VIH EN NIOS

En el caso de los nios que tienen VIH las cifras siguen siendo las mismas, cosa que
no pasa en los adultos que cada vez llegan ms casos, la otra cifra que ha disminuido
es la de las mujeres embarazadas
DEFINICIN:
SIDA: desarrollo de infecciones a repeticin, incluyendo enf. oportunistas y
neoplasias resultantes de la inmunosupresin inducida por el VIH o sea por el fallo
total del sistema inmunolgico tanto en la lnea humoral como la lnea celular.
Etiologa: retrovirus linfotrpico de la familia Lentivirus.
Se caracteriza por sintetizar DNA a partir del RNA x accin de TR. 2 subtipos, 1 y 2.
1 ms comn y es con el que trabajamos nosotros. 2 en frica donde
aproximadamente el 50% de mujeres embarazadas que estn infectadas por VIH.
Hace algunos aos cuando recin empezaron a salir frmacos, siendo uno de los
primeros la ZIDOVUDINA, antiguamente se trabajaba con monoterapia en todos
aquellos pacientes infectados puntos a inicios este nuevo siglo es que han
aparecido nuevas drogas que son muy efectivas, adems antes haba que tomar
10 o 12 tabletas y en la actualidad solamente se deben tomar entre 2-3 tabletas, lo
cual ha simplificado bastante el tratamiento de VIH ya que uno de los problemas
es la falta de adherencia, por ejemplo para que exista un buen pronstico en
relacin con VIH no puede haber ms del 5% de falla de adherencia (o sea de cada
100 dosis no deben los pacientes perder ms de 5%)
ESTRUCTURA VIRAL
El virus del VIH no tiene muchsimos estudios sin embargo
lo poco que se ha estudiado han llegado a la conclusin
que el origen de su existencia habra sido que el CONGO
por la dcada del 30 del siglo pasado y se supone que era
un virus que viva en los monos, pero que de algn modo
ya no les causaba enfermedad y el hecho que el hombre se
emitiera al hbitat de estos animales y comenzar a
cumplirlo fue lo que desencaden y las infecciones en los
seres humanos del VIH
VAS DE TRANSMISIN
Transmisin perinatal es eficaz sea se
Sexual
Parenteral
3%
1%
produce en el 14-40% (esta ltima cifra se
Vertical
presenta
ms
que
nada
se
pases
subdesarrollados), por transfusin ms de
90%, sexual en exposicin nica 0.1-1%
(refirindonos con esto que una persona tiene
que tener varios encuentros como para poder
contagiarse).
96%
Sangre, semen, secrecin vaginal y cervical, M.O. cerebro, LCR, LM.
Lgrimas, orina, heces con carga baja.

SIDA: DISTRIBUCIN POR EDAD Y

SEXO PERU, 1983-2004
En este cuadro vemos que hasta el 2004
cuando comenz recin a detectarse nios
con VIH, en ese entonces a todos los nios
que se les inyectaban que esta infeccin
todos se mora, es por esta razn que en la
pirmide se ven estos cambios.
Pero de todos modos la infeccin es mucho ms en la etapa reproductiva, pero
interesando nos ms un poco sobre los nios que presentaron VIH y se moran en la
actualidad y eso ha cambiado bastante ya que no slo se detectan y hay tratamiento
sino que tambin la terapia en sus modalidades de inicio han cambiado; antes haba
que cumplir con una serie de requisitos para iniciar terapia, en la actualidad ya no es
necesario ya que el nio que es diagnosticado ser un nio tratado y como en todo
cuan ms precoz sea el diagnstico ms precoz ser el tratamiento.
En la actualidad esta pirmide es invertida ya que con el tratamiento muchos nios
pueden vivir sin ningn problema, en lima por ejemplo se ven muchos nios que
ahora ya son adolescentes y que han sido tratados.
Con
esta
imagen
explicaremos un poco lo
que es la patogenia, que
inicia todo cuando el
virus tiene contacto con
una mucosa ya sea oral,
vaginal o rectal; el
problema es cuando
este
virus
ya
ha
ingresado a la clula,
donde
las
mismas
clulas
de alrededor
como los macrfagos,
las clulas dendrticas,
las
clulas
del
Langerhans,
los
monocitos van a migrar
todos
estos
a
los
ganglios linfticos y de
all a la circulacin y es
as como van a sembrar
en absolutamente todos
los rganos con virus
que van a estar en fase
quiescente (sin reproducirse salvo aparezcan estmulos que pueden ser por ejemplo
una infeccin, una vacuna, todos estos son estmulos para que el virus se empiece a
replicarse).

