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Repblica de Colombia

Ministerio de la Proteccin Social


Viceministerio de Salud y Bienestar

Guas
para el manejo de

Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

Convenio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA
2008

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia

2008
Bogot, D. C., Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de
este documento por cualquier medio escrito o visual,
sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin
Social.

DIEGO PALACIO BETANCOURT


Ministro de la Proteccin Social
BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA
Viceministra de Salud y Bienestar
CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO
Viceministro Tcnico
ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA
Viceministro de Relaciones Laborales
ROSA MARA LABORDE CALDERN
Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA
Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

Oficina Asesora de Comunicaciones 2008

COORDINADOR EDITORIAL
Ministerio de la Proteccin Social
COMIT EDITORIAL
LUIS FERNANDO CORREA, M.D.
JUAN PABLO BERDEJO, M.D.
VCTOR HUGO MORA, C.S.
DIANA MARCELA SNCHEZ ALARCN, P.S.
MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.

Autores

CLAUDIA LUCIA ARROYAVE HOYOS MD.


Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de
Antioquia - Medelln
HUGO GALLEGO M.D.
Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia - Medelln

Colaboradores

ADALBEIS MEDINA LEMUS M.D.


Mdica Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica CIATOX
Convenio
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
Consejo Colombiano de Seguridad

JAIRO TELLEZ MOSQUERA M.D.


Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot

ADRIANA MARA CASTRO CARRANZA


Interna / Facultad de Medicina
Fundacin Universitaria San Martn - Bogot

JAVIER ROBERTO RODRGUEZ BUITRAGO M.D.


Candidato a Magster en Toxicologa Universidad
Nacional de Colombia - Bogot

DAVID ANDRS COMBARIZA BAYONA M.D.


Especialista en Salud Ocupacional
Candidato a Magster en Toxicologa
Universidad Nacional de Colombia - Bogot

JOS JULIAN ARISTIZABAL M.D.


Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia - Medelln
MARA BEATRIZ MESA RESTREPO M.D.
Pediatra Universidad de Antioquia - Medelln
MARA LUISA CARDENAS M.D.
Magster en Farmacologa
Docente Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR M.D.
Magster en Toxicologa
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad
Nacional de Colombia
SANTIAGO AYERBE GONZALEZ M.D.
Pediatra- Toxinlogo
Universidad del Cauca - CEVAP Brasil.
Docente-Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas. Popayn
UBIER EDUARDO GMEZ CALZADA M.D.
Especialista en Toxicologa Clinica
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia - Medelln
YULI AGUDELO BERRUECOS M.D.
Residente de Toxicologa Clnica Universidad de Antioquia
- Medelln

JHULY CAROLINA OVIEDO


Interna - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
JUAN PABLO SALAZAR GUTIRREZ
Interno - Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana - Bogot
JULIO GUACANEME
Interno - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
MARLYB YOLIMA SNCHEZ
Interna - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
YENNY DAZ ALVARADO
Interna - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
JAVIER EDUARDO GMEZ MURCIA M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica
CIATOX. Convenio
Ministerio de la Proteccin Social
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de
Medicina Departamento de Toxicologa.

Advertencia

a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo
para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento
de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni
los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento
garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores
u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.

Los Editores

Tabla de Contenido

Pgs.
Presentacin ................................................................................................................................

17

Introduccin ................................................................................................................................

19

PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO ..

21

CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ...........................................................................................

25

CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO...................................

29

2.1. Estabilizacin Clnica del Paciente Intoxicado ..................................................................

29

2.2. Enfoque Diagnstico del Paciente Intoxicado ..............................................................

33

2.3. Descontaminacin del Paciente Intoxicado .....................................................................

39

2.4. Mtodos de Disminucin del Txico Circulante ...............................................................

42

CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................

43

CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO ..................................................

47

Pgs.
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ...................

53

CAPTULO 1
PLAGUICIDAS ...............................................................................................................................

55

1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................

60

1.2 Piretrinas y Piretroides .........................................................................................................

69

1.3. Paraquat .............................................................................................................................

72

1.4 Glifosato...............................................................................................................................

76

1.5 Fenoxiacticos .....................................................................................................................

78

1.6

Amitraz ...............................................................................................................................

81

1.7 Rodenticidas Anticoagulantes............................................................................................

85

1.8 Sulfato de Talio ....................................................................................................................

87

1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ...............................................................

89

1.10 Triazinas ...............................................................................................................................

91

1.11 Insecticidas Organoclorados..............................................................................................

95

1.12 Sales de Cobre ....................................................................................................................

98

1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100


1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102
1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS .........................................................................................................................

111

2.1 Acetaminofn...................................................................................................................... 111


2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116
2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123
2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128
2.5 Antihistamnicos.................................................................................................................. 133
2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138
2.7 Betabloqueadores............................................................................................................... 140
2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143
2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ................................................. 146
2.10 Glucsidos Cardacos.......................................................................................................... 151

Pgs.
2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos....................................................................................... 154
2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157
2.13 Antidiabticos ..................................................................................................................... 162
2.14 Litio....................................................................................................................................... 165
2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171
2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179
3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179
3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185
3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191
3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200
3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204
3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207
3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210
CAPTULO 4
OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213
4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213
4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS................................................................................... 219
5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219
5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224
5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227
5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230
5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235
CAPTULO 6
GASES ........................................................................................................................................... 241
6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241
6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241

Pgs.
CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255
7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255
7.2 Plomo................................................................................................................................... 260
7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264
7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266
7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269
7.6 Fsforo Blanco..................................................................................................................... 273
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277
8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277
8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281
8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284
8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287
8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290
8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294
8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300
8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304
8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311
ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333
ANEXOS
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346

Presentacin

l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y


los avances tecnolgicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de
los que resulta difcil sustraerse. En los ltimos decenios se ha incrementado la disponibilidad y el uso de sustancias qumicas potencialmente txicas en la industria, el sector agrcola, farmacutico y en nuestros
hogares.
La manipulacin inadecuada, la falta de elementos de proteccin, el
descuido al dejar sustancias txicas al alcance de los nios, los hechos
suicidas y delictivos, entre otras circunstancias, provocan emergencias
toxicolgicas que llegan a diario a los servicios de urgencias de las entidades hospitalarias de nuestro pas, como lo demuestran las estadsticas
recopiladas en el Centro de Informacin y Asesora Toxiclogica, programa
que viene funcionando en convenios entre el Ministerio de la Proteccin Social, la Universidad Nacional de Colombia y Consejo Colombiano
de Seguridad. Este centro durante el ao 2006 y el primer semestre de
2007 atendi cerca de 8.000 requerimientos de asesora toxicolgica y encontr, adems, que los principales agentes causantes de intoxicaciones
fueron en su orden, los plaguicidas, los medicamentos, sustancias custicas y corrosivas, derivadas de hidrocarburos, las bebidas alcohlicas, los
animales y las plantas venenosas.
Ante este panorama y dada la escasa literatura disponible en nuestro medio en el rea de toxicologa, el Ministerio de la Proteccin Social consider necesario la preparacin y publicacin de las Guas para el Manejo de
Urgencias Toxicolgicas que hoy presentamos, y que tienen el propsito
de contribuir en la respuesta oportuna y eficaz de cualquiera de los eventos txicos adversos que se puedan presentar en el territorio nacional.

17

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Confiamos que este importante material, realizado con el apoyo del Departamento de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, se convierta en un documento de permanente
consulta del personal de salud responsable de la atencin de este tipo
de patologas.

DIEGO PALACIO BETANCOURT.


Ministro de la Proteccin Social.

18

Introduccin

ara mejorar la atencin de las emergencias mdicas toxicolgicas, el


Ministerio de la Proteccin Social, en convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes
Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas, material que ser de especial inters para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del pas.
Estas guas tienen como objetivo general el desarrollo de conductas basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible, minimizar las variaciones en los
patrones del ejercicio profesional y maximizar la calidad de la atencin para
lograr resultados ptimos y aprovechar de la mejor forma los recursos disponibles.
Las presentes guas no son camisas de fuerza que limiten o degraden la autonoma intelectual de los mdicos y de los profesionales de la salud. Deben
ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el
pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y, por lo tanto, los
profesionales de la salud y las instituciones debern ejercer su buen criterio
para determinar si el manejo de la entidad clnica especfica se puede lograr
con los recursos humanos y tcnicos disponibles o si el paciente debe ser
referido a un nivel superior de atencin.
Para la seleccin de los temas a tratar se tuvo en cuenta la informacin estadstica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de la Universidad
Nacional de Colombia y los reportes hechos al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Colombia.
La publicacin incluye en cada uno de sus captulos aspectos relacionados con
generalidades, los mecanismos de accin de las sustancias que se analizan,

19

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones, las ayudas diagnsticas, el
tratamiento, los antdotos e informacin clave para el personal de salud en el
momento de la atencin de los pacientes. Las guas fueron elaboradas por
profesionales con amplia experiencia en el manejo de las emergencias toxicolgicas, tanto en el mbito clnico como en el farmacolgico, toxinolgico,
analtico y forense.
Si bien estas Guas son una herramienta de bastante utilidad, es pertinente
insistir en la importancia de involucrar al personal de salud en tareas de promocin y prevencin, especialmente a travs de actividades de capacitacin
para la comunidad sobre el uso racional y manejo seguro de medicamentos,
plaguicidas y dems sustancias potencialmente toxicolgicas.

Comit Editorial

20

PRIMERA PARTE

GENERALIDADES DE MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO

CAPTULO 1

GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX .
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

os servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clnicos confirmados o con sospecha de intoxicacin, eventos traumticos, intoxicaciones por
drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas
asociados con sustancias txicas. Lo anterior obliga a que el personal mdico, de enfermera y, en
general, el equipo de trabajo de estos servicios,
estn adecuadamente capacitados y entrenados
para su manejo.

elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las
evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado
del laboratorio de toxicologa.

El abordaje de este tipo de pacientes requiere


especial cuidado para llegar a un diagnstico y
tratamiento adecuados que garanticen el xito de
la intervencin mdica y paramdica, con el ms
alto sentido de respeto y responsabilidad durante
el manejo de atencin.

Definicin de toxicologa:

Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicacin que pudiera comprometer su vida. Muchos
de estos pacientes tienen intenciones suicidas,
a su vez cada caso puede estar relacionado con
hechos traumticos y/o delictivos y generar implicaciones de carcter mdico legal. Esto obliga a la

Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados


para el manejo del paciente intoxicado y as brindarle el mejor servicio y garantizar una ptima
atencin que ser, en gran medida, de beneficio
para nuestros pacientes.

Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes fsicos y qumicos sobre
los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los
mecanismos de produccin de tales efectos, los
medios para contrarrestarlos, los procedimientos
para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad.
Clasificacin clnica
de las intoxicaciones:
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con
cuatro parmetros clnicos:

25

GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
1.

La cantidad o dosis del txico.

2.

El lapso transcurrido entre la exposicin al


txico y el inicio del tratamiento.

3.

El grado de alteracin del estado general.

4.

El grado de alteracin del estado de conciencia.

De acuerdo con estos parmetros se pueden considerar los siguientes cuadros:


1. Intoxicacin aguda:
Se caracteriza porque las manifestaciones clnicas
aparecen generalmente en las primeras 48 horas
despus del contacto con el txico. La dosis o
cantidad del txico es generalmente grande pero
algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y
fsforo blanco presentan cuadros agudos severos
con pequeas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vas de penetracin al organismo
ms frecuentes son la oral y la inhalatoria y con
menos frecuencia la va drmica. Usualmente,
son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de
la siguiente manera:

A) Intoxicacin aguda leve: la dosis del txico


recibida es relativamente baja; siempre ser
una dosis subletal. El tiempo transcurrido
desde la absorcin del txico es bajo. No
hay alteracin del estado general o es muy
leve. No hay alteracin del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mnimo 6 horas y no amerita hospitalizacin posterior.

B) Intoxicacin aguda moderada: la dosis


del txico es relativamente alta, pero contina siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el txico es
suficiente para permitir mayor absorcin. Se
presentan alteraciones clnicas del estado
general de carcter leve o estn ausentes. Se
debe manejar con medidas generales y tratamiento especfico; amerita dejar al paciente

26

en observacin ms de 6 horas para registrar


cambios que hagan necesaria o no su hospitalizacin.
C) Intoxicacin aguda severa: la dosis del txico es generalmente alta; puede ser la dosis
letal o varias veces esta. Generalmente ha
transcurrido suficiente tiempo para la absorcin del txico. Hay severo compromiso del
estado general y alteraciones del estado de
conciencia, que van desde la excitacin y el
delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita
manejo general y especfico, hospitalizacin
e incluso cuidado intensivo.
2. Intoxicacin subaguda:
Es aquella cuyas manifestaciones clnicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 das. Algunos autores incluso permiten un margen de
180 das, pero es difcil precisar en qu momento
termina este periodo y se convierte en crnica.
3. Intoxicacin crnica:
Las manifestaciones clnicas aparecen tardamente, generalmente, despus de 3 a 6 meses e incluso despus de aos. La dosis o cantidad del
txico es pequea pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan
secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vas de penetracin ms
frecuentes son la inhalatoria y la drmica y con
menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposicin a txicos
ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo,
en exposicin crnica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.
Causas de intoxicacin general:
Dentro de las principales causas de intoxicacin
se encuentran:
1.

Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


ya sea por ingestin, inhalacin o contacto
drmico directo durante su actividad laboral.
2.

Accidental: se presenta como una situacin


no prevista en la cual hay una exposicin no
controlada a un txico; puede presentarse
como un evento domstico, por consumo de
alcohol adulterado, sobredosis de drogas de
abuso, etc.

3.

Intencional suicida: se da en los eventos de


autoagresin que involucran un agente txico
con el fin de conseguir la autoeliminacin.

4.

Intencional homicida: se presenta en los


eventos de agresin a otra persona con un
agente txico con el fin de segar la vida.

5.

Reaccin adversa: ocurre como un evento no


deseado, derivado del uso de uno o ms medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacolgico se manifiesta de
manera exagerada o inesperada, cuando se
produce una reaccin no relacionada con el
efecto farmacolgico.

6.

7.

Desconocida: se presenta en las situaciones


en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llev a este evento txico.
Delictiva: se presenta cuando se utiliza una
sustancia con potencial txico para generar
un estado de vulnerabilidad en una persona

con el fin de someterla, robarla o abusar de la


misma.
Lecturas recomendadas:
1.

Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient.
Editorial Elservier Mosby. Philadelphia Pennsylvania. USA. 2005

2.

Essentials of Toxicology. Casarett and Doulls.


Editors Klaassen C. Watkins J. Editorial McGrawHill. USA. 2004.

3.

Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.


Goodman y Gilman. Editorial Mdica Panamericana. ltima edicin.

4.

Poisoning and Overdose. Kent R. Olson. Lange Medical Books/ McGraw-Hill. 5th Edition.
2007. USA.

5.

Toxicologa. Daro Crdoba Palacio. Editorial El


Manual Moderno. 5a. Edicin. 2006. Colombia.

6.

Toxicology. The Basic Science of Poisons. Casarett and Doulls. Editorial McGraw-Hill. 7th
Edition. 2004.

7.

Toxicologic Emergencies. Goldfranks et al.


McGraw-Hill. 8th Edition. New York. USA.
2006.

27

CAPTULO 2

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS


DEL PACIENTE INTOXICADO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX.
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente Universidad Nacional de Colombia

2.1. Estabilizacin clnica del paciente


intoxicado:

l manejo inicial de un paciente intoxicado en


el servicio de urgencias siempre se inicia con
el sistema ABCD convencional, recordando
que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clnico.
El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
A. Va area
B.

Respiracin

C.

Circulacin

D. Alteracin del estado mental


E.

Diagnstico clnico

F.

Antdoto-terapia

G. Descontaminacin
H. Potenciar eliminacin
I.

Disposicin

En el presente captulo se darn algunas consideraciones y recomendaciones toxicolgicas para

cada uno de los eventos que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito
de estas guas no es explicar cmo reanimar a un
paciente sino dar una orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada
etiologa txica.
A. Va area:
Posicionar al paciente y permeabilizar la va area,
evaluar su capacidad para proteger la va area por
medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD
secundario, en caso de ser necesario, se debe
asegurar la va area con intubacin endotraqueal.
Se recomienda el uso temprano de naloxona para
intoxicaciones por opioides y de flumazenil por
benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin.
Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con
el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el
paciente ha estado expuesto simultneamente a
otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.

29

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

B. Respiracin:
Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe
practicar respiracin artificial con el dispositivo
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera
intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y, posteriormente, si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el
paciente respira de manera espontnea confirme
que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales,
las cuales pueden estar asociadas a depresin del
estmulo respiratorio central o puede presentarse
con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al
paciente en busca de signos de broncoespasmo.
En caso de polipnea tambin se debe considerar
la posibilidad de acidosis metablica y en estos
casos es necesario realizar gases arteriales. Todos
estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin
hacia la posible etiologa txica.
A continuacin se presentan algunas medidas
teraputicas y el uso de algunos antdotos que
en determinados casos son fundamentales para
complementar el manejo de la va area:

Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno es de vital


importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, adems,
se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica
cuando est indicado en caso de CO.

Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel


celular.

Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto.

Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o Lachsico: debido al compromiso respiratorio


se necesita suero antiofdico, antimicrrico o
polivalente, segn el caso.

30

Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo


de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area
para evitar su aspiracin es fundamental y es
urgente evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas posterior a la exposicin.

Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el


cual est contraindicado el uso de oxgeno.

Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones


que pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes
de administrar el antdoto.

Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente.


Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5
mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En
nios 0.01 mg/kg, mximo 0.1 mg. Tambin
se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn
la severidad del caso.

En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay
que tener en cuenta que la oximetra en el caso
de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numricos normales que no corresponden
con la oxigenacin tisular.
C. Circulacin:
Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de
encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica
sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecidos
para cada una de estas situaciones (protocolos de
ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar
una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar admi-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


nistracin de lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos
que tengan esta va de eliminacin. En pacientes
hipotensos, con alteracin de la conciencia y en
quienes se necesite manejo estricto de lquidos
se requiere colocar sonda vesical.
Recordemos que existen txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere
la administracin adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son:

Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio.

Beta bloqueadores: Glucagn.

Digital: Fragmentos Fab.

Antidepresivos tricclicos: Bicarbonato de Sodio.

Inhibidores de colinesterasas: Atropina.

Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en
caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores.
Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la
administracin de lquidos endovenosos debe ser
cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en
caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos
la dopamina puede ser inefectiva.
D. Alteracin del estado mental:
La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe
establecerse si el paciente se encuentra alerta,
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se
encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso
de trauma solicitar TAC cerebral.
En el paciente adulto con alteracin del estado
de conciencia y con sospecha de intoxicacin

se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV


(50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no
sea posible descartar hipoglicemia por medio de
una glucometra, teniendo en cuenta siempre la
administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o
IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
frecuencia de la alteracin del estado mental originada por intoxicacin por etanol. La administracin de Dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoenceflico. El uso de Naloxona, como se consider antes, est indicado en
pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y depresin del sistema nervioso central.
Si el paciente se encuentra intubado se puede
usar como prueba diagnstica - teraputica de
intoxicacin por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocana o anfetaminas de manera
conjunta, al revertir el efecto opioide se presente
hipertensin, agitacin y psicosis. La dosis de la
naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir
cada 2 a 3 minutos, hasta mximo 10 mg.
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir sino tambin por condiciones ambientales
relacionadas con la situacin del paciente, como
ropa hmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas
locales como mantas trmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas
con lquidos tibios.
Adems cualquier elevacin de la temperatura
por encima de 40C en un paciente con sospecha
de intoxicacin es una complicacin de psimo
pronstico. Se debe tener especial cuidado con
el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el
Sndrome Neurolptico Maligno, el Sndrome Serotoninrgico y la Hipertermia Maligna. En todo
paciente que se encuentre rgido e hipertrmico
se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y
CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo
de insuficiencia renal aguda segundaria a dao
tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos

31

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

casos es importante mantener al paciente muy


bien hidratado y administrar benzodiazepinas
como relajante muscular. Adems se debe tratar
la causa de base que origin estos sndromes
En caso de convulsin se debe administrar:

Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.

Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/


kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.

Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta


en 25-30 minutos

2. Descontaminacin Gastrointestinal:

Emesis

Lavado Gstrico

Carbn activado

Catrticos

Irrigacin intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely)

Remocin quirrgica

La ampliacin correspondiente a este punto se


encuentra en el Captulo 2 aparte 2.3 Descontaminacin del paciente intoxicado.

E. Diagnstico Clnico:
Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen
fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar
la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como
de anlisis toxicolgico. (Ver Captulo 2 aparte 2.2:
Enfoque Diagnstico del paciente Intoxicado).

H. Potenciar la eliminacin:
Este proceso hace referencia a la utilizacin de
mtodos para favorecer la salida del txico del organismo, dentro de los que se incluyen:

Forzar Diuresis

Alcalinizacin urinaria

Hemodilisis

F. Antdoto-Terapia:

Hemoperfusin

De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicacin


y segn su indicacin y disponibilidad se utilizar
el respectivo antdoto para revertir el cuadro toxico
(Ver 3. Parte: Antdotos Especficos).

Hemofiltracin

Administracin de dosis repetidas de carbn


activado

G. Descontaminacin:
En caso de txicos considerados como materiales peligrosos HazMat (Hazardous Materials) se
debe realizar el manejo del lugar donde se present el evento txico nicamente con personal
calificado y debidamente protegido, siguiendo los
protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizar la descontaminacin del paciente de la siguiente manera:
1. Descontaminacin de Superficies

Piel

Ojos

Inhalacin

32

La ampliacin correspondiente se encuentra en


el Captulo 2 aparte 2.4: Mtodos de disminucin
del txico circulante.
I. Disposicin:
Dependiendo de la severidad del cuadro clnico
del paciente intoxicado admitido en urgencias,
puede requerirse observacin, valoracin por
otras especialidades, hemodilisis, hemoperfusin, hospitalizacin en piso o manejo en Unidad
de Cuidado Intensivo.
Es posible que en la institucin donde se realiza el
manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin
oportuna y eficaz, en una institucin de nivel de

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su ptima atencin.

2.2. Enfoque diagnstico


intoxicado:

Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intencin suicida y por lo tanto
estos pacientes requieren siempre valoracin por
psiquiatra para determinar el riesgo suicida.

Al realizar la valoracin mdica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, as mismo el
paciente puede estar en condiciones de colaborar
o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y
orientar correctamente el diagnstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos:

Adems se debe tener especial cuidado con la


ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con
el paciente, al igual que las muestras biolgicas
que son nicas e irreproducibles, ya que estos
elementos pueden llegar a ser pieza clave en
casos mdico-legales por actos traumticos o delictivos. Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biolgicas del
paciente.
La gran cantidad de sustancias qumicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por stas, hace
necesario que el profesional de la salud y la poblacin en general cuenten con una fuente de
informacin y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Grupo de
Atencin de Emergencias y Desastres ha creado
la Red Nacional de Toxicologa de Colombia ( RENATO) que vincula a todas las Regiones del pas a
travs de sus respectivos Centros Reguladores de
Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretaras
de Salud Departamentales, a los cuales se puede
y debe acceder de forma telefnica las 24 horas
del da.
Se recomienda a todos los mdicos notificar los
casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Regulador de Urgencias (CRUE) y si se requere soporte para el manejo del paciente, este se
comunicar al Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica de Referencia Nacional a travs de
la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en
Bogot en el 2886012 donde se brindar el servicio que permita facilitar difusin de informacin,
orientacin teraputica, ubicacin oportuna de
antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes
al centro hospitalario adecuado para su manejo.

del

paciente

Anamnesis:

Preguntar al paciente y/o acompaantes si es


posible:

Qu sucedi?, Cmo sucedi?, Dnde sucedi?

Fue robado?, Fue violentado?

Qu medicamentos o sustancias consume


habitualmente? (prescritas y no prescritas por
mdico, vegetales, sustancias de abuso).

A qu sustancia txica estuvo expuesto?,


Por cual va de administracin? , En qu
cantidad? , Con qu intencin estuvo en
contacto con esa (s) sustancia (s)?, Cunto
tiempo ha transcurrido desde la exposicin?
Qu tratamiento inmediato se administr?

Obtener muestra del frmaco o txico.

Obtener en lo posible el envase o empaque


del txico o medicamento.

Indagar los antecedentes mdicos (patolgicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos,


txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en
especial la posibilidad de embarazo).

Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculacin, uso de elementos de proteccin, a qu


Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se
encuentra afiliado el paciente?, se diligenci el
formato de accidente de trabajo, etc.

Es importante tener en cuenta que el informante


pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo
cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-

33

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

macin y otorgarle mayor valor a los datos que se


puedan confirmar con los hallazgos clnicos.

Aliceo u olor a ajo: organofosforados o arsnico.

Examen Fsico:

Gasolina o petrleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos.

Alcohol: etlico, metlico o etilenglicol.

Olor a tierra hmeda: cocana o bazuco.

Yerba dulce: marihuana.

Se recomienda realizar un examen fsico completo y minucioso, y se recalca la importancia del


examen neurolgico para descartar otras causas
orgnicas en los pacientes con alteracin del estado de conciencia. A continuacin repasamos
algunos signos clnicos que orientan hacia la etiologa txica y permiten una visin amplia sobre
diagnsticos toxicolgicos diferenciales para un
mismo hallazgo clnico.

Palpar:

Mirar y observar al paciente:

Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con


sangre, etc.

Signos externos de trauma: petequias, equimosis, laceraciones, etc.

Buscar en las pertenencias:

Signos de irritacin o quemadura por txicos.

Color de la piel del paciente:

Ciantica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraos en la va area,
broncoaspiracin o secreciones abundantes,
etc.

Griscea rosada: por posible intoxicacin por


cianuro.

Ictrica: txicos hepticos como fsforo, acetaminofen, paraquat.

Azulosa: por exposicin a metahemoglobinizantes.

Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su
presentacin comercial junto a un emetizante y un odorizante.

34

Almendras amargas: cianuro

Se deben revisar cuidadosamente ropas,


documentos personales, recibos de compras, frmulas mdicas y dems elementos que encontremos con el paciente, ya
que permiten conocer circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de
telfonos que van a facilitar la ubicacin
de familiares; estos sern de gran ayuda
para aclarar antecedentes y colaboracin
en el manejo del paciente.

Toma de signos vitales:

Olor del aliento o el cuerpo del paciente


y de sus ropas o pertenencias:

Temperatura de la piel (hipertrmica, hipotrmica o normotrmica), reas dolorosas,


heridas abiertas, deformidades o fracturas.

Se debe hacer toma cuidadosa y precisa


de los signos vitales, ya que veremos la
gran ayuda que estos datos aportan en la
orientacin del diagnstico y por lo tanto
del tratamiento acertado, que va en beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente.

A continuacin se enumeran las sustancias ms


comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen fsico.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 1. Sustancias con efectos sobre la frecuencia cardiaca

FRECUENCIA CARDIACA
TAQUICARDIA

BRADICARDIA

Agentes simpaticomimticos
Anfetamina y derivados
Cafena
Cocana
Fenciclidina
Teofilina

Colinrgicos
Digital
Organofosforados y carbamatos
Fisostigmina, neostigmina
Depresores de membrana
Betabloqueadores
Antidepresivos tricclicos

Agentes causantes de hipoxia celular


Agentes metahemoglobinizantes
Cianuro
Monxido de carbono

Simpaticolticos
Clonidina
Opiceos

Agentes anticolinrgicos
Amanita muscaria (hongos)
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Atropina, escopolamina y derivados
Fenotiacinas

Otros
Calcio antagonistas
Carbamazepina
Litio
Agonistas alfa adrenrgicos

Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio

EFECTOS SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO


Depresin del Centro
Respiratorio Central
Antidepresivos tricclicos

Parlisis de msculos
ventilatorios
Accidente ofdico (crotlico
o micrrico)

Barbitricos

Broncoespasmo
Aspiracin de hidrocarburos
Clorados y otros gases irritantes

Clonidina y simpaticolticos

Bloqueadores
neuromusculares

Etanol y metanol

Estricnina

Organofosforados y carbamatos

Opiceos

Organofosforados y carbamatos

Sedantes hipnticos

Toxina botulnica

Reaccin anafilctica
o de hipersensibilidad

Inhalacin de humos

Vapores de metales en fundicin

35

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presin arterial

HIPERTENSIN
Agentes simpaticomimticos

Agentes anticolinrgicos

Anfetaminas y derivados

Antidepresivos tricclicos

Cocana

Antihistamnicos

Fenciclidina

Atropina, escopolamina
y derivados

Efedrina
Inhibidores de la MAO
LSD (cido Lisrgico)
Marihuana

Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminucin en la presin arterial


HIPOTENSIN ARTERIAL
Agentes simpaticolticos
Betabloqueadores
Clonidina, prazocina y metildopa
Hipotermia
Opiceos
Reserpina
Depresores de membrana
Antidepresivos tricclicos
Betabloqueadores (principalmente
propranolol)
Procainamida
Propoxifeno
Quinidina
Otros
Barbitricos
Calcioantagonistas
Cianuro
Fluorinados
Hipnticos y sedantes
Organofosforados y carbamatos

36

Prdida de lquidos o tercer espacio


Amatoxina de hongos alucingenos
Arsnico
Colchicina
Hipertermia
Sulfato de cobre hierro
Dilatacin arterial o venosa perifrica
Antidepresivos tricclicos
B2-Estimulantes (metaproterenol,
terbutalina)
Cafena
Fenotiazinas
Hidralazina
Nitritos
Nitroprusiato de sodio
Teofilina

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 5. Sustancias asociadas
a alteracin en la temperatura

TEMPERATURA
Hipotermia

Agentes hipoglicemiantes

Hipertermia

Hiperactividad muscular, rigidez


o convulsiones

Agentes sedantes e hipnticos


Anfetamina y derivados
Antidepresivos tricclicos
Antidepresivos tricclicos
Barbitricos
Cocana
Benzodiazepinas
Fenciclidina
Monxido de carbono
Inhibidores de la MAO
Etanol
Litio
Metanol
LSD
Fenotiazinas
Opiceos

Incremento en la rata metablica


Hormona tiroidea
Salicilatos
Alteracin termorregulacin
Agentes anticolinrgicos, atropina y derivados
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Fenotiazinas y otros agentes Antipsicticos (Sndrome Neurolptico Maligno)
Abstinencia de alcohol o medicamentos sedantes

37

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteracin en el estado mental

ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL


AGITACIN, DELIRIUM O CONFUSIN

SOMNOLENCIA, ESTUPOR O COMA

Alcohol etlico

Depresores del Sistema Nervioso Central

Atropina, escopolamina y derivados

Agentes sedantes e hipnticos

Lidocana y otros anestsicos locales

Anticolinrgicos

Litio

Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos

Monxido de carbono

Barbitricos

Plomo y mercurio

Etanol, metanol

Salicilatos

Fenotiazinas

Sedantes hipnticos

Opiceos

Psicosis

Hipoxia celular

Anfetaminas y derivados

Monxido de carbono

Cocana y derivados

Cianuro

Fenciclidina

Metahemoglobiozantes

Hongos Alucingenos

Otros
Disulfiram

LSD

Agentes hipoglicemiantes

Marihuana

Litio
Fenciclidina
Salicilatos

Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis


MIOSIS O CONSTRICCIN PUPILAR
Agentes
simpaticolticos

Agentes colinrgicos

Otros
Barbitricos

Clonidina

Fisostigmina

Etanol

Fenotiazinas

Organofosforados y carbamatos

Hemorragia pntica

Opiceos

Pilocarpina

Hemorragia subaracnoidea
Sedantes hipnticos

38

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 8. Sustancias asociadas a presencia de midriasis

MIDRIASIS O DILATACIN PUPILAR


Anfetaminas y derivados
Antidepresivos tricclicos
Cocana
Antihistamnicos
Dopamina
Atropina, escopolamina y derivados
LSD

Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitacin de convulsiones


CONVULSIONES
Agentes colinrgicos (OF y carbamatos)

Litio

Alcohol metlico

Hipoxia celular (CO, Cianuro)

Anfetaminas y sus derivados

Plomo, mercurio y metales pesados en encefalopata

Cicuta y otras plantas txicas

Salicilatos

Cocana

Teofilina

Derivados clorados

Abstinencia BZ y alcohol

Estricnina

Carbamazepina

Fenciclidina

Lidocana

2.3. Descontaminacin del paciente


intoxicado:
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del txico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias
como el carbn activado.
Descontaminacin de superficies:
Se realiza en los casos en que ha habido contacto
o exposicin al txico con diferentes superficies
del cuerpo, dentro de las que se incluyen:

a. Piel:
Se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine
absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente, se realiza un bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con
pH neutro), teniendo nfasis, especialmente,
en las zonas ms afectadas y en los pliegues
cutneos. Gran cantidad de sustancias txicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la

39

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

realizacin del lavado se debe tener cuidado


de no exponerse al txico, utilizando guantes
y gafas de proteccin.

Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de


broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica.

Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o
viceversa, es errada ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en
la superficie expuesta.

Pacientes mulas.

b. Ojos:
Se debe actuar rpidamente ya que la crnea
es muy sensible. El ojo afectado se tiene que
lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico,
irrigando sin ejercer presin y utilizando de
2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los
fondos del saco. Siempre es necesaria la valoracin del especialista oftalmlogo.
c. Inhalacin:
Ante un txico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin
la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoracin
y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.
Descontaminacin Gastrointestinal:
a. Emesis:
En general, no es recomendable la provocacin
de emesis en el paciente agudamente intoxicado
por va oral, cuando se tenga disponibilidad de
practicar un lavado gstrico. Actualmente no se
recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por
el riesgo de broncoaspiracin.
La provocacin de emesis est contraindicada
en las siguientes situaciones:

Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiracin.

Ingesta de custicos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa


esofgica.

40

Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco Totes o Martinicas est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos
txicos severos de esta sustancia.
b. Lavado Gstrico:
Es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si
se realiza durante la primera hora postingesta. Est
indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar
el lavado gstrico an si ha pasado ms de 6 horas
como en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo
blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico varias horas despus de la ingesta.
El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de
producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica,
con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
En caso que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger
primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca
Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por
gravedad o succin activa. Este proceso se debe
repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no
se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico. En nios se
utilizan 10 cc/kg para el lavado.
c. Carbn activado:
Se utiliza como elemento para limitar la absorcin
del txico y debe ser utilizado en cualquier ingesta
txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 10. Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado

Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado


lcalis
Cianuro Sales inorgnicas
Etanol
Metanol
Etilen glicol
Solventes

Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral


o por la sonda orogstrica despus de realizar el
ltimo lavado gstrico con solucin salina normal
en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo
de carbn activado). Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del txico. En
algunos es til la administracin repetida (cada
6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o
liberacin lenta de algunos compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos,
digitlicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No
usar en intoxicacin por sustancias pobremente
adsorbidas. Ver tabla 10.
d. Catrticos:
El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad
del txico existente en la luz intestinal, facilitando el
trnsito intestinal del txico o del complejo carbn activado-txico. Aunque existe controversia acerca de
su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos
y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la
absorcin en presencia de txicos liposolubles.
Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin
y recordar que el sulfato de magnesio no se debe
utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar depresin.
El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere
limpieza del intestino antes de exmenes diag-

Metales pesados
Hierro
Litio
Potasio
cidos

nsticos (colon por enema, urografa excretora,


colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es
muy til para acelerar la evacuacin de txicos
especialmente de aquellos que tienen lenta absorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no
absorcin como el caso del mercurio metlico
cuando es ingerido. Se presenta en sobres con
polvo para reconstituir, un sobre en un litro de
agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o
1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla.
Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y
liberacin sostenida.
e. Remocin quirrgica:
En situaciones en las cuales el txico se encuentre
contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin como en el caso de las mulas
transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas,
potencialmente, txicas como cocana o herona,
puede llegar a requerirse esta alternativa.
f. Otros:
Algunos compuestos tienen afinidad especfica
con algunos txicos y son muy efectivos para limitar la absorcin del txico. En nuestro medio son
de importancia:

Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida


Paraquat

Kayaxalate: en intoxicacin por Litio y Potasio

41

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Permanganato de potasio: en Fsforo Blanco

3. Hemodilisis:

Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos.

Almidn: en yodo o soluciones yodadas.

La dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas de la circulacin. Consiste


en hacer circular la sangre arterial a travs de una
membrana semipermeable artificial, impulsada por
una bomba de perfusin, para luego devolverla al
organismo por una vena. Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminacin del txico circulante, en relacin al uso
de diuresis forzada; adems permite corregir las
anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un peso molecular menor
de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja
unin a protenas plasmticas y su volumen de distribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg.

2.4 Mtodos de disminucin del txico


circulante:
Una vez el txico ha entrado en el organismo se
busca disminuir su nivel circulante, de modo que
limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente
cuando estn indicados. Dentro de los principales
mtodos para disminuir la concentracin de txico circulante, encontramos los siguientes:
1. Provocacin de diuresis:
Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el
paciente, favoreciendo as la excrecin rpida de
los txicos eliminables por va renal al forzar la filtracin glomerular.
Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diurticos:

Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis:

Poliintoxicaciones severas

Txico sin antdoto

Niveles sanguneos muy altos de txico

Insuficiencia renal

Indicaciones especficas de dilisis:

Diurticos de Asa: Furosemida

A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol.

Diurticos Osmticos: Manitol

B.

Teofilina: en convulsiones.

C.

Anfetaminas: responden bien a la diuresis


cida, pero si no hay respuesta se recomienda dilisis.

No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido un dao renal severo en el caso de sustancias
nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes
con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o
con trastornos electrolticos.
2. Alcalinizar / Acidificar la orina:
En el caso de sustancias txicas eliminables por va
renal que tengan pH cido como ASA, metanol y
barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor
porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina
ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con
pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificado la orina con vitamina C.

42

D. Barbitricos: principalmente los de accin


prolongada, el soporte de dilisis se requiere
cuando se presenta desequilibrio hidroelectroltico, falla renal o hipertermia severa.
E.

Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de
cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.

4. Hemoperfusin:
Similar al procedimiento de hemodilisis, sin
embargo, la sangre pasa directamente por una
columna que contiene un material adsorbente
como carbn activado, este mtodo tiene mejores resultados para la mayora de txicos.

CAPTULO 3

INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS


Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Yuli Agudelo Berruecos
Residente de Toxicologa Clnica
Universidad de Antioquia

e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de


todas las intoxicaciones suceden en mujeres
embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de
ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indispensable que el mdico tenga conocimiento de
las diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a
este tipo de pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto.
Medicamentos prescritos o automedicados, alcohol, cafena, drogas de abuso y qumicos en el
sitio de vivienda o de trabajo son fuente importante de contacto con xenobiticos de la mujer
gestante.
Cambios fisiolgicos y sus implicaciones:
En la mujer embarazada, desde el punto de vista
farmacocintico hay diferencias en la absorcin,
distribucin y metabolismo de txicos y frmacos.
Absorcin: Con respecto a la absorcin gastrointestinal (la ms frecuente), el aumento de la
progesterona produce retardo del vaciamiento
gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la motilidad intestinal, disminucin del tono del esfnter

esofgico inferior y aumento del pH gstrico por


disminucin de la secrecin de cido clorhdrico en
un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicologa
pues produce un mayor tiempo de exposicin a las
diferentes sustancias, retardo en la absorcin e inicio de accin, por ejemplo, con el acetaminofn.
Tambin se aumenta la disolucin de sustancias
hidrosolubles aumentando su absorcin como en
el caso de la amitriptilina (una de las primeras causas de intoxicacin por medicamentos en nuestro
medio). En caso de intoxicacin estos cambios
tambin aumentan el riesgo de broncoaspiracin.
La absorcin pulmonar tambin se ve aumentada
gracias al aumento del volumen corriente, de la capacidad residual y de la circulacin pulmonar en un
50%. Esto hace ms susceptible a la mujer embarazada a los txicos por va inhalatoria.
El aumento de la perfusin drmica y de la hidratacin de la piel favorecen la absorcin por esta
va de txicos tanto hidrosolubles como liposolubles. El flujo sanguneo muscular se aumenta durante casi todo el embarazo, excepto al final de
ste, lo que hace a la va muscular tambin ms
activa con respecto a la absorcin en la mujer embarazada.

43

INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Distribucin: La mujer embarazada experimenta


un aumento importante de su agua corporal total,
lo que aumenta su gasto cardaco y disminuye la
concentracin de las protenas sricas; tambin
hay aumento de hormonas esteroideas y de cidos grasos libres, adems de la grasa corporal total. Esto implica un aumento de la fraccin libre
de sustancias con alta unin a protenas como el
fenobarbital, la fenitona y el diazepam, que puede ser fatal en caso de sobredosis. Tambin se
aumentan los depsitos de sustancias lipoflicas
como el fentanil o la marihuana, prolongando su
vida media. Hay adems redistribucin del flujo
sanguneo, principalmente a la placenta, hacindola susceptible a ser depsito, por ms tiempo,
de las sustancias txicas.
Con respecto a la transferencia de sustancias de la
madre al feto la placenta funciona como cualquier
otra lipoprotena de membrana. La mayora de xenobiticos pasan a la circulacin fetal por simple
difusin pasiva a favor del gradiente a travs de la
membrana placentaria y slo algunas por su peso
molecular requieren transportadores. La circulacin fetal por sus diferentes condiciones es ms
acidtica, convirtiendo as al feto en una trampa
inica y favoreciendo en l, la concentracin de
sustancias bsicas como meperidina, propranolol
y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en
mayor riesgo. Tambin los organofosforados tienden a concentrarse all.
Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo
sanguneo heptico, la progesterona altera la actividad enzimtica a nivel microsomal y, entre otros,
inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlentecimiento de la eliminacin de sustancias como la
cafena, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal
hay un aumento de la tasa de filtracin glomerular, asociado a un incremento de la reabsorcin
tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad en estas pacientes.
Teratogenicidad: Segn la Organizacin Mundial
de la Salud son los efectos adversos morfolgicos,
bioqumicos o de conducta inducidos durante la
vida fetal y detectados en el momento del parto
o posteriormente. Es importante mencionar que

44

el potencial teratgeno depende de la dosis y del


tiempo de exposicin al xenobitico. En el grupo
de los medicamentos y txicos hay muchos clasificados en la categora X, es decir, reconocidos definitivamente como teratognicos y completamente
contraindicados en el embarazo, entre otros: antagonistas del cido flico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocana
y plomo. Tambin es de mencin especial el metilmercurio, que puede estar contenido en pescados
y mariscos, el cual produce graves alteraciones del
sistema nervioso central. Estudios controlados en
animales y observaciones en humanos expuestos
tambin muestran a diferentes plaguicidas como
potenciales genotxicos y teratgenos, como es
el caso de los organoclorados (DDT, aldrn, endosulfn, lindano) y los organofosforados (parathin,
metilparathin y malathin).
Consideraciones especiales en
intoxicaciones agudas de mujeres
embarazadas:
Acetaminofn:
Despus de una sobredosis de acetaminofn en
el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrin, aunque an no es claro el mecanismo. El
mayor reto lo presenta la gestante que tiene una
sobredosis en el tercer trimestre del embarazo,
pues algunos autores consideran que si hay niveles txicos en la madre y el beb es a trmino, es
una indicacin de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El
tratamiento con N-acetil-cistena en la madre parece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues
no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos
pueden requerir exsanguinotrasfusin para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos,
la mayora de las veces prematuros y procedentes
de una madre con alteraciones metablicas por la
sobredosis, no ha demostrado an ser de mayor
utilidad y los reportes de su uso son anecdticos.
Algunas maternas tambin pueden iniciar trabajo
de parto prematuro espontneo despus de la sobredosis de acetaminofn.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Hierro:
El gran reto con esta intoxicacin en la mujer embarazada es el riesgo de alta teratogenicidad de
la desferoxamina (su antdoto), de la cual se han
reportado malformaciones esquelticas y defectos de osificacin en animales. La gravedad de
esta intoxicacin es mayor en la madre que en el
feto pues, a pesar de que la barrera placentaria es
permeable al hierro, evita que este pase en cantidad excesiva. Dada la letalidad de esta intoxicacin para la madre, con reportes que hablan de
muerte materna con fetos completamente sanos.
Existen indicaciones claras, si la intoxicacin es en
el tercer trimestre de gestacin, la desferoxamina
puede ser suministrada.
Monxido de Carbono:
En el caso de esta intoxicacin es el feto quien
corre mayores riesgos que la madre. En estado
estable el feto tiene niveles 58% ms altos de
carboxihemoglobina que la madre, pues hay
una disminucin de aporte de oxgeno materno
a la placenta por la intoxicacin misma, adems
de la alta afinidad del monxido de carbono por
la hemoglobina, la cual es ms concentrada en
el feto y, por ltimo, el hecho de que el feto elimina lentamente este monxido de carbono. El
tratamiento de eleccin en esta intoxicacin es el
oxgeno hiperbrico, el cual ha mostrado efectos
nocivos en estudios animales, mas no en los reportes de casos humanos. La mayor limitante es
el hecho que los niveles de carboxihemoglobina
de la madre no reflejan los del feto, adems de
que es una intoxicacin muy nociva para el feto
por la hipoxia prolongada que produce, llevando
a graves secuelas neurolgicas y en muchos de
los casos a la muerte fetal. En conclusin, si la madre tiene indicaciones debe ser tratada con oxgeno hiperbrico y debe ser informada de los altos
riesgos del feto, no por el tratamiento sino por la
intoxicacin misma.
Organofosforados:
Dada la variabilidad de los organofosforados con
el pH, el hecho que el feto sea acidtico hace
ms fuerte la fosforilacin de estos compuestos,

haciendo ms firme su porcin esterica evitando


su degradacin y tendiendo a acumularse en l.
Por esta razn en caso de intoxicacin con fosforados orgnicos el feto es de especial atencin
y seguimiento, el tratamiento es igual al de otras
mujeres no embarazadas.
Antidepresivos tricclicos:
En casos de sobredosis con este grupo farmacolgico el feto tambin es especialmente susceptible,
si tenemos en cuenta que gracias al retardo del vaciamiento gstrico y a la disminucin del peristaltismo propias del embarazo, sumado al efecto anticolinrgico de la sustancia que contribuye a estos dos
eventos, se aumenta su disolucin favoreciendo su
absorcin y por tanto su biodisponibilidad gracias al
estado acidtico propio del feto tiende a atrapar estos medicamentos que en su mayora son bsicos
y, por lo tanto, sufriendo con ms intensidad los
efectos de la intoxicacin.
Intoxicaciones crnicas de consideracin
especial en mujeres embarazadas:
Alcohol:
Estadsticas de otros pases muestran que aproximadamente el 40% de las embarazadas consumen alcohol. Dada su liposolubilidad y su bajo
peso molecular atraviesa fcilmente la barrera placentaria, y el feto tiene una baja actividad tanto
de alcohol deshidrogenasa como de acetaldehdo deshidrogenasa, acumulando alcohol y acetaldehdo. Estos dos compuestos juntos ejercen
su toxicidad aumentando la peroxidacin celular
interfiriendo con sntesis de ADN y de protenas
en esta vital etapa del desarrollo, adems de disminuir neurotransmisores en el cerebro fetal. Estos efectos terminan en retardo mental asociado a
malformaciones fetales, denominados Sndrome
alcohlico fetal que puede tener diferentes grados y estn relacionados con grandes consumos
puntuales a repeticin durante la gestacin (especialmente si son entre las semanas 15 y 20 y
despus de la semana 25 de gestacin, etapas en
las que el Sistema Nervioso Central es ms susceptible).

45

INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Cocana:

Mercurio:

Se ha relacionado el consumo de cocana durante


el embarazo con diferentes patologas, mas no con
un sndrome definido como en el caso del alcohol.
La vasoconstriccin que produce la cocana a nivel
de los vasos placentarios lleva a disminucin de
flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la
que esto suceda y la intensidad con que se haga
puede llegar a producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y
malformaciones cardiovasculares y neurolgicas.
No hay reportes de sndrome de abstinencia neonatal a cocana hasta el momento.

La exposicin a mercurio se ha asociado a aborto


espontneo y es adems embriotxico, fetotxico
y teratognico. La decisin de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio, debe
sopesarse segn riesgo-beneficio. No existe una
alternativa farmacolgica segura durante el embarazo y en lo posible se espera al parto para iniciar
cualquier tratamiento. En caso de requerirse tratamiento de un neonato con penicilamina la dosis
peditrica es de 25 mg/kg/da, por va oral, repartidos en tres dosis. En estos casos la penicilamina
debe suministrarse durante 10 das, con monitoreo de la excrecin urinaria de mercurio. Se debe
esperar un mnimo de 3 das posttratamiento para
repetir la medicin de mercurio en orina de 24
horas y determinar as la necesidad o no de un
nuevo tratamiento.

Opioides:
La Asociacin Americana de Pediatra considera
como compatible con el amamantamiento a la
codena, meperidina, metadona y morfina. La herona pasa a la leche en cantidad suficiente para
producir dependencia en el beb. El sndrome de
abstinencia a opioides en neonatos se puede presentar en hijos de consumidoras de herona o en
hijos de adictas que amamanten; se inicia entre
12 a 72 horas postparto. Los nios pueden estar
deshidratados, irritables, insomnes, con succin
pobre, temblores, diarrea, piloereccin, hipertona, trastornos respiratorios y disautonoma, que
finalmente los puede llevar a la muerte. La aparicin de esta sintomatologa es criterio de remisin a tercer nivel.

46

Plomo:
El plomo cruza la barrera placentaria y la exposicin en el tero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalas congnitas menores tipo
linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han
mostrado una mayor incidencia de aborto espontneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacolgica segura para ser
empleada durante el embarazo y la decisin de
administrar cualquier tratamiento debe basarse
en el riesgo-beneficio.

CAPTULO 4

MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO


Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Mara Beatriz Mesa Restrepo
Mdica Pediatra Universidad de Antioquia

on situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias
potencialmente letales y que demandan una
accin rpida por parte de la familia o del cuer-

po mdico y paramdico para evitar o disminuir


los efectos. Con relacin a los medicamentos se
presentan tanto reacciones de idiosincrasia como
sobredosis.

Tabla No. 11. Cantidad potencialmente fatal de algunos medicamentos

MEDICAMENTO
Alcanfor
Clonidina
Cloroquina
Clorpromazina
Codena
Defenoxilato
Desipramina
Difenhidramina
Dimenhidrato
Hierro
Imipramina
Metanol
Teofilina
Tioridazina

DOSIS / KG
100 mg/kg
0.01 mg/kg
20 mg/kg
25 mg/kg
15 mg/kg
1.2mg/kg
15 mg/kg
25 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg
0.6 ml.
8.4 mg/kg
15 mg/kg

CANTIDAD
POTENCIALMENTE FATAL
1 cucharada dulcera
1 tableta
1 tableta
2 tabletas
3 tabletas
5 tabletas
2 tabletas
5 cpsulas
25 tabletas
10 tabletas
1 tableta
1 dulcera
1 dulcera
1 tableta

47

MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO


En las intoxicaciones de nios podemos caracterizar dos grupos:

Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad; no son intencionales.
Si los responsables se dan cuenta, consultan
en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es
reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones,
puede constituir indicio de maltrato.
Mayores de 6 aos y adolescentes. En
estos es frecuente la exposicin a mltiples
agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en
la atencin. El lmite inferior etario para este
tipo de fenmenos est disminuyendo.

Por lo expuesto y algunos factores ms, hay muchas sustancias que son potencialmente letales
para los nios aun en bajas dosis.

cardiovascular o que comprometa varios sistemas.


 Si existen otras personas afectadas.
 Paciente en estado grave
 Si no existe relacin entre la historia clnica y
el examen fsico.
 Si existe la duda.
Se debe tener precaucin con pacientes asintomticos, inicialmente, en intoxicaciones con sustancias como:
 Acetaminofn
 Hierro
 Paraquat
 Raticidas:
Anticoagulantes
Fluoracetato de Sodio

Los nios que hayan ingerido cualquiera de los


anteriores medicamentos deben ser hospitalizados durante 24 horas, mnimo as estn asintomticos. (Ver tabla 11).

 Mordeduras y picaduras de serpientes, himenpteros y arcnidos.

Diagnstico

Examen Fsico:

Anamnesis:
Durante el interrogatorio, en el caso de tener
historia clara de contacto con alguna sustancia
txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu
sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por
qu? y de ser posible conseguir una muestra del
elemento. En qu circunstancias se encontraba
el paciente? Qu sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu?
No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de
intoxicacin, si se presenta una de estas situciones:
 Cuadro clnico de inicio sbito o de causa
desconocida: neurolgico, gastrointestinal,

48

Talio

Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y probablemente est en malas condiciones y con compromiso del Sistema Nervioso Central. Desde el
principio se debe efectuar un triage adecuado, que puede implicar el detectar y corregir
al mismo tiempo. Tener en cuenta el ABCD. Se
debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual como
causa de la intoxicacin; en este caso se debe
guardar la ropa en forma adecuada. En nios,
por la diferente distribucin de receptores y rutas metablicas distintas, existe la posibilidad de
que se presenten cuadros clnicos atpicos; por
ejemplo, con los organofosforados pueden ser
ms frecuentes las manifestaciones del Sistema
Nervioso Central y el sndrome intermedio que
las muscarnicas clsicas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Qumica sangunea:
En pediatra es bsica la glucometra (hipoglicemia en lactantes: <40mg%, nios ms grandes
<70mg% o si hay signos y sntomas), ionograma
completo, pruebas de funcin renal, hepticas,
pH y gases arteriales, hemoleucograma, pruebas
de coagulacin y citoqumico de orina.
Rayos X:
(Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fenotiazinas), bolsas para el transporte de estupefacientes, signos de broncoaspiracin, SDRA, perforaciones por custicos, neumotrax o neumo
mediastino.
ECG:
Bsico en el diagnstico de arritmias e intoxicaciones por medicamentos cardiotxicos.
Pruebas rpidas:
Cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc.
Dosificacin:
Idealmente selectiva de acuerdo con los hallazgos clnicos. En nuestro medio se puede detectar: alcohol metlico y etlico, salicilatos, opioides
/ herona, canabinoides, anticonvulsivantes como
fenobarbital, carbamazepina, cido valproico, metales pesados y colinesterasas entre otros.
Descontaminacin:
DISMINUIR la absorcin de la sustancia.
DESVESTIR: Cuando sea necesario.
BAAR: En el caso de nios debe ser con agua
tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Recordar la proteccin al personal que realiza este
procedimiento para evitar su intoxicacin.
PELUQUEAR: En los casos que est indicada esta
accin.

DILUCIN DE TXICOS: Est indicado los casos de


custicos, y lo ms recomendable es la ingesta de
agua. Tambin se ha utilizado papilla o leche.
LAVADO GSTRICO: Elimina aproximadamente un 30% del txico. Es ms seguro pasar la
sonda por va nasogstrica pero la va orogstrica permite pasar una sonda de mayor
dimetro. Se puede pasar un volumen de
10 - 15 cc/kg en cada recambio, hasta obtener un
lquido transparente igual al que se est ingresando, con un total aproximado de 3.000 cc. Se realiza con SOLUCIN SALINA en casi todos los casos
por el riesgo de producir desequilibrios hidroelectrolticos en los menores. En caso de intoxicacin
con barbitricos e inhibidores de colinesterasas
(organofosforados y carbamatos) se puede utilizar una solucin de bicarbonato de sodio a 3%.
Si el paciente tiene alteraciones de conciencia,
debe ser intubado previamente. Contraindicaciones: Intoxicacin por Hidrocarburos y Custicos.
Hipertensin endocraneana.
CARBN ACTIVADO: Es una de las piedras angulares del tratamiento en Toxicologa; algunos lo llaman la Dilisis Intestinal, pues capta elementos
y algunas veces ayuda a eliminar a travs de las
vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es
til para hierro, litio, metales pesados, custicos,
hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro. Dosis:
1g /kg en solucin con agua al 25%; 4 cc de agua
por c/1g de carbn activado.
OTROS ADSORBENTES: Tierra de Fuller en intoxicacin por paraquat, colestiramina en organoclorados y digitlicos y almidn en intoxicacin por
yodo.
CATRTICOS: La mayora tienen efecto osmtico.
Su utilidad es mnima en la destoxificacin pero
es bsico para evitar la impactacin por el carbn
activado, pues si no se ha presentado deposicin
en 6 horas, el catrtico debe ser repetido.
- Manitol 20%: dosis: 1gr/k (5cc/k), por sonda o
por va oral. En pediatra tiene la ventaja de ser
dulce. Si el nio se retira la sonda, caso que es

49

MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO


frecuente, se puede administrar por va oral con
facilidad.
- Sulfato de Magnesio: Sal de Epsom al 25%
bien pesada o Leche de Magnesia Phillips
al 8.5%. Dosis: nios: 250 mg/kg, adultos:
10 a 15 gramos en un vaso de agua.
IRRIGACIN INTESTINAL o descontaminacin
gastrointestinal total: Est indicada en intoxicaciones por elementos en que no es til el carbn
activado, en casos de medicamentos de liberacin lenta o en el lavado gstrico; no se logra
recuperar gran cantidad del txico. Se realiza con
sustancias no absorbibles por el intestino como
el polietilenglicol, que producen diarrea sin
efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin
o prdidas electrolticas. Riesgo: vmito Polietilenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro
de agua y se administra por sonda nasogstrica.
Dosis: 15-25cc/kg/hora hasta que las heces sean
completamente claras, iguales al lquido que ingresa o hasta que no haya evidencia radiolgica
del txico en el intestino.
ALCALINIZACIN: Se utiliza principalmente en
intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar
el pH urinario inhiben la reabsorcin del txico a nivel de los tbulos renales. Indicada con
sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido
2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En
lactantes la dilucin debe ser en una proporcin
1:3, en preescolares 1:2 y en nios mayores 1 :
1. El Bicarbonato de sodio es el antdoto especfico en la intoxicacin por Antidepresivos tricclicos, caso en el cual est indicado el bolo en
forma rpida y a veces sin diluir. Se suministra
un bolo de 1 mEq/kg. Dosis de mantenimiento: a los lquidos de mantenimiento del nio,
los cuales son de acuerdo a su edad, peso, prdidas proyectadas y estado de hidratacin, se
puede suministrar inicialmente una mezcla en
Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de
sodio con 40mEq/L y se va incrementando su
concentracin en forma progresiva, para mantener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico
entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3
son inestables y no deben prepararse por ms

50

de 4 horas. Es importante tener en cuenta que


es ms fcil corregir una acidosis metablica
que una alcalosis metablica.
Secuelas:
Pueden ser de diverso tipo; estas son algunas de
ellas: encefalopata hipxica-isqumica, trastornos
de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar,
anemia, neuro y nefropatas, estenosis esofgicas, flebitis, necrosis y amputaciones.
Trabajo multidisciplinario:
El equipo debe estar integrado por Trabajadores
Sociales, Psiclogos, Psiquiatras y en algunos casos hasta de Mdico Legista.
Prevencin:
Debe hacerse el mayor nfasis posible porque
puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas
y adems es econmicamente menos costosa.
Debe desarrollarse en distintos ambientes sociales la cultura de la prevencin. Estas son las recomendaciones:


Mantener las sustancias peligrosas fuera del


alcance de los menores y bajo llave.

Desechar en su totalidad los sobrantes de


sustancias peligrosas.

No deben guardar juntos venenos, custicos,


elementos de aseo, juguetes, alimentos y
drogas.

No deben retirarse las etiquetas, ni las tapas


de seguridad de ningn producto.

No deben reenvasarse sustancias peligrosas


en recipientes de elementos no dainos y
menos de alimentos o medicamentos.

No deben suministrarse drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares cerrados.

Los mdicos deben dar una adecuada educacin en salud, no slo acerca de la enfer-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


medad, y en caso de que esta se presente,
utilizar el tiempo adecuado para explicar la
formulacin, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios.

6.

Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed


McGraw-Hill. 7a Edition, 2002.

7.

Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose,


W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
491-495.

8.

Hoyos G., Luz Stella. Genotoxicidad de los plaguicidas. En: Crdoba. Toxicologa. Editorial
Manual Moderno. 5 edicin. 2006.

9.

Jeffrey S., Fine. Reproductive and perinatal


Principles. In: Goldfranks, Toxicologic Emergencies. McGraw-Hill. 7th edition. 2002.

Lecturas recomendadas:
1.

Vidaeff, Alex C. and Mastrobattista, Joan M.


In utero cocaine exposure: A thorny mix of
science and mythology. American Journal of
Perinatology. Vol. 20. No. 4. 2003, 165 -172.

2.

Christopher F., Ciliberto and Gertie F., Marx. Phisiological changes associated with pregnancy.
Update in Anesthesia. No. 9. 1999, 1 52.

3.

Oleay, C. M. Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology and developmental outcomes. J. Paediatr Child Health (2004) 40, 2 7.

4.

Crdoba P., Daro. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5a. Edicin. Colombia. 2006.

5.

Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.

10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose.


Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004.
11. Cullar, Santiago, Nez Manuel y Raposo,
Carlos. Uso de medicamentos en embarazo.
En: Administracin de medicamentos en circunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000,
2 - 44.

51

SEGUNDA PARTE

INTOXICACIONES ESPECFICAS
MS IMPORTANTES EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS

CAPTULO 1

PLAGUICIDAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Definicin:

Reglamentacin Nacional:

En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Proteccin Social, a travs del Decreto nmero 1843
de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26
de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este
tipo de sustancias y define:

egn la Organizacin de las Naciones Unidas


para la Agricultura y la Alimentacin (FAO),
los plaguicidas son:

Cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier


plaga, incluyendo los vectores de enfermedades
humanas o de los animales, las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o interfieran de cualquier otra forma en la
produccin, elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de alimentos, productos
agrcolas, madera y derivados, alimentos para
animales, o sustancias que pueden administrarse
a los animales para combatir insectos, arcnidos
u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmino incluye las sustancias destinadas a utilizarse
como reguladoras de crecimiento de las plantas,
defoliantes, desencantes, agentes para reducir la
densidad de frutas o agentes para evitar la cada
prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a
los cultivos antes o despus de la cosecha para
proteger el producto contra el deterioro durante el
almacenamiento y transporte.

Plaguicida: todo agente de naturaleza qumica, fsica o biolgica que solo, en mezcla
o combinacin se utilice para la prevencin,
represin, atraccin o control de insectos,
caros, agentes patgenos, nemtodos, malezas, roedores u otros organismos nocivos a
los animales, o a las plantas, a sus productos
derivados, a la salud o a la fauna benfica.

Toxicidad: propiedad fisiolgica o biolgica


que determina la capacidad de una sustancia
qumica para producir perjuicios u ocasionar
daos a un organismo vivo por medios no
mecnicos.

Toxicidad Aguda: es la potencialidad que


tiene un producto para causar intoxicacin
luego de la exposicin a una o varias dosis
dentro de un perodo corto.

55

PLAGUICIDAS

Toxicidad Crnica: es el resultado de la exposicin diaria a cantidades relativamente


pequeas de un producto durante largos perodos.

Los ingredientes aditivos ms comunes


son:

Solventes

Riesgo: es la relacin que se presenta al estar en contacto con un agente ya sea fsico,
qumico o biolgico segn la toxicidad del
mismo y el tiempo de exposicin.

Surfactantes

Estabilizantes

Portadores

Riesgo = Toxicidad x exposicin


Dentro de los componentes de un plaguicida es importante tener en cuenta que
est constituido por un ingrediente activo
y por ingredientes aditivos.

Ingrediente Activo: es la sustancia responsable del efecto biolgico de plaguicida. Un plaguicida puede tener uno o ms
ingredientes activos. Para identificarlos se
les ha asignado un nombre comn o genrico que es aceptado internacionalmente. Con esto se evita usar el nombre qumico que usualmente es muy largo y difcil
de recordar. Se expresa como porcentaje
en peso en las formulaciones slidas y en
gramos por litro en las formulaciones lquidas.
Ingredientes Aditivos: son varias clases
de sustancias adicionadas a la preparacin, que no tienen accin plaguicida por
s mismas. En la etiqueta aparecen tambin como ingredientes inertes, pero en
algunos casos pueden ser agentes de mayor peligrosidad que el mismo plaguicida.
Se agregan al ingrediente activo para:

Estos componentes tambin deben ser tenidos


en cuenta durante la evaluacin del cuadro clnico del paciente intoxicado ya que pueden adicionar manifestaciones txicas, adems, de las
causadas por el ingrediente activo o ingrediente principal del producto involucrado.

Categoras toxicolgicas:
Es la clasificacin exclusiva para sustancias de
tipo plaguicida que determin el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia, teniendo en
cuenta los siguientes criterios:
a)

Dosis letal media oral y drmica, concentracin letal inhalatoria para ratas

b) Estudios de toxicidad crnica


c)

Efectos potenciales carcinognicos, mutagnicos y teratognicos

d) Presentacin y formulacin
e) Formas y dosis de aplicacin
f)

Persistencia y degradabilidad

g) Accin txica aguda, subaguda y crnica en


humanos y animales

Facilitar su aplicacin.

Mejorar su accin.

Evitar su descomposicin.

h) Factibilidad de diagnstico mdico y tratamiento con recuperacin total

Disminuir el riesgo de uso.

i)

56

Efectos ambientales a corto plazo

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 12. Categoras toxicolgicas segn DL50
DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS
(Bandas de
color)

CONSIDERANDO
COMO

ORAL

ORAL

DRMICO

DRMICO

Slidos

Lquidos

Slidos

Lquidos

I = Roja

Extremadamente
Txico

20

10

40

II = Amarilla

Altamente Txico

5 - 50

20 - 200

10 - 100

40 - 400

III = Azul

Moderadamente
Txico

50 - 500

200 - 2000

100 - 1000

400 - 4000

IV = Verde

Ligeramente Txico

> 500

> 2000

> 1000

> 4000

Fuente: Decreto 1843 del Ministerio de Salud, 1991.

La anterior clasificacin est actualmente vigente


para plaguicidas de uso domstico y para plaguicidas de uso en Salud Pblica.
Manual Tcnico Andino para el Registro y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola:
La Secretara General de la Comunidad Andina
adopt el Manual Tcnico Andino para el Registro

y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola, para su aplicacin en los pases miembros
como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y
Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su
Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica,
adopta la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para los productos qumicos de uso agrcola.

Tabla No. 13. Categoras toxicolgicas segn DL50 de la OMS


DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS
(Bandas de color)

CONSIDERADO
COMO

I A = Roja

Extremadamente
Txico

I B = Amarilla

Altamente
Txico

II = Azul

Moderadamente
Txico

III = Verde

Ligeramente
Txico

ORAL

ORAL

DRMICO

DRMICO

Slidos

Lquidos

Slidos

Lquidos

<5

<20

<10

<40

5-50

20-200

10-100

40-400

50-500

200-2000

100-1000

40- 4000

>500

>2000

>1000

>4000

Fuente: Manual Tcnico Andino, 2002

57

PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca
las dos clasificaciones, debido a que actualmente es frecuente encontrar una de estas en la literatura mdica y la otra en las presentaciones comerciales. Con cualquiera de estas, se requiere
que el personal mdico pueda evaluar la toxicidad aguda de los productos plaguicidas y qumicos de uso agrcola, involucrados en los cuadros
clnicos agudos de intoxicacin, para determinar
la severidad del mismo.
Clasificacin de los plaguicidas:
Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfermedad que se va a controlar, los plaguicidas y las
sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican
en:

Insecticidas: para controlar insectos

Fungicidas: para controlar hongos causantes


de enfermedades.

Herbicidas: para controlar malezas

Acaricidas: para controlar caros.

Nematicidas: para controlar nemtodos

Molusquicidas: para controlar babosas y caracoles

Rodenticidas: para controlar roedores

Desinfectantes del Suelo: productos que controlan casi todos los organismos del suelo,
como hongos, malezas, insectos y nemtodos.

cacin o cambian en alguna forma el comportamiento normal de la planta.


En todos y cada uno de los procesos donde se
manipulan plaguicidas y sustancias qumicas se
presentan riesgos que deben ser valorados segn el tipo de sustancia qumica que se est manipulando, su concentracin, su presentacin,
la presencia o no de elementos de proteccin,
durante el transporte, el almacenamiento, en la
preparacin de la formulacin, durante la aplicacin, en la disposicin de sobrantes y desechos,
etc.
La literatura cientfica mundial ha confirmado
la presencia de problemas de salud en trabajadores expuestos a pesticidas con alto riesgo de
afectar el sistema nervioso, tanto central como
perifrico, as como el potencial para generar alteraciones en el sistema reproductivo, en nios y
personas jvenes; incluso la exposicin prenatal
a travs de la exposicin materna se ha considerado de alto riesgo. La exposicin a insecticidas
tipo piretroides puede causar dermatitis de contacto y se han descrito lesiones que van desde
un simple eritema hasta una erupcin vesicular
severa generalizada. Adems, por la naturaleza
alergnica de estos productos, no sorprende que
cursen con episodios de hipereactividad bronquial y aun colapso cardiovascular por reacciones anafilcticas.
Clasificacin segn su uso:

Atrayentes: usados para atraer las plagas (generalmente a trampas).

Repelentes: usados para ahuyentar las plagas.

Defoliantes: provocan la cada de la hoja sin


matar las plantas.

Con fines prcticos para el estudio de los plaguicidas, desde el punto de vista de salud, se han
organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual
nos permite agruparlos por los fines para los cuales fueron fabricados y/o son utilizados a nivel
agropecuario, veterinario o domstico.

Reguladores Fisiolgicos: aceleran o retardan


el crecimiento, estimulan la floracin o fructifi-

Dentro de cada grupo los ms importantes desde el punto de vista txico son:

58

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDAS SEGN SU USO

Inhibidores de colinesterasa

Organofosforados
Fenoxiacticos
Clorados

Carbamatos
INSECTICIDAS

Organoclorados

2-4-D, 2-4-5-T (fenoxiacticos)


MCPA (cido 3-6- dicloro-2metoxibenzoico)

Piretrinas - Piretroides

Fosfonometilglicina Glifosato
Sales de cobre ( Oxicloruro )
Sales de hierro
Carbamato
Sales de Arsnico

Carbmicos
Dithiocarbamatos

FUNGICIDAS

Compuestos Organomercuriales
Dithiocarbamatos
Clorofenoles

Monurn
HERBICIDAS

Nitrofenoles

Diurn

Sulfato de Talio
Lquidos/
Cebos/Granulados

Ureas

Nitrilos

Diclorovinil

Fluoracetato de sodio
Anticoagulantes cumarnicos

RODENTICIDAS

Paraquat
Bipiridilos
Diquat
Cianuro
Acido cianhdrico
Fumigantes
Cianuro de Calcio

Atrazina
Triazinas

Bromuro de metilo

Zimacina

59

1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

entro de los plaguicidas inhibidores de la


colinesterasa se encuentran los organofosforados y carbamatos, que ocasionan
el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el
mundo.
Los organofosforados (OF): Son sustancias clasificadas qumicamente como esteres, derivados
del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas
como plaguicidas para el control de insectos;
son biodegradables, poco solubles en agua y
muy liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. La intoxicacin aguda por
OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente
utilizados en pases de tercer mundo, donde los
ms potentes son ms disponibles. Hay que recordar que estos productos comerciales pueden
contener en algunas presentaciones lquidas solventes derivados de hidrocarburos como kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin. Adems existen armas qumicas que

60

pertenecen al grupo de los organofosforados


extremadamente txicos, como por ejemplo, el
gas Sarn.
Carbamatos: Estos compuestos son derivados
del cido carbmico. Tambin son inhibidores
enzimticos. El cuadro clnico txico es similar al
estudiado en los organofosforados. En relacin
al tratamiento, es bsicamente igual a los organofosforados, con la salvedad de no utilizar oximas reactivadotas en varios de ellos, pues van a
formar compuestos carbamilados que pueden
potenciar los efectos del inhibidor.
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Los inhibidores de la colinesterasa se pueden
absorber por todas las vas: oral (en intentos de
suicidio principalmente y accidentalmente en
nios), inhalatoria (en trabajadores agrcolas, fumigadores), drmica (en trabajadores agrcolas y
nios). Tambin puede entrar por va conjuntival,
vaginal y rectal.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Estas sustancias se metabolizan a nivel heptico mediante distintos procesos qumicos, que
en oportunidades aumentan la actividad txica
del compuesto, como es el caso del Paratin el
cual sufre un proceso de oxidacin, formando
el compuesto ms txico Paraoxn. En el caso
de fosforados orgnicos que poseen en su
estructura grupos paranitrofenilos, es posible
encontrar en la orina de los pacientes, metabolitos como el paranitrofenol.
Sus metabolitos pueden almacenarse principalmente en los tejidos adiposos, rin, hgado y
glndulas salivares; su excrecin se realiza por
va renal en forma relativamente rpida.
Mecanismo de accin:
Los fosforados orgnicos y carbamatos tienen
como accin principal la inhibicin de la enzima
acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritrocitca o verdadera como la plasmtica o pseudolinesterasa. Los organofosforados actan
por fosforilizacin enzimtica originando una
unin muy estable que se considera irreversible, mientras que los carbamatos actan por
carbamilacin de la enzima y esa unin es ms
dbil e inestable, lo que la hace reversible. Ambos causan prdida de la actividad de la enzima
acetilcolinesterasa necesaria en el organismo
para la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo
la acumulacin de acetilcolina en la hendidura
sinptica y estimulando excesivamente el SNC,
los receptores muscarnicos de las clulas efectoras parasimpticas, los receptores nicotnicos
presentes en la placa neuromuscular y en los
ganglios autnomos, traducido clnicamente en
un sndrome colinrgico.
La acetilcolina es el sustrato natural de la enzima acetil colinesterasa, es un transmisor primario neuro-humoral del sistema nervioso y

es necesario para la transmisin del impulso


entre:

Fibras preganglionares y postganglionares


del sistema nervioso autnomo, simptico
y parasimptico.

Nervios parasimpticos postganglionares


(colinrgicos) y efectores, tales como clulas secretoras, msculo-estriado y msculo-cardiaco.

Nervios motores y terminaciones motoras


del msculo estriado.

La transmisin normal de un impulso por la


acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis
del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de
la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la
duracin e intensidad de los estmulos.
Dosis txica:
Depende de la potencia del organofosforado o
carbamato y de muchos otros factores como la
va y el tiempo de exposicin. Es importante conocer la categora toxicolgica del compuesto
involucrado para determinar junto con la cantidad ingerida o absorbida por las diferentes vas,
la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto,
tomar las medidas teraputicas adecuadas.
Manifestaciones clnicas:
Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una acumulacin de acetilcolina, produciendo alteraciones
en la transmisin colinrgica de la sinapsis. Los
signos y sntomas de este tipo de intoxicacin
pueden presentarse dentro de pocos minutos
hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin.
Se presenta un deterioro progresivo establecindose el cuadro de un sndrome colinrgico

61

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y que se caracteriza
por una parlisis proximal que involucra pares craneanos, msculos flexores de nuca
y msculos de la respiracin, originando
gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorio. Se han enunciado como
posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree
que ello se debe a varios factores:

agudo cuyas manifestaciones agudas pueden


ser de tres tipos: muscarnicas, nicotnicas o de
sistema nervioso central segn los receptores
colinrgicos correspondientes. Los sntomas
nicotnicos tienden a ser los primeros en aparecer.

Sndrome Muscarnico: Visin borrosa,


miosis puntiforme que puede llegar a paraltica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vmito,
dolor abdominal tipo clico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia.

Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia,


confusin mental, convulsiones, colapso,
coma, depresin cardiorespiratoria central.

62

Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones musculares. La visin borrosa se presenta en el
paciente con inhibicin paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos
continuados con el txico. La miosis es un
signo caracterstico en intoxicaciones por
organofosforados o carbamatos, pero puede presentarse inicialmente midriasis en la
fase primaria de la intoxicacin, ocasionada
por una liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por
accin nicotnica o parlisis muscular la cual
es premonitoria de muerte. Las fasciculaciones musculares, debidas a la accin nicotnica, se evidencian con frecuencia en los
grupos musculares de la regin palpebral,
msculos faciales y de los dedos, llegando
a generalizarse y persistir an despus de
la muerte durante unos minutos debido a
la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares.
Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el intermedio,

La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o das
en el tejido graso del paciente.

La prolongada sobre-estimulacin de la
acetilcolina en los receptores nicotnicos
postsinpticos de la unin neuromuscular
que causa dao de receptores.

La persistencia del txico a cualquier nivel


de organismo primordialmente a nivel del
tracto digestivo (especialmente intestinal),
tracto que por la atropinizacin se somete a parlisis y que coincidencialmente en
el tiempo en que se presenta la recada
(tercer da) coincide con la reduccin de
la atropinizacin y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que
el material intestinal se ponga en contacto
con nuevas partes de mucosa y se produce
reintoxicacin. La mdicacin adecuada y
oportuna, y sobre todo la exhaustiva descontaminacin especialmente de intestino, de piel, cuero cabelludo, uas, conducto auditivo externo, disminucin de la
reabsorcin de metabolitos excretados por
sudor o secreciones que persisten en contacto con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicacin disminuya.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 14. Signos y sntomas del sndrome colinrgico
EFECTOS
MUSCARNICOS
Miosis.
Sudoracin.
Visin Borrosa.
Lagrimeo.
Secreciones
bronquiales.
Broncoconstriccin
Vmito.
Clico abdominal.
Diarrea.
Sialorrea.
Bradicardia.
Alteracin conduccin A-V

EFECTOS
NICOTNICOS
Taquicardia (inicial)
Hipertensin (inicial)
Vasoconstriccin perifrica.
Hiperexcitabilidad miocrdica.
Midriasis.
Astenia.
Fasciculaciones.
Debilidad muscular
(incluyendo diafragma).
Aumento catecolaminas.
Hiperglicemia.
Hiperkalemia.

Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V,


cambios en el segmento ST, prolongacin del QT
y arritmias ventriculares. La hipersecrecin bronquial, broncoconstriccin y depresin respiratoria
sobreviene en casos severos lo que puede llevar a
falla respiratoria y muerte.

EFECTOS SNC
Cefalea.
Agitacin.
Psicosis.
Confusin mental.
Convulsiones.
Coma.
Depresin respiratoria.

Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente


la severidad de la intoxicacin y de esta manera
orientar el tratamiento. Todo paciente con grado
2 o ms debe ser tratado en una UCI.

Tabla No. 15. Evaluacin de severidad de intoxicacin por


organofosforados y/o carbamatos
Grado 0

Historia sugestiva sin signos clnicos de intoxicacin.

Grado 1

Paciente alerta y despierto


- Aumento de secreciones
- Fasciculaciones (+)

Grado 2

Paciente somnoliento
- Broncorrea severa
- Fasciculaciones (+++)
- Sibilancias y estertores
- Hipotensin TAS<90 mmHg

Grado 3

Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. Aumento de la


necesidad de FiO2 pero sin ventilacin mecnica

Grado 4

Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. PaO2 < 60
mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacin mecnica. Rx de
Trax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)

Tomado de: Critical Care Toxicology, 2005.

63

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Diagnsticos diferenciales:
Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y
en estos casos se insiste sobre la importancia de
apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el
olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa
del enfermo. Igualmente importante es el tono
muscular el cual est ausente en los casos de
intoxicacin. Adems aqu tiene gran importancia la anamnesis o la informacin de sus acompaantes. Los comas hiper o hipoglicmicos:
recordando lo ya anotado sobre la glicemia del
intoxicado.
Intoxicaciones con otros elementos como: fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del Sistema Nervioso Central (barbitricos,
psicosedantes, alcoholes etlico y metlico, opiceos).
Finalmente, episodios de accidentes con obstruccin de vas respiratorias, pueden tener sintomatologa similar.

de la enzima que se presenta cuando entre la


unin de la enzima E y los radicales R1, o R2
existe como mediador un O (oxgeno) como
es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se
inicia con flacidez, debilidad muscular en miembros superiores e inferiores que posteriormente
se hace espstica; hipertona, hiperreflexia, clonus, por dao de tracto piramidal y sndrome de
neurona motora superior, cuya recuperacin es
incierta.
Dentro de los fosforados orgnicos -insecticidasse ha demostrado que el mipafox, leptofox, triclorfn, triclornate, diazinn, fentin, dimetoato,
clorpirifox y haloxano pueden ser neurotxicos,
ocasionando una degeneracin Valeriana en los
axones de gran dimetro. Se ha demostrado que
ellos inhiben una carboxilesterasa no especfica.
No puede afirmarse que los carbamatos estn
exentos de producir la polineuropata retardada
ya que los casos informados son pocos.
Diagnstico:

Neurotoxicidad retardada:
Con los insecticidas fosforados orgnicos se
pueden presentar neuropatas perifricas, especialmente cuando son de los grupos de fosfatos,
fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropata
perifrica fue descrita hace ms de 100 aos,
ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP)
cuya mayor epidemia ocurri con el consumo de
ginger Jamaica contaminada con TOTP, epidemia que fue sufrida por ms de 20.000 personas,
y que pasa a la historia como Parlisis de ginger o jake Leg ginger Jake. Posteriormente
se comprob que otras sustancias tambin podan producirla.
En general se acepta que el efecto bioqumico
primario en esta neuropata retardada, es la fosforilacin de un sustrato proteico neuronal denominado esterasa neurotxica. Para que la
neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento

64

Anamnesis que incluir exposicin a estos


plaguicidas.

El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea,
bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad
respiratoria y convulsiones.

Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos rojos.

Determinacin del txico en contenido gstrico o heces.

Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos


en orina.

