DESCRIPCION DE UN CASO CLINICO:

Anamnesis:
Nio varn de 4 aos, atendido en centro salud del estado por el servicio de Emergencia
el da 06-12-07 acompaado por la pareja de su padre, quien
refiere que hace 5 horas aproximadamente sufri cada por escaleras, luego del cual
presenta dolor abdominal intenso con vmitos.
Antecedentes: Antecedentes Familiares:

- Los padres del menor estn separados desde hace 3 aos, entonces quedo al cuidado
-

de su madre, pero desde hace un ao ya no vive con ella, sino con su padre y su actual
pareja.
Madre: de 24 aos, gestante de 5 meses sin controles prenatales.
Padre de 36 aos, hace 8 aos tuvo tuberculosis, recibi tratamiento por 6 meses, hace
4 aos tuvo recada y lo trataron por 8 meses.
Hermano: de 9 aos aparentemente con desnutricin.
Hermano: de 8 aos aparentemente sano.

Antecedentes Patolgicos:
Segn la pareja del padre, el nio presenta hace 3 meses dolor abdominal con nauseas y
vmitos por lo que acude al medico quien le receta medicamentos cuyos nombres no
recuerda. Dos meses atrs tambin tuvo cada por escaleras jugando con hermano y
primo, causndole fractura de brazo derecho por lo que tuvo frula de yeso por 20 das,
no menciona en qu lugar fue tratado.
Examen fsico:
Al examinarlo, lo encuentran plido, sucio, al examen fsico se encuentran las siguientes
lesiones: herida sangrante de 2 cm aproximadamente en el mentn, aumento de volumen
con tumefaccin y deformacin con dolor intenso a nivel de clavcula derecha. Asimismo,
mltiples cicatrices en el trax anterior y quemaduras en los brazos.
Desnutricin.
Evaluacin psicolgica:
Observacin de Conducta: paciente se muestra colaborador, comunicativo, establece
contacto visual, lenguaje apropiado para su edad, narra lo ocurrido acompaado de
gestos. Se le observa asustado y tenso.

El maltrato infantil ms
desconocido
Ainhoa Iriberri

Era una madre joven, de apenas 22 aos y tena un beb con muy mala suerte. En
sus apenas 10 meses de vida, su nia, an lactante, se haba tragado dos
pendientes, un tornillo de cinco centmetros y dos agujas de costura. Todos esos
accidentes le haban hecho visitar el Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco
en distintas ocasiones. Pero lo que la madre no saba es que all se iba a encontrar
con un pediatra, Ignacio Gmez de Terreros - ya jubilado-, al que tanta visita y
tanto percance le iban a parecer extraos.
Gmez de Terreros describi este caso en 1996 en la revista 'Child Abuse and
Neglect'. El artculo se titulaba 'Ingestin reiterada de cuerpos extraos'. Forma
inusual de presentacin del sndrome de Munchausen por poderes y en l
describa con un ejemplo una forma de maltrato infantil que, lejos de ser
erradicada, sigue existiendo casi 30 aos despus de esa publicacin.
Ahora, 'Pediatrics', la revista ms importante en el campo de la pediatra, editada
por la Academia Estadounidense de Pediatra, ha publicado recientemente un
informe sobre lo que durante aos se ha llamado sndrome de Munchausen por
poderes, una patologa que ahora se denomina fabricacin de enfermedades en
nios y que afecta a entre 0,5 y 2 de cada 100.000 nios menores de 16 aos.
Pequeos que, en lugar de ser cuidados por sus madres o padres, son maltratados
de la forma ms retorcida: haciendo creer a sus mdicos que padecen distintas
patologas que muchas veces requieren de tratamientos que en s mismos son
dainos para sus pacientes.