El asunto est en que estos rganos y que ya tienen el virus actan como reservorios,
por eso es que no se puede curar este virus ya que una persona, ya que una persona
puede tener carga viral detectable en sangre pero tiene una carga viral enorme en
todos los rganos y que simplemente estn esperando que la inmunidad disminuya
para poder causar problemas y
La deplecin de linf. CD4 (este es el blanco primario) es
lo ms asociado a la infeccin y resulta en
inmunodeficiencia celular. Defectos humorales la
preceden y por eso resultan infecciones intercurrentes
bacterianas (activacin policlonal de cel. B pero con Ac
funcionalmente ineficaces).
Este es un corte histolgico de un ganglio que tiene una tincin Argentica (Es una
tincin de plata); todo lo que se ve plateado son acumulos virales, por lo tanto todos
los ganglios, todo lo que es el sistema retculo endotelial del organismo se encuentra
sembrado de esta manera.
FISIOPATOLOGIA - TRATAMIENTO
Cuando se descubri que
la mayor proporcin de
transicin se da en la
forma vertical, un 35% se
daba el contagio intra
tero y un 65% se acaba
de manera perinatales,
bsicamente desde el
inicio del trabajo de parto
(donde en Asia y en
frica se empez a
trabajar con diferentes drogas antirretrovirales, que fueron simplificando ser cada vez
ms; al inicio tmidamente comenzaron entrando 4 semanas antes del parto, sin
intervenir en la cesaran y tampoco sobre el nio; con esto se dieron cuenta que
dando 4 semanas de zidovudina bajaban la transmisin perinatal. Luego alargaron el
tratamiento a 3 meses y se dieron cuenta que bajaba mucho ms la transmisin
perinatal, posterior a ello le agregaron otra droga ms y evitaban mucho ms la
transmisin perinatal. Luego de ello se dieron cuenta de otra manera de transmitir el
virus era mediante el contacto con la sangre durante el parto entonces implantaron la
cesarea y con esto bajaron mucho ms la transmisin perinatal) . De este modo
fueron descubriendo varias cosas para evitar la transmisin y la posibilidad de
infeccin de forma tal que actualmente de lo que se trata es agarrar a la Madre antes
de que se embarace y darle tratamiento; de esta manera las mujeres que tengan la
infeccin y se embaracen van a llegar al parto ya en un terreno bueno es mas si una
mujer tiene menos de 1000 copias de carga viral por mililitro inclusive no hay
diferencia si el producto sale por va cesarea o por va vaginal ya que la carga viral es
muy pequea.

Por otro lado tenemos a las mujeres que llegaban y eran detectadas dentro del
embarazo, hasta hace algunos aos haba muchos problemas porque para hacer la
prueba de VIH era necesario tener el consentimiento de la Madre y esto era algo
difcil ya que hace muchos aos atrs los pacientes que eran diagnosticados con esta
infeccin eran tratados de la peor manera, en la actualidad incluso los nios que son
diagnosticados con VIH se encuentran dentro de los ambientes como cualquier otro
nio y juegan como todo el resto y nadie se hace el problema con esto. Regresando al
tema del consentimiento a que deba firmar la Madre apareci una ley que obligaba a
la Madre gestante a realizarse la prueba rpida y de esta manera disminuyeron las
infecciones, adems que se empez a trabajar con las cesara programada en la
semana 38 todo esto antes de que empiecen las contracciones y exista intercambio
sanguneo entre Madre e hijo.
Luego al momento del nacimiento se le da un poco de droga antirretroviral, esto se
realiza por si acaso porque se descubri que algunos nios tenan cierta carga viral.
Otra medida para evitar el contagio suspender la lactancia materna y se da a leche de
sustitucin por un ao.
Entonces en la actualidad el TARGA se empieza a administrar durante el embarazo
con el objetivo de disminuir la carga viral y tratando de aumentar los linfocitos CD4,
luego se hace la cesarea para las 38 semanas tratando de disminuir el contagio
perinatal, luego se utiliza la profilaxis para el recin nacido se le retira la lactancia
materna, con todo esto la probabilidad de que l recin nacido tenga una infeccin es
menor del 2%.
Hace algunos aos los nios que nacan infectados y se les la sacaba la carga viral,
estas resultaban enormes 10 millones de virus en 1cc, y por lo tanto con esas cargas
virales el pronstico, las siembras y la interferencia de desarrollo se produca a todo
nivel, llegando el nio al ao y se le realizaba una tomografa donde se encontraba
atrofia cerebral, retraso del desarrollo, miocardiopata dilatada, nefropata, colitis
crnica, y as y todo era una desgracia.
CATEGORAS CLNICAS

