Valvulopatie

Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata D.Campanacci
Fisiopatologia delle
valvulopatie cardiache
Apparato valvolare del cuore
Apparato valvolare del cuore

in diastole
in sistole
Il circolo cardiaco
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Valvulopatie: caratteristiche generali

1. Tipo:
stensi: restringimento o riduzione delle superfici di

apertura
insufficienza: incompleta chiusura od incontinenza
steno-insufficienza: combinazione di queste due condizioni
2. Modalit di insorgenza:
graduale o cronica: consente un adattatamento

allaumento del carico di lavoro (grazie all incremento
della massa miocardica o ipertrofia)
acuta: nessun adattamento emodinamico (insufficienza
cardiaca acuta)

3. Effetti a livello delle camere cardiache:
sovraccarico di volume o diastolico: aumento del

precarico o quantit di sangue che giunge ai
ventricoli durante la diastole, determina
ipertrofia eccentrica (aumento dimensioni dei
sarcomeri e dilatazione cavit ventricolari)
sovraccarico di pressione o sistolico: aumento

delle resistenze alla eiezione durante la sistole,
determina ipertrofia concentrica (aumento
numero dei sarcomeri e riduzione delle cavit
ventricolari poi dilatazione)
Sovraccarico sistolico
Sovraccarico diastolico

4. Disturbi funzionali:
aumento delle pressioni a monte della
valvola/e interessate con trasmissione
retrograda al distretto venoso sistemico o
polmonare
caduta della gittata cardiaca (= gittata
sistolica x FC) o insufficiente adeguamento
di questultima alle richieste dellorgansimo
Conseguenze emodinamiche delle valvulopatie
5. Progressione:
fase di compenso: viene mantenuta la portata

cardiaca e la funzione sistolica (fase che pu
anche essere asintomatica o paucisintomatica)
fase di scompenso: insufficienza cardiaca
(sintomatica)
Principali valvulopatie
Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Stensi mitralica
Anatomia:
2 lembi valvolari, corde tendinee, anulus

Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)
Eziologia:
malattia reumatica, calcificazione (anziani) malattie autoimmuni
Fisiopatologia:
ostacolo al passaggio di sangue attraverso la valvola AV e, quindi, al riempimento

ventricolare sn durante la diastole
pressione atrio sn, gradiente pressorio AV riempimento ventricolare mantenuto,
portata cardiaca mantenuta (a riposo)
pressione atrio sn si trasmette in senso retrogrado alle vene e capillari polmonari
ipertensione polmonare cronica
congestione polmonare cronica sindrome funzionale ventilatoria restrittiva
Conseguenze cliniche:
dispnea da sforzo, fibrillazione atriale, emoftoe, edema polmonare acuto

Ipotensione, astenia e ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco congestizio
Esame obiettivo:
rinforzo del I tono

schiocco di apertura della mitrale
soffio o rullio diastolico
reperti ausculatatori della ipertensione arteriosa polmonare: accentuazione componente
polmonare del II tono, soffio sistolico e soffio diastolico della valvola polmonare (o soffio
di Graham Steel)
Anatomia:

Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)
Reumatica, degenerativa, infettiva, ischemica,dilatazione ventricolo sn
reflusso di sangue dal ventricolo allatrio sn durante la sistole (cio da una cavit
ad alta pressione verso una cavit a bassa pressione)
insuff. cronica:
Ridotta gittata cardiaca, ridotta pressione arteriosa, ipertrofia e dilatazione del
vent. sin (ipertrofia eccentrica), distensibilit atrio sn.
insuff. acuta:
assenti meccanismi di adattamento: massivo pressione sisto-diastolica in atrio
sn e circolo polmonare e riduzione gittata anterograda
Eziologia:
Fisiopatologia:
insuf. cronica: astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea, scompenso cardiaco
insuf. acuta: edema polmonare acuto, sindrome da bassa portata
Esame obiettivo:
soffio pansistolico alla punta, irradiato verso la base o verso la ascella

III tono protodiastolico
accentuazione dello sdoppiamento del II tono
Stenosi mitralica
Stenosi aortica
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Stensi aortica
Anatomia:
Restringimento della via di efflusso del ventr. sn a livello:
sottovalvolare
valvolare od orifiziale
sopravalvolare
Eziologia:
Fisiopatologia:
Esame obiettivo:
congenita, degenerativa, post-reumatica

Infettiva
ostacolo alleiezione ventr. sn durante la sistole

1. pressione sistolica del ventr. sn e del gradiente di pressione tra ventr. sn ed aorta,
2. sovraccarico di pressione V.sn, incremento massa miocardica (ipertrofia
concentrica)e mantenimento portata;
3. Alterazione funzione diastolica V.sn (rigidit parietale o ridotta distensibilit
V.sin)
4. Progressivo deterioramento del compenso e della funzione sistolica, insuff. cardiaca,
scompenso cardiaco globale
sincope, angina durante sforzo fisico, dispnea, morte improvvisa

fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto
Soffio sistolico aortico irradiato alle carotidi

Polso arterioso piccolo e lento
Anatomia:
3 lembi valvolari, chiusura della valvola garantita anche da aorta ascendente
Eziologia:
degenerativa, post-reumatica, congenita (bicuspide), lue, ipertensione arteriosa
reflusso di sangue dallaorta nel ventricolo sn durante la diastole

insuf. cronica:
aumenta il volume diastolico del vent. sn e, per la legge di F. Starling, il
volume sistolico in grado di mantenere adeguata la gittata anterograda;
ipertrofia e dilatazione del ventr. sn (ipertrofia eccentrica), insufficienza
ventr. sn, scompenso cardiaco globale
insuf. acuta:
della pressione di riempimento ventricolare e, a monte, del circolo
polmonare,
Fisiopatologia:
insuf. cronica: abnorme pulsatilit arteriosa e aumento PA differenziale, dispnea

da sforzo, angina
insuf. acuta: dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto, sindrome da bassa
portata, tachicardia
Esame obiettivo:
Soffio diastolico da rigurgito e soffio sistolico da eiezione aortico