El nombre original viene del barn alemn, que invent aventuras increbles en
las que le sucedan percances a los que siempre sobreviva- para que le prestaran
atencin y le consideraran valiente y con gran fortaleza. El endocrinlogo britnico
Richard Asher dio su nombre al trastorno que describi en un famoso artculo
publicado en 1951 en 'The Lancet' y que, en adultos, consiste en inventar
enfermedades y pedir ayuda a distintos mdicos, que van variando con el tiempo
para que los facultativos no sospechen de la intencin del falso paciente. De ah,
se describi lo que hacan algunos padres con sus hijos, lo que se denomin
sndrome de Munchausen por poderes.
Signos y sntomas
El sndrome tiene un amplio espectro de presentaciones, desde sangrado, ataques
epilpticos, apnea, vmitos y erupciones. Todos sntomas reales de enfermedades
reales, por lo que para el pediatra es difcil en un principio identificarlo. Lo primero,
por supuesto, es buscar el origen de los sntomas en el pequeo y hacer lo posible
por erradicarlos.
Los que fabrican enfermedades en sus hijos/as o nios/as a su cuidado pueden
actuar actuar de distintas formas: inventndose un historial mdico, exagerando
una enfermedad real o escondiendo signos de mejora. Lo peor es que, en muchas
ocasiones, llevan a cabo una combinacin de estas estrategias, lo que hace ms
difcil todava para el mdico sospechar de esta rara entidad. Es ms, en
ocasiones, los propios facultativos pueden hacer dao innecesario al menor, como
cuando les prescriben pruebas invasivas.
Todo ello lleva a un retraso del diagnstico de entre meses y aos. Para ms inri,
en muchos casos el enfermo es decir, el padre o la madre es ms comn que
sea sta ltima- se cree que su hijo/a est afectado por todas esas patologas y se
ha demostrado que algunos de los nios que han sufrido este tipo de maltrato se
han convertido de adultos en afectados por el sndrome de Munchausen
convencional, es decir, han seguido ellos mismos la tendencia iniciada por sus
progenitores.
Lo primero que ha de hacer sospechar a un psiclogo/a es que los sntomas del
nio/a flucten y sean inconsistentes con la fisiologa normal. Por ejemplo:
sntomas raros, que el padre o madre no exprese alivio cuando se le cuenta que el
nio/a mejora, que otros cuidadores no coincidan con los sntomas descritos por el
progenitor y que el nio/a tenga o haya tenido hermanos que tambin sufrido
enfermedades raras o una muerte inusualmente precoz. Porque es importante
tener en cuenta que la fabricacin de enfermedades en nios causa la muerte de
entre el 6% y el 9% de los menores afectados y la incapacidad a largo plazo del
mismo porcentaje.

Rasgos identificativos de los padres o madres:

Se han identificado ciertos rasgos en los afectados por esta enfermedad. Se trata
de cuidadores que visitan a menudo al mdico, que insisten en que sus hijos/as no
pueden hacer nada si no es bajo su estricta vigilancia, que tienen un conocimiento
mdico importante y estn familiarizados con la terminologa sanitaria y que tienen
un historial de enfermedades psicosomticas. Son rasgos reveladores, pero ni
mucho menos concluyentes de que son culpables de este tipo de maltrato.
Una vez hay sospecha de que se puede encontrar ante un caso de esta
enfermedad, los autores recomiendan ciertas acciones simples. Por ejemplo,
revisar el historial mdico de los pequeos/as y ponerse en contacto con otros
profesionales que les hayan atendido. Separar a los nios/as de sus padres para
hablar con ellos si estos ya tienen edad para hablar- y tratar de que los
cuidadores no estn presentes durante todo el cuidado mdico, ya que se sabe
que es fcil que el maltrato contine en el hospital evitando, por ejemplo, que
tomen sus medicinas-.

Nios con dao emocional

El maltrato psicolgico es el ms frecuente despus del de negligencia
CARMEN GIRONA

El maltrato emocional o psicolgico infantil, el que anula la personalidad del nio y

le lleva a sentirse despreciado, acusado, ignorado o exigido, es el tipo de maltrato
ms frecuente despus del de negligencia, segn datos del Informe de maltrato
infantil en la familia en Espaa, realizado por el Centro Reina Sofa para el Estudio
de la Violencia entre 1997 y 1998. Es el ms difcil de descubrir y uno de los que
ms dao causa al nio. La falta de autoestima, el retraso en el crecimiento, los
trastornos de conducta o la depresin son algunas de sus manifestaciones.
"El maltrato emocional se enmarca en el contexto de la evolucin social. En muy
pocos aos se ha pasado de una sociedad en la que los adultos consideraban a
los nios de su propiedad a otra en la que cada vez ms se valoran sus derechos y