Categora E: Expuesto: estos son nios de Madres infectadas pero que han
cumplido todos los requisitos y el nio slo resulta expuesto. El programa de
PROCEETS, establece que se debe hacer una reaccin en cadena de polimerasa
(PCR) al mes de nacido, a los 3 meses y a los 6 meses. Con este examen podemos
ver que se va NEGATIVIZANDO y las pruebas pero hay que tener mucho cuidado
porque a veces el PCR puede dar falsos negativos, por eso es necesario que por lo
menos 2 de 3 sean negativos y adems a ser una correlacin clnica.

Categora N: No Sintomtico: estos nios de esta categora son nios que

estn infectados pero que no tienen clnicamente nada.

Categora A: Sntomas Leves: los nios que se encuentran dentro de esta

categora son aquellos nios en los que se encuentran adenopatas cervicales,
axilares, inguinales y a veces hepatomegalia, casi muy rara vez se encuentra esto,
pero lo que s se encuentra es una hiperplasia del sistema retculo endotelial.

Categora B: Sntomas Moderados: los nios de este grupo adems presenta

sntomas como infecciones a repeticin.
Categora C: Sntomas Severos: los nios que pertenecen a este grupo son
aquellos que ya van a presenter a infecciones graves.

CATEGORAS INMUNOLGICAS
Hay categoras inmunolgicas segn
el nmero de linfocitos CD4
Adems de esto no mencion nada
del cuadro del costado.
HISTORIA NATURAL DEL HIV
Progresores rpidos: 10-15%
o Inmunosupresin precoz
o Deterioro clnico los dos primeros aos de vida.
Progresores intermedios: 50-70%
o Signos y sntomas leves primeros 5 aos de vida.
Progresores Lentos: 10-15%
o Libre de manifestaciones clnicas hasta los 8 aos de edad.
CLNICA
Generalmente manifestaciones inespecficas como dificultad para ganar peso,
adenomegalias,
hepatomegalia,
F,
diarrea
prolongada,
anormalidades
neurolgicas, candidiasis oral de difcil control e infecciones bacterianas a
repeticin. Anemia y/o plaquetopenia. A veces debut sbito con N por P. jirovecii.
(en nuestro medio este bicho por alguna razn no progresa en la enfermedad, por
tal razn no se utiliza el cotrimoxazol de manera profilctica incluso estando
establecido en las guas de prevencin y esto bsicamente se da que por alguna
razn de nuestro ambiente no se desarrollan)
Todos los signos y sntomas por lo General son inespecficos pero todos ellos se
relacionan o por una hiperplasia del sistema retculo endotelial o por
manifestaciones clnicas que dan a conocer que el sistema inmunitario est
trabajando a su mxima potencia.
En casos de infeccin perinatal generalmente asintomticos al nacimiento.
COMPROMISO ORGANICO EN EL NIO VIH (+)
Pulmones
42 (78%)
Neurolgico
32(61%)
Digestivo
24 (44%)
Cardiaco
22 (41%)
Orofaringe/Esfago
19 (35%)
Renal
11 (20%)
Piel
11 (20%)
Ocular
3 ( 5%)
DIAGNSTICO

