Nps Forense Chile

Slachevsky et al.
(en prensa)
Evaluacin neuropsicolgica en Psiquiatra Forense, en Fundamento de Psiquiatra Forense. Koppman A. and Tellez C. Santiago.
Mediterrneo
Evaluacin Neuropsicolgica
en Psiquiatra Forense
Autores:
Andrea Slachevsky Chonchol
Neurloga. Doctora en Neurociencias, mencin en Neuropsicologa
Unidad de Neurologa Cognitiva y Demencias
Servicio de Neurologa Hospital del Salvador. SSMO
Carolina Prez Jara
Psicloga. Universidad de Chile
Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador. SSMO
Mara Luisa Prenafeta

Psicloga. Universidad Catlica
Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador. SSMO
Correspondencia a
Andrea Slachevsky Chonchol, MD, PhD
Servicio de Neurologa Hospital del Salvador
Av. Salvador 340, Providencia
Fono 56-2-3404231
email: aslachevsky@adsl.tie.cl
Agradecimientos a Ral Rojas M. por su lectura crtica del texto.
A publicarse en:
Fundamento de Psiquiatra Forense. Koppman A. and Tellez C. Santiago. Mediterrneo
Slachevsky et al. (en prensa)

Mediterrneo
Introduccin
La neuropsicologa consiste en el estudio de las consecuencias en el comportamiento y
en las funciones cognitivas de una disfuncin cerebral 1. Esta disciplina presenta dos
intereses principales: un inters cientfico, a travs de su contribucin a la comprensin
de la organizacin anatomo-funcional de las funciones cognitivas y de los
comportamientos, y un inters clnico, a travs de su contribucin a la identificacin de
las repercusiones de una disfuncin cerebral en el comportamiento y en el
funcionamiento cognitivo.
Este captulo est organizado en dos grandes secciones. En la primera se aborda la

evaluacin neuropsicolgica, que es el mtodo de estudio utilizado en neuropsicologa.
Abordaremos sus los objetivos y su contribucin especfica como mtodo de examen
complementario, los tipos de tests neuropsicolgicos, una proposicin de criterios de
eleccin y organizacin de tests para la evaluacin neuropsicolgica y, finalmente, las
variables que se debe considerar en la interpretacin de tests neuropsicolgicos. En la
segunda seccin abordaremos la utilidad de la neuropsicologa en el mbito forense y
los principales trastornos a los cuales se enfrenta el neuropsiclogo en dicho mbito.
1 La evaluacin neuropsicolgica
1.1
Definicin y principales aplicaciones de la evaluacin neuropsicolgica
La evaluacin neuropsicolgica consiste en la deteccin y cuantificacin de la

disfuncin cognitiva, conductual y emocional causada por anormalidades en la
estructura o funcin cerebral de un sujeto. La evaluacin neuropsicolgica se basa en
mltiples fuentes de datos: el reporte del propio paciente, la entrevista clnica, la
observacin del comportamiento del paciente durante el examen y los tests
neuropsicolgicos. Estos ltimos constituyen la principal herramienta cuantitativa y
cualitativa del neuropsiclogo. Se describe a continuacin las principales aplicaciones
de la evaluacin neuropsicolgica.

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1.1.1 Determinacin de las consecuencias de una lesin cerebral

La aplicacin principal y objetivo primario de una evaluacin neuropsicolgica es la
determinacin, en un sujeto con una lesin o disfuncin cerebral, de las reas
cognitivas deficitarias y las reas preservadas, el patrn de la disfuncin cognitiva y las
consecuencias de la lesin o disfuncin en el comportamiento 2.
Podra esperarse que la topografa de una lesin, obtenida con tcnicas de
neuroimagen cerebral, bastara para deducir sus efectos, pero en la prctica la
constelacin de signos y sntomas asociados a una lesin presenta una notable
variabilidad interindividual 3, lo que impide una generalizacin confiable.
Diferentes factores explican esta variabilidad interindividual, entre los cuales cabe
destacar los siguientes:
Edad de adquisicin de la lesin y plasticidad cerebral. Diversos estudios han

mostrado la existencia de plasticidad cerebral en pacientes con lesiones cerebrales.
Los estudios de Varga-Kardem y colaboradores muestran que nios con extensas
lesiones cerebrales izquierdas logran adquirir el lenguaje sobre la base de la
utilizacin de reas cerebrales normalmente no reclutadas para tal efecto 4. Estudios
ms recientes han demostrado la existencia de plasticidad en pacientes con lesiones
cerebrales adquiridas en la edad adulta, aunque en menor grado que en nios.. 5.
Este gradiente en la intensidad de la plasticidad cerebral en funcin de la edad se
traduce en una expresin clnica diferente de lesiones de similar topografa en
funcin de la edad de adquisicin de la lesin y de la cronicidad de la lesin.
Etiologa de la lesin. En las lesiones vasculares y los tumores cerebrales benignos

operados, las lesiones observadas con tcnicas de neuroimgenes morfolgicas
(scanner y resonancia nuclear magntica con secuencias T1 y T2) permiten predecir
con cierta seguridad la sintomatologa. Por el contrario, los estudios de neuroimagen
morfolgica no reflejan la verdadera extensin de las lesiones en pacientes con
traumatismos encfalo-craneanos. El estudio con tcnicas de neuroimagen funcional

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(TEP o tomografa por emisin de positrones) ha permitido demostrar la presencia

de hipometabolismo en regiones en las que las tcnicas de neuroimagen
morfolgica no muestran evidencia de lesiones. Esas regiones de hipometabolismo
observadas en TEP se correlacionan con los trastornos neuropsicolgicos de los
pacientes, a diferencia de las anormalidades observadas en estudios de
neuroimagenes morfolgicos 6.
En resumen, como seala Bigler, pese al avance de las tcnicas de neuroimgenes

cerebrales, los resultados del estudio de neuroimagen tienen un valor muy limitado
para predecir las consecuencias de las anormalidades sobre el comportamiento y la
cognicin La evaluacin neuropsicolgica constituye el mtodo ms importante para
determinar las secuelas cognitivas y las consecuencias en el comportamiento de una
anormalidad del sistema nervioso central 7
1.1.2 Deteccin y caracterizacin de una disfuncin cerebral en ausencia de
neuroimagen contributiva
En diversas patologas, tales como los traumatismos encefalo-craneanos leves, las
demencias en sus etapas iniciales y las encefalopatas txico-metablicas los estudios
por neuroimagen no permiten concluir la existencia o no de una disfuncin cerebral. En
estos casos, el examen de las funciones cognitivas constituye uno de los principales
mtodos para establecer la existencia y el tipo de disfuncin cerebral 2
1.1.3 Contribucin al diagnstico diferencial del tipo de enfermedad neurolgica
La evaluacin neuropsicolgica contribuye al diagnstico diferencial de diferentes
patologas, cada una caracterizada por un patrn de disfuncin cognitiva relativamente
especfico que refleja las estructuras neuroanatmicas afectadas por la patologa.
Podemos citar, por ejemplo, la contribucin de la evaluacin neuropsicolgica al
diagnstico diferencial de los diferentes tipos de demencia, tales como la enfermedad
de Alzheimer y la demencia fronto-temporal, la primera caracterizada por un sndrome
amnsico y la segunda por un sndrome disejecutivo 8.

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1.1.4 Deteccin de cambios del funcionamiento cognitivo en el tiempo

La evaluacin neuropsicolgica se basa primordialmente en tests estandarizados y
confiables que entregan informacin cualitativa y cuantitativa. Esta informacin puede
usarse para seguir la evolucin de la disfuncin cognitiva de un individuo 2. Ms
adelante abordaremos las precauciones que se debe tomar antes de considerar
significativo un cambio en el rendimiento de un sujeto en un test neuropsicolgico.
1.1.5 Determinacin de las consecuencias de una disfuncin cognitiva en la vida
diaria
La evaluacin neuropsicolgica constituye la herramienta principal para establecer el
efecto de una disfuncin cerebral sobre las funciones cognitivas y el comportamiento y
para determinar las reas cognitivas indemnes. Pero, adems de establecer un perfil
del trastorno neuropsicolgico, la evaluacin neuropsicologca debe permitir predecir las
consecuencias que tiene en la vida diaria un rendimiento deficitario en tests
neuropsicolgicos aplicados en el laboratorio, es decir, la evaluacin neuropsicologca
debe tener una buena validez ecolgica. Este punto ser abordado ms adelante.
1.1.6 Determinacin de la localizacin de una lesin cerebral

La observacin de una determinada agrupacin de signos y sntomas neuropsicolgicos
permite predecir, teniendo en consideracin las limitaciones previamente expuestas, la
localizacin de la lesin cerebral causante. Si bien este objetivo tuvo una importancia
fundamental durante las primeras pocas de la neuropsicologa, el desarrollo actual de
las tcnicas de neuroimgenes ha restado importancia a la contribucin de la
neuropsicologa para tal efecto 2.
1.2
Tipos de tests neuropsicolgicos
Los tests neuropsicologcos son herramientas que permiten evaluar cuantitativa y

cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales y el comportamiento de un

