles constituent la langue : huit pairs et symtriques,

un seul impair, le muscle longitudinal suprieur. Tous ces muscles
sont fortement intriqus les uns aux autres, difficiles diffrencier.
En effet, les fibres musculaires se croisent perpendiculairement dans
les trois plans de lespace. Ces muscles laissent sur la ligne mdiane
une zone clivable, lespace centrolingual, expliquant la possibilit
dabcs lingual. La portion basilinguale, en grande partie forme par
lorigine des muscles hyoglosse et gnioglosse, peut tre considre
comme le segment dinsertion : insertion sur les apophyses gni
(pines mentonnires) en avant, insertion sur le corps et les grandes
cornes de los hyode en arrire. Parmi les moyens de fixit de la
langue, il faut citer galement les muscles palatoglosses (piliers
antrieurs du voile du palais), la partie glossopharyngienne du
muscle constricteur suprieur du pharynx, et la muqueuse buccale
elle-mme, en continuit avec la muqueuse pharyngienne.
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IIa
XII
III
Ia
veine satellite de lartre linguale. De nombreuses valvules sont

prsentes sur lensemble de ces veines. Ces courants veineux se
drainent en rgle dans un tronc commun, le tronc veineux
linguofacial de Farabeuf, qui rejoint la veine jugulaire interne. Les
veines satellites du nerf hypoglosse sont largement anastomoses
avec la veine jugulaire antrieure, la veine submandibulaire, la veine
faciale ; la veine satellite du nerf lingual communique avec les veines
submandibulaires et faciales ; les veines vallculaires et les veines
du sillon amygdaloglosse sont anastomoses entre elles mais aussi
avec les veines larynges, les veines de la tonsille palatine, les veines
pharynges, les plexus ptrygodiens. La ralisation dun lambeau
lingual de reconstruction doit prserver non seulement un pdicule
artriel mais aussi un drainage veineux efficace.
DRAINAGE LYMPHATIQUE
IV
Figure 1
Drainage lymphatique de la langue. 1. Triangle de Bclard : os hyode,

muscle digastrique, muscle hyoglosse ; 2. triangle de Pirogoff : tendon du muscle digastrique, nerf hypoglosse (XII), muscle mylohyodien ; AL : artre linguale ; VJI :
veine jugulaire interne.
MUQUEUSE LINGUALE
Elle est forme dun pithlium pavimenteux, stratifi, non

kratinis et dun chorion dense. La muqueuse est paisse et
adhrente aux muscles sous-jacents la face dorsale. Elle est plus
mince et non adhrente au niveau de la base, trs clivable et
transparente la face infrieure, expliquant la formation des
dmes de la base de la langue et du plancher. La muqueuse
linguale forme quatre types de papilles : papilles filiformes, courtes
soies kratinises autour dun axe conjonctif, papilles fongiformes,
globuleuses dissmines parmi les papilles filiformes et prsentant
des bourgeons gustatifs, les papilles caliciformes entoures dun
sillon ou vallum et dun bourrelet. Les glandes sreuses de Von
Ebner souvrent dans le fond du vallum, favorisant la dissolution
des substances gustatives. Enfin, les papilles folies sont
inconstantes et constituent des crtes muqueuses parallles.
VASCULARISATION ARTRIELLE
Trs dveloppe, elle est sous la dpendance de lartre linguale

principalement, plus accessoirement de lartre palatine ascendante
et de lartre pharyngienne ascendante. Dans 78 % des cas, lartre
linguale est une collatrale de lartre carotide externe situe audessus de lorigine de lartre thyrodienne suprieure, au-dessous
de celle de lartre faciale. Artres linguales et faciales peuvent natre
par un tronc commun dans 20 % des cas. Dans 2 % des cas, lartre
linguale nat dun tronc commun avec lartre thyrodienne
suprieure. Cest une artre sinueuse la face latrale de la langue
en dedans du muscle hyoglosse, et adapte aux mouvements
linguaux. Elle se termine au bord antrieur du muscle hyoglosse
par lartre profonde de la langue ou ranine et lartre sublinguale.
Les deux artres linguales proprement dites ne sont pas
anastomoses sur la ligne mdiale, contrairement aux artres ranines
sur la ligne mdiane. Il existe deux triangles classiques de ligature
de lartre linguale, utiles lors de la chirurgie des tumeurs : le
triangle de Bclard entre la grande corne de los hyode, le ventre
postrieur du muscle digastrique et le bord postrieur du muscle
hyoglosse, mais aussi le triangle de Pirogoff, plus en avant, entre le
tendon intermdiaire du muscle digastrique, le bord postrieur du
muscle mylohyodien et le nerf hypoglosse (Fig. 1).
VASCULARISATION VEINEUSE
La langue est draine par deux rseaux veineux superficiels et

profonds, mais la seule veine profonde est celle qui accompagne
lartre linguale. Cinq courants veineux diffrents peuvent tre
dcrits, par ordre dimportance dcroissante, base sur le diamtre
des veines et leur territoire : les veines satellites du nerf hypoglosse
(en gnral deux veines), la veine vallculaire piglottique, la veine
satellite du nerf lingual, la veine du sillon amygdaloglosse, enfin la
2
Oto-rhino-laryngologie
Les lymphatiques de la pointe de la langue se drainent vers les

nuds lymphatiques submentaux et submandibulaires bilatraux ;
ceux du corps de la langue vers les nuds submandibulaires ; les
lymphatiques de la base de la langue se drainent vers les nuds
lymphatiques submandibulaires et jugulocarotidiens. Les zones
mdiolinguales ont un drainage bilatral (Fig. 1).
INNERVATION
Linnervation motrice est assure par le nerf hypoglosse (XII),

lexception du muscle styloglosse et du muscle palatoglosse,
innervs par le nerf facial (VII) et le nerf glossopharyngien (IX).
Linnervation sensitive des deux tiers antrieurs de la langue dpend
du nerf lingual (V3). Le nerf glossopharyngien (IX) assure
linnervation de la base de la langue, et le nerf vague (X) celle du
repli glossopiglottique. La stimulation par contact dclenche un
rflexe de contraction de lensemble de la musculature linguale (XII),
des muscles masticateurs (branche motrice du V) et du pharynx (IX,
X), provoquant une dglutition.
Linnervation sensorielle gustative des deux tiers antrieurs de la
langue est sous la dpendance du nerf gustatif suprieur, dont les
fibres empruntent le nerf lingual, la corde du tympan, le nerf facial
et rejoignent le ganglion gnicul et le nerf intermdiaire de
Wrisberg (VIIbis), connect au noyau gustatif suprieur du plancher
du 4e ventricule. La gustation basilinguale dpend du nerf gustatif
infrieur, dont les fibres empruntent le nerf glossopharyngien
connect au noyau gustatif infrieur. La morbidit associe une
exrse de la totalit de la base de la langue a conduit des
tentatives de rinnervation de la langue rsiduelle, par transfert du
nerf hypoglosse moteur, proximal, sur le nerf lingual sensitif, distal.
Les exrses basilinguales doivent, si possible, prserver le pdicule
neuroartriel hypoglossolingual situ 1 cm au-dessus du plan de
los hyode et 2 cm de la face mdiale de la mandibule hauteur
du trigone rtromolaire [15].
Donnes pidmiologiques
et carcinogense
Par leur frquence, les carcinomes pidermodes de la tte et du cou
sont au sixime rang des cancers des populations occidentales. En
France en 1995, chez lhomme, les carcinomes de la cavit buccale et
de la langue se plaaient aux quatrime et cinquime places des
cancers des voies arodigestives suprieures, aprs les carcinomes
du larynx, de lhypopharynx et de loropharynx [59]. Les carcinomes
pidermodes reprsentent plus de 90 % des cancers de la langue,
touchant dans les deux tiers des cas la langue mobile et dans un
tiers des cas la base de la langue. Lincidence annuelle en France est
estime 1 800 nouveaux cas masculins et 200 fminins, avec un ge
moyen de 55 ans pour les hommes, 60 ans pour les femmes. Les
carcinomes de la langue mobile reprsentent 30 % des carcinomes
de la cavit buccale, et ceux de la base de la langue 20 % des
carcinomes de loropharynx.
Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et

lalcool, agissant en synergie, lorigine dune augmentation du
risque sur un mode multiplicatif. Cette augmentation du risque
relatif chez lhomme consommant plus de 30 cigarettes par jour et
plus de 2 l de vin peut atteindre 100 et plus [6].
noter quen 2001, la consommation totale de tabac en France a t
de 92,65 milliers de tonnes contre 103,8 en 1991, lorigine de
60 000 dcs dans lanne. La tranche dge des 19-25 ans arrive en
tte avec 40,4 % de fumeurs rguliers, devant les 15-19 ans avec
33,2 % et les 26-75 ans avec 27,7 %. Ainsi, plus de 70 % des fumeurs
rguliers en France ont moins de 25 ans !
Alors que lincidence des carcinomes de la tte et du cou parat
stable, plusieurs tudes pidmiologiques rcentes soulignent
laugmentation de mortalit par cancer de la langue, notamment
chez les sujets jeunes : aux tats-Unis, entre 1960 et 1985, les
hommes de 30 39 ans du Connecticut ont prsent quatre fois plus
de cancer de la cavit orale que pendant la priode quivalente
prcdente [12]. Au Texas, le pourcentage de patients jeunes atteints
dun cancer de la totalit de la langue est pass de 4 % en 1971
18 % en 1993 [65]. partir de la banque de donnes du National
Cancer Institute Surveillance aux tats-Unis, les cancers de la langue
des adultes des deux sexes de moins de 40 ans ont augment de
60 % entre les priodes 1973-1984 et 1985-1997 [88], alors que les
mthodes diagnostiques nont pas radicalement chang et que la
consommation de tabac et dalcool tend diminuer depuis le milieu
des annes 1960 parmi les jeunes amricains. En Europe, les
certificats de dcs dhommes de moins de 44 ans enregistrs de
1955 1989 montrent une incidence multiplie par deux des cancers
de la cavit buccale, surtout en Autriche, Allemagne, Hongrie,
Pologne et Bulgarie [24]. En France, durant la priode 1993-1997, les
chiffres dincidence des carcinomes de la cavit buccale et du
pharynx, sont situs entre 30 et 50 pour 100 000 chez lhomme, et
apparaissent comme les taux mondiaux les plus levs [59]. Ainsi,
cette population jeune parat soumise lmergence dautres agents
carcinognes que lassociation traditionnelle tabac-alcool pourtant
toujours prsente :
en dehors de contextes culturels particuliers en Inde ou en
Amrique Latine, lutilisation plus frquente depuis les 30 dernires
annes dans les pays occidentaux de tabac priser ou chiquer,
parat tre lorigine de cancers de la cavit buccale et de
leucoplasie prcancreuse de contact [28] ;
la consommation de marijuana peut aussi tre en cause : plus de
30 % des citoyens amricains de plus de 12 ans ont utilis au moins
une fois cette drogue. Leffet carcinogne de la marijuana a t
montr par plusieurs tudes cliniques et exprimentales [22]. La
relation dose-dpendante entre la consommation de marijuana et le
risque de cancer de la tte et du cou a t souligne [104] ;
linfection par le virus de la papillomatose humaine (human
papilloma virus : HPV) est galement suspecte. Le risque de
carcinome pidermode de la tte et du cou chez les sujets
sropositifs pour HPV16 aprs ajustement des taux de nicotonine
est multipli par deux [63]. La prsence dHPV dans les tissus
noplasiques de la cavit orale varie de 14 % 91 % [60]. tudis par
polymerase chain reaction (PCR), 50 % des carcinomes oropharyngs
et 14 % des carcinomes de la langue contiennent de lacide
dsoxyribonuclique (ADN) de HPV16 [63]. Lexpression dHPV dans
un carcinome buccal est cinq fois plus leve que dans la muqueuse
orale saine de voisinage [4, 60]. Deux sous-types dHPV, 16 et 18,
semblent carcinognes, et associs une mutation de p53 [93].
Nanmoins, une mta-analyse rcente ne trouve pas de diffrence
pronostique entre les sujets de moins de 40 ans porteurs dun
carcinome de langue et une population plus ge : 53 % de survie
sans maladie 3 ans contre 55 % [77].
Biologie tumorale et carcinogense

