Sunteți pe pagina 1din 184

Compffirtfimentul

NEONATAT

ffi#ffi

ffi

#+ffi

ii+iiil..::i.+:*rt=

ine nutREA EsErulnd A Nou-lrtAscuTurur sAr.rAros


1. Definifie: Copil sinitos - este copilul care nu are devieri in semnele de sdndtate, nu are patologie
cronicd, ce duce la deregldri funclionale gi la tulburarea activitiilii vitale a organismului, gi la care
starea funcfionald a organelor gi sistemelor principale, rezistenfa gi reactivitatea organismului,
dezvoltarea fizicd" gi neuropsihici corespurd vdrstei.
La nagtere se apreciazd in primul rdnd starea funclionald a sistemului cardiorespirator,greutatea gi
vdrsta de gestafie.

Definifii
Respmafde: respira{ia normale a copilului Tnseamnd initierea respira{iei spontane pe parcursul primelor 30
sec. duBfi na$tere.

fregve\h

cardiacd= o frecventd a inimii mai mare de 100/min este consideratii acceptabild la nagtere,
dupd c6teva minute ea poate cregte peste 120/min.

Greutatea la nagtere= este prima greutate inregistrati a copilului. Ea trebuie sd fie mdsurati pe parcursul

primelor ore

dupi nagtere.

Vrsta de gestalie: durata gestaliei este mdsuratti de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal. Ea
este exprimati in zile / sdptimAni complete. O nagtere la termen are loc intre 37-42 de sdptdmdni
complete de gestalie (259-293 zile). Aceastd informafie trebuie sd fie oferitil femeiiinainte de nagtere"

Ingrijirea esenfialtr a nou-niscutului siniitos


Dupd cum se gtie, conceptul ingrijirii institulionale a fost modificat, spitalele stimuldnd ast[zi funcfionarea cuplului mami-prunc ca o unitate integr6. Iatd, cdtevamodalitiili de a atinge aceasti uniune:
o facilitarea procesului de adaptare calm6, fiziologici a pruncului la viafa extrauterind

facilitarea contactului imediat gi ulterior dintre pnmc, mam[ gi familie


stabilirea unor mecanisme sau indici pentru depistarea rapidd gi inldturarea stdrilor de boald la
nou-ndscu!i
o promovarea cu enfuziasm a alilptdrii precoce ca fiind forma cea mai bunl de alimentare a nounIscutului
punerea la dispozifia pdrinfilor a resurselor de instruire pentru a-i ajuta la ingrijirea pruncului
o acordarea ingrijirilor medicale preventive gi examindrilor recomandate nou-ndscufilor.
Pregitirea pentru naqtere in cadrul maternitifii
Este importanti o pregitire detaliat6 a nagterii gi asigurarea cu echipamenful necesar.
In maternitate intotdeauna trebuie sd existe urmdtoarele:

146

COMPARTIMFNTUL NEONATAL

IC$DOSM si C

ffi]
t;l
|

- ';tt

Echipament

o
o

o masd de resuscitare deasupra cdreia sd se afle un incdlzitor controlat manual


echipament de resuscitare (mdstifaciale pentru copii, sac de ventilare)
set de pensare/seclionare a cordonului
aparat de aspiralie, cateter de aspiralie
termometre de marcaj jos (mai pulin de 25oC) un termometru ordinar indicd doar pdnd la
respectiv
el nu va putea detecta hipotermia
'C.
cdntar de copii
o sursd de incdlzire a salonului de nastere

.
.
t

cear$af (pentru a iffiSura copilul), cdciulild

o incubatoare de incdlzire cu aer sau saltele umplute cu apd pentru tncdlzirea copilului, sau alte

:'\i'se adaptate pentru incdlzire (in cazul transportdrii dintr-un salon in altul sau dintr-un spital tn attul)
Contactul dintre prunc, mami qi familie
Imediat dupd nastere trebuie stimulat contactul permanent al nou-ndscutului cu mama.
Procedurile efectuate imediat dupd nastere:

o Nota,ti gi inregistrafi ora nagterii.


o Uscarea copilului. Uscafi copilul repede gi minufios, este important si se schirnbe prosoapele

-ie

cu cele uscate

o Evaluarea, clasificarea

gi conduita nou-niiscutului
De indatii ce copilul s-a ndscut, in timpul uscdrii lui, lucrdtorii medicali frebuie sd-l evalueze pentru
a determina starea lui gi pentru a stabili dacd el are nevoie de o ingrijire speciald. Copilul care este viguros
"a naqtere prezintd,un efort respirator satisfbcdtor, fip6 gi devine roz,poateprimi ingrijire qi evaluare fie
unediat la nagtere fie dupd aceea,in timp ce el va sta la cildur6, infbgurat, in bra,tele unuia din plrinfi.

Respiralia spontand Si frecvenla cardiacd se stabilesc cu scopul de a identifica copiii care au


nevoie de o resuscitare imediati. Acesta este cel mai important lucru gi trebuie fEcut in primele 30 de
secunde de la nagtere.

Stabilirea vilrstei de gestalie/a greutdlii corpalui,cu scopul de a identifica copiii cu greutatejoasa


tra

nagtere ce vor avea nevoie de o ingrijire speciald.

Stabilirea defectelor la nastere sau a traumelor cu scopul de a asigura un tratament adecvat qi


oportun.

NA$TEREA
copilului;
2. incredinfarea copilului mamei
1. Uscarea

Evaluare
pentru:

Respirafie

normalS

FC

FG>l00/min

Greutate/
vdrstd de

gestalie

Neregulatd

norrnalS

normala

FC<100/min

FC>100/min

FC>100/min

GN>2500/>
37 sipt.

GN> sau
<2500/ > sau
<37 sdpt.

GN<2500/>37 sdpt.

GN> sau <250CI/ >


sau <37 sdpt.

absente

absente

absente

prezente

greutate micd la
na$tere

defecte/traurne
na$tere

ingrijirea copllului
cu greutate micf, la
na$tere

ingrijlrea eCIplluluc
cu traume sau
defecte la nastere

$aL! absenta

Defecte/

traume la
na$tere

clasificare

copil

sinitos
Sngrijfrrea

conduitd

copiluluF
sSnStss

asfixie
rngffJtrea

copilului asfixic

147

Ea

7
IC$DOSM $i c

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

3. Aspirarea. Nu tofi copiii necesitd si fie supugi aspiraliei la nagtere. Un nou-n6scut s[n6tos care
respird bine gi fipd imediat nu necesit[ aspirafie.
4. Stimulafi copilul:
prin uscaxe;
frecliondnd ugor spatele sau pieptul, sau lovind t[lpile picioarelor. Uscarea pi frecf;onarea
asigur[
instalarea
inenfinerearespirafiei spontane.
Evaluafi copilul dupd scorul Apgar la I gi 5 minute gi repeta,ti la l0 minute penffu un copil neadecvat.
Dacd copilul este stabil, continuafi cu treptele rimase.
5. Secfionarea ombilicului. Plasafi pensa pentru cordon, aproximativ la 3 cm de la abdomen, gi
apoi t[ia,ti cordonul la cel pu{in I cm de la pens6. Numrrafi vasele din cordon.

gi

6. Proceduri profilactice:
a) Administrarea vitaminei K:

in dozd ilm: I mg/kg(administratd la timp scurt dupd nagtere). Faciliteazd,coagularea normald


a sdngelui pdni cdnd tractul intestinal al nou-n[scutului produce bacteriile necesare pentru
sinteza
vitaminei K.
b) Profilaxia gonoblenoreei. Recomanddm folosirea unguentului de lYo tetraciclin6 sau eritromicinl de 0,5o/o care nu este dlun[tor, scump sau greu de intrebuin{at. Profilaxia gonoblenoreii se va
efectua nu mai inainte de I ori de aflare a copilului in contact
,piele la piele" cu mama, pentru a nu
impiedica acest contact.
7. Identificarea nou-niscutului. Notali data gi ora nagterii gi sexul copilului. Controla,ti qi aplicali
mamei gi copilului bri{nri de idenfficare. Acest fapt asigurtr identificareaixactl a mamei gi
copilului.
Completafi cartela de identificare dup6 nagterea copilului cu urmitoarea informafie:

Sexul:Bliat-Fat6

Numele deplin al mamei


Data, Ora, Personalul ce a primit nasterea.*Imprimafi informafia gi asigurafi-v5 ci este
scrisi citef. Controlafi numerele de identificare pe cartela de identificare gi 661are impreuni cu mama,
partenerul ei sau alti asistentii. Fixali cu clama in aga mod ca informalia imprimati sI fie
cu fala in sus.
Asigurafi-vi cd numdrul de identificare este scris cite1. Aplicali banda de identificare copilului.
inregistrali numirul de pe bandl in figa nou-niscutului sau in Registrul S6lii de Nagtere. Controlafi
banda la exactitatea datelor la internarea in secfia de nou-n6scufi.
8. infrguraqi copilul in plapume calde qi aa4-1 perinlilor. Acest fapt asigur6 menfinerea temperaturii
corporale 9i faciliteazd contactul pdrin{i-copil. incredingareacopilului mamei. DupI ce copiiul
afust
uscat, el trebuie plasat pe burta mamei tn contact piele la piele, imbrdcat in ciciudp, cuplul mam[
copil se invelegte in comun cu un ceargaf sau ceargaf gi p[turd. Pe parcursul a 15 30 de minute
majoritatea copiilor incep s5 caute mamelonul, ceea ce le va permite s6-l urmireascd gi s6-l atingl.
9. Prima alimentare Si contactul piele-ta-piele se efectueaz[ in primele minute dup6 naglere,
indati dup[ ce copilul a fost uscat pe burta mamei, agterndnd preventiv pi U,r.tu mamei un scutec uscat
gi cald, care dup[ gtergerea copilului se arunc6 gi se asigurl contactul piele-la-piele.
Ini{ierea primei
aldptdnnu trebuie sd fie forfat6. Procesul de adaptare dup6 nagtere la nou-n[scutiste diferit gi
de aceea
pentru inifierea primei aldptht'r este nevoie de cel pufin I o16.
10. Pe tot parcursul (2 ore) cdtlhuzase afld in sala de nagtere copilul se aflI in contactp iele-lapiele curftlma (9i dup6 toaleta ochilor). Badijonarea bontului ombilical se efectueaza inainte ca noundscutul sI fie transferat in salonul maml-copil.
Ll. Determinarea grupei sanguine, la necesitate, in caz de Rh negativ la mam[ sau grupa

0(D;

148

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
L:^

l-.;t

tr. INGRIJIREA NOU.NASCUTULUI iN SAT,ONUL,,MAMA.COPIL"


Drrpa transferarea copilului din salonul de naqtere in salonul pentru nou-ndscufi, el trebuie supus
u:uiroarelor investigafii: mlsurarea temperaturii gi inregistrarea rezultatului in figa special6 p.ntru
mmneraturd, aprecierea frecvenlei cardiace gi celei respiratorii. Temperatura se inregistreaz1o dati in
r- rar frecventa cardiacd gi cea respiratorie de 2 ofi pe zi. Un pericol -*. pr.rintd pentru copil
r"rn:inarea intdrziatd,(sau lipsa) a meconiului, hipotermia sau hipertermia
L'nde trebuie sd se afle nou-ndscutul?
Dupd legile standarde copilul trebuie sd se afle cu mama. Pdtucul lui trebuie s[ fie alituri de patul
nmsn'rei. astfel ca ea liber si poat[ vedea copilul, iar la necesitate
sd ingrijeascd de el24 din 24 ore.
ulnna- in a$a fel ea va infelege ce doregte copilul ei. Dacdmama este bolnavd sau daci
ea doregte acest
mru- copilul poate fi plasat pe noapte in salonul comun. in acest caz trebuie precizatdacd mama va fi
rsita sau nu pentru a aldpta copilul. Copilul trebuie alimentat cdnd doregte (de obicei, de c6teva ori
rr noapte) 9i acest lucru poate fi indeplinit ugor dacl el se afl[ allturi de mam6.
-Ltentie! Izolareacopilului de mamd trebuie sd fie numai in cazuri de maladii grave la nou-nlscu,ti,
rr;i in aceste caztti mama trebuie sd aibd acces la ingrijirea lui, sau in cazul cdnd mama nu este in
scere si-l ingrijeascd' Fiecare caz de izolarc a nou-ndscutului de mamd trebuie protocolat
cu argumentarea
:ruzei.
1. Toaleta igienici a tegumentelor gi mucoaselor
Toaleta de diminea{d a nou-nlscutului include:

Toaleta
Toaleta
Toaleta
Toaleta
Toaleta
Toaleta

fe{ei

ochilor
narinelor

urechiugelor
cavitlfii bucale
organelor genitale
2. Pozi,tionarea in timpul somnului
Riscul decesului copilului e minim daci copilul doarme pe spate sau in decubit dorsal.
3. Evaluarea cordului gi pumonilor
4. Evaluarea temperaturii corporale
5. Evaluarea dinamicii masei corporale
6. Evaluarea diurezei
7. Evaluarea peristaltismului intestinal
8. Profilaxia infecfiilor in salonul pentru nou-niscufi:
o Spdlarea mdinilor de fiecare datil cdnd se infagd copilul sau se efectueazd, toaleta bontului
ombilical.
ingrijirea bontului ombilical:
se efectueazd,zilnic de cdtre medic. Se aplic6 ligaturd, apoi se trateazdcu spirt etilic de 70o sau ap6
oxigenatd, apoi cu solufie 5o/o de kaliu permanganat.
o Scdldatul copilului
Se recomandd ca procedura de scdldare a copilului s[ fie amdnatd, dar nu mai mult de 6 ore
(temperatura apei37 - 38'C). Dac[ pruncul este murdar de sdnge sau meconiu, el este scdldat imediat
dupd nagtere, cu condifia ca temperatura corpului s[ fie normal6.
imbr[carea:
Nu existi mari restricfii in acest senso copilul este imbricat in:
maiou de bumbac tricotat
combinezon, costumage de bumbac/ ldnd
c6ciulil6 de bumbac/16n6

149

/
eHlDuL

6}'
t-J

NATONAL DE PERINATOLOGIE

IC$DosM ti C

m[nuqi de bumbac/16n[
cioraPi de bumbac/16n[
pampers
ceargaf

NB!. Nu inf?bati strins coPilul !


:

BIBLIOGRAFIE
l.Amiel-TisoncrGrenierA.Evaluationneurologiquedunouveau-neetdunourisson'Paris'Masson'1980'
cervaeu po'r la vie' Paris' Inserm' 1995'
noonauo-n-"t
2. Amiel-Tison C, Stewart A. r--enfant
p"diuoi".o
rur*t-ite" (Medecine - Sciences' Paris' 1989' 622pai'
,,
3. Christine r"oo.oo"i.t
"t.
poids' Paris: Masson' 1993'
4. Gold F. Foetus et nouveau-ne de faible
302 pag'
5. Stratulat P. Ghid de neonatologie' 1998'
Cluj-Napoca't994'p' 573'
niitura

N."iuiofogi"
?":i1'
1991'
l,"ogiut J, Gold F. Neunatologie' Paris: Masson'

6. Lupea lulian.
Z.

8. Luke n.

mportant;;il;i 6.cts of nu6ition. Semin perinatol


(No' 1)'

1995; 19 (No' 3)'

Perinatol 1986; 13
9. Periera GR. Perinatal nutrition' Clin
1983'
vaugnan victor. Nelson Text Book of Pediadrics,

10. Behrnan M.D.

Ri;;;;;;c.

1l'RobertonN.Rc.(1993).AmanualofNeonatallntensivecare,3edEd.EdwardArnoldandLondon.
Ed' Churchill Livingstone' Edinburgh and
12. Roberton

2ed
N.R.c. (Ed.) (1992). rextbookif Neonatology'

London.
13. Sheldon B.Korones,

M'D' High-risk newborn infants' 1976'


Masson' 1984'

Paris:
14. Vert P, Stern L. Medicine neonatale'
Heonaronorr".
M.A"
15. rome.'a TJI.; Kannram
16.

Illa6alon H.II. HeonaroJlorllt.

T.or,a

rio"*"u. ,n MeA[qnna"'

1998' 640 c'

f-fi tq97. ,,Cannr-flerec6ypr"n "Crequarbuat

150

turepurypa" '

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM si C

6lq
I v..
t
I
e../

]N

f,i{GRIJIREA OCHILOR

Definifie. Ophthatmia neonatorum este orice conjunctivitd cu elimin[ri, care axe loc in primele
,r": ui siprimdni de viaf6. Infeclia poate deveni sistemicd sau se poate solda cu leziuni permanente ale
riu.r-"u. dac6 tratamentul intdrzie sau nu este adecvat.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
infeclia cu Gonococcus
rnfeclia cu Chlamydia trachomatis.
,L-rnahniiile cauzatede aceste doud microorganisme nu pot fi diferenfiate numai inbazaexamenului
: , -';. totodatd oftalmia cauzatL de gonococi evolueazl mai grav.
Lmportant!!!
Taaleta ochilor se va efectua la sffirgitul primei ore dupi naEtere pentru a nu intrerupe
eonractul ,,piele la piele" intre mami gi copil gi pentru asigurarea alimentafiei la sin fiirl for{are.
lll Profilaxia infecfiilor oftalmice este o intervenfie simpli gi foarte cost-eficienti.
Prevenire. Oftalmia gonococicd poate fi prevenit[ prin cur6larea ochilor dupl nagtere 9i aplicarea:
. ungUentulai lo/o de tetraciclind
o unguentului 0,5yo de eritromicinl
Se recomandii:
r Curdtarea ochilor imediat dupl nagtere
o Instilarea profilactici a colirului oftalmic (tetraciclind' l%).
e Administrarea colirului pe parcursul a 2 ore de la nagtere.
Nitratul de argint esteeficient impotriva gonococului in93% cazttlJ^,insd apare riscul conjunctivitei
:h-:.mice, in special, dac[ nitratul de argint a fost pdsffat intr-un container de dimensiuni mari.
Unguentul de tetraciclind. este tn 97% din cazuri eJicient tmpotriva gonococului 9i, de asemenea,
nrrate fi eficient impotriva unor tulpini de chlamydia.
in cazul in care profilaxia egueaz6, aceasta se intdmpli din cauz[ cd a fost realizathprea tdrziu
dupd prima ord de via!d).

Tratamentul infecfiei oftalmice :


1. Injecfii cu ceftriaxon6,25-50 mg/kg IM doz6 unicd (maximum 125 mg).
2. Suplimentar, ochiul trebuie curd{at cu aplicarea unguentului de tetraciclnd(l%)
t05%) din 4 in 4 ore (timp de l-2 ziLe)pdnd la disparilia elimin[rilor purulente.
!!! Nu se recomandl de a aplica o oricare alti substanftr in ochii copilului.

sau

eritromicind

Fifi atenfi la:

1. Elimindrile din ochi, in special, incazde hiperemie gi tumefaclie in jurul ochilor.


2. Alte serme ale infec{iei gmve, a$a cum este febra (mai inaltd de 38'C)
3. Refuzul sugarului de a suge sau suptul insuficient.

BIBLIOGRAFIE
1. WHO. Care of the umbilical cord. A review of the evidence WHO/PHT/IvIS}W98.4

2. Statl, B. The Global impact of neonatal Infection, Clin Perinatal.Yol.24; Nl, pp 1-27,1997 .
3. World Health Organizaiion. Managing Complications of Pregnancy and Childbirth (MCPC). WHO/RHR/
00.7. Geneva: WHO. 2001.
4. Bang, A., Bang, R.A., Baitule, S.B., Reddy, M.II., and Dashmukh, M.D. Effect of Home-BasedNeonatal
Care and Management of Sepsis on Neonatal Mortality: Field Trail in Rural India. Lancet. Vol' 354, No.
9194, pp 1955-1961, 1999.

151

GHTDUL

runloNAL DE PERINAToLocIE

IC$DOSM ti C
Practices of Mothers and Knowledge of
5. obimbo, E., Muskoke, R.N, Ware, F. Knowledge, Attitudes and
76, No' 8,pp 425'429,1999'
Health Workers n.g*ding Care of the Newborn. East Afr MedJ' Vol'
the
evidence. wHo/RHTA4slw98.4.
6. world Health organizatioi. Care of the umbilical cord: A review of

Available at: Unf r http://www.who.intireproductive-health/publications/ MSM-98-4/

postpartum care Strategies for the


Santosham, M. Research priorities and
prevention and optimal Management ofNeonatal Infections in Less Developed countries [review]. Pediatr
Infect DisJ. Vol. 19, pp 739-7 50, 2000'
Report of a Technical Working Group, Trieste,25'29
A. Woda Health Organization. Essential Newborn Care.
April I 996. WHOiFRHiMSN'[/96. 1 3'

,.

fl*;?lai,*'.ii;flfff".,

152

COTVI PARTITVI

ENTUL

EONATAL

IC$DOSM si C

k]!'

d''

!-ANIUL CURAT $r TNGRTJTREA CORDONULUT OMBTLICAL


Definifie. Langul curat este o tehnologie efectivd qibazatdpe dovezi gtiinfifice CE SE APLICA
rn :,,:::.'eda neonatal[ precoce avdnd ca scop de a reduce riscul de infecfie la nou-ndscut, in special
,, r:=:sului, gi care estebazatd pe pdstrarea curd{eniei in momentul nagterii gi in perioada neoSp5larea pe m6ini este cea mai importantd deprindere care trebuie educatl pentru promovarea

"r-:ului curat" pentru mam[, membrii familiei gi pentru lucrdtorii medicali.


Componentele,,Lanlulul curatn: existd gase componente mai importante in implementarea lanlului
elaborate de OMS.
La nagtere:
i. \l6inile curate ale asistentului (sp[late cu sdpun preferabil lichid, iar unghiile t[iate scurt).
Folosirea mdnugilor de o singurl folosin![. Lautllizarea repetatd a mdnuqilor acestea trebuie
: :rnl'ectate cu vapori.
-1 . Suprafat a cvratd pentru primirea nagterilor.
-1. Tiierea cordonului se va efectua cu un instrument steril (curat) la sfbrqitul pulsafiei, indat[
:-pi uscarea copilului gi amplasarea lui pe buna mamei.
5. Cordonul trebuie strdns legat cu un fir de mdtase steril. Se vor utiliza sefuri curate de nagtere,
:
includ: un s6pun, un ceargaf din plastic pentru naqtere, o lamd gi o ligaturd pentru cordon.
"re
Dupi naqtere:
Toti lucrltorii medicali trebuie sd se spele pe mdini inainte de a lua copilul.
Alimentalia copilului se va face doar cu lapte matem.
Mentinerea bontului ombilical curat qi uscat.
Scutecele utilizate trebuie sd fie curate.
o Dupd defecare fundul copilului se va spdla, dupd care ingrijitorul (mama) se vor splla pe m6ini.
fngrijirea bontului ombilical este parte componentd a lanlului curat.
Toaleta primard a bontului ombilical se face la sJfrrSitul primei ore dupd na$tere pentru a nu
inrrerupe contactul ,,piele la piele" intre mamd gi copil gi pentru susfinerea alimentaliei la sdn fBrd
tb rlarea nou-ndscutului.
Reguli de tngrijire a bontului ombilical:
o Pentru toaleta bontului ombilical se va utiliza un dezinfectant (clorhexidind sau un compus al
iodului).
o Spllarea pe mdini de fiecare datd inainte de a face toaleta bontului ombilical.
o Menlinerea bontului curat gi uscat.
indoirea scutecului mai jos de bont.
o Utilizarea antibioticelor local numai in cazurile c6nd copilul este izolat de mamd gi existS
pericolul infectdrii lui cu microorganisme intraspitalice gti.
Ca parte a lanfului curat, cordonul ombilical trebuie sdfte tdiat cu un instrument curat Si legat
stilns cu unJir curat"
Nu se recomandi:
Aplicarea bandajelor, fiindcd ele duc la intirzierea mumificirii Ei introducerea infecfiei.
Dezinfectarca cu alcool, care duce la intArzierea mumificdrii gi ciderii lui.
Lucritorii medicali trebuie si fie atenfi la:
Eliminlrile purulente din bontul ombilical.
Hiperemia in jurul bontului, in special tumefac{ia lui.
Aparifia febrei (mai mult de 38'C) sau altor semne de infecfie.

"

-;::

:.

.
r
r
r

x53

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

cazal apariliei sernnelor de infeclie (t > 38oC, refuzul hranei, respiralie dificild sau aritmicd,
excitabilitate, convulsii, hiperemie in jurul ombilicului cu sau ftrd elimin[ri purulente, paliditate,
icter) se efe ctueaz[ investigafiile de laborator:
1. Analiza generald de stnge
2. Hemoculfura
Tfatamentul omfaHtei:
I. incazde omfalitii localE- doxiciclin[ local, comprimate/capsule 100 mg.
2. lncazde omfalitii cu generalizarea procesului - tratament corespunzdtor (vezi protocolul Sepsisul

in

neonatal).

BIBLIOGRAFIE
Infections in Less Developed Countries [review]." Pediatr Infect Dis J. Vol. 19, pp739-750,2000. WHO.
Care of the umbilical cord. A review of the evidence WHO/PHT/Ir{S1W98.4
2. Stall, B. The Global impact of neonatal Infection. Clin Perinatal.Yol.24; Nl, pp l-27, 1997 .
3. World Health Organization. Managing Complications of Pregnancy and Childbirth (MCPC). WHO/RHPJ

l.

00.7. Geneva: WHO. 2001.

4. Bang, A., Bang RA., Baitule, S.B., Reddy, M.II., and Dashmukh, M.D. Effect of Home-Based Neonatal
Care and Management of Sepsis on Neonatal Mortality: Field Trail in Rural India. Lancet. Vol. 354, No.
9194, pp 1955-1961, 1999.
5. Obimbo, E., Muskoke, RN., Ware, R Knowledge, Attitudes and Practices of Mothers and Knowledge of
Vol. 76, No. 8,pp 425429,1999.
Health Workers Regarding Care of the Newbom. East Afr Med

6.

World Health Organization. Care

of the Umbilical Cord: A review of the evidence.

WHOiRHTA4SIvI/98.4. Available af URl:http://www.who.int/reproductive-health/publications/Ir4sM-98_4/


MSM_9 8_4_abstract. en.htm
7. Darmstadt, G.L., Blacko RE., Santosham, M. Research Priorities and Postpartum Care Sffategies for the
Prevention and Optimal Management ofNeonatal

154
k.

COMPARTIMENTUL NIEONATAI.

IC$DOSM $i C

#]
t;i

t -..1
I

'2'J

CONTROLUL TERMIC AL NOU.NASCUTULUI


Definitie. Hipotermia apare atunci cdnd temperatura corporali este mai joasd de 36,5oC (97,7 F),
.:nrm :l'erioarS a normei variind intre 36,5o gi 37,5o C (97,7 F gi 99,5 F). Copilul nou-ndscut cu
eimrxlerarura corporalS intre 36,0o gi 36,4" C (96,8 gi 97,5 F), poate fi intr-un stres de frig, care de
iL'mr!'rrr'r'- cotrstituie motiv de nelinigte. Nou-nlscutul cu temperatura de 32,0"
- 35,9" C (89,6 - 96,6 F)
joas[
irud'r! tie hipotermie moderat[, in timp ce temperatura mai
de 32" C (89,6 F) este considerat[
g'*T r :lpotermie sever6.
Sisuarea constanti a temperaturii corporale este efectul echilibrului dintre termogenezd gi termoliz[.
l:nnogeneza la nou-niscut nu este consecinfa activitdlii musculare ci a degrad[rii metabolice a
;.*:;miui gtas brun, proces chimic reglat de noripinefirind. Stimularea prin frig a unor senzori speciali
rin ::;le cauzeazd eliberarea de noripinefrinS, care determind lipoliza din fesutul brun gras.
La prematuri termolabilitatea este foarte accentuattr din urmitoarele cav:zez
- " suprafal5 corporald mare fa![ de greutate
i ^ posturl deflectatd
-:. activitatea musculard redusd
.1.

lesutul celular subcutan redus


-<. fesutul gras brun cantitativ redus
5. cantitatea de noripinefrin[ eliberatd dupa stresul la frig este mai mic[
'. nu tolereazd calofii in plus pentru a asigura termogeneza
8. afecfiunile pulmonare limiteazd,termogeneza prin cregterea consumului de oxigen.
La copilul la termen, spre deosebire de prematur, postura cu flectarea segmentelor corpului reduce
i;rafafa cutanatd in contact cu mediul exterior gi reduce astfel termoliza.
Efectele frigului asupra organismului sunt dupi cum urmeazi:
Vasoconstriclia perifericd - oxigenare insuftcientd a lesuturilor periferice - acidozd metabovasoconstriclie pulmonard diminuarea schimburilor gazoase Ia nivelal pldmdnilor gi
tricd
lripertensiune in mica circulalie - aecentuarea hipoxiei gi acidozei. Talburdrile metabolice includ
addoza, hipoglicemia, hiperkaliemia, azotemia Si olig uria.

ffivry#rffi

Fig. 1. Patru

cii

prin care nou-ndscutul poate ceda cildura mediului ambiant

155

GHIDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

IC$DOSM $i C

Mlsurareatemperaturiicorporaleanou.niscutului

cuun termometru cu capacitate de


Mdsurarea temperaturii corporale propriu-zise se efectueazd
(77 F).
inregistrare a temperaturilor joase cu o gradafie de la 25" C
Misurarea temperaturii axilare este mai indicatl'
P entr u determinar ea temp eraturii axilar e :
copilul va fi culcat pe spate sau pe o parte
o termometrul va fi ,r,rt*ut pdnd indicatorul se va situa mai jos de gradafia 25" C (77 F)
o termometrul curat va fi plasat in partea superioari gi de mijloc a axilei gi strdns cu bralul copilului,
ferm, dar gi ugurel, pe o perioadd de cel pulin cinci minute
o pielea din regiunea axilara trebuie sa fie in contact direct cu bulbul termometrului, frr[ niveluri

aeri* dintre terrnometru qi Piele


@ pc parcursul acestei perioade de timp, copilul

Temperatura rectali
procedeul de mdsurare

sE

fie

?n

contact cu mama 9i bine infb$at.

risc pentru
temperaturii rectale este larg rdspdndit, dar con{ine un oarecare

nou-ndscut
poate fi complet evitat[ dacd procedura
Perforarea rectald este o complicafie serioasa, dar care
este efectuatd corect:
copilul va fi culcat pe spate sau pe o coast[
o termometrul va fi ,.rrtorut p6n[ indicatorul se va situa mai jos de gradalia 25o C (77 F)
3 cm intr-un mod ferm, dar bldnd'
termometrul va fi introdus in rect la o addncime maximd de
in singurdtate'
pentru o perioada de timp de trei minute. copilul nu va fi l6sat

Frecvenf a mlsurflrii temperaturii


pentru un nou-ndscut e recomandatd urmatoarea frecvenfd de mdsurare a temperaturii corporale:
o imediat dupd termi rLareaprocedurilor de ingrijire inifiald a nou-ndscutului
o cAnd este adus in salonul maml - copil sau la locul evidenlei postnatale'
indic['
pentru copiii sdnitogi gi mamele lor, mlsuriri ale temperaturii in alte circumstan{e nu se
reci la palpare, e nevoie. a i se
Mamele trebuie informate c[ atunci c6nd pruncul are extremitefle
gi ceror cu deregrari termice li se vor
mdsura temperatura. copiilor srabi cu risc mare de hipotermie
recomanda mSsurdri mai frecvente ale temperaturii'
fiecare 30 minute. Dacd se determind
copiilor ce se afl6 sub incalzitor li se va mrsura temperatura la
curative urgente'
cd copilul este supus riscului, se va interveni cu masuri

Factorii sPecilici de risc:

o
o
o

asfixia
nou-ndsculii cu masa qi temperatura joase
anestetice pe parcursul travaliului'
nou-n6scufii mamelorcdrora li s-au ud*irrirt ut preparate
Profilaxia hiPotermiei
o (Jscarea nou-ndscutulai imediat dupd nagtere'
o plasarea intr-un contact direct pieli-la-piele cu matna sa si invelireu ambilor cu o plapumd'
groasd gi curatd.,timp nu mai pufin de o o16'

Odaia este bine incdlzitd.


normald la copiii hipotermici - in/d$are.a
Este foarte dificil de a restabili temperatura corporald
pur si simpru, hipotermic. Este n'rlt mai simplu de
wnui copir, care deja este hipotermic, il-va pdstra,
copii chiar de la inceput.
a pastra temperatura corporal[ normald la
Misurile,,lanfului de cilduri'o
ce reduce la minimum riscul hipotermiei'
,,Lanlal de cdldatd" prezintd o conceplie
qi, in consecin!6, va mdri posibilitatea rdcirii copilului'
Ehminarea mdcar a unei verigi va strica lanlul

156

COIVtr PART!

IV1E

$a]

NTUL NEONATAL

KC$B0S&{ $i C

L:l
l-.;t

Ywigile lanlului de cdldurd sunt:


tregatirea corespunzdtoare a personalului implicat in nastere qi procedurile curative ulterioare

.
s.u

:::':--jlui

:regdtirea unui loc pentru na$tere, ce ar presupune curdfenie, cdldurl gi lipsa curenlilor de aer.
b,ipr:ca de nagtere cere mdini curate, instrumente pentru tdierea cordonului ombilical, o suprafa{d
ffi;,lr;L materiale de uscare gi infbgare
it-\carea imediatd a nou-ndscutului
infbgarea copilului qi incredinlarea lui mamei cdt mai repede posibil dupd naqtere
aXdptarea copilului la sdnul mamei
acoperirea cdpusorului copilului cu o cdciulild caldd
acoperirea ambilor - a mamei si a copilului
asigurarea unei temperaturi adecvate tn timpul transportdrii, tn caz de necesitate.
Echipamentul necesar gi rezervele
- ista instrumentelor necesare :
sipun
aF de mdtase, alt material de suturd
trei (3) piese pentru suturare
cear$af de plastic (lm x lm) sau un covora$ curat, sau ziare
cear$afuri sau gtergare curate
scutece de tifon sau bumbac
instrumentele auxiliare (pentru utilizare de c6tre personalul medical de diferit nivel):
foarfece
unguent oftalmic (tetraciclinl, l%)
gorfuri din plastic
o centimetru
Prosoape absorbante suficient de mari pentru a acoperi corpul gi cdpwgorul copilului in
tntegime, hdinuJe c6lduroase (c[magd lungd de tip tunicd qi cdciuli!6), plapume de bumbac cdldufe
:entru a infbqa copilul, aplfiartd,inc[lzitoare sau cdrnine, dac6 in sala de naqtere este frig.
Pregitirile pentru nagtere in incinta maternitifii
masi pentru proceduri prevdnfid cu un incdlzitor
o termometru cu capacitatea de inregisirare a temperaturilor joase (incepdnd cu 25" C - 77 F),
deoarece un termometru obignuit (incepdnd cu 35o C - 95 F) nu va determina o hipotenarie severl
o luarea de mdsuri pentru pistrarea c[ldurii in sal6, inc6lzirea nou-n[scutului
o posibilitdli pentru transport atdtla internare, cdt gi la externare
o posibilitdli pentru tratamentul gi ingrijirea copiilor cu temperatura corporald joas[
oporhrnitdfi pentru instruirea personalului medical in privinla ,,lanfului cald"
Factorii ce pot constitui dezavantaje pentru mamd gi copilul ei sunt:
supraestimarea gi dependenfa majord de utilaj, care poate fi intr-o stare tehnicd proasti
o gregeli de apreciere: o sa16 termic confortabild pentru personalul medical poate fi extrem de
friguroasd pentru un nou-ndscut
o practica viciosd de separare a rnamei de copil, ce face malt mai diftcild pdstrarea temperaturii
corporale a nou-ndscutului Si care are un efect negativ asupra procesului de aldptare
o riscul specific pentru copiii ndscufi in amfiteatru, in particular cind mama se afl6 in stare de
narcozd qi nu poate primi copilul
o riscul m6rit al infecliilor intraspitaliceqti (iatrogene).
Prevenirea termolizei (pierderii de cilduri) exagerate in perioada postnatall
Primele ingrijiri ale nou-n[scutului sunt efectuate de citre medic sau moag[ in sala de naqtere:

.
.
t
.
t
.

.
,
.
.
.
r
r
I
r

't

s7

r
6)
u:l

Ic$DosM$ic

GHTDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

r-'j

respiratorii prin aspirafia lichidului din gurd gi nas indat6 ce apare capul gi inc6
cdnd se pot vedea simultan capul
o datd dup6 naqtere (momentul naqterii copilului este finalizat atunci
qi cllcdiele);
pe burta
copilul se usucd imediat dupd nastere cu un scutec uscat incdlzit, apoi se asazd
este procedeul
mamei,se invelegte cu alt scutec uscat gi cald gi cu o plapum6 . Contactul ,,pieleJa-piele"
cel mai efectiv de proteclie termicd.
o cordonul ombilical se leagd sau se penseazi strdns, apoi se taie, ulterior bontul se badijoneazd
cu alcool iodat. Bontul trebuie sd r6mdn6 deschis pentru a se usca;
o se m1soard frecvenfa brt[ilor inimii cu un stetoscop gi se observd culoarea tegumentelor copilului,
in special a buzelor qi limbii, pentru a se asigura c6 circulafia este normald;
o copilul se eva-lueaza dupd scorul Apgar la l, 5 gi 10 minute dup6 nagtere. Scorul permite rapid de
reiegind din observarea
a evalua starea s6n6tifii nou-ndscutului gi adaptarea sa la viafa extrauterin6,
tonusul muscular qi reflexele
urm6toarelor cinci criterii: coloralia tegumentelor, respirafia, bdtilile inimii,
se gdseqte pe burta
necondilionate. procedeele de evaluare primar[ se efectueazdla nou-ndscutul care

se curatd cdile

mamei.

l%) pentru a preveni infeclia gonococicd


pleoapele, accentueazd tendinla de a line ochii
sau chlamidiana. Solulia de nitrat iritd ochii, umfl[
in cazul infec{iei cu
inchigi gi ingreuiaz6 vederea in primele zile aleviefii. in plus, ea nu este eficienti
chlamidia. La fetile se introduc piclturi sau unguent 9i in vulv[.
penttu a nuintrerupe
NB! Acest procedeu trebuie sd jie efectuat la I ord dapd nagterea copilulai,
legdtura biotogicd intre mamd Si eopit Si pentru a asigura lanlul cald
o se notea zd dac1aspectul exterior al copilului este normal in vederea excluderii unor stigme 9i
malformaf ii congenitale ;
r se observd dacdlichidul amniotic este colorat cu meconiu, in acest caz se recurge la curalarea
cdilor respiratorii ale copilului;
. ,opil,ll se c6nt6regte (greutatea normald se incadreaz6 intre 2800-4000 g; in medie 3400 g).
salonul
NB! Cdntdrirea trebuie ifectuatd abiatnainte de transferarea tnamei cu nou-ndscutulin
de aflare comund a lor (ta i ore dupd nagtere) pentru a asigura contactwl ,,pieleJa-piele",
o se m6soar[ lungimea; limitele normale vaiazl,intre 48-54 cm, cu media de 51 cm;

o in ochi se aplica unguent cu antibiotic (tetraciclind

se m[soard

cirJumferinla capului care este intre32-37 cm, perimetrul toracic =

3l

cm, iar cel

abdominal =32cm;
la mam6.
se pune o band6 de identitate la m6na sau piciorul copilului, ca 9i
pe burta mamei, tn contact
se va urmdri ca nou-ndscutul in afara oricdrui pericol" plasat
I ord dapd nagtere.Majoitatea copiilor sunt in stare
,,piele-la-picle,', sd tnceapd. primu aldptare tn
si sugd in intervalul20 minute - 1 ord dupl naqtere'
mai u;or pe
NB! Nou-ndscutul care se aJld in contact ,,pieleJa-piele" cu ,narna se ad'apteazd
vor tncuraia
parcursul primei ore de viald gi tncepe singar sd caute sdnul mameL Lucrdtorii medicali
-aceste
incercdri ale lui dar tn nici un cnz nu vor for(a copilul sd sugd la sdn
Contactul piele-la-piele (procedeul kangaroo)
copilului Metoda
Contactulpiele-Is-piele rri, ono din cele mai bune metode utilizute latngriiirea

.
.

in cauzd:

contribuie la menlinerea temperaturii copilului


o faciliteazd aldPtarea la sdn
o asigurd atdptirea precoce si prin aceasta contribuie la mdrirea duratei de aldptare la sdn
copilul, stimuleaztr
Contactul piele-la-piele cu mama reduce pierderea de cilduri, incilzeqte

aliptarea la sAn.
158

COM PARTIIVIENTUL NEONATAL

*,:nr
lmtu$r

::il

cdt gi oricare alt membru al familiei va

r: : :t:ilulUi.
(ontactul piele-Ia-piele poate

;lulmF.,--l,ru

:::r.lie

tilrfisr.Jir,*:i

ji

IC$DOSM $i C

fi incurajat sI participe la aceastl

k]

L:;\
| " ";t\

metodd de

aplicat in cazul copiilor tdrd probleme de sdndtate, deci


de cianozd' de oricare altd patologie sau de

sa respire regulat, sd nu prezinte semne

3te pronunfatd.

o Capilul este ldsat gol cu excepgia unui mic ceurgaf, gi este linut direct pe pielea marnei, tntre

tfll[l4 {r

\Iama acoperd copilul cu hainele sale proprii gi pe deasupra ca o plapamd. DacI mama
nr,,,rufl;.i ::rriciminte comodd cu cordon in jurul taliei, acest fapt va permite p[strarea copilului inf-o
:rriL1'fla - :,:rnodi. Pozifia comodlpermite mamei s6-gi aldpteze copilul des gi foarte uqor. Ea, de asemenea,
,r"! x;l::::
"-ind copilul devine nelinigtit qi-i va acorda ajutorul mult mai rapid.
,Jind
.
mama din anumite motive nu poate sd menfinl permanent copilul in contact direct piele:.;.
va
iu-x,
ei
fi imbrdcat in cdteva straturi de hdinule calde, acoperit cu o plapum6 qi {inut la cald.
. Se prefer6,aminarea spdldrii sau imb6ierii copilului. Cdnd imbiierea este totuqi necesard, ea se
,,: e::,,r:,la la 6 ore dupd nagtere cu condifia ci copilul are temperatura corporald normald, camera este
:r,-i"-:i ;i exist[ apd caIdd.
Pregitirea gi efectuarea biii. Moaga sau asistentul:
. \'or incdlzi o parte sau un coll din odaie.
. 1'or folosi apdincdlzitd, incerc6nd-o cu cotul, plasdnd-o l6ngi o sursd de cdldurd gi vor dezbrdca
- ::..i1 in apd.
. \'or imbdia copilul rapid gi cu griji.
o imediat vor infagura copilul intr-un prosop uscat qi incdlzit, gi-l vor usca minufios.
. vor imbr6ca copilul rapid, neuit0nd a-i pune pe cap o cdciulifi.
. vor da copilul mamei pentru afi aldptat la sdn.
ln maternitate b6ifa se efectueazdnumaiin cazurile c6nd copilul este murdar de meconiu, fiindcl
:\:rirni a preveni rdcirea nou-nlscutului in timpul bdi{ei trebuie asiguratd o temperaturd de 25-28"C,
:.tra ce nu e simplu pentru unele maternitdfi.
Ingrijirea copilului
in timpul ingrijirii - de exemplu, la schimbarea scutecelor - copilul nu va fi expus unui mediu
:are. procedurile vor fi efectuate rapid, fiard a dezgoli prea tare copilul.
Aplicarea uleiului pe piele
La copiii ca ternperatura corporald joasd, uleial poate preveni evaporareo, mai des la cei mici,
cu pieleatind, astfel reducAndu-se cantitatea de cdldurd cedatd prin evaporare.
incdperile incdlzite
,,incdperea incdlzitd" - este o instalalie unicd infelul sdu gi pdstreazd o temperaturd suficientd
-tentru a satisface necesitdlile nou-ndsculilor hipotermici Si a copiilor slabi de la nastere.
Oddile incdlzite gradat sunt o treaptL superioard in crearea condifiilor termice pentru copiii cu
rnasd mic6la nagtere, dupd cum txmeazd;
- copiii de I - 1,5 kg necesit[ o odaie cu temperatura de 34 - 35,5o C (93 - 96 F) in decursul
primei slptimdni de viafd
- copiii de 1,5 -2kgnecesitd o temperaturdinifial[ de32-34" C (90-93 F)
- pentru copiii cu masa mai mare de 2,5 kg este suficient[ temperatura de 28 - 30' C (82 - 86 F)
- un copil in asfixie, cu patologie respiratorie sau sepsis necesitd o temperaturd a camerei mai
mare decdt un copil cu aceeagi mas6, dar ftrd aceste probleme.

incllzitorii radianfi
cazul cdnd copilul se afld sub untncdlzitor radiant, temperatura oxilard a lui trebaie mdsuratd
laJiecare 30 minute. Nu supraapreciali dispozitivul care mdsoard temperaturapielii copilului, el se

in

poate deteriora!
15S

6]
L:;f

GHIDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

tC$DoSM $i C

t-g

pericole:
Aceste tipari de incdlzitoare pot supune copilal utmdtoarelot
o greqeala mecanicd in controluri
o defectarea dispozitivului care mdsoard temperatura de pe pielea copilului
o monitorizarcaimperfectd a stdrii copilului
o supraincillzireasau suprarlcirea, ambele fiind fatale
o mdrirea cantitilii de ca^ldura cedata prin evapomre. M[rirea nivelului de evaporare va fi inlaturatl
pierderea sporitr de ap6 va fi redusa acoperind copilul cu o
prin sporirea cantitaliide lichide ingerate.
plapumd de plastic.
Paturi-leagdne cu bec electric'tncdlzitor
Aceste paturi nu sunt considerate sigure, din cauzd c6:
o cdldura eliminatd nu poate fi reglatd cu precizie

oacesttipdeutilajconstituieunpericoldeincendier

a altor metode, a$a ca odaia


Aceste dispozitive sunt recomandate numai in cazurile de ineficienld
arealizacontactul pieleinc1lzitd,gi contactul piele-ta-piele, sau in imposibilitatea de aincdlziodaia,
la-piele.
Ssltele de apd incdlzite
nu se simte necesitatea de a se
Sunt optime in utilizare in ro1 de alternativ[ la incub atoare, cdnd
duce observdri asupra copilului gol, la transportare'

Incubatoare cu aer incdlzit


mediu curato
in pr.r.nt sunt larg utilizateincubatoarele cu aer incdlzit,in scopul asigurdrii unui
Umiditatea este asiguratd printrcald, cu controlul temp-eraturii, umiditelii qi aprovizionirii cu oxigen.
copilului gol 9i izolarea in caz de
un rezervor de apd. Aceste unitlfi permit observdri adecvate asupra
astfel capacitatea maximd in
necesitate. Modelele mai noi sunt furnizate cu pereli dubli, avdnd
menfinerea unei temperaturi stabile a mediului'
La noi sefolosesc doud tipari de incubatoare cu aer tncdlzit:
o unul depinde de convecfia in distribuirea internr a aerului cald, curenfii de aer fiind produqi
ventilator
natural de c[tre incllzitorul din incubator, fbrd a fi folosit un
ventilator, care este prevdzut cu un
cdtre
o in altul, curenfii de aer circulanli sunt produgi de
element mic de incdlzite.

controlul aerului incillzitsercalizeazd fie automat fie manual.


ingrijirea nou-niscufilor in incubatoare
C orectarea temperaturii corp orale a no u-nds c utului
personalul de ingrijire va corecta periodic (la fiecare 4 ore) temperatura corporala a nou-nascutului,
C 97,7 - 98'6 F)' indiferent de
pentru a se asigura Ja .rt. susfinutd ia un nivel optim (36,5 - ?7,0o pielii. Din cauza riscului unei perforalii
faptul cr incubatorul poseda dispozitive sensibile la temperatura

,..tu|.,

va fi preferat[ mdsurarea temperaturii axilare, celei rectale.

Corectarea periodicd a temperaturii aerului din incubator

personalul de ingrijire va iegla gi inregistra minulios temperatura necesard a aerului (36,5


aerului poate fi reglat[ in
3i,0o C I 97,7 gi,Z rl. i"tr-* incubatoicu aer incdlzit temperatura
temperatura maxima a aerului
limitele 30. c (g6,0 F) gi 37,0. c (9g,6 F). tns6, in multe incubatoare
sunt insuficiente pentru multe categorii
este de numai 34,0 -35,0o C (93,2 -1S,6 f;. Aceste valori
incdlzire sau de reducere a pierderilor de
de copii de aceea vor fi prevdzute metode suplimentare de
cbldur[.
pr o c e d uril or de in grii ir e
D es chider e a inc ub at o ar elor p e ntt u efe et u ar e a
copilul fiind expus
c6nd incubatorul este deschis, se pierde o cantitate mare de cdldurd
mult timp deschise!
temperaturilor joase. Nu deschidefi larg ugilele qi nu le {inefi

160

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

KAi
*r
\
q

'--\

I - ". i
| -"J

Dmrderea de cilduri prin iradiere


x-:rf,::iia dintre cantitatea de cdldurd pierdut[ gi temperatura joasd a pere{ilor este dependentd de
{rurffmillili:a:-:3 aerului od[ii in care se afld incubatorul. Dacd ultima este de 25" C (77,0F) sau mai inaltd,
,lmililritu::; ;e cildurd prin iradiere nu este o problemd major[, dar daci temperatura camerei este mai
,rruirirlruinu .k :i.0' C (77
,0 F), deseori este imposibild incercarea de a compensa clldura pierdutl prin
lrfilrlrd,r.';xr': :::i mirirea temperaturii aerului din interiorul incubatorului.
i-mcubatoarele nu vor fi folosite in inciperile unde temperatura aerului este mai joasi de 15o
Sn,ri Ft
i :::.r rezolvarea problemei cdldurii prin iradiere, factorul principal rdmdne inc[]zirea o ddii, izolatea
,rsflint,-c : eeamurilor, eliminarea curenfilor de aer gi, in caz de necesitate, imbrlcarea corespunz[toare
ir ..': .:r. Daci este necesar[ examinarea copiilor dezbrdcali, ei vor fi acoperi,ti cu o plapum[ de
r u:.: - i;,u va fi folosit un tunel de plastic special. M[rirea absorbliei cdldurii prin conducere poate fi
:ru'.
;i prin plasarea copilului pe o saltea de ap5 inedlzith.
Efectele razelor solare directe asupra nou-niscutului din incubator
::'::'.merea larazele solare a fost recomandatl in scopul tratamentului patologiei neonatale, ins6
: : r:i d.in interiorul unui incubator plasat sub razele solare directe se poate suprainc[l2i, fapt foarte
rw5 - -lcrS ce poate cavzamoartea. Efectul este similar cu cel al acliunii razelor solare asupra unui adult
:,l;: s:a ia fereastrd sau in interiorul unui automobil gi se expune direct razelor solare.

;:i

tilizarea fototerapiei
lacS fototerapia este administratd prin tuburi fluorescente in interiorul incubatorului, temperatura
. ;: -rlui va fi reglat[ mtrlt mai des, aproximativ o datii in patru ore.
L'

Temperatura mediului gi durata aflIrii in incubator dupi HEV modificatii de PHILIP


pentru copiii cu greutatea mici la naqtere
Greutatea (kg)

34*C

ssoG

2,5

330C

s*uG

2 zrle

> 2 sdpt&m6ni

2ei

2 zlle

> 2 zile

> 3 sdptdm&nE

1,5

10 zile

> 10 zile

> 4 sdptimdni

> 3 s6pt*nm&ni

> 5 sfiptdm&ni

"l

0 zlle

>

trS zile

Tratamentul hipotermiei constd in reinc[lzirea treptatd (cu 0,5 - 1oC/ord) sau rapid6, a$a cum se
:ecomandd mai nou.

BIBLIOGRAFIE
Research Project Special Report. Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Report of a
meeting. Baltimore, MD. May 10-12,1999. Child Health Research Project publication. Vol. 3, No. 1; Oct,
I 999. Disponibil pe: URL: http://www.childhealthresearch.org/spec3.pdf

l. Child Health

2. World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries' WHO/

FHE/MSM/94.11. Geneva: WHO. 1994. Disponibil pe: URL: www.who.int/reproductive-health/


publicationsnVlsM-g4-l 1/MsM-94-11-table-of-contents.en.htm
3. World Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (MCPC). WHO/RHR/
00.7. Geneva: WHO. 2001.

4. World Health Organization . Essential Newborn Care. Report of a kchnical Working Group, Tieste,25-29

April 1996. WHO/ FRH/\{SM/96.13.


5. World Health Organization . Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. WHO/FHE/MSM/
93.2.
16'!

6),
t*J

GHIDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

1996. Disponibil pe:


6. World Health Organization. Essential Newborn Care. WHO/FRH/I\4S1W96.13. Geneva:

URL:http://vyrvw.who.inflreproductive-healtlr/publications/IVlsM-96-13/MsM-96-13-table-of-contents
_en.html
-Kambarami, RA., Chidede, O., Kowo, D.T. Kangaroo Care Versus Incubator Care in the Management of
7.

well Preterm Infants -

pilot

stttdy. Ann Trop Paediatr.

g. Bergman, J.J., Jurisoo, i.a,. T'n"

f*garoo

vol.

18, No. 2, pp

8l-86,

1998.

Method' for Treating Low Birth Weight Babies in a Developing

Counfy. Trop Doc.Yol.24,No. 2, pp 57-60,1994'


9. ChildliealthResearchProject.,,ReducingPerinatalandNeonatalMortality.ReportofaMeeting."Baltimore,
MD.May l0-l2,lggg.ChidHealttrResearchProjectPublication.Volume3,numberl,Oct,lg99.Disponibil
pe: URL: http:l/www.childhealthresearch.org/spec3'pdf'
Guide. WHO/FHE/MSWg7.2'
10. World HealthOrganization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical
http://www.who.int/reproductive-health/publications/
pe:
URL:
Disponibil
1997.
WHO.
Geneva:

MSM_97_2_Thermal3rotection_of_the-newborn/!ISM-97-2-table-of-contents-en.html

162

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr)
ubl
*
|

'ei-ili

Ml

""i'

ENTAITA CCptLULUI SANATOS


naturald oferd multe avantaje copilului, mamei gi societlfii. in pofida acestui adevdr
alimentafia exclusiv naturald precoce necesitd sus{inerea la toate nivelurile de asis-

Sreffini$e: Alimentarea naturali precoce = alimentarea naturali inifiatd pe parcursul primei ore
srusmi. ra-r:re. cu oferirea ajutorului in pozilionarea corectd a copilului la sdn.
q*

I
r

lntajele alimentafiei precoce:

.riimentarea naturald precoce reduce riscul hemoragiei post-partum la mamd.


r-- -11.-'56111 (,primul lapte") are multe beneficii pentru
copil, in special prin proprietdfile sale
iil[::irh8::; e.
Faprui cd nou-ndscutul este culcat la pieptul mamei in timpul alimentdrii naturale il ajutl sd

J.-;-: I
&

--lJ
" -JlU,

Eirminarea complet6 a laptelui incepe mai deweme, se produce mai mult lapte gi cregte durata
urr.':"uei de alSptare la sdn.
Definifie: Alimentafia exclusiv naturalii = alimentarea numai cu lapte matern in primele 6 luni
:,,;: i::!ii copilului. in caanl alimentafiei exclusiv naturale copilului nu i se dd nici un alt fel de hrand
l;nu liuturd (inclusiv ap[), in afardde sdn (cu excepliavitaminelor, mineralelor, lanecesitate a laptelui
,-.::; ie mamd).
-{vantajele alimenta{iei exclusiv naturale:
AlimentareaintArzie revenirea organismului mamei la starea de fertilitate din cauza amenoreei

":-;:onale.

Aldptarea natural[ oferd cea mai bund hran6 posibild pentru copil.
o Toate mamele pot produce suficient lapte pentru copilul lor, cu excepfia cazurilor c0nd ea este
rl.Tem de subalimentat[.
e Alimentafi copilul ziua gi noaptea, cel puf,n de 8 ori in24 ore, asigurdnd astfel alimentarea la
:ererea copilului.
in cazul copilului cu greutate micd la nagtere (mai pu{in de 2500 grame), trezi[i-lla fiecare trei
pentru
::e
a-l aldpta.
Dacd copilul nu suge bine, solicita,ti ajutor.
o Pentru caalilptareasd decurg6 cu succes, e nevoie ca mama sI fie sustinutd de familie gi institufiile
:redicale.
o Nu exist[necesitatea de a folosi suplimentar ahdhrand, dat[ din sticlu{e, sau apd incazti
"'opiilor normali, chiar gi in regiunile cu climS caldd.
o Apa sporegte probabilitatea infecfiilor, in special, a diareei.
o Apa reduce efrcacitatea laptelui matern in ceea ce privegte prevenirea infec,tiilor gi valoarea lui

rutritiv6.
Nottr: Daci mama are HIV, alternativele alimentdrii naturale pot
trebuie consultatd pentru a lua

o deciziebine informatn INAINTE

fi mai favorabile

pentru copil, iar familia

de nagtere.

Definifie: Aliiptarea optimi la sin inseamni:


- Inilierea aldptdrii in prima or[ dup6 nagtere.
*'
- Al[pt[ri frecvente, la cererea copilului, inclusiv noaptea.
- Aldptarea exclusiv6 pdn6 la vdrsta de 6 luni a copilului.
- Diversificarea alimentaliei cu alimente potrivite cdnd copilul a atins vdrsta de 6 luni.
- Menfinerea alimenta{iei la s6n gi in al doilea an de viafd.
163

r
6)

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

I
t
I -.. s./

Aliptarea nou-niscutului siiniitos in sala de naqtere:


Copilul se usuc[ (copilul poate fi uscat pe burta mamei: se agterne pe burtd un scutec uscat
incdlzitcu care mama gterge copilul, ajutatd de medic. Apoi scutecul se arunc[ 9i se asigurd contactul
piele la piele gi ochi in ochi al mamei cu pruncul. Durata contactului nu se limiteazd),mamanetezeqte
copilul, ii vorbegte duios.
- Ini{ierea primei alilptdt'rnu trebuie sd fie forfatL.Eavaincepe numai cdnd copilul doregte.
- Nu se va forfa gi nu se va intrerupe procesul de aldptare
- in cazul cdnd mama a fiilizat remedii sedative sau anestezice in timpul naqterii, personalul
medical o va ajuta sd aldpteze copilul.
mamei. C6nd qi-a
- Aflat pe burta mamei, nou-ndscutul sln[tos este in stare a sggitari la sdnulgur6.
areola in
atins scopul gi se afl6 16ngd sdnul mamei - ajutafi-l si ia mamelonul
este trecut cu succes de la
copilul
in
cdnd
numai
cazul
- Naqterea este considerat[ finalizath
alimentarea placentarl la cea la sdn.
Tehnica aliptirii in salonul mamfuopil
- Lainternarea in salonul mamd-copil personalul medical instruiegte mama privind pozilionarea
corectd a copilului la sdn, arltdndu-i pozifiile ,,obiqnuit6", ,,sub braf",,,culcaf', ,,cu braful din partea
opus[ a sdnului carc aldpteaz6". Mamei i se explic6 cd atunci cdnd ia copilul sd-l aldpteze ea trebuie sd
fie calm[, bine dispus[, sd stea confortabil pe scaun'
- Evitarea dificult5filor alEptiirii se efectueaz[prin inv[farea tehnicii de prindere corectd a sdnului.
Copilul ilnfig.1 este bine prins de sdn.
Semne sigure ce demonstreazil prinderea corecti a sflnului de ciitre copil:
r El se afl6 mai aproape de sdn, atingdndu-l cu b[rbia'
o Gura lui este larg deschis[.
o Btzainferioarl este intoarsI.

Diferente

Ce remarcati?

sh
\h4

ffi4
\"r
fl

't"

{r't&*

Diferente

Ce remarcati?

Fig" 1. Prinderea la sdn

164

COM

PARTI

IVIENTUL I{ EONATAL

rc$rlosM

$i

Kai
Lir\
l-

r
f
[

I
i

r!:n

!>l

g*:* ;opilului se afld o cantitate rnare de areold.

r
-:ki areol[ deasupra gurii copilului decdt dedesuptul ei.
. n-je:;:i t'ine. copilul prinde fbr[ nici un efort, cu ajutorul buzelor, o parte din areol[.
. *a:e .-opilului trebuie sd se afle inzonamaxilarului inferior, astfel ca impreund cu el s[ facd
hfrri.u

ilMlilluiltr:

i i-uroasd de stoarcere a laptelui, prin comprimarea rezewelor de lapte contra palatului

*m,t*.

*,r:3

rrebuie s[ se vad[ in spaliul dintre buze gi sin.

. - :!:iul suge incet gi profund. inghditurile lui pot fivdnfie sau auzite.
. l".I prea aproape de mam6, copilul poate atinge sdnul cu b[rbia sau nlsucul. Mama nu trebuie
nnltme dintr-o astfel de pozi{ie. Doar in cazttide excep,tie copilul va respira cu greu, incepdnd
din cauza imposibilitSlii de a-qi migca liber capul (de exemplu - copilul este blocat intr-o
umrr,:mlmf:,.rzi!ie de cdtre mdna mamei).
;liulir"*txffn,r:

66

I
i
i

[
i

fru

rLg--3.i

'lind copilul

este bine pozifionat, laptele curge bine,

iar alilptarcanu provoacd dureri.


pozi,tiondrii corecte previne angorjarea, staza laptelui in glanda mamard,
:nuilllrffi&&Fd d u c turilor, mastita Si
tis urile mamelonului !
mrq&rata ;i frecventa al6pt5rii in salonul mamf,-copil
Copilul se alimenteaz[ exclusiv la sdn, {ar[ utilizarea lichidelor suplimentare (glucoz6, ap6,
u;,, m: i-ziologic[).
Se efectu eaz6, alimentatialacerered copilului, dar nu mai rar de 8-12 ofiin24 ore, inclusiv in
:trrnll- nopt1l.
o Daci copilul este somnolent, se recomandd a fr trezit gi inviorat. Personalul medical ajutd gi
:',, rr-' nnamele metodele de stimulare a secreliei laptelui.
llisuri in caz de dificultiti in initierea aliptirii
'- In caz de secrelie insufitientd de hpte la mamd (dereglSri hormonale, hipogalactie primard
se recomand6 de a alilpta cdt mai frecvent copilul la sdn.
i. Suplimentar, copilului i se d[ lapte stors prin metoda,,tubului" la sdn.
O duratd scurtd de aflare tn spital asigurd succesul alimentayiei naturale!
Criteriile de externare:
Timpul de externare amamei gi copilului este diferitin frececazconcret. El depinde de evolulia
:'nradelor de lduzie gi neonatal[ precoce.
Copiii nutrebuie externali dinmaternitatepdndlastabilireaunei alimenta{ii efective- 2alfiptdri
: ::.-iecutive efectuate de cdtre mam[ independent, cdnd copilul prinde bine sdnul gi suge eficient din
r:bele glande mamare.
o Informarea p[rinfilor: pdrinlii trebuie sd poatd identifica semnele de alimentafie deficitard,
:*shidratare gi sd gtie cdnd qi unde sd cearl ajutor.
fisrytr cTsrea strictd

.
.

:'li

165

r
GHTDUL

6)
t"J

1{AIONAL DE PERINATOLOGIE

IC$DOSM fi C

ALIMENTAIIA PRIN GAVAJ

i
I

prematuri sau bolnavi la care


Defini{ie: este o tehnicd de alimentare utilizatdpentru nou-n[scu{ii
prin tub'
reflexul de sugere este absent sau slab 9i care se efectueaza
Gavajul (asistenfa nutrilionala enterall) se lti1tizeaz6:
32 -i4 siptimdni;
. in mod obignuit, la nou-ndscu,tii prematuri cu vdrsta gesta{ional6 (VG')<
o cao completare sau inlocuire a unuia sau a cdteva supturi-zilnice, Ia prematurii cu V'G' 34-36
sdptiimdni conform indicaliilor stricte ale medicului;
de
o Cel pulin in primele zile de via,th,ta unii nou-ndscufi cu patologie - cu inhibilia reflexului
sugere qi deglutilie (indiferent de V'G')'

Metode de alimentare a copiilor cu GMN


Metode de alimentare Pe cale o!'alA

Greutatea aproximativi' 9

Vdrsta !a nagtere, siPtimtni

Gavai

inainte de 30

Gavaj +lapte Prin tub ori cu cana

30-32
32+

+l- 1300

Aliptarea e Po$ibiH. Gavaj*

36+

+l- 1800

Aldptarea este bine coordonata. Gavajx

gavaj conform indicaliilor de mai sus

Volumul aportului alimentar


. -r ---,, dup6 urmatoarele
se poate calcula
2
saptEmdni,
primele
in
mas[,
o
pentru
rapte
de
cantitatea
formule:
(n-3) x

P
5

pentru nou-niscuti sub 1000 g

(n-2) x

P
6

pentru nou-n6scufi sub 1500 g

(n-1) x

pentru nou-ndscufi sub 2000 g

nx

P
5

- vdrsta in zile; P - primele


exclusiv pe cale Parentiral[)

(n

penffu nou-ndscufi sub 2500 g

face
2 cifreale greutalii la naqtere ,3,2,1 - zilele cdnd alimentalia se

volumul alimentar adaptdndu-se de la un caz\a


Aceste formule alimentare sunt numai orientative,

altul.

Numirul

de mese va

fi:

g (interval intre mese


lzpentru nou-ndscufii cu greutatea mai micd de 1500
2000 g (interval de2,5 --3 ore)
- 8 - l0 mese pentru cei sub2500
g (interval de2'5 - 3 ore)',
- 7 -8 mese pentru cei sub
nazogastrica:
Produsul alimentar poate fi administrat prin sonda

l0

irr bolus sau

in ritm continuu,
166

-2

ote)'

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
ril
|

F -

&u

Fmpa

- ';t,

aceastr metodd fiind indicatr doar la copiii care


au regurgitafii frecvente gi tolereazd

;rsce rbane mrci.


ffiinc e
administrarea
.referat

alimentelor in bolus gi este obligatoriu ca zilnics[


ffiL-trm'r us neic volum de lapte l}ml/kg/zi
existe in tubul
pentru prematurul foarte mic (incepand cu I ml
ffi
kg/ora).
hL glyrj se poate realizao alimentafie:
f
rT

,* ffim1c6;

luumdenale.