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sujeto y comparar su rendimiento en el test con el de un grupo de sujetos sanos

(normales) de similar edad y nivel educacional 1. Es altamente deseable que los tests
utilizados tengan dos cualidades:
Que sean validados, es decir, que se haya demostrado que el test mide realmente la
funcin en estudio y que sus resultados reflejan las reales capacidades del paciente
y no estn influidas por el examinador u otras variables externas al paciente.
Que sean estandarizados, es decir, que se conozca los rendimientos en el test de

poblaciones controles sanas con caractersticas demogrficas similares a las de los
pacientes evaluados, valores conocidos como normas del test.
La aplicacin de tests validados y estandarizados facilita la interpretacin y

comparacin de los resultados obtenidos 9.
1.2.1 Bateras fijas v/s bateras flexibles

Una evaluacin neuropsicolgica puede estar constituida por uno o ms conjuntos de
tests, llamados bateras. Histricamente se ha utilizado dos tipos de bateras de tests:
las bateras fijas y las bateras flexibles.
En las bateras fijas se administra al sujeto un nmero fijo y constante de tests,

independientemente del cuadro clnico que motiva la evaluacin. La evaluacin entrega
como resultado un perfil o ndice resumido del desempeo del sujeto. Las principales
bateras fijas utilizadas en neuropsicologa son la batera de Luria-Nebraska
10
y la
batera neuropsicolgica de Halstead-Reitan 11.
Las bateras fijas presentan numerosas ventajas, entre las cuales cabe destacar las
siguientes 2:

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i.
Las bateras fijas han sido aplicadas en mltiples estudios que abarcan grandes
poblaciones de sujetos sanos y enfermos con distintos tipos de lesiones y
patologas. El conocimiento del rendimiento en la batera de sujetos con distintas
enfermedades facilita la interpretacin de los rendimientos de un sujeto dado.
ii.
Frecuentemente estn estandarizadas por lo tanto se puede comparar el

rendimiento de un sujeto dado al de un grupo control de similares caractersticas.
iii.
Las propiedades psicomtricas de los tests que componen la batera son

conocidas. Esto significa que se conoce en qu grado el rendimiento en el test
refleja las reales capacidades del paciente y no son influidas por el examinador u
otras variables externas
iv.
La administracin de un conjunto de tests entrega informacin complementaria

en comparacin a la informacin obtenida con un test individual.
v.
Las bateras fijas son especialmente sensibles en el diagnostico de disfunciones

cognitivas leves.
Las principales desventajas de las bateras fijas son las siguientes:
i.
Requieren mucho tiempo para su aplicacin (hasta 6 horas o ms), lo que los
convierte en instrumentos de baja eficiencia y de alto costo.
ii.
Muchas de estas bateras, en especial la de Halstein-Reitan, no tienen

fundamento terico. La construccin de los diferentes tests que las componen no
se basan en modelos cognitivos sobre el funcionamiento cerebral. En la prctica,

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esto se traduce en que el rendimiento en los tests obedece a causas

multifactoriales, es decir, un sujeto puede presentar un rendimiento deficitario
por mltiples causas. Por ejemplo, un sujeto puede tener malos rendimientos en
un test de razonamiento ya sea por un dficit de la atencin, del lenguaje o de la
memoria de trabajo,
siendo imposible determinar cul de estos procesos
cognitivos est fallando y causando la disminucin del rendimiento.
iii.
A pesar de su extensin, las bateras fijas no entregan una visin completa del
funcionamiento cognitivo. En la batera de Luria-Nebraska, por ejemplo, no existe
una buena evaluacin de la memoria de acuerdo con los modelos
neurocognitivos de funcionamiento de la memoria
Si bien las bateras fijas son instrumentos sensibles y permiten identificar la existencia
de una disfuncin cognitiva, no contribuyen a una caracterizacin del patrn de
trastorno cognitivo ni a determinar el origen del problema.
Segn Weintraub, es prcticamente imposible construir una batera fija que permita
evaluar el conjunto de las funciones cognitivas y del comportamiento, que sea
adecuada para la evaluacin de las diferentes enfermedades neurolgicas con
repercusin en las funciones cognitivas y el comportamiento y que permita generar un
diagnstico especfico y hacer una hiptesis etiolgica sobre la enfermedad causante
de la disfuncin observada
12
. Weintraub menciona varias razones que dan cuenta de
esa imposibilidad 12:
i.
Es muy difcil obtener datos estandarizados para el conjunto de los tests, que
contemplen las diferentes variables que pueden influir en los rendimientos (sexo,
edad, educacin, medicamentos, origen cultural, lenguaje, etc.).

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ii.
Es casi imposible construir un test con un nivel de complejidad tal que evite los
efectos techo y piso (para una explicacin ver la seccin 1.4.3).
iii.
No existen tests estandarizados para evaluar trastornos cognitivos relativamente

raros, como la prosopagnosia, que consiste en una dificultad para identificar
caras. Ms an, puede ser necesario inventar tests para evaluar reas raramente
comprometidas, como por ejemplo una prdida de la capacidad de crear
imgenes mentales.
iv.
Ningn test es totalmente puro, es decir, sensible nicamente a un trastorno de

la funcin cognitiva en estudio e insensible a dficits en otras reas cognitivas.
En general, el rendimiento en un test neuropsicologco depende de mltiples
funciones cognitivas. Por ejemplo, para evaluar las funciones ejecutivas se utiliza
un test de clasificacin de cartas en que los sujetos deben clasificar las cartas
segn diferentes criterios (color, forma, nmero). Antes de aplicar este test se
debe verificar si el paciente percibe adecuadamente el color y las formas, si
maneja bien los nmeros y si comprende las instrucciones.
De lo contrario,
trastornos a esos niveles pueden traducirse en una disminucin de los

rendimientos
en
ausencia
de
dificultades
de
las
capacidades
de
conceptualizacin 13.
v.
En las bateras fijas suele omitirse evaluar capacidades cognitivas humanas muy
importantes, tales como la capacidad de resolucin de problemas, la empata y la
introspeccin.
A diferencia de las bateras fijas, en las bateras flexibles no existe una seleccin a priori
de los tests a aplicar. La seleccin de tests depender del individuo en estudio, del
motivo de consulta y de la patologa que se sospecha. Estas bateras se basan en los
trabajos de Luria, que plantea que la estructura de la evaluacin debe depender de la

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hiptesis diagnstica y, por lo tanto, intenta responder al motivo de consulta especfico

1
Las principales ventajas de las bateras fijas son las siguientes:
i.
La
evaluacin se ajusta a las necesidades de cada paciente y de su
patologa, evitando evaluaciones innecesarias.
ii.
Es posible determinar con mayor precisin la causa del dficit del paciente.
La evaluacin se profundiza en funcin de las alteraciones que se van
encontrando, de manera de evaluar ms en detalle las reas cognitivas
deficitarias.
Las principales desventajas son:
i.
Es posible asumir errneamente que las reas no evaluadas estn indemnes.

Adems, el conocimiento adecuado de las reas cognitivas preservadas
puede ser importante para predecir el funcionamiento en la vida diaria del
paciente y planear un programa de rehabilitacin.
ii.
Es posible que la seleccin de tests est basada en criterios eventualmente

pocos confiables. La queja del paciente, que determina a menudo la seleccin
de tests, tiene poco valor para predecir el rea deficitaria. Muchas veces
estas quejas se relacionan ms con factores emocionales que con el dficit
propiamente tal. El ejemplo tpico es la memoria: un paciente con Alzheimer
clsico se va a quejar poco de su dficit de memoria, mientras que un
paciente con dficit en su memoria de origen funcional secundario a un
sndrome depresivo y/o ansioso presenta una queja mnsica muy importante
14

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iii.
Para muchos de los tests utilizados no se dispone de normas, por lo que la

interpretacin de los rendimientos de un paciente depende de la experiencia
del examinador.
1.2.2 Bateras cuantitativas v/s bateras cualitativas

Al disear una evaluacin neuropsicolgica es importante considerar el tipo de
informacin que se desea obtener. En funcin del tipo de informacin obtenida, las
evaluaciones neuropsicologcas se clasifican en:
i.
Evaluaciones cuantitativas o psicomtricas, que permiten cuantificar las

deficiencias del sujeto. Este tipo de informacin es muy til para detectar una
disfuncin cognitiva en caso de traumatismo encfalo-craneano y cuando se
sospecha un deterioro cognitivo leve, como en el trastorno cognitivo mnimo o
en estados iniciales de demencias, porque permiten saber si los rendimientos
del sujeto son inferiores o no a aquellos de un grupo control sano de similares
caractersticas.
ii.
Evaluaciones cualitativas, en las que el evaluador no se limita a analizar la

nota final obtenida por el paciente, sino que registra y analiza la manera en
que el paciente resuelve o no logra resolver las diferentes tareas contenidas
en los tests .A travs de las evaluaciones cualitativas se busca conocer los
procedimientos utilizados por un sujeto para realizar un test o la manera en
que el sujeto logra resolver la problemtica planteada por el test
15
. Las
evaluaciones cualitativas son ms recientes y menos difundidas, por lo que

hay en la actualidad pocos tests estandarizados. Por lo tanto, salvo algunas
excepciones, los rendimientos del paciente no se pueden comparar a los
rendimientos de controles sanos y su interpretacin depender del
examinador, lo que limita la confiabilidad de este tipo de evaluacin. Con

