UROLOGA PRCTICA 2011

Fstulas urolgicas
Clasificacin

Urogenitales:
- Urtero-vaginal y urtero-uterina.
- Vsico-vaginal y vsico-uterina.
- Uretro-vaginal.
Urointestinales:
- Vsico-intestinal.
- Uretro-rectal.
Uroarteriales: urtero-arterial (la ms frecuente).

Fstula urtero-vaginal

Etiologa: toda la ciruga ginecolgica la puede producir, pero la causa ms frecuente es la

histerectoma abdominal. El perodo de latencia sugiere el mecanismo de produccin:
- 1-2 das: lesin directa del urter (orina por vagina en el postoperatorio inmediato).
- 1 semana: necrosis por presin (pinzamiento o sutura del urter).
- 2 semanas: desvascularizacin y necrosis por isquemia.
Clnica:
- Lesin directa: orina por vagina en el postoperatorio inmediato con/sin miccin normal.
- Lesin por necrosis: dolor en fosa lumbar en el postoperatorio con nuseas, leo paraltico, fiebre y mal estado general hasta que se crea la fstula.
- Lesin por desvascularizacin: tras 14 das aparece la fstula con fiebre y dolor pelviano.
Diagnstico: suelen tener como antecedente una ciruga ginecolgica.
- Test del colorante: se inyecta ndigo carmn o Azul de metileno en la vejiga y se coloca
una compresa en la vagina. Si se tie el 1/3 proximal, la fstula es vsico-vaginal o vsico-uterina, si se tie el 1/3 distal, la fstula es uretro-vaginal (o es una incontinencia de
esfuerzo). Si no sale teida, inyectamos el colorante iv y si aparece entonces, la fstula es
urtero-vaginal o urtero-uterina. La vaginoscopia diferencia en este caso una de otra.
- UIV: aparece en el 90% una ureteropielocaliectasia supralesional.
- Pielografa ascendente: paso a vagina desde urter o reflujo a vejiga sin relleno ureteral.
- Vaginografa: muestra la fstula slo si se consigue la presin suficiente para rellenarla.
Tratamiento:
- Expectante: la curacin espontnea es poco frecuente, pero si rene los criterios de unilateralidad de la lesin con rin contralateral normal, ausencia de dao del rin afecto, material de sutura reabsorbible, continuidad ureteral y urter infralesional normal
se puede optar por un cateterismo ureteral 14 das (doble J) y control posterior.
- Reparacin quirrgica:
En urter distal: reimplante ureteral antirreflujo con/sin psoizacin o flap de Boari.
En 1/3 medio: anastomosis trmino-terminal espatulada, transureteroureterostoma, sustitucin parcial con leon (ureteroileoneocistostoma) o autrasplante.

Fstula urtero-uterina

Etiologa: cesrea complicada con seccin o ligadura de urter.

Clnica: igual que en las fstulas urtero-vaginales.
Diagnstico:
- Test del colorante: igual que en las fstulas urtero-vaginales. En este caso la vaginoscopia muestra la salida de orina teida por el orificio cervical uterino.
- UIV: dilatacin supralesional.
- Pielografa ascendente: hay un trayecto hasta el tero.
- Histerografa: en ocasiones se rellena el urter.
Tratamiento: igual que en las fstulas urtero-vaginales.

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Fstula vsico-vaginal

Etiologa: son las ms frecuentes. Los mecanismos ms comunes son:

- Ciruga ginecolgica: histerectoma, colpoperineorrafia anterior, quiste vaginal, reconstruccin vaginal por atresia, carcinoma de crvix. Las fstulas suelen ser de localizacin
alta y de pequeo tamao.
- Complicaciones obsttricas: partos largos y uso del frceps. Fstulas bajas y grandes.
- Ciruga urolgica: ciruga endoscpica o ciruga de la incontinencia.
- Otros: radioterapia (produce fstulas en 1-5%), trauma pelviano, defecto congnito.
Clnica:
- Lesiones por necrosis postquirrgicas: fiebre, leo, distensin abdominal, hematuria o irritacin vesical hasta que a los 7-10 das aparece la incontinencia.
- Lesiones post-radioterapia: la fstula aparece entre 5 meses y 30 aos despus. Hay clnica previa de cistopata rdica que desaparece con la fistulizacin.
- Incontinencia: es total si el orificio es grande y parcial si es ms pequeo. Si la fstula
est muy cerca del cuello puede manifestarse como incontinencia de esfuerzo.
Diagnstico:
- Anlisis del lquido: para diferenciar orina de lquido linftico o exudado vaginal.
- Test del colorante: se deja una compresa vaginal y se rellena la vejiga de colorante. En las
fstulas vsico-vaginales y vsico-uterinas se tie el 1/3 proximal de la compresa. La vaginoscopia permite ver la salida del colorante por la pared vaginal o el cuello uterino.
- UIV: define la fstula y evala el grado de funcin renal.
- Cistografa/vaginografa: ponen de manifiesto la fstula.
- Cistoscopia: fundamental para ver tamao, localizacin y tejido circundante a la fstula.
Tratamiento:
- Expectante: si es pequea se coloca una sonda vesical durante 4 sem y puede curar.
- Fulguracin/oclusin del trayecto fistuloso: en fstulas pequeas. Mediante electrodo de
Bugbee o lser, asociado o no a oclusin con fibrina.
- Quirrgico: habitualmente va vaginal. La va abdominal se utiliza slo si hay patologa
asociada, vejiga pequea o fstulas complejas o recidivadas. Se puede interponer un colgajo de grasa de labios mayores (colgajo de Martius) en las intervenciones va vaginal, o
un colgajo de epipln en las intervenciones abdominales. Momento de la ciruga:
Precoz: en los 2 primeros meses se evita la fibrosis establecida.
Diferido: opinin ms generalizada, pasados 2-3 meses.
Retrasado: cuando es secundaria a tumor vesical o RT se espera 1 ao.