K}D[L DE REALIZARE A GAVAJULUI GASTRIC DISCONTINUU


ilmarisle necesare:

' slnda de gavaj - steril6, de unicd folosinfr, opacd lafazeX, de calibru adaptatv.G.,
- 'odscunrlui
qi vdscozira1i alimentului administrai. Se recomandd
practi

greutifii

c utilizareasondei cu cel
diametru optim, pentru ca nou-nrscutul sd fie cdt
mai pufin posibil jenat la nivelul faringelui
m,m'nrgului (sonde Charierre 4,6,g sau sonde 3,5,g Fr.)
Seringd sterila de unicd folosinld, adaptatala voiumul
de lichid administrat e,5,10,20 ml).
Stetoscop
Hdrtie pentru determinarea pH_ului

n[i

mBc

r'
r
r
r

tr_eucoplast

\':rs pentru lapte

ruIfNICA GAVAJULUI
tr' Pozifionarea nou-niiscutului pe plan ridicat la 30-40o
(ngntru limitarea refluxului gastro-

rnu'&eian), in decubit I ateraldrept sau decubit vennal (pozilie


inroli*ta a. o
-ulu,roe roleranfi digestivd

sreciatE in func{ie de refluxul gastric);


l. Deschiderea ambatajutui sondei gi al seringii ;
3. Spilarea pe mAini;
'l' Introducerea sondei in stomac (prin manipulare asepticd (cu pensa sau compresa),
delicat, se
',r t-ace pe cale bucald saunazald:
calea bucalS: este obligatorie cdnd nou-n[scutul are
detresd respiratorie, pentru ca astfel s6
risem hbere narinele nou-niscutului a clrui respira{ie este
esenfi al nazal6; este preferatr in cazul
ggvajului discontinuu, cu schimbarea sondei la fiicare
mas[.
calea nazalil: permite o fixare mai bunr gi la nou-niscufii
cu varsta gestalionalr de 36 de
iiptimdni, care fac migciri ale limbii ce duc la scoaterea (rejetul) sondei
introiusd pe cale bucali gi,
i:neori, la prematurii ce necesitl suplimentarea alimentaliei
la s6n gi prezintl vdrsdturi.
!!! Atenlie! E posibild incoldcirea sondei in orofaringe: lungimea
sondei de infodus se apreciaz6
prin mdsurarea distanfei: nas-(aripioau;anazald)- ureche
apendice
xifoid, sau ureche (pavilGugor) ion) -nas (glabeh) -apendice xifoid , sau gurd _ ombilic.
5' Verificarea pozi{iei intragastrice a capitului inferior
aI
de gavaj
o Adaptafi seringa gi aspirali bmnd (rotirea sondei intre police sondei
gi index ,.
c[previne aspirarea
mucoasei gastrice ).
Aspirafi lichid gastric (acid -controlafi cu h0rtie pentru pH). Daci
la aspirare nu exist6 lichid
gastric, efecfuafi ,,tesful seringii" (introducefi pe sondi
maximum 2 c:maergi ascultali cu stetoscopul
in epigastru un zgomot hidroaeric). Aerul injectat trebuie respirat.
o Puteli controla radiorogic sonda radiopacd (normar, situatd subdiafragmatic).
6. Fixarea sondei de gavaj

i*.

167

r
i

6)

GHTDUL

IC$DOSM $i C

L:l

t-J

NAIONAL DE PERTNATOLOGIE

Fixali sonda cu leucoplast decupat in form[ de ,,mustaf[" (ca pentru sonda de intubafie ) la nivelul
buzei superioare sau cu ajutorul a doud buc6{i de leucoplast una pe obraz gi una in apropierea nasului.
7. Supravegherea inainte de fiecare gavaj. Verificafi:
o Buna pozifie a sondei
o Reziduul gastric
o Abdomenul

i
i
I
I

i
I
I

Scaunele

A. Controlul reziduului gastric:


Aspect: poate fi de culoarea laptelui, sdngelui (,,zaldecafea"), galben-verzui sau fecaloid. Reziduul
verde impune oprirea alimentaliei gi cIutarea unui sindrom obstructiv organic sau funcfional.
Volumul: dificil de apreciat in primele zile de via!6 sau in perioada de debut al alimentaf;ei enterale,
cdnd volumele administrate sunt mici. Volumul reziduului gastric nu trebuie s[ depdgeascd 113 - ll2
din volumul de lapte dat la fiecare gavaj. Cdnd volumul reziduului gastric (altfel decdt verde) fafd de
volumul prevdzut pentru gavajul urmitor este:
ll2, se suspendd alimentalia pdn6 la gavajul urmdtor;
tl3- ll2, se reinjecteazd, dar volumul gavajului urmltor este diminuat ll2;
<113, se reinjecteazdin stomac (pentru prevenirea pierderilor de electroli{i ) gi se mentine
totalitatea cantitdlii pierdute.
B. Supravegherea abdomenului: Meteorism gi peristaltism apreciate clinic la inspecfie, palpare,

auscultalie.

C. Regurgitafii, virsituri.
D. Supravegherea scaunelor (numir, aspect macroscopic).
8. Introducerea laptelui in stomac:
o Scoateti pistonul seringii, umplefi seringa cu cantitatea de lapte de gavai gi adaptali-o la sondd;
o Lasafi laptele sI curgd singur in stomac (seringa poate fi suspendat6) prin forta gravitafiei.
Scurgerea constantd gi lenti previne vdrsltura. Eventual, impingeli foarte ugor pistonul numai in partea
superioard a seringii pe aproximativ 0,5 cm.
9. DupI fiecare gavaj sonda trebuie,,spilatii" cu 1-2 ml de api distilati.
10. intre gavaje lisafi pe loc sonda, eventual gi seringa ataqati (numai cdnd sonda de gavaj nu

prezintl cdp[cel).
11. Schimbarea sondei de gavaj o dati la 24 ore (la mai mult de 24 de ore risc crescut de
obstruc{ie a sondei qi de contaminare bacteriologicI, iar la mai pu}in de 24 de ore, maximum la fiecare
gavaj, risc crescut de traumatism faringoesofagian), de preferin![ in momentul toaletei. Schimbali
seringa de gavaj la fiecare mas6.
Incidente qi complicafii in timpul gavajului
1. Bradicardie, apnee, cianozd(la aproximativ 5 cm de la orificiulnazal),indus[ de reflexe vagale
(dau hipoxemie uneori cu durata de ll2 ora). in acest cazstimulafi tactil nou-ndscutul, retrageli sonda
dacd simptornele persistI.
2. Agltfiie,tuse, cianozd determinate de intrarea accidental[ in trahee, impun retragerea imediatd
a sondei.
Dezavantaie Ie telr nici i

Avantaiele tehnicii
Favorizeaze maturarea motricite$i digestive 9i a
metabolismului celular.

Nu lasd sa stagneze laptele la

temperatura

caffired eu riscuri bacteriologlce cunoscute

CI disterrsie gastricd cu atat mai mare cu


cet nou-nescutul are vdrsta gestationald $l greutatea

Antren eaze

postnatal5 rnai micd, iar volumul /gavaj este mai mare.


Foate da reflux gastroesofagian.

168

COMPARTIMENTI.JL

EONATAL

IC$DOSM $i c

k)
r:l

t"tJ

t_/

S" t"&:s&turio reflux gastroesofagian.


prevenirea deznvantajelor se recomandi:
l;'$$' thr
e
A,Frecierea
inainte de fiecare gavaj avolumului gi aspectului reziduului gasfric;
ir'
L+ele sr fie incdlzitla3T"c pentru a i se asigura omogenitatea;
Dry6 fiecare gavaj corpul seringii sd fie fixat la vertical6 in incubator pentru a servi la ,,prea
d5fo s'de cregtere apresiunii intragastrice.
t'lntree de la alimenta{ia prin gavaj la alimentafia la slln
[h momentul cdnd copilul incepe a suge sonda se trece la alimentarea la sdnprin metoda,,tubului",
J o treptat prin alimenta{ia exclusivd la sdn.
-rLf,. Esrn'cr inturzisdfolosirea tetinei la irecerea de la alimentaliaprin gavaj la alimentalia la

- r
r

'

BIBLIOGRAFIE

:
I
i

Child Health Research Project Special Report. Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Report of a
:reeting.
Baltimore, MD. May 10-12,1999. Child Health Research Project publication. Vol. 3, No. l; Oct, 1999.
Disponibil pe: URL: http://www.childheatthresearch.org/spec3.pdf
Ilbrld Health Organization. Mother-Baby Paclazge: Implementing Safe Motherhood in Countries. WHO/

FHEA'ISM/94.11. Geneva: WHO. 1994. Disponibil pe: URL: www.who.int/reproductive-health/

p oblications/lVlsM_94_1 1/1vlsM_94_11_table_of_contents. en. htm


r" $brld Health Organization. Managing Complications in Pregrrancy and Childbirth (MCPC).
WHO/RHR/

00.7. Geneva: WHO. 2001.

i- \\brld Health Organization

. Essential Newborn Care. Report of a Technical Working Group, Tieste,25-29


April I 996. WHO/ FRHA4SIW96. 13.
6. \duati, R, John, G., Mbori-Ngacha, D., Richardson, B., overbaugh, J., Mwatha, A., et al. Effect of
Breastfeeding and Formula Feeding on Transmission of HIV-I: A Randomized Control Tial. JAMAyol.
283, No. 9,pp 1167-1174,2000.
-. World Health Organization. Essential Newborn Care.
WHOERHA4SIW96.I3. Geneva: 1996. Disponibil
pe:URL::http://rvww.who.int/reproductive-health/publications/lVlSM 96 t3lMSM 96 13 tabte
of contents en.html
8- Morrow, A.L., Lourdes, G.M., shults, J., calva, J.J., Lutter, c., Bravo, J., et all.,,Efficacy of HomeBased Peer Counseling to Promote Exclusive Breastfeeding." Lancet.Issue 353, pp 1226-1231, lggg.

LINKAGES. Facts forFeedingand WHO's,,supporting Success." Linkagesprojecg Washington, DC, updated


2000. Disponibil pe: URL: http ://linkagesproject.org/pubs.html.
9. World Health Organization. WHO/UNICEF/UNAIDS. Packages on HIV and Breastfeeding. HIV and Infant
Feeding. WHO/FRHA{UT/98.1. Geneva: WHO. 1998. Guidelines for Decision Makers. WHO/FRHAIUTI
98.2. Geneva: WHO. 1998. A Guide for Health Care Managers and Supervisors. WHO/FRHAIUT/98.23.
Geneva: WHO. 1998. A Review of HIV Transmission Through Breasrfeeding. WHO/FRHNW1}8.23,
Geneva: WHO. 1998.

169

(,,,
\ '--/

nou-ndscutul cu risc de infeclii

o nou-ndscutul cu risc de hipoglicemie


o nou-n6scutul cu risc de hipocalcemie
o nou-ndscutul prematur
o nou-ndscutulhipotrofic
o nou-n5scutul dupl o suferinli fetald acutil.
Aceste protocoale, afigate sau ugor accesibile in sala de travaliu, sunt destinate pentru a servi ca
ghid pentru echipa neonatologic[ din maternitate in cazuri de urgenfl gi in lucrul cotidian. Ele nu
cuprind prescripfiile medicale.

1.

NOU.NASCUTUL CU RISC DE INFECTII

Contingentul de risc:
Situayiile de risc infeclios sunt clasate schematic tn trei categorii de gravitate:
l. Factorii favoizanli infecliei materno-fetale:
infecfii congenitale in trimestrul trei de sarcini
circlaj
perioadd alichidiand mai mare de 12 orc
travaliu prelungit (mai mult de 12 ore), tugee vaginale repetate
portaj vaginal al sheptococului B
2. Semnele evocatoare ale infecliei ovulare:
prematuritate inexplicabil[
lichid amniotic fetid
suferintl fetald fiard, cauze obstetricale:
o lichid amniotic colorat
o tahicardie fetald
o starea gravd la nagtere (scorul Apgar mai mic de 7).
3. Prezenfa infecfiei materne cu risc major de infectare maternofetalI:
tablou clinic infecfios in timpul nagterii (febr[ sau hipotermie, frisoane, goc septic)
febrd maternl cu 48 ore inainte sau 6 ore dupd nagtere.
Conduita la nagtere
Examen clinic la nagtere in toate caanrlle.
Frotiuri bacteriologice periferice din unul sau doud locuri:
lichid gastric
urechi

170

COM PARTITVIENTUL NEONATAL

IC$DosM

$i C
.
,al-)

6)
r:l

(,
\_-,/

Itriu,g..j
,'.fnsil@, infecgios"

I -..

il :.rr-'--i::
- ftrF'rtrulruri, formula leucocitarS sanguind, proteina C reactivd, fibrinogen;
- tnrr'i:e lombard dupd indicafii.

Hlrrde

unui antibiotic din sala de nagtere


asociate situaliile cu rhc infeclios:
r:orTlalie clinicS, chiar gi mic6, inexplicabil[ (probleme respiratorii, hemodinamice,

tr{rnd

- :

ttnt

X@@iiltlN,:'g:;e i:

- rn::nalii biologice: anemie, trombopenie, leucopenie, mai rar hiperleucocitoz6, cregterea


mwrfiei C reactive;
- :rt::nenul lichidului gastric pozitiv (prezen{a numeroaselor polinucleare gi a germenilor la
,uoruuumc.i ::."rpd

Gram) qi in situaliile cu infec,tie matern[ simptomatic[ la nagtere.

!"t srima intenlie se utilizeozd:


- r':trricilind sau ampicilinl o datii in

12 ore

i/v

sau i/m;

- -r;ntamicin6 de la 1,5 1a2,5 mgkgco{p o dat6 in 12 ore ilv lent sau i/m;
- - ;et'atoxim 50 mg/kg/corp o datd in 12 ore i/v.
.a
b,fr

1U

$ryrm'egherea nou-ndscatului Ia postul de tngrijire gi terapie intensivd:


3 necesar in particular de a se ab,tine de la tratament
alinic: copilul trebuie examinat o dati sau de 2 ori pe zi in primele zile
biologic: proteina C reactivl in primele 12 Si24 ore
ie continua antibioticoterapia dupi rezultatele examenelor bacteriologice.

:. \OU.NASCUTULUI CU RISC DE HIPOGLICEMTE


-,ntingentul de risc
Risc imediat gi de scurti durati:
reanimarea la nastere
hipotermie
- detrese vitale
- hiperglicemie maternd in timpul nasterii
Risc tndelungat:
'J

\ou-ntrscutul:
- hipotrofic sau hipertrofic

premafur sau postmatur


de la mam6 cu diabet
de la mamd tratat6, cu p-blocanfi sau B-mimetici (administrare prelungitii) gi corticoterapie

:r:lungitd.
Semne evocatoare:

hiperexcitabilitate, tremor, agitalie, accese de cianozi, paloaren apnee


convulsii
deseori decurge asimptomatic
Supraveghere:
depistare cu Dextrostix (sau echivalent)
confirmatl eventual de glicemie (glucozo-oxidazd), fie sistematic6, fie dupd un rezultat de
Dextrostix jos (>2,2 mmoVl sau >0,45 g/l).

171

I
6)
t-g
"cr

GHIDUL

IC$DOSM fi C

runlONAL DE PERINATOLOGIE

in,caz de risc imediat 9i scurt:


- Dextrostix din Primele minute
- controlul in prima gi a doua o16, ulterior al evolufiei
in caz de risc indelungat:
- Dextrostixin I Sia2-aord

controlul inaintea mesei cu frecvenla determinatli de regresul riscului (exemplu:


3 ore, 2 zi-la fiecare 6 ore, apoi de 2-3 oipe zi).

i
I

Interpretarea indicilor
Zona norm al6 > 2,2 (0,40 gll)
Zona de ingrijire 1,6 -2,2 (0,30-0,40
Zonadetratamenttr 1,6 (0,30 gA)
Glucozemia exprimatd in mmoVl
Prevenirea

I zi-lafiecare

g/1)

in
alimentalie precoce incepdnd de la nagtere, fraclionat 6 (7 -8 mese), regulatii (la fiecare 3 ore),
cantitatea doritd.

Ttatamentul:
Alimentafie natural[ obligatorie

la I glkgl
Obiectivul e de a asigura aportul de glucoz6 suficient, in medie 0,3-0,5 g&gcorp/or6 pdnd
orI dacd e necesar, in ordine cresc6ndS.
matern
alimenta$a fraclionati cu interval regulat (la fiecare 3 ore), in caz de insuficienlE a laptelui
suplimente de lapte artificial la inceputul aldpt[rii numai incazde lipsa laptelui matern
suplimente orale cu glucozS,repartizate la fiecare mas6:

*
-

1-3 9/100 ml de laPte


l-2 rnlde sirop Ae SOX chiar inainte de a-l pune la s6n (ce va permite diluarea imediat6)
gavaj gastric discontinuu sau continuu la copii prematuri

in situafii de urgen{i:

hipoglicemie simPtomaticd
detrese vitale
glicemie < 0,5 mmoil (0,1 g/l)
e indicatdperfiuiai/v (solufia sd confin[ glucozol 10% plus electrolili)

_infuziagu't'i.ede3ml&corpdeglucoz6del0%permites[nunegr6bim*i"TYh

incazdi hiperinsulinism (veii nou-nascufii din mame cu diabet), o infecfie, administrarearlm


imediat un aport
de glucagon (0,3 mykg/corp) e posibila, frrd a dep69i I mg la injecfie, inlocuiegte

continuu dezahdr.
Aceste situalii necesitd o supraveghere gi nu tratament in condilii speciale.

3. NOU-NASCUTUL CU RISC DE HIPOCALCEMIE


Contingentul de risc
Copii hipotrofici (< 10 percentile penffu greutate)
Copii hipertrofici (>90 percentile pentru greutate)
prematurii
copii ndsculi de mame:

o cudiabet
o hiperparatiroidie
o cu fiatament antiepileptic
o in carenld nutrilionald

172

COMPARTIMENTUL NEONATAL

rc$DosM $ c
(

,7

6]

L:^
| - 'r>l

fui

\----l

smrferintfi fetald

acut[

de evaluare:
llrya,encitabilitate, tremor, agitalie,acces de cianozd, sfidor, apnee, convulsii
fo end. deseori asimptomatic

furlul calcemiei
* dmrnatic,laa2-3-azi,
r

copiiicu risc (calcemiala nagtere nu prezintLinteres,

ea

reflectjl calcemia

M pmmul rdnd, toate semnele clinice de evalu ate

krytrire:

*
s
-

l&t@are maternd

swtmina D sistematic Ai la nagtere (800-1200 unitdlrlzi)


ryxmmina D in ultimul trimestru al sarcinii (1000 unitllilzi)

Tratamentul
i

nttJffi#a<.{r0-90 mg)

'k"*"zS

(20 mg)

Zona de ingrijire
Control peste 48 ore

Vitamina D sistematic -1 2-colecalciferol,


5 picituri ,2 arilzi timp de 2 zile
- gluconat de calciu 2 ml/ la masd

Zona de risc
Supraveghere lrr mediu specializat

2 zile

(m on ito

ri

ng card

io

respi rator)

fosforemie
bilanlul fosforului gi calciului rnatern

12-colecalciferol, 5

picituri,2 or(zi timp de

- administrarea calciului ilv Ca++ G0-80

mg/kglzi
1 fiola de 10 ml de calciu gluconat = Bg mg

de Ca++; sd nu depigeascd 10 ml/100 ml


de perfuzie.

l. xou-NAscurur,
ryAnsm

pREMATUR
DE GESTA1TE: MAr Mrc DE rz sAprAuANr)

inainte de nagtere

prevenirea pediatrului care trebuie s[ fie pe loc sau foarte rapid disponibil
verificarea echipamentului de reanimare
La nagtere
Dupd procedura de reanimare gi dac6 copilul e in stare satisfbcrtoare:
supraveghere in incubator
examen clinic cu aprecierea vdrstei'de gestafie gi a stirii trofice
balanfa infec{ioasd intotdeauna cdnd prematuritatea nu poate fi explicatI
Supraveghere in mediu specializat
v6rsta gestafionald <5 sdptdmdni
greutatea<2000
hipotrofie sau hipertrofie
anomalii clinice
riscul in particular legat de sarcinl sau nagtere
inaptitudinea de a suge, hipoglicemie
Supravegherea copilului llsat cu mama sa
alimentafie precoce, fracfionat[, regulatd
supraveghere:

173

GHTDUL

6\
t-J

ff

run1cNAL DE PERINATOLOGIE

XC$BOSN{ ei C

-r',

telanie 6

SA

giieemriei,

a iffiflee$iei

eatreemaasi

ieterului

< 3 DEVIERI STANDARDE (S))


xou.NAsCUTUI, HIPOTR.OF]IC (Z- SCORUL

s.

nagtere

La

..

vitale sau a patologiei evidente:


Dupd mlsurile de reanimare 9i in absenla detreselor
- supraveghereinincubator v^rstei gestalionare gi a stbrii trofice, depistarea minulioasd
_ exarnen crinic cu aprecierea
malfonnafiilor (chiar 9i rninirne)
de anatomo-patologie'
placentei 9i trimiterea ei, dac6 e posibil, in laboratorul

examinarea

verificarea sorologiei materne'


Supraveghere la postul de tenapie intensivfl
greutatea < 2000 g
anomalii clinice

- hipoglicemie

r-x -arr nocrorc (patoiogie


/nql
matem6' me'dicamente, suferinfe
riscul in particular tegat de sarcina sau nagtere

fetale acute)
Supravegherea copilului llsat lffngi mam6:
cu
_ arimenta,tie preooce, regurat6, hJtalie la cerere, in cantitatea doritd, lactafie suplimentard
cana in cazul alimentaliei materne:

- suPravegherea:
o glicemiei
o caicemiei
o tehnicl
e hidroelectrolitic6
e hematologicd
F
t,---r--: -^li^-o{io scheletului
o^halahrhri
o ancheta etiologic[: depistarea cMV in urin6, ecografia creierului' radiografia

s'
qi

cariotipului
Copilul cu greutate nnici l6sat lffngfl mamii
Protocolul de supraveghere 9i ingrijire
0-1 o16

in incubator sau in contact piele la piele cu


examsnul clinic in sala de nagtere gi supraveghere

mama
g*2 sg'e

de glucozn la gxieemia <2,2


SneePutul animenta$iei ta s6n, os suplimsnt

mmol/l

3 ore
s6 r6m6ne > 36,5oC (rectal6) sau
supravegherea temperaturii care trebuie
le"C (axilard) prin contact piele la piele'

lzi

) 36"C 9i < 36'5 oC

(rectal[) sau

_alSptarematern[:propunereasinului|atrezteacopilului

dac6 e posibil cu cana, e mai preferabil


qi alirnentarea sistematica cu lapte hipoalergenic,
ia s6n (in cazde insuficienla a laptelui matern)'
cu biberonul pentru a privilegia suptui

controlui glicorniei (Dextrostix)

_iriiliereagisuplimentareacuvitaminaD:800-tr200Unit[fi/zi
174

decdt

,-IC$DosMsic
Kd
L:l

COMPARTIIVIENTUL N EONATAI-

| -..1
|
.,1

ii

'w@llut
it'
1rill

Jr

{Lttll,.

i
I
i

-*
-s

r;in*-6'lul Dextrostix inainte de fiecare a dou a aldptare


;ier"prafura, de 3 ori pe zi

::

f
i
[l

u:r:eratura axilar[ la fiecare 3-6 ore. Cea mai buni metodl de a menfine o buni temperatur6 a
*::e plasarea piele la piele cdt mai indelungat, cel pu{in in timpul zilei.

"

)er.rrostix, de 3 ori pe zi
t,fliperatura, de 3 ori pe zi
:;::nolul calcemiei, glicemiei
-ci copilul este al[ptat la sdn, poate

sd fie necesar de a adiuga un complement de lapte

ina2-

,-",i[

,-

fltoarele zile
i3 :;::ctie de apetit, curba ponderald, glicemie:
*limentalra la sdn la cerere (nu mai pufin de 8 ori pe zi)
alimentafia cu biberonul, in cazuri excepfionale ci
1in de starea mamei
:n,rnitoringul glicemiei (cu Dextrostix) in perioada de aldptare
e\ternareanupoate fiprecoce

tL

4t

'0,.

sou-NAscurul, uupA o suFERrNlA

rrru,A.lcurA

Evaluarea gravitifii suferinfei


in timpul travaliului:
dificultlfi ale manewelor de extrac{ie
anomalii ale ritmului cardiac fetal
Ia nagtere:
Apgar (scoruri succesive)
o mdsurile de reanimare necesare

r
.
.
.

termen de recuperare
gazele sdngelui (cordon)
starea clinicl dupd reanima{ie

tulburiri respiratorii
tulbwdri hemodinamice persistente # (paloare, colora{ia intdnrat1)
. starea neurologic6 ( se line cont de medicamentele administrate mamei)
Supraveghere inifiatn
- examen clinic
- supraveghere in timp de cdteva ore in incubator cu monitorizareapulsoximetriei
- bilanlul biologic: glicemie, echilibrul acido-bazic,lactate,calcemie secundara
- in absenfa cauzelor evidente, depistarea unei infecfii matemo-fetale
- dacd suferinla fetal[ este acut6, este grav[, supraveghere in mediu specializ at, intdrzierea

'

:ebutului alimentafiei enterale


examenele complementare (EEG, ecografia cerebrali) sunt discutabile.

BIBLIOGRAFIE
1. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite (Medecine
- Sciences, Paris, 1989, 622 pag.
2. Gold F. Foetus et nouveau-ne de faible poids. paris: Masson, 1993.
3. P. Stratulat. Ghiddeneonatologie. 1998. 302pag.

4. Lupea lulian. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-N apoca, 1994, p.

175

57

3.

il

k)
u:l
l-:i

IC$DOSM ti C

GHTDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

5. Huault G, Laurune B. Pediahie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.


6. Laugier J, Gold F. Neunatologie. Paris: Masson, 1991.
7. Luke B. Important perinatal aspects of nutrition. Semin perinatol 1995; 19 (No. 3).
8. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicd a nou-n5sculilor, Sanct-Petersburg, 1993.
9. Periera GR. Perinatal nutrition. Clin Perinatol 1986; 13 (No. 1).
10. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
ll. Roberton N.RC. A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London. (1993)'
(1992)'
12. Roberton N.R.C. Textbook ofNeonatology, 2edEd.Churchill Livingstone, Edinburgh and London.
1976.
13. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants,
14. Vert B Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
15. Ionrelna T.JI.; Kannranr M..{. Heonaronorus. MOcrsa. ,, Me4uquxa". 1998. 640 c.
16. Illa6a.non H.II. HeoHaroJrorur. Torvr I-II, 1997. ,,Cauxr-flerec6ypr", ,,Crlequarbflafl rrureparypa".

176

n.

pouctTEMtA
Mnirie'

Policitemia este mdrirea cantitd1.;ii generale a eritrocitelor gi Ht


cQ duce la cregterea
La nou-ndscufi policitemia se determind c6nd Ht >65%.

'rluillsllr'fl;ns.:l sdngelui.

;-: policitemie. Cauzam[ririi vdscozitdfii sdngelui, pe ldngi m[rireailt, poate


fi determinatl
rlilii il$nr' ?'..:
;i de alli factori. De aceea, termenii ,policitemi-" gi ,,vesc ozitatea m6i1t6a s6ngelui,, nu
inrnsmi i:riit'::hne. Policitemia se intdlnegte la 2-4%nou-n[scu,ti,
ia jumdtate din ei se manifestd clinic.
ilr"irum';;:r3lea inalt[ a sangelui ftr6 policitemie
se intalnegte la l%-dinnou-ndscufi sdndtogi; la un sfert
m0mmtr;r

Eriologie gifactori de risc


+ F a c t o ri i c e infl u e nle azd as ap r a fr e cv enge i p o licit e mie i :
'{'tcitudinea inalti. In regiunile muntoase, ca reacfie adaptativd,este
miritd cantitateaabsolut6 a
i*l"f-m:

r:::elOf.

uirsta postnatali. Normal, in primele ore postnat ale, areloc trecerea


lichidului din patul vascuuir ir ::irirea Ht (maximumul fiziologic la2
ore).
Variafii ale hematocritului in funciie de
-4
v6rsta

:,l:'r-:!SCUfulUi:

o ir primele ore de viaf6 Ht este destul de inalt

in prima srptdmdn[ are loc o scIdere viditi, in medie ca I


-2yo
o Ia vdrsta de I lund, este cu 15 -20%mai mic decdt la nagtere
Lucrul obstetricianului. Menfinerea pensdrii cordonului ombilical > 30 sec sau scurgerea lui.
\agteri cu risc sporit. Nagterile cu risc inalt duc adesea la dezvoltarea policitemiei la nou-n6scufi.
B. Factorii perinatali:
Eritropoieza crescuti la lbt (carezaltatal acliunii directe a hipoxiei intrauterine
are loc cregterea
r -, :lului eritropoietinei) :
a l insuficienfa placentar6:
I boala hipertonicd la mam6
r decolarea placentei
. graviditate suprapurtatd
o malfonnafie cardiacI congenitard de tip ,,albastru',
| ?ntdrziere in dezvoltarea intrauterin6 a fefului
b) deregl[ri endocrine (pe fondul hiperinsulinismului gi hiperoxemiei are loc cre$terea necesitatii
:: o., gi stimulareaproducerii eritropoietinei) :
t nou-n6scufi de la mame cu diabet zaharat (frecvenfa policitemiei>
40%)
I
nou-ndscufi de la mame cu diabetul gravidelor (frecven{a policitemiei> 30%)
a tireotoxicoz[ congenital[

l'

177

r
6]

GHIDUL

IC$DOSM $i C

l\-.

",l
l v.|

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

-2-/

hiperp lazia congenitale a supraronalelor


hiperinsulinismul secundar (sindronnutr Becuit-Videman)

a
o

c) defecte genetice (trisomia 13; 18 9i 2l)


Z. Itipertransfuzie (factorii ce mdresc transfuzia placentari la naqtere la inceput duc la dezvoltarea
normocitopeniei hipervolemice, care pe mIsura trecerii fiziologie a lichidului din patul vascular se
transformd in policitemie hipervolemicd):
a) pensarea tardivd a cordonului ombilical
bj $avitalia (plasarea nou-nlscutului mai jos fa{6 de nivelul placentei ) l0 cm, mIreqte transfuzia
placentar1;ridicarea nou-nascutului la 50 cm deasupra nivelului placentei previne orice transfuzie)
c) administrarea medicamentelor mamei (oxitocinele, in particular oxitocina, preponderent nu
influenfeaz6 transfuzia placentard in primele 15 sec dupl naqtere, insd in cazul pensdrii tardive a
cordonului ombilical, fluxul sanguin spre nou-n[scut cregte, atingdnd maximumul la I min de via!6)
d) transfuzia feto-fetald se intdlnegte la 15% din gemenii univitelini
e) transfuzia materno-fetaH (cu ajutorul testuhi Kleihauer-Betche in frotiul sdngelui nou-ndscutului
putem determina,,eritrocitele-fantome" materne, care in urma fransfuziei masive poate fi pozitiv cdteva

zile)

asfixia intranatala duce la cregterea circulaliei in cordonul ombilical in direclia fbtului


g) anomalii ale cordonului ombilical sau ale vaselor cordonului apar la l0% dintre nou-ndscuf;i multipli:
o aderenfavaselor
o hematomul cordonului ombilical (1:5500 de nagteri)

f)

circulara de cordon
h) in hemoragiile organice evidente:
o caputsuccedaneum
o cefalohematomul (2,5oh din nou-niscufi)

o hemoragiiintracraniene

hemoragii in organele parenchimatoase

Tabloul clinic
A. Simptome gi semne. Manifestdrile clinice ale policitemiei nu sunt specifice 9i reflectd acliunea
local6 a v6scozit6lii crescute a sdngelui (intr-un sector limitat al patului microcirculator).
B. Cercetirile de laborator.
1. Ht venos > 65yo, se dezvoltii policitemia.

2.
I

Screening-teste:
a) Ht sdngelui ombilical > 65yo denot6 policitemie
b) Ht capilar din cdlcdiul inc[lzit > 65% denotd policitemie

c) dacd vdscozitatea sdngelui (determinatd dupd tabelul indicilor normali) intrece cuZ d li mai

mult indicele, la acest copil are loc dezvoltarea policitemiei.


3. Nivelul glucozei in singe - policitemia se manifestd adesea cu hipoglicemie.
4. Nivelul natriului gi azotului ureic in plasmd, densitatea relativd a urinei (> 1015) crescute
intAlnite la deshidratare.
5. Contolul conlinutului gazos al sdngelui- determinarea originii gi severit5fli acidozei: respiratorii,

metabolice mixte, compensatl sau decompensatd.

Tratamentul

La nou-n6scutul fbrd manifestdri clinice ale policitemiei cu Ht venos central 60 -70% se recocu
mand6 supraveghere. La majoritatea copiilor e suficientd m[rirea volumului lichidelor adminisfate
..fttgglUore. Ht venos central se controle azdlafiecare 6 ore. Se va ,tine cont mai ales de flptuJ
Z0 - 40
riscul
cd se trateazl numai poliglobuliile simptomatice gi c[ trebuie intotdeauna luat in considerafie

l.

viral ai piasrnei inainte de a se hotari la un tratament substitutiv


178

COMPARTIMENTUL NEONATAL

rcgDOsM$ic

6)\
t-.t

Manifestirile clinice

lij @nur

$emnele clinlce
a)

ii,'lllllffi,,ffi

mai des se deterrnini:

dereglarea cunogtiin[ei, inclusiv letargie


sc&derea activitdlii motorii sau hiperexcitabilitate
b) mai rar se intdlnesc:
hipotonie Tn grupele de mugchi proximali
tonus musctJlar instabil
vome
convulsii
trom boze, ictus cerebral
HIV (la prematuri)
lll$,

:ffirmrul respirator gi

irffilar

Si,'lffid

gnstrointestinal

,$ Slffimlul renourinar

S, SmreglSri

metabolice

fi" ilGmgHri sanguine

{t'

Mflcitemia adevirati
m illmffanifesti adesea cu
dfrdinbiri vizibile ale:

a)
b)
c)

dezvoltarea detresei resplratorii


tahicardie gi insuficienld cardiacd de sta26, cu cardiomegalie
poate fi hipertensiune pulmonard primar6

a)
b)
c)

ente rocol ita ulce ro-necroticd

incompati bil itatea al i mentdri


balonarea abdomenului

a)
b)
c)

oligurie
tromboza venei renale
insuficien{i renald acutd

a)
b)
c)

hipoglicemie
hipornagneziemie
hipocalcemie

a) posibil hiperbilirubinemie indirectd


b) trombocltopenie
c) reticulocitozd (numai in cazul eritropoiezei intense)
tegurnentelor: coloralie rogie-aprinsS-pletoricd; rozd pe fond cianotic; la
baielei se intdlnegte crionism (ereclie patologicd), in urma fenomenului
de sludge al eritrocitelor.

l.

Ht central> 65% la nou-nlscufii cu semnele policitemiei: este indicatd hemodilufiaparlialL.


\blumul necesar de plasmS proaspdt congelatd sau frac{iei proteice a plasmei se calculeazd dup6
i:r:rula:
\blumul sAngelui necesar (Ht
(ml/kg) xm(kg)
reatru hemoditufiite cu plasmu :

=-##xvSC

VSC la nou-ndscu{ii la termen: 80 mVkg, la prematuri:

ll0

mVk

Hemodilulia pafiiald' cu plasm[ se efectueazd, pt'rn cateter ombilical situat sus sau jos (care nu
:ebuie s[ se afle in ficat). Poate fi folosit gi cateterul ombilical arterial situat jos. Dupd transfuzie e
tecesar controlul multiplu al Ht.
Nnt in urma exsanguinotransfuziei parfiale la nou-niiscufi, realizattr cu plasmi prospit
congelati a donatoruluivArstnic, se poate schimba brusc concentrafia fibrinogenuluiin singe gi
mic$ora gradul agteptat de scidere a vAscozittrfii sAngelui integral in patul microcirculafiei.
Tehnica efectuiirii hemodilufiei parfiale
1. Pregdtim volumul de plasml necesar pentru hemodilulie, apreciem compatibilitatea plasmei gi
singelui nou-ndscutului.
2. Procedura se efectueazd ?n salonul de terapie intensivd. Pozilionarea pe spate a copilului.
179

GHTDUL

IC$DOSM fi C

3. Introducerea

sonde

1,

NATONA!- DE PERINATOLOGIE

nazagastrice pentru inldturarea con{inr,rtului stomacal, cu scop de

decornpresiune $i profitraxie a regurgitilrii gi aspir[rii.


4. Se efectueaza in conditii steritre.
5. Efectu6m catetenzarea venei ombilicale.
6. Determindm volumul unic de sdnge pentru hemodilu{ie:

m>3kg-V:20mI
m-2-3kg-V:15mI
m < 850,0

- V: l-3 ml

m-850,0-lkg-V:5ml
m- l-2 kg - V: 10 ml
o Uni,ti pachetul cu plasml la sistemul de infuzie

gi reglafi supapele ?n direcfia corespvnziltoare


migcdrii de administrare a plasmei gi extragere a sdngelui. Funclionarea supapelor necesit6 control
dublu.

BIBLIOGRAFIE
l. $abalov N.P. Neonatology, 1995
2. Gomella T.L. M.D M. Douglas Cunningham, Neonatology, 88/89
3. Lupea I. Neonatologie. Cluj-Napoca,1994
4. Alexeenco I. Importanla hematocritului la nou-ndscuti. M., 1996.

180

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6),
t-g

TIilLE NEONATALE

hTr:

l%

(f[rile industrializate)
,$ronfimaane de decese in lume in 1996 (OMS)
nry rAe4ii patogeni cunosculi pot fi ca agenli provocatori: bacterii, virusuri, ciuperci
din naqteri

nmrm'rniolog|avaiazdin funclie de sezon, !ar6, regiune


s obmng infeclii materno-fetale-neonatale precoce responsabile de 12% din cazurile de moarte
E ,fu 9% dincazurile de moarte neonatalE gi infecfii neonatale tardive responsabile de 12%
cie rnortalitate neon atal6 tardiv6.

I, fACTORtr DE RISC

r
r

Imrsaritateaimunitar6

kmaturitatea

$ lnunitatea neonatali qi mijloacele de apirare antibacteriani

nou-nlscutului

$c :brgn'E imaturitatea imunitiilii umorale qi a celei celulare pe plan celular


lr'oducerea de limfotoxine, activitatea adenozin-mono-fosfat (AMF) ciclic[, migralia fagocitelor
pffi;uriroza sunt deficiente in timp ce funcfia limfocitelor T gi producerea de limfokine este normal6.
aceast[ imunitate celular[ a nou-n6scutului este doar potenfiald, cdci ea n-are in memorie
"ryU 'nF
rile la stimulii antigenici bacterieni indugi prin colonizarcbacteianI, in particular intestinal[.
Imunitatea umorall depinde de starea imunit[1ii mamei:
lmunoglobulinele se produc de la s[ptdmdnaa l3-aintr-o cantitate foarte mic6.
IgG la nagtere sunt in principal de origine matern6, transmise transplacentar. Concentratia lor
in timpul sarcinii, atingdnd un nivel de 120% din nivelul matern la nagterea la termen, gratle
mn mceri active la sfhrgitul sarcinii.
IgM $i IgA nu trec bariera placentar6: IgM + in sdngele cordonului:origine fetal6.
in sfhrqit, concenffafia complementului este scizutS" 50% pentru CH 50 la nou-ndscutul la termen
Irnunitatea umorald transmisI de la maml nu este neapdrat adaptatLla agenlii patogeni intdl:nn ,ftipl nagtere la nou-ndscut, ceea ce favorizeazd, apailiaunei infecfii la nou-ndscutul colonizat
;S=epto B).

k"

ll
-

2) Infec{ia gi prematuritatea:
- prematurul cumuleazi factorii de risc ai infecfiei primitive:
o Transmiterea neinsemnatd placentar6 de IgG
o lnfecfia ovulard primitivd -> corioamnionitii -> prematuritate
- prematuritate cu greutatea sub 15009 + frecvenfa infecliilor primitive in jur de 20%; riscul
ntecliei streptococice B cregte de l0 ori.

rr. TNFECTTTLE MATERNO-FETALE BACTERTENE SE OBSERVA iN +rOy. nrN


\-{$TERr.
3 cdi de contaminare:
calea sistemicd transplacentard dupd bacteriemia mamei
calea ascendentd, mai frecvent prin colonizarea lichidului amniotic cu un agent patogen de
origine vaginald (cu sau fbrd scurgerea precoce a apelor amniotice (SPPA)
ingestia, inhalarea gi/sau afectarea cutaneo-mucoas[ prin trecerea filierei genitale (cale mai
rard)

181

k]
t;l

IC$DOSM $i C

GHTDUL

t - ". t
l-)

NATONAL DE PERINATOLOGIE

.)

a) infecfia amniotici $ SPAA (scurgerea precoce aapddr amniotice):


- lichidul amniotic conline mai mul{i factori care se opun cregterii bacteriene (E. Coli, Strepto B.
Stafi lococul auriu, Strep t o fo e c ali s, C andi d a).
b) colonizarea gi infecfia
- colonizarea bacteriand este diferitd in timpul sarcinii
- printre germenii patogeni la nou-ndscufi, Streptococul B este gisit la 20-30% din femei la
sfhrgitul sarcinii Si E. Coli Ia 5-7%.
- Penetrarea transcervical[ antreneazd o contaminare a lichidului amniotic (LA), colonizAnd
pielea, intestinul (de la 4 la 500/ml /zi sunt absorbite) gi/sau pldmdnii (60-80 ml/zi pdtrund in pldmdnii
fbtului).
- Aceastii penetrare este consecinla unei fisuri microscopice a memebranelor.
- Aceastd colonizare rdmdne cel mai frecvent asimptomatic[, dar printre nou-ndscufii la care
mamele sunt colonizate de Streptococul B, unul din 50 este infectat. Aceast6 infecfie poate sd se
produc[ doar cu cdteva ore inainte de nagtere, ceea ce explicd de ce datele de laborator la nagtere (PCR
- proteina C-reactivd) pot fi normale.
Trei factori ce favorizeaziltercerea de la colonizare la infec{ie:
o Imunitate slabd a fEtului (prematur)
o Caracterul patogen al germenului gi virulenfa sa
o Importanla cantitativl a contamin[rii
c) colonizarea vaginali gi riscul de infec{ie:
Risc nul pentru speciile care colonizeazd,frecvent mucoasa vaginal[ (lactobacilul, streptococul
hemolitic negrupat, Corinebacteries)
- Risc mai importrant pentru strept" B., enterococi, E. Coli, Mycoplasma, Hominis, Stafilococus
cloace gi Ureaplasma Urealitycum

Ridicat pentru pneumococ, Hoemophilus, Strepto A., Neisseria Sp


Riscul fetal este cu atdt mai mare cu c6t concentralia agentului in vagin este mai ridicatl (E.Coli
qi streptococul B).
Bacterologia infecfiei materno-fetale (i.m.f.)
in Republica Moldova cele mai frecvente infecfii la mam[ svrfi: Chlamidia trachomatis inasocialie

cu Gardenella vaginalis (24%), virusul Herpes (20%), Micoplasma (16%), Candida (15%),
Trichomonadele (10%).
Natura gi frecvenla germenilor vaiazdin funclie de regiune gi in timp, de exemplu: stafilococul
foarte rar in Franla este responsabil de 80% de septicemii in Finlanda in primele 24 ore dupd
nagtere.
Epidemiologiabacteriani exactd este dificil de a o stabili din cauza infecfiilorprecis documentate
(sdnge, LCR). Din contra, infecfiile probabile (contextul clinic ai biologic) cu germeni in analizele
periferice: stomac, urechi, vagin, sunt mai frecvente gi justificl antibioterapia probabilistl, precizatd

in funclie de modificdrile bacteriologice.


1. Factorii favorizanli:
A) Infe clia netr atatd a mamei
B) Tratamentul cu imunodepresante al mamei (corticoide, chimioterapie)
C) Cerclaj vaginal (tugeul vaginal)
D) Galactozemia (bacil Gram-)
E) Prematuritate +++

182

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM qi C

ff]
L;n

r - ".1
l.J

TABLOUL CLINIC AL INFECTIEI BACTERtrENE NEONATALE


Semne generale

Wrcumle. hipertermie
Husffiur & a suge, suge rdu
JUfuulmen mare"

o
c

timpul"
sindromul doloric

,,doatrme tot

Semne precoce

rour Apgar jos

hipotonie
c hiperexcitabilitate, convulsii, letargie
a erup{ii {macule, bule), purpur6,
o

'flfetnn$Za

rl,
,s

Efr

lm
[l

,l
'l
t
I

drms6 respiratorie

Wratur6 tJ

sclerernb
hepatosplenornegatrie

murr&urari hemo dinamic e

deregtrSri digestive (anorexie, vomd,

,Iw

precoce

balonfiri
Semne

r :nhicardie
r Fetroarea tegumentelor, perfuzie joasd

tardive:

atre

abdomenutruie scaun instabil)

hipotensiune
oligurie

Criterii an&mnestice ale infec{iei bacteriene materno-f,etale


t

tbhra mamei

,l

rmfecqia urinard a mamei, vaginald

r
,l

bIi

o
rf

rye
Yu),

cul
rpe
ate

ele
atil

deschiderea prelungita a pungii apelor


premafuritate inexplicatd
e catete rtz&rea vaselor ombilicale,
intuba{ia traheii
c copil n[scut anterior cu septicernie
c gestafie mutrtipla
o v[rsta mamei mai mic6 de 20 ani
c gtreutatea rnic6 la naqtere

I lun[ -l sdptdmdn[)

malize vaginale (+)


Lichidul amniotic fetid
rnhicardia fEtutrui
nrpfura prematurd a membranelor
mai mare de 12 are

Marcheri de laborator ai infec{iei bacteriene neonatale


formula leucocitarS- 25 000/mm3J S000/mm'

o ILI (1 zi N 1,42), raportul seg/nesegmentate (N 0,2), cantitatea de neutrofile <5000/mm3

r
.

Trombocite JlO 000 mm3, ziva a2 <30 000 mm3


Fibrinogenul > 4gl1
e PCR >20mgll (tardiv), < 5 mdl norm[ (sensibilitate 50o/o< 12 ore:'80%> 24 ore)
o Procalcitonina > 20 mg/l< 5 mg/l normd (sensibilitatea dupd 12 orc), specificitate (9070.- infectie
ruteriani; virus-0)
o Interleucina 6 < 12 ore

Ancheta bacteriologicf,
Mama:
Nou-nXscut:
. hemoculfurb
o aspiratul stomacal (AS)
. analiza generall a urinei gi uroculfura
o frotiu de pe tegumente (FT)
e ?nsdnadnfarea meconiului
. prelevant vaginal (debutul de lucru)
e hemocultura
o placenta
o anaLiza generald a urinei gi urocultura
o LCR (lichidul cefalo-rahidian)
183

k]

r
I

GHTDUT-

IC$DOSM $i C

L;l
l'.J+

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Examen direct (+#)


o Lichidul amniotic, placenta, aspirat stomacal, frotiu de pe tegumente, LCR
B. Gram*;B. Gram-; Coci Gram+; Listeria;E. Coli; Streptococ
o Culturi > 48 ore

o LCR(+++)
o Urina, singele expres

Diagnosticul infecfiei neonatale

I
I

e!lnlca

[-aborator

Bact. perifer.

Bact. cnt"

Diaga"uostic

lnfec{ie dovedita

nfec{ie foarte pnobahil5

Nnfec{ie

lnfectie ?

nedocumentatf,

?? viroz&
lnfectie
,

Gnntamlnare eoloniuare

!nfec{le=0

Diagnosticul de infecfie feto-materni se stabilegte numai incazs.lprezen{ei a cel pufin 3 semne.


Complicafiile:
o Enterocolitaulceronecrotic6
o Sindromul coaguldrii intravasculare diseminate
o Hipertensiune pulmonard
o Pneumopatii
Tratamentul:
Antibioticoterapia ini{iali pAni la parvenirea rezultatelor bacteriologice
I. B-lactamice + Cefalosporine Gr(generalia a 3-a) +Aminoglicozide
SchemaNl.. Ampicilind 100 mgkglza ore * Claforan 50-100 mglkg?a ore * Gentamicind 5-7
mgkgl2a ore i/v.

Antibioticoterapia dupi rezultatele anchetei bacteriologice in infecfia neonatali bacteriani


ffiEaop[asnna,

ffihlarnidilEe

Macrolide (Eritromicind ) 30-50 mglkgl2{ ore + Ciprofloxacilind 20-30 mg/kg ifu

Candida

Arnfoterieina B 0,5 mg/kg i/v+ Micsstatin per os

$ta$[$oaos;

Vancomicinf; 40 mg/kg !24 ore; Singestin 50 mg/kg


(Gentamicind 5*7 mg/kg 1?4 ore i/v)

Strepft. gtr. B

Arnoxicilind ilv 2CI0 mg/kg !24 $au Cefotoxim 200 nng/kg 124
sarl CeftriaxoR 50 mg/kg + Aminozide Gentarnicina 5-T nng/kgl24 ore i/v

ffissfuerichia Csii

Cefatoxim 200 rng/kg sau Cettriaxon 50 rng/kg + Aminozi de Gentamicind


5-7 mE/kg 124 ore l/v
Arnoxiclav {augmentin) 150-200 mg/kg + Arninozide Gentamicin&
5-7 mg/kg/z4 ore i/v

&rxmershE

tutretronidazal

;
:

5 rng/kg

i
i
I

I
I

I
I

b
b

+ Aminozide

ffimerobacterEf

&srumerebg

124

184

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr)
L*n
tI

-...1
g

100-200 mglkg/24 ore t Fs61ur1 (sau Cefobid) 50-100 mgkgl24 orc +


ff -ll:; F-iney.cilind
k_e 24 orc (sau netilmicind) 6-7,5 mgkgl24 orei/v (Gram_;.
:J
:g\-ancomicind
40-60 mglkgl2{ ore * Amicacini 5 mglkgl24ore sau Gentamicini 5-7
t - -ft3.'
i
; im infectia
'trmng

stafilococicfl nosocomiaLl.
Ausumentin 40-60mgk{zi (in 3 prize) sau Gentamicind 5-7 mgkgl24 ore ilv +
lr-s{O mg/rg/i/v sau Cefalosporine de generafia a 3-a (Ceftazidim,Ceftriaxon 50-100

bmi lt;
ljffi}

'fu' lur'zuna anaeroba.

gc --.r,,megte una din scheme.

mECTmE

ff*-

NEONATALE TARDTVE

Infecfia neonatald tardiv[ GNT) se manifestd in zilele 5-28 de viatfl,av6nd o patogenie


ffitry
rr'-:" ocd ca formele precoce ale infecfiei materno-fetale
(0-4 zile deviafa) gi pot fi secundare
$.
i lmnmnmrajniri antenatale cu manifestare intdrziatd sau unei contamindri perinatale.
f
Wimiologia INT. Principalii germeni responsabili de INT sunt:
**t**uiB, Escherichia Coli, Chlamidia, streptococul D, Enterobacterul, (Ireaplasma
F

fI
i

ilffitfrfimilrilt. lficoplasma hominis, Campylobacter Citrobacter,bacilul Koch, Listeria.


: mming 3 forme de INT:
L lthrT. dobinditi prin trecerea canalului vaginal (ingestie, inhalare, afectarecutaneo-mucoasd),
g* germeni,,feto-materni": Streptococcul grupei B (omanifestare frecventi este sepwumn
=rdiva) 9i E. Coli sub formd de septicemie, meningiti ori infecfie locald (osteocondritd,
fficillariti, parotiditd). Este mai rari ca infecfia cu transmitere hematogene gi infecfia ascendentl

0ffim"l:

fin:r rasinall.
1, f\-T perinatali: contaminarea nou-nrscutului are loc in momentul
mnunE in ciile genitale: Chlamydia Trachomatis gi Micoplasmele genitale.
uilm

l- f\T

na$tex"fi* cns germeni

de germeni cunoscufi:

Colonizare posfiratali, respiratorie sau sistemicd, cu germeni responsabili de o infecfie a nouudrc,uului (Haemofilus, pneumococ, virus).
Infecliile virale sunt mai des responsabile de brongiolite (VRS, adenovirus), de diaree (rotavirus)
n mmingiti (enterovirus).

p_{RTrcuLARrTATr iN

ruNclrE

DE GERMENUL CAUZAL

I.INT dobindite prin trecerea canalului vaginal,


condi{ionate de germeni rrfeto-maternirr:
l) Infecfia neonataltr tardivi cauzatil de streptococul din grupul B
Incidenla: l-4l1000 nou-nlscufi vii la termen gi prematuri, iar incidenfa septicemiei este de 1,2/
- -i00 nagteri. La copiii cu greutatea < 1500 g incidenfa infecfiei este de 300/1000. O cotl de 40
-70%
::n nou-ndscufi devin colonizafl dacr mamele sunt purtrtoare de SGB.
Factori de risc:
Ruptura membranelor: prematur6, prelungitii (>18 ore), pdn[ la debutul travaliului

Amnionitl

Febra maternd

Bacteriurie cu Strepto de grup B in timpul sarcinii


Copil n6scut anterior cu septicemie cu Strepto de grup B
Gestalie multipl6
Vdrsta mamei (<20 ani)
x85

k)

IC$DOSM $i C

L;l
l-'J,

GN-|!DUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Greutate micd la naqtere


Concentrafie joasd de anticorpi anticapsulari contra Strepto de grup B
Debut: apate, de obicei, intre l-a Si a l2-a s[ptdmdnI de via!6.
Formele clinice ale infecfiei catzate de Streptoccocul grupei B:

Infeclie generalizatd, (40-50%)

hrleningitb (30-40%)
Pneumopatie {54o/o)
Osteoartriffi (10- I5%)
Diagnosticul etiologic sebazeazdpe contextul clinic, datele de laborator gi izolarea Streptococului
grupei B (SGB) intr-o analizdperiferic[ a mamei gi/sau nou-n6scutului.
Trutamentul: eficacitate foarte bund a cefotaximei 25-50 mg/kg in dozd unitard, la 8-12 ore, i:n
asociafie cu aminoglicozide (efect sinergic): gentamicinL2,5 mgkgo datila8,24 ore in funclie de
vdrsta postconcep,tional6.. Ca regulS, aminoglicozidele sunt contraindicate la a l}-a zi de la inilierea
tratamenfului.
Prognosticzl in formele tardive: mortalitate : 2-60/o
2) Infecfia neonatali tardivi cauzatd de Escherichia Coli:
Incidenla:50% dinnou-ndscu{i sunt coloniza[ilanagtere. Infec]ia se manifesti in0,6yodinnaqteri.
Etiologie: antigenul capsular K, este gdsit in 60-30% din meningite neonatale gi40% din septicemii
Patogenie: transmiterea este de obicei verticald, calea hematogen[ fiind rard.
Forme clinice: E. Coli este responsabil[ de 65% din meningitele tardive gi 90% din infec]iile
urinare in a 3-a - a 4-a sdpt[mdnd de via![.
Tratamentul.. Sensibilitatela cefalosporine de generafia a3-a: ceftazidim, ceftriaxon 50-100

mg/kg.

II.INT perinatale: contaminarea nou-nlscutului

are loc in momentul nagterii


cu germeni prezenfi in ciiile genitale
1) Infecfia neonatall tardivii cauzatil de Chlamidia trachomatis
Etiologie: Chlamidia este un parazit intracelular gramnegativ cu un ciclu complicat de dezvoltare.
tn procesele patologice la om importanld are Chlamidia trachomatis, care are o form[ cocicd, sfericd
sau neregulati.

Incidenla:

Infecfie achizilionatl pe cale sexual5 (cervicite mucos-purulente la femei gi uretrite la bdrbafi),


intre2-20%o femei sunt infectate in timpul sarcinii,
Aproximativ ll3 din gravidele colonizate cu Chlamydia in tractul genital colonizeazl noundscutii in nagtere.
Patogenie: transmiterealaftteste perinatal6,, dar, mai frecvent, in timpul nagterii.
Semne clinice:
I. conjuctivitdintre a 5-15 zi de via[d (perioada de latenf6 1-3 slpt[mdni), uni- sau bilaterald,
pLrrulentd, tumefacfia pleoapelor, eritem pronunfat, pseudomernbrane. in proces rar sunt antrenafi
ganglionii limfatici (limfadenitd).
2. pneumonie (gnioada de laten{d 12 slptdmdni), este destul de frecventd, sugarii sunt afebrili, cu
dispnee instalatd progresiv, inso{itd de polipnee gi tuse pertusoidd (dar fbr[ repizd); este posibild
apneea. Rar decese, dar frecvent obstrucfii cronice recidivante sechelare, tulburdri de ventilafie.

Diagnostic
l. Yizualizarea incluziunilor intraplasmatice, prin metoda citologic6, in celule in raclatul conjrmctival palpebral inferior la nou-ndscut, colorat Giemsa sau in raclatul cervical, colorat dupd metoda
Fapanicoiau.

x86

COMPARTIMENTUT NEONATAL

IC$D0SM

ei C

tr]
L:n
|

'r-',$

IgvI specifice au valori crescute.


agentului etiologic prin cultivare pe medii speciale (culturi din conjuctive, secreliile
moru le. secrelia recoltatd prin aspirat laringo-traheal)
este o metodd costisitoare , seutilizeazd
snffcdele citologic[ gi serologic[.
$ iffirummmfrlie in analiza generalfi de s6nge.
Wrum*srefi a toracelui : opacitate alveo*interstigialfl.
,e Eenitald ori uretralE la manl6.
!i"'b
Ie serologice: IgG gi

I hilffie

t:'.

rl

frdJ;

ffiriffirrnmcini in dozd, 50 rnglkglzi in 2-4 prize, tirnp de 10-14 zile pentru CIonjunctivitb 3
$i
ft,M :rcnitru pneumOnie.
Err"nicin6 unguent oftalmic + macrolid per os
F
ftmrre.'
screening-ul prenatal gi tratamentul infecfiei la gravidi qi soful ei.
F'
i:lr @ M*ctia neonatalfi tandivfi cauzetfi &e Mieopfwswe{E
h|llgrs: din cele 4 grupe de micoplasme cu topism diferit la diferite fesuturi, infecfia congenital6
debut tardiv o provoac6 micoplasmele T sau ureaplasmele, agenfii patologiilor tractului
gi bdrbafi.
n
=mei
fugmie: infectarea se produce mai frecvent in timpul nagterii, dar poate avea loc Ai inaintea
Faro-eenia este asociatd cu proprietatea micoplasmei de a adera la suprafafa epiteliului gi altor
dhlc ':riuocite, fibroblagti, macrofage), cu acliune toxicd asupra celulelor a produselor de activitate
-Umrului patogen (peroxizi, amiac, neurotoxine).
Menla: maladia se observi la 15-20% din nou-ndscufi, dar aceastl contaminare r6mdne de

F
hret6;u
,ub

;
*1,-iill.r,

ff&:.,,':

{}'

I.rr.

::
!

'rmu"

*r

m
Wloul clinic: Acutizarea

gi generalizareainfecfiei suntprovocate de IRVA gi disparilia factorilor


tn forme generalizate grave se constatd infeclii ca: meningo-encefalita, hepatita,
mumania. nefrita. Infeclia cu micoplasm[ poate provoca displazia bronhopulmonard.

rrc

de protecfie.

DGagnostic:

insimdnfarea materialului (mucus din faringe, urin6, lichid cefalorahidian) pe mediul Cenoc
metoda serologicd (RI4 RSK,reacliade neutralizare a micoplasmelor)
Tratamentul.' Erihomicin[ (dozd unitard l2-I5 mglkg, o datii la 8 ore per os, forma i/v este

E-

In

i),

I-

mnt otoxicd fiind contraindicatd nou-ndsculilor. Deoarece 20o/o micoplasme sunt rezistente la
rrm':micind",mai activ6 este consideratd josamycina. Aminoglicozidele (gentamicina) in dozd unitar6
15
kg, o datd la 8, 24 ore (a se adapta la vdrsta postconcep{ionald).
=g
Prevenire: examinarea cuplurilor conjugale (cistite, uretrite, vaginite, etc.). in caz de depistare a
mns:tiei cu micoplasmi gravidei i se administreazl eritromicin[.

III.INT

de germeni cunoscufi

Infecfia cauzatil de virusul respirator sinci,tial (RS)


Dupd datele OMS,frecven\ainfecfiiIoq cavzate de virugii RS atinge valori maxime la sugarii de
:-.m-i, apoi descregte. Spitalizdrile cele mai frecvente au fost inregistrate la sugarii cu varsta I
- 3 luni
1)

t"

ri
,

re via15.

u
e

Tabloul clinic: in infec{iile perinatale la sugarii de l-2luni predomini semnele de insuficienfd


:::piratorie, brongiolitd. in infectarea intrauterind se stabilegte pneumonia interstifial6, leziuni
:'eneralizate extrapulmonare, diaree sever6, toxicozd.
Diagnostic:
radiologic - emfizem, atelectazii mici, exprimarea desenului interstilial
morfologic - afectarea predominantd abronhiilor mici, vacuolizarea 1or, formafiuni papilare
Tratarnentul.. simptomatic, in funcfie de manifestlrile organice

187

aC$BoSM $i C

GHTDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Frognostic.' evolueazl in diatezd atopicd.


2) Infec{ia cauzatil de enteroviruqi (Coxsackie, ECHO)
Patogenie: dacd infec,tia este contractat6 la sfrrgiful sarcinii, are loc infectarea intrauterin[ a fttulul
qi organopatie de diferit grad.
Tabloul clinic: incazuri grave se constatd stare septicd,in3}o/o din cazuri meningitd 9i encefalitSVirugii Coxsackie B2, 83, Bocauzeaz[ forme grave de miocardit5. Sechelefe h;distanfd ale infecliet
enterovirotice perinatale (pareze, retard psihic, deregldri ale vederii gi auzul[ifse intdlnesc rar.
Diagnostic:
metode virusologice (insdmdnfdri pe eulturi de celule, metoda ADN-polimetazd,, microscopie

electronic[)

metode serologice (RFC in ser

l>-64,in LCR I > l), RIF, etc.)

Trutamentul.' simptomatic, in funclie de manifest6rile organice


FroJilaxie: nu se cunoagte, in virusul ECHO izolarea sugarilor.
3) Infecfia caazatd de adenovirugi
Etiopatogenie : diferite tipuri serologice.
Munifestdri clinice: simptome u$oare de gripd, semne de boald nespecifice, faringite, angine.
traheobrongite, pneumonie, gastroenterite. Perioada de incubalie intre 4 - 14 zile.
Diagnostic.'RFC
Tratamentul.. simptomatic, in funcfie de manifestdri; in pneumonie - antibiotice (amoxacilini,
pastile 250 mg sau sirop 125 mgin 5 ml, durata administrdrii 5 zile: copiilor pdndla2 luni (<5 kg) li
4 pastila sau 2,5 ml sirop, de 3 ori pezi,iar copiilor de2- 12 luni (6-9kg): ll2pastil6 sau 5 ml sirop,
de 3 ori pe zi. De asemenea, seuti\izeazd augmentina (amoxacilin6+acid clawlonic) per os 10-15 mg
kg, o datd la S ore.

BIBLIOGRAFIE
l. Christine Froncoual et al. Pediatrie en Matemite (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622paj.
2. Duff P, Blanco DJ. Perinatal infectious disease. Semin perinatol 1993; 17 (No. 6).
3. P. Stratulat. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.
4. Lupea lulian. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca,1994,p. 573.
5. Hill HR, Sapiro LJ, Gross f. Pathogenesis of, and resistance to, neonatal bacterial infection. Semin Perinatol
1990;14 (Suppi l).
6. Ivancovscaia T.8., Leonova L.V. Anatomia patologicd a bolilor fbtului gi nou-nlscutului, M., 1989.
7. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-n5sculilor, Sanct-Petersburg, 1993.
8. Remigton JS, Klein J0. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: WB Saunders,
1995.

Roberton N.R.C. Textbook ofNeonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London. (1992)'
Shetdon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
Schuit KE. Newbom infections. Semin Perinatol 1985; 9 (No. 1).
Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
Jlanpona ,{.8., CaucbrrrrHa I.A., Mnxaftron A.B. 9rnonorils u noKa3areJII,I BblcoKoro p[cKa
nnyrpnyrpo6Horo IaH$I,lqnpoBaHI,It nnoAa. fleguarpur 1997 , 3: 94-99 14. foue.ipra T.JI.; Kanurau M..{. Heonaronorils. Mocrsa. ,,MeguquHa". 1998' 640 c'
15" Illa6a.iros

H.II. HeogaroJror[s. Torra I-II, 1997. ,,Caurr-flerec6ypr", ,,CneqnarbHnt Jlureparypa".


H.II. Bnyrpuyrpo6nue uutferqun (uacrora LI AuarHocrllra)' Apx nar.

16. Llnnsepnuur A.8., Illa6aros


1992, l:24-30.
17. Tapeena T.I., @e4opona

M.8., Traqesa LI.H., (Deaorora A.B. flatorene3, AuarHocrLIKa H JIeqeHLIe


Becrn. Poc. accoq. aKylrr-rnH. 1994; 1: 85-91.
un$erquu.
Br{yrpr,ryrpo6nofi
B.H.o
Crpuxanon A.H., Tapeena T.f. Bnyrpzyrpo6uue uuSerquu. Becru.
Cepon
Vt.n.,
18. @eaoposa
Poc. accoq. aKyIII-rI,IH. 1997;2.