Il est habituellement admis quune tumeur maligne survient partir
daltrations gntiques cumules (inactivations de gnes
suppresseurs de tumeur, activation de proto-oncognes, ) [102]. Le
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gne p53 est un gne suppresseur de tumeur. Il est impliqu dans

plusieurs voies de rgulation cellulaire : contrle du cycle de la
cellule, rparation de lADN, apoptose. Le gne p53 est situ sur le
chromosome 17p, et code une protine instable de 53 kDa faible
concentration dans les cellules normales. Cette protine
interviendrait dans la phase darrt cellulaire G1 quand lADN est
endommag par un carcinogne [39]. La mutation du gne p53 est
lorigine dune accumulation dune protine p53 anormale et stable.
Elle est alors dtecte dans plus de 50 % des carcinomes
pidermodes de la cavit buccale [69]. Epidermal growth factor (EGF),
par la voie de la tyrosine kinase, peut intervenir sur la division
cellulaire, la migration, ladhsion, la diffrenciation et lapoptose.
Une surexpression du rcepteur EGF parat corrle la svrit
de la dysplasie dans les lsions prcancreuses [29] . Certaines
modifications gntiques sont prcocement observes dans les tats
prcancreux de la cavit buccale : 30 % des lsions hyperplasiques
prsentent des pertes chromosomiques en 9p21 et 3p14. Celles-ci
apparaissent plus frquentes chez les patients dveloppant une
cancrisation. Ces pertes chromosomiques prcoces peuvent
prcder les mutations p53 [50].
Les nouvelles stratgies thrapeutiques gniques en cours de
dveloppement sont nombreuses : elles impliquent notamment EGF
et le gne p53 [78, 102].
Donnes cliniques
SMIOLOGIE CLINIQUE
Les symptmes de dbut dun cancer de la langue peuvent tre

insignifiants, alors que la rgion en cause est parfois parfaitement
accessible, notamment la langue mobile. Aussi, le dlai de diagnostic
est en moyenne de 5 mois, expliquant que la moiti des malades
prsentent une tumeur dj volue. Simple gne ou douleur
lancinante, paresthsie ou otalgie unilatrale, les fonctions linguales
peuvent tre perturbes dans les processus de mastication,
dglutition ou locution. Lingestion de boissons alcoolises,
dpices, dclenche la douleur. Une lsion prexistante (leucoplasie,
rythroplasie) peut devenir douloureuse et/ou hmorragique. Enfin,
une adnopathie dure, douloureuse, peut rvler la tumeur linguale.
Elle sige en rgle dans la rgion sous-mandibulaire ou
sous-digastrique.
Lexamen clinique endobuccal avec deux abaisse-langue voit la
lsion. Celle-ci est palpe doucement avec lindex protg. Ltude
de lensemble du carrefour arodigestif sous contrle de la lumire
froide est imprative (nasofibroscopie), de mme la recherche
systmatique dadnopathies cervicales satellites, bilatrales.
Lors dune atteinte de la langue mobile, une lsion ulcrovgtante est
note plus souvent quune forme exophytique ou ulcre pure. La
tumeur sige sur le bord de la langue, plus ou moins tendue sur la
face dorsale ou ventrale. Elle peut tre dorsale ou ventrale stricte,
plus ou moins antrieure dans la cavit buccale, et lexposition par
les deux abaisse-langues est utile. Les bords ou le fond de
lulcration sont durs la palpation, traduisant linfiltration. Ce geste
dclenche la douleur, parfois un petit saignement, mais permet
lapprciation de la ligne mdiane et du plancher buccal. Le
carcinome de la zone de jonction linguale correspond une
forme dveloppe autour de la base dimplantation linguale du
pilier antrieur de la loge amygdalienne. Lextension dune telle
lsion se fait vers la langue mobile, la base de la langue, le pilier, le
sillon amygdaloglosse. Cette atteinte particulire est considrer
comme une forme oropharynge latrale.
En cas datteinte de la base de la langue, les formes ulcrovgtantes
ou ulcro-infiltrantes sont galement les plus frquentes. Elles
peuvent stendre en arrire vers la vallcule et lpiglotte,
latralement vers le sillon amygdaloglosse et lamygdale palatine,
en avant dans la zone de jonction linguale et la langue mobile.
Mdialement, la totalit de la base de la langue sous-muqueuse peut
tre envahie. La palpation de lensemble de la base de la langue
apprcie linfiltration profonde et le franchissement de la ligne
mdiane.
3
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Des adnopathies cervicales sont notes dans prs de 75 % des cas,

volontiers bilatrales, traduisant la grande lymphophilie des
tumeurs linguales. Lors dune tumeur de la langue mobile, 30 70 %
des adnopathies non palpes cliniquement (N0) sont en fait
mtastatiques (N+) [8, 46]. La palpation cervicale reste la mthode la
plus courante pour la classification carcinologique du cou (N). Elle
na aucune valeur pour la dtection de microadnopathies
mtastatiques que limagerie nidentifie pas de faon certaine non
plus [97].
ce stade, le diagnostic diffrentiel doit tre succinct :
lulcration traumatique dorigine dentaire ou prothtique nest
pas indure et disparat ds que la cause est corrige ;
la tuberculose ou la syphilis linguale sont rares. Elles ncessitent
une confirmation anatomopathologique et bactriologique formelle ;
les tumeurs bnignes sont galement possibles, type de
papillome, fibrome, neurinome, myoblastome granuleux
dAbrikossof ;
linflammation dune papille linguale latrale est galement
possible.
BILAN DEXTENSION
Le bilan dextension locorgionale et distance permet une

classification clinique TNM de la lsion tumorale, corollaire dune
indication thrapeutique et dun pronostic. Lendoscopie, limagerie,
un bilan gnral prthrapeutique apprciant la comorbidit en
reprsentent la base [78].
tude endoscopique
La muqueuse des voies arodigestives suprieures, de la trache et
des bronches, de lsophage doit tre considre comme un
champ de cancrisation potentiel, soumis aux mmes agents
carcinognes traditionnels que sont le tabac et lalcool [30, 44]. La
panendoscopie sous anesthsie gnrale explore, dans le mme
temps opratoire, ces diffrents territoires. Elle affirme lunicit
tumorale, limportance des lsions prcancreuses ; elle permet les
prlvements histopathologiques, et la mise en tat dentaire aprs
avis spcialis. Une seconde localisation tumorale simultane (ou
synchrone) est dcouverte chez 9 % des patients porteurs dun
carcinome des voies arodigestives suprieures : dans 3 % des cas,
elle est bronchopulmonaire, dans 2 % sophagienne, dans 4 % sur
le carrefour arodigestif. Dans 60 %, la panendoscopie seule est
lorigine du diagnostic [44].
La dtection de lsions prcancreuses ou cancreuses de la cavit
buccale peut utiliser une coloration in vivo de solution aqueuse
1 % de bleu de toluidine, guidant biopsies ou frottis cytologiques.
Mthode simple et peu coteuse, lapplication de bleu de toluidine
est lorigine de faux-ngatifs frquents : 42 % vis--vis des
carcinomes in situ, 58 % vis--vis des dysplasies [52]. Un carcinome
buccal est objectiv par lhistopathologie dans un tiers des lsions
colores par le bleu de toluidine, mais 76 % de ces lsions colores
prsentent une anomalie clonale de perte dhtrozygotie [30].
Imagerie
Lvaluation locorgionale par imagerie dune tumeur des voies
arodigestives suprieures, notamment de la cavit orale, fait
essentiellement appel la tomodensitomtrie (TDM), limagerie
par rsonance magntique (IRM), lchographie, plus rcemment
la tomographie par mission de positons (TEP). Ces techniques
permettent ltude de lanatomie normale, de linfiltration tumorale
mais aussi des adnopathies cervicales [48, 94, 97].
Imagerie de la tumeur
LIRM peut tre propose en premire intention devant un
carcinome lingual, surtout si une extension au plancher buccal ou
vers la ligne mdiane est suspecte par la palpation. Les squences
pondres en T1 et T2 avec gadolinium permettent une bonne
4
analyse de la topographie tumorale. Elles donnent des arguments

