G51303

MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA
Maestra en Gerencia en Salud

para el Desarrollo Local
postgrados
rea biolgica
Organizacin y redes en salud

Texto Gua
3 crditos
Ciclo III
Autor:
Ruilova LilIa Dora
La Universidad Catlica de Loja
www.utpl.edu.ec
Asesora virtual
Organizacin y redes en salud

Ruilova LilIa Dora
Texto Gua
UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA
CC 4.0, CC BY-NY-SA
Diagramacin, diseo e impresin:
EDILOJA Ca. Ltda.
Telefax: 593-7-2611418
San Cayetano Alto s/n
www.ediloja.com.ec
edilojainfo@ediloja.com.ec
Loja-Ecuador
Primera Edicin
ISBN fsico 978-9942-26-016-1
Primera Edicin
ISBN digital 978-9942-25-113-8
La versin impresa y digital han sido acreditadas bajo la licencia Creative

Commons 4.0, CC BY-NY-SA: Reconocimiento-No comercial-Compartir igual;
la cual permite: copiar, distribuir y comunicar pblicamente la obra, mientras se
reconozca la autora original, no se utilice con fines comerciales y se permiten
obras derivadas, siempre que mantenga la misma licencia al ser divulgada. https://
creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.es
Noviembre, 2016
2. Indice
TEM PGINA
3. Introduccin....................................................................................... 5
4. Bibliografa.......................................................................................... 7
4.1. Bibliografa Bsica....................................................................... 7
4.2. Bibliografa Complementaria................................................. 7
5. Orientaciones generales para el estudio.............................. 10
6. Proceso de enseanza aprendizaje para el logro
de competencias............................................................................. 13
6.1. Competencias genricas de la UTPL................................. 13
6.2. Planificacin para el trabajo del alumno.......................... 14
6.3. Sistema de evaluacin del mdulo..................................... 17
6.4. Orientaciones especficas para el aprendizaje
por competencias........................................................................ 19
Unidad 1. Organizacin de las redes de salud...................... 19
1.1. Propsito de la Redes Integradas de los
Servicios de Salud....................................................................... 19
1.2. Desafos de la fragmentacin de los Servicios
de Salud............................................................................................ 21
1.3. Las Redes Integradas de los Servicios de Salud.......... 30
1.4.
Los Atributos Esenciales de las Redes
Integradas de Servicios de Salud........................................ 35
1.5. Hoja de Ruta para el Desarrollo de las Redes
Integradas de los Servicios de Salud................................. 49
Autoevaluacin 1 ................................................................................ 52
Unidad 2. Red pblica y complementaria de salud............ 55
2.1. Generalidades................................................................................ 55
2.2. Marco Legal del MSP.................................................................. 56
2.3. Conceptos Bsicos...................................................................... 57
2.4. Estructuracin y Articulacin de la Red........................... 58
2.5. Modelo de Gestin de la Red................................................. 59
2.6. Proceso de Planificacin de la RED.................................... 74

Autoevaluacin 2 ................................................................................ 80
Unidad 3. Subsistema de referencia, derivacin,
contrarreferencia y referrencia inversa................ 83
3.1. Generalidades................................................................................ 83
3.2. Objetivos.......................................................................................... 84
3.3. Definiciones.................................................................................... 85
3.4. Proceso de referencia, derivacin y derivacin
comunitaria..................................................................................... 92
3.5. Proceso de contrarreferencia................................................ 98
3.6. Referencia inversa....................................................................... 99
3.7. Flujo de referencia, derivacin, contrarreferencia,
referencia inversa y transferencia........................................ 100
3.8. Monitoreo y evaluacin............................................................. 100
Autoevaluacin 3 ............................................................................... 104
Unidad 4. Tarifario de prestaciones para el sistema
nacional de salud............................................................ 106
4.1. Generalidades sobre el tarifario............................................ 106
4.2. Organizacin del Tarifario........................................................ 108
Autoevaluacin 4 ............................................................................... 125
7. Solucionario....................................................................................... 127
8. Referencias bibliogrficas........................................................... 129
TEXTO GUA: ORGANIZACIN Y REDES EN SALUD
3. Introduccin
El proceso de construccin de un sistema pblico de salud
incluyente en el Ecuador, que eleve los estndares de acceso
y equidad, ha requerido de importantes transformaciones,
algunas alineadas con tendencias internacionales de organismos
destinados a la bsqueda conjunta del desarrollo humano de
los pases ms necesitados de nuestro continente. Una de estas
transformaciones es precisamente la organizacin de la red
sanitaria, que nos permita superar la fragmentacin tradicional
del sistema, de organizarnos adecuadamente para hacer frente
a los problemas crnicos de salud, dndole prioridad a la
atencin primaria, como fundamento de la atencin integral en
salud propuesta en el Plan de Desarrollo de la Nacin.
Por esta razn se incluye en el tercer ciclo de la malla de la
Maestra de Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, el Mdulo
denominado Organizacin y Redes de Salud, el cual consta de
tres crditos y aborda en un contexto general el estudio de las
nociones terico conceptuales que sustentan el tema de redes
de salud, generadas en otros pases y en el Ecuador a lo largo
de los ltimos aos. As como, la aplicabilidad en la prctica
que cada profesional de la salud debe hacer en su ejercicio
diario, en cualquier mbito en donde ejerza su profesin. Por
esa razn, con el estudio de este mdulo el estudiante, estar
en capacidad de analizar sobre la aplicabilidad y validez de
los fundamentos tericos aqu expuestos y su relacin con las
diferentes realidades sanitarias en cada localidad.
El texto gua consta de cuatro unidades. La primera aborda la
organizacin de los servicios de salud, incluyendo su propsito,
el desafo de la fragmentacin de los servicios, el estudio de las
redes integradas, los atributos esenciales de las redes integradas
y la hoja de ruta para el desarrollo de las mismas. En la segunda
unidad se estudia la red pblica y complementaria de salud, sus
generalidades, el marco legal, los conceptos bsicos, as como
su estructuracin y articulacin. Incluye tambin el modelo de
gestin y el proceso de planificacin de la red.
Maestra en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local
Con toda esta base, en la tercera unidad usted estudiar las

generalidades, los objetivos y definiciones del subsistema de
referencia, derivacin, contra referencia y referencia inversa. Se
incluye todo lo relacionado con estos procesos y el flujo, para
finalmente estudiar el monitoreo y la evaluacin.
Por ltimo, en la cuarta unidad usted realizar el anlisis del
Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud,
que le servir de herramienta para realizar el planillaje de las
prestaciones como Gerente de una unidad de salud.
Espero que el presente texto gua cumpla con el objetivo de
conducirle en el estudio de este mdulo, facilite su autoaprendizaje
y estimule su deseo de incrementar sus conocimientos con
base en la investigacin permanente. El reto est planteado y
depende de cunto usted, est dispuesto a dar con su esfuerzo
y responsabilidad. Los resultados se evidenciarn muy pronto
en el aporte que usted d desde su lugar de trabajo al cambio
de la salud del pas.
Universidad Tcnica Particular de Loja
4. Bibliografa
4.1. Bibliografa Bsica

Ruilova, D. (2016). Texto Gua de Organizacin y Redes de

Salud. Editorial UTPL. Loja-Ecuador.
El texto gua constituye la base para su aprendizaje en este
mdulo, contiene el insumo terico para los conocimientos
que usted necesita para resolver las necesidades de salud
en cuanto al manejo de las redes de Salud en su lugar de
trabajo y en el pas. As mismo le ayudar en la organizacin
de su autoaprendizaje. El contenido es el producto de la
experiencia de la autora y de la recopilacin de importante
bibliografa cientfica de otros pases, de la Organizacin
Panamericana de la Salud la normativa del Ministerio de
Salud Pblica del Ecuador.
4.2. Bibliografa Complementaria

Ministerio de Salud Pblica. (2013). Manual Operativo Red

Nacional Integrada de Servicios de Salud, Red Pblica
de Salud- Red Privada Complementaria. Recuperado
de
http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/
downloads/2013/07/DOCBASERED100613.pdf
El documento contiene toda la informacin del Sistema
de Salud Ecuatoriano, la construccin de la Red Nacional
Integrada de Servicios de Salud, detalla desde el diseo
de red que surge desde la oferta, desde lo que el sistema
sabe hacer y ofrecer, a un diseo de red, que se origina en
las necesidades de las personas que incorpora la medicina
ancestral y alternativas; desde la demanda, incorporando
al usuario en el proceso de cambio.
Ministerio de Salud Pblica. (2014). Subsistema de

Referencia, Derivacin, Contrareferencia, Referencia
inversa y Transferencia del Sistema Nacional de Salud.
Norma Tcnica. Edicin general: Direccin Nacional de
Normatizacin. Quito-Ecuador. Recuperado de https://
aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/
documentosDirecciones/dnn/archivos/Norma%20
T%C3%A9cnica%20Subsistema%20de%20Referencia%20
y%20Contrareferencia.pdf
Este documento contiene los instrumentos necesarios para
la implementacin, ejecucin y control del subsistema de
referencia, derivacin, contrareferencia, referencia inversa
y transferencia por niveles de atencin y complejidad
evidencia la necesidad del Sistema Nacional de Salud
de permitir el acceso inmediato de la comunidad, la
continuidad de la atencin en los niveles de mayor
complejidad. La efectividad en la aplicacin de este
Subsistema permite mejorar la produccin del primer nivel,
as como el uso racional y ptimo de los recursos, bajo el
enfoque de Atencin Primaria de Salud y Promocin de la
Salud, que tiene como punto fundamental que el Primer
Nivel de Atencin sea la puerta de ingreso al SNS.
El SNS del Ecuador, con la implementacin y funcionamiento
del Subsistema de referencia, derivacin, contrareferencia,
referencia inversa y transferencia en la atencin a los
usuarios, fortalece y consolida la Red Pblica Integral de
Salud (RPIS).
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. (2014). Tarifario

de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, QuitoEcuador. Recuperado de https://aplicaciones.msp.gob.
ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/
archivos/TARIFARIO.pdf
Este documento contiene el Tarifario de Prestaciones del
Sistema Nacional de Salud que es un instrumento tcnico/
herramienta, que permite regular y estandarizar el sistema
de compensacin econmica por los servicios de salud,

que constituyen la Red de Servicios, que se intercambian
entre los subsistemas, favoreciendo la interaccin entre
instituciones pblicas, y entre estas y las instituciones de
salud privadas, en el marco constitucional vigente en el
Plan Nacional del Buen Vivir, en otras leyes y reglamentos
del sector de la Salud Ecuatoriano.

OPS. (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud:

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas. (Nro. 4). Recuperado
de
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_
docman&task=doc_view&gid=145&Itemid=307
Este documento se lo selecciona porque contiene
informacin terica de mucha importancia para fortalecer
los conocimientos del estudiante, permite obtener
el aprendizaje de las experiencias de otros pases de
Amrica, en la implementacin de las Redes de Servicios
para mejorar la calidad de la atencin sanitaria y atender
las necesidades reales de la poblacin
5. Orientaciones generales para el

estudio
Tomando como base las recomendaciones didcticas del modelo
educativo de la Universidad Tcnica Particular de Loja para
estudios de cuarto nivel impartidos en la modalidad a distancia,
a continuacin se presentan las recomendaciones generales
para el estudio independiente, que le sern de utilidad para que
usted alcance los aprendizajes planteados en el mdulo. Tenga
en cuenta lo siguiente:

El texto gua tiene como finalidad el aprendizaje de los

contenidos relacionados con las Redes de Salud, por lo
que gran parte de su contenido abarca el anlisis complejo
de temas que requerirn su reflexin desde la realidad
local donde usted labora.
En el texto gua, encontrar informacin bsica actualizada

de los contenidos, sin embargo, procure complementar el
estudio con la bibliografa complementaria, donde ubicar
experiencias de implementacin de Redes en otros pases
con algunas similitudes al nuestro.
Como ya usted conoce por la vivencia que tuvo en los

primeros mdulos, los estudios a distancia requieren
de un proceso de autoaprendizaje organizado y de
cumplimiento disciplinado. En ese sentido, le recomiendo
que planifique adecuadamente su tiempo para cubrir todas
las actividades que contempla el mdulo. Adicionalmente
considere disponer de todos los recursos necesarios para
cumplir a cabalidad con los objetivos propuestos. Le
sugiero destinar una hora diaria como mnimo al estudio
de la temtica tratada y al desarrollo de los ejercicios
prcticos y dems tareas.
Cuando se disponga a estudiar, busque un sitio tranquilo

con las condiciones fsicas y ambientales necesarias para
10
facilitar su aprendizaje. Evite la acumulacin innecesaria

de trabajo para los ltimos das antes de su presentacin
o las evaluaciones a distancia.

Haga uso de las herramientas de comunicacin disponibles

en el aula virtual para comunicarse con su tutor y con
sus compaeros. Recuerde que todos podemos ensear
y aprender de los dems. Su tutor estar dispuesto a
apoyarle en su avance hacia el alcance de sus metas de
aprendizaje.
Haga uso del sitio web www.utpl.edu.ec donde podr

acceder a diferentes herramientas TIC disponibles como el
EVA, biblioteca virtual, entre otras, diseadas para facilitar
la investigacin y la interaccin con el profesor tutor y
otros estudiantes.
No se espera que cada concepto, teora o enfoque tratado

en este texto gua sea memorizado literalmente. Los
estudios de cuarto nivel si bien exigen conocer y dominar
la base terica, deben generar en los alumnos el sentido de
anlisis crtico fundamentado, que se cristalice en la toma
de decisiones acertadas y en la generacin de productos
ptimos desde cada una de las ubicaciones en las que se
encuentre.
Haga nfasis en la resolucin de las actividades y ejercicios

de autoevaluacin que se encuentran al final de cada
unidad. Si por alguna circunstancia surgieran dudas o
encuentra dificultades, vuelva a revisar el material de apoyo
y profundice en otras fuentes de consulta recomendadas.
El desarrollo de la evaluacin a distancia requiere de la

realizacin de una lectura comprensiva y crtica del texto
gua de estudio y del texto bsico. Si durante el proceso
encuentra algn impedimento o surgen inquietudes de
cualquier ndole, no dude en solicitar la asistencia del
profesortutor a travs del entorno virtual de aprendizaje
(EVA), correo electrnico o por va telefnica.
11
Desde el inicio, cultive el hbito de revisar con frecuencia

la planificacin para el trabajo autnomo del alumno,
en donde constan las competencias a desarrollar, las
actividades e indicadores de aprendizaje que le guiarn a
lo largo de todo el bimestre.
12
6. Proceso de enseanza
aprendizaje para el logro de
competencias
6.1. Competencias genricas de la UTPL

Vivencia de los valores universales del humanismo de

Cristo
Orientacin a la innovacin y a la investigacin
Pensamiento crtico y reflexivo.
Trabajo en equipo
Compromiso en Implicacin Social
Comportamiento tico
13
14
Competencias
especficas del
mdulo
Analiza la
organizacin de
las Redes de
Salud y los
mecanismos de
funcionamiento
de la red Pblica
y
complementaria
de los servicios
de salud en el
Ecuador.
Competencias
especficas de la
Titulacin
Desarrolla habilidades
propias de un gestor en
salud, que permitan un
conocimiento y reflexin
de la realidad de la salud
local y nacional,
enmarcadas en el modelo
de atencin integral de
salud.
1.4. Los atributos

Participacin en foro de aprendizaje
virtual.
esenciales de las
Redes Integradas de
Lectura analtica de todos los
los Servicios de Salud
contenidos sugeridos.
1.5. Hojas de Ruta para
Bsqueda independiente de otras
el desarrollo de las
fuentes de informacin relacionadas
redes integradas de
con el tema.
servicios de salud
1.3. Las Redes Integradas

de los Servicios de
Salud
1.2. Desafos de la
fragmentacin de los
Servicios de Salud.
Elaboracin de un ensayo con abordaje

crtico de los cambios e iniciativas en el
entorno y el quehacer de los servicios
de salud local, adems, Identifica la
relacin de estos cambios con otros
que suceden en el contexto
internacional, nacional.
Elaboracin de una sntesis con los

elementos que puede aportar desde el
contexto local, para ayudar a superar
los desafos y la fragmentacin del
sistema de salud
UNIDAD 1. Organizacin
de las redes de salud
1.1. Propsito de las
Redes Integradas de
los servicios de Salud
Actividades de aprendizaje
Contenidos
6.2. Planificacin para el trabajo del alumno
Esquematiza las
hojas de ruta para
el desarrollo de las
redes integradas
de salud.
Identifica los
atributos
esenciales de las
redes integradas
de los servicios de
salud.
Explica los
mecanismos de
coordinacin de
las redes
integradas de
salud.
Analiza los
desafos de la
fragmentacin de
los servicios de
Salud.
Analiza el
propsito de las
redes integradas
de salud.
Indicadores de
aprendizaje
4 horas de
interaccin y
8 horas de
autoestudio
Semana 1
UNIDAD 1
Tiempo de
dedicacin
Competencias
especficas del
mdulo
Analiza la
organizacin de
las Redes de
Salud y los
mecanismos de
funcionamiento
de la red Pblica
y
complementaria
de los servicios
de salud en el
Ecuador.
Aplica los
mecanismos
propios del
sistema de
referencia,
derivacin contra
referencia y
referencia
inversa, con
criterio
fundamentado y
sentido crtico.
Competencias
especficas de la
Titulacin
Desarrolla habilidades
propias de un gestor en
salud, que permitan un
conocimiento y reflexin
de la realidad de la salud
local y nacional,
enmarcadas en el modelo
de atencin integral de
salud.
Fortalece las habilidades

gerenciales de
planificacin y
administracin de
servicios de salud con una
visin prospectiva y de
calidad, que considere los
procesos de cambio y
modernizacin en la
gestin de las
organizaciones del sector
salud, asegurando
decisiones acertadas
acordes a los diferentes
niveles de complejidad de
las Unidades de Salud.
15
3.5. Proceso de contra

referencia
3.4. Proceso de
referencia, derivacin
y derivacin
comunitaria.
3.3. Definiciones
3.2. Objetivos
3.1. Generalidades
UNIDAD 3. Subsistema
de referencia, derivacion,
contrarrefencia y
referencia inversa

con el tema.

Participacin en chat acadmico, foro

de aprendizaje y videocolaboracin.
Elaboracin de un ensayo donde

aborde el rol de los gerentes de
servicios de salud en los diferentes
niveles de organizacin del susbistema
y las principales debilidades y
amenazas que es necesario superar
para lograr los objetivos de la Red a
nivel local y nacional?

con el tema.

UNIDAD 2. Red publica y Elaboracin de una representacin

complementaria de salud visual que destaque el modelo de
gestin de la red, sus objetivos y la
2.1. Generalidades
intervencin que se requiere desde la
2.2. Marco Legal
gerencia de los servicios de salud, para
que dicho modelo pueda
2.3. Conceptos bsicos
implementarse correctamente.
2.4. Estructuracin y
Asimismo, el papel del gerente de alto
Articulacin de la Red nivel (contexto nacional), as como a
2.5. Modelo de Gestin de nivel medio y operativo en las unidades
de salud.
la Red
Participacin en la wiki, en chat
2.6. Proceso de
planificacin de la red acadmico y en videocolaboracin.
Contenidos
Implementa los
procesos de
referencia,
derivacin y
derivacin
comunitaria.
Aplica el proceso
de planificacin de
la Red
Reconoce el
modelo de gestin
de la Red
Diferencia la
estructuracin y
articulacin de la
red pblica y
complementaria
de salud
Argumenta los
fundamentos
conceptuales y
legales de la red
pblica y
complementaria
de salud.
Indicadores de
aprendizaje
4 horas de
interaccin y
8 horas de
autoestudio
por cada
semana
Semanas 4 y
5
UNIDAD 3
4 horas de
interaccin y
8 horas de
autoestudio
por semana
Semanas 2 y
3
UNIDAD 2
Tiempo de
dedicacin
16
Utiliza
correctamente el
Tarifario de
Prestaciones
para el Sistema
Nacional de
Salud en
Desarrolla la capacidad de
comprensin y anlisis de
los fenmenos
econmicos de la salud, y
disear y ejecutar
proyectos de inversin
4.2. Organizacin del