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todo, las evaluaciones cualitativas son particularmente importantes en

neuropsicologa cognitiva para comprender las vas cognitivas lesionadas y
las vas indemnes y cuando se quiere planear una rehabilitacin en base a los
mecanismos compensatorios utilizados por el paciente.
1.3
Proposicin de una evaluacin neuropsicolgica
Las bateras fijas y flexibles no son mutualmente excluyentes y la mayora de los

neuropsiclogos que utilizan evaluaciones flexibles incluyen al menos un grupo de tests
fijos en todos los pacientes
16
. Este enfoque permite combinar ventajas de las bateras
fijas y flexibles y evitar gran parte de sus inconvenientes. Por lo tanto, en un primer
momento, se aconseja aplicar a todos los pacientes una serie de tests de screening con
el objetivo de tener una visin global del funcionamiento cognitivo del paciente. En un
segundo tiempo, en funcin de los resultados del estudio de screening y/o del contexto
clnico del paciente, se selecciona tests adaptados a la situacin clnica en estudio.
1.3.1 Seleccin de tests de screening
La principal dificultad para seleccionar un test de screening es la inexistencia de un test
de screening sensible, especfico y confiable para detectar trastornos leves. Por lo
tanto, si se limita la evaluacin a un solo test se corre el riesgo de un alto nmero de
falsos negativos, es decir, un alto riesgo de no detectar pacientes con disfunciones
cognitivas leves. Heaton y Marcotte sugieren que el screening debera incluir algn test
multifactorial, es decir, un test sensible a disfunciones en diferentes reas 2. Este tipo de
test entrega una visin global del funcionamiento cerebral y, si bien no permite decir
cul es el proceso que est daado, es sensible a la presencia de dficits cognitivos
leves.
Adems de tests multifactoriales, se aconseja incluir en el screening tests sensibles a

una disfuncin de una determinada capacidad cognitiva (por ejemplo, un test de
denominacin para evaluar el lenguaje), aunque estos tests sean poco sensibles a
disfunciones leves. La necesidad de incluir tests especficos de diferentes modalidades

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cognitivas se explica por la organizacin de las funciones cognitivas, que son

parcialmente independientes unas de otras y son subtendidas por regiones cerebrales
independientes, pudiendo entonces presentarse dficits de slo algunas funciones con
preservacin de otras 2, 12.
En trminos prcticos, el screening inicial depender del objetivo de la evaluacin. Es

muy diferente intentar evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con
demencias avanzadas e intentar detectar la existencia de un trastorno cognitivo en
pacientes con HIV sin claro compromiso neurolgico. En la primera situacin se puede
usar tests poco sensibles a deterioros leves, como el Minimental de Folstein 17, mientras
que en la segunda situacin se debe utilizar tests ms complejos y sensibles que
permitan identificar trastornos en diferentes reas cognitivas (Cf. tabla 1).
INSERTAR TABLA 1
1.3.2 Seleccin de tests complementarios

La seleccin de tests complementarios que eventualmente sea necesario aplicar
depende de los rendimientos del paciente en el inicio de la evaluacin. Adicionalmente,
debe tenerse en cuenta dos criterios importantes: elegir tests capaces de predecir el
funcionamiento del paciente en la vida diaria y seleccionar tests para los que se dispone
de normas bien establecidas, es decir, para los cuales se conozcan los rendimientos de
poblaciones controles comparables a los pacientes en estudio.
1.3.2.1 Evaluacin del funcionamiento del paciente en la vida diaria
La prediccin del comportamiento de un paciente en las tareas de la vida diaria a partir
del resultado de tests neuropsicolgicos es difcil. De hecho, la validez ecolgica de
numerosos tests neuropsicolgicos no ha sido demostrada. Esta disociacin entre el
desempeo en el laboratorio y el comportamiento en la vida real es especialmente
importante en pacientes con lesiones prefrontales, que pueden lograr excelentes

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rendimientos en numerosos tests neuropsicolgicos de diversa complejidad y presentar,

sin embargo, importantes trastornos del comportamiento en la vida diaria. Esta
discordancia se explica por las diferencias entre la situacin de examen, muy
estructurada, con objetivos nicos, lmites bien definidos y guiada por el examinador, y
la vida cotidiana, con objetivos mltiples, sin lmites claramente definidos y sin la gua
del examinador. Las funciones ejecutivas, que son poco solicitadas en la situacin de
laboratorio, son precisamente las que fallan en los pacientes con lesiones prefrontales.
Estas funciones son fundamentales cuando se debe elegir entre mltiples objetivos
eventualmente en competicin, cuando los lmites de las acciones a realizar no estn
claramente establecidos y cuando existen estmulos distractores, condiciones que se
dan hasta en las ms simples actividades de la vida diaria 18.
En otras reas cognitivas, la disociacin entre el desempeo en la situacin de test y el

comportamiento no es tan importante. En estos casos, evaluaciones neuropsicolgicas
que incluyan mltiples reas cognitivas, como la comprensin verbal, la capacidad de
percepcin visual, la memoria de trabajo, memoria y aprendizaje verbal, la memoria y
aprendizaje visual, la velocidad de procesamiento cognitivo y las funciones ejecutivas
permitiran predecir bastante bien la funcionalidad de los pacientes 2.
Para salvar la limitacin de la evaluacin de las funciones ejecutivas en el laboratorio

con los tests clsicos (fluencia verbal, test de clasificacin de cartas, test de Stroop), se
ha
desarrollado
ltimamente
tests
de
aplicacin
de
estrategia,
que
seran
aparentemente ms ecolgicos, en los cuales se evala la capacidad de los sujetos

para organizar su tiempo de manera de realizar diferentes tareas en un tiempo limitado
18, 19
. Lamentablemente, la real validez ecolgica de estos tests no ha sido claramente
demostrada.

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1.3.2.2 Seleccin de tests con normas adecuadas

En la seleccin de tests es importante privilegiar aquellos para los cuales se dispone de
normas adecuadas. Las normas permiten saber, para un sujeto dado, qu rendimiento
se debera esperar en ausencia de lesin cerebral y qu rendimiento debera
considerarse anormal 2. Expondremos ms adelante las diferentes variables que deben
considerarse cuando se interpreta un test neuropsicolgico.
1.3.3 Organizacin de la evaluacin neuropsicolgica
La organizacin e interpretacin del examen del estado mental puede ser simplificada
dividiendo los dominios de las funciones mentales en dos categoras en funcin de su
substrato neuroanatmico: las funciones de estado y las funciones de canal 12.
Las funciones de estado estn subtendidas por el sistema neuronal frontal y las
proyecciones ascendentes de la formacin reticular.
Este sistema controla las
modulaciones rpidas del tono global del sistema de procesamiento de informacin y

su integridad se refleja en un nivel de alerta adecuado. Las principales funciones de
estado son el alerta, el humor, la motivacin, la atencin, la memoria de trabajo y las
funciones ejecutivas (flexibilidad cognitiva, inhibicin de respuestas no pertinentes,
resistencia a la interferencia y mantencin en el tiempo de una respuesta pertinente).
Los trastornos metablicos, los medicamentos, las lesiones multifocales y frontales se
traducen en una disfuncin de las funciones mentales de estado. Dficits primarios de
estas funciones tienen poco valor localizatorio y afectan el rendimiento del conjunto de
las tareas neuropsicolgicas. Por lo tanto, es importante comenzar la evaluacin con las
funciones de estado, ya que cualquier dficit de estas funciones, por mnimo que sea,
influir en los rendimientos en pruebas neuropsicolgicas que evalen otras reas
cognitivas y sus resultados deben interpretarse teniendo en cuenta se dficit.