188

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
L:l
tl:J*..1

ULOZA CONGENITALA
Asar in cazul
suffitgnninsre:

infect[rii frtului cu bacilul Koch.

i perioadei intrauterine: hematogen ori amniotic prin innarfu,tri/sau ingestia


LA
; pe cale aeri an6 (cet mai frecvent de origine matern6).
cffimce dupd o perioedd liberd de 2 sdptdmfrni:
l fr ggnerale: refuz de a suge, febr[
'GrilnF n;piratorii: fuse polipnee hepatomegalie, adenopatii,
senme neurologice, imagine miliarl
al6, PL trebuie sd fie sistematic[
rffr rrs icul este evocat sub nofiunea de fuberculozdla maml gi confirmat prin
detectarea de
[G*finL-'u gastric, LCR,
urin6 deoarece tesful cutanat la fuberculinl la nou-nascut este
de obicei
m4n

diagnosticului

- risc crescut de deces.


trrmamentul provizoriu de agteptarez izoniazide (INH)

'MrMm
P

l0 mgkglzr pdnd la terminarea


Itrrrlor pe ldngd izolarca de anturaj gi separalie parentald.
i p TLuementul curativ: 3 medicamente cu antituberculoase: INH, rifampicina (15-2 O mdkgl
;fl$*tdr'tol Q5 mg/kglzi.) sub controlul transaminazelor gi ochilor timp de 2 luni, apoi INH +
rmuE

rimp de 6 luni, INH singur timp de 12 luni.

i ??ctenire:
- .osplsrarea gi fratamenful fuberculozei la mamd
.- sllarea nou-n[scufului de toate focarele de contaminare pdnd la primirea rezultatelor negative.
* f,ace tuberculoza congenitali este exclusi, a prelungi tatamentul

timp de l-2luni pdn6 la

'rumuurea BCG.

BIBLIOGRAFIE
Irencovscaia T'E., Leonova L.v. Anatomia patologicd

a bolilor f{tului gi nou-n6scutului. M. 19g9.


$abalov N.P. Farmacologia clinictr Jnou-nrscugilor. Sanct-petersuurg. telr.
R'emigton JS, Klein Jo. Infectious diseases of the fetus and
nlwbom infant. phila&tpnia:

Mrcova I'v,

!
I

j'

wn

[]t5.

Saunders,

Richarde Behrnan M.D., vaughan victor C. Nelson Text Book


of pediadrics, 19g3.
Roberton N'Rc. (Ed') (1992). Textbook of Neonatology, 2ed

Ed. churchill Livingstone, Edinburgh and

London.

f' 'ranpora .{'B', caucblr[Ha r.A., Mnxaftron A.B. Srzonorfi.fl

r.r

noKa3areJrr{ BbrcoKoro pr{cKa

Blrfrpuyrpo6xoro unQnquporaHr.r,
-' Irla6a;ron H.Ir. Bnyrpuyrpo6nue ruroAa. fleauarpux 1997, 3: 94-99.
uusenqnu (vacrora r.r AuarHocrr{ra). Apx nar. 1992,1:24-30.
i" Tapeena T.I., Oe4opona M.B., TxaqeBa V.Vl., (Deporona A.B.
flarorenee, Ar{arHocr}tKa r,r JreqeHr.re
BHyrpr{yrpo6nofi r.rn$erqnu. Becrn. poc. accorl. a*yrrr-rr{H.
lgg4;

189

l:g5-gl.

6]

lC$DoSM

t:l

GHIDUL
$i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

-..1
l=)

TOXO

LAs M CI 7A CO N G E N ITALA

Definifie. Toxoplasmoza congenitalS este consecinfa unei infectdri embrio-fetale a cdtei gravimr
este in func{ie de leziunile cerebrale 9i oculare.
femei au anticorpi; dact
- Testele serologice obligatorii la inceputul sarcinii arutd cd 70% din
primul test este negativ, el trebuie repetat fiecare lund deoarece afecfiunea este fecvgnt asimptomatic&
Teste diagnosticei
de referinli.
- Dye test (liza parazililor in prezenla anticorpilor) = examen
prin
- Hemaglutinare indirectl: studiazd absorblia hematiilor antigenele parazitare.
- Tehnica ELISA @IgG 9i IgM specifice.
- Examenul placentei qi inocularea a 10 ml de sdnge al mamei la goarece'
- IgM precedd aparilia gi creqterea IgG.
Riscul pentru f{t este de:
- 4,5ohintre 6 gi 16 sdPtdmdni
l7%o intre 7 qi 20 sdPtdmdni

zg%infre2l

gi 35 sdPtdmini

in uter, depistarea sebazeazdpe detectareapanzitului in s6ngele fbtului sau lichidul amniotic.


Semne clinice:
Afectarea neurologicdlegatdde vasculitd periventricular6 cu necrozS: calcificdri responsabile
de hidrocefalie, calcifi calii cerebrale 9i hiperalbuminorahie.
Corioretinit[
Forme acute pluriviscerale: icter precoce, exantem, purpur6, tulburdri digestive, mioearditE.
pneumopatie, semne neurologice.
Forme neurologice: encefalomielitd cu sechele: convulsii, hipotonie, deficit motoru retard

psihomotor, calcificafii intracraniene.

Tratamentul:
qi cdnd afectarea fbtului
- in timpul sarcinii un titru crescut de anticorpi este tratat cu spiramicind
este confirmatd este instituit un tratament complementar cu o curd de 4 sdptlmdni de pirimetamindsulfadiazind, in alternanld 2 sdptdmdni spiramicind.
Tr atament ul P o stnatal :
- forma latenti: spiramicina prima lund cu trecerea apoi la sulfadiazinl - pirimetamind cu acid
folinic I/l\4
9i pirimetamind (0,5-1,0
- cnre alternante la fiecare 3 s[ptdmdni cu spiramicind (200.000tkglzi)in4
zile sau 50 mg o dati
mgkglzi)+sulfadiazina (50-30 mg/r'g2i) asociatS cu acid folic, 5 mg o dat[

in 15 zile,3 cure.
- Corticoizi

indicd la inceput incaz de proces inflamator.


Constatarea afect[rii neurologice la fbt impune discutarea intreruperii medicale a sarcinii.
Profilaxie
Este necesar6 o supraveghere clinicd de mai mul1i ani deoarece este posibild o reintoarcere a
bolii prin reactivitatea parazitului.
se

BIBLIOGRAFIE
l.

Remigton J.S., Klein J.O.Infectious diseases ofthe fetus andnewborn infant. Philadelphia: WB Saunders,
1995.

2. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.

190

COMPARTIMENTUL NEONATAL

I
|i

rc$D0sM$ic

6a
t".J

Lx'm! \.RC. @d.) (1992). Textbook ofNeonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London.
*, lmnm'rrceia T.E., Leonova L.V. Anatomia patologicd a bolilor f6tului gi nou-nlscutului, M., 1989.
" ill*mrr4r I.\.' $abalov N.P. Farmacologia clinicl a nou-n[scufilor, Sanct-Petersburg, 1993.
lrlrr ffiilrl&l J.6., Caucrrrnna I.A., Mnxafi.non A.B. Sruolorvs
n rroKa3areJrr{ BhlcoKoro pr{cKa
rm',":q, :p.r5xoro unQnqlrpoBaHr{r ruroAa. fle4uarpur 1997, 3: 94-99.
' Jlllllduuos H.fI. Bnyrpuytpo6uue ntr$erquu (vacrora r{ Ar.rarHocr}ma). Apx nar.1992,l:24-30.
lll,i imr
T'1., @e4opona M.8., Traqesa H.lI., (Degorosa A.B. flaroreHe3,,quaruocrr{Ka ll reqeHue
1111s1E*TT'r1"-TpoOHofi

nHSereIdIrH. Becru. Poc. accoq. aKyru-rI,IH. 1994; 1 : 85-9 1.

Cr

191

k]
[\-\
-

IC$DOS&{ $i C

GHTDUL

NATONAI- DE PERINATOLOGIE

- ''i'l

SEfItI$UL CONGENITAL
I

Definifie. Afecfiune ce apare in cazul infectdrii fbtului atTreponema pallidum in primul trimesti--

i
i

i
:

i
l

al sarcinii.
Sarcina la parturientele cu sifilis primar sau ascuns se finalizeazd de obicei cu deces embrionr
sau perinatal(20% din cazuri), nagtere prematur6 (20%) gi sifilis congenital (40%) in naqterea h
termen.
Incidenfa gi factorii de risc. Nu sunt date exacte despre incidenla sifilisului printre populalie
Noi apreciem sifilisul congenital simptomatic nu mai mult de l-2 cannJan, gi de 5 ori rnai multa
cazsriasimptomatice. Risc crescut prezintdcopiii din mame din grupuri socialmente-vulnerabile sau
care folosesc droguri intravenoase. in {Irile in curs de dezvoltare sifilisul dlgenital este mult ma:
f,recvent. Persoanele ce recent au migrat gi refugiafii, la fel, fac parte din grubale risc.

Diagnosticul:
Cel mai frecvent la mamd se inregistreazd, date anamnestice de sifilis pozitiv (depistat) la un
screening serologic obiqnuit, care s-a finalizat cu efectuarea tratamentului de cdtre mam6. ins6, in
cazurile cdnd infec{ia s-a depistat in timpul sarcinii, maitdrziudupd efectuarea testelor serologice sau
in cazurile c0nd nu s-au efectuat teste serologice, se pot depista semne clinice la nou-ndscut cu particularitdli comune:

o Hepatosplenomegalie
o Rach
o RDIU
o lipdt mazonat
o Periostitd

Serologia:
1. Screening test (non-speciftc):
_ VDRL

2.

RPR (reagine plasmatice rapide)


Teste specifice:

TPPA (particule de Treponema pallidum aglvtinate)


FTA (absorb{ie treponemald fluorescentd) care poate fi pentru IgM 9i IgG.
La interpretarea reanltatelor serologice se va lua in considerafie faptul cI reaginele 9i IgG trec
placenta qi titrul va fi egal titrului matern gi ci el scade treptatin c6teva luni in lipsa infec,tiei neonatale.
IgM sericd pozitivS,ne confirmd sifilisul congenital, insl lgM negativ nu exclude aceasta (sensibilitate 70%).
Se va atrage atenlie cd uneori RPR titru poate fi foarte mic (l:1), gi sunt date de anamnezd de
sifilis. La fel, pot fi artefacte pozitive la femeile din regiunile Americii de Sud gi Sud-Estul Asiei 9i la

i
I

i
t
I

I
I

i
I
I
I
I
I

I
I

femeile care au anticorpi autoimuni (lupus in sarcind).


Investigafii: Se va efectua VDRL la sugar (TPHA), RPR titru qi IgM, rezultatul e gatadupd 10-14
zile, ins[ m[surile se vor lua mult mai precoce. Nu se vor efectua investigalii din sdngele ombilical,
deoarece pot fi greqeli din cauza contaminIrii materne.

FBC
w LFTS

RadiagroaJiu oaselor lungi


Cercetdrile hebuie s5 includl puncfia lombard cu indexul celulelor qi VDRL. Dacd sunt date negatit e de VDRL dupd 6 luni, la nou-ndscufi se va diagnostica din nou afecliunea 9i se va reinstitui
tratamentul.

ti

t
I

I
I
I

I
I

b
l

192

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM

$i C

ffi)
L:n

t-"J

{*1nwin penicilind

50.000 U, /kg/zi timp de I0 zile


mgftg/zi timp de I0 zite
rdmptomatici cu investigalii negative (in
serologiei) se va lua decizia numai dup6
lfara
hg:iei mateme gi a sugarului. El sevaadministra
gi lncaiul.ananu suntdate documentate
ri*ilrul complet matgrq daci serologia efectuatii
mamei nu aratii o descregte re de 4ori in
r'srr descregterea la 0) de la stabilirea diagnosticului
p6n6la tratament, sau in cazul unui
n'u in timpul sarcinii (cu eritromicina). ldeal este cind sunt date
recente despre serologia
r.n4a ru4
lua decizii
uEurzu ulterioare
urrgnoare corespunzatoare
corespunzdtoare gi
$i efectuarea investigafiilornecesare.
investisatiilnr nenn.co,o
raramentului de alternativr in cazul sifilisului
congenital asimptomatic administrarea
umioe de benzantin penicilini (retarpen)
a demonstrat-eficienfa acestuia c6nd pacientul
nu
rd a efectua tratamentde l0 zile. Aceasta nu se referE
ins6 qi la neurosifilis.

* s:rrtr'o,Iin penicilind

rill$,

100

Pdedocumentatdescre$tereatitruluigideefecfuatuntratamentcompletalsifilisului

193

ffi]
t;;J
lv

{C$DOSM $i C

GHIDUL

NATONAL DE PERINATOLOGIE

--J

Hruffi

HCIilLE NCISOCOtM|ALE

Definifie. Infecfia nosocomiaH (IN) este maladia de genezd microbiand, diagnosticul cdreia s
pune bolnavilor sau personalului medical inbaza datelor clinice gi/sau microbiologice, asociate cr
spitalizarea sau activitatea personalului in institufiile medicale.
IN apare, de obicei, la nou-nlscut in urma unei expuneri la procedee invazive (sala de nagtere'
REA gi TI) in cazul absenfei ei la nagtere gi pe parcursul a cel pu,tin 48 ore de la nagtere. Ea este definid
prin instalarea semnelor clinice gi/sau biologice gi/sau radiologice dup6 circa 48 ore dupd spitalizare
pentru o patologie determinatd.
Incidenfa: depinde de greutatea la nagtere gi tipul secfiei unde nou-ndscutul este internat dupi
nagtere: la copiii cu greutate normald la nagtere ea constituie < lo/o; in sec{iile REA TI neonatali
oscileazd intre l,4o/o - 56%.
Mortalitatea este in jw de33Vo Sivanazdin funcfie de greutatea copilului: la nou-ndscufii < 1000
g atinge l8-45o ,la nou-ndscufii cu greutatea > 2000 g,2-l2Yo.
Factorii de risc: procedeele invazive (cateteizarea venoasd, alimentalia parenterald, ventilatia
mecanic[ (risc cumulativ IYo fiecare zi), intervenlii chirurgicale); durata expoziliei la catetere
intravasculare; greutatea mic[ la nagtere; prematuritatea, sarcina multipld; asfixia perinatald;reanimarea
nou-ndscutului; hipotermia; suprasolicitarea serviciului de nou-nds cugi'fgiena nesatisfbc[toare a
personalului medical (spdlarea insuficientii pe mdini inainte de interven{ii)y
Tipuri de contaminare:
1. Endogenio prin tulburarea ecosistemului microbiano in urma unei antibioterapii sau unei
staze intestinale, diarei sau enterocoHte ulceronecrotuante. Semnele clinice precoce mirfurisesc
dismicrobism gi preced semnele de septicemie: cregterea reziduului gastric, sugere rea a biberonului.
distensie abdominald.

Tratamentul:
- antibiotice de start: CrG+aminoglicozide
- restric{ia indica{iilor qi reducerea duratei de utilizare a antibioticelor, mai ales in suspecfie la
infeclie neconfirmatd prin examen bacteriologic
- a fost menfionat interesul cdtre eritromicind in reducerea dismicrobismului.
- intreruperea alimentaliei sau aspirafia digestivd ?n caz de stazd intestinali.
- nu se va administra nici un antibiotic in caz de diaree neinvazivi.
2. Contaminare exogeni:
- prin intermediul mdinilor.
- factorii de risc sunt cateterul central, sonda, perfuziile de lipide, prematuritatea.
- antreneazd o colonizare simpld sau o infeclie generalizatLsaulocalizatL(mai des pulmonarl).
Formele cele mai frecvente sunt: septicemia gi pneumonia. Meningitele nosocomiale sunt rare,
se caracterizeazdprin semne clinice atipice qi un prognostic nefavorabil.
SEPTICEMIA NOSOCOMIALA - diagnosticul se bazeazdpe criterii bine definite:
i) o hemocultur[ pozitivd cu un agent patogen care este de asemeneaizolat din materialul diagnostic sau de tratament sau
2)2hemoculturi pozitive cu agenfi care contamineazd,pielea asociate cu semne clinice de infectie
sau

3) o hemoculturd pozitivd la nou-ndscutul cu cateter venos central sau


4) identificarea agentului considerat nosocomial gi depistat gi la alli copii in acelagi serviciu, cu
care a coniactat personalul medical in primele 2 zile de viaf6.

194

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

ffi]
u:i*...1
tty

;i'nico-paraclinice: apnee, bradicardie ltahicardiq' instabilitate termic[, intoleranJ5 alimenus:e <5000/mm3, trombocitopenie < 50.000/rnm3, raportul forme imafure la mature ) 0,2,
",:[ mEcrir"6 > 20ll mg gi hemoculfura.
gennenii izolafipredomin5: a) flora G+: Stafilococii coagulazo-negatli(Epidermidis (42%),
-ut. -lureus, Wridans), urmatd de b) flora G - (E Coli, Klebsiella) Si apoi de c) Candida.
*mDtoPATIA
NOSOCOMIALA Q5% in secfiile nou-ndscufi, la pacienfii ventilafi > 20 ori
.u, sreventilafi). Criteriile uzuale clinice, biologice gi radiologice sunturmdtoarele: hipertermie
iuwgii traheobrongice purulente, hiperleucocitoz6 sau leucopenie, infiltrate pulmonare recente
m'dere rapid[ pe cligeul radiologic. SAU: diagnostic radiologic * una din caracteristicile
, identificarea microorganismului izolat sau prezenla semnelor clinice.
fr".. @mr**icul etiologic se stabilegte prin aspirafie endotraheald gi identifi careagermenului patogen
aspirafului.
!E Crnfirmarea bacteriologictr este indispensabili pentru stabilirea diagnosticului gi
schemei terapeutice.
de prevenire: respectarea igienei personale; spdlarea minugioasd a mdinilor tnainte gi
frp,rfuerea copilului (reduce incidenla IN cu 60%); utilizarea tehnicilor aseptice in procedurile
lr@Mi,e- utilizarea numai a echipamentului sterilizat gi resterilizarea lui dupd folosire, aflarea impreund
. ;i copilului; sterilizarea corectd a instrumentarului; minimalizarea procedeelor invaziv e, izomg'irlor infectafi in oddi separate, alEptare la sdn sau utilizarea cdnilelor sau lingurigelor.
lrrnrmentul depinde de evolulia epidemiologicd, profilul bacteriologic al serviciului, aparilia
luf,tl@.l'Fr multirezistente gi folosirea antibioticelornoi. Fluorochinolonele sunt considerate antibiotice
&1lffisi.e.

b.

ffirtt
hde
lib

Antibioticotenapia in infec{ia nosocomiati


{rl

g
3"
*j
|lr

l).

ilrr

,srafi l. coagulazo-negativi

Vancomiclnd 30-40 mglkg + aminoglipdZide:


Gentamicind 5-T rng/kg /24 ore
!__ _-,

Kebsiella

Ceftriaxon 50 mg/kg sau


Cefatoxim 80-100 mg lkg + aminoglieozide:
Gentamicind 5-7 mg/kg 124 ore

Pseudomonas
Enterobacter cloace +

Kebsiela cefalosporino-rezistenti

(r-

8.

1OCI

mg/kg + aminoglicozide:

Gentamlcini 5-7 mg/kg f24 ore


lrnipinem 60-80 mg/kg + arninoglicozide:
Gentarnlcind 5-T rnglkglz4 ore

i Aspergilus

Amfotericini B 0,5 mg/kg + flucytozine 100 mg/kg

Candida

Amfotericind B 0,5 mg/kg + flucytozine 100 mg/kg

rg'
.rtt

Ceftazldim

sau flucon azol i/v sau per os 4-B mg/kg

Anaerobi

Metronidazol 15 -22 mg/kg


Ornidazol 'l 5-22 mglkg

Listeria

Ampicilina 200 mg/kg + arninoglicozide:


Gentamicind 5-7 mg/kg/24 ore

ie

J5

6{
|
I

GHTDUL

Ic$DoSM si c

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

-..1
c')

BIBLloGRAFIE

l. Stratulat P. Ghid de neonatologie 1998. 302 pag.


i-':
2. Lupea lulian. Nleonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1994, p. 573.
I.
Pathogenesis
of
and
resistance
neonat4l
to,
bacterial infection. Semin
L.J.,
Gross
3. Hill II.R., Sapiro
(Suppl
14
Perinatol 1990;
I Il' i
p"ai"ttit
ed;.
Paris:
d'urgence
Flammarion,
1993,
n.
4. Huault G., Laurune
14"
5. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-ndscufilor. Sanct.Petersburg, 1993.
6. Remigton J.S., Klein J.O. lnfectious diseases of the fetus and newbom infant. Philadelphia: WB Saunders,
.i{

I
i
I
I

i
i

1).

lee5.

"#

7. Roberton N.RC. A mpnual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London. (1993).

8. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newbom infants, 1976.


9. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.

Kannrau M..{. Heonatonorrax. Mocrsa. ,, Meguqfina" 1998. 640 c.


I L lllafialon H.II. HeosaroJrorrr. Torrr I-II, 1997. CaHrt-flerec6ypr, ,,Cflequamnas turepatypa".
10. Iorue.nira T.JI.,

196

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM

$i c

r-i\

Kd
\-il
|

'"rl

TII VIRAI.E
J

'i.i

hih. Sunt infec{iile cavzate de virugi, care in primul trimestru provoacd embriopatii ce duc la
:nn. iar in trimestrele 2 gi 3 de sarcind pot provoca fetopatii de expresie variabilS de la
rs:mptomatici la consecinle tardive in cazul formelor severe care inrdutI{esc pronosticul

ll|ilFqnpn5

" -

Inl-i :rovocat de virusul Herpes simplex. Existi doud tipuri (IVH-I si IVH-2), deosebindu-se

Inrryr iH-l
I

. il{-l

cunoscut sub forma de Herpes labialis ce are sernne de stomatitd aftoasa gi cheratitd.
se transmite de obicei pe cale sexualI cu localizare pe organele genitale externe

herpeticd, in formd de vezicule dureroase).


SrD clinice principale:
Scpticemicl care debuteazi in prima siptimini de viaftr:
u:uriri de alimenta{ie; febr6, vome, convulsii; afectarea cardiovasculard; sindrom hemoragic;
mmnalucE .r evolulie rapidd pdnd la deces in 80-90% din cazuri
r imeningoencef,atrite (50%)
:':nrulsii gi tulburari de comportament; schimbdri patologice bitemporale la EEC precoce;
::rubcitar6 * cregterea moderatd a proteinei in LCR; antreneazd,sechele grave
Diagnostic:
\aloarea ** - detectarea herpesului la mami
ietectare prin studiul frotiului, imunoflorescenlE ori inslmdnfarea confinutului din vezicule;
*H'*r{ilJ.'FJ, este pufin util6 in urgente
Fr,mfilaxia 9i terapia
-l,nr --,r: de IVH primard (cdnd este un risc major pentrufit) la mame:
Tatament cu aciclovir
na$terea prin operalie cezananl, cu 4-6 sdptiimAni mai deweme de termenul de gesta,tie prevdzut.
.\ ca= de IVH recidivantd la mame:
operafia cezaiand(timp de 4-6 ore dupd ruperea pungii fetale).
:ste obligatorie la gravidele cu herpes genital (col uterin, vagin) in momentul travaliului.
.A.ciclovir inal2-Iea si al3-lea trimestru
presupune cdterapiacu aciclovir la 36 saptamdni de gesta,tie scade simptomatologia gi frecven{a
recidivante ale herpesului genital la gravide gi duce la o sc[dere a gperafiilor cezariene.
T.rapia nou-nascufilor cu aciclovir cite l0mg\kg, peste fiecare S or[ti4p de 10 zile.

Irt{tllflrwm*ria=rta

I
i
f
I

i
I

[
i

tI

fl

I
I
t
I
I
J
]
J
J

l'
' ,*
"
-

- ffinr;;i";';;il
'.

r
*
s;ilor

I
I

cIToMEGALovTRUS

I
i

rgentul cauzal

- Cytomegalovirus hominis, familia Herpesviride, genul Cytomegalovirus. Cea


rdspdndit[ este tulpina Davis, care provoaci infeclie latentl de lungd duratS. Genomul este
-sllrezentat de ADN.
r Este infec,tia virali cea mai frecventi: 015-21706.
o Clinic:
o forme generalizate:
- o ratii de 10-15% la nou-niscufii contaminafi, des hipotrofici sau prematuri; se observi
mai ales inainte de27 siptimf,ni

rii

197

6]

GHTDUL
XC$DOSM $i C

t;l

NAIONTAL DE PERINATOLOGIE

I -..
i
I
-eJ

tablou sever cu icter, hepatosplenomegalie, detresi respiratorie, tulburiiri neurologb


(rnicrocefalie), calcificiri periventriculare, corioretinite, proteinorahie ridicattr. Evolueazii pid
la deces sau sechele neurologice ori senzoriale.

Forme pufin simptomatice de tipul hepatitei, purpuri fombocitopenic6, afectare neuro-senzoriaE


cu manifestare uneori tardivd: sechele (surditate, hidrocefalie, microcefalie, retard mintal).

o Diagnostic:

antenatal: anomalii fetale la ecografie prin detectarea virusului in

LA

sau

in sdngele fetal sro

IgM la fbt; postnatal: CMV din urind sau nazofaringe (anticorpi mo.rocloriafi sau PCR)
e Tratamentul ganciclovir sau cimeva nz 7 ,5 mdkg 2 orr/zi 14 zile, apoi doza de intrefinere
mg/kg 3 ori pe sdptdm6nd timp de 2-3 luni-

IIEPATITA

o Risc pentru nou-niscut


constant, dacd mama are antigene HBs $i Hbe+ in al 3Jea trimestru de sarcinl dac[ ea esrc
purtdtoare cronicd de antigen HBs in absenla prevenfiei.
Mai mic dacd mama este purtdtoare cronicd 9i nu are antigen Hbe.
Profilul mamei Ag negativ gi anticorpii antiHbs protejeazd nou-n6scutul

Contaminareaeste Perinatald.
Consecinfele transmisiei de la mami la copil:
afecfiuni intraparante cu antigenemie tranzitorie
hepatitd obignuit[, nu gravd
hepatitd cronic6, rar cu citozd
tratament preventivo dacl mama este purtitoare de antigen HBs:
imunoglobuline specifice in primele 48 ore: 0,25-0,5 ml/kg
vaccin antihepatitd B: I ml reinnoit la 1,2 9i 12 luni.
Se evitd |a nou-nlscut ca el sd devind purtdtor cronic cu incertitudine pe termen lung
Importanfa vaccindrii persoanelor de risc, personalului medical gi paramedical.

ALTE INFECTII VIRALE


1) Rubeola:
Etiologia
Virusul rubeolei face parte din familia Togaviridae, genul Rudivirus. Genomul format din ARN
Calea de trasmitere - aerogend
Pertoad.a de incubare - 2-3 sdptdmini
La 7 -8 zide boal6 - viremie
Profilaxia prin folosirea vaccinului R.O.R vax la vdrsta de 12 luni gi intre 3 gi 6 ani, 9i revaccinare
la 11 ani la fete
incazcontrar, risc de embriofetopatie: hipotrofie, cataracttl, surditate, cardiopatie qi microcefalie
Problema intreruperii medicale a sarcinii incaz de titru crescut de anticorpi.
2) Virus
Fetopatie cu afectarea tegUmentelor gi, rar, hipoplazia unui membrb:Daci varicela la maml a apirut cu 3 zile pflni la naqtere sau 2 zile dupii naqtere, noun6scutul este expus la o variceld gravdpeste 10-21 zile cu leziuni cutanate++ gi afectare pulmonard
se.rerl in lipsa tratamentului cu aciclovir, cdci mama nu a putut transmite anticorpii protectori.
Se foloseste aciclovir (30 mg\kg in trei prize timp de 10 zile).

varicela-zona:

198

COMPARTIMENTUL NEONATAL
ICSDOSM $i c

6]
L:n
|

819
rrry'trii, anasarci gi

ru

peritonitf; meconiall

S oreion: nu sunt grave.

BIBLIOGRAFIE

f5r'

C
L T,
r' Demmler G.J. Cvtomesalovirus
Cytomegalovirus

infecfion
infection in rhp
the pregrrant mother, fetus and newbom infant

{oL., 1997, 24, 15l-160


H r .' Abernathy M.P. cytomegalovirus infection. semin.
In perinatol., lggg,22, 4,2260-266
f.A.,
Muxaftros A.B. ornonorzx r ,ro*urur.Jrr{ BhrcoKoro prrcKa
1I.."_.'- """cbrrrHa
unouqupoBailun rrroAa. Ile4uarpur 199i, 3: 94-99.
y'Uru+p9lHoro
TJI, Kannrarrr M.A. Heonaronorus. MocKsa. ,, M.A"rI""u,,. 199g. 640 c.
H.rr. HeonaroJrorlrfl. Torr,r I-II, 1997. ,,cauxr-flerec6ypr,,,
,,cnegvarb'a, Jrrrreparypa,,.
$ fr,ru+"nnr A.B.r lllada.non H.II. Bnyrpulnpo6nue nx6exqrui.tu"ro"u r{
!

M-

Ar.rarnocrtrra). Apx nar.

1:14-30.

o:f B'H', Mauyxnn LI.E., Kysrunn B.H.


ff
/,l@lexocrn H rrnoAa. Aryur. urv,. 1997;6:
F
fu

I{nrorr,rerarroBr.rpycxaa uuQerqr{r B naroJrornr

16-17.

{epnuenno }I.H. Buyrpuyrpo6nrre unQexquu: xJraMr,rAno3,


rEsr{eriLfHr. poc. BcrH. nep}rHaroJroMn u rreAr.rarpnu. lggg; 3:7-13.

-If:

C
199

Mr{Korrrra3Mo3, repnec,

'r>l

k]
r:l

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONA!- DE PERTNATOLOGIE

|l:)-..1

TNFHCIil LOCALTZATE

I
I

I
I
!

ll

Definifie. Patologie infecfioasd cauzat6, de afectarea unui organ sau sistem de organe de c6tre uo
agent patogen sau condilionat patogen.
1. Meningita bacteriani
o Epidemiologie:
- frecven{a- 0,2%o din nou-n6scu,tii vii
- meningite precoce in prima sdptilmdn[ de vialI care complica o infecfie sistemicl
- meningite tardive, ele sunt in aga caz izolate
o Bacteriologie:
- forme precoce: SGB tip III
- forme tardive: E.Coli dintre care 50-757o sunt purtitori de antigen Kl gi Listeria
o Thblou clinic: semne clasice
o Diagnostic de laborator: LCR +++
- Albumina mai mare de 1,30 gll

Glicorahie
Citozd,superioard
Examen direct gi colorare Gram
Detectarea antigenelor solubile: sGB, E.coli, Haemophilus B gi pneumococ
insdm6nlaresistematic[
Hemoculturd pozitivdin 50yo din cazuri
e Pronostic:
Mortalitatea in funcfie de precocitateatratamentului: 30%
Complicalii iniliale:
E Abcese cerebrale (20%)
E Ventriculita evocatd inbaza persistenlei germenilor in LCR gi/ori hipoglicorahie. Ecografia
fansfontanelar5" tomodensimetria (TDM) confirmi gi denotii aceste patologii: empiem,
scurgere subdurala.
E Accidente vasculare cerebrale: stare de rdu convulsiv
sechele neurologiceo senzoriale, intelectuale gi epileptice
Tfatament: asociazilun cefalosporin de generafia a 3-a injectabil gi un aminozid
Ceftriaxon 50 mglkg sau Cefatoxim 80-100 mg/kg + Aminozide _ Gentamicindi-l mgkg/24
ore
2) Infecfii urinare
Prevalen[d: l% nou-n[scufi la termen,3Tolaprematuri
Rata bdielei:fete - 9:1
Simptomatologie:
o Intrauterin: descoperirea la ecografie a unei distensii a cdilor urinare face suspectd o uropatie
care va fi exploratd in prima lun6.
o Semne relevatoare la a Il-a-a2l-a zi dupd nagtere:
anorexie,
o cre$tere rea in greutate,
o tulbur[ri digestive,
o febr5,
o persisten{a unui icter colestatic
o Diagnostic confirmat prin examen citobacteriologic al urinei; efecfuarea anal izei cuo respectare
riguroasd a asepticii (puncfie subpubiand) pentru a elimina o bacteriurie falsd. Se vorbegte
de o infeclie
urinard daci lcucocituria este de l0alml gi un singur germen de 106/ml

30/mm3

200

a-

COMPARTIIVIENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr)
rbn
I -..
l.J

r tierm,eni in cauzi:
- 0,"r,-,q'liii n 90% din cazuri
- k,r:":.lc gi stafilococ
- : n:*:rrle nosocomiale: E.Coli, enterobacterii
f

riur

:r:r;- ;rplordri deoarece o uropatie


i*; _r:i-:i renal[

asociatr se observi in30% cazuri

- .;.:;:atie retrogradi RW (reflux vezico-ureteral) de gradele I-IV


- *:'J:i-ta IV se va face dacd se suspectl o stenozi la joncfiunea pielo-ureteral[
i',':"i: lr3fia la DMSA va permite detectarea cicatricelor renale (valoare pronostici)
1ism-menrul:
i'! ltarea cicatricelor dupi pielonefrit6 din cauza defectului de cregtere a rinichiului gi
irrrrlrll,,'il lm r'y"l. ::s uti c ienf ei renale gi/sau hipertensiunii arteriale.
*.
-::.za antibiotice in concenffa,tie puternic[ intraparenchimatoasd: CQ injectabile + aminozide
illUmmi or 4 zile. apoi CG. singur in urmitoarele 6 zile, Ceftriaxona 50 mg/kg sau cefatoxima 80iltflllfllllrt nu{,hg - aminozide (gentamicini 5-7 mglkgl24 ore)
.i :32 de uropatie, a menfine urina sterili cu ajutorul unui antiseptic urinar secvenfial pdn[ la
;lurnri:lnrr .- :-rurgicald (cefaclor, trimetoptim-sulfametaxazol)
I; imrfecfii osteoarticulare:
:ecundare de diseminare hematogeni de la o poarti de intrare cutanati, ombilical sau
ililIlillilillli:-"[: :aleter
Uectare inifiali la nivelul metafizelor - extensiune spre epifize cu distrucfia cartilajului
uuuL w:iruri gi artriti septicd de contact in majoritatea cazurilor.
$ectarea femurului este cea mai redutabill
lurgnosticul trebuie evocat in toate cazurile de pierdere a funcfiei membrului * semne

- r

'

"

iru

';n::.'rii

locale.

(crrgrafia relev6 o ingrogare a p[rfilor moi gilsau o legdtur[ a spafiului articular care impune
-l-: *t : rticulard.
'i:a diagnosticul este tardiv, imaginea radiologicd aratd"o ingrogare periostal[, o distrucfie cortical[
r- ^'*,'3. 'tdfi epifizare
+'ermeni: Stffilococus aureus, unii streptococi, Proteus saa Enterobacterii Salmonela
lf ratamentul: Vancomicini + aminozide
\.ancomicini 30-40 mg/kg * aminozide (gentamicini 5-7 mglkgl24 ore); durata tratamentului
'
--:'::ital: I 5 -21 zile,
4 r Infec{ii digestive:
tt Diarei virale:
legate cu rotavirus**, la fel gi de adenovirus, astivurus sau parvovirus
comunitare prin epidemii iarn6-var[ sau nosocomiald
diaree dobdnditd ftr6 mucus sau sdnge, uneori cu vome
detectarea virusului (adenovirus gi rotavirus) prin tehnici enzimologice de imunofluoresj=interes
::
epidemiologic.
Rehidratare cu solu,tii de rehidratare (ORS), cu continuarea aldptdrii la sdn, la fiecare 3 ore qi in
.,:-:l alimentdrii cu formule de lapte reintroducerea lor rapidd (sau introducerea formulelor de lapte
';i proteinele laptelui de vac6).
b) Diarei toxice:

rare
3 germeni incauzd: Colibacilii enteropatogeni, Salmonele Si $ighele
al,ti germeni posibili : C ampyl ob acter fo etus gi Yersinia enterocolitica

201

6)
t;n
-."
|

.")

GHIDUL

XC$BOSH{ $i C

ruNlONAL DE PERINATOLOGIE

diarei eu febrfi upoar6 eu risc de deshidratare+++


tratament: nehidrataa"c eu $olutii oRS.
c) ffiiwre| &sawwffdps""
scauffi sasigrlinolent ryi cu mucuse febr6 mare
dismicrobism microbian intestinal ++, de unde riscul de
septicemie crescut la prematuri.
Acest risc justificd o antibioterapie cu ceftriaxonii 50 mg/kg
parenteral. Eritromicina se administteazd in infec{iile cu Carnpilobacter gi Yersinia.
Eritromicin[ sauiosamicin6 in dozd 51mglkg zi
timp de 10-14 zile
d) Enterocolite ulcero-necrolante :
origine infecfioasd rarl (rotavirus, coronavirus).
frecvent, consecinfe ale unei patologii ischemice intestinale
asociatd unei staze gi unei eliberad
de gaz de flora microbiand anaerobi, vizualizarea
cdreiaeste caracteristicd dar tranzitorie.
O bacteriernie existi in Il3 cazuri secundare unui dismicrobism
local.
Semne prevestitoare: vome, cregterea reziduului gastric
ai, la radiografia abdomenului pe golsemne de ileus: un aspect fix de imagini intestinale pe
clgeele zuccesive; J diur.. sanguinolent6 esre
mai tardivd, cu pneumatozd intestinalI.
Lao etapd mai avansatS, pot surveni semne clinice gi radiologice
de peritonit6.
Tratamentul se incepe o dati cu suspecfia clinici (vezi protocolul
Enterocolita ulcero-necroticl r.

Aurtf,b{otf,coterapia in functie de focar


$mfeeg$a pFefi$fi
$esu*usr6Hon

$mffee$$e

gH

ffiE#fr

oswas&

ffiemEmgfita

flmfee$fi8"

dEgestiwe

fimf" tgr$dtffire

ffiffiru

Oxacilina sau Cloxacilina 50-100 mg/kg


Amoxacilind 200-g0o mg/kg sau ceftriaxon s0-70 mg/kg
r", c"f"to"im 100-200
mg/kg sau Vancomicind 40 mg/kg + Netilamicina 6_Z"milkglNilromicina,
. ' -s. ' -e
\r "'r I
Amicacinil5-20mg/kg/zi, Tobramicind 3-5 mgkglzi)
Ceftriaxon ZO
mg/kg + Metronidazoro0 mg/kg +omidazoroo mg/ki
Ceftriaxon.5O
+ Metronidazol40 mg/kg +sau Ornidazol+6 mg/kg

*"nnfinoiii"

Ceftriaxon SO_t
+ Amicacin 15 mg/kg sau lmipinem 60 mgftg

veziprotocolrt

Ent".

BIBLIOGRAFIE
I ' Froncoual Christine et aI. Pediatrie en
Maternite" (Medecine Sciences, paris, 19g9, 622 paj.
,,
2' DuffP., Blanco D.J. perinatal infectious disease. Semin perinatol-

3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 199g. 302 pag.


4. Lupea lulian. Neonatologie. Editura nacia. ciuj--Nap

5'

Hill rI'R', sapiro r-J.,

Gross

1993; 17 (No. 6).

oca, r994,p. sz:.

I. Pathogenesis of, and resistance to, n$n"rut

bacterial infection. semin


Perinatol 1990; t4(Suppl l).
6. rruault G., Laurune B. pediatrie d'urgence (4" ed). paris:
Flammarion, 1993.
7' Ivancovscaia T.E., Leonova L.v. Anatomia patologictr a
bolilor fdtului gi nou-niscutului,

M.,

8' Marcova I.v., $abalov N.P. Farmacologia clinicr inou-nascu1ilot,


iun.rp.tersburg, 1993.
9' Remigton J'S', Klein J.o. Infectious diseases of the fetus and
philadelphia:
newborn infant.

1995.

10' Pieharde Behrnan M.D., victor c. vaughan, Nelson


Text Book of pediadrics, 19g3.
l1' Roberton N,R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed
Ed. Edward Arnold

202

19g9.

wB saunders,

and London.

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM

Fcr

l&rrur

$i C

6]
L:n
t-.J

-\-R-C. (Ed') (1992). Textbook of Neonatology,ZedEd. churchill Livingstone,


Edinburgh and
&Korones, M.D. High-risk newborn infants 1976.
,
Sewborn infections. Semin Perinatol 1985; 9 (No. l).

ru tr,E-

t*. Strrn L. Medicine neonatale. paris: Massotr, l gg4.


r II.H. Xnarr'ruaufina.r uns-exqur y HoBopoxAe'Hhrx.
Heguarput 1997,3:77-g0.

J'8., caucrrruxa r.A., Mnxaftlon A.B. orrorornfl a [oKa3areJrr.r B'rcoKoro


zxouq'rpoBaHr,rfl nnoAa.

pvcKa

fle4uarpur 1997 , 3: g4_gg.


il,
T-r.; KaHnrau M.A. Heonaroaor's. MocKsa. . tul"anun ioli . tggs.
a+o
H'Ir' HeonaroJlorttt. Tou I-II, 1997. ,,Cantcr-flerec6ypr ",
".
!il Eo
,,Cne4narbHar Jrr{repa rypa,,.
H.rr.
Bnyrpr'ryrpo6true
unQexqr.ru
(uacror
an Ar4arHocr6rca). Apx nar.
*:
$D t=}ffiA'B',Irla6aron
JW: " 1t30.
fi ruL cril3 B'H', Manyxun lr.E., Ky*nrn' B.H. IlrrorvreraJroBlrpycrar unQexqr,rf, B naroJrornfi
firorerren,f,crn H DroAa. Axyu. nru. 1997;6: 16-17.
1e'rpuq-:po6noro
- [lhun

Bnyrpr.ryrpo6sne nHQerquu: xrraMr{A}ro3, Mr,rKorrrra3Mo3, reprec,


vrre*varpuu. l99g; 3:7_13.
tr
''ep'HaroJrornu
l&:' _
@ Trycn T'r', oe4opona M.8.,
Txaqesa ll.rr., oeporona A.B. flarorenel,
Ar{argocrr{Ka r,r rerreHue
ry:;qrpo6Hofi unSexqun. Becrn. poc. accoq. aKyrrr_rr{H. 1994; l:g5_91.
J*i tlempoaa M'B'' cepon B.H., crpuxanor A.H., Tapeena T.r. Buyrpzyrpo6uue
znSerqnu. Becrn.

k:*^T"!T*Iot.H.
ra::iriranu_fl. Poc. BcrH.

P:c accoq. aKyrrr-rr{H. 1997;2.

203

6)
u:l

IC$DosM

$i

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

| - ". I
Ie)

NTE

ROCOLITA

I.!

LC E RO-N EC ROTICA

Defini{ie. Maladie a nou-nlscutului, mai ales a prematururlui, cnacteizatLprin necroza mai mult
sau mai pufin rispdnditl a ffactului gastrointestinal inso{iti adesea de septicemie gi manifest5ri sistemice
severe ce pot duce la deces.
EUN la nou-n[scufi - o maladie polietiologicd indusd de stres, condifionat[ de ischemia peretelui
intestinal imatur qi afectarea mucoasei. Frecvenfa maladiei e de 2o/o la nou-n[scufi, dintre cue 80o/o
alcdtuiesc prematurii.

Factorii de risc:
Generali

prematuritatea

Insultul hipoxico-ischemic

o asfixia - duce la redistribuirea sdngelui (spre inimd gi creier) cu mic$orarea

sdnge a intestinului gi

aprovizionlrii cu

rinichilor (reflexul de,,cufundare")

o SDR
o exsanguinotransfuzie
o gocul
o cardiopatie gi angiopatie cianogend/duct arterial deschis
o hipotermie
o tromboembolia gi spasmul vascular, condi{ionat6 de cateterizarea
o policitemie, anemie, tromboz6

venei ombilicale

Gastrointestinali
o anomalii congenitale ale tubului digestiv

diaree cronicd

Alimentari

o amestec lactat

formuld de lapte hipertonicd


cantitatea de lapte prea mare gi administrarea prea deweme
gavaj nazo-jejunal
Infecfioqi
o colonizarea cu bacterii enteropatogene
Procesul infecfios gi enterocolita'
Bacteriemia este asociatl cu enterocolita necrotizantl, de la 11 la 37o/o cazt:r:', existd uneori canrfl
epidemice de EUN asociate cu divergi agenli patogeni: K.Pneumoniae, E. Coli, Klostridium, Staf.
coagulazo-negativ, Rotavirus. Coronavirus. Suprapopularea localului sporegte riscul epidemiei.
Etiologia
I . Dezvolatrea EUN implic6 multipli factori gi un intestin stesat cu mecanisme de protec{ie imature.
2. Originea maladiei r[mdne incd necunoscutd
Tabloul clinic apare la a 3-10-a zi devia[d.

SEMNE CLINICE
Gastrointestinale
s
&

v0lne
mdrirea reziduului gastric (* con{inut biliar)
balonare abdominalE
siingc ?n scaun micro/macroscopic

204

o diaree sau diminuareanasaiului


pasaJ

intestinal

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM

.
.

Evolufie

Rapida
I copil la termen sau prematur
o agravare fulger6toare
I decompensarerespiratorie (apnee)
r $oclac idozd
r distensie abdominalA marcat6
o hemoculfura +

,u

t-J

o instabilitate termicd
o hipotensiune, goc

:e

Ii

tr]
L*n

Sistemice

letargie
apnee, sDR

Ir

$i C

Latentd

o de obicei la copii prematuri


o evolufia in l-Z zile
o intoleranf6 ahmentard
o scaun modificat(mai mult sau mai pufin)
o distensie abdominal6 intermitent[
o scaun - hemoragie oculta

Radiologic
semne
dilatarea anselor intestinale
o ansa izolatd dilatatlin mod persistent
o ingro$area peretelui intestinal
o rectul lipsit de aer
o absenla general[ de aer (anse=lichid)
o niveluri de lichid in ansele intestinale
lichid peritoneal
Semne specifice
o pneumatoziintestinall
bule de gazin peretele intestinal submucos
(aspect gelatinos sau chistic radiologic
hansparent)
acumularea de gaze (,,gina ciii ferate')
sau curbi ti-niara de-a lungul ansei
intestinale
gaz in vena port6
pneumoperitoniti

nonspecifice

.
.

- ;:ilii"J#ffin:'ilH:ffili:,t'#1ui

(examenur radiorogic se va face


inpozilie raterara)

semnul de contrast dublu intestinal cu


aer
aerin scrot

'

nu semnificr intotdeauna
o.rar.i"",tolTH;;fl1h, fi secundari unei maladii pulmonare
in spaliul exhapulmonar)
o perforare nu duce intotdeauna la pneumoperitoniti
o descoperirea unei pneumoperitoniL.h
;;matur fdrr simptomatologie imporrant'
"ociati poate fi semnul unei perforalii digestiu. ,poniun., uneori in asociere
cu adminis trarca
:dometacinei sau dexametazonei
o prognostic bun dup[ intervenfie chirurgicald
>evere cu scurgerea aerului

*;;r;

Pot preceda semnele radiologice


o gaz in vena port6 (s. $ampaniei)
gaz intramural (pneumatoza intestinalfl)
ingrog area anselor intestinale

USG

o
o

-)
205

GHTDUL

6)
t-"J

IC$DosM

$i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

o lichid peritoneal
o hiperecogenitate in jurul vezicii biliare

la nivelul arterelor
Examenul Doppler al fluxului sanguin lienal in debutul EUN: cregterea rezistenlei
peritoneale gi mezenterice superioare

CLASIFICAREA DUPA BELL


Gradul I-A
semne gastrointestinale:
o m6rirea volumului aspiratului gastric

susPecfie la EUN

o balonareaabdomenului
o sdnge ocultin scaun
semne sistemice:

o deregldri de termoreglare
o apnee gi bradicardie
examen radiologic:
o ilionul normal

Tfatamentul

o Alimenta{ie parenteral[ totald


o introducereasondeinazogastrice

.
-

Antibioticoterapie

x3 zile

Ampicilina (lb0mg/kg) sau cefazolini (cefatoximd), 50-100mg/kg + aminoglicozide

(gentamicind 5-7mgkg)
r suport respirator - oxigenoterapie in regim de PPSE +4-6cm/HrO

Grad I-B

susPec{ie ta EUN

semne gastrointestinale:

mdrirea volumului aspiratului gastric


balonareaabdomenului
sdnge macroscopic in scaun
semne sistemice:
o deregldri de termoreglare
apnee qi bradicardie
examen radiologic
ilionul normal

r
r
.

Tiatamentul

o Alimenta{ie parenterald totald


o introducerea sondei nazogastrice
o Antibioticoterapie x3 zile

Ampicilin6 (lbg mg/kg) sau cefazolind (cefatoxim[), 50-100 mg/kg

(gentamicind 5 -7mglkg)
o Suport respirator- oxigenoterapie in regim de PPSE +4-6cm/H2O

Gradul II-A
gastrointestinale :
@ mbrirea volumului aspiratutrui gastric
@ balonarea abdomenului

$emme

- EUF{ u$oarI
\-,/

206

t\

* aminoglicozide

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr]
L:n
l-'J'

o sdnge macroscopic in scaun


o absen,ta peristaltismului, durere abdominal6
semne sistemice:

o deregllri de termoreglare
o opnee gi bradicardie
examen radiologic
o sernne de ocluzie intestinal[ dinamicd,,,desen gazos,,

Tratamentul

o Alimentafie parenterali totald


o introducerea sondei nazogastrice
o antibiotice x7-10 zile

ampicilina (r0'mgrkg) sau cefatoxim, ceftazidim,


ceftriaxon, 50-r00 mg/kg + aminoglicozide
r sentamicinL 5-7mgkg)
o Suport respirator- oxigenoterapie in regim de ppSE +4_6
cm/HzO
semne gastrointestinale;

Gradd fX-B - EUN moderatn

mirirea volumului aspiratului gashic

o balonareaabdomenului
o sdnge macroscopic in scaun
o absenta peristaltismului, durere abdominall
o celulita abdominala, conglomerat in partea inferioarr

semne

sistemice:

pe
r dreapta

o deregliri de termoreglare

. apnee gi bradicardie
o acidozl,metabolicd, trombocitopenie
examen radiologic
sernne de ocluzie intestinalE dinamic[,
,,desen gazos,,
gM in vena portl asciti

Tratamentul

o Alimentafie parenterald totalE


o inhoducerea sondei nazogastrice

r
-

antibiotice x 14 zile
ampicilin' (l0Omgrkg)

sdu cefatoxim, ceftazidim. cefoiaxon,


50_100 mg/kg + aminogli cozide
gentamicin5 5 -7 mg/kg)
o Suport respirator- oxigenoterapie in regim de ppSE +
4_6 cmlH2o

Gradul
semne gastrointestinale:

III \

EUI\ severl

o mdrirea volumului aspirafului gastric


o balonareaabdomenului
o sdnge macroscopic in scaun
'o absenfa peristaltismului, durere abdominala mar catd,
celulitd abdominal[, conglomerat ?n partea inferio
arape dre apta
o peritonite gener alizatl
semne sistemice:

deregllri de termoreglare
207

r
GHIDUL

NAIONAI" DE PERINATOLOGIE

IC$DOSM $i C

.
.

apnee gibradicardie

hipotensiune, acidoz6 metabolic[/respiratorie


O SCID
o neutropenie
examen radiologic
semne de ocluzie intestinalI dinamicd, ,odesen gazos"
gvin vena Portd
o ascit6

.
.

Tfatamentul

o Alimentafie Parenterall totald


o introducereasondeinazogastrice
o Antibioticexl4 zile

+ aminoglicozide
ampicilin6 (100 mg/kg) sau cefatoxim, ceftazidim, ceftriaxon, 50-100 mg/kg
(gentamicind 5 -7 mglkg)
mdkg
Dac6.rt. prrio*:1ie, clindomicinl sau meffonidazol (15 mdkg dozdde saturafie, apoi7,5
la fiecare 8 ore sau clindomicinl- 15-40 mg/kg -in3-4 ptize)
c dezintoxicare, lichide 9i electrolili
cregterea necesit[1ilor in lichidela l50Yo
substituirea pierderilor gastrice
pierderi de Na crescute - restituirea pierderilor de Na (vezi protocolul ,,Hiponatriemia")
(vezi protocolul
bicarbonafi (dac6 exista acidozl metabolicI, dupd corecfia hipotensiunii)

,,Deregldri metabolice")
supravegherea debitului urinar (lmUkg/ora)
suport inotrop
dopamind 5-8 mcg/kg/min
o suportresPirator
intubare 9i VAP
o paracentezd
Transfuzii:
o in cazde trombocitopenie - masi trombocitar[ (trombocite mai pufin de 50000

.
-

ml/kg
i
I

t
I
I

f
I
I

I
I
I

I
t
I
I

I
I

I
t

I
I
I
I

sctp - plasm[ proaspat congelatd sau crioprecipitat 15-20 mykg


anemie - masi eritrocitari daci Ht<3So
HTN-Htb xvscxmasa kg
HtN
& in caz de hipoproteinemie - albumin[ 5% (< 40g/l) - t S/kg
Gradul III-B- EUN severf, cu perforare
sennne gestrointestinale :
@ mdrirea volumului aspiratului gastric

s
s

balon area abdomenului


s6nge macroscopic in scaun

@ absen{a peristaltismului, durere abdominald marcanta


@ celutrita abdominald, conglomerat in partea inferio arL pe dreapta

peritonitb generaltzath

sesnEre sistennice:

@ dereglbri de termorsglare

!
I

208

mm) 5-10

COMPARTIMENTUL NEONATAI"

IC$DOSM $i C

o apnee gi bradicardie
o hipotensiune, acido zd. metabolici/respiratorie
o SCID
o neutropenie

6]

L:l
tt.)-..1

examen radiologic:
sernne de ocluzie intestinald dinamic[,
,,desen gazos,,
gaz in vena portl
ascitii
pneumoperitoniti

.
.
o
.

Tratamentul

o Alimentafie parenterald, totald"


o inhoducerea sondei nazogastrice
o Antibiotice x 14 zile

ampicilina (lO0mglkg) sau cefalosporine (cefatoxim,


ceftazidim,'' ceftriaxon,
vvrur'
50-100 mg/kg)+
aminoglicozide (gentamicinI
incaz deperforafie. clindomicin6 sau metronidazol
(15 mgkgdozadesaturaf;e, apoi7,Smglkg
o dati la 8 ore sau clindomicin6 _ l5_40 mg/k1_
in 3-4 prire;
dezintoxicare, lichide gi elecholifi

r
-

5_7mglkg)

necesitllilor in lichide la 150%


substituirea pierderilor gastrice
pierderi de Na crescute restituirea pierderilor
de Na (vezi protocolul ,,Hiponatriemia,)
bicarbona[i (dacd' existd acidozd mitabolica, dup[
coreclia hipotensiunii) (vezi protocolul
. -Deregldri metabolice')
supravegherea debitului urinar (lml&g/orI)
o suport inotrop
dopamind 5-8 mcg/kg/min
Transfuzii:
o in caz de trombocitopenie - masi trombocitarS (trombocite
mai pu{in de 50000 mm3) 5-10
mVkg
o SCID - plasmd proasprt congelati sau crioprecipitat r5-20mvkg
anemie - masi eritrocitari, daci Idrt<31yo
cregterea

HTN- Htfr

HrI.{

tVSCxmasa kg

in caz de hipoproteinemie _ albuminl 5% (< 40gl)_


tglkg
suport respirator
intubare 9i VAp
tratamentchirurgical

ANALGEZIA

o morfinl sau fentanil + midazolam


o Morfini, sol' l%-lml., doza de incircare 100 mcg/kg, apoi

infuzie cu dozd de sus{inere l0


mcg/kg lotd' (12 ml/ori timp de o or5, apoi infuzia de
suElnere cu viteza de I mVor6).
Tehnica de pregdtire a solufiei de morfini: pentru
aim. unimomentand in bolus: se ia 0,lml de
morfin[ ce se dilueazd cu sol. de Nacl 0,9%p6,iela I ml, cdpatim
o sol. ce confine I mglml. pentru
infuziile de lungd duratr I ml de morfini se dilueazd cu l0
ml de sol. Nacl. Luafi I mllkg de sol.
209

GHIDUL

6l

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

l -.. .=.)I

ml/ori (20
diluat6 gi dizolva{i-o pdn6 la 50 ml in sol. glucoz[ 10% qi administrali cu viteza I
mcg/kg/or6).
o Fentanil -2mcgkg,dozade 10 mcg/kg inhibd respiralia (stop respirator)
prevenirii
Midazolam - inn zie , doza60 mcg/kg/ord (la copii < 33 sSptiim6ni gestafie, in scopul
acumullrii preparatului, dozase micgoreazd dublu dnpd24 de ore de infuzie)

Diagnosticul
Examiniri paraclinice: (la fiecare 6 - 8 ore)
o analizade sdnge generalI
- leucocitozdctrdeviere spre stdnga sau leucopenie
- trombocitoPenie < 50000 mcl
o BAB - acidozdmetabolicd sau respiratorie

coagulare:

_ SCID
o

o
o

electorlifii
mdrirea nivelului de K. cauzatde hemoliza eritrocitel0r
hiponatriemie
hipoglicemie sau hiPerglicemie
singe in fecale
hemocultura - insdmdnldri pozitive

Supraveghere
o monitoringul (la fiecare 2 - 4 ore) a funcliilor vitale gi circumferinlei abdominale
o hemoculttxa, dozajul antibioticelor
o BAB, glicemia, electrolilii
AGS, coagularea
o examindri radiologice la fiecare 6 - 8 ore
o de exclus K* din soluliile administrate i/v
o inl[turarea cateterelor din vasele ombilicale.
Indicafii absolute la intervenfia chirurgicaltr:
o perforafie
o paracentezd pozitivd: evidienfa peritonitei 9i gangrenei
Indica{ii relative la intervenfia chirurgicali
agtravare clinicd
acidozdmetabolic[ Persistentd
insuficien{i resPiratorie
oligurie/triPovolemie
leucopenie/leucoc ttoz6 cu deviere spre stdnga
trombocitopenie Persi stentd
prezen$a aerului in vena PortA
eritem al abdomenului
abdomen rigid
ansele dilatate persistent pe radiogram[
s Indicatii asupra cf,rora nu existi consens
hemoragie gastrointestinal[ severa
durere abdominalb
ocluzie intestinald
abdornen fbrd gaz + ascitI

'
-

214

COMPARTIMENTUL NEONATAL

Prolilaxie

administarea antenatald"a steroizilor, daci ei sunt indicafi


alimentafie natural[
evitarea medicafiei orale hiperosmolare

BIBLIOGRAFIE
1. Clinics in Perinatology, Saunders, 1994;21

l.

Berseth CL, Abrams SA Capitolul 79 in Avery -s

-1. Diseases of the Newbom, Saunderrs


-1.

Herba A, Ross AJ

7,lg99

chtp

72 in Intensiv care of the fetus and neonate, Mosby, 1996


5. $abalov N.P. Neonatology, Sanct-Petersburg, 1996
6. Gomella T.L. Neonatology. 1995
7. lnternet:

-www. neonatology.org
-www. vh.org

-www emedicine.com
- www.medilib.med.utah. edu

211

rc$DosM$ic

6)\
t".J

a)
rEl
| -..
l.)

IC$DOSM si C

GHTDUL

NATONAL DE PER|NATOLOG|E

BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI


Definifie: Boala hemolitici a nou-niscutului (BHNN)

- este o maladie condifionatl

de

conflictul imunologic cauzatde incompatibilitatea sdngelui fbtului gi al mamei in funcfie de antigenii


eritrocitari.
Anamneza qi factorii de risc:

o sarcini repetate,
o transfuziafeto-matemd,

operatia cezariand,b[iefi,
conflict in sistemul AB0 gi Rezus factor.
1. Evolulie usoard
e
Investigalii
Hb s0nge ombilical >140 gll
Bi indirectd din sdnge ombilical< 60 mcmoUl
2. Evolulie grav-medie

paraclinice:

Investigafii paraclinice:
- IIb sdnge ombilical <140 ell
- Bi indirectl din sdnge ombilical pdnd la 85 mcmol/I,
- cregterea pe o16 > 8,5 mcmoVl
- nivelul Bi mai mare de 342mcmol/l indiferent de vdrsta copilului
- reticulocite mai mult de 8
3. Evolufia gravi
Inv es tigalii p araclini c e:
- Bi din singe ombilical > 85 mcmoUl
- Hb mai mic[ de 100 g/1,

ionograma
nivelul glucozei - hipoglicemie,
proteina general6 - hipoproteinemie.

4. Hidrops fetal:
Inv es tigalii p ar a cl ini c e :
hemograma - Hb mai jos de 70 g/1, eritroblasiozd severS, reticulocitozd,mielocitozL,
Bi crescut[ extrem,
timpul coaguldrii > 7min.
examen radiologic - halou cranian occipital, poza Budda.
Factorii de risc in dezvoltarea encefalopatiei bilirubinice:
prematuritatea
acidoza
hipoalbuminemia
cregterea brusc5 a SBR
C o ns ecinge le maladie i :
I . kernicterul (encefalopatia bilirubinicd)
Precoce: acest sindrom clinic include: hipertonia, opistotonus progresant, convulsii gi, frecvent,
deces. La necropsie se depisteazS depunerea bilirubinei in ganglioni.
Tardiv: se dezvoltl scdderea nivelului sensorial al auzului, paralizie cerebrald, frecvent ataxie
gi conoatetozI.
2. Anemis:

212

COMPARTIMENTUL NEONATAL

rc$DosMsic

* anticorpii hemolitici cauzeazdhemolizd, mai frecvent


* -ecesare transfuzii repetate.
Tactica de tratament:

6{
t-u/

la nou-niscu{ii care nu necesit6 EST.

pot

Evolufie u$oare
Fototerapie
Fenobarbital 20 mgkglcorp
?. Evolufie grav-medie
Transportare la nivelurile II-ilI
1"

i
i
i
i
I
i
i
i
i

fototerapie

Ht<de0,5

infuzie debazd glucozd de 5Yo la necesitElile fiziologi ce + 20 mVkg (la fiecare 100 ml glucozd
-nl calciu gluconat;2 ml NaCl l0%; I ml KCl 7,5yo)
- fenobarbital 20 mgkglcarp
3. Evolufie gravtr
Transportare la nivelurile II-ilI
- fototerapie intensivi
- terapie de infuzie, + 20 mlkg/masd la necesitdfile fiziologice
- corec{ia complicatiilor la indica(ii
EST indicafii:
- bilirubina ombilicali 85 mcmolA gi mai mult
- creqterea pe ord 8,5 mcmol/l
- bilirubina sericd totali 340 mkmoVl
- Hb < 130 g/l
reac[ia Coombs pozitivd

Hemotransfuzii crioprecipitat sau sdnge 100 110 ml/kg /masd la nou-niscufii prematuri; gi
:'.r-180 ml /kg/masi la nou-n6scu{ii la termen
N.B. Hemohansfuzia se efectueazd numai cu sdnge examinat la HIV/SIDA gi virusul hepatitei.
-l. Hidrpos fetal (transfer in utero la nivelul

IIf

Reanimafie cardiorespiratorie (ABC),


Coreclia insuficienfei cardiace: digoxin in doza 0,05-0,03 mdkg/corp;

Indica,tiile pentru fototerapie dupi indicele schimbiirii bilirubinei


VArsta copilului, zile

Greutatea, g
1

51 ,3

51

51

86

86

118

118

86

86

86

1g-137

137

171

205

' 250- 1449

137

137

137

171

205

205

295

" 5130

-1749

171

171

171

205

205

222

222

r50 -1999

1'71

171

205

222

222

222

222

171

205

222

257

291

291

291

171

205

?;?'2

257

291

291

291

" Jn00-

'

1249

3!0&2499
>

25C0

213

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Corecfia hipovolemiei: albuminl 5Yo, crioprecipitat,la necesitate dopamini 0,5Yo 5'8 mcgl
kg/min
Coreclia deregldrilor respiratorii -O, terapie, la necesitate VAP;
Corec{ia dereglIrilor ionice, hipoglicemiei (vezi protocolul respectiv);
in sindromul hemoragrc - plasm6 proasplt congelatd 5-10 ml/kg
in hipoproteinemie gravd (proteina general[ <40 gll) albumind 12,5 glkglmasd; masd
trombocitard 5-10 ml,4<g in trombocitopenie gravd
Diuretice: furosemid l-3 mg/kg/masd sub controlul diurezei
Ilormoni: prednisolon l -3 mg/kg/mas 6; dexametazon doza inilial[ I - I ,5 mg/kg/mas6, doza de

menfinere 0,15 mg&g


EST pa4iale repetate: in volum de 75-80 ml,/kg/mas[

Indicafiile pentru exsanguinotransfuzie


VArsta copilului, zile
Greutatea, g
1

< 1000

137

137

137

171

171

171

171

1000-1 249

171

171

171

171

171

257

257

M9

205

205

205

257

257

257

257

1500 -1749

257

257

257

257

257

257

257

1750 -1999

257

257

257

274

274

291

291

> 2500

308

308

308

308

308

308

308

tr250-1

NB! Se va atrage atenfie cii in caz de fototerapie sistemul de protec{ie a ochilor si nu lunece
pe nasul copilului (poate provoca apnee).

TEHNICA CATETERISMULUI OMBILICAL:

dezinfecta{i regiunea ombilicalE cu solufie iod-povidon; aplica{i pe cdmpul operator meqe sterile
aplicati o ligaturd slab[ la baza cordonului ombilical
o t[ia,ti partea de prisos a cordonului ombilical, llsdnd un bont de 0,5 1 cm
o c6utati vena ombilical[: are pere]i subfiri, e mai larg6 decdt cele 2 arterc gi e plasatii mai aproape
de marginea cordonului ombilical (vezi figural)
o ridicati cu pensa hemostaticd marginea bontului ombilical in pozifie verticald, cu ajutorul pensei

bujali vena ombilicald pdn6 la ldrgirea ei


introducefi cateterul in vena ombilicali
o pentru determinarea adincimii introducerii cateterului ne folosirn de unele metode
o mlsurdm distanfa de la apendicele xifoid p6n[ la ombilic gi ad6ugdm 0,5 - I cm la distanfa cea
mai scurtl dinfre punctul de vdrf al umlrului pdn[ la inelul ombilical (indicele ombilic-umdr), addug[m
lungimea bontului ombilical. Veril cateterului e necesar s6 se afle mai sus de diafragm.

214

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM

$i C

6+,
t-.J

inainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul sd fie linut in pozilie verticald;

1 - cateter venos:
cateterul este introdus in vena ombilicald;
lll - orientarea anatomicd in cazde introducere a cateterului in vena ombilicali:
3 - vena porta
1 - vena cava inferioare
4 - vena ombilicale
2 - ductul venos

ll-

Fig"f . lntroducerea cateterului venos.