Tarifario
4.1. Generalidades
Lectura analtica de los contenidos

sugeridos.
Participacin en chat acadmico.
Identificacin de las fortalezas,

debilidades, oportunidades y amenazas
de la aplicacin del tarifario el contexto
local
UNIDAD 4. Tarifario de
Aplicacin del tarifario en un
procedimiento mdico en su rea
prestaciones para el
sistema nacional de salud laboral
Contenidos
TOTAL: 96 HORAS
TOTAL DE HORAS 32 HORAS DE INTERACCIN Y 64 HORAS DE TRABAJO AUTNOMO.
Se dedican 4 horas de interaccin y 8 horas de autoestudio por cada semana
Dedicadas al acompaamiento para la evaluacin a distancia y evaluacin presencial
Semanas 7 y 8
Competencias
especficas del
mdulo
Competencias
especficas de la
Titulacin
Maneja el Tarifario
de Prestaciones
para el Sistema
Nacional de Salud
Indicadores de
aprendizaje
4 horas de
interaccin y
8 horas de
autoestudio
Semana 6
UNIDAD 4
Tiempo de
dedicacin
6.3. Sistema de evaluacin del mdulo
Trabajo de
ensayo
x
x
Parte
objetiva
Cumplimiento, puntualidad,
responsabilidad
Esfuerzo e inters en los
trabajos
Respeto a las personas y a
las normas de comunicacin
Contribucin en el trabajo
colaborativo y de equipo
Presentacin, orden y
ortografa
Emite juicios de valor
argumentadamente
Dominio del contenido
Investigacin (cita fuentes

de consulta)
Aporta con criterios y
soluciones
Anlisis y profundidad en el
desarrollo de temas
PORCENTAJE
Puntaje
Estrategia
de
aprendizaje
Habilidades
Creatividad e iniciativa
Conocimientos
Atoevaluacin a
distancia
Interaccin
en el EVA
Evaluacin presencial
Comportamiento tico
Competencia: criterio
Actitudes
2. Heteroevaluacin
Parte de
ensayo
1. Autoevaluacin *
Formas de evaluacin
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
30%
30%
10%
30%
30
puntos
30
puntos
10
puntos
30 puntos
TOTAL
100 puntos
Para aprobar el mdulo se requiere obtener un puntaje mnimo de 70/100 puntos, que
equivale al 70%.
ADAPTADO DE ORIENTACIONES GENERALES PARA LA ELABORACIN DE GUAS
DIDCTICAS UTPL-ECTS EN LA MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA (UTPL, 2014)
Seor estudiante:
Tenga presente que la finalidad de la valoracin cualitativa
es principalmente formativa.
17
Cada una de las 4 unidades planteadas en el mdulo, tiene

actividades en lnea a travs del EVA, que tienen una calificacin
total de 10 puntos. Usted debe asumir la responsabilidad de
llevar el control y mejora de su propio aprendizaje, mediante el
reconocimiento de sus progresos y debilidades, la reflexin del
proceso y su correspondiente retroalimentacin al concluir el
estudio de cada unidad.
Se ha planificado para cada unidad preguntas que le ayudan a
autoevaluar su aprendizaje, deben de ser contestadas y verificar
su respuesta con el solucionario que se encuentra en la parte
final. De igual manera se tendra una tarea semanal que deber
subir al EVA con el fin de que vatya desarrollando su propuesta
de intervencin.
La evaluacin a distancia, valorada sobre 30 puntos, constituye
una estrategia de aprendizaje que ser entregada al finalizar
el bimestre, que es el tiempo destinado para el abordaje del
componente educativo.
La evaluacin presencial tiene como fin valorar el logro de
aprendizaje de cada maestrante. Se realizar en las fechas
programadas por la direccin de postgrados y constar de una
prueba escrita.
18
6.4. Orientaciones especficas para el aprendizaje

por competencias
Unidad 1.
Organizacin de las redes de salud
Esta unidad le ubica en la Organizacin, funcionamiento y

resultados de las Redes de Salud, la participacin de los servicios
de salud pblicos y privados y cmo estas redes benefician a los
ciudadanos en su estado de salud. Para estudiar los contenidos
con atencin, tenga en cuenta que durante su formacin de
cuarto nivel como Gerente en Salud, debe construir aprendizajes
que le permitan visualizar y comprender el maravilloso espacio
de su mbito de trabajo.
Asimismo, considere que como profesional de salud usted
tiene la oportunidad de brindar su contribucin significativa
con la respuesta intelectual y tcnica, como actor de la Red de
Salud. Ahora bien, por ser un tema complejo, de actualidad con
enfoques e interpretaciones diversas, le recomiendo que no se
limite a la visin presentada en el texto gua. Al contrario, le
sugiero que analice crticamente toda la documentacin oficial
del Ministerio de Salud y con base en ello, se forme su propia
definicin de la Red y del resto de los procesos tratados aqu.
1.1.
Propsito de la Redes Integradas de los Servicios

de Salud
De acuerdo con la OPS (2010), las Redes Integradas de Servicios

de Salud (RISS) deberan tener como propsito, contribuir
al desarrollo de Sistemas Sanitarios Basados en la Atencin
Primaria en Salud (APS), y por ende, a la prestacin de servicios
ms accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica,
y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
Asimismo, en la publicacin Redes integradas de Servicios de
Salud (RISS) (OPS, 2010), un Sistema de Salud Basado en la
APS admite:
19
Un enfoque amplio de la organizacin y operacin de

los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar
el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al
tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del
sistema. Un sistema de salud basado en la APS est
conformado por un conjunto de elementos estructurales
y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el
acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables
para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin
integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone
nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el
primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las
familias y comunidades como base para la planificacin y
la accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un
slido marco legal, institucional y organizativo, adems de
recursos humanos, econmicos y tecnolgicos adecuados
y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin
y gestin en todos los niveles del sistema para lograr
calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos
activos con el fin de maximizar la participacin individual
y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de
esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para
abordar otros determinantes de la salud y la equidad. p16
De igual manera, la OPS considera que las RISS son la forma
operativa ms importante de la aplicacin de la APS en los
servicios de salud, ayudando a materializar requerimientos
esenciales del sistema, entre los que destacan, la cobertura y
el acceso universal, la atencin integral, integrada y continua,
la organizacin y gestin ptima de los servicios, la orientacin
familiar y comunitaria y la accin intersectorial. Para ayudarle
en la comprensin de lo antes indicado, a continuacin en la
Fig. 1 se hace referencia a una ilustracin presente en el mismo
documento de la OPS, arriba citado, en donde se representan
los valores, principios y elementos esenciales de un Sistema de
Salud Basado en la APS.
20
Primer contacto
Acceso y cobertura
universal
Acciones
intersectoriales
Respuesta a
necesidades de
salud
Intersectorialidad
Recursos
adecuados y
sostenibles
Recursos
humanos
apropiados
Atencin integral,
integrada
Participacin
Sostenibilidad
Derecho a
nivel de
salud mas
alto posible
Solidaridad
Justicia Social
Organizacin y
Gestin
Orientacin familiar y
comunitaria
Orientacin a
la calidad
Responsabilid
ad y rendicin
de cuentas
Promocin y
prevencin
Atencin
apropiada
Mecanismos de
participacin
Polticas y
programas
proequidad
Marco legal e
institucional
Figura 1. Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de

Salud basado en la APS. Adaptada de OPS. (2010). p. 19.
1.2. Desafos de la fragmentacin de los Servicios de

Salud
La OPS menciona que los sistemas de salud de las Amricas se
caracterizan por altos niveles de segmentacin y fragmentacin.
Enfatizando y explicando que la fragmentacin es una causa
importante que conlleva al bajo nivel de desempeo de los
servicios y sistemas de salud. Usted debe conocer que la
fragmentacin puede generar por s misma, o asociada con otros
factores: dificultades en el acceso a los servicios, prestacin de
servicios de baja calidad tcnica, uso irracional e ineficiente de
los recursos disponibles, aumento innecesario de los costos
de produccin y poca satisfaccin de los usuarios con los
servicios recibidos. As mismo la mencionada fragmentacin
puede ser la consecuencia de la accin de otros factores
que la causan (ej. financiamiento insuficiente que impide la
prestacin de servicios integrales), o puede ser un factor que
21
incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan

negativamente sobre el desempeo general del sistema, esto es
comn en los sistemas de salud de Latinoamrica y por lo tanto
en Ecuador (ej. la duplicacin de exmenes de laboratorio que
conlleva a un incremento innecesario de los costos, los que a su
vez disminuyen el nivel de financiamiento del sistema), le invito
a observar la relacin entre la fragmentacin y el desempeo de
los servicios de salud en la figura 2 .
Figura 2. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los

servicios de salud.
Tomada de OPS. (2010). p. 22
La OPS en el texto Redes Integradas de Servicios de Salud:

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas sostiene que la fragmentacin
de los servicios de salud se manifiesta de mltiples formas en los
distintos niveles del Sistema de Salud. Haciendo notar que en el
desempeo general del sistema, la fragmentacin se manifiesta
como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios
de atencin, duplicacin de los servicios y la infraestructura,
22
capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados

en el sitio menos apropiado, en especial en los hospitales; es
importante que usted analice como esto incide en los servicios
que usted conoce en su localidad. Se puede mencionar algunos
ejemplos que incluyen la baja capacidad de resolucin del
primer nivel de atencin, el uso de servicios de urgencia para
tener acceso a la atencin especializada, con lo cual se evita la
consulta ambulatoria, la admisin de pacientes a los hospitales
cuyos casos pueden ser resueltos en forma ambulatoria o la
prolongacin de la estada en los hospitales para dar de alta
a los enfermos con problemas sociales; lo cual perjudica a los
usuarios que asisten a los diferentes servicios de salud del
sistema pblico.
En algunas experiencias de las personas que utilizan el sistema
de salud, mencionan que la fragmentacin se expresa como
falta de acceso a los servicios, prdida de la continuidad de la
atencin y que no coincide la oferta de los servicios de salud con
las necesidades de los usuarios. Algunos ejemplos puntuales
comprenden la demanda reprimida, las listas de espera, las
derivaciones tardas, etc.
Cabe mencionar que en encuestas realizadas (en diferentes
pases) por la OPS a diferentes actores de la salud, la
fragmentacin de los servicios de salud es percibida como
un problema grave, tanto por los prestadores de servicios
del primer nivel de atencin, como por los de la atencin
especializada. En las mencionadas encuestas, el 22% de
los encuestados del primer nivel de atencin y 35% de los
prestadores de la atencin especializada consideran que los
sistemas de referencia y contra referencia entre los niveles de
la atencin funcionan adecuadamente. Con respecto al sitio de
la atencin, los encuestados sealaron que cerca del 52% de
los pacientes hospitalizados podran haberse tratado fuera del
entorno hospitalario. Aun cuando el desafo de la fragmentacin
de los servicios de salud es comn en la mayora de los pases
de la Regin, su magnitud y sus causas principales son distintas
dependiendo de cada situacin. Sin embargo cabe sealar a
las siguientes como causas principales de fragmentacin y que
23
se las puede considerar como transversales a la mayora de los

pases latinos y entre ellos Ecuador:
1.
Segmentacin institucional del sistema de salud;
2.
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta

los niveles de atencin;
3.
Predominio de programas focalizados en enfermedades,

riesgos y poblaciones especficos (programas verticales)
que no estn integrados al sistema de salud;
4.
Separacin extrema de los servicios de salud pblica de

los servicios de atencin a las personas;
5.
Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado

de episodios agudos y la atencin hospitalaria;
6.
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;
7.
Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los

recursos;
8.
Deficiencias en la definicin de roles, nivel de competencias,

mecanismos de contratacin y disparidades en los salarios
del personal de salud;
9.
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos

de pago de servicios;
10.
Conductas de la poblacin y de los proveedores de

servicios que son contrarias a la integracin o por lo menos
dbil integracin;
11.
Trabas jurdicas y administrativas; y
12.
Prcticas de financiamiento de algunos organismos de

cooperacin/donantes internacionales que promueven los
programas verticales.
24
Actividad recomendada:
Ya que usted ha analizado los contenidos
anteriores:
Elabore una sntesis con los elementos que usted
considera puede aportar desde su contexto
local, para ayudar a superar los desafos y la
fragmentacin del sistema de salud.
Cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud
Segn los datos de la OPS, en la regin se evidencia una
disminucin de las tasas de fertilidad, aumento de la expectativa
de vida y el envejecimiento de la poblacin, son importantes
cambios demogrficos que inciden fuertemente sobre el perfil
epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la demanda de
los servicios de salud, usted como maestrante debe analizar los
datos de los diversos pases, comparar esos datos y establecer
sus propias conclusiones. Al referirnos al envejecimiento de la
poblacin, este conlleva a un aumento de las patologas crnicas
y de la comorbilidad propias del grupo etario que tambin pone a
prueba la capacidad de respuesta de los servicios actuales. Vale
mencionar que el aumento de la prevalencia de enfermedades
crnicas requiere de una adecuada y oportuna integracin entre
el cuidado del primer nivel de atencin y el de especialidad
que permita dar respuesta a las necesidades de la poblacin.
Muchos sistemas como el Ecuatoriano, enfrentan la coexistencia
de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (ej.
enfermedades contagiosas y la malnutricin), al mismo tiempo
que enfrentan desafos tales como el VIH/SIDA, enfermedades
nuevas (Chincungunya, gripe AH1N1, Zika, etc), estilos de vida
poco saludables, y el incremento de la violencia, accidentes y
problemas mentales.
Es importante resaltar que actualmente los ciudadanos ejercen
sus derechos, que constan en la Constitucin de los Estados y
demandan servicios de mayor calidad que se ajusten ms a sus
preferencias individuales y grupales, demandan por ejemplo una
25
cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes

ms cercanos a su hogar y que est accesible las 24 horas
del da, lo cual es justo. La mayora de las personas tienen, un
mayor acceso a informacin sobre salud a travs del internet.
Lo mencionado conlleva a las organizaciones prestadoras de
servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada y auto
referenciada, hacia una actitud ms abierta a la participacin
ciudadana y al cuidado centrado en las personas.
Los prestadores de servicios actualmente ofertan nuevos
avances tecnolgicos como: mtodos de tamizaje, terapia
gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga invasiva mnima,
trasplante de rganos, tecnologa de imgenes, y telesalud, etc.
que permite al usuario escoger la institucin de salud a la que
puede acudir, tanto en lo pblico como privado.
Un tema comn en los pases los sistemas de salud
latinoamericanos es el dficit de personal de salud calificado,
problemas de inadecuacin de los perfiles profesionales y
laborales para adaptarse a los cambios del perfil epidemiolgico
y los avances tecnolgicos; adems existe inequidad en la
distribucin geogrfica de los recursos humanos en salud,
particularmente en las zonas rurales y ms aisladas.
Como en todos los espacios, en materia de salud si bien la
globalizacin, trae consigo oportunidades de intercambio de
informacin, tambin aumenta los riesgos de transmisin de
enfermedades contagiosas.
Vale mencionar que problemas de orden ms amplio como las
crisis humanitarias causadas por conflictos de variada intensidad
(desplazamiento de refugiados), el calentamiento global, el
deterioro severo del ambiente, tienden a generar demandas
nuevas y abruptas que fcilmente pueden causar el colapso en
la oferta de los servicios de salud existentes.
En todos los pases latinoamericanos existe, de otra manera,
desconfianza en los servicios de salud pblicos, lo que conlleva
a realizar esfuerzos amplios de modernizacin y reforma de los
Estados que buscan, entre otras cosas, un uso ms eficiente y
26
racional de los recursos pblicos, realizar la rendicin de cuentas

por parte del Estado y una mejor regulacin de los sectores
pblico y privado.
Dando una mirada retrospectiva, las reformas sectoriales
especialmente de los aos ochenta y noventa no consideraron
las caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien
tendieron a adoptar modelos estandarizados y centrados
en cambios financieros y de gestin, en la desregulacin del
mercado laboral, la desconcentracin, y la promocin de la
competencia entre los distintos proveedores y aseguradoras de
la salud. Estas reformas tampoco promovieron la articulacin
de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus
interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios
de salud.
Actualmente la tendencia es, que las diferentes instituciones
de salud se complementen e interrelacionan como una forma
de mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la
atencin de salud. As en los pases latinoamericanos hay varias
experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en
especial en pases como Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Colombia
y Ecuador, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de
redes de servicios. Otros pases de Amrica Latina y el Caribe
estn adoptando polticas similares para organizar sus servicios
de salud, tal como se presenta en la tabla 1.
En base a lo mencionado anteriormente, usted puede ver un
resumen que consta en la tabla siguiente, que le permite aclarar
conceptos.
27
Tabla 1. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin

de servicios de salud en pases de Amrica Latina y
el Caribe.
Pas
Iniciativa
Argentina
(a)
Ley de
Creacin del
Sistema
Federal
Integrado de
Salud
Bolivia (b)
Red Municipal
de Salud
Familiar
Comunitaria
Intercultural y
Red de
Servicios
Brasil (c)
Ms Salud:
Derecho de
Todos 20082011
Chile (d)
Redes
asistenciales
basadas en la
atencin
primaria
Ley de
creacin del
El Salvador
Sistema
(e)
Nacional de
Salud
28
Objetivo
Lograr la integracin armnica de las
partes que componen el sistema de
salud, bajo una coordinacin adecuada,
en una red que obedezca a un plan
nacional y responda con racionalidad
y eficacia a las necesidades de la
poblacin, medidas a partir de la
elaboracin de un mapa sanitario.
Establecer redes de establecimientos
de salud de primer, segundo y tercer
nivel, que puedan pertenecer a uno o
varios municipios, articulados y
complementados con la medicina
tradicional, en el marco de la
interculturalidad y la estructura social
en la gestin de salud.
Integrar las acciones de promocin,
prevencin y asistencia en una
perspectiva amplia de atencin a la
salud, recuperando el papel de
inductor del Gestor Federal, de modo
de articular la organizacin de redes
de salud con una perspectiva de
modelo de desarrollo orientado hacia
la equidad en su dimensin personal y
territorial.
Desarrollar redes de salud a travs del
diseo
de
polticas
para
su
coordinacin y articulacin, que
permitan satisfacer las necesidades de
salud de la poblacin usuaria, en el
marco de los objetivos sanitarios, con
equidad, respeto de los derechos y
dignidad de las personas.
Establecer un modelo de organizacin
de los establecimientos de salud de
los miembros del sistema en redes
funcionales para la prestacin de
servicios de salud a la poblacin en
condiciones de calidad, equidad y
continuidad.
Pas
Iniciativa
Guatemala
(f)
Modelo
coordinado de
atencin en
salud
Mxico (g)
Integracin
funcional del
sistema de
salud
Per (h)
Lineamientos
para la
conformacin
de redes
Modelo de red
Repblica de los
Dominicana servicios
(i)
regionales de
salud
Trinidad y
Tobago (j)
Experiencia de
la Autoridad
de Salud de la
Regin del
Este
Sistema
Nacional
Uruguay (k)
Integrado de
Salud
Objetivo
Ejecutar un modelo de atencin
integral entre el Ministerio de Salud
Pblica y Asistencia Social y el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social
para la prestacin del Paquete de
Servicios Bsicos en los Departamentos
de Escuintla y Sacatepquez. Esta
experiencia dur solamente hasta el
ao 2003.
Propiciar la convergencia (de los
servicios de salud) y la portabilidad
(del seguro de salud) entre distintas
instituciones del sector tales como la
Secretara de Salud, el Instituto
Mexicano del Seguro Social, Petrleos
Mexicanos y el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado.
Promover la formacin de redes
plurales de proveedores, de entidades
pblicas renovadas y privadas con
servicios acreditados y categorizados,
fomentando la competencia, eficacia,
eficiencia y calidad en la atencin de
toda la poblacin, sin exclusiones.
Crear formas organizativas y de
funcionamiento
del
modelo
de
atencin que tiendan a prestar
servicios de una manera ms racional
e integral, tomando como punto de
partida a la familia y la relacin de sta
con los procesos sociales.
Crear una red integrada de servicios
de salud entre los establecimientos de
atencin primaria (policlnicos y
centros de salud) y el Hospital Sangre
Grande.
Implementar un modelo de atencin
integral basada en una estrategia
sanitaria comn, polticas de salud
articuladas, programas integrales y
acciones de promocin, proteccin,
diagnstico
precoz,
tratamiento
oportuno, recuperacin y rehabilitacin
de la salud de los usuarios, incluidos
los cuidados paliativos.
29
Pas
Venezuela
(l)
Ecuador
Iniciativa
Red de salud
del Distrito
Metropolitano
de Caracas
Red Pblica
Integral de
Salud
Objetivo
Reorientar el modelo de atencin
basada en las necesidades de calidad
de vida y salud de la poblacin y
dirigido a la estructuracin de redes
de salud integradas con respuestas
regulares, suficientes, oportunas y
equitativas a estas necesidades,
asegurando universalidad y equidad.
Promover e implementar mecanismos
para el acceso universal de la poblacin
a servicios de calidad, equitativos,
gratuitos y eficientes optimizando la
organizacin y gestin en todos los
niveles de atencin del Sistema
Nacional de Salud
Fuente: OPS. (2010). p. 28
1.3. Las Redes Integradas de los Servicios de Salud

Ahora que usted tiene claro, cules son las definiciones de
integracin de servicios y de servicios de salud integrales, es el
momento de pasar a ver la definicin de las Redes Integradas
de Servicios de Salud, tambin llamadas Sistemas Organizados
de Servicios de Salud, Sistemas Clnicamente Integrados u
Organizaciones Sanitarias Integradas.
Concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes
modalidades
La OPS plantea que el concepto de servicios de salud integrales
no es nuevo, sin embargo su significado puede tener mltiples
interpretaciones y usos. La diversidad de interpretaciones
explica en parte las dificultades para comprender su significado,
intercambiar experiencias, elaborar propuestas para la accin
y evaluar los avances. En respuesta a esta situacin, la
Organizacin Mundial de la Salud, ha propuesto la siguiente
definicin de servicios de salud integrales:
como la gestin y prestacin de servicios de salud de forma
tal que las personas reciban un continuo de servicios de
30
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin

de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a
travs de los diferentes niveles y sitios de atencin del
sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo
largo del curso de vida (OMS 2008).
Por otra parte, el concepto de continuidad de la atencin se
refiere a como las personas experimentan el nivel de integracin
de los servicios, y puede definirse como:
el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de
la salud son experimentados por las personas como coherentes
y conectados entre s en el tiempo, y son congruentes con sus
necesidades y preferencias en salud (Hagerty JL, y otros, 2003,
citado por OPS, 2010).
Ahora que usted conoce a que se refiere la integracin de los
servicios, pasaremos a definir lo que son los servicios de salud
integrales. Esta definicin es amplia y se puede expresar como
un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas
para un determinado grupo poblacional (ej. la estrategia
de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia, AIEPI); como sitios de atencin multipropsito (ej.
clnicas multipropsito); como integracin entre prestadoras
y aseguradoras de salud (SOAT Ecuador); como integracin
entre los servicios de salud del Ministerio de Salud, la Seguridad
Social, ISFA, ISPOL en Ecuador; y como integracin entre
distintos sectores de la economa (ej. complementariedad
pblico-privada, coordinacin con servicios sociales, etc.).
La OPS menciona que, la integracin puede tener tambin
distintas modalidades de integracin tales como la integracin
horizontal, la integracin vertical, la integracin real y la
integracin virtual, estos conceptos de integracin constan en
la siguiente tabla:
31
Tabla 2. Conceptos de integracin horizontal, vertical, real y

virtual.
Concepto
Integracin
horizontal*
Definicin
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en la misma fase
del
proceso
de
produccin de servicios.
Integracin
vertical*
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en distintas fases
del
proceso
de
produccin de servicios.
Integracin
real**
Es
la
mediante el
propiedad
todas las
sistema
unificada de
Integracin
virtual**
Comentarios
Ejemplos de este tipo de
integracin
son
las
consolidaciones, fusiones
y servicios compartidos
de un mismo nivel de
atencin.
Ejemplos de este tipo de
integracin
son
los
vnculos de los hospitales
con
grupos
mdicos,
centros
de
ciruga
ambulatoria y agencias de
cuidados en el hogar.
Existe integracin vertical
hacia adelante, es decir
hacia el paciente o el
usuario,
e
integracin
vertical hacia atrs, es
decir hacia suministros
tales como compaas de
equipamiento mdico e
insumos. Adems, existe la
posibilidad
de
la
integracin vertical con la
aseguradora de la salud.
integracin
control y la
directa de
partes del
(propiedad
los activos).
Integracin a travs de
relaciones,
y
no
la
propiedad de los activos,
como
medio
para
colaborar dentro de los
componentes
de
un
sistema.
Modalidad
que
utiliza
contratos,
acuerdos,
alianzas
estratgicas,
afiliaciones, o franquicias,
las cuales simulan los
beneficios de la propiedad
de los activos. Este tipo de
integracin
puede
coexistir con la propiedad
de los activos.
Fuente: OPS. (2010). p. 32
32
Ahora que usted tiene claro, cuales son las definiciones de

integracin de servicios y de servicios de salud integrales, es el
momento de pasar a ver la definicin de las Redes Integradas
de Servicios de Salud. Tambin llamados Sistemas Organizados
de Servicios de Salud, o Sistemas Clnicamente Integrados, u
Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden definirse como:
una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos
para prestar, servicios de salud equitativos e integrales
a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir
cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el
estado de salud de la poblacin a la que sirve (Shortell y
otros, 1993, citado por OPS, 2010).
La OPS menciona que en la actualidad existe una variedad
de modelos de RISS; pero la mayora de los sistemas pueden
clasificarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas
que integran solamente personal de salud; ii) sistemas que
integran personal de salud y establecimientos de salud; y iii)
sistemas que integran personal de salud, establecimientos de
salud y aseguradoras de la salud. Tambin se puede mencionar
que pueden clasificarse en algunos casos o pases en redes
locales (ej. redes de servicios municipales), redes regionales (ej.
redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales
(ej. redes de referencia nacionales).
Como usted puede apreciar, en base a lo mencionado
anteriormente, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica, es decir pblicas
o privadas. Al contrario, algunos de los servicios pueden
prestarse mediante convenios, acuerdos, alianzas estratgicas,
etc. en Ecuador por ejemplo existe el convenio con SOLCA,
Junta de Beneficencia, clnicas privadas. Esta caracterstica de
las RISS permite buscar opciones de complementacin de los
servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, en
lo pblico o privado. El concepto de RISS provee tambin un
marco de trabajo adecuado para la colaboracin entre distintos
pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin
de servicios en fronteras comunes, es el caso de Ecuador con
Colombia y Per.
33
Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de Salud