Laboratorio de toxicologa:
En el caso de los plaguicidas, a un paciente se
le pueden realizar exmenes por varios mtodos
analticos.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 16. Marcadores biolgicos de organofosforados
y/o carbamatos que se realizan actualmente

Exposicin a

Muestra

Indicador Biolgico
Actividad de colinesterasas

Sangre

Plaguicidas Organofosforados
Plaguicidas

Organofosforados

Organofosforados

Orina

Metabolitos (no se realizan de


rutina)
Actividad de Colinesterasas

Sangre

Plaguicidas carbmicos

Carbamatos

Plaguicidas carbmicos
Orina

Cuantificacin de la inhibicin
aguda de la actividad de la enzima
acetil colinesterasa:
Su determinacin es muy importante en casos de
intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite
saber si el individuo ha estado en contacto con
plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a
su vez la intensidad de impacto que ha ejercido
sobre el paciente en estudio. Se basa esencialmente en el mtodo descrito por Rappaport et l,
que mide el cido actico producido por la hidrlisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo
la reaccin en presencia de un sustrato tal como

Metabolitos (no se realizan de


rutina)

el cloruro de acetilcolina, el cido actico produce disminucin de pH, que es proporcional a la


actividad de la colinesterasa presente. El mtodo
de Michel utiliza un potencimetro para medir la
cantidad de cido, segn el cambio de pH producido por la accin de la enzima en una solucin
tampn estndar durante un tiempo determinado. La actividad enzimtica se expresa en deltas
de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds.
pH/hora. La actividad enzimtica vara entre
personas; sin embargo se considera significativa
una disminucin de ms del 25% de la actividad
tomando como referencia el lmite inferior de normalidad.

Tabla No. 17. Interpretacin de inhibicin de actividad de acetilcolinesterasa


Disminucin de la Actividad de la
Enzima Acetilcolinesterasa
<25%

Severidad de la
intoxicacin aguda
Normal

25-50%

Intoxicacin Leve

50-75%

Intoxicacin Moderada

>75%

Intoxicacin Severa

65

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
En casos forenses o cuando se requiera precisar
el compuesto responsable del caso e identificar el
plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cromatografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de
respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms
alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.

dio segn requerimientos observados en los


gases arteriales.

Vigilancia estricta de signos vitales

Control de convulsiones.

Especfico
Tratamiento

a. General:

Mantenimiento de va area con limpieza y


aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia
y observacin permanentemente de la actividad de los msculos respiratorios ya que
pueden presentar falla respiratoria aguda. En
casos severos se requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida.

Remover la ropa contaminada y realizar bao


con agua y jabn en las zonas expuestas. Ser
preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua ms bicarbonato de sodio en
polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya
que el medio alcalino hidroliza el txico.

No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin. Adems las presentaciones lquidas de


los plaguicidas muy frecuentemente contienen hidrocarburos tipo kerosene que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica
durante la emesis.

Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue hace
menos de 1 hora y protegiendo la va area
en caso de que el paciente tenga disminucin del estado de conciencia. Administrar
carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas
para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar
su absorcin.

La administracin de catrtico salino no es


recomendada ya que puede exacerbar la gastroenteritis causada por los organofosforados
o carbamatos. Adems el cuadro colinrgico
a su vez se acompaa de diarrea.

Control y manejo de equilibrio cido-bsico


del paciente. Administrar bicarbonato de so-

66

Atropina:

Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-enceflica. Es la droga base para el
tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores muscarnicos. La atropina
tiene poco efecto en los receptores nicotnicos
por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico.
Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los signos recomendados para vigilar la
atropinizacin son: disminucin de secreciones
y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder
al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
an con el paciente bien atropinizado, as que no
es un buen parmetro de control.
Dosis inicial:
Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas,
en cantidad determinada por el mdico tratante
segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc)
y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
hasta alcanzar atropinizacin del paciente (disminucin de secreciones y aumento de frecuencia
cardiaca por encima de 80 l/m).
Dosis de mantenimiento:
Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina
con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas
pasndose posteriormente, segn respuesta del
paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe
mantenerse por el tiempo que lo requiera el
paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas.
Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas
(Obidoxima).
Es utilizada junto con la atropina en el manejo
de pacientes con intoxicacin severa por organofosforados y en algunas oportunidades en
casos severos por carbamatos, excepto en aldicarb, carbaryl y methomyl en los que su uso no
tiene ningn beneficio. Su accin es reactivar
la enzima acetilcolinesterasa fosforilada principalmente a nivel de receptores nicotnicos,
mejorando la contractilidad muscular, dentro
de los primeros 10 a 40 minutos despus de su
administracin; presenta adems sinergismo
con la atropina en los receptores muscarnicos,
por lo que siempre deben administrarse de
manera conjunta. Su eficacia est en relacin
directa con la precocidad de su administracin
(primeras 24 horas), pues el envejecimiento
de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del
complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el paciente preferiblemente debe
estar bajo monitorizacin en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
ADULTOS:
Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de
solucin salina administrar va IV en 15-30
minutos.
Dosis de Mantenimiento: Infusin de pralidoxima al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml
de SSN) pasar en infusin a 250-500mg/hora.

NIOS:
Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (mximo 1 gramo)
intravenoso, administrados en 30 minutos. Se
puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si
el paciente persiste con fasciculaciones.
Dosis de mantenimiento: Infusin de pralidoxima a 5-10mg/kg/hora.
Durante el embarazo y la lactancia se considera
un frmaco clase C.
Con dosis teraputicas en humanos, los efectos adversos son mnimos. Con niveles mayores de 400
mg/ml se ha documentado visin borrosa, elevacin de la presin diastlica, diplopa, cefalea, nuseas estupor, hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor muscular, mioclonas y agitacin. La
administracin rpida intravenosa (>200 mg/minuto) puede causar paro cardiaco y respiratorio.
Difenhidramina (Benadryl):
Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de
intoxicacin por organofosforados y carbamatos.
Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares, sobre las que no acta
la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50
mg (o 1 mg/kg de peso va oral) en jarabe por
SNG con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios.

Tabla No. 18. Toxicidad relativa de organofosforados y carbamatos


presentes en Colombia
TOXICIDAD RELATIVA

ORGANOFOSFORADOS

Baja Toxicidad
Malathion
(DL50 >1.000 mg/kg)
Moderada Toxicidad
(DL50 de 50-1.000 mg/kg)
Alta Toxicidad
(DL50 <50 mg/kg)

Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, Acefato, Dimetoato, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profenofos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida).
Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil parathion, Monocrotofos, Ethoprop.

67

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

TOXICIDAD RELATIVA

CARBAMATOS

Baja Toxicidad

Carbaril

(DL50 >1.000mg/kg)

Propamocarb (fungicida)
Propoxur

Moderada Toxicidad
Carbosulfan
(DL50 de 50-1.000mg/kg)
Pirimicarb
Alta Toxicidad
Aldicarb Carbofuran Methiocarb Metomil
(DL50 <50mg/kg)

68

1.2. PIRETRINAS Y PIRETROIDES


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

luz, calor, etc. Se clasifican en Tipo I, aquellos


que producen el Sndrome T (Temblor) y
Tipo II, aquellos que producen el Sndrome
CS (Coreoatetosis-Salivacin).

Piretro: extracto parcialmente refinado de flores de crisantemo, usado como insecticida


durante muchos aos.

Piretrinas: ingredientes insecticidas activos


del Piretro.

Tipo I: A este grupo pertenecen Piretrina, Aletrina,


Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina y
Permetrina.

Piretroides: compuestos sintticos basados


estructuralmente de la molcula de piretrina.
Se modifican para mejorar estabilidad a la

Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina,


Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvarelate y Fluvalinate.

Tomado de Toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin. 2006, pg. 169

69

PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Dadas sus caractersticas, se absorben y penetran
al organismo rpidamente por va oral y por va inhalatoria. Por va drmica su absorcin es lenta y,
al parecer, se induce a reaccin inmunolgica de
carcter anafilctico. Los mamferos son capaces
de metabolizarlos rpidamente a nivel heptico.
Como la mayora de los pesticidas, algunos de estos productos comerciales contienen solventes derivados de hidrocarburos como el kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin.
Mecanismo de accin:
Se caracteriza por producir una interferencia en
el mecanismo de transporte inico a travs de la
membrana del axn, interfiriendo en la funcin
neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por:
1.

Inhibicin de la calcio - magnesio - ATPasa lo


cual produce interferencia con el in calcio.

2.

Inhibiendo los canales de cloro en el receptor


GABA.

3.

Inhibiendo el calmoduln con bloqueo de


los canales de in calcio, incrementando los
niveles de calcio libre y actuando sobre los
neurotransmisores de las terminaciones nerviosas. Este mecanismo explica el cuadro clnico del paciente.

Dosis txica:
La dosis txica oral vara de 100-1.000 mg/kg. Se
encuentran dentro de los grupos de plaguicidas
Categora Toxicolgica III y IV.

Los piretroides Tipo II producen profusa sialorrea


(salivacin), incoordinacin motora y coreoatetosis, cuadro conocido como Sndrome CS el cual
tiene bastante parecido con el de los inhibidores
de la colinesterasa. Por esto se debe tener cuidado en el diagnstico diferencial.
Adems producen sintomatologa del tracto digestivo como nuseas, vmito y deposiciones
diarricas. A nivel de piel y mucosas, por contacto,
producen dermatitis eritematosa vesicular papilar
y reacciones de hipersensibilidad tipo anafilctico, locales como rash, dermatitis, conjuntivitis,
estornudos y rinitis. Y sistmicas como hiperreactividad bronquial (crisis asmtica), neumonitis qumica o shock anafilctico.
Laboratorio de toxicologa:
Estos compuestos son metabolizados rpidamente y no existen laboratorios de rutina para su determinacin.
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

Va area permeable y oxigenacin.

Lquidos intravenosos.

No provocar vmito por los solventes que


contiene y el riesgo de neumonitis qumica.

Realizar lavado gstrico con carbn activado


y catrtico salino si la contaminacin fue por
va oral.

Lavado de piel con agua y jabn de pH neutro.

Bao exhaustivo del paciente, retiro y deshecho de la ropa.

Manifestaciones clnicas:
Los piretroides Tipo I producen el Sndrome T y
se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a
los estmulos, excitabilidad del Sistema Nervioso
Central, episodios convulsivos, pupilas con tendencia a la midriasis reactiva e inyeccin conjuntival externa.

70

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


- Epinefrina en reacciones leve o moderada
0.3-0.5 mg SC, nios 0.01mg/kg mx. 0.5mg.
En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo
cada 5 minutos

Se requiere observacin cuidadosa de la aparicin


de broncoespasmo y en especial el desarrollo de
anafilaxia ante estas sustancias; as mismo, vigilar
la saturacin de oxgeno y en caso de dificultad
respiratoria se debe solicitar gases arteriales. El paciente puede desarrollar depresin del SNC y en
ocasiones convulsiones.

- Hidrocortisona 200 mg. I.V. y / o metilprednisolona 40-80 mg IV

En caso de desarrollar alguna de estas complicaciones puede requerir Unidad de Cuidado Intensivo.

Manejo de broncoespasmo: utilizar agentes


Beta 2 agonistas o bromuro de ipratropio inhalados

Manejo de la anafilaxia:

- Difenhidramina: 0.5-1mg/kg IV

Manejo de convulsiones: si se presentan se


recomienda controlarlas con benzodiazepinas.
- Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV

- Mantener la va area y asistir con ventilacin.


Intubar en caso de edema larngeo. Colocar LEV.

- Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV

Tabla No. 19. Piretrinas y piretroides en Colombia

PIRETRINAS Y PIRETROIDES EN COLOMBIA


Aletrina

Decametrina

Deltametrina

Cimetrina

Cipermetrina

Permetrina

Tetrametrina

71

1.3. PARAQUAT
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l paraquat es un herbicida de contacto, cuya


actividad fue descrita en Gran Bretaa en el
ao de 1958. Es de alta toxicidad para el ser
humano cuando es ingerido en forma concentrada con alta mortalidad. Su frmula qumica es:

Dada su hidrosolubilidad, la principal va de absorcin en el ser humano es la oral. Su absorcin por


va inhalatoria y por va drmica con piel intacta
es ampliamente discutida en la actualidad. Una
vez absorbido, su persistencia en el torrente circulatorio es corta. Se puede acumular en algunos
tejidos, de los cuales su principal rgano blanco
es el pulmn.
Mecanismo de accin:

Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin.


2006, pg. 176

Se comporta como herbicida no selectivo, es inactivado rpidamente en el suelo, adhirindose


fuertemente a la arcillas (propiedad que se aprovecha en el paciente intoxicado por va oral para
impedir la absorcin del txico). Sus sales son dicloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones
cidas pero inestables en soluciones alcalinas.
Son compuestos altamente hidrosolubles y se ionizan rpidamente.

72

Existen varias teoras sobre su forma de interactuar con los organismos vivos. Tiene una gran capacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y
superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la
circunstancia agravante de que el Paraquat existente puede nuevamente liberar radicales en contacto
con oxgeno (por esta razn se encuentra contraindicada la administracin de O2 inicialmente). Esta
hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de
la estructura celular, principalmente por dao mitocondrial. En el paciente se producir una infiltracin
de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cuales madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios
alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica.
Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tipo II, lo cual altera la tensin superficial alveolar y
conlleva a una fibrosis pulmonar progresiva, irreversible y mortal.

Manifestaciones clnicas:

Leve <20mg/kg

Moderada 20-40mg/kg (dao heptico, renal


y pulmonar)

Por contacto directo drmico tiene efecto custico


(irritacin, ulceracin, dermatitis). Por ingestin produce irritacin en cavidad oral, salivacin, lesiones
custicas, principalmente en tercio medio de esfago, dolor retroesternal, ulceracin en tracto digestivo, hemorragias, disfagia progresiva y mediastinitis
secundaria a perforacin. Una segunda fase se presenta entre el segundo y el quinto da con necrosis
centrolobulillar heptica y necrosis tubular renal. A
partir de la primera semana genera dao pulmonar,
presentando el paciente disnea e hipoxemia. Igualmente desencadena insuficiencia respiratoria progresiva y lleva a falla multisistmica con insuficiencia
heptica e insuficiencia renal aguda.

Severa >40mg/kg Fulminante, falla orgnica


multisistmica

Posteriormente se establece edema agudo de


pulmn, fibrosis pulmonar irreversible y muerte.

Dosis txica:
Es un compuesto extremadamente txico categora 1a.; pequeas dosis 10-20 ml pueden ser letales debido a los efectos que ejerce en el sistema
respiratorio, heptico y renal. En general, se clasifica segn la cantidad de ingesta en:

Tabla No. 20. Severidad clnica en intoxicacin por Paraquat

Grado

Descripcin

Manifestaciones clnicas

Expectativa

Intoxicacin leve ingesta Asintomtico o vmito y


Recuperacin completa
menor de 20mg/kg
diarrea, custico

II

Posible recuperacin con secuelas,


Custico, vmito, diarrea,
Intoxicacin Moderada a sepero la muerte puede ocurrir en la
toxicidad sistmica y fibrovera ingesta de 20-40mg/kg
mayora de los casos 2-3 semanas dessis pulmonar
pus

III

Intoxicacin aguda ful- Ulceracin marcada de Mortalidad tpicamente en las 24 hominante ingesta mayor a orofaringe o falla orgni- ras o en el transcurso de la semana
siempre
40mg/kg
ca multisistmica

Laboratorio de toxicologa (prueba de campo):

1.

Usar guantes y proteccin ocular

Como prueba de campo existe el Test Kit para deteccin cualitativa de Paraquat, que consiste en
bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1
gr, la cual se encuentra disponible en los Centros
Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
bancos de antdotos proporcionados por el Ministerio de la Proteccin Social. Para realizar deteccin cualitativa de Paraquat se debe proceder de
la siguiente manera:

2.

Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo


con capacidad para 15 ml.

3.

Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbonato de sodio y agitar el tubo

4.

Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita sdica y agitar nuevamente

Un cambio de coloracin en la muestra a azul o


gris verdoso significa presencia de Paraquat. El

73

PARAQUAT
mtodo puede detectar concentraciones urinarias
por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser empleado en muestra de contenido gstrico y se interpreta de igual forma.
No existen niveles txicos disponibles para realizar en urgencias. Recomendamos solicitar pruebas de funcin heptica y renal, electrocardiograma, hemograma, electrolitos, gases arteriales
y radiografa de trax y realizar seguimiento con
espirometra. (EGC, homograma, electrolitos, gases arteriales y Rx de trax).
Tratamiento:
Seguir el manejo general propuesto en el captulo
manejo del paciente intoxicado en el servicio de
urgencias. Las consideraciones especiales que se
deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
 No administrar oxgeno inicialmente
 Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque est asintomtico.
 Lo ms importante y til en el tratamiento
es impedir la absorcin del txico. Para ello
se debe administrar al paciente por va oral,
agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400cc de agua). En
adultos administrar 1l de la suspensin y en
nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin es til el carbn activado a dosis
de 1g/kg. Repetir cada 8 horas.
 Descontaminacin drmica retirando las ropas, bao exhaustivo con agua y jabn.
 A pesar de ser una sustancia custica, en este
caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, est indicado provocar el vmito. Toda
presentacin comercial de herbicida que
contengan Paraquat debe incluir emtico,
para inducir vomito ante la ingestin oral.

74

 Si se cuenta con el recurso de especialista


en Gastroenterologa, este evaluar la severidad de las lesiones custicas en el tracto
digestivo y colocar sonda nasogstrica bajo
visin directa, si presenta signos de quemadura en boca y faringe. No retirar la sonda
nasogstrica y rotarla cada 12 horas; se aprovecha posteriormente para administracin
de alimentacin enteral segn indicaciones
de gastroenterologa.
 Catrtico salino: Sulfato de Magnesio (Sal
de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso
de agua en adultos y 250mg/kg de peso en
nios, media hora despus de haber administrado la Tierra de Fuller o el carbn activado y repetir cada tercera o cuarta dosis de
estos.
 Hemodilisis si es posible, se debe realizar
lo ms pronto posible.
 Hemoperfusin ha reportado beneficios en
este tipo de intoxicacin.
El grupo de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia ha sugerido un tratamiento pentaconjugado as:
1.

-bloqueadores: disminuyen la frecuencia


cardiaca y por lo tanto reducen el paso del
paraquat por el tejido pulmonar mientras se
realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO
c/6h por 20 das.

2.

N- acetilcistena: garantiza el nivel adecuado


de glutatin reducido evitando la formacin
de radicales libres. Si el paciente tolera la
va oral administrar una dosis de carga de140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h
VO, hasta obtener pruebas de funcin renal
y hepticas dentro de lmites normales. Posteriormente dar 600mg VO c/6h hasta completar 21 das. Si el paciente no tolera la va
oral, se deben administrar 150mg/kg IV en
infusin en 15 minutos, seguido de 50mg/
kg IV en infusin continua por 4 horas. Continuar 100mg/Kg. IV en infusin durante 16
horas hasta completar mximo 5 das de tra-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tamiento intrahospitalario. Y continuar administracin de 600mg VO c/6h hasta completar 21 das ambulatoriamente.

5.

Colchicina: retarda el proceso fibrtico. Dosis


de 0,5 mg cada 8 horas por 20 das.

Referencia del tratamiento pentaconjugado:


3.

Vitaminas captadoras de radicales libres: Vitamina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 das. Vitamina A 50000UI al da por 20 das y Vitamina
E 400UI cada 12 horas por 20 das.

4.

Furosemida se administra de acuerdo con


el balance de lquidos administrados y eliminados. Administrar en caso de falla renal
oligrica 20mg IV cada 12 horas o 40mg VO
al da.

Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado, en pacientes intoxicados no ocupacionalmente, con Paraquat en el Hospital San Vicente
de Pal de Medelln, entre agosto de 2002 y agosto de 2003.
Autores: Ubier Gmez, Fanny Cuesta, Carlos Benavides, Nancy Angulo, Vladimir Llins, Luz Marina
Quinceno, Diana Padilla, Paula Castao.
IATREIA/ Vol. 17/ No. 1

75

1.4. GLIFOSATO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

s un herbicida no selectivo sistmico, de


amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el
cual se utiliza en Colombia en el programa
de erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, cannabis y coca) as como en cultivos lcitos. Se aplica
en forma area (como madurante de la caa de
azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn,
cacao, palma africana, ctricos).
En las plantas es absorbido casi totalmente por
su follaje y aparentemente no es metabolizado.
Tiene una vida media de 14 das y cuando es marcado con C14 radiactivo se evidencia que circula
por toda la planta. En el suelo es fuertemente absorbido por las partculas coloidales a travs de la
molcula del cido fosfnico, presentando una
vida media de 30 das y sufriendo degradacin de
tipo microbiana obteniendo cido aminometilfosfnico y bixido de carbono.
Mecanismo de accin:
En las plantas el glifosato produce reduccin de
la acumulacin de clorofila, adems de inhibir la

76

biosntesis de aminocidos aromticos a nivel de


fosfosintetasas vegetales, lo que conlleva a la incapacidad de la planta para sintetizar protenas y
por lo tanto a la muerte.
En los humanos podemos considerar varias vas
de ingreso, entre las cuales se encuentran va
oral, inhalatoria, contacto drmico u ocular; al
ingresar al organismo aumenta el consumo de
oxgeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa
y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel
heptico de citocromo P-450, por lo que se produce desacople de la fosforilacin oxidativa lo que
se relaciona con toxicidad. Por la disminucin de
la citocromo P-450 es posible que interfiera en el
metabolismo de algunos mdicamentos y predisponga a porfirias.
Dosis txica:
Se considera que la toxicidad del glifosato es leve,
de categora toxicolgica grado IV, la DL50 por va
oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos
la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica
en Categora Toxicolgica IV.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Manifestaciones clnicas:
En la intoxicacin aguda existen diversas manifestaciones clnicas segn la va de ingreso. En la va
inhalatoria se presenta irritacin de la va area.
Cuando hay contacto ocular y drmico existe irritacin severa y aunque no se reporta como custico
es importante tener cuidado con la intoxicacin por
va oral, dadas las complicaciones que produce.
Segn la severidad del cuadro clnico y las complicaciones se puede clasificar la intoxicacin aguda
en asintomtica, leve, moderada y severa.
Asintomtica: no se presentan complicaciones, ni anormalidades fsicas ni de laboratorio.
Leve: principalmente sntomas gastrointestinales como dolor en boca, nuseas, vmito,
dolor abdominal, diarrea, no se encuentra alteracin de signos vitales; no falla renal, pulmonar o cardiovascular, se resuelve en 24 horas.
Moderada: aumenta la severidad de los
sntomas gastrointestinales producindose
hemorragia de vas digestivas, esofagitis, ulceracin y gastritis. Adems se presenta hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin cido-bsica y falla renal o heptica transitoria.
Severa: se presenta falla respiratoria, renal y
acidosis severas, falla cardiaca y shock; requiere UCI, dilisis e intubacin orotraqueal. Puede
presentar convulsiones, coma y muerte.

Laboratorio de toxicologa:
En el manejo de los pacientes con intoxicacin
por glifosato se utilizan pruebas paraclnicas y de

laboratorio como pruebas de funcin respiratoria,


heptica y renal, glicemia, electrolitos y gases arteriales. Para la deteccin de glifosato en el laboratorio se utilizan muestras de suero y orina pero
desafortunadamente en el momento no se tiene
montada en Colombia la tcnica para la determinacin de glifosato en muestras biolgicas. Se requiere enviar las muestras al exterior.

Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No tiene antdoto y el tratamiento es sintomtico.
En la intoxicacin por contacto es conveniente
realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mucosas. Por va inhalatoria se debe administrar
oxigenoterapia y vigilancia de la funcin respiratoria.
Cuando la intoxicacin ha sido por va oral segn la severidad del cuadro clnico se realizar
lavado gstrico con carbn activado, utilizacin
de un catrtico salino como sulfato de magnesio, lquidos endovenosos, endoscopia de vas
digestivas para observar posibles lesiones en el
tracto digestivo alto, monitorizacin mnimo por
24 horas y UCI si lo amerita.
En la exposicin crnica es necesario retirar al
paciente del medio de exposicin, realizar tratamiento sintomtico, control peridico de pruebas de funcin heptica y renal.

77

1.5. FENOXIACTICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

on compuestos herbicidas derivados sintticos que provienen del cido fenoxiactico.


Fueron denominados agentes naranja, debido al envase naranja que los contena durante la
guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamente 49 frmulas de fenoxiacticos dependiendo de
la sustancia qumica adicionada (sodio, aminas,
alquilaminas) y de steres que en su mayora vienen en solventes a base de petrleo, lo que explica ciertas manifestaciones clnicas.
Desde principios del decenio de 1970, 14 pases
han notificado medidas de control para prohibir
o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiactico (2, 4,5-T).
Casi todos los pases han controlado el 2, 4,5-T
debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3,
7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene
efectos carcingenos y causa anomalas fetales.
Otras razones son la larga persistencia y los efectos sobre el medio ambiente, la posible bioacumulacin, la formacin de sustancias muy txicas
en la termlisis y los riesgos teratgenos y carcingenos asociados con el contaminante TCDD.

78

Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin.


2006, pg. 172

En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fenoxiacticos presentan alto volumen de distribucin en humanos. La biodisponibilidad no solo
depende de la saturacin en la unin a protenas
sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias
cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen excrecin urinaria con secrecin tubular renal, vida
media de aproximadamente 20-30 horas.
De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia
son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico
con sus steres y sales. Al igual que en otros pases
el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad
por la formacin de la sustancia llamada dioxina,
la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la
mortalidad fetal y malformaciones congnitas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Mecanismos de accin:

A. Los fenoxiacticos son estructuras relacionadas con los cidos acticos y la forma es anloga a la de la acetil coenzima A, por lo cual pueden entrar en la va de esta y formar esteres de
colina, que actan como falsos mensajeros en
la sinapsis muscarnicas y nicotnicas.

Son herbicidas con accin tipo hormona de crecimiento. Afectan la divisin celular, activando el metabolismo fosfato y modificando el metabolismo
del cido nuclico.
En cuanto a la fisiopatologa algunos estudios han
demostrado que:
1.

2.

3.

Ocasionan desacoplamiento en la fosforilacin oxidativa que conlleva a la muerte e injuria celular.

El dao de la membrana celular es dosis dependiente. Este mecanismo se ha observado


con la toxicidad sobre el Sistema Nervioso
Central en la barrera hematoenceflica y la alteracin en la conduccin neuronal a grandes
dosis de la sustancia.

Diversos estudios han demostrado que dosis de


5mg/kg de 2,4-D no ha tenido efectos sobre humanos. La mnima dosis txica reportada ha sido
de 40-50 mg/kg ocurriendo la muerte despus de
la ingestin de 6.5gr para un adulto promedio.

Se ha visto que interfiere en el metabolismo


celular a travs de la va de la acetil coenzima

Cuando ocurre exposicin drmica la absorcin sistmica es baja.

Tabla No. 21. Dosis txica en humanos con fenoxiacticos


Dosis no Txica

5 mg /kg

Dosis Txica

40-50 mg / kg

Dosis Letal

6,5 gr

Tabla No. 22. Dosis txica en ratas


Va de exposicin

Dosis Letal 50

Va oral

500mg/kg (OMS, 1994)

Va drmica

5000mg/kg (Manual Pesticida 1991)

Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin por fenoxiacticos produce diversos signos y sntomas clnicos dependiendo de la
cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de
los cidos, sales y steres clorofenoxi causan una
moderada irritacin en la piel, ojos aparato respiratorio y tracto gastrointestinal.
Segn la va de exposicin se presentan varios signos y sntomas de modo que la inhalacin de aerosoles puede causar ardor y quemaduras en el tracto

nasofaringeo, as como tos seca y en casos de inhalacin prolongada se ha presentado vrtigo.


Se han clasificado dos principales vas de exposicin as:



Ingestin aguda (ver tabla 23)


Exposicin drmica: Se ha observado cloracn que es una condicin crnica y desfigurante de la piel, asociada a despigmentacin
local como resultado del contacto drmico
prolongado con materiales fenoxiacticos.

79

FENOXIACTICOS
Tabla No. 23. Manifestaciones clnicas en intoxicacin por fenoxiacticos

SISTEMA

MANIFESTACIN CLNICA

GASTROINTESTINAL

Comunes: emesis, dolor torcico (esofagitis), dolor abdominal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de
vas digestivas (provocado por el solvente)

OSTEOMUSCULAR

Debilidad y espasmo muscular. Rabdomilisis masiva:


Con gran cantidad de txico.

CARDIOVASCULAR

Marcada hipotensin. Fibrilacin ventricular, arrtmias

SISTMICO

Acidosis metablica

SISTEMA NERVIOSO

Hipertona, hiperreflexia, clonus, miosis, nistagmus, ataxia,


alucinaciones, coma (por inadecuada ventilacin).

Diagnstico y laboratorio
de toxicologa:

sis en el control de la hipotensin y manejo


de las posibles complicaciones, como la rabdomiolisis.

El diagnstico depende de la anamnesis con la


historia de la exposicin y la presencia de signos y
sntomas, en especial debilidad muscular y elevacin de la CPK en el suero.

2.

Laboratorio de Toxicologa: Es posible medir los


compuestos clorofenoxi en sangre y orina a travs
de mtodos de cromatografa, pero esto se debe
realizar en el menor tiempo posible debido a la
rpida eliminacin de estos compuestos. Se ha
reportado que despus de 96 horas de ingestin
de la sustancia, sta se ha eliminado el 95% de la
totalidad.

Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin
y administrar carbn activado como se indica
en el captulo de Descontaminacin. As mismo se recomienda el uso de catrticos.

3.

Si la exposicin fue drmica realizar bao


con agua y jabn. As mismo si hubo contacto ocular, realizar lavado con abundante agua
por 15 minutos sobre los ojos.

4.

No hay antdoto especfico para esta intoxicacin.

5.

En caso de signos de falla renal se ha indicado la hemodilisis. En pediatra la plasmafresis ha resultado efectiva en pacientes con
signos de polineuropata.

6.

Algunos autores recomiendan la alcalinizacin de la orina al favorecer la ionizacin del


cido y disminuir la reabsorcin a nivel del
tbulo renal.

Otros laboratorios: se recomienda realizar pruebas de electrolitos, glicemia, pruebas de funcin


renal, CPK, uroanlisis (con nfasis en la deteccin
de mioglobina), enzimas hepticas y monitorizacin cardiaca con EKG de 12 derivaciones.
Tratamiento:
1.

80

Inicialmente se deben aplicar las medidas


de soporte bsico y avanzado con asistencia
ventilatoria, si es necesario, realizando nfa-

1.6. AMITRAZ
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l amitraz es una formamidina, miembro de


la familia qumica de las amidinas; fue utilizado en medicina veterinaria y en agricultura
como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su

nombre qumico es: N-(2,4-dimethylphenyl)-N[[(2,4-dimethylphenyl) imino} methyl]]-N methylmethanimidamide N, N-bis (2,4-xililiminometil)


metilamina.
Y su frmula qumica es:

Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5a. edicin. 2006, pg. 162.

Su estado fsico es en forma de cristales incoloros que se descompone al evaporarse y puede alcanzar rpidamente una concentracin
nociva de partculas en el aire por pulverizacin, especialmente, si se encuentra en forma
de polvo. La sustancia se puede absorber por
inhalacin, a travs de la piel y por ingestin.

Es soluble en solventes orgnicos como el tolueno,


acetona y xileno (usualmente, usado como solvente en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000).
Era utilizado contra el insecto pear psylla, en
cultivos de algodn, fruta, hortalizas y tabaco,
actualmente exclusivo para ectoparsitos como
garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente
etiolgico de la escabiosis.

81

AMITRAZ
Tabla No. 24. Caracterstica del amitraz

Nombres Comerciales en Colombia

Acarac; BAAM; Mitac, Metabn, Ovasyn, Ectodex, Taktic;


Triatox; Azadieno, Fulminado, Acadrex; Bumetran; Danicut;
Edrizar; Maitac; Tudy, Amibao.

Vida media en tierra

7,7 minutos

Absorcin va oral

82%

Eliminacin

Renal 65 83%

Metabolitos en humanos

FBC 31-158 y BTS 39-098 (cido 4-amino-3-metilbenzoico).

Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin exacto de los efectos
txicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto
un mecanismo de interferencia en la fosforilacin
oxidativa.
Inhibe la accin de la enzima monoamino oxidasa, afectando la transmisin de fibras nerviosas
adrenrgicas e interfiriendo en el metabolismo

de las catecolaminas. En los insectos inhiben la


accin de la octopamina que acta como una catecolamina de accin alfa-2-adrenergica en estos
animales.
Se ha descrito que el amitraz puede tambin estar
involucrado en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas E2 y tiene un efecto depresor sobre el
Sistema Nervioso Central que puede estar relacionado con su solvente, el xileno.

Tabla No. 25. Dosis txica del Amitraz


Amitraz puro

DL50

Ratones

>1.600 mg/kg

Conejos

>100 mg/kg

Perros

100 mg/kg

Ratas va oral

515 593mg/kg

Ratas drmica

>1.600 mg/kg

Amitraz solucin 12,5%

82

DL50

Ratas va oral

2.000 mg/kg

Ratas va drmica

>2043 mg/kg

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


En humanos se han realizado estudios donde se
encuentra que a dosis de 0.25mg/kg, se presentan en pocas horas sntomas adrenrgicos y prdida de la conciencia. En un ensayo clnico contro-

lado (Cass 1992) se encontr que la dosis mxima


no txica es de 0.125mg/kg. La dosis txica en
humanos vara de 6 12,5g.

Manifestaciones clnicas:

Tabla No. 26. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por amitraz

Sistema Nervioso

Depresin Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorientacin, prdida del estado de conciencia, abolicin de reflejos, coma.

Gastrointestinal

Emesis, diarrea, leo paraltico

Sistema Respiratorio

Bradipnea, taquipnea.

Sistema Osteomuscular

Calambres musculares, hipotona muscular.

Sistema Cardiovascular

Bradicardia, hipertensin arterial e hipotensin arterial.

Piel

Eritema, descamacin, rash.

Otros

Hipotermia, boca seca, hipo o hiperglicemia, prdida de peso, conjuntivitis, anorexia.

bsicas de reanimacin como oxigenacin,


preservar la volemia y evitar al mximo las posibles complicaciones.

Laboratorio:
El apoyo paraclnico incluye pruebas de monitorizacin de la condicin general del paciente como
hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas
de funcin renal y heptica, donde se encuentra
leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acidosis metablica.

En los casos en los que se sospeche compromiso


pulmonar, secundario a aspiracin del solvente se
indica la realizacin de radiografa simple de trax, posterior a las 6 horas de ingesta del producto
o ante la aparicin de signos de dificultad respiratoria o hipoxemia.

Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado


gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin. No se ha demostrado que el uso
de carbn activado sea til para el manejo
de la intoxicacin por amitraz.

No se recomienda el uso de johimbina


mencionada por algunos autores porque
se tienen muchos interrogantes sobre su
accin como antagonista de los receptores
alfa 2.

Para el control de la hipotensin recomienda


los siguientes vasoconstrictores:

Tratamiento:

En Toxicologa como en toda urgencia mdica es preciso aplicar las medidas iniciales

83

AMITRAZ
Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensin
en paciente intoxicado por amitraz

Medicamentos

Dosis

Dopamina

5 15 g/kg/min

Dobutamina

10-15 g/kg/hora

Epinefrina

84

Se recomienda que cuando se presente frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, se puede iniciar atropina endovenosa,
con vigilancia estricta de signos clnicos de
atropinizacin.

1 g/min IV

Control de glicemia

Puede presentar midriasis y abolicin de reflejos,


lo cual puede hacer pensar en descerebracin y
muerte. Se debe observar cuidadosamente al paciente y obrar con cautela. No tienen antdoto.

1.7. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

WARFARINA (CUMADIN)

Generalidades:

on el descubrimiento del Cumadn [3-(-acetonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina]


como anticoagulante al antagonizar la accin de la vitamina K en la sntesis de los factores
II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida;
se extrae del trbol dulce a partir del dicumarol
(es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es empleada comnmente como rodenticida. Su dosis letal
promedio es de 14-20 mg/kg.

Mecanismo de accin:
Produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad
vascular por una accin directa de la warfarina
sobre la pared de los vasos sanguneos. En el hgado acta inhibiendo la formacin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus
depsitos. En general, todos los derivados de la
hidroxicumarina interfieren con la produccin de
protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos e interfieren con la produccin
heptica de factores de la coagulacin de vitamina K dependiente (II, VII, IX y X).
Manifestaciones clnicas:

Su absorcin es completa a travs del tracto gastrointestinal, aunque en grandes concentraciones


puede absorberse por va drmica.
Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un
70-90% a protenas plasmticas. Su metabolismo
es amplio, involucrando reacciones de oxidacin,
reduccin y glucoconjugacin heptica; tiene circulacin enteroheptica y se elimina por va renal
y fecal.

Se inicia la sintomatologa 8 a 12 horas posterior


a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdominal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de
vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis
mayores de 100 mg/kg de peso puede producir
alteraciones hemorrgicas importantes con gingivorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones
de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado intracerebral.

85

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Tratamiento:

Decontaminacin: lavado gstrico exhaustivo, carbn activado y evacuante salino.

Lquidos endovenosos.

Control de tiempo de protrombina (PT) y de


INR.

Acidificacin de medio (vitamina C 1 g IV cada


8 horas). Alivia el dao vascular.

Si el PT se encuentra prolongado, hasta 2.5


veces por encima de la cifra normal: Vitamina
K1 (Konakion). Ver Tabla 66. Antdotos.

facinona y Pindone) los cuales son ms solubles


en agua y efectivos para el control de roedores.
Se debe tener en cuenta que con estos anticoagulantes los signos y sntomas pueden persistir
varios das despus de cesar la exposicin, particularmente en el caso de las superwarfarinas, las
cuales tiene prolongada su vida media; por ejemplo, la Brodifacuoma con 156 horas en comparacin a 37 horas para la warfarina.

Otros rodenticidas anticoagulantes:

El tratamiento es similar al anterior pero se debe


vigilar al paciente con pruebas de coagulacin
hasta durante 1 semana posterior a la ingesta del
txico, ya que, generalmente, la intoxicacin se
produce por intento de suicidio. Son relativamente seguras para los seres humanos.

La exploracin de estructuras activas relacionadas


permitieron el desarrollo de las superwarfarinas
(Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difencumadn) y una nueva clase de compuestos anticoagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro-

Los animales domsticos como perros y gatos


son muy susceptibles y el cuadro clnico se presenta severo, por lo cual se requiere hospitalizacin en Clnica Veterinaria e inclusive cuidados
intensivos.

86

1.8. SULFATO DE TALIO


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene


un peso molecular de 204.37 y densidad de
11.85. Se encuentra en sales monosdicas
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas
es como raticida y la nica presentacin conocida
para tal fin es el Matasiete en presentacin lquida. Su comercializacin como rodenticida est
prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el rodenticida Matasiete en presentacin de empaque
con contenido slido, corresponde a rodenticida
tipo anticoagulante y s est autorizada su venta).
La dosis letal del talio se calcula en 12 15 mg/kg
de peso pero se han reportado muertes en adultos con ingestiones de solo 200 mg.
Es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en
forma de sales por el tracto gastrointestinal, aunque puede penetrar a altas concentraciones por
va drmica e inhalatoria.
Despus de la absorcin en tracto gastrointestinal pasa, por circulacin, al hgado y es excretado

en una pequea cantidad por bilis y lentamente


por filtracin glomerular. Se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses despus de la
ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos,
tejido nervioso y en especial en receptores osteoclsticos de hueso, a donde llega por la misma
va del transporte del calcio. As como los iones
de calcio son transportados hasta la membrana
celular se cree que a los axones llegan y se acumulan grandes cantidades de talio por transporte
inico, lo que puede llegar a producir alteraciones
mitocondriales por unin a grupos sulfidrilos de
membrana con la consiguiente alteracin de la
fosforilacin oxidativa celular.
Mecanismo de accin:
Adems del mecanismo anterior, el in talio tiene
caractersticas similares al in potasio, llegando
a ser capaz de reemplazar la accin del potasio
en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree
que el cuadro txico se debe a una toxicidad celular general, por inhibicin o bloqueo de algunos sistemas enzimticos. Tambin acta sobre
el metabolismo de las porfirinas, aumentando la

87

SULFATO DE TALIO
eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo
simptico.
Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico es de presentacin insidiosa y su
latencia es variable (8 o ms das). La sintomatologa se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido
el txico con un cuadro gastrointestinal leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento
(Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo
de escasa sintomatologa con malestar general,
dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego
aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo clico que calma a la
palpacin profunda (por neuritis del plexo solar),
hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia,
hiper o hipotensin (por irritacin simptica),
alopecia generalizada (respetando tercio interno
de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que
posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o
surcos de Mess ungueales, alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia),
encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros
de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes
(Fase Neurodermatolgica).
Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopata y/o parlisis de msculos intercostales de mal
pronstico para la supervivencia del paciente. Esto
puede llevar a la muerte.

quiere de equipo de Absorcin Atmica para su


anlisis. La excrecin de talio urinario normalmente debe ser menor de 0.8 g/L. Concentraciones
ms altas de 20 g/L. estn asociadas con una alta
ingesta o exposicin.
Tratamiento:

Descontaminacin: til en la fase temprana


de la intoxicacin con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado
y continuar lavado gstrico peridico con carbn activado por la circulacin enteroheptica de este compuesto.

Lquidos endovenosos, va area permeable


y adecuado equilibrio hidroelectroltico.

Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6


horas (hasta que el reporte de talio en orina
de 24 horas sea negativo) es el antdoto ms
aceptado y disponible en nuestro medio.

Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial


por la afinidad del Talio por los grupos sulfidrilos de estos compuestos.

Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin no


est demostrado que ofrezcan beneficios en
el tratamiento.

Si hay dolor por neuropata se recomienda


Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas.

Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (solamente si presenta estreimiento severo).

Rehabilitacin fsica precoz.

Apoyo psicolgico.

Laboratorio:
Se debe solicitar determinacin y cuantificacin
de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de laboratorio altamente especializado porque se re-

88

1.9. FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l fluoroacetato de sodio tambin conocido


como compuesto 1080, es utilizado ilegalmente como rodenticida. Su comercializacin est prohibida en Colombia. Es una de las
sustancias ms txicas conocidas. Sin embargo,
se reciben en los Servicios de Urgencias pacientes intoxicados con esta sustancia por causa accidental o con intencin suicida. Se conoci, inicialmente, como quiebra traseros por la parlisis
que ocasionaba en las extremidades posteriores
de las cabras. Es un compuesto que por disposiciones legales se presenta con un colorante azul,
es inoloro e insaboro.

normalmente sucede y que se acumule Fluoroctrico. Esta acumulacin genera una deplecin de
ATP y a una quelacin de los elementos con valencia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando
lesiones en el SNC y el corazn, principalmente.
Dosis txica:
La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproximadamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin
o inhalacin de cantidades tan pequeas como
1 mg de fluoroacetato son capaces de producir
intoxicaciones severas. La muerte se presenta por
lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg.
Manifestaciones clnicas:

Mecanismo de accin:
El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo
energtico. El flor contenido en l se incorpora
al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del
ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del cido Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio
de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la accin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto
hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como

El efecto clnico puede presentarse de 30 minutos en adelante hasta varias horas despus mientras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe
un periodo de latencia de 6 horas en las que el
paciente presenta sintomatologa general como
nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin.
Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis
metablica (acidosis lctica) y deterioro del estado mental.

89

FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)


Los mayores efectos los produce en el SNC (alucinaciones, convulsiones, depresin de centro
respiratorio) y cardiopulmonar (hipotensin, arritmias, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y
paro cardiaco).
Debemos recordar nuevamente que algunos empaques de rodenticida vendidos como Matarratas
Guayaquil no contienen este compuesto, sino
que presentan sustancias de tipo anticoagulante.
Por lo tanto, es fundamental orientar el diagnstico y especialmente el tratamiento del paciente
segn la historia clnica que incluya verificar la
composicin del producto, un completo examen
clnico y seguimiento estricto de la evolucin clnica del paciente.

Monoacetato de Glicerilo dosis 0.5mg/kg en SSN


I.V. (Es el antdoto recomendado en la literatura
pero no ha sido posible disponer de esta sustancia).
Alcohol etlico (Etanol): se utiliza como alternativa
para donar grupos aceto y actico (provenientes
del metabolismo del etanol). Su administracin acta como sustrato para convertirlo en acetato en la
fase final del Ciclo de Krebs y as obtener energa.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
de etanol. El rgimen sugerido es el esquema de
etiloterapia del Manual Clnico de San Francisco:
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
(aproximadamente 750 - 790 mg/kg ).

Laboratorio:
No existen niveles especficos de esta sustancia
disponibles para urgencias. Se deben monitorizar
los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de
Trax y vigilarlo neurolgicamente. Se toman niveles de calcio, magnesio en sangre y gases arteriales, los cuales son indispensables, ya que estos
pacientes desarrollan acidosis metablica y se requieren para su correccin y adecuada evaluacin
del cuadro clnico.
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo correspondiente. El carbn
activado es til en el lavado gstrico inicial. Las
consideraciones especiales que se deben tener
en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

90

Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (100-150mg/kg/h).


Si no se dispone de alcohol absoluto se puede
utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada (ver captulo antdotos
especficos).
Gluconato de Calcio: se utiliza para aportar el calcio que ha sido atrapado por el fluorocitrato, adems de prevenir las convulsiones y las alteraciones
cardiacas causadas por la falta de este in. Utilizar
1 ampolla al 10% cada 6-8 horas administrada lentamente pues la infusin rpida puede originar
arritmias cardiacas. En nios 0.1 0.2 ml/kg. Se
debe determinar calcemia para la reposicin.

1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

as triazinas son plaguicidas pertenecientes al


grupo de herbicidas utilizados para el control
del crecimiento de malezas. Qumicamente
son anillos de seis miembros que contienen tres
nitrgenos (el prefijo tri- quiere decir tres) y una
azina (se refiere a un anillo que contiene nitrgeno) formando los nitrgenos heterocclicos. La mayora de las triazinas comerciales son simtricas y
de baja solubilidad en agua. Recientemente se han
desarrollado triazinas no simtricas de mayor solubilidad y menor residualidad. Se ha encontrado resistencias de algunas malezas a estos herbicidas.

La gran diversidad y crecimiento del campo agrcola hace que los herbicidas sean sustancias con
alto riesgo de uso intencional o accidental. A pesar de la magnitud de su uso, son muy pocos los
casos reportados de toxicidad en humanos. Son
de baja toxicidad para los mamferos. Es moderadamente txico para los pjaros y levemente para
los peces. No resulta txico para invertebrados de
agua dulce.
Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtricas de acuerdo a su estructura qumica.
Triazinas simtricas:
Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos
vara considerablemente:
1. Clorotriazinas

5 a 40 ppm

2. Metilmercaptotriazinas:
3. Metoxitriazinas

50 a 450 ppm
750 a 1.800 ppm

Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4diamina

Fueron introducidas como herbicidas de amplio


espectro en los aos cincuenta. Las ms emplea-

91

TRIAZINAS

das en la actualidad son: simazina, propazina,


atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es
menor que la del resto de las triazinas.

Atrazinas:
Es un herbicida que se ha utilizado durante los
ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en
cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una
vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato
y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto
riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la
regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina
ha sido clasificada como un pesticida de uso restringido en Estados Unidos, debido a su potencial
para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha establecido un lmite recomendado de hasta 3 microgramos por litro en agua proveniente de napas
freticas que se utilicen para el consumo humano.
Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los
consumidores. Es un herbicida levemente txico
para pjaros y peces; no es txico para abejas.

Metoxitriazinas:
Generalmente son ms solubles que las clorotriazinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor
actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor
poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina,
entre otros.

Triazinas no simtricas:
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen menor residualidad que las triazinas simtricas (40-50
das). Presentan alta solubilidad por lo cual requiere poca humedad para ser efectivo. Incluye la metribuzina.
Dosis txica:
La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg
Residualidad:
En dosis normales para el control de malezas en
cultivos anuales la residualidad de estos herbicidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente
relacionada con la temperatura, humedad y con-

92

tenido de materia orgnica del suelo, lo mismo


que con la dosis empleada. Las triazinas pueden
degradarse por medios qumicos (hidrlisis) y biolgicos (microorganismos). La de-alkilacin tambin es importante en la degradacin de estos
herbicidas.
Mecanismo de accin:
Las triazinas son fuertes inhibidores del transporte fotosinttico de electrones, por unin a la
plastoquinona D1, lo que resulta en inhibicin de
la fotosntesis en las plantas. Generalmente, son
aplicados al suelo siendo absorbidos por las races
y translocados dentro de la planta nicamente por
el xilema. Cuando son aplicados al follaje son absorbidos por la planta actuando como herbicidas
de contacto.
Las triazinas tienen una muy buena absorcin intestinal; ms del 16.4% de la atrazina es absorbida por la piel. El porcentaje promedio de unin
a protenas es del 26% independientemente de
la concentracin en plasma. Son extensamente
metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima
heptica 1A2, a una variedad de metabolitos excretados por va renal. Estos metabolitos son: 80%
dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin alteraciones. La vida media de eliminacin de los metabolitos en orina es de 8 horas aproximadamente.
Cuando el contacto es cutneo, el metabolismo
es realizado por la citocromo P450 drmica, produciendo muchos metabolitos, de los cuales el
50% son deisopropyl.
Teratogenicidad:
La atrazina ha sido asociada con tumores mamarios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algunos animales por mecanismos hormonalmente
mediados, mediante vas neuroendocrinas en
el hipotlamo. Segn un estudio realizado por
Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la funcin ovrica por alteracin en las concentraciones
de las catecolaminas hipotalmicas y consecuentemente la regulacin de la secrecin de la hormona luteinizante y prolactina por la pituitaria.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


La atrazina y simazina alteran la sntesis de catecolaminas norepinefrina y dopamina, desde clulas neuronales (PC12). En contraste la misma
exposicin a cianazina, resulta en un incremento
significativo en la concentracin intracelular de
norepinefrina, por mecanismos aun no determinados.
La Agencia Internacional de Investigacin sobre el
Cncer (IARC) clasifica la atrazina como categoria 3:
no clasificable como carcingeno en humanos. La
Agencia para la Proteccin Ambiental (EPA) la clasifica en el grupo C: posible carcingeno en humanos.

Tratamiento:
Va dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente, incluyendo la permeabilidad de la va area,
adecuada monitorizacin de perfusin tisular, esfuerzo respiratorio y oxigenacin. Se realizan medidas de descontaminacin generales segn la va de
ingreso drmica, ocular o gastrointestinal. No existe
antdoto especfico; por lo tanto el manejo consiste
en medidas de soporte y sintomtica.
1.

Manifestaciones clnicas:
Las triazinas son levemente txicas para humanos
y otros mamferos, ya sea por la va oral, drmica o
inhalatoria. Pueden causar leve a moderada irritacin de piel, ojos y membranas mucosas. Dosis repetidas o prolongadas en contacto con piel, pueden inducir sensibilidad mediada por las clulas.
En ingestin de grandes volmenes se puede
presentar hipotensin, edema de la va area o
dao pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal,
shock y falla renal, como resultado de la presencia
de surfactante o solventes hidrocarburos sistmicamente (sndrome surfactante sistmico). Se ha
observado tambin depresin del Sistema Nervioso Central, dao renal, heptico y coagulacin
intravascular diseminada.

Medidas de soporte: son generalmente suficientes para el manejo exitoso del contacto
excesivo de los herbicidas. Si la condicin del
paciente se deteriorara a pesar de las medidas de apoyo, se debe sospechar que est
operando un txico adicional o alternativo.
Lquidos intravenosos: si ha ocurrido una deshidratacin seria o una baja de electrolitos,
como resultado de vmitos y diarrea, examine los electrolitos sanguneos y el balance de
los fluidos y administre suero intravenoso de
glucosa, normal o salino o solucin Ringer,
para restaurar el volumen del fluido extracelular y de los electrolitos. Contine esto con
nutrientes orales tan pronto como se empiecen a retener los fluidos.

2.

Descontaminacin drmica: la contaminacin drmica debe tratarse a tiempo mediante el lavado con agua y jabn, sin aplicar otras
sustancias.

3.

Descontaminacin ocular: la contaminacin


ocular debe tratarse inmediatamente a travs
de un prolongado enjuague utilizando una
abundante cantidad de agua limpia. Siempre
se requiere valoracin por oftalmologa.

4.
Para sospechar o confirmar el diagnstico el contacto tiene que ser determinado mediante el reciente historial ocupacional o de ingestin deliberada o accidental.

Descontaminacin gastrointestinal: probablemente despus de la ingestin de estos


herbicidas ocurra vmito y diarrea debido a
sus propiedades irritantes. En el manejo se
deben tener en cuenta factores como:

Laboratorio:

1. El mejor estimado de la cantidad ingerida.

La atrazina aplicada en ganado en grandes cantidades ha causado alteraciones neuromusculares y daos en rganos internos, presentando
debilidad, ataxia, fiebre, insuficiencia respiratoria,
diarrea severa y muerte. En perros tambin se ha
observado dao renal y heptico.

Anlisis de triazinas en especmenes biolgicos


no son disponibles rutinariamente.

2. El lapso de tiempo desde la ingestin.


3. El estado clnico del sujeto.

93

TRIAZINAS

El carbn activado es probablemente lo ms


efectivo para eliminar los efectos irritantes y
la reduccin de la absorcin para la mayora
de todos estos herbicidas.
Los anticidos de hidrxido de aluminio pueden ser tiles para la neutralizacin de las
acciones irritantes de estos agentes. Administre catrtico salino, como sulfato de sodio
o magnesio, si existen sonidos intestinales y
si no ha comenzado la diarrea espontnea.

Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pequea, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o
si el tratamiento ha sido demorado, administre carbn activado y catrtico por va oral.
5.

Segn la severidad de la exposicin se solicitan


pruebas de funcin heptica, renal y radiografa
de torax.

6.

Se deben tener en cuenta los solventes o surfactantes hidrocarburos (kerosene, destilados


del petrleo), que se utilizan como vehculos
en estos herbicidas, por el riesgo de neumonitis qumica.

7.

La hemodilisis remueve 120 mg de atrazina


en 4 horas en un hombre que ha ingerido
100 gramos del insecticida. No existen datos
con hemoperfusin.

En el caso particular de ingestin suicida,


debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de que se hayan ingerido mltiples
sustancias txicas.
Si se han ingerido grandes cantidades de herbicidas y el paciente es visto dentro de una
hora de la ingestin, debe considerarse la
descontaminacin gastrointestinal.

94

1.11. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

os insecticidas organoclorados son hidrocarburos cclicos aromticos de origen sinttico, los cuales se sintetizaron partiendo de
productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano
(DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el
hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado posteriormente. Actualmente todos estan prohibidos en
Colombia pero entran al pas por contrabando.
Generalidades:
Los productos organoclorados son sustancias txicas para todas las especies animales incluyendo el
hombre. En general no son biodegradables por lo
que no sufren transformacin ni en el medio ambiente ni en los organismos vivos. Desde el punto
de vista toxicolgico es importante la propiedad
de su movilidad, ya que se adhieren a partculas
de polvo y al agua de evaporacin y de esta forma recorren grandes distancias.
Se considera que la toxicidad aguda de estos
compuestos es de mediana a baja. Sin embargo,
existe gran diferencia entre el grado de toxicidad
de los diferentes insecticidas organoclorados.
Estos insecticidas se absorben por va drmica,
oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he-

ptico; en su mayor parte sufren un proceso de


declorinacin y son almacenados en el tejido adiposo, y una pequea fraccin es oxidada y transformada en derivados hidrosolubles para ser eliminada por el rin muy lentamente.
Dosis txica:
La DL50 necesaria para producir intoxicacin aguda en roedores, vara entre rangos muy amplios
(60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el
DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado
de toxicidad dependiente de la capacidad de almacenamiento, liposolubilidad, rata metablica y
velocidad de excrecin.
Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin txico no est del todo
esclarecido. Se sugiere que producen deshidrohalogenacin en algunos sistemas enzimticos
del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas,
motoras, corteza motora y cerebelo, adems de
una posible alteracin del transporte de sodio y
potasio a travs de las membranas de los axones,
lo cual se relaciona con las manifestaciones clni-

95

INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto
que estos compuestos organoclorados producen
degeneracin grasa del hgado, afectan el mio-

cardio y pueden producir lesin tubular renal que


conlleva a insuficiencia renal aguda de origen prerenal.

DDT
DDD
DDT Y DERIVADOS

Clorobencilato
Dicofol
Metoxicloro
Pertane

HCB o HCH
HCB Y DERIVADOS

Lindano o Gamexano.

Aldrn
Dieldrn
DIENOS

Endrn
Isodrn
Telodrn

ORGANOCLORADOS

Clordano
INDENOS CLORADOS

Heptacloro
Hostatox

TERPENOS CLORADOS

Toxafeno
Strobane

Clorbencide
Clorfenson
Endosulfn
OTROS CLORADOS

Paradiclorobenceno
Tetradifn
Tetrasul

Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5a. edicin. 2006, pgs. 133-134.

96

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Manifestaciones clnicas:
Dependiendo de la va de ingreso pueden aparecer nuseas, vmito, deposiciones diarricas,
dolor abdominal tipo clico, dificultad respiratoria, signos de edema pulmonar y erupciones cutneas.

acumulabilidad (liposolubilidad) y su persistencia


a travs del tiempo. Sobre los efectos crnicos,
existen algunas evidencias que los relacionan con
lesiones carcinognicas, especialmente, a nivel
heptico y/o mutagnesis.
Tratamiento:

Al comienzo se presentan alteraciones del comportamiento, agitacin psicomotora, cefalea,


midriasis reactiva y una respuesta violenta a estmulos relacionada con intranquilidad motora
y aumento de la frecuencia de los movimientos
espontneos.
Posteriormente, aparece un ligero temblor que se
va incrementando; actividad neuromuscular descendente que se inicia con blefaroespasmo, fasciculaciones de los msculos de la cara, cuello y
extremidades inferiores, aumento de la agitacin
psicomotora y prdida de la coordinacin.
Al hacerse ms intensa la accin del txico aparecen convulsiones tonico-clnicas con posiciones de
opisttonos, sialorrea, nistagmus, rechinamiento de
dientes y quejidos, con posterior coma y muerte.
Estos signos se presentan al comienzo ante estmulos externos y posteriormente se refuerzan
ante ellos; en ocasiones el cuadro clnico puede
ser de aparicin sbita y rpidamente progresiva y
la muerte puede sobrevenir durante un episodio
convulsivo con disnea severa y paro respiratorio.
Con algunas sustancias como HBC y sus derivados
se produce aumento de la temperatura corporal
hasta lmites incompatibles con la vida (44 45 C).
Hay que considerar que la sintomatologa puede
estar modificada y agravada por acciones del solvente que generalmente es un hidrocarburo.
La intoxicacin crnica por organoclorados es un
hecho importante para considerar, dada su alta

En primer lugar es necesario realizar una descontaminacin del paciente con bao exhaustivo
con agua y jabn, a fin de descontaminar la piel
en los casos en que la va de ingreso del txico
sea la drmica. Tambin en aquellos que presenten contaminacin de la piel con sustancias que
contengan restos del txico como vmito o secreciones.
Para los casos en que el txico haya sido ingerido se debe realizar lavado gstrico con solucin
salina y carbn activado adems de la administracin de catrtico salino (no administrar grasas ni
leche porque se aumenta la absorcin).
Se deben realizar medidas generales como mantener la va area permeable, vigilar la actividad
pulmonar, la cual se puede ver afectada por los
organoclorados y los solventes, administrar oxgeno y lquidos endovenosos.
Una conducta adecuada es el empleo de narcticos y anestsicos para el control de las convulsiones. A veces es necesario llevar al paciente hasta
la anestesia general, aunque esto se debe evitar
en cuanto sea posible. Tambin se debe tener en
cuenta el manejo del paciente, el cual debe ser
cuidadoso y suave ya que las crisis convulsivas
pueden ser agravadas por estmulos externos.
Cuando se presente aumento de la temperatura,
esta se debe tratar de controlar teniendo en cuenta que solo se logra mediante medios fsicos.

97

1.12. SALES DE COBRE


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

on sales de metal cobre que se emplean


esencialmente como fungicidas en forma de
sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son
compuestos custicos, que actan como fungicidas produciendo una coagulacin del protoplasma que lleva a la muerte de las esporas de los
hongos.
Para las aspersiones con estos fungicidas el tamao de las partculas es mayor de 80-100 micras,
por lo cual no penetran en el tracto respiratorio
bajo. La piel es una buena barrera que evita la absorcin del producto, pero por sus caractersticas
astringentes es capaz de inducir lesiones necrticas sobre piel y mucosas.
Mecanismo de accin:
Estos compuestos tienen metabolismo heptico
y son capaces de inducir necrosis centrolobulillar y hepatitis txica. Al parecer intervienen con
el transporte inico a travs de las membranas
y en especial del SNC presentando excitabilidad
del mismo. Otro rgano blanco es el rin en el

98

que produce un dao selectivo del tbulo distal


y del Asa de Henle, que lleva a una deficiencia
en la reabsorcin del agua. Los sntomas txicos
se pueden presentar con la ingestin de slo 250
mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima
entre 10 a 12 gramos.
Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin aguda se produce por va oral.
Las sales de cobre son altamente irritantes dependiendo de la concentracin, y pueden producir severa gastroenteritis. Aparecen nuseas,
vmito con el caracterstico color azul-verdoso,
pujo, tenesmo y deposiciones diarricas abundantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar
a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros
de hemlisis, agitacin psicomotora, convulsiones, edema agudo de pulmn, falla multisistmica y muerte.
Se pueden presentar lesiones dermatolgicas
por derramamiento o contacto directo con el producto.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Laboratorio:

neficio con el uso de carbn activado por su


poca afinidad con el adsorbente y s puede
oscurecer el campo visual que requiere el
gastroenterlogo endoscopista para evaluar
las lesiones irritativas producidas por las sales
de cobre en el tracto digestivo.

Determinacin de niveles sricos de cobre. Se


considera normal un valor de 1 - 2 mg/L en mujeres embarazadas. Niveles superiores a 5 mg/L son
considerados muy txicos.
Adems se debe solicitar hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica,
gases arteriales por la acidosis que se presenta y
Rx de Trax si se sospecha edema pulmonar.
Tratamiento:

Lquidos endovenosos y electrolitos para contrarrestar la severa gastroenteritis que se produce.

No se ha visto beneficio con hemodilisis,


hemoperfusin, dosis repetidas de carbn
activado o hemofiltracin. En caso de insuficiencia renal la hemodilisis puede ser requerida como soporte del paciente y podra
incrementar la eliminacin del complejo cobre-quelante.

Control de convulsiones con benzodiacepinas.

Como quelante de las sales de cobre, Penicilamina cpsulas de 250 mgs cada 6 horas en
adultos durante 2 a 3 semanas. Para nios la
dosis es de 15 20 mg/Kg/da dividida en 3 o
4 dosis. (Ver captulo de antdotos).

Realizar el manejo general segn las indicaciones


dadas en los captulos iniciales.
Se recomienda especficamente en esta intoxicacin:

Bao exhaustivo del paciente y deshecho de


ropas en caso de contaminacin drmica u
ocular, cuidando el contacto con las sales altamente irritantes.
Lavado gstrico con abundante agua si la ingestin ha sido reciente. No se ha visto be-

99

1.13. DITHIOCARBAMATOS Y THIOCARBAMATOS


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n este grupo se encuentran fungicidas tan


importantes como el Mancozeb y el Maneb
que contienen zinc y manganeso. Son considerados de poca toxicidad aguda.
Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura
qumica es muy similar al disulfiram (antabuse). Frecuentemente son confundidos por los
mdicos con el grupo de los carbamatos (insecticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su
mecanismo de accin, sintomatologa y tratamiento son diferentes.
La absorcin es limitada por el tracto gastrointestinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad,
la va drmica es una buena barrera para su absorcin.
Su metabolismo es, principalmente, heptico.
Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, indispensable para el metabolismo del alcohol
etlico (por esto su efecto antabuse), originando sntomas severos de guayabo por acumulo de acetaldehdo producto del metabolismo

100

cuando se consume simultneamente con alcohol etlico.


Al parecer pueden producir alteracin en el
transporte inico a travs de la membrana, lo
cual explica parte de su cuadro clnico a nivel
del SNC.
Manifestaciones clnicas:
Causan dermatitis, conjuntivitis por exposicin
prolongada, cefalea intensa de predominio
frontal, debilidad muscular, cambios de comportamiento, nuseas, vmito y dolor abdominal y, en casos severos, convulsiones y depresin del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad
retardada con exposicin crnica. Cuando la
exposicin es por va inhalatoria puede producir dificultad respiratoria y broncoespasmo,
que debe ser tratada con oxgeno suplementario, monitoreo de pulsioximetra y broncodilatadores en unidad de cuidados intensivos
segn necesidad.
El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Etilentiorea) puede causar dao en tiroides.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tratamiento:

Eminentemente sintomtico. NO ADMINISTRAR


ATROPINA.

Lavado gstrico con carbn activado y evacuante tipo salino.

Va area permeable, oxigenacin por


cnula.

Manejo de convulsiones, si se presentan.

Retiro y desecho de ropas.

Lquidos endovenosos.

101

1.14. CLOROFENOLES Y NITROFENOLES


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
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Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

on compuestos fenlicos substituidos, llevan


un grupo nitro (NO2), voltiles de alta liposolubilidad y toxicidad severa. Su principal uso
es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas.
Se encuentra en los inmunizantes de madera.
Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absorben por va drmica, inhalatoria y oral.
El ms tpico es el pentaclorofenol (PCP), que se
usa para tratar la madera. Tambin hay ismeros
de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofenoles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb.

la este centro induciendo alcalosis respiratoria que


lleva a la prdida de sales en el rin, hasta llevar al
paciente a una acidosis respiratoria severa.
Los rumiantes con nitrofenoles producen metahemoglobina.
Manifestaciones clnicas:
Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cianosis, colapso y muerte. La rigidez cadavrica se
presenta rpida porque no hay ATP. Los nitrofenoles dan coloracin amarilla en orina y mucosas.
Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de sangre achocolatada.

Mecanismo de accin:
El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las
protenas celulares, produciendo un cuadro txico
a nivel celular que conlleva un aumento del metabolismo por desacople de la fosforilacin oxidativa, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en
hipertermia refractaria.

Tratamiento:

Retiro de las ropas y bao exhaustivo de paciente, si la contaminacin es por va drmica.

Sobre el centro respiratorio se comporta de manera similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu-

Lquidos endovenosos y va area permeable,


administracin de oxgeno hmedo.

102

Eminentemente sintomtico:

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

Mantener equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.

Sedantes y anticonvulsivantes, si se presenta


agitacin o convulsiones.

Lavado gstrico exhaustivo, administracin


de carbn activado y evacuante de tipo salino.

Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia.

Control hipertermia con medios fsicos, soluciones heladas a travs de SNG.

La mortalidad es del 80% en las primeras 12


horas si no se hace un tratamiento rpido y
adecuado.

103

1.15. BROMURO DE METILO


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

sado desde los aos treinta, es un derivado halogenado del metano (hidrocarburo
aliftico); tambin puede ser producido
por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es
inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se
usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes
de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria,
plantas ornamentales y otras cosechas; tambin
tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas,
rodenticidas y herbicidas (semillas en germinacin); tambin se usa como refrigerante en la
desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en
la proteccin de mercadera almacenada (granos
y harina) y debido a que es un potente agente
alkilante, es usado en la industria qumica.

Puede ser condensado a lquido a temperaturas


fras (38.5 0F o 3.6 0C) y luego vaporizarse cuando
las temperaturas aumenten.
Tambin es llamado bromometano, monobromometano, embafume. El bromuro de metilo es
un producto qumico muy insidioso. Dado que
el umbral de olor es mucho ms alto que la concentracin txica, no se advierte su presencia (no
hay advertencia); por esta razn se agrega cloropicrina al 2%, que es una sustancia lacrimgena,
como agente delator. El bromuro de metilo reacciona violentamente o incluso en forma explosiva
con los lcalis, con metales trreo-alcalinos y con
polvos de metal.
Para su uso como fumigante, los terrenos o edificios son evacuados y cubiertos con un gran plstico o lona.
En 1992 en Copenhague se reconoci oficialmente
el bromuro de metilo como uno los responsables
del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo
adems al incremento de la temperatura media
de la tierra. Este compuesto tiene una vida media
de dos aos en la atmsfera. La Unin Europea ha
adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94

104

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


de 23 de diciembre de 1994) que obliga a una reduccin del 25% en la produccin y suministro de
bromuro de metilo en 1998, respecto a los niveles
de 1991, con la excepcin del uso para cuarentena y preembarque. En octubre de 1998 el Congreso de los Estados Unidos aprob una legislacin
retrasando la prohibicin del bromuro de metilo
desde 2001 a 2005.
Eliminacin progresiva del bromuro de metilo:
Segn el Protocolo de Montreal (1997), se haba
llegado al acuerdo de que en el ao 2001 en los
pases desarrollados el uso de bromuro de metilo
sera el 50% del uso del ao 1995, 70% de reduccin para el 2003 y eliminacin para 2005 excepto
para usos crticos. Para los pases en desarrollo se
acord congelacin en el 2002 segn el promedio
de uso 1995 a 1998, revisin del nivel de reduccin
en el 2003, 20% de reduccin para el 2005, se fija
el ao 2011 para que se reduzca un 50% el uso de
bromuro de metilo y su eliminacin en el 2015
excepto para usos crticos.
Todos estos esfuerzos para reducir y eliminar la
utilizacin y produccin del bromuro de metilo
han impulsado la generacin de alternativas para
reemplazarlo en sus diferentes aplicaciones.

Segn la Resolucin 138 del 17 de enero de 1996


del Ministerio de Salud, se prohbe el uso de plaguicidas que contengan el fumigante bromuro de
metilo. Otra disposicin posterior del mismo Ministerio, permite el uso de este fumigante para las
cuarentenas que se establezcan en el control fitosanitario de algunos productos importados (ejemplo, frutas frescas); sin embargo, en la prctica el
exigir que se usen sistemas de recuperacin total
del producto lo hacen prohibitivo, ya que dicha
recuperacin es costosa y slo se utiliza en los Estados Unidos para grandes cantidades.

Resolucin 02152/96 del Ministerio de Salud, por


la cual se restringe el uso del bromuro de metilo.
Artculo primero: Autorizar la importacin, comercializacin y uso de bromuro de metilo solo para
el control de plagas exticas en tejidos vegetales
frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta
que se encuentre un sustituto viable que permita
su reemplazo. Pargrafo: La aplicacin de este plaguicida deber practicarse hermticamente y con
sistema cerrado de recuperacin del plaguicida
mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio
Ambiente en Coordinacin con el Ministerio de
Agricultura y Desarrollo Rural a travs de la Divisin
de Sanidad Vegetal del ICA, avalarn el mtodo a
utilizar y supervisarn la aplicacin correcta y segura del plaguicida, segn sus competencias.

Tabla No. 28. Datos fsico-qumicos bsicos del bromuro de metilo.

Frmula emprica:

CH3Br

Punto de ebullicin:

4 C

Punto de fusin:

-93 C

Presin de vapor:

90 X 103 Pa a 20 C

Temperatura de ignicin:

535 C

Lmites de explosividad:

8,6-20 % V

Solvlisis:

En agua: 13,4 g/l; se disuelve fcilmente


en los solventes orgnicos comunes

105

BROMURO DE METILO
Mecanismo de accin:
Es un potente agente alkilante no especfico, con
especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y amino. Se une a los grupos amino de los aminocidos, interfiriendo con la sntesis y funcin de las
protenas.
Limitados datos indican que su toxicidad puede
ser resultado tanto de la alkilacin directa sobre
los componentes celulares (glutation, protenas,
ARN o ADN) como de la formacin de metabolitos
txicos a partir del glutation metilado. Datos en
animales indican que su toxicidad no es debida al
in bromuro.
La ruta de exposicin ms importante es la inhalatoria. El bromuro de metilo inhalado es rpidamente distribuido a todos los tejidos. El contacto
drmico con el bromuro de metilo lquido puede
causar irritacin y su absorcin produce ardor y
toxicidad sistmica. La retencin del gas y lquido
en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta
de exposicin drmica prolongada ya que puede
penetrar las prendas y algunos elementos de proteccin.
Al ingresar al organismo es metabolizado por hidrlisis a in bromuro y metanol con gran reactividad en el sistema nervioso (sustancia gris y axones perifricos) y en el hgado.
Estudios subletales en animales indican que
aproximadamente el 50% es eliminado exhalado
como dixido de carbono, 25% es excretado en la
orina y heces y 25% est unido a los tejidos como
grupo metilo. La vida media de eliminacin del
in bromuro es 9 15 das.
Dosis txica:
El bromuro de metilo es tres veces ms pesado
que el aire y puede acumularse. Despus de ser
aplicado en la tierra, los vapores pueden disiparse en el aire, afectando a las personas cercanas
y causando lesin en la capa de ozono. La Dosis
Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalacin
CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire.

106

La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) recomienda una


exposicin en el lugar de trabajo lmite en aire de
1 ppm, para un tiempo de exposicin promedio
de 8 horas. Los efectos txicos son generalmente
vistos con niveles mayores de 200 ppm y el nivel
en aire considerado inminentemente peligroso
para humanos es 250 ppm.
La Organizacin de de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentacin (FAO), concreta el nivel de tolerancia en alimentacin humana en 0,3
mg de bromuro por kilogramo de peso corporal.
La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) clasifica
al bromuro de metilo en la categora txica I, siendo la ms txica.
Manifestaciones clnicas:
El tiempo de latencia est entre 30 minutos y 48
horas. Los efectos agudos irritantes en ojos (lagrimeo), membranas mucosas y tracto respiratorio
superior, son atribuidos al lacrimgeno cloropicrina (exposiciones letales pueden ocurrir sin advertencia si la cloropicrina no ha sido adicionada).
Exposicin drmica moderada puede resultar en
dermatitis y en casos severos quemaduras qumicas profundas, ampollas (gas vesicante) y necrosis.
Los efectos sistmicos agudos son resultado de
muchas horas de exposicin. Estos pueden incluir
malestar general, alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa, estrabismo y posible ceguera transitoria), alteracin del lenguaje, cefalea, nusea,
vmito, alteraciones pulmonares (dolor torcico,
disnea, cianosis, neumontis qumica, hemorragia
pulmonar, neumona), dao renal (tbulo contorneado distal, oliguria y anuria), dao heptico,
alteraciones gonadales (tbulos seminferos), irritabilidad miocrdica, temblor, convulsiones, depresin del Sistema Nervioso Central y coma.
La muerte puede ser causada por falla respiratoria
fulminante con edema pulmonar no cardiognico
o complicaciones de estatus epilptico. Exposiciones subletales pueden resultar en sntomas simi-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


lares a gripe, alteraciones respiratorias o efectos
crnicos.
Las secuelas neurolgicas crnicas pueden resultar de exposiciones crnicas o agudas subletales.
Un amplio espectro de problemas neurolgicos
(Sistema Nervioso Central y perifrico) y psiquitricos pueden ocurrir reversibles o irreversibles.
Estos incluyen agitacin, delirio, demencia, sntomas psiconeurticos, psicosis, alteraciones visuales, vrtigo, nistagmus, afasia, ataxia, neuropatas
perifricas, mioclonas, dificultad del habla, temblores y convulsiones.
Como posibles secuelas se encuentran neuropatas axonales, neumonitis qumica, necrosis tubular renal y alteraciones gonadales. Despus de la
exposicin la convalecencia puede durar semanas o meses.

2.

Optimizar hidratacin del paciente.

3.

Si el contacto fue drmico con bromuro de


metilo lquido se debe remover la ropa contaminada y lavar el rea afectada con agua y
jabn.

4.

En el contacto ocular se debe irrigar con


abundante agua o solucin salina.

5.

Monitorizacin del paciente por lo menos 6


12 horas, para detectar sntomas desfavorables, incluyendo convulsiones o edema pulmonar no cardiognico.

6.

La N-acetilcistena ofrece grupos sulfhidrilos


reactivos para unirse al bromuro de metilo
libre, por lo cual se recomienda en el tratamiento. Ver captulo de antdotos.

7.

Convulsiones intratables usualmente predicen un resultado fatal. Se puede considerar


inducir coma barbitrico con agentes de accin corta como pentobarbital y valoracin
por neurlogo tan pronto como sea posible.

8.

Solicitar electrolitos, glucosa, BUN, creatinina,


gases arteriales, oximetra y radiografa de trax.

9.

Medidas de descontaminacin rpida no ejercen accin sobre el bromuro de metilo.

Diagnstico:
El diagnstico se basa en el antecedente de exposicin al compuesto y en la presentacin clnica. Las personas en riesgo son los empleados de
compaas de fumigacin, personas que manipulan el plstico donde est contenido el bromuro
de metilo y empacadores de frutas y verduras que
han sido fumigadas.
Laboratorio:
Reconocer los niveles de bromuro de metilo no
son exmenes de rutina; sin embargo, se estima
que los niveles de bromuros normales en sangre
son entre 0.2-10 mg/L, mostrando una buena correlacin con los niveles en aire; en orina niveles
de bromuros normales son 6.3 2.5 mg/L. A pesar
de ello se considera no muy buena correlacin
entre los niveles de bromuros y los sntomas.
Tratamiento:
1.

Remover las vctimas del rea contaminada a


un lugar mejor ventilado y administrar oxgeno suplementario, tratar el broncoespasmo,
edema pulmonar, convulsiones y coma si
ocurren.

Carcinogenicidad:
El dao producido en la capa de ozono conlleva
a un aumento de las radiaciones ultravioletas de
tipo B que llegan a la corteza terrestre, siendo
perjudiciales para el hombre ya que aumenta el
riesgo de cncer de piel y la aparicin de enfermedades oculares.
Por su accin metilante est descrito como mutgeno dbil. La Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) indica evidencia limitada en animales e inadecuada en humanos como
carcingenos o potencial carcingeno. El Instituto
Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de
Estados Unidos (NIOSH) considera al bromuro de
metilo un potencial carcingeno ocupacional.

107

BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de
cras de animales preados. El Instituto Nacional
de Cancerologa estadounidense vincula el bromuro de metilo con el aumento de cncer de
prstata en trabajadores agrcolas y otros involucrados en la manipulacin del plaguicida. Se han
descrito efectos mutagnicos.
Recomendaciones:
Siempre se recomiendan elementos de proteccin personal en reas laborales o contaminadas.
La ausencia de cloropicrina no garantiza seguridad al entrar al rea contaminada sin proteccin.

Dentro de las precauciones a tener en cuenta despus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico,
ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de
metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se
debe quitar el plstico hasta completar 5 das de
aplicacin del bromuro de metilo. No se debe entrar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos
o de haberlos cortado con huecos para sembrar.
Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre
el campo fumigado y el campo con trabajadores
y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos espacios son efectivos por 24 horas hasta una semana despus de la aplicacin, requiriendo seales
de advertencia en cada campo fumigado.

LECTURAS RECOMENDADAS - PLAGUICIDAS


1.

Agin, H., Calkavur, ., Uzun, H. y Bak, M.


Amitraz Poisoning: Clinical and Laboratory
Findings. Indian Pediatrics, Vol. 41 May 17,
2004, 482 485.

2.

Agroinformacin. Bromuro de metilo y sus


alternativas. http.//www.infoagro.com

3.

lvarez, G. En lnea: Proyecto Eliminacin de


Bromuro de Metilo en el sector meln. Guatemala 2004-2005. Guatemala: Universidad San
Carlos Ciudad de Guatemala. Septiembre
2004.

4.

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6.

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Bent, Jeffrey et al. Critical Care Toxicology.
Diagnosis and Management of the Critically
Poisoned Patient. Philadelphia Pensylvania:
Editorial Elsevier Mosby, 2005.
Bev-Lorraine, T., Dreisbach R. H. Manual de
Toxicologa Clnica de Dreisbach. Prevencin,

Diagnstico y Tratamiento. Editorial Manual


Moderno. Mxico: 7. Edicin, 2003.
7.

Biblioteca Virtual de Desarrollo Sostenible y


Salud Ambiental. BVSDE. En lnea http://www.
cepis.ops-oms.org/sde/ops-sde/bvsde.shtml

8.

Brechelt A. Bromuro de Metilo: Pesticida que


amenaza el medio ambiente y la salud humana. Fundacin Agricultura y Medio Ambiente
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Science of Poison: Toxic effects of Pesticides.
Editorial McGraw-Hill. 6th Edition. USA. 2001,
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10. Chi CH., Chen, KW., Chan, SH., Wu, MH. Clinical presentation and prognostic factors in
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the hypothalamic control of pituitary-ovarian
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GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


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Medelln: 5a. Edicin, 2006.
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Herbicide. Toxicological Sciences 59, 127137
(2001)
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Toxicology 2005; 97, 185 187.
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22. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning
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Sustancias Qumicas. Fichas Internacionales
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30. Uribe, G. M.G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por plaguicidas. Bogot: Exlibris Editores
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poisoning in children. Human & Experimental Toxicology 2000; 19, 431 433.
33. Yilmaz, H.L., Yildizdas, D.R. Amitraz poisoning, an emerging problem: Epidemiology,
clinical features, management and preventive strategies. Arch Dis Chil 2003; 88:130
134.