BIBLIOGRAFIE
l. Alagiile D, Odievre M. Hyperbilirubinemies du nouveau-ne. In: Allagille D, Odievre M (eds): Maladies du
foieit des voles biliares chez l'enfant, ch.2,p.26-40,Flammarion, Medicine-sciences, Paris, 1978.
for the
2. Brodersen & Stern L. Deposition of bilirubin acid in the central nervous system: a hypotehsis

development of kernicterus. Acta Pediatr Scand. 1990;79:-12-19.


of
3. Brown AIg Kim MII, Wu PYI! Brzlaa DA. Effrcacy of Phototherapy in Prevention and Management
Neonatal Hyperbilirubinemia. pediatrics 1985; 75 (Suppl): 393-400'
4. Christine Froncoual et al. Pediatrie en Maternite (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
jaudice. Clin perinatol'
5. Ennever JF. Blue light, green light, wite light, more light: treatmeant of neonatal

1990; 17:407478.
6. Gartner L.M. Neonatal jaudice. Pediatrics in review, 1994,15,11,422-432.
7. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
Maisels MJ. Double venus single phototherapy in low birthweight infants.
8. Holtrop PC, Ruedisueli

I!

Pediatrics. 1992; 90:67 4-67

7.

g. Ilsia Dy-y, Allen FII, Gelliss SS, Drummond LIC Erythroblastosis fetalis,
in relation to kemicterus. N Engl L Med. 1952;247:668-671.
10. Iluault G, Laurune B. Pediatrie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion,

vIII:

1993.

studies of serumbilirubin

^In: Iord[chescu
11. Iordichescu Fo Iordichescu M. Hiperbilirubinemiile nou-niscutului 9i sugarului.

12.
13.
14.
15.

(coordonator): Pediatrie, vol 2, p. 845-858, Bucuregti, 1988'


Lupea Iulian. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca,l994,p'
. r( 1989.
Ivancovscaia T.E., Leoniva L.V. Anatomia patologici a bolilor fdtului 9i nou-niscutului, E',
Pediatrics, ch
Kliegman RM. Hiperbilirubinemia. In: Behrman RE, Kliegman R (eds); Nelson Essentials of
1990'
Tokyo,
Sydney,
Montreal,
Toronto,
London,
5, p.-185-188, WB Saunders co, Philadelphia,
Marcova I.V., $abatov N.P. Farmacologia clinicd a nou-nlscutilor. Sanct-Petersburg, 1993.

573,

215

6),
t-g

IC$DOSM $i C

16.

GHTDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Maurer HM, Shumway C, Draper DA, et al. Controlled trial comparingaga\ intermittent phototherapy'

and continuous phototerapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia. J pediatr. 1973;82:73-76'


17. Popescu V, Arion C. Bolile ficatului la copil. in: Buligescu L, Ribet A (eds): Bolile ficatului, c[ilor biliare 9i
pancreasului, vol. II, p. I 133- I I 82, Editura Medicald, Bucuregti, 1981 '
18. Popescu V, Arion C, Dragomir D. Icter-anemiile hemolitice, Editura Medical[, Bucuregti, 1986'
19. Behrnan M.D. Richarde, Vaughan Victor C. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
20. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.

21. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
22.YertB Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
23. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
24. Ioue,IlJrta T.JI.; Kannrau M..{. Heonatolorns. Mocxsa. ,, MeAnIIuua" 1998. 640 c.
25. Illada.nos H.II. Heonaronorus. Tolr I-II, 199?. ,,Canrcr-flerec6ypr", ,,CflequaruHat' rnteparypa".

()

216

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$D0SM

$i C

6),
t--J

BOALA HEMORAGICA A NOU.NASCUTULUI


Definifie: este o stare patologicd caracteizathprin sindrom hemoragic, catentltat al deficitului
:e vitamina K.
Anamneza gi factorii de risc:

r
r

prematuritate,

RDIU,

o gestoz[,
o policitemie

Tabloul clinic:
o formaprucoce (primele 24 ore):

hemoragii cutanate, hemoragii intracraniene ce pot apdreaincd intrauterin


sindrom hemoragic cutanat
hemoragii pulmonare, in cavitatea abdominalI (ficat, splind, suprarenale)
melend
forma clasicd (1-7 zile):

melenl
hematemezis

hemoragie din bontul ombilical


hemoragiinazale
cefalohematom
hemoragii intracraniene
hemoragii pulmonare
o forma tardivd (2-8 sdptdmdni):
echimoze vaste
hemoragiiintracraniene
melend
hematemezis
Investiga{ii paracHnice:
o Hemograma
o Formula leucocitard
o Trombocite
o Nivelul profrombinei
o Timpul coaguldrii
o Sdnge in fecale (test Apta)

o Coagulogfilma
o Monitoringul TA

profilaxia: Seindic6peros 2dozecite}mg:l doz[inprima zidevialdsia2'adozdinziuaT de


viaf[.
Tlatamentul:
o Vitamina Iq (conachion sau altii formi) - 0ol mUkg i/m sau per os 2 mg.Doza se repeti la
necesitate de 2-3 ori lzi
o Cistodil (cirnetidin) (5 -7 mgkg) ilv,local
o Plasmd proasp[t congelatd in volurn de 5-10 ml/[<g, pentru normalizatea volumului de s6nge
circulant gi stop area hemoragiilor

()
217

6]
|

GHTDUL

IC$DOSM $i C

L!l

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

'rr+

ANEMII ACUTE
Definifie: Anemie (sindromul anemic) - este starea patologic[ caracteizatd prin complexitatea
schimbdrilor clinice gi hematologice, asociate cu scdderea concentrafiei Hb cu sau fbrd micgorarea
numdrului eritrocitelor.
La nou-ndsculi in primele 7 zile de viafd criteriile anemiei sunt: nivelul Hb < 145 glI (in sdngele
capilar), numdrul eritrocitelor < 4,5 x l0t2l l, indicele Ht < 0,4 Ul la a 3-a sdpt6mdnd de viafi gi mai
tdrziu anemia se diagnosticheazd cdnd Hb < 120 gA,Er < 4,0 x lDt2ll.
Factorii de risc:
o Hemoragiile in sarcind gi nagtere,
o transfuzia feto-placentard gi feto-fetal[,
o BHNN forma anemic6.
A.Examen obiectiv
Paliditatea tegumentelor gimucoaselor nunevorbeSte intotdeauna despre anemie Sinu intotdeauna
anemia se manifestd prin paliditate (are importanld starea microcirculaliei, cantitatea pigmentului).
Se

recomand[:

I'

o aprecierea paliditdlii pielii mdinilor - lipsa contrastului normal intre pielea palmelor

pielii trunchiului

gi colora{ia

o paliditatea mucoaselor (conjunctivei, palatului) are importanld diagnosticd major6


o starea lojei unghiale: palid-transparentd
o transparenfa pielii pavilionului urechii
o pielea:
o albd ca hdrtia - anemie posthemoragicd, feriprivd
o palid-galbenI- anemie hemoliticd
o palid-galbenS-cafenie-indicd hemosideroza caracteristicd pentru talasemie.
semn de anemie

B. Paliditatea. in primele 24 - 48 ore - eritrodermie fiziologic6,, apoi se dezvolt[ paliditatea


fiziologic6. Coloralia buzelor, palmelor, mucoaselor este in funcfie directl de starea sdngelui rogu. De
asemenea, paliditatea pielii ne poate indica factorul etiologic:
o paliditatea alb6, ca,,varul", cu tahicardie, tahipnee, respiralie superficial[, hipotensiune, oligurie,
stare de goc - mai des ne indici anemia acutii, hemoragicd
o paliditatea cu icterul sclerelor gi pielii, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie indirect6,
reticulocito za ne indicd anemia hemoliticd
o paliditatea moderatd ftrd deregldri cardiorespiratorii, fbrd simptomatologie evident[ cu
hepatomegalie nepronunfat[ indicd anemie cronic6, infecfie, mai rar anemie aplastic[.
C. Semne cardiovasculare gi cardiorespiratorii:
o tahicardie
o puls cu amplitudine mic[
suflu sistolic
dispnee la efort

r
.

o stare de goc
o tahipnee
o respirafie superficiald
o scdderea TA gi tensiunii venoase centrale.

D. Deregltrri gastrointestinale
E. Semne ale hipoxiei.'
o somnolenfl
o excitabilitatecrescutd
o adinamie.

218

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM ti C

ffi]
L :;.\

l'

',2'

Investigafiile de laborator

o date despre comunicabilitatea

copilului

aprecierea FIb, Ht, Er


timpul de coagulare,

trombocitele
cercetarea morfologic[ a microcitelor gi eritrocitelor hipocrome gi/sau depistarea normocitelor,
eritrocitelor nonnocrome
o culoareategumentelor, simptomul,petei albe"
o monitoringul FR,
o FCC,
o TA,
o palpalia pulsului pe artera radiald gi cubitald
o monitoringul transcutanat, EAB
auscultafiapulmonilor, cordului
o glucoza
o ECG
o monitroringuldiurezei
o monitoringul masei corporale
o USG

Tlatament:
1. Regim adecvat al

temperaturii

2. Aport de O,
3. Susfinerea energetic[ (in goc alimenta{ie parenterali)
4. Tratament debazd-restabilirea VSC (hemotransfuzii, transfuzia de mas6 eritrocitard, crioprecipitat) dupd formula lui Legen 9i dupd hematocrit:

HTN--Htb x vSC x
masa (kg)
HtN

Indicafiile de bazil pentru hemotransfuzie:

o Anemia cu insuficienJi cardiacd

contractild:

- ml/kg incet, timp de 2 - 4 orc


- transfuzii repetate la necesitate
o Hb < 100 gll cu simptome ale anemiei
o IIb < 130 g/l la copii cu maladii respiratorii grave
o Hb < 130 g/l la nagtere
o Lapierderea5- 10%dinVSC. Transfuziamaseieritrocitareestemaiutil6. Seincepecu 10-15
ml&g/in jet (1/3 din por,tie), apoi se hece la 15-20 ml/or[ (213 dinvolumul calculat)
N.B. Se efecfrieazd numai cu sdnge proaspdt (pdn6 la a3-a zi) examinat la HIV/SIDA gi virusul
hepatitei. in cazde necesitate de transfuzie directl - examinarea obligatorie a donatorului!
5. Menfinerea TA (la necesitate solufie de dopamind de 0,5o/o) - 5 mg/kg/min permanent dupd
stabilirea TA)
6. Se vor folosi cu scop profilactic la copii prematuri (6-8 sdpt) gi copii maturi (a-6 luni) - sirop de
fier 5 mgkg/corp (Totema (5-10 mdkdcorp), Folium rubra (2mgkglcorp), Hemofer (2 me/ke/corp))
5

219

a]

IC$DOSM $i C

t:l
l-'J'

GHTDUL

NAIO}IA!- DE PERINATOLOGTE

BIBLIOGRAFIE
l.

Alexeenco I. Importanfa hematocritului la nou-ndscuti, M., 1996.


Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite. Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622paj.
Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.
Lupea lulian. Neonatologie, ed. cit.
Huault G., Laurune B. Pediatrie d'urgence (4" ed). Paris: Flammarion, 1993.
Hume H., Bard H. Small volume red blood cell nansfusions for neonatal patients. Transfusion medicine
reviews 1995; IX, No 3: 187-199.
7. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-ntrscufilor, Sanct-Petersburg, 1993.
8. Oski & Naiman. Haematologic Problems in the Newborn.
9. Ramasethu J., Luban L.C. Red blood cell transfusion in the newborn. semin Neonatol. 1999;4:5-16.
10. Behrnan M.D. Richarde, Vaughan Victor C. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
11. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
12. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
13. Ross M.P., Christensen R.D.o Rothstein G., Koenig J.M., Simmons M.A., Noble N.A.o Kimura R.E. A
randomized trial to develop criteria for administering eryhocyte transfusions to anemic preterm infants I to
3 months of age. J Perinatol. 1989;9:246-53.
14. Sheldon B.Korones. M.D. High-risk newbom infants, 1976.
15. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
16. Whyte G.S., Savoia H.F. The risk of trasmitting HCV HBV or HIV by blood transfusion in Victoria. Med J
Aust. 1997; 166:584-6.
2.
3.
4.
5.
6.

17. foue.rr.rra TJI.; KannraM M.A. Heonaronorur.


18. Illa6a.nor H.If. Heonaronornfl. ed.cit.

Mocrna. ,,Meguquna" 1998. 640 c.

220

CCMPARTIMENTUL NEONATAT

IC$DOSM $i C

ffi]
\-en
l-

"J+

HIPERBILIRUBINEIV1IA DE CONJUGARE
Introducere
Prezint[ incapacitatea organismului de a lucra
cu bilirubina deja conjugatS cu acidul glucoronic.
r;e loc bloc la nivelul ramurilor
mari 9i mici ale arborelui biliar. Este cauzati
de disfuncliile metabolice
i: excrefiei bilirubinei la nivelul hepatocitelor.
Definifie' Bilirubina directi din ser (BDS) > 30 mmovl,
bilirubina conjugati (> 20%din BDS)
Atrezia biliarr 1:10000 cauzd"a colestazei neonatale,
,rr. uo pronostic bun dacd este depistati
:iecoce
Diagnostic diftrenfial:
l. Maladiile biliare extrahepatice:
atreziabiliard
extrahepaticd
-

chist de coledoc
biliar6, steno zillperforafie
2" Maladiile bilisre intrahepatice
o insuficienfr intrahepaticd
de duct biliar
fonna sindromala - Alagille sindrom
fonnele nesindromale
I bil6 groasd
3. Maladie hep ato c elulard
t defecte metabolice
$i genetice
deficit de alfa i anritripsin[
frbrozd"cistici
fi stulfl

hipotiroidism
galactozemie
Zellweger sindrom
,,maladia de stocaj"
Dubin-Jonson, sindromul Rotor
I Bolile
a,
infeclioase
sindromul TORCHES (inclusiv cM\), rareori hepatita
B, hepatita c, varicela, ECH9
sepsisul bacterian
5. Iatrogenic:
alimentafie parenteral[ extinsi
folosirea drogurilor gi toxinelor
hepatit[ neonatall idiopaticd
diferite perturbiri sau hipoxia (infarctul hepatic)
Consecinlele:

Este necesar de men{ionat cr hiperbilirubinemia


de conjugare este numai un simptom al maladiei
:e bazd 9i nu este toxic, nu face probleme. Este

condi! ia debazdce determina pronosticul copilului.


Cercetdrile:
A. Metabolice.
ASAT, ALAI, profilul coagulogramei
Nivelul Alfa I antitripsin6
T3, T4 gi TSH
Se va efecfua screening-ul la galactozemie, hipotiroidisrn
Screening-ul urinei la rnetaboliti

221

6]-."

IC$DOSM $i C

L:l
|l.)

GHTDUL

runlONAL DE PERTNATOLOGTE

Depistarea in urin6 a acidului pipacolic (sindrom Zellweger)

Serologia (CMV, herpes, toxoplasmozd, sifilis, hep. B, echovirus)


Urina la CMV
Hemocultura

B.Infecfia:

C. Obstrucfia:
USG ficatului gi sistemului biliar
Scanarea nucleard
Cercetarea maselor fecale la pigmenfi.
Tratamentul:
Este necesard o atdrnare special5 fa{I de acegti copii, deoarece forma conjugati nu este toxicd, dar
gi fototerapia poate provoca sindromul ,,copilului bronzaf .
Tratamentul trebuie s[ fie indreptat spre maladia debazd,,la identificarea ei.
Concluzii:
Depistarea bilirubinei conjugate presupune o patologie debazd,.
Fototerapia este contraindicatd.

BIBLIOGRAFIE
. Oski RA. Unconjugated hiperbilirubinemia. In: Taeuch H.W. et al (eds) Diseases ofNewbom, 66ed Philadelfi4
W.B. Saunders 1991
2. Roberton N.RC. (ed). (1992). Textbook ofNeonatology, 2 ed Churchill Livingstone, Edinburgh and London
3. Gartner LM. Neonatal jaudice. Pediatrics in review, 1994,15, 11,422-432.
1

4. Stratulat

P.

Ghid de ingrdire a nou-ndscutului gi sugarului pentru medicul de familie. 2000. 276 pag.

M.A. Heonaronorus. Mocxsa. ,,Megrquua',


H.II. Heosaronorur., ed.cit.

5. Ioue;r.na T.JI.; KaunraM

6. Illa6a;ron

222

1998. 640 c.

COIVI PARTIK1F NTUL

EONATAL

IC$DosM

$i C

ffi$
Lbl

t ';)'
.U

H I PE RTE NSI U N

EA PULMIONARA

Definifie' Semnul debazdhemodinamic al sindromului dat


este hipertensiunea pulmonard sta-

- tensiunea in artera pulmonard e mai inaltd decdt cea sistemi cd, ci rczultat al vasoconstricliei
pulmonare sub acfiunea hipoxiei, hipercapni ei, acidozer
gi nu este legatd de deregldrile anatomice
ale vaselor din circuitul mic.
Este important a diferenfia HPP primard (tranzitorie) gi
secundar[ (persistent6).
I' HPP primard - este o form6, care se potrivegte r.i .ui bine definifiei
clasice gi apare indatr
dupd nagtere cu senme clinice tipice de hipoxomie gi piamani
radiologic normali. Se instaleazrprobabil
carez]ultat al disfuncfiei primare a mecanismelor vasodilatatoare
ale endoteliului pulmonar.
2' HPP secundard este o formd care se dezvoltd, secundar
ca o complicafie a patologiei
parenchimului pulmonar. un num6r majoritar de
nou-nbscu{i cu patologie pulmonard vor prezenta o
presiune in artera pulmonard mai mare decat cea normalS.
in cazurile mai grave (c6nd indexul oxigenrrii
>25 pentru maturi pi >15 pentru premafuri),
presiunea pulmonar[ va fi aceeagi sau aproape aceeaqi
cu
presiunea sistemicr. I.'a ace$ti copii vasoconstric,tia
pulmonara apare secundar hipoxiei, acidozei gi
presiunii ventilare inalte.
Factorul patogenic debazd, e hipoxemia; hipercapnia
se intdlnegte mult mai rar gi in formr mai
ugoard' Hipoxemia totdeauna provoacd acidozd, carela
rdndul ei intensificd spasmul vaselor, adicd se
creeazd, un cerc vicios.
Etiologia:
Cauzele hipertensiunii pulmo nare tranzitorii (HpT)
stres masiv puerperal (doloric)
hipoxia cu/ftrd acidozd
hipotermia (inclusiv administrarea amestecului de oxigen
rece in timpul Vz\p sau VpA)
policitemia (RDIU, transfuzie feto-fetala, diabet zaharatla
mamr)
hipoglicemia
Cauzele hipertensiunii pulmonare persistente (Hpp)
bilS

I. Spasmul activ al vaselor pulmonare cauzat ile:


sindromul aspiraliei de meconiu sau apelor fetale
infec{ie
asfixie perinatal[
hipoxia gi acidozd
microtrombozele vaselor pulmonare
hipotermie
deregldri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie)
Hipertensiunea pulmonari persistenti (Hpp)
are loc vasoconstricfia vaselor pulmonare
copilul este cianotic Ai pl6m6nii sunt limpezi
hebuie recrutate vasele pulmonare
NO inhalat permite de a obfine regresarea hipoxemiei
In plimdni vine foarte pufin s6nge
1. arborele vascular pulmonar este foarte slab dezvoltat
2. arterele pulmonare sunt ingrogate
3. existd un tonus vasoconstrictor
4. careztltat, rezistenfd pulmonarl crescutd

223

GHTDUL

IC$DOSM $i C

runlONAL DE PERTNATOLOGIE

II. Anomaliile

vaselor pulmonare
hipetrofia stratului muscular al arterelor pulmonare
muscularizarearoffnald a arterelor intraacinale nemusculare caracteristice copiilor
ce au suportat
hipoxie cronicl intrauterini
poate fi o stare idiopaticl sau condi{ionat[ de obturarea precoce a
ductului arterial (intrauterin6)
(folosirea inainte de nagtere a salicilafilor sau indometacinei)
hidropsul fetal
hipertensiunea sistemicdla fbt
hernie diafragmald,hipolaziapulmonarl, chisturi pulmonare, stenoza gi alte vicii
de dezvoltare
a arterelor periferice (micgorarea suprafelei transversale a patului vascular pulmonar;
Cauza cea mai frecventl a HPT este hipoxia, iar aHPP hipoxia intrauterind
cronic6. Hpp se
int6lnegte mai frecvent la copiii prematuri.
Diagnosticul clinic:
o Hipertensiunea pulmonarl primard se manifestS in perioada neonatala precoce prin cianozd,
deseori cu diferit grad de detresd respiratorie gi se poate asemdna cu cianozain
VCC. Ciinozapoate fi
diferenfiatl clinic Ai dup6 gazele sdngelui.
Roengenologic, ariile pulmonare sunt transparente sau cu opacitifi minime.
Gradul hipoxiei este
variabil, pO, este normal sau subnormal.
o Hipertensiunea secundard este reprezentatii primar de o detresi respiratorie, drept o manifestare
a patologiei pulmonare, ce necesiti oxigenoterapie si ventilafie
cu presigne.
Roentgenologic - sunt evidente opacit5{i in parenchimulpulmonar.
In ambele forme de HPP poate fr prezentd pulsa,tia precordial[ evidentl, suflul parasternal
de
insufi cien{d tricuspidald gi ldrgirea umbrei cardiaie pworntgrnogramd.
Pentru aprecierea gravitd{ii bolii gi luarea deciziilor privind tratamentul
e util s6 ne folosim de
clasificarea maladiei dupi stadiu, adoptatd de Centrul Medical al Universit6{ii
din Kentuky.
Stadiul I (nou-ndscufii cu risc crescut de prezentare a persistenfei circulafiei fetale)
o cre$te gradientul alveolo-arterial de oxigen gi sporegte riscul dezvoltarii persistenfei circulafiei
fetale. in asemene a canrieste necesarr o supraveghere minulioasi.)
o controlul dinamic al concentrafiei gazelor sanguine
gradientul alveolo-arterial se calculeazdin modul urmitor:

(7 x Fi Or)

(pCO, + pOr)

II

Stadial
o gradientul alveolo-arterial al oxigenului depiqegte 250 mm col Hg
o se observd o labilitate a indicilor gazelor sanguine, excitabilitat., gpet gi cregterea activitifii
motorii a copilului, de asemenea apare cianoza gi scad indicii monitorirarii transcutane
sau
pulsoximetriei. intreruperea oxigenoterapiei e imposibil d" din cauzainstabilit6fii
stiirii clinice a copilului
o din cavzagradientului alveolo-arterial crescut e indicati ventila{ia pulmonara mecanicl
Stadiul
o gradientul alveolo-arterial al oxigenului depdgegte 500 mm col Hg
oxigenarea labilr intens[ a sdngelui duce la persisten{a cianozei
o de obicei, apar dificultifi in menfinerea unui volum de sdnge circulant
e greu de menfinut nivelul pO, mai mare de 60 mm col Hg
o periodic cianoza care apare la final e inlocuitl de cianoz6 persistent[
o chiar la o terapie parenterald permanentI, cu solufii coloide, cu greu se menfin o presiune
centraid vsnoasd gi o tensiune sistemici arteriald normale

III

224

COTVI PARTI

IVI E

NTUL

EONATAL

IC$DOSM $i C

ffi]
L,b;\
| "."
t
|
's'J

Stadiul IY
o gradientul alveolo-arterial al oxigenului depigeqte 600 mm col Hg
e greu de menfinut nivelul pO, mai mare de 40 mm col Hg
o presiunea centralS venoas6 gi tensiunea sistemicl arteiald"sunt mici
Stadiul V
o gradientul alveolo-arterial al oxigenului depigegte 625 mmcol Hg
o hipoxie sever[ stabild (pO, mai mic de 40 mm col Hg)
o acidemie stabild (pH mai mic de7,25)
Acesta e stadiul terminal al persistenfei circulaliei fetale.
Diagnosticul
Suspeclia HP apare atanci cdnd, pe ldngd parametrii uduri', ai ventilagiei (pMI 35-40 mm
H 20' PPSE+4-S cm HrO si FiO, 40% ), la copil se menline hipoxemia manifestd gi cianozd in lipsa
semnelor clinice Si radiologice ale leziunilor pulmonare suu ale cordulul
Testele folosite pentru aprecierea hipertensiunii pulmonare
o Proba cu ortgen - testul hiperoxiei - (inspiralia in decurs de 1 0 minute O, l}}yo,ce cont ibuie
la difuzia chiar in sectoarele slab aerate ale pulmonilor, in lipsa dereglarilor hemodinamice,
duce la
lichidarea hipoxemiei de origine pulmonarl) dac6 pO, va deveni p.rt. t0 minute mai mult de 100
torr - HP ugoar[, iar dacd, e 80 - 100 torr - grav-medie, mai jos de g0 torr Hp grav[.
o Proba de hipementilare (se infrptuiegte ventilalia pulmonard mecanic[
cu frecvenfa 100-150/
minut cu O, 100% in decurs de 10 minute) este indirectd pentru excluderea VCC, deoarece incaz de
HP pe acest fond de obicei atingem o hipocapnie PaO, mai mic de 30 ton) qi mdcar c6 pe o duratd
scurt6 de timp atinge 100 torr, ceea ce nu se petreceiniazde vcc.
Tbstul oxigen-flux - (in caz de HP in arterele radiald dreapt[ gi temporallpaOrdepdgegte cu
10% 9i mai mult valorile in arterele ombilicald,radiald,st6ngd, tibiali posteiioar6)
o ECG: senme de hipertrofie a ventriculului drept cu micgorarea contractilit[1ii miocardului gi
dilata{iei ventriculului drept
o Radiologia - permite sd determin6m patologia pulmonard. in pCF necesitatea in O, nu
corespunde cu gravitatea afect[rii pulmonilor dup[ datele radiologice. Schimb6rile pe cligeul radiologic includsemne alepneumoniei, pneumotoraxului, emfizemului interstifial, prrru*o*ediastinumului,
pneumopericardului sau edemului pulmonar. insi semnele pneumoniei uneori pot sd fie indescifrabile.
Tfatamentul: Conduita gi tratamentul acestei patologii severe (hipoxemia refractard,persisten{a
circulafiei fetale) sunt foarte dificile gi trebuie sd se efectueze doar intr-un centru foarte bine echipat.
Trebuie insistat asupratratamentului preventiv, oxigenare gi hemodinamic[ corectd, corecfia acidizei.
1. Mai intfli de toate trebuie si inliturim factorii ce provoaci Hp:
o acidozd' patologic[, hiperviscozitatea, hipovolemia, hipoglicemia, hipotensiunea arteriald,,
hipocalcemia, hiperosmolaritatea, hipercalcemia, tesful de,,frig", stresul doloric
2. Se limiteazi volumul lichidelor administrate pdnd la necesit5lile fiziologice minime. pentru
menfinereadebitului cardiac qi atensiunii aneriale sistemice se indicddopaminl indozdz-I1mgkgl
min pdnl vom obfine o tensiune arterialS medie in limitele 50 55 mm col Hg la copiii nasculi ta
termen gi 40 - 45 mm col Hg la copiii cu masa corporald mai mic6 de 1500 g.
3. Oxigenoterapie: Oxigenul permite de a menfine nivelul arterial al O, manifestfind un efect
vasodilatator pulmonar. Datele experimentale-asupra animalelor au ardtatca nivelul optim de O, cu
efect de vasodilatafie este de cca 120 mm Hg. tnsd nu este nici un beneficiu de 1a inhalare, nivelurllor
mai inalte de O, care poate provoca efecte pulmonare secundare negative. De aceea, scopul este
menfinerea pArbnivelul de 100-120 mmHg.
a. Ventilafia tradifionali (simpH) - este o metodl de suport respirator cu urmdtoarele principii:
nou-ndscutul trebuie s[ fie sedat pentru a garantaeficacitatea ventilatorie optim6.

225

6]
t:n

IC$DOSM ri C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

l-.r,

folosifi monitoringul funcfiilor respiratorii pentru aapreciavolumul gi aportul ventilator.


pentru a menfine la normal gazele sanguine este deseori necesar de a ventila cu volume
mari pe
minut (>300 ml/kg)
- scopul este de a menfine p9O, in limitele de 35-45 mmHg, deoarece la valori mai joase se
produce vasoconstricfia cerebral[. insd dac[ pCO, nu se reduce pe fond de minut ventila{ie
adecvat6
de cele mai dese ori nu este rezonabil de a efectuiin continuare ventilalia cu presiune.
b. Ventilafia cu oscilafii de frecvenfi inattl (VOFI)
Studiile au demonstrat cd" la nou-ndscufii cu deregliri hipoxico-respiratorii severe, VOFI, in
comparafie cu ventilalia obignuiti a avut rezttltate de oxigenare mai favorabile. Efecte pozitive s-au
observat la nou-ndscufii cu HPP secundari. VOFI, posibil in aceastii situafie permite o ventila{ie
pulmonarl mai efectivd, cu o distensie alveolard adecvatd- 10-15 Hz (600-9b0/minut). Tratamentul
constituie doar VOFI (ventilafie cu frecvenf[ foarte inaltd) gi a inhalafiilor cu NO.
4. Inotropele.
Rolul inotropelor in HPP nu este pe deplin motivat. Funcfia de pompi a ventriculelor la noundscufi este redus5. Studiile observalionale au ardtat c[ aceastl stare se reflectd asupra funcfiei
ventriculului drept, care la rdndul siu se luptd cu postsarcina, pentru a primi sdnge pulmonar, c'ozath,
de func{ia scdztttl de propulsie a ventriculului stdng. Studiile efectuate in continuaie cu
oxidul nitric
au demonstrat o cregtere considerabil6 a func{iei de propulsie ventriculard,lanou-ndscufii maturi gi
aceasta poate fi o metodd tradilionald in menfinerea suportului circulator inotrop.
Studiile pe animale au ardtat efectul similar de activitate vasoconstrictoare a dopaminei asupra

sistemului vascular pulmonar.


5. Vasodilatatoarele
A. Oxidulnliric (ON|- vasodilatator natural, care persist6 in endoteliul vascular al tuturor
fesuturilor
organismului. La nivel celular el converteazdin guanilat-ciclaz6,, cate la rdndul sdu relaxeazi mugchii
netezivasculari. ON se rnactiveazdrepede in sdnge cu formarea methemoglobinei. Este un
vasodilatator
de elec,tie pentru nou-ndscu{i la termen cu HPP. La introducerea inhalatorie el micgoreazd rezistenfa
vasculard, cregte fluxul sanguin pulmonar, irnbunitilind vascularizarea sistemicd. Se folosegte pe
larg ia
copii maturi cu persistenfa hipertensiunii pulmonare, dar este un preparat experimental pentru piematiri.

Indicafii:

nou-n[scu]ii cu deregl5ri hipoxico-respiratorii severe, ce nu menfin pO, >80


amHg, cu tot
suportul respirator maximal acordat.
2. Nou-ndscufii ventilali cu necesitate semnificativ[ in O, (>50%) gi confirmare EcoCG presiunii
a
in artera pulmonard mai mare sau egald cu cea sistemicd, dac['este o dovadl despre o propulsie c ardiacd,
redusi (<1 50 ml/kg/min).
rndicafii oN pentru nou-niscufii mai mari de 33 siptimAni de gestafie:
hipoxie gravd
o Orice nou-n[scut ce necesitl O, (mai mult de 50%) gi care prezintd semne ecografice de
hipertensiune pulmonara, mai ales in cazslde debit cardiac scdzut (mai pulin de 150 mttcg/min).
Indicafiile la copii mai mici de 34 sipttrmAni de gesta{ie:
Rolul ON nu este determinat. in unele cercetlri este men{ionatl imbuniltd[irea oxigenlrii, dar
efectul de lungd durati nu este clar.
ON este indicat: la orice copil ventilat cu hipoxie grav[ ce nu poate menfine pO, mai mult de 50
mm col. Hg la FR maximS gi PO, mai mare de 80 mm col. Hg, cu toate ci se efectu eazdyAp maximal
gi semne ecografice de hipertensiune pulmonar5 inaltE in artera pulmonard.
1. Tofi

Contraindicafii:
- Nou-niscutul la care sunt interzise mdsurile de reanimare, de exemplu: cu afectare hipoxicd

sau hemoragic[ a creierului.

226

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

ffi&
*r
\

t-"J

prematurii mai mici de26 sdptimdni de gesta{ie, sau nou-nlscu,tii ce nu au primit surfactant.
orice semne de coaguloPatie
Dozareaz
Lacopii la termen- se incepe cu 10 ppm pdn6la 40 ppm in func,tie de rdspuns:
Lacopii prematuri - dela2 pdn6 la l0 ppm in func,tie de r[spuns.
Monitoringul methemoglobinemiei: - teoretic ON poate provoca methemoglobinemie, de aceea
se infferupe
3ste necesar monitoringul ei, din 12 in 12 ore. La un nivel mai mare de 5o/o in ser

rdministrarea ON.
Studiile atest6 eficacitatea prostaciclinelor gi inhibitorilor PDE-V gi a receptorilor ETa ai endotelineii. dar este vorba de nigte studii, dar nu de un tratament deja demonshat.

BIBLIOGRAFIE

- Sciences, Paris, 1989, 622paj.


pag.
2. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302
3. Finer N.N. Inhaled nitric oxide in neonates. Arch Dis child 1997; 77:F8l-4.
term newborn
4. Finer N.N., Barrington K.J. Nitric oxide in respiratory failure in full term and nearly full
Datbase of
Cohrane
of
the
(eds.)
Module
Neonatal
lO
infants. In: Sinclair JC, Brachen MB, Soll RF, ttorbar
4:1997.
Issue
Library.
Cohrane
Systemic reviews, (updated llglg7).Available on The
5. I{uault G., Laurune B. Pediatrie d'urgence (4" ed). Paris: Flammarion, 1993.
oxide and high
6. Kinsella J.p., Tfuog W.E., Walsh W.F. et all. Randomised multicentre trial of inhaled nitric
13l:55-62'
1997;
Pediatr
J
newborn.
the
of
frequency ventilation in severe persistant pumonary hypertension
?. Lufea Iulian. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca,l994,p'
. .i(
g. Ivancovscaia T.E., Leonova L.V. Anatomia patologici a bolilor fdtului 9i nou-ndscutului, E., 1989.
1993.
9. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-ndsculilor, Sanct-Petersburg,
premature infants
for
oxide
10. peliowski A., Finer N.N., Etches P.C., iierney A.J., Ryan C.A.Inhaled nitric
after prolonged rupture of the membranes. J Pedian 1995;126:450-3'
ll. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
Arnold and London.
12. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward
Livingstone, Edinburgh and
13. Roberton N.R.C. (Ed.)i1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill
l.

Froncoual Christine et atl. Pediatrie en Maternite (Medecine

573,

London.
14.

Vert B Stern L. Medicine neonatale' Paris: Masson, 1984'

15. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976'


1998. 640
16. I.omerura T.JI.; Kanurau M.4. Heonaronorul, Mocrna. ,,Megnquna".
ed.cit.
Heonatonorus.
17. Illa6a.non H.II.

22V

C.

ffi]
L:l

Gr-ilDUL

IC$DOSM $i C

NATONAL DE PERTNATOLOGTE

I - ".1
'eJ

APNEEA NOU-NASCUTULUI $l A SUGARULUI


Definifie. Un episod semnificativ al lipsei de respiralie cu o duratd de 20 sec. saumai mult, care e
insofit de bradicardie sau de schimbarea eolorafiei tegumentelor.
apnee -+ hipoxemie -+ bradicardie vagald
Respiralia periodicd

- este necesar de a diferenJia apneea de respirafia periodicd care este o problemd

benignd a nou-nIscutului.

Respirafia periodici:
- gs%copii cu RDIU, 36% copiicu greutate la nagtere mai mare 2500

nl

necesitd terapie, dar


frecvenla respirafiei periodice scade la administrarea suplimentard de oxigen prin mascd
nu existd corelare cu moartea subitd a sugarului
Respiraf ia periodic 6 s e caracteri zeazdprin urmdtoarele :
minimum 3 cicluri caracterizate prin: respira{ie regulat[ timp de 10-18 sec. urmatl de o pauzd
g

timp de 3-10 sec. fbrd schimbarea ritmului cardiac sau a coloraliei


cu cdt copilul este mai prematur, cu atdt el va prezenta acest tip de respirafie, intdlnit la fel gi la
copiii la termen
apare la sflrgitul primei - inceputul celei de a doua sdptdmdni de via!6, de obicei in timpul
somnului pasiv
.
I
v
;
-Y
^
la 3-6
dureaz[ pdnd
Epidemiologie:
incidenfa apneelor la prematur este invers propor,tionald vdrstei de gestafie
apneea prelungitd gi biadicardia apar:
o la majorrtateaprematurilor cu vdrstl < 30 s.g.
o la 50o/o din prematurii cu vdrsta 30-32 s.g.
o la !0o/o din prematurii de 34-36 s.g
dupd 36 s.g. nu se va mai vorbi despre apneea prematurului gi se va cSuta altd stare patologicd
Incidenfa gi factorii de risc:
Apneele recurente gi prelungite gi bradicardia se observ[ la majoritatea prematurilor nlscufi pdnd
la 30 sdptimdni de gestaJie, lall2 din ceiintre 30-32 s6ptdmdni 9i numai l0%La34-36 sdptdmdni. In
cazul copiilor la termen sunt un fenomen mai rar. Nu a fost determinatd o cauzd definitivd, dar se
presupune cd este implicatd imaturitatea sistem-brain-lui la prematuri
Cu toate cd imaturitatea este factorul debazd,dar pot contribui gi alte variate perturbdri.

luni

Etiologia:
o maladiile qi dereglirile funcfiei sistemelor organismului:
l. sistemul nervos central:
- hemoragii intraventriculare sau subarahnoidiene
- hidroceialia cu cregterea tensiunii intracraniene
- infarctele creierului cu convulsii

asfixia perinatald
2. organefe sistemului respirator :
obstruarea cdilorrespiratorii
afectarea pldmOnilor (edemul pulmonar, pneumonia, $. a.)
hipoxia
3. sistemul cardiovascular
insuficien{a cardiacdde stazd (VCC)
ductul arterial deschis

228

COMPARTITVIE NTUL NEONATAL

IC$DosM ri C

6]
\-il

|t -..1
-,)

alungirea intervalului QT
4. sistemul digestiv
enterocolita ulcero-necroticS
refluxul gastroesofagian
5. sistemul hematopoietic
anemia. Nu existil un nivel precis al hematocritului la care apar apneea gi bradicardia;
policitemia. Mai frecvent se intdlnegte la nou-nlscufii normoponderali
6. alte maladii gi deregldri
variatia temperaturii. Apneea mai des se observ[ in hipertermie, dar poate fi gi in hipotermie;
infecliile (sepsisul sau meningita)
dizechilibrul electrolifilor. Cauzaapneei gi bradicardiei poate fi hipoglicemia, hiponatriemia gi
hipocalcemia.
medicamentele. Dreptcavzd,poate servi concentratia inalti a fenobarbitalului sau a altor remedii
sedative (ex. diazepamul) in serul sanguin.
macroglosia (sindroamele Down, Pier-Robin, hipotiroidism)
,huza de iepure"

o virsta gestafionalii

Cauzele apneei in func{ie de vArsta gestafionalf,

Nou-niscutul la termen

r infecfie (sepsisul
r hipoglicernia

gi meningita)

! policitemia

r convulsiile
r infarctul creierului
r hemoragia i'n creier

Nou-ndscutul prematu

E'

apneea prematurului
(de obicei la a 3-a - a 5-a zi de via{a}
enterocolita ulcero-necrotici

r
r sepsisu!
r ductul arterial func[ional
r hipoxia
r hemoragia intraventrlculare

o perioada postnatalii
I. Nou-ndscu|ii la terrnen.

La nou-ndscutul la termen, in orice virstd postnatalE, apneea gi


bradicardia niciodatii nu sunt provocate de factori fiziologici. E necesar a determina maladia sau
deregldrile care sunt ca.uza apneei gi bradicardiei.
2. Nou-ndscugiiprematuri. Afafi,de cauzele enumerate mai sus, apneeapoate fi condifionatd de
devierile de temperafur[, cregterea brusc[ sau scdderea temperaturii mediului extern.
Mdsurile de proftlaxie a apneei:
o respectarea regimului de temperaturi
o excluderea alimentafiei din sticlu!6 gi cu tetina.
P ato g enia apn e ei premat ur uI ui
o centrul respirator:
la prematuri neuronii centrului respirator sunt pu{in mielinizafi gi au pufine sinapse, de aici are
loc o scldere a activitdlii respiratorii centrale
la prematurii ce fac apnee se constatd o diminuare a excrefiei catecolaminelor in urin6, ca
reztltat este posibil un deficit de neurotransmitere
o cutia toracicd gi diafragma:
la prematuri cutia toracicl este foarte compliantii, de aceea pentru a obline o ventilare adecvatd
este necesar un efort suplimentar. De aici rezlultd o insuficien{d diafragmaticd prin oboseald.

229

6)
"cr
|I -..

GHTDUL

IC$DOSM $i C

tf

runlONAL DE PERINATOI-OGIE

'''/

diafragma se poate contracta inaintea mugchilor abductori ai cEilor aeriene superioare"


predispun8nd la inchidrea cdilor aeriene la inspiralie.

Tipurile de apnee la prematuri

l
I

:
.

i
:

i
I

l
I

I
I
i
I
I

I
I
I

i
t

I
I
I
I

I
I
I
I
I

I
I

I
I
t
I
I

I
I
t
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I
I

I
I

I
I

t
I
I
I

I
I

I
I
I
I
I
I

I
I
I

t
I
I

I
$

centrali - incapacitateade contraclie

de lipsa impulsului de la SNC; este indus6 de cdfiva factori (poate


copii la care in familie au fost caz;ttri de deces subit (40%).

Cauzele pot

cutiei toracice condi,tionatE


fi idiopaticd) 9i se intilneqte la acei

a mugchilor abdomenului gi

fi:

o prematuritatea
o preparate medicamentoase administrate mamei sau copilului
o infectiile virotice sau bacteriene
o anemia
o dereglarea ritmului cardiac
o epilepsia
o refluxulgastroesofagian
o hipoglicemia
o hipoventilarea alveolari de origine centrald
o displaziabronhopulmonard
o traumele craniand gi spinald

.
.
r
-

sepsisul

deregldrielectrolitice
hiperbilirubinemia
obstructivi - dac[ la dezvoltarea apneei a contribuit obstrucfia ciilor respiratorii gi dactr nu
nimeregte aerul prin nas sau gurd, se pot determina miqcarea mugchilor cutiei toracice gi ai abdomenului
(10%). Cauzele apneei obstructive:
macroglosia (s. Down, Pier-Robin, hipotiroidism)
o hipertrofia amigdalelor
discoordonanla funcliei mugchiului posterior laringian Qtarczd sau traum[ri)
o laringospasmul
o blzdde iepure
o acondroplazia
o traheostomiaobstructivS
apnee mixtE - combinarea a 2 tipr;url de apnee, prima se determind apneea centralI, in urma
cdreia se dezvoltd obstruclia cdilor respiratorii (50%).
Incidenfa apneelor obstructive se reduce cu vdrsta postconcep{ionald, apneele centrale fiind
predominante la prematurii mai v6rstnici.
Apneea, in funcfie de severitate, poate fi divizati in:
Gradul,l : apnee > 15-20 secunde/sau bradicardie lsau cianozdlegatL de efortul respirator 9i ugor
rispunde la excitalie;
Gradul2 = aceia$iindici ca mai sus sau mai prelungitil qi rlspunde incet la excitalie sau necesitd

ventilarea artificial[.

Il

I
B

I;
Ilr

Evaluarea copilului cu apnee


Anamneza. Se va rdspunde la urm6toarele intrebIri:
1. A avut copilul in realitate apnee?
2. S-a manifestat in timpul somnului sau in perioada de veghe?
3. Atr fost prezente migcdri ritmice caracteristice pentru crizd?

230

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM fi C

tr]
L:;\

t"g

4. Prezen\aleg6turii dintre cizd gi alimentarea copilului?


5. Au avut loc hipersalivalia sau vom[ pe nas?
6. S-a manifestat la copil paloare, cianozd, adinamie?
7. Durataapneei la copil?
8. Cuparea cnzei a fost spontand sau in umm unor intervenfii?
Examinarea obiectivii
Se

1.
2.
3.
4.

va atrage aten{ia la urmitoarele simptome:


Capul. Apreciali prezen\ahipertensiunii intracraniene.
Cordul. Auscultativ, determinafi suflurile sau ritnul de,,galop".
Pl5mfrnii. Auscultativ, descoperifi respiralia diminuat[, prezen[aralurilor crepitante, umede.
Abdomenul. Balonarea abdomenului - unul din semnele precoce ale enterocolitei ulcero-

necrotice.
cu policitemie are culoarea rogie-aprinsd a tegumentelor. Paliditatea
regumentelor este prezentdin cazul anemiei, tenul suriu-p[mdntiu, suriu-galben al tegumentelor este

5. Tegumentele. Nou-ndscutul

legat cu infecfia.
de laborator
Analizaclinicd a sdngelui permite depistarea infecfiei, anomiei, policitemiei.

Indicii

l.

2. Aprecierea nivelului electrolililor (Ca*, K*, Mg*, bilirubina), al glucozei in serul sanguin
permite excluderea deregl[rilor metabolice.
3. Pentru excluderea hipoxiei, acidozei sau hipercapniei e necesar de determinat con{inutul gazos
al sdngelui.
4. Examinarea lichidului cefalorahidian.
5. ins[mdnlareabacterianl.
La suspectarea meningitei sau in canil cdnd apneea gi bradicardia sunt provocate de creqterea
tensiunii intracraniene, ca urmare a hidrocefaliei, e indicatS puncfia canalului cerebro-spinal.

Sistemul cardiovascular
I . Radiografia cutiei toracice. La suspectarea afectirii cordului sau plImdnilor e necesard efectuarea
de urgenfd a radiografiei toracelui.
2. Electrocardiografia. La suspectarea maladiei cordului este indicatd ECG; cu ajutorul cdreia
putem depista alungiiea intervalului QT (cauzi rar int6lnitd in apnee gi sindromul de deces subit)
Abdomenul
La prezen\a indicafiilor, radiografia abdomenului trebuie indeplinitl de urgen!6. Putem depista
prezenla enterocolitei ulcero-necrotice.

i"lrii"ro""grafia - se efectueazdpentru

excluderea hemoragiei intraventriculare sau hidrocefaliei.

2. Tomogrufiu .o-puterizatd permite diagnosticarea infarctului cerebral sau hemoragiei


subarahnoidiene.

Tractul gastrointestinal
Adminisfiarea suspensiei cubariu se efectueazlpenffu excluderearefluxului gasfoesofagiannumai
incanicdnd apneea gi bradicardia sunt legate cu timpul hr6nirii.
Sistemul nervos central
Electroencefalografia (EEG) e indicatd nou-nlscufilor cu convulsii, fiindcd apneea qi bradicardia
pot fi manifest5rile activitd{ii convulsive.
Diagnosticul diferenfial cu:
infeclii: bacteriemie, septicemie, virus respirator sincifial

231

IC$DosM

GHTDUL

$i C

NATONAL DE PERINATOLOGIE

enterocolita necrotizant[
encefalopatia hipoxico-ischemic6
hemoragie cerebralE, hidrocefalia
canalul arterial deschis
refluxul gstroesofagian
hipoglicemia, hipocalcemia, anemia - medicafia sau anestezia
hipertermia datoratd mediului
hipoxia
hipovolemia
obstruclia respiratorie inaltd
necoordonarea procesului sugere-deglutifie-respiralie
Supravegherea:
to{i prematurii pdn6la 34 s.g. cu apnee trebuie supraveghea,ti cu ajutorul unui monitor cardiac
- dup6 34 s.g. supravegherea se va continua pdnd la termenul cdnd bradicardia nu se va mai inregistra
timp de 1 sdptdmdnd
Tactica
1. Determinali cavzele apneei gi bradicardiei gi efectua{i tratamente indreptate spre inl[turarea

lo4 dacd e posibil.


2. Dacd,s-a diagnosticat apneea prematurului, sunt indicate urmdtoarele mdsuri:
o Mdsuri generale:
efectuali stimularea tactild.
poziliape burtd
inhalarea suplimentard de O'

Tbrapia mbdicamentoasd.
CAnd se va tncepe tratamentul?

Cdnd sugarii nu rdspundtn timpul apneei/bradicardiei la stimulalia tactild"


Administrafi eufilini (aminofilinl) sau teofilin il - doza de atac 5-6 mglkg, apoi doza de menfinere
L-2mglkgo datd la8-12 ore, pentru copii prematuri, pentru maturi 2'4mgkg.
Teofilina provoacd hiponatriemia:
o e necesar a determina concentrafia Na* in plasm6.
o la prezenta hiponatriemiei e indicatd administrarea per os a sdrurilor de natriu (4,25 - 9 mmoV
kglzi),cu efect de norrnalizare anivelului de natriu in sdnge gi, totodatd, de tratare a apneei.
Efecte adverse ale aminoftlinei mai sunt: tahicardia, hiperucitarea, retluxal gastroesofagian

CAnd se va stopa tratamentul?


de obicei tratamentul cu metikantine este suspendat cdnd nu s-au atestat, timp de I sdptdmdnd,
nici un caz de apnee/bradicardie.
Tfatamentul cu cofeinii. Existd 2 remedii debazd ale cofeinei - benzoatul gi salicilatul.
Se administreazl;

. per os, intravenos sau intramuscular.


o dozade saturalie a cofeinei -20 mgkg i/v sau per os,
o doza de suslinere - 5 mg/kg se introduce dupd 24 de ore, dupi doza de saturalie.
o doza poate fi divizatdin2 pize, o datd la 12 ore.
Oxigenoterapia, ventilarea cu presiune pozitiv[ + 5-10 cm. col. HrO prin canulele nazale
micqoreazd severitatea apneei.

Intubalia

este indicatd.: tn

apneifoartefrecvente (vezi parametrii la VAP).

232

COMPARTIMENTUL NEONATAL

Ic$DosM

$i C

6),
t-g

BIBLIOGRAFIE
en Maternite (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
2. Comer A.M., Perry C.M., Figgitt D.P. Caffeine citate. A review of its use in apnoea ofprematurity. Paediatr

l. Froncoual Christine et aL Pediatrie

Drugs. 2001,3:61-79.
3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
4. Davis P.G., Ilenderson-Smart D.J. Prophylactic nasal continuous positive airwaays pressure for preventing
morbidity and mortality in very preterm infants. In: The Cohrane Datbase of Sustematic Reviesws. Update
Software, Oxford. 2001, Issue 4.
5. Lupea lulian. Neonatologie., ed. cit.
6. Henderson-Smart D.J., Steer P. Methylxanthine treatmeant for apneea of prematurity. In: The Cohrane
Datbase of Susternatic Reviesws. Update Software, Oxford. 2001,Issue 4.
7. Henderson-Smart DJ. Recurrent apnoea. In: Bailliere's Clinical paediatics. Vol 3 No. I Putnonary problems
in the Perinatal Period and their Sequelae. Ed Yu WH, Bailliere Tindall, London. 1995,203'22.
8. Ilenderson-Smart D.J. The effect of gestational age on the incidence and duration of recurrent apnoea in
newborn babies. Aust Paediatr J, 1 98 I ; l7 :4; 273-6.
9. Henderson-Smart DJ., Pettigrew A.G., Campbetl D.J. Clinical apnea and brain-stem neural firnction in
preterm infants. N Engl J Med, 1983; 308:7; 353'7.
10. Huault G., Laurune b. p"diutti" d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.
11. Kattwinkel J. Neonatal apnea. Pathogenesis and therapy. J Pediatr 1977;90:342-347.
12. Ivancovscaia T.E., Leonova L.V Anatomia patologici a bolilor frtului gi nou-n[scutului, E., t989.
13. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicl a nou-ndscutilor, Sanct-Petersburg, 1993.
14. Muttitt S.C., Finer N.N., fieney A.J., Rossmann J. Neonatal apnea: diagrrosis by nurse versus computer.
Pediatrics, 1988; 82:5; 713-720.
15. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
16. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
17. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgb and

London.

L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.


19. Sheldon B.Korones, M.D. High-risknewborn infants, 1976'
20. fome;ura T.JI.; KaxnraM M.A. Heonaro.norns. Mocrna. Me4lIluxa. 1998. 640 c.
21. Illada.lros H.II. ed.cit.
18. Vert P., Stern

233

6]
t;l

IC$D0SM $i C

GHTDUL

nnlONAL DE PER|NATOLOG|E

| -..
t
I
e'l

ALI M E NTATIA PAR E NTE RAI.A TOTALA


Definifie: alimentarea pacientului prin administrarea substanfelor nutritive parenteral.
Clasificarea:
Tipurile:
1. completi - toate ingredientele se introduc numai ilv.
2. mixti - mai mult de 50% se introduc i/v, restul enteral.
3. suplimentarii - cdnd mai pulin de 50% se introduce ilv.
Metodele:
1. sistemul scandinav (ca substrat energetic sunt folosite lipidele, glucidele 9i proteinele).
2. sistemul Dadric sau de hiperalimentare (sunt folosite proteine gi glucide in doze mari).
Scopul AP: de a sus{ine necesitilile nutrilionale pentru creqtere gi maturare optimd a copilului,
fiind o substituire a alimentafiei enterale in circumstanfe in care utilizarea alimentafiei enterale va fi
intdrziatd,. Oricum, forma recomandatd de alimentalie a nou-n[scutului este alimenta{ia naturalE.

1|1.1#;ii

cu termenul de gesta{ie mai mic de 30 sapt. 9i greuratea mai micl de 1000 g.


2. prematurii cu termenul de gestafie mai mic de 30 sdpt., dar la care nu este indicatii alimentafia
enteralE totald din a 5-a zi
3. RDIU avansat (forme grave ale hipotrofiei congenitale dupd suportarea inf. i/uterine)

4. EI.IN
5. Anomalii ale tractului gastrointestinal (atrezia esofagului, stenoza esofagului gi pilorului,
anusului, fi stulI haheoesofagiand)
6. forme grcve de afectare a SNC (cdnd alimentarea prin sondd sau oral[ este imposibild)
de goc, edem cerebral, hemoragii intracraniene
7. forme grave de SDR, pneumonii (in special la VAP)
8. maladii gatrointestinale acute
9. sindrom de malabsorblie cu caqexie
1 0. perioada postoperatorie
ll. inhibarea sau lipsa reflexelor automatismului oral
12. sindrom de regurgitdri gi vome avansat in primele 5 zile cu risc sporit de aspirafie
13. cregtereacianozei la alimentarea prin sondd
14. pierdere in greutatea inifiald laa5-6 zi,mai mult de 15%

Contraindicafii:
1. goc
2. dereglareaacut[ a hemodinamicii: hipoxie gravd.
3. pentru emulsii:

sindromul hemoragic

tendinlI spre tromboze


ictere exprimate (bilirubina >180 mmoVl).
Necesitdlile fiziologice in substanle nutrifive :
proteine -2,0 - 2,5 gll
lipide - 1,2 gll
glucide - 4-12 gI
Natriu - 3-4 mmol(NaCl l0%- 1ml4<g)
Calciu - 0,2 mmol (sol. CaCl l|%-lmt4<g)
Kaliu -2-3 mmol (sol. KCl7,syo- lml/kg)
Magneziu -0,1-0,2 mmol (25%- 0,2 ml&g)

234

stare

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
rln
t--J

Prescripfiile AP:
Glucozi

Tiua

mg/kg/min

A/A g/kg/zi

Llpide edkg/z!

NecesitSlile
?n Na/K

Media

nmol/kglzi

kcal/kglzi
nonproteice

6-8

1,2

'l

,0

3-4lA-2

45

6-8

'f

,5

1,5

3-410-2

50

8-10

2,0

2,0

3-6/1-3

60

8-10

2,5

2,5

3-6/1-3

65

tr
TJ

8-10

2,5

3,0

3-6/1-3

7Q

8-12

2,5

3,0

3-6/1-3

80

Indicafiile:
Prematurii se pot alimenta parenteral din I zi de viaf6. AP nu duce
la catabolismul endogen al
proteinelor. Folosirea AP poate imbundtdli concentrafia glucozei
gi azotului in s6nge, fdrd mlrirea
icterului, acidozei sau intoleran{d lipidicd.
Ciile de administrare
AP poate fi administratd in venele centrale gi periferice. Administrareaperiferici
este indicati in
cazul solufiilor cu concentralii mici de glucozd gi durata de administrare
ainfuziilor mai mic5 de
zile. Administrarea cenfral6 se face sub controlul radiografiei.

Precaufiile:
Hiperkaliemia. Adminisharea de kaliu inprimele 3 zilenu este necesari numai
dacd nivelul lui
de 4,0 mmoVl. El nu se administreazd,ininsuficienla renal6. Concentrafia
minim6 este
:ttt l{-*ic
inevitabili in adminisftarea parenteral6 din cavzacomponen! ei de a/a.
Hipocalcemia
Din cauza folosirii in exces a fosfalilor. Corijarea prin limitarea de fosfa{i.
Niciodat6 nu ad6ugafi

bicarbonali care mdresc precipitarea Ca sub formd de bicarbonat de calciu


cu eliminarea lui ulterioara.
Datoritd acumuldrii unor a./a apare intoxicafie acidoticd, este necesard monitorizarea
ureii.
Aciziigraqi care sunt precursorii prostaglandinelor pot avea efecte nefavorabile
asupra homeostazei
pro/anticoagulan{ilor gi tonusului vascular al vaselor

fuhonare

Glucidele

sursa

principalr a.

gturol:rltJi1*l3,lli.ruri.,,

intoleranfi la glucozurie (dar nu

intotdeauna are loc diutezaosmoticd). DacI aceastd problemd apare,utilizarea


previne cregterea concentrafiei de glucozd,
Siva optimizautilizarea caloriilor.

uneilnfuzii

de

f;rrii"a

Sursd de glaeide serveqte glucozain concentrafie de 10- l5 %i. Laintroducerea


inceatd a dozei de
0,5-0,9 gkglorl, nu necesita administrarea insulinei. 100 mlkglzi de dextrozFtde
l0o/o oferd40kcal/
kg/zi gi 6,9 mgkglmitr de glucoz[.
Glucoza 9i lipidele oferS energie penfu sinteza proteinelor din aminoacizi. Dacd
nu sunt rezerve
energetice suficiente, afunci a/anusunt folosili pentru sinteza proteinelor
dar in gluconeogenez[.
Acest proces este insofit de cregterea ureii. AP nu este efectivd unde se introduc
alancantitdfi
suficiente, dar rezerye energetice insuficiente .La I g de alasunt necesare 30
kcal neproteice.
Nou-n6scufii, mai ales prematuri, in primele l0 zile dispun de toleran{e diabetic[
la glucozd,
pot suporta o suprasolicitare cu glucozi
b25-30
g/kg)
cu
condi{ia
cregierii treptate gi incete a
Oand
concenha{iei de glucozl.

235

6)
u:l

IC$DosM $ic

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

t -..1
I e/

Proteine - se adminisheazi sub form[ de solufii sintetice de aminoacizi. inabsenfa proteinelor


exogene un prematur va cataboliza I gkglzi de protein6 proprie pentru a indestula necesitdlile
metabolice. Dacd copilul este asigurat cu l-2 glkg/"ide proteind cu cel pufin T}kcakg/zi nonproteice,
catabolismul va fi prevenit.

Prematurii:

1,5

yo

cu masa sub 1800 g; se incepe cu solulia de I o/o proteine, dupl 48 orc


copiii cu masd mai mare; se incepe cu sol. I,5 yo, dupd2 ore 2 o/o I50
asigurd cu2.25 g/kg proteind.

1,5

Yo

mllmlkglzi. Solufia

de

Copiii la termen:
concentrafia inifial6 2%oin lipsa deregllrilor hepatice, renale
majorarea ulterioarl nu este necesarl
Efectele adverse:
cregtereaureii,
amoniului,
acidozdmetabolicl

Surse de ala
r hidrolizate proteice
. solufii cristalice de ala

1. Hidrolizatele proteice:
Sunt obfinute prin hidrolizarea proteinei cu filhare ulterioard, dar cea mai bund curlfire nu poate
inldtura: amoniacul, peptidele qi alte substanle ce pot provoca reac{ii alergice.
2. Soluliile uistalice de a/a:
Sunt mai aproape de proteine, nu confin substanfe de balast. Se folosesc: levamin -70, levamin normo. Se dd prioritate formelor a care se asimileazd mai ugor. Vaminul confine 60-70 gll deproteine,
10 ml de solufie de proteind are 6 kcal
Preparatele ce confin proteine native (plasm6, albumin[) nu sunt surse pentru AP, deoarece perioada
de injumit6fire este foarte mare.
Lipidele. Intralipidul - este o emulsie derivati din fosfolipid de ou, soia, glicerol. Este o sursl
excelenti de energie gi de rezervd de nitrogen. Soia asigurd aciziigragi esenliali (linoleic ai alinoleic)
cu toate cd ultimul este prezent in cantitate mai micl de 80 %. Nivelul trigliceridelor trebuie menfinut
la mai pufin de 150 mgA.
Se indicd laa3-azi de via{d incepdnd cu 0,5 glkglzipdn[ la 3 gkglzi. Este reprezentat sub form6
de solulii de 10; 20%. Solufia de20% este mai eficientii datoriti raportului de fosfolipide: trigliceride.
Pentru sporirea activitdfii lipazei se poate m6ri prin adaosul de heparini la infuziile de lipide, cu toate
cd eliberareaacizilor gragi liberi nu poate fi eliminatii.
Indicafii pentru administrare:
- lipidele pot fi introduse in vene centrale gi periferice
- se introduc obligatoriu cu proteinele
- timpul de administrarc 12-24 orc
- concureazdcu Bi pentru legarea cu proteinele
- sunt contraindicate in lipsa efectului durabil al terapiei cu antibiotice
- viteze de introducere peste 0,25 gkglzi se asociazd ctr hiperglicemia, micgoreazd difuzia
oxigenului
Prematurii:
- doza ini{ial6- I dkg poate fi m6rit6 pdndla3-4 glkg, dacd o suportl
Copiii la termen:
- dozade debut 2 glkgcu cregtereala3-4 gkg
236

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

ffi]
\-&l
t-g

Ilineralele - nivelurile de Na, K, cl, ca, Mg, P trebuie monit ofizate


$i indicate corespun zdtor.
lxlozitele de Ca, P la prematuri sunt mai rnici din cavza solubilit4ii
lor in volume mici.
Informafii suplimentare :
r necesitafile in fluide sunt evalu ate individual, reflect6nd statutul clinic, statutul
electrolitic Ai
umiuarea fototerapiei
o dacdprematurul toleteaz'o cantitate minimd de lapte, atunci maximumul de proteine qi
lipide
nrenterale va fr 2,5 Si 2 gkgl zirespectiv
o 100 mlkg/zi de dextrozd de l0% oferi 40 kcdlit/zi qi 6,9 mgkglminde glucozd. Vaminul
3r;ndD 60-70 glldeproteine. 10 ml de solufie de proteind
au 6 kcal. rntiurilioul de l0%-0
glml,l,l
ccal'ml, 20%o-0,2g/ml,2,0kcal/ml. Minimumul de necesitdfi de APT
a
evita
catabolismui
gia
lpentru
::eri acizi gragi esenfiali -AGE)
Care sunt neajunsurile metodei de hiperalimentare
nu este fiziologic
cre$te insulina endogen6
sunt observate episoade de hiperglicemie, iar in perioada de
intrerupere a Ap - de hipotllcemie
la AP indelungati se observd carenfa in acizigraqi nesaturafi.

,l

Raportul l:2:8 sau rz2;r2 (componenfa Ap mai aproape de cea enterali)


Necesitifile nutritive
lndEci

Gantitatea

Maturi

Prematuri

Lichide

mVkglzi

100-150

120-1 60

C.l*ii

kcal/kg/zi

90-130

9CI-130

glkg/zi

2-2,5

2,5

Proteine

electroliti,
Na/K

meq/kglzi

2-3/2-3

312-3

CalP

mg/kglzi
sau mmol/kg/zi

20-40

20-4A

1,5

1,5

Connplicafii:
o

sepsls

hernoragii
hiperglicemie cu deshidr atare
gi diurezd osmoticd
hiperhrdratare $i IC
acidozd metabolicd
der. acute ale ionogramei

o
C

o patologie osoase
o hipofosfatemie
. necrozdhepaticd
o deficit de vitamine, microelemente
o hiperlipidemie
o colestaz5,.

Efecte adverse posibile ale lipidelor

Tirlburiri pulmonare. Acumularea lipidelor in vasele pul*oo*. duce la dereglarea pasajului


limfei cu dezvoltarea edemului pulmonar. Lipidele exogene pot schimba calea de sintezd a
prostaglandinelor in favoarea vazoconstricliei pulmonare. Sunt date privind
mdrirea rezistenfei

pulmonare cu agravarea hipertensiunii pulmonare lapersoanele susceptibile.


O cantitate mai mare de
2glkglzi infuzie de lipide produce aceste schimbdri la adminisharea lor intermitenta.

237

ff]

IC$D0SM

t:;)
l-..t
t&/

$i C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

Icterul. Acizii gragi liberi deregleaz[ legdtura Bi cu proteinele din sdnge cu cregterea riscului

de

dezvoltare a uterului nuclear. Deci in cazul icterului ce necesit[ fototerapie trebuie excluse concentafiile
de lipide mai mari de2 glkg/zi.
Trombocitopenie. Poate fr cauzatd de lipsa lipidelor in AP.
Sepsisul. Sunt date controverse despre acumularea lipidelor in fagocite cu dereglarea funcfiei lor
imune. Aceste date privind func{ia macrofagelor in prezen{a lipidelor au fost ob{inute in vitro, dar care
ulterior nu au avut confirmare clinicd. A fost studiat un copil administrdndu-i-se lglkg de intralipid.

Nu s-au observat schimbdri privind indexul leucocitelor polimorfonucleare, hemotaxisul.


hemochinezisul, indexul trombocitelor inainte gi dupi infuzie, formarea radicalilor liberi.
Peroxidareaacizilor gragi polinesaturafi are loc dacd ei sunt expuqi luminii in timpul fototerapiei,
Efectul nefavorabil al acestei peroxiddri nu este clar. Acoperirea cu hdrtie argintatd a solu{iilor, folosirea
cateterelor netransparente sau addugarea de ascorbat poate preintdmpina oxidarea.