En investigaciones hechas y evidencias presentadas por la OPS,
la integracin de servicios de salud es dbil an, particularmente
en los pases de bajos y medianos ingresos. Sin embargo sus
estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad
del sistema, reducir la fragmentacin del cuidado asistencial;
mejorar la eficiencia global del sistema; evitar la duplicacin de
infraestructura y servicios; disminuir los costos de produccin;
y responder mejor a las necesidades y expectativas de las
personas. Es indudable que la reduccin de los costos de
produccin se obtiene a travs de mejoras en el costoefectividad de los servicios, reducciones en las hospitalizaciones
innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva de servicios
y exmenes diagnsticos, disminuciones en los tiempos de
estada hospitalaria, aumento de los volmenes de produccin,
y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de
los volmenes de produccin se asocian a su vez con mejoras
en la calidad de la atencin.
En la atencin mdica hospitalaria y de Atencin Primaria de
los prestadores de salud, la continuidad asistencial se asocia a
mejoras en la efectividad clnica, en la capacidad de respuesta de
los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y en la eficiencia
del sistema de salud. Los usuarios perciben generalmente que, las
RISS facilitan el acceso oportuno a servicios del primer nivel de
atencin; mejoran el acceso a otros niveles de atencin cuando
son requeridos; evita la duplicacin/ repeticin innecesaria
de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites
burocrticos. Los estudiosos mencionan que se debe realizar
otros estudios para demostrar la causalidad entre la integracin
de servicios de salud y su impacto a nivel clnico, a nivel de la
salud poblacional y a nivel de la satisfaccin de los usuarios.
34
1.4. Los Atributos Esenciales de las Redes Integradas

de Servicios de Salud
Como puede usted observar, en el numeral anterior se mencion
que existen mltiples modelos de las RISS. El objetivo es poseer
un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales
de algunos sistemas similares de pases latinoamericanos. En
este contexto, la Autoridad Sanitaria Nacional desempea un
papel fundamental para elaborar e implementar las polticas
y reorientar los sistemas de salud en base la Normativa, los
valores y principios de la APS; por lo tanto la autoridad sanitaria
puede ejercer las siguientes funciones: a) conduccin sectorial;
b) regulacin; c) modulacin del financiamiento; d) vigilancia
del aseguramiento; e) ejecucin de las Funciones Esenciales de
Salud Pblica; y, f) armonizacin de la prestacin de servicios
de salud. Pese contextos sealados, la experiencia acumulada
en los ltimos aos indica que las RISS requieren de algunos
atributos esenciales para su adecuado funcionamiento.
A continuacin en las figuras 3 y 4 se le muestra a usted, los
atributos de las RISS, agrupados segn mbito de abordaje, que
le permitir comprender de mejor manera el concepto de los
atributos de las REDES. Asimismo, en estas representaciones
usted puede observar y comprender de mejor manera, la
estructura de una red y el adecuado interrelacionamiento de los
diversos actores, instituciones y roles que cumplen para brindar
la atencin de salud.
35
Figura. 3. Listado de atributos esenciales de las RISS segn mbito de

abordaje. OPS. (2010). p. 38.
36
Figura 4. Los atributos esenciales de las RIPSS. OPS. (2010). p. 53.
Poblacin, Territorio, Necesidades y Preferencias de Salud,

que determinan la oferta de Servicios de Salud
Se ha preguntado usted, cual es el objetivo principal de las
RISS?; pues bien, le menciono que el objetivo de las RISS es
promover, preservar y/o recuperar la salud de las personas y
de la comunidad en general, para lograrlo, se debe identificar
claramente las poblaciones y las reas geogrficas bajo la
responsabilidad de las RISS. El conocimiento de la poblacin
y el territorio, permite elaborar perfiles de la situacin de salud
de la poblacin, en particular de los grupos vulnerables, y de su
entorno.
37
Integracin de los Servicios de Salud, con sus programas de

salud relacionados con las necesidades de los usuarios.
La OPS menciona que las RISS para lograr sus objetivos poseen
varios tipos de establecimientos de salud como: centros
ambulatorios del primer nivel de atencin, centros ambulatorios
especializados (IESS) y centros hospitalarios que proveen
servicios electivos y de urgencia, y proporcionan cuidados
agudos, de largo plazo y paliativos y promocin de la salud, con
enfoque de accesibilidad, integralidad y equidad, procurando
ofrecer una cartera de servicios que satisfaga las necesidades
de la poblacin; garantiza estndares de calidad en aquellos
servicios de especialidad cuyo nivel de calidad depende del
volumen de entrega (por ejemplo cirugas de alta especialidad
cardiaca, renal, pulmonar, neurolgica. Etc. o trasplante. Integra
los servicios de salud privados; y los servicios de salud pblica.
Primer Nivel de Atencin Multidisciplinario como puerta de al
Sistema de Salud
Es importante que usted tenga en cuenta que el primer nivel de
atencin juega un papel clave en el funcionamiento adecuado
de la red como un todo, ya que constituye la puerta de entrada
al sistema y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales
a toda la poblacin. Este nivel provee cuidado integral capaz
de resolver la mayora de las necesidades y demandas de salud
de la poblacin a largo del tiempo y durante todo el ciclo vital.
Es el componente de la red que desarrolla los vnculos con
los individuos, las familias y la comunidad, y con el resto de
los sectores sociales, facilitando as la participacin social y la
accin intersectorial. En una RISS, el primer nivel no se limita
a la provisin de los servicios de salud en los centros de salud
solamente sino de los hospitales de primer nivel; el personal que
es multidisciplinario se moviliza a travs de la red de servicios
y provee cuidados en diferentes sitios tales como, escuelas,
domicilios, lugares de trabajo y la comunidad en general en su
importante trabajo extramural mediante visitas domiciliarias.
38
Prestacin de Servicios
Extrahospitalarios
Especializados
Hospitalarios
Las RISS para brindar servicios de calidad deben estar acorde

con los avances en los conocimientos cientficos y tecnolgicos
en salud a fin de que la atencin sea efectiva y basada en los
mejores datos cientficos disponibles en el mbito hospitalario y
extra-hospitalarios. Las RISS propician procesos de reingeniera
de sus hospitales que involucran, por una parte, la adopcin de
esquemas de ciruga ambulatoria y hospital de da, y por otra
parte, la focalizacin del cuidado intrahospitalario en el manejo
de pacientes que requieren cuidado agudo intensivo.
Mecanismos de Coordinacin Asistencial
Como usted puede darse cuenta, en toda propuesta existen
retos, y uno importante en las RISS es dar la atencin a las
enfermedades crnicas mltiples y complejas que demandan
permanentemente la atencin en los servicios y que requieren
de diferentes sitios de tratamiento y rehabilitacin. Debo
mencionarle que no existe la combinacin ideal de mecanismos
de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin
en particular y, en concreto, del grado de incertidumbre,
especializacin e interdependencia de las actividades mdicas
y especialmente de cada realidad local o del pas. Los que
requieren de mayor coordinacin asistencial son los problemas
de salud complejos. Las guas de prctica clnica y los protocolos
de atencin son ejemplos de instrumentos de coordinacin
basados en la normalizacin de los procesos y que existen
generalmente en todas la instituciones de salud de los diferentes
pases. Usted Sr. estudiante debe familiarizarse con las guas
de prctica clnica y protocolos que se manejan tanto en el
Ministerio de Salud cuanto del IESS, a fin de que realice sus
actividades mdicas en forma estandarizada.
Atencin de salud integral
La OPS enfatiza en que las RISS se caracterizan por brindar
una atencin de salud centrada en la persona, la familia y la
comunidad dentro de su mbito territorial.
39
Se ha preguntado usted a que se refiere el cuidado centrado

en la persona? debo manifestarle que esto significa:
la atencin enfocada en la persona como un todo,

es decir, el cuidado considera las dimensiones fsicas,
mentales, emocionales y sociales de la persona a lo largo
de todo su ciclo vita
se incorporan los enfoques interculturales y de gnero en

el cuidado de la salud;
el personal de salud tiene un conocimiento completo de la

persona que est atendiendo;
el cuidado se adapta a las necesidades especficas de la

persona;
que haya empata, respeto y confianza, y
que el proceso de decisin clnica sea compartido entre el

prestador de salud y la persona.
Significa adems facultar a las personas para que gestionen mejor

su salud mediante estrategias tales como la educacin para la
salud, el autocuidado y la autogestin de la enfermedad. Se toma
en cuenta tambin sus derechos (y en ocasiones deberes) de las
personas o pacientes con respecto a la atencin sanitaria, que
es lo que consta en el consentimiento informado. Contiene el
enfoque familiar y comunitario porque aborda los problemas del
individuo en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus
redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales
las personas viven y trabajan; las familias y las comunidades
son, las receptoras y en ocasiones prestadoras de servicios de
salud (ej. cuidados en el hogar), respetando las diversidades de
gnero, culturales, tnicas y de otro tipo que pudieran existir
dentro de la comunidad.
40
Participacin social amplia

Es importante mencionarle que las RISS deben desarrollar
y fortalecer las capacidades de las comunidades para
convertirse en socios activos en la direccin y la evaluacin
del funcionamiento de la red. La participacin social puede
tener distintos niveles de expresin como: I) el intercambio
de informacin, es decir, proporcionar informacin equilibrada
a las personas que las ayude a entender el problema, las
alternativas, las oportunidades y/o las soluciones; II) la consulta,
es decir obtener retroalimentacin de las comunidades
afectadas con relacin al anlisis, alternativas y/o decisiones;
III) el involucramiento, es decir trabajar directamente con
las comunidades a travs de un proceso que asegure que las
inquietudes y aspiraciones de la poblacin sean entendidas y
consideradas; IV) la colaboracin, es decir asociarse con las
comunidades afectadas en cada aspecto de las decisiones,
incluido el desarrollo de alternativas y la identificacin de la
solucin preferida, y, finalmente, V) el empoderamiento, es
decir asegurar que las comunidades tengan completo control
sobre las decisiones claves que afectan su bienestar.
Accin Intersectorial y Abordaje de los Determinantes de la
Salud y Equidad en Salud
Usted debe conocer que segn la OPS, las RISS desarrollan
vnculos con otros sectores para abordar los determinantes ms
distales de la salud y la equidad en salud. La intersectorialidad
es interrelacionar las actividades con el sector pblico, el sector
privado y organizaciones civiles tales como las organizaciones
comunitarias, las organizaciones no-gubernamentales y las
organizaciones de carcter religioso. La accin intersectorial
incluye la colaboracin con los sectores de educacin, trabajo,
vivienda, alimentos, ambiente, agua y saneamiento, proteccin
social, entre otros. Existen varios niveles de integracin dentro de
las acciones intersectoriales, las que van desde un intercambio de
informacin para evitar programaciones que entran en conflicto
con otros sectores o duplicidad de acciones, pasando por la
coordinacin, hasta lograr la integracin de polticas pblicas
41
saludables con el objetivo de lograr una mayor armonizacin

y sinergia entre los distintos sectores de la economa. Para ser
exitosos en la colaboracin intersectorial se requieren niveles
crecientes de competencias tcnicas, habilidades gerenciales y
valores compartidos entre los sectores que se desean integrar.
La coordinacin con otros servicios se puede dar mediante la
participacin en comits de salud, consejos consultivos, comits
permanentes y grupos de trabajo intersectoriales, entre otros.
Recursos Humanos Suficientes, Competentes, Comprometidos
y Valorados por la Red
La OPS plantea que los recursos humanos son el capital
ms importante que posee una RISS. El nmero, distribucin
y competencias de estos recursos humanos se traducen
directamente en la disponibilidad de servicios apropiados
para cubrir las necesidades de la poblacin y el territorio. La
estructura de los equipos bsicos de salud con relacin a la
cobertura geogrfica asignada es indispensable y es el referente
base para la planificacin y dotacin del recurso humano de la
red. Para el manejo de personal, las RISS analizan el papel del
personal de la salud desde la perspectiva de la salud pblica y la
respuesta clnica, as como desde una perspectiva de estructura
y gestin organizacional. Se necesita definir responsables
nuevas en las personas (por ejemplo, directores de las reas
mdicas, de enfermera planeacin y desarrollo de red, etc.),
adems de nuevas competencias (por ejemplo, abordaje
sistmico, negociacin y resolucin de conflictos, trabajo en
equipo, mejoramiento continuo de la calidad, gestin de redes).
En una RISS, la mezcla de competencias puede obtenerse
mediante el empleo de diferentes tipos de profesionales
trabajando en una misma tarea (equipos multidisciplinarios),
o mediante la asignacin de mltiples tareas a un individuo
especfico (trabajador multipropsito). Las RISS requieren la
elaboracin de un plan de desarrollo organizacional para lograr
las transformaciones deseadas y de procesos de educacin
permanente para ajustar las competencias de los equipos de
trabajo. Las RISS requieren de polticas nacionales de formacin
y gestin de recursos humanos que sean compatibles con las
42
necesidades del trabajo en red. La cultura organizacional es

otro factor bsico que influye en la coordinacin al interior de la
organizacin. La cultura contribuye a la coordinacin asistencial
por ser un elemento de cohesin y de identificacin entre
los miembros que trabajan en la organizacin, especialmente
si promueve valores y actitudes de colaboracin, trabajo en
equipo y orientacin hacia resultados.
Sistema de Informacin Integrado
Segn la OPS todo proceso el sistema de informacin de la RISS
debe proveer datos de calidad para satisfacer las necesidades de
informacin de todos los miembros de la red. Es importante que
usted conozca que todas las unidades operativas articuladas en
la red deben estar vinculadas con el sistema de informacin, aun
cuando cada unidad operativa use diferente base de datos del
sistema. El sistema de informacin debe tener relacin con la
misin y el plan estratgico de la red o redes y debe proporcionar
informacin sobre la situacin de salud de la poblacin servida
(incluida informacin sobre los determinantes de la salud),
la demanda y la utilizacin de los servicios; informacin
operacional sobre la trayectoria del paciente independiente del
sitio de atencin (admisin, alta, derivacin); informacin clnica;
informacin sobre la satisfaccin de los usuarios; e informacin
econmica (facturacin, tipo de afiliacin, costos, etc.). Por
otra parte, algunos de los elementos bsicos que el sistema
de informacin debe poseer son, un sistema de integracin de
aplicaciones que vincule los diferentes sistemas dentro de la red;
un identificador comn y nico para cada persona/paciente;
una definicin comn de trminos y definiciones de estndares;
y una base de datos accesible para todos los miembros de la
red que preserve la confidencialidad de la informacin.
Gestin Basada en Resultados
La OPS menciona que la Gestin Basada en Resultados (GBR)
es una estrategia o enfoque por el cual una organizacin
asegura que sus procesos, productos y servicios contribuyen
al logro de resultados claramente definidos. La GBR articula la
43
planificacin y la gestin estratgica a travs de mejoras en las

oportunidades de aprendizaje y rendicin de cuentas de todos
los actores que conforman las RISS tales como prestadores,
gestores, aseguradora y quienes elaboran las normas y las
polticas. Es una estrategia de gestin amplia orientada a lograr
cambios importantes para el logro de resultados esperados
realistas, monitoreando y evaluando el progreso hacia el logro
de esos resultados, integrando las lecciones aprendidas dentro
de las decisiones de gestin y reportando el desempeo. Es
importante que las RISS realicen investigaciones operativas
que permitan por ejemplo perfeccionar el diagnstico de la
situacin de salud o contribuir a las evaluaciones de desempeo
y resultados de la red.
Financiamiento e Incentivos Financieros Alineados con las
Metas de la Red
La OPS recomienda, que el sistema de asignacin de recursos
debe responsabilizar a cada institucin de salud y luego a cada
unidad operativa como los distritos, hospitales, equipos del
primer nivel de atencin, etc. tanto de los costos directos, como
de los costos que genera sobre el resto de la red. La elaboracin
del presupuesto a partir de los objetivos globales, la flexibilidad
en la movilidad de los recursos econmicos y humanos dentro
de la red y la transferencia de la capacidad de compra a las
unidades operativas, son algunas de las medidas efectivas
para lograr la eficiencia de la red. Las RISS han introducido
mecanismos de asignacin de recursos que buscan fomentar la
coordinacin entre los proveedores de servicios y los problemas
de cada localidad, han implementado tambin la rendicin de
cuentas a la colectividad, mediante diversas metodologas
como las veeduras ciudadanas, silla vaca, etc.
Evaluacin de las Redes Integradas de los Servicios de Salud.
La OPS recomienda que se tome en cuenta la evaluacin del
funcionamiento de la red en el transcurso del tiempo, ya que
la realidad de la integracin de los servicios de salud tiene sus
particularidades, por ejemplo presenta sus propios problemas
44
de integracin en base a los atributos que se mencion

anteriormente, as mismo las causas de la fragmentacin de los
servicios de salud son mltiples y varan de una realidad a otra.
En la tabla que se expone a continuacin consta un ejemplo de
evolucin futura, que va desde la fragmentacin de los servicios
hasta una correcta integracin y basada en los atributos ya
sealados. Vale que usted tome en cuenta que en la realidad,
ningn sistema corresponde totalmente a un tipo particular de
red (I, II o III). La red de servicios en base a cada realidad puede
ubicarse en distintos niveles de integracin de acuerdo a los
avances de cada atributo en particular, existiendo la posibilidad
de que en una misma red coexistan distintos atributos en
distintos niveles de progresin.
45
46
Modelo
asistencial
mbito de
abordaje
Comprende todos o la
mayora de niveles de
atencin,
pero
con
predominio de servicios
de salud personales
Acta como puerta de
entrada al sistema pero
con muy baja capacidad
de
resolucin
e
integracin de servicios
Inexistente,
muy limitada o
restringida al
primer nivel de
atencin
Predominio de
programas
verticales que
funcionan en
forma
desintegrada
Acceso
Acceso
regulado
a
desregulado a especialistas
con
especialistas
predominio especializado
2. Oferta de
servicios
3. Primer nivel de
atencin
4. Atencin
especializada
II Red parcialmente
integrada
1. Poblacin y
territorio
I Red
fragmentada
Poblacin/territorio
a
Sin poblacin/
cargo definidos, pero con
territorio a
escaso conocimiento de
cargo
sus necesidades en salud
Atributo esencial
Poblacin/territorio a cargo
definidos
y
amplio
conocimiento
de
sus
necesidades en salud , las
cuales determinan la oferta de
los servicios de salud
Una
extensa
red
de
establecimientos de salud que
comprende todos los niveles
de atencin y que provee e
integra tanto los servicios de
salud personales como los de
salud pblica
Acta como puerta de entrada
al sistema, integra y coordina
el cuidado asistencial, y
resuelve la mayora de las
necesidades de salud de la
poblacin
Prestacin
de servicios especializados se
dan
preferentemente
en
ambientes extrahospitalarios
III Red integrada
Nivel de progresin de los atributos que conforman las Redes

integradas de Servicios de Salud
Tabla 3. Progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin absoluta
hasta las redes integradas
Gobernanza y
estrategia
mbito de
abordaje
Mltiples instancias de
No hay funcin gobernanza
que
Un sistema de gobernanza
clara
de funcionan
en
forma
nico para toda la red
gobernanza
independiente unas de
otras
No
hay Las
instancias
instancias de participacin
participacin
limitadas
7. Gobernanza
8. Participacin
No
hay
Existen
vnculos
con Accin intersectorial ms all
9. Intersectoriaidad vnculos
con
otros sectores sociales
de los sectores sociales
otros sectores
de
son Participacin social amplia
Centrado en la persona, familia

y la comunidad/territorio
Centrado en la
Centrado en el individuo
enfermedad
Existencia de mecanismos de
coordinacin asistencial a lo
largo de todo el continuo del
cuidado de la salud
III Red integrada
6. Foco de cuidado
II Red parcialmente
integrada
Existencia de mecanismos
de
coordinacin
asistencial, pero que no
cubren todo el continuo
del cuidado de la salud
No hay
coordinacin
asistencial
I Red
fragmentada
5. Coordinacin
asistencial
Atributo esencial

47
48
Fuente: OPS. (2010). p. 56
No
hay
medicin
y
desempeo y
resultados
13. Desempleo y
resultados
Insuficiente
discontinuo
No hay sistema
de informacin
12. Sistemas de
informacin
I Red
fragmentada
Financiamiento adecuado e
Financiamiento adecuado
incentivos
financieros
pero
con
incentivos
alineados con las metas de la
financieros no alineados
red como un todo
Sistema
de
informacin
integrado y que vincula a
Mltiples sistemas que no
todos los miembros de la red ,
se comunican entre si
con datos desglosados segn
variables pertinentes
Medicin
de
desempeo
Medicin y desempeo
centrado en resultados en
centrado en insumos y
salud
y
satisfaccin
de
procesos
usuarios
Suficientes,
competentes,
comprometidos y valorados
por la red
Gestin integrada de los

sistemas de apoyo clnico,
administrativo y logstico
III Red integrada

II Red parcialmente
integrada
Gestin de apoyo clnica
Gestin
de integrada
pero
sin
10. Gestin de apoyo apoyo
integracin
de
los
desintegrada
sistemas
de
apoyo
administrativo y logstico
Insuficientes
Suficientes, pero con
11. Recursos
para
la deficiencias en cuanto a
necesidad de competencias tcnicas y
humanos
la red
compromiso con la red
Atributo esencial
Sistema
de
asignacin e 14. Financiamiento
incentivos
Organizacin
y gestin
mbito de
abordaje
1.5. Hoja de Ruta para el Desarrollo de las Redes

Integradas de los Servicios de Salud
La OPS indica que el desarrollo de las RISS no es fcil, debido
a que la mayora de los sistemas no pueden desaparecer
totalmente sus estructuras y reemplazarlas de forma inmediata
con nuevas estructuras compatibles con las RISS. Por lo tanto, la
reestructuracin debe comenzar desde las estructuras existentes
y avanzar poco a poco. Las estructuras organizacionales
existentes tienden a crear o perpetuar barreras al desarrollo de
las RISS. Muchos actores se aferran a las estructuras antiguas de
gestin y gobernanza, enraizadas en la autonoma institucional
que funciona por departamentos individuales, la proteccin de
territorios y el llenado de camas hospitalarias, por ello tenga en
cuenta que en su ejercicio profesional de la Gerencia en Salud
deben cambiarse los antiguos esquemas para lo cual usted debe
estar preparado. Es muy posible que la implementacin de las
RISS genere resistencias al cambio, que pueden ser de orden
individual u organizacional. En lo individual, las resistencias
se producen por cambios en los hbitos de trabajo, en la
seguridad del trabajo, en factores econmicos (cambios en el
nivel de ingreso), o simplemente por miedo a lo desconocido.
En lo organizacional, las resistencias se producen por inercia
estructural, por amenaza a la experticia, por amenaza a las
relaciones de poder, o por amenaza a las asignaciones de los
recursos.
En base a lo mencionado anteriormente le invito a observar una
serie de barreras y facilitadores de la integracin de servicios de
salud, las cuales se resumen en la siguiente tabla:
49
Tabla 4. Barreras y facilitadores de la conformacin de RISS.