II tono aortico indebolito,PAS, PAD, polso arterioso ampio e celere
Legge di Frank-Starling
Relazione V/P, in condizioni di isometria nel cuore
isolato, fu dimostrata da Otto Frank nel 1884 e
successivamente enunciata da Starling nel 1918: la
forza di contrazione sviluppata dalle fibre
cardiache durante la sistole, e quindi la quantit di
sangue espulsa dal ventricolo, dipendono dalla
lunghezza iniziale delle fibre, cio dal volume
telediastolico. Il volume telediastolico, che dipende
dal ritorno venoso, determina la gittata sistolica.
Stenosi mitralica
Stenosi aortica
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Anatomia:

Comuni le alterazioni della anatomia di tipo funzionale (da dilatazione del
ventr dx e dellanello tricuspidalico secondarie a cardiopatie)
Eziologia:
Infettiva, reumatica, carcinoide, endocardiofibrosi, traumi toracici, congenite
Fisiopatologia:
pressione venosa sistemica, a monte della valvola alterata
congestione venosa a livello epatico, splancnico, renale e degli arti inferiori
Insuffcienza funzionale degli organi relativi
epatomegalia pulsante con epatalgia da sforzo, tensione addominale, turbe

dispeptiche
scompenso cardiaco congestizio: oliguria, edemi declivi, versamenti sierosi
fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto
Esame obiettivo:
segni fisici analoghi a quelli delle corrispondenti valvulopatie anche se

attenuati per il regime pressorio meno elevato nelle sezioni dx
rumori e toni a genesi tricuspidalica si evidenziano od accentuano nella fase
inspiratoria (ritorno venoso alle sezioni cardiache di dx)
turgore venoso a livello delle giugulari
Fisiopatologia delle
aritmie cardiache
Jos Perez A day in hospital, 1929
Sistema di conduzione del cuore

Destra
Sinistra
Sistema di conduzione del cuore
Aritmie
aritmie ipercinetiche
aritmie ipocinetiche
Meccanismi di formazione delle

aritmie ipercinetiche
1.
Aumento della frequenza propria del nodo del seno;
2.
Acquisizione del ritmo dominante da parte di un

pacemaker (latente o patologico) che scarica ad una
frequenza superiore a quella del nodo del seno;
3.
Fenomeno del rientro;
4.
La cosiddetta triggered activity
Meccanismi di formazione delle

aritmie ipocinetiche
1. Diminuzione della frequenza del nodo del seno,
che conserva il governo del ritmo cardiaco;
2. Assunzione, per carenza di attivit del nodo del
seno, del governo del ritmo da parte di un
pacemaker latente che agisce mantenendo
invariato il proprio automatismo;
3. Disturbi della conduzione A-V
Cause principali di aritmie

Funzionali
Organiche
Cardiache primitive:
Cardiopatia ischemica
Cardiopatie valvolari
Cardiomiopatie primitive
Miocarditi
Cardiache secondarie a:
tireotossicosi
feocromocitoma
squilibri elettrolitici
Classificazione delle aritmie ipercinetiche

Extrasistoli (o battiti ectopici o battiti prematuri)
Atriali
Giunzionali
Ventricolari
Tachicardie sopraventricolari
Sinusale
Tachicardia atriale ectopica (con blocco)
Ritmo giunzionale accelerato
Sindromi da preeccitazione
Tachicardia parossistica sopraventricolare
Tachiaritmie sopraventricolari
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Tachicardie ventricolari
Ritmo ventricolare accelerato
Tachicardia parossistica ventricolare
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare
Classificazione delle artimie ipocinetiche
Bradicardia sinusale
Malattia del nodo del seno
Ritmo giunzionale
Blocchi atrio-ventricolare
di I grado
di II grado
Mobiz 1 (fenomeno di Luciani- Wenckebach)
Mobiz 2
di III grado
Blocchi di branca
Fisiopatologia delle aritmie

Le aritmie interferiscono con la corretta funzione del cuore
attraverso numerosi meccanismi i cui effetti possono
essere cos sintetizzati:
1. Effetti legati alla modificazione della frequenza cardiaca
1. Effetti legati alla perdita della contrazione atriale (es.F.atriale)
1. Effetti legati al consumo di O2 aumentato da parte del miocardio
2. Effetti legati alla riduzione del flusso coronarico
1. Effetti sul sincronismo della contrazione ventricolare
Rapporti tra profilo fisiopatologico delle

aritmie e quadro sintomatologico
In generale non possibile abbinare i vari disturbi del ritmo

con sintomi e segni specifici.
La comparsa di sintomi determinata sia dalla presenza

della aritmia che da altre numerose variabili:
1.
2.
3.
4.
condizioni contrattili del miocardio

stato del circolo coronarico
stato del circolo arterioso periferico
durata della aritmia
Questi fattori tendono a fare del sintomo un parametro

spesso personale, che deve essere tuttavia indagato.
Rapporti tra profilo fisiopatologico delle

aritmie e quadro sintomatologico-2
In linea generale si pu dire che i sintomi soggettivi determinati
dalla presenza di una aritmia possono derivare da 4
meccanismi principali:
1. percezione del battito cardiaco irregolare (?)
2. interferenza col riempimento coronarico (?)
3. Interferenza con il riempimento diastolico (?)
4. Influenza della aritmia sulla funzione di pompa del cuore
A. Ipercinetiche (?)
A. ipocinetiche (?)
Rapporto tra profilo fisiopatologico delle