Monitoringul
Date de laborator:
AGS, concentrafia Na, K, creatininei in prima s[ptdmdnd zilnic, apoi de 3 ori pe s[ptdmdn6.
Nivelurile Ca, Mg, P, de2 ori pe sdptdmdnd, dac6 sunt stabile.
Nivelul lipidelor de 2 ori pe sdptdmOnd, dacd,nu apar complicafii, ca sepsisul.
Folosirea indelungatd, mai mult de 2 sdptdmdni, a alimenta,tiei parenterale necesitii supravegherea
funcliei fi catului gi oligoelemente.
Date clinice:
Determinarea concentrafiei glucozei in sdnge la fiecare 4-6 ore in primele 3 zile, gi de 2 ori pe zi
dupd normalizare.
Concluzie: AP asigur6 copilul cu substanfe nutritive incazcl el nu le poate primi enteral. in viitor
se presupune crearea bdncilor de lapte pentru prematuri, care ar reduce necesitatea in AP gi acces
venos central.

BIBLIOGRAFIE
1.

Alimentation parenterale et enterale du premature de faible age gestationnel, 4 seminare Guigoz-genup-rp


1989. Angers: paquereau, 1990.

2. Brown E.G., Sweet A.Y. Neonatal necrotizing enterocolitis. New york Grune et Stratton, 1980.
3. Froncoual Christine et al. Pediahie en Maternite, ed.cit.
4. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
5. Lupea Iulian. Neonatologie, ed.cit., p.573.
6. Huault G., Laurune B. Pediatrie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.
7. Luke B. Important perinatal aspects of nutrition. Semin perinatol 1995; 19 (No. 3).
8. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-ndsculilor, Sanct-Petersburg, 1993.
9. Periera G"R. Perinatal nutrition. Clin Perinatol 1986; l3 (No. l).
10. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
11. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
12. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
13. Sheldon B" 'Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
14. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.

M..{. HeoHarororus ed.cit.


H.[I. Heonaronorux, ed.cit.

15. fouerura T.JI., Kannraru


16. IlladaJros

238

ft

COIVIPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

SINDROMUL DETRESEI RESPIRATORII

l'

tr)

*r\
|t - ". i
*/'

Definifie: este cea mai gravd


a pldmanilor, avdnd Ia bazddeficitul de
-afecfiune
surfactant,
oorimata prin instabilitate alveolard
,u ror-*, a atelectaziilor in sectorul pl'mdnar

#;J;:t

implicat

Anamneza gi factorii de risc


1. Prematuritatea (incidenfi invers propor,tionard
v'rstei de gestafie)
1. Suferinla fetal6,ante_ gi intranatalI
l. Diabet zaharatla mam[
3. Hemoragii acute la nagtere
4. Operafie cezariand,in lipsa travaliului
5. Hipovolemie, hipotermie

6. Sarcind multipl[
7. Pletord, HIV, ischemie periventricularl
8. Maladii materne (glomerulonefritd,
colagenoze
9. Sexul masculin
10. Al doilea dintre gemeni
Evolufie

g.a.)

1. debut la nagtere sau cu pulin timp


dup[ ea
cu cregterea necesitiliide oxigen
in timp de 24-48ore in cursul cirora
poate surveni
*rl;iouuutta
3. convalescenla de la 4g_72 ore
4' lipsa necesit'lii suplimentare de oxigen
dupd o sdpt6m6n6
Date de laborator:
l. deficit de oxigenare de la moderat p6nd la sever
2. hipercarbie
3. acidozdmetabolic[ lejerd cu cregterea lactatului
Prevenirea:
1. prevenirea prematuritirii

2'
3.

precizarea prematuritnfii prin


teste antenatale efectuate pe lichid
amniotic
steroizi administrafi antenatal

Steroizi administrafi antenatal:


1' Tofi felii intre 24'34 sdpt. sunt candidafi
pentru adminisharea de steroizi
2' Deoarece terapia pdn[ la 24 ote este
eficace, tofi candida,tii trebuie sd
fie tataEip6n6 la un
:ravaliu iminent
3' Pacien{ii sub 30 s'g' trebuie sd fie tratafi gi
din cauzareducerii hemoragiei intraventriculare
4' Tratamentul poate fi intrerupt in prezenfa
corioamnionitei evidente
5. Tratamenful constd in administrarea:
Betamethasonei l2mgl24 ore
doze)
Dexametazonei 6 mgll2ore (4 doze)
6' Efectul benefic al terapiei pare sd ia srargit
dupdl zile dela administarea tratamentului
mamei
7 ' Tratamentul de rutind
&rya'7 zile nu este recomandat, cu excepfia
cazurilor
dacr
mama mai
sste incd in travariu gi dacd o nagtere
p6n5la 34 s.g. .rt. pr.ue^te

"r'ff:[]:$fiH?il;l[:,:?::::.:*;"i;"*a;rin
239

periodiciratea simptomeror crinice


si

k)

Lbl
| - ',;rt

IC$BOSM $i C

GHTDUL

NAtrONAL DE PERTNATOLOGTE

o Primul semn al dezvoltlrii

SDR este dispneea (mai mult de 60 respirafii pe minut) ce apare


indatd dupd nagtere inatelectaziile primare gi in primele 1-4 ore de via![ in BMH qi sindromul edemohemoragic (SHE). Aparifia dispneei dupd 6 ore este un semn atipic al SDR.
o Cianoza apare la scdderea PaOr la nou-ndscut pdnd la 32 - 44 mm. col. Hg, iar la adulli - 42
- 52 mm. col. Hg.
Urmdtorul simptom sunt suflurile expiratorii. Se mai numesc gemete expiratorii (grunting).
Retractia cutiei toracice la inspiralie - retracfia sternului - al treilea semn dup[ timpul aparifiei.
manifestd
prin tirajul apendicelui xifoid al stemului, spafiului epigastric, intercostal gi foselor
Se
supraclaviculare.
in acelagi timp sau rnai tirziu apar:
1. crize de apnee
2. tensionarea aripioarelor nazale
3. cianoza - de la periorald Ia generalizatd,
4. respirafia ,rtrompetistului" - umflarea obrajilor
5. respirafie paradoxali - retracfia la inspirafie a peretelui abdominal anterior
6. edemul plantelor gi mAinufelor.
Tabloul auscultativ este pulin inforrnativ in primele ore (respiralie atenuati brusc), se canctenzeazd
prin aparilia pe parcurs a ralurilor uscate la indlfimea inspiraliei gi expirafiei, ralurilor crepitante difuze
gi umede de calibru mic.
Forma gravi a SDR implic[ gi manifestdrile cardiovasculare:
o tahicardie (mai rar bradicardie)
o ritm ,,fixat", fbrl modificlri la efort ce demonstreazd, altenrea important[ a mecanismelor de
reglare nervoas[ a ritmului cardiac
o ldrgirea matitdfli cardiace
o suflusistolo-diastolic
o hepatomegalie
c hipertensiune pulmonard care cavzeazd menfinerea comunicaliilor fetale (gunt drept-stdng)
o gunt stdng-drept - prin ductul arterial deschis (in urma expansionSrii rapide a plimdnilor dupd
nagtere sau in urma VAP)
o hipovolemia - leziunea hipoxicl a epiteliului capilarelor cu cregterea permeabilitalii lor, hemoconcentrafie.
Examen radiologic: desen reticologranulat bilateral, bronhogram a aeratA.
Semnele generale:
f . instabilitate a temperaturii corpului cu predispozifielahipotermie
2. apatie, hipodinamie, hiporeflexie p6n6la adinamie
3. inapeten!5, regurgitafii, balonarea abdomenului, semne de ocluzie intestinal5.
ln fpsa unei terapii adecvate:

o scade TA
o scade temperatura corpului
o cre$te hipotonia musculard

ore$te ctanoza gi paloarea tegumentelor

o se dezvoltd rigiditatea cutiei toracice


o se dezvoltd semnele sindromului CID (chiar la o terapie intensivd).
in cazde schimbdri ireversibile in pl5mdni

b
i

apar edemele generale gi oliguria.

240

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6)
-l

l-';)

particularitnfite tabloului
cHnic at SDR
la prematurii mai mici de 32 siptimani
a. g.rtu,tie gi greutatea

o evolufie indelungatd a semnelor insuficienlei

r
r

,.rp'irorii

sub 1500 g:

evolufie neordonatii a simptomelor:


semnul cel mai precoce _ cianoza
difirldpe fond violet
- bombarea cutiei toracice in regiuniL

uni.rior-ruperioare (totodati, sunetul percutor


este

**"rr*"t

o tardiv - tirE intercostal

\u

inferior gi sternal
respira,tie convulsivi gi paradoxall
frecventd
sunt caracteristice:

o participarea aripilor

nazale la respiralie

suflurile la expiralie
respiralia de tip ,,trompetd,,

dispneeapregnantd.
Pentru nou-n5scu,tii cu greutate
e hemoragii pulmonare frecvente mici (extrem de mici) sunt caracteristice:
o funcfionarea ductului arterial
emftzempulmonar intersti,tial.
gradurui de gravitare al sDR ne
conducem tradifional dup6 scorul Downes.

:
r;::::,";:I:::a

o 4 puncte ftri creqtere in orele urmrtoare


oienteazdla
r J - 6 puncte _ SDR gravitate medie
o J - l0 puncte _ SDR forma gravd

sDR forma ugoard

Totodatd' rezultatul evaludrii detresei


dupi scara Downes permite s6 identificim
concentrafia
amestecul inhalat pentru efectuarea,*"pi.i
respiratorii
(Fiq
= scorul in
fitirt:Xl;)orin

"ar."rr.

Scorul Downes
Sernnele clinice
Oianoza

0 qrygtg

1 punct

la respirafia cu

aer

la respiralia cu
Oz - 40 "/"

absente

Moderate

intense, grave

absente

se aud la auscultafie

se aud la distantA, audibilitate


extrem de reduse

sonor

asurzit

abia se aude

"6t

60-90

"o-:r1

Itvligciri spastice
(

li

nspiralii convulsive)

*,ur,

,rriilil

Tlpatul

2 puncte

Complicafiile:
Sistemice:

o $ocul septic
o sindromul CID
o hemoragii intraventriculare
o icter nuclear
o disfuncfie a miocardului ventriculului st6ng gi
,Jrept
o enterocohtA necrotic[
241

> 80, periodic apnee

6]
L:l

t-.J

GHtDUr.

IC$DOSM $i C

runlONAL DE PER|NATOLOG|E

o
o

retinopatiaprematurilor
insuficienfi renal6.
Locale:
o sindromul,,pierderiiaerului"
o hematizalii in pl[mdni
o displaziebronho-pulmonar[
o deregldri legate de pozi,tionarea incorectd sau obturarea sondelor
o afecfiunea laringelui gi traheei (edem, stenozd, eroziuni).
Pe l6ng6 datele diagnosticului clinic Ai radiologic mai sus enumerateo se mai aplica diagnosticul
prenatal (determin[ riscul dezvoltSrii SDR) gi postnatal precoce - r,testul spumos,'.
Diagnosticul diferenfial se face cu:
tahipneeatranzitorie a n-n
pneumonia neonatal[
aspirafia meconial5
persisten{a HP

Investigafiile de laborator gi instrumentale


in eaz de disfuncfie a miocardului ventriculului sting
Radiografia cutiei toracice la copiii cu disfuncfie tranzitorie a miocardului VS relevi mdrirea
umbrei pe partea cordului stdng, desen vascular pronunfat, dilatareahilurilor pulmonare.
Electrocardiograma este deosebit de informativ[. Depresia segmenfului ST, cu deplasarea lui
sub izolinie, ne demonstreazdischemia stratului subendooardial al miocardului, iar undele addnci
Qinfarctul miocardic.
Tensiunea arteriali sistemici este inferioard valorii normale a vdrstei.
Tensiunea venoasi sistemici cregte, de obicei, in insuficienfa ventriculara dreaptii.
Echo Doppler. Semne ecografice caracteristice sunt: sc[derea indicilor de contracfie a miocardului
VS (FS mai pufin de 0,3, mvcf mai pu{in de 1,4 sec) in combina{ie cu mdrirea diametrului atriului
sting (LAIAO mai mult de 1,3) gi dimensiuni diastolice ale ventriculului st6ng (LVEDD/AO mai mult
de 2,0).

Investigafiile de laborator gi instrumentale


a miocardului ventriculului drept
Radiografia cutiei toracice atestd ldrgirea umbrei mediane pe partea atriului drept (indicele
cardiotoracic mai mult de 60%). Caracterul desenului pulmonar se determini prin prezenfa sau absenfa
disfuncfiei tanzitorii a miocardului ventriculului stdng.
ECG se caracteizeazlpin dextrogram[, unda P inaltd gi latd in derivafia II standard, depresia
segmentului ST 9i unda T negativd (Emmnouilides G.C., Ig94).
Tensiunea arteriali in majorotatea cazurilor corespunde valorii normale vdrstei.
TVC mai mult de 8 cm HrO la copiii cu simptome de insuficienfd ventriculari dreaptii.
Ecocardiografic, la to,ti bolnavii se depisteazd dilatarea ventriculului gi afiului drept. in disfunclia
tranzitorie asociatd a miocardului VS porfiunile st6ngi ale cordului sunt mdrite; contractilitate sclzutii
a miocardului (FS, MVcf).
Investigaf ii paraclinice:
l. Aprecierea gradului cianozei: BAB, pOr, (transcutanat)
2. Hemograma: Hb, Ht, Er, leucograma (LII, raportul bastonage la segmentate, neuhofilele)
3. Ionograma
4. Nivelul glicemiei

in ctz de disfuncfie

242

COTVIPARTIMENTUL NEONATAL

IcgDosMric @,
t_.J

5. Monitoringul masei corporale


ti. Radiografia cutiei toracice; rigiditatea cutiei toracice
.. ECG
!. Caracteristica gradientului arterio-alveolar
J Trombocite
.
Ins6m6ntdrile bacteriologice
" :" Insamdn{drilevirusologice
In caz de"scor Downes = 4 puncte
". Regimul de ingrijire:
Regim de temperaturi optim:
Independent de sistemul ales (deschis sau cuvez), temperatura aerului vafrz 24-26oC (se
u'r erita plasarea in apropierea pere,tilor externi qi in locurile unde sunt curenfi de aer).
Se imbraci cdciuliga gi ciorapi
La fiecare 2-3 ore, schimbarea pozi[ieicorpului copilului (spate, abdomen, torace)
\{asajul percutor al cutiei toracice qi al spatelui - numai la indica{ii
A evita hipoxia: a diminua manipula{iile (analiza, aspirafie traheal[, cdntdnrea, schimbarea

":
:

.
-

.
r"

m,irecelor)

Cu 3 minute inainte de efectuarea manipula{iilor se mdregte nivelul O, (90-100%), peste 5


:ruf,,lte dupd sfhrgitul manipulaliilor se reduce la nivelul precedent
2. Oxigenoterapie flux liber, masca:
VAP la indicalii
Curdlarea sondei endotraheale (se efectueazd,inmdnugi sterile, cateterjetabil, procedura se va
ir'frfi.}a timp de 10 secunde),
Lafiecare 3 ziIe, schimbul conturului respirator
3. Aportul de lichide gi substanfe energetice:
volumul de lichid administrat reiegind din necesitd{ile fiziologice e strict individual (se }ine
: :al de termenul de gesta{ie, starea circulafiei sanguine (DC, TA), funcfionarea rinichilor sub controlul
n:'aderal, al eliminlrii urinei, Ht, nivelul electrolililor in serul sanguin):
I zi-la greutatea 750-1000 g-70 ml; la 2 sdptdmdni - 150 ml;
I zi-lagreutatea 1000-1500 g-70 ml; la 2 sdptilmdni 140 ml;
I zi-lagreutatea 1500-2000 g - 60 ml; la 2 sSpt6mdni 130-140 ml,
I zi- la greutatea > 2000 g 60 ml; la 2 sdptimdni 140 ml,
o aplicarea fototerapiei solicitd cregterea cu 12mlkglcorp (< 1500 g) gi cu 24 mlrkg/corp (>2000 g)
o in caz de copii asfixici cu SDR, semne de edem cerebral gi pulmonar, alterare ischemicl a
::iocardului gi rinichilor, duct arterialfuncfional, volumul zilnic de lichid in primele zile se limiteazd
:nrrucopiilatermen pdndla30ml/kgiarpentrucopiiaddncprematuri de24-26 s.g. la 50mlkglzi,
$ntru acoperirea necesitdlilor fiziologice in lichide se foloseqte glucoza de l0-12,5Yo.
in cazul cdnd pierderea ponderal[ nu depdgegte 2%o se suspecteazd o relinere a lichidului. Adaosul
n greutate in primele zile de viafd este un semn de refinere a lichidului in organism 9i orienteazdla
-imitarea administririi lui. Dupd ziua 5 nou-niscutul sdndtos adaugd in greutate cdte 15 - 30 glzi.
o Lanou-ndscufii cu SDR gi edem cerebral sau insuficienlI cardiacd diureza optimd este de 2 - 3
nlkglord, iar in celelalte caztti- circa I mVkg/ori.
o De menlionat cd aflarea cateterului ombilical in ven[ nu va dep[gi 48 ore; la nou-ndscufii cu
SDR se va evita administrarea in jet a lichidelor.
Supravegherea TA,evitarea guntului drept-stdng, insuficienfei tricuspidale tranzitoii,incaz
de goc hipovolemic Ai hipovolemie - volum expander 5-10 ml/kg

dopamina 5-10 mcgkglmin

243

6)
L:l

IC$DOSMeic

GHIDUL

NATONAL DE PERINATOLOGIE

t -..
{
I
E,/

o Formula de calcul al dopaminei mcg,,dopamina" (100 ml5io glucoz6) :


greutatea (kg) x

doza(-kg/kg/mio){

6: viteza de administrare a soluliilor/mUori

o Respectarea

pauzei alirnentare din cauza tranzitului intestinal lent. Alimentarea enterald


incepe din ziua a2-a deviafd dupd o stabilizare parfial6 a stirii pe fond de terapie. Primele 2 alimen6{
se efectueaziprin sond[ at2- 3 ml ap[ sterilS gi in cazul cdnd copilul le refine, trecem la alimentA{
cu lapte matem stors, in acelagi volum, cu adaos de 5 ml zilnic prin picituri sau in jet cu seringa. I
o Dac[ nou-nascutul nu asimileaz6 volumul necesar de lapte, el se administeazdneintrerupt o{
pic6tura printr-o pompd de infuzie prin sondd orogastricd
I

4.

permanentil

Antibioticoterapia:

vor utiliza antibiotice fi


germenilor
+
pentru
atit
Gram+ cat gi Gram-'l
combaterea
aminoglicozide)
spectru larg (ampicilina
adesea intdlnili in perioada neonatald (Streptococul grupei B, Escherichia Coli) la copii cu termem{
de gesta{ie pdndla34 sdpt.
i
*
gentamicin65-7
mgkg/zi
100
mg&g/corp
ampicilind
o pentru copiii cu termenul de gestafie mai mare se fiilizeazd
i
100
mgkglcorp
ampicilina
Terapia respiratorie:
- PPSE prin tub nazal sau endotraheal5-6 cm HrO in debutul SDR
- PPSE se intrerupe c6nd atingem* 2 - 3 cm HrO, la respiralie cu amestec 40Yo oxigen-aet
- indicaliile transferului la VAP sunt: cdnd la presiunea 7 - 8 cm HrO gi concentralia O, 8016
PaO, rdmdne mai mic de 50 mm. col. Hg
- apnee semnificativl
- hipercapnie cu pH mai mic de7,2
- necesitatea de FiOr 80-100%
Criteriile clinice ale transferului nou-ndscutului cu SDR la YAP sunt:
- cregterea importantl a efortului respirator (retracfia locurilor elastice ale cutiei toracice 9i
regiunilor epigastrice,
- cregterea frecvenlei respira,tiei pdnd \a7\/min, ceea ce corespunde 7 - l0 puncte dupd scorul

din

ca.uza

dificultifii de excludere a pneumoniei sau septicemiei

se

Silverman,

accese repetate de apnee cu intensificarea cianozei gi dereglEri hemodinamice.


Criterii biochimice de trecere la YAP: pOr< 50; pH - 7,10-7,19;pCOr- 6l'70%.

in complicafiile oxigenoterapiei atragefi aten{iain special la fibroplazia retrolentall precizAnd


cii, cu cAt copilul este mai premafur cu atit riscul afecfiunii retinei este mai mare in cazul unei
hiperoxigeniri.
Alegerea parametrilor ventilafiei
Respiratorul se fixeazd la parametrii:
o concentrofia Or 50 - 60%
o fluxul gazaluiin conturul respirator 2Wglmin
o frecvenfa respirafiei 50 - 60 in minut
o raporhrl inspir./expir. l: I
o presiuneapozitivd la sfhrgitul expiraliei 4 cm col. HrO.
5. Glucocorticoizi: dexametazon 0,5 mg/kg/corp l-3 zile
in cazde scor Downes 4-6 puncte, transportare la nivelul
1. Regimul de temperaturd -vezi mai sus
2. Dezobstruarea clilor respiratorii
3. PPSE, Vr\P (vezi mai sus)

244

II

COMPARTIMENTUL NEONATAL

Ic$DoSM

si

6]
Lin
| -..1
t
eJ'

4' Antibioticoterapie (la indicafii):.ampicilinn

100 mg/kg * gentamicin[ 5mg/kg


5. Menfinerea gi corecfia echilibrului hidrosalin
6' Asigurarea necesitlfilor proteico-energetice enteral-parenteral
(vezi mai sus)
In caz de scor Downes >6, transportare la nivelul III
l. Regimul de temperaturi _vezimai sus
2. Dezobstruarea c[ilor respiratorii
3. PPSE, VAp (vezi mai sus;
4' Antibioticoterapie (la indicafii): ampicilin6 100 mglkg+genramicin6
5 -7 mgkgdac6 in dinamicd
s[area se inriutiifegte, ampucilina se inlocuiegte
cu cefolxi* ruu ceftazidim 50-100 mg/kg
5. Menfinerea gi corecfia echilibrului hidrosalin
6' Asigurarealecesitii{ilor proteico-energetice enteral-parent
eral (vezimai sus)
Anamnezagi factorii de risc:
1' Prematuritate, suferinta fetaH ante- gi intranatali,
diabet zahnatla mam6, hemoragii acute la
1e $tere. operafie cezarianlplanificati,
hipovolemie, hipotermie.
2' sarcini multipl5, pletorr, HIV ischemie periventtirut*a,
maladii materne (glomerulone-

rit6 9.a.)

Investigafii paraclinice :
l. Pulsoximetria gi bilanEul acido_bazic
2. Hemograma; Ht ftombocitelor,
3. Ionograma;
4. Nivelul glicemiei,
5. Coagulograma
6. Radiografia cutiei toracice
7 . Caracteistica gradienfuli arterio_alveolar
8. Monitoringul diurezei, monitorizarea masei corporale
9. Neurosonografia
T[atamentul SDR gr.III

l. Yezi SDRgr.I-II

2' Surfactant - in scop profilactic in sala de nagtere, repetat in


doze curative p6nr la N3
3. VAP cu PpSE (vezi mai sus)

4' corecfia hipovolemiei, hipotensiunii


rinale

arteriale, scID, hipertensiunii pulmonare


,parezeiintes-

5. Aliment a[ia parcnterald


6. Antibioticoterapie obligatorie:
- schema I: ampiciline 100 mg/kg * gentamic ind 7 mg[<g
- schema II: cefatoxim (ceftazidim, ceftriaxon) s0-160 -mglkg+ gentamicini (netilmicin) 5-7
mg/kg sau in st6ri severe de septicemie amicacine
G-zomg/kg
7 . Corec[iatulburlrilor metabolice:
In acidozi metabolicI: adminisftarea bicarbonatului
de sodiu dup[ urmrtoarea formul[: cantitatea
de natriu hidrocarbonat ml= BE (in prima siptdmani
de viaf[ minus 5) x masa corporal6, kg x 0,3;
jumitate din aceasti cantitate se adminisfe
jetlent,
azdin
restul in perfuzie.
Neaptrrat insistafi asupra profilaxiei SDR prin administrarea
cortisteroizilor mamelor cu iminenltr
de nagtere prematurfl corticosteroizi 12 mg cv32de
ore inainte de nagtere.

245

COTM PARTIKIENTUI" N EONATAL

IC$DOSM $i C

ffi)
L+n

t--J

PROTOCOL DE ADMINISTRARE A ALVEOFACTULUI


Ilefinifie' Alveofactul - este un surfactant pulmonar, steril, apirogen,
cdpdtatdin lavajul pulmonar
ut rcrinelor s5nrtoase. Alveofactul confine fosfolipide
(88%), colesterol (4%), acizi grasiliberi (0,6%)
s :unne de trigliceride gi calciu, proteine hidrofobe suriactant_asociate.
I fiacon conline: 1,2 ml suspensie, echivalent a 50
mg defosfolipide totale. Dizolvant: solulie de
I f 6 de natriu clor
Indicafiile pentru administrarea profilactici:
- Nou-ndscufii cu termenul de gestafie de la 28 pan[ la 32 des.g. gi/sau greutatea la nagtere inn.e

- l*-J0

g 9i 1300 g

Nou-niscufii cu masa corpului la nagtere 1300-1500 g ndscufi


in asfixie cu scorul Apgar mai

icde5p.

Indicafiile pentru administrarea curativi:


- Aspirare masivi de meconiu
- Prematurii mai mici de 2000 g
Instrucfiunea de pistrare: Flacoanele de alveofact
NU CONGELATI PREPARATUL!

se pdstreaz 6, de

la +2oC la+goc.

Flacoanele ce au fost pdstrate la o temperaturd ce depSgegte


limitele de mai sus trebuie distruse.

Tbhnica de pregdtire Si administrare


l. Calea de administrare endotraheald.
2. Administrarease face in bolus
3' inainte de administrareincdlzifi flaconul pdnd la temperatura camerei (nu
mai mare de 30. C)
5i atent inclinafi-l de 2 ori. Nu agitafi itt evitali formarea
ir;#tt"" d;;nului se poate obfine
prin p[strarea lui la temperatura camerei timp de 15 minute
sau prin pun.rru p. o bdifd de apd,la25oc
iimp de 5 minute.
Atenfie! Metodele artificiale de inc6lzire a flaconului pot duce la
schimbarea calit6lilor fizice ale
suspensiei.

rd;;i.

4' Copilul este pozitionat in decubit semilateral

(sub un unghi de 45o) drept sau stdng gi se incepe


administarea preparatului. Cateterul pregdtit (ombilical rur., gurt
ir; se innoiuce prin sonda endotraheal6

montatr astfel incdt capitul cateterului s[ fie la nivelui capitului


sondei endotraheale. o doz6
innatraheald,l,2 ml/kg de alveofact (echivalent a 50 mg ae rosfotpide
la I kg/masd) se introduce in
bolus cu seringa prin acest cateter. Se administreazd, tn aindoza
unicd, pestJ 30 secunde copilul se
intoarce pe partea cealaltd" 9i se continud administrarea suspensiei.
Dup[i0 sec. de ia administrarea
suspensiei copilul este pozifionat in decubit dorsal gi pe parcursul
urmatoarelor 2 ore c'rdfarea tubului
endotraheal nu se efecfiieazd'. Dupi eliminarea cateteruiui pacientul
din nou se conecteaz d,la aparat.
Monitorizafi BAB dupr fiecare 30 minute de schimbari de regim
ventilator, in cazul parametrilor
neschimbafi BAB se repetI de 4 oilzi
- Preintdmpinarea cregterii riscului retinopatiei.la prematuri se face prin reglarea Fio, in aerul
inspirat in aga mod ca por:in sdngele arterial sa nu depaieascd
rimitele admise.
t in primele ore dup[ administrarea alveofactului mdrimea
presiunii par,tiale a COrse poate
schimba brusc. Este necesar de a efectua m[suri speciale pentru
a evita schimbdriie esenlialeile pCO,
prinreglareaparametrilorventildrii (PMI, FR) cumonitoizareaprinpulsoximetrie
Sao, sauexamenul
BAB repetat.
o Imediat dupd administrarea alveofactului poate fi o blocare temporari a cdilor respiratorii
de
calibru mare de cdtre volumul de lichid; aceastl obstrucfie poate fi preintampinatit
prin mdrirea presiunii
de ventilare timp de 30-60 sec.
247

6),
t--J

GHTDUL

IC$DOSM ti C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

Parametrii VAP pentru nou-nlscufii cirora le-a fost administrat alveofact


1. Pf;nd la ini{ierea VAP pe aparat trebuie monta$l urrndtorii pararnetri:

PPSE
+3-4

T:1,5

cm/HeO

2. Conectdnd copilul la aparat, obfine[i o excursie satisfdcdtoare a cutiei toracice gi o sincronizarc a


respirafiei copilului cu aparatul

3. Dupe ffi-20 min de la ?nceputul VAP, nnonitoriza$i BAB


4. Pe baza datelor BAB
efectua[i corecliile
corespunzdtoare:
Hipoxemie
(pOz < 50 rnm/Hg,
SaOe < 90 %)

Hiperoxennie

Hipercapnie
(pCO, > 50 mm/Hg)

mari{i Ti cu 0,1 - 0,2 sec


mar!{i PMI cu 2cmlH?O
{f'n eaz de hipoventilare)
mf,rifi WM cu 2llmin

marifi FR cu 5-1 S/min


(scide[i Texp cu 0,1-0,2 s]
mirifi PMI cu 2 cmlHz0
(in caz de hipoxernie)
marifi Ti cu 0,1-0,2 s

nndrifi FiOz cu 1O Yo

rnarifi

mEri{i PPSE cu +Zcm/HeO

Hipocapnie

(pOr > 80 mnnlHg,


SaOs > 96 %))

(pCOa < 35 rnnn/Hg)

sc6deli F|OP
cu 5-t A olo

scfideti Ti cu 0,1 sec


scddeti Ph'll
ctt 1 *2 cmlHzO
scfideti WM
cu 1-2 N/min
scddeti FR cu 5 min

WM cuZl/min

in primele minute dup[ administrarea gi pdn[ la rlspindirea alveofactului in pl6mini, pe aria

pulmonard se auscultd raluri umede de calibru mare la inspir. Aceasta nu este o indicatie pentnr aspiralie
traheali, care in caz contrar poate fi efecfuatd in orice moment.
o Dac[ necesitatea in O, in caz de normoventilare depIgegte 40olo, pot fi indicate pdnd la trei
administrdri ulterioare de alveofact 1,2 mlkg. Dac[ efectul dup[ prima administrare este insuficient.
se recomandd a II-a administrare in aceeagi doz6 in timp scurt.
Tn caz de inrlutI{ire rapidi a parametrilor ventil5rii (ex. cregterea pCO, gi sc6derea POr), se
recomandd corijarea pozilion[rii sondei endoffaheale gi a permeabilit{ii ei.

DOZAREA

in scop profilactic
- Doza uni cd de l,2ml

la kg/mas6 se introduce prin sonda endotrahealS (vezi Tehnica de preg[tire

qi administrare)

I-a administrare timp de I o16 dupd nagtere.


2. AIl-aadministrare nu mai devreme de 8 ore dupd prima. in cazul prezenfei unor dereglIri ale
parametrilor ventildrii periculoase pentru vial6, dozapdnd,la 8 ore dup6 I-a administrare.
3.Dozatotald nu deplqegte 4 doze acdte l,2mllkg de alveofact, timp de primele 5 zile de via{[,
ceea ce corespunde cu 200 mg de fosfolipide/kg.
Tratamentul curativ
Alveofactul se adminisfreazdimediat la aparifia semnelor clinice gi/sau a schimb[rilor radiologice
caracteristice pentru SDR sau cdnd fraclia necesarb de O, inspirat depigegte 40% (FiO2> 0,4).
Dozade 1,2 ml/kg
1. DupI I-a administrare se permit ptnl la trei administrdri in aceeagi doz6 de 1,2 mI la kg/mas[
(echivalent a 50 mg de fosfolipide la 1 kg/mas[)
2. AII-a administrare se efectueazd nu mai deweme de 8 ore dup[ I-a administrare. In cazul
persistentei stdrilor periculoase penffu viaS[,, all-a dozd de l,2la kg/masd se poate administra nu mai
precose de 30 minute dupd prima.
1.

248

V
COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6),
|

. Doza

total[ nu trebuie

sd depIgeas cd

:;t\

doze a cdte I ,2 ml.//rg de alveofact pe durata primelor 5

zile de viald, ceea ce corespunde cu 200 mg de fosfolipide/kg


in timpul administrlrii preparatului se controleazil:
a. coloralia tegumentelor;
b. excursia cutiei toracice;
c. indicii monitoarelor.
Introducerea preparatului se incetineSte, dacd:
o are loc revdrsarea suspensiei intubul endotraheal
o copilul devine hiperexcitat gi apare tusea
o apare'cianozategumentelor gi mucoaselor vizibile
o se observl sclderea sau mdrirea bruscd a FCC
1 SaO2 scade mai mult de I5o/o
Sciderea tranzitorie a SaO, gi PaO, gi cregterea PaCOrpoate fi inldturatd prin mdrirea temporard a
PMI cu 3-5 cm/IIrO

Contraindica{iile
in prezentnu s-au determinat contraindicalii.
Precau{ii speciale
Alveofactul este necesar de indicat copiilor cu SDR numai in prezenla condiliilor adecvate de
PdnS

ventilare gi monitoring.
Conform datelor preclinice, acidozametabolicd gi/sau respiratorie scade eficacitatea preparatului.
Laprezenla acestor simptome este necesard corecfia lor pdn[ la administrarea alveofactului.
Cercetdrile preclinice at ardtat cd celulele de apdrare imunl (fagocite, leucocite) se distrug de
cdtre emulsia lipidicd. Alveofactul poate sc[dea acest proces in prezenfa pneumoniei gi/sau toxemiei.
La prematuri nu s-a deteminat hipersensibilitatea la proteine din pulmonii de bovine, dar totuqi
poate duce la stdri de tip goc.
ln unele canxis-a determinat obstrucfia sondei endotraheale cu secret vAscos gi dens. Provenien{a
secretului nu este cunoscutd.
in cazul suspectdrii pneumoniei neonatale efectul farmacologic acut poate fi diminuat.
tn cazul hipoplaziei pukhonare in urma oligoamniosului cu dezlipirea precoce a placentei sau in
insuficienf[ renald inn6scutd se pot observa deregldri ale funcfiei pulmonare.
Complica{iile posibile gi metodele de prevenire a lor.
Complicaliile:
o barotrauma pl6mdnilor,
hiperoxie,
o hipocapnie,
o hemoragie pulmonard.
Pentru prevenirea barotraumei pldmdnilor la mdrirea pronunlatd a excursiei cutiei toracice in
urma administdrii preparatului este necesar de sc[zut imediat PMI, fbr[ a agtepta reztiltatelebilanfului

acidobazic.
fie<95Vu
. in scopul prevenirii hiperoxiei scSde{i concenhafia O, in amestecul gazos,ca SaOrsd<30
mm/IIg
Dac[ indicii PaCOrtranscutanali sau arteriali dupd adrninistrarea preparatulai
trebuie sc[zutd frecventa ciclurilor respiratorii ale aparatului. Dacd nu se indeplineqte aceast[ cerinld,
sunt posibile spasmul vaselor cerebrale gi sclderea fluxului sanguin cerebral.
La nou-nds culiicthiperproducerea de mucus se poate intdmpla obturarea tubului endotraheal. In
acest caz este foarte important de efectuat curdlarea efectivd a tabului endotraheal tnaintea
administrdrii preparatulur'. La suspectarea obturdrii tubului endotaheal dupd introducerea preparatului,
se va incerca a-l dezobtura cu ajutorul aspiratorulti,incazde nereugitd se efectueazd reinfubarea.

249

GHlDtiL

6),

runIoNAL DE PERINATOLOGIE

IC$DOSM si C

|| - ".1
-z.l

preparatului este suprainclrcarea cu


Cauzaapariliei hemoragiilor pulmonare dup[ administrarea
de ra stinga la dreapta prin ductul
vorum a circuitului mic, pJfondde cregtere a fluxului sanguin
constau in diagnosticul 9i tratamentul
arterial deschis. rvrasurile pentru prevenirea acestei complicalii
arterial'
corespunzator al hemodin-amicii in cazul funcfionirii ductului
pulmonare in cadrul adminisfidrii de
Se observ[ o oarecare diminuare a incidenfei hemoragiilor
ie cu}4ore gi mai mult p6n6 la declangarea
surfactant la copii nascufi de mame ce au primit corticoterap
prin supraveghereaminulioasd a datelor clinice
nagterii. scade probabilitatea denoltdrii hemoragiilor
gi indicarea de indometacind'
gi doppleroecograJice ale semnelor defuncyionirc o cluctului arterial
folosirea presiuni pozitive la sffir$irul
c6tre m6surile de profilaxie a hemoragiilor pot fi atribuite
sc[derea preferabila de Fior, dar
expirafiei(ppSE) cel pulin 2 zile dupi administrarea surfactantului 9i
introducerea preparatului'
nu a PPSE, in cazul -etirii Sao, in primele 24-48 ore dup6

BIBLIOGRAFIE
1.Albermnn K., Disse 8., weller E., Bamberger

u., ziegler- l., Pohlandt F,

Lung Mechanics'

orzT-day-old prematurely delivered Rabbit


Histomorphology and immunohistologic alteratioriin ttre iungs
Karger, 1994, vol 27,pp 149-154
Fetuses after Replacement. Progr Respir Res. Masel,
(ed)':
of surface-active-material in the fetal lung. In hudson wA

2. clementts

.la, roorey *rr. iinetics

(349'366)
development of the lung. Marcel Dekker, New York 1977
published
hemorrage (PII) and surfactant therapy: a meta-analysis of
3 . Raj u, T.N.K-, Langenterg: Pulmonary
clinical trials. Pediatr. Res. 1992;31 :257 4
delopmental outcomes of a surfactant controlled
4. Ware J, Taeusch w, soll tr1t',lvlccorick MC: Health and
trial: failow-up at 2 years- Pediatrics 1 990;85 : I I 03- I I 07
5. fpe6ennnnon

B.i., Melennn 0.6., P1grunnt Vl.Vl. Pecnupatopnufi

HoBopoxAeusux. 1994

250

gucrpecc-cllHApoM y

ETAPELE RESUSCTTARil PR|MARE iru

SnrA DE NA$TERE

1. Misurile inifiale
.

ic

A, Mdsurile iniliale in lipsa riscului de demoltare a asfixiei nou-ndscutului gi cdnd lichidul amnieste

curat:

o imediat la nagtere se fixeazd timpul


o imediat dupd secfionarea cordonului ombilical se plaseazd copilul sub o surs[ de cllduri

=diantd
rapid gi minufiosn gtergem copilul de lichid amniotic cu un prosop incdlzitpreventiv
o arunc6m scutecele umede
Permeabilizarea cdilor respiratorii:
o pozilionarea copilului:
nou-n[scutul trebuie plasat in decubit dorsal
dacd nou-ndscutul are secrefii abundente din cavitatea bucald, intoarcefi capul copilului lateral.
gdtul in extensie ugoarl
sub umeri punefi-i un rulou cu grosimea2 - 2,5 cm.
aspiralia:
in primul rdnd se aspir[ din gur[
aspirafia nasului
folosili o pomp6 mecanic[ de aspirafie sau aspiratorul-mecanic
aspira,tia mecanicd nu va dep6gi 100 mm Hg
aspiralia la o priz.E trebuie si fie cu o duratl scurt[ - 5 sec.
stimularea peretelui;posterior al faringelui in primele minute dupi nagtere poate produce un
r[spuns vagal cu bradicardie severd gilsau apnee.
Inilierea respiraliei
o dac6 dupd curdlirea c[ilor respiratorii superioare copilul nu respir6, este necesar de efectuat
stimularea tactil6. Doud metode corecte de stimulare tactild:
lovirea tdlpilor cu palma sau cu degetele
friclionarea bldndd a spatelui
NB! $tergerea, precum gi aspiralia stimuleaz[ nou-ndscutul in aceeagi mlsurd, astfel inc6t pentru
mulli nou-nlscufi sunt suficiente pentru a inilia respirafia.
Este necesar de evitat urmdtoarele acliuni nocive:
a. lovirea spatelui cu palma
b. compresiunea cutiei toracice
c. flexia exageratd a coapselor pe abdomen
d. dilatarea sfincterului anal

.
-

r
o

251

GHTDUL

6)
t-'J
*e

runlONAL DE PERINATOLOGIE

IC$DOSM $i C

e.utilizareacompfgselorsauabdifelorcaldegireci
f. indreptarea unui jet de oxigen sau aer rece cdtre fa{a sau capul copilului.
primare nu va dep[gi 20 de secunde.
NB! Timpul acordai indeplinirii mdsurilor de reanimare

de risc ai asfaiei sau amestecurilor


B. Mdsurile de reanimari primare tn cazul prezen{eifactorilor
patologice in lichidul amniotic:
qi din nas
lmediat dup6 nagterea capului copilului se efectueazd aspiralia din cavitatea bucald
o imediat dupa nagterea completl a copilului fixdm timpul
o in primele secunde dupd nagtere se aplicd pense pe cordonul ombilical gi se sectioneazd, t:tt

' .

agteptampaneinceteazdpulsafiacordonuluiombilical
plasarea copilului sub o sursd de cdldurd radiant[
o pozilionarea copilului pe spate cu un rulou sub umeri, capul in extensie u9oar6, cu porliunea de
m[sufd unde se afld capul copilului cobordt[ cu 15 - 30o
o aspiratia din g;e, apoi din nas, aspirafia conlinutului stomacal se efectueazi timp de 5 minute
sau apneei
dup6 nagiere, in scoful micaorarii riscului apariliei bradicardiei
prin
sonda endotraheald
traheea
o sub controlui laringoscopiei directe se currfi
qtergerea minufioas[ a copilului 8u un scutes eald
o inldturarea scutecului umed
dep[gi 40 de secunde.
NB! procesul indeplinirii mdsurilor de reanimare primare in acest cazntrva
2. Aprecierea stlrii generale a copilului dupl nagtere
o Etapele evaluirii:
o efortul respirator
o frecvenJa cardiacL
o coloratiategumentelor.
A. Apr e ciet e a resPir aliei :
pulmonar6 artifrcial[
nou-ndscutul nu respirn (apnee primar[ sau secundarl) - incepem ventilafia
neregulat, superfisau
gasping
o nou-n6scutul respii6 de-sine st[t6tor, insr neadecvat (de tipul
cial) - incepem ventila{ia pulmonard artificiald
o nou-n[scutul !ipd, respird adecvat - apreciem frecvenfa cardiacd
B. Apr e c iere a fr e cv enlei c ar diace
urmdtoare:
Determin6m frecvenlacardiaod timp de 6 sec., folosind una din metodele
ausculta,tia zgomotelor cardiace, palparea
o palpareapulsului pe arterele carotida, femural[, ombilicala
o numdrul de putsalii inregistrat timp de 6 sec. il inmu[im cu 10 si oblinem frecventa cardiacd in

' '.

timp de 1 minut.

?:g!:::":;'!;';:"{tr::'#^::TJ\f;bdt6i pe minut - erectuam ventlaria prin masc6 cu o,

100 % p0n6la restabilirea frecvenfei cardiace normale'


2. Frecvenfa cardiacdmai mult de 100 bdt[i pe minut- apreciem culoarea tegumentelor
C. Apreciem culoarca tegumentelor

Condiliile posibile gi mdsurile necesare:


o Tegumentele roze sau cu cianozaplantelor gi palmelor - supraveghere. Dacd totul e in regulI
incredinldm coPilul mamei.
cu O, 100%prin mascd pina
Tegumentele gi mucoasele vizibile cianotice - efectudm inhalalia

la disparilia cianozei.
3. Respirafia pulmonari

artificiall

A.Indicaliile VAP
VAF

se lncepe

in cazul cdnd dup6 efectuarea mdsurilor iniliale la copil:

252

\
COMPARTIMENTUL NEONATAL

r
.

IC$DOSM fi C

ffi)
L*n
t-g

lipseste respirafia de sine stdtiitoare (apnee)


respiratia de sine stdt6toare este neadecvatd (tip gasping, neregulatii, superficialS).

B. Tehnica VAP
VAP prin intermediul balonului (Ambu, Penlon, LaerdaI, Blue Cross, etc.) cu masc[ sau prin
i:nda endotrahealfl.
lndiferent de faptul ci VAP prin sonda endotraheali este de obicei mai eficientd, pentru efectuarea
r" Frin acest procedeu este necesard intuba{ia endotrahealS, in timpul cireia pierdem timp. Dacd intubafia
:sre realizatl incorect, cregte riscul dezvoltilrii complicafiilor.
in multe caatiefectul dorit il oblinem la ventilarea prin mascd. Existil o singuri contraindicafie
:entru VAP prin mascS - suspectarea herniei diafragmatice.
1. VAP prin masci
* inainte de a incepe VAP:
o conectali balonul la sursa de oxigen (optim - prin aparatul de umezire gi incdlzire a amestecului
::spirator)
. alegeti corect masca necesar6 in functie de greutatea nou-n[scutului
o plasali copilul in decubit dorsal cu capul in extensie ugoar[
* Aplicafi mascape fa,ta copilului astfel incdtmarginea de sus a obturatorului sii se afle deasupra
rurului, iar cea de jos -pe bdrbie. Dac[ masca a fost bine aplicatd gi etangeizatii, trebuie s[ fi]i capabili
ri comprimali balonul de resuscitare numai cu vdrfirile degetelor. Aveli grijd si evitali comprimarea
:alonului cu palma.
Relinefi cd volumul pldmdnilor nou-ndscutului reprezinti numai o fraclie din volumul balonului.
Dupd ce ali pozifionat masca, comprimafi balonul gi observali migcirile toracelui. Cea mai bund indicafie
a estangeizdrii mdgtii gi a ventilafiei pulmonilor este prezenfa migcdrilor vizibile de ridicare gi cobordre
ale toracelui. Nou-n6scuful respird,,u$or".
* Daci excursia cutiei toracice este satisfbcdtoare, efectuafi etapa ini!ia16 a ventila{iei, indeplinind
urmltoarele condifii:
o frecventa respiratiei - 40 in minut (10 comprimdri timp de 15 sec.)
o concentrafia O, in amestecul inspirat - 90 - 100 %
o numdrul degetelor care particip[ la compresiunea balonului - cel minim necesar pentru crearea
unei excursii a cutiei toracice adecvate, durata perioadei iniliale a ventilafiei - 15 - 30 sec.
2. Sonda orogastrici
* Nou-ndscufilor care necesitii ventilafie cu presiune pozitivd cu balon gi masc[ timp de cfuca2
minute trebuie s[ li se introducl o sond[ orogastric[, care va fi l[satd in timpul ventilafiei. Sonda se
introduce in scopul prevenirii distensiei gastrice, intestinale gi aspirafiei confinutului gastric.
* Folosim o sondd de gavaj de 8 Fr. Lungimea sondei introduse va fi egal6 cu distanla de la
ridlcina nasului la tragus qi de la tragus la apendicele xifoid.
Sonda trebuie introdusd pe gur6, iar nasul va fi lSsat liber pentru ventilalie (ventilafia poate fi
reluatil de indatd ce sonda a fost introdusd).
Dupi ce sonda a fost introdus[ la distanfa necesard, adaptali o sering[ de 20 ml gi inllturafi
rapid, dar cu bldndefe, confinutul gastric. Scoatefi seringa gi ldsali capdtul sondei liber pentru a permite
eliminarea aerului care a intrat in stomac. Fixati sonda de obrazul nou-nlscutului.

Pipa
* Pipele sunt rareori utili zate la nou-ndscufi in timpul ventilafiei cu balon gi masce. Folosirea
pipei este neces arl in timpul ventilafiei in 3 situafii:

o atrezia bilateral6 a hoanelor


o sindromul Pierre - Robin

ventilatia cu gura deschisi pentru a obline expansionarea toracelui

253

k)

GHTDUL
EC$DOSM $i C

Iut\\ ---\
r -."
I
I
e.l

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

prematuri 9i
Trusele de reanimare trebuie sd dispun6 de cel pufin 2 mdrimi de pipe - pentru
posterior,
pentru copiii ndscufi la termen. pipa trebuie s[ fie asezatdcu ugurin!6 pe limb6 in faringele
avdnd extremitatea anterioara situatl imediat deasupra buzelor.
4.YAP prin sonda endotrahealii
Indicafiile intubaliei traheale
o presupunem o hernie diafragmaticd
aspiratia lichidului amniotic
o ineficacitateaVAP prin masc6 in decurs de I minut
de gestafie mai mic de
apnee sau respirafie de sine st6t6toare neadecvat6 la copiii cu termenul

*
.

.
28 sdptdmdni.
* inainte de intubafie:
e

controlati dacd funclioneazi balonul de respirafie


controla,ti-lla sursa de O,
pregdtili laringoscopul 9i sonda endotraheald.

Dimensiunile aproximative ale sondei se apreciazl in raport cu greutatea copilului


#m$chnmB

sorndein mrn

2,5
3,0
3,5

s,s-4,0

Greutatea, g
mai mic de 1000
1000-2000
2000-3000
mai mare de 3000

Virsta gestafionali,

siPt.

<29
<28-34
< 34-38

>38

etape:
Dup6 alegerea sondei corespunzatoare pregdtirea acesteia necesitii parcurgerea urmltoarelor
scurtarea sondei

*
*
*

repunereapiesei de legdturd
pdnS la
introducerea unui ,nund..n p.ntru a face sonda mai rigid6. Sonda trebuie si fie scurtatii
rdmin[ mai
marcajul de 13 cm pentru a fi mai ugor de manewat qi pentru ca deasupra buzelor s[ nu
(indoaie).
mult je 4 cm,in plus scurtarea reduce spafiul mort gi riscul ca sonda sE se cudeze
Hsaserlf,n coreet6 a stiletului:
${ s5 nu dep6peasc6 v0rful sondei
4 sd fie asiguratla cap6tul de sus pentru a pregdti laringoscopul; mai intdi alegefi larna adecvate
gt adapta$i-o la msnerul acestuia:
Nr" S pemtru Prematuri
Nr. I penlru ndsculii la termen
Apoi apr'indeli becul pentru a verifica funcfionarea bateriilor 9i a becului
plasarea copiluluiin decubit_dorsal cu un rulou sub umeri, cu capul in ugoar6 extensie
Efectuarea intubafiei endotraheale
Laringoscopul este conceput astfel incdt si fie finut in mdna stdngd
* 'Fixali cdpul nou-ndscutului cu mdna &eapt[
* ,Introduceli lama'laringoscopului. Ceea ce se urmaregte este agezarel acesGia deasupra limbii,
vfirtul lamei rpri:i"ii ii oii"rul valeculei. De indatd ce lama este asezatdiipozilia dorite, iidigali-o

cu

asira fimbl din c6mnul^de vedere p:nnl l:*pyl" olofalneelt: 9Td ndi:?ti timl
pe
"lor,
,clcap-o m mffegrme, tragdnd-o in sus in direc{ia mtnerului gi identificali reperele. In mod ideal,
masu#ceridica1ilarna,i*.ps6devin6vizibileg1ota9iepig1ota.
* Introducefi sonda endotrahealE:
o tindnd sonda in mdna dreapt6, introducefi-o in partea dreaptii a cavitalii bucale, in abest mod ea
nu vh va iitpiedica sd vedeli glota

ilreying

254

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
l*.-l
Lb;\

mentinefi glota in cdmpul vizual, apoi introduceti vdrfirl sondei pdnd cdnd reperul pentru corzile
ocale ajunge la nivelul acestora. in felul acesta sonda vafipozilionatii in trahee
extragefilaringoscopul
o verificafi pozi[iasondei.
NB! Daci nu afi reugit si intubafiin 20 sec. de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie
*i vI oprifi gi si ventilafi copilul cu balon gi masci.
DupI ce ali confirmat pozifia sondei endotraheale trebuie sd indeplinifi urm[toarele reguli:
FR - 40/min. (10 inspiratii in 15 sec), cdnd raportul I: E 1: I (timpul inspiraliei 0,7 sec.)
concentrafiaOrin amestecul respirator 90 100 %
numdrul de degete care participS la comprimarea balonului - minim pentru asigurarea unei
:rcursii toracice adecvate
presiunea la ventilafie:
o prima respira{ie - expansiunea pulmonarl inifiald dupd nagtere poate necesita o presiune de 30
- -10 cm HrO
o respira,tiile urm6toare - 15 - 20 cm HrO
o afecfiune pulmonard (aspirafia de meconiu sau SDR -20 -40 cm HrO).Presiunea la sfhrgitul
:xpirafiei trebuie sd fie egal6 cu 2 cm HrO.
o Durata etapei incipiente a ventilafiei - 15 - 30 sec.
C. Acfiuni ulterioare
Ev al u are a fre cv e nle i c ardiace
Dup[ ce nou-nlscutul a fost ventilat timp de 15 - 30 sec., verificafi frecvenla cardiacd.
'.

*
*
*

Decizii

o FC mai mare de 100/min - nou-n6scutul respird spontan, intrerupefi Vr\P gi stimulaliJ


o FC 60-100/min gi in cregtere - continuali ventilafia
o FC 60-100/min gi nu este cregtere - continuafi ventilafia, verificdndu-i eficien{a:

*
*

tactil

toracele se migc[?
se adminisfieazd 02 100 %?
Dacd frecven{a cardiacd e mai micd de 80/min, incepefi masajul cardiac.
o FC mai mic de 80/minut:
incepefi imediat masajul cardiac (pe fondul ventilafiei pulmonare) gi efectuafi concomitent
tratamentul medicamentos.
5. Masaiul cardiac extern trebuic sdfte insolit intotdeauna de venfilalie cu O, 100 %.
Indica{ii: FC mai micd de 80/min dup6 VAP ini{iali timp de 15 - 30 sec
Tehnica
Masajul cardiac constl din compresiuni ritmice aplicate deasupra sternului prin care:
o se comprimd cordul pe coloana vertebral6
o cre$te presiunea intratoracicd
se pune in circulafie sdngele spre organele vitale
DouI tehnici care pot fi folosite inrealizarea masajului cardiac extern:
o tehnica policelui: se folosesc cele2 police, mdinile cuprind toracele gi degetele sprijin[ spatele
nou-ndscutului.
o tehnica celor 2 degete: se folosesc vdrfurile mediusului gi al indexului sau degetul4 de la mdnd
pentru a comprima sternul. Cealaltii mdnd este folositl pentru a susfine spatele nou-n6scutului, dacd
nu este disponibilI o suprafal[ durd (fig. 1).
Cdnd se aplicd masajul cardiac la un nou-ndscut, presiunea se aplici pe fieimea inferioard a sternului,
dar nu asupra apendicelui xifoid. Pentru a loc aliza zonareperafi linia imaginart care une$te mameloanele.
Treimea inferioard a sternului este situatI imediat sub aceastl linie. Cu degetele pozifionate corect,

255

GHTDUL

6}'
r

l.)-."

IC$DOSM ti C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

REtAXARh

COMPRESIUNE

Fig.7. Masajul cardiac extern (tehnica celor doui degete)

Fig. 2. Masajul cardiac extern (tehnica policelui)

compresiune/eliberare
exercitali o presiune suficientd pentru a deprima sternul cu 1,5 -2,0 cm. Ciclul
de 120/minut.
FRin timpul masajului cardiac extern se menfine 40/minutin raport 1: 3.
o
Dac[ efectuam masajul cardiac extern pe fond de VAP prin masc6, se introduce nou-niscutului
sondd gastricd pentru decompresiune.

Acfiuni ulterioare:

30 sec. de la inceputul masajului cardiac extern, misurdnd timp de 6 sec'


FC peste
-de
2. Fcmai mare 80lminut, intrerupeli masajul cardiac extern gi continua{i ventilatia.
3. FC mai mic6 de 80/minut, - intrerupefi masajul cardiac extern pe fond de VAP - administrafi
medicamente.
6. Terapia medicamentoasd
A. Indica{ii pentru utilizarea medicamentelor:
Medicafia se administre azd inurmdtoarel e 2 canxi:
ventilalii adecvate
atunci c6nd FC a nou-nlscutului rimdne mai micl de 80/minut, in ciuda unei
(cu O, 100 %) gi a unui masaj cardiac efectuat timp de minimum 30 sec sau

l. Apreciali

atunci cdndFC este zero.


B. Medicamentele folosite pentru reanimarea nou-niscutului in sala de nagtere:
1. solulie de adrenalind in dilufie l: 10 000
volumului
2. volum expanderii - se folosesc pentru a contracara efectele hipovolemiei prin creqterea
circulant gi, ca urmare, ameliorarea perfuziei tisulare'

3. bicarbonat de sodiu.

256

COKIPARTIK1ENTUL NEONATAL

IC$DOSM ri C

ffi]
1\-\,

-r

l-.;j

C. Metodele de administrare a medicamentelor


.. Prin cateterul introdus in vena ombilicald:
\rena ombilicald este calea preferati pentru administrarea medicamentelor in sala de na$tere,
rrcffru cI poate fi ugor abordatd Si catetenzatl;
se va utiliza un cateter ombilical de 3,5 sau 5,0 Fr, cu un singur cap[t. Cateterul
trebuie introdus
ninl ce vdrful se afld chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este p6strat,
Dacd este introdus mai departe, existd riscul perfuzdrii soluliilor in ficat cu posibilitatea aparifiei
lm'tr complicaf ii ulterioare ;
cateterul venos ombilical trebuie sI fie scos dupd terminarea reanimlrii. DacI este necesard o

'
*

:de vascular[ de acces pentru reanimarea ulterioard, se poate utilizafie vena ombilical6, c6nd v6rful
afl6 chiar sub tegument, iar fluxul sanguin este p6strat, fie o vena periferic[;
'c *
dacd' este imposibil de cateterizat o vend periferica, cateterul ombilical nu se extrage. El
se
mroduce la o distanfd, egald cu lungimea dintre inelul ombilical gi apendicele xifoid + I cm.
l. Prin sonda endotraheall:
* prin sondd endotraheal6 se introduce numai adrenalina. Se administreazl, direct prin sonda
i:ootraheald sau prin sonda de gavaj de dimensiunea 5 Fr. Dupd injectare sonda de gavaj se spall sub
n-esiune cu ser fiziologic, pentru a indepdrta medicamentul de pe perelii s6i (0,5 ml serplntru o sondd

-_16cm-5Fr)

sonda de gavaj este apoi inHturatd gi se aplicd ventilafie cu presiune pozitiv1,pentru

a facilita

::stribulia uniformi a medicamentului in intreg arborele brongic


D. Caracteristica preparatelor medicamentoase folosite pentru realuareareanimirii primare
r nou-niscufului in sala de nagtere:
1. Adrenalina

Indicalii:

FC se menfine mai micd de 80/minut in pofida unei ventilafii adecvate cu O, I00% gi a unui
cardiac extern aplicat timp de minimum 30 sec
=asaj
FC zero. DacE nu se pot decela zgomotele cardiace, adrenalina se va administra concomitent cu
r entilafia gi masajul cardiac.
o Concentratia recoman datd - I : 10 000
pregdtirea seringii: I ml solufie adrenalind 1: 1000 se dizolvd cu l0 ml solulie fiziologica.
Apoi pregdtim I ml solufie adrenalinl l: 10000 intr-o sering[.
o Calea de administrare: intravenos sau ET.
La administrarea endotraheal[, pentru a favoiza distribuirea cantitetilor mici de medicamente
recomandate, solulia de epinefrind se poate dilua 1: I cu ser fiziologic.
o Doza:0,I - 0,3 ml/kg de solulie l: l0 000
o Ritmul de administrare - rapid
c Efecte:
cregte forfa gi ritmul contracfiilor cardiace
determind vasoconstric{ia perifericd, care contribuie la cregterea tensiunii arteriale
o Efectele anticipate:
FC trebuie s[ creascl la minimum 100/minut la 30 secunde dupl administrare
o Consecinle:
dac6peste 30 secunde FC se stabilizeazd,sieste mai mare de 80/minut, nu se administreaza alte
medicamente, masajul cardiac se intrerupe, VAP continud pdnd la restabilirea unei respiralii de sine
stdtitoare adecvate;
dacl peste 30 secunde FC rdmdne mai micl de 80/minut, continuali VAP gi masajul cardiac
extem cu indeplinirea urmdtoarelor mdsuri:

*
*

257

6}'
| -."
l2)

IC$DosM

GHTDUL

$i C

runlONAL DE PERTNATOLOGTE

o adrenalina -

dacd este necesar se poate repeta administrareala interval de 5 minute


volum expander - dacl existd semne de hemoragie acutl cu hipovolemie

o bicarbonat de sodiu- dacd existii acidozd metabolic[

confirmatJl sau se presupune o acidozl

decompensatd

2. Pentru controlarea efectelor hipovolemiei prin cregterea volumului circulant gi, ca urmare,
ameliorarea perfuziei tisulare se folosesc volum expanderii
o Indicalii de utilizare: existd semne de hemoragie acutl cu hipovolemie. O pierdere de20%o sau
mai mult de sdnge se poate evidenlia prin urmdtoarele semne:
paloare care persistd dupl oxigenare
-puls
slab asociatcu frecvenli cardiacd bunl
'r
rdspuns nesatisficdtor la manevrele de reanimare
scdderea tensiunii arteriale (poate sd nu fie decelabilI)
semnul ,patd albd" timp de 3 secunde sau mai mult.
o Tipuri de volum expanderi. Exist[ patru tipuri de volum expanderi, care pot fi administrafi:
sdnge integral (gr. 0 (I), Rh negativ compatibil cu singele matern examinat la HIV/SIDA gi
virusul hepatitei)
albumind umanS 5% (sau alt substituent de plasmd)

*
*
*

*
*
*

o
o
o

r
t
*
*
r

*
*

fiziologic
solufieRinger-lactat
Pregdtirea seringii sau a perfuzorului. Trage{i 40 ml intr-o sering6 sau set de perfuzie
Doza- l0 mlrkg.
solu,tie de ser

Calea de administrare - intravenos


futmul de administrare - timp de 10

15 minute

Efecte:
cregte volumul vascular
scade acidozametabolicd prin ameliorarea perfiiziei tisulare
Efectele anticipate: cregterea tensiunii arteriale, pulsul devine mai puternic Ai paloarea scade
Consecinle:
se poate repeta administrarea (in aceeagi dozd) dac[ persistii hipovolemia
dacd ameliorarea este minimd sau nuli:
luali in considerare prezenfa acidozei metabolice gi necesitatea administrdrii bicarbonatului de

sodiu

o dac6 hipotensiunea

arteriall persist6, gdndi{i-v6 la administrarea dopaminei


dacd am ob{inut efectul dorit gi FC dep[gegte 80/minut, alte medicamente nu se administreazI,
intrerupefi masajul cardiac Ai continuali ventilialia pdnd la oblinerea unei respira{ii de sine stiit5toare

adecvate.

Bicarbonatul de sodiu
o Indicalii de utilizare:
* acidozd,metabolic6 confirmat[ OH <

7,\;BE, -

I2);

lipsa efectului in urma: ventilafiei pulmonare, masajului cardiac extern, adrenalinei gi restabilirii

volumului circulant (acidozdmetabolicd decompensatl, care inhibd activitatea cardiacl gi respiralia).