Barreras
Facilitadores
Segmentacin
y
debilidad
institucional del sistema de salud,
incluyendo debilidad en la funcin Compromiso y apoyo
poltico de alto nivel para
rectora del sistema.
el desarrollo de las RISS.
Reformas sectoriales de los aos

Disponibilidad
de
80s y 90s (privatizacin del
recursos financieros.
aseguramiento de la salud; carteras
de servicios de salud diferenciadas Liderazgo de la autoridad
entre
distintos
aseguradores;
sanitaria y los gestores de
competencia entre proveedores
servicios.
para la captacin de recursos;
diversificacin y precarizacin de Desconcentracin
y
regmenes laborales del personal de
flexibilidad de la gestin
salud; y esquemas regresivos de
local.
recuperacin de costos).
Incentivos financieros y
Grupos de intereses opuestos de
no financieros alineados
gran poder (especialistas y ultra
con el desarrollo de RISS.
especialistas;
aseguradoras;
industria
de
medicamentos, Cultura de colaboracin y
trabajo en equipo.
insumos, etc.).
Modalidades de financiamiento Participacin activa de
todas
las
partes
externo que privilegian programas
interesadas.
verticales.
basada
en
Deficiencias
de
sistemas
de Gestin
resultados.
informacin, monitoreo y evaluacin.
Debilidades de gestin.
Fuente: OPS. (2010). p. 64
Tenga en cuenta que las realidades diferentes o diversas de cada

pas y de los sistemas de salud, dificultan dar recomendaciones
especficas o frmulas para la creacin de las RISS. Por lo tanto
cada pas en base a su realidad debe formular su propia estrategia
para la implementacin de las RISS, que deben estar acorde con
las circunstancias polticas, recursos econmicos, capacidades
administrativas, y las lecciones aprendidas en el pasado. La
iniciativa de RISS exige contar con una hoja de ruta que, sin
desconocer las distintas realidades, permita establecer algunas
reas prioritarias de accin y disponer de un cronograma general
de ejecucin. Con respecto a las prioridades de cooperacin
tcnica de la OPS, las consultas con los pases han puesto de
50
relieve las siguientes: a) sistemas de informacin (atributo 12),

b) gobernanza (atributo 7), c) gestin de apoyo (atributo 10),
d) financiamiento e incentivos (atributo 14), e) primer nivel
de atencin (atributo 3), f) recursos humanos (atributo 11), g)
mecanismos de coordinacin asistencial (atributo 5) y h) foco
de la atencin (atributo 6) (OPS, 2010).
En base en los contenidos analizados hasta este
punto:
Elabore un ensayo en donde se aborden
crticamente las siguientes interrogantes: qu
cambios e iniciativas observa usted en el entorno
y el quehacer de los servicios de salud local?
Cmo se relacionan estos cambios con otros que suceden en
el contexto internacional, nacional?
51
Autoevaluacin 1
Ahora que ha culminado la lectura y las

actividades de la Unidad I, se le sugiere
comprobar lo aprendido, resolviendo las
siguientes interrogantes:
Instrucciones: Lea cada pregunta y luego, encierre en un crculo

la opcin que considere correcta.
1.
2.
3.
52
Los valores, principios, y elementos esenciales en un

Sistema de salud basado en la Atencin Primaria en Salud
son:
a.
Humanismo, relaciones sociales, equidad
b.
Trabajo en equipo
c.
Derecho al nivel de salud ms alto posible, solidaridad,

equidad
El bajo desempeo de los servicios de salud ocasiona:

a.
Liderazgo deficiente
b.
Servicios de baja calidad tcnica, uso ineficiente de

los recursos
c.
Falta de medicamentos e insumos
Las causas principales de la fragmentacin de los servicios

de salud son:
a.
Desacuerdos de las autoridades sanitarias
b.
Problemas de los usuarios internos
c.
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad

sanitaria
4.
5.
6.
7.
8.
La iniciativa de integracin de los servicios de salud en

Ecuador es:
a.
Red Pblica Integral de Salud
b.
Sistema Nacional Integrado de Salud
c.
Modelo coordinado de Atencin
Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de

Salud son:
a.
La satisfaccin de los usuarios internos
b.
La satisfaccin de los usuarios externos
c.
Mejorar la accesibilidad del Sistema
Los mbitos de abordaje de Redes integradas de Salud

son:
a.
Relaciones intersectoriales
b.
Atencin Primaria en salud
c.
Organizacin y gestin
Los atributos esenciales de las RISS en Asignacin e

Incentivos son:
a.
Financiamiento adecuado e incentivos financieros

alineados con las metas de la red.
b.
Participacin amplia.
c.
Gestin basada en resultados
Las RISS se caracterizan por brindar una atencin de salud

centrada en:
a.
La familia, la persona y la comunidad/territorio
b.
La sociedad
c.
Las unidades de salud
53
9.
10.
Las dimensiones de la Gobernanza son:

a.
Descentralizacin
b.
Eficiencia y eficacia
c.
El control, la estructura, la composicin y el

funcionamiento
Los facilitadores de la conformacin de las RISS son:

a.
Empoderamiento comunitario
b.
Desconcentracin y flexibilidad de la gestin local.
c.
Autofinanciamiento
Ahora que ha resuelto las preguntas planteadas, le sugiero

chequear con el solucionario que se encuentra al final del
presente texto gua. Si ha respondido incorrectamente, le sugiero
que vuelva a estudiar los contenidos correspondientes. En caso
que no logre resolver alguna de las preguntas, comunquese
con su tutor a travs del foro de dudas.
54
Unidad 2.
Red pblica y complementaria de
salud
Sr. maestrante ahora que usted estudi la primera unidad en
la cual consta la estructura de las Redes de Servicios en el
contexto internacional, en la segunda unidad se requiere que
se familiarice y maneje los conceptos bsicos de la Red Pblica
de Salud en el Ecuador y conozca la base legal en la cual se
sustenta la conformacin y el funcionamiento, que la legitima.
2.1. Generalidades
Menciono a usted que en nuestro pas el funcionamiento en
Red de los establecimientos de servicios de salud pblicos y
privados es el elemento central para la implementacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). Para el Sistema
Nacional de Salud de Ecuador, es un desafo la construccin de
la Red Nacional Integrada de Servicios de Salud, inicia desde
el diseo de la Red que surge desde la oferta, desde lo que el
sistema sabe hacer y ofrecer, a un diseo de red, que se origine
en las necesidades de las personas; es decir, desde la demanda,
incorporando al usuario como objetivo principal en este proceso
de cambio, incorporando el proceso salud-enfermedad, la
medicina ancestral y alternativa.
En este sentido el MSP establece dos redes: la Red Pblica
Integral de Salud (RPIS) que es el eje central de la Red Nacional,
y la Red Complementaria de Salud (prestadores privados con y
sin fines de lucro).
Sr/Sra. estudiante pongo a su consideracin los lineamientos del
MSP para la construccin de la RED a Nivel Nacional, en cada
Zona y Distrito del Pas.
La Red Pblica Integral de Salud y complementaria se basa en
un Marco Legal que le permite la sostenibilidad, legitimidad
y reconocimiento de las instituciones integrantes, para la
adecuada implementacin.
55
2.2. Marco Legal del MSP.

Constitucin Poltica de la Repblica artculos: 323, 32, 52,

54, 66(25), 100 (2), 227, 276 (3), 340, 362, 363 (2), 366.
Ley Orgnica de Salud artculos: 1, 6 (3), 7 (a) (e) (k), 8 (d),

9 (e) (g) (h).
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud artculo 4.
Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de

Salud artculo 15.
Ley de Amparo y Proteccin del Paciente.
Ley de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas
Reglamento del Seguro de Salud del ISSFA, para cubrir las

Prestaciones de Enfermedad y Maternidad
Ley de la Seguridad Social
Ley de la Seguridad Social de la Polica Nacional
Reglamento del Seguro de Enfermedad y Maternidad

ISSPOL
Acuerdo Ministerial MIES
Acuerdo Interministerial No. 002-2008 del Consejo de

Poltica Sectorial de Desarrollo Social.
Manual Operativo de la red de proteccin social
Convenio de integracin de la Red Pblica Integral de

Salud
Tarifario de Prestaciones de Servicios para el Sistema

Nacional de Salud.
Instructivo 001-2012 Para la Viabilidad de la Atencin en

Salud
Instructivo 001-2012 para Aplicar el Modificador de Calidad
56
2.3. Conceptos Bsicos

Debe usted conocer que en el Documento Implementacin de
las Redes Locales de Servicios de Salud del MSP, consta una
serie de conceptos bsicos para emplear un lenguaje comn
que permite una mejor comprensin de sus contenidos. Le
invito a revisar estos conceptos:
Modelo: Es el marco conceptual de referencia que da la forma
de trabajo y de las relaciones entre los distintos elementos
estructurales que lo componen.
Modelo de gestin: Es el marco conceptual que define el
conjunto de las polticas, sistemas, procesos e instrumentos que
coordinadamente establecen la forma de conducir, dirigir su
organizacin, que conlleva a una adecuada y oportuna toma de
decisiones para el logro de los objetivos sanitarios y econmicos,
dentro de los nuevos escenarios cambiantes.
Atencin de salud: Es la atencin que reciben los individuos,
las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de
salud, por parte del Estado.
Atencin integral e integrada: Es brindar, de acuerdo a la
complejidad de los establecimientos de salud las actividades
integrales (promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin,
cuidados paliativos at. prehospitalaria), desde el 1er nivel de
atencin y continuar a otro nivel, si se lo requiere.
Atencin continua: Significa que el equipo de salud en cada
nivel se responsabilice, desde el diagnstico o identificacin del
problema o necesidad, hasta la curacin y en comunicacin con
los otros niveles.
Prestacin de servicios de salud: Es la provisin de servicios de
salud a los individuos, las familias y la comunidad, para satisfacer
sus necesidades de salud.
Redes de salud: Es el conjunto de establecimientos y servicios
de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad
57
resolutiva, interrelacionados por una red vial y actores sociales,

articulados funcional y administrativamente, cuyos recursos y
complementariedad de los servicios asegura proveer atencin
integral de salud, en funcin de las necesidades de la poblacin.
Microrred de Salud: Es el conjunto de establecimientos de salud
del primer nivel de atencin de un Distrito cuya articulacin
funcional, segn criterios de accesibilidad, mbito geogrfico
y epidemiolgico, facilita la organizacin de la prestacin de
servicios de salud. Es la unidad bsica de la prestacin de los
servicios de salud. La unin de microrredes conforma la red
zonal de salud. Luego que ustedreviso estos conceptos es
momento de pasar a estudiar la estructuracin de la Red
2.4. Estructuracin y Articulacin de la Red

Para la construccin y consolidacin de la Red Nacional
Integrada de Servicios de Salud, el Ministerio de Salud Pblica,
establece el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) como
la base del sistema. En este documento se incorpora las polticas,
objetivos y normas para la organizacin, prestacin, gestin
y financiamiento, para la prestacin de servicios. Bajo estos
principios, el funcionamiento en red de los servicios, asegura
la articulacin e intercambio entre instituciones y/o personas
prestadoras y financiadoras, que deciden asociarse y unir sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines
comunes.
Es importante que usted tenga en cuenta la incorporacin
de la comunidad con competencias propias para resolver
sus problemas de salud, incluyendo las prcticas de salud
ancestrales y alternativas.
Es importante que como maestrante conozca que la Constitucin
Poltica del Estado en sus artculos 360 y 362, expresa la salud
es un servicio pblico y la articulacin de las instituciones
pblicas en red es un mandato, de cumplimiento obligatorio
para las instituciones pblicas y en relacin a las privadas bajo
la normativa de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).
58
De manera que en los territorios (distritos, zonas) se organizan

y articulan los establecimientos de salud existentes en red de
acuerdo a su nivel de atencin y capacidad resolutiva, en los
que las acciones que realizan los Tcnicos en Atencin Primaria
(TAPS) como parte de los Equipos de Atencin Integral de
Salud (EAIS), son primer contacto y puerta de entrada.
El MSP menciona que las redes se conforman en base a la nueva
estructura desconcentrada de gestin del Estado Ecuatoriano
y la articulacin requerida en los diferentes niveles de atencin,
siendo el subsistema de referencia y contra-referencia el
instrumento esencial para garantizar la continuidad de las
prestaciones en los cinco niveles de atencin definidos por el
Sistema Nacional de Salud.
Lo mencionado anteriormente, fortalece las relaciones
interinstitucionales para mejorar la salud de la poblacin y su
calidad de vida
2.5. Modelo de Gestin de la Red

Tome en cuenta que el Modelo de Gestin en Red incorpora a
todos los actores (establecimientos que interactan en una red
territorial) como sujetos activos que intervienen en la mejora de
la salud de su poblacin.
El Ministerio de Salud, sostiene que la red es un conjunto de
personas u organizaciones, formales o informales, con su
propia identidad, que independiente de su tamao, rgimen
de propiedad y nivel de complejidad, comparten objetivos
comunes, una misin explcita y generan actividades definidas,
diferenciadas y complementarias entre s, que se entrelazan e
interconectan con una multiplicidad de otras redes en pro de
objetivos compartidos.
La red de salud se circunscribe en un territorio o poblacin
determinada, una estructura funcional y/o administrativa
semejante a un sistema abierto y los componentes deben
relacionarse entre s de diversos modos: horizontal, voluntario,
59
complementario y flexible. La estructura se complementa con

la coordinacin, comunicacin y gestin de la informacin
y procedimientos para acreditar, calificar y reconocer a sus
unidades de salud
El xito en la implementacin de las redes se sustenta en la
toma de decisiones claras, en la resolucin adecuada de los
conflictos, en los mecanismos de toma de decisiones, en el
soporte financiero y que el control de la gestin concuerde con
sus objetivos.
Segn el MSP (2010), la Red permite que los establecimientos
pblicos y privados en todos los niveles de atencin segn su
capacidad resolutiva (Centro de salud de servicios itinerantes,
centros A, B y C, centros de especialidades, hospitales, etc.)
coordinen, potencien y complementen con actividades
destinadas a la promocin, prevencin, recuperacin,
rehabilitacin, cuidados paliativos, atencin prehospitalaria y
reinsercin social de las familias y los usuarios.
El MSP como organismo rector de la salud establece que la
Red es interna y externa; interna en el territorio de la misma
y externa a otros territorios que requieren atencin de salud
en los establecimientos de la Macrored. Se establece que los
servicios de salud brinden atencin de salud programada y de
urgencia con los recursos humanos y fsicos que dispongan,
adems de las acciones de apoyo y docencia, en base a lo que
el MAIS determina.
mbito de GestinProceso Gobernante a cargo del Ministerio
de Salud Pblica:
Segn el Manual Operativo de la Red Nacional Integrada de
Servicios de Salud (2010), el proceso Gobernante es el que
dirige la gestin y planificacin institucional para el diseo,
implementacin y evaluacin de la Red Nacional Integrada
de Servicios de Salud mediante la articulacin de los
establecimientos de salud pblicos y privados de un territorio
basado en el MAIS.
60
Debe conocer usted, que es la Subsecretaria de Gobernanza,

quien establece los procesos de diseo, implementacin y
evaluacin de la red nacional integrada de servicios de salud,
y que articulando la Red Pblica Integral de Salud y la Red
Complementaria va a garantizar la optimizacin y uso apropiado
de recursos, potencia las fortalezas y acceso a la atencin de
salud con continuidad, calidad y equidad.
En el Manual Operativo de la Red Nacional Integrada de
Servicios de Salud consta que los procesos desconcentrados de
las Coordinaciones Zonales y Direcciones Distritales: Articula los
establecimientos de salud pblicos y privados desde el primer
que es el contacto y la puerta de entrada al sistema, hasta el
nivel de atencin y complejidad que se requiera.
Misin de la Red:
Segn el MSP la misin de la Red es garantizar la atencin
integral, oportuna, eficiente y humanizada a cada uno de los
usuarios de Macrorredes, Red Zonales y Microrredes Distritales,
con participacin social e intersectorialidad mediante la
integralidad, integracin e interculturalidad de la atencin,
para generar impacto positivo en la situacin de salud de cada
territorio.
Visin de la Red:
El MSP establece que la visin es ser un referente para la poblacin
de influencia de la red nacional integrada de servicios de salud
(RIPS y RC), que garantiza el derecho a la salud con talento
humano comprometido, con calidad, equidad y sostenible, con
alto reconocimiento a nivel nacional e internacional.
Objetivos de la Red:
Es importante que usted conozca que la Red se rige por
objetivos propios, en base a los cuales se definen las estrategias
para su implementacin y funcionamiento.
61
Objetivo General:
Promover e implementar mecanismos para el acceso universal
de la poblacin a servicios de calidad, equitativos, gratuitos y
eficientes optimizando la organizacin y gestin en todos los
niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud
Objetivos Especficos:
1.
Lograr el acceso efectivo universal y gratuito a atencin

integral de salud mediante el refuerzo de la resolutividad
del primer nivel de atencin como primer contacto y puerta
de entrada, el funcionamiento de los diferentes niveles de
atencin y capacidad resolutiva para una respuesta ms
efectiva, eficiente y de calidad a la poblacin de influencia.
2.
Optimizar el uso adecuado de los recursos pblicos

potenciando fortalezas y complementariedad y de libre
movilidad en el territorio de la Microrredes, Redes y
Macrorredes
3.
Mejorar la disponibilidad, distribucin y competencias

del personal de salud en los establecimientos de salud
de los diferentes niveles de complejidad, mediante la
optimizacin y fortalecimiento de capacidades al talento
humano, que impacte en la calidad y equidad del acceso a
servicios de salud .
4.
Desarrollar las redes especficas de acuerdo a las

necesidades y prioridades de salud para mejorar la
oportunidad y calidad de atencin de los usuarios.
5.
Controlar la articulacin y funcionalidad de la Red
Estrategias de la Red:
El Manual Operativo de la Red Nacional Integrada de Servicios
de Salud nos presenta siguientes estrategias:
62
1.
Definicin tcnica de los criterios, servicios y recursos que

tipifican los establecimientos de salud de acuerdo al nivel
de atencin y complejidad y su adecuacin para ofertar
una atencin integral de salud, que privilegie la promocin
de la salud, prevencin, proteccin especfica y deteccin
precoz de la enfermedad; a los individuos, la familia y la
comunidad; incorporando el enfoque interculturalidad y
las prcticas tradicionales y alternativas
2.
Definicin tcnica de los criterios, servicios y recursos que

tipifican los establecimientos de salud de acuerdo al nivel
de atencin y complejidad segn necesidades de salud
del territorio, privilegiando los procedimientos ms costoefectivos.
3.
Financiamiento y asignacin de recursos: equitativos,

eficientes, con calidad del gasto y sostenible.
4.
Fortalecimiento de la intersectorialidad y participacin

social eficaz y permanente en la construccin conjunta
de una cultura de la salud, la generacin de prcticas
saludables y la utilizacin racional de los servicios de salud.
5.
Modernizar y estandarizar la infraestructura, la tecnologa

biomdica y el talento humano de los establecimientos
pblicos con complementariedad de recursos; de tal
manera que contribuyan a la excelencia y calidez de la
atencin.
6.
Implementacin de la cultura y vocacin de servicio como

herramienta de supervivencia, crecimiento y desarrollo
institucional.
7.
Establecer sistemas de soporte nicos como el sistema de

informacin, etc.
8.
Implementacin
territorializados
de
equipos
de
gestin
de
red
63
9.
Definicin, suscripcin e implementacin de compromisos

y mecanismos formales de relacionamiento con
optimizacin de recursos pblicos que permitan la
prestacin integral y oportuna de las carteras de servicios
unificados de los establecimientos de salud en cada
territorio.
Organizacin de la Red
El MSP menciona que la organizacin de la atencin integral e
integrada de salud est centrada en la comunidad, la familia y
las personas diferenciadas por su ciclo vital, y que los servicios
de salud deben estar acorde a las necesidades de salud de la
poblacin
Es importante que usted conozca que el modelo de gestin
desconcentrado del Estado Ecuatoriano en zonas, distritos y
circuitos, define la estructura territorial de la red, de la siguiente
manera:

