CURS 11 Psihoterapia individual n toxicodependen: personalitatea
toxicodependentului, evaluarea psihologic individual, strategii de lucru Trsturi de personalitate predispozante pentru consumul de droguri. Dependena de droguri poate fi privit ca o rezultant a interseciei dintre drog, factori de mediu i educaionali i factori de personalitate. Factorii de mediu mai importani sunt: deprivrile sociale i economice, traiul n familii dezorganizate, traiul n comuniti dezorganizate, accesibilitatea drogurilor i a alcoolului, asocierea cu ali consumatori de droguri, istoricul familial de alcoolism, evenimente dureroase. Factorii educaionali importani pot fi: disciplina sever sau tolerana exagerat n familie, carene afective, mediu familial sumbru sau violent, metode educaionale oscilante ce nu ofer un cadru valoric i normativ corect. Personalitatea este un factor care mediaz modul n care sunt receptai ceilali factori. Exist o corelaie pozitiv ntre tulburrile de comportament i hiperactivitate din copilrie i consumul de droguri de mai trziu.Unele persoane sunt mai fragile psihic, altele dein trsturi care le in departe de consumul de droguri. Imaginea de sine poate influena debutul i ntreinerea consumului de droguri. Nencrederea n sine i complexele de inferioritate pot genera: atitudini rebele(a consuma droguri echivaleaz cu a face ceva ce nu este acceptat social), sau dimpotriv, retragere social i timiditate excesiv (dac persoana descoper c exist substane care te fac s te simi bine, dezinhibat i spontan poate fi tentat s le consume). Anxietatea se traduce n viaa persoanelor prin reacii disproporionate fa de evenimente, inadecvare i mult stres. Drogurile, inducnd o stare de relaxare, pot ajunge s fie folosite de anxioi pt. a scpa de suferina psihic. Hedonismul- ca atitudine pozitiv fa de tot ceea ce este plcere poate fi considerat ca factor de risc pentru acele persoane care primesc tot ceea ce-i doresc fr s li se pretind ceva n schimb i care consider viaa ca pe un ir de plceri. Personalitatea parcurge n drumul spre maturitate diferite etape n care indivizii pot fi vulnerabili.Adolescena caracterizat prin multe transformri fizice i psihice este o astfel de etap. Personalitatea adolescenilor este nc imatur, valorile nu le sunt bine conturate, tentaia de a ncerca lucruri noi este foarte prezent. Afirmaiile de mai sus conduc la concluzia c toxicomanii pot fi att personaliti care intr n sfera psihopatologiei (psihotici i prepsihotici sau psihopai), ct i personaliti normale psihic, dar cu un anumit grad de fragilitate psihic (personaliti imature: adolesceni, ntrzieri de maturizare, sau persoane care s-au adaptat la presiunea grupului). Toxicodependena produce n personalitatea consumatorului aa numitul sindrom deficitar, caracterizat prin: deficit de activitate, deficit de funcionare intelectual, deficit de bun dispoziie i afectivitate. Consumul prelungit duce la stagnarea dezvoltrii psihice, persoana organizndu-i viaa n jurul procurrii drogului. Pe msur ce mijloacele materiale scad, contiina moral scade, furtul, ameninrile, btaia, fiind considerate conduite care intr n normalitate vieii. Transformrile produse de toxicodependen la nivelul personalitii sunt profunde i pot afecta chiar nucleul personalitii dac dependena dureaz de mult timp. Psihoterapia este n aceste cazuri o intervenie de restructurare i optimizare a personalitii i de construcie a unui nou stil de via Evaluarea psihologic individual a toxicodependentului are drept scopuri: -cunoaterea unor trsturi ale personalitii individului i nelegerea situaiei sale; -stabilirea necesitii unei intervenii psihologice; -determinarea tipului optim de intervenie. Reperele ce trebuiesc urmrite n evaluare sunt: 1
Curs XI, Psihoterapie
2009
-consumul de droguri (tipurile de drog consumate, frecvena consumului, momentul debutului,