Concentrafia recomandatl- 0,5 mEq/ml :4,2o/o solulie
o Prepararea seringii - aspirafi 5 ml bicarbonat de sodiu 4Yo cu 5 ml ser fiziologic intr-o sering6.
Doza de biocarbonat de sodiu 2o/o este2ml./kig.
o Doza2 ff:ff,q&e.
o Calea de administrare - intravenos.
o Ritrnr,rl de administrare - administrali lent in 2 minute (l mEq/kg/min)

258

COMPARTIMENTUL NEONATAL

'*
*

IC$DOSM fi C

6)
t-.J
-cFr

Efecte:

corecteazd acidoza metabolic[ prin creqterea pH-ului sanguin


determin[ o oarecare expansionare a volumului sanguin circulant datoritii solufiei hipertone,
;;re confine sodiu
o Efecte anticipate: cregterea FC la minimum 100/minut in 30 secunde dup6 intreruperea
r,:ministr[rii
o Consecinle:
daciFC rdmdne mai mic[ de 80/minut, continua{i masajul cardiac extern gi ventila}iapulmonari
: - indeplinirea mdsurilor ulterioare:
repetati administrarea de adrenalin[ (la necesitate poate fi administratil la fiecare 5 minute);
o la menfinerea semnelor de hipovolemie administra{i unul din volum expanderi;
o dacd hipotensiunea persistS, se poate incerca administrarea de dopamind
dacd FC este mai mare de S0/minut gi nu se administreazd alte medicamente, intrerupe{i masajul
:':rdiac extern, continuali VAP pdnd Ia apailia unei respiralii de sine stdtiltoare adecvate
NB!
o Ventilalia trebuie sd preceadd Si sd insoleascd administrarea bicarbonatului de sodiu.
o Pentru a reduce la minimum riscul de hemoragie intraventriculard, administrarea bicarbonatului
:e sodiu se va face in dozele gi ritmul recomandat.
o Bicarbonatul de sodiu poate fi util intr-o reanimare prelungitd pentru a corecta o acidozd
netabolicd confirmatd, dar nu se recomandd tn stopuri cardiace de scurtd duratd sau tn episoade de
:radicardie.
7. intreruperea mdsurilor de reanimare
A. Mdsurile de reanimare se intrerup in sala de nagtere dac[ in decurs de 20 minute dupd nastere,
in condifiite aplicdrii mlsurilor de reanimare adecvate, la copil nu se restabilegte activitatea cardracd
r FC este zero).
B. Dacd existd efect pozitiv (in primele 20 minute dupi nagtere s-a stabilit o respirafie adecvati,
FC este normal6 gi tegumentele sunt roze), intrerupem vAP gi masajul cardiac.
Mlsurile de reanimare coincid cu I etap6 de acordare a ajutorului medical la copiii nlscu{i in
asfixie. Supravegherea ulterioarl gi tratamentul sunt efectuate in secfia de reanimare a nou-niscufilor,
unde copilul este transferat imediat dup[ terminarea mdsurilor de reanimare. Dacd copilul se afld in
stare de goc, convulsivd, are cianozd,centrald, respirafie de sine stiitEtoare neadecvatd, el se transferd in
secfia de reanimare fiard intreruperea VAP.
Ulterior tratamentul complex se efectueaz6 dupd principiile generale - simptomatic.
Instrumente, aparataj gi medicamente in sala de nagtere pentru reanimarea primard a nou-ndscufilor
1. Aparatajul pentru menfinerea regimului optim de temperaturl al nou-ndscufilor:
surs[ de lumind radiant6
2. Aparatajul folosit pentru dezobstruarea cdilor respiratorii:
cateter De Lee sau pompd manual[
cateter pentru aspirafie 5 Fr, 8 Fr sau 10 Fr
sond[ orogastrici nr. 8
aspirator mecanic (sau electric)
3. Aparatajul necesar pentru realizarea VrA,P:
surs[ de O, (cenfralizat[ sau condensator de O, tipul Staxel)
sonde de conexiune
balon de O, (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross, etc.)
m6gti faciale de 2 mlrimi (de dorit cu obturator moale)
pipe

*
*
*
*

*
*
*
*
*

259

GHTDUL

6}.
t'.J
*

xC$DOsM si C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

aparatpentru VAP mecanici


4. Aparataj necesar pentru intubafia fraheal[:
laringoscop nr. 0 (pentru prematuri) gi nr. 1 (pentru copiii nlscufi la termen)
sonde endofiaheale cu diametrul intern 2,5;3,0;3,5;4,0 mm
stilet pentru sonda endotraheald
baterii gi bec derczervl,
5. Preparate medicamentoase:
solu{ie adrenalin[ hidroclorid 1: 10 000
solulie albumini 5%
solufie fiziologicd
solulie RingerJactat
solufie Natriu hidrocarbonat 4o/o
6. Instrumente necesare pentru administrarea medicamentelor:

*
*
*
*

*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

seringi

l;2;5; l0;20;50 ml

catetere pentru catetenzatea venei ombilicale 3,5


ceas cu secundar

- 4,0 Fr, 5 -

6 Fr

mdnugi sterile
scutece sterile
foarfece
leucoplast
stetoscop
pulsoximetru
monitor pentru mdsurarea TA

Tehnica intubafiei endotraheale


A. Pregdtirea necesar ului p entru intubalia endotraheald :
1. Alegefi sonda endotraheal[ de diametrul necesar.
2. incazulcdnd intub6m copiii cu greutatea < 1500 g preg[tifi sonda endotraheald:
scurtarea sondei
repunereapiesei de legdturd
introducefi un mandren pentru a face sonda mai rigidd
Sonda va fi scurtat6 la marcajul de 13 cm pentru a o face mai uqor manewabild 9i ca deasupra
buzelor s6 nu r[m6nd mai mult de 4 cm. Scurtarea sondei reduce spa]iul mort gi riscul ca sonda sd se

*
*
*

cudeze.

Dupd scurtarea sondei repunefi piesa de leg6turd. Aceasta trebuie s[ fie bine adaptatil la sond6,
astfel incdt sd nu se desprindS in timpul intuba,tiei. Apoi introducem mandrenul, vdrful c[ruia nu va
depdqi virful sondei de intubafie, cu fixarea lui pentru a evita avansaxea de-a lungul sondei in timpul
intubaliei.
3. Pregdtili laringoscopul, mai intdi alege{i lama adecvat[ gi adapta{i-o la mdnerul acestuia (nr. 0
pentru prematuri gi nr. I pentru copiii ndscu{i la termen). Apoi aprinde{i becul pentru a verifica
funclionarea bateriilor gi a becului.
4. Tdia{i o bandd de leucoplast pentru fixarea sondei pe fap.
5. Echipamentul de aspira{ie trebuie s6 fie disponibil gi gata de utilizare:
recipient pentru mucus cu sond[ de 10 Fr;
aspirator mecanic cu sond[ de 10 Fr.
presiunea de aspiralie trebuie sd fie stabilit[ astfel incdt in momentul obstrudrii sondei presiunea

*
*

negativd sd nu depigeascd 100 mm Hg.

260

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr]
\-: I
t-J

6. Trebuie sr fie disponibile tuburi conectate la o surs6 de o, 100 yo care


+ s[ nu permitd imbogdfirea cu o, a aerului inspirat (in timpul intubafiei);
* s5 se poat[ adapta la balonul cu mascd.
Balon cu masc[ capabil sd,fwnizeze O, 90 - 100 %.
)t'B! Timpul maxim admis pentru laringoscopie gi intubafie 20 secunde.
B. Introducerea laringoscopalui
1. Stafi in picioare la capul copilului.
2. Aprindeli becul laringoscopului. Jinefi laringoscopul in mdna st0ngd, intre police gi primele
::i degete, cu lama indreptatii spre copil.
3. Fixafi capul copilului cu mdna dreaptii.
4. Introduce,ti lama laringoscopului. Scopul este agezarea acestuia deasupra limbii, cu v6rfrrl lamei
::rijinit lanivelul valeculei (zonasituatl intrebazalimbii gi epiglotd). Laprematurii foarte mici poate
: pufin addnc6, situafie in care poate fi necesard folosirea lamei pentru a ridica cu bldndefe epiglota.
Pentru apozilionacorect lama, introducefi-o in gura nou-nlscutului inte limb[ gi palat. Avansafi ugor
'- irful lamei pdnd
la baza limbii
5. Yizualizarea glotei :
* de indatd ce lama este agezatdinpozilia corectd, ridica{i-o ugor, inliturdnd astfel limba din
:6mpul vizualpentru a expune orofaringele
* cdnd ridicati lama, ridica{i-o in intregime, trlgdnd-o in sus, in direcfia mdnerului. Nu ridicafi
:umai vdrful lamei cu o migcare de basculare gi tr[gdnd mdnerul spre sine
* daclvirful lamei este corect plasat in valeculS, trebuie sI vede,ti epiglota orientat[ superior gi
-llota dedesubt
6. La unii nou-ndscu{i, mai ales cu greutatea micd, exercitarea unei presiuni pe partea anterioard a
gdrului, deasupra haheei, ne faciliteazd cobordrea acesteia, asigurdnd vinralizaria optim6 a traheei.
7 . Dacd dupd introducerea laringoscopului, observali secrefii care bloche azd cdile aeriene, aspirari-le cu un aspirator De Lee sau cu o sondd.
C.Introducerea sondei
Cdnd se vinralizeazi glota gi corzile vocale, parcurgeli urmdtoarele etape pentru introducerea
sondei:
1. Jindnd sonda in mdna dreaptd, introducefi-o in partea dreaptd acavitdgiibucale.
2. Menfine{i glota ?n cdmpul vizrnl,apoi introduceli vdrful sondei pdnd cdnd reperul pentru cotzile
r,ocale ajunge la nivelul acestora. Putefi folosi urmltoarea formuld:

greutatea (kg) + 6
care-indicd distanJa pentru introducerea sondei de labuza superioari.
in felul acesta sonda va fi pozifionatd in trahee la aproximativ jumitatea distanlei dintre corzile

vocale gi bifurcafie.

NB! Nu atingefi corzile vocale inchise pentru ctr putefi provoca spasmul lor. Dactr nu se
deschid dupi 20 secunde, oprifi-vii gi ventilafi copilul cu balon gi masci.
3. Jin6nd cu mdna dreaptilfa[acopilului gi sonda endotraheald,fixatdde buza superioar[, cu mdna
stdngd inl[turafi atent laringoscopul fdrl sd atingefi sonda. inl[turafi stiletul introdus in sond6.
4. Confirm arca pozifiondrii sondei.
DacS sonda este plasat6 corect in regiunea mijlocie a traheei, trebuie s6 existe urmitoarele semne:

*
*
*

murmur vezicular bilateral


murmur vezicular de intensitate egal6
ridicare uqoari a toracelui cu fiecare ventilafie
261

6)
L:l

ICgD'sM$ic

r*J

GHIDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

*
*

lipsa pbtrunderii aerului in stomac


lipsa distensiei gastrice
{ o refir eve $r e &reiyi wl & :
@ Auscultagi munnurul vezicular. Pentru aceasta coneotati un balon de resuscitare la Piesa de
leghturd a sondei endotraheale gi ventilafi nou-n6scuful.
Dac6 sonda este plasatd corect, velgi awzi:
@ aerutr oare p6trunde in ambii p15m6ni
@ lr?rlffinur vezicular bilateral de intensitate egaXd
@ nu veti auzi aerul pdtrunzdndin stomac
Observali abdomenul gi toracele. Daci sonda este pozifionatd corect, veti, vedea:
o ridicareatoracelui
lipsa distensiei gastrice in timpul ventilaliei
Tiei puncte de auscultalie a pdtrunderii aerului (aerul trebuie sI intre in amdndoi pl[mdnii, nu
in stomac):
regiunea axilard dreaptd
regiunea axilard stdngd
regiunea epigastricd
Pozilionare incorectd:
o Sonda situatdin bronhia principald:
Semne:
o murmur vezicular unilateral;
murmur vezicular inegal;
lipsa pdtrunderii aerului in stomac;
lipsa distensiei gastrice.
Gest: retragefi sonda cu aproximativ I cm 9i verificafi din nou pozifia.
o Sonda situatd tn esofag:
Semne:
murmur vezicular absent;
o pdtrunderea aerului in stomac;
o distensie gastric[.
nou.
Gest: scoateli sonda, oxigenali nou-n6scutul cu balon gi mascd 9i apoi introduceli-o din
Confirmare Jinald:
Radiografia cutiei toracice
5, Doud gesturi:
notafi marcajul de Pe sondd situat la nivelul buzei superioare. Astfel vefi putea recunoa$te

.
- .

.
".

.
.
.

Cepnasarea sondei

fixa{i sonda pe fata copilului cu benzi de leucoplast. Dac[ radiologic se confirm[ pozL\Ionarea
coreota li Cac[ este neces arlprelungirea ventila{iei, sonda se poate fixa mai bine.

6. Scurtarea

sondei.

4
Dup[ confirmarea pozifiondrii corecte a sondei traheale, daci aceasta depdgeqte cu mai mult de
lucru va fi
cm buzele nou-n6scutu1ui, sonda va fi scurtatd, iar piesa de leg[turd va fi readaptatil. Acest
probabil necesar numai la copiii prematuri foarte mici.
Minimalizarea hipoxiei in timpul intubafiei:
* Asigurarea aportului de O,
Dac[ nou-nescutut prezintd e"fort respirator, este necesar sI i se asigure oxigen liber. O sondi
conectatd la o surs6 de oxigen, care are un debit de 5 litri/minut, trebuie sd fie 1inut6 cdt mai aproape
debit mai mare de
de nasui gi gura copilului, fdr6 sr fie jenatS manevra de intuba{ie. Se va evita un

262

COMPARTIMENTUL NEONATAL

6+
-

IC$DOSM $i C

i uri minut, deoarece aceasta

va conduce la ricirea nou-ndscufului, dacd oxigenul nu a fost

: -salabil.
* Limitarea tentativelor de intubare la 20 secunde

incdlzit

Dac6 nu a{i reuqit sd intuba,ti in 20 secunde de la introducerea lamei laringoscopului, trebuie


un- gi sd ventilati copilul cu balon gi mascd.

si

BIBLIOGRAFIE
l. Froncoual Christine et al. Pediatrie

en Maternite. ed.cit.

l.

Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.


3. Huault G., Laurune B. Pediatrie d'ugence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.
4. Lupea lulian. Neonatologie. ed. cit.
5. Leuthner S.R, Jansen R.D., Hageman J.R Cardiopulmonary resuscitation of the newborn: An update.
Pediah Clin North Am. 1994; 4l:893-907,
6. Milner A.D., Vyas H., Hopkin I.E. Effrcacy of facemasks resuscitations at birth. Br Med J Clin Res Ed.
1984; 289 (64s8): I 563-1565.
7. Marcova I.V., abalov N.P. Krmnn.Iecrae SopuaroJrorrr HoBopo)r(AeHxbrx. Caurr-flErep6ypr, 1993.
8. Palme C., Nystrom B., Tirnell R. An evaluation of the effrcienca of face maskx in the resuscitations of
newbom infants. Lancet. 1 985 ; I (8422): 207 -10.
9. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
10. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
ll. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and

London.
12. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.

3. Sinclair J.C. Management of the therml environment. In: Effective care of the newborn infant. Eds. Sinclair
JC and Bracken MB. Oxford University Press. 1992.
14. Tlson J.E. Immediate care ofthe newborn infant. In: effective care ofthe newborn infant. ed: Sinclair JC and
Bracken MB. Oxford University Press. 1992; 2l-39.
15. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
16. Iouerura TJI.; Karnrrau M..{. Heonarononas. ed.cit.
17. Illa6a.non H.II. Heonarorrorur. Torr,r I-II, 1997. ed.cit.
I

263

',21

v[

6]
L:l

IC$DOSM $i C

GHTDUL

NATONAL DE PER|NATOLOG|E

| -..
t
I
e,,/

ASFIXIA SEVERA
Definifie. Asfixia este o stare patologic6 condilionatil de lipsa aerafiei in pulmoni dupd nagtere, in
prezen[a altor factori de viabilitate.
Academia Pediatricd American6 gi Colegiul American al Obstetricienilor gi Ginecologilor propun
unele criterii diagnostice de restrdngere a termenului de asfixie la nagtere:
- acidoza metabolicd pronunlatd sau mirtd (pH < 7,0) tn silngele ombilical
- percistenla scorului Apgar 0 - 3 puncte circa 5 minute
- complicalii neurologice in perioada neonatald: convuhii, comd, hipotonie
disfunclii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gasfrointestinale, hematologice, respiratorii,
renale, etc.

Cauzele principale:
factorii de risc in sarcini: diabeful zaharatmatem, maladii somatice severe, gestoza, sarcina
multiplI, iminenfl de intrerupere a sarcinii, hemoragii in trimestrele II-III de sarcin6, RDIU,
prematuritate.
factorii intrapartum: operafie cezariand, pozifii anormale ale fdtului, nagtere prematurl sau
suprapurtat6, membrane rupte de24 ore, travaliu prelungit (mai mult de24 ore), expulsie prelungitii
(peste 2 ore),lichid amniotic meconial, patologia placentei, insuficienJi placentari, deregliiri ale
circulaliei ombilicale, forceps gi altii patologie somaticd la fdt.

TABLOUL CLINIC $I NTVESTIGATIILE PARACLINICE:


1. Depresia cardiorespiratorie: - sindrom ce se caracteizeazd prin aparilia imediatd la nagtere
sau in primele minute de viafi a inhibiliei funcfiilor vitale debazd.
Scorul Apgar la I min - 5, la 5 min - mai mare de 7 puncte, bradicardie, hipotensiune arteriald,
hipotonie, respirafie inefectiv6. Auscultativ, respirafie diminuatil, zg. cardiace accentuate.
Investiga{ii paraclinice
Pulsoximetria, SAB
TA, FR, FCC, hemograma Er, Hb, Ht,
2. Asfixia grav-medie
* Scorul Apgar 4-6 puncte

* Apatie, mobilitatea spontani redusd, reacfie slabl la excitanli gi examinare, reflexele fiziologice
diminuate. Tegumentele cianotice. Tahicardie. Auscultativ -zg. cardiace cu tonalitate inalt5, indbugite.
* Respiralia dup[ apnee primard rifinicd cu suspin, posibil tfuaj stemal, apnee secundar[ respiralia
atenuatd, raluri umede de diferit calibru,localizate difuz.
Investigalii paraclinice
Pulsoximetria,
Starea acido-bazicd:
Acidozd respiratorie subcompensatd: pH mai mic ca nonna, BE gi pCOr- fafa de N
TA, FR, FCC,
Hemograma: Er, Hb, Ht,
Ionograma, glicemia
USG
3. Asfixia severd
* Scorul Apgar 0-3 puncte
* Hipotonie muscular6, mobilitatea spontanl redusdo reac{ie slabd la excitanli durerogi, reflexele
fiziologice diminuate. Tegumentele palide. Zg. cardiace asurzite, suflu sistolic, cregterea matitiifii relative
a corciului. Pulmonii - simptomatologie variati

264

COMPARTIMENTUL NEONATAL

Ic$DoSM

Y:;;;:,#:lazicd:

Acidozd mixtd decompensatd: pHJ


ca N, BE in N,

6]
Lbn
t--t

$i C

pc% ? ag

ae

Tegumentele pale cu nuanfi surie,


s. ,petei albe" mai mult de 3 sec.,
TA
rcacfiapupilei ta tumine uuurnta ruu
micaorati,

joasi, apnee, areflexie,


r,rputot.galie, perisrartismul

ffi"ii3ilt#tj::t'

*:;::#"#:::::"#::!"",

mixtd decompensatd: pHJ ca N, BE


in N,

pco, ? ap

ae

Pulsoximetria, SAB peste 2 ore dupr


corijare, apoi l datr in 24 ore
TA, FR, FCC,
Hemograma Er, Hb, Ht, hombocitele,
timpul coaguldrii,
Ionograma plasmei, ionogrma
osmor*i"iJ"
urinei,
J"smei gi urinei, densitatea urinei
s. ,petei albe" la fiecare 6 ore,
USG, fundul ochiului
ECG,
radiografia,
Dopplerografia cardiac[ gi cerebrall
Pulsoximetria permanentE, BAB,

Monitoringul TA,
Ionograma, hemograma, glicemia.
Tactica: Este important s[ gtim ci tratamentul
trebuie sE fie intreprins de urgenfi gi
c[ cercetarea
:'e,''ei este secundard (ABC reanimlrii).
Resuscitarea nou-n'scufului in sala
de nagtere respect,nd ABC reanimtrrii
in cazde asfixie gravl:
e
lelapie respiratorie (incepdnd cu masca p6nd la VAp)
o infuzie
cu scogullorecliii VSC, hemosLei lO_+O
mfftg
o corecfia deregldrilor cardiace (adrenalinE)
o corecfia dereglarilor metabolice bicarbonat
de natriu 2
ventilafia artificial' cu oxigen
:ur trebuie si fie precedati intotdeauna de corecfia
Letabolice: bicarbonatu I de 4,2yop6nd la
3 -a m[&g ( I
"rio"lJ
,5 -3 mEqlkg) in can'istopului cardiorespi
t;*i;foarte r"nt. in Jtl
este preferabil'
:erfi.rzia lent[ cu ajutorul perfuzorului l-2
mlqlkg.
o terapie antigoc
o terapie sindromall
1. Depresia cardiorespiratorie:
l. dezobstruarea ciilor respiratorii
2. stimulareatactild
3. VAP prin masc[
2. Asfixia grav-medie:
o pasul A
o din pasul B - vAp prin balon gi mascd, corecgia poricitemiei

ry\p

.i*lt

Htb_HTN
HtN

SC x masa (kg)

corecfia deregldrilor ionice, glicemiei.


Dacd nu-i efect se apreciazd starea ca gravd,gi
se trece la pasul c.
3. Asfixia gravi:

o pagiiA+B
o din c - masaj indirect al inimii, adrenalinS,

natriu bicarbonat, in prezenfa semnelor de


u s ori

hipovolemie se administreazdvolum expander


l0 mlli<g pane

265

6)
L:l

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

r v ". t
|
-s-/

4. $oc hipoxic

o ABC
o adrenalind pdn[ la 3 ori 0,1 ml/kg in lipsa efectului pozitiv
o volum expander - pan6 h 3 ori l0 ml/kg, in lipsa efectului pozitiv.
o naffiu bicarbonat cu doza de 2 mkg, lent, se administreazd dupd oxigenare adecvatl
o dopamin6-5 mkglkg/min
o corectia deregldrilor metabolice: Be x masi (kg) x 0,4 = Na bicarbonat de 4Yo, se administreazd

de 2Yo, alimentafie parenteralI, corecfia VSC (crioprecipitat)

$oc hipovolemic cu anemie

masd eritrocitard

HtN-HTb
HtN

x VSC x masa (ke)

Corijarea cu dopamind mkg/kg, corijarea necesitI,tilor energetice, coreclia glicemiei


Hipotensiune sever6, doza dopaminei - 5-10 mcg&g/min:
10 mkg/kg plus dexametazon l5 mg/kg de repetat 0,15 la fiecare 6 ore, vit.Iq - 0,10 ml/kg.

BIBLIOGRAFIE
l. Froncoual Christine

et al. Pediatrie en Maternite. ed.cit.

Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.


Lupea Iulian. Neonatologie, ed.cit.
Huault G.o Laurune n. pidiatrie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.
Leuthner S.R, Jansen RD., Ilageman J.R Cardiopulmonary resuscitation of the newborn: An update.
Pediatr Clin North Arn. 1994;41:893-907.
6. Milner A.D., Vyas H., Hopkin I.E. Effrcacy of facemasks resuscitations at birth. Br Med J Clin Res Ed.

2.
3.
4.
5.

1984:' 289 (6a58): I 563- I 565.

7. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicd a nou-n6scu{ilor, Sanct-Petersburg, 1993.


8. Nelson K.8., Ellenberg J.H. Apgar scores as predictors of cronic neurologic disability. pediafrics. 1981;

68(l): 36-44.

9. Palme C., Nystrom 8., Tunell R An evaluation of the effrcienca of face mask in the resuscitations of
newborn infants. Lancet. I 985 ; I (8422): 207 -10.
10. Peliowski A., Finer N.N. Birth asphyxia in the newborn infant. In: Effective care ofthe newborn infant. Ed:
Sinclair JC and Braken MB. Oxford University Press. 1992; Chapter 13;248-279.
I 1. Perlman J.M., Risser R Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current
high-risk markers? Pediatrics. 1996 Apr.; 97(4):456-62.
12. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
13. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
14. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
15. Sheldon B., Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
16. Sinclair J.C. Management of the thermal environment. In: Effective care of the newborn infant. Eds. Sinclair
JC and Bracken MB. Oxford University Press. 1992.
17. Thorhberg E'., Thiringer IC, Odeback A., Milsom I. Birth asphyxia: Incidence, clinical course and outcome
in a Swedish population. Acta Paediatr. 1995; 85(8): 927'932.
18. Tlson J.E. Immediate care of the newborn infant. In: effective care of the newborn infant. ed: Sinclair JC and
Bracken MB. Oxford University Press. 1992; 2l-39.
19. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
20. Ionre.nna T.JI.; KaHnranr M..{. Heonarolorrax. Mocrna. ,,Meguqnna" 1998. 640 c.
21. Illa6a.nos H.II. Heouaronorur, ed.cit.

266

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DosM fi C

ffi]
Li;\
1--t

$ccuL
Defini,tie. $ocul - stare patologic6 in care sistemul circulator sanguin este
incapabil s[ asigure
'*;-\'8t necesitelile {esuturilor in oxigen, substan{e nutritive gi eliminarea metabolililor toxici:

.
I
r

aport/utirizare neadecvat[ a oxigenului cdtre cerinfele metabolice


in urma insuficienlei circulatorii, aportul de oxigen gi altor nutrienfi cdtre
fesuturi este inadecvat
sindrom clinic de dereglare acutd, amicrocirculafiei gi funcf;ei microcirculatorii
1. Transportul de oxigen (TO2)
cantitatea de o,rtransportatii la lesuturi depinde de co, Hb, Sao, pao,
To": confinutul de Q in sdngele arterial (caor) x indicele cardiac (lc) * ro
CaOr: (SaO, x Hb x 1,34) + (paO x 0,003)
CaO, - confinutul de O, in sdngele arteial
SaOr- sahrafia cu O,
llb - hemoglobina
PaO, - presiunea parliald a O,
Norma 570-670 mVmin/m2
este micgorat in hipoxie, anemie gi st[ri cu CO scdzut
TOz sebazeazdpe doi parametri: indicele cardiac (IC) con{inutul arterial d.
(CaOrO)
9i
cum si sporim TOr: prin acfiunea asupra IC gi CaO,
2. Consumul de oxigen
cerinfele celulare
lt 9, rygr) depind de CO gi cantitatea de O, transportat la lesuturi
o cerintele celulare i1O,
(VOr) = indicele cardiac (IC) x transportul de oxigen (fOr; * tO
Norma 120-200 mUmin/m2

r
r
'.

este mdriti in goc


Volumul sistolic (vs)
o volumul de sdnge pompat la fiecare contraclie
depinde de presarcini, contractilitate gi postsarcini
3.

VS:

debutul cardiac
frecvenfa contracf iilor cardiace

o nonna

50-80 ml
4. Presarcina
o volumul de sdnge reintors in ventricule
volumul sistolic cregte o dati cu cregterea presarcinii
o de obicei, se calculeazd,prindeterminarea presiunii venoase centrale (pVC)
o actiunea asupra presarcinii
restabilirea volemiei este o prioritate esen,tiali care precede utilizarea inotropelor
?ncaz de hemoragie este utilizatsdngele compatibil sau de grupa 0(I) Rh-negativ
in gocul septic, expansiunea volemicd este realizatl de solulia de albumin[
9i invers, in caz de hipervolemie, prima acliune va fi de a reduce presarcina prin limitarea
aporturilor de lichide, administarea diureticelor sau hemodializi
PVC:2-5 mmHg
in goc poate fi 10-15 mmHg
5. Contractilitatea
o fo4a generati de mugchiul cardiac la fiecare contrac{ie
o este afectat in majoritatea stlrilor de goc

267

6)
r:l

Ic$DoSM ti C

t-.J

o
o

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGIE

cre$te la stimularea b,- receptorilor

acfiunea asupra contractilittrlii

Agenlii inotropi pot fi clasificafi in:

- catecolamine endogene (epinefrina, norepinefrina, dopamina)


- catecolamine sintetice (dobutamina, izoprenalina)
- bipiridine (amrinona, milrinona)
6. Postsarcina
. fo4a de rezisten{d a inimii
o
o

dati cu majorarea rezistentei vasculare


ac,tiunea asupra postsarcinii
in
- cazde insuficienf[ cardiac 6, utilizareavasodilatatoarelor este efectivl pentru a cregte debitul
cardiac (pentolamina, talazolina, nifedipina, hidralazina)
- aceqti vasodilatatori sunt in egal6 m[surd foarte efectivi pentru a ameliora pefiiniatisularI
- in caz de goc septic, derivafii nitrici aplicafi local sunt un remediu efectiv pentru evitarea sau
limitarea necrozelor cutanate
- gi invers ,incazde vasodilatare intenstr (goc anafilactic) preparatele vasopresive - adrenalina sunt de prima linie
7. Rezistenfa vasculari sistemicn (RVS)
o reprezintd rezistenfa vasculari a circulafiei sistemice
o rezistenfa este alteratiin goc
o indicele RVS : 80 (TAM - PVCy Indicele cardiac (TAM - tensiunea arterial[ medie; PVC cre$te o

presiunea venoasd centrald)


Norma - 800- I 600 dyn-sec/cms/m2
8. Rezistenfa vasculari pulmonarl (RVP)
reprezintl rezisten{a vaselor pulmonare

9. Debitul cardisc

o cantitatea de singe pompat pe parcurs de 1 minut


o este obfinut prin mlsurarea direct[ folosind termodilufia
o debitul cardiac neadecvat ne vorbegte despre:
l. reumplerea capilard intdrziatil
2. descregterea pulsului pe arterele periferice
3. tahicadie
4. hipotensiune
5. alterarea statutului mintal
6. diurezdneadecvatd
10. Indicele cardiac = FC x VES
frecvenfa cardiace
VES - volumul de ejeclie sistolicl (presarcina, contractilTtateaopostsarcina)
Norma - 3,5-5,5 Vmin/m2
o acliunea asupra frecvenlei cardiace
cregterea Foe este un mijloc efectiv pentru sporirea debitului cardiac deoarece el este direct
proporf ional cu frecven! a car diacd
cu toate acestea, cregterea debitului cardiac se face in detrimentul lucrului miocardului, fapt
nedorit in insuficien{a cardiac6
in afard de aceasta, tahicardiile supraventriculare 200/min cavzeazddescregterea debitului carFC

diac prin lipsa umplerii ventriculare

268

'.\
COMPARTIMENTUL NEONATAL

Ic$DoSM

$i

6]
t-.J
t\^
vcr\

kopul tratamentului:

constii in cregterea transportului, dar nu in limitarea consumului de oxigen


in unele situatii, ca gocul septic, unde rela,tia cerintele celulare in
Q VO, -Te transportul de
mlrFn este anormalI, trebuie suslinut fiansportul de O, la niveluri foarte ir6rutr pentru a satisface
wrsitalile celulare.
Emrile cele mai frecvente
cd $ocul intotdeauna este asociat cu hipotensiunea
ci $ocul intotdeauna este o stare cu hemodinamici joasd
cd $ocul este o unitate clinic[ unicd
o cd tratamentul trebuie indreptat cltre restabilirea valorilor hemodinamice

.
r
r

CLASIF'ICAREA:
1. $ocul hipovolemic
3. $ocul de distribufie
3. $ocul cardiogen
-1. $ocul obstructiv
2. Cauzele cele mai frecvente:
$ocul hipovolemic
l. Hemoragia
2. Sechestrarea lichidului in spafiul trei
3. Pierderea lichidului prin tractul gashointestinal
4. Pierderea lichidului prin poliurie
o $ocul de distributie:
1. Sepsisul
2. $ocul anafilactic
o $oculcardiogen:
Dereglarea funcfiei de pompd a inimii
1. patologie cardiacd congenitald
2. patologie cardiac[ ischemicl
3. traumaticd
4. cardiomiopatie infecfioas[
5. intoxica{ie medicamentoasd

o $ocul obstructiv:
l. Tamponada cordului

2. Pneumotorax cu supapd
3. Semnele clinice generale:
$ocul precoce:
1. Mucoase uscate, lipsa lacrimilor
2. Schimbdri subtile'ale nivelului cunogtinfei de tipul inhiberii sau excitirii
3. Tahicardie inexplicabill
4. Presiune pulsativi joasi din contul presiunii diastolice inalte
5. Dispnee in lipsa maladiilor pulmonare
6. Membre reci
7. Simptomul petei albe mai mare de 3 secunde
8. Oligurie ugoard
9. $ocul clasic
10. Tahicardie, puls slab

269

6]
t--J

IC$DOSM $i C

L:l

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

ll.

Tensiune artenald,normald sau micgoratil


12. Membre reci gi umede
13. Anurie
14. Conqtiinfa inhibati

$ocul tardiv:
l. Copil muribund
2. Tahicardie severl (sau bradicardie, disrifinie preterminal[)
3. Hipotensiune arteriald severl
4. Puls periferic absent
5. Tahipnee cu respiralii gasping
6. Conqtiinfa profund inhibati
Determinarea gocului:
o Anamneza Sifactorii de risc

o
o

Examenul clinic
Investigaliile de laborator:
Monitoringul transcutan
Starea acidobazicl - mai frecvent acidozl,metabolici

Analiza generalE a s0ngelui


Trombocitele
Electroli{ii
Azotul rezidual
Glucoza sdngelui
Creatinina
Probele hepatice
Timpul de coagulare, timpul protrombinic, timpul parfial al tromboplastinei, fibrinogenul,
Analizagenerali a urinei
Urocultura
Densitatea gi osmolaitateaurinei
ECG
1. Tactica generali:
o ABC resuscitErii
o Pozitionareacopilului
o Controlul hemoragiei (hipotensiune, tegumentele reci, simptomul ,petei albe" mai mult de 3
secunde, oligurie, dereglarea cunogtinlei
o Abordul venos. Abordul central (v. ombilicali) gi o ven6 perifericr.
o Medicatia in func{ie de tipul gocului.
Regulile generale de prescripfie a catecolaminelor
o Catecolaminele intotdeauna se dizolvd
o catecolaminele se adminisfieazi pe o linie de perfuzie individuald
e Trebuie verificatd vitezapompei (la fiecare 6 ore)
o Administrarea catecolaminelor gi inotropelor se inherupe progresiv (dozainifiala a inofiopelor
se micaoreazl, cl 2-3 mcglkg/min timp de 2-3 zile)

$ocul,

HTPOVOLEMTC

o Patoliziologic
l. daci nu se efectueazd,nici o intervenfie

in faza precoce, pacientul progreseazd"infazatardivE

270

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr)
Lin

l-';r|

Mecanisme in diferitele tipuri de $oc


Presarcini

$ocuri
nripovolemic

Contractilitate

Postsarcini

DA

mrdiogen

DA

anafilactic

DA

reptic

DA

DA

DA

Cord

Vase

altele

Dopamina

I +++

VC+

Diureza

Dobutamina

I +++

+l-

MVOz

Adrenalina

I +++

VC ++

Redistribuire

l++

VC ++++

Situa{ii disperate

Ac{iunea inotropelor

Noradrenalina

| - efect inotrop
VC - vasoconstri[ie
MVo2 - cerinlele celulare ale miocardului

Tn

oxigen

Inotropele
Cord

Vase

lndicafii

Posologie

Dobutamina

s+p

goc cardiogen

10 mcg/kmin

Dopamna

goc septic

10 mcg4<min

Adrenalina

c[

Anafilactic stop circulator

0,1 ml/kg (dilufie 1:10000)

c[cl

insuficienld vasculard

0,1 ml/kg (dilufie 1:10000)

Noradrenalina

2. este un risc rnajor de mortalitate gi morbiditate


3. dereglIri cardiovasculare
vasoconstricfie m[rit6
indicele cardiac diminuat
volumul sistolic diminuat
Semnele clinice
o semne clinice precoce
1. tensiunea atterial6 nonnald
2. extremitdfi palide gi reci
3. reumplere capilar[ prolongatd
4. puls periferic filiform
5. statusul mintal normal sau minim dereglat
o semne clinice tardive
1. hipotensiune arterial5
2. acidozdmetabolic[
271

6)
L:l

IC$DOSM $i C

GHTDUL

}UnIONAL DE pERtNATOLOctE

t-g

3.
4.
5.
6.
7.

letargie, com[
anurie
lezarea hipoxico-ischemicd a vaselor renale, hepatice, pancreatice, intestinale
inotropele nu sunt indicate
Tratamentul de prima linie este resuscitarea cu fluide
o Misuri specifice:
o $ocul hipovolemic:
o Se incepe cu infuzia rapidl de cristaloizi (ser fiziologic, Ringer lactat) gi de repetat in volum de
10-20 ml[<g pdnd cdnd starea pacientului nu se imbunltiifegte
o Se evalueazdFCC,perfuzia, TA, diureza dupd fiece infuzie
o Dacd s-au perfi.rzat mai mult de 40 ml/kg se rccomandd infuzarea soluliei coloidale de albumind 5%
in caz de soc hemoragic-Administrarea s0ngelui colectat din ombilic, placentil sau transfuzie
de sdnge P.h(-), 10 ml&g eritrocite grupa 0 (I) suspendate in plasm[, grupa a AB (IV) fdrdacunoagte
grupa de sdnge a copilului.
o N.B. Se transfuz eazilntxrni sdnge examinat la HIV/SIDA gi virusul hepatitei. Transfuzie directi
de la mam6, numai dac[ mama este examinat[ la HIV/SIDA gi virusul hepatitei.

o Adrenalina-0,lmli&gdesolu{iediluat6l:10000(lmldeadrenalinalal0mldeserfiziologic)

incazde deshidratare gi pierdere de elecnolili ce au servit drept cauz[


administreazd lichide gi elecnolili

gocului hipovolemic se

$ocul, DrsTRrBUTrv
Etiologia
septic

anafilactic
Tabtou ctinic
hipotens iune arter ial6
tahicardie
extremitafi calde
reumplere capilarI rapid[
tensiune pulsativ[ j oasd
puls periferic filiforun

$ocuL sEPTtc

DISTRIBUITIV

HIPOVOLEMIC

CARDIOGEN

Diminuarea rezistenlei vasculare periferice duce la tensiune pulsativ6 joasi in urma sc5derii
presiunii diastolice.
SEPSIS

NORMOTENSIV

EXAMEN

OBIECTIV

HIPOTENSIV

I
I

DOPAMNNA

E P rN E F

DOBUTAMIT{A

272

R'

Ut S?rfil

N E F Rr

NA

COMPARTIMENTUL

NEONATAL

IC$DOSNI si C

6)
uil

t"J
Pacienfii cu $oc septic hipotensiv pot
da un rrspuns anormal la adminis trareapreparatelor
t L\ronstrictoare,
poate apirea necesiatea de a miri
dozele de infuzie.
Menfinerea presiunii de perfuzie protejand
tensiunea arteriali
Tratamentul
o Mentinerea unei oxigenIri gi ventilalii adecvate.
Antibioticele se incep cu perfuzia i/venoasi,
la posibilitate in funcfie de sensibil itate;
dacd
E:ntul nu este cunoscut, ampicilinr 200 mgkglzi iu"n* ru fiecare
o
orr'gi
200 mgkg
j:Tavenos la fiecare 6 0re (vezi
protocorul sepslsul neonatal).
Administtarea de lichide' Albumind.S%
f-10 *rzr.s.'in stadiile precoce de goc, insuficienfa
::culatorie poate fi inlSturatd prin corecfia
dereglaritor titaigutu acido-bazic refacerea
volumului.
ai
Dopamind 5-10 mcglkg/min
Formula de calcul a dopaminei mcg,,Dopamina"
(r00 mr So/oglucozd)
doza(mgrkg/min) x
g3rriatea (kg) x
vitezade administrarc asoluliilor/milord
o In forme cu insuficienfl cardiacI dopaminl +
dobutam ind, dozadobutamind 5_10 mcgkglmin
in forme cu insuficienfd vasculard noradrenalind+dsfularn
ind", dozade nordrenalind 0,1 mlkg
:e solufie diluatd in rapo{ de 1:10000 (lml
de noradrenalina u 10 ml de ser fiziologic)
Tratamentul in caz de goc

..ato*i-

.
-

6:

o Adrenalinr 0,r ml/kg solufie alir9*cfll#ilAFrlAcrrc


o Volum expanderi l0 mUkg
o patofiziologia

$ocul .ARDT'GEN

1. disfuncfiile cardiace duc la micaorarea


volumului sistolic
2. mecanismele compensatorii in cazde micaorare
a volumului sistoric
RVS mdritd
retenfie de Na gi apd
mirirea FCC
dilatarea ventriculelor
3' mecanismele compensatorii sunt nespecifice gi pot
compromite funcfia cardicd
4. RVS m6rit6
m6rirea lucrului rniocardului disfuncfional
mdrirea cerinfelor ?n oxigen ale miocardului
cdnd aporrul de oxigen este limitat
5. retenfie de apd gi Na
PVC cre$te
cre$te rea volumului ventricular
descregterea transportului de oxigen c[tre
miocard
edem pulmonar
hipoxie
actdozd
ThbIouI clinic

tahipnee
tahicardie
extremitafile reci
reump lere c api la rd intdrziatd
diminuarea pulsului central gi periferic
hipoxie, aci dozd metabolicl

273

IC$DOSM ti C

7. oligurie
8. stafus mintal

cHTDUL

C xnloNAL DE pERtNAToLoGtE

deregtrat

$ocuL cARDtoGEN
I

EXAMENUL OBIECTIV

NCRfu1OTHNSIUNE

BRADICARDIE
HIPOTENSIUNE

HIPOTENSIUNE

HIPOPERFUZIE

fluide fn bolus
dobutamind,
dopamin* sau amrinona

fluide Tn bolus
epinefrind
infuzie

fluide Tn bolus
epinefrind sau dopamind
infuzie

frecventi a hipoperfuziei est e $ocul cardiogen


Tratamentul
La tofi pacienfii primar se efctueazd:
- permeab ilizarea cdilor respiratorii
- oxigenare gi ventilare
- fluide in bolus volum-expander al VSC 10 ml&g
- dopamind, dobutamind, doza 5-10 mcg/kg/min
- adrenalind - 0,1 m[&g de solulie diluat[ 1:10000 (l ml adrenalin6 la l0 ml de ser fiziologic)
- amrinond - doza inigiald 0,75mcgkgin 2-3 minute. Doza de intrefinere 5-10 mcg/kg. Doza
maxim6 pe24 ore 10 mcglkg.
Caurza eea rnai

BIBLIOGRAFIE
l.

Froncoual Christine et alt. ,"Pediatrie en Maternite" (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
2. Gauvain-Picuard A., Murat I., Pons G. La douleur dchez I'enfant echells d'evaluation, traitments
medicamenteux. Paris: Apringer-Vel ag, 1993.
3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
4. Lupea lulian. Neonatologie., ed. cit.
5. Huault G., Laurune B. Pediatrie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.
6. LlnaHoscnar T.E., JleoHosa JI.B. flaroJror[qecKar anarowus sa6onesauufi
HoBopoxAeHHoro., M., 1989.
7. Mapnona

neuexu y

lI.B., Illa6a;ron H.P. Knruru.recras Qapuaronornr HoBopox.qeHHbrx., Casrr-flerep6ypr,

1993.
8. Richarde Behrnan M.D., victor c. vaughan, Nelson Text Book of pediadrics, 1983.
9. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Amold and London.
10. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
ll. Vert Stern L. Medicine neonatale. Paris, Masson, 1984.
12. Sheldon B. Korones, M.D. High-risknewbom infants, 1976.
13. Ionre.rura T.JI.; Kannrau M.[. HeoHaronorus. ed.cit.
14. llla6a.non H.II. HeonaroJlorlrfl. Torvr I-II, 1997. ,,Canxr-flerec6ypr", ,,CreqnarbHrrf, Jr]rreparypa".
15. Binah O., Sodowick 8., Vullimoz Y. Circulation, 1986, 73: Suppl III: 46-51
16. Carcillo J.A., Opallack M.M., Rutimann U.E. CritCare Med, 1989, 17.12-6
17. Colucci W.S., Wright RF., Braunwald E.N., Engi J Med 1986. 314,349-359
18. Devictor D., Veralahc S., Paariente D. Arch. Fr. Pediatr. 1988. 45. 467-70
19. Vincent J.L. Intensive Care Medicine. 1990, l6: SI 145-148
20. Erlwards J.D. Crit Care Med. 1990. 18.: 545-48

274

COMPARTIMENTUL

NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
uil
l-'J'

HEMORAGIA PULMONARA
masive in pl5m6ni. Se depisre azd,ta
t5

*"r"oo""ll fjirlemoragii
Etiologie:
- Asfixia gravd (in special dup6 VAp indelungat)

% dincopiii

decedafi in primete 2

'
Infecfie
Pneumopatie.
Frecvent' hemoragia incepe in alveole,
mai rar in intersti{iu.
- iernn unic al sdngerdrii, ins6 la copii pot fi gi alte ,r-rr. Deseori hemoragiile masive in pl6m6ni
secundare ale bo'iii hemoragice a nour"i-'cugilor-hemoragii cutanate (putp*u),
rtemoragie intestinali (melena), etc.
Hemoragiilepulmonare
:,l ti gi unul din simptomele SCID.
Tabloul clinic nu este specific.
Semne patognomice:
o eliminate de sdnge, din guri nas prin sonda
9i
endotrahealr, insd aceste sernne pot fi
numai la
,;-rnitate din copiii cu hemoragii pulmonare.
din gurd si nas in caz de edem pulmonar pot
fi elimindri spumoase de culoare roz6, descurti
lratd.

pulmonarl

Tactica:
1. Terapia hemostaticd:

o Crioprecipitat 10-15 mkg,


o VitaminaK0,l mllkg
o VAP cu presiune pozitivd,la inspirafie

2. Tbrapia simptomaticd.
*-,iu,i'i.

ijffi.trarta

adrenalinei prin sonda endotraheali


0,1 ml&g dizolvat in 0,5 ml de ser fiziologic,

BIBLIOGRAFIE
l. Alexeenco I. Importanfa hematocritului

la nou_ndsculi, M., 1996.


2' Froncoual christine et al. Pediahie en
Maternite (Medecine - scierrces, paris, 19g9,
622 paj.
3. Stratulat p. Ghid de neonatologie. 199g.
302 pag.
4. Lupea Iulian. Neonatologie, ed-. cit.
5' Huault G., Laurune B. pediatrie d'urgence
(4" ed). paris: Flammarion, 1993.
6' Hume H" Bard H' Small volume redilood
cell transfusions rorl"ooutur patients. Transfusion
medicine
reviews l99S;IX,No 3: lg7_199.

t'

il;f*"

lr'B"

Irla6a'non

H'P' KrrEnnqecxas sapuaronorrrr HoBopoxAeH'hrx.,


caHxr-flerep6ypr,

8. Oski & Naiman. Haematologic problems


in the Newbom.
9' Ramasethu J" Luban L'c' Red blood
cell transfusion in the newborn. semin
Neonatol. 1999;4:5-16.
10. Richarde Behrnan.M.D, victor
c. vaugrran.ffi;;;i;;;;;;f
pediadrics,

1983.
RobertonN'Rc'(1993).Amanual"fN;;ilii"'"^t""."i"iiJuo.EdwardAmordandLondon.
12' Roberton N'Rc' (Ed.) (1992).
Textbook
N;;;td"o *itil"hurchill Livingstone, Edinburgh
"f

11'

13. Sheldon B. Korones, M.D. High_risk


newborn infants, 1976.
14. Vert P., Stern L. Medicine neo-natale. paris:

Masson, 19g4.

l. lguen"ua
16.
f

Illa6a.iros

T.JI.; KanuraM M.A. Heonarononrs, ed.cit.

H.II. Heonarolonrx. Tou I_II, 1997. ed.cit.

275

and

6)
u;l

GHTDUL

rc$DosM$ic

NAIONAL DE PER|NATOLOG|E

|l:)-..1

HMEMUL PULMONAR
Definifie: Edem pulmonar este re{inerea lichidului de diferit grad de pronunfare in plimdni (atdt
in alveole, cdt gi in intersti{iu) - stare tipici pentru multe situalii patologice, critice.
Etiologie
l. M[rirea tensiunii in capilarele pulmonare:
o insuficienf[ cardiaci
@
@
{S

2"
@

hipoxie gravd
introducerea supranorme a hchidului
imtensificarea fluxului sanguin pulmonar
micgorarea volumului de sdnge in pl6mdni.
Sc5derea presiunii osmotice $i oncotice la hipoproteinemie:
prefixafuritate

hidrocel inndscut
introducerea masiv[ a lichidului
@
pierderi mari de proteine
aXimenta{ie neadecvatl
3. Afectarea sistemului limfatic :
emfizem interstilial pulmonar
di sp la zie bronhopneumonar6
@

tensiune cen trald venoas6

ridicat[

4. Afectarea endoteliului capilarelor:


@

.
.

boala membranelor hialine

pneumone
septicemie, acfiune toxicd a oxigenului
o embolii pulmonare.
Patogenezi
Lanfurile patogenetic e de bazd in dezvoltarea edemului pulmonar sunt:
hipoxie gravd cu hipoxemie gi acidozd patologicd
o hipovolemie gi hipervolemie
o hipoproteinemie
o hipertensiunepulmonard
o insuficienfdcardiac6
tensiune venoasd central[ m6ritI
o pierderi mari de proteine g.a.
Tablou clinic
Edemul pulmonar se caracterizeazdprin insuficienfi respiratorie de gravitate medie gi gravd:
o cianozd

episoade de apnee

o colabarea apendicelui xifoid


o diferite forme de respirafie periodicl
o sufluri expiratorii
o raluri multiple in plSmdni (crepitante, de calibru mediu, mic) pe fond de respiratie
o elimin[ri hemoragice din cavitatea bucal6
o respirafiesuperficiald
o scurtarea sunetului pulmonar in regiunile mediale
276

sldbitii

COMPARTIMENTUL

NEONATAT

IC$DOSM $i C

ffi)
*lgJ\

l-'-l
mils

r
r
r

fu n cfii

cardiovsculare

rruls accelerat? de plenitudine slabl


zgomote cardiace asurzite

limitele matitafirelative a cordului se determinl


neclar
rnirirea ficafului
Deregllri hemoragice

Hemoragii pulomonare masive ce duc la:


hemoragiinazale
colaps
o dezvoltarea simptomelor anemiei acute posthemoragice
SCID
cregtereainsuficienfeirespiratorii
Hemoragii in creier.
-:. Hemoragii in suprarenale.
-1. Hemoragii in tractul gastrointestinal
Copilul cu astfel de hemoragii prezintdsimptomele:
hipotonie musculard
hipotermie
edeme generalizate p6nd la anasarcd etc.

r
.

r
r

i.

r
r
r

Diagnosticul

Loentgenologic

caracteristici micaorarea dimensiunilor cdmpurilorpulmonare,


pe ro.)rr*rno:,:,,rd opacitl{i in formi de fluture in regiunea prehilard.

fratamentul

o Diferite variante de respirafi e ajutdtoarccu presiune


o Limitarea volumului terapiei infuzionale ZOmttkgzi. pozitivd,permanentd
o Corecfiahipervolemiei
\foluxnu{ sf;ngeflui,
necesar pentru hemodilufiile cu plasrni

.-

(Ht bol. -Ht n)


Ht bol.

in crile aeriene.

x VSC (mVkg) x m (kg)

vSC la nou-nrscu{ii la termen : g0 m[&g, prematuri :


t0 mvkg
o corec{ia hipovolemiei: administrarea delavilum
expander to_zimvkg,
- Corecfia hipoproreinemiei ( proteina generald . iOgt1, solufie de jiumin d, 5% 12,5 gkg/

- -x.
_--a)41,

Lupta cu hipertensiunea

pulmonard (alegerea parametrilor optimi


ai RAp, indicarea vasodilata:::relor).
o inst6ricolaptoide:noradrenalind.0,lmllkgdesolu-fiediluat5inraportl:100000(lmldesolilie
.drenalind de lyo-l,\la l0 ml de ser fiziologic)
o Glicozide cardiace - digoxina. copilur se monitori
zeaz6.
- saturalia se obfine la administrar ea ilv,iar in terapia de susfinere _ rvr
per os
vu
- Raportul intre doza de satura,tie gi de susfinere l:0,6.

Perioada de satura{ie cu preparat este de 24


- 36 ore la nou-ndscufii la termen ,4g - 72 ore la
prematuri. Se introduce dozade
saturafie la interval de g 12 ore.
Doza intravenoas[ de saturafie pentru nou-ndscufii
la termen - 20 mcg/l<g, apoi l0 mcg/kg la
riecare 8 ore' Doza de sus{inere debiteazl
16 ore
tartiu- 5 mcglkg la fiecare g ore. pentru
rrematuri doza de saturafie 30 mcglkg pentru prima^ui
zi, impdr,tit6 in 3 pize. La utllizarea ilv dozele
i'or fi egale cu3/4 din dozele per os.

277

6)
L:l

IC$DosM

ei

GHTDUL

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

t-.J

Aparilia efectelor toxice are loc la folosirea digoxinei, bradicardie pronunfat[ pe ECG, hipoxie,
acidozd,hipocalcemie, la prematuri - combinarea digoxinei cu indometacina. Doza digoxinei in ultimul
caz trebuie s[ fie sc6zutd cu 50Yo.
o Indicarea diureticelor: sol.Lazix - l-3 mgkg/zi
o Morfin6, sol. lolo-lml., dozade saturare 100 mcg&g, apoi infuzie cu dozd de susfinere 10 mcg/
kg lord (I2 mltordtimp de o o16, apoi infuzia de intrefinere cu vtteza de I mUori).
Tehnica de pregltire a soluliei de morfin6: pentru adm. unimomentanl in bolus se ia 0,1m1 de
morfini ce se dilueaz[ cu sol. de NaCl 0,9Yo pdnd la I ml, ctrp6tiim sol. ce contine 1 mg/ml. Pentru
infuziile de lung[ durat[ I ml de morfin[ se dilueazl cu l0 ml de sol. NaCl. Luali I ml[<g de sol.
diluatd, gi dizolvafi pdn6la50 ml in sol. glucozl 10% qi administrafi cu viteza I mVor[ (20 mcglkgl

ord).
Terapie hemostaticd, activd,. Crioplasmb 10-15

*kg,

Vit. K 0,1 ml,lkg., masd trombocitarl 5-

l0 mVkg in trombocitopenie gav6.

BIBLIOGRAFIE

'

1. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite, ed.cit.


2. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.

3. Lupea Iulian. Neonatologie., ed.cit.

4. Huault G., Laurune n. pidiatrie d'urgence (4'ed). Paris: Flammarion, 1993.


5. Leuthner S.R., Jansen R.D., Hageman J.R. Cardiopulmonary resuscitation of the newbom: An update.
Pediatr Clin North Am. 1994; 4l:893-907.
6. Milner A.D., Vyas H., Hopkin I;E. Effrcacy of facemasks resuscitations at birth. Br Med J Clil Res Ed.
1984;289
)

(6458):1563-1565.

7. Maplcora LI.B.' Illa6a;ros H.P. Knmrr.recrar

$apuanororrt

HoBopoxAeHHhIx.,

Canrr-flerep6ypr,

t993.
8. Nelson

IiB.,

Ellenberg J.H. Apgar scores as predictors of cronic neurologic disability. pediatrics. 1981;

68(r):36-44.
9. Palme C., Nystrom B., tunell

newbom infants. Lancet. 1 985 ;

An evaluation of the effrciency of face masks in the resuscitations of

I (8422):

207

-10.

10. Peliowski A., Finer N.N. Birth asphyxia in the newborn infant. In: Ef;lective care of the newbom infant. Ed:
Sinclair JC and Braken MB. oxford university Press. 1992; Chapter 13;248-279.
I l. Perlman J.M., Risser R Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current
high-risk markers? Pediatrics. 1996 Apr'; 97(4):456-62'
12. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
13. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
14. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and

London.
15. Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
16.

Sinclair J.C. Management of the thermal environment. In: Effective care of the newborn infant. Eds.
Thorhberg 8., Thiringer I(o Odeback A., Milsom I. Birth asphyxia: Incidence, clinical course and outcome

Sinclair JC and Bracken MB. Oxford University Press. 1992.


17. Tyson J.E. Immediate care of the newborn infant. In: effective care of the newborn infant. ed: Sinclair JC and
Bracken MB. Oxford University Press. 1992; 2l-39.
L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.

18. Vert P., Stern

M.A. Heouaronorua, ed.cit.


H.II. Heonatonorur, ed.cit.

19. IonreruIa T.JI.; KanuraM

20. Illa6a.iron

278

COMPARTIMENTUL

NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
*crl
| - 'ri'

EDEMIUL CEREBRAI.

--r,TXi*:j*1T:T.

ttinic determinat

de edemul fesutului cerebral cu


mdrirea lui in volum si cresterea

Etiologie
Hipoxia.
Patogenie:
Deosebim doud ipoteze:
o
"catastrofa metaboli cd" labaza ciireia se afli deficitul de
e , dar factorul propriu-zis ce afecteazi,
"-reierul sunt produgii unui metabolism defectuos.
o Dereglarile cerebro-vasculare gi mecanismelor
de autoreglare a hemodinamicii cerebrale
.apar in cazul deficitului
ce
de

Aceste doud ipoteze au legature directr


intre ele gi prezint5 in sine fragmente
ale unuia gi aceluiagi
proces.

Stadiite edemului cerebral

o citotoxic
o vasogen
o interstifial

Tabloul clinic

T:*:,i:#;::;::::::;;::brardepindedeextindereaschimbirlorpatotogtce/
Se caracterizeazdprin dezvoltarea
sdteva ore dupi nagtere.

stirii

de

precomd

sau comd, care se determind

imediat sau la

Semnele clinice:

lipsa reacfiei la examinare

o hipotonie sau atonie muscular[ pronunfatd


o nou-ndscutul nu suge, nu inghite

- periodic se observd geamit intens sau sldbit


- se atestd scdderea tensiunii arteriale
- dintre reflexele necondifionate se pdstreazd doar cel de prehensiune (apucare)
- somnul e superficial, nelinigtit
- covulsii tonice dese, p6nd la opistotonus
- puls labil cu trecere in bradicaidie
- respiralie aritmicd
- crize de apnee
- deregldrivasomotorii
S imptomatio

logia

oc

ulard

o exoftalmie
o nistagmus orizontal
o sindromul,,apus de soare',

c simptomul Graefe

o strabism
o uneori se observi migcdri,Blutitoare ale globilor
variantafinald a edemutai giav

o achinezie

este

oculari,,

tranzilia rapidd a copilului tn stare stuporoasd

lipsa rdspunsului la excitan{i durerogi

279

6)
rEl

IC$DOSM si C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGIE

l-.to

o
c

migclri,,plutitoare" ale globilor oculari gi divergenla lor


cize convulsive tonice
apnee frecventI, cu suspine scurte profunde de tipul,,g&sps"

o bradicardie

dereglareatermoregldrii
Edernul cerebral focal (local)
o Se caracterizeazi prin:
predominareasindromului hipertensiv
sindrom meningeal
nou-ndscutul e nelinigtit
tipltt dureros, monoton: tot mai ingrijorltor gi p6ffunzdtor
hiperestezie
o intensificarea reflexelor de automatism oral:
,,linge buzele"
scoate limba
migcdri de deglutilie, care capdtd, forma miqcdrilor fortate stereotipe
o mdrirea tonusului flexorilor mdinii gi extensorilor picioarelor, mai pronunfat dup6 hemitip (in
membrele unilaterale)
o pe acest fond: convulsii ale unor membre cu generalizarea lor sau caracter advers al cilzei,
manifestatd prin privire convulsiv6 cu divergenfdforlatLa ochilor gi capului in direcfia confralateralI
focarului de excitare
o spare lezareaunor nervi cranieni: strabism, ptozd, anizocorie

Diagnostic

,/

o Punctia canalului

cefalorahidian: ca unnare a riscurilor de angajare cerebral[ se efectueaz[ cu


foarte mult6 precaufie in decubit lateral, cu ac subfire, cu extragerea unei cantitdfi mici de lichid.
o lichidul curge sub presiune, cu picituri mari gi dese.
o E indicatl din a 2-azi de viaf6, lindnd cont de stadiile (descrise mai sus) refinerii lichidului in
creier dupd asfixia suportatd
o Ionograma este util6 pentru dezechilibrele electrolitice, ca hiponatriemia.
o Astrup - pentru determinarea acidozei,hipercapniei.
o Investigalii de rutind Si investigalii dictate de afectiunea cauzald.'hemoleucograma completi,
VSH, numlr de trombocite, teste de hemostazI, glicemie, uree, creatininE, transaminaze, bilirubind,
calcemie, magneziemie, radiografie pulmonard, hemoleucoculturd, uroculturi, coproculturd, examen
LCR, examene serologice.
o Electroencefalograma evidenliazl activitatea electric[ lenti difuz[, activitate lentl focald,
asimetrie electricd interemisfericd.
o Rezonanfa magnetici nucleari - semnal omogen atenuat in raport cu substanla albd gi superior
aceluia al LCS; se pot asocia devialia liniei mediane gi dispari{ia circumvolufiunilor.
o Tomografia axialtr computerizati.
Edemul cerebral apare ca o hipodensitate cerebrald difuz[ sau localizatd. Lipsa modific[rilor CT
nu exelude absenfa edemului cerebral, existdnd un interval liber inffe manifestdrile clinice pi aparilia
modificdrilor CT.
TYatamentul
1. Perme abilizare a cdilor respiratorii
Z.Controlulfluxutui arterial-VAP tn reghn de hipenentilare (Hipgrventilarea duce la sciderea
FCO, de la 60-70 pdn[ la 25-30 mm Hg, scade umplerea vaselor cerebrale aproximativ cu 50olo, in
acelaqi tiinp micgordnd tensiunea intracranianl gi m[rind presiunea de perfuzie).

|
I

2Bo

COMPARTIMENTUI- NEONATAL

IC$DosM

$i C

ff]
rLl
t-.J

!" f-imitareo volumului


:rrrrlr.I- I :3I1l8Rlfi.

'riii

de

infuziepind,la30-40 ml{kgpentru nou-ndscufii la termen gi 50 ml4<g

- -inortul sistematic de substrat energetic la creier sub forml de glucoz6 l0%. La necesitate
i'.,, -.:mie, hipotensiune), plasmd proaspit congelati.
-

rl''rreclia deregldrilor metabolice gi ionice (acidozei, hipoglicemiei,


hipocalcemiei, etc.).
Profilaxia complica{iilor hemoragice (administrarea vitaminei K).
r,, Cantrolul refluxului venos (VAp cu ppSE)
j', Te r m o c ontrolul hip otermiei cranio cereb
rale Qrofrlaxia hipo-qi hipertermiei).
Cofticoterapia
(in
scop
de
neuroprotecfie
se folosegte capacitateatoi de a se incadra mecanic in
';",
iiii:1't*;-3 membranelordin cauzaasemdndrii lormorfologice cu elementele
strucfurale ale membranei
1 -':4rea radicalilor liberi
)
corticostercizi (suprimarea Nlp-azeipompei Na-K in sinapse)
Prednisolon 1 mglkg, intervalul intre administrdri minimum 6 ore sau
Dexametazon 0,1 mglkg intervalul intre administrdri 6 ore cu sclderea ulterioarl
a dozei sau
Sinacten-depo 0,1 mgkg/24 ore o datl in treizlle (reacfia adversa debazdeste sindromul
r ,r'r,- r3Eic gi pericolul hemoragiilor intracraniene gi
intestinale)
'. Barbituratele (se administreazd
pentru scdderea intensitalii metabolismului prin blocarea pompei
-*- i =ri blocarea radicalilor liberi)
Fenobarbital- dozade saturafie 20-25 mg/kg in trei prize cu trecerea la dozade intretinere la a
--;-3 zt (3-5 mgk{24 ore)
B. In cszal diusrerei rcesdecvsle se administreazd sol. dopamind de 0,5 o/o
?n dazd diureticx z,s-s
-- " ;
rnin (?n aceast6, tazd a edemului csrebral nu se admini stre a zd diuretic e o sm/tic e)
',:g
9, Evitsrea iatrogeniflor Et pofipr{&gwraziei
\.B. De evitat hipercarbia pCO, 60 m/IIg, hipoxemia 50 mm Hg, acidoza pH < 7,1, hipoglicemia
- :rmol/l, VAP
in regim dur pentru a evita pneumotoraxul, mdrirea TA medii mai mult de Simm Hg
,iministrarea unui volum mare de lichide.

"
-

Factorii sus-numifi duc la dereglarea mecanismului de autoreglare a hemodinamicii

-.rebrale cu inriutifirea stlrii.


\,lonitoringul:
- fA, temperafura corpului, FCC, FR, BAB, Ht, glucoza, ionograma.
- Pulsoximetria, USG creierului, dinamica masei corporale (pAnd la infinie, in timpul gi dupd
-:.zie), diureza.
Edemul cerebral vasogen
L Controlul perfuziei cerebrale
a. controlulfluxului arterial - vAP in regim de hiperventilare
b. controlul fluxului capilar Si intensitatea metabolismului
barbiturate
hipotermia craniocerebral[
c. c o ntro lul reJluxului v en o s
ventilare pulmonard cu PPSE
miorelaxanfi (scad tonusul stratului muscular al venelor, diminudnd presiunea venoasd gi
:meiiordnd refluxul venos)
pancuroniu - doza 0,04 mg&g i/v unimomentan.
B.Controlul volumului de lichid tn cdile licvoriene
a.inhib area s ecreliei lichidului cefalorahidian
corticosteroizi
barbiturate

281

6]

IC$DOSM ei C

t;l

GHTDUL

NAIONAT DE PERINATOLOGIE

,/-

I -..1
lsJ

reflwului LCR (catetirizarea Si Suntarea)


C. Controlul volumului cerebral
a. osmoterapia - manitol l-1,5 glkglz4 ore solutie de 5-10%, la fiecare 6-8 ore
b. intensificarea transportului activ
fi.nosemid - doza l-2 mg/rglz4 ore (incepdnd cu a2-a- a3-azi)
c. stabilizarea membranelor Qrezintii in sine neuroprotecfia):
- vitamina E (produce blocarea radicalilor liberi) - 5-10 mdkg
b. controlul

corticosteroizi
barbiturate
D. in cazul apariliei convulsiilor
Tratamentul anticonvulsiv propriu-zis:
Fenobarbital (preparat de elecfie in convulsii) doza de saturafie 20 mgkg indiferent de vdrsta
de gestalie. Este preferabild administrareailv, doza de intrelinerc 5 gkglzi.
Fenitoin (preparat de linia II) ce se administreazd suplimentar la fenobarbital, daci efectul
ultimului este insuficient. Doza de saturafie 20 mglkglzi, de intre{inere 5 glkg/zi
Loruzepam (tranchilizantdin grupa beruodiazipinelor) este efectiv in cazul convulsiilor ce nu
sunt cupate cu fenobarbital gi fenitoin. Dozd unic6 - 0,1 mg/kg. Din cavza efectului lui de a inhiba
respiralia este mai indicat[ administrarea lui ajustatd de VAP.
Convulsiile ee nu se pot corija, sunt indicalii directe pentru VAP gi pancfre lombard"

BIBLIOGRAFIE
l.

Baparuuen IO. LI., flepnuara:rrHas HeBpororux.,

Mocrra2A0l

2. Eaaa.nrn JI.O., Xyp6a JI.T.., BcesoroAcrcan, Pyronogcrno uo HeBponoruu panrlero nospacta, 1980.
3. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
4. Gomella T.L. MD. M. Douglas Cunningham, Neonatology, 88/89.
5. Xynora T.ff., 3uauencrcaa E.Lf.o fla.rrexona H.I., CrpyrrypHhle HapyuleHl{t Mo3ra, M., 1984.
6. Xyrona T.II., Copolrnna E.f., Plath Ch. Richter I., EuoxuuuqecKl{e HapyIIIeHut Mo3ra, M., 1984.
7. Llsanrconcnar T.E., Jleonora JI.B.' flaroror[qecKar aHaroMrrr 6onegnu [noAa u pe6eura, M., 1989.
8. Kny.lu IO., ,{nnauuKa cr,rMnroMon I cnu,4poMoB nocJre nepr{Haranbnofi runorcuu, 1984.
9. Jle6eaen 8.8., Eapumuen IO.H., ficynrur IO.A., Herponorux Aerefi pannero Bo3pacra, JI., 1981.
10. Mapnoro H.B., Illa6a.lron H.[f., K.nnnr.rqecrar Sapuarconorurr HeBpox,qeHHhlx, Camr-flerep6ypr,
11.

t993.
Xoaos.[.A., Mo;l.lnaJroBa JI..{., HapyrueHr{fl Mo3roBoro KpoBoo6paqeuux H ero KoppeKqul, M.,
1984.

