Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

MATERIAL APOYO E-LEARNING

ORGANIZAN:

Facultad de Ciencias Biolgicas

Centro de Estudios de Adicciones UC
Vicerrectora de Comunicaciones y
Asuntos Pblicos

Mdulo 5

Modelo cognitivo-conductual
en el tratamiento del consumo
problemtico de drogas

Ps. Viviana Hayden

Canobra
Psiclogo Clnico
Unidad de Adicciones,
Departamento de Psiquiatra
Pontificia Universidad
Catlica de Chile
Contacto: vhayden@med.puc.cl

DIPLOMADO:
Intervencin en Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social,
en Poblacin de Adolescentes Infractores de Ley con Consumo
Problemtico de Alcohol- Drogas y Otros Trastornos de Salud Mental

105

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

ndice
Bienvenida
Activacin de Conocimientos Previos: Preguntas Orientadoras

1. El tratamiento de las adicciones desde el modelo cognitivo-conductual

2. Revisin de la evidencia sobre el tratamiento cognitivo-conductual
3. Estrategias de intervencin en poblacin adolescente con consumo problemtico de drogas
4. Estrategias de intervencin en contextos grupales
5. Conclusiones
Preguntas de autoevaluacin
Referencias Bibliogrficas
Bibliografa Complementaria

106

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

Bienvenida
Estimado y estimada Estudiante:
El presente texto contempla una serie de conocimientos tericos y de herramientas clnicas que buscan ser
un apoyo para el trabajo teraputico.
Los objetivos que se propone este mdulo consisten en:
> Conocer y comprender la informacin bsica tanto terica como prctica actualizada, desde la perspectiva cognitivo-conductual para el enfrentamiento clnico de las drogodependencias.
> Conocer los elementos tericos y prcticos del Modelo de Prevencin de Recadas de A. Marlatt para
el abordaje y tratamiento de las drogodependencias.
> Desarrollar herramientas clnicas, tanto individuales como grupales para el abordaje de la adiccin en
jvenes infractores de ley.
> Manejar las diferentes temticas relevantes para el tratamiento de las drogodependencias.
A continuacin le presentamos algunas preguntas que le orientarn acerca de los temas que se desarrollarn
en esta seccin, que esperamos le motiven.

Activacin de Conocimientos: Preguntas orientadoras

Antes de realizar la lectura - estudio del mdulo, lea atentamente cada una de las preguntas y responda:
- Qu herramientas clnicas posee desde el modelo cognitivo - conductual que le son de utilidad en su trabajo
con adolescentes y cules nuevas le gustara conocer con ms detalle?
- Quiere tener ms informacin acerca de cmo intervenir teraputicamente de manera prctica en las sesiones
con grupos de adolescentes, y cmo llevarlas a cabo?

107

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

1. El tratamiento de las adicciones desde

el modelo cognitivo-conductual
El enfoque cognitivo-conductual es uno de los modelos psicolgicos actuales bajo el cual se adscriben numerosos
profesionales de la salud mental. Se extiende desde los modelos Asociacionistas y Mecanicistas de la mente hasta los
actuales enfoques Estructuralistas.
Como enfoque terico surge en un principio como un intento de reformular y ampliar el modelo conductual tradicional:
el conductismo de Watson, Skinner y otros autores, los cuales en sus estudios experimentales sobrestimaron el rol de la
observacin a travs de los sentidos y la obtencin de conocimientos a travs de la induccin. Esto implic la reconsideracin de la importancia de los procesos mediacionales (procesos o fenmenos psquicos internos que median entre los
estmulos y la conducta) como componentes principales de la influencia en el comportamiento humano. No obstante
lo anterior, esta nueva aproximacin al ser humano no excluy el uso de los principios y tcnicas conductuales clsicas,
sino ms bien expandi el campo terico-prctico al incluir una serie de metodologas y estrategias que apuntan a
resaltar la importancia de los procesos cognitivos como mediadores del comportamiento.
La caracterstica central de este enfoque es el nfasis dado al rol de los procesos mediacionales en el aprendizaje,
es decir, se le otorga una gran importancia a cmo los procesos cognitivos (percepcin e interpretacin de la realidad, creencias, sistemas de codificacin, pensamientos, planificacin, resolucin de problemas, etc.) influyen en la
conducta.
As tambin, es un enfoque que considera dentro de sus hiptesis explicativas a las cogniciones, la conducta, los afectos,
los niveles y dinamismos de la conciencia e inconsciente, el s mismo, lo biolgico, las variables del observador como
constructor de la realidad que aprehende, etc. (Opazo, 1992).
En relacin a lo anterior, el supuesto bsico al cual se adscribe este modelo de comprensin de los problemas psicolgicos, plantea el rol causal primordial que las cogniciones juegan en la gnesis de la conducta humana, concluyndose
que el cambio teraputico y el bienestar de una persona con desajustes psicolgicos se puede lograr mediante una
modificacin o cambio en la manera de interpretar la realidad. Ya no se busca slo la modificacin conductual, sino
ms bien se persigue como objetivo un cambio en la manera de aproximarse y procesar el mundo circundante, lo que
obviamente se traducir en un cambio conductual. Slo a travs de un cambio cognitivo, a travs de la integracin de
tcnicas teraputicas conductuales (modificacin del comportamiento) como cognitivas (modificacin de modelos de
pensamiento), se puede acceder a un cambio conductual estable y teraputicamente exitoso (Opazo, 2001). En este
sentido, este enfoque ha conseguido un xito significativo en el tratamiento de una serie de desajustes psicolgicos y
conductuales como depresin, impulsividad, obsesiones, y adicciones.
Siguiendo esta lnea, existen diferentes puntos de vista dentro de esta perspectiva general de comprensin y abordaje para una gran gama de conductas adictivas (Graa, 1994), y en especial, para las adicciones a sustancias psicoactivas.
> Desde los modelos psicolgicos, las aproximaciones Conductuales enfatizan los antecedentes y consecuencias
observables de la conducta sin hacer referencia a eventos internos tales como cogniciones, que slo pueden
conocerse por el propio reporte de un sujeto.
> Los abordajes Cognitivo-Conductuales, por otro lado, incluyen cogniciones, pensamientos y emociones entre
los factores que se considera que precipitan o mantienen una conducta.
> Otro tipo distinto de abordajes suelen utilizar mtodos conductuales (por ejemplo, prctica repetida y reforzamiento) para modificar procesos cognitivos y emocionales (Beck, 1999; Ellis, 1988).