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Las funciones de canal, o especficas, dependen de redes neuronales con conexiones

cortico-corticales, ampliamente distribuidas en el cortex. Si bien cada funcin de canal
esta subtendida por una red neuronal, existe una superposicin parcial entre las redes
de las distintas funciones. Las principales funciones de canal son el lenguaje y las
funciones relacionadas (las praxis, el clculo, orientacin derecha-izquierda y
denominacin de las partes del cuerpo), las capacidades perceptivas y espaciales
complejas (distribucin en el espacio de la atencin, las capacidades visuoconstructivas y de reconocimiento de objetos y caras), la memoria y la capacidad de
razonamiento, planificacin y conceptualizacin
12
. A diferencia de los dficit en las
funciones de estado, los dficit en las funciones de canal permiten localizar mejor una
lesin, aunque las funciones de canal no dependen de una sola regin cerebral y estn
subtendidas por amplias redes neuronales 12.
En consecuencia, el examen mental debera iniciarse con una evaluacin del nivel de
alerta, motivacin, humor, atencin y funciones ejecutivas, ya que un dficit en esas
funciones influye en la seleccin de los tests e interpretacin de los rendimientos. En
una segunda etapa se debera evaluar el lenguaje y la percepcin visual y auditiva, ya
que un dficit en esas funciones tiene valor localizatorio e incluso un dficit leve en esas
funciones pueden traducirse en dificultades en tareas que dependen del lenguaje y de
la percepcin auditiva y visual. En una tercera etapa, se evala la memoria explicita y la
capacidad de razonamiento. Finalmente, la capacidad de juicio, de autoconciencia y el
comportamiento pueden ser evaluados por observacin del paciente o por informacin
de testigos sobre el comportamiento del paciente en la vida diaria 12.
Por ltimo, es importante recordar que no se debiera dejar los tests ms difciles para el
final, ya que la fatiga del paciente los hacen ms difciles de interpretar.
Los diferentes tests que se pueden aplicar para evaluar las diferentes funciones pueden
encontrarse en textos tales como el Lezak, el Spreen y Strauss y el Mesulam 12, 20, 21

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1.4
Interpretacin de los tests neuropsicolgicos
Los rendimientos obtenidos en una evaluacin neuropsicolgica dependen de diferentes

variables, las que se pueden clasificar en variables inherentes a los sujetos y variables
inherentes a los tests. Ambas deben tenerse en cuenta al momento de interpretar estos
rendimientos.
1.4.1 Variables inherentes a los sujetos
Los rendimientos de un sujeto en un test neuropsicolgico dependen principalmente de
la edad, nivel educacional, nivel sociocultural, origen tnico, nivel cognitivo premrbido y
ocasionalmente el sexo
21
. Por lo tanto, es importante saber si las normas de un test
tienen en cuenta esas diferentes variables. Si las normas no corregidas por las
variables demogrficas pertinentes se corre el riesgo de sobre-diagnosticar o subdiagnosticar trastornos cognitivos en sujetos que se escapan de la media de la
poblacin. Mientras ms se aparta un sujeto del promedio de la poblacin, mayor es el
riesgo de errores en el diagnstico 2.
Las variables demogrficas ms importantes son la edad y nivel educacional. Existen

otras variables que, aunque menos influyentes, deben ser consideradas y pueden ser
potencialmente importantes. El sexo influye en los rendimientos en algunas reas
cognitivas, especialmente en las capacidades
visuo-espaciales
22
. Otra variable
importante es el origen tnico de un sujeto y su grado de asimilacin a la cultura

dominante (acculturation, segn el trmino anglosajn)
23
. Por ejemplo, es muy
diferente evaluar a un sujeto mapuche que se ha criado y vive en Santiago que evaluar
a un mapuche que reside en reas rurales de la IX regin.
Adems del nivel educacional, medido como la cantidad de aos de escolaridad

realizados, es importante considerar el nivel sociocultural, que no refleja slo los aos
de escolaridad, sino tambin la exigencia intelectual de la profesin ejercida por el
sujeto, las actividades culturales que realiza durante su tiempo libre y los estmulos

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culturales del medio ambiente. En la literatura anglosajona, el efecto del conjunto de

esos factores se denomina reserva cognitiva. En trminos generales, una mayor
reserva cognitiva se traducira en una mayor resistencia a patologas cerebrales
caracterizadas por dficits cognitivos 24, 25.
Por otro lado, es muy importante conocer o estimar el coeficiente intelectual premrbido
de una persona para poder interpretar sus rendimientos y saber si son consistentes o
no con sus habilidades premrbidas. Es poco comn que los sujetos hayan sido
evaluados cognitivamente antes de su patologa o condicin actual, por lo que la
existencia de un deterioro del funcionamiento cognitivo de un sujeto slo puede hacerse
comparando sus datos actuales con grupos de control pareados demogrficamente o
estimando su nivel de funcionamiento previo. Para estimar el funcionamiento cognitivo
previo de los sujetos se puede considerar el reporte del propio sujeto o de algn
informante confiable acerca de sus logros acadmicos y laborales, su comportamiento
previo y los trastornos del desarrollo pre-existentes al cuadro actual. Se puede tambin
estimar el nivel premrbido mediante tests tales como los tests de lectura y vocabulario,
en los que se solicita al sujeto leer algunos trozos o entregar el significado de algunos
conceptos, o los test de acentuacin, en los que el examinador lee palabras no
acentuadas y el sujeto debe acentuarlas. La correcta realizacin de estos tests depende
de capacidades cognitivas relativamente resistentes a una disfuncin neurolgica, por lo
que reflejaran el funcionamiento previo a la enfermedad actual. La principal limitante
de este tipo de evaluacin se presenta en las afasias o los cuadros de demencias, que
suelen asociarse a trastornos de tipo semntico que hacen difcil la realizacin de estos
tests. Finalmente, se puede utilizar el mejor desempeo o mejor puntaje o conjunto de
puntajes para estimar el funcionamiento premrbido. Si bien estos tres mtodos tienen
lmites, si se combina la informacin sobre el nivel educacional con los rendimientos
obtenidos en un test de lectura o vocabulario se puede obtener una estimacin bastante
fidedigna sobre el funcionamiento premrbido del sujeto.

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1.4.2 Importancia de las normas para la interpretacin de los tests

Al interpretar un test es importante considerar que los puntajes brutos carecen de
significado si no se conoce los rendimientos de una poblacin de control sana de
similares caractersticas sociodemogrficas que el sujeto evaluado. Un mismo puntaje
puede ser normal en una poblacin y anormal en otra. Por ejemplo, si un sujeto obtiene
un puntaje de 10/20 en un test de denominacin y si la media del grupo es 5 y la
desviacin estndar es 2, este paciente tiene un rendimiento superior a la media del
grupo. Por el contrario, si la media es de 10, el paciente est en el promedio, y si la
media es 15, el paciente tiene un puntaje bajo. Asimismo, si la media es 5 pero la
desviacin estndar es 7, el sujeto no se aleja significativamente del promedio. Para
evitar este problema se utiliza el puntaje estndar o z, que se calcula restando el
puntaje del sujeto al puntaje medio del grupo control y dividiendo el resultado por la
desviacin estndar. El puntaje z indica a cuntas desviaciones estndar se encuentra
un puntaje determinado de la media poblacional. Tambin se pueden utilizar los
percentiles, que indican la posicin de un sujeto en relacin a un grupo de sujetos, pero
los percentiles son difciles de calcular y no tienen una distribucin normal en el sentido
matemtico del trmino, por lo que es difcil hacer estadsticas con ellos. En general, se
prefiere la nota z porque tiene una distribucin normal unitaria y permite comparar
fcilmente diferentes sujetos.
1.4.3 Variables inherentes a los tests
Cuando se interpreta los rendimientos de un sujeto en un test es importante considerar
por un lado que todo test tiene un efecto techo y un efecto piso. El efecto techo
consiste en que un sujeto con un muy buen nivel intelectual o muy talentoso en el rea
examinada por el test puede tener un buen rendimiento porque este no representa una
dificultad para l y no porque el rea cognitiva estudiada est indemne. Al contrario, el
efecto piso significa que un sujeto puede presentar bajos rendimientos en un test
porque ste es muy difcil para l y no porque presente una disfuncin en el rea
cognitiva en estudio.

Mediterrneo
Por otro lado, no existe un test perfecto, con 100% de sensibilidad y especificidad. La
sensibilidad de un test es el porcentaje de sujetos con disfuncin en el rea en estudio
que el test es capaz de identificar. Una alta sensibilidad implica que la probabilidad de
que el test no detecte sujetos con dficit en el rea en estudio, casos llamados falsos
negativos, es baja. La especificidad de un test informa sobre la capacidad del test de
detectar slo pacientes con una disfuncin en el rea en estudio. Una alta especificidad
implica que la probabilidad de que el test detecte errneamente un dficit en un sujeto
sano o con un dficit en otra rea cognitiva, casos llamados falsos positivos, es baja.
Adems de la sensibilidad y especificidad, debemos considerar el valor predictivo

positivo y negativo de un test. El valor predictivo positivo es la probabilidad de tener un
trastorno o enfermedad cuando el test es positivo. Este valor depende tanto de las
caractersticas del test como de la prevalencia del trastorno en la poblacin a la cual
pertenece el sujeto en estudio: a mayor prevalencia del trastorno, mayor es el valor
predictivo positivo. El valor predictivo negativo es la probabilidad de no tener el trastorno
en estudio cuando el resultado del test es negativo. Esta probabilidad tambin depende
de la frecuencia del trastorno en la poblacin a la cual pertenece el sujeto en estudio: a
mayor prevalencia del trastorno, menor es el valor predictivo negativo.
La pregunta que cabe hacerse es cmo se determina si un sujeto presenta o no un

trastorno cognitivo en ausencia de un test con 100% de sensibilidad y especificidad. En
la mayora de los tests existe una superposicin importante en los rendimientos
obtenidos por controles y pacientes con trastornos cognitivos leves a moderados 2. Por
lo tanto, al elegir un puntaje de corte para diferenciar rendimiento normal y patolgico se
debe aceptar generalmente un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad
(errores falsos positivos y falsos negativos). Para elegir el puntaje de corte que
representa el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad se suele utilizar las
curvas ROC (Receiver Operating Curve) en las que se grafica, para diferentes puntos