pour la distinction entre volution tumorale et fibrose post-radique :
une image hypodense en T2 est en faveur dune fibrose, une image
hyperdense en T2 et aprs gadolinium est en faveur dune tumeur
rsiduelle post-radique [61]. Les squences pondres en T1 sans
gadolinium tudient lextension osseuse mdullaire, qui apparat
hypodense au sein de lhyperdensit de la graisse mdullaire [94].
LIRM en revanche nest pas contributive lorsque la lsion est
superficielle et/ou serpigineuse [16].
La TDM est plutt ralise si une extension osseuse, notamment
corticale, est suspecte face une volumineuse tumeur. Si le patient
est g ou en mauvais tat gnral, ne pouvant supporter la
longueur de lexamen IRM, la TDM est alors prfrentiellement
propose [48]. Enfin, devant une tumeur avance, atteignant la langue
et le plancher buccal, IRM et TDM offrent une complmentarit
dinformation, importante galement pour la recherche dune
rcidive tumorale [94]. Les images TDM peuvent tre amliores de
faon simple grce une distension de la cavit buccale, par de lair
ou de leau, vitant ainsi la superposition des structures
anatomiques [21].
La TEP est une technique scintigraphique capable de produire des
images quantitatives mtaboliques, locales et du corps entier.
Le [18]F-fluorodoxyglucose analyse laugmentation de la glycolyse
au sein dune lsion noplasique, quelle que soit son histologie [23].
Les foyers inflammatoires reprsentent la limite essentielle de la
technique. Actuellement, lapplication la plus importante est la
recherche dune maladie rsiduelle ou dune rcidive : un dlai de
4 mois aprs la fin de la radiothrapie est conseill pour minimiser
linflammation post-radique. La radioncrose est aussi lorigine
de faux positifs [23]. Ltude de la rponse la chimiothrapie est
intressante, mais se heurte aux mmes limites de seuil de
dtectabilit que les techniques radiologiques conventionnelles [23,
72]
.
Lchographie est un examen simple et rapide. Elle donne des
informations sur la prsence, la taille, les rapports avec la ligne
mdiane et le plancher de la bouche dune tumeur linguale. Elle
semble nanmoins peu contributive pour lanalyse des relations
tumeur-mandibule [16]. Lchographie propratoire peut mesurer
prcisment (< 1 mm) la profondeur dinfiltration tumorale : celle-ci
apparat comme un facteur pronostique vis--vis de lextension
ganglionnaire cervicale, et pourrait intervenir dans lindication dun
curage ganglionnaire de principe [70]. Lchographie endobuccale
peropratoire peut guider lexrse chirurgicale dune tumeur
infiltrative de la langue [32].
Imagerie des adnopathies
Limagerie donne des arguments de taille, de forme, de topographie
et dirrgularit de prise de contraste des adnopathies
mtastatiques, mais apprcie avec de grandes difficults les
microadnopathies mtastatiques infracentimtriques : de 20 25 %
de ces adnopathies ne sont pas dtectes quelle que soit la mthode
dimagerie [97, 100]. Latteinte ganglionnaire mtastatique peut tre
objective par TEP, mais les micromtastases chez les patients N0
dpendent pour leur dtection de la rsolution scintigraphique (4
5 mm). La technique du ganglion sentinelle avec curage slectif
apparat plus performante dans ces cas [96] . Une comparaison
prospective entre TDM, IRM, TEP et chographie pour lexploration
des aires ganglionnaires cervicales de patients oprs dun
carcinome de la cavit buccale montre la plus forte sensibilit pour
lchographie, et la meilleure spcificit pour la TEP : la TEP a une
sensibilit de 70 %, une spcificit de 82 % et une pertinence de
75 % ; lchographie respectivement de 84 %, 68 % et 76 % ; la TDM
66 %, 74 %, 70 % ; lIRM 64 %, 69 %, et 66 %. TDM et IRM noffrent
pas de diffrence significative [97].
Le systme de classification dun carcinome, notamment lingual, a
trois buts essentiels : tablir un pronostic, aider la dcision
thrapeutique, valuer lefficacit du traitement. Les taux de survie
des patients classs dans les quatre stades de la classification
traditionnelle TNM peuvent considrablement varier, surtout en
Tableau 1. Classification TNM [34] (UICC, 1997).

Tumeur
Adnopathie
Mtastases
Tx : la tumeur primitive nest pas valuable

T0 : pas de tumeur primitive dcelable
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 : tumeur comprise en 2 et 4 cm
T3 : tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur avec extension aux structures adjacentes (os, peau, muscle)
Nx : adnopathies (ADP) rgionales non valuables
N0 : pas dADP rgionale mtastatique
N1 : ADP mtastatique unique, unilatrale 3 cm
N2a : ADP mtastatique unique, unilatrale entre 3 et 6 cm
N2b : ADP mtastatiques multiples, homolatrales 6 cm
N2c : ADP mtastatiques multiples, contro- ou bilatrales 6 cm
N3 : ADP mtastatique > 6 cm dans sa plus grande dimension
M0/M1 absence ou prsence de mtastases distance
raison de limprcision anatomique de lextension tumorale

(Tableau 1). Dautre part, le systme TNM ne tient pas compte du
contexte clinique : la svrit de la symptomatologie tumorale et la
comorbidit du patient devraient tre pris en compte, car un impact
significatif sur la survie a t not. La survie 5 ans dun cancer de
la cavit buccale suivant la classification TNM est de 64,6 % (stade
I), 67,5 % (stade II), 28,9 % (stade III) et 13,1 % (stade IV). Si les
patients sont classs suivant un systme danalyse composite de
gravit clinique incluant la comorbidit, la survie 5 ans des mmes
patients est de 74,0 % (stade 1), 47,1 % (stade 2), 28,6 % (stade 3) et
de 8,4 % (stade 4) [33, 79, 80].
Donnes anatomopathologiques
Elles appartiennent au bilan dextension, en particulier
lendoscopie, mais aussi reprsentent des informations
postopratoires primordiales, guidant la thrapeutique
complmentaire.
LSIONS PRCANCREUSES
Les lsions prcancreuses sont dfinies comme des altrations

tissulaires au sein desquelles un cancer apparat plus souvent que
dans le tissu homologue. Au niveau de la langue, deux lsions sont
en cause : leucoplasie et rythroplasie [14, 78].
Leucoplasies
Les leucoplasies, plaques blanchtres plus ou moins bien limites,
sont les plus frquentes, localises dans la cavit buccale, surtout
sur la joue (37 %) et la langue (23 %). Lhistopathologie distingue les
kratoses simples, bnignes, des kratoses dysplasiques potentiel
malin. Parmi ces dernires, les dysplasies modres se
caractrisent par une hyperacanthose et une augmentation des
mitoses basales et suprabasales. Les dysplasies svres sont
proches du carcinome intrapithlial, avec une forte hyperacanthose
des crtes pithliales, une perte de polarit des cellules et de leur
cohsion, enfin surtout la prsence de cellules anormales et de
nombreuses mitoses jusqu la superficie de lpithlium. Dysplasies
et carcinomes peuvent survenir sur des lichens atrophiques et
rosifs, mais aussi sur des candidoses chroniques o linflammation
muqueuse est intense. Ces lsions linguales haut risque de
cancrisation ont des incidences diffrentes : 40 % de leucoplasies,
35 % de lichens, 25 % de candidoses chroniques. Lassociation de
dysplasie et de cancer apparat plus forte dans le lichen (23 %) que
dans les candidoses chroniques (16,6 %) et les leucoplasies
proprement dites (15 %) [14].
rythroplasie
Lrythroplasie est une zone rouge, dprime, rosive ou ulcre sur
le plancher buccal, la gencive, plus rarement la langue.
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Tableau 2. Groupes et sous-groupes des adnopathies (ADP) cervicales de niveaux I VI [82, 83].
Niveau
Foyers ganglionnaires cervicaux
Ia
Ib
ADP sous-mentales
ADP submandibulaires
IIa
IIb
ADP jugulaires suprieures, en avant du nerf accessoire (XI)

ADP jugulaires suprieures, en arrire du nerf accessoire (XI)
III
ADP jugulaires moyennes au-dessus du muscle omohyodien (MOM)
IVa, IVb
ADP jugulaires infrieures infra omohyodiennes en avant (IVa) et en

arrire (IVb) du chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien
Va, Vb
ADP du triangle post, suprieures (au-dessus du ventre infrieur du

MOM) suivant le nerf accessoire (XI) jusqu sa pntration trapzienne (Va).
ADP du triangle post, infrieures, en dessous du ventre infrieur du
MOM, accompagnant lartre cervicale transverse (groupe supraclaviculaire) (Vb)
VI
ADP du compartiment central : paratrachale, prithyrodienne,

prlarynge
Lrythroplasie est beaucoup moins frquente que la leucoplasie. Elle

se caractrise par une atrophie de lpithlium et une expansion du
chorion hypervasculaire jusqu la surface, avec des cellules
dysplasiques et volumineuses (maladie de Bowen). Dysplasie et
cancrisation dpassent alors 90 % des cas. En fait, si la filiation
dysplasie-carcinome intrapithlial est admise, la concomitance
cancer-lsion prcancreuse est diversement apprcie, variant de
5 20 % des patients [14, 78].
LSIONS CANCREUSES
Si les tumeurs bnignes linguales sont le plus souvent conjonctives,

les tumeurs malignes sont en rgle dorigine pithliale.
Carcinomes pidermodes
Les carcinomes pidermodes reprsentent plus de 90 % des tumeurs
malignes de la langue, avec une nette prdominance masculine,
surtout entre 60 et 70 ans. Le bord de la langue mobile est le plus
souvent atteint, plus rarement la face infrieure ou la face dorsale
(3 5 %), plus exceptionnellement la pointe de la langue. Les formes
multicentriques reprsentent 3 % des cas [14].
Macroscopiquement, les lsions ulcro-infiltrantes ou ulcrovgtantes
sont les plus communes, avec une ulcration plus ou moins large,
bords surlevs et indurs. Il sagit parfois dune rythroplasie
contours irrguliers, ou dune leucoplasie fissure et indure. Les
formes vgtantes, plus rares, sont faites de verrucosits gristres,
de formations polypodes rougetres, surtout observes sur la face
dorsale.
Microscopiquement, une tumeur micro-invasive ninfiltre que les
couches les plus superficielles du chorion. Le carcinome invasif
pntre largement le chorion et les faisceaux musculaires. Il peut
tre diffrenci et constitu de lobules centres kratosiques (22 %
des cas), indiffrenci ou anaplasique sans aucune kratine mais
avec des cellules arrondies dpourvues de cohsion (23 % des cas),
de diffrenciation intermdiaire associant lobules acanthosiques et
plages cellulaires peu diffrencies (55 % des cas). Le carcinome
verruqueux est une forme rare, trs diffrenci, extension souvent
serpigineuse, en rgle peu lymphophile. Il peut tre confondu avec
un papillome. De mme, le carcinome cellules fusiformes ou
pseudosarcomateux est une forme trs peu diffrencie pouvant en
imposer pour un vritable sarcome [14].
Les mtastases ganglionnaires cervicales (N+) sont prsentes chez 65
70 % des patients dcds dun carcinome lingual. Elles sont classes
suivant des groupes et sous-groupes de niveaux I VI (Tableau 2)
(Fig. 2). Une atteinte bilatrale nest pas rare (Tableaux 3 , 4). Chez
les patients considrs cliniquement indemnes de mtastases
ganglionnaires cervicales (N0), 34 % prsentent une ou plusieurs
adnopathies envahies (N+) dont 13 % avec plus de trois
5
20-627-A-10
Figure 2
Sous-groupes
des niveaux ganglionnaires
de I V [82, 83].
schwannome malin, angiosarcome de Kaposi, mlanome malin,