aritmie e quadro sintomatologico-3
1. Il sintomo pi comune la percezione del cuore che batte
velocemente o in maniera irregolare e cio il cardiopalmo
ritmico
aritmico
2. Se il circolo coronarico compromesso possono comparire sintomi
legati alla ipoperfusione coronarica (angina) perch si riduce il
tempo di riempimento diastolico delle coronarie;
3. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipercinetica sono presenti segni e sintomi di scompenso
retrogrado (dispnea) e anterogrado (pallore, confusione mentale,
sudorazione) e turbe della coscienza.
4. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipocinetica sono presenti segni e sintomi di ipoperfusione
del periferica e soprattutto cerebrale quali: vertigini, lipotimie e
sincopi
Corso integrato di
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Cardiovascular pathophysiological continuum

Myocardial
infarction
Coronary thrombosis
Neurohormonal
activation
Myocardial ischemia
Arrhythmias and
Sudden
loss of muscle
death
Remodeling
CAD
Atherosclerosis
LVH
Ventricular enlargement
CHF
Fattori di rischio
Ipertensione
Iperlipidemia
Diabete
Fumo, ecc.
Death
Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244
Cardiovascular and renal pathophysiological continuum

Tissue injury
(MI, stroke, renal
insufficiency, PAD
Atherothrombosis and
Progressive CV disease
Early tissue dysfunction
Pathological
remodelling
Target organ damage
Oxidative and
mechanical stress
Inflammation
Risk factors
End-organ failure
(CHF, ESRD)
Death
Dzau VJ et al, Circulation 2007
Ipertensione arteriosa
This illustration depicts one

of
William
Harvey's
experiments
in
his
De
Sanguinis Cordis or On the
Circulation of the Blood
(1628). Venal valves had
already been discovered, but
here Harvey shows that venal
blood flows only toward the
heart. He ligatured an arm to
make obvious the veins and
their valves, then pressed
blood away from the heart
and showed that the vein
would remain empty because
it was blocked by the valve.
The first direct blood

pressure measurement is
attributed to the Reverend
Stephen Hales in 1733.
Definizione
Valori di PAS (massima) 140 mmHg e/o
PA diastolica (minima) 90 mmHg in
pazienti che non stanno assumendo alcun
farmaco antipertensivo
Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS)
Societ Internazionale dellIpertensione (ISH)

Societ Europea della Ipertensione (ESH)
Joint National Committee (USA)
Prevalenza
Corrisponde al numero totale di pazienti con
ipertensione arteriosa in una popolazione
La ipertensione arteriosa colpisce:
circa il 38% della popolazione adulta Italiana

circa il 45% della popolazione adulta Europea
In Italia pi di 15 milioni di individui sono

affetti da ipertensione arteriosa
Complessit della ipertensione arteriosa

Eziologia e patogenesi complesse e multifattoriali
Forme primarie e secondarie
Profilo fisiopatologico complesso e composito

Significato aspecifico dellincremento dei valori di PA.
Valori di PA = paz. con profili fisiopatologici
Valori di PA
paz. con profili fisiopatologici =
Coinvolgimento ed esaltazione di sistemi fisiologici

SNS, SRAA
Transitoriet di alcuni meccanismi fisiopatologici
Variabilit del soggetto nel tempo
Aspetti fisiopatologici essenziali
Pressione arteriosa =
Portata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche
.
Volume sistole
x
Frequenza cardiaca
80% piccole arterie

precapillari
20% arterie di grossomedio calibro
Modificazioni di PC e RVP ed et
Aspetti fisiopatologici essenziali
Pressione arteriosa =
portata cardiaca x resistenze periferiche totali
I meccanismi ipertensivi possono agire mediante:
Aumento della portata cardiaca

Aumento delle resistenze periferiche
Classificazione della ipertensione

in base alla eziologia
Forma primitiva (essenziale o idiopatica)
Forme secondarie ad eziologia nota *
comprendono il 5-10% dei casi che conseguono ad

una causa diagnosticabile e, spesso, correggibile
Fisiopatologia della ipertensione arteriosa

primitiva: Aspetti prevalenti
Aspetti genetici
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
Sodio-sensibilit
Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
Attivit del sistema RAA
Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)
Diabete ed insulino-resistenza
Aspetti genetici: forme monogeniche (rare)
Lifton et al, Nat Gen 1992
Aspetti genetici: forme combinate

La ipertensione pi spesso la risultante della
interazione tra le influenze genetiche ed i
condizionamenti ambientali (stress, livello di
sedentariet, obesit e tipo di dieta) che possono
favorire l'aumento dei valori pressori ed
influenzare il decorso e la prognosi della malattia
Pressione arteriosa (mmHg)
Effetto additivo dei fattori genetici ed ambientali sui

valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica
190
Componente ambientale
170
Componente genetica
150
140 mmHg
130
110
90 mmHg
90
70
50
SBP
DBP
SBP
Normali
DBP
SBP
DBP
SBP
DBP
Ipertesi ambientalI
SBP
DBP
SBP
DBP
Ipertesi genetici
Carrettero O & Oparil S, Circulation 2000

Aspetti genetici
Sodio-sensibilit
Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)
Sistema nervoso simpatico e controllo P.A.