108

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

Dentro de estos enfoques, la teora del aprendizaje cognitivo social iniciada por Bandura (1985) y con una consecucin
de seguidores hasta la actualidad, permite hacer un viraje desde las concepciones ms mdicas de las adicciones que
entendan al sujeto afectado como una vctima de un proceso bioqumico incontrolable, hasta reconocer que los aspectos derivados del aprendizaje por medio del uso de las sustancias influyen en el comienzo y mantenimiento de las
conductas adictivas, modelando las conductas en determinados contextos (Graa, 1994; Beck, 1999).
stos aspectos van ms de la mano de visiones modernas acerca de los procesos adictivos y de los mecanismos
psicolgicos que operan, a partir de reconocer en el individuo, mediante un proceso de reconocimiento y posterior
enfrentamiento, caractersticas de cambio positivas para patrones dainos de funcionamiento adictivo (Fernndez
& Llorente del Pozo, 2006).
El modelo cognitivo-conductual incorpora los dos principales tipos de aprendizaje que han sido identificados en los
laboratorios de la conducta:
1. Aprendizaje por asociacin y
2. Aprendizaje por consecuencias (condicionamiento operante).
1. En el aprendizaje por asociacin (condicionamiento clsico o Pavloviano) los estmulos que son originalmente
neutrales pueden convertirse en gatillantes del uso de alcohol/drogas o de craving como resultado de repetidas asociaciones entre esos estmulos y el uso de alcohol/drogas. Los gatillantes pueden ser externos a los individuos, como objetos
del entorno, lugares, o algunas personas (por ejemplo la gente que se frecuenta regularmente), o pueden ser eventos
internos como pensamientos, emociones o cambios psicolgicos. Las asociaciones entre estos objetos/ocurrencias y el
uso de alcohol/drogas pueden desarrollarse si ocurren cercanos en el tiempo (Casas & Gossop, 1993; Kadden, 2000).
Como estas asociaciones se fortalecen con el curso de repetidos eventos, quien utiliza alcohol/drogas se convierte en
sujeto de cravings o ganas de consumir que pueden ser provocados por un aumento de estimulacin que previamente
era neutral pero que se ha convertido en potencial gatillante.
Siguiendo esta lnea, los actuales lineamientos en el tratamiento de las drogodependencias emplean un marco
cognitivo-conductual para conceptualizar los problemas de alcohol y/o abuso de drogas o conductas adictivas y sirven
como base para disear intervenciones orientadas a desarrollar habilidades de afrontamiento ms adecuadas.
2. Aprendizaje por consecuencias (condicionamiento operante). En este enfoque, las dependencias de drogas y alcohol son consideradas como comportamientos aprendidos que son adquiridos a travs de la experiencia. Si el alcohol o
alguna droga provee ciertos resultados deseados (como por ejemplo: sentimientos agradables, reduccin de la tensin,
etc.) en repetidas ocasiones, puede convertirse en la forma preferida de alcanzar esos resultados, particularmente en
ausencia de otras formas de encontrar esos efectos deseados (Kadden, 2000).
Desde esta perspectiva, las primeras tareas a considerar dentro de un programa de tratamiento de conductas adictivas
deberan ser identificar las necesidades especficas para cuya satisfaccin son usados el alcohol y las drogas y luego,
poder desarrollar habilidades que provean formas alternativas de saldar esas necesidades.
La humanidad tiene una larga historia en relacin al consumo de drogas. Desde tiempos inmemoriales, el hombre ha
descubierto las virtudes y defectos de una serie de sustancias psicoactivas, las cuales de una u otra forma producan
alteraciones de la conciencia. Es as como incluso en la actualidad, se discute el uso y prctica moderada con sustancias
de este tipo.
El uso indiscriminado de alguna sustancia, regido por cnones sociales, culturales y legales se conoce como adiccin.
Una persona adicta es aquella que ha perdido la capacidad de autocontrolarse en relacin al uso de determinada dro-

109

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

ga, manifestando sntomas fsicos y psicolgicos en ausencia de ella. Se la considera una enfermedad crnica con un
impacto bio-psico-social.
A. Marlatt (1985) diferencia la adiccin a una determinada droga de la conducta adictiva. Las conductas adictivas se
refieren a cualquier conducta compulsiva en la cual el individuo busca un estado de inmediata gratificacin; luego,
la bsqueda de estados satisfactorios (placer, disminucin de la tensin, etc.) es seguida de estados negativos o
displacenteros (disconfort fsico, disminucin de la autoestima, desaprobacin social, etc.). Sin embargo, dentro de
las conductas adictivas, la adiccin a las drogas es slo una parte de las posibles conductas de este tipo; tambin
se pueden incluir como conductas adictivas los desrdenes del apetito, el juego compulsivo, algunos desrdenes
sexuales (fetichismo, exhibicionismo, pedofilia) y las conductas agresivas impulsivas.

Ahora bien, la adiccin a drogas, independientemente de la que se trate, se caracteriza por tres procesos:
A. Desarrollo de la tolerancia a la droga: El uso continuo de una droga va ocasionando que la persona perciba un
decrecimiento progresivo del efecto esperado por el consumo de la sustancia. Esto ocasiona, a su vez, que se
aumente progresivamente la ingesta de la droga, transformndose la conducta adictiva en un crculo vicioso.
B. Dependencia fsica: El consumo continuo de una droga ocasiona progresivamente una alteracin en la homeostasis
corporal del sujeto, producindole una serie de malestares fsicos como disconfort, ansiedad, temblores y otros,
cuando no se produce la ingesta de la sustancia.
C. Dependencia Psicolgica: La persona que consume una determinada sustancia comienza a buscar activamente los
efectos emocionales que le otorga la droga, principalmente sensaciones de placer y reduccin del disconfort.

Muchos autores, entre ellos A. Marlatt (1985) postulan que el efecto fsico que acompaa al uso de drogas ayuda a reforzar el factor psquico de anticipacin de los efectos de ella (influencia de las expectativas personales). Es as como los
autores del enfoque cognitivo- conductual tienden a considerar como punto crucial en las adicciones las expectativas
cognitivas y el condicionamiento, los cuales sobrepasaran muchas veces en importancia a los efectos farmacolgicos
de la drogas. Sin embargo, en la actualidad se habla slo de una dependencia donde interactan como determinantes
en el consumo de sustancias especficas tanto la influencia de los efectos fsicos ocasionados por la droga, como las
expectativas individuales en relacin al efecto que causar la sustancia en la persona y la atribucin de ste a la accin
farmacolgica de la droga (ambos influirn en la gnesis y mantencin de la conducta adictiva).
As, aspectos a considerar dentro del tratamiento de las adicciones son que este enfoque propone que cada persona es
responsable de su conducta, es decir, un adicto ser capaz de controlar en determinado momento la ingesta de determinada sustancia si logra superar hbitos mal adaptativos aprendidos que lo han llevado a la adiccin (Marlatt, 1985).

En sntesis
Es posible apreciar cmo el enfoque cognitivo - conductual centra el tratamiento de la conducta adictiva en base al
aprendizaje social y la psicologa cognitiva. En otras palabras, se privilegia el estudiar los aspectos observables del consumo de drogas (cantidad de la ingesta, frecuencia, duracin de la conducta, etc.), las influencias ambientales e historia
del aprendizaje pasado del individuo en la adiccin, las primeras experiencias con la droga (variables fisiolgicas y su
interpretacin subjetiva) y los procesos cognitivos asociados a la adiccin (expectativas, creencias en relacin a la droga,
etc.), y en base a esto, poder establecer cambios.