109

CAPTULO 2

MEDICAMENTOS
2.1. ACETAMINOFN
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l acetaminofn es uno de los analgsicos


de mayor uso, debido a que es un medicamento de venta libre y ampliamente conocido por la comunidad. Las intoxicaciones por
acetaminofn se presentan, especialmente, en
la poblacin infantil por sobredosis y en adultos
por intentos suicidas. Existe una creencia errnea
acerca de la baja toxicidad del acetaminofn y
desconocen sus posibles efectos letales. Es uno
de los medicamentos ms frecuentemente involucrados en sobredosis. La falla heptica fulminante secundaria por sobredosis de acetaminofn es
la primera causa de falla heptica requiriente de
trasplante heptico en el Reino Unido y la segunda causa en los Estados Unidos.

recordarse que existen presentaciones de liberacin retardada, o coingestin de opioides y


anticolinrgicos que retardan el tiempo de absorcin. Normalmente el 90-93% del acetaminofn es conjugado en el hgado a glucurnidos
o sulfatos que son eliminados en la orina, y cerca del 2% del acetaminofn es excretado en la
orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del
acetaminofn es metabolizado en el hgado por
el complejo enzimtico citocromo P450, especficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por
procesos de oxidacin, en especial la zona 3;
esta ruta metablica crea un metabolito reactivo txico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NAPQI), el cual es rpidamente ligado al glutatin y
detoxificado.
Mecanismo de accin:

Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Dolofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol.
Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe
y gotas.
Se absorbe rpidamente y alcanza concentraciones mximas entre 30-120 minutos, pero debe

Cuando los niveles de glutatin caen por debajo


del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI
que supera el sistema de detoxificacin, el NAPQI
libre se adhiere a las membranas celulares de los
hepatocitos generando la muerte celular y la consecuente necrosis heptica.

111

MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los
sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza
ms por el citocromo generando mayor cantidad

de NAPQI llevando al paciente a una falla heptica. No se debe olvidar que tambin puede generar una falla renal aguda por la produccin de este
metabolito txico en el rin.

Dosis txica:

tos como anticonvulsivantes. En nios dosis de


60-150mg/Kg/da por 2-8 das se consideran como
posiblemente txicas crnicas.

La dosis teraputica del acetaminofn es de 1015mg/kg dosis o 40-60 mg/kg/da. En general se


deben utilizar mximo 2gr al da en nios y 4gr al
da en adultos. Se considera que una dosis mayor
a 150-200 mg/kg en nios o 6 -7gr en adultos es
potencialmente txico agudo. La dosis letal del
acetaminofn es de 13-25gr. Se debe solicitar a
los familiares los frascos empaques de las tabletas
y mirar la presentacin para calcular segn el nmero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que
pudo consumir el paciente.
Se considera que un paciente puede presentar
toxicidad crnica si ingiere ms de 4 g/da especialmente en pacientes con bajos niveles de glutation o induccin de enzimas hepticas como en
alcoholismo, desnutricin y uso de medicamen-

112

Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones tempranas (menor de 24
horas) usualmente son inespecficas (Anorexia,
nuseas o vmito). Raramente una sobredosis
aguda puede causar alteracin del estado mental o acidosis metablica en este periodo. Los pacientes suicidas pueden presentar depresin; sin
embargo, estas personas pueden negar la ingesta
o minimizar la cantidad tomada, por lo que es necesario tener cuidado cuando se est calculando
la dosis txica. Se puede presentar un aumento
temprano de las transaminasas a las 12 horas de
haber ingerido la sobredosis.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Despus 24-48 horas es cuando el paciente presenta manifestaciones de una hepatitis txica con
ictericia, dolor en hipocondrio derecho, nusea,
vmito y en casos severos progresan a una falla

heptica aguda: elevacin de transaminasas, acidosis metablica, sangrados, prolongacin del


PT, falla renal, encefalopata, edema cerebral y muerte.
(Ver en anexos: Etapas de la Encefalopata Heptica).

Tabla No. 29. Fases clnicas en la intoxicacin con Acetaminofn

Fase

Tiempo

Caractersticas

Fase 1

<24 horas

Anorexia, nusea, vmito, aumento de transaminasas

Fase 2

24-72 horas

Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, deshidratacin, oliguria; aumento pronunciado de transaminasas; aumento de bilirrubinas y tiempo de protrombina (PT)

Fase 3

72-96 horas

Necrosis heptica, ictericia, coagulopata, encefalopata (confusin, somnolencia, coma),


falla renal aguda y muerte

Fase 4

96 horas 14 das

Resolucin de la disfuncin heptica y daos


hepticos

Laboratorio de toxicologa:

Niveles sricos de Acetaminofn: se debe


tomar una muestra de sangre posterior a 4
horas de la ingesta. Teniendo el resultado
podemos realizar una estimacin del riesgo
de desarrollar toxicidad heptica utilizando
el nomograma de Rumack-Matthew. En el
nomograma se trazan dos lneas segn la
concentracin y el tiempo transcurrido; todas
las concentraciones sricas de acetaminofn
que estn por encima del trazo superior correspondiente a la hora transcurrida se correlacionan con probable toxicidad heptica,
lo que indica el uso de antidototerapia. La brecha existente entre el trazo superior e inferior
indica concentraciones con posible toxicidad

heptica, que corresponde a niveles sricos


un 25% menores a los esperados que causen
toxicidad heptica; sin embargo, recomendamos utilizar igualmente antdotos en estas
concentraciones.

Transaminasas (AST-ALT): se haba dicho que


la elevacin de las enzimas hepticas empieza alrededor de las 12 horas posteriores a la
ingesta y aumentan progresivamente hasta
alcanzar su pico despus de 72 horas. Se
considera hepatotoxicidad de forma objetiva
cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a
las 24 horas o ms.

Nitrgeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Glicemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombina.

113

MEDICAMENTOS

Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

2.

114

que aporta cistena y por lo tanto glutation.


Al incrementar los niveles de glutation provee
grupos sulfhidrilos que se unen al metabolito
txico NAPQI para que este sea detoxificado.
Es de gran beneficio en proteccin heptica
si se administra entre las primeras 8-10 horas.
Se puede administrar despus de las
12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente presenta incremento en el riesgo de
toxicidad heptica segn los niveles de Acetaminofn.

Lavado gstrico con carbn activado a dosis


de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no
utilizar carbn activado 1 gr/kg VO ya que este
se une a la N-Acetilcistena que se le administra al paciente por va oral como antdoto;
sin embargo, algunos estudios demuestran
que este efecto no es significativo por lo que
recomiendan utilizar carbn activado en el
manejo inicial y despus de 2 horas se inicia
el antdoto N-Acetilcistena por va oral.

Administracin va oral:

Antdoto

Dosis carga: 140 mg/kg

El antdoto para la sobredosis de acetaminofn es N-acetilcistena (NAC), mucoltico

Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas


por tres das (17 dosis)

Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml. La administracin IV no


est aprobada por la FDA; sin embargo, es
muy utilizado en pases europeos y pacientes
que no toleran la va oral.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Dosis Total: 1.330mg/kg en 72 horas
Intravenoso (Protocolo Europeo)
Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en
15 minutos
Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de
DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/
kg en 1.000ml de DAD 5% en 16 horas

tanto de la necesidad de transplante heptico en


estos pacientes:

Pacientes con pH srico <7.3 que corrige despus de la resucitacin con lquidos, tiene
una tasa de mortalidad de 52%.

Pacientes con pH srico normal pero con


PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, encefalopata grado III (marcada confusin, lenguaje incoherente, asterixis, hallazgos anormales en electroencefalograma) o grado IV
tienen una mortalidad del 81%.

Pacientes con pH srico<7.3 que no corrigen


con la resucitacin, tienen una mortalidad
del 90%.

Las indicaciones para el uso de N-acetilcistena son:

Niveles sricos de acetaminofn sobre la lnea base del nomograma Posible Toxicidad
Heptica.
Niveles sricos de acetaminofn por debajo
de Posible Toxicidad Heptica con tiempo
de ingesta incierto o paciente con factores
de riesgo (alcoholismo, desnutricin, uso de
anticonvulsivantes).

Lecturas recomendadas:
1.

Incapacidad para obtener niveles sricos de


acetaminofn en paciente con sospecha de
sobredosis por este frmaco.

Salgia, T. y Kosnik S. Treating acute accidental and intentional overdose. Postgrad Med
1999, 105

2.

Se debe solicitar al paciente control de los niveles sricos de acetaminofn y verificar su


comportamiento. En caso de aumentar los niveles significa que contina la absorcin del
medicamento y se requiere continuar tratamiento, pero si los niveles se encuentran por
debajo de Posible toxicidad heptica este
se puede suspender.

Larson, A., Polson, J., Fontana, R., Davern, T,


et al. Acetaminophen-Induced Acute Liver
Failure: Results of a United States Multicenter,
Prospective study. Hepatology 2005 42; (6):
1364-72.

3.

Buckley, N. y Eddleston, M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning Clin Evid 2005; 14: 12.

4.

Sivilotti, M., Yarema, M., Juurlink, D., Good, A.,


Johnson, D. A Risk Quantification Instrument
for Acute Acetaminophen Overdose Patients
Treated With N-Acetylcysteine. Ann Emerg.
Med. 2005; 46: 263-271.

5.

Gyamlani, G. y Parikh, C. Acetaminophen toxicity: suicidal vs accidental. Critical Care 2002,


6: 155-159.

6.

Dargan, P. y Jones, A. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Critical


Care 2002, 6: 108-110.

7.

Bailey, B., Amre, D., Gaudreault, P. Fulminant


hepatic failure secondary to acetaminophen
poisoning: A systematic review and metaanalysis of prognostic criteria determining the
need for liver transplantation. Crit. Care Med.
2003, 31(1): 299-305.

3.

Interconsulta a psiquiatra en caso de intentos suicidas.

4.

Indicaciones de Hemoperfusin: paciente


con niveles de Acetaminofn en sangre en
rango de PROBABLE TOXICIDAD HEPTICA.
Siempre se debe continuar con el antdoto
durante la hemoperfusin.

5.

Trasplante heptico. (Ver en anexos: Criterios


para trasplante heptico segn la Red Nacional de trasplantes de Colombia).

Indicadores de mal pronstico:


Los criterios del Kings College Hospital se han desarrollado como predictores de muerte y por lo

115

2.2. ANTICOAGULANTES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os anticoagulantes orales pueden ser divididos en dos grupos:

Hidroxicumarnicos: en este grupo se encuentran warfarina, panwarfin, coumacloro,


coumafuryl, fumasol, prolin, etilbiscoumacetato, dicumarol, acenocumarol y fenprocumol.

Inandionas: incluye aninsindiona, clorofacinona, difenandiona, difacinona, fenindiona,


pindona, pivalyn y valone.

WARFARINA: es un congnere sinttico de la


bihidroxicumarina que se sintetiz en 1948. Fue
utilizado inicialmente como raticida con gran
eficacia y an hoy existe gran cantidad de estos
productos en el mercado. Desde entonces es el
anticoagulante oral prototipo en la enfermedad
tromboemblica. Es una mezcla de dos enantimeros, la R-warfarina y la S-warfarina; esto es importante, pues estudios en roedores han demostrado que la S-warfarina causa 3 a 6 veces ms
hipoprotrombinemia, en humanos se cree que

116

el efecto es solamente 1.5 veces mayor. Otra de


sus acciones es producir adems vasodilatacin
y aumento de la fragilidad vascular por accin
directa del txico sobre la pared de los vasos.
Presenta una rpida y completa absorcin por va
gastrointestinal. Tiene una alta biodisponibilidad
y alcanza la concentracin plasmtica mxima
en 90 minutos despus de la administracin. La
vida media es de 35 a 42 horas y la duracin de
su accin es de 5 das.
El inicio de su accin anticoagulante puede demorar hasta 48 horas, debido a que los depsitos
de vitamina K deben ser agotados y los factores
de coagulacin activos dependientes de vitamina K removidos de la circulacin. Circula unida a
protenas plasmticas, principalmente, albmina.
Slamente la fraccin libre es teraputicamente
activa. Tiene metabolismo heptico. Es metabolizada en los microsomas hepticos por las
isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al
sistema enzimtico citocromo P450. La R-warfarina es eliminada por el rin y la S- warfarina por
hidroxilacin se convierte a 7-hidroxiwarfarina y
se excreta por la bilis. La relacin entre la dosis
administrada y la respuesta es modificada por

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


factores genticos y ambientales que puede variar entre un individuo y otro.
La dosis usual en adultos es de 5 mg/da por 5
das y se ajusta segn el INR que se desea alcanzar de acuerdo con las diferentes indicaciones
clnicas de anticoagulacin. En nios existe una
frmula para calcular la dosis optima de warfarina: Dosis (mg/k) = 0.07 X Peso (Kg) + 0.54.
Mecanismo de accin:
Los factores dependientes de vitamina K (II, VII,
IX y X) se sintetizan principalmente en el hgado
y durante su proceso de produccin requieren
de una gama-carboxilacin en los residuos glutamato de la regin N-terminal a travs de una
proten-carboxilasa dependiente de vitamina K,
reaccin necesaria para su posterior unin a
los iones de calcio involucrados en el establecimiento de la cascada de coagulacin. De tal
manera que no tienen actividad biolgica si 9
12 de los residuos no estn carboxilados. Esta reaccin tiene lugar en el retculo endoplsmico y
requiere dixido de carbono, oxgeno molecular y vitamina K reducida (hidroquinona) que se
regenera a partir del 2-3 epxido de vitamina K
(dicho proceso ocurre continuamente en individuos normales en los microsomas hepticos),
lo que resulta en el acople de los dos procesos
enzimticos. El epxido de vitamina K primero
es reducido a quinona; reaccin catabolizada
por la enzima vitamina K epxido reductasa;
luego pasa a hidroquinona por accin de la vitamina K reductasa y del cofactor NADH, ambas
enzimas son inhibidas por anticoagulantes orales. As el mecanismo de accin de la warfarina
reside en su capacidad de interferir con el ciclo
de conversin de la vitamina K reducida, lo que
a su vez impide la gama-carboxilacin de los
factores de coagulacin y da como resultado la
produccin heptica de factores decarboxilados
o parcialmente carboxilados con actividad coagulante reducida.

1 KO-reductasa, 2 K-reductasa.
Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists:
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 204-233.

Dosis txica:
La dosis txica es ampliamente variable, ya que
en cada individuo se ven implicados tanto factores genticos como ambientales y enfermedades
de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k
para ratas machos y de 9 mg/k para hembras.
Mutaciones del gen que codifica para Citocromo
P450 2C9 pueden ser responsables de la disminucin en los requerimientos de Warfarina que se
evidencian en algunos individuos; por el contrario, la alteracin en la afinidad de la warfarina al
receptor, es una resistencia heredada a la warfarina; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces
la dosis usual). Entre los factores ambientales se
encuentra que el consumo de medicamentos y
de cierto tipo de alimentos pueden modificar la
farmacocintica de la warfarina, haciendo que
esta disminuya su efecto cuando se consume una
dieta rica en precursores de protrombina como
vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites
vegetales.
Tiene interaccin hasta con 80 medicamentos diferentes, algunos ejemplos son:

117

ANTICOAGULANTES

Es inhibido por drogas como colestiramina


que reduce la absorcin de Vitamina K y Warfarina

Los barbitricos, la rifampicina y fenitoina


aumentan la degradacin de Warfarina en el
hgado

Manifestaciones clnicas:

La espironolactona aumenta la eliminacin

Se potencializa su efecto cuando se consume


concomitantemente con alopurinol, amiodarona, sulfas, aminoglucsidos y cefalosporinas que inhiben la sntesis bacteriana intestinal de Vitamina K

Las sulfas y el metronidazol aumentan el


efecto anticoagulante por disminuir la degradacin de warfarina

La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides anablicos aumentan la respuesta hipotrombinmica.

La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los


riesgos de sangrado.

Otras situaciones que favorecen los cuadros txicos son:


Deficiencia previa de vitamina K, dieta inadecuada, sndrome de mala absorcin intestinal, presencia de enfermedades que obstaculizan la salida de la bilis al duodeno necesaria para la sntesis
bacteriana de vitamina k; insuficiencia heptica,
insuficiencia cardiaca descompensada con congestin heptica; alcoholismo; estados hipermetablicos; pacientes cuya edad se encuentra en
los extremos de la vida y presencia de una fuente
anatmica potencial de hemorragia.
Contraindicaciones:

Evento cerebro vascular reciente

Hipertensin arterial no controlada

Fuentes potenciales de sangrado en tracto


gastrointestinal y genitourinario (hernia hiatal, ulcera pptica, gastritis, reflujo gastroesofgico, colitis, cistitis).

118

Primer trimestre del embarazo y dos semanas


antes del parto por riesgo de sangrado fetal.

Reacciones adversas:
Existe una complicacin rara pero grave inducida
por el tratamiento con anticoagulantes orales que
se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01
al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un
factor que crea predisposicin a sufrirla es la deficiencia de protena C o S. Despus de tres a ocho
semanas de iniciado el tratamiento puede aparecer una pigmentacin reversible de tonalidad azul
en las superficies plantares y los lados de los artejos que desaparece con la presin y disminuye al
elevar las piernas, en ocasiones acompaada de
dolor (sndrome de los dedos morados) que se
atribuye a mbolos de colesterol provenientes de
la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el
dao hepatocelular es similar al observado en la
hepatitis de etiologa viral y se presenta varios meses despus de iniciado el tratamiento. Poco frecuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre,
nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia.
Intoxicacin o sobredosificacin:
La hemorragia es la principal manifestacin clnica
de la intoxicacin por warfarina y se asocia con
una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra
sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia intracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de
los pacientes que reciben tratamiento por largos
periodos (con las subsecuentes manifestaciones a
nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi
o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven
compromiso importante para la vida del paciente,
sangrado en regin cervical que pueden causar
obstruccin de la va area, hemorragia en tracto
genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articulares, piel y mucosas, equimosis, hemorragia subconjuntival, sangrado en encas y melenas. Los
efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro
de las primeras 8 a 12 horas postadministracin;
sin embargo, el pico de aparicin de efectos se

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


presenta comnmente al los 2 das de la ingestin, reportndose persistencia de los mismos por

das, semanas e incluso meses en individuos predispuestos.

Tabla No. 30. Manifestaciones clnicas en el uso de anticoagulantes


SNTOMAS DE INTOXICACIN

RAM*

Petequias

Sangrados

Equimosis

Necrosis Cutnea

Hemorragia Subconjuntival

Sndrome de los dedos morados

Hemorragia Gingival

Sndrome de gangrena venosa en extremidades **

Hematemesis

Necrosis cutnea multicntrica**

Melenas
Hematuria
Hemi cuadriplejia
Parestesias
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento.
** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D. F. Dcima edicin. McGraw-Hill. 2003, 1546.

El riesgo de sangrado durante la anticoagulacin


oral depende de varios factores que incluyen la
intensidad de la anticoagulacin, duracin e indicacin del tratamiento, condiciones individuales
del paciente y comorbilidades presentes. El riesgo
aumenta si el INR es elevado (el riesgo de sangrado agudo dentro de un periodo de 48 horas es
de 1 en 4000 para un INR entre 2 y 2.9 y de 1 en
100 para un INR de 7 o mayor), en pacientes de
edad avanzada (mayores de 65 aos), si hay historia previa de sangrado, antecedente de infarto
agudo de miocardio reciente, o de diabetes mellitus, alteracin de la funcin heptica, hematocrito
menor del 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dL,
interacciones con medicamentos y cambios en la
alimentacin.
Laboratorio:
Realizar monitorizacin del efecto de la warfarina tomando una muestra de sangre del paciente
y cuantificando el tiempo de protrombina PT y el

INR (Internacional Normalizad Ratio) acorde a la


referencia de tromboplastina internacional aprobado por la WHO. El PT se prolonga cuando las
concentraciones funcionales de fibringeno, factor V y los factores dependientes de vitamina K
estn disminuidos un 25% por debajo de los valores normales; esto sugiere que en los pacientes
agudamente intoxicados se requieren al menos
15 horas para que el efecto de la warfarina sea
evidente.
INR = (PT Paciente / PT Control) ISI*
*

El ISI (Internacional Sensitivity Index) es proporcionado


por el fabricante e indica la sensibilidad relativa del PT
cuantificado con una tromboplastina dada a la disminucin de los factores dependientes de vitamina K.

Hay que recordar que la obtencin de un PT normal 48 horas despus de la intoxicacin no descarta la ingestin. Deben solicitarse otros labora-

119

ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin,
pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de
tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno
y el conteo de plaquetas pueden realizarse para
descartar otras causas de sangrado.

Paciente sintomtico: en pacientes con sangrado activo pueden restituirse concentraciones adecuadas de factores de la coagulacin
dependientes de vitamina K por medio de la
transfusin de plasma fresco congelado a dosis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina
K1 por va intravenosa puede generar reacciones anafilactoides, por lo que se recomienda
utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25
mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de
12 aos; se diluye en dextrosa libre de preservantes; la tasa de infusin no debe exceder 1
mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto.
Pasar a va oral tan pronto sea posible.

Tratamiento:
1. Medidas de soporte:
Si el sangrado es significativo, tratar el shock
con transfusiones de glbulos rojos empaquetados para corregir la anemia y con plasma fresco congelado para corregir la coagulopata. Si se sospecha sangrado en el Sistema
Nervioso Central realizar interconsulta con el
servicio de neurociruga. Evitar el paso de
tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o
de catter venoso central en la medida de lo
posible para evitar nuevos sitios de sangrado;
se deben evitar traumas adicionales en los
pacientes severamente anticoagulados. No
administrar medicamentos que potencialicen
el efecto anticoagulante.

4.

En pacientes con ingesta voluntaria debe solicitarse valoracin por el servicio de psiquiatra durante la misma hospitalizacin para determinar
riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar
prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.

5.

Criterios de manejo en UCI:


En tratamiento con warfarina:

2. Descontaminacin:
Si la va de ingreso es oral, la descontaminacin gastrointestinal puede ser realizada
en pacientes que presenten ingesta de una
cantidad que pueda poner en peligro la vida
y que se haya presentado hace pocas horas.
No se ha documentado la eficacia del uso de
carbn activado; pero ante la probabilidad de
circulacin entero - heptica de la warfarina
puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no
hay contraindicaciones para su administracin (como, por ejemplo, sangrado del tracto
gastrointestinal, pues interfiere con la observacin endoscpica).

Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado significativo disminuir la dosis u omitir una dosis,
monitorizar el INR frecuentemente y dejar la
mnima dosis dentro de rango teraputico recomendacin (2C).

Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las siguientes dos dosis, monitorizar, y mantener
dosis bajas con INR en rangos teraputicos.
En pacientes con riesgo de sangrado omitir
una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitamina K1 oral.

Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tratamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3
5 mg va oral y monitorizar.

Pacientes con INR >20 o en los que se requiera rpida reversin de anticoagulacin administrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento
(puede repetirse cada 12 horas si es necesario) y plasma fresco congelado.

3. Tratamiento especfico:
Paciente asintomtico: en pacientes que no
presenten sangrado activo debe realizarse
monitorizacin diaria del PT; si se evidencia
un incremento de 7 segundos en el PT en tres
das se recomienda administrar 2.5 mg/da de
Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3
dosis.

120

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 31. Criterios de manejo en UCI

Indicaciones de hospitalizacin en UCI

Coagulopata inducida por warfarina que se acompae de:

Indicaciones para dar de alta de UCI

Ausencia de sangrado

Hemorragia intracraneana

Valores de laboratorio estables por los menos por 24


horas.

Hemorragia gastrointestinal

INR dentro de rangos normales

Otro sangrado clnicamente significativo

Valores de hemoglobina normales

Intoxicacin voluntaria
Tomado de: Critical Care Toxicology.

Teratogenicidad:

Lecturas recomendadas:

La administracin de warfarina durante el primer


trimestre del embarazo es causa de malformaciones congnitas y abortos. Como se describi
en el mecanismo de accin, la warfarina antagoniza los efectos de la vitamina K ya que impide
la gama-carboxilacin del cido glutmico el cual
es tambin un componente de la osteocalcina.
Por lo anterior causa alteracin en el desarrollo
del tejido cartilaginoso con una predileccin por
el cartlago nasal, causando un sndrome que se
caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones
epifisiarias punteadas que semejan una condrodisplasia punctata. Se han informado anormalidades del Sistema Nervioso Central despus de la
exposicin durante el segundo y tercer trimestre.
Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si
se administra dentro de las 2 semanas anteriores
al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras
de PT maternas se encuentren dentro de lmites
teraputicos. La warfarina NO debe administrase
durante el embarazo; es categora X segn la categorizacin de la FDA (Food and Drug Administration).

1.

Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D.F.: Dcima
edicin. McGraw Hill, 2003.

2.

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Saunders, 2004, 542.

2.3. ANTICONVULSIVANTES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

a fenitona es el frmaco ms utilizado para


el tratamiento de las convulsiones, est indicada en estatus epilptico, crisis tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones
focales y neuralgia del trigmino. Tiene tambin
propiedades antiarrtmicas tipo IB. Es un cido dbil, soluble slo en medio alcalino; su absorcin
en un medio cido como el estmago es muy
baja, absorbindose fundamentalmente en el
duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a
ocho horas despus de la administracin de una
dosis oral. El 90% se une a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina; aunque esto
es muy variable, su volumen de distribucin es de
0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran
parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fcilmente dentro de todos
los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente
el tronco del encfalo y el cerebelo). El 90% de la
fenitona se metaboliza a nivel del sistema enzimtico microsomal heptico.
El principal metabolito es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo-

litos sufren un proceso de glucuronoconjugacin


siendo excretados por la bilis y posteriormente por
la orina. Existe una alta variabilidad gentica en la
tasa de metabolizacin de este frmaco. Generalmente, los nios lo metabolizan rpidamente y,
por lo tanto, su vida media es ms corta que en
los adultos. En estos ltimos, la vida media de la
fenitona es de 22 horas, aunque esto es variable,
con un rango entre 4 horas y varios das. Esto puede ser debido a disfuncin heptica, induccin
enzimtica o factores genticos.
El cido valprico (AV) se utiliza en monoterapia
para el tratamiento de las ausencias y junto a otros
anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos
de convulsiones ya sean parciales o generalizadas, y es un frmaco secundario para el tratamiento del estatus epilptico. El perfil farmacocintico
del AV se altera significativamente en los casos de
intoxicacin. Niveles sricos teraputicos varan
entre 50 y 100 g/ml, el 80-95% est unido a las
protenas plasmticas; este porcentaje disminuye cuando la concentracin srica excede de los
90 g/ml, debido a la saturacin de los lugares de
unin, incrementndose la concentracin de cido
valproico libre y aumentando su distribucin en los

123

ANTICONVULSIVANTES
rganos diana. El AV es metabolizado fundamentalmente en el hgado, siendo excretado de 1-4%
por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren
posteriormente un proceso de glucuronoconjugacin y excrecin biliar con circulacin enteroheptica. A niveles teraputicos, la vida media del cido
valprico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos
de intoxicacin puede ser incluso de 30 horas.
La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950; ha sido considerada como un frmaco efectivo y bien tolerado para el tratamiento de
varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo
crisis generalizadas tonico-clnicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. Tambin
para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y
del glosofarngeo y otras alteraciones afectivas. Los
niveles teraputicos oscilan entre 6-12 g/ml del
frmaco original y de 1-4 g/ml de su metabolito
epxido. La absorcin digestiva es rpida pero con
gran variabilidad individual, y debido a las diferentes preparaciones comerciales; est limitada por el
grado de disolucin del frmaco. Tiene circulacin
enterohpatica.

Nuevos anticonvulsivantes:
Felbamato: su mecanismo de accin no es del
todo conocido, aunque parece actuar a nivel del
receptor supramolecular del GABA. Indicado en el
tratamiento de los trastornos convulsivos parciales
en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de
la dosis oral administrada es absorbida, se une a
protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco
sufre una metabolizacin parcial a nivel de hgado, excretndose sin metabolizar entre un 40-50%
del frmaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos,
somnolencia, anorexia, prdida de peso, constipacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a
otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de
ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash,
fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis
y sndrome de Stevens-Johnson.

Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque
puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis. Se une a las protenas plasmticas en un
75%. Su volmen de distribucin es de 0.8-1.4 l/Kg.
La vida media de eliminacin es de 18-65 horas
para los adultos y de 8-19 horas para los nios. Se
metaboliza en el hgado mediante un mecanismo
oxidativo. La biotransformacin de la CBZ da lugar a
ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepina 10-11 epxido) es tan activo como el compuesto
original. La CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de accin
de descarga repetida a altas frecuencias.

Estos ltimos efectos secundarios slo se han


descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros frmacos. Presenta mltiples interacciones. As puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta
al metabolismo de otros frmacos administrados
conjuntamente. La inhibicin de la actividad de
la hidrolasa-epxido puede producir signos de
toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos.
El felbamato puede aumentar los niveles de la
fenitona y cido valprico. Se evitar la administracin conjunta de frmacos que puedan afectar
al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuacin sobre la tasa de filtracin glomerular o el
pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.

Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo
anticolinrgico central semejante a los antidepresivos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica.
Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo
suprimir los ritmos idioventriculares.

Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin parecido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene


efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina,
norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por va oral se absorbe
rpida y completamente, unindose a las protenas
plasmticas en un 55% y con un volumen de distribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel

124

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


heptico. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vrtigo, cefalea, temblor. La interaccin
con otros frmacos es importante, as la fenitona y
la CBZ incrementan su metabolismo acortando su
vida media. El cido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media.
Al igual que con el frmaco anterior no hay datos
sobre casos de intoxicacin ni sobredosis.
Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las
convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tonico-clnicas. Parece ser tan
efectiva como la fenitona y la CBZ. El 60% de la
dosis oral es absorbida y no se une a las protenas plasmticas. El volumen de distribucin es de
1L/Kg, el pico srico se alcanza a las 2-3 horas de
la ingestin y la vida media es de 5-7 horas. Se
excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos
descritos de interaccin con fenitona, CBZ, CBZepxido, fenobarbital ni cido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, nuseas, somnolencia, vrtigos, disartria y marcha inestable. No
hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son
la mejor forma de tratamiento.
Dosis txica:
La ingestin de ms de 20 mg/kg de peso de fenitona en una sola dosis puede dar lugar a cuadros txicos. De todas formas los casos de muerte
tras la ingestin aislada de fenitona son raros. La
muerte generalmente se produce por depresin
del sistema nervioso central con insuficiencia respiratoria y las complicaciones relacionadas con la
hipoxia.
Ingestiones de cido valproico mayores de 200
mg/kg de peso, tienen un alto riesgo de complicaciones neurolgicas graves.
La toxicidad de la carbamazepina puede ser bien
dependiente o independiente de la dosis. La mayora de los casos fatales descritos han sido despus de la ingestin de 60 gr de forma aguda o
bien despus de la ingestin de 6 gr en un paciente con un tratamiento crnico.

Manifestaciones clnicas:
Fenitona: el cuadro clnico de una intoxicacin
aguda o crnica es similar. Inicialmente afecta
a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta
la concentracin se afecta la funcin cerebral.
Con niveles entre 20 y 40 g/ml la intoxicacin
es leve, pudiendo observarse como sntomas
ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa
y nuseas; adems, se puede producir ataxia,
temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar,
las pupilas pueden estar normales o dilatadas y
nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms
altos de frmaco el paciente estar confuso, con
alucinaciones o presentar un comportamiento sictico, progresando hasta que se produce
depresin del SNC, con pupilas que reaccionan
lentamente y disminucin de la respuesta de los
reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90
g/kg la intoxicacin es grave y se produce coma
y depresin respiratoria. El electroencefalograma
muestra un enlentecimiento de la actividad alfa.
En pacientes intoxicados con dficit neurolgico
de base el cuadro clnico puede presentarse con
distona, discinesia, movimientos coreoatetsicos,
rigidez de descerebracin y un incremento en la
actividad convulsivante. En los casos de intoxicacin, la absorcin puede mantenerse hasta 7 das
despus; debido a la disminucin del vaciamiento gstrico y a la formacin de farmacobezoar, la
vida media se alarga.
La intoxicacin por cido valproico se caracteriza por una disminucin global de la funcin del
SNC y depresin respiratoria, as como una serie
de alteraciones metablicas, falla heptica, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y
alopecia. Hipotensin, taquicardia moderada,
disminucin de la frecuencia respiratoria y disminucin o elevacin de la temperatura corporal,
acidosis metablica con anin GAP aumentado,
hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia,
hiperamonemia asociada con vmitos, letargia y
encefalopata que puede ocurrir incluso a niveles
teraputicos. Niveles sricos de 180 g/ml o mayores se asocian a coma y depresin respiratoria,
niveles por encima de 1.000 g/ml usualmente se
asocian con alteraciones neurolgicas graves, in-

125

ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alteraciones metablicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin
grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema
cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrgica.
En la carbamazepina la mayora de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una
intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome
anticolinrgico y alteraciones del movimiento.
La intoxicacin por s misma no es grave, y salvo complicaciones sobreaadidas, los pacientes
se recuperan a las 48 horas, aun despus de la
ingesta de dosis masivas. En los casos descritos
de evolucin fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia
respiratoria aguda por aspiracin del contenido
gstrico. A dosis elevadas producen reacciones
inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son
responsables de la mayora de las muertes y se
producen durante tratamientos crnicos. Estos
efectos txicos incluyen supresin de la actividad
de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis
exfoliativa.
Tambin produce alargamiento del intervalo QT,
prolongacin del segmento P-R, QRS, as como
bloqueo cardiaco completo. El examen fsico revelar caractersticas comunes con la intoxicacin
por frmacos hipntico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular,
central y anticolinrgico perifrico y alteraciones
del movimiento caractersticas de la intoxicacin
por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen
hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria,
obnubilacin que progresar al coma, disminucin
o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos
y disartria. El paciente puede estar tambin agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfuncin
cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftalmopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de
ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos seran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin,
retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos
fsicos debido a la alteracin de los neurotransmi-

126

sores incluyen crisis oculgira, distona, opisttono, coreoatetosis y balismo.


Diagnstico diferencial:
En el diagnstico diferencial de la intoxicacin
por fenitona se deben incluir las intoxicaciones
por otros medicamentos como agentes hipntico-sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras
sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos
como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, sndromes extrapiramidales y convulsiones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma
hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos
similares. El nistagmo puede observarse con niveles teraputicos de fenitona, intoxicacin por
fenciclidina y alteraciones cerebelosas.
Interacciones:
Frmacos con gran unin a protenas como el
cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las
concentraciones sricas favoreciendo la intoxicacin.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

El tratamiento es bsicamente de soporte, no


tiene antdoto especfico.

Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intubados si estn hipxicos o hay riesgo de broncoaspiracin.

Va venosa canalizada

Monitorizacin de funcin cardiaca.

La hipotensin que puede ocurrir durante la


infusin de fenitona, se tratar suspendiendo
dicha infusin y administrando cristaloides; si
con esto no se consigue aumentar las cifras
de tensin arterial puede ser necesario el uso
de drogas vasopresoras.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicacin por fenitona suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatas de base; se deben evitar los antiarrtmicos
de la clase IB.
Las convulsiones se tratarn con benzodiacepinas y la administracin de un frmaco
anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con
antecedentes de convulsiones, ni siquiera
cuando las benzodiacepinas formen parte de
una intoxicacin por varias drogas. El uso del
flumazenil en estos casos puede incrementar
el riesgo de estatus epilptico.
La descontaminacin gastrointestinal incluir
lavado gstrico y administracin de carbn
activado. Como la fenitona tiene circulacion
enteroheptica, la administracin de dosis
mltiples de carbn activado incrementar la
tasa de eliminacin.
Debido a que la fenitona tiene un alto grado de unin a las protenas plasmticas y
se metaboliza a nivel del hgado, la diuresis
forzada, la hemodilisis y hemoperfusin no
tienen utilidad. En cido valprico se puede
utilizar la hemoperfusin y hemodilisis, la
cual tendra adems el efecto beneficioso
aadido de corregir las alteraciones metablicas secundarias a la intoxicacin. Debido a su
unin a las protenas plasmticas y a su metabolismo fundamentalmente hpatico, la diuresis forzada y las modificaciones del pH urinario no tendran utilidad. En CBZ no tienen
utilidad la diuresis forzada, dilisis peritoneal
o hemodilis, sin embargo, la hemoperfusin elimina aproximadamente un 5% de la
droga ingerida, y en algn caso se ha descrito que mejora la hipotensin y disminuye la
incidencia de arritmias. Podra considerarse
su utilizacin en casos de niveles plasmticos
elevados, complicaciones cardiovasculares o

insuficiencia heptica. La gabapentina puede


ser susceptible de hemodilisis

En caso de barbitricos se administra Bicarbonato de Sodio IV con el fin de alcalinizar


la orina y favorecer as la eliminacin. Puesto
que las complicaciones respiratorias son frecuentes, es importante realizar estudio radiolgico y determinaciones de gases arteriales
en pacientes con riesgo de broncoaspiracin
o episodio de apnea.

Lecturas recomendadas:
1.

Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin, 2005

2.

Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia. 2006

3.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a


Edition. McGraw-Hill. USA. 2007.

4.

Mc. Namara, J. Frmacos eficaces para el


tratamiento de las epilepsias. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico: Mc
Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506.

5.

Spiller, H., y Abat, D. Management of carbamazepine overdose. Pediatrics Emergencies


Care 2001; 17(6). 452-456.

6.

Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine


overdose recognized by a tricyclic antidepressant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177.

7.

Jones, A. Proudfoot A. Features and management of poisoning with modern drugs used
to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332.

8.

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php

9.

http://tratado.uninet.edu/c100305.html

127

2.4. ANTIDEPRESIVOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os antidepresivos policclicos son el grupo farmacolgico ms utilizado en los intentos de suicidio y,

por lo tanto, con el que se observa mayor nmero de


muertes en los pacientes expuestos a sobredosis.

Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS

Amitriptilina

Amoxapina

Doxepina

Maprotilina

Clomipramina

Mianserina

Imipramina

Trazodona

Lofepramina

Viloxazina

Nortriptilina
Trimipramina

128

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Los antidepresivos tricclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y secundarias. Las aminas
terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente amina secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina) tambin estn
disponibles para uso clnico. A dosis teraputica,
los antidepresivos cclicos se distinguen unos de
otros por su capacidad para inhibir la recaptacin
de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina,
serotonina), sus efectos anticolinrgicos y antihistamnicos, as como sus efectos sedantes. Por
el contrario, en dosis txicas estas diferencias no
son importantes, y la toxicidad de la mayora de
ellos son cualitativa y cuantitativamente similares,
por lo que desde el punto de vista toxicolgico
pueden ser descritos conjuntamente.
Los efectos teraputicos de los antidepresivos
cclicos son muy similares, pero su farmacologa
difiere considerablemente. Los mecanismos de
accin que explican sus efectos farmacolgicos
se pueden resumir en dos fundamentales:


Bloqueo de receptores de histamina, dopamina, serotonina y noradrenalina

Inhibicin de la recaptacin de estos neurotransmisores

Con respecto a los frmacos ISRS, desde que en


la fisiopatologa de la depresin se ha implicado
al sistema serotoninrgico, se han sintetizado una
serie de agentes que afectan predominantemente a estos neurotransmisores (actualmente, se
han identificado al menos 9 receptores de la 5hidroxitriptamina).
La concentracin srica pico de los antidepresivos
cclicos se produce de 2 a 8 horas despus de la
administracin de una dosis teraputica. En caso
de sobredosis, y debido al efecto anticolinrgico
de estas sustancias, se produce un retardo del vaciamiento gstrico y, por lo tanto, un retraso en la
absorcin del frmaco. Sin embargo, en la mayora de los casos de intoxicacin, el cuadro clnico
aparece rpidamente y la mayora de las muertes
se produce en las primeras horas de presentacin.
Los antidepresivos cclicos tienen un volumen de
distribucin grande (10 a 20 L/kg), y en algunos

tejidos la concentracin del frmaco es de 10 a


100 veces la concentracin de la sangre. La distribucin de estos frmacos a los tejidos es rpida, y
menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida est
presente en la sangre en las primeras horas tras
la intoxicacin. La vida media para las dosis teraputicas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en
los pacientes ancianos. En caso de intoxicacin, la
vida media es algo ms prolongada debido a que
su metabolismo es saturable, pero generalmente
se encuentra dentro de los valores descritos para
las dosis teraputicas.
La biotransformacin de estos frmacos se realiza casi por completo a nivel heptico. En primer
lugar se obtienen metabolitos desmetilados o
metabolitos hidroxilados que tienen cualitativa y
cuantitativamente igual toxicidad que sus compuestos de origen, y en una segunda fase estos
metabolitos son conjugados para ser eliminados
en forma inactiva por orina; la excrecin renal de
estos frmacos, los cuales son bases dbiles, es
insignificante an cuando se acidifique la orina.
Despus de una sobredosis, durante las primeras
horas, la concentracin de metabolitos activos es
baja, pero estos pueden aumentar la toxicidad
pasadas las primeras 12 a 24 horas. Una pequea
cantidad tanto de compuestos originales como
de metabolitos activos son excretados por la bilis.
Los antidepresivos policclicos se unen de forma
importante a las protenas sricas, fundamentalmente a la alfa-1 glicoprotena cida. Cambios en
la concentracin plasmtica de esta protena o del
pH puede alterar la fraccin de antidepresivos policclicos unida a estas protenas, pero sin afectar
su toxicidad en caso de intoxicacin.
Mecanismo de accin:
Los efectos txicos ms importantes son hipotensin, arritmias, coma, convulsiones e hipertermia.
La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de accin de la clula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto indirecto
mediado por el Sistema Nervioso Autonmico. La
hipertermia se debe al aumento de la actividad
muscular y del tono anticolinrgico.

129

ANTIDEPRESIVOS
como del intervalo QT, es caracterstica tanto
de las dosis teraputicas como de la intoxicacin por este grupo farmacolgico, predisponiendo la prolongacin del QT al desarrollo
de torsades de pointes, descritas incluso a
dosis teraputicas.

La afectacin del Sistema Nervioso Central no se


conoce bien, pero parece que se debe a los efectos anticolinrgicos y antihistamnicos.
A. Efecto sobre el potencial de accin de la
clula cardiaca:
El efecto electrofisiolgico ms importante
es la inhibicin de los canales rpidos de sodio, retardando la fase 0 de despolarizacin
de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del
miocardio ventricular. En el electrocardiograma esto se traduce por una prolongacin del
intervalo QRS, lo cual es caracterstico de la
sobredosis por antidepresivos policclicos. El
retraso desigual de la conduccin dara lugar
a un bloqueo unidireccional favoreciendo el
desarrollo de reentradas, que es uno de los
mecanismos de produccin de las arritmias
ventriculares. El movimiento intracelular de
sodio durante la fase 0 del potencial de accin, est estrechamente acoplado con la liberacin del calcio intracelular almacenado.
Por lo tanto, la alteracin de la entrada de
sodio dentro de la clula miocrdica puede
alterar la contractilidad celular originando el
efecto inotrpico negativo. La inhibicin de
los canales de sodio es sensible in vitro a las
modificaciones del pH. El incremento del pH
disminuye el retraso de la fase 0 del potencial de accin. El aumento del pH en diversos
modelos animales tiene un efecto beneficioso, mejorando el retraso de la conduccin,
la hipotensin y las arritmias ventriculares.
Por el contrario, la acidosis puede aumentar
la cardiotoxicidad inducida por estas sustancias. El incremento del pH sanguneo, junto
con el aumento de la concentracin srica
de sodio, explicara el efecto beneficioso de
la administracin de bicarbonato sdico en
la intoxicacin por estos medicamentos.
Otros efectos de los antidepresivos policclicos sobre el potencial de accin de las clulas
cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de
la despolarizacin y de la repolarizacin, as
como una inhibicin de los canales de calcio. La prolongacin de la repolarizacin, as

130

B. Recaptacin de los neurotransmisores:


A nivel neuronal estas sustancias producen una
inhibicin de la recaptacin y un aumento de los
niveles de determinados neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina).

Bloqueo colinrgico:
El efecto anticolinrgico de los antidepresivos policclicos contribuye al desarrollo de
taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y probablemente coma. De estos, el efecto ms importante es la hipertermia, la cual se produce
por una alteracin de la sudoracin que se
observa ms a menudo en pacientes con
una produccin excesiva de calor debido a
convulsiones repetidas, mioclonias o agitacin. Diversos estudios in vitro han sugerido
que la capacidad para inducir convulsiones
se encuentra relacionada con la inhibicin
de los receptores-GABA por parte de estos
medicamentos.

Bloqueo alfa:
A dosis teraputicas se produce un bloqueo
alfa que da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica. A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa contribuye a la hipotensin.

Dosis txica:
La dosis txica se considera alrededor de 10 veces
la dosis teraputica.
Manifestaciones clnicas:
El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener
manifestaciones a nivel de:

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


A. Sistema cardiovascular:
Alteraciones electrocardiogrficas: la prolongacin del intervalo QRS es una de las
alteraciones ms caractersticas de la intoxicacin grave por ADCs. La morfologa del complejo QRS muestra un retraso inespecfico de
la conduccin intraventricular; el bloqueo de
rama derecha es menos frecuente.
Intervalo QT: el intervalo QT est ligeramente prolongado a las dosis teraputicas de los
ADCs, siendo ms prolongado en los casos
de intoxicacin.
Taquicardia sinusal: esta alteracin del ritmo
cardaco est presente en ms del 50% de los
pacientes intoxicados con antidepresivos policclicos. La taquicardia sinusal puede estar
agravada por la hipoxia, hipotensin, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos.
Arritmias ventriculares: la taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular
ms frecuente en este tipo de intoxicacin.
Sin embargo, puede ser difcil de distinguir de
una taquicardia sinusal con complejo QRS ancho cuando las ondas P no son visibles. La taquicardia ventricular se produce en pacientes
con una marcada prolongacin del complejo
QRS e hipotensin y puede ser precipitada
por la aparicin de convulsiones. Otros factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1adrenrgicos. La mortalidad en los pacientes
con taquicardia ventricular es alta. La fibrilacin ventricular generalmente es una arritmia
terminal que se produce como complicacin
de la taquicardia ventricular y la hipotensin.
Las torsades de pointes son poco frecuentes y
pueden producirse aun en las dosis teraputicas de algunos antidepresivos policclicos.
Arritmias tardas: la toxicidad de los antidepresivos policclicos generalmente desaparece una vez han transcurrido las primeras 2448 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro
de las primeras 24 horas. Sin embargo, se han
descrito una serie de casos de arritmias o de

muerte sbita que se producen de 2 a 5 das


despus de la ingestin.
Hipotensin: la hipotensin se produce por
una disminucin de la contractilidad miocrdica y vasodilatacin. Otros factores que
pueden contribuir a la hipotensin seran los
ritmos cardacos muy rpidos o muy lentos,
la deplecin de volumen intravascular, la hipoxia, la hipertermia, la acidosis, las convulsiones y la ingestin conjunta de otras sustancias cardiodepresoras o vasodilatadoras.
B. Sistema Nervioso Central:
Delirio: el mecanismo parece que es debido
al bloqueo colinrgico a nivel del Sistema Nervioso Central, por lo que puede acompaarse
de otros signos anticolinrgicos tales como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia sinusal, leo y retencin urinaria.
Convulsiones y mioclonias: las convulsiones se producen con mayor frecuencia en
las primeras horas tras la ingestin y suelen
ser generalizadas, breves y remitir antes de
que se pueda administrar algn anticonvulsivante. Las convulsiones pueden conducir a
una severa hipertermia, rabdomiolisis o falla
multisistmica. Las mioclonias son menos frecuentes que las convulsiones, y aunque las
complicaciones son las mismas, es menos
probable que estas ocurran.
Hipertermia: la hipertermia es debida a la
produccin excesiva de calor (convulsiones,
mioclonias o agitacin) junto con una alteracin de los mecanismos de disipacin de ese
calor por accin anticolinrgica (disminucin
de la sudoracin). La muerte o las secuelas
neurolgicas se producen en los pacientes
intoxicados cuando la temperatura corporal
supera los 41C durante varias horas.
C. Sistema colinrgico:
La retencin urinaria y el leo intestinal son
frecuentes en la intoxicacin por bloqueo de

131

ANTIDEPRESIVOS
los receptores colinrgicos. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia
del bloqueo colinrgico y de los receptores
alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido
descritas en raras ocasiones. Se disminuye la
sudoracin por lo que contribuye a la hipertermia. En casos severos causa depresin del
Sistema Nervioso Central y coma por efecto
depresor colinrgico.

3.

Determinacin de los niveles sricos de antidepresivos

Determinacin cualitativa de antidepresivos


tricclicos en orina

Electrolitos

Glicemia

Creatinina

Creatinfosfoquinasa (CPK)

Gases arteriales

Electrocardiograma

INCREMENTAN

LA

La hemodilisis y hemoperfusin no son tiles por tener una alta unin a protenas plasmticas con un amplio volumen de distribucin, por lo cual se asume que se fija a nivel
tisular de manera transitoria.
4.

MANEJO ESPECFICO:
La alcalinizacin mejora las alteraciones en
la conduccin. Si se aprecian alteraciones al
ECG se administrar Bicarbonato de sodio 1
2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta
mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bicarbonato de sodio puede revertir los efectos
depresores de membrana por incremento de
las concentraciones extracelulares de sodio y
por efecto directo del pH en los canales rpidos de sodio.

Diagnstico:

MEDIDAS
QUE
ELIMINACIN:

En casos severos se debe colocar marcapaso


temporal en la Unidad de Cuidado Intensivo,
mientras se consigue el metabolismo y eliminacin del txico.

Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

MANEJO SINTOMTICO

Controlar la temperatura cada media hora


con medios fsicos, aplicacin externa de hielo o lavado gstrico con agua helada.

Administrar Lidocana si las arritmias no ceden a la alcalinizacin. No usar procainamida


por el riesgo de aumento de cardiotoxicidad.

2.

DISMINUCIN DE LA ABSORCIN

Lavado gstrico.

Administracin de carbn activado 1 gramo/


kg cada 4 horas hasta que despierte el paciente.

132

Administracin de catrtico tipo sulfato de


magnesio.

Lecturas recomendadas:
1.

Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin 2005.

2.

Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 5


Edicin. 2006, Colombia.

3.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.


McGraw-Hill. USA. 5a. Edition. 2007.

4.

Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20
(1): 64.

5.

Ash, Sr., et al. Treatment of severe tricyclic


antidepressant overdose with extracorporeal
sorbent detoxification. Adv. Ren. Replace
Ther. 2002 Jan; 9 (1): 31-41.

6.

Singh, N., et al. Serial electrocardiographic


changes as a predictor of cardiovascular toxicity in acute tricyclic antidepressant overdose.
Am J Ther. 2002 Jan-Feb; 9 (1): 75-79.

2.5. ANTIHISTAMNICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social
Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

a histamina es una sustancia endgena que


se sintetiza a partir de la histidina por medio
de la L-histidina descarboxilasa. La clula cebada es el sitio predominante de almacenamiento de la histamina en la mayora de los tejidos
(principalmente en piel, mucosa bronquial y gastrointestinal); tambin se almacena en la sangre
en los basfilos, en clulas de la epidermis, en
las neuronas del SNC y en clulas de tejidos en
regeneracin o proliferacin rpida. Cuando se
lesionan las clulas se libera histamina por lo que
hay dolor, vasodilatacin y edema.
En los humanos se conocen tres subtipos de receptores de histamina denominados H1, H2 y
H3, los cuales estn localizados a lo largo de la
periferia y dentro del SNC. Los receptores de histamina H1 se localizan principalmente en msculo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal;
predominantemente, estimulan los sntomas de
la rinitis alrgica; se cree que tienen un papel de
modulador en el SNC, interviniendo en funciones
como el ciclo sueo-vigilia, la termorregulacin, el
reflejo de la sed y la prevencin de convulsiones,

por lo que el antagonismo de los receptores H1


pueden resultar en somnolencia y agitacin psicomotora.
Los receptores H2 se encuentran localizados en
la mucosa gstrica, tero y cerebro, y su principal
actividad es la secrecin de cido gstrico, por lo
tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ranitidina y Famotidina) inhiben dicha secrecin y
subsecuentemente tratan y previenen la ulcera
gstrica y duodenal sin compartir ningn efecto
con los agentes antagonistas de receptores H1, no
producen una intoxicacin significativa. Los receptores H3 se encuentran localizados en el cerebro y
msculo liso y en bronquios, y estn involucrados
en la vasodilatacin cerebral, el control de retroalimentacin negativo de la sntesis y liberacin de
histamina.
El trmino antihistamnico se reserva normalmente para los antagonistas de los receptores H1, los
cuales, adems de ser medicamentos que se prescriben frecuentemente, son altamente susceptibles de la automedicacin. Se hallan a menudo
en combinacin con otros antihistamnicos.

133

ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan como antialrgicos,
sedantes, antinauseosos, anticinetsicos, antigripales y antitusgenos.
Los antihistamnicos de primera generacin o
antihistamnicos sedantes como Clorferinamina,
Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos
sedantes y anticolinrgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los

antihistamnicos de segunda generacin o no


sedantes, poseen poco o casi nulo efecto de sedacin como la Terfenadina, Astemizol, Cetirizina
y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia,
ms larga duracin y menores efectos adversos.
Los antihistamnicos de tercera generacin son
metabolitos activos y enantimeros de los antihistamnicos de segunda generacin, entre los que
se encuentran la Levocetiricina, Fexofenadina y
Desloratadina.

Tabla No. 33. Formas de presentacin ms frecuentes.

-Difenhidramina 1mg/ml
Paidoterin descongestivo (100ml)

-Clorfenhidramina 0.15 mg/ml


-Fenilefrina 1mg/ml

Actitiol antihistamnico (200 ml)

-Etanol 3%

Atarax (125 ml)

-Hidroxicina 2 mg/ml

Tavegil (120 ml)

-Clemastina 0.1 mg/ml

Benadryl (120 ml)

-Difenhidramina 12.5 mg/5ml

Polaramine (60 y 120 ml)

-Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml

ZyrtecR, Virlix (60 y 120 ml)

-Cetirizina 1 mg/ml

Clarityne (120 ml)

-Loratadina 1 mg/ml

Los antihistamnicos H1 se absorben adecuadamente en vas gastrointestinales, dos horas luego


de ingerirlos, alcanzan concentraciones plasmticas mximas y los efectos suelen durar de 4 a
6 horas, aunque algunos frmacos son de accin
ms duradera. La ingestin de alimentos puede
aumentar la absorcin de la Loratadina en un 40%
y de su metabolito activo en un 15%; as mismo

134

-Prometazina 0.5 mg/ml

puede disminuir la velocidad pero no la extensin


de absorcin de la Cetirizina. Adems, la coingesta con alimento disminuye los efectos adversos de
los antihistamnicos sobre el tracto gastrointestinal
(como la epigastralgia, anorexia, vmito, diarrea o
constipacin). Los anti-H1 tienen un margen teraputico muy amplio y los sntomas aparecen entre
30 minutos y 2 horas despus de la ingesta.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


A pesar de que la absorcin de estos frmacos por
va oral es buena, su biodisponibilidad es menor
del 50%, debido a que son sometidos a un elevado fenmeno de primer paso. Del amplio metabolismo heptico se encarga el citocromo P450.
Muchos de estos frmacos originan metabolitos
activos que duplican la accin antihistamnica
(Terfenadina y Astemizol).
Con la coingesta de antibiticos como Claritromicina o Ketoconazol, los cuales inhiben la biotransformacin del citocromo CYP3A4. Algunos anti-H1
no se someten a la extensiva primera fase en el
metabolismo heptico en el sistema P450, como
la Acrivastina, Cetirizina, Fexofenadina, Levocabastina, los cuales compiten menos por la eliminacin con otros medicamentos metabolizados
por el citocromo P450; por lo tanto es menos posible que induzcan interacciones con otros medicamentos. Los antihistamnicos H1 son eliminados
con mayor rapidez por nios que por adultos, y
con mayor lentitud por personas con hepatopatas graves.
Segn su estructura molecular, se dividen en
grupos con unas caractersticas farmacolgicas
propias. El grupo de las etanolaminas (p. e. difenhidramina, clemastina) y de las Fenotiacinas
(p. e. Prometazina) son las que tienen ms efectos anticolinrgicos (por bloqueo de los receptores muscarnicos) y los antihistamnicos nonsedating (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina,
Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina) son los
que menor penetracin tienen al SNC. Por lo tanto, las intoxicaciones severas sern por productos
con ms penetracin al SNC y con ms efectos
anticolinrgicos y se manifestarn por signos y sntomas de estimulacin y/o depresin del SNC y/o
como un sndrome anticolinrgico.
Mecanismo de accin:
Los efectos teraputicos de los antihistamnicos
estn relacionados con su capacidad de unirse y
bloquear los receptores de histamina de la vasculatura, los bronquiolos, las fibras miocrdicas,
las fibras nerviosas sensitivas y la prevencin de
la liberacin remota de histamina de los mastoci-

tos y basfilos. Esta actividad resulta clnicamente en un efecto sedativo y en la disminucin de


los efectos sistmicos de las reacciones alrgicas
(bloqueo de la broncoconstriccin, vasodilatacin
y edema).
Dosis txica:
En general la toxicidad ocurre despus de una
ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para
el caso de la Difenhidramina se estima una dosis
letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los nios son ms
susceptibles a los efectos txicos de los antihistamnicos que los adultos.
Manifestaciones clnicas:
La sobredosis puede manifestarse con signos y
sntomas muy similares a la intoxicacin por anticolinrgicos (Sndrome anticolinrgico) como:
mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y
caliente, no hay sudor, hay retencin urinaria, pupilas dilatadas, visin borrosa, diplopa, disfona,
fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensin,
paresia intestinal (que puede perpetuar los sntomas por absorcin retardada del txico), delirium,
alucinaciones, disquinesias, movimientos mioclnicos o coricos. Otros como las convulsiones,
rabdomiolisis y la hipertermia (ms frecuentes en
nios que en adultos) pueden ocurrir en sobredosis severas.
Se puede observar depresin del SNC o coma,
seguido de agitacin y/o convulsiones, con depresin post ictal. En los nios es ms fcil hallar
directamente la agitacin, mientras que los adultos pasan por una primera fase de depresin.
Los antihistamnicos pueden causar arritmias,
especialmente el Astemizol y la Terfenadina, que pueden causar prolongacin del QTc
en ausencia de otros sntomas o torsade de
pointes, razn por la cual fueron retirados del
mercado. Otros efectos secundarios cardiacos
incluyen taquiarrtmias ventriculares, bloqueo AV
y fibrilacin ventricular. Se ha documentado que
sobredosis masivas de Difenhidramina pueden

135

ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin
miocrdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricclicos.

4.

Considerar lavado gstrico si se sospecha


ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la
primera hora postingesta. Contraindicado si
se asocia a intoxicacin por otros productos
como custicos e hidrocarburos, ante riesgo
de perforacin, en intoxicaciones leves o moderadas o si la va area no est asegurada.

5.

Tratamiento sintomtico:

a.

Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o


rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes
a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si
no se logra el control de las convulsiones usar
Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).

b.

Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS:


Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y
repetir hasta conseguir la desaparicin de la
arritmia o el complejo QRS normalizado o un
pH entre 7,45-7,55.

c.

Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1


mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto.

d.

Torsade de pointes: si el paciente se encuentra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr


(adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 minutos. Si est hemodinmicamente inestable
realizar cardioversin elctrica.

e.

Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg


IV.

f.

Hipotensin: expansores de plasma isotnicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusin continua si no responde.

g.

Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agitacin; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajacin muscular.

h.

En intoxicaciones graves o insuficiencia renal


aguda por rabdomiolisis: eliminacin extracorprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o
hemoperfusin). Dado el alto volumen de
distribucin de estos frmacos, estos son mtodos poco eficaces para extraer el frmaco.

Laboratorio:

ECG: se puede observar taquicardia sinusal,


prolongacin del QRS, otras arritmias como
torsade de pointes, taquiarritmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilacin ventricular.

Pulsioximetra y gases arteriales: se puede


presentar acidosis respiratoria.

Electrolitos: se puede documentar principalmente hiperkalemia.

Hemograma: se ha descrito algn caso de


anemia hemoltica y agranulocitosis.

Parcial de orina: en intoxicaciones severas se


hallara mioglobinuria por rabdomiolisis (en
la intoxicacin por Doxilamina, por ejemplo).

La determinacin del frmaco en sangre y/o


en orina generalmente no est disponible y
no es til para el tratamiento.

Tratamiento:
El grado de toxicidad por dosis es muy variable.
Es ms importante la valoracin clnica en cada
caso.
1.
2.

3.

ABCD recomendado en el captulo correspondiente.


Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 horas despus de la ingesta, con control cuidadoso del trazo electrocardiogrfico, la tensin
arterial y los niveles de electrolitos (principalmente el potasio).
Administrar carbn activado a dosis de 1-2
gramos/kg de peso del paciente.
Tener en cuenta que dosis repetidas de carbn activado (dilisis gastrointestinal) no son
efectivas ya que los antihistamnicos no tienen recirculacin enteroheptica.

136

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Lecturas recomendadas:
1.

Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill.
7a Edition, 2002.

2.

Gomez Herra, Carolina. Los Antihitamnicos y


sus Usos. Centro Nacional de Informacin de
Medicamentos. Instituto de Investigaciones
farmaceticas. Universidad de Costa Rica,
2003.

3.

Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls.

New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001.
4.

Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology


Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
Inc, 2002.

5.

Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books /
McGraw-Hill. 5a Edition.USA. 2007.

6.

Snchez Pozn, Lara, M.D. Intoxicaciones


ms Frecuentes, Prevencin y Criterios de Derivacin: Intoxicacin por Antihistamnicos.
Servicio Pediatra I.U. Dexeus.

137

2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades:

Manifestaciones clnicas:

Tracto gastrointestinal y parenteral.

Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de
los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin,
constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta,
retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, depresin de sistema nervioso, coma, convulsiones,
sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa
y sndrome neurolptico maligno.

Mecanismo de accin:

Dosis txica:

Depresor del Sistema Nervioso Central; su


efecto anticolinrgico produce taquicardia y el
bloqueo beta-adrenrgico causa hipotensin
ortosttica. Sus reacciones distnicas extrapiramidales son relativamente comunes con
dosis teraputicas causadas por bloqueo central dopaminrgico. Producen disminucin del
umbral convulsivo y alteracin en la regulacin
de la temperatura.

Variable segn la droga y la susceptibilidad individual.

on medicamentos neurolpticos utilizados


para psicosis o agitacin; sin embargo, su
toxicidad principalmente en nios es debida al empleo de derivados fenotiaznicos como
antiemticos (metoclopramida, metopimazina y
bromopridealizaprida).
VAS DE ABSORCIN:

138

Laboratorio:
Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico
de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no
absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax
y EKG.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia,
anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento
de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y
CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongacin
del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, torsades de pointes, taquicardia o fibrilacin ventricular.

kg IV lento en bolo. Repetir si continan las


manifestaciones cardiotxicas y mantener el
pH srico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia
que demuestre que la infusin contnua sea
tan efectiva como los bolos suministrados a
necesidad.
5.

En caso de convulsiones utilizar Diazepam


5-10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario o
epaminizar.

6.

Si el QTc prolongado por encima de 500 m/


seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en
100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minutos.

7.

Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de


magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4
gramos en adultos (20 ml de solucin al 20%)
0.3 cc/Kg en nios Isoproterenol 1-10
mcg/kg/min.

Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Realizar ABCD.

2.

Descontaminacin:

No inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y riesgo alto de broncoaspiracin).

Realizar lavado gstrico con solucin salina


200cc cada vez hasta que el lquido salga
claro, no usar menos de 10 litros; en nios a
razn de 10cc/kg.

Administrar carbn activado 1 gr/kg de peso


corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica.

Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/K


V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg
por kilo de peso), en solucin al 20-25% en
agua.

3.

4.

En caso de extrapiramidalismo emplear Biperideno 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos


hasta obtener respuesta (mximo de 4 dosis).
Otra alternativa es el empleo de Difenhidramina 1 mg/kg intramuscular o intravenoso
sin pasar de una ampolla (50 mg).
En caso de prolongacin del intervalo QRS
administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/

Lecturas recomendadas:
1.

Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997.

2.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill
Medical Publishing Division. Seventh Edition,
2002.

3.

Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose.


W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
491-495.

4.

Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose.


McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007.

5.

Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst


Science Publishers. First Edition, 1997.

139

2.7. BETABLOQUEADORES
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

on frmacos antagonistas de los receptores beta adrenrgicos, que se utilizan


ampliamente para el manejo de la hipertensin arterial, angina de pecho, para arritmias
como el caso del Propranolol, para la profilaxis
de la migraa o tpicamente para el manejo del
glaucoma como el caso del Timolol.

alcanza entre 1 4 horas pero puede mantenerse una concentracin estable si se utilizan las
formas farmacuticas de liberacin sostenida o
retardada; la eliminacin en su mayora se hace
despus de ser metabolizados en hgado y slo
un porcentaje pequeo se elimina por va renal
sin cambios.
Mecanismo de accin:

De acuerdo a su afinidad sobre los receptores


beta adrenrgicos se pueden clasificar en:

Betabloqueadores cardioselectivos 1.

Betabloqueadores No cardioselectivos 1, 2.

En general, los betabloqueadores tienen una


biotransformacin heptica y de los no cardioselectivos se debe resaltar la cintica del propranolol pues sufre metabolismo de primer paso,
lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno
de los aspectos ms importantes de los betabloqueadores radica en su liposolubilidad, pues
de ella depende el que se presenten reacciones adversas especficamente sobre el Sistema
Nervioso Central. La concentracin mxima se

140

Los antagonistas beta adrenrgicos se caracterizan por tener afinidad por los receptores beta
pero carecen de actividad intrnseca, es decir,
no son capaces de generar una sealizacin
transmembrana que facilite la produccin de
una respuesta celular. Sin embargo, algunos de
ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la
propiedad de ser agonistas parciales, es decir,
de poseer una leve actividad intrnseca denominada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca
(ASI), que le permite ser utilizados en situaciones especiales donde los efectos adversos son
intolerables para el paciente o agravan una condicin patolgica concomitante.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 34. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los betabloqueadores

Vida
media (h)

Liposo
lubilidad

AEM

ASI

Biodisponibilidad
(%)

Rango
dosis (mg)

3-5

3.65

++

25

40 - 480

Nadolol

10 - 20

0.7

3.5

80 - 240

Carvedilol*

7 - 10

Pindolol

3-4

1.5

+++

200 - 800

Betabloqueadores
No cardioselectivos
Propranolol**

Labetalol*

6.25 - 50
90

5 60

Timolol

2-4

20 - 80

Sotalol

5 - 15

160 - 480

Metoprolol

3-7

100 - 450

Acebutolol

3-6

400 - 800

Cardioselectivos

AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simptica intrnseca.


* Tiene efecto bloqueador alfa adrenrgico. ** Tiene actividad antiarrtmica.

la hipotensin son las primeras manifestaciones y las ms comunes. El bloqueo aurculo


ventricular y el shock cardiognico se presentan con sobredosis muy altas, en especial,
con betabloqueadores como el propranolol.
En el electrocardiograma se puede evidenciar
un incremento del intervalo PR y la ausencia
del complejo QRS que ocurre con altas sobredosis.

Dosis txica:
La respuesta que manifiestan los pacientes a la
sobredosis es variable de acuerdo a la patologa
de base, las caractersticas farmacocinticas y al
agente bloqueador que se haya ingerido, pudindose presentar reacciones fatales.
Aunque no se tienen definidos unos lmites claros, se podra decir que el ingerir 2 3 veces la
dosis teraputica, se puede considerar como un
alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que
se considera de menor riesgo es el pindolol por
tener una mayor actividad simpaticomimtica intrnseca.
Manifestaciones clnicas:
1.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: por su


propio mecanismo de accin, la bradicardia y

2.

ALTERACIONES SOBRE SISTEMA NERVIOSO


CENTRAL: los betabloqueadores con mayor liposolubilidad y con propiedad estabilizadora
de membrana como el propranolol son los
que podran ocasionar manifestaciones como
las convulsiones, coma y paro respiratorio.

3.

ALTERACIONES SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO: el broncoespasmo puede presentarse


cuando se han utilizado betabloqueadores

141

BETABLOQUEADORES
no cardioselectivos en pacientes con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o asma bronquial, en los
cuales se incrementa el tono del msculo liso
bronquial al realizar el bloqueo de los receptores beta 2 bronquiales.

bloqueadores que no son altamente liposolubles como el sotalol.


3.

FRMACOS ESPECFICOS

a.

Glucagon 3 10 mg/kg IV en bolo, seguidos


por una infusin de 1 5 mg/h en infusin
continua. Nios: 0.15 mg/kg en bolo seguido
de 0.05 0.1 mg/kg/h. (Diluir 4 mg en 50 ml
de DAD 5% para infusin continua).

b.

Epinefrina infusin de 1 4 mcg/min de


acuerdo con la respuesta.

Laboratorio:

c.

Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma.

Bicarbonato de sodio para intoxicaciones por


propranolol en dosis de 1- 2 mEq/kg

d.

Isoproterenol en infusin: En caso de la Torsan de Pointes por ingestin de sotalol en dosis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Nios: 0.1 mcg/kg/
min. Las preparaciones se pueden degradar
o tornarse oscuras por exposicin a luz, aire o
calor.

4.

OTRAS ALTERACIONES: se puede presentar hipoglicemia, especialmente en pacientes que


estn recibiendo terapia antidiabtica, en los
que se dificulta evidenciar una respuesta hipoglicmica por tener el bloqueo betaadrenrgico.

Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

MEDIDAS DE SOPORTE Y EMERGENCIA

a.

Mantener va area permeable

b.

Manejo sintomtico para las convulsiones, hipotensin o hipoglicemia

c.

Manejo del broncoespasmo con broncodilatadores si este se presenta.

2.

MEDIDAS PARA DISMINUIR ABSORCIN

a.

Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas

b.

Administrar carbn activado

c.

La hemodilisis o la hemoperfusin puede


ser til, especialmente, para aquellos beta-

142

Lecturas recomendadas:
1.

Love, J.N. et al. Electrocardiographic changes


associated with beta-blocker toxicity. Ann
Emerg Med 2002; 40: 603 610

2.

Oses, I. et al. Intoxicaciones mediamentosas


psicofrmacos y antiarrtmicos. Anales Sis
San Navarra 2003; 26 (Supl I): 49 63

3.

Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005

4.

Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico:


McGraw-Hill. 2002.

5.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:


5a Edition, McGraw-Hill, 2007.

2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

on frmacos bloqueadores de los canales


de calcio y con actividad primordialmente
vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del
verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos
farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los
cuadros de sobredosis tambin son frecuentes
aunque no se tenga un dato exacto.
Clasificacin:
Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos
grandes grupos:
I-

Derivados dihidropiridnicos
 Nifedipina

 Diltiazem
Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener
un alto efecto de primer paso, por ligarse a las
protenas plasmticas en una proporcin mayor al
90% y por tener biotransformacin heptica.
Mecanismo de accin:
Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio especfico en los canales de calcio
tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo
que se hace a los canales opera desde el lado
interno de la membrana, y es ms eficaz cuando
la membrana se encuentra en estado de despolarizacin.

 Isradipina
 Nitrendipina
 Amlodipino
II-

Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos
 Verapamilo

Dosis txica:
La toxicidad se incrementa especialmente en
aquellos pacientes que estn recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos
que tienen presentaciones farmacuticas de liberacin sostenida.

143

CALCIOANTAGONISTAS
Tabla No. 35. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los calcioantagonistas

Calcioantagonistas

Vida media
(h)

Efecto
farmacolgico

Rango
dosis (mg)

Presentacin

No dihidropiridnicos

RAM
Rash

Amlodipino

30 50

Vasodilatacin

2.5 10

Tabletas

Cefalea

Nifedipino

25

Vasodilatacin

30 - 120

Cpsulas, OROS

Constipacin

Nitrendipino

2 20

Vasodilatacin

40 80

Tabletas

Vasodilatacin

5 - 25

Isradipino

Edemas

Tabletas, SRO

Dihidropiridnicos
Verapamilo

28

Inotrpico negativo vasodilatacin

120 - 480

Tabletas

Diltiazem

46

Inotrpico negativo vasodilatacin

90 - 360

Tabletas

Manifestaciones clnicas:

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hipotensin arterial y la depresin cardaca


manifestada con bradicardia, bloqueo AV de
segundo o tercer grado e insuficiencia cardaca congestiva son los sntomas y signos ms
frecuentes de la intoxicacin. Este cuadro se
puede ver agravado si el paciente est recibiendo concomitantemente betabloqueadores. La mortalidad de causa cardaca se vio
incrementada a causa del uso de Nifedipina
de accin corta.

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS: Los


dihidropiridnicos incrementan el intervalo PR;
el bepridil puede prolongar el intervalo QT y
puede causar arritmia ventricular.

OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones inespecficas sobre sistema gastrointestinal como


nusea, vmito; se pueden presentar alteraciones del balance hidroelectroltico como la

Depresin
cardaca

acidosis metablica e hiperglicemia por inhibicin de la liberacin de insulina.


Diagnstico:
El diagnstico se fundamenta en la clnica y el
antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis.
Laboratorio:
Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia,
BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma.
Tratamiento:

144

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el


captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-euglicemia:

1.

Medidas de soporte y emergencia

a.

Mantener va area permeable

b.

Manejo sintomtico para la hipotensin, bradiarritmias e hiperglucemia

c.

Monitoreo de signos vitales permanente

2.

Medidas para disminuir absorcin

a.

Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas

Insulina bolos de 0.5 1 U/kg, seguida de


infusin de 0.5 1 U/kg/h acompaado de
un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de
dextrosa al 50% si la glicemia es menor de
200 mg/dl. El objetivo es mantener la glicemia en un rango de 100 200 mg/dl. Se deben monitorizar los niveles de glicemia cada
15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas,
y continuar cada hora mientras se mantenga
la terapia y se recupere la tensin arterial. Se
debe adems monitorizar y corregir el potasio srico.

b.

Administrar carbn activado

c.

La hemodilisis y la hemoperfusin no son


efectivas para este tipo de intoxicacin.

1.

DeWitt, C.R., Wakman, J. C. Pharmacology,


pathophisiology and management of calcium channel blocker and beta blocker toxicity. Toxicol Rev. 2004; 23(4): 223-238

2.

Goodman G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005

Glucagon 3 10 mg IV en bolo, seguidos por


una infusin de 1 5 mg/h. (ver tabla de antdotos).

3.

Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica.


Mxico: Manual Moderno. Novena edicin,
2005.

Epinefrina infusin de 1 4 g/min, segn


respuesta.

4.

Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico:


McGraw-Hill, 2002.

En caso de hipotensin causada por calcioantagonistas o bloqueadores beta adrenrgicos


que no responde a terapia convencional se

5.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:


5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.

3.

Frmacos especficos

a.

Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg)


IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4
ml/kg) IV repetir cada 5 10 minutos si es necesario.

b.

c.
d.

Lecturas recomendadas:

145

2.9. INHIBIDORES SELECTIVOS


DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os Inhibidores Selectivos de la Recaptacin


de Serotonina (ISRS) fueron desplazando progresivamente a los antidepresivos tricclicos
y actualmente se consideran como la lnea de
primera eleccin para el manejo de la depresin
leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya
que muestran igual eficacia que los antidepresivos tricclicos con un perfil de efectos adversos
ms favorable y una mayor seguridad en situaciones de intoxicacin (menos efectos neurolgicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad
en la edad peditrica no est bien definido, pero
hay series pequeas de intoxicaciones por estos
frmacos con evolucin favorable. Sin embargo,
hay casos descritos de efectos txicos graves y de
muerte en adultos.
Los frmacos constituyentes del grupo de los ISRS
son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefasodone, venlafaxina.
Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesivo compulsivo, de pnico, de la conducta alimen-

146

ticia (bulimia, anorexia), de estrs postraumtico,


sndrome disfrico premenstrual, eyaculacin precoz, alcoholismo, neuropata diabtica y obesidad.
Los frmacos que constituyen el grupo de ISRS son
estructuralmente muy diversos y con farmacocintica muy variada. El proceso de biotransformacin
es el principal responsable de las diferencias cinticas existentes entre los distintos ISRS. Estas diferencias afectan principalmente la vida media de
eliminacin, la formacin de metabolitos activos y
la existencia cintica de eliminacin no lineal. Los
ISRS se absorben ms lentamente que la mayora
de los otros antidepresivos, presentan una reducida hidrosolubilidad, con alta unin a protenas
plasmticas (mayor del 90%), principalmente, la
fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras
que la fijacin del citalopram y la fluvoxamina es
notoriamente inferior.
Tiene un volumen de distribucin muy elevado
(12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plasmticas resultan reducidas. Para ser eliminados
precisan de un proceso metablico heptico a
travs del sistema microsomial, excepto la paroxetina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tienen numerosos metabolitos que incrementan
la duracin de los efectos teraputicos, lo que
favorece la presentacin de reacciones adversas
medicamentosas y mayor riesgo de interacciones
farmacolgicas. La sobredosis es por extensin
directa del efecto farmacolgico. En dosis teraputicas son capaces de inhibir especficamente

la recaptacin de serotonina, pero en sobredosis


tiene un efecto amplio y pierden la cierta selectividad, teniendo una baja interaccin con los receptores colinrgicos, los receptores GABA y los
canales de sodio y una interaccin muy baja en
la recaptacin adrenrgica sin obtener un efecto
clnico significativo.

Tabla No. 36. Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Principio
Activo

Dosis Usual

Vida media

Va

Observaciones

33 h

oral

Ancianos: semivida de eliminacin es


incrementada hasta en 4 das. Puede
administrarse en una nica toma diaria.

30h

oral

Ancianos: considerar la reduccin a la


mitad de la dosis de inicio y mxima. Se
administrar en dosis nica diaria

oral

La administracin en dosis nica se realizar preferentemente por la maana


Administrar con alimentos en caso de
molestias gastrointestinales

oral

Por ser comprimidos con cubierta entrica, no masticar. En ancianos hay una
disminucin del aclaramiento del 50%.
Si la dosis diaria supera los 100 mg da,
fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Administrar preferentemente por la noche

20 mg c/24 h.
CITALOPRAM

Dosis Mx.= 60 mg/da,


40 mg/da (ancianos)
5-10 mg c/24h.

ESCITALPRAM
Dosis Mx.= 20 mg/da.

20 mg c/24h.
FLUOXETINA

FLUVOXAMINA

Dosis Mx.= 80 mg/da,


60 mg/dia (ancianos)

Inicial:50 mg c/24h Dosis Mx. = 300 mg/da

4-6 das
(fluoxetina)
4-16 das
(metabolito)

19-22h

20mg c/24h
PAROXETINA

Dosis Mx. = 40 mg/da

No masticar.
. 21h

oral

26h

oral

20 mg/da (ancianos)
50 mg c/24h
SERTRALINA
Dosis Mx. = 200 mg/da

Administrar preferentemente por la maana.

Disolver en agua y administrar inmediatamente. Fraccionar la dosis si supera


los 50mg/da

Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.

147

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA


Mecanismo de accin:

hipotensin arterial y ortostatismo (como en


el caso del trazodone). El citalopram puede
causar prolongacin del intervalo QT y convulsiones en dosis relativamente menores;
estos efectos ocurren en pacientes expuestos
agudamente a ms de 600 mg de citalopram
(o con niveles sricos de ms de 40 veces
los niveles teraputicos). La fluoxetina puede
causar pequeos cambios en la onda T y el
segmento ST.

Los ISRS incrementan la actividad serotoninrgica,


principalmente en los receptores 5HT2A, reduciendo la liberacin de dopamina, lo que genera un
efecto antidepresivo; sin embargo, su mecanismo
de accin no es del todo conocido.
Tienen un rango teraputico amplio: si se excede
10 veces la dosis teraputica tolerada, no alcanza
niveles de toxicidad graves.

En caso de cambios importantes en el ECG se


debe sospechar la ingesta de otros frmacos
o sustancias psicoactivas (por ejemplo, ante
complejos QRS prolongados se debe sospechar sobredosis de antidepresivos tricclicos).

Manifestaciones clnicas:
Pueden cursar sin clnica o presentar:
1.

Sntomas digestivos
Nuseas y emesis secundarios al leo o la baja
motilidad intestinal.

2.

Es un cuadro clnico grave, generado por hiperestmulo de los receptores 5HT-1A de la


serotonina, que puede ser mortal. Se puede
presentar por sobredosis de ISRS o por la ingesta de un ISRS con un IMAO, el cual prolonga su efecto farmacolgico y puede ocurrir
das o semanas despus de descontinuado
el tratamiento.

Sntomas neurolgicos
Agitacin, temblores, ataxia, convulsiones y
alteracin del estado de conciencia (sedacin
y coma). La sobredosis de sertralina produce
somnolencia, nuseas, emesis, taquicardia
sinusal, ansiedad y midriasis con ingesta entre 500 mg a 6 gramos. Se ha observado que
el compromiso neurolgico es un hallazgo
relativamente temprano, mientras que las
anormalidades en el ECG son raras y suelen
presentarse despus de 24 horas de la ingesta del ISRS. La sobredosis de fluoxetina puede
ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas
postingesta. La sobredosis de fluvoxamina,
incluso ingerida en cantidades relativamente
pequeas, puede producir en nios cuadros
graves con coma profundo e hipotensin persistente. La sobredosis de trazodone produce
bloqueo perifrico alfa adrenrgico lo que
puede resultar en hipotensin y priapismo.
Puede ocurrir depresin respiratoria si se
acompaa de la ingesta de alcohol u otras
sustancias psicoactivas.

3. Efectos Cardiovasculares
Usualmente son mnimos, como taquicardia
sinusal y menos frecuentemente arritmias o

148

4. Sndrome serotoninrgico (SS)

Los criterios diagnsticos del SS incluyen,


adems del antecedente toxicolgico, al menos tres de los siguientes signos y sntomas:

Cambios del estado mental (confusin, agitacin y coma).