SYMPATHETIC NERVOUS
SYSTEM
Frequenza
cadiaca
Cardiac
output
Total systemic
vascular
resistance
Na+ retention
Volume Expansion
Renin
Angiotensin II
Aldosterone
Aspetti di iperattivit del sistema

nervoso simpatico nella ipertensione
Aumento dei livelli plasmatici di catecolamine
Aumento dei livelli tissutali di catecolamine
Aumento del traffico nervoso a livello muscolare

Aspetti genetici
Sodio-sensibilit
Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)
Condizioni associate con

esagerata sodio-sensibilit
Et anziana
Razza nera
Diabete
Presenza di ridotta funzionalit renale
Iperattivit del sistema renina-angiotensina
10-YEAR INCIDENCE OF STABLE HYPERTENSION IN BHT

PATIENTS AND CONTROL AND RESPONSE TO I.V. NaCl LOADING
0,6
Na-sensitive
Na-resistant
Control
Event rate
0,5
0,4
43%
RR= 1.7 (1.2-3.8)
0,3
25%
0,2
5%
0,1
0
0
10
Years of follow-up
Borghi C et al, J Hypertens 1997
Modificazioni della risposta vasodilatatoria alla Bradichinina

nellavambraccio di pazienti ipertesi e normotesi
600
* p<0.05
Ipertesi
Normotesi
400
FBF
D%
*
200
BRADYKININ
0.005 0.015 0.05
g/100 ml/min
SNP
1
g/100 ml/min
Taddei S et al, 2001 (in press)
Cardiovascular event-free survival curves in hypertensive

patients according to Ach-stimulated forearm blood flow (FBF)
Event-free survival
1
0,8
3rd terzile
0,6
2nd terzile
0,4
p=0.0012
(Log-rank test)
0,2
1st terzile
1st terzile= 30-184 % increase FBF from baseline
2nd terzile= 185-333% increase FBF from baseline
3rd terzile= 334-760% increase FBF from baseline
0
0
12
24
36
48
Follow-up, months
60
72
84
Perticone F et Al, Circulation 2001
Distribuzione del sistema RAA

Sistema plasmatico circolante
Apparato juxtaglomerulare
PA arteriola afferente e Na tubulare
Sistema tissutale
Cuore e vasi
Endotelio vascolare
Sistema Renina-angiotensina-aldosterone
Angiotensinogen
Endopeptidase
Renin
Non-ACE
}
Catepsin G
Chymase
Angiotensin
III, IV
(fragments)
AT1
receptors
Prorenin
Angiotensin I
ACE
Angiotensin II
AT2
Other
receptors receptors
-Aldosterone release
-Vasocostriction
-Thrist
-Tubular Na+reabsorption
-ADH secretion
-Cell hypertrophy
-Ca++-transport
-Vasodilatation
- Cell growth
-Antioxidant action
-Apoptosis?
VIP
Sost-P
Enkefalin
Bradikinin
Inactive
fragments
RAA overactivity in secondary

form of hypertension
Renovascular hypertension
Malignant hypertension
Renin-secreting tumor
Aldosterone-secreting adenoma (Conn disease)
Adrenal hyperplasia

Aspetti genetici
Sodio-sensibilit
Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)
Definition of insulin resistance

Uno stato di disregolazione della
omeostasi insulina-glucosio nel quale la
capacit della insulina di stimolare la
captazione ed utilizzazione del glucosio da
parte dei tessuti periferici (muscoli e
tessuto adiposo) risulta ridotto.
% Glucose utilization
What is Insulin Resistance?

120
100
Normal
IR (mild)
IR (severe)
80
60
40
20
0
0
0,1
10
100
Insulin concentration (ng/ml)

Adapted from Olefsky MJ et al. In: Rifkin H, Porte D Jr. Diabetes Mellitus
Theory and Practice, 4th Edition: Insulin Resistance in Man: p125.
Prevalence of insulin resistance

according to metabolic disorders
IGT
Diabetes
Hypercholesterolemia
Low HDL-C
Hypertriglyceridemia
Hyperuricemia
Hypertension
Metabolic syndrome
0
Bonora E et al, Diabetes 1998
20
40
60
Prevalence (%)
80
100
Correlazione tra resistenza insulinica, ipertensione

e complicanze CV
Resistenza insulinica
Iperinsulinemia
SNS
RAA
Ritenzione di Na
Ipertensione
Cardiopatia
ischemica
Ictus e AIT
Arteriopatia
periferica
Cardiopatia ischemica
Ischemia miocardica
Coronary heart disease
Left coronary artery with anterior descending

and circumflex branches. Normal findings.
Coronary angiogram of right coronary artery.

Initial findings: Severe stenosis in a long
segment near the origin from the aorta and a
complicated, long-segment double stenosis
with associated ulceration below.
Determinanti della perfusione miocardica
Resistenze
vascolari
coronariche
Flusso
coronarico
Apporto O2
Frequenza cardiaca
Consumo O2
Contrattilit
Tensione
parietale sistolica
Capacit di
trasporto di O2
Source: Eugene Braunwald
Fattori che intervengono nella

genesi dellischemia miocardica
Riduzione
miocardio
dellapporto
Aumento del consumo

ossigeno (MVO2)
di
Ossigeno
al
miocardico
di
Determinanti della perfusione miocardica

Autoregolazione
Forze compressive
extravascolari
Controllo metabolico
Resistenze
Vascolari coronariche
Fattori
umorali
Controllo
nervoso
Flusso
coronarico
Apporto O2
Rilassamento
diastolico V.sin
Pressione arteriosa
Consumo O2
Source: Eugene Braunwald
Schema di sviluppo e progressione dellaterosclerosi