110

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

2. Revisin de la evidencia sobre el

tratamiento cognitivo-conductual
Dentro de los enfoques cognitivo-conductuales, los antecedentes y consecuencias del uso de drogas/alcohol son consideradas el mayor contribuidor para el desarrollo y mantenimiento de la conducta adictiva (Miller & Hester, 1989 en
Casas, 1993). En este sentido, si bien el entrenamiento de habilidades de afrontamiento de recadas cuenta con un
fuerte apoyo de la evidencia disponible (Luengo, Romero, Gmez-Fraguela & Villar, 2003; Garca & Alonso, 2002) y es
ampliamente utilizado en los programas de tratamiento de adicciones, se han desarrollado modelos ms integradores
que buscan ampliar el desarrollo de estrategias concretas conductuales, incorporando elementos sobretodo afectivos
y cognitivos para el tratamiento de las conductas adictivas.
Siguiendo esta lnea, dentro de la evidencia acerca de estudios de tratamientos especficos, la Terapia de Prevencin de
Recadas (PR) cuenta con una nutrida trayectoria. Las intervenciones que se centran en la prevencin de recadas han
sido consideradas beneficiosas en el mantenimiento de los efectos del tratamiento durante periodos de seguimiento
y en la disminucin de la gravedad de las recadas. Se ha encontrado que dichos beneficios disminuyen mientras ms
tiempo ha pasado desde el trmino del tratamiento. Tambin se ha concluido que la PR es beneficiosa pero que su
impacto en el funcionamiento psicosocial es mayor que en el uso mismo de la sustancia. Otro hallazgo de relevancia
clnica es que de acuerdo a las categoras de riesgo de recada de Marlatt, G. y Gordon, J. (1985), las emociones negativas
han sido consistentemente identificadas como la mayor precipitante de recadas. Basado en esto y en el hecho de que
la habilidad de afrontamiento est relacionada con el xito del tratamiento, se ha recomendado el entrenamiento de
destrezas para promover un afrontamiento perfeccionado de las emociones negativas para reducir el riesgo de recadas
(Marlatt, G. y Donovan, D., 2005).
Adems de ser consideradas superiores a otras formas de tratamiento (Irvin, Bowers, Dunn & Wang; 1999), el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y, en la actualidad la PR, resultan compatibles y combinables con otros tipos de
estrategias de tratamiento de rehabilitacin, como son: Terapia de Entrevista Motivacional (Miller, W. & Rollnick, S. 1999),
Manejo de Contingencias, Terapia Cognitiva (Beck & cols., 1999), Terapia de Pareja Conductual, el Manejo de Refuerzo
Comunitario (Barragn, Gonzlez, Medina-Mora & Ayala; 2005) y la terapia conductal dialctica de Marsha Linehan.
Otro aspecto estudiado cada vez con mayor acuciosidad tiene que ver con las variables psicolgicas intervinientes en
el proceso de cambio producto del tratamiento de PR. As, se intenta identificar si existe impacto en las variables sobre
las cuales la PR pretende intervenir y cambiar de manera positiva. La evidencia emprica al respecto ha comenzado a
identificar algunos componentes de este proceso.

111

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

En la prevencin de enfermedades, se plantea que niveles elevados de percepcin de autoeficacia ayudaran al control
de manejo de procesos adictivos, es ms, el hecho de exponerse a situaciones de riesgo con un adecuado nivel de
autoeficacia vara los resultados (Snchez-Hervs, Gradol & Galls, 2004; Demmel, Beck & Lammers, 2003). Por lo tanto,
cobra valor e importancia este concepto en la prevencin y tratamiento de las drogodependencias.
As mismo, llama la atencin que aunque existe evidencia que apoya la eficacia del entrenamiento de habilidades de
afrontamiento dentro de la PR, no est claro de que sean superiores a otras intervenciones dada la falta de un abordaje
sistemtico y claramente establecido de la tcnica. Siguiendo esta lnea, ms claridad se observa en cuento al reconocimiento de una variable fundamental dentro de un plan de PR, la identificacin y conducta frente a los precipitadores de
recada, donde se ha identificado como un factor de cambio estadsticamente significativo en los sujetos luego de una
intervencin de PR (Barragn & cols, 2005; McIntosh & McKeganey, 2000), favoreciendo la abstinencia y rehabilitacin.
Finalmente, y considerando que el modelo cognitivo-conductual hace referencia a los precipitantes inmediatos de la
recada que ocurren una vez que el paciente est expuesto a una situacin de alto riesgo, la PR intenta asumir que los
pacientes que han logrado estar abstinentes por un periodo de tiempo, presentarn mayores sentimientos de autoeficacia. Si el paciente no ha aprendido una respuesta de afrontamiento efectiva para evitar recaer en situaciones de alto
riesgo, o si no se ha implementado la respuesta de manera efectiva debido a la ansiedad o a la desmotivacin, existe
un aumento en la probabilidad de recaer. Dicho aumento est mediado por expectativas positivas sobre el consumo
inicial aparejadas a una disminucin en los sentimientos de autoeficacia. La baja autoeficacia para afrontar sin consumir,
combinada con expectativas positivas en relacin al consumo y alta exposicin a situaciones de riesgo, resultaran ser
los precursores inmediatos de una recada.

3. Estrategias de intervencin en poblacin

adolescente con consumo problemtico de drogas
Tanto en grupos de adolescentes como adultos, las estrategias de tratamiento actualmente utilizadas para las adicciones
consideran sobretodo a las estrategias de afrontamiento (EHA) y a la terapia de prevencin de recadas (PR) como un
modelo de intervencin integrador que acompaa a las personas en su reinsercin y rehabilitacin.
Otros dos abordajes, actualmente con menor desarrollo de evidencia investigativa, son:
1. El manejo de las contingencias (contingency management) y
2. El Refuerzo de la Comunidad (Community Reinforcement Approach) que se focalizan, primeramente, en las
consecuencias del uso de drogas/alcohol, ms que en sus antecedentes.
El entrenamiento de habilidades de afrontamiento no intenta disminuir el impacto de los gatillantes. Ms bien, acepta los
gatillantes y busca desarrollar respuestas alternativas ante stos, de tal forma que una persona tenga muchas maneras
de afrontar la ocurrencia de una situacin gatillante en lugar de usar alcohol y/o drogas. Con la suficiente prctica de
destrezas de afrontamiento alternativas, aumenta la probabilidad de que sean utilizadas cuando corresponda.
Los dficit en las habilidades de afrontamiento son un obstculo predominante para la recuperacin de la dependencia qumica. Proveer EHA es de principal importancia por desarrollar formas alternativas de satisfacer necesidades
y con esto, modificar el factor de la dependencia psicolgica.

112

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

La prevencin de recadas utiliza el entrenamiento de habilidades de afrontamiento de manera considerable. Como

tratamiento, no difiere mucho del EHA pero est principalmente enfocada a situaciones que pueden ser de alto riego
de recada y esto tiene un valor considerable. Es decir, es un tratamiento relacionado el de Prevencin de Recadas que
provee una forma sistemtica de, por un lado, sealar todo el rango de precedentes y consecuencias del consumo de
alcohol/drogas que influyen en la potencial recada de un individuo y, por otro, de idear intervenciones para lidiar con
stos y reducir la probabilidad de la ocurrencia de recadas (Kadden, 2000).
Existen muchas variantes de PR, pero sin duda el autor que ms ha desarrollado este modelo y el cual se describe en
este texto es Marlatt y Gordon (1985), y en su segunda revisin y ms actual de Marlatt y Donovan (2005).
En contraste con los enfoques tradicionales de tratamiento de conductas adictivos, en que los terapeutas suelen comenzar el tratamiento utilizando tcnicas de confrontacin diseadas para romper el sistema de la negacin y forzar
al cliente a aceptar una etiqueta diagnstica como la de alcohlico o drogadicto, la PR intenta promover un sentido
de objetividad en la mirada que tienen los pacientes de sus conductas adictivas. Relacionndose, en este caso, con el
joven como colega o co-terapeuta se persigue un sentido de cooperacin y apertura, en que l perciba su conducta
adictiva como algo que hace y no como algo que es. De esta manera, se facilita que los jvenes no manifiesten la culpa
y defensividad al reportar necesidad de ayuda, craving o ganas de consumir, por ejemplo. Se fomenta tambin una
posicin activa de la persona con respecto a la planificacin de su tratamiento y al manejo de su enfermedad.
Las estrategias de la prevencin de recadas facilitan por lo tanto la abstinencia como tambin ayudan a las personas
a enfrentar una posible recada, si esta ocurre. Lo anterior, debido a que todas las estrategias permiten aumentar el
autocontrol personal, ya sea gracias a la exploracin de las consecuencias positivas y negativas del consumo, como
tambin gracias al aprendizaje del automonitoreo personal para reconocer deseos de consumo precozmente, identificar situaciones gatillantes o de riesgo para el uso de drogas, y desarrollar estrategias de enfrentamiento y/o evitacin
de las mismas situaciones de riesgos o urgencias por consumir. Se fomenta tambin una posicin activa; importante
en poblacin adolescente, con respecto a la planificacin de su tratamiento y a la toma de decisiones en el curso del
tratamiento, asumiendo responsabilidad en cada etapa del programa de tratamiento.