Alteracin del tono muscular o actividad muscular (incoordinacin motora, temblores, hiperreflexia, mioclonias, rigidez).

Inestabilidad autonmica (fiebre, midriasis,


sudoracin, taquicardia, HTA o hipotensin
arterial, diarrea).

Exclusin de otras patologas (infecciosas,


metablicas).

Ausencia de ingesta de neurolpticos antes


de la aparicin del cuadro, ya que su diagnstico diferencial es el sndrome neurolp-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tico maligno, en el cual s se presenta leucocitosis y aumento de las enzimas musculares.
Complicaciones del SS: acidosis lctica, rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal y heptica,
coagulacin intravascular diseminada, sndrome
de dificultad respiratoria en el adulto.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Observacin durante 24 horas.

2.

Manejo de soporte; no existen antdotos


frente a estos frmacos; administrar oxgeno suplementario, tratamiento sintomtico y
de las complicaciones (como convulsiones,
hipotensin). Administrar dextrosa y tiamina
en pacientes que presentan alteracin en el
estado mental.

3.

Descontaminacin: lavado gstrico con la administracin de carbn activado (1 g/k) en las


primeras 6 horas postingesta, aunque algunos autores dicen que en frmacos como la
fluvoxamina podra ser ineficaz incluso en las
primeras 24 horas.

4.

El tratamiento del sndrome serotoninrgico


incluye la estabilizacin, hidratacin, manejo de la fiebre (con medios fsicos de enfriamiento), disminucin de la rigidez muscular
con benzodiacepinas, bloqueo neuromuscular en los casos severos y manejo de las complicaciones.

5.

Existen reportes de manejo del SS con ciproheptadina, metisrgida, betabloqueantes, nitritos y clorpromacin, pero su utilidad no es
del todo clara:

Clorpromacina: 12, 5 mg por va intramuscular


o intravenosa y repetir si es necesario, no superando el mximo de 1 mg/kg.

Ciproheptadina: 4 mg va oral cada hora por


tres dosis.

Metisergide: 2 mg va oral por cada 6 horas


por 3 dosis.

6.

El sndrome se resuelve en las primeras 24


horas, aunque el delirio puede persistir algn
tiempo ms. An en los casos ms severos la
actividad serotoninrgica excesiva se resuelve en 24 48 horas, aunque las complicaciones como la hipertermia, rabdomiolisis y CID
pueden prolongar el cuadro clnico.

En pacientes con sndrome serotoninrgico no


existe ningn dato de laboratorio especfico y los
niveles de serotonina no se correlacionan con la
gravedad del cuadro.
Efectos adversos:
La fluoxetina provoca principalmente efectos
gastrointestinales (nuseas, diarrea, estreimiento, flatulencia, ganancia o prdida de peso, anorexia, aumento del apetito, xerostomia, dispepsia)
y en SNC (cefalea, ansiedad, agitacin, amnesia,
confusion, labilidad emocional, desrdenes del
sueo, alteraciones visuales). Otros como fiebre,
rash, prurito, vasodilatacin, palpitaciones, hipertensin, debilidad muscular, tremor, hipoglicemia,
hiponatremia, sndrome de secrecin inadecuada
de ADH, disfuncin sexual, faringitis.
La sertralina provoca palpitaciones, taquicardia o
bradicardia, angina, sncope, edema, prolongacin
del QT, somnolencia, ataxia, agitacin, mana, hipomana, vrtigo, parkinsonismo, acatisia, tartamudeo, paranoia, fiebre, hipertermia, hirsutismo,
prurito, acn, eritema multiforme, exantema, fotosensibilidad, alopecia, agranulocitosis, ginecomastia, eyaculacion retardada, priapismo, entre otros.
Laboratorio:
Los niveles de antidepresivos en sangre son diagnsticados, pero no siempre tienen una buena
correlacin con la gravedad de la intoxicacin;
adems su adquisicin es de difcil acceso.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

149

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA


7.

8.

9.

Monitoreo electrocardiogrfico (especialmente en intoxicaciones graves por fluvoxamina,


al menos durante 48 horas o para identificar
los efectos de otros medicamentos o sustancias psicoactivas).
Realizar laboratorios: hemograma, bioqumica sangunea, incluyendo enzimas hepticas y musculares, electrolitos sricos,
glicemia, gases arteriales, pulsioximetra y
prueba de embarazo en mujeres en edad
frtil.
Los mtodos de depuracin extracorprea
(hemoperfusin, hemodilisis, dilisis peritoneal) son ineficaces, incluidos las dosis repetidas de carbn activado.

New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition, 2001.
3.

Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.


Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
Inc. 2002.

4.

Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.


New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
Books . 5a Edition. USA, 2007.

5.

Otero, M. J. et l. Servicio de Farmacia-Hospital Universitario de Salamanca, Farmacocintica Clnica de los Inhibidores Selectivos de La
Recaptacin de Serotonina. Farm. Hosp 1996;
20 (2): 73-85.

6.

Ayestaran Altuna, Ana, Hospital Comarcal


Sant Celon, et l. Ficha farmacolgica: Antidepresivos. Revista Mult Gerontol 2005; 15
(4): 255-258.

7.

Murray, Lindsay, Senior Lecturer in Emergency Medicine, et al. Sndrome Serotoninrgico.


Australia: IPCS INTOX Databank, 1999.

8.

Rosenbaum, Jerrold, M.D., et l. Cap 13: Fuoxetina, 231-242

Lecturas recomendadas:
1.

2.

150

Goldfrank, R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill
Medical Publishing Division. 8th. Edition,
2006
Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls.

2.10. GLUCSIDOS CARDACOS


Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

2.

Digitalis purpurea (Digital prpura)

3.

Escila Marina del Mediterrneo (Cebolla Marina)

4.

Oleandro

5.

Lirio del valle

6.

Algodoncillo

s uno de los grupos farmacolgicos que se


ha usado por ms tiempo, puesto que es de
origen natural. Los antiguos egipcios descubrieron sus propiedades desde hace 3000 aos.
Se denominan tambin cardenlidos, de los cuales la digoxina es el prototipo.
Algunas de las fuentes naturales, propias de zonas templadas y tropicales, reconocidas de los
glucsidos son:
1.

Digitalis lanata (Digital blanca)

Los glucsidos se caracterizan por tener una ventana teraputica estrecha, que los hace sensibles
a cualquier modificacin en su biodisponibilidad
al administrarse por va oral y puede verse afectada por bacterias entricas capaces de inactivarla y
reducirla notoriamente.

Tabla N0. 37. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los glucsidos cardacos

Frmacos

Biodisponibilidad
(%)

Vida media
(Horas)

Unin
protenas(%)

Volumen distribucin (L/Kg)

Porcentaje
Metabolizado

Digoxina

75

40

20 - 40

6.3

<20

Digitoxina

>90

168

>90

0.6

>80

151

GLUCSIDOS CARDACOS
Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y
de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica
al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta
que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por va renal.

3.

Mecanismo de accin:

Diagnstico:

Los glucsidos tienen como diana de accin al


transportador de membrana, la bomba sodio potasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad
alfa para inhibirla. Despus de una intoxicacin
aguda se puede observar hiperkalemia, contrario
a lo que ocurre en una intoxicacin crnica. Como
incrementan el tono vagal, la conduccin auriculoventricular se ve disminuida. El aumento de la
concentracin intracelular de calcio en las fibras
de Purkinje hace que la automaticidad de las mismas se incremente.

El diagnstico se fundamenta en la clnica y el


antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Igualmente se deben realizar anlisis paraclnicos como determinacin de niveles sricos
teniendo en cuenta que el rango teraputico para
la digoxina es de 0.5 2 ng/mL y de 10 30 ng/mL
para la digitoxina. Adems se deben analizar electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles sricos
de magnesio y electrocardiograma.

Otras Alteraciones: manifestaciones inespecficas sobre el sistema gastrointestinal como


nusea y vmito que se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicacin crnica; trastornos visuales y debilidad.

Tratamiento:
Dosis txica:
La ingestin de una dosis de un 1mg en nios
o de 3 mg en adultos es suficiente para que las
concentraciones sricas se encuentren por encima del rango teraputico; sin embargo, los nios
parecen ser ms resistentes a los efectos cardiotxicos de los cardenlidos.
Manifestaciones clnicas:
1.

2.

152

Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxicacin aguda es frecuente la bradicardia sinusal,


bloqueo AV de segundo o tercer grado. Puede ocurrir taquicardia ventricular o fibrilacin.
En la intoxicacin crnica se pueden apreciar
bradicardia sinusal, fibrilacin auricular y arritmias ventriculares. Es frecuente el desarrollo
de fibrilacin auricular junto con bloqueo AV.
Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia que generan
los diurticos.
Alteraciones Electrocardiogrficas: se evidencian las arritmias, el aumento del intervalo
PR.

Se debe seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio
de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Medidas de soporte y emergencia

a.

Mantener va area permeable.

b.

Manejo sintomtico para la hiperkalemia. Si


es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicarbonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg.
Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV.
La hiperkalemia moderada puede proteger
contra las taquiarritmias.

c.

Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con


atropina 0.5 2 mg IV; un marcapasos puede
ser necesario para la bradicardia persistente.

d.

Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocana o fenitona. Evitar la quinidina, procainamida u otro tipo de antiarrtmicos.

e.

Monitoreo de signos vitales permanente.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


2.

Medidas para disminuir absorcin

a.

Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas


y administrar carbn activado.

b.

La hemodilisis y la hemoperfusin no son


efectivas para este tipo de intoxicacin.

3.

Frmacos especficos
Fragmentos Fab de anticuerpos especficos de
digoxina estn indicados para la intoxicacin y
arritmias sintomticas que no responden al tratamiento anotado. Estos fragmentos se unen
rpidamente a la digoxina y restringen la distribucin de la digoxina y otros glucsidos cardacos. El complejo inactivo se elimina por orina. (Ver tabla de antdotos). Si se desconoce
la cantidad ingerida y la intoxicacin presenta
sntomas de toxicidad severa, se recomienda
aplicar 10 viales en intoxicacin aguda y 5 en
intoxicacin crnica con sntomas severos. Administrarlos intravenosos durante 30 minutos
segn las instrucciones que trae el empaque.

4.

Medidas para favorecer la eliminacin

a.

Debido a su gran volumen de distribucin la


hemodilisis o la hemoperfusin no son efec-

tivas para remover la digoxina. En pacientes


con falla renal las dosis repetidas de carbn
activado pueden ser tiles.
b.

La digitoxina, que tiene un pequeo volumen de distribucin y una extensa circulacin enteroheptica, tambin se puede ver
beneficiada del carbn activado administrado repetidamente.

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfrank, R. Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGrawHill Medical Publishing Division. 8th Edition.
2006.

2.

Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica.


Mxico: Manual Moderno. Novena edicin,
2005.

3.

Opie, G., Frmacos en cardiologa. Mxico:


McGraw-Hill, 2002.

4.

Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.


New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
Books. 5th Edition, 2007.

153

2.11. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS


Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

ste grupo farmacolgico es ampliamente


usado para el manejo de patologas inflamatorias por su capacidad de controlar el dolor

que las acompaa. Aunque no todos han sido


aprobados por la FDA para enfermedades reumticas, han demostrado eficacia para artritis reumatoide, espondiloartritis seronegativas y sndromes
musculoesquelticos localizados.

Tabla No. 38. Parmetros farmacocinticos de los AINEs

FRMACOS

Biodisponibilidad
(%)

Vida media
(Horas)

Unin
protenas (%)

Volmen
distribucin
(L/kg)

Excrecin
urinaria (%)

Rango Dosis
recomendada
(mg)

DERIVADOS DEL CIDO CARBOXLICO


Indometacina

95

4 - 12

90

1.0

16

50 - 200

Ibuprofeno

98

99

0.12

<1

600 - 2400

Fenoprofeno

90

2.5

99

0.08

30

900 - 2400

Naproxeno

99

12 -15

99

0.1 0.35

<1

500 1000

Ketorolaco*

80

99

0.25

58

30 - 120

Diclofenaco*

95

1-2

99

0.13

<1

75 - 150

154

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

FRMACOS

Biodisponibilidad
(%)

Vida media
(Horas)

Unin
protenas (%)

Volmen
distribucin
(L/kg)

Excrecin
urinaria (%)

Rango Dosis
recomendada
(mg)

DERIVADOS DEL CIDO ENLICO


Piroxicam*

99

35 - 90

99

0.12

4 - 10

20

Nabumetona

__

26 - 92

99

0.25

600 - 1200

INHIBIDORES SELECTIVOS COX 2


Celecoxib

90

11

95

62

100 - 400

Rofecoxib

__

17

87

72

12.5 - 50

* AINEs que se pueden administrar por va parenteral.

Mecanismo de accin:
El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos por inhibicin de la ciclooxigenasa
(COX). Los primeros AINEs tenan capacidad inhibitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los
ms recientes muestran mayor selectividad por la
COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib.
El efecto txico se asocia con cambios hemodinmicos, pulmonares, sobre el sistema nervioso central (SNC) y con disfuncin heptica dependiendo
del frmaco involucrado. Todos estn relacionados con efectos sobre la mucosa gastrointestinal
al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o
por su efecto directo debido al carcter cido de la
molcula de los AINEs.
Dosis txica:
Por la diversidad de los parmetros cinticos de
los AINEs, especialmente en lo que se refiere a
la vida media, es difcil precisar una dosis txica,
pero se puede afirmar que los sntomas significativos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces
las dosis teraputicas.

tracto gastrointestinal como naseas, vmito, dolor abdominal y algunas veces hematemesis.
Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibuprofen o fenoprofen se pueden presentar convulsiones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria,
disfuncin heptica, hipoprotrombinemia y acidosis metablica.
El uso de dipirona est asociada con agranulocitosis y otras discrasias sanguneas.
Informacin sobre casos clnicos de sobredosis
con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada
pero se asocia en los estudios preclnicos con
hipertensin, falla renal, depresin respiratoria y
coma; adems, a pesar de su selectividad se asocian con lesin de mucosa gstrica.
Laboratorio:
Aparte de una buena historia clnica se debe solicitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica, tiempo de protrombina
y parcial de orina.
Tratamiento:

Manifestaciones clnicas:
La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asintomtica o manifestar sntomas moderados sobre

Recomendamos seguir el manejo propuesto en


el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.

155

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Medidas de soporte y emergencia

a.

Mantener va area permeable.

b.

Manejo de las convulsiones e hipotensin, si


ocurre.

c.

Anticidos para aquellos casos de toxicidad


moderada.

d.

En caso de hemorragias de vas digestivas altas, reponer lquidos con cristaloides.

2.

Medidas para disminuir absorcin


Lavado gstrico, si son altas las dosis ingeridas. Administrar carbn activado.

b.

La administracin frecuente de carbn activado puede ser til para el caso de intoxicacin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazona y oxifenbutazona.

c.

Dosis repetidas de colestiramina puede ser


til para el manejo de intoxicaciones por
meloxicam y piroxicam.

Lecturas recomendadas:
1.

Kalant, H. Principios de farmacologa mdica. Mxico: Oxford University Press. Sexta


edicin, 2002.

2.

Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerability of the selective cycloxygenase 2 (COX-2)


inhibitor rofecoxib compared with nonselective COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoarthritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160
(19): 2998 3003

3.

Goodman, G. y Gilman. G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005

4.

Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica.


Mxico: Manual Moderno. Novena edicin,
2005.

5.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.


USA: 5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.

La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diuresis forzada no son efectivas para este tipo
de intoxicacin, por la alta unin a protenas
plasmticas y su extenso metabolismo.
3.

Frmacos especficos
En pacientes que se encuentre prolongacin
del tiempo de protrombina se debe usar vitamina K.

4.

Medidas para favorecer la eliminacin

a.

La hemoperfusin con carbn activado puede ser efectiva para la intoxicacin por fenilbutazona.

156

2.12. HIERRO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l hierro es un metal con nmero atmico 26 y


peso atmico 55.8. Es el segundo metal ms
abundante en la tierra. Es un componente
esencial de la hemoglobina, mioglobina y mltiples enzimas del ser humano; participa en la produccin de adenosina trifosfato por media de la
fosforilacin oxidativa.
La absorcin intestinal de hierro (en su forma inorgnica) es principalmente en la porcin proximal
del intestino delgado, donde forma complejos insolubles con otras sustancias, por lo que en un
adulto sano slo el 2 10% del hierro suministrado en la dieta es absorbido. Es transportado por
la transferrina en el torrente sanguneo hacia el
hueso para la sntesis de hemoglobina. Su unin
a protenas es del 99% y es eliminado por va renal
y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un
70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina
y hemosiderina en el hgado.
Mecanismo de accin:
El hierro es catalizado por la reaccin de HaberWeiss, donde se originan gran cantidad de radica-

les libres que ocasionan dao local en los tejidos


que contienen concentraciones de hierro elevadas como en el tracto gastrointestinal y el hgado.
A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto
custico directo sobre la mucosa dentro de las primeras 48 72 horas despus de la ingestin, con
alto riesgo de hemorragia, ulceracin y necrosis.
Cuando el sangrado es masivo, provoca choque
hipovolmico, que es la principal causa de mortalidad por intoxicacin frrica. Despus de 2 4
semanas de la exposicin a una cantidad de txico suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un
proceso de cicatrizacin que genera fibrosis en el
tejido que puede retraerse y ocasionar obstruccin intestinal en pacientes que sobreviven a la
intoxicacin aguda.
Despus de su absorcin, el hierro es transportado por la vena porta hacia el hgado, donde es
depositado, causando dao en las mitocondrias,
principalmente, en las de las clulas hepticas de
la zona I, donde se inicia la regeneracin de hepatocitos, por lo que esta lesin tiene gran impor-

157

HIERRO
tancia en la severidad de la intoxicacin, dando
lugar a disfuncin heptica que se manifiesta
con elevacin de transaminasas, ictericia, esteatosis, hiperamonemia, coagulopatas por depresin
de los factores de coagulacin II, VII, IX y X que
se presentan 2 7 das postingestin e incluso
encefalopata heptica.
El miocardio presenta inotropismo negativo secundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres
generados en el metabolismo de hierro. Adems
interfieren en la produccin de ATP mitocondrial

y en la membrana lipdica donde alteran el intercambio de iones en los canales de calcio.


Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capacidad de transporte de la ferritina, el hierro libre
circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones
que provocan acidemia junto con la produccin
de cidos lctico y ctrico por alteracin de la respiracin mitocondrial llevando a acidosis metablica. Otro trastorno metablico ocasionado es la
hiperglicemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicacin, debido a que dificulta
la entrada de la glucosa en las clulas.

Tabla No. 39. Pocentaje de Hierro elemental segn preparaciones comunes

Preparaciones
Comunes

Hierro
Elemental

Nombre Comercial
en Colombia

Presentacin

Aditivos

Sulfato Ferroso

20%

Ferro F 800

Tabletas x 525mg

cido Flico y Vitamina C.

Fumarato Ferroso

33%

Florofer 1000

Cpsulasx 366mg

cido Flico y cido ascrbico.

Gluconato Ferroso

12%

Ferrovital NF

Solucin oral
Nicotinamida, Vitamina B6,
200mg/100mL. FrasB1 y B2.
co de 180 o 360mL

Cloruro Frrico

20%

Cloruro Frrico en
Solucin

Solucin al 42% a
granel en camiones cisterna.

Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicin, 2000, 697.

Dosis txica:

Animales: 150 200mg hierro elemental/kg.


(Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)

Toxicidad Moderada: 20 40mg hierro elemental/kg.

Toxicidad Severa: 40 60mg hierro elemental/kg

Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.

Humanos:


158

Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla No. 40. Estadios clnicos en la intoxicacin por Hierro
ESTADIO

TIEMPO DE PRESENTACIN

I Gastrointestinal

30 minutos 6 horas

II Latencia

2 8 horas

III Choque

2 48 horas

IV Hepatotoxicidad

12 24 horas

V Obstruccin Intestinal

1 7 semanas

Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.

Manifestaciones clnicas:

Estadio I: predominan los sntomas gastrointestinales como epigastralgia, nuseas,


emesis, diarrea inmediatamente despus de
la ingestin de una cantidad considerable
de hierro. En caso de intoxicacin masiva se
presenta hipotensin, letargia, acidosis metablica y choque hipovolmico (Estadio III),
que lleva a la muerte en pocas horas.
Estadio II: se ha descrito como la fase latente, donde el paciente est en un periodo de
transicin entre la resolucin de los signos y
sntomas gastrointestinales y la aparicin de
las manifestaciones clnicas de severidad. En
esta fase el paciente se encuentra asintomtico.
Estadio III: se caracteriza por un colapso
cardiovascular que conlleva a la disfuncin
orgnica mltiple resultante de la toxicidad
celular dada por la inadecuada perfusin
tisular que se manifiesta con hipotensin,
taquicardia, alteracin del estado de conciencia, convulsiones, coma, acidosis metablica, disfuncin renal, coagulopatas,

depresin miocrdica, edema pulmonar e isquemia mesentrica. En este periodo ocurre


la mayor mortalidad por intoxicacin aguda
de hierro.

Estadio IV: no se presenta en todos los pacientes; la disfuncin heptica es un signo


de mal pronstico, dada la hemorragia secundaria a coagulopata que conlleva a la
muerte.

Estadio V: se caracteriza por un sndrome de


obstruccin intestinal, principalmente a nivel pilrico, secundario al dao causado en
el estadio I, por efecto custico del hierro en
la mucosa gastrointestinal. Se presenta emesis persistente, dolor y distensin abdominal
y alcalosis metablica.

Laboratorio:

Niveles de hierro en sangre: se deben solicitar 3 6 horas despus de la ingestin y


repetir en 8 12 horas para descartar que la
absorcin del hierro sea retardada.

159

HIERRO
Tabla No. 41. Niveles sricos de Hierro

Valores Normales

50 175 g/dL

Valor no txico (Capacidad de fijacin de hierro


a la transferrina)
Toxicidad Leve

< 350 g/dL


350 500 g/dL

Toxicidad Severa

500 1.000 g/dL

Toxicidad Letal

>1.000 g/dL

Tomado de: Barranco F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos.


SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.

Test para detectar hierro libre en sangre: es


un test que determina el hierro que ha sobrepasado la capacidad de fijacin de la transferrina. Consiste en administrar 50 100mg intramusculares de deferoxamina que se unir
al hierro libre en sangre y se eliminar por la
orina, dando un color vino rosa a esta.
Otros estudios de laboratorio e imgenes:

 Rx abdomen simple: se observa la cantidad


aproximada de hierro que permanece en el
tracto gastrointestinal. Tambin ayuda a determinar una probable perforacin intestinal.
 Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas
de funcin heptica y renal, gases arteriales,
sangre oculta en heces, endoscopia vas digestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glicemia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, sugiere ingestin significativa de hierro.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

160

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

DESCONTAMINACIN:

 Lavado gstrico: se debe realizar con solucin salina normal; no se recomienda el uso
de carbn activado debido a que el hierro es
adsorbido pobremente por ste y tampoco el
uso de soluciones fosfatadas porque pueden
producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de
sodio y deferoxamina favorecen la disolucin
del hierro y potencia su absorcin a nivel gastrointestinal, por lo que no se recomienda el
uso de estas sustancias.
 Catrticos: administrar oral o por sonda nasogstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/
kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y
no exista evidencia radiolgica del txico en
el tracto gastrointestinal.

ANTDOTO:
Deferoxamina se utiliza cuando los niveles
sricos de hierro superan los 450 - 500 g/dL,
en pacientes sintomticos con niveles sricos

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


entre 350 500 g/dL o en pacientes con
mltiples tabletas en Rx abdomen simple.
La deferoxamina es un agente quelante de
hierro, forma un complejo denominado ferrioxamina que es excretado a nivel renal
dando un color vino rosa a la orina. Se administra mediante bomba de infusin intra-

venosa a dosis de 10 15 mg/kg/hora durante


24 horas, con una dosis mxima de 6 gramos.
No se recomienda la va intramuscular.

Pacientes que presenten intoxicacin clnica


severa deben ser monitorizados en la unidad
de cuidado intensivo.

Tabla No. 42. Indicaciones para admisin en UCI

Indicaciones para Admisin en UCI


Acidemia significativa (pH < 7.3)
Choque o compromiso hemodinmica
Alteracin del estado de conciencia
Concentracin srica de hierro >500 g/dL
Evidencia radiolgica >50mg de hierro elemental/kg
Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.

Disminucin del txico circulante: La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas


para la remocin de hierro libre, pero se realizan en caso de insuficiencia renal para remover el complejo ferrioxamina.

4.

Barranco, F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net,


Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.

5.

Baranwal, A. and Singhi, S. Acute iron poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534 540.

6.

Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree,


M. Acute Iron Poisoning: Clinical Picture, Intensive Care Needs and Outcome. Indian
Pediatrics 2003; 40: 1177 1182.

7.

Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human & Experimental Toxicology 2005; 24: 559 562.

8.

Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. Acute


Iron Intoxication. Veterinary and Human Toxicology 2004; 65(3): 158 159.

Lecturas recomendadas:
1.

Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby. 2005.

2.

Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning


& Toxicology Handbook. 3ra Edicin, 2002.

3.

Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Overdose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis
and Treatment, 2004.

161

2.13. ANTIDIABTICOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa,
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

nistracin parenteral como la insulina. Uno de los


riesgos del uso de estos frmacos es la hipoglicemia. De la farmacocintica de los antidiabticos
cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de
interacciones medicamentosas que fcilmente
pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por
su amplio metabolismo a nivel heptico y por su
alta afinidad por las protenas plasmticas

Generalidades:

e consideran aquellos medicamentos utilizados para el control de la hiperglucemia,


bien sea de administracin oral como son
las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitinidas e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi-

Tabla 43. Parmetros farmacocinticos de los antidiabticos


FRMACO

Tiempo de
inicio (H)

Tiempo Maximo
(Tmax h)

Duracin del efecto (h)

Unin a protenas (%)

INSULINAS
Insulina cristalina

0.5 - 1

2-3

5-7

NA

Insulina NPH

0.5

8 - 12

18 - 24

NA

Insulina Lispro

0.25

0.5 1.5

68

NA

SULFONILUREAS
Glibenclamida
Tolbutamida
Glipizida

162

0.5

24

99

5-8

6 12

96

0.5

1- 2

<24

98

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

FRMACO

Tiempo de
inicio (H)

Tiempo Maximo
(Tmax h)

Duracin del efecto (h)

Unin a protenas (%)

BIGUANIDAS
Metformina

2.5 6

MEGLITINIDAS
Repaglinida

0.5

1 1.5

2-4

95

Nateglinida

0.25

1-2

24

95

GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona

2-4

3-7

90

Rosiglitazona

1 3.5

3-4

98

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA


Acarbosa*

NA

NA

* Tiene una biodisponibilid del 2%

Mecanismo de accin:

Dosis txica:

a.

Insulinas: al ser administradas facilitan la captacin y utilizacin de la glucosa por parte


de la clula. Se promueve la produccin de
glicgeno y lipognesis.

b.

Sulfonilureas: estimulan la secrecin de insulina en la clula beta pancretica y, por tanto,


favorecen la utilizacin de glucosa y se reduce la glucogenlisis.

El cuadro txico corresponde a las manifestaciones de hipoglicemia que es frecuente con


los secretagogos como sulfonilureas y meglitinidas. Juegan factores como la funcin renal
y la interaccin con otros frmacos antidiabticos. En los nios y pacientes geritricos hay
mayor susceptibilidad para el desarrollo de la
hipoglucemia, por sus condiciones hepticas y
renales.

c.

Biguanidas: favorece la captacin perifrica


de glucosa y reduce la gluconeognesis, la
glucogenlisis.

La insulina puede ocasionar coma hipoglicmico severo con secuelas neurolgicas cuando se
ha inyectado 800 3.200 unidades.

d.

Meglitinidas: estimulan la secrecin de insulina en clula beta pancretica

Manifestaciones clnicas:

e.

Glitazonas: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPARg).

f.

Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la absorcin intestinal de carbohidratos complejos


reduciendo la hiperglucemia postprandial.

La hipoglicemia se manifesta como inquietud,


diaforesis, confusin, taquicardia y convulsiones; este cuadro puede estar enmascarado por
el uso de betabloqueadores. Puede cursar con
hipopotasemia e hipomagnesemia. La combinacin de secretagogos con otros antidiabticos puede favorecer el desarrollo del cuadro
hipoglicmico.

163

ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecfica con debilidad,
malestar general, vmito y dificultad respiratoria.

al 25% en dosis de 2 4 ml/kg. Administrar


bolos repetidos de glucosa y mantener dextrosa al 5 - 10% para lograr niveles de glucemia entre 60 110 mg/dl. Si no se logran
mantener niveles adecuados de glucosa se
puede administrar diazxido, por inhibir la
secrecin de insulina. Se debe monitorizar al
paciente durante 12 24 horas posterior a la
estabilizacin de la glucemia y sin aporte de
glucosa.

Laboratorio:
La determinacin de niveles sricos de los agentes antidiabticos realmente tiene poca utilidad
para el manejo clnico de la intoxicacin.
Se requiere de otros exmenes paraclnicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y determinacin de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se
debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

b.

Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/L en caso de


acidosis lctica con monitoreo de gases arteriales.

4.

Medidas para favorecer la eliminacin

a.

La hemodilisis es til para la intoxicacin por


metformina y ayuda a corregir la severa acidosis lctica.

b.

En caso de sulfonilureas, la alcalinizacin de


la orina y la Hemoperfusin son tiles.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Medidas para disminuir absorcin

a.

Administrar carbn activado.

b.

Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas


y si no se pudo administrar carbn activado
tempranamente.

2.

Medidas de soporte y emergencia

a.

Mantener va area permeable

b.

Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren

c.

Obtener glucometras cada hora hasta estabilizar al paciente

3.

Frmacos especficos

a.

Administrar dextrosa al 50% para adultos en


una dosis de 1 2 ml/kg y en nios dextrosa

164

Lecturas recomendadas:
1.

Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa bsica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Panamericana, 2004.

2.

Alivanis, P. Metformin-associated lactic acidosis treated with continuous renal replacement


therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400.

3.

Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe


hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients
aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab.
2004 Feb;17 (1): 23-6

4.

Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005

5.

Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th


edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007

2.14. LITIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l litio es un in metlico del grupo IA de la tabla peridica al igual que el sodio y el potasio.
Pertenece al grupo de metales alcalinos; es
el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas
aguas minerales de manantiales alcalinos. Como
metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como
compuesto de sales. Se desconoce su funcin fisiolgica en el organismo, pero se encuentra en
concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se
atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en
Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren
sus propiedades antimanacas y se generaliza su
utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice
teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad
pueden producirse situaciones de sobredosificacin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a
lo largo de los aos con la creciente disponibilidad
del frmaco.
Nombres Comerciales: Como carbonato de litio:
Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith,
Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs.

Presentacin: Tabletas y Comprimidos de 300 mg.


La nica va de utilizacin del litio es la oral. Su
absorcin se realiza de forma completa (no se ve
afectada por los alimentos), en la mucosa digestiva como iones libres, completndose al cabo de
8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1
a 4 horas, atribuyndosele la aparicin de ciertos
efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados
de liberacin lenta permiten retardar la absorcin
y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a travs de las membranas celulares. No se une
a las protenas plasmticas. El pasaje de la barrera
hematoenceflica es lento y por difusin pasiva.
La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ah en
adelante, a medida que el compartimento tisular
libera el frmaco en l almacenado, la vida media
se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36
en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en
la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de
instaurado el tratamiento en forma continuada.
La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es
desigual; as, la concentracin alcanzada en el LCR

165

LITIO
es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente
la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases:
una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas
(30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a
la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen
de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg,
primero en el espacio extracelular y a partir de la 6
hora en el compartimento intracelular, lo cual explica la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles
altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del
compartimento tisular y fuera de l puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los preparados de liberacin sostenida y ms an cuando
se ingiere una sobredosis del frmaco. La eliminacin de litio en el sudor es mayor que la de sodio.
Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin,
la concentracin sangunea de litio tiende a declinar. A diferencia de la mayora de los psicofrmacos, el litio no presenta metabolitos activos.
La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el
5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoracin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del
80% del litio filtrado contra gradiente de concentracin como el sodio y la reabsorcin aumenta
en forma notoria en los estados de hiponatremia.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se
elimina de forma rpida, los niveles plasmticos
caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose
este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminacin
de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las
primeras medidas teraputicas consisten en administrar sal comn o soluciones salinas por va parenteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es
variable, pero es estable en un mismo individuo.
Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroelctricos y las posibles
interacciones con los otros frmacos.
Los factores ms importantes que predisponen a
la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin,
insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diurticos.
Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin:

166

Sobredosis teraputica (la ms frecuente).

Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos previamente tratados.

Intoxicacin voluntaria aguda en ausencia de


tratamiento previo.

La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier rgano pero principalmente al Sistema Nervioso Central
y renal. En las formas severas aparece insuficiencia renal, convulsiones, coma, choque y muerte.
Dosis txica:
Los niveles teraputicos del litio estn comprendidos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estrecho margen teraputico los casos de toxicidad son
frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450
mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir
signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5
mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L.
En pacientes ancianos o con algn grado de patologa renal que altere la excrecin de la droga deben
emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio est aumentada
por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas medias, es decir, a los 7 o ms das.
Mecanismo de accin:
An no se tiene totalmente claro cul sera el
mecanismo de accin del litio; sin embargo, por
ser un catin monovalente compite con otros
cationes monovalentes y bivalentes en distintos
sitios incluyendo la membrana celular, donde
cruza a travs de los canales de sodio, y en altas
concentraciones bloquea los canales de potasio.
Adems, acta a nivel de sitios de unin celular
que son sensibles a cambios de concentracin de
cationes.
Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
A. Efectos sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vigilia, temperatura corporal, secrecin de corti-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


sol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la mana siguen
un patrn anrquico. El litio lentifica el ciclo sueo-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree
que la accin sobre estos ritmos podra ser, en
parte, responsable de su eficacia clnica.
B. Efectos sobre la neurotransmisin

Sistema Colinrgico: segn algunos autores,


existe un incremento en la concentracin, en
la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina
en el cerebro.

Sistema Catecolaminrgico: disminuye la


concentracin, almacenamiento y liberacin
de dopamina y noradrenalina en el SNC.

Sistema Serotoninrgico: inicialmente se


produce un incremento de la captacin del
triptfano en las sinapsis. Luego, aumenta la
sntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados
de serotonina, evidenciada por un aumento
de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolactico) en LCR.

C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminuye los niveles de testosterona. Este efecto se


ha relacionado con su accin antiagresiva.
Acta, adems, a nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de
la glndula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina.
D. Efectos post-sinpticos: el litio inhibe la
adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la sntesis de AMP cclico (segundo
mensajero), alterando as la cadena de neurotransmisin. As mismo, inhibe la enzima
inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza
los fosfatidil-inositoles y disminuye la formacin de inositol libre, necesario para la continuacin del ciclo. Esta accin del litio ha sido
postulada como uno de los probables mecanismos de accin subyacentes a su efecto clnico (hiptesis de la deplecin de inositol).

Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por
litio varan mucho segn los niveles sricos del frmaco, las enfermedades de base del paciente, la
ingesta simultnea de otros agentes, el estado de
hidratacin y la cronicidad de la sobredosis. Los
principales efectos clnicos corresponden al SNC,
los riones y el corazn.
INTOXICACIN AGUDA. En casos de intoxicacin
aguda la sintomatologa va a depender de la magnitud de la misma; as, en los casos leves aparece letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y
temblor fino. En los casos moderados confusin,
agitacin, delirium, hiperreflexia, hipertensin
arterial, bradicardia, coma, nistagmus, ataxia, fasciculaciones musculares, sndromes extrapiramidales, coreoatetosis y temblores bruscos. En las
intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipotensin, convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Se han documentado alteraciones de la memoria y dficit neurolgicos a largo plazo despus
de la intoxicacin por litio.
Debido al paso lento del litio del interior al exterior
de la neurona, la sintomatologa neurolgica puede coincidir o incluso empeorar en el tiempo con
un descenso de los niveles de litio plasmticos.
En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares,
los cambios en el ECG son similares a los que se
presentan en las hipokalemias.
INTOXICACIN CRNICA. Los pacientes en tratamiento crnico tienen una disminucin gradual
del ndice de filtracin glomerular y un defecto de
la capacidad de concentracin del rin resistente a la vasopresina. Estas alteraciones producen
deshidratacin y agravan la intoxicacin. Se puede observar hipotensin, arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas consistentes en aplanamiento de la onda T, prolongacin del QT y ondas U.
Tambin se producen nuseas, vmitos y diarrea.
Otros efectos secundarios son visin borrosa,
nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia y debilidad muscular. Los pacientes en
tratamiento crnico y sobredosis tienen mayor
riesgo de complicaciones.

167

LITIO
Reacciones adversas:
1.

2.

3.

4.

168

Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que revierten si se suspende el litio; poliuria que puede ir acompaada por nicturia,
pero rara vez por incontinencia urinaria. La
polidipsia es secundaria a los cambios de la
fisiologa renal. El litio inhibe la accin de la
hormona antidiurtica.
Cardiovasculares: alrededor del 15% de los
pacientes tratados y dependiendo de la dosis
pueden aparecer alteraciones electrocardiogrficas en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma
espontnea. Con litemias en niveles txicos
se han descrito arritmias de distinto tipo,
cambios reversibles en la funcin del ndulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia,
bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstoles
ventriculares, fibrilacin ventricular, etc.
Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel
tiroideo -ms comn en la mujer- oscila entre
el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo
plazo. El mecanismo subyacente es la disminucin de la liberacin de hormona tiroidea
(hipotiroidismo subclnico). El litio impide la
captacin de yodo por la glndula tiroides y
la accin de la hormona hipofisaria tirotrofina
(TSH) sobre la tiroides. Produce la disminucin de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH
y de la respuesta de la TSH a la TRH.
Neurolgicos: en el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como
letargo, disforia y disminucin de la espontaneidad. Pero el efecto secundario caracterstico del litio es un temblor fino en las manos,
que se agrava con el cansancio, la ansiedad
y la cafena y puede entorpecer la realizacin
de tareas delicadas. Disminuye con el pasar
del tiempo. El temblor distal es ms frecuente
en pacientes con antecedentes de temblores
esenciales o familiares. La debilidad muscular
desaparece de forma espontnea y no necesita tratamiento; se han descrito sntomas

miasteniformes y el litio puede potenciar la


accin de los relajantes musculares.
5.

Aumento de peso: es un ndice de la mejora clnica del enfermo. Produce aumento del
apetito y de la ingesta alimentaria -en especial hidrocarbonada- por causas que an se
desconocen. Tambin produce una modificacin del metabolismo de carbohidratos, que
provoca una curva de tolerancia a la glucosa
de tipo diabtico.

6.

Dermatolgicos: sobre la piel las lesiones


son espordicas y reversibles al suspender el
litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en
pacientes predispuestos a reacciones dermatolgicas. Se han observado reactivaciones
de procesos psorisicos. El riesgo es mayor
en mujeres y durante el primer ao de tratamiento con litio. Cerca del 42% de pacientes
tratados con litio observaron cambios en sus
cabellos; las descripciones incluyen prdida
del cabello, cambio de textura, color, etc.

7.

Gastrointestinales: nuseas, vmitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en


las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas
apropiadas.

8.

Metabolismo mineral: el litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extrado del interior de
las clulas con menos eficacia que el sodio.
En el primer da, despus de la administracin
de litio se produce eliminacin aumentada
de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto
da se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se hall un aumento del potasio
corporal en manacos y un descenso en depresivos. El litio aumentara los niveles sricos
de magnesio. El aumento del calcio srico se
observa despus del tratamiento con litio,
por aumento de la reabsorcin renal, pero sin
manifestaciones clnicas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tratamiento:

Implicaciones en la gestacin

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el


captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

La accin teratognica del litio durante el primer


trimestre de embarazo se asocia a mayor incidencia de anomalas cardiovasculares en el recin nacido (especialmente la malformacin de Ebstein).
El riesgo absoluto de anomalas congnitas entre
los hijos de mujeres tratadas con litio durante el
primer trimestre es estimado entre un 4% y 12%,
comparado con un 2% a 4% en los hijos de mujeres no tratadas. Por esta razn es importante educar a las pacientes acerca de mtodos anticonceptivos y explicarles que deben consultar a su
mdico al primer sntoma de probable embarazo.
En el caso de constatarse el embarazo se indicar
suspender el litio el primer trimestre. Posteriormente se puede reinstaurar. Se recomienda volver a suspenderlo unos pocos das antes del parto
para minimizar los efectos sobre el recin nacido.
Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar
un episodio de descompensacin post-parto. Al
igual que los otros estabilizadores del nimo, el
litio se excreta por la leche materna por lo que la
mayora de los expertos recomienda suspenderlo
en la lactancia. En conclusin, es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente, durante el primer trimestre.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

No existe un antdoto especfico para la intoxicacin por litio; el tratamiento es de soporte. Para corregir la deshidratacin se debe
usar la hidratacin parenteral.

2.

Descontaminacin: lavado gstrico; el carbn


activado no absorbe bien el litio y no est indicado a menos que haya la ingestin simultnea de otros frmacos. Parece que la resina
de intercambio sulfonato sdico de poliestireno fija litio y disminuye algo la absorcin.

3.

Una vez el litio es absorbido es importante


acelerar su eliminacin debido a que el frmaco no se metaboliza.

4.

La irrigacin intestinal total con una solucin


de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha
demostrado reducir la absorcin de un preparado de litio de liberacin lenta.

5.

Se debe hacer un monitoreo cardaco para


detectar la presencia de arritmias. En caso de
hipotensin se puede usar un inotropo como
la dopamina.

6.

Las convulsiones pueden controlarse con anticonvulsivantes.

7. Se deben medir los electrolitos plasmticos,


evaluar la funcin renal y la litemia. Si la funcin renal es adecuada la excrecin puede
acelerarse levemente con diuresis osmtica
y bicarbonato de sodio IV.
8.

La hemodilisis es el tratamiento de eleccin;


sta se debe realizar cuando el nivel srico
pico (por lo menos seis horas despus de la
ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando
supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un paciente con sobredosis crnica. La dilisis debe
considerarse en las intoxicaciones severas.

Interacciones medicamentosas
Los diurticos tipo tiazida elevan los niveles plasmticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de
diurtico acta a nivel del tbulo distal produciendo deplecin del sodio, lo que disminuye la eliminacin de litio. La furosemida, diurtico de asa,
pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel
de litio. La amilorida, diurtico ahorrador de potasio, no interacta con el litio de manera importante. Sin embargo, siempre se debe monitorear la
litemia cuando se comienza un tratamiento con
un diurtico, por el potencial cambio en el lquido
corporal total.
Otros medicamentos que elevan la litemia son los
antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el
cido mefenmico, piroxicam e ibuprofeno), los
antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-

169

LITIO
lapril) y algunos antibiticos como son la ampicilina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y
teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan
la excrecin de litio. Al asociar el litio con clozapina habra un probable aumento en el riesgo de
agranulocitosis.
El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, aumenta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En
cuanto a la combinacin de antidepresivos con
litio, se ha visto que se produce un efecto antidepresivo sinrgico muy til en el caso de pacientes
con depresin resistente a tratamiento habitual.
Adems de este efecto, en el caso de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina como son
la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto
que producen un aumento de la litemia con posible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico.
Al asociarlo con la carbamazepina y el cido valproico, se produce un efecto sinrgico en la estabilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha
habido reportes en que la asociacin de litio con
neurolpticos (especialmente haloperidol) producira un aumento de la neurotoxicidad, incluyendo el sndrome neurolptico maligno, la mayora
de los investigadores ha concluido que es una
asociacin segura, usando dosis habituales. De
hecho, esta es una combinacin usada en forma
frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin
observarse efectos adversos severos.
Lecturas recomendadas:
1.

Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia. 2006

2.

Pontificia Universidad Javeriana. Prcticas &


Procedimientos. Hospital Universitario San Ignacio. Facultad de Medicina. Vol. 2. Tomo IV.
Guas de prctica clnica. Toxicologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas S. A. Bogot:
2004, 131-136.

3.

4.

170

Brgel Aguilera, Laura. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Organizacin
Panamericana de la Salud. Washington D. C.:
2001, 157-158.
Cabrera Bonet, Rafael. et l. Toxicologa de los
psicofrmacos. Madrid: Mosby Year Book. Di-

visin de Times Mirror de Espaa S. A., 1993.


323-333.
5.

Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsylvania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530.

6.

Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic


science of poisons. Cassarett and Doulls. New
York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001.

7.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. McGraw Hill. 8th Edition. USA.
2006.

8.

Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.


Handbook. Hudson, Ohio. USA. Lexi-comp,
Inc. 2002, 754-757.

9.

Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books /
McGraw-Hill. 5a Edition, 2007

10. Manahan, Stanley E. Toxicological Chemistry


and Biochemistry. Boca Raton, Florida: Lewis
Publishers A CRC Press Company. Third Edition.
2003, 214.
11. Tarloff, Joan B. Toxicology of the kidney. Boca
Raton, Florida: CRC Press Target Organ Toxicology Series. 2005, 1049-1050.
12. Holstege, Christopher P. Medical Clinics of
North America. Medical Toxicology. The clinics.
com. Philadelphia, Pennsylvania: 2005, 1307.
13. Gilbert, Steven G. A small dose of Toxicology. The health effects of common chemicals.
Boca Raton, Florida: CRC Press. 2004, 131.
14. Barile, Frank A. Clinical Toxicology. Principles
and Mechanisms. Boca Raton, Florida: CRC
Press LLC. 2004
15. Pginas web:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
ency/article/002667.htm
http://www.uninet.edu/cimc2000/abstracts/005/
Martinfull.htm
http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Urgencias_psiquiatricas.pdf
http://tratado.uninet.edu/c100303.html

2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

a metoclopramida es un medicamento de
origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxibenzamida), derivada del cido para-aminobenzoico; es una clorobenzamida. Qumicamente no tiene relacin con la fenotiazina, pero se
conoce que sus efectos adversos son semejantes
a los producidos por aquella. Este medicamento
tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo
cual controla la emesis en pacientes postquirrgicos, durante y despus de la quimioterapia y
radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo
cuando se utilizan agentes emetgenos como
cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa
ante vmito severo o persistente, administrndose slo cuando los beneficios esperados superen
los peligros potenciales no identificados para el
feto. Como antiemtico en la administracin de
medios de contraste en exmenes radiolgicos.
Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis
repetidas de carbn activado o irrigacin intestinal pueden controlar las nuseas y el vmito persistente y estimular la actividad intestinal en pacientes con leo. Tambin es til en el tratamiento

de la gastroparesia diabtica y en la enfermedad


por reflujo gastroesofgico. Facilita la intubacin
en pacientes con estmago lleno. Incrementa
la espermatognesis en hombres con infertilidad hipoprolactinmica (cuando es usado con
prolactina exgena humana).
Se absorbe con rapidez y por completo por va
oral. Sufre metabolismo heptico al combinarse
con sulfato o cido glucornico. Tiene una biodisponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcanzar el pico srico es 1-2 horas. El inicio del efecto
es en 1-3 minutos despus de la administracin
intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administracin
por va oral. Los efectos teraputicos persisten por
1-2 horas despus de una sola dosis. Luego de su
absorcin se une a las protenas plasmticas en
un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los
tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria, su concentracin en
leche materna puede sobrepasar la plasmtica. Su
volumen de distribucin es de 3.5 L/kg. Su vida
media de eliminacin es de 4 a 6 horas, puede
ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14
horas en pacientes con trastornos en la funcin
renal. Se excreta, principalmente, por va renal, eli-

171

METOCLOPRAMIDA
minndose por orina hasta 39% sin cambios y por
bilis, en heces.
Presentacin: Clorhidrato de metoclopramida
5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres
de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de
2 y 20 ml.
Mecanismo de accin:
Acta a dos niveles: perifrico potenciando la accin de la acetilcolina en las terminaciones muscarnicas. Y como antagonista de los receptores D2
de dopamina centrales y perifricos, en la zona
gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo
el centro del vmito. La mayora de los efectos son
relacionados con la dosis.
Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el
tracto gastrointestinal superior, al parecer promoviendo la descarga de este neurotransmisor desde las neuronas mientricas, causando aumento
de la motilidad del msculo liso desde el esfago
hasta la parte proximal del intestino delgado. As
se acelera el vaciamiento gstrico, al disminuir la
relajacin receptiva en la parte superior del estmago e incrementar las contracciones antrales.
No aumentan las secreciones biliares o pancreticas. Tambin acelera el trnsito del contenido intestinal desde el duodeno hasta la vlvula ileocecal e incrementa la presin del esfnter esofgico
inferior. Tiene poco efecto en la secrecin gstrica
o la motilidad del colon. La vagotoma no suprime
los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto
agonista serotoninrgico (5HT4) mixto.
La metoclopramida es un inhibidor dbil y reversible de la colinesterasa; cuando se coadministra intraperitonealmente en ratas con un inhibidor ms
potente como un rganofosforado (paraoxon),
provee algn grado de proteccin para la colinesterasa contra la inhibicin por el paraoxon, despus de una exposicin aguda y crnica con altas
y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como
in vivo, comparndola con tiaprida y pralidoxima.
La metoclopramida no influy significativamente
en la mortalidad despus de una exposicin aguda a grandes dosis de paraoxon.

172

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente segn la formulacin; sensibilidad cruzada con procainamida por similitud
estructural; obstruccin mecnica o perforacin
intestinal; administracin concomitante con fenotiazinas. En pacientes con feocromocitoma,
la metoclopramida puede desencadenar crisis
hipertensiva debido a que puede aumentar la liberacin de catecolaminas. Usar con precaucin
en pacientes con enfermedad de parkinson y en
pacientes con historia de enfermedad mental.
Debe tenerse precaucin en el tratamiento de nios, jvenes y enfermos con afeccin heptica y
renal, modificando su dosis y administracin. Puede incrementar las convulsiones en pacientes con
desrdenes convulsivos. Las formulaciones parenterales contienen preservantes que pueden precipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles.
Manifestaciones clnicas
Efectos adversos:
A dosis teraputica, se manifiestan con mayor
frecuencia y severidad cuando se usa en la profilaxis del vmito inducido por quimioterapia. El
principal efecto adverso es la sedacin.
Se ha observado que ms del 10% de los pacientes presentan inquietud, debilidad muscular y
diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las
ms importantes. Estas son observadas principalmente con dosis elevadas, pero tambin pueden
aparecer despus de una sola dosis; se presentan ms frecuentemente en nios (incidencia del
25%, siendo la edad ms vulnerable) y adultos
jvenes; en la mayora de los casos slo se trata de una sensacin de inquietud, pero pueden
presentarse movimientos involuntarios con distonas o contracciones musculares, inicialmente de
la cara, cuello y espalda, incluyendo opisttonos,
tortcolis, crisis oculgiras, disatria, protusin rtmica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y trismus. Tambin se ha observado ansiedad, psicosis, ataques de pnico, constipacin, priapismo,

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


nuseas, vmito, bradicardia sinusal. Puede observarse acatisia y parkinsonismo inducido por
drogas. En pacientes ancianos, tratados durante
periodos prolongados, se ha descrito disquinesia
tarda que puede ser irreversible.
Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan insomnio, somnolencia, depresin en pacientes
con o previa historia de depresin, variando los
sntomas de leves a severos e incluyendo ideas
suicidas o suicidio. Rash alrgicos y urticariales,
xerostomia, incrementa la lactancia secundaria a
liberacin de prolactina, pudiendo causar galactorrea, ginecomastia y puede ser contraindicado
en pacientes con carcinoma de mama.
En menos del 1% se puede presentar taquicardia, hipertensin o hipotensin, disquinesia tarda, fatiga, ansiedad, agitacin, constipacin,
convulsiones, sndrome neurolptico maligno,
metahemoglobinemia (particularmente en neonatos), y sulfahemoglobinemia (especialmente
en terapia con N-acetilcistena en sobredosis de
acetaminofn) han sido reportados. Tambin
se puede presentar leucopenia, neutropenia,
agranulocitosis.
La metoclopramida puede aumentar los efectos
de aldosterona, por su posible actividad liberadora de catecolaminas. Luego de la administracin intravenosa se ha informado de trastornos
de la conduccin cardiaca.
Se debe advertir a los pacientes que no deben
realizar actividades que requieran concentracin
mental durante unas horas despus de la administracin de metoclopramida.

dentro de las 24 horas despus de la suspensin


del frmaco. Tambin se puede observar ginecomastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea,
impotencia, sndrome neurolptico maligno, bloqueo auriculoventricular, nistagmus, mana, sntomas similares al parkinson, disfuncin cognitiva, hipertermia, sabor metlico e hipertensin.
Fue observada metahemoglobinemia en recin
nacidos y prematuros que recibieron sobredosis
de metoclopramida (1-4 mg/kg/da oral, intramuscular o intravenoso durante 1-3 das o ms).
No ha sido reportada metahemoglobinemia en
pacientes recin nacidos tratados con 0.5 mg/
kg/da en dosis divididas.
Interacciones:
Los efectos de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal son antagonizados por los
frmacos anticolinrgicos y los hipnoanalgsicos.
Pueden potenciarse los efectos sedantes cuando
se administra conjuntamente con alcohol, hipnticos, tranquilizantes y otros depresores del Sistema Nervioso Central. Administrar con precaucin
en pacientes hipertensos o que estn recibiendo
inhibidores de la monoaminoxidasa.
La parlisis gstrica en pacientes diabticos hace
que la insulina administrada pueda comenzar
a actuar antes de que los alimentos hayan desalojado el estmago y llevar al paciente a una
hipoglucemia. Teniendo en cuenta que la metoclopramida puede acelerar el trnsito alimentario
de estmago a intestino y consecuentemente el
porcentaje de absorcin de sustancias, la dosis
de insulina y el tiempo de administracin puede
requerir ser ajustados en estos pacientes.

Intoxicacin o sobredosis:
La intoxicacin aguda produce manifestaciones
similares a las observadas con las fenotiazinas,
pero menos marcadas. Los sntomas incluyen
somnolencia, desorientacin, irritabilidad, agitacin, ataxia, reacciones extrapiramidales, corea,
convulsiones, metahemoglobinemia (en nios)
e hipertona muscular. Estas manifestaciones
son autolimitadas y generalmente desaparecen

La metoclopramida puede disminuir la absorcin


de los frmacos que se absorben en el estmago
(por ejemplo, paracetamol, tetraciclina, levodopa, etanol). Tambin reduce la absorcin de la digoxina e inhibe los efectos centrales y perifricos
de la apomorfina y anticolinrgicos.
El riesgo de reacciones extrapiramidales aumenta si se administra con otros antagonistas do-

173

METOCLOPRAMIDA
paminrgicos como haloperidol o fenotiazinas.
Puede producir falsa elevacin de la hormona tiroestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a
la domperidona y a la procainamida.

5.

La metahemoglobinemia puede ser revertida por administracin intravenosa de azul


de metileno. (Ver tabla de antdotos).

6.

Eliminacin acelerada: mltiples dosis de


carbn activado pueden ser tiles. Hemodilisis no se usa y la dilisis no parece ser
un mtodo efectivo de remocin del frmaco en casos de sobredosificacin (0-5%).

7.

Solicitar pruebas de funcin renal, heptica


y electrocardiograma.

8.

Vigilar signos distnicos y signos de hipoglicemia en pacientes diabticos.

9.

Control de signos vitales y patrn respiratorio.

Dosis teraputicas:
Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da
repartidas en tres tomas. Mximo 0.5 mg/kg/
da.
Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la dosis de adulto
Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla
cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg).
Se han observado efectos txicos con dosis mayores de 1-2 mg/kg/da.
Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida representan 65 ng/ml en sangre.
Tratamiento:
Medidas de soporte y manejo general segn captulo correspondiente.
1.

ABC

2.

Lavado gstrico con carbn activado.

3.

Administrar protector de mucosa gstrica

4.

Las reacciones extrapiramidales responden


al tratamiento sintomtico y son reversibles
despus de suspendido el frmaco; algunos
requieren administracin de frmacos como
difenhidramina, anticolinrgicos o antiparkinsonianos.
a. Difenhidramina: durante 2 a 3 das
Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 horas
Mximo 400 mg/da
Nios 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si < 9
kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg)
cada 4 a 6 horas . Mximo 300 mg/da.
b. Tambin se puede usar biperideno.

174

Carcinognesis y fertilidad:
La FDA clasifica la metoclopramida en la categora
B; no se han observado efectos adversos fetales.
Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia
sugiere su uso seguro durante el embarazo. No
se recomienda durante la lactancia.
Un aumento de neoplasias mamarias se ha encontrado en roedores despus de la administracin crnica de metoclopramida y de otros neurolpticos estimulantes de la prolactina. No se
han llevado a cabo estudios epidemiolgicos o
estudios clnicos; sin embargo, se ha mostrado
una asociacin entre la administracin crnica
de estos medicamentos y la carcinognesis mamaria; la evidencia disponible es muy limitada.
Estudios de reproduccin realizados en ratas,
ratones y conejos por va intravenosa, intramuscular subcutnea y por va oral con niveles mximos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no
han demostrado deterioro de la fertilidad o dao
significativo sobre el feto debido a la metoclopramida; sin embargo, no hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas.
Y debido a que los estudios de reproduccin en
animales no son siempre predictivos para la respuesta humana este medicamento debe ser uti-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


lizado durante el embarazo slo si es necesario
y bajo responsabilidad mdica.

6.

Wright, et al. Effect of Metoclopramide Dose


on Preventing Emesis After Oral Administration
of N-Acetylcysteine for Acetaminophen Overdose Clinical Toxicology, 37(1), 3542 (1999).

7.

Petroianu, et al. Protective Drugs in Acute


Large-Dose Exposure to Organophosphates:
A Comparison of Metoclopramide and Tiapride with Pralidoxime in Rats. Anesthethic
Pharmacology. Mannheim, Germany. 385
2005;100:3826

8.

Sahn et al. Iatrogenic Metoclopramide Toxicity in an Infant Presenting to a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency
Care. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Izmir,
Turkey. Volume 17(2), April 2001, pp 150-151
Batts, et al. Metoclopramide toxicity in an infant. Emergency Medicine Department, Naval
Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA.

Lecturas recomendadas:
1.

Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005

2.

Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a


Edition McGraw-Hill USA, 2007.

3.

Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology


Handbook. Apha. 3 Edition. 2002.

4.

Pediatra Diagnstico y Tratamiento. 2 Edicin. Celsus. Bogot-Colombia. 2003.

9.

F. Menniti-Ippolito. et al. Extrapyramidal reactions in children treated with metoclopramide. Italy Journal Pediatric 2004;30:49-52 Original Article. Napoli Italia.

10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in


children: two case reports. European Journal of
Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.

5.

175

2.16. SALICILATOS
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

2.

Sistema respiratorio: edema pulmonar por


el incremento de la permeabilidad capilar y
la inhibicin de prostaciclinas con la subsecuente alteracin de la interaccin vaso-plaquetas; el riesgo de edema se incrementa en
personas mayores fumadoras.

3.

Sistema hematopoytico: alteracin en la


funcin plaquetaria y puede interferir con el
metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en
la sntesis de factores de coagulacin, favoreciendo la presencia de hemorragias por incremento en el tiempo de protrombina (PT).

4.

Metabolismo de Carbohidratos: se puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia


aun manteniendo cifras de glucemia normales.

stos compuestos son ampliamente utilizados


como analgsicos que se venden libremente,
como queratolticos, forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. Tienen una biodisponibilidad del 90%, amplia distribucin en el
organismo y son metabolizados a nivel heptico
por las enzimas microsomales y mitocondriales;
se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el
cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15
minutos mientras que el cido saliclico la tiene
de 2 3 horas.
Mecanismo de accin:
1.

176

Sistema Nervioso Central: estimulacin del


centro respiratorio cursando con hiperventilacin debido al aumento de la sensibilidad
al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alcalosis respiratoria, deshidratacin y finalmente
activa los mecanismos compensatorios favoreciendo la acidosis lctica, el incremento de
cuerpos cetnicos llevando a una acidosis
metablica. Se presenta edema cerebral.

Dosis txica:
La ingestin aguda de una dosis de 150 200
mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo
que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg
para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa
ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


gesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona
que pesa 70 kg)
Segn el nomograma de Done se han establecido cuatro niveles que determinan la gravedad de
acuerdo a las concentraciones sricas y las horas
transcurridas luego de la ingestin del salicilato.

Asintomtico: el paciente refiere algunas molestias

Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria

Moderado: hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad

Severo: coma y convulsiones

Manifestaciones clnicas:
En la intoxicacin aguda se presenta vmito pocas horas despus de la ingestin y va seguido
de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen
de gases arteriales se puede observar alcalosis
respiratoria y la acidosis compensatoria, dependiendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la
ingesta.
La intoxicacin severa cursa con convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte
ocurre por alteracin en el Sistema Nervioso Central o por colapso cardiovascular.

Laboratorio:

3.

Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio

Usualmente se tiene el antecedente en la historia


clnica de la ingesta de una sobredosis de salicilato. Si no se cuenta con esta informacin el anlisis
de gases arteriales revelar la combinacin de una
alcalosis respiratoria con una acidosis metablica.

4.

Glicemia.

5.

Parcial de orina: se puede encontrar proteinuria y hematuria

1.

Tratamiento:

2.

Niveles sricos mayores de 90 100 mg/dl se


asocian usualmente con una toxicidad grave.
La titulacin del bicarbonato de sodio por debajo de 8 meq/L indica acidosis.

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el


captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

177

SALICILATOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:

3. Manejo sintomtico:
a.

Si se presenta hipoprotrombinemia corregir


con vitamina K 2,5 5 mg/da.

b.

Controlar la temperatura con medios fsicos.

c.

Las convulsiones se pueden controlar con


diazepam o de ser necesario con barbitricos, siempre y cuando se mantenga conectado a respirador.

d.

Si se presenta depresin del SNC acompaado de convulsiones de difcil control y el


paciente tiene cifras normales de glucemia
debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50%
o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia.

e.

Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC se debe
empezar manejo para edema cerebral con
manitol o glucocorticoides.

1. Disminucin de la absorcin
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia,
se realizar el lavado gstrico incluso hasta 12 horas
despus de haberse dado la ingestin del salicilato.
Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda y, en especial, si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento
entrico o presentaciones que sean de liberacin
retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a
las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salcilatos es necesaria la administracin frecuente de
carbn activado con un intervalo de 3 5 horas,
hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.
Se pueden utilizar catrticos pero teniendo en
cuenta la funcin renal porque se tiene el riesgo
de ocasionar hipermagnesemia.
2. Medidas que incrementan la eliminacin

Lecturas recomendadas:

a.

Alcalinizacin de la orina: luego de corregir


la hidratacin se administrar bicarbonato de
sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se
administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla
renal se adiciona potasio para facilitar la alcalinizacin en una dosis de 30 mEq/L de los
lquidos administrados y se suspende cuando
se alcance un nivel srico de 5 mEq/L.

1.

Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005.

2.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a


Edition. McGraw-Hill USA, 2007.

3.

Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia, 2006.

Hemodilisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eliminacin del salicilato adems de corregir las
alteraciones acido-bsicas e hidroelectrolticas. Se indicar en pacientes con intoxicacin
aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/
dl o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones; pacientes con funcin renal disminuida. En intoxicacin crnica
con niveles sricos de 60 mg/dl acompaados de acidosis, confusin, letargia, especialmente en paciente anciano.

4.

Munne, P., Senz Banuelos, J. J., Izura, J. J.,


Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmacologic poisoning (II). Analgesics and anticonvulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl
1:65-97.

5.

Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measuring plasma salicylate concentrations in all
patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005
Jun; 22 (6): 401-3.

Hemoperfusin: Tiene utilidad para remover


el salicilato rpidamente pero no corrige los
disturbios hidroelectrolticos o acido bsicos

6.

Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica.


Mxico: Manual Moderno. Novena edicin,
2005.

b.

c.

178

CAPTULO 3

ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO


3.1. ALCOHOL ETLICO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l alcohol etlico o etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo ms extendido y


generalizado en el mundo. La Organizacin
Mundial de la Salud en el ao de 2003 report
que ms de la mitad de la poblacin mundial
(60%) ha consumido alcohol en el ltimo ao. Su
intoxicacin presenta una gran connotacin social, siendo exigido por la sociedad; tiene venta
libre y demasiada publicidad; de ah su fcil acceso y consumo. Junto con la nicotina constituyen
las drogas permitidas por la mayora de los pases
en el mundo.

En Colombia representa la principal sustancia


de consumo en todas las edades. El programa
Rumbos (2001) report que el consumo de alcohol entre los jvenes estudiantes de las capitales es del 83% y entre los universitarios es
el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre
los gneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La
edad de inicio de consumo en el mundo es entre los 12 y 15 aos; en Bogot es de los 12 aos.
La Direccin Nacional de Estupefacientes en el

ao de 1996 report al etanol como la principal


sustancia de inicio en el consumo de sustancias
psicoactivas y en segundo lugar se encuentra el
tabaco. Est altamente relacionado con policonsumo, siendo un vehculo para otras sustancias
psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, suicidio, accidentes de trnsito, generales y laborales.
Se puede obtener de forma natural mediante la
fermentacin de azcares, como macerados de
granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o melazas, donde levaduras que contienen catalasas
convierten azcar complejo en azcar sencillo y
este a su vez en etanol ms CO2. Tambin de
forma sinttica empleando la reaccin de un hidrocarburo insaturado, el etileno con cido sulfrico; este se convierte en sulfato cido de etilo,
que al aadir agua, se obtendr etanol ms cido sulfrico. Se encuentra en perfumes, extractos de comidas como vainilla, almendra, limn,
preparaciones farmacuticas como elixir y sirve
como antdoto en el tratamiento de emergencia
de intoxicacin por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio.

179

ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO


Tabla 44. Presentaciones de etanol ms frecuentes en Colombia.

PRESENTACIN

% DE ETANOL

Whisky, Vodka y Ginebra

40 - 45 %

Aguardiente y Ron

30 - 35 %

Jerez y Oporto
Vinos

25 %
3 - 12 %

Cerveza
Nacional

4-6 %

Importada

5 - 10 %

El etanol tiene varias vas de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms
frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, drmica (usada en nios por su efecto antipirtico),
vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es:
en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y
en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran
la absorcin del etanol; mientras que alimentos
ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un periodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es

0.6 L/kg. Gravedad especfica (GE): 0.7939 g/ml.


Los tejidos de mayor concentracin son cerebro,
sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las
barreras Feto-Placentaria y Hemato-Enceflica.
El 98% del etanol sufre biotransformacin en el
hgado, este paso es saturable. La tasa de metabolismo es aproximadamente 100125 mg/kg/hora
en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/
hora en bebedores habituales. As mismo, existen
acetiladores rpidos y lentos, que determinarn la
vida media del etanol en sangre. Existen 3 vas de
biotransformacin:

Modificada de Toxicologic Emergencias Goldfranks, 7th. Edition, pg. 974. 2002

180

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


1. La va de la enzima alcohol deshidrogenasa:
Es la principal; cataliza la conversin de alcohol en acetaldehdo con la participacin del
cofactor nicotinamida adenina dinucletido
(NAD), pasando de su forma oxidada a su
forma reducida, lo cual genera un exceso de
equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia y se presenta la
alteracin en el ciclo de Krebs con la consiguiente hipoglucemia.
2. Va del Sistema Oxidacin Microsomal dependiente de Citocromo P450 (MEOS):
Es un sistema de oxidasas microsomales
presentes en el retculo endoplsmico liso
de los hepatocitos. Posee mayor actividad
en los pacientes con alcoholismo crnico.
3. Va de las Catalasas:
Estas enzimas utilizan perxido de hidrogeno. Se encuentran en sangre, mdula sea,
hgado y rin, convirtiendo el etanol en
acetaldehdo.
La velocidad de eliminacin del etanol es
de 100 mg/kg/h. Las vas de eliminacin son
pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%),
orina (5-7%), sudor, lgrimas, jugo gstrico,
saliva y leche materna.
Mecanismo de accin:
Su principal efecto es depresor no selectivo sobre el Sistema Nervioso Central. La exposicin
aguda al etanol aumenta la accin del GABA
sobre los receptores GABAA. Tambin causa inhibicin de los receptores de glutamato NMDA,
por disminucin de la entrada de calcio a la clula.
El exceso de equivalentes reducidos (NADH),
hace que la mitocondria utilice los hidrogeniones producidos del etanol y no de la oxidacin, lo que causa un aumento de cidos gra-

sos libres. Esto ltimo, sumado al aumento de


triglicridos, llevar a hiperlipidemia y, posteriormente, a hgado graso.
La hiperlactacidemia produce disminucin de la
excrecin renal de cido rico, llevando a hiperuricemia, acumulacin muscular con mialgias
caractersticas del guayabo y exacerbacin
aguda de gota; aumenta la produccin de betahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis con
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa que
aumenta la prolina libre; esta estimula la sntesis de colgeno, lo cual finalmente lleva a degeneracin y fibrosis heptica.
El etanol inhibe la gluconeognesis y glucogenlisis heptica, favoreciendo la hipoglicemia
que puede producir convulsiones en nios y
ancianos.
Produce irritacin gstrica debido a un aumento
en la produccin de cido clorhdrico y gastrina,
causando vmito, gastritis, esofagitis. Tambin
disminuye la absorcin de vitamina B1 (tiamina), lo cual se relaciona con un metabolismo
anaerbico cerebral de glucosa (Encefalopata
de Wernicke).
Al alterar la sntesis de protenas, disminuir la
absorcin de tiamina y la lesin mitocondrial,
se produce la fragmentacin de fibras musculares. Inhibe la hormona antidiurtica, llevando
a poliuria, con prdida de agua y electrolitos,
posible desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin.
El acetaldehdo es txico y reactivo, provoca
precipitacin de protenas, las cuales tienen
actividad osmtica, produciendo retencin de
agua, lo cual, sumado al depsito de grasa, llevar a edema del hepatocito y disminucin del
espacio intercelular, con la consiguiente Hipertensin Portal, la cual se agrava por la progresiva fibrosis.

181

ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO


Dosis txica:

La concentracin srica letal o alcoholemia letal


es de: 350-400 mg% y ms. En el adulto se considera de 5-6 g/kg y en el nio 3g/kg.
El estado de embriaguez consiste en una alteracin psicosomtica producida por el uso o abuso
de sustancias embriagantes, y no solamente por
etanol. El diagnstico de embriaguez debe realizarse, como en cualquier otra intoxicacin aguda,
mediante anamnesis (si es posible) y examen fsico detallado; el mdico clnico o el forense determinarn si se requieren exmenes paraclnicos
complementarios, como alcoholemia:
Alcoholemia establecida por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Repblica de Colombia, segn la Resolucin 0414
del 27 de agosto/2002.
Medida en cromatografa de gases o cantidad de
etanol en aire espirado.

Menor 40 mg de etanol/100 ml de sangre total: Negativo.

Entre 40 y 99 mg de etanol/100 ml de sangre


total: Primer grado de embriaguez.

Entre 100 y 149 mg de etanol/100 ml de sangre total: Segundo grado de embriaguez.

Mayor o igual 150 mg de etanol/100 ml de


sangre total: Tercer grado de embriaguez.

Manifestaciones clnicas: (Ver tabla 45).


Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de
reaccin y juicio, y puede inhibir la gluconeognesis. El nivel suficiente para causar coma profundo o depresin respiratoria es altamente variable,
dependiendo del grado individual de tolerancia
al etanol. Aunque niveles mayores de 300 mg/dl
usualmente causan coma en tomadores novatos,
los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos
con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
Complicaciones:
Asociados a la intoxicacin por etanol se pueden
presentar complicaciones como: politraumatismo, hematoma subdural agudo, convulsiones por
hipoglicemia, hipotermia, hemorragia de vas digestivas altas, sndrome de Mallory Weis, gastritis,
pancreatitis aguda, exacerbacin de gota, cetoacidosis, accidentes, violencia, muerte. Guayabo:
producido por la diuresis hdrica, irritabilidad de la
mucosa gstrica, vasodilatacin cerebral y afectacin muscular; sus sntomas son irritabilidad, cefalea, polidipsia, astenia, mialgias y vmito.

Tabla 45. Niveles de alcoholemia y relacin clnica


Alcoholemia

Clnica

20-49 mg %

Euforia, incoordinacin motora leve - moderada, aliento alcohlico.

50-99 mg %

Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.

100-149 mg %

Logorrea, ataxia, alteracin concentracin, atencin, juicio y anlisis,


hipotensin y taquicardia moderadas.

150-299 mg %

Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nusea, vmito, somnolencia.

300-400 mg %

Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia,


pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones,
pupilas midriticas no reactivas a la luz, depresin cardio-respiratoria,
coma y muerte.

182

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


mento de glucosa. La mayora de pacientes
se debe recuperar rpidamente.

Tratamiento:
Consiste bsicamente en un manejo de soporte,
realizando ABC y medidas generales segn captulo de manejo general. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1.

Proteger la va area para prevenir broncoaspiracin y realizar manejo de va area


avanzado si es necesario. Hidratacin con
SSN y/o DAD10% y tiamina, segn glucometra.

2.

Buscar signos de trauma.

3.

Corregir hipotermia con calentamiento gradual con medios fsicos.

4.

Ante convulsiones se pueden administrar


benzodiacepinas pero no en uso prolongado.

5.

Descontaminacin:

Ante contaminacin drmica se debe realizar lavado con abundante agua en la regin afectada.

Si la va de administracin fue gastrointestinal no inducir el vmito; debido a que el


etanol es rpidamente absorbido, el lavado
gstrico no se indica a menos que se sospeche la ingestin de otra droga; se puede
considerar su realizacin cuando la ingesta
de etanol fue masiva y reciente.

6.

Administrar tiamina 100 mg IV lentos diluidos o IM cada 8 horas, durante hospitalizacin. Nios 50 mg/da lentos IV o IM dosis
nica. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y
10 ml. Principalmente en consumo crnico
(previene la Encefalopata de Wernicke).

7.

Anticido administrado IV diferente a ranitidina ya que sta inhibe la enzima alcohol


deshidrogenasa y retarda el metabolismo
del etanol.

9.

Correccin de acidosis metablica con lquidos endovenosos y bicarbonato de sodio, segn gases arteriales, en depresin de consciencia profunda e hipotensin persistente a
pesar de rehidratacin.

10. No se recomienda el uso de diurticos, ya


que pueden empeorar la deshidratacin.
11 Laboratorios: la utilizacin de las ayudas de
laboratorio dependern del estado clnico del
paciente; estas incluyen glucometra, electrocardiograma, ionograma, parcial de orina,
pruebas de funcin heptica, renal, pancretica, gases arteriales, radiografa de trax (riesgo
de broncoaspiracin), alcoholemia. Considerar
Tomografa Axial Computarizada si el paciente
presenta dficit neurolgico focal o alteracin
del estado mental con nivel de alcoholemia
no muy elevado ni evidencia de otro txico
que altere el Sistema Nervioso Central.
12 Vigilar signos vitales, patrn respiratorio, llevar
hoja neurolgica y de lquidos administrados
y eliminados.
13. Hemodilisis: se realiza cuando los niveles
son mayores de 400 mg y no se observa respuesta al tratamiento del desequilibrio cidobsico. Hemoperfusin y diuresis forzada no
son efectivos.
La mayora de pacientes se recupera en 4-6
horas. Se debe observar a los nios a pesar
de que los niveles de alcoholemia sean por
debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipoglicemia.
Diagnstico diferencial:

8.

Correccin de cetoacidosis alcohlica:


reemplazo de volumen, tiamina y suple-

Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxicacin por dixido de carbono, sobredosis mixta de
otros txicos y alcohol, intoxicacin por etilenglicol, metanol, encefalopata heptica, psicosis, vrtigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma
craneoenceflico oculto.

183

ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO


Intoxicacin crnica:
El etanol afecta prcticamente todos los rganos
y sistemas, y es el acetaldehdo, su metabolito, el
que mayor toxicidad produce. Este genera alteraciones estructurales y funcionales de las mitocondrias y los hepatocitos, lo que se evidencia en hepatopatas que van desde el hgado graso hasta
la cirrosis heptica con todas sus consecuencias
y complicaciones como: hemorragias del tracto
digestivo por vrices esofgicas, ascitis refractaria,
encefalopata heptica y sndrome hepatorenal;
se puede encontrar tambin cardiomiopata dilatada de origen alcohlico, sndromes de malnutricin, hipogonadismo, impotencia, infertilidad,
pancreatitis y alucinosis alcohlica, entre otras.
Todo alcohlico crnico debe ser evaluado por
un grupo interdisciplinario que incluye psiquiatra
y toxiclogo, ingresar a un grupo de programa de
dependencias y recibir un suplemento nutricional
que contenga vitamina B1 (Tiamina).
Teratognesis:
Segn la FDA pertenece a la clasificacin D y X es
usado por periodos prolongados o en altas dosis,

184

con evidencia positiva de riesgo fetal. Causa sndrome fetal alcohlico, dismorfismo facial, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.
Lecturas recomendadas:
1.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a


Edition McGraw-Hill USA, 2007.

2.

Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia, 2006

3.

Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology


Handbook. Apha. 3 Edition.

4.

Goldfranks et al. Toxicologic Emergencies.


McGraw-Hill. 8th. Edition. New York. USA.
2006.

5.

Guas para el manejo de Urgencias del Ministerio de la Proteccin Social. Colombia. Tomo
II. Segunda Edicin. 2003.

6.

Resolucin 414 del 2002. Instituto Nacional


de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Repblica de Colombia.

3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

a cocana es una sustancia psicoactiva de uso


ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon
coca, planta originaria de Amrica, que se
cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y
20 C. Su uso se remonta a muchos aos atrs
del descubrimiento de Amrica; los incas mascaban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre.
En 1844 se asla el alcaloide, pero slo 38 aos
despus se descubre su propiedad anestsica. El
consumo mundial de cocana en el ao de 2003
se calcul en 14 millones de habitantes, es decir
un 0.3% de la poblacin mundial. En Colombia se
estim el consumo de cocana en el ao de 1996
en 1.6% de la poblacin entre los 12 a 60 aos,
que corresponde a 400.473 habitantes; la edad
promedio de inicio es 21.9 aos.
Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un ster
de cido benzoico y una base nitrogenada. Para
la preparacin se adiciona carbonato de sodio y
disolventes. Inicialmente, se distribuy mundialmente como cocana sal, una cocana de alta
pureza, pero luego la cocana base desplaz a la
sal. La cocana sal son el clorhidrato y el sulfato

de cocana es muy hidrosoluble y se volatiliza a


bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar.
La base es ms termorresistente y no es hidrosoluble. El bazuco es un producto intermedio de
las sales de cocana, con muchas impurezas; por
otro lado el crack (free-base) es cocana base
que se obtiene de la cocana sal, en una manera
de hacer rendir la sustancia disminuyendo su calidad. Por sus caractersticas fsicas puede ser un
polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro.
La cocana se usa tambin en combinacin con
otras sustancias psicoactivas, como la herona
(mezcla llamada speedball), cuya combinacin
incrementa las posibilidades de presentarse depresin respiratoria. El consumo de cocana con
alcohol da lugar a un metabolito con una vida media ms larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello
sucede por transesterificacin heptica de ambas
sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga
la sensacin de euforia, pero tambin aumenta la
depresin miocrdica. Adems, la cocana puede
ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con
otras sustancias como metanfetaminas, cafena,
lidocana, efedrina y fenciclidina, entre otros.

185

COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas
ilcitas (cocana principalmente, herona y marihuana, entre otras), est el transporte en paquetes en el interior del intestino, envuelto en ltex
u otros materiales aislantes; a estas personas
se les denomina body packers, higher angels o mules; en espaol se usan las palabras
culeroso mulas, esta ltima es la usada en
Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace
va oral, y con menos frecuencias va rectal, en
cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes,
con un tamao alrededor de 8 cm. y con una
cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana
por paquete. El trmino de body stuffers se
usa en los casos en que se esconde droga ingi-

rindola, va rectal o vaginal, en el momento que


van a ser descubiertos.
La cocana se puede absorber por cualquier va:
oral, fumada, va intravenosa, inhalada y por cualquier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhalada o intravenosa se absorbe rpidamente, y en
cuestin de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro,
mientras que oral o usada por mucosas los efectos
se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza
por colinesterasas hepticas y plasmticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos steres para
producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ster,
respectivamente, y metabolitos inactivos que son
eliminados por orina.

Tabla 46. Caractersticas txico-cinticas de la cocana

VA DE INGRESO
INHALADA

INTRAVENOSA

PICO DE ACCIN

1-3 min.

3-5 min.

DURACIN DE EFECTO

5-15 min.

20-60 min.

VIDA MEDIA

58-89 min.

37-41 min.

Mecanismo de accin:

Dosis txica:

A travs de la inhibicin de la recaptacin de catecolaminas, la cocana produce actividad simptica


exagerada tanto central como perifrica, estimula
el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de
sodio en las clulas cardiacas produciendo bloqueo del inicio y de la conduccin de impulso
nervioso y la alteracin de la contractilidad cardiaca, lo que ocurre con altas dosis de cocana.
Tiene efecto anestsico local. Tambin inhibe la
recaptacin de dopamina, conllevando a su aumento transitorio. Se elimina por orina como metabolitos de ecgonina y una pequea cantidad de
cocana libre.

La dosis txica de la cocana es muy variable y depende de la tolerancia de cada individuo, la ruta
de administracin y de la utilizacin concomitante
de otras sustancias. Igualmente depende del uso
concomitante con otras drogas y de la va de administracin; as, una misma dosis usada inhalada
o va oral produce menos efecto que cuando se
fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso inhalada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una
lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de cocana. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La
dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200
mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La
dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.