modalitatea de comsum); -probleme de via (probleme familiale, de serviciu, la coal, dificulti materiale); -severitatea dependenei (gravitatea sindromului de sevraj, creterea toleranei, frecvena nevoii de consum); -analiza funcional (antecedentele consumului: unde, cnd, cu cine i consecinele consumului) ajut la clarificarea sensului pe care drogul l are pt. individ, putnd astfel s nelegem motivaia clientului pt. consum i pt. schimbare; -efectele drogului asupra sntii - se refer la rezultatele unor investigaii medicale; -efectele neuropsihice (dificulti ale memoriei, ale ateniei); -istoricul familial (antecedente de alcoolism sau alt toxicomanie, antecedente de tulburri psihice); -probleme personale de natur psihic (depresie, anxietate, psihoze, tentative de suicid, etc); Evaluarea se poate face att la nceputul interveniei terapeutice, ct i la sfritul acesteia, pentru a face comparaie ntre cele dou rezultate. Se pot utiliza chestionare sau protocoale de interviu. Scopurile evalurii pot fi folosite n construcia motivaiei pentru schimbare. Aceasta nu se msoar prin probe psihologice, ci rezult indirect din anumite comportamente ale persoanei: acordul cu terapeutul, acceptarea dialogului, exprimarea dorinei de a fi ajutat, compliana la indicaiile terapeutice. n perioada de evaluare se poate investiga i percepia clientului n legtur cu consumul. Pe o foaie de hrtie clientul este rugat s noteze n stnga beneficiile consumului, iar n dreapta costurile (dezavantajele) consumului. Alt arie ce trebuie investigat este cea a pregtirii pentru schimbare (nevoia personal de schimbare, percepia asupra posibilitii schimbrii, abilitatea de a trece peste dificultile schimbrii, momentul n care dorete s realizeze schimbarea). Interviul motivaional este un model de intervenie psihologic ce implic o varietate de strategii, multe fiind de orientare rogersian. Scopul su este creterea motivaiei clientului, astfel nct acesta s ia propriile decizii n privina problemelor sale. Responsabilitatea schimbrii aparine n ntregime clientului, terapeutul fiind doar un susintor al acestuia. Interviul motivaional are dou faze: construirea motivaiei pentru schimbare i consolidarea angajrii n schimbare. Principiile ce trebuiesc urmrite n realizarea interviului motivaional sunt: -exprimarea empatiei; -evidenierea discrepanei dintre comportamentul prezent i obiectivele de perspectiv; -evitarea confruntrii cu clientul; -folosirea rezistenei clientului; -cretera ncrederii clientului n eficacitaea sa. Strategiile de explorare i susinere a clientului sunt: 1-utilizarea ntrebrilor deschise, la care nu se poate rspunde printr-o propoziie scurt, clientul fiind astfel ncurajat s vorbeasc despre problemele sale; 2-ascultarea reflectiv - prin care terapeutul ncearc s neleag ct mai exact ceea ca i s-a comunicat i apoi exprim ceea ce a neles ntr-o alt propoziie, una afirmativ nu interogativ. Reflectarea poate fi : reflectarea ca repetare, reflectarea ca reformulare, parafrazarea i reflectarea sentimentelor. 3-a fi suportiv cu clientul, nseamn c aprecierile se vor face cu sinceritate, doar atunci cnd terapeutul simte real c apreciaz un anumit aspect. Aceste aprecieri au rolul de a crete ncrederea clientului n valoarea i eficacitatea sa. 4-sintetizarea a ceea ce spune clientul se face periodic, la nceputul i sfritul edinelor, la trecerea de la prima la cea de-a doua faz a interviului motivaional i are rolul de a ntri lucrurile deja spuse, de a-l pregti pe client pentru o explorare mai profund. Strategiile de lucru cu ambivalena sunt: 1-balana decizional se pot discuta beneficiile i costurile att ale consumului , ct i ale stoprii consumului de droguri; 2
Curs XI, Psihoterapie
2009
2-elaborarea odat cu apariia unei afirmaii privitoare la dezavantajele consumului, clientul va fi