Red Nacional Integrada de Servicios de Salud, si esta Red

es constituida por establecimientos de salud pblicos
estamos hablando de la Red Pblica Integral de Salud
(RPIS); en el caso de los establecimiento de salud privados,
se denomina Red Complementaria de Salud (RCS).
Red Zonal Integrada de Servicios de Salud est

constituida por sus Distritos, se caracteriza por articular
establecimientos pblicos y privados -organizaciones con
y sin fines de lucro para garantizar equidad territorial y
cobertura por nivel de atencin y complejidad.
De modo que en el territorio de las redes por zonas/ provincias

estn los hospitales de segundo nivel y tercer nivel que deben
cumplir el criterio de ordenacin de 2 camas por mil habitantes
que incluir 0.5 camas por habitante para alta complejidad.
En el segundo nivel estn los Hospitales Generales y Centros
Ambulatorios de especialidades, los cuales deben ser
responsables de complementar la cartera de servicios del primer
64
nivel en cuanto a: servicios de especialidades bsicas, servicios

de apoyo diagnstico, algunas subespecialidades consideradas
crticas y otras especficas al perfil epidemiolgico del territorio
de influencia.
En el tercer nivel de atencin se encuentran los hospitales
de especialidades y especializados, adems de los centros
ambulatorios, cuya cartera de servicios cubre la demanda de
mayor complejidad.
El nivel de Atencin Prehospitalaria incluye el centro coordinador
de llamadas de emergencias de salud SIS ECU 911- y el
transporte primario, sea terrestre, areo y fluvial, que se utiliza
en la medida de los requerimientos de pacientes de emergencias
y funciona integrada a la Red para una mejor respuesta.
Ahora que usted conoce la descripcin de cada uno de los
niveles de atencin de la Red le invito a analizar la estructura de
la Microrred Distrital Integrada de Servicios de Salud que cubre
un Distrito y sus Circuitos correspondientes. Los servicios que
se articulan e integran son:

Equipo de atencin integral de salud EAIS: a. Mdico/a:

1/4000 habitantesb. Enfermero/a: 1/4000 habitantes:c.
Tcnico/a en Atencin Primaria en Salud: i. 1/4000
habitantes zona Urbanaii. 1/1500 a 2500 habitantes zona
Rural
CENTRO DE SALUD DE SERVICIO ITINERANTE para

atencin a poblaciones dispersas hasta 3500 habitantes.
CENTRO DE SALUD TIPO A de 3.000 a 10.000

habitantes; con servicios de salud de consulta externa,
sala de procedimientos, administracin, centro de toma
de muestras, sala de reuniones.
CENTRO DE SALUD TIPO B de 10.001 a 50.000

habitantes; con servicios de salud de consulta externa,
sala de procedimientos, administracin, centro de toma de
muestras y laboratorio, servicio de Imagenologa (rayos X
y ecografa), sala de reuniones.
65
CENTRO DE SALUD TIPO C de 25.001 a 50.000

habitantes que cuenta con servicios de salud de consulta
externa, sala de procedimientos, administracin, consulta
externa, centro de toma de muestras y laboratorio clnico,
rehabilitacin y atencin de partos (Salas de Unidad de
Trabajo de Parto y Recuperacin -UTPR), sala de reuniones,
rehabilitacin.
Luego de que usted ha analizado la organizacin de la microrred,

le invito a conocer la estructura de la macrorred
Macrored: Se denomina as porque el relacionamiento de los
establecimientos de salud, supera a los lmites territoriales de
una Red Zonal, como es el caso de las Zonas 9, 8 y 6.
Ahora que usted tiene una visin amplia de la estructura de la
Red, le invito a visualizar la siguiente figura:
Figura 5. Tipologa de establecimientos de salud. Ministerio de Salud

Pblica (MSP, 2013). p 9
Esta organizacin garantiza el manejo de los riesgos

epidemiolgicos especialmente, as como la organizacin de los
servicios y la planificacin de las actividades para dar respuesta
a las necesidades de la atencin de salud de la poblacin.
66
A continuacin pongo en su consideracin las competencias

por nivel de gestin del Ministerio de Salud.
Competencias por nivel de gestin del MSP en relacin a la
provisin de servicios de salud con funcionamiento en Red
integrada de servicios de salud:
La siguiente tabla resume las competencias de gestin del
Ministerio de salud de acuerdo con el nivel nacional, zonal y
distrital
67
68
Adecua a las necesidades locales,

la promocin, proteccin y garanta
de la participacin ciudadana.
Organiza y controla la prestacin de

servicios y la promocin de la salud,
Gestionar la articulacin de los

establecimientos de salud del primer
nivel de salud, as como definir la
construccin y equipamiento de los
mismos en los espacios que los
necesiten, en coordinacin con
actores locales y los organismos
zonales y nacionales pertinentes:
Dictar las instrucciones sobre los

aspectos de su responsabilidad y los
servicios de su competencia en el
marco de las normativas nacionales
Distrital
Planificacin
distrital
de
los
establecimientos de salud y su
funcionamiento en red. Diseo y
gestin de la microrred zonal y sus
flujos. -Organizar, reglamentar y
administrar los servicios pblicos de
su responsabilidad.
Maneja
los
recursos
econmicos, humanos y fsicos en
funcin
de
sus
necesidades.
Articulacin ESS pblicos y privados
-Realizar
jornadas
locales
sobre aspectos prioritarios de salud
Niveles
Nacional
Zonal
Definir las polticas y Planificacin
zonal
de
los
normas
nacionales
de
establecimientos de salud
provisin y prestacin
Diseo y gestin de la red zonal y
.Conjunto de prestaciones
sus flujos: Organizar e implementar
de salud.
los establecimientos de salud por
niveles de atencin y gestin de la
Normas
de
atencin
red, que brindan servicios en la
(protocolos de atencin y
zona, en coordinacin con los
de
intervenciones
actores locales.
sanitarias) y de servicios
de salud (niveles de Organizar, implementar y mantener
complejidad y estndares
los servicios de salud en red para la
de los servicios).
promocin,
prevencin,
recuperacin,
rehabilitacin,
Normas de calificacin,
atencin prehospitalaria y cuidados
seleccin y contratacin
paliativos, en coordinacin con los
de prestadores
actores locales.
Tarifario Nacional
Dictar las instrucciones sobre los
aspectos de su responsabilidad y
.Niveles remunerativos de
los servicios de su competencia en
los recursos humanos.
el marco de las normativas
Regula y gestiona el
nacionales
financiamiento
para los
Promover y regular actividades y
servicios de salud
servicios en materia de salud y
Planificacin Nacional de
saneamiento.
la RED
Garantizar la referencia, derivacin
y contrarreferencia
Fuente: Ministerio de Salud Pblica (2013). p 10
Gestin de pacientes y de Pagos a

establecimientos de salud
Niveles
Nacional
Zonal
Distrital
Definicin de polos de Supervisar y fiscalizar los servicios Organizacin de las referencias,
desarrollo de prestaciones
de salud pblicos y privados.
contrarreferencias y continuidad de
de alcance nacional
la atencin
Planificar,
financiar
y
Coordinacin nacional de
ejecutar
proyectos
de Articulacin ESS pblicos y privados
la RED
infraestructura
sanitaria
y
de
pacientes
y
de
equipamiento,
promoviendo
el Gestin
Control
y
Evaluacin
planillaje de prestaciones
desarrollo tecnolgico en salud en
tcnico- financiera
el mbito zonal
69
Una vez que usted conoce las competencias de cada nivel, le

invito a analizar la estructura y funcionamiento de su gestin.
Estructura y funcionamiento de la Gestin
El Ministerio de Salud Pblica como responsable de la regulacin,
normatizacin y control del Sistema Nacional de Salud establece
los lineamientos estratgicos y operativos para la coordinacin,
articulacin y direccionamiento a los niveles nacional, zonal y
distrital.
Usted debe conocer que la Red en todos los niveles de gestin
desconcentrada est dirigida por instancias y representantes del
MSP como Autoridad Sanitaria Nacional y rectora del Sistema
Nacional de Salud.
Vale recalcar que la estructura de gestin para el
funcionamiento en Red, conduce a una mayor capacidad
resolutiva y al aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante
la colaboracin mutua. Se establece un gobierno colectivo con
las mximas representaciones de las instituciones prestadoras y
administradoras del sector salud pblico, establecindose una
estructura nacional, zonal, y distrital como se visualiza en el
siguiente grfico.
Figura 6. Estructura del Funcionamiento de la Red. Ministerio de Salud

Pblica. (MSP, 2013). p 11
70
A continuacin se detalla la estructura de la gestin de la Red,

y cules son los niveles responsables para el funcionamiento.
a.
Nivel Nacional:
En este nivel existen dos estructuras:

Comit Directivo de la Red: Este Comit integrado por las
mximas autoridades de las instituciones que conforman la Red
y es presidida por la mxima autoridad del Ministerio de Salud
Pblica.
A Nivel central del MSP:La Subsecretara de Gobernanza a
travs de la Direccin Nacional de Articulacin de Red y Manejo
del Sistema Nacional de Salud, es responsable de la Gestin de
la Red Nacional Integrada de Servicios de Salud; coordina con
las Coordinaciones Zonales para la Gestin Integral de la Red en
cada territorio.
Para fortalecer y consolidar una coordinacin y articulacin
territorial e interinstitucional se conforman las siguientes
instancias de gobierno colectivo:
Comit Tcnico Interinstitucional de Gestin de la Red
Nacional.Se integra para apoyar la gestin nacional de la RED a
nivel nacional. Este Comit est conformado por: Delegados/as
de las instituciones que conforman la RPIS, identificados como
Prestadores y Administradores/pagadores de Salud, estar
presidido por el Delegado/a de la Autoridad Sanitaria como
lo seala el Convenio Marco Interinstitucional en la obligacin
nmero 6, en el mbito nacional.
La Secretara Tcnica del Comit de Gestin de la Red Pblica
Integral de Salud y sus Subcomisiones, ser responsabilidad de
la DNAMSNSR del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Las Subcomisiones bsicas son:

Planificacin territorial
Talento Humano
71
Medicamentos e insumos
Informacin y Tecnologa sanitaria
Emergencias
Tarifario
b.
Nivel Zonal:
La conformacin de la Red de cada Zona, contempla al conjunto

de Establecimientos de salud pblicos y privados de su
territorio los cuales deben colaborar y complementarse entre s
para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la
poblacin El rol de los prestadores de salud pblicos y privados
es la ejecucin de las acciones integradas de promocin,
prevencin, atencin prehospitalario y recuperacin de la salud,
como tambin la rehabilitacin y cuidados paliativos de las
personas, las familias y la comunidad. En lo que se refiere a su
funcionamiento, se someten al control y vigilancia del Ministerio
de Salud, en cuanto al cumplimiento de las polticas, normas,
planes y programas que hayan aprobado. Se conforma el
Comit Tcnico Interinstitucional de Gestin de Red Zonal con
carcter asesor y consultivo, proponiendo todas las medidas que
se consideren necesarias para optimizar la adecuada y eficiente
coordinacin y desarrollo de los diferentes establecimientos de
salud de diferente capacidad resolutiva de hospitales, centros
especializados y atencin ambulatoria y/o de da y los de
Primer nivel de atencin. Ser liderado por la Coordinacin
Zonal a travs de la Direccin Zonal de Gobernanza, quienes
son responsables de la Gestin de Red, analizan y gestionan y
armonizan la oferta y demanda, en funcin de los requerimientos
de salud de la poblacin y presentan el plan anual de desarrollo
de la RED respectiva.
Este Comit est conformado por:
Delegados y Delegadas de los establecimientos pblicos y
privados de diferente nivel de atencin y capacidad resolutiva
y de instancias administrativas (pagadoras y/o financiadoras)
dentro de su jurisdiccin, estar presidido por el Delegado/a
Zonal de la Autoridad.
72
La Coordinacin Zonal establecer relaciones con otras

Instituciones Estatales, Instituciones Privadas, que integren el
Sistema Nacional de Salud en la Zona y que no se encuentren
incluidas en el Convenio Marco Institucional.
c.
Nivel Distrital:
A nivel distrital se organizan los establecimientos del Primer

Nivel de Atencin, debern atender, en el territorio la poblacin
a su cargo, y transferirn usuarios segn su necesidad a otros
niveles de mayor complejidad tcnica que slo recibirn
derivaciones desde el primer nivel de atencin, conforme a las
normas tcnicas que para el efecto ha emitido el Ministerio de
Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que sealen las
normas nacionales.
A nivel Distrital se conforma el Comit Tcnico Interinstitucional
de la Gestin de Red Distrital, tiene carcter asesor y
consultivo, proponiendo todas las medidas que se consideren
necesarias para optimizar la adecuada y eficiente coordinacin
y desarrollo de los diferentes establecimientos de salud de
diferente capacidad resolutiva de hospitales bsicos, y los de
Primer nivel de atencin.
Estos establecimientos tanto pblicos como privados, estarn
supeditados a las mismas reglas tcnicas y financieras
establecidas, la recoleccin y tratamiento de datos y a los
sistemas de informacin que debern mantener y sern
supervisados y coordinados por el cuerpo directivo del Distrito
respectivo.
Este Comit est conformado por:Delegados y Delegadas de
los establecimientos de salud de las instituciones que conforman
la RPIS, estar presidido por el Delegado/a Provincial/Distrital
de la Autoridad Sanitaria como lo seala el Convenio Marco
Interinstitucional. Ser dirigido por el Director Distrital.
Luego de analizar los niveles y los responsables para el
funcionamiento de la Red, le invito a conocer los requerimientos
para su diseo e implementacin.
73
Requerimientos para el diseo de la Implementacin de la Red

El MSP menciona que la red resuelve los problemas de salud de
diferentes complejidades, coordinadamente, en los diferentes
establecimientos; as, un mismo proceso clnico por una
enfermedad, tiene etapas que se desarrollan en el primer nivel,
segundo nivel y hasta el tercer nivel, sea en forma ambulatoria
u hospitalaria.
El proceso clnico es entonces la gua de la gestin en red y
permite distinguir redes entre establecimientos, o redes
de redes que conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud. Las normas de referencia y contra
referencia, as como protocolos y guas clnicas, se disean para
cumplir con ese propsito
Se ha preguntado usted, cmo se planifica la implementacin
de la Red?, a continuacin pongo en su consideracin el proceso
recomendado por el MSP.
2.6. Proceso de Planificacin de la RED

Segn el MSP es el proceso a travs del cual los miembros de
la red de atencin del territorio, liderados por el Coordinador/a
Zonal a travs del Responsable Zonal de Gobernanza, analizan
las necesidades de salud de la poblacin, su capacidad de oferta
y disean un plan estratgico de mediano y largo plazo, para
dar respuesta a esas necesidades en forma conjunta, tomando
como eje la estrategia de APS y el MAIS.
Programar en Red es el proceso a travs del cual, en funcin
de un diagnstico detallado, se asignan los recursos, se definen
las estrategias y actividades, se fijan metas y se establecen
responsabilidades entre los distintos integrantes de la red,
para enfrentar de manera armnica, coordinada y resolutiva las
necesidades y riesgos del territorio.
Es as que la programacin en Red, es una herramienta que
permite realizar un proceso metodolgico de macro planificacin
74
a nivel zonal y de micro planificacin a nivel Distrital participativo,

para lo cual requieren desarrollar momentos de trabajo, los
mismos que se describen a continuacin.
Primer momento:
El primer momento se refiere a la Participacin de la comunidad
y accin intersectorial, el mismo que se describe en el siguiente
grfico
Figura 7. Procesos de atencin. Ministerio de Salud Pblica. (2013). p

14.
A ms de lo anotado en el grfico anterior, tenga en cuenta

que para el diseo de la Red es necesario que se fortalezcan y
consoliden la participacin de la comunidad y sus organizaciones,
identificando lo mecanismos para el desarrollo de la promocin,
proteccin y garanta de la participacin ciudadana.
Por
otro lado, es importante los vnculos interinstitucionales e
intersectoriales que permitan acuerdos que favorezcan la salud
y una accin complementaria para el mejoramiento de la calidad
75
de vida de la poblacin, a travs de una adecuada articulacin

funcional de la red pblica integral de salud.
Tome en cuenta que el fortalecimiento de la intervencin
intersectorial planificada permite intervenir sobre los
determinantes de la salud, mediante una actuacin coordinada
y potenciadora para el desarrollo integral de los territorios, el
mejoramiento de la calidad de vida y de las condiciones de
salud de la poblacin.
En este sentido la intersectorialidad contribuye a mejorar los
indicadores de impacto social, y la distribucin equitativa de
recursos en los territorios.
Segundo momento:
Con la informacin del primer momento y tomando en cuenta a
todos los integrantes de la Red y/o Microrred se hace necesario
lo siguiente:

Evaluar conjuntamente las necesidades y las expectativas

de salud de su poblacin.
Considerar que la puerta de entrada a la Red es la unidad

de primer nivel que la realizan los EAIS, siendo el primer
contacto obligado. Ellos a travs de la visita familiar y el
llenado de la ficha familiar identifican riesgos, captan y
dispensarizan a las personas. Por otra parte, se resuelve
un porcentaje importante de la demanda y origina el
proceso de Referencia a los hospitales, que dependiendo
de su capacidad resolutiva se convierten en la atencin
complementaria del primer nivel de atencin, los que a
su vez, emiten la contrarreferencia de las especialidades
mdicas, odontolgicas, psicolgicas. La relacin con los
otros niveles de atencin se realiza a travs de la referencia
desde el primer nivel o de forma directa por situaciones
de emergencia.
Priorizar los problemas de salud de acuerdo a indicadores

epidemiolgicos y sociales e identificar grupos de
76
poblacin de mayor riesgo y los territorios a los que

pertenecen.

Acordar y fijar metas complementarias entre s, que

concuerden con las metas nacionales en las prioridades
de salud, tanto locales como nacionales.
Verificar las brechas entre la demanda y la oferta, para lo

cual es necesario tomar en cuenta el alcance territorial y la
demarcacin poltica administrativa.
Tercer Momento:
El tercer momento se refiere a la Planificacin Territorial de los
establecimientos de salud. Para comprender este momento es
necesario que usted tenga en cuenta que uno de los elementos
centrales para organizar la oferta de servicios de salud, es que
en cada territorio se hayan localizado los establecimientos de
salud para responder a la demanda, para lo cual se optimizarn
los recursos, permitiendo resolver de forma integrada y continua
las necesidades de salud.
Cuarto Momento:
El cuarto momento tiene relacin con las instituciones
proveedoras de servicios de salud garantizadas. Tenga en cuenta
que los establecimientos de servicios de salud en su conjunto,
deben fortalecer la capacidad resolutiva del primero, segundo y
tercer nivel a travs de:

La ampliacin y adecuacin de los horarios de atencin en

los servicios del primer y segundo nivel.
La implementacin en las unidades de primer nivel del

cuidado domiciliario, rehabilitacin de base comunitaria,
atencin de la salud mental, brigadas de atencin
y unidades mviles en los sitios ms alejados para
atencin con calidad
77
Organizacin de los servicios del sector pblico conforme

los estndares establecidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional, con la articulacin de las actividades de los
programas nacionales, de manera que se constituyan en
el instrumento para operacionalizar las polticas de salud a
travs de la planeacin, ejecucin y evaluacin de acciones
de promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin,
cuidados paliativos y atencin prehospitalaria.
Una vez que usted conoce la estructura, proceso y los momentos

para la implementacin de la Red, le invito a sintetizar estos
conceptos visualizando el siguiente grfico.
Figura 8. Estructura de la Red. Fuente: MSP (2013). p. 19
A modo de reflexin final debo mencionar que la implementacin

de la Red Pblica Integral de Salud, en el Ecuador, marca un
78
hito en un antes y un despus de la transformacin del Sistema

de Salud, ya que transforma la resolucin de los problemas
de salud, la accesibilidad, la oportunidad y el ejercicio de los
derechos de los ciudadanos a contar con una atencin de salud
digna y de calidad.
Ahora que usted ha analizado los contenidos
tratados en la unidad 2, le sugiero que valide la
construccin de sus conocimientos, realizando la
siguiente actividad:
Elabore una representacin grfica que destaque
el modelo de gestin de la red, sus objetivos y la
intervencin que se requiere desde la gerencia de los servicios
de salud, para que dicho modelo pueda implementarse
correctamente.
Incorpore en la ilustracin, el papel del gerente de alto nivel
(contexto nacional), as como a nivel medio y operativo en las
unidades de salud.
79
Autoevaluacin 2

actividades de la Unidad II, se le sugiere

1.
2.
3.
80
El Marco Legal, a la Red Pblica Integral de Salud le permite

lo siguiente:
a.
Sostenibilidad, legitimidad y reconocimiento de las

instituciones integrantes
b.
Continuidad y bajos costos
c.
Trabajo interdisciplinario y calidad
Modelo de Gestin es el marco conceptual de referencia

que define el conjunto de:
a.
Polticas, sistemas, procesos e instrumentos
b.
Organizaciones
c.
Polticas Sanitarias
Atencin de salud es el cuidado que reciben:

a.
Los nios, mujeres y ancianos
b.
Individuos, familia y comunidad
c.
Usuarios internos e instituciones
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Las actividades integrales de salud son:

a.
Rehabilitacin,
diagnstico
complementarios
clnico,
exmenes
b.
Comunicacin, difusin de los servicios, y mrquetin
c.
Promocin, curacin, rehabilitacin,

paliativos y atencin prehospitalaria.
cuidados
Los criterios de la microrred de salud son:

a.
Servicios de salud a bajo costo
b.
Accesibilidad, mbito geogrfico y epidemiolgico
c.
Medicamentos de calidad
El alcance de la Red es:

a.
Interna y externa
b.
Mltiples distritos
c.
Mltiples zonas
La estructura territorial de la red es:

a.
Integradora
b.
Red Nacional, Zonal, Microrred Distrital
c.
De atencin primaria en salud
El centro de salud tipo A, tiene una cobertura de:

a.
3.000 a 10.000 habitantes
b.
c.
El centro de salud tipo C, tiene una cobertura de:

a.
25.001 a 50.000
b.
20.000 a 30.000
c.
5.000 a 16.000
81
10.
82
Las subcomisiones bsicas son:

a.
De coordinacin interinstitucional.
b.
De trabajo comunitario
c.
Planificacin
territorial,
medicamentos e insumos
talento
humano,
Unidad 3.
Subsistema de referencia, derivacin,
contrarreferencia y referrencia inversa
3.1. Generalidades
Comenzamos describiendo y comprendiendo las generalidades
de la tercer unidad, es importante que usted conozca que en el
Ministerio de Salud de Ecuador la aplicacin del Subsistema de
Referencia y Contrareferencia es una herramienta significativa
que fortalece el trabajo del primer nivel, el uso racional y
ptimo de los recursos, en base a lo que exige la norma de la
Atencin Primaria de Salud y Promocin de la Salud, donde lo
fundamental es que el Primer Nivel de Atencin constituye la
puerta de ingreso al Sistema Nacional de Salud (SNS).
La Red Pblica Integral de Salud (RPIS) se fortalece y se consolida
con la implementacin y funcionamiento del Subsistema de
referencia, derivacin, contrarreferencia, referencia inversa y
transferencia en la atencin a los usuarios.
Para el adecuado funcionamiento de subsistema, el SNS
contempla las redes zonales y micro redes distritales de salud que
se encuentran distribuidas en las circunscripciones geogrficopoblacionales definidas al interior de cada territorio, las mismas
que concuerdan con las establecidas por la SENPLADES. Tienen
como objetivo organizarse para lograr la satisfaccin de las
necesidades de salud y la solucin o el control de los problemas
ms importantes a su cargo de acuerdo a la realidad local.
El MSP implementa el subsistema de Referencia y
Contrarreferencia en abril de 2004 con la respectiva Normativa
Tcnica como parte del fortalecimiento de los servicios de salud,
cuyo fin es regular al SNS de acuerdo a la organizacin propuesta
por la Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo Sectorial
(SENPLADES).
83
Desde su implementacin, el Subsistema se aplica sin

interrupciones en los establecimientos del SNS en todos los
niveles de atencin, prestando atencin de calidad.
El Subsistema tiene objetivos claros y definidos, dirigidos a la
satisfaccin de los usuarios y que se exponen a continuacin:
3.2. Objetivos
Objetivo general
Contribuir a garantizar la calidad, continuidad e integralidad
de la atencin en los establecimientos del SNS mediante la
aplicacin de la norma tcnica del subsistema de referencia,
derivacin, contra referencia, referencia inversa y transferencia.
Objetivos especficos