Cellule
Schiumose
Strie
Lipidiche
Lesione
Intermedia
Ateroma
Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi
Prima decade
Dalla terza decade
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Placca Lesione/rottura
Fibrosa
complicata
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
Dalla quarta decade
Effetti dellischemia a livello

miocardico
Gli effetti indotti dallischemia a livello
miocardico sono di tre tipi:
alterazioni metaboliche
alterazioni elettriche
alterazioni meccaniche
Alterazioni metaboliche nel miocardio ischemico

In condizioni di normale ossigenazione, il miocardio ha un metabolismo
strettamento aerobio e catabolizza gli acidi grassi ed il glucosio a CO2 e H2O.
In presenza di ischemia gli acidi grassi non possono essere ossidati ed il
glucosio viene metabolizzato a lattato:
diminuzione il pH intracellulare
Riduzione delle riserve di fosfati ad alta energia (ATP e creatinin-fosfato)
La riduzione delle riserve di ATP interferisce con lo scambio ionico a livello
del sarcolemma:
aumento Na+ i.c.
riduzione K+ i.c.
Laumento del Na+ i.c. promuove un incremento del Ca++ i.c. (per un
aumento scambio Na+/Ca++) mentre la ridotta disponibilit di ATP riduce
lestrusione di Ca++ dalla cellula
Laumento del Ca++ i.c. produce un sovraccarico di Ca++ mitocondriale e ci
deprime ulteriormente il metabolismo e la funzione miocardica
Inoltre la produzione, a livello del tessuto ischemico, di radicali liberi derivati
dallossigeno per fenomeni di perossidazione, possono danneggiare la
membrana cellulare e quindi contribuire al danno ischemico
Alterazioni elettriche nel miocardio ischemico

Secondariamente alle alterazioni metaboliche, lanossia altera
le propriet elettriche delle cellule miocardiche modificando
lequilibrio
elettrolitico
intra/extracellulare
e
queste
modificazioni possono essere rilevate allECG
I segni ECG caratteristici sono quelli di
ischemia
lesione
necrosi
NB. Questi termini sono utilizzati in elettrocardiografia clinica
per definire degli aspetti morfologici dellECG ma corrispondono
ad alterazioni strutturali ben identificabili
Ischemia
Lesione
Necrosi
Progressione dellECG nellinfarto miocardico
Alterazioni meccaniche nel miocardio ischemico
Generalit
Le alterazioni meccaniche conseguenti allischemia possono essere permanenti o transitorie,

ma protrarsi anche a lungo dopo la risoluzione dellischemia stessa (miocardio stordito o
stunned myocardium).
Effetti sulla funzione contrattile (sistolica):
Se larea interessata piccola (<3-5%) si ha riduzione segmentaria della funzione contrattile

del miocardio
se larea ischemica sufficientemente ampia (<20%), si ha depressione della funzione

globale del ventricolo sinistro con:
della gettata sistolica

della portata cardiaca
della frazione di eiezione.
Se lischemia interessa il 20-25% della massa ventricolare sinistra: scompenso
Se lischemia interessa i muscoli papillari o altri segmenti del miocardio responsabili del
funzionamento dellapparto mitralico: insufficienza mitralica
Effetti sulla funzione diastolica:
riduzione del rilasciamento ventricolare, e prolungamento del periodo di rilasciamento

isovolumetrico
ostacolo al normale riempimento del ventricolo, aumento della pressione diastolica,

congestione venosa a monte
Manifestazioni cliniche della ischemia miocardica

Angina pectoris:
squilibrio transitorio tra domanda e apporto di O2 al miocardio
la ischemia reversibile e non provoca danno anatomico permanente
nel caso in cui non si associ a sintomi, si parla di ischemia silente
Infarto miocardico:
consegue a unischemia miocardica protratta
porta a danno cellulare irreversibile o necrosi miocardica
Scompenso cardiaco:
pu manifestarsi come complicanza di un infarto acuto o pregresso
pu essere precipitato da ischemia miocardica transitoria o aritmie
Aritmie:
possono essere lunico segno di una cardiopatia ischemica
Arresto cardiaco:
evolve rapidamente verso la morte, in assenza
rianimatorie o quando la rianimazione inefficace
di
manovre
Corso integrato di
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Insufficienza cardiaca
Historical perspective of CHF

Progress of understanding
HF is a dropsical syndrome
HF is a central cardiac pump problem
HF is caused by decompensated ventricular hypertrophy
HF is a circulatory dysfunction
HF is a disorder of renal function
HF is an endocrinopathy
HF is a fever
HF is a complicated milieu of pump dysfunction,
remodeling, humoral perturbation and subsequent
circulatory insufficiency
Heart Failure: A Major Public Health

Problem
Affects >6 million persons worldwide
>1 million new cases per year (worldwide)
Number of hospitalizations quadrupled in last 15
ys
Five year survival 50%
Sudden death most common mode of death
Risk of sudden death - 5 times the general
population
La catena di eventi delle malattie

CV
Infarto
Miocardico
Trombosi coronarica
Rimodellamento
ventricolare
Angina pectoris
Morte
improvvisa
Attivazione
Neuro-ormonale
Ischemia miocardica
Dilatazione & Disfunzione
Aterosclerosi
ventricolare sinistra
Ipertrofia VS
Ipertensione
Fattori di rischio Iperlipidemia

Diabete
Fumo, ecc.
Insufficienza cardiaca
Morte
Insufficienza Cardiaca:
Cause
Cardiopatia ischemica (IMA)
Cardiomiopatia primitive (dilatativa)
Valvulopatie, Aritmie
Eziologia della insufficienza cardiaca
Fisiopatologia insufficienza
cardiaca
Definizione fisiopatologica di
Insufficienza cardiaca (I.C.)
Anomalia della funzione cardiaca tale che
il cuore non in grado di pompare sangue
in maniera adeguata alle richieste
metaboliche o di farlo solo a spese di un
aumento della pressione di riempimento
ventricolare e/o di unattivazione dei
sistemi neuroendocrini.
E. Braunwald
La regolazione della funzione cardiaca