186

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Manifestaciones clnicas:
La cocana produce efectos simpaticomimticos
e importante toxicidad a nivel del Sistema Nervioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se
disminuye la fatiga, se controla el hambre, se
aumenta la resistencia fsica y se obtiene sensacin de bienestar. Pero con altas dosis se puede
producir temblor, convulsiones, polipnea, taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin arterial y
midriasis.

ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales,


tctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta
tras varios das de consumo y consiste en psicosis
delirante. Entre las complicaciones por el uso crnico se encuentran bandas de necrosis en los miocitos, aceleracin de arteriosclerosis, neumotrax,
neumomediastino, edema pulmonar no cardiognico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis
intersticial, isquemia mesentrica, fallo renal por
rabdomiolisis o hipotensin, trombosis, hemorragias retinianas y desprendimiento placentario.

La intoxicacin crnica inicia con una fase de euforia, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio;
tras pocas horas o despus de una dosis fumada
sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agresividad, anorexia, apata sexual). Despus de las
fases de euforia o de disforia o independiente a

Con consumos de altas dosis la lnea de base del


estado de nimo disminuye. Inicialmente el consumo de cocana produce estimulacin, pero despus sobreviene un periodo de depresin que se
conoce como crash, acompaado de deseos de
parar consumo, hipersomnio e hiperfagia.

Tabla 47. Efectos clnicos de la cocana


EFECTOS DE LA COCANA
Euforia

Congestin nasal

Psicosis

Cefalea

Delirio

Hipertermia

Irritabilidad

Corea

Agitacin

Hiperreflexia

Ansiedad

Hipertensin

Insomnio

Fibrilacin auricular

Hiperactividad o rigidez muscular

Taquicardia sinusal o ventricular

Hemorragia intracraneana

Trombosis coronaria

Midriasis

Necrosis miocrdica

Vasoconstriccin

Isquemia miocrdica

Prdida de la percepcin del gusto y del olor

Convulsiones

Rinitis

Coma

187

COCANA
Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la cocana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que
puede llevar a perforacin del tabique. Otro efecto producido es la hipertermia, ya sea por aumento de la actividad muscular, por vasoconstriccin
perifrica o por alteracin de los centros termorreguladores; cuando se presenta puede llevar a
rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana
puede sobrellevarse por diferentes causas, como
por una sobreestimulacin simptica, paro cardiaco o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal,
estatus epilptico, hiperactividad muscular. La
cocana puede producir tolerancia, dependencia
y por ende abstinencia.

Agitacin: procurar que el paciente se encuentre en un lugar con pocos estmulos fsicos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al
paciente con palabras. El tratamiento de otras
complicaciones como la hipoxia, la hipoglicemia, la hipertermia y las alteraciones metablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las
benzodiazepinas tambin pueden ser tiles.

Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso, lento y diluido o:

Entre las complicaciones presentadas en los body


packers o mulas, est la obstruccin en la vlvula ileocecal o ploro, la cual produce sntomas variables como nuseas, epigastralgias, hemorragia
digestiva alta, dolor abdominal tipo clico, complicndose con leo mecnico, peritonitis necrosis del tejido y shock sptico. Otra complicacin
resulta de la ruptura de los paquetes en el interior
del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocana es
absorbida, y el paciente presenta sintomatologa
de intoxicacin ya descrita. Existe la posibilidad
que se produzca isquemia intestinal, lo que disminuye la absorcin de la sustancia. Complicaciones
posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdica, miocarditis, miocardiopatas, diseccin artica, neumopericardio, edema agudo de pulmn,
neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y
enfermedad cerebro-vascular.

Hipertermia: medidas fsicas (cubrir, hielo).

Hipertensin: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/


minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No
se recomienda los bloqueadores adrenrgicos en casos de concomitancia con isquemia
miocrdica.

Dolor torcico: usar un nitrato, como nitroglicerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide
(sublingual o va oral).

Vasoconstriccin: Fentolamina (Regitina


ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1
a 5 mg intravenoso; nios 0.02 a 0.1 mg/kg
bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponible este medicamento en nuestro medio.

Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia,


aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG:
se puede encontrar elevacin del segmento ST,
isquemia miocrdica, arritmias.
Tratamiento:
1. Medidas de soporte: vigilar va area y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG. Como no existe un
antdoto especfico, se realiza tratamiento sintomtico:

188

Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,


0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam
0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.

2. Descontaminacin: Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbn activado (1 g/kg) es


til. No se debe inducir el vmito.
En pacientes mulas con sintomatologa de intoxicacin, obstruccin o perforacin gastrointestinal
est indicada la intervencin quirrgica inmediata
(laparotoma).
En el paciente asintomtico, se debe evaluar su
estado inicial, y tener en cuenta que es potencialmente fatal la ruptura de un paquete, por lo que
es un probable candidato a ciruga; se deja en
observacin, se realiza monitorizacin y medidas
sintomticas; solicitar electrocardiograma; se re-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


comienda lavado gastrointestinal con polyetilenglicol (Nulytely sobres por 105 g) va oral o por
sonda nasogstrica, se prepara un sobre por litro
de agua y se administra 2 litros por hora en adultos. No se recomienda el uso de enemas ya que
con ellos no se accede a todo el tracto gastrointestinal. Es importante monitorizar peridicamente
al paciente, por si presenta sintomatologa. La realizacin de una radiografa de abdomen permite
la verificacin de la expulsin total de las bolsas.
El lavado gstrico, la endoscopia o la extraccin
manual transanal estn contraindicados, ya que
existe el riesgo de ruptura de los paquetes.
Laboratorios:

Cocana y/o metabolitos en orina (pruebas


cualitativas o cuantitativas)

Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, CPK


total y CPK-MB, gases arteriales, pruebas de
funcin heptica, parcial de orina, mioglobina en orina: descartar rabdiomiolisis.

Electrocardiograma en busca de evidencia de


taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular,
isquemia o infartos.

Radiografa de abdomen: algunas veces permite visualizar los paquetes de cocana en


los pacientes body packers o mula, como
imgenes ovaladas, de densidad homognea, borde liso y halo perifrico radiolcido.
Algunos autores consideran que es efectiva
para diagnstico y seguimiento con sensibilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se
relacionan con clculos en vejiga o calcificaciones intraabdominales (15). En los casos de
alta sospecha y de no visualizarse los paquetes se puede realizar TAC, radiografa con medio de contraste o ecografa.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) cerebral para descartar hemorragia cerebral en


caso de pacientes con alteracin del estado
de conciencia.

Lecturas recomendadas:
1.

Charles, Nnadi et al. Neuropsychiatric Effect


of Cocaine Use Disorders. Journal of Nacional Medical Association. 2005, 97 (11): 15041515.

2.

Gainza I. et l. Intoxicacin por drogas-Drug


poisoning. Anales 2003; Vol 26, Suplemento
1.

3.

Traub J. Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
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COCANA
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190

3.3. MARIHUANA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

egn criterios de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, la droga ilcita de


consumo ms comn por los jvenes de
todo el planeta es la marihuana, razn por la cual
ha sido apodada como asesina de la juventud.
Se conoce como la gran reveladora ya que facilita la expresin de enfermedades mentales.
Histricamente el Cannabis se usa al menos desde
el comienzo del Neoltico (8.000 antes de Cristo)
por razones medicinales, por sus propiedades psicoactivas y tambin por su fibra flexible, ideal para
hacer papel o tejidos, adems por sus semillas,
muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de
la planta continu sin grandes problemas hasta
finales de los aos 30, en los que comenz su
prohibicin. En un escrito de la corte del emperador Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuentra la primera descripcin completa de la planta
conocida como camo. En la elaboracin de los
cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo
de hojas atadas, apretndolas fuertemente para
fumarlas (la primera mencin de estos cigarrillos
se encuentra en un informe espaol de 1561).

Etimolgicamente, segn un manual de la Procuradura General de la Nacin, la palabra marihuana proviene del nhuatl malihuana, palabra
compuesta por mallin que quiere decir prisionero,
hua que significa propiedad, y la terminacin ana,
coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al
identificar a la planta con el nombre de malihuana, quisieron expresar que la planta se apodera
del individuo. Los estadounidenses creen que
marihuana es una contraccin de los nombres
propios Mara y Juana y la han convertido en marijuana.
Segn el informe de la Oficina de drogas y criminalidad de la ONU (2003), en el periodo 19982000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de
15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo
2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms
usada la marihuana con 150 a 160 millones de
usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos.
Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de
Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la marihuana ha sido fumada por ms de 96 millones de
norteamericanos, principalmente adolescentes
(dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17
aos).

191

MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoactivas se considera un grave problema de salud
pblica nacional, que repercute tanto en el sector
social, econmico, poltico como indudablemente en el de salud. En un estudio llevado a cabo en
la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realizadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali
(INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que
11.7% de los jvenes ha consumido marihuana,
cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida.
La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron
las drogas de abuso ms prevalentes. De las personas que consumieron cocana, 58.3% tambin
consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La marihuana se identific en 14.2% y slo se present
en hombres y en homicidios. De las personas a
las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron
hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol.
Est prohibida la comercializacin de la marihuana con fines recreativos, a excepcin de lo que
ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolutamente legal la cosecha, venta y consumo de
cannabis y sus derivados en lugares especficos
para tal efecto (coffe-shops, smart shops y growshops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucional de Alemania tambin aprob el uso teraputico de la marihuana en todo su territorio, aunque
mantiene la prohibicin del uso recreativo para
el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en
el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados
del 2001. En Mxico el consumo de la misma no
est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del
Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihuana se considera como consumo personal y no
se aplica ninguna sancin segn el artculo 199
del mismo Cdigo. La dosis media activa es de
250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad
mayor se considera como trfico y s est sujeta a
penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Colombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de
la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20
gramos y de hachs hasta 5 gramos.

192

Numerosos estudios han demostrado que la intoxicacin por cannabis empeora la conduccin
de vehculos y otras actividades relacionadas
con habilidades complejas, por provocar disminucin de la atencin , de la coordinacin y de
la percepcin, durante 10 o ms horas despus
del consumo. En un estudio publicado por el
NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados
Unidos) sobre conductores de vehculos con
test positivo de marihuana, el 88% oscilaron entre estado moderado o de extrema intoxicacin
y el 12% no mostraron tener signos de intoxicacin.
La Marihuana es una planta herbcea anual
cuya nica especie es la Cannabis sativa que
presenta tres variedades: Cannabis sativa indica, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa
Rudelaris. La planta, de la familia Cannabinceas, es originaria de Asia Central, cultivada en
extremo Oriente desde tiempos remotos y se
extendi su cultivo a todo Occidente. La marihuana se compone de hojas, tallo, semillas y
flores secas de la planta, mientras que el hachs
es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto
es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa;
el color vara del marrn al negro. Usualmente
es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a
alimentos como galletas, brownies y t de hierbas. La resina de la planta puede ser secada y
comprimida en bloques llamados hachis que se
fuma. Todas las partes de la planta poseen las
sustancias psicoactivas que caracterizan su accin txica.
La planta de cannabis contiene alrededor de
400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las
cuales estn estructuralmente relacionadas con
el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es
el principal psicoactivo de esta planta, aislado
por R. Mechoulam a mediados de la dcada
de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor
concentracin en las floraciones de las plantas
femeninas, tambin puede venir en forma de
cpsulas (dronabinol o marinol).

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

La concentracin de sustancias psicoactivas depende de la variedad de la Cannabis: las ms psicoactivas son la ndica y la sativa y la menos concentrada
es la rudelaris. La cantidad de THC vara entre 1 y
4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las
plantas asiticas ms resinosas. En las variedades genticamente desarrolladas por lo general se busca
que los valores sean los ms altos posibles. La preparacin de la droga a partir de la planta, vara ampliamente en calidad y potencia, dependiendo del
tipo, clima, suelo, cultivo y mtodo de preparacin.
Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y
utilizada para la formacin de cigarrillos o incorporada a los que se expenden comnmente.
Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con
distintos nombres como marijuana, marihuana, camo, charas, grifa, hierba, mota, rosa mara, juanita, yerba, doa juanita y otros.
Los principales compuestos de la planta Cannabis
sativa pertenecen a varios grupos:
A.

Cannabinoides: constituyen una serie de sustancias de naturaleza fenlica, derivados del


difenilo y del benzopirano. A este grupo pertenecen una serie de ismeros del tetrahidrocannabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta
6 THC; los ms abundantes son el cannabinol,
cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC.
Dentro de los compuestos de naturaleza cida,
los ms importantes son cido A Delta 1THC,
cido B Delta 1THC, cido Cannabidiolico y cido Cannabinlico.

B.

Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetranocannabina (alcaloide con propiedades similares a la estricnina). Naturaleza compleja: Cannabinas, A, B, C y D.

C.

Ceras: Compuestos de naturaleza parafnica. El


ms importante es el Nonecosano.

D. Aceites esenciales: Los ms importantes encontrados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno,


Selineno.
Adems contiene 50 tipos distintos de hidrocarburos serosos que ayudan a crear el alquitrn al fumar la marihuana, 103 terpenos, la mayora de los
cuales irrita las membranas pulmonares; tambin
contienen 12 cidos grasos, 11 esteroides, 20 componentes nitrogenados, as como agentes txicos
incluyendo el monxido de carbono, el amonaco,
la acetona y el benceno, adems el benzaltraceno y
la benzolpirina, que son inductores del cncer y que
estn presentes en la marihuana en cantidades de
50 a 100% ms altas que el fumar el tabaco. Puede
contener mltiples contaminantes.
Toxicocintica:
El inicio de la accin si es inhalada es 6-12 minutos, si
es ingerida es de 30-120 minutos. Duracin del efecto agudo es de 0.5-3 horas. La absorcin despus de
ser fumada es del 18-50%, despus de ser ingerido
el dronabinol slo cerca del 10-20% es absorbido,
con inicio del efecto en 3060 minutos y pico de
absorcin en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la

193

MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa
que sta queda en el cuerpo durante por lo menos
6 semanas.

o tiempo despus del consumo se encuentran en


todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrpicamente en su forma enantiomrica.

Es metabolizado por hidroxilacin a metabolitos activos e inactivos. El metabolismo heptico conduce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en
posicin 7, que actualmente se consideran las sustancias ms activas, con posteriores hidroxilaciones
en otras posiciones. El principal metabolito es 11hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de
distribucin de 10 L/kg y se incrementa con el uso
crnico. Su unin a protenas es de 97-99%. Su vida
media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor
en usadores crnicos, hasta 56 horas. Se elimina
por heces (30-35%) y orina (15-20%).

Estimula la liberacin de serotonina y catecolaminas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tambin inhibe los reflejos simpticos, conllevando a
hipotensin ortosttica. Tambin inhibe los efectos
parasimpticos. Altera el neurotransmisor GABA y
dopamina. El receptor es del tipo acoplado a protena G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel
cardaco THC estimula a receptores adrenrgicos e
inhibe a muscarnicos.

Mecanismo de accin:
El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC,
se une a los receptores de anandamida (se considera el THC propio del cerebro) o canabinoides en
el cerebro, donde puede tener efecto estimulante,
sedativo o alucingeno. Dependiendo de la dosis

THC es un potente disolvente de grasas que al posarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasionando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henkerman en 1990 descubri que el THC se posa en las
neuronas del rea lmbica, hipocampo, cerebelo y
lbulos frontales. De esta manera las neuronas encargadas de frenar los instintos del ser humano son
afectadas. La persona ha dejado de controlar sus
instintos, lo que traer como consecuencia que lo
aparten de la sociedad en que vive.

Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentracin


de los receptores de cannabinoides es abundante

Regin del cerebro

Funciones asociadas con esa regin

Cerebelo

Coordinacin de los movimientos corporales

Hipocampo

Aprendizaje y memoria

Corteza cerebral, especialmente las regiones


Funciones cognoscitivas superiores
cingulada, frontal y parietal
Ncleo accumbens

Gratificacin

Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada
- Ncleo entopeduncular
- Globo plido (globus pallidus)
- Putamen
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006

194

Control del movimiento

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


El hallazgo de un sistema endgeno de canabinoides (endocanabinoides), abri nuevas alternativas para el tratamiento de algunos padecimientos, as como para la comprensin de las acciones
del cannabis en el organismo.
Los receptores de canabiodes descubiertos hasta
el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas
del Sistema Nervioso Central y perifrico, cuyo
ligando endgeno es araquidoniletanolamida
(anandamida) y tiene como agonistas los canabionides vegetales derivados de la Cannabis sativa y canabinoides sintticos (aminoalquilindoles:
WIN-55,212, nabilone).
El otro receptor es CB2 ubicado en sistema inmune, cardiovascular y testculo, su ligando endge-

no es 2-araquidonil-glicerol noladin ter (ter de


2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y
JWH-133. Ambos tipos de receptores estn acoplados a Protena G.
Las protenas G acopladas directamente al receptor CB1, localizados directamente sobre los canales inicos, cuya activacin y respuesta tiene lugar
en milisegundos, inhiben la adenilato ciclasa, atenuando la produccin de AMPcclico, por tratarse
de receptores acoplados a canales inicos dependientes de voltaje. En tanto que el receptor CB2 se
encuentra acoplado negativamente a la adenilato
ciclasa y no parece afectar a los canales inicos.
El efecto analgsico de los canabinoides est asociado con la activacin secundaria de receptores a
opioides y es mediado por el receptor CB1.

Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentracin


de los receptores de cannabinoides es moderada

Regin del cerebro

Funciones asociadas con esa regin

Hipotlamo

Funciones
de
disposicin
corporal
(regulacin de la temperatura, equilibrio de la
sal y el agua, funcin reproductiva)

Amgdala cerebral

Respuesta emocional, miedo

Mdula espinal

Sensaciones perifricas, incluyendo el dolor

Tallo del cerebro

Dormir y despertar, regulacin de la


temperatura, control motor

Sustancia gris central

Analgesia

Ncleo del tracto solitario

Sensacin visceral, nusea y vmito

Organizacin Panamericana de la Salud (2006).

Dosis txica:
La toxicidad est relacionada con la dosis, pero
all existe mucha variabilidad individual, influida
en parte si es primera experiencia y el grado de

tolerancia. No se han reportado casos de muerte


por consumo de marihuana inhalada nicamente. Los cigarrillos de marihuana tpicos contienen
entre 1-3% de THC, pero variedades ms potentes

195

MARIHUANA
pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis
contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%.
Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5
y 10 mg.

res, al ver que no obtienen los resultados pensados, toman ms cantidad de dosis de la que
fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms
activa en el estmago.

Manifestaciones clnicas:

Efectos farmacolgicos:

Contrario a la creencia general, la marihuana no


debe ser considerada una droga benigna. Su
consumo se ha asociado con trastornos cardiovasculares, pulmonares, reproductivos y posiblemente inmunolgicos. El uso por primera vez de
marihuana puede precipitar un episodio psictico
agudo persistiendo por muchos meses, sin historia psiquitrica previa.

Inhalacin 3 a 13 mg y va oral 8 a 30 mg.

Efectos subjetivos: despus de fumar un cigarrillo


de marihuana puede presentar euforia, palpitaciones, consciencia sensorial elevada y alteracin de
la percepcin del tiempo despus de 30 minutos
por sedacin. Tambin se puede presentar distorsin del espacio. Intoxicacin ms severa puede
resultar en alteracin de la memoria a corto plazo,
irritabilidad, desorientacin, despersonalizacin,
alucinaciones visuales y psicosis paranoide aguda. Ocasionalmente, an con bajas dosis de THC,
efectos subjetivos pueden precipitar una reaccin
de pnico.
Hallazgos fsicos: taquicardia, hipotensin ortosttica, inyeccin conjuntival, incoordinacin, lenguaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyeccin conjuntival, temblor fino y ataxia han sido
observados en nios despus de ingerir galletas
con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria,
prurito, exantema, constipacin, retencin urinaria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midriasis, irritacin bronquial, sed.
Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden presentarse secundarias al consumo de marihuana
contaminada.
Disminuye la presin intraocular, produce broncodilatacin.
El riesgo de comer marihuana radica en que su
efecto es ms tardo y, por tanto, los consumido-

196

A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca


y garganta, palpitaciones.
B.

Psicotrpicos: Empata aumentada, tranquilidad, relajacin, alteraciones motoras, alteraciones en la memoria a corto plazo, disminucin de la comunicacin verbal, prdida del
sentido del tiempo.

Efectos adversos:
Incremento de accidentes automovilsticos, dependencia, exacerbacin de psicosis, alteraciones
en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones
respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el
proceso de enfermedades infecciosas (virus herpes), alteracin en la secrecin de hormonas adenohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina,
carcinognesis. Estudios en animales y humanos
han mostrado que la marihuana altera la capacidad de las clulas T en el sistema de defensa
inmune del pulmn para combatir algunas infecciones.
Posibles efectos teraputicos:
Analgsico, antiemtico (dosis oral de 5-15 mg/
m), orexgeno (estimulante del apetito), antiespasmdico, reduce la presin intraocular, broncodilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del
miembro fantasma, dolores menstruales, terapia
en migraa, anticonvulsivante, neuroprotector.
Este ltimo es debido a que los ligandos de los receptores a endocanabinoides tienen la capacidad
de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad
inducida por el glutamato, observado en traumatismo craneoenceflico.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Sobredosis:

Actividad mental, pero introvertida

Intoxicacin leve de cannabis: relajacin, fatiga, sensacin de bienestar, alteraciones perceptuales, alteraciones en memoria.

La fluidez de pensamiento es intensa y llena


de asociaciones

Intoxicacin moderada: humor cambiante,


deficit de memoria, despersonalizacin.

Los colores y los olores parecen ms intensos.

Intoxicacin excesiva: lenguaje alterado, incoordinacin, alucinaciones, delirio, paranoia.

Los detalles que antes eran apenas perceptibles se perciben ahora claramente.

Uso intravenoso de extracto de marihuana


o aceite de hachis puede causar nusea, vmito, diarrea, fiebres progresivas en 12 horas
a cianosis, hipotensin, disnea, dolor abdominal, shock, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada, rabdomiolisis, falla
renal aguda y muerte.

Consumo crnico

Intoxicacin aguda:
Primera fase: despus de cerca de 15 y hasta 45
minutos de haber fumado, el consumidor experimentara un peak; inicialmente tambin algunos
sntomas fisiolgicos.

Palpitacin, vrtigos, tos, presin en la cabeza, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y
garganta; adems de esto los ojos se ponen
rojos e hiper sensibles a la luz.

Los sntomas psicolgicos son:

1.

Una sensacin de estar mentalmente activo


en su conducta hacia su medio ambiente.

2.

Una tendencia a rerse y ponerse hablador


(para los fumadores habituales esto es inusitado).

Segunda fase: Esta es una fase ms continua y


conlleva una sensacin de actividad mental. Dura
cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene
probablemente un periodo ms corto de intoxicacin aguda (una hora y media), y por eso estar
impulsado a fumar ms a menudo para alcanzar
el peak. Esta fase es primordialmente psicolgica
y se caracteriza por:

Investigaciones clnicas indican que el uso de


cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eliminacin del THC) por cerca de 2 aos conduce
a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos
cambios crean un nuevo estado de sentir que se
puede describir como efecto de la dependencia
del cannabis; tambin se han documentado fenmenos de tolerancia. Este efecto puede ser
derivado del THC que todava est depositado en
la grasa del cuerpo. En estos consumidores se observa tos crnica, resfriados frecuentes y se incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular. Los
fumadores de marihuana que vivan en hogares
reportaron sntomas clnicamente significativos,
como dificultad para dormir, craving de marihuana (deseo compulsivo de consumir marihuana),
agresividad e irritabilidad, reportados durante periodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gaetano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia,
en 1997 comprob que el sndrome de abstinencia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya
que tarda mucho tiempo en ser desechada por el
organismo. Al retirarle la droga en un instante con
mtodos qumicos a una rata intoxicada con marihuana, este grupo cientfico comprob, que los
roedores reaccionaban con el mismo sndrome
de abstinencia que provoca la cocana, la herona
y el alcohol. En este sentido, para Di Chiara, la marihuana predispone al cerebro para buscar luego
drogas ms poderosas.
Diagnstico:
Es usualmente basado en historia o signos tpicos
como taquicardia e inyeccin conjuntival com-

197

MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o
funcin cognitiva.
Niveles especficos: niveles sanguneos no son
comnmente disponibles. Metabolitos de canabinoides pueden ser detectados en orina por inmunoensayo enzimtico, despus de 24 horas y por
muchos das de una exposicin aguda o despus
de semanas en exposicin crnica. Los niveles urinarios no se correlacionan con el grado de intoxicacin o alteracin funcional. Productos con camo pueden proveer explicaciones alternativas para
tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico.
Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con
lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC.
Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a
concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC
(1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55%
de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864
ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC).
Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos
negativos en los test de inmunoensayo en orina.
Aclaramientos pueden causar disminucin del 1445% en resultados de inmunoensayo en orina.
Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimine el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihuana). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en
el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces
ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por
el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia.
Interacciones:
Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuando se administra con depresores del Sistema Nervioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos
tricclicos pueden causar incremento aditivo en la
frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir
estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden
causar incremento aditivo en tensin arterial.

dad de marihuana, expectativas acerca de cmo


la droga los podra afectar, influencia de amigos
y contactos sociales y otros factores en gemelos
idnticos con experiencias diferentes.
Embarazo:
Segn la Food and Drug Administration (FDA) es
categora C, incrementa la incidencia de trabajo
de parto prolongado, distress fetal, mortinatos,
bajo peso al nacer, nios pequeos para la edad
gestacional, no asociado a anormalidades congnitas.
Cncer:
El humo de la marihuana contiene elementos
cancergenos 50 veces ms poderosos que los
del tabaco. Los componentes cancergenos de la
marihuana son: benceno, cido ciandrico, amonaco acroleina y benzopireno. El benzopireno
es un cancergeno altamente poderoso, que se
encuentra en una proporcin 50 veces mayor en
la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman
Dupessis, miembro de la Academia de Medicina
de Pars, afirm que: Recientes hallazgos han
relacionado el consumo frecuente de marihuana
por mujeres embarazadas, con una forma poco
comn de cncer en sus nios. Se trata de la leucemia no linfoblstica. La leucemia es 10 veces
ms frecuente en bebs nacidos de madres que
fuman marihuana, que aquellos otros que no han
sido expuestos a la droga.
Tratamiento:
Consiste bsicamente en medidas de emergencia
y soporte. No hay medidas especficas para tratamiento de sobredosis.
1.

Tranquilizar al intoxicado estableciendo una


relacin de tranquilidad que permita serenarlo. Procurar para ello un lugar tranquilo y aislado.

2.

Recoger informacin del intoxicado y de sus


compaeros sobre consumos asociados que
podran complicar la intoxicacin.

Herencia:
Cientficos han encontrado que en un individuo
las sensaciones positivas o negativas despus de
fumar marihuana pueden ser influenciadas por
factores genticos y hereditarios. Tambin resaltan que factores ambientales como disponibili-

198

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


3.

Descartar el consumo de otras drogas.

4.

Posiblemente en agitacin o psicosis se requiera tambin una benzodiacepina como


lorazepam, diazepam o midazolam.

5.

La hipotensin ortosttica responde a lquidos endovenosos y posicin de Trendelemburg.

6.

No tiene antdoto especfico.

7.

Despus de ingestin se puede realizar lavado gstrico, administrar carbn activado,


e induccin del vmito en nios si la exposicin ocurri hace pocos minutos.

8.

9.

Los mtodos de eliminacin rpida no son


efectivos debido al gran volumen de distribucin de los canabinoides.

Experience Significant Withdrawal. NIDA


Staff Writer Vol. 17, No. 3 (October 2002).
5.

Piola J. C., Marihuana. Sertox - Servicio


de Toxicologa del Sanatorio de Nios.
http://www.sertox.com.ar/es/info/investigaciones/2000/003_adicciones.htm

6.

Escobar, et l. Influencia de la cocana y


la marihuana en los procesos neurognicos en dos zonas especficas del cerebro:
hipocampo y bulbo olfativo. limaesto@
hotmail.com

7.

Tllez. J. A. Gua clnico-toxicolgica Toxicologa de la cocana. Agosto 2004.

8.

Izaguirre C. Presidente Asociacin Antidrogas de la Repblica Argentina www.


drwebsa.com.ar/aara http://personales.
clipsite.com.ar/IZAGUIRRE/IZAGUIRRE.
htm

9.

Contreras C. M. et l. Efectos Adversos de


los Canabinoides. Salud Mental Vol. 26
No. 6 Diciembre 2003 Mxico, pgs. 6275. Redalyc.

Solicitar canabinoides en orina.

10. Solicitar electrocardiograma, cuadro hemtico con conteo de plaquetas, pruebas de


funcin renal, electrolitos, glucosa.
Lecturas recomendadas:
1.

Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition McGraw-Hill USA. 2007.

2.

Hargreaves, et al. Marihuana: An Old Drug


or a New Medicine?: Marihuana and Pain.
The Clinical Journal of Pain. 2000 Lippincott
Williams & Wilkins.

3.

NIDA Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos. Intensifies Focus on Marijuana


Abuse. Vol. 20, No. 1 (August 2005) By NIDA
Director Nora D. Volkow, M.D. Info facts.
www.drugabuse.gov April 2006.

4.

Patrick Zickler. Cannabinoid Antagonist Reduces Marijuanas Effects in Humans. NIDA


Staff Writer. Vol. 17, No. 3 (October 2002).
Study Demonstrates That Marijuana Smokers

10. Bravo P. A. Prevalencia de sustancias psicoactivas asociadas con muertes violentas en Cali. Corporacin Editora Mdica
del Valle. Colombia Mdica. 2005; 36: 146152 (Julio-Septiembre).
11. Marijuana: Facts Parents Need to Know.
National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health U.S. Department
of Health and Human Services. Revised
November 2002, September 2004.
12. Pascual J. R., Fernndez B.L. Consideraciones Generales sobre Drogas de Abuso Centro de Toxicologa y Biomedicina.
Artculos de revisin Medisan 2002;6(4):
58-71.

199

3.4. OPIOIDES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

e denomina Opiceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la herona. El trmino opioide es
ms amplio e incluye no slo a los derivados naturales sino tambin a los compuestos sintticos y
semisintticos anlogos de los opiceos.
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales
derivados de la amapola del opio, adormidera o
papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica y los productos semisintticos
y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las
propiedades originales. Se absorben rpidamente
por todas las vas. La mayora se metabolizan por
conjugacin heptica siendo excretado el 90% de
forma inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades
analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes.
Mecanismo de accin:
Interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos

200

receptores estn distribuidos ampliamente en el


SNC, perifrico y en el tracto gastrointestinal. La
potencia y los efectos de los opiceos varan en
relacin con la diferente afinidad a los receptores
en el SNC.
Con los opiceos se consigue tolerancia en los
efectos eufricos, analgsicos y sedantes pero
no se desarrolla con los efectos de constipacin
y miosis. La administracin repetida de opiceos
disminuye la produccin y secrecin de encefalinas y si aquellos se suspenden sbitamente, no
existen opioides endgenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal.
Dosis txica:
Las dosis letales para adultos no adictos estn
en el rango de los 200 mg para morfina hasta
1 gramo para el dextropropoxifeno. En los nios
estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores
y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20
veces mayores. Pero la variabilidad individual juega un papel muy importante por lo que es difcil
establecer un rango exacto.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla 49. Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de algunos opioides

FRMACO

MU

DELTA

KAPPA

Vida
media
(horas)

Duracin
analgesia (horas)

24

0.5 1

AGONISTAS
Codena

Agonista dbil

Agonista dbil

Fentanil

Agonista

0.5 2

1 1.5

Meperidina

Agonista

25

24

Metadona

Agonista

20 30

46

Morfina

Agonista

Agonista dbil

24

45

Agonista

3-4

34

Agonista dbil

Antagonista o
Butorfanol
agonista parcial
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina

Agonista parcial

48

Dezocina

Agonista parcial Agonista

Pentazocina

Antagonista o
agonista parcial

Nalbufina

Antagonista

23

34

Agonista

36

ANTAGONISTA
Naloxona

Antagonista

Antagonista

Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin por analgsicos opioides se caracteriza por la triada:

Miosis (pupilas puntiformes)

Depresin respiratoria

Coma

La miosis est presente en la mayora de los casos,


aunque puede haber midriasis en el caso de coingestin de otros frmacos, o ser consecuencia de
la hipoxia, hipoglucemia, estado preagnico o del
efecto propio de algunos opioides (meperidina,

Antagonista

difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no


se puede descartar la presencia de opioides si en
la intoxicacin est ausente la miosis.
La depresin respiratoria se instaura con disminucin de la frecuencia hasta llegar a la apnea,
ingresando muchos de ellos a los servicios de
urgencias con cianosis generalizadas y gasometras arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias
extremas.
El edema agudo de pulmn no cardiognico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de
los casos de intoxicacin por herona, aunque
tambin es una complicacin de ingestin excesi-

201

OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC
e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar,
a reacciones de hipersensibilidad a la herona o
de origen central por aumento de la PIC. La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la
broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto
a un edema pulmonar plenamente desarrollado.
Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas.
La depresin del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos
se puede ver excitacin paradjica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones
disfricas y psicosis y alguno de los agonistas
puros producen convulsiones a consecuencias
del estmulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios
y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la
Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los dems
producen hipotonia y disminucin de los reflejos
osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la
metadona pueden tener efectos superiores a las
24 horas; tambin hay que sospechar ante un
coma prolongado la posibilidad de ser portadores
de droga camuflada (mulas).
Los opioides producen aumento de la capacidad
venosa y disminucin de la presin arterial, utilizndose en el tratamiento del edema agudo de
pulmn cardiognico. Pueden producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin
arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y
acidosis importantes. No tienen efecto depresor
miocrdico inotrpico ni cronotrpico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin cardaca debido a bloqueo de los canales
de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes
grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular,
hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad).
Estos efectos pueden responder al tratamiento
con bicarbonato sdico.
Los opioides producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmitos lo que

202

asociado a la depresin neurolgica supone un


gran riesgo de broncoaspiracin. Disminucin de
la motilidad intestinal, aumento del tono de los
esfnteres intestinales, retencin urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis. Esta ltima puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, agitacin y contracturas.
La inyeccin intrarterial involuntaria produce inflamacin y dolor sbito y pueden progresar hasta
gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las
inyecciones intradrmicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras.
Diagnstico:
El diagnstico se confirma buscando sitios de venopuncin y al revertir los sntomas con naloxona
o bien por determinacin analtica
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Manejo sintomtico:

Mantener la va area

Manejar las convulsiones con benzodiazepinas

En caso de edema pulmonar dar ventilacin


asistida

Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno por tener efecto inotrpico y cronotrpico negativo

2.

Disminucin de la absorcin:

Administracin de carbn activado

Lavado gstrico slo si no se administr en


forma inmediata el carbn activado

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


3.

Medidas que incrementan la eliminacin:


Debido al amplio volumen de distribucin y
a la disponibilidad del antdoto no son tiles
las medidas para forzar diuresis o eliminar el
txico.

4.

Manejo especfico:
Naloxona 0.4 mg IV o subcutnea; se puede aplicar cada minuto hasta completar los
2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada,
se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg
cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis
para nios mayores de 5 aos es la misma
que para los adultos. Recin nacidos, incluyendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01
-0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos.
Infusin: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o
Dextrosa. Para nios 0.04-0.16 mg/kg/h monitorizando la respuesta.
El efecto de la naloxona es ms corto que el
de los opiceos, por lo que no se debe suspender la monitorizacin del paciente por lo
menos durante 6 horas despus de encontrarse asintomtico.

La administracin de bicarbonato de sodio ha


mostrado utilidad cuando el paciente que se
ha intoxicado con propoxifeno presenta prolongacin del intervalo QRS o hipotensin.
Lecturas recomendadas:
1.

Sporer, K. A. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130 (7): 584-90.

2.

Gomez, M. et al. Consequences of heroin


consumption: compartmental syndrome and
rhabdomyolysis. An Sist Sanit Navar. 2006 JanApr; 29(1): 131-5.

3.

Kalant, H. Principios de Farmacologa Mdica.


Oxford University Press. Sexta edicin. Mxico, 2002.

4.

Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Manual Moderno. Novena edicin. Mxico, 2005.

5.

Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005.

6.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. McGraw-Hill. USA, 2007.

203

3.5. ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS


Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia el consumo de esta sustancia se


ha venido difundiendo cada vez ms, sobre
todo en grupos de jvenes. Sin embargo, en
nuestro medio la informacin sobre esta droga es
an muy precaria. Aunque los estudios epidemiolgicos son escasos, los reportes anecdticos indican que el consumo de xtasis en Colombia viene
aumentando de manera importante. Algunas de
las denominaciones callejeras ms populares son:
xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M,
entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg.
En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva),
cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetaminofn, mescalina, entre otras.
Farmacocintica:
El xtasis es qumicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sinttica derivada de la feniletilamina y relacionada
estructuralmente con la sustancia estimulante psi-

204

comotora anfetamina y la sustancia alucingena


mezcalina.
Es una droga que tiene buena absorcin por todas las vas. Su administracin es usualmente oral
en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas que
se han reportado anecdticamente son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien
todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad,
de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central.
Se excreta por orina de manera completa a las 24
horas, el 65% sin cambios y el resto como metabolitos.
Mecanismo de accin:
El xtasis tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a nivel de
los sistemas que regulan las variables vitales: la
temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad
y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lmbico y mesenceflico). Esta accin es producto de
la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema
Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene
un particular inters porque se ha asociado a los

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


efectos neurotxicos de la MDMA. Aunque la
neurotoxicidad asociada al xtasis se presenta
frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis
puede producir estos efectos.
Manifestaciones clnicas:
Se presentan efectos simpaticomimticos como
taquicardia, sequedad de la boca, temblor, palpitaciones, diaforesis, parestesias, trismo, temblores y bruxismo. Otros efectos son midriasis,
insomnio, piloerecin, anorexia e hipertensin
arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arritmias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular,
fibrilacin ventricular o hemorragias intracraneales e infarto cerebral. Se han reportado casos de
falla cardiaca y muerte sbita por espasmo coronario.
Por actividad dopaminrgica se han reportado
reacciones agudas distnicas y sntomas parkinsonianos. Tambin se presentan otras complicaciones como consecuencia de la actividad catecolaminrgica como: coagulacin intravascular
diseminada, rabdomilisis que puede llevar a
una insuficiencia renal aguda, espasticidad muscular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia
se debe al efecto directo de la droga y a la hiperactividad del paciente intoxicado. La toxicidad
aguda generalmente se resuelve en 48 horas.
Aunque el xtasis se ubica en el grupo de los
alucingenos, no se han reportado casos de
alucinaciones. Lo que se describe es la presentacin de alteraciones de la percepcin visual,
temporal y tctil, lo que se traduce, por ejemplo,
en visin borrosa y cromatismo visual. Trastornos
psiquitricos: Psicosis paranoide, alucinaciones
auditivas y visuales y delirios paranoides, a veces, con cuadros de despersonalizacin e ideas
suicidas, manas, celotipias, conductas heterogneas o autoagresivas. Depresin, crisis de angustia, catatonia, alteraciones de la funcin cognitiva, cuadros confusionales como desorientacin,
convulsiones, comportamiento antisocial o inestabilidad emocional.

Laboratorio:
La necesidad de otros exmenes de laboratorio estar determinada por el cuadro clnico del paciente. Se deben pedir estudios de hemoleucograma,
plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia,
funcin heptica y renal, pH y gases, ionograma,
EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral
en caso de compromiso neurolgico.
Tratamiento:
El enfoque teraputico del paciente que consume
xtasis depende de los sntomas que presenta, es
decir, puede ir desde una simple observacin hasta
su manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1.

Realizar ABCD.

2.

Lavado gstrico si el consumo fue realizado


en la hora previa al momento de la consulta.

3.

Carbn activado 1 g/kg en una dilucin al


25% por sonda nasogstrica.

4.

Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede
utilizarse como alternativa manitol al 20%
1gramo / kg va oral (5cc/kg).

5.

En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5


mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los
nios de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede
tambin utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adultos y en nios 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente
repetir. Se pueden usar dosis altas de benzodiacepinas. El uso de este medicamento se
sugiere para mejorar la agitacin, disminuir
taquicardias en pacientes estables, la hipertensin arterial y el control de convulsiones.
Si no mejoran las convulsiones, considerar el
fenobarbital y/o la fenitona. No se recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitacin porque ellas tienen efecto anticolinrgico, lo que aumentara la actividad simptica;
tambin alteran la disipacin de calor, exageran las reacciones distnicas y disminuyen el
umbral de convulsiones.

205

ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS


6.

Para el manejo de la hipertermia se deben


utilizar medios fsicos.

sntomas fsicos concomitantes con una ansiedad


intensa.

7.

En hipertensin arterial tanto sistlica como


diastlica en caso de no funcionar las benzodiacepinas, el medicamento de eleccin es
el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/
min IV.

8.

En caso de arritmias supraventriculares no es


necesario realizar tratamiento farmacolgico
si no hay inestabilidad; el diazepam puede
mejorar la taquicardia y la agitacin. En casos
de inestabilidad, considerar el uso de calcioantagonistas.

Tambin por deplecin catecolaminrgica se puede experimentar somnolencia, fatigabilidad, psicosis paranoide, reacciones de clera, celotipias,
depresin, insomnio y dificultad para la concentracin. En algunos casos estos efectos pueden
ser irreversibles.

9.

En caso de hipotensin se maneja inicialmente con lquidos intravenosos isotnicos,


posicin Trendelemburg. Si la hipotensin
persiste, administrar dopamina a dosis de 220 g/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1
0.2 g/Kg/min.

10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar


S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 23 cc/kg/hora. Los diurticos pueden ser necesarios para mantener este gasto urinario, no
para eliminar el medicamento. Adicionar Bicarbonato de Sodio para alcalinizar el medio
urinario. Control de creatinina, CPK y mioglobinuria . Hay riesgo de insuficiencia renal.
11. La dilisis y la hemoperfusin no son efectivas, solo se realizan si se presenta insuficiencia renal.
Toxicidad crnica:
Se ha descrito aumento de las sensaciones
desagradables, aparicin de los fenmenos de
flashbacks (trastornos preceptuales permanentes por alucingenos), que son episodios en los
que hay un resurgimiento de percepciones y pensamientos originalmente experimentados bajo la
influencia del xtasis como distorsin visual, pensamientos atemorizantes, despersonalizacin y

206

Estos pacientes deben ser valorados por un grupo


interdisciplinario e ingresar a un grupo de tratamiento para la farmacodependencia.
Lecturas recomendadas:
1.

Casarett, Louis. et al. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004.

2.

Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis


and Treatment of Human Poisoning. Second
Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland 1997.

3.

Gmez, U. y Manrique C. Intoxicacin por


salicilatos y acetaminofn. Fundamentos de
Pediatra; El nio en estado crtico. CIB. Medelln, Colombia. 2001.

4.

Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N.


A. et l: Goldfranks Toxicologic Emergencies,
Appleton and Lange. Stamford, Connecticut.
Cuarta Edicin, 1998.

5.

Goodman & Gilman, A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica, 10a. Edicin. McGrawHill. 2005.

6.

Hadad, Lester et al. Clinical Management of


Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition.
1998. United States of America.

7.

Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.


1974-2001.

3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Claudia Luca Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia

Generalidades:

on medicamentos altamente prescritos en


el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Ms de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el
mercado, cada una con perfiles farmacocinticas
diferentes. Afortunadamente son medicamentos
relativamente seguros an en dosis altas; la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas
es extremadamente rara.
Vas de administracin:
Tracto gastrointestinal y va parenteral.
Dosis txica:
En general el rango txico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado
ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis
teraputica, sin presentarse deterioro importante
de la conciencia. Sin embargo, existen reportes
de paro respiratorio luego de la administracin
intravenosa rpida de diazepam o midazolam,

posiblemente asociado en parte al vehculo de


la presentacin parenteral (propilenglicol) o en
pacientes susceptibles como los ancianos con patologa pulmonar de base. La coingestin de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades
sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, sinergizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiracin o
la conciencia.
Mecanismo de accin:
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de
los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al
receptor, efecto que depende de la presencia del
neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables
de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120
minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes suelen ser sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas

207

BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber
adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin
de coma debe hacer sospechar la coingestin de
otros depresores. Ocasionalmente, pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin,
excitacin, psicosis o deterioro neurolgico severo, siendo ms susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los nios. De manera
rara el deterioro respiratorio puede desencadenar
hipoxia y acidemia metablica.
Paraclnicos:
Generalmente no son necesarios. Pueden solicitarse niveles sanguneos, que confirman la intoxicacin, pero que se correlacionan pobremente
con la clnica, igualmente en algunos servicios de
urgencias se dispone de pruebas rpidas en orina, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede
ser necesario en algunos casos la toma de gases
arteriales, y adems glicemia como parte del diagnstico diferencial de un paciente con deterioro
neurolgico.
Tratamiento:
1.

Realizar el ABCD.

2.

Observar al paciente por un periodo mnimo


de 8 horas, dar de alta si luego de este tiempo se encuentra consciente y su condicin
siquitrica es estable.

3.

Suspender la va oral.

4.

Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin


del tracto gastrointestinal.

5.

Oxgeno suplementario, segn condicin del


paciente.

6.

La induccin del vmito no ha demostrado


utilidad y est absolutamente contraindicada
en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico.

7.

208

Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas despus de la ingestin, con solucin salina

200cc por vez hasta que el lquido salga claro,


no usar menos de 10 litros; en nios a razn
de 10cc/kg.
8.

Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4


horas luego de la ingestin, 1 gramo/kg en
solucin al 25%.

9.

Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo
total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo
/kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra
luego de la primera dosis de carbn y se repite
la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn,
hasta no obtener catarsis efectiva.

10. El antdoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en


aquellos casos en los cuales hay coma y depresin respiratoria secundarios al uso de las
benzodiacepinas lo cual como ya se mencion suele ser raro. El suministro del flumazenil
puede implicar riesgos en aquellos pacientes
que se encuentran hipotensos, con arritmias
o alteraciones hemodinmicas. Igualmente
puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presin intracraneana, ingestin
concomitante de antidepresivos tricclicos,
anticonvulsivantes o cocana y sndrome de
abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la
mayora de los casos innecesario y puede ser
muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a
casos seleccionados. Luego de una dosis, sus
efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por
1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo
de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si
no se obtiene respuesta se suministran bolos
de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de
3 mg en adultos y 1 mg en nios.
11. El suministro de diurticos o cargas de lquidos IV carece de utilidad.
12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Lecturas recomendadas:
1.

Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.

2.

Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed


McGraw-Hill. 8th. Edition. 2006.

3.

Gonzlez Marco y col. Manual de teraputica, 2002. Dcima edicin.

4.

Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B.
Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495.

5.

Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.
2007.

6.

Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana,


Cuarta edicin, 1997, 941-943.

209

3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades:

Mecanismo de accin:

La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores


muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principalmente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas,
el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa.

a escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento qumico de las semillas


de las plantas del gnero brugmansia, familia
de las solanceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao
sabanero, el cual est compuesto por unas 30
semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco,
inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se
mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fenotiazinas.
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por
aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por
lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones.
Dosis txica:
La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el
nio y 100 mg en el adulto.

210

Manifestaciones clnicas:
La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin
borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del
peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia
antergrada, somnolencia, coma y convulsiones.
Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas.
Laboratorio:
Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases
arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN,
creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolticos,
rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar
adems rayos X de trax y considerar el monitoreo electrocardiogrfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinmica, taquicardia,
convulsiones o cambios graves en el estado mental.
Tratamiento:
La mayora de los pacientes con intoxicacin por
escopolamina pueden ser manejados sintomticamente.
1.

Realizar el ABCD.

2.

No inducir mesis por el riesgo de depresin


del SNC y convulsiones.

3.

Lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por
cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro.

4.

Suministrar una dosis de carbn activado de


1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 2025% por sonda nasogstrica.

5.

Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K),


o en su defecto catrtico salino: Sulfato de
magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al
20-25% por sonda nasogstrica.

6.

Medios fsicos para bajar la temperatura.

7.

En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.

8.

Considere el monitoreo electrocardiogrfico


continuo.

9.

Manejo de convulsiones con diazepam 5-10


mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5
minutos si es necesario, seguido de fenitona
15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin
en 30 minutos.

10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar


la alcalinizacin urinaria con bicarbonato
de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5%
o solucin salina hipotnica al 0.45%, para
pasar la mitad en una hora y el resto en 3
horas. Debe hacerse control con pH y gases
arteriales. En caso de no contar con estos, el
mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede
reflejar de manera aproximada el Ph srico y
facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metablica puede
ser incluso ms grave que la intoxicacin por
escopolamina.
11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse
con lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido
de infusin de 2 mg/min.
12. Administrar fisostigmina (Antilirium ampollas de 1mg/1mL) nicamente a los pacientes
con: convulsiones, coma, agitacin grave
que no cede a benzodiacepinas o taquicardia
supraventricular de complejos estrechos. La
dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV
durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiogrfico. El efecto dura aproximadamente
una hora. Excepcionalmente, se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina
por si hay necesidad de revertir los sntomas
de la excesiva estimulacin colinrgica tales
como convulsiones, bradicardia y asitolia.
13. Considerar TAC de crneo en pacientes con
signos de focalizacin o deterioro neurolgico a pesar de tratamiento.
Toxicidad crnica:
Ms que un cuadro de toxicidad se describen
secuelas, directamente proporcionales a la dosis
recibida. Las ms comunes son: Psicosis exotxica, sndrome de demencia escopolamnica, sndrome de stress post-traumtico y alteraciones
cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben
ser remitidos para evaluacin por psiquiatra y
neurologa.

211

ESCOPOLAMINA
Lecturas recomendadas:

6.

Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. Philadelphia: WB Saunders Company,
1983.

1.

Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic science of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA.
2004.

2.

Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicologa. La


ciencia bsica de los txicos. Mxico: McGrawHill 8th. Edition. New York. USA. 2006.

7.

Olson, K. Poisoning & Drug overdose.


McGraw-Hill Lange. 5th. Edition. 2007.

3.

Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis


and Treatment of Human Poisoning. Second
Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1997.

8.

4.

Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin,


N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies,
Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004.

Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing


the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis,
exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986;
33.

9.

Repetto, M. Toxicologa avanzada. Ediciones


Daz de Santos, 1995.

5.

212

Goodman & Giman A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica. Mc Graw-Hill. 10th. Edition. USA. 2005

10. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.


1974-2001.

CAPTULO 4

OTROS TXICOS
4.1. CIANURO
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Jos Julin Aristizbal M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades:

Dosis letal:

Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de
hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja
como 150 ppm puede ser fatal.

l cianuro es una sustancia qumica altamente


reactiva y txica, utilizada en procesamiento
del oro, joyera, laboratorios qumicos, industria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes,
esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas,
plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante
la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo
puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad
fatal por va inhalatoria.
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, conjuntival y parenteral.

Manifestaciones clnicas:
Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas
luego de una exposicin e incluyen cefalea, nuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea,
confusin, sncope, convulsiones, coma, depresin respiratoria y colapso cardaco. En caso de
sobrevida el paciente puede presentar secuelas
neurolgicas crnicas.
Laboratorio:

Mecanismo de accin:
El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfico (succinato deshidrogenasa, superxido dismutasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.)
inhibiendo su accin y de esta manera bloqueando la produccin de ATP e induciendo hipoxia celular.

Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos:
Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metablica con
hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos
0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar
hasta 0.1 mg/L.

213

CIANURO
Tratamiento:

C. Produccin de cianocobalamina:

1.

Administrar oxgeno al 100%.

2.

Si el paciente est en paro respiratorio intubarlo. Retirar a la vctima del sitio de exposicin si la intoxicacin es inhalatoria.

3.

Canalizacin venosa inmediata.

4.

Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina y descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin inhalatoria del personal de salud.

5.

Suministrar carbn activado 1 gr/Kg de peso


corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica.

6.

Antdotos:

El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos,


luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxicobalamina.

Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de


SSN en infusin por 30 minutos. Nios: 70
mg/kg IV en infusin por 30 minutos. 5 g de
hidroxicobalamina neutralizan 40 moles/L
de cianuro sanguneo.
7.

Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg


VO), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg
por kilo de peso), en solucin al 20-25% en
agua.

8.

Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma.

9.

Control de saturacin de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio y hoja neurolgica


estricta cada hora.

A. Produccin de metahemoglobinemia:

Nitrito de amilo: no est disponible en Colombia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y colocar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar
la broncoaspiracin), durante aproximadamente treinta segundos y repetir cada 5 minutos.

Nitrito de sodio: no est disponible en Colombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300
mg (10 ml) IV en 5 minutos. Nios: 0,15 a 0,33
ml/Kg), monitorizando la presin arterial.

Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla


con 1 mg/ml en 5 ml.

Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicolgicas (cambios de personalidad, dficits cognitivos, sndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados
por neurlogo y psiquiatra.
Intoxicacin crnica:

B. Produccin de tiocianatos:

Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) ampollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc.


Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solucin al
20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200
ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/
min en 25 minutos.
Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV diluidos.

214

La exposicin crnica a bajas dosis de cianuro


como sucede en ambientes laborales de mineros
y joyeros, puede ocasionar cefalea, vrtigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusin, convulsiones, neuropata ptica, afasia motora, paresias,
mielopata y dao mental permanente. El tratamiento bsico consiste en retirar al paciente del
ambiente contaminado y someterlo a valoracin
neurolgica y psiquitrica.
Lecturas recomendadas:
1.

Casarett, Louis. et. l. Casarett and Doulls


Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th
Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


2.

cies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York.


USA. 2006.

Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis


and Treatment of Human Poisoning. Baltimore, Maryland: Second Edition. Williams & Wil-

4.

Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of


Poisoning and Drug Overdosis. United States
of America. 3rd. Edition. USA. 1998.

5.

Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.


1974-2001.

kins, 1997.
3.

Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin,


N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergen-

215

4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clinica
Profesor Universidad de Antioquia
Hugo Gallego M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades :

a metahemoglobina es un tipo de hemoglobina en la cual el tomo y hierro inmerso en la


molcula de heme ha dejado de estar reducido
(Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pequeo cambio en la molcula del heme imposibilita
un adecuado transporte de oxgeno. El estrs oxidativo secundario a causas exgenas como drogas o
toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la
molcula del heme y aumentar los niveles basales
de metahemoglobinemia, con la respectiva disminucin en el transporte de oxgeno y la presencia
de sntomas como la cianosis. La mayora de los pacientes que consultan al servicio de urgencias por
cianosis, presentan una patologa respiratoria que
les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de patologas se diagnostican con un adecuado examen
fsico, la realizacin de gases arteriales con una PO2
disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con
la aplicacin de oxgeno adicional.
Diagnstico:
La cianosis por metahemoglobina se presenta
cuando el 10% de la hemoglobina se encuentra

216

en forma de metahemoglobina, y esta no responde a la aplicacin de oxgeno adicional. Por lo


tanto el diagnstico de metahemoglobinemia se
realiza ante el antecedente de ingesta de una sustancia que pueda desencadenar estrs oxidativo,
la ausencia de una patologa cardiopulmonar, la
poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 normal (mide el oxgeno disuelto en la sangre) y un
color achocolatado en la muestra de sangre. La
pulso-oximetra en presencia de una metahemoglobinemia es normal, dado que las longitudes de
ondas utilizadas en los pulsoxmetros no alcanzan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la
metahemoglobina. El CO-oxmetro es un aparato
experimental que s diferencia los distintos tipos
de hemoglobina. Tambin es frecuente encontrar
hemlisis asociada a metahemoglobinemia, especialmente, en menores de 6 meses.
Causas de metahemoglobinemia
Puede presentarse metahemoglobina secundaria a:
1.

La presencia de mutaciones en la cadena


proteica de la hemoglobina que aumenten
la susceptibilidad a la oxidacin del grumo
heme (ej. Hemoglobina tipo M).

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


2.

Deficiencias hereditarias de las enzimas encargadas normalmente de reducir la hemoglobina oxidada (Deficiencias de la metahemoglobina reductasa).

3.

Exposicin a estrs oxidativo secundaria a la


ingesta de medicamentos o txicos que au-

menten la rata de oxidacin de la hemoglobina, superando la capacidad reductora de los


mecanismos fisiolgicos. Entre las sustancias
capaces de generar estrs oxidativo con aumento de los niveles de metahemoglobina
tenemos los siguientes:

Tabla 50. Agentes productores de metahemoglobinemia

Medicamentos.














Agentes qumicos














Nitrito de amilo
Nitrato de sodio
Benzocaina
Dapsona
Lidocana
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Fenacetina
Cloroquina
Primaquina
Sulfas
Metroclopramida
Piperazina

Laboratorio:
Se solicita cuantificacin de metahemoglobina y
se correlaciona aproximadamente as:

Derivados de la anilina
Clorobenzeno
Alimentos carbonizados
Nitritos contaminantes
Nitrato de plata
Mentoles
Betn
Clayolas
Aminas aromticas
Naftaleno
Cloroanilinas y cloratos
Hongos y espinacas
Azul metileno (altas dosis)

bas de funcin heptica y renal, Rx de trax y electrocardiograma.


Tratamiento:

Niveles de 15% o menos: paciente usualmente


asintomtico

1.

ABC.

15 20%: sintomatologa moderada y cianosis

2.

Medidas de descontaminacin cuando se


sospecha la ingesta de alguna sustancia metahemoglobinizante.

3.

Azul de metileno tiene la capacidad de reducir la metahemoglobina a hemoglobina y el


cofactor es el NADPH proveniente de la va
de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta
conversin es mediada por la enzima NADPH
metahemoglobina-reductasa.

20 45%: marcada cianosis y mayor sintomatologa


45 70%: severa cianosis y severa sintomatologa
Mayor de 70% : usualmente letal.
Adems, se debe solicitar hemoleucograma, extendido de sangre perifrica en busca de cuerpos
de Heinz, pH y gases arteriales, ionograma, prue-

217

METAHEMOGLOBINEMIA
Indicado cuando se presentan niveles superiores
al 20% de metahemoglobina.

4.

Presentacin: Amp. 10mg/ml (1%), ampollas por


5ml.

Amp 1 g/5 ml, tab 500 mg

Dosis: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solucin al 1%)


IV diluido en solucin salina lento en 5 min. Y se
repite dosis a los 30-60 min. segn sea necesario
(ver tabla de antdotos).
No repetir si no responde despus de la segunda
dosis.
Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en
el caso de tener una sustancia metahemoglobinizante de larga vida media (ej. Dapsona) y que
se haya obtenido mejora con la aplicacin de la
dosis inicial de azul de metileno.
Recordar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul
de metileno en menos de 5 horas, puede ocasionar como efecto paradjico mayor formacin de
metahemoglobina.
En caso de no obtener respuesta en la primera
hora sospechar las siguientes entidades:

Vitamina C puede revertir la metahemoglobinemia por una va metablica alterna. Es de


uso mnimo actualmente debido a su baja
accin.

Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas


Nios: 50 mg/kg/dia
5.

Utilizar Cmara hiperbrica en casos de no


haber obtenido respuesta al azul de metileno.

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. 8th. Edition. New York. USA.
2006.

2.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition McGraw-Hill USA, 2007.

3.

Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose,


W.B. Saunders company, 3td. Edition, 1998,
491-495.

4.

Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.

Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.


Dficit de NADPH-metahemoglobina reductasa.
Hemoglobina M.
Sulfohemoglobina.

218

CAPTULO 5

TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS


5.1. ALCOHOL METLICO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

el tiempo, la concentracin y las medidas de


proteccin utilizadas.

Generalidades:

l metanol (estructura qumica CH3OH), es un


lquido incoloro, voltil, inflamable, con olor
leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es
muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser
voltil, inflamable y es soluble en agua, alcohol,
cetonas y steres. Es un compuesto que a concentraciones txicas en el cuerpo humano puede
producir secuelas invalidantes o muerte si no es
tratado oportunamente.
Tambin se conoce como alcohol de madera, alcohol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes
aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enumerar: su uso como anticongelante para radiadores, para lquido de frenos, para gasolina y diesel;
como solvente industrial, combustible en estufas,
mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colorantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol
que no es para consumo humano, entre otros.
La intoxicacin se pude producir en diferentes
circunstancias:

Ocupacional: por inhalacin de vapores o


exposicin drmica y est relacionada con

Accidental: en el adulto generalmente por


bebidas alcohlicas adulteradas y en los nios por lquidos mal embotellados o contacto con la piel debido a la costumbre popular
de emplear fricciones de alcohol antisptico
(generalmente, contaminado con metanol)
como tratamiento de fiebre, dolor abdominal,
tos, entre otros, confundiendo la depresin
del SNC con el alivio de los sntomas llevando
a consultar tardamente.

Es rpidamente absorbido despus de la ingesta


en el estmago o en el pulmn cuando es inhalado. El pico de concentracin se alcanza 30-60
minutos posterior a la ingesta, principalmente, en
humor vtreo. Es metabolizado en las mitocondrias del hepatocito por la enzima alcohol deshidrogenasa, que es 20 veces ms afn al etanol
que al metanol. El metanol es lentamente oxidado
por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, ms
lentamente que la tasa del alcohol etlico que es
de 175 mg/kg/hr. De la accin de la enzima alcohol deshidrogenasa se obtiene formaldehdo
que luego es convertido por la enzima aldehdo

219

ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin
del formaldehdo a cido frmico es muy rpida,
por lo que los niveles de formaldehdo son muy
bajos en sangre. La presencia de cido frmico
genera una acidosis metablica con anion Gap
aumentado en los pacientes.
Finalmente el cido frmico es metabolizado a
dixido de carbono y agua por medio de una
va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folatedependent one-carbon pool pathway). Primero
el formato es convertido en 10-formyl-THF por la
enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el
10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la enzima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin
embargo, esta va metablica ha sido mejor estudiada en animales, que a diferencia del hgado
humano, tienen mayor concentracin de tetrahidrofolato.
Se excreta en orina como metanol, aunque los
riones excretan menos de 5% de metanol sin
cambios. En el aire espirado se encuentra metanol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media
oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la
presencia de etanol o fomepizole en sangre hasta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por
estas sustancias y prolonga el metabolismo del
metanol.
Mecanismo de accin:
El metanol produce acidosis metablica por la
produccin de cido frmico. El cido frmico es
aproximadamente 6 veces ms txico que el metanol y se acumula por la lenta actividad de la va
dependiente de folato, adems, inhibe la actividad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta
esa inhibicin de forma progresiva conforme el
pH es ms cido. Esta inhibicin explica la formacin de cido lctico en las intoxicaciones severas
aumentando la acidosis.
El cido frmico atraviesa la barrera hematoenceflica, mientras que su forma disociada conocida
como formato no la atraviesa. Por tal motivo la terapia alcalina agresiva es importante para mantener la mayora del cido frmico disociado.

220

Uno de los rganos blanco del metanol es el ojo,


y en l, la retina, el disco ptico y el nervio ptico.
La disfuncin retiniana inducida por el metanol se
puede producir aun en ausencia de acidosis metablica. Parece que el cido frmico acta como
una toxina ocular directa y no indirecta a travs de
la produccin de acidosis. Como vimos anteriormente la inhibicin de complejo citocromo oxidasa aumenta con la disminucin del pH y esto
potencia el efecto txico del cido frmico sobre
la clula. Esto se puede evidenciar por disminucin de la amplitud en el electroretinograma de
las ondas a y b (generadas por las clulas de Mller). En estas clulas la neuroglia, que funciona
en el mantenimiento de la estructura y transporte
retiniano, se evidencia disrupcin mitocondrial al
igual que en los fotorreceptores, que es consistente con la inhibicin de la funcin de la citocromo
oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una
reduccin de la produccin de ATP en la retina.
Se ha sugerido que la desmielinizacin del nervio
ptico sin prdida axonal es secundaria al efecto
mielinoclstico del cido frmico y que puede ser
la explicacin al dao del nervio ptico que se observa en la intoxicacin por metanol.
Otra teora hace referencia a la produccin de metabolitos txicos por el metabolismo retiniano del
metanol. En retina de roedores se han encontrado
vas enzimticas de peroxisomas y presencia citoplasmtica de aldehdo deshidrogenasa. Adems
en las clulas de Muller se encontr formyl- THF
deshidrogenasa que puede servir para proteccin
por medio de la oxidacin del formato. Sin embargo, se presenta en la retina un sobreconsumo de
ATP, el cual es necesario para el metabolismo del
formato por la va dependiente de folato.
Dosis txica:
Existe susceptibilidad individual a los efectos del
metanol, tan mnimo como 15ml de metanol al
40% pueden resultar en muerte de un individuo
mientras que otros sobreviven aun con ingesta
de 200 ml de la misma solucin. La concentracin
mxima permisible en el ambiente ocupacional
es de 200 ppm.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Manifestaciones clnicas:
Se identifican 2 periodos en la intoxicacin por
alcohol metlico:

Periodo de Latencia: se presenta durante 824 horas (promedio de 12) pero que puede
prolongarse hasta 2 das despus de la exposicin. Los pacientes intoxicados con metanol no presentan sintomatologa especfica,
muy frecuentemente se confunde y es poco
diferenciable con la intoxicacin etlica. El
paciente presenta sntomas de embriaguez
o guayabo, ms intensos de lo usual. Presentan cefalea precoz (generalmente pulstil), gastritis, nuseas, vmito, vrtigo, incoordinacin motora. Depresin leve del Sistema
Nervioso Central. En este periodo no presenta
acidosis metablica generalmente ya que el
metabolismo del metanol no es tan rpido. El
periodo de latencia puede prolongarse cuando se ha ingerido etanol simultneamente. Si
la exposicin fue drmica se presenta zonas
de irritacin por accin custica.
Periodo de acidosis metablica: se presenta
aproximadamente de 12 a 30 horas posterior a
la ingesta de alcohol metlico. Los pacientes
presentan gran variedad de sntomas entre los
cuales se destacan cefalea, vrtigo, nuseas,
vmito, dolor abdominal tipo clico, mialgias
y diarrea en menor proporcin, adems el paciente puede presentar dificultad respiratoria
con taquipnea (o Respiracin Kussmaul por la
acidosis), bradicardia e hipotensin, alteraciones del sistema nervioso como paresias, debilidad muscular y convulsiones con un psimo
pronstico si estas se presentan. Principalmente el paciente presenta acidosis metablica
severa y desarrolla desrdenes visuales. Si el
cuadro progresa se presenta ceguera, colapso circulatorio, oliguria, necrosis del putamen,
convulsiones, coma y muerte debido a falla
respiratoria si no recibe tratamiento.

Las alteraciones visuales son el signo clnico ms


especfico y est presente en la mayora de pacientes, por tal motivo requiere una descripcin

ms detallada. Se inicia generalmente 6 horas


despus de la ingesta y puede presentarse hasta
48 horas despus, los pacientes refieren visin
borrosa, fotofobia, fosfenos, escotomas, colores
alrededor de los objetos y marcada disminucin
de la agudeza visual.
Al fondo de ojo se observa hiperemia del disco
ptico que es la anormalidad ms comn en la
retinoscopia en estadios agudos y persiste durante 2-7 das. El edema peripapilar es frecuente pero
su aparicin es ms lenta y persiste por ms de 8
semanas. La atrofia ptica se puede desarrollar en
1-2 meses y por tal motivo el paciente puede perder la visin. La presencia de midriasis precoz no
reactiva es un signo de mal pronstico y significa
prdida irreparable de la funcin visual.
Laboratorio:
El diagnstico de la intoxicacin se hace por historia clnica y los hallazgos neuro-oftalmolgicos.

Niveles de Metanol: Se pueden solicitar sangre y su resultado puede correlacionarse de


la siguiente manera
<20mg/dl generalmente asintomtico
>50mg/dl acidtico y en peligro de muerte.
Se puede estimar el nivel srico de metanol
utilizando el Gap osmolal en caso de no disponer de los niveles especficos. Estimado
mg/dl= osmolal Gap * 2.6

Gap osmolal: El gap osmolal es la diferencia


entre la osmolaridad medida en sangre y la
calculada. La osmolaridad se calcula mediante la siguiente frmula: 2Na + K + (Glicemia/18) + (BUN/2.8) y su valor normal de
280 mOsm/Lt ms o menos 10mOsm. El gap
osmolal normal es de 10-12mOsm/kg H2O

Gases Arteriales: La acidosis metablica es


producida por la presencia de cido frmico,
metanol y en casos severos por cido lctico, que son cidos exgenos y, por lo tanto,
generan un aumento en el valor del anin

221

ALCOHOL METLICO

gap, el cual se mide mediante la siguiente


frmula: (Na + K ) ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor
normal es de 12-16mEq/L

a. Historia de ingesta de metanol si los niveles sricos de metanol no son disponibles


y el GAP osmolar >10mOsm/L.

Niveles de Etanol: Siempre se deben solicitar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica
de base del paciente y durante el tratamiento
para evaluar la efectividad del mismo. Se deben solicitar adems electrolitos para medir
el anion gap, BUN, creatinina, glicemia.

b. Acidosis metablica con gap osmolar


>10mOsm/L no producido por etanol.

Neuro imgenes: Se ha encontrado una selectividad txica del metanol por regiones
especficas del cerebro, las cuales pueden
ser vistas en neuroimagenes. En la intoxicacin por metanol se pueden observar reas
hipodensas en la TAC en la regin del Putamen, se han descrito hemorragias bilaterales
en putamen y caudado e hipodensidad de la
sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis
del nervio ptico.

Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
La terapia busca evitar la degradacin de metanol
a cido frmico, permitir la eliminacin completa
del metanol y control de los efectos metablicos
secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones
especiales que se deben tener en cuenta en este
tipo de intoxicacin son:

c. Concentracin de metanol mayor o igual


de 20mg/dl.
5.

Existen dos antdotos, ambos actan bloqueando la actividad de la enzima alcohol


deshidrogenasa:

a.

4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado


por la FDA para el tratamiento del metanol.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se
debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
induccin de su metabolismo. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol sean
menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de
manera eficaz en nios.

b. Alcohol etlico (Etanol): recordemos que la


afinidad de la enzima alcohol deshidrogenasa es 20 veces mayor por el etanol que por el
metanol. Su administracin acta como sustrato competitivo para la enzima. Una concentracin sangunea de etanol > 100mg/dl
bloquea completamente el metabolismo del
metanol, por lo que este valor se ha convertido en el objetivo teraputico, que debe ser
mantenido durante no menos de 72 horas,
tiempo que usualmente se requiere para que
se elimine el metanol.

1.

Vendaje ocular precoz

2.

No inducir emesis.

3.

Lavado gstrico se realiza en la primera hora


debido a que la absorcin del metanol es
muy rpida. No se considera la utilizacin de
carbn activado, por la pobre adsorcin o afinidad con los alcoholes.

Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml,


5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene
790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el
esquema del manual clnico de San Francisco:

4.

Antdoto: las indicaciones para iniciar el tratamiento con el antdoto son:

Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto


(750 790 mg/kg).

222

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de
alcohol absoluto (100-150mg/kg/h).
Es necesario que durante la etiloterapia se
cuantifiquen las concentraciones de etanol
en sangre, las cuales deben ser mayores de
100mg/dl. Si no se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral
realizando la equivalencia de la dosis segn
la concentracin de alcohol en la bebida utilizada. (Ver captulo de antdotos especficos).
6.

7.

8.

Control Acidosis: El estado de acidosis favorece la permanencia del cido frmico en


su condicin no disociada la cual penetra
la barrera hemato enceflica. Se administra
Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg I.V en 30
minutos, repitindolo si es necesario segn
la acidosis y el dficit de base que tenga el
paciente
cido flico: aumenta la eliminacin del cido frmico. Ha sido controvertida esta terapia. Cuando se administra cido flico en
animales los niveles sanguneos del txico
disminuyen ms rpidamente; sin embargo,
en el hombre no ha sido comprobado. Se administra cido Flico intravenoso a 1mg/kg
(50-70 mg) cada 4 horas por las primeras 24
horas (6 dosis). (Ver captulo Antdotos especficos).
Diuresis forzada: con diurticos potentes
como furosemida se consigue eliminar cantidades importantes de metanol con una
diuresis cuatro veces mayor a la normal; sin
embargo, es necesario realizar un balance
estricto de las prdidas de lquidos y electrolitos, recordando que el alcohol etlico tiene
un efecto diurtico.

Metanol en sangre mayor a 40mg/dl

Sospecha metanol con acidosis significativa


pH 7.20 o menos.

Algunos autores recomiendan que ante cualquier grado de alteracin visual o anormalidad en el fondo de ojo debera considerarse
como indicacin de hemodilisis.

Oliguria.

Concentraciones de cido frmico mayores a


200mg/L por riesgo de dao ocular

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill, 8th.
Edition. 2006.

2.

Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th.


Edition. McGraw-Hill, USA. 2007.

3.

Barceloux, D.G., Bond, G.R., Krenzelok, E.P.,


et al. American Academy of Clinical Toxicology
practice guidelines on treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 415-46

4.

Sutton, T.L., Foster, R.L., Liner, S.R. Acute


methanol ingestion. Pediatric Emerg Care
2002;18:360-363

5.

Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarn, C., Kulig, K. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429.

6.

Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxicity in methanol poisoning. Retina 2004 24;2:
309-312

7.

Halavaara, J., Valanne, L., Setl, K. Neuroimagining supports the clinical diagnosis of the
methanol poisoning. Neuroradiology 2002;
44: 924-928

9.

Indicaciones de hemodilisis

Acidosis severa: dficit de base de >15mmol/L


o anion gap >30mmol/L. Bicarbonato menor
de 10 mEq/L.

8.

Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects


of methanol on the retinal function of juvenile rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260

Cuando los sntomas progresan rpidamente


a pesar de tratamiento con etanol y bicarbonato.

9.

International Programme on Chemical Safety.


IPCS INCHEM. Poisons Information Monograph 335. Methanol

223

5.2. DIETILENGLICOL ETILENGLICOL


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

Dosis txica:

La dosis letal para humanos de dietilenglicol se


estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por
kilogramo de peso.

El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el


cual por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a
cidos gliclico, glioxlico y oxlico. Estos cidos,
sumados al exceso de cido lctico, son responsables de la acidosis metablica. El oxalato rpidamente precipita con calcio a cristales de oxalato
de calcio insolubles. La lesin tisular es causada
por la amplia disposicin de cristales de oxalatos
y los efectos txicos de los cidos gliclico y glicoxlico. El etilenglicol tiene un volumen de distribucin de 0.8 L/Kg, no se une a protenas y es
metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con
una vida media de 3 a 5 horas.

La dosis txica letal aproximada por va oral de etilenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se
ha reportado sobrevida luego de la ingestin de
dos litros en pacientes que recibieron tratamiento
luego de una hora de la ingesta.

l dietilenglicol es utilizado en la industria


como un solvente, en barniz, lubricantes, anticongelantes, etc.

Mecanismo de accin:
Su efecto txico es debido a que se metaboliza a
etilenglicol con la subsecuente acidosis metablica y la formacin de cristales de oxalato de calcio,
siendo altamente nefrotxico.

224

Manifestaciones clnicas:
Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis,
falla renal, acidosis metablica y muerte. La nefrotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8
das despus de la ingesta.
Laboratorios:
Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y etilenglicol en sangre. La prueba diagnstica consiste en la deteccin de cristales de oxalato de calcio
en orina.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Niveles sricos mayores de 50 mg/dl son usualmente asociados con intoxicacin seria. Falsos
positivos de niveles de etilenglicol pueden ser
causados por la elevacin de triglicridos o 2,3butanediol en algunas muestras. Elevadas concentraciones del metabolito txico cido gliclico
son una medida de la toxicidad.
Se deben solicitar tambin electrolitos, gases arteriales, lactato, etanol, glicemia, BUN, creatinina,
calcio, enzimas hepticas, uroanlisis, medicin
de osmolaridad y monitoreo electrocardiogrfico,
niveles de beta hidroxibutirato los cuales pueden
ayudar a distinguir una intoxicacin por etilenglicol
de la cetoacidosis alcohlica, la cual puede causar
tambin incremento del anin y Gap osmolar.
Tratamiento:
El tratamiento de la intoxicacin por dietilenglicol
puede ser el mismo utilizado en una intoxicacin
por etilenglicol: inhibicin de la alcohol deshidrogenasa y tratamiento de la acidosis metablica
moderada o severa con bicarbonato; la hemodilisis debe ser considerada en pacientes acidticos
con elevado Gap osmolar.

Medicamentos especficos y antdotos:


Administrar Fomepizole o etanol para saturar la
enzima de alcohol deshidrogenasa y prevenir
el metabolismo del etilenglicol a sus metabolitos
txicos. En presencia de etanol o fomepizole, los
cuales bloquean el metabolismo del etilenglicol,
la eliminacin de este compuesto ocurre a nivel
renal con una vida media de alrededor de 17 horas.
Indicaciones para la terapia incluyen:

Niveles de etilenglicol mayores de 20 mg/dl.

Historia de ingestin de etilenglicol acompaado por dos o ms de los siguientes parmetros:

1.

Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados

2.

Bicarbonato srico menor de 18 mEq/L

3.

Ph arterial menor de 7.3

4.

Presencia de cristales de oxalato en orina

Etanol o Alcohol etlico:


MEDIDAS DE SOPORTE:
1.

Asistencia ventilatoria a necesidad y administracin de oxgeno suplementario.

2.

Tratamiento de convulsiones, arritmias cardiacas o acidosis metablica si stas ocurren. Observar al paciente por varias horas por el riesgo
de desarrollo de acidosis metablica, especialmente si el paciente est sintomtico o con
ingestin simultnea conocida de etanol.

3.

Tratamiento de la hipocalcemia con gluconato de calcio intravenoso.

Descontaminacin:
1.

2.

No inducir vmito ni administrar carbn activado, por su baja afinidad y adems el etilenglicol es rpidamente adsorbido en el tracto
gastrointestinal.
El lavado gstrico puede ser til dentro de los
primeros 30-60 minutos de la ingestin.

Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
e isopropanol y se administra hasta que la determinacin srica de estos alcoholes sea negativa.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
de etanol.
El rgimen sugerido es el esquema del Manual
Clnico de San Francisco (USA):
Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750
790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto ( 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
SSN o DAD5% IV
Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre,
las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no

225

DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar
una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada.
Administrar concomitantemente con la etiloterapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8
horas.
Fomepizole (4-methylpyrazole):
Es un potente inhibidor competitivo de la enzima
alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin
de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para
el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o
etilenglicol, con uno o ms de los siguientes:

Historia de ingesta de txico pero no disponibilidad de niveles sanguneos.

Acidosis metablica y gap osmolar elevado


inexplicablemente.

taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.


Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
C (indeterminado).
El tratamiento con fomepizol o etanol debe continuarse hasta la mejora clnica a pesar de que el
anion Gap y el Gap osmolar estn normalizados
o niveles de etilenglicol srico y cido gliclico no
sean facilmente detectables.
Administrar piridoxina, cido flico y tiamina,
cofactores requeridos para el metabolismo del etilenglicol y de los carbohidratos.
Eliminacin avanzada:
Hemodilisis: Eficientemente remueve el etilenglicol y sus metabolitos txicos, y rpidamente corrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrolticas. Sus indicaciones incluyen:

Sospecha de intoxicacin por etilenglicol con


Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol
u otros alcoholes detectados.

Concentraciones sricas de etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl.

Intoxicacin por etilenglicol acompaada por


falla renal.

Otras sustancias metabolizadas por alcohol


deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol,
trielilenglicol, ter de glicoles, 1,4-butanediol.)
con produccin de metabolitos txicos.

Concentracin srica de etilenglicol mayor


de 50 mg/dl, a menos de que el paciente
est asintomtico o recibiendo Fomepizol o
etiloterapia.

Riesgo o confirmada reaccin disulfiram.

Acidosis metablica severa en un paciente


con historia de ingestin de etilenglicol aun
si el Gap osmolar no est elevado.

Contraindicaciones: historia de alergia a la droga


o a otros pirazoles.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en
100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas
se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
induccin de su metabolismo. Ha sido utilizado
de manera eficaz en nios.
Efectos adversos: Irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas, menos comunes: vmito,

226

Lecturas recomendadas:
1.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.

2.

Crdoba D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia. 2006

3.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8th
Edition. 2006.

5.3. SOLVENTES E HIDROCARBUROS


Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os hidrocarburos se producen por destilacin


del petrleo; estn conformados por tomos
de hidrgeno y carbono. Se clasifican en
alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel),
aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de
uso comn como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc.
Mecanismo de accin:
La viscosidad es inversamente proporcional a la
toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y viscosos son menos txicos. Pueden alterar la fluidez
de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo an no aclarado. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son:
a)

Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos.

b) Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados.
c)

Irritacin drmica.

d) Irritacin ocular.
e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarburos aromticos).
f)

Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticas.

g) Hepatotoxicidad por liberacin de radicales


libres que producen peroxidacin lipdica (hidrocarburos halogenados).
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria.
Dosis txica:
Variable, dependiendo del agente involucrado y la
va de absorcin.

227

SOLVENTES E HIDROCARBUROS
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo,
tricloroetano); si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. Tambin tiene indicacin de lavado
gstrico ante coingesta de otra sustancia con
el hidrocarburo.

Manifestaciones clnicas:
SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional,
psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos,
cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax.

Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al


25% por SNG en dosis nica, slo en caso de
intoxicacin por los hidrocarburos enumerados
en tem anterior y en kerosene y trementina.

3.

HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma,


glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin
renal, CK, citoqumico de orina, ECG.

En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg


dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta
status convulsivo, administrar despus de la
benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos
en 100 cc de solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 - 10
mg/kg/da VO en nios.

4.