Modelo General Adicciones

Estilo de Vida
Desbalanceado

Necesidad de
Indulgencia

Ganas
y
Craving

Exposicin a
Situaciones de
Alto Riesgo

Recada

Disminucin
Autoeficacia

Efecto Violacin
de Abstinencia

Efectos Iniciales
de Sustancia

Racionalizacin
o Negacin

Cada

Expectativas
positivas del
consumo

Manejo inadecuado
de SAR

113

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Prevencin de Recadas
Manejo
Eficiente de
SAR

Prevencin
de Recadas

Aumento
Autoeficacia

Disminucin
probabilidad
de Recada

EVA + Efectos
Iniciales de
Sustancia

Aumento
probabilidad
de Recada

Exposicin a Situaciones
de Alto Riesgo
Manejo de
Cadas

Manejo
inadecuado de
SAR

Autoeficacia +
Expectativas positivas
del consumo

Cada

Es por esto, que uno de los elementos centrales de este tipo de terapia es el que el joven aprenda a anticipar los problemas
potenciales que le ocurrirn y que se entrene en adquirir estrategias adecuadas que le permitirn enfrentarlos. De esta
forma, la 1 estrategia bsica de la PR es trabajar con el joven mostrndole la asociacin de la prevencin y evitacin del
consumo con la motivacin al cambio (Tabla N 1: Matriz de decisiones). An si ocurre una recada, la incorporacin de
estrategias de manejo de stas pueden preparar al joven para implementar un control del dao, evitar consecuencias
ms graves y prevenir una posible escalada hacia mayores recadas. El objetivo final primario entonces es ayudar a los
jvenes a prevenir el consumo de drogas.

TABLA N 1: Matriz de decisiones

En la actualidad
(consecuencias inmediatas)

En 6 meses ms
(consecuencias mediatas)

Beneficios de dejar de consumir

Beneficios de seguir consumiendo

En su formulacin inicial, Marlatt (1985, 2005) desarroll un sistema categorial de situaciones de alto riesgo (SAR) de
recadas (usado en investigacin y clnica durante los ltimos 20 aos) como resultado de su trabajo con personas
alcohlicas. De este trabajo deriva una tipologa ampliamente reconocida de situaciones de riesgo agrupadas en ocho
categoras, en base al enfoque de anlisis de contenido. Este modelo considera en todos los episodios de recadas, a la
primera cada como precipitada por una experiencia inesperada y/o una que no estaba preparado para enfrentar. Las
cadas o recadas subsecuentes, suelen aparece como el ltimo eslabn de una cadena de eventos que precedieron la
exposicin del paciente a la situacin de riesgo.

114

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

La primera categora de determinantes de recadas, determinantes intrapersonales-ambientales, se us toda vez que el

episodio de la cada inicial inclua una respuesta a eventos primariamente psicolgicos o fsicos (ej. Enfrentar estados
emocionales negativos, etc.) o una respuesta a un evento ambiental (ej. Accidentes, prdidas econmicas, etc.). Aqu el
nfasis estaba en eventos en que otra persona o grupo no es reportada como factor precipitante significativo. La segunda gran clase, determinantes interpersonales, corresponda cada vez que el episodio de recada inclua la influencia
significativa de otros individuos (ej. Conflictos interpersonales, presin social) durante o antes de la recada (Marlatt, G.
& Gordon, J., 1985). Se introduce entonces, la 2 estrategia de PR: identificar SAR (Tabla N 2), categorizarlas (Tabla N
3) y consecuentemente, evitarlas.

TABLA N 2: Identificacin de SAR personales

SITUACIONES

LUGARES

PERSONAS

ESTADOS INTERNOS

As como ejemplo, el siguiente texto detalla, desde el discurso de un joven (Ricardo), el cmo distinguir y categorizar
las SAR:

Ricardo est en tratamiento hace 2 meses por polidependencia. Lleva 4 semanas de abstinencia. Actualmente est
dedicado exclusivamente a su tratamiento, suspendi sus estudios y no est trabajando.

Ricardo se levanta una maana sabiendo que no tiene trabajo y sin ninguna actividad definida para el da. Transcurrida
la maana comienza a dar vueltas por su casa sin tener nada que hacer. Una sensacin de aburrimiento y hasto lo
empieza a inundar (Estado emocional negativo).

Ricardo se encuentra almorzando con su madre y hermana un da cualquiera. Sin nimo de agredir, Ricardo comenta
que hay algo de la comida que no le gusta, ante lo cual su familia reacciona airadamente descalificando su opinin
y plantendole que l no tiene derecho a opinar sobre esto, ya que no est siendo un aporte para la casa. Ricardo
contesta fuertemente y comienza una discusin ms potente (Conflictos interpersonales).

Un da, mientras caminaba por su calle hacia el almacn para comprar pan, se encontr de improviso con un par
de amigos de consumo, que no saban de su rehabilitacin, y que le preguntaron si iba a ir esa noche a la casa del
Pelao Jimnez donde se iba a juntar un grupo de amigos. Ricardo les dice que no sabe y se aleja al almacn (Presin
social).

Es viernes en la noche, Ricardo se encuentra en su casa. Observa por la ventana como los vecinos se juntan y organizan para salir a carretear. Ricardo piensa que lleva mucho tiempo encerrado, sin salir, que ya es momento de salir
y compartir con los amigos... piensa que sera capaz de estar con ellos y tomarse una cerveza, slo una... (Contagio
emocional y Prueba del control personal).

115

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

TABLA N 3: Categorizacin de SAR

SAR Intrapersonales

SAR Interpersonales

Desde las estrategias, se asume entonces que los pacientes que han logrado estar abstinentes por un periodo de tiempo
desarrollan cierta confianza en la mantencin de su abstinencia de drogas; no obstante, si el paciente no ha aprendido
una respuesta de afrontamiento efectiva para evitar recaer en situaciones de alto riesgo, o si no se ha implementado
la respuesta de manera efectiva debido a la ansiedad o a la desmotivacin, por ejemplo, existe un aumento en la probabilidad de recaer. As, se desarrolla la 3 estrategia bsica de PR: El desarrollo del pensamiento anticipatorio (Tabla N
4). De esta forma, resulta relevante la planificacin de actividades como una estrategia de para enfrentar situaciones de
riesgo o que conlleven el peligro de una posible recada.