I tre fattori fondamentali coinvolti
nella regolazione della funzione
cardiaca sono:
il precarico
il postcarico
la contrattilit (o stato inotropo)
Svuotamento
Ventricolare
Post-carico
Riempimento
Ventricolare
Pre-carico
.
.
Contrattilit
Ventricolare
Pre-carico
Tensione passiva esercitata dal volume
sanguigno
sulla
parete
ventricolare
al termine della diastole.
Un aumento del precarico permette
l'espulsione di un maggior volume
di sangue nella circolazione polmonare
e sistemica.
Post-carico
E indice della resistenza che si oppone
al ventricolo in aorta e nellalbero
arterioso e che il ventricolo deve superare
per poter pompare il sangue in circolo.
Dipende dal gradiente di pressione
ventricolo/aorta e soprattutto dai valori di
pressione aortica e sistemica.
Contrattilit
Propriet peculiare del muscolo cardiaco
che e' in grado intrinsecamente di contrarsi
in modo pi o meno efficace condizionando
la gitatta cardiaca.
La contrattilit influenzata dal pre- e
post carico (legge di Frank-Starling).
La regolazione intrinseca
(Legge di Frank-Starling)
Il
cuore
si
pu
adattare
autonomamente ai cambiamenti del
volume di sangue che riceve.
Quanto pi un fascio muscolare
cardiaco disteso durante la diastole
(fase di riempimento ventricolare), tanto
pi energica sar la sua contrazione
durante la sistole (fase di espulsione del
sangue)
Meccanismo di Frank-Starling
Fattori emodinamici che condizionano la

funzione cardiaca e insufficienza cardiaca
La alterazione della funzione cardiaca pu
quindi conseguire a condizioni che
modificano:
Il pre-carico ventricolare:
modalit di riempimento VS (es.aritmie)
Il post-carico ventricolare:
resistenza alla eiezione VS (es.HBP)
La contrattilita intrinseca:
propriet del miocardio (es.IMA, CMP)
Meccanismi di attivazione neuro-ormonale
Fisiopatologia della insufficienza

cardiaca
In termini fisiopatologici la comparsa di
insufficienza cardiaca pu conseguire a:
(1) Ridotta gittata cardiaca

(disfunzione sistolica)
(2) Ridotto riempimento ventricolare
sinistro (disfunzione diastolica)
(3) Attivazione del sistema neuroormonale
(SNS, SRAA,Peptidi atriali e AVP?)
che condizionano il quadro clinico e la
comparsa di sintomi.
Disfunzione sistolica
Consiste nellincapacit da parte del
cuore di espellere una adeguata
quantit di sangue ad ogni sistole.
Cause:
Perdita di miociti
IMA
Depressione
contrattilit
Cardiomiopatie
generalizzata
della
Disfunzione diastolica
Consiste nellalterato riempimento
delle cavit ventricolari che impedisce
al cuore di disporre di una adeguata
quantit di sangue da espellere.
Cause:
Ipertrofia Ventricolare sinistra (I.A.)
Fibrosi miocardica (Card.Ischemica)
Alterazione del pericardio
Systolic and diastolic heart

failure
Diastolic heart
failure
Systolic heart
failure
Attivazione neuro-ormonale
Consiste nellattivazione di sistemi
neuro-endocrini
che
rappresnetano
iniziali meccanismi di compenso e
successivamente
accelerano
la
progressione dello scompenso.
Sono:
Sistema nervoso simpatico (SNS)
Sistema Renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
Sistema dei peptidi natriuretici
Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C

Nello scompenso cardiaco esiste sempre un
variabile grado di attivazione del sistema
nervoso simpatico
Tale attivazione ha, inizialmente, un
significato compensatorio finalizzato al
mantenimento di una perfusione adeguata
degli organi vitali
La stessa attivazione, nel lungo periodo,
condiziona negativamente la performance
dellintero sistema cardiovascolare
Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C

Nel cuore scompensato diminuisce
progressivamente la densit dei
recettori adrenergici sulle miocellule
per
"protezione
nei
confronti
dellaumento
delle
catecolamine
circolanti
La diminuzione dei recettori sulle
miocellule riduce la riserva contrattile
e favorisce lo sviluppo di scompenso
cardiaco
Attivazione simpatica e prognosi della I.C.
Fisiopatologia del RAS e I.C.

Cardiac dysfunction
Renin
Angiotensin I
Angiotensinogen
Other paths
ANGIOTENSIN II
AT1
Vasoconstriction
Post-loading
ACE
RECEPTORS
AT2
Na+-retention Vasodilatation
Pre-loading
Antiproliferative
Action
Conseguenze dellattivazione del sistema

RAS
Sodio-ritenzione
Perdita di potassio a livello renale
Fibrosi miocardica e vascolare
Danno vascolare diretto
Disfunzione dei barocettori
Inibizione della captazione della noradrenalina
Natriuretic Peptides:
Origin and Physiologic Effects
Peptide
Primary
origin
Atrial natriuretic
peptide
Cardiac atria
Brain natriuretic
peptide
Ventricular
myocardium
C-type natriuretic
peptide
Physiologic
effects
Vasodilation
Sodium excretion
Decreased aldosterone levels
Vascular endothelium,
kidney, lung, heart,
brain
Inhibition of the RAAS

Inhibition of sympathetic
nervous activity
Vasodilation
Decreased aldosterone levels
Decreased vascular
smooth muscle growth
Modified from Burnett et al. J Hypertens 1999;17:S3
SURVIVAL AND CARDIAC EVENT-FREE PLOTS FOR PTS