Emplear diurticos slo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico.

Tratamiento:

5.

Evitar en lo posible el empleo de adrenalina


y atropina y en caso de ser indispensable su
uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja.

6.

Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg


/ Kg en bolo IV para continuar en adultos con
1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en
infusin continua.

7.

En caso de dao heptico por intoxicacin


por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis
de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70
mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede
administrar por va intravenosa 150 mg/kg en
200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos;
luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para
pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en
1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si
las pruebas hepticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar
con la ltima dosis que se est administrando
hasta que se normalicen.

Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia,


odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica.
Se puede observar adems arritmias cardiacas,
parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema,
prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia
mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico).
Laboratorio:

1.

2.

Realizar ABC. Administracin de oxgeno a


necesidad. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC.
Realizar medidas de descontaminacin:
Contacto drmico:
Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical.
Ingestin:

No inducir el vmito.

Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg.


Se puede administrar una papilla de leche
para disminuir absorcin del hidrocarburo.

Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-

228

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


8.

En caso de intoxicacin por thinner se debe


descartar intoxicacin por alcohol metlico
concomitante, debido a que este ltimo es
un solvente constitutivo frecuente, en concentracin variable. La presencia de acidosis metablica con brecha aninica elevada
y visin nublada sugieren fuertemente el
diagnstico de intoxicacin metlica y debe
tratarse como tal.

9.

Antibiticos solo en caso de broncoaspiracin: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos;


25 a 40 mg /Kg /da c/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o
1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse
de los anteriores antibiticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en
adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/da c/6 h en
nios, durante 10 das.

que depende de diferentes variables como son:


la concentracin del hidrocarburo en el ambiente,
el tiempo de exposicin, el volumen corriente del
paciente y el coeficiente de particin aire/sangre
de cada hidrocarburo. El benceno es el menos
implicado en este tipo de toxicidad, y el ms involucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones
cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y demencia (Sndrome del pintor). Se reporta tambin en la literatura que aproximadamente
9% de los pacientes que laboran con hidrocarburos presentan dermatitis de contacto. Tambin se
describe foliculitis crnica en pacientes con exposiciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso
de sospecharse toxicidad por tolueno se debe solicitar medicin de su metabolito, cido hiprico
en orina.

10. Si se presenta edema agudo de pulmn y


neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP).

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed


McGraw-Hill. 8th Edition, 2006.

11. La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de


infecciones y a la ausencia de estudios bien
controlados que demuestren su utilidad.

2.

Kent R. O. Poisoning and drug overdose. Ed


McGraw-Hill - Lange. 5th Edition, 2007

3.

Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, Pg. 941-943.

4.

Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose.


W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998,
Pages 491-495.

5.

Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment


of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins,
Second Edition, 1997, Pages 1149-1151.

12. Solicitar pruebas de funcin heptica, renal,


electrocardiograma y radiografa de trax.
13. Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio.
Intoxicacin crnica:
Se ha descrito un cuadro clnico por la exposicin
crnica, especialmente de origen ocupacional y

229

5.4. CUSTICOS Y CORROSIVOS


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

e denominan agentes custicos a aquellas


sustancias que producen quemadura en
el tejido con el cual se ponen en contacto.
Agente corrosivo es aquel compuesto qumico capaz de producir lesiones qumicas directas sobre
los tejidos.
Las sustancias qumicas custicas y corrosivas
comprenden un gran grupo de elementos y productos que son catalogados como cidos, como
lcalis y como sustancias miscelneas.
En los nios pequeos el consumo de sustancias
custicas casi siempre es accidental y la mayora
ocurre en nios menores de 6 aos, con promedio entre 1 a 2 aos de edad. En adolescentes y
adultos, por lo general, constituye un intento de
suicidio, de manera que el consumo de volmenes relativamente abundantes de sustancias txicas se asocia con un mayor potencial para producir lesiones graves.
Clasificacin de los custicos y corrosivos
Las sustancias qumicas de pH extremo son capaces de producir lesiones severas en los tejidos

230

vivos similares a las producidas por el calor y se les


denomina quemaduras qumicas por custicos.
Las caractersticas qumicas inherentes de la sustancia determinan el tipo y la extensin del dao
tisular que pueden producir. El pH de una solucin es el logaritmo negativo de la concentracin
de iones hidrgeno: entre ms bajo el pH mayor
la concentracin de hidrgenos. La exposicin a
agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad
pH > 12 es asociada con severo dao tisular.
Otra propiedad que influencia el potencial corrosivo de una sustancia dada es su capacidad de
buffer. Para una solucin bsica, la cantidad de
cido que debe ser aadida para llevar el pH a
neutro es su capacidad de buffer, referida como
la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los
cidos. Entre ms alta sea esta reserva mayor va a
ser la liberacin de calor que se produce al neutralizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corrosivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las
injurias producidas por lcalis.
Otros factores que influencian el potencial corrosivo de una sustancia adems del pH incluyen el volumen ingerido, si la sustancia es lquida o slida y
la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


contacto tisular. Adicionalmente, algunos custicos causan dao independiente de sus caractersticas de cido o base. Por ejemplo: el fenol que se
usa como antisptico, tiene un ph neutro y causa
muerte celular por diseccin. El cloruro de mercurio y de zinc, adems de su potencial corrosivo,
puede causar toxicidad por metales pesados. Otro
ejemplo son las tabletas de clinitest las cuales no
slo tienen potencial corrosivo sino tambin producen injuria trmica.
Dentro de las ms importantes como causa de
consulta en los servicios de urgencias estn:
Bases Fuertes: Soda custica.
Amonaco.
Hidrxido de calcio (Cal)
Hidrxido de sodio.
Hidrxido de potasio.
cidos Fuertes: cido clorhdrico o muritico.
cido cianhdrico.
cido sulfrico.
cido ntrico.
cido fluorhdrico.
cidos Dbiles: cido actico.
cido ascrbico.
Oxidantes:

Permanganato de potasio.
Agua oxigenada.

Otros:

Formol.
Creolina y cresoles.
Sales de mercurio.
Hipoclorito de sodio.
Paraquat.
Tabletas de clinitest.
Fsforo blanco.

Vas de contacto: las lesiones por este tipo de sustancias puede darse por: ingestin, inhalacin,

contacto directo con ojos y piel y aun por aplicacin intramuscular y/o vascular.
Dosis txica: No hay dosis txica especfica, porque la concentracin y la potencia de las soluciones corrosivas varan ampliamente.
Mecanismo de accin:
Despus de la ingestin de un lcali, los iones disociados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamoso del esfago, causando desnaturalizacin de las
protenas, destruccin de colgeno, saponificacin
de los lpidos, emulsificacin de la membrana celular y trombosis transmural. Esto es referido como
necrosis de licuefaccin y es de alguna manera tpica de las injurias por lcalis. El lcali penetra el tejido
hasta que la concentracin de hidroxilos disminuye
lo suficiente y la solucin es neutralizada. La severidad del dao del esfago va desde leve eritema
hasta ulceracin y necrosis. La orofaringe, laringe y
el estmago son sitios potenciales de dao tisular.
En contraste, despus de la ingestin de un cido,
iones hidronio (H3O+) disecan las clulas epiteliales y causan necrosis de coagulacin, la cual de alguna manera limita la penetracin de la sustancia
pero causa edema, eritema, ulceracin y necrosis.
En adicin a la injuria esofgica, los cidos inducen
espasmo pilrico que va a producir obstruccin en
la salida del estmago hacia el duodeno, lo cual
aumenta el riesgo de perforacin. Los aniones disociados del cido (Cl-, SO4-, PO4-) actan como
agentes reductores que aumentan el dao tisular.
A diferencia de los lcalis, los cidos se absorben y
generan una acidosis metablica con anin gap
normal o elevado. La cadena resultante puede llevar a hemlisis, falla renal, otros daos extraintestinales y muerte.
Anteriormente, se crea que despus de la ingestin de un cido las quemaduras en estmago
eran ms frecuentes que las quemaduras esofgicas, pero los estudios han demostrado que el
dao ocurre con la misma frecuencia en los dos
segmentos del tracto gastrointestinal. Adems, a
pesar de que los cidos no causan necrosis de licuefaccin, la incidencia de perforacin es igual
con cidos y con bases.

231

CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin
de cidos tienen mayor mortalidad debido a que
presentan severos trastornos metablicos.
Despus de la ingestin de custicos, la injuria
resultante va desde simple eritema hasta dao
severo con ulceracin y necrosis. Con una injuria esofgica significativa, hay una progresin
histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das
el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema,
ulceracin y necrosis con invasin bacteriana asociada. Posteriormente, comienza la neovascularizacin y la proliferacin fibroblstica que facilita
la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual
comienza aproximadamente 4 das despus de la
lesin y corresponde al tiempo en donde la fuerza tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a
la perforacin. El proceso de reparo contina por
3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas
y estenosis de la luz esofgica.
La clasificacin del dao esofgico hecha por endoscopia puede ayudar a determinar el riesgo de
la formacin de estenosis. Las quemaduras de I
grado nunca se asocian con estenosis. Las de II
grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de
los casos y las de III grado progresan a estenosis
sin excepcin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas:

Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa.

Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembranas.

Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa de la luz por edema, carbonizacin

Cuarto grado : perforacin.

Manifestaciones clnicas:
Los sntomas iniciales dependen del tipo de sustancia que ingiri el paciente. La fase inicial se

232

caracteriza por dolor y edema en labios, boca,


orofaringe, acompaado de sialorrea y disfagia.
Cuando hay lesin esofgica se acompaa de
dolor retroesternal, vmito generalmente de tipo
hemtico y epigastralgia. Hay que recordar que si
el paciente no presenta dolor puede ser por dao
de las terminaciones nerviosas debido a la quemadura.
Disfona, estridor y disnea indican lesin laringotraqueal, adems de una posible neumonitis qumica por broncoaspiracin o inhalacin.
Cuando hay inhalacin de sustancias custicas
generalmente se presenta tos, estridor y disnea.
Cuando la quemadura es severa se presenta edema de las vas areas, aumento de la disnea, broncoespasmo, y posterior a esto insuficiencia respiratoria y muerte por edema pulmonar.
Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo,
dolor ocular e irritacin conjuntival. Si el dao es
severo se puede presentar edema ocular, necrosis
corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjuntival.
En contacto con la piel por un custico, se puede
producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido
celular subcutneo e inclusive daar el paquete
nervioso. Las lesiones con lcalis son de mayor
profundidad y mayor necrosis que las producidas
por cidos, pero estas se acompaan de mayor
dolor e inflamacin.
En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden aparecer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre,
dolor torxico, enfisema subcutneo en cuello y
trax) cuando hay perforacin esofgica o de vscera hueca. Tambin signos de shock hipovolmico debido al dao tisular y de acidosis metablica
cuando la sustancia es un cido.
En la fase de cicatrizacin (generalmente a la 3 semana) se presentan signos de estenosis esofgica
como lo es la disfagia. De los pacientes que desarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en
el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


disfagia no se presenta en los 8 meses posteriores
a la quemadura es improbable que una estenosis
se desarrolle.

3.

No inducir emesis por ningn medio.

4.

No administrar va oral.

5.

Endoscopia precoz, en lo posible en las primeras 12 horas de la ingestin del custico,


a todos los pacientes cuyo motivo de consulta sea este. Si el paciente acude despus de
este lapso, la endoscopia se realizara 21 das
despus de la ingesta. Est contraindicada
la endoscopia en pacientes con obstruccin
de la va area superior, y aquellos con signos
y sntomas de perforacin gstrica o esofgica.

6.

Est contraindicado practicar lavado gstrico


o carbn activado.

7.

Asegurar la permeabilidad de la va area. Si


hay edema farngeo o traqueal se debe practicar intubacin nasotraqueal.

8.

Mantener va venosa permeable para administracin de lquidos endovenosos

9.

Administrar antiemtico por va parenteral

Diagnstico:
Se basa en la historia de exposicin al agente corrosivo y los hallazgos caractersticos encontrados
en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritematosa y presencia de odinofagia.
Endoscopia: aunque el dao esofgico y gstrico
es improbable en pacientes completamente asintomticos, algunos estudios recientes han demostrado injuria en ausencia de quemaduras orales o
disfagia; muchas autoridades recomiendan la endoscopia en todos los pacientes expuestos.
La endoscopia debe realizarse en las primeras 12
horas debido a que despus el riesgo de perforacin aumenta.
Nunca deber anteponerse la endoscopia a las
maniobras de reanimacin y estabilizacin del
paciente
Rayos X de trax y abdomen pueden demostrar
aire en mediastino o en cavidad peritoneal en
caso de ruptura esofgica y gstrica respectivamente. El uso de medios de contraste puede ser
de utilidad en la demostracin de lesiones, perforaciones ocultas, evaluacin de la extensin y
de la gravedad pero nunca reemplaza la endoscopia.
Estudios de laboratorio: cuadro hemtico, hemoclasificacin, electrolitos, glicemia, gases arteriales.
Tratamiento
Ingestin de Custicos:
1.

2.

Intentar conseguir el recipiente original a partir del cual se produjo la contaminacin en el


individuo lesionado.
Solicitar interconsulta al servicio de Ciruga y/
o Gastroenterologa.

10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente


con opioides, va parenteral.
11. Proteccin gstrica con inhibidores de bomba de protones o antihistamnicos por va parenteral.
12. Utilizacin de corticosteroides (Metilprednisolona 1mg/kg) en casos de ingestin en
nios en los cuales se ha comprobado lesin
esofgica de segundo grado y asociado a
uso de antibiticos, y en aquellos casos en
los que en el centro de salud no disponga de
endoscopia.
13. Administracin de antibiticos nicamente
con evidencia de infeccin sobreagregada
en adultos, y en nios cuando se utilicen corticosteroides.
14. Si en el lugar de consulta no hay disponibilidad de endoscopia, el paciente debe ser remitido a una institucin de salud que cuente
con este servicio.

233

CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus
de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del
paciente y a la recomendacin del Gastroenterlogo.
Contacto ocular:
1.

Lavado abundante y exhaustivo de la cavidad


ocular con abundante solucin salina durante mnimo 30 minutos.

2.

Analgesia parenteral si ello fuere necesario.

3.

No se debe hacer neutralizacin qumica de


la sustancia presente en el ojo.

4.

Ocluir el ojo con apsitos estriles.

5.

Si la quemadura es con cido fluorhdrico se


debe irrigar el ojo con solucin de gluconato
de calcio al 1%.

6.

Remitir siempre al especialista de Oftalmologa y lo ms pronto posible.

Exposicin drmica:
1.

Retirar prendas del individuo lesionado.

2.

No intentar neutralizacin qumica del custico.

gluconato de calcio subcutneo perilesional


para detener la necrosis de tejidos.
Pronstico:
Un manejo temprano y apropiado de la quemadura por custicos resulta satisfactorio en la mayora
de los casos. Cuando la ingestin fue por cidos
y lcalis fuertes con dao extenso y necrosis de la
mucosa esofgica produce cambios patolgicos
debido a la fibrosis con posterior estenosis en la
mayora de las quemaduras grado III y en algunas
grado II, que requieren dilataciones con mejora
en menos del 50%, con posterior esofagectoma
y reconstruccin con colon; esto con disminucin
de la salud y calidad de vida de los pacientes.
Carcinoma esofgico ocurre en aproximadamente
en el 5% de las quemaduras esofgicas por custicos y ocurre en los 16 a 42 aos despus de la
ingesta.
Cuando se presenta lesin pulmonar generalmente se presenta fibrosis pulmonar con posterior aparicin de una enfermedad pulmonar intersticial.
Lecturas recomendadas:

3.

Realizar lavado de las reas afectadas con solucin salina o agua durante 15-30 minutos y
repetir el lavado cada cuatro horas.

4.

Profilaxis antitetnica.

5.

Administracin de lquidos parenterales para


reposicin de prdidas hdricas por quemadura.

6.

7.

234

De acuerdo a la gravedad de la quemadura el


tratamiento de esta puede requerir el traslado a la unidad de quemados. Valoracin por
Ciruga Plstica.
Cuando la quemadura es por cido fluorhdrico se puede realizar lavado del rea afectada con sulfato de magnesio al 25% y aplicar

1.

Mattox, Kenneth, Evers, B. Mark. Sabiston.


Tratado de Patologa Quirrgica. Mxico D.F.:
16a edicin. McGraw-Hill. Interamericana.
2003, 138 a 141.

2.

Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdose. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Stamford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131.

3.

Anderson, K.D., Rouse, T.M., Randolph, J.G. A


controlled trial of corticosteroids in children
with corrosive injury of the esophagus. N Engl
J Med 1990 Sep 6; 323(10): 637-40.

4.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
8th Edition, 2006.

5.

Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.

5.5. XIDO DE ETILENO


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

e conoce tambin como Epoxietano y Oxirano. Su frmula es C2H4O por su estructura qumica pertenece al grupo de los epoxy
compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es extremadamente reactivo con todo tipo de material
que entra en contacto con l. El xido de etileno
es un gas a temperatura y presin normales, tiene una densidad superior a la del aire, es soluble
en el agua y fcilmente licuable a temperatura
ambiente. Se utiliza como producto de sntesis
y como agente de esterilizacin. En el ao 1928
se emple como fumigante y durante la segunda guerra mundial se ensay como descontaminante biolgico del material de guerra. En 1962 se
emple por primera vez para la esterilizacin del
instrumental mdico, habindose demostrado
que es eficaz frente a todos los microorganismos.
El sector industrial utiliza el xido de etileno en
instalaciones de circuito cerrado situadas generalmente al aire libre, con lo que el riesgo higinico
suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente
en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abierto y el trabajo se efecta en locales cerrados.

Fig. Estructura qumica del xido de etileno

El empleo de diferentes sustancias con una finalidad industrial o sanitaria, puede comportar riesgos de diversa naturaleza que interesa conocer
adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza
generalmente mezclado con gases inertes; cuando se comparan sus propiedades esterilizantes
con las de otros agentes qumicos (xido de propileno, formalina, glicoles, etilenamina, halgenos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el
menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es
una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas
mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos
se ha cuestionado su uso, como resultado de diversas investigaciones, en las que se le imputan

235

XIDO DE ETILENO
unos posibles efectos mutagnicos, teratognicos y cancergenos.
La esterilizacin con xido de etileno se utiliza
para todo el material que es sensible al calor: plstico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar
estos materiales se ha encontrado que el xido
de etileno es retenido por ellos en grandes cantidades, por lo que la exposicin puede no slo
afectar al personal que trabaja en la unidad de esterilizacin, sino que, si la aireacin no es correcta,
tambin alcanza a los propios usuarios (pacientes,
personal de quirfanos, etc.). El xido de etileno
es un irritante cutneo y de las mucosas, y el contacto directo con el producto puede producir quemaduras qumicas y reacciones alrgicas. Los riesgos del xido de etileno en el mbito industrial
(peligros de explosin e incendios, quemaduras
cutneas, dermatitis alrgicas), se conocen desde
hace tiempo. En su aplicacin ms reciente como
agente esterilizador para instrumental mdico,
juega un papel muy importante la exposicin por
inhalacin.
Las principales vas de entrada del xido de etileno en el organismo son a travs del contacto cutneo y de la inhalacin; una vez que ha penetrado
se redistribuye por todos sus compartimientos. Su
vida media es corta eliminndose un 78% durante las primeras 48 horas, segn diversos estudios
experimentales. Al reaccionar con los grupos glutation, se forman principalmente dos metabolitos
que sern eliminados a travs de la va renal: la
S-(2-hidroxietil) cistena y la N-acetil-S-(2-hidroxietil)
cistena.
Mecanismo de accin:
El xido de etileno acta combinndose con los
grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidrxilo de
las protenas bacterianas.
Manifestaciones clnicas:
La accin del xido de etileno sobre el organismo
puede ocasionar una serie de efectos txicos que
se clasificarn en:

236

Intoxicacin aguda: dependiendo de la intensidad de la exposicin, la inhalacin de xido de


etileno puede provocar las siguientes manifestaciones clnicas: irritacin de las mucosas conjuntival, nasal y bucal, alteraciones respiratorias
(disnea, cianosis, edema pulmonar), alteraciones
gastrointestinales (nuseas, vmitos) y alteraciones neurolgicas (cefalea, somnolencia, debilidad
muscular, convulsiones e incoordinacin motora).
La sintomatologa suele debutar despus de un
periodo asintomtico que puede durar entre una
y varias horas. Los accidentes laborales suelen ser
la causa de estas intoxicaciones de carcter agudo. En 1986 se publicaron en Espaa tres casos de
intoxicacin aguda de xido de etileno en medio
hospitalario, que cursaron con una total recuperacin pocos das despus. En general, una vez
pasada la exposicin, la recuperacin se efecta
sin ningn tipo de secuelas. Cuando se inhalan
durante varios minutos concentraciones que sobrepasan los 500-700 ppm, aparece la sintomatologa de mayor gravedad (edema pulmonar y
convulsiones). La congestin cerebral, pulmonar
y menngea son hallazgos anatomo-patolgicos
inespecficos descritos en los casos mortales.
Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas
que se presentan en este tipo de intoxicacin son
neurolgicas. Se han descrito casos de encefalopata y de neuropatas perifricas as como alteraciones neurovegetativas. Estas manifestaciones
neurolgicas tienen un carcter progresivamente
reversible al cesar la exposicin al gas. Conjuntamente a las alteraciones descritas, los riesgos de
la exposicin a largo plazo al xido de etileno,
incluso dentro de los niveles ambientales permitidos, se centran actualmente en sus posibles efectos mutgenos, teratgenos y cancergenos que
sern expuestos en el siguiente apartado.
Efectos mutagnicos:
Si una molcula puede alquilar el DNA y engendrar mutaciones genticas y cromosmicas en
diferentes sistemas in vitro e in vivo, se considera que posee un riesgo mutgeno y cancergeno. Existen varios estudios que revelan el efecto
mutgeno del xido de etileno sobre microorga-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


nismos, la mosca drosophila melanogaster, vegetales y diversos animales mamferos. El xido de
etileno in vitro produce aberraciones cromosmicas y un aumento de las cromtides hermanas
en las clulas humanas. Para investigar los efectos
que produce el xido de etileno en los individuos
laboralmente expuestos, en los ltimos aos se
han realizado estudios citogenticos en linfocitos
perifricos humanos. En la casi totalidad de estos
trabajos se han podido corroborar las alteraciones
encontradas previamente in vitro. Si bien a nivel experimental diversas publicaciones atribuyen
algunos tipos de neoplasia al xido de etileno,
los estudios epidemiolgicos observacionales
realizados en poblaciones humanas proporcionan resultados muy contradictorios. As Hogsted y
cols. han encontrado en diferentes estudios efectuados sobre colectivos laboralmente expuestos,
una incidencia superior a la esperada de cncer
gstrico y de leucemias.
A raz de su ltima publicacin, Hogsted y cols.
se han visto obligados a replicar y defender la
metodologa empleada en sus investigaciones, al
haber sido esta cuestionada por representantes
de la Texaco Inc. Segn estos, no se haba tenido
en cuenta la posible influencia de otras sustancias que podan estar presentes. Por otra parte,
dos estudios realizados, uno de ellos por Thiess y
cols. y el otro por Morgan y cols. en trabajadores
expuestos al xido de etileno, no han encontrado
una mayor incidencia de neoplasias.
Simultneamente, algunas agencias internacionales se han manifestado respecto a la gran controversia existente sobre la cancerogenicidad de este
gas. Tanto la NIOSH, como la ECETOC y la IARC manifiestan, de acuerdo a los hallazgos experimentales, el posible potencial cancergeno del xido de
etileno, y expresan la necesidad que se efecten
un mayor nmero de estudios epidemiolgicos
con el fin de establecer unas conclusiones ms
claras. Experimentalmente, se ha comprobado
que el xido de etileno produce alteraciones tanto
embrionarias como fetales y disminuye la funcin
reproductora. Aunque la informacin a nivel humano es muy escasa, hay que destacar el estudio
realizado por Hemminki y cols. en Finlandia.

En este trabajo se han encontrado diferencias significativas en la incidencia de abortos espontneos


en trabajadoras expuestas laboralmente al xido
de etileno durante el periodo de gestacin, con
respecto a la incidencia de abortos espontneos
esperados segn los estudios epidemiolgicos
realizados en dicho pas. Reacciones alrgicas: el
xido de etileno es un irritante de piel y mucosas.
Como la mayora de las sustancias que pertenecen al grupo epoxy, su capacidad sensibilizante
es considerable pudiendo producir dermatitis de
tipo alrgico que se confirman con la positividad
de los tests epicutneos. Se han observado casos
de anafilaxia en pacientes tratados con material
esterilizado con esta sustancia.
Poothuill y cols. han descrito una reaccin de hipersensibilidad tipo I en un enfermo hemodializado, al que se le haba conectado un shunt
arterio-venoso esterilizado previamente con xido de etileno. La positividad del test epicutneo
para una solucin de xido de etileno/albmina
srica humana, la liberacin de histamina a partir
de leucocitos incubados en presencia del mismo
complejo y la deteccin de anticuerpos circulantes vis-a-vis de xido de etileno, han confirmado
estas reacciones de carcter alrgico. Varios trabajos publicados ms recientemente indican la alta
incidencia de anticuerpos y la presencia de reacciones anafilcticas y de hipersensibilidad, en pacientes hemodializados con material esterilizado
con este gas.
Aspectos preventivos:
La prevencin actual de los riesgos toxicolgicos
del xido de etileno se basa principalmente en el
control de las concentraciones del gas. Este principio debe considerarse desde una perspectiva
ocupacional de las personas expuestas, y desde
una perspectiva clnica de los pacientes tratados
con materiales esterilizados con dicho gas. La mayor parte de los pases industrializados han legislado las concentraciones mximas permisibles de
xido de etileno en el medio ambiente. La ACGIH
(American Conference of Governmental Industrial
Hygienists) de USA, que haba reducido de 50 a 10
ppm el TLV (valor medio de concentracin duran-

237

XIDO DE ETILENO
te una jornada laboral de 40 horas semanales),
propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia,
que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pas
en 1983 a 3 ppm. En Francia est legislado en 5
ppm. En Espaa est contemplado de un modo
muy genrico en el Decreto regulador de actividades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas
de 1961, fijando el tope mximo en 50 ppm.
Debido a las complicaciones tcnicas de laboratorio y a la escasez de estudios concluyentes, no hay todava ningn test biolgico que
se pueda utilizar en los individuos expuestos al
xido de etileno. Algunos pases tienen legislada la cantidad tolerable de xido de etileno residual que puede estar presente en el material
esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene establecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado
el ciclo de esterilizacin, el material debe seguir
un proceso de aireacin previo a su utilizacin
sanitaria. Segn el tipo de cmara y las condiciones de la sala de esterilizacin, el tiempo de
aireacin puede variar entre una hora y varios
das dependiendo fundamentalmente del tipo
de material que se esterilice. Por todo ello, resultan imprescindibles unas normas bsicas de
utilizacin del xido de etileno como agente
esterilizante.
El empleo de otros sistemas alternativos de esterilizacin si la naturaleza del material lo permite, una persona responsable que supervise
la totalidad del proceso, un servicio de revisin
y mantenimiento peridico de los aparatos y
la realizacin de controles ambientales y residuales, son las principales recomendaciones
en este tipo de esterilizacin. Si bien otros
mtodos de esterilizacin van incorporndose
al mercado industrial y sanitario (radiaciones
gamma), es previsible que el xido de etileno
siga siendo el agente esterilizante ms utilizado durante muchos aos. De ah la necesidad
de definir criterios, potenciar investigaciones
y controlar actividades relacionadas con dicho
gas para prevenir al mximo los riesgos que
comporta su utilizacin en el medio industrial
y sanitario.

238

Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Debido a que su va de ingreso en el organismo
es inhalatoria, las consideraciones a tener en
cuenta son:
1.

Si la persona est consciente, deber ser trasladada fuera del rea contaminada.

2.

Ubicarla en posicin reclinada, mantenerla


abrigada.

3.

Suministrar lquidos endovenosos para realizar hidratacin.

4.

En el caso de exposicin severa, se deber suministrar oxgeno hmedo y ser trasladada a


una institucin hospitalaria.

5.

Vigilar signos de lesin y/o edema pulmonar.

6.

Las personas inconscientes deben ser retiradas a un rea descontaminada, dando respiracin asistida y suplemento de oxgeno.
Deben ser ubicadas posteriormente en un
rea de cuidado intensivo para manejo sintomtico.

7.

Si el caso corresponde a un accidente laboral,


se debe realizar el Informe de Accidente de
Trabajo correspondiente antes de cumplir 72
horas del evento.

Lecturas recomendadas:
1.

American Conference of Governmental Industrial Hygienists. Documentation of the


TLVs for substances in workroom air. 3rd ed.
Cincinnati, Ohio, 1971.

2.

Appelgren, L. E. et al. Testing of ethylene oxide for mutagenicity using the micronucleus
test in mice and rats. Acta pharmacol. Toxicol.
43:69-71, 1978.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


3.

4.

5.

Association for the advancement of medical


instrumentation. Ethylene oxide gas ventilation: recomendations and safe use. Missouri,
1981.

and its relevance to man. Brussels, 1982. (Technical report N. 5).


6.

Ehrenberg, L. et al. Evaluation of genetic risks of Alkylating agents. Tissue doses in the
mouse from air contaminated with ethylene
oxide. Mutat. Res., 24:83-103, 1974.

Prat-Marn, A. & Sanz-Galln, P. Aspectos toxicolgicos de la exposicin al xido de etileno. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21:523-8, 1987.

7.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
8th Edition. 2006.

European Chemical Industry Ecology Toxicology Centre (ECETOC). Toxicity of ethylene oxide

8.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. McGraw-Hill USA. 2007.

239

CAPTULO 6

GASES
6.1. MONXIDO DE CARBONO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l monxido de carbono es incoloro, inodoro,


insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita
el proceso de intoxicacin ya que no despierta fenmenos de alergia o irritacin, que le hagan
al paciente crear conciencia de la presencia del
txico. Es producido por la combustin incompleta de algn material que contenga carbono. Una
fuente comn de exposicin humana incluye la
inhalacin de humo en los incendios, el exhosto
de los automviles, pobre ventilacin al contacto
con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o
calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien
fuma dos paquetes de cigarrillos por da, tiene un
nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%.
Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monxido de carbono, por lo que varias cajetillas pueden
elevar esta cifra hasta 1 2 litros.
Normalmente existe monxido de carbono en la
atmsfera en concentraciones de 0.1 ppm, cantidad que es producida por microorganismos marinos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la
produccin por el hombre, los grandes y pequeos incendios, estufas y motores. Se calcula que

la concentracin de monxido de carbono puede


llegar a 115 ppm en reas de trnsito pesado; 75
ppm en carreteras; 100 ppm en garajes subterrneos y unas 23 ppm en reas residenciales.
Segn revisin realizada en protocolos de autopsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses sede Bogot durante los aos
1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo
cual nos demuestra la gran magnitud del problema en nuestro medio.
Mecanismo de accin:
El monxido de carbono se une a la hemoglobina
con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno,
resultante en una saturacin reducida de la oxihemoglobina y una disminucin de la capacidad
de los transportadores de oxgeno a los tejidos en
la sangre. En adicin la curva de disociacin de
la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquierda. Las personas que sufren de anemia corren un
peligro mayor de intoxicarse, pues el monxido
de carbono impide la liberacin del oxgeno de
la oxihemoglobina no alterada. El monxido de
carbono puede inhibir directamente la citocromo
oxidasa.

241

MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos
severos en reas del cerebro que son altamente
sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona
con la severidad de hipotensin sistmica. La hemoglobina fetal es ms sensitiva para unirse con
el monxido de carbono y los niveles neonatales
y fetales pueden ser ms altos que los niveles maternos.
La toxicidad es una consecuencia de hipoxia celular e isquemia, por lo que no importa el peso
corporal de la persona que est expuesta, ni tampoco el nmero de personas presentes, sino que
cada uno de ellos est expuesto al riesgo.
Dosis txica:
La recomendacin lmite en los sitios de trabajo
para el monxido de carbono es de 25 ppm con
un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los
niveles considerados inmediatamente como dainos para la vida o que producen la muerte son de
1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000
ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de saturacin de la carboxihemoglobina.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas de intoxicacin son predominantemente en los rganos con alto consumo de oxgeno como el cerebro y el corazn. El proceso de
intoxicacin puede simular cualquiera de las encefalopatas conocidas.
a.

b.

242

La mayora de los pacientes presentan cefalea con sensacin de pulsacin de las arterias
temporales, mareo, nuseas y vmito. Pueden ocurrir fenmenos sensoriales auditivos
y visuales. Los pacientes con enfermedad
coronaria pueden presentar angina o infarto
del miocardio.
Sobrevivientes de serias intoxicaciones pueden sufrir numerosas secuelas neurolgicas
consistentes con dao hipxico isqumico.

c.

La exposicin durante el embarazo puede resultar en muerte fetal.

Diagnstico:
El diagnstico no es difcil si hay una historia de
exposicin, por ejemplo en los pacientes que son
encontrados en un garaje cerrado. Aunque no
son signos especficos, si presenta coloracin de
la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante
es altamente sugestivo. La rutina de la mquina
de gases arteriales sanguneos mide la presin
parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero
la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y
no es evaluable en los pacientes con intoxicacin
con monxido de carbono. La oximetra de pulso tambin puede dar resultados falsos positivos,
porque esta no es evaluable para distinguir entre
la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
Niveles especficos:
Obtener una concentracin especfica de carboxihemoglobina como se determina en la tabla 51.
La persistencia de hemoglobina fetal puede producir niveles elevados falsos de carboxihemoglobina en sangre en infantes jvenes.
Otros estudios de laboratorio usados incluyen
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravindex. En el electrocardiograma se puede observar
alteraciones de la onda T, depresin del segmento ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular.
Atencin prehospitalaria:

Retirar a la vctima del rea de exposicin.

Si hay disponibilidad, colocarle oxgeno medicinal por mscara o cnula lo ms pronto


posible.

No dar alimentos o bebidas por el riesgo de


broncoaspiracin.

Trasladar a un centro hospitalario inmediatamente.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla 51. Concentracin de monxido de carbono y correlacin clnica.

Concentracin de monxido
de carbono

Carboxihemoglobina
%

Sntomas

Menos de 35 ppm (cigarrillo)

Ninguno o cefalea suave.

0.005% (50 ppm)

10

Cefalea leve, disnea de grandes esfuerzos, vasodilatacin cutnea.

0.01% (100 ppm)

20

Cefalea pulstil, disnea de moderados esfuerzos.

0.02% (200 ppm)

30

Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visin borrosa.

0.03-0.05% (300-500 ppm)

40-50

Cefalea, taquicardia, nuseas, confusin, letargia,


colapso, respiracin de Cheyne-Stokes.

0.08-0.12% (800-1200 ppm)

60-70

Coma, convulsiones, falla respiratoria y cardaca.

0.19% (1900 ppm)

80

Tratamiento:
Medidas de emergencia y soporte
1.

2.

Mantener la va area y la asistencia ventilatoria si es necesario. Si tambin ha ocurrido


inhalacin de humo, considerar la intubacin
rpida para proteger la va area.
Lquidos endovenosos y correccin de hipotensin que se presenta con alta frecuencia
en este tipo de intoxicacin.

3.

Tratar el coma y las convulsiones, si stas ocurren.

4.

Monitorizacin continua, electrocardiografas


varias horas despus de la exposicin.

5.

Ya que el humo contiene a veces algunos


otros gases txicos, considerar la posibilidad de
intoxicacin por cianuro, presencia de metahemoglobinemia y dao por gases irritantes.

Drogas especficas: Administrar oxgeno en la


concentracin ms alta posible (100%). Oxgeno
aspirado 100% tiene una velocidad de eliminacin
de CO para la hemoglobina de aproximadamente
una hora, comparado con seis horas en habita-

Muerte.

cin aireada. Usar la mscara o el flujo de oxgeno alto con un reservorio o administrar el oxgeno
por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace
hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina
menores de 5%.
Tratamiento interdisciplinario:
Cmara hiperbrica para aumentar la eliminacin,
con el equipo humano y tecnolgico adecuado:
Proveer oxgeno hiperbrico al 100% siguiendo el
protocolo establecido para este tipo de intoxicacin aumenta la eliminacin de CO (vida media se
reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en
pacientes con intoxicacin severa que no responden fcilmente al oxgeno a presin atmosfrica
o mujeres embarazadas o recin nacidos donde
est listo el acceso a la cmara. Sin embargo, el
transporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso.
Criterios de referencia
En casos de intoxicacin severa se debe remitir
a un centro hospitalario de alta complejidad que

243

MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya
que el paciente requiere soporte ventilatorio y
manejo integral intensivo. En casos muy graves
remitir al centro hospitalario que cuente con cmara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin
y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de
Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubicacin del paciente en el Hospital adecuado.
Pronstico:
La exposicin a altas concentraciones de CO y prolongada que lleve a carboxihemoglobina mayor del
50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones
importantes en el Sistema Nervioso Central y perifrico, aprecindose posteriormente si sobrevive el
paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del
coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria,
labilidad emocional), lesiones extrapiramidales
(parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles
del globus palidus), leucoencefalopata y dficits
motores o sensitivos diversos segn la gravedad de
la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sistema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de
msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual
requiere monitoreo permanente durante el evento
agudo y posteriormente.

lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar


lo sucedido para tomar medidas de prevencin y
educacin a la comunidad usuaria de dichos elementos domsticos.
Accidentes laborales pueden presentarse en minas subterrneas o espacios cerrados donde se
presente combustin de hidrocarburos (industrias, garajes, etc.), lo que exige programas eficientes de Salud Ocupacional en beneficio de los
trabajadores.
Lecturas recomendadas:
1.

Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review.
PMID: 11410684 [PubMed indexed for MEDLINE]

2.

Crdoba, D. Monxido de Carbono. Toxicologia. 5. Edicin. Manual Moderno, 2006.

3.

DiMaio, V.J. y DiMaio, D. Carbon Monoxide


Poisoning. Pathology Forensic. (Ed. 2). CRC
Press LLC. 2001.

4.

Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
8th Edition, 2006.

5.

Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas


de la teraputica (Ed. 10). Editorial McGraw
Hill, 2001

Los eventos fatales de causa voluntaria son generalmente suicidas que recurren a utilizar carros
que liberen CO al estar prendidos en recintos cerrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en
estas circunstancias. Es muy difcil controlar este
tipo de eventos pues son premeditados.

6.

Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxide. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic
Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGrawHill, 2001.

7.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th.


Edition. McGraw-Hill USA. 2007.

Lo lamentable son los casos accidentales que


pueden ser prevenidos como ocurre con las estufas de gas o gasolina prendidas por periodos
prolongados de tiempo en recintos absolutamente cerrados, o los calentadores de gas llamados
calentadores de paso que han dejado varias
muertes documentadas en los archivos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co-

8.

Riley, P. Carbon Monoxide: A Silent Killer and


Destroyer of Life. Harv Mens Health Watch.
2000 Nov; 5(4): 7-8 And Environmental Toxins
Foundation: 1-42 PMID: 11063546 [PubMedindexed for MEDLINE].

9.

Tomaszewski, C. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine. 1999; 105.

La efectividad del tratamiento en el episodio agudo en el menor tiempo posible da mejor pronstico en el caso de supervivencia.
Promocin y prevencin:

244

6.2. OTROS GASES


Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Sustancias qumicas de uso miscelneo

Generalidades:

xiste una mltiple gama de sustancias qumicas que se presentan en forma de gas o
en fora lquida o slida que en determinadas
circunstancias emiten vapores y que se agrupan
como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin
puede llevar a situaciones de emergencia.
Para facilidad metodolgica se han agrupado estas sustancias en dos grandes grupos.

Agentes Asfixiantes
Sofocantes
Lacrimgenos
Solventes -hidrocarburos
Los hidrocarburos son compuestos qumicos de
origen orgnico que se obtienen a partir del petrleo; su molcula est formada bsicamente por
hidrgeno y carbono.

Sustancias qumicas de uso industrial


En la siguiente tabla se pueden observar los diferentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificacin
qumica.

Solventes
Hidrocarburos

Tabla 52. Clasificacin de los Hidrocarburos Alifticos

SATURADOS

Alcanos

Metano, etano, propano, butano, pentano, hexano


heptano, octano, nonano, decano, etc.

Alquenos

Etano, propeno, bufeno, penteno

Alquinos

Acetileno

INSATURADOS

245

OTROS GASES

Clorados

Clorometano, diclorometano, tricolometano, tricloruro de


vinilo, tetracloruro de carbono, cloroetano, dicloretano,
tricloroetano, cloruro de etileno, hexacloroetano, pentacloroetano, cloruro de isopropilo, N cloropropano, cloruro
de vilineno, cloruro de atilo, cloruro de vinilo

Bromados

Bromuro de metilio, bromuro de metileno, bromoformo,


bromuro de vinilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de
acetileno, tetrabromuro de carbono

Yodados

Yoruro de metileno, yodoformo, yoduro de etileno

ALICCLICOS

cicloalcanos

Cidopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohecano

AROMTICOS

Monociclicos
Bencencides

Benceno, idueno, cumeno, xileno, estireno, masileno,


etibenceno

Biciclicos

Bifenilos, alquinotalenos, fluoreno, tetralina, decalina

Policiclicos

Indeno, atraceno, benzatraceno

Clorados

Monoclorobenceno, ciclorobenceno, hexaclorobenceno,


biferilos, policlorados, policlorodibenzofuranos, naftalenos clorados

Bromados

Biferilos polibromados

HALOGENADOS

HALOGENADOS

Toxicocintica:
En general la mayora de los hidrocarburos solventes presentan las siguientes caractersticas toxicocinticas comunes:
Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de
vaporizarse o permanecer en estado gaseoso.
Alta tensin de vapor: describe la adherencia o
cohesividad de las molculas con la superficie lquida.
Muy liposolubles: se caracterizan por tener un
marcado carcter apolar y, por tanto, ser altamente solubles en lpidos.
Altamente lipoflicos: su afinidad por los lpidos
permite que tengan tendencia a acumularse en
los tejidos grasos.
Baja constante de ionizacin: permite que la
fraccin no ionizable produzca toxicidad. La va
respiratoria es la principal va de entrada de los hi-

246

drocarburos al organismo humano, seguida de la


va drmica. La principal va de eliminacin de los
hidrocarburos del organismo es el rin. La va respiratoria a travs del aire exhalado en forma libre
sin modificacin, es la segunda va en frecuencia
y de marcada importancia para algunos hidrocarburos como el benceno (50% - 60%), el tolueno
(16%), el xileno (10% - 15%) y el etano (60%). La volatilidad y la polaridad de la sustancia influyen en
el grado de eliminacin en el aire exhalado: entre
mayor volatilidad tenga una sustancia, mayor ser
su eliminacin respiratoria y por consiguiente disminuir la absorcin pulmonar.
Metano:
Es el primer compuesto de la serie de los hidrocarburos alifticos parafnicos. En estado natural es
un gas. Es ms liviano que el aire y, por lo tanto,
se difunde rpidamente ocupando los espacios
cerrados, alcanzando concentraciones peligrosas
si no hay ventilacin.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Mecanismo de accin:

Evaluacin biolgica:

Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va inhalatoria, no se transforma y tampoco


se almacena. Una vez absorbido se difunde rpidamente por pulmn, sangre y otros tejidos. Acta
como un asfixiante simple debido a que desplaza
el oxgeno de la atmsfera y de la hemoglobina
Los productos de su descomposicin qumica son
el monxido de carbono y el dixido de carbono.

Se recomienda realizar saturacin de oxgeno en


hemoglobina y niveles de carboxihemoglobina.
Los niveles de carboxihemoglobina no deben estar por encima de 5- 7%.

Ayudas diagnsticas:

Manifestaciones clnicas:
Tiene acciones altamente peligrosas que pueden
incluso provocar la muerte de organismos vivos
ya sea por explosin o por anoxia tisular al actuar
como desplazante simple del oxgeno.

Evaluacin ambiental:
Por actuar como desplazante del oxgeno de la atmsfera, se recomienda que las concentraciones
de oxgeno en el aire respirable para los humanos
no se encuentren por debajo de 18%.

Las relaciones encontradas en las concentraciones de oxgeno en la atmsfera respirable se


muestran en la siguiente tabla:

Tabla 53. Concentracin de oxgeno y correlacin clnica


CONCENTRACIN DE 02

EFECTO CLNICO

12% - 16%

Cefalea,taquifigmia, incoordinacin muscular

10% - 14%

Disnea, confunsin mental

6% - 10%

Nuseas, depresin de conciencia

<6%

Convulsiones, paro respiratorio y muerte

Tratamiento:
Se debe aislar la persona del sitio de exposicin.

dividuo en anoxia tisular. La anoxia prolongada es


de mal pronstico para la vida del individuo y para
sus funciones neurolgicas.

Administrar oxgeno puro.


Promocin y prevencin:
Pronstico:
En razn a que desplaza el oxgeno de la hemoglobina, su efecto en la salud es la generacin de
anoxia tisular. El pronstico est relacionado en
forma directa con el tiempo que transcurra el in-

Por ser el metano producto de la descomposicin


orgnica, es recomendable que aquellas personas
que por su trabajo se deban exponer a ambientes potencialmente ricos en metano, utilicen una
proteccin respiratoria adecuada con mscaras

247

OTROS GASES
apropiadas para tal fin, que tengan incorporado
oxgeno.

Mecanismo de accin:
Tiene las mismas caractersticas que el propano y
el metano. Desplaza el oxgeno ambiental.

Propano:
Gas inodoro; usualmente se le aade un compuesto de olor fuerte (molesto) para que se detecte
fcilmente cualquier escape. Es inestable al calor;
el monxido de carbono es uno de los productos
de su descomposicin. En contacto con oxidantes
fuertes puede producir incendio o explosin. El
propano lquido ataca algunos plsticos, cauchos
y revestimientos.
Mecanismo de accin:
Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va respiratoria, no se transforma y tampoco
se almacena. Desplaza al oxgeno del aire cuando
se presenta a altas concentraciones. La va de eliminacin es inhalatoria.
Manifestaciones clnicas:
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno, puede
producir un efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante dbil sobre las mucosas de vas respiratorias con las
cuales se pone en contacto la sustancia.

Ayudas diagnsticas:
Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante, para ser analizado por cromatografa de
gases.
Manifestaciones clnicas:
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno; puede
producir efecto anestsico y depresor del Sistema
Nervioso Central. Tiene accin irritante sobre las
mucosas de vas respiratorias con las cuales se
pone en contacto la sustancia.
Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin, colocndolo en un
lugar ventilado al aire libre.
Hexano:
Lquido incoloro de olor a gasolina. En contacto
con oxidantes fuertes puede producir incendio o
explosin. Ataca algunos cauchos, plsticos y recubrimientos.

Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin colocndolo en un
lugar ventilado o al aire libre.
Pentano:
Lquido incoloro, voltil, muy inflamable, de olor
muy tenue. Se encuentra disponible en diversos
grados de pureza, que van desde el compuesto
puro (n-pentano) hasta los grados comerciales
que contienen de 45-86% de pentano, junto con
isopentanos, isobutanos y ciclopentanos.

248

Mecanismo de accin:
Su principal va de absorcin es la inhalatoria; por
va drmica su absorcin es limitada y por va oral
es baja. El metabolismo es heptico, la biotransformacin se hace en el sistema microsomal donde sufre procesos oxidativos. La eliminacin se
realiza por el aire expirado en 70%; por la orina
se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los
responsables de la accin neurotxica del n-hexano, produciendo la degeneracin de los axones
del nervio perifrico. Al ponerse en contacto con
la piel en forma repetida, destruye el manto cido

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


protector de la dermis y favorece la aparicin de
eccemas de contacto irritativo y/o alrgico. En exposicin aguda a altas concentraciones se disuelve en las membranas neuronales, dando lugar a
cortos periodos de embriaguez y depresin de
conciencia que puede progresar a coma y paro
cardiorrespiratorio.
Ayudas diagnsticas:
Evaluacin ambiental:
Toma de muestras en tubos de absorcin y anlisis por cromatografa de gas.
Evaluacin Biolgica:
La muestra recomendada es de 5 cc. de sangre
en tubo con anticoagulante heparina o EDTA. Para
un tiempo de exposicin no mayor de 4 horas,
para detectar 2,5 hexanodiona en orina 5 mg/g
creatinina.
Dosis txica:
El hexano tiene un grado de toxicidad aguda dado
por su DL50 (dosis letal 50%) que es del orden de
15-30 g/kg.
Manifestaciones clnicas:
En contacto drmico se observan efectos irritantes leves como eritema pasajero. En intoxicacin
crnica el rgano afectado es el sistema nervioso
perifrico. La neurotoxicidad perifrica est dada
por polineuropatas en miembros superiores e
inferiores que afectan la va sensitiva y motora y
que pueden progresar hasta producir parlisis motora completa. La polineuropata, generalmente,
se inicia en miembros inferiores y despus se instaura en los miembros superiores y es de forma
caracterstica bilateral y simtrica.

dencia de compromiso pulmonar con infeccin


sobreagregada, se administran antibiticos y terapia respiratoria de apoyo. La administracin de
corticoides en neumonitis por hidrocarburos es
ineficaz. En presencia de neuropata perifrica
secundaria a exposicin crnica debe retirarse al
individuo de la exposicin, debido a que sus efectos pueden ser progresivos.
Promocin y prevencin:
Debe mantenerse la concentracin atmosfrica
por debajo de los niveles admisibles por medio
de ventilacin adecuada. Deben proporcionarse
elementos de proteccin personal (ropas, guantes, botas) impermeables para prevenir el contacto con la piel. Se recomienda el uso de respiradores con admisin de aire puro o respiradores con
flujo continuo de oxgeno para concentraciones
de n-hexano de hasta 8800 mg/m3.
Los exmenes peridicos en trabajadores expuestos a n-hexano, deben incluir la velocidad de conduccin nerviosa y examen oftalmolgico para
diferenciacin de colores y perimetra en forma
anual.
Clorometano:
Se conoce tambin con los nombres de monoclorometano y de metilcloruro. A temperatura
ambiente se encuentra en forma de gas; en la industria sometido a altas presiones pasa a estado
lquido. Dentro de los usos industriales ms importantes de este compuesto, se pueden mencionar los siguientes:

Como agente metilante en la industria


qumica.

Tambin se utiliza en la produccin de silicona, caucho y tetrametilo de plomo.

Como refrigerante domstico e industrial.

Tratamiento:
En ingestin de hexano est contraindicado el
lavado gstrico y la provocacin de emesis. En
exposicin aguda (inhalatoria), cuando hay evi-

Ayudas diagnsticas:
En el ambiente ocupacional se acepta como valor
lmite permisible el de 100 ppm.

249

OTROS GASES
Manifestaciones clnicas:
Es un potente narctico; la exposicin a altas concentraciones produce cefalea, vrtigo, ataxia y
convulsiones; en un estado avanzado de intoxicacin aguda severa se presenta coma y la muerte
puede sobrevenir por falla respiratoria. En la intoxicacin crnica, por exposiciones continuadas en
el medio ocupacional, predominan los sntomas
neurolgicos y psiquitricos. Despus de varios
aos de exposicin (ms de 10), se ha descrito
la presencia de alteraciones neuropsiquitricas,
consistentes en irritabilidad, depresin, cambios
de personalidad, insomnio y pueden presentarse
alteraciones de la visin secundarias, a la lesin
del nervio ptico.
Diclorometano:
Solvente lquido altamente voltil, que tiene dentro de sus usos generales e industriales los siguientes:

Solvente en procesos de extraccin, en especial cuando se desea alta volatilidad.

Removedor de pintura no inflamable.

Mecanismo de accin:
La principal va de absorcin es la inhalatoria. En su
proceso de biotransformacin el principal metabolito que se produce es el monxido de carbono,
por lo cual se aumenta el nivel de carboxihemoglobina, que lleva de manera secundaria a hipoxia
cerebral. Su principal va de excrecin tambin es
la respiratoria como monxido de carbono.
Manifestaciones clnicas:
En la intoxicacin aguda hay depresin de la funcin del Sistema Nervioso Central secundaria a la
hipoxia cerebral, producindose en el individuo
somnolencia, lentificacin de reflejos, cefalea,
disminucin de la destreza manual y posible efecto narctico. En intoxicacin crnica se describe
el desarrollo lento y progresivo de un cuadro demencial, originado en la liberacin de monxido

250

de carbono a partir del metabolismo del diclorometano almacenado en el tejido adiposo.


Tratamiento:
En casos de intoxicacin aguda se debe administrar oxgeno en altas concentraciones que
permitan restablecer los niveles de oxgeno en
la hemoglobina y disminuir niveles de carboxihemoglobina. En intoxicacin crnica se debe tratar
el cuadro demencial e iniciar una dieta hipograsa
que permita disminuir el diclorometano almacenado en el tejido adiposo.
Promocin y prevencin:
Anualmente se deben realizar exmenes peridicos o de control que incluyen evaluacin psiquitrica o de psicologa y determinacin de niveles
de carboxihemoglobina. Aunque el diclorometano no es inflamable, a alta temperatura ocurre
su descomposicin lo que produce materiales
txicos como cloruro de hidrgeno, fosfeno y
otros. Se recomienda un buen mantenimiento
en el trabajo y ventilacin adecuada para que las
concentraciones del vapor y de sus productos de
descomposicin permanezcan por debajo de los
niveles admisibles.
Triclorometano (cloroformo):
Lquido incoloro con olor dulce de hidrocarburo,
tambin llamado cloroformo. Bajo la accin de
elevada temperatura (ej. soldadura, incendio) los
vapores de cloroformo se descomponen dando
origen a sustancias ms txicas como cloruro de
hidrgeno y fosfeno. El principal uso del cloroformo es como disolvente de grasas, ceras, plsticos,
resinas. Inicialmente, fue utilizado en medicina
como anestsico, antisptico en limpieza de heridas y como rubefaciente.
Mecanismo de accin:
Se absorbe bien por va inhalatoria y oral; la absorcin por va drmica es pobre. La mayor parte
no se biotransforma eliminndose libre a travs

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


de la respiracin. Un porcentaje menor sufre un
proceso de deshalogenacin para ser eliminado
por orina.

Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN, parcial


de orina); los dos primeros se encuentran alterados
y en el sedimento urinario se puede encontrar cilindros hialnos, granulosos y proteinuria.

Manifestaciones clnicas:
Anestsico general. Es un potente irritante de piel
y mucosas. Sus productos de degradacin a partir de la deshalogenacin que sufren, al formarse
radicales libres, son ms irritantes que el propio
cloroformo.
Tratamiento:
Tanto la intoxicacin crnica como la aguda carecen de tratamiento especfico. El manejo es
sintomtico de acuerdo al compromiso de piel y
mucosas por la accin irritante.
Tetracloruro de carbono:
Lquido voltil, no inflamable, incoloro, con olor
aromtico dulce. A temperatura elevada sus vapores se descomponen desprendiendo cloro, cloruro
de hidrgeno y algo de fosfeno. Se emplea como
desengrasante y agente de limpieza. Tambin es
usado como solvente.
Mecanismo de accin:
La va de absorcin inhalatoria es la ms importante en exposicin ocupacional; tambin puede
absorberse por va oral; la absorcin por va drmica es baja. Una vez ha penetrado al organismo se
biotransforma en el hgado.
Ayudas diagnsticas:

Manifestaciones clnicas:
Es un compuesto considerado como altamente
txico; ha sido comprobado como agente cancergeno (carcinoma hapatocelular) en estudios
experimentales en animales. En humanos no ha
sido comprobada totalmente su carcinogenicidad.
En general, es ms frecuente la intoxicacin crnica que la aguda. Los rganos afectados, son el
sistema nervioso perifrico, el hgado, el rin y
el Sistema Nervioso Central. En forma aguda acta como un narctico potente; en el rin puede
producir dao glomerular directo, con la subsecuente necrosis tubular aguda, oliguria y posterior
anuria hasta llevar a insuficiencia renal aguda y
sndrome urmico, con altas probabilidades de
muerte. En forma crnica compromete al hgado
con dao mitocondrial, necrosis centrolubulilar y
cirrosis micronodular, lo que genera sndrome de
hipertensin portal, con circulacin venosa colateral. El compromiso heptico est potenciado en
los alcohlicos. En el sistema nervioso perifrico
central compromete los nervios craneanos, especialmente el nervio ptico con atrofia del mismo;
algunos estudios epidemiolgicos lo han relacionado, debido a su exposicin continua, con aparicin de la enfermedad de Parkinson.
Tratamiento:
En intoxicacin aguda, de acuerdo a la va de absorcin se realiza el tratamiento as:

Evaluacin ambiental: para lectura directa puede


emplearse el medidor de haluros Davis, calibrado
para tetracloruro de carbono.

1.

Si fue por va inhalatoria, se administra oxgeno


y respiracin artificial, dependiendo esta ltima
del compromiso de la funcin respiratoria.

Evaluacin biolgica:

2.

Si se trata de un derrame en piel y mucosas,


se realiza bao exhaustivo con agua y jabn.

3.

Si la sustancia fue ingerida, se procede a


realizar lavado gstrico utilizando carbn
activado.

Niveles de cloroformo en orina. Niveles de tetracloruro de carbono en aire espirado. Pruebas de funcin heptica (bilirrubinas, transaminasas) las cuales se encuentran elevadas en intoxicacin crnica.

251

OTROS GASES
4.

En presencia de insuficiencia renal aguda


est indicada la hemodilisis.

Promocin y prevencin:
En el examen de ingreso de un trabajador a una
empresa donde est expuesto a este agente, se
deben descartar los individuos que tengan antecedentes de alcoholismo o patologas hepticas
previas y se deben solicitar pruebas de funcin
heptica y renal. Los exmenes peridicos deben
incluir pruebas de funcin heptica y renal cada
6 meses.
Gasolina
Mecanismo de accin:
Tiene una buena absorcin por las tres vas (inhalatoria, drmica y oral). Se metaboliza a nivel
heptico y su biotransformacin es mltiple, pues
su composicin es una mezcla de hidrocarburos.
Su accin patolgica est caracterizada por varios
mecanismos de accin: irritante y sensibilizante
de piel y vas respiratorias; tiene accin custica
sobre mucosas, produce dao directo sobre glomrulos renales y es reconocida como sustancia
psicoactiva que genera dependencia.

Sistema renal: se desarrolla glomerulonefritis


crnica, con oliguria y falla renal.

Sistema cardiopulmonar: hay un aumento en


secreciones de adrenalina, con arritmia cardiaca y aumento de frecuencia cardiaca.

Efectos mentales: produce ansiedad y depresin. Se ha comprobado que genera dependencia psquica.

Tratamiento:
En caso de ingestin est contraindicado inducir
el vmito. Se puede realizar lavado gstrico, con
sonda nasofarngea y carbn activado. Si hay evidencia de cambios radiogrficos, que sugieran
neumonitis qumica, se recomienda utilizacin de
antibiticos de amplio espectro. En presencia de
convulsiones se usan benzodiazepinas o en su
defecto difenilhidantoina.
Gases irritantes, asfixiantes y lacrimgenos de
uso blico
Gas cloro

Manifestaciones clnicas:

Mecanismo de accin:

Ambos tipos de intoxicacin (aguda y crnica) son


graves y a nivel ocupacional indistintamente se
pueden presentar ambas. En intoxicacin aguda,
cuando es inhalada o por va drmica se presenta vrtigo, cefalea intensa, colapso circulatorio,
convulsiones, coma y muerte. Cuando la va de
penetracin es oral hay nuseas, vmito, dolor y
ardor retroesternal; posteriormente, hay dificultad
respiratoria y a las 4-6 horas de la ingestin se puede iniciar un proceso de neumonitis qumica. En
intoxicacin crnica se puede presentar compromiso multisistmico:

Se comporta como irritante y corrosivo para mucosas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con
los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que
aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera
secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico.

252

Sistema respiratorio: puede ocasionar un cuadro asmtico, tambin dao endotelial directo y neumonitis qumica con sobreinfeccin
agregada.

Manifestaciones clnicas:
La sintomatologa inicial se presenta rpidamente
al entrar en contacto el individuo con la sustancia;
se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa,
sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificultad respiratoria progresiva. Si la exposicin contina, se incrementa la dificultad respiratoria por
edema de las vas respiratorias, que puede llevar a
insuficiencia respiratoria aguda.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tratamiento:

Tratamiento:

Una vez en contacto con el gas, se debe retirar


inmediatamente al individuo de la atmsfera contaminada. Es necesario realizar lavado abundante
de ojos con agua o suero fisiolgico si hay disponibilidad. Una vez en la institucin hospitalaria,
si persiste la sintomatologa respiratoria y de irritacin ocular, se debe repetir lavado exhaustivo de
ojos con suero fisiolgico, colocar oxgeno hmedo al 100% hasta obtener mejora de la sintomatologa respiratoria.

Se debe retirar al individuo de la zona de exposicin y colocarlo en zona aireada, retirar ropa contaminada y evitar exponer al individuo a lquidos o
ropa hmeda, debido a que al contacto con lquidos la sustancia se hidroliza agravando el cuadro
clnico.
1.

Lavado de ojos con suero fisiolgico en forma exhaustiva.

2.

Lavado de piel contaminada con abundante


agua y jabn.

En las industrias que utilicen gas cloro en sus procesos debe existir en lo posible en los botiquines
de emergencia suero fisiolgico y una bala de oxgeno para intervenir en forma precoz en caso de
una emergencia.

3.

Si persiste sintomatologa respiratoria, se administra oxgeno hmedo.

4.

Si se presenta laringoespasmo, se debe practicar intubacin endotraqueal y ventilacin


mecnica.

Cloroprina (tricloronitrometano):

5.

En presencia de infeccin respiratoria sobreagregada, iniciar antibioticoterapia.

Promocin y prevencin:

Es un hidrocarburo halogenado voltil que fue


utilizado como arma blica en la primera guerra
mundial, como agente sofocante y asfixiante. Posteriormente, se ha utilizado como fumigante de
granos y cereales, en la fabricacin de fungicidas,
insecticidas y rodenticidas.

Lecturas recomendadas:
1.

Arriola, A., Moreno, E. Accidentes con materias peligrosas: normas de actuacin. En:
Manual de Toxicologa bsica. Editado por E
Mencas, L Ayero. Madrid: Ediciones Daz de
Santos S. A. 2000.

2.

Centro de Neurociencias de Cuba. Estudio


de los efectos sobre el Sistema nervioso de
la exposicin potencial a solventes orgnicos.
Edicin Instituto de Seguros Sociales ISS. Bogot: 1998.

3.

Davies, R., Buss, D. C, Routledge, P. A. Algunas


sustancias qumicas industriales importantes.
En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por
E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz
de Santos S.A., 2000.

4.

Klaassen, C, Watkins W J. Respuestas txicas


de los ojos. En: Casarett and Doull Manual
de Toxicologa. Editado por CD Klaassen, MO
Amdur. Quinta edicin Ediciones. McGrawHill Interamericana, Mxico, 2001.

Mecanismo de accin:
Puede absorberse por va respiratoria (la principal va de entrada al organismo humano) o por
contacto drmico. Una vez en contacto con las
mucosas hmedas respiratorias, se hidroliza produciendo de manera secundaria cido clorhdrico
y cido ntrico, que son los responsables de los
efectos clnicos.
Manifestaciones clnicas:
La sintomatologa inicial consiste en lagrimeo,
irritacin y edema de mucosa nasal y faringea,
tos seca, rinorrea, sofocacin, cefalea y dificultad
respiratoria. Al continuar la exposicin la dificultad
respiratoria progresa, puede presentarse laringoespasmo y edema pulmonar agudo.

253

OTROS GASES
5.

Klaassen, C., Watkins, J. Respuestas txicas


del aparato respiratorio. En: Casarett and Doull Manual de Toxicologa. Mxico: Editado
por CD Klaassen, MO Amdur, Quinta edicin
Ediciones McGraw-Hill Interamericana,
2001.

6.

Ladrn de Guevara, J., Moya, V. Hidrocarburos


Aromticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y
Laboral. Madrid: McGraw Hill Interamericana de Espaa, 1995.

7.

_______________. Hidrocarburos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Madrid, 1995.

254

8.

_______________. Derivados Halogenados


de los Hidrocarburos Alifticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J.
Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana. Madrid, 1995.

9.

_______________. Derivados Halogenados de


los Hidrocarburos Aromticos. En: Toxicologa
Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn
de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana de Espaa. Madrid, Espaa. 1995.

10. Mencas, E. Guerra Qumica. En: Manual de


Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas,
L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos
S.A., 2000.

CAPTULO 7

METALES PESADOS Y METALOIDES


7.1. MERCURIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l mercurio puede encontrarse combinado


con diversos minerales, en yacimientos y en
gran variedad de estados fsicos y qumicos,
cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus
aplicaciones en la industria, la agricultura y la medicina requieren de distintas evaluaciones. En Colombia es de gran importancia su estudio por el
uso que se hace del mercurio metlico en odontologa, en varias actividades industriales y durante
los procesos de amalgamacin del oro relacionados con la actividad minera de extraccin en
varias zonas de nuestro pas. De esta manera se
constituye en un riesgo potencial para los seres
humanos y para los ecosistemas terrestres y acuticos, si no se da un manejo adecuado durante su
manipulacin.
Segn los diferentes estados como se presenta
en la naturaleza se clasifica en:

Mercurio metlico o elemental: es usado en


la extraccin de oro y plata, en amalgamas
dentales y en una gran variedad de elemen-

tos de medicin de temperatura y presin en


medicina y en la industria.

Mercurio inorgnico o sales de mercurio: es


utilizado como antisptico en quemaduras,
y se utiliz como plaguicida e incluso como
diurtico.

Organomercuriales: han sido utilizados


como fungicidas y antispticos. El ms importante desde el punto de vista txico es
el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuticas debido a accidentes o malos manejos que tienen como
consecuencia la contaminacin ambiental.
En los aos 50 una planta qumica cercana a
la Baha de Minamata (Japn) descarg alta
cantidad de residuos mercuriales en el mar,
lo cual contamin el plancton y el pescado
que fue consumido, posteriormente, por los
habitantes locales, originando una intoxicacin masiva de caractersticas catastrficas,
con 121 afectados, 46 muertos y muchos nios con daos severos en el sistema nervioso central.

255

MERCURIO
Tabla 54. Absorcin y toxicidad de compuestos mercricos

ABSORCIN
FORMA
Hg. Metlico
Lquido

ORAL

TOXICIDAD
INHALATORIA

Pobre

Vapor

--------

-----------

NEUROLGICA

RENAL

Rara

Rara

Buena

Probable

Probable

Sales de Hg: Hg +

Pobre

No Voltil

Rara

Rara

Hg 2+

Buena

No Voltil

Rara

Probable

Organo-mercuriales
RHg+

Buena

Probable

Posible

R 2Hg medicinal

Pobre

Rara

Posible

Rara pero
posible
No Inhalado

Mecanismo de accin:
El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el in
hidrgeno ubicado en estos grupos, lo que da
como resultado disfuncin de los complejos enzimticos, mecanismos de transporte, membranas
y protenas estructurales. El mercurio reacciona
con grupos fosforilados, carboxilados y aminados.
Manifestaciones clnicas:
Intoxicacin con mercurio metlico: Las manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposicin sbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva
con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro
de edema pulmonar agudo no cardiognico; el
paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. La ingestin de mercurio metlico tiene
pocos efectos sistmicos debido a su muy baja
absorcin en el tracto gastrointestinal; localmente
puede producir un efecto irritativo menor.
La intoxicacin crnica se relaciona con el tiempo
de exposicin y con la concentracin de los vapo-

256

res en el medio laboral dando una sintomatologa


insidiosa, que hace a veces difcil el diagnstico.
Adems de unos prdromos inespecficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y
malestar general, pueden diferenciarse tres sndromes clnicos principales:
1.

Estomatitis mercurial

2.

Eretismo mercurial

3.

Temblor

Estomatitis mercurial: su primera manifestacin es una sialorrea profusa, formacin de


ulceraciones en encas y paladar, gingivorragias y sensacin de dientes largos, que se
vuelven movedizos y pueden caer. Aparece
en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloracin parda negruzca que corresponde a
la precipitacin de sulfuros de mercurio y en
los dientes un color pardo azulado o diente
mercurial de Letulle. Adems se presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara
vez se observan depsitos de mercurio metlico en la mucosa bucal en forma de finsimas
goticas. La evolucin de esta estomatitis es
lenta y molesta, dificultando la ingestin de

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


alimentos slidos y lquidos por dolor dentario
e inflamacin de mucosas que limita la masticacin. Es muy frecuente el deterioro y cada
de piezas dentales.

Eretismo mercurial: se caracteriza por trastornos psquicos, como depresin, crisis de llanto inmotivado, prdida de memoria, insomnio
e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva. Estos sntomas llevan al paciente a recibir valoraciones
psiquitricas con diagnstico de eventos depresivos y hasta esquizofrnicos. Otra forma
de manifestarse es la irritabilidad violenta que
causa conflictos al paciente en sus relaciones
interpersonales familiares y laborales.

Los casos de intoxicacin crnica no son frecuentes, puede llegar a causarse por inhalacin laboral
de vapores de mercurio. El cuadro es similar al descrito para el mercurio metlico, siendo el rin el
rgano ms afectado y puede presentar nefritis.
Intoxicacin con compuestos mercuriales orgnicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se
generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.)
y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo
visual, disminucin de agudeza visual y auditiva,
etc.). El hecho ms relevante que se puede sealar
es la intoxicacin prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fcilmente la barrera placentaria.
a)

Temblor: es el sntoma caracterstico de la intoxicacin crnica profesional por mercurio, y


es conocido desde antiguas expresiones como
temblar como un azogado. No es constante,
sobreviene de forma ondulatoria, interrumpindose durante breves minutos, con movimientos toscos y sacudidas; es intencional y
se inicia en los dedos de manos, prpados,
labios y lengua, progresa posteriormente a las
extremidades. No es tan fino y regular como el
temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene
las caractersticas del parkinsoniano. Su intensidad es evolutivamente progresiva, aumenta
con estados de excitacin y al ser observado
el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura,
que se vuelve temblorosa precozmente, angulosa e ilegible y an en algunas ocasiones se
presenta lenguaje tembln (pselismo mercurial).

Intoxicacin con sales inorgnicas de mercurio:


En caso de ingestin accidental o intencional de
estas sales, la accin corrosiva de estos compuestos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor
abdominal, vmito, diarrea hemorrgica y an necrosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar
colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive
se desarrolla una segunda fase con necrosis de tbulos renales proximales, con anuria, uremia y, finalmente, insuficiencia renal que causa la muerte.
Puede ocurrir hepatitis.

Prenatal: Ocasiona una grave lesin enceflica del feto que se expresa despus del nacimiento con trastornos motores y sensitivos,
convulsiones, ataxia, disartria, temblores y
ceguera. Es importante recordar que en estos casos las concentraciones de mercurio
encontradas en el feto son mayores que las
encontradas en la madre.

b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones


descritas del sistema nervioso central sensitivas y motoras agregndose alteraciones
mentales, renales y aun pancreticas, desencadenando diabetes mellitus. El seguimiento
de los casos de Japn e Irak, y ms reciente
los estudios en grupos materno infantiles expuestos a mercurio por medio del pescado
en Nueva Zelandia, han permitido detectar
retraso en el desarrollo sicomotor y dao neurolgico tardo en nios.
Mtodos diagnsticos:
a) Niveles especficos:
Depende de la forma de exposicin, aguda o crnica; de la clase de mercurio responsable de la
intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las manifestaciones clnicas variables ya descritas.

Determinacin de niveles por laboratorio


analtico toxicolgico: La cuantificacin de

257

MERCURIO
mercurio se hace por Espectrofotometra de
Absorcin Atmica en laboratorios especializados nicamente. Se puede determinar en
sangre, orina recolectada de 24 horas y en
cabello para estudios clnicos.
Los valores de referencia para Colombia son
los recomendados por el Instituto Nacional
de Salud, del Ministerio de la Proteccin Social, en poblacin no expuesta, expresados
como Mercurio Total son:

Sangre menor o igual a 20 ug /L


(microgramos por litro) segn CTQ

Orina menor o igual a 50 ug /L


(microgramos por litro) segn CTQ

Cabello menor o igual a 5 ug /g


(microgramos por gramo) segn OMS

Agua Nivel permisible:1 ug /L


(Decreto 2105/83 Minsalud Colombia)

y gases arteriales si se sospecha neumonitis


qumica.
Tratamiento:
1.

Medidas de Soporte y Emergencia:

Inhalacin de vapores de mercurio metlico:


Retirar a la vctima del ambiente contaminado,
dar suplemento de oxgeno hmedo y observarla por varias horas ante el posible desarrollo
de neumonitis o edema pulmonar agudo.

Ingestin de sales de mercurio: Anticiparse


a una severa gastroenteritis y tratar el shock
agresivamente con reemplazo de lquidos
endovenosos. Dar tratamiento de soporte
para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodilisis durante una a dos semanas.

Ingesta de mercurio orgnico: Dar tratamiento sintomtico.

2.

Drogas y antdotos especficos:

CTQ = Centro Toxicolgico de Quebec


OMS = Organizacin Mundial de la Salud.

En la mayora de la poblacin no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre


menores a 10 ug/L, mercurio en orina menor a
10 ug/L y en cabello menor a 5 ug/g. Efectos neurolgicos francos se aprecian con niveles urinarios
de 100 a 200 ug/L por lo cual es muy importante
detectar cambios neurolgicos y orgnicos en general desde el momento que se sobrepasan los
niveles mximos permisibles en las personas expuestas a este riesgo.
El mercurio orgnico (metilmercurio) presenta excrecin biliar y recirculacin enteroheptica, siendo excretado en un 90% aproximadamente en la
materia fecal, dando como resultado que los niveles urinarios no son tiles. La vida media es de 50
a 70 das; por lo tanto los niveles en cabello son los
utilizados para documentar la exposicin crnica.
b) Otros:
Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepticas, uroanlisis, Rx de trax

258

Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un


agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgnicas de mercurio a dosis de
3mg/kg de peso va intramuscular cada 4 horas
por dos das y continuar 3 mg/kg de peso cada 12
horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomtico o los niveles permanecen altos. No debe
ser administrado intravenoso, nicamente intramuscular. Presentacin en vehculo oleoso 100
mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL
puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al
extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo
en casos de intoxicacin por mercurio metlico o
metilmercurio.
Succimer (DMSA o meso-2,3-cido dimercaptosuccinico) (Chemet), agente quelante til, para
compuestos de mercurio inorgnico y mercurio
metlico tanto en intoxicaciones agudas como
crnicas, a dosis de 10 mg/k de peso, administrar
dosis oral cada 8 horas por 5 das y continuar la
misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentacin
en cpsulas por 100 mg en frascos de 100.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelante derivado de la penicilina como metabolito que no
tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo
para atrapar metales por los grupos SH que contiene.
El tratamiento para mercurio se utiliza despus de la
terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones
crnicas, moderadas o leves por mercurio metlico
o inorgnico. Se administra en dosis de 250 mg va
oral cada 6 - 8 horas o 100 mg/kg por da durante 10
das (15 30 mgs/k/da dividida en tres dosis). Se toman anlisis de laboratorio para determinar niveles
de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20
ug/L en sangre o 50 ug/L en orina debe darse un
segundo ciclo de penicilamina por 10 das con nuevo control hasta obtener niveles normales. Presentacin en cpsulas por 250 mgs. Se debe adicionar
suplemento diario de piridoxina.

este, pues se evapora a temperatura ambiente y continua siendo un peligro para quien se
encuentre en ese sitio.

Ingestin: realizar lavado gstrico y catrtico


para limpieza del tracto digestivo al mercurio
lquido u orgnico. Si se trata de sales inorgnicas de mercurio recordar que est contraindicada la emesis por el riesgo de causar lesin
por ser corrosivas y realizar endoscopia para
valorar los daos al tracto gastrointestinal.

4.

Favorecer la eliminacin:
No desempean ningn papel la dilisis,
hemoperfusin o dosis repetidas de carbn
activado para remover el mercurio. Sin embargo, la dilisis puede ser requerida como
soporte en el tratamiento de la falla renal, y
puede ayudar a remover los complejos mercurio-quelante en pacientes con falla renal.

a.

Tiene contraindicaciones como es alergia a la


penicilina, insuficiencia renal, alteraciones hematolgicas severas o estado de gestacin.

b.

Como efectos adversos se pueden presentar:

Lecturas recomendadas:

Reacciones de hipersensibilidad (rash, prurito, fiebre, hematuria).

1.

Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose:


Mercury. Lange Clnical Manual. 5. Edition,
2007. USA

2.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA, 2004.

3.

Ling, L J., Clark, R., Erikson, T., Trestrail, J. Toxicology Secrets: Mercury. Hanley and Belfus.
Inc. USA. 2001, 162 164.

4.

Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Mercuty. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA,
2006.

5.

Crdoba, D. Toxicologa: Intoxicacin por Mercurio 5a. Edicin. Medelln: 2006.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, anemia aplstica y agrananulocitosis


Hepatitis y pancreatitis
Anorexia, nuseas, vmito, epigastralgia.
En caso de intoxicacin por metilmercurio
hay estudios que sugieren que el succimer
oral puede ser til y la N-acetil-cistena podra
ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y aun en el cerebro a dosis de 140 mg/k
como dosis de carga por va oral y continuar
70 mg/k cada 4 horas hasta completar 17 dosis.
3.

Descontaminacin:

6.

Inhalacin: retirar inmediatamente la vctima del sitio de exposicin y dar suplemento


de oxgeno. Como generalmente se trata de
mercurio metlico, se debe recoger cuidadosamente y limpiar muy bien todo derrame de

Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Exlibris Editores S. A. Bogot,


Colombia. 2001

7.

Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin


General de la Toxicologa de los metales. Madrid: Editorial Daz de Santos, 1995.

259

7.2. PLOMO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l plomo es un metal maleable de color grisceo el cual se puede encontrar en forma


orgnica e inorgnica. Los principales compuestos inorgnicos se presentan como arseniato,
carbonato, cromato, cloruro, dixido, fosfato, monxido, sesquixido, tetraxido, silicato, sulfato y
sulfuro de plomo. Los compuestos orgnicos ms
comunes son acetato, estearato, oleato, tetraetilo
y tetrametilo de plomo.
El plomo inorgnico se presenta en todos los
procesos que supongan su fundicin, extraccin,
manufactura de piezas, fabricacin de aleaciones
y recuperacin de metales. El reciclaje de bateras
es una actividad laboral de alto riesgo para los trabajadores informales y sus familias que habitan
en el mismo sitio de trabajo.

plomo. El 35% del total del plomo inhalado se


deposita en las vas areas y pasa directamente a
la circulacin, el restante asciende hasta llegar a
esfago y es deglutido y absorbido en tracto gastrointestinal, va principal de absorcin e intoxicacin en nios. La absorcin drmica es muy baja.
El plomo absorbido es transportado por la sangre
y distribuido en un 90% a hueso y el restante a tejidos blandos, hgado y rin. Atraviesa fcilmente
la barrera placentaria y trae tambin efectos deletreos en el feto. La vida media del plomo en el
organismo es variable, segn el lugar en donde
se encuentra; de 3 a 4 semanas si el metal se encuentra en sangre; de 4 semanas si se deposit
en tejidos blandos y de 20 a 27 aos si est en
tejido seo.
Mecanismo de accin:

Compite con metales esenciales, especialmente calcio y zinc.

Tiene afinidad por los grupos sulfidrilos de las


protenas, alterando su funcin.

Altera el transporte de iones esenciales.

Absorcin y toxicidad del plomo


El plomo se absorbe por inhalacin, ingestin y
por va drmica; el grado depende de factores
tales como la edad, el estado nutricional, enfermedades previas y la forma de presentacin del

260

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Son estos mecanismos de accin los que explican las manifestaciones clnicas del saturnismo.
La va de ingreso, la cantidad absorbida, el tiempo de exposicin y la susceptibilidad del individuo expuesto determinarn las caractersticas
de aparicin de la enfermedad, la evolucin, las
complicaciones y, finalmente, las secuelas.

El ribete de Burton puede aparecer en las encas como resultado de la oxidacin del plomo con las protenas de la placa bacteriana,
aunque no es un hallazgo patognomnico ni
sensible de la enfermedad.

Lesiones tubulares, presentndose aminoaciduria, glucosuria e hiperfosfaturia, a largo


plazo se desencadena una fibrosis tubular e
intersticial difusa hasta terminar en una insuficiencia renal crnica, a pesar de haber suspendido la exposicin aos antes.

Inductor de abortos, irregularidades menstruales, partos pretrmino, mortinatos y en


el hombre de alteraciones en el espermograma.

Inhibe procesos en la reparacin del ADN


permitiendo manifestaciones mutagnicas
producidas por otros agentes genotxicos.
Los fetos presentan bajo peso al nacer, prematurez, talla baja y alteraciones en el desarrollo neuroconductual.

Manifestaciones clnicas:

Presencia de anemia como consecuencia de


la alteracin de la sntesis del grupo hem y
de la eritropoyesis, por medio de la inhibicin
de la enzima deshidratasa del AAL-D y de la
hemosintetasa; adems, de interferencia de
la enzima sintetasa de la enzima AAL-S dando como resultado anemias hipocrmicas,
normocticas o microcticas, punteado basfilo en los eritrocitos y reticulocitosis por hemlisis al disminuir su vida media.