TABLA N 4: Tabla de planificacin

Descripcin
Situacin

Riesgos
Externos (RE)

Riesgos
Internos (RI)

Estrategias posibles Estrategias posibles

para enfrentar RE
para enfrentar RI

Siguiendo esta lnea entonces, este modelo incluye ciertas conceptualizaciones claves sobre cmo entender la drogodependencia y las recadas que suelen ocurrir cuando un paciente lucha por mantener su abstinencia. As, plantea que:
1. Existen eventos situacionales especficos que operan como gatillantes para una recada.
2. Es posible intervenir y cambiar el curso de los eventos como para prevenir un regreso a los patrones de hbitos
adictivos
3. Es posible preparar a los individuos, durante el tratamiento, para anticipar las probabilidades de recadas y ensearles conductas de afrontamiento que reduzcan la probabilidad de cadas y de subsecuentes recadas.
En el caso de que el afrontamiento de una situacin de alto riesgo no haya sido adecuada y el paciente haya recado, la
PR de Marlatt y Donovan (2005) ofrece recomendaciones. Las cadas recomiendan deben ser vistas como experiencias
de aprendizaje, una oportunidad para identificar situaciones gatillantes y las expectativas que pudo tener el paciente al

116

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

consumir en esas circunstancias. Se debe confrontar al paciente para identificar qu hizo en la situacin de alto riesgo,
qu fue de ayuda y qu no lo fue. Basado en esa revisin, se debe formular un plan que fortalezca lo que funcion y
compense las debilidades, para promover un afrontamiento ms efectivo en el futuro. Se recomienda tambin explorar
posibles sentimientos de culpa que ponen en riesgo al paciente de volver a consumir (Kadden, R.M., 2000).

En sntesis
La PR ensea estrategias de afrontamiento (pensamientos y conductas constructivas para enfrentar situaciones
inmediatas que pueden hacer peligrar su abstinencia).
La PR favorece en los pacientes la construccin de mapas donde se identifican tentaciones y situaciones de riesgos.
La PR ayuda a los pacientes a identificar y luchar con los trucos que sus mentes les activan y que los llevan a
volver al consumo.
La PR ayuda a los pacientes a realizar cambios importantes en el da a da que sustituyan la gratificacin que
obtenan de las drogas o el alcohol por actividades gratificantes no-destructivas.
La PR ayuda a los pacientes a anticipar y estar preparados para posibles tropiezos o recadas.
Sin duda alguna, lo desarrollado con anterioridad fue sentando precedentes acerca de otras cuestiones interesantes de
incluir dentro de lo que significa el desarrollo de una terapia de rehabilitacin que prevenga recadas. En este sentido,
se plantean otras habilidades como importantes de incluir en un plan de PR avanzado, recomendable de ser abordadas
en contextos grupales, mencionando:
- El proceso de toma de decisiones,
- revisin del estilo de vida del paciente,
- las habilidades de afrontamiento como esenciales para favorecer que los pacientes
manejen situaciones riesgosas sin recaer, entre otras.
En esta lnea, las distorsiones cognitivas tales como la negacin (Esto no es lo que yo esperaba o quera que pasara y
no es mi culpa) o la racionalizacin hacen ms fcil que, ante la propia constitucin del episodio de recada de alguien,
la persona no sea capaz de hacerse cargo de su responsabilidad en el hecho; de ah su importancia.
Los aspectos anteriormente mencionados son recomendables de abordar en un paso posterior a los contenidos bsicos, dando cuenta de un lenguaje comn y un manejo de situaciones que se potencia con el desarrollo de nuevas
habilidades de afrontamiento, relacionadas y favorecedoras del cambio en el patrn de consumo, como tambin de un
impacto mayor en el estilo de vida.

117

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

4. Estrategias de intervencin
en contextos grupales
Como aspectos prcticos del trabajo grupal, se recomiendan las sesiones activas, que implementen el juego y la prctica
directa, ms que la mera conversacin. Por ejemplo, el role playing o distintas tcnicas que incorporen un lenguaje visual
y corporal -no solo auditivo- pueden ser de gran utilidad. Este nfasis resulta especialmente cierto mientras ms joven
sea el adolescente, puesto que su pensamiento tender ms a un estilo concreto.
Adems, la utilizacin del sentido del humor y de un lenguaje adaptado al del adolescente pueden ser factores que
contribuyan al trabajo teraputico. Sin embargo, esto no debiera conducir a que el terapeuta se iguale al paciente, perdiendo de vista su condicin de adulto. En este sentido, el terapeuta que trabaje con adolescentes requerir tener especial
cuidado con posibles alianzas que se generen entre miembros del grupo. Tales relaciones podran implicar lealtades mal
entendidas o incluso encubrimientos a ciertos problemas o transgresiones llevadas a cabo por otros pacientes, las que
podran impactar significativamente el funcionamiento del grupo como un todo.
Una consideracin adicional en la aplicabilidad del abordaje de entrenamiento de habilidades de afrontamiento y de
prevencin de recadas, tiene que ver con su trabajo en grupo versus tratamientos individuales. Los programas grupales
funciona bien en ese formato, ya que aportan los pares, enriquecen los role-playings con sus experiencias y se facilita la
lluvia de ideas de estrategias alternativas de resolucin de problemas. Los pares confan en unos ms que entre ellos o,
al menos, ms rpidamente de lo que confan en el terapeuta. No obstante, las estrategias de afrontamiento prcticas
que se describirn ms adelante pueden ser implementadas igualmente en el contexto de una terapia individual, an
cuando, existan menos oportunidades para role-playing.
Inicialmente, para investigar estas cuestiones claves de la recada en un contexto grupal es til realizar un microanlisis
del proceso de recada (o anlisis funcional). Este abordaje se centra en los precipitantes inmediatos de la recada as
como en la cadena de eventos que puedan precederla y consolidarla (Marlatt, G., Parks, A. & Witkiewitz, K., 2002). Se
deben cubrir temas tales como los patrones tpicos de uso, situaciones precedentes comunes (ej. estados de nimo,
pensamientos, cravings por alcohol/drogas y conflictos vitales) y consecuencias tpicas del uso. Tambin se debe pedir
a los pacientes que anticipen situaciones futuras en las que pueda serles difcil abstenerse. Debe explorarse un rango
de mbitos de potenciales antecedentes de craving y de uso de sustancias de cada paciente, incluyendo los sociales,
situacionales, emocionales, cognitivos y fisiolgicos (Tabla N 5).

TABLA N 5: Anlisis Funcional

Situaciones
de alto riesgo

118

Seales
de alerta

Conductas adictivas
y otros

Habilidades
(pensamientos y
conductas alternativas)

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

De esta forma, se debiese obtener informacin acerca de los siguientes tpicos:

>
>
>
>
>
>
>
>

Antecedentes de la recada (cmo haba logrado su abstinencia)

Principales gatillantes ambientales del consumo
Factores de riesgo identificables (intra e interpersonales)
Consecuencias del consumo inmediatas
Consecuencias mediatas
Trucos personales para lograr la abstinencia, aunque se haya recado.
Anlisis de los posibles errores en el proceso (aplicando fases del Modelo de PR)
Anlisis de posibles caminos alternativos que habran impedido o dificultado el consumo nuevamente.