Mediterrneo
de corte, el complemento de la especificidad (1 especificidad) en el eje de las

abscisas y la sensibilidad en el eje de las ordenadas (Cf. Figura 1). La curva ROC
permite visualizar el rango de puntos de corte que maximizan simultneamente la
sensibilidad y especificidad del test. Adems, el rea bajo la curva ROC de un test es
una medida de su poder discriminante: mientras ms cercana a uno, mayor es la
capacidad del test para diferenciar dos poblaciones.
Insertar Figura 1
Por otro lado, incluso si se define el mejor punto de corte posible para un test, los falsos
positivos son inevitables. Ms an, con una batera compuesta por muchos tests
aumentar la probabilidad de que el sujeto obtenga al menos un resultado anormal. Por
lo tanto, no se puede deducir a partir de un resultado anormal aislado en una batera de
tests que el sujeto presenta un dficit cognitivo adquirido. Por ejemplo, en una
evaluacin realizada por Heaton y colaboradores
26
sobre un grupo de controles sanos
con la bateras WAIS y Halstead-Reitan, slo un 10% de los sujetos no tuvieron ningn
resultado anormal entre los 40 tests de las bateras, e incluso un 4% present 15 tests
con rendimiento anormal.
Por ltimo, una variable inherente a los tests es la validez de un test, es decir, el grado
en que el test evala lo que se supone que debe evaluar, por ejemplo, la medida en que
un test de memoria evala la memoria. Una exposicin de los numerosos mtodos que
permiten determinar la validez de un test puede encontrarse en el artculo de Gifford y
Cummnings 9
1.4.4 rbol de decisin para una evaluacin neuropsicolgica
Todos los elementos anteriormente expuestos pueden organizarse en un esquema de
interpretacin de la evaluacin neuropsicolgica 2. Lo primero que se debe decidir es si
los rendimientos en los tests son anormales o no respecto de los puntos de corte

Mediterrneo
predefinidos para cada test. Si lo son, debe determinarse si el rendimiento anormal es

atribuible a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para esto debe descartarse otras
posibles causas del rendimiento anormal, tales como las siguientes:
Falsos positivos. Como se expres ms arriba, la probabilidad de un rendimiento

anormal en un sujeto sano sometido a una batera de muchos tests no es
despreciable. Para descartar esta posibilidad es necesario examinar la cantidad y
magnitud de los rendimientos anormales, analizarlos respecto de la historia clnica
del paciente y comparar los patrones de rendimiento asociados a diferentes cuadros
clnicos.
Trastornos del desarrollo. En este caso, los malos rendimientos son lo esperable
para el sujeto.
Problemas no cognitivos, tales como hipoacusia o disminucin de la visin. 2.
Falta de cooperacin. Para tener rendimientos en los tests de acuerdo con sus
capacidades cognitivas, el sujeto debe cooperar y esforzarse. Malos rendimientos en
una evaluacin pueden ser simplemente el reflejo de una falta de cooperacin del
paciente en la situacin de test, sea por un bajo nivel de esfuerzo, sea por un intento
de simular un dficit. Como veremos ms adelante, estas situaciones suelen ser las
ms difciles de dilucidar.
Una vez que se ha decidido que el paciente presenta realmente un trastorno cognitivo
adquirido, es necesario establecer su causa. Uno de los primeros diagnsticos
diferenciales a establecer es si los trastornos observados se explican por un cuadro
psiquitrico, como una depresin, o por un cuadro neurolgico. Finalmente, es
importante establecer si el trastorno observado interfiere o no con las actividades de la
vida diaria, es decir, si se traduce en un handicap.

Mediterrneo
En la figura 2 presentamos un rbol diagnstico para guiar la interpretacin de un

examen neuropsicologco.
Insertar figura 2
1.5
Comentario final
Pese a los avances en la evaluacin neuropsicolgica, sta sigue teniendo importantes

limitaciones, como plantea Lezak
20
. Por un lado, un gran porcentaje de tests
neuropsicolgicos no han sido validados adecuadamente, a diferencia de los tests

psicolgicos clsicos. La interpretacin de los rendimientos de un paciente en un test
neuropsicolgico debe ser hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario en un solo
test no permite determinar si un sujeto presenta o no un dao cerebral. Los
rendimientos de un paciente en una evaluacin neuropsicolgica deben ser
interpretados teniendo en cuenta un conjunto de factores que pueden influir
significativamente en sus rendimientos, tales como el grado de cooperacin del
paciente, su estado afectivo, su nivel educacional y su eventual consumo de frmacos.
Adems, para establecer un diagnostico etiolgico es imprescindible interpretar los
rendimientos de los pacientes en los tests neuropsicolgicos en conjunto con sus
antecedentes clnicos. Por ltimo, si bien se le socilicita frecuentemente al
neuropsiclogo hacer una inferencia sobre las capacidades de un paciente para
desempear un determinado trabajo u ocupacin, el rendimiento en la mayora de los
tests neuropsicolgicos no ha sido estudiado en relacin con el desempeo en
ocupaciones especficas. Los rendimientos en los tests neuropsicolgicos informan
sobre las funciones cognitivas preservadas y los trastornos cognitivos. Por lo tanto, a no
ser que el sujeto presente un trastorno cognitivo severo, la evaluacin neuropsicolgica
aislada no permite inferir sus capacidades laborales. Para responder tal pregunta es

Mediterrneo
necesario integrar los resultados de la evaluacin neuropsicolgica con resultados de

evaluaciones complementarias, tales como evaluaciones de terapia ocupacional.
2 Neuropsicologa forense
La neuropsicologa forense consiste en la aplicacin de los mtodos de la evaluacin
neuropsicolgica al mbito de los procesos criminales y legales. La neuropsicologa
forense ha experimentado un desarrollo creciente en Europa y Estados Unidos,
llegando a constituirse en un elemento cada vez ms valorado dentro del mbito del
sistema legal. El neuropsiclogo forense tiene la responsabilidad de proveer una
comprensin amplia acerca del funcionamiento neuropsicolgico del paciente,
integrando los diferentes datos que recoge y elaborando un diagnstico en relacin con
los dficits secundarios al dao o enfermedad en el sistema nervioso central del
evaluado. El aporte del neuropsiclogo forense puede llegar a ser un elemento valioso
en el proceso en el que participa al aportar, en su calidad de testigo experto, claves
determinantes en el establecimiento de la verdad 1. A continuacin expondremos el
campo de aplicacin de la neuropsicologa forense y los trastornos observados en esta
especialidad y presentaremos algunos instrumentos y un mtodo de examen para
diagnosticar simulaciones o trastornos facticios.
2.1
Campo de aplicacin de la neuropsicologa forense
La evaluacin neuropsicolgica forense es utilizada en procesos penales civiles y

criminales. En los procesos civiles, la problemtica gira por lo general en torno a la
determinacin de la existencia o ausencia de un dficit de las funciones cognitivas y/o
emocionales como consecuencia de una lesin o enfermedad. En estas situaciones, la
evaluacin neuropsicolgica aporta informacin relevante sobre la presencia o ausencia
de la disfuncin, las funciones cognitivas afectadas, la severidad de un handicap
producido por una lesin cerebral en comparacin con la estimacin del nivel
premrbido y el potencial de recuperacin de la funcin cognitiva en el tiempo 1.

Mediterrneo
La evaluacin neuropsicolgica aporta tambin en procesos civiles que implican la

evaluacin de la incapacidad y del nivel de competencia de una persona, como en el
caso de un paciente con demencia progresiva 1.
En el mbito criminal, los neuropsiclogos son consultados para entregar su opinin,

sobre temas tales como la intencionalidad de un acusado en un determinado hecho o
su capacidad para anticipar las consecuencias de sus actos al momento del acto
criminal. Recientemente, el deterioro neurocognitivo ha comenzado a ser considerado
como elemento de defensa en favor de una ausencia de culpabilidad por razones de
insanidad, de la misma manera que la enfermedad psiquitrica, con lo cual personas
con retardo mental o con demencia pueden ser exculpados de sus actos criminales en
virtud de sus dficits cognitivos
. Una evaluacin neuropsicolgica es tambin
conveniente cuando se necesita, por una parte, determinar si el acusado en una causa
legal criminal tiene o no un dficit cognitivo permanente que le impide comprender los
procedimientos legales y las implicaciones de su defensa y, por otra, cuando se
requiere
establecer
la
capacidad
cognitiva
del
sujeto
para
comprometerse
personalmente en actividades de rehabilitacin y/o consejera. En este punto es muy

relevante la consideracin de la historia del retardo mental, de la enfermedad
neurolgica o del trastorno psiquitrico del acusado 1.
2.2
Los trastornos neuropsicolgicos del mbito forense
Los trastornos neuropsiquitricos que se observan con ms frecuencia en el mbito

forense
abarcan desde trastornos primariamente cognitivos con una clara base
neurolgica hasta simulaciones , o trastornos fabricados intencional y conscientemente

por el sujeto, pasando por trastornos psiquitricos de etiopatogena indeterminada o
poco clara (cf. Tabla 1)
27
. La descripcin de estos ltimos trastornos escapa a los
lmites de este captulo, pero puede encontrarse una presentacin detallada del tema en
diferentes tratados de psiquiatra 28.