Adinamia, astenia, palidez mucocutnea y


sensacin de debilidad

Encefalopata saturnina con cambios conductuales sutiles o transtornos neurolgicos


severos que lo lleven a la muerte. Los signos y sntomas pueden incluir irritabilidad,
vrtigo, cefalea, visin borrosa, temblor,
alucinaciones, prdida de memoria y concentracin. En casos ms severos pueden
presentarse estados confusionales, sicosis,
parlisis y muerte por hipertensin endocraneana. En los nios menores de 5 aos
severamente comprometidos se presenta
regresin en el desarrollo sicomotor, atrofia
cortical, hidrocefalia, convulsiones y retardo metal. Los nios expuestos pero que no
manifiestan sntomas, pueden presentar
retraso en el aprendizaje y alteraciones
neuropsicolgicas.

Clicos abdominales severos que semejan


un abdomen agudo quirrgico, adems de
sintomatologa no especfica como son la
anorexia, cambios en el hbito intestinal,
nuseas, vmito, sabor metlico e ictericia.

Laboratorio de toxicologa:
La prueba de oro para el diagnstico exacto de la
intoxicacin o sobre-exposicin es la determinacin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia.

Poblacin no expuesta niveles mximos de


25 - 30 ug/dl.

Nios slo se permiten niveles hasta 10ug/dl


segn la CDC (Centro de control de enfermedades de los EEUU) desde 1991 y para adultos
hasta 25 ug/dl.

Poblacin ocupacionalmente expuesta se


debe vigilar desde el punto de vista clnico
cualquier manifestacin de las descritas en
el cuadro clnico y realizar plumbemia si el
caso lo amerita para decidir el tratamiento a
seguir.

261

PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO

Sospecha Clnica por sntomas y


factores de riesgo en adultos
Solicitar:
Pruebas
hematolgicas
(cuadro hemtico,
frotis sangre
perifrica)
Funcin renal
Funcin heptica

Plumbemia

<25 mcg/dl

Considerar otros
diagnsticos

26-35 mcg/dl

Evaluar
condiciones
laborales o de
riesgo

36-60 mcg/dl

>60 mcg/dl

- Succimer
Penicilamina
- Evaluar y mejorar
condiciones de
riesgo o
laborales

- Hospitalizar
- EDTA por 5 das
- Continuar
Succimer o
Penicilamina
hasta niveles
<35mcg/dl
ambulatoria
- Retirar de sitio
de exposicin
- Evaluar y
mejorar
condiciones
de riesgo o
laborales para
reintegro

Depende de la severidad del cuadro clnico y


de los valores de plumbemia de cada caso.

Encefalopata presente o plumbemia mayor de 150 ug/dl se administra BAL (British


antilewisita) 3-5 mgs/Kg/da IM dividido en
dosis cada 4 horas y a las 4 horas despus de
empezar adicionar EDTA 60-75 mg/Kg/da en

262

- Manejo en UCI
- BAL + EDTA por 3
das
- Continuar Succimer o Penicilamina hasta
niveles <35mcg/
dl hospitalizado

infusin IV continua, diluido en Dextrosa al


5% o solucin salina. Tratamiento por 5 das.
Esperar 48 horas y repetir el esquema si los
niveles superan los 50 ug/dl.

Tratamiento:
1.

Encefalopata
niveles >150
g/dl

Otros sntomas o asintomtico con niveles


mayores de 60 ug/dl se administra EDTA 3050 mgs/kg/da en infusin IV durante 5 das.
Esperar 48 horas y repetir el esquema si la
plumbemia contina por encima de 50 ug/dl.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


2.

3.

En caso de no ser posible la quelacin parenteral y que el paciente se encuentre en


condiciones de ser manejado ambulatoriamente se utiliza Penicilamina a dosis de 750
- 1000 mgs/ da administrada en cpsulas de
250 mgs, va oral cada 6 u 8 horas durante
10 das. Se realiza control de plumbemia y se
debe repetir el ciclo por 10 das hasta obtener
plumbemias menores a 35 ugs/dl. Se debe
llevar un estricto control de la funcin renal
del paciente por la nefrotoxicidad de este
quelante.
Adems de lo anterior se deben estudiar los
factores que llevaron a esta intoxicacin, hacer
los correctivos a que d lugar, reubicar a los
trabajadores o retirarlos de la exposicin mientras se da el tratamiento correspondiente e iniciar el programa de vigilancia epidemiolgica
peridica en beneficio de toda la empresa.

El pronstico est relacionado con la intensidad y


duracin de la exposicin, siendo de mejor pronstico una intervencin teraputica temprana en

ausencia de compromiso neurolgico severo y el


manejo de un paciente adulto.
Lecturas recomendadas:
1.

Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose:


McGraw-Hill- Lange Clnical Manual. 5. Edicin. 2007, USA.

2.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA., 2004.

3.

Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Lead.


Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA., 2006.

.4. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Bogot: Exlibris Editores S.A.,
2001
5.

Crdoba, D. Toxicologa: Plomo, Medelln:


5a. Edicin, 2006.

6.

Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin


General de la Toxicologa de los metales. Madrid: Editorial Daz de Santos, 1995.

263

7.3. TALIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene


un peso molecular de 204.37 y densidad de
11.85, se encuentra en sales monosdicas
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas
es como raticida y la nica presentacin conocida
para tal fin es el raticida Matasiete en presentacin lquida. Su dosis letal se calcula en 14 mg/kg
de peso. Sus sales son usadas en la fabricacin
de semiconductores, lentes pticas y en joyera. El
talio es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en forma de sales por el tracto gastrointestinal,
aunque puede penetrar a altas concentraciones
por va drmica e inhalatoria.
Despus de su absorcin en el tracto gastrointestinal pasa por la circulacin al hgado y es excretado
en una pequea cantidad por bilis y lentamente
por filtracin glomerular; se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses despus de la
ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal,
tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido
nervioso y, en especial, en receptores osteoclsti-

264

cos de hueso, a donde llega por la misma va del


transporte del calcio. Los iones de calcio son transportados hasta la membrana celular y se cree que
los axones expuestos acumulan grandes cantidades
de talio por transporte inico, lo que puede llegar
a producir alteraciones mitocondriales por unin a
grupos sulhidrilos de membrana con la consiguiente alteracin de la fosforilacin oxidativa.
Mecanismo de accin:
El in talio tiene caractersticas similares al in
potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la
accin del potasio en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe
a una toxicidad celular general, por inhibicin o
bloqueo de sistemas enzimticos ricos en grupos
sulfhidrilos (SH). Tambin acta sobre el metabolismo de las porfirinas, aumentando la eliminacin
de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro
clnico una excitabilidad de tipo simptico.
Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico es de presentacin insidiosa, su
latencia es variable (8 o ms das). La sintomato-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


loga se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido el txico con un cuadro gastrointestinal
leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento (Fase gastrointestinal). Luego viene
un periodo de escasa sintomatologa con malestar general, dolor seo y decaimiento (Fase
gripal). Luego aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo
clico que calma a la palpacin profunda (por
neuritis del plexo solar), hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia, hiper o hipotensin
(por irritacin simptica), alopecia (respetando
tercio interno de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que posteriormente se traduce en
anhidrosis, lneas o surcos de Mees ungueales,
alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia), encefalitis tlica (parlisis
pseudobulbar), cuadros de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes (Fase Neurodermatolgica).

2.

Decontaminacin:
til en la fase temprana de la intoxicacin
con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y continuar lavado
gstrico peridico con carbn activado por
la circulacin enteroheptica de este compuesto.

3.

Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada


6 horas (hasta que el reporte de talio en
orina de 24 horas sea negativo).

4.

Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1


ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento
inicial por la afinidad de el Talio por los grupos sulfidrilos de este compuesto.

5.

Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin


no est demostrado que ofrezcan beneficios en el tratamiento.

6.

Complicaciones: Polineuroradiculopata, parlisis de msculos intercostales de mal pronstico.

Si hay dolor por neuropata se recomienda Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8


horas.

7.

Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (si


presenta estreimiento severo).

Laboratorio de toxicologa:

8.

Rehabilitacin fsica precoz.

Se realiza la determinacin de talio en orina recolectada durante 24 horas. Su medicin se hace


a travs de Espectrofotometra de Absorcin
Atmica. El valor normal urinario es de menos
de 0.8 mcg/L. Concentraciones mayores de
20 mcg/L son evidencia de excesiva exposicin
y pueden ser asociadas a exposicin laboral
con toxicidad subclnica.

9.

Apoyo psicolgico.

Lecturas recomendadas:
1.

Crdoba, D. Toxicologa: Medelln: 5a. Edicion. 2006

2.

Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.

3.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
USA: Editorial McGraw-Hill. 7th Edition. USA.
2004.

Tratamiento:
1.

Lquidos endovenosos, va area permeable y adecuado equilibrio hidroelectroltico.

265

7.4. ARSNICO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

s un metaloide cuyo nombre arsenicum


significa colorante mineral, frgil, voltil
de color pardo y olor aliceo (a ajos o cebolla) que puede llevar al examinador a confusin
con organofosforados, fsforo metlico y aun
con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla.
Se utiliza en la fabricacin de vidrio y cermica,
de semiconductores, en la industria metalrgica
y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya est
siendo reemplazado por sustancias ms seguras
de manipulacin y uso. Se uso como rodenticida.
Naturalmente, se puede encontrar en cantidades
mnimas en el agua, en el suelo, en algunos vegetales, animales y organismos marinos. Tambin
se encuentra en emanaciones volcnicas en altas
cantidades. Se le ha considerado histricamente
el veneno clsico. La accin de los cidos sobre
los metales en presencia del arsnico forma el gas
arsina.
Dosis txica:
La toxicidad vara segn su valencia, composicin
qumica y la solubilidad.

266

Compuestos inorgnicos: el arsnico trivalente


(As+3) causa 2 10 veces ms toxicidad aguda
que el arsnico pentavalente (As+5), pero una exposicin a altas cantidades de cualquiera de los
dos productos produce cuadro clnico similar y su
manejo es el mismo. La ingestin oral aguda de
100 300 mg de compuestos trivalentes puede
ser fatal.
Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/da de arsenicales puede originar importantes alteraciones gastrointestinales y hematolgicas a las semanas o meses,
neuropatas perifricas a los 6 meses o aos; trabajadores expuestos crnicamente con 0.01 mg/kg/da
pueden presentar arsenismo crnico que consiste
en cambios en la piel con pigmentacin cutnea en
forma de melanosis en regin temporal, prpados y
cuello, adems de coloracin bronceada en trax y
abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y
plantas de pies. La inhalacin crnica incrementa el
riesgo de cncer pulmonar.
Compuestos orgnicos: son compuestos metilados presentes en organismos marinos, menos
txicos y fcilmente excretados a nivel renal de los
cuales no se reportan efectos txicos.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


na, postingesta rash maculopapular difuso,
descamacin de piel, edema periorbital y
aun presentarse herpes zoster o herpes simple. Estras transversales blancas pueden aparecer en uas, meses despus de la intoxicacin aguda (lneas de Aldrich-Mees).

Mecanismo de toxicidad:
Desacople de fosforilacin oxidativa mitocondrial,
sustituyendo competitivamente el in fosfato por
arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran
afinidad por los radicales sulfidrilos enzimticos y,
adems, tiene accin directa sobre arteriolas y capilares produciendo vasodilatacin paraltica.

Laboratorio:
Manifestaciones clnicas:
Despus de minutos u horas se presentan:

Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmito en proyectil, dolor abdominal, diarrea


severa con olor aliceo y apariencia en agua
de arroz e incluso gastroenteritis hemorrgica por dao difuso capilar en el tracto digestivo que lleva a colapso hipovolmico.

Tratamiento:
1.

A nivel cardiovascular se presenta hipotensin,


taquicardia, shock y muerte. Se puede producir
acidosis metablica y aun rabdomilisis. Al final de la primera semana se puede establecer
una segunda fase de miocardiopata congestiva, edema pulmonar y arritmias cardiacas.

La medida ms urgente es la reposicin de


lquidos y el manejo hidroelectroltico para
evitar una severa hipotensin, dando agentes vasopresores si se considera necesario. Se
contina tratamiento sintomtico.

2.

A nivel renal se puede producir dao en las


arteriolas que permite presencia de proteinuria y hematuria, y en casos graves puede
aparecer anuria.

Lavado gstrico si ha sido reciente la ingestin aunque se debe advertir que el carbn
activado no tiene poder de adsorber bien el
arsnico; por lo tanto, se debe hacer lavado
con abundante agua.

3.

Como antdotos especficos:

Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 dimercaptopropanol) (ver en captulo de antdotos). Es agente quelante y se administra 3
5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a 6 horas por 2 das, luego se contina c/12h por
7-10 das y luego se prefiere continuar con
Succimer o Penicilamina hasta que el paciente se recupere. No puede ser aplicado por va
endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y
est contraindicado en personas alrgicas al
man.

Succimer (DMSA, cido 2-3 dimercaptosuccinico) (ver captulo de antdotos). Indicado en


pacientes que toleren la va oral y se encuentren hemodinmicamente estables. Dar 10

Alteraciones neurolgicas como letargia, agitacin o delirio. Manifestaciones de neuritis


perifrica desde una semana posterior a la ingesta con dolor distal de predominio en pies,
disestesias, parestesias que pueden hacerse
ascendentes, llegar a cuadriplejia y falla respiratoria neuromuscular. Las convulsiones generalizadas y el coma son los signos terminales.

Desde el punto de vista hematolgico se


puede presentar pancitopenia y anemia lo
cual se va desarrollando progresivamente a
partir de la segunda semana de ingestin.

A partir del segundo o tercer da de iniciados los


sntomas agudos se recoge orina de 24 horas para
determinar presencia de arsnico.

Como efectos dermatolgicos se pueden


apreciar, a partir de la segunda a sexta sema-

267

ARSNICO
mg/kg oral cada 8 horas por 5 das, continuar
cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.

4.

268

D-penicilamina (ver captulo de antdotos especficos). Ha sido usada a dosis de 250 mg,
va oral cada 8 horas por 10 das inicialmente,
se realizan controles de arsnico en orina de
24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor reportado
se repite otro ciclo de 10 das.
La hemodilisis puede ser beneficiosa en
pacientes que presenten falla renal aguda.
La diuresis, la hemoperfusin y el carbn activado parecen no ser tiles en este tipo de
intoxicacin.

Lecturas recomendadas:
1.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.

2.

Crdoba, D. Toxicologa 5a. Manual Moderno. Colombia. 2006.

3.

Goldfranks F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.

4.

Lousis J. L.; Clark R.F.; Erickson T.B.; Trestal J.H.


Toxicology Secrets. Ed. Hanley & Belfus, Inc.
USA. 2001

5.

Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose.


Lange Clnical Manual. 5th Edition. 2007. USA.

7.5. CROMO
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

u nombre proviene de la palabra griega


chroma que significa color. Es un metal de
color blanco, azulado, argntico duro y quebradizo que se utiliza en la sntesis de compuestos
qumicos, en el cromado de piezas de muebles,
automviles, equipos elctricos, herramientas y
maquinarias donde el recubrimiento le imparte

una resistencia a la corrosin y un brillo decorativo especial; en aleacin con hierro y nquel se usa
para la fabricacin de aceros inoxidables de alta
resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorgnicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el
verde de xido crmico); como anticorrosivo; en
la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de
color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos
crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.

Tabla 55. Principales compuestos del cromo


ESTADO DE OXIDACIN
Trivalente

COMPUESTO
xido crmico
sulfato crmico
trixido de cromo
dicromato sdico

Hexavalente

dicromato potsico
cromato de plomo
cromato clcico
cromato de zinc

269

CROMO
El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6.
La toxicidad de los compuestos depende del
estado de la valencia del metal. El +2 es inestable y pasa rpidamente a +3 o trivalente. El
+6 o hexavalente es el de mayor importancia
ya que la toxicidad es mayormente asociada a
este estado, sin embargo, han ocurrido casos
fatales despus de la ingestin de ambos tipos
y la sensibilidad crnica en piel tambin se ha
relacionado con la forma trivalente.
La exposicin puede ocurrir por inhalacin, ingestin o por piel.
Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos
de cromo hexavalente son muy corrosivos y
causan severas lesiones al contacto con piel y
mucosas.
Dosis txica:

Manifestaciones clnicas de la intoxicacin


aguda:

A nivel gastrointestinal las sales de cromo


producen vmito, diarrea, dolor abdominal, hemorragia de tracto digestivo y aun
lesin heptica que puede progresar a falla
heptica.

A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que
puede ocasionar la muerte.

A nivel respiratorio la inhalacin de polvos,


humos y vapores puede producir broncoconstriccin aguda probablemente por un
mecanismo de irritacin directa. La presencia
de asma alrgica es rara.

A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente


produce dermatitis irritativa, la cual se presenta mientras persiste la exposicin.

Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en
forma ms efectiva que la forma trivalente.
Esta accin irritante incluye eritema, edema
farngeo, irritacin de la mucosa conjuntival,
ulceracin de la mucosa nasal y aun perforacin del tabique en su parte posterior.
Otra lesin tpica es la conocida como lcera
crmica la cual se considera como la lesin
ms frecuente por toxicidad aguda. Esta por
lo general se inicia con una ppula que progresa hasta formar una lcera poco dolorosa,
de bordes levantados y centro costroso que,
generalmente, penetra a tejidos profundos,
comprometiendo el cartlago pero respetando el hueso.

A nivel cardiovascular puede causar hipotensin severa y shock hipovolmico por prdida de lquidos debido a las lesiones del tracto
gastrointestinal.

En el Sistema Nervioso Central causa vrtigo,


convulsiones, alteracin estado de conciencia y hasta la muerte.

Situaciones de gravedad que han puesto en


peligro la vida del paciente han ocurrido con
la ingestin de dosis tan pequeas como 500
mgs. de compuestos hexavalentes y an casos
fatales, con muerte en pacientes que han sufrido quemaduras despus de 10% de superficie
corporal comprometida. Por va inhalatoria se
ha causado edema pulmonar que ha llevado a
la muerte cuando el compromiso pulmonar es
severo.
Mecanismo de toxicidad:
La accin txica del cromo se produce por accin custica directa, interferencia con el metabolismo o duplicacin de los cidos nucleicos.
Los principales rganos blancos para la accin
txica del cromo son bronquios, tracto gastrointestinal, hgado y rin.
La mayora de efectos biolgicos son secundarios a la exposicin a cromo hexavalente.

270

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Exposicin crnica:
Todos los compuestos en los cuales el cromo tenga una valencia de 6 (Cromo hexavalente) son
considerados como cancergenos y est clasificado en el Grupo I de la IARC (agentes comprobados como carcingeno en humanos).
Los compuestos trivalentes no son carcinognicos, ya que no son vidos por el interior de la clula, mientras que los compuestos hexavalentes
penetran al interior de la clula donde ejercen su
accin genotxica. Estudios realizados en trabajadores de las industrias de galvanizado con acero
inoxidable demuestran la asociacin entre exposicin a vapores del cromo y el cncer de pulmn.
El tiempo de latencia para cncer pulmonar es de
10 a 20 aos, aproximadamente.
Diagnstico:
Se basa en la historia de exposicin y en la presencia de manifestaciones clnicas tales como
quemaduras o lesiones irritativas en piel o mucosas, gastroenteritis, falla renal o shock.

lo ms pronto posible por la posibilidad de


lesin corneana.
3.

En caso de inhalacin:

Trasladar al paciente fuera del rea contaminada.

Llevarlo a un rea de observacin hospitalaria


y monitorizar mnimo por 72 horas, especialmente, si se present exposicin a cido crmico.

Dar suplemento de oxgeno.

Suministrar Broncodilatadores si se requieren.

Manejo de edema pulmonar si se presenta y


hospitalizacin en UCI.

4. En caso de ingestin:

Realizar lavado gstrico con 2000-3000 ml de


solucin salina.

No inducir el vmito.

Adems en lo posible administrar solucin


acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atrapar por medio de la quelacin los compuestos de cromo en la luz intestinal.

5.

Si se presenta gastroenteritis hemorrgica se


requiere aporte sanguneo y valoracin endoscpita para determinar el rea y extensin
de las lesiones y tomar conducta adecuada.

6.

Especial atencin en el manejo de lquidos y


electrolitos est indicado por el riesgo de presentarse la insuficiencia renal aguda.

7.

Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemlisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesin tubular renal.

8.

Antdoto:

La deteccin en la orina puede confirmar la exposicin. Los niveles normales son menos de 1
mcg/L de orina. Niveles sricos no se usan en el
manejo de urgencias.
Tratamiento:
1.

En caso de contacto con piel y mucosas:

En piel lavar localmente con abundante agua


y jabn.

En mucosas lavar localmente con abundante


agua por lo menos 15 minutos.

Retirar la ropa contaminada.

Curacin en caso de presentar lesiones.

Vitamina C favorece el paso de cromo hexavalente a cromo trivalente.

2.

En caso de accidente ocular: lavar abundantemente y realizar valoracin oftalmolgica

La utilizacin de la sal clcica de EDTA, como


antdoto quelante, no ha mostrado la misma
utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin
embargo, est indicado en pacientes que no

271

CROMO

9.

responden a otras medidas teraputicas. Se


debe monitorizar al paciente con controles
urinarios.

La lesin heptica debe ser manejada a base


de una dieta rica en carbohidratos y vitaminas.

Acido ascrbico o Vitamina C despus de la


ingestin de compuestos hexavalentes se ha
sugerido para favorecer la conversin de los
compuestos hexavalentes a compuestos menos txicos como son los trivalentes.

En el envenenamiento crnico se debe tratar


la dermatitis exudativa con acetato de aluminio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los
cromatos.

10. Acetilcistena ha sido usada en casos de intoxicacin por dicromatos y puede ser una
alternativa.

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfranks. F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw Hill. 8th Edition.USA. 2006

11. No hay evidencia de eficacia con los procedimientos de dilisis o perfusin.

2.

Crdoba, D. Toxicologa. 5a. Edicin. Medelln. Colombia. 2006.

12. Tratamiento lesiones cronicas.

3.

Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clinical Manual. 5th Edition. USA.
2007.

4.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.

En el manejo de lesiones crnicas en piel y


lceras nasales se emplea una solucin de hiposulfito de sodio al 5% con citrato de sodio
al 5-0 % en un linimento de EDTA-clcico al
10% en forma tpica.

272

7.6. FSFORO BLANCO


Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional
de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

e encuentran dos formas de presentacin del


fsforo elemental que difieren en sus propiedades: fsforo blanco y fsforo rojo. El fsforo
rojo no es absorbible y, por lo tanto, no es tan txico.
En consecuencia, por sus caractersticas txicas, se
tratar al fsforo blanco o amarillo. Su nombre deriva
del griego que significa portador de luz, debido a la
capacidad que tiene de brillar en la oscuridad. Es una
sustancia slida, traslcida, parecida a la cera, que es
fosforescente en la oscuridad y con una temperatura
de inflamacin baja. El fsforo como elemento es
txico y se difundi su uso con las cerillas de friccin.
En la actualidad se ha reemplazado este compuesto
por otro menos txico. Actualmente, se presentan
casos aislados asociados a la ingesta de totes o
martinicas en los juegos pirotcnicos en las festividades navideas, pero lo consideramos debido a
su alta toxicidad y la gran importancia de un manejo
mdico oportuno que requiere esta sustancia.

la cual es importante en la degradacin de lpidos


hacia cadenas lipoprotecas fcilmente asimilables
por el hepatocito en el hgado. Al inhibir la enzima
predominan cadenas de difcil asimilacin que se
acumulan e infiltran el parnquima heptico llevando a una degeneracin grasa y, finalmente, cirrosis.
Adems se generan radicales libres que alteran la
membrana del hepatocito permitiendo entrada de
calcio a la clula, lesin mitocondrial y muerte del
hepatocito. Se produce inflamacin y necrosis del
parnquima heptico y dao centrolobulillar. En el
rin se presenta una vasoconstriccin de la arteria
renal, se desarrolla insuficiencia renal y rin graso.
Dosis txica:
La dosis fatal por va oral es de aproximadamente
1mg/kg. Sin embargo, dosis ms bajas pueden
ocasionar intoxicaciones severas. La concentracin permisible en el ambiente laboral es de 0.1
mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo.

Mecanismo de accin:

Manifestaciones clnicas:

Es corrosivo. El fsforo inorgnico oxidado en el


hgado inhibe la enzima fosfatidiletanolamina,

El cuadro agudo se inicia dentro de las 4 horas


posteriores a la ingesta del frmaco. La sintomato-

273

FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las primeras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresiva a partir de las 72 horas. Se considera consulta
tarda despus de las 72 horas de aparicin de los
sntomas.

PRIMERA FASE: sntomas generales. Comprende las primeras 24 horas despus de la ingesta del fsforo. Los principales sntomas son
gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito
severo, diarrea hematemesis, epigastralgia.
Buena respuesta, que no debe producir falsa
tranquilidad.
SEGUNDA FASE: calma aparente. Comprende
entre las 24-72 horas que siguen a la ingesta.
No hay signos y sntomas que sugieran intoxicacin. Aumento discreto de las bilirrubinas a expensas de la directa, PT prolongado o normal.
TERCERA FASE: hepatitis txica. Comprendida
entre las 72 horas 15 das despus de la ingesta, tiene dos posibles resoluciones: evolucionar hacia la mejora o hacia un estado
terminal, con muerte. Los exmenes paraclnicos son un buen indicativo del buen o mal
pronstico del paciente que llega a esta fase.
El paciente presenta hepatitis txica, ictericia,
hepatomegalia dolorosa, diarrea, acolia, coluria y en casos avanzados trastornos de la coagulacin, cefalea, delirium. La muerte ocurre
en el 60% de los casos.
CUARTA FASE: falla multisistmica o terminal; degeneracin grasa heptica, cardiaca y
renal, cirrosis heptica; deterioro del estado
de conciencia (encefalopata heptica), convulsiones; trastornos del movimiento (corea,
parkinsonismo); falla renal aguda por necrosis
tubular renal; arritmias cardiacas; trastornos
severos de la coagulacin. La muerte ocurre
el 100% de los casos.

Laboratorio:
El diagnstico se basa en la historia de exposicin y la presentacin clnica. No existen niveles
sricos para diagnosticar esta intoxicacin. La

274

concentracin de fsforo srico puede estar elevada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar
glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El
aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil
transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mitocondrial nos indica la evolucin de una etapa
inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin
grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn
al paciente irremediablemente a la muerte.
Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para
determinar el pronstico del paciente.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
No existe un protocolo estandarizado para el manejo de esta sustancia, no tiene antdoto especfico y las medidas utilizadas pretenden, principalmente, evitar la absorcin del txico.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
1.

Emesis: dada la alta toxicidad del fsforo


blanco est indicada la induccin de emesis
lo ms rpido posible. Para esto se puede utilizar KMnO4 (Permanganato de potasio), que
aparte de adsorber el txico genera emesis
en el paciente. En caso de no disponerlo se
debe intentar cualquier otro mtodo ya que
es prioritario evitar su absorcin.

2.

Lavado gstrico con KMnO4 en solucin


acuosa 1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y
en nios c/4-6 horas hasta por las primeras
48 horas. El Permanganato se decolora al entrar en contacto con el fsforo. Por el tamao de los totes o martinicas puede ocurrir
que estos no salgan por la sonda. En caso de
disponer de un servicio de gastroenterologa
recomendamos realizar una endoscopia de
vas digestivas altas con el fin de extraerlo
bajo visin directa recordando que este compuesto es fosforescente en la oscuridad.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


3.

Enemas evacuadores.

4.

N-acetyl cistena: no es utilizada como antdoto ya que no existen estudios que as lo demuestren. Sin embargo se usa por favorecer
los procesos de detoxificacin ya que acta
como aportador de cistena y por lo tanto de
glutation. Al incrementar los niveles de glutation se favorece la detoxificacin heptica,
Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml.

Hemoperfusin es una alternativa til cuando se realiza tempranamente.

8.

Trasplante: en caso que el paciente desarrolle


una falla heptica fulminante se podra considerar esta opcin si se cumplen los criterios
para realizarlo (Ver en anexos Criterios para
transplante heptico segn la Red Nacional
de Transplantes de Colombia ).

Dosis carga: 140 mg/kg

Lecturas recomendadas:

Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas


por tres das (17 dosis).

1.

Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic


Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw Hill. 7th Edition. USA. 2004.

2.

Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual


Moderno. Colombia, 2006

3.

Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic


Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill
Medical Publishing Division. 8th Edition.USA.
2006.

4.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition McGraw-Hill USA 2007.

5.

Pande, T.K., Pandey, S. White Phosphorus Poisoning - Explosive Encounter. JAPI 2004; 52:
249-50.

Intravenoso (Protocolo Europeo):

Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml


de DAD 5% pasar en 4 horas y continuar
con 100mg/kg en 1000ml de DAD 5 % en 16
horas.

6.

7.

Oral:

Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5%


en 15 minutos.

5.

nidazol, limpieza intestinal con soluciones de


polietilenglicol ms electrolitos y vitamina K.

Vitamina E: utilizado como antioxidante para


evitar los daos en el tejido heptico; sin embargo, no existe evidencia sobre el beneficio
de su uso. Se administran 400 UI c/8h VO.
En caso de coma heptico realizar el manejo
especfico como es el uso de lactulosa, metro-

275

CAPTULO 8

ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS


8.1. ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago, M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Bothrops representan el primer lugar en importancia con
aproximadamente el 95% de los casos, aunque
este porcentaje puede variar segn la regin del

pas y puede no ser claramente confiable debido


al subregistro existente; sin embargo, esta variacin es pequea dada la abundancia de serpientes de este gnero, su amplia distribucin en Colombia y su capacidad de reaccin ante cualquier
acto de parte de otros organismos vivos, incluido
el ser humano, que pueda ser tomado como una
agresin o que realmente la constituya.

Fotografa: Bothrops spp, Bothrocophias spp, Bothriechis schlegelii.


Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin
Gnero: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium.
Nombres Comunes:
Mapan, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergn, Rabo de Chucha = Bothrops spp.

277

ACCIDENTE BOTHRPICO
Birr, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii.
Lora, Estrellita = Bothriopsis spp.
Cachetona, Hilvn, Patoco saltn o Patoquilla = Porthidium spp.
Caractersticas: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud.
Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Orinoqua, Amazona,
Costa Atlntica y Costa Pacfica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se
distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va
desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.

Mecanismo de accin del veneno:

Manifestaciones Clnicas:

1.

Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por


hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y
factores proinflamatorios. Produce edema,
congestin, flictenas y necrosis tisular.

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional.

2.

Cardiovascular: Hipotensin arterial por


actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatacin y
choque hipovolmico por sangrado.

Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,


hematemesis y hematuria u otras manifestaciones
dependiendo del rgano afectado por la actividad
hemorrgica del veneno.

3.

Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina


llevando a una Coagulacin Intravascular
Diseminada con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo
de plaquetas y factores V y VIII.

4.

5.

278

Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia de trombocitina inhibe
la adhesin plaquetaria y la actividad de la
trombolectina produce destruccin de las
plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por
el consumo de Fibringeno en la pequea
circulacin y su destruccin a nivel del sitio
de origen (hgado) en lo que se llama el
sndrome de Desfibrinacin.
Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis de la microcirculacin cortical
renal con necrosis cortical renal, necrosis
tubular aguda y nefritis intersticial.

El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en:

Ausente: No hay signos locales ni sistmicos


de envenenamiento despus de seis horas
del accidente (Mordedura en seco es decir
sin inoculacin de veneno).

Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de


signos sistmicos.

Moderado: edema progresivo y hemorragia


local. Aumento de los tiempos de coagulacin en un 50%.

Severo: edema local intenso y hemorragia,


oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin
muy prolongados (ms del 75%) o sangre no
coagulable.

Tratamiento:
1.

Remitir al servicio de Urgencias de 2 3 nivel


para monitorizacin mnimo por 24 horas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


2.

Suspender va oral.

5.

Insuficiencia renal aguda

3.

Oximetra y monitoreo cardaco.

6.

Sndrome compartimental

4.

Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de


Tromboplastina, Coagulacin (Lee-White),
niveles de Fibringeno, productos de degradacin del Fibringeno (PDF), parcial de
orina y pruebas de funcin renal.

7.

Infecciones del rea mordida.

Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negativos.

Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Monovalente Bothrpico o Polivalente Antibothrpico:

5.

6.

Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o


Tramadol. Contraindicados los AINES.

7.

Profilaxis antitetnica previa neutralizacin


del veneno con pruebas de coagulacin
normales.

8.

Limpieza de la herida con agua y jabn o


bactericida de superficie (Hexaclorofeno
Yodo-polivinil-pirrolidona)

9.

El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.

1.

Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes de los gneros


Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o Porthidium.

2.

Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional


de Salud Probiol (Colombia), Clodomiro
Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil) o
Antivip-MYN Biocln (Mxico), con actividad neutralizante para venenos de serpientes de los gneros arriba anotados.

3.

Dosis inicial: dependiente de la severidad


del caso y el tipo de antiveneno disponible.
Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a dilucin 1:10.000 con todos los
antivenenos excepto con el Antivipmyn tri
Biocln pues es hipoalergnico (Faboterpico).

4.

Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten


los prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas despus de aplicado el
Suero Antiofdico.

5.

Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin


salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250
ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad
de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos,
luego puede aumentarse la velocidad de
infusin.

Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia


respiratoria.

10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO)


con actividad neutralizante para venenos
de serpientes de la subfamilia Crotalin.
(Ver indicaciones de uso).
11. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica
Complicaciones y Pronstico:
1.

Hemorragias

2.

Shock hipovolmico

3.

Necrosis distal por isquemia secundaria a


inoculacin intraarterial

4.

Evento cerebrovascular hemorrgico

279

ACCIDENTE BOTHRPICO
Tabla 56. Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente
Bothrpico-Crotlico1 segn severidad del cuadro txico en el Accidente Bothrpico

SEVERIDAD

TRATAMIENTO

Sntomas Locales

Observacin por 6 horas

Sistmico Leve

4 a 6 Viales por va endovenosa.

Sistmico Moderado

7 a 12 viales por va endovenosa.

Sistmico Severo

13 a 20 viales por va endovenosa.

Lecturas recomendadas:
1.

Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,


Diagnstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757768 en: Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna, Bogot, D. C., 2002, pg. 880.

2.

Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999.


Acidentes por Serpentes do Gnero Bothrops
in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clnicos e
Teraputicos, EPUB. 1999; pgs. 268-272.

Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Picado, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.

280

3.

Pineda D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico.


Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos.
Instituto Nacional de Salud. 2002. Pgs. 54-60.

4.

Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug


Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill
2004, pgs. 343-345.

5.

South American Snakes. Brent J. Critical Care


Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, pgs. 343-345.

8.2. ACCIDENTE OFDICO LACHSICO


Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia los eventos de Ofidismo que


involucran serpientes del gnero Lachesis

representan aproximadamente el 1% de los


casos.

Fotografa: Lachesis acrochorda.


Cortesa: Profesor Juan Manuel Renjifo

Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin


Gnero: Lachesis
Nombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucuc (Lachesis acrochorda, L. muta).
Caractersticas: serpientes solenoglifas con escamas fuertemente carenadas con aspecto de verrugas.
Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud.
Distribucin: L. acrochorda en el litoral Pacfico, valles bajos de los ros Cauca y Magdalena. L. muta en la
Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.

281

ACCIDENTE LACHSICO
Mecanismo de Accin del Veneno:

Tratamiento:

1.

Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por


hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y
factores proinflamatorios. Produce edema,
congestin, flictenas y necrosis tisular.

1.

Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin


hemodinmica y renal en Unidad de Cuidado
Crtico mnimo por 48 horas.

2.

Suspender va oral.

2.

Cardiovascular: Bradicardia por accin parasimptico-mimtica sobre el nervio vago y


colapso cardiovascular por liberacin de bradiquinina.

3.

Oximetra.

4.

Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno,


parcial de orina y pruebas de funcin renal.

5.

Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a


Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para
cubrir grmenes Gram negativos.

6.

Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.

7.

Profilaxis antitetnica previa neutralizacin


del veneno con pruebas de coagulacin normales.

8.

Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona).

9.

Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia


respiratoria.

3.

Coagulante: coagulacin Intravascular diseminada con activacin del Factor X, Fibringeno y actividad similar a Trombina.

4.

Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas produce dao endotelial similar a lo que


ocurre en el accidente Bothrpico.

5.

Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda,
necrosis cortical renal y nefritis intersticial.

Manifestaciones Clnicas:
Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopata regional. Por el gran tamao
de sus colmillos puede generar importante dao
mecnico local.
Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipotensin, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,
hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria.
El accidente lachsico puede presentarse con diferente severidad, clasificndose en:

282

Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de


signos sistmicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia
local. Aumento de los tiempos de coagulacin, bradicardia e hipotensin.
Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo
A-V llegando a asistolia, choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy
prolongados o sangre no coagulable.

10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de
uso.
11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico.
12. Comunquese con el Centro de Informacin
Toxicolgica.
Complicaciones y Pronstico:
1.

Hemorragias.

2.

Shock hipovolmico

3.

Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia

4.

Necrosis local

5.

Evento cerebrovascular hemorrgico

6.

Insuficiencia renal aguda

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


7.

Infecciones en el rea mordida

8.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Antilachsico:


1.

2.

Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes del gnero Lachesis.

3.

Dosis inicial: dependiente de la severidad del


caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a
dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos.

4.

Posteriormente, se deben repetir 2 ampolletas


de Suero Antiofdico (SAO) si persisten prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas
despus de aplicado el Suero Antiofdico.

5.

Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en
nios y administrar en infusin endovenosa
en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin
promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min)
en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.

Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de


Salud o Probiol (Colombia), Clodomiro Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil), con actividad neutralizante para veneno de serpiente
L. acrochorda (L. stenophrys) L. muta.

Tabla 57. Dosis mnima SAO Antilachsico o Polivalente


Bothrpico-Crotlico-Lachsico2 segn severidad
del cuadro txico en el accidente Lachsico
SEVERIDAD

TRATAMIENTO

Sntomas Locales

Observacin por 6 horas

Sistmico Leve

6 a 8 viales por va endovenosa.

Sistmico Moderado

9 a 15 viales por va endovenosa.

Sistmico Severo

16 a 20 o ms viales por va endovenosa.

Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta
el doble o triple de la cantidad aqu presentada.

3.

Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology
of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis)
with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp.
Soc. 33(6): 113-23.

4.

Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos.


Instituto Nacional de Salud, 2002, 54-60.

Lecturas recomendadas:
1.

Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,


Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago.
Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C. 2002, 880.

2.

Barraviera, B. 1999. Acidentes por Serpentes


do Gnero Lachesis. (281-290). Barraviera, B.
Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos,
EPUB, 411.

Antiveneno Polivalente Bothrpico-Crotlico (INS), Sro


Antilaqutico (Instituto Butantan, Brasil) o Suero Antilachsico (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica).

283

8.3. ACCIDENTE OFDICO CROTLICO


Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los
casos.

Fotografa: Crotalus durissus cumanensis (Serpiente de cascabel)

Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin


Gnero: Crotalus
Especie: Crotalus durissus cumanensis.
Nombre Comn: Serpiente de Cascabel.

284

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Caractersticas:
Son serpientes solenoglifas que viven en sabanas
con escasa vegetacin arbrea, caracterizadas por
poseer terminaciones crneas anulares en forma
de cascabel o sonajera en la cola, las cuales agita
para advertir su presencia produciendo un sonido
particular.

Otros: Compromiso de la funcin heptica, alteracin leve a moderada de los tiempos de coagulacin.
Tratamiento:
1.

Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin


neurolgica y renal en Unidad de Cuidado
Crtico mnimo por 48 horas.

Se localiza en la cuenca del ro Magdalena, la costa atlntica y los Llanos Orientales, aunque puede hallarse en otras regiones del pas cuando es
transportada por culebreros, quienes frecuentemente las utilizan en sus prcticas.

2.

Suspender va oral.

3.

Oximetra.

4.

Hoja neurolgica estricta.

5.

Gases arteriales segn compromiso respiratorio y/o renal.

Veneno:

6.

Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria


inminente, practicar intubacin orotraqueal e
iniciar ventilacin asistida.

7.

Terapia Respiratoria Intensiva.

8.

Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de
coagulacin, parcial de orina y pruebas de
funcin renal.

9.

Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a


Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para
cubrir grmenes Gram negativos.

Distribucin:

Neurotxico: Producido por una Neurotoxina de


bajo peso molecular con actividad sobre el sistema nervioso perifrico y los pares craneales por
efecto bloqueador sobre la unin neuromuscular.
Consecuencia principal parlisis flcida, fascies
neurotxica de Rosenfeld, signo de cuello roto
por parlisis de los msculos cervicales (XI par),
paro respiratorio.
Miotxico: Ocasionado por una Miotoxina de
peso molecular alto con actividad rabdomioltica
intensa. Produce licuefaccin de la musculatura
estriada en el rea de inoculacin con dolores intensos y luego genera Mioglobinuria evidente por
el color marrn oscuro de la orina con falla renal
aguda de instalacin rpida.
Procoagulante: Similar al descrito en el Accidente
Bothrpico pero menos intenso.
Manifestaciones Clnicas:

10. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.


11. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin
del veneno con pruebas de coagulacin normales.

Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se observa ligero eritema.

12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona)

Efectos Sistmicos: Midriasis paraltica, diplopa,


ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de cuello roto,
debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla
renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.

13. SAO Polivalente que incluya actividad contra


veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver
indicaciones de uso.
14. Comunquese con el Centro de Informacin
Toxicolgica.

285

ACCIDENTE CROTALICO
Complicaciones y Pronstico:
a.

Hipoxia.

b.

Insuficiencia respiratoria

c.

Infecciones del rea de mordida

d.

Falla renal aguda

e.

Sndrome de nefrona intermedia

f.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico:


Comprobacin o alta presuncin de accidente
crotlico. Un vial de SAO Polivalente Antibothrpico-Crotlico del INS, Laboratorios Probiol,
Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o
de Laboratorios Biocln inactiva alrededor de 10
mg de veneno C. durissus.

Tabla 58. Dosis mnima necesaria de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico


segn severidad del cuadro txico en el accidente crotlico
SEVERIDAD
Sntomas Locales

Observacin por 6 horas

Sistmico Leve

5 viales por va endovenosa.

Sistmico Moderado

6 a 10 viales por va endovenosa.

Sistmico Severo

11 a 20 viales por va endovenosa.

Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina


250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y
administrar en infusin endovenosa en 30 a 60
minutos a velocidad de infusin promedio de 10
ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego
puede aumentarse la velocidad de infusin.
Lecturas recomendadas:
1.

2.

286

TRATAMIENTO

Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,


Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago
Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C., 2002, 880.
Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos
Gneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra-

viera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 1999, 411.


3.

Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.

4.

Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico.


Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002.

5.

Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose.


Snakebite. Lange Medical Books. McGraw-Hill
2007, 344-347.

6.

South American Snakes. Brent J. Critical Care


Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.

8.4. ACCIDENTE OFDICO MICRRICO


Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes Coral representan el segundo puesto en importancia despus del acci-

dente Bothrpico, con aproximadamente el 2% de


los casos, aunque este porcentaje puede variar
segn la regin del pas y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente.

Fotografa: Micrurus mipartitus (Serpiente coral o rabo de aj).


Cortesa: Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.

Familia: Elapid
Gneros: Micrurus y Leptomicrurus
Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo,
Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.

Caractersticas: Serpientes delgadas que se caracterizan por


tener los ojos muy pequeos en relacin con las escamas
supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y la cola muy
corta en relacin con el tamao del cuerpo; generalmente,
miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies

287

ACCIDENTE MICRRICO
Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan
anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de
configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos
en el siguiente orden:

Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro...
Blanco-NegroRojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N]

Distribucin:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la
hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmente, son poco agresivas.
Veneno:
Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular
con efecto central y perifrico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al curare.
Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.

Manifestaciones Clnicas:

6.

Terapia Respiratoria Intensiva.

7.

Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial


de orina y pruebas de funcin renal.

8.

Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negativos.

9.

Profilaxis antitetnica.

Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R]
Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R]
Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-AN-R]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-NR]
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N]

Efectos Locales: dolor por lo general ausente o


leve en la zona de mordida, rubor e inflamacin
ausentes o mnimos alrededor de las marcas de
los colmillos, parestesias locales. Frecuentemente, se adhieren a la superficie mordida y la mastican.
Efectos Sistmicos: ocurren desde pocas horas
hasta 24 horas despus del contacto. El cuadro
clnico puede variar desde: nuseas, vmito, euforia, confusin, diplopa, ptosis palpebral, disartria,
fasciculaciones musculares, debilidad muscular,
insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin
tratamiento.
Tratamiento:
1.

Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin


neurolgica y renal en Unidad de Cuidado
Crtico mnimo por 48 horas.

2.

Suspender va oral.

3.

Oximetra.

4.

Hoja neurolgica estricta.

5.

Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria


inminente, practicar intubacin orotraqueal e
iniciar ventilacin asistida.

288

10. Profilaxis antitrombtica con Heparina S-C y


en miembros inferiores con vendajes elsticos, terapia de rehabilitacin fsica.
11. Limpieza de la herida con agua y jabn o
bactericida de superficie (Hexaclorofeno o
Yodo-polivinil-pirrolidona).
12. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Micrurus spp. Ver indicaciones de uso.
13. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.
14. Neostigmine 0.05 mg/k en nios y 0.5 mg
en adultos IV.
15. SAO especfico o Polivalente Anticoral (Antielapdico). ( Ver indicaciones de uso).

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Nota: El uso de Neostigmine ha demostrado ser
til en algunos casos (Accidente Elapdico por Micrurus frontalis de Brasil y Argentina) pero no est
documentado su uso para contrarrestar el efecto
del veneno de los elpidos de la parte septentrional de Sudamrica, Centroamrica ni el Sur de
Norteamrica.

4.

Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de suero antiofdico si persisten los sntomas.

5.

Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 ml en adultos y 100 ml en nios y


administrar en infusin endovenosa en 30 a
60 minutos a velocidad de infusin promedio
de 10 cc/minuto (8 a 12 cc/min).

Complicaciones y Pronstico

Hipoxia.

Insuficiencia respiratoria.

Sepsis pulmonar por ventilacin mecnica


prolongada (neumona hiposttica).

Tromboembolismo pulmonar.

Insuficiencia renal aguda.

Infecciones del rea de mordida.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

Lecturas recomendadas:
1.

Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,


Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, 757-768.
Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna:
Bogot, D. C. 2002, 880.

2.

Ayerbe, S. 1982. Ofidiotoxicosis Micrrica en


el Cauca: Reporte de un caso fatal. Cuad. de
Med. Popayn (Col.), 7(1): 1-7.

3.

Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos


Gneros Crotalus e Micrurus. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 1999, 411.

4.

Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.

5.

Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico


(17-69). Pineda, D. (Ed.). Accidentes por Animales Venenosos. Divisin de Biblioteca y
Publicaciones, Instituto Nacional de Salud:
Bogot, D. C. 2002. 194.

Indicaciones y modo de uso de SAO Anticoral (Antielapdico)3:


1.

Comprobacin o alta presuncin de accidente Micrrico o Elapdico.

2.

10 viales de suero antiofdico inactivan 25-50


mg de veneno.

3.

Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas segn la severidad de los sntomas, evaluando frecuentemente la presentacin de sntomas alrgicos
o la progresin de los signos de neurotoxicidad.

Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente, o Antigargantilla


del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los accidentes del litoral Pacfico y Atlntico, los valles interandinos
de los ros Cauca, Magdalena y Pata. El Sro Antielapdico del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente
para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos
Orientales.

289

8.5. ACCIDENTE ARCNIDO


Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

n Colombia los casos de aracnidismo involucran diferentes gneros de araas con diversos grados de peligrosidad, mecanismos

de accin y distribuciones variables en el pas. Sin


embargo, en nuestro medio su incidencia no se conoce claramente debido al subregistro existente.

Fotografas: Araa del gnero Theraphosa (Polla o Pollera).


Araa del gnero Lactrodectus (Viuda Negra).
Gneros de Importancia clnica: Latrodectus, Loxosceles,
Phoneutria, Lycosa.
Nombres Comunes: Viuda negra, Araa coral (Bucaramanga),
Araa reclusa o Araa parda, Araa de las bananeras, Araa loba.
Caractersticas: artrpodos de diferentes dimensiones y coloraciones. Pueden variar en caractersticas como presencia de

290

vellosidades en cuerpo y patas. Latrodectus es de color negro


con un diseo abdominal en forma de reloj de arena o algo
similar, de color rojo, amarillo o naranja.
Distribucin:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas. Presentan hbito nocturno, se ocultan en plan-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tas de jardn, siembras de pltano y zonas en donde abundan
los cmulos de forraje; generalmente, son poco agresivas5.
Veneno:
Latrodectus sp. (Viudas negras): la actividad txica de este
veneno est liderada por la latrotoxina cuyo mecanismo de
accin se centra en la liberacin presinptica de calcio y otros
iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las terminales neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn
espinal y ganglios autnomos.
Loxosceles sp. (Araa reclusa o araa de jardn): el veneno
producido por este gnero es uno de los ms potentes conocidos. La mayor parte de sus componentes son enzimas
con actividad citotxica; estos incluyen: hialuronidasa, fosfohidrolasas, ribonucleotidasas y esfingomielinasas. Dentro de
los efectos principales del veneno podemos mencionar dao
endotelial, hemlisis, alteracin de los factores de coagula-

cin y necrosis local intensa mediada por isquemia y reaccin


inflamatoria.
Phoneutria sp. (Araa de las bananeras): el veneno de estas
araas presenta actividad neuroexcitatoria importante a nivel
local y sistmico mediado por actividad de canales de sodio.
Lycosa sp. (Araa loba): El efecto de estas araas est mediado por la liberacin de pilosidades urticantes presentes en
sus patas posteriores, que genera reacciones alrgicas locales o sistmicas.
Otras araas: otras araas que con cierta frecuencia son protagonistas de encuentros con seres humanos son las pertenecientes a la familia Theraphosid, comnmente conocidas
en nuestro medio como araas pollas o polleras. Las araas
de esta familia presentes, en nuestro medio, presentan generalmente toxinas de baja toxicidad que producen efectos
slamente locales (dolor y edema).

Manifestaciones Clnicas:

fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia,


hipertensin, cefalea, emesis, congestin facial o
enrojecimiento y trismus (facies latrodectsmica),
priapismo, arritmias cardiacas, edema pulmonar
cardiognico.

Efectos locales:

Latrodectismo: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las
marcas y parestesias locales.
Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local
con grado variable de frecuencia.
Phoneutrismo: dolor local marcado, parestesias
locales, edema moderado en la zona de mordedura.
Lycosasmo: reacciones alrgicas locales, prurito y
edema local.
Accidente por Theraphosa spp. dolor local marcado.

Efectos sistmicos:

Latrodectismo: agitacin psicomotriz, sensacin


de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias,

Loxoscelismo: Entre los principales sntomas tenemos: nusea, vmito, distensin abdominal,
cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y
artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemlisis, coagulopata mediada por consumo, sepsis, fascitis
necrotizante, disfuncin miocrdica, edema pulmonar, insuficiencia renal y shock.
Phoneutrismo: taquicardia, hipertensin, diaforesis, agitacin psicomotora, diplopa, emesis,
sialorrea, diarrea, priapismo, bradicardia, arritmias
cardiacas, disnea, edema pulmonar, disfuncin
miocrdica, convulsiones y coma.
Lycosasmo: urticaria, reaccin anafilctica en hipersensibles.
Tratamiento:

El gnero Latrodectus ha ocasionado recientemente dos casos de envenenamiento importante en inmediaciones de


Bucaramanga, Santander, y se describe como habitante del
desierto de La Tatacoa en Villavieja, Huila (Santiago Ayerbe
MD., comunicacin personal, 30 de mayo de 2007).

1.

Manejo General:

Hospitalizar para monitorizacin por 24 horas

Suspender va oral

291

ACCIDENTE ARCNIDO

Oximetra y monitoreo cardiaco

4.

Hoja neurolgica estricta

Gases arteriales segn compromiso respiratorio

Infiltracin local con lidocana al 2% en la


zona afectada. Repetir a los 90 minutos.

Profilaxis antitetnica segn necesidad.

Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia


respiratoria

En caso de requerir ms de dos infiltraciones


y si no hay sntomas neurolgicos, utilizar
meperidina.

Atropina 0,5 a 1 mg en adultos (0,02mg/k en


nios) en caso de bradicardia sintomtica.

Hospitalizar a todo paciente con manifestaciones sistmicas y realizar manejo sintomtico.

Correccin de electrolitos, especialmente calcio, segn reportes de ionograma.

2.

Latrodectismo:
Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis
(hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede
repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede
utilizar en infusin a dosis de 500 mg/k/da.

Metocarbamol 15 mg/k aplicados por va endovenosa en 5 minutos, seguidos por una


dosis de 250 ml de dextrosa.

Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.

Nitroprusiato de Sodio: 0,5 hasta 3 g/k/minuto en caso de crisis hipertensiva.

3.

Lycosaismo:

Requiere manejo de los sntomas alrgicos y


retiro de las vellosidades urticantes mediante
uso de cinta pegante.

Hidrocortisona 5 mg/k/da dividido en 4 dosis


o Dexametasona 4 mg cada 6 horas.

Difenhidramina 5 mg/k/da dividido en 3 dosis o Clemastina (Tavegyl) 0,4 a 1 mg diario


(menores de 12 aos). 1,34 mg cada 8 horas
(adultos) hasta mximo 8 mg.

Uso del Suero Especfico Antiarcnido:

Latrodectismo:

Loxoscelismo:

Difenhidramina 5 mg/k/da va oral dividido


en tres dosis, en caso de prurito o reaccin
alrgica.

Dexametasona 4 mg IM cada 6 horas o hidrocortisona.

Dapsona 50 a 200 mg/da dividido en 2 dosis.

Colchicina 1 a 2 mg va oral seguidos por 0,6


mg cada 2 horas por 2 das. Requiere control
de cuadro hemtico.

Transfusin de plasma fresco congelado y


glbulos rojos empaquetados en caso de hemlisis y trastorno de coagulacin marcado.

292

5.

Foneutrismo:

Requerido en casos de compromiso sistmico severo. Se debe administrar 1 vial diluido


en 100 ml de solucin salina 0,9% endovenoso en 20 a 30 minutos. Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil.

Loxoscelismo:
Forma dermonecrtica: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 5 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%.
Forma cutneo visceral: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 10 viales por va
endovenosa diluidos en 100 ml de solucin
salina 0,9%.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil.

Insuficiencia renal

Estatus convulsivo

Foneutrismo:

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

Suero polivalente antiarcnido: indicado en


casos de compromiso sistmico:
Caso moderado: 2 a 4 viales diluidos en 100
ml de solucin salina 0,9%.
Caso severo: 5 a 10 viales diluidos en 100 ml
de solucin salina 0,9%.

Lecturas recomendadas:
1.

Accidente por Araas. Pineda, D. Accidentes


por Animales Venenosos. Instituto Nacional
de Salud. 2002, 64-68.

2.

Brent, J. Overview of Spider Envenoming. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005,
1179-1185.

3.

Brent, J. Loxosceles Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1195-1203.

4.

Brent, J. Black Widow and Related Latrodectus Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier,
Mosby. 2005, 1187-1193.

5.

Artrpodos venenosos, Araas, Escorpiones,


Abejas. Crdoba, D. Toxicologa. Manual
Moderno. 2001. Captulo 74: 563-575.

Vigilar reacciones alrgicas.


Complicaciones y Pronstico:

Hipoxia.

Insuficiencia respiratoria

Isquemia miocrdica

Hemorragias

Coagulacin intravascular diseminada

293

8.6. ACCIDENTE ESCORPINICO


Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

Fotografa: Escorpiones de importancia clnica: Centruroides spp y Tityus spp.

Familia: Buthid
Gneros: Centruroides, Tityus.
Distribucin: todo el territorio nacional.
El cuerpo de estos animales est dividido en: cefalotrax y
abdomen, este ltimo en:
El cefalotrax (Prosoma)

294

El preabdomen (Mesosoma)
El posabdomen o cola (Metasoma): Est formada por los
cinco ltimos segmentos abdominales ms El Telson (que
contiene la vescula y el aguijn) denominados por nmeros romanos.
Sus hbitos alimentarios son variados y se distribuyen entre
insectos, larvas y artrpodos de cuerpo blando (Ej. Araas).

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Mecanismo de Accin del Veneno:
El veneno de los escorpiones es producido como secrecin de un par de glndulas exocrinas ubicadas
en la base del aguijn y se libera cuando se contraen los msculos que rodean dichas glndulas y
sale hacia el exterior por un conducto que desemboca en la punta del aguijn.
Los escorpiones inoculan el veneno principalmente
en el espacio subcutneo y muy rara vez en el espacio endovenoso, otras vas como la oral presentan
escasa absorcin debido al efecto desnaturalizante
de las enzimas digestivas sobre la toxina. Posteriormente, el veneno se distribuye por todos los tejidos,
incluyendo riones, intestinos, msculos, huesos,
hgado, pulmones y corazn. El veneno tiene una
vida media de eliminacin entre 4 y 13 horas.
La composicin qumica del veneno de estos arcnidos consta de protenas biolgicamente activas con
una concentracin de toxinas mayor que la de muchos venenos de serpiente y diferentes compuestos
de tipo peptdico. Estos polipptidos se pueden
agrupar segn su conformacin molecular en:
1.

Polipptidos de Cadena Corta (constituidas por


filas de 31 a 39 aminocidos) con actividad bloqueadora especfica sobre canales de potasio.

2.

Polipptidos de cadena mediana (con 61 a 70


aminocidos) cuya accin se enfoca principalmente sobre la actividad del sodio en membranas excitables. Estos Pptidos se pueden dividir
en dos clases. Los de clase , que interfieren
con el cierre del canal de sodio, y los de clase
, que interfieren con el mecanismo normal de
apertura de los mismos canales.

3.

Polipptidos de cadena larga (con ms de 130


aminocidos) cuya accin se centra sobre los
canales de calcio en las membranas y su comportamiento intracelular; sin embargo, la actividad especfica de estos est menos estudiada.

El veneno de estos animales acta sobre los canales de sodio de las terminaciones posganglionares.
Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpticas y en los tejidos perifricos (3). Igualmente, genera liberacin de catecolaminas en las
fibras adrenrgicas e hiperexcitacin de las mismas.
Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del veneno de cinco especies de escorpiones americanos
sobre nervios y msculos y encontraron que tenan
accin estimulante, bloqueadora y ltica (3).
Por otra parte, se han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteracin de la conductancia
del calcio en la membrana celular miocrdica que
generan un efecto cronotrpico positivo (14, 26).
Otras descripciones hacen referencia a hipertensin
y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan
segn la predominancia del efecto adrenrgico o
colinrgico del veneno (13, 26). En algunas de las
especies de Centruroides se han descrito grupos
de pptidos con capacidad de unirse y bloquear en
apertura los canales de sodio, que estimulan la actividad en la unin neuromuscular; entre tanto, algunas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas relacionadas con bloqueo de la actividad dependiente
de los canales de potasio de la unin neuromuscular
y el consumo de oxgeno miocrdico, contribuyen a
la presentacin de alteraciones electrocardiogrficas
como elevacin del S-T y a la aparicin de otros signos y sntomas isqumicos. A lo anterior se adiciona
un aumento en la frecuencia de produccin de arritmias y de defectos de la contractilidad miocrdica
evidenciados en algunos estudios ecocardiogrficos
(17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras
de algunas especies de escorpiones incluyen la
hipertermia aparentemente asociada al efecto de
liberacin de noradrenalina a nivel del hipotlamo
anterior (7).
Manifestaciones Clnicas:

Las protenas presentes en este veneno constan de


cadenas de aminocidos unidos por puentes disulfuro en posicin diferente a los venenos de serpiente. Estas diferencias reflejan las diferentes formas de
accin neurolgica del veneno.

Todas las especies de escorpiones, sin excepcin,


pueden inocular veneno con su aguijn; sin embargo, no todas las especies pueden llegar a ser vitalmente peligrosas para el hombre.

295

ACCIDENTE ESCORPINICO
Los accidentes por escorpiones suelen presentarse
en horarios vespertinos o en las noches y su aparicin se ha asociado en algunas descripciones como
la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El
Volador de Medelln (Antioquia), con el hallazgo de
estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de
los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos,
paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca).
En cuanto a la frecuencia de los accidentes segn
la zona del cuerpo afectada se ha observado preponderancia de las picaduras en pies y extremidades inferiores, seguido por extremidades superiores,
abdomen, trax y cabeza. Este tipo de accidentes
se presenta con mayor frecuencia en las edades productivas (entre los 15 y 45 aos), seguidos por los
accidentes en menores de 15 aos en quienes se
caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor
especialmente en menores de 6 aos.
Los principales factores que pueden determinar el
grado de peligrosidad de la especie son:
1.

El grado de toxicidad del veneno.

2.

Cantidad de veneno inyectada.

3.

El lugar de contacto.

4.

Sensibilidad de la persona al veneno.

5.

El rea de distribucin geogrfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentacin de accidentes.

6.

Hbitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones ms favorables, lo que aumenta la frecuencia de los accidentes.

En los casos en que dos o ms de los factores mencionados se combinan el riesgo de accidente es mucho mayor.
En general, el cuadro de envenenamiento escorpinico se caracteriza por la aparicin de diferentes signos y sntomas asociados con la picadura del animal.
Estos incluyen desde el dolor local sin sntomas sistmicos asociados hasta la presentacin de sntomas
neurolgicos y cardiovasculares severos que pueden comprometer seriamente la vida del paciente.
De esta forma podemos encontrar tres grados de
severidad del accidente escorpinico.

Tabla 59. Clasificacin del accidente Escorpinico


CLASIFICACIN
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas Locales Dolor, eritema y zona blanquecina
Leve
Reaccin y dolor locales, parestesia local; muy
ocasional vmito, taquicardia leve.
Moderado
Manifestaciones locales ms reacciones sistmicas que incluyen somnolencia, diaforesis, sialorrea, nuseas, hipo o hipertensin arterial, dolor
abdominal, taquicardia y taquipnea.
Severo
Manifestaciones locales y sistmicas, vmito
profuso y frecuente, nusea, sialorrea, lagrimeo,
agitacin, hipotermia, hipertermia, taquicardia,
hipertensin, alteraciones del electrocardiograma, taquipnea, temblores y espasmos musculares y convulsiones. En los casos ms graves se
observa bradicardia, bradipnea, edema agudo
del pulmn, colapso cardiocirculatorio, postracin, coma y muerte.

GLICEMIA
NORMAL
Puede estar elevada
> 120 mg/dl
Elevada: >170 mg/dl

AMILASA
NORMAL
Puede estar elevada
> 60
Elevada: > 120

Elevada: >200 mg/dl Elevada: > 240

Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.

296

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Factores Pronsticos:
Los principales factores pronsticos relacionados
con la severidad del accidente escorpinico son:

Edad del paciente: los casos ms graves y fallecimientos se han observado principalmente en nios menores de 7 aos.
Especie y tamao: los gneros Centruroides
y Tityus son los ms frecuentemente relacionados con aparicin de efectos sistmicos e
incluso la muerte. En algunos casos el tamao del escorpin causante se relaciona con
una mayor cantidad de veneno inoculado y,
por lo tanto, con los efectos producidos en la
vctima.
Tiempo entre el accidente y el acceso a atencin hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletreos relacionados
con el mayor lapso hasta obtener asistencia.

Aparicin de sntomas como el vmito: al parecer, la aparicin de vmito y su intensidad


en las primeras 2 horas puede ser un dato
premonitorio de gravedad.

Letalidad del veneno: existen diferencias


entre la potencia y letalidad de los diferentes
venenos de escorpiones aun dentro del mismo gnero, segn los reportes de DL5o disponibles entre los que figuran 3,9 mg/k ratn,
Tityus serrulatus (1,3 mg/k) y T. bahiensis (1,2
mg/k) en Brasil y Centruroides noxius (0,26
mg/k) u otras como la reportada por Marinkelle en el Valle del Cauca con C. margaritatus
(59,9 mg/k) en 1965 y por Guerrero en 2001
en Cauca (42,83 mg/k) para la misma especie.

Tratamiento:
El manejo general del accidente escorpinico est
orientado a estabilizar a la vctima y controlar los
sntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo
que neutralizamos la accin del veneno, es importante tener en cuenta que los accidentes moderados requieren monitorizacin continua del

paciente e incluso los severos requieren hospitalizacin en tercer nivel de complejidad, en donde
pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo.
Manejo general:
1.

Profilaxis antitetnica: se realiza basada en los


factores de riesgo del paciente y la historia de
inmunizacin previa.

2.

Difenhidramina (Benadryl): presenta utilidad en el manejo de los sntomas alrgicos


generados por la liberacin de histamina.
Dosis: 25 a 50 mg. en dosis oral cada 8 horas en adultos. Dosis peditrica 5 mg/k/da
divididos en 3 dosis. Debe realizarse control
electrocardiogrfico.

3.

Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis


(hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta
y controles de calcemia. Alternativamente se
puede utilizar en infusin a dosis de 500 mg/
k/da.

4.

Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.

5.

En caso de hiperglicemia > 170 mg/dl administrar infusin de insulina-dextrosa segn


protocolo para mantener normoglicemia.

6.

Soporte hemodinmico: se requiere en los


casos en los cuales el paciente puede presentar alteraciones sugestivas de shock distributivo resistente al manejo hdrico o insuficiencia
cardiaca.

7.

Soporte ventilatorio: en casos severos de


compromiso neurolgico, status epilptico
con compromiso respiratorio o presentacin
de edema pulmonar.

8.

Suero antiescorpinico (ver uso del Suero Antiescorpinico).

297

ACCIDENTE ESCORPINICO
9.

No es recomendable el uso de corticoides.

Complicaciones:
Dentro de las complicaciones ms reportadas se
pueden encontrar:
Complicaciones neurolgicas: en este grupo las
ms descritas incluyen convulsiones y estados
epileptiformes, agitacin y coma. Sin embargo,
en algunos de estos estudios se ha referido que
el dao puede ser secundario a procesos de isquemia e hipoxia.

Complicaciones cardiovasculares y respiratorias:


estas incluyen aparicin de arritmias, emergencia
hipertensiva, edema agudo de pulmn y falla cardiaca.
Complicaciones abdominales: se encuentran referencias en la literatura a hemorragia de vas digestivas y pancreatitis aguda, principalmente.
Complicaciones renales: Se ha descrito insuficiencia renal aguda asociada con mioglobinuria
secundaria a rabdomiolisis o por hipoperfusin
renal debida a hipotensin y shock.

Tabla 60. Uso del suero especfico Antiescorpinico


SEVERIDAD

TRATAMIENTO

Sntomas Locales

Observacin por 6 horas

Sistmico Leve

Observacin por 12 horas

Sistmico Moderado

Uno a dos viales por va endovenosa, observacin por 12 horas

Sistmico Severo

Dos a cuatro viales por va endovenosa,


observacin mnima 24 horas

Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.

and Therapeutic Aspects. Transactions of the


Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene.
2004, 98: 742750.

Lecturas recomendadas:
1.

Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. RivasPava. Introduccin a la Toxinologa. Importancia de la Conservacin de Especies Consideradas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo
de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoamrica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385.

2.

Flrez, D. E. Escorpiones de la Familia Buthidae de Colombia (Chelicerata: Escorpiones)


de Colombia. Biota Colombiana. 2001, 2(1):
25-30.

3.

Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two


regions of Colombia: Clinical, Epidemiological

298

4.

Picaduras de Escorpin. En: Pineda, D. Accidentes por Animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 94.

5.

Mota, J.V., C. Sevcik. Resea del Tratamiento


del Emponzoamiento por Escorpiones del
Gnero Tityus en Venezuela. Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC).
1999.

6.

Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira;


L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Lesion Caused by Scorpion Sting. Arch Neurol. 2004; 61(8): 1294-6.
7.

8.

Gmez, J. P., R. Otero, V. Nez, M. Saldarriaga, A. Daz y P. Velsquez. Aspectos toxinolgicos, clnicos y epidemiolgicos del envenenamiento producido por el escorpin Tityus
fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5),
159-165.
Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificacin y
Evaluacin de Neurotoxinas del Escorpin

Centruroides margaritatus (Buthidae) del Municipio de El Pata, Departamento del Cauca,


Colombia. Universidad del Cauca, Facultad
de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin, Departamento de Biologa. Popayn,
2002. (Tesis de Grado).
9.

Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological


and Clinical Studies on Centruroides margaritatus (Gervais) a Common Scorpion in Western
Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.

299

8.7. ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS (orugas)


Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

s aquel grupo al cual pertenecen las mariposas en sus diferentes fases (huevos, larvas,
pupas y adultos). Los accidentes por Lepidpteros ocurren generalmente por el contacto

desprevenido de una persona con una oruga. Su


incidencia es desconocida en nuestro medio, especialmente a causa del subregistro existente.
Las orugas corresponden a formas larvales de
polillas y mariposas pertenecientes al orden de

Fotografa: Oruga de la familia Noctuidae (Churrusco).

300

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


los lepidpteros. Al igual que los insectos los
Lepidpteros son los artrpodos ms diversos
alrededor del mundo con ms de 165.000 especies. Existen alrededor del mundo 12 familias de
polillas y mariposas cuyas orugas pueden infligir lesiones de consideracin en humanos que
pueden ir desde las dermatitis urticariformes, el
asma por atopias, pasando por osteoartropatas,
hasta coagulopatas de consumo, insuficiencia
renal y hemorragias intracraneanas.
En nuestro pas encontramos algunas especies
de estas orugas con venenos que presentan actividad sistmica importante. Un ejemplo de estas es la oruga Lonomia achelous, presente en
el Departamento del Casanare y la regin amaznica. Igualmente, se han descrito otras especies del mismo gnero en los Departamentos de
Guaina, Valle del Cauca y Boyac.

Moderada actividad procoagulante


Otras Orugas:
Otros tipos de venenos de oruga como los producidos por las pertenecientes a la familia Megalopygedae (copos de algodn u orugas de pollo,
corderos) poseen componentes proinflamatorios
e histaminrgicos que generan reacciones alrgicas locales de variada intensidad y cuadros inflamatorios locales.
Manifestaciones Clnicas:
Dependiendo de la oruga causante del evento, el
cuadro clnico puede variar, desde sntomas locales hasta compromiso sistmico grave.
La clasificacin sindromtica de los accidentes por
orugas incluye:
1.

Erucismo: Es el trmino utilizado para referirse a las dermatitis por orugas. Este cuadro
clnico se caracteriza por la aparicin de dermatitis bulosa localizada, rash macular y reacciones urticariformes secundarias a contacto
directo o por contacto con pelos o espinas
liberados al aire.

2.

Lepidopterismo: Es el cuadro clnico sistmico asociado con la exposicin por contacto


directo o indirecto con dichos elementos.
Este cuadro consiste en aparicin de urticaria
generalizada, cefalea, nusea, conjuntivitis,
vmito, broncoespasmo y disnea.

3.

Condrolimiasis: Consiste en la aparicin de


artropatas inflamatorias locales o generalizadas, asociadas a las reacciones urticariformes
y aparicin de escleritis. Estos cuadros pueden verse principalmente en zonas de explotacin cauchera conocida como artropatas
de los caucheros.

4.

Oftalma nodosa: Es el cuadro clnico caracterizado por reaccin inflamatoria ocular,


conjuntivitis y uvetis relacionada con la exposicin ocular a los pelillos liberados por la
oruga.

Mecanismo de accin:
Las orugas contienen sistemas de proteccin
contra depredadores, los cuales estn compuestos de cientos de glndulas unicelulares productoras de venenos compuestos por sustancias
proteolticas, histaminrgicas e incluso anticoagulantes.
Estos venenos circulan en la hemolinfa y son
almacenados en los tegumentos del animal (tubrculos, pelos urticantes y espinas), de donde
son liberados cuando se produce contacto accidental con la oruga.
Veneno Lonmico:
Produce una intensa activacin del sistema fibrinoltico, generando consumo de fibringeno,
disminucin de factor V, plasmingeno y factor
XIII. En general, dentro de la fisiopatologa del
envenenamiento por L. achelous se considera
que se superponen dos fenmenos:
Intensa actividad fibrinoltica secundaria a la activacin del sistema fibrinoltico y la degradacin
del factor XIII.

301

ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS


2.

Suspender va oral si hay sntomas sistmicos.

3.

Lavado de piel con abundante agua y jabn.

Manifestaciones locales:

4.

Sensacin de picada, dolor intenso, edema, eritema y lesiones papulares en piel, flictenas y necrosis superficial local.

No manipule directamente la zona de contacto, puede haber espinas incrustadas.

5.

Retirar cuidadosamente las espinas o setas


de la oruga con cinta adhesiva o esparadrapo si se observan en la piel.

Manifestaciones Sistmicas:

6.

Medios Fsicos locales fros.

Malestar general, nuseas, vmito, diarrea, lipotimias.

7.

Administrar antihistamnico intramuscular u


oral.

Accidente Lonmico:

8.

El cuadro clnico se presenta con cefalea y nuseas que posteriormente, entre 2 y 72 horas, se
acompaan de equimosis, gingivorragia, hematuria, epistaxis y sangrado genital hasta hemorragias
intracraneanas e insuficiencia renal.

Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a


12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/dia dividido cada 6 horas (nios).

9.

Oximetra y monitoreo cardiaco.

5.

Coagulopata de consumo y fibrinolisis secundaria: Es el cuadro generado por orugas


del gnero Lonomia. (Ver accidente Lonmico).

Diagnstico:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos.

10. Nebulizaciones con agonistas 2. segn


esquema de crisis en caso de Broncoespasmo.
11. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas de funcin renal.
12. Profilaxis antitetnica segn necesidad.

En caso de accidente sistmico o accidente Lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos:

13. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia


respiratoria.

Cuadro hemtico
Tiempos de coagulacin (Accidente Lonmico)

14. Suero Antilonmico (slo accidente por orugas del gnero Lonomia). Ver indicaciones
de uso.

Fibringeno

Complicaciones y Pronstico

Pruebas de funcin renal

1.

Hemorragias

2.

Shock Hipovolmico

3.

Necrosis tubular renal

4.

Evento cerebrovascular hemorrgico

5.

Abruptio de placenta

6.

Insuficiencia Renal Aguda

7.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

Electrocardiograma
Gases arteriales (compromiso severo neurolgico
o ventilatorio).
Tratamiento:
Manejo General del Accidente por Orugas
Urticantes.
1.

302

Hospitalizar para monitorizacin mnimo por


24 horas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Indicaciones y Modo de Uso de Suero
Antilonmico:
Comprobacin o alta presuncin de accidente por
orugas del gnero Lonomia.
Dosis Inicial: Depende de la severidad del caso y
del tipo de antiveneno disponible.
Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de

suero antilonmico si persisten los sntomas o hay


aumento persistente de tiempos de coagulacin
despus de 6 horas.
Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina
250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar
en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos.

Tabla 61. Dosis mnima necesaria de antiveneno Lonmico


segn severidad del cuadro txico.
SEVERIDAD

TRATAMIENTO

Sistmico Leve a moderado 4 a 6 viales por va endovenosa.


Sistmico Moderado

6 a 10 viales por va endovenosa.

Nota: Se deben verificar signos de hipersensibilidad.


Lecturas recomendadas:
1.

Accidente por Lepidpteros. En Pineda, D.


Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002, 54-60.

2.

Daz, J. H. The evolving global epidemiology,


syndromic classification, Management, and
prevention of caterpillar envenoming. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, 347357.

303

8.8. ACCIDENTES POR HIMENPTEROS


(hormigas, avispas, abejas)
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

l orden himenptera es uno de los grupos


ms grandes de insectos con ms de 150.000
especies. A este grupo pertenecen gneros
muy conocidos como las hormigas, las avispas o
las abejas. Los himenpteros con aguijn comprenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoidea y vespoidea. A la superfamilia apoidea pertenecen las abejas de la miel y las avispas, mientras
a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El
aguijn de los himenpteros es una estructura de
defensa por la cual inyectan veneno que paraliza
a sus presas; este aguijn se emplea para tres situaciones especficas:

Cuando capturan a sus presas

Cuando se encuentran atrapadas

Cuando se acercan demasiado a su nido

304

Abejas:
El ataque de un enjambre de abejas estar influido por:

El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja


africanizada es la especie de abeja ms agresiva).

Nmero de cras en el panal o edad de la reina.

Factores exgenos, molestias recientes, escasez de alimentos o ataque de plagas.

Condiciones trmicas: son ms calmadas en


zonas fras o en horas de poco sol.

Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con
facilidad ante estmulos fsicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estmulos
visuales fuertes como algunos colores vivos.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


El mayor riesgo relacionado con el accidente por
abejas lo constituye el producido por la abeja africanizada. Estas abejas fueron introducidas en 1979
a nuestro pas como un hbrido con un potencial
mayor de produccin mielera, pero presentan algunas caractersticas que la hacen potencialmente peligrosa, dentro de las cuales tenemos:

mente y se queda incrustado, mientras las avispas


tienen aguijn liso, por lo cual pueden retirarlo
fcilmente. Esto es importante porque cuando
la abeja pierde el aguijn, este puede continuar
inoculando veneno. Por esta razn siempre es
importante retirar el aguijn como parte del tratamiento (ver tratamiento).

El veneno de los himenpteros contiene diferentes tipos de sustancias, entre las cuales tenemos:
hialuronidasa, fosfolipasas, lipasas y proteasas y
otros como la melitina presente en las abejas.

Comportamiento defensivo: estas abejas


atacan frente al ms mnimo estmulo, hasta
en cantidades de 200 individuos y lo pueden
perseguir hasta por 700 m de distancia, mientras otras especies persiguen hasta mximo
50 m de distancia.

Abandono del enjambre: las abejas africanizadas tienen tendencia a la fuga; normalmente por escasez de nctar, exceso de calor, ataques de plagas o falta de espacio en
la colmena, pueden viajar hasta 40 km en
busca de un nuevo sitio. Todo esto favorece
la colonizacin de nuevos territorios en un
lapso relativamente corto.

Laboriosidad: estas abejas trabajan desde


muy temprano hasta muy entrada la noche,
lo cual explica su mayor productividad. De la
misma forma debido a esta actividad aumenta el riesgo de accidente.

Otras caractersticas: las abejas africanizadas


son ms pequeas que las europeas, habitan
en tierras con temperaturas entre 18 y 35 C,
aunque se pueden encontrar desde el nivel
del mar hasta los 2.500 msnm o ms y su periodo de vida es de 20 das.

Mecanismo de accin:
El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato consta de
dos lancetas y un estilete que inocula el veneno
y el sistema nervioso que permite que el aguijn
siga inoculando mayor cantidad de veneno.
Sin embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el aguijn de las
primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil-

La hialuronidasa permite la difusin de veneno a


los tejidos, la fosfolipasa hidroliza los fosfolpidos
de membrana, produce destruccin celular y origina ligera necrosis. En algunos venenos de avispas y abejas se pueden encontrar neurotoxinas
con actividad sobre la mdula espinal, que ocasiona hiperactividad, espasmos y convulsiones.
Entre tanto el veneno de diferentes gneros de
hormigas posee neurotoxinas que producen piloereccin, temblores y convulsiones y sustancias
corrosivas que producen intenso dolor y necrosis
local.
Manifestaciones Clnicas:
Las picaduras por himenpteros se ocasionan
debido a los mecanismos defensivos que ellos
poseen y su severidad puede variar segn tres
condiciones:
1.

Picadura nica en individuo sensibilizado

2.

Picadura nica en individuo no sensibilizado

3.

Picadura mltiple

Manifestaciones locales:
Estn presentes en todos los accidentes y se caracterizan por edema local y dolor intenso. Estas
alteraciones son las nicas manifestaciones cuando la vctima es picada una sola vez y no presenta
sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensible cerca de las vas respiratorias en una zona que
permita la expansin del edema (cavidad oral,

305

ACCIDENTES POR HIMENPTEROS


prpados o pabelln auricular) puede requerirse
manejo mdico.
Manifestaciones Sistmicas:
Pueden presentarse cuando el individuo es sensible o es picado por una gran cantidad de estos
insectos; se presentan dos cuadros diferentes los
cuales requieren intervencin mdica. El ms delicado se encuentra en un paciente previamente
sensibilizado, caracterizado por reaccin anafilctica, edema facial, edema de glotis, hipotensin,
lipotimia, mareo y en ocasiones manifestaciones
hemorrgicas; es la que mayor mortalidad ocasiona en el mundo. Es importante agregar que algunos individuos aunque no presentan reaccin
anafilctica en la primera exposicin, pueden sensibilizarse y sufrirla en una segunda picadura.
El segundo cuadro es ocasionado por mltiples
picaduras y se caracteriza por dolor generalizado,
prurito intenso, cefalea, nuseas, vmito, agitacin psicomotora, convulsiones, dificultad respiratoria, hipotensin o hipertensin arterial y hemlisis intensa que pueden llevar a insuficiencia renal.
Algunas ocasiones pueden llevar a isquemia subendocrdica, lesin heptica y mioglobinuria en
consecuencia de rabdomiolisis. Esta sintomatologa se presenta cuando el nmero de picaduras
supera 50 y se agrava cuando sobrepasa las 100.
Sin embargo, las picaduras de algunas especies
pueden, con nmero menor, ocasionar cuadros
graves como sucede con las picaduras de abejorros. Se estima que 250 picaduras causan la muerte de una persona; sin embargo, hay reportes de
personas que han sobrevivido despus de ms de
2.000 picaduras.
En raras ocasiones, las mltiples picaduras pueden desencadenar una reaccin txica tarda,
en la cual el paciente en las primeras horas solo
presenta dolor y los resultados de creatinincinasa, recuento de plaquetas, tiempos de coagulacin, creatinina, aspartato y alanino transferasas
estn normales. En estos casos 12 horas o ms
despus del ingreso estos exmenes se vuelven
anormales.

306

Diagnstico y Laboratorio:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos. En caso de accidente sistmico o accidente lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos:
1.

Cuadro hemtico

2.