Fstula vsico-uterina

Etiologa: poco frecuente. Ocurre en cesreas, abortos, partos de nalgas o uso de frceps.
Clnica:
- Fstula entre vejiga y cuerpo uterino: su sntoma principal es la menouria (hematuria coincidente con la regla) y, a veces, amenorrea. La incontinencia puede ser muy discreta.
El sndrome de Youssef es patognomnico y consiste en menouria, continencia urinaria,
amenorrea y antecedente de cesrea.
- Fstula entre vejiga y cuello uterino: su sntoma principal es la incontinencia, y slo ocasionalmente aparece menouria.
Diagnstico:
- Test del colorante: se rellena la vejiga con el colorante y la compresa vaginal se mancha
en su 1/3 proximal. Con vaginoscopia se ve el colorante saliendo por el cuello uterino.
- Cistoscopia: localiza el orificio fistuloso.
- UIV: ayuda a descartar una lesin ureteral concomitante.
- Histerografa: hay paso de contraste a la cavidad vesical.
- RNM: puede definir con una sola exploracin el trayecto fistuloso.
Tratamiento: rara vez hay cierre espontneo.
- Fulguracin del orificio fistuloso: puede intentarse en fstulas pequeas.
- Quirrgico: cierre de la fstula e interposicin tisular de epipln.

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Fstula uretro-vaginal

Etiologa: son una complicacin de la ciruga vaginal. Rara vez se trata de lesiones producidas por el parto o traumatismos.
Clnica: las fstulas proximales producen incontinencia total o de esfuerzo y pueden pasar
inadvertidas y ser tratadas como una IU de esfuerzo sin fstula. Las de tercio medio o distal
producen slo goteo postmiccional o alteraciones del chorro miccional.
Diagnstico: el test del colorante muestra la compresa manchada en el 1/3 distal. La inspeccin durante la miccin, vaginoscopia, uretroscopia o una uretrografa con sonda de doble
baln diferencian una fstula uretro-vaginal de una IU de esfuerzo sin fstula.
Tratamiento: las fstulas distales pueden marsupializarse, las de tercio medio y proximal
requieren reseccin fistulosa y cierre en dos planos con interposicin de colgajos fibrolabiales de Martius, de msculo gracilis, o de peritoneo y epiplon.

Prdida de orina
por vagina
Test del colorante intravesical (ndigo carmn o
Azul de metileno) + compresa intravaginal

compresa manchada
slo con orina clara

compresa coloreada
en 1/3 proximal

compresa coloreada
en 1/3 distal

Vaginoscopia
Cistoscopia
Cistografa

Vaginoscopia
Uretroscopia
Uretrografa

Colorante iv

compresa coloreada
en 1/3 proximal
Vaginoscopia
UIV o P. ascendente
Histerografa/vaginografa

Fstula
urtero-vaginal

Fstula
vsico-vaginal

Fstula
urtero-uterina

incontinencia
sin fstula

Fstula
vsico-uterina

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Fstula
uretro-vaginal

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Fstula vsico-intestinal

Etiologa: su causa ms frecuente son las enfermedades especficas del tracto gastrointestinal (diverticulitis, Enf de Crohn, neoplasia). Tambin se producen por traumatismo, drenaje
espontneo de un absceso plvico o post-radioterapia.
Diagnstico:
- Pneumaturia y fecaluria.
- Infeccin urinaria.
- Cistoscopia: cistitis generalizada y cambios bullosos perifistulosos.
- Cistografa: paso del contraste a intestino.
- TC o RNM: visualizan la fstula en el 80% de los casos y permiten identificar la causa.
Tratamiento: reseccin intestinal y cierre de la vejiga.

Fstula uretro-rectal

Etiologa:
- Carcinoma de prstata o de colon.
- Absceso prosttico.
- Intervenciones perineales.
- Prostatectoma radical.
- RTU de prstata.
- Congnita: asociada a ano imperforado.
Sntomas:
- Incontinencia rectal de orina.
- Fecaluria y pneumaturia.
- ITU persistente o recurrente.
Diagnstico:
- CUMS: muestra el trayecto fistuloso.
- Enema opaco: tambin puede mostrar el trayecto.
- Uretroscopia y rectoscopia: visualiza directamente la fstula.
Tratamiento: en fstulas pequeas puede intentarse Tto conservador con sonda vesical. En
fstulas de mayor tamao o despus del fracaso del Tto conservador debe plantearse, en
funcin del pronstico, el cierre del orificio o una colostoma. El abordaje quirrgico puede
ser perineal, transanal, posterosagital, transanorrectal anterior o combinado.

Fstulas uroarteriales

(Vase cap de Fstulas vasculares).

1. Alonso M, et al. Fstulas urogenitales. En: Jimnez Cruz JF, et al. Tratado de Urologa. Barcelona:
Prous Science; 2006.p.2537-2550.
2. Allona A, et al. Fstulas urointestinales. En: Jimnez Cruz JF, et al. Tratado de Urologa. Barcelona:
Prous Science;2006.p.2551-2558.

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