lymphome malin non hodgkinien, mtastases linguales dun
carcinome bronchique, utrin, mammaire ou digestif.
Mthodes de traitement
CHIRURGIE
Lobjectif dune chirurgie curatrice est lexrse tumorale avec une

marge de scurit suffisante, ce qui peut tre difficile en raison de
linfiltration linguale. Le contrle celluloganglionnaire cervical est
galement primordial. Le status ganglionnaire est lun des facteurs
pronostiques les plus importants [91, 92].
IIb
IIa
Ib
Ia
III
Voie dabord
Va
Vb IVb
IVa
Tableau 3. Frquences des adnopathies cervicales mtastatiques

dans les carcinomes de la langue mobile [65].
Groupes glanglionnaires
Homolatral (%)
Controlatral (%)
I
II
III
IV
V
supraclaviculaire
37
85
15
4
1
0
6
9
4
1
0
0
Tableau 4. Frquences des adnopathies cervicales mtastatiques

dans les carcinomes de la base de la langue [65].
Groupes glanglionnaires
Homolatral (%)
Controlatral (%)
I
II
III
IV
V
supraclaviculaire
8
88
40
9
12
4
1
31
7
3
2
1
adnopathies atteintes et/ou une rupture capsulaire (R+). Chez les

patients prsentant cliniquement une adnopathie suspecte,
latteinte histologique est objective dans 70 % des cas [64, 92, 100].
Les mtastases viscrales touchent prfrentiellement le poumon
(39 %), le foie, le squelette mais aussi de nombreuses autres
localisations (rein, surrnales, peau). Lanalyse ncropsique de
patients porteurs dun carcinome lingual montre la prsence
dadnopathie mtastatique distance dans 35 % des cas et de
mtastases par voie hmatogne chez 58 % des sujets [14, 98].
Les cancers associs lors de la ncropsie sont prsents chez 15 % des
sujets contre 7 % chez ceux de mme catgorie dge. Ils atteignent
les voies arodigestives suprieures, les bronches, le foie, le tube
digestif [14].
Adnocarcinomes
Les adnocarcinomes sont surtout reprsents par les carcinomes
adnodes kystiques ou cylindromes et les tumeurs
mucopidermodes. Ces deux types de tumeurs ont un pronostic
pjoratif assez voisin.
Autres tumeurs
Les autres tumeurs sont toutes beaucoup plus rares : sarcome
fibroblastique cellules fusiformes, rhabdomyosarcome,
6
La voie dabord tient compte des impratifs dexrse carcinologique

de la tumeur, des adnopathies cervicales, de la stratgie de
reconstruction. La voie endobuccale peut tre simple ou largie selon
diverses commissurotomies labiojugales, dindications rares. Les
voies externes sont nombreuses : voie de Latischevsky et Freund,
voie de Sebileau-Carrega, associe une section labiale infrieure
contournant la houppe mentonnire, voie bimastodienne, voie de
Mac Fee, Lhabitude et lexprience de chaque oprateur
interviennent dans ce choix, mais les incisions avec trifurcation sont
viter [67, 82, 83].
Tumeur primitive de la langue mobile

Une tumeur primitive de la langue mobile peut tre opre par
glossectomie partielle, emportant le quart de lhmilangue mobile,
ou par hmiglossectomie sectionnant la langue mobile sur la ligne
mdiane jusquau V lingual. Les tumeurs plus volumineuses
ncessitent une hmi-pelvi-glossectomie sacrifiant une hmilangue
mobile et une partie du plancher buccal [34]. Une glossectomie totale
de la langue mobile appele aussi glossectomie transversale
antrieure stend jusqu los hyode en profondeur, mais prserve
la base de la langue [67]. Ces deux derniers gestes dexrse peuvent
comprendre une interruption osseuse mandibulaire, imposant alors
une reconstruction complexe.
Tumeur primitive de la base de la langue

Une tumeur primitive de la base de la langue peut tre traite par
buccopharyngectomie transmandibulaire conservatrice ou non vis-vis du ramus mandibulaire, ou par buccopharyngectomie
inframandibulaire, quivalent du pull-through de la cavit orale. Ces
interventions permettent lexrse dune partie ou de la totalit de
la base de la langue [27]. Une basiglossectomie subtotale peut tre
associe une pharyngolaryngectomie si la tumeur envahit
lhypopharynx. Pour une tumeur mdiane, une subglossolaryngectomie emporte une partie de la base de la langue et ltage
supraglottique. Plus lexrse chirurgicale est mutilante pour la base
de la langue, plus la reprise de la dglutition est compromise, quel
que que soit le mode de reconstruction. Une laryngectomie totale ou
une gastrostomie dfinitive peuvent en rsulter [26, 43].
Atteintes ganglionnaires
Vis--vis des aires ganglionnaires cervicales, ltude des atteintes
ganglionnaires mtastatiques (Fig. 3, 4) souligne la frquence de
lenvahissement homolatral des groupes I et II pour les tumeurs de
la langue mobile et des groupes II et III pour celles de la base de la
langue [64, 91]. Lextension controlatrale nest pas exceptionnelle, de
mme que les sauts de relais ganglionnaires anatomiques (skip
metastases). Le curage ganglionnaire cervical uni- ou bilatral peut
tre de diffrents types [82, 83] :
le curage ganglionnaire cervical radical (radical neck dissection)
inclut les groupes ganglionnaires ipsilatraux de I V, le nerf
accessoire, la veine jugulaire interne, le muscle sterno-clidomastodien et sadresse aux mtastases ganglionnaires extensives ;
Tumeur
ulcro-infiltrante
Tumeur
exophytique
CH + Ci
Ci
TT
C () RT +
CH + Ci
TT
-
C () RT +
Ci
CRM (ou CR)+RT CRM (ou CR)+RT
20-627-A-10
le curage ganglionnaire slectif (selective neck dissection) inclut un

ou plusieurs groupes ganglionnaires haut risque datteinte
mtastatique prcoce. Sa conception repose sur la localisation de la
tumeur primitive et le drainage lymphatique anatomique
prfrentiel. Il peut tre supraomohyodien (niveaux I III),
postrolatral (niveaux II V), et/ou central (niveau VI) ;
le curage ganglionnaire cervical peut tre tendu (extended neck
dissection) une structure lymphatique, vasculaire, nerveuse ou
musculaire qui nest pas habituellement intresse par un curage
cervical : une adnopathie rtropharyngienne, le nerf hypoglosse,
une artre carotide [83].
Mthodes de reconstruction
Tumeur
ulcro-infiltrante
CH + Ci
TT
C x (ou CMR)
+RT
Ci (T)
C (ou CMR)+RT
Ci (T)
CRM x (ou CR)

+RT
CRM x (ou CR)

+RT
i T inoprale RT+CT concomitante en aluation
Figure 3
Langue mobile : indications thrapeutiques T1T2 N0 et T1T2 N1-N3 (A)

et T3T4 N0 et T3T4 N1-N3 (B). CH : chirurgie ; RT : radiothrapie externe ; CT : chimiothrapie ; Ci : curiethrapie ; CR : curage radical (CR), radical modifi (CRM), slectif (CS), bilatral (2).
Tumeur
ulcro-infiltrante
Tumeur
exophytique
CH + Ci
RT+Ci
TT
Les mthodes de reconstruction de la langue doivent restaurer

idalement volume, forme, sensibilit et mobilit linguale. La
motricit de la langue mobile est essentielle pour la mastication,
larticulation, lhygine orale et la phase orale de la dglutition.
Volume, forme et mobilit de la base de la langue sont galement
primordiaux pour la phase pharynge de la dglutition prvenant
les fausses routes.
Aprs lexrse dun quart de la langue mobile
CH + Ci
TT
-
Tumeur
exophytique
Il nest pas le plus souvent ncessaire dutiliser un lambeau

distance. Plusieurs mthodes peuvent tre employes : fermeture
primaire, absence de suture et pithlialisation par cicatrisation de
seconde intention, greffe de peau paisse ou confection dun
lambeau muqueux local. Les petits defects de la base de la langue
peuvent bnficier dune suture primaire ou de la translation
postrieure de la langue mobile. Lorsque ces lambeaux locaux
conduisent une distorsion importante de la langue mobile, un
apport tissulaire devient ncessaire, soit par lambeau libre
notamment antbrachial, soit par lambeau pdicul comme le
lambeau de muscle grand pectoral ou de muscle grand dorsal,
souvent volumineux. Le lambeau de peaucier du cou est plus fin et
mallable. Ces lambeaux, une fois cicatriss, tolrent parfaitement
une irradiation postopratoire [78].
Aprs hmiglossectomie
C(
TT
-
TT
) RT+
C(
) RT+
CH + Ci
RT+Ci
CRM (ou CR)

+ RT
CRM (ou CR)

+ RT
Tumeur
ulcro-infiltrante
oprale
Tumeur
non oprale
Aprs glossectomie totale
CH + RT ou Ci
Cx ( )
+RT
TT
CH + RT ou Ci
CRM x (ou CR)