Recuento Plaquetario.

3.

Tiempos de
Lonmico)

4.

CPK

5.

Pruebas de funcin renal y heptica.

6.

Electrocardiograma.

7.

Gases Arteriales (compromiso severo neurolgico o ventilatorio)

8.

Parcial de Orina.

Coagulacin

(Accidente

Tratamiento:
1.

Hospitalizar para monitorizacin mnimo por


24 horas.

2.

Suspender va oral si hay sntomas sistmicos

3.

Retirar cuidadosamente los aguijones sin usar


pinzas debido a que se puede inocular el
veneno restante. En este caso retirar por
raspado.

4.

Realizar intubacin de secuencia rpida en


caso de insuficiencia respiratoria.

5.

Medios fsicos locales fros.

6.

Administrar antihistamnico intramuscular u


oral (clemastina 2 ml en adultos y en nios
0.4 a 1 mg).

7.

Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a


12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/da dividido cada 6 horas (nios) o Hidrocortisona 7
mg/kilo.

8.

Oximetra y monitoreo cardiaco.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


5.

Edema Pulmonar.

6.

Coagulacin intravascular diseminada.

7.

Sufrimiento Fetal Agudo.

11. En caso de reaccin anafilctica administrar


0.5 a 1 mg de adrenalina 1/1.000 en caso de
hipotensin persistente diluir 1-2 mg en 250
ml de dextrosa o solucin salina y administrar
en infusin continua a 2 mg /min.

8.

Insuficiencia Renal Aguda.

9.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

12. En caso severo con compromiso cido bsico


y renal realizar hemodilisis o plasmafresis.

Lecturas recomendadas:

9.

Nebulizaciones con agonistas B2, segn esquema de crisis en caso de broncoespasmo.

10. Solicitar tiempos de coagulacin, parcial de


orina y pruebas de funcin renal y heptica.

1.

Accidente por Himenpteros. En Pineda


D. Accidentes por Animales
Venenosos.
Instituto Nacional de Salud, 2002, 111-127

2.

Massive Hymenopteran Envenomation. Brent


J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby
2005. 1359-1367.

3.

Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.

Complicaciones y Pronstico:
1.

Shock anafilctico.

2.

Isquemia miocrdica.

3.

Necrosis tubular renal.

4.

Disfuncin Heptica.

307

8.9. INTOXICACIONES POR PLANTAS


Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa-Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os accidentes por ingestin de plantas y semillas son una importante causa de consulta
en nuestro medio, debido a que existen diversas variedades de plantas, muchas de las cuales pueden ser usadas frecuentemente con fines
medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el
potencial txico que pueden tener en ocasiones.
Mecanismo de accin:
Las plantas pueden ser categorizadas segn su
potencial txico en tres grupos:
Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmicamente activas, las cuales pueden causar cuadros
serios de toxicidad.
Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolubles de oxalato de calcio, los cuales pueden producir quemaduras e inflamacin sobre las membranas mucosas. Diversas plantas ornamentales
se encuentran dentro de este grupo.
Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles
de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden
producir hipocalcemia, compromiso renal y dao

308

a otros rganos blandos por precipitacin de oxalato de calcio. La irritacin de mucosas es poco
frecuente y se representa principalmente por gastroenteritis.
Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas
que producen irritacin gastrointestinal leve a moderada y dermatitis de contacto.
Manifestaciones Clnicas:
Dependiendo del principio activo presente en
cada planta, los efectos y el cuadro clnico resultante pueden variar.
Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente
puede presentar vmito, dolor abdominal o diarrea en los primeros 60 a 90 minutos de la ingesta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden
tardar varias horas mientras son activadas en el
tracto gastrointestinal.
Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pueden causar quemaduras en cavidad oral y dolor al
entrar en contacto con la mucosa. Adems, pueden generar inflamacin y edema de los labios,
lengua y faringe. En casos raros se puede presen-

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


tar edema gltico y complicarse con obstruccin
de la va area. Los sntomas usualmente se resuelven en unas pocas horas.

Manejar alteraciones electrocardiogrficas y arritmias, mantener soporte hdrico alto para prevenir
falla renal.

Grupo 2b: Los cristales solubles de oxalato pueden ser absorbidos hacia la circulacin, en donde
se precipitan con el calcio. Puede presentarse hipocalcemia y disfuncin multiorgnica, incluyendo necrosis tubular renal.

Plantas grupo 2a y 3: En caso de dermatitis de


contacto lavar la zona con abundante agua y jabn, tratar las posibles quemaduras, en ingestin
dar abundante agua, manejo de quemaduras de
la cavidad oral. No administrar carbn activado y
solicitar endoscopia ante sospecha de quemadura digestiva.

Grupo 3: Puede presentarse irritacin de piel y


mucosas, aunque normalmente es menos severa
que con las plantas del grupo 2. adems gastroenteritis leve a moderada aunque esta se autolimita.
Los disbalances hidroelectrolticos generados por
gastroenteritis severa son muy raros.

La mayora de las intoxicaciones por plantas pueden no causar sntomas o producir gastroenteritis
leve.
1.

Hospitalizar para monitorizacin mnimo por


24 horas.

2.

Suspender va oral en caso de quemadura digestiva o compromiso sistmico.

3.

Oximetra y monitoreo cardiaco.

4.

Hidrocortisona 5mg/k en caso de reaccin


anafilctica o broncoespasmo.

5.

Clemastina 2 mg intramuscular en caso de


urticaria o anafilaxia.

6.

Medidas de proteccin gstrica en gastroenteritis.

7.

Reposicin uno a uno de las prdidas con solucin salina, en caso de gastroenteritis con
compromiso hdrico.

8.

Solicitar parcial de orina y pruebas de funcin


renal.

9.

Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia


respiratoria.

Diagnstico:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin. Pueden realizarse los siguientes paraclnicos:
1.

Para pacientes con gastroenteritis solicitar:


a. Cuadro hemtico
b. Electrolitos
c. Glicemia
d. Nitrgeno Ureico
e. Creatinina
f. Uroanlisis.

2.

Ante sospecha de Hepatotoxicidad solicitar:


a. Tiempo de protrombina
b. Transaminasas

3.

Electrocardiograma

Tratamiento:
Estabilizacin general y oxigenoterapia segn necesidad, manejo de convulsin, arritmias e hipotensin si es necesario.
Plantas grupo 1 y 2b: Administrar carbn activado si est disponible, previo lavado gstrico
exhaustivo para eliminacin del material vegetal.

10. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico.


Complicaciones y Pronstico:
1.

Shock Hipovolmico

2.

Insuficiencia Renal Aguda

309

INTOXICACIONES POR PLANTAS


3.

Riesgo de aborto o parto pretrmino en embarazo.

4.

Reaccin anafilctica.

5.

Fotodermatitis txica.

6.

El pronstico es favorable si el paciente es


manejado adecuadamente y a tiempo.

310

Lecturas recomendadas:
1.

Plants. En Olson, K. R. Poisoning and Drug


Overdose. Lange Medical Books/McGrawHill, 2007, 309-321.

2.

Overview of Plant and Herbal Toxicity. Brent


J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby,
2005, 1295-1310.

CAPTULO 9

INTOXICACIN ALIMENTARIA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

os alimentos que se consumen diariamente


contienen sustancias que estn presentes de
forma natural o son adicionadas en el momento de su coccin. Muchas de estas sustancias
alteran las cualidades nutricionales de la comida
y en ocasiones no son seguras para nuestro cuerpo, llevando a intoxicacin, una causa frecuente de morbi-mortalidad en los pases en vas de
desarrollo. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), entre los aos 1993 2002 se presentaron 6.332 brotes, 230.141 casos y 317 muertes
por intoxicacin alimentaria en Amrica Latina. Estos datos, sumados al subregistro, reflejan la gran
importancia de este tipo de intoxicacin en nuestro medio.
Los agentes que se han visto ms implicados en
este tipo de intoxicacin segn la OMS-OPS son
bacterias, virus, toxinas marinas, sustancias qumicas, parsitos y toxinas vegetales, que se encuentran principalmente en alimentos como pescados
y mariscos, carnes rojas, agua, lcteos, carnes de
aves, huevos, cremas y mayonesas, entre otros.

Dentro de los factores de riesgo que predisponen


a la intoxicacin alimentaria se encuentran:

Alimentos crudos o mal cocinados

Almacenamiento de alimentos en sitios hmedos y calientes

Ausencia de medidas de higiene como el lavado de manos y la utilizacin de agua no


potable durante la preparacin, almacenamiento, ingesta y distribucin de alimentos

No control de las enfermedades de quienes


manipulan los alimentos.

Contaminacin de equipos y materiales utilizados junto a los alimentos.

Es importante reconocer cuando se encuentra


ante la presencia de una infeccin o por el contrario ante una intoxicacin alimentaria, ya que
la infeccin es provocada por el consumo de
alimentos contaminados con microorganismos
patgenos y el cuadro clnico provocado en su
mayora es de presentacin leve y se puede beneficiar con el uso de antibiticos, a diferencia

311

INTOXICACIN ALIMENTARIA
de la intoxicacin que es causada por el consumo de alimentos contaminados por toxinas producidas por diferentes microorganismos, por lo

cual el uso de antibiticos no est indicado y los


cuadros clnicos son de mayor severidad que en
la infeccin.

Tabla 62. Intoxicacin por Bacterias

Organismo

Periodo de
Incubacin

Sntomas y Mecanismo
de Accin

Alimentos

Bacillus cereus

1-6h (emesis)
8-16h (diarrea)

Campyilobacter
jejuni

1-8d

Diarrea con sangre. Fiebre.


Invasin directa de mucosa in- Agua, leche, aves o mariscos
testinal.

Clostridium
perfringens

6-16h

Clicos y diarrea profusa estimu- Salsas de res, pavo o pollo,


lacin adenilciclasas por toxina carne mal cocinada y alimentos
producida en intestino.
con heces

Listeria
monocytogenes

9-32h

Diarrea y sntomas sistmicos.


Leche y quesos
Invasin bacteriana directa.

Salmonella sp

12-36h

Shigella sp

1-7d

E. coli.
enterotoxignica

12-72h

E coli.
enteroinvasiva

24-72h

Vmito y diarrea Toxina: intestino Alimentos cocidos arroz frito, very/o alimento
duras y carnes

Diarrea y clicos. Invasin


bacteriana.
Diarrea, fiebre, microabscesos
pared ilen. Entero-endotoxinas
intestinales.
Diarrea y vmito. Toxina producida en intestino. Diarrea del
viajero
Diarrea. Invasin directa en
mucosa del colon.
Diarrea y sntomas sistmicos,
SHU. Ingestin de toxina preformada.

Carnes crudas, huevos, embutidos.


Agua, leche, helados, langostinos, huevos y harinas
Pasteles de crema, pur de
papas, lechuga, pescado a la
crema
Agua, empanada, verduras
crudas.
Carne cruda, salami, leche no
pasteurizada.

E coli 0157
enterohemorrgica

1-8d

Staphylococcus
aureus

1-6h

Vmito y diarrea. Toxina prefor- Personas, vacas, piel de aves,


mada en comida.
salsas, papas, etc.

Yersinia
enterocoltica

3-7d

Fiebre, dolor abdominal y


diarrea. Invasin directa bacte- Agua, leche, carnes de cerdo
riana.

Vibrio
parahemolitycus

8-30h

Vmito y diarrea. Invasin directa y/o formacin toxina en Alimentos de mar


intestino.

Clostridium
botulimun

12-36h

Fatiga, diplopa, odinofagia y parVerduras, carnes y pescados enlisis flcida, falla respiratoria. Toxina
latados.
preformada en comida.

Tabla modificada, tomada de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America,
2004.

312

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Mecanismos de accin:

E. coli O157:H7 y Shigella sp.: Estas bacterias


pueden causar colitis hemorrgica aguda que
se complica con el sndrome hemoltico urmico, que se caracteriza por anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, especialmente en nios o
en adultos inmunocomprometidos que puede
llevar a la muerte sin tratamiento oportuno.

Listeriosis: Puede causar meningitis en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Durante el embarazo puede producir una infeccin severa intrauterina que conlleva a sepsis
neonatal e incluso muerte fetal.

Campilobacter jejuni: Se ha asociado como


agente causal del sndrome de Guillain-Barr
y artritis reactiva, dos semanas despus de las
manifestaciones gastrointestinales.

Clostridium botulinum: Este agente produce


toxinas tipo A y B que se absorben a nivel intestinal y se unen irreversiblemente a receptores presinpticos neuronales, impidiendo la
liberacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares, produciendo parlisis muscular
y muerte por falla respiratoria.

Pescados y mariscos: En la siguiente tabla aparecen las principales toxinas por pescados y
mariscos.

La intoxicacin por alimentos se puede producir por


invasin directa de microorganismos en la mucosa
intestinal o por la produccin de toxinas preformadas en los alimentos o en el intestino despus de
ingerir el agente patgeno.
Dosis txica:
La dosis txica depende del tipo de agente etiolgico o toxina, de su concentracin en la comida ingerida y de los factores de susceptibilidad del husped como la edad, enfermedades concomitantes
o trastornos de anafilcticos.
Manifestaciones clnicas:
Los pacientes pueden presentar manifestaciones
locales y/o sistmicas. Las manifestaciones locales
se presentan la mayora de veces como un cuadro
gastrointestinal dado por diarrea enteriforme y disenteriforme segn el agente patgeno involucrado, asociado a vmito, fiebre y dolor abdominal tipo
clico; en casos severos los pacientes presentan
deshidratacin y trastornos electrolticos que pueden llevarlos a la muerte. Dependiendo del agente
patgeno que provoque la intoxicacin se pueden
presentar diferentes manifestaciones sistmicas
como las que se encuentran a continuacin:

Tabla 63. Toxinas de pescados y mariscos


TIPO

INCUBACIN

ESPECIES

SNTOMAS

Ciguatera

1 6h.

Barracuda

Gastroenteritis,
parestesias,
mialgias, debilidad muscular.

Toxina de
Escmbridos

Minutos a horas

Atn, bonita, caballa

Gastroenteritis, rash cutneo,


urticaria, disnea.

Neurotoxinas
de mariscos

Minutos a 3h.

Bivalvo, conchas.

Gastroenteritis, ataxia, parestesias, convulsiones.

Toxina paraltica
de mariscos

Dentro de 30min.

Bivalvo, Cola roja.

Gastroenteritis,
parestesias,
ataxia, parlisis respiratoria.

Toxina
Pez globo,
Dentro de 30 40min.
de Tetraodntidos
puercoespn.

Vmito, parestesias, clonus,


diaforesis, debilidad muscular,
parlisis respiratoria.

Tomado de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.

313

INTOXICACIN ALIMENTARIA
deshidratacin que presente el paciente.

Laboratorio:
La mayora de cuadros clnicos que se presentan en
la intoxicacin alimentaria son autolimitados, lo que
restringe el estudio del agente etiolgico de sta. En
general, se recomienda solicitar estudios de laboratorio en bsqueda de este agente patgeno en los
siguientes casos:

Diarrea disenteriforme o diarrea prolongada por


ms de 2 das

Vmito prolongado

Fiebre mayor de 39 C sostenida

Compromiso neurolgico como debilidad muscular, parestesias, convulsiones y alteracin del


estado de conciencia.

Paciente inmunocomprometido.

2.

No se recomienda el uso de antidiarreicos.

3.

Antiemtico en caso de vmito prolongado y


persistente.

4.

Antibiticos: su utilizacin es discutida, debido


a que la mayora de las intoxicaciones alimentarias se autoeliminan en pocos das. Se ha indicado el uso emprico de antibiticos en diarrea
disenteriforme como ciprofloxacina a dosis de
500 mg cada 12 horas por 5 das. En infecciones
por shiguelosis, amebiasis y giardiasis tambin
se ha recomendado el uso de antibiticos como
trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina y metronidazol, respectivamente. No se recomienda su
uso en infecciones virales y en el sndrome hemoltico urmico. En mujeres embarazadas en
quienes se encuentre listeriosis se recomienda el
uso de ampicilina y en casos severos se adiciona
gentamicina.

5.

En caso de intoxicacin por pescados y mariscos


se recomienda lavado gstrico con solucin salina mnimo 3.000 cc y la administracin de carbn activado.

6.

Cuando la intoxicacin es provocada por la toxina


de escombrados, una familia de peces como el
atn, se recomienda el uso de antihistamnicos.

En general, se recomienda realizar coproscpico para


descartar o confirmar el origen inflamatorio de la diarrea y realizar coprocultivos seriados con nfasis en
Salmonella, Shigella y Yersinia.
Si se sospecha un sndrome hemoltico urmico se
debe solicitar:

Hemograma donde se evidencia leucocitosis,


trombocitopenia y anemia.

Frotis de sangre perifrica que puede mostrar los


esquistocitos, las clulas de Burr y clulas diana.

Reticulocitos elevados.

Coombs negativo; cultivo de heces en Agar


SAMC (Agar con sorbitol en vez de lactosa).

Lecturas recomendadas:

Bilirrubinas: elevadas a expensas de la indirecta.

1.

Transaminasas: pueden estar elevadas.

Crdoba, D. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5. Edicin, Colombia, 2006.

Parcial de orina: se evidencia hematuria y proteinuria.

2.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. McGraw-Hill. United States of America,
2007.

3.

Goldfranks. Toxicologic Emergencies. McGrawHill. 7th. Edition. USA. 2006.

4.

Consenso. Sndrome Diarreico Agudo. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. Sociedad Chilena de Infectologa. Revista Chilena
de Infectologa 2001; 19: 122.

5.

Oldfield, E., Wallace, M. The role of antibiotics in


the treatment of infectious diarrhea. Gastroenterology Clinic North American 2001; 30: 127.

En presencia de salmonelosis se indica la toma de cuadro hemtico que revelar el 25% de los pacientes leucopenia con neutropenia. Se puede realizar la prueba
de Wydal que consiste en la medicin de anticuerpos
aglutinantes ante los antgenos O, H, comnmente
conocidos como antgenos febriles. Esta prueba ha
entrado en desuso dada su baja especificidad y alto
ndice de falsos positivos.
Tratamiento:
1.

314

Rehidratacin va oral o con lquidos endovenosos tipo cristaloides, dependiendo del grado de

ANTDOTOS ESPECFICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente
Universidad Nacional de Colombia
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia

ara realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento


diagnstico sindromtico, que nos permita
encaminarnos hacia las medidas que impidan la
absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y
la utilizacin del tratamiento antidotal especfico.
La mayora de las intoxicaciones requerirn un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales,
de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la
recuperacin del paciente se ver afectado.
Es prioritario entonces disponer de antdotos segn el grado de complejidad en el manejo de algunas intoxicaciones y de la capacidad operativa
de cada institucin.
De acuerdo a lo anterior, a continuacin se presentan los distintos antdotos recomendados para
cada nivel de atencin.
Antdotos primer nivel de atencin:

no por lo que se utiliza en las intoxicaciones por


metanol, etilenglicol e isopropanol.
Presentacin: Amp 5-10 mg/ml en 10 ml
La dosis es de 50 mg VO o IV cada 4 horas y para
nios 1 mg/kg cada 4 horas.
Atropina
Su accin es parasimpaticoltica, es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores
muscarnicos. Mejora los sntomas muscarnicos
de la intoxicacin por organofosforados y carbamatos, aumenta y mejora el automatismo cardiaco, la conduccin auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, betabloqueadores,
digital, etc.
Presentacin: Sulfato de Atropina: amp. 1mg/
ml.

cido flico

Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar 1mg cada 5


min. hasta atropinizar.

Vitamina del complejo B que aumenta la conversin de cido frmico en agua y dixido de carbo-

Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar


0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.

315

ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia
de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos.
Carbn Activado:
El carbn activado se obtiene por combustin de
madera, residuos orgnicos o algunos desechos
industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidificados, adquiriendo un rea de superficie de unin
de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o
unir fuertemente sustancias orgnicas, desde preparaciones farmacolgicas hasta toxinas biolgicas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan
quemado tienen utilidad adsortiva.
Estudios demuestran que administrar CA es tan
efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para
el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afines a l. Es probablemente ms til en el caso de
ingestin de sustancias en presentacin retard
o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina,
antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina
y propoxifeno. En estos casos es recomendable
utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada
4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar
la eliminacin de algunas drogas desde la sangre,
teniendo la precaucin de garantizar una buena
catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis
de carbn activado se puede administrar una pequea dosis de catrtico despus de cada segunda o tercera dosis de este adsorbente.

Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra la constipacin (siempre se
debe coadministrar catrtico), alteracin hidroelectroltica, distensin gstrica con riesgo de
broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estreimiento, apendicitis y gastritis, se une a antdotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana,
tinte oscuro de mucosas y heces.
El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg
diluidos al 25% en solucin salina o agua por
sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular
el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales
de carbn.
Difenhidramina:
Es un antihistamnico con propiedades anticolinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene
afinidad por los receptores colinrgicos nicotnicos, por lo cual es til en las intoxicaciones
por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
(organofosforados y carbamatos) con el fin de
controlar las fasciculaciones, mialgias y calambres producidos por estos txicos.
Tambin se usa para controlar sntomas extrapiramidales por sobredosis de medicamentos
neurolpticos que los inducen, como antihistamnico en caso de reaccin a picaduras leves
de animales o como pretratamiento antes de
colocar sueros antivenenos.
Pertenece a la categora B segn la FDA al ser
usada en pacientes embarazadas.

No tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias


poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes,
hierro, litio, cido brico, iones inorgnicos, metales pesados, sustancias oleosas, cianuro, lcalis,
sales inorgnicas, cidos minerales, potasio.

Presentacin: Benadryl elixir 12.5 mg/5ml.


Tab-caps. por 25-50 mg.

El uso del carbn est contraindicado en pacientes


con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la va area,
intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de
neumonitis qumica) y corrosivos ya que dificulta
la correcta evaluacin del compromiso durante la
endoscopia.

La dosis recomendada es de 25-50 mg (0.5 - 1


mg/ kg de peso en nios, mximo 50 mg) va
oral cada 8 horas en adultos y cada 12 horas
en nios. Elixir: 20 ml cada 8 horas va oral. No
es fcil conseguir la presentacin en ampollas,
pero si se dispone de estas la dsis es de 50
mg.

316

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Etanol o alcohol etlico:
Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa; evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
y fluoracetato de sodio; se administra hasta que
la determinacin srica de estas sustancias sea
negativa.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
de etanol.
El rgimen sugerido es el esquema del Manual
Clnico de San Francisco (USA):
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750
790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (o 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
SSN o DAD 5% IV.
Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre,
las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar
una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada.
Adems el alcohol etlico es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria contrarrestando la toxicidad por fluoracetato de sodio.
En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da
por 24 horas en pacientes asintomticos y durante 36 horas en pacientes sintomticos as: 50 cc
de alcohol al 96% en 450cc de DAD al 5% pasar
0.8cc-1cc/kg/h por va intravenosa o alcohol al
30% (aguardiente) 0.3cc/kg/h por va oral.
Fitomenadiona (Vitamina K1):
Cofactor en la sntesis heptica de los factores de
la coagulacin II, VII, IX, X; se utiliza en la excesiva
anticoagulacin producida por cumarnicos, en
la intoxicacin por raticidas tipo indandionas que
cursan con TP prolongado e hipoprotombinemia
producida en la intoxicacin por salicilatos.

Presentacin: Konakion Amp 2 mg/0.2 ml o 10


mg/1 ml. Grageas por 5 mg.
Adultos: leve: 10 mg SC, moderado: 10-25 mg SC.
Nios 0,6 mg/kg hasta 12 aos. Severo: 20 mg
en 50 ml de SSN o dextrosa IV lento no exceda de
1 mg/minuto o el 5% del total de la dosis por minuto. La administracin intravenosa es raramente
usada por el riesgo de reaccin anafilctica; por
lo tanto se prefiere la va subcutnea.
Nota: La vitamina K3 (menadiona) no es efectiva
para revertir la anticoagulacin por cumarnicos.
Tiamina (Vitamina B1):
Vitamina del complejo B, cofactor de la va de las
pentosas, se utiliza en el tratamiento y prevencin
del sndrome de Wernicke-Korsakoff y en la intoxicacin por etanol y metanol. La tiamina tambin
acta en el metabolismo del cido glicoxlico producido en la intoxicacin por etilenglicol; por lo
tanto es muy til en esta.
Presentacin: Amp. 100 mg/ml, 1, 2, 10 y 30 ml.
Dosis: Adultos: 100 mg administrados intravenosos lentamente (mayor de 5 minutos) diluidos o
IM cada 8 horas, VO si el paciente tolera esta va,
de 300-1200 mg/da.
Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica.
Tierra de Fuller:
Polvo para suspensin en frasco unidosis, el frasco debe estar hermticamente cerrado.Consiste
principalmente en montmorrillonita, un silicato de
aluminio hidratado nativo, con el cual podra estar
asociada la calcita (carbonato de calcio) en una
forma muy fina. Adems la tierra de Fuller se ha
esterilizado.
Est indicado como adsorbente en la ingestin de
Paraquat.
Presentacin: Frasco por 60 g.
Dosis: Adulto: suspensin al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400 cc de agua) y dar por
va oral. En adultos administrar 1litro de la sus-

317

ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso.
Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social.

Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD
5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en
1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas.

Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%.

Si las pruebas de funcin heptica persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la ltima dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta
que se normalicen.

ANTDOTOS SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:


Estos incluyen los mismos del primer nivel de
atencin y, ademas:

Naloxona

Forma sinttica de la vitamina B12; se transforma


en cianocobalamina en presencia de cianuro, se
utiliza como profilaxis durante la infusin de nitroprusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxicacin por cianuro.

Antagonista puro de todos los receptores opioides;


se utiliza en la depresin respiratoria e hipotensin
desencadenada por la intoxicacin por opioides. Algunos reportes sugieren que altas dosis de naloxona
pueden revertir la depresin del Sistema Nervioso
Central y respiratoria causada por sobredosis de clonidina, etanol, benzodiazepinas o cido valproico.

5 gramos neutralizan aproximadamente 40 mcmol/L de cianuro en sangre (1.04mg/L).

Presentacin: Narcan Amp 0.4mg/ml y amp peditrica de 0.04 mg/2 ml

Para profilaxis durante infusin de nitroprusiato


se debe administrar 25 mg/h IV en infusin continua.

Dosis: 0.4-2 mg IV cada 2-3min. Segn respuesta


clnica hasta 10 mg IV.

Hidroxicobalamina (Vitamina B12)

Dosis: adultos: 5 g IV diluidos en infusin durante


30 minutos.

Infusin en SSN o DAD 5%: Adultos: 0.4-0.8 mg/


hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
No se deben colocar ms de 10 mg.

Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos.

Piridoxina (Vitamina B6)

N-acetilcistena [NAC]

Se utiliza en las convulsiones desencadenadas por


sobredosis de isoniazida, ya que esta ltima interfiere con la utilizacin de piridoxina en el SNC.
Adems se usa en la intoxicacin por etilenglicol
al aumentar la conversin del metabolito txico
cido glicoxlico al producto no txico glicina.

Mucoltico, donador de grupos sulfhdrilos; se une


a metabolitos altamente reactivos impidiendo su
toxicidad; es el antdoto de la intoxicacin por acetaminofn, tetracloruro de carbono y cloroformo.
Debe administrarse con antiemtico. La administracin intravenosa rpida causa reaccin anafilctica e hipotensin; entonces debe administrarse
lentamente y con control de la tensin.
El carbn activado interfiere con la absorcin sistmica cuando es administrado simultneamente;
por lo tanto se debe esperar 2 horas despus de
administrar carbn activado para administrar el
antdoto.

Presentacin: Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml.


Dosis: 1g IV por cada gramo de isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en 5 min.
Si la cantidad es desconocida se administra 4-5 g IV.
Antdotos tercer y cuarto nivel de
atencin
Todos los anteriores y adems:

Presentacin: Fluimucil sobres x 100, 200,


600mg; Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 mg.

Anticuerpos especficos para digoxina

Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y continuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis.

Son producidos en ovejas inmunizadas y tienen


alta afinidad de unin a la digoxina, digitoxina y

318

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


otros glucsidos cardiacos. Los fragmentos Fab son
utilizados en el tratamiento de la intoxicacin por
estos glucsidos cardiacos, ya que se unen a la digoxina libre, formando complejos digoxina-Fab, el
cual no es farmacolgicamente activo. Este complejo entra a la circulacin, es eliminado por va renal y aclarado por el sistema reticuloendotelial. Tiene una vida media de 14-20 horas. La reversin de
los signos de la intoxicacin por digitlicos ocurre
en 30-60 minutos despus de la administracin.
Sus indicaciones son:






Inestabilidad hemodinmica o arritmias que


ponen en peligro la vida o paro cardiaco inminente, choque.
Hiperkalemia (mayor de 5 mEq /L).
Progresin rpida de sntomas (obnibulacin,
defectos de conduccin).
Determinar niveles sricos de digoxina 6-8
horas postingesta. Si son mayores de 10 ng/
mL en adultos o mayor de 0.5 ng/mL en nios
est indicado su uso.
Ingestin de ms de 10 mg (40 tabletas de
0.25-mg) en adultos o 4 mg (16 tabletas de
0.25 mg o >0.3 mg/kg) en nios.

Bradicardia, bloqueo auriculoventricular de


tercer grado, sin respuesta a atropina.

No hay contraindicaciones conocidas; se debe


tener precaucin en pacientes con sensibilidad
conocida a los productos ovinos, a la papaina o
extractos de papaya.
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad,
falla renal, exacerbacin de falla cardiaca preexistente. Con la remocin del efecto digitlico, los
pacientes con fibrilacin auricular previa pueden
desarrollar respuesta ventricular acelerada, alteraciones electrolticas por reactivacin de la bomba
sodio-potasio ATPasa (hipocalemia). En embarazo
se considera como categora C (indeterminado).
Presentacin: un vial contiene 38 mg de anticuerpos especficos para digoxina (Digibind), cada vial
se une a 0.5 mg de digoxina.
Para su administracin se puede calcular su dosis
por 2 formas:
1.

Nmero de viales: [(Nivel srico de digoxina


en ng/ml) x peso corporal (kg)] / 100

2.

Dosis aproximada de anticuerpos especficos


Fab para digoxina segn nmero de tabletas
o cpsulas ingeridas:

Tabla 64. Relacin Nmero de Tabletas Vs. Nmero de viales de Antdoto


NMERO DE TABLETAS O
CPSULAS INGERIDAS *

NMERO DE VIALES DE
ANTICUERPOS FAB

2.5

5
10
25
50
75
100
150
200

2
4
10
20
30
40
60
80

* Tabletas de 0.25 mg con biodisponibilidad de 80%.


Tomado de: Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. 3th Edition, 2002.

319

ANTDOTOS ESPECFICOS
Azul de metileno:
Agente reductor que convierte la metahemoglobina en hemoglobina; se utiliza para el tratamiento
de metahemoglobinemias sintomticas con niveles del 30% o ms.
Est contraindicado en pacientes con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causar hemlisis; en pacientes con falla renal
no se debe usar para revertir la metahemoglobinemia inducida por nitritos en la intoxicacin por
cianuro.
Presentacin: Amp. 10 mg/ml x 1 y 5 ml (al 1%)
Dosis de 1-2 mg/kg (0.1 0.2 ml/ kg de la solucin al
1%) IV lenta, durante ms de 5 minuto, para revertir
metahemoglobinemia. Puede repetirse a los 30 60
minutos si se requiere. La extravasacin durante la
aplicacin puede producir necrosis local tisular.
No repetir si no responde despus de la segunda dosis.
Nota: a 7 mg/kg IV puede producir metahemoglobinemia por oxidacin directa de la hemoglobina,
lo cual puede ser til en intoxicacin por cianuro
en dosis nica si no hay disponibilidad de nitritos.
Cmara Hiperbrica:
Consiste en un recinto cerrado donde se admi-

nistra oxgeno al 100% (por mascarilla, casco o


tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha
sometido a una presin ambiental superior a las
1,3 atmsferas absolutas. Las sesiones pueden
ser colectivas o individuales, dependiendo de la
enfermedad, de las condiciones del paciente y
del tamao de la cmara. Sin embargo, el trasporte a larga distancia de un paciente inestable
para tratamiento con cmara hiperbrica puede
ser riesgoso.
La terapia con oxgeno hiperbtico parece ser el
tratamiento de eleccin para pacientes con exposiciones significativas a monxido de carbono. La hemoglobina tiene una afinidad unas 240
veces superior por el monxido de carbono que
por el oxgeno. La vida media de la carboxihemoglobina cuando se respira aire (FiO2 21%) es de
5 horas 35 minutos y cuando se respira oxgeno
al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuando se respira oxgeno al 100% a 2-3 atmsferas
absolutas en cmara hiperbrica, la vida media
de la carboxihemoglobina se reduce a 20-30 minutos, con lo que disminuye considerablemente
el tiempo de hipoxia o de anoxia. Sigue la Ley
de Accin de Masas: crea un marcado aumento
en la Presin Parcial de Oxgeno en la circulacin
arterial (paO2), pero poca alteracin en la Presin Parcial de Oxgeno de la circulacin venosa
(pvO2).

Tabla 65. Indicaciones de tratamiento con oxgeno hiperbrico


en intoxicacin por monxido de carbono.

320

Definitivas

Relativas

Prdida de conciencia

Sntomas neurolgicos persistentes despus de


muchas horas de tratamiento con oxgeno

Convulsiones

Isquemia cardiaca persistente

Coma

Embarazo

Alteracin del estado mental

Neonatos
Incremento de niveles de carboxihemoglobina

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Otras indicaciones:

Presentacin: Amp 100 mg/ml

Dosis de 3 mg/kg cada 4 horas por 2 das IM,


luego cada 12 horas por 7-10 das IM. Luego se
contina quelacin por va oral con succimer o
penicilamina.

Enfermedad descompresiva: se presenta en


los buceadores y los trabajadores en ambientes hiperbricos por produccin de mbolos
de nitrgeno que pueden dar manifestaciones cutneas, osteomusculares o neurolgica
medular y central.
Sndrome de sobrepresin pulmonar y aeroembolismos: en buceadores por ascenso
brusco desde la profundidad martima y se
caracteriza por la rotura del parnquima pulmonar y/o de la pleura visceral con el consiguiente neumotrax y/o neumomediastino,
enfisema subcutneo y embolismo gaseoso,
que puede acompaarse de sintomatologa
neurolgica, generalmente central.
Otras: sordera sbita, embolismo gaseoso,
oclusin de la arteria central de la retina, gangrena gaseosa e infecciones necrotizantes de
partes blandas, osteomielitis y osteoradionecrosis, injertos de difcil viabilidad y reimplantacin de miembros, pie diabtico y retardos
de cicatrizacin.

No existen estudios que demuestren que ms de


una sesin con oxgeno hiperbrico sea til en la
intoxicacin con monxido de carbono; sin embargo, an se utiliza en pacientes con sntomas
persistentes, particularmente en coma, despus
del tratamiento inicial. Llamar al Centro de Informacin toxicolgica para su ubicacin.
Dimercaprol (BAL- British anti-Lewsite):
Quelante ditiol utilizado en las intoxicaciones por
mercurio, plomo (nunca como monoterapia), arsnico, cromo, cobre, bismuto, oro, antimonio,
zinc, tungsteno, nquel.
Est contraindicado en pacientes con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causarles hemlisis. No puede ser aplicado por
va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas a este.
Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con
trombocitopenia o coagulopatas.

Deferoxamina:
Quelante utilizado solo para la intoxicacin por
hierro. (Ver ampliacin en Intoxicacin por Hierro). El carbn activado no adsorbe el hierro. Est
indicada en:




Pacientes sintomticos (choque, acidosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia)


y niveles de hierro srico >350 g/dl.
Pacientes asintomticos: niveles de hierro
mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en
rayos X abdominal.

Presentacin: Amp. 500 mg polvo liofilizado.


Dosis de 15 mg/kg/h en infusin continua por 24
horas, sin exceder los 6 gr/da.
Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.
Efectos Adversos: Pueden presentar hipotensin,
reaccin tipo anafilactoide; esto puede ocurrir con
la administracin de bolos muy rpidos. Dolor local,
induracin y formacin de abscesos esteriles en los
sitios de inyeccin intramuscular. Promueve el crecimiento de algunas bacterias como yersinia enterocoltica y puede predisponer a sepsis por yersinia.
Infusiones que sobrepasen las 24 horas han sido
asociadas a complicaciones pulmonares como el
sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Durante el embarazo la FDA incluye este medicamento en categora C (indeterminado).
EDTA Clcico (Edetato Clcico Disdico Varsenato Clcico disdico):
Agente quelante utilizado en la intoxicacin por
plomo, cobre, manganeso, zinc y en radioistopos pesados. Antes de iniciar el tratamiento se
debe dar una adecuada hidratacin y garantizar
flujo urinario normal. El control de funcin renal
se debe realizar a travs de determinaciones de
BUN y creatinina diarias durante los das de tra-

321

ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das posttratamiento.

Nios: 0.01mg/kg IV en 30 segundos y repetir hasta mximo de 1mg.

En pacientes en anuria o con insuficiencia renal se


debe usar con hemodilisis o hemofiltracin.

Fomepizole (4-methylpyrazole):

Su uso puede causar hipocalcemia por lo cual se


debe hacer las correcciones correspondientes.
Presentacin: Amp. por 200 mg/ml, 5ml.
Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de
150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin
contnua por 24 horas. Mximo por 5 das.

Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la


formacin de metabolitos txicos despus de la
ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por
la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada
de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los
siguientes:

En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60149 g/dl administrar 20mg/kg.

 Historia de ingesta de txico pero no disponi-

El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los


niveles no disminuyen a 40 g/dl se repite durante
5 das ms despus de un descanso de 2 das.

 Acidosis metablica y gap osmolar elevado

Fisostigmina
Inhibidor reversible de colinesterasas; se utiliza en
el manejo de las convulsiones, arritmias y agitacin extrema desencadenada en la intoxicacin
por anticolinrgicos. No disponible en Colombia.
Dosis: de 0.5-2 mg IV lento, nios 0,02 mg/kg IV
lento; siempre tener a la mano atropina por si se
presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a
necesidad cada 20-30 minutos.
Flumazenil:
Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepinas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria
y en el coma desencadenado por benzodiazepinas,
principalmente cuando hay intoxicacin asociada
con otro depresor que no sea un antidepresivo tricclico donde est contraindicado porque puede
desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas.
Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10
ml.
Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no
hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respuesta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se
necesita, hasta un mximo de 3mg.

322

bilidad de niveles sanguneos.


inexplicablemente.

 Concentraciones sricas de metanol o etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl.

 Otras sustancias metabolizadas por alcohol


deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol,
trielilenglicol, eter de glicoles, 1,4-butanediol)
con produccin de metabolitos txicos.

 Riesgo o confirmada reaccin disulfiram.


Contraindicaciones: historia de alergia a la droga
o a otros pirazoles.
Presentacin: Antizol 1 g/ml. Viales de 1.5 ml.
Empaque por 4 viales.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en
100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe
aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin
de su metabolismo. Se debe continuar hasta que
los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl.
Ha sido utilizado de manera eficaz en nios.
Efectos adversos: irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas. Menos comunes: vmito,
taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.
Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
C (indeterminado).

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Glucagn:

Penicilamina:

Es una hormona polipeptida que estimula la formacin de adenilciclasa, la cual a su vez incrementa la concentracin de AMPc cuyo resultado
se traduce en aumento de la glucogenolisis, aumento de la concentracin srica de glucosa y
en efecto inotrpico, cronotrpico, dromotrpico
positivo por lo cual se utiliza en hipotensin, bradicardia y trastornos de la conduccin desencadenados por calcioantagonistas, betabloqueadores,
antiarrtmicos del grupo Ia como la quinidina, procainamida, disopiramida y Ic como el flecainida,
propafenona, as como en hipoglicemia severa
de origen no alcohlico.

Quelante derivado de la penicilina, sin actividad


antimicrobiana. Se usa como coadyuvante en el
tratamiento de intoxicacin por algunos metales
pesados como plomo, mercurio, cobre, arsnico
despus del tratamiento con EDTA o BAL.

Presentacin: Amp 1 mg/ml.

Presentacin: Cuprimine tab. x 250mg TrolovolR: tab. x 300mg.

Dosis: Adultos 3-10 mg IV en bolo, seguido por


infusin de 1-5 mg/h;
Nios: 0.15 mg/Kg en bolo, seguido de infusin
de 0,05-0,1 mg/kg/h.
Nota: el glucagn no se considera de primera
eleccin para el tratamiento de hipoglicemia por
su lenta respuesta y por la disponibilidad de Dextrosa para el aporte de glucosa.
Nitrito de amilo y nitrito de sodio:
Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, aumentando la captacin de cianuro libre para su
posterior destoxificacin a tiocianatos; se utilizan
por ende en la intoxicacin por cianuro.
El nitrito de amilo es inhalado, produce un 3% de
metahemoglobinemia por ampolla inhalada.
Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 segundos cada
5 minutos
El nitrito de sodio amp 3%, la dosis es de 300 mg
IV para adultos lento y 6 mg/kg (0,33 ml/kg) para
nios, produce un 7% de metahemoglobinemia
por dosis. Para lograr el tratamiento ideal se debe
alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el
paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial.

Est contraindicada en personas con antecedente


alrgico a la penicilina, en insuficiencia renal y en
intoxicacin por cadmio porque puede potenciar
la nefrotoxicidad causada por este elemento.
La penicilamina es ms utilizada en la intoxicacin
leve o moderada.

Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 horas por


10 das.
Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 4 dosis, mximo 1g/da.
Hacer controles de funcin heptica, renal y hematolgica. Descansar una semana y repetir el tratamiento 10 das ms si persisten niveles altos. Tratamientos hasta de 3 meses han sido tolerados.
Pralidoxima (2-PAM):
Reactivador de colinesterasas, coadyuvante en la
intoxicacin por fosforados orgnicos.
Su accin es reactivar la enzima fosforilada; la accin reactivadora de las oximas est en relacin
directa con la precocidad de su administracin
(primeras 24 horas), pues el envejecimiento
de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del
complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el paciente debe estar bajo monitoreo en
una Unidad de Cuidados Intensivos.
Contraindicado su uso en pacientes con miastenia
gravis porque puede precipitar una crisis miastnica y debe ser usada con precaucin en pacientes
con insuficiencia renal.

323

ANTDOTOS ESPECFICOS
Presentacin; Contrathion amp 200 mg liofilizado al 2%

Succimer (DMSA o Meso-2,3-Acido Dimercapto-Succinico)

Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN


por 15-30 min.

Agente quelante utilizado en la intoxicacin por


plomo, mercurio metlico e inorgnico y arsnico.

Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 g, en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos.

Presentacin: cpsulas por 100 mg.

Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten.


Debido a la vida media corta de la pralidoxima y a
la gran duracin de muchos compuestos organofosforados, la toxicidad frecuentemente recurre,
requiriendo dosis repetidas.
Dosis de Mantenimiento: infusin de pralidoxima
al 1% (1gr de pralidoxima en 100ml de SSN) pasar
en infusin a 200-500mg/hora (nios 5-10mg/kg/
hora) hasta obtener una respuesta clnica.

Dosis: de 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das,


luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.
Tiosulfato de Sodio
Donador de grupos sulfhidrilos que promueven
la conversin de cianuro a compuestos menos
txicos como son los tiocianatos. Se utiliza despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin
por cianuro. El tiosulfato es no txico y puede ser
dado empricamente ante la sospecha de intoxicacin por cianuro.
Presentacin: Viales al 20% o 25% en 5 ml.

Protamina:
Protena catinica que une y capta la heparina; se
utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la
heparina.

Dosis: de 10 - 12.5 gr para los adultos (50 ml de


una solucin al 20% o 25% respectivamente) diluidos en 200 ml de SSN o DAD5% pasar en 20
minutos.

Presentacin: Ampollas y viales 50mg/5ml o de


250 mg/25 ml

Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al


25%) IV.

La dosis depende del tiempo transcurrido desde


la aplicacin de la heparina as:

Si el paciente no responde en 30 minutos se debe


repetir la mitad de la dosis inicial. Se prueba la
efectividad o se comprueba la intoxicacin por
cianuro haciendo determinacin de tiocianatos
en orina en el laboratorio de toxicologa.

1 - 1.5 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina colocada inmediatamente

0,5 - 0,75 mg de protamina IV por cada 100


unidades de heparina si han transcurrido 30
- 60 minutos

0,25 - 0,375 mg de protamina IV por cada 100


unidades de heparina si han pasado 2 o 3 horas.

Si la heparina fue administrada por infusin continua, dar 25 50 mg de protamina durante 15


minutos mnimo.
Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume
que la heparina se ha metabolizado y el paciente
no se beneficia de la aplicacin de protamina.

324

Lecturas recomendadas:
1.

Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed


McGraw-Hill. 8th Edition. 2006.

2.

Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th


Edition. USA. 2007-05-29.

3.

Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology


Handbook. Apha. 3rd Edition. 2002.

4.

Gonzlez, Marco y col. Manual de teraputica, 2002. 10 Edicin. 2002.

5.

Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, 941-943.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


de Farmacologa y Toxicologa Universidad de
Antioquia. Hospital Universitario San Vicente
de Pal.

6.

Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and Drug overdose,


W.B. Saunders Company. Third Edition, 1998,
491-495.

7.

Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.

9.

8.

Gmez Calzada, Ubier Eduardo M.D. Guas


de manejo de pacientes intoxicados. Profesor

10. Centro Clnico Hiperbrico. Caracas - Venezuela. En lnea: hppt: chbo@reacciun.ve

Comisin fichas tcnicas de medicamentos.


Versin CFT 53200. Tierra de Fuller.

Tabla 66. Listado General de Antdotos


TXICO

ACETAMINOFN

ANTDOTO
ESPECFICO

N-acetilcistena

DOSIS

OBSERVACIONES

*Fluimucil: Sobres x 100, 200, 600mg; *Debe administrarse con antiemtico.


Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 *IV rpido causa reaccin anafilctica e
mg.
hipotensin entonces debe adminisVO: 140mg/kg diluido (carga) y conti- trarse lentamente y con control de la
tensin.
nuar a 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis.
IV: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% * El carbn activado interfiere con la
pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg absorcin oral cuando es administrado
en 500ml DAD5% en 4 horas y conti- simultneamente.
nuar luego con 100mg/kg en 1.000ml
DAD5% en las siguientes 16 horas.
*Konakion: Amp. 2 mg/0.2 ml o 10 *Reacciones anafilcticas con el uso IV
mg/1 ml.
y slo debe usarse en casos muy seve*Intoxicacin por rodenticidas anti- ros.

ANTICOAGULANTE

Vitamina K1

coagulantes: Leve: 10 mg SC; Modera- *La va IM produce hematomas en el


do 10-25 mg SC, nios 0.6 mg/kg. Seve- paciente anticoagulado.
ro: 20mg en 50ml de SSN IV lento;
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
*Lanexat: amp. 0.1mg/ml; 5ml y 10 *No administrar en sobredosis de anml.
tidepresivos tricclicos puede precipitar
Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no convulsiones o arritmias.

BENZODIACEPINAS

Flumazenil

responde 0.3mg IV en 30 min. y poste- *Contraindicado en pacientes con epiriormente 0.5mg y repetir cada 30 se- lepsia.
gundos hasta un mximo de 3mg.
*En pacientes mayores de 60 aos y/o
Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos, con EPOC se debe monitorizar por el
mximo de 1mg.
riesgo de paro cardiorrespiratorio.
*Glucagn amp. 1mg/ml

-BLOQUEADORES

Glucagn

*Para manejo de bradicardia e hipotenDosis: Adultos: 3-10 mg IV en bolo, segui- sin asociada a -bloqueador.
do de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg. en 50 ml de DAD 5% para
Nios: 0.15 mg /kg en bolo seguido de infusin continua.
0.05-0.1 mg/kg/h.
(CONTINA)

325

ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)

TXICO

ANTDOTO
ESPECFICO
1. Produccin de
metahemoglobinemia
*Nitrito de amilo

*Nitrito de sodio

CIANURO

DOSIS

OBSERVACIONES

*El tratamiento con nitritos induce metahemoglobinemia e hipotensin, por


lo tanto; no se debe administrar si no
*Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- hay una sospecha fuerte o diagnstico
gundos cada 5 minutos
confirmado.
* Si el paciente no responde en 30 mi*Amp 3% Dosis: Adulto 300mg IV lento. nutos, se debe repetir la mitad de la
dosis inicial.
Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg)

2. Produccin de
tiocianatos

* Viales al 20% 25% en 5 ml

* Tiosulfato de sodio

Adultos: 10-12.5 gr (50 ml de solucin al


20 o 25%, respectivamente) d++iluidos
en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20
min.

Dosis:

Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una


solucin al 25%) IV.
3. Produccin de
cianocobalamina

* Adultos: 5 g IV diluidos en infusin por


30 minutos

* Hidroxicobalamina Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30


minutos
(Vitamina B12)
* Amp 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml.

ETANOL

TIAMINA
(VITAMINA B1)

Dosis: Adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200


mg/da.
Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica.
*Benadryl: Elixir 12.5/5ml.

*Indicado ante signos extrapiramidales

Tab-caps. x 25-50mg
FENOTIAZINAS

Difenhidramina

Dosis: adultos: 25-50mg cada 8 horas.


20 ml VO cada 8 horas.
Nios: 0.5-1 mg/kg cada 12 horas, mximo 50 mg.
*Digibind: vial x 38 mg fija 0.5 mg de * Hipersensibilidad a productos
digoxina. Ver texto.
ovinos.
(Ver tabla en texto de antdotos).

GLUCSIDOS CARDIACOS DIGITAL

Anticuerpos
antidigital

* Exacerbacin de falla cardaca


preexistente por remocin del efecto
digitlico.
* Los niveles sricos de digoxina
persisten elevados despus de la
administracin del antdoto porque
mide el complejo inactivado.
(CONTINA)

326

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


(CONTINUACIN)

TXICO

HEPARINA

HIERRO

ANTDOTO
ESPECFICO

DOSIS

OBSERVACIONES

Protamina

*Protamina: ampollas y viales 50mg/ * Hipotensin, bradicardia y reacciones


5ml o de 250 mg/25 ml
anafilactoides
Dosis: Segn tiempo transcurrido desde administracin de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1.5 mg
IV x cada 100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 30-60 minutos, se
administran 0.5-0.75 mg IV x cada 100
unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 3 horas, se administran 0.25 0.375 mg IV por cada
100 unidades de heparina.
Si se administr heparina en infusin
continua, dar 25-50 mg en 15 min.

Deferoxamina

*Desferal: amp. 500 mg polvo liofili- *El carbn activado no adsorbe el hierro.
zado.
*La deferoxamina est indicada en:
Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin Pacientes sintomticos (choque, acicontinua, mximo 6 g/da.
dosis severa, alteracin estado mental,
hipovolemia) y niveles de hierro srico
>350 g/dl.
Pacientes asintomticos: niveles de
hierro mayores de 500 g/dl y tabletas
visibles en rayos X abdominal.
*Se da tratamiento hasta que la orina
no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.

Atropina

* En nios la dosis mnima total a utilizar


Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar es de 0.3 mg IV, ya que dosis menores
pueden producir bradicardia pradjica.
1mg cada 5 min. hasta atropinizar.
*Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ml.

Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar


0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
Difenhidramina

*BenadrylR: Ver fenotiazinas

Bicarbonato de
sodio

*Amp 10 ml con 1 meq/ml

* Realizar control con gases arteriales


INHIBIDORES DE
LA COLINESTERAS
ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS

Oximas
Pralidoxima

Dosis: 0.5 - 1 meq/kg/da IV en bolo diluidos en 100 cc de SSN y pasar en 10


minutos.
*Contrathion: amp 200 mg liofilizado
al 2%
Dosis: 1-2 g en infusin continua en
100 cc SSN por 15-30 min.
Nios: 25-50 mg/kg mximo 1 g en
infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN
por 15-30 minutos.
Repetir dosis inicial despus de 1 hora
si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten.

*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados y tienen


contraindicacin relativa en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones por carbamatos: Aldicarb,
methoxyl, carbaryl.
Debe ser usado siempre en conjunto
con atropina.
(CONTINA)

327

ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)

TXICO

ANTDOTO
ESPECFICO

DOSIS

OBSERVACIONES

*Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml.


Piridoxina
ISONIACIDA

Vitamina B6

*Para el manejo de las convulsiones


Dosis: 1g IV por cada gramo de isonia- asociadas a la intoxicacin por isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en cida.
5 min.
4-5 g IV si la cantidad es desconocida.
*Amp 100 mg/ml

MERCURIO,
ARSNICO, COBRE,
ORO, ANTIMONIO, BISMUTO,
CROMO, NIQUEL,
TUNGSTENO, ZINC

Dimercaprol
(BAL)

*Est contraindicado en la deficiencia de


Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das IM, glucosa 6 fosfato deshidrogenasa porluego cada 12 horas por 7-10 das. Lue- que produce hemlisis y en embarazo.
go se contina quelacin por va oral * No puede ser aplicado por va endovecon succimer o penicilamina.
nosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y
est contraindicado en personas alrgicas al mismo.
* Utilizar con precaucin en pacientes
con falla renal, heptica y por su uso
IM en pacientes con trombocitopenia o
coagulopatas.
*Amp. 10mg/ml, 5ml (al 1%).

METAHEMOGLOBINA

Azul de metileno

*Su extravasacin puede producir neDosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu- crosis tisular.
cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite *Tratamiento se inicia cuando la metahedosis a los 30-60 min. segn sea nece- moglobinemia sea del 20%.
sario.
*Control de niveles de metahemoglobiNo repetir si no responde despus de nemia y gases arteriales.
la segunda dosis.
*Dosis mayores a las recomendadas
empeoran la metahemoglobinemia.

CLOROQUINA,
DAPSONA,
PRIMAQUINA,
SULFAS, NITRITOS Y
NITRATOS

*Intoxicacin con Dapsona puede requerir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das.
*Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Vitamina C

* No administrar IM o en infusin conDosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas tinua.


Nios: 50 mg/kg/da

Etanol absoluto
96%

cido flico

METANOL
Bicarbonato de
sodio

Tiamina (Vitamina
B1)

*Amp etanol absoluto al 96%

*Niveles ideales de etanol alrededor de


Dosis: bolo 1cc/kg diluido al 10% en SSN 100mg/dL
o DAD5% IV; mantenimiento 0.16cc/kg/ *La dosis se debe aumentar 1.5-2 veces
hora diluido al 10%.
durante hemodilisis.

Dosis: 50mg VO o IV cada 4 horas

*Suspender tratamiento cuando la determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sea negativa.

Nios: 1 mg cada 5 horas

*Control con gases arteriales

*Amp 5-10 mg/ml en 10 ml

*Hemodilisis est indicada cuando


los niveles de metanol sean >40mg/dl;
Dosis: 0.5-1 meq/kg. en bolo cuantas HCO3 srico <10mmol/L
veces sea necesario para mantener el y/o pH <7.19.
pH entre 7.4-7.5
*Amp 1 meq/ml en 10 ml

Ver etanol

(CONTINA)

328

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


(CONTINUACIN)

TXICO

ANTDOTO
ESPECFICO

DOSIS

OBSERVACIONES

*NarcanR: amp. 0.4mg/ml y amp pedi- *Puede desencadenar sndrome de


abstinencia en pacientes con adiccin.
trica de 0.04 mg/2 ml

OPICEOS
Y OPIOIDES

Naloxona

Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res- *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin se disminuye
puesta clnica hasta 10 mg IV.
la dosis a 0.1mg.
Infusin en SSN o DAD5% :
Adultos: 0.4-0.8 mg/hora.
Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
*Tierra FullerR: Frasco 60 g

PARAQUAT Y
DIQUAT

Tierra fuller

GRAMOXONER
GRAMAFINR

Tierra de jardn

*No administrar oxgeno inicialmente

Dosis: Adulto: Mezcle 150 g en 1 Litro *Son tierras absorbentes, no antdoto


de agua (suspensin al 15%) VO. Admi- del txico.
*Administrar carbn activado.
nistrar despus de lavado gstrico.
*Observacin durante 10-15 das por
Nios: 2 g/kg VO de una preparacin
riesgo de fibrosis pulmonar.
al 15%.
*La tierra fuller puede producir hiperkalemia.
*Si se dispone de manitol al 20%, adicionar 200 ml a la suspensin preparada de tierra fuller, como catrtico. Alternativas de menital: sulfato de sodio o
de magnesio como laxantes.

EDTA

Penicilamina

*El tratamiento con EDTA es durante 5


das y si los niveles no disminuyen a 40
Dosis: En encefalopata o plumbemia g/dl se repite durante 5 das ms desmayor de 150 g/dl administrar 30-50 pus de un descanso de 2 das.
mg/kg IV en infusin continua por 24
*La penicilamina es ms utilizada en la
horas. Mximo por 5 das.
intoxicacin leve o moderada.
En intoxicacin sintomtica o plumbe- * No utilizar en pacientes alrgicos a
mia de 60-149 g/dl administrar 20mg/ penicilina, insuficiencia renal o intoxicakg.
cin con cadmio.
*amp. 200mg/ml, 5ml.

*Cuprimine: tab. x 250mg


Trolovol: tab. x 300mg.

PLOMO

Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6


horas por 10 das.
Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 o 4
dosis. Mximo 1g/da

* Cpsulas 100 mg
Succimer

* Hipersensibilidad conocida. til en


mercurio metlico e inorgnico

Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5


das, luego cada 12 horas por 2 semanas
o hasta que el paciente se recupere
(CONTINA)

329

ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)

TXICO

ANTDOTO
ESPECFICO
Vitamina C

DOSIS
* Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas

* No administrar IM o en infusin continua.

Nios: 50 mg/kg/dia

SNDROME ANTICOLINRGICO
ESCOPOLAMINA,
DERIVADO ATROPNICOS

OBSERVACIONES

Fisostigmine:

*Dosis:
Adultos: 0.5-2mg IV lento
Nios: 0.02mg/kg IV lento

* La fisostigmina est limitada a casos


muy severos.
* Siempre tener a la mano atropina si se
presenta bradicardia.

Repetir cada 20-30 min segn sea ne- * No disponible en Colombia.


cesario.

*Realizar lavado gstrico con tiosulfato


de sodio por la afinidad del Talio por los
* Amp al 20%,
grupos sulfhidrilos de estos compuesDosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el tos.
Penicilamina
Tiosulfato de sodio tratamiento inicial hasta tolerancia de
va oral para continuar quelacin con
penicilamina.
* Ver Plomo

TALIO

330

TERCERA PARTE

LABORATORIOS DE
TOXICOLOGA CLNICA

Laboratorios de Toxicologa Clnica

LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA


Nancy Patio Reyes
Docente Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

Laboratorio de toxicologa:

a toxicologa de urgencias requiere la identificacin rpida y confiable de la o las sustancias txicas que causan un cuadro clnico presentado por un paciente recibido en este servicio.
El examen fsico y una historia clnica completa
determinan el nmero y tipo de las pruebas analticas que se deben solicitar. No se justifica el uso
de un perfil analtico amplio para el diagnstico o
valoracin global, sino que los exmenes deben
ser ordenados en forma lgica y racional segn
las condiciones individuales de cada paciente.
Con ello se logra una reduccin de los costos de
la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la
efectividad del servicio de urgencias.
Para cumplir esta labor se requieren de laboratorios que brinden resultados confiables y oportunos basados en la aplicacin de pruebas y ensayos, avalados por la comunidad cientfica nacional
e internacional, para la deteccin de sustancias
txicas, por personal idneo y la demostracin de
un sistema de calidad que garantice la confiabi-

lidad de sus resultados. Existen muchas tcnicas


analticas simples que no necesitan de alta tecnologa o reactivos costosos. Tales pruebas podran
llevarse a cabo en laboratorios bsicos que estn
habilitados en la mayora de los hospitales. Entrenando al personal del laboratorio se podran llevar
a cabo estas tcnicas y proporcionar un servicio
de anlisis toxicolgico a los mdicos que tratan a
los pacientes intoxicados agudos.
Cadena de custodia:
Indiscutiblemente, el trmino cadena de custodia, despus de aparecer el nuevo Sistema Penal
Acusatorio en Colombia, implica a todo el personal mdico y paramdico que se desempea en
los servicios de urgencias, el cual no est exento
del paciente que ingrese a este servicio y termine involucrado en un caso mdico-legal que nos
obliga a tener un procedimiento claro y ordenado
de los pasos que se sucedieron desde su ingreso
hasta su deceso o recuperacin. Y es por esto que
a continuacin enumeraremos algunos procedimientos de ayuda.

333

LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA


No existe un procedimiento exacto que se deba
seguir por todas las instituciones y en particular
cuando estas son prestadoras de servicios de Salud, es por esto que siguiendo algunos procedimientos generales podremos establecer la cadena de custodia de la institucin, de acuerdo con
los pasos que se manejen en cada una, esto debe
quedar en un protocolo escrito institucional que

todo profesional pueda consultar y conozca con


claridad.
Aspectos legales relacionados con la toma y conservacin de muestras para anlisis de sustancias
qumicas en fluidos biolgicos. (Ver tabla 67 sobre muestras indicadas y condiciones exigidas en
Toxicologa Clnica).

Tabla 67. Muestras indicadas y condiciones exigidas toxicologa clnica

TXICO

CLASE DE MUESTRA

CONDICIONES DE LA MUESTRA

Acetaminofn

Sangre-Tapa Roja

5 C- sin anticoagulante

Alcohol Etlico-Etanol

Sangre -Tapa Gris

Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4C

Anfetaminas (MDA/MDMA)

Sangre-Tapa roja
Orina- Una Miccin

4 c en Oscuridad

Antidepresivos tricclicos

Sangre-Tapa Roja
Orina-Una Miccin

4 C sin anticoagulante

Arsnico

Orina de 24 horas

-5 C Conservar con Fluoruro de Sodio

Atropnicos (Escopolamina)

Orina Una Miccin

refrigerar

Barbitricos

Orina Una Miccin

refrigerar

Benzodiacepinas

Orina Una Miccin

refrigerar

Cannabinoides (Marihuana)
metabolitos

Orina Una Miccin

refrigerar

Carbamatos - Plaguicidas

Sangre-tapa verde/lila

Con anticoagulante (Heparina). Se determina


como actividad enzima colinesterasa-tapa verde

Cianuro

Sangre-tapa lila
Contenido Gstrico

Anticoagulante-EDTA

Monxido de Carbono

Sangre-Tubo tapa lila

Anticoagulante-EDTA a 4 C

Cocana (Bazuco) - metabolitos

Orina-Una miccin

Refrigerar-4 c

Estricnina

Contenido gstrico

Refrigerar- refrigerar 4 c

334

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

TXICO

CLASE DE MUESTRA

CONDICIONES DE LA MUESTRA

Etanol

Sangre -Tapa Gris

Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4 C

Fenotiacinas

Orina

De una miccin sin preservativos

Fsforo inorgnico

Orina, sangre

Sin anticoagulante

Hidrocarburos

Contenido gstrico

Primer lavado gstrico

Litio

Sangre-Tapa roja

Sin anticoagulante - 5 cc

Mercurio

Sangre-tapa lila
Orina 24 Horas
Cabello-mechn de raz 0,1 g

Anticoagulante EDTA
Orina a -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio

Metanol

Sangre-tapa roja

Conservar a 4 C

Opiceos-metabolitos

Orina

De una miccin, sin preservativos

Organofosforados-Inhibidores de
Colinesterasa

Sangre-Tapa verde/Lila

Con anticoagulante (Heparina). Se determina


como actividad enzima colinesterasa Refrigerar a 4 c

Paraquat (Bipiridilos)

Sangre-tubo plstico
Orina-Frasco plstico

Conservar a 4 C

Orina-una miccin
Piretrinas

Conservar a 4 C
Contenido gstrico

Plomo

Sangre-tapa lila

Anticoagulante EDTA conservar a 4 C

Sangre-tapa roja
Salicilatos

Conservar a 4 C sin anticoagulante


Orina-una miccin

Solventes-Metabolitos de
Benzeno/Xileno Tolueno

Orina Final Jornada de Trabajo


-5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
(50 ml)

Talio

Orina de 24 horas

-5 C Conservar con Fluoruro de Sodio

Warfarina

Sangre total

Sin anticoagulante

1.

El personal que tome la muestra es responsable


de que se rotule, de su conservacin antes de
que llegue al laboratorio y de su transporte, ade-

ms de facilitar los documentos necesarios con


todos los datos requeridos (solicitud de anlisis
inicio de cadena de custodia para una muestra).

335

LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA


2.

La toma de la muestra debe ser registrada en


la historia clnica y cuando el paciente es ambulatorio debe ser supervisada con el objetivo
de que no sea adulterada o sustituida, lo que
conlleva a la invalidacin de la misma.

3.

El grupo de expertos recomienda la orina


como muestra idnea para el anlisis de drogas de abuso y otras sustancias, de manera
que dicha muestra debe tomarse en frascos
de 50 ml de capacidad, que deben llenarse
sus 2/3 partes y/o muestra de sangre para sustancias voltiles. Ver tabla 67.

4.

La orina debe chequearse si tiene algn precipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se recomienda tambin la determinacin de creatinina (180 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl
probablemente est diluida; < 10 mg/dl diluida y la determinacin de la gravidez especfica (1.007 - 1.035 normal).

5.

Es importante mantener las muestras en fro y


en un lugar oscuro en el perodo transcurrido
entre su toma y el anlisis de las mismas.

6.

Cuando la muestra llega al laboratorio se debe


revisar y chequear contra las solicitudes de
anlisis para asegurarnos de que los datos coincidan plenamente, guardndose una de las
muestras para reiteracin de los anlisis si fuese necesario.

7.

Las solicitudes de anlisis deben contener:

Institucin que solicita el anlisis y antecedentes del caso.

Nombre y apellidos del implicado, edad y


peso.

Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta.

Tiempo aproximado del ltimo consumo.

Sustancias consumidas en las ltimas horas o


das.

Patrn de consumo.

Temperatura y pH de la muestra en el momento de su coleccin.

336

8.

Los casos se deben inscribir en un registro de


entrada, dndole a la misma un nmero consecutivo que ser escrito en los frascos y en la
solicitud por la persona que la reciba, anotando tambin la cantidad de muestra recibida,
hora de recepcin, etc.

9.

Si los anlisis no se comienzan en el momento de la recepcin, las muestras deben guardarse en congelacin.

10. Es importante mantener una completa seguridad y confidencialidad en todo momento.


Cualquier informacin relacionada con el
caso debe considerarse secreta y colocarse
en un lugar seguro.
11. Al concluir el caso debe realizarse un informe
dirigido al mdico o institucin que lo solicit, el cual debe reflejar no solo los resultados
de los anlisis, sino todos los procedimientos
que se utilizaron para llegar a los mismos.
12. Todas las muestras deben guardarse en congelacin antes y despus de los anlisis y las
muestras de sangre para determinacin de
etanol deben conservarse con fluoruro de
sodio al 2%.
Laboratorio:
Los marcadores biolgicos, tambin denominados determinantes o indicadores biolgicos de
exposicin a un compuesto qumico pueden ser,
segn su naturaleza, el propio compuesto, sus
metabolitos caractersticos, productos procedentes de reacciones de conjugacin del compuesto o de sus metabolitos que se puedan producir
en los ciclos bioqumicos endgenos, aductos
formados por reaccin del compuesto o por sus
metabolitos con macromolculas, interferencias
bioqumicas o enzimticos medibles, etc. (Hee S.
S., 1997).
A continuacin veremos tablas que resumen mtodos analticos, muestra indicada y valores de
referencia para los ensayos utilizados en un laboratorio que apoya las urgencias toxicolgicas.

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Alcoholes:
Tabla 68. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para etanol

ANLISIS DE ETANOL
NOMBRE DE LA
PRUEBA

ETANOL

ETANOL

ETANOL

TIPO DE MUESTRA

MTODO
ANALTICO

VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA

VALOR DE
REFERENCIA

Sangre tubo tapa gris

Microdifusin en Cmara de
Conway-Mtodo de Oxidorreduccin

Sangre tubo tapa gris

Positivo a partir de 21
Mtodos bioqumicos RIA, IA,
mg/dl, se puede cuanFPIA, reacciones de oxidorre- De 0 a 4 horas destificar
desde cero,
duccin del NAD, con medi- pus de la ingestin
presenta interferencias
cin espectrofotomtrica
con propanol, metanol

Sangre tubo tapa gris

Cromatografa de gases con


detector de ionizacin de
llama

De 0 a 4 horas des- Positivo a partir de 21


pus de la ingestin
mg/dl

Lmite de deteccin a
partir de 0.02 mg/L,
De 4 a 8 horas
Positivo a partir de 2
mg/L

Tabla 69. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para metanol

ANLISIS DE METANOL

NOMBRE DE LA
PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

MTODO ANALTICO

VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA

METANOL

Sangre

Colorimtrico

De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin

METANOL

Sangre

Cromatografa
de gases

De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin

FORMALDEHDO

Sangre

Espectrofotomtrico
De 4 a 8 horas
UV-VIS

CIDO FRMICO

Sangre y Orina

Espectrofotomtrico
De 8 a 36 horas
UV-VIS

VALOR DE
REFERENCIA
No detectable o
Negativo
No detectable
Dosis txica 20 mg/dl
No detectable o negativo

337

LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA


Tabla 70-a. Txicos voltiles

Gases y vapores asfixiantes simples y bioqumicos


Gas/vapor

Ejemplos

I. Asfixiantes simples
A. Verdaderos

Butano (estufas, calentadores de gas), metano, propano, helio, argn, kriptn,


nen, xenn, disolventes orgnicos

B. Irritantes

Cloro, amoniaco, boro, teres, xido de etileno, fluoruros, alquilaminas, fosfeno

C. Txicos

Arsina, fosfinas, carbonilo, bromuro de metilo, carbonilo de nquel, ozono

II. Asfixiantes bioqumicos


Monxido de carbono

A. Sustitucin qumica

B. Modificacin de la estructura molecular Nitritos, nitratos, anilinas


de la hemoglobina
C. Inhibicin de procesos enzimticos

Cianuro

Montoya MA (Modificado)

Tabla 70-b. Pruebas para txicos voltiles

Sustancia
Cianuro

Clase de Muestra

Mtodo Analtico

Clase de Mtodo

Sangre,
Contenido Ensayo cualitativo de Colorimtrico
Gstrico muestras no coloracin con papel
Biolgicas
de Cyantesmo
Ensayo de Magnin o
formacin del azul de
Prusia

Valores de referencia
El cianuro aparece como
producto del catabolismo normal en pequeas cantidades. Hasta
0.015 mg/L sangre es
considerado como valor
normal.
En sangre, niveles de
cianuro mayores de 1
mg/L es asociado con
casos fatales

Carboxihemoglobina

Sangre con
Anticoagulante

Espectrofotomtrico

Metahemoglobinizantes

Sangre con
Anticoagulante

Espectrofotomtrico

338

Haldene

Poblacin general hasta


2%

Adultos hasta 1.5% (1,5


g/100ml) Nios hasta
2% (2g/100ml)

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Tabla 71. Indicadores Biolgicos de exposicin a organofosforados y/o Carbamatos
Producto Qumico

Muestra

Indicador Biolgico

Organofosforado

Sangre con anticoagulante EDTA

Actividad de la Colinesterasa.

Organofosforado

Orina

Organofosforado Metobolitos

Carbamato

Sangre con anticoagulante EDTA

Actividad de la Colinesterasa

Carbamato y metabolitos

Orina

Carbamato
Plaguicida carbmico

Tabla 72. Mtodos analticos


Sustancia

Clase de Muestra

Mtodo Analtico

Clase de Mtodo

Valores de referencia

Organofosforados y
carbamatos

Sangre con anticoagu- Mitchel Modificado


lante

Mtodo indirecto: Ac- Normal de 91 a 164 Ud


tividad de la colineste- de delta pH/H
rasa

Organofosforados

Sangre sin anticoagu- Cromatografa de galante


ses

Mtodo directo

Carbamatos

Sangre

Detectable : 5ng/L

(Prueba de Oro)

Cromatografa de lqui- Mtodo directo o qudos


mico

Detectable: 1mg/L

Tabla 73. Sustancias de uso delictivo


SUSTANCIA TXICA
DSNC

Caractersticas

BENZODIAZEPINAS Tranquilizante menor, llamados ansiolticos sedantes


depresor selectivo
conocen 2 grupos
importantes de accin corta y prolongada.
(usados en Bogot,
Lorazepan).

Vida Media

Mtodo Analtico
y sensibilidad

Recomendado

Dependiendo del
grupo usado su
vida media va de
3.5 horas a 90 horas

Prueba de Casset200 ng/ml posee


falsos positivos en
un 26%. El resultado
debe confirmarse
con otro mtodo.
Inmunoensayo o
TDX- 200 ng/ml.
Cromatografa de
capa fina TLC-50
ng/ml y especfico.
Cromatografa de
Lquidos prueba de
oro.

Para diagnsticos
en servicios de urgencias y estudios
cuantitativos
se
recomienda TLC o
Cromatografa de
lquidos.

(CONTINA)

339

LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA


(CONTINUACIN)

SUSTANCIA TXICA
DSNC
ENOTIACINAS

ESCOPOLAMINA

Caractersticas

Vida Media

Poseen
cierta 36 horas
accin sedante,
producen somnolencia y analgesia;
se conocen 2 grupos importantes:
las alifticas y las
piperazinas

Mtodo Analtico
y sensibilidad

Recomendado

Cromatografa de Cromatografa de
Capa Fina espe- capa Fina- TLC
cfica para este
grupo
Cromatografa de
lquidos, sensibilidad de 40 ng/ml

Origen alcaloide Vida media de 25 Identificacin como HPLC


sustancia pura y
natural de las so- horas
metabolitos por TLC
lanceas,
tiene
(Cromatografa de
accin anticolinrcapa fina).
gica y accin depresora o estimulante del SNC, con
1 mg se produce
midriasis; se absorbe en un 100%
y se elimina en un
50% en forma intacta, en un 35%
como metabolito
Tabla 74. Mtodos para anlisis de metales

AGENTE
Clase de Muestra
QUMICO
Arsnico

Orina de 24 horas
Orina de 24 horas

Mercurio

Sangre con anticoagulante EDTA


Cabello

Plomo
Plomo *
Plomo *

Sangre con anticoagulante EDTA


Sangre con anticoagulante EDTA
Sangre con anticoagulante EDTA

LMITE DE TOLERANCIA
BIOLGICA
Poblacin General

Clase de Mtodo

Mtodo Analtico

20 ug/L

Prueba de Oro

Espectrofotometra de
Absorcin Atmica, Vapor llama

Prueba de Oro

Espectrofotometra de
Absorcin Atmica Vapor Fro

50 g/L
20 g/L
5 ug/g
38 g/Dl.

Prueba de Oro

40 g/Dl.

Prueba Tamiz

60 g/Dl.

Prueba Tamiz

Espectrofotometra
de Absorcin Atmica
Horno de Grafito
Quimioluminiscencia
Prueba Indirecta- tamiz
ZPP- Prueba Indirectatamiz

* Estas pruebas se pueden aplicar para Diagnstico, pero NO para seguimiento en tratamiento, ya que se basan en el glbulo
rojo, cuyo recambio es cada 120 das. Por lo cual debera esperar ese tiempo para un nuevo anlisis por esos mtodos, en caso
de seguimiento inmediato despus del tratamiento se recomienda usar la Prueba de Oro - Absorcin Atmica.

340

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


Lecturas recomendadas:
1.

Universidad de Virginia. Consultar: www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_nontrauma_sp/foodpois.cfm - 21k.

2.

Cadena de Custodia. Nuevo Cdigo de Procedimiento Penal, 2005.

3.

Patio N. Gua Acadmica. El Laboratorio de


Toxicologa. En lnea: www.revmed.unal.edu.
co/revistafm/

4.

Gmez Serranillo, P.; Carretero, E.; Villar, A.


(1994). Phytochem. anal. 5:1, 15-18. Analysis
of poppy straw asn poppy straw concentrate
by reversed-phase HPLC.

5.

Musshoff, F. Daldrup, T. and BONTE, W.


(1993). Journal of chromatography biomedical applications 619:2. Gas-chromatographicmass spectrometric screening procedure for
the identification of formaldehyde-derived
tetrahidroisoquinolines in human urine.

6.

Shankar V., DamodaranC., and Ghandra Sekharan P., Isolation of alkaloids and glycosides from tissue following enzymatic digestion. Forensic Science International 37:243-248
(1998).

7.

Flanagan,R.A Braithwaite y colaboradores, Basic Analytical Toxicology, International Programme on chemical safety, World Health Organization, Geneva, 1995, pag 43,77,78,79

341

ANEXOS

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS


ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

GRADO

ESTADO MENTAL

FUNCIN
NEUROMOTORA

EEG

SOBREVIDA

Conciencia normal, Alteracin leve peligro Normal


pero con pruebas al conducir o trabajar
hepticas alteradas

coordinacin, Normal
Eufrico, irritable, Pobre
depresivo, confusin puede tener solo asteleve fluctuante, po- rixis.
bre atencin, alteracin en el sueo.

70%

II

Alteracin de la me- Habla lenta, tremor y Anormal: lentitud gemoria, cognicin, ataxia.
neralizada
pruebas matemticas simples.

60%

III

Somnolencia y con- Hiperreflexia,


fusin permanente. nistagmus

clonus, Siempre alterado

40%

IV

Coma, puede res- Puede tener postura de Siempre alterado


ponder a estmulos descerebracin: respiradolorosos
cin de Cheyne-Stoke,
pupilas reactivas y el reflejo oculoceflico intacto. Puede tener signos
de hipertensin endocraneana.

20%

Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L.
Golfranks Toxicologic Emergencies. 8a Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.

Criterios para trasplante heptico segn la


Red Nacional de Trasplantes de Colombia:

pH menor de 7.3

Encefalopata heptica sin importar el grado

Tiempos de coagulacin prolongados al do-

Factores predictivos de mortalidad en la falla heptica aguda:


De acuerdo con los criterios del Kings College
Hospital (Londres), los factores predictivos de
mortalidad en la falla heptica aguda son:
1.

Falla Heptica Fulminante (FHF) secundaria a


intoxicacin por paracetamol

ble de valor de referencia

INR mayor de 5.

1.1 pH arterial inferior a 7.30 (independientemente del grado de encefalopata).

345

ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl
en pacientes con encefalopata grado III o IV.
2.

FHF secundario a otras etiologas


2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (independientemente del grado de
encefalopata).
2.2. Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del
grado de encefalopata).

2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos


2.2.2. FHF secundario a:
Hepatitis no A no B
Halotano
Reaccin idiosincrsica a drogas.
2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata.
2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50
segundos.
2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl.

MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA


ALCOHOLES

DILISIS PERITONEAL
Etanol
Metanol
Isopropanol
Etilenglicol

QUMICOS INDUSTRIALES

Anilina
cido brico
Tricloroetileno
Paraldehdo

TXICOS NATURALES

Amanita phalloides
Ergotamina
Estricnina

METALES PESADOS

Hierro
Mercurio
Plomo
Litio
Arsenicales
Penicilina
Cloramfenicol
Isoniacida
Kanamicina
Nitrofurantona
Polimixina
Estreptomicina
Sulfonamidas
Tetraciclinas

ANTIBITICOS

ANTICONVULSIVANTES

Carbamazepina
cido valproico
Fenitona

ANALGSICOS

ASA
Acetaminofn

BARBITRICOS

Fenobarbital
Pentobarbital

SEDANTES

Hidrato cloral

346

Metacualona
IONES

Todos

OTROS

Fluoruracilo
Ciclofosfamida
Anfetaminas
Quinina
Teofilina
Digital
Metformina
Nadolol
Procainamida
HEMODILISIS
QUMICOS INDUSTRIALES
Anilinas
cido brico
Paraldehdo
ALCOHOLES

Etanol
Metanol
Etilenglicol

SEDANTES

Hidrato de Cloral
Fenobarbital
Meprobamato

CARDIOACTIVO

Quinidina
Procainamida

IONES

Potasio
Calcio
Litio

OTROS

Fluoruros
Bromuros
Yoduros
Tiocianatos
Amoniaco
Estricnina
Salicilatos
Anfetaminas
Metotrexato

GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS

TXICOS

HEMOPERFUSIN
REMOCIN EFECTIVA
Amanita phalloides
Litio
Talio
Paraquat
Organofosforado. Ej. Paration
Tetracloruro de carbono

ANALGSICOS

Aspirina
Acetaminofn

CARDIOACTIVOS

Digital
Procainamida

SEDANTES

ANTIBITICOS

Metacualona
Carbamazepina
Diazepam
Fenitona (Difenilhidantoina)
Hidrato de cloral
Clorpromazina
Meprobamato
Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pentobarbital
Metiprilona
Primidona
Bromisoval, carbromal
Cloranfenicol
Penicilina
Isoniazida
Quinina

Cloroquina
Dimetoato
Fsforo blanco
Hormonas tiroideas
Primidona
Metotrexate
Colchicina
Teofilina
Tetracloruro de carbono
Dapsona
Tetraclorometano
Dietilalilacetamida

OTROS

Adriamicina
Dicloralfenazona
Metadona

REMOCIN EFECTIVA PROBABLE


Tetracloroetileno
Tricloroetanol
Fenformina

Quinalbarbital

Fenantoina

Ciclobarbital
Alobarbital
Aprobarbital
Metilfenobarbital
Tricloril
Difenhidramina

Dibenzepina
Orfenadrina
Metilparation
Quinidina
Triclofos
Anfetaminas

REMOCIN NO EFECTIVA
Antidepresivos tricclitos. Ej.
Bromuro
Amitriptilina
Amoniaco
Veneno de serpiente
Metanol
Cianuro
Etanol
Iones metlicos

347

Ministerio de la Proteccin Social


Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
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