En este sentido, dentro de los objetivos prcticos a considerar dentro de este tipo de terapias grupales, se encuentran:
Fomentar y desarrollar herramientas cognitivas en los pacientes que apunten a la utilizacin de un pensamiento
anticipatorio para el enfrentamiento de situaciones de alto riesgo.
Otorgar herramientas tericas y prcticas a los pacientes para el manejo de situaciones de alto riesgo, deseos de
consumo y otros desestabilizadores.
Lograr que los pacientes apliquen y transfieran a su vida cotidiana los conceptos adquiridos y las habilidades
desarrolladas, atingentes para el proceso de rehabilitacin.
De este modo, luego de los anlisis mencionados, las principales actividades a considerar dentro de una terapia grupal
de adicciones, se encuentran:
1. Discusin de temticas relevantes: se exponen conceptos especficos y herramientas bsicas de manejo acerca
de una temtica en particular, basada en el modelo de Prevencin de Recadas.
2. Planificacin de actividades a realizar: cada paciente tiene oportunidad de planificar actividades importantes para
su reinsercin social y/o acadmica, etc.
3. Elaboracin y manejo de seales de alerta, craving y recadas: se plantea en esta instancia la presencia de seales
de alerta y su posible manejo en algn caso en particular; se elaboran los procesos de recada acaecidos, etc.
4. Preparacin personal en fechas o hitos contingentes importantes: como parte de las actividades de PR, se consideran como temticas a discutir toda fecha importante y asociada con consumo (celebraciones nacionales,
fiestas de fin de ao, etc.). As se planifica el enfrentamiento de estas fechas para fomentar la mantencin de la
abstinencia.
5. Proceso de reformulacin e internalizacin del tratamiento: a travs del proceso didctico, se ayuda a los pacientes
a darle un sentido a las indicaciones, normativas e intervenciones recibidas en el proceso de rehabilitacin en
general.
6. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

As, el entrenamiento de habilidades puede usarse para ensear estrategias de afrontamiento que no son comunes
dentro del repertorio del paciente, para refrescar o mejorar conductas deficientes y para identificar y reducir factores inhibidores del uso adecuado de las habilidades de afrontamiento. En todos los casos, la prctica adecuada de
habilidades es esencial tanto en la sesin misma como a modo de tareas.

119

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Considerando las temticas a trabajar antes mencionadas, el desarrollo de habilidades de afrontamiento considera
temas tales como:

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Manejo de la Ansiedad y craving.

Pensamientos Irracionales y Distorsiones Cognitivas.
Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA).
Resolucin de Problemas.
Toma de Decisiones.
Asertividad.
Habilidades Sociales.
Calidad y Estilo de Vida.
Manejo de la rabia y otros afectos.
Situaciones de alto riesgo, entre otros.

Finalmente, importante resulta sumar a lo anterior el desarrollo de casos, donde sea posible identificar tanto los trminos
aportados desde la prevencin de recadas, como distinguir habilidades de afrontamiento.
A continuacin se describen de manera introductoria, algunas formas de abordar el trabajo teraputico en esta lnea,
que posteriormente sern tema de abordaje prctico en instancias de supervisin.

> Ansiedad y Craving: La importancia de tratar estos temas en un programa de prevencin de recadas radica en
que constituyen un tipo especial de situacin de alto riesgo. Se ensea que una persona adicta puede experimentar distintos tipos de angustia (por determinadas situaciones vitales, adiccin misma, rasgos de personalidad
y un trastorno psiquitrico agregado) y se gua en como identificarlos. Se trabaja en tcnicas de relajacin para
la ansiedad y en estrategias de afrontamiento de cravings.
> Manejo de la rabia: La rabia es un comn antecedente al uso de alcohol/drogas. Se ensea a los pacientes acerca
de los signos de advertencia de la rabia, internos y externos, de manera tal que puedan identificarlos tempranamente y manejarlos antes de que la rabia crezca, se fortalezca y se vuelva difcil de controlar. Las habilidades de
manejo incluyen el uso de frases para calmarse, identificar qu aspectos de la situacin estn provocando rabia
y considerar opciones que puedan ayudar a resolver la situacin.
> Distorsiones Cognitivas: Se intenta lograr que los pacientes aprendan un lenguaje que describe los errores de
pensamiento ms comunes, poder identificar los pensamientos ms habituales que estn al servicio de la mantencin de su propia adiccin y estrategias bsicas de control de los pensamientos que subyacen a la adiccin.
Para poner las cosas en un ejemplo clnico, consideremos ciertas creencias que Renato relata en una sesin. l,
desde siempre, tuvo una vaga sensacin de que no era una persona fcilmente aceptada por los otros (creencia
nuclear). Ya en su adolescencia, una vez expuesto a situaciones sociales en que otros beban, se senta tenso y
pensaba si bebo, ser mejor aceptado por el grupo, por lo que fue progresivamente aumentando su consumo.
Con el correr de los aos, lleg a decirse en una fiesta la nica forma de aparecer seguro de m mismo y saber
que los otros me tomarn en cuenta, es que consuma cocana antes de la fiesta (creencias adictivas). Cuando
Renato presentaba esas creencias adictivas frente a situaciones de alta disponibilidad y riesgo de consumo, sola
experimentar intensos deseos de consumir. Finalmente, decidi hacerlo, pues pens que se mereca un fin de
semana libre de problemas. De este modo, se evidencia una secuencia:

120

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

Creencia nuclear >

Estado emocional displacentero >

Creencia adictiva >

Deseo intenso >

Creencias permisivas >

Consumo

> Toma de Decisiones: El entrenamiento de toma de decisiones ayuda a los pacientes a pensar en las posibles
consecuencias de todas las decisiones que toman, incluso aquellas que parecen irrelevantes para el tema del
consumo. As aumenta la probabilidad de que anticipen los riesgos relativos asociados con varias decisiones y
acten en coherencia con esto, eligiendo las opciones de bajo riesgo lo que minimizar la posibilidad de consumo.
Se desarrolla como actividad una matriz decisional.
> Resolucin de Problemas: La lgica y el sentido sern incorporadas por el paciente y, an cuando no disponga
todava de destrezas especficas para resolver una determinada situacin, pueda manejarse adecuadamente. Los
pasos del modelo de resolucin de problemas son: reconocimiento del problema, identificacin lo ms precisa
posible de los componentes del problema, lluvia de ideas de soluciones potenciales, seleccionar el abordaje ms
prometedor, ensayarlo, evaluar su nivel de adecuacin y pulir el plan si es necesario.
> Efecto de Violacin de la Abstinencia: Se trabaja de manera prctica una recada, entendiendo que las conductas
de consumo pueden ser concebidas en forma gradual, reconociendo que pueden existir distintos tipos de recadas.
Se discuten estrategias que permitan hacer frente a una recada puntual sin que progrese a un problema mayor
y estrategias para evitar recadas futuras.
> Estudio de casos: Se considera la descripcin de un caso real, desde la descripcin del proceso de adiccin hasta
una recada, realizando un anlisis funcional de este. Un ejemplo de como realizarse es el siguiente:

Mara, 17 aos, 2 medio, vive con su madre. Esta es quien la trajo a tratamiento, cuando ingres debi ser
hospitalizada. Su estado al llegar era lamentable: desgreada, vestida con pijama y buzo y cabizbaja. Apenas
hablaba y obedeca como autmata. La madre la haba encontrado en un terreno baldo, cerca de un edificio
en construccin, durmiendo. Logr ubicarla usando contactos de vecinos y consumidores.