Mediterrneo
2.2.1 Trastornos primariamente cognitivos

Los trastornos primariamente cognitivos son trastornos en que los dficits y sntomas
neuropsicolgicos se explican por una lesin o disfuncin cerebral claramente
establecida. Entre ellos se puede mencionar los sndromes frontales asociados a
lesiones fronto-subcorticales y los sndromes amnsicos asociados a lesiones
temporales. Adems de los trastornos cognitivos propiamente tales, se puede observar
trastornos neuropsiquitricos genuinos provocados por lesiones cerebrales, entre los
cuales cabe mencionar las depresiones asociadas a lesiones cerebrales y el sndrome
de Klver-Bucy, que se observa con lesiones de ambos polos temporales y se
caracteriza por un importante trastorno de la personalidad 29.
2.2.2
Simulacin
La simulacin es un trastorno caracterizado por la produccin intencional y/o exagerada

de sntomas fsicos y/o psicolgicos, motivada por un incentivo de ganancia externa, tal
como evitar obligaciones militares u obtener una compensacin financiera [APA, 1994
#8]. La simulacin es considerada como una entidad nosolgica slo a partir de 1980,
en el DSM-III. En la simulacin, los incentivos son externos y el sujeto est consciente
de la falsedad de sus sntomas, mientras que en un trastorno facticio el sujeto aparenta
los sntomas y adopta el rol de enfermo por una necesidad psicolgica interna, en
ausencia de incentivo externo30 . Diferenciar entre una simulacin y un trastorno facticio
no es fcil. Como observa Cunnien, ....la mayora de los comportamientos humanos
obedecen a objetivos externos e internos y son realizados con intenciones mixtas...
31
(p 15). Travin y Protter ofrecen un enfoque til para distinguir entre una simulacin y un
trastorno facticio proponiendo una conceptualizacin entre dos continuum ligados: i) el
blanco del engao (uno o los otros) y ii) el nivel de conciencia de produccin de los
sntomas falsos (conciente o inconciente). Mientras ms el sujeto busca engaar a otros
sobre su estado de salud y mas conciente y voluntaria es la produccin de sntomas o
exageracin de sntomas, existe mayor probable que se trate de una simulacion 32

Mediterrneo
Por otro lado, debe recordarse que la produccin de rendimientos ms patolgicos o

deficientes que lo que se podra esperar en base al nivel de la persona evaluada puede
producirse no slo por simulacin, sino tambin por
cuadros depresivos
33
fatiga, desinters, ansiedad o
, fenmeno llamado sesgo de respuesta negativa (negative
response bias). .
2.2.3 Un ejemplo: el traumatismo cerebral moderado a severo
La mayora de las evaluaciones neuropsicolgicas mdico-legales conciernen pacientes

con traumatismos encefalo-craneanos. En los traumatismos cerebrales moderados a
severos, las dificultades cognitivas son evidentes y los trastornos observados son
claramente explicables por las lesiones cerebrales. El neuropsiclogo debe evaluar la
importancia de las dificultades cognitivas, precisar la magnitud de la discapacidad que
ocasionan sobre las actividades cotidianas y profesionales del paciente y, cuando
corresponda,
determinar las perspectivas de reinsercin socio-profesional
34
Generalmente, los dficits cognitivos y neuropsiquitricos mejoran en el tiempo o

persisten, pero raramente empeoran, a menos que exista un dao cerebral
caracterizado por un deterioro progresivo o noxas externas que agraven la situacin de
origen (traumatismos encefalo-craneanos repetidos, abuso de alcohol o drogas, etc.) 27,
35
.. La interpretacin de los resultados del examen neuropsicolgico puede
ocasionalmente complicarse por la coexistencia de un cuadro ansioso-depresivo, en

cuyo caso se le solicita al neuropsiclogo diferenciar las manifestaciones de orden
psicolgico de los dficits de origen orgnico. La respuesta a esta pregunta determina
en buena medida el pronstico, ya que es bastante ms probable que dficits mnsicos
secundarios a un sndrome depresivo se reviertan con el tratamiento adecuado
34
2.2.4 Un segundo ejemplo: el traumatismo cerebral leve
En los traumatismos cerebrales leves o contusiones cerebrales, en las que los

pacientes presentan prdida de conocimiento muy breve o sin prdida de conocimiento,

Mediterrneo
las quejas cognitivas son principalmente de tipo mnsico, atencional, o psicolgico. La

persistencia de quejas cognitivas ms all de 18 meses plantea una situacin difcil de
elucidar para el neuropsiclogo, pues los trastornos cognitivos persisten por ms de 18
meses slo en un
5% a un 15% de estos pacientes
36
. En estos casos, el
neuropsiclogo debe decidir si la queja cognitiva se asocia a:
dficits objetivos en el examen neuropsicolgico, en otras palabras, es una secuela

del accidente y es explicable por una disfuncin cerebral leve;
si la queja corresponde al nivel de funcionamiento previo del paciente;
si la queja cognitiva y los otros dficits tienen unan causa psicognica, en otras
palabras, existe una exageracin de los sntomas o la queja se explica por una
simulacin o un trastorno facticio 34, 37
Como en el caso de traumatismos moderados a severos, se le solicita frecuentemente

al neuropsiclogo que diferencie las alteraciones de origen orgnico de los trastornos
de orden psicgeno. Se trata hasta cierto punto de una pregunta mal formulada, ya que
el funcionamiento cognitivo es el reflejo de la interaccin de factores emocionales y
cognitivos
38
. En el mbito forense, el diagnostico diferencial puede complicarse con la
existencia de abuso de drogas, procesos de somatizacin y secuelas del estrs

postraumtico, pues constituyen factores que dificultan la atribucin de los sntomas de
manera especfica al traumatismo cerebral que se evala
27, 39
Por otro lado, la
existencia de incentivos financieros se ha correlacionado con una mayor persistencia de

quejas cognitivas en pacientes con traumatismos craneanos leves
40
. En presencia de
incentivos externos, el grado de fingimiento de sntomas o simulacin vara entre un

7,5% y un 33% 41-43.
En resumen, en pacientes con secuelas de traumatismos encefalo-craneanos leves, el

neuropsiclogo forense debe realizar el diagnstico diferencial entre una disfuncin
cerebral mnima, una alteracin de tipo psiquitrico, una exageracin consciente o no

Mediterrneo
de sntomas y/o una simulacin. El desafo de este profesional en la arena legal ser
determinar si el dao cerebral leve puede o no, en cada caso, legitimarse como la
causa persistente de los sntomas o de la incapacidad que presenta el paciente 27.
2.3
Tests de evaluacin de la simulacin
El nivel de esfuerzo durante una evaluacin neuropsicolgica constituye un elemento

central para una correcta interpretacin de los rendimientos de un sujeto. Una
evaluacin ser el reflejo fiel del funcionamiento cognitivo de un sujeto nicamente si el
sujeto se esfuerza por rendir. Este punto es de gran relevancia cuando existe la
posibilidad de la obtencin de ganancias secundarias, pues, como mencionbamos
previamente, pacientes involucrados en procedimientos legales, tanto si son la parte
demandante o bien, son la parte acusada que alega limitaciones cognitivas en su
defensa criminal pueden ser motivados a exagerar los dficits cognitivos y rendir de
manera incompetente con el fin de mitigar las circunstancias de los actos criminales o
aumentar la obtencin de beneficios
. Si bien se puede argumentar que las
caractersticas de los trastornos cognitivos
secundarios a lesiones cerebrales son
claramente identificables de modo que es fcil diagnosticar una simulacin o un

trastorno facticio, diferentes estudios muestran que, basndose exclusivamente en los
resultados de tests neuropsicolgicos convencionales, neuropsiclogos expertos no
logran rendimientos superiores al azar al clasificar resultados de tests como
provenientes de una simulacin o de un verdadero trastorno mnsico
44
Ha sido
necesario desarrollar mtodos cuantitativos para detectar simulacin o falta de

cooperacin en evaluaciones neuropsicolgicas. Estos mtodos son tiles para afianzar
la impresin de un neuropsiclogo cuando se sospecha una simulacin [Lamb, 2000
#2].
El objetivo de los tests para detectar simulacin es detectar esfuerzos pobres o un

sesgo de respuesta negativa. Franzen y Iverson proponen aplicar estos tests cuando se
cumpla alguna de las siguientes condiciones 33:

Mediterrneo
i.
respuesta consistentemente aproximadas durante una evaluacin;
ii.
discrepancia importancia entre los rendimientos obtenidos y los rendimientos

esperados en base al nivel premorbido y el diagnostico medico;
iii.
inconsistencia entre los sntomas que refiere el paciente y los sntomas

observados por el clnico;
iv.
respuestas extraas o improbables;
v.
diferencias en rendimientos en tests que evalan reas cognitivas similares y no

explicables por variacin en el nivel de la atencin, de motivacin,
uso de
frmacos o propiedades psicomtricas de los tests;

vi.
comportamiento inconsistente con los rendimientos obtenidos en los tests.
La simulacin o un esfuerzo inadecuado se manifiesta principalmente en las siguientes

reas 33:
a.
memoria;
b.
habilidades motoras y cognitivas;
c.
habilidades perceptivo-sensitivas;
d.
habilidades acadmicas como las aritmticas;
e.
capacidades de resolucin de problemas abstractos;
f.
recuperacin de informacin.
Los primeros tests para detectar simulacin incluan el test de memoria de 15 tems de
Rey. Este test consiste en una matriz de tres columnas con 5 lneas de tems que los
pacientes slo tienen 10 segundos para aprender t para posteriormente reproducirlos de
memoria. El test es simple, ya que las lneas estn ordenadas en una manera lgica,
fcil de recordar (por ejemplo, nmeros, letras y formas)
45
. Diferentes estudios han
mostrado que este test tiene una sensibilidad, especificidad y rango de error deficientes
para el diagnstico de simulacin 1.