+RT
La mobilit linguale peut tre prserve en utilisant un lambeau

antbrachial bilob, sparant reconstruction du plancher et de la
langue : la finesse de ce lambeau facilite la mobilisation linguale
rsiduelle [78]. Dautres lambeaux libres ont t dcrits pour la
reconstruction linguale : lambeau de jjunum lorigine dune
certaine hyperscrtion muqueuse, lambeau de muscle droit de
labdomen plutt rserv aux glossectomies subtotales, lambeau de
tenseur de fascia lata caractris par sa souplesse [13]. La prservation
de la base de la langue, et la ralisation dune hyomandibulopexie
permettent dobtenir des suites fonctionnelles acceptables [67].
RT+Ci
u
RT+CT
concomitante
(en aluation)
Figure 4
Base de la langue : indications thrapeutiques pour les tumeurs classes

T1T2 N0 et T1T2 N1-N3 (A) et T3T4 N0 et T3T4 N1-N3 (B). CH : chirurgie ; RT :
radiothrapie externe ; CT : chimiothrapie ; Ci : curiethrapie ; CR : curage radical
(CR), radical modifi (CRM), slectif (CS), bilatral (2).
le curage ganglionnaire cervical fonctionnel (modified radical neck

dissection) inclut les groupes ganglionnaires ipsilatraux de I V,
mais pargne le nerf accessoire et/ou la veine jugulaire interne
et/ou le muscle sterno-clido-mastodien. Il est ralis pour des
mtastases ganglionnaires probables ou macroscopiquement
videntes qui ninfiltrent pas ces structures non lymphatiques ;
Sans sacrifice de la mandibule, les lambeaux musculocutans libres

de muscle grand droit de labdomen ou de muscle grand dorsal
peuvent tre proposs. Lorsquune mandibulectomie interruptrice
est effectue notamment au niveau de larc antrieur mandibulaire,
un lambeau libre composite ostocutan de crte iliaque peut tre
ralis. Les prothses mandibulaires sont habituellement peu
satisfaisantes dans ces cas [67].
CHIRURGIE LASER
Le laser CO2 peut tre propos pour le traitement des leucoplasies

prcancreuses de la cavit buccale : douleurs intenses, cicatrisation
lente, parfois rcidive sont observes [99]. Son emploi a t dcrit en
complment dun geste chirurgical dexrse de premire intention
sur les berges de rsection tumorale [10].
CRYOTHRAPIE
Elle utilise de trs basses tempratures pour la destruction in situ

des cellules tumorales. Son dveloppement a t initialement limit
par le manque de fiabilit du contrle de la conglation et les risques
7
20-627-A-10
de lsion des organes de voisinage. Une conglation rapide par de

lazote liquide sous pression, suivie dun rchauffement lent est la
mthodologie la plus ltale pour les cellules tumorales. Malgr des
rsultats intressants pour les carcinomes T1-T2 de la langue, en
association avec un curage ganglionnaire cervical, son application
linguale reste peu dveloppe, en raison de limportance de la
raction inflammatoire locale lorigine de complication
respiratoire [45].
PHOTOTHRAPIE DYNAMIQUE
Elle a pour but la destruction du tissu tumoral en deux tapes : une

molcule photosensibilisante (photofrein) est injecte par voie
sanguine et se concentre dans les cellules malignes ; un rayonnement
lectromagntique laser, de longueur donde 630 nm, provoque une
cytotoxicit slective. Celle-ci est lie la production de radicaux
libres et doxygne singulet. Le traitement laser a donc un effet
photochimique et non thermique. Cette thrapeutique encore peu
dveloppe pourrait viter un traitement chirurgical pour des
tumeurs linguales de petites tailles. La photosensibilisation est leffet
secondaire le plus habituel [36].
RADIOTHRAPIE
Elle est envisage titre exclusif, ou en association. Il faut distinguer

la radiothrapie externe et la curiethrapie. Dans tous les cas, le
retentissement de la radiothrapie sur les glandes salivaires
demande une mise en tat dentaire pralable, une protection par
gouttires plombes des dents et de la mandibule pendant
lirradiation, et une prophylaxie fluore ultrieure, rduisant les
risques dostoradioncrose [76].
Radiothrapie externe
La radiothrapie externe utilise les rayonnements de haute nergie,
issus des acclrateurs linaires. Les rayonnements les plus utiliss
sont des photons X de 4 6 mV, et des rayonnements dlectrons,
dnergie variable. Elle traite localement la tumeur et/ou les
territoires ganglionnaires de drainage. Elle a pour but lirradiation
dun volume cible tumoral macroscopique, palp ou repr par
limagerie ou GTV (gross tumor volume), ainsi que les prolongements
visibles ou invisibles microscopiques dfinissant une zone de
scurit ou CTV (clinical tumor volume) ; la conjonction des deux
volumes prcdents et les paramtres physiques des faisceaux
dirradiation dfinissent un volume trait irradi homogne ou PTV
(planning treatment volume) [11]. La dose pour une tumeur primitive
et/ou une adnopathie en place est de 70 75 Gy en talement
classique (quatre cinq sances et 9 10 Gy par semaine).
Lvolution technologique actuelle des appareils de traitement et de
la dosimtrie soriente vers la radiothrapie de conformation
tridimensionnelle et la modulation dintensit des faisceaux de
rayonnements. La radiothrapie peut tre employe seule ou
potentialise par la chimiothrapie [5]. Elle peut galement intervenir
en association avec la curiethrapie ou une intervention chirurgicale.
Lirradiation postopratoire des aires ganglionnaires
histologiquement envahies (N+) dlivre une dose de 50 Gy (45
55 Gy) en talement classique, avec un surdosage de 10 15 Gy en
cas de rupture capsulaire (R+). Au-del de 45 Gy, le volume irradi,
qui porte sur lensemble des aires ganglionnaires cervicales, est
rduit en arrire pour protger la moelle. Des caches plombs
protgent les zones qui ne doivent pas tre irradies, comme les
arcades dentaires ou le larynx. Lirradiation postopratoire de la loge
dexrse tumorale dlivre une dose de lordre de 45 50 Gy. Une
curiethrapie de barrage , faite pour rduire le risque de rcidive
du lit dexrse tumorale, peut lui tre prfre, dlivrant une dose
quivalente, focalise, en un seul temps, avec mise en place des
vecteurs au cours de lintervention chirurgicale.
La radiothrapie peropratoire (RTPO) est une mthode permettant
lirradiation focalise, au cours dun geste chirurgical, du lit lsionnel
tumoral profond, fort potentiel de rcidive. La RTPO, notamment
applique au carcinome oropharyng localement avanc et infiltrant
8
la base de la langue, dlivre facilement une dose unique de 20 Gy

dans un volume-cible prcis pargnant les tissus sains de voisinage.
Une radiothrapie postopratoire lui est associe si la tumeur est
traite en premire intention [89].
Curiethrapie
La curiethrapie utilise les rayonnements gamma de sources
radioactives, places lintrieur du tissu lsionnel ou sur les berges
de lexrse tumorale. Liridium 192 est le radiolment de choix,
avec une nergie des photons de 380 keV et une demi-vie de
74 jours. Il se prsente sous la forme dun fil de 0,3 0,5 mm de
diamtre, souple et rsistant, trs maniable, scable en cas de besoin
suivant la dimension voulue. La valeur nergtique faible de
liridium 192, et surtout les techniques de prparation non
radioactives, garantissent une radioprotection efficace. La
curiethrapie permet de dlivrer une dose leve dans un petit
volume bien dlimit, de faon continue en quelques jours. La
prparation non radioactive consiste utiliser des vecteurs inertes,
sous la forme de tubes plastiques ou de gouttires vectrices
directement implants dans le volume tumoral. Une dose est ainsi
dfinie dans un volume-cible comprenant le volume tumoral et une
marge de scurit. Pour les tumeurs de la langue mobile, les
meilleurs rsultats sont obtenus lorsque la surface traite est
suprieure de 20 % la surface tumorale [76]. La technique des tubes
plastiques [38, 56, 75] est surtout utilise pour les tumeurs postrieures
de la portion mobile et celles de la base de la langue. La technique
des gouttires vectrices [51], prvoit un espacement prdtermin des
lignes radio-actives pour limplantation. La dcroissance rapide de
la dose au-del du volume trait respecte au mieux les tissus sains
autour de ce volume. Cest une fois vrifies la bonne gomtrie du
montage par limagerie et une dosimtrie cohrente par calcul de
doses informatis [20], que les vecteurs sont chargs avec le matriel
radioactif, en gardant intacte la gomtrie initiale choisie. Le systme
dosimtrique de Paris dfinit les caractristiques du montage des
implants, le nombre de lignes, leur longueur et leur espacement
selon une disposition corrle au volume-cible. Il prvoit
techniquement un bon paralllisme des lignes radioactives, leur
quidistance, leur mme activit linique. Toujours dans ce systme,
la dose est prescrite sur lisodose 85 % de la dose de base. La dose
totale est de lordre de 60 70 Gy. Le dbit de dose est un facteur
dchec sil est trop faible, et un facteur de ncrose sil est trop fort.
Un dbit de dose de 0,3 0,6 Gy/h est recommand [55, 56].
La ncrose est la complication majeure de la curiethrapie, et ne doit
pas tre confondue avec une rcidive tumorale. Les probabilits de
ncrose varient de 5 44 % suivant la dose totale et le dbit de dose.
Cette probabilit de ncrose dpend surtout du dbit de dose, mais
aussi du volume et du sige tumoral (ncrose plus frquente pour
les tumeurs du plancher buccal). La probabilit de contrle local est
significativement lie la dose totale, au dbit de dose et au
diamtre tumoral [56].
La curiethrapie peut tre employe seule ou en association avec
une radiothrapie externe et/ou aprs une intervention chirurgicale
autorisant une irradiation focalise, respectant les tissus sains
(curiethrapie dite de barrage).
CHIMIOTHRAPIE
La chimiothrapie utilise seule a un rle limit dans le traitement

de premire intention des carcinomes de la langue, en dehors des
carcinomes avancs. La meilleure association est la combinaison
5-fluoro-uracile (5FU) et cisplatine. Le taux de rgression tumorale
( 50 %) est plus lev en chimiothrapie noadjuvante quen
chimiothrapie pour rcidive. Aucune amlioration sur la survie na
pu tre dmontre [78]. Dans le cadre dun traitement palliatif, il est
recommand de tester lefficacit dune deux polychimiothrapies.
Les associations de chimioradiothrapie concomitante font
actuellement lobjet de nombreux travaux [58, 84]. Chimiothrapie et
radiothrapie partagent la mme cible principale quest lADN
cellulaire : la chimiothrapie permet de rduire la masse tumorale,
amliorant son oxygnation et donc sa radiosensibilit ; la
chimiothrapie peut modifier et synchroniser la prolifration