A Mara no le gusta hablar de ella, sigui las indicaciones durante la hospitalizacin, pero su tratamiento se
detena con su silencio. Pareca que nada que pasara con ella le importaba, o tal vez, ya no senta esperanza.
Este era un tercer tratamiento. Uno de los anteriores lo hizo en una comunidad, con ms jvenes en riesgo
social y el segundo con una psicloga que la vea dos veces por semana. La madre tambin pareca cansada y
molesta con Mara.

>>>

121

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

En las sesiones grupales, animada por otra paciente, comenz a hablar: Su madre la haba educado con esfuerzo, quedndose al cuidado de su abuela. El padre apareca telefnicamente para navidad, habitualmente
le prometa que pasaran vacaciones juntos, pero nunca se concretabay ella siempre se ilusionaba igual.

En el colegio, en 7 bsico prob la marihuana, se rean todos juntos por largo rato y se senta atrada por el
lder del grupo. El responda con intermitencia a las invitaciones de Mara. Comenz a consumir ms para
impresionarlo y se volvi lder rival ms que polola. Compraba droga y la venda en el colegio hasta que la
sorprendieron y la expulsaron. Aprendi a negociar con microtraficantes peligrosos y gener una cantidad
importante de plata. Le entregaba un aporte a la abuela y se compraba ropa. En el tratamiento en comunidad
aprendi a lavar su ropa, no interrumpir al que est hablando y sentirse parte de un grupo que quiere cambiar.
Volvi a consumir a los 8 meses de abstinenciaTom cerveza en una fiesta de cumpleaos y termin ebria en
el balcn del festejado. Inici una psicoterapia, deba decidir que hara con su vida. La marihuana apareca en
su grupo de amistades y ella resista el craving pensando en su mam. Se senta muy apoyada por ella, quera
hacerla sentir orgullosa, quera trabajar pronto para que su mam descansara.

En la psicoterapia, le costaba confiar sus emocionesse agregaba que no saba bien como describirlaslas
senta, pero no saba sus nombres.

Decidi estudiar para lograr un mejor trabajo, y all, entre sus compaeros conoci a uno de quien se enamor
quera pasar todo el tiempo con l, se mimetizaron parecan una copia uno del otro: hablaban igual, vestan
parecido y los intereses fueron variando hacia los de l. Se distanci de su mam, apenas llegaba a dormir a su
casa, a la terapia iba si l poda acompaarla. Esto funcion as por 4 meses, al mes siguiente l se interes en
otra nia. Mara hizo muchos intentos de reconectarlo con ella, ocupaba sus sesiones en hablar de la falta que
le haca y en tips para perfeccionar sus estrategias de reencantamiento. Pero l no volvi.

El vaco que senta era inmenso y ya no tena ms lgrimas, tom algunos frmacos para dormirno quera
pensar ms. Durmi, descans, llam a una amiga y decidieron salir a olvidar las penas del corazn.lloraron
juntas y tomaron juntasSalieron a la casa de un amigo iban ebriasse perdieron de la direccin indicada,
pararon a comprar ms alcoholo al menos eso es lo que cree. No sabe cmo lleg al sitio donde la encontraron. Siente mucha vergenza, no se atreve a mirar a su mamcree que nunca saldr adelante

Siguiendo esta lnea, se incorporan preguntas tales como:

1. Mara est en un proceso que se conoce como EVA Qu sntomas presenta?

2. El consumo en la fiesta de cumpleaos, es cada o recada? Por qu?

3. Qu opina usted del manejo de emociones y proceso de identidad de Mara?,

cmo se expresa en la relacin con los otros?

4. Describa el ltimo proceso de recada

5. Qu habra usted hecho distinto?

6. Cmo sera en su caso un EVA?

7. Cundo se dar por superado un EVA?

122

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

Preguntas de autoevaluacin:
Las estrategias de intervencin presentadas incluyen ciertas cuestiones claves sobre las recadas, como proceso y como
evento, importantes de recalcar al momento de establecer un modelo de entrenamiento:

1. Existen eventos situacionales especficos que operen como gatillantes para una recada?
2. Cmo reacciona un individuo ante los eventos que preceden y que siguen a una cada? Cmo los conceptualiza?
cmo afectan estas reacciones afectivas a las conductas siguientes y las probabilidades de recaer definitivamente?
3. Es posible para un individuo planear acabadamente un plan de recadas en el que exista una situacin en que
resulta virtualmente imposible resistir la tentacin?
4. En qu puntos del proceso de recadas es posible intervenir y cambiar el curso de los eventos como para prevenir
un regreso a los patrones de hbitos adictivos?
5. Cules considera son las estrategias bsicas a implementar con el joven en un plan de prevencin de recadas?
(Marque la, o las, que correspondan):

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Enfrentamiento de situaciones de alto riesgo

Evitacin del consumo a travs de la prevencin de riesgos
Trabajar la motivacin al cambio
Identificar las situaciones de alto riesgo de recada
Planificacin de actividades como un modo de desarrollar el pensamiento anticipatorio
Preparacin para enfrentar el efecto de violacin de la abstinencia

123

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

5. Conclusiones
En este mdulo hemos revisado las principales estrategias de intervencin que se han desarrollado desde el Modelo
Cognitivo Conductual. Ms especficamente, resaltan las estrategias de afrontamiento y la prevencin de recadas.
Cabe destacar que si bien no existe evidencia emprica significativa que plantee diferencias en cuanto a su utilidad en
adolescentes, y sobre todo ,infractores de ley, hay que considerar que constituyen un grupo con caractersticas diferentes a los adultos, lo que conduce a consideraciones especficas en esta etapa de la vida. Los elementos distintivos en la
adolescencia deben determinar el modo en cmo los programas teraputicos son globalmente diseados y la forma
en que se ponen en prctica ciertas intervenciones clnicas especficas. En este sentido, es importante considerar que
las intervenciones debieran estar orientadas no slo a la adiccin y sus consecuencias, sino al desarrollo psicolgico
global del joven (Cambor et al., 1996). Tambin debiera ser considerado como un foco de intervencin en adolescentes
cualquier consumo de drogas, sea ste o no adictivo, por las implicancias y riesgos de este en esta etapa vital. En este
sentido, los tratamientos de adolescentes adictos debern ser a ms largo plazo y de caractersticas ms intensas por las
problemticas a tratar. En este sentido, la extensin del tratamiento se considera necesaria por la complejidad misma del
adolescente, adems de la ms alta tasa de co-morbilidad asociada que se observa en esta poblacin en comparacin
con la poblacin adulta.
En lo esencial, los programas de tratamiento de adolescentes abusadores o dependientes con una orientacin cognitivoconductual deben contar con caractersticas similares a los tratamientos de adultos, tales como el enfoque integral,
consideracin por las tareas propias de la etapa del desarrollo del paciente, construccin de motivacin al cambio y
metas teraputicas en conjunto con el paciente, fomento de la resiliencia e implementacin gradual de actividades
teraputicas.
Finalmente, la modalidad grupal de intervencin, en especial, en el rea de prevencin de recadas en los adolescentes
suelen ser de mayor potencia y efectividad, por el poder que tiene en trminos de modelaje (posibilidades de aprender
de la experiencia del otro) e identificacin con el grupo de pares (temtica relevante en el adolescente en bsqueda de
desarrollar identidad y en encontrar un grupo de pertenencia), adems de ser una instancia de mayor poder de regulacin y control que en la poblacin adulta: para el adolescente, la opinin y feedback de sus compaeros tendr un valor
agregado en cuanto no slo sus compaeros grupales son pares que viven los mismo conflictos y dolores de asociados
al consumo de drogas, sino tambin son parte fundamental de la bsqueda de su propia identidad y autoafirmacin.