Mediterrneo
Los tests de deteccin de simulacin actuales se basan en el paradigma de elecciones

forzadas (forced choice paradigm) o tcnica de validez de sntomas (symptom validity
technique)
46
. En este tipo de tests, el paciente es expuesto a una gran cantidad de
ensayos que requieren elegir entre dos alternativas y que involucran el estmulo
(auditivo, tctil, o tareas sencillas de memoria) que el paciente dice no poder percibir o
recordar. Los sujetos que responden al azar deberan contestar correctamente el 50%
de las veces, mientras que los sujetos que exageran sus sntomas deberan tener
rendimientos inferiores al azar, es decir, menos de 50% de respuestas correctas33.
Estos tests son sensibles a simulaciones groseras, pero son menos sensibles a
simulaciones leves, por lo que se ha desarrollado varias formas alternativas. Entre
stas, las ms frecuentemente utilizadas son 1, 33:
i.
Test de memoria de dgitos de Hiscock y Hiscock, que existe en una versin

corta y una larga, ambas con una buena especificidad y sensibilidad para
detectar simulacin.
ii.
Test de reconocimiento de dgitos de Portand, que es una versin auditiva del

test de reconocimiento de dgitos de Hiscock, de mayor complejidad y duracin.
El test de Portland est indicado cuando se sospecha casos de simulacin
complejos de difcil diagnostico.
iii.
Victoria Symptom Validity Test, que es una adaptacin del test de Hiscock que
presenta la ventaja de ser de administracin computarizada y de menor duracin
que los otros dos tests.
Adems de estos tests especficamente diseados para diagnosticar una simulacin,

algunos patrones de rendimientos en tests de memoria orientan a una simulacin,
especialmente
puntajes
inesperadamente
bajos
en
pruebas
de
memoria
de
reconocimiento. El test de memoria de Warrington puede ser utilizado para evaluar el

grado de esfuerzo
47
. El test consiste en dos subtests de 50 tems cada uno: test de
reconocimiento de palabras y test de reconocimiento de caras. Se presentan los 50

Mediterrneo
tems de una categora y posteriormente se debe reconocer entre dos tems el tem
previamente presentado. Como la respuesta es elegida entre dos tems, los
rendimientos de los pacientes pueden ser comparados con los resultados de una
eleccin al azar y con puntos de corte determinados empricamente, siendo una nota
inferior o igual a 19 en cada uno de los subtests significativamente inferior al azar 33. De
hecho, Millis mostr que pacientes con traumatismos leves implicados en un proceso
penal tienen rendimientos en este test significativamente inferiores a aquellos de
pacientes con traumatismos moderados a severos no implicados en un proceso penal
48
Por otro lado, la existencia de una discrepancia inhabitual entre recuerdo libre y
reconocimiento en tests de memoria e inconsistencias en los rendimientos en tests que
miden las mismas reas cognitivas, en una misma medida o entre test-retest son
tambin ndices de simulacin 1.
Se ha desarrollado tests que usan enfoques ms sofisticados de evaluacin para

determinar si el patrn y no slo el nivel de la actuacin en el test es apropiado a los
patrones esperados, basados en el nivel de habilidad del paciente. Estos instrumentos
(por ejemplo, el Validity Indicator Profile de la segunda edicin del test de memoria de
California) ofrecen sensibilidad y especificidad razonables y pueden ayudar a
determinar el nivel de esfuerzo desplegado por el evaluado 1, 49
En el caso de la evaluacin de la personalidad, instrumentos como el MMPI-2 y el

MCMI-III han validado ndices que son usados para juzgar el grado en el cual una
persona ha subrreportado y/o sobrerreportado sus actuales sntomas psicolgicos, y
para cada caso, han sugerido cules corresponden a perfiles invlidos. 1
Si bien estos tests contribuyen al diagnstico diferencial entre un trastorno genuino y

una simulacin, ninguno de ellos posee una perfecta sensibilidad y especificidad y

Mediterrneo
existe un riesgo importante de diagnsticos falsos positivos de simulacin basndose

exclusivamente en los rendimientos en la evaluacin neuropsicolgica
27
. An ms,
como subraya Hinkins y colaboradores, casi siempre existe algn grado de exageracin
de sntomas entre los litigantes, an entre quienes han sufrido dao neurolgico bien
documentado 1. La presencia de un comportamiento compatible con una simulacin no
implica automticamente que exista una simulacin y se deben descartar condiciones
que pueden explicar el comportamiento y los resultados observados 33:
i.
una condicin mdica que puede explicar la discordancia en los resultados

obtenidos en la evaluacin, por ejemplo el uso de medicamentos como
narcticos o presencia de un dolor no tratado;
ii.
un trastorno psiquitrico que puede explicar parcialmente los resultados, por

ejemplo un trastorno de ansiedad generalizado combinado con un episodio
anxico o una apata o falta de motivacin,
iii.
un trastorno de la personalidad que de cuenta de un esfuerzo variable o pobre,

por ejemplo una impulsividad, una sociopata o simplemente falta de
cooperacin,
iv.
rendimientos obtenidos en concordancia con el real nivel cognitivo del paciente.
Por lo tanto, el diagnstico de una simulacin debe considerar el anlisis de los

rendimientos neuropsicolgicos y del conjunto de los antecedentes clnicos.
2.4
Un modelo de valoracin de la simulacin
Sreenivasan y colaboradores propusieron un modelo de anlisis de informacin
27
cuyo
objetivo es disminuir el error diagnstico cuando se sospecha una simulacin o

exageracin de los sntomas. Los diferentes elementos de informacin a analizar estn
agrupados en seis reas en trminos de argumentos en pro o en contra de una
simulacin.

Mediterrneo
i.
Evaluacin neuropsicolgica: se analiza si el trastorno cognitivo objetivado en la

evaluacin neuropsicologica es consistente con el diagnostico clnico y el grado
de esfuerzo del paciente en tests de simulacin.
ii.
Concordancia entre la evaluacin neuropsicolgica, la queja subjetiva y el

comportamiento: se analiza la concordancia entre la queja del paciente y los
rendimientos obtenidos en la evaluacin neuropsicolgica; la concordancia entre
los rendimientos en la evaluacin y el comportamiento en otras reas tales como
el trabajo u hogar y la evolucin temporal de los sntomas.
iii.
Concordancia entre los sntomas y signos con los datos clnicos: se analiza la
concordancia de los sntomas referidos por el paciente y de los rendimientos de
la evaluacin neuropsicolgica con los resultados de otras evaluaciones, tales
como la evaluacin psiquitrica, los exmenes de laboratorio y el examen fsico.
Tambin se analiza si existe concordancia entre el grado de disfuncin cognitiva
y el funcionamiento escolar u ocupacional y si la respuesta a un tratamiento
farmacolgico es consistente con la historia natural de la enfermedad.
iv.
Factores no clnicos: se analiza los factores no clnicos que pueden influir en los
hallazgos de la evaluacin, tales como factores financieros, contexto de la
evaluacin, conocimientos sobre los tests aplicados y expectativa del paciente
ante una eventual mejora. Argumentos en contra de una simulacin son la
ausencia de una disminucin de los ingresos a consecuencia del accidente,
ausencia de juicios previos, ausencia de una historia laboral conflictiva y ingresos
previos al accidente mayores que la compensacin monetaria
v.
Cuadros psiquitricos y otras condiciones mdicas que pueden contribuir a la

amplificacin de los sntomas o a una presentacin atpica de los sntomas.
vi.
Otros factores no clnicos: argumentos a favor de una simulacin son los

antecedentes de juicios y simulaciones.
Este
tipo
de
aproximacion
permite
clasificar
neuropsicologa forense en 4 categoras principales:
los
trastornos
observados
en