cellulaire dans une phase plus radiosensible du cycle comme la
phase G2-M. Les drogues les plus utilises sont les sels de platine, le
5FU, ltoposide, la mitomycine C, les taxanes [5]. Linteraction
rciproque recherche de deux agents antitumoraux correspond
un effet supra-additif, cest--dire suprieur la somme des effets
des deux modalits appliques isolment. Cet effet est au moins
dmontr in vitro pour certaines drogues comme les sels de
platine [87]. La chimiothrapie intra-artrielle (CIA) dlivre in situ une
dose suprieure tout mode dadministration systmique. Le
cathtrisme se fait par voie fmorale (technique de Seldinger) ou
par voie locale carotidienne externe. Les carcinomes de la cavit
buccale sont des indications prfrentielles, car leur vascularisation
est entirement sous la dpendance des collatrales de lartre
carotide externe. Connue depuis 20 ans, la CIA reste une technique
difficile, rserve des quipes entranes. Les rsultats les plus
prometteurs ont t nots soit par CIA dinduction soit par CIA
associe une radiothrapie concomitante [81, 84].
Indications thrapeutiques
et rsultats carcinologiques
Plusieurs tudes rcentes montrent de faon significative
lamlioration du contrle tumoral locorgional par une association
thrapeutique, plutt que par une mthode isole : chirurgie et
radiothrapie externe ou curiethrapie, chimioradiothrapie
concomitante plus rcemment [9, 27, 47, 68].
CARCINOME DE LA LANGUE MOBILE
Indications
ct de la classification TNM, des facteurs de svrit
smiologique et de la comorbidit, lapprciation du caractre
infiltratif de la tumeur est importante pour lindication
thrapeutique [70, 95].
Tumeurs classes T1 T2 N0
Une lsion ulcro-infiltrante est plutt traite chirurgicalement avec
un curage slectif cervical des niveaux I, II et III [1]. Il est homolatral
pour les tumeurs des deux tiers postrieurs de la langue, bilatral
pour celles du tiers antrieur et/ou franchissant la ligne mdiane [49].
En effet, le curage triangulaire supraomohyodien peut mettre en
vidence des mtastases ganglionnaires occultes ou des
microadnopathies mtastatiques dans 30 70 % des cas [8]. Douze
pour cent de ces adnopathies mtastatiques sont en rupture
capsulaire [46]. Une radiothrapie complmentaire peut tre propose
sur la zone dexrse tumorale, si les recoupes chirurgicales sont
pathologiques, par curiethrapie de barrage ou radiothrapie
externe. Les aires ganglionnaires cervicales sont irradies si les
adnopathies sont envahies (N+). Une lsion bien limite et/ou
exophytique est plutt traite par curiethrapie avec un curage
slectif cervical des niveaux I, II et III homolatral, au cours de la
mise en place des tubes-guides ou 6 semaines aprs la
curiethrapie [49, 71]. Une radiothrapie externe complmentaire est
propose sur les aires ganglionnaires si les adnopathies sont
envahies (N+) (Fig. 3).
Tumeurs classes T1 T2 N1-N3
Le traitement est plus volontiers chirurgical, vis--vis de la tumeur
et des aires ganglionnaires dans le mme temps opratoire. La
radiothrapie complmentaire dlivre un surdosage en cas de
rupture capsulaire (R+) des adnopathies ou de recoupes
chirurgicales pathologiques. Une curiethrapie sur la tumeur
primitive est propose si la lsion est bien limite et/ou
exophytique. Un curage ganglionnaire cervical peut tre pratiqu
au cours de la mise en place des tubes guides (Fig. 3).
Tumeurs classes T3 T4 N0 ou N1-N3
Si la lsion est ulcro-infiltrante et oprable, une hmiglossectomie,
une hmi-pelvi-glossectomie ou mme une glossectomie totale
transversale antrieure conservant la base de la langue peuvent tre
20-627-A-10
ralises [26, 34]. Un curage ganglionnaire cervical bilatral est effectu

dans le mme temps en raison de la frquence du franchissement de
la ligne mdiane et de lextension ganglionnaire bilatrale (Fig. 3).
La radiothrapie complmentaire sadresse la zone dexrse
tumorale par curiethrapie de barrage ou radiothrapie externe
postopratoire. Les aires ganglionnaires cervicales sont irradies si
les adnopathies sont mtastatiques (N+). Si la lsion T3 est limite
et/ou exophytique, une curiethrapie tumorale peut tre associe
un curage ganglionnaire cervical bilatral au cours de la mise en
place des tubes-guides. La radiothrapie externe sadresse
secondairement aux aires ganglionnaires cervicales envahies (N+).
Si le malade est inoprable pour des raisons gnrales ou locales,
une chimioradiothrapie concomitante ou une radiothrapie externe
seule est indique.
Rsultats thrapeutiques
Chirurgie
La chirurgie tumorale et ganglionnaire exclusive de premire
intention a t une option thrapeutique retenue par certains pour
le traitement des carcinomes de la langue mobile [34] : une rcidive
locale a t observe chez 15 % des patients avec une rsection
tumorale limite , cest--dire infrieure 1 cm, et 9 % chez ceux
avec une rsection suffisante, cest--dire suprieure ou gale 1 cm.
Le taux dchec locorgional a t de 27 %. La survie spcifique
5 ans a t de 85 % [34].
Chez les patients oprs dune tumeur T1-T2 N0 de la langue
mobile, la rcidive rgionale varie de 24 % 47 % si aucun geste
ganglionnaire nest effectu, contre 4 % 9 % si un curage
homolatral slectif intressant les niveaux I, II et III est ralis [8, 19,
98]
. Ce curage de principe amliore la survie spcifique 5 ans de
86 % versus 55 % [98]. Les mtastases ganglionnaires de niveau IV
chez les patients porteurs dun carcinome T1-T3 N0 de la langue
mobile ne dpassent pas 4 % [41].
Radiothrapie
Dans une srie de tumeurs T1 T2 traites par curiethrapie
exclusive [53, 54], le contrle local 5 ans a t de 87 %. La survie
spcifique 5 ans a t de 90 % pour les T1 et de 71 % pour les T2
( 3 cm). Dans une autre srie de tumeurs T2 [75], la curiethrapie
exclusive a permis un contrle local de 89,8 % et une survie
spcifique 5 ans de 62,2 %. Le volume tumoral et laspect
macroscopique (tumeur infiltrante versus exophytique) sont des
facteurs pronostiques classiques pour les indications et rsultats de
la curiethrapie. la dose optimale de 65 70 Gy, le contrle local
est meilleur pour des tumeurs exophytiques. Une dose totale
optimale et un dbit de dose de 0,3 0,6 Gy/h donnent un bon
contrle local pour un minimum de risque de ncrose secondaire [2,
55, 74]
. Dans ces conditions, la curiethrapie des tumeurs T1 T2 permet
dobtenir respectivement un contrle local dans 86 % et 80 % des
cas [54, 71].
Il a longtemps t prconis pour les tumeurs T2 une association
radiothrapie externe et curiethrapie. Du fait dune insuffisance des
doses de la curiethrapie (30 Gy ou moins), les taux de rcidive
locale ont t suprieurs 50 % [49]. Pour des tumeurs T2 N0, ont t
compars un traitement par curiethrapie exclusive (70 Gy) et une
association de radiothrapie externe (45 Gy) plus curiethrapie [75].
Le taux de contrle local 5 ans a t de 89,8 % dans le groupe
trait par curiethrapie seule, contre 50,6 % dans le groupe trait
par lassociation (p = 0,00002). Le taux de survie spcifique 5 ans a
t respectivement de 62,2 % et de 34,7 %. Ces rsultats ont t
confirms dans une tude plus rcente : le taux de contrle local
5 ans a t de 65 %, suprieur pour la curiethrapie exclusive (82 %)
par rapport la radio-curiethrapie (50 %, p < 0,001) [71].
Association chirurgie-radiothrapie
La survie 5 ans pour les tumeurs T2 a t de 61 % aprs chirurgie,
complte de radiothrapie en cas datteinte ganglionnaire
histologique ou de recoupes limites , avec 24 % dchecs
9
20-627-A-10
locorgionaux ; la survie a t de 53 % aprs curiethrapie,