124

Mdulo 5 / Modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del consumo problemtico de drogas

Preguntas de auto evaluacin: retroalimentacin

1. S, dependiendo de los principales aprendizajes previos con consumo. Marlatt describe 2 grupos: los intrapersonales e interpersonales.
2. Se refiere al fenmeno del EVA (efecto de violacin de la abstinencia), y si se mal maneja luego de una cada,
aumenta la probabilidad de recaer y seguir en consumo.
3. Dependiendo de lo potente de las asociaciones, puede que s piense que no podr resistirse, por lo mismo, ah
opera un buen plan de prevencin, evitando ese estimulo gatillante hasta percibir la presencia de habilidades de
afrontamiento que le permitan manejarse mejor.
4. En todos los puntos del proceso de recada es posible intervenir, desde el cambio en el estilo de vida, hasta el
enfrentamiento de los riesgos.
5. Cules considera son las estrategias bsicas a implementar con el joven en un plan de prevencin de recadas?
(Estn marcadas las respuestas correctas):

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Enfrentamiento de situaciones de alto riesgo

Evitacin del consumo a travs de la prevencin de riesgos
Trabajar la motivacin al cambio
Identificar las situaciones de alto riesgo de recada
Planificacin de actividades como un modo de desarrollar el pensamiento anticipatorio
Preparacin para enfrentar el efecto de violacin de la abstinencia

125

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Referencias Bibliogrficas
> Graa, J. (1994). Conductas Adictivas: Teora, evaluacin y tratamiento.
Editorial Debate. Madrid, Espaa.
> Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C. & Liese, B. (1999). Terapia Cognitiva De
Las Drogodependencias. Paids: Barcelona & Buenos Aires.
> Ellis A., Mc Inerney, J.F., Di Giuseppe, R. & Yeager, R.J. (1988). Rationalemotive Therapy With Alcoholics And Substance Abusers. New York:
Pergamon Press.
> Fernndez, C. & Llorente del Pozo, J. (2006). Evaluacin de constructor
relacionados con las teoras del aprendizaje social-cognitivo en
drogodependientes en tratamiento; fiabilidad y validez. Publicacin de
CIDECOT y Servicio Vasco de Salud. Espaa.
> Kadden, R.M. (2000). Terapia Cognitivo-Conductual para Dependencia
de Sustancias: Entrenamiento de habilidades de Afrontamiento.
Departamento de Psiquiatra, Escuela de Medicina de la Universidad de
Connecticut. kadden@psychiatry.uchc.edu
> Casas, M. & Gossop, M. (1993). Tratamientos psicolgicos en
drogodependientes: Recada y Prevencin de recadas. Ediciones en
neurociencias. Barcelona, Espaa.
> Luengo, A., Romero, E., Gmez-Fraguela, J. & Villar, P. (2003). Anlisis de
factores de prevencin de recadas y evaluacin de los tratamientos de
drogodependencias. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa.
Universidad de Santiago de Compostela. Espaa.
> Garca, R. & Alonso, M. (2002). Evaluacin en programas de prevencin
de recada: Adaptacin espaola del inventario de habilidades de
afrontamiento de Litman en dependientes del alcohol. Revista de
Socidrogalcohol. 14 (4), 455-464.
> Opazo, Roberto (1992). Integracin en Psicoterapia. Centro Cientfico de
desarrollo Psicolgico, Santiago.
> Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse Prevention: Maintenance
Strategies In The Treatment Of Addictive Behaviour. Guilford Press. New
York.
> Marlatt, G., Parks, A. & Witkiewitz, K. (2002). Clinical Guidelines for
Implementing Relapse Prevention Therapy: A Guideline Developed for
the Behavioral Health. Addictive Behaviors Research Center, Department
of Psychology, BOX 351525, University of Washington.
> Marlatt, G.A. & Donovan, D.M. (2005). Relapse Prevention. Second Edition:
Maintenance Strategies In The Treatment Of Addictive Behaviour. Guilford
Press, New York.

> Irvin, E., Bowers, A., Dunn, E. & Wang, C. (1999). Efficacy of relapse
prevention: a meta-analytic review. Journal of consulting and Clinical
Psychology. 67, 563-570.
> Barragn, L., Gonzlez, J., Medina-Mora, M. & Ayala, H. (2005). Adaptacin
de un modelo de intervencin cognoscitivo-conductual para usuarios
dependientes de alcohol y otras drogas a poblacin mexicana: un
estudio piloto. Salud Mental. 28 (1), 61-71.
> Snchez-Hervs, E., Gradol, T. & Galls, E. (2004). Un modelo de
tratamiento psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos. 6 (3),
159-166.
> Demmel, R., Beck, B. & Lammers, A. (2003). Prediction of treatment
outcome in a clinical simple of problem drinkers: self-efficacy, alcohol
expectancies, and readiness to change. German Medical Science. 1, doc
06.
> McIntosh, J. & McKeganey, N. (2000). Addicts narratives of recovery from
drug use: constructing a non-addict identity. Social Science & Medicine.
50, 1501-1510.
> Secades, R. & Fernndez, J. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces
para la drogadiccin: nicotina, alcohol, cocana y herona. Psicothema. 13
(3), 365-380. Espaa.

Bibliografa Complementaria
> Patricia, J. Mrazek and Robert J. Haggerty (1994). Reducing Risks for
Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research.
Committee on Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavioral
Sciences and Mental Disorders. Institute of Medicine. National Academy
Press. Washington, D.C.
> Codificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) (1992). Trastornos
mentales y del comportamiento. Madrid: OMS.
> Asociacin Americana de Psiquiatra. (1995). Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales: DSM-IV. Barcelona: Editorial
Masson.
> Marlatt A. (1998). Harm Reduction. Pragmatic Strategies for Managing
High-Risk Behaviours. Gilford Press. United Kingdom.
> Nacional Institute on Drug Abuse (2000). Principles of drug addiction
treatment. A research-based guide. Nacional Institutes of Health.

> Wanigaratne, S., Wallace, W., Pullin, J., Keaney, F. & Farmer, R. (1995).
Relapse Prevention For Addictive Behaviours: A Manual For The Therapist.
Blackwell Science.

> Velasquez, M. M., Maurer G., Crouch, C. & Di Clemente, C. (2001). Group
Treatment For Substance Abuse. A Stages Of-ChangeTtherapy Manual.
The Guilford Press. New York-London.

> Larimer, M., Palmer, R. & Marlatt, G.A. (1999). Relapse Prevention: An
overview of Marlatts Cognnitive-Behavioral Model. Alcohol Research &
Health (23), N2 151-160.

> Carroll, K. (1996). Relapse Prevention as a Psychological Treatment:

A Review of Controlled Clinical Trials. Experimental and Clinical
Psychopharmacology (4) 46- 54.

> Miller, W.R. & Rollnick, S. (1999). La Entrevista Motivacional. Preparar para
el cambio de conductas adictivas. Paids: Barcelona & Buenos Aires.

> Carroll, K. (1998). A Cognitive Behavioral Approach: treating Cocaine

Addiction. National Institute of Drug Abuse. NIH Publication.

126