Mediterrneo
i)
Trastorno neuropsicolgico genuino sin amplificacin: Trastorno explicable por
una condicin neurolgica y/o mdica en ausencia de evidencia de sntomas fabricados

falsamente o exagerados: En este grupo estn incluidas, por ejemplo, las demencias
secundarias a un traumatismo y otros trastornos cognitivos
ii)
Trastorno genuino con sntomas atpicos secundarios a factores no neurolgicos.
Los sntomas son secundarios a una condicin neurolgica y/o mdica bien establecida
(por ejemplo una lesin del cuello o espalda), pero la severidad del trastorno no es
consistente con la gravedad del trauma (por ejemplo, complicado por el trastorno del
nimo, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad o dolor crnico)
iii)
Presentacin atpica - amplificacin: los dficits y los sntomas no se explican por
condiciones mdicas o neurolgicas y la severidad no es concordante con el grado de

severidad del trauma; no obstante el incentivo primario no es financiero. En este grupo
se incluyen los trastornos facticios, somatoformes, conversivos y de personalidad)
iv)
Presentacin atpica - simulacin: Los dficits son producidos intencionalmente.
La severidad y rango de los sntomas son claramente fabricados por el paciente para
obtener un incentivo externo
3 Conclusin
Si bien la neuropsicologa forense se basa en gran parte en la neuropsicologa clnica,
la especificidad de esta disciplina esta dada por el objetivo de las evaluaciones
forenses. Con las evaluaciones neuropsicolgicas se busca conocer el estado del
funcionamiento cognitivo de un sujeto y, en caso de existir una disfuncin, caracterizar
su patrn. Con las evaluaciones neuropsicolgicas forenses se busca no slo conocer
el funcionamiento cognitivo de un sujeto, sino tambin determinar la relacin existente
entre un evento causante de una probable lesin neurolgica y los sntomas y signos
presentados por el paciente, es decir, si se puede atribuir el conjunto de sntomas y
signos observados a la lesin invocada. Este segundo objetivo implica que en la
evaluacin forense es necesario analizar factores que generalmente no intervienen en
la neuropsicologa clnica.

Mediterrneo
Por
ltimo,
uno
de
los
principales
lmites
actuales
de
las
evaluaciones
neuropsicolgicas es su reducida validez ecolgica. Podemos con una evaluacin

describir un patrn de disfuncin cognitiva, pero slo podemos emitir hiptesis, sobre
todo en caso de disfunciones leves, sobre sus repercusiones en las diversas
actividades que desarrolla un sujeto, lo que obliga al neuropsiclogo forense a limitar
sus conclusiones sobre las reales repercusiones de los dficits evidenciados durante la
evaluacin.
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Mediterrneo
Tabla 1 Proposicin de una evaluacin neuropsicolgica para detectar una

disfuncin cognitiva leve (adaptado de Heaton y Marcotte 2)
rea a evaluar
Velocidad de
procesamiento de
la informacin
Aprendizaje
Memoria visual
Resolucin
problemas
funciones
ejecutivas
Objetivo
Ventaja
Tests
El enlentecimiento
cognitivo es un
ndice muy sensible
de una disfuncin
cognitiva, en
trastornos
psiquitricos y
neurolgicos
Alta
sensibilidad
- Index de velocidad de
procesamiento de la
informacin de la WAIS
III (Test de cdigos y
bsqueda de smbolos)
- PASAT (Test auditivo
de adicin serial de
dgitos)
y La capacidad de
aprender
informacin nueva
esta
frecuentemente
alterada en la
mayora de las
enfermedades
cerebrales con
repercusin en el
funcionamiento
cognitivo
Alta
- Aprendizaje de lista
sensibilidad de palabras
para
- Aprendizaje visual
detectar una
disfuncin
cognitiva
de Tests complejos y Alta

sensibilidad
y difciles
Sensibles a etapas
precoces de
disfunciones
cognitivas
- TMT Parte B
- Test de clasificacin
de cartas de WCST
- Fluencia verbal
- Test de Stroop
- Torre de Londres

Mediterrneo
Tabla 2: Trastornos neuropsicolgicos y psiquitricos secundarios a

traumatismos encefalocranianos leves que deben ser diagnosticados por el
neuropsiclogo
Trastornos
neurolgicos
genuinos
Trastornos
Trastornos facticios
considerados
psiquitricos cuyos
mecanismos
etiopatogenicos no
estn claramente
determinado
Trastorno amnsico
Trastorno conversivo
Simulacin
Demencia
Trastorno somatomorfe Trastorno facticio
Fuga
Traumatismo cerebral Trastorno disociativo
Trastorno
post- Trastorno por estrs
contusional
post-traumtico

Mediterrneo
Figura 1: Curva ROC de la Frontal Assessment Battery
1
,9
18
11
,8
Sensitivity
,7
12
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
,1
,2
,3
,4
,5
,6
1-Specificity
,7
MMS Total
,8
,9
MMS> 24
En esta figura se presenta la curva ROC de la FAB (Frontal Assessment Battery) para
determinar el mejor punto de corte para diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y
demencia fronto-temporal (Slachevsky et al. en prensa, con autorizacin del autor)

Mediterrneo
Figura 2: rbol de interpretacin de una evaluacin neuropsicolgica (adaptado

de Heaton y Marcotte 2)
Rendimientos deficitarios en tests neuropsicologcos
No
Normal
No:
Variante de lo normal
Simulacin/ falta de cooperacin
Trastorno del desarrollo
Problemas no cognitivos (hipoacusia, sordera)
Dolor
Si
Trastorno neuropsicologco adquirido
Si:
Enfermedad neurolgica y/o sistmica
Trastorno psiquitrico
Frmacos
Alcoholismo o drogadiccin
Diagnostico en estudio
Handicap ?
No
Dficit leve sin repercusin funcional
Compensacin
Si
Disminucin de la autonoma

Mediterrneo

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Slachevsky et al.

Mara Luisa Prenafeta

Agradecimientos a Ral Rojas M. por su lectura crtica del texto.

Slachevsky et al. (en prensa)

Este captulo est organizado en dos grandes secciones. En la primera se aborda la

Definicin y principales aplicaciones de la evaluacin neuropsicolgica

La evaluacin neuropsicolgica consiste en la deteccin y cuantificacin de la

Slachevsky et al. (en prensa)

1.1.1 Determinacin de las consecuencias de una lesin cerebral

Edad de adquisicin de la lesin y plasticidad cerebral. Diversos estudios han

Etiologa de la lesin. En las lesiones vasculares y los tumores cerebrales benignos

Slachevsky et al. (en prensa)

(TEP o tomografa por emisin de positrones) ha permitido demostrar la presencia

En resumen, como seala Bigler, pese al avance de las tcnicas de neuroimgenes

Slachevsky et al. (en prensa)

1.1.4 Deteccin de cambios del funcionamiento cognitivo en el tiempo

1.1.6 Determinacin de la localizacin de una lesin cerebral

Tipos de tests neuropsicolgicos

Los tests neuropsicologcos son herramientas que permiten evaluar cuantitativa y

Slachevsky et al. (en prensa)

sujeto y comparar su rendimiento en el test con el de un grupo de sujetos sanos

Que sean estandarizados, es decir, que se conozca los rendimientos en el test de

La aplicacin de tests validados y estandarizados facilita la interpretacin y

1.2.1 Bateras fijas v/s bateras flexibles

En las bateras fijas se administra al sujeto un nmero fijo y constante de tests,

batera neuropsicolgica de Halstead-Reitan 11.

Slachevsky et al. (en prensa)

Frecuentemente estn estandarizadas por lo tanto se puede comparar el

Las propiedades psicomtricas de los tests que componen la batera son

La administracin de un conjunto de tests entrega informacin complementaria

Las bateras fijas son especialmente sensibles en el diagnostico de disfunciones

Las principales desventajas de las bateras fijas son las siguientes:

Muchas de estas bateras, en especial la de Halstein-Reitan, no tienen

Slachevsky et al. (en prensa)

esto se traduce en que el rendimiento en los tests obedece a causas

siendo imposible determinar cul de estos procesos

cognitivos est fallando y causando la disminucin del rendimiento.

. Weintraub menciona varias razones que dan cuenta de

esa imposibilidad 12:

Slachevsky et al. (en prensa)

No existen tests estandarizados para evaluar trastornos cognitivos relativamente

Ningn test es totalmente puro, es decir, sensible nicamente a un trastorno de

trastornos a esos niveles pueden traducirse en una disminucin de los

Slachevsky et al. (en prensa)

hiptesis diagnstica y, por lo tanto, intenta responder al motivo de consulta especfico

Las principales ventajas de las bateras fijas son las siguientes:

evaluacin se ajusta a las necesidades de cada paciente y de su

patologa, evitando evaluaciones innecesarias.

Las principales desventajas son:

Es posible asumir errneamente que las reas no evaluadas estn indemnes.

Es posible que la seleccin de tests est basada en criterios eventualmente

Slachevsky et al. (en prensa)

Para muchos de los tests utilizados no se dispone de normas, por lo que la

1.2.2 Bateras cuantitativas v/s bateras cualitativas

Evaluaciones cuantitativas o psicomtricas, que permiten cuantificar las

Evaluaciones cualitativas, en las que el evaluador no se limita a analizar la

evaluaciones cualitativas son ms recientes y menos difundidas, por lo que

Slachevsky et al. (en prensa)

todo, las evaluaciones cualitativas son particularmente importantes en

Proposicin de una evaluacin neuropsicolgica

Las bateras fijas y flexibles no son mutualmente excluyentes y la mayora de los

. Este enfoque permite combinar ventajas de las bateras

Adems de tests multifactoriales, se aconseja incluir en el screening tests sensibles a

Slachevsky et al. (en prensa)