DNA PCR: (+) 40% de RN infectados a las 48 horas. 90% a las 2 semanas y casi
100% a las 4 semanas.
RNA PCR (carga viral): tan til como anterior excepto en RN con madres con TARGA
muy efectivo.
Cultivo: sensible pero costoso. 2-4 semanas. (En nuestro medio no usamos)
Menores de 18 meses: 2 PCR DNA o RNA (CV) positivas.
Mayores de 18 meses: 2 ELISA positivos, IFI (inmunofluorescencia indirecta)/LIA
(immunoinfusin en lnea) para confirmar. El ELISA son los nios mayores de 18
meses es muy fiable para determinar si el nio est infectado, porque los
anticuerpos maternos que antes de los 18 meses hacen que esa reaccin sea
positiva prcticamente han desaparecido

TRATAMIENTO
Nio diagnosticado, nio tratado.
CONTROL
MINSA: establece que:
La acotacin importante es que las
vacunas deben colocarse igual que en
un nio si infeccin por VIH, ya que no
hay mayor inmunosupresin durante
el primer ao de vida lo nico que s
va a variar a este plan es la vacuna
antipoliomielitica que se usa inactivada por vacuna oral.
HISTORIA NATURAL DE L INFECCION
Esto consista bsicamente en que la
concentracin de virus subia y la
concentracin de linfocitos bajaban.

Ahora en la actualidad cuando se empieza

a dar el tratamiento antirretroviral lo que
ocurre es que la carga viral va
disminuyendo hasta hacerse indetectable
y
los
linfocitos
van
subiendo
progresivamente y la inmunidad mejora.

PLAN DE TRABAJO
Resolucin Ministerial 20/5/2008 (ya apuntaba a pedir la muestra con/sin el
consentimiento de la Madre para poder hacer el diagnstico)

Objetivo: Disminuir TV a menos 2%

Prueba de deteccin obligatoria: RPR ELISA WB IFI
En estas imgenes vemos un
nio en aquella poca donde
slo se dispona de la
zidovudina, falleciendo este
nio por sepsis a causa de
pseudomona, lo triste es que
antes
todos
los
nios
diagnosticados terminaban de este modo.

Escenario 1.- Gestante diagnosticada en control prenatal.

a) Inicio: 14 semanas en adelante (TDF+3TC+EFV)
b) Parto: Cesrea programada semana 38. AZT (zidovudina) 300 mg 4 horas antes del
parto y luego cada 3 horas V.O hasta culminar el parto (resto igual). Membranas
ntegras No ordear cordn umbilical. Parto vaginal si carga viral < 1000
copias/ml.
c) RN: lavado con abundante agua y jabn Aspiracin delicada - No lactancia
materna AZT (zidovudina) 4 mg/ Kg/12h por 4 semanas. Inicio del Tx en primeras
6 horas (mximo 24). Aunque segn el Dr. Por su experiencia han dado tratamiento
hasta pasadas las 72 horas.
Escenario 2.- Gestante en TARGA antes del embarazo
a) Gestante: Igual
b) Parto: Igual
c) RN: Igual
En la imagen del costado tenemos un nio que tena unas
placas de cndida, este nio tena una candidiasis crnica. Esto
es muy poco frecuente de ver, sin embargo en nios con problemas VIH puede verse.
As tambin pueden verse otros problemas como por ejemplo una varicela que no
desaparece en 2 meses es obvio que una persona va a darse cuenta que el nio tiene
un problema inmunolgico.
Escenario 3.- Gestante diagnosticada por primera vez durante labor.
a) Gestante: TDF (tenofovir) 300 mg V.O/24 h + 3TC (lamivudina) 150 mg/12 h + EFV
(efavirenz) 600 mg/24 h. AZT EV 2mg/kg en 1 h luego 1mg/kg/h hasta ligar el
cordn umbilical.
b) Parto: Cesrea - Membranas rotas o dilatacin >4cms = parto vaginal.
Preferentemente no episiotoma.
c) RN: Lavado Aspiracin AZT (zidovudina) 4mg/kg/12h x 6s + NVP (nevirapina)
12mg/24h al nacer, tercero y sptimo das de vida. Inicio: antes de 6 horas (no ms
de 24) - No lactancia materna.
En esta imagen vemos una nia que vino con tumefaccin
parotdea y que adems tena VIH, siendo una de las
caractersticas tambin de los nios asintomticos o sintomticos
leves que pertenecen a la categora A es la hipertrofia de
parotidas por infiltracin linfocitaria