WITH CHF SUBDIVIDED ACCORDING TO PLASMA LEVELS
OF BNP
Maeda K et al, JACC 2000
Interazione tra attivazione neuro-ormonale, ridotta

performance ventricolare e sviluppo di I.C.
Performance
ventricolare
Resistenze
allefflusso
Resistenze
vascolari
Malattia
cardiaca
Disfunzione sistolica
Disfunzione diastolica
Gittata
cardiaca
Attivazione
neurormonale
Ritenzione
di Na+ e
H2O
Catecolamine
RAS
ANP
BNP
AVP
Dopamina
Sintomi/funzione cardiaca/sopravvivenza
EFFETTO DEI FARMACI SULLA

FUNZIONE CARDIACA E SULLA STORIA
NATURALE DELLO SCOMPENSO
CARDIACO
storia
naturale
ACE-inibitori
Sartani
-bloccanti
Inotropi
Diuretici
Tempo
Cumulative survival (%)
Plasma ANP and prognosis in

CHF
100
80
ANP < 125 pg/ml
60
P<0.01
40
ANP > 125 pg/ml
20
0
12
15
18
21
24
Months of follow-up
Gottlieb S et al JACC 1989
Treatment of heart failure guided by plasma

brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations
Cardiovascular event
Heart failure or death

Pts remaining event-free (%)
Pts remaining event-free (%)
BNP group
Clinical group
100
90
80
p=0.049
70
p=0.034
60
50
0
30
60
90
120
150
180 0
30
60
90
120
150
180
Time after randomisation (weeks)

Troughton RW et al, Lancet 2000
INSUFFICIENZA CARDIACA:
fisiopatologia
Corso integrato di
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia
Vertigini, lipotimia
sincope e coma
Vertigine, lipotimia, sincope e coma

Vertigine
Lipotimia
Stato
di
coscienza
100%
Sincope
Transitorie
perdite di
Coscienza
TPC
Coma
0%
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Definizione
Il termine vertigine definisce qualsiasi
condizione di disorientamento soggettivo
ed obiettivo nello spazio circostante senza
deficit di coscienza ma con frequenti
sintomi di accompagnamento (nausea,
vomito, sudorazione, ipotensione, ecc.).
Vertigine: Classificazione generale

Vertigine soggettiva (90%): il paziente
percepisce che lo spazio che lo circonda si
sta muovendo intorno a lui che resta
relativamente immobile.
Vertigine obiettiva (10%): il paziente
percepisce che lui che si muove rispetto
allo spazio che lo circonda e che resta
relativamente immobile.
Vertigine: Classificazione soggettiva

Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che
lo spazio si muove intorno in maniera pi o meno
vorticosa. E la forma pi comune e diffusa.
Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce
che lo spazio si muove secondo un senso di
oscillazione sullasse longitodinale o trasversale
Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un
senso di trascinamento in alto o in basso
(es.come accade in ascensore, pavimento che
sprofonda)

Vertigine: Classificazione fisiopatologica
Vertigine centrali: a partenza dal tronco
encefalico.
Vertigini periferiche:
labirintica.
partenza
oto-
Vertigini psicogene: non correlate ad un

meccanismo
organico
a
significato
fisiopatologico

Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche
V.Periferiche
V.Centrali
Improvviso
Parossistico
Insidioso
Continuo
Massima iniziale
Lieve
Minuti/ore
Giorni/settimane
Nistagmo verticale
Assente
Comune
Influenza movimenti
Notevole
Lieve o nulla
Tinniti, sordit
Comuni
Assenti
Test di Romberg
Altri n,cranici
Negativo
Rari
Positivo
Comuni
Inizio
Quadro clinico
Intensit
Durata

Vertigine: Cause principali
Vertigine centrali:
Insufficienza verterbo-basilare
Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
Sindrome post-commotiva
Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari
Vertigini periferiche:
Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.

M.di Menire (vertigine, acufeni, sordit progressiva)
Vertigini psicogene:
Stati di tensione emotiva, ansia

Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
S.da Iperventilazione
Sincope: Definizione
Il termine sincope definisce una sindrome
clinica drammatica caratterizzata da
improvvisa e transitoria perdita di
coscienza associata ad incapacit a
mantenere il tono posturale.
Lipotimia: Definizione
Il termine lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di
ipostenia associata spesso ad incapacit a
mantenere il tono posturale e preceduta da
sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso
di mancamento, cardiopalmo.)
Pre-lipotimia: Definizione
Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi
combinati di probabile ipoperfusione cerebrale
senza perdita di coscienza. Pu rappresentare
una forma parziale di lipotimia vera
riconoscendo le stesse cause o la conseguenza
di un episodio pseudo-lipotimico.

Disturbo transitorio della coscienza
Perdita transitoria
di coscienza
Lipotimia
Sincope
No perdita transitoria
di coscienza
Pre-lipotimia
Anamnesi
Es.obiettivo
Anamnesi
Es.obiettivo
Indagini strumentali
Indagini strumentali
Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono risvegliato con un sacco di gente intorno......
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi
sono ritrovato con un sacco di gente intorno......