Mejorar la satisfaccin de los usuarios mediante la

integracin, continuidad y complementariedad de la
atencin.
Brindar al usuario atencin en salud con calidad, eficiencia,

eficacia y efectividad.
Facilitar a la poblacin el acceso oportuno y eficaz a la

atencin integral en salud, con la integracin de los
actores del SNS.
Establecer el proceso e instrumentos para la organizacin

y articulacin entre los establecimientos de salud de los
diferentes niveles de atencin.
Optimizar los recursos existentes en el SNS definiendo

responsabilidades y competencias.
Definir indicadores del funcionamiento del subsistema

de referencia, derivacin, contrarreferencia, referencia
inversa y transferencia que deben ser registrados en el
Sistema de Informacin de Salud (SIS) del MSP como
Autoridad Sanitaria Nacional, para la toma de decisiones.
84
3.3. Definiciones
Para estudiar el Subsistema es importante que usted tenga
claras las definiciones de los interesantes temas a tratar
Subsistema de referencia, derivacin,
referencia inversa y transferencia
contrarreferencia,
El Ministerio de Salud Pblica define como el conjunto

ordenado de procesos asistenciales y administrativos, que
contribuye a garantizar la continuidad de la atencin de salud,
con oportunidad, eficacia y eficiencia, enviando al usuario
desde la comunidad o del establecimiento de salud de menor al
mayor nivel de atencin y/o complejidad y viceversa; as como
enviar usuarios que requieren atencin adicional, de apoyo
diagnstico, como es el caso de la derivacin entre los actores
que integran el SNS. Esta es una actividad dinmica que se
la realiza diariamente en las unidades de salud y que permite
solucionar los problemas de salud de los usuarios y salvar
muchas vidas
Niveles de organizacin del subsistema
Menciono a usted, que en forma didctica el Ministerio de Salud
Pblica define y establece los siguientes niveles de atencin:

Niveles de gestin: Lo constituye la Subsecretaria Nacional

de Gobernanza de la Salud Pblica, Subsecretara Nacional
de Provisin de Servicios de Salud, Coordinaciones Zonales
y Direcciones Distritales.
Niveles de atencin: Se refiere al nivel de Atencin

Prehospitalaria, Primer Nivel, Segundo Nivel, Tercer Nivel
y Cuarto Nivel
Unidades y hospitales mviles de salud: Son las unidades de

salud que son itinerantes en funcin del tiempo y espacio donde
brindan la atencin de salud, se ubican en zonas que estn en
emergencia y/o desastre o dando apoyo contingente; tambin
ofertan sus servicios a poblaciones que habitan en parroquias
85
y comunidades rurales y urbano marginales donde no existen

unidades fijas de salud, o zonas con poblacin dispersa para
brindar atencin a los grupos priorizados previamente.
Existen unidades mviles de salud de tipo general y unidades
mviles de salud especializada (quirrgicas y de diagnstico
oncolgico). Los hospitales mviles pueden pasar de un hospital
bsico a un hospital de especialidades segn la complejidad de
cirugas que realicen. Estas unidades funcionan bajo el criterio
de facilitar el acceso de la poblacin a los servicios de salud, con
el fin de incrementar la cobertura de atencin, teniendo como
eje la participacin institucional e interinstitucional organizada
y la comunidad.
Las unidades mviles hacen referencias entre s y con unidades
de salud fijas, as como derivaciones y referencias, segn el
cuadro clnico y la pertinencia del caso. No pueden hacer
contrarreferencias, por su carcter de itinerantes entre las zonas
geogrficas, no tienen una poblacin de referencia y cobertura,
ya que sus atenciones y acciones de salud son generadas bajo
el criterio de atencin por demanda espontnea previa difusin
y participacin de la comunidad.
Nivel prehospitalario: Se considera transversal a todos los
niveles de atencin, brinda atencin de salud temporal a aquellas
personas que han sufrido una alteracin aguda de su integridad
fsica o mental, por trauma o enfermedad de cualquier etiologa;
brinda la atencin con recursos suficientes que le permiten
preservar la vida, disminuir las complicaciones y los riesgos
de discapacidad o muerte, esto, en el sitio de ocurrencia del
evento y durante el traslado, hasta la admisin en la institucin
asistencial que confirma la recepcin del paciente.
El transporte en la atencin prehospitalaria puede ser de tipo
terrestre, areo y acutico segn la necesidad y requerimiento
pertinente.
Organizacin del nivel prehospitalario: Cumple un rol
preponderante en la atencin de las urgencias y emergencias del
pas ya que organiza la respuesta a las emergencias que ocurren
86
fuera de los establecimientos de salud y tienen dos elementos

muy importantes; el centro coordinador de llamadas SIS ECU
9.1.1 y las ambulancias para transporte primario, brindan servicios
asistenciales de salud, estabilizan al paciente en condiciones
crticas y lo transportan a los servicios de emergencia de los
establecimientos de salud para el diagnstico y tratamiento
inmediato. En su trabajo diario se utiliza el formulario HCU-F002
para la entrega-recepcin de los pacientes.
Primer nivel de atencin: El MSP lo define como el nivel de
atencin ms cercano a la poblacin ya que facilita y coordina
el flujo de los usuarios dentro del sistema; es ambulatorio y
resuelve el 85% de problemas y necesidades de salud de baja
complejidad. Constituye la puerta de entrada al SNS, garantiza
una referencia y derivacin adecuada, asegura la continuidad y
complementariedad de la atencin.
Es importante que usted conozca que todos los establecimientos
de salud del primer nivel de atencin, deben tener conocimiento
de las capacidades resolutivas (cartera de servicios) de los
establecimientos de salud a los que sern referidos los usuarios.
Tambin es necesario y de absoluta responsabilidad del equipo
de salud, que se asegure la disponibilidad de los servicios
requeridos y la respectiva recepcin del paciente, evitando as
la prdida de valioso tiempo, complicaciones del cuadro clnico
y garantizando la atencin oportuna y de calidad. Para esto, el
primer nivel de atencin est en constante comunicacin con
los otros niveles de atencin a travs de herramientas diseadas
e implementadas para este efecto.
Segundo nivel de atencin: El MSP menciona que este nivel
comprende las acciones y servicios de atencin ambulatoria
especializada y aquellas que requieran hospitalizacin (hospital
bsico y general con sus diferentes grados de complejidad); es
el escaln de referencia inmediata del primer nivel de atencin.
En este nivel se desarrollan nuevas modalidades de atencin
no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, sino en
el tipo de servicio brindado: hospital general, centro clnico
quirrgico ambulatorio (modalidad hospital del da y ciruga
mayor ambulatoria).
87
Tercer nivel de atencin: EL MSP ubica en este nivel a los

establecimientos que prestan servicios ambulatorios y
hospitalarios de especialidad y especializados, (Ej.: peditricos,
gneco- obsttricos, psiquitricos, entre otros) son de referencia
nacional; resuelven los problemas de salud de alta complejidad,
tienen recursos de tecnologa de punta, intervencin quirrgica
de alta complejidad, cuidados intensivos, realiza trasplantes,
cuenta con subespecialidades reconocidas por la Ley.
Cuarto nivel de atencin: En este nivel se concentra la atencin
de ms alta complejidad, se combina con la investigacin; aqu
estn integrados los centros de subespecialidad que resuelven
los casos ms complejos, de manera que los usuarios sern
referidos desde los establecimientos de salud del tercer nivel.
Sr. estudiante se le expone a continuacin los conceptos que
el Subsistema maneja y que usted debe comprenderlos muy
bien para evitar confusiones que en el personal de salud son
frecuentes.
Referencia: El MSP define como el procedimiento por el cual los
prestadores de salud envan a los usuarios, de un establecimiento
de salud de menor a otro de mayor complejidad o al mismo nivel
de atencin o de complejidad, cuando la capacidad instalada no
permite resolver el problema de salud, o por otras causas. Se
realiza entre establecimientos de salud de una misma entidad
del sistema utilizando el formulario 053
Referencia cumplida: Es cuando el usuario asisti al servicio de
admisin, consulta externa o de emergencia del establecimiento
de salud de la misma entidad al que fue referido y es registrado
en un sistema informtico o manual.
Referencia no cumplida: Cuando el usuario referido no asisti
al servicio de admisin, consulta externa o de emergencia del
establecimiento de salud de la misma entidad o no fue registrado
en un sistema informtico o manual.
Referencia cumplida efectiva: Cuando el usuario referido asisti
88
establecimiento de salud de la misma entidad al que fue referido

y fue atendido por el profesional de salud.
Referencia cumplida no efectiva: Cuando el usuario referido
asisti al servicio de admisin, consulta externa o de emergencia
del establecimiento de salud de la misma entidad al que fue
referido y no fue atendido por el profesional de salud.
Referencia bien llenada: Cuando la seccin de datos del usuario
y la seccin de referencia del formulario No. 053 tiene todos los
datos completos y con letra legible.
Referencia mal llenada: Cuando la seccin de datos del usuario
y la seccin de referencia del formulario No. 053 no tiene todos
los datos completos o se encuentra con letra ilegible.
Referencia justificada (pertinente): Referencia que ha sido
realizada conforme a las normas de atencin, guas de prctica
clnica, protocolos y otras normativas emitidas por la Autoridad
Sanitaria y tiene una evaluacin positiva del especialista.
Referencia injustificada (no pertinente): Referencia no
realizada conforme a las normas de atencin, guas de prctica
clnica, protocolos y otras normativas emitidas por la Autoridad
Sanitaria y que tiene una evaluacin negativa del especialista.
Derivacin: Es el procedimiento por el cual los prestadores
de salud envan a los usuarios de cualquier nivel de atencin a
un prestador externo pblico (Red Pblica Integral de Salud)
o privado (complementario) del mismo o mayor nivel de
atencin y/o de complejidad, cuando la capacidad instalada del
establecimiento o de la entidad a la que pertenece, no permite
resolver el problema de salud por la que se le enva, buscando
la complementariedad de los servicios previa la autorizacin
correspondiente.
Tome en cuenta que para realizar las derivaciones a la red
complementaria, primeramente deben agotarse las gestiones
en la red pblica de salud, se utiliza tambin el formulario 053.
89
Derivacin comunitaria: Es el envo de los usuarios desde la

comunidad, al establecimiento de salud del primer nivel de
atencin ms cercano cuando los prestadores de la medicina
ancestral, lderes comunitarios y/o los tcnicos de atencin
integral en salud (TAPS) han identificado seales de peligro y/o
factores de riesgo. En este caso, NO se utiliza el formulario 053.
Derivacin cumplida: Cuando el usuario derivado asisti al
servicio de admisin, consulta externa o de emergencia de los
establecimientos de la Red Pblica Integral de Salud (RIPS) o
privada (complementaria) al que fue derivado y es registrado
en un sistema.
Derivacin no cumplida: Cuando el usuario derivado no asisti
establecimiento al que fue derivado o no fue registrado en un
sistema o aplicativo.
Derivacin cumplida efectiva: El usuario derivado asiste al
servicio de admisin, consulta externa o de emergencia del
establecimiento de salud al que fue derivado y fue atendido por
el profesional de salud.
Derivacin cumplida no efectiva: El usuario derivado asisti
establecimiento de salud al que fue derivado y no fue atendido
por el profesional de salud.
Derivacin bien llenada: es cuando la seccin de derivacin del
formulario No. 053 tiene todos los datos completos y con letra
legible.
Derivacin mal llenada: Cuando la seccin de derivacin del
formulario No. 053 no tiene todos los datos completos o se
encuentra con letra ilegible.
Derivacin justificada (pertinente): Cuando una derivacin
ha sido realizada conforme a las normas de atencin, guas
de prctica clnica, protocolos y otras normativas, emitidas
por la Autoridad Sanitaria y tiene una evaluacin positiva del
especialista.
90
Derivacin injustificada (no pertinente): Cuando una derivacin

no ha sido realizada conforme a las normas de atencin, guas
de prctica clnica, protocolos y otras normativas emitidas
por la Autoridad Sanitaria y tiene una evaluacin negativa del
especialista.
Luego de revisar y comprender lo que es la referencia y derivacin,
es conveniente e importante, que usted lea detenidamente los
siguientes conceptos sobre la contrarreferencia, para entender
el Subsistema
Contrarreferencia: El MSP define como el procedimiento
obligatorio por el cual un usuario que inicialmente fue
referido/derivado, es retornado a la unidad de origen,
luego de haber recibido la atencin con la informacin
pertinente al establecimiento de salud de menor nivel de
atencin correspondiente, para garantizar la continuidad y
complementariedad de su atencin. Se utiliza el formulario 053
Contrarreferencia cumplida: Cuando el usuario asisti al
establecimiento de menor nivel de atencin que lo refiri.
Contrarreferencia no cumplida: Aquella que el usuario no asisti
al establecimiento de menor nivel de atencin que lo refiri.
Contrarreferencia cumplida efectiva: Aquella en que el
profesional de salud registra la contrarreferencia y contina con
el plan de tratamiento recomendado por el especialista.
Contrarreferencia cumplida no efectiva: Aquella que el
profesional de salud no registra la contrarreferencia, ni contina
con el plan de tratamiento recomendado por el especialista.
Contrarreferencia oportuna: Cuando el establecimiento de
salud de menor nivel de atencin recibe el formulario No. 053
dentro de los siete das posteriores a la atencin del especialista.
Contrarreferencia no oportuna: Cuando el establecimiento
de salud de menor nivel de atencin recibe el formulario de
contrarreferencia No. 053 despus de los siete das posteriores
a la atencin del especialista.
91
Contrarreferencia bien llenada: Cuando la seccin de datos del

usuario y la de contrarreferencia del formulario No. 053 tiene
todos los datos completos y con letra legible.
Contrarreferencia mal llenada: Cuando la seccin de datos del
usuario y la de contrarreferencia del formulario No. 053 no tiene
los datos completos y la letra es ilegible.
Contrarreferencia justificada: Cuando el profesional de salud ha
realizado la contrarreferencia tomando en cuenta la capacidad
resolutiva del establecimiento de destino, y/o cuando el
usuario ameritaba ser remitido al menor nivel de atencin o de
complejidad.
Contrarreferencia injustificada: Cuando el profesional de
salud ha realizado la contrarreferencia sin tomar en cuenta la
capacidad resolutiva del establecimiento de destino, y/o cuando
el usuario no ameritaba ser remitido al menor nivel de atencin
o de complejidad.
Ahora le invito a analizar y comprender el proceso mismo de
la Referencia, contrarreferencia, derivacin que se realiza en
Subsistema de la Red
3.4. Proceso de referencia, derivacin y derivacin

comunitaria
Responsables de la referencia y/o derivacin:
El MSP menciona que es responsabilidad de los profesionales
de los establecimientos de salud referir/derivar y ejecutar la
referencia/derivacin a los usuarios al nivel de atencin o de
complejidad que corresponde segn capacidad resolutiva y
pertinencia clnica, la misma que es de su competencia desde
que se inicia la atencin en el establecimiento de destino
de la referencia o de la derivacin hasta cuando recibe la
contrarreferencia; es decir debe hacer el seguimiento respectivo
de pacientes, el mismo que muy poco se cumple.
92
Entidad receptora de la referencia y/o derivacin:

Es el establecimiento de salud del mismo o mayor nivel
de atencin o de complejidad, con la capacidad resolutiva
requerida, que recibe al usuario con el formulario No. 053 y
brindar la atencin requerida.
Normas tcnicas para la referencia y/o derivacin
El MSP establece el cumplimiento de las siguientes Normas
tcnicas:

Las referencias y/o derivaciones sern solicitadas por

profesionales mdicos, de acuerdo a sus competencias; en
su ausencia y nicamente en condiciones de emergencia,
realizar otro personal de salud.
Los profesionales de salud que refieran o deriven

a usuarios, para realizar consultas de especialidad,
tratamientos complementarios u hospitalizacin, debern
llenar el formulario No. 053 de referencia, derivacin,
contrarreferencia, referencia inversa y transferencia con
datos completos y letra legible.
Se debe utilizar un formulario No. 053 por cada consulta

de especialidad que requiera el usuario.
Para referencia o derivacin de usuarios, deben aplicar las

normas, guas, manuales, protocolos de atencin y guas
de prctica clnica (GPC) establecidas por la Autoridad
Sanitaria.
Realizar el registro completo de los datos del usuario en

la historia clnica, que permitan justificar el proceso de
referencia o derivacin.
Se debe informar al usuario y familiares el motivo e

importancia de la referencia/ derivacin.
93
Se debe establecer el nivel de atencin o nivel de

complejidad al que es referido el usuario utilizando
los criterios de capacidad resolutiva, accesibilidad y
oportunidad, incluyendo los casos de emergencia.
El personal administrativo debe coordinar con el servicio

de admisin del establecimiento al cual se refiere o deriva
para agendar la cita del usuario.
En el caso de ser una emergencia, el personal administrativo

u otro, comunicar al establecimiento de referencia o
derivacin para brindar toda la informacin pertinente del
usuario garantizando la recepcin y atencin inmediata.
En caso de emergencia, si el nivel receptor no dispone

de espacio fsico para la recepcin definitiva del usuario,
debe estabilizarlo antes del envo a otro establecimiento
de salud.
El personal administrativo que agend la cita no puede

rechazar las referencias o derivaciones establecidas.
El establecimiento de salud deber contar con el personal

administrativo y equipamiento necesario para agendar las
citas.
El establecimiento de salud receptor atender nicamente

las referencias o derivaciones solicitadas desde el nivel
inferior o del mismo nivel de atencin; el usuario no
podr acudir al establecimiento de salud de referencia o
derivacin correspondiente sin tener agendada la cita con
hora, fecha y especialidad a la que fue referido o derivado.
Se exceptan los casos de emergencia.
Para todo usuario que vaya a recibir atencin de

especialidad y/o hospitalizacin, se debe abrir una historia
clnica.
El personal administrativo que agend la cita debe

informar al usuario y familiares sobre el lugar, consultorio,
94
especialidad y hora de consulta del establecimiento de

salud al que es referido o derivado.

En caso de que un usuario referido o derivado sea

agendado a un especialista que no le corresponde a su
especialidad, el profesional tiene la obligacin de realizar
la interconsulta respectiva al especialista que considere
necesario, adjuntando el formulario de interconsulta No.
007/2008.
Los profesionales de salud que reciben a los usuarios

referidos son los responsables de realizar la contrarreferencia
respectiva al nivel de atencin o de complejidad que
corresponde, independientemente de las interconsultas
que se realicen con los diferentes especialistas.
Se debe incluir una copia del formulario No. 053 en la

historia clnica del usuario, una vez concluido el proceso.
Los profesionales de salud deben enviar el formulario No.