Escenario 4.- RN de madre infectada que no recibi profilaxia

a) RN: igual que escenario 3
En la imagen vemos una nia con infeccin por VIH en un
estadio muy avanzado donde vemos bazo grande, hgado
grande, con caquexia; esta nia falleci por candidiasis, por
infeccin por pseudomona, TBC. No sea falleci por una
sepsis polimicrobiana, fngica.
Es importante recordar que el tratamiento no funciona al
100% por lo tanto tenemos alrededor de un 40% del pacientes en los cuales no va a
haber un buen efecto frente a la primera lnea de tratamiento.
CASO CLNICO 1. Mujer, 2 aos 5 meses; madre VIH (+), no profilaxia, parto vaginal, lactancia
materna (o sea haba hecho todo lo que no se debera hacer, incluso la Madre fue a
una posta, donde nadie sospechaba sobre la condicin de la Madre); esta nia fue
diagnosticada porque vino al hospital por un
problema gastrointestinal, y se termin
determinando que tena TBC BK (+++).
Recibi Tx IRAs y EDAs a repeticin. CV:
400,000 copias/ml.
CD4: 9. Inici Tx
27/05/2005 (peso 7.5 kg) con AZT + 3TC +
NVP. TAC: atrofia cortical.
Desarroll M.E pigena, esofagitis candidisica
herptica. CV: 40,000 copias/ml. Fallo virolgico. En terapia de rescate. Px: malo.
En la actualidad esta nia ya tiene 12 aos pies muy
pequea y tiene muchos problemas con la
escolaridad, es bien bajita como consecuencia de la
desnutricin temprana.
CASO CLNICO 2. Varn, 2a 10m, padre fallecido por SIDA en Enero
2005; madre no controlada, no profilaxia, parto
vaginal.
Dx a los 11 meses de edad. 4
hospitalizaciones por IRAs y EDAs, fiebre persistente
por CMV, retraso psicomotor, D crnico severo (12 meses: 7 kg). Inici TARGA a
los 2 aos. Al cuidado de abuela. CV: 35,000 a 6,000; CD4 1500 a 1100; Peso: 8
Kg a 14 Kg.
EXPERIENCIA EN NIOS CON TARV ISN A 6 MESES DE TRATAMIENTO
En un trabajo que se determin que la mayora de nios detectados con esta infeccin
pertenecan al grupo de edad entre los 5- 9 aos.

En esta otra imagen vemos que la mayora de estos nios

no haban recibido tratamiento alguno.

En esta otra imagen podemos ver que la mayora de

nios tenan una carga viral por encima de las 20 mil
copias. El pronstico en General con ms de 10 mil
copias no es muy bueno y si es que ste persiste a lo
largo del tiempo.Y es mucho peor que el pronstico y si
es que la carga viral se encuentra por encima de 100
mil copias. Y s nos fijamos detalladamente en este
estudio nos vamos a dar cuenta que casi el 50% tena
una carga viral por encima de 100 mil copias por
mililitro de sangre.

Adems muchos de los nios que participaron en este

estudio se encontraban en un estadio severo o ya casi
en un estadio severo, y como mencionbamos los
diagnsticos se hacan tardamente cuando ya los nios
se encontraban gravemente afectados.

Y como vemos en esta otra imagen se les

daba terapia antirretroviral y en los linfocitos
suban considerablemente.

En esta otra imagen vemos que la carga viral

en un 60% de los nios se haca indetectable
por debajo de 400 copias.

En
este
otro
cuadro
podemos
ver
las
enfermedades por las cuales venan los
pacientes al hospital y despus se les
realizaba el diagnstico de infeccin por VIH,
siendo una de las principales las infecciones
diarreicas agudas, problemas neumonicos,
desnutricin crnica, tuberculosis, herpes;
todos estos son problemas que se venda da
por eso es un tanto difcil hacer el
diagnstico diferencial.
CONCLUSIONES
Deteccin en CPN es CLAVE
Resultados rpidos de Laboratorio.
Profilaxia, parto y manejo del RN: TV<2%
Nio diagnosticado, nio tratado.
Por otro lado cuando queremos hacer pruebas de tamizaje es indispensable utilizar el
ELIZA ya que ste nos dar un 99.9 de probabilidad de que el paciente tenga la
infeccin sea esta prueba es casi confirmatoria