Sincope/lipotimia (TPC):
Classificazione fisiopatologica
TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
TPC da Ipotensione ortostatica
TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
TPC da cardiopatia organica
TPC da cause cerebrovascolari

TPC:
TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
1. Situazionale
2. Vaso-vagale
3. Carotidea
4. Nevralgia glosso-faringea
TPC neurogena
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
Pressione arteriosa
Tono vascolare

TPC:
TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta

causa una riduzione eccessiva della pressione arteriosa
Consegue (1) alla incapacit del S.N. autonomo di

attivare i riflessi che adattano il circolo alla postura o
(2)
alla
riduzione
del
volume
intravascolare
(deplezione di volume).
Rappresenta una entit diversa dalla sincope vasovagale

da ortostasi
TPC da ipotensione ortostatica

Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
Pressione arteriosa
Tono vascolare
TPC:
TPC da cause elettriche cardiache
Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo

cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che
non permette di mantenere una adeguata perfusione
cerebrale.
Pu assumere laspetto si manifestazione lipotimica o

sincopale.
Pu conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di

tipo ipercinetico (frequenza troppo elevata) o
ipocinetico (frequenza troppo bassa)
TPC da cause elettriche cardiache

Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
Pressione arteriosa
Tono vascolare
TPC:
Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca

non permette di mantenere una portata cardiaca
adeguata alle esigenze di perfusione cerebrale.

Pu conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
del tono vascolare periferico e del ritorno venoso
centrale.
sincopale.

Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Ritorno venoso
TPC:
TPC da cause cerebrovascolari
Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare

cerebrale o aortica riduce il flusso a livelli inadeguati
alle esigenze di perfusione cerebrale.
Pu conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
e della perfusione del circolo cerebrale.
sincopale associate a sintomi neurologici.
TPC da cause cerebrovascolare

Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Compromissione cerebrovascolare

Cause di TPC apparente (pseudo-lipotimie)
Cadute accidentali
Crisi catatoniche
Sincopi neuropsichiatriche
Epilessia
Intossicazioni
Malattie metaboliche
diabete,
ipoO2,
iperventilazione con ipoCO2
Coma: Definizione
Il termine coma definisce uno stato di sopore
profondo con perdita totale o quasi (stato semicomatoso)
della coscienza, della motilit
volontaria e della sensibilit con persistenza
pi o meno compromessa delle funzioni
vegetative

Coma: Classificazione fisiopatologica
Coma senza segni neurologici focali o rigidit nucale
Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)
Misto (es.ipoventilazione polmonare CO2)
Coma con segni neurologici focali

Accidente cerebrovascolare
Trauma cranico
Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali
Come con rigidit nucale

Emorraggia subaracnoidea
Meningite o encefalite
Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

Coma: Classificazione clinica e stadi
Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il
paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
(es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione +
Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza pi

profonde e perdita sensibilit al dolore. Soppressa deglutizione.
Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro +
Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i

riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
quali respiro e, pressione, temperatura
Stadio 4 (come depass): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il

paziente sopravvive grazie alla strumentazione

Valvulopatie

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Apparato valvolare del cuore

Apparato valvolare del cuore

Valvulopatie: caratteristiche generali

stensi: restringimento o riduzione delle superfici di

graduale o cronica: consente un adattatamento

Valvulopatie: caratteristiche generali

sovraccarico di volume o diastolico: aumento del

sovraccarico di pressione o sistolico: aumento

Valvulopatie: caratteristiche generali

Conseguenze emodinamiche delle valvulopatie

Valvulopatie: caratteristiche generali

fase di compenso: viene mantenuta la portata

2 lembi valvolari, corde tendinee, anulus

malattia reumatica, calcificazione (anziani) malattie autoimmuni

ostacolo al passaggio di sangue attraverso la valvola AV e, quindi, al riempimento

dispnea da sforzo, fibrillazione atriale, emoftoe, edema polmonare acuto

rinforzo del I tono

3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus

Reumatica, degenerativa, infettiva, ischemica,dilatazione ventricolo sn

soffio pansistolico alla punta, irradiato verso la base o verso la ascella

Restringimento della via di efflusso del ventr. sn a livello:

congenita, degenerativa, post-reumatica

ostacolo alleiezione ventr. sn durante la sistole

sincope, angina durante sforzo fisico, dispnea, morte improvvisa

Soffio sistolico aortico irradiato alle carotidi

3 lembi valvolari, chiusura della valvola garantita anche da aorta ascendente

degenerativa, post-reumatica, congenita (bicuspide), lue, ipertensione arteriosa

reflusso di sangue dallaorta nel ventricolo sn durante la diastole

insuf. cronica: abnorme pulsatilit arteriosa e aumento PA differenziale, dispnea

Soffio diastolico da rigurgito e soffio sistolico da eiezione aortico

3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus

Infettiva, reumatica, carcinoide, endocardiofibrosi, traumi toracici, congenite

epatomegalia pulsante con epatalgia da sforzo, tensione addominale, turbe

segni fisici analoghi a quelli delle corrispondenti valvulopatie anche se

Jos Perez A day in hospital, 1929

Sistema di conduzione del cuore

Sistema di conduzione del cuore

Meccanismi di formazione delle

Aumento della frequenza propria del nodo del seno;

Acquisizione del ritmo dominante da parte di un

Fenomeno del rientro;

La cosiddetta triggered activity

Meccanismi di formazione delle

Cause principali di aritmie

Classificazione delle aritmie ipercinetiche

Classificazione delle artimie ipocinetiche

Fisiopatologia delle aritmie

Rapporti tra profilo fisiopatologico delle

In generale non possibile abbinare i vari disturbi del ritmo

La comparsa di sintomi determinata sia dalla presenza

condizioni contrattili del miocardio

Questi fattori tendono a fare del sintomo un parametro

Rapporti tra profilo fisiopatologico delle

Rapporto tra profilo fisiopatologico delle

Cardiovascular pathophysiological continuum

Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244

Cardiovascular and renal pathophysiological continuum

Early tissue dysfunction

Target organ damage

Dzau VJ et al, Circulation 2007

This illustration depicts one

The first direct blood