053 original con el usuario al establecimiento de salud de
referencia y una copia se archivar en la historia clnica.
El personal administrativo del primer nivel de atencin

deber realizar la bsqueda activa para el seguimiento del
usuario referido o derivado, en caso de que el mismo no
retorne con la contrarreferencia y puede ser a travs de la
visita domiciliaria u otras formas de comunicacin.
El profesional de salud debe coordinar con el sistema de

ambulancias y con los sistemas comunitarios de transporte,
en caso de requerir derivacin o referencia de emergencia.
El equipo de salud de los establecimientos que refieren

o derivan emergencias debe aplicar las normas, Guas
de Prctica Clnica (GPC), manuales y otros documentos
normativos emitidos por la Autoridad Sanitaria y tratar al
usuario que llega con problemas agudos, traumatismos,
parto en curso u otras emergencias o urgencias mdicas.
95
En caso de usuarios en estado crtico, un profesional

calificado sea mdico/a o enfermero/a debe acompaar
durante su transferencia, considerando que el riesgo de
traslado no sobrepase los riesgos de tratamiento en el
nivel de origen.
Cuando el profesional de salud acompaa la transferencia

en transporte institucional o transporte comunitario a un
usuario y fallece en el traslado, obligatoriamente debe
regresar al establecimiento de salud de origen, para
notificar legalmente el deceso.
El profesional del establecimiento de salud, de acuerdo

al caso, derivar o referir al usuario al nivel de atencin
y/o de complejidad correspondiente para la realizacin
de exmenes de apoyo complementarios al diagnstico,
siempre y cuando el establecimiento de salud no cuente
con dichas prestaciones.
Todos los profesionales de salud que realicen referencias y

contrarreferencias deben aplicar la codificacin CIE-10 en
sus diagnsticos, en todos los niveles de atencin.
Para los usuarios que son atendidos en los consultorios

de los establecimientos educativos y que requieren
ser referidos o derivados a un establecimiento de
salud de mayor nivel de atencin o de complejidad, el
profesional de salud que los atendi debe coordinar con el
establecimiento de salud del primer nivel de atencin para
el agendamiento de la cita. (MSP,2014)
Funciones administrativas de los establecimientos de salud

para las referencias y derivaciones
Para que se implemente y adecuadamente el Subsistema
se deben cumplir las siguientes funciones administrativas:
agendamiento, recepcin de formularios (en papel o registro
electrnico), registro, devolucin de formularios y manejo e
informe estadstico con sus indicadores, as como seguimiento
del proceso de referencia, derivacin, contrarreferencia y
referencia inversa hasta la finalizacin efectiva.
96
a.
b.
Agendamiento en casos programados

Agendar el turno en el establecimiento de salud de

referencia o derivacin y comunicar al usuario la
direccin, fecha y hora de la cita.
El establecimiento de salud deber organizar el

otorgamiento de citas previas dando prioridad a la
referencia y derivacin.
En caso de que un usuario tenga ms de una

referencia o derivacin simultnea, hay que procurar
que el agendamiento se realice de ser posible en el
mismo da.
Recepcin y registro de referencias y derivaciones
El establecimiento de salud debe registrar la referencia y/o

derivacin. Orientar al usuario referido sobre el proceso a seguir
para recibir su atencin.
c.
Devolucin de formularios
Los establecimientos de salud que realizan las referencias y/o

contrarreferencias tienen la responsabilidad de enviar, sea en
fsico o electrnico, el formulario No. 053 al nivel de atencin
correspondiente.
d.
Manejo estadstico
Los establecimientos de los distintos niveles de referencia,

derivacin, contrarreferencia y referencia inversa estn
obligados a llevar registro estadstico de atenciones recibidas y
realizadas. Sus obligaciones en este mbito son:
I.
Hacer el seguimiento del cumplimiento de las

referencias y derivaciones.
II.
Registrar la informacin de las contrarreferencias y

referencias inversas recibidas.
97
III.
Enviar los formularios de contrarreferencias a los

establecimientos de salud del nivel que lo refiri.
IV.
Monitorear, evaluar y analizar la informacin para su

retroalimentacin.
3.5. Proceso de contrarreferencia

El Subsistema del MSP establece lo siguiente:
Responsables de la contrarreferencia
Son responsables los profesionales de la salud que atendieron
al usuario referido/derivado y que deben contrarreferir al menor
nivel de atencin o complejidad que corresponde, aplicando
las normas, protocolos, Guas de Prctica Clnica, manuales
emitidas por la Autoridad Sanitaria, utilizando el formulario No.
053 de contrarreferencia
Recepcin de la cotrarreferencia
El profesional de salud del establecimiento de menor nivel de
atencin y complejidad, recibe al usuario y solicita el formulario
No. 053, que ya se encuentra con un diagnstico definitivo o con
un tratamiento de especialidad, para continuar con la atencin y
el seguimiento requerido, se debe:

Adjuntar una copia del formulario No. 053 a la historia

clnica; as mismose debe informar al usuario y familia la
importancia de dar continuidad en la atencin.
Revisar la informacin contenida en las contrarreferencias

con el objeto de verificar si se llen correctamente el
formulario No. 053.
Participar en los procesos de capacitacin y actualizacin

de procedimientos que se realicen; as como en los
intercambios de informacin que se tengan con personal
de los diferentes niveles de atencin, con el objeto de
evaluar la pertinencia de las referencias.
98
Normas Tcnicas de la Contrarreferencia:

El profesional de salud de los establecimientos de mayor nivel de
atencin, una vez atendido el paciente, obligatoriamente tiene
que realizar la contrarreferencia al establecimiento de origen,
con el formulario No. 053 con datos completos y letra legible y
de realizar lo siguiente:

Informar al usuario y familia sobre su condicin de salud

actual y la importancia de retornar al establecimiento
de salud de origen para la continuidad del tratamiento,
seguimiento y control.
Llenar el formulario de contrarreferencia No. 053 y una

copia enviar con el usuario al establecimiento de salud
correspondiente.
3.6. Referencia inversa

Se cumple cuando un usuario se autorrefiere al servicio de
emergencia de un establecimiento de salud del segundo y/o
tercer nivel de atencin, debe ser atendido sea urgente o
emergente y de ninguna manera se negar la asistencia sanitaria
por no tener una referencia.
Luego que el profesional haya atendido al usuario, debe llenar
el formulario No. 053 y sealar que no ha sido referido/a desde
el primer nivel de atencin y enfatizando este hecho con
maysculas en la parte superior del formulario. El formulario se
enviar con el usuario al establecimiento de salud del primer
nivel de atencin correspondiente.
Las causas por la que un usuario se autorrefiere a un
establecimiento de salud de mayor nivel pueden ser, porque que
no recibi atencin o no dispone de establecimientos de salud
del primer nivel cerca de su domicilio, o por desconocimiento
del nivel que puede resolver su caso. El registro y anlisis de
estos casos permite corregir el funcionamiento del sistema de
salud.
99
3.7. Flujo de referencia, derivacin, contrarreferencia,

referencia inversa y transferencia
Segn el MSP el proceso de referencia, derivacin,
contrarreferencia y referencia inversa cumple de la siguiente
forma:
Algoritmo de toma de decisiones clnicas
Capacidad
resolutiva para
encargarme del
problema de salud?
Recibir al
paciente
Anamnesis
y Ex. fsico
Referencia
derivacin
+
si
No
Dar manejo
al usuario
No
si
Tratamiento
funciona?
Citas
subsecuent
es
Alta mdica
Figura 9. Algoritmo de toma de decisiones clnicas. MSP (2014). p.25
3.8. Monitoreo y evaluacin

Usted debe conocer que en todo proceso se debe realizar
un seguimiento para evaluar el cumplimiento y como tal en
este Subsistema tambin se cumple. El MSP establece cuatro
categoras de referencias entre los usuarios y son las siguientes:
100
Verdaderos positivos: Son los usuarios o usuarias que fueron

referidos y su referencia es pertinente.
Falsos positivos: Son los usuarios o usuarias referidos, pero su
referencia no es pertinente.
Falsos negativos: Son las usuarias o usuarios que no fueron
referidos, pero deberan haber sido.
Verdaderos negativos: Son las usuarias o usuarios que no
fueron referidos y no deban serlo.
Indicadores que miden el funcionamiento del subsistema de
referencia, derivacin, contrarreferencia, referencia inversa y
transferencia
Todo el subsistema descrito en esta unidad mide
funcionamiento utilizando los siguientes indicadores:
el
Porcentaje de referencias solicitadas: es la relacin entre las

referencias solicitadas, sobre el total de las consultas primera
y subsecuente de morbilidad, multiplicada por 100. El valor
aceptable es un rango entre 5/10%.
Porcentaje de referencias solicitadas =
Total de referencias solicitadas por profesionales de salud/Total
de consultas (primeras y subsecuentes) de morbilidad x 100
Porcentaje de cumplimiento de las referencias: es la relacin
entre el total de referencias cumplidas, dividido para el total de
referencias solicitadas, multiplicado por 100. El valor aceptable
es del 70%.
Porcentaje de cumplimiento de referencias=
Total de referencias cumplidas/Total de referencias solicitadas
x100
Porcentaje de la referencia cumplida efectiva: es la relacin
entre el total de referencias cumplidas efectivas, dividido para
101
el total de referencias cumplidas, multiplicado por 100. La meta

es del 100%.
Porcentaje de la referencia cumplida efectiva=
Total de referencias cumplidas efectivas/ Total de referencias
cumplidas x 100
Porcentaje de referencias justificadas (pertinentes): es la
relacin entre el total de referencias cumplidas efectivas
justificadas dividido para el total de contrarreferencias. Como
meta, debe ser mayor del 90%.
Porcentaje de referencia justificadas =
Total de referencias cumplidas efectivas justificada/ Total de
contrarreferencias x 100
. Porcentaje de contrarreferencias: es la relacin entre el total de
contrareferencias dividido para el total de referencias cumplidas
efectivas multiplicado por 100. La meta debe ser superior al
90%.
Porcentaje de contrarreferencias =
Total de contrarreferencias/ Total de referencias cumplidas
efectivas x 100
Porcentaje de contrarreferencias bien llenadas: es la relacin
entre el total de contrarreferencias bien llenadas dividido para
el total de contrarreferencias multiplicado por 100. La meta es
del 100%.
Porcentaje de contrarreferencias bien llenadas=
Total de contrarreferencias
contrarreferencias x 100
bien
llenadas/
Total
de
Porcentaje de ausentismos: es la relacin entre el total de

contrarreferencias cumplidas dividido para el total de referencias
cumplidas multiplicado por 100. La meta es hasta 100%.
102
Porcentaje de ausentismos=
Total de contrareferencias cumplidas/ Total de referencias
cumplidas x 100
(Subsistema de referencia, derivacin, contrareferencia,
referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de Salud.
2014)
Actividad Recomendada
Ahora que usted tiene claros los contenidos de
la unidad 3, le sugiero que realice la siguiente
actividad que le ayudar a reforzar su aprendizaje:
Elabore un ensayo donde aborde, Cul sera el
rol de los gerentes de servicios de salud en los
diferentes niveles de organizacin del susbistema?
Cules son las principales debilidades y amenazas que es
necesario superar para lograr los objetivos de la Red a nivel
local y nacional?
103
Autoevaluacin 3

actividades de la Unidad III, se le sugiere

1.
2.
3.
4.
104
Los Niveles de atencin son:

a.
Prehospitalaria, primer nivel, tercer nivel, y cuarto

nivel.
b.
Niveles uno, dos y tres.
c.
Primario, terciario y cuaternario
Las Unidades y Hospitales Mviles son unidades:

a.
De atencin exclusiva de emergencias
b.
Itinerantes
c.
De atencin a escolares
El nivel prehospitalario es un nivel:

a.
Vertical
b.
De atencin de primer nivel.
c.
Horizontal
Los medios de la atencin prehospitalaria son:

a.
Solo terrestres
b.
Solo areos
c.
Terrestres, areos y acuticos
5.
6.
7.
8.
9.
10.
El Primer nivel de atencin resuelve los problemas en un

a.
85%
b.
90%
c.
75%
El cuarto nivel de atencin concentra la atencin de:

a.
Mediana complejidad
b.
Especialidad
c.
Ms alta complejidad
Para realizar las referencias, derivaciones se utiliza el

formulario.
a.
018
b.
053
c.
025
Para la derivacin comunitaria de utiliza el formulario:

a.
053
b.
005
c.
No se utiliza la 053
La contrarreferencia se hace a:
a.
Servicios de igual nivel
b.
Servicios de menor nivel
c.
Servicios de mayor nivel
En la recepcin de la contrarrefencia se solicita el

formulario:
a.
053
b.
014
c.
002
105
Unidad 4.
Tarifario de prestaciones para el
sistema nacional de salud
Con todo lo aprendido en las tres unidades anteriores, usted
puede entender con facilidad el contenido y manejo del Tarifario
que el SNS utiliza para la recuperacin de costos.
4.1. Generalidades sobre el tarifario

El MSP determina como una prioridad del pas, el desarrollo de
la red de servicios de salud, por lo que surge la necesidad de
contar con el Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional
de Salud como una herramienta para operativizar tanto la Red
Pblica Integral como la red complementaria; que permite
estandarizar y normalizar la compensacin econmica de los
servicios que sean proporcionados por las instituciones de
salud, favoreciendo la interaccin entre instituciones pblicas y
entre stas y las instituciones de salud privadas.
El Tarifario Nacional es producto de las experiencias, aportes y
el trabajo conjunto de las instituciones del sector salud; esfuerzo
que tuvo su inicio en el ao 2009, habindose concluido en
diciembre 2011 con subsecuentes modificaciones en el 2014.
El Tarifario en la unidad de salud le facilita a usted y le permite
el trabajo interinstitucional de intercambio de servicios entre
la red pblica y complementaria, que exige un proceso de
desarrollo de excelencia tcnico-administrativa, promoviendo la
calidad, la seguridad y una compensacin econmica justa y
razonable para el desarrollo y sostenibilidad de cada una de las
instituciones que conforman el sistema.
Este Tarifario es el instrumento tcnico y oficial que regula el
reconocimiento econmico de la prestacin de servicios de
salud, tanto institucionales, como profesionales, proporcionados
por las instituciones de salud pblica y privadas en el marco de
la Red Pblica Integral y complementaria del Sistema Nacional
de Salud.
106
Este importante instrumento tcnico, integra las unidades de

valor relativo de los procedimientos y el factor de conversin
monetario que permite establecer el monto de pago por cada
uno de los procedimientos utilizados para la atencin de la salud.
mbito de Aplicacin
El MSP dispone que el Tarifario es de aplicacin obligatoria en
todo el territorio nacional, para las instituciones (financiadoras
y prestadoras de servicios) del Sistema Nacional de Salud con
y sin fines de lucro; tambin es de aplicacin obligatoria para el
seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT), FONSAT
y Convenios u otros Instrumentos Jurdicos, que regulen el
reconocimiento econmico de servicios de salud del sector
pblico.
La experiencia de la aplicacin del Tarifario y el desarrollo de
otras herramientas como la gestin por resultados, prctica
mdica basada en evidencias, el levantamiento y contabilidad
de costos, facilitar su mejoramiento y transformacin hacia un
tarifario ms integral.
Administracin y Control
En el MSP la revisin anual de la normativa, es realizada por el
comit de Gestin de Red en base a un informe tcnico de la
Subcomisin de Tarifario, que se encarga de:

Determinar los parmetros tcnicos para la realizacin de

ajustes en el tarifario.
Monitorear la gestin de costos del sistema, previo a la

modificacin del factor de conversin monetaria o a la
inclusin de un nuevo procedimiento
Informar a la Autoridad Sanitaria sobre la pertinencia de la

modificacin o inclusin requerida.
Responsabilidades
107
El MSP demanda que la emisin del Tarifario de Prestaciones

para el Sistema Nacional de Salud (TPSNS), es responsabilidad
de la Autoridad Sanitaria Nacional. Se actualizar anualmente,
a travs del Comit de Gestin de la Red Pblica Integral de
Salud.
Criterios de Aplicacin de los Factores de Conversin
El Ministerio de Salud establece los siguientes criterios de
aplicacin de los Factores de Conversin:

El Tarifario opera con dos factores de conversin: unidades

de valor relativo (UVR); factor de conversin monetario
(FCM); estos factores de conversin se aplican de acuerdo
al nivel de atencin y complejidad y capacidad resolutiva.
Los financiadores /administradores que conforman la

Red Pblica Integral de Salud, aplicarn los factores de
conversin, tomando en cuenta que los precios expresados
en el tarifario, inclusive los paquetes de prestaciones
integrales, corresponden a los valores mximos.
Se aplicarn descuentos en las tarifas expresadas, en caso

de negociaciones conjuntas que realizara la Autoridad
Sanitaria Nacional y los integrantes de la Red.
4.2. Organizacin del Tarifario

El MSP establece que el Tarifario se organice en siete secciones,
que son las siguientes:
Seccin A: Normas Generales.
Seccin B: Normas Especficas Servicios Institucionales
Seccin C: Normas Especficas Servicios odontolgicos
Seccin D: Servicios Profesionales Mdicos-Normativa General
Seccin E: Prestaciones Integrales
108
Seccin F: Reglas de facturacin.

Seccin G: Disposiciones Normativas para actualizacin del
Tarifario.
Le invito a familiarizarse con el manejo del Tarifario, ya que la
recuperacin costos se aplica en todas las unidades de salud
Seccin A: Normas Generales
a.
Clasificacin de Servicios Salud por Niveles Atencin y

Complejidad
En el Tarifario consta, que los servicios institucionales del

TPSNS corresponden a los servicios de hotelera, atencin
prehospitalaria, auxiliares de diagnstico y tratamiento,
rehabilitacin y odontologa.
Los servicios profesionales mdicos, corresponden a honorarios
por atencin mdica en sus distintas especialidades: evaluacin
y manejo, procedimientos clnicos y quirrgicos.
Los niveles se diferencian por el mbito de responsabilidad y
por su capacidad funcional para ejecutar un determinado tipo
de actividad, intervencin y procedimiento.
Se excepta el reconocimiento de procedimientos mdicos con
fines estticos, exmenes no necesarios para el diagnstico de
una enfermedad, ciruga esttica cosmtica, salvo para corregir
lesiones por accidentes, que impiden la funcionalidad, gastos
de acompaantes en establecimientos de servicios de salud
con internacin, atencin privada de enfermera, gastos de
telfono y otros, tratamientos/gastos realizados en el exterior
no autorizados.
b.
Unidades de Valor Relativo
Son las unidades que expresan la asignacin de valores

ponderados a cada servicio/procedimiento, segn estimaciones
de costos que permiten transformar los recursos consumidos en
una actividad de costos. Reflejan el consenso de expertos en las
109
diferentes especialidades de salud, en el cual sean analizados

paso a paso, cada uno de los procedimientos y los recursos
necesarios para el tratamiento de diagnstico especfico, con
cinco criterios:

Tiempo de los profesionales
Habilidad
Severidad de la enfermedad
Riesgo para el paciente
Riesgo para el mdico
La normativa contempla los componentes de: servicios

institucionales, servicios odontolgicos y servicios profesionales
mdicos, ser expresada en UNIDADES DE VALOR RELATIVO,
que es el puntaje que se asigna a cada procedimiento clnico o
quirrgico indicados en las secciones B, C y D de este tarifario.
En el caso de existan procedimientos realizados en
establecimientos de salud de primer y segundo nivel de
atencin, que no registre unidades de valor relativo en la columna
pertinente, se utilizar para el reconocimiento econmico lo
siguiente: si el establecimiento de salud es de II nivel, el valor
de unidades de valor relativo del III nivel menos el 10%, si el
establecimiento de salud es de I nivel y solo existe unidades de
valor relativo del II nivel menos el 10%
c.
Factor de Conversin Monetario
Segn el Tarifario el FC es el valor monetario expresado en

dlares americanos, que se asigna para las secciones B, C y D de
este tarifario y que se utiliza para establecer los costos directos
e indirectos, que forman parte de la produccin de los servicios
de salud.
110
d.
Tarifa para cada procedimiento
El Tarifario define como el valor monetario (expresado en dlares

de los Estados Unidos de Norteamrica), que se reconoce por
cada procedimiento indicado en la presente normativa, que
resulta de multiplicar las Unidades de Valor Relativo (UVC) de
cada procedimiento y/o servicio, por el Factor de Conversin
Monetario (FCM), representa el valor techo mximo de pago.
e.
Verificacin del Responsable de Pago.
Para identificar al responsable de pago de la atencin del

paciente, sea Ministerio de Salud Pblica (MSP), Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad
Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), Instituto de Seguridad
Social de Polica Nacional (ISSPOL), Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito (SOAT-FONSAT) y Seguros Privados; se
aplicar el Manual de Ejecucin del Proceso de Relacionamiento
entre las Instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y de
la Red Privada Complementaria para la Atencin de Pacientes y
Reconocimiento Econmico de los Servicios de Salud.
f.
Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Los medicamentos se prescriben por su denominacin comn

internacional DCI (genrico) y se facturan al precio de compra
de la farmacia institucional.
Se reconocen los frmacos que constan en los guas de prctica
frmaco-teraputico y clnicos, aprobados y vigentes para el
Sistema Nacional de Salud. En caso de inexistencia de protocolos
nacionales, se reconocer los protocolos institucionales con el
debido respaldo de referencias internacionales actualizadas.
Seccin B: Normas especficas: Servicios Institucionales
El Tarifario Nacional menciona que los servicios institucionales
se refieren al consumo de servicios generados por el empleo
de material directo atribuible al procedimiento, que incluye:
aporte del talento humano (excluye servicios profesionales
111
mdicos, seccin D), empleo de rea fsica, equipamiento,

empleo de materiales de uso colectivos y de uso mltiple, que
pueden ser utilizados en uno o en varios eventos no medibles
unitariamente, que no es factible su identificacin individual y
no operacionales, tales como mantenimiento, seguros, pago
servicios pblicos y otros. El establecimiento de las unidades de
valor relativo (UVR) para cada servicio est determinado por la
valoracin de los costos directos e indirectos, se establecen por
nivel de complejidad. Se enumeran los servicios que contiene:
Servicios de hotelera y otros:
1.
Servicio de Habitacin
2.
Cuidado y manejo diario
3.
Dieta hospitalaria
4.
Derecho de uso de salas, segn el tipo de procedimientos

identificables.
5.
Derechos de Sala de Ciruga-uso de quirfano.
6.
Otros derechos de salas/procedimientos
7.
Materiales de procedimientos de Ciruga-materiales de

uso menor (fungibles).
8.
Manejo de pacientes en hospitalizacin
Seccin C: Normas Especficas: Servicios Odontolgicos

El Tarifario establece que en odontologa se detallan los
procedimientos de orden general, endodoncia, exodoncia,
periodoncia, restauraciones, otros tratamientos y prtesis (total,
parcial y coronas), incluyen tambin las valoraciones y dems
tratamientos, cuando el protocolo mdico de una especialidad
mdica indique que es necesario una valoracin odontolgica.
En la valoracin de estos procedimientos estn incorporados
todos los dispositivos mdicos identificados.
112
Los materiales identificados de manera individual, como la

rtesis, e implantes sern facturados de manera unitaria.
No se sern reconocidos por la Red Pblica Integral de Salud,
todo procedimiento de carcter esttico.
Se reconocen las rtesis, prtesis e implantes en valoraciones
solicitadas por mdicos de especialidades con informe tcnico
mdico; y previa a la realizacin de una ciruga cardiotorcica,
para el planillaje de stos, se anexar el informe solicitado.
La primera atencin y valoracin del paciente ser planillada
con el cdigo de consulta odontolgica general, que referir a
una consulta odontolgica especialista.
El posterior tratamiento producto de una consulta general y/o
de especialista se planillarn los procedimientos indicados en
esta seccin.
Seccin D: Servicios Profesionales Mdicos
El Tarifario Nacional presenta los siguientes conceptos:
a.
Definiciones
Servicios Profesionales Mdicos.- Es la prestacin de servicios

otorgados por los mdicos, estima el valor cuantificado del
gasto mdico, a travs de un listado sistemtico y detallado de
los procedimientos que se codifican en base al CPT (Current
Procedural Terminology) de la Sociedad Americana de Mdicos,
que es la nomenclatura internacional estndar de los cdigos
de dichos procedimientos.
Para mdicos residentes propios del servicio y paramdico en la
realizacin de actividades de controlvitales, valoracin de talla
y peso, administracin de medicamentos, no se reconocern
valores monetarios expresados en este acpite.
El establecimiento de las unidades de valor relativo (UVR) para
cada procedimiento est determinado por 5 criterios: tiempo,
113
habilidad, severidad de la enfermedad, riesgo para el paciente y

riesgo para el mdico.
b.
Contenido
Incorpora la estructura de cdigos, descripciones y UNIDADES