Illa6aros H.[., Neonatology, 1995.


13. Illa6aros H.II., ffpoc.tascrrft B.{., Xogon !.A., Jto6uruor B.A., Ac$uncur HoBopox.qeHsux, 1990.
14. frcynun IO.A., fuuolrcnat E.V., Knnnc C.JI., Cucoena LI.M., Eoregnu uepnuoft cucreMbl I{
HoBopoxreHnrrx n Aereft paHuero rospacra, 1978.
12.

282

COMPARTIMENTUL NEONATAL

rc$Dosyf c

ffi*
u:i

l-'Jt

srNDROhlr uL AsptRAItEr DE MECONTU


Definifie:
SAM se intdlnegte:
o la copiii ndscufi la termen

o suprapurtati,
o ndscuti cu greutatea mic6, care au suferit de stres intrauterin.
Eliminarea meconiului la ftt, cu termenul de gestafie mai mic de 34 slpt. ca rdspuns la asfixie se
:testd foarte rar.
Se presupune ci hipoxia duce la eliminarea meconiului cu participarea urm6toarelor mecanisme:

.
.

constricliavaselorintestinului,
hiperperistaltismul
o relaxarea sfincterului anal.
in multe cazuri eliminarea meconiului apare ca un proces nortnal, adicd un actJiziologic ce
demonstreazd. mataritatea ldtulal in legdturd cu aceasta, tn timpul nasterii copilulai, destul de
frecvent (10 - 20 % cazuri) lichidul conyine meconiu.
Prezenfa de meconiu in apele fetale in cantitdfi mari face ca apele fetale s[ aibd o consistenld
densd, aceasta se asociaz6 cu distres-sindromul la

f[t.

Lichidul amniotic cu aceastd consisten{d in caz de sarcind suprapurtatd se referi la semnele


pro gnostice nefav or ab ile
Dacd laJdt tn timpal contracliei uterine se depisteazd dereglarea ritmului cardiac, atunci este
indicatd opera|ia cezariand, ca mdsurd de proJilaxie a agravdrii stdrii generale aJdtului
Din alte considerente, dacd apele fetale sunt cu confinut meconial gi lipsesc semne de asfixie la
fEt, adicd nu se depisteazd bradicardie la picul contracliilor uterine, ace4sta indicd lipsa distressindromului fetal gi decade necesitatea implicdrii acrive.
Citre factorii de risc in dezvoltarea sindromului de aspirafie cu meconiu se referl:

gestoza gravidelor
obezitatea gravidelor

o hipertensiunea

artenald la gravide
Frecvenla SAM constituie aproximativ I - 2% din toli copiii ndsculi per vias naturalis.
Patogenia
Meconiul aspirat (aceasta se poate intimpla gi intrauterin pini la nagtere) provoacii:
1. obstrucfia cdilor respiratorii (totald sau par{ial6).
2. pneumonita chimic6.
O consecintE directd a hipoxiei, acidozei qi emfizemului pulmonar este cregterea rezistenfei vasculare
pulmonare, ce contribuie la formarea guntului drept-stdng la nivelul atriilor sau ductului arterial gi care
provoacd inr6utd{iri ale saturaliei sdngelui cu O, - hipoxie.
Tabloul clinic. Copiii cu SAM, de obicei, se nasc in asfixie cu scorul Apgar mic. La copiii suprapurtafi frecvent e intdlnit6 colorafia cu meconiu a vaselor, pielii, ombilicului. Pot fi 2 variante ale
decurgerii clinice a SAM:
De la nagtere e prezentd insuficien{a respiratorie grav[:
Crize de apnee secundard
o Dispnee
o Sunetul percutor mat
o Mdrirea rigiditiilii cutiei toracice
o Raluri umede multiple de diferit calibru in pldmdni

283

6{

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

I -.. .") {

Aspirafia de rneconiu gi constricfia vaselor pulmonare


(S.

Coranes)

- cauzil a asfixiei in nastere


\

Hipoxia intrauterini

peristaltismului
inspirafie de tip "gasping"

JPaOz i'n arterele


pulmonare

Pasajul meconiului gi

Constric{ia vaselor
pulrnonare

aspiralia

Obstruclia ciilor
respiratorii

SAM cu constric{ia vaselor


pulmonare

Hipetnofia mugchilon netezi ai

arterelor pulmonare

Sindromul persistenlei
hipertensiunii pulmonare

Dupd nagtere este prezent6 o perioadi de bunlstare dup[ care se denroltA clinca SDR tipul II
(dispneea, emfizemul).
inr[ut6{irea stirii generale in SDR de tip II a SAM se l[muregte prin migcarea treptatii a particulelor
mici de meconiu in direc,tia sectoarelor periferice ale c[ilor respiratorii.
Decurgerea clinicl a SAM la apogeul afecttrrii pldmdnilor:

ff3Jfi;"nf5

respiratorie pronun{ati, cu necesitatea erbligatorie de efec(uare


La copil, chiar in cazul folosirii O, 100%, poate fi:

ventila}iei auxiliare.

o hipoxemiepronunfatI,
o dilatarea cutiei toracice,

prezenlaralurilor in pl6mdni.
Practic, la tofi copiii se dezvolti hipertensiunea pulmonarl persistentl, la mulli din ei - procese
infec{ioase inflamatorii in pldmdni:
o traheobron$ite
o pneumonie
o pneumotorax
SAM - factorul de risc al dezvoltiirii pneumoniei postasfictice, maladiilor bronhopulmonare cronice.
Diagnosticul
o diagnosticulanamnestic
o clinic.
Radiografi a pulmonilor:
opacitdtii severe neregulate a {esutului pulmonar cu focare de aerafie micaorat[.
e debut grav al SAM: opacitiifi difuze in pl[mdni gi in bronhiile de calibru mare.
o ventilarea intensivd in cazul dat poate contribui la dezvoltarea pneumotoraxului.
Uneori se depisteazd cardiomegalia, intensitatea c[reia depinde de gadul gi durata asfixiei perinatale.

Tfatamentul
A. Profilaxia antenatali. Mdsurile cheie

ale prevenirii aspirafiei de meconiu constau in

ei in perioada prenatalI.

284

profilaxia

COMPARTIMENTUL NEONATAL

tr)
L:n

IC$DOSM $i C

l-';)

l. Identfficerea graviditdyilor cu risc sporit

Graviditatile cu risc crescut

o preeclampsie * eclampsie sunt determinate de urmatorii

factori:

.
I

hipertensiune arte riald,


suprapurtare
diabet zaharatla mami
o activitatea motorie crescuti la ftt gi
sernne de retard in dezvoltare
afizicd,i/uterini
sau cardiovasculare la mame,
intrebuinlarea nicotinei
;.';:'r::r::;&iulmonare

o controlul minulios al activitd,tii travaliului


o monitoringul neinferupt al atiryi

t-i"i:t#S*ff*ilitdfii
o

1.-ti-irrur.u apelor fetale meconiare,


ritmului .uraiu. ru al tpangiaor..r"*!.iie dupr ruperea pungii
cardiotahogrami, etc.)

FCC

de starea generala, determinarea


pH-urui in sangele fbtului recolrat
din parrea
o Dacr rezultatul ne atatd'starea criticd
a ftfului, este indicati nagterea
:t''nvenabild.
indusd pe calea cea mai
B. Tratamentul in sala de nagtere

#Jlflncfie

*.ri; ffi1iil;H:','d:r:?,t5.'.;

2. Lanagterea completd runurru

capului copilului este necesar


de a aspira confinutur din cavitatea
se repetd

3' Se efectueazd
directd cu sanarea cdilor respiratorii
superioare
4' Dacd'la nivelulJaringoscopia
laringelui se elimini,,,..oniu
into-uu,.u
,""*pirrria
sonda endotraheald' Aspirafia

confinutului prin
sondei din trahee.
de a efectua mdsurile sus-enumerate,
ele pot fi inftptuite timp de 2
min
aupa aceasia trebuie in..pui,
uii,,r,ar*i de reanimare (de exempru:
corecfia

5' Dacd este necesitatea

1111;:il::?#;;;-'ot"'

se efecfue azd"paralelcu
extragerea

@;;i
lenti a

C. Tratamentul in secfia de
reanimare:
1. Oxigenarea suplimentarii
Tipul 9i intensitatea depind de tabloul
clinic, rezultatele monitoringului
parametrilor de bazdvitari,
in special saturafia cu.Q a sangelui
6Jn,intermloi"i".is.rometriei
transcutane).
obignuite' dacd necesitat:2ino,
incepem cu metode
ru Jofl continud re.rrir.a,
putem in.oru ra rolosim ppsE
respiratorii' PPSE imbundtalegtelxigenarea
in c6ile
la un unu,,'it.ontingent
de borr"ri. irra.apoate condi,tiona
formarea in pldm'ni a
,,loc'rilor t ii.ru.*t.,, gi sporegte riscur barofaumei.
Este necesar' dacr e posibil,
de menlinu, pt rl-*.Jn-*ri"ru
a o, in sdngele arterial in limitere g0
90 mm col. Hg.

2. Ventilafia pulmonari mecanicn


OpM)

o*ffi ;ffi lffi tTt'fiT,ffi',:,,i"*ru1*;arerepedecresteinsuncienf arespiratoriecu

Selectarea frecvenfei respiratorii.


A. PPSE. Se indicd in limitele de 2 _5
cm I{rO.
B' PMI' se folosegte presiunea necesar[
p.ot.,
adecvatd a cutiei toracice.
c' FR. Folosifi freclenp respiratorie in rimitele excursia
ae +o _ oo in minur.
Trebuie sE fie eficace pentu oxigenarea
bunl a copilului (de obicei pQ mai
In-?;,1?i
mare de 80
3. Thatamentul dereglirilor cardiovasculare

28s

/l\

Kd
uEl

rc$Dssvn

ei

GHTDUL

I{AIONAL DE PERTNATOLOG|E

t-.J

Sindromul persistenfei circulafiei fetale (PCF) (vezi protocolul Hipertensiunea puLnonar[)


4. Antibioticoterapia
Se indicd antibiotice cu spectru larg de

acfiune

Ampicilind 100 mgkglziin2prize


Gentam icind.2,Smg/kg o datl la 12-24ore in funcfie de vdrsta de gestafie

/
\

BIBLIOGRAFIE
1. Carson 8.S., Losey R.W., Bowes W.A., Simmons

M.A. Combined obstetric and pediatric approach to

prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:712-715.


2. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622paj.
3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.

4. Gregory G.A., Gooding C.A., Phibs RII., Tooley W.H. Meconium aspiration in infants: a prospective
study. J Pediatr 1974;85:848-852.
5. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. Cit.
6. Halliday H.L. Other lung disorders. In: Effective care of the newborn infant. Eds: Sinclair JC and Bracken
MB. Oxford University Press. 1992.
7. Halliday H.L. Endotracheal intubation at birth in vigorous term meconium-stained babies. The Cochrane
Library. August 1997.
8. Huault G., Laurune B. Pediatrie d'lrrgence (4" ed). Paris: Flammarion, 1993.
9. LlnaHoncxar T.E.o Jlenona JI.B., narororuqecKar aHaroMns 3a6onenanuft ueqeHs y HoBopoxAeHHoro,

M., lggg.
10. Leutehrner S.R., Jansen R.D., Hageman

J.R, Cardiopulmonary resuscitation of the newborn: An update.

Pediatr Clin North Am. 1994;41:893-907.

Il.

Mapmoro I4.8., Illa6aron


1993.

H.rI., K.nunnqecraa Qaprraaro.nor]rr HoBopoxAeHHbD(, Camr-flerep6ypr

12. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
13. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
14. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and

London.
15. Ting

P.o

Brady J.P. Tracheal suction in meconium aspiration. Obstet Gynecol.

19751,

122:767-771.

16. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.


17. William F. Liu. Delivery Room Intubation of Thin Meconium in the Low risk Newborn:
APS 1998 annual meeting. SPR Poster 100.

18. Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.


19. Iorvre"rura TJI., Kannranr M..{. Heonarolorns. ed. cit.

20. Illa6a;ron

H.II. Heosaronornr,

ed. cit.

286

A Clinical Trial.

COMPARTIMENTUL

NEONATAL

IC$DOSM $i C

ffi)
rl;\

|I - ".1
e)'

SINDRCIVI UL CONVULSIV

*"!#'f'l;;"ffi,:rum*:ii#.iTlili;l;f
conwlsiile geguie diferenfiate

de sindromur

i.

fr:::'.'#:::nsecinradesc'rcrrii"t..(.

trip.rr*citare

Sindromul de hiperexcitare obiectiv se manifesL-ca


un hemor obignuit, u$or se cupeaz' dacd
membrele copilului, deoarece este legat de
excitan{i sensoriali ai organelor excitate gi nu
este
csogit de migcarea patologicd a globilor oculari.
e Este caracteristic pentru:
nou-ndscufi sdndtogi de la mame cu diabet
zaharat.
copii ndscufi in asfixie
cei cu policitemie.
Etiologie' catnele mai frecvent intdlnite ce pot provoca
convulsiile la nou-ndscufi sunt:
o Asfixia perinatald

him

o Dereglirilemetabolice
o Infecfiile

Sindromul de abstinenl6

o Defecte congenitale gi generale ale denrortini


creierului
o Anomalii congenitale metabolice
o Convulsii tetanice (spasmofilia)
o Conwlsiile zilei a 5_a

convulsiile in boala hemoliticd a nou-ndscutului


Asfixia perinatali, encefalopatia hipoxico-ischemicr
(EHr)
- este cauza ceamai frecventa a conwlsiilor la nou-nascufi
- conwlsiile apar in primele 24 orc de via![ gi pot progresa p6ni la dezvolatrea statusului
epileptic
- La prematari -predomin' caracterul tonic ar conwrsiilor
- La nou-ndsculii Ia termen_ focare clonice multiple.
Hemoragiile intracraniene (I{IC)
o al doilea factor cauzantdupd frecven[darconvulsiilor
Hemoragiile subarahnoidiene (HSA)
o In hemoragia subarahnoidianr primar[ convulsiile
o in perioada dintre crize starea generald a copilului se manifestd in a doua zi de viatj,,
nu e dereglat[.
Hemoragiile periventriculare (Hpv) gi intraventriculare
(HIV)
o HPV qi HIV provin din matricele germinativ subependimal,
sunt insofite de convulsii subtile,
poza prin decerebrare sau conwlsii geniralizate
tonice, potudecerebratr in func1ie de gravitatea
hemoragiei.

Dereglirile metabolice
Semnele clinice

are hip oglicemiei ce precedeazdconvulsiile


:
paliditate,
transpirafie,
fatigabilitate,
copilul este nelinigtit,
deregldri respiratorii.
o conwlsiile se dez-toltd,in primele 48 ore de viap la un
nivel al glucozei mai mic de l,l mmol/I,
fiind mai frecvent tonice

287

ffi)
L:l
t*"J

Icgmos*

$i

GHTDUL

6 F{ipoglicernia

se int$lnegte la

TnTONAL DE PERINATOLOGIE

copiii:

dismaturi
eu fetopatie diabetieh
R.D{U, prernaturitate
n6seu{i ?n asfixie
&{8pwcw{cewsds est* caracteristie6 la copiii:
eu RDXU ee au suportat asfixialanagtere
nbseufi eu fetopatie diabeticd
eu hiperparatiroidism"
lripocatreernia deseori este inso{itb de hipom agneziemie.
K#Spwxaw&rilewais es{",e cffi{az,frtd de:
efeetuarea ineorectd a terapiei de infuzie
de sindnomuX secre{iei neadecvate a hormonuXui antidiuretic.
Kffisperxawtrievvadw este a&srzfitd de :
deshidratare
admlnistrarea cu surplus a hidrocarbonatului de natriu.
Alte stdri metabolice
a) S tar ea p iridoxin d ep e ndentd.
Cauza; insuficienla de piridoxind sau cofermentului piridoxol-5-fosfat in ser.

o Timpul apariliei convulsiilor:

- intrauterin (in acest caz apele fetale sunt meconiale)


- in primeleT2 orc de viafd
c Sunt rezistente la terapia anticonvulsivantd.
o Clinic, nou-ndscu{ii
o Sunt caracteristice:

seamdnd cu acei copii ce au suportat asfixie.

frbrilalii musculare generalizate,


contracfii mioclonice sub formd de echivalente: tresdriri generalizate.
o Dozade piridoxina 100 mg in 24 ore duce la cuparea accesului.
b) Dereglarea metabolismului arninoacidic.
. in cazul dat convulsiile sunt insolite de deregldri neurologice.
o Des are loc hiperamoniemia gi acidoza.
l.Infecfia bacteriand.
. Meningita provocat[ de:
- streptococul gr. B,
- bacilul Coli sau listeria,
2. Infeclia neb acteriand.

o Infec,tii intrauterine:

toxoplasmoza)citomegalia,
rubeola, virusul herPesului simPlu
virusul Coxsakie
o Sunt insofite de convulsii in prima sdptdmdnd de via!5.
Sindromul de abstinenld
Trei categorii de remed.ii narcotice ce, fiind intrebuinlate de mam6, provoacl deprinderea 9i
sindromul de abstinen{d, des insolite de convulsii la nou-ndscufi:
analgezicele (heroina, metadona, propoxifenul),
remediile somnifere
alcoolul
o Cunvulsiile apar in primele ore de viaf6.

288

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

ff)
Ltn
l*'J,

Convulsiile zilei a 5-a


o Prezinti, un sindrom convulsiv idiopatic neonatal, ce se dezvolt[ intre ziua a3-a gi
a 7-a de
'r;$;l- $i este probabil cauzatde micaorare atranzitoie a nivelului de zinc in ser la nou-n6scufi. prezinti
f:nlagii clonice cu o duratr de 2-3 minute care se repeti de 40-4g ori in zi.
Conwlsiile determinate de boala hemoliticr a nou-ndscutului
o cauza: acfiunea toxicr asupra encefarului a bilirubinei indirecte.
o In aspect clinic:
- apar in a 5-7 -a zi de via\d
- se manifestd prin accese tonice generalizate pe fond de icter,
apatie generalizatd,

somnolenf6,
hipotonie musculard,
inhibarea reflexelor innlscute.
o Mai titzin,convulsiile genemlizatedevin secundare, darpeprimplan seplas eazd"hiperchineziile
s:bcorticale, se observ6 retard psihomotor.
o Laconcentrafiabilirubinei de200mlanoUl se afecteazdencefalul (prioritarsistemul shiopalidar).
Conv ulsiile tetunice (spasmoJitia)
Se dezvoltd in primele zile de via[6:
o primele 3 zile- hipocalcemia precoce
dupd ziua a5-a - hipocalcemia tardivd
Determinate de:
mic$orarea concentraliei de calciu ionizatin ser in rahitism,
o disfunclia glandelorparatiroide,
o intoxicafii cu vitamina D,
o deshidratare careniltatal diareei gi vomei.
Perioada latentd ascunsi se caracterizeazl,prin simptome Hvostec, Liust, Trusseau.
Tabloul clinic
o Accese de spasm al fixlrii privirii in sus sau lateral,
o convulsii tonice ale membrelor sub form6 de,,m6nd de mamog".
o Ulterior, convulsii tonice generulizate cu pierderea congtiinfei timp de 2 minute.
c Convulsiile se pot repeta dupi tipul statusului eclamptic.
o Cu normalizarea statusului ionic in ser ele dispar.

Frecvenfa 9i termenul de apari,tie a crizelor convulsive de etiologie


Etiologie

Timpul
0-3 zile

Hipoxia gi ischemia
Hemoragia intracran

pini

la

crizi

Mai mari de 3 zile

iani

diferiti

(Volpe J.J. 1995)

Frecventa relativi
prematuri

maturi

+++

+++

++

Hipoglicemia

Hipocalcemia

nfec{ia intracraniand

++

Vicii de dezvoltare

++

++

Sindrom de abstinente

289

k]

G-ry,rDUL

rC$DoSM $i C

t:;)

runlONAL DE pERtNATOLOctE

| -..
t
I
e.l

In diagnosticul sindromului convulsiv se folosegte clasificarea acceselor la nou-n6scufi dupl Volpe


J.J. (1e8s):

Convulsii clonice focale


Convulsii clonice multifocale
Convulsii tonice
o Convulsii mioclonice
o Accese,,minimale" (echivalenfi convulsivi)
Manifestiirile clinice
Sindromul convulsiv se manifestd prin semne paroxistice diverse.
Este important de a deosebi tremorul de convulsii.

r
r

Diferen{ierea tremorului de convulsii


Manifestfiri
hd

igcdrile g lobilor oculari

Reaclia pasivd la flexia mernbrelor


M igcd ri !e

Apari$ia

ext!'em ite{i lor

Tremsn

Convulsii

n0rrnale

patologice

inceteaza

persista

de amplitudine mic6

clonice, intrerupte

sunt provocate de diferifi excitanti

apar spontan

Convulsiile clonice focale


o se repet5 ritmic (l-3 in sec), secuse ale jumltdfii fefii, in membre hemitip. R[spdndirea convulsiilor dupi hemitip ne indicd emisfera afectatd (hematom, ischemie, viciu de dezvolatre). Pe partea
apariliei convulsiilor pot fi manifestiri de hemiparezd,.La copiii cu convulsii focale clonice se poate
menfine reacfia la excitanfi exteriori sub form6 de grimase, pl6ns, migcdri ale membrelor.
o convulsiile focale se pot observa in deregldri metabolice, infec(ii. in asemene a canriafectarea
dituzd a creierului contribuie la aparilia secuselor neinsemnate in membre, mugchii mimici (pe partea
opus6 afectlrii).
C onvuls iile cl onic e multifo cale
. ca $i cele focale, se int6lnesc mai des la nou-ndscuti. Migclri clonice in membre diferite, simultan
sau una dup[ alta, gi se caracteizeaz\, prin migrafia specificI,,negexonian5", ce ne vorbegte despre
patologia ambelor emisfere. Ele pot apdrea in deregliri metabolice, afectarea hipoxici a creierului,
afectarea infecfioasI, in vicii de dezvoltare.
Convulsiile tonice
. presupun prezenlafactorului convulsiv activ in trunchiul cerebral
o se intdlnesc mai frecvent la nou-n[scu{ii prematuri -prezenla extensiei tonice a membrelor
superioare gi inferioare (ca in poza decerebratd). Convulsiile tonice se depisteaz[ in primele zile de
viali gi se manifesti cu afectarea hipoxico-ischemic[ gravd a encefalului, in hipocalcemii, hipoglicemii.
Convulsii mioclonice
o se intdlnesc la nou-ndscu{ii la termen gi la prematuri. Se caracteizeazdprin oscilafii unice sau
multiple sincrone ale flexorilor membrelor superioare gi inferioare. Aceste convulsii se pot observa la
nou-ndscu,tii cu afectarea hipoxic[ sau infecfioasd a SNC sau in deregl5ri congenitale ale metabolismului.
Convulsii atipice
. se manifestd in forml de:
D fenomene oculare paroxistice (tonice sau devierea vertical[ a globilor oculari cu sau fhrl oscila{ii
nistagmoide ale globilor oculari, deschiderea ochilor, dilatarea paroxisticd a pupilelor)

290

COMPARTIMENTUL NEONATAI-

IC$DOSM $i C

)
)
-

6]
ual
t-9

oscilafii ale pleoapelor


fenomene ale automatismului oral (de supt, de
masticafie, tremorul limbii):
de inot[tor" paroxistice in membrele superioare,
"migciri
,,migciri ale biciclisfului - pedalarea,,
m membrele inferioare
infepenirea de ordin gen erul
dereglarea ritmului respirator (apnee, tahipnee).
Apneea de etiologie convulsivd, de regul6, se
$ombind cu alte crize atipice. Spre deosebire
de apneea adevdr ate, Hpsegte bradicardia
fipete
reac,tii vasomotorii (paliditate, hiperemie, simptomul
Arlechin, Evvvsv
accese s!
de tahipnee gi respirafie
:orratd).
Astfel, in perioada neonatal[ conwlsiile, de reguld,
sunt polimorfe, pot fi in formd de
#esariri qi
;ontracfii tonice unimomentane, pe fondul cdrora
se observa convulsii clonice ale membrelor
superioare,
nai rar ale mugchilor faciali gi, mai rar, ale
membrelor inferioare.
convulsiile tonico-clonice bine organ uatersimetrice
l" nou-oer.ufi se intilnesc rar!
Diagnostic
Examinarea in scopul depistdrii cauzelor conwlsiilor
trebuie sd includ6:
o cercetarea minu{ioasi a anamnezei farriliale, precum
o cercetarea neurologicd completd (raporful perimetruluigi evolu{ia sarcinii gi travaliului
cranian gi al toracelui, tonusul muscular, reflexele, simptomatologia oculari)
o cercetirilebiochimice:
o glicemia
o nivelul electrolifilor (Na* ; C**;Mg*)
o datele echilibrului acido-bazic
o conlinutul ureei, bilirubinei, amoniului
o electrocardiograma
o consultalia oculistului (depistarea semnelor infecfiei
intrauterine, deregl6rilor de staz6,,
hemoragiilor fundului de ochi)
neurosonografia
o analiza clinicd a sdngelui
. puncfia lombar[ (ins[m6nfarea licvorului, bacterioscopia, nivelul
protei c, algluco zei, citoza)
o radiografia craniului
o screening-ul urinei gi at serului sanguin la depist atea defectelor
metabolismului amino acizilor
organici

o cercetarea la TORCH_infec{ie
o electroencefalogr ama(EEG)

T[atamenful

cuparea imediaa a conwlsiilor-problemd de importanfi


italadeoarece in momentul accesului
mor neuronii, iar necesitatea creierului in o, cregte
de 3 ori.
o Pdnd la primirea rezultatelor tuturor cercetarilor expuse
mai sus, se indic6 remediile
medicamentoase ce inhiba hiperexcitarea sistemului
nervos central.

Fenobarbitalul

o remediu de ordinul int6i, cu care se incepe tratamentul anticonvulsivant


la nou-n6scufi.
o Fenob arbital - barbamil cu acfiune de lung6 durat[ cu perioada

de hjumitd{ire 100 120 de


ore gi rnai mult.
doza de saturalie: 20 mg/kg,se adminish eazd,intravenos
ceea ce duce la concentrafia adecvatd
in plasma sanguini (lS
mg/l)peste
5
minute.
-20
Doza de susf;nere administratd parenteral este de 4-5
mgkgrzi.

291

Kd
L:n

rc$DosM

$i

Gr-ilDUL

NATONAL DE PER|NATOLOGTE

1--+

o Din tractul gastrointestinal

se absoarbe lent gi

la doze adecvate

- l0 mgkglzi concenhafa

anticonvulsivanti a barbitalului in plasmi poate apdrea numai la mij locul slptiimdnii a 2-a de tratamenrSibazon
o (seduxen,diazepant,relanium) - derivat al benzodiazipinelor, face parte din gnrpa tranchilizantelr
o se introduce ilv in dozd de 0,2 mglkg (0,04 mVkg solujie de 0,5o/o)
o dozamaxim[ ajunge pdn6la 0,4 - 0,5 mg/kg
o efectul anticonvulsivant apare imediat dupl administrare gi dureazi I o16
o in lipsa efectului introducerea injectabild poate fi repetatd peste 30 minute
o efecte adverse:
inhibarea respirafiei, stop respirator
apatie,somnolen{d
inhibarea reflexului de sugere
hipotonie musculari gi arteriald
\
Difenina
o se indicd suplimentar la fenobarbital dacd, dupl administrarea ultimului nu e atins efectul
anticonvulsivant.
Doza de saturalie - 20 mg/kg,
Doza de intrelinere - 4 mg/kg/zi, se administreazl unimomentan per os.
Doza suplimentard se introduce intravenos lent (nu mai mult de 50 mg intr-un minut).
Difenina e contraindicattr in hiperbilirubinemii.
Efecte adverse:
somnolenfi,letargie
nistagmus

.
.
'
.
.
-

(fenitoin)

gingiviti

hipotonie musculard
cianozd
bradicardie gi hipotensiune persistenti
aritmii cardiace
hiperglicemii
M6suri specifice
1. Hipoglicemia
administrafi 2 4 mVkg solulie de glucozd l0%. Prelungili administrarea
glucozei cuviteza de 6-8 mg/kg/min,
2. Hipocalcemia - administrafi 100 -200 mdkg de calciu gluconat ctdozade intrefinere 100 mg/
kg la fiecare 6 ore.
3. Hipomagneziemia - administrali intravenos 0,1 mmol&g de magneziu gi repetali in aceeagi
dozdla fiecare 6 ore pdnd la incetarea convulsiilor gi oblinerea nivelului normal de magneziu in serul
sanguin.
5. Hiponatriemia- determinali dupd formull cantitatea de nafiu ce este necesarpentu lichidarea
deficitului gi administrafi-l timp de 8 - 12 ore,
6. Stare piridoxindependenttr - introduce{i infiavenos 100 mg de piridoxind. incetarea convulsiilor
este un test de diagnostic.
7. Infecfii - dacd este suspecfie la sepsis, este necesar s[ se efectueze cercetdrile de laborator, cu
administrarea de antibiotice cu spectru larg de ac{iune
8. Asfixia intranatali - a se micsora volumul lichidului adninistrat pdnd la 30-50 ml/kg. YAP.
9. temorul - cdteodatd cauzatremorului poate fi hipocalcemia, dar deseori este o stare benign6.
in indicii biochimici normali - nu e nevoie de tratament.
10. $tioclonus benign. Nu necesitd tratament

292

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM ti C

BIBLIOGRAFIE
-. EaparuHen K). lI., fl-epr.rHar.urbHiu HeBpoJrorur.,
Mocrna, 2001
l. Saaa;rrH JI.o.,
g.u"*;o.'*an,

Xyp61JI.T.,

-:. Richarde Behrnan

M.f,

M_ctor

c.

v;;i"r,

pyrorog"r"o

,r-o

gook"."poJroME

pa'Hero aospacra,

Nelson rext
orpediadrics, r9g3.
-1 Gomella T.L. MD..tVI.
Oousfgs_9u1oingi"_, Neonatology, gg/g9.

19g0.

-i' xpcona
5' xyrora

T'rr" 3Hauercxar E.u., na.rrJnoS.{.x,


T'rr" cooonrua E'x', nutr, ii. Richter c"pi*rvpi-"r. "upy-""r{, Mo3ra, M., r9g4.
i., rif*fficKr.re Hapyre'* Mo3ra,
-' Hranxorcnar
M., 19g4.
T;E'' Jreo"o""
nuioo.."""**

"rl'n',
anarouur 6o.rresHefi
[uHaunKa cl'n'r[roMoB I{ c[rrApoMoB [ocJre [epr{HaraJrbnofi lroAa n pe6e'ra, M., 19g9.
rr,rnorcn u, r9g4.
9. ,[e6eaer 8.8., Eapurue"
g_.4, g*y;;b.a.,rrr"n""".i" olr* pu"".ro
r)'
Bo3pacra, JI., l9gl.
Maprcosa H'B" Illaoa,ron H'rr',
'
:'' I(ro'nq

Io"

rc;;;;;"** oupru*ono.""'io"opo*""n'x, cauxr-flerepc6ypr,

i].-l' Illaoa;ron
{rfifl$a$;Td#'#;f**"H"
H'rr',

Mo3roBoro rporoo6pallle'Ia'
E ero KoppeKrrr,r.f,, M.,,re84.

'flpoc-'asc*nft B.K., Xo4on.{.A., JLo6xuon 8.A.,


'fr AcQ n.cufrHoBopoxAeH""r*,!990.

''ff#J##;J#T:iltrI;fiS#,'1;#"T'ffi

293

:'.,'roo;,;;6;ffiiclrcreMbry

ff]
Lin
t-J

GHTDUL

IC$DOSM ti C

NSU F IC

IE

runloNAL DE PERINAToLoGIE

NTN CARDIACA ACUTA

Definifie. Insuficien{acardiacLeste un sindrom clinic caracterizatprin imposibilitatea cordului dc


a efectua func,tia de pomp[ adecvati pentru indestularea necesitdlilor metabolice ale fesuturilor gi se
manifestd printr-un complex de sohimbdri circulatorii gi neuroendocrine.
Cauzele principale:
Anumneza gifactorii de risc:
Cauzele IC de stazd la nou-ndsculi:
o sindromul hipoplaziei inimii stdngi - hipoplazia ventriculului sting de alte etiologii pentru ci
aceastd malformafie rdm0ne inaccesibild la un tratament chirurgical efectiv; insuficienfa cardiac6 apare

in general dupd 24 de ore de viald ,,norma16" in urma inchiderii canalului arterial gi are o evolugie
foarte rapid6: zgornot de galop, hepatomegalie, pulsul periferic care nu se percepe, oligoanurie.
cardiomegalie la radio grafia cutiei toracice, acidozd metabolicE. Diagnosticul este con{rmat prin

letalS.

ecografie gi evolufia este


o asfrxia gravdin nagtere (hipoxia + acidoza)
suprasolicitare cu lichide (insuficienf5 manifestl a valvulei tricuspidale sau a arterei pulmonare:
fistuld arteriovenoasd masivl in circuitul mare)
in prima sdptdmhnd:
o ductul artenal deschis la prematuri
o transpozilia vaselor magistrale
o sindromul hipoplaziei inimii stingi
drenaj total anomal al venelor pulmonare.
I-IV sdptdmdni
o coarctatia aortei
o stenozd gravdaortald
o defectul septului interventricular
o ductul arterial deschis
o gi cele enurnerate mai sus
Dacd insuficienfa cardiacd apare mai tardiv, de regul6 in decursul primei slptiimdni de via,ti, ganditivd la sindromul coartaliei de aortd (pulsa{ia arterelor femurale nu se percepe) care este accesibilI unui
tratament medical mai tardiv in chirurgie.
Diagnosticul diferenfial al cauzelor IC
Miocardita congenitald. insuficienla valvtilei atrioventriculare, atr:ezia aortei, sindromul hipoplazieiventriculului stdng - cauze de dezvoltare a insuficienfei cardiace stdngi in prima zi de via[6
Ischemia taruitoiepostasficticd decompensatil a miocardului - cardiomiopatia la copiii ndscu{i
cavze de stazd la nou-nlscufii in
de mame cu diabet zaharat, deregldri metabolice, anemie gravd

vdrsti de2-3 zlle

o
o

Persistenta circulaliei fetale cauza ICS la vdrsta de 4-7 zile a copilului


Viciile cardiace congenitale cu dereglarea golirii VS sau suprasarcina de volum, care creqte pe
mlsura micqorlrii presiunii in a. pulmonar[ cavza ICS la 8-30 zi de viafd
o in diagnosticul diferenlial al cauzelor ICS se ia in considera{ie gi reac{ia la proba de hiperoxie
dacd pe fond de ICS copilul reaclioneazl la inhala,tii de O, 100% (PO, mai mare de 150 mmHg),
atrnnci insuficienfa circulatorie oomplicd anomaliile cardiace congenitale cu imbunlt[{irea circulafiei

pulmonare sau cardiomiopatie, miocarditl


o in caz cI proba este negativd cianoza se plstreazl (pO, mai mic de 150 mmHg c6nd FiO,
t}}%),prin urmare ICS are drept cauzl HP sau cord pulmonar congenital cu sdrlcirea circulaliei mici
ori gunt drept-stdng

294

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr]
r:;f

l-u/t

Frtogenie
lnsuficienfa cardiaci la nou-niscufi cel mai frecvent se dezvoltd ca insuficienf6 ventricular6
*;:..J

'

'l;u:ele:

Nrklg"illlgS

rof

"

Forla musculard relativ mai

'

Procesele ce au contribuit la suprasolicitareade volum qi presiune mai int6i influenfeazl inima

-rD

,mrm3

mici a VS, grosimea peretelui

gi greutatea acestuia nu se deosebesc

*apele IC:

mdrirea fluxului sanguin gi edemul pulmonar intersti,tial in etapa precoce duc la tahipnee
r i:r.d. hipocapnie, hipoxie.
o centralizarea circuitului impreun[ cu hipoxia provoaca acidozd metabolica gi sc[derep
;;Tc;ncribilitalii miocardului. Se dewoltd,o decompensare
(
Determinarea gradului severiti,tii
datele anamnestice Sifactorii de risc:
o datele clinice:
l. Semne de mic$orare a funcfiei contractile a miocardului - cardiomegalie, tahicardie, ritm de
SLlp.membre reci, desen marmorat cutanat, puls paradoxal, reten{ia in cregtere, transpiralie abundenti.
Semne de staz6, in pulmoni - dispnee, respiralie zgomotoasi, raluri, cianozd, cu majorare in
:,:3mic6, dispnee, fuse.
3. Semne de stazd venoasd sistemic[ - hepatomegalie, supraumplerea venelor cervicale, edeme

ICA:

completi.

l.

:':nferice.
Diagnosticul confirmd combinarea acestor simptome cu cardiomegalia,gocul cardiac accentuat,
:iurmotul II accentuat gi suflul sistolic scurt la baza cordului.
Este necesar de comparat tensiunea la nivelul membrelor superioare gi inferioare.
fn tpsa coarctaliei
:cmei tensiunea arteriald la membrele inferioare este mai mare cu 10 mm col Hg decdt la

in perioada mai tdrzie la bolnav apar urmdtoarele semne clinice:

cile superioare.

dificultatea sugerii, adaos patologic in greutate


transpiralie abundent[ a capului copilului, cianozdcentrald
respira,tie frecvent[ , dispnee expiratorie, retracfia cutiei toracice, raluri umede in pldm6ni
zgomotele cardiace asurzite, apan[iaritmului de,,galop", disparifia gocului apexiarr
o hepatomegalie (mai mult de 3 cm sub rebordul costal)
o oligurie (mai pulin de 0,5 mlkglor1)
Insuficien{a cardiactr de stazi (ICS)
Cauzele
supra-, pre-, postsarcina de presiune sau volum (vezi protocolul
$ocul), deregliri tranzitorii ale
cnculafiei sanguine, VCC
o deregldri ale contractibilit6tii miocardului
miocarditd
miocardiopatii
deregl[ri metabolice
acidoz6,
hipoglicemie
hipocalcemie
hipokaliemie
pericardite
o tahi- 9i bradiaritmii

r'

'

295

k]
t:;\

IC$DosM ri C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

| -..
t
I
e'l

aceste cauze contribuie la decompensarea de grad diferit dupl nagterea copilului, de aceea
vdrsta trebuie sE fie primul semn care ne permite diferenfierea intre ele.

Investigafiile de laborator:
o Examinarea echilibrului acido-bazic - o datd in zi
o in IC de stazd,moderat[ - alcalozl,respiratorie careanltatal dispneei
o in IC gravl sau severd - alcalozd"respiratorie carcntltatal edemului pulmonar gi micgorarea
elasticitdlii, precum gi a acidozei metabolice carentltatal mic9or6rii perfuziei tisulare
o edemele periferice gi ascita de genezi cardiogend la nou-ndscuf; se intilnesc rar, iar splenomegalia
nu este caracteristic[
Acidozi metabolictr: pH, BE gi pCO, mai mic ca N qi hipercapnie.
La vicii cardiace congenitale - hipoxemie refractard cu PaO, mai pufin de 40 mm col Hg.
o Pe radiograma cutiei toracice: cardiomegalie gi semne de edem pulmonar.
o Electrocardiografta - se vdd sernne de suprasolicitare gi hipertrofie a ventriculelor cordului,
dereglarea circuitului sanguin subendocardic ai prezenfa aritmiei.
(
' Ecocardiografta cu dopplerometrie - ne dd posibilitate de a confirma topica viciilor cardiuce
congenitale, caracterul, gradul de guntare a fluxului sanguin.
o Monitoringul ps, TA
o Radiografia cutiei toracice
Diagnosticul diftrenyial al rc de stazd, dacd saJlu nu se auscurtd:
o miocardita
o miocardiopatii secundare in caz de asfixie, hipoglicemie, hipocalcemie
o dereglarea de acumulare aglicogenului (maladia pompe)
. dereglarea ritmului cardiac

tahicardia paroxismald supraventriculard


bloc cardiac congenital
fibrilareaatriald"
o anomalii de dezvoltare a arterelor gi venelor (vena Galena)
Tactica:
Principiile debazd, ale terapiei IC in funcfie de patogenez6:
in etapa precoce - micgorarea presarcinii gi respiralia cu presiune pozitiva (PPSE - 4 cm gi
mai mult ai coloanei de apd).
o in etapa intensificdrii edemului pulmonar - respiragie pulmonard artificialI, scdderea postsarcinii
gi coreclia acidozei.
o^ in etapa de sprtjin- insuficienf atotalda circulaliei sanguine addugarea terapiei inotrope.
In insuJicienld moderatd
o frecvent presarcina trebuie sclzutd cu limitarea moderatd a apei gi electrolifilor (pdnd la80%
din necesitdlile de vdrstd).
o atunci cdnd nu se asigurd sc6derea suprasolicit[rii, bolnavului i se indicd diuretice: furosemid
1-3 ml/kg i/v, per os.
c diureticele sunt indicate preponderent la suprasolicitarea circulaliei mici cu tabloul clinic Ai
radiologic al edemului interstifial pulmonar
o se indici oxigenoterapia cu respirafie sub presiune pozitivd la FiO, nu mai mare de 0,5 Vmin.
e Nou-ndscutului i se limiteaz[ efortul fizic Ai i se exclude actul de sugere (alimentare prin sondd).
trtr. Indicalia cdtre respiralia artiJiciald pulmonard
e la imposibilitatea de a normalizaPaOrin sdnge pe fond de PPSE, agravarcatabloului clinic al
edernului pulmonar
c in aceastd etapd, are loc corec{ia acidozei patologice crescdnde (pH < 7,25 gi BE >10 mmoVl)
numai dupd respiralia artificial[ pulmonard

296

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

;'

6+
*
|

'.>l

'
iI:/- Pentru terapia inotropd pozitivd
o : nou-niscu{i se folosegte digoxina. copilul se monitor izeazE.
'r ruuratia se obline la administrare a r/v, iar in terapia de inhefinere _ per os
'

:coP de scddere a efortului folosim p-adrenomimetice,


inhibitori ai angiotensinoconvertazei

fupornil intre doza de satura,tie gi de intrelinere l:0,6.

Perioada de saturafie cu preparat este de


24 - 36 orc lu nou-ndscufii la termen 4g
,
- 72 ore la
introduce dozade safurafie la interval de g _
12 0re.
D'irza intravenoasi de saturafie pentru
nou-n[scufii la termen 20 mcgkg, apoi l0 mcg/kg
la
iu:ner: i ore, sau 40 mcg/kg pentru primele
24 oreae viala-n oza deinhefinere debuteazd" 12
'r5
orc
mai
,iliimir*
mcglkg sau 5 mcglkg la fiecare g ore.
Pentnr prematuri doza de saturatie 30 mcg&g
pentru prima ziimpdsitdin 3 prize sau 15
mcg/
,i*' iffTru prima pizd.Lautirizarear/v'dozere;-;;;lu
dozele per os.
-{parilia efectelor toxice predispun, prin folosire]a digoxinei
la bradicardie pronunfatd
,mumrnif:in. Se

'

'

'

pe ECG,
'e' aeidozd,hipocalcemie, la premafuri combinareaiigoxinei
cu
indometacina.
i
Dozadigbxinei
---:rul caz trebuie
sd fie sc6zut6 cu
'
Semnele clinice ale intoxicaliei ca digoxind:
starea copilului se agraveazd
refuzd alimenta{ia
apare regurgitalia, voma
pe ECG alungirea P-Q, schimbarea
sub formd de arc a segmentului S-T, aritmie
ventricular6
semnele precoce se trateazdcu unitiol,
iar cele tardive cu antiarifinice
-difenin, lidocain.
h acele cazxi cdnd pH-ul devine refrac tar la glicozidele
cardiace sau in cardiomiopatii cardiotrofice,
;-iia debazdeste combinarea diureticelor cu inhibitori ai angiotensinconvertazeilruptoprit,
capoten).
Dozele de captopril (0,1 0,4 mglkg la fiecare
6 -i.4oir) ,. aleg astfel iocat h copil sd nu apard,
:;:-:'lensiunea arteriald gi si se mireascd diureza.
::'3o: t

50%o.

.
.
.
r
t

BIBLIOGRAFIE.
l.

Froncoual Christine et al. pediatrie en Matemite,


ed. cit.
2. Stratutat p. Ghid de neonatologie. 199g. 302 pagi..

,?. Lupea lulian. Neonatologie, ed. cit.


:l' Ivancovscaia T'E', Leonova
L.v. Anatomia patologica a bolilor fdtului

nou-ntrscutului, E., 19g9.


5' Marcova r.v., $abalov N.P.Farmacologia,clinicd;;*a";;;ilor,
sanct-petersburg, 1993.
6' Richarde Behrnan M.D., victor c. va-ughan,
Nelson Text Book of pediadrics, 19g3.
7' Roberton N'Rc' (1993)' A manual of Neonatal
Intensive
l"a Ed. Edward Arnold and London.
t'
N'R'c' (Ed') (1992). Textbook of Neonatolo gy,"*i

z"iia

ff}fi::"

gi

churchilt riuingrion., Edinburgh and

9. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newbom


infants, 1976.

10. Flear CTG l98l;2: 26_31.


1 1. Yen SS. Perinatal endocrinology.
Clin perinatol

l9g3; tO 1n0:;.
12' Ee'noperor IO'M', iuypaurrc-o E.LI.,
ranoHeuxo'8.A.
c'M[roMbr Lr c]rHApoMBr B
KapAr4oJrorulr AercKoro Bo3pacra. Kasaur,
1994, I 12 c.
13' roMsrra T.JI; KanmaM M.A. Heosaronorus.
Mocrsa. ,, Meguqr.rna,, 199g. 640 c.
14' cryaesrun M"fl', cepoun B.LI. cepte'rHtrr
HeAocraroqnocrb y 4ereft. M.: MeAnqu ,,a,19g4.256
c.

15.

Illa6aros H.II. Heosarorrorrr,

(o""rt""*"e

ed. cit.

297

6)
uil

rcgDosM

cHTDUL

ric

.r:,

NnloNAL

DE pERtNAToLoctE

l-'Jo

tNsuF

lctENIA

NALA ACUTA

RE

Definifie. Insuficienfa renali acutl - este un sindrom clinico-biologic complex, rezultat din
intreruperea brutald, dar potenfial reversibili a funcfiei renale. Insuficienfa renald acutd la nou-n6scu{i
este determinatd de micgorarea diurezei mai mult de 0,5 mVkg pe zi (oligoanurie) sau lipsa diurezei
(anurie), asociatd cu cregterea concentrafiei de creatinind in serul sanguin normal. Penfu nou-ndscufi
diureza este de l-3 mVkglzi, incepdnd cu ziua a2-ade viafd.
Cauzele principale
Anamneza gi factorii de risc:
o prerenald - deshidratarea, asfixia perinatalI. hipotensiune arteriali
o renald - nefrotoxinele, precum gi aminoglicozidele, substanfe narcotice, anomalii congenitale
renale, SCID, tromboza venei renale
o postrenald - obstruc{ia c6ilor
t
Determinarea gradului severitifii insuficienfei renale
I
\
Anamneza gifactorii de
datele clinice:
o tumoare in cavitatea abdominall - palpat[ invezicaurinarl supraumplutii, polichisto zarenalL,
hidronefroza
fa\a,,Potter" - condi{ionatd, de ageteziarinichilor
mielomeningocele -legatd, cu vezica urinari neurogenl
o hipoplaziapldmdnilor
o ascita urinar[ - in supapele posterioare ale uretrei

urogenitale

risc

acute:

o sindromul ,,abdomenului

ptozat" - hipoplazia mugchilor peretelui abdominal anterior gi


criptorhismul se asociazd cu patologia cdilor urinare
Investiga{ii de laborator:
o analiza generald a urinei
o analizagenerald a sdngelui, hombocitele
o concentratia azotului ureic Ai creatinina in serul sanguin
o osmolaritatea urinei
o nivelul Na in urin6

o ionograma sdngelui
o nivelul creatininei in plasm[ gi urind
o Indicele de insuficienfd renald:

rIR:

Natriu in

Raportul
^

urinr;

Ureea in
Ureea in

9rea.{nina in
Creatinina in

urini , ,0.

plasmi

pl?sTe
x
urini

r00%

Creatinina in urini
, on.
--'
Creatinina in plasmi

o excretia fracfionatS a natriului


c USG abdomenului
o radiografiaabdomenului
o monitoringuldiurezei
o monitoringul masei corporale
4. Tactica:

1. Limitarea volumului de lichid administrat pdnl la 30 m[&g cu administrarea de:

298

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6)
ril

t*.J
.,iopamind, in dozd,diuretici
r*glkglmin),
o ia necesitatelazixindozd, e_5
diureticr (r *g/kg).Dozele inalte gi tratamentul indelungat
cu
'htm$rdd

l.

la prematuri duc la calcificarea renald

controlul strict al volumului de lichid administrat gi eliminat


i Controlul masei corporale
I I-imitarea administririi proteineror (2 glakgrzigi mai pufin)
i. Corecfia tulburirilor ionice gi metabolice:
-de hiperkaliemie:
r :az
lntrerupem adminisffarea de kaliu
e conffolul regulat al niverului de kaliu in
sanguin (la fiecare 6 ore).
r Dacd funcfia rinichilor nu este dereglat[,serul
se admiie administrarea de firosemid (Lasix)
- l-3
tr-5 {g
o Futem administra polistirensulfat de natriu ce leagd kaliul,
I glkgintern la fiecare 6 ore sau
"rr:u-* Xa 2-6 orc doza de I g.
ir caz de acidozd metabolicl se administreazl:
o ),ia bicarbonat per os: 2 mlkgsol. de 4,2 yode 6 ori pe zi pe parcursul
a3-5
zile (
- *'
o Alimentarea parenterall,iar la stabilirea stiirii, alimentalieenteral6.

BIBLIOGRAFIE
i. Froncoual Christine et aI. Pediatrie en Matemite Medecine
- Sciences, paris, 19g9, 622paj.
Feld L'G' Total parenteral nuhition in children witf reryl
i*"m"i.n.y. in: Lebenthal E, ed. Total parenteral
nutrion: indications, utilization, complication, and pathophyriorogi;ii
.onsiderations. New yiork: Raven
press,1986:385.

3"
I

5.

Stratulat P. Ghid de neonatologie. 199g. 302 pag.


Gruskin A'B', Balauarte H.J., Polinsky M.ls., et aI. Terapeutic
approach to the child with acute renal
failure' In: strauss J, ed. Acute disorders and renal
gosil Martinus Nijhotr, l9g4:311.
Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
"-r.g"n"i"r.

Ivancovscaia T'E', Leon-ova L.v. Anatomia patologicd


a bolilor fdtului gi nou-ndscutului, 8., 19g9.
Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinictr a nou-ndscutilor,
Sanct-petersburg, 1993.
8. Richarde Behrnan M.D., victor c. vaughan.
Nelson Text Book of pediadrics, r9g3.
9. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal
Intensive care, :ed Bd. Edward Arnold and London.
r0. Roberton N'R'c. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatolo
gy, zei,ed. churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
6.
7.

1 l ' Sheldon B.Korones' M.D.


High-risk newborn infants
12. fonae.rrJra T.fl., KaHnraM M.
HeouaroJlor'.f,,

13. Ilra6anon

, 1976.
ed. cit.

A. ,

H.fr. HeonaToJrornfl,,

ed,.

cit.

299

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAtrONAL DE PERINATOLOGIE

VHNTILAIIA ARTI F ICIALA PULMONARA


VAP la nou-ndscufi este una dintre cele mai complicate metode nu numai din cadrul terapid
respiratorii, dar gi dintre toate metodele de tratament la aceastii vdrst6. Ea cere de la medici o preg[tire
profesionala excelentd, prezenla aparatului VAP gi buna lui funcfionare, posibilitatea de a controla
confinutul g azos alsdngelui (pO' pCO' pH-ul sdngelui arterial sau capilar). Aceasta presupune cd tq
copiii care necesitd recurgerea Ia aceasd tehnicd trebaie sdfte tn mod obligator transferali la anitifk
care d.ispan de baza materiald corespunzdtoare Si de personal competenl (in varianta optimd femeile
cu iminen!6 de nagtere prematur6 trebuie sd fie dirijate spre maternitiifile care au unitdfi de reanimare
neonatald).

*
*
*
*
t
*
t

Indicafii absolute pentru utilizarea VAP


bradiaritmii, SDR)
insuficien(a respiratorie acutd gravd din sindromul detresei respiratorii
traum[ cranio-spinall
stafus convulsiv

stirile terminale (asfixie gravd la nagtere, stop respirator,

goc,

edem pulmonar
edem cerebral
vicii de dezvoltare apl[m0nilor, diafragmei.
f;n afarfl de aceastao VAP este indicatfl in acele cazvri in care pentru corecfia

\\

st[rii copilului in

hipoxemie sunt necesare:


o O concentrafie inaltd a oxigenului (mai mare de 60%omaimult de 2 ore);
o PPSE cu presiunea mai mare de 8 cm HrO pe parcursula2 ore gi mai mult.
Criteriile de laborator necesare pentru VAP sunt:
o Pa CO, mai mare de 7 l.Ja (60 mm col. Hg ),
PaOz mai mic[ de 6 kPa (50 mm col Hg),
pH mai mic de 7,2. Toli indicii se iau in considerafie la respirafia cu O, 100%

.
.

in funclie de durati deosebim:


o VAP de duratd scurtd (pdnd la2 ore)

VAP de durat6lung6.
Pentru efectuarea VAP de scurtl duratd, de obicei, se folosesc metodele expiratorii de respirafie
,,gurd in gur6", metodele manuale ale ventila{iei pulmonilor.
Instalarea indicilor inifiali VAP
Se stabilesc urmdtorii indici: PMI, PPSE, FiO2, FR, Tin, sau raportul T,o.:T"*r.
I. PMI (presiunea maximii la inspira{ie).
Aplicafi presiunea minimd posibild, dar suficiend pentru excurs ia adecvatd a cutiei toracice. Pentru
stabilirea valorilor necesare PMI, inilial copilului ii poate fi aplicatd ventilarea manuald cu ajutorul

balonului. Se propun urmdtoarele corelafii:


o masa mai micd de 1000 g - PMI 14 cm HrO,
o 1000 - 2000 g - PMI 15 - 20 cm HrO,
2001 g gi mai mult-PMI : 20 -25 cmHrO.
2. PPSE (presiunea pozitivi la sfirgitul expirafiei)
Mai des se aplicd PPSE fiziologicd, egal6 cu 2 cm HrO, cu excepfia cazurilor de emfizem intersti{ial
al pl[mdnilor (EIP), cdnd PPSE nu se aplic6, qi de boald a membranelor hialine (BMH) in care PPSE
atinge 4 - 6 cmHrO qi mai mult.
3. FiO, (concentra{ia oxigenului).

300

COMPARTIMENTIJL NEONATAL

Ic$DoSM

tr]
rin

$i C

t".J

-nrebuinlali concentrafia de O' care este necesar[ pentru menfinerea unei oxigendri adecvate in

-:c.: :l -

100%.

4*Frecvenfa respirafiei (frecvenfa respirafiei pe minut.)


l?. se stabilegte la 40 - 60 de inspiralii pe minut.

5"T- (timpul inspirafiei ) sau

T,o./T",0

- iul

dintre indici se stabilegte, iar celdlalt se calcule az6.T,*trebuie s[ fie mai mic sau egal cu
:,,n,:erentceraportalegefiintreT'",/T,*p,Tio,nutrebuies6dep69easc5lsec.

T-__

-.:.,culul T,n. sau raportul Tr./T*. s6 efectueazi in felul urm6tor:


u Pe baza FR stabilite determinili durata totalE a ciclului de respiralie (Tc)
Tc = 60 sec: FR in min

:remplu: FR stabilit5:30 inspira,tii pe


minut,
l: : 60/30; Tc : 2 inspiralii.
h. In al doilea rdnd, alegefi raportul timpului de inspirafie / expiralie (de
obicei
?mtm stabilirea T,n,/T",.' folosifi urmdtoarele formule: Tc = T,o, * Tu*

l:l sau l:2).

ins:exp = T,o,/T"*n
De aceea cdnd ins/exp

l:2 gi FR:30 inspiralii pe minut, Tc:0,66

-r,:rennicov V.A., 1994; Gomella T.L., 1995,).

."

sec,

i-

T",n

1,33 sec.

INDICII VENTILATIEI iN BOLILE CONCRETE


I. Boala membranelor hialine
-{. PPSE. constituie 4 cm Ito gi mai mult (oscileazd,infre 4 6 cmHro).
B. Presiunea minimd ce este suficientd la excursia adecvati a cutiei toracice (oscil eazY intre

;n

18

HrO).
C. T,*. Posibilitatea minimd la FR stabilite ce este suficientipentru menfinerea oxigenhiiadecvate
:s:iieaz6 intre 0,4 - 0,75 sec).
D. Frecveala respiratorie reprezintE 30 60 inspirafii pe minut.
E. Fiq. intrebuinfa{i concentrafia de oxigen .*.-.rJ" o...ru.d pentru menfinerea oxigenlrii
*:3;i'ate.
l. Persisten,ta circulafiei fetale GCtr')
-{. PPSE. Se indicd PPSE scdz;ttt6, de obicei 2 cm I!O. PPSE ceva mai inaltl are efect negativ la
:': navii fiarl" afectarea parenchimului pulmonar.
B. Folosi{i presiunea minim6, care este necesar[ pentru menfinerea oxigen6rii adecvate.
C. FR. Deseori se aplicd frecvenla inaltd a respirafiei mai mult de 60 inspiralii pe minut.
La oxigenarea neadecvatl se poate incerca micaorarea FR gi prelungirea i.".. Aveli in vedere cd
---D" 9i presiunea minimd trebuie sc[zute heptat. Ca regul6, la un FiO, care #micgoreazl cu2%o,
:iesiunea minimd se va scddea cu I%io. Deseori se men{ine nivelul rca^i de pCOr.
3. Emfizemul pulmonar interstifial
A. PPSE. Deseori se aplicd PPSE, ce este egal cu 0 I cm HrO.
B. PMI. Se folosesc indici mici.
C. T,o.. Timpul inspiraliei, de regul6, nu este mare (intre 0,1 0,2 sec.).
D. FR. Se aplici frecvenla respiratorie inaltd (60 -150 respiralii pe minut).
E. Fio2. Aplicafi o Fio, oarecare pentru menfinerea adecvatd a por.
4. Apnee
A. PPSE. Se indici PPSE egal[ cu 2 cm HrO (fiziologic6).
301

k)
r;l

IC$DOSM $i C

GHTDUL

run1ONA!- DE pERtNATOLOctE

l" "J,

B. PMI. Folosili valorile minime (10 - l5 cm HrO).


C. T,n.. De obicei, 0,5 - 0,7 sec.
D. FR. Frecvenfa respirafiei se indicd in limitele de20- 40 in minut.
E. FiO2. Necesitatea in oxigen este minim[.
5.

Aspirafia meconiali

E. PPSE. Se indic[ in limitele de 2 - 5 cm HrO.


R PMI. Se folosegte presiunea necesar[ pentru excursia adecvat[ a cutiei toracice.
G.FR. Folosili frecvenfa respiratorie in limitele de 40 - 60 in minut.
H.FiO2. Trebuie s[ fie eficace pentru oxigenarea bund a copilului (de obicei pe mai mare de
80 mm col Hg).
Schimbarea indicilor de ventilafie
Acfiunea schimb6rii divergilor indici asupra gazelor sdngelui arterial este indicat6 in tabelul de la
pag. 304. Ea poate fi aplicatd in instruirea generald, ludnd in considerafie urmltoarele recomanddri:
1. valoarea pco, este invers proporfionali ventilirii pe minut.
o Mdrirea ventil[rii pe minut duce la micgorarea pCO,.
Ventilarea pe minut se poate mdri prin mlrirea pMI gi/ sau FR.
Mic$orarea ventildrii pe minut duce la mdrirea pCOr.
VM se poate micgora prin scdderea FR sau pMI.
2. Valoarea PO, e direct proporfionali FiO,
$i PMCR (presiunea minimi a cliilor respiratorii):
o Mdrirea FiO, sau PMCR favoizeazl, oxigenarea, in timp ce micgorarea FiO, o inrdutdfegte.
o PPSE este direct propor,tionale pMI, ppsE, T,n. $i raportului insp/exp.
Mdrirea acestor parametri duce la mdrirea PPSE gi ca rezultat la m[rire apOz.
Alegerea indicelui care va fi schimbat depinde de necesitatea schimblrii simultane a pCOr. De
exemplu, pentru ameliorarea oxigen[rii la:
@ pCo, nonnal e nevoie de a se m[ri Fio2, T,nu gi ppSE;
@ pCO, mdrit e nevoie de a se mdri pMI;
@ pCO, mic;orat m6rim T*^ sau PPSE.
Scoaterea de la
'
Copilul poatefi scos de la aparat cdndpOre maimare de 70 mm col Hg
SipCOre maimicd de 45
- 50 mm col Hg. Existd pdrerea c[ ini{ial este nevoie de a se limita indicii ce contribuie larealizarea
presiunii medii inalte in cdile respiratorii.
1. Cind concentrafia oxigenului este micgoratii pAni la s}yo,dar PMI constituie 20
-25 cm
I{O la nou-niscufi cu masa ponderal6 mai mare de 2000 g, l5 - 20 cmH, O - la cei cu masa de 1000
2000 g, sau 12 - 15 cm ItO la cei cu masa ponderald,maimici de 1000 g, copilul poatefi scos de la
aparatul respirator prin sclderea gradatil a FR cu 2 5 inspiralii pe minut in funcfie de reacfia pCOr.
2. Scoaterea de la aparat poate fi indepliniti prin cateva metode:
' o De micgorat FRpdnd la 5 inspiralii pe minut, apoi de extubat copilul
o De mic9orat FR pdnl la 5 inspirafii pe minut, apoi dacd starea copilului timp de o ord nu se va
agrava, de trecut la respiralia spontand prin tubul endotraheat cu PPSE 3 4 cm HrO timp de 8 ore.
Cu trecerea la PPSE mdrifi concentrafia de oxigen cu SVo.Dac[ starea nou-n6scutului nu se inriut[fegte
(indicele gazos al sdngelui este satisfbcdtor, simptomele detresei respiratorii lipsesc), se poate incerca
a se extuba.La agravarea stirii pe fondul ppsE efectuafi urmrtoarele:
c Scoaterea de la aparat cu frecvenfa respiraliei scdzutd:
mic$orafi frecvenfa respirafiilor cu I - 2 inspirafii la fiecare 12
-24 ore p6n6 cdnd va fi nu mai
mare de 2 inspirafii pe minut, apoi extubali copilul.
o scoaterea de la aparatcu aplicarea PPSE prin sonda endotrahealI:

aparat

302

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
t-.J
L:;\

efectuafi copilului PPSE timp de 5 minute, iar apoi


timp de 55 minute - ventilare a forlat1 a
pdminilor' Fiecare perioadd la PPSE prelungifi-o cu 5 minute.
Dac6 copilul suport6 bine timp de 60
nrmrir''ngls, incercafi s[-l trece{i
complet la respirafie spontanr. Dupi 6 g ore de aplicare
cu succes a
PPSE extubafi copilul.
3. Dupi extubarea cu succes efectuafi urmitoarele:
e Incepeti sE efectuafi o oxigenare suplimentardprin intennediul
cu oxigen, unde concenqia oxigenului s[ fie cu 55%omaiinalti caaceacu care copilului i s-acortului
efecfuat Vz\p inaintea exfub6rii
indeplinili regulat masajul percutor gi drenajul port,,ut
o Laagravareastdrii clinice a copilului sau in caz-denecesitatea
maririi concentrafiei oxigenului
m cortul cu oxigen, se efectueazr o radiografie a cutiei
toracice in pioieclie rro*ure pentru a exclude
melectaziile, care se repetii dup6 6 ore de la extubafie
o urmdriti cu atenJie momentul apari{iei tahipneei la copii sau
necesitatea mEririi concentra{iei
lrigenului in cortul cu oxigen
4. Metodele de precau,tie:
o Mic$ordnd FR, nu mdrifi amplitudinea respiratorie. La FR
de 5 15 respira(ii pe minut este
aiecvati o durati a respirafiei egallcu 0,5 secunde.
o Dac[ dup[ extubare la copil apar accese de apnee sau este
necesara mdrirea concentrafiei
e in
cortul cu oxigen, pdnd la reintubare, incercafi si efectuafi
PPSE pri n cateter nazal. prin aceastd metod'
r"om obgine imbundtrlirea oxigenirii, dar nu
micaorarea pcor.
Remedii medicamentoase pentru inhalafie
Se folosesc in tratamentul bolnavilor cu displazie
bronho-pulmonari (DBp), uneori in procesul
errubdrii.

1. Adrenalina optic inactivi (vaponefrina)


Indicarii - edemul laringelui postintuba{ional gi stridor.
Acfiunea- micaorarea edemului mucoasei inflamate datorita
efectului alfa-adrenergic.
Dozele pentru inhalalie
- masa corpului mai micr de 1000 g- 0,125 ml in 3 ml Nacl;
- masa corpului de 1000-3000 g_ 0,15 ml in 3 ml NaCl;
- dup6 4 c^re este necesar a controla starea copilului
\_
2. Sulfat de terbutalini
Indicalii -bronhospasm la bolnavii DBP sau respira{ie asprd gravd
la nou-nlscufi cu tahicardie.
9u
Acliunea - bronhodilatafie profund[
qi vasodilatafie'perifericii datoritl excitaliei pr- adreno-

receptorilor.
Complicalii - e posibil[ micgorarea tensiunii arteriale la
administrarea dozelor maxime.
Doze pentru inhalafit:
masa corpului mai micd de 1000 g-0,125 ml in 3
ml sol. fiziologicd
masa de 1000 - 3000 g _ 0,15 ml in 3 ml sol. fiziologici
masa mai mare de 3000 g- 0,2 ml in 3 ml sol. fiziotgicd.
3. Bronhosol (Izoetarin)

Indicalii

- bronhospasm la copii cu BMH.