ntrebat mai n amnunt despre aceasta. 3-utilizarea extremelor- se discut aspectele extreme ale comportamentului prezent( care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla dac continu s consume), pentru a deveni mai contient de comportamentul su. 4-explorarea trecutului- se compar perioada de dinaintea consumului cu cea actual. 5-explorarea viitorului - imaginarea schimbrilor ce s-ar putea produce n absena comsumului. 6-explorarea valorilor personale 7-dialogul ambivalenei const n a pune fa n fa cele dou pri ale Eului aflate n conflict, printrun joc de rol n care clientul este observator al negocierii celor dou polariti. 8-paradoxul presupune c terapeutul joac rolul prii care spune c nu exist nici o problem, iar clientul preia rolul care afirm c este o problem. Astfel se stimuleaz recunoatera problemei de ctre client i a inteniei de schimbare. 9-feed-back-ul obiectiv- oferirea informaiilor obiective despre rezultatele unor teste psihologice sau efectele consumului pot constitui modaliti de a nclina balana n sensul motivrii pt. schimbare. Strategiile de lucru cu rezistena Rezistena este determinat n mare parte de stilul terapeutic. Ea devine astfel un fel de feed-back pt. procesul terapeutic, cci s-a constatat c un nivel sczut al rezistenei este asociat cu o schimbare de durat a clientului. Rezistena se exprim prin mai multe tipuri de reacii: disputa cu terapeutul, ntreruperea tratamentului, negarea problemelor, ignorarea terapeutului. Strategiile de lucru cu rezistena sunt: 1-reflectarea simpl - se refer la nonrezistena terapeutului prin ascultare reflectiv. 2-reflectarea amplificat - reflect spusele clientului ntr-o form exagerat. 3-reflectarea dubl - const n reflectarea a ceea ce spune clientul, adugnd i cealalt parte a ambivalenei. 4-redirecionarea - distagerea ateniei clientului de la problema rezistenei. 5-acordul, nsoit de o redirecionare - acordul iniial cu clientul, care apoi s creeze posibilitatea unei redirecionri n favoarea evoluiei psihoterapiei. 6-ntrirea faptului c doar clientul are controlul asupra opiunilor sale. 7-rencadrarea - const n a oferi o alt perspectiv informaiilor furnizate de client. 8-paradoxul terapeutic const n a-l plasa pe client ntr-o situaie n care rezistena sa s fie n beneficiul schimbrii. Un exemplu de paradox terapeutic este a prescrie problema. Dac toate eforturile au fost ntmpinate cu rezisten, terapeutul poate recomanda clientului s nu se schimbe absolut deloc, dar el fiind rezistent la toate modalitile terapeutice anterioare, va tinde s-i pstreze aceast atitudine i n continuare, aa c probabil se va hotr s acioneze astfel nct s-i rezolve problema. Consolidarea angajrii n schimbare este faza a 2-a a interviului motivaional i ncepe atunci cnd clientul este pregtit pentru schimbare, dar nu a luat o hottre ferm n aceast direcie. Semnele care arat pregtirea pt. schimbare sunt: scderea rezistenei, clientul pune mai puine ntrebri despre problema sa, este mai calm, mai relaxat, face afirmaii pro-schimbare, pune mai multe ntrebri despre schimbare, vorbete despre cum va fi viaa sa n viitor. Pregtirea pt. schimbare presupune un efort ndelungat din partea terapeutului. Acesta trebuie s nu subestimeze ambivalena, s nu prescrie un plan pentru schimbare, dar s ofere alternative clientului, din care acesta s o aleag pe cea pe care o consider potrivit, sau s-i construiasc alta pornind de la cele prezentate de terapeut. Clientului nu i se spune ce are de fcut, ci este ntrebat ce ar vrea s fac n direcia schimbrii sale. Pe parcursul discuiilor n legtur cu posibilele variante de aciune, planul schimbrii va ncepe s se contureze. Acest proces presupune stabilirea scopurilor conform cu dorinele clientului, stabilirea variantelor de aciune i construirea unui plan. Planul va cuprinde cele mai importante motive pt. care 3
Curs XI, Psihoterapie
2009
schimbarea este necesar, scopurile personale, modalitile de realizare a scopurilor, persoanele ce pot oferi ajutor pe parcursul procesului de schimbare, rezultatele scontate.