su autonoma. Por tanto, en la medida en que una sociedad cambia, la

consideracin de maltrato emocional tiene ms importancia y lo que, por ejemplo,
para unas culturas se considera una correccin educativa, para otras es una
exageracin, y para otras es motivo de denuncia", sostiene Ignacio Avellanosa, jefe
del servicio de Psiquiatra Infantil del hospital Clnico de Madrid.
Esta forma de maltrato infantil se produce por dao psquico, abano no emocional,
negligencia en el cuidado psicoafectivo y malos tratos psicolgicos pero, adems, y
de manera ms grave si cabe, por exceso de atencin, por conceder al nio/a todo
lo que pide sin lmites ni pautas.
No existe un perfil de adultos maltratadores, pero s una serie de factores que les
caracterizan, como son tener antecedentes de violencia familiar, complicaciones en
el embarazo o el parto, problemas econmicos, sociales, o toxicomanas.
Curiosamente, algunos de las madres o padres que maltratan a sus hijas/os por
exceso de atencin se debe a que cuando ellos eran pequeos tuvieron
dificultades para acceder a las cosas.
"A diferencia de otros tipos de maltrato, como el fsico o el sexual, en el
psicolgico, los maltratadores emocionales no tienen en la mayor parte de los
casos intencin de maltratar ni son conscientes del dao que estn infringiendo al
nio/a. Justifican su actuacin por el mal comportamiento del nio/a e incluso son
ellos/as los que se ven como maltratados. Pero esta circunstancia no les exime de
su responsabilidad", sostiene Consuelo Escudero, psicloga y coordinadora del
Programa Infanto Juvenil del servicio de Salud Mental de Getafe, en Madrid.
Aunque el maltrato psicolgico se puede presentar aislado, siempre acompaa a
cualquier otro tipo de maltrato. En el primer caso, el nio manifiesta casi siempre
trastornos de comportamiento; en el segundo, presenta retrasos en el lenguaje, en
el control de esfnteres, dolor de cabeza, depresin, o hiperactividad.
"Una de las situaciones ms graves de maltrato, y que desgraciadamente a veces
la sociedad no tiene en cuenta, es aquella en la que las madres o padres ceden
absolutamente en todo lo que el nio/a reclama y le permiten que haga lo que
quiera. A veces, los padres o madres traen a nias/os de tres o cuatro aos a la
consulta porque son incapaces de controlarlos. Estas situaciones, que no son
lgicas, responden al sentimiento del nio/a omnipotente, que decide todo lo que
quiere y cundo lo quiere. Aunque muchos padres o madres se sienten
maltratados por este comportamiento, el dao es mayor para los hijos/as porque
sus progenitores son incapaces de fijar un lmite", sostiene Avellanosa.

En el caso opuesto, se distingue el maltrato por ausencia de atencin, cuando los

padres o madres no responden a las necesidades de afecto del nio/a, y el
pequeo recibe de manera constante y repetida humillaciones, insultos, desprecios
o castigos inadecuados. Suelen ser nias o nios con problemas de autoestima.
En el maltrato por negligencia en el cuidado psicoafectivo, aquel en que los adultos
no dan respuestas claras a las seales de necesidad de afecto de los nios/as, o
que los padres establecen normas diferentes a las de las madres, la nia o nio no
sabe a qu atenerse y manipula la falta o diferencia de criterios de stos para
conseguir sus objetivos. "La disparidad de criterios entre el padre y la madre
siempre es desconcertante para el nio/a. Que el nio/a no tenga unos lmites
claros de lo que puede o no puede hacer tiene consecuencias gravsimas porque,
por una parte, pide lo que no puede tener y, por otra, no aprende a tolerar la
frustracin", dice Escudero.
El maltrato emocional requiere ser abordado de forma multidisciplinar, segn
coincidieron en afirmar los expertos reunidos en el Primer Encuentro entre Jueces
y Mdicos sobre Maltrato Infantil, celebrado recientemente en el hospital Infantil
Jess de Madrid. En este tipo de manejo, que se suele prolongar un ao, se
establecen una serie de pautas tanto para las madres y padres como para la nia/o
con el fin de reestructurar el vnculo afectivo.
"El nio/a es el que mejor reacciona porque es ms flexible, y tiene ms posibilidad
de cambio que los padres o madres. A los padres o madres les cuesta aceptar que
son ellos los que, sin querer, causan dao emocional a su hijo/a. Muchos de ellos,
no lo reconocen y no regresan ms a la consulta", concluye la psicloga Escudero.

La negligencia es un maltrato frecuente y

muchas veces pasa desapercibida
No es necesario golpear a un nio para que este hecho sea considerado como
maltrato; existen acciones y actitudes de los padres o madres que, de manera
recurrente, no identifican o proveen lo que un nio/a realmente necesita.
En este sentido, la negligencia es una forma de maltrato infantil que comprende
omisiones y falencias intencionales de un adulto para suplir las necesidades de un
nio/a o para proveer el cuidado que necesita, teniendo los medios y las
herramientas para hacerlo. Esta falencia no hace referencia a las imposibilidades
financieras y econmicas que pudiesen resultar en descuido. La negligencia hace
referencia a un patrn continuo de cuidado inadecuado y se identifica en las
personas ms prximas y responsables de un nio/a, explica Mara Carolina
Snchez Thorin, psicloga clnica y especialista en temas de familia y primera
infancia.
Este maltrato tambin se relaciona con la manera en que los nios/as se asocian a
los patrones de crianza y en cmo se vinculan con los pequeos de manera
psicoafectiva. Es importante detectarla a tiempo, pues el impacto psicolgico del
abandono, el rechazo y la negligencia gestan en la personalidad de los nios/as
desde sus primeros meses de vida ncleos para la depresin, la falta de
autoestima, las adicciones, los fracasos escolares, e inclusive, la psicosis. La
prctica clnica explica la psicloga nos muestra que la negligencia es quizs el
tipo de maltrato y de disfuncin familiar ms comn en todos los estratos sociales.
Tipos de negligencia como se presenta esta situacin:
1. Fsica: est dentro de los tipos de maltrato ms frecuentes. Este tipo hace
referencia al no proveer a los nios/as alimentacin adecuada, vestido y vivienda
salubre. Igualmente, alude a todos los riesgos fsicos en que son puestos los nios,
supervisin inadecuada, amenazas de dejarlos sin comida o vivienda, accidentes
por descuido, etc. La negligencia fsica puede llevar a los nios/as a estados serios
de desnutricin, enfermedad, accidentes y una herida a su autoestima que lo
acompaar toda la vida.Tambin hace referencia a no tener la ropa adecuada
para un ambiente determinado o a la falta de higiene, agrega Carolina Puerto
Valdivieso, antroploga con estudios en ciencias forenses e investigacin criminal y
coautora del libro Maltrato infantil.