complte 6 semaines aprs par un curage ganglionnaire de principe
avec 27 % dchecs locorgionaux. Ces deux modalits ne montrent
pas de diffrence significative, dans la mesure o les patients
bnficiant de curiethrapie ont t classs N0 ou N1 [49].
Vis--vis de tumeurs avances de la langue mobile T3 T4 plus ou
moins tendues au plancher buccal, les associations exrse
tumorale et ganglionnaire suivie de radiothrapie complmentaire
permettent dobtenir une survie spcifique 5 ans de 44 % [90].
Lamputation de la totalit de la langue mobile est possible en
premire intention ou en rattrapage, prservant la base de la langue
et le larynx [26, 67]. Les taux de survie globale 3 et 5 ans sont
respectivement de 38 % et 22 %. Globalement, quelles que soient les
associations thrapeutiques curatives de premire intention pour les
carcinomes de la langue mobile, la survie spcifique 5 ans est de
57 %, avec un dcs en rapport avec la tumeur dans 43 % des cas.
Les mtastases distance apparaissent pour 10 % des patients, et
21 % ont un deuxime carcinome des voies arodigestives
suprieures ou des bronches [90].
CARCINOME DE LA BASE DE LA LANGUE
Indications
Plusieurs facteurs locorgionaux sont prendre en compte
galement pour lindication thrapeutique : le stade TNM, le
caractre infiltrant ou non de la tumeur, le dficit fonctionnel
potentiel dune exrse chirurgicale de la base de la langue [101].
Radiothrapie et curiethrapie sadressent prfrentiellement des
tumeurs limites de la base de la langue classes T1 T2. Pour les
lsions plus importantes, lassociation radiochirurgicale reste
lindication prfrentielle. Actuellement, les stratgies de radiochimiothrapie concomitante sont en cours dvaluation.
Tumeurs classes T1 T2 N0
Si la lsion est ulcro-infiltrante, une buccopharyngectomie
transmandibulaire ou inframandibulaire peut tre propose, en
association avec un curage slectif homolatral des niveaux I V.
Des microadnopathies mtastatiques sont retrouves chez 61 % des
patients classs N0 [27]. Une radiothrapie complmentaire peut tre
dlivre sur la zone dexrse tumorale par curiethrapie de
barrage ou radiothrapie externe postopratoire. Les aires
ganglionnaires cervicales sont irradies en cas datteinte
mtastatique (N+). Pour une lsion bien limite et/ou exophytique,
une association de radiothrapie externe et curiethrapie sur la
tumeur peut tre ralise, avec un curage slectif homolatral au
cours de la mise en place des tubes-guides [40, 85] . Les contreindications carcinologiques dune curiethrapie basilinguale sont
reprsentes par une extension tumorale en dessous de los hyode,
lespace pr-piglottique, au sillon amygdaloglosse, la mandibule
ou la paroi postrieure du pharynx [31] (Fig. 4).
Tumeurs T1 T2 N1-N3
Lattitude est la mme que prcdemment vis--vis de la tumeur.
Un curage radical modifi ou radical est pratiqu, avec une
radiothrapie complmentaire en cas datteinte mtastatique (N+).
Le curage est bilatral si ladnopathie est controlatrale (palpable
ou dcele par limagerie) ou si la tumeur infiltre la ligne mdiane [27,
43]
. Ainsi, un curage controlatral est effectu pour 41 % des patients.
Une atteinte ganglionnaire mtastatique (N+) est prsente dans 84 %
des adnopathies homolatrales, 47 % des adnopathies
controlatrales [27].
Tumeurs T3 T4 N0 ou N1-N3
Si la lsion est ulcro-infiltrante et oprable, une
buccopharyngectomie transmandibulaire est associe un curage
slectif de niveaux I V, radical modifi ou radical. Le curage est
bilatral si les critres prcdents sont retrouvs [27, 43] . Une
radiothrapie complmentaire peut tre dlivre sur la zone
10
dexrse tumorale par curiethrapie de barrage , radiothrapie

peropratoire et/ou radiothrapie externe postopratoire. Les aires
ganglionnaires cervicales sont irradies en cas datteinte
mtastatique (N+). Pour une tumeur non oprable, une association
de radiothrapie et curiethrapie est possible, ou une
radiochimiothrapie concomitante (Fig. 4).
Rsultats thrapeutiques
Tumeurs classes T1 T2
Pour le traitement de 136 tumeurs dont 55 T1-T2 et 81 N0-N1, une
tude rtrospective [35] a compar trois modalits thrapeutiques :
une irradiation externe seule avec une dose mdiane de 71 Gy, une
irradiation externe avec curiethrapie dlivrant respectivement
50 Gy et 30 Gy, et une exrse chirurgicale suivie dune irradiation
externe dlivrant 55 Gy. Le taux de contrle local 5 ans a t de
19 % pour le premier groupe, de 39 % pour le second et de 32 %
pour lassociation radiochirurgicale. La survie spcifique 3 ans a
t respectivement de 33 %, 66 % et 72 %. Le traitement de
41 patients porteurs de tumeurs classes T1 T2 a privilgi
lassociation radiothrapie externe et implantation diridium
192 pour les patients N0. Le contrle local pour les lsions T1 a t
de 85 %, et de 71 % pour les T2. Le meilleur contrle local a t
observ pour des doses dlivres suprieures ou gales 75 Gy. La
survie sans rcidive 5 ans a t de 50 % [17].
Housset et al. (1987) ont rapport galement leur exprience du
traitement de 110 tumeurs de la base de la langue classes T1 T2,
soit par chirurgie suivie dirradiation, soit par irradiation externe
suivie de curiethrapie, soit par irradiation externe exclusive [38].
Lchec local a t observ deux fois plus souvent chez les patients
traits par irradiation externe exclusive par rapport aux deux autres
mthodes. Ce rsultat explique que la survie 5 ans est de 50 %
pour les mthodes de traitement associatives par rapport 30,5 %
pour lirradiation externe seule. Lassociation curiethrapieradiothrapie externe pour des tumeurs T1 T2 basilinguales, bien
limites et/ou exophytiques avec curage celluloganglionnaire lors
de la mise en place des cathters de curiethrapie, donne des taux
de survie globale 3 et 5 ans respectivement de 57 % et 38 % [85]. Le
contrle local peut tre performant : seulement sept rcidives locales
sur 68 patients majoritairement T1 T2 traits par Harrison en
1998 [31]. Les tumeurs T1 T2 traites soit par chirurgie, soit par
radiothrapie ont un taux global de contrle local 5 ans
respectivement de 83 et 89 % [101].
Tumeurs classes T3 T4
Pour les tumeurs basilinguales de stade avanc, le traitement par
irradiation exclusive avec chirurgie de rattrapage en cas dchec, a
montr des rsultats trs mdiocres [7, 57, 58]. Les dcs sont lis
lchec local (58 %), les maladies intercurrentes (15 %), les mtastases
(10 %) ou un deuxime cancer (8 %). La survie et le contrle tumoral
locorgional dpendent de trois facteurs prdictifs en analyse
multivarie : avant tout, la rgression tumorale en fin dirradiation
(p = 0,0001), dans une moindre mesure, lge et le stade de la tumeur.
Les tumeurs T3-T4 basilinguales bnficient dun taux de contrle
local de 79 % si une association chirurgie et radiothrapie
postopratoire est effectue, contre 55 % avec la radiothrapie
seule [101].
Lassociation chirurgie et radiothrapie externe complmentaire
autorise une survie globale et spcifique 5 ans respectivement de
49 % et 56 %. La survie spcifique 5 ans est de 58 % pour les
tumeurs T3 et seulement 30 % pour les tumeurs T4. Les associations
thrapeutiques offrent en rgle un meilleur contrle locorgional que
les modalits thrapeutiques isoles : lassociation chirurgie et
radiothrapie permet un contrle locorgional dans 76 92 % des
cas, par rapport une radiothrapie autorisant un contrle
locorgional pour 47 55 % des patients [27, 47].
Le traitement chirurgical de premire intention sur le site tumoral
basilingual impose une rsection mandibulaire dans 14 % des cas et
une laryngectomie totale dans 20 % des cas [43]. Bien que lexposition
chirurgicale soit juge correcte, les marges de rsection sont

pathologiques dans 25 % des cas [43] . Aussi, la radiothrapie
intraopratoire (20 Gy) sur le lit dexrse basilinguale, comme la
curiethrapie de barrage, permet un complment de dose leve
dans un volume-cible prcis et haut risque de rcidive. La
tolrance est excellente [89].
Vis--vis des tumeurs basilinguales trs volues, une glossectomie
totale associe une laryngectomie totale a t propose, avec une
irradiation externe complmentaire. Les taux de survie globale 3 et
5 ans obtenus sont respectivement de 51 et 41 % [86].
RSULTATS DES THRAPEUTIQUES PALLIATIVES
ET/OU DE LA CHIMIOTHRAPIE
La place de la chimiothrapie en association avec la radiothrapie a

t largement tudie au cours de ces 20 dernires annes.
Lassociation 5FU-cisplatine est apparue comme la combinaison la
plus efficace en termes de rgression tumorale, mais son utilisation
comme chimiothrapie noadjuvante na pas montr damlioration
sur la survie : la comparaison radiothrapie conventionnelle et la
mme irradiation prcde dune chimiothrapie ne dmontre
aucune diffrence ni sur la survie ni sur le contrle locorgional de
la tumeur linguale [7, 78]. Actuellement, les mta-analyses montrent
que lassociation de radio-chimiothrapie concomitante [5] apparat
comme lapproche la plus prometteuse : le travail randomis de
Calais (1999) a compar chez les patients porteurs dune tumeur
oropharynge volue de stades III et IV, une radiothrapie
conventionnelle (70 Gy en 35 fractions) et la mme irradiation
associe de faon concomitante une chimiothrapie de 5FU
cisplatine (trois cycles de 4 jours) : la survie globale et la survie
spcifique 3 ans ont t respectivement pour le traitement
concomitant versus la radiothrapie isole de 51 % contre 31 % et
42 % contre 20 % [9]. Des rsultats de CIA dinduction ont t
rapports par lessai de lOrganisation europenne de recherche sur
le traitement des cancers (EORTC) [81] ayant inclus 222 patients, et
comparant chirurgie demble versus chirurgie prcde de CIA
(vincristine-blomycine) : aucune diffrence de survie na t retenue
pour les carcinomes de loropharynx, en revanche pour les
carcinomes de la cavit buccale, la survie globale mdiane a t de
7 ans pour le bras exprimental de CIA versus 3 ans. Les rsultats
prliminaires de la CIA-radiothrapie concomitante avec du
cisplatine forte dose pour des carcinomes volus font tat de 77 %
de contrle local 3 ans, au prix dune toxicit locale importante [84].
RSULTATS DES TRAITEMENTS DE RATTRAPAGE
Les rcidives locorgionales des patients traits pour un carcinome

de la cavit buccale surviennent prcocement : 95 % apparaissent les
deux premires annes, dont 85 % la premire anne. Aprs lchec
dune radiothrapie premire (55 % des patients traits par
radiothrapie externe seule, 30 % par curiethrapie, 15 % par une
association radiothrapie externe-curiethrapie), 47 patients porteurs
dune tumeur de la langue mobile rcidive ont bnfici dune
chirurgie de rattrapage, avec ncessit dune reconstruction par un
lambeau myocutan de grand pectoral dans un cas sur deux : 17 %
des oprs ont prsent une complication postopratoire, 62 % une
poursuite volutive locorgionale. Cinquante-trois pour cent des
dcs sont directement en rapport avec le carcinome lingual. La
survie spcifique 5 ans a t de 43 % [103]. Lors dune rcidive locale,
ou dun deuxime cancer de la base de la langue, traiter en zone
irradie, chez des sujets non oprables, une irradiation de rattrapage
a t propose avec curiethrapie par implantation diridium 192 en
deux temps, permettant un contrle local de 37,5 % pour un taux de
ncrose ne dpassant pas 16 % [37] . Aprs glossectomie totale,
prservant la base de la langue, la survie 3 ans des patients oprs
en premire intention est significativement meilleure, avec 49 %
contre 30 % pour les patients oprs aprs chec de lirradiation [67].
Facteurs pronostiques
La classification TNM associe aux facteurs de comorbidit permet
dtablir un pronostic clinique au moment du diagnostic [80]
(Tableaux 5 , 6).
20-627-A-10
Tableau 5. Symptomatologie clinique des carcinomes de la langue