Acliune - este mai activ in raport cu pr-adrenoreceptorii
- bronhodilatafie, excit[ mai pufin betal-adrenoreceptorii, ducdnd la m6rirea frecvenfei cardiace gi
a capacitdfii de contracfie a miocardului.
Efecte adv ers e - tahicardie.
Doza pentru inhalalie
masa mai mic6 de 1000 g-0,125 ml in 3 ml sol. fiziologicd
masa mai mare de 1000 g - 0,r5 ml in 3 ml sol. fiziologicl.

303

6)
u:l

GHTDUL

Ic$DosM$ic

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

t-9
Schimbarea indicilor gazelor sanguine la modificarea parametrilor ventilafiei
Conecfia necesare
Pentru mirirea
PCOz

Pentru micgorarea
PGOz

Pentru rnirirea
POz

Pentru micAorarea
FOz

FR

PMI

PPSE

Tins

FiOz

se va reduce

se va reduce

neschimbat

neschimbat

neschirnbat

se va man

de mdrit

neschimbat

neschimbat

neschimbat

neschimbat

de mdrit

se va mSri

se va mdri

se va marl

neschimbat

se va rnicaora

se va reduce

neschimbat

se va reduce

9a

BIBLIOGRAFIE
l.

Froncoual Christine et al. Pediatrie en Matemite Medecine

Sciences, Paris, 1989, 622paj.

Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.


Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
Iluault G., Laurune B. Pediatrie d'urgence (4" ed). Paris: Flammarion, 1993.
Leuthner S.R, Jansen R.D., Hageman J.R Cardiopulmonary resuscitation of the newborn: An update.
Pediah Clin North Am. 1994; 4l:893-90'7.
6. Milner A.D., Vyas H., Hopkin I.E. Effrcacy of facemasks resuscitations at birth. Br Med J Clin Res Ed.

2.
3.
4.
5.

1984; 289 (64s8): I 563-1 s65.


7. Marcova I.V., $abalov N.P., Farmacologia clinic[ a nou-ndscufilor, Sanct-Petersburg, 1993.
8. Palme C., Nystrom 8., Tlrnell R An evaluation of the efficiency of face masks in the resuscitations

of

newborn infants. Lancet. I 985; I (8422): 207 -10.


9. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
10. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
ll. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
12. Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
13. Sinclair J.C. Management of the therml environment. In: Effective care ofihenewbom infant. Eds. Sinclair
JC and Bracken MB. Oxford University Press. 1992.
14. Tlson J.E. Immediate care ofthe newborn infant. In: effective care of the newbom infant. ed: Sinclair JC and
Bracken MB. Oxford University Press. 1992; 2l-39.
15. Vert P., Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
16. T.JI. Iouerual M..{. KaHurau, HeonaroJrorr.rfl, ed. cit.
17. Illa6a.iron H.II. Heoxarorrorur, ed. cit.

304

COMPARTIME NTUL NEO${ATAI-

IC$DOSM $i C

'DER

EGLARI LE M ETABOLIC

Indicii stirii acid o-buzice


inrndlbii

Caracteristica indici lor

Norma

rdiJ

7,35-7,45
Presiunea parliald a bioxidului de carbon Tn s6nge:
pcoz mai mare de 40 mm. Hg (sB kpa)- acidozd
respiratorie
pcoz mai mici de 40 mm. Hg (53 kpa)- alcalozd
respiratorie

r
I

@a

35-45 mm. col. Hg. (47-60


kPa) in s6ngele arterial

Bicarbonali veridici In s6nge sau concentratia de HCO3- in


sAnge !a pacientul concret

19-25 mmol/l

SB

Bicarbonali standard - conflnutul de HCO3- in s6nge adus in


ggngitli stgndard la pacient ( pco z = 4a mm cot. Hb. (sg
kPa), HbOz =100%, t=3.8o6 ): Concentralia bicarbonaiilor in
sdnge fdrd componentul respirator

20-27 mmol/l

BB

Suma bazelor tuturor sistemelor bufer ale sdngelui:


bicarbonat, fosfat, proteic Ai hemoglobinic

40-60 mmol/l

Ats

conlinutul total de ccz in s6nge, care poate fi determinat


dupd comprinnarea coa dupd adaosurlle_add anilinic

19,3 mmol/l

Surplusul sau deficitul de baze- schimbarea conlinutului de


baze bufer in compara{ie cu indicii normali pentru copilul dat
gi se exprimfi Tn unitdfi NBB.
lndicii negativi ai BE ne indicd deficitul de baze sau
surplusul de acizi
lndicii pozitivi - surplusul de baze gi deficitul de acizi.
NBB - sum a bazelor tuturor sisternelor bufer in sdnge
adus ?n condilii standarde la paclent: pH 7,39, pco z=4a
mm.co!. Hg.(53 kPa), t=38o0.
Astfel, BE= BB-NBB

*2,5 mrnol/l

TC02

BE

I
I
r

Definifie.

Acidozd,- dereglarea stdrii


prin surplusul absolut sau relativ
de acizi, adicd substanfe care cedeazl,ioni "rtt""-l??.lianifestatd
de hidrogen (protoni) inraport cu-bazele care le leagd. Sub
termenul de acidozl, de obicei, se subinfelege o deviere a stdrii acido-bazice a plasmei sanguine spre

aciditate.

Criteriile SAB. E stabilit ci pH-ul sdngelui la copilul sdn[tos (incepdnd cu ziua a 2-a de via![)
oscileazi in limite inguste (7,35-7,45) (gabalov N. p., 1995).
Cauzele principale:
1. Acidoza respiratorie
Anamneza gi factorii de risc:

obstructia c6ilor respiratorii in regiunea nasului, spa,tiului subligamentar, laringelui gi altor organe
(aspiralia, status asmaticus, laringobronhospasm, edem pulmonar)

inhibifia structurilor centrale de reglare a respirafiei (dup6 administrarea anesteziei, folosirea


opia{ilor sau barbituralilor, altor preparate medicamentoase)
o agenezia sau alte anomalii ale pldmdnilor, atelectazii, SDR,
305

6),
t-g

GHIDUL

IC$DOSM $i C

ruNTONAL DE PERINATOLOGIE

ventillrii pulmonare (displazie bronhopulmonari, pneumonie, hipertensiune pulmonarI, duct arterial deschis, emfizem pulmonar)
o deregliri restrictive (pneumotorax, hidrotorax, meteorism)
o incapacitatea musculaturii ce participd in actul de respirafie (polineurite, hipokaliemie)
2. Acidoza metabolicd:
Anamneza gi factorii de risc:
o Acumularea tn organism a acizilor sau deJicit de cationi, baze:
Pierderi masive de cationi (diaree, vomd)
Formarea corpilor cetonici (diabet, fo4me)
Acumularea in fesuturi a acidului lactic (decompensarea insuficientei cardiace, insuficienl6
hepatic[, stiiri febrile)
Procese inflamatorii masive (peritonite, abcese)
Supradozarea medicamentelor (calciu clorid, amoniu clorid)
Determinarea gradului de acidozi
AnamnezaSifactorii de risc:
Semnele clinice:
La copii se determintr gase simptome evidente:
Dispnee - respiralie profundd gi frecventd de tip Kussmaul din cauzaexcitirii centrului respirator de concenhafia crescut[ de CQ in s6nge. Hiperventilarea de obicei apare la nivelul pH 7,30, cu
toate c6 pCO, poate cobori pdnd la 20-25 mm. col. Hg. (26-33 kpa).
Adinamia, chiar daci copilul este in cunogtinf6, fiind cauzatd, de diminuarea proceselor
metabolice in mupchi, dereglarea repolarizErii neuro-musculare gi diminuarea transmiterii nervoase;
Dereglarea circulaliei periferice - paliditatea tegumentelor, mucoaselor, acrocianozl, mai
ales a membrelor- Pielea devine umed6, rese, in acidoz| grav6 poate deveni marmoratd, este
bine
exprimat simptomul,petei albe", catzatdespasmul acut al arterelor gi arteriolel or,paraliziacapilarelor
gi venelor. Dereglarea circulaliei peffirice duce la acumularea produselor
neoxidat e, agravarea acidozei
gi acumularea sdngelui in unele organe.
sc[derea tensiunii arteriale, determinat[ de hipovolemie, acumularea sdngelui in unele organe
gi incapacitatea miocardului, determinat[ de dereglErile de metabolism.
Cregterea temperaturii corpalui pdnd la: 38-39 oC, spasmul vaselor gi dereglarea transmiterii
c6ldurii
Oliguria, cavzati de spasmul vaselor renale gi micgorarea circuitului renal, ce majoreazl acidoza.
1. Acidoza compensattr: dispnee nelnsemnatii, in actul de respiralie participd musculatura auxiliard
cianozl periorall
tahicardie, mdrirea debit volumului cardiac
TA crescut[ carezrltatal
sernne de hiperexcitabilitate
micgorarea diurezei
2. Acidoza subcompensati:
Sistemul respirator dispneea cregte, generalizare a cianozei cu caracter central, cianozd
mic$orarea

*
-

simpaticotoniei

intunecat6.

Sistemul cardiovascular- asurzirea zgomotelor cardiace, deplasarea limitei matitiifii irelative a


cordului, inr[utifirea microcircula{iei

Deregl[ri ale funcfiei SNS - sernne diferite de inhibilie


Deregl6ri ale func{iei renale - oligurie
Deregl[ri ale hemostazei
306

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

6]
t-.J
L:l

J. Acidozi decompensatil:

apar diferite

]rpd de respiralie paroxistici, apnee, sindrom obsfuctiv,


cianozi perifericd cu caracter de cianoz6r..J
ru nuanfa marmorati a tegumentelor,

mq.rcmozi

pald'),

acrociano zd,, edeme

paliditate

TA scade, aritmii cardiace, u$or apar semne de


suprado zare, cuglicozide clinice gi schimbrri
ECG cardiace, apare Hp
clinica edemului cerebral, com6, procese distrofice
ale fesufului cerebral
anurie, in acidozd foarte gravd, rezultatal hipotensi*ii
tromboza vaselor
mlmilt cu sau fiar6denroltarea SCID
"rt.Jut. nt"r#t",.,
dervoltarea SCID-ului
Investiga,tiile paraclinice :
o Pulsoximetria
o Starea acido-bazicd:
I. Acidozd respiratorie:
Compensatii: pH nonna, BE gi pCO, T tapde

.
r
r

N;
Subcompensatl: pH mai mic ca no.iou, fin gi pCO,
t a1a de N;
Decompensatii: pH J ca N, BE in N, pCO, t
- ' Ata al N.
2. Acidozd metabolicd:
o Compensati: pH norma, BE gi pCOrmai mici fald
de norml;
o Subcompensattr: pH mai mic ca rroriou, BE gi piormai
mici fafE de norm6;
r Decompensatl: pH J ca N, BE mai mic ,u nlr_u,
iCq = *,
Tactica:
1. Corecfia acidozei respiratorii:
o inl[turarea cauzelot (lupta cu hipoventilafia pini
la nagterea copilului prematur: s6 activ6m
srnteza surfactantului, hipovolemia, hipotensiun
eaaienald, policitemiu,-r, uu evita insuficienfa
SCV,
:nfecfia, diareea, se_yor intrerupe preparatele
ce au provo cat acidoza),
o VAP de tipul hiperventilirii moderate.
2. corecfia acidozei metabolice: restabilirea
de baze
o administrarea bicarbonatului de sodiu dup6 deficitului
urmdtoarea formul6:
- cantitatea de natriu hidrocarbonat mI: BE (in prima siptimani de viafi minus 5) x
masa corporalii, kg x 0r3
-jum[tate din aceast5 cantitate rc ud-inirt eazlin jetlent, restul in perfuzie.
Na
bicarbonat
se
administre azd,per os in acido zametabolica
tardivd la prematuri: 2 ml{kg sol.
de 4,,2 % de 6 ori pe zi pe parcursut a g-s zile
laprematuri cu TG mic care se afld la alimentatie

*'iii:#*1":S-il:i*T:"r,liluhipercapn,irngo,*aimarede65),";;;;;;

mai mare de 152 mmovl) sol. molard de trisaminl


s,&,4.
cantitateatotald"se calculeaz6 dupi
'
formula:
iYw-^w'ervslvu4rq
\
BE-S Xmasa in kg x
La copiii mai mari de G7 zitede via,ti BE se folosegte
f?irtr sciderea a 5 unittrfio se adminis treazd
in jet I mUkg/min.

I',1

BIBLIOGRAFIE

l'

Berry

YudcoffM', Segal s. Isovaleric acidemia: medical and


neurodevelopmental effects of long-term
therapy // J pediarr.lggg. Vol. ll3, Nol. p. 5g-64.
2' chapusaf J'P', Beaufils F., Lejeune c.L. conduit a tenir
devant une acidose metabolique du nourisson.
G'o

Rev

Pediatrie, 1973, g, 347 -355.

307

IC$DOSM fi C

GHTDUL

NATONAL DE PER|NATOLOG|E

3. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite ed. cit.


4. Clemadem C.' Kochert F., Krim G. et al. Les acidoses metaboliques du nouveau-ne et du nourrison. Med.
infantile, 1990, 5, 361-371.
5. Fencl V.' Rosing T. Acid-basis disordes in criticale care medicine ll Ann. rev. Med. 1989. Vol. 40.p.17-29.
6. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
7. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
8. Kappy M.S. Metabolic acidosis. In: Berman St. (ed.) Pediatric Decision Making, 2-nd edition. pp. 160-161,
BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
9. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-nlsculilor, Sanct-Petersburg, 1993.
10. Mustafa Chenghiz. Echilibrul acido bazic in patologia copilului, p32-44,Editura Oltenia, Craiova,1992.
I l. Popescu V, Dragomir D, Arion C. Boli de metabolism. in: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds.): Tratat
de Pediatrie, vol III p. 528-533, Editura Medicali, Bucuregti, 1985.
12. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
13. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
14. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
15. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
16. Flear

CTG l98l;2:26-31.

17. Yen SS. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol 1983; 10 (nt3).

M.A. Heonaronorur,
H.If. Heonaronorux, ed.cit.

18. Ionre.ma T.JI.; KanuraM


19. IIIa6aJros

ed. cit.

308

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

F}
L;n

l"Yt

ALCALOZA

Definifie' Alcaloza dereglarea echilibrului


acido-bazic (EAB), cu exces absolut
baze' substanfe care leagr ionii
sau relativ de
&,' hiore.; G,^ rotoni)
acizii,
caredisociaza
ionii de hidrogen.
criteriile' Alcalozase constatii atuici cdndpa*rm.t
ii
iutunl,
iacido-bazice
sunt:pI1
Z,4S Si BE mai mare de +2
mai mare de
mmol/l ($aiaiou N. p., 1995).

* td;;"

Cauzele principale:
I. Alcalozo respiratorie _ apare carcnitatal
stdrilor:
o ventilare artificiali a pllmdnilor
o afectarea SNC: (fiaumtr craniocerebral',
tumoare, ictus cerebral)
o hipertermie, sindrom doloric, hiperamonemie,
o anemie, infecfii (encefalitd, ,.prir, pneumonii),
tireotoxic ozd,tratuitone,
centrului respirator ptio uaminirt
ui.r
rutirihilo,, sulfanilamidelor, analepticelor
,*rJ*tt*ea
o dispneeneurogenl
2. Alcaloza metabolicd- apare
carezaltatal

stirilor:
hipocloremici sensibilS la tratamentul
cu natriu clor, condilionati de pierderi
ale clorurilor (pilorospasm, vom6,
extrarenale
diaree de secrefie, ;;;;r.
idozi,rinaromiri
posthipercapnic,
alcalozd'medicamentoasn (furos.-iror"
ruoenicilina, ;"ri.ii;, diaree cloremicd
o hipocloremici rezistenttr la tratamentui;;;ri"
congenitar')
.io* pi.roerea clorurlor cu urina (aldosteronismulprimar' sindromul cushing,
*iri.*ri.irenale,
hfertensiuneahiperreninemic', sindromul Liddl' sindromul Bartter admirisrarea

),
diureticelor (saluretice)
\osrut
o alcalozahipoproteinemici:

;ltfl"ii,fft'

edem congenital, afectareaficatului,


alimentafie

o alcalozaiatrogeni:
- administrarea unei cantitrfi mari de natriu bicarbonat
- suprado zarea glucocorticoizilor

parenterali ira[ionatd,hipopro-

!":;m::lif.2litii),,*,,

_ datele clinice:
o micgorareapropulsirii

o puls mic,
o micgorarea 1A,
o pierderea cationului

cardiace,

gi apei cu urina
sernne de deshidratare

hipocalcemie,
hipokaliemie,
hipomagneziemie

.
.

rapidi i/v a hidrocarbonatului de nahiu


stop respirator gi, cer mai frecvent,
Investigafii de laborator:
o Aprecierea stdrii acido_bazice:
I. Alcaloza respiratorie :
.
9o_.p.nsat!i: pH n_1_rui BE pi pCOrmai mici fafi de N;
o subcompensattr:
pH mai -*L .u
;r;i;6p;,nu, *,., fafn de N;
\

n;r#t"#;ltt|Xta

t.il;,

309

GHTDUL

IC$DOSM $i C

NAIONAL DE PERINATOLOGIE

o Decompensattr:

pH mai mare ca N, BE in N, pCO, mai mic fa![ de N;


2. Alcaloza metaholicd:
o Compensati: pH nonna, BE gi pCOrmai mari fafd de N;
o Subcompensatii: pH mai mare ca norrna, BE mai mic fa!6 de N gi pCOrmai mic fafi de N;
o Decompensatii: pH mai mare ca N, BE mai mare ca N, pCO, in norm6;
Tactica:
1. Alcaloza respiratorie
Tratament etiologic
o Corectia parametrilor VAP (hipoventilare dirijatii)
o Evitarea medicamentelor qi preparatelor de s6nge, evitarea medicamentelor ce mdresc
hipocloremia, hipernatriemia
2. Alcaloza metabolicd
in pierderi extrarenale de clor - se introduce sol. izotonicd de natriu clor
in hipokaliemie - se determin[ deficitul de kaliu
Formula pentru determinarea deficitului de kaliu
(concentra{ia K norma - concentra{ia K boln.)x masa kg x 0'35
dacd copilul se afld la alimentafia parenterali este necesar de introdus in 24 de ore volumul
deficitului de kaliu calculat dupd formula de mai sus plus necesarul fiziologic in kaliu. Pentru
imbundt[lirea fix6rii kaliului in celuld in solufie se adaugd glucoz6.
in situafii urgente se poate introduce kaliu in doz[ de 0,5 mmoUkg in decurs de I or5
in alcalozi metabolicl - se indicii gi diacarb intern (doza 25-50 mg/kg),
o acid ascorbic 5o/o -25 mg,
o cloruri de argininL2l,O7o in perfuzie cite 0,5-1,5 mVkg/zi'
o acidul clorhidric diluat (2,5 mUkglorl) de dizolvat cu solufie de glucoz[ de 5Yo, per os.

.
.

BIBLIOGRAFIE
I.

Ayus J., Krothopalli I. Effect of bicarbonate administration on cardiac function // amer. J. med. 1989. 1989.

Vol.87, No1. P.5-6.


2. Bersin R., Chatterjee K., Arieff A. Metabolic apd hemodynamic consequuences of sodium bicarbonate
administration in patients with heart disease ll Amer. J. Med. 1989. Vol 87, No 1.P.7-14.
3. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite, ed. cit.Fencl V., Rosing T. Acid-basis disordes in criticale
care medicine ll Arril rev. Med. - 1989. - Vol. 40. -P. 17-29'
4. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998.
j
5. Lupea lulian. Neonatologie, ed.
6. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-niscufilor, Sanct-Petersburg 1993,,
7. Mustafa Chenghiz. Echilibrul acido bazic in patologia copllyfpi, p ?2-a.lrEditurp Olt-e,nia, Craigva, 1992"
8. Popescu V, Dragomir D, Arion C. Boli de metabolism. itt'lop"tCu V Ation C, Dragdmir Diedi)r tratat
:'
de Pediatrie, vol III p. 528-533,Editura Medicald, Bucuregti,
,i,r:: u,
9. RichardeBehrnanM.D.,VictorC.Vaughan. NelsonTextBookof Pediadrics, 1983;;:,, '
Arngtd,ggd
Ed.
Edward
Lo{rdQ{r.,
Intensive
care,
3ed
(1993).
of
Neonatal
A
manual
Roberton
N.R.C.
10.
ll. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livlpgp!9nq,,pdin!,urgh and

cit.

302pag.

..

1985.

'

'

,,:

":

;:.r

London,

t2.tSleiaoni.roiones;'M:b.'Hi$-?i'sk'newttrrr'inrdiits;'1fi6:.r''1'
13. FlearCTG 1981;2:26-31.
o
14" Yen SS. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol 1983; 10 (n

3).

' ""

..;..,

.r'it,.ii.r,

::

i;:i'i::]' ;' rl:;rj::."i'rri:;:;


'jir"rrrr:
. ri.

ir

t.l.::1:'.i r:,il'

:,:

15. fousrura T.JI.; Kannrau M..{. Heonatolorras. Mocxaa' ,,Me4KuI{Ha:',U98, p,40.,c; r :,


16. Illa6a.non H. rr. Heonaronorur., ed.cit.
: ,.r'i:-,,:f,.,i;:i!. .1,,.

.. .

'

i,,.1u.1',1

,,,,-

"

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM si C

6)
r*n
|

'.>l

HIPOGLICEMIA
Definifie' criteriu de diagnostic al hipoglicemiei
neonatale se considerd nivelul de glucozd
de
2,2 mmol/l gi mai pu{in, indiferent de termenul

de- viafd.
'--'-'
Cauzele
Anamneza gifactorii derisc.'- Diab etzaharatlamama,
retard de dezvoltare inhauterind, premahfii,
s' Beciut-videman, fatamentul cu b-simpatomimetice
ua*inir*, mamei, displazia aparatului insuua*inlrn*rui"r"nrirt,a u erur-ri, ,.f,rir, asrixie,
hipotermie,

principale.

ifi,Hffii:u'f,::tt"nroduc6toare,,

,,rr.llilgt:#,ffita:t ffi.*ate fi prevenitdprin alimentafia enterali continud sauprinpertuzie


Determinarea severitnfii hipoglicemiei:
- datele anamnestice
- dutele clinice: apatie,apnee' hipotonie, suge r6u, cianozil,fipat strident, excitabilitate

conwlsii, letargie, dereglIri ale termoiegHrii.


- date de laborator:

crescut',

Glicemia, monitoringul glicemiei (la. copii


din grupa de risc este necesar6 aprecierea glucozei
2 ziieJin : in 3 oreo ulterior la 6 ore), indeosebi la
prematuri.
Anal-iz-a general' a sdngelui (excluderea
poricitemiei,
sepsisului).
'r' evl'DrDurttrrt'
In cazul hipoglicemiei rezistente la tratament:
o nivelul insulinei, somatotropinei, cortizolului,
HACT, tiroxinei, glucagonului
_Consultalia endocrinologului, chirurgului.
fnterpretarea datelor
l. zonanormal[ _ glicemia mai mare de 2,2mmoVl
2. zona de ingrijire _ glicemia infie 1,6_2,2 mmoVl
3. zona de tratament _ glicemia mai miclde 1,6
mmol/l
Tactica:
l ' Administrarea parenteralr a solufiei
de glucoz[ este indicati c6nd nivelul glicemiei
estede 2,2
mmol/l gi mai mic:
glucoz6' rlv 0
Q'4 ml 2.0yt96te I ml pe minut, apoi se continur infuziacu glucozr
in
doza_4-8 mg&g/min '4-0,8gll<g
cuviiezi de 2,4 4,8 mwgrore ;;lri;; de glucozi
de
rc%|.
2' Dacdnivelul glucozei =2,2-2,5cu simptime clinice
-glicozase administr eazdi/v.indozd0,2
peste 30-60 minute dupd nagtere,
apoi in primele

ffr#'A:r-?lffl,Xy.#,T3/:ffJl;l;tj;a"'i*'**uin3et,apoiinpicJturi ,?ndoz6d,;-t;t
La alimentafia parenteralI totald din ziua
a 2-3 de via[d lafiecare I 00 ml sol. glucozd 1 0%
se
ml sol' 10% calciu gluconat, 13 ml sol. izotoni
cd o,9%oNahiu clorid gi 1,5-2 ml sol. Tyo
Kaliu chlorid
4' cdnd hipoglicemia se menfine, concentrafia de glucozi
se mdregte p6nd la l2,5yosau se indicr
sol. de glucozi de l5%.
5' rn caz de hiperglicemie (nivel de.glucozi in sdnge
mai mare de 6,9 mmoukg concentrafia de
glucozi se micgoreazd:7,,5,uu j% sol4ie
de glucozdj
6' Nivelul de glicemie 2,2'2;5mmoul: se-indicr solulie
de glucozd de ly%intragastral.
7' Pentru menfinerea nivelului normal de glicemie.rt,
orr"r*
de adminishat glucozi cu viteza
mai mare de 15 mg/kg/min.
8' se recomandi introducerea hidrocortizonului penfu
men{inerea nivelului normal de glucozd
incaz de administrare a glucozei cuvitezamai
mare de 15 mgkg/minindoza s-10 mgk{zi
i/m, in
3

'

adaugd 2

k]

GHTDUL

IC$DOSM $i C

L:l
| -..1
I
2.)

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

acelaqi scop se indicd prednisolon (2-3 mllkg/zi i/m), glucagon 0,1-0,5 mg/kgl i/m de

oiin

zi
sau hormonul adrenocorticotrop 2unitdlikgi/m de 2 ori in zi. Se impune consultalia endocrinologului
incaz de hipoglicemie malign6.
9. Consultafia chirurgului in privinla pancreatotomiei in caz de hiperinsulinemie stabild.
10. Fenobarbital se administreazlin caz de hipoglicemie asociatd cu convulsii epileptice (20

mg/kg i/v).

BIBLIOGRAFIE
l.

Bashan Ph.M., Smith C.P.A., Moses S.N.. fui algorithmic approach to the diagnosis of hypoglycemia. J
Pediatr, 1987, 110, 387.
2. Beard A., Cornblath M., Gentz J. et al. Neonatal hypoglicemia. A discussion. J Pediatr, 197I,79,314.
3. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite, ed. cit.
4. Gabilan J.C., Hypoglicemie. In: Huault (ed.): Pediatrie d'urgence, cap. 39,p.199. Ed. Flammarion Medicine
Science, Paris,1977.

5. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.


6. Dornhorst A., Iladden D. Diabetes and pregnancy: an international approach to diagaosis and managment.
New York, John Wiley and Son, 1996.
7. Kappy M.S.o Hypoglicemia. In: Berman St. (ed.) Pediatric decision makivy, second edition. p. 144-147,BC
Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
B. Lupea lulian. Neonatologie, ed.cit.
9. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinic[ a nou-ndscu,tilor, Sanct-Petersburg, 1993.
10. Payliara A.S., Karl J.E.o Haymond M. et al., Medical progress hypoglicemia in infancy and childhood,
partea I-a gi a II-a. J Pediatr, 1973,82,365 (I), 558 (II).
11. Parseau L, de Gimibaud P., Diagnostic etiologique des hypoglicemies de I'enfant. Pediatrie, 1990,45, 165171.
12. Popescu V., Dragomir D., Arion C., Hipoglicemiile copilului. in: Popescu V Dragomir D, Arion C (red.):
Curs de Pediatrie, Boli de metabolism, p. 80-111, Litografia IMF Bucuregti,1982.
13. Popescu V., Arion C., Dragomir D., Hipoglicemiile. in: Popescu V (ed.): Tratat de Pediahie vol III, p. 559584, Editura Medicald, Bucuregti, 1985.
14. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
15. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Amold and London.
16. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
17. Stanbury J.B., Wyngaarolen J.8., Fredericks D.S., Goldslein J.L., Brown M.S., The metabolic basis of
inherited disease, Mc Giraw -Hill, New Yorlq 1983.
18. Sheldon B. Korones M.D. High-risk newborn infants, 1976.
19. Yen S.S. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol 1983; 10 (n 3).
20. Iorvrsura T.JI., Kannrau M.r{. Heonaronoruc. Mocxsa. ,, Me4uqlana" 1998.640 c.

2l.l[fa6anon H.II. HeoHaronorux,

ed. cit.

312

COMPARTIMENTUL NEONIATAL

IC$DOSM $i C

6)
L;n
l"';l

HIPERGLICEIVIIA
*"r.ojjl,t$rt'

Hiperglicemia la nou-nascufi se stabilegte


in cazul nivelului

de glucoz|in

s6nge mai

Cauzele principale:
Anamneza

gifactorii de risc:

o In afara stdrilor legate de suferinfa

cerebrali, hiperglicemia este de naturr


iaffogenr: aportul
excesiv de glucoz6, in special la copii
uian. pr..uorri.'Adminisnarea unui volum
mare de glucozd
solufie concentrati in.24 ore,in special
r":rt r-"i
tu pr.'outori gi cei cu RDIU)
o dereglareautilizffiiglucoiei ta copii cu greutate
ioarte mici (cdnd se infuzeaz, mai
mult de 6
mg/kg/min).

ri*

o stirile o,stresante" (asfixia, meningita


o diabetul ttawitot alnou-niscutului, in bazard,,encefalita,

sepsisul, sDR cu goc)

il;;; ." hipotrofie congenital6. Diabetul neona-

special
tal chiar gi in forma sa tranzitorie
este foane rar int'lnit.

Determinarea severitifii hiperglicemiei:


- Anamneza gifactorii de iirr- Datele clinice:
osmoraritatea crescutd a plasmei

in gazde hiperglicemie poate contribui


o mdrirea disfuncfiei celulelor cerebrale
o dilatarea capilarelor cerebrale soldatd

cu hemoragii intraventriculare
mirirea riscurui neurotoxicitdtii bilirubin"i
n.ffigut..
Mirirea glucozei in neuroni poatl contribui
la:
o formarea surplusului de lactat
o formareaacidozei
o cregterea riscului dezvoltdrii edemului
cerebral.
Hiperglicemia poate provoca:
o deshidratarelri pierdere in greutate din
c creqte riscul de dezvoltare a sepsisului gi cauzadiurezei osmotice
o enterocoliteinecrotice
o microsimptome ale sepsisului, gocului,
SDR
Datele paraclinice qi de laborator:
r Nivelul de glucozi in plasmd
r Nivelul de glucozd in urinl
c Analiza generala a sdngelui (cu diferenfierea
celulelor ca screening

la:

sepsisului)
o Hemoculfura

test pentru excluderea

o Nivelul de elech_olifi in s6nge, osmolaritatea


plasmei
o Examenul radiologic

Tactica:

1' Reducerea concentraliei solufiei de glucozi


sau a vitezei de administrare p6n[
la 6 mgkglmin
pdni la normalizarea nivelului ei in
serul sanguin
*oice"insurini: i/v 0,1 uA/ks/orasau s/c
0,r u/kg
3:

33iffi;,T,:xiijff#*#

6),
t-g

rc$DosM $ c

GHrDUr.

NnIoNAL DE pERtNAToLoctE

BIBLIOGRAFIE
1. Binder N., Raschko P., Benda G. et al. Insulin infusion with parenteral nutrition
weight infants with hyperglicemia ll J.Pedrat.1989. Vol. 114, No 2.P.273'280.

in extremely low birttt

2. Froncoual Christine et al. Pediatie en Maternite, ed. cit.


3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
4. Lupea lulian. Neonatologie, ed. cit., p. 573
5. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicl a nou-ntrsculilor, Sanct-Petersburg, 1993.
6. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
7. Roberton N.RC. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Amold and London.
8. Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
9. Sheldon B.Korones, M.D.High-risnk newborn infants, 1976.
10. Yen SS. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol I 983; I 0 (n-3).
11. fouerura T.JI.; KaHurau M.,{.HeouaroJloruff, ed. cit.
12. Illa6a.ron H. II. Heouarorlorut. Tonr I-II, 1997, ed. cit.

314

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

tr]
L:n

t*-J

HIPONATRIE[/! IA
Definifie. Hiponatriemiea se stabilegte in cazul cAnd nivelul de natriu in plasma
sanguinfl este
mai mic de I27 mmoVl.
Cauzele principale:
o asfixia sau sindromul deregldrilor respiratorii, forma gravi este rezultatul secreliei necorespunz[toare de hormon antidiuretic, ceea ce duce la pierderea de natriu prin
urind
o intoxica,tia cu lichide
r unele stiri oligurice

o diareea
o insuficienfa corticosuprarenalelor
o folosirea de cdtre mamd a diureticelor.

Diagnosticul hiponatriemiei:
- flnamneza gifactorii de risc
- datele clinice:
Simptomele debazl

o mic$orarea masei corporale gi a turgescen{ei cutanate


o deshidratare
o tahicardie
o nelini$te
o hiperexcitabilitate
o hipotonie combinatd cu convulsii tonico-clonice
o colaps
o edemul cutanat gi subcutanat

Investigaliile de laborator:
o Monitoringul masei corporale
o Monitoringuldiurezei
o Aprecierea nivelului de Na+ in ser gi urini peste 2 ore dup6 infuzie pdn6 la normalizarea indicelui.
o Osmolaritatea serului gi urinei
o starea acido-bazicd: se exprimd prin acidozd metabolicd:
o Subcompensatii (pH, BE gi p CO, < N)
o Decompensatii (pH < dec6t normal, p CO,_N)
o sc6derea minut-volumului cardiac ai a tenslunii arteriale
o ditxeza scdzutl < 0,5 mllkg/ord
r densitatea crescutd a urinei > l0l0
o azotemie > de 332 mmoVl (norma 249-332 mmol/l)
Thctica:
1. se recomandii si administrrm i/v sotu,tii concentrate de natriu:
Deficitul de natriu se calculeazd dupdformula:
(nivelul dorit de Na* - nivelul de Na* in plasma bolnavului) x mc$a corporald
kg x 0,6
Jumdtate sau 1/3 din acest volum se administreazdilv in jet, restul se adaugi
la terapia de infuzie
in decurs de 24 ore- Un mmol de natriu confine 1 ml 5, 85% solufie de natriuilo, ,uu 6,5 ml
solulie
izotonici de nafiu clorid (solufie 0,9%)
2. Hiponatriemia condifionatii de sindromul secrefiei inadecvate de hormon
antidiuretic
Limitarea volumului de lichid adminisftat pdnr la 40 60 mwglzi.
3. Hiponatriemia condifionati de administrarea medicamentelor

6}'
| -..
te)

IC$DosM

$i C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

Acestor copii putem s[ le administrlm o cantitate de NaCl suplimentar per os. Se indic[ incepdnd
cu 1 mmol de 3 ori in24 ore,iar dozase schimb[ la necesitate. La unii copii este necesax sd administdm
pdn6 la 12 - 15 mmoV24 ore.
4. Hiponatriemia condifionati de administrareain exces de lichide (hiponatriemia de dilufie).
Limit[m volumul de lichid administrat. Volumul total poate fi micgorat pdnl la 20 ml/rglzi,La
fiecare 6 - 8 ore controldm nivelul natriului in serul sanguin.
4. Iliponatriemia cu diurezii pistrati va necesita mdrirea aportului de natriu, in caz,i acesta
trebuie s[ suspectafi un diagnostic de insuficienld suprarenald acutd (hipertrofia clitorului la feti]e) in
acest caz trebuie intreprins un tratament hormonal subtituitiv, ftrd a agtepta renitatele examenelor
hormonale de confirmare (corticoizi qi mineralocorticoizi) (vezi protocolul Insuficienf aacutda suprarenalelor).

BIBLIOGRAFIE
1. Froncoual Christine et al. Pediatrie en Maternite, ed. cit.
2. DiGeorge Am. Inapropiate secretion of antidiuretic hormone. In: Berhman RE (ed.):Nelson textbook of
Pediatrics fourteeth edition, pp. 1405, WB Saunders Co, philadelphia, London, Toronto, montreal, Sydney,

Tokyo, 1992.
3. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302pag.
4. Kappy MS. Hyponatriemia. In: Berman St. (ed.) Pediatric Decision Making, second edition. pp. 154-155,
BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
5. Kappy MS, Teaford PA, Tong TK. Cerebral salt wastiny in children. Clin res, 1989,37 , 193A.
6. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
7. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicd a nou-ndscuflor, Sanct-Petersburg, 1993.
8. McCarthy Pl. Isolated disturbances in concentrations of electrolytes. In: Berhman RE (ed.): Nelson textbook
of Pediatrics fourteeth edition, pp.208-210, WB Saunders Co, philadelphia, London, Toronto, montreal,
Sydney, Tokyo, 1992.
9. Popescu V. Efectele anomaliilor electrolilililor asupra SNC, Viala medicald, L994,35, 4.
10. Popescu V Arion Co Dragomir D. Conwlsiile hiponatremice. in: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds.):
Convulsiile gi epilepsia la copii, pp.152-157, Editura Medicald, Bucuregti, 1985.
11. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
12. Roberton N.R.C. (1993). A manual ofNeonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
13. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.
14. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
15. SklarC,FertigA,DavidR.Chronicsyndromeefinappropiatesecretionofantidiuretichormoneinchildhood.
Am J Dis Child, 1985, 139,733.
16. Flear

CTG l98l;2:26-31.

17. Yen SS. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol 1983; tO (n0:;.


18. Ioue.rura T.JI; KannraM M.A. Heonaronorur, ed. cit.
19. Illa6a;ron H.II. HeonaroJrornr, ed. cit.

316

COTVIPARTIMENTI.JL NIEONATAL

IC$DOSM $i C

6)
Lil

|
t
I -.. e-)

HIPERNATRIEIVI IA
Definifie' Criteriul hipernatriemiei
depdqegte 150 mmol/l
Cauzele principale:

se stabilegte

in cazul cdnd nivelul de nahiu in plasma sanguin6

a&ninistrarea in exces a Na* , in special a bicarbonatului de natriu, in timpul


terapiei de resuscitare

pi al terapiei acid ozei

@ administrarea insuficisnt[ de lichide


6 deshidratarea aa rezutrtat a[' pierderilor crescute de lichid la prematuri sau ca rezultat al
Faipertenniei, diareei.
D etermin ar e a hip ernatri e mi ei :
anamneza gi factorii de risc
datele clinice
Simptomele debazd
hiperexcitabilitate ca rem,Itatal stimul[rii
letargie
o HIV gi alte hemoragii cerebrale la eopii prematuri
dilnezamic$oratii
o densitatea urinei gi nivelul de uree in s6nge este crescut

.
r

o cizeconvulsive

pierderea masivd in greutatea corporald

o hipotensiunearteriald.

datele

paraclinice:

o monitoringul masei corporale


o monitoringuldiurezei
o aprecierea nivelului de Na+ in ser gi urind
o osmolaritatea serului gi urinei
Thctica:
Terapie de infuzie in scopul administrdrii cantitdtii suficiente
de lichid (mai mult de 10% din
masa corporald) in primele 24 ore,inspecial solulie de glucozd
5%o cu adaos de natriu, cloruri p6nd la
2-3 mEq/kg/zi. Astfel, administrarea de solufie de gluco-6 intensifica
edemul cerebral gi lezarea vaselor
cerebrale.

BIBLIOGRAFIE
l. Stratulat P. Ghid de neonatologie.

199g. 302pag.

2. Froncoual Christine et al. pediatrie en Maternite, ed. cit.


3' DiGcorge Am' Inapropiate secretion of antidiuretic hormone (hypersecretion
of vasopresin). In: Berhman
RE (ed.):Nelson textbook of Pediatrics fourteeth edition, pp. r+bi,
wn Saunders co, p^triuajpnia, London,
Toronto, montreal, Sydney, Tokyo, 1992.
4' FeId L'G', Kaskel F.J., Schoeneman M.J. Approach to, fluid and electrolyte
terapy in pediatrics. Adv
Pediatr, 1988,35, 497.
5. Gonzales R. Nefrogenic diabetes insipidus. In: Berhman
RE (ed.):Nelson textbook of pediatrics fourteeth
edition, pp.1347'1348, WB Saunders Co, philadelphia, London, ibronto,
monteal, Sydney, Tokyo, 1992.
6. Kappy M.s. Hvpernatrig{1 In: Berman st. (ed.) Pediatric
Decision M"king, r".onolJirioi. pf. rsz-rsl,
BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
7. Lupea Iulian. Neonatologie., ed. cit.
8. Levy M. The pathophysiology of sodium balance. Hosp pract,
lg7g,l3,g5.

6]
r:l
| -."
1s-)

IC$DOSM $i C

cHtDUL

NAIONAL DE PERINATO|-OG|E

9. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-qlscufilor, Sanct-Petersburg, 1993.


10. Popescu V., Arion C., Dragomir D. Conwlsiile hipernatriemice. in: Popescu V, Arion C, Dragomir D
(eds.): Conwlsiile gi epilepsia la copii, pp.152-157, Editura Medicald, Bucuregti, 1985.
11. Popescu V., Arion C., Dragomir D. Diabetul insipid nefrogen. in: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds.):
Tratat de Pediatie, vol III, p.320-325,Editura Medicald, Bucuregti, 19g5.
12. Popescu!" Arion C., Dragomir D. Diabetul insipid hipotalamo-hipofizar (diabetul insipid
de origine
cenhaltr). tn: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds.): iratat de Pediatrie, vol 3, p. 854-859, Editura Medicald,
Bucuregti, 1985.

Richarde Behrnan M.D., victor c. vaughan, Nelson Text Book of pediadrics, 19g3.
14. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
13.
15.

Roberton N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and
London.

16. Sheldon B.Koroneso M.D. High-risk newborn infants, 1976.


17. Yen S.S. Perinatal endocrinology. Clin perinatol l9g3; l0 (n03).
18. rouenrra T.Jr; KanxraM M.A. Heonaronorux. Mocxna.
,, Me4nquHa,, 199g.64a c.
19. Illa6a.non H.II. HeonaroJrorr.rfl, ed. cit.

318

COTVI

PARTIKIENTUL N EONATAL

IC$DOSM $i C

6]
ril
t-g

HIPOKALIE]VI IA
Definifie. Criteriile hipokaliemiei se stabilesc in cazul cdnd nivelul de
kaliu in serul sanguin este
mai mic de 3,5 moUl.
Cauze principale:
. o introducerea insuficientd de kaliu
r pierderi patologice de kaliu (diaree, vomi, pierderi de lichid prin sonda nazogastricd
o introducerea preparatelor ce duc la eliminarea kaliului cu urina (furosemid, acidul
etacrinic,
diacarb, glucocorticoizi, prednisolon gi hidrocortizon)
o acidozametabolicd (in hiperaldosteronism)
o intoxicare cu glicozide cardiace, introducerea insulinei
o hipokaliemie insofitd de deficit de cloruri gi alcaloza metabolic[
Determinarea hipokaliemiei:
- date anamnestice gifactorii de risc
- date clinice:

tahicardie
extrasistolie
adaos insuficient in greutate
reducerea tonusului musculafurii scheletice
atonia intestinului 9i constipatii
poliurie.

Investiga{iile p araclinice :
o nivelul kaliului in serul sangiun gi urin6

o starea acido-bazicd
o radiografiaabdomenului
o schimbdrile pe ECG:

alungirea intervalului e - T
scurtarea segmenfului S - T
unda T negativd sau joasi gi ldrgitd
prezenlaundei U gi mdrirea amplitudinii ei (ea devine egali sau
mai mare decdt unda T).
Tactica
Formula pentru determinarea deficitului de katiu

(concentrafia K*

normali- concentra{ia K* la nou-niscuful bolnav) x masa corporaltr,

kg x

0!5

Dacd copilul se afld la alimentafiaparenterald, este necesarde introdus


in24 deore volumul
deficitului de kaliu calculat dup6 formula de mai sus plus necesarul fiziologic
in kaliu, incepand cu
ziuaa doua de viaf[. Pentru imbunltilirea fixlrii kaliului in celula in
soluliJse adaugl gluco)e rc%.
in situalii urgente se poate introduce kaliu in doz[ de 0,5 mmolkgin
decurs de i ora Atrage{i
aten[ia c[ injectarea i/v directii a s[rii de potasiu este interzisi gi
c6 debitut maxim autoizatin hi!okaliemii severe este de 0,3 mEqlkg/or6.
in caz de diaree - inldturdm carrza, intrerupem alimentafia per os gi administr6m
solufii i/v
alcaloza metabolicd - determindm cauzagi o inldturdm:
e Corecfia parametrilor VAp
c In pierderi extrarenale de clor - se introduce sol. izotonic[ de natriu clor
o In alcaloztr metabolicii - se indicii gi diacarb intern (doza25-50 mgkg,)
o cloruri de argininn2l,|Tyo in perfuzie ciite 015-1,5 mltkglzi,

6]

GHTDUL

IC$DOSM $i C

L*l*...t

NAIONAL DE PER|NATOLOGIE

|
te)

o acidul clorhidric

diluat (2,5 mlkglora) se dizolvdcu solufie de glucoz6 de 5%per os


la administrarea diureticelor este necesard monitorizarea kaliului gi administrarea
lui supli-

mentar5.

1' Bacchus H. Metabolic and endocrine

2' Berman RE., Kliegman R Nelson

BIBLIOGRAFIE
emergencies, p. l3l, Park Press, baltimore, University, 1977.

Essentialis ofPediatrics, pp. 705, WB Saunders Co, philadelphia, London,


Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1991.
3' Berystein J.M. Tubular disease. In: Berhman RE (ed.):Nelson textbook of pediatrics
fourteeth edition, pp.
1345'1349, WB Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, montreal,
Sydney, Tolcyo, 1992.
4. Froncoual Christine et al. pediatrie en Maternite, ed. cit.

5' Feld L'G', Kaskel F.J., Schoeneman M.J., Apprach to fluid and elecholzte
therapy in pediatrics. Adv
Pediatr 1988,35,497.
6.

Stratulat

7.

Kappy M.S. Hypokaliemia. In: Berman St. (ed.) Pediatric Decision Making,
second edition. pp. 150-151,

P. Ghid de neonatologie. 199g. 302 pag.

BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.


Lupea lulian. Neonatologie, ed. cit.
9" Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicd a nou-n5scu{ilor,
Sanct-petersburg, 1993.
10. McCarthy Pl. Pathophysiologhy of body fluids. Potassium
depletion. In: Berhman RE (ed.): Nelson textbook
ofPediatrics fourteeth edition, pp. 183, wB Saunders Co, phiiadelphia, London,
Toronto, montreal" Sydney,
8,

Tokyo, 1992.

11.

Popescu

V, Arion C., Dragomir D. Disfuncfii erediatre, cronice, tubulopatii simple. Acidozele


tubulare
b 1rar.;, Tratat de pldiatrie, vol III, p. 3lg-320, p.325-32g,

idiopatice. in: Popescu v, Arion C, Dragomir


Editura Medical[, Bucuregti, I 985.
12. Richarde Behrnan M.D.,

13' Roberton
14' Roberton

victor c. vaughan, Nelson Text Book of pediadrics, 19g3.


N.Rc. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatolo gy,2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh

and

London.
l5 Schuster V.L. Potassium deficiency: pathogenesis
and treatment. In: Seldon DW, Giebisch G (eds.): The
regulation of potassium balance, p.24r-26g,Raves press, New yorlq
r9g9.
16" Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newbom infants,
t976.
17" Flear CTG l98l,.2: 26-31.
18. Yen S.S. Perinatal endocrinology. Clin perinatol l9g3;
t0 1n0:;.
19. Iouerura T.JI.; Kalrnrau
2A. llla6a.iron

M..{. Heonaronornr,
H.II. HeonaroJrom.fl., ed. cit.

ed. cit.

320

COMPART!MENTUL

NEONATAL

IC$DOSM $i C

6)
L:l

1--t

HIPERKALIEMIA

o.ne?#tf!'#ff:tt

hiperkaliemiei se stabilesc

in

cazutcand nivelut de kaliu in serul


sanguin

Cauze principale:
Insuficienla renald acutd.
acutd (sindromul adrenogenital, hemoragii
in suprarenate, erc) se asociazd

"{#:##:f;.uprarenald

,"r|:;!#fr#'#::"#'##i

intracelular (acidozd gravd,ligaturarea


rardivr a cordonului ombirical,

compricarii iatrogene- infoducerea kaliului


in surplus.
Determinarea hip erkaliemiei :
- anamneza gi factorii de risc
- datele clinice:
o sldbiciuni,
o regurgitafii

o constipa,tii
o vomd

'
o
bradicardie
o aritmii cardiace
o ocluzie intestinali
o diminuarea reflexelor
apatie

Investiga,tii paraclinice:
o Aprecierea kaliului in serul sanguin
o Densitatea urinei
o Calciul ionizatgi total
PH-ul sanguin
o concentrafia azotului ureei gi creatininei in serul
sanguin
o ECG: unda T inalt[, ascu{itfl m6rirea intervalului
pe, depresia segmentului
s - T, ldrgirea
complexului QRS, alungirea intervalului p
R,
blocadd cardiacd,,stop cardiac.
Examenul radiologic
Tactica:
o inherupem administrarea de kaliu
o conkolul regulat ar nivelului de,kaliu in serul
sanguin (la fiecare 6 ore).
o Dacd func1ia rinichilor nu este dereglata,
,e aam-it-e udministrarea de fr*osemid (Lasix)
mg/kg
- l-3
o Putem adminisha polistirensulfrl.d? natriu
ce leagd
--- kaliul I glkg intern o datd la 6 ore sau
rectal 2-6 ore doza de I g micgore
azdkaliulcu tme{i.

inalt de kaliu in serul sanguin este inso{it


de schimbsri ale cordului, efectuafi

";"3ff;#t*l
I' Administrali Na hidrocarbonat

care micgoreazd kaliul in ser cu I mmol/l


2' Administrali calciu gluconat I-4 ml/kg/dozd
p6nd la normalizarea indicilor
3' Putem administra glucozd cu insulindpentru

4' incepeli adminisnie

Immol/kg,

imbunatdlirea transportului kaliului in


celul6.
la fiecare 6 ore sau re ctara2-

pottrii"nrrfu, a" ooni.1- gvgintern


6 ore dozade I g. Micgoreazd tatiut cu I
mEq/l
a ae

321

6]
\-il

IC$DOSM $i C

t-.J

GHTDUL

NATONAL DE PERTNATOLOGTE

BIBLIOGRAFIE
I

. Allon M" Capkney C. Albuterol and insulin for teabneant of hyperkaliemia in hemodialisis patients. Kydney
Int, 1990, 38,869-872.

2. Barker L., Burton J.rZieve P. principles of Ambulatory Medicine, Wiliams and Wilkins, baltimore, 1982.
3. Battle D.C., Salem M.r levin M.L. et all. More on therapy for hyperkaliemia in renal insufficiency. Servery
of nephrology training program. N Engl J Med, 1989,32A, 1496-1497.
4. Froncoual Christine et al. Pediahie en Matemite, ed. cit.
5. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.
6' Kappy M.S. Hyperkaliemia. In: Berman St. (ed.) Pediafic Decision Making, second edition. pp. 148-149,
BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
7. Igbal2., friedman E.A. Pufered therapy of hyperkaliemia in renal in insufiiciency. N Engl J Med, 1989,

320,60-61.
8. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
9. Lens X.M., Monto[u f., Cases A. et all. Treatmeant of hyperkaliemia in renal failene: salbutamol vs insulin.
Nephrol Dial Transpeant, 1989, 4,228-232.
10. Lainshaw M.A. Potassium homeostasis and hyperkaliemia. pediatr. Clin North Am, 1987, 34,649-6g1.
I l. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinici a nou-ndsculiloq Sanct-Petersburg, 1993.
12. Murugasu Belinda, Lemire J., Lacroix J. et all. Insufisance renale aigul. In: Lacroix J, Gauthier marie,
Beaufils Fr (eds): Urgenses et soins intensifs pediatriques, pp. 323-58. Les Presses de l'Universite de Monheal

Doin eds, Paris, 1994.


13. Popescu V. Efectele anomaliilor electrolitice asupra sistemului nervos central la copil. Viafa

medical1,lgg4,

354.

Arion C., Dragomir D. - Sindroame adrenogenitale. in: Popescu V (eds.): Tratat de pediatrie,
vol III, p.490-510, Editura Medicald, Bucuregti, 1985.
15. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan. Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
16. Roberton N.RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
17. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchill Livingstone, Edinburgh and
14. Popescu V.,

London.
18.

RuffR.L. Periodic paralysis. In: Seldon DW, Giebisch G. - The regulation of potassium balance, pp. 303-

323, Raven Press, New York, 1989.


19. Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
20' Stokes J.B. Potassium intoxication: pathogenesis and treatrneant" In: Seldon DW Giebisch G.
of potassium balance, pp.269-301, Raven Press, New york, 1989.
21. Yen S.S. Perinatal endocrinology. Clin Perinatol 1983; t0 (n03).

22. Iouenna T.JI; Kannrau M.[. HeonaroJrorrr, ed. cit.


23. lIlaflasrcs H.II. HeoHaronorr.rx, ed. cit.

322

The regulation

COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM $i C

k]
t-.J
L:l

HIPOCALCEMIA
Definifie. se stabilegte in cazul cdnd nivelul de calciu in serul sanguin
este mai mic de 2,0 nnrcl/
I (80 mg%) penfu nou-nrscu{ii normoponderali gi mai mic
de t,zs mmJyl (7 ,0 mg%) pentru prematuri.
Nivelul de calciu ionizat: 0,75 - 0,87 mmol/l (3,0-3,5mg%) pentru copiii la iermen
si 0,62-4,75
mmoVl (2,5-3,0 mg%) pentru prematuri.
Cauzele principale.
o Anamneza
o Factorii de risc:
_ RDIU
- administrarea r/v rapidLa bicarbonatului de natriu
- transfuzii repetate
- fototerapia la prematuri
1. Cauzele perinatale:

diabetul zahatat,toxicoza gravidelor] insuficienfa folosirii calciului,


hipoparatiroidismul matern.
2. C auzele intranatale :
complica{iile la nagtere, asfixia , prematuritatea, adminisfarea la mam6
de preparate de magneziu.
3. Cauzele postnatale:

hipoxia, $ocul, asfixia, insuficienfa utilizarii calciului, membranele hialine, sepsisul,

premafuritate $i retard de dezvoltare intrauterin[.


Determinarea hipocalcemiei:
datele anamnestice $i factorii de risc
datele clinice:
Simptomele tipice ale hipocalcemiei sunt semnele de hiperexcitare:
tremor (mai frecvent al b[rbiei)
hiperestezie
tahicardie cu perioade de cianozd
fipdt puternic, pdfunzdtor
uneori convulsii
tremurdturi musculare (frecvent ale degetelor)
clonus plantar
Simptome posibile:
laringospasmul, stridorul inspirator,
inspirafii superficiale frecvente, cu tirajul spafiului intercostal
tahipnee care alterneazd ctt cize de apnee
hipotonie musculari
reflexe osteotendinoase accentuate
voma
balonareaabdomenului
hemoragii ale tractului gastrointestinal
edeme ale plantelor gi mdinilor
convulsii tonice
frecvent sunt pozitive simptomele: de trompi, Chvostek.

Investigafiile paraclinice:
1. Calciu ionizat si total. Nivelul de calciu mai mic de 0,75 mmol/l in serul sanguin servegte ca
diagnostic pentru hipocalcemie. Evidenfiafi necesitatea inject[rii i/v stricte pentru
ci orice extravazare
a gluconatului de calciu poate fi urmat[ de necrozi cutanat[.

323

6)
uit)

rc$DosM

$i

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

| "..
t
I
e'/

2. Nivelul de magnezia in serul sanguin mai mic de 0,62 mmoVl ne indicl o hipomagneziemie,
care se asociazd frecvent cu hipocalcemia.
3. Nivelalfosfatazei alcaline mai mare de 225 UIll se consider[ crescut gi poate fi considerat ca
simptom precoce de manifes tare a rahitismului.
Pierderea de calciu cu urina - se determini cantitatea de calciu in urina colectatil timp de 24 ore.

Examen radiologic
Demineralizarea oaselor se poate stabili cert prin intermediul radiografiilor repetate ale oaselor
tubulare lungi qi ale coastelor
Electrocardiografia
Alungirea intervalului Q - T 9i aritmii.
in caz de hipocalcemie indelungat[ se examineazd nivelul calciului liber, fosforului, magneziului,
creatininei gi calcitoninei in ser, nivelul parathormonului in plasm[.
Tactica:
1. Hipocalcemia asimptomatici - la prematuri. Dacd nu sunt posibilitSti de hrdnire cu amestec
special pentru prematuri pentru asigurarea necesitdlii de calciu (45 90 mglkglzi), atunci se
administreazd gluconat de calciu 10% - 5 - I0 ml/kg/zi per os sau intravenos.
2. Hipocalcemia acutl (convulsii, deregliri de rihn cardiac).
in hipocalcemia manifestd simptomatic se admini streazdi/v calciu gluconat (sol. 10% gluconat de

calciu)indozdl-2ml/kg,adic[9-]8mg/kgdecalciupur.Preparateledecalciuseadministreazd
i/v incet (cuviteza de I mVmin), extravazarea soluliei de gluconat de calciu poate duce la rrecroza
tegumentelor.

BIBLIOGRAFIE
l. Ahn

T.G., Antonarakis S.E., Kronenbery H.M. et al. Familial isolated hypoparathyroidism. A molecular
genetic analysis of 8 families with 23 affected persons. Medicine, 1986, 65,73.
2. Aranda J.V. Perinatal pharmacology. Clin Perinatol 1987; l4(n"4).
3. Burn J. et al. A prospective cytogenetic study of 36 cases of DiGeorge syndrome. Am J Hum Genet,1992,

57,957.
4. Cholst I.N., Steinbery S.o Tlapper P. et al. The influence of hypomagnesemia on serum, calcium and PTH
levels in human subjiects. N Engl J Med, 1984,310,1.221.
5. Froncoual Christine et al. Pediahie en Maternite, ed. cit.
6. DiGeorge A.M. Disorders of the parathyroid glands. In: Berhman RE (ed.):Nelson textbook of Peliatrics
fourteeth edition, pp. 1435, WB Saunders Co, philadelphia, London, Toronto, montreal, Sydney, Tokyo,
1992.
7. Driscol D.A., Budorf M.L., Emanuel B.S.,A genetic etiology for DiGeorge s;rndrome consistent deletions
andmicrodeletions of 22 q ll. AmJHum Genet, 1992,50,924.
8. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 1998. 302 pag.
9. Kappy M.S. Hypocalcemia. In: Berman St. (ed.) Pediatric Decision Making, second edition. pp. 158-159,
BC Decker, Inc., Philadelphia, 1991.
10. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.
11. Levine M.A., Downs R.W., Moses A.M. et al. Resistance to multiple hormones in patients with
pseudohypoparathyroidism. AM J Med , 1983,
,
12. Marcova I.V., $abalov N.P. Farmacologia clinicd a nou-niscutilor, Sanct-Petersburg, 1993.
13. Mirro
Brown R. Parenteral calcium shortens the leftventricular systolic time intervals ofhypocalcemic
neonates. Pediatr Res 1984; l8:7 l-73.
14. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
15. Popescu V., Arion C. Rahitismul. Editura Medicald, Bucuregti, 1982.
16. PopeseuV.,Arion C.,DragomirD. Convulsiilehipocalcemice. in: PopescuV(eds.): ConvulsiileEiepilepsia
,14 copil, p.124-136, Editura Medical6, Bucuregti, 1989.
17.'Popeicu V., Arion C., Dragomir D. Modific6rile osoase in insuficienla renaltr cronic6. in: Popescu V (eds.):
Tratat de pediahie, vol IIL pp. 395-398, Editura Medicalb, Bucuregti, 1985.

74,545.

324
_.L.

1
COMPARTIMENTUL NEONATAL

IC$DOSM ti C

6{
l-.t

18. Popescu V. Efectele anomaliilor electrolitice asupra sistemului nervos cental. Viata medicall,1994,35,4.
19. Ro-berton N.RC. (1993). A manual ofNeonatal lntensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.

20. Roberton

N.RC. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology,2edEd. Churchitl Livingstone, Edinburgb and

London.
21. Saudubray J.M. Maladies metaboliques. Paris:Doin, 1991.
22. Sheldon B. Korones, M.D. High-risknewborn infants, 1976.
23. Tsang RC., Steichen JJ., Chan G.M. Neonatal hlryocalcemia: Mechanisms of occurence and management.

Crit care Med

1977 ;

:56-61.

24.YenS.S. Perinatal endqcrinology. Clin Perinatol 1983; l0 (n03).


25. Venkataraman P.S., Tbang RC., Greer fr, et al. Late infantile tetany and secondaql hyperparathyroidism in
infants fed humanized cow milk formula. Am J Dis Child 1985; 139:664-668.
26. Venkataraman P.S., Tsang RC., Steichen J.J., et al. Early neonatal h)?ocalcemia in very low birth weight
infants: High incidence and refractoriness to supraphysiologic doses of 125 dihydroxy-vitamin D3. Am J
Dis Child 1986; 140:1004-1008.
27. Venkataraman P.S., Wilson D.A., Sheldon RE., et al. Effect of hypocalcemia on cardiac function in very
low birth weight infants - studies in blood iCa, echocardiography, and cardiac effects of intravenous Ca
terapy. Pediatics 1985; 76:543-550.

28. IoMeJrJra T.JI.; KaHnraM M.A.o HeoHaroJroruff, ed. cit.


29. Llladaron H.II. HeosaroJrorplfl, ed. cit.

325

IC$D0SM

FI

$i C

GHTDUL

NAIONAL DE PERTNATOLOGTE

IPCMAGNEZIEMIA

Definifie. Se stabileqte in cazul cdnd nivelul de magneziu in serul sanguin sau plasml este mai
mic de 0,62 mmol/l (1,5 mg%o).Indicele normal este de 0,74 - 1,15 mmol/l (1,8 - 2,8 mg%o). Clinic,
hipomagneziemia apare cdnd concentrafia de magneziu in plasmI sau serul sanguin este mai mic6 de
0,5 mmol/l (l,2mg%).
Cauze principale:
Anamneza gifactorii de risc:

l. Aport

redus de magneziu:

deficit demagneziu la mamd, deficit demagneziu in laptele matern


malabsorbfia de magneziu din tractul gastrointestinal (familial6, diareea, insuficienfa secretorie

pancreasului)
dereglarea transportului de magneziu prin placentd,in caz de insuficienf[ placentard (gestoze
indelungate, suprapurtare, prematuritatea gi alte deregldri)
lipsa de magneziu la o AP indelungatd
2. Pierderea masivd de magneziu prin urin[
acidozatubularl
hipercalcemia
terapia cu diuretice osmotice (furosemid), unele peniciline (carbenicilin[), amfotericina B,
aminoglicozide
3. Legarea magneziului in sdnge
transfuzie indelungati
activarea lipolizei, ce duce la mdrirea concentra{iei acizilor gragi liberi in sdnge, acizi carc
leagl calciul, magneziul.
Determinarea hipomagneziemiei :
Datele anamnestice gi factorii de risc:
datele clinice:
e distonie muscularl
o hiperexcitabilitate
o convulsii locale sau generalizate, tonice sau tonico-clonice
o edeme
o fipdt cu componentl de frecvenJd inaltd
e tremor
o hipotonie sau rigiditate musculard
oprirea respiraliei
P artic alaritdgil e la p r emat uri :
a

.
r'

lipsacomunicabilitdtii
apatie

intunecarea culorii tegumentelor

o edeme
o simptomatologieocular[
o tonus muscular redus

oprirearespirafiei
o bradicardie.
Investigafiile paraclinice:
1. aprecierea magneziului in ser

326

r
COMPARTIMENTI.JL NEONATAL

Ic$DoSM

6{

$i C

l' ';tt

ECG - inversarea undei


micgorarea sau alungirea intervalelor S _ T
marirea intervalelor p - R gi S _ T
unda T ldrgiti Siaplatizati,
h hipomagneziemie indelungati pot fi exhasistole ventriculare, tahicardie, fibrilafie.
Tactica

'ldministrarea i/m a soluliei de Magneziu sulfat 25% tn dozd de 0,4 ml/kg, fn primele zile
Ia

-.:;;re 8-12 ore Si apoi I


E

datd pe zi.
ste foarte periculos de administrat preparate de magneziu
intravenos din catnaposibiliti{ii apariliei

:rpennagneziemiei, opririi cordului gi arespirafiei, hipotensiunii


arteriale. Esteposibil[ administrarea
nxra'enoasd numai a sol. de magneziu sulfat 2% (inpi.atori;.

BIBLIOGRAFIE
1' Froncoual Christine et al. ediatrie en Matemite Medecine
2. Stratulat P. Ghid de neonatologie. 199g. 302 pag.

3. Lupea Iulian. Neonatologie, ed. cit.


4' Marcova r.V., $abalov N.P. Farmacologia clinic[

5. Richarde Behrnan M.D.,

6' Popescu

Sciences, paris, 19g9, 622 paj.

nou-nlscutilor, Sanct-petersburg, 1993.

victor c. vaughan, Nelson Text Book of pediadrics, 19g3.


v', Arion c., Dragomir D. convulsiile hipomagn"r".irc. io, ropm"r vi"ar.l,
conwlsiile

gi

epilepsia la copil, p. 136-13g, Editura Medicald, nucuregtil


teAe.
7' Roberton N'RC. (1993). A manual of Neonatal Intensive
care, 3ed Ed. Edward Amold and London.
8' Roberton N'Rc. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatolo gy, zeind.
churchill Livingstone, Edinburgh and

London.
9. Sheldon B. Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
10.
11.
12.
13.

Flear CTG 1981;2:26-31.

Yen S.S. Perinatal endocrinology. Clin perinatol l9g3; l0 (n03).


Fonaerura T.JI.; Kanurarvr M.R. HeouaroJrorrr, ed.
cit.,

Illa6a.non

H.If. HeoxaroJron{r, ed. cit.

327

Compendiu

GHtD[.rL C NATTS$SAL
DE PERINATOTCIGIH
Protocoole de ingrijire Ei lroloment
in obstelricd gi neonotologie
pentru medicii obstelricieni-ginecologi gi neonotologi

Redactor: Valentina Batdr


Procesare comp utenzatL: Anatol Melnic

Semnat pentru tipar 28.07 "2A03

Format 60x84 ll8. Heftie ofsetT0 gsm. Coti de tipar z},s


Coman da 20/S. Tirajul 1.000 ex.

Tipar executatla,,Tipo gtafia Sirius" S.R.L.


s\A. L[pu$neanu Z, tel.: z3-23-sz