2. Educativa: hace referencia a aquellos nios/as que no asisten a un plantel

educativo y que, por ende, pierden la oportunidad de su derecho bsico a la
educacin. Igualmente, la negligencia educativa hace referencia a la cantidad de
tiempo que el nio/a est solo viendo TV, en el computador, etc.
3. Psicolgica y emocional: se refiere a la exposicin de nios/as a situaciones de
abuso emocional que omiten a los mismos como personas vulnerables. Este es el
caso de ignorar a los nios/as, el rechazo, el abuso verbal que denigra al
pequeo/a, la soledad, las amenazas de abandono, el trabajo, etc.
Carolina Puerto dice que la negligencia afectiva, adems, bloquea el desarrollo de
las capacidades mentales y cognitivas de un pequeo/a. Esta situacin, por
ejemplo, se presenta cuando los padres o madres dejan a un beb solo en la cuna
y no generan ningn tipo de comunicacin ni estimulacin con l. Las secuelas
sicolgicas de este tipo de maltrato se inician a partir de la gestacin y tienen
diferentes repercusiones, segn la edad, siendo la primera infancia la etapa de
mayor vulnerabilidad. De hecho, se han reportado casos en donde el abandono
psicolgico lleva a la muerte de bebs.
4. Mdica: tiene que ver con el cuidado mdico inapropiado de los nios/as. Un
ejemplo de ello es no acceder rutinariamente a controles peditricos, no llevar a los
nios/as a servicios de urgencias cuando estn muy enfermos, no seguir
procedimientos mdicos recomendados, no poner vacunas requeridas, etc. A pesar
de que la negligencia mdica est relacionada en nuestro pas con los altos ndices
de pobreza, los padres y madres deben buscar la forma de ampararse por el
Gobierno en sus programas de prevencin y promocin de la salud en nios y
nias, como es el caso de las vacunas gratuitas. Algunos padres y madres, a pesar
de no seguir instrucciones mdicas, buscan ayudas alternativas alrededor de la
salud de sus hijos/as. Siempre y cuando estas opciones no pongan en riesgo la
vida de los nios/as, son signos de cuidado y proteccin.
Situaciones para tener en cuenta segn Mara Lucy Gutirrez, trabajadora social y
miembro fundador de la Asociacin Afecto, el padre o madre es negligente cuando:
Priva al nio nia de alimento por largas horas. No provee el dinero necesario y
de forma oportuna para la manutencin de los hijos. No le coloca ropa
adecuada. El aseo del rea donde vive el nio se encuentra cotidianamente sucia.
Priva al pequeo de cario, juego, abrigo y compaa cotidianamente. Lo grita,
golpea, zarandea, cuando llora en exceso y es incapaz de preguntarse por la
causa del llanto. Le transmite el lenguaje por medio de gritos, golpes y
empujones. No juega con sus hijos, o bien, juega un poco y se ausenta por largas

horas o das. Los deja solos y/o al cuidado de una persona que no ama a los
nios y que, en consecuencia, los puede maltratar y/o abusar de ellos. Se
embriaga, consume otro tipo de sustancias y pierde el control consigo mismo y con
sus hijos.
Un adulto negligente tiene, de acuerdo con Carolina Puerto, estas caractersticas
de : No reconoce las seales del nio cuando necesita algo. Pone por encima
sus necesidades sobre las del nio/a (Ej. Compra comida rpida en la calle para
proveer la necesidad de alimentacin). Tiene una visin distorsionada de lo que el
nio/a necesita. Ej. Los nios/as cuyos padres y madres los inscriben en mltiples
actividades (talleres, cursos), que sumadas a su carga escolar, les impide tener
tiempo libre para una actividad muy importante para su desarrollo como lo son el
juego y la socializacin con otros nios y nias.