mobile et rpercussions sur la survie [63] (pronostic).
Symptmes
Valeur p
Dysphagie
Odynophagie
Tumfaction cervicale
Trismus
Perte de poids
Maladie priodontale
Otalgie
(p significatif < 0,05)
0,00060
0,00072
0,00232
0,01021
0,04649
0,58220
0,24238
Tableau 6. Classification clinique TNM des carcinomes de la langue

mobile et survie [63] (pronostic).
Paramtres
Valeur p
T1, T2 versus T3, T4

N>0
Mtastases distance (M)
(p significatif < 0,05)
0,09479
0,0035
0,00001
TUMEUR
Laspect macroscopique tumoral apparat comme un lment

important : le contrle locorgional 2 ans est de 84 % si la tumeur
basilinguale est exophytique, contre 58 % si elle est ulcro-infiltrante
(p = 0,04) [10]. Les facteurs de risque tumoraux proprement dits
associent le caractre infiltratif de la tumeur, linvasion histologique
diffuse et les marges de rsection en dessous de 5 mm [42, 95]. La
prsence dune limite de rsection pathologique, ou proche de
linfiltration carcinomateuse, est corrle une augmentation de la
rcidive locale (p < 0,003), mme si la survie globale est identique.
En revanche, une infiltration carcinomateuse rduit significativement
la survie (p < 0,01) [95].
Pour les tumeurs de la base de la langue irradies, lanalyse
multivarie dmontre plusieurs facteurs de mauvais pronostic vis-vis du contrle locorgional et de la survie : une rgression tumorale
incomplte la fin de lirradiation (p < 0,0001), un ge infrieur
45 ans (p < 0,01), le stade tumoral T (p < 0,03), la prsence dun
carcinome peu diffrenci ou indiffrenci (p < 0,045) [7].
Sur le plan pidmiologique, lge, la taille tumorale et
lenvahissement ganglionnaire mtastatique sont associs un
mauvais pronostic [18]. Nanmoins, lge seul ne doit pas constituer
un facteur dcisionnel thrapeutique pour les patients porteurs dun
carcinome des voies arodigestives suprieures [3].
ADNOPATHIES
Le status ganglionnaire cervical est lun des facteurs pronostiques

les plus importants au moment du diagnostic. La forte incidence
des mtastases ganglionnaires occultes est souligner : chez les
patients sans adnopathie cervicale palpable suspecte (N0), 17 %
classs T1 dveloppent une mtastase ganglionnaire (N+), 45 %
classs T2 et 86 % classs T3-T4. Il est donc licite deffectuer un
curage ganglionnaire cervical de principe chez les patients N0 [62].
Lextension ganglionnaire avec rupture capsulaire (N+ R+) est le
facteur prdictif le plus significatif vis--vis dune rcidive rgionale
et/ou de mtastases distance. La survie spcifique et la survie
globale est de 65 % et 50 % pour les patients N+ R-, versus 48 % et
30 % pour les patients N+ R+. De ce fait, une optimisation
thrapeutique pourrait tre propose chez les patients haut risque,
comme une radio-chimiothrapie concomitante postopratoire [66].
TRAITEMENT
Le risque de rcidive locale chez les patients oprs aprs lchec

dune irradiation est significativement plus important que chez les
patients oprs en premire intention : 35,5 % contre 7,4 % (p = 0,024)
pour les tumeurs T3 et T4 de la langue mobile [67].
11
20-627-A-10
Rsultats fonctionnels
et qualit de vie
Le rsultat fonctionnel idal post-thrapeutique est lobtention dune
dglutition et dune locution normales. En fait, de nombreux
patients traits prsentent des troubles de lune ou de lautre
fonction : un tiers des malades rapportent, lors dun
autoquestionnaire, des difficults dlocution, et presque un sur deux
des difficults de dglutition, quel que soit le traitement [78].
La rsection du quart de la langue mobile est lorigine de trouble
de llocution mais gne peu la dglutition. La reconstruction par
lambeaux de faible paisseur pour les tumeurs T1-T2 permet de
conserver une meilleure mobilit linguale quune simple fermeture.
Une propulsion basilinguale dficiente, consquence dune rsection
chirurgicale extensive de la base de la langue, est lorigine de
fausses routes graves. Nanmoins, chez les patients oprs en
premire intention dune rsection partielle de la base de la langue,
73 % ont un rgime alimentaire normal, 81 % une locution
comprhensible et 80 % peuvent manger en public [25].
Les analyses rtrospectives de patients traits par radiothrapie
externe, curiethrapie basilinguale et curage ganglionnaire cervical
auraient des rsultats fonctionnels plus favorables que les patients
oprs. Ces rsultats ne sont pas confirms dans un travail
comparatif de patients oprs et non oprs dun carcinome de la
base de la langue : aucune diffrence statistique nest observe tant
sur le plan fonctionnel que vis--vis de la qualit de vie,
classification TNM quivalente, en raison de limportance de la
fibrose et de la xrostomie aprs radiothrapie [73].
Des analyses prospectives sont ncessaires pour juger des diffrences

de rsultats fonctionnels entre les traitements dassociation radiochirurgical et les stratgies de prservation dorgane [27].
Aprs amputation totale de la langue mobile prservant la base de
la langue pour des tumeurs T3-T4 plus ou moins tendues au
plancher antrieur et bnficiant dune reconstruction par lambeaux,
75 % des patients ont une voix socialement utilisable et une
alimentation satisfaisante, surtout si le traitement est effectu en
premire intention [67].
La glossectomie totale associe ou non une laryngectomie totale et
une radiothrapie postopratoire demeure une option
carcinologiquement valable, mais permet galement une certaine
qualit de vie sociale et familiale chez des patients motivs et
entours [86].
Conclusion
Lpidmiologie ne montre pas de diminution vritable des cancers de la
langue en Europe. Les campagnes de prvention contre les risques
alcoolotabagiques doivent donc rester actives. Les indications
thrapeutiques refltent de multiples tendances : si les tumeurs de
petites tailles peuvent tre traites de faon quivalente par la
radiothrapie ou la chirurgie, le traitement des lsions plus
volumineuses fait appel le plus souvent une association radiochirurgicale. La place de la chimiothrapie reste valuer. Dans tous les
cas, la prsence dadnopathies cervicales mtastatiques est un facteur
primordial de mauvais pronostic.
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13

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 20-627-A-10 (2004)

Mots-cls : Cancer de la langue ; Chirurgie de la langue ; Radiothrapie ; Curiethrapie ; Chimiothrapie

Anatomie clinique de la langue

La langue est un organe musculomuqueux qui occupe la plus

copula est lorigine de la base de la langue, le tuberculum

La langue comprend deux parties : la langue mobile orale, et la base

J.-M. Prades (Professeur la facult)

SQUELETTE OSTOFIBREUX DE LA LANGUE

Il est form de los hyode, impair, mdian hauteur de la 4e

Dix-sept muscles constituent la langue : huit pairs et symtriques,

veine satellite de lartre linguale. De nombreuses valvules sont

Drainage lymphatique de la langue. 1. Triangle de Bclard : os hyode,

Elle est forme dun pithlium pavimenteux, stratifi, non

Trs dveloppe, elle est sous la dpendance de lartre linguale

La langue est draine par deux rseaux veineux superficiels et

Les lymphatiques de la pointe de la langue se drainent vers les

Linnervation motrice est assure par le nerf hypoglosse (XII),

Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et

Biologie tumorale et carcinogense

gne p53 est un gne suppresseur de tumeur. Il est impliqu dans

Les symptmes de dbut dun cancer de la langue peuvent tre

Des adnopathies cervicales sont notes dans prs de 75 % des cas,

Le bilan dextension locorgionale et distance permet une

analyse de la topographie tumorale. Elles donnent des arguments

Tableau 1. Classification TNM [34] (UICC, 1997).

Tx : la tumeur primitive nest pas valuable

raison de limprcision anatomique de lextension tumorale

Les lsions prcancreuses sont dfinies comme des altrations

Foyers ganglionnaires cervicaux

ADP jugulaires suprieures, en avant du nerf accessoire (XI)

ADP jugulaires moyennes au-dessus du muscle omohyodien (MOM)

ADP jugulaires infrieures infra omohyodiennes en avant (IVa) et en

ADP du triangle post, suprieures (au-dessus du ventre infrieur du

ADP du compartiment central : paratrachale, prithyrodienne,

Lrythroplasie est beaucoup moins frquente que la leucoplasie. Elle

Si les tumeurs bnignes linguales sont le plus souvent conjonctives,

schwannome malin, angiosarcome de Kaposi, mlanome malin,

Lobjectif dune chirurgie curatrice est lexrse tumorale avec une

Tableau 3. Frquences des adnopathies cervicales mtastatiques

Tableau 4. Frquences des adnopathies cervicales mtastatiques

adnopathies atteintes et/ou une rupture capsulaire (R+). Chez les

La voie dabord tient compte des impratifs dexrse carcinologique

Tumeur primitive de la langue mobile

Tumeur primitive de la base de la langue

CRM (ou CR)+RT CRM (ou CR)+RT

le curage ganglionnaire slectif (selective neck dissection) inclut un

CRM x (ou CR)

CRM x (ou CR)

i T inoprale RT+CT concomitante en aluation

Langue mobile : indications thrapeutiques T1T2 N0 et T1T2 N1-N3 (A)

Les mthodes de reconstruction de la langue doivent restaurer

Il nest pas le plus souvent ncessaire dutiliser un lambeau

CRM (ou CR)

CRM (ou CR)

Aprs glossectomie totale

CRM x (ou CR)

La mobilit linguale peut tre prserve en utilisant un lambeau

Base de la langue : indications thrapeutiques pour les tumeurs classes

le curage ganglionnaire cervical fonctionnel (modified radical neck

Sans sacrifice de la mandibule, les lambeaux musculocutans libres

Le laser CO2 peut tre propos pour le traitement des leucoplasies

Elle utilise de trs basses tempratures pour la destruction in situ

de lsion des organes de voisinage. Une conglation rapide par de

Elle a pour but la destruction du tissu tumoral en deux tapes : une