DE VALOR RELATIVO (UVR) para:
Servicios profesionales generales: consultas, interconsultas,
visitas domiciliarias, etc.
Servicios profesionales por la realizacin de procedimientos
especficos quirrgicos y no quirrgicos.
FUENTE: Relative Vales for Physicians based on physician
survey data from Relative Value Studies, Inc., INGENIX, 2011.
Estructura del tarifario de servicios profesionales
Los diferentes componentes en los que se organiza esta
seccin, pueden ser utilizados por los mdicos en todas las
especialidades y subespecialidades. Comprende las siguientes
secciones:
COMPONENTES
DESCRIPCION
Atenciones por consulta externa, acciones de
promocin y prevencin, visita domiciliaria,
EVALUACIN Y supervisin mdica, atencin en residencias de
MANEJO
cuidados, cuidado intrahospitalario general,
interconsultas, atencin de emergencia, cuidados
intensivos, cuidados al recin nacido sano.
Procedimientos divididos por aparatos y sistemas
MEDICINA
que se aplican para este tipo de atenciones por
especialidades
Exmenes y procedimientos quirrgicos divididos
CIRUGA
por aparatos y sistemas
Procedimientos quirrgico y de diagnstico y
ANESTESIA
tratamiento
Fuente: MSP. (2014). p 81.
114
Reglas de Utilizacin
Se enumeran las reglas de utilizacin:
1.
Honorarios mdicos
2.
Factor de conversin monetaria para los honorarios

mdicos
3.
Aplicacin de las Unidades de Valor Relativo en el Tarifario

de Servicios Profesionales.
4.
Seccin anestesia
5.
Evaluacin y manejo de los honorarios
6.
Honorarios por Procedimientos Quirrgicos
7.
Aplicacin de factores modificadores
8.
Procedimientos clnicos o quirrgicos con dos mdicos
9.
Polticas de procedimientos Mltiples
10.
Procedimientos bilaterales
11.
Procedimientos con distintos servicios
12.
Ayudantas quirrgicas
13.
Visitas mdicas postquirrgicas
Honorarios de Anestesiologa
En los valores para los servicios de anestesiologa, constan las
unidades de valor relativo (UVR) de los procedimientos divididos
por reas del cuerpo, listados para cada procedimiento. Adems,
en el descriptivo de procedimientos constan aquellos en los que
no se aplica el valor tiempo. Las unidades incluyen las visitas pre
y post operatorias intrahospitalarias.
115
El procedimiento de facturacin de honorarios profesionales

mdicos en anestesia, considerar las siguientes variables:

Valor Bsico: equivalente a las unidades listadas en cada

procedimiento de cirugas y de diagnstico/ tratamiento.
Valor del Tiempo: considera la duracin del tiempo de

anestesia, por cada 15 minutos, se cobrar 1 (una) unidad
adicional de Unidad de Valor Relativo (UVR) fija en actos
quirrgicos, como valor/tiempo. Cinco minutos o ms, se
considera una porcin significativa de la unidad de tiempo,
y se reportar como una unidad de tiempo adicional,
mismo que para su clculo, se adicionar al tiempo
de valor bsico. El tiempo de anestesia inicia cuando
el anestesilogo, fsicamente inicia la preparacin del
paciente para la induccin de la anestesia en el quirfano
(o su equivalente) y termina cuando el anestesilogo ya
no est en atencin constante con el paciente, para su
clculo, se tomar en cuenta el tiempo indicado en el
protocolo de anestesia.
Modificadores Especficos de Anestesia: se pagar un valor

adicional, de acuerdo a factores de edad y condiciones clnicas
crticas, debidamente documentadas y verificables en el
protocolo operatorio y en la epicrisis por condicin fsica o por
condiciones especiales.
Honorarios en Cuidados Intensivos, Adultos, Nios y Neonatos
Para el cobro de honorarios en cuidados intensivos, adultos
y nios, se aplicar el correspondiente cdigo de cuidados
intensivos aplicable a cada caso, si la condicin clnica del
paciente requiere de la atencin individualizada de enfermera,
se aplicar el 50% por turno de atencin de los honorarios del
mdico.
Para el caso de neonatologa de cuidados intensivos, se aplicarn
los cdigos correspondientes.
116
Seccin E: Prestaciones Integrales

1.
Definiciones
El Tarifario establece que la normativa considera paquetes

de prestaciones por tarifa integral, que son un conjunto de
prestaciones integrales para la atencin de problemas de
salud especficos, la tarifa integral est compuesta por el valor
monetario de servicios profesionales, servicios institucionales,
de laboratorio e imagen; incluye, medicamentos, exmenes
preoperatorios, postoperatorios y hasta 3 consultas post-egreso
al primer mes del egreso. En los casos quirrgicos, incluye las
visitas post-quirrgicas del mdico cirujano principal, hasta el
alta del paciente. Es decir que, en las tarifas establecidos en
el Tarifario para cada paquete est incluido en una sola tarifa,
todo el costo de la atencin mdica, no complicada y sin
comorbilidades.
Incluye paquetes en tres tipos de atencin:
1.
Atencin ambulatoria, que comprende:

Acciones de promocin de la salud
Atencin preventiva por ciclo de vida
Visita domiciliaria
Dilisis peritoneal y Hemodilisis para enfermos

crnicos
Para tratamientos de hemodilisis, se reconoce el paquete

integral de 12 a 14 sesiones mensuales. No se podr volver a
utilizar el filtro; tratamientos inferiores a esta base, se facturar
en forma proporcional a las 13 sesiones promedio establecidas.
Se incluye el manejo clnico integral, dilisis, medicamentos,
dispositivos mdicos, acceso vascular, exmenes de laboratorio
pre y post hemodilisis, atencin integral a patologa
concomitante manejo de las complicaciones, que no requieran
hospitalizacin.
117
2.
Atencin ambulatorio y/o hospitalaria que comprende

Manejo del Dolor
3.
Atencin hospitalaria clnica o quirrgica en la cual se han

priorizado paquetes de prestaciones integrales, en los
precios establecidos para cada paquete est incluido en
una sola tarifa, todo el costo de la atencin no complicada;
incluye servicios profesionales, servicios institucionales, de
laboratorio e imagen; adems, medicamentos, exmenes
preoperatorios, postoperatorios y la consulta postoperatoria al acto operatorio.
2.
Contenido
Ambulatorias
En la atencin ambulatoria, se incluye a las acciones de promocin
de la salud, prevencin de la salud. Existen prestaciones que en
el detalle del Tarifario tienen, asterisco, indica que se excluye
dispositivos mdicos identificables. Se aplican Unidades de Valor
Relativo (UVR) Servicios Institucionales, excepto en paquetes
de hemodilisis y dilisis peritoneal, en el cual su valor est
expresado en valor integral en dlares americanos. Comprende:

Atencin preventiva por ciclos de vida
Control prenatal
Atencin Extramural a la Familia Visita Domiciliaria
Paquetes de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal
Seccin F: Reglas de Facturacin:

Procedimientos de Compensacin Econmica.
Los detalles de este procedimiento estn sealados en el
Manual de Ejecucin del Proceso de Relacionamiento entre
las instituciones de la Red Pblica Integral de Servicios de
Salud y de la Red Privada Complementaria para la Atencin
de Pacientes y Reconocimiento Econmico de los Servicios de
Salud de Prestadores de Servicios de Salud, siendo necesario
considerar los siguientes conceptos tcnicos:
118
a.
Los prestadores pblicos y privados remitirn planillas

detalladas, que incluyan los gastos diarios por paciente
(estado de cuenta/planillaje) en las que se especifiquen
los honorarios mdicos, servicios institucionales,
laboratorio, imagen, medicamentos, dispositivos mdicos
y procedimientos
b.
La documentacin se entregar a la institucin financiadora

responsable del usuario, se entregarn en las unidades
administradoras regionales/provinciales/ nacionales de
compensacin econmica, definidas.
c.
El pago de los gastos originados por la atencin de salud

que se brinde a los usuarios se realizar luego de los
procedimientos normados relacionados con la revisin
documental administrativa, la pertinencia mdica, y
liquidacin de tarifas, denominada auditora de facturacin
y calidad de las cuentas mdicas.
d.
Las planillas se consolidarn en una factura global mensual

por servicio.
e.
Para el caso de planillas por dilisis (hemodilisis y/o dilisis

peritoneal) enviarn una factura por mes por servicio
agrupando a todos los pacientes que hayan recibido los
servicios en ese periodo.
f.
Las facturas con alteraciones no sern objeto de pago
Reglas Generales de Facturacin

Se detallar lo siguiente en la planilla, segn los componentes
de la atencin:
En los servicios ambulatorios

Honorarios mdicos
Imagen
Laboratorio
119
Medicamentos
Dispositivos mdicos
Servicios de hotelera (si aplica)
En los servicios de Hospitalizacin o internamiento.- Se factura

los servicios, medicamentos y dispositivos mdicos por da, con
los respectivos cdigos. De la siguiente manera: Honorarios
del mdico, Interconsultas de otros especialistas, Habitacin,
Atencin y cuidados clnicos, Racin/dieta, procedimientos
tcnicos-mdicos laboratorio e imagen, medicamentos,
dispositivos mdicos, derechos de sala, uso de equipos
especializados. Ejemplo:
120
1.34
1.34
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.21
6.70
6.70
16.50
12.50
CUIDADO HOSPITALARIO INICIAL
ATENCION EN EMERGENCIA: PROBLEMA DE MODERADA

SEVERIDAD
2.63
0.30
GLUCOSA
EXAMEN RADIOLGICO, ABDOMEN; POSICIN NICA

ANTEROPOSTERIOR
0.53
CREATININA
1.35
0.55
GRUPO SANGUINEO ABO/Rh
HIV 1+2
0.53
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)
0.37
0.53
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
0.46
0.44
BIOMETRIA HEMATICA
V.D.R.L.
0.68
MERIENDA
NITROGENO UREICO (BUN) /UREA
0.68
ALNMUERZO
6.70
6.70
1.33
0.34
6.70
FCM
5.28
UVR II
DESAYUNO
HABITACIN MLTIPLE (HASTA 4 CAMAS). INSTITUCIONES

SEGUNDO NIVEL
CUIDADO Y MANEJO DIARIO. INSTITUCIONES DE
SEGUNDO NIVEL
DESCRIPCIN
121
22.11
16.75
16.33
8.38
2.86
2.30
1.86
3.29
3.42
3.29
3.29
2.73
4.56
4.56
2.28
8.91
35.38
239.98
$ 22.11
$ 16.75
$ 16.33
$ 8.38
$ 2.86
$ 2.30
$ 1.86
$ 3.29
$ 3.42
$ 3.29
$ 3.29
$ 2.73
$ 9.11
$ 9.11
$ 2.28
$ 26.73
$ 106.13
CANTIDAD VALOR V. TOTAL
122
4.00
2.63
DERECHO DE SALA DE
RECUPERACION
13.06
MINUTOS
TIEMPO DE
ANESTESIA
Apendicetoma.
11.50
6.00
PROCEDIMIENTO
Apendicetoma.
11.50
UVR
AYUDANTE 1
Apendicetoma.
DERECHO DE SALA DE
CIRUGA
DESDE 46 MIN. HASTA 60
MIN- 1 HORA. INST. PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL
MATERIAL FUNGIBLE DE
CIRUGA
DESDE 46 MIN. HASTA60
MIN 1 HORA. INST. PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL
CIRUJANO
PROFESIONAL
Apendicetoma.
DESCRIPCIN
Apendicectoma.
12
16
16
26.80
17.62
87.50
5.00
72.72
36.87
184.35
FACTOR VALOR CANTIDAD
$ 419.06
26.8
17.621
87.502
20
72.72
36.869
184.345
TOTAL
En eventos quirrgicos y clnicos en hospital del da. Se factura

honorarios mdicos de cirujano y anestesilogo, Imagen,
laboratorio, medicamentos, dispositivos, mdicos, derechos del
hospital del da y dems.
Cubculo de emergencia, honorarios del mdico tratante,
procedimientos tcnicos-mdicos, laboratorio e imagen,
medicamentos, dispositivos mdicos.
Facturacin por paquetes de prestacin
Los prestadores pblicos y privados calificados/acreditados que
establezcan convenios firmados o contratos para atenciones
mdicas con los respectivos financiadores del SNS, mediante
la modalidad de paquetes, emitirn una planilla con el valor
establecido para el paquete por cada paciente acompaada
de los documentos tcnicos (epicrisis, protocolo operatorio,
formato de emergencia, segn la norma vigente emitidos por
la ASN) que sealen el diagnstico codificado por CIE-10, el
cdigo del paquete, el valor unitario del paquete, la cantidad y
el valor total.
DESCRIPCIN
APENDICECTOMA
NO COMPLICADA
UVR II
1027,31
FCM
1
CANTIDAD VALOR V. TOTAL

1
1027.31 $ 1,027.31
Cancelacin de facturas
Los procesos de compensacin econmica estarn sujetos
a la dinmica, plataforma tecnolgica y de soporte de cada
institucin, con el objetivo de brindar flexibilidad a los acuerdos
entre las instituciones responsables de la compensacin
econmica, en base a lo que establece el Manual de Ejecucin
del Proceso de Relacionamiento entre las Instituciones de la Red
Pblica Integral de Salud y de la Red Privada Complementaria
para la Atencin de Pacientes y Reconocimiento Econmico de
los Servicios de Salud, en los primeros 20 das calendario del
mes siguiente de realizadas las atenciones.
123
Seccin G: Disposiciones normativas para actualizacin del

Tarifario
Actualizacin del Tarifario
El MSP establece que el Tarifario ser revisado anualmente por
una Subcomisin Tcnica de Revisin del Tarifario, designada
por el Comit de Gestin de la Red, con los siguientes propsitos:

Adicionar o eliminar cdigos de acuerdo con el CPT y/o

incluir o excluir prestaciones, procedimientos, servicios o
paquetes de prestaciones, de acuerdo con los estudios
de morbi-mortalidad de la poblacin atendida, evaluacin
econmica, innovaciones tecnolgicas, que deben tener el
correspondiente soporte de la evidencia cientfica.
Sugerir los factores de conversin monetarios de servicios

institucionales, de diagnstico, otros procedimientos y
honorarios mdicos, con el fin de actualizar su valor.
Evaluacin del Tarifario

El MSP establece que la aplicacin del Tarifario y su uso en los
diferentes prestadores/financiadores de la Red Pblica Integral
de Salud y Red Complementaria Privada, ser evaluada por la
instancia tcnica definida por el Ministerio de Salud Pblica
como Autoridad Sanitaria Nacional.
Actividad recomendada
Identifique un procedimiento mdico en su
rea laboral y aplique todos los conceptos e
indicaciones del tarifario aprendidos en la unidad
4. Luego de hacer esta actividad, redacte un
prrafo en donde exprese crticamente cules
son las fortalezas, debilidades, oportunidades y
amenazas que usted percibe de su aplicacin en
el contexto local.
124
Autoevaluacin 4

actividades de la Unidad IV, se le sugiere

1.
2.
3.
4.
El Tarifario es:
a.
Una estrategia
b.
Una herramienta
c.
Una normativa
El Tarifario integra a :
a.
Unidades de Valor Relativo, Factor de Conversin

Monetario
b.
Procedimientos quirrgicos, costos
c.
Procedimientos clnicos y de emergencia
El Tarifario es de aplicacin
a.
Voluntaria
b.
Opcional
c.
Obligatoria
El Tarifario opera factores de conversin que son:

a.
Unidades de Valor Relativo, Factor de Conversin

Monetario.
b.
Precios expresados en el Tarifario
c.
Descuentos en las tarifas
125
5.
6.
7.
8.
9.
10.
126
El Tarifario est organizado en:

a.
Captulos
b.
Secciones
c.
Segmentos
El valor relativo expresa:

a.
El objetivo del Tarifario
b.
Los requisitos del prestador de los servicios
c.
La asignacin de valores ponderados
El Factor de Conversin Monetario es:

a.
El valor monetario expresado en dlares
b.
El precio que proponen los prestadores externos de

servicios
c.
Los costos que define la Autoridad Sanitaria.
Los servicios de hotelera hospitalaria son:

a.
El uso de las ambulancias
b.
La utilizacin de las salas de primera acogida
c.
Cuidado y manejo diario, las dietas hospitalarias, etc.
La seccin C del Tarifario contiene:

a.
Servicios odontolgicos
b.
Servicios profesionales mdicos
c.
Consumo de medicamentos e insumos
La Seccin D del Tarifario contiene:

a.
Servicios odontolgicos
b.
Servicios profesionales mdicos
c.
Servicios de Anestesiologa
7. Solucionario
AUTOEVALUACIN 1
Pregunta
Respuesta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
AUTOEVALUACIN 2
Pregunta
Respuesta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
127
AUTOEVALUACIN 3
Pregunta
Respuesta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
AUTOEVALUACIN 4
128
Pregunta
Respuesta
1.
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3.
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5.
6.
7.
8.
9.
10.
8. Referencias bibliogrficas
Banco Interamericano de Desarrollo. Pluralismo estructurado:
hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas
de salud en Amrica latina. Oficina del Economista Jefe.
Documento de trabajo 353.
GAVI (2006). GAVI alliance strategy (2007-10). GAVI Secretariat,
6 June 2006.
Global Fund. Fact sheet: the global fund's approach to health
system strengthening. Global Fund Fact Sheet Series, 5 of
6, 15 September 2008.
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud; Secretara General
Iberoamericana; XVII Cumbre Iberoamericana (2007).
Consenso de Iquique. IX Conferencia Iberoamericana de
Ministras y Ministros de Salud. Iquique, Chile.
Ham Ch (2007). Clinically integrated systems: the next step in
English health reform? Briefing Paper. The Nuffield Trust.
High level Forum (2005). Paris Declaration on Aid Effectiveness:
ownership, harmonisation, alignment, results and mutual
accountability. Paris, February 28-March 2, 2005.
Ibern Regas, P. (2006). Integracin asistencial: fundamentos,
experiencias y vas de avance. Coleccin Economa de la
salud y gestin sanitaria. Masson, S.A., Barcelona, Espaa.
Mesa-Lago C (2008). Reassembling social security: a survey of
pensions and health care reforms in Latin America. New
York: Oxford University Press, Inc.
Ministros de Salud de las Amricas (2007). Agenda de Salud
para las Amricas 2008-2017: presentada por los ministros
de salud de las Amricas en la Ciudad de Panam, junio de
2007.
129
Organization for Economic Co-operation and Development

(2007). Improved health system performance through
better care coordination. Health working papers. OECD
Health working paper No. 30.
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud (2007). La renovacin de la atencin primaria
de salud en las Amricas: documento de posicin de la
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS.
OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria
de salud en Amrica latina y el caribe. Volmenes I y II. rea
de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de
Organizacin de Servicios de Salud.
OPS/OMS, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (2004). Estudo Regional sobre a assistncia hospitalar
e ambulatorial especializada na amrica latina e caribe. Area
de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de
Organizacin de Servicios de Salud.
OPS/OMS (1999). Reunin centroamericana de redes de
servicios de salud: informe final: San Jos, Costa Rica, 2022 de Agosto de 1997. Divisin de Desarrollo de Sistemas y
Servicios de Salud.
OPS (2007). Salud en las amricas 2007 (Vol. I). Washington,
D.C.: OPS.
PAHO/WHO (2007). Health in the Americas, 2007 (Vol. I).
Washington, D.C.: PAHO/WHO.
Roses, M. (2007). Palabras de cierre de la Conferencia
internacional de salud para el desarrollo: derechos, hechos y
realidades: de Alma Ata a la declaracin del milenio: Buenos
Aires 30/15. Viernes 17 de agosto, 2007. Buenos Aires,
Argentina.
130
Shamian, J., y LeClair, S. (No date). Integrated delivery systems

now. Commentary paper. Healthcare papers. Health Canada.
Unger, J., De Paepe, P., Ghilbert, P., Soors, W., y Green, A. (2006).
Disintegrated care: the Achilles heel of international health
policies in low and middle-income countries. International
Journal of Integrated care Vol. 6, 18, 18 Sept. 2006.
Vzquez, M., y Vargas, I. (2007). Organizaciones Sanitarias
Integradas: un estudio de caso. Barcelona: Consorcio
Hospitalario de Catalunya.
Vilaa, E. (2009) As redes de atenao sade. Belo Horizonte:
ESP-MG.
World Health Organization (1978). Atencin primaria de salud.
Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de
1978. Geneva: WHO.
World Health Organization (2007). Everybodys business:
strengthening health systems to improve health outcomes:
whos framework for action. Geneva.
World Health Organization (2000). The world health report
2000: health systems: improving performance. Geneva:
World Health Organization.
World Health Organization (2008). The World health report
2008: Primary health care: now more than ever. Geneva.
World Health Organization (2008). Maximizing positive
synergies between health systems and global health
initiatives. Geneva: WHO.
World Health Organization (2009). Resolution WHA62.12
Primary health care, including health system strengthening.
(Eighth plenary meeting, 22 May 2009 Committee A, third
report). Geneva: WHO.
DR/kvv/2016-11-14/131 p.
131

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facilitar su aprendizaje. Evite la acumulacin innecesaria

Haga uso de las herramientas de comunicacin disponibles

Haga uso del sitio web www.utpl.edu.ec donde podr

No se espera que cada concepto, teora o enfoque tratado

Haga nfasis en la resolucin de las actividades y ejercicios

El desarrollo de la evaluacin a